МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского» (ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернандского») МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ (структурное подразделение) ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернандского» СПОСОБЫ (МЕТОДЫ) ФИКСАЦИИ БЮГЕЛЬНЫХ ПРОТЕЗОВ Выпускная квалификационная работа Специальность «Стоматология ортопедическая» Форма обучения очная Студент 3-го курса Эмирвелиев Ильвер Диляверович Группа 32 Руководитель Гайчук Оксана Ивановна «____»________________2017г. Выпускная квалификационная работа защищена с оценкой «_____________» «____»________________2017г. Председатель ГЭК__________ _________ Симферополь, 2017 1 2 СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………………3 ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ФИКСАЦИИ БЮГЕЛЬНЫХ ПРОТЕЗОВ………………………………………………………………………...6 1.1 Общая характеристика фиксаций……………………………………………6 1.2 Виды замковых систем (аттачменов), применяемые в бюгельном протезировании…………………………………………………………………..23 ГЛАВА 2. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ БЮГЕЛЬНОГО ПРОТЕЗА С ЗАМКОВОЙ СИСТЕМОЙ ФИКСАЦИИ……35 2.1 Общие этапы изготовления конструкции бюгельного протеза с аттачменами...........................................................................................................35 2.2 Основные этапы изготовления бюгельного протеза со стержневыми и внекоронковыми рельсовыми аттачменами…………………………………...37 2.3 Основные этапы изготовления бюгельного протеза со сферическими или кнопочными аттачменами………………………………………………………40 2.4 Особенности изготовления бюгельных конструкций с применением анкерных и ригельных замков…………………………………………………..41 2.5 Особенности изготовления бюгельных протезов с внутрикоронковыми аттачменами……………………………………………………………………...46 2.6 Преимущества ортопедического лечения с помощью бюгельных протезов с замковой системой фиксации…………………………………………………47 ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………………………………………………………………49 СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ………………………………...50 3 ВВЕДЕНИЕ Одной из актуальных проблем ортопедической стоматологии является восстановление дефектов зубных рядов частичными съемными протезами, так как пациенты с частичным отсутствием зубов старше 50 лет составляют самую обширную группу лиц, нуждающихся в таком виде ортопедического лечения - 40,2%. При этом у лиц молодого возраста частичные съемные протезы применяются также достаточно часто - от 15 до 20%. Рациональное использование инновационных технологий и современных материалов в большинстве случаев позволяет повысить эффективность стоматологического лечения пациентов с данной патологией и открывает перспективы выбора оптимальных конструкций зубных протезов. Важнейшей задачей, которая стоит перед творческим коллективом, который составляют врач стоматолог-ортопед и зубной техник, является создание сложнейшей биомеханической конструкции, которая должна максимально восстановить морфологию и функцию зубочелюстной системы. Успех ортопедического лечения пациентов с частичным отсутствием зубов также во многом будет зависеть от соответствия конструкции зубного протеза показаниям к применению в конкретной клинической ситуации. Наличие больших по протяженности включенных дефектов зубных рядов снижают вероятность использования несъемных конструкций зубных протезов. Поэтому нуждаемость в ортопедическом лечении пациентов с частичной потерей зубов съемными протезами остается высокой и составляет 33-65% по данным В.Н. Копейкина с соавт., (1994) С.Д.Арутюнова, И. Ю. Лебеденко, (2001), В.П. Тлустенко, (2010). По данным ряда исследований до 30-40 % пациентов имеют неблагоприятные условия для протезирования и до 20 % пациентов не могут пользоваться съемными протезами, изготовленными повторно, из-за некачественного предварительного ортопедического лечения. Актуальность работы состоит в том, что несмотря 4 на большие достижения в стоматологической науке и практике последних лет, восстановление функциональной и эстетической целостности зубных рядов у пациентов с частичной потерей зубов, является сложной задачей ортопедической стоматологии. Но, большинства пациентов нуждающихся в восстановлении целостности зубных рядов, сформировалось предвзятое негативное мнение о протезировании съемными видами протезов, обусловленное проблемами недостаточного восстановления жевательной функции и эстетики, ненадежной фиксации протезов. В настоящее время известны различные способы фиксации съемных протезов, применяемые при лечении пациентов с частичной потерей зубов. Их можно условно разделить на способы фиксации протезов при помощи кламмеров и без кламмеров. Одним из наиболее популярных сегодня видов съемного протезирования является бюгельное протезирование. В отличие от обычного пластмассового съемного протеза, искусственные зубы бюгельного крепятся к узкой металлической дуге. Она минимально давит на слизистую нёба, что значительно снижает дискомфорт при ношении протеза. Фиксирующие элементы бюгельных протезов (кламмеры) в большинстве случаев возможно заменить замковыми креплениями (аттачменами). Однако в настоящее время отсутствуют четкие показания к использованию различных видов замковых систем (аттачменов) при протезировании дефектов зубных рядов. Недостаток литературных данных по зуботехническим аспектам протезирования конструкциями с замковой системой фиксации, дискуссионность данного вопроса, послужило выбором темы выпускной квалификационной работы «Особенности и преимущества ортопедического лечения с помощью бюгельных протезов с замковой системой фиксации». Цель исследования - изучить особенности и преимущества ортопедического лечения с помощью бюгельных протезов с замковой системой фиксации. В соответствии с указанной целью были поставлены следующие задачи: 5 На основании литературных данных изучить основные виды замковых систем фиксации, показания и противопоказания к их применению, технологии изготовления бюгельных протезов с аттачменами в практике ортопедической стоматологии; Провести сравнительное описание современных технологий изготовления бюгельных протезов с замковыми креплениями, выявить их преимущество; Выявив значение технологий изготовления бюгельных протезов с аттачменами в практической деятельности зубного техника, сформулировать выводы и рекомендации. Объект исследования: - профессиональная деятельность зубного техника при изготовлении бюгельных протезов. Предмет исследования: - современные методы фиксации бюгельных протезов. Методы исследования: - сравнительное описание, анализ прайс-листов, рабочих листов зубных техников, интервьюирование. Информационная база. При написании выпускной квалификационной работы были использованы диссертационные материалы, каталоги фирмпроизводителей замковых креплений, статьи из журналов, литература по ортопедической стоматологии. 6 профессиональных ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ФИКСАЦИИ БЮГЕЛЬНЫХ ПРОТЕЗОВ 1.1 Общая характеристика фиксаций. Кламмерная фиксация Опорно – удерживающие кламмеры. В конструкции опорно - удерживающих кламмеров выделяют опорную окклюзионную накладку, плечо (как правило, два — вестибулярное и оральное) и тело (рис. 1). В плече кламмера выделяют опорную и удерживающие части. Опорная часть плеча неупругая и так же, как и окклюзионная накладка, выполняет функцию опоры и стабилизации. Ретенционную функцию выполняет окончание плеча кламмера, которой свойственны высокие упругопрочностные характеристики (зависящие от профиля, длины и вида сплава). Опорные части кламмера располагаются с оральной и вестибулярной сторон зуба и в силу своей жесткости препятствуют смешению протеза в горизонтальном направлении при боковых движениях. Удерживающая часть плеча, обладая пружинящими свойствами, легко проходит через экватор и, плотно охватывая зуб, препятствует вертикальному смещению протеза. Опорно-удерживающие кламмеры можно изготавливать гнутыми из специальных заготовок, но более точными являются литые. Однако, у литых кламмеров значительно уменьшаются пружинящие свойства. Эта проблема до настоящего времени полностью не решена. Попытки подвергнуть литые опорно-удерживающие кламмеры специальной обработке (термической, высокочастотной и пр.), чтобы увеличить их упругие свойства, не дали существенных результатов. В 1930 г. Роуч предложил варианты литых удерживающих кламмеров (рис. 1). Оригинальность их конструкции состоит в том, что они позволяют для фиксации бюгельных протезов использовать даже минимальные ретенционные зоны на опорных зубах. Кламмеры эти как бы расчленены и выступают из 7 бюгельного каркаса в виде шипов или лапок. Кламмеры Роуча получили большое распространение в качестве составных деталей других конструкций, в частности в системе фирмы Нея (Ney Company, 1956). Различают 5 типов кламмеров, для которых имеются показания. Опорно - удерживающие кламмеры 1 - го типа представляют собой классический жесткий кламмер Аккера, имеющий окклюзионную накладку и два опорно - удерживающих плеча (вестибулярное и оральное). Длина плеч зависит от размера зуба и выраженности экватора. Опорно-удерживающий кламмер 1 -го типа показан при дефектах III класса (по Кеннеди) в случаях, когда клинический экватор зуба хорошо выражен и расположен посередине щечной и оральной поверхностей коронки. При дефектах II класса широко применяют кламмер Бонвиля, который представляет собой сдвоенный кламмер 1-го типа с разносторонним направлением плечей, располагаясь в непрерывном участке зубного ряда между молярами или между пятым и шестым зубами. Опорно - удерживающий кламмер 2 - го типа как бы разделен на три части — «независимая» окклюзионная накладка и два Т-образных удерживающих плеча (кламмера Роуча), соединенных с телом удлиненным основанием. Т-образные плечи этого опорно -удерживающего кламмера отличаются повышенной эластичностью, поэтому его применяют на зубах с резко выраженным экватором, независимо от уровня расположения или если зуб наклонен так, что экватор проходит по контактной поверхности со стороны дефекта и кламмер Аккера нельзя применить. Стабилизирующее действие этого опорно-удерживающего кламмера незначительное, он выполняет в основном опорную и удерживающую функции. Опорно - удерживающий кламмер 3 - го типа (одноплечий) представляет собой комбинацию первых двух типов кламмеров и показан при оральном или вестибулярном наклоне зуба, когда на одной стороне (поверхности) зуба показан кламмер классического первого типа, а на другой - второго. Например, при вестибулярном наклоне премоляра - на оральной стороне моделируют жесткое плечо, а на вестибулярной - полулабильное. 8 Опорно - удерживающий кламмер 4 – го типа — кламмер заднего или обратного действия - представляет собой полукруговой кламмер, который начинается опорным плечом на оральной (или вестибулярной) поверхности, переходит в мезиально расположенную окклюзионную накладку и заканчивается опорно - удерживающим плечом на вестибулярной (оральной) поверхности. Этот опорно - удерживающий кламмер отличается хорошими стабилизирующими и удерживающими свойствами. Показан при дефектах I и II класса по Кеннеди с расположением на премолярах и клыках. Длинное плечо обеспечивает упругость кламмера. Опорно - удерживающий кламмер 5 типа является круговым одноплечим кламмером, который используется на одиночно стоящих молярах. Кламмер начинается на мезиальной (или дистальной) поверхности окклюзионной накладкой, затем переходит в сдвоенное опорное оральное (или вестибулярное) плечо, переходящее в окклюзионную накладку на дистальной (или мезиальной) поверхности и заканчивается опорно удерживающим плечом на щечной (или оральной) поверхности. Кламмер 5 типа показан при дефектах III класса по Кеннеди. Расположенные с противоположных сторон окклюзионные накладки обеспечивают равномерную передачу жевательного давления по оси зуба. Рис. 1. Схематическое изображение кламмеров системы «NEY»: a — кламмер I muna; b — II типа; с — III типа или комбинированный; d — одноплечий кламмер; е — кольцевой кламмер. «Рис. 1. Кламмеры Роуча» Кламмер Бонвиля (рис. 2, а) представляет собой двуплечий кламмер с окклюзионными накладками в фиссурах контактирующих зубов и применяется 9 при односторонних концевых дефектах с расположением в непрерывном зубном ряду между молярами. Кламмер Рейхельмана (рис. 2, б) — поперечный, с окклюзионной накладкой в виде перекладины над всей жевательной поверхностью, соединяющей два плеча (вестибулярное и оральное). Показания те же, что и для кламмера Бонвиля, потребуется покрытие опорного зуба металлической коронкой. Непрерывный (многозвеньевой) кламмер (рис. 2, в) представляет собой соединение плеч нескольких кламмеров в единое целое и, располагаясь орально или вестибулярно, прилегает к каждому естественному зубу в области бугорка или экватора. При подвижности передних зубов нижней челюсти и их наклоне орально этот кламмер, располагаясь на язычной поверхности, придает зубам фронтальную стабилизацию и препятствует смещению в оральном направлении. а) б) в) «Рис. 2. Кламмеры Бонвиля (а), Рейхельмана (б) и непрерывный (многозвеньевой) (в)». Амбразурные кламмеры. Амбразурными располагающиеся кламмерами между двумя называют передними приспособления, зубами в специально подготовленных углублениях на их режущих краях и частично на их вестибулярных поверхностях. Они никогда не располагаются за экватором зуба, поэтому не принимают непосредственного участия в ретенции протеза. Поскольку амбразурные кламмеры располагаются на окклюзионных поверхностях или режущих краях зубов, их используют, когда желательно 10 расширить опору протеза на большее число зубов. Плечи амбразурных кламмеров, выходящих на вестибулярную поверхность зубов, передают на эти зубы боковую нагрузку, препятствуя боковым смещениям протеза. Они включаются в конструкцию протеза, если показано более широкое распределение боковой нагрузки при небольшом количестве естественных зубов или при недостаточно устойчивых зубах, чтобы улучшить стабилизацию протеза и иммобилизовать зубы с нарушенным пародонтом. Амбразурные кламмеры используют также для устранения дистального сдвига нижних протезов, например при дефектах зубного ряда I класса, когда кламмеры, фиксированные на клыках, не обеспечивают ретенции протеза в горизонтальном направлении. Амбразурные кламмеры, как и другие части опирающихся протезов, делают из хромокобальтового сплава, который благодаря своим высоким механическим свойствам позволяет значительно уменьшить размеры кламмера. Толщина кламмера должна быть около 1 мм, ширина — 1,5—2 мм. Для уменьшения эстетического недостатка можно делать ложе для кламмера трапециевидной формы. Тогда отпадает необходимость в вестибулярных захватах и опорная лапка получает вид вкладки. «Рис. 3. Виды амбразурных кламмеров.» В клинической практике очень важным является аспект соединения фиксирующих элементов съемных зубных протезов с дугой. Чем длиннее плечо, соединяющее фиксирующий элемент с дугой, тем большая доля жевательного давления передается на костную ткань и слизистую оболочку челюстей и тем меньше нагружается пародонт опорных зубов. Это можно отнести к полулабильному типу соединения. Примером может служить кламмер Роуча 11 или он же как составная часть кламмера №2 по системе Нея. И наоборот, чем короче, жестче соединение фиксирующих элементов с дугой, тем больше нагружается пародонт опорных зубов и меньше — слизистая оболочка и подлежащие ткани беззубого альвеолярного отростка. Примером такого соединения является кламмер Аккера или №1 по системе Нея (рис. 3 А). Соединение фиксирующих и опорных элементов с дугой подразделяют на лабильное, полулабильное и жесткое. «Рис. 3 А. Виды литых спорно-удерживающих кламмеров системы Нея.» Фиксация с помощью телескопических систем. К опорно-фиксирующим приспособлениям съемных протезов, в том числе и бюгельных, относятся всевозможные телескопические системы включающие различные конструкции коронок, опорных балок. Эта система характеризуется наличием двух конструктивных элементов — опорной (несъемной), фиксированной на зубах и съемного протеза. Протезы с фиксацией телескопическими коронками показаны при дефектах I, II или III классов по Кеннеди. Опорные зубы, на которых крепятся телескопические коронки, должны быть устойчивыми, без патологических изменений в тканях пародонта, оси опорных зубов параллельны. В антагонирующем зубном ряду не должно быть выраженного феномена Попова. Применение телескопических коронок считается наиболее показанным при дефектах с одиночно стоящими зубами, сохранившими нормальную высоту. 12 Изготовление телескопических коронок противопоказано в следующих случаях: 1) наличие выраженных патологических изменений в пародонте опорных зубов; 2) значительный наклон опорных зубов, не позволяющий создать параллельность между ними путем препарирования; 3) наличие сердечнососудистых заболеваний в анамнезе, не допускающих препарирования зубов; 4) патологическая стираемость твердых тканей зубов II и III степени. Б) А) В) « Рис. 4 Телескопические системы фиксирующих элементов съемных протезов: а - соотношение внутренней и внешней частей балочной фиксации Румпеля Дольдера; б - телескопические коронки (наружная с облицовкой); в - варианты расположения балок.» 13 Изготовление схемных протезов с телескопической системой фиксации включает следующее клинические и лабораторные этапы: 1) препарирование опорных зубов под внутренние коронки; 2) снятие слепков, получение рабочих моделей; 3) лабораторное изготовление внутренних коронок; 4) припасовка и фиксация внутренних коронок во рту больного; 5) получение рабочих слепков для наружных коронок; 6) лабораторное изготовление наружных коронок; 7) припасовка наружных коронок во рту больного; 8) снятие слепков для изготовления съемных протезов; 9) определение центральной окклюзии; 10) проверка восковой композиции съемных зубных протезов с искусственными зубами; припасовка и наложение готового протеза. 11) Первая — внутренняя коронка готовится в форме «наперстка» в зуботехнической лаборатории без восстановления анатомической формы зуба. Припасовывают во рту, фиксируют цементом. После затвердевания цемента снимают слепок для изготовления второй — наружной телескопической коронки. Моделировку наружной коронки проводят таким образом, чтобы по отношению к внутренней коронке образовался зазор в 0,5 мм с вестибулярной, оральной и апроксимальной поверхностей и 1 мм по жевательной поверхности. В пришеечной области наружная коронка должна плотно прилегать к внутренней. К телескопическим системам следует отнести и балочную или штанговую фиксацию съемных протезов. Такая фиксация наиболее целесообразна при больших дефектах III класса. На опорные зубы изготавливают коронки, к которым припаивают штанги. Впервые такую конструкцию предложил Вайсер (1911). 14 Эта конструкция включает в себя опорную несъемную часть в виде коронок или надкорневых колпачков, между которыми имеется штанга или балка (патрица); соответственно в базисе располагается металлическая контрштанга (матрица), точно повторяющая форму штанги. Для укрепления в пластмассе к покрывной пластинке припаивают проволочные ответвления. Зарубежные фирмы выпускают пластмассовые и металлические заготовки телескопических штанг с квадратным, элипсовидным и каплевидным сечением. Такие штанги хорошо фиксируют протез при всех жевательных движениях и, кроме того, осуществляют надежную стабилизацию опорных зубов. Благодаря балке зубы объединяются в единый блок, что делает их более устойчивыми к жевательному давлению. Наилучшее применение этих штанг — включенные дефекты в боковых отделах при высокой коронковой части опорных зубов. При низкой коронке не хватает места для штанги и базиса. Однако такая система фиксации протезов имеет ряд недостатков: во-первых, такая конструкция сложна по своему выполнению, так как вместо одного съемного протеза — необходимо изготовить два, то есть несъемный и съемный; во-вторых, она связана всегда с изготовлением несъемного протеза, показания к которому должны быть весьма ограничены из-за неизбежности препарирования твердых тканей зубов. Поэтому штанговое крепление показано преимущественно при дефектах, осложненных заболеванием пародонта, когда необходимо стабилизировать (иммобилизировать) опорные зубы. Соединение возможно в различных направлениях: сагиттальном, фронтальном, и даже в круговом. Фиксация с помощью замковых креплений (аттачментов). Замковое крепление (attachment) — состоит из двух (иногда и более) частей, матрицы и патрицы, которые вместе формируют высокоточное разборное соединение. Одна из этих частей может быть соединена с поверхностью искусственной коронки, фиксирована в корне зуба, укреплена 15 на импланте, фиксирована при помощи адгезионной техники к твердым тканям коронки зуба. Другая - интегрирована в съемный протез и используется для обеспечения механического соединения. Замковые крепления должны функционально обеспечивать: Опору — сопротивление движению протеза по направлению к тканям протезного ложа; Ретенцию — сопротивление движению протеза по направлению от тканей протезного ложа; Возвратно-поступательные движения — противодействие силам, вызываемым ретенционными элементами; Стабилизацию — противодействие силам, вызывающим смещение протеза во время функции; Фиксацию — противодействие движению опорного зуба от протеза и движению протеза от опорного зуба. Типы замковых креплений: Прецизионные замковые крепления (high-precision dental attachments): Прецизионные замковые крепления являются высокоточными, изготавливаются фабрично путём фрезерования на станках с компьютерным управлением и имеют ограниченные допуски точности. Допустимая неточность в линейных размерах подобных замковых креплений составляет менее 0.01 мм. Состав и прочность сплавов из которых изготовлены прецизионные замковые крепления тоже строго регламентированы. Практически все высокоточные замковые крепления устанавливаются методом сварки (пайки) или технологии cast-on. Использование составных частей фабричного изготовления позволяет сравнительно легко осуществлять починку протезов. Полупрецизионные замковые крепления (semi-precision dental изготавливаются путём attachments): Полупрецизионные замковые крепления прямого литья по фабрично или индивидуально изготовленным пластиковым 16 или восковым заготовкам. Большинство заготовок для полупрецизионных замковых креплений фабрично изготавливаются путём литьевого прессования из беззольных пластмасс. Подобные замковык крепления называются "полупрецизионными (полуточными)" т.к. точность их линейных размеров зависит от условий технологического процесса. К положительным сторонам полупрецизионных замковых креплений можно отнести их относительно невысокую стоимость, возможность изготовления из любых имеющихся литьевых сплавов, отсутствие разнородных металлов в протезе, отсутствие необходимости в спайке/сварке частей замковых креплений и каркаса протеза. Типы обеспечиваемой замковыми креплениями ретенции: Активируемые ЗК — обеспечивают активную ретенцию между матрицей и патрицей, по мере пользования протезом могут быть повторно реактивированы. Являются ЗК выбора при изготовлении съемных протезов. Неактивируемые ЗК — обеспечивают пассивную ретенцию между элементами, т.е. сила ретенции между матрицей и патрицей по всему периоду пользования протезом остаётся неизменной и не может быть увеличена или уменьшена. Наиболее часто подобные ЗК применяются при изготовлении разборных и сочленяемых мостовидных протезов или съёмных минипротезов. Жёсткие и Лабильные замковые крепления: В жёстких ЗК (solid/rigid attachments) их элементы неподвижны по отношению друг друга. ЗК такого типа рационально использовать при протезировании небольших включенных дефектов зубных рядов, когда вся жевательная нагрузка передается на опорные зубы. В лабильных ЗК (resilient attachments) матрица и патрица соединены подвижно, что обеспечивает перераспределение нагрузки между опорными зубами и слизистой оболочкой протезного ложа. Лабильные ЗК применяются при протезировании концевых дефектов зубных рядов. 17 Классификация замковых креплений по типу конструктивных особенностей: В современной стоматологической литературе принято разделять все типы ПЗК на 6 групп: 1) Внекоронковые ЗК (Extracoronal attachments) 2) Внутрикоронковые ЗК (Intracoronal attachments) 3) Суставные соединения (Auxillary attachments) 4) Анкерные ПЗК (Anchors) 5) Дуги (Bars) 6) Другие типы ПЗК Область применения замковых креплений: Замковые крепления могут использоваться для изготовления следующих видов ортопедических конструкций: Частичных съёмных протезов при протезировании уни- и билатеральных концевых и включенных дефектах зубных рядов; Покрывающих протезов типа "overdenture" ; Сочленяемых (разборных) мостовидных протезов большой протяжённости; Мостовидных протезов при конвергенции или дивергенции зубов, ограничивающих зубов; Протезах, фиксируемых на имплантах (operatory removed implant dentures). Преимущества и недостатки замковых креплений Преимуществами ЗК являются: Более высокая точность по сравнению с кламмерами; Более высокие эстетические качества протезов изготовленных с использованием ЗК и более короткий период привыкания пациентов к подобным протезам; 18 Наличие стандартных взаимозаменяемых составных частей; Возможность адгезионной техники фиксации частей ЗК к коронкам интактных зубов; Длительный срок службы протезов, изготовленных с использованием ЗК (в среднем он составляет 7-10 лет); Возможность смены матриц и повторной активации. К числу относительных недостатков ЗК можно отнести их более высокую стоимость по сравнению с кламмерами, более высокие требования к качеству технических процедур (моделировке, литью каркаса протеза) и наличие дополнительного оборудования (параллелофрез, оборудование для пайки/сварки). Выбор замковых креплений Для грамотного выбора соответствующего клинической ситуации замкового крепления необходимо учитывать следующие факторы: тип конструкции замкового крепления; функциональные возможности замкового крепления; механизм соединения матрицы и патрицы; стоимость. 1. Типы конструкции замковых креплений: «Рис.5 Внутрикоронковые замковые крепления» Внутрикоронковые замковые крепления - матрица включена в искусственную коронку (зуб) или установлена в твёрдых тканях опорного 19 зуба и не выступает за контур зуба. Основным преимуществом внутрикоронковых замковых креплений является то, что жевательная нагрузка распределяется по продольной оси опорного зуба. Недостатки подобных креплений проявляются при недостаточном для размещения матрицы размере коронки опорного зуба и приводят к чрезмерному увеличению контура коронки. В подобных случаях замковыми креплениями выбора являются внекоронковые замковые крепления. Все внутрикоронковые замковые крепления являются жёсткими, этим объясняется необходимость подключения минимум еще одного рядом стоящего зуба к опорному. В случае небольшой высоты опорных зубов для обеспечения достаточной сабилизации протеза обязательно применение антиопрокидывателей и фрезерованных лигвальных накладок. «Рис.6 Внекоронковые замковые крепления» Внекоронковые замковые крепления - патрица внекоронковых замковых креплений выстоит за контур коронки опорного зуба, она устанавливается путём сварки/спайки с каркасом или отливается вместе с каркасом несъёмного протеза. Преимуществами замковых креплений данного типа являются: сохранение нормальных размеров коронки опорного зуба, отсутствие необходимости массивного сошлифовывания твёрдых тканей, довольно лёгкий путь введения протезов. 20 Внекоронковые замковые крепления могут быть жёсткими, но большинство из них - лабильные. Лабильные внекоронковые замковые крепления позволяют осуществлять различные виды подвижности матрицы и патрицы, что приводит к перераспределению нагрузки между тканями протезного ложа и периодонтом опорных зубов. Однако, с целью предотвращения перегрузки опорных зубов желательно подключение рядом стоящих зубов к опорным зубам. Недостатком внекоронковых замковых креплений является затрудненное поддержание гигиены полости рта в области установленных замковых креплений - необходимо инструктировать пациентов по пользованию зубными нитями и другими дополнительными средствами гигиены с целью предотвращения аккумуляции зубного налета и образования зубного камня. Корневые и внутрикорневые пуговчатые замковые крепления: «Рис.6» «Рис.4» Для установки корневых и внутрикорневых замковых креплений необходима специальная подготовка опорных корней. Матрица или патрица может устанавливаться спайкой/сваркой с корневой «Рис.5» частью или отливается репродукцией корневого штифта(рис. 4). вместе с «Рис.7» Внутрикорневые замковые крепления типа Uni-Anchor или Direct O-Ring цементируются в корневом канале без изготовления индивидуального корневого штифта(рис. 5). Матрица внутрикорневых замковых креплений типа Swiss Logic и Zest устанавливается в пределах созданного в опорном корне пространства(рис. 6). При изготовлении протезов типа "overdentures" на 21 имплантах используются фабрично изготовленные накручивающиеся головки с пуговчатыми креплениями (рис. 7). Пуговчатые замковые крепления позволяют обеспечивать хороший уровень гигиены полости рта. Еще одним преимуществом пуговчатых замковых креплений является лучшее соотношение коронковой и корневой частей опорных зубов, обеспечиваемое невысоким профилем надкорневой части, что сводит к минимуму боковые нагрузки при пользовании протезом. Балочные замковые крепления: Балочные замковые крепления «Рис.8» располагаются над беззубыми участками альвеолярного отростка и соединяют опорные зубы, корни (рис. 8) или импланты (рис. 9). Съёмные мостовидные протезы, частичные съемные протезы или протезы типа "overdenture" покрывают балку и через матрицу соединяются с её ретенционными элементами. «Рис.9» «Рис.10 Балочная замковая фиксация» Основным преимуществом замковых креплений балочного типа является возможность объединения "проблемных" опорных зубов (корней) в одну функционирующую группу и последующего исключения опор из неё без существенной переделки протеза. При конструировании съемных протезов с фиксацией на балочных замковых креплениях необходимо учитывать состояние слизистой оболочки беззубого альвеолярного отростка для обеспечения нормальной гигиены полости рта. 22 СУСТАВНЫЕ СОЕДИНЕНИЯ По форме матричной и патричной частей суставные соединения представляют комбинацию рельсовых и сферических аттачменов. В конструкцию этих замковых креплений может входить видоизмененный рельсовый элемент и/или сферический элемент. Все суставные замковые крепления являются прерывателями (дробителями) жевательного давления и позволяют перераспределять часть нагрузки с опорных зубов на слизистую оболочку протезного ложа при концевых дефектах зубных рядов. Все суставные соединения делятся на полулабильные и лабильные. К полулабильным суставным соединениям относятся крепления: • С возможностью вертикального перемещения; • Шарниры; • С возможностью вертикального перемещения и дистальной ротации. Полулабильные суставные соединения с возможностью вертикального перемещения Эти замковые крепления под действием жевательного давления позволяют съемной части совершать вертикальное перемещение по отношению к опорным тканям (рис.11). «Рис.11. Интракоронарный аттачмен с возможностью вертикального перемещения» 23 Такие замковые крепления применяются при односторонних дефектах без дистальной опоры, при обширных двусторонних дефектах без дистальной опоры в протезах с трансверзальной стабилизацией и выпускаются, в частности, фирмой CM (Crismani unilateral). Шарниры Шарниры — полулабильные экстракоронарные замковые крепления с возможностью дистальной ротации, позволяющие съемной части комбинированного протеза совершать ротационные движения по отношению к опорным коронкам (рис.12). «Рис.12. Шарнирный аттачмен» Пример: Подобные замковые крепления выпускаются фирмами:Ведо (Weser); CM (Mini-Dalbo, Mini-SG Hinge); Degudent (Deguswing, Ancorvis Attachment Joint). Шарниры применяются при односторонних и двусторонних дефектах зубных рядов в основном в протезах с трансверзальной стабилизацией, некоторые виды замковых креплений (Degusswing) могут применяться в малых седловидных протезах. Полулабильные суставные соединения с возможностью вертикального перемещения и дистальной ротации Данные крепления позволяют съемному протезу под действием жевательного давления совершать два рабочих движения. Сначала он перемещается вертикально по направлению к слизистой оболочке, затем совершает вращательное движение по отношению к опорным коронкам (рис. 13). 24 Рис.13. Экстракоронарный аттачмен с возможностью вертикального движения и дистальной ротации Лабильные суставные соединения Лабильные суставные соединения позволяют совершать съемной части комбинированного протеза вертикальное перемещение, дистальную и фронтальную ротацию. Представителями лабильных суставных соединений является аттачмен ASC52 фирмы Degudent/Degussa, Metalor (рис.14), замковые крепления типа Roach фирм Bego, Degudent, Heraeus Kulzer. Аттачмены Roach и ASC52 это экстракоронарные лабильные аттачмены. Действие замкового крепления ASCS2 основано на особом приспособлении по принципу кардана. Степень лабильности съемной части протеза может регулироваться. Рис.14. Аттачмен ASC52 25 СФЕРИЧЕСКИЕ АТТАЧМЕНЫ Патрица данных замковых креплений чаще всего напоминает сферу или может быть видоизменена в пределах этой формы. В зарубежной литературе принцип действия сферических аттачменов обозначается как «кнопка-нажатие», по отношению к этим аттачменам употребляется термин «анкер». В отечественной литературе можно встретить термин «кнопочные» замковые крепления. Патрицы этих аттачменов могут располагаться на корневых колпачках, супраструктуре имплантата, на балке, на искусственной коронке опорного зуба (рис. 15). «Рис.15. Варианты расположения сферических аттачменов: на корневых колпачках, на балке, на искусственной коронке опорного зуба» По виду ретенции между частями замкового крепления существуют несколько вариантов кнопочных аттачменов. В первом случае удержание частей аттачмена осуществляется за счет силы трения (рис. 16а), во втором — с помощью активной ретенции: за счет эластичных частей (рис. 166) или за счет кольца, как аттачмен Gerber RZ фирмы СМ (рис. 16в). В первом случае обе части замкового крепления выполнены из металла. Сила ретенции может регулироваться изменением объема патрицы. Типичным представителем этой группы аттачменов является замковое крепление Conod фирмы СМ. При ретенции аттачменов, осуществляемой с помощью эластичных частей, активация замкового крепления может достигаться двумя способами. 26 В одном виде замковых креплений патрица выполнена из металла или представлена в виде беззольной заготовки, матрица изготовлена из пластика длительной эластичности, подлежащего замене с потерей ретенции. Рис.16. Виды ретенции кнопочных аттачменов: за счет силы трения (а), за счет эластичных частей (б), за счет кольца (в) Жесткие сферические аттачмены Патрица и матрица жесткого сферического аттачмена соединены без зазора. В этом случае сферические аттачмены не позволяют съемному протезу совершать какие-либо движения по отношению к опорным тканям. Такие крепления применяются при включенных дефектах; концевых двусторонних дефектах; в односторонних протезах с трансверзальной стабилизацией, покрывных протезах (рис.17). «Рис.17. Жесткий кнопочный аттачмен» 27 Пример: Жесткие замковые крепления выпускаются в частности фирмами: Bego (EasyLift); Bredent (Vario Kugel Snap VKSOC/SG); CM (Dalbo-Z, MiniClic); Degussa/Degudent (Vario-Anker); Ceka (Classic, Revax), Degudent (VarioAnker); Heraeus Kulzer (Heraeus Anchor System), RHEIN-83 (OTCAP, OTStrategy). Полулабильные сферические аттачмены Полулабильные сферические замковые крепления — экстракоронарные аттачмены с вертикальной подвижностью. В конструкцию этих аттачменов может входить рессора, или между матрицей и патрицей может находиться воздушное пространство, создаваемое с помощью специальных клиньев или полосок фольги. Под действием жевательного давления происходит перемещение съемной части протеза по направлению к опорным тканям и достигается полная посадка аттачмена (рис.18). «Рис.18. Вертикальное перемещение съемной части протеза под действием жевательного давления Подобные аттачмены применяются при концевых дефектах: при двусторонних дефектах, в односторонних протезах с трансверзальной стабилизацией, покрывных протезах.» Пример: Подобные аттачмены выпускаются в частности фирмами: Bredent (Vario Kugel Snap VKSOC/SG); Ceka (Classic, Revax); CM (DalboClassic); Degudent (Vario-Anker); Servo-dental (M3 anchor system). 28 Лабильные сферические аттачмены Лабильные сферические замковые крепления позволяют совершать до шести направлений движения съемной части комбинированного протеза (рис.19). Рис.19. Лабильный сферический аттачмен Лабильные сферические аттачмены применяются в покрывных протезах, когда большую часть нагрузки следует перенести на слизистую оболочку. Пример: Подобные замковые крепления выпускаются в частности фирмами: CM (Biaggi, Dalbo-B), Heraeus Kulzer (Ball Anchor). 2. Функциональные возможности замкового крепления Для грамотного конструирования протезов с фиксацией на замковых креплениях существенно понимать разницу между замковыми креплениями жёсткого и лабильного типа. В замковых креплениях жёсткого типа нагрузка 29 передается на периодонт опорных зубов, а в замковых креплениях лабильного типа нагрузка перераспределяется между слизистой оболочкой протезного ложа и периодонтом опорных зубов. Замковые крепления жесткого типа подразделяются на два подкласса свободные и блокируемые. Замковые крепления лабильного типа подразделяются на пять подклассов в зависимости от степени свободы сочленения матрицы и патрицы. Чем выше подкласс, тем меньше непосредственная нагрузка на периодонт опорного зуба или имплант. Классификация: Жёсткие ЗК - Класс 1а - со свободной фиксацией - Класс 1б - с блокируемой фиксацией Лабильные ЗК - Класс 2 - обеспечивают вертикальные движения матрицы и патрицы - Класс 3 - обеспечивают петлеобразные движения матрицы и патрицы - Класс 4 - обеспечивают вертикальные и петлеобразные движения матрицы и патрицы - Класс 5 - обеспечивают вертикальные и ротационные движения матрицы и патрицы - Класс 6 - универсальные, обеспечивают полную свободу движений матрицы и патрицы Класс 1а - жёсткие замковые крепления, обеспечивающие свободное разъединение матрицы и патрицы. Пример - SCORE PD/BR, Beyler, PDC, MGS и др. 30 Класс 1б - жёсткие замковые крепления в которых разъединение матрицы и патрицы блокируется при помощи винтов, штифтов или других механических приспособлений. Пример - SCORE-UP, Pin Des Marets, Screw-Bloc, T-Bloc и др. Класс 2 - лабильные замковые крепления, обеспечивающие вертикальные движения матрицы и патрицы. Пример - TSE, Swiss Hinge и др. Класс 3 - лабильные замковые крепления, обеспечивающие петлеобразные движения матрицы и патрицы. Пример MiniDalbo, Swiss Mini и др. Класс 4 - лабильные замковые крепления, обеспечивающие вертикальные и петлеобразные движения матрицы и патрицы. Пример - Dalbo, Ultra-M и др. Класс 5 - лабильные замковые крепления, обеспечивающие вертикальные и ротационные движения матрицы и патрицы. Пример - Swiss Anchor, ASC52 и др. Класс 6 - универсальные лабильные замковые крепления, обеспечивающие полную свободу движений матрицы и патрицы. Пример - ORS, Swiss Logic и др. 3. Механизм соединения матрицы и патрицы Для соединения составных частей (матрицы и патрицы) замковых креплений используются следующие способы: 31 Фрикционная ретенция частей ЗК — сила трения конгруэнтных поверхностей частей ЗК используется - во внутри- и внекоронковых ЗК скользящего типа. Механическая ретенция частей ЗК — используется в пуговчатых ЗК, ЗК для протезов типа "overdenture", в суставных сочленениях. Магнитная фиксация частей ЗК — используется в ЗК при протезировании на имплантах - Резьбовое (винтовое) крепление частей ЗК - используется в ЗК при протезировании на имплантах и во внутрикортрикорневых ЗК. Сочетанная ретенция частей ЗК — в некотрых ЗК сочетаются фрикционные и механические механизмы сочленения частей ЗК. 4. Стоимость Имеются существенные различия в стоимости как самих замковых креплений так и в стоимости технических процедур необходимых для их установки. Высокая обуславливается используемых креплений стоимость прецизионных сложностью их сплавов. используются При замковых изготовления, изготовлении токарные и высокой прецизионных фрезеровальные креплений стоимостью замковых станки с компьютерным управлением и контролем. Сравнительная дешевизна полупрецизионных замковых креплений обусловлена простотой их изготовления и недорогими материалами литьевое прессование из беззольного пластика. Полупрецизиооные замковые крепления могут быть отлиты из любых имеющихся в зуботехнической лаборатории сплавов. 32 1.2 Виды замковых систем (аттачменов), применяемые в бюгельном протезировании. Аттачмены фирмы BEGO. Революционная идея стоматолога Вильгельма Гербста вместо кованых золотых пломб использовать специальное пломбировочное золото сделала его знаменитым и дала начало преуспевающему предприятию. Так, в еще 1890 году под названием «Bremer Goldschlagerei» появилась фирма Bego (Германия) для производства сплавов для вкладок, а также золотых листков, используемых переплетчиками и позолотчиками. В 1910 году была создана ортопедическая лаборатория, послужившая развитию новых сплавов (Wironit, Wiron), и материалов, необходимых для их использования. С самого начала фирма Bego придерживалась государственных стандартов для медицинского производства, а ныне сертификата DIN ISO 9001/46001, результатом этого является использование системы протезирования Bego в более чем 100 странах мира.- сферический экстракоронарный активируемый аттачмен с пластиковой матрицей; WiroFix - вспомогательный аттачмен, используется для усиления ретенция между телескопическими коронками, изготовлен из пластика высокой эластичности. Аттачмен BegoClip - рельсовый экстракоронарный активируемый аттачмен с матрицей из взаимозаменяемого искусственного материала. Общая высота патрицы вместе с матрицей этого аттачмена составляет лишь 4,2 мм; WiroConnect - рельсовый интракоронарный активируемый аттачмен с расщепленной патрицей; Rod attachment II - рельсовый экстракоронарный активируемый аттачмен с пластиковой матрицей. Фирма Веgо также выпускает балочный аттачмен Bolder bar в жестком и полулабильном варианте; суставное соединение - аттачмен Roach и шарнир Weser hinge. Присоединение шарнира Weser к опорным коронкам осуществляется с помощью литья или пайки. Этот аттачмен предлагается из сплавов платина/золото или кобальт/хром. Он предназначен для изготовления протезов при концевых дефектах зубных рядов и позволяет 33 съемной части протеза осуществлять дистальную ротацию по направлению к опорным тканям. Существует два размера аттачмена: длина 19 мм и ширина 7 мм, а также длина 23 мм и ширина 7мм. Аттачмены фирмы BREDENT. Общество Bredent было создано в 1975 году в городе Senden (Германия). Общество производит и распространяет большой ассортимент стоматологической продукции. С 1995 года вся продукция фирмы сертифицирована по DIN EN ISO и 9001 DIN EN 46001. Общество Bredent одно из первых представило широкую гамму замковых креплений на российский рынок. В области аттачменов, общество Bredent предлагает множество решений, адаптированных к каждому конкретному случаю. Это сферические замковые крепления: Vario Kugel Snap VKSOC/SG, балочнаяконструкция Vario-Soft; рельсовые замковые крепления Vario- Soft 3, вспомогательные винтовые элементы для крепления имплантатов, разборных мостовидных протезов. Фирма Bredent выпускает поворотный фиксатор Schwenkriegel. Пружина ригеля имеет гарантию на 5 лет работы. Эта система идеальна для имплантатов. Патрицы системы Vario Kugel Snap VKSOC/SG могут располагаться на коронках, балках, корневых колпачках. Матрицы аттачменов созданы из искусственного материала Termoplast High Tech с несколькими уровнями ретенции, которые различаются благодаря цветовому коду. Ретенционные свойства матриц гарантируются производителем в течение 6 лет. Новинкой фирмы Bredent является штекерный фиксатор Steckriegel bs1, который имеет небольшие размеры и может применяться во многих клинических ситуациях (при односторонних и двусторонних концевых дефектах, в балочных конструкциях при включенных дефектах). Аттачмены фирмы СЕКА. В 1958 году бельгийским зубным техником Karel Cluytens был запатентован принцип, на котором базируются все замковые крепления фирмы СЕКА. Марка и название СЕКА были зарегистрированы в 1959 году. В 1964 году Arthur Bax зубной техник из Антверпена возглавил компанию и усовершенствовал замковое крепление. 34 Под его управлением фирма СЕКА в конечном счете стала международным рыночным лидером в области замковых креплений. В 1969 году впервые появился фирменный раскручивающийся аттачмен с расщепленной металлической патрицей, к 1994 году создано уже третьепоколение подобных аттачменов. Главный офис фирмы расположен в Антверпене (Бельгия), а производящие предприятия в Chaux de Fonds (Швейцария). В настоящее время фирма СЕКА поставляет аттачмены в 56 стран мира. Фирма СЕКА предлагает аттачмены с расщепленной металлической патрицей. Матрица замкового крепления также выполнена из металла. Существуют несколько разновидностей аттачменов: СЕКА Classic - в этой системе матрица может располагаться на балке, корневом колпачке или на искусственной коронке. Система Revax -это экстракоронарные аттачмены. Матрица этих аттачменов расположена на несущей части опорной коронки и может иметь 4 различных угла: 15, 30, 45 и 60 градусов, что позволяет достичь оптимального расстояния между краем аттачмена и десневым сосочком. Аттачмены фирмы СЕКА могут быть жесткими и полулабильными. Для перераспределения жевательной нагрузки на слизистую оболочку альвеолярного отростка во всех системах фирмы СЕКА возможно применение специальной фольги, создающей зазор между матрицей и патрицей замкового крепления. Аттачмены фирмы DEGUDENT. Приблизительно 130 лет тому назад Degussa (Германия) начала свою деятельность по очистке золота и по чеканке монет из золота. Методы очистки подтолкнули фирму к развитию и расширению их деятельности в химической отрасли. Среди различных специализаций этой фирмы можно назвать восстановление металлов, производство 300 углеродной сажи, красителей для фаянсовой керамики, аэрозолей, фармакологической продукции. За время столетнего существования стоматологическое отделение стало одним из старейших. Degussa является мировым лидером в производстве сплавов из драгоценных 35 металлов. В 1964 году широкое распространение получил сплав для металлокерамики Degudent. В 1993 году предложена новая система золотой сплав - керамическое покрытие GoldenGate System. Также Degussa разрабатывает гамму аттачменов (в основном из благородных сплавов), имплантатов, керамических материалов, а также вспомогательного оборудования. В 2001 фирма объединилась с компанией Dentsply International Inc (США) и в настоящее время носит название Degudent.Attachment Joint экстракоронарный шарнирный аттачмен, который предпочтительно использовать односторонне. Он позволяет съемной части протеза совершать ротационное движение относительно опорных коронок, которое регулируется по средней податливости слизистой оболочки. Матрицы этого аттачмена бывают следующих вариантов: 90° и 110°. Матрица в 90° предназначена для нормальной формы альвеолярного гребня, 110° - при сильной его атрофии.- экстракоронарный аттачмен (штекерный фиксатор), для восстановления включенных дефектов, коротких концевых дефектов, а также для супраструктур имплантатов. Degusafe идеальным образом подходит для изготовления односторонних протезов (малых седловидных протезов). Большинство замковых креплений фирмы Degussa/Degudent изготовлены из драгоценных сплавов, таких, как Permador, Degulor, a большой спектр аттачменов позволяет их применять практически в любой клинической ситуации. Фирма дает 15-летнюю гарантию на все заменяемые части аттачменов. Аттачмены фирмы HERAEUS KULZER. HERAEUS KULZER Dental (Германия) является частью частной компании HERAEUS, производящей высококачественную, высокотехнологичную продукцию для медицины, аэрокосмической промышленности, ювелирной и электротехнической промышленности. История стоматологического отделения компании HERAEUS KULZER началась в 1903 году. В 1995 году HERAEUS KULZER поглотила стоматологический бизнес компании Bayer, что сделало ее третьей по 36 величине стоматологической компанией в мире. Фирма HERAEUS KULZER представляет широкую гамму аттачменов, в большинстве случаев выполненных на базе драгоценных сплавов.Anchor System - система сферических аттачменов (основана на принципе кнопканажатие), состоящая из расщепленной металлической патрицы, матрица также выполнена из металла. Система имеет несколько модификаций на выбор, исходя из конкретного случая, и может располагаться на корневом колпачке, несущей части опорных коронок или балке.108 - это рельсовый интракоронарный аттачмен с двумя вариантами матрицы и четырьмя вариантами патрицы. неактивируемым, Таким активируемым образом, с этот ретенцией аттачмен может за плунжера, счет быть с расщепленной патрицей, с расщепленной патрицей с дополнителной активацией.Anchor - лабильный сферический аттачмен, позволяет совершать вертикальные и ротационные движения. Ball Anchor специально адаптирован для случаев, когда тяжело достичь параллельности. Форма матрицы позволяет правильно присоединить съемную часть протеза, даже при наличии нескольких аттачменов. Патрица может быть выполнена либо из сплава драгоценных металлов (Maingold P), либо из сжигаемого пластика. Фирма HERAEUS KULZER также выпускает интракоронарный неактивируемый аттачмен в виде простого паза (Special attachment), варианты аттачмена Roach, балочные аттачмены (Bolder bar). Аттачмены МК-1. Malfred Kipp - немецкий ортопед, изобретатель и изготовитель этого универсального аттачмена. Появившись на международном рынке 15 лет назад, аттачмен МК 1 распространяется многими стоматологическими фирмами. МК-1 - экстракоронарный жесткий аттачмен. Его поперечная ось по отношению к седлу зафиксирована специальным штифтом, выдвижение которого осуществляется ключом по инициативе пациента. Поразительная простота этой системы в функциональном отношении особенно проявляется в легкости использования пациентом механизма закрытия и открытия аттачмена. 37 Аттачмен МК-1 это - совокупность механических элементов, обеспечивающих жесткий тип фиксации съемного опирающегося протеза к опорным конструкциям. Данное замковое соединение эффективно компенсирует горизонтальные силы, возникающие при жевании и устраняет движение протеза по направлению к мягким тканям и обратно. Образующаяся, таким образом, сбалансированная нагрузка на опорные зубы и альвеолярный отросток, позволяет нам говорить о сохранности пародонта опорных зубов и предупреждении или замедлении резорбции альвеолярного отростка челюсти. Аттачмен МК-1 относится к внедентальным замкам консольного или балочного расположения. Первичная часть замка (несъемная) монолитно соединена с каркасом опорных элементов, вторичная покрывная часть замка (съемная) размещена внутри базиса опирающегося протеза. Соединение и разъединение замка осуществляется с помощью запирательного штифта ключом, имеющемся в наборе. Под опорные коронки чаще используется два зуба с неизменным пародонтом, на которых фрезеруется ложе для стабилизатора - съемной части протеза. По общепринятым правилам с оральной поверхности в нижней трети коронки формируется пришеечный уступ, переходящий в средней трети в параллельную поверхность, заканчивающаяся окклюзионным скосом под углом 45о к оси зуба. Дополнительным ретенционным элементом для фиксации съемной части протеза служит направляющий канал между опорными коронками. Область применения охватывает самые разнообразные случаи: протезирование включенных дефектов, реконструкция одно- и двусторонних концевых дефектов зубных рядов и даже при одиночно стоящих зубах на корневых колпачках. имплантология. При Обширной областью правильном применения использовании и является своевременных перебазировках удается предотвратить патологические нагрузки на головку имплантата и одновременно обеспечить надежную фиксацию супра 38 конструкций. Аттачмены фирмы RHEIN-83. Более 15 лет фирма RHEIN-83 (Италия) производит сферические аттачмены для зубных протезов. Новизна проекта RHEIN-83 связана с заменой ранее действующей концепции «трения» на концепцию «ретенция», достигнутой благодаря применению эластичных матриц. Ассортимент изделий фирмы RHE1N-83 позволяет при минимальных расходах в любое время иметь все необходимые материалы для выполнения повседневных работ. Продукция фирмы RHEIN-83 сертифицирована согласно ISO 900I/4600, сертифицирована Госстандартом России и прошла регистрацию в МЗ РФ. Фирма выпускает различные типы сфер для широкого поля их применения. Система ОТСАР включает в себя беззольные сферы с плоской головкой с различным расположением (на плоской балке, на балке с загнутыми краями, одинарную сферу) и четыре варианта эластичной матрицы с несколькими уровнями ретенции. ОT Strategy - патрица представляет собой вертикальную сферу из беззольной заготовки, матрица из эластичного материала с тремя уровнями ретенции. Кроме этого фирма выпускает рельсовый экстракоронарный аттачмен OT-VERTICAL с патрицей из беззольной заготовки и эластичной матрицей; жесткий и полулабильный вариант балочного аттачмена (OTBAR multiuse); сферы на корневых штифтах (из беззольной пластмассы и из титана), подвижные сферы из титана для соединения в случае непараллельности опор; полые сферы из титана для замены и реконструкции в ротовой полости износившихся со временем сфер. Аттачмены фирмы ЛВ-РУДЕНТ. "ЛВРУДЕНТ" - российский производитель стоматологической продукции. Предприятие работает с 2005 года. Производство расположено на заводской базе высокоточного приборостроения ВПК в г. Ростове-на-Дону. Продукция ЛВ-Рудент (LV-RUDENT) изготавливается на Швейцарском оборудовании с часовой точностью. Консультантом и разработчиком по вопросам стоматологии, является практикующий врач-стоматолог с 30 летним стажем, 39 имеющий более 18 патентов на различные изобретения в области стоматологии, в том числе на представленную продукцию компании. Штат сотрудников компании, инженеров и технологов имеют огромный опыт работы. Задача компании ЛВ-Рудент (LV-RUDENT), производить качественный продукт по доступной стоимости, который повысит качество жизни населения страны, а так же поможет врачам-стоматологам и зубным техникам сэкономить на дорогостоящих импортных аналогах. Замковое устройство сферическое ЛВ-1, ЛВ-2 предназначено для крепления бюгельных протезов, мостовидных, телескопических, конструкций на имплантантах и т. д. (maxi - D 3,2 L-3,7; mini - D 2,5 L-2,7). Замковое устройство Штифтово е ЛВ-3 (ригельное, неразборное) предназначено для крепления съемной части бюгельного протеза, а также конструкции опирающейся на имплантанты (D 2,8 L-2,8). Кнопочное замковое крепление ЛВ-4. Предназначено для крепления съемной части протеза к несъемной (балкам и коронкам), стандартным и индивидуальным культевым вкладкам, а также имплантам, имеющим сферическую патрицу (mini - D 1,8 мм; maxi - D 2,5 мм). При установке замкового крепления с опорой на стандартные или индивидуальные культевые вкладки патрицы выставляются параллельно друг другу с целью создания единого пути посадки. Аттачмены фирмы ELEPHANT. Стандартные металлические анкерные аттачмены данного производителя являются более точными и долговечными и позволяют активацию, а также деактивацию анкерной части в процессе пользования. Из наиболее технологически простых разновидностей аттачменов можно отметить следующие: для прямой фиксации в базисной пластмассе, для фиксации прямо в металле при литье каркаса бюгельного протеза на огнеупорной модели. Аналогичная продукция представлена фирмами: «ZL» (Германия), «СЕКА» (Бельгия) и «Servo-Dental» (Германия). Представленные разновидности анкеров выбраны для сокращения 40 зубными техниками расходов на дополнительные материалы, такие как припой и аттачмен-клей, а также для упрощения технологии производства бюгельных протезов. Цветовая кодировка выжигаемого материала замковых креплений говорит о типах сплавов, применяемых при изготовлении протезов: голубой цвет - для неблагородных сплавов, желтый цвет - для благородных и неблагородных сплавов. Аттачмены «Delta», «Gamma» и «Piccolo», благодаря широкой палитре возможностей своего применения в качестве стопорного элемента, со статическим эффектом и возможностью активации могут использоваться во всех бюгельных протезах. Это представляет собой альтернативу протезу с кламмерной фиксацией и находит широкое применение как в односторонних или двухсторонних протезах с концевыми дефектами, так и в протезах с включенными дефектами. В случае с протезами, имеющими концевые дефекты, следует обратить внимание на то, чтобы возникающие при функции жевания силы по возможности переносились и воспринимались пародонтально и гингивально наиболее рационально. Для этого необходимо изготавливать опорные коронки спарено с отфрезерованными полями и пазами. Это дает возможность противостоять силам скручивания и вращения во время функции. В зависимости от величины опорных зубов и глубины прикуса возможно использование анкеров как стандартных размеров «Delta» и «Gamma», так и микроразмера «Piccolo». Аттачмены фирмы ZL MICRODENT Акрилок - рельсовый замок, отливаемый таким же металлом, что и бюгельный протез, с капроновыми матрицами трех степеней жесткости. Есть возможность установки без плеча противодействия сдвигу за счет направляющего паза у основания аттачмена. Дуолок - Т-образный замок с регулируемым ретенционным усилием. Жесткий интрокоронарно устанавливаемый удерживающий элемент, который обеспечивает определенную удерживающую силу протеза за счет активируемого винта в патрице. Могут использоваться с углами наклона в нижней части патрицы 30 и 90 градусов. Такая возможность выбора 41 позволяет использование данного вида замка при разной атрофии челюстного гребня. Матрица - PI/Ir приливается к благородным и неблагородным сплавам. Дуолок перспектив - вариация замка дуолок на продление протезов в случае ненадежности крайних зубов. В дальнейшем можно установить съемный протез не снимая коронок с матрицей. Также есть клинико-лабораторная система передачи ситуации аттачмена в полости рта не снимая несъемную часть в случае потери протеза или поломки. Степень фрикции гарантировано рассчитана на 5 лет (18 тыс. сниманийодеваний). Анкерные замки. Анкер - это удерживающий элемент, который фиксирует частичный протез по принципу «защелки». Он может применяться как чисто удерживающий элемент или в комбинации с другими соединительными элементами, например: балочными конструкциями. Защелкивающееся действие выполняется за счет разъемной активируемой патричной части. Общая высота в состоянии постановки 4,5 мм, при максимальном укорачивании 3,8 мм. Есть вариант анкерного замка с направляющей. Этот вариант может использоваться без плеча противодействия сдвигу. Т-образный анкер - жесткий удерживающий и опорный элемент, который характеризуется выдающимся свойством противодействия сдвигу. Он состоит из трех частей: матрица (PI/Ir) с интракоронарным направлением замкового крепления и экстракоронарным направлением зажима анкера, а также патрица (PI/Ag) замкового крепления с заменяемым и активируемым анкером. Комбилок - опорный элемент протеза с регулируемой фрикцией. Включается в конструкции преимущественно для фрикции в телескопических работах конусных припасовках и замковых креплениях RS или между двумя рядом стоящими облицованными зубами. Общая высота после максимального укорачивания - 3-4 мм, диаметр - 2,2 мм. Роболок- автоматическое ригельное замковое крепление применяется при концевых дефектах как верхней, так и нижней челюсти. Автоматическое ригельное замковое крепление Роболок, как жесткий элемент удержания, показано при протезировании одно- и двухсторонними 42 концевыми и включенными протезами и съемными мостовидными протезами. Соединение матрицы PI/Ag расположенной в этом случае на съемной части протеза, в блок с патрицей PI/Ir производится штоком, придавленном пружиной, штоком, который защелкивается в теле патрицы. Ослабляющий (вывинчивающий) штифт и его направляющий патрон можно ввинчивать в матрицу, как лингвально, так и буккально. Благодаря такой конструкции для ригельного замкового крепления необходим только один тип матрицы и патрицы во всех четырех квадрантах. Для разделения патрицы и матрицы этот шток вдавливается в матрицу ввинченным сбоку матрицы открывающим механизмом, который также придавлен пружиной и таким образом происходит безфрикционное отделение. На неиспользуемые резьбовые соединения ставятся для надежности резьбовые пробки. Патрица замкового крепления Роболок выполнена из Pt-Ir сплава с периодом плавления 1830-1830оС, что позволяет приливать ее как к благородным сплавом так и не к благородным. Мультилок - маленький шаровидный аттачмен в форме трубочки для плавной фрикционной постройки телескопических и конусных коронок. Секуролок- маленький аттачмен в форме шарика для улучшения фрикции телескопических коронок. Может устанавливаться после эксплуатации протезов, также используется с имплантами. Вентролок - жесткий интракоронарный замок, который обеспечивает определенную удерживающую силу протеза за счет активированного винта патрицы, показан при отсутствии фронтальных зубов на концевые и включенные дефекты при одно- или двусторонней съемной части. 43 ГЛАВА 2. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ БЮГЕЛЬНОГО ПРОТЕЗА С ЗАМКОВОЙ СИСТЕМОЙ ФИКСАЦИИ (АТТАЧМЕНАМИ). замковый фиксаот 2.1 Общие этапы изготовления конструкции бюгельного протеза с аттачменами. Протезирование комбинированными протезами начинается с обследования, постановки диагноза, составления плана лечения. Для составления плана лечения изготавливают диагностические модели для оценки вертикального расстояния между зубными рядами, длины опорных зубов, плоскости окклюзии, топографии дефекта. Далее определяют центральную окклюзию, фиксируют модели в артикулятор для изучения пространства и места для расположения аттачмента между зубамиантагонистами (в случае использования экстракоронарного аттачмента). После выбора подходящего аттачмента проектируют конструкцию протеза на диагностических моделях. После необходимой подготовки твердых тканей опорных зубов (лечение кариеса, депульпирование при необходимости, восстановление коронковой части с помощью анкерных штифтов) проводят препарирование опорных зубов по вышеописанной методике. Далее снимают двухслойный или однослойный (монофазный) оттиск силиконовым оттискным материалом, препарированные зубы покрывают временными коронкам. Определяют центральную окклюзию с формированием протетической плоскости. В лаборатории зубной техник изготавливает разборную модель из 44 супергипса, гипсует модели в артикулятор и моделирует каркас коронок опорных зубов с патрицей или матрицей аттачмена, установленной в параллелометре. Обязательным условием при использовании жесткого замкового крепления является фрезерование опорных коронок. В клинике проводят припасовку каркаса коронок опорных зубов в полости рта. Определяют цвет керамической облицовки. После нанесения зубным техником керамической облицовки в клинике проводят припасовку металлокерамических коронок опорных зубов. Выверяют окклюзионные контакты, цвет. После глазуровочного обжига коронки фиксируют в полости рта на корригирующий оттискной материал во избежание смещения и снимают оттиск для изготовления съемной части комбинированного протеза. Возможно применение индивидуальной ложки, изготовленной по предварительному альгинатному оттиску. Опорные коронки с замковыми креплениями переходят в оттиск. В лаборатории опорные коронки заливают воском и по полученному оттиску изготавливают рабочую модель. К замковому креплению, установленному на опорных коронках, присоединяют комплементарную часть или ее аналог. В зависимости от типа замкового крепления и конструкции съемной части протеза модель дублируют или проводят моделирование каркаса на рабочей модели, используя беззольную пластмасс. После отливки изготовленный каркас припасовывают на модели. Затем проводят окончательную отделку каркаса, установку зубов на воске, замену воска на пластмассу, окончательную отделку протеза. Для многих конструкций замковых креплений именно на этом этапе фиксируют вторую часть аттачмена в каркасе съемной части протеза. На заключительном этапе проводится проверка готового протеза в полости рта. Оценивают точность посадки аттачмена, проводят коррекцию окклюзионных контактов. Проверяют функции аттачмена (изначально он не 45 должен быть активирован). Цементирование несъемной конструкции осуществляют под контролем надетой съемной части. Между патрицей и матрицей должен быть помещен вазелин для предотвращения попадания цемента. Необходимо дать пациенту рекомендации о правилах пользования и ухода за протезом, сроках контрольных осмотров, обучить правилам снятия и надевания протеза, назначить осмотр на следующий день. 2.2 Основные этапы изготовления бюгельного протеза со стержневыми и рельсовыми внекоронковыми аттачменами. Простейшие представленные особенности пластиковые на данных стержневые стоматологическом стержневых аттачмены рынке. пластиковых широко Конструкционные аттачменов имеет преимущество для зубных техников и пациентов дешевизна и отсутствие проблем в изготовлении, а также при использовании пациентом в быту. Различие между этими аттачменами лишь в конфигурации патричной части и материала, из которого изготовлена матричная часть замка. Матрица может быть изготовлена из тефлона, нейлона, лавсана и других износоустойчивых материалов. Этот тип аттачменов представляет собой жесткое экстракоронарное замковое крепление. Зубной техник сначала моделирует опорные коронки и затем, с помощью параллелометра, патричный стержень фиксируется к восковой моделировке. Для рационального использования стержневых аттачменов под опорные коронки берется два зуба и на дистальной опоре фрезеруется место для стабилизатора, который необходим для адекватной передачи давления в частичных односторонних и двусторонних конструкциях. Стабилизатор защищает аттачмен от эффекта кручения-вращения и действия «рычага». Стабилизатор и аттачмен должны быть взаимно параллельны. Для того, чтобы стержневой аттачмен и стабилизатор стали функциональным целым, стабилизатор и стержневая часть аттачмена должны 46 быть соединены литой лапкой. Далее, стержень для фиксации замка, при помощи параллометра, отделяют на уровне собственного замкового крепления. При отсутствии места по прикусу, на весь размер стержня патрицы, допустимо уменьшение величины аттачмена на 40% по высоте без потери ретенции. Затем следует паковка, отливка и обработка литья. Обработка поверхности патрицы должна быть щадящей, чтобы избежать изменения стержневой части замка, которое может привести к потере матрицей ее фиксирующей функции. Вершину стержня патрицы обрабатывают по краю под 45 градусов, чтобы в дальнейшем избежать повреждения матричной части при фиксации протеза. После полировки припасовывают на профильный стержень матрицу и блокируем специальным воском нижнюю часть замка перед дублированием. Следующим этапом дублируют модель при помощи силикона или гелевого материала на основе агар-агара и получают огнеупорную модель для изготовления литого бюгельного протеза. Вокруг огнеупорной копии профильного стержня с матрицей делаем восковую моделировку. Если защитка аттачмена, расположенная в бюгельном каркасе, будет облицовываться пластмассовым зубом или композитом, то на ее поверхности используются ретенции «перлы» или кристаллы. Возможна облицовка керамикой, если использовать бондинг фирмы «Bredent» для кобальтхромовых сплавов. После литья каркас протеза обрабатывается и полируется. Дальнейшие этапы работы не отличаются от общепринятых. Рельсовые (вертикально скользящие) аттачмены по форме патричной части напоминают рельсу, установленную вертикально на искусственных коронках зубов со стороны дефекта. Патрица должна повторять контур десневого сосочка зуба и отстоять от него на 1 мм, размер патрицы зависит от высоты клинической коронки зуба. Матрица, чаще всего эластичная, укреплена в базисе съемного протеза. 47 После обследования пациента и постановки диагноза составляется план лечения пациента. Обязательным этапом, обследования является изготовление диагностических моделей и определение конструктивного прикуса, для оценки вертикального расстояния, необходимого для расположения патрицы аттачмена, размеров и формы опорных зубов, топографии дефекта, характера атрофии альвеолярного отростка. Препарирование зубов под опорные коронки литые или металлокерамические. Снятие рабочего (двойного) и вспомогательного слепков, отливка гипсовых моделей. Далее следует определение центральной окклюзии и загипсовка моделей в артикулятор. Моделировка каркаса опорных коронок воском и установка при помощи параллелометра или параллелофреза беззольной заготовки патрицы аттачмена, фрезеровка на воске дополнительных направляющих пазов для стабилизатора и его плеча (интерлока) при помощи параллелофреза. Далее производят замену восковой репродукции на металл и окончательное фрезерование основных частей замкового крепления для придания всем частям строгой параллельности. Проводится припасовка каркаса коронок опорных зубов в полости рта и выбор цвета облицовочного слоя, нанесение техником керамической облицовки. Припасовка металлокерамических коронок на препарированные зубы и снятие слепков эластическими слепочными массами проводятся врачом. Установка эластичной матрицы на патрицу аттачмена, нанесение рисунка каркаса протеза и подготовка модели к дублированию (закрытие воском поднутрений, изоляция бюгельным воском седловидных частей протеза), дублирование модели при помощи силиконовой массы, получение огнеупорной модели, моделировка каркаса бюгельного протеза воском, литье на огнеупорной модели не отличаются от общепринятой технологии. Следующими этапами изготовления являются: припасовка каркаса 48 бюгельного протеза на модели, припасовка каркаса бюгельного протеза в полости рта, постановка искусственных зубов в артикуляторе, проверка конструкции протеза в полости рта, замена воска на пластмассу по обычной методике, шлифовка и полировка протеза. В готовом съемном протезе необходимо закрепить эластичную матрицу. Установка матрицы производится в металлическое ложе в каркасе съемного протеза при помощи специального ключа. При изготовлении съемного протеза без металлического каркаса и ложа для матрицы фиксация последней в базисе происходит в процессе полимеризации пластмассы. Однако возможность последующей легкой замены матрицы при ее износе невозможна. Замену матрицы проводят непосредственно во рту при помощи самотвердеющей пластмассы, которая может попасть в поднутрения атачмена и затруднить снятие протеза. На последнем этапе производится припасовка протеза во рту. Фиксация несъемной части аттачмена производится при помощи композитного или стеклоиономерного цемента причем до окончательной кристаллизации убираются излишки цемента, накладывается съемная часть конструкции и пациент смыкает зубные ряды в положении центральной окклюзии. Снятие съемной конструкции производится после окончательной кристаллизации цемента, иногда протез можно снять на следующий день после наложения протеза. Пациенты должны соблюдать гигиену рта, чистить зубы и протезы после каждого приема пищи, хранить в специальном закрытом контейнере при повышенной влажности. Необходимо являться на контрольные осмотры 1 раз в 6 месяцев для своевременной замены матриц и определения необходимости проведения перебазировки седловидной части протеза, поскольку атрофия альвеолярных отростков ведет к неравномерному распределению нагрузки и может вызвать деформацию замкового крепления и перегрузку пародонта опорных зубов. 49 2.3 Основные этапы изготовления бюгельного протеза со сферическими или кнопочными аттачменами. Сферические или кнопочные аттачмены могут укрепляться на искусственных коронках, корневых колпачках, имплантатах и балках, их патрица напоминает сферу, или может быть видоизменена в пределах этой формы. Эластичная матрица укрепляется в пластмассе базиса съемного протеза или располагается в металлическом ложе для матриц, которое выпускается фирмами стандартно, или отливается вместе с металлическим каркасом съемного протеза. Этапы изготовления: Обследование, выбор опорных зубов и конструкции бюгельного протеза. Препарирование зубов под металлокерамические коронки.( используя не менее 2-3 опор.) Снятие двойного, рабочего, силиконового и вспомогательного слепков. Отливка комбинированной рабочей и вспомогательной моделей, моделирование из воска опорных соединённых между собой колпачков с прикреплёнными патрицами на обращенных к дефекту зубного ряда сторонах. Замена воска на металл. Припасовка цельнолитых металлических колпачков, с патрицами, на опорных зубах. Покрытие опорных металлических колпачков керамикой или пластмассой. Изготовление восковых шаблонов. Припасовка металлокерамических или металлопластмассовых коронок с патрицами в полости рта. Определение центральной окклюзии. Получение двойных рабочих слепков, не снимая опорных элементов с зубов. Отливка рабочей модели. Загипсовка в артикулятор, необходимая фрезеровка патриц и подгонка эластичных матриц. Моделирование каркаса бюгельного протеза из воска, замена на металл. Окончательная припасовка опорных металлокерамических (металлопластмассовых) конструкций, Припасовка металлического 50 каркаса бюгельного протеза в полости рта. Подбор, расстановка искусственных зубов на восковых базисах. Проверка конструкции бюгельного пртеза с восковым базисом в полости рта. Исправление ошибок. Замена воска на пластмассу. Установка в специальных ложах полихлорвиниловых матриц. Фиксация опорных коронок на цемент. Сдача бюгельного протеза, защелкивание замковых соединений на зубах. Совет по эксплуатации. Коррекция конструкции. 2.4 Особенности изготовления бюгельных конструкций с применением анкерных и ригельных замков. Вначале по стандартной технологии моделируются восковые колпачки опорных коронок. Лучше за основу брать технологию с использованием «адапты», что в последствии дает возможность точного контроля толщины при фрезеровании разгружающих плеч на опорных коронках. Затем при помощи параллеломстра и инструмента для установки замков на модели (в зависимости от типа замков используется инструмент АМЕ или РМЕ) фиксируется анкерная матрица. Литниковая система формируется с дополнительным одномиллиметровым питателем, подведенным к кольцу, охватывающему металлическую матрицу. После литья матричные металлические кольца нельзя подвергать обработке в пескоструйном аппарате и механической обработке. Готовые опорные коронки с элементами анкера примеряют в полости рта и снимают новый слепок. В лаборатории по этим слепкам получают рабочую гипсовую модель, которую затем необходимо подготавливают для дублирования, изолируя поднутрение и внутреннюю часть матрицы. Контуры матриц и отфрезерованных частей опорных коронок должны быть четко видны. Затем гипсовую модель дублируют силиконовыми материалами. Следующим этапом получают огнеупорную модель и моделируют 51 восковую конструкцию бюгельного протеза. Восковая моделировка должна заканчиваться у верхнего края матрицы. После литья, обработки и полировки бюгельного каркаса производят установку патричной части анкера в протезе. Затем изготовление протеза заканчивают по стандартной технологии. Аттачмен OT KLASS - это механизм, представляющий собой гибкую конструкцию, детали которого полностью выполнены из металла и соединены по специальному принципу. Он появился в результате совместных длительных исследований и многочисленных испытаний фирмы Rhein, 83 (Италия) и Servo Dental (Германия). Результаты лабораторных тестов и последующая практика подтверждают жизнеспособность новой разработки. Оставаясь приверженцем эластичной ретенции в замковых креплениях, разработчики в новой конструкции также добились необходимых характеристик: -эластичность достигнута выбором формы и типом применения титана; -специальная обработка титана, не нарушающая внутримолекулярной структуры и исключающая фазу усталости; -патрица за счет специальных утолщений обеспечивает более прочное соединение с матрицей. Конструкция, таким образом, составляет высокоточное, гибкое, разборное соединение, в котором матрица крепится к опорным коронкам, а патрица - к металлическому каркасу бюгельного протеза. Принцип работы аттачмена состоит из четырех фаз, причем усилие для извлечения патрицы требуется большее, чем для ее введения. Фаза введения. Соединение производится путем нажатия на патрицу. За счет конусных наконечников детали патрицы легко входят в пазы матрицы. Фаза посадки. Упругие детали при посадке сжимаются, и направляющие опускаются по стенкам матрицы. Последний этап введения. Достигнув дна, патрица своими утолщениями попадает в специальные ниши матрицы. Окончательное 52 соединение сопровождается характерным щелчком. Аттачмен в сборе. Все детали застопорены специальным клиновидным уступом матрицы и находятся в поджатом состоянии, за счет гибких деталей патрицы. Крепление матрицы производится на опорных коронках посредством использования отливаемого контейнера GUAINA-BOX, блокировочного штифта - стопора и композита, а также путем пайки к законченному изделию припоем или лазером. Для правильного монтажа и успешной дальнейшей работы аттачмена необходимо пользоваться деталями из наборов: 800KR45; 800KR90; 800KL45; 800KL90, приобретенных у официальных дистрибьюторов и их региональных дилеров. Закрепить матрицу на ключе к параллелометру и опустить ее в GUAINA-BOX, который крепится воском к коронкам в нужном положении. В боковое отверстие вставляется блокировочный керамический штифт. Закончить моделирование и фрезеровку. Толщина контейнера рассчитана для выполнения прочной отливки из золота. Если отливка выполнена из более прочных сплавов (ТИТАН, КХС), толщина стенок может быть уменьшена без особого риска. По окончании моделирования необходимо вынуть керамический блокировочный штифт, извлечь матрицу OT KLASS из контейнера, установить штифт обратно на контейнер. Далее следует провести пескоструйную обработку отливки; при необходимости для извлечения керамического штифта использовать соответствующую кислоту или инструмент. Вставить матрицу в отлитый контейнер и ввести штифт - стопор, следя за достижением блокировки. Блокировка наступит при совпадении паза на матрице и контейнере. При необходимости облицевать и отполировать коронки следует укрепить матрицу внутри контейнера композитом и блокировочным металлическим штифтом. Рукоятка штифта отламывается, а концы заполировываются. 53 Подготовка модели для дублирования: нужно создать зазор вокруг титанового кожуха, облив его воском толщиной 0,02 мм, или вместо нанесенного воска снять титановый кожух и установить кожух GUAINA «COPING» из латуни большего размера. При моделирование каркаса возможно закрыть аттачмен целиком или частично, смоделировав участки для гарантированного присоединения. При моделировании облицовки композитом необходимо следить, чтобы композит не попадал в прорезь патрицы, иначе пропадает эластичность соединения и затруднится или станет невозможной посадка протеза. Аттачмен МК-1 эффективно компенсирует горизонтальные силы, возникающие при жевании и устраняет движение протеза по направлению к мягким тканям и обратно. Образующаяся, таким образом, сбалансированная нагрузка на опорные зубы и альвеолярный отросток, позволяет нам говорить о сохранности пародонта опорных зубов и предупреждении или замедлении резорбции альвеолярного отростка челюсти. Под опорные коронки чаще используется два зуба с неизменным пародонтом, на которых фрезеруется ложе для стабилизатора - съемной части протеза. По общепринятым правилам с оральной поверхности в нижней трети коронки формируется пришеечный уступ, переходящий в средней трети в параллельную поверхность, заканчивающаяся окклюзионным скосом под углом 45о к оси зуба. Дополнительным ретенционным элементом для фиксации съемной части протеза служит направляющий канал между опорными коронками. В случаях использования под опорные коронки одного зуба, например при классе - II, конструкция усиливается металлической дугой (бюгелем), соединяя ее с балансирующей стороной при помощи различных фиксирующих элементов, в том числе и кламмерных. При замещении дефектов протяженностью не более 3-4 отсутствующих зубов на одной или двух сторонах зубного ряда протезами с МК-1, особенно при рвотном 54 рефлексе или неспособности к адаптации к традиционным съемным протезам, исключает использование металлической дуги (бюгеля). Если в зубной дуге имелось несколько дефектов, например I и IY, относящихся к различным классам, то больший по порядку класс дефекта возмещаем мостовидными протезами, а меньший (основной) - протезами с аттачменом МК-1. Наличие I-III класса в одном зубном ряду позволяет нам в отдельных клинических случаях встраивать на стороне включенного дефекта замок-МК-1 в балочную систему между искусственными коронками, а на стороне концевого дефекта общепринятое его расположение. Съемная часть протеза располагается на две стороны данного дефекта, сочетая при этом сагиттальную и парасагиттальную стабилизацию зубного ряда. Применение металлической дуги (бюгеля) целесообразно в том, что она обеспечивает распределение и передачу боковой нагрузки с опорных зубов замещенного протезом концевого дефекта на замещенный включенный дефект зубного ряда. При включенных дефектах зубных рядов большой протяженности или с недостаточно надежной дистальной опорой применяется разборный съемный протез с использованием в области медиальной опоры аттачмен МК-1, дистальной - аттачмен другой системы, который дополнительно несет функцию направляющей. В этом случае при дивергенции или ковергенции опорных зубов отпадает необходимость препарировать опорные зубы с выведением параллельности их между собой. Путь введения разборного съемного протеза определяется параллельным размещением аттачменов на опорных искусственных коронках независимо от параллельности самих зубов. 2.5 Особенности изготовления бюгельного протеза с внутрикоронковыми аттачменами. Внутрикоронковый аттачмен Ancora скользящего типа применяется в ситуациях с включенными так и с концевыми дефектами. Как правило, для 55 их применения соединяют два рядом стоящих однокорневых опорных зуба (включая 4-й зуб верхней челюсти). Опорные зубы должны соответствовать клиническим предпосылкам для ожидаемой нагрузки. Противопоказано использовать зубы очень короткой клинической коронкой или зубы с заболеванием пародонта. Съемная часть протеза фиксируется на заменяемой матрице, укрепленной в корпусе каркаса. Матрица состоит из прочной пластмассы, долго сохраняющей свою эластичность. Эти аттачмены обеспечивают простоту обращения с протезом. Хорошо оцениваются пациентом. На измерительном приборе устанавливается благоприятное направление введения. Пластмассовые патрицы, используемые в первичной конструкции, очень просты в работе. К восковым коронкам, смоделированным в полной анатомической форме, параллельно друг другу прикрепляются патрицы. При этом надо проследить за тем, чтобы патрицы устанавливались по середине челюстного гребня. Для профилактики заболеваний пародонта патрица внекоронкового аттачмена располагается на 1,5 мм над зубным сосочком. Для выполнения этого условия клиническая коронка должна иметь необходимую высоту. В области зубного сосочка оставляется промежуток, обеспечивающий промывку. Параллелодержатель патрицы с углом 90 градусов обрезается горячим инструментом для моделирования. После литья патрица только слегка закругляется с оккюзионной стороны. Обработка патрицы может привести к потере фиксации. Это предохраняет от больших потерь материала и облегчает пациенту ввод протеза. Перед дублированием устанавливается желтая патрица, а щель между гребнем заливается воском. Матрица служит для сохранения места и дает возможность на дубликат - модели индивидуально оформить эту область воском. Во время моделирования корпуса для матрицы патрица покрывается с окклюзионной стороны. Если места недостаточно, то рекомендуется 56 сделать жевательную поверхность из металла. На последующих этапах работы надо проследить, чтобы корпус для матрицы не был поврежденным во время обработки. Матрица вставляется специальным ключом после того, как каркас уже укомплектован искусственными зубами и пластмассой. Съемная часть протеза фиксируется на заменяемой матрице, укрепленной в корпусе каркаса. Матрица состоит из прочной пластмассы, долго сохраняющей свою эластичность. Данные аттачмены обеспечивают простоту обращения с протезом. Хорошо оцениваются пациентом. Внутрикоронковые аттачмены Ancora скользящего типа гарантируют точную центральную передачу силы на периодонт. 2.6 Преимущества ортопедического лечения с помощью бюгельных протезов с замковой системой фиксации. В настоящее время замковые крепления являются основным элементом фиксации при протезировании на имплантатах, позволяют проводить несъемное протезирование при значительной непараллельности клинических опор, являются связующим элементом при изготовлении шинирующих по дуге протезов и в случае сомнительного прогноза опорных зубов, дают возможность разделять их на фрагменты. На фоне выше описанного, аттачмены значительно повышают эстетику протезирования съемными протезами. Современные замковые крепления имеют ряд преимуществ перед кламмерными. Во-первых, точка приложения силы к опорным зубам располагается более апикально по сравнению с кламмерными системами. Вовторых, используются в основном стандартные, взаимозаменяемые части с возможностью активации, если таковая заложена в их конструкции. И последнее - возможность ремонта и замены износившихся элементов. Наряду с преимуществами замковых креплений существуют и некоторые недостатки, которые должны учитываться при составлении плана лечения. Опорные зубы 57 необходимо покрывать коронками, а в качестве опоры при наличии концевых дефектов зубного ряда обязательно использование двух и более опорных зубов. Для расположения замкового крепления требуется место, клиническая коронка должна быть достаточной высоты, чтобы обеспечить необходимое расстояние между слизистой оболочкой и зубами антагонистами. Следует обратить особое внимание на величину консоли, образованной рабочей частью замка и опорными зубами, особенно при концевых дефектах зубного ряда. В нашей стране в настоящее время ощущается бурное развитие потребности в протезировании с использованием замковых креплений, однако, в связи с недостаточным количеством информации, до сих пор применение аттачменов и подбор конкретного замкового соединения в зависимости от конкретной клинической ситуации ставит практикующего врача в затруднительное положение. И не самым лучшим выходом из него, зачастую, является использование того аттачмена, который имеется в настоящее время в распоряжении зубного техника, несмотря на то, что существу ют, выработанные большим клиническим опытом показания и противопоказания к применению того или иного вида аттачмена. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Представленные техники и возможные методы изготовления комбинированных протезов с аттачменами, рекомендуемые различными фирмами, и авторские методы изготовления совершенствуются по сей день. В настоящее время зарубежные и отечественные фирмы- производители выпускает более двух сотен различных конструкций аттачменов. Создаваемые новые конструкции замковых креплений все больше учитывают механизм воздействия на опорные зубы, слизистую оболочку, компактную пластинку кости челюсти и лунки зубов с целью оптимального расхода резервных сил пародонта и использования потенциала протезного ложа. Знание основ технологии изготовления, степени влияния протеза на 58 опорные зубы, понимание нюансов механизма воздействия на опорные зубы и ткани протезного ложа помогут правильно планировать и изготавливать бюгельные протезы с аттачменами. В нашей стране в настоящее время ощущается бурное развитие потребности в протезировании с использованием замковых креплений, однако, в связи с недостаточным количеством информации, до сих пор применение аттачменов и подбор конкретного замкового соединения в зависимости от конкретной клинической ситуации ставит практикующего врача в затруднительное положение. И не самым лучшим выходом из него, зачастую, является использование того аттачмена, который имеется в настоящее время в распоряжении зубного техника, несмотря на то, что существуют, выработанные большим клиническим опытом показания и противопоказания к применению того или иного вида аттачмена. 59 СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Аболмасов Н.Г. Ортопедическая стоматология. - Смоленск, 2000. 2. Бахминов А. Использование аттачменов в бюгельном протезировании// Зубной техник. - № 6. - 2001. 3. Воловски. Укороченный зубной ряд - проблема биомеханики. Dental Lаbоr. №2 1994. 4. Горюнов С.Е. Новая система телескопической фиксации частичных съемных протезов. / Е.Н. Жулев, С.Е. Горюнов // «Обозрение» стоматология.2007.-№ 1 (47).-С.22-23. 5. Горюнов С.Е. Телескопическая коронка. / Е.Н. Жулев, С.Е. Горюнов // Патент на полезную модель № 45918, Москва, 10.06.05. 6. Горюнов С.Е. Телескопическая коронка. / Е.Н. Жулев, С.Е. Горюнов // Патент на полезную модель №47678, Москва, 10.09.05. Колосов, А.А. Использование замковых креплений в клинической практике. - Москва: Медицина, 2004. 7. Гынга Г.Н. Универсальный аттачмен фирмы МК_1 \\ «Зубной техник» 1997 №5 С. 1-2. 8. Демнер Л.М., Чижов Ю.В. Эффективность ортопедического лечения 9. Жулев Е.Н. Частичные съемные протезы /теория, клиника и лабораторная техника/. - Нижний Новгород., 2000. 10. Замковые крепления зубных протезов. Лебеденко И.Ю.,Перегудов А.Б., Хапилина Т.Э. Москва, Молодая гвардия, 2001 . 11. Иванова Е.А. Клиническая оценка результатов ортопедического лечения пародонтита тяжелой степени с использованием кнопочных фиксаторов в конструкциях бюгельных протезов // Новые технологии в стоматологии: Тр. международной науч. конф. - М., 1998. 12. Интернет: Электронная версия газеты «Дантист»: РСП для врачей; Стоматология, №6-2007 13. Лебеденко И.Ю., Перегудов А.Б., Глебова Т.Э., Лебеденко А.И. 60 Телескопические и замковые крепления зубных протезов. - М. 2004. 14. Лебеденко И.Ю., Перегудов А.Б., Хапилина Т.Э. Замковые крепления зубных протезов. - М.: Медицина, 2001. 15. Логинова Н.К. Функциональная диагностика в стоматологии / Н.К. Логинова. - М.: Изд-во «Партнер». - 1994. - С. 30 - 45. 16. Перекрывающие протезы в практике ортопедической стоматологии: (обзор) / Н.А. Стариков, Е.Л. Теологова // МРЖ. - 1990. - № 5. - С. 14 - 16. 17. Особенности выбора замковых креплений в практике бюгельного протезирования. Олесова В.Н., Первезенцев А.П.«Проблемы стоматологии и нейростоматологии», №3, 1999. 18. Превезенцев А.П. Конструкции замковых креплений фирмы «Бредент».М.: 2004. 19. Пухаев В.И., Емельянов Д.И. Замковые крепления для фиксации протезов // Стоматология. - 1990. - № 2. 20. Руководство по ортопедической стоматологии. Под редакцией В.Н.Копейкина. М. Медицина, 1993 г. 21. Савченко О. Использование внутрикорневых аттачменов в протезировании съемными протезами // Зубной техник. - 1999. - № 2. 22. Соснин Г.П. Основы расчета и конструирование бюгельных протезов. Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора мед. наук. Москва 1971г. 23. Супрунов С.Н., Кулаков О.Б., Земляницын К.В. Применение аттачменов при различных дефектах зубных рядов //Зубной техник. - 1999. 24. Терехин А.Ф., Гооте А.В. Применение замкового крепления в съемном протезировании // Стоматология. - 1993. - № 4. 61 ИНТЕРНЕТ РЕСУРСЫ 1. http://denta.uz/topic/8/protezirovanie_byugelem 2. http://stomatology-best.com/bugelnii.protez.php 3. http://protezi-zubov.ru/protezy/bjugelnye/ 4. http://medside.ru/semnoe-protezirovanie-zubov 5. http://ru-dent.com/protezirovanie/byugelnoe-protezirovanie-zubov.html 62
