ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Кафедра поликлинической терапии Реферат на тему: «Хроническая обструктивная болезнь легких» Выполнила: Студентка 1а группы 5 курса ЛПФ Казанцева Анастасия Алексеевна Преподаватель: ассистент, Пономарёва Елена Николаевна Ростов-на-Дону 2020 год Содержание Введение………………………………………………………………………….3 1. Определение………………………………………………………………4 2. Этиология………………………………………………………………....4 3. Патогенез………………………………………………………………….4 4. Классификация……………………………………………………………8 5. Диагностика……………………………………………………………….9 6. Показания для госпитализации………………………………………….10 7. Дифференциальный диагноз……………………………………………..11 8. Лечение…………………………………………………………………....12 9. Применение небулайзеров……………………………………………….16 Заключение………………………………………………………………………18 Список литературы……………………………………………………………...19 2 Введение Хроническая обструктивная болезнь легких - это прогрессирующее заболевание, характеризующееся воспалительным компонентом, нарушением бронхиальной проходимости на уровне дистальных бронхов и структурными изменениями в легочной ткани и сосудах. Основные клинические признаки кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, одышка, изменение окраски кожных покровов (цианоз или розоватый цвет). Диагностика основана на данных спирометрии, бронхоскопии, исследовании газов крови. Хроническую обструктивную болезнь (ХОБЛ) сегодня выделяют как самостоятельное заболевание легких и отграничивают от ряда хронических процессов дыхательной системы, протекающих с обструктивным синдромом (обструктивного бронхита, вторичной эмфиземы легких, бронхиальной астмы и др.). 3 1. Определение Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – заболевание, характеризующееся персистирующим ограничением воздушного потока, которое обычно прогрессирует и является следствием хронического воспалительного ответа дыхательных путей и легочной ткани на воздействие ингалируемых повреждающих частиц или газов. Обострения и коморбидные состояния являются неотъемлемой частью болезни и вносят значительный вклад в клиническую картину и прогноз 2. Этиология ХОБЛ развивается в результате взаимодействия генетических факторов и факторов окружающей среды. Факторы внешней среды: - курение (активное и пассивное) - главный этиологический фактор развития заболевания; - дым от сжигания биологического топлива для домашнего приготовления пищи - важный этиологический фактор в слаборазвитых странах; - профессиональные вредности: органическая и неорганическая пыль, химические агенты. Генетические факторы: - недостаточность альфа1-антитрипсина; - в настоящее время исследуется полиморфизм генов микросомальной эпоксидной гидролазы, витамин D-связывающего белка, ММР12 и других возможных генетических факторов. 3. Патогенез Воспаление дыхательных путей ХОБЛ характеризуется повышением количества нейтрофилов, макрофагов и T-лимфоцитов (особенно CD8+) в различных частях дыхательных путей и легких. Повышенное число воспалительных клеток у пациентов с ХОБЛ обнаруживают как в проксимальных, так и в дистальных 4 дыхательных путях. При обострении у некоторых пациентов может наблюдаться увеличение числа эозинофилов. Оксидативный стресс, т.е. выделение в воздухоносных путях повышенного количества свободных радикалов, обладает мощным повреждающим действием на все структурные компоненты легких и приводит к необратимым изменениям легочной паренхимы, дыхательных путей, сосудов легких. Важное место в патогенезе ХОБЛ занимает дисбаланс системы "протезы-антипротеазы", который возникает в результате как увеличенной продукции или повышения активности протеаз, так и снижения активности или уменьшения продукции антипротеиназ. Данный дисбаланс часто является следствием воспаления, индуцированного ингаляционным воздействием повреждающих веществ. Ограничение воздушного потока и легочная гиперинфляция Экспираторное ограничение воздушного потока является основным патофизиологическим нарушением при ХОБЛ. В его основе лежат как обратимые, так и необратимые компоненты. К необратимым относятся: - Фиброз и сужение просвета дыхательных путей; - Потеря эластичной тяги легких вследствие альвеолярной деструкции; - Потеря альвеолярной поддержки просвета малых дыхательных путей. К обратимым причинам относятся: - Накопление воспалительных клеток, слизи и экссудата плазмы в бронхах; - Сокращение гладкой мускулатуры бронхов; - Динамическая гиперинфляция (т.е. повышенная воздушность легких) при физической нагрузке. Существенное значение в патогенезе ХОБЛ имеет и другое патофизиологическое нарушение - легочная гиперинфляция (ЛГИ). В основе ЛГИ лежит воздушная ловушка, которая развивается из-за неполного опорожнения альвеол во время выдоха вследствие потери эластической тяги 5 легких (статическая ЛГИ) или вследствие недостаточного времени выдоха в условиях выраженного ограничения экспираторного воздушного потока (динамическая ЛГИ). Согласно недавно выполненным исследованиям, сужение просвета и уменьшение числа терминальных бронхиол предшествует развитию эмфизематозной деструкции альвеол как при центриацинарной, так и при панацинарной эмфиземе. Отражением ЛГИ является повышение легочных объемов (функциональной остаточной емкости, остаточного объема, общей емкости легких (ОЕЛ)) и снижение емкости вдоха. Нарастание динамической ЛГИ происходит во время выполнения физической нагрузки, т.к. во время нагрузки происходит учащение частоты дыхания, а значит укорачивается время выдоха и еще большая часть легочного объема задерживается на уровне альвеол. Неблагоприятными последствиями ЛГИ являются: - уплощение диафрагмы, что приводит к нарушению ее функции и функции других дыхательных мышц; - ограничение возможности увеличения дыхательного объема во время физической нагрузки; - нарастание гиперкапнии при физической нагрузке; - создание внутреннего положительного давления в конце выдоха; - повышение эластической нагрузки на респираторную систему; Функциональные параметры, отражающие ЛГИ, в частности, изменение емкости вдоха, обладают очень высокой корреляционной связью с одышкой и толерантностью пациентов к физическим нагрузкам. Нарушения газообмена ХОБЛ тяжелого течения характеризуется развитием гипоксемии и гиперкапнии. Основным патогенетическим механизмом гипоксемии является нарушение вентиляционно-перфузионного отношения - VA/Q баланса (VA альвеолярная вентиляция, Q - сердечный выброс). Участки легких с низким 6 соотношением VA/Q вносят основной вклад в развитие гипоксемии. Наличие участков с повышенным отношением VA/Q ведет к увеличению физиологического мертвого пространства, вследствие чего для поддержания нормального уровня парциального напряжения углекислого газа в артериальной крови (PaCO2) требуется увеличение общей вентиляции легких. Увеличения шунтирования кровотока при ХОБЛ обычно не происходит, за исключением особо тяжелых случаев обострения, требующих проведения респираторной поддержки. Легочная гипертензия Легочная гипертензия может развиваться уже на поздних стадиях ХОБЛ вследствие обусловленного гипоксией спазма мелких артерий легких, который, в конечном счете, приводит к структурным изменениям: гиперплазии интимы и позднее гипертрофии/гиперплазии гладкомышечного слоя. В сосудах отмечается воспалительная реакция, сходная с реакцией в дыхательных путях, и дисфункция эндотелия. Прогрессирующая легочная гипертензия может приводить к гипертрофии правого желудочка и в итоге к правожелудочковой недостаточности (легочному сердцу). Системные эффекты Характерной чертой ХОБЛ является наличие системных эффектов, основными из которых являются системное воспаление, кахексия, дисфункция скелетных мышц, остеопороз, сердечно-сосудистые события, анемия, депрессия и др. Механизмы, лежащие в основе данных системных проявлений, достаточно многообразны и пока недостаточно изучены. Известно, что среди них важное место занимают гипоксемия, курение, малоподвижный образ жизни, системное воспаление и др. 7 4. Классификация Спирометрическая (функциональная) классификация ХОБЛ. Стадия Степень ОФВ1/ФЖЕЛ ОФВ1, % от должного ХОБЛ тяжести I Легкая II Среднетяжелая < 0,7 (70%) 50% <= ОФВ1 < 80% III Тяжелая 30% <= ОФВ1 < 50% IV Крайне тяжелая ОФВ1 3 80% < 0,7 (70%) < 0,7 (70%) ОФВ1 < 30% или < 50% в сочетании с хронической дыхательной < 0,7 (70%) недостаточностью Классификация ХОБЛ согласно GOLD (2011 г.) Группа Характеристика Спирометрическая Число больных классификация Шкала CAT- обострений mMRC тест за 1 год A Низкий риск GOLD 1 - 2 <= 1 0-1 < 10 GOLD 1 - 2 <= 1 >= 2 >= 10 GOLD 3 - 4 >= 2 0-1 < 10 обострений Симптомы не выражены B Низкий риск обострений Симптомы выражены C Высокий риск обострений Симптомы не выражены 8 D Высокий риск GOLD 3 - 4 >= 2 >= 2 >= 10 обострений Симптомы выражены 5. Диагностика Жалобы и анамнез: 1. Хронический кашель (ежедневный, часто продолжается целый день; изредка только ночью). 2. Хроническое выделение мокроты (любой случай хронического выделения мокроты может указывать на ХОБЛ). 3. Острые бронхиты (многократно повторяются). 4. Одышка (прогрессирующая, постоянная; усиливается при физической нагрузке, инфекциях дыхательных путей). 5. Анамнез, указывающий на факторы риска. Физикальное обследование: 1. В конце форсированного, патологически удлиненного выдоха аускультативно можно выслушать сухие хрипы, обусловленные обструкцией дыхательных путей. 2. У больного с эмфиземой легких грудная клетка приобретает бочкообразную форму, аускультативно можно выслушать ослабление дыхания, а при перкуссии выявляют коробочный звук. 3. При гипоксемии возникает цианоз. Лабораторные исследования: наклонность к повышению количества эритроцитов и уровня гемоглобина, особенно при развитии дыхательной недостаточности. Инструментальные исследования Диагноз ХОБЛ должен быть подтвержден спирометрией: 1. Прогрессирующее снижение ОФВ1. 2. Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) - (FVC). 9 3. Объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) - (FEV1). Подсчитывается отношение ОФВ1/ФЖЕЛ (FEV1/FVC). Перечень основных диагностических мероприятий: 1. Консультация терапевта. 2. Общий анализ крови. 3. Общий анализ мочи. 4. Микрореакция. 5. Общий анализ мокроты. 6. Флюорография. 7. Исследование функций внешнего дыхания. Перечень дополнительных диагностических мероприятий: 1. Цитология мокроты. 2. Исследование мокроты на БК. 3. Анализ чувствительности микробов к антибиотикам. 4. Рентгенография органов грудной клетки. 5. Фибробронхоскопия. 6. Консультация пульмонолога. 7. Консультация отоларинголога. 8. Газовый состав крови. 6. Показания для госпитализации Показания для экстренной госпитализации: внезапное развитие одышки в покое; появление новых симптомов: цианоз, периферические отеки; обострение не купируется проводимой терапией амбулаторно; отсутствие эффекта от проводимых мероприятий по купированию острых симптомов/обострения на этапе скорой помощи (сохранение бронхиальной обструкции и ДН на фоне проводимой медикаментозной и кислородотерапии) обострение ХОБЛ на фоне серьезных сопутствующих заболеваний: сердечная недостаточность, вновь возникшие аритмии 10 наличие таких осложнений как пневмония, спонтанный пневмоторакс, декомпенсированное легочное сердце невозможность лечения обострения на дому субфебрильная температура более 3 дней. снижение показателей ФВД более 10% от исходных ОФВ1, ЖЕЛ, ФЖЕЛ, Тифно). 7. Дифференциальный диагноз Заболевания Основные дифференциальные признаки Бронхиальная астма Факторы риска: бытовые аллергены, пыльца растений, некоторые производственные факторы Отягощенная наследственность Начало в молодом возрасте (часто) Волнообразность и яркость клинических проявлений, их обратимость (либо спонтанно, либо под влиянием терапии) Бронхоэктазии Большое количество гнойной мокроты Частые рецидивы бактериальной респираторной инфекции Грубые сухие разного тембра и разнокалиберные влажные хрипы при аускультации КТВР: расширение бронхов и уплотнение их стенок Туберкулез Начало в любом возрасте Характерные рентгенологические признаки Микробиологическое подтверждение Эпидемиологические признаки (высокая распространенность туберкулеза в регионе) Облитерирующий бронхиолит Начало в молодом возрасте у некурящих 11 Указание на ревматоидный полиартрит или острое воздействие вредных газов КТВР обнаруживает зоны пониженной плотности на выдохе Застойная сердечная Соответствующий кардиологический анамнез недостаточность Характерные хрипы при аускультации в базальных отделах Рентгенография - расширение тени сердца и признаки отека легочной ткани Спирометрия - преобладание рестрикции 8. Лечение Цели лечения: - профилактика прогрессирования болезни; - облегчение симптомов; - повышение толерантности к физическим нагрузкам; - улучшение качества жизни; - профилактика и лечение осложнений; - профилактика обострений; - уменьшение смертности. Основные направления лечения: - снижение влияния факторов риска; - образовательные программы; - лечение ХОБЛ при стабильном состоянии; - лечение обострения заболевания. Снижение влияния факторов риска Прекращение курения - первый обязательный шаг в программе лечения ХОБЛ, а также единственный наиболее эффективный способ, который позволяет уменьшить риск развития ХОБЛ и предотвратить прогрессирование заболевания. 12 Руководство по лечению табачной зависимости содержит 3 программы: 1. Длительная лечебная программа с целью полного отказа от курения предназначена для пациентов с твёрдым желанием бросить курить. 2. Короткая лечебная программа с целью снижения курения и усиления мотивации к отказу от курения. 3. Программа снижения интенсивности курения, предназначенная для пациентов, которые не желают бросать курение, но готовы снизить его интенсивность. Производственные вредности, атмосферные и домашние поллютанты Первичные профилактические мероприятия заключаются в элиминации или сокращении влияния различных патогенных субстанций на рабочем месте. Не менее важна вторичная профилактика - эпидемиологический контроль и раннее выявление ХОБЛ. Образовательные программы Обучение играет важную роль в лечении ХОБЛ, особенно - обучение больных с целью побуждения к отказу от курения. Основные моменты образовательных программ при ХОБЛ: 1. Больные должны понимать природу заболевания, знать о факторах риска, ведущих к его прогрессированию. 2. Обучение должно быть адаптировано к нуждам и окружению конкретного больного, а также соответствовать интеллектуальному и социальному уровню больного и тех, кто за ним ухаживает. 3. В программы обучения рекомендуется включать следующую информацию: отказ от курения; базовая информация о ХОБЛ; общие подходы к терапии, специфические вопросы лечения; навыки по самоведению и принятие решений во время обострения. Лечение больных ХОБЛ при стабильном состоянии Медикаментозная терапия Бронхолитики являются основой симптоматического лечения ХОБЛ. Все категории бронхолитиков повышают толерантность к физической нагрузке 13 даже при отсутствии изменений OФВ1. Предпочтительна ингаляционная терапия. При всех стадиях ХОБЛ необходимо исключение факторов риска, ежегодная вакцинация противогриппозной вакциной и применение бронходилататоров короткого действия по потребности. Бронходилататоры короткого действия применяются у больных ХОБЛ в качестве эмпирической терапии для уменьшения выраженности симптоматики и при ограничении физической активности. Обычно их применяют каждые 4-6 часов. При ХОБЛ не рекомендуется регулярное применение β2-агонистов короткого действия в качестве монотерапии. Бронходилататоры длительного действия или их комбинация с β2агонистами короткого действия и антихолинергическими препаратами короткого действия назначаются больным, у которых сохраняются симптомы заболевания, несмотря на монотерапию короткодействующими бронходилататорами. Общие принципы фармакотерапии 1. При легкой (I стадии) ХОБЛ и отсутствии клинических проявлений заболевания регулярная лекарственная терапия не требуется. 2. Больным с интермиттирующими симптомами заболевания показаны ингаляционные β2-агонисты или М-холинолитики короткого действия, которые применяются по требованию. 3. Если ингаляционные бронходилататоры не доступны, могут быть рекомендованы теофиллины пролонгированного действия. 4. Антихолинергические препараты считаются средствами первого выбора при среднетяжелом, тяжелом и крайне тяжелом течении ХОБЛ. 5. М-холинолитик короткого действия (ипратропиума бромид) обладает более продолжительным бронхолитическим эффектом по сравнению с β2агонистами короткого действия. 6. Согласно исследованиям, применение тиотропия бромида эффективно и безопасно при лечении больных с ХОБЛ. Показано, что прием тиотропия 14 бромида 1 раз в сутки (по сравнению с сальметеролом 2р./сут.) приводит к более выраженному улучшению функции легких и уменьшению одышки. Тиотропия бромид снижает частоту обострений ХОБЛ при годичном применении в сравнении с плацебо и ипратропия бромидом и при 6месячном применении в сравнении с сальметеролом. Таким образом, тиотропия бромид, применяемый 1 раз в сутки, представляется лучшей основой для комбинированного лечения ХОБЛ II–IV стадии. 7. Ксантины эффективны при ХОБЛ, но являются препаратами "второй линии" ввиду их потенциальной токсичности. При более тяжелом течении заболевания ксантины могут быть добавлены к регулярной ингаляционной бронхолитической терапии. 8. При стабильном течении ХОБЛ более эффективно применение комбинации антихолинергических препаратов c β2-агонистами короткого или β2-агонистами длительного действия. Небулайзерная терапия бронхолитическими препаратами показана больным с ХОБЛ III и IV стадии. Для уточнения показаний для небулайзерной терапии осуществляется мониторинг ПСВ в течение 2 недель лечения; терапия продолжается даже при улучшении показателя пиковой скорости выдоха. 9. При подозрении на бронхиальную астму проводят пробное лечение ингаляционными ГКС. Эффективность ГКС при ХОБЛ ниже, чем при бронхиальной астме, в связи с этим их применение ограничено. Длительное лечение ингаляционными ГКС больным с ХОБЛ назначается дополнительно к бронхолитической терапии в следующих случаях: - если у пациента в ответ на это лечение наблюдается значительный прирост OФВ1; - при тяжелом/крайне тяжелом течении ХОБЛ и частых обострениях (3 раза и более за последние 3 года); 15 - регулярное (постоянное) лечение ингаляционными ГКС показано больным с III и IV стадией ХОБЛ при повторных обострениях заболевания, требующих приема хотя бы 1 раз в год антибиотиков или оральных ГКС. Когда применение ингаляционных ГКС ограничено по экономическим причинам, возможно назначение курса системных ГКС (не дольше, чем на 2 недели) для выявления пациентов с выраженным спирометрическим ответом. Системные ГКС при стабильном течении ХОБЛ назначать не рекомендуется. 9. Применение небулайзеров К преимуществам небулайзерной терапии относятся: возможность ингаляции высоких доз лекарственных средств, отсутствие необходимости координации вдоха и ингаляции, простота техники ингаляции, отсутствие пропеллентов, раздражающих дыхательные пути, возможность использования системы при тяжелых состояниях, у пожилых пациентов и детей, при двигательных расстройствах и нарушениях сознания, возможность включения в контур подачи кислорода и искусственной вентиляции легких. Использование небулайзеров входит в стандарты лечения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) как в состоянии ремиссии, так и при обострении заболевания. К достоинствам применения небулайзерной терапии при ХОБЛ относятся возможность ее использования в ситуациях, когда тяжесть состояния пациента, его возраст и плохая координация не позволяют правильно использовать другие ингаляторы. Доставка препарата в дыхательные пути зависит от множества факторов, важнейшим из которых является размер частиц лекарственного средства. По размерам частиц медицинские аэрозоли подразделяются на высоко-, среднеи низкодисперсные. Установлено, что частицы размером более 10 мкм осаждаются и воздействуют в ротоглотке, от 5 до 10 мкм — в глотке, гортани и трахее, от 1 до 5 мкм — в нижних дыхательных путях, от 0,5 до 1 мкм — в альвеолах, а частицы менее 0,5 мкм остаются взвешенными в воздухе, не осаждаются в органах дыхания и свободно выходят при выдохе. 16 Задачей небулайзерной терапии является продукция аэрозоля с высокой пропорцией (>50%) респирабельных частиц (менее 5 мкм) в течение довольно короткого временного интервала. В зависимости от типа энергии, превращающей жидкость в аэрозоль, выделяют три основных класса небулайзеров: 1) струйные (компрессорные) — использующие струю газа (воздух или кислород) 2) ультразвуковые — использующие энергию колебаний пьезокристалла 3) мембранные — использующие энергию вибрации мембраны Компрессорный небулайзер на сегодняшний день считается самым распространенным средством доставки среди всех. 17 Заключение Прогноз при ХОБЛ - условно неблагоприятный. Заболевание медленно, неуклонно прогрессирует; по мере его развития трудоспособность больных стойко утрачивается. Продолжение курения обычно способствует прогрессированию обструкции дыхательных путей, приводящему к ранней нетрудоспособности и сокращению продолжительности жизни. После отказа от курения происходит замедление снижения OФВ1 и прогрессирования заболевания. Для облегчения состояния многие больные вынуждены до конца жизни принимать лекарственные средства в постепенно возрастающих дозах, а также использовать дополнительные средства в период обострений. Адекватное лечение значительно замедляет развитие заболевания, вплоть до периодов стойкой ремиссии в течение нескольких лет, но не устраняет причину развития заболевания и сформировавшиеся морфологические изменения. Среди других болезней ХОБЛ является четвертой по частоте причиной смертности в мире. Смертность зависит от наличия сопутствующих заболеваний, возраста пациента и прочих факторов. 18 Список литературы 1. Мукатова И.Ю., Латыпова Н.А. Хроническая обструктивная болезнь легких // РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК). - 2016. 2. Зыкова Н.В. Хроническая обструктивная болезнь легких // Медицинский справочник болезней. - 2020. 3. Клинические рекомендации (утв. Минздравом России) Хроническая обструктивная болезнь легких // - 2019. 4. Кузубова Н.А., Склярова Д.Б. Сравнительная эффективность использования различных моделей небулайзеров при обострении хронической обструктивной болезни легких // РМЖ «Медицинское обозрение». - 2019. - №2. 19
