Кому: Главному администратору Мариинского театра От кого: Гайдукасовой Евдокии Алексеевны (Ф.И.О. заявителя-владельца карт, владельца заказа) Контактный телефон, адрес эл. почты (при наличии) +79164483856 evdokiagaydukasova@gmail.com Серия, № паспорта:______4508 468237_ Паспорт выдан (кем, когда): ОВД РАЙОНА ТВЕРСКОЙ УВД ЦАО Г.МОСКВЫ 772-114, 20/06/2006 Заявление Прошу осуществить возврат денежных средств по заказу №:__2968226, на мою банковскую карту: _______3128____ указать последние четыре цифры номера банковской карты , использованную для оплаты билетов: 1. Бельэтаж Левая сторона Ряд 2 Место 11 - 1600 руб 2. Бельэтаж Левая сторона Ряд 2 Место 12 - 1600 руб 3. Бельэтаж Левая сторона Ряд 2 Место 13 - 1600 руб указать категорию, ряд, место ______________________________________________________________________________________________, на спектакль (концерт): 01.05.2020 19:00 Самсон и Далила (Санкт-Петербург, Мариинский-2) наименование, дата и время начала спектакля в размере согласно пп.5.2-5.10 пользовательского соглашения. С пользовательским соглашением согласен\-на. 22/04/2020 ____________ _______________ (дата) (Подпись) Отметки театра: Возврат выполнен ОРТБ: ___________________________________ (сумма заказа, дата возврата) ______________________________________ (ФИО исполнителя, подпись) Возврат выполнен бухгалтерией__________________________________________ (сумма удержания) ___________________________________________ (Сумма возврата зрителю, дата возврата) Принял администратор (ФИО) ____________ (дата )___________
