Биохимическое исследование крови. Что нужно знать об этом? Шишканова Светлана Викторовна, ветеринарный врач-клинический патолог, заведующая независимой ветеринарной лаборатории «ПОИСК» Правила отбора крови. • Строго натощак (не менее 10-12 часов) • В специальную биохимическую пробирку (жёлтая или красная крышечка) • В объёме 2-3 мл • Каждая проба должна быть промаркирована и иметь направление на исследование • В течение суток доставлена в лабораторию • Категорически запрещён отбор крови в шприцы!!! Выбрать профиль или отдельные показатели? • Выбираем отдельные показатели только в случае известной патологии, для мониторинга • При первичном обследовании назначаем профиль (не менее 10 базовых показателей) Базовый профиль • • • • • • • • • • АЛТ АСТ Щелочная фосфатаза Мочевина Креатинин Общий белок Альбумин Кальций/общий билирубин/амилаза Фосфор Глюкоза • При нахождении животного на инфузионной терапии обязательно отслеживаем электролиты и белки • При лечении глюкокортикоидами и противосудорожными препаратами регулярно оцениваем уровень печёночных ферментов • Нельзя поставить диагноз только по результатам биохимического исследования! • Никогда не стоит торопиться с интерпретацией биохимических показателей, изменение каждого показателя должно быть тщательно обдумано! • При интерпретации исследований старайтесь придерживаться определённых алгоритмов действий • Проводите базовые исследования и только потом специфические тесты Биохимия хорошая, а животное умирает! О чем следует помнить!!! • Расширенный профиль может диагностировать изменения показателей, связанных со вторичными расстройствами • Выборочное исследование показателей может привести к пропуску изменений со стороны других внутренних органов Три врага биохимии • Гемолиз • Иктеричность • Хилёз Влияние гемолизированной сыворотки на биохимическое исследование. Ложное снижение показателей • • • Креатинин Щелочная фосфатаза Хлориды Ложное повышение показателей • • • • • • • • • • АЛТ АСТ Об. Билирубин Глюкоза Кальций Фосфор Об. белок Магний Железо Калий Влияние иктеричной сыворотки на биохимическое исследование Ложное снижение показателей Ложное повышение показателей • триглицериды • магний • креатинин • об.белок • фосфор • хлориды Влияние хилёзной сыворотки на результаты биохимических исследований Ложное снижение показателей Ложное повышение показателей • • • • • • • • • • • • • • Мочевина Креатинин Натрий Хлориды Калий Об. билирубин Фосфор Глюкоза Об. Белок Липаза АЛТ Щелочная фосфатаза Гемоглобин Кальций Причины повышения уровня триглицеридов. • • • • • • • Недавний приём пищи (хиломикронемия) Сахарный диабет Гипотиреоз Нефротический синдром Почечная недостаточность Острый панкреонекроз Внутрипечёночный холестаз/внепечёночная обструкция желчного протока • Идиопатическое расстройство Холестерин Не имеет ничего общего у животных с атеросклерозом и ишемической болезнью сердца! Снижение уровня холестерина характерно для тяжелых заболеваний печени. Повышение наблюдается при: • Недавний приём пищи • Заболевания печени и желчевыводящих путей • Нефротический синдром • Сахарный диабет • Синдром Кушинга • Гипотиреоз Гауссовское распределение. 68,26% 13,59% 13,59% Понятие «нормы» • • • • • • У= Х-любое значение, которое может допускать данное измерение -стандартное отклонение распределения -центр распределения -3,1416 Е-постоянно 2,7183 • У 5% абсолютно здоровых животных некоторые показатели будут классифицироваться как патологические!!! Перекрытие гауссовских распределений для одного анализируемого вещества у популяции здоровых и больных собак. Общее стандартное отклонение. • SD= SDa-стандартное отклонение для аналитической вариабельности SDb-стандартное отклонение для биологической вариабельности • Аналитическая вариабельность-типичные значения стандартных отклонений для повторных измерений, выполняемых с помощью автоматического анализатора на одной пробе сыворотки с концентрациями в пределах нормальной области. • Биологическая вариабельность-среднее значение стандартных отклонений для повторных измерений, выполняемых через недельные интервалы в группе здоровых животных в течение 10 недель. Аналитическая и биологическая вариабельность. Определяемый Аналитическая Биологическая показатель вариабельность вариабельность Натрий 1,1 ммоль/л 2,0 ммоль/л Калий 0,1 ммоль/л 0,19 ммоль/л Бикарбонат 0,5 ммоль/л 1,3 ммоль/л Мочевина 0,4 ммоль/л 0,85 ммоль/л Креатинин 5,0 ммоль/л 4,1 ммоль/л Кальций 0,04 ммоль/л 0,11 ммоль/л Фосфат 0,04 ммоль/л 0,04 ммоль/л Общий белок 1,0 г/л 1,66 г/л Альбумин 1,0 г/л 1,44 г/л Аспартатаминотранс фераза 6,0 Ме/л 8,0 Ме/л Щелочная фосфатаза 4,0 Ме/л 15,0 Ме/л Пример • Кошка, 5 лет При первичном обращении уровень креатинина 160 мкмоль/л (50,0-130,0 ммоль/л) Повторный анализ через неделю Уровень креатинина 175 мкмоль/л 2,8 х=18 мкмоль/л Абдоминальные боли(«острый живот»)/рвота добавляем к базовому профилю: • Na,K,Cl • бикарбонаты • амилаза/липаза • Ca • cPL/fPL • Кортизол (гипоадренокортицизм) Сосудистые нарушения (падения в обморок, слабость, коллапс).Неврология(судороги). • • • • • • • Na K Ca (гипопаратиреоз/эклампсия) Глюкоза Мочевина Креатинин Аммиак «Дерматологическая панель»(эндокринные алопеции) В базовую панель добавляем: • холестерин • АСТ • креатинкиназу • Т4/ТТГ (гипотиреоз) Пиодермии будут сопровождаться лейкоцитозом и сдвигом ядра влево, реакции гиперчувствительности часто эозинофилией. Анестезиологический скрининг • • • • • Гематокрит мочевина креатинин общий белок альбумин Гериатрический скрининг • Базовый биохимический профиль (лучше расширенный) • ОАК • Анализ мочи • Т4 (у кошек) Подобные исследования рекомендуется проводить кошкам и собакам старше 10 лет! Почечная недостаточность. • Определение соотношения ГГТ/креатинин в моче, как ранний показатель нефротоксичности!!! Первичные тесты на почечную недостаточность • Нормальный уровень в сыворотке от 4-8 ммоль/л (3,5-8 ммоль/л миниатюрные собаки) • Образуется в цикле Кребса в печени и транспортируется плазмой в почки, где уже выводится с мочой. Существует ряд факторов, которые влияют на уровень мочевины. • Мочевину нельзя отнести к истинно почечным показателям, потому что большое количество внепочечных факторов влияют на её уровень в крови. Белковый обмен. Основные причины изменения уровня мочевины. Повышение Снижение Преренальные Пищевые факторы • Избыток белка в рационе • Неполноценный источник белка • Дефицит углеводов • Кишечные кровотечения/заглатывание крови Метаболические и породные факторы • Йоркширский терьер • Катаболические состояния (опухоли) Нарушение перфузии почек • Застойная сердечная недостаточность • Гиповолемия (дегидратация/болезнь Аддисона) Ренальные Почечная недостаточность Постренальные • Уретральная обструкция • Разрыв мочевого пузыря Пищевые факторы • Дефицит белка в рационе Метаболические факторы • Идиопатические • Тяжёлый сепсис • Гормональные (анаболический стероидный эффект) Нарушения циклы мочевины • Врожденная патология • Наличие портосистемных шунтов • Тяжелая печеночная недостаточность (часто с приобретенными шунтами) Другие причины изменяющие уровень мочевины. • Аминогликозидные антибиотики (амикацин, гентамицин, канамицин) • НСПВС (аспирин, карпрофен, фенилбутазон, кетопрофен) • Гемолиз сыворотки ложно завысит уровень мочевины • У щенков до 1 месяца уровень мочевины повышен ( не завершено развитие эмбриональной почки) • У щенков до 2-3 месяцев уровень мочевины снижен из-за интенсивного роста и состояния повышенного анаболизма Желательно оценивать концентрацию мочевины совместно с плотностью мочи!!! Почечная недостаточность • Уровень мочевины может превышать 100ммоль/л • В начальной стадии почечной недостаточности уровень креатинина и мочевины растет пропорционально. Как правило на уровень креатинина 300 мкмоль/л приходится мочевина 30 ммоль/л. • Старайтесь ориентироваться на уровень креатинина, поскольку помимо почечной недостаточности может быть много других факторов, которые повлияют на уровень мочевины. • Высокий уровень мочевины может сопровождать нефротоксичность, острые пиелонефриты (острая почечная недостаточность) это обратимые состояния при своевременно назначенном лечении мы снизим уровень мочевины, в случае хронической почечной недостаточности прогноз неблагоприятный, особенно если уровень мочевины составляет более 60 ммоль/л. • Если это начальная стадия почечной недостаточности уровень мочевины около 20 ммоль/л диетотерапия и соответствующее лечение способны несколько улучшить и продлить жизнь животного. Креатинин • Референтный интервал: 50-130мкмоль/л кошки; собаки 40-120 мкмоль/л, миниатюрные собаки 35-85 мкмоль/л • На уровень креатинина не влияет диета, и многие факторы • Уровень креатинина повышается быстрее в начале заболевания и быстрее снижается по сравнению с мочевиной , косвенно можем оценить начало заболевания • При преренальных причинах (дегидратация/застойная сердечная недостаточность) уровень креатинина слегка повышается в отличии от мочевины • Креатинин образуется из креатина, вещества, находящегося в мышцах. • Концентрация креатининав в плазме стабильна • По креатинину мы оцениваем состояние почек и скорость клубочковой фильтрации. • Уровень креатинина считается настоящим индикатором функции почек. • Уровень креатинина может колебаться у животного. • Рабдомиолиз может вызвать повышение креатинина. • При кахексии и значительной потере мышечной массы мы можем наблюдать снижение уровня креатинина. • У борзых уровень креатинина повышен. • У котят до 2-х месяцев может наблюдаться более высокий уровень креатинина. • Желательно оценивать уровень креатинина вместе с плотностью мочи!!! Причины повышения уровня креатинина I.Преренальные 1.Снижение СКФ/почечного кровотока • Гиповолемия (дегидратация) • Сердечная недостаточность • Шок 2.Усиленная выработка креатинина • Исключительно белковый рацион • Усиленный катаболизм белков II. Ренальные 1.Острая и хроническая почечная недостаточность 2.Воспаление/инфекция • Гломерулонефрит/пиелонефрит • Тубулоинтерстициальный нефрит • Лептоспироз/гемолитико-уремический синдром 3.Токсическое воздействие(отравление этиленгликолем, аминогликозиды, фенилбутазон, цисплатин, отравление растениямилилии, фруктами-изюм/виноград) 4.Амилоидоз 5.Гидронефроз. 6.Врожденная гипоплазия/аплазия III. Постренальные • Обструкция мочевыводящих путей • Разрыв мочевого пузыря/травма уретры Причины снижения уровня креатинина 1.Усиление СКФ/почечного кровотока • Беременность • Гипертиреоз 2. Кахексия Клинического значения не имеют! Вторичные тесты (для оценки тяжести и прогноза) • • • • • • • • • • Фосфор Бикарбонаты Гематокрит Калий Кальций Аммиак Щелочная фосфатаза (гиперпаратиреоз) Амилаза/липаза Общий белок/альбумин магний Нефропатии с потерей белка Первичные тесты: • Альбумин (отёки/асцит) • Соотношение белок/креатинин в моче Другие изменения: • Мочевина • Кальций Интерпретация изменения уровня ферментов • Повышение активности ферментов характерно для острых процессов, сопровождающихся гибелью клеток (травмв, разрывов, некроза) • При хронических процессах уровень ферментов остаётся в норме • Снижение скорости клубочковой фильтрации ложно завысит уровень ферментов (амилаза/липаза) Влияющие факторы • возраст животного, для щенков и котят характерно повышение ряда ферментов (Щ.Ф., креатинкиназа) • Индукция, вызванная лекарственными препаратами (ГГТ,щелочная фосфатаза) • Гемолиз (наличие гемолиза в пробе не даёт адекватной оценки уровня ферментов из-за эритроцитов) Низкий уровень фермента, как правило не имеет диагностического значения. Это не свидетельствует об атрофии органа или массивном некрозе. • Ферментов специфичных для одной ткани и органа практически нет и в этом вся проблема. Каждый фермент содержится в нескольких органах одновременно. Определять наличие изоферментов невозможно. • Мы должны оценивать несколько ферментов в комплексе для получения объективной оценки. Помнить о специфичности ферментов, например АЛТпеченочный фермент (кошки, собаки), но не у лошадей и жвачных. Изменение уровня фермента необходимо оценивать по сравнению со средним значением. Показатель Среднее значение Референтный Результат интервал АЛТ, МЕ/л 35,0 10,0-60,0 328,0 Аланинаминотрансфераза (АЛТ) Высокая гиперферментемия (повышение более, чем в 10 раз): • острый вирусный гепатит • острый токсический гепатит • острая печёночная недостаточность вследствие нарушения кровообращения (шок, синдром длительного сдавливания, травмы) Умеренная ферментемия (повышение в 5-10 раз) • • • • хронические гепатиты цирроз злокачественная опухоль печени метастазы в печени Лёгкая гиперферментемия (повышение активности фермента в 1,5-5 раз по сравнению с нормой). Как правило, не связана с заболеваниями печени, характерна для: • тяжёлых травм и операций • болезней мышц (рабдомиолиз, тромбоэмболия) • гипертиреозе кошек Аспартатаминотрансфераза (АСТ) • заболевания печени • болезни мышечной ткани (воспаление или некроз) • гемолиз (спонтанный или ятрогенный) Глутаматдегидрогеназа (ГЛДГ) • находится в митохондриях гепатоцитов • высвобождается в случае сильного повреждения клеток • в меньшей концентрации присутствует в сердце, поджелудочной железе, мышцах, тонком кишечнике и почках • наиболее характерно повышение активности ГЛДГ для цирроза печени • очень чувствительный маркер заболеваний печени у лошадей и жвачных γ-глутамилтрансфераза (ГГТ) • острый гепатит • желчные камни • первичный рак печени • метастазы в печень • панкреатит • сахарный диабет • лекарственные препараты Прогностическая ценность низка, особенно у кошек! Щелочная фосфатаза Различают 3 изомера щелочной фосфатазы: • Печёночная • Костная • Стероидиндуцированная (собаки) повышение активности фермента вызывает (более чем в 5-10 раз по сравнению с нормой) • обтурация желчных протоков • желчные камни • первичный билиарный цирроз • рак печени • метастазы рака в печень • гиперадренокортицизм • лечение глюкокортикоидами и противосудорожными препаратами Умеренное повышение (в 3 раза по сравнению с нормой) встречается при: • остром вирусном гепатите • остром токсическом гепатите • хроническом активном гепатите • циррозе Кошки и щелочная фосфатаза • печёночный липидоз (характерно резкое повышение уровня фермента) • холангит • холангио-гепатит • гипертиреоз • сахарный диабет Костный изомер щелочной фосфатазы • • • • заживление переломов костей остеомаляция рахит костные изменения связанные с гипопаратиреозом • метастазы рака в кости • первичные опухоли костей У беременных, лактирующих и сук с ложной беременностью допускается повышение ЩФ в 1,5-2 раза по сравнению с нормой!!! • Отклонения уровня ферментов от нормы служат показателем заболевания печени или ответа гепатоцитов на стимуляцию кортикостероидами или другими индуцирующими ферменты агентами. • Гепатобилиарное заболевание обусловлено либо первичным поражением печени, либо возникает как реакция на воспаление других органов. • Степень и динамика изменений уровня тестируемых ферментов печени могут служить показателем осторого или хронического процесса, преимущественно гепатоцеллюлярного или холестатического заболевания, однако редко даёт нам возможность поставить специфический диагноз. • Для выявления причин отклонения уровня ферментов от нормы используется ряд диагностических подходов. При этом учитываются данные о предрасположенности животных различных пород к заболеваниям печени или возникновения врождённого портосистемного шунтирования, сведения о применении медикаментозных средств, возможные внепечёночные заболевания, а также результаты определения уровня желчных кислот в крови. • Хотя лабораторные методы диагностики облегчают определение характера поражения печени, часто возникает необходимость в проведении биопсии этого органа.
