ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Кафедра неврологии и психиатрии ХМГМА Цереброваскулярные заболевания это группа заболеваний с острым и медленно-прогрессирующим течением, в основе которых лежит соматическая патология. Инсульт в России > 450 000 новых случаев ежегодно 200 000 смертей выживших >1 000 000 после инсульта >800 000 с инвалидизацией Е.И. Гусев, В.И. Скворцова, 2003 Инвалидизация после инсульта составляет 3,2 на 10 000 населения Лишь 8 - 20% выживших возвращаются к прежней работе Летальность • Ишемический инсульт - 29% • Геморрагический инсульт – 71% • При геморрагических инсультах: - 30-50% умирает в 1 месяц, - 80-90% выживших имеют выраженный неврологический дефицит Этиология цереброваскулярных заболеваний • • • • • • • • Гипертоническая болезнь Церебральный атеросклероз Сахарный диабет с микро- и макроангиопатией Мерцательная аритмия Пороки сердца Пароксизмальная тахикардия Инфаркт миокарда Ревматизм (лижет суставы, кусает сердце и сосуды, часто у детей) Классификация ЦВЗ (под общей редакцией Е.В.Шмидта, 1985г., НИИ Неврологии РАМН СССР) 1.рубрика - перечень этиологических заболеваний (вносим в графу сопутствующие заболевания). 2.рубрика - характер нарушения мозгового кровообращения: Характер нарушения мозгового кровообращения: I. НПНКМ (начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга). - жалобы : головная боль, головокружение, шум в голове, снижение памяти, работоспособности, патологическая утомляемость; Характер нарушения мозгового кровообращения: II. ПНМК ( преходящие нарушения мозгового кровообращения) - вся симптоматика регрессирует в течении суток от момента возникновения заболевания: 1. Церебральный криз - преобладает общемозговая симптоматика; 2. ТИА - на первом месте очаговая симптоматика, жалобы пациента - отнялась речь, рука, перекосило лицо .... и м.б. ОМС. Типичные ТИА длятся несколько минут, а увеличение времени говорит о инсульте. Преходящие НМК • Бригада СМП может застать «уже здорового человека» • При отсутствии помощи может возникнуть (вновь) тотальная афазия или паралич • Наличие преходящего характера НМК - 100 % показание для госпитализации по скорой помощи, так как преходящее нарушение мозгового кровообращения - это не свершившийся инсульт, который рано или поздно произойдет, и необходимо воспользоваться данным сигналом, чтобы устранить его причины. Характер нарушения мозгового кровообращения: III. Инсульты: 1) Ишемический или инфаркт мозга - это остро возникающая ишемия мозга в следствии закупорки или стеноза сосуда, характеризующаяся внезапным проявлением ОНС и/или ОМС, сохраняющейся более 24ч. или приводящей к летальному исходу в более короткий промежуток времени ( 80%). 2) Геморрагический – это любое спонтанное (нетравматическое) кровоизлияние в полость черепа (20%). Основные типы инсультов Ишемический инсульт Геморрагический инсульт Внутримозговая гематома Субарахноидальное кровоизлияние Формирование инфаркта мозга Ядро инфаркта Область «полутени» Тромб Ранняя МРТ-диагностика церебральной ишемии (4 часа после окклюзии мозговой артерии) МР-ангиография Перфузионный режим Диффузионный режим Появление клинических симптомов Т2-взвешенное изображение Важные моменты: • Формирование большей части инфаркта заканчивается через 3–6 ч с момента появления первых симптомов инсульта. • «Доформирование» очага в среднем продолжается 2–3 дня (7 дней). АТЕРОСКЛЕРОЗ АТЕРОТРОМБОЗ Инфаркт миокарда Ишемический инсульт Заболевание периферических артерий Трансформация в хроническую атерому 19% ОДНО АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЕ СОБЫТИЕ МОЖЕТ ПРИВЕСТИ К ДРУГОМУ (длительность наблюдения 5-6 лет) Ишемический инсульт 9 -18% Инфаркт миокарда Заболевание периферических артерий 15% Тромб. Фотографии с различным увеличением. Тромб (схема) Нити фибрина-полимера и клетки крови ХАРАКТЕР БЛЯШКИ В СОННОЙ АРТЕРИИ Гетерогенные бляшки Ишемический инсульт Причины ишемического инсульта: - Фрагменты, отрывающиеся от атеросклеротических бляшек БЦС - Тромботические наложения на клапанах сердца - Тромбы, образующиеся на крупных бляшках в местах сужения сосудов - Спазмы сосудов в течение длительного времени. Патогенетические варианты ишемического инсульта Классификация TOAST 1. Атеротромботический (34%) 2. Кардиоэмболический (22%) 3. Лакунарный(22%) ИШЕМИЯ 4. Другой этиологии (15%) (гемодинамический, гиперкоагуляция крови, гематологические заболевания) 5. Неизвестной этиологии(7%) Клиническая картина атеротромботического инсульта • Постепенное (прогредиентное) развитие • Нарастание симптоматики • Часто развивается ночью или утром • Сочетается со стенозом магистральных артерий головы • ТИА в анамнезе • Очаги более 15 мм на МРТ (КТ) Клиническая картина кардиоэмболического инсульта • Внезапное начало • Быстрое появление и нарастание симптоматики • Возникновение симптомов на фоне мерцательной аритмии • Обязательное наличие кардиогенного источника эмболии! • Очаги более 15 мм на МРТ (КТ) Клиническая картина лакунарного инсульта • Наличие «лакунарного» синдрома: «чистый двигательный» или «чувствительный инсульт» • Быстрый регресс симптомов, иногда по типу малого инсульта • Очаги менее 15 мм на МРТ-КТ, могут отсутствовать Клиническая картина гемодинамического инсульта • Развитие при резком падении системной гемодинамики (ОИМ, шок) ПМА СМА • Поражение зон смежного кровоснабжения ЗМА Ишемический инсульт В зависимости от сосудистого бассейна: -ПМА (медиальную поверхность лобных и теменных долей и мозолистое тело); -СМА (дорсолатеральные отделы теменной, височной долей, задние отделы лобной, переднюю и заднюю центральную извилины) -ВББ (ствол мозга, мозжечок, затылочные доли). Причины геморрагического инсульта Высокое артериальное давление (стенка артерии при атеросклерозе неравномерно истончена, кровь под высоким давлением раздвигает ткани мозга и заполняет образовавшуюся полость, формируется внутримозговая гематома) Разрыв артериовенозной мальформации или мешотчатой аневризмы Кровоизлияние в мозг (внутримозговое кровоизлияние) Это клиническая форма острого нарушения мозгового кровообращения, обусловленная разрывом внутримозгового сосуда и проникновением крови в паренхиму (раздел I 61 МКБ-10) Лечение больных с инсультом Инсульт Вызов «скорой помощи» Вторичная профилактика Терапия во время транспортировки Реабилитация до полного восстановления КТ головного мозга Тромболизис в первые 3 часа! Дифференцированная сосудистая терапия ОКБ Догоспитальная помощь при НМК • Уложить • Доступ кислорода • Удалить изо рта протезы, рвотные массы • Исключить компрессию шейных вен • В первые часы медицинская помощь наиболее эффективна Первая госпитальная помощь • Ранняя госпитализация • Госпитализация в специализированные палаты или блоки интенсивной терапии в рамках сосудистых неврологических отделений или отделений нейрореанимации Медикаментозная профилактика : лечение АГ • Давление должно быть понижено до нормального уровня - менее 140/менее 90 мм рт.ст. • Лечение проводится независимо от субъективно удовлетворительного состояния • У пожилых пациентов безопасно снижение АД до уровня границы нормотонии 160\95 мм рт.ст. • Появление гипертонических кризов - показатель неадекватности гипотензивной терапии Контроль уровня сахара • Скрининг-исследование сахара крови (1раз в год) • Уровень АД должен быть менее 135/80 мм рт.ст. • Аспирин для профилактики инсульта у любого пациента с СД старше 30 лет Коррекция липидного обмена • Скрининг общего холестерина или липидного спектра 1раз в год. • Уровни гиперлипидемии: желаемый общий ХС<5.2 ммоль/л, ТГ <2.3ммоль/л; пограничный ХС 5.2-6.2ммоль/л, ТГ 2.3-4.5 ммоль/л; высокий ХС >6.2ммоль/л, ТГ 4.5-11.3 ммоль/л • При уровне липидемии выше желаемого (оптимального)-назначается гипохолестериновая диета. Коррекция липидного обмена • Неэффективность диеты в течение 6 месяцевназначение статинов. • Противопоказания: беременность, симптомные заболевания печени и миопатии. • Терапия статинами должна быть непрерывной и длительной. • Нормолипидемия предотвращает прогрессирование когнитивных нарушений при ДЭП (за счет снижения уровня церебральных парапротеинов) Вторичная профилактика инсульта • Цель: предотвращение повторного ОНМК, риск которого в 10 раз выше после перенесенного ОНМК. Вторичная профилактика инсульта • Время: для ПНМК с момента развития первых симптомов, для ОНМК со 2-3 недели. • Индивидуальная программа при уточненном характере ОНМК: ТКДГ, ЭКГ, ЭхоКГ, гликемия, липидный спектр, МНО, АЧТВ, контроль АД. • При неуточненном характере ОНМК: КТ/ МРТ головного мозга, холтеровское мониторирование ЭКГ,АД. Медицинская сестра осуществляет: Медицинская сестра приглашает пациентов на плановый прием, проводит занятия в школах больных (в соответствии с факторами риска), например, в школе сахарного диабета, школе больных с артериальной гипертензией, перед плановым визитом направляет пациента на анализы (клинический анализ крови, протромбин, сахар, липидный спектр крови). По назначению врача направляет пациента в дневной стационар или организует стационар на дому. Медицинская сестра осуществляет: 1. Отбор пациентов и формирование их по группам (например, по давности инсульта, по неврологическому дефекту и т. д.); 2. Проводит практические занятия по лечебной физкультуре, обучает больного наблюдению за его состоянием, совместно с больными оформляет личную карточку постинсультного больного, включающую сведения о давности инсульта, принимаемых лекарственных препаратах, в связи с сопутствующими заболеваниями, привычном уровне АД, контактных телефонах; 3.Читает лекции по борьбе с основными факторами риска инсульта, правилам поведения больных, перенесших инсульт, лечебному питанию; 4.При необходимости направляет больных на консультацию к психотерапевту, психологу, физиотерапевту, 5.Вызывает пациентов на плановые осмотры к неврологу, 6.Ведет медицинскую документацию. Роль медицинской сестры в первичной профилактике инсульта. В зависимости от решаемых задач формы работы были разные: индивидуальные, групповые, массовые. В процессе просветительской работы использовались различные средства: видео - и аудиоматериалы, информационные буклеты, памятки, плакаты. Медицинской сестре необходимо знать • На медицинскую сестру ложиться большая ответственность – она должна не только точно выполнять назначения врача, но и регулярно осматривать пациентов и контролировать основные параметры их жизнедеятельности Размещение пациента в кровати Профилактика пролежней и опрелостей Реабилитация больных перенесших инсульт ВЫВОДЫ Медицинская сестра является творчески мыслящим, активным членом общества, ее задача формировать у населения чувство ответственности за свое здоровье перед собой и родственниками. В последнее время подчеркивается возрастающая роль сестринского персонала в деле просвещения населения, создания и поддержания позитивных изменений в их образе жизни. Каждый гражданин должен быть информированным об основных достижениях отечественного здравоохранения. Таким проводником знаний, необходимых для здоровья нации, является самая многочисленная группа работников здравоохранения - средние медицинские работники. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Здоровье населения напрямую зависит от факторов риска, главными из которых являются: • неправильный образ жизни; • плохая экология; • социально-экономические факторы, негативно влияющие на состояние здоровья; • наследственность; Основные методы работы медицинской сестры по профилактике инсульта направлены на: ■ Повышение информированности пациентов и их родственников об инсульте, его типах и причинах возникновения, клинических проявлениях, осложнениях и сопутствующих заболеваниях. ■ Формирование ответственного отношения населения к своему здоровью; контролю некоторых основных показателей работы кровеносной [артериального давления (АД), пульса] и эндокринной систем, основных биохимических показателей крови (содержание холестерина, липопротеинов высокой и низкой плотности, глюкозы и др.). ■ Формирование мотивации к своевременному и постоянному профилактическому лечению при выявлении отклонений тех или иных показателей (физикальных или лабораторных). Спасибо за внимание!
