Загрузил Leonid Zemlyanushin

Лекция СУ в невропатологии №1

Реклама
ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
Кафедра неврологии и психиатрии ХМГМА
Цереброваскулярные
заболевания это группа заболеваний с острым и
медленно-прогрессирующим течением,
в основе которых лежит соматическая
патология.
Инсульт в России
> 450 000
новых случаев ежегодно
200 000 смертей
выживших
>1 000 000 после
инсульта
>800 000 с инвалидизацией
Е.И. Гусев, В.И. Скворцова, 2003
Инвалидизация после
инсульта составляет
3,2 на 10 000 населения
Лишь 8 - 20% выживших
возвращаются к прежней работе
Летальность
• Ишемический инсульт - 29%
• Геморрагический инсульт – 71%
• При геморрагических инсультах:
- 30-50% умирает в 1 месяц,
- 80-90% выживших имеют выраженный
неврологический дефицит
Этиология
цереброваскулярных заболеваний
•
•
•
•
•
•
•
•
Гипертоническая болезнь
Церебральный атеросклероз
Сахарный диабет с микро- и
макроангиопатией
Мерцательная аритмия
Пороки сердца
Пароксизмальная тахикардия
Инфаркт миокарда
Ревматизм (лижет суставы, кусает сердце и
сосуды, часто у детей)
Классификация ЦВЗ
(под общей редакцией Е.В.Шмидта, 1985г.,
НИИ Неврологии РАМН СССР)
1.рубрика - перечень этиологических
заболеваний (вносим в графу
сопутствующие заболевания).
2.рубрика - характер нарушения мозгового
кровообращения:
Характер нарушения мозгового
кровообращения:
I. НПНКМ (начальные проявления
недостаточности кровоснабжения мозга).
- жалобы : головная боль, головокружение, шум в
голове, снижение памяти, работоспособности,
патологическая утомляемость;
Характер нарушения мозгового
кровообращения:
II. ПНМК ( преходящие нарушения мозгового
кровообращения) - вся симптоматика регрессирует в
течении суток от момента возникновения заболевания:
1. Церебральный криз - преобладает общемозговая
симптоматика;
2. ТИА - на первом месте очаговая симптоматика,
жалобы пациента - отнялась речь, рука, перекосило лицо
.... и м.б. ОМС.
Типичные ТИА длятся несколько минут,
а увеличение времени говорит о инсульте.
Преходящие НМК
• Бригада СМП может застать «уже здорового
человека»
• При отсутствии помощи может возникнуть
(вновь) тотальная афазия или паралич
• Наличие преходящего характера НМК - 100 %
показание для госпитализации по скорой помощи,
так как преходящее нарушение мозгового
кровообращения - это не свершившийся инсульт,
который рано или поздно произойдет, и
необходимо воспользоваться данным сигналом,
чтобы устранить его причины.
Характер нарушения мозгового
кровообращения:
III. Инсульты:
1) Ишемический или инфаркт мозга - это остро
возникающая ишемия мозга в следствии закупорки
или стеноза сосуда, характеризующаяся внезапным
проявлением ОНС и/или ОМС, сохраняющейся
более 24ч. или приводящей к летальному исходу в
более короткий промежуток времени ( 80%).
2) Геморрагический – это любое спонтанное
(нетравматическое) кровоизлияние в полость
черепа (20%).
Основные типы инсультов
Ишемический
инсульт
Геморрагический
инсульт
Внутримозговая
гематома
Субарахноидальное
кровоизлияние
Формирование инфаркта мозга
Ядро инфаркта
Область
«полутени»
Тромб
Ранняя МРТ-диагностика
церебральной ишемии
(4 часа после окклюзии мозговой артерии)
МР-ангиография
Перфузионный
режим
Диффузионный
режим
Появление
клинических
симптомов
Т2-взвешенное
изображение
Важные моменты:
• Формирование большей части инфаркта
заканчивается через 3–6 ч с момента
появления первых симптомов инсульта.
• «Доформирование» очага в среднем
продолжается 2–3 дня (7 дней).
АТЕРОСКЛЕРОЗ
АТЕРОТРОМБОЗ
Инфаркт миокарда
Ишемический
инсульт
Заболевание
периферических
артерий
Трансформация в
хроническую атерому
19%
ОДНО
АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЕ
СОБЫТИЕ
МОЖЕТ ПРИВЕСТИ К
ДРУГОМУ
(длительность наблюдения 5-6 лет)
Ишемический
инсульт
9 -18%
Инфаркт миокарда
Заболевание
периферических
артерий
15%
Тромб. Фотографии с различным увеличением.
Тромб (схема)
Нити фибрина-полимера и клетки крови
ХАРАКТЕР БЛЯШКИ В СОННОЙ
АРТЕРИИ
Гетерогенные бляшки
Ишемический инсульт
Причины ишемического инсульта:
- Фрагменты, отрывающиеся от
атеросклеротических бляшек БЦС
- Тромботические наложения на клапанах сердца
- Тромбы, образующиеся на крупных бляшках в
местах сужения сосудов
- Спазмы сосудов в течение длительного времени.
Патогенетические варианты
ишемического инсульта
Классификация TOAST
1. Атеротромботический (34%)
2. Кардиоэмболический (22%)
3. Лакунарный(22%)
ИШЕМИЯ
4. Другой этиологии (15%)
(гемодинамический, гиперкоагуляция крови,
гематологические заболевания)
5. Неизвестной этиологии(7%)
Клиническая картина
атеротромботического инсульта
• Постепенное (прогредиентное)
развитие
• Нарастание симптоматики
• Часто развивается ночью или
утром
• Сочетается со стенозом
магистральных артерий головы
• ТИА в анамнезе
• Очаги более 15 мм на МРТ (КТ)
Клиническая картина
кардиоэмболического инсульта
• Внезапное начало
• Быстрое появление и
нарастание симптоматики
• Возникновение симптомов
на фоне мерцательной
аритмии
• Обязательное наличие
кардиогенного источника
эмболии!
• Очаги более 15 мм на МРТ (КТ)
Клиническая картина лакунарного
инсульта
• Наличие «лакунарного»
синдрома: «чистый
двигательный» или
«чувствительный инсульт»
• Быстрый регресс симптомов,
иногда по типу малого инсульта
• Очаги менее 15 мм на МРТ-КТ,
могут отсутствовать
Клиническая картина
гемодинамического инсульта
• Развитие при резком
падении системной
гемодинамики (ОИМ,
шок)
ПМА
СМА
• Поражение зон
смежного
кровоснабжения
ЗМА
Ишемический инсульт
В зависимости от сосудистого бассейна:
-ПМА (медиальную поверхность лобных и
теменных долей и мозолистое тело);
-СМА (дорсолатеральные отделы теменной,
височной долей, задние отделы лобной, переднюю и
заднюю центральную извилины)
-ВББ (ствол мозга, мозжечок, затылочные
доли).
Причины геморрагического
инсульта
Высокое артериальное давление (стенка
артерии при атеросклерозе неравномерно
истончена, кровь под высоким давлением
раздвигает
ткани
мозга
и
заполняет
образовавшуюся
полость,
формируется
внутримозговая гематома)
Разрыв артериовенозной мальформации или
мешотчатой аневризмы
Кровоизлияние в мозг
(внутримозговое кровоизлияние)
Это клиническая форма острого
нарушения мозгового
кровообращения, обусловленная
разрывом внутримозгового
сосуда и проникновением крови
в паренхиму (раздел I 61 МКБ-10)
Лечение больных с инсультом
Инсульт
Вызов
«скорой
помощи»
Вторичная
профилактика
Терапия во время
транспортировки
Реабилитация до
полного
восстановления
КТ головного
мозга
Тромболизис
в первые 3 часа!
Дифференцированная
сосудистая терапия
ОКБ
Догоспитальная помощь при
НМК
• Уложить
• Доступ кислорода
• Удалить изо рта протезы,
рвотные массы
• Исключить компрессию
шейных вен
• В первые часы медицинская
помощь наиболее
эффективна
Первая госпитальная помощь
• Ранняя госпитализация
• Госпитализация в специализированные
палаты или блоки интенсивной терапии в
рамках сосудистых неврологических
отделений или отделений нейрореанимации
Медикаментозная профилактика :
лечение АГ
• Давление должно быть понижено до нормального
уровня - менее 140/менее 90 мм рт.ст.
• Лечение проводится независимо от субъективно
удовлетворительного состояния
• У пожилых пациентов безопасно снижение АД до
уровня границы нормотонии 160\95 мм рт.ст.
• Появление гипертонических кризов - показатель
неадекватности гипотензивной терапии
Контроль уровня сахара
• Скрининг-исследование сахара крови (1раз
в год)
• Уровень АД должен быть менее 135/80 мм
рт.ст.
• Аспирин для профилактики инсульта у
любого пациента с СД старше 30 лет
Коррекция липидного обмена
• Скрининг общего холестерина или липидного
спектра 1раз в год.
• Уровни гиперлипидемии:
желаемый общий ХС<5.2 ммоль/л,
ТГ <2.3ммоль/л;
пограничный ХС 5.2-6.2ммоль/л, ТГ 2.3-4.5
ммоль/л;
высокий ХС >6.2ммоль/л, ТГ 4.5-11.3 ммоль/л
• При уровне липидемии выше желаемого
(оптимального)-назначается гипохолестериновая
диета.
Коррекция липидного обмена
• Неэффективность диеты в течение 6 месяцевназначение статинов.
• Противопоказания: беременность, симптомные
заболевания печени и миопатии.
• Терапия статинами должна быть непрерывной и
длительной.
• Нормолипидемия предотвращает
прогрессирование когнитивных нарушений
при ДЭП (за счет снижения уровня
церебральных парапротеинов)
Вторичная профилактика
инсульта
• Цель: предотвращение повторного
ОНМК, риск которого в 10 раз выше
после перенесенного ОНМК.
Вторичная профилактика
инсульта
• Время: для ПНМК с момента развития
первых симптомов, для ОНМК со 2-3
недели.
• Индивидуальная программа при
уточненном характере ОНМК: ТКДГ, ЭКГ,
ЭхоКГ, гликемия, липидный спектр, МНО,
АЧТВ, контроль АД.
• При неуточненном характере ОНМК: КТ/
МРТ головного мозга, холтеровское
мониторирование ЭКГ,АД.
Медицинская сестра осуществляет:
Медицинская сестра приглашает пациентов на плановый
прием, проводит занятия в школах больных (в соответствии с
факторами риска), например, в школе сахарного диабета,
школе больных с артериальной гипертензией, перед
плановым визитом направляет пациента на анализы
(клинический анализ крови, протромбин, сахар, липидный
спектр крови). По назначению врача направляет пациента в
дневной стационар или организует стационар на дому.
Медицинская сестра осуществляет:
1. Отбор пациентов и формирование их по группам (например,
по давности инсульта, по неврологическому дефекту и т.
д.);
2. Проводит практические занятия по лечебной физкультуре,
обучает больного наблюдению за его состоянием,
совместно с больными оформляет личную карточку
постинсультного больного, включающую сведения о
давности инсульта, принимаемых лекарственных
препаратах, в связи с сопутствующими заболеваниями,
привычном уровне АД, контактных телефонах;
3.Читает лекции по борьбе с основными факторами риска
инсульта, правилам поведения больных, перенесших
инсульт, лечебному питанию;
4.При необходимости направляет больных на консультацию к
психотерапевту, психологу, физиотерапевту,
5.Вызывает пациентов на плановые осмотры к неврологу,
6.Ведет медицинскую документацию.
Роль медицинской сестры в первичной профилактике
инсульта.
В зависимости от решаемых задач формы работы
были разные: индивидуальные, групповые,
массовые. В процессе просветительской работы
использовались различные средства: видео - и
аудиоматериалы, информационные буклеты,
памятки, плакаты.
Медицинской сестре
необходимо знать
• На медицинскую сестру
ложиться большая
ответственность – она
должна не только точно
выполнять назначения
врача, но и регулярно
осматривать пациентов и
контролировать основные
параметры их
жизнедеятельности
Размещение
пациента в кровати
Профилактика
пролежней и
опрелостей
Реабилитация
больных перенесших
инсульт
ВЫВОДЫ
Медицинская сестра является творчески мыслящим, активным членом
общества, ее задача формировать у населения чувство ответственности за свое
здоровье перед собой и родственниками.
В последнее время подчеркивается возрастающая роль сестринского
персонала в деле просвещения населения, создания и поддержания позитивных
изменений в их образе жизни.
Каждый гражданин должен быть информированным об основных
достижениях отечественного здравоохранения. Таким проводником знаний,
необходимых для здоровья нации, является самая многочисленная группа
работников здравоохранения - средние медицинские работники.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Здоровье населения напрямую зависит от факторов риска, главными из которых являются:
• неправильный образ жизни;
• плохая экология;
• социально-экономические факторы, негативно влияющие на состояние здоровья;
• наследственность;
Основные методы работы медицинской сестры по профилактике инсульта направлены на:
■
Повышение информированности пациентов и их родственников об инсульте, его типах
и причинах возникновения, клинических проявлениях, осложнениях и сопутствующих заболеваниях.
■
Формирование ответственного отношения населения к своему здоровью; контролю
некоторых основных показателей работы кровеносной [артериального давления (АД), пульса] и
эндокринной систем, основных биохимических показателей крови (содержание холестерина,
липопротеинов высокой и низкой плотности, глюкозы и др.).
■
Формирование мотивации к своевременному и постоянному профилактическому
лечению при выявлении отклонений тех или иных показателей (физикальных или лабораторных).
Спасибо за внимание!
Скачать