ПЕРИОДОНТИТЫ Анатомия и физиология периодонта. Периодонт - это плотная соединительная ткань, расположенная в периодонтальной щели, то есть между компактной пластинкой кости альвеолы и цементом корня зуба. Ãðàíèöàìè ïåðèîäîíòà ÿâëÿþòñÿ: ïîâåðõíîñòü êîðíÿ çóáà (öåìåíò) è êîñòíàÿ ñòåíêà àëüâåîëû, à â ïðèøåå÷íîé îáëàñòè- êðóãîâàÿ ñâÿçêà. Толщина периодонта на верхней челюсти в среднем составляет 0,20-0,25 мм, а на нижней – 0,15-0,22 мм. Однако толщина периодонта неодинакова даже в области одного зуба. Так, в средней трети корня периодонтальная щель сужена, а по направлению к коронке зуба и верхушке корня расширяется, приобретая форму песочных часов. Такая форма периодонтальной щели обусловлена микродвижениями зуба в альвеоле. Íàèáîëüøàÿ øèðèíà ïåðèîäîíòàëüíîé ùåëè â îêîëîâåðõóøå÷íîé ÷àñòè ïåðèîäîíòà (â ñðåäíåì 0,26ìì), çàòåì èäåò ïðèøåå÷íàÿ îáëàñòü(â ñðåäíåì 0,24ìì),à â ñðåäíåé ÷àñòè ïåðèîäîíò èìååò íàèìåíüøóþ øèðèíó- 0,11ìì. Толщина периодонтальной щели может изменяться при различных физиологических и патологических состояниях. У непрорезавшегося зуба периодонтальная щель узкая – 0,1-0,15мм, а в пожилом возрасте, наоборот, она становится шире из-за утолщения периодонта. При потере антогониста толщина периодонта уменьшается, а при повышенной нагрузке на зуб происходит утолщение периодонта – гипертрофия, что приводит к изменению костной структуры альвеолы и расширению периодонтальной щели. Расширение периодонтальной щели наблюдается также при различных воспалениях в периодонте, вызывающих разрушение цемента корня и кости альвеолы. Гистологически периодонт состоит из волокон, клеток и основного вещества. Между фиброзными коллагеновыми волокнами располагаются прослойки рыхлой соединительной ткани, пронизанные кровеносными и лимфатическими сосудами и нервами. Волокна периодонта представлены коллагеновыми, эластическими, окситалановыми и аргирофильными волокнами. Коллагеновые волокна периодонта составляют более 60% от его общей массы и играют основную роль в обеспечении механической функции периодонта. В норме в периодонте преобладают коллагеновые волокна I типа, меньше волокон III типа, а волокна IV и V типов расположены только вокруг сосудов периодонта. (В настоящее время известно 16 разных типов коллагеновых волокон, которые отличаются и строением, и функциями. Однако, наибольшее значение имеют коллагеновые волокна I, III, IV и V типов.) Коллагеновые волокна группируются в толстые пучки толщиной 5-10 мкм в диаметре, которые одним концом вплетаются в цемент корня зуба, а другим – в костную ткань альвеолы. Причем у альвеолярной стенки фиброзные пучки более грубые, чем у цемента корня. Различают следующие группы коллагеновых (øàðïååâñêèõ) волокон периодонта: 1. Десневая группа. а) свободные волокна десны, или зубо-десневые – идут от шейки зуба (от эмалево-цементной границы) и вплетаются в соединительную ткань свободной десны, прижимая тем самым край десны к шейке зуба б) транссептальные волокна – наиболее мощная группа волокон. Вплетаясь в цемент корней зубов, они идут в горизонтальном направлении и соединяют между собой соседние зубы в) циркулярные волокна – располагаются вокруг шейки зуба, образуя так называемую циркулярную связку зуба г) продольные волокна – располагаются вдоль края вестибулярной и оральной десны на уровне шейки зубов д) альвеолярно-десневые волокна – проходят от межальвеолярной костной перегородки к десне. 2. Альвеолярная группа. а) альвеолярные гребешковые волокна – проходят от вершины альвеолярной перегородки к цементу шейки зуба, причем уровень прикрепления волокон к шейке зуба находится выше прикрепления их к гребню альвеолы б) горизонтальные волокна – имеют те же места прикрепления, однако располагаются горизонтально в) косые волокна – составляют основную часть связочного аппарата зуба и идут наискось от стенки костной альвеолы к цементу корня. При этом места прикрепления волокон к альвеоле находятся выше мест прикрепления их к цементу корня, благодаря чему зуб плотно фиксируется в альвеоле, находясь как бы в подвешенном состоянии г) верхушечные волокна – имеют радиальное направление и протягиваются от верхушки корня зуба к дну альвеолы д) межкорневые волокна – располагаются в области би- и трифуркации корней Àíàòîìî-ôèçèîëîãè÷åñêîå çíà÷åíèå îñíîâíûõ êîëàãåíîâûõ âîëîêîí çàêëþ÷àåòñÿ â óêðåïëåíèè çóáà â ëóíêå, ïðîòèâîñòîÿíèè æåâàòåëüíîé íàãðóçêå è åå ðàâíîìåðíîì ðàñïðåäåëåíèè. Эластические волокна периодонта – встречаются в небольшом количестве в виде тонких волокон, располагающихся между коллагеновыми волокнами. Чаще их можно обнаружить в периодонте резцов и клыков среди волокон пришеечной области. Окситалановые волокна периодонта - являются разновидностью эластических волокон и названы так за их устойчивость к кислотам при окрашивании. Окситалановые волокна встречаются в периодонте в 1 достаточно большом количестве и располагаются в основном в пришеечной и периапикальной областях, а также вокруг кровеносных сосудов периодонта, образуя так называемые окситаланово-сосудистые структуры. При повышенной функциональной нагрузке на зуб толщина и количество окситалановых волокон увеличиваются. Аргирофильные или ретикулярные волокна периодонта – выявляются в гистологических препаратах с помощью импрегнации солями серебра, под действием которых они приобретают черную окраску, откуда и получили свое название – аргирофильные. Эти волокна располагаются между пучками коллагеновых волокон, повторяя их ход. При этом, как и окситалановые волокна, чаще всего они встречаются в пришеечной и периапикальной областях периодонта, а также в области фуркации многокорневых зубов. Клетки периодонта представлены всеми клетками, присущими соединительной ткани: фибробластами, макрофагами, гистиоцитами, тучными клетками, плазмоцитами, остеобластами и остеокластами, цементобластами. Фибробласты – наиболее многочисленная группа клеточных элементов периодонта. Это клетки с овальным ядром и базофильной цитоплазмой. Зрелые фибробласты встречаются в средних отделах периодонтальной щели, а в пришеечных и периапикальных областях, а также в области фуркации корней многокорневых зубов, фибробласты представлены в виде молодых малодифференцированных клеток. Основной функцией фибробластов периодонта является построение коллагеновых волокон и межклеточного вещества периодонта. При патологических состояниях они участвуют в образовании соединительнотканной капсулы вокруг очага воспаления. Ôèáðîáëàñòы òàêæå ñïîñîáíû ðàçðóøàòü òàê íàçûâàåìûå “ñòàðûå” êîëëàãåíîâûå âîëîêíà. Макрофаги и гистиоциты (оседлые, фиксированные макрофаги) – располагаются в прослойках рыхлой соединительной ткани, îñîáåííî â îêîëîâåðõóøå÷íîé îáëàñòè ïåðèîäîíòà. Это клетки округлой или неправильной формы. Основной функцией макрофагов и гистиоцитов является поглощение и расщепление белковых молекул, то есть фагоцитоз, а также нейтрализация токсичных продуктов, уничтожение остатков разрушенных клеток и волокон. Тучные клетки, или лаброциты – в виде единичных клеток располагаются вблизи кровеносных сосудов. В цитоплазме лаброцитов наблюдается крупные зерна, гранулы, включающие такие биологически активные вещества, как гепарин, гистамин и серотонин. Ýòè êëåòêè ðåãóëèðóþò ìèêðîöèðêóëÿöèþ è ïðîíèöàåìîñòü ñîñóäîâ, à òàêæå ó÷àñòâóþò â ðåàêöèÿõ ãèïå÷óâñòâèòåëüíîñòè çàìåäëåííîãî òèïà. Плазмоциты – клетки округлой или овальной формы с резко базофильной цитоплазмой (öèòîïëàçìà ñîäåðæèò â áîëüøîì êîëè÷åñòâå ÐÍÊ) и круглым ядром, êîòîðûå ðàñïîëàãàþòñÿ âáëèçè êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ. Наибольшее количество плазмоцитов находится в пришеечной части периодонта. При хронических воспалительных процессах количество плазмоцитов резко возрастает. Основной функцией плазмоцитов является выработка антител. Остеобласты и остеокласты – располагаются непосредственно на границе с костью альвеолы. Остеобласты – это клетки с округлым ядром и базофильной цитоплазмой, основной функцией которых является построение костного вещества. Остеокласты – гигантские многоядерные клетки, участвующие в разрушении костной ткани при её перестройке. Количественное отношение этих двух типов клеток зависит от функционального состояния, положения зубов, патологических процессов, протекающих в периодонте. Цементобласты – клетки кубической формы, которые располагаются в участках периодонта, прилегающих к цементу корня. Функцией этих клеток является построение вторичного клеточного цемента. Особенностью соединительной ткани периодонта является наличие здесь скоплений эпителиальных клеток – îñòðîâêîâ Ìàëàññå. Считается, что эти эпителиальные островки являются остатками эпителиального гертвиговского влагалища. Ñîãëàñòíî äðóãîé òî÷êå çðåíèÿ, ýòî îñòàòêè äåñíåâîãî ýïèòåëèÿ, ïîïàâøèå ñþäà â ïðîöåññå ðàçâèòèÿ çóáà. Больше всего эпителиальных клеток встречается в пришеечной и периапикальной областях периодонта. Форма и размеры их скоплений различны. С возрастом эпителиальные клетки, подвергаясь дегенерации, исчезают, но не полностью. Так, наибольшее их количество обнаруживается в возрасте 10-20 лет, а в периодонте лиц старше 50 лет количество эпителиальных остатков резко уменьшается. Иногда, при действии определенных раздражителей, клетки эпителиальных островков могут подвергаться пролиферации и способствовать появлению доброкачественных и злокачественных новообразований, таких как кистогранулемы, кисты, раковые заболевания. Основное, или межклеточное вещесто периодонта – это желеобразная масса, в которой находятся клетки и волокна. 70% îñíîâíîãî âåùåñòâà ñîñòаâëÿåò âîäà. Основное вещество периодонта состоит из кислых мукополисахаридов и белков. Áëàãîäàðÿ îñíîâíîìó âåùåñòâó ïðîèñõîäèò îáìåí âåùåñòâ êëåòîê è âîëîêîí ïåðèîäîíòà. Îñíîâíîå âåùåñòâî òàêæå ó÷àñòâóåò â ðàñïðåäåëåíèè æåâàòåëüíîãî äàâëåíèÿ (àììîðòèçàöèîííàÿ ôóíêöèÿ). Кровоснабжение периодонта. Верхушечная часть периодонта питается зубными веточками альвеолярных артерий- rami dentales a. alveolaris superior posterior et anterior на верхней челюсти и a. alveolaris inferior на нижней. Средняя и пришеечная части периодонта снабжаются кровью от межальвеолярных артериальных ветвей - rami interalveolarеs, проникающих в периодонт через отверстия в стенках альвеолы. Разветвляясь и анастомозируя друг с другом, сосуды периодонта образуют несколько сосудистых сплетений: - наружное сплетение - состоит из более крупных продольно расположенных кровеносных сосудов 2 - среднее сплетение – состоит из сосудов меньшего калибра – артериол и венул - внутреннее сплетение - состоит из капилляров, переходящих в мелкие венулы. Âåíîçíàÿ êðîâü ïðèíèìàåòñÿ ÷åðåç êàïèëÿðíûå ñåòè è àðòåðèàëüíî-âåíîçíûå ñïëåòåíèÿ. Лимфатические сосуды в большом количестве присуствуют во всех отделах периодонта, сопровождая кровеносные сосуды. Они находятся в связи с лимфатической системой пульпы зуба, кости альвеолы и десны. В итоге лимфа всей этой системы вливается в регионарные лифатические узлы: подбородочные, поднижнечелюстные, околоушные и медиальные заглоточные. 1) 2) 3) 4) 5) 6) Иннервация периодонта. В периодонте в большом количестве присуствуют чувствительные нервные волокна, обладающие тактильной, болевой и механической, регулирующей силу жевательного давления чувствительностью. Нервные волокна проникают в периодонт в области верхушечной трети корня, при этом часть их проходит в пульпу зуба, а остальные волокна идут в продольном направлении вдоль корня к краевой десне. Кроме этих нервных волокон в средние и пришеечные отделы периодонта проникают также нервные волокна из отверстий в стенках альвеол. Соединяясь, эти две группы волокон создают нервные сплетения. В верхушечной трети периодонта нервные волокна покрыты миелиновой оболочкой, которую затем постепенно утрачивают и заканчиваются свободными нервными волокнами в виде клубочков и кустиков. Причем считается, что кустиковые нервные окончания являются механорецепторами, при помощи которых рефлекторно регулируется сила жевательного давления на зуб, а клубочковые - воспринимают тактильные раздражения. Возрастные изменения периодонта. Состояние периодонта в зависимости от возраста можно разделить на 3 периода: I период – до 20-24 лет – развитие и формирование нормальной структуры периодонта I I период – от 25 до 40 лет – стабилизация структуры периодонта I I I период – старше 40 лет - деструктивные изменения в периодонте, то есть разволокнение коллагеновых волокон, уменьшение количества молодых малодифференцированных форм фибробластов, снижение активности ферментных систем. Функции периодонта. Периодонт выполняет следующие функции: опорно-удерживающую распределяющую давление пластическую трофическую сенсорную защитную. Опорно-удерживающая функция осуществляется при помощи волокон периодонта, которые укрепляют зуб в альвеоле и удерживают его в различных направлениях. Распределяющая давление функция – периодонт распределяет и регулирует давление, падающее на зуб при смыкании зубов и разжевывании пищи. Эта функция осуществляется благодаря трем факторам: - менее плотному расположению фиброзных волокон и значительному количеству рыхлой соединительной ткани в верхушечном отделе преиодонта - большому количеству (60%) тканевой жидкости, лимфы и крови в сосудах периодонта, что позволяет ему, подобно гидравлической системе, распределять жевательное давление равномерно по всем стенкам альвеолы - наличию в периодонте механорецепторов – кустиковых нервных окончаний, регулирующих силу жевательного давления путем передачи раздражения на жевательные мышцы. Пластическая функция – осуществляется клетками периодонта: фибробластами, остеобластами и цементобластами. Трофическая функция – осуществляется большим количеством сосудов, питающих цемент зуба и компактную пластину альвеолы. Сенсорная функция – осуществляется большим количеством нервных окончаний. Защитная функция – осуществляется клетками периодонта: макрофагами и гистиоцитами, плазмоцитами, тучными клетками и фибробластами. Классификация периодонтитов. По клиническому течению (êëàññèôèêàöèÿ Ëóêîìñêîãî) периодонтиты разделяют на: Острые(ýêññóäàèâíûå) периодонтиты (periodontitis acuta) à) ñåðîçíûé(ëîêàëèçîâàííûé è äèôôóçíûé) (periodontitis acuta seroza) á) ãíîéíûé(ëîêàëèçîâàííûé è äèôôóçíûé) (periodontitis acuta purulenta) 2. Хронические(ïðîëèôåðàòèâíûå) периодонтиты (periodontitis chronica) а) хронический фиброзный периодонтит (periodontitis chronica fibrosa) б) хронический гранулирующий периодонтит (periodontitis chronica granulans) 1. 3 в) хронический гранулематозный периодонтит, или гранулема(periodontitis chronica granulevatosa granuloma) 3. Õронический периодонтит в стадии обострения (periodontitis chronica exacerbata) s. Классификация периодонтитов по ВОЗ. К04. 4. Острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения К04. 5. Хронический апикальный периодонтит Апикальная гранулема К04. 6. Периапикальный абсцесс со свищем К04. 7. Периапикальный абсцесс без свища К04. 8. Корневая киста К04. 9. Другие и неуточненные болезни периапикальных тканей Этиология периодонтитов. По этиологическому фактору периодонтиты бывают - инфекционными - травматическими - медикаментозными. Инфекционные периодонтиты. Причиной возникновения инфекционных периодонтитгов являются микроорганизмы, которые проникают в периодонт. Îñíîâíûì èñòî÷íèêîì èíôåêöèè â îñíîâíîì ÿâëÿåòñÿ íåêðîòèçèðîâàííàÿ ïóëüïà. Ìèêðîîðãàíèçìû, ïîïàäàÿ èç êîðíåâîãî êàíàëà â ïåðèîäîíò, âûçûâàþò åãî âîñïàëåíèå. Ýòîìó ìîãóò ñîïóòñòâîâàòü æåâàòåëüíîå äàâëåíèå à òàêæå ãðóáûå ìàíèïóëÿöèè âðà÷à, ïðîòàëêèâàþùåãî ñîäåðæèìîå êàíàëà â ïåðèîäîíò ïðè ýíäîäîíòè÷åñêîì ëå÷åíèè. Ýòî îñíîâíîé ïóòü ïðîíèêíîâåíèÿ èíôåêöèè. Äðóãîé âîçìîæíûé ïóòü- ÷åðåç äåñíåâîé êðàé è ïàòîëîãè÷åñêèé äåñíåâîé êàðìàí. Ïðîíèêíîâåíèå èíôåêöèè âîçìîæíî òàêæå ãåìàòîãåííûì è ëèìôîãåííûì ïóòåì ïðè ãðèïïå, òèôå è äð. èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèÿõ. Èíôèöèðîâàíèå ìîæåò ïðîèçîéòè è ïî ïðîäîëæåíèþ ïðîöåññà ïðè ãèíãèâîñòîìàòèòàõ, îñòåîìèåëèòàõ, ãàéìîðèòàõ è ïåðèêîðàíîðèòàõ. Микрофлора, вызывающая периодонтиты, является достаточно многообразной. Среди выделяемых из инфицированного периодонта микроорганизмов чаще всего встречаются анаэробные и аэробные формы стрептококков, второе место занимают стафилококки, далее идут грамотрицательные бактерии (фузобактерии), спирохеты, а также паразиты типа Entamoeba gingivalis. Травматические периодонтиты. Травматические периодонтиты могут возникать как в результате воздействия кратковременной, но сильной травмы, то есть острой (удар, ушиб, попадание на зуб твердого предмета в виде камешка, косточки), так и хронической, то есть многократно повторяющейся, но не сильной («высокая» пломба, наличие вредных привычек, таких как перекусывание ниток, разгрызание ручек, карандашей и т.д.). При воздействии острой травмы развиваются острые периодонтиты, а при хронической – хронические. Травматические периодонтиты могут возникать и во время лечения пульпитов при неоднократном выведении эндодонтических инструментов за пределы апикального отверстия или проталкивании туда корневой пломбы и штифта, а также при ортодонтическом лечении с неоправданно форсированным, то есть быстрым перемещением зубов. Медикаментозные периодонтиты. Медикаментозные периодонтиты возникают при попадании в периодонт сильнодействующих химических или лекарственных средств, таких как мышьяковистая паста, формалин, фенол, трикрезол, антисептики. К медикаментозным периодонтитам следует отнести и аллергические периодонтиты, возникающие при применении медикаментов, к которым организм сенсибилизирован – антибиотиков и сульфаниламидных препаратов, а также антисептиков, используемых в концентрациях, обычно безвредных для периодонта. Патогенез периодонтитов. Воспаление является немедленным ответом организма на повреждение клеток, причиной которого может быть травма, воздействие инфекционного, химического, радиоактивного и других агентов. Хотя воспаление на первый взгляд можно рассматривать как негативный процесс, все же это больше защитный механизм для организма, который обеспечивает не только защиту макроорганизма, но и регенерацию поврежденных тканей. Биологическая роль воспаления заключается в: - устранении раздражающего агента и предотвращении его дальнейшего распространения - ограничении системного влияния клеточных медиаторов - стимуляции регенерации тканей. 4 То есть, в целом, воспаление направлено на защиту клеток организма от повреждения и инфицирования. Нужно отметить, что воспалительный процесс протекает всегда по одной и той же схеме, независимо от его этиологии и поврежденного органа. При инфекционном периодонтите повреждение клеток вызывают микроорганизмы, причем некоторые из них выделяют эндотоксины, оказывающие цитотоксическое действие на клетки периодонта, другие – протеолитические ферменты, кислотные и щелочные фосфатазы, вызывающие разрушение клеток, и все микроорганизмы выделяют бактериальные антигены, не оказывающие прямого цитотоксического действия, но приводящие к запуску иммунных процессов с участием лимфоцитов и макрофагов. Повреждение клеток, в частности тучных, в первой стадии воспаления - стадии альтерации – приводит к выбросу в зону воспаления большого количества биологически активных веществ – БАВ, или медиаторов воспаления, к которым относятся, в частности, гистамин и факторы хемотаксиса, то есть переноса нейтрофилов и эозинофилов. Гистамин является вазоактивным амином, вызывающим усиление кровотока (так как вызывает быстрое сокращение гладкой мускулатуры больших кровеносных сосудов), дилатацию и увеличение проницаемости сосудистой стенки капилляров. В результате происходит выход плазмы в основное вещество и образуется эксудат. По мере того, как плазма выходит в окружающие ткани, вязкость крови увеличивается, ток крови замедляется, что дает возможность лейкоцитам фиксироваться к клеточной стенке и проникать через стенку в окружающие ткани. А факторы хемотаксиса нейтрофилов и эозинофилов направляют эти клетки в очаг воспаления, где они осуществляют с макрофагами фагоцитоз микроорганизмов и мертвых клеток. Все эти сосудистые изменения происходят во второй стадии воспаления – стадии эксудации. Кроме БАВ в патогенезе воспаления принимают участие так же 3 важные белковые системы крови, посредством которых тучные клетки и тромбоциты выполняют свои функции. Это - система комплемента - свертывающая система - кининовая система. Система комплемента состоит из 10 белков, неактивных ферментов, активирующихся комплексами антиген-антитело и бактериальными токсинами. Активируясь, компоненты системы усиливают хемотаксис лейкоцитов и дегрануляцию тучных клеток. Свертывающая система так же сотоит из неактивных ферментов, активирующихся при контакте с продуктами распада тканей. Роль свертывающей системы при воспалении заключается в предотвращении распространения инфекционного и воспалительного процессов, задержке микроорганизмов и продуктов распада в очаге фагоцитоза, формировании кровяного сгустка для остановки кровотечения и в качестве основы для регенерации тканей. Кининовая система - основу этой системы составляет брадикинин, в небольшом количестве увеличивающий проницаемость сосудистых стенок. Кроме этого брадикинин активирует миграцию лейкоцитов и вызывает болевые ощущения. Все три системы плазмы связаны друг с другом разными биохимическими связями и активируют друг друга. Стадия эксудации клинически соответствует острому воспалению. Исход его зависит как от вирулентности инфекции, так и от иммунологического статуса организма. Когда иммунологические защитные механизмы ослаблены, то организм не может отграничить воспалительный процесс и он, приобретая диффузный характер, распространяется на окружающие ткани, в частности, на тело челюсти, с образованием различных абсцессов и флегмон, сопровождающихся явлениями интоксикации организма. Если же реактивность макроорганизма достаточно высокая, то воспалительный очаг удается локализовать в области верхушки корня и воспаление приобретает хронический характер, поскольку сохраняется источник инфекции в виде инфицированного корневого канала или пародонтального кармана. В стадии пролиферации хроническое воспаление в периодонте протекает в виде гранулирующего периодонтита с разрастанием грануляционной ткани, или гранулематозного периодонтита с формированием гранулемы, то есть грануляционой ткани с капсулой из коллагеновых волокон, плотно соединяющейся с поверхностью корня. Грануляционная ткань имеет тенденцию к росту и, поэтому, постоянно разрастаясь, приводит к появлению больших участков деструкции костной ткани. Хроническое воспаление – это длительно текущий (недели, месяцы и даже годы) воспалительный процесс, вызывающийся постоянно действующими этиологическими факторами. Хроническое воспаление является постоянным стрессом для иммунной системы организма, стремящейся противостоять длительно действующим этиологическим факторам. Постоянная выработка БАВ приводит к повреждению не только местных тканей, но и тканей, расположенных достаточно далеко от очага воспаления. Кроме этого длительно существующий очаг хронического воспаления может привести к сбою иммунной системы организма, что проявится различными аллергическими и аутоиммунными заболеваниями. При травматическом периодонтите механизм развития воспаления зависит от того, произошло физическое разрушение тканей или их раздражение. Так как периодонт обладает достаточно устойчивыми к травме структурами и реакциями, обеспечивающими компенсацию возникающих при травме расстройств, то одиночное изолированное травматическое повреждение вызывает быстро проходящий воспалительный процесс. Хроническое воспаление формируется лишь в том случае, когда при травме вместе с тканью периодонта повреждается сосудисто-нервный пучок пульпы. Результатом этого является некроз пульпы и развитие верхушечного периодонтита, как следствие контакта соединительной ткани периодонта с некротизированной пульпой. 5 При микротравме повреждение тканей периодонта связано с тем, что в результате постоянно повторяющейся хронической травмы небольшой интенсивности утрачивается аммортизационная способность периодонта, нарушается питание клеток и, как следствие, их гибель. При перепломбировке корневого канала с выходом пломбировочного материала за пределы апикального отверстия происходит механическое раздражение периодонта, что вызывает развитие воспаления. При медикаментозном периодонтите гибель клеток вызывают медикаменты, в частности, мышьяковистая кислота повреждает протоплазму клеток, а растворы антисептиков высокой концентрации коагулируют ткани периодонта. Далее, независимо от причины гибели клеток, воспаление как при травматическом, так и при медикаментозном периодонтитах развивается по одинаковой схеме, то есть происходит выброс БАВ, сосудистые изменения и т.д. КЛИНИКА, ПАТАНАТОМИЯ И ДИФДИАГНОСТИКА ПЕРИОДОНТИТОВ ОСТРЫЙ ВЕРХУШЕЧНЫЙ ПЕРИОДОНТИТ. Острый верхушечный периодонтит характеризуется прогрессирующим воспалением со сменой одних симптомов другими. Основным симптомом острого верхушечного периодонтита являются самопроизвольные, постоянные, локализованные боли разной интенсивности. Степень интенсивности зависит от количества и характера эксудата, скапливаемого в периапикальной области. Острый верхушечный периодонтит может продолжаться от 2-3 суток (ñåðîçíûé) до 2 недель (ãíîéíûé), проходя при этом две стадии развития: стадию интоксикации и стадию эксудации, которые отличаются друг от друга по клинике. Стадия интоксикации наблюдается в начале воспаления. Жалобы – больные жалуются на самопроизвольные постоянные ноющие боли разной интенсивности, усиливающиеся при накусывании и прикосновении к зубу. Боли локализованные, то есть больные всегда точно определяют пораженный зуб. Осмотр. На лице внешних изменений (ассиметрии, гиперемии, свища) нет, открывание рта свободное. При осмотре больного зуба обнаруживают глубокую кариозную полость с размягченным дентином. Цвет зуба обычно изменен. Зондирование - безболезненное. Возможно сообщение между кариозной полостью и пульпарной камерой. Перкуссия - вертикальная перкуссия положительна, горизонтальная - отрицательна. Пальпация – зуб неподвижен, десна и переходная складка в области больного зуба при пальпации слегка болезненны. Однако в этой стадии на десне в области больного зуба никаких изменений воспалительного характера нет. Лимфатические узлы без изменений или могут быть немного увеличены и слабоболезненны.. Термодиагностика – зуб на температурные раздражители не реагирует. ЭОД – электровозбудимость пульпы понижена до 100 мкА и ниже. Рентгенисследование – выявляет наличие кариозной полости. В периапикальных тканях изменения обнаруживаются через сутки после начала заболевания и характеризуются потерей четкости рисунка губчатого вещества, что объясняется инфильтрацией костного мозга. На этой стадии температура тела в норме и общее состояние организма не страдает. Патанатомия острого верхушечного периодонтита в стадии интоксикации. В очаге воспаления выявляется выраженная воспалительная гиперемия, инфильтрация лейкоцитами. Местами наблюдаются скопления гистиоцитов и лимфоцитов. В межклеточном веществе вокруг сосудов определяется скопление серозной жидкости с образованием периваскулярного воспалительного отека. Дифференциальная диагностика острого верхушечного периодонтита в стадии интоксикации. Острый верхушечный периодонтит в стадии интоксикации дифференцируют с острым диффузным пульпитом, острым верхушечным периодонтитом в стадии эксудации, обострившимся хроническим периодонтитом. Острый диффузный пульпит. Одинаковые симптомы: 1) острая самопроизвольная продолжительная боль 2) положительная перкуссия. 3) ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ оòñóñòâóþò Отличительные признаки: 1) боль при периодонтитах постоянная, а не приступообразная, то есть при периодонтите нет болевых и безболевых промежутков 2) зондирование при периодонтитах безболезненно, при остром диффузном пульпите - резко болезненно 3) при остром диффузном пульпите любой раздражитель вызывает боль, при периодонтитах зуб на раздражители не отвечает 6 4) перкуссия при периодонтитах всегда резко положительна, а при остром диффузном пульпите слабоположительна 5) при остром периодонтите электровозбудимость зуба снижена до 100 мкА и выше, а при пульпитах всегда меньше 100 мкА 6) при остром диффузном пульпите пальпация по переходной складке в области проекции больного зуба безболезненна, а при острых формах периодонтита – болезненна. Острый верхушечный периодонтит в стадии эксудации. Одинаковые симптомы: 1) постоянные острые самопроизвольные локализованные боли 2) положительная вертикальная перкуссия 3) безболезненное зондирование 4) данные ЭОД 5) данные термодиагностики 6) ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ îòñóñòâóþò Отличительные признаки: 1) при периодонтите в стадии интоксикации положительна лишь вертикальная перкуссия, а в стадии эксудации перкуссия резко положительна в любом направлении, как в вертикальном, так и в горизонтальном 2) при периодонтите в стадии интоксикации зуб неподвижен, а в стадии эксудации отмечается его патологическая подвижность 3) при периодонтите в стадии интоксикации десна и переходная складка в области больного зуба обычно без изменений, а стадии эксудации – гиперемированы и отёчны и резко болезненны при пальпации 4) при остром периодонтите в стадии эксудации достаточно часто наблюдается коллатеральный отек околочелюстных тканей, чего в стадии интоксикации не бывает. Обострившийся хронический периодонтит. Одинаковые симптомы: 1)постоянные острые самопроизвольные локализованные боли 2)положительная вертикальная перкуссия 3)безболезненное зондирование 4)данные ЭОД 5)данные термодиагностики Отличительные признаки: 1) данные рентгенисследования – при остром периодонтите в стадии интоксикации в периапикальных тканях изменений либо нет, либо наблюдается нечеткость рисунка губчатой кости, а при обострении хронических периодонтитов на рентгене всегда есть деструктивные изменения разной степени, в зависимости от того хронического периодонтита, который обострился. 2) при остром периодонтите в стадии интоксикации на лице и по переходной складке в области больного зуба изменений нет, а при обострении хронического периодонтита возможно наличие свища по переходной складке или на коже лица. 3) при периодонтите в стадии интоксикации зуб неподвижен, а при обострении хронического периодонтита отмечается его патологическая подвижность 4) при обострившемся хроническом периодонтите достаточно часто наблюдается коллатеральный отек околочелюстных тканей, чего при остром периодонтите в стадии интоксикации не бывает. Стадия эксудации Жалобы – больные жалуются на самопроизвольные, постоянные, усиливающиеся по интенсивности боли пульсирующего характера и боли от малейшего прикосновения к зубу. Боли могут распространяться на всю половину лица. Характерными в этот период являются также жалобы на чувство «выросшего зуба», то есть на ощущение удлинения зуба, которое объясняется скоплением эксудата в верхушечном отделе периодонта и нарушением функции распределения жевательного давления. Кроме этого, больные могут жаловаться на патологическую подвижность зуба. В этой стадии возможны также жалобы на головные боли и общую слабость, бессоницу и повышение температуры тела. Осмотр. Внешний осмотр выявляет ассиметрию лица из-за коллатерального отека, открывание рта возможно ограничено. При осмотре больного зуба обнаруживают глубокую кариозную полость с размягченным дентином. Цвет зуба обычно изменен. Зондирование - безболезненное. Возможно сообщение между кариозной полостью и пульпарной камерой. Перкуссия - резко положительна в любом направлении (и вертикальная, и горизонтальная). Пальпация – зуб подвижен, что обусловлено инфильтрацией, разволокнением и частичным разрушением коллагеновых волокон периодонта. Десна и переходная складка в области больного зуба при пальпации резко болезненны, гиперемированы и отёчны. Лимфатические узлы увеличены, болезненны, но подвижны. Термодиагностика – зуб на температурные раздражители не реагирует. ЭОД – электровозбудимость пульпы понижена до 100 мкА и ниже. 7 Рентгенисследование – выявляет наличие кариозной полости. В периапикальных тканях - потеря четкости рисунка губчатого вещества. В тяжелых случаях страдает общее сосотояние организма, температура тела повышена (37-38ΕС). В крови обнаруживается лейкоцитоз и повышение СОЭ. Ïðè îñòðîì ãíîéíîì ïåðèîäîíòèòå âîñïàëèòåëüíé ïðîöåññ ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà îêðóæàþùèå òêàíè. Ïðè ýòîì ðàçëè÷àþò 4 ñòàäèè: 1. ïåðèîäîíòàëüíàÿ ñòàäèÿãíîéíûé ïðîöåññ ëîêàëèçîâàí â ïåðèîäîíòå. Õàðàêòåðèçóåòñÿ ëîêàëèçîâàííûìè áîëÿìè, óñèëèâàþùèìèñÿ ïðè íàêóñûâàíèè. 2. ýíäîîñàëüíàÿ ñòàäèÿ- ãíîé ïðîíèêàåò â êîñòü àëüâåîëû. Áîëü óñèëèâàåòñÿ è èððàäèðóåò ïî õîäó âåòâåé òðîéíè÷íîãî íåðâà. 3. ïîäíàäêîñòíè÷íàÿ ñòàäèÿ-ãíîé íàêàïëèâàåòñÿ ïîä íàäêîñòíèöåé. Áîëü ñòàíîâèòñÿ íåñòåðïèìîé. 4. ïîäñëèçèñòàÿ ñòàäèÿ- ãíîé èç ïîä íàäêîñòíèöû ïðîíèêàåò â ìÿãêèå òêàíè. Ïîÿâëÿåòñÿ îòåê, êîòîðûé ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà ïîäãëàçíè÷íóþ îáëàñòü íà âåðõíåé ÷åëþñòè è â ïîäíèæíå÷åëþñòíóþ- íà íèæíåé ÷åëþñòè. Áîëü îñëàáåâàåò ïîñëå ïåðôîðàöèè íàäêîñòíèöè , âîçìîæíî îáðàçîâàíèå ñâèùà. Этот мучительный для больного процесс может длиться несколько дней. Как только эксудат находит себе выход (обычно через кость под надкостницу, или через свищ на десне или коже лица) состояние больного немного улучшается: уменьшается боль, понижается температура тела, даже перкуссия больного зуба может быть отрицательной. Однако пальпация десны и переходной складки всегда болезненна. Без лечения при нормальной реактивности организма острый периодонтит переходит в хронический с формированием очага хронической инфекции. При пониженной реактивности организма острый периодонтит может перейти в абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области. Патанатомия острого верхушечного периодонтита в стадии эксудации.. В очаге воспаления выявляется выраженная инфильтрация полиморфно-ядерными лейкоцитами. Коллагеновые волокна разрыхлены. На фоне диффузного инфильтрата образуются небольшие абсцессы, которые сливаются, образуя гнойные очаги. Надкостница утолщена, местами отслоена гноем. В прилегающей к периодонту костной ткани наблюдаются признаки резорбции. Рассасывается также и цемент корня зуба. Резорбция кости приводит к выходу эксудата под надкостницу. Дифференциальная диагностика острого верхушечного периодонтита в стадии эксудации. Острый верхушечный периодонтит в стадии эксудации дифференцируют с острым верхушечным периодонтитом в стадии интоксикации, обострившимся хроническим периодонтитом, острым одонтогенным остеомиелитом, пародонтальным абсцессом и нагноившейся кистой. Острый верхушечный периодонтит в стадии интоксикации. Одинаковые симптомы: 1) постоянные острые самопроизвольные локализованные боли 2) положительная вертикальная перкуссия 3) безболезненное зондирование 4) данные ЭОД 5) данные термодиагностики Отличительные признаки: 1) при периодонтите в стадии интоксикации положительна лишь вертикальная перкуссия, а в стадии эксудации перкуссия резко положительна в любом направлении, как в вертикальном, так и в горизонтальном 2) при периодонтите в стадии интоксикации зуб неподвижен, а в стадии эксудации отмечается его патологическая подвижность 3) при периодонтите в стадии интоксикации десна и переходная складка в области больного зуба обычно без изменений, а стадии эксудации – гиперемированы и отёчны и резко болезненны при пальпации 4) при остром периодонтите в стадии эксудации достаточно часто наблюдается коллатеральный отек околочелюстных тканей, чего в стадии интоксикации не бывает. Обострившийся хронический периодонтит. Одинаковые симптомы: 1)постоянные острые самопроизвольные локализованные боли 2)положительная перкуссия в любом направлении 3)безболезненное зондирование 4)данные ЭОД 5)данные термодиагностики 6) ïðè îáîñòðåíèè âîçìîæíà ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïîäâèæíîñòü çóáà 7) ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå ñîñóäû óâåëè÷åíû è áîëåçíåíû Отличительные признаки: 1) данные рентгенисследования – при остром периодонтите в стадии эксудации наблюдается лишь нечеткость рисунка губчатой кости, а при обострении хронических периодонтитов на рентгенснимке всегда есть деструктивные изменения разной степени, в зависимости от того хронического периодонтита, который обострился. 8 2) при обострении хронического периодонтита возможно наличие свища по переходной складке или на коже лица, чего не бывает при остром периодонтите 3) при обострении хронического периодонтита фаза острого воспаления относительно короткая, так как кость уже разрушена и эксудат быстрее находит выход под надкостницу или через свищ наружу. Острый остеомиелит челюсти. Одинаковые симптомы: -нарушение общего состояния организма (повышение температуры тела, лейкоцитоз и т.д.) -наличие отека мягких тканей челюстно-лицевой области -положительная перкуссия Отличительные признаки: 1) при остром остеомиелите реакция организма резко выраженная ( температура тела повышается до 3940ΕС) 2) при остром периодонтите отек расположен лишь с вестибулярной стороны челюсти, а при остром остеомиелите – и с вестибулярной, и с оральной сторон. 3) при остром периодонтите на перкуссию резко реагирует лишь больной зуб, а при остеомиелите – также и несколько соседних. 4) при периодонтите зуб не реагирует ни на какие раздражители, то есть пульпа некротизирована, а при остеомиелите пульпа в зубах может быть сохранена. (ÝÎÄ-20-40ìêÀ) Пародонтальные абсцессы Одинаковые симптомы: 1) самопроизвольная постоянная боль 2) гиперемия и болезненность при пальпация десны и переходной складки 3) положительная перкуссия 4) подвижность зуба Отличительные признаки: 1) при пародонтальном абсцессе более болезненна горизонтальная перкуссия, чем вертикальная 2) чувствительность зубов при пародонтальном абсцессе сохранена 3) при пародонтальном абсцессе рентгенисследование выявляет изменения (нечеткость рисунка, резорбцию) в области межальвеолярной перегородки, но не периапикальной области периодонта, как при периодонтите. Нагноившаяся киста Одинаковые признаки: 1) наличие отека и нарушение общего состояния организма 2) положительная перкуссия 3) подвижность зубов Отличительные признаки: 1) при нагноившейся кисте на перкуссию отвечает не один, а несколько зубов 2) при нагноившейся кисте подвижны несколько зубов, а при периодонтите всегда один 3) при остром периодонтите на рентгенснимке нет очагов резорбции костной ткани, а при кисте - всегда обнаруживаются большие участки резорбции. ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ВЕРХУШЕЧНОГО ПЕРИОДОНТИТА ХРОНИЧЕСКИЙ ФИБРОЗНЫЙ ПЕРИОДОНТИТ. Хронический фиброзный периодонтит может развиваться в качестве исхода острого периодонтита или в результате лечения пульпита и других форм хронического периодонтита (гранулирующего или гранулематозного). Фиброзный периодонтит может развиться и по причине перегрузки при утрате большого числа зубов или травматической артикуляции. Жалобы При хроническом фиброзном периодонтите больные жалоб на боли обычно не предъявляют. Могут быть жалобы на изменение цвета коронки зуба, неприятные ощущения при пережевывании жесткой пищи. Из анамнеза выясняется, что зуб прежде болел, либо подвергался лечению. Осмотр На лице внешних изменений (гиперемии, ассиметрии, свища) нет. При осмотре зуба обнаруживается глубокая кариозная полость, заполненная размягченным дентином. Цвет зуба обычно изменен. Возможно наличие старой пломбы. Зондирование – пульпа некротизирована, поэтому зондирование кариозной полости и устьев корневых каналов (если они открыты) безболезненно. Часто можно выявить корневую пломбу. Перкуссия – отрицательна. Пальпация – зуб неподвижен, переходная складка в области больного зуба в норме, лимфатические узлы слегка увеличены, но безболезненны и подвижны. Термодиагностика – зуб на действие температурных раздражителей не реагирует. ЭОД – больше 100 мкА. Рентгенисследование – наличие кариозной полости или пломбы. В периапикальной области обнаруживается деформация периодонтальной щели в виде ее расширения. При этом деформация 9 периодонтальной щели обычно не сопровождается разрушением костной ткани альвеолы и цемента корня зуба. Корневые каналы зуба могут быть запломбированы. Патанатомия хронического фиброзного периодонтита. При этой форме периодонтита уменьшается количество клеточных элементов и увеличивается количество грубоволокнистой фиброзной ткани. При этом нарушается характерная для периодонта ориентация коллагеновых волокон. Наблюдается склероз сосудов. Фактически изменения в периодонте при этой форме периодонтита носят характер рубцовой ткани и являются просто утолщением верхушечного участка периодонта. Дифдиагностика хронического фиброзного периодонтита. Хронический фиброзный периодонтит необходимо дифференцировать с другими формами хронического периодонтита, со средним кариесом и хроническим гангренозным пульпитом. Хронический гранулирующий и гранулематозный периодонтиты. Одинаковые симптомы: 1) бессимптомное течение 2) данные зондирования, перкуссии и пальпации 3) данные термодиагностики и ЭОД Отличительные признаки: 1) данные рентгенисследования – при фиброзном периодонтите наблюдается лишь расширение периодонтальной щели без признаков резорбции костной ткани, а при других формах хронического периодонтита признаки резорбции кости альвеолярного отростка всегда есть. Средний кариес. Одинаковые симптомы: 1) бессимптомное течение Отличительные признаки: 1) данные зондирования 2) данные термодиагностики и ЭОД 3) данные рентгенисследования – при фиброзном периодонтите наблюдается расширение периодонтальной щели, а при среднем кариесе никаких изменений в периодонте нет 4) цвет зуба при периодонтите изменен, а при среднем кариесе – нет Хронический гангренозный пульпит. Общее: 1) иногда бессимптомное течение при гангренозном пульпите 2) безболезненное зондирование дна кариозной полости 3) изменения на рентгенограмме в периапикальных тканях 4) изменение цвета зуба Различия: 1) при хроническом периодонтите зуб никогда не реагирует на температурные раздражители 2) зондирование при периодонтите безболезненно на всем протяжении корневого канала, за исключением тех случаев, когда грануляции из периодонта врастают в канал, но в этом случае на турунде обнаруживается яркокрасная кровь, что не характерно для гангренозного пульпита. Кроме того, грануляции при зондировании менее болезненны, чем сохранившаяся пульпа в канале при гангренозном пульпите 3) показатели ЭОД при периодонтите всегда больше 100 мкА, а при гангренозном пульпите меньше ХРОНИЧЕСКИЙ ГРАНУЛИРУЮЩИЙ ПЕРИОДОНТИТ Жалобы – на периодические боли или неприятные ощущения в области больного зуба. Неприятные ощущения могуь быть в виде тяжести, распирания, дискомфорта. Больные могут отмечать незначительную болезненность при накусывании на зуб. Иногда жалоб может и не быть. У некоторых больных основной жалобой является образование свища на десне или коже лица. Из анамнеза выясняется, что зуб периодически начинает болеть, затем открывается свищ и все проходит. Зуб может быть лечен в прошлом. Осмотр. При внешнем осмотре ассиметрии лица нет, однако на коже лица может быть свищ или рубец от него. При осмотре зуба обнаруживается глубокая кариозная полость с размягченным дентином, либо старая пломба. Цвет зуба изменен. Зондирование – безболезненно. Однако, при прорастании грануляционной ткани в корневые каналы, глубокое зондирование может вызвать болезненность и кровоточивость. Перкуссия – слабо положительна. Пальпация – зуб неподвижен, переходная складка в области больного зуба отечна и гиперемирована. Отмечается синдром вазопареза по Лукомскому: при надавливании на десну в области больного зуба тупым концом инструмента (ручка зеркала, зонда, головка штопфера) в десне остается углубление, окруженное участком анемии. Это углубление исчезает не сразу, хотя анемия быстро сменяется ярко-красной окраской. На десне обнаруживается либо свищ, либо нежные рубцы от него. Вокруг свища могут быть разрастания грануляционной ткани. При надавливании на десну вблизи свища появляются серозные или гнойные выделения. 10 Лимфатические узлы увеличены, болезненны, но подвижны. Термодиагностика – зуб на температурные раздражители не отвечает. ЭОД – больше 100 мкА. Рентгенисследование – в области верхушки корня очаг деструкции кости с нечеткими контурами. Хронический гранулирующий периодонтит является самой активной и агрессивной формой из всех форм хронических периодонтитов, часто обостряется, хотя и с относительно благоприятным течением, так как обеспечивается быстрый выход эксудата через свищ. Однако при адекватном лечении эта форма периодонтита дает более высокий процент удачи, чем гранулематозный периодонтит. Патанатомия хронического гранулирующего периодонтита. При хроническом гранулирующем периодонтите плотная волокнистая ткань периодонта замещается грануляционной, которая содержит большое количество клеток – фибробластов, гитстиоцитов, лейкоцитов, а также капилляров. Выражена деструкция кости альвеолы, цемента и иногда даже дентина корня зуба. Грануляционная ткань прорастает в костномозговые пространства челюсти, образуя свищи.Èíîãäà äàæå âîçìîæåí âûõîä ãðàíóëÿöèîííîé òêàíè èç ñâèùà. Òîêñèíû âîñïàëåíèÿ ïåðåõîäÿ â îáùèé êðîâîòîê, âûçûâàþò îáùóþ èíòîêñèêàöèþ îðãàíèçìà. Ýòà ôîðìà ïåðèîäîíòèòà ñ÷èòàåòñÿ îáðàòèìîé è ïðè áëàãîïðèÿòíîì èñõîäå ïåðåõîäèò â õðîíè÷åñêèé ôèáðîçíûé ïåðèîäîíòèò. В разные периоды развития процессà в грануляционной ткани изменяется соотношение лейкоцитов и соединительнотканных клеток. При обострениях увеличивается количество лейкоцитов. При отсуствии же обострений в грануляционной ткани увеличивается количество волокон, фибробластов и гистиоцитов. Дифдиагностика хронического гранулирующего периодонтита. Хронический гранулирующий периодонтит дифференцируют с другими формами хронического периодонтита и с хроническим гангренозным пульпитом. Хронический фиброзный и гранулематозный периодонтиты. Одинаковые симптомы: 1) бессимптомное течение 2) данные зондирования, перкуссии и пальпации 3) данные термодиагностики и ЭОД Отличительные признаки: 1) данные рентгенисследования: хронический фиброзный периодонтит – расширение периодонтальной щели, хронический гранулематозный периодонтит – очаг резорбции костной ткани округлой формы с четкими границами хронический гранулирующий периодонтит - очаг резорбции костной ткани с нечеткими границами 2) наличие свища или рубца от свища при хроническом гранулирующем периодонтите Хронический гангренозный пульпит. Общее: 1) иногда бессимптомное течение при гангренозном пульпите 2) безболезненное зондирование дна кариозной полости 3) болезненность и кровоточивость при глубоком зондировании в случае прорастания грануляций в корневой канал 4) изменение цвета зуба Различия: 1) при хроническом периодонтите зуб никогда не реагирует на температурные раздражители 2) зондирование при периодонтите безболезненно на всем протяжении корневого канала, за исключением тех случаев, когда грануляции из периодонта врастают в канал, но в этом случае на турунде обнаруживается яркокрасная кровь, что не характерно для гангренозного пульпита. Кроме того, грануляции при зондировании менее болезненны, чем сохранившаяся пульпа в канале при гангренозном пульпите 3) показатели ЭОД при периодонтите всегда больше 100 мкА, а при гангренозном пульпите меньше 4) данные рентгенисследования – на рентгенснимке при хроническом гранулирующем периодонтите в области верхушки корня обнаруживается очаг резорбции кости с нечеткими границами, а при гангренозном пульпите – лишь небольшое расширение периодонтальной щели ХРОНИЧЕСКИЙ ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЙ ПЕРИОДОНТИТ Жалобы – в большинстве случаев жалобы отсуствуют. Но могут быть жалобы на появляющиеся время от времени нерезко выраженные боли, особенно при пережевывании жесткой пищи. Иногда больные могут жаловаться на выпячивание в области корня зуба. Из анамнеза может выясниться, что зуб болел в прошлом или подвергался лечению. Осмотр. При внешнем осмотре ассиметрии лица нет, открывание рта свободное. При осмотре зуба обнаруживается глубокая кариозная полость с размягченным дентином, либо старая пломба. Цвет зуба изменен. Зондирование – безболезненно. После удаления содержимого корневых каналов нередко появляется зловонный желтоватый серозный либо гнойный эксудат 11 Перкуссия – слабо положительна, но может быть и отрицательной. При перкуссии отмечается «дрожание корня», ощущаемое пальцем у верхушки корня. Пальпация – зуб неподвижен, переходная складка в области больного зуба может быть слегка отечна и гиперемирована. Иногда на десне обнаруживается свищ. Лимфатические узлы слегка увеличены, болезненны, но подвижны. Термодиагностика – зуб на температурные раздражители не отвечает. ЭОД – больше 100 мкА. Рентгенисследование – в области верхушки корня очаг деструкции кости округлой или овальной формы с четкими контурами размером 0,5 см. Âðåìÿ îò âðåìåíè ãðàíóëåìàòîçíûé ïåðèîäîíòèò äàåò îáîñòðåíèÿ, ïðè÷åì íà âåðõíåé ÷åëþñòè ÷àùå (63%), ÷åì íà íèæíåé (37%). Патанатомия хронического гранулирующего периодонтита. Ïðåîáëàäàþò ïðîëèôåðàòèâíûå ïðîöåññû. Ïåðèîäîíòàëüíàÿ òêàíü çàìåíÿåòñÿ ãðàíóëÿöèîííîé, ôîðìèðóåòñÿ ãðàíóëåìà. Гранулема – это очаг грануляционной ткани, ограниченный плотной соединительнотканной оболочкой – капсулой, волокна которой переходят в ткань периодонта. Грануляционная ткано богата капиллярами, а также плазмоцитами, гистиоцитами, лейкоцитами и лимфоцитами. Капсула представлена плотной соединительной тканью с концентрически расположенными волокнами. Большинство гранулем, кроме грануляционной ткани, содержат также участки эиптелиальной ткани в виде тяжей или выстилки. Исходя из этого околокорневые гранулемы по анатомическому строению бывают простые – неэпителиальные и сложные - эпителиальные. Чаще (в 90 % случаев) встречаются сложные гранулемы. Многие авторы рассматривают развитие гранулемы, как защитный механизм организма, направленный на предотвращение проникновения инфекции из корневого канала в периодонт, кость и т. д. При этом, исследования, проведенные Fich, обнаружили в зрелой гранулеме 4 зоны. 1. Зона некроза - находится непостредственно за апексом корня зуба и содержит некротизированные ткани и бактерии. 2. Зона контаминации – окружает зону некроза. В этой зоне находятся лейкоциты, лимфоциты и остеокласты. 3. Зона раздражения – содержит грануляционную ткань. В этой зоне живые микроорганизмы отсуствуют. 4. Зона стимуляции – самая периферическая зона. Здесь находятся фибробласты и остеобласты, активно создающие коллагеновую оболочку гранулемы. Частые обострения хронического гранулематозного периодонтита приводят к лизису грануляционной ткани в центре гранулемы и образованию щелевидных пространств, которые, сливаясь, образуют большие полости. Такие полости, выстланные эпителием, называются кистогранулемами. Эпителий кистогранулем – многослойный (4-12 слоев), неороговевающий. Внутри полости кистогранулемы находятся метрвые эпителиальные клетки, эозинофилы, лимфоциты, белковый и жировой детрит. При разложении детрита образуются кристаллы холестерина, которые являются характерной составной частью содержимого кистогранулем и околокорневых кист. Кистогранулема на рентгенснимке имеет вид очага деструкции костной ткани с четкими контурами размером от 0,5 до 0,8см, то есть похожа на гранулему, но чуть больше по размерам. Однако более точно дифференцировать гранулему от кистогранулемы только на основании размеров невозможно. Для точного определения необходимо патанатомическое исследование (то есть для постановки диагноза «кистогранулема» обязательно обнаружение внутри гранулемы полости, выстланной эпителием). Хотя в конечном итоге, принципиального значения точная диагностика в данном случае не имеет, так как лечение в обоих случаях одинаковое. Áëàãîïðÿòíûì èñõîäîì ãðàíóëåìàòîçíîãî ïåðèîäîíòèòà (ïîñëå ëå÷åíèÿ) ñ÷èòàåòñÿ åãî ïåðåõîä â õðîíè÷åñêèé ôèáðîçíûé ïåðèîäîíòèò. При отсуствии адекватного лечения кистогранулема, увеличиваясь в размере, превращается в корневую, или радикулярную кисту. Дифдиагностика хронического гранулематозного периодонтита. Хронический гранулематозный периодонтит дифференцируют с другими формами хронического периодонтита и с хроническим гангренозным пульпитом, радикулярной кистой. Хронический фиброзный и гранулирующий периодонтиты. Одинаковые симптомы: 1) бессимптомное течение 2) данные зондирования, перкуссии и пальпации 3) данные термодиагностики и ЭОД Отличительные признаки: 1) данные рентгенисследования: хронический фиброзный периодонтит – расширение периодонтальной щели, хронический гранулематозный периодонтит – очаг резорбции костной ткани округлой формы с четкими границами хронический гранулирующий периодонтит - очаг резорбции костной ткани с нечеткими границами 12 Хронический гангренозный пульпит. Общее: 1) иногда бессимптомное течение при гангренозном пульпите 2) безболезненное зондирование дна кариозной полости 3) изменение цвета зуба Различия: 1) при хроническом периодонтите зуб никогда не реагирует на температурные раздражители 2) зондирование при периодонтите безболезненно на всем протяжении корневого канала, 3) показатели ЭОД при периодонтите всегда больше 100 мкА, а при гангренозном пульпите меньше 4) данные рентгенисследования – на рентгенснимке при хроническом гранулематозном периодонтите в области верхушки корня обнаруживается очаг резорбции кости овальной или округлой формы с четкими границами, а при гангренозном пульпите – лишь небольшое расширение периодонтальной щели Радикулярная киста. Общее: 1) бессимптомное течение и изменившийся цвет зуба 2) данные зондирования и перкуссии 3) данные термодиагностики и ЭОД Различие: 1) наличие характерного «пергаментного хруста» при пальпации переходной складки при радикальной кисте 2) данные рентгенисследования – радикальная киста на рентгенснимке видна как круглая или овальная полость,размером 0,8см и больше, в которой видны веерообразно расположенные корни зубов. ХРОНИЧЕСКИЙ ПЕРИОДОНТИТ В СТАДИИ ОБОСТРЕНИЯ. Хронический периодонтит в стадии обострения клинически похож на острый периодонтит и встречается гораздо чаще, чем острый. Из всех хронических периодонтитов чаще всего обостряется гранулирующий, реже - фиброзный. Жалобы - на самопроизвольные, постоянные, локализованные боли, отек мягких тканей, подвижность зуба, выделения из свища, если таковой имеется. В этой стадии возможны также жалобы на головные боли и общую слабость, бессоницу и повышение температуры тела. Осмотр. Внешний осмотр выявляет ассиметрию лица из-за коллатерального отека, открывание рта возможно ограничено. При осмотре больного зуба обнаруживают глубокую кариозную полость с размягченным дентином. Цвет зуба изменен. Зондирование - безболезненное. Есть сообщение между кариозной полостью и пульпарной камерой. Перкуссия - резко положительна в любом направлении (и вертикальная, и горизонтальная). Пальпация – зуб подвижен. Десна и переходная складка в области больного зуба при пальпации резко болезненны, гиперемированы и отёчны. Лимфатические узлы увеличены, болезненны, но подвижны. Термодиагностика – зуб на температурные раздражители не реагирует. ЭОД – электровозбудимость пульпы понижена до 100 мкА и ниже. Рентгенисследование – выявляет наличие кариозной полости. В периапикальных тканях – изменения, характерные для той формы хронического периодонтита, которая обострилась. В тяжелых случаях страдает общее сосотояние организма, температура тела повышена (37-38ΕС). В крови - лейкоцитоз и повышение СОЭ. Однако все реакции проходят гораздо быстрее, поскольку наличие деструктивных изменений в кости челюсти или свищевого хода позволяет эксудату быстро находить выход. Обострения хронического периодонтита в 37% случаев переходят в абсцессы и флегмоны челюстнолицевой области. Патанатомия хронического периодонтита в стадии обострения. Наблюдается увеличение эксудата и количества лейкоцитов, гистиоцитов и волокон. Дифдиагностика хронического периодонтита в стадии обострения. Хронический обострившийся периодонтит дифференцируют с острым периодонтитом, острым диффузным и обострившимся хроническим пульпитами. Острый периодонтит. Одинаковые симптомы: 1) постоянные острые самопроизвольные локализованные боли 2) положительная перкуссия в любом направлении 3) безболезненное зондирование 4) данные ЭОД 5) данные термодиагностики 6) ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïîäâèæíîñòü çóáà (ïðè îñòðîì â ñòàäèè ýêññóäàöèè) 7)óâåëè÷åíèå è áîëåçíåííîñòü ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ Отличительные признаки: 13 1) данные рентгенисследования – при остром периодонтите наблюдается лишь нечеткость рисунка губчатой кости, а при обострении хронических периодонтитов на рентгенснимке всегда есть деструктивные изменения разной степени, в зависимости от того хронического периодонтита, который обострился. 2) при обострении хронического периодонтита возможно наличие свища по переходной складке или на коже лица, чего не бывает при остром периодонтите 3) при обострении хронического периодонтита фаза острого воспаления относительно короткая, так как кость уже разрушена и эксудат быстрее находит выход под надкостницу или через свищ наружу. Острый диффузный и обострившийся хронический пульпиты. Одинаковые симптомы: 1) острая самопроизвольная продолжительная боль 2) положительная перкуссия. Отличительные признаки: 1) боль при периодонтитах постоянная, а не приступообразная, то есть при периодонтите нет болевых и безболевых промежутков 2) зондирование при периодонтитах безболезненно, при остром диффузном пульпите - резко болезненно 3) при пульпитах любой раздражитель вызывает боль, при периодонтитах зуб реагирует только на механическое раздражение. 4) перкуссия при периодонтитах всегда резко положительна, а при остром диффузном и обострившемся хроническом пульпите слабоположительна 5) при остром периодонтите и обострении хронических периодонтитов электровозбудимость зуба снижена до 100 мкА и выше, а при пульпитах всегда меньше 100 мкА 6) на рентгенограмме при обострившихся периодонтитах выявляются расширение периодонтальной щели или деструкция костной ткани в области верхушки корня зуба. 7)при остром диффузном пульпите пальпация по переходной складке в области проекции больного зуба безболезненна, а при острых формах периодонтита – болезненна. ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИОДОНТИТОВ Лечение зубов при периодонтите преследует следующие цели: - удаление некротизированных тканей и продуктов распада из корневых каналов - дезинфекция макро и микроканальцев и создание оптимальных условий для заживления периапикальных тканей - герметичная обтурация корневого канала, и соответственно – восстановление функции зуба и тканей пародонта. Терапевтическое(консервативное) лечение периодонтитов включает в себя общее и местное лечение. Для общего лечения используются следующие группы препаратов: 1. антибиотики, сульфаниламидные препараты (Doxacyclin, Trixopol, Sulfadimetoxsin) 2. противовоспалительные средства (Ibuprofen) 3. десенсибилизирующие средства (Tavegil. Diazolin) 4. витамины (Vit.C, B1,B2,B6,E) Ìåñòíîå ëå÷åíèå âêëþ÷àåò: 1. ìåõàíè÷åñêàÿ îáðàáîòêà êîðíåâûõ êàíàëîâ 2. àíòèñåïòèêè, àíòèáèîòèêè, ñóëüôàíèëàìèäíûå ïðåïàðàòû 3. ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûå ñðåäñòâà(ñòåðîèäíûå è íåñòåðîèäíûå) 4. ïðåïàðàòû ñòèìóëèðóþùèå îñòåîãåíåç Êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå èìååò ðÿä ïðîòèâîïîêàçàíèé, ñâÿçàííûõ ñ èììóííûì ñîñòîÿíèåì îðãàíèçìà, ñòåïåíüþ ðàçðóøåíèÿ êîðîíêè çóáà, ëîêàëèçàöèè âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà è åãî ðàçìåðîâ. Ïðîòèâîïîêàçàíèÿ: ãèïåð÷óâñòâèòåëüíîñòü îðãàíèçìà, íàëè÷èå ñîìàòè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé (áðîíõèàëüíàÿ àñòìà, ðåâìàòèçì, êðàñíàÿ âîë÷àíêà, ïîëèàëëåðãèÿ), ìíîãîôîðìíàÿ ýêññóäàòèâíàÿ ýðèòåìà, ÿðêèå ïðîÿâëåíèÿ èíòîêñèêàöèè, îòåê ëèöà. Ñîñòîÿíèÿ, ñâÿçàííûå ñ ïîäàâëåíèåì èììóíèòåòà: áåðåìåííîñòü, ãèïî- è àâèòàìèíîçû, ëåéêîç, ëó÷åâûå ïîðàæåíèÿ, ñàõàðíûé äèàáåò, òèðåîòîêñèêîç, çëîêà÷åñòâåííûå íîâîîáðàçîâàíèÿ, ÂÈ×-èíôåêöèÿ. ïàðîäîíòèò ñðåäíåé è òÿæåëîé ñòåïåíè òÿæåñòè, ïîäâèæíîñòü çóáà I è II ñòåïåíè, âûðàæåííîå ðàçðóøåíèå êîðîíêè çóáà, êîòîðóþ íåâîçìîæíî âîññòàíîâèòü. Íåâîçìîæíîñòü îáðàáîòêè êîðíåâîãî êàíàëà – èñêðèâëåíèå áîëåå 50˚, ðàçâåòâëåíèå âåðõóøå÷íîé ÷àñòè, à òàêæå â òîì ñëó÷àå, êîãäà âîñïàëèòåëüíûé î÷àã áîëüøå 0,5 ñì. Лечение острого верхушечного периодонтита. Лечение медикаментозного периодонтита в стадии интоксикации. Медикаментозный периодонтит чаще всего возникает в результате длительного пребывания в полости зуба мышьяковистой пасты или ее передозировки при лечении пульпита методом девитализации. Реже причиной медикаментозного периодонтита могут стать другие препараты. 14 Лечение проводится в несколько посещений. I посещение. 1. Обезболивание. Поскольку основным симптомом при остром периодонтите является резкая перкуторная боль, то обезболивание является первым шагом в лечении. Проведение инфильтрационной анестезии в этом случае несколько проблематично. Во-первых, местные анестетики теряют эффективность в очаге воспаления. Вовторых, при наличии воспаления в периодонте инъекция в эту область очень болезненна и может привести к распространению инфекции. В-третьих, анестетик быстро всасывается из участка воспаления (по причине расширенных сосудов с высокой проницаемостью стенок) и может вызвать токсическую реакцию организма, чему способствует ослабленность больного из-за сильных болей, отсуствия сна и аппетита. Очень часто для безболезненной работы достаточно бывает фиксации зуба пальцем и работы турбинным наконечником с острыми борами без использования сильного давления на зуб при препарировании. Однако, если обезболивание все же необходимо, то в стадии интоксикации можно делать инфильтрационную анестезию. В стадии же эксудации, когда есть отек мягких тканей, предпочтительнее проводниковая анестезия. 2.Удаление коронковой и корневой пульпы. В случае мышьяковистого периодонтита нужно быстро вскрыть пульпарную камеру и удалить коронковую и корневую пульпу. Если же причиной периодонтита стало другое другое вещество, то нужно удалить его из полости зуба. 3. Обработка корневых каналов. Производится механическая и медикаментозная обработка каналов. Для медикаментозной обработки корневых каналов при мышьяковистом периодонтите используются антисептики и ферменты (3% раствор перекиси водорода, 1-2% раствор хлорамина, 5% раствор гипохлорида натрия, трипсин, химотрипсин). После этого корневые каналы необходимо высушить и в каналах на 1-2 дня оставить лечебную повязку с антидотом мышьяка (5% раствор унитиола или 1% раствор иодинола). Зуб герметически закрывается временной пломбой. При медикаментозном периодонтите, вызванном другим веществом, каналы промываются препаратами с выраженным антиэксудативным действием ( 0,15% раствор фуразолидона, фурагина, гидрокортизон). В корневых каналах в качестве лечебной повязки оставляются те же препараты. Зуб герметически закрывается временной пломбой. 4. Советы пациенту и назначения на дом. Больным назначается дозированное тепло в виде ротовых ванночек, а также ненаркотические анальгетики (амидопирин, анальгин и др.). Явка пациента через 1-2 суток. I I посещение 1. Удаление временной пломбы. 2. Обработка корневых каналов. Корневые каналы промываются теми же антисептиками. В случае отсуствия болей корневые каналы высушиваются и пломбируются до физиологического апекса. Кариозная полость закрывается временной пломбой. Если же зуб болел, то в этом случае показано физиотерапевтическое лечение (электрофорез насыщенным раствором иодида калия, анодгальванизация). После купирования болей, корневые каналы также пломбируются. Кариозная полость временно закрывается. I I I посещение 1. Удаление временной пломбы. 2. Окончательное препарирование и пломбирование кариозной полости постоянной пломбой. Лечение медикаментозного периодонтита в стадии эксудации. Лечение медикаментозного периодонтита в стадии эксудации такое же, что лечение острого инфекционного периодонтита в стадии эксудации. (см. ниже). Лечение острого апикального травматического периодонтита. Травматический периодонтит может возникать от завышенной пломбы, искусственной коронки, после эндодонтического лечения (при перепломбировке или травме эндодонтическими инструментами), а также в результате острой травмы. При периодонтите, возникшем от завышенного прикуса, в первую очередь устраняется причина, то есть сошлифовывается пломба или коронка. Пациенту назначается физиотерапевтическое лечение (тепло в виде ротовых ванночек, электрофорез и др.) и при необходимости прием внутрь обезболивающих препаратов. То же лечение назначается при травматическом периодонтите, возникшем в результате эндодонтического лечения (исключение составляет выведение штифтов в периодонт). При остром травматическом периодонтите, возникшем от острой травмы, в первую очередь делают рентгенисследование для исключения возможного перелома и ЭОД для определения целостности сосудистонервного пучка. При повреждении пучка (ЭОД выше 100 мкА) производится депульпация зуба с дальнейшим пломбированием корневого канала до физиологической верхушки. Если же нет перелома и повреждения сосудисто-нервного пучка (ЭОД меньше 100мка), то назначают дозированное тепло в виде ротовых ванночек, выводят зуб из прикуса, и через 3-4 недели после травмы вновь проверяют электровозбудимость. При ЭОД выше 2-12 мка производится депульпация зуба с дальнейшим пломбированием корневого канала до физиологической верхушки. Лечение острого инфекционного периодонтита в стадии интоксикации. 15 Лечение острого инфекционного периодонтита также проводится в несколько посещений. I посещение. 1. Обезболивание. Инъекционное обезболивание в этой стадии, возможно, и не понадобится. Достаточно работы турбинным наконечником с острыми борами и фиксацией зуба пальцем. 2. Механическая и медикаментозная обработка корневых каналов. Из кариозной полости удаляется весь инфицированный размягченный дентин, вскрывается полость зуба, производится тщательная механическая, химическая и медикаментозная обработка корневых каналов. Затем в корневые каналы вводится антисептик или лечебные пасты ( «Септомиксин форте», «Гриназоль» и др.) и зуб герметически закрывается на 1-2 дня. 3. Советы пациенту и назначения на дом. В случае сильных болей можно назначить обезболивающие и ненаркотические противовоспалительные средства типа ибупрофена, вольтарена или ацетилсалициловой кислоты. I I посещение 1. Удаление временной пломбы. 2. Пломбирование корневых каналов. В случае отсуствия болей производится промывание и высушивание корневых каналов. Если нет эксудации (то есть канал удается высушить), то производится окончательная обтурация каналов. Кариозная полость закрывается временной пломбой. Если же купирования болей не произошло, или в канале все время присуствует эксудат, то в корневых каналах вновь оставляется лечебная повязка, зуб закрывается временной пломбой, а окончательное пломбирование корневых каналов оставляют на следующее посещение. I I I посещение 1. Удаление временной пломбы. 2. Окончательное препарирование и пломбирование кариозной полости постоянной пломбой. Лечение острого инфекционного периодонтита в стадии эксудации. I посещение. 1. Обезболивание. 2. Обеспечение дренажа. Чтобы снять сильную боль и предотвратить дальнейшее распространение воспалительного процесса на другие отделы челюстно-лицевой области, необходимо дать отток эксудату, скопившемуся в периапикальной области. Причем обычно гнойный очаг дренируется через корневые каналы. С этой целью производится вскрытие пульпарной камеры, постепенное очищение корневых каналов от их содержимого, избегая при этом проталкивания его в периодонт, и расширение апикального отверстия для обеспечения эффективного оттока эксудата. После этого зуб оставляется открытым на несколько дней. В случае выраженного периостита показан разрез по переходной складке. Разрез делают длиной не менее 2 см с обязательным рассечением надкостницы челюсти (желательно до получения гноя). В последнее время производится достаточно много лекарственных паст для лечения периодонтитов, в том числе острых периодонтитов в стадии эксудации. К ним относятся пасты на основе антибиотиков (например «Септомиксин форте»), метронидазола («Гриназоль»), иодоформа («Темпофор»). Пасты вводятся в корневые каналы после их предварительной механической, химической и медикаментозной обработки и зуб герметически закрывается временной пломбой. Это позволяет избежать повторного инфицирования корневых каналов и периодонта микрофлорой полости рта, что неизбежно происходит при оставлении зуба открытым и, что может привести к тому, что новое, еще более сильное воспаление возникнет после обтурации корневых каналов. Лечебные повязки необходимо менять каждый день до полного исчезновения симптомов воспаления. 3. Советы пациенту и назначения на дом. Пациенту назначаются частые полоскания теплыми гипертоническими растворами, антисептиками. Особо обращают внимание пациента на недопустимость попадания кусочков пищи в кариозную полость, чтобы не закрыть путь для оттока эксудата. В качестве антигистаминных средств больному назначают фенкарол, тавегил, супрастин, димедрол в общепринятых дозировках, а также препараты, действующие на анаэробную микрофлору ( бактрим, бисептол, метронидазол и др.) При явлениях интоксикации организма (высокая температура, головная боль, слабость и т. д.) больному назначаются антибиотики внутрь ( например, эритромицин, оксациллин, метициллин). Если через 24 часа улучшение не наступает, то нужно заменить антибиотик. При противопоказаниях к назначению антибиотиков рекомендуют сульфаниламидные препараты. I I посещение 1. Пломбирование корневых каналов. Если зуб оставался открытым, и все воспалительные явления прошли, то есть прекратилась боль, нет выделения эксудата, перкуссия зуба и пальпация десны безболезненны, то производится механическая, химическая и медикаментозная обработка корневых каналов и их пломбирование до физиологического апекса. В случае же, если в корневых каналах была оставлена лечебная повязка, а зуб был закрыт временной пломбой, то при отсуствии болей и других признаков воспаления производится окончательная обтурация каналов. Кариозная полость закрывается временной пломбой. 16 Если же купирования болей не произошло, или в канале все время присуствует эксудат, то в корневых каналах вновь оставляется лечебная повязка, зуб закрывается временной пломбой, а окончательное пломбирование корневых каналов оставляют на следующее посещение. Если после пломбирования корневых каналов появляется боль, то назначают физиотерапевтические процедуры(флюктуоризация), а при необходимости (при появлении отека) выполняют широкий разрез по переходной складке. Для профилактики осложнений сразу после пломбирования корневых каналов в переходную складку можно ввести 0,2-0,5 мл гидрокортизона. I I I посещение 1. Удаление временной пломбы. 2. Окончательное препарирование и пломбирование кариозной полости постоянной пломбой. Исходом лечения острого периодонтита в лучшем случае является клиническое выздоровление, так как периодонт не восстанавливается, а превращается в грубую рубцовую ткань. Однако, даже в таком состоянии периодонт вполне нормально выполняет свои функции. При неудачном же лечении острый периодонтит переходит в хронический или же в периостит и остеомиелит челюсти. Лечение хронических форм верхушечного периодонтита. Методы лечения хронических периодонтитов можно разделить на следующие группы: а) консервативное б) консервативно-хирургические в) хирургическое Консервативное лечение. Попытка консервативного лечения хронического апикального периодонтита должна быть предпринята в любом случае. В случае неудачи или невозможности проведения консеративного лечения (непроходимость корневых каналов, низкая иммунологическая реактивность организма и др.) прибегают к консервативнохирургическим или хирургическому методам. Лечение хронического фиброзного, гранулирующего и гранулематозного периодонтитов. При лечении хронических периодонтитов врач должен учитывать наличие большого количества микроорганизмов в макро- и микроканалах зуба, то есть по возможности удалить их оттуда, купировать воспаление в периодонте и способствовать регенерации утраченных тканей периодонта. Лечение проводится в несколько посещений. Показанием для лечения периодонтита в одно посещение является только хронический гранулирующий периодонтит однокорневых зубов с наличием свища и при условии тщательнейшей обработки корневого канала. I посещение. 1. Препарирование кариозной полости. Производят препарирование кариозной полости и вскрытие пульпарной камеры с созданием адекватного эндодонтического доступа. При препарировании кариозной полости удаляется весь размягченный инфицированный дентин. Обработанная кариозная полость промывается антисептиком. 2. Механическая, химическая и медикаментозная обработка корневых каналов. Каналы обрабатываются методом «от большего к меньшему», или Crown dawn. Механическая и химическая обработка каналов обеспечивает механическое удаление некротизированных и инфицированных тканей из просвета канала, а также инфицированного предентина и смазанного слоя со стенок корневых каналов, раскрывая тем самым просвет латеральных микроканальцев. Медикаментозная обработка повышает эффективность механической, смывая некротизированные ткани и микроорганизмы, кровяные сгустки, эксудат и гной, очищая трещины и латеральные каналы, механическая обработка которых невозможна. Для получения комбинированного эффекта медикаментов можно сочетать различные ирригационные растворы (гипохлорит натрия и перекись, и др.). Нужно приложить все усилия к тому, чтобы механическая, химическая и медикаментозная обработка канала была полностью завершена в первое посещение. Частичная обработка канала приводит к нарушению биологического равновесия и изменению микрофлоры канала. Эти изменения могут способствовать увеличению количества патогенных микробов, что в свою очередь приведёт к обострению воспалительного процесса в периапикальных тканях. 3. Дезинфекция корневых каналов. Тщательная полноценная хемомеханическая обработка каналов приводит к значительному снижению количества микроорганизмов. Однако для гарантированного удаления из корневого канала любых остатков бактериальной микрофлоры в канал зуба на некоторое время нужно ввести какое –либо лекарственное вещество в виде лечебной повязки. На сегодняшний день наиболее популярным и эффективным препаратом для лечебной повязки являются препараты на основе гидроокиси кальция, оказывающие пролонгированное противовоспалительное, антибактериальное и остеогенное действие. Хотя не исключается применение и любых других лечебных паст. После введения лечебной повязки в корневые каналы, кариозная полость герметически закрывается временной пломбой. 4. Советы пациенту и назначения на дом. Обычно никаких назначений не нужно. Однако некоторым пациентам нужно профилактически системно назначить антибиотики. К ним относятся пациенты с патологией сердечных клапанов, с искусственными 17 клапанами и водителями ритма, острым гломерулонефритом и диабетом в стадии декомпенсации. Чаще всего профилактическая антибиотикотерапия проводится с помощью амоксициллина. I I посещение Промежуток между первым и вторым посещениями зависит от препарата, используемого в качестве лечебной повязки. 1. Удаление временной пломбы. 2. Промывание и высушивание корневых каналов. Из корневых каналов извлекаются остатки лечебной повязки. Каналы повторно промываются ирригантами, высушиваются бумажными адсорберами. При отсуствии в канале эксудата (то есть при извлечении адсорберов сухими), можно приступать к обтурации корневых каналов. При наличии же эксудата, что определяется безуспешными попытками высушить канал, в зубе повторно оставляется лечебная повязка и кариозная полость герметически закрывается временной пломбой, а окончательная обтурация канала откладывается на следующее посещение. 3. Пломбирование корневых каналов. Промытые и высушенные корневые каналы пломбируются постоянным пломбировочным материалом не доходя 1мм до рентгенологического апекса. Кариозная полость герметически закрывается временной пломбой. I I I посещение 1. Удаление временной пломбы. 2. Окончательное препарирование и пломбирование кариозной полости постоянной пломбой. Лечение хронического обострившегося периодонтита. По клинике обострившийся периодонтит очень похож на острый, поэтому лечение в первое посещение ничем не отличается от терапии острого периодонтита в стадии эксудации. I посещение. (см. «Лечение острого периодонтита в стадии эксудации») 1. Обезболивание. 2. Обеспечение дренажа. 3. Советы пациенту и назначения на дом. После того, как острые симптомы стихают, лечение проводится как при хронических периодонтитах. Отдаленные результаты и прогноз лечения. Прогноз консервативного лечения зубов с апикальным хроническим периодонтитом положительный. При хроническом фиброзном периодонтите вероятность успешного лечения составляет до 90-95%. При хроническом гранулирующем и гранулематозном периодонтитах благоприятный исход составляет до 80-85%. Клиническую и рентгенологическую оценку отдаленных результатов консервативного лечения зубов с периодонтитами проводят вначале каждые 3-6 месяцев, а затем один раз в год до появления признаков полной регенерации. Лечение считается завершенным после исчезновения очага рентгенологического простветления и нормализации ширины периодонтальной щели. После этого дальнейшего проведения контрольных осмотров не требуется. Процесс регенерации периапикальных тканей может завершиться относительно быстро, в течение 3-6 месяцев, однако иногда для полного заживления даже небольшого очага деструкции периодонта требуются до 2-3 лет. В случае неудачи нужно проводить либо повторное эндодонтическое лечение, либо хирургическое вмешательство. Консервативно-хирургические методы лечения К консервативно-хирургическим методам относятся: 1) резекция верхушки корня, или апекэктомия 2) короно-радикулярная сепарация 3) гемисекция и ампутация корня 4) реплантация До проведения консервативно-хирургических методов лечения, проводится эндодонтическое лечение в проходимых каналах или проходимой части проблематичного канала. Резекция верхушки корня., или апекэктомия - это удаление верхушки корня и патологических тканей, окружающих её. Показаниями к проведению апекэктомии являются деструктивные изменения костной ткани в области верхушки корня и невозможности запломбировать корневой канал из-за анатомического (искривление, резкое сужение) или механического (отлом инструмента, остатки цемента) препятствия. Противопоказания – острые и обострившиеся процессы, расположение корней вблизи гайморовой пазухи или ментального канала, деструкция альвеолы и подвижность зуба третьей степени, общесоматические тяжелые заболевания. Коронорадикулярная сепарация – это разделение зуба на две части по бифуркации с последующим кюретажем в этой области и соединением двух сегментов зуба спаянными коронками. Используется при лечении нижних моляров, при наличие перфораций в области бифуркации. 18 Гемисекция и ампутация корня – гемисекция означает удаление корня вместе с прилежащей к нему коронковой части зуба. Её производят на нижних молярах и верхних премолярах. Ампутация корня – это удаление всего корня до места его отхождения без удаления коронковой части зуба. Производится на верхних молярах, чаще всего на медиальном щечном корне. Реплантация зубов – это метод, когда удаленный, а затем запломбированный зуб помещают в свою же лунку. Хирургические методы. Хирургический метод лечения периодонтитов - это удаление зуба, к которому прибегают при невозможности вылечить зуб консервативным или консервативно-хирургическими методами. ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРИДОНТИТОВ. 1. Ошибки и осложнения, возникающие при обезболивании. Осложнения при анестезии могут быть общие и местные. Общие – это обмороки, коллапс, лекарственный анафилактический шок. Обморок – часто причиной обморока является страх перед стоматологическим вмешательством (дентофобия). При этом осложнении отмечаются головокружение, тошнота, бледность и влажность кожи, расширение зрачков, снижение артериального давления, учащенный и слабый пульс, кратковременная потеря сознания. Оказание помощи – пациенту придают горизонтальное положение, обеспечивают приток свежего воздуха, дают вдохнуть пары нашатырного спирта, обтирают кожу лица и шеи полотенцем, смоченным в холодной воде. В тяжелых случаях вводят сердечно-сосудистые средства (кордиамин, кофеин, эфедрин). Коллапс – проявляется головокружением, вялостью, бледностью и влажностью кожного покрова, частым и нитевидным пульсом, низким артериальным давлением. Однако, в отличие от обморока, сознание больные не теряют. Оказание помощи – пациенту придают горизонтальное положение, согревают с помощью грелок, вводят внутривенно 20-60мл 40% раствора глюкозы с 2-5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, можно 2-3 мл кордиамина, 1-2 мл 10% раствора кофеина, 2-3мл 3% р-ра преднизалона. Лекарственный анафилактический шок – может возникнуть как аллергическая реакция на анестетик. Проявляется в следующих формах: - гемодинамическая – при этом появляются боли в области сердца, резко снижается артериальное давление, отмечаются спазм периферических сосудов и бледность кожи - асфиксическая – проявляется острой дыхательной недостаточностью, обусловленной отеком слизистой гортани, бронхоспазмом и отеком легкого - церебральная – проявляется в психомоторном возбуждении, страхе, нарушении сознания, судорогах, дыхательной аритмии - абдоминальная – резкие боли в эпигастральной области, иногда в области сердца. При анафилактическом шоке очень быстро возможен смертельный исход, поэтому важно быстро оказать первую помощь. Оказание помощи – в первую очередь необходимо обеспечить проходимость верхних дыхательных путей: повернуть голову пациента набок, вытянуть язык, очистить рот от рвотных масс, начать искусственное дыхание. В место введения анестетика для снижения его всасываемости вводят 0,5мл 0,1%р-ра адреналина, антигистаминные препараты – 2-4мл 1%р-ра димедрола или 2-3мл 2,5%р-ра супрастина. Для снижения реактивности организма необходимо назначить глюкокортикоиды – 1-2мл 3% р-ра преднизалона внутривенно или подкожно. При прогрессировании бронхоспазма внутривенно вводят 10мл 2,4%р-ра эуфиллина. Местные осложнения – это кровотечение, гематома, ишемия, некроз тканей, травматическая контрактура челюсти, постиньекционный абсцесс и флегмона, неврит, перелом иглы. Кровотечение – возможно из места вкола иглы из-за травмы сосуда. Для остановки кровотечения нужно плотно прижать место вкола марлевым тампоном. Гематома – появляется также в результате травмы сосудов иглой. При появлении гематомы на кожу нужно наложить холод на 15 минут, давящую повязку и пальцевое прижатие. Ишемия – проявляется резким побледнением кожи лица вследствие действия вазоконстриктора или сдавливания анестетиком сосудов. Для устранения нужно помассировать ишемичный участок кожи. Некроз тканей – возникает при ошибочном введении раствора хлорида кальция, нашатырного спирта и др. При этом обычно возникает острая боль с первых секунд введения лекарства. Для исправления ошибки нужно немедленно прекратить введение раствора, рассечь ткани, область иньекции блокировать 0,5% р-ром новокаина и поставить дренаж. Можно назначить антибиотики для профилактики развития гнойного процесса. Травматическмя контрактура челюсти – возникает при повреждении иглой медиальной крыловидной мышцы во время проведения мандибулярной или торусальной анестезии. Контрактура челюсти обычно проходит самостоятельно через 3-4 дня. 19 Постинъекционные абсцесс и флегмона – могут возникнуть в результате нарушения правил асептики и при нагноении гематомы. Для лечения проводят вскрытие абсцесса и дренаж раны, назначают противовоспалительную терапию. Неврит – возникает при повреждении нервного ствола иглой, чаще при проведении мандибулярной и инфраорбитальной анестезии. При этом возникают явления парестезии, снижение чувствительности, болевые ощущения разной интенсивности. Неврит может продолжаться от нескольких дней до нескольких месяцев. Для лечения назначают физиотерапию, витаминотерапию, массаж. Перелом иглы – если виден край обломка иглы, то его удаляют зажимом. Если же игла полностью в мягких тканях, то пациента помещают в стационар для хирургического удаления обломка. 2.Ошибки, возникающие при вскрытии пульпарной камеры, т.е. при создании эндодонтического доступа. а )недостаточное раскрытие пульпарной камеры. Осложнение – врач может не заметить устье корневого канала, - во время обработки и пломбирования канала эндодонтические инструменты будут упираться в стенку полости - создается искусственный изгиб инструмента, что может привести в дальнейшем к его поломке в корневом канале - в полости зуба могут сохраняться остатки мягких тканей, что приведет к изменению цвета зуба. Методы исправления- создание адекватного эндодонтического доступа. б) чрезмерно широкий доступ Осложнение – ослабление стенок зуба и их возможные переломы. Методы исправления –реставрация зуба при помощи внутриканальных штифтов или искусственных коронок. в ) перфорации дна и стенок пульпарной камеры – могут быть следствием незнания топографической анатомии зубов, а также иметь место при нетипичных наклонах зубов. Осложнение- возникновение очагов хронического воспаления в периодонте. Методы исправления – перфорации закрываются стеклоиономерным цементом или амальгамой. Возможны также короно-радикулярная сепарация или ампутация корня. 3.Ошибки, возникающие при определении рабочей длины зуба. - неточное определение, или вообще игнорирование данного этапа эндодонтического лечения Осложнение – неполноценная механическая обработка и неполное пломбирование корневого канала - расширение апикального отверстия и перепломбировка. Методы исправления – уточнение длины зуба и повторное эндодонтическое лечение. 4.Ошибки, возникающие при механической обработке канала а) недостаточное расширение устьев корневых каналов. Осложнение – затрудненная механическая обработка и пломбирование каналов, ----поломка инструментов. Методы исправления – расширение устьев каналов. б ) перфорации корневого канала – возникают в результате - обработки искривленных каналов негибкими инструментами с острым кончиком - неучитывание степени кривизны канала, в результате чего стенка канала в области «малой кривизны» либо чрезмерно истончается («стриппинг», «stripping»), либо перфорируется Осложнение – сохранение хронических воспалений в периодонте. Методы исправления – попытка пройти канал и запломбировать и канал, и перфорационное отверстие. В случае неудачи прибегают к хирургическому вмешательству. в) создание уступов в канале – уступы в канале возникают в результате обработки искривленных каналов негибкими инструментами с острым кончиком, а также при перескакивании через размер инструмента ( например, использование инструмента 30-го размера после 20-го ). Осложнение – невозможность прохождения или затрудненное прохождение корневого канала. Методы исправления – попытка заново пройти канал тонкими инструментами, последовательно увеличивая их размер. г) поломка инструмента в канале – происходит по причине - использования некачественных, искривленных, раскрученных инструментов - применения избыточной силы при механической обработке канала - несоблюдении рекомендуемых углов поворота инструмента в канале (максимальные углы поворотов Кримеров - 180Ε, К-файлов - 90Ε, Н-файлы – вращать в канале вообще нельзя) - механическая обработка корневого канала без использования любрикантов - недостаточное раскрытие полости зуба и расширение устьев каналов Осложнение – периапикальные воспаления, невозможность инструментальной обработки и обтурации канала. Методы исправления – удаление отломка из канала или попытка обойти его в канале ( т.е. пройти рядом). В случае неудачи можно использовать метод депофореза или хирургические методы (удалить отломок инструмента или провести ретроградное пломбирование). 20 д) блокада просвета канала дентинными опилками или мягкими тканями – возникает при преждевременном использовании инструментов больших размеров, недостаточной ирригация канала. Осложнение – затрудненное прохождение канала или невозможность его прохождения Методы исправления – обильная ирригация канала, прохождение канала на всю длину тонкими римерами. е) образование апикального расширения («зиппинг»-а, «zipping») – возникает при работе в искривленном канале толстым, негибким файлом, в результате чего канал принимает форму песочных часов. Осложнение – затрудненность герметичной обтурации апикальной части канала Методы исправления – обтурация корневого канала методом вертикальной конденсации 5. Ошибки, возникающие при пломбировании корневого канала. а ) неполное пломбирование Осложнение – сохранение периапикального воспаления и увеличения размера очага деструкции костной ткани. Методы исправления – повторное эндодонтическое лечение и пломбирование канала до физиологической верхушки. б) перепломбировка Осложнение- обострение периапикального воспаление сразу после лечения. Методы исправления – в случае выхода в периодонт силера, воспаление проходит само собой через несколько дней. Для ускорения процесса выздоровления можно назначить физиотерапевтические процедуры и инъекции гидрокортизона по перходной складке. При появлении отека показано его вскрытие. Если же в периодонт вышел гуттаперчевый или металлический штифт, то его нужно извлечь из канала и провести повторное эндодонтическое лечение. в ) неплотное пломбирование корневого канала Осложнение – обострение воспаления в периапикальных тканях в различные сроки после лечения. Методы исправления – повторное заполнение канала. Стоматогенный очаг инфекции Под очагом инфекции понимают локализованное хроническое воспаление, которое может вызвать патологическую реакцию организма или поразить отдельные органы и системы. Инфекционный очаг- это скопление микроорганизмов, продуктов их жизнедеятельности, продуктов распада тканевых элементов, которые являются антигенами. Для нервных окончаний очаг инфекции является постоянным рефлекторным раздражителем. Это, в конечном итоге, приводит к особому типу реакции организма-острому или хроническому сепсису. Продолжительность септической реакции бывает от нескольких часов (острейшая форма), нескольких дней(острый сепсис) до нескольких месяцев и лет (хронический сепсис). По локализации очаг инфекции может быть: одонтогенный, отогенный, урогенный, тонзилярный, раневой, пупочный и др. Обнаружение такого очага имеет важное значение в медицине. Имелись случаи, когда после удаления разрушенного зуба сами по себе исчезали некоторые общие заболевания. Так, в 1911г английский терапевт Гантер вылечил анемию, удалив депульпированный зуб. Это послужило началом для изучения ротового сепсиса. Таким образом, патологические очаги ротовой полости нужно рассматривать не только как местное заболевание, но и как источник аутоинфекции и аутоинтоксикации. Стоматогенный очаг - это собирательное понятие, которое включает хронические воспалительные заболевания различных органов и тканей ротовой полости. К таким очагам относятся: радикулярная киста, хронический остеомиелит, хронические заболевания слюнных желез, одонтогенные и риногенные гаймориты, одонтогенная подкожная гранулема, воспаление язычной миндалины, воспаление полуретинированных зубов и др.Стоматогенный очаг своим патогенным влиянием(является источником гетеро- и аутоантигенной персистенции) угнетает иммунную систему, являясь причиной таких заболеваний как ревматизм, нефрит, миокардит, ревматоидный артрит, системная красная волчанка и др. Иногда эти очаги приводят к лекарственной сенсибилизации организма(воспринимая средства для заполнения каналов как аллерген). Развивается аллергическая реакция замедленного типа: васкулиты, эритема, отек Квинке, флебит, лимфангит и др. Очагово- обусловленные заболевания К этой категории относятся те патологически процессы и состояния, которуе развиваются из источника локальной аутоинфекции.К ним относятся: сердечно-сосудистые заболевания, заболевания опорно-двигательного аппарата и др.Большую роль при этом играет сепсис. Сепсис- это общее инфекционное заболевание, которое развивается при наличии в организме локального очага инфекции. Основные возбудители: стафилококки, стрептококки и кишечная 21 палочка.Клиническая картина у всех больных одинакова и не зависит от вида возбудителя. Имеется несколько теорий развития сепсиса: 1. токсическая(распространение микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности через кровь) 2. неврогенная(рефлекторные нейровегетативные нарушения) 3. инфекционно-аллергическая. Согластно Луковскому и Рыбакову, каждый зуб с некротизированной пульпой окружен периапикальным воспалением, которое является очагом стрептококковой сенсибилизации.Это приводит к аутосенсибилизации организма. Антистрептококковые антитела, соединяясь с антигеном, фиксируются на клетках, что и приводит к появлению гиперергической реакции или поражению отдельных органов. Развивается реакция замедленного типа. Классификация очагово-обусловленных заболеваний По Лукомскому: 1. Заболевания, которые непосредственно связаны со стоматогенным очагом 2. Заболевания, которые стоматогенный очаг сопровождает и пролонгирует 3. Заболевания, при которых связь со стоматогенным очагом не определенная По Овруцкому: 1. Инфекционно-аллергические заболевания стрептококкового происхождения 2. Аутоаллергические заболевания 3. Заболевания, обусловленные лекарственной сенсибилизацией 4. Заболевания, возникшие в результате подавления неспецифической резистентности организма, под длительным воздействием стоматогенного очага. К первой группе относятся : подострый септический эндокардит, неспецифический миокардит, васкулиты, нефриты, коньюктивиты и др. Эти заболевания развиваются очень медленно. Ко второй группе относятся ревматизм, системная красная волчанка, склеродермия, ревматоидный артрит, узелковый периартерит и др. Третья группа связанна с лечением стоматогенного очага и проявляется эритемой, флебитом, капилляритом, тромбофлебитом. Также возможен коньюктивит, ренит, дерматит, бронхит. В четвертую группу входит большое число заболеваний(легких, сердца, ЖКТ, печени, почек, крови, нервной системы). Клиническая картина В начальной стадии больные отмечают слабость, быструю утомляемость, потливость и сердцебиение. Могут быть боли в области сердца, состояние возбуждения, головные боли, дрожь рук, истощение организма и др. Больные очень чувствительны к изменению погоды. Обьективно наблюдается изменение картины крови, повышение СОЭ, понижение гемаглобина, уменьшение количества эритроцитов, лейкопения. Диагностика Имеется два варианта: 1диагностика очагово-обусловленного заболевания 2 диагностика очага инфекции Обнаружить очаг инфекции довольно сложно из-за скудности клинических признаков. Нужно обращать внимание на разрушенные и депульпированные зубы, зубы с искусственными коронками, на состояние околоверхушечной костной ткани, воспалительные очаги пародонта, язычные и глоточные миндалины, гайморову пазуху. Самый распространенный метод исследования- это гистамино-коньюктивная проба (по Ремке). Суть метода в следующем: в глаз закапывают 1-2 капли гистамина(1:100000 или 1: 500000).При наличии стоматогенного очага наблюдается покраснение слизистой глазного яблока и век, а также выраженное расширение капилляров. Очень часто бывает необходимо проводить одновременно несколько разных исследований. Например, рентген исследование, анализ крови, кожно-аллергические пробы и др. Лечение В первую очередь необходимо устранить стоматогенный очаг. Если это воспаление зуба, то нужно провести его экстерпацию с последующим лечением.Ампутация противопоказана. Зубы показано удалять в тех случаях, когда невозможно осуществить полноценное лечение (в основном при периодвнтитах), что связанно с иммунным состоянием организма или топографией зуба. Удаление зуба производится в период ремиссии очагово-обусловленного заболевания. При наличии пародонтальных очагов и разрушенных зубов , лечение начинают с консервативных методов, и только в случае неудачи проводят хирургическое вмешательство.Эффективность лечения видна через 3-6 месяцев. 22 РАДИКУЛЯРНАЯ КИСТА Киста – это опухолевидное образование, в переводе с латинского означает “пузырь”. По некоторым признакам киста схожа с опухолью, а по некоторым – отличается от нее. Схожесть заключается в неукротимом, неконтролируемом со стороны организма росте, а отличие – в дифференцированности клеточных элементов. До настоящего времени остается спорным вопрос о происхождении эпителия в оболочке кисты. Одни авторы считают, что эпителиальные элементы проникают в гранулему по свищевому ходу из покровного эпителия СОПР, другие – за счет погружного роста эпителия десны в результате воспалительного процесса. Существует также теория, что эпителиальная выстилка кист возникает вследствие разрастаний эпителиальных остатков зубообразовательной пластинки (островки Маляссе). Пат.анатомия. Киста имеет оболочку, в которой различают наружный слой, представленный плотной фиброзной соединительной тканью, и внутренний слой – из многослойного плоского неороговевающего эпителия. Содержимое кисты состоит из серозной жидкости с большим количеством холестерина, вследствие чего оно имеет желтый цвет. Эпителий оболочки кисты вырабатывает кистозную жидкость. Давление внутри кисты может колебаться от 10 до 80 мм рт.ст. Костный участок, прилежащий к кисте, подвергается атрофии и резорбируется. Клиника. В начальных стадиях заболевание протекает бессимптомно. Болевой симптом не характерен. Функциональные нарушения могут проявляться при наличии кист больших размеров. Основным клиническим признаком кисты является выбухание кости в области челюсти, которое медленно и безболезненно увеличивается. Осмотр. Со стороны кожных покровов изменений нет. При пальпации обнаруживается твердая ограниченная припухлость челюсти. Под влиянием давления растущей кисты кость челюсти истончается, становится податливой, и пальпация сопровождается характерным пергаментным хрустом (симптом Дюпюитрена). Этот симптом обнаруживается у лиц старше 12 лет. У детей он может отсутствовать по причине эластичности челюстных костей. Проявление этого симптома обусловлено возникающими под воздействием внешнего давления микропереломами в кортикальном слое кости челюсти. У пациентов более молодого возраста вместо вышеупомянутого симптома при пальпации может возникать ощущение как при надавливании на резиновую игрушку. При полном рассасывании наружной костной стенки ощущается флюктуация. В полости рта обнаруживаются 1 или 2 разрушенных или пломбированных зуба. Как правило, зубы, расположенные около кисты, смещаются, их корни расходятся, коронки, наоборот, конвергируют друг к другу. Киста может явиться причиной деформации зубных рядов и ретенции отдельных зубов. На слизистой оболочке существенных изменений не наблюдается, иногда может быть выражен сосудистый рисунок. Кисты фронтальных зубов нижней челюсти растут в вестибулярном направлении, а в области жевательных зубов – и в вестибулярном и в оральном направлениях, придавая челюсти веретенообразный вид. Кисты центральных и боковых резцов верхней челюсти растут в направлении неба или в полость носа, образуя выпячивание слизистой оболочки (подушечка Гербера). Рентгенологическое исследование челюстных костей является ведущим методом при диагностике околокорневых кист. На рентгенограмме околокорневая киста выявляется в виде ограниченного круглого или овального очага разрежения кости с четкими границами, связанного с корнем одного из зубов. Если киста врастает в гайморову пазуху, то в данном направлении на рентгенограмме ее граница исчезает. В этих случаях следует провести контрастную рентгенографию (желательно провести рентгенографию в двух проекциях: фас и анфас). Для этого пунктируют полость кисты, отсасывая ее содержимое, и в полость кисты вводят контрастное вещество (йодолипол). Пункция также имеет диагностическое значение. При пункции кисты получают жидкость желтоватого цвета с кристаллами холестерина. Кисты могут осложняться (инфицироваться), приобретая клиническую картину, характерную для периостита или остеомиелита. Киста может явиться причиной спонтанных, патологических переломов челюстей. При кисте цвет зуба почти всегда изменен. Лечение хирургическое – цистотомия, цистэктомия. 23 ПУЛЬПИТЫ Пульпа зуба: анатомо-гистологическое строение и функции. Пульпа зуба (pulpa dentis) находится в полости зуба (cavum dentis), или пульпарной камере, и делится на коронковую и корневую части. Коронковая часть располагается в коронковой полости (cavum coronare), а корневая часть - в корневом канале (canalis radicis dentis). В однокорневых зубах коронковая пульпа без резких границ переходит в корневую, а в многокорневых зубах эти две части пульпы отграничены друг от друга сужающимся устьем корневых каналов. По форме пульпа зуба повторяет очертания полости зуба и в коронковой части имеет выпячивания – рога пульпы, соответствующие бугоркам жевательных и зубчикам фронтальных зубов. По гистологическому строению пульпа зуба является рыхлой соединительной тканью, состоящей из клеток, волокон, основного (межклеточного) вещества, с включенными в нее сосудами и нервами. Основное вещество пульпы. Основное вещество пульпы имеет желеобразную консистенцию и состоит из муко- и гликопротеинов и мукополисахаридов. Муко- и гликопротеины представляют собой соединение гликозамингликанов с белками. Гликозамингликаны выполняют защитную функцию в отношении клеток пульпы и кровеносных сосудов. Из мукополисахаридов превалируют гиалуроновая и хондроитинсерная кислоты. Кислые мукополисахариды обеспечивают все основные свойства межклеточного вещества пульпы, в частности его вязкость и проницаемость. Кроме того, что основное вещество пульпы является матриксом, в котором находятся клетки, волокна и кровеносные сосуды, оно играет огромную роль также и в обмене веществ пульпы. Для того чтобы попасть в клетки пульпы, питательные вещества из кровеносных сосудов сперва растворяются в основном веществе, и, таким же образом, вещества, выделенные клеткой, проходят через основное вещество, чтобы попасть в кровеносные сосуды. Волокна пульпы. Из волокон, свойственных соединительной ткани, в пульпе представлены лишь коллагеновые и ретикулярные (аргирофильные). Эластических волокон в пульпе не обнаружено. Коллагеновые волокна имеют обычное для них строение. В коронковой пульпе волокон меньше и они имеют диффузное расположение, а в корневой - количество волокон больше, и расположение их пучковое, причем пучки волокон идут параллельно нервам и кровеносным сосудам, формируя для них своеобразные муфты-оболочки. Клетки пульпы. Клетки пульпы расположены слоями. Различают слои - периферический, или одонтобластический - бесклеточный слой Вейля - подповерхностный, или субодонтобластический - центральный. 1.Периферический, или одонтобластический слой пульпы образован специфическими, присущими только для пульпы клетками – одонтобластами, расположенными в 2-4 ряда. В корневой пульпе слой одонтобластов более тонкий, чем в коронковой пульпе, причем сами клетки здесь имеют меньшие размеры и лежат очень тесно. Одонтобласты представляют собой клетки вытянутой формы с базофольной цитоплазмой, имеющие тело и отростки: периферические и центральные. Длинные периферические, или дентинные отростки (волокна Томса) проникают в дентиновые канальцы и достигают дентино-эмалевого соединения, а некоторые даже проникают в эмаль в виде эмалевых веретен. Центральные короткие отростки (один-два) направлены к центру пульпы. Одонтобласты имеют ядро и клеточные органоиды. Ядро одонтобластов ограничено ядерной оболочкой, состоящей из внутренней и наружной мембран. Клеточные органоиды представлены цитоплазматической сетью и пластинчатым комплексом Гольджи, митохондриями и рибосомами. Рибосомы участвуют в процессе синтеза белка в цитоплазме, митохондрии обеспечивают одонтобласты необходимой им энергией. Снаружи одонтобласт окружен цитоплазматической мембраной, причем там, где мембраны соседних одонтобластов сближаются, обнаружены соединения десмосомного типа. Эти соединения позволяют одонтобластам обьединяться в синтиций и вырабатывать единый ответ на воздействие раздражителей. Цитоплазматическая мембрана, покрывающая тело клетки, без всякого перерыва продолжается в ее отростки. 2. Бесклеточный слой Вейля состоит из волокон и отростков клеток. Некоторые авторы считают, что этот слой обнаруживается только в гистологических препаратах пульпы и является следствием сморщивания пульпы при ее обработке. Другие же авторы указывают на реальное существование этого слоя. Он хорошо выражен в коронковой пульпе и в гистологических препаратах имеет вид светлой полоски. 3. Субодонтобластический слой содержит пульпоциты, или звездчатые клетки. Звездчатую форму этим клеткам придают многочисленные длинные отростки, которые связывают клетки друг с другом и с одонтобластами при помощи десмосом. Есть мнение, что звездчатые клетки выполняют роль «преодонтобластов», то есть при необходимости могут превращаться в одонтобласты. Однако научного потверждения эта теория пока не получила. 4. Центральный слой содержит фибробласты, гистиоциты, плазмоциты, лимфоциты, гранулоциты и адвентициальные клетки. Фибробласты являются превалирующими по количеству клетками центрального слоя пульпы. По форме они похожи на пульпоциты, то есть имеют тело и длинные многочисленные отростки. Основной функцией фибробластов является образование коллагеновых волокон и основного вещества пульпы. Гистиоциты, или оседлые макрофаги – клетки неправильной формы, которые при необходимости могут активизироваться и превращаться в подвижных макрофагов, активно фагоцитирующих бактерии и инородные вещества. Плазмоциты - округлые или овальные клетки, основная функция которых – синтез антител. Лимфоциты также имеют овальную или округлую форму и выполняют защитную функцию. Адвентициальные клетки расположены по ходу сосудов и, в случае необходимости, могут трансформироваться в гистиоциты и фибробласты. Тучные клетки в пульпе не обнаружены. Кровоснабжение пульпы. Кровоснабжение пульпы осуществляется из a. maxilaris interna. Пульпа зубов верхней челюсти получает питание от a. infraorbitalis веточками r. dentalis aa. аlveolaris superioris et posterioris. Пульпа зубов нижней челюсти обеспечивается питанием от rr. dentalis a. alveolaris inferior. Пульпа зуба имеет основные и дополнительные источники кровоснабжения. Первые в виде одной или, реже, двух артериол входят в полость зуба через апикальное отверстие корневого канала, вторые попадают в полость зуба через перфоранты, то есть через дополнительные боковые отверстия, которых особенно много в области верхушки корня (дельтовидные разветвления). В корневой пульпе основные и дополнительные кровеносные сосуды, разветвляясь, образуют многочисленные анастомозы. Сосуды, входящие в пульпу зуба, имеют диаметр до 100 мкм, тонкие стенки без эластичных мембран и с одним слоем гладких миоцитов. То есть по морфологическим признакам входящие сосуды пульпы являются артериолами. В полости зуба они делятся на прекапилляры, от которых отходят капилляры. Капилляры в корневой пульпе создают два сплетения: - субодонтобластическое – находится в субодонтобластическом слое - центральное – находится в центральном слое. Отток крови из капиллярной сети осуществляется по посткапиллярам, переходящим в венулы, которые, в свою очередь переходят в две-три вены, выходящие из апикального отверстия корня и включающиеся в сосудистое сплетение периодонта. Относительно лимфатической системы пульпы зубов в литературе имеются различные данные. Одни авторы считают, что в пульпе имеются лимфатические капилляры, другие отрицают их наличие, утверждая, что отток лимфы из пульпы зубов осуществляется экстраваскулярно по межклеточным пространствам. Иннервация пульпы. Нервные волокна проникают в пульпу зубов через апикальное отверстие корня вместе с кровеносными сосудами, образуя сосудисто-нервный пучок. Проникающие в пульпу зуба волокна являются волокнами миелинового типа. Постепенно, продвигаясь к коронковой пульпе, нервные волокна становятся тоньше, миелиновая оболочка исчезает, и в коронковой пульпе встречаются только безмиелиновые волокна и нервные окончания. В субодонтобластическом слое нервные волокна образуют нервное сплетение Рашкова. Некоторые безмиелиновые волокна покидают сплетение и, достигая одонтобластического слоя, проникают в трубочки дентина, располагаясь вдоль отростков одонтобластов. Безмиелиновые волокна состоят из аксоплазмы, аксолеммы и окружены леммоцитами, или швановскими клетками. Миелиновые волокна содержат, кроме этого миелиновую оболочку. Пульпа зубов верхней челюсти- n.alveolaris superior posterior, media et anterior /n.infraorbitalis/. Пульпа зубов нижней челюсти обеспечивается – n.alvelaris inferior /n.mandibularis/. Функции пульпы. Трофическая функция. Трофическая функция пульпы осуществляется за счет богатого кровоснабжения и межклеточного вещества, посредством которого питательные вещества проникают из капилляров в клетки пульпы, а продукты метаболизма, наоборот, из клеток в венозную сеть. Питание дентина также происходит, в основном, за счет пульпы, точнее дентинных отростков одонтобластов. С возрастом трофическая функция пульпы снижается, что, возможно, способствует развитию таких патологических процессов в твердых тканях зубов, как стирание, клиновидные дефекты, эрозии зубов и др. Пластическая функция. Пластическая функция осуществляется одонтобластами и фибробластами. Одонтобласты участвуют в образовании дентина на протяжении всей жизни человека. Фибробласты же являются клетками, образующими коллагеновые волокна пульпы. Защитная функция. Защитную функцию осуществляют клетки центрального слоя: плазмоциты и гистиоциты. Плазмоциты вырабатывают антитела, а гистиоциты при патологических процессах превращаются в подвижных макрофагов и фагоцитируют бактерии и инородные вещества. В защитной функции участвуют также одонтобласты и фибробласты. Одонтобласты в ответ на патологическое раздражение откладывают третичный, или заместительный дентин. А фибробласты способны образовывать фиброзную капсулу вокруг патологического очага. Возрастные и дистрофические изменения в пульпе. Пульпа зуба в течение всей жизни подвергается определенным изменениям. Так как одонтобласты откладывают вторичный дентин на протяжении всей жизни человека, то, постепенно, с возрастом происходит уменьшение размеров полости зуба, особенно в корневой части. Кроме этого в пульпе уменьшается количество клеток и увеличивается количество волокон, наблюдается фиброз, петрификация. Кроме возрастных, в пульпе зуба могут происходить и другие морфологические изменения, связанные с действием на зуб неблагоприятных факторов. К ним относятся: -вакуолизация одонтобластов - ретикулярная дистрофия пульпы - петрификация пульпы. Вакуолизация одонтобластов начинается с образования вакуолей в митохондриях, затем вакуоли образуются в цитоплазме одонтобластов, позже появляются очаги цитолиза, а затем вместо клеток обнаруживаются лишь полости, заполненные жидкостью. Ретикулярная дистрофия пульпы характеризуется распространением процесса вакуолизации на все слои одонтобластов и других клеток пульпы. При этом пульпа напоминает сеть, ячейки которой заполнены жидкостью. Петрификация пульпы происходит при отложении в ней минеральных веществ, что может быть ответом на раздражение или следствием патологических изменений. Петрификация может быть диффузной и локальной. При локальной петрификации образуются дентикли, один или несколько. Дентикли могут быть различной формы и величины. По расположению различают дентикли - свободнолежащие, т.е. не свазанные со стенкой полости зуба - пристеночные, т.е. примыкающие к стенке полости зуба - облитерирующие, т.е. заполняющие полость зуба, чаще коронковую ее часть - интерстициальные, которые в процессе образования вторичного и третичного дентина оказались внутри этого дентина. По строению дентикли бывают - высокоорганизованными, т.е. похожими на дентин - низкоорганизованными. Дентикли могут явиться серьезным препятствием при эндодонтическом лечении зубов. Кроме этого они могут, находясь рядом с нервным волокном, ущемить его и стать причиной сильных болей невралгического характера. Воспаление пульпы – пульпиты. Этиология пульпитов. Развитие воспалительной реакции пульпы, то есть пульпитов, может быть вызвано целым рядом этиологических факторов. С точки зрения клинической практики, по этиологическому фактору пульпиты можно разделить на следующие три группы: 1. Инфекционные 2. Травматические 3. Ятрогенные, то есть возникшие в результате стоматологического лечения - качественного или некачественного. 1. Инфекционные пульпиты. Причиной воспаления пульпы в этом случае являются микроорганизмы, которые чаще всего проникают в полость зуба из кариозной полости через дентинные канальцы, перфорационное отверстие на дне кариозной полости, реже - через апикальное отверстие с кровотоком и лимфотоком или из пародонтального кармана. Микроорганизмы могут проникать в пульпу зуба через дентинные канальцы также при обнажении дентина, который может наблюдаться при повышенной стираемости эмали, а текже через трещины эмали зубов. Микрофлора при пульпите является досаточно полиморфной. Некоторые авторы выделяют до 19 видов микроорганизмов встречающихся в воспаленной пульпе: стафилококки (золотистый, белый, желтый), стрептококки (гемолитический, зеленящий, негемолитический), гнилостные микробы, палочки, фузоспирохеты, грибы. Однако чаще всего встречаются стрептококки и лактобактерии, реже стафилококки. Причем при острых формах пульпитов микроорганизмы в основном встречаются в виде монокультур, а при хронических – в виде ассоциаций из 2-4 видов микроорганизмов. 2. Травматические пульпиты. Механическая травма пульпы возникает в результате удара. При этом могут возникнуть переломы коронки и корня, полные и неполные вывихи с повреждением сосудисто-нервного пучка, что приводит к воспалению пульпы и, в дальнейшем, к ее некрозу. При переломах коронки зуба со вскрытием пульпарной камеры в пульпе возникает острое воспаление, а уже через неделю после травмы может развиться ее некроз. При переломах корня повреждение тканей в зоне перелома приводит к разрыву кровеносных сосудов и кровоизлиянию, вслед за которыми наступает стаз и пульпа подвергается ишемическому некрозу. Разрыв сосудисто-нервного пучка происходит также в случае полного вывиха и в некоторых случаях неполного. При всех травматических повреждениях присоединение бактериальной флоры вызывает более тяжелое воспаление пульпы, причем если при изолированно травматических повреждениях иногда возможна репарация пульпы, то при присоединении микрофлоры этого обычно не происходит. 3. Ятрогенные пульпиты. К возникновению этой группы пульпитов приводят: а) вскрытие полости зуба при препарировании кариозной полости б) препарирование кариозной полости без охлаждения, которое приводит к перегреву пульпы и дегидратации дентина, то есть его обезвоживанию. При этом происходит миграция тканевой жидкости из пульпы в дентинные трубочки, в результате чего одонтобласты засасываются в дентинные канальцы. Однако воспалительный процесс при дегидратации дентина бывает невыраженным. Чаще после этого возникают постпломбировочные боли и ощущение дискомфорта, которые проходят через некоторое время. К перегреву пульпы может привести также препарирование зуба под искусственную коронку без охлаждения, а при непокрытии обточенной культи зуба временной искусственной коронкой через обнаженные дентинные канальцы в пульпу могут проникнуть микроорганизмы и вызвать ее воспаление. в) пломбирование кариозной полости амальгамами, композитами и силикатными цементами без изолирующей прокладки или с небрежно наложенной прокладкой вызывает раздражение пульпы с последующим ее воспалением. г) неполностью удаленный инфицированный дентин приводит к продолжению кариозного процесса под пломбой и к развитию пульпита д) нарушение краевого прилегания пломб в результате сокращения в объеме пломбировочного материала приводит к появлению краевой щели, ширина которой даже в 1 микрон не является препятствием для проникновения микробов е) оперативные и лечебные вмешательства на пародонте могут привести к серьезным изменениям в пульпе, так как при кюретаже пародонтальных карманов обнажаются дентинные канальцы корня, откуда в пульпу могут проникать микробы. ж) использование сильнодействующих лекарственных препаратов (спирт, эфир и др.) для обработки кариозной полости приводит к раздражению пульпы и ее воспалению з) форсированное ортодонтическое лечение, при котором силы, воздействующие на зуб при его перемещениях, превышают компесансаторные возможности пульпы и могут вызвать ее воспаление. Исследования показали, что через некоторое время после ортодонтического лечения (5-6 лет) у пациентов наблюдалось значительное увеличение числа депульпированных зубов по сравнению с контрольной группой. Механизм поражения пульпы при этом еще недостаточно изучен. Наиболее вероятной причиной по-видимому является то, что ортодонтическое перемещение зубов может приводить к натяжению сосудисто-нервного пучка, к разрыву кровеносных сосудов и внутренним кровоизлияниям, что в дальнейшем приводит либо к ишемическому некрозу пульпы, либо, при обсеменении кровяных сгустков микробами, к инфекционному пульпиту. Классификация пульпитов. Попытки классифицировать пульпиты предпринимались более 100 лет назад. Одна из первых классификаций – классификация Аркеви – была предложена в 1886 году. Эта классификация содержала 12 разновидностей пульпита острых и хронических форм. После этого было предложено много разных классификаций (Абрикосова, Могильницкого и Евдокимова, Гофунга и др.), однако ни одна из них не нашла широкого применения, так как была либо чересчур громоздкой, либо некоторые диагнозы, которые были включены в эти классификации, такие как, например, гиперемия пульпы, атрофия пульпы, серозное воспаление и т. д., невозможно было диагностировать с помощью одних только клинических данных. В настоящее время принята классификация пульпитов ММСИ (Московского медицинского стоматологического института), в которой различают: 1. Острый пульпит – Pulpitis acuta а) очаговый - Pulpitis acuta focalis б) диффузный - Pulpitis acuta diffusa 2.Хронический пульпит – Pulpitis chronica а) фиброзный - Pulpitis chronica fibrosa б) гангренозный - Pulpitis chronica gangrenosa в) гирептрофический - Pulpitis chronica hypertrophica 3. Обострение хронического пульпита - Pulpitis chronica exacerbata 4.Состояние после частичного и полного удаления пульпы. Каждая из этих форм пульпитов имеет свою клиническую картину и может быть диагностирована на основании субъективных и объективных данных. Международная классификация болезней пульпы: К04. Болезни пульпы и периапикальных тканей. К04.0. Пульпит К04.00 Начальный (гиперемия) К04.01 Острый К04.02 Гнойный (пульпарный абсцесс) К04.03 Хронический К04.04 Хронический язвенный К04.05 Хронический гиперпластический (пульпарный полип) К04.08 Другой уточненный пульпит К04.09 Пульпит неуточненный К04.1 Некроз пульпы Гангрена пульпы К04.2 Дегенерация пульпы Дентикли Пульпарные кальцификации Пульпарные камни. Патогенез пульпитов. Воспалительные реакции в пульпе зуба протекают так же, как и в любых других тканях. Острое воспаление пульпы проходит следующие стадии: -альтерацию - эксудацию - пролиферацию Острое воспаление пульпы считается реакцией гиперергического типа и является немедленным ответом пульпы на повреждение ее клеток под воздействием этиологического фактора. В результате повреждения клеток в основное вещество пульпы выбрасываются биологически активные вещества (БАВ), или медиаторы воспаления, к которым относятся, в частности, гистамин и факторы хемотаксиса, то есть переноса нейтрофилов и эозинофилов. Гистамин является вазоактивным амином, вызывающим усиление кровотока (так как вызывает быстрое сокращение гладкой мускулатуры больших кровеносных сосудов), дилатацию и увеличение проницаемости сосудистой стенки капилляров. В результате происходит выход плазмы в основное вещество и образуется экссудат. По мере того, как плазма выходит в окружающие ткани, вязкость крови увеличивается, ток крови замедляется, что дает возможность лейкоцитам фиксироваться к клеточной стенке и проникать через стенку в окружающие ткани. А факторы хемотаксиса нейтрофилов и эозинофилов направляют эти клетки в очаг воспаления, где они осуществляют с макрофагами фагоцитоз микроорганизмов и мертвых клеток. Если на этом этапе прекратится действие внешних раздражителей, вызвавших патологический процесс, возможно обратное развитие воспаления. Эта стадия воспаления соответствует клинике острого очагового пульпита. В случае продолжения воздействия патологического фактора миграция лейкоцитов усиливается. Жизненный цикл этих клеток составляет всего несколько часов. По прошествии этого времени они начинают распадаться с выделением токсических веществ и протеолитических ферментов, приводящих к распаду клеток, волокон и межклеточного вещества. Образуется абсцесс пульпы. По окружности абсцесса наблюдается серозное воспаление, постепенно стихающее к периферии. Эта стадия воспаления соответствует острому диффузному пульпиту. Протеолитические ферменты приводят к распаду не только ткани пульпы, но и предентина полости зуба. По дентинным трубочкам из полости зуба в кариозную полость проникает воспалительный экссудат, причем благодаря действию тех же протеолитических ферментов дренажное отверстие между кариозной полостью и полостью зуба расширяется. Постепенно давление в полости зуба падает, и воспаление из острого переходит в хроническое. При этом часть коронковой пульпы вначале превращается в грануляционную ткань, а затем грануляционная ткань перерождается в фиброзную с большим количеством волокон. Возможна также петрификация пульпы, то есть образование дентиклей и камней. Эта картина соответствует фиброзному пульпиту. Если в пульпу зуба через расширенные дентинные канальцы проникают гнилостные микроорганизмы, то формируется хронический гангренозный пульпит, при котором пульпа перерождается в грануляционную ткань с некрозом по поверхности. Если полость зуба сообщается с кариозной полостью через перфорационое отверстие, то под действием различных раздражающих факторов (химических, механических, термических) происходит разрастание, пролиферация патологической грануляционной ткани, и развивается хронический гипертрофический пульпит. Постепенно эпителий слизистой полости рта мигрирует на поверхность разросшейся грануляционой ткани и формируется полип пульпы. Если по каким-то причинам закрывается дренажное отверстие полости зуба или падает резистентность организма, то в полости зуба начинает накапливаться экссудат и формируются новые абсцессы, что приводит к обострению хронического пульпита. ОСТРЫЕ ПУЛЬПИТЫ Для острых пульпитов характерны следующие признаки: 1) острая «самопроизвольная» боль, то есть боль, возникающая без воздействия внешних раздражителей. Возникновение этих болей объясняется рядом причин: нарушением кровобращения, раздражением нервных окончаний бактериальными токсинами, накапливающимся эксудатом и продуктами распада органических веществ дентина и пульпы, изменениями рН в очаге воспаления. 2) возникновение длительного болевого приступа от действия всех видов раздражителей (механических, химических и температурных), не проходящего после прекращения действия этих раздражителей. При этом боль при пульпите возникает от действия слабых раздражителей, не вызывающих боль в здоровом или пораженном неосложненным каиесом зубе. Так, если здоровый зуб реагирует на температурный раздражитель выше 50-60 0С и ниже 15-20 0С, то температурные границы при пульпите сужаются до 28-300С. 3) усиление болей ночью, что также объясняется рядом причин. Во-первых, любая боль ночью воспринимается сильней, чем днем, так как в ночное время парасимпатическая нервная система преобладает над симпатической. Кроме этого, ночью замедляется ритм сердечной деятельности и кровообращения, в результате чего в пульпе накапливаются токсические подукты метаболизма и эксудат, которые раздражают нервные рецепторы, вызывая болевой приступ. 4) приступообразные боли с безболевыми, так называемыми, «светлыми» промежутками, что связано, по-видимому, с периодичностью дренирования токсинов и эксудата по венозной и лимфатической системам. Острый очаговый пульпит. При остром очаговам пульпите воспалительный очаг локализуется в небольшом участке пульпы, находящемся наиболее близко от кариозной полости, обычно в области рога пульпы. Острый очаговый пульпит продолжается 1-2 дня. Жалобы. Больные жалуются на возникновение болей от всех видов раздражителей, не проходящих после прекращения действия раздражителей, а также самопроизвольные боли. Больные отмечают, что продолжительность болевого приступа непродолжительна (10-30 минут), и возникают они всего несколько раз в день, то есть безболевые промежутки длятся несколько часов. Боль локализованная, то есть больные могут правильно указывать болящий зуб. Ночью боли могут усиливаться. Осмотр. На лице внешних изменений (ассиметрии, гиперемии, свища) нет. При осмотре больного зуба обнаруживают глубокую кариозную полость с размягченным дентином. Цвет зуба не изменен Зондирование - болезненно по всему дну, но особенно в области рога пульпы. Сообщения между кариозной полостью и пульпарной камерой обычно не наблюдается. Перкуссия - как вертикальная, так и горизонтальная , отрицательна. Пальпация – зуб неподвижен, переходная складка в области больного зуба без изменений и безболезненна. Лимфатические узлы также без изменений. Термодиагностика – действие холодной воды или воздуха вызывает боль, которая возникает сразу после действия раздражителя и не сразу проходит после его устранения. ЭОД – электровозбудимость пульпы понижена до 12-15мкА с того бугра, в области которого находится очаг воспаления. В других участках пульпы электровозбудимость соответствует норме. Рентгенисследование – выявляет наличие кариозной полости. В периапикальных тканях изменений нет. Патанатомия острого очагового пульпита. Вначале наблюдается отек и гиперемия пульпы. Значительные изменения наблюдаются в структуре капилляров: увеличивается количество форменных элементов крови в просвете капилляров, близкое их стояние к стенке капилляра. Наблюдается увеличение пиноцитозных пузырьков в цитоплазме эндотелиоцитов, пространства между отдельными эндотелиальными клетками расширены. Коллагеновые волокна отечны, в слое одонтобластов отмечается межклеточный и внутриклеточный отек. Аналогичные изменения наблюдаются и в клетках субодонтобластического слоя. Однако все изменения в пульпе при остром очаговом пульпите являются обратимыми. Дифференциальная диагностика. Острый очаговый пульпит дифференцируют от глубокого кариеса, острого диффузного и хронического фиброзного пульпитов, папиллита (воспаление десневого сосочка). Глубокий кариес. Одинаковые симптомы: 1) боли, возникающие от всех видов раздражителей 2) отсуствие иррадиации болей 3) наличие глубокой кариозной полости, не сообщающейся с полостью зуба. Отличительные признаки: 1) при пульпите имеются самопроизвольные приступообразные боли, усиливающиеся ночью, а при кариесе боли возникают только от раздражителей 2) при кариесе боли от раздражителей проходят сразу после прекращения действия раздражителя, а при пульпите спустя некоторое время. Острый диффузный пульпит. Одинаковые симптомы: 1) самопроизвольные приступообразные боли, усиливающиеся ночью 2) возникновение длительных болевых приступов от действия раздражителей 3) наличие глубокой кариозной полости, не сообщающейся с полостью зуба Отличительные признаки: 1) боли при очаговом пульпите локализованные, а при диффузном – иррадирующие, то есть больные не могут указывать беспокоящий их зуб 2) болевые промежутки при диффузном пульпите длительнее безболевых, а при очаговом – наоборот 3) ночные боли при остром диффузном пульпите настолько интенсивные, что больные не могут спать 4) при остром диффузном пульпите перкуссия слабоположительна, а при остром очаговом – отрицательна 5) длительность острого очагового пульпита составляет 1-2 дня, а острого диффузного – до 14 дней 6) зондирование при остром очаговом пульпите резко болезненно в одной точке, а при диффузном – по всему дну 7) показатели ЭОД при остром очаговом пульпите – до 20 мкА, а при остром диффузном – до 30-45 мкА. Хронический фиброзный пульпит. Одинаковые симптомы: 1) боли, возникающие от раздражителей, не проходящие сразу после прекращения дейстия этих раздражителей 2) зондирование дна кариозной полости болезненное в одной точке Отличительные признаки: 1) при хроническом фиброзном пульпите не возникает самопроизвольных болей 2) при остром очаговом пульпите (за исключением травматического) нет сообщения между кариозной полостью и пульпарной камерой, а при фиброзном хроническом пульпите после проведенной некрэктомии оно, как правило, обнаруживается 3) данные ЭОД при хроническом фиброзном пульпите - до 35-40 мкА, а при остром очаговом – до 20 мкА 4) длительность острого очагового пульпита – 1-2 дня, а хронического фиброзного – до нескольких лет. Если пульпит обнаружен при профилактических осмотрах, то он, как правило, является хроническим Папиллит. Одинаковые симптомы: 1)самопроизвольные боли 2)боли, возникающие от механических раздражителей. Отличительные признаки: 1) наличие при папиллите воспаленного, болезненного и кровоточащего десневого сосочка 2) при папиллите температурные и химические раздражители не вызывают боли. Боль возникает только от механических раздражителей, то есть при попадании пищи между зубами и механической травмы сосочка 3) показатели ЭОД рядом стоящих зубов в норме Острый диффузный пульпит. Воспаление пульпы при очаговом пульпите является обратимым процессом, и при адекватном лечении и достаточно высокой резистентности организма возможно купировать воспаление в пульпе, не прибегая к ее удалению. Однако обычно больные на этой стадии не обращаются к врачу, и острый очаговый пульпит преходит в острый диффузный, то есть воспаление распространяется на всю коронковую и корневую пульпу. Жалобы. Больные жалуются на острые, самопроизвольные и приступообразные боли с небольшими безболезненными промежутками продолжительностью от 10 до 30 минут. Иногда боли не исчезают, а только немного стихают, чтобы начаться с новой силой. Ночью боль усиливается настолько, что пациент не может уснуть. Любой раздражитель вызывает либо приступ боли, либо ее усиление. Иногда при гнойном процессе боль усиливается от горячих раздражителей, а холод может ее успокоить, что связано с сосудосуживающим эффектом. Боль при остром диффузном пульпите не локализованная, то есть часто больные не могут точно указать беспокоящий их зуб. Боль иррадирует по ветвям тройничного нерва: при пульпите верхних зубов – в висок, скуловую, надбровную области, при пульпите нижних зубов – в затылок, ухо, подчелюстную область. Часто боли при пульпите верхних зубов иррадируют на зубы нижней челюсти, и, наоборот. При пульпите фронтальных зубов могут болеть зубы противоположной стороны. Иногда боли распространяются на всю половину головы. Кроме жалоб на боли, больные жалются на неудовлетворительное общее самочувствие, причиной чему становятся бессонница, невозможность приема пищи из-за страха перед приступом боли, а также, иногда, прием большого количества анальгетиков. Осмотр. На лице внешних изменений (ассиметрии, гиперемии, свища) нет. При осмотре больного зуба обнаруживают глубокую кариозную полость с размягченным дентином. Цвет зуба не изменен. Зондирование – резко болезненно по всему дну. Сообщения между кариозной полостью и пульпарной камерой обычно не наблюдается. Перкуссия - вертикальная может быть слабо положительной, горизонтальная - отрицательна. Пальпация – зуб неподвижен, переходная складка в области больного зуба без изменений и безболезненна. Лимфатические узлы также без изменений. Термодиагностика – действие холодной воды или воздуха вызывает болевой приступ. При остром гнойном пульпите, когда в пульпе серрозный эксудат превращается в гнойный, действие холодной воды может успокоить боль. Боль в этом случае успокаивается также при перфорации дна кариозной полости, так как в этом случае происходит выход эксудата из полости зуба в кариозную полость. ЭОД – электровозбудимость пульпы понижена до 30-40мкА , а иногда и до 50-60мкА со всех бугров и по всему дну кариозной полости. Рентгенисследование – выявляет наличие кариозной полости. В периапикальных тканях изменений нет. Патанатомия острого диффузного пульпита. При этой форме пульпита изменения в пульпе затрагивают все составные элементы и являются необратимыми. В основном веществе пульпы обнаруживается большое количество микроорганизмов, свободно лежащих клеточных органоидов. В одонтобластическом слое наблюдается резко выраженный межклеточный отек. На значительных участках разрушены одонтобласты, сохранившиеся подвержены внутриклеточной дистрофии, цитоплазма одонтобластов местами растворена. Такие одонтобласты являются нежизнеспособными. В субодонтобластическом слое тоже обнаруживается межклеточный отек, связи между пульпоцитами разрушены. Разрушены также связи между пульпоцитами и одонтобластами. В клетках наблюдается вакуолизация, разрывы ядерных мембран. В фибробластах также отмечается вакуолизация цитоплазмы и митохондрий. В центральном слое пульпы отмечается резкое увеличение количества нейтрофилов, эритроцитов, макрофагов и плазмоцитов в виде скоплений. Дифференциальная диагностика. Острый диффузный пульпит дифференцируют с острым очаговым и обострившимся хроническим пульпитами, острым и обострившимся хроническим апикальным периодонтитами, невралгией тройничного нерва, гайморитом, альвеолитом и острым отитом, перикороноритом и затрудненным прорезыванием зуба «мудрости». Острый очаговый пульпит. Одинаковые симптомы: 1)самопроизвольные приступообразные боли, усиливающиеся ночью 2) возникновение длительных болевых приступов от действия раздражителей 3)наличие глубокой кариозной полости, не сообщающейся с полостью зуба Отличительные признаки: 1) боли при очаговом пульпите локализованные, а при диффузном – иррадирующие, то есть больные не могут указывать беспокоящий их зуб 2) болевые промежутки при диффузном пульпите длительнее безболевых, а при очаговом – наоборот 3) ночные боли при остром диффузном пульпите настолько интенсивные, что больные не могут спать 4) при остром диффузном пульпите перкуссия слабоположительна, а при остром очаговом – отрицательна 5) длительность острого очагового пульпита составляет 1-2 дня, а острого диффузного – до 14 дней 6) зондирование при остром очаговом пульпите резко болезненно в одной точке, а при диффузном – по всему дну 7) показатели ЭОД при остром очаговом пульпите – до 20 мкА, а при остром диффузном – до 30-45 мкА. 8) боли не иррадиируют, больной указывает на больной зуб Хронический обострившийся пульпит. Одинаковые симптомы – почти вся клиническая картина, то есть жалобы, некоторые данные осмотра (болезненное зондирование, перкусия, термодиагностика) Отличительные признаки: 1) при обострении хронических пульпитов больные в анамнезе указывают на наличие острых самопроизвольных болей в прошлом 2) при обострении хронических пульпитов цвет зуба изменен 3) при обострении хронических пульпитов при зондировании почти всегда обнаруживается сообщение между кариозной полостью и полостью зуба 4) при остром диффузном пульпите данные ЭОД равны 30-40 мкА, а при обострении хронических пульпитов зависят от формы хронического пульпита, который обострился. При обострении хронического фиброзного пульпита электровозбудимость снижена до 60 мкА, при обострении гангренозного или гипертрофического – от 60 до 90 мкА 5) при обострении хронических пульпитов на рентгенограмме возможно расширение периодонтальной щели (в 30% случаев). Острый и обострившийся хронический периодонтиты. Одинаковые симптомы: 1) острая самопроизвольная продолжительная боль 2) положительная перкуссия. Отличительные признаки: 1) боль при периодонтитах постоянная, а не приступообразная, то есть при периодонтите нет болевых и безболевых промежутков 2) зондирование при периодонтитах безболезненно, при остром диффузном пульпите резко болезненно 3) при остром диффузном пульпите любой раздражитель вызывает боль, при периодонтитах зуб на раздражители не отвечает 4) перкуссия при периодонтитах всегда резко положительна, а при остром диффузном пульпите слабоположительна 5) при остром периодонтите и обострении хронических периодонтитов электровозбудимость зуба снижена до 100 мкА и выше, а при пульпитах всегда меньше 100 мкА 6) 7) на рентгенограмме при остром диффузном пульпите изменения в периодонте не обнаруживаются, а при острых и, особенно, обострившихся периодонтитах выявляются расширение периодонтальной щели или деструкция костной ткани в области верхушки корня зуба. Исключение составляет острый периодонтит в стадии интоксикации. при остром диффузном пульпите пальпация по переходной складке в области проекции больного зуба безболезненна, а при острых формах периодонтита – болезненна. Невралгия тройничного нерва. Одинаковые симптомы: 1) острая приступообразная боль, возникающая при приеме пищи, разговоре, дотрагивании до кожи лица. 2) боли иррадиируют Отличительные признаки: 1) боли в ночное время отсуствуют или возникают только при случайном прикосновении одеала или подушки к больному участку кожи лица (к триггерным зонам). 2) при невралгии химические и температурные раздражители не вызывают приступ боли, боль возникает от различных движений мышц лица и при прикосновении к коже лица. 3) типичный приступ боли при невралгии тройничного нерва длится от 10 секунд до 2-3 минут, при этом боль мгновенно достигает максимальной интенсивности и постепенно проходит через 20-30 секунд. За приступом следует светлый период, в течение которого вызвать болевой приступ уже невозможно (рефрактерный период). 4) В случае отсуствия больных зубов дифдиагностику провести не представляет труда. При наличие же зубов с кариозными полостями, нужно использовать метод исключения, то есть провести санацию всех зубов, способных вызвать пульпитные боли. Гайморит. Одинаковые симптомы: 1) сильные боли в области зубов верхней челюсти. Отличительные признаки : 1) для гайморита характерно ухудшение общего состояния с повышением температуры тела, головными болями 2) затрудненное носовое дыхание и гнойные выделения из носа 3) тяжесть и распирание в области верхнечелюстной пазухи при наклоне головы и резкой смене положения 4) диагностике помогает рентгенисследование гайморовых пазух и другие методы обследования, применяемые в оториноларингологии. Альвеолит. Одинаковые симптомы: 1) сильные приступообразные, самопроизвольные, иррадирующие боли. Отличительные признаки: 1) наличие лунки от недавно удаленного зуба. При этом в лунке не обнаруживается кровяного сгустка, слизистая оболочка вокруг лунки гиперемирована, при пальпации резко болезненна. Стенки лунки покрыты серым налетом с характерным гнилостным запахом. 2) боли не связаны с действием температурных раздражителей 3) после кюретажа лунки и противовоспалительного лечения боль проходит Острый отит. Одинаковые симптомы: 1) боль в области уха Отличительные признаки: 1) при нажатии на сосцевидный отросток или козелок уха боль при отите усиливается, а при пульпите – нет. Перикоронорит и затрудненное прорезывание зуба «мудрости». Одинаковые симптомы: 1) острые самопроизвольные боли Отличительные признаки: 1) затрудненное открывание рта (тризм) 2) болезненная пальпация десны в области третьего моляра 3) при осмотре выявляется отечная воспаленная десна в проекции третьего моляра 4) рентгенография выявляет зуб мудрости в стадии прорезывания. ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ПУЛЬПИТОВ Хронический фиброзный пульпит. Хронический фиброзный пульпит наиболее часто встречающаяся форма пульпита, которая является исходом острого пульпита, хотя у людей с низкой реактивностью организма хронический фиброзный пульпит может возникнуть и без предварительной клинически выраженной острой стадии воспаления. При хроническом фиброзном пульпите происходит разрастание волокнистой соединительной ткани в пульпе. Фиброз при этом может ограничиться одним участком или распространяться на всю пульпу. Жалобы. Больные предъявляют жалобы на боли от температурных и химических раздражителей, которые не проходят сразу после устранения раздражителя. Боль может возникнуть и от резкой смены окружающей температуры. Достаточно часто пациент жалоб не предъявляет, и хронический фиброзный пульпит выявляется при осмотре во время санации полости рта. Это объясняется тем, что локализация некоторых кариозных полостей недоступна раздражителям или дно кариозной полости покрыто достаточно толстым слоем размягченного дентина. Жалоб на самопроизвольные боли при хроническом фиброзном пульпите не бывает, что связано с наличием хорошего дренажа эксудата из полости зуба в кариозную полость через расширенные дентинные канальцы или перфорационное отверстие на дне кариозной полости. Осмотр. На лице внешних изменений (гиперемии, ассиметрии, свища) нет. При осмотре зуба обнаруживается глубокая кариозная полость, заполненная размягченным дентином. Цвет зуба может быть изменен - он более темный и тусклый по сравнению с интактными зубами. Зондирование – зондирование по дентино-эмалевой границе безболезненно. Обычно полость зуба бывает вскрыта в одной точке, причем зондирование в этой точке вызывает резкую боль и появление небольшого количества крови. Иногда сообщения кариозной полости с полостью зуба не бывает. В этих случаях на дне обнаруживается участок светлого дентина с едва заметной точкой в центре, которая не кровоточит, но болезненна при зондировании. Это состояние является результатом ранее проведенного лечения с использованием лечебной прокладки. В любом случае, даже при отсуствии сообщения между кариозной полостью и полостью зуба, в дентине имеется участок размягченного по всей толще дентина, который можно обнаружить при помощи кариес-маркера. Перкуссия – отрицательна. В 30% случаев сравнительная перкуссия слабо положительна, что объясняется изменениями в периодонте. Пальпация – зуб неподвижен, переходная складка в области больного зуба в норме, лимфатические узлы не увеличены, безболезненны и подвижны, то есть без изменений. Термодиагностика – от температурных раздражителей возникает боль, которая не сразу проходит после их устранения. ЭОД – порог электровозбудимости снижен до 35-40 мкА. Рентгенисследование – в 30 % случаев наблюдается расширение периодонтальной щели, в остальных 70 % случаев – в периодонте изменений нет. В дентине, разделяющем кариозную полость и пульпарную камеру, обнаруживается участок размягчения, что проявляется в виде тонкой полоски более темного дентина. Хронический фиброзный пульпит может существовать от нескольких недель до нескольких лет. Патанатомия хронического фиброзного пульпита. При этой форме пульпита в отдельном участке пульпы или по всей её ткани резко уменьшается количество клеток и увеличивается количество коллагеновых волокон. Наблюдается склероз сосудов. В пульпе могут образовываться дентикли и петрификанты. Дифдиагностика хронического фиброзного пульпита. Хронический фиброзный пульпит необходимо дифференцировать с глубоким кариесом, острым очаговым пульпитом и хроническим гангренозным пульпитом. Глубокий кариес. Общее: 1) наличие глубокой каиозной полости 2) жалобы на боли от всех видов раздражителей Различия: 1) при хроническом фиброзном пульпите болевая реакция на раздражитель исчезает не сразу после устранения причины, а при глубоком кариесе – в тот же момент 2) при хроническом фиброзном пульпите имется либо собщение с полостью зуба, либо участок размягченного дентина, зондирование которых резко болезненно, а при глубоком кариесе зондирование болезненно равномерно по всему дну кариозной полости 3) из анамнеза можно выяснить, что при хроническом фиброзном пульпите в прошлом имелись самопроизвольные боли, чего при глубоком кариесе никогда не бывает 4) показатели ЭОД при хроническом фиброзном пульпите – 40 мкА, а при глубоком кариесе 12-15мкА 5) на рентгенограмме при хроническом фиброзном пульпите можно выявить более темный участок в дентине, разделяющем кариозную полость и полость зуба. При кариесе же кариозную полость и полость зуба разделяет равномерно плотный и светлый дентин. Кроме того, иногда на рентгенограмме зуба с хроническим фиброзным пульпитом можно увидеть расширение периодонтальной щели, чего при кариесе никогда не бывает. Острый очаговый пульпит. (смотреть в разделе «Острый очаговый пульпит») Фронический гангренозный пульпит. Общее: 1) бессимптомное течение в некоторых случаях 2) боли от температурных раздражителей 3) наличие глубокой полости, сообщающейся с полостью зуба Различия: 1) при хроническом гангренозном пульпите коронка зуба более темная, чем при хроническом фиброзном пульпите 2) при хроническом гангренозном пульпите сообщение с полостью зуба более широкое, чем при хроническом фиброзном пульпите 3) + 4) при хроническом фиброзном пульпите болезненно зондирование дна кариозной полости, а при хроническом гангренозном пульпите болезненно глубокое зондирование, то есть зондирование в корневом канале, а зондирование дна кариозной полости, перфорационного отверстия и устья корневых каналов безболезненно или слабо болезненно и пульпа не кровоточит 5) зуб при гангренозном пульпите реагирует больше на горячее, чем на холодное, а при фиброзном – наоборот 6) показатели ЭОД пр гангренозном пульпите – 60-100 мкА, а при фиброзном – 40 мкА. Хронический гангренозный пульпит. Хронический гангренозный пульпит развивается при проникновении в пульпу гнилостных микроорганизмов и характеризуется распадом коронковой и корневой пульпы на различных уровнях, что зависит от длительности процесса. Жалобы. При хроническом гангренозном пульпите больные могут отмечать боли, возникающие от различных раздражителей, но чаще всего от горячего. Боли ноющие, не прекращающиеся сразу после устранения раздражителя. Ноющие боли могут возникать и при резкой смене температур, например, при выходе из теплого помещения на холод и наоборот. Однако чаще всего хронический гангренозный пульпит протекает бессимптомно. Характерной жалобой при этой форме пульпита также может быть неприятный запах изо рта. Из анамнеза можно выявить, что зуб в прошлом сильно болел, но боли постепенно стихли. Осмотр. На лице внешних изменений (гиперемии, ассиметрии, свища) нет. При осмотре зуба обнаруживается глубокая кариозная полость, заполненная размягченным дентином. Цвет зуба изменен - он имеет сероватый оттенок. Зондирование – имеется достаточно широкое сообщение кариозной полости с полостью зуба. В начальных стадиях гангренозного пульпита, когда поражаются только поверхностные слои коронковой пульпы, при зондировании отмечается болезненность и кровоточивость пульпы. При длительно протекающем процессе, когда вся коронковая пульпа разрушена и сохраняется только корневая пульпа целиком или частично, болезненно только глубокое зондирование, то есть зондирование в глубоких слоях коронковой пульпы или в глубине корневых каналов. Термодиагностика – от температурных раздражителей, особенно от горячего, возникает медленно нарастающая боль, которая постепенно проходит после их устранения. ЭОД – порог электровозбудимости снижен до 50-100 мкА. Рентгенисследование – почти всегда наблюдается расширение периодонтальной щели или резорбция кости с нечеткими контурами (при длительно текущем процессе). Патанатомия хронического гангренозного пульпита. При этой форме пульпита в корневой пульпе на различной глубине отмечается демаркационная зона из грануляционной ткани, ниже которой пульпа находится в состоянии хронического фиброзного воспаления. Поверхностный слой пульпы, обращенный в сторону кариозной полости, некротизирован и изъязвлен.В сохранишейся пульпе обнаруживается тромбоз мелких вен, склероз и некроз мелких артериол. В области верхушечного периодонта наблюдаются воспалительные изменения мелких вен. Дифдиагностика хронического гангренозного пульпита. Хронический гангренозный пульпит необходимо дифференцировать с хроническим фиброзным пульпитом и хроническим верхушечным периодонтитом. Хронический фиброзный пульпит. ( см. Хронический фиброзный пудьпит.) Хронический верхушечный периодонтит. Общее: 1) иногда бессимптомное течение 2) жалобы на гнилостный запах изо рта 3) безболезненное зондирование дна кариозной полости 4) изменения на рентгенограмме в периапикальных тканях 5) изменение цвета зуба Различия: 1) при хроническом периодонтите зуб никогда не реагирует на температурные раздражители 2) зондирование при периодонтите безболезненно на всем протяжении корневого канала, за исключением тех случаев, когда грануляции из периодонта врастают в канал, но в этом случае на турунде обнаруживается ярко-красная кровь, что не характерно для гангренозного пульпита. Кроме того, грануляции при зондировании менее болезненны, чем сохранившаяся пульпа в канале при гангренозном пульпите 3) показатели ЭОД при периодонтите всегда больше 100 мкА, а при гангренозном пульпите меньше 4) при хроническом периодонтите осмотр переходной складки в области больного зуба может выявить свищ, рубец от свища или застойную гиперемию. Хронический гипертрофический пульпит. Хронический гипертрофический пульпит характеризуется превалированием пролиферативного воспаления и имеет две клинические формы: - гранулирующую, когда грануляционная ткань из полости зуба прорастает в кариозную полость - полип пульпы, когда разросшаяся ткань пульпы полностью покрывается эпителием, мигрирующим с поверхности десны и плотно с ним спаивается. Хронический гипертрофический пульпит чаще встречается у детей и подростков. Жалобы. Больные жалуются на ноющие боли от различных раздражителей, кровоточивость из зуба при жевании, боли при попадании в зуб жесткой пищи. Иногда больных беспокоит внешний вид зуба, из кариозной полости которого «что-то выбухает». Осмотр. На лице внешних изменений (гиперемии, ассиметрии, свища) нет. При осмотре обнаруживается кариозная полость, заполненная грануляционной тканью. При грануляционной форме разросшаяся ткань ярко-красного цвета, кровоточит при легком зондировании. Зондирование при этом умеренно болезненно. Полип пульпы бледно-розового цвета, то есть имеет цвет нормальной слизистой оболочки полости рта. По консистенции полип является плотным образованием, при зондировании не кровоточит, болезненность слабая. При осмотре обнаруживается также наличие обильных зубных отложений на стороне больного зуба, так как пациент не может полноценно жевать этой стороной. Перкуссия – отрицательна.. Пальпация – зуб неподвижен, переходная складка в области больного зуба в норме, лимфатические узлы не увеличены, безболезненны и подвижны, то есть без изменений. Термодиагностика – реакция на температурные раздражители невыраженная. ЭОД – электровозбудимость пульпы меньше 100 мкА. Рентгениследование – обнаруживается широкое сообщение между кариозной полостью и полостью зуба, в периапикальных тканях изменения, как правило, отсуствуют. Патанатомия хронического гипертрофического пульпита. При хроническом гипертрофическом пульпите наблюдается гиперплазия пульпы, разрастается грануляционная ткань, богатая полнокровными сосудами с отечным эндотелием. На выступающей из полости зуба пульпе обнаруживаются клетки эпителия, полиморфно-ядерные лейкоциты, очаги изъязвления. Клетки корневой пульпы подвержены процессам дистрофии. Дифдиагностика хронического гипертрофического пульпита. Хронический гипертрофический пульпит необходимо дифференцировать с разрастанием десневого сосочка и с разросшимися грануляциями из перфорации дна полости зуба. Разрастания десневого сосочка. Общее: 1) наличие в кариозной полости разросшейся ткани, зондирование которой вызывает кровотечение и слабую болезненность (кроме полипа пульпы). Различия: 1) разросшийся десневой сосочек можно вытеснить инструментом или ватным шариком из кариозной полости и обнаружить его связь с десной, а разросшаяся пульпа выходит из полости зуба 2) при пульпите на рентгенограмме видно сообщение кариозной полости с пульпарной камерой. Разрастания грануляций из перфорации дна полости зуба (би- или трифуркации) Общее: 1)наличие в кариозной полости разросшейся ткани, зондирование которой вызывает кровотечение и слабую болезненность (кроме полипа пульпы). Различия: 1) зондирование при прорастании грануляций из перфораций дна полости зуба менее болезненно, чем при хроническом гипертрофическом пульпите 2) уровень перфорации дна полости зуба находится ниже шейки зуба, а при хроническом гипертрофическом пульпите – выше 3) на рентгенограмме при перфорации дна полости зуба определяется сообщение полости зуба с периодонтом и разрежение костной ткани в этой области, а при гипертрофическом пульпите изменений в периодонте не выявляется 4) показатели ЭОД при пульпите меньше 100 мкА, а при перфорации дна полости зуба более 100 мкА, так как перфорации в области би- или трифуркации являются, как правило, ошибкой при эндодонтическом лечении, то есть зуб является депульпированным. Хронический пульпит в стадии обострения. Хронические формы пульпитов могут периодически давать обострения, причиной которых являются - механическое закрытие дренажного отверстия из полости зуба - снижение реактивности организма в результате острых и хронических заболеваний, простуды или стресса. Жалобы. Клиника хронических пульпитов в стадии обострения очень похожа на клинику острого диффузного пульпита. Больные жалуются на приступообразные самопроизвольные боли, усиливающиеся вечером и ночью. Продолжительные боли возникают также от всех видов раздражителей, причем при обострении хронического фиброзного пульпита боли чаще возникают от холодного, а при обострении гангренозного пульпита – от горячего. Боли иррадируют по ветвям тройничного нерва. При обострении хронического гангренозного пульпита больные могут отмечать также боль при накусывании на зуб. Из анамнеза выясняется, что зуб раньше болел. Осмотр. На лице внешних изменений (гиперемии, ассиметрии, свища) нет. При осмотре зуба обнаруживается глубокая кариозная полость или пломба на зубе. Цвет зуба чаще всего изменен, особенно при обострении гангренозного пульпита. Зондирование при обострении хронического фиброзного пульпита обнаруживает сообщение кариозной полости с полостью зуба, хотя иногда пульпарная камера может быть не вскрыта. Зондирование пульпы резко болезненно, пульпа при зондировании кровоточит. При обострении хронического гангренозного пульпита обнаруживается широкое сообщение кариозной полости с пульпарной камерой, причем зондирование поверхностных слоев пульпы безболезненно, пульпа не кровоточит. При зондировании более глубоких слоев пульпы определяется болезненность. Для обострения этой формы пульпита также характерно наличие неприятного гнилостного запаха из зуба. Перкуссия – при обострении фиброзного пульпита – слабоположительная, а при обострении гангренозного - положительная. Пальпация – зуб неподвижен, переходная складка в области больного зуба в норме, лимфатические узлы не увеличены, безболезненны и подвижны, то есть без изменений. Термодиагностика – температурные раздражители вызывают длительный болевой приступ, причем при обострении хроническогофиброзного пульпита боль возникает от холодного, а при обострении гангренозного – от горячего, то есть реакция на холод при обострившемся гангренозном пульпите может быть безболезненной. ЭОД – электровозбудимость пульпы соответствует той форме пульпита, которая обострилась, то есть при обострении фиброзного пульпита электровозбудимость пульпы снижена до 35-45 мкА, а при обострении гангренозного – от 60 до 100 мкА. Рентгениследование – обнаруживается сообщение между кариозной полостью и полостью зуба, в периапикальных тканях выявляются изменения в виде расширения периодонтальной щели или резорбции костной ткани с нечеткими контурами. Патанатомия хронического обострившегося пульпита. При обострении хронических пульпитов в пульпе вместе с изменениями, характерными для соответствующей формы хронического пульпита ( то есть пульпита, который обострился), обнаруживаются очаги острого воспаления: микроабсцессы, явления отека и эксудации. Дифдиагностика хронического пульпита в стадии обострения. Хронические пульпиты в стадии обострения дифференцируют от острых форм пульпитов, острого и обострившегося верхушечного периодонтита. Острый очаговый пульпит. Общее: 1) самопроизвольная приступообразная боль со «светлыми» промежутками 2) болезненное зондирование в одной точке 3) возникновение длительного болевого приступа от температурных раздражителей Различия: 1) наличие иррадирующих болей при обострении хронического пульпита, чего не бывает при остром очаговом пульпите 2) наличие самопроизвольных или просто длительных болей в прошлом при обострении хронического пульпита, острый же очаговый пульпит длится не более 1-2 дней 3) при остром очаговом пульпите полость зуба не вскрыта (за исключением травматического пульпита), а при обострении хронического – чаще всего вскрыта 4) при остром очаговом пульпите никогда не бывает изменений в периодонте 5) перкуссия при остром очаговом пульпите всегда безболезненна 6) данные ЭОД при остром очаговом пульпите равны 18-20 мкА, а при обострившихся хронических пульпитах – от 35 до 100 мкА. Острый диффузный пульпит. Общее: 1) жалобы на самопроизвольную приступообразную боль, иррадирующую по ветвям тройничного нерва 2) длительная боль, возникающая от температурных и других раздражителей 3) наличие глубокой кариозной полости, болезненной при поверхностном или глубоком зондировании 4) болезненная перкуссия Различия: 1) наличие самопроизвольных болей в прошлом при обострении хронического пульпита, а острый диффузный пульпит может длиться не более 14 дней 2) зондирование при остром диффузном пульпите резко болезненно по всему дну кариозной полостии и нет сообщения кариозной полости с полостью зуба, а при обострении хронических пульпитов зондирование дна кариозной полости болезненно в одной точке, либо глубоко в корневом канале и имеется сообщение между пульпарной камерой и кариозной полостью 3) при остром общем пульпите на рентгенограмме не выявляется изменений в периапикальных тканях, а при обострившихся хронических пульпитах эти изменения есть почти всегда. Вообще у людей с высокими показателями индекса КПУ врач должен склоняться к диагнозу хронического пульпита в стадии обострения, так как острый диффузный пульпит встречается чаще у людей с низким индексом КПУ. Острый или обострившийся хронический верхушечный периодонтит. Общее: 1) самопроизвольные длительные боли, часто не локализованные 2) зуб изменен в цвете 3) болезненная перкуссия 4) наличие сообщения между кариозной полостью и пульпарной камерой 5) при обострении хронического гангренозного пульпита зондирование дна кариозной полости безболезненно, также как и при остром или обострившемся периодонтите 6) на рентгенограмме выявляются изменения в периапикальных тканях Различия: 1) при обострившихся пульпитах боли приступообразные, а при периодонтитах – постоянные, без «светлых» промежетков 2) перкуссия при обострившихся пульпитах слабоположительная, а при острых и обострившихся периодонтитах - резко положительная 3) пальпация переходной складки при острых и обострившихся периодонтитах резко болезненна и зуб может иметь подвижность первой степени, а при обострившихся пульпитах – нет 4) зондирование при периодонтитах, даже глубокое,безболезненно, а при пульпитах болезненно 5) при пульпитах температурные раздражители вызывают приступ боли, а при периодонтитах зуб на температурные раздражители не отвечает 6) данные ЭОД при пульпитах всегда меньше 100 мкА, а при периодонтитах всегда больше 100 мкА Состояния после полного или частичного удаления пульпы. Диагноз «состояния после полного удаления пульпы» ставится при обращении пациента к стоматологу по поводу выпадения пломбы в ранее депульпированном зубе, при этом зуб не болит, герметизм каналов не нарушен, перкуссия отрицательна, переходная складка в области данного зуба в норме, на рентгенограмме в периапикальных тканях изменений нет. Если же хотя бы один из перечисленных признаков не соответствует описанному, то диагноз уже меняется. Диагноз «состояния после частичного удаления пульпы» ставится при выпадении пломбы из зуба, ранее леченного методом витальной ампутации (например, в детском возрасте во время формирования корней), при этом данные ЭОД подтверждают жизнеспособность корневой пульпы и на рентгенограмме изменений в периапикальных тканях нет. ЛЕЧЕНИЕ ПУЛЬПИТОВ В настоящее время методы лечения пульпитов можно разделить на две группы: консервативные и хирургические. К консервативным методам лечения относятся - биологический метод - метод витальной ампутации. К хирургическим относятся методы - витальной экстирпации - девитальной экстирпации - девитальной ампутации - комбинированный Биологический метод лечения предусматривает полное сохранение пульпы, как коронковой так и корневой, то есть лечение воспаленной пульпы с помощью лекарственных препаратов без последующего её удаления. Метод витальной ампутации предусматривает удаление только коронковой пульпы и сохранение жизнеспособной корневой. Метод витальной экстирпации - это удаление всей пульпы под анестезией, то есть без предварительной её некротизации. Метод девитальной экстирпации предусматривает удаление всей пульпы после предварительной её некротизации, то есть девитализации. Метод девитальной ампутации – это удаление только коронковой части девитализированной пульпы, и последующая мумификация корневой её части. Комбинированный метод предусматривает девитализацию пульпы, удаление коронковой её части, а также удаление пульпы из хорошо проходимых каналов и её мумификацию в труднопроходимых или непроходимых каналах. Биологический метод лечения пульпитов. Биологический метод лечения пульпита – это метод, при котором пульпа полностью сохраняется в жизнеспособном состоянии. Это возможно только при обратимых формах воспаления пульпы. Показаниями для проведения биологического метода являются: а) острый очаговый пульпит б) травматический пульпит (случайное обнажение пульпы при препарировании кариозной полости или зуба под коронку, отломе коронки зуба при травме). Для успешного результата лечения необходимы следующие условия: 1) молодой возраст (до 28 лет) 2) отсуствие сопутствующих тяжелых хронических заболеваний ( гипертоническая болезнь, атеросклероз, диабет, авитаминозы, пародонтиты и пародонтозы), а также острых респираторных заболеваний накануне и во время лечения 3) низкая интенсивность кариеса 4) отсуствие изменений на рентгенограмме в области верхушки корня 5) кариозная полость не должна располагаться в пришеечной области, так как воспаление коронковой пульпы быстро переходит в корневую, а также очень сложно технически выполнить данный метод лечения из-за малой глубины кариозной полости для наложения многослойных прокладок 6) зуб не подлежит протезированию. 7) при случайном обнажении пульпы лечение должно быть выполнено не позднее 48 часов с момента повреждения, чтобы избежать массивного проникновения микрофлоры в пульпу 8) размер вскрытого участка пульпы не должен превышать 1мм в диаметре. Статистический подсчет показывает, что успех лечения при травматических пульпитах составляет 90 % случаев, а при острых очаговых пульпитах - 30-40 %. Это объясняется тем, что при травматических пульпитах пульпа не воспалена и в ней нет обсеменения микроорганизмами. Биологический метод лечения пульпитов позволяет с помощью лекарственных препаратов ликвидировать вопаление в пульпе и стимулировать дентинообразование. Причем лекарственные препараты можно накладывать непосредственно на обнаженную пульпу – метод прямого покрытия пульпы, или на дентин дна кариозной полости – метод непрямого покрытия пульпы. В качестве лекарственных препаратов используют цинк-эвгенольную пасту, препараты гидроокиси кальция, глюкокортикоиды, сульфаниламиды, ферменты. Раньше для биологического метода лечения пульпита широко использовали антибиотики. Однако результаты исследований показали, что под действием антибитиков воспаление в пульпе приобретает хронический характер, так как малые дозы антибиотиков приводят к появлению антибиотикоустойчивых штаммов бактерий, подавляют фагоцитарную активность клеток пульпы и угнетают деятельность одонтобластов. Вообще современная медицина считает недопустимым применение антибиотиков в малых дозах независимо от области использования. Для ликвидации воспаления в пульпе можно использовать глюкокортикоиды, которые оказывают противовоспалительное, десенсибилизирующее и болеутоляющее действие. Однако глюкокортикоиды используют на короткий срок (1-2 дня), так как при длительном действии они способны угнетать дентиногенез. Через 1-2 дня их заменяют на препараты слабого, но длительного действия. В основном это препараты гидроокиси кальция или цинк-эвгенольная паста. Очень хорошие результаты дает сочетание этих двух препаратов: на пульпу или дно кариозной полости накладывается паста на основе гидроокиси кальция, а сверху цинк-эвгенольная паста, позволяющая герметично закрыть дентин. Этапы биологического метода лечения пульпита. 1. Обезболивание. 2. Механическая обработка кариозной полости острыми шаровидными стерильными борами, которые постоянно меняются по мере приближения к пульпе. На этом этапе удаляется весь инфицированный размягченный дентин. 3. Медикаментозная обработка кариозной полости теплыми антисептиками низких концентраций, ферментами. Для этих целей можно использовать 0,01-0,03 % раствор хлоргексидина, 0,02 % раствор фурациллина, растворы трипсина, лизоцима, химотрипсина и др. 4. Высушивание кариозной полости стерильными ватными шариками или слабой струей воздуха. 5. Наложение лечебной прокладки. В первое посещение необходимо в качестве лечебной прокладки использовать препараты сильного, но кратковременного действия, например, глюкокортикоиды в сочетании с сульфаниламидами. Кариозную полость герметично закрывают временной пломбой. 6. Наложение постоянной пломбы. Через 1-2 дня глюкокортикоиды заменяют на лечебные прокладки с гидроокисью кальция или цинк-эвгенольной пастой, поверх которой накладывается изолирующая прокладка и постоянная пломба. Даже при соблюдении строгих показаний к проведению биологического метода вероятность осложнений составляет от 10 до 70 % случаев в зависимости от диагноза. При этом, поскольку воспалительные процессы в пульпе зуба склонны к бессимптомному течению, то сразу же после лечения, а иногда и в течение некоторого времени пациент может не предъявлять никаких жалоб. Нередко только через 2-3 года становится ясно, что оно закончилось неудачно. В связи с этим пациенты, леченные этим методом должны встать на диспансерный учет и проходить контрольные осмотры через 3, 6, и 12 месяцев после лечения и далее 1 раз в год. Оценка отдаленных результатов проводится на основании проверки чувствительности зуба при помощи ЭОД, рентгенологического и клинического обследований. В течение года показатели ЭОД должны восстановится до 2-12 мкА. На рентгенограмме тщательно оценивают ширину корневого канала, сравнивая ее либо с рентгенограммой того же зуба до лечения, либо с одноименным зубом противоположной стороны. Прогрессирующая облитерация корневого канала может свидетельствовать о том, что пульпа жива, однако воспалена, то есть результаты лечения неудачны. Расширение ширины корневого канала указывает на некроз пульпы, в результате которого отложение вторичного дентина на стенках канала прекращается. И, конечно, о неудачном результате лечения свидетельствуют очаги деструкции костной ткани в периодонте. Во всех этих случаях проводится эндодонтическое лечение, то есть депульпация и обтурирование корневого канала с последующим пломбированием кариозной полости. Метод витальной ампутации. Метод витальной ампутации, или пульпотомия – это сохранение жизнеспособной пульпы в корневых каналах после удаления коронковой пульпы. Метод основан на способности пульпы к репаративным процессам. Показаниями к проведению метода витальной ампутации являются: 1) острый очаговый пульпит 2) травматический пульпит 3) зубы с несформированными корнями 4) хронический фиброзный пульпит (электровозбудимость пульпы до 40 мкА) Для успешного результата лечения необходимы те же условия, что и при проведении биологического метода лечения пульпитов, то есть молодой возраст, отсуствие сопутствующих тяжелых хронических заболеваний, а также острых респираторных заболеваний накануне и во время лечения, низкая интенсивность кариеса, отсуствие изменений на рентгенограмме в области верхушки корня, зуб не подлежит протезированию. Однако, в отличие от биологического метода, метод витальной ампутации можно проводить при кариозных полостях, расположенных в пришеечной области. Чаще всего метод витальной ампутации применяется в многокорневых зубах, потому что в этих зубах граница между корневой и коронковой пульпой более выражена и находится на уровне устьев корневых каналов. Иногда удаляется также и часть корневой пульпы на разном уровне длины канала – метод глубокой витальной ампутации. Это делается в зубах с незавершенным формированием корня с целью частично сохранить корневую пульпу. Этапы лечения методом витальной ампутации. 1. Обезболивание. 2. Препарирование кариозной полости с соблюдением всех правил асептики и антисептики, раскрытие пульпарной камеры. 3. Ампутация коронковой полости стерильными шаровидными борами, установленными в турбинном наконечнике, или острым экскаватором. 4. Промывание полости зуба теплыми нераздражающими антисептиками (0,02 % раствор фурацилина, 0,5 % раствор перекиси водорода) или стерильным физиологическим раствором. 5. Остановка кровотечения из устьев каналов прижатием пульпы стерильным ватным или марлевым шариком. Кровотечение можно остановить также раствором адреналина, гемостатической губкой, любым анестетиком с вазоконстриктором или методом электрокоагуляции. 6. Наложение на устья каналов пасты с одонтотропным действием, в основном это пасты на основе гидроокиси кальция. 7. Покрытие гидроокиси кальция цинк-эвгенольной пастой, стеклоиономерным цементом и пломбирование кариозной полости постоянной пломбой, обеспечивающей надежную обтурацию зуба. Исход лечения пульпитов методом витальной ампутации во многом зависит от способности врача определить, локализуется ли воспаление только в коронковой части зуба или же оно распространяется и на корневую пульпу. Так как достоверно определить это клиническими методами исследования довольно проблематично, то достоверность диагностики составляет в лучшем случае 40 %. Таким образом прогноз лечения относительно низкий, и поэтому, витальная ампутация не может использоваться в виде метода лечения воспалительных заболеваний пульпы в зубах с завершенным формированием корней. Витальная ампутация может считаться методом выбора при травматическом пульпите, когда невозможно провести полное сохранение пульпы, а также как временный метод лечения воспалений пульпы зубов с незавершенным формированием корня. При этом лечение возможно даже в случае затрудненной диагностики, поскольку формирование верхушки корня может осуществляться даже при хроническом воспалении пульпы. Оценка отдаленных результатов после витальной ампутации проводится через 3, 6, 12 месяцев после лечения и далее 1 раз в год. Данные ЭОД в этом случае мало эффективны, поскольку пульпа срезана ниже уровня шейки зуба. Единственным инормативным методом обследования является рентгенисследование. По данным рентгенографии оценивается наличие и состояние дентинного мостика, образовавшегося на поверхности сохраненной пульпы, а также ширина корневого канала. Ширину корневого канала сравнивают с шириной канала одноименного зуба с противоположной стороны. Расширение канала, его петрификация, внутренняя резорбция являются очевидными признаками развития хронического воспаления. Во всех этих случаях проводится экстирпация пульпы. Метод витальной экстирпации пульпы. Витальная экстирпация пульпы – это удаление всей пульпы (и коронковой, и корневой) под анестезией, без предварительной её некротизации. Метод показан при лечении всех видов пульпитов, а также при неудачных попытках консервативного лечения пульпитов. Единственные ограничения могут быть связаны с анатомическими особенностями зубов, создающими технические сложности при выполнении манипуляций, аллергическими реакциями на анестетики, боязнью инъекционной анестезии. Этапы лечения пульпитов методом витальной экстирпации: 1. Обезболивание. 2. Препарирование кариозной полости – удаляется полностью весь размягченный инфицированный дентин. 3. Вскрытие полости зуба, удаление коронковой пульпы. 4. Удаление корневой пульпы. 5. Измерение рабочей длины зуба. 6. Механическая и медикаментозная обработка корневых каналов ( расширение устья канала, его прохождение, расширение и формирование). 7. Окончательное промывание и высушивание корневых каналов. 8. Обтурация корневых каналов. 9. Постоянное пломбирование зуба. Лечение пульпитов методом витальной экстирпации можно проводить в одно посещение, а можно и в два: в первое посещение проводится эндодонтическое лечение, а во второе – ставится постоянная пломба. Метод витальной экстирпации на сегоднящний день является наиболее оптимальным методом лечения, дающим при правильном его выполнении исключительно благоприятный прогноз лечения до 95 %. Однако и при соблюдении всех правил выполнения, возможны осложнения, поэтому через 6 и 12 месяцев после лечения, а при необходимости и далее 1 раз в год следует проводить контрольные осмотры (рентгенисследования). Метод девитальной экстирпации пульпы. Метод девитальной экстирпации - это удаление всей пульпы после её девитализации, то есть некротизации. Показаниями к этому методу являются пульпиты, которые невозможно вылечить витальными методами в силу различных объективных причин ( непереносимость анестетиков, боязнь инъекции, недостаточная эффективность анестезии и др.). Для некротизации пульпы используют препараты мышьяковистого ангидрида и параформальдегид. Мышьяковистый ангидрид был впервые предложен для девитализации пульпы в 1836 году Спунером и используется до сегодняшнего дня в качестве альтернативы при невозможности проведения иньекционного обезболивания. Мышьяковистая кислота является сильным цитоплазматическим ядом и при контакте с обнаженной пульпой вызывает деструкцию (разрушение) её ткани. Для этого достаточно очень небольшой дозы, равной 0,0006-0,0008 граммов. Мышьяковистая кислота используется в виде паст, в состав которых кроме мышьяковистой кислоты входят антисептики (тимол, эвгенол), обезболивающие вещества (кокаин, анестезин) и вяжущие средства. Пример прописи мышьяковистой пасты: Rp: Acidi arsenicosi 3,0 Thymoli Cocaini hydrochloridi ana 0,5 Misce fiat pasta. D.S. Паста для некротизации пульпы. Такая паста накладывается на вскрытый рог пульпы однокорневых зубов на 24 часа, а многокорневых – на 48 часов. Дозировка осуществляется на глаз, приблизительно равной размеру головки самого маленького шаровидного бора ( бора № 1). Сверху рыхло накладывается ватный шарик, смоченный эвгенолом и отжатый. Кариозная полость временно закрывается водным дентином. Так как дентин-паста затвердевает долго, и возможна утечка мышьяковистой пасты на десну, с последующим её некрозом, то дентин-паста для изоляции мышьяковистой пасты не используется. Существуют мышьяковистые пасты пролонгированного действия, которые накладываются на срок 1-2 недели (однокорневые зубы – 1 неделя, многокорневые – 2 недели). Пример прописи такой пасты: Rp: Acidi arsenicosi 5,0 Acidi tannici 2,5 Oleosi cariophyllori q.s. Misce fiat pasta. D.S. Паста для замедленной некротизации пульпы. Вместо мышьяковистой пасты для девитализации пульпы можно использовать параформальдегид, который при температуре тела медленно деполимеризуется, отщепляя молекулы формальдегида, вызывающего обезвоживание и мумификацию пульпы. Rp: Paraformaldegidi 9,0 Anaesthesini 1,0 Eugenoli q.s. Misce fiat pastа D.S. Паста для замедленной некротизации пульпы. Пасту на основе параформальдегида накладывают также на 1-2 недели. Этапы лечения пульпитов методом девитальной экстирпации: Лечение пульпитов методом девитальной экстирпации проводится в два посещения. Первое посещение. 1. Предварительная некрэктомия кариозной полости экскаватором и вскрытие рога пульпы острым зондом или шаровидным борчиком. Для уменьшения болезненности на дно кариозной полости можно на некоторое время поместить ватный шарик с анестетиком для аппликационной анестезии. 2. Наложение на вскрытый рог пульпы девитализирующей пасты и ватного шарика с эвгенолом. 3. Временное закрытие кариозной полости водным дентином. После наложение мышьяковистой пасты возможно усиление болей в первые 2 часа, о чем обязательно предупреждается пациент. Пациента также предупреждают о том, что обязательно нужно явиться в назначенный день для продолжения лечения, так как более длительная экспозиция мышьяковистой пасты в зубе приводит к возникновению токсического мышьяковистого периодонтита, очень трудно поддающегося лечению. Второе посещение. Удаление временной пломбы и окончательное препарирование кариозной полости – удаляется полностью весь размягченный инфицированный дентин. 2. Вскрытие полости зуба, удаление коронковой пульпы. 3. Экстирпация корневой пульпы. 4. Измерение рабочей длины зуба. 5. Механическая и медикаментозная обработка корневых каналов ( расширение устья канала, его прохождение, расширение и формирование). 6. Окончательное промывание и высушивание корневых каналов. 7. Обтурация корневых каналов. 8. Постоянное пломбирование зуба. Метод девитальной ампутации. Метод девитальной ампутации – это частичное удаление пульпы после её некротизации. Этот метод имеет скорее историческое значение и в современной стоматологии почти не применяется, так как дает очень большой процент осложнений в отдаленные сроки (хронические периодонтиты, изменение цвета зуба, ломкость твердых тканей зуба и др.) Показаниями к проведению девитальной ампутации являются полная непроходимость всех корневых каналов, общее тяжелое состояние больного (в условиях стационара), лечение третьих моляров с ограниченным эндодонтическим доступом. При лечении пульпитов этим методом после некротизации пульпы мышьяковистой пастой, производится очищение кариозной полости от размягченного дентина, удаление коронковой пульпы и мумификация корневой. В области устьев корневых каналов оставляют пасту на основе резорцин-формалина, зуб пломбируют постоянной пломбой. Комбинированный метод. Комбинированный метод – это разновидность метода девитальной ампутации и имеет те же показания к применению. Используется при лечении многокорневых зубов с одним проходимым корневым каналом и двумя непроходимыми ( например, в нижних молярах: проходимый дистальный и непроходимые медиальные, в верхних молярах – проходимый небный и непроходимые щечные). При этом после некротизации пульпы производится удаление пульпы из проходимого канала и обтурация его любым силером или гуттаперчей. Пульпу в непроходимых каналах мумифицируют с дальнейшим заполнением устьевой части каналов пастой на основе резорцин-формалина. На зуб накладывается постоянная пломба. В конце обязательно надо отметить, что в современной стоматологии понятия «непроходимый канал» практически не существует, так как современные эндодонтические инструменты и средства для химического расширения корневых каналов позволяют пройти и расширить любые, даже самые узкие и облитерированные корневые каналы. ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПУЛЬПИТОВ. 1. Ошибки и осложнения, возникающие при обезболивании. Осложнения при анестезии могут быть общие и местные. Общие – это обмороки, коллапс, лекарственный анафилактический шок. Обморок – часто причиной обморока является страх перед стоматологическим вмешательством (дентофобия). При этом осложнении отмечаются головокружение, тошнота, бледность и влажность кожи, расширение зрачков, снижение артериального давления, учащенный и слабый пульс, кратковременная потеря сознания. Оказание помощи – пациенту придают горизонтальное положение, обеспечивают приток свежего воздуха, дают вдохнуть пары нашатырного спирта, обтирают кожу лица и шеи полотенцем, смоченным в холодной воде. В тяжелых случаях вводят сердечно-сосудистые средства (кордиамин, кофеин, эфедрин). Коллапс – проявляется головокружением, вялостью, бледностью и влажностью кожного покрова, частым и нитевидным пульсом, низким артериальным давлением. Однако, в отличие от обморока, сознание больные не теряют. Оказание помощи – пациенту придают горизонтальное положение, согревают с помощью грелок, вводят внутривенно 20-60мл 40% раствора глюкозы с 2-5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, можно 2-3 мл кордиамина, 1-2 мл 10% раствора кофеина, 2-3мл 3% р-ра преднизалона. Лекарственный анафилактический шок – может возникнуть как аллергическая реакция на анестетик. Проявляется в следующих формах: - гемодинамическая – при этом появляются боли в области сердца, резко снижается артериальное давление, отмечаются спазм периферических сосудов и бледность кожи - асфиксическая – проявляется острой дыхательной недостаточностью, обусловленной отеком слизистой гортани, бронхоспазмом и отеком легкого - церебральная – проявляется в психомоторном возбуждении, страхе, нарушении сознания, судорогах, дыхательной аритмии - абдоминальная – резкие боли в эпигастральной области, иногда в области сердца. При анафилактическом шоке очень быстро возможен смертельный исход, поэтому важно быстро оказать первую помощь. Оказание помощи – в первую очередь необходимо обеспечить проходимость верхних дыхательных путей: повернуть голову пациента набок, вытянуть язык, очистить рот от рвотных масс, начать искусственное дыхание. В место введения анестетика для снижения его всасываемости вводят 0,5мл 0,1%р-ра адреналина, антигистаминные препараты – 2-4мл 1%р-ра димедрола или 2-3мл 2,5%р-ра супрастина. Для снижения реактивности организма необходимо назначить глюкокортикоиды – 1-2мл 3% р-ра преднизалона внутривенно или подкожно. При прогрессировании бронхоспазма внутривенно вводят 10мл 2,4%р-ра эуфиллина. Местные осложнения – это кровотечение, гематома, ишемия, некроз тканей, травматическая контрактура челюсти, постиньекционный абсцесс и флегмона, неврит, перелом иглы. Кровотечение – возможно из места вкола иглы из-за травмы сосуда. Для остановки кровотечения нужно плотно прижать место вкола марлевым тампоном. Гематома – появляется также в результате травмы сосудов иглой. При появлении гематомы на кожу нужно наложить холод на 15 минут, давящую повязку и пальцевое прижатие. Ишемия – проявляется резким побледнением кожи лица вследствие действия вазоконстриктора или сдавливания анестетиком сосудов. Для устранения нужно помассировать ишемичный участок кожи. Некроз тканей – возникает при ошибочном введении раствора хлорида кальция, нашатырного спирта и др. При этом обычно возникает острая боль с первых секунд введения лекарства. Для исправления ошибки нужно немедленно прекратить введение раствора, рассечь ткани, область иньекции блокировать 0,5% р-ром новокаина и поставить дренаж. Можно назначить антибиотики для профилактики развития гнойного процесса. Травматическмя контрактура челюсти – возникает при повреждении иглой медиальной крыловидной мышцы во время проведения мандибулярной или торусальной анестезии. Контрактура челюсти обычно проходит самостоятельно через 3-4 дня. Постинъекционные абсцесс и флегмона – могут возникнуть в результате нарушения правил асептики и при нагноении гематомы. Для лечения проводят вскрытие абсцесса и дренаж раны, назначают противовоспалительную терапию. Неврит – возникает при повреждении нервного ствола иглой, чаще при проведении мандибулярной и инфраорбитальной анестезии. При этом возникают явления парестезии, снижение чувствительности, болевые ощущения разной интенсивности. Неврит может продолжаться от нескольких дней до нескольких месяцев. Для лечения назначают физиотерапию, витаминотерапию, массаж. Перелом иглы – если виден край обломка иглы, то его удаляют зажимом. Если же игла полностью в мягких тканях, то пациента помещают в стационар для хирургического удаления обломка. 2.Ошибки и осложнения, возникающие при проведении биологического метода лечения и витальной ампутации. а) Неправильная диагностика – неправильный диагноз является причиной неправильного лечения. Осложнения - продолжение воспаления в пульпе и её некроз - распространение воспаления в периодонт -образование в пульпе петрификатов и дентиклей, уменьшение полости зуба, что весьма затрудняет последующее эндодонтическое лечение Методы исправления – эндодонтическое лечение б) Несоблюдение правил асептики и антисептики при препарировании кариозной полости – становится причиной проникновения инфекции в полость зуба. Осложнения - продолжение воспаления в пульпе и ее некроз - распространение воспаления в периодонт Методы исправления – эндодонтическое лечение в) Негерметичная изоляция лечебной прокладки, в результате чего инфекция проникает в кариозную полость и оттуда через дентинные канальцы – в пульпу. Осложнения - продолжение воспаления в пульпе и ее некроз - распространение воспаления в периодонт Методы исправления – эндодонтическое лечение 3. Ошибки и осложнения, возникающие при лечении пульпита методом витальной экстирпации. 1.Ошибки, возникающие при вскрытии пульпарной камеры, т.е. при создании эндодонтического доступа. а )недостаточное раскрытие пульпарной камеры. Осложнение – врач может не заметить устье корневого канала, - во время обработки и пломбирования канала эндодонтические инструменты будут упираться в стенку полости - создается искусственный изгиб инструмента, что может привести в дальнейшем к его поломке в корневом канале - в полости зуба могут сохраняться остатки мягких тканей, что приведет к изменению цвета зуба. Методы исправления- создание адекватного эндодонтического доступа. б) чрезмерно широкий доступ Осложнение – ослабление стенок зуба и их возможные переломы. Методы исправления –реставрация зуба при помощи внутриканальных штифтов или искусственных коронок. в) перфорации дна и стенок пульпарной камеры – могут быть следствием незнания топографической анатомии зубов, а также иметь место при нетипичных наклонах зубов. Осложнение- возникновение очагов хронического воспаления в периодонте. Методы исправления – перфорации закрываются стеклоиономерным цементом или амальгамой. Возможны также короно-радикулярная сепарация или ампутация корня. 2.Ошибки, возникающие при определении рабочей длины зуба. - неточное определение, или вообще игнорирование данного этапа эндодонтического лечения Осложнение – неполноценная механическая обработка и неполное пломбирование корневого канала - расширение апикального отверстия и перепломбировка. Методы исправления – уточнение длины зуба и повторное эндодонтическое лечение. 3.Ошибки, возникающие при механической обработке канала а) недостаточное расширение устьев корневых каналов. Осложнение – затрудненная механическая обработка и пломбирование каналов, ----поломка инструментов. Методы исправления – расширение устьев каналов. б ) перфорации корневого канала – возникают в результате - обработки искривленных каналов негибкими инструментами с острым кончиком - неучитывание степени кривизны канала, в результате чего стенка канала в области «малой кривизны» либо чрезмерно истончается («стриппинг», «stripping»), либо перфорируется Осложнение – возникновение хронических воспалений в периодонте. Методы исправления – попытка пройти канал и запломбировать и канал, и перфорационное отверстие. В случае неудачи прибегают к хирургическому вмешательству. в ) создание уступов в канале – уступы в канале возникают в результате обработки искривленных каналов негибкими инструментами с острым кончиком, а также при перескакивании через размер инструмента (например, использование инструмента 30-го размера после 20-го ). Осложнение – невозможность прохождения или затрудненное прохождение корневого канала. Методы исправления – попытка заново пройти канал тонкими инструментами, последовательно увеличивая их размер. г ) поломка инструмента в канале – происходит по причине - использования некачественных, искривленных, раскрученных инструментов - применения избыточной силы при механической обработке канала - несоблюдении рекомендуемых углов поворота инструмента в канале (максимальные углы поворотов К-римеров – 1800, К-файлов - 900, Н-файлы – вращать в канале вообще нельзя) - механическая обработка корневого канала без использования любрикантов - недостаточное раскрытие полости зуба и расширение устьев каналов Осложнение – периапикальные воспаления, невозможность инструментальной обработки и обтурации канала. Методы исправления – удаление отломка из канала или попытка обойти его в канале ( т.е. пройти рядом). В случае неудачи можно использовать метод депофореза или хирургические методы ( удалить отломок инструмента или провести ретроградное пломбирование). д) блокада просвета канала дентинными опилками или мягкими тканями – возникает при преждевременном использовании инструментов больших размеров, недостаточной ирригация канала, неполной экстирпация пульпы. Осложнение – затрудненное прохождение канала или невозможность его прохождения Методы исправления – обильная ирригация канала, прохождение канала на всю длину тонкими римерами. е) образование апикального расширения («зиппинг»-а, «zipping») – возникает при работе в искривленном канале толстого, негибкого файла, в результате чего канал принимает форму песочных часов. Осложнение – затрудненность герметичной обтурации апикальной части канала Методы исправления – обтурация корневого канала методом вертикальной конденсации 4. Ошибки, возникающие при пломбировании корневого канала. а ) неполное пломбирование Осложнение – периапикальное воспаление. Методы исправления – повторное эндодонтическое лечение и пломбирование канала до физиологической верхушки. б) перепломбировка Осложнение- острое периапикальное воспаление сразу после лечения. Методы исправления – в случае выхода в периодонт силера, воспаление проходит само собой через несколько дней. Если же в периодонт вышел гуттаперчевый или металлический штифт, то его нужно извлечь из канала и провести повторное эндодонтическое лечение. в ) неплотное пломбирование корневого канала Осложнение – воспаление в периапикальных тканях. Методы исправления – повторное заполнение канала. 4. Ошибки и осложнения, возникающие при лечении пульпита методом девитальной экстирпации. а) превышение дозировки мышьяковистой пасты Осложнение - возникновение токсического мышьяковистого периодонтита Методы исправления – лечение мышьяковистого периодонтита с использованием антидотов мышьяка (препаратов иода или унитиола) б) чрезмерно длительная экспозиция мышьяковистой пасты в зубе Осложнение - возникновение токсического мышьяковистого периодонтита Методы исправления – лечение мышьяковистого периодонтита с использованием антидотов мышьяка ( препаратов иода или унитиола) в) недостаточная герметичность временной повязки над мышьяковистой пастой, что является причиной просачивания мышьяка из-под временной повязки на десну Осложнение - некроз десневого сосочка и десны, окружающей зуб Методы исправления – лечение с использованием антидотов мышьяка ( препаратов иода или унитиола) г) наложение мышьяковистой пасты на невскрытый рог пульпы Осложнение - неэффективность действия мышьяковистой пасты и усиление болей по причине накопления эксудата в полости зуба Методы исправления – вскрытие рога пульпы и повторное наложение некротизирующей пасты.
