Загрузил aliska.novozhilova

История болезни. Новожилова 312

Реклама
Петрозаводский государственный университет
Кафедра общей и факультетской хирургии
Зав. кафедрой
профессор, доктор медицинских наук,
Дуданов Иван Петрович
Кандидат медицинских наук
Зигинова Татьяна Михайловна
История болезни
ФИО: Богданова Галина Александровна 71 год (11.01.1949)
Клинический диагноз: Послеоперационная вентральная грыжа
Куратор – Новожилова Алиса Васильевна 71312 группа
Сроки курации: 28.02.20 – 04.03.20
Петрозаводск
2020
Паспортная часть
ФИО: Богданова Галина Александровна
Возраст: 71 год
Домашний адрес: Республика Карелия, г.Петрозаводск, ул.Ровио, д.3,
корп. А, кв. 97
Профессия: пенсионерка
Дата поступления в стационар: 27.02.2020
Диагноз направившего учереждения: Грыжа передней брюшной
стенки без непроходимости или гангрены
Клинический диагноз: Послеоперационная вентральная грыжа
Дата операции: 28.02.2020
Название операции: Пластика передней брюшной стенки местными
тканями
Дата выписки: 04.03.2020
Жалобы пациента
Status praesens subjectivus
Наличие выпячивания в области послеоперационного рубца передней
брюшной стенки, боли в области выпячивания при физической нагрузке,
кашле, снятии бандажа, которая проходит при положении лежа на спине.
Анамнез заболевания
Anamnesis morbi
Пациентка считает, что грыжа у неё с детства, но долгое время она не
беспокоила. В 2017 году собиралась на отдых, в аэропорту ей стало плохо
( потемнело в глазах, пот, почувствовала боль в области грыжи), была
госпитализирована и прооперирована по поводу ущемления пупочной грыжи.
По словам пациентки, диету соблюдала, носила бандаж, но через полгода
появилось выпячивание в области послеоперационного рубца, появились
болевые ощущения в области выпячивания. 30 декабря 2019 года обратилась
к врачу БСМП г.Петрозаводска , который вправил грыжу и направил в ЖД
больницу на оперативное лечение.
История жизни
Anamnesis vitae
Родилась в Петрозаводске, доношенной, первым ребенком в семье.
Питалась грудным молоком. Посещала детский сад. В школу пошла в 7 лет,
окончила 10 классов, затем поступила в Институт Водных Проблем им.
Прянишникова на строителя мостов и гидротехнических сооружений в
Москве, который закончила в 1974 году и вернулась в Петрозаводск.
Трудовой анамнез: По специальности не работала. Работала экономистом. С
2005 года на пенсии.
Бытовой, семейный анамнез: Замужем. Дети — две дочери. Живет одна в
благоустроенной квартире.
Перенесенные
заболевания:
В
детстве
перенесла
болезнь
Боткина.
Наблюдается по поводу гипертонической болезни, миомы матки небольших
размеров.
Травмы: операция по поводу ущемления пупочной грыжи, 2 аборта.
Аллергологический анамнез: аллергическая реакция на сульфаниламиды.
Наследственные заболевания: гипертоническая болезнь по материнской
линии.
Вредные привычки: вредные привычки отрицает.
Гинекологический анамнез: менструации начались в 13 лет. Регулярно,
безболезненные. Родов – 2, аборты – 2. Постменопауза. Наблюдается по
поводу миомы матки небольших размеров.
Объективное состояние больного.
Status praesens objectives
Общий осмотр
Состояние удовлетворительное.
Сознание ясное. В пространстве и
времени ориентирована, контактна. Тип телосложения – нормостенического
типа.
Выражение лица спокойное. Кожные покровы розовые, чистые,
обычной влажности. Эластичность кожи, тургор сохранены. Высыпаний нет.
Конъюктива век и склеры бледные. Ногти на руках и ногах чистые, розовые,
без пятен, высыпаний. Слизистые полости рта розовой окраски, без
патологий, язык влажный, чистый, симметричный. Подкожно - жировая
клетчатка развита хорошо, распределена равномерно.
Мышечная сила сохранена, одинакова на обеих руках, мышечный тонус не
изменены. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны при
пальпации.
Заушные,
подчелюстные,
шейные,
надключичные
и
подмышечные, паховые и подколенные лимфоузлы не пальпируются.
Суставы не деформированы, боль не отмечается. Область шеи не изменена,
щитовидная железа при пальпации безболезненна, доли не пальпируются.
Сердечно-сосудистая система
Осмотр: Видимой пульсации сонных артерий, набухания и пульсации
шейных вен не отмечается. Пульсация брюшной аорты не наблюдается.
Грудная клетка в области сердца не изменена, видимых выбуханий,
выпячиваний нет.
Пульс на лучевой артерии 72 удара в в минуту, ритмичный, симметричный
на обеих руках, АД 130/80 мм.рт.ст.
Пальпация: При пальпации болезненных точек не выявлено. Верхушечный
толчок локализуется в V межреберье на 1,5 см кнутри от l.medioclavicularis.
Площадь около 1 см, средней силы. Патологических пульсаций нет.
Перкуссия:
Границы
Относительная
тупость сердца
Правая – в IV межреберье
На 1 см кнаружи от
Абсолютная
тупость сердца
У левого края грудины
правого края грудины
Верхняя - по дополнительной
Верхний край III ребра
Верхний край IV ребра
Влево на 1,0 см кнаружи
Влево на 1,0 см кнаружи
от левой
от левой
срединноключичной
срединноключичной
линии
линии
линии между l.sternalis и
l.parasternalis
Левая - в V межреберье
Контуры сердца:
правый- на уровне IV межреберья, на 1-2 см кнаружи от правого края
грудины
левый- на уровне III межреберья по левой окологрудинной линии, на уровне
IV и V межреберий, на 1-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.
Конфигурация сердца: нормальная
Аускультация:
Ритм правильный. Добавочных тонов, шумов нет. ЧСС = 90 уд/мин.
Звучность
тона
I
на
верхушке:
приглушен.
Звучность II тона на аорте и легочном стволе: акцент 2 тона на аорте.
Звучность
I
тона
у
основания
мечевидного
отростка:
приглушен.
Аускультация в точке Боткина-Эрба: тоны приглушены.
Дыхательная система.
Осмотр: грудная клетка симметричная, нормостенической формы. Ключицы,
лопатки синхронно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания грудной. ЧДД18 в минуту.
Пальпация: болезненность при пальпации грудной клетки отсутствует.
Грудная клетка эластичная, резистентная при надавливании в переднезаднем
и боковом направлениях. Выбухания и западения отсутствуют. Голосовое
дрожание симметричное, умеренной силы, проводится равномерно над
симметричными участками грудной клетки.
Перкуссия:
Сравнительная перкуссия легких: перкуторно над всей поверхностью –
ясный
легочный
звук.
Топографическая перкуссия легких
Правое лёгкое
Высота стояния верхушек
Левое лёгкое
3 см
3 см
спереди выше ключицы
Высота стояния верхушек
На уровне остистого
На уровне остистого
сзади
отростка VII шейного
отростка VII шейного
позвонка
позвонка
Ширина поля Кренига
6,5 см
6,5 см
Нижние границы лёгких
Правое лёгкое
Левое лёгкое
Не определяется
Linea parasternalis
Vмежреберье
Linea medioclavicularis
VI ребро
Не определяется
Linea axillaris anterior
VII ребро
VII ребро
Linea axillaris media
VIII ребро
VIII ребро
Linea axillaris posterior
IX ребро
IX ребро
Linea scapularis
Х ребро
Х ребро
Linea paravertebralis
Остистый отросток XI
Остистый отросток XI
грудного позвонка
грудного позвонка
Подвижность нижнего
7 см
7 см
4 см
4 см
лёгочного края по l. axillaris
media
Подвижность нижнего
лёгочного края по l. scapularis
Аускультация: дыхание везикулярное, хрипы отсутствуют.
Мочевыделительная система
Почки не пальпируются. Болезненность при поколачивании в проекции почек
не выявлено. Акт мочеиспускания свободный, безболезненный, цвет мочи
нормальный.
Нервная система
Пациентка адекватна, общительна. Психическое состояние нормальное. Сон
не нарушен, память сохранена. Речь не нарушена. Координация движений
сохранена. Болевая, тактильная, температурная чувствительность сохранена.
Отмечается общая слабость.
Пищеварительная система
Язык влажный, чистый. Слизистая оболочка полости рта розового цвета.
Живот правильной формы, не вздут, участвует в акте дыхания. На месте
пупочного
кольца
послеоперационный
рубец,
в
области
которого
выпячивание округлой формы диаметром 9 см., вправляется в брюшную
полость, умеренной болезненности при вправлении. При пальпации
остальных отделов живот
полостью
определяется
мягкий, безболезненный. Над всей брюшной
тимпанический
звук
при
перкуссии.
При
аускультации выслушивается перистальтика. Печень не пальпируется,
размеры по Курлову: 9 см, 8 см, 7 см. Селезенка не пальпируется, длинник по
10 ребру 8 см, поперечник – 7 см.
Локальный статус
status localis
Общий осмотр.
Положение пассивное, постельный режим. Сознание ясное. Пульс — 80
ударов в минуту, симметричный, АД 130/80 мм рт ст.
Осмотр: Слизистая губ, рта, десен, зева розовая, чистая, без изъязвлений,
высыпаний. Язык, влажный, чистый, симметричный. Зев чистый. Десны не
кровоточат, зубы постоянные. Живот правильной формы, не вздут, участвует
в акте дыхания. На месте пупочного кольца послеоперационный рубец, в
области которого выпячивание округлой формы диаметром 9 см., вправляется
в
брюшную
полость,
умеренной
болезненности
при
вправлении.
Подчелюстные, верхние шейные лимфоузлы не увеличены.
Пальпация:
при
пальпации
остальных
отделов
живот
безболезненный.
Аускультация живота: Кишечная перильстальтика не усилена.
мягкий,
Данные лабораторно – инструментальных исследований
Лабораторные исследования:
Анализы от 17.02.20
Исследование показателей гемостаза
Показатель
Значение Откл. Е.И.
Референтные
значения
Международное
1,04
0,85-1,15
Нормализованное отношение
Протромбиновое время
11,2
сек
9,1-12,1
Активизированное частичное
30,6
сек
25,4-38,4
тромбопластическое время
Фибриноген
Показатель
Значение
Откл. Е.И
Референтные
значения
Фибриноген
Фибриноген (метод Клауса)
4,85
г/л
3,08-6,13
г/л
2,2-3,97
Свертываемость по Сухареву
Показатель
Значение
Откл. Е.И
Референтные
значения
Свертываемость по Сухареву
мин 3-5
3
Биохимический анализ крови:
Показатель
Значение
Откл.
Е.И
Референтные
значения
Общий белок
г/л
65-85
Креатинин
ммоль/л
53-106
Глюкоза
ммоль/л
4,1-6,0
Холестерин
ммоль/л
2,9-5,2
ЛДГ
Е/л
195-450
АЛТ
Е/л
0-31
АСТ
Е/л
0-32
Альфа-амилаза крови
Е/л
28-100
Щелочная фосфотаза
Е/л
70-270
Калий
4,3
ммоль/л
3,5-5,1
Натрий
138
ммоль/л
136-145
Мочевина
Показатель
Значение
Откл.
Е.И
Референтные
значения
Мочевина
ммоль/л
2,5-8,32
Билирубин
Показатель
Значение
Откл.
Е.И
Референтные
значения
Билирубин общий
13,1
мкмоль/л
5-21
Билирубин прямой
0
мкмоль/л
0-5,1
мкмоль/л
5-19
Билирубин непрямой
Вирусология и паразитология
Показатель
Значение
Откл. Е.И
Референтные
значения
HBsAg
Не обнаружены
Анти-ВГС Ig G, M
Не обнаружены
Антитела к ВИЧ
Не обнаружены
Микрореакция ( на сифилис)
Отриц.
Обоснование клинического диагноза
Основное заболевание — Послеоперационная вентральная грыжа .
Диагноз поставлен на основании :
1.
Жалоб больной:
На наличие выпячивания в области послеоперационного рубца передней
брюшной стенки, боли в области выпячивания.
2. Анамнеза заболевания:
В 2017 году была госпитализирована и прооперирована по поводу ущемления
пупочной грыжи. Через полгода появилось выпячивание в области
послеоперационного рубца, появились болевые ощущения в области
выпячивания. 30 декабря 2019 года обратилась к врачу БСМП
г. Петрозаводска, который вправил грыжу и направил в ЖД больницу на
оперативное лечение.
3. Локального статуса:
На месте пупочного кольца послеоперационный рубец, в области которого
выпячивание округлой формы диаметром 9 см., вправляется в брюшную
полость, умеренной болезненности при вправлении.
План лечения:
Плановая операция.
Диагноз до операции – послеоперационная вентральная грыжа.
Диагноз после операции – послеоперационная вентральная грыжа.
Дата, время – 28.02.2020 , 11:00-13:10
Название операции- пластика передней брюшной стенки местными
тканями.
Гемотрансфузия не планируется.
Обезболивание во время операции – Phentanyli 0,005 % 8 ml (4 amp)
Sibazoli 0,5 % 2 ml (1 amp)
Операционная бригада:
Хирург - Ванюков А.В.
Ассистент – Иванисенко А.В.
Анестезиолог – Рыков Б.Б.
Операционная сестра – Леванькова Е.В.
Описание операции
Под интубационным наркозом иссечен послеоперационный рубец. При
ревизии грыжевой мешок больших размеров, два дефекта апоневроза
округлой формы диаметром до 4 см., в грыжевом мешке сальник на всем
протяжении подпаян к грыжевому мешку. Грыжевой мешок выделен,
иссечен, резекция участка сальника, подпаянного к мешку. Счет материала,
контроль гемостаза. Пластика дефекта брюшной стенки местными тканями
с созданием дубликатуры апоневроза. Дренаж в ПКК через отдельный
разрез. Ушивание раны. Наклейка.
Препарат – грыжевой мешок, сальник.
Дневник
Дата
Температура
тела
Дневник
Назначения
Состояние
28.02.2020
удовлетворительное.
Положение пассивное,
постельный режим. Сознание
ясное. Пульс — 65 ударов в
минуту, симметричный, АД
120/70 мм рт ст.
Осмотр: Слизистая губ, рта,
десен, зева розовая, чистая,
без изъязвлений, высыпаний.
Язык, влажный, чистый,
36,7
симметричный. Зев чистый.
Десны не кровоточат, зубы
постоянные. Подчелюстные,
верхние шейные лимфоузлы
не увеличены.
Жалобы
выпячивания
на
наличие
в
области
послеоперационного
передней
брюшной
рубца
стенки,
боли в области выпячивания.
02.03.2020
36,8
Состояние
Диета 1
удовлетворительное.
Ношение бандажа
Сознание ясное.
Пульс 70 ударов в минуту,
АД 120/80 мм рт ст.
Осмотр: Слизистая губ, рта,
десен, зева розовая, чистая,
без изъязвлений,
высыпаний. Язык, влажный,
чистый, симметричный. Зев
чистый. Десны не
кровоточат, зубы
постоянные.
Подчелюстные, верхние
шейные лимфоузлы не
увеличены.
Жалобы на умеренную
болезненность в области
шва, отсутствие стула.
Выписной эпикриз (04.03.2020)
Пациент Богданова Галина Александровна 71 год
поступила в
хирургическое
на
отделение
«Отделенческой
Петрозаводск РЖД Стационар»
больницы
станции
с 27.02.2020 по 04.03.20 в плановом
порядке.
Диагноз: Послеоперационная вентральная грыжа.
Осложнения основного заболевания – нет.
Сопутствующие заболевания – ГБ 3 ст. риск 3.
Анамнез
заболевания:
В
2017
году
была
госпитализирована
и
прооперирована по поводу ущемления пупочной грыжи. Через полгода
появилось выпячивание в области послеоперационного рубца, появились
болевые ощущения в области выпячивания. 30 декабря 2019 года обратилась
к врачу БСМП г. Петрозаводска , который вправил грыжу и направил в ЖД
больницу на оперативное лечение.
Проведенное лечение: Плановая операция.
Под интубационным наркозом иссечен послеоперационный рубец. При
ревизии грыжевой мешок больших размеров, два дефекта апоневроза
округлой формы диаметром до 4 см., в грыжевом мешке сальник на всем
протяжении подпаян к грыжевому мешку. Грыжевой мешок выделен,
иссечен, резекция участка сальника, подпаянного к мешку. Счет материала,
контроль гемостаза. Пластика дефекта брюшной стенки местными тканями
с созданием дубликатуры апоневроза. Дренаж в ПКК через отдельный
разрез. Ушивание раны. Наклейка.
Препарат – грыжевой мешок, сальник.
Послеоперационные осложнения отсутствуют.
Дата выписки – 04.03.20. Общее состояние удовлетворительное.
Рекомендации при выписке: продолжать ношение бандажа, соблюдать
диету, исключить тяжелый физический труд.
Скачать