Загрузил Алексей Бушмакин

Лечение дыхательной недостаточности (1)

Реклама
Министерство здравоохранения РФ
ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия»
Кафедра Факультетской терапиии с курсами гематологии и эндрокринологии
Лечение дыхательной недостаточности.
Заведующий кафедрой: профессор д.м.н. Горбунов Ю. В.
Выполнил: студент 406 гр. лечебного факультета
Бушмакин Алексей Александрович
Преподаватель: ассистент к.м.н. Михайлова М.Д.
Ижевск, 2020
Содержание
1. Стадии ДН ............................................................................................................ 3
2. Классификация..................................................................................................... 3
3. Этиология ............................................................................................................. 3
4. Клинические синдромы ...................................................................................... 5
5. Диагностика ......................................................................................................... 6
6. Лечение................................................................................................................. 6
7. Список литературы ........................................................................................... 10
8. Заключение ........................................................................................................ 10
2
Стадии ДН
Стадия – латентная:
В покое: нормальный газовый состав артериальной крови HbO2 (арт.) 9498%; рСО2 (арт.) 35-45мм.рт.ст
При нагрузке: артериальная гипоксемия HbO2(арт.) менее 94%
Стадия – парциальная:
В покое: артериальная гипоксемия HbO2(арт.) менее 94%; артериальная
нормокапния
Глобальная :
Артериальная гипоксемия и артериальная гиперкапния
Классификация
В зависимости от характера течения болезни различают следующие типы
ДН:
острая дыхательная недостаточность;
хроническая дыхательная недостаточность.
В зависимости от этиопатогенетических факторов (с учётом причины
дыхательных расстройств), различают следующие типы ДН:
бронхолёгочная ДН, которая подразделяется на обструктивную,
рестриктивную и диффузионную ДН.
Нервно-мышечная ДН,
центрогенная ДН,
торакодиафрагмальная ДН.
В зависимости от патогенеза также различают следующие типы ДН:
вентиляционная ДН,
диффузионная ДН,
ДН, возникшая в результате нарушения вентиляционно-перфузийных
отношений в лёгких.
В зависимости от степени тяжести различают следующие типы хронической
ДН:
I степень – появление одышки при повышенной нагрузке,
II степень – появление одышки при обычной нагрузке,
III степень – появление одышки в состоянии покоя.
Этиология
Общие причины острой дыхательной недостаточности
Травматические и экзогенные
3
Угнетение регуляции дыхания: травма головы; передозировка седативных
препаратов.
Нервно-мышечные поражения: травма спинного мозга; воздействие
лекарственных средств (миорелаксанты, опиаты и пр.); интоксикация.
Поражение стенки грудной клетки и плевры: переломы ребер; струп после
ожога; торакопластика.
Поражение дыхательных путей: аспирация инородного тела; повешение.
Поражение лёгких: ушиб; ингаляционные поражения; цитотоксические
препараты.
Сосудистые
Угнетение регуляции дыхания: острое нарушение мозгового
кровообращения.
Нервно-мышечные поражения: поперечный миелит.
Поражение стенки грудной клетки и плевры: плевральный выпот.
Поражение дыхательных путей: аневризма аорты.
Поражение лёгких: ТЭЛА, острая сердечная недостаточность, шок,
васкулиты.
Онкологические
Угнетение регуляции дыхания: первичный или метастатический рак.
Нервно-мышечные поражения: паранеопластические синдромы.
Поражение стенки грудной клетки и плевры: мезотелиома.
Поражение дыхательных путей: рак гортани; аденома бронхов.
Поражение лёгких: лимфангит при раке; диффузная лимфома.
Инфекционные
Угнетение регуляции дыхания: менингит; абсцесс мозга; энцефалит.
Нервно-мышечные поражения: полиомиелит; синдром Гийена-Барре;
столбняк; ботулизм.
Поражение стенки грудной клетки и плевры: эмпиема.
Поражение дыхательных путей: ХОБЛ.
Поражение лёгких: пневмонии.
Идиопатические
Угнетение регуляции дыхания: дегенеративные заболевания ЦНС.
Нервно-мышечные поражения: паралич диафрагмы; боковой
амиотрофический склероз; рассеянный склероз.
Поражение стенки грудной клетки и плевры: спонтанный пневмоторакс.
Поражение дыхательных путей: ларингоспазм.
Поражение лёгких: респираторный дистресс-синдром; фиброз лёгких.
Метаболические
Угнетение регуляции дыхания: кома; микседема; алкалоз.
Нервно-мышечные поражения: гипофосфатемия.
Поражение лёгких: ингибирование карбоангидразы; гипоксемия при циррозе
печени.
Иммунологические
4
Угнетение регуляции дыхания: апноэ во время сна при аллергическом
рините.
Нервно-мышечные поражения: миастения.
Поражение стенки грудной клетки и плевры: склеродермия;
анкилозируюший спондилоартрит.
Поражение дыхательных путей: ангионевротический отёк гортани;
аллергическая форма бронхиальной астмы.
Поражение лёгких: аллергический пневмонит; трансфузионные реакции.
Клинические синдромы
Синдром артериальной гипертензии – Жалобы: головная боль и чувство
тяжести в затылочной области, шум в ушах, головокружение, «мелькание
мушек» перед глазами, боли в сердце типа
стенокардии, одышка, носовые кровотечения и рвота, приносящие
облегчение, уменьшение количества мочи, повышенная утомляемость,
нарушение сна и памяти.
Осмотр: гиперемия кожи лица или бледность.
Пальпация: верхушечный толчок смещѐн влево, сильный, высокий,
разлитой; пульс твѐрдый, напряжѐнный.
Перкуссия: смещение левой границы относительной тупости сердца влево.
Аускультация: усиление I тона, акцент II тона во втором межреберье
справа. При делятации левого желудочка ослабление I тона и систолический
шум на верхушке за счет относительной недостаточности митрального
клапана.
Артериальное давление: повышено систолическое и диастолическое (≥
140/90 мм е. Ст.).
ЭКГ: признаки гипертрофии и перегрузки левого желудочка.
ФКГ: увеличение амплитуды I тона, убывающий систолический шум на
верхушке сердца, увеличение амплитуды II тона и систолический шум во
втором межреберье справа.
ЭхоКГ: гипертрофия и дилатация левого желудочка.
Рентгенография: увеличение сердца в поперечнике за счѐт левого
желудочка, расширение восходящей части аорты.
Глазное дно: ангиопатия (сужение артерий, расширение вен, симптом
Гвиста), ангиосклероз (симптомы «медной и серебряной проволоки»,
симптом
Салюса—Гуна), ретинопатия (геморрагии и плазморрагии в сетчатку, отѐк
сетчатки), нейроретинопатия (отѐк зрительного нерва).
Синдром гипертензии малого круга кровообращения – Жалобы: одышка с
затруднением вдоха, приступы удушья по ночам, кашель с пенистой
мокротой, кровохарканье.
Осмотр: вынужденное положение (ортопноэ), цианоз кожного покрова,
пульсация в эпигастральной области.
Пальпация: толчок правого желудочка, эпигастральная пульсация,
усиливающаяся на вдохе.
5
Перкуссия: смещение правой границы относительной тупости сердца
вправо, верхней — вверх.
Аускультация: акцент II тона и диастолический шум Грехема-Стилла во
втором межреберье слева, усиление I тона у основания мечевидного
отростка.
ЭКГ: признаки гипертрофии правого желудочка.
ФКГ: увеличение амплитуды II тона и убывающий диастолический шум во
втором межреберье слева, увеличение амплитуды I тона у основания
мечевидного отростка.
Давление в лёгочной артерии: повышено (систолическое более 30 мм е.
Ст.).
Рентгенография: выбухание дуги лѐгочной артерии, расширение корней
лѐгких, увеличение размеров правого желудочка.
Синдром хронического легочного сердца – Жалобы: одышка,
сердцебиение, боли в сердце, головная боль, отеки на
ногах, чувство тяжести в правом подреберье, увеличение живота в объеме.
Осмотр: цианоз кожного покрова («теплый»), эпигастральная пульсация,
набухание шейных вен, отѐки на ногах, асцит.
Пальпация: толчок правого желудочка, усиление эпигастральной
пульсации на вдохе, увеличение печени, положительный симптом Плеша,
отѐки на ногах.
Перкуссия: смещение правой границы относительной тупости сердца
вправо, верхней — вверх, увеличение размеров печени.
Аускультация: усиление I тона у основания мечевидного отростка (при
декомпенсации — ослабление I тона и систолический шум), акцент II тона,
диастолический шум Грехема-Стилла во втором межреберье слева за счет
относительной недостаточности клапана легочной артерии.
ЭКГ: признаки гипертрофии правого желудочка и правого предсердия.
ФКГ: увеличение амплитуды I тона у основания мечевидного отростка (при
декомпенсации — уменьшение амплитуды I тона и убывающий
систолический шум), увеличение амплитуды II тона и убывающий
диастолический шум во втором межреберье слева.
Венозное давление: повышено (более 100 мм вод. Ст.).
Давление в легочной артерии: повышено (систолическое более 30 мм е.
Ст.).
Рентгенография: выбухание ствола легочной артерии, усиление
сосудистого рисунка корней легких при относительном обеднении его на
периферии, расширение правого желудочка и правого предсердия.
Диагностика
1)Пульсоксиметрия – 1 степень – сатурация 90-94%. 2 степень – сатурация
75-89%. 3 степень – сатурация ниже 95%
2)Измерение парциального давления кислорода крови – 1 степень – 6079мм.рт.ст. 2 степень 40-59мм.рт.ст. 3 степень – ниже 40 мм.рт.ст.
6
3) Спирография: уменьшение ЖЕЛ, МВЛ (рестриктивный тип). Снижение
ОФВ за 1 сек., индекса Тиффно, МВЛ, МОС25, МОС50, МОС75
(обструктивный тип)
4) Пневмотахометрия – уменьшение мощности вдоха (рестриктивный тип).
Уменьшение мощности выдоха ( обструктивный тип )
Лечение
ПРИНЦИПЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ СТРАТЕГИЮ БОРЬБЫ С ДН:
1.- сначала неотложная терапия, затем диагностика и плановая терапия.
2.- комплексное лечение ДН
3.- устранение физиологических механизма ДН
4.- лечение нозологической формы ДН
5. общетерапевтический уход.
Стандартный комплекс неотложной ИТ ДН включает 3 компонента:
восстановление проходимости дыхательных путей, ИВЛ и ингаляция
кислорода.
Учитывая значение физиологических механизмов ДН принципы ИТ
распределим следующим образом:
- обеспечение проходимости дыхательных путей;
- нормализация дренирования мокроты;
- обеспечение адекватного обьема спонтанной вентиляции с помощью
специальных режимов;
- ИВЛ и ВВЛ
- исскуственная оксигенация.
Паренхиматозная дыхательная недостаточность сопровождается сочетанием
гипоксемии с нормо- или гипокапнией, ее тяжесть определяют по степени
снижения рО2. Гипоксемическая форма ОДН при снижении рО2 до 70 мм.рт.
ст. считается легкой, при снижении рО2 до 50 мм.рт.ст. – средней тяжести и
ниже 50 – тяжелая степень паренхиматозной ОДН, при которой требуется
перевод больного на ИВЛ. При паренхиматозной ОДН в результате
несоответствия вентиляции и кровотока возникает гипоксемия.
Исскуственное повышение содержания О2 во вдыхаемом воздухе ведет к
повышению рО2 крови и до некоторой степени ослабляет уровень
гипоксемии.
Самым простым и наиболее распространенным методом кислородной
терапии считается инсуфляция увлежненного О2 через спаренные
носоглоточные катетеры. При подаче со скоростью 4-6 л/мин концен­трация
его во вдыхаемой смеси составляет 40-50 %. Такой поток достаточен для
лечения выраженной ОДН и не вызывает у больных неприятных ощущений в
течении 24-46 часов. Катетеры следует вводить в нижние носовые ходы на
глубину 10-12 см ( должно быть рав­но расстоянию от крыла носа до мочки
уха ). Поверхностное введе­ние катетеров снижает содержание О2, а
слишком глубокое – высушивает слизистую и плохо переносится больными.
Очень важно хорошо фиксировать катетер полоской пластыря ко лбу.
7
Основной недостаток кислородной терапии с помощью катетеров состоит в
том, что она предотвращает гипоксемию только в случае нарушения
соотноше­ния вентиляция/кровоток не более 20 %.
При непереносимости носовых катетеров для О2-терапии можно применять
различные лицевые маски. Эти способы инсуфляции О2 так­же не лишены
недостатков. Маска увеличивает объем мертвого прос­транства, давит на
лицо, увеличивает сопротивление дыханию на выдохе. Можно использовать
кислородные тенты, где создается большой кислородно-воздушный поток без
значительной задержки СО2. Сеанс О2-терапии продолжается 1,5-2 часа. При
тяжелой гипоксемии ингаляция должна проводится повторно.
Своеобразным методом О2-терапии является
ОКСИГЕНОБАРОТЕРАПИЯ. Сеансы ГБО позволяют улучшить
энергетичес­кий и кислородный баланс. ГБО является методом выбора при
отрав­лении угарным газом.
Применяя О2-терапию надо помнить, что повышение рО2 над
альвеолокапиллярной мембраной является заместительной терапией и
непосредственно на патогенез ОДН не действует.
Изменения в паренхиме легких в большинстве случаев связаны или
сочетаются с нарушением нормальной проходимости ТБД.
МЕТОДЫ УСТРАНЕНИЯ БРОНХООБСТРУКЦИИ
- тройной прием
- введение воздуховодов
- интубация трахеи
- коникотомия и трахеостомия
- удаление инородных тел
- противовоспалительная, противоотечная и спазмолитическая терапия.
Восстановление проходимости дыхательных путей должно составлять
основное направление в лечении ОДН. Задержка бронхиально­го секрета
может усугубляться бактериальным загрязнением инфекцией. Для удаления
вязкого бронхиального секрета необходимо восстановить нормальную
функцию бронхов: обеспечить хорошую гидратацию, устранить дефицит
ОЦК и внеклеточной жидкости. Если больной может принимать пищу, то
полезно дать минеральную воду до 2 лит­ров. Отхаркивающий эффект за
счет улучшения реологии мокроты дает назначение внутривенно 10 %
иодистого натрия по 10 мл х 2 раза.
В настоящее время появился новый вид ингаляторов – УЗИ.
Мелкодисперстная взвесь водяного тумана легко проникает в мелкие бронхи,
позволяет вводить лекарства, изменяет мукополисахаридный слой мокроты,
способствует превращению ее в гель, более быстрому продвижению ее в
крупные бронхи и трахею с последующим откашлива­нием.
Для разжижения мокроты с помощью УЗИ можно применять
муколитические ферменты: дезоксирибонуклеаза, трипсин, химотрипсин,
8
ацетилцистеин, мукосальвин и мистаброн. Сама по себе вязкая мокрота не
опасна для больного, если сила кашля достаточная. Слабая изгоняющая сила
кашлевого толчка часто связана с «болевым тормозом» дыхания, особенно
при травмах груди, операциях, повреждаю­щих дыхательный аппарат. Из-за
боли дыхание становится частым, монотонным, что предрасполагает к
развитию легочных осложнений. Несмотря на ряд отрицательных свойств в
таких случаях следует назначить наркотические анальгетики. Хороший
анальгетический эффект обеспечивает длительная эпидуральная блокада.
Особое значение в лечении больных с ОДН придается активному поведению,
необходима заставлять больных самих поварачиваться в постели,
самостоятельно расчесывать волосы, чистить зубы, полоскать рот. Помимо
чисто психологического эффекта это уменьшает неравномерность
вентиляции и нормализует распределение газов в легких. С целью
равномерного расправления всех участков легких полезно проводить
дыхание кислородно-воздушной смесью под повышенным давлением с
помощью специальных аппаратов.
Если несмотря на все мероприятия, проведенные больному, улучшению
трахеобронхиальной проводимости нет, нужно попытаться удалить мокроту
с помощью катетера, введенного через носоглотку. С помощью
назотрахеального катетера не всегда удается удалить мокроту, тогда следует
провести санацию дыхательных путей с по­мощью бронхоскопии. Она
показана для устранения массивных долевых и тотальных ателектазов и в тех
случаях, когда мокроты слиш­ком много. Абсолютным показанием является
попадание инородных тел в трахею или подозрению на аспирацию. При
наличии стойких нарушений проходимости дыхательных путей могут
возникнуть показания для трахеостомы, что делает возможной длительную
санацию ТБД.
Важное место в лечении ОДН, связанной с пневмонией, отво­дится
антибактериальной терапии, которая должна проводиться с учетом
чувствительности флоры к АБ.
Все средства нормализующие дренирование мокроты можно разде­лить на 4
группы:
1. Улучшение реологии мокроты:
- аэрозольная терапия увлажнителями и детергенами
- трахеальная инстилляция тех же средств
2. Улучшение активности слизистой оболочки дыхательных путей:
- кондиционирование газа
- аэрозольная терапия противовоспалительными средствами, увлажнителями,
сурфактантами.
- инфузионная гидратация.
3. Стабилизация стенки дыхательных путей:
- бронхолитики ( аэрозолем, внутривенным и энтеральным путями)
- режим спонтанной вентиляции с ПДКВ
4. Удаление мокроты:
9
- постуральный дренаж
- вибрационный, еркуссионный, вакуумный массаж
- увеличение внутрилегочного давления
- стимуляция и имитация кашля
- бронхиальный лаваж
- отсасывание мокроты.
Методы интенсивной терапии ОДН:
Методы оксигенотерапии:
- с помощью носоглоточных катетеров
- лицевой маски
- кислородные палатки
- головной кислородный тент
- оксигенобаротерапия
-ИВЛ
Методы устранения бронхообструкции:
- бронхолитики
- устранение дегидратации и дефицита ОЦК
- ингаляция парокислородные и ультразвуковые ( УЗИ )
- обезболивание в случае травм гр. Клетки и живота
- дыхание с ППД
- назотрахеальная санация ТБД
- бронхоскопия с лаважом ТБД
- трахеостомия.
Заключение
Дыхательная недостаточность является полиэтиологическим заболеванием и
может сопровождать множество болезней. ДН легко диагностировать на
догоспитальном этапе. Является угрожающим жизни состоянием из-за
возможности развития гипоксемической комы.
Список литературы
1)А. Л. Гребенев. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник. - 5-е изд.,
перераб. и доп. – М.: Медицина, 2001
2)Пропедевтика внутренних болезней. Общеклиническое исследование и
семиотика: Лекции для студентов и начинающих врачей. – 2-е изд. /Под
общей редакцией Б. И. Гельцера. Владивосток: Дальнаука, 2004
3)Шишкин А. Н. Внутренние болезни. Распознавание, семиотика,
диагностика. – 2-е изд. – СПб.: Лань, 2000
10
Скачать