2 степень тяжести (среднетяжелая ) Характеризуется выраженными изменениями со стороны костной системы: формируются теменные бугры, рахитические «четки» на 5-8 ребрах, рахитические «браслеты» (утолщения эпифизов костей предплечья и голени), утолщение и раздвоение наружных лодыжек (симптом Марфана), «нити жемчуга» на фалангах пальцев, деформация грудной клетки (ребра становятся мягкими, податливыми), расширение нижней апертуры грудной клетки с втяжением ребер (Гаррисонова борозда), сужение верхней апертуры, усиливается кривизна ключиц. Выражена гипотония мышц - «лягушачий живот», поза «складного ножика»(ребенку можно придать любую позу). Края большого родничка размягчаются, отмечается несвоевременное (раннее или позднее) его закрытие. Нарушаются сроки и порядок прорезывания зубов. 3 степень тяжести (тяжелая) Изменения со стороны костной системы резко выражены. Размягчаются кости основания черепа, краев родничка и затылочной кости (краниотабес) появляется запавшая переносица, экзофтальм, «олимпийский лоб», грубая деформация грудной клетки: «куриная грудь», «грудь сапожника»; деформация позвоночника: «рахитические кифоз»; утолщение эпифизов костей предплечья: «рахитические браслеты» и фаланг пальцев: «нити жемчуга»; деформация трубчатых костей нижних конечностей: Х- образные или О- образные ноги. В более позднем возрасте формируется патологический лордоз или сколиоз. У детей, больных рахитом, нарушается время прорезывания зубов. Зубы легко поражаются кариесом. Характерны выраженная мышечная гипотония, увеличение в объеме живота: «лягушачий живот». Наблюдаются задержка развития статических, моторных функций: дети не могут садиться, вставать, ходить, нарушается функция многих внутренних органов и систем: легочной, сердечно – сосудистой систем, печени и селезенки: гепато – лиенальный синдром. В ряде случаев возможно развитие гипохромной анемии, связанной не только с дефицитом железа, но и со структурно – функциональными изменениями мембран эритроцитов. В результате деформации грудной клетки и гипотонии дыхательных мышц нарушается легочная вентиляция. В легких нередко образуются ателектатические участки, на фоне которых легко развивается пневмония, протекающая тяжело и длительно. Различают острое, подострое и рецидивирующее течение рахита. Острое течение чаще всего отмечается у детей первого полугодия жизни, родившихся с крупной массой (более 4 кг), недоношенных, или у младенцев с большой ежемесячной прибавкой массы. При этом характерными являются следующие признаки: - быстрое увеличение выраженности симптомов со стороны костной, нервной и других систем; - преобладание процессов процессами остеоидной гипералазии. - остеомаляции (размягчения) над значительными отклонениями в биохимических показателях крови. Подострое течение рахита развивается чаще всего у детей с внутриутробной или постнатальной гипотрофией, у недоношенных детей и младенцев, получивших недостаточную дозу витамина Д в первом полугодии, находящихся на грудном вскармливании. Характеризуется: - более медленным развитием заболевания; преобладанием симптомов остеоидной гиперплазии (избыточного образования) над процессами остеомаляции. Рецидивирующее течение рахита характеризуется периодами клинического улучшения и ухудшения (на фоне различной соматической терапии, изменения условий вскармливания и ухода за младенцами). При отсутствии терапии или недостаточном лечении возможно непрерывно – рецидивирующее течение рахита. Рецидив может быть вызван заболеванием ребенка, преждевременным прекращением лечения, нерациональным питанием, недостаточным пребыванием на свежем воздухе. В периоде реконвалесценции значительно улучшается общее самочувствие, исчезают вегетативные и неврологические нарушения, нормализуется содержание Р (норма- 1,45 – 1,77 ммоль/л) и Са (норма- 2,37 – 2, 62 ммоль/л) в крови. Перенесенный рахит в раннем возрасте может оказать неблагоприятное воздействие на рост и развитие детей в старшем возрасте. Остаются стойкие костные деформации скелета, присоединяются сколиоз, плоскостопие. Может развиться деформация костей таза. Довольно часто развивается кариес молочных, а затем и постоянных зубов. В тяжелых случаях возможно отставание в росте. В школьном возрасте может развиться близорукость. Диагностика. Большое значение имеет детально собранный анамнез и внимательный осмотр ребенка. При биохимическом исследовании в сыворотке крови определяется снижение содержания фосфора и кальция, изменение их соотношения, выявляется ацидоз. Данные рентгенологического исследования нарушении процессов костеобразования. свидетельствуют о Лечение. Целью лечебных мероприятий при рахите является нормализация фосфорно – кальциевого обмена, ликвидация метаболического ацидоза, дефицита витамина Д. Лечение должно быть комплексным и предусматривать устранение всех факторов, предрасполагающих к нарушению обмена кальция и фосфора, т.е. на фоне неспецифических мероприятий, направленных на нормализацию обменных процессов в организме ребенка и повышение его резистентности. Первостепенное значение имеет коррекция питания, все другие лечебные мероприятия будут эффективны только на фоне рационального вскармливания. Первый прикорм должен быть обязательно овощным, он вводится на 1 месяц раньше обычного срока. Для второго прикорма рекомендуется гречневая или овсяная каша, приготовленная на овощном отваре. Раньше обычного вводят желток и творог. Пищевой рацион должен содержать достаточное количество полноценных белков, в связи с этим более рано в него включают пюре из печени и мяса. Вместо питья дают овощные и фруктовые отвары, соки. Детям второго года жизни рекомендуется диета, обогащенная кальцием. Продукты, богатые кальцием (мг/100г): Сыр – 1000 Молоко сгущенное-307 Петрушка – 245, Шоколад молочный – 199, Курага – 160, Творог –150, Фасоль – 150, Хурма – 127, Йогурт –124, Кефир – 120, Молоко – 120. Шпинат –106, Лук зеленый –100, Сливки –90, Сметана – 86, Горох лущеный –89, Чернослив –60, Изюм – 80, Ячневая крупа- 80, Какао – порошок – 55. Необходимо организовать правильный режим дня ребенка с достаточным отдыхом в соответствии с его возрастом и устранить различные раздражители (яркий свет, шум, и т.д.). Показано достаточное пребывание на свежем воздухе, регулярное проветривание помещения. Важную роль играют лечебная физкультура, массаж, гигиенические ванны и обтирания, нормализующие деятельность нервной системы, стимулирующие обменные процессы в костях и мышцах. Если ребенок находится на грудном вскармливании, необходимо уделять внимание питанию матери. На искусственном вскармливании ребенок должен получать адаптированную молочную смесь, максимально приближенную по составу к женскому молоку и содержащую холекальциферол (витамин Д3). Для специфического лечения применяется витамин Д. Он назначается ежедневно в течение 30 – 45 дней в суточной дозе 2000-5000 МЕ. Затем переходят на поддерживающую дозу – профилактическую, около 500 МЕ; которую ребенок получает ежедневно в течение первых 2 –х лет и в зимнее время на 3-м году жизни. Обычно начинают с назначения ежедневной дозы 2000 МЕ в течение 35 дней, затем при хорошей переносимости дозу повышают до индивидуальной лечебной дозы (чаще всего до 3000 МЕ). Доза 5000 МЕ назначается только при выраженных костных изменениях. Витамин Д назначается в следующих лекарственных формах: водный раствор холекальциферола (витамин Д3), содержащий в 1 капле 500 МЕ витамина Д; видехол (витамин Д3 с холестерином) – 0,125 % масляный раствор (в1 мл – 25000 МЕ, в 1 капле- 500 МЕ); эргокальциферол (витамин Д2) – 0,625% масляный раствор (в 1 мл – 25000 МЕ, а в 1 капле – 500- 625 МЕ), 0,125% масляный раствор (в 1 мл –50000 МЕ, в 1 капле – 1000-1250 МЕ), 0,5% спиртовой р-р (в 1 мл –200000 МЕ, в 1 капле – 5000 МЕ). Наиболее эффективным препаратом для лечения и профилактики рахита является водный раствор витамина Д3, так как он быстро всасывается из желудочно- кишечного тракта и имеет более продолжительное действие, чем масляные растворы. Спиртовые растворы витамина Д практически не используются из-за высокой дозы витамина Д в одной капле и возможности передозировки в результате испарения спирта. Препараты витамина Д вводят с едой, добавляя к молоку матери или другой пище. Лечение рахита можно проводить активными метаболитами витамина Д3 – кальцифедиолом или кальцитриолом в дозе 10 мкг и 1 мкг в день (на 2 приема) в течение 3-4 недель, после чего следует переходить на профилактическую дозу витамина Д. лечение препаратами витамина Д необходимо проводить под контролем пробы Сулковича (исследование мочи на кальциурию). В отдельных случаях детям из группы риска проводят противорецидивные курсы, которые назначают спустя 3 месяца после окончания основного курса. Противорецидивное лечение витамином Д проводится в тех же дозах (2000 – 5000 МЕ в сутки) в течение 3-4 недель. Лечение витамином Д следует сочетать с применением препаратов кальция и фосфора (глицерофосфат или глюконат кальция, фитин), магнийсодержащих препаратов («Аспаркам», «Панангин»). В комплексную терапию рахита включают витамины группы В, С, цитратную смесь или сок лимона (для улучшения усвоения солей кальция и фосфора в кишечнике), оратат калия, АТФ способствующих уменьшению ацидоза и его последствий. Техника проведения ванн: Хвойные ванны применяют у легко возбудимых детей из расчета 1 чайная ложка экстракта на 10 литров воды; температура 36 градусов, первая ванна продолжительностью 5 минут, последующие – по 8-10 минут, курс обычно составляет 13-15 процедур. Солевые ванны рекомендуются вялым, малоподвижным детям: на 10 литров воды 2 столовые ложки морской или поваренной соли; первая продолжительностью 3 минуты, последующие – 5 минут. Курс от 8 до 10 ванн. Ванны из отваров трав: подорожник, череда, корень аира, ромашка, кора дуба. Назначается детям с экссудативно –катаральным типом конституции. Бальнеолечение проводится 2-3 раза в год. Профилактика рахита Профилактика рахита складывается из антенатальной и постнатальной. Она может быть неспецифической и специфической. Антенатальная неспецифическая профилактика включает: 1. соблюдение беременной женщиной режима дня с пребыванием на свежем воздухе не менее 2-4 часов в день; 2. рациональное питание с достаточным количеством витаминов, микро и макроэлементов, полноценных белков (пищевой рацион должен содержать 180- 200г мяса, 100г рыбы, 150 г творога, 30 г сыра, 0,5 л молока или кисломолочных продуктов в день); 3. предупреждение гестозов и не вынашивания беременности Специфическая профилактика предусматривает назначение поливитаминного препарата гендевита по 1-2 драже в день (1 драже содержит 250 МЕ витамина Д). Специфическая профилактика не проводится при возрасте матери старше 35 лет, при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, так как прием витамина Д, способствует отложению кальция в плаценте и может привести к гипоксии плода, уменьшению податливости костей черепа при прохождении через родовые пути, преждевременному закрытию большого родничка, а также развитию атеросклероза у матери. Постнатальная неспецифическая профилактика должна начинаться с первых дней жизни ребенка и включать: 1. правильный уход за ребенком; 2. рациональное питание кормящей женщины с ежедневным приемом поливитаминных препаратов; 3. сохранение грудного вскармливания; 4. своевременную коррекцию питания и прикормов; 5. правильную организацию частичного грудного и искусственного вскармливания; 6. проведение закаливающих процедур, соблюдение активного двигательного режима. гимнастики, массажа, Специфическая профилактика у доношенных детей проводится с 3-4 недельного возраста препаратами витамина Д. Витамин Д назначается в дозе 400 – 500 МЕ ежедневно в осенне – весенний период в течение 1-го и 2 –го года жизни. Виду достаточной инсоляции в летнее время специфическая профилактика не проводится. Если ребенок родился в мае или летом, она начинается в сентябре и продолжается до летнего периода. При вскармливании адаптированным молочными смесями, содержащими витамин Д, профилактическая доза препарата назначается с учетом количества витамина Д, находящегося в молочной смеси. Ее доводят до суммарной дозы 400-500 МЕ в день. Детям, получающим профилактическую дозу витамина Д, необходимо один раз в 2-4 недели проводить пробу Сулковича. Детям из группы риска доза витамина Д подбирается индивидуально. Группу риска по рахиту составляют дети: - недоношенные, маловесные; - часто болеющие; - страдающие аллергическим диатезом; - с хроническими заболеваниями печени; - получающие противосудорожную терапию и др. Под диспансерным наблюдением в течение 3 лет находятся дети, перенесшие тяжелый рахит. Они подлежат ежеквартальному осмотру. Рентгенография костей проводится только по показаниям. Специфическая профилактика им проводится в течение второго года жизни в осенний- зимний – весенний период, а на третьем году жизни только в зимний сезон. Рахит не является противопоказанием для проведения профилактических прививок. Назначается витамин, и через 2-3 недели проводится вакцинация. 6.2. Гипервитаминоз Д В настоящее время, ввиду более щадящей тактики лечения рахита и использования малых доз витамина Д, отказа от применения спиртового раствора витамина Д, случаи гипервитаминоза Д встречаются редко. Гипервитаминоз Д – патологическое состояние, возникающее вследствие интоксикации организма, обусловленной гиперкальциемией и токсическими изменениями в органах и тканях. Возникает в результате передозировки или индивидуальной повышенной чувствительности к витамину Д. Передозировка витамина Д развивается при приеме больших доз препарата, назначении его в летнее время, при одновременном назначении с препаратами кальция, применении витамина Д без учета содержания кальциферола в молочных смесях. Повышенной чувствительностью к токсическому действию витамина Д обладают недоношенные и дети, находящиеся на частично грудном и искусственном вскармливании. Патогенез. Большие дозы витамина Д нарушают регуляцию его обмена, образуется большое количество активных метаболитов витамина, которые увеличивают резорбцию кальция в кишечнике, извлечение его из костей. Отмечается гиперкальциемия и гиперкальциурия, а в тканях откладывается фосфат кальция. Происходит усиленное отложение солей кальция не только в зонах роста трубчатых костей, но и в почках, стенках сосудов, миокарде, легких и других органах с их необратимым кальцинозом. Кроме того, витамин Д оказывает прямое токсическое действие на клетки. Грубо нарушаются функции внутренних органов, развивается инволюция тимуса, нарушается иммунитет. Клиника Различают острую и хроническую интоксикацию витамином Д. Острая интоксикация развивается при приеме больших доз витамина Д в течение короткого времени (2-10 недель). Ведущими проявлениями заболевания являются признаки кишечного токсикоза и нейротоксикоза. У ребенка резко снижается аппетит, появляются рвота, запоры, быстро уменьшается масса тела, возникает обезвоживание, повышается температура тела. Ребенок становится вялым, сонливым, может на короткое время терять сознание. Иногда возникают судороги. Тоны сердца приглушены. Появляются систолический шум, тахикардия. Артериальное давление повышено. Увеличивается печень. Выражен почечный синдром: полиурия или олигурия, в тяжелых случаях развивается почечная недостаточность. Хроническая интоксикация витамином Д возникает при небольшой передозировке препарата длительностью свыше 6 месяцев. Клиническая картина заболевания характеризуется умеренно выраженными симптомами интоксикации. Кожа теряет эластичность, становиться сухой с серовато – желтым оттенком. Постепенно снижается масса тела. Нарушается функция сердечно-сосудистой системы. Развивается хронический пиелонефрит. Преждевременно закрываются швы между плоскими костями черепа и большой родничок. Повышается плотность костей, кальций избыточно откладывается в зонах роста. Диагностика. При биохимическом исследовании крови определяется гиперкальциемия, в моче – гиперфосфатурия, гиперкальциурия. Повышенное содержание кальция в моче устанавливается пробой Сулковича. Реактив Сулковича смешивают с двойным количеством мочи: у здоровых детей через 1-2 минуты возникает молочноподобное помутнение, при гиперкальциурии смесь остается прозрачной. В сомнительных случаях рекомендуется проверять содержание кальция и фосфора в крови. Лечение проводится в стационаре и включает мероприятия, направленные на дезинтоксикацию, восстановление нарушенных функций внутренних органов, нормализацию минерального обмена и выведение солей кальция из организма. Прием препаратов витамина Д и кальция немедленно прекращают. Из диеты исключаются продукты, богатые кальцием: коровье молоко, творог, увеличивают количество продуктов растительного происхождения, которые способствуют его удалению: овощные соки и блюда, каши, обильное питье чая, 5% раствора глюкозы. Назначают физиологические антагонисты витамина Д: витамин А – по 2 капли 2 раза в день (5000 – 10000 МЕ), витамин Е – по 5 –10 мг/ сутки, витамин В1 – 5 мг 2 раза в сутки, витамин С – по 200 –300 мг/ сутки, преднизолон – 1 мг/ кг массы в убывающих дозах в течение 8 –10 дней. Для связывания кальция и усиления его выведения применяются холестирамин, трилон Б, альмагель, ксидифон. Для снижения уровня кальция в крови назначается гормон тиреокальцитонин. По показаниям проводится инфузионная терапия с одновременным введением кокарбоксилазы, аскорбиновой кислоты, витаминов группы В. Клинические проявления дефицита витамина Д. Рахит, остеомаляция, судороги, нарушение психомоторного развития и функционирования внутренних органов. Пищевые источники витамина Д: -молоко, яйца, рыбий жир, печень трески, жирная рыба (скумбрия). 6.3. Спазмофилия Спазмофилия (тетания) – заболевание, характеризующееся наклонностью к судорогам и спастическим состояниям у детей 6 –18 месяцев, в связи с нарушением минерального обмена и кислотно-основного равновесия, патогенетически связанное с рахитом, которое приводит к повышенной нервно-мышечной возбудимости. Этиология. Спазмофилией болеют дети раннего возраста, страдающие рахитом и находящиеся на искусственном вскармливании неадаптированными молочными смесями. Заболевание развивается в результате приема больших доз витамина Д или ранней весной, когда при повышенной инсоляции происходит гиперпродукция витамина Д в коже. Патогенез. Большие дозы активной формы витамина подавляют функцию паращитовидных желез, стимулируют всасывание солей кальция и фосфора в кишечнике и их реабсорбцию в почечных канальцах, в результате чего повышается щелочной резерв крови, развивается алкалоз. Кальций начинает усиленно откладываться в костях, что приводит к гипокальциемии и повышению нервно-мышечной возбудимости, возникают судороги. Клиника. Различают скрытую (латентную) и явную формы спазмофилии. Латентная спазмофилия может длиться несколько месяцев, под влиянием провоцирующих факторов: плач, рвота, повышенная температура, инфекционное заболевание; -переходит в явную. При скрытой форме дети внешне практически здоровы, психомоторное развитие в пределах возрастных особенностей; почти всегда у них имеются симптомы рахита, чаще всего в периоде выздоровления. Характерными для латентной спазмофилии являются следующие симптомы симптом Хвостека – при легком поколачивании щеки между скуловой дугой и углом на соответствующей стороне происходит сокращение мимической мускулатуры лица; симптом Труссо- при сдавливании на плече сосудисто- нервного пучка кисть судорожно сокращается, принимая положение «руки акушера», симптом Люста – поколачивание перкуссионным молоточком ниже головки малоберцовой кости вызывает быстрое отведение и подошвенное сгибание стопы. Симптом Маслова – кротковременная остановка дыхания на вдохе (у здоровых детей происходит учащение и углубление дыхания) при небольшом покалывании кожи ребенка. Явная спазмофилия может проявляться в виде ларингоспазма, карпопедального спазма и эклампсии, иногда сочетающихся между собой. Ларингоспазм («родимчик») – остро наступающее сужение голосовой щели. Возникает внезапно при плаче или испуге и протекает с частичным или полным закрытием голосовой щели. Он проявляется звучным или хриплым вдохом («петушиный крик), при этом отмечаются испуганное выражение лица, цианоз, холодный пот. При полном закрытии голосовой щели дыхание прекращается, наступает потеря сознания. Приступ заканчивается глубоким звучным вдохом, дыхание постепенно восстанавливается, и ребенок засыпает. Обычно приступ ларингоспазма продолжается от нескольких секунд до 1-2 минут и повторяется по несколько раз в день. В наиболее тяжелых случаях возможен летальный исход. Карпопедальный спазм – тоническое сокращение мускулатуры стоп и кистей. Чаще наблюдается у детей старше первого года жизни. При приступе кисти приминают положение «руки акушера», стопы и пальцы находятся в состоянии резкого подошвенного сгибания. Спазм может быть кратковременным, но чаще длиться в течение нескольких часов и даже дней. При продолжительном спазме на тыльной поверхности стоп и кистей развивается отек. Нередко возникает спазм круговых мышц рта, в результате которого губы принимают положение «рыбьего рта». Особенно опасным являются бронхоспазм и спазм сердечной мышцы вследствие возможной остановки дыхания и сердца. Спазм гладкой мускулатуры вызывает расстройство мочеиспускания и акта дефекации. Эклампсия – редкое, но наиболее опасная форма спазмофилии, проявляющаяся в клонико- тонических судорогах, охватывающих все гладкие и поперечнополосатые мышцы, протекающих с потерей сознания. В легких случаях приступ проявляется внезапным побледнением лица, оцепенением, подергиванием мимической мускулатуры. Тяжелый приступ также начинается с подергивания мышц лица, далее судороги распространяются на шею, конечности, охватывая все большие мышечные группы, в том числе и дыхательную мускулатуру. Дыхание становится прерывистым, всхлипывающим, появляется цианоз. С самого начала приступа ребенок теряет сознание. Происходит непроизвольное отхождение мочи и кала. Продолжительность приступа от нескольких секунд до 20-30 минут, судороги постепенно затихают, и больной засыпает. Иногда приступы следуют один за другим. Во время приступа может произойти остановка дыхания и сердца. Эклампсия чаще наблюдается у детей 1-го года жизни. Диагностика. Важно учитывать возраст ребенка (до 2 лет), признаки рахита, время года, указание на неправильное вскармливание. Подтверждается диагноз наличием гипокальциемии в сочетании с гиперфосфатемией, алкалозом в крови. Лечение. Общие клонико-тонические судороги, ларингоспазм и потеря сознания с остановкой дыхания требуют срочных реанимационных мер. Неотложная помощь при судорогах: 1. Уложить ребенка на ровную мягкую поверхность, убрать возможные повреждающие предметы; 2. Расстегнуть стесняющую одежду; 3. Обеспечить доступ свежего воздуха; 4. Между коренными зубами заложить салфетки; 5. Подготовить препараты: А) при легких формах судорожных приступов назначить внутрь 5-10 % раствор кальция хлорида или кальция глюконата из расчета 0,1-0,15 г/кг в сутки. Б) при тяжелых приступах ввести парентерально: - 10 % раствор кальция глюконата в дозе 0,2 мл/кг (20мг/кг) в/в медленно после предварительного разведения его раствором 5% глюкозы в 2 раза; - при продолжающихся судорогах 25% раствор магния сульфата 0,2 мл/кг в/м или 0,5 % раствор седуксена 0,05 мл/кг в/м. 6. провести кислородотерапию; Госпитализация после купирования судорог при необходимости в соматическое отделение. В постприступном периоде необходимо продолжить прием кальция внутрь в сочетании с цитратной смесью (лимонная кислота и натрия цитрат в соотношении 2:1 в виде 10% раствора по 5 мл 3 раза в сутки). При ларингоспазме необходимо: 1. уложить ребенка на ровную твердую поверхность; 2. расстегнуть стесняющую одежду; 3. обеспечить доступ свежего воздуха; 4. создать спокойную обстановку; 5. оросить кожу холодной водой, раздражать корень языка и заднюю стенку глотки шпателем или вызвать раздражение слизистой оболочки носа (пощекотать ватным жгутиком, подуть в нос, поднести ватный шарик с нашатырным спиртом). При необходимости провести искусственное дыхание до появления первого вдоха. 6. Ввести в/в глюконат кальция; 7. При отсутствии эффекта провести интубацию или трахеотомию; 8. При остановке сердца – провести непрямой массаж сердца; 9. После восстановления дыхания провести кислородотерапию; После приступа показано питье в виде чая, ягодных или фруктовых соков. Детям, находящимся на искусственном вскармливании, рекомендуется донорское молоко или кисломолочные смеси. При невозможности этого, надо максимально ограничить содержание коровьего молока в рационе (из-за большого количества фосфатов). В суточном рационе ребенка увеличивают количество овощного прикорма, фруктовых и овощных соков. Одновременно назначается 10% раствор аммония хлорида для создания ацидоза. Обязательно назначается 10 % раствор кальция хлорида и глюконат кальция. Надо максимально ограничивать или выполнять очень осторожно все неприятные процедуры, которые могут вызвать тяжелый приступ ларингоспазма. Через 3-4 дня после приема препаратов кальция и исчезновения симптомов спазмофилии проводят противорахитическое лечение витамином Д.
