Загрузил Мария Горева

Вирусный гепатит А и Е

Реклама
Федеральное государственное автономное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Московский государственный медицинский университет
имени И. М. Сеченова» (Сеченовский университет)
МЕДИКО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ
Кафедра микробиологии, вирусологии и иммунологии
РЕФЕРАТ
на тему:
«Вирусы гепатитов А и Е»
Выполнила студентка
3 курса МПФ 03-09 группы
Горева М.Д.
Проверил преподаватель: Нечаев Д.Н.
Москва-2018
Вирусный гепатит А
Вирус гепатита А вызывает острую инфекционную болезнь,
характеризующуюся лихорадкой, преимущественным поражением печени,
интоксикацией, иногда желтухой и отличающуюся склонностью к
эпидемическому распространению.
Этиология
Возбудитель - вирус гепатита А – относится к семейству Picornaviridae роду
Hepatovirus. Представляет собой двадцатигранную белковую сферу
диаметром 27-30 нм с молекулой РНК внутри и имеет один серотип.
Вирус гепатита А устойчив в окружающей среде: при комнатной
температуре может сохраняться несколько недель или месяцев, а при 4 'C несколько месяцев или лет. Вирус инактивируется при температуре 100 'C в
течение 5 мин., при 85 'С - в течении 1 мин. Чувствителен к формалину и
УФО, относительно устойчив к хлору, не инактивируется хлороформом и
эфиром.
Эпидемиология
Источником инфекции являются больные с безжелтушной, субклинической
инфекции или больные в инкубационном, продромальном периодах и
начальной фазе периода разгара болезни, в фекалиях которых
обнаруживаются вирус гепатита А или антигены вируса гепатита А.
Наибольшее эпидемиологическое значение имеют пациенты со стертыми и
безжелтушными формами гепатита А, количество которых может в 2-10 раз
превышать число больных желтушными формами, а выявление требует
применения сложных вирусологических и иммунологических методов, мало
доступных в широкой практике.
Ведущий механизм заражения гепатитом А фекально-оральный,
реализуемый через водный, пищевой и контактно-бытовой пути передачи,
болезнь грязных рук.
Особое значение приобретает водный путь передачи инфекции,
обеспечивающий возникновение эпидемических вспышек гепатита А.
Возможен "крово-контактный" механизм передачи вируса гепатита А в
случаях нарушения правил асептики при проведении парентеральных
манипуляций в период вирусемии у больных гепатитом А. Наличие
воздушно-капельного пути передачи точно не установлено.
Гепатит А распространен повсеместно, но особенно в местах с дефицитом
воды, плохими системами канализации и водоснабжения и низким уровнем
гигиены населения. Наиболее часто заболевание регистрируется у детей от 4
до 15 лет, свойственно сезонное повышение заболеваемости в летне-осенний
период.
Патогенез
Гепатит А - острая циклическая инфекция, характеризующаяся четкой
сменой периодов.
При употреблении зараженной вирусом гепатита А воды или пищевых
продуктов репликация вирусов происходит в кишечнике, а оттуда через
портальную вену они проникают в печень и реплицируются в цитоплазме
гепатоцитов. Вирусные частицы-вирионы размножаются в цитоплазме
клеток печени. После выхода из клеток печени они попадают в желчные
протоки и выделяются с желчью в кишечник.
Воспалительный процесс в печени, приводящий к повреждению гепатоцитов,
имеет иммунологическую основу. Клетки иммунной системы человека, Тлимфоциты распознают пораженные вирусом гепатоциты и атакуют их. Это
приводит к гибели инфицированных гепатоцитов, развитию воспаления
(гепатит) и нарушению функции печени.
Вследствие комплексных иммунных механизмов репликация вируса
прекращается, и он выводится из организма человека. Хронические формы
инфекции, в том числе и вирусоносительство при гепатите А развиваются
крайне редко.
Клиническая картина
Характеризуется полиморфизмом клинических проявлений. Различают
следующие формы степени выраженности клинических проявлений:
субклиническую, стертую, безжелтушную, желтушную. По длительности
течения: острую и затяжную. По степени тяжести заболевания: легкую,
средней тяжести, тяжелую.
Осложнения: рецидивы, обострения, поражения желчевыводящих путей.
Исходы: выздоровления без остаточных явлений, с остаточными явлениями постгепатитный синдром, затяжная реконвалесценция, поражения
желчевыводящих путей (дискинезия, холецистит) .
В желтушных случаях болезни выделяют следующие периоды:
инкубационный, преджелтушный (продромальный) , желтушный и
реконвалесценции.
Инкубационный период гепатита А составляет в среднем 21-28 дней (от 7 до
50 дней). Продромальный период, продолжительностью в среднем 5-7 дней
(от 1-2 до 14-21 дня) , характеризуется преобладанием токсического
синдрома, который может развиваться в различных вариантах. Наиболее
часто наблюдается “лихорадочно-диспепсический” вариант, для которого
характерны острое начало с повышением температуры тела до 38-40 C в
течение 1-3 дней, катаральные явления, головная боль, понижение аппетита,
тошнота чувство дискомфорта в эпигастральной области. Спустя 2-4 дня
отмечаются изменения окраски мочи, приобретающей цвет пива или чая,
обесцвечивание фекалий, иногда имеющих жидкую консистенцию. В этот
период отмечается увеличение печени и иногда (у 10-20% больных)
селезенки, пальпация которых весьма чувствительна. При биохимическом
обследовании выявляют повышение активности АЛТ и АСТ. Затем наступает
период разгара болезни, продолжающийся в среднем 2-3 недели (с
колебаниями от 1 нед. до 1-2 мес.) . Как правило, возникновение желтухи
сопровождается понижением температуры тела до нормального или
субфебрильного уровня, уменьшением головной боли и других
общетоксических проявлений, что служит важным дифференциальнодиагностическим признаком гепатита А.
В развитии желтухи различают фазы нарастания, максимального развития и
угасания. В первую очередь приобретает желтушное окрашивание слизистая
оболочка рта (уздечка, твердое небо) и склеры, в дальнейшем - кожа, при
этом обычно степень желтушности соответствует тяжести болезни и
достигает “шафранного” оттенка при тяжелых формах заболевания.
При обследовании больных в этот период, наряду с желтухой, отмечается
астенизация больных, тенденция к брадикардии и гипотензии, глухость
сердечных тонов, обложенность языка, увеличение печени, край которой
закруглен и болезнен при пальпации. В 1/3 случаев отмечается небольшое
увеличение селезенки. В этот период наиболее выражены потемнение мочи и
ахоличность кала. Лабораторное обследование выявляет характерные
признаки синдромов цитолиза, холестаза и мезенхимально-воспалительного,
закономерно определяются антитела к вирусу гепатита А иммуноглобулинов
класса М.
Легкая форма болезни характеризуется слабовыраженной интоксикацией,
легкой желтухой (билирубин не более 80 мкмоль/л). Среднетяжелая форма
сопровождается умеренной интоксикацией, гипербилирубинемией в
пределах 90-200 мкмоль/л. Для тяжелой формы характерны выраженная
интоксикация, признаки вовлечения ЦНС (неврологические симптомы).
Фаза угасания желтухи протекает обычно медленнее, чем фаза нарастания, и
характеризуется постепенным исчезновением признаков болезни. С
исчезновением желтухи наступает период реконвалесценции,
продолжительностью от1-2 до 8-12 мес.) В это время у больных
нормализуется аппетит, угасают астеновегетативные нарушения,
восстанавливаются размеры печени, селезенки. У 5-10% больных развивается
затяжная форма болезни продолжительностью до нескольких месяцев. Как
правило, затяжные формы заканчиваются выздоровлением больных.
В период угасания симптомов у отдельных больных развиваются обострения
болезни, проявляющиеся ухудшением клинических и лабораторных
показателей. Рецидивы возникают в период реконвалесценции через 1-3 мес.
После клинического выздоровления. Больные с затяжными формами
гепатита А, обострениями и рецидивами болезни требуют тщательного
лабораторно-морфологического обследования для исключения возможной
комбинированной инфекции и в связи с этим перехода в хроническую форму.
Помимо указанных осложнений, у ряда больных могут определяться
признаки поражения желчевыводящих путей.
Исход гепатита А обычно благоприятный. Полное выздоровление отмечается
у 90% больных, в остальных случаях отмечаются остаточные явления. У
отдельных больных наблюдается синдром Жильбера, характеризующийся
повышением в сыворотке крови уровня свободного билирубина и
неизменностью остальных показателей. Развитие хронического гепатита А
достоверно не установлено, наблюдается крайне редко, связывается с
воздействием дополнительных факторов. Летальность не превышает 0,04%.
Диагностика
Основывается на клинических, эпидемиологических и лабораторных данных.
Клинические признаки можно считать опорными, эпидемиологические наводящими, но результаты лабораторных методов имеют решающее
значение на всех этапах болезни.
Лабораторные показатели делятся на специфические и неспецифические.
Специфические методы
1) РНК вируса (HAV RNA) выявляют с помощью ОТ-ПЦР в сыворотке
крови, кале и пищевых продуктах;
2) Антиген вируса (HAV Ag) обнаруживают в экстракте кала с помощью
ИФА; проводят электронную микроскопию;
3) IgM-антитела (анти-HAV IgM) и IgG-антитела (анти-HAV IgG)
выявляют в сыворотке крови с помощью ИФА, РИА, РНГА.
Неспецифические методы играют решающую роль в установлении факта
поражения печени, оценке тяжести, течения и прогноза заболевания. Среди
многочисленных лабораторных биохимических тестов наиболее эффективны
определение активности печеночно-клеточных ферментов (АЛТ, АСТ, Ф-1 ФА и др.), показателей пигментного обмена и белоксинтезирующей функции
печени.
Дифференциальный диагноз
Проводится в продромальном периоде с гриппом и другими ОРЗ,
энтеровирусной инфекцией. В отличие от гепатита А при гриппе типично
преобладание катарального и токсического синдромов, изменения
функциональных печеночных тестов и гепатомегалия не характерны. При
аденовирусной, энтеровирусной инфекции сопровождающихся увеличением
печени обычно выражены катаральные процессы верхних дыхательных
путей, миалгии.
Лечение
Нужно отметить, что выздоровление наступает без лечения. Современное
лечение в большей степени направлено не на борьбу непосредственно с
вирусами гепатита А, а на уменьшение концентрации, а также на удаление из
организма вредных веществ, появляющихся при повреждении и нарушении
функций печени. В соответствии с этим больным вводят
дезитоксикационные растворы, глюкозу, витамины, гепатопротекторы
(препараты, защищающие клетки печени). Противовирусное лечение при
заболевании не проводится. Принципы терапии даже в тяжелых случаях
остаются теми же, однако объем симптоматической терапии применяется
больший.
Прогноз при заболевании благоприятный, обычно функции печени
восстанавливаются полностью.
Отметим, что в острый период необходимо придерживаться диеты в объеме 5
стола по Певзнеру, а также соблюдать физический и психический покой.
Профилактика
Мероприятия по предупреждению распространения инфекции гепатита А
предполагают воздействие на источник инфекции, пути ее передачи и
восприимчивость организма.
Нейтрализация источника инфекции обеспечивается ранней диагностикой
всех случаев заболевания и своевременной изоляцией больных.
У всех контактных детей ежедневно осматривают кожу, склеры, обязательно
обращают внимание на размер печени, цвет мочи и кала.
В очаге гепатита А для выявления атипичных форм рекомендуется проводить
лабораторное обследование: определять в сыворотке крови (кровь берут из
пальца) активность АлАТ и анти-ВГА IgM. Эти исследования следует
повторять через каждые 10-15 дней до окончания вспышки. Так удается
выявить практически всех инфицированных и быстро локализовать очаг
инфекции.
Для пресечения путей передачи инфекции решающее значение имеет строгий
контроль за общественным питанием, качеством питьевой воды,
соблюдением общественной и личной гигиены.
При выявлении больного гепатитом А в очаге инфекции проводится текущая
и заключительная дезинфекция.
Для повышения невосприимчивости населения к гепатиту А определенное
значение имеет введение нормального иммуноглобулина. Своевременное
применение иммуноглобулина в очаге гепатита А способствует купированию
вспышки. Для достижения профилактического эффекта необходимо
использовать иммуноглобулин с высоким содержанием антител к вирусу
гепатита А - 1:10 000 и выше.
Существует плановая или предсезонная иммунопрофилактика гепатита А и
иммунопрофилактика по эпидемическим показаниям. Плановая предсезонная
(август-сентябрь) профилактика проводится в регионах с высоким уровнем
заболеваемости гепатитом А - более 12 на 1000 детского населения.
На территориях с низкой заболеваемостью иммунопрофилактика проводится
только по эпидемическим показаниям.
Титрованный иммуноглобулин вводят детям от 1 года до 14 лет, а также
беременным, имевшим контакт с заболевшими гепатитом А в семье или
детском учреждении в течение 7-10 дней после 1-го случая заболевания.
Детям в возрасте от 1 года до 10 лет вводят 1 мл 10% иммуноглобулина,
старше 10 лет и взрослым - 1,5 мл.
В детских учреждениях при неполном разобщении групп иммуноглобулин
вводят всем детям, не болевшим гепатитом А. При полном разобщении
(школьные классы) вопрос о введении иммуноглобулина детям всего
учреждения должен решаться индивидуально.
Действенная профилактика гепатита А возможна лишь путем всеобщей
вакцинации. В России зарегистрированы и разрешены к применению
следующие вакцины:
* вакцина против гепатита А очищенная концентрированная
адсорбированная инактивированная жидкая ГЕП-А-ин-ВАК, Россия;
* вакцина против гепатита А с полиоксидонием ГЕП-А-ин-ВАК-ПОЛ,
Россия;
* хаврикс 1440 фирмы Глаксо Смит Кляйн, Англия;
* хаврикс 720 фирмы Глаксо Смит Кляйн, Англия;
* аваксим фирмы Санофи Пастер, Франция;
* вакта 25 ЕД (и 50 ЕД). фирмы Мерк Шарп и Доум, США;
* твинрикс - вакцина против гепатитов А и В фирмы Глаксо Смит Кляйн,
Англия.
Вакцинацию против гепатита А рекомендуется начинать с 12-месячного
возраста. Вакцину вводят внутримышечно двукратно по схеме: 0 и 6 мес - 12
мес. Вакцину против гепатита А можно вводить одновременно с вакциной
против гепатита В при совпадении сроков прививок в разные части тела.
Защитный уровень иммунитета формируется у 95% вакцинированных.
Реакции на введение вакцины против гепатита А относительно редки. У
некоторых детей возможны болевые ощущения, гиперемия и отек в месте
введения, редко возникают общие реакции: повышение температуры тела,
озноб, аллергическая сыпь. У гиперсенсибилизированных детей
теоретически возможны анафилактические реакции, которые легко устранить
общепринятыми десенсибилизирующими препаратами.
Вирусный гепатит Е
Вирус гепатита Е вызывает гепатит Е – острое инфекционное заболевание с
фекально-оральным механизмом передачи возбудителя и преимущественным
поражением печени.
Этиология
Возбудитель относится к семейству Hepeviridae роду Hepevirus. Он впервые
был открыт советским ученым академиком М.С. Балаяном и соавт. В 1983 г.
В опытах самозаражения экстрактами фекалий 9 больных гепатитом ни А, ни
В. Вирион безоболочечный, сферический, диаметр 32-34 нм. Капсид
икосаэдрический. Геном – однонитевая плюс-РНК, которая кодирует РНКзависимую РНК-полимеразу, папаинподобную протеазу и трансмембранный
белок, обеспечивающий внедрение вируса в клетку.
Эпидемиология
Источником инфекции является больной человек, который переносит
типичную или атипичную (безжелтушную, стертую) форму болезни.
Хроническое носительство вируса не описано. Инфекция передается
фекально-оральным путем, преимущественно через инфицированную воду,
возможна передача через продукты питания и при бытовом контакте.
Сезонность совпадает с периодом подъема заболеваемости гепатитом А.
На территории стран СНГ наибольшее число заболеваний регистрируется в
Средней Азии, преимущественно в осенне-зимний период.
Большинство заболевших - лица в возрасте от 15 до 30 лет, и только около
30% составляют дети. Возможно, что относительно низкая заболеваемость у
детей объясняется преобладанием у них стертых и субклинических форм,
которые не диагностируются. Восприимчивость к гепатиту Е точно не
установлена, есть основание считать ее высокой. Отсутствие повсеместного
распространения гепатита Е в нашей стране, вероятно, обусловлено
преобладанием водного механизма распространения инфекции и высокой
инфицирующей дозой. Существует мнение, что гепатит Е относится к
природно-очаговым заболеваниям.
Гепатит Е тяжело протекает у беременных женщин (обильные желудочные и
маточные кровотечения, печеночная недостаточность), особенно во II и III
триместре беременности. Возбудитель, проникнув через плаценту, может
вызвать гибель плода или неонатальные заболевания.
Патогенез
Механизмы, приводящие к поражению печени при гепатите Е, точно не
известны. Можно лишь предполагать, что они не отличаются от таковых при
гепатите А. В эксперименте на обезьянах было показано, что к концу месяца
от момента их заражения суспензией фекального экстракта от больных
гепатитом Е у животных в печени обнаруживается картина острого гепатита,
сопровождающаяся повышением уровня трансаминаз; одновременно в
фекалиях появляются вирусоподобные частицы, а после этого на 8-15-й день
в сыворотке крови выявляются антитела к вирусу.
Морфологическая картина печени при гепатите Е в общих чертах такая же,
как и при гепатите А.
Клинические проявления
Инкубационный период колеблется от 10 до 50 дней. Заболевание начинается
с появления вялости, слабости, ухудшения аппетита; возможны тошнота и
повторная рвота, боли в животе. Повышение температуры тела в отличие от
такового при гепатите А бывает нечасто. Преджелтушный период длится от 1
до 10 дней. Обычно моча темнеет на 3-4-й день от начала заболевания.
Желтуха появляется и постепенно нарастает в течение 2-3 дней. С
появлением желтухи симптомы интоксикации не исчезают (при гепатите А
исчезают). Больные по-прежнему жалуются на слабость, плохой аппетит,
боли в эпигастральной области и правом подреберье. Иногда отмечаются зуд
кожи и субфебрильная температура тела. Печень увеличена у всех больных,
край селезенки пальпируется лишь в единичных случаях.
На высоте заболевания в сыворотке крови содержание общего билирубина
повышено в 2-10 раз, преимущественно за счет прямой фракции, активность
печеночно-клеточных ферментов увеличена в 5-10 раз, тимоловая проба, в
отличие от таковой при гепатите А, остается в пределах нормы или
повышена не более чем в 1,5-2 раза, т. е. как при гепатите В. Снижение
показателя сулемовой пробы кажется необычным, поскольку он, как правило,
не снижается при легких и среднетяжелых формах гепатита А и В.
Желтушный период продолжается 2-3 нед. Постепенно нормализуются
размеры печени, активность ферментов и белоксинтезирующая функция
печени.
Течение
Заболевание обычно протекает остро. Через 2-3 мес от начала болезни у
большинства детей происходит полное восстановление структуры и функции
печени. Затяжное течение клинически ничем не отличается от такового при
гепатите А. У взрослых, особенно часто у беременных, описаны
злокачественные формы с летальным исходом. У детей такие формы, повидимому, не встречаются. Формирование хронического гепатита не
описано.
Диагностика
1) Серологический метод – в сыворотке, плазме крови с помощью ИФА
определяют антитела к вирусу (анти-HEV IgM, анти-HEV IgG);
2) Молекулярно-генетический метод – применяют ПЦР для определения
РНК вируса (HEV RNA)в кале и сыворотке крови больных в острой
фазе инфекции.
Лечение
При вирусном гепатите Е применяют такой же комплекс лечебных
мероприятий, как при других острых вирусных гепатитах лёгкой и средней
тяжести. В случае тяжёлого течения заболевания лечение гепатита Е
проводится в отделениях (палатах) интенсивной терапии с использованием
всех средств и методов, направленных на профилактику и лечение
печёночной энцефалопатии, тромбогеморрагического синдрома, включая
применение кортикостероидов. ингибиторов протеаз, оксигенотерапии,
дезинтоксикационной терапии, криоплазмы, экстракорпоральных методов
детоксикации.
Больных выписывают из стационара после нормализации клинических и
биохимических показателей с последующим диспансерным наблюдением
через 1-3 мес после выписки.
Профилактика
При появлении случая гепатита Е посылают экстренное извещение в СЭС.
Больных изолируют на срок до 30 дней с момента начала заболевания. В
детских учреждениях после изоляции больного проводят заключительную
дезинфекцию, в группе вводят карантин на 45 дней. Контактные дети
подлежат регулярному медицинскому наблюдению до окончания карантина,
тем из них, кто не болел гепатитом Е, можно ввести иммуноглобулин.
Однако эффективность этой меры нуждается в дополнительном изучении.
Очевидно, она действенна лишь при условии, что коммерческие серии
иммуноглобулина содержат антитела к вирусу гепатита Е.
Неспецифическая профилактика гепатита Е и А
Меры по улучшению водоснабжения населения, проведение гигиенических
мероприятий для снижения заболеваемости вирусным гепатитом А
эффективны и в отношении вирусного гепатита Е. Гепатит Е можно
предотвратить, если проводить санитарно-просветительную работу среди
населения, направленную на разъяснение опасности использования воды из
открытых водоёмов (каналов, арыков, рек) для питья, мытья овощей без
термической обработки и т.д.
Скачать