Этика и деонтология в медицине к.м.н., доцент Угнич К.А. Основные понятия и определения Этика (лат. ethica, от греч. ethice – обычай) – норма поведения, совокупность моральных правил определенной социальной группы. Деонтология (греч. deon, deontos – долг, должное, надлежащее; logos – учение) – учение о должном поведении человека. Деонтология, медицинская – совокупность соответствующих морально-этических и правовых принципов и правил, которыми должны руководствоваться медицинские работники в своей деятельности. Между деонтологией и этикой есть соответствующая внутренняя связь: деонтология – это раздел этики, нормы которой являются профессиональным долгом всех медицинских работников. Первым основные морально-этические правила врача сформулировал ещё Гиппократ в знаменитой «Клятве», весь текст которой указывает на гуманизм врача-ученого. Биомедицинская этика – этико-прикладная дисциплина, предметом которой выступает нравственное отношение общества в целом и профессионалов (медиков и биологов) к человеку, его жизни, здоровью, смерти, и которая ставит перед собой задачу сделать их охрану приоритетным правом каждого гражданина. Круг основных проблем: установление статуса и роли моральных ценностей в профессиональной деятельности медиков и биологов; разрежение нравственных коллизий в конкретных ситуациях, возникающих в процессе биомедицинских исследований и лечения больных; этическая регуляция отношений в сфере медицины и здравоохранения. Основные вопросы медицинской этики и деонтологии Проблемы взаимоотношений врача и больного, среднего медицинского работника и больного, вокруг которой вращаются также вопросы взаимоотношений врача (среднего медицинского работника) и лиц, окружающих больного (родственников, близких, знакомых и др.)Ж врачей друг с другом и иного медицинского и парамедицинского персонала (т.е. взаимоотношений внутри медицинской среды); медицинских работников с отдельными слоями и группами общества. Иными словами, современная медицинская практика – сложная система, в которой медики и пациенты могут находиться в самых разных формах социального взаимодействия. Гиппократ утверждал: «Искусство медицины включает три вещи: врача, болезнь и больного». Можно сказать, что это соответствует современному подходу, который называется системным. Рассматривая отношения, возникающие между врачом и пациентом с позиций системного подхода, можно выделить четыре основных элемента системы: пациент, болезнь, врач, медицинское вмешательство. Контакты врачей с пациентами во всем мире происходят по принятым этическим и правовым нормам. Эти нормы очерчивают собой то, что принято называть «социальной ролью», поэтому можно говорить о «социальной роли врача» и о «социальной роли пациента». Во все времена и во всех обществах нормы и роли врача и пациента не являются неизменными, наоборот, они понимались и понимаются по-разному. Модель взаимоотношений врачей и пациентов – это наиболее общая схема конкретного общественного отношения, в которой отражаются основные исходные положения субъектов отношения, определяющие форму и содержание взаимодействия между людьми. Американский философ Роберт Витч выделил четыре основных модели: инженерную, пасторскую (патерналистскую), коллегиальную и контрактную (договорную). По своему моральному значению эти модели представляют собой иерархию возрастания этических ценностей от наименее морально обоснованной – инженерной к наиболее обоснованной – контрактной. Инженерная модель, её ещё называют технологической моделью и моделью автомеханика, характеризуется отношением врача к пациенту как безличностному организму, в котором возник очаг патологии. В медицине, в рамках этой модели, используется понятие об «отклонении физиологического механизма от положения равновесия», и врач стремится восстановить это равновесие. Показателями служат объективные параметры биохимии, физиологии, клинических исследований. Данная модель не предполагает должной заботы врача о своем пациенте после медицинского вмешательства, поскольку весь акцент смещен в технологическую сторону самого медицинского вмешательства. Пасторская (патерналистская) модель отношений между врачом и пациентом напоминает отеческое отношение родителя к ребенку или пастора (священника) к прихожанину (pater, лат. – отец). Оба варианта отношений характеризуются покровительством, как и отношение врача к пациенту. По сравнению с предыдущей моделью, в этой отмечается существенный этический элемент. Патерналистское отношение мотивировано стремлением помочь человеку (в данном случае страдающему от какого-либо заболевания). Патернализм (преобладание покровительства) основывается на добродетельных качествах покровительствующей личности: благотворительности, милосердии, справедливости. Данная модель господствовала в медицине несколько тысячелетий, еще до клятвы Гиппократа. Коллегиальная модель отношений между врачом и пациентом характерна их взаимоотношением (collegа, лат. – товарищ по должности). Пациент должен получить достаточное количество правдивой информации о своем состоянии здоровья, вариантах лечения, прогнозе развития заболевания. После этого пациент оказывается в состоянии принимать участие в выработке конкретных решений и выступать в роли коллеги лечащего врача. Однако, совпадение уровней знаний медика и больного редко имеет место (только если больной сам врач). Приближение к коллегиальности возможно, если пациент страдает сахарным диабетом (школы больных сахарным диабетом), бронхиальной астмой (школа бронхиальной астмы). Самое правильное отношение к этим больным будет напоминать форму диалога с профессионалом, где совместно вырабатывается адекватное решение. Контрактная модель взаимоотношений между медиками и пациентами подразумевает, в первую очередь, отношения, построенные на взаимном уважении и доверии, и лишь во вторую очередь имеется в виду формальная сторона отношений, а именно – договор с пациентом, контракт, соглашение, в котором определяются рамки взаимоотношения пациента и врача. При этом моральная сторона отношений в тексте не находит прямого отражения, но она проявляется косвенно. По мнению американского философа Роберта Витча именно эта модель в наибольшей степени защищает моральные ценности автономной личности. Ибо для реализации контрактных отношений существенно важны моральные принципы свободы, сохранения достоинства, правдивости, справедливости. В том случае, если условия договора не соблюдаются, то пациент вправе считать для себя его недействительным, лишить врача тех полномочий, которыми его наделил. Модели взаимоотношений врачей и пациентов можно классифицировать также по типу взаимоотношений между ними: • монологичному, когда общение между врачом и пациентом выстраивается на монологе специалиста с невежественным слушателем; • диалоговому, когда взаимоотношение врача и пациента разворачивается как диалог равноправных партнеров, обсуждающих общую проблему. В рамках контакта между средним медицинским работником и пациентом следует обратиться к характеристике деятельности медицинской сестры: Сестра-рутенёр Наиболее характерной чертой медицинской сестры является механическое выполнение своих обязанностей. Порученные задачи такие сестры выполняют с необыкновенной тщательностью, скрупулезностью, проявляя часто невиданную ловкость и умение. Выполняется всё, что нужно для ухода за больным, но самого-то ухода и нет. Такие сестры работают автоматически, подобно машинам, безлично, не переживая с больными, не сочувствуя им. Они делают все, упуская из виду одно – самого больного. Именно такие сестры допускают такие поистине абсурдные поступки, когда они будят больного только ради того, чтобы дать ему предписанное врачом снотворное. Сестра, «играющая заученную роль» Такие сестры работают, сознательно играя определенную роль, стремясь к осуществлению определенного идеала. Если же такое поведение переходит допустимые границы, исчезает непосредственность, появляется неискренность. Следуя идеалу человечности, такая сестра вдруг начинает играть роль благодетельницы, часто проявляя незаурядные «артистические» способности в исполнении этой роли. Её поведение становится искусственным, показным. Все это может помешать формированию должного контакта между медицинской сестрой и больным. Именно от таких сестер нередко можно слышать: «… напрасно я ему внушала…», «… часами его воспитывала…» и пр. «Нервная» сестра Характерной чертой медицинской сестры является нервозность, которая проявляется в работе. Эмоционально лабильная личность сестры, склонной к невротическим реакциям, может явиться серьезной помехой в успешной работе с больными. Результатом этой напряженности могут быть грубость, раздражительность, вспыльчивость, отрицательно влияющие на больных. Тревожность у таких сестер может принять и форму ипохондрии. Часто в подобных случаях окружающие встречаются с болезнью сестры инфекций, онкологии. В других случаях невроз сестер может проявиться во время занятий с больными или в отказе от выполнения различных заданий: «подъем тяжестей», «больничная суета» тяжелы для них. (Не раз можно слышать такие заявления, как «… ноги-то у меня не казенные.) Часто такие сестры не выходят на работу по причине различных соматических жалоб – «желчной колики», «засорения желудка», «простуды», «безлихорадочного гриппа» и пр. Сестра с мужеподобной сильной личностью Больные уже издали по походке узнают таких медицинских сестер, отмечая их появление словами: «Идет гренадёр!». Таких сестер отличает настойчивость, решительность, возмущение по поводу малейшего беспорядка. В благоприятных случаях сестра с такой решительной личностью может стать прекрасным организатором, хорошим педагогом. О таких сестрах их наставники нередко говорят: «Строга, но справедлива…». При недостатке же культуры, образованности, более низком уровне развития сестра слишком негибка, часто груба и даже агрессивна с больными. Сестра-мать Такая медицинская сестра выполняет свою работу с проявлением максимальной заботливости и сочувствия к больным. Бесшумно перемещаясь из палаты в палату, они успевают повсюду. Работа для них – неотъемлемое условие жизни. Забота о больных для них жизненное призвание. К ним как нельзя лучше подходит такое обращение, как «милая сестрица». Часто заботой о других, любовью к людям пронизана и их личная жизнь. Сестра-специалист Такие медицинские сестры благодаря какому-то особому свойству личности, особому интересу получают специальное назначение. Такие сестры обычно бывают прекрасными секретарями, часто посвящающими свою жизнь выполнению сложных технических задач, например, работе в специальных лабораториях. Иногда это очень странные люди, чудаки, фанатики своей узкой деятельности, неспособные ни на что, кроме выполнения этой работы, ничем кроме нее не интересующиеся. Хорошая медицинская сестра испытывает постоянную потребность в пополнении своих знаний, в развитии своей личности. Понятие о ятрогении Нарушение деонтологических принципов общения с пациентом может привести к развитию у него ятрогении (греч. iatros – врач, -genes – порождаемый, возникающий) – заболевания или патологического состояния, прямо или косвенно связанного с действиями врачей и медицинских сестер. В данном определении речь идет о психогенной ятрогении (ятропсихогении). Выделяют также: • ятрофармакогении: следствие медикаментозного воздействия на больного – например, побочные действия препаратов; • манипуляционные ятрогении: неблагоприятное воздействие на больного в процессе его обследования – например – осложнения при проведении коронароангиографии; • комбинированные ятрогении – следствие воздействия нескольких факторов; • немые ятрогении – следствие бездействия медицинского работника. Проблема соотношения морально-нравственного и правового, юридического, т.е. вошедшего в законодательство, делающего ряд правил поведения медиков законом. За нарушение морально-нравственных, этических правил и норм медицинские работники подвергаются общественному порицанию, а за нарушение юридических и правовых норм, регламентируемых законами – определенным законодательством наказаниям, вплоть до лишения свободы и др. Многие правила и нормы, возникающие и распространяющиеся как этические, морально-нравственные, нередко становятся юридическими, правовыми категориями, закрепленными законодательно. Самым ярким примером законодательного закрепления морально-этических установлений стало включение в «Основы законодательства об охране здоровья граждан РФ» клятвы врача (ст. 60), которая много веков принималась в качестве морально-нравственного обязательства. Врачебная тайна Согласно статье 61 «Основ законодательства об охране здоровья граждан РФ», врачебную тайну составляют: • информация о факте обращения гражданина за медицинской помощью; • информация о состоянии здоровья гражданина; • информация о диагнозе заболевания гражданина и другие сведения, полученные при его обследовании и лечении. Медицинские работники не имеют права разглашать сведения о больных глубоко личного, интимного характера. Однако это требование не относится к ситуациям, представляющим опасность для других людей (венерические заболевания, инфекционные, в том числе туберкулез, инфицирование вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), отравления и др.). В этом случае, медицинские работники обязаны немедленно информировать соответствующие организации о полученных сведениях. С целью проведения санитарно-эпидемиологических мероприятий в очаге при выявлении инфекционного заболевания, пищевого отравления или педикулёза, средний медицинский работник в течение 12 часов с момента установления диагноза обязан информировать Роспотребнадзор данного региона по телефону и одновременно направить туда заполненный бланк экстренного извещения (форма №-058(у)). Врачебная ошибка и медицинское правонарушение Врачебная ошибка в профессиональной деятельности медицинского работника – это неизбежное дело. Большинство врачебных ошибок зависят от малого опыта, недостаточной квалификации медицинского работника и преступной самонадеянности, действию на авось. Однако, ряд врачебных ошибок зависит от объективных причин, например, несовершенства методов исследования, отсутствия специальной аппаратуры, не типичности клинического случая, т.е. от особенностей течения заболевания, которые не знал и не распознал врач. Иногда причинами ошибки могут быть сами пациенты (например, при позднем обращении за медицинской помощью или уклонение от назначений врача). Останавливаться на признании неизбежности профессиональной ошибки медицинского работника безнравственно и недостойно высокого звания врача. Врачи должны извлекать максимум поучительного из своих профессиональных ошибок, обобщая как свой опыт, так и совокупный опыт медицины. Только такой подход этичен, так как на этой позиции можно искупить, пусть частично, зло врачебных ошибок. Профессиональная ошибка медицинского работника – это добросовестное заблуждение медицинского работника при исполнении профессиональных обязанностей, последствием которого явилось причинение смерти или вреда здоровью пострадавшего. Согласно п.7 ч.1 ст.63 «Основ законодательства об охране здоровья граждан РФ» медицинские работники имеют право на страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежным или халатным выполнением ими профессиональных обязанностей. Право на страхование профессиональной ошибки не следует отождествлять с правом на ошибку. Право врача на ошибку сомнительно в первую очередь с моральной точки зрения. Идея права на ошибку деморализовала бы врачей, противоречила бы гуманистической природе медицины. Выделяют: • ошибки по недомыслию, как результат неправильного применения знаний; • деонтологические ошибки, как результат неправильного контакта между медицинским работником и больным; Медицинские правонарушения обусловлены недобросовестным отношением к своим профессиональным обязанностям. Подобным правонарушением является, например, неправильное введение лекарственных препаратов, особенно сильно действующих, что может привести к трагическим последствиям. Административную ответственность несут медицинские работники за нарушение правил хранения и учета ядовитых, сильнодействующих и наркотических средств (ст. 6.8 Кодекса РФ об административных правонарушениях). К медицинским правонарушениям относят также неоказание больному помощи без уважительных причин (ст. 124 Уголовного кодекса РФ). Растущая социальная и экономическая значимость медицины, неуменьшающееся число врачебных ошибок и других нарушений медицинской этики и деонтологии (вплоть до преступлений) привели к разработке специального вида (раздела) права – медицинского права, включающего юридические аспекты прав и обязанностей медиков. Проблема эвтаназии Особенно трудна в практическом отношении (исполнении) и сложна в юридическом плане (т.е. с позиций медицинского права) проблема добровольной смерти больного (обычно обреченного) по его просьбе и требованию. В 1952 году в адрес ООН было направлено обращение с более чем 2,5 тысячами подписей; среди подписавшихся были известные врачи, ученые, деятели культуры из США и Великобритании. В обращении говорилось о необходимости дополнить Всеобщую декларацию о правах человека правом неизлечимого больного потребовать для себя легкой смерти. Обращение было отклонено ООН, признавшей его антигуманным. Естественно, право на добровольную легкую смерть вызвало и до сих пор вызывает дискуссию ввиду сложного комплекса сопряженных с ним юридических и морально-нравственных проблем. Законодательство РФ исключает решение об эвтаназии, считая это, как и ООН, противоречащим требованиям гуманности (ст. 45 «Основ законодательства об охране здоровья граждан РФ» запрещает эвтаназию). Право эксперимента на себе (врача, среднего медицинского работника) Право на медицинское вмешательство без согласия больного При оказании неотложной медицинской помощи, в объеме первой врачебной помощи по жизненным показаниям, когда получить согласие не представляется возможным, следует оговорить это обстоятельство в медицинской карте стационарного больного. Применение достижений генной инженерии в медицинской практике При оказании специализированной медицинской помощи (на стационарном этапе) с использованием высокотехнологичных достижений генной инженерии требуется юридически оформленное информационное согласие между врачом и больным на все виды диагностических обследований и необходимых медицинских вмешательств. Критериями правомерности такого согласия являются: добровольность, компетентность и осознанность принятия вышеуказанными лицами предложенного варианта обследования или лечения, основанного на получении больным полной, объективной и всесторонней информации по поводу предстоящего обследования или лечения, его возможных осложнений и альтернативных методах диагностики и лечения. Проблема трансплантации органов и тканей Спорными и острыми являются решения о пересадке непарных органов (сердца, печени) от донора, который считается погибшим. Сложность и острота проблемы связаны с определением биологической смерти донора. Законом разрешено изъятие органов или тканей человека для трансплантации (ст. 47 «Основ законодательства об охране здоровья граждан РФ») и разработаны критерии смерти, которые сводятся в основном к констатации смерти мозга. Однако эти положения не всегда и не для всех специалистов убедительны. Заключение Решение проблем медицинской деонтологии и правовых вопросов не всегда бесспорно и нередко архисложно. Для практического применения составляются своды правил поведения медиков, или кодексы медицинской этики и деонтологии. Следование этим кодексам считается обязательным для медиков и их профессиональных объединений. Среди них можно выделить: • Этический Кодекс Российского врача (утвержден 4-ой Конференцией Ассоциации врачей России, ноябрь 1994 г.); • Конвенция о правах и обязанностях врачей в Российской Федерации (рассмотрена 5(21) Всероссийским Пироговским съездом врачей и врачебных коллективов лечебнопрофилактических учреждений Российской Федерации, ноябрь 2003 г.); • Этический Кодекс медицинских сестер России (принят Ассоциацией медицинских сестер России в период работы 3-й Всероссийской конференции по медсестринскому делу, июнь 1996 г.) • Медико-социальная Хартия медицинских сестер Российской Федерации (принята на I-ом Всероссийском съезде средних медицинских работников, проходившем в г. Санкт-Петербург); • Международный Кодекс медицинской этики (принят 3-й Генеральной Всемирной Медицинской Ассоциацией (Лондон, Великобритания, октябрь 1949 г.), дополнен 22-й Всемирной Медицинской Ассамблеей (Сидней, Австралия, август 1968 г.) и 35-й Всемирной Медицинской Ассамблеей (Венеция, Италия, октябрь 1983 г.)). Благодарю за внимание!
