Министерство здравоохранения РФ ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия» Кафедра Факультетской терапиии с курсами гематологии и эндрокринологии Лечение дыхательной недостаточности. Заведующий кафедрой: профессор д.м.н. Горбунов Ю. В. Выполнил: студент 406 гр. лечебного факультета Бушмакин Алексей Александрович Преподаватель: ассистент к.м.н. Михайлова М.Д. Ижевск, 2020 Содержание 1. Стадии ДН ............................................................................................................ 3 2. Классификация..................................................................................................... 3 3. Этиология ............................................................................................................. 3 4. Клинические синдромы ...................................................................................... 5 5. Диагностика ......................................................................................................... 6 6. Лечение................................................................................................................. 6 7. Список литературы ........................................................................................... 10 8. Заключение ........................................................................................................ 10 2 Стадии ДН Стадия – латентная: В покое: нормальный газовый состав артериальной крови HbO2 (арт.) 9498%; рСО2 (арт.) 35-45мм.рт.ст При нагрузке: артериальная гипоксемия HbO2(арт.) менее 94% Стадия – парциальная: В покое: артериальная гипоксемия HbO2(арт.) менее 94%; артериальная нормокапния Глобальная : Артериальная гипоксемия и артериальная гиперкапния Классификация В зависимости от характера течения болезни различают следующие типы ДН: острая дыхательная недостаточность; хроническая дыхательная недостаточность. В зависимости от этиопатогенетических факторов (с учётом причины дыхательных расстройств), различают следующие типы ДН: бронхолёгочная ДН, которая подразделяется на обструктивную, рестриктивную и диффузионную ДН. Нервно-мышечная ДН, центрогенная ДН, торакодиафрагмальная ДН. В зависимости от патогенеза также различают следующие типы ДН: вентиляционная ДН, диффузионная ДН, ДН, возникшая в результате нарушения вентиляционно-перфузийных отношений в лёгких. В зависимости от степени тяжести различают следующие типы хронической ДН: I степень – появление одышки при повышенной нагрузке, II степень – появление одышки при обычной нагрузке, III степень – появление одышки в состоянии покоя. Этиология Общие причины острой дыхательной недостаточности Травматические и экзогенные 3 Угнетение регуляции дыхания: травма головы; передозировка седативных препаратов. Нервно-мышечные поражения: травма спинного мозга; воздействие лекарственных средств (миорелаксанты, опиаты и пр.); интоксикация. Поражение стенки грудной клетки и плевры: переломы ребер; струп после ожога; торакопластика. Поражение дыхательных путей: аспирация инородного тела; повешение. Поражение лёгких: ушиб; ингаляционные поражения; цитотоксические препараты. Сосудистые Угнетение регуляции дыхания: острое нарушение мозгового кровообращения. Нервно-мышечные поражения: поперечный миелит. Поражение стенки грудной клетки и плевры: плевральный выпот. Поражение дыхательных путей: аневризма аорты. Поражение лёгких: ТЭЛА, острая сердечная недостаточность, шок, васкулиты. Онкологические Угнетение регуляции дыхания: первичный или метастатический рак. Нервно-мышечные поражения: паранеопластические синдромы. Поражение стенки грудной клетки и плевры: мезотелиома. Поражение дыхательных путей: рак гортани; аденома бронхов. Поражение лёгких: лимфангит при раке; диффузная лимфома. Инфекционные Угнетение регуляции дыхания: менингит; абсцесс мозга; энцефалит. Нервно-мышечные поражения: полиомиелит; синдром Гийена-Барре; столбняк; ботулизм. Поражение стенки грудной клетки и плевры: эмпиема. Поражение дыхательных путей: ХОБЛ. Поражение лёгких: пневмонии. Идиопатические Угнетение регуляции дыхания: дегенеративные заболевания ЦНС. Нервно-мышечные поражения: паралич диафрагмы; боковой амиотрофический склероз; рассеянный склероз. Поражение стенки грудной клетки и плевры: спонтанный пневмоторакс. Поражение дыхательных путей: ларингоспазм. Поражение лёгких: респираторный дистресс-синдром; фиброз лёгких. Метаболические Угнетение регуляции дыхания: кома; микседема; алкалоз. Нервно-мышечные поражения: гипофосфатемия. Поражение лёгких: ингибирование карбоангидразы; гипоксемия при циррозе печени. Иммунологические 4 Угнетение регуляции дыхания: апноэ во время сна при аллергическом рините. Нервно-мышечные поражения: миастения. Поражение стенки грудной клетки и плевры: склеродермия; анкилозируюший спондилоартрит. Поражение дыхательных путей: ангионевротический отёк гортани; аллергическая форма бронхиальной астмы. Поражение лёгких: аллергический пневмонит; трансфузионные реакции. Клинические синдромы Синдром артериальной гипертензии – Жалобы: головная боль и чувство тяжести в затылочной области, шум в ушах, головокружение, «мелькание мушек» перед глазами, боли в сердце типа стенокардии, одышка, носовые кровотечения и рвота, приносящие облегчение, уменьшение количества мочи, повышенная утомляемость, нарушение сна и памяти. Осмотр: гиперемия кожи лица или бледность. Пальпация: верхушечный толчок смещѐн влево, сильный, высокий, разлитой; пульс твѐрдый, напряжѐнный. Перкуссия: смещение левой границы относительной тупости сердца влево. Аускультация: усиление I тона, акцент II тона во втором межреберье справа. При делятации левого желудочка ослабление I тона и систолический шум на верхушке за счет относительной недостаточности митрального клапана. Артериальное давление: повышено систолическое и диастолическое (≥ 140/90 мм е. Ст.). ЭКГ: признаки гипертрофии и перегрузки левого желудочка. ФКГ: увеличение амплитуды I тона, убывающий систолический шум на верхушке сердца, увеличение амплитуды II тона и систолический шум во втором межреберье справа. ЭхоКГ: гипертрофия и дилатация левого желудочка. Рентгенография: увеличение сердца в поперечнике за счѐт левого желудочка, расширение восходящей части аорты. Глазное дно: ангиопатия (сужение артерий, расширение вен, симптом Гвиста), ангиосклероз (симптомы «медной и серебряной проволоки», симптом Салюса—Гуна), ретинопатия (геморрагии и плазморрагии в сетчатку, отѐк сетчатки), нейроретинопатия (отѐк зрительного нерва). Синдром гипертензии малого круга кровообращения – Жалобы: одышка с затруднением вдоха, приступы удушья по ночам, кашель с пенистой мокротой, кровохарканье. Осмотр: вынужденное положение (ортопноэ), цианоз кожного покрова, пульсация в эпигастральной области. Пальпация: толчок правого желудочка, эпигастральная пульсация, усиливающаяся на вдохе. 5 Перкуссия: смещение правой границы относительной тупости сердца вправо, верхней — вверх. Аускультация: акцент II тона и диастолический шум Грехема-Стилла во втором межреберье слева, усиление I тона у основания мечевидного отростка. ЭКГ: признаки гипертрофии правого желудочка. ФКГ: увеличение амплитуды II тона и убывающий диастолический шум во втором межреберье слева, увеличение амплитуды I тона у основания мечевидного отростка. Давление в лёгочной артерии: повышено (систолическое более 30 мм е. Ст.). Рентгенография: выбухание дуги лѐгочной артерии, расширение корней лѐгких, увеличение размеров правого желудочка. Синдром хронического легочного сердца – Жалобы: одышка, сердцебиение, боли в сердце, головная боль, отеки на ногах, чувство тяжести в правом подреберье, увеличение живота в объеме. Осмотр: цианоз кожного покрова («теплый»), эпигастральная пульсация, набухание шейных вен, отѐки на ногах, асцит. Пальпация: толчок правого желудочка, усиление эпигастральной пульсации на вдохе, увеличение печени, положительный симптом Плеша, отѐки на ногах. Перкуссия: смещение правой границы относительной тупости сердца вправо, верхней — вверх, увеличение размеров печени. Аускультация: усиление I тона у основания мечевидного отростка (при декомпенсации — ослабление I тона и систолический шум), акцент II тона, диастолический шум Грехема-Стилла во втором межреберье слева за счет относительной недостаточности клапана легочной артерии. ЭКГ: признаки гипертрофии правого желудочка и правого предсердия. ФКГ: увеличение амплитуды I тона у основания мечевидного отростка (при декомпенсации — уменьшение амплитуды I тона и убывающий систолический шум), увеличение амплитуды II тона и убывающий диастолический шум во втором межреберье слева. Венозное давление: повышено (более 100 мм вод. Ст.). Давление в легочной артерии: повышено (систолическое более 30 мм е. Ст.). Рентгенография: выбухание ствола легочной артерии, усиление сосудистого рисунка корней легких при относительном обеднении его на периферии, расширение правого желудочка и правого предсердия. Диагностика 1)Пульсоксиметрия – 1 степень – сатурация 90-94%. 2 степень – сатурация 75-89%. 3 степень – сатурация ниже 95% 2)Измерение парциального давления кислорода крови – 1 степень – 6079мм.рт.ст. 2 степень 40-59мм.рт.ст. 3 степень – ниже 40 мм.рт.ст. 6 3) Спирография: уменьшение ЖЕЛ, МВЛ (рестриктивный тип). Снижение ОФВ за 1 сек., индекса Тиффно, МВЛ, МОС25, МОС50, МОС75 (обструктивный тип) 4) Пневмотахометрия – уменьшение мощности вдоха (рестриктивный тип). Уменьшение мощности выдоха ( обструктивный тип ) Лечение ПРИНЦИПЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ СТРАТЕГИЮ БОРЬБЫ С ДН: 1.- сначала неотложная терапия, затем диагностика и плановая терапия. 2.- комплексное лечение ДН 3.- устранение физиологических механизма ДН 4.- лечение нозологической формы ДН 5. общетерапевтический уход. Стандартный комплекс неотложной ИТ ДН включает 3 компонента: восстановление проходимости дыхательных путей, ИВЛ и ингаляция кислорода. Учитывая значение физиологических механизмов ДН принципы ИТ распределим следующим образом: - обеспечение проходимости дыхательных путей; - нормализация дренирования мокроты; - обеспечение адекватного обьема спонтанной вентиляции с помощью специальных режимов; - ИВЛ и ВВЛ - исскуственная оксигенация. Паренхиматозная дыхательная недостаточность сопровождается сочетанием гипоксемии с нормо- или гипокапнией, ее тяжесть определяют по степени снижения рО2. Гипоксемическая форма ОДН при снижении рО2 до 70 мм.рт. ст. считается легкой, при снижении рО2 до 50 мм.рт.ст. – средней тяжести и ниже 50 – тяжелая степень паренхиматозной ОДН, при которой требуется перевод больного на ИВЛ. При паренхиматозной ОДН в результате несоответствия вентиляции и кровотока возникает гипоксемия. Исскуственное повышение содержания О2 во вдыхаемом воздухе ведет к повышению рО2 крови и до некоторой степени ослабляет уровень гипоксемии. Самым простым и наиболее распространенным методом кислородной терапии считается инсуфляция увлежненного О2 через спаренные носоглоточные катетеры. При подаче со скоростью 4-6 л/мин концен­трация его во вдыхаемой смеси составляет 40-50 %. Такой поток достаточен для лечения выраженной ОДН и не вызывает у больных неприятных ощущений в течении 24-46 часов. Катетеры следует вводить в нижние носовые ходы на глубину 10-12 см ( должно быть рав­но расстоянию от крыла носа до мочки уха ). Поверхностное введе­ние катетеров снижает содержание О2, а слишком глубокое – высушивает слизистую и плохо переносится больными. Очень важно хорошо фиксировать катетер полоской пластыря ко лбу. 7 Основной недостаток кислородной терапии с помощью катетеров состоит в том, что она предотвращает гипоксемию только в случае нарушения соотноше­ния вентиляция/кровоток не более 20 %. При непереносимости носовых катетеров для О2-терапии можно применять различные лицевые маски. Эти способы инсуфляции О2 так­же не лишены недостатков. Маска увеличивает объем мертвого прос­транства, давит на лицо, увеличивает сопротивление дыханию на выдохе. Можно использовать кислородные тенты, где создается большой кислородно-воздушный поток без значительной задержки СО2. Сеанс О2-терапии продолжается 1,5-2 часа. При тяжелой гипоксемии ингаляция должна проводится повторно. Своеобразным методом О2-терапии является ОКСИГЕНОБАРОТЕРАПИЯ. Сеансы ГБО позволяют улучшить энергетичес­кий и кислородный баланс. ГБО является методом выбора при отрав­лении угарным газом. Применяя О2-терапию надо помнить, что повышение рО2 над альвеолокапиллярной мембраной является заместительной терапией и непосредственно на патогенез ОДН не действует. Изменения в паренхиме легких в большинстве случаев связаны или сочетаются с нарушением нормальной проходимости ТБД. МЕТОДЫ УСТРАНЕНИЯ БРОНХООБСТРУКЦИИ - тройной прием - введение воздуховодов - интубация трахеи - коникотомия и трахеостомия - удаление инородных тел - противовоспалительная, противоотечная и спазмолитическая терапия. Восстановление проходимости дыхательных путей должно составлять основное направление в лечении ОДН. Задержка бронхиально­го секрета может усугубляться бактериальным загрязнением инфекцией. Для удаления вязкого бронхиального секрета необходимо восстановить нормальную функцию бронхов: обеспечить хорошую гидратацию, устранить дефицит ОЦК и внеклеточной жидкости. Если больной может принимать пищу, то полезно дать минеральную воду до 2 лит­ров. Отхаркивающий эффект за счет улучшения реологии мокроты дает назначение внутривенно 10 % иодистого натрия по 10 мл х 2 раза. В настоящее время появился новый вид ингаляторов – УЗИ. Мелкодисперстная взвесь водяного тумана легко проникает в мелкие бронхи, позволяет вводить лекарства, изменяет мукополисахаридный слой мокроты, способствует превращению ее в гель, более быстрому продвижению ее в крупные бронхи и трахею с последующим откашлива­нием. Для разжижения мокроты с помощью УЗИ можно применять муколитические ферменты: дезоксирибонуклеаза, трипсин, химотрипсин, 8 ацетилцистеин, мукосальвин и мистаброн. Сама по себе вязкая мокрота не опасна для больного, если сила кашля достаточная. Слабая изгоняющая сила кашлевого толчка часто связана с «болевым тормозом» дыхания, особенно при травмах груди, операциях, повреждаю­щих дыхательный аппарат. Из-за боли дыхание становится частым, монотонным, что предрасполагает к развитию легочных осложнений. Несмотря на ряд отрицательных свойств в таких случаях следует назначить наркотические анальгетики. Хороший анальгетический эффект обеспечивает длительная эпидуральная блокада. Особое значение в лечении больных с ОДН придается активному поведению, необходима заставлять больных самих поварачиваться в постели, самостоятельно расчесывать волосы, чистить зубы, полоскать рот. Помимо чисто психологического эффекта это уменьшает неравномерность вентиляции и нормализует распределение газов в легких. С целью равномерного расправления всех участков легких полезно проводить дыхание кислородно-воздушной смесью под повышенным давлением с помощью специальных аппаратов. Если несмотря на все мероприятия, проведенные больному, улучшению трахеобронхиальной проводимости нет, нужно попытаться удалить мокроту с помощью катетера, введенного через носоглотку. С помощью назотрахеального катетера не всегда удается удалить мокроту, тогда следует провести санацию дыхательных путей с по­мощью бронхоскопии. Она показана для устранения массивных долевых и тотальных ателектазов и в тех случаях, когда мокроты слиш­ком много. Абсолютным показанием является попадание инородных тел в трахею или подозрению на аспирацию. При наличии стойких нарушений проходимости дыхательных путей могут возникнуть показания для трахеостомы, что делает возможной длительную санацию ТБД. Важное место в лечении ОДН, связанной с пневмонией, отво­дится антибактериальной терапии, которая должна проводиться с учетом чувствительности флоры к АБ. Все средства нормализующие дренирование мокроты можно разде­лить на 4 группы: 1. Улучшение реологии мокроты: - аэрозольная терапия увлажнителями и детергенами - трахеальная инстилляция тех же средств 2. Улучшение активности слизистой оболочки дыхательных путей: - кондиционирование газа - аэрозольная терапия противовоспалительными средствами, увлажнителями, сурфактантами. - инфузионная гидратация. 3. Стабилизация стенки дыхательных путей: - бронхолитики ( аэрозолем, внутривенным и энтеральным путями) - режим спонтанной вентиляции с ПДКВ 4. Удаление мокроты: 9 - постуральный дренаж - вибрационный, еркуссионный, вакуумный массаж - увеличение внутрилегочного давления - стимуляция и имитация кашля - бронхиальный лаваж - отсасывание мокроты. Методы интенсивной терапии ОДН: Методы оксигенотерапии: - с помощью носоглоточных катетеров - лицевой маски - кислородные палатки - головной кислородный тент - оксигенобаротерапия -ИВЛ Методы устранения бронхообструкции: - бронхолитики - устранение дегидратации и дефицита ОЦК - ингаляция парокислородные и ультразвуковые ( УЗИ ) - обезболивание в случае травм гр. Клетки и живота - дыхание с ППД - назотрахеальная санация ТБД - бронхоскопия с лаважом ТБД - трахеостомия. Заключение Дыхательная недостаточность является полиэтиологическим заболеванием и может сопровождать множество болезней. ДН легко диагностировать на догоспитальном этапе. Является угрожающим жизни состоянием из-за возможности развития гипоксемической комы. Список литературы 1)А. Л. Гребенев. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник. - 5-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2001 2)Пропедевтика внутренних болезней. Общеклиническое исследование и семиотика: Лекции для студентов и начинающих врачей. – 2-е изд. /Под общей редакцией Б. И. Гельцера. Владивосток: Дальнаука, 2004 3)Шишкин А. Н. Внутренние болезни. Распознавание, семиотика, диагностика. – 2-е изд. – СПб.: Лань, 2000 10
