Ю.Н. Вовк КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГОЛОВЫ И ШЕИ Учебное пособие Луганск 2011 ББК 454.4 УДК 611.91(075.8) Утверждено на заседании Ученого совета Луганского государственного медицинского унниверситета от 02.12.2009г., протокол № 11. Рецензенты: В.Н. Комаревцев – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии и урологии. Т.П. Тананакина – доктор медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой нормальной физиологии Вовк Ю.Н. Клиническая анатомия головы и шеи. Учебное пособие. Луганск, 2011, 317с. ISBN В настоящем пособии приведены подробные описания клинической анатомии и оперативной хирургии мозгового и лицевого отделов головы, областей и органов шеи, согласно новой учебной программы и требованиям Болонской конвенции. Эти вопросы дополнены новыми представлениями об индивидуальной анатомической изменчивости и аномалиях развития головы и шеи, входящие в понимание клинической и региональной анатомии. Пособие предназначено для студентов медицинских вузов, врачей-интернов, специалистов-стоматологов, офтальмологов, отоларингологов, нейрохирургов, пластических хирургов и др. Вовк Ю.М. Клінічна анатомія голови і шиї. Навчальний посібник. Луганськ, 2011, 317с. ISBN У справжньому посібнику приведені докладні описи клінічної анатомії і оперативної хірургії мозкового та лицевого відділів голови, ділянок та органів шиї згідно нової навчальної програми та вимог Болонської конвенції. Ці питання доповнені новими уява ми про індивідуальну анатомічну мінливість і аномалії розвитку голови та шиї. Посібник призначено для студентів медичних вузів, лікарів-інтернів, фахівців-стоматологів, офтальмологів, отоларингологів, нейрохірургів, пластичних хірургів тощо. Содержание Введение………………………………………………………………………9 Глава 1. Клиническая анатомия областей головы…………………………11 1.1 Мозговой отдел головы…………………………………12 1.2 Полость черепа……………………………………………31 1.3 Лицевой отдел головы…………………………………...52 1.4 Частная анатомия зубов…………………………………..98 Глава 2. Клиническая анатомия областей шеи……………………………113 2.1 Возрастные особенности шеи…………………………..113 2.2 Клиническая анатомия фасций шеи…………………....116 2.3 Клетчаточные пространства шеи………………………124 2.4 Послойная топография медиального отдела шеи…….134 2.5 Грудинно-ключично-сосцевидная область…………....144 2.6 Глубокие межмышечные образования шеи…………...147 2.7 Послойная топография латерального отдела шеи…….150 2.8 Возрастные особенности органов шеи………………..156 2.9 Органы шеи………………………………………………160 Глава 3. Индивидуальная анатомическая изменчивость головы и шеи...171 3.1 Индивидуальная анатомическая изменчивость головы.171 3.2 Индивидуальная анатомическая изменчивость шеи…..195 Глава 4. Пороки развития головы и шеи………………………………….204 4.1 Пороки развития головы…………………………………..204 4.2 Пороки развития шеи………………………………………215 Глава 5. Оперативная хирургия головы…………………………………..221 5.1 Операции в области мозгового отдела………………...221 5.2 Операции в области лицевого отдела……………….....239 Глава 6. Оперативная хирургия шеи………………………………………253 6.1. Разрезы и первичная хирургическая обработка ран шеи.253 6.2. Операции при нагноительных процессах шеи…………255 6.3. Операции на сосудах шеи…………………………………258 6.4. Операции на нервах шеи………………………………….260 6.5. Операции на органах шеи………………………………...264 6.6. Операции при врожденных аномалиях шеи…………….275 Глава 7. Терминологический словарь по клинической анатомии головы и шеи на четырех языках ……………………………...281 Список использованной литературы……………………………………...312 3 Введение С учѐтом новых требований европейского уровня преподавание медицины возникла необходимость изложение учебного материала по оперативной хирургии с топографической анатомией в более современном варианте. Им является клиническая анатомия головы и шеи, которая связана с анатомофизиологическим пониманием патологических процессов и обоснованием оперативных вмешательств. В первой главе пособия приведены данные по областям, слоям и тканям мозгового и лицевого отделов головы с обоснованием общепринятых хирургических приемов, принципов и техники оперативных вмешательств. При этом дана региональная характеристика сосудисто-нервных образований, треугольников, промежутков, каналов, клетчаточных пространств и прочее, что необходимо знать каждому врачу-специалисту. Во второй главе пособия приведены обобщѐнные данные по отделам, областям и слоям шеи, особенно уделено внимание послойной топографии медиального и латерального отдела шеи строение и значение фасциальных листков, клетчаточных структур, сосудисто-нервных пучков. Важным разделом является уточнѐнная топография органов шеи, их капсул, особенностей кровоснабжения, иннервации и лимфооттока. Третья глава посвящена индивидуальной анатомической изменчивости головы и шеи как основополагающему учению акад. В.Н. Шевкуненко по морфологии, антропологии и краниологии. Знание диапазона индивидуальных различий формы, размеров, положения и соотношений областей и структур головы, позволяет лучше ориентироваться у постели больного и избрать правильную хирургическую тактику. Четвертая глава содержит обобщенные данные и анализ учебного материала по аномалиям развития мозгового и лицевого отделов головы. Впервые систематизированы редкие формы и виды пороков развития головы и черепа по отдельным областям и органам. Представлены данные по аномалиям развития тканей и органов шеи, врожденного и приобретѐнного характера. По4 следнее находится за пределами анатомической нормы и диапазона индивидуальных различий, что значительно расширяет медицинский кругозор студентов и молодых специалистов. В пятой главе приведен учебный материал по оперативной хирургии мозгового и лицевого отделов головы с детализацией отдельных операций на придаточных пазухах носа и пороках развития. Шестая глава содержит основные данные по хирургии шеи, оперативные вмешательства по новой учебной программе, а также главные принципы выполнения послойных разрезов, дренирования гнойных процессов, обработке ран, осуществления доступов и технических приѐмов операций на еѐ органах. Для удобства освоения учебного материала по данному разделу, нами предложена детализация оперативных вмешательств при обработке ран шеи, выполнении операций на ее сосудах, нервах и органах, а также при различных аномалиях развития. В седьмой главе впервые представлен краткий терминологический словарь по клинической анатомии головы и шеи на четырех языках (русском, украинском, латинском и английском), учитывая активную практику преподавания нашей дисциплины на разных языках. Ю.Н. Вовк заслуженный работник народного образования Украины, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой оперативной хирургии с топографической анатомией 5 «Главная цель моих анатомических исследований была всегда приложена к патологии, хирургии, или, по крайней мере, к физиологии». Н.И. Пирогов ГЛАВА 1. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОБЛАСТЕЙ ГОЛОВЫ Голова – открытая и наиболее индивидуальная часть тела человека, которая нуждается в больших знаниях по каждому отделу, области, слою и сосудисто-нервному образованию. Голову от шеи отделяет граница, которая начинается от подбородочного выступа (protuberantia mentalis) и дальше проводится по нижнему краю основания нижней челюсти (basis mandibulae) к ее углу (angulus mandibulae), а потом кверху к заднему краю ветви нижней челюсти (ramus mandibulae), достигая наружного слухового отверстия (porus acusticus externus) и проходя через сосцевидный отросток (processus mastoideus), к верхней выйной линии (linea nuchae superior) и заканчивается на наружном затылочном выступе (protuberantia occipitalis externa). На этом образовании соединяется с такой линией противоположной стороны. Рис. 1.1. Граница, отделяющая голову от шеи. Голова имеет два больших отдела: мозговой (pars cerebralis), что содержит головной мозг и лицевой (pars facialis), который содержит в себе органы зрения, обоняния. Граница между ними определяется по условной линии, проведенной от надпереносицы (glabella), по надглазничному краю 6 (margo supraorbitalis), а дальше по заднему краю скулового отростка (processus zygomaticus), лобного отростка скуловой кости (processus frontalis) и горизонтально по скуловой дуге (arcus zygomaticus) к наружному слуховому отверстию (porus acusticus externus). Эта линия имеет продолжение на противоположной стороне. Мозговой череп можно поделить на свод (calvaria) и основание (basis cranii). Граница между ними - плоскость, которая проведена через надглазничный край (margo supraorbitalis) и наружный затылочный выступ (protuberantia occipitalis externa). Голова (череп) при измерениях и клиническом обследовании (рентгенологическом, компьютерной томографии, ядерно-магнитно-резонансной томографии, УЗИ и т.п.) обязательно устанавливается в стандартной; горизонтальной плоскости (франкфуртской или глазо-миатальной), которая проводится через нижний край орбиты (orbitae) и верхний край наружного слухового прохода (porus acusticus externus). Это отражено на рис. 1.2. Рис. 1.2. Общепринятая горизонтальная (франкфуртская) плоскость. 1.1. Мозговой отдел головы В топографической (клинической) анатомии мозгового отдела головы принято выделять следующие области: лобно-теменно-затылочную (regio fronto-parieto-occipitalis); височную (regio temporalis); сосцевидную (regio 7 mastoidea). Две последние являются парными областями (левая и правая). Учитывая быстрое и современное усовершенствование оперативных вмешательств, развитие реконструктивной, пластической и эстетичной хирургии необходимы новые дополнительные знания послойной топографии каждой области (рис. 1.3.). Рис. 1.3. Области головы: 1 – лобно-теменно-затылочная; 2 – височная; 3 - сосцевидная; 4 – щечная; 5 – околоушно-жевательная; 6 – глазничная; 7 – носовая; 8 – ротовая; 9 – глубокая область лица. Лобно-теменно-затылочная область (regio fronto-parieto-occipitalis) Это средняя часть мозгового отдела головы, которая отделена следующими границами: впереди - надпереносицей и надорбитальным краем (margo supraorbitalis); сзади - верхней выйной линией (linea nuchae superior); по бокам - верхней височной линией (linea temporalis superior). В ее состав входят: передняя треть – лобная область (regio frontalis), которая отвечает границам одноименной кости; правая и левая теменные области (regio parietalis dextra et sinistra); которые тоже отвечают границам данных костей; затылочная область (regio occipitalis) - соответственно затылочной кости. Различий между слоями всех этих участков не существует, поэтому рассмотрим общие особенности строения. 8 Изучение слоев данной области необходимо проводить в определенной последовательности, как проходит нож хирурга, а именно: кожа; подкожная клетчатка; апоневротический шлем; мышечный слой (mm. frontalis occipitalis); подапоневротическая клетчатка; надкостница; поднадкостничная клетчатка (рис. 1.4.). Иначе, в этой области следует отделять мягкую часть тканей, которая размещена в три слоя: 1) кожа; 2) мускулатура из отмеченных мышц и плоского апоневроза или апоневротического шлема; 3) тонкой надкостницы на внешней поверхности костей свода. Рис. 1.4. Слои лобно-теменно-затылочной области: 1 – кожа; 2 – подкожная клетчатка; 3 – апоневротический шлем; 4 – диплоическая вена; 5 – подапоневротическая клетчатка; 6 – надкостница; 7 – поднадкостничная клетчатка; 8 – грануляции арахноидальной оболочки; 9 – теменная кость; 10 – средняя менингеальная артерия; 11 – твердая оболочка головного мозга; 12 – паутинная оболочка головного мозга; 13 – спинномозговая жидкость в субарахноидальном пространстве; 14 – мягкая оболочка головного мозга; 15 – кора полушария головного мозга; 16 – субарахноидальное пространство; 17 – серп большого мозга; 18 – мозговые вены; 19 – менингеальные артерия и вена; 20 – эпидуральное пространство; 21 – внутренняя пластинка теменной кости; 22 – диплоическое вещество кости; 23 – наружная пластинка теменной кости; 24 – эмиссарная вена; 25 – поверхностные артерии и вены, размещенные в подкожной клетчатке; 26 – соединительнотканные перемычки. 9 Особенности каждого слоя данной области Кожа толстая, плотная, покрытая волосами, с большим количеством сальных и потовых желез, при закупорке которых образовываются разного размера атеромы. Толщина кожи у взрослого человека достигает, в среднем, 1,0-1,2 см. Подкожный слой клетчатки хорошо выражен на всей плоскости лобнотеменно-затылочной области и разделен на отдельные ячейки за счет вертикальных соединительнотканных перегородок, которые идут от глубокого слоя кожи к апоневротическому шлему. Таким образом, описанные три поверхностных слоя в этой области макроскопически объединяются в один слой, который легко контактирует с рыхлой подапоневротической клетчаткой и тонкой надкостницей. Кроме того, в подкожной жировой клетчатке находятся поверхностные кровеносные сосуды, которые своей адвентицией тесно сращены с соединительнотканными перегородками и фиброзными перегородками. Следующий слой – это апоневротический шлем (galea aponeurotica), иначе, сухожильный, который имеет вид плоского апоневроза, размещенного между лобной и затылочными мышцами (mm. frontalis occipitalis). В центральных отделах слоя наружной поверхности апоневротического шлема волокнистые пучки (соединительнотканные перегородки), которые вплетаются в глубокий слой кожи, а на нижнем – их нет. В боковых отделах этот шлем истончается и постепенно переходит в поверхностную фасцию височного участка. Следует помнить, что при травмах свода головы нередко появляются скальпированные раны (снимается скальп человека), что связано с морфологическим единством трех поверхностных слоев и легким отделением их от надкостницы. Под апоневротическим шлемом находится рыхлая одноименная клетчатка, в которой отсутствуют волокнистые структуры. Надкостница (pericranium) является одним из глубоких слоев мягких тканей лобно-теменно-затылочной области, которая покрывает кости черепа, 10 легко отделяется от них, за исключением линии швов, где их невозможно отслоить. Под этим слоем находится поднадкостничная клетчатка, которая хорошо выражена в пределах каждой кости свода черепа и отделена швами и местами сращения надкостницы. Костную конструкцию этого участка составляют лобная кость (os frontale), парная теменная (os parietale), затылочная (os occipitale). Все они плоские и состоят из поверхностной пластинки (lamina externa), средней части - губчатки (diploicae) и внутренней пластинки (lamina interna) или стекловидной (lamina virtea). Последняя легко повреждается при ударах по голове разными предметами и падениях человека. Сосуды и нервы лобно-теменно-затылочной области Кровоснабжение тканей этого участка осуществляют артерии, которые отходят от наружных сонных артерий (aa. carotis externa dextra et sinistra). В первую очередь это ее конечные ветви, к которым относятся поверхностная височная (a. temporalis superficialis); верхнечелюстная (a. maxillaris). Частично, в кровоснабжении принимают участие ветви от внутренней сонной артерии (a. carotis interna), которые размещены в лобной области: надорбитальная (a. supraorbitalis) и надблоковая (a. supratrochlearis). Эти две артерии являются ветвями глазной артерии (a. ophtalmica) из системы внутренней сонной артерии. Они широко анастомозируют между собой, а также с угловой артерией (a. angularis), которая отходит от лицевой артерии (a. facialis) из системы наружной сонной артерии. В теменной области находятся конечные ветви поверхностной височной артерии (a. temporalis superficialis), где она отдает лобные (rr. frontalis), теменные (rr. parietalis) ветви, околоушной железы (rr. praearicularis), скуло-орбитальные (rr. zygomatico-orbitalis), поперечная лица (r. transversus faciae). Под ними расположенная глубокая височная артерия (a. temporales profunda), которая отходит от верхнечелюстной артерии (a. maxillarіs). Затылочная часть лобно-теменно-затылочной области кровоснабжается затылочной (a. occipitalis); задней ушной (a. auricularis posterior), ко11 торые отходят от внешней сонной артерии. Они проецируются позади ушной раковины и отдают ветви: шилососцевидную (r. stylomastoideus); заднюю барабанную артерию (a. tympanicus posterior), ушную (r. auricularis), сосцевидные (rr. mastoidei); затылочные (rr. occipitales). Общее расположение артериальных ветвей этой области приведено на рис. 1.5. Рис. 1.5. Топография основних артерий лобно-теменнозатылочной области: 1 – надорбитальная; 2 – надблоковидная; 3 – поверхностно-височная; 4 – задняя ушная; 5 – затылочная. С практической точки зрения важно знать, что все артериальные ветви проходят снизу вверх, размещаются в подкожной клетчатке и имеют радиальное направление. Левая и правая артериальные сетки соединяются в центре свода головы, формируют сосудистые анастомозы и обеспечивают сильное значительное кровоснабжение всех тканей этого участка. Кроме того, выраженное артериальное кровоснабжение головы и этого участка обеспечивает пластическую функцию сосудов и приводит к незаметному заживлению ран, а также созданию тонких рубцов. Не следует забывать, что поверхностная (подкожная) артериальная сетка и ее ветви находятся между волокнистыми перегородками и перемычками, которые не разрешают спадаться стенкам сосудов, которые приводят к значительным кровотечениям и кровопотерям, особенно при формировании скальпированных ран. 12 Венозный отток от лобно-теменно-затылочной области осуществляется по одноименным с артериями венозным сосудам и хорошо развитой трехъярусной системой. Учениками школы акад. В.Н. Шевкуненко впервые описанные слои (ярусы) венозных структур, а именно: первый ярус - поверхностные вены, которые расположены в подкожной клетчатке (vv. supratrochlearis, supraorbitalis, angularis, temporalis superior, occipitalis и т.п.). По этим венам осуществляется отток крови в занижнечелюстную вену (v. retromandibularis), лицевую (v. facialis), а дальше в наружную яремную вену (v. jugularis externa). За счет угловой вены (v. angularis) в средней части орбиты находится прямой анастомоз с верхней глазной веной (v. ophtalmica superior), которая относится к системе внутренней яремной вены (v. jugularis interna). Второй ярус вен состоит из внутрикостных образований, которые расположены в среднем слое костей черепа: вены губчатки (vv. diploicae), которые иначе именуются костными венозными каналами и выпускных вен (vv. emissariae), наиболее постоянные теменная выпускная (v. emissaria parietalis), затылочная выпускная (v. emissaria occipitalis) и сосцевидная выпускная (v. emissaria mastoidea). Этот ярус осуществляет сосудистая связь с поверхностной (позачерепной) венозной сеткой с мозговыми образованиями. Третий ярус вен этого участка составляют внутричерепные венозные сосуды пазухи твердой оболочки головного мозга, которые контактируют с внутренней по верхней костей черепа, а также поверхностными менингеальними и мозговыми венами, которые приоткрываются в венозные коллекторы (рис. 1.6.). Значение отмеченных ярусов большое, в норме - осуществляется регуляция внутричерепного давления путем перераспределения тока крови через названные венозные образования; при патологии, особенно развития нагноительных процессов в мозговом или лицевом отделах головы может быть проникновения веногенной инфекции через вены губчатки и выпускных вен у пазухи твердой оболони главного мозга и поверхностные мозговые вены. Последнее ведет к воспалительным процессам в оболочках головного мозга (менингитов, арахноидитов, абсцес13 сов мозга и синустромбозов). Каждый инфекционный процесс в лобнотеменно-затылочной области нуждается в лечении в стационарных условиях. Рис. 1.6. Венозный отток от лобно-теменно-затылочной области: 1 – поверхностные вены (I ярус); 2 – диплоические вены (II ярус); 3 – верхний сагиттальный синус (III ярус). Иннервация лобно-теменно-затылочной области. Основу иннервации составляют ветви тройничного нерва (n. trigeminus), а именно: глазная (r. оphthalmicus); верхнечелюстная (r. maxillaris) и нижнечелюстная (r. mandibularis). Следует выделять поверхностные нервы, которые входят в состав сосудисто-нервных пучков и глубокие нервы, которые разветвляются в мышцах. Тройничный нерв является смешанным нервом, т.к. содержит чувствительные и двигательные корешки, в связи с этим осуществляет чувствительную иннервацию кожи изучаемой области и двигательную - мышц области (лобной и затылочной). В лобной части расположен лобный нерв (n. frontalis) из первой ветви (n. ophthalmicus) тройничного нерва, надорбитальный (n. supraorbitalis); надблоковой (n. supratrochlearis); скуловисочный (n. zygomaticotemporalis) от второй ветви (n. maxillaris) тройничного нерва. В теменной части изучаемой области находится ушно-височный нерв (n. auriculotemporalis), который отходит от третьей ветви (n. mandibularis) тройничного нерва. Затылочная часть участка иннервируется большим и малым затылочными нервами (nn. occipitalis major et minor), которые отходят от зад14 них ветвей ІІ шейного спинномозгового нерва и шейного сплетения. Позади ушной раковины находится задний ушной нерв (n. auricularis posterior) - ветвь лицевого нерва (n. facialis), которая иннервировала одноименную мышцу. Сейчас эта мышца редуцирована и нет потребности человеку значительно двигать ушными раковинами. С нарушениями иннервации тканей связаны замедленные процессы заживления ран (рис. 1.7.). А Б В Рис. 1.7. Сосуды и нервы лобно-теменно-затылочной области: А. Артерии и нервы лобной области: 1 – r. parietalis a. temporalis superficialis; 2 – r. frontalis a. temporalis superficialis; 3 – n. infratrochlearis; 4 – a. angularis; 5 – arcus palpebralis inferior; 6 – arcus palpebralis superior; 7 – n. lacrimalis; 8 – n. et a. supratrochlearis; 9 – a. et n. supraorbitalis; 10 – m. occipitofrontalis. Б. Артерии и нервы височной и теменной областей: 1 – n. occipitalis major; 2 – a. occipitalis; 3 – n. occipitalis minor; 4 – n. auricularis posterior; 5 – m. sternocleidomastoideus; 6 – n. facialis; 7 – a. et v. temporalis superficialis; 8 – n. auriculotemporalis; 9 – r. frontalis a. temporalis superficialis; 10 – n. lacrimalis; 11 – n. supraorbitalis; 12 – a. supraorbitalis; 13 – r. parietalis a. temporalis superficialis. В. Артерии и нервы затылочной области: 1 – m. occipitofrontalis; 2 – n. occipitalis major; 3 – a. occipitalis; 4 – n. occipitalis minor; 5 – rr. dorsales (posteriores) nn. srinales; 6 – m. trapezius; 7 – m. sternocleidomastoideus; 8 – m. splenius; 9 – a. auricularis posterior. Лимфоотток от тканей передней части лобно-теменно-затылочной области осуществляется в лимфатические узлы, которые размещены впереди от ушной раковины (nn. lymphatici parotidei superficialis et profundi); от средней части - в лимфатические узлы позади ушной раковины (nn. lymphatici retroauriculares); от задней (затылочной) - лимфа оттекает в затылочные лимфатические узлы (nn. lymphatici occipitales). Дальше, от указанных регионарных лимфатических узлов лимфа оттекает в поверхностные и глубокие узлы шеи (nn. lymphatici cervicales superficiales et profundi). Особенности расположения вышеуказанных лимфатических узлов приведены на рис. 1.8. 15 Рис. 1.8. Пути оттока лимфы от мягких тканей мозгового отдела головы: 1 – лицевые лимфатические узлы (nodi lymphatici faciales); 2 – нижнеушные лимфатические узлы (nodi lymphatici infraauricularis); 3 – затылочные лимфатические узлы (nodi lymphatici occipitalis); 4 – поднижнечелюстные лимфатические узлы (nodi lymphatici submandibulares). При завершении разбора лобно-теменно-затылочной области необходимо обратить внимание на следующие особенности строения: все сосуды лежат в подкожной жировой клетчатке и наружным адвентициальным слоем тесно сращены с соединительнотканными перегородками, которые имеют вертикальное направление и связывают клетчатку с глубоким слоем кожи. Последнее ведет к тому, что сосуды при разрезах и травмах почти не спадаются, зияют, служат причиной обильных кровотечений. В этих случаях невозможно пользоваться обычными кровоостанавливающими зажимами, пинцетами и др.; необходима специальная хирургическая техника наложения и обкалывание сосудов в области свода головы; обязательно выполнение первичной хирургической обработки (ПХО) ран свода черепа (по Бурденко Н.Н.) и использование специально предложенных инструментов типа Макасса; возникновение трех видов гематом согласно уровней клетчатки: поверхностных - при повреждениях подкожных сосудов, для которых характерная ограниченная шишковидная форма, учитывая 16 особенности строения поверхностных мягких тканей; средних подапоневротических гематом, распространенных по всей плоскости участка к местам прикрепления мышц свода головы (mm. frontalis, occipitalis, temporalis), при которых появляется патологическая подвижность кожи этого участка по типу «флюктуации»; глубоких - поднадкостничных гематом, ограниченных межкостными швами; известно, что все основные артерии головы имеют направление снизу вверх, что необходимо учитывать при оперативных вмешательствах, особенно трепанации черепа и выкраивании лоскута из мягких тканей; его основание должно быть обращено книзу, что обеспечит их достаточное кровоснабжение и иннервацию; последнее имеет значение для пластической хирургии мозгового и лицевого отделов головы; необходимо помнить, что гнойные инфекции (фурункулы, карбункулы, рожа и пр.) распространяются по венозной (трехъярусной) системе головы и могут переходить в полость черепа, вызывая гнойные воспаления оболочек головного мозга, синусов твердой оболочки, их тромбоз и т.п.). Височная область (regio temporalis) Эта область является парной и отвечает границам размещения височной мышцы. Впереди она ограничена лобным отростком скуловой кости (processus frontalis osis zygomatici), снизу - скуловой дугой (arcus zygomaticus); сверху и сзади - верхней височной линией (linea temporalis superior). Послойная топография. Кожа отличная от кожи лобно-теменнозатылочной области, за исключением того, что в передних отделах она тонкая, подвижная, лишенная волос, а в задних - плотнее. Подкожная клетчатка представлена тонким слоем и сохраняет описанные выше соединительнотканные перегородки только в верхних отделах области, причем их направле17 ние становится постепенно косым. В нижних отделах эти перегородки отсутствуют. Поверхностная фасция является продолжением апоневротического шлема, который спускается вниз области и становиться истонченным листком. Глубже расположена височная фасция (fascia temporalis), которая начинается сверху от верхней височной линии (linea temporalis superior) и частично от пещеристой части (pars squamosa) и, приближаясь к скуловой дуге (arcus zygomaticus), расщепляется на передний и задний листки. Передний прикрепляется к внешней грани этой дуги, а задний - к внутренней грани. Между ними есть пространство треугольной формы, наполненное небольшим количеством жировой клетчатки. Глубже фасции залегает височная мышца (m. temporalis), которая наполняет все височное углубление. Вдоль этой мышцы находится тонкий слой подфасциальной жировой клетчатки, который увеличивается ниже скуловой дуги и скуловой кости и переходит в жировое тело щеки (corpus adiposum buccae). Височная мышца (m. temporalis) начинается от чешуйчатой части височной кости (pars squamosa), продолжается вниз и вперед, и коротким сухожилием прикрепляется к венечному отростку (processus coronoideus) нижней челюсти. Эта мышца выполняет жевательную функцию и тянет нижнюю челюсть кверху и назад. За ним размещается надкостница, которой крепко связано с костью, особенно в нижних отделах участка. Следует отделять тонкий слой поднадкостничной клетчатки в пределах этой кости. Глубже мягких тканей находятся височная кость и наиболее тонкая ее чешуя (pars squamosa), которая имеет толщину до 2 мм. В связи с этим истончена поверхностная и внутренняя пластинка кости и отсутствует губчатка между ними (рис. 1.9.). 18 Рис. 1.9. Слои височной области: 1 – кожа; 2 – подкожная клетчатка; 3 и 4 - поверхностный и глубокий листки височного апоневроза; 5 – межапоневротический слой жировой клетчатки; 6 – височная мышца; 7 – надкостница; 8 – чешуя височной кости. Сосуды и нервы височной области Кровоснабжение этой области осуществляют следующие артерии. Поверхностная височная артерия (a. temporalis superficialis), которая является конечной ветвью наружной сонной артерии (a. carotis externa) и расположенная под кожей, которая позволяет определить пульс (у людей преклонного возраста эта артерия принимает вид «извилистого шнура»). Сосудистонервные образования данной области приведены на рис. 1.10. 19 Рис. 1.10. Сосудисто-нервные образования височной области: 1 – a. et n. supraorbitales; 2 – n. lacrimalis; 3 – n. zygomaticofacialis; 4 – a. et n. infraorbitalis; 5 – n. buccinatorius; 6 – n. mentalis; 7 – n. cutaneus colli; 8 – n. auricularis magnus; 9 – r. colli n. facialis; 10 – r. marginalis n. facialis; 11 – r. buccales n. facialales; 12 – n. facialis (ствол); 13 – n. auriculotemporalis; 14 – rr. zygomatici n. facialis; 15 – a. temporalis superficialis et r. temporalis n. facialis; 16 – nn. zygomaticotemporales. Средняя височная артерия (a. temporalis media) проходит в пространстве жировой клетчатки между двумя листками височной фасции, которая является ветвью поверхностной височной артерии (a. temporalis superficialis). Глубокая височная артерия (a. temporalis profunda) отходит от верхнечелюстной артерии (a. maxillaris) и проходит в толще височной мышцы. Их сопровождают одноименные вены (vv. temporalis superficialis, temporalis media et temporalis profunda), которые осуществляют отток крови в занижнечелюстную вену (v. retromandibularis), которая впадает в наружную яремную вену (v. jugularis externa). Чувствительная иннервация поверхностных мягких тканей височной области обеспечивается ушно-височным нервом (n. auriculotemporalis), который отходит от третьей, нижнечелюстной ветви (r. mandibularis) тройничного нерва (n. trigeminus) и частично скуловисочным нервом (n. zygomaticotemporalis), который является ветвью верхнечелюстного нерва (n. maxillaris) - второй ветви тройничного нерва. Двигательная иннервация осуществляется глубокими височными нервами (nn. temporales 20 profundi) от нижнечелюстного нерва (n. mandibularis) - ветви тройничного нерва. Генетически сохранилась двигательная иннервация височной мышцы от одноименных ветвей (rr. temporales) лицевого нерва (n. facialis), который является VII парой черепных нервов. Лимфоотток происходит в поверхностные и глубокие лимфатические узлы околоушной слюнной железы (nodi lymphatici parotidei superficiales et profundi) и околоушные (nodi lymphatici preauriculares). Практическое значение височной области чрезвычайно большое и следует обратить внимание каждого специалиста: на внутренней пластинке чешуйчатой части височной кости находится средняя оболочечная артерия (a. meningea media), которая отходит от верхнечелюстной артерии (a. maxillaris) и располагается в одноименной борозде (sulcus a. meningea media), поэтому она часто повреждается при переломах височной кости. Следует помнить, что при травмах этой артерии возможны внутричерепные гематомы, которые сопровождаются выполнением резекционной трепанации черепа; возможно возникновение трех видов гематом височной области: 1 - поверхностной в подкожном слое жировой клетчатки (повреждение a. et v. temporalis superficialis); 2 - средней (в замкнутом межапоневротическом или межфасциальном пространстве и чаще при травмах a. temporalis media); 3 - глубокой (подфасциальной жировой клетчатки, когда повреждаются ветви a. temporalis profunda); очень опасны инфекционные процессы (абсцессы), образуемые между листками височной фасции (апоневроза); они временно ограничены и болезненны, а глубокий абсцесс – имеет тенденцию опускаться на боковую часть лица и нижневисочную ямку, и который нуждается в выполнении специальных дренирующих разрезов; 21 височная область используется для построения краниоцеребральной схемы Кренлейна-Брюсовой, с целью уточнениния диагноза внутричерепной патологии и правильного прочтения рентгено- и ангиограмм. Внешний вид этой схемы представлен на рис. 1.11. Рис. 1.11. Схема черепно-мозговой топографии (КренлейнаБрюсовой): 1 – верхняя горизонтальная линия; 2 – средняя горизонтальная линия; 3 – нижняя горизонтальная линия; 4 – передняя вертикальная линия; 5 – средняя вертикальная линия; 6 – задняя вертикальная линия; 7 – линия проекции латеральной борозды (сильвиевой); 8 – линия проекции центральной борозды (роландовой). В теоретическом и практическом плане сохранила свое значение схема черепно-мозговой топографии Кренлейна Р. и дополненная Брюсовой С.С., которая разрешает проводить проекции основных образований, борозд и сосудов головного мозга на поверхности головы. Это наиболее важно при обследовании больных в предоперационном периоде и чтение кранио-, рентгено- и ангиограм головного мозга. При ее построении проводятся две горизонтальные и три вертикальные линии. Первая и основная горизонтальная линия начинается от нижнего края глазной ямки (margo infraorbitalis), дальше по скуловой дуге (arcus zygomaticus) и верхнему краю наружного слухового прохода (porus acusticus externus). 22 В специальной литературе эта линия носит название классической немецкой горизонтали (франкфуртская линия или линия Кренлейна). Параллельно ее проводят верхнюю горизонталь, которая начинается от верхнего края глазной ямки (margo supraorbitalis). Кроме того, проводят три вертикальные линии: переднюю - от середины скуловой дуги; среднюю - от середины головки нижней челюсти и заднюю - от задней точки основания сосцевидного отростка. С их помощью проецируются следующие образования. У места пересечения передней вертикали со скуловой дугой основной ствол средней менингеальной артерии (a. meningea media). Передняя ее ветвь находится возле места пересечения передней вертикали с верхней горизонталью. Положение центральной борозды (sulcus centralis) определяется линией, которая проведена от точки сечения передней вертикали с верхней горизонталью к месту сечения задней вертикали с линией сагиттального шва (внешнего контура свода черепа). Истинная длина центральной (Роландовой) борозды совпадает расстоянию от средней до задней вертикали. Проекцию латеральной борозды (sulcus lateralis) проводят по биссектрисе угла между проекцией центральной борозды и верхней горизонталью. Латеральная (Сильвиева) борозда простирается от передней до задней вертикали. С.С. Брюсова провела еще одну горизонталь, которая проходит от места пересечения проекции латеральной борозды с задней вертикалью параллельно верхний горизонтальной линии. Эта линия отвечает направлению основного ствола передней мозговой артерии (a. cerebri anterior). В передненижнем квадрате данной схемы проектируется внутренняя сонная артерия (a. carotis interna). Между верхней и средней третями расстояния от линии латеральной борозды к верхней горизонтали проецируется теменно-затылочная борозда (sulcus parietooccipitalis). С помощью этой схемы, возможно уточнить локализацию патологического очага (опухолей, аневризм, мальформаций и т.п.) и правильно установить диагноз заболевания центральной нервной системы. 23 Сосцевидная область (regio mastoidea) Область парная, небольшая и отвечает границам сосцевидного отростка (processus mastoideus) височной кости. Эта область находится ближе к основанию черепа, но рассматривается как образование свода. Последнее связано с подобием внутрикостных структур (диплоического вещества и сосцевидных ячеек), а также необходимости выполнения оперативных вмешательств (имеется в виду трепанация). Кожа сосцевидной области тонкая, малоподвижная, покрытая волосами в верхней части. Подкожная клетчатка развита слабо и в ней размещена поверхностная фасция и задняя ушная мышца (m. auricularis posterior), которая у людей редуцирована и выполняла двигательную функцию ушных раковин. Надкостница довольно толстая и плотно прилегает к кости. В нее и к кости вплетаются грудино-ключично-сосцевидная мышца (m. sternocleidomastoideus), заднее брюшко двубрюшной мышцы шеи (m. digastricus), длинная мышца головы (m. longus capitis). Внешняя поверхность сосцевидного отростка шершавая, но в передневерхнем отделе размещается тучная треугольная площадка. Она называется трепанационным треугольником, впервые описанным Chipault (Шипо). Границы этого треугольника: верхняя - продолжение скуловой дуги (arcus zygomaticus), передняя линия, проведенная от надходовой ости (spina suprameatica), которая отделяет сзади наружное слуховое отверстие, к верхушке сосцевидного отростка; задняя - гребень сосцевидного отростка (crista mastoidea). Схематическое изображение треугольника Шипо приведено на рис. 1.12. 24 Рис. 1.12. Трепанационный треугольник Шипо: 1 – porus acusticus externus; 2 – проекция канала лицевого нерва (n. facialis); 3 – cellulae mastoidea; 4 – crista mastoidea; 5 - foramen mastoideum; 6 – проекция сигмовидного синуса (sinus sigmoideus). В пределах этого треугольника проводятся оперативные вмешательства на сосцевидном отростке (антротомия) по поводу гнойных воспалений (мастоидитов). Так, при трепанации сосцевидной пещеры (antrum mastoideum) есть опасность проникнуть в среднюю черепную ямку или надбарабанное углубление (recessus epitympanicus) с повреждением элементов барабанной полости (cavum tympani); впереди - в канал лицевого нерва с возможностью травмирования его волокон (паралич мимических мышц); сзади - в сигмовидный синус (sinus sigmoideus), что приведет к сильному венозному кровотечению. Эти особенности топографо-анатомических взаимоотношений необходимо учитывать при трепанации (антротомии) сосцевидного отростка. Кроме того, важно помнить, что его внутреннее строение имеет три типа: 1 пневматический (30-40% случаев), когда ячейки достигают значительных размеров; 2 – диплоэтический (склеротический), который отмечается у 1520% сл. и характеризуется слабым развитием ячеек; 3 - смешанный (промежуточный) или пневмо-диплоэтический (до 40-45%). В детском возрасте внутренняя структура сосцевидного отростка развита слабо и почти ячейки отсутствуют. У взрослых людей, наоборот, их становиться много и наибольшая называется пещерой (antrum mastoideum), которая соединяется со сред25 ним ухом через вход в пещеру (aditus ad antrum). В связи с этим, возможно осложнение гнойного мастоидита при хронической форме отита среднего уха. Кровоснабжение сосцевидной области осуществляется задней ушной артерией (a. auricularis posterior), а также сосцевидными ветвями (rr. mastoidei) от затылочной артерии (a. occipitalis). Между ними существуют анастомозы, особенно в барабанной полости (cavum tympani) за счет барабанной артерии (a. tympanica) от верхнечелюстной артерии (a. maxillaris) и ветвей средней оболочечной артерии (a. meningea media). Такое богатое кровоснабжение приводит к значительным кровотечениям из ушей при переломах основания черепа. Вены этого участка имеют связь с выпускной сосцевидной веной (v. emissaria mastoidea) и сигмовидным синусом (sinus sigmoideus) твердой оболочки головного мозга. Возможно проникновение инфекции веногенним путем. Лимфоотток от тканей этого участка направленный в заушные лимфатические узлы (nodi lymphatici retroauricularis). Иннервация образований сосцевидной области осуществляется двигательными ветвями тройничного (n. trigeminus) и лицевого (n. facialis), а также малым затылочным нервом (n. occipitalis minor) и большим ушным нервом (n. auricularis magnus). 1.2. Полость черепа Оболочки и межоболочечные пространства головного мозга В черепной полости содержится головной мозг (encephalon) с тремя оболочками (meninges), которые его покрывают: твердой (dura mater); паутинной (arachnoidea mater); мягкой (pia mater). Твердая оболочка является наиболее мощным соединительнотканным образованием, которое внутренне выстилает полость и кости черепа, образуя отростки между отделами головного мозга. Следует выделять внутренние и наружные отростки твердой оболочки головного мозга (рис. 1.13.). 26 Рис. 1.13. Расположение отростков твердой оболочки головного мозга: 1 – серп большого мозга (falx cerebri); 2 – вырезка намета мозжечка (incisura tentorii); 3 – палатка мозжечка (tentorium cerebelli); 4 – серп мозжечка (falx cerebelli); 5 – тройничная полость (cavitas trigeminalis); 6 – диафрагма седла (diaphragma sellae); 7 – вторая половина палатки мозжечка. К первым относятся: серп большого мозга (falx cerebri); палатка мозжечка (tentorium cerebelli); серп мозжечка (falx cerebelli); диафрагма седла (diaphragma sellae). Ко вторым относятся отростки, которые расположены в отверстиях основания черепа, где покрывают сосуды и нервы головного мозга. Наибольшим отростком является серп большого мозга (falx cerebri), который напоминает своей формой действительно серп и отделяет оба больших полушария головного мозга. Он начинается от петушиного гребня (crista galli), решетчатой кости (os ethmoidale) и заканчивается на уровне внутреннего затылочного выступа (protuberantia occipitalis interna). В глубине нижний край отростка достигает мозолистого тела (corpus callosum). Основанием серпа большого мозга есть нижнезадняя часть, которая двумя расщепленными листками формирует стенки прямой пазухи и верхнего отдела палатки мозжечка. Между листками верхнего края серпа большого мозга находятся верхний сагиттальный синус, а листками нижнего края – нижний сагиттальный синус. Кроме того, этот отросток имеет значение в коллатеральном от- 27 токе крови за счет артериальной и венозной сеток, которые находятся в его толщине. Вторым по площади отростком твердой оболочки является палатка мозжечка (tentorium cerebelli), которая расположена горизонтально в виде арабской палатки и отделяет затылочные доли головного мозга от мозжечка. Впереди этот отросток прикрепляется к передним и задним клиновидным отросткам (processus clinoideus anterior et posterior) клиновидной кости; с левой и правой сторон - к верхнему краю каменистых частей (pars petrosa) височной кости; сзади - к борозде поперечного синуса (sulcus sinus transversus) затылочной кости. Листки палатки мозжечка принимают участие в формировании прямого и поперечного синусов (sinus rectus et transversus). Небольшим отростком является серп мозжечка (falx cerebelli), который лежит между обеими полушариями мозжечка в сагиттальной плоскости и он достигает нижней поверхности палатки мозжечка, принимая участие в создании стенок затылочной пазухи (sinus occipitalis). В области турецкого седла на основании черепа находится покровная пластинка - диафрагма седла (diaphragma sellae), которая прикрывает образование мозга - гипофиз. Сквозь отверстие в этой пластинке идет воронка гипофиза (infundibulum), к которой прикрепляется задняя часть гипофиза (нейрогипофиз). Вышеуказанные отростки относятся к внутренним образованиям твердой оболочки головного мозга. Дополнительные поверхностные отростки проходят через отверстия на основании черепа, например, овальное отверстие (foramen ovale), которое пропускает нижнечелюстной нерв (n. mandibularis), или остистое отверстие (foramen spinosum), через которое проходит средняя менингеальная артерия (a. meningea media) и т.п. Все они отделены от черепных костей твердой оболочкой головного мозга. Следует подчеркнуть, что твердая оболочка полностью покрывает головной мозг от сагиттальной линии свода черепа к большому отверстию (foramen magnum) на его основании. Вдоль швов между костями и на боль- 28 ших участках черепных ямок твердая оболочка крепко сращена, что имеет значение при расщелинах и распространениях гематом. Твердая оболочка головного мозга выполняет следующие функции: защитную, предупреждая колебание и повреждение отделов головного мозга; опорно-статическую - за счет своих отростков; венозную (выносящую) осуществляет отток крови из полости черепа и, формируя систему синусов венозных коллекторов головного мозга; ростково-регенерационную - в антенатальном и раннем постнатальном периодах принимает участие в развитии черепа в области швов и родничков; трофически-коллатеральную - обеспечение коллатерального кровообращения в разных отделах головного мозга; нервную - вся боль в полости черепа менингеального происхождения и связана с раздражением нервных структур твердой оболочки; пластическую - в практическом направлении твердая оболочка является наилучшим ауто- и аллопластическим материалом для закрытия дефектов в стенках венозных коллекторов и самой оболочки. Паутинная оболочка головного мозга (arachnoidea mater) находится под твердой оболочкой и тоже полностью окутывает мозговые отделы, но, не заходя во все его углубления и борозды. Она рыхло соединена с мягкой оболочкой. Паутинная оболочка очень нежная и не имеет сосудов. Ее особенностью являются формирования своеобразных грануляций или паутинной зернистости (granulations arachnoideaе), которые проникают через твердую оболочку и стенки синусов твердой оболочки (рис. 1.14.). Количество этих паутинных образований у людей варьирует в зависимости от возраста и больше их накопления отмечается в просвете верхнего сагиттального синуса. 29 Рис.1.14. Внешний вид паххионовой грануляции или зернистости (granulationis arachnoidalis): 1 – эндотелиальная выстилка; 2 – твердая мозговая оболочка; 3 – сосуд; 4 – мягкая мозговая оболочка; 5 – кора головного мозга; 6 – трабекулы паутинной оболочки; 7 – субарахноидальное пространство; 8 – паутинная мозговая оболочка. Соединительная ткань этой оболочки состоит из паутинных перегородок (trabuculae arachnoidea), которые принимают участие в образовании подпаутинных ячеек и каналов (рис. 1.15.). Рис. 1.15. Топография паутинной оболочки головного мозга: 1 – твердая оболочка (dura mater); 2 – грануляции паутинной оболочки (granulationes arachnoidales), расположенные в боковой лакуне; 3 – серп большого мозга (falx cerebri); 4 – соединительнотканные трабекулы паутинной оболочки; 5 – подпаутинное пространство (spatium subarachnoidale); 6 – грануляции паутинной оболочки (granulationes arachnoidales), расположенные в просвете верхнего сагиттального синуса. Последние окружают подпаутинное пространство, в котором циркулирует спинномозговая жидкость (liquor cerebrospinalis). Данная оболочка выполняет важную функцию в распределении и направлении течения ликвора. 30 Мягкая оболочка (pia mater) - это третья оболочка головного мозга, которая состоит из тонкого слоя рыхлой соединительной ткани, которая непосредственно прилегает к мозговой поверхности, погружаясь во все ямки, борозды и щели. Мягкая оболочка имеет развитую артериальную и венозную сетку и принимает участие в формировании сосудистых сплетений желудочков (plexus choroidea ventriculi), подобная хориону, т.е. богато снабженная сосудами. В этой связи эту оболочку иначе называют сосудистой (рис. 1.16.). Сосуды мягкой оболочки осуществляют коллатеральное кровообращение при патологических процессах головного мозга. Рис. 1.16. Характерное положение сосуда в мягкой мозговой оболочке: А – сосуд расположен на распластанной сосудистой оболочке; В – сосуд на мягкой мозговой оболочке, сопровождающий борозды и извилины полушария большого мозга. Межоболочечные пространства головного мозга. В полости черепа следует отделять пространства, которые расположены между оболочками головного мозга, а именно: 1 - надтвердооболочечное (эпидуральное) пространство (spatium epidurale), которое находится между внутренней поверхностью костей черепа и самой твердой оболочкой; при травмировании поверхностных менингеальних сосудов, особенно средней менингеальной артерии (a. meningea media) отмечаются епидуральные гематомы; 2 – подтвердооболочечное (субдуральное) пространство (spatium subdurale), которое сформировано нижней поверхностью твердой оболочки и верхней пластинкой паутинной оболочки (локализация субдуральних гематом); 3 – подпаутинное (субарахноидальное) пространство - это промежуток 31 между паутинной и мягкой оболочками, в котором находится спинномозговая жидкость; при повреждении оболочек возникает ее ушное или носовое течение - ликворея, что важно учитывать при первичной хирургической обработке ран свода и основы черепа; подпаутинное пространство достигает больших размеров и образовывает цистерны головного мозга; 4 - подмягковое (субпиальное) пространство - наименьший промежуток, отделенный сверху мягкой оболочкой, а снизу - мозговой тканью, при повреждениях поверхностных сосудов головного мозга возможная локализация органных гематом. Схематическое изображение различных кровоизлияний в полость черепа представлено на рис. 1.17. A B C D Рис. 1.17. Характерная локализация гематом в полости черепа (схема): А – эпидуральная гематома; В – субдуральная гематома; С – внутримозговая гематома; D – места трепанации черепа с целью диагностики внутричерепной гематомы: 1 – место наложения трепанационного отверстия в височной области (впереди ушной раковины); 2 – отверстие в теменной области (позади ушной раковины). Синусы твердой оболочки головного мозга и их связи с венами мозгового и лицевого отделов головы Известно, что расщепленные листки твердой оболочки головного мозга формируют синусы или коллекторы, которые осуществляют основной отток крови от головного мозга спереди назад сверху вниз, непосредственно во внутренние яремные вены. Их общий вид показан на рис. 1.18. 32 Рис. 1.18. Общий вид синусов твердой оболочки головного мозга: 1 – серп большого мозга (falx cerebri); 2 – нижний сагиттальный синус (sinus sagittalis inferior); 3 – нижний каменистый синус (sinus petrosus inferior); 4 – верхний сагиттальный синус (sinus sagittalis superior); 5 – сигмовидный синус (sinus sigmoideus); 6 – поперечный синус (sinus transversus); 7 – большая вена мозга (v. cerebri magna, Galeni); 8 – прямой синус (sinus rectus); 9 – палатка мозжечка (tentorium cerebelli); 10 – затылочный синус (sinus occipitalis); 11 – краевой синус (sinus marginalis); 12 – верхний каменистый синус (sinus petrosus superior); 13 – пещеристый синус (sinus cavernosus); 14 – каменисто-теменной синус (sinus sphenoparietalis); 15 – верхние мозговые вены (vv. cerebrales superiores). Согласно современной классификации, выделяют две группы синусов твердой оболочки: 1 - синусы свода черепа; 2 - синусы основания черепа. К первой группе относятся: верхний сагиттальный синус (sinus sagittalis superior); нижний сагиттальный (sinus sagittalis inferior); прямой (sinus rectus); поперечный (sinus transversus); синусный сток (confluens sinuum); сигмовидный (sinus sigmoideus). Вторую группу составляют следующие синусы: пещеристый (sinus cavernosus); верхний каменистый (sinus petrosus superior); нижний каменистый (sinus petrosus inferior); затылочный (sinus occipitalis); краевой (sinus terminalis); клинотеменной (sinus sphenoparietalis); каменисточешуйчатый (sinus petrosquamosus). 33 Среди всех синусов твердой оболочки следует выделять парные (левые и правые) коллекторы: поперечные; сигмовидные; верхние и нижние каменистые; краевые; каменисто-чешуйчатые и клинотеменные. В функциональном плане синусы твердой оболочки подразделяются на приносящие коллекторы, которые впадают в сток синусов и несут венозную кровь к нему, верхний и нижний сагиттальные, прямой, затылочный, выносящие (поперечные), которые выходят из стока синусов и несут кровь к сигмовидным пазухам и внутренним яремным венам. Каждый синус твердой оболочки имеет свой бассейн вен, которые впадают в углах переходов пазушных стенок. Количество этих сосудов разное и зависит от длины и диаметра венозной пазухи. Кровоток по ним осуществляется медленно и регулируется сложным внутренним аппаратом, к которому относятся: клапаны; полуклапаны; паутинные зернистости; перегородки; хорды; соединенные нити. Наибольшее практическое значение имеют синусы твердой оболочки, которые контактируют с костями черепа и подвергнутые травмированию при падениях, ударах и проникающих ранениях. В первую очередь, это касается верхнего сагиттального синуса (sinus sagittalis superior), который расположен по верхнему краю серпа большого мозга от слепого отверстия (foramen caecum) к внутреннему затылочному выступлению (protuberantia occipitalis interna). Проекционная линия этого синуса проходит по средней сагиттальной линии и чаще коллектор впадает в среднюю часть стока синусов; иногда - в левую или правую поперечные синусы. Следует подчеркнуть, что верхний сагиттальный синус имеет наибольшую длину и своей верхней стенкой полностью прилегает к лобной, теменной и затылочной костям. В связи с этим, этот коллектор собирает значительное количество менингеальных и мозговых вен с левой и правой стороны и имеет очень сложную парасагиттальную зону: расширенные устья вен; боковые лакуны (lacunae laterales); парасинусы; вены, анастомозы и т.п. Отток крови по верхнему сагиттальному синусу 34 всегда происходит спереди назад и сверху вниз, попадая непосредственно в сток пазух. Большая площадь задней стенки поперечных синусов контактирует с затылочной костью и полностью заполняет одноименную борозду. Левый и правый поперечные синусы являются основными венозными каналами, которые выходят из стока синусов и несут кровь к сигмовидным синусам. Для поперечных синусов характерно впадение нескольких групп вен: тенториальных; менингеальных и поверхностных мозговых (затылочных). При травмах головы и проникающих повреждениях черепа возможны массивные кровотечения из вышеописанных венозных коллекторов и сосудов головного мозга. Особое значение имеет сток синусов (confluens sinuum) расположенный на уровне внутреннего затылочного бугра (protuberantia occipitalis interna). Историческое название Герофиловый жом (torcular Herophilii), где имеется скопление не только коллагенових волокон, а также элементов мышечной ткани. Это образование собирает венозную кровь от головного мозга, распределяет ее потоки, а главное - создает левый или правый тип кровотока. У людей отмечается асимметричный тип оттока крови от головного мозга, чаще превалирует левостороннее направление, которое ведет к увеличению венозных коллекторов на этой половине. Сток синусов внешне напоминает «крест», который проецируется на уровне внутренней затылочной бугристости. Следует отметить, что сток синусов имеет значительную изменчивость в топографии, а именно: широкую и узкую форму (магистральную или сетевидную); увеличенную или уменьшенную левую или правую части; смещенные и асимметричные формы по отношению сагиттальной плоскости. Это синусное образование всегда прилегает задней стенкой к внутренней поверхности затылочной кости, которая часто повреждается при проникающих травмах черепа. В переднюю часть стока синусов впадает прямой синус (sinus rectus), который находится на линии соединения серпа большого мозга с палаткой 35 мозжечка и образован за счет их листков. Этот синус начинается ампулой (ampula recti), в которую приоткрывается большая мозговая вена (v. сerebri magna), собирающая кровь от глубоких отделов головного мозга и нижнего сагиттального синуса (sinus sagittalis inferior). Последний находится вдоль нижней границы серпа большого мозга и осуществляет отток крови от ткани данного отростка. В нижнюю часть стока синусов впадает затылочный синус (sinus occipitalis) - короткий и непостоянный, образованный листками расщепления серпа мозжечка и самой твердой оболочки. Этот синус начинается около большого отверстия черепа двумя венозными каналами-притоками, которые имеют название краевой синус (sinus terminalis). Известно, что основной путь оттока венозной крови происходит через поперечные синусы в парные сигмовидные (sinus sigmoideus dexter et sinister), которые транспортируют кровь во внутренние яремные вены (v. jugularis interna dextra et sinistra), а точнее - в верхние луковицы этой вены. Находится этот синус в S-образной борозде (sulcus sigmoideus) затылочной кости и создан расщепленными листками твердой оболочки. Наиболее важным венозным образованием основания черепа является пещеристый синус (sinus cavernosus), который располагается вокруг турецкого седла. Свое название он получил от значительного числа соединительнотканных перегородок, которые проникают в его просвет. Впереди и сзади этот синус соединяется с помощью анастомозов – межпещеристых синусов (sinus intercavernosi anterior et posterior), что образует циркулярный синус (sinus circularis, Ridley). Пещеристый синус имеет большое практическое значение, так как в толще его проходят следующие образования: первая ветвь тройничного нерва (n. ophthalmicus); глазодвигательный нерв (n. oculomotorius) - ІІІ пара черепных нервов; блоковой нерв (n. trochlearis) - IV пара; отводящий нерв (n. abducens) - VI пара; внутренняя сонная артерия (a. carotis interna). К внешней стенке пещеристого синуса прилегает тройничный узел, а впереди него размещается зрительный перекрест (hiasma opticus). В данный синус 36 впадают верхняя и нижняя глазные вены (vv. ophthalmici superior et inferior). Причем верхняя глазная вена анастомозирует с венами лица, в частности, с угловой веной (v. angularis), которая является ветвью лицевой вены из системы наружной сонной артерии. С помощью эмисарных вен пещеристый синус анастомозирует с крыловидным венозным сплетением (plexus venosus pterigoideus), расположенным в глубокой области лица. Пещеристый синус имеет сложные взаимоотношения с близрасположенными сосудисто-нервными образованиями, которые могут быть нарушены при операциях на гипофизе и узле тройничного нерва. При тромбозе этого синуса у больных наблюдается сходящееся косоглазие. Повреждение внутренней сонной артерии в полости пещеристого синуса может привести к артериально-венозной аневризме с явлениями пульсирующего пучеглазия (экзофтальм). От задней части пещеристого синуса отходят парные венозные синусы: верхний и нижний каменистые (sinus petrosus superior et inferior), которые размещены в одноименных бороздах каменистой части височной кости. Своими ветвями они могут соединяться с сигмовидным синусом. Краевые синусы основания черепа выполняют важную коллатеральную функцию и осуществляют дополнительный отток крови при разных нарушениях. Все синусы твердой оболочки головного мозга при разрезах зияют и сильно кровоточат, поэтому существует специальная хирургическая тактика их лигирования и восстановления дефектов. Черепные ямки. Типичные места переломов основания черепа Внутреннее основание черепа состоит из трех черепных ямок: передней (fossa cranii anterior); средней (fossa cranii media) и задней (fossa cranii posterior). Их общий вид приведен на рис. 1.19. 37 Рис. 1.19. Топография внутреннего основания черепа: 1 – for. caecum; 2 – crista galli; 3 – lam. cribrosa; 4 – sul. chiasmatis; 5 – canalis opticus; 6 – dorsum sellae; 7 – for. rotundum; 8 – ala major; 9 – for. accessorium; 10 – processus clinoideus posterior; 11 – for. ovale; 12 – for. spinosum; 13 – impressio trigemini; 14 – sul. sinus petrosi inferioris; 15 – porus acusticus internus; 16 – sul. sinus petrosi superioris; 17 – for. jugulare; 18 – sul. sinus sigmoidei; 19 – canalis condilaris; 20 – for. magnum; 21 – crista occipitalis interna; 22 – canalis hypoglossus; 23 clivus; 24 – for. lacerum; 25 – processus clinoideus anterior; 26 – ala minor; 27 – fossa hypophysialis; 28 – tuberculum sellae; 29 – pars orbitalis ossis frontalis. Передняя черепная ямка занимает переднюю треть основания черепа и ограниченная от средней ямки краями малых крыльев клиновидной кости и костным валиком (limbus sphenoidalis). Она расположена над полостью носа и глазными ямками, граничит с лобными пазухами. В ней содержатся лобные дольки головного мозга. В передне-среднем отделе дна ямки поднимается петушиный гребень (crista galli) решетчатой кости, возле переднего края которого размещается слепое отверстие (foramen caecum). В этом отделе находится эмиссарная вена, которая соединяет верхний сагиттальный синус с венами стенок носовой полости. По сторонам от петушиного гребня размещаются решетчатые пластинки одноименной кости, через отверстия которых проходят обонятельные нити (fila olfactoria) обонятельного нерва (n. olfactorius). 38 Типичными местами переломов передней черепной ямки является средняя часть дна в области решетчатой кости и ее пластинок, которая сопровождается кровотечениями из полости носа и глотки. Кроме того, отмечаются гематомы под конъюнктивой глаза и в клетчатке глазной ямки. В другом случае может наблюдаться экзофтальм. Распространение гнойных процессов в полость передней черепной ямки осуществляется через эмиссарную вену слепого отверстия или из лобной пазухи (при хронических фронтитах) на оболочки головного мозга, когда возникает менингит, менингоэнцефалит, абсцесс мозга. Средняя черепная ямка (fossa cranii media) ограниченная впереди краями малых крыльев клиновидной кости и костным валиком, а сзади - спинкой турецкого седла и верхними краями каменистых частей височных костей. Центральная часть ямки образована телом клиновидной кости и содержит гипофиз в гипофизарной ямке (fossa hypophisalis) турецкого седла. По боковым сторонам от него находятся сонные борозды (sulci carotici), в которых залегают правая и левая внутренние сонные артерии (aa. carotici interni dextra et sinistra). Впереди от турецкого седла размещена передперекрестная борозда (sulcus praechiasmatica), где находятся перекрестные зрительные нервы (nn. optici). В средней черепной ямке расположены следующие отверстия: зрительный канал (canalis opticus); верхняя глазничная щель (fissure orbitalis superior); круглое отверстие (foramen rotundum) и овальное отверстие (foramen ovale); остистое отверстие (foramen spinosum), рваное отверстие (foramen lacerum), сонное отверстие (foramen caroticum). Соответственно через зрительный канал в глазную ямку идет зрительный нерв (n. opticus) и глазная артерия (a. ophthalmica). Между малым и большим крыльями клиновидной кости находится верхняя глазная щель (fissura orbitalis superior), через которую проходят верхние глазные вены (vv. ophthalmici superiores) и нервы: глазодвигательный (n. oculomotorius); блоковой (n. trochlearis); отводящий (n. abducens); зрительный (n. ophthalmicus - I ветвь тройничного нерва). Через круглое отверстие проходит в крыловидную ямку верхнечелюстной нерв (n. 39 maxillaris) - II ветвь тройничного нерва); через овальное отверстие – нижнечелюстной нерв (n. mandibularis) - III ветвь тройничного нерва. Кроме того, через это отверстие проходят вены, которые связывают крыловидное венозное сплетение (plexus venosus pterygoideus) с пещеристым синусом. Позади овального отверстия находится остистое отверстие, через которое проходит средняя менингеальная артерия (a. meningea media) и менингеальная ветвь (r. meningeus) нижнечелюстного нерва. Между верхушкой каменистой части и телом клиновидной кости размещается рваное отверстие (foramen lacerum), через которое проходит большой каменистый нерв (n. petrosus major) от n. intermedius и эмиссарные вены, осуществляя анастомозы пещеристого синуса с крыловидным венозным сплетением, а также приоткрывается канал внутренней сонной артерии. Типичным местом переломов средней черепной ямки есть линия, которая соединяет вышеуказанные отверстия с повреждением черепных нервов (VI, VII и VIII пары), что ведет к внутреннему косоглазию и параличу мимических мышц лица, нарушению слуха. Кроме того, наблюдаются кровотечения из носа и глотки, которые связаны с травмой эмиссарных и глазных вен. Возможные переломы каменистых частей височных костей, когда чаще возникает кровотечение из уха. Задняя черепная ямка (fossa cranii posterior) образована большей частью затылочной кости (os occipitale), задней поверхностью каменистых частей височных костей (partes petrosae os temporale), задней частью тела клиновидной кости (см. рис. 1.19.). Впереди она ограничена спинкой турецкого седла (dorsum sellae turticae), а сзади - внутренней поверхностью затылочной кости (os occipitale). В центре ямки размещается большое отверстие (foramen magnum), через которое проходит продолговатый мозг (medulla oblongata) с оболочками, позвоночные артерии (aa. vertebrales) и их ветви: передняя и задняя спинномозговые артерии (aa. spinales anteriores et posteriors), а также спинномозговая часть добавочного нерва (n. accessorius). Возле этого отверстия находится канал подъязычного нерва (canalis n. hypoglossi) а впереди 40 склон (clivus). На задней поверхности каменистой части височной кости размещается яремное отверстие (foramen jugulare), в котором отделяют передний и задний отделы. Через передний отдел отверстия проходят нервы: языкоглоточный (n. glossopharyngeus); блуждающий (n. vagus); добавочный (n. accessorius). В заднем отделе размещается верхняя луковица внутренней яремной вены (v. jugularis interna) и задняя менингеальная артерия (a. meningea posterior), которая является ветвью восходящей глоточной артерии. На задней поверхности каменистой части височной кости находится внутреннее слуховой отверстие (pars acusticus internus), через которое проходит лицевой нерв (n. facialis), промежуточный нерв (n. intermedius) и преддверно-улитковый нерв (n. vestibulocochlearis). Типичным местом перелома задней черепной ямки является линия между ее отверстиями возле большого отверстия (при падениях с высоты) или самой затылочной кости (рис. 1.20.). При гнойных процессах, чаще при хронических отитах среднего уха, возникают мастоидиты и воспалительные процессы сигмовидного синуса (синуситы и синустромбоз). Рис. 1.20. Переломы основания черепа: А – передней черепной ямки; В – средней черепной ямки; С – задней черепной ямки. 41 Артериальный круг большого мозга Кровоснабжение головного мозга осуществляется ветвями двух парных артериальных систем: внутренней сонной артерии (a. carotis interna) и позвоночной артерии (a. vertebralis). Внутренняя сонная артерия является ветвью общей сонной артерии (a. carotis communis) и дальше поднимается к основанию черепа и проникает в полость черепа через сонный канал (canalis caroticus), проникая в полость черепа. Она отдает переднюю мозговую артерию (a. cerebri anterior), среднюю мозговую артерию (a. cerebri media) и заднюю соединительную артерию (a. communicans posterior) для соединения с задней мозговой артерией (a. cerebri posterior), а также артерию сосудистого сплетения (a. chorioidea). Обе позвоночные артерии, правая и левая (aa. vertebrales dextra et sinistra) сливаются в один ствол и формируют основную артерию (a. basilaris), что содержится на середине мозгового моста. Позвоночная артерия всегда отходит от первого отдела подключичной артерии (a. subclavia) и достигает поперечного отверстия (foramen transversarium) C VI шейного позвонка, а дальше – через отверстия поперечных отростков шейных позвонков проникает через большое отверстие черепа. От основной артерии отходят две задние артерии большого мозга (aa. cerebri posteriores dextra et sinistra). Таким образом, обе передние, средние и задние мозговые артерии соединяются между собой за счет соединительных артерий (aa. communicans anterior et posterior) и формируют между хиазмой и мостом мозга замкнутый артериальный круг (circulus arteriosus cerebri) или круг Willisii. 42 А Б Рис. 1.21. Артерии головного мозга на основании черепа: А – общий вид; В - варианты артериального круга. Обозначения слева: 1 – передняя соединительная артерия (a. communicans anterior); 2 – передняя мозговая артерия (a. cerebri anterior); 3 – глазничная артерия (a. ophtalmica); 4 – внутренняя сонная артерия (a. carotis interna); 5 – средняя мозговая артерия (a. cerebri media); 6 – верхняя гипофизарная артерия (a. hypophysialis superior); 7 – задняя соединительная артерия (a. communicans posterior); 8 – верхняя мозжечковая артерия (a. superior cerebelli); 9 – базиллярная артерия (a. basillaris); 10 – канал сонной артерии (canalis caroticus); 11 – передняя нижняя мозжечковая артерия (a. inferior anterior cerebelli); 12 – задняя нижняя мозжечковая артерия (a. inferior posterior cerebelli); 13 – передняя спинномозговая артерия (a. spinalis posterior); 14, 15 – задняя мозговая артерия (a. cerebri posterior). Обозначения справа: А – нормальный вариант; В – две передние соединительные артерии; С – срединная артерия мозолистого тела (от передней соединительной артерии); D – обе передние мозговые артерии (от внутренней сонной артерии); Е – отсутствие передней соединительной артерии; F – отсутствие внутренней сонной артерии. Вены большого мозга не сопровождают артерии, а формируют глубокую и поверхностную систему. Глубокие мозговые вены, которые берут начало из венозных сплетений и расположенные в мозговой ткани осуществляют отток крови в большую мозговую вену (v. cerebri magna, Галена). Последняя впадает в передний отдел (ампулу) прямого синуса. Поверхностные венозные сосуды образовывают венозные бассейны синусов твердой оболочки свода и основания черепа. 43 Рис. 1.22. Поверхностные вены головного мозга: 1 – верхние мозговые вены (vv. superiores cerebri); 2 – верхняя анастомотическая вена (Троларова) (v. anastomotica superior, Troland); 3 – поверхностная средняя мозговая вена (v. media superficialis cerebri); 4 – нижняя анастомотическая вена (вена Лаббе) (v. anastomotica inferior, Labbe); 5 – нижние мозговые вены (vv. inferiores cerebri); 6 – правый поперечный синус (sinus transversus dexter); 7 – синусный сток (confluens sinuum); 8 – верхний сагиттальный синус (sinus sagittalis superior). Наибольшее количество мозговых вен впадает в верхний сагиттальный, поперечный и пещеристый синусы. Не следует забывать, что указанные вены осуществляют важную коллатеральную роль при внутричерепной патологии, особенно развития опухолей головного мозга и его оболочек. Топография черепных нервов Существует 12 пар черепных нервов, которые выходят на основании головного мозга и покидают черепную полость через описанные отверстия. І пара - обонятельный нерв (n. olfactorius) начинается из слизистой носовой полости, где расположены обонятельные нити (fila olfactoria), которые проникают через отверстия lamina cribrosa решетчатой кости (os ethmoidale) достигают обонятельного треугольника на основании мозга и оттуда к морскому коньку (hippocampus). При повреждении обонятельного нерва снижается обоняние (гипосмия) или полное его отсутствие (аносмия). ІІ пара - зрительный нерв (n. opticus) начинается в сетчатой оболочке глаза и через глазничное отверстие (foramen opticum) идет в полость черепа к 44 перекресту (chiasma opticus), а дальше к таламусу (thalamus); потом к коре головного мозга в участке клина (cuneus) и остроговой щели (fissura calcarina). Повреждение этого нерва ведет к снижению остроты зрения, или наступает полная слепота (амавроз). ІІІ пара - глазодвигательный нерв (n. oculomotorius) - является двигательным нервом, начинается от ядра среднего мозга над вентральной стенкой водопровода (aqueductus), проходит через верхнюю глазничную щель (fissura orbitalis superior) и разделяется на верхнюю и нижнюю ветви, входит в орбиту и иннервирует верхнюю и нижнюю прямую и нижнюю косую мышцы глаза. Повреждение: парализует соответствующие мышцы, повышает подвижность глазного яблока, возникает косоглазие, экзофтальм и паралич аккомодации. IV пара - блоковой нерв (n. trochlearis) - является двигательным нервом, выходит из основания мозга при ножке моста, проникает через пещеристый синус и дальше через верхнюю глазничную щель (fissura orbitalis superior) достигает глазную ямку, где иннервирует верхнюю косую мышцу глаза (m. obliquus superior). Повреждение: легкое косоглазие и двоения предметов (диплопия). V пара - тройничный нерв (n. trigeminus) - является смешанным нервом и содержит чувствительные и двигательные корешки, которые проходят между мостом и ножками мозга. Чувствительный корешок переходит в Гассеров узел (ganglion semilunare Gasseri). От узла отходят три главные ветви: глазной нерв (n. ophthalmicus); верхнечелюстной (n. maxillaris) и нижнечелюстной (n. mandibularis). Первые два нерва чувствительные, а к последнему присоединяется двигательный корешок и он есть смешанным. Зрительный нерв (n. ophthalmicus) выходит из черепа через foramen orbitalis superior и иннервирует кожу лба, верхнее веко, слезный мешок, кожу спинки и слизистую носа. Верхнечелюстной нерв (n. maxillaris) выходит из черепа через foramen rotundum и иннервирует кожу нижнего века и виска, крыла носа, щеку, верхнюю губу и зубы верхней челюсти. Нижнечелюстной нерв (n. mandibularis) 45 выходит через foramen ovale, иннервирует жевательные мышцы, слизистую щеки и дает чувствительные волокна к околоушной железе (glandula parotis) и вкусовую к слизистой языка. Повреждение: двигательного корешка тройничного нерва ведет к трудностям и нарушению жевания на больной стороне; чувствительного корешка - снижению и отсутствия чувствительности кожи соответствующей половины лица и свода головы. VI пара - отводящий нерв (n. abducens) - является двигательным нервом, из мозга выходит по заднему краю моста, оставляет полость черепа через fissura orbitalis superior и входит в глазную ямку, иннервирует боковую прямую мышцу глазного яблока (m. rectus lateralis). Повреждение: возникает сходящееся косоглазие и диплопия при взгляде в сторону. VII пара - лицевой нерв (n. facialis) - является преимущественно двигательным, из мозга выходит из олив продолговатого мозга, дальше проходит во внутреннее слуховое отверстие (meatus acusticus internus), потом в лицевой (фаллопиев) канал (canalis facialis, Fallopii); из черепа выходит через шилососцевидное отверстие (foramen stylomastoideum) и иннервирует мимические мышцы лица. Повреждение: приводит к параличу мимических мышц, слезотечению и асимметрии лица. VIII пара – преддверно-улитковый нерв (n. vestibulocochlearis) - является нервом специфической чувствительности, выходит из мозга латерально от оливы (oliva) при бечевочном теле (corpus restiforme) продолговатого мозга и состоит из двух частей: преддверного нерва (n. vestibularis) и улиткового нерва (n. cochlearis). Первый проводит импульсы равновесия, а второй - слуха. повреждение: ухудшение и снижение слуха и координации движения человека. IX пара - языкоглоточный нерв (n. glossopharyngeus) - является смешанным нервом, выходит из мозга позади олив, покидает через яремное отверстие (foramen jugulare), после чего его большая двигательная ветвь иннервирует шилоглоточную мышцу (m. stylopharyngeus), которая поднимает глотку, а чувствительные ветви - слизистую оболочку ротовой полости, бара46 банную полость, слуховую трубу, язык и зев. Повреждения приводят к снижению вкуса (гипогевзия) или его потери (агевзия). X пара - блуждающий нерв (n. vagus), по своей функции смешанный нерв, выходит позади олив и оставляет полость черепа через foramen jugulare; отдает: двигательные волокна к мышцам глотки, небу, гортани, бронхов, легких, пищевода и кишок; секреторные - к слизистой оболочке желудка; тормозящие - для сердца; вазомоторные - к сосудам; чувствительные - ко всем органам шеи и брюшной полости. Повреждение: приводят к нарушению глотания (дисфагия), функции голосовых связок (охриплости и ослабления силы фонации), атонии кишок и т.п.. XI пара - добавочный нерв (n. accessorius) - является двигательным нервом, выходит из спинного мозга черепными и спинномозговыми корешками, проходит через foramen jugulare и иннервирует грудино-ключичнососцевидную мышцу (m. sternocleidomastoideus) и трапециевидную мышцу (m. trapezius). При повреждениях возникают парезы и атрофия соответствующих мышц, опустившийся и слабый плечевой пояс на стороне паралича, тикоподобные подергивание плеча, кривошея. XII пара - подъязычный нерв (n. hypoglossus) - является двигательным нервом, выходит из продолговатого мозга между пирамидой и оливой, проходит через canalis n. hypoglossi; берет направление к языку, отдает ramus descendens n. hypoglossi - двигательную ветвь к мышцам подъязычной области. Повреждения приводят к атрофии половины или всего языка; нарушение проталкивания пищи по ротовой полости, расстройству речи и отдельных слов. 1.3. Лицевой отдел головы Лицо (facies) представляет собой передний отдел головы человека и характеризует его внешность и индивидуальность. В области лица заложены все рецепторы зрительного, обонятельного и вкусового анализаторов и находятся начальные отделы систем пищеварения и дыхание. Учитывая значи47 тельный прогресс пластической, реконструктивной, эстетичной хирургии и стоматологии, каждому специалисту необходимые современные знания по топографической и клинической анатомии лицевого отдела головы. В первую очередь, имеет значение индивидуальная анатомическая изменчивость формы, размеров и строения лица. Известно, что ее форма полностью зависит от возраста, пола и индивидуальных особенностей. Возрастные и половые особенности лица. У новорожденных и детей раннего детского возраста (до 1,0-1,5 лет) лицо имеет характерную округлую, короткую и широкую форму. Лицевой индекс у них составляет 62-63%, что подчеркивает широкий тип лица. В связи с этим высота лица в 2 раза меньше его ширины (скулового диаметра). У 2х-летнего ребенка лицевой индекс увеличивается до 79% и лицо остается широким, а к 6-летнему возрасту индекс еще увеличивается (до 89%) и лицо переходит в средний или длинный типы. Последнее связано с генетическими признаками и особенностями индивидуального строения лицевого черепа (рис. 1.23.). Рис. 1.23. Возрастная изменчивость лицевого отдела головы. 48 Объем лицевого черепа у ребенка первого года жизни составляет 13% объема мозгового черепа; у детей 8 лет он достигает 18,8%; у детей 12 лет 21,4%; у взрослых - 40% объема мозгового черепа. Окончательное формирование лица завершается в 20-25 лет (раньше у женщин). До 40 лет форма лица изменяется незначительно, начиная из формы щеки и тургора кожи. Дальше наступают процессы старения и главным фактором изменений пропорций лица является структурная перестройка зубочелюстного аппарата, связанного с атрофией альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей и выпадением зубов. Это ведет к снижению высоты челюстей, а потом и всего лицевого черепа. Половые отличия формы размеров лица хорошо выражены. У мужчин более мощные кости лицевого черепа, сильнее развиты зубы, мышцы, надбровные дуги, скуловая дуга, ветви нижней челюсти и т.п. У мужчин всегда хорошо выраженный волосяной покров с уменьшенным слоем подкожной клетчатки. Для женщин характерны более тонкие черты лица, округлые щеки, больших размеров глазные ямки, красивая форма носа и губ. Слабо выражены надбровные дуги но увеличено количество подкожной жировой клетчатки в щечной области. В топографической анатомии лицевой отдел головы подразделяется на две большие области: латеральная область лица (regio facialis lateralis) и медиальная область лица(regio facialis medialis). Латеральная лицевая область делится: на щечную (regio buccalis); околоушно-жевательную (region parotideo-masseterica) и глубокую область лица (region faciei profunda). Медиальная область тоже имеет три топографоанатомические области: орбитальную (regio orbitalis); носовую (regio nasalis) и ротовую (regio oralis). Топографоанатомические области лицевого отдела головы приведены на рис. 1.24. 49 Рис. 1.24. Области мозгового и лицевого отделов головы: 1 – лобная область (regio frontalis); 2 – височная область (regio temporalis); 3 – глазничная область (regio orbitalis); 4 – носовая область (regio nasalis); 5 – ротовая область (regio oralis); 6 – щечная область (regio buccalis). Околоушно-жевательная область (regio parotideo-masseterica) и глубокая область лица (regio faciae profunda) схематично показаны на рис. 1.3. Учитывая, что основные сосудисто-нервные образования расположенные в латеральной области лица, послойную топографию начинаем изучать с ее областей. Щечная область (regio buccalis) Границами этой области являются: сверху нижний край глазной ямки и снизу - нижний край нижней челюсти; впереди - носогубная и носощечная складки; сзади - передний край жевательной мышцы. Щечная область имеет конкретное практическое значение и нуждается в знаниях в послойной топографии. Слои. Кожа тонкая, подвижная, легко смещается, имеет большое количество сальных и потовых желез. У мужчин большая часть кожи участка покрыта волосами. Подкожная клетчатка хорошо выражена и принимает участие в формировании контура лица. К ней прилегает жировое тело щеки (corpus adiposum buccae), которое размещено в плотной фациальной капсуле и очень хорошо выражено у детей раннего возраста. Жировое тело находится 50 между жевательной и щечной мышцами и имеет височный, орбитальный и крылонебный отростки (рис. 1.25.). Рис. 1.25. Жировое тело щечной области: 1 – щечные слизистые железы; 2 – m. buccinator; 3 – проток околоушной железы; 4 – околоушная железа; 5 – фасциальный покров жирового тела щеки; 6 – m. masseter, откинутый кнаружи; 7 – распил скуловой дуги; 8 – жировое тело щеки; 9 – височная мышца (m. temporalis); 10 – распил скуловой кости. Последнее приводит к расплавлению фациальной капсулы и распространению гнойного процесса в разных направлениях. В подкожной клетчатке размещаются несколько слоев мимических мышц. Следующим слоем является щечно-глоточная фасция (fascia buccopharyngea), которая полностью покрывает щечная мышца (m. buccinator). Через эту мышцу проходит выводной проток околоушной слюнной железы. С внутренней стороны щечная мышца покрыта слизистой оболочкой преддверия рта. В этой оболочке находится сосочек околоушной железы, в котором приоткрывается проток отмеченной железы. Кровоснабжение щечной области осуществляется лицевой артерией (a. facialis), которая проходит в толще подкожной клетчатки возле переднего края жевательной мышцы. Дополнительными источниками кровоснабжения являются: поперечная артерия лица (a. transversa faciei); щечная (a. buccalis) и подорбитальная (a. infraorbitalis). 51 Отток крови осуществляют лицевая (v. facialis) и нижнечелюстная (v. retromandibularis) вены, которые формируют анастомозы с глоточными венами (vv. pharyngeae) и крылонебным венозным сплетением (plexus venosus pterygoideus). Иннервация щечного участка осуществляется чувствительными нервами из тройничного нерва: подглазничный (n. infraorbitalis); щечный (n. buccalis) и подбородочный (n. mentalis). Двигательную иннервацию мимических мышц производит лицевой нерв (n. facialis), что также нужно учитывать при оперативных вмешательствах. Лимфоотток - в щечные, поднижнечелюстные, околоушные и шейные лимфатические узлы. Околоушно-жевательная область (regio parotideo-masseterica) Она ограничена: сверху - скуловой дугой, снизу - нижним краем нижней челюсти; впереди - передним краем жевательной мышцы; сзади - задним краем ветви нижней челюсти (рис. 1.26.). Рис. 1.26. Топография околоушно-жевательной области: 1 – n. supraorbitalis; 2 – a. angularis; 3 – a. et v. facialis; 4 – rr. zygomatici n. facialis; 5 – a. maxillaris; 6 – r. buccalis n. facialis; 7 – r. marginalis mandibulae; 8 – n. cutaneus colli; 9 – n. auricularis magnus; 10 – r. colli n. facialis; 11 – n. masseter; 12 – gland. parotis; 13 – a. transversa faciei; 14 – ductus parotideus; 15 – a. et v. temporalis seperficialis; 16 – n. auriculotemporalis; 17 – r. temporalis n. facialis; 18 – r. parietalis a. temporalis superficialis; 19 – r. frontalis a. temporalis superficialis. 52 Эта область имеет большое практическое значение, т.к. в ней содержится ряд важных образований: околоушная железа (glandula parotis), лицевой нерв (n. facialis) и наружная сонная артерия (a. carotis externa). Послойная топография. Кожа тонкая, подвижная, у мужчин покрыта волосами. Подкожная клетчатка хорошо выражена и пронизана соединительнотканными тяжами, которые связывают кожу с собственной фасцией (fascia parotideo-masseterica). Последняя является плотной фасцией, которая расщепляется на два листка - передний и задний, образовывая капсулу для околоушной железы (fascia parotidea) и формируя футляр для жевательной мышцы (fascia masseterica). Кроме того, собственная фасция этой области образовывает капсулу жирового тела щеки. От околоушной капсулы вглубь одноименной железы отходят отростки между отдельных долек железы. Оба листка этой фасции впереди сходятся и покрывают переднюю поверхность жевательной мышцы (m. masseter). Собственная фасция околоушно- жевательной области внизу переходит во вторую фасцию шеи (fascia colli propria). Плотность фациального листка не везде одинаковая - возле передней стенки наружного слухового прохода и на боковой стенке глотки она очень тонкая, а иногда совсем отсутствует. Это имеет большое практическое значение, так как гнойные процессы железы могут прорываться в наружный слуховой проход и глотку, формируя заглоточный абсцесс. Околоушная железа (glandula parotis) - основной своей массой лежит в позадичелюстной ямке (fossa retromandibularis), которая ограничена впереди ветвью нижней челюсти и медиальной крылонебной мышцей (m. pterygoideus medialis); сзади - сосцевидным отростком (processus mastoideus), началом грудино-ключично-сосцевидной мышцы (m. sternocleidomastoideus) и задним брюшком двубрюшной мышцы (m. digastricus); сверху - наружным слуховым проходом (porus acusticus externus). Ткань железы впереди заходит за задний край жевательной мышцы (m. masseter), а внизу - к восходящей ветви нижней челюсти. Железа имеет глоточный отросток (processus pharyngeus), который направляется к боковой стенке глотки и окологлоточного пространства. При 53 гнойном паротите возможные переходы гнойно-воспалительного процесса в полость среднего уха или в окологлоточное пространство. Выводной проток околоушной железы (ductus parotideus) или стенонов проток - лежит между двумя листками собственной фасции (fascia parotideomasseterica), затем идет в горизонтальном направлении параллельно и ниже скуловой дуги по передней поверхности жевательной мышцы (рис. 1.26.). Дальше проток возвращается под прямым углом, проходит m. buccinator и открывается в преддверии рта на уровне второго верхнего моляра. Проекция выводного протока железы совпадает с линией, которая соединяет мочку уха с углом рта. Повреждения этого протока во время операций приводит к образованию слюнных камней, которые тяжело удалять. Следует помнить, что выводной проток околоушной железы очень непостоянный по форме и положению (прямой, нисходящий, восходящий, двойной, коленчатый, Sобразный), что необходимо учитывать при оперативных вмешательствах и диагностических манипуляциях. В толще околоушной железы, ближе к ее внутренней поверхности проходят наружная сонная артерия (a. carotis externa) и ее конечные ветви; позадинижнечелюстная вена (v. retromandibularis); ушно-височный нерв (n. auriculotemporalis); лицевой нерв (n. facialis); глубокие и поверхностные околоушные лимфатические узлы. В нижне-внутреннюю часть околоушной железы входит основной ствол наружной сонной артерии, который на уровне шейки суставного отростка нижней челюсти, отдает верхнечелюстную артерию (a. maxillaris) в глубокую область лица, а сам заканчивается поверхностной височной артерией (a. temporalis superficialis). Внутри железы наружная сонная артерия отдает поперечную артерию лица (a. transversa faciei), которая идет параллельно скуловой дуги (arcus zygomaticus). Позади и поверхностно от наружной сонной артерии проходит занижнечелюстная вена (v. retromandibularis), пронизывающая толщу околоушной железы на уровне ветви нижней челюсти. В этом отделе она собирает мелкие вены ушной раковины, нижнечелюстного 54 сустава, среднего уха и самой ткани железы. Позадинижнечелюстная вена спускается вниз и в области шеи соединяется с лицевой веной, а дальше – общим стволом впадает во внутреннюю яремную вену. Сложную топографию имеет лицевой нерв (n. facilis), который выходит из полости черепа через foramen stylomastoideum и вступает в околоушную железу, образовывая в ней околоушное сплетение (plexus parotideus). Конечные ветви этого сплетения формируют большую гусиную лапку (pes anserius major), которая состоит из радиально размещенных периферических ветвей: височных (rr. temporales); скуловых (rr. zygomaticus); щечных (rr. buccales); краевой ветви нижней челюсти (r. marginalis mandibulae) и шейной (r. colli). Сохранилась шестая ветвь - заднеушная (r. auricularis posterior), иннервирующая одноименную мышцу для обеспечения движения ушной раковины. Это было выражено у людей доисторического времени. Известно, что лицевой нерв иннервирует мимическую мускулатуру и чтобы не повредить вышеуказанные ветви, необходимо выполнять только радиальные разрезы околоушной железы. Глубокая область лица (regio faciei profunda) Наиболее сложное строение имеет глубокая область лица, которая находится между верхней и нижней челюстями (межчелюстная область по Н.И. Пирогову). Чтобы ее обнаружить, необходимо удалить ветвь нижней челюсти, жевательную мышцу и скуловую дугу (рис. 1.27.). 55 Рис. 1.27. Топография глубокой области лица: 1 – a. et n. supraorbitalis; 2 – os zygomaticus; 3 – a. supratrochlearis et n. frontalis; 4 – a. et n. infraorbitalis; 5 – a. alveolaris superior posterior; 6 – n. buccalis; 7 – m. buccinator; 8 – a. buccalis; 9 – a. facialis; 10 – a. et n. mentalis; 11 – gl. submandibularis; 12 – m. pterygoideus medialis; 13 – m. lingualis; 14 – n. alveolaris inferior; 15 – m. masseter; 16 – a. alveolaris inferior; 17 – a. meningea media; 18 – a. maxillaris; 19 – a. occipitalis; 20 – a. auricularis posterior; 21 – n. auriculotemporalis; 22 – n. facialis; 23 – porus acusticus externus; 24 – a. transversa faciei; 25 – a. et n. massetericus; 26 – a. zygomaticoorbitalis; 27 – a. temporalis superficialis; 28 – arcus zygomaticus; 29 – a. meningea media; 30 – m. temporalis; 31 – aa. temporales profundae; 32 – nn. temporales profundi. Границей области является пространство, ограниченное снаружи ветвью нижней челюсти; изнутри – крыловидным отростком клиновидной кости; сверху – основанием черепа. Весь этот участок заполнен латеральной и медиальной крыловидными мышцами (mm. pterygoidea lateralis et medialis). Между ними в треугольном промежутке находятся значительное количество 56 сосудов и нервов. Каждая крыловидная мышца окружена тонкой фасциальной пластинкой, а между ними есть межкрыловидная фасция, или межкрыловидный апоневроз. По Н.И. Пирогову, в глубокой области имеются два межфасциальных (interstitium клетчаточных temporopterygoideum) промежутка: и височно-крыловидный межкрыловидный (interstitium interpterygoideum). Первый из них размещается между латеральной крыловидной и височной мышцами и имеет вид сагиттальной щели; а второй - между латеральным и медиальным крыловидными мышцами в виде треугольной щели. Они заполнены рыхлой жировой клетчаткой, которая сообщается с височной, щечной и шейной областями. Височно-крыловидный промежуток имеет сообщение с жировым телом щеки, крылонебной ямкой, а через круглое отверстие – с полостью черепа. Кроме того, он соединяется через нижнюю глазничную щель (fissure orbitalis inferior) с полостью глазной ямки; клинонебное отверстие (foramen sphenopalatinum) – с полостью носа; небный канал (canalis palatinus) – с полостью рта. В височно-крылонебном промежутке находятся основные сосудистые образования: верхнечелюстная артерия (a. maxillaris) – к области лица; верхняя альвеолярная артерия (a. alveolaris superior) – к задним верхним зубам; нижняя альвеолярная артерия (a. alveolaris inferior) - к нижним зубам; средняя оболочечная артерия (a. meningea media), которая проходит через остистое отверстие (foramen spinosum) в полость черепа; глубокая височная артерия (a. temporalis profunda) - к височной мышце; щечная артерия (a. buccalis) - в щечную область и одноименную мышцу; жевательная артерия (a. masseterica) - к одноименной мышце; глоточная артерия (a. pharungeus) - к глотке; клинонебная артерия (a. sphenopalatina) - к небу и т.д. (рис. 1.27.) Имеются многочисленные вены с названием соответствующих артерий, которые образуют крыловидное венозное сплетение (plexus venosus pterygoideus). Последнее соединяется с лицевой, позадичелюстной и глазничными венами. Межкрыловидный промежуток (interstitium interpterygoideum) сообщается с височно-крыловидным и окологлоточным пространствами, с полостью 57 черепа через овальное и остистое отверстия и с дном полости рта вдоль язычного нерва (n. lingualis). В межкрыловидном промежутке рядом с верхнечелюстной артерией, ее ветвями и одноименными венами, проходят нервы от третьей ветви тройничного нерва – нижнечелюстного нерва (n. mandibularis): нижний альвеолярный нерв (n.alveolaris inferior); язычный (n. lingualis); ушновисочный (n. auriculotemporalis); щечный (n. buccalis); жевательный (n. massetericus); латеральный и медиальный крыловидные нервы (nn. pterygoideus lateralis et medialis). Нижний альвеолярный и язычный нервы – чувствительные, которые проходят в межкрыловидном промежутке и ложатся на боковую поверхность медиальной крыловидной мышцы. Между указанными нервами имеется фациальная перегородка, которая имеет практическое значение для мандибулярной анестезии. Необходимо помнить, что n. alveolaris inferior входит в canalis mandibularis через foramen mandibulare и дает целый ряд чувствительных веточек для иннервации зубов (rr. dentales). Язычный нерв (n. lingualis) анастомозирует с барабанной струной (chorda tympani) от n. facialis и потому имеет секреторные волокна для подъязычных и подчелюстных слюнных железах. Лимфа из этого участка направляется в глубокие лицевые, подчелюстные и шейные лимфоузлы. Глазничная область (regio orbitalis) Полость глазной ямки вместе с прилегающими образованиями лица, составляют глазничную область (regio orbitalis), что отражено на рис. 1.28. Область полностью отвечает размерам и форме орбиты. Впереди находятся парные складки - веки (palpebrae), покрывающие глазное яблоко. 58 Рис. 1.28. Топография глазничной области: 1 – m. levator palpebrae superior; 2 – m. rectus lateralis; 3 – m. obliquus inferior; 4 – m. rectus inferior; 5 – nn. et aa. ciliares breves; 6 – r. inferior n. oculomotorii; 7 – m. rectus lateralis et n. abducens; 8 – n. abducens; 9 – n. oculomotorius; 10 – a. carotis interna; 11 – n. opticus; 12 – a. ophtalmica; 13 – n. lacrimalis; 14 – gangl. ciliare; 15 – n. nasociliaris; 16 – m. rectus superior; 17 – n. et a. supraorbitalis; I – n. ophtalmicus; II – n. maxillaris; III – n. mandibularis; IV – gangl. trigeminale. Послойная топография. Кожа очень тонкая и нежная, особенно вдоль расположения век. В ней много сальных и потовых желез. Подкожная клетчатка рыхлая и не содержит жировых включений, что важно помнить при обследовании больного человека и выявлений глазничных отеков, подкожных кровоизлияний и локализации гематом. Мышечный слой представлен круговой мышцей глаза (m. orbicularis oculi), в которой имеется наружная часть – орбитальная (pars orbitalis) и внутренняя – вековая (pars palpebralis). При их сокращении происходит смыкание глазной щели. Существует еще и третья часть мышечных волокон вокруг слезного мешка – слезная (pars lacrimalis), выполняющая его расширение и сужение. Здесь же находится мышца, которая поднимает верхнее веко (m. levator palpebrae superioris). При ее повреждении возникает опущение верхнего века (птоз). Кроме того, есть парные верхняя и нижняя прямые мышцы (mm. rectus superior et inferior) и латеральная и медиальная прямые мышцы (mm. rectus lateralis et medialis), а также верхняя и нижняя косые 59 мышцы (mm. obliquus superior et inferior). Глубже размещенная плотная соединительнотканная пластинка - хрящ века (tarsus), который придает ей форму. Верхний хрящ вдвое шире нижнего. В толще хрящей век размещены железы (glandulae tarsales) в количестве от 20 до 30, которые вырабатывают жировой секрет для их смазывания. По краю век растут ресницы (cilia), возле которых находятся сальные железы с их выводными протоками в волосяные мешочки. При инфекционных процессах в них развивается ячмень (hordeolum). Внутренняя и задняя поверхности век покрыты соединительнотканной оболочкой глаза (tunica conjunctiva), которая переходит в соответствующую конъюнктиву глазного яблока (tunica conjunctiva bulli). Конъюнктива задней поверхности век называется конъюнктивой век (tunica conjunctiva palpebrum). Конъюнктива, которая переходит из век на глазное яблоко, образовывает конъюнктивальный мешок, в котором различают верхний и нижний своды (fornix conjunctivae superior et inferior). Слезный аппарат (apparatus lacrimalis) состоит из слезной железы (glandula lacrimalis), имеющая глазничную часть (pars orbitalis) и вековую часть (pars palpebralis), а также и слезовыводящих путей: слезного ручья (rivus lacrimalis); слезного озера (lacus lacrimalis); слезного сосочка (papilla lacrimales); слезных точек (puncta lacrimalis) и слезного канальца (canaliculus lacrimalis). Слеза из слезной железы проникает в конъюнктивальный мешок и равномерно омывает поверхность глазного яблока. При замкнутых веках слеза через слезный ручей стекает к слезному озеру, а дальше через две слезные точки (верхнюю и нижнюю) переходит в слезные канальцы (верхний и нижний). При закупорке слезных точек появляется слезотечение. Слезные канальцы открываются в слезный мешок (saccus lacrimalis), который размещается в ямке слезного мешка (fossa sacculi lacrimalis). Из слезного мешка формируется носослезный проток (ductus nasolacrimalis), проникающий в полость носа через нижний носовой ход. Глазничная область (regio orbitalis) занимает полость орбиты или глазную ямку, имеющих форму четырехгранной пирамиды, обращенной верхуш60 кой назад к зрительному отверстию, а основанием – вперед к входу (aditus orbitae). Орбита имеет четыре стенки: верхнюю, нижнюю, медиальную и латеральную. Верхняя стенка - это дно передней черепной ямки и лобной пазухи и представляет собой тонкую пластинку, сквозь которую легко могут проникать патологические процессы с головной мозг (например, опухоли). Более детально, верхняя стенка глазной ямки образована лобной костью, малым крылом клиновидной кости. Важная деталь, гнойная инфекция в лобной пазухе может перейти на клетчатку глазной ямки, а дальше на мозговые оболочки и венозные коллекторы. Нижняя стенка глазной ямки одновременно является ее дном и верхней стенкой верхнечелюстной (гайморовой) пазухи. Она очень тонкая, образованная орбитальными поверхностями тела верхней челюсти, скуловой и небной костей. В толще нижней стенки глазной ямки находится подглазничный канал, в котором проходит n. infraorbitalis и одноименные сосуды. Следует помнить, что стенки канала очень тонкие и может возникать неврит вышеотмеченного нерва при гнойных процессах верхнечелюстной полости особенно хронических гайморитах. Эту стенку необходимо щадить при операциях и использование «острых» инструментов (долота, ложечки Фолькмана и др.). Боковая стенка глазной ямки образована скуловой костью, большим крылом клиновидной кости, скуловым отростком височной кости и является наиболее крепкой из всех стенок глазницы. Ее толщина зависит от возраста, пола и типа строения черепа. Кроме того, в ней могут располагаться два отверстия: скулолицевое (foramen zygomaticofaciale) и скуловисочное (foramen zygomaticotemporale). Медиальная стенка образована лобным отростком верхней челюсти, слезной костью, глазничной пластинкой решетчатой кости и малым крылом клиновидной кости. Эта стенка очень тонкая и имеет два отверстия: переднее и заднее решетчатые (foramen ethmoidale anterius et posterius), через которые проходят одноименные сосуды и нервы. Известно, что в этом месте легко образовываются трещины и линии переломов при травмах черепа. 61 С практической точки зрения, полость глазной ямки и ее клетчатка, имеют значительные связи с соседними участками и ямками основания черепа. В первую очередь, через зрительный канал (canalis opticus), верхнюю глазничную щель (fissure orbitalis superior) и отверстия в решетчатой кости с полостью передней и средней черепных ямок. Нижняя глазничная щель (fissure orbitalis inferior) и скуловисочный канал связывают глазную ямку с подвисочной и крылонебной ямками, а клинонебное отверстие и носослезный канал - с полостью носа. Глазная ямка наполнена значительным количеством жировой клетчатки, особенно развитой в заднем отделе, которое сейчас называется жировое тело глазной ямки (corpus adiposum orbitae). Между задней поверхностью глазного яблока и названной жировой клетчаткой содержится соединительнотканный апоневроз (тенонова капсула). Все пространство сзади этой капсулы называется ретробульбарным пространством, в котором и проходят все глазные мышцы, сосуды и нервы. Кровоснабжение всех тканей глазничного участка осуществляется глазной артерией (a. ophtalmica), которая отходит от внутренней сонной артерии (a. carotis interna) через canalis opticus. Глазная артерия широко анастомозирует с ветвями наружной сонной артерии. Глазные вены (vv. ophthalmica superior et inferior) размещаются на верхней и нижней стенках глазной ямки и, сливаясь кзади, образовывают венозное сплетение (plexus venosus ophthalmicus), кровь от которого оттекает в пещеристую пазуху (sinus cavernosus). Наряду с этим, существуют разнотипные анастомозы между v. supraorbitalis, v. infraorbitalis; v. facialis и v. angularis, а последняя имеет связь с глазной веной (v. ophthalmica), которая впадает в пещеристый синус (sinus cavernosus). Инфекция по вышеуказанным венам (веногенным путем) может проникать в синусы твердой оболочки основания черепа и вызывать синуситы, синустромбозы, абсцессы головного мозга. Иннервация тканей глазничной области осуществляется глазным нервом (n. ophthalmicus) – основным чувствительным нервом этой области, ко62 торый проходит через верхнюю глазничную щель (fissura orbitalis superior). Зрительный нерв (n. opticus) является нервом специальной чувствительности и входит в орбиту через зрительный канал (canalis opticus). К двигательным нервам мышц глазного яблока относятся: глазодвигательный нерв (n. oculomotorius), который иннервирует верхнюю, нижнюю и медиальную прямые мышцы, а также нижнюю косую и мышцу, которая поднимает верхнее веко; блоковой нерв (n. trochlearis), который иннервирует верхнюю косую мышцу; отводящий нерв (n. abducens) - иннервирует боковую прямую мышцу. Все двигательные нервы проникают в полость глазницы через верхнюю глазничную ямку (fissura orbitalis superior). Отток лимфы от глазничной области осуществляется в поверхностные и глубокие лимфоузлы лица, которые располагаются вдоль щечной мышцы (m. buccinator). Носовая область (regio nasalis) Границами этой области являются: сверху горизонтальная линия, которая соединяет медиальные концы бровей; снизу - горизонтальная линия, которая проведена через основание подвижной части перегородки носа; по бокам - носощечная и носогубная складки. В области носа выделяют наружный нос (nasus externus) - костно-хрящевой остов самого носа, покрытого кожей и внутренний нос (nasus internus) - полость носа (cavitas nasi) и околоносовые пазухи (sinus paranasales). В наружном носу различают: корень носа (radix nasi); спинка носа (dorsum nasi); верхушка носа (apex nasi). Боковые поверхности подвижные и составляют крылья носа (alae nasi). Нижний свободный край крыльев формируют ноздри (nares), которые ведут в носовую полость. Костную основу наружного носа образовывают парные носовые кости и лобные отростки верхнечелюстных костей. Вместе с передней носовой остью они образовывают грушевидное отверстие (apertura piriformis). Хрящевой частью носа являются парные латеральные, медиальные, большие и малые хрящи крыльев носа и непарный хрящ носовой перегородки. 63 Послойная топография. Кожа в носовой области тонкая и гладкая, легко берется в складку, особенно возле корня носа. На уровне верхушки и крыльев носа кожа более плотная, сращенная с глубокими тканями, а также содержит большое количество сальных и потовых желез. В преддверии полости носа (vestibulum nasi) имеется волосяной покров и волосяные мешочки, которые могут быть причиной фурункулов. Здесь практически нет подкожной клетчатки, но выражены мимические мышцы, расширяющие и суживающие вход в нос. Кровоснабжение наружного носа осуществляется ветвями глазной артерии (a. ophthalmica), а именно: артерия спинки носа (a. dorsalis nasi); передние боковые носовые ветви (rr. nasales anteriores laterales); передние перегородочные ветви (rr. septales anteriores). Кроме того, существуют ветви лицевой артерии (a. facialis): боковая ветвь носа (r. lateralis nasi) и ветвь перегородки носа (r. septi nasi). Одноименные вены этой области впадают в глазные вены (vv. ophthalmicae) и лицевую вену (v. facialis), формируя анастомотическую сетку в носовой области. Через глазные вены имеется связь с пещеристым синусом на основании черепа. Чувствительная иннервация наружного носа осуществляется nn. infratrochlearis et ethmoidalis anterior от І ветви тройничного нерва; n. infraorbitalis - из ІІ ветви этого нерва. Мышцы носа иннервируются ветвями лицевого нерва (n. facialis). Лимфоотток осуществляется в поднижнечелюстные и околоушные узлы. Носовая полость (cavitas nasi) делится перегородкой (septum nasi) на две половины: переднюю, которая открывается ноздрями и заднюю – хоанами. В каждой половине носа различают четыре стенки: верхнюю; нижнюю; внутреннюю и наружную. Верхняя стенка (крыша) полости носа образована носовой костью (os nasale), лобной (os frontale), решетчатой пластинкой (lamina cribrosa) и частично телом клиновидной кости (os ethmoidale). Через многочисленные отверстия решетчатой пластинки проходят нервные волокна 64 обонятельного нерва (n. olfactorius). Нижняя стенка (дно) образована небными отростками верхней челюсти (processus palatinus maxillae) и горизонтальными пластинками небной кости (os palatinae) - твердое небо, а также, частично, мягкое небо. Эти кости срастаются по средней линии и образовывают костный гребень (crista nasalis), с которым соединяется край сошника и хрящ перегородки носа. Внутренняя стенка - перегородка носа (septum nasi), которая образована перпендикулярной пластинкой решетчатой кости, сошником (vomer) и хрящом самой перегородки (рис. 1.29.). Рис. 1.29. Топография внутренней стенки носовой полости: 1 – слезная кость; 2 – processus maxillaris нижней раковины; 3 – перпендикулярная часть небной кости; 4 – продолжение processus maxillaris; 5 – наружная стенка слезо-носового канала; 6 – sulcus lacrimalis слезной кости; 7 – sulcus lacrimalis верхней челюсти. У взрослых людей перегородка носа чаще асимметричная или искривленная, что требует хирургической коррекции. Наружная стенка полости носа имеет наиболее сложное строение: принимают участие носовая кость (os nasale), слезная кость (os lacrimale), решетчатый лабиринт (labyrinthus ethmoidalis), носовая поверхность тела верхней челюсти (corpus maxillae), лобный отросток (processus frontalis), перпендикулярная пластинка небной кости (lamina perpendicularis osis palatinae) и медиальная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости (lamina medialis processus pterygoideus). На наружной стенке размещаются три носовые раковины: верхняя (concha nasalis superior); средняя (concha nasalis media) и нижняя (concha nasalis 65 inferior), между которыми находятся соответствующие носовые хода. Верхний носовой ход (meatus nasi superior) размещен между верхней и средней носовыми раковинами (рис. 1.30.). Рис. 1.30. Топография наружной стенки носовой полости: 1 – лобная пазуха «верхний носовой ход»; 2-5 – решетчатые отверстия в среднем носовом ходе; 6 – верхняя носовая раковина; 7 – основная пазуха; 8 – средняя носовая раковина; 9 – нижняя носовая раковина; 10 – отверстие верхнечелюстной пазухи в среднем носовом ходе; 11 – решетчатая кость; 12 – processus uncinatus решетчатой кости; 13 – отверстие слезоносового канала в нижнем носовом ходе. В него открываются клиновидный синус и задние ячейки решетчатой кости (cellulae ethmoidales posteriors). Средний носовой ход (meatus nasi medius), ограниченный средней и нижней носовыми раковинами, в который открываются отверстия лобной и верхнечелюстной пазух, а также передние и средние ячейки решетчатой кости (cellulae ethmoidalis anteriores et mediae). Нижний носовой ход (meatus nasi inferior) ограничен нижней носовой раковиной и дном полости носа. В него открывается отверстие носослезного канала. Носовые ходы сзади впадают в общее пространство, размещенное по бокам перегородки носа, а через хоаны соединяются с носовой частью глотки. Полость носа, его ходы и околоносовые пазухи покрыты слизистой оболочкой, которая делится на дыхательную область (regio respiratoria) и обонятельную область (regio olfactoria). Первая занимает более нижнюю часть (дно) полости носа, а вторая - верхнюю часть. 66 Дополнительные полости носа составляют околоносовые пазухи (sinus paranasales), к которым относятся верхнечелюстная (sinus maxillaris) - гайморова полость; лобная (sinus frontalis); клиновидная (sinus sphenoidalis); решетчатые пазухи (sinus ethmoidales) или ячейки решетчатой кости (cellulae ethmoidales). Верхнечелюстная (гайморова) пазуха (sinus maxillaris) размещена в теле верхней челюсти и имеет трех- или четырехгранную форму пирамиды. В ней различают верхнюю, переднюю, нижнюю, заднюю и медиальную стенки. Верхняя стенка - дно глазной ямки (орбиты) и содержит подглазничный канал (canalis infraorbitalis) с одноименным нервом. При воспалительных процессах (гайморитах) могут возникать невралгия этого нерва. Передняя стенка образовывается передней поверхностью верхней челюсти с наиболее тонкой частью в участке клыковой ямки (fossa canina), где выполняют гайморотомию и формируют отверстие для оттока гноя. Нижняя стенка составляет дно пазухи и отвечает небному отростку верхней челюсти. Надо помнить, что часто корни малых и больших угловых зубов отделены от пазухи тонкой костной пластинкой, а иногда свободно проникают под слезную оболочку в полость этой пазухи. Иногда при экстракции премоляров и моляров можно нарушить целость нижней стенки, а при их кариесе инфекция может проходить в гайморову пазуху, формируя гайморит. Задняя стенка пазухи образована бугром верхней челюсти (tuber maxillae), который прилегает к крылонебной ямке. Медиальная стенка не имеет костной основы на протяжении среднего хода, где и соединяется с полостью носа соответствующим отверстием. Лобная пазуха (sinus frontalis) находится в толще лобной кости и по форме напоминает трехгранную пирамиду. Однако существует ее значительный диапазон изменчивости с учетом типа строения черепа. Лобная пазуха имеет четыре стенки: переднюю, заднюю, нижнюю и внутреннюю. Передняя стенка – надбровные дуги (arcus superciliaris); задняя – наиболее тонкая часть передней черепной ямки; нижняя – верхняя стенка глазной ямки (орбиты), которая граничит с ячейками решетчатой кости и полостью носа; внутренняя 67 – перегородка, которая разделяет пазуху на две половины. Пазуха имеет отверстие (aperturа sinus frontalis), которое приоткрывается в средний носовой ход. Воспаление слизистой оболочки лобной пазухи называется фронтитом, при хронических процессах нуждается в оперативном вмешательстве. Клиновидная пазуха (sinus sphenoidalis) содержится в теле клиновидной кости и имеет шесть стенок: верхнюю; нижнюю; переднюю; заднюю; латеральную и медиальную. Последняя является перегородкой, которая разделяет пазуху на левую и правую половины. Верхняя стенка – дно турецкого седла, она отделяет саму пазуху от гипофиза; нижняя стенка – свод носовой части глотки и полости носа; передняя стенка обращена к полости носа и в ней размещено выводное отверстие, которое открывается в верхний носовой ход; задняя стенка самая толстая и граничит с задней черепной ямкой; латеральная стенка – боковая часть клиновидной кости, которая граничит с внутренней сонной артерией и пещеристой пазухой, а также глазодвигательным, блоковым, отводящим нервами и первой ветвью тройничного нерва. В связи с этим, при операциях на клиновидной пазухе надо быть очень осторожным, так как легко повредить как пещеристый синус, так и вышеуказанные сосудисто-нервные образования. Пазухи решетчатые (sinusis ethmoidales) - многочисленные неправильной формы полости, которые еще называются ячейками и образовывают решетчатый лабиринт. Эти ячейки размещены с обеих сторон перпендикулярной пластинки и подразделяются на три группы: передние (cellulae anteriores); средние (cellulae mediae) и задние (cellulae posteriorеs). Латерально пазухи граничат с медиальной стенкой глазной ямки, а медиальной стенкой пазухи является латеральная стенка полости носа. Сверху решетчатые ячейки прилегают к передней черепной ямке, а снизу к телу верхней челюсти. Передние и средние ячейки приоткрываются в средний носовой ход, а задние - в верхний. Кровоснабжение стенок полости носа и околоносовых пазух осуществляется ветвями a. maxillaris, среди 68 них: клинонебная артерия (a. sphenopalatina); нисходящая небная (a. palatina ascendens); большая и малая небные (aa. palatina major et minor); а также носовые ветви к боковой сетке носа, перегородки и всех приносовых пазух (rr. nasalеs anteriores et posteriores, orbitalis, frontalis, septalis et all). Кроме того, в кровоснабжении стенок полости носа принимают участие передние и задние решетчатые артерии (aa. еthmoidalis anterior et posterior), которые отходят от a. оphthalmica. Венозный отток крови осуществляется в одноименные вены и венозные сплетения, а дальше в глазную и лицевую вены. Между ними существуют значительные анастомозы и коллатеральные пути. В слизистой оболочке передней трети полости носа находится густое и мелкопетлистое венозное сплетение, с которым связаны носовые кровотечения. В стенках полости носа выделяют обонятельную и общую (чувствительную, секреторную) иннервацию. Чувствительная иннервация осуществляется n. ophthalmicus (передней ветвью) и n. maxillaris (второй ветвью) тройничного нерва. От первой ветви отходят передние и задние решетчатые нервы (nn. ethmoidalis anterior et posterior), которые иннервируют боковые отделы и своды полости носа. Внутренние носовые ветви подглазничного нерва (rr. nasalis interni n. infraorbitalis) иннервируют передние отделы стенки полости носа. От крылонебного узла отходят задние носовые ветви (rr. nasalis posteriores), а носонебный нерв (n. nasopalatinus) иннервирует перегородку носа. Лимфоотток от передних отделов осуществляется в поднижнечелюстные, а от средних и задних - в глубокие шейные лимфатические узлы. Ротовая область (regio oralis) Эта область соответствует расположению рта и имеет следующие границы: сверху - горизонтальная линия, которая проведена через основание перегородки носа; снизу - горизонтальная линия, которая проведена по подбородочно-губной складке и по бокам – носогубные складки. Условно ее делят на область губ (regio labium) и полость рта (cavitas oris), которая подразделяется до зубов на переднюю часть - преддверие рта (vestibulum oris) и заднюю 69 – собственно полость рта (cavitas oris propria). Существует понятие ротовая щель (rima oris), которая сформирована верхней и нижней губами (labium superius et inferius). Они являются кожно-слизистыми складками, которые изнутри покрыты слизистой оболочкой, а извне - кожей. Послойная топография. Кожа губ тонкая, содержит большое количество сальных и потовых желез и переходит в слизистую оболочку на задней поверхности губ. Последняя по средней линии образует уздечки верхней и нижней губ (frenuli labii superioris et inferioris). Подкожная клетчатка развита слабо. Мышечный слой губ состоит из: круговой мышцы рта (m. orbicularis oris); мышцы, поднимающей верхнюю губу (m. levator labii superioris); мышца, опускающая нижнюю губу (m. depressor labii inferioris). Между мышцами и слизистой оболочкой губ находится рыхлая клетчатка, в которой расположены слизистые железы, сосуды и нервы. Кровоснабжение осуществляется ветвями лицевой артерии: верхней и нижней артериями губ (aa. labialis superior et inferior), а также ветвями подглазничной артерии (a. infraorbitalis) и подбородочной артерии (a. mentalis). Вышеуказанные сосуды в области губ формируют своеобразное, замкнутое кольцо, которое при операциях приводит к значительному кровотечению. Вены губ сопровождают одноименные артерии и тоже формируют густую венозную сетку с многочисленными анастомозами. Основной отток крови осуществляется в лицевую вену и ее притоки, который часто приводит к возникновению тромбозов и тромбофлебитов в участках лицевого отдела головы. Чувствительная иннервация кожи и слизистой оболочки губ осуществляется от второй (n. maxillaris) и третьей (n. mandibularis) ветвей тройничного нерва. Двигательная иннервация мышц осуществляется ветвями лицевого нерва, особенно щечной (r. buccalis) и краевой ветвью нижней челюсти (r. marginalis mandibulae). Лимфоотток от губ осуществляется в поднижнечелюстные и щечные лимфатические узлы, а от средней трети нижней губы - в подбородочные 70 лимфоузлы. Это необходимо учитывать при оперативных вмешательствах по поводу рака нижней губы и тотальном удалении лимфатических узлов (при выполнении операции Ванаха). Преддверие рта (vestibulum oris) - пространство впереди между губами и щеками, сзади - зубами и десной. С собственно полостью рта оно соединяется лишь межзубными промежутками и пространством позади третьего большого углового зуба. В местах перехода слизистой оболочки губ и щек на альвеолярные отростки сверху и снизу есть своды преддверия рта (fornix superior et fornix inferior), а между ними находится переходная складка преддверия. Верхний свод размещен ниже верхнечелюстной пазухи, что необходимо учитывать в хирургическом лечении гайморитов. Известно, что в преддверие рта открываются протоки малых щечных, губных слюнных желез и парных околоушных желез. Околоушной проток (ductus parotideus) обычно открывается напротив второго верхнего углового зуба. Собственно ротовая полость (cavitas oris propria) - щель, которая сверху образована твердым небом (palatum durum) и мягким небом (palatum molle); впереди и по бокам - зубами (dentes); десной (gingivae); ячейковыми отростками челюстей (processus alveolaris maxillae et mandibulae); снизу - языком (lingua) и диафрагмой рта (рис. 1.31.). С ротовой частью глотки (pars oralis pharyngeus) полость рта соединяется с помощью зева (fauces). Твердое небо (palatum durum) образуют сращенные по передней линии небные отростки верхней челюсти и горизонтальной пластинки небных костей - небный шов (raphe palatini). Возле его переднего конца находятся поперечные небные складки (plicae palatinae transversae). Твердое небо образует свод ротовой полости, который бывает высокой и узкой или низкой и широкой формы. 71 Рис. 1.31. Топография ротовой полости: 1 – labium superius; 2 – frenulum labii superioris; 3 – palatum durum; 4 – palatum molle; 5 – arcus glossopalatinus; 6 – arcus pharyngopalatinus; 7 – tonsilla palatina; 8 – labium inferius; 9 – frenulum labii inferioris; 10 – m. orbicularis oris; 11 – m. buccinator; 12 – isthmus faucium; 13 - uvula; 14 – raphe palati. Послойная топография. В переднем отделе неба слизистая оболочка образует несколько поперечных складок и резцовый сосочек (papilla incisiva), а в заднем отделе она крепко сращена с надкостницей, из-за отсутствия подслизистого слоя. Между ними имеется соединительная ткань, которая плотно соединяет слизистую оболочку с надкостницей и костью. В боковых отделах и на месте перехода в мягкое небо находится значительный железистый слой. Мягкое небо (palatum molle) является продолжением твердого неба и представляет собой мышечное образование с фиброзной основой (небный апоневроз), покрытый слизистой оболочкой и сосредоточением слизистых желез. Мягкое небо образовывают следующие мышцы: напрягатель мягкого неба (m. tensor veli palatini); мышца, поднимающая мягкое небо (m. levator veli palatine); небно-глоточный (m. palatopharyngeus); небно-язычный (m. palatoglossus). Границей между полостью рта и глоткой является зев, ограниченный задним краем мягкого неба, по бокам переходит в небные дужки: небно-язычную (arcus palatoglossus) - передняя складка зева; небно72 глоточную (arcus palatopharyngeus) - задняя складка зева; небным язычком (uvula palatina), а снизу - корнем языка (radix linguae). Между небными дужками размещаются небные миндалины (tonsillae palatinae) в миндальных ямках (fossa tonsillaris) с рыхлой клетчаткой. Со стороны полости рта миндалины покрыты слизистой оболочкой, которая заходит в миндальные крипты (cryptae tonsillae) и щели (fissurae tonsillae). Это благоприятствует задержке патогенных микроорганизмов и развитию воспалительного процесса (хронический тонзиллит). Небные, глоточные, язычные и трубные миндалины образуют лимфатическое глоточное кольцо (кольцо Пирогова-Вальдейера). Кровоснабжение этих миндалин осуществляется: восходящей глоточной артерией (a. pharyngea ascendens), отходящей от внешней сонной артерии; восходящей небной (a. palatine ascendens) – от лицевой артерии; нисходящей небной (a. palatine descendens) – от верхнечелюстной артерии. Твердое и мягкое небо кровоснабжает большая небная (a. palatine major) и малые небные артерии (aa. palatine minores), которые отходят от нисходящей глоточной артерии и ветвей резцовой артерии. Венозный отток осуществляется в одноименные вены, которые впадают в крыловидное и глоточное венозные сплетения. Иннервацию твердого и мягкого неба обеспечивают большой небный (n. palatinus major) и носо-небный (n. nasopalatinus) нервы, которые отходят от n. maxillaris. Мышцы мягкого неба иннервируются от глоточного сплетения (plexus pharyngeus), а мышца, напрягающая мягкое небо (m. tensor veli palatini) - ветвью нижнечелюстного нерва (n. mandibularis). Дно полости рта - образование между подъязычной костью и нижней челюстью, которое включает язык и его мышцы: подбородочно-язычную (m. genioglossus); шилоязычную (m. styloglossus); подъязычно-язычную (m. hyoglossus) и диафрагму рта, которую формирует челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus), что изображено на рис. 1.32. 73 Рис. 1.32. Топография дна ротовой полости: 1 – верхняя продольная мышца языка; 2 – вертикальная мышца язика; 3 – подъязычно-язычная мышца; 4 – подбородочно-язычная мышца; 5 – шило-подъязычная мышца; 6 – клетчатка дна ротовой полости; 7 – тело нижней челюсти; 8 – челюстно-подъязычная мышца; 9 – двубрюшная мышца; 10 – подбородочно-подъязычная мышца; 11 – подъязычная железа; 12 – подъязычная артерия; 13 – подъязычный нерв; 14 – глубокая артерия языка; 15 – поперечная мышца языка; 16 – язычные железы. Над диафрагмой рта размещена подбородочно-подъязычная мышца (m. genioglossus), а под диафрагмой - двубрюшная (m. digastricus) и шилоязычная (m. stylohyoideus). Важное значение в распространении гнойных процессов имеют клетчаточные пространства данной области. Боковые клетчаточные пространства дна полости рта изнутри ограничены языком, а извне - нижней челюстью. В них залегают подъязычные слюнные железы (gll. sublingualis) с большими выводными протоками (ductus sublinguales majores). Они начинаются на внутренней поверхности желез и направляются к подъязычному сосочку (coruncula sublingualis), где открываются вместе с выводными протоками нижнечелюстных желез. От подъязычных слюнных желез отходят малые подъязычные протоки (ductus sublingualis minores), которые открываются вдоль складок (plica sublingualis). Внутренний межмышечный промежуток - непарное образование, которое находится между двумя подбородочно-язычными мышцами. Кроме того, существуют и внешние межмышечные промежутки - парные образования между подбородобно-язычными и подъязычно-язычными мышцами. Под 74 диафрагмой рта находится и парное поднижнечелюстное клетчатое пространство, в котором размещены поднижнечелюстные слюнные железы и непарный нижний межмышечный промежуток между челюстно-подязычной мышцей и передними брюшками двубрюшной мышцы (m. digastricus). В связи с этим, гнойные процессы могут возникать в вышеуказанных клетчаточных и межмышечных пространствах и распространяться на соседние участки, а именно: окологлоточное пространство (вдоль языкоглоточного нерва и шилоязычной мышцы); глубокая область лица (по ходу язычного нерва); надподъязычную область (по ходу подъязычного нерва и язычных сосудов). Язык (lingua) - мышечный орган, в котором различают тело (corpus linguae), корень (radix linguae), спинку (dorsum linguae), верхушку (apex linguae), а также край языка (margo linguae) и две поверхности - верхнюю (это спинка языка) и нижнюю (facies inferior linguae). На спинке языка по средней линии размещена срединная борозда языка (sulcus medianus linguae). В толще языка проходит вертикальная соединительнотканная пластинка - перегородка языка (septum linguae), которая разделяет орган на две симметричных половины. На спинке языка поперечно размещена неглубокая погранична борозда (sulcus terminalis), которая имеет форму угла, открытого вперед, или латинской буквы V. Возле верхушки этого угла находится слепое отверстие языка (foramen caecum linguae) - остаток редуцированной щитоязычного канала (ductus thyroglossus), который нередко приводит к развитию кист и фистул средней части шеи. Слизистая оболочка покрывает язык сверху и по бокам, а снизу - лишь в участке тела и верхушки. Спинка языка имеет узловатую поверхность, которая связана с большим количеством лимфатических фолликулов и называется язычной миндалиной (tonsilla lingualis). За ним слизистая оболочка корня языка переходит на переднюю часть надгортанника и образовывает три складки: срединную язычнонадгортанную (plica glossoipiglotticae lateralis). Между этими складками находятся две ямочки надгортанника (valleculae epiglotticae), в которые попадаются посторонние тела. Кроме того, спинка языка покрыта сосочками разной формы: нитевид75 ные (papillae filiformes); грибовидные (papillae fungiformis); конические (papillae conicae); листовидные (papillae foliatae) и желобковые (papillae valattae). Надо помнить, что в разных отделах слизистой оболочки языка открываются выводные протоки слизистых и серозных слюнных желез. Основу языка составляют собственные и скелетные мышцы (рис. 1.33.). Рис. 1.33. Топография мышц языка: 1 – processus styloideus; 2 – m. styloideus (отрезана); 3 – m. styloglossus; 4 – m. glossopalatinus; 5 - mandibula; 6 – m. genioglossus; 7 – m. longitudinalis inferior; 8 – m. geniohyoideus; 9 – m. mylohyoideus; 10 – cartilago thyreoidea; 11 – membrana hyothyreoidea; 12 – m. hyoglossus; 13 – m. constrictor pharynges medius; 14 – m. stylopharyngeus; 15 – lig. stylohyoideum; 16 – m. constrictor pharyhgis superior. Согласно направления мышечных пучков различают верхнюю и нижнюю продольные мышцы (mm. longitudinalis superior et inferior); поперечную (m. transversus linguae) и вертикальную (m. verticalis linguae). К скелетным мышцам языка относят: подбородочно-язычную (m. genioglossus); подъязычно-язычную (m. hyoglossus); хрящеязычную (m. chondroglossus); роговоязычную (m. ceratoglossus); шилоязычную (m. styloglossus). Сухожилия этих мышц формируют апоневроз языка (aponeurosis linguae). Кровоснабжение языка. Основу составляет язычная артерия (a. lingualis), отходящая от наружной сонной артерии (a. сarotis externa). Для ее нахождения и перевязки Н.И. Пирогов описал специальный треугольник. В кровоснабжении языка принимают также участие: глубокая артерия (a. 76 profunda linguae) - от язычной артерии и ветви восходящей небной (a. palatine ascendens) и глоточной артерии (a. pharyngeus). Вышеназванные артерии формируют густую анастомотическую сеть в толще органа и поэтому, их односторонняя перевязка мало эффективна. Венозный отток от языка осуществляется через парную язычную вену (v. lingualis), в лицевую и внутреннюю яремную вены. Язык иннервируется из следующих источников: двигательными волокнами из подъязычного нерва (n. hypoglossus); чувствительными волокнами из язычного нерва (n. lingualis), отходящая от n. mandibularis (третьей ветви n. trigeminus). Язычные ветви языкоглоточного нерва (n. glossopharyngeus) иннервируют слизистую оболочку корня языка. Слизистая оболочка надгортанника иннервируется ветвями верхнего гортанного нерва (n. laryngeus superior), который отходит от блуждающего нерва (n. vagus). Нервом специфической вкусовой чувствительности для передних двух третей языка является барабанная струна (chorda tympani) - ветвь промежуточного нерва (n. intermedius); для задней трети - языкоглоточный нерв (n. glossopharyngeus). Известно, что горький вкус лучше воспринимается задними отделами языка; сладкий - передней третью; соленый - боковыми поверхностями. Это важно знать для диагностики повреждений разных отделов языка. Лимфоотток от языка осуществляется в поверхностные и глубокие лимфатические сосуды на каждой стороне, которые впадают в подбородочные, поднижнечелюстные, заглоточные и глубокие лимфатические узлы шеи. Кровоснабжение лица После рассмотрения послойной топографической анатомии участков лицевого отдела главы, систематизируем наши знания по основным вопросам морфологического строения и особенностям сосудисто-нервных образований. Основным источником кровоснабжения тканей лица является левая и правая наружные сонные артерии (aa. carotis externa sinistra et dextra), которые отходят от общей сонной артерии (a. carotis communis) в области сонного 77 треугольника шеи. От наружной сонной артерии к лицу отходит лицевая артерия (a. facialis), которая перегибается через середину нижнего края нижней челюсти, а дальше идет к углу ротовой щели и внутреннего угла глаза, где заканчивается угловой артерией (a. angularis), которая анастомозирует с артерией спинки носа (a. dorsalis nasi) - ветвью глазной артерии (a. ophthalmica) из системы внутренней сонной артерии (a. carotis interna). Важный классический анастомоз между внешней и внутренней сонными артериями, имеющий значение в коллатеральном кровообращении лица. На своем протяжении лицевая артерия отдает следующие ветви: восходящую небную (a. palatine ascendens); подбородочную (a. submentalis); нижнюю и верхнюю губные (aa. labials inferior et superior); миндальную ветвь (r. tonsillaris); железистые ветви (rr. glandularis); ветвь перегородки носа (r. septi nasi); боковую ветвь носа (r. lateralis nasi). Очень редко лицевая артерия может отходить общим стволом с язычной артерией (truncus linguofacialis). Начальный отдел лицевой артерии находится поверхностно и пульсация ее ощущается на середине тела нижней челюсти у самого переднего края жевательной мышцы (m. masseter). Кроме того, этот участок разрешает давлением пальца остановить кровотечение из лицевой артерии и ее ветвей. Важным моментом топографии лицевой артерии есть и то, что она проецируется в косом направлении от середины тела нижней челюсти к внутреннему углу глаза. В проксимальном отделе эта артерия находится в фасциальном ложе поднижнечелюстной железы, отдавая целый ряд ветвей в этой области. Известно, что лицевая артерия формирует очень много анастомозов в разных тканевых слоях лица и ее называют «артериальным мостом» в подкожной клетчатке, мышцах, слюнных железах и т.п.. Существуют прямые анастомозы лицевой артерии с поперечной артерией лица (a. transversa faciei), под глазничной артерией (a. infraorbitalis), язычной (a. lingualis), затылочной (a. occipitalis), с восходящей глоточной (a. pharyngea ascendens), со щечной (a. buccalis). Кроме внутрисистемных анастомозов на каждой стороне лица, лицевая артерия имеет межсистемные анастомозы: в подбородочном участке (regio submentalis), ротовой (regio oralis), носовой 78 (regio nasalis) и глазничной (regio orbitalis). Известный русский морфолог Ю.Я. Золотко отметил две крайних формы изменчивости кровоснабжения лица: первая за счет ветвей лицевой артерии; вторая - васкуляризация ветвями поперечной артерии (a. transversa faciei). Возможна промежуточная форма, когда одна половина лица полностью кровоснабжается лицевой артерией, а вторая - поперечной артерией лица (рис. 1.34.). Рис. 1.34. Топография основных артерий лица: 1 – a. temporalis superficialis; 2 – a. meningea media; 3 – a. maxillaris; 4 – a. carotis externa; 5 – a. carotis interna; 6 – a. carotis communis; 7 – a. thyrioidea superior; 8 – a. lingualis; 9 – a. alveolaris inferior; 10 – a. facialis; 11 – a. labialis inferior; 12 – a. labialis superior; 13 – a. transversa faciei; 14 – a. buccalis; 15 – a. angularis. Поверхностная височная артерия (a. temporalis superficialis) является второй важной артерией лицевого отдела головы и конечной ветвью внешней сонной артерии. Она проходит в толще околоушной железы (glandula parotis) и выходит под кожу впереди наружного слухового прохода, где отдает следующие артерии: поперечную артерию лица (a. transversa faciei); среднюю височную (a. temporalis media); скулоглазничную (a. zygomaticoorbitalis). Поверхностная височная артерия отдает ряд ветвей: околоушную (r. rarotideus); 79 передние ушные (rr. auriculars anteriores); две конечные - теменную (r. parietalis) и лобную (r. frontalis). Учитывая проекционную линию поверхностной височной артерии, можно определить пульс на ней и остановить кровотечение при травмах в пределах этой области. Верхнечелюстная артерия (a. maxillaris) является тоже конечной ветвью внешней сонной артерии и согласно ее топографии выделяют три отдела: первый огибает шейку нижней челюсти, второй - проходит в височнокрыловидном промежутке, образованный m. temporalis и m. pterygoideus lateralis; третий - на протяжении крылонебной ямки (fossa pterygopalatina). В каждом отделе верхнечелюстная артерия отдает ряд артериальных ветвей. В первом отделе от нее отходят: глубокая ушная артерия (a. auricularis profunda); передняя барабанная (a. tympanica anterior); нижняя ячейковая (a. alveolaris inferior), проникающая через foramen mandibulae в одноименный канал и выходящая через foramen mentale как подбородочная ветвь (r. mentalis); средняя менингеальная (a. meningea media) через foramen spinosum проникает в пустоту черепа, где разделяется на переднюю и заднюю ветви (rr. anterior et posterior). Ветви второго отдела верхнечелюстной артерии: жевательная (a. masseterica); передняя и задняя глубокие височные (aa. temporales profunda anterior et posterior); щечная (a. buccalis); задняя верхняя ячейковая (a. alveolaris superior posterior); крыловидные ветви (rr. pterygoidei). Ветви третьего отдела верхнечелюстной артерии: подглазничная (a. infraorbitalis), проходящая через нижнюю орбитальную щель, дальше sulcus et canalis infraorbitalis и отдавая передние верхние ячейковые артерии (aa. alveolares superiorеs anteriores); нисходящая небная (a. palatina descendens) спускается вниз по большому небному каналу (canalis palatinus major) и заканчивается большой небной артерией (a. palatina major) и малыми небными (aa. palatinae minores), кровоснабжая твердое и мягкое неба; клинонебная (a. sphenopalatina) проходит через одноименное отверстие на боковой стенке носа, разветвляясь на задние боковые носовые артерии (aa. nasales posteriorеs lateralеs) и задние перегородочные ветви (rr. septales posteriores). 80 Вышеперечисленные артерии и их ветви формируют очень густую послойную анастомотическую сеть, которая обеспечивает хорошее кровоснабжение всех тканей лица. Магистральные ветви, расположенные вдоль пучков мимических и жевательных мышц, а также вокруг естественных отверстий, формируют замкнутые артериальные кольца. Последние способствуют быстрому заживлению ран в области лица, образованию рубцовой ткани. Все оперативные вмешательства обычно заканчиваются благоприятно из-за высокой пластичности сосудистого русла. Кроме того, поверхностная артериальная сеть в основном, совпадает с направлением кожных линий Лангера, что необходимо учитывать при выполнении разрезов на лице. Венозная система лица. Наиболее сложную структуру имеют венозные сосуды в участках лица, которых значительно больше относительно артерий. Существуют две венозные сети: поверхностная и глубокая. К первой принадлежат лицевая вена (v. facialis) и позадинижнечелюстная (v. retromandibularis). Венозная кровь от кожи, подкожной клетчатки, мимических мышц и частично от глубоких слоев лица поступает в лицевую вену (рис. 1.35.), а она начинается в медиальном углу глазной ямки и глазного яблока в виде угловой вены (v. angularis). Последняя анастомозирует с ветвью глазной вены, которая впадает в пещеристый синус (sinus cavernosus). Здесь имеются сосудистые связи с другими венозными коллекторами основания черепа и притоками внутренней яремной вены. 81 Рис. 1.35. Топография вен лица: 1 – vv. temporales profundus; 2 – v. supraorbitalis; 3 – v. palpebralis inferior; 4 – v. angularis; 5 – vv. parotideus; 6 – gland. parotideus; 7 – v. facialis; 8 – vv. labialis inferiores; 9 – v. mentalis; 10 – v. jugularis externa; 11 – v. jugularis anterior; 12 – vv. temporales profundus; 13 – v. temporalis superficialis. В лицевую вену впадают следующие вены: надблоковые (vv. supratrochleares); надглазничная (v. supraorbitalis); верхние и нижние вековые (vv. palpebralis superiores et inferiores); наружные носа (vv. nasales externae); верхняя и нижние губные (v. labialis superior et vv. labialis inferiores); глубокая вена лица (v. profunda faciei); наружная небная (v. palatine externa); подбородочная (v. submentalis); околоушные вены (vv. parotideae). Позадинижнечелюстная вена (v. retromandibularis) образовывается путем слияния двух вен: поверхностной височной (v. temporalis superficialis) и верхнечелюстной (v. maxillaris). Занижнечелюстная вена проходит в толще околоушной железы и позади ветви нижней челюсти, а ее конечный отдел соединяется с лицевой веной в участке шеи и общим стволом впадает во внутреннюю яремную вену. Венозными притоками позадинижнечелюстной вены являются: средняя височная вена (v. temporalis media), поперечная вена лица (v. transversa faciei); верхнечелюстные (vv. maxillares); средняя оболочечная (v. meningea media); глубокая височная (v. temporalis profunda); передние ушные (vv. auriculares 82 anteriores); околоушные (vv. parotideae); суставные (vv. articulares); шилососцевидная (v. stylomastoidea); барабанные (vv. tympanicae). Большинство этих вен имеют анастомозы с крыловидным сплетением (plexus pterygoideus), венами крыловидного канала (v. canalis pterygoideus) и мелкими сплетениями в толще мышц и глубоких отделов лица. Крыловидное сплетение составляет основу глубокой венозной сети лица, которая имеет значительные анастомозы с поверхностной сетью лица и притоками лицевой и глазными венами, а затем с пещеристым синусом. Этим путем распространяются опасные гнойные процессы из лицевого отдела головы, особенно носоротового треугольника (фурункулы, карбункулы, абсцессы, флегмоны) в полость черепа, вызывая тяжелые осложнения (синустромбоз, менингит, лептоменингит и др.). В клиническом плане важно знать, что вены лица очень непостоянные в своем количестве, форме и расположении. Проф. М.А. Сресели (ученик акад. В.Н. Шевкуненко) описал две крайних формы анатомической изменчивости венозной сети лица (рис. 1.36.). А 83 Б Рис. 1.36. Различия в строении вен лица (по М.А. Сресели): А – сетевидная форма поверхностных вен лица (слева) и магистральная форма (справа); Б – сетевидная и магистральная формы глубоких вен лица (аналогично). Первая крайняя форма характерна тем, что вены представлены мелкопетлистой сетью с отсутствием крупных стволов и ветвей (сетевидная форма). Такая форма строения вен связана с остановкой процессов редукции и новообразования в первичной венозной сети. Другая крайняя форма характеризуется тем, что вены лица представлены дифференцированными стволами и ветвями, и отсутствует выраженная анастомотическая сеть (магистральная форма). Последнее связано с активным процессом редукции первичной венозной сетки лица. Эти особенности венозных образований имеют практическое значение в понимании распространения гнойных процессов веногенным путем в различных отделах лица, а также возникновении различных внутричерепных осложнений в синусах твердой оболочки головного мозга. Иннервация лица Иннервация лица осуществляется двигательными и чувствительными нервами. К двигательным нервам относятся два черепных нерва: лицевой (n. facialis) VII пара и тройничный нерв (n. trigeminus) - V пара. Лицевой нерв иннервирует мимические мышцы лица, а также отдает ветви к височной мышце (m. temporalis) подкожной мышцы шеи (m. platysma) шилоподъязычной (n. stylomastoideus) и заднему брюшку двубрюшной мышцы (venter posterior m. digastrici). Жевательные мышцы лица полностью получают ин84 нервацию от нижнечелюстного нерва (n. mandibularis) - третьей ветви тройничного нерва (n. trigeminus) - V пара. Чувствительная иннервация кожи лица и слизистой оболочки осуществляется тройничным нервом (n. trigeminus) - V пара и языкоглоточным нервом (n. glossopharyngeus) - IX пара; дополнительно ветвями шейного сплетения (plexus cervicalis) - большим ушным нервом (n. auricularis magnus) и малым затылочным нервом (n. occipitalis minor). Лицевой нерв (n. facialis) выходит из вещества главного мозга и размещается в лицевом канале каменистой части височной кости, где отдает большой каменистый нерв (n. petrosus major), стременной нерв (n. stapedius) и барабанную струну (chorda tympani). Дальше лицевой нерв выходит через foramen stylomastoideum и вступает в ткань околоушной железы, где образовывает околоушное сплетение (plexus parotideus). Конечные ветви этого сплетения формируют большую гусиную лапку (pes anserinus major), которая состоит из пяти радиально размещенных ветвей: височных (rr. temporales), направленных по середине одноименной мышцы; скуловых (rr. zygomatici) к боковому углу орбиты; щечных (rr. buccales) - к ротовому углу; краевой ветви нижней челюсти (r. marginalis mandibulae) - вдоль ее нижнего края; шейные (rr. colli) - к середине сонного треугольника (рис. 1.37.). Топографию периферического ветвления лицевого нерва необходимо учитывать при выполнении разрезов на лице – только в радиальном направлении, начиная от точки на один поперечный палец книзу от внешнего слухового прохода. Тройничный нерв (n. trigeminus) возникает из двух корешков - большего чувствительного (radix sensoria) и малого двигательного (radix motoria). На передней поверхности каменистой части височной кости чувствительный корешок формирует тройничный узел (ganglion trigeminale), от которого отходят: глазной нерв (n. ophthalmicus); верхнечелюстной (n. maxillaris) и нижнечелюстной (n. mandibularis). 85 Рис. 1.37. Топография конечного ветвления лицевого и тройничного нервов на лице: А и Б – расположение ветвей лицевого нерва: 1 – rr. temporales; 2 – rr. zygomatici; 3 – rr. buccales; 4 – r. marginalis mandibulae; 5 – rr. colli; 6 – «большая гусиная лапка» лицевого нерва в толще gl. parotideus. Б: а1а2 – лицевая линия Гиртля – места выхода I, II, и III ветвей тройничного нерва (в виде «звездочек»). Первая ветвь тройничного нерва - глазной нерв (n. ophthalmicus) по своей функции чувствительный и проникает в глазную ямку через fissura orbitalis superior и делится на лобный (n. frontalis), слезный (n. lacrimalis) и носовековой (n. nasociliaris). Лобный нерв делится на две ветви: надорбитальный нерв (n. supraorbitalis), надблоковый нерв (n. supratrochlearis). В задней части глазной ямки на боковой стороне зрительного нерва находятся ресничные нервы (nn. ciliares breves). Второй ветвью тройничного нерва является чувствительный верхнечелюстной нерв (n. maxillaris), который проникает в foramen rotundum и иннервирует кожу нижнего века, внешнего угла глаза, височной области, боковой поверхности носа, верхней губы и частично щеки (рис. 1.38.). Кроме того, от него отходят ветви к зубам, деснам, верхней челюсти, слизистой оболочке носовой полости, небу, пазухам верхней челюсти и клиновидной кости. 86 Рис. 1.38. Топография основных нервов лица: 1 – nn. supraorbitalis et frontalis; 2 – n. infraorbitalis; 3 – rr. zygomatici; 4 – rr. buccales; 5 – ductus gland. parotidea; 6 – n. mentalis; 7 – r. marginalis mandibulae; 8 – r. colli; 9 – n. transverses colli; 10 – nn. supraclaviculares; 11 – место разветвления шейного сплетения; 12 – gl. parotidea; 13 – n. auricularis posterior; 14 – n. auricularis magnus; 15 – n. occipitalis minor; 16 – n. auriculotemporalis; 17 – rr. temporales. Наибольшая его ветвь - подглазничный нерв (n. infraorbitalis) выходит на лицо через foramen infraorbitalis и в fossa canina распадается на ветви и формирует малую гусиную лапку (pes anserinus minor). От этого нерва отходят верхние ячейковые нервы (nn. alveolarеs superiores), из которых формируются передние ветви (rr. alveolares superiores anteriores). Верхние ячейковые ветви образуют верхнее зубное сплетение (plexus dentalis superior), с отходящими от него зубными и десенными ветвями. В крылонебной ямке от n. maxillaris отходят скуловой нерв (n. zygomaticus) и крылонебные нервы (nn. pterygopalatini). В медиальном углу ямки находится крылонебный узел (ganglion pterygopalatinum), от которого отходят симпатические, парасимпа87 тические (секреторные) и чувствительные ветви: глазничные (rr. orbitales); латеральные, медиальные верхние задние носовые (rr. nasales superiores posteriores); носонебные нервы (nn. nasopalatini). Последние образуют три группы нервов: большой небный нерв (n. palatinus major); малые небные нервы (nn. palatine minores) и нижние задние носовые ветви (rr. nasales posteriores inferiores). Третья ветвь тройничного нерва – нижнечелюстной нерв (n. mandibularis), иннервирующий кожу и ткани нижнего отдела лица, язык, зубы и десна нижней челюсти, височно-нижнечелюстной сустав. Двигательные волокна данного нерва иннервируют жевательные мышцы, а также переднее брюшко двубрюшной мышцы (m. digastricus) и m. mylohyoideus. Известно, что n. mandibularis выходит через foramen ovale и сразу делится на чувствительную и двигательную ветви. Чувствительные ветви: ушно-височный нерв (n. auriculotemporalis); щечный (n. buccalis); нижний ячейковый (n. alveolaris inferior) и язычный (n. lingualis). Двигательные ветви нижнечелюстного нерва иннервируют мышцы и отдают следующие нервы: жевательный (n. massetericus); глубокие височные (nn. temporalis profundi); латеральный крыловидный (n. pterygoideus lateralis); медиальный крыловидный нерв (n. pterygoideus medialis). С ветвями нижнечелюстного нерва связаны три узла вегетативной нервной системы: ушной (ganglion opticum) с m. pterygoideus medialis; поднижнечелюстной (ganglion inframandibularis) с n. lingualis и подъязычный (ganglion sublinguale) с n. sublingulis. От названных узлов идут постганглионарные парасимпатические секреторные волокна к слюнным железам. Лимфоотток лица От поверхностных слоев лица лимфа оттекает в подбородочные, нижнечелюстные и околоушные лимфатические узлы (рис. 1.39.). 88 Рис. 1.39. Топография лимфатических узлов лица: 1 – шейные боковые узлы; 2 – нижнеушные узлы; 3 – сосцевидные узлы; 4 – заушные узлы; 5 – предушные узлы; 6 – скуловой узел; 7 – носогубный узел; 8 – щечный узел; 9 – поднижнечелюстные узлы; 10 – подподбородочные узлы; 11 – нижнечелюстной узел; 12 – шейные глубокие узлы. От передних отделов полости носа и рта лимфатические сосуды направляются к подбородочным и поднижнечелюстным лимфатическим узлам, а от задних отделов – к затылочным и глубоким шейным лимфатическим узлам. От глазничной области лимфа оттекает обычно в глубокие шейные узлы. Между ними имеются многочисленные анастомозы, расположенные в пределах нижней губы, подбородка, корня и спинки носа. Здесь лимфатические сосуды переходят с одной стороны на противоположную, что имеет значение для распространения метастазов злокачественных опухолей лица (рак нижней губы и т.п.). Клетчаточные пространства лица При описании участков лицевого отдела головы нами отмечались некоторые особенности клетчаточных пространств и их практическое значение 89 (см. выше). В образовании клетчаточных пространств лицевого отдела головы важную роль имеют выраженность и размещенность листков основных фасций. Последние отделяют клетчаточные пространства вместе с жировой клетчаткой и мышцами лица, а также окружают сосудисто-нервные пучки, органы, слюнные железы и т.п. Кроме того, фасции выполняют важную опорно-статическую функцию, имеющих значение для распространения гнойно-воспалительных процессов и гематом, особенно в глубоких слоях лица. Более детальное представление о фасциях и их производных необходимо для выполнения местной, проводниковой и инфильтрационной анестезии при оперативных вмешательствах в области лица, а также проведение лечебных блокад черепных нервов в местах их выхода. В этой важны систематизированные данные акад. Г.Н. Топорова, относительно фасциального строения лица. Поверхностная фасция распространена по всей площади лица, а именно: глазничная (regio orbitalis); скуловая (regio zygomaticus); носовая (regio nasalis); ротовая (regio oralis); щечная (regio buccalis); околоушножевательная (regio parotideo-masseterica); подбородочная (regio mentalis). Поверхностная фасция образует футляры для всех мимических мышц, ветвей лицевого нерва, ІІ и ІІІ ветви тройничного нерва, подкожных сосудов и нервов. Известно, что собственная фасция (fascia propria) подразделяется на поверхностный и глубокий листки. Поверхностный листок собственной фасции (lamina superficialis fasciae propriae) значительно выраженный в следующих областях лица: глазничной (regio orbitalis); подглазничной (regio infraorbitalis); скуловой (regio zygomaticus); носовой (regio nasalis); ротовой (regio oralis); щечной (regio buccalis); околоушно-жевательной (regio parotideo-masseterica); подбородочной (regio mentalis). Этот фациальный листок формирует капсулы и футляры для околоушной железы, жирового тела щеки (Биша), а также лицевых артерий, вен и анастомозов с глубокими сосудами лица. Глубокий листок собственной фасции (lamina profunda fasciei propria) условно подразделяется на крыловидную фасцию (fascia pterygoideus), межкрыловидную (fascia interpterygoideus), шиловидную (fascia 90 styloideus). Они принимают участие в формировании клетчаточных пространств глубокого участка лица: окологлоточного (spatium peripharyngeum); заглоточного (spatium retropharyngeum); параглоточного (spatium parapharyngeum). Глубокой листок собственной фасции формирует фасциальные влагалища для сосудов и нервов глубокого участка лица. Следует отделять и пристеночный или предпозвоночный листок (lamina prevertebralis), который находится на уровне заглоточного пространства (spatium retropharyngeum) и формирует футляры для лимфатических узлов (затылочных, глубоких окологлоточных и заглоточных). Существует и висцеральный листок собственной фасции, которую называют щечно-глоточной фасцией (fascia bucco-pharyngeum). Она проникает в полость носа и рта и принимает участие в формировании капсулы миндалин лимфатического кольца Пирогова-Вальдейера. Учитывая вышесказанное, на лице выделяются следующие клетчаточные образования: 1) слой подкожной клетчатки, который существует во всех областях лица; 2) клетчаточные образования собственной фасции лица: околоушная клетчатка в области одноименной железы; клетчатка жевательной мышцы - жевательная челюстная щель по Пирогову; жировое тело щеки; клетчатка глазного яблока или фасциально-склеральная клетчатка; 3) глубокие клетчаточные пространства: окологлоточное (spatium peripharyngeum) между глоточным отростком околоушной железы и глоткой; крыловидно-глоточное (spatium (spatium interpterygoideum); pterygopharyngeum); височно-крыловидное межкрылонебное (spatium temporo- pterygoideum); крыловидно-челюстное (spatium pterygo-maxillarum). Эти пространства находятся в межчелюстной области по Пирогову и отвечают его двум промежуткам височно-крыловидному (interstitium temporopterygoideum) и межкрыловидному (interstitium interpterygoideum). Кроме того, к глубоким клетчаточным пространствам лица относятся: заглоточное (spatium retropharyngeum); висцеральное глоточное (spatium visceralis pharyngeum); окологлоточное (spatium peripharyngeum); собственное заглоточное (spatium 91 retropharyngeum proprium) и предпозвоночное (spatium prevertebralis). Схематично некоторые из них представлены на рис. 1.40. Рис.1.40. Топография основных клетчаточных образований лица (схема): 1 – m. masseter; 2 – mandibula; 3 – ложе околоушной железы; 4 – положение глоточного отростка этой железы; 5 – верхняя группа глубоких шейных лимфатических узлов; 6 – задний отдел окологлоточного клетчаточного пространства; 7 – ретрофарингеальное пространство; 8 – aponeurosis pharingopraevertebralis; 9 – processus styloideus и начинающиеся от него мышцы; 10 – передний отдел парафарингеального пространства; 11 – небная миндалина; 12 – m. pterygoideus internus. Между вышеперечисленными клетчаточными пространствами лица существуют прямые связи и свободный переход гнойно-воспалительных процессов из поверхностных слоев в глубокие. В зависимости от этого возникает различная локализация абсцессов в области головы и шеи, а именно: окологлоточных, заглоточных висцеральных и органных. Основатель гнойной хирургии в нашей стране, проф. Войно-Ясенецкий В.Ф. настоятельно рекомендовал выполнять технически правильные разрезы (радиальные вдоль ветвей лицевого нерва, дренирующие, нижней челюсти, комбинированные и прочие) для качественного удаления гнойных полостей и карманов, предупреждения развития тяжелых осложнений. 92 1.4 Частная анатомия зубов. Зуб - dens состоит: коронка – corona dentis, утолщенная часть, выступающая из альвеолы; шейка – collum dentis, суженная часть, прилежащая к коронке; корень – radix dentis, расположен внутри альвеолы, оканчивается верхушкой – apex radicis dentis. Внутри зуба имеется небольшая полость – cavum dentis переходит, расширяясь в область коронки – коронковая полость – cavum coronale и продолжается в корень в виде канала – canalis radicis, оканчиваясь на верхушке корня отверстием – foramen apices dentis, в котором проходят сосуды и нервы к зубной мякоти – pulpa dentis, заполняет полость. Общее строение зуба: 1. Дентин – dentinum (s. substantia eburnea) составляет твердую основу зуба, окружает его полость. Состоит из основного вещества (образованного из коллагеновых волокон, расположенных параллельно или перпендикулярно) и множества тонких дентинных канальцев – canaliculi dentales, представляют собой тонкие трубочки, идущие в радиальном направлении от пульпы зуба к эмали или цементу; их диаметр колеблется от 1 до 3 мкм. В них расположены протоплазматические отростки одонтобластов – волокна Томса (Tomes). 2. Эмаль – emamelum (s. substantia adamantine) состоит: эмалевых призм – prismata adamantine (тонкие, удлиненные образования, собранные в пучки) и межпризматического вещества. Поверхность покрыта тонкой кутикулой – cutikula dentis – оболочка Насмита, устойчива к действию кислот. 3. Цемент – cementum (s.substantia ossea) Покрывает дентин в области корня зуба. Состоит из основного вещества, в котором заложены коллагеновые волокна, идущие в различных направлениях. Виды: - бесклеточный или первичный (покрывает боковые поверхности корня, клеток не содержит); - клеточный или вторичный (покрывает верхушку и межкорневые отделы, содержит отросчатые клетки цементоциты). 4. Периодонт – periodontum, корневая оболочка это соединительнотканная оболочка зуба. Состоит: пучки коллагеновых волокон, натянутые между альвеолярным отростком и цементом зуба; рыхлой соединительной ткани, клеточных элементов, кровеносных и лимфатических сосудов и нервных окон93 чаний. Волокна складываются в пучки и располагаются по линиям силовых воздействий на зубной орган, направление этих волокон неодинаково в различных отделах. Устье альвеолы – краевой периодонт выделяют: зубо- десневые (fibrae dentogingivales), зубо-альвеолярные (fibrae dentoalveolares), межзубные (fibrae interdentales) пучки; ниже устья альвеолы располагаются: косые зубно-альвеолярные (fibrae dentoalveolares obliquae) и верхушечные (fibrae apicales) пучки. Совокупность элементов костная альвеола, периодонт и цемент являются опорным или поддерживающим аппаратом зуба. Поверхности зуба –facies dentalis 1. Закрытая поверхность (поверхность смыкания) – facies occlusalis, обращена к зубам противоположной челюсти, резцы и клыки образуют режущий край – margo incisalis, также называют жевательными поверхностями – facies masticatoria. 2. Вестибулярная поверхность – facies vestibularis, ориентирована в преддверие полости рта, для передних зубов – это губная (facies labialis), задних – щечная (facies buccalis). 3. Язычная поверхность – facies lingualis, обращена в полость рта к языку. 4. Поверхности соприкосновения – facies contactus: медиальная поверхность – facies medialis и дистальная – facies distalis; для коренных зубов: передняя – facies anterior, и задняя – facies posterior. Признаки зубов которые используются для определения стороны дуги, из которой был взят зуб. Виды: 1. Признак угла коронки: угол между жевательным краем и медиальной поверхностью более острый, чем угол между жевательным краем и дистальной поверхностью коронки. 2. Признак кривизны коронки: вестибулярная поверхность более выпуклая у медиального ската и пологая у дистального. 3. Признак корня: корень отклоняется в дистальную сторону от продольной оси зуба. Зубные формулы применяются при обследовании больных, могут быть нескольких видов, их разновидности представлены в таблице 1. 94 Таблица 1. Виды зубных формул. Вид зубной формулы Обозначения Взрослая Особенности Детская 87654321 12345678 V IV III II I I II III IV V 87654321 12345678 V IV III II I I II III IV V I вариант Полная 3212 2123 2012 2102 3212 2123 2012 2102 II вариант Групповая Буквенноцифровая I2 C1 P2 M3 i2 c1 m2 I2 C1 P2 M3 i2 c1 m2 M3 M2 M1 P2 P1 C I2 I1 I1 I2 C P1 P2 M1 M2 M3 m2 M1 p1 c I2 I1 I1 I2 c p1 M1 m2 M3 M2 M1 P2 P1 C I2 I1 I1 I2 C P1 P2 M1 M2 M3 m2 M1 p1 c I2 I1 I1 I2 c p1 M1 m2 Сохранены все зубы в ряду, при обследовании прочеркивают отсутствующие и обводят зуб, требующий лечения. Молочные зубы в этой формуле обозначаются римскими цифрами. Показано кол-во зубов в каждой группе по половинам челюсти, т.е. в каждой половине зубного ряда: 2-резца, 1-клык, 2-премоляра, 3-моляра для взрослых, аналогично для детей. Запись по начальным буквам латинских наименований зубов: I – резцы, C – клыки, P – премоляры, M – моляры; где заглавные буквы – постоянные зубы, а строчные – временные. Наиболее удобная формула для детей, у которых наряду с молочными зубами частично прорезались постоянные. Анатомические образования вокруг зуба, образуют в челюстях метамерные зубные ряды; участок челюсти с зубом – сегмент, выделяют зубочелюстные сегменты верхней и нижней челюстей – segmenta dentomaxillares et dentomandibulares. Сегмент состоит: 1. Зуб; 2. Парадонт (paradontium) – альвеола с прилежащей челюстью покрытая десной; 3. Периодонт (periodontium) – связочный аппарат, фиксирующий зуб к лунке с соединительной тканью, клеточными элементами, сосудами и нервами. Выделяют сегменты: 1-го и 2го резцов, клыка, 1-го; 2-го премоляров, 1-2-3 моляров. Граница между сегментами – линия, проведенная через середину межзубного промежутка. Сегменты верхней челюсти – segmenta dentomaxillares: 1. Резцовочелюстные: при узкой и высокой челюсти вытянуты по высоте; толщина на95 ружной, компактной пластинки альвеолярного отростка у шейки зуба и корня – 1 мм; внутренней пластинки – 1-1,5 мм. Ячейки овальной формы до 2,5 мм, ориентированы по ходу балок. При короткой и широкой челюсти напоминают равносторонний треугольник; ячейки округлой формы не более 1 мм. 2. Клыково-челюстные: при узкой и высокой челюсти напоминают усеченный конус с основанием, обращенным кверху, а при короткой и широкой – приближается к прямоугольной, возможный уровень определения верхнечелюстной пазухи. 3. Премолярно-челюстные: форма близка к прямоугольнику, при узкой и высокой челюсти более вытянутая; толщина наружной и внутренней пластинок – 1 мм, толщина компактного вещества – 2 мм; костные пластинки губчатого в-ва от соответствующих лунок идут в небный отросток и переднюю стенку тела челюсти. 4. Молярно-челюстные: 1-й, 2-й, 3-й сегменты включают нижнюю стенку верхнечелюстной пазухи; костные пластинки короткие, распределяются равномерно и направлены в отростки и к дну медиальной стенки пазухи; толщина компактного в-ва альвеолярного отростка не более 1,5 мм. Сегменты нижней челюсти – segmenta dentomandibulares: 1. Резцовочелюстные: при узкой и длинной челюсти сегменты вытянуты по высоте ее тела; толщина наружной, компактной пластинки на середине высоты не менее 2 мм, внутренней – 2,5 мм; ячейки овальной формы – 1-2 мм. При короткой и широкой челюсти: толщина наружной стенки – 1,5 мм, внутренней – 2 мм; ячейки округлой формы – 1-1,5 мм. 2. Клыково-челюстные: форма близка к прямоугольной при длинной и узкой нижней челюсти с толщиной наружной стенки лунки – 1,5 мм; внутренней – 3 мм. При короткой и широкой челюсти сегменты короче и имеют более тонкие стенки. 3. Премолярочелюстные: при длинной и узкой челюсти форма прямоугольная и толщина наружной и внутренней стенок – 2 мм; при короткой и широкой челюсти форма приближается к овальной. 4. Моляро-челюстные: при длинной и узкой челюсти 1-й и 2-й сегменты неправильной, округлой формы; 3-й имеет фор- 96 му треугольника. Толщина наружной стенки – 3,5 мм; внутренней – 1,5-2 мм; с крупноячеистым строением губчатого вещества. Постоянные зубы – dentes permanents разделяются на резцы, клыки, малые коренные зубы или премоляры и большие коренные зубы – моляры. Резцы – dentes incisivi всего 8 – расположены по середине зубных дуг, имеют один корень и уплощенную в вестибуло-лингвальном направлении коронку с широким краем. Различают: верхние и нижние; латеральные и медиальные. Верхние: медиальный верхний – коронка широкая, слегка выпуклая, суживается к шейке; ее форма различная: прямоугольная, трапециевидная с основанием у шейки зуба, овоидная. Угол между дистальным и режущим краями обычно тупой и закругленный, режущий край имеет скос в дистальном направлении. Корень слегка уплощен в медиально-дистальном направлении, верхушка закруглена, на ней определяется отверстие корневого канала. На язычной поверхности имеются медиальный и латеральный краевые гребни (cristae marginales medialis et lateralis) с различной степенью выраженности. Размеры: высота коронки по вестибулярной поверхности – 9-12 мм, ширина режущего края – 8-9 мм; медиально-дистальный диаметр шейки – 6,3-6,9 мм, вестибуло-лингвальный – 7,1-7,5 мм; длина корня – 12-15 мм. Латеральный верхний – коронка по вестибулярной поверхности имеет форму трапеции или овоидную; дистальный угол закруглен больше, чем у медиального резца, режущий край округленный. На язычной поверхности определяются аналогичные образования. Отмечается изменчивость формы: икс-зуб, бочковидный, премоляровидный. Размеры: высота коронки – 8-10 мм, ширина – 6-7 мм; медиально-дистальный диаметр шейки – 4,8-5,4 мм, вестибуло-лингвальный – 5,8-6,2 мм; длина корня – 11,5-14,5. Нижние: медиальный нижний – коронка узкая, расширяется к режущему краю, который имеет три бугорка. Признак угла коронки не распознается (углы между медиальным и латеральным краями с режущим краем равны). Язычная поверхность коронки может быть вогнутой, плоской или слегка выпуклой; боковые поверхности (медиальная и дистальная) имеют форму клина. Размеры: высота коронки 97 – 7-9,5 мм, ширина – 5-5,5 мм; вестибуло-язычный размер шейки – 5,5-6 мм, медиально-дистальный – 3,5-5 мм; длина корня – 10,5-14 мм. Латеральный нижний – коронка имеет форму долота, режущий край шире, чем у медиальных нижних резцов. Признак угла коронки определяется четко (медиальный угол острый; дистальный – тупой и закругленный). Язычная поверхность вогнутая, зубной бугорок выражен. Форма зуба по боковой поверхности клиновидная. Корень отклоняется дистально и уплощен в медиально-дистальном направлении. Размеры: высота коронки – 8-10,5 мм, ширина – 5-6 мм, медиально-дистальный размер шейки – 4-4,5 мм, вестибуло-язычный – 6-6,5 мм, длина корня – 12,5-15. Клыки – dentes canini всего 4 – располагаются спереди назад в местах изгиба зубных дуг, имеют одно-бугорковую коронку и один мощный длинный корень. Верхние: коронка по вестибулярной поверхности ромбовидной формы, режущий край состоит из двух половин, сходится под углом и образует зубец, который формирует главный бугорок. Признак угла коронки хорошо выражен (дистальный угол тупой и закругленный; медиальный – приближается к прямому и имеет четкую вершину). На язычной поверхности выражены краевые гребни, которые идут от углов коронки к язычному зубному бугорку, от которого к главному бугорку идет срединный гребень. Контур вестибулярной поверхности дугообразный, выпуклый, а язычной – вогнутый. Корень длинный, сильно сдавлен в медиально-дистальном направлении, на боковых поверхностях заметны продольные борозды; в альвеолярном отростке соответствует клыковое возвышение – eminentia canina. Размеры: высота коронки – 10-12 мм, ширина – 7-8 мм, вестибуло-язычный размер шейки – 7-8,5 мм, медиально-дистальный – 5-6 мм, длина корня – 16-18 мм. Нижние: отличаются от верхних меньшими размерами, более узкой коронкой и более сжатым в поперечном направлении корнем; главный бугорок выражен слабее. Признак угла коронки выражен (дистальный угол всегда тупой и закругленный; медиальный – тупой или прямой, хорошо очерчен). Язычная поверхность чаще плоская, но при выраженных краевых гребнях – вогнутая. 98 Контуры корня на вестибулярной и язычной поверхностях слегка выпуклые или прямые. Корень сильно сдавлен в медиально-дистальном направлении. Размеры: высота коронки – 9-12 мм, ширина – 6-7 мм, медиально-дистальный размер – 5-6 мм, вестибуло-язычный – 7-8 мм, длина корня – 12,5-16,5 мм. Малые коренные зубы – премоляры – dentes premolares всего 8 – верхние имеют два корня; нижние – один. Поверхность смыкания широкая и имеет два бугорка – вестибулярный и язычный. Особенность: сочетают признаки соседних классов зубов (клыков и моляров). Верхние: крупнее нижних, различают первый и второй. Первый: вестибулярная поверхность коронки сходна с клыком, режущий край имеет посередине главный бугорок, от которого под тупым углом идут медиальные и дистальные части края. Признак угла коронки не определяется. Жевательная поверхность: определяются жевательные бугорки – щечный и язычный, между ними проходит межбугорковая борозда – sulcus intertubercularis. По краям поверхности имеются краевые гребни – медиальный и дистальный, каждый состоит из двух частей: вестибулярной и лингвальной. Корень уплощен в медиально-дистальном направлении. Выделяют степени дифференцировки корневой системы: слабая – наличие борозд на поверхностях корня; средняя – частичное расщепление корня на два; сильная – формирование 2-х корней; крайне сильная – образование 3-х корней, где лингвальный корень округлый, два щечных уплощены. Размеры: высота коронки по щечной поверхности 7,5-9 мм, по язычной – 6-8 мм, ширина коронки 6,5-7 мм; медиально-дистальный размер 4,8-5,5 мм, щечноязычный – 8,5-9,5 мм, длина корня 12-16 мм. Второй: сходен с первым, особенность – сглаженность рельефа коронки, преддверная поверхность овальной формы; режущий край имеет закругленные углы. Корень один и один корневой канал. Размеры: высота коронки по щечной поверхности 7,5-8,5 мм, по язычной – 6,5-7,5 мм; медиально-дистальный – 4,5-5,5 мм, щечноязычный – 8-9,5 мм, длина корня 12,5-16,5 мм. Нижние: меньше верхних, но большая длина корня и большее отличие по строению между первым и вторым. Первый: аналогичен верхнему и сходен с клыком. Коронка в горизон99 тальном сечении овальной формы; по щечной поверхности – более выпуклая, чем по вестибулярной. Язычная поверхность – выпуклая, края равномерно сближаются к шейке; по середине режущего края возвышается язычный бугорок, от изменчивости строения которого зависит строение жевательной поверхности (одна-, двух- и трехбугорковая форма). Размеры: высота коронки по щечной поверхности 7,5-11 мм; по язычной – 5-6 мм; ширина – 6-8 мм; медиально-дистальный размер 5,4-5,8 мм; щечно-язычный – 8,2-8,6 мм, длина корня 13-16 мм. Второй: коронка полушаровидной формы; режущие края, образующие главный вестибулярный бугорок, сходятся под тупым углом; язычный бугорок развит хорошо. Щечная поверхность: коронки ровная; корня – округлая, верхушка отклонена дистально. Жевательная поверхность: двухбугорковая (встречается чаще); трехбугорковая (язычный бугорок разделяется на два); четырехбугорковая (язычный – на два и обособление дистального углового бугорка вестибулярного режущего края); пятибугорковая (встречается крайне редко). Размеры: высота коронки по щечной поверхности 7-9,5 мм; по язычной – 6,5-9 мм; ширина 7-8 мм; медиально-дистальный размер 4,5-6,5 мм; щечно-язычный – 8-9,5 мм, длина корня 14-17 мм. Большие коренные зубы – моляры – dentes molares всего 12: верхних 6 и 6 нижних по 3 с каждой стороны дуги; имеют самую крупную коронку, обширную жевательную поверхность (3-5 жевательных бугров), играют основную роль при жевании (molaris - жернов). Верхние: жевательная поверхность ромбической формы, углы закруглены, разделяется тремя бороздами (в виде Н) на 4 бугорка. Имеют 3 корня: округлый – язычный и 2 щечных уплощенных. Первый: форма коронки – прямоугольная призма, с закругленными углами. Щечная поверхность: четырехугольная с продольной серединной бороздой, разделяющей коронку на две половины медиальную и латеральную. Жевательная поверхность: ромбовидная или квадратная, на ней находятся четыре бугорка (tubercula corona dentis): щечно-медиальный (параконус), щечно-дистальный (метаконус) соединяются поясом (cingulum), расположенным у основания коронки в щечной трети; язычно-медиальный (прото100 конус) и язычно-дистальный (гипоконус). Бугорки разделены бороздами: щечно-медиальной проходящей под углом и язычно-дистальной – дугообразной, которые соединяются в центре коронки – центральной ямкой. Язычная поверхность: разделяется на две половины срединной бороздой, переходящей у шейки зуба в корневую продольную борозду язычного корня, который отклонен дистально. С медиальной стороны определяются еще 2 корня: щечно-медиальный (наиболее широкий и уплощен в медиально-дистальном направлении) и щечно-язычный, последний прямой и резко отклонен лингвально, уплощен в щечно-язычном направлении. Размеры: высота коронки на щечной поверхности 6-8,5 мм; медиально-дистальный размер основания коронки 9-11 мм; щечно-язычный – 11-13 мм; длина корня 13-16 мм. Второй: часто сходен с первым, коронка сжата в медиально-дистальном направлении. Язычный и щечные корни отклонены дистально. Жевательная поверхность отличается от первого связано с процессами редукции гипоконуса и метаконуса. Размеры: высота коронки 6-8 мм; ширина 9-12 мм; медиальнодистальный размер основания коронки 8-11 мм; щечно-язычный – 10,5-13 мм; длина корня 12-15 мм. Третий: зуб мудрости (dens serotinus) наиболее вариабелен, коронка самая короткая. Жевательная поверхность: трехбугорковая (2 щечных и 1 язычный), часто имеет компрессионную форму, встречается наиболее часто; менее часто бывает четырехбугорковая форма (сходен со вторым); реже – двухбугорковая, когда редукции подверглись щечнодистальный и язычно-дистальный бугорки, а медиальные бугорки сместились на середину режущих краев. Возможна одно-бугорковая форма, когда размеры зуба уменьшены и все бугорки редуцированы, кроме одного (гомологичный параконусу) – штифтовидный зуб. Размеры: высота не превышает 6 мм; длина корня 9-10 мм. Нижние: коронка кубической формы, на жевательной поверхности 3-6 бугорков (чаще 4), имеют 2 корня – медиальный и дистальный. Первый: щечная (вестибулярная) поверхность разделена на три части 2 бороздами (одна располагается ближе к медиальному краю, дистальнее от нее проходит вторая). Жевательная поверхность асимметричная (пяти101 угольник), с пятью бугорками, треугольной или трапециевидной (со срезанной вершиной) формы, каждый имеет срединные, главные и краевые гребни. На щечной половине расположены: щечно-медиальный (протоконид), щечнодистальный (гипоконид), дистальный (мезоконид) бугорки, разделенные бороздами вестибулярной и вестибуло-дистальной. На язычной половине: язычно-медиальный (метаконид) и язычно-дистальный (энтоконид) разделены язычной бороздой. Контуры щечной и язычной поверхностей коронки выпуклые, дугообразные. Язычная поверхность разделена продольной бороздой на равные части, центральные ребра ее бугорков сходятся под тупым, реже прямым углом. Корни: медиальный – широкий, клиновидной формы, по краям имеет выраженные гребни, между которыми определяется широкая впадина, верхушка отклонена вестибулярно; дистальный – тоньше и короче, поверхность плоская или равномерно выпуклая, иногда расщепляется на два: щечный и язычный. Размеры: высота коронки 6-8 мм; медиально-дистальный размер 10-13 мм, щечно-язычный – 9-12 мм; длина корня 13-16 мм. Второй: по середине щечной поверхности проходит вертикальная борозда, разделяет ее на 2 выпуклые половины, дополнительный бугорок (протостилит) встречается редко. Язычная поверхность: иногда имеет нижнее медиальноязычное возвышение, расположенное на язычно-медиальном бугорке, может достигать крупных размеров. Размеры: высота коронки 6-8,5 мм; медиальнодистальный размер 9-12 мм, щечно-язычный – 8-11 мм; длина корня 13-15,5 мм. Третий: зуб мудрости (dens serotinus), изменчив по форме и величине; меньше первых, но крупнее верхнего, особенно в медиально-дистальном направлении. Жевательная поверхность: в 50% случаев имеет 4 бугорка; в 40% – 5; в 10% – 3 или 6 (он располагается между язычно-дистальным и дистальным бугорками). Нижнее медиально-язычное возвышение встречается чаще. Корни короткие отклонены дистально, могут срастаться. Размеры: высота коронки не более 5,5 мм; медиально-дистальный размер 6-11 мм, щечноязычный – 6-9 мм; длина корня 8-11 мм. 102 «В настоящее время вполне допускаема мысль, что в дальнейшем топографическая анатомия исчезнет из теоретических дисциплин учебных планов медицинских институтов и будет заменена клинической анатомией» (Б.В.Огнев, В.Х.Фрауче. Топографическая и клиническая анатомия, М., 1960 г. стр.3). ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОБЛАСТЕЙ ШЕИ. Клиническая анатомия шеи очень сложна и своеобразна, так как содержит жизненноважные органы различных систем: гортань, трахея, глотка, шейный отдел пищевода, щитовидная и паращитовидная железы. В различных отделах шейной области расположены сосудисто-нервные образования и многочисленные рефлексогенные зоны, состоящие из стволов черепных нервов, сплетений спинномозговых нервов шейного отдела спинного мозга, шейного отдела симпатического ствола и вегетативных нервных сплетений. Шея выполняет важную функцию в жизнеобеспечении головного мозга, осуществляя кровоснабжение за счѐт внутренних сонных артерий и венозного оттока через внутренние яремные вены. Кроме того, шея является самой подвижной частью тела человека и несѐт на себе наибольшую физическую нагрузку учитывая повороты, наклоны, круговые движения головы. При этом происходят постоянные смещения ее органов, удлинения и укорочения сосудов, нервов, изменения их топографоанатомических взаимоотношений, даже в течение одного дня. Блестяще написал акад. Г.Н. Топоров (Харьковская школа морфологов) что шея является «паспортом жизненного пути» человека и особенно женщины, так как выдаѐт еѐ возраст. Иначе – шея «предательница возраста» уже к тридцати годам кожа шеи становится не столь эластичной, содержит поперечные и медиальные складки, это объясняется и тем, что кожа шеи очень тонкая и не содержит выраженного подкожно-жирового слоя. При постоянной и вынужденной подвижности шеи, еѐ органов и сосудисто-нервных образований происходит преждевременное старение всех мягких покровов. 103 Чтобы избежать этого нужны специальные физические упражнения, шейная гимнастика для более чем сорока мышц и тридцати суставов, которые образуют связочно-мышечный аппарат шеи. В этой связи необходимо уделять внимание шее каждый день, выполнять простые упражнения для поддержания мышечного тонуса, следить за расположением шейного отдела позвоночника. Из общих рекомендаций надо помнить, что следует спать на плоской подушке, с горизонтальным расположением, при ходьбе высоко держать подбородок, женщинам не ходить постоянно на высоких каблуках. Известно, что женщины восточных и африканских стран привыкли с детства носить различные грузы на голове, тогда удлиняются мышцы шеи и спины, голова поднимается кверху и укрепляются мягкие ткани данных областей. К тому же эти женщины чаще ходят без обуви или носят ее без каблуков. Всѐ это сохраняет форму шеи, улучшает кровоснабжение кожных покровов, задерживает образование морщин, а самое главное укрепляет связочномышечный аппарат и шейный отдел позвоночного столба. С позиций клинической анатомии следует выделять некоторые особенности строения шеи: - в области шеи располагаются начальные отделы (органы) систем пищеварения (глотка, шейный отдел пищевода), дыхание (гортань, трохея), эндокринной (щитовидная и паращитовидная железы); - все органы шеи, в основном, защищены мягкими тканями (кожей, фасциями и мышцами), поэтому легкоранимы и легкосмещаемые при поворотах и наклонах головы; исключение составляет задний отдел шеи, где расположен шейный отдел позвоночника; - хорошо выражены фациальные образования (всего пять фасций шеи по В.Н. Шевкуненко), образующие многочисленные влагалища для мышц, отграничивающие замкнутые и незамкнутые клетчаточные пространства, а также формируют капсулы для органов шеи; - существует высокая опасность повреждений крупных артериальных стволов (обшей внутренней и наружной сонных артерий, подключичной ар104 терии и еѐ ветвей) с обильными кровотечениями и образованием гематом различной локализации; - травматизации многочисленных венозных образований шеи (внутренней и наружной яремных, подключичных вен, венозного угла Н.И. Пирогова), сопровождается значительными кровопотерями и образованием воздушной эмболии (за счѐт присасывающего действия и расширения правого предсердия); - область шеи является местом концентрации и скопления нервных структур, расположения шейного и плечевого сплетений, прохождений диафрагмального и блуждающего нервов, шейного отдела позвоночника симпатического ствола, образование рефлексогенных зон, что обуславливает необходимость тщательного обезболивания и проведения различных блокад. Верхней границей является нижний край и угол нижней челюсти, за тем нижний край наружного слухового прохода, сосцевидный отросток и верхняя выйная линия. Нижней границей принято считать линию проходящий по верхнему краю яремной вырезки, ключицы, верхушки акромиального отростка и дальше костистому отростку VII шейного позвонка (рис. 2.1) С помощью сагиттальной плоскости область шеи делится на левую и правую половины, а фронтальной плоскостью через сосцевидный и акромиальные отростки - на передний и задний отделы. Передний можно назвать передней областью (regio colli anterior) или органной, так как здесь находятся органы, сосуды и нервы шеи. Задний отдел иначе задняя область шеи (regio colli posterior), содержит мышцы и шейные позвонки. Если провести условную горизонтальную плоскость через тело подъязычной кости, то выделяется две области: надъязычная (regio suprahyoidea), расположенная выше указанной линии и подподъязычная (regio infrahуoidea). 105 Рис. 2.1. Границы области шеи В описанных областях шеи общепринято выделять большие и малые треугольники, предназначенные для изучения уточнѐнной топографии слоѐв, сосудисто-нервных образований и правильной хирургической ориентировки. Эти треугольники условные и имеют определѐнные границы, которые проведены через костно-мышечные ориентиры (выступы, бугры, выемки, бороздки и прочие). Общая схема треугольников шеи приведена на рис. 2.2. Имеются два парных больших треугольников шеи (медиальный и латеральный). Медиальный треугольник ограничен: сверху − нижним краем нижней челюсти; изнутри − сагиттальной линией, проведенной по белой линии шеи; снаружи − передним краем грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Латеральный большой треугольник шеи ограничен: снаружи- передним краем трапе- 106 циевидной мышцы; изнутри – задним краем ключично-сосцевидной мышцы; снизу – верхним краем ключицы. В пределах этих двух больших треугольников условно выделены следующие малые треугольники шеи. В пределах медиального треугольника находится поднижнечелюстной треугольник (trigonum submandibularе); ограниченный нижним краем нижней челюсти и передним и задним брюшками двубрюшной мышцы (м. digastricus). В его пределах расположен ―язычный‖ треугольник Пирогова. Ближе к срединной (сагиттальной) линии находится непарный небольшой подбородочный треугольник (trigonum submentale), границами которого по бокам является передние брюшки двубрюшной мышцы и, а снизу − тело подъязычной кости. Ниже подъязычной кости находится сонный треугольник (trigonum caroticum), который ограничен сверху задним брюшком двубрюшной мышцы, изнутри – верхним брюшком лопаточноподъязычной мышцы (m.omohyoideus), снаружи — передним краем грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Лопаточно-трахеальный треугольник (trigonum omotracheale) занимает нижне-медиальное положение в большом медиальном и ограничен: сверху− верхним брюшком лопаточно- подъязычной мышцы; снизу – передним краем грудинно-ключичнососцевидной мышцы; изнутри – срединной линией шеи (рис. 2.2). В пределах большого латерального треугольника шеи находится два малых. Лопаточно-трапецивидный (trigonum omotrapezoideum), ограниченный сзади − наружным краем трапицевидной мышцы (m. trapezius); спереди – задним краем грудинно-ключично-сосцевидной мышцы; снизу – нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы. Лопаточно-ключичный треугольник (trigonum omoclaviculare), границами которого являются: сверху − нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; снизу ключица; изнутри задний край грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 2.2). 107 Рис. 2.2 Треугольники шеи A – regio suprahyoidea; 1 – trigonum submandibulare; 2 – trigonum submentale; 3 – trigonum Pirogovi; Б – regio infrahyoidea; 1 – trigonum caroticum; 2 – trigonum omotracheale; 3 – trigonum omoclaviculare; 4 – trigonum omotrapezoideum; 5 – regio sternocleidomastoidea. Вышеотмеченные треугольники предназначены для детального и последовательного изучения послойной топографии, нахождения сосудисто- нервных образований в различных отделах шеи. Особенно важно для рационального выполнения хирургических доступов к ним, дренирующих разрезов при гнойных процессах, различных оперативных приемов. 2.1.Возрастные особенности шеи. Область шеи отличается топографоанатомическими различиями в каждом возрастном периоде. Надо помнить, что границы шеи новорожденных и маленьких детей смещены несколько кверху, а нижняя граница, проходящая по яремной вырезке грудины, находится на уровне верхнего края или середины первого грудного позвонка. Так, называемый «вход» в грудную полость верхнее торакальное отверстие (apertura thoracus superior) обычно лежит почти в горизонтальной плоскости. Соответственно, смещена кверху и верхняя граница шеи в зависимости от формы и размеров головы ребенка. В это связи органы и крупные сосудисто-нервные образования шеи, также занимают более высокое или приподнятое положение. В раннем детском возрасте 108 шея относительно короткая и толстая за счѐт хорошего развития подкожной жировой клетчатки. Половые различия в этом возрасте не выявляются. Размер шеи у доношенных детей варьируют: длина – от 7,0 до 8,5 см; окружность – от 21,0 до 21,5 см; индекс шеи от 82 до 94. Мышечные треугольники расположены относительно высоко и, соответственно, смещены уровни органов шеи. Наряду с этим, при пальпации у детей раннего возраста удаѐтся определить подъязычную кость на уровне IV шейного позвонка, а щитовидный хрящ – третьего шейного позвонка. Мышцы шеи развиты слабо и практически не контурируются. Формирование и становление фасциальных структур в области шеи начинаются во втором периоде антенатального развития и у новорожденных уже представлены в виде отдельных соединительнотканных листков. Как и у взрослых, можно выделить пять фасций шеи. Однако у детей они отличаются своим строением, а именно: пучки коллагеновых волокон отстоят далеко друг от друга; между ними имеются фациальные щели, заполненные жировой клетчаткой; фациальные листки более тонкие и рыхлые. Это способствует свободному перемещению гнойных скоплений из одного фасциального вместилища в другой. Большинство клетчаточных пространств шеи у новорожденных хорошо выражены и представлены в виде межфасциальных и околоорганных прослоек. В этой связи необходимо отметить особенности послойной топографии отделов шеи в зависимости от возраста. Так, медиальный треугольник шеи у маленьких детей практически не определяется, так как отсутствуют мышечные контуры. Основание его несколько смещено кверху, с небольшой высотой (всего 6,0-8,0 см.). Подъязычная кость разделяет этот треугольник на надподъязычную область (regio suprahyoidea) и подподъязычную область (regio infrahyoidea). Причем, надподъязычная область у детей, всегда меньше из-за высокого расположения нижней границы. 109 В пределах данного треугольника шеи кожа тонкая и образует многочисленные складки. Наоборот, подкожно-жировая клетчатка утолщена и может достигать в толщину 3 – 4 мм. Первая (поверхностная) фасция шеи (fascia supеrfascialis colli) у детей раннего возраста представлена очень тонкой и прозрачной пластинкой, которая сращена с подкожной жировой клетчаткой. Вторая фасция шеи принимает участие в образовании ложа и капсулы подчелюстной слюнной железы, полностью занимая верхне – медиальный отдел поднижнечелюстного треугольника. Вдоль края нижней челюсти и впереди железы находится тонкая цепочка из 6 – 8 лимфатических узлов. Слюнная железа не опускается ниже большого рога подъязычной кости, ее передний край соприкасается с m. mylohyoideus, а задний край – с лицевой ветвью (v.facialis). У маленьких детей между II и III фасциями (листками собственной фасции) определяется незначительное надгрудинное пространство. Высота его над рукояткой грудины не превышает 2 – 3 мм. Боковые отделы этого пространства не развиты. Третья фасция шеи выражена слабо. Мышцы в этой области шеи развиты недостаточно хорошо, отсутствуют их сухожильные волокна. Треугольник Пирогова практически не выражен, что связано с высоким расположением подъязычного нерва и его диаметр у детей (не превышает 1 мм). Язычная артерия чаще лежит вне приделов данного треугольника, располагаясь дугообразно. Сонный треугольник (trigonum caroticum) у детей обычно имеет равнобедренную форму с треугольным сверху вниз положением сосудистонервного пучка. Надо помнить, что вариабелен уровень бифуркации общей сонной артерии, который начинается с верхнего края щитовидного хряща и постепенно опускается по отношению трахеальных колец. Грудинно-ключично-сосцевидная мышца у маленьких детей также контурирует слабо. Поверх нее проходит хорошо выраженная наружная яремная вена, которая пересекает еѐ на границе средней и нижней трети. Из-под зад110 него края этой мышцы выходят все ветви шейного сплетения (plexus cervicalis). Под нижним отделом грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, располагается основной сосудисто-нервный пучок медиального треугольника шеи, состоящий из: общей сонной артерии, внутренней яремной вены и блуждающего нерва. В детском возрасте большой латеральный треугольник шеи также контурируется слабо, за исключением нижней границы – вдоль верхнего края ключицы. По своей форме он приближается к прямоугольнику, с вершиной, обращѐнной несколько кзади. Кожа здесь тонкая с незначительным утолщением на задней поверхности шеи. Подкожная клетчатка выражена обычно хорошо и в толщину достигает 2-3 мм. Подкожная мышца (m. platysma) более уплотнена в верхних отделах шеи. Поверхностная фасция очень тонкая и через неѐ просвечиваются ветви шейного сплетения. Под второй фасцией располагается рыхлая клетчатка, достигающая в центральных и нижних отделах треугольника толщины до 4 – 5 мм. В его приделах находятся два малых треугольника (tr. omotrapezoideum и tr. omoclaviculare). Предлестничное пространство (spatium antescalenum) относительно узкое, шириной не более 1 – 3 мм. Подключичная вена в пределах латерального треугольника шеи имеет протяженность 5 – 6 мм и может выступать над ключицей, выше ключицы на 2,0 – 2,5 см. Между передними и средними лестничными мышцами проходит плечевое сплетение. Ниже места его выхода мышечные волокна вновь тесно смыкаются, и нервные пучки ложатся поверх средней лестничной мышцы. У детей наблюдается сравнительно большой диапазон размеров плечевого сплетения и более высокое расположение его пучков, что способствует повышенной травматизации его при родах. Диафрагмальный нерв проходит в борозде между передней и средней лестничными мышами, а находясь на 2,0 – 3,0 см выше ключицы. 2.2.Клиническая анатомия фасций шеи. При выполнении операций в области шеи очень важна уточнѐнная топография фасций и их производных. Происхождение фасций шеи разное: одни 111 их считали рудиментами мышечной ткани, другие - листками жировой клетчатки. Н.И. Пирогов рассматривал фасции шеи как производные одной фасциальной пластинки, которая расщепляется на четыре отдельных листка и соединяется в области белой линии шеи и поперечных отростков шейных отростков. По его мнению, эти участки образуют своеобразные фасциальные узлы с повышенной прочностью и при этом, он выделял отдельную поверхностную фасцию, на всей поверхности шеи. В клинико-морфологическом отношении целесообразно выделять пять фасций, что соответствует классификации академика В.Н. Шевкуненко (см. табл. 2). Таблица 2 Фасции шеи по В.Н Шевкуненко № Название фасций Производные По всему периметру шеи, достигает верхней и нижней границ области Влагалище поверхностной мышцы шеи (m. platysma myoides). 2 Поверхностный листок собственной фасции шеи (lamina superfаcialis fascia cervicalis propria) По всему периметру шеи, прикрепляясь к краю грудины и ключицы. Влагалище для грудинно-ключичнососцевидной и трапециевидной мышц, капсула поднижнечелюстной железы; передней стенки межапоневротического надгрудинного пространства; отроги к остистым и поперечным отросткам шейных позвонков 3 Глубокий листок собственной фасции шеи (lamina profunda fascia cervicalis propria) или лопаточно-ключичный апоневроз (aponeurosis amoclavicularis) или «парус» Рише Вверху начинается от тела подъязычной кости, внизу прикрепляется к заднему краю грудины и ключиц, а по бокам слепо заканчивается по наружным краям лопаточно-подъязычных мышц. Влагалища грудинно-подъязычных (m. sternohyoideus), грудинно-щитовидной (m. sternothyreoideus), щитоподъязычной (m. thyreohyideus) и лопаточноподъязычной (m. omohyoideus). 4 Внутришейная фасция шеи (fascia endocervicalis), состоящая из париетального листка (lamina parietalis) и висцерального листка (lamina visceralis) Внутришейная находится в пределах медиального треугольника шеи, вокруг органов шеи Выстилает полость шеи за счѐт пaриетального (пристеночного )листка, а также образует влагалище для сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи; образуют капсулы футляры для органов шеи, за счѐт висцерального листка Предпозвоночная фасция (fascia prevertebralis) Занимает самое глубокое положение и находится впереди позвоночного столба Образует влагалища для длинных мышц головы (m. longus capitis) и длинной мышцы шеи (m. longus colli) лестничных мышц (m. scaleni media posterior), а также сосудисто-нервных образований латерального треугольника шеи 1 5 Поверхностная фасция шеи (f. supеrfacialis colli или f. сervicalis superfаcialis) Расположение 112 Учитывая, что фасции и их структуры имеют важное практическое значение и составляют существенную трудность во время оперативных вмешательств, необходимо остановиться более подробно на их клинической анатомии. Их ход и расположение приведены схематично на рис. 2.3. Рис 2.3 Фасции шеи на поперечном срезе по В.Н. Шевкуненко: 1 – fascia superficialis cervicalis; 2 – lamina superficialis fascia cervicalis propria; 3 – lamina profunda; fascia cervicalis propria; 4 – fascia endocervicalis (lamina parietale et viscerale); 5 – fascia prevertebralis; 6 – m. platysma; 7 – m. sternocleinomastoideus; 8 – m. sternohyoideus; 9 m. sternothyreoideus; 10 – щитовидная железа; 11 – m. omohyoideus; 12 – пищевод; 13 – m. scalenus anterior; 14 – m. trapezius. Согласно описаниям прикладной анатомии акад. В.Н. Шевкуненко, существуют следующие особенности строения фасций шеи. Первая фасция шеи (fascia superfacialis cervicalis) является единым поверхностным листком и находится во всех отделах и треугольниках данной области. Она прилегает к слою подкожной жировой клетчатки по всей площади шеи и переходит в одноименные поверхностные фасции соседних топографоанатомических областей (головы и грудной клетки). У человека сохранилась практически атрофированная подкожная мышца (m. platysma), идущая от углов рта к средней части ключиц и принимающая участие в мимике лица. Учитывая, что поверхностная фасция образует для неѐ влагалище, 113 в медиальном треугольнике и области грудинно-ключично-сосцевидной мышцы становится несколько толще и прочнее. Вторая фасция шеи является собственной фасцией шеи (fascia cervicalis propria), которая имеет сложный ход, образуя мышечные и межмышечные расщепления и формируя, глубокие фасциальные перегородки. В.Н. Шевкуненко выделил и впервые описал два еѐ основных листка: поверхностный (lamina superfacialis fascia cervicalis propria) и глубокий (lamina profunda fascia cervicalis propria). Cоответственно поверхностный листок, носит название второй фасции шеи, которая начинается от связок остистых отростков шейных позвонков и расходясь на два листка, образует влагалище для трапециевидной мышцы (m. trapezius). Затем подходит одним листком к заднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, повторно расщепляясь на два листка, формирует для неѐ влагалище на своѐм протяжении. По переднему краю этой мышцы фасция вновь срастается и по сагиттальной линии принимает участие в образовании белой линии шеи (аналогичный ход на другой половине шеи). Вверху вторая фасция прикрепляется к краям сосцевидных отростков и нижнему краю нижней челюсти. В пределах подчелюстного треугольника фасция разделяется на два листка и образует фасциальное ложе или своеобразный мешок для подчелюстной слюнной железы (saccus glandulae submandibularis). Это защищает и изолирует железу и еѐ сосудистонервные образования. Кроме того, вторая фасция посылает фасциальные отростки (перегородки) во фронтальной плоскости к поперечным отросткам шейных позвонков, контактируя при этом с влагалищными листками лестничных мышц. Здесь образуются сообщения с предпозвоночной фасцией (пятой) (см. рис. 2.3). Вышеописанные отростки играют важную роль в разграничении области шеи на передний и задний отделы, что необходимо учитывать при распространении гнойных процессов. Последней топографоанатомической особенностью второй фасцией шеи является еѐ прикрепление внизу к предне-верхнему краю рукоятки грудины и ключиц и формирование 114 передней стенки замкнутого фасциального мешка для надгрудинноключичного клетчаточного пространства. Третья фасция шеи носит название глубокого листка собственной фасции шеи (lamina profunda fascia cervicalis propria), который отщепляется на уровне тела подъязычной кости от второй фасции. По бокам третья фасция ограничена лопаточно-подъязычными мышцами (m. omohyoideus). Иначе эта фасция называется лопаточно-ключичным апоневрозом (aponeurosis omoclavicularis), имеющим трапециевидную форму и расположенному между подъязычной костью (вверху), грудиной и ключицами (внизу), лопаточноподъязычными мышцами (по бокам). Впервые описана французским ученым – анатомом XIX столетия Х. Рише (Ch. Richet) как шейная фасция (наружный апоневроз, предтрахеальная пластинка или пластинка Рише). Топографоанатомические особенности третьей фасции шеи (lamina profunda fascia cervicalis propria) заключаются в следующем: − является производной от второй фасции (собственной фасцией шеи) и образуется на уровне тела подъязычной кости; − имеет сращение по сагиттальной линии, со второй фасцией образуя белую линию шеи; − ее глубокий листок образует влагалище для мышц подъязычной кости (m. sternohyoideus, m. omohyoideus, m. sternothyroideus, m. thyrohyiodeus); − имеет участки сращения со стенками яремных вен и их притоков, что способствует регуляции венозного кровотока в данной области, особенно при укорочении лопаточно-подъязычной мышцы (m. omohyoideus) происходит натяжение третьей фасции и увеличения диаметра вен; − всегда прикрепляется к заднему краю рукоятки грудины и ключицы, формируя заднюю стенку надгрудинно-ключичного клетчаточного пространства. Четвѐртая фасция шеи называется внутренностной (fascia endocervicalis) и состоит из двух листков: париетального (lamina parietalis) – пристеночного; висцерального (lamina visceralis) – органного. Париетальный листок выстила115 ет наружную стенку шейной полости для органов и формирует влагалище для сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи (vagina vasonervosa). Вдоль этого пучка четвѐртая фасция опускается в передние средостения, где отдаѐт отдельные фасциальные пучки к перикарду Висцеральный (органный) листок этой фасции обычно тонкий и прозрачный переходит на органы, образуя внутренние капсулы для гортани, трахеи глотки, шейного отдела пищевода и щитовидной железы. Важной особенностью четвѐртой фасции является наличие своеобразных поперечных перегородок к стенкам органных вен, которые приводят к их длительному зиянию, а не спаданию после травмы. Последнее может приводить к попаданию воздуха в сосудистый просвет и развитию воздушной эмболии. Пятая фасция шеи − предпозвоночная (fascia prevertebralis), самая глубокая и труднодоступная, так как начинается от наружного основания черепа проходит позади органы спускается и в заднее средостение. Она имеет следующие особенности: - образует, влагалища для глубоких мышц шеи − длинного сгибателя головы и шеи (mm. flexror longus capitis et colli) и трѐх лестничных мышц (mm. scaleni anteriores, medii posteriores); - посылает фасциальные отростки к поперечным отросткам шейных позвонков, ограничивающие передний и задний отделы шеи; - формирует влагалище для сосудисто-нервного пучка латерального треугольника шеи, покрывая подключичную артерию и плечевое сплетение; - принимает участие в образовании дна латерального треугольника шеи и его клетчаточного пространства и глубокого лестнично-позвоночного треугольника (trig. scaleno-vertebrale). С практической точки зрения важна уточнѐнная послойная топография вышеописанных фасций в пределах каждого треугольника шеи (табл. 3). В данной таблице выделено наличие фасциальных листков, имеющих определѐнные взаимоотношения во всех треугольниках шеи. Их послойная топография необходима для выполнений рациональных разрезов в области шеи. 116 Таблица 3 Послойная топография фасций шеи по треугольникам № Название треугольника Фасции шеи 1 Поднижнечелюстной треуголь- 1-fascia superfаcialis ник (trig. submandibulare) 2-lamina superfаcialis fascia cervicalis propria 2 Подбородочный (trig. submentale) 3 Сонный caroticum) 4 Лопаточно-трехеальный тре- 1-fascia superfаcialis угольник (trig. omotracheales) 2-lamina superfаcialis fascia cervicalis propria 3-lamina profunda fascia cervicalis propria 4-fascia endocervicalis 5-fascia prevertebralis Лопаточно-трапецевидный тре1-fascia superfаcialis cervicis угольник (trig. 2-lamina superfаcialis fascia omotrapezoideum) cervicalis propria 5-fascia prevertebralis 5 6 треугольник 1-fascia superficialis 2-lamina superfаcialis fascia cervicalis propria треугольник (trig. 1-f. superficialis 2-lamina superfаcialis 4-f. endocervicalis 5-f. prevertebralis Лопаточно-подключичный тре- 1-fascia superfаcialis cervicis угольник (trig. omoclaviculare) 2-lamina superfаcialis fascia cervicalis propria 3-lamina profunda fascia cervicalis propria 4-fascia omocervicalis 5-fascia prevertebralis Академик В.Н. Шевкуненко впервые проанализировал строение фасции тела человека с позиции происхождения и физиологической направленности. Он выделил три основные группы фасций: мышечные; целомические и пара117 вазальные. Причѐм первые связаны с мышцами или группой мышц одинакового функционального назначения; вторые – с образованием первичной зародышевой полости; третий – окружает в виде плотных или рыхлых соединительнотканных пластинок (влагалищ) сосудисто-нервные пучки. Им же впервые описаны фасциальные узлы шейных фасций, изображѐнные на рис. 2.4. Последние являются наиболее плотными и прочными участками фасциальных наслоений или скоплений, создающими определѐнное натяжение мягких тканей шеи и защищая органы и сосудисто – нервные образования от излишнего давления Рис. 2.4. Фасциальные узлы шейных фасций (по В.Н. Шевкуненко): 1 – поверхностная фасция; 2 – поверхностный листок собственной фасции шеи; 3 – глубокий листок собственной фасции шеи; 4 – щитовидная железа; 5 – трахея; 6 – грудино-ключично-сосцевидная мышца; 7 – внутренняя яремная вена; 8 – внутренняя сонная артерия; 9 – блуждающий нерв; 10 – париетальный листок внутренней фасции шеи; 11 – пищевод; 12 – лестничные мышцы; 13 – задняя группа мышц шеи; 14 – трапециевидная мышца; 15 – предпозвоночная фасция; 16 – висцеральный листок внутренностной фасции шеи; ХХІ – срединный шейный фасциальный узел; ХХІІ – боковой шейный (органо-сосудистый) фасциальный узел; ХХІІІ – лестнично-позвоночный фасциальный узел; ХХІV – выйный фасциальный узел. 118 В этой связи академик Г.Н. Топоров систематизировал топографические особенности фасциальных узлов шеи (табл. 4). Таблица 4 Фасциальные узлы шеи (по Г.Н. Топорову, 2005) № Название узла Топография узла 1 Подъязычный От угла нижней челюсти и подъязычной кости 2 Срединный Срединная (белая) линия шеи 3 Боковой шейный (органнососудистый) Переднебоковой отдел шеи 4 Лестничнопозвоночный Передний край средний лестничной мышцы 5 Выйный 6 Ключичнояремный От наружного затылочного бугра до грудной клетки Передний край яремной вырезки ключицы и лопатки Место стыковки узла Тело и рожки подъязычной кости и фасции поднижнечелюстной железы Соединение фасций шеи I, II, III и париетального листка IV фасции Соединение фасциальных футляров сосудистонервного пучка шеи Передние бугры поперечных отростков шейных позвонков Остистые отростки шейных позвонков Передний край грудины ключицы и лопатки Значение этих фасциальных узлов велико, во-первых, они укрепляют и защищают органы и сосудисто-нервные пучки от перегрузок, особенно в передних отделах шеи; во-вторых, ограничивают прохождение гнойновоспалительные заболевания. 2.3. Клетчаточные пространства шеи. В клинико-анатомическом плане клетчаточные образования шеи имеют жизненноважное значение, так как по ним происходит развитие и распространение гнойных процессов, особенно флегмон, абсцессов и аденофлегмон. В рыхлой жировой клетчатке локализируются гематомы, при повреждении, венозных и артериальных сосудов. Между клетчаточными пространствами шеи и другими областями имеются естественные сообщения. В этой связи 119 целесообразно более детально рассмотреть их топографические особенности, представленные в нижеследующей систематизации (табл. 4). Таблица 4 Классификация клетчаточных пространств шеи № Название клетчаточных пространств Замкнутые (не сообщающиеся) Не замкнутые (сообщающиеся) 1 Фасциальный мешок (футляр) поднижнечелюстной железы (saccus glandulae submandibularis) Замкнутое пространство вокруг поднижнечелюстной железы ограниченное II фасцией шеи (поверхностным листком собственной фасцией шеи) − 2 Парный дистальный мешок (футляр) для грудинноключично-сосцевидной мышцы (saccus musculi sternocleido-mastoideus) 3 Надгрудинное межапоневротическое пространство (spatiun interaponeuroticum suprastetnale) 4 Слепой мешок позади грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (saccus coecus retrosterno-cleido-mastoideus), описанный В.Л. Грубергом Замкнутое пространство вдоль этой мышцы, ограниченные II фасцией шеи (поверхностным листком собственной фасции шеи) Замкнутое прост -ранство, размещѐнное над яремной вырезкой грудины, и ограничен- ное II и III фасциями шеи (поверхностным и глубоким листками собственной фасции шеи) Замкнутое пространство позади этой мышцы, отграниченной II и III фасциями шеи, а по бокам их сращением продолжение предыдущего клетчаточного пространства. 5 Клетчаточное пространство впереди внутренних органов шеи (spatium previscerale) − 6 Предтрахеальное клетчаточное пространство (spatium pretracheale) − 120 − − − Не замкнутое пространство впереди органов шеи, ограниченное париетальным и висцеральным листками IV фасции, (внутренностной или внутришейной фасцией шеи) Не замкнутое пространство впереди органов шеи, ограниченное париетальным и висцеральным листками IV фасции (внутренностной или внутришейной фасцией шеи) 7 Клетчаточное пространство позади внутренних органов шеи (spatium retroviscerale) − 8Предпозвоночное клетчаточ8 9 ное пространство (spatium prevertebrale) − Влагалище сосудистонервного пучка (vagina 9 vasonervosa) или паравазальное клетчаточное пространство (spatium vasonervorum) − 0Клетчаточное 10 11 12 пространство латерального треугольника шеи (spatium laterale) − Предлестничное клетчаточное пространство (spatium antescalenum) − Межлестничное клетчаточное пространство (spatium interscalenum) − Не замкнутое пространство вдоль органов шеи (глотки и пищевода), ограниченное IV и V фасциями шеи (внутришейной и предпозвоночной) Не замкнутое пространство, ограниченное спереди V фасцией (предпозвоночной фасцией) и сзади шейными позвонками (внизу до Тh III) Не замкнутое прост ранство вдоль основного сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи, ограниченное это пространство париетальным листком IV фасции шеи Не замкнутое пространство, расположенное между листками II и V фасций (поверхностным листком собственной фасцией шеи и предпозвоночной фасции), а по бокам ограниченное влагалищами трапециевидной мышцы и сосудистонервного пучка медиального треугольника шеи Не замкнутое пространство между отрогами V фасции шеи (предпозвоночной) ограниченное задней поверхностью грудинно – ключично - сосцевидной и передней лестничной мышцами Не замкнутое пространство между отрогами V фасции (предпозвоночной), ограниченное передней и средней лестничными мышцами Каждое клетчаточное образование шеи имеет, требует уточненного описания и детализации. 1. Фасциальный мешок (футляр) подчелюстной железы отграничивает ее замкнутое клетчаточное пространство и формирует специальное ложе, представленное тонким слоем рыхлой жировой клетчатки (см. таб. 4). Здесь II фасция шеи расщепляется на два листка, из которых поверхностный покрывает наружную поверхность железы и прикрепляется к нижнему краю нижней челюсти. Глубокий листок проходит вдоль внутренней поверхности и 121 также прикрепляется к нижней челюсти, но в области linea mylohyoidea mandibulae. Верхняя часть железы примыкает к этой кости, образуя ямку (fossa submandibullaris). Внутренне-нижняя часть железы обычно достает уровня челюстно-подъязычной мышцы. В самом нижнем отделе капсула железы связана с подъязычной костью. Капсула окружает железу свободно, нет сращений отростков вглубь. Клетчаточное поднижнечелюстное ложе железы замкнуто со всех сторон и хорошо укреплено на уровне подъязычной кости. Поднижнечелюстная железа имеет два отростка, выходящих за пределы ложа железы: задний − уходит под край нижней челюсти, достигая места прикрепления к ней внутренней крыловидной мышцы; передний − находится вдоль выводного протока железы с проникновением в щель между челюстноподъязычной и подъязычно-язычной мышцами. Выводной проток железы (ductus submaxillaris) обычно начинается от внутренней поверхности железы и тянется кпереди и кверху, проникая в щель между m. hyoglossus et m. mylohyoideus, а затем достигает слизистую оболочку дна ротовой полости. Вокруг имеется слой рыхлой жировой клетчатки, по которому гной при флегмонах дна полости рта может спускаться в область поднижнечелюстного треугольника. 2. Фасциальный мешок (футляр) для грудинно-ключично- сосцевидной мышцы (saccus musculi sterno-cleido-mastoideus) образован за счет расщепленных листков II фасции шеи. На его задней стенке имеются два отверстия, через которые проходят сосудисто-нервные образования, питающие грудинно-ключично-сосцевидную мышцу. Верхнее отверстие содержит: добавочный нерв (n.accessorius, XI пара черепных нервов), иннервирующий вышеуказанную мышцу; артерия и вена грудинно-ключично-сосцевидные (a. et v. sterno-cleido-mastoideus); глубокий лимфатический проток одноименной мышцы. Нижнее отверстие заполнено ветвями шейного сплетения, в том числе поперечным нервом шеи (n.transversus colli) . 122 3. Надгрудинное межапоневротическое пространство (spatium interaponevroticum suprasternale) является замкнутым пространством шеи, расположенное над яремной вырезкой грудины (incisura jngularis sterni) и ограниченное: спереди-II фасцией шеи (lamina superficialis fascia propria colli), с прикрепленнием к переднему краю грудины и ключиц; сзади-III фасцией шеи (lamina profunda fascia propria colli), с прикреплением к заднему краю грудины и ключицы; вверху − эти фасции сращены между собой подъязычной костью; внизу − находится грудина и ключица. 4. Надо помнить, что по бокам это пространство заходит за ножки грудинно-ключично-сосцевидной мышц и образуют глубокие фасциальные карманы, которые заканчиваются слепо (см. по 4 табл. 4). Они впервые описаны В.Д. Грубером и носят названия слепых карманов или мешков Грубера (saccus coecus retro-sterno-cleido-mastoideus). Последние являются естественным продолжением надгрудинного межапоневротического пространства и местом локализации соответствующей флегмоны шеи (рис. 2.5). В этих случаях у больного появляется припухлость кожи нижнего отдела шеи, которая в начальном процессе напоминает контуры «бабочки», а в конечном − болезненое утолщение в виде воспалительного «воротника» вдоль грудины и ключицы. В этот процесс подключается лимфаденит поверхностных и глубоких шейных (надключичных) лимфатических узлов. 123 Рис. 2.5. Распространение гнойно-воспалительного процесса в надгрудинном апоневротическом клетчаточном пространстве: 1 – сосудисто-нервный пучок шеи и IV фасция шеи; 2 – фасциальное ложе апоневроза Рише (ІІІ фасция шеи); 3 – флегмона слепого кармана Грубера; 4 – флегмона надгрудинного клетчаточного пространства; 5 – ножки грудино-ключично-сосцеидной мышцы и II фасция; 6 – трахея, ее фасциальная капсула (IV фасция шеи). Необходимо учитывать, что в надгрудинном межапоневратическом пространстве расположены притоки наружной и внутренней яремных вен (vv. jugularis externa et interna) и различные группы лимфатических узлов шеи (околотрахеальные, предтрахеальные, поверхностные и глубокие надключичные). 5. Клетчаточное пространство впереди внутренних органов шеи (spatium previscerale)-одно из наиболее крупных сообщающихся пространств, которое находится между листками IV фасции шеи (fascia endocervicalis). Причѐм, ее париетальный листок является пристеночной пластинкой, которая выстилает полость шеи и окружает весь внутренний комплекс еѐ органов, отдавая отдельные отроги для образования влагалища основного сосудисто-нервного пучка шеи. Здесь в приделах медиального треугольника, находятся: общая сонная артерия (a.carotis communis); внутренняя яремная вена (v. jugularis interna); блуждающий нерв (n. vagus); нисходящая ветвь подъязычного нерва 124 (r. descedeus n. hypoglossus) яремный лимфатический ствол (tr. lymphaticus jugalaris). Внизу париетальная пластинка IV фасции шеи спускается в передние средостения и принимает участие в образовании связок к крупным сосудам, перикарду и куполу плевры. Висцеральный (органный) листок IV фасции, формирует фасциальные футляры (капсулы) всѐх органов шеи (гортани, трахеи, глотки, пищевода и щитовидной железы с околощитовидными железами), выполняя защитную и фиксирующую функции. Оперативные вмешательства на них необходимо выполнят лучше внутрикапсулярно, обязательно для щитовидной железы, чтобы не повредить паращитовидные железы, имеющее сращения с фасциальным футляром на задней поверхности. К тому же улучшаются условия для лигирования органных сосудов и значительно уменьшению кровопотери. 6. Предтрахеальное клетчаточное пространство (spatium pretracheale) является частью клетчаточного пространства впереди органов шеи (spatium previscerale) и находится на уровне трахеи. Внизу данное пространство сообщается с клетчаткой переднего средостения. Толщена жировой клетчатки впереди трахеи различная и зависит от возраста и пола. Надо помнить, что к трахеи здесь подходят ветви нижней щитовидной артерии, а иногда и добавочная щитовидная артерия (a. thyroidea ima). Последняя описана Н.И.Пироговым и встречается у людей в 10-12 % случаев. Имеются многочисленные ветви щитовидных вен, образующие наружную и внутреннюю сети, а также выражены лимфатические узлы шеи (глубокие, нижние, околотрахеальные). 7. Клетчаточное пространство позади внутренних органов шеи (spatium retroviscerale) – хорошо выражена на всем протяжении и ограничено листками IV и V фасций. Вверху оно сообщается с заглоточным клетчаточным пространством, а внизу – с клетчаткой заднего средостения. Это пространство ещѐ называют позадивисцеральным или позади- пищеводным клетчаточным пространством (spatium retrooesophageum). По нашему мнению, последнее 125 пространство можно рассматривать как часть большого клетчаточного пространства позади органов шеи (spatium retroviscerale). 8. Предпозвоночное клетчаточное пространство (spatium prevertebrale)− самое глубокое и узкое пространство, которое находится позади V фасции шеи (fascia prevertebralis) вдоль тел шейных позвонков (остеофиброзное пространство). В нѐм заключены длинные мышцы шеи (mm. longus colli et longus capitis), и лежащий на них симпатический ствол и ганглии. В этом пространстве незначительная жировая прокладка с толщиной 1-2 мм. 9. Паравазальное клетчаточное пространство (spatium vasonevrosum) распологаетя вдоль сосудисто-нервного пучка медиального шейного треугольника (с каждой стороны) и ограниченое висцеральным листком IV фасции шеи. Заполнено оно жировой клетчаткой с мелкими лимфатическими сосудами, распространенной от наружного основания черепа, до переднего средостения. 10. Клетчаточное пространство латерального (наружного) шейного треугольника (spatium laterale) ограничено II и V фасциями шеи, являсь наибольшим по площади образованием. Кнаружи оно связанно с рыхлой жировой клетчаткой подключичной области и подмышечной ямки верхней конечности, а кнутри − с клетчаткой верхнего средостения. В его пределах можно выделить поверхностное и глубокое клетчаточные пространства. Поверхностное пространство ограниченно листками II и III фасции, а глубокое − листками III и V фасций. В боковом треугольнике полностью отсутствует IV фасция. В нижнем отделе этого треугольника имеются фасциальные футляры для пучков плечевого сплетения (plexus brachialis), подключичных артерий и вен (a. et v. subclavia) и надключичной группы лимфатических узлов шеи. 11. Предлестничное клетчаточное пространство (spatium antescalenum) находится в нижне-медиальном углу латерального клетчаточного пространства и ограниченно впереди грудинно-кдючично-сосцевидной мышцей, а сзади − передней лестничной мышцей. Здесь имеется лестнично- позвоночный фасциальный узел между отрогами V фасцией шеи, образую126 щие влагалища для лестничных мышц. В пределах пространства находится в горизонтальном направлении (вдоль ключицы) подключичная вена, а сверху вниз между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышци опускается диафрагмальный нерв (n.phrenicus), отходящий от шейного сплетения (plexus cervicalis). Здесь же находится венозный угол Пирогова, образованный слиянием подключичной и внутренней яремной вена (на передней лестничной мышце). 12. Межлестничное клетчаточное пространство (spatium interscalenum) расположено между передней и средней лестничной мышцами, с фасциальными влагалищами за счет листков V фасции шеи. Помимо рыхлой жировой клетчатки здесь в верхнем отделе находятся корешки плечевого сплетения (plexus brachialis), а в нижнем – подключичная артерия (a.subclavia). Между подключичной веной и артерией проходят блуждающий и диафрагмальный нервы, которые дальше проникают в переднее средостение. С клинической точки зрения важны пути распространения гноя при флегмонах и абсцессах шеи с учетом вышеотмеченных особенностей строения фасций и клетчаточных пространств. Известно, что флегмоны шеи могут быть поверхностными и глубокими. Первые обычно развиваются в подкожной жировой клетчатке и связаны с осложнениями гнойных лимфаденитов (аденофлегмон). Известно, что причиной таких процессов являются первичные воспалительные очаги лица и шеи, в полости рта и носоглотки (ангины, периоститы), а также общие инфекционные заболевания. Чаще всего абсцессы и флегмоны шеи локализуются в различных клетчаточных пространствах шеи: грудинно-ключично-сосцевидной угольнике; превисцеральном, области; поднижнечелюстном тре- позадивисцеральном, паравазальном про- странствах и др. (рис. 2.6). 127 Рис. 2.6. Схематическое изображение абсцессов шеи: 1 – заглоточный абсцесс; 2 – интраспинальный (экстрадуальный) абсцесс; 3 – абсцесс в заднем отделе шеи, исходящий из позвонка; 4 – абсцесс между трахеей и пищеводом; 5 – предгрудинный абсцесс; 6 – абсцесс в spatium interaponeuroticum suprasternale; 7 – глубокий процесс в spatium praeviscerale, распространяющийся в переднее средостение; 8 – абсцесс между позвоночником и пищеводом (в результате поражения позвонка). Наиболее частыми гнойными процессами шеи являются подчелюстные и паравазальные флегмоны. Причем, подчелюстные флегмоны чаще развиваются при переходе инфекции из кариозных зубов и надкостницы, а также воспаленных лимфатических узлов при поражении подбородка, дна ротовой полости, нижней губы и др. Гной при этих флегмонах может проникать из подъязычной области в подчелюстную через межмышечную щель между mm. hyoglossus et mylohyoideus, где проходит проток подчелюстной железы. Здесь же возможен путь распространения гнойной инфекции к глотке, а также в парафарингеальное клетчаточное пространство. При развитии подчелюстной аденофлегмоны инфекция может распространиться и в паравазальное клетчаточное пространство (spatium vasonervosum), и по ходу лимфатических сосудов. Если гнойный процесс достигает заднего отдела назафарингеального пространства, то возникает опасность омертвления стенки внутренней сонной артерии с последующим кровотечением или септическим тромбозом 128 внутренней яремной вены. Инфекция отсюда может «опускаться» вдоль сосудистого влагалища на клетчатку переднего средостения. Следует подчеркнуть, что флегмоны превисцерального (предорганного) клетчаточного пространства, связанные с повреждением стенок органов шеи (гортань, трахеи, щитовидной железы), нередко приводят к пе- редним медиастинитам (разрушается перегородка IV фасции шеи). Флегмоны ретровисцерального (позадиорганного) клетчаточного пространства имеют тенденцию распространения в клетчатку заднего средостения, вызывая задний медиастенит. К последней группе гнойных процессов шеи можно отнести и заглоточный абсцесс, чаще встречаемый у маленьких детей при ангинах, скарлатине, тяжелом лимфадените и др. У взрослых может возникнуть при повреждении инородным телом стенок органов шеи (трахеи, глотки, пищевода). Реже возникают флегмоны замкнутых клетчаточных пространств шеи (надгрудинного и грудинно-ключично-сосцевидного), которые связаны с остеомиелитом грудины, гнойным миозитом данной мышцы или гнойным мастоидитом (как осложнение среднего отита). Еще реже встречаются натечные абсцессы предпозвоночного клетчаточного пространства, возникающие в результате туберкулезного поражения близ расположенных шейных позвонков. Они постепенно распространяются сверху вниз, достигая клетчатки заднего средостения. 2.4. Послойная топография медиального отдела шеи. С клинической точки зрения важна послойная топография областей и отделов шеи. Выше нами дана характеристика треугольников шеи, их границ и основных образований. Медиальный отдел шеи. Соответствует медиальному (внутреннему) шейному треугольнику, состоящему из двух малых треугольников: поднижнечелюстного (trigonum submandibulare) и сонного (trigonum caroticum). В их пределах выделяют две области: надподъязычная (regio suprahyoidea) и подподъязычная (regio infrahyoidea). Границей между 129 ними является условная горизонтальная линия, проведенная через подъязычную кость. Надподъязычная область (regio suprahyoidea) ограничена: сверху − линией, проходящей через нижний край нижней челюсти и верхушку сосцевидного отростка; снизу − линией, проходящей через тело и большие рожки подъязычной кости; по бокам − наружными краями грудинно-ключичнососцевидных мышц. В пределах этой области находятся три небольших отдела или треугольника: средний (непарный) подподбородочный, ограничен- ный передними брюшками двубрюшных мышц и телом подъязычной кости; боковые (парные) – подчелюстные, соответствующие положению подчелюстной слюнной железы. Кожа в данной области тонкая, подвижная и легко растяжима. Поверхностная фасция шеи здесь расщепляется на два листка, образуя влагалище для атрофированной (редуцированной) подкожной мышцы шеи (m. platysma). Последняя начинается от грудной фасции (fascia pectoralis) ниже ключицы и оканчивается в области угла рта, соединяясь с волокнами мимических мышц. Подкожная мышца шеи иннервируется ветвью лицевого нерва (ramus colli n. facialis), а кожные покровы − веточкам шейного сплетения (n. transvesus colli n. cutaneus colli). Вторая фасция шеи (lamina superficialis fascia propria colli) образует капсулу поднижнечелюстной железы, а между углом нижней челюсти и передним краем грудинно-ключично-сосцевидной мышцы отдаѐт плотную перегородку, отделяющую ложа подчелюстной железы от околоушной. Под второй фасцией располагаются мышцы в несколько слоѐв: поверхностно-двубрюшная мышцы (m. dygastricus), за ней челюстно-подъязычные мышцы (m. mylohyoidei) и ещѐ глубже подбородочно − подъязычные мышцы (mm. geniohyoidei) и подбородочно-язычные мышцы (mm. genioglossi). За ними находятся клетчатка и слизистая оболочка дна ротовой полости. Послойная топография поднижнечелюстного треугольника. Этот треугольник входит в понятие надподъязычной области как парное образование. Кожа здесь также тонкая и подвижная, легко смещаемая. Под130 кожная жировая клетчатка выражена умеренно. Поверхностная фасция находится на всей площади поднижнечелюстного треугольника с латеральными отделами подкожной мышцы шеи (m. plamysma). Хорошо выражена вторая фасция, которая здесь расщепляется на два листка и образует капсулу для поднижнечелюстной слюнной железы. Надо помнить, что эта капсула образует замкнутую полость со слоем рыхлой жировой клетчатки и принимает участие в укреплении подъязычного фасциального узла шеи. Слабыми участками этой капсулы являются два отростка подчелюстной железы: задний отросток, уходящий под край нижней челюсти до места прикрепления внутренней крыловидной мышцы; передний отросток сопровождает выводной проток железы, который обычно имеет длину в среднем от 4,5 до 5,5 см проходит в щели между челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцами, достигая уздечки языка. Здесь он открывается на особом сосочке − слюнном подъязычном мясце (caruncula sublingualis salivalis). В фасциальном мешке поднижнечелюстной железы, наряду с вышеуказанными образованиями, находятся ее сосудистые, нервные ветви и поднижнечелюстные лимфатические узлы (рис. 2.7). По наружной поверхности поднжнечелюстного треугольника проходят лицевая артерия и вена (a. et v. facialis), огибающие слюнную железу. Нередко они могут образовывать сосудистую бороздку по ее наружному краю. Вышеуказанные сосуды, пересекают нижнюю челюсть вблизи переднего края жевательной мышцы и проникают в область лица. В нижнем отделе поднижнечелюстного треугольника, пересекая наружную поверхность подъязычно-язычной мышцы, сзади наперед проходит двигательная ветвь языко-подъязычного нерва (n.hypoglossus) в сопровождении с язычной веной (v. lingualis). 131 Рис.2.7. Топография поднижнечелюстного треугольника шеи: А – вид справа (показаны глубокие сосуды); Б – вид слева – фасциальная капсула поднижнечелюстной железы вскрыта, железа оттянута вверх; 1 – челюстно-подъязычная мышца; 2 - переднее брюшко двубрюшной мышцы; 3 – язычная артерия; 4 – грудино-подъязычная мышца; 5 – лопаточно-подъязычная мышца; 6 – гортанный нерв; 7 – мышцы гортани; 8 – верхняя щитовидная артерия; 9 – верхняя щитовидная вена; 10 – грудино-ключично-сосцевидная мышца; 11 – блуждающий нерв; 12 – щитоподъязычная мембрана; 13 – общая сонная артерия; 14 – язычная вена; 15 – язычный нерв; 16,17 – околоушная железа и ее капсула; 18 – заднее брюшко двубрюшной мышцы; 19 – подъязычно-язычная мышца; 20 – поднижнечелюстная железа; 21 – лицевые артерия и вена; 22 – подъязычный нерв. Треугольник Н.И. Пирогова ограничен: сверху − подъязычным нервом (n. hypoglossus); снизу − промежуточным сухожилием двубрюшной мышцы (m. digastricus); спереди − задним краем челюстно-подъязычной мышцы (m. 132 miylohyoideus). Дном треугольника является подъязычно-язычная мышца (m. hyoglossus), прилегающая к среднему сжимателю глотки (см. рис. 2.8). Для того чтобы обнаружить язычную артерию необходимо расслоить подъязычно - язычную мышцу, так как поверх неѐ обычно находится одноимѐнная вена. Во время операции можно допустить ошибку, перевязав вместо артериального сосуда венозный. Треугольник Пирогова лучше выявляется, когда голова откинута кзади, повѐрнута в противоположную сторону и подчелюстная железа оттянута кверху. Практическое значение этого треугольника заключается в предварительной перевязке язычной артерии при операциях на языке (резекции, удаление опухоли, ампутация языка и др.). Надо помнить, что односторонняя перевязка язычной артерии может не дать положительного эффекта, так как между правой и левой язычными артериями существуют многочисленные анастомозы, а также в кровоснабжении языка участвуют и другие сосуды. Для более успешного нахождения язычной артерии необходимо ориентироваться на сосудистый треугольник, который образован: сверху − n. hypoglossus; снаружи − внутренняя яремная вена (v. jugularis interna); снизу − лицевая вена (v. facialis). Внешний вид этого треугольника можно определить на рис. 2.9. Видно, что глубже указанных вен, находятся стволы наружной сонной и язычной артерии. Последнюю обычно перевязывают в начальном отделе у места отхождения еѐ от наружной сонной артерии, которая располагается на уровне большого рожка подъязычной кости или несколько выше этого уровня. Подъязычный нерв (с язычной веной) всегда находится сверху от перевязываемой язычной артерии, что является важным ориентиром во время операции. 133 Рис 2.8. Глубокие слои подчелюстного треугольника и границы треугольника Пирогова: 1 – m. masseter; 2 – v. submentalis; 3 – a. maxillaris externa; 4 – n. hypoglossus; 5 – m. stylohyoideus; 6 – заднее брюшко m. digastricus; 7 – n. hypoglossus; 8 - v. facialas communis; 9 – длинные мышцы гортани; 10 – os hyoideum; 11 – v. lingualis; 12 – сухожилия m. digastricus; 13, 14 – m. mylohyoideus; 15 – переднее брюшко m. digastricus; 16 – n. mylohyoideus. Рис. 2.9. Топография сосудистого треугольника для нахождения язычной артерии: 1– n. hypoglossus; 2 – a. lingualis; 3 – v. facialis; 4 – v. jugularis interna; 5 – thyreoidea superior. 134 Подподъязычная область (regio infrahyoidea). Границами этой области является: сверху − горизонтальная линия, проведѐнная на уровне тела подъязычной кости; снизу − вырезка грудины; по бокам − передние края грудинно-ключично-сосцевидных мышц. Подподъязычная область условно подразделяется на медиальный отдел, где находится внутренние органы шеи (гортань, трахея, глотка, пищевод, щитовидная и околощитовидные железы); латеральный отдел− соответствует сонному треугольнику шеи. Целесообразно начинать рассматривать эту область с послойной топографии сонного треугольника. Напомним ещѐ раз, что границами сонного треугольника являются: латерально − передний край грудинно-ключично-сосцевидной мышцы; медиально − верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; сверху − заднее брюшко двубрюшной мышцы. Кожа тонкая, подвижная и легко берѐтся в складку. Подкожная клетчатка выражена умеренно. Поверхностная фасция шеи несколько утолщена и расщепляется на два листка, образуя влагалище для подкожной мышцы шеи. Глубже находится тонкий слой рыхлой клетчатки, ограниченный париетальным листком внутришейной фасцией (IV фасция шеи). Здесь она формирует влагалище для сосудисто-нервного пучка сонного треугольника. Элементы этого пучка имеют некоторые особенности. Внутренняя яремная вена обычно лежит более поверхностно и на уровне верхнего края щитовидного хряща где в неѐ впадает лицевая вена. Имеются притоки от язычной, верхней щитовидной и верхней гортанной вен. Надо помнить, что последние лишены клапанов и очень близки к верхней полой вене, что может привести к воздушной эмболии. Артериальная сеть сонного треугольника находится глубже и во время операций необходимо первоначально легировать венозные сосуды. Общая сонная артерия в пределах сонного треугольника располагается по биссектрисе угла, образованного передним краем грудинно-ключично- 135 сосцевидной мышцы и наружным краем верхнего брюшка лопаточноподъязычной мышцы (рис. 2.10). Рис 2.10. Топография сосудисто-нервного пучка сонного треугольника: Впереди общей сонной артерии обычно проходит четвѐртый элемент сосудисто-нервного пучка сонного треугольника − нисходящая ветвь подъязычного нерва (r. descendens n. hypoglossi). В нижнем углу треугольника к отмеченной нервной ветви присоединяется верхний корешок шейной петли (radix superior ansa cervicalis), образованный ветвями II и III шейных спинномозговых нервов. В результате формируется петля подъязычного нерва (ansa 136 nervi hypoglossi), принимающих участие в иннервации мышц подъязычной кости (щитоподъязычной, лопаточно-подъязычной, грудинно-подъязычной и грудинно-щитовидной). Это отражено на рисунке 2.11. Рис. 2.11. Топография сосудов и нервов шеи по В.Н. Шевкуненко: 1 – наружная сонная артерия; 2 – лицевой нерв; 3 – внутренняя яремная вена; 4 – шиловидно-подъязычная мышца; 5 – подъязычный нерв; 6 – малый затылочный нерв; 7 – шейный спинномозговой нерв ІІ; 8 – добавочный нерв; 9 – внутренняя сонная артерия; 10 – спинномозговой нерв ІІІ; 11 – анастомоз добавочного нерва со спинномозговым; 12 – добавочный нерв к грудино-ключичнососцевидной мышце; 13, 15 – спинномозговой нерв ІV; 14 – восходящая артерия шеи; 16 – блуждающий нерв; 17, 19 – плечевое сплетение; 20 – щитошейный ствол; 21 – поверхностная артерия шеи; 22 – поперечная артерия шеи; 23 – диафрагмальный нерв; 24 – нисходящая грудная артерия; 25 – передний грудной нерв; 26 –подключичная вена; 27 – ключица; 28 – 1-е ребро; 29 – плечеголовная вена; 30 – нижняя щитовидная вена; 31 – грудной лимфатический проток; 32 – подключичная артерия; 33 – общая сонная артерия; 34 – нисходящая ветвь подъязычного нерва; 35 – восходящая артерия шеи; 36 – нижняя щитовидная артерия; 37 – нижний щитовидный нерв; 38 – щитовидная железа; 39 – грудино-щитовидная мышца; 40, 41 – верхняя щитовидная артерия; 42 – верхний гортанный нерв; 43 – подъязычный нерв; 44 – язычная артерия; 45 – язычно-подъязычная артерия; 46 – челюстно-подъязычная мышца; 47 – двубрюшная мышца; 48 – лицевая артерия. 137 На уровне верхнего края щитовидного хряща общая сонная артерия (a.corotis communis) делится на наружную сонную (a.carotis externa) и внутреннюю сонную (a.carotis interna). Причем, наружная располагается поверхностно и медиально, а внутренняя − глубоко и латерально. С практической точки зрения важны отличительные особенности наружной и внутренней сонных артерий, а именно: - наружная сонная артерия в области сонного треугольника всегда отдает ряд основных артерий (верхнюю щитовидную, лицевую, язычную и затылочную); - наружная сонная артерия всегда расположена медиально и кпереди от внутренней сонной артерии; - наружная сонная артерия на расстоянии, в среднем 1,5 – 2,2 см от места ее отхождения от общей сонной артерии поперечно пересекается шейной петлей подъязычного нерва: - во время сосудистых операций в области шеи обязательно проводится проверка пульсации на поверхностной височной (в области виска) или на лицевой артерии (у края жевательной мышцы); которые являются ветвями наружной сонной артерии; - внутренняя сонная артерия никогда не отдает ветвей в приделах сонного треугольника (перевязке не подлежит): Важным моментом в топографии сосудисто-нервного пучка сонного треугольника является расположение ствола блуждающего нерва (n.vagus) между стенками общей сонной артерии и внутренней яремной вены. В верхнем углу треугольника он отдаѐт верхний гортанный нерв (n.laringeus superior), который вместе с одноимѐнной артерией разветвляются в слизистой оболочки гортани. Нижняя ветвь этого нерва обычно у нижнего угла сонного треугольника соединяется с возвратной ветвью ствола блуждающего нерва, образуя депрессорный нерв (Циона-Гофера). Здесь же блуждающий нерв образует связи с ветвями симпатического шейного ствола и участвует в образовании сердечных нервных сплетений. 138 Следует отметить, что в области бифуркации общей сонной артерии находится синокаротидная рефлексогенная зона, состоящая из сонного клубка (glomys caroticum), бухты начального отдела внутренней сонной артерии (sinus caroticus) и подходящих к этим образованиям нервов. Этот комплекс обладает гемо-, химо- и вазорецептурными функциями, а также регулирует кровяное давление. Глубже описанного сосудисто-нервного пучка располагаются слой жировой клетчатки латерального треугольника шеи и пятая фасция шеи. 2.5.Грудинно-ключично-сосцевидная область. (regio sterno-cleido-mastoidea) Область парная соответствует положению грудинно-ключично- сосцевидной мышцы, достигая вверху сосцевидного отростка височной кости, а внизу − ключицы и вырезки грудины. Эта область находится между медиальным и латеральным треугольниками шеи, образуя для них переднюю и заднюю границы. Они являются важнейшими ориентирами для выполнения хирургических доступов к органам сосудисто-нервным образованиям, на них, а также провидения щадящих диагностических манипуляций. Кожа области тонкая, подвижная, легко собирается в складки и смещается при поворотах головы. Вблизи сосцевидного отростка кожа утолщается и менее подвижна. Подкожная жировая выражена умеренно, несколько уплотнена в верхних отделах области и пронизана соединительно- тканными перемычками, которые связывают глубокие слои кожи с поверхностной фасции шеи. Под этой фасцией располагаются поверхностные вены, нервы и лимфатические узлы, включая наружную яремную вену (v. jugularis externa), образованная от слияния лицевой и позадиушной вен. Затем она пересекает грудинно-ключично-сосцевидную мышцу и достигает надключичной ямки. Здесь наружная яремная вена уходит в глубину, проходит вторую и третью фасции шеи и впадает во внутреннюю яремную вену, реже − в подключичную вену или яремный венозный угол. Перед впадением в наружную яремную вену входит передняя яремная вена (v.jugularis anterior). 139 На середине заднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (или на 1,0 – 1,5 см выше) разветвляется шейное сплетение: вверху отходит малый затылочный нерв (n.occipitalis minor); пересекая верхнюю часть мышцы − большой ушной нерв (n. auricularis magnus); поперек этой мышцы − поперечный нерв шеи (n.transversus colli) внизу – надключичные нервы (nn.supraclaviculares), разделяющиеся на медиальные, промежуточные и латеральные. Глубже в нисходящем направлении отходит самый длинный нерв шейного сплетения – диафрагмальный (n.phrenicus). Все эти нервы не имеют никакого отношения к иннервации грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Место выхода вышеуказанных ветвей шейного сплетения из-под середины заднего края данной мышцы носит название точки Эрба (в честь немецкого невропатолога), которую необходимо учитывать при выполнении оперативных вмешательств и различных способов регионарной анестезии в области шеи (рис. 2.12). Вторая фасция шеи (по В.Н. Шевкуненко) образует замкнутое влагалище для грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и ограничивает тонкий слой жировой клетчатки вдоль неѐ. Внизу мышца расщепляется на две мышечные ножки, одна из них прикрепляется к рукоятке грудины, а другая к ключице. При надавливании вторым пальцем и резком его отнятии между этими мышечными ножками определяется френикус-симптом, (Мюсси −Георгиевского), связанный с заболеванием печени (положительный справа) и заболеванием селезенки (положительный слева). Кровоснабжение грудинно-ключично-сосцевидной мышцы осуществляется одноимѐнной артерией (a. sterno-cleido-mastoidea), отходящая от наружной сонной артерии в пределах сонного треугольника, а затем проникает через фасциальный футляр этой мышцы вместе с добавочным нервом (n. accessorius). Венозная кровь от мышцы оттекает по одноимѐнным венам во внутреннюю яремную вену. 140 Рис 2.12. Топография грудинно-ключично-сосцевидной области: 1 – околоушная железа; 2 – затылочный малый нерв шейного сплетения; 3 – большой ушной нерв шейного сплетения; 4 – добавочный нерв (ХІ пара черепных нервов); 5 – надключичные нервы шейного сплетения; 6 – трапециевидная мышца; 7 – поверхностная яремная вена; 8 – плечевое сплетение; 9 – внутренняя яремная вена; 10 – лопаточно-подъязычная мышца; 11,12,14 – наружная яремная вена; 13 – поперечный нерв шеи из нервного сплетения; 15 – верхняя щитовидная вена; 16 – внутренняя яремная вена; 17 – подъязычная вена; 18 – грудино-ключично-сосцевидная мышца; 19 – переднее брюшко двубрюшной мышцы; 20 – шиловидноподъязычная мышца. Грудинно-ключично-сосцевидная мышца иннервируется добавочным нервом (n. accessorius), который является XI парой черепных нервов и выходит из полости черепа через яремное отверстие (foramen jugulare). Вначале он идѐт между внутренней сонной артерии и внутренней яремной веной, а затем на уровне заднего брюшка двубрюшной мышцы делится на три ветви: внутреннюю (r.internus) к блуждающему нерву; наружную (r.externus) к стволу нерва (truncus n. accessorii); мышечную (r. muscularis) – непосредственно, в 141 саму мышцу частично к трапециевидной мышце. В нижнем отделе шеи под грудинно-ключично-сосцевидной мышцей располагается сосудисто-нервный пучок сонного треугольника (a.carotis communis, v. jugularis interna, n. vagus), окружѐнный фасциальным влагалищем за счѐт IV фасции шеи. Надо помнить, что спереди указанный пучок покрывается III фасцией шеи вместе с лопаточно-подъязычной мышцей, а сзади находится IV фасция шеи вместе с длинной мышцей и передней лестничной мышцей. Топографоанотомической деталью является и то что середина переднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы соответствует расположению сонного бугорка поперечного отростка VI шейного позвонка (tuberculum caroticum). В этом месте необходимо производить пальцевое пережатие общей сонной артерии с целью остановки кровотечения. 2.6. Глубокие межмышечные образование шеи. Позади нижнего отдела грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, находится два важных щелевидных промежутка: предлестничный (spatium antescalenum); и межлестничный (spatium interscalenum). Ближе к поверхности располагается первый межмышечный промежуток, а глубже − второй. Они заполнены жировой клетчаткой и сосудисто-нервными образованиями. Предлестничный промежуток (spatium antescalenum) имеет вид треугольной щели во фронтальной плоскости, которую образуют спереди грудинно-подъязычная (m. sternohyoideus) и грудинно-щитовидная m.sternothyreoideus), а сзади − передняя лестничная мышца (m.scalenus anterior). Снаружи эта щель полностью закрыта грудинно-ключичнососцевидной мышцей и, соответственно, ее ширине. В нижнемедиальном углу этого промежутка проходит сосудисто-нервный пучок сонного треугольника, состоящий из общей сонной артерии (a.carotis communis), блуждающий нерв (n.vagus) и внутренняя яремная вена (v.jugularis interna). В нижнелатеральном углу предлестничного промежутка находится подключичная вена (v.subclavia) и место слияния еѐ с v.jugularis interna (венозный 142 угол Пирогова), а выше и латеральнее − диафрагмальный нерв (n.phrenicus) вдоль наружной поверхности передний лестничной мышцы. Следует отметить, что в правый венозный угол Пирогова обычно впадает короткий правый лимфатический проток (ductus lymphaticus dexter), а в левый − грудной проток (ductus thoracicus), который является основным лимфатическим коллектором тела человека. С практической точки зрения необходимо помнить, что диафрагмальный нерв (из CIII-CIV) обычно покрыт V фасцией шеи, которая отделяет его от внутренней яремной вены. Нерв имеет несколько косое направление – сверху вниз и снаружи кнутри, проникая в переднее средостение между подключичной артерией и подключичной веной (кнаружи от блуждающего нерва). Академик Д.А. Жданов отметил, что диафрагмальный нерв нередко проходит вблизи медиального края передней лестничной мышцы, а ещѐ чаще может располагаться позади дуги грудного протока или его устья. Поэтому надо остерегаться повреждения грудного протока при оперативных вмешательствах на левом диафрагмальном нерве. Лестничный промежуток (spatium interscalenum) находится между задней стенкой передней лестничной мышцы (m.scalenus anterior) и передней поверхностью средней лестничной мышцы (m.scalenus medius). Помимо жировой клетчатки здесь проходит подключичная артерия (a.subclavia) – в нижнем медиальном углу и плечевое сплетение (plexus brachialis) – в верхнем латеральном углу. Межмышечному промежутку соответствует только второй отдел подключичной артерии и самая верхняя часть плечевого сплетения. Схематичное изображение этих промежутков представлены на рис. 2.14. 143 Рис. 2.14. Глубокие мышцы шеи и межлестничные промежутки: 1 – длинная мышца головы; 2 – передняя лестничная мышца; 3 – средняя лестничная мышца; 4 – длинная мышца шеи; 5 – межлестничная щель; 6 – предлестничная щель. Лестнично-позвоночный треугольник (trigonum scalenovertebrale) является наиболее глубоким и медиальным образованием шеи, расположенным на уровне нижней части грудинно-ключично-сосцевидной области. Границами этого треугольника является: снаружи − передняя лестничная мышца; изнутри – длинная мышца шеи; снизу – купол плевры с подключичной артерией. Вершиной треугольника является сонный бугорок на поперечном отростке VI шейного позвонка. Содержимым лестнично-позвоночного треугольника является: начальный (первый) отдел подключичной артерии с отходящими ветвями; дуга грудного лимфатического протока; нижний, промежуточный и средний узлы симпатического ствола. Все эти образования покрыты листками пятой фасции шеи. 144 2.7. Послойная топография латерального отдела шеи. Наружный (латеральный) треугольник шеи (trigonum laterale colli). Этот треугольник соответствует боковой области шеи (regio cervicalis lateralis) и находится между грудинно-ключично-сосцевидной мышцей, трапециевидной мышцей и ключицей. Кожа в пределах области тонкая, подвижная, эластичная и легко собирается в складку. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Поверхностная фасция несколько утолщена за счет мышечных волокон подкожной мышцы (m.platysma). Вторая фасция шеи располагается здесь одним фасциальным листком. Между первой и второй фасцией находится поверхностная сеть сосудов и нервов, а также поверхностные лимфатические узлы (nodi lymphatici cervicales superficialis). Из поверхностных сосудов наиболее крупной является наружная яремная вена (v.jugularis externa), идущая вдоль заднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Здесь же веерообразно разветвляются поверхностные нервы шейного сплетения – надключичные (nn.supraclavicularis), переходящие на грудную клетку. Необходимо помнить, что III фасция шеи находится в пределах лопаточно-ключичного треугольника (trigonum omoclaviculare), а выше наружного края лопаточно-подъязычной мышцы она отсутствует. В этой связи II и V фасции контактируют между собой на значительной площади латерального треугольника шеи. За II фасцией находится слой рыхлой жировой клетчатки, достигающий глубоких мышц шеи (лестничные, поднимателя лопатки, сгибателей головы и шеи). За III фасцией шеи в пределах лопаточно-ключичного треугольника находится обильный слой жировой клетчатки, содержащий основной сосудисто-нервный пучок латерального треугольника (боковой области шеи), а именно: подключичную артерию; подключичную вену; плечевое сплетение. С позиций клинической анатомии необходимо рассмотреть уточненные взаимоотношения его элементов. 145 Подключичная артерия имеет три отдела: 1 − проходит в лестничнопозвоночном треугольнике (trigonum scalenovertebrale) до внутреннего (переднего) края передней лестничной мышцы; 2 − часть артерии расположенная в межлестничном пространстве (spatium interscalenum), где покрыта спереди грудинно-ключично-сосцевидной и передней лестничной мышцами, а сзади – средней лестничной мышцей; 3 – артерия лежит за пределами межлестничного промежутка (рис. 2.15). Рис. 2.15. Топография трех отделов подключичной артерии: 1 – восходящая артерия шеи; 2 – нижняя щитовидная артерия; 3 – позвоночная артерия; 4 – реберно-шейный ствол; 5 – щитошейный ствол; 6 – блуждающий нерв; 7 – общая сонная артерия; 8,12 – подключичная артерия; 9 – подключичная вена; 10 – внутренняя грудная артерия; 11 – надлопаточная артерия; 13 – плечевое сплетение; 14 – поперечная артерия шеи; 15 – передняя лестничная мышца; 16 – поверхностная артерия шеи; 17 – диафрагмальный нерв; 18 – задняя лестничная мышца. На протяжении первого отдела подключичной артерии отходят следующие ветви: позвоночная артерия (а.vertebralis); щитошейный ствол (truncus thyreocervicalis); внутренняя грудная артерия (a.thoracica interna). Причѐм, первых два сосуда образуются от выпуклой части артерии, а третий − от второй. Наиболее медиально располагается позвоночная артерия, которая идѐт 146 вверх между передней лестничной и шейной длинной мышцами. Затем она проникает в поперечное отверстие VI шейного позвонка и дальше проходит через одноимѐнные отверстия всех шейных позвонком до поперечного отростка I шейного позвонка. Затем артерии проходит поперечному отростку атланта, где проникает через перепонку атланта (атланто-затылочную) и дальше через большое отверстие вступает полость черепа. Левая и правая позвоночные артерии принимают участие в образовании большого артериального круга головного мозга. Для этой артерии характерна асимметрия. Справа она отходит от плечевого ствола, а слева− от дуги аорта. Обычно левая артерия лежит глубже и еѐ начальный отдел более расширен. Начало правой артерии, как правило соответствует правому грудинно-ключичному сочленению, а левой − среднем, на 3 см влево от одноимѐнного сочленения. При выходе из грудной полости подключичная артерия располагается на куполе плевры, образуя одноименную бороздку (sulcus subclavius). Позвоночные артерии имеют разные уровни вхождения в шейные позвонки, асимметричность отхождения ветвей и различную выраженность анастомозов (рис. 2.16). Вторым сосудом первого отдела подключичной артерии является щитошейный ствол (truncus thyrocervicalis), отходящий кнаружи от описанной позвоночной артерии. Конечными ветвями щитошейного ствола являются: нижняя щитовидная (a.thyreoidea inferior); восходящая шейная (a.cervicalis ascendens); поверхностная шейная (a.cervicalis superficialis); поперечная артерия лопатки (a.transversa scapulae). Первые два сосуда имеют восходящее направление, а остальные поперечное. Причѐм, поперечная артерия лопатки (a.transversa scapulae) анастомозирует с огибающей артерией лопатки (a.circumflexa scapulae), которая возникает от подлопаточной артерии (a.subscapularis), образуя важный путь коллатеральнного протока при перевязке подключичной и подмышечной артерий. 147 Рис. 2.16. Топография позвоночной артерии и еѐ основных анастомозов: А – позвоночная артерия в позвоночном канале на шее: 1 – позвоночная артерия; 2 – наружная сонная артерия; 3 – внутренняя сонная артерия; 4 – общая сонная артерия; 5 – щитошейный ствол; 6 – подключичная артерия; 7 – реберно-шейный ствол; 8 – нижняя щитовидная артерия; 9 – затылочная артерия; Б – анастомозы позвоночной артерии с ветвями сонной и подключичной артерии: 1 – внутренняя сонная артерия; 2 – затылочная артеия; 3 – позвоночная артерия; 4 – верхняя щитовидная артерия; 5, 6 – нижние щитовидные артерии; 7, 8, 9 – ветви подключичной артерии; 10 – подключичная артерия; 11 – общая сонная артерия; 12 – наружная сонная артерия. Из вогнутой части первого отдела подключичной артерии отходит третий сосуд− внутренняя грудная артерия (a.thoracica interna), идущая вниз по бокам от грудины (позади подключичной вены). Из второго отдела подключичной артерии отходит только один короткий ствол − рѐберно-шейный (truncus costo-cervicalis), который распадается на: глубокую артерию шеи (a.cervicalis rpofunda), проходящий между I ребром и поперечным отростком VII шейного позвонка и разветвляясь в глубоких слоях задней области шеи; наивысшую межрѐберную артерию (r.intercostalis suprema), которая васкуляризирует первое межреберье; первую и вторую 148 межрѐберные артерии (aa.intercostales prima, secunda). Позади этого отдела подключичной артерии и еѐ ветвей находится пограничный симпатический ствол (trancus sympaticus) на длинных мышцах шеи и головы, покрытых предпозвоночной фасцией шеи (fascia prevertebralis). Из третьего отдела подключичной артерии отходит единственная и последняя ветвь− поперечная артерия шеи (a.transversa colli), проходящая поперек между стволами плечевого сплетения. Подключичная артерия (a.subclavia) является основным артериальным сосудом латеральной области шеи, ориентировано горизонтально, проникает между ключицей (с подключичной мышцей) и I ребром, переходя в подмышечную область и одноименную артерию. С практической точки зрения важна клиническая анатомия нервных образований боковой области шеи. В состав сосудисто-нервного пучка входит плечевое сплетение (plexus brachialis), образованное крупными ветвями нижних шейных нервов и первого грудного (Cv-ThI). Это сплетение расположено над подключичной артерией и проходит на уровне лестнично-позвоночного треугольника, занимая верхний отдел межлестничного промежутка. Каждый из первичных стволов плечевого сплетения делится на две ветви: переднюю и заднюю. За счѐт них на уровне нижнего края ключицы формируются вторичные стволы данного сплетения. Передняя ветвь верхнего первичного ствола соединяется с передней ветвью среднего, образуя вторичный латеральный пучок (fasciculus laterale). Передняя ветвь нижнего первичного ствола обозначается как вторичный медиальный пучок (fasciculus mediale). Задние ветви трѐх первичных стволов образуют вторичный задний пучок (fasciculus posterior). Вышеуказанные нервные пучки образующие подключичную порцию плечевого сплетения, из которых возникают только длинные нервы, иннервирующие всю верхнюю конечность. От надключичной порции плечевого сплетения отходят только короткие ветви, в основном, к мышцам плечевого пояса: подключичный нерв (n.subclavius), расположенный вдоль края передней лестничной мышцы; длинный грудной нерв (n.thoracalis 149 longus) − вдоль средней лестничной мышцы и передней зубчатой мышци; надлопаточный нерв (n.suprascapularis) − к надостной и подостной мышцам; подлопаточные нервы (nn.subscapulares) − к подлопаточной и большой круглой мышцам; грудинно-дорзальный нерв (n.thoracoclorsalis) − к широкой мышце спины. Позади основного ствола подключичной артерии располагается пограничный симпатический ствол (truncus sympaticus) вдоль длинных мышц шеи и головы. Чтобы его увидеть, необходимо рассечь предпозвоночную фасцию шеи. Шейный отдел пограничного симпатического ствола состоит из трѐх узлов (ганглиев): верхнего; среднего и нижнего (звѐздчатого). Они соединѐны межузловыми (межганглионарными) ветвями. Верхний шейный узел (gang. cervicale superior) находится на уровне поперечных отростков II-III шейных позвонков, позади внутренней сонной артерии и медиальнее блуждающего нерва. Средний шейный узел (gang. cervicale medius) располагается на середине проекции позвоночной артерии и соответствует поперечному отростку VI шейного позвонка. Нижний шейный узел обычно сливается с верхним грудным и называется звѐздчатым (gang. stellatum). Обычно располагается на длинной мышце шеи в нижне − медиальном углу лестничнопозвоночного треугольника, что соответствует поперечному отростку VII шейного позвонка и головки первого ребра. Впереди него находится подключичная артерия, с отходящей позвоночной артерией, которые лежат на плевральном куполе. От последнего отходят две связки (lig.pleurocostale et lig.pleurovertebrale), отделяющие звѐздчатый узел от вышеуказанных артерий. Следует помнить, что вдоль левого звѐздчатого узла и несколько кпереди проходит конечный отдел грудного лимфатического протока (ductus thoracicus). При травмах данной области шеи возможна лимфоррея с образованием левостороннего лимфоторакса, что объясняется скоплением тканевой жидкости в левом плевральном мешке. Во время операции находится поврежденный участок лимфатического коллектора и накладывается анастомоз между ним и подключичной веной. С учетом топографии шейных отделов 150 пограничного симпатического ствола, блуждающего и диафрагмального нервов, производится вагосимпатическая блокада, А.В. Вишневским 1934 для предупреждения развития плевро-пульмонального шока при травмах органов грудной клетки. 2.8. ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ОРГАНОВ ШЕИ . Если провести условную горизонтальную плоскость вверху через подъязычную кость, а внизу через ключицу и грудину, то выделяется подъязычная область (region infrahyoidea), соответствующая передней области шеи. Ее можно назвать органной областью. Здесь выделяется полость шеи (cavum colli), ограниченная париетальным листком IV фасции шеи (fascia endocervicalis), а вокруг каждого органа висцеральный листок этой же фасции образует влагалища или собственные капсулы. К органам шеи относятся: гортань; трахея; щитовидная железа с паращитовидными железами; глотка и пищевод. У маленьких детей все органы шеи расположены несколько выше, что связано с их возрастными преобразованиями. Так, верхний край гортани находится на уровне III шейного позвонка но с возрастом постепенно опускается до нижнего края VI шейного позвонка. В раннем детском возрасте гортань обладает значительной подвижностью и легко смещается вбок, вверх и вниз. Это объясняется слабостью и несформированностью фасциальных влагалищ и клетчаточных пространств шеи. Подкожная мышца (рlatisma) в нижних отделах не развита. Сквозь поверхностную фасцию местами просвечивают ветви нижнего шейного сплетения. Под II фасцией располагается очень рыхлая клетчатка, достигающая в центре и в нижних отделах шеи толщину не более 5 мм. Уже контурируют два треугольника (trig. оmotrapezoideum et omoclaviculare); но предлестничное пространство (spatinum antescalenum) относительно узкое, шириной не более 3 мм. Подключичная вена в пределах бокового треугольника шеи имеет протяженность не более 5-6 мм и выступает над ключицей на 2,0-2,5 см. Между передней и средней лестничными мышцами проходит плечевое сплетение, имеются тонкие и короткие пучки. 151 Сравнительно большие размеры этого сплетения, высокое расположение над ключицей и утонченные нервные стволы – все это способствует их повышенной травматизации. Диафрагмальный нерв обычно лежит в борозде между передней и средней лестничными мышцами, находясь на высоте 2-3 см над ключицей. У новорожденных трахея расположена более высоко как в области шеи, так и в грудной полости, с некоторым отклонением вправо от срединной линии тела. В зависимости от телосложения форма трахеи может быть относительно короткой и широкой или длинной и узкой. В детском возрасте длина трахеи колеблется от 3.2 до 4.5 см, причем шейный отдел относительно длиннее и составляет 2/5 всей протяженности органа. Фронтальный диаметр на уровне первого грудного позвонка варьирует от 0,5 до 0,8 см, сагиттальный – от 0,5 до 0,7 см. Начало трахеи проецируется на уровне III или IV шейных позвонков, бифуркация – соответствует телу III или IV грудных позвонков. Трахея обладает относительно слабой упругостью вследствие тонкости ее хрящевых колец (толщина около 1 мм). Число последних варьирует от 15 до 20, высота их – от 1 до 3 мм. Слизистая оболочка очень рыхлая, богата клеточными элементами и кровеносными сосудами. При воспалительных процессах легко набухает, что может привести к асфиксии. Внутриорганные и лимфатические сосуды, представлены во всех слоях особенно в перепончатой и межхрящевой частях. В них выделяют поверхностное, подслизистое и слизистое сосудистые сплетения. Последнее наиболее хорошо развито. В детском возрасте щитовидная железа расположена также относительно высоко, ее верхние полюса боковых долей достигают уровня верхнего края щитовидного хряща, а нижние – 8 - 10-ых колец трахеи. Железа имеет дольчатое строение, капсула ее тонкая и хорошо определяется. Снизу к ней прилегает вилочковая железа. Перешеек железы соприкасается с трахеей на сравнительно большом притяжении и занимает более высокое положение. Его верхний край может располагаться на уровне верхнего или нижнего края перстневидного хряща. Форма железы приближается к подковообразной 152 или Н – образной. Боковые доли простираются до уровня 4-5 трахеального кольца, достигая общих сонных артерий и пищевода. Правая доля щитовидной железы обычно бывает несколько больше, длина еѐ колеблется от 13 до 21 мм, ширина – от 8 до 12 мм, толщина – 5,5-9,0 мм. Относительно часто встречается тонкий пирамидальный отросток (в 58% сл.), который располагается вблизи средней линии, а своей верхушкой достигает подъязычной кости. Наиболее чаще отросток отходит от перешейка железы (52% сл.), реже – от левой доли (30%сл.), еще реже – от правой (18%сл.). У новорожденных и маленьких детей строение железы представлено отчетливо. Фолликулы уже отделены тонкими соединительнотканными прослойками, а стенки их образованы однослойным цилиндрическим или кубическим эпителием, лежащим на базальной мембране. Верхние щитовидные артерии обычно короткие с длинной 6 – 15 мм, нижние щитовидные артерии − 12 до 23 мм. Деление их на ветви чаще происходит у полюса щитовидной железы и реже на ее боковой поверхности. Вены железы хорошо развиты, особенно непарное венозное сплетение, тесно связанное с венами вилочковой железы. У детей паращитовидные железы представлены четырьмя образованиями округлой формой, с размерами от 1,4 до 2,8 мм. Наиболее частым местом расположения пары верхних желез является задняя поверхность боковых долей щитовидной железы. Пара нижних желез лежат обычно у края нижних полюсов щитовидной железы или несколько выше. Вокруг паращитовидных желѐз находятся мелкие добавочные скопления вилочковой и щитовидной желез, окруженные лимфатическими узлами. К моменту рождения паращитовидные железы состоят из слаборазвитой соединительнотканной и паренхимы представленной полигональными клетками различной величины. Следует выделять три структурные формы железы: компактную, сетчатую и альвеолярную. Первая форма характеризуется малым развитием стромы, а вторая и третья – более интенсивным развитием междольчатых и межальвеолярных перегородок. 153 В детском возрасте форма пищевода конусообразная, с относительно узким верхним отрезком и широким нижним. В шейном и брюшном отделе он имеет на поперечном срезе очертания овала. Физиологические сужения и расширения пищевода выражены слабо, а иногда и вовсе отсутствуют. Более постоянными являются верхние сужение на уровне перстневидного хряща и нижнее − у места прохождения через диафрагму. Длина пищевода колеблется от 10 до 17. Мало изменчивой является длина шейного и брюшного отделов (от 3 да 14 мм.). Форма просвета может быть щелевидной, звездчатой или овальной. Щелевидная характерна для шейного отдела; звездчатая – грудного и брюшного отделов. Начало пищевода проецируется на диск между III и IV шейными позвонками, а конец – на IX – X, грудных позвонков. В шейном отделе пищевод граничит с трахеей, щитовидной железой, возвратными нервами и сосудистонервным пучком шеи. Заднебоковые отделы полюсов щитовидной железы у новорожденного на всем протяжении шеи соприкасаются с пищеводом, причем, слева на большей площади. Оба возвратных нерва тесно прилегают к боковым отделам органа. Чаще сосудисто-нервный пучок расположен от него на расстоянии 1 – 4 мм справа, 2 – 4 мм − слева. Наружная оболочка пищевода относительно богата эластическими волокнами, особенно в местах фиксации его связок к диафрагме. Кроме того, имеются нежные соединительнотканные перемычки на протяжении околопищеводной клетчатки, переходящие в адвентицию. Мышечная оболочка развита слабо, циркулярные волокна распределены равномерно. Подслизистый слой относительно хорошо развит. Слизистая оболочка в верхних отделах гладкая, а в нижних − образует складки. Она богата кровеносными сосудами и клеточными элементами. Артерии пищевода, шейный отдел получает до семи ветвей от каждой из нижних щитовидных артерий. Шейный отдел пищевода иннервируется возвратными нервами. 154 2.9.Органы шеи. Гортань (larynx). Гортань (larynx) состоит из девяти хрящей (три парных и три не парных). Наиболее крупный из них – перстневидный, который располагается на уровне VI шейного позвонка. Над передней частью перстневидного хряща находится щитовидный хрящ, имеющий связь с подъязычной костью за счѐт одноимѐнной перепонки (membrana hyothyreoidea). От перстневидного хряща к щитовидному подходят одноименные пестневидно-щитовидные мышца и связка (m. cricothyreoidei et ling. сricothyreoideum). Эта связка носит и другое название − конусовидная (lig. conicum). Отсюда выполнение операции коникотомии (conicotomia) − разновидность трахеотомии. В полости гортани различают три отдела: верхний (vertibulum larynsis); средний – голосовой аппарат (glottis), который соответствует положению ложных и истинных голосовых связок; нижний – подголосовая полость (cavitas ineraglottica) или подсвязочное пространство. Обычно гортань располагается в пределах от верхнего края V шейного позвонка до нижнего края VI шейного позвонка, т.е. соответствует протяженности этих двух позвонков. Положение гортани меняется у человека в зависимости от поворотов головы и степени наклонов. Гортань находится впереди глотки, однако надо помнить, что слизистая оболочка передней стенки глотки выстилает заднюю стенку гортани. Спереди гортани расположены мышцы подъязычной кости (mm.sternohyoidei, sternothyreoidei, thyreohyoidei), а по бокам – доли щитовидных желез. Вверху гортань достигает корня языка, внизу переходит в трахею. Пирамидальный отросток щитовидной железы, обычно занимает среднюю часть гортани. В клинико-анатомическом плане большое значение имеют мышцы гортани: боковая перстнечерпаловидная; рожковоперстневидная (мышца Меркеля); косая черпаловидная; поперечная черпаловидная; черпалонадгортанная (мышца Гильтона); щитонадгортанная; щиточерпаловидная и голосовая. Все они подразделяются на три группы: 155 I − расширители голосовой щели; II − суживающие голосовую щель; III − напрягающие голосовые связки. К первой группе относятся задняя перстнечерпаловидная мышца (m. cricoarytenoideus posterior). Ко второй группе: боковая перстнечерпаловидная мышца (m.cricoarytenoideus lateralis); косая черпаловидная (m. arytenoideus oblignus); поперечная черпаловидная (m. arytenoideus transversus); черпалонадгортанная (m. aryrpiglotticus); рожково-перстневидная (m. ceratocricoideus); щитонадгортанная (m. thyreoepiglotticus); щиточерпаловидная (m. thyroarytenoideus). К третей группе, к мышцам напрягающим голосовые связки, относятся голосовая (m.vocalis) и перстнещитовидная (m. cricothyroideus). Кровоснабжение гортани осуществляется верхними и нижними щитовидными артериями (aa. thyreoidea superior et inferior), от которых отходят верхняя гортанная артерия (a. laryngeus superior) и нижняя гортанная артерия (a. larengeus inferior). Первые из системы ветвей наружной сонной артерии, а вторые − из подключичной артерии. Одноимѐнные вены отводят кровь в верхнюю и нижнюю щитовидные вены и дальше во внутреннюю яремную вену. Иннервация гортани осуществляется чувствительными и двигательными ветвями блуждающего нерва и шейного отдела пограничного симпатического ствола. Верхний гортанный нерв (n. laryngeus syperior) отходит от блуждающего нерва и делится на две ветви: наружную (ranus externus), иннервирующая слизистую оболочку гортани и перстнещитовидную мышцу; внутреннюю (ranus internus), осуществляющая чувствительную иннервацию слизистой оболочки органа. Нижний гортанный нерв (n.laryngeus inferior) является возвратной ветвью блуждающего нерва и иннервирует все внутренние мышцы гортани. При его повреждениях происходит несмыкание голосовых связок и явления афонии. Указанные гортанные нервы имеют выраженные связи с шейным отделом симпатического ствола вегетативной нервной системы. С учетом вышесказанного выполняется проводниковая анестезия гортани, с выключением зон иннервации обеих гортанных нервов. В этих случа156 ях вводится с двух сторон новокаин в стенку гортани в пределах треугольника, образованного нижним краем щитовидного хряща, наружным краем конусовидной связки и внутренним краем перстнещитовидной мышцы. Лимфоотток от гортани происходит в двух направлениях: восходящем – выше голосовых связок; нисходящем – ниже голосовых связок. Для первого пути регионарными лимфатическими узлами являются глубокие шейные вдоль внутренней яремной вены; для второго – предтрахеальные, передние предгортанные и глубокие шейные. Трахея (шейная часть). Трахея (trachea) состоит из отдельных хрящевых колец, соединѐнных между собой плотными перепончатыми пластинками. Топографо- анатомически выделяют два отдела трахеи: шейный и грудной. В приделах шейного отдела трахея состоит из 6-8 хрящевых колец. Скелетотопия. Верхний край трахеи находится на уровне VII шейного позвонка, а нижний край спереди соответствует яремной вырезки грудин, сзади – II грудному позвонку или верхнему краю III грудного позвонка. Синтопия. Начальный отдел трахеи прикрыт спереди перешейком щитовидной железы, а с боков – еѐ долями. Ниже железы расположено клетчаточное пространство (spatium praetracheale), в котором имеется венозная и лимфатическая сеть мелких сосудов и лимфатических узлов. Кпереди от этого пространства находятся мышцы подъязычной кости, а в нижнем углу проецируется надгрудинный межапоневротический промежуток (spatium interaponeuroticum synrasternale). Следует отметить, что начальный отдел трахеи всегда расположен поверхностно (на глубине 1-2см), а нижний одел – более глубоко (3-4 см) особенно на уровне вырезки грудины (вспомни при трахеостомии!). Сзади от трахеи лежит пищевод, смещѐнный влево и образующий с трахеей желобок (sulcus tracheooesophageus), в котором расположен левый возвратный нерв (n. laryngeus recurens sinister). По бокам от трахеи находятся основные сосудисто-нервные пучки больших медиальных треугольников шеи или сонных треугольником (рис. 2.17). Кровоснабжение 157 шейного отдела трахеи осуществляется нижними щитовидными артериями (aa. thyroidea inferior dextra et sinistra). Иннервация – за счѐт гортанных возвратных нервов (nn. larуngeus reccurens dexter et sinister). Лимфоотток осуществляется в глубокие шейные и околотрахеальные лимфатические узлы (рис.2.17). Рис. 2.17. Топография трахеи и окружающих сосудисто-нервных образований шеи: 1 – ansa cervicalis; 2 – plexus venosus thyroideus impar; 3 – v. jugularis interna sinister; 4 – n. vagus sinister; 5 – v. thyroidea inferior; 6 – n. laryngeus recurrens; 7 – a. carotis communis sinistra; 8 – truncus brachiocephalicus; 9 – v. thyroidea ima; 10 – v. brachiocephalica sinistra; 11 – v. brachiocephalicа dextra; 12 – a. subclavia dextra; 13 – n. vagus dexter; 14 – a. carotis communis dextra; 15 – v.jugularis interna dextra; 16 – gl. thyroidea; 17 – a.et v. thyroidea superior; Щитовидная и паращитовидная железы. Щитовидная железа (glandula thyroidea) – жизненноважный эндокринный орган, состоящий из двух боковых долей и перешейка между ними. Эта железа располагается в передней области шеи на уровне гортани и верхнего отдела трахеи. 158 Скелетотопия. Обычно щитовидная железа располагается на уровне VI и VII шейных позвонков. Причѐм, верхний полюс боковых долей железы достигает середины пластин щитовидного хряща, а нижние полюса – не доходят до грудины на 2,5-3,0 см. Перешеек железы, обычно находится на уровне 2-го – 3-го кольца трахеи. Боковые доли железы имеют характерную овально-уплощѐнную форму со средней высотой до 5,0 см и шириной до 3,0 см. Синтопия. Боковые доли железы прилегают к трахеи, гортани, глотки и пищеводу, прикрывая частично общую сонную артерию. Спереди еѐ находятся мышцы подъязычной кости – mm. sternohyoidei, sternothyreoidei, omohyoidei. В 33-40% случаев встречается добавочная доля или пирамидальный отросток, отходящих от перешейка щитовидной железы (впервые описанный французским врачом в XVII веке Лалуеттом П.). Этот отросток идѐт вверх и может достигать тела подъязычной кости. Щитовидная железа топографически вариабельна в зависимости от возраста, пола и типа телосложения (это будет указанно в специальной главе). Кровоснабжение. Источниками кровоснабжения щитовидной железы являются четыре артерии: две верхние щитовидные (aa. thyroideae superiores) и две нижние щитовидные (aa. thyroideae inferiores). В 10-12% случаев встречается пятая артерия (a. thyroidea ima), отходящая от дуги аорты к перешейку железы (П.И. Пирогов описал еѐ как пятую щитовидную артерию – a. thyroidea quinta). Эти артерии образуют две системы коллатералей: внутриорганную (за счѐт указанных сосудов) и внеорганную (за счѐт сосудистых анастомозов от других органов шеи). В этой связи существует высокая интенсивность кровотока в единицу времени по всей площади щитовидной железы (рис. 2.18). 159 Рис. 2.18. Топография щитовидной железы и еѐ сосудистонервных образований: 1, 2 – грудино-ключично-сосцевидная мышца; 3 – верхние щитовидные артерия и вена; 4 – щитовидно-подъязычная мышца; 5 – черпаловидноподъязычная мышца; 6 – перстневидно-щитовидная связка; 7 – перстневиднощитовидная мышца; 8 – перстневидный хрящ; 9 – щитовидная железа; 10 – средняя щитовидная вена; 11 – яремная венозная дуга; 12 – грудинощитовидная мышца; 13 – грудино-подъязычная мышца; 14 – нижнее венозное сплетение; 15 – передняя яремная вена; 16 – общая сонная артерия; 17 – внутренняя яремная вена; 18 – блуждающий нерв; 19 – трахея; 20 – грудиноключично-сосцевидная мышца; 21 – пирамидальный отросток щитовидной железы; 22 – щитовидно-подъязычная мышца; 23 – верхняя щитовидная артерия. Отток крови от щитовидной железы происходит в верхние и нижние щитовидные вены (vv. thyroideae superioris et inferioris), а дополнительно в непарные щитовидные вены (vv. thyroideae imae). Дальше они впадают во внутреннюю яремную вену, которая несет кровь в подключичную вену и дальше − плечеголовной ствол. Вышеотмеченные вены образуют сплетения вокруг боковых долей (plexus venogus thyroideus), а сплетение, на уровне перешейка называется непарным (plexus venosus thyroideus impar). Они образуют многочисленные внутриорганные венозные анастомозы, что может приводить к обильным кровотечениям во время операций. 160 Иннервация. Щитовидная железа иннервируется шейным отделом пограничного симпатического ствола за счет ветвей от верхнего и среднего шейных ганглиев, а также верхним и нижним гортанными нервами. Кроме этого имеются дополнительные источники иннервации через периартериальные нервные сплетения вдоль верхних и нижних щитовидных артерий. Имеются ветви к железе от подъязычного нерва и глоточного нервного сплетения. В клинико-анатомическом плане важны взаимоотношения нижнего гортанного нерва с нижней щитовидной артерией, а точнее их пересечение возле капсулы железы. Так при удалении зоба щитовидной железы происходит легирование вышеуказанной артерии, что может привести к повреждению или перевязке нижнего гортанного нерва. В этих случаях наступает парез голосовых связок и стойкие расстройства голоса (осиплость, охриплость, шептание и д.р.). Чтобы избежать этого при удалении зоба (струмэктомии) можно применять, своеобразный треугольник «безопасности», описанный немецким хирургом Г.Симоном (1869). Треугольник имеет следующие границы: спереди и медиально – возвратный гортанный нерв; сверху – нижняя щитовидная артерия; латерально и кзади – общая сонная артерия (рис. 2.19). Рис. 2.19. Топография треугольника Симона и его отношение к сосудисто-нервным образованиям. 161 Для определения границ треугольника Симона основным ориентиром является нижний рог щитовидного хряща, ниже которого в железу входят нижняя щитовидная артерия и нижний гортанный нерв. Лимфоотток. Лимфа от щитовидной железы оттекает в узлы, расположенные спереди и с боков от трахеи: предтрахеальные; паратрахеальные; глубокие шейные и щитовидные. Паращитовидные железы. Это мелкие парные образования (glandulae parathyroideae) или эпителиальные тельца обычно в количестве 4-х (реже от 2 до 8) располагаются на задней поверхности боковых долей щитовидной железы вне ее фасциальной капсулы. Верхняя пара паращитовидных желез находится на уровне нижнего края перстневидного хряща или на границе верхней и средней трети высоты боковой доли железы. Нижняя пара этих желез – на один поперечный палец выше нижнего полюса боковой доли или в точке, где нижняя щитовидная артерия отдает первые ветви к железе. Размеры верхней пары паращитовидных желез обычно колеблются в пределах 0,5 х 0,3 х 0,3 см, а нижней пары несколько больше – 0,8 х 0,5 х 0,5 см. Для проекции и нахождения паращитовидных желез можно использовать вышеуказанный треугольник Симона. Известно, что паращитовидные (околощитовидные) железы развиваются из эпителия 3-го и 4-го глоточных карманов и представляют собой небольшие округлые образования в виде «горошин», розоватого оттенка и с гладкой поверхностью. Известно, что паращитовидные железы играют важную роль в кальциевом обмене организма и при его обеднении возникают мышечные судороги (тетания). К тому же, гипофункция паращитовидных желез приводит к замедлению процессов костеобразования (росту костной мозоли) и заживлению костей при переломах. Удаление паращитовидных желез без последующей гормонотерапии приводит больного к смерти. Кровоснабжение паращитовидных желез осуществляется одноименными веточками (rr.parathyroideae) от верхних и нижних щитовидных артерий. Венозный отток происходит в 162 систему верхней и нижней щитовидных вен, а во внутреннюю яремную вену. Иннервация паращитовидных желез происходит ветвями верхнего, нижнего гортанных нервов, глубокими ветвями шейного сплетения и соединительными ветвями пограничного симпатического ствола. Лимфоотток от этих желез осуществляется в глубокие околотрахеальные узлы. Глотка. Глотка (pharynx) представляет собой конусовидную или воронкообразную мышечную трубку, имеющую сужение книзу. Скелетотопия. Верхний край глотки прикрепляется к основанию черепа в предела внешней основной части затылочной кости и глоточного бугорка (tuberculum pharyngeum). Нижний край глотки переходит в пищевод на уровне VI шейного позвонка. Синтопия. Спереди – гортань, с боков – верхние полюса щитовидной железы и общие сонные артерии; сзади – шейные позвонки, покрытые длинными мышцами шеи и головы с предпозвоночной фасцией шеи. Глотка имеет три отдела: верхний – носоглотка (nasopharynx или epipharingie); которые простираются от свода глотки (fornix pharyngis) до твердого нѐба (palatum molle); средний – ротоглотка (oropharinx или раньше mesopharyx) находится на протяжении от мягкого нѐба до свода в гортани (aditus laryngis). При этом передняя стенка ротоглотки сообщается с ротовой полостью за счѐт устья зева (isthmus fancium); нижний – гортаноглотка (laryngoopharinx или hypopharynx) располагается от входа в гортань до нижнего края перстневидного хряща (уровень VI шейного позвонка). Стенки гортани имеют три слоя: наружный – соединительнотканный (tunica adventitia); средний – мышечный (tunica muscularis); внутренний – слизистый (tunica mucosa). Глотка имеет поднимающие и расширяющие мышцы stylopharyngea et m. palatopharynaus); мышцы, сжимающие (m. глотку (mm.consrtictores pharygis superior et inferior). На слизистой оболочке глотки по бокам от входа гортани находятся вертикальные грушевидные углубления 163 или карманы (recessus piriformis), где могут застревать инородные тела. В области дна этих углублений имеется складка, в которой обычно находится верхний гортанный нерв (n. laryngeus superior). Позади глотки расположено заглоточное клетчаточное пространство, протяженностью от затылочной кости до VI шейного позвонка; спереди ограниченно гортанью а сзади – предпозвоночной фасцией шеи. Это пространство имеет сообщение с задним средостением, а точнее с околопищеводной клетчаткой. Кровоснабжение глотки осуществляется восходящей глоточной артерией (a. pharyngeus ascendens) – ветвью наружной сонной артерии; восходящей нѐбной артерии (a. palatine ascendeus) – из лицевой артерии, нисходящей нѐбной артерией (a.palaticum descendeus) – из верхнечелюстной артерии; дополнительных веточек из верхней и нижней щитовидных артерий. Вены глотки образуют венозное глоточное сплетение в подслизистом и мышечном слоях, с отток крови в глоточные вены и систему внутренней яремной вены. Иннервация глотки происходит за счѐт глоточного сплетения, образованного ветвями языкоглоточного и блуждающего нервов, а также соединительных веточек симпатического пограничного столба. Лимфоотток от органа осуществляется в позадиглоточные, глубокие лицевые и глубокие шейные лимфатические узлы. Пищевод (шейная часть). Пищевод (oesophagus) топографоанатомически делится на три отдела: шейный; грудной и брюшной. В среднем, длина пищевода у взрослых людей колеблется от 23,0 до 26,0 см и зависит от роста, длины туловища, типа телосложения. Скелетотопия. Начало пищевода находится на уровне перстневидного хряща или VI шейного позвонка, а конец шейного отдела – соответствует вырезке грудины. Длина шейного отдела пищевода равна 4,5-5,0 см. Синтопия. Начало пищевода лежит позади перстневидного хряща, а ниже − шейного отдела трахеи. При этом пищевод постепенно отклоняется влево от срединной линии, образуя трахеопищеводный желобок (sulcus tracheooesophageus), в котором находится левый возвратный нерв. Справа 164 этот нерв лежит на боковой поверхности пищевода. Сзади пищевод прилегает к позвоночнику, от которого отделен V фасцией шеи. Здесь же находится позадивисцеральное пространство (позадипищеводное), которое сообщается с клетчаткой заднего средостения. По бокам пищевода прилегают нижние полюса долей щитовидной железы, а на расстоянии 1,0 см справа и 2-3 мм слева, расположены общие сонные артерии. При переходе глотки в пищевод наблюдается верхнее или шейное сужение пищевода, впервые описанное Моутоном (1874). В этом месте имеется утолщение мышечного слоя, что можно рассматривать как верхний сфинктер пищевода. Стенка пищевода имеет в толщину в среднем, 3-5 мм и состоит из четырех слоѐв: адвентициального, мышечного, подслизистого и слизистого. В подслизистом слое находится рыхлая соединительная ткань и сосудисто-нервные сплетения. Наружный мышечный слой начинается тремя продольными пучками от сухожильной перепонки перстневидного хряща, что получило название подвешивающей связки пищевода (ling. suspensorium oesophalagei) или связки Жильетта. Латеральные пучки этой связки расходятся на боковые стенки пищевода, образуя своеобразный межмышечный треугольник на задней поверхности из циркулярных волокон (треугольник Лаймера, 1893). Участок верхней третьи шейного отдела можно – рассматривать как относительно слабое место пищевода. В подтверждении сказанного, Киллиан (1900) описал треугольник на границе перехода глотки в пищевод, ограниченный нижним сжимателем глотки. По его мнению, здесь могут быть верхние дивертикулы пищевода. Кровоснабжение шейного отдела пищевода осуществляется ветвями (rr. oesophagei), нижних щитовидных артерий из системы подключичных артерий. Вены пищевода впадают в нижние щитовидные и внутренние яремные вены. Иннервация происходит за счѐт ветвей обоих возвратных нервов. Лимфоотток осуществляется − в глубокие шейные узлы. 165 ГЛАВА 3. ИНДИВИДУАЛЬНАЯ АНАТОМИЧЕСКАЯ ИЗМЕНЧИВОСТЬ ГОЛОВЫ И ШЕИ. 3.1 ИНДИВИДУАЛЬНАЯ АНАТОМИЧЕСКАЯ ИЗМЕНЧИВОСТЬ ГОЛОВЫ Важное место в понимании теоретических и практических вопросов по клинической анатомии занимает индивидуальная анатомическая изменчивость мозгового и лицевого отделов головы. Каждому врачу-специалисту необходимо знать диапазон индивидуальных различий формы, размеров, положения и особенностей областей, слоев и сосудисто-нервных образований головы. С этим связано дальнейшее совершенствование диагностических и оперативных различных оперативных приемов, этапов операций, разработки щадящих и рациональных способов и манипуляций в лечении центральной нервной системы. С этой целью предложены специальные краниологические индексы и указатели, позволяющие изучать индивидуальную анатомическую изменчивость головы на современном уровне. В основе их вычисления положено определение общепринятых краниометрических точек черепа, изображенных на рис. 3.1. А Б Рис. 3.1. Краниометрическте точки черепа: А – мозгового отдела; Б – лицевого отдела. Они имеют конкретную локализацию, терминологическое определение на русском и латинском языках и сокращенное буквенное обозначение. Наи- 166 более важные краниометрические точки мозгового и лицевого отделов черепа перечислены ниже в алфавитном порядке: альвеолярная точка (alveolare), al – находится на нижнем крае альвеолярной дуги верхней челюсти между медиальными резцами; астерион (asterion), as – точка соединения теменной, височной и затылочной костей в месте пересечения ламбдовидного, затылочно-сосцевидного и теменно-сосцевидного нервов; базион (basion), b – самая нижняя точка переднего края большого отверстия черепа в срединной плоскости (на живом человеке вместо этой точки используют козелок уха); брегма (bregma), br – точка, расположенная на пересечении венечного и стреловидного швов; вертекс (vertex), v – самая высокая точка свода черепа; глабелла (glabella), g – надпереносье, наиболее передняя точка лобной кости в срединной плоскости (между внутренними краями надбровных дуг); глазничная точка (orbitale), or – наиболее низко расположенная точка нижнего края глазницы; гнатион (gnathion), gn – точка, расположенная на нижнем крае нижней челюсти на срединной плоскости; гонион (gonion), go – точка на вершине угла, образованного нижним краем нижней челюсти и задним краем ее ветви; зигион (zygion), zy – наиболее выступающая точка на наружной поверхности скуловой дуги (определяется скуловой диаметр); зигомаксилярная точка (zygomaxillare), zm – самая нижняя точка на скуло-челюстном шве; инион (inion), i – точка на срединной плоскости в месте схождения верхних выйных линий (соответствует наружному затылочному бугру и в переводе с греческого название точки означает затылок); 167 инфрадентальная точка (infradentale), inf – точка находится на пересечении срединной плоскости с линией, соединяющей края альвеол нижних резцов; ламбда (lambda), l – точка в месте пересечения стреловидного и ламбдовидного швов (соединения затылочной и обеих теменных костей); метопион (metopion), m – точка пересечения срединной плоскости с линией, соединяющей наиболее важные участки обоих лобных бугров; назион (nasion), n – место пересечения срединной плоскости с носолобным швом; назоспинальная точка (masospinale), ns – точка пересечения срединной плоскости с линией, проходящей по нижнему краю грушевидного отверстия; обелион (obelion), ob – точка на пересечении стреловидного шва и линии, соединяющей центры теменных отверстий; опистион (opistion), ops – точка пересечения срединной плоскости с задним краем большого отверстия черепа; опистокранион (opistocranion), op – точка на затылочной кости в срединной плоскости, наиболее отстоящая от точки глабелла; погонион (pogonion), pg – самая передняя точка подбородочного выступа в срединной плоскости; порион (porion), po – точка, расположенная посередине верхнего края наружного слухового отверстия; птерион (pterion), pt – точка соединения лобной, теменной и височной костей с большим крылом клиновидной кости; простион (prostion), pr – наиболее выступающая точка верхней челюсти между медиальными резцами; ринион (rhinion), r – точка пересечения переднего края носовых костей и нижнего конца шва; сосцевидная точка (mastoidale), ms – находится на вершине сосцевидного отростка; 168 стафилион (staphylion), st – точка в задней части костного неба на пересечении срединной плоскости с линией, соединяющей края задних вырезок неба; стефанион (stephanion), ste – точка, в которой пересекается височная линия с венечным швом; сфенион (sphenion), sph – точка пересечения клиновидно-теменного, клиновидно-лобного и венечного швов; ушная точка (auriculare), au – располагается на корне скулового отростка височной кости в месте пересечения его вертикальной линией, проведенной через центр наружного слухового прохода; эурион (eurion) – наиболее удаленная от срединной плоскости точка на латеральной поверхности черепа (может находиться на теменной или височной кости). Для изучения индивидуальной анатомической изменчивости головы и ее образований, необходима также стереотопометрическая методика, разработанная В.С. Сперанским (1980). В качестве координатных плоскостей взяты плоскости, общепринятые в краниологии: 1 – сагиттальная плоскость, проведенная через точки назион (n), инион (in) и базион (b); 2 – горизонтальная плоскость, соответствующая ушноглазничной горизонтали, проведенной через левую и правую точку порион (po) и нижний край глазницы; 3 – фронтальная (ушная) плоскость, проведенная перпендикулярно двум предыдущим через точки пориона (po – po1). Точка пересечения трех координатных плоскостей является нулевой точкой координатной системы (0). За ось абсцисс (ох) принята линия пересечения горизонтальной и фронтальной плоскостей. За ось ординат (оу) принята линия пересечения горизонтальной и срединной плоскостей, а за ось аппликат (oz) – линия пересечения срединной и горизонтальной плоскостей (рис. 3.2.). 169 Все размеры от горизонтальной плоскости (ох) приняты за абсциссы, от сагиттальной плоскости (оу) – ординаты, от фронтальной плоскости (oz) – аппликаты. Абсциссы, направленные в левую сторону головы (черепа), ординаты – вперед, аппликаты – вверх, считаются положительными и обозначаются со знаком (+), обратные показатели со знаком (-). Каждая из трех плоскостей условно делит голову (череп) на восемь координатных октантов, позволяющие определять знаки координат изучаемых краниологических точек различных костных структур и их ориентировку в пространственных положениях. Например, в координатной системе плоскостей и осей для стереотопометрического анализа задней черепной ямки взяты за основу только верхнезадние октанты (III, IV) и задненижние октанты (VII, VIII), которые соответствуют ее пространственному положению по отношению других отделов черепа и его внутреннего основания. Рис. 3.2. Схематическое изображение координатных осей, принятых за основу стереотопометрии мозгового и лицевого отделов головы: ох – ось абсцисс; оу – ось ординат; oz – ось аппликат; I – VIII – координатные октанты. Все аппликаты верхних октантов будут только положительными и со знаком (+), а нижние – отрицательными (-). В то же время, левые абсциссы октанта (VIII) будут также положительными (+), правые абсциссы октанта 170 VII – только отрицательными (-). Задние ординаты октантов III, IV, VII и VIII будут также отрицательными (-). Полученные стереотопометрические соотношения частей задней черепной ямки можно выразить в цифровой зависимости: октант III x<0, y<0, z>0; октант IV x>0, y<0, z>0; октант VII x<0, y<0, z<0; октант VIII x>0, y<0, z<0. Их графическое изображение приведено на рис. 3.2. Предложенная методика исследования позволяет детализировать морфологические и краниометрические особенности индивидуального строения и формирования различных образований и областей головы и черепа, их пространственные соотношения в различных плоскостях. Последнее позволяет всесторонне изучить диапазон индивидуальных различий формы, положения и проекций изучаемых структур мозгового и лицевого отделов головы и черепа. При изучении индивидуальной анатомической изменчивости головы целесообразно использовать оригинальную методику геотопографических координат тела человека, предложенную М.П. Бурых (1991). Согласно которой, тело человека по аналогии с земным шаром рассматривается при помощи медиан и параллелей. Оно разграфляется вертикальными меридианами, начиная от срединной, сагиттальной плоскости (Гринвич), через каждые 30° и горизонтальными параллелями (широты) – по наружным ориентирам. Всего можно различать 12 меридианов: М0 – передний меридиан, соответствует проекции срединной сагиттальной плоскости, от которого идет отсчет меридианов через каждые 30°; М1 – передний левый медиальный меридиан, соответствует левой срединной ключичной линии тела человека; М2 – передний левый латеральный меридиан, соответствует левой передней подмышечной линии; М3 – левый меридиан соответствует средней подмышечной линии; М4 – задний левый латеральный меридиан соответствует левой задней подмы171 шечной линии; М5 – задний левый медиальный меридиан соответствует левой лопаточной линии; М6 – задний меридиан, соответствует задней срединной линии; М7 – задний правый медиальный меридиан, соответствует правой лопаточной линии; М8 – задний правый латеральный меридиан соответствует задней правой подмышечной линии; М9 – правый меридиан соответствует правой срединной подмышечной линии; М10 – передний правый латеральный меридиан соответствует правой передней подмышечной линии; М11 – передний правый медиальный меридиан соответствует правой срединной ключичной линии. Система геотопографических координат головы представлена на рис. 3.3. Рис. 3.3. Система топографических координат головы человека: о – обелион; М0 – передний срединный меридиан; М1 –левый передний медиальный меридиан; М2 – левый передний латеральный меридиан; М3 – левый меридиан; М4 –левый задний латеральный меридиан; М5 –левый задний медиальный меридиан; М6 – задний срединный меридиан; М7 –правый задний медиальный меридиан; М8 –правый задний латеральный меридиан; М9 – правый меридиан; М10 –правый передний латеральный меридиан; М11 – правый передний медиальный меридиан. На данной схеме видно, что система геотопографических координат головы начинается от срединной сагиттальной плоскости нулевым меридианом (М0) по Гринвичу. Фронтальная плоскость разделяет голову на переднюю и заднюю половину, а вместе со срединной сагиттальной плоскостью делит ее на четыре попарно симметричных квадранта. На рис. 3.4. отражены меридианы головы и их соотношения с областями шеи и туловища. 172 Рис. 3.4. Меридианы головы, шеи и туловища: о – обелион; М0 – передний срединный меридиан; М1 –левый передний медиальный меридиан; М2 –левый передний латеральный меридиан; М3 – левый меридиан; М4 –левый задний латеральный меридиан; М5 –левый задний медиальный меридиан; М6 – задний срединный меридиан; М7 –правый задний медиальный меридиан; М8 –правый задний латеральный меридиан; М9 – правый меридиан; М10 –правый передний латеральный меридиан; М11 –правый передний медиальный меридиан. Согласно топографической методике М.П. Бурых, можно изучить особенности индивидуального строения внутренних образований мозгового и лицевого отделов головы с выделением вышеуказанных меридианов и основополагающей горизонтали или, как называет автор, орбито-меатальной параллели головы (рис. 3.5.). Рис. 3.5. Меридианы и орбито-меатальная параллель головы: 1 – срединная сагиттальная плоскость; 2 – срединная фронтальная плоскость; 3 – горизонтальная плоскость, проведенная через нижний край глазницы и верхний край наружного слухового прохода, соответствует немецкой классической горизонтали (франкфуртской линии); 4 – левый передний медиальный меридиан; 5 – левый передний латеральный меридиан. 173 Известные пироговские срезы и распилы укладываются в предлагаемую М.П. Бурых систему топографоанатомических координат тела человека, что особенно важно в понимании и изучении клинической анатомии мозгового и лицевого отделов головы. Форма головы (черепа) имеет значительный диапазон индивидуальной анатомической изменчивости (по В.Н. Шевкуненко, 1925), что отражает возраст, половые, конституционные, расовые и другие качества морфологического строения мозгового и лицевого отделов. При антропологических обследованиях людей (больных) необходимо использовать основные размеры головы (длины, ширины и высоты) и их соотношение, которые разрешает определить необходимые индексы (указатели). К ним относятся: головной или черепной индекс (указатель), который определяется по формуле: ширина головы (черепа) Ind гол. = х 100; длина головы (черепа) где ширина устанавливается краниоциркулем между теменными буграми (tuber parietale), расстояние колеблется у взрослых людей, в среднем, от 14,0 до 16,0 см; а длина отвечает переднезаднему размеру от надпереносицы (glabella), к наружному затылочному выступу (protuberantia occipitalis externa), которая у людей колеблется, в среднем, от 14,0 до 22,0 см. В зависимости от величины этого индекса (указателя) определяются: долихоцефалический (долихокранный) тип строения головы (черепа), или длинноголовость, когда люди имеют узкую и продолговатую форму (индекс колеблется от 74,9% и меньше); мезоцефалический (мезокранный) тип, или среднеголовость, люди имеют средние размеры головы (черепа) и для них характерны показатели индекса от 75,0 до 79,9%; брахицефалический (брахикранный) тип, или короткоголовость, характеризуется короткой и широкой формой головы (черепа), а индекс достигает 80,0% и больше (см. рис. 3.6.). 174 А Б Рис. 3.6. Крайние формы черепа: А – долихокрания; Б – брахикрания. Высотно-продольный индекс головы (черепа) определяется по формуле: высота головы (черепа) Ind в/п = х 100, длина головы (черепа) где высотой является размер от середины переднего края большого отверстия (foramen magnum) к высшей точке сагиттального шва (sutura sagittalis), что отвечает краниологической точки obelion, а длина измеряется как при описании головного (черепного) индекса. В зависимости от полученных значений данного индекса определяются платицефалический (платикранный) тип 175 строения головы (черепа) или плоскоголовость, когда люди имеют низкую и широкую голову (индекс 69,9% и меньше); ортоцефалический (ортокранный) тип или среднеголовость, люди с нормальной головой (индекс колеблется от 70,0 до 74,9%); гипсицефалический (гипсикранный) тип или высокоголовость, что отвечает людям с высокой (башенной) головой (индекс 75,0% и больше). Наряду этим имеет значение высотно-широтный индекс головы (черепа), который определяется по формуле: высота головы (черепа) Ind в/ш = х 100, ширина головы (черепа) где высотой является установленный размер по определению предыдущего индекса, а ширина известная по описанию головного (черепного) индекса. Таким образом, следует различать следующие формы головы: тапейнографический (тапейнокранный) или низкоголовость, когда люди имеют низкую и уплощенную форму головы (индекс меньше 92%); метриоцефалический (метриокранный) тип или среднеголовость, когда люди имеют средние размеры головы (этот индекс находится в диапазоне 72,0-97,9%); макроцефалический (акрокранный) тип, который отвечает большеголовости и конической или пирамидальной формы головы (индекс достигает 98 % и больше). У одних людей бывает преимущество передней части головы (лобной) по отношению биарикулярной плоскости - фронтопетальная форма головы (черепа); у других - преимущество задней части головы (затылочной) - окципитопетальная форма. Для лицевого отдела головы (черепа) характерный целый ряд специальных индексов (указателей), разрешающих установить возраст, половые, индивидуальные, расовые и другие особенности формы, размеров и взаимоотношения лица и его структур. Основным является лицевой индекс, который определяется по формуле Гарсона: 176 высота лица (черепа) Ind лица = х 100, ширина лица (черепа) (скуловой размер) согласно чему высота лицевого отдела измеряется между местом присоединения лобно-носового шва и между носовым на корне носа и наиболее выступающей частью нижнего края нижней челюсти (отвечает краниологической точки гнатион). При значении индекса меньше 79,9%, это указывает, что люди имеют сильное широкое лицо и носят название гиперэврипрозопами; от 85,0 до 89,9% среднелицевые люди - мезопротопы и 90,0-94,9% очень длинные лица - гиперлептопрозопы. Используя вышеотмеченные краниологические точки и их латинские обозначения, можно применить формулу Кольмана для определения лицевого индекса: n – gn Ind = , zy – zy где n – назион, gn – гнатион, zy – зигион. Показатели данного индекса полностью совпадают с показателями предыдущего индекса. Названия формы лица также совпадают. Лицевой индекс может быть рассчитан по верхней части лицевого отдела головы (черепа), исключая точку гнатион (gn), а именно: высота верхней части х 100, Ind = скуловой диаметр где высота верхней части лицевого черепа является расстоянием от точки назион до точки простион (выступающая кпереди точка между средними резцами верхней челюсти). Это можно выразить следующей формулой: n – pr х 100 Ind = zy – zy В данном случае исключаются размеры нижней челюсти. Соответственно величина этого показателя определяет следующие типы лицевого 177 черепа: при 45 – 49,9% - это эврионы (широколицые); 50 – 54,9% - мезоны (среднелицые); 55,0 – 59,9% - лептоны (длиннолицые), а также бывают гиперэврионы (меньше 45%) и гиперлептоны (свыше 60%). В связи с этим, следует выделять две крайние формы индивидуальной анатомической изменчивости: первая - широкое и низкое лицо (хамепрозопическая форма); вторая - узкое и длинное лицо (лептопрозопическая форма). Первая форма изменчивости в большинстве случаев совпадает с брахицефалической формой головы и брахиморфным типом строения тела. Вторая лептопрозопическая форма совпадает с долихоцефалической формой головы и долихоморфным типом тела человека. Параллельно с этим, имеют диапазон изменчивости формы, размеров и положение анатомических образований лицевого черепа, в первую очередь верхней и нижней челюстей, глазной ямки, пазух и ходов носа, зубных рядов и т.п. Кроме двух крайних форм строения лица, следует отделять средний тип, который отвечает мезопрозопической форме и характерный для людей с мезоцефалической формой головы и мезоморфным типом строения тела. Большое значение для характеристики индивидуальных различий лицевого отдела головы (черепа) имеет лицевой угол, который формируется между нормальной горизонталью (франкфуртской или глазо-миатальною плоскостью) и линией, которая соединяет верхненосовую точку с передним краем верхней челюсти (краниологическая точка простион). Согласно показателям этого угла выделяют следующие типы лица: прогнатический, когда верхняя челюсть выступает кпереди (70,0-79,9%); мезогнатический - она выступает умеренно (80,0-84,9%); ортогнатический - челюсть прямонаправлена и несколько смещена кзади (85,0-92,9%). Следует помнить, что существуют половые особенности мозгового и лицевого отделов головы (черепа), а именно: у мужчин размеры и объем черепной полости приблизительно на 10,0% больше в сравнении с женщинами; поверхность черепа у последних тучная; надбровные дуги развиты слабо, лобная кость более вертикального направления, а теменная - имеет вырази178 тельную плоскую форму. У мужчин более могущественный костный рельеф лица, значительно развитые зубы, мышцы, верхняя и нижняя челюсти. Мужское лицо больших размеров, профилированное, с возрастом кожа покрыта волосами. Значительно выразительные возрастные особенности строения головы и черепа: у детей отмечается превалирование мозгового отдела над лицевым; кожные покровы у новорожденных тонкие, легко собираются в складки; мышечно-апоневротический слой слабо развит, относительно много рыхлой клетчатки в подсухожильном слое и выраженного жирового тела щеки (тело Биша); надкостница легко соединенная с костями черепа за исключением линии швов. У детей череп продолжает развиваться за счет темечек (fonticuli cranii) и надкостницы в этих участках. В первые годы жизни постепенно увеличивается лицо после прорезывания молочных зубов, особенно в период полового созревания, активно изменяется его нижняя часть. Окончательное формирование лица завершается в 20-23 года у мужчин и несколько лет раньше у женщин. У взрослых людей лицо почти не изменяется (до 40-45 лет), а потом появляются признаки старения, морщины, складки, уменьшается эластичность и тургор кожи, западают щеки и губы, значительно изменяются форма и размеры лица. В понимании индивидуальной анатомической изменчивости головы (черепа), согласно краниологическим требованиям, следует учитывать основные плоскостные позиции: при виде сверху - вертикальная норма (norma verticalis); спереди – лицевая норма (norma facialis); сбоку – латеральная норма (norma lateralis); сзади – затылочная норма (norma occipitalis) и снизу – базиллярная норма (norma basilaris). Последняя имеет значение при изучении черепов, костных препаратов основания черепа, а также чтения рентгенограмм. Согласно этому существуют общепринятые в краниологии классификации формы головы (черепа) в вертикальной норме (вид сверху): эллипсоидная, пентагоноидная (пятиугольная), овоидная, сфеноидная (в виде клина), сфероидная, ромбовидная, бирзоидная (разновидность овоидной). При лице179 вой норме (вид спереди) в краниологии выделяют следующие формы головы (черепа): орбикулокранная, платинокранная, лофокранная. При латеральной норме (вид сбоку) следует выделить также три формы головы (черепа): ортокранная, скафокранная, батрокранная. Наряду с этим необходимо учитывать, что у одних людей преобладает передняя часть головы (лобная) по отношению биаурикулярной плоскости – фронтипетальная форма головы (черепа); у других – задний (затылочный) – окципитопетальная форма. Установлено, что эллипсоидная, пентагоноидная и овоидная формы головы (черепа) обычно соответствуют долихоцефалии (долихокрании), а сфеноидная и сфероидная формы – соответствуют брахицефалии (брахикрании). Для более детального изучения индивидуальной анатомической изменчивости лицевого отдела головы (черепа) целесообразно вычисление дополнительных лицевых индексов и указателей, а именно: поперечно-скулового индекса по следующему соотношению: zy – zy х 100, Ind = eu – eu где zy – скуловая точка, а eu – слуховая точка; лобно-скулового индекса по соотношению: наименьшая ширина лба х 100; Ind = zy – zy лобно-челюстного индекса – соотношение наименьшей ширины лба к go – go, так по формуле: наименьшая ширина лба х 100; Ind = go – go где go – гонион, находится на боковой поверхности нижней челюсти; широтно-периметральный индекс верхней челюсти определяется по соотношению: 180 межмолярная ширина х 100; Ind = периметр зубной дуги широтно-периметральный индекс нижней челюсти определяется по отношению: межмолярная ширина х 100. Ind = периметр зубной дуги Вычисление этих индексов позволяет исследователю установить диапазон индивидуальной изменчивости формы, размеров отделов лицевого черепа, выявить крайние формы строения верхней и нижней челюсти, верхнего и нижнего ряда зубов, особенности прикуса и мн. другое. Параллельно с этим, рекомендуется уточненная морфометрия мягких тканей носовой и ротовой области, что имеет, по нашему мнению, значение для формирования и становления зубного прикуса и совершенствования оперативных вмешательств и самой челюстно-лицевой хирургии. Так, при изучении носовой области следует определять: носовой индекс по соотношению ширины носа к высоте носа: ширина носа х 100; Ind = высота носа широтно-длинностный индекс: ширина носа х 100; Ind = длина носа высотно-длинностный индекс: высота носа х 100. Ind = длина носа При морфометрии мягких тканей ротовой полости целесообразно вычисление следующих индексов: 181 губной индекс толщина красной каймы х 100 Ind = длина ротовой щели верхнегубной индекс толщина верхней губы х 100 Ind = длина ротовой щели нижнегубной индекс толщина нижней губы х 100; Ind = длина ротовой щели высотный индекс верхней губы определяется по соотношению: высота верхней губы х 100; Ind = длина ротовой щели высотный индекс нижней губы определяется по соотношению: высота нижней губы х 100 Ind = длина ротовой щели Согласно вышеперечисленным индексам, возможно классифицировать многообразие индивидуальных, половых, возвратных, расовых, типовых различий формы и размеров лицевого отдела головы (черепа) и частей лица, анатомических образований и др. В первую очередь это касается формы лица с позиций учения акад. В.Н. Шевкуненко: эллипсовидная – контуры лица близки к эллипсу; овоидная – лобная часть несколько больше нижней части, контур лица в виде яйца с вершиною книзу; триангулярная – лобная часть широкая, а скуловой отдел и нижняя челюсть сужены, контур напоминает треугольник, повернутый вершиною книзу; пентагональная – скулы увеличены, контур лица углоподобный, напоминает пятиугольник с вершиною, 182 повернутой книзу; орбикулярная – скулы сильно выступают кнаружи с округленным контуром; тетрагональная – верхняя и нижняя части лица имеют одинаковую ширину, контур лица углоподобный, приближается к прямоугольнику. В зависимости от индивидуальной изменчивости строения головы находятся размеры и форма различных ее образований. Итак, у брахицефалов (короткоголовых или круглоголовых) ротовая полость широкая и больше высокая; у долихоцефалов (длинноголовых и узкоголовых людей) – эта полость короткая и низкая. Форма твердого неба зависит от высоты альвеолярных отростков и может быть высокой у долихоцефалов или низкой – у брахицефалов. В зависимости от формы и размеров лицевого отдела черепа следует выделять две крайние формы строения верхней челюсти: узкая и высокая, характерная для людей с долихоморфным типом головы и лица и широкая и низкая – для людей с брахиморфным типом. В соответствии с этим, гайморова пазуха имеет значительный диапазон индивидуальной изменчивости, а именно: в виде пирамиды; расширенного и уплощенного квадрата; зауженного и удлиненного конуса и др. Например, лобные пазухи имеют также две крайние формы строения: одноячеистую и многоячеистую; симметричную и асимметричную. Между ними описаны промежуточные формы: двухячеистая (69,5% сл.); трехячеистая (18,3% сл.); четырехячеистая (3,8% сл.); одинарная или удвоенная с их отсутствием (3,7% сл.). Ярким примером индивидуального строения глазницы являются исследования М.М. Герасимова (1955), который выделил следующие формы: угловая – характеризуется затупленными углами между стенками глазницы, напоминает квадрат или ромб (европеоидная форма); округлая – глазница имеет круглую или сфероидную форму (монголоидная форма); низкая – характеризуется уменьшением размеров в вертикальной плоскости, раньше встреча- 183 лась у первобытных людей; высокая – характеризуется увеличением размеров в вертикальной плоскости и связана с высоким (удлиненным) лицом. В качестве примера для наружного строения сосцевидного отростка характерна удлиненная форма (у долихоцефалов) и укороченная форма (у брахицефалов). Внутреннее строение отростка также имеет различные формы: пневматическая с большим количеством воздухоносных полостей и ячеек (60% сл.); диплоическая (ячеистая) – состоит из губчатого вещества (15% сл.); склеротическая – состоит из компактного костного вещества (25% сл.). Особое значение имеет правильное понимание сосудистой системы мозгового и лицевого отделов головы. При изучении данного вопроса необходимо обратить внимание на основополагающие факты В.Н. Шевкуненко и его учеников. Так, артериальное кольцо основания головного мозга у долихоцефалов имеет вытянутую прямоугольную форму, у брахицефалов – равномерноокруглую (Ф.И. Валькер, 1926). При этом, передняя мозговая и передняя ворсинчатая артерии у долихоцефалов всегда длинные; у брахицефалов – короткие. Известны две крайние формы строения сосудов головы: магистральная, когда имеются отдельные (изолированные) стволы и между ними незначительное количество анастомотических связей; сетевидная, когда отсутствуют крупные стволы и преобладают укороченные ветви и большое количество анастомозов между ними (М.А. Сресели, 1958). В основе этого формирования находятся онтогенетические процессы перестройки сосудистого русла: редукция первичной капиллярной сети и новообразование сосудистых стволов (магистрализация). Редукция характеризуется истончением в определенных участках сосудистого русла и появлением «перетяжки», что производит до полного размыкания артериальной или венозной сети. Другой процесс, наоборот, ведет к магистральзации сосудистого участка, к постепенному увеличению и увеличению диаметра сосудистого ствола, образованию новой 184 ветви. Это генетически обусловленный процесс преобразования сосудистого русла, активно проходящий в анте- и постнатальном периодах. Убедительным примером вышесказанного являются результаты морфологических исследований синусов твердой мозговой оболочки (ТМО). Так, С.С. Михайлов (1960) описал две крайние формы внешнего строения пещеристого синуса: первая напоминает прямоугольную трехгранную призму в виде венозного сплетения (у долихоцефалов); вторая – в виде куба (у брахицефалов). С учетом внутреннего строения пещеристый синус также имеет две крайние формы: кавернозную, которая есть результатом задержки редукции первичной венозной сети; полостную, которая связана с активным процессом редукции. Согласно данным Д.Б. Бекова (1965), большая вена мозга (вена Галена), также имеет две крайние формы индивидуального строения: магистральную, что характерно для долихоцефалов; рассыпную – для брахицефалов. При этом наблюдается различный тип впадения этой вены в прямой синус под углом от 45 до 125°. Надо помнить, что у людей с брахицефалическим типом головы (черепа) чаще встречается сетевидная (многоканальная) форма синусов ТМО с наличием большого количества сосудистых связей и анастомозов. У людей с долихоцефалическим типом строения головы наиболее часто встречается магистральная форма синусов ТМО, которая характеризуется одноканальностью и незначительным количеством внутрисинусных структур и отсутствием анастомотических связей (М.А. Сресели, О.П. Большаков, 1977). Д.Б. Беков (1965) впервые описал крайние и промежуточные формы строения синусного стока и индивидуальные различия впадения и выхода из него. В связи с этим, описаны различные варианты впадения верхнего сагиттального, прямого и затылочного синусов, их асимметричность по отношению сагиттальной плоскости. Одновременно установлен диапазон размеров, положения и отхождения левого и правого поперечных синусов, что также имеет значение для сосудистой нейрохирургии. 185 Т.А. Фоминых (1998) детализировала этот вопрос и описала две крайние формы синусного стока: сетевидную и магистральную, которая подразделяется на право- и левостороннюю; асимметричную и симметричную. Первая форма характерна для брахицефалов, а другая для – долихоцефалов (рис. 2.7.). Краниотопографию синусов ТМО, расположенных в полости задней черепной ямки детально описал Ю.Н. Вовк (1991). У долихоцефалов имеется узкая и длинная задняя черепная ямка, в которой расположены подобные венозные коллекторы, а при короткой и широкой форме этой ямки – характерны расширенные варианты строения синусов ТМО. Различия строения формы, размеров, положения синусов ТМО с позиций учения В.Н. Шевкуненко значительно дополнены в исследованиях Э.Б. Рябенко (1998), А.П. Коваленко (2002), В.Ю. Вовк (2000), В.В Спрыгина (2003), В.А. Коржан (2003), К.Д. Ткаченко (2004). Практическим примером индивидуальной анатомической измен- чивости являются особенности строения и топография желудочков, цистерн мозга и межоболочечных пространств. Более широкое применение в нейрохирургии имеет пневмовентрикулография и вентрикулография с позитивными контрастными веществами, в последнее время топопневмография (серийная, компьютерная и др.). При крайних формах черепа (долихо- и брахицефалии) необходимо правильно намечать место пункции боковых желудочков головного мозга, точно знать проекцию переднего и заднего рогов. С учетом индивидуальных особенностей должен выполняться разрез мягких покровов головы с определенной длины и направления. Последнее особенно важно для наложения фрезевых отверстый у лиц с долихо-, мезо- и брахицефалической формой головы. 186 Рис. 3.7. Индивидуальная анатомическая изменчивость формы синусного стока (по Т.А. Фоминых, 2003): А – вид спереди; Б – вид сзади При этом учитывается длина пункционной иглы, угол и глубина дренирования, чтобы без осложнений попасть в боковой желудочек или его передний или задний рог. Здесь имеет значение индивидуальные различия, включая возрастные, размеров, форм и площади боковых желудочков и других ликворосодержащих пространств, их соотношения с внутричерепными обра187 зованиями, особенно на основании черепа и др. Наряду с этим требуется правильная интерпретация полученных рентгенограмм, на которых имеются патологические изменения и отклонения от анатомической нормы. Известно, что желудочки и цистерны головного мозга подвержены разнообразным изменениям в формах, положениях, величине в зависимости от характера и локализации внутримозговых процессов (атрофических, слипчивых, рубцовых). При чтении рентгенограмм и дифференцировки патологии ликворной системы (в первую очередь, смещения желудочков головного мозга, окклюзии сильвиевого водопровода и др.) требуются глубокие знания диапазона индивидуальной изменчивости костей свода и основания черепа, особенно турецкого седла, большого затылочного отверстия и др. (М.Б. Копылов, 1961; И.Р. Хадиатуллин, 1968; В.Ю. Фукс, 1971; Ю.Н. Задворнов, 1972, О.Ю. Вовк, 2006 и др.). При различных видах гидроцефалии развиваются умеренное или значительное расширение ликворных путей при сопутствующих изменениях со стороны субарахноидальных пространств и цистерн основания черепа (И.М. Иргер, 1971). Прогрессирующие процессы приводят к различным изменениям форм и размеров боковых желудочков, среди которых описаны округлая, грушевидная, яйцевидная формы. Последние необходимо сопоставлять с крайними индивидуальными формами строения желудочков головного мозга и решать вопрос об объеме и виде оперативного вмешательства. Примером возможного использования данных по индивидуальной анатомической изменчивости для практических целей можно привести наши исследования хирургической анатомии палатки мозжечка и анатомо- экспериментальной разработки некоторых операций, выполняемые в области задней черепной ямки (Ю. Н. Вовк, 1977). С целью усовершенствования модификации операции Торкильдсена предложено проведение обходного анастомоза (катетера) между полостью бокового желудочка и церебелломедулярной цистерной через определенные участки палатки мозжечка. Установлено, что в центральной части палатки мозжечка (каждой половины) име188 ется своеобразная «безопасная зона», лишенная крупных сосудисто-нервных образований, через которую лучше проводить катетер. При выполнении подобной паллиативной операции рекомендовано учитывать диапазон изменчивости «безопасной зоны», ее размеров и форм, а также расстояния от синусов твердой мозговой оболочки (прямого и поперечного), размеры проекций задних рогов боковых желудочков на плоскость каждой половины намета мозжечка. С учетом крайних форм строения черепа описаны размеры и локализация рационального фрезевого отверстия, угол проведения катетера и др. Полученные данные по индивидуальной анатомической изменчивости палатки мозжечка и анатомические обоснования модификации операции Торкильдсена были применены в клинике Киевского института нейрохирургии (Ю.С. Бродский, 1978). Известно, что различным формам черепа соответствуют разные формы долей, частей и всего головного мозга и мозжечка. У долихоцефалов оказалось иначе построенным, чем у брахицефалов внутреннее и наружное основание черепа, вследствие чего топография черепных нервов имела выраженные различия. Форма головы, долей и частей головного мозга, соотношение борозд и извилин фронтопетальных долихоцефалов резко отличалось от окципитопетальных брахицефалов (П.А Куприянов, 1924). Для нейрохирургической и неврологической диагностики определенное значение имеет краниоцеребральная топография, с помощью которой стало возможным проецировать на поверхность головы щели, борозды, извилины, желудочки головного мозга, подкорковые узлы, артериальные и венозные сосуды и, таким образом, уточнять существующий диапазон индивидуальных различий. Изучение краниотопографии головного мозга констатировало выраженную изменчивость его рельефа, непостоянство формы борозд и извилин, особенно вторичных, неодинаковую направленность изгибов и ответвлений, разную их протяженность и глубину. Л.С. Гольдин (1929) установил, что расположение борозд и извилин большого мозга непостоянно: у брахицефа189 лов они располагаются радиально или поперечно, под углом к сагиттальной плоскости равным около 90°; у долихоцефалов они залегают сагиттально, их угол к этой плоскости не превышает 30°. А.В. Цагарейшвили (1944) демонстрировал аналогичные соотношения на препаратах субкортикального белого вещества после удаления серого вещества коры головного мозга. Г.Ф. Струкгоф (1929), Е.И. Шерстенников (1972) выделили две крайние формы анатомической изменчивости базальных ядер конечного мозга: хвостатого, чечевицеобразного, ядер скорлупы. Преобладание длины над шириной отмечено у долихоцефалов, а ширины над длиной – у брахицефалов. Е.М. Маргорян, С.Л. Яцук, (1966) описали две крайние формы зрительного бугра: низкую и широкую у брахицефалов; высокую и узкую – у долихоцефалов. В.В. Кухарчик (1927) описал крайние формы изменчивости мозолистого тела: узкую, равномерно-расширенную, седловидную и выпрямленную формы. Эти факты доказывают существование взаимосвязей между индивидуальной формой черепа и предельно допустимыми размерами отделов головного мозга, особенно положением извилин, борозд и ядер. 3.2. ИНДИВИДУАЛЬНАЯ АНАТОМИЧЕСКАЯ ИЗМЕНЧИВОСТЬ ШЕИ. Учитывая структурные и функциональные различия органов и сосудисто-нервных образований шеи, необходимо обратить особое внимание на индивидуальную анатомическую изменчивость: в зависимости от возраста, пола, индивидуального строения тела человека. Для понимания этих вопросов определяется индекс шеи по формуле: ширина (диаметр) шеи Ind = --------------------------------- х 100 длина (высота) шеи Уменьшение данного индекса (от 75 и ниже) указывает на долихоморфное строения шеи, т.е. наличие длинной и узкой формы. При показателях свыше 85 – наблюдается брахиморфное строение шеи с короткой и широкой формою. Между этими значениями индекса наблюдается мезоморф190 ный тип шеи, который характеризуется промежуточными формами. От вышеуказанного индекса зависит диапазон индивидуальной изменчивости различных образований шеи: треугольников; фасций; клетчаточных пространств; сосудисто-нервных структур и органов. У взрослых людей форма шеи напоминает усеченный конус, причем, у одних обращен широким основанием книзу, у других – кверху. Тип шеи характеризуется вышеуказанным показателем, т.е. процентным соотношением среднего диаметра основания шеи к ее высоте. Показатель шеи обычно у людей варьирует от 50 до 100, причем, в одних случаях длина (высота) шеи в два раза больше ее ширины, в других – длина и ширина могут быть равными (В.Н. Шевкуненко, А.Н. Геселевич, 1935). В соответствии с формой шеи находятся топографоанатомические особенности ее органов: гортани; трахеи; пищевода и щитовидной железы. Они имеют определенный диапазон возрастных и индивидуальных различий. Так, гортань обычно занимает промежуток от верхнего края V и до нижнего края VI шейных позвонков (у детей расположена выше, начиная с III позвонка). При долихоморфном телосложении наблюдается узкая и длинная шея, при этом глотка имеет удлиненную и суженую форму. У людей с широкой и короткой шеей – глотка приобретает укороченную и расширенную форму, что характерно для брахиморфного телосложения. Следует помнить, что на индивидуальные варианты положения, формы и размеров органов шеи влияют особенности строения верхней апертуры (―входа‖) грудной клетки. Для определения ее индивидуальных различий необходимо пользоваться соотношением ширины к длине: ширина (поперечный дм.) = Ind ------------------------------------------------------------- х100, длина (продольный дм.) 191 где ширина определяется между лисфранковыми бугорками первых ребер, а длина – от вырезки грудины до остистого отростка VII шейного позвонка. Если индекс верхней апертуры грудной клетки меньше 90, то тип ее строения считается узким что характерно для людей с долихоморфным телосложением (М.С. Лисицин, 1921). Если индекс больше 100, то это считается широким, что встречается у брахиморфных людей (рис. 3.8.). Рис.3.8. Крайние типы строения верхней апертуры грудной клетки по М.С. Лисицину, 1921: А - широкая апертура с большим поперечным диаметром (индекс < 100); Б - узкая апертура с малым поперечным диаметром (индекс > 90). При узкой верхней апертуре грудной клетки установлены следующие особенности топографии органов и сосудисто -нервных образований шеи: угол бифуркации трахеи обычно острый и нах одится на уровне IV грудного позвонка; грудной проток образует круглую дугу и высоко располагается над ключицей; дуга аорты размещается также высоко, достигая верхнего края рукоятки гр удины; все ветви от дуги аорты сконцентри рованы и расположены близко друг к другу и средней линии тела; дуга подключичной а ртерии круто изогнута и расположена над ключицей, а ветви этой артерии смещены и находятся на небольшом участке. 192 При широкой верхней апертуре грудной клетки наблюдаются следующие индивидуальные особенности: угол бифуркации трахеи почти прямой и уровень ее приходится на V грудной позвонок; грудной проток обычно впадает в левый венозный угол, об разует при этом пологий изгиб и располагается на дне надключичной я мки; дуга аорты проецируется во 2 -ом межреберном промежутке; ветви дуги отходят на расстоянии друг от друга и занимают всю площадь отверстия; подключичная артерия образует отлогую дугу и находится позади ключицы; ее ветви отходят на всем протяж ении ствола. Важным является и то, что при узкой верхней апертуре пр оисходит ее сдавление с боков, шейные позвонки как бы сплющены и рукоятка грудины имеет более глубокую вырезку. При этом пе рвое ребро образует крутой угол между шейкой и телом и напра вление его поверхностей более плоское, а степень наклона в гор изонтальной плоскости увеличивается. Наоборот, при широкой апертуре рукоятка грудины имеет незначительную вырезку, первое ребро более изогнуто, образуя тупой угол между шейкой и телом, а степень наклона приближается к горизонтальной плоскости. В соответствии с этим особенностями строения сказываются на формировании индивидуальных различий треугольников шеи и межмышечных промежутков, щелей. Итак, при узкой и длинной форме шеи, суженном варианте верхней апертуры, чаще встреч аются более высокие и узкие треугольники шеи (большие и малые), а при широкой и короткой форме шеи и апертуры - более широкие и низкие треугольники и соответствующие межмышечные щели и пространства. В качестве примера, у брахиморфных людей блу ждающий нерв обычно имеет рассеянную (многоветвистую) форму, у долихоморфных – магистральную форму. При узкой и длинной шеи отмечается более высокое деление общей сонной артерии и 193 под острым углом отхождение ветвей от наружной сонной арт ерии. При короткой и широкой шеи, наоборот, имеется низ кое деление общей сонной артерии и под большим углом отхождение с осудистых ветвей. Во время операции на пограничном симпатическом стволе необходимо учитывать его индивидуальные особенности. Так, в 75% случаев он проходит слева впереди нижней щитовидной арт ерии, справа – в 14%, а в остальных случаях позади этой артерии (И.А. Агеенко, 1949). При оперативных вмешательствах на венозных сосудах шеи в зависимости от магистральной или рассыпной формы производя тся различные хирургические доступы (Фраучи В. Х. 1968). Нео бходимо подчеркнуть, что венозные притоки и ветви могут расп олагаться и делиться на уровне от IV до VII шейного позвонка. При операциях на трахее, необходимо учитывать уровень нанесения разреза в зависимости от размеров шеи (длинная или короткая) по отношению расположения щитовидной железы и ее перешейка (Трубнев В.Н., 1962). В области шеи выделяют несколько групп регионарных ли мфатических узлов: подчелюстные, подбородочные, затылочные, передние шейные, латеральные шейные (поверхностные и глуб окие), затылочные, сосцевидные (заушные). Количество лимфатич еских узлов шеи в каждой группе колеблется в пределах от 2 до 6 (реже больше). Наибольшую группу составляют латеральные ше йные узлы, которые обычно располагаются в виде трех цепочек: вдоль внутренней яремной вены, по ходу добавочного нерва, по ходу поперечной артерии шеи. От глубоких шейных узлов лимфа направляется в яремный лимфатический ствол. Левый яремный ствол впадает в грудной проток. Справа отток лимфы происходит по правому яремному и подключичному лимфатическим стволам, 194 образующих правый лимфатический проток длиной 0,7 – 1,8 см. По данным Д.А. Жданова, этот проток вы ражен только в 18% случаев. Размеры лимфатических сосудов и узлов находятся в прямой зависимости от формы шеи: длинной и узкой у долихоморфных людей; короткой и широкой – у брахиморфных. Известно, что щитовидная железа также может быть разли чной формы и размеров, что следует учитывать во время операции. Она имеет подковообразную, полулунную и в виде буквы «Н» форму. Железа состоит из двух полей и перешейка. Обычно пер ешеек щитовидной железы находится на уровне II - IV хрящей трахеи, но может подниматься до перстневидного хряща или опускаться до 6-го кольца трахеи. Согласно данным С.Н.Калашниковой (2004г.), следует выделить восемь основных форм индивидуальной изменчивости щитовидной железы (рис. 3.9). Рис. 3.9. Формы индивидуальной изменчивости щитовидной железы у взрослого человека (по данным С.Н.Калашниковой). 195 Первая форма этой железы характеризуется преобладанием правой доли, наличием выраженного перешейка и пирамидального отростка (см. рис.) Вторая форма – преобладание левой доли с аналогичным перешейком и пирамидальным отростком. Третья форма – обе доли железы имеют одинаковые размеры, соединенные широким перешейком, но без пирамидального отростка. Четвертая форма – равномерно развиты левая и правая доли с наличием перешейка и отхождением пирамидального отростка от правой доли. Пятая форма – более развита левая доля, от которой отходит отросток, а перешеек отсутствует. Шестая форма – подковообразная щитовидная железа с одинаковыми долями и расширенным перешейком. Седьмая форма – доли полностью разобщены, и пирамидальный отросток отходит от левой доли. Восьмая форма – доли железы также полностью разобщены, а отросток происходит из правой доли. Общая систематизация формы щитовидной железы в зависимости от индивидуального строения тела человека: однодольчатая; двухдольчатая; двухдольчатая разделенная; двухдольчатая с неодинаково выраженым пирамидальным отростком; с наличием двух пирамидальных отростков; коьцевидная и др. (рис. 3.10). Причем, пирамидальный перешеек щитовидной железы может находится на уровне II – IV хрящевых колец трахеи (высокое положение) или опускаться до V – VI кольца (низкое положение). В 10% случаев перешеек может отсутствовать и боковые доли соединяются тонкой тканевой перемычкой (Е. С. Драчинская, Л. С. Брайдо, 1963). Нередко встречаются ассиметричные формы щитовидной железы со значительным смещением и разрастанием ее долей грудную полость (интраторакольное положение). Отсюда возникает патологическая форма загрудинного зоба, требующая особой хирургической тактики лечения. Размеры щитовидной железы также изменчивы в зависимости от индивидуального строения шеи. Итак, длина железы 196 составляет 5,0-7,0 см, ширина – 3,0-4,0 см, толщина – 1,5-2,0 см. (А. И. Абрикосов, 1950). Соответственно, при долихоморфном телосложении увеличивается длина долей щитовидной железы и уменьшается ширина. Наоборот, при брахиморфном типе – уменьшается продольный размер и увеличивается поперечный. Рис.3.10. Индивидуальная анатомическая изменчивость щитовидной железы: 1 - однодольчатая; 2, 3, 4, 5 - двухдольчатые; 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12 - двух дольчатые с неодинаково выраженным пирам идальным от ростком; 13 - два пирамидальных отростка; 14 - двухдольчатая разде ленная форма; 15, 16, 17 - полулунная округлая и узороподобные формы, что охватывают пищевод и тр ахею. 197 Наряду с вышесказанным, наблюдается диапазон индивид уальной изменчивости сосудисто-нервных образований щитовидной железы. В качестве примера, приводится крайние формы строения щитовидных вен (рис. 3.11). Наиболее часто встречаются следующие формы: одностволвая (магистральная); двухстволовая (удв оенная); трехстволовая (рассыпная). Рис. 3.11. Индивидуальная анатомическая изменчивость вен щитовидной железы (по Ланц - Вахсмуту) А - нижняя щитовидная вена представлена единым стволом, который впадает в угол слияния правой и левой плечеголовных вен. Б - нижняя щитовидная вена проходит за среднюю линию и впадает в левую плечеголовную вену. В - удвоенная нижняя щитовидная вена, которая проходит по середине и впадает в левую плечеголовную вену. Г - нижняя щитовидная вена имеет три ствола и полностью заполняет ямку. Приведенные примеры свидетильствуют о существующих особенностях индивидуальной анатомической изменчивости органов и образований шеи, имеющих важное практическое значение. К сожалению, это вопросы изучены недостаточно хорошо и в дальнейшем подлежат всестороннему изучению. 198 «Будущее принадлежит медицине предупредительной. Эта наука, идя рука об руку с лечебной, принесет несомненную пользу человечеству». Н.И. Пирогов ГЛАВА 4. ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ГОЛОВЫ И ШЕИ 4.1 ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ГОЛОВЫ За пределами крайних форм строения мозгового и лицевого отделов головы, иначе – диапазона индивидуальной анатомической изменчивости находятся пороки развития костей черепа и мягких тканей, покрывающих их. Они вызывают значительные косметические дефекты, особенно в лицевой области, мешают нормальному физическому и психическому развитию ребенка, приводят к неполноценной жизни больного и его родителей. Пороки развития мозгового отдела головы Черепно-мозговая грыжа Возникновение этих пороков связано с нарушением развития черепа и головного мозга в ранних стадиях эмбрионального периода, когда происходит закладка мозговой пластинки и замыкание ее в мозговую трубку. Это приводит к возникновению черепно-мозговых грыж, при которых через дефекты в костях черепа пролабируют оболочки и вещество головного мозга. Причиной образования черепно-мозговых грыж являются инфекционные заболевания матери во время беременности и определенные наследственные факторы. По локализации черепно-мозговые грыжи бывают передними и задними. Передние грыжи встречаются чаще и находятся в местах эмбриональных щелей у корня носа или внутреннего края глазницы. Задние мозговые грыжи располагаются в области затылочного отверстия. Черепномозговые грыжи подразделяются на менингоцеле, энцефалоцеле и энцефалоцистоцеле (см. рис. 4.1.). 199 Менингоцеле (meningocele) – содержимым грыжевого мешка являются только оболочки головного мозга (мягкая и паутинная) вместе с мозговой жидкостью. Твердая оболочка и мозговое вещество остаются интактными. Энцефалоцеле (encephalocele) – истинная черепно-мозговая грыжа, когда содержимым грыжевого мешка являются мозговые оболочки и измененная мозговая ткань. Энцефалоцистоцеле (encephalocystocele) – содержимым грыжевого мешка является мозговое вещество с частью расширенного желудочка мозга (наиболее тяжелая форма). При передних черепно-мозговых грыжах на первый план выступает деформации лицевого скелета (уплощение переносицы, широко расставленные глаза, косоглазие). Задние черепно-мозговые грыжи обычно сочетаются с микроцефалией, умственной отсталостью, нарушениями функций отделов головного мозга. А Б В Рис. 4.1. Схематическое изображение форм черепно-мозговых грыж: А – менингоцеле; Б – энцефалоцеле; В – энцефалоцистоцеле. Краниостеноз Под этим термином понимают патологию, при которой нормальному развитию головного мозга препятствуют недостаточные размеры полости черепа в результате преждевременного заращения одного, нескольких или всех черепных нервов. В зависимости от этого возникают различные варианты деформации черепа и постепенно нарастает внутричерепное давление. заболевание связано с нарушением образования костей черепа в эмбриональном 200 периоде развития, наследственными факторами, внутриутробной инфекцией и мн. др. Ранним симптомом краниостеноза является изменение формы головы, появления заросших швов между костями и участков истонченных костей – симптома «пальцевых вдавлений». Это приводит к повышению внутричерепного давления и затруднению венозного оттока из полости черепа. появляются неврологические и менингеальные расстройства, застойные явления в сосочках зрительных нервов и др. Гидроцефалия Гидроцефалия (от греч.: hydros – вода + kephale – голова) – водянка головного мозга, связанная с избыточным скоплением ликвора (спинномозговой жидкости) в полости черепа (в желудочках головного мозга). Различают врожденную и приобретенную гидроцефалию с двумя фазами заболевания – острой и хронической. Гидроцефалию можно подразделить на открытую (окклюзионную) и закрытую (сообщающуюся). Согласно современной терминологии, различают следующие виды гидроцефалии: обструктивную; коммуникативную и посттравматическую. Обструктивная гидроцефалия возникает при непрохождении спинномозговой жидкости в арахноидальное пространство в результате препятствия на уровне межжелудочковых отверстий, водопровода мозга, отверстий четвертого желудочка. В этих случаях происходит дилятация желудочков мозга и быстрое увеличение мозгового отдела головы у детей до 2х лет (при отсутствии синостоза костей черепа). Коммуникативная гидроцефалия развивается в результате нарушения резорбции (всасывания) спинномозговой жидкости из-за наличия в арахноидальном пространстве крови или гноя, которые блокируют циркуляцию ликвора, что ведет к расширению желудочков головного мозга и центрального канала. Посттравматическая гидроцефалия образуется в результате черепномозговой травмы, когда происходит избыточное накопление спинномозговой жидкости в ликворных пространствах и веществе головного мозга, в результате нарушения ее циркуляции и резорбции. Причиной гидроцефалии являются пороки развития головного мозга, особенно черепно-мозговые грыжи, 201 что связано с заболеваниями матери и плода во время беременности, черепно-мозговой травмой, в том числе во время родов (асфиксия, наложение щипцов и др.). Основным признаком заболевания является резкое увеличение окружности головы ребенка с характерным большим и высоким лбом, глубоко посаженными глазами и полузакрытыми веками. В диагностике важны краниографические и вентрикулографические методы исследования. Пороки развития лицевого отдела головы Большинство пороков развития лицевого отдела головы представляет собой незаращение эмбриональных щелей. Лицевой череп развивается путем срастания отростков, разделенных друг от друга щелями (рис. 4.2.). Рис. 4.2. Формирование лицевого скелета (схема): л – лобный отросток; вч – верхнечелюстной отросток; нч – нижнечелюстной отросток. Это наблюдается в конце 11й недели плодного периода. Остановка развития лицевого черепа ведет к образованию врожденных расщелин лица и нарушению роста его образований, недоразвитию верхней или нижней челюстей, наличию добавочных ушных придатков и мн. др. Расщелины лицевого отдела головы подразделяются на срединные и боковые. Первые из них встречаются гораздо реже и могут располагаться на спинке носа, нижней губе, по средней линии подбородка и шеи. Боковые расщелины встречаются чаще и к ним относятся незаращение верхней губы, твердого и мягкого неба, макростомия, колостома и др. 202 Незаращение верхней губы (хейлосхиз) Незаращение верхней губы (заячья губа) – один из наиболее частых пороков развития лицевого отдела головы. По локализации степени расщепления различают одно- и двухстороннее незаращение верхней губы. Они могут быть частичными (краевыми) и полными (рис. 4.3.). Рис. 4.3. Расположение врожденных расщелин лица (схема). К неполным расщелинам относят незаращение только мягких тканей верхней губы, а к полным – их сочетание с костными дефектами верхней челюсти и недоразвитием носа (искривление перегородки, уплощение крыла носа и др.). Расщелины верхней губы чаще наблюдаются у мальчиков и в сочетании с незаращением неба. Незаращение неба (палатосхиз) Возникновение незаращений неба объясняется задержкой развития небных отростков, вследствие чего они не достигают сошника и не происходит их соединения. От времени прекращения развития неба зависят клинические формы, среди которых различают неполные расщелины неба, не доходящие до переднего края челюсти, и полные с незаращением альвеолярного отростка верхней челюсти. Полное незаращение неба сочетается с незаращением верхней губы. Кроме этого, возможно незаращение мягкого и частично твердого неба (см. рис. 4.4.). 203 Рис. 4.4. Формы незаращения неба: а – незаращение язычка, короткое мягкое небо, скрытый костный дефект; б – незаращение мягкого неба; в - незаращение мягкого и частично твердого неба; г – полное незаращение (одностороннее); д – полное незаращение (двустороннее). Макростомия Макростомия – «большой рот», или поперечная щель лица, представляющая собой большой дефект мягких тканей угла рта и щеки. В тяжелых случаях такая поперечная расщелина лица может доходить до уха и сопровождаться недоразвитием мышц всей половины лица и ушных раковин. В основе лечения – пластика дефекта местными тканями. Колостома Колостома – косая боковая щель, идущая от внутреннего угла глаза к нижней губе. При этом наблюдаются варианты от небольшой расщелины возле угла глаза до полного расщепления всех тканей щеки и проникновения в полость носа. Колостома может быть односторонней и двухсторонней. В тяжелых случаях наблюдается сочетание с дефектами лицевого черепа. Необходимы пластические операции. 204 Синдром Пьера – Робина Этот синдром характеризуется следующим симптомокомплексом: микрогнатия (недоразвитие нижней челюсти), незаращение неба или высокое небо, неправильное положение языка. У ребенка после рождения появляется затрудненное дыхание, западение языка, цианоз и приступы асфиксии. В тяжелых случаях производится фиксация языка в ротовой полости к щекам (по Дюамелю) или ко дну рта. Макроглоссия Макроглоссия – резкое увеличение языка и он не помещается в ротовой полости. Чаще это происходит в результате развития сосудистых опухолей (лимфангиом или гемангиом), реже – при болезни Дауна, гипертиреозах и мышечных гипертрофиях. Оперативное лечение данного порока заключается в клиновидной резекции сегмента языка с наложением П-шваов. Короткая уздечка языка При этом пороке образуется складка слизистой оболочки, фиксирующей язык резко кпереди, иногда почти к зубам. При сосании ребенок прищелкивает языком или вообще не может этого делать. Лечение короткой уздечки языка только оперативное (надсечь или пластика). Ранула Ранула – кистозная опухоль в подъязычной области (дна полости рта). Название дано из-за сходства опухоли с раздувающимся глоточным пузырем у некоторых видов лягушек (ranula – лягушка). Чаще всего опухоль образуется из подъязычной железы или слюнных желез в результате хронического воспалительного процесса, сужением выводного протока и задержке секрета. Это приводит к атрофии железистой ткани и образованию кистозной опухоли, внутри которой вязкая бесцветная жидкость по типу белка куриного яйца. При своем увеличении киста приподнимает язык, выпячивает его наружу, лишает глотать и говорить. Лечение только оперативное – радикальное удаление кистозной опухоли. 205 Крайне редкие аномалии формы и размеров мозгового отдела головы: анэнцефалия апросомия циклопия микрокефалия синостоз скафокефалия акрокефалия (акрон – вершина, мыс, выступ) оксикефалия (oxys – острый) трохокефалия (trocheos – округленный, окатанный, валикообразный) тригонокефалия (trigonon – треугольник) сфенокефалия (sphaen – клин) клинокефалия (kline – ложе, кровать) платикефалия (platys – плоский) пахикефалия (pachys – толстый, объемный) плагиокефалия (plagios – косой, скошенный) батрокефалия лентокефалия краниофарингиома полное или почти полное отсутствие головного мозга; отсутствие лица как результат остановки в развитии закладок лица; наличие на срединной линии углубления (расщелины) орбит и рта (уродство несовместимое с жизнью); патологическая малоголовость, связанная с преждевременным прекращением роста головного мозга (емкость черепа взрослого человека не превышает 400 см3; смещение костей черепа, приводящих к синостатическим деформациям; раннее зарастание стреловидного шва и усиленный рост венечного и ламбдовидного швов (челнок, колыбель); при этом череп длинный узкий и низкий с выступающим лбом и затылком (в виде «лодки»); преждевременное зарастание венечного и ламбдовидного швов с усиленным ростом черепа в высоту; усиленный рост черепа вверх, приобретает башнеобразную форму; ускоренное зарастание черепных швов особенно стреловидного шва в ширину и высоту; образование клиновидной формы черепа в результате лобного сужения и затылочного расширения; расширение лобной и сужение затылочной части; седлообразное углубление в области темени; резкое уплощение свода черепа; чрезмерное уплотнение затылка; асимметрия правой или левой половины черепа (чаще скошена затылочная часть); уступообразный череп, образуемый в результате ускоренного окостенения ламбдовидного шва; узкий череп врожденная опухоль головного мозга эпителиального строения. 206 Краниовертебральные аномалии: ассимиляция (окципи- сращение первого шейного позвонка с затылочной тация атланта) костью, обычно сочетающиеся с недоразвитием и смещением его по отношению эпистрофея; эпистрофея аномальное развитие зуба осевого позвонка или связочного аппарата, приводящая к смещению атланта вперед и сдавлению спинного мозга или его вклинению в большое отверстие; платибазия базиллярное вдавление образуется в связи с тем, что позвоночник вдавливает основание затылочной кости и скат в полость задней черепной ямы и угол между поверхностями клиновидной кости и ската возрастает до 160-180 градусов (в норме не превышает 140°); аномалия Арнольда- смещение (вклинение) участка мозжечка или ствола Киари мозга в позвоночный канал в связи с нарушением развития и уменьшением задней черепной ямы; синдром Клиппеля- связан с синостозом нескольких шейных позвонков Фейля (синдром ко- и их недоразвитием. роткой шеи) Аномалии наружного уха: анотия микротия макротия кошачьи уши полиотия синотия деформация раковины врожденная уха отсутствие ушной раковины; сочетание малых размеров ушной раковины с атрезией наружного слухового прохода; необычно большая ушная раковина; остроконечные уши; наличие добавочных уродливых ушных раковин; сращение слуховых косточек, приводящих к снижению слуха; ушной наследственная аномалия (различной степени); фистула отверстие на месте наружного слухового хода. 207 Аномалии и формы размеров лицевого отдела головы: «птичье лицо» средняя часть лица резко выступает вперед и недоразвита нижняя челюсть (микрогнатия); талассемия изменение костей черепа в виде распространенного остеопороза, сочетание седловидного носа и неравномерного роста зубов (на рентгенограмме черепа наблюдается симптом «щетки»); гарголизм разновидность мукополисахаридоза: большая голова с выступающим сагиттальным швом, нос широкий, седловидный или мостовидный; губы толстые, язык увеличен, набухшие веки, увеличение расстояния между ртом и носом (аномалия связана с нарушением краниогенеза в детском возрасте и глубоким расстройством обмена, передаваемое по наследству); ганглисидоз форма нейроликоидоза: сопровождается ростом в длину с выпячиванием лобных бугров; черты лица грубые; мостовидный нос; большие ушные раковины, увеличенные альвеолярные отростки верхней челюсти; хоботок (добавочный вырост в виде трубки у корня носа; в тяжелых слунос), proboscis чаях вместо носа – трубчатое кожистое образование с одним слепо заканчивающимся отверстием; атрезия хоан Отсутствие или сужение задних носовых отверстий (полное и частичное; одно и двухстороннее; перепончатое и костное). Аномалии глаз и окружающих тканей: анофтальмия мегалокорнеа микрокорнеа дистрофия роговицы первичная кератоконус косоглазие отсутствие одного или обоих глазных яблок; увеличение размеров роговицы; уменьшение размеров роговицы; обычно наследственного характера и проявляется отсутствием воспалительных признаков; поверхность роговицы имеет конусовидную форму; отклонение зрительной линии одного из глаз от совместной точки фиксации; блефарофимоз укорочение глазной щели; заворот и выворот ве- одного или обоих глаз; ка халазион (градина ве- толстый узелок в ткани века; ка) птоз века опущение века в результате врожденной недостаточности поднимателя верхнего века; 208 эпикантуз симблефарон анкилоблефарон анкилосимблефарон гипертелоризм гипотелоризм вертикальная кожная складка, изменяющая медиальный угол глазной щели (чаще у людей монголоидной расы); рубцовое сращение конъюнктивы века с конъюнктивой глазного яблока; частичное или полное сращение краев век; частичное или полное сращение конъюнктивы век и конъюнктивы глазного яблока; увеличенное расстояние между внутренними краями глазниц, наблюдается как симптом при различных пороках мозгового и лицевого отдела головы; уменьшенное расстояние между внутренними краями глазниц, чаще наблюдается при хромосомных болезнях. Аномалии рта: микростомия атрезия рта агнатия гипогнатия микрогнатия носоорбитальная фиссура полная несквозная расщелина неба частичная несквозная расщелина неба двухсторонняя сквозная расщелина верхней губы и неба (тяжелая деформация) – хейлогнатопалатосхиз односторонняя сквозная расщелина неба двойная губа уздечка верхней губы свищи нижней губы макроглоссия врожденное сужение (уменьшение) ротовой щели; отсутствие ротового отверстия; полное отсутствие верхней или нижней челюсти; задержка развития нижней челюсти; малые размеры верхней челюсти; несращение челюстных отростков с носовыми; щель, доходящая до альвеолярного отростка; дефект мягкого неба и задней части твердого неба; щель между ротовой и носовой полостями; небольшой дефект на одной стороне неба; складка слизистой оболочки параллельно красной кайме верхней губы (чаще у мужчин); ее низкое прикрепление до основания межзубного сосочка центральных резцов, ограничивает подвижность верхней губы; парные, располагаются на красной кайме, являясь добавочными протоками слюнных желез; чрезмерное увеличение языка с выраженной складчатостью слизистой оболочки (может быть при со209 судистых опухолях тела и корня языка); добавочный язык наличие у корня языка добавочного слизистомышечного выступа и напоминает язык меньших размеров; уздечка языка наличие ее на кончике языка или ее значительное укорочение, что приводит к ограничению подвижности языка (приращению ко дну ротовой полости); мелкое преддверие по- аномалия мягких тканей переднего отдела альвеолости рта лярного отростка нижней челюсти и состоит из резкого сужения или полного отсутствия зоны прикрепления слизистой оболочки ниже края десны; глоточная сумка (бо- кистоподобное образование носоглотки, располагалезнь Тервальда) ется по средней линии вблизи глоточной миндалины; диастема деформация передних зубов верхней челюсти в виде широкой щели между центральными резцами (от едва заметной до 0,5 – 1,0 см), часто сопровождается низко расположенной уздечкой; аномалии зубов 1 – аномалии числа, размера и формы зубов: полное и частичное отсутствие их (адентия), сросшиеся зубы, недоразвитие (микродентия), чрезмерное развитие (макродентия) и аномалии формы коронки, корня или всех отделов зуба; 2 – нарушение структуры зубов: аплазия, гипоплазия и дисплазия эмали и дентина; 3 – аномалии положения, относятся случаи ретенции и полуретенции зубов, стоящие вне дуги или повернутые по оси; 4 – нарушение сроков прорезывания и роста: замедленное или ускоренное прорезывание зубов. 4.2. Пороки развития шеи. Наиболее частой аномалией развития шеи является: кривошея; врождѐнные кисты; врожденные свищи; шейные рѐбра. Кривошея. Кривошея (caput obstipum, torticollis) эта деформация шеи, приводящая к неправильному положению головы. Она может быть врождѐнной и приобретѐнной. Встречаются следующие формы кривошеи: мышечная врождѐнная (caput obstipum congenitum musculare); нервно-спастическая (torticollis 210 spastika), зависящая от мышечных судорог центрального или периферического происхождения; воспалительная, обычно вызванная острыми гнойновоспалительными процессами на шеи (флегмоны, абсцессы и др.); рубцовая, возникающая после травм и ожогов. Условно можно подразделить эти формы аномалий на две группы: первые – разновидности мышечной кривошеи, которые являются врождѐнной патологией; вторые – приобретѐнные, связанные с болезнями. Мышечная врождѐнная кривошея обусловлена врождѐнным недоразвитием или внутренней травматизацией грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Причѐм, это может произойти во время беременности, родов и после них. Некоторые считают, что такая форма кривошеи связана с различными причинами: недоразвитием шейного отдела позвоночника, основания черепа, ключиц и грудины; укорочением вышеуказанной мышцы; разрывом мышечных волокон при родах и даже обрывом добавочного нерва (n.accessorius), иннервирующего грудинно-ключично-сосцевидную мышцу; сдавлением шеи пуповиной плода; неправильным положение головки плода в полости матки, когда она придавлена к плечу; развитием хронического интерстициального миозита, ведущего к мышечной деформации. Наряду с этим к врождѐнной кривошеи следует отнести деформации, которые развиваются при добавочных и недоразвитых клиновидных шейных позвонках. Ещѐ реже встречается деформация в виде крыловидной шеи, когда выражены две кожные складки, натянутые в виде треугольных «парусов» или капюшона от боковых участков головы (теменно-затылочной области) к плечевому поясу. Остальные три формы кривошеи приобретѐнного происхождения и довольно часто встречается спастическая кривошея (torticollis spastica), когда голова наклонена вперѐд, назад или в сторону. Причиной такой патологии является перенесѐнные заболевания центральной нервной системы (менингит, энцефалит и др.). Воспалительная кривошея может проявиться на фоне острых и хронических воспалительных процессов, особенно в областях латерального тре211 угольника шеи и грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Опасны флегмоны, абсцессы, аденофлегмоны в глубоких областях шеи, локализации межмышечных промежутков, щелей и клетчаточных пространств. Нередко такая кривошея связана с заболеваниями шейного отдела позвоночника остеомиелитного, туберкулезного и ракового характера. Рубцовая кривошея обычно связана с тяжелыми повреждениями мягких тканей и особенно ожогов в области шеи, когда заживление происходит вторичным натяжением и формируется многочисленные рубцы, глубокие кожные тяжи и перемычки. Последние чаще расположены продольно по направлению грудной клетки, ключицы и грудины. Это ведет к смещению головы вниз или в сторону (рис. 4.5). Рис. 4.5. Внешний вид больного при мышечной кривошеи Врожденные кисты и свищи шеи. Их возникновение связано с нарушением эмбрионального развития области шеи, особенно закладки жаберных дуг (branches) и незаращение щитовидно-язычного протока (ductus thyroglossus) и вилочко-глоточного протока (ductus thymopharyngeus). Установлено, что появление срединных кист и свищей шеи связано с нарушением обратного развития первого протока (остается незаращенным и образуется полость). Наличие боковых кист и свищей шеи объясняется незаращением второго протока. По мнению Р.И. Венглов212 ского (1915г.), происхождение дермоидных кист, выстланных эктодермой, следует связывать с остатками зачатков III, IV и V жаберных дуг и разрастанием II дуги и дефектами шейного синуса (sinus cervicalis). В случаях полного отсутствия облитерации вышеуказанных протоков возникают свищи шеи, а при образовании замкнутых полостей − кистозные структуры. Врожденные кисты и свищи шеи подразделяются на срединные и боковые. Их характерная локализация представлена на рис. 4.6. Рис. 4.6. Локализация врожденных кист и свищей шеи Срединная киста шеи. Такая киста обычно располагается вдоль срединной линии шеи, имеет мягкую и эластичную консистенцию и не превышает у детей в диаметре 2-3 см. С возрастом размеры кисты увеличиваются, и появляется плотный тяж, чаще от ее верхнего полюса. Пальпация безболезненна. При глотании отчетливо определяется смещение выпячивания вместе с подъязычной костью кверху. Нередко срединная киста может нагнаиваться с появлением гиперемии, припухлости, болезненности и повышением температуры. Срединные свищи шеи возникают при самопроизвольном вскрытии нагноившейся кисты, а иногда после оперативных вмешательствах в пределах белой линии шеи. Свищи могут быть точечными и в несколько миллиметров в диаметре. Они образуют плотные тяжи, идущие вверх по направлению подъязычной кости или вниз – к рукоятке грудины. При пальпации из них 213 выделяется слизистое содержимое (слизисто-гнойное или гнойное). Можно производить их зондирование и контрастирование. Лечение срединных кист и свищей только оперативное (чаще у детей старше 3-х лет). Боковые кисты и свищи. Уже отмечали, что их возникновение связано с нарушением облитерации протоков вилочковой железы, которые начинаются на боковой стенке глотки и заканчиваются у грудины. Боковые кисты и свищи чаще располагаются по внутренней поверхности грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, имеют округлую форму, эластическую консистенцию. Кожа над ними не изменена. При пальпации боль отсутствует. Боковые свищи представляют собой точечное отверстие с небольшим слизистым отделяемым. Встречаются полные и неполные свищи. Первые сообщаются с полостью глотки и чаще открываются позади небной дужки. Вторые не имеют связи с полостью органа. Вдоль свищевого хода формируется плотный тяж и при его сдавлении возможны гнойные выделения. Лечение боковых кист и свищей также оперативное, производится в возрасте старше 3-х лет. Шейные ребра. Шейные ребра относятся к врожденным заболеваниям шеи, и рассматривается как тяжелая и редкая патология (рис. 4.7). Рис. 4.7. Шейные ребра:А – седьмой шейный позвонок с шейным ребром: 1 – остистый отросток шейного позвонка; 2 – суставной отросток слева; 3 – поперечный отросток с отверстием; 4 – тело шейного позвонка; 5 – шейное ребро; 6 – суставной отросток справа и поперечный отросток, от них отходит шейное ребро; Б – шейное ребро, ластовидно расширенное. 214 Обычно встречаются добавочные ребра на уровне VI или VII шейных позвонков с длиной от 5 до 7 см. Они полностью располагаются в латеральном треугольнике шеи и могут давить на близ расположенный сосудистонервный пучок (подключичную артерию, вену и плечевое сплетение). Установлено, что у плодов раннего фетального периода обязательно формируются зачатки шейных ребер, которые постепенно исчезают к моменту рождения. Об этом свидетельствуют гомологические реберные остатки (processus costalis) на шейных позвонках. Задержка этого процесса может привести к развитию шейных ребер (их зачатков) на всех шейных позвонках. Шейные ребра встречаются у 0,7% всех людей, но большинство из них не знают об этом из-за отсутствия клинических проявлений. Шейные ребра могут быть односторонними и двусторонними. Обладатель этой патологии может жаловаться на боли в области шеи и плечевого пояса, отсутствие чувствительности в различных областях верхней конечности, слабость и утомляемость кистей и др. Диагноз подтверждается рентгенологическими снимками, на которых видны реберные наросты, экзостозы и выступы на шейных позвонках (сравнивают с I ребром). Лечение только оперативное, разрез на 3,0 см. выше и параллельно ключице (по методу М.Б. Воскресенского, 1923) с полным иссечением дополнительного ребра. 215 «Различные хирургические операции вызывают различно направленные анатомические исследования того органа и той области, где производятся операции». Н.И. Пирогов ГЛАВА 5. ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ГОЛОВЫ 5.1. Операции в области мозгового отдела В анатомо-физиологическом отношении область головы является наиболее сложной, так как в ней заложены центральная нервная система, головной мозг, органы зрения, слуха, вкуса, обоняния. Между ними имеются тонкие и своеобразные топографоанатомические взаимоотношения, особенности кровоснабжения, венозного оттока, иннервации и лимфооттока. Все это требует от хирурга максимально щадящей хирургической тактики, бережного отношения к тканям, больших практических умений при выполнении диагностических манипуляций и оперативных вмешательств. При операциях в области головы необходимы точные и всесторонние знания послойной топографии каждого отдела, слоя, сосудисто-нервного пучка и лимфатического узла. Из истории медицины известно, что одной из первых операций в области головы была трепанация черепа, которая выполнялась в племенах древних инков (3000 лет до н.э.), чему есть подтверждения. Найдены черепа с трепанационными отверстиями, как установлено, выполненные при жизни древних людей. При этом осуществлялось замещение костного дефекта черепа с помощью различных серебряных, бронзовых, золотых пластинок, а также скорлупой от ореха, костями животных, например лопаткой собаки и мн. др. Первые рекомендации по технике выполнения трепанации (краниотомии) черепа мы находим в трудах Гиппократа и Цельса на заре нашей эры, которые предлагали лечить эпилепсию и хронический алкоголизм путем выполнения отверстия в кости черепа. В XVI веке личный врач короля Франции и его армии Амбруаз Паре стал успешно лечить раны головы и лица, используя 216 впервые мазевые повязки и накладывание швов. Отечественные врачихирурги И.Ф. Буш, И.В. Буяльский, Е.О. Мухин, Н.И. Пирогов стояли у истоков хирургического лечения огнестрельных ран головы, послойной обработки раневого канала, остановки кровотечений и наложения повязок. Основоположником нейрохирургии в странах СНГ следует считать академика Н.Н. Бурденко, предложивший открыть нейротравматологическое отделение в одной из Московских клиник. В 1914 году Н.Н. Бурденко впервые выполнил сложнейшую операцию по пластике верхнего сагиттального синуса лоскутом из собственной твердой оболочки головного мозга (ТОГМ), иссеченной в парасагиттальной области. Значительный прогресс в развитие отечественной и мировой нейрохирургии внесли В.М. Угрюмов, И.М. Иргер, А.И. Арутюнов, И.С. Бабчин, А.П. Ромоданов и др. В настоящее время широко выполняются самые разнообразные и сложнейшие операции в области головы, начиная с хирургической обработки ран, удаления гематом и кончая реконструктивными и восстановительными операциями на сосудах головного мозга, синусах ТОГМ, катетеризацией мозговых сосудов, их баллонизацией, шунтированием и др. В последующие годы получили быстрое развитие челюстно-лицевая хирургия, пластическая и эстетическая микрохирургия и стоматология, а также современная эндоскопическая нейрохирургия и микронейрохирургия. В этой связи все большее значение имеет индивидуальная анатомическая изменчивость формы и размеров головы и ее отделов, взаимоотношение с костями черепа в проекционном краниометрическом плане и с позиций учения В.Н. Шевкуненко. Согласно чему, имеет значение форма и размеры головы и черепа, их типовые особенности, региональная характеристика, диапазон индивидуальных различий, которые являются определяющими в выборе хирургических доступов и последовательности технических приемов в каждом конкретном случае лечения больного. Хирургическое лечение при повреждениях головного мозга и черепа осуществляется в специализированных нейрохирургических учреждениях 217 (НИИ нейрохирургии, центрах и отделениях областных и городских больниц). В них используются специальные методы диагностики, оперативные доступы и приемы. Кроме общепринятых неврологических методов диагностики, лечения и профилактики, в настоящее время широко применяются электро-, эхоэнцефалография, ангиография, пневмоэнцефалография, вентрикулография, рентгенография, УЗИ, компьютерная томография (КТ), ядерномагнитно-резонансная томография (ЯМР-томография), радионуклидное сканирование головного мозга и др. В этой связи широко применяются новейшие хирургические методы и в первую очередь микрохирургическая техника с использованием операционного микроскопа, бинокулярной лупы, специальных наборов инструментов, атравматических игл и шовного материала. Большинство нейрохирургических операций выполняется с применением высокочастотной электрокоагуляции и криохирургического метода. В нейрохирургических клиниках впервые стали использоваться специальные стереонасадки для зрительного контроля всеми членами операционной бригады, дополнительных устройств для операционного микроскопа с целью локального освещения операционного поля и мн. др. Значительным достижением нейрохирургии стало применение современной микрохирургической техники и инструментария, позволяющие проводить щадящие и сверхтонкие оперативные приемы через небольшие трепанационные отверстия. В последние годы стали широко использоваться новые нейрохирургические инструменты оригинальной конструкции, а именно: мозговые пинцеты, сосудистые клеммы, кровоостанавливающие зажимы, инструменты для разъединения и соединения тканей и оболочек мозга, иглы и микрошовный материал. Кроме того, широко применяются специальные атравматические иглы и нитки с металлизированными концами, которые могут заменить саму иглу. Вошли в практику и мононитки, изготовленные из полиамида и покрашенные в различные цвета. Это повышает их прочность и исключает токсичность. Внедрены новые способы бесшовного соединения тканей, особенно при краниопластике, когда используется биологический клей, например, биокрил. 218 Исходя из новой учебной программы и в соответствии с Болонской системой, мы остановимся на основных оперативных вмешательствах, выполняемых в области головы. Хирургическая обработка ран мозгового отдела головы Известно, что раны свода черепа могут быть непроникающими (без повреждения ТОГМ) и проникающими (с повреждением ТОГМ и мозговой ткани). В соответствии с этим, намечается объем операций и последовательность этапов и технических приемов. Следует помнить, что при выборе вида разреза необходимо учитывать форму раны, ее глубину и локализацию, радиальное и восходящее положение близрасположенных сосудисто-нервных пучков и последующие косметические результаты Ваших действий. Обработка ран мозгового отдела головы начинается с подготовки больного и операционного поля на ее волосистой части. Волосы вокруг раны сбриваются в периферийном направлении и кожа обрабатывается эфиром, спиртом и раствором йода (йодонатом). Затем проводится щадящее иссечение краев раны (углообразно до здоровых тканей) и чтобы разрез мягких тканей был продольно-овальной формы. Наиболее сложным этапом является остановка кровотечения, учитывая расположение сосудов и их зияние. Обычные способы остановки кровотечения неприемлемы, кровоостанавливающие зажимы не захватывают сосуды, а лигатуры легко соскальзывают. Не эффективны обычные швы на кожу из-за продолжения кровотечения. Поэтому применяются специфические методы гемостаза и обязательна предварительная остановка кровотечения. Причем, ее необходимо осуществлять на протяжении глубины раны головы. Кровотечение из мягких тканей волосистой части головы можно останавливать придавливанием пальцами хирурга и ассистента по обеим сторонам от раневого разреза (временно). При наложении зажимов обычно захватывают только апоневротический шлем и в меньшей степени – прилегающий слой подкожной жировой клетчатки. После снятия зажимов или рук хирурга 219 производится коагуляция или обкалывание сосудов с последующим лигированием. Следующий метод остановки кровотечения состоит в том, что после краевого иссечения раны и под контролем наконечника отсасывающего аппарата накладывают гемостатические клеммы Маккаса или металлические скобки Мишеля (с помощью одноименного пинцета), которые удаляются перед наложением швов на кожу. Для предварительной остановки кровотечения можно применять обкалывающий непрерывный шов Гайденгайна (шов через все мягкие ткани до кости с захватом предыдущего стежка – шов с захлестом). Существует и подобный шов Гаккера, когда накладываются отдельные узловатые швы с нитью, проводимой через стежок. В конце операции эти швы снимаются и затем накладывают швы на кожу. Кровотечение из краев апоневротического шлема останавливается с помощью марлевого валика, подложенного под основание откинутого и фиксированного лоскута. Он удаляется при завершении операции и выходе из раневого канала. Кровотечение из вен губчатого вещества костей черепа (диплоических вен) останавливается путем втирания в костные края стерильной восковой пасты (воска, парафина, раньше – костяные гвозди) или с помощью гемостатической губки (марли), аминокапроновой кислоты, кусочков мышцы. Для остановки синусного кровотечения широко применяется марлевая и мышечная тампонада, а также гемостатическая (фибриновая) губка с биоклеем. Возможна пластика стенки синуса ТОГМ, например, верхнего сагиттального, по Н.Н. Бурденко или аллотрансплантатом, взятом от трупа человека. На нашей кафедре много лет анатомо-экспериментально разработаны и приложены различные способы пластики верхнего сагиттального синуса (доц. Д.А. Ткаченко), поперечного синуса (проф. Ю.Н. Вовк, к.м.н. А.П. Коваленко); прямого синуса (проф. Ю.Н. Вовк, к.м.н. В.В. Спрыгин); сигмовидного синуса (проф. Ю.Н. Вовк, к.м.н. Э.Б. Рябенко); серповидно-синусная пластика (проф. Ю.Н. Вовк, к.м.н. В.А. Коржан). Новые способы экстра- и 220 интракраниального шунтирования синусов ТОГМ свода черепа приложены к.м.н. В.Ю. Вовком. Остановка кровотечений из сосудов оболочек головного мозга производится путем прикладывания марлевых шариков с 3% раствором перекиси водорода, промывания горячим физиологическим раствором, электрокоагуляции, пересадки кусочков мышцы, обкалывания и перевязки менингеальных сосудов. Кровотечение из глубины раны черепа, а также из мозговых артерий и вен лучше всего останавливать путем применения своеобразных мозговых сосудистых клипс из нержавеющей стали. Кровотечение из вен лучше останавливать наложением фибриновой губки. Обработку краев раны обычно производят после тщательной остановки кровотечения и широкого их разведения. Объем оперативного вмешательства выполняется в зависимости от характера повреждения, глубины ранения, сроков первичной хирургической обработки (ПХО) раны и ее состояние (от наличия раневой инфекции). В зависимости от срока выполнения операции различаются три вида ПХО ран головы: 1) ранняя – проводится в первые 3 суток после травмы; 2) отсроченная – выполняется на протяжении 4-6 суток после травмы; 3) поздняя – через 6 и более суток после травмы. ПХО ран головы включает: 1. рентгенснимок черепа (при тяжелых и проникающих повреждениях); 2. иссечение краев раны (обычно овально) до здоровых тканей; 3. ревизия раневого канала и костей черепа; 4. если имеется перелом кости черепа, то мягкие ткани иссекаются сразу и кость обрабатывается от центра к периферии, осколки удаляются и кусачками Люэра скусываются края поврежденной кости до здоровой части; при этом необходимо придать краям раны кости правильную форму, сделать их ровными; 221 5. в тех случаях, когда ТОГМ не повреждена и нет гематомы, то она не вскрывается и операция заканчивается наложением глухого шва на рану в ранние сроки; при повреждении ТОГМ ее края иссекаются и подравниваются на протяжении 1-2 мм, а затем производится удаление разрушенной мозговой ткани (детрита) и кусочков грязи, кости, волоса и др., т.е. делается туалет раневого канала путем промывания перекисью водорода, раствором риванола или теплым физиологическим раствором; если нужно, ушивается ТОГМ; 6. при отсутствии признаков воспаления операция заканчивается наложением швов на рану с оставлением резиновых выпускников на 1-2 дня; при загрязнении раны глухие швы противопоказаны и она заживает вторичным натяжением. Трепанация черепа Под этим термином следует понимать вскрытие полости черепа или оперативный доступ к головному мозгу. Существует две разновидности трепанации черепа, которые выполняются во всех нейрохирургических клиниках мира: костно-пластическая и резекционная (декомпрессивная). Первая из них не требует дополнительных материалов для восстановления целостности костей черепа, а вторая – ведет к постоянному костному дефекту и необходимости к его закрытию чем-либо. Обычно отдают предпочтение костнопластической трепанации, которая основана на формировании костнонадкостничного лоскута, предназначенного для пластики черепа после завершения операции. В настоящее время выполняется костно-пластическая трепанация черепа по способу Оливекрона. Сначала выкраивается кожно-апоневротический лоскут на широком основании, обращенный вниз (рис. 5.1.). 222 Рис. 5.1. Этапы костно-пластической трепанации по Оливекрону. Дугообразный разрез мягких тканей может быть различной кривизны и в любой области свода черепа. Главное – сохранить сосудисто-нервные образования, идущие снизу вверх из области шеи и питающие кожноапоневротический лоскут. Отвернув последующий, приступают к выпиливанию надкостнично-костного лоскута, для чего в начале производят полуовальный разрез надкостницы в пределах намеченного костного распила. В этом случае обязательно сохраняется ножка надкостницы, подапоневротическая клетчатка и частично мышца (височная или затылочная) в зависимости от области трепанации. Тактика формирования двух отдельных лоскутов очень удобен и позволяет расширять надкостнично-костный лоскут. Некото223 рые нейрохирурги отдают предпочтение выкраиванию кожно- апоневротично-костного лоскута (способ Вагнер-Вольфа), считая его более экономичным и локальным и учитывая расположение патологического процесса. Недостатком данного способа является ограниченность разреза мягких тканей свода головы, в пределах которого производится формирование трепанационного «окна». На рис. 5.1. показаны основные этапы костно-пластической трепанации по Оливекрону. В зависимости от места операции больной лежит на боку или на спине с приподнятой головой за счет специальной подставки или подголовника. При операциях в области задней черепной ямки больной может лежать на животе и лицом вниз. Перед операцией необходима тщательная подготовка операционного поля, полное бритье волос, кожа протирается эфиром, спиртом и смазывается йодонатом. Для обезболивания при трепанации черепа лучше применять интубационный наркоз с мышечными релаксантами и искусственной вентиляцией легких. Реже применяется инфильтрационная анестезия с использованием 0,5% раствора новокаина и 5-10 мл 2% раствора новокаина для проведения проводниковой анестезии. Разрез кожи производят соответственно локализации патологического очага и рассекают одновременно кожу, подкожную клетчатку и сухожильный шлем. После разреза мягких тканей головы разводятся края раны. Кожно-апоневротический лоскут отслаивают и отворачивают книзу, подкладывая под его основу марлевый валик. Последний значительно уменьшает кровотечение. На отвернутый кожно-апоневротический лоскут обязательно кладут влажную марлевую салфетку. Как указывалось раньше, при необходимости окончательной остановки кровотечения применяется электрокоагуляция и накладывание лигатур. После этого скальпелем рассекают надкостницу на 0,5 см от линии разреза кожи и распатором отслаивают ее на 1-2 см книзу. На освобожденном от надкостницы участке кости производятся обычно пять фрезевых отверстий с помощью электрического трепана (ручного коловорота Дуайена). 224 При сверлении меняются фрезы, начиная с копьевидной и кончая шаровидной, а также следят за цветом костной стружки. При прохождении через диплоическое вещество она становится розовато-красной и возникает необходимость остановки кровотечения из диплоических вен. Постоянно удаляется костная стружка из фрезевых отверстий с помощью пинцета иди Истрой ложечки извлекаются остатки внутренней костной пластинки. Через два фрезевых отверстия, расположенных рядом, проводят гибкий проводник Поленова вместе с проволочной пилой Джигли (Gigli). На свободном конце этого проводника имеется утолщение, которое отслаивает ТОГМ от внутренней поверхности костей черепа и предупреждает ее повреждения. На концевые петли проволочной пилы надевают держатели и последовательно перепиливают кость между фрезевыми отверстиями в течение 10-20 секунд. Лучше распил делать под углом от середины кнаружи, чтобы костный лоскут не проваливался в полость черепа (см. рис. 5.1.). Кость между двумя нижними отверстиями (возле основы лоскута) перепиливают не полностью, чтобы сохранился надкостничный питательный мостик. Под костный лоскут подводят два элеватора и, придавливая кость ниже основы, выламывают его, что позволяет сохранить сосудисто-нервные образования в надкостнице и прилегающей части мышцы. Затем производится подковообразный, крестообразный или линейный разрез ТОГМ, в зависимости от объема предстоящей операции. При повышенном внутричерепном давлении и напряжении самой оболочки рекомендуется удалить 10-20 мл спинномозговой жидкости с помощью люмбальной пункции. После окончания операции на головном мозге (удаление опухоли, кисты, гематомы и др.) производится послойное ушивание раны. Обязательно накладываются отдельные узловые швы на ТОГМ, костно-надкостничный лоскут возвращается на место и фиксируется костно-надкостничными швами. Затем послойно ушивается кожно-апоневротический лоскут и при необходимости в его нижние углы вводятся резиновые выпускники. 225 Декомпрессивная (резекционная) трепанация черепа выполняется при стойком повышении внутричерепного давления в результате неоперабельной опухоли головного мозга, прогрессирующего отека мозга при тяжелой травме и др.). Эта трепанация делается с конечной целью – снизить внутричерепное давление и исключить тяжелые осложнения. Впервые эту трепанацию выполнил Кушинг в конце XIX столетия в подвисочной области ( рис. 5.2.). Рис. 5.2. Этапы декомпрессивной трепанации черепа по Кушингу. Декомпрессивную трепанацию можно выполнять в различных отделах свода черепа, однако в функциональном плане лучше в височно-теменной области. Обычно делается дугообразный (подковообразный) разрез кожи, затем формируют кожно-апоневротический лоскут, который отворачивают книзу. В его пределах отслаивают надкостницу и делают только одно фрезевое отверстие с помощью трепана. Для его расширения используют кусачки Дальгрена, которые имеют узкую Г-образную часть, проникающую в ограниченное фрезевое отверстие. Продвигая кусачки по периметру данного отверстия, осуществляется его увеличение до нужных размеров (от 2 до 6 см). Острые костные края и выступы скусываются с помощью кусачек Люэра, учитывая, что в последующем необходимо делать краниопластику. После этого крестообразно рассекают ТОГМ, а сформированное трепанационное отверстие закрывают только височной мышцей, производя ее вертикальный 226 разрез. Мягкие ткани в этой области ушиваются послойно, за исключением ТОГМ, отдельно накладываются швы на височную мышцу, фасцию, кожу с подкожно-жировой клетчаткой. Нередко приходится закрывать дефект в кости черепа, для чего применяют пластмассовые трансплантаты округлой или овальной формы необходимых размеров, которые фиксируются лигатурами или биоклеем (биокрилом). Для краниопластики используются и другие материалы: консервированные костные пластинки, участки ребер, металлические пластины (танталовые, золотые, платиновые и др.). Известны методики краниопластики твердеющими массами, акрилатами, латексом и др. Во всех случаях операции заканчиваются послойным ушиванием раны наглухо. Трепанация сосцевидного отростка или антротомия (antrotomia) относится к операциям, выполняемым в области свода черепа, учитывая подобие внутреннего отверстия костей черепа и сосцевидного отростка. Губчатое вещество напоминает ячеистую структуру отростка и их вскрытие имеет много общего. Трепанация сосцевидного отростка выполняется в случаях распространенного гнойного воспаления среднего уха (хронический отит), который может проникать из полости среднего уха через проход (adidas ad antrum) в пещеру сосцевидного отростка (antrum mastoideum), вызывая гнойный мастоидит. В этой связи операция иначе называется антротомией – вскрытием пещеры сосцевидного отростка. Тяжелым осложнением является прорыв гноя из полости отростка на шею вдоль грудино-ключично-сосцевидной мышцы и дальше в клетчатку переднего средостения. Данная операция начинается полуовальным разрезом позади ушной раковины, отступя на 1,0 см от линии ее прикрепления. Разрез мягких тканей проводится от уровня верхнего края ушной раковины до верхушки сосцевидного отростка. Раздвинув их крючками, отслаивают надкостницу и обнажают наружную и гладкую поверхность отростка в проекции трепанационного треугольника Шипо. В его пределах специальным тонким долотом (Воячека) и медицинским молотком параллельно задней стенки наружного слухового прохода делается трепанационное отверстие (до 1,0 см в диаметре), причем, в центре этого треуголь227 ника. Острые костные края обычно убираются желобоватой стамеской и тонкой односторонней пилочкой, которые также вводят в трепанационный набор, предложенного отечественным оториноларингологом Воячеком. Надо помнить, что костный дефект сосцевидного отростка останется у больного на всю жизнь. Далее, ложечкой Фолькмана выскабливается гной и грануляции из костной полости, а пуговчатым зондом проверяется ход, который соединяется с полостью среднего уха. Очищенная полость сосцевидного отростка высушивается марлевым тампоном и рана послойно ушивается, в нижний угол которой вставляется резиновая полоска (выпускник) для возможного отхождения патологической жидкости. Следует отметить, что форма и размеры трепанационного треугольника Шипо различны, что зависит от индивидуальных особенностей строения сосцевидного отростка. При грубом выполнении этой операции, неправильном расположении и применении инструментов и при выходе за пределы трепанационного треугольника, возможно повреждение кпереди канала лицевого нерва и волокон самого нерва; кверху – барабанной полости и элементов слухового аппарата; кзади – сигмовидного синуса ТОГМ с тяжелым венозным кровотечением. Операции при черепно-мозговых грыжах Хирургическое лечение черепно-мозговых грыж обычно производится в возрасте старше 3-5 лет (можно и раньше) и существует два основных способа: экстра- и интракраниальный. Экстракраниальный способ заключается в удалении грыжевого мешка и закрытии дефекта кости без вскрытия полости черепа. Его применяют в случаях благоприятной формы грыжи, которая не имеет связи с мозговой тканью и костный дефект незначительный (чаще у детей до 1 года). Краниопластику производят костно-надкостничными аутотрансплантатами из большеберцовой кости, хрящевые пластинки черепа плода, расщепленное ребро, консервированную костную ткань и др. Интракраниальный способ заключается в закрытии внутреннего отверстия костного дефекта с подходом к нему из полости черепа (у детей старше 3 лет). Операцию проводят в два этапа: 1 – интракраниальная пластика де228 фекта кости черепа; 2 – удаление грыжевого мешка и пластика носа (выполняют через 3-6 мес.). Наиболее распространенной модификацией является операция Герцена-Терновского, которая заключается в поэтажном выполнении: дугообразного разреза кожи по краю волосистой части головы; образовании фрезевого отверстия и выкраивании в виде «бабочки» костно-надкостничного лоскута (с помощью пилы Джильи); удалении грыжевого мешка; пластики внутреннего отверстия дефекта костным трансплантатом, выкроенным из внутренней пластинки костного лоскута; фиксации этого лоскута в пределах трепанационного отверстия с помощью шелковых швов (сейчас можно применить биоклей) через фрезевые отверстия; послойного ушивания раны. При задних черепно-мозговых грыжах подобную операцию выполняют в один этап. Нередко производят дегидратационную терапию и систематические люмбальные пункции (при обострении гидроцефалии). Оперативное лечение краниостеноза Операцию производят в 2 этапа (отдельно на каждой стороне) с перерывом между ними в 2-4 недели. Наиболее широко применяются двухлоскутная краниотимия по Аренду-Козыреву, сущность которой заключается в образовании боковых костных лоскутов, фиксированных костными мостиками (при заращении сагиттального шва). При заращении поперечных швов дополнительно рассекают плоскость кости над верхним сагиттальным синусом. С целью задержки регенерации кости по обе стороны от краниотомической борозды удаляют надкостницу на расстоянии 2,0-2,5 см. Оперативное лечение гидроцефалии Оперативное лечение показано при окклюзионной и открытой (быстропрогрессирующей) гидроцефалии, для чего производят шунтирование (наложение анастомоза) – отведение жидкости из желудочков головного мозга (по системе специальных клапанных дренажей). В этой связи возможны ликворо-венозные дренажи, когда периферический конец катетера вставляется в боковой желудочек (нижний рог), а центральный – в верхнюю полую ве229 ну или наружную (внутреннюю) яремную вену. Аналогично накладывается шунт между боковым желудочком и бедренной веной (ликворо-бедренный дренаж). В последние годы используют шунтирование по способу ХолтераПуденца, когда периферический катетер вводят в нижний рог бокового желудочка, а центральный, снабженный клапаном, - в ушко предсердия. Систематизируя хирургические способы лечения гидроцефалии у детей, следует отметить, что в настоящее время чаще выполняются: 1 – шунтирование между задними рогами боковых желудочков и верхней полой веной, полостью перикарда, плевры, полостью брюшины; 2 – шунтирование между четвертым желудочком и верхней полой веной, полостью перикарда, плевры и брюшины; 3 – шунтирование третьего желудочка и цистерны зрительного перекреста; 4 – шунтирование поясничной цистерны и полости брюшины. В историческом плане важны различные способы пункций спинномозговой жидкости, выполняемые с диагностической и лечебной целью. Люмбальная (поясничная) пункция является наиболее широко применяемой в клинике и проводится в положении больного лежа (чаще у детей) или сидя (у взрослых). Точкой пункции является промежуток между III и IV поясничными позвонками (L3 – L4), которая определяется линией, соединяющей гребни подвздошных костей (линия Якоби). Пункционная игла с мандреном вводится строго по средней линии между остистыми отростками вышеуказанных позвонков с небольшим наклоном вверх и постепенно продвигается вглубь через надостистую связку (lig. supraspinatus), а затем через заднюю продольную связку (lig. longitudinale posterius). Глубина проникновения иглы не превышает у детей 2,0 см, у взрослых 4,0-7,0 см. Ощущение ее «провала» свидетельствует о том, что игла прошла в паутинное (субарахноидальное) пространство (см. рис. 5.3.). 230 А Б Рис. 5.3. Техника люмбальной пункции в положении лежа (А) и сидя (Б). Надо помнить, что при гидроцефалии, опухолях и абсцессах головного мозга данная пункция производится крайне осторожно из-за возможности вклинений мозжечка и ствола головного мозга в большое отверстие затылочной кости. Субокципитальная пункция – пункция мозжечково-мозговой (большой) цистерны, выполняется с диагностической целью – для рентгенконтрастного исследования цистерн головного мозга и субарахноидального пространства. Точкой пункции является место пересечения средней линии и линии, соединяющей нижние края сосцевидных отростков (см. рис. 5.4.). Ориентиром используют наружный затылочный выступ (protuberantia occipitalis externa), от которого «скользят» вниз и иглу с мандреном вводят под углом до большого отверстия затылочной кости. Затем иглу продвигают на несколько миллиметров вперед, прокалывая заднюю атланто-затылочную мембрану (membrana atlanto-occipitalis posterior). При этом ощущается «проваливание» иглы, что указывает на вхождение в большую цистерну и прокалывание твердой мозговой оболочки (появление жидкости в шприце). 231 Рис. 5.4. Пункция мозжечково-мозговой цистерны: А и В – начальное положение иглы; С – конечное положение. С практической точки зрения необходимо знать основные способы пункций различных отделов боковых желудочков, а именно: переднего рога; центральной части; заднего и нижнего рогов. Пункции бокового желудочка выполняются с целью выявления внутренней гидроцефалии, обнаружения окклюзии ликворных путей, а также шунтирования (дренирования) для его разгрузки от избытка спинномозговой жидкости. Реже они применяются для введения лекарственных препаратов при вентрикулите. Пункция переднего рога производится в точке, расположенной на 2,0 см кнаружи и 2,0 см кпереди от места пересечения сагиттального шва (sutura sagittalis) и венечного шва (sutura coronaris). Предварительно продольно рассекаются мягкие ткани свода головы и в указанной точке производится наложение фрезевого отверстия (трефинация черепа), что отражена на рис (А). Через полученное отверстие иглу (канюлю) плавно продвигают на глубину 5,0-6,0 см вертикально вниз и параллельно биаурикулярной плоскости (способ Кохера). Можно произвести пункцию переднего рога бокового желудочка через точку на 5,0 см выше наружного слухового прохода и глубиной 3,0 см (способ Смирнова). Общепринятая техника пункции переднего рога бокового желудочка схематично приведена на рис. 5.5. 232 А Б Рис. 5.5. Пункция переднего рога бокового желудочка: А – вид сбоку; Б – вид сверху. Пункция заднего рога бокового желудочка осуществляется в точке, расположенной на 3,0 см выше на 3,0 см кнаружи от наружного затылочного выступа (protuberantia occipitalis externa). В этом месте рассекаются мягкие ткани головы (1,5-2,0 см) и производится трепанация черепа. Через это трепанационное отверстие вводят канюлю на глубину 6,0-7,0 см по направлению верхнего наружного края глазницы (рис. 5.6.). А Б Рис. 5.6. Пункция заднего бокового желудочка: А – вид сбоку; Б – вид сзади. Значительно реже выполняются пункции центральной части и нижнего рога бокового желудочка с наложением фрезевых отверстий, как это показано на рис. 5.6. Б и Г. Определенную сложность составляют их проекционная краниотомия. У детей (до закрытия родничков) можно производить пункцию 233 боковых желудочков через кожу обычной хирургической иглой в латеральном углу лобного родничка (fonticulus frontalis) по направлению вглубь и кнаружи на 3,0-4,0 см. 5.2. Операции в области лицевого отдела Способы обезболивания Любое хирургическое действие на тканях лица требует надежной анестезии. Независимо от характера операции, общего состояния больного, его возраста и пола, необходимо выбрать тот или иной способ обезболивания. Обычно используют местную анестезию и общий наркоз. Наиболее сложные и травматичные оперативные вмешательства, такие как удаление опухолей, резекция частей лица, челюстей и др., целесообразно проводить под эндотрахеальным наркозом. Оправдан этот способ обезболивания и у детей с расстройством нервной системы, психически травмированных, а также у детей различного возраста. В челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии наиболее часто применяется местная анестезия. Существует несколько ее способов: 1 – смазывание или аппликации слизистой оболочки 12% раствором дикаина с добавлением 1-2 капель 0,1% раствора адреналина гидрохлорида или разных смесей с дикаином, спиртом, эфиром и др.; 2 - послойная инфильтрация тканей (кожи, подкожной клетчатки, фасции и т.д.) 0,25-0,5% растворами новокаина с 6-8 каплями адреналина гидрохлорида; 3 – проводниковая анестезия 1-2% раствором новокаина вокруг нервного ствола. Сейчас широко применяют синтетические препараты, такие как тримекаин (мезокаин) и лидокаин (ксикаин), которые полностью заменяют новокаин. Проводниковая анестезия может проводится интраорально (внутри полости рта) и экстраорально (вне полости рта). Проводниковая или региональная анестезия может быть центральной (стволовой) и периферической. К центральной анестезии относится: анестезия вокруг круглого отверстия (крылонебная анестезия) и анестезия вокруг большого отверстия (овальная анесте- 234 зия). Они предназначены для обезболивания верхнечелюстного нерва (n. maxillaris) и нижнечелюстного нерва (n. mandibularis). Анестезия вокруг круглого отверстия заключается во введении раствора новокаина в область крылонебной ямки и полном блокировании верхнечелюстного нерва. С практической точки зрения следует выделять четыре способа крылонебной анестезии: подскуло-крыловидный; туберальный; палатинальный и орбитальный. Подскуло-крыловидный способ заключается в том, что раствор новокаина попадает в крылонебную ямку через точку вкола возле нижнего края скуловой дуги (середина трагоорбитальной линии – между козелком ушной раковины и наружным углом орбиты). Инъекционную иглу вначале продвигают по направлению латеральной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости, а затем, вытянув наполовину, иглу просовывают в глубину под углом 15° и попадают в крылонебную ямку. Туберальный способ – большим и указательным пальцами левой руки через мягкие ткани щечной области определяют скуло-альвеолярный гребень, здесь прокалывают слои, попадают на его заднюю поверхность и постепенно продвигают иглу спереди назад, снизу вверх и снаружи кнутри (до упора в кость, а затем скользят вдоль нее) по направлению крылонебной ямки и вводится раствор новокаина. Палатинальный способ – через ротовую полость производится укол в области последнего малого углового зуба на 0,5-1,0 см кнутри от большого небного отверстия. При этом игла направляется спереди назад и вверх по направлению указанного отверстия, а затем осторожно скользя по кости, ее проводят в большой небный канал на 2,5-3,0 см и выпускают 1,5-2,0 мл 2% раствора новокаина. Орбитальный способ – указательным пальцем левой руки определяют подглазничный край и делают укол, выпуская раствор новокаина, постепенно продвигают иглу вдоль нижней стенки глазницы на глубину 3,0-3,5 см (производится очень редко). 235 Анестезия овального отверстия заключается во введении новокаина в данное отверстие большого крыла клиновидной кости для блокирования нижнечелюстного нерва. Известны два основных способа овальной анестезии: надскуловой и нижнечелюстной. Надскуловой способ – в средней точке нижнего края скуловой дуги делается укол и иглу продвигают вглубь до латеральной стенки крыловидного отростка, а затем приподняв ее до подкожной клетчатки, снова пропускают в глубину под углом в 15° по направлению овального отверстия. Нижнечелюстной способ – после определения угла нижней челюсти, производится укол с внутренней стороны нижнего края данной челюсти, а затем игла продвигается на глубину 1,5 см вперед от угла с постепенным погружением вдоль кости и отведения иглы к середине (вводится 2-3 мл раствора новокаина). Периферическая проводниковая анестезия верхней челюсти включает в себя туберальную, инфраорбитальную, палатинальную и резцовую анестезии. Туберальная анестезия применяется для обезболивания задних ветвей верхних альвеолярных нервов возле горба верхней челюсти (tuber maxillaris). Большим и указательным пальцами в щечной области прощупывается скулоальвеолярный гребень и делается прокол до кости через угол, образованный нижним краем скуловой кости и указанным гребнем. Иглу продвигают на 2,0 см в направлении спереди назад, снизу вверх, снаружи кнутри, постоянно ощущая кость (внеротовой способ анестезии). Инфраорбитальная анестезия предназначена для обезболивания передних ветвей верхних альвеолярных нервов в области подглазничного отверстия. Для этого определяют проекционную точку отверстия на кожу и производят прокол мягких тканей до кости на 0,5 см книзу и медиальнее от данной точки. Обязательно внутренним концом иглы нащупать отверстие канала и вести ее на глубину 0,6-0,8 см в направлении спереди назад, снизу вверх, изнутри кнаружи (также внеротовой способ). 236 Палатинальная (небная) анестезия выполняется с целью обезболивания большого небного нерва возле одноименного отверстия. Больной открывает рот и производится укол в области последнего большого углового зуба на 0,5-1,0 см середины зубного ряда и на 1,0 см вперед от небного отверстия. Иглу направляют дальше спереди назад и снизу вверх, доходя до кости и вводя 0,5-1,0 мл раствора новокаина. Резцовая анестезия необходима для обезболивания носонебного нерва в области резцового отверстия, которое находится по средней линии неба на 0,7-0,8 см в сторону от центральных резцов. При широко открытом рте игла продвигается на 0,3-0,5 см от отверстия по направлению спереди назад, снизу вверх, выпуская 0,5 мл раствора новокаина. Периферическая проводниковая анестезия нижней челюсти предназначена для обезболивания нижнего альвеолярного нерва в пределах нижнечелюстного отверстия. Для этого определяется угол нижней челюсти и производится укол с внутренней стороны нижнего края этой челюсти на 1,5 см вперед от ее угла (лучше без шприца). Затем иглу продвигают по внутренней поверхности ветви нижней челюсти параллельно ее заднему краю на глубину 4,5-5,0 см, тесно соприкасаясь с костью. Надев шприц, вводят 2-3 мл раствора новокаина. Первичная хирургическая обработка (ПХО) ран лицевого отдела головы Хирургическая обработка ран лица и челюстей должна быть щадящей на всех этапах, сверхэкономной по отношению к тканям, удаляются только нежизнеспособные образования. При этом максимально сохраняются сосуды и нервы, учитывая их принципиальное значение. Очень важно сохранять ветви лицевого нерва, чтобы исключить повреждение мимической мускулатуры. Для этой цели выполняются радиальные разрезы. Следует учитывать и выводные протоки околоушной слюнной железы. ПХО включает внимательный осмотр раны, ее стенок и дна, особенно костных структур. В первую очередь 237 удаляются костные отломки, лишенные надкостницы, а вместе с ними поврежденные зубы, корни зубов, инородные тела и др. Обязателен туалет раны, промывание перекисью водорода или другим дезинфицирующим раствором. Костные отломки, связанные с надкостницей и окружающими тканями лица стараются сохранить, поместить их на место, используя различные способы укрепления (наложения специальных костно-надкостничных швов, шин для верхней и нижней челюстей). При этом необходимо сгладить острые костные выступы и предупредить дополнительные повреждения мягких тканей. Раны, проникающие в полость рта, необходимо изолировать от полости, для чего накладывают швы на слизистую оболочку. Если дефект очень большой и нет возможности сшить слизистую оболочку, применяют послабляющие разрезы и перемещающие лоскуты на ножке или в виде треугольников. При отсутствие такой возможности целесообразно сшивать слизистую оболочку с кожей. Это предупреждает грубое рубцевание, образование контрактур и создает условие для дальнейшего пластического закрытия дефекта тканей лица. При ПХО ран губ, носа, век накладывают глухие швы. При повреждениях дна полости рта, корня языка, околоушной железы эти швы исключены. Затем послойно ушивается рана, отдельно накладываются швы на мимические мышцы. Если поврежден основной ствол лицевого нерва, необходимо отпрепарировать его концы и наложить эпиневральные швы. Подлежат восстановлению капсула околоушной слюнной железы и ее протоков. При невозможности первичной пластики, производят пересадку центрального конца протока железы в ротовую полость. Надо помнить, что в области лица глухие первичные швы накладывают в течение 1-2 суток после травмы. В случаях больших дефектов ткани лица, появлению отечности и инфильтрации краев раны следует накладывать специальные пластинчатые швы, которые не прорезают ткани при их сопоставлении (см. рис. 5.7.). 238 Рис. 5.7. Наложение пластинчатого шва: 1 – дробинка; 2 - металлическая или пластмассовая пластинка; 3 – полиамидная нить; 4 – полоска липкого пластыря (схема). В настоящее время применяют следующие пластинчатые швы: первично расслабляющие – для уменьшения натяжения краев раны при их сшивании полиамидной нитью; первично направляющие – для временного удержания в правильном положении кожно-мышечного лоскутов; сближающие – для постепенного сближения краев раны с дефектом тканей; ранние вторичные швы – для закрытия гранулирующих ран. Для наложения пластинчатых швов используется толстая полиамидная нить, дробинки и вогнутые металлические или пластмассовые пластинки. На конец нити нанизывают пластинку вогнутой поверхностью к коже, а с другой стороны – две дробинки. Наружную дробинку раздавливают щипцами и конец нити закручивают вокруг нее. Пластинчатым швом захватывают все слои раны, кроме слизистой оболочки, вкол и выкол производят режущей иглой на расстоянии 2,0-2,5 см от краев раны. После выкола иглу снимают и на полиамидную нить нанизывают пластинку и еще две дробинки. Нить натягивают до необходимого сближения краев раны и закрепляют наружной расплющенной дробинкой. Под пластинку необходимо подложить кусочек липкого пластыря, чтобы не было пролежней. Пластинчатый шов обычно снимается на 10-12 день. 239 Операции на придаточных пазухах носа Вскрытие гайморовой пазухи (операция Дезо-Колдуэлла-Люка) Показателем к операции является хроническое гнойное воспаление пазухи, опухоли, кисты, инородные тела и др. Обезболивание – местное, инфильтрация раствора новокаина в область верхнего свода преддверия рта с блокированием передних и задних ветвей верхних альвеолярных нервов. Разрез мягких тканей производят по переходной складке преддверия на протяжении от второго большого коренного зуба до медиального резца (см. рис. 5.8.). Затем распатором отслаивают слизисто-надкостничный лоскут и обнажают переднюю стенку верхней челюсти в области собачьей ямки (fossa canina) в таких пределах, чтобы не повредить n. іnfraorbitalis, выходящего на 6-8 мм ниже глазничного края через одноименное отверстие. Рис. 5.8. Этапы операции Дезо-Колдуэлла-Люка. Пазуху вскрывают долотом и стамеской (лучше из набора Воячека), формируя отверстие до 1,0-1,5 см. Оно должно быть достаточным для введения ложечки Фолькмана или Брунса для выскабливания и удаления гнойного содержимого. Если появляется кровотечение из полости пазухи, тогда необходимо орошение 3% раствором перекиси водорода или делается неоднократная марлевая тампонада. Известно, что гайморова пазуха имеет естест240 венное сообщение с носовой полостью через средний носовой ход, который находится выше ее дна. В этой связи необходимо сформировать хороший отток гноя из полости пазухи, поэтому делается отверстие до 1,5 см диаметром в нижнем носовом ходе с помощью долота или специального инструмента конхотома. Разрез в преддверии рта наглухо зашивают, а пазуху тампонируют и дренируют через нижний носовой ход в течение 5-6 дней. Дренажную трубку удаляют после появления чистого дезинфицирующего раствора. У больного на всю жизнь остается костный дефект в области трепанации гайморовой пазухи. Вскрытие лобной пазухи (операция Киллиана) Показания: гнойное воспаление пазухи, кисты, опухоли, инородные тела и др. Операция выполняется под местной анестезией. С косметической точки зрения разрез кожи производится дугообразно строго по брови (волосы предварительно сбриваются), несколько выходя на боковую поверхность носа до нижнего края глазничной ямки. Растянув края раны и отслоив мягкие ткани от надбровной дуги, рассекают надкостницу двумя параллельными разрезами на расстоянии 5-7 мм вдоль верхнего края глазницы (см. рис. 5.9.). Рис. 5.9. Этапы операции Киллиана. Распатором отслаивают надкостницу кверху и книзу от этих разрезов с целью формирования костно-надкостничного мостика. Вскрытие лобной па241 зухи производится с помощью долота, стамески Воячека в области глазничной стенки и сохранением вышеуказанного мостика (не будет изъяна лицевого черепа на всю оставшуюся жизнь больного). Ложечкой Фолькмана удаляются патологически измененная слизистая оболочка, гнойные массы и грануляции из полости пазухи. Для более широкого обзора некоторые хирурги производят дополнительное (второе) трепанационное отверстие в передней стенке пазухи (лобной кости) выше верхнего разреза надкостницы. Лучше обходятся только одним отверстием. Второй этап операции заключается в резекции лобного отростка верхней челюсти и установления широкого сообщения с полостью носа. Для этого расширяют отверстие верхнего носового хода, через которое проводят дренажную трубку. Последний удаляется через несколько дней после неоднократных контрольных промываний. операционная рана наглухо ушивается и рубец на коже зарастает волосами брови. дефект кости остается, но костно-надкостничный мостик вместе с мягкими тканями препятствует западению кожи и обеспечивает хороший косметический результат данной операции. Операции при врожденных пороках лица В данном разделе мы останавливаемся на основных оперативных вмешательствах, которые выполняются при врожденных пороках лицевого отдела головы. Операции при врожденном незаращении верхней губы Показанием к операции является одно- и двухстороннее незаращение верхней губы, которое может быть частичным (краевым) и полным. операцию выполняют под наркозом и чаще у ребенка после трех месяцев после рождения. Операция, при частичном незаращении верхней губы (по способу А.А. Лимберга) заключается в устранении порока и восстановлении правильной формы верхней губы (см. рис. 5.10.). 242 Рис. 5.10. Этапы операции при частичном незаращении верхней губы по А.А. Лимбергу. С этой целью находят три типичные точки: 1 – по срединной линии лица на месте кожного выступа бугорка верхней губы (называется центральной точкой); 2 – латеральнее правой на месте верхнего изгиба пограничной линии верхней губы (между кожной и красной каймой), которая соответствует боковому валику губы, принимающего участие в ограничении подносового желобка (можно назвать боковой точкой); 3 – на противоположной стороне от первой точки на одинаковом расстоянии между ней и второй точкой (можно назвать нижней точкой). На внешней стороне незаращения за изгибом пограничной линии верхней губы на одном уровне с третьей точкой выделяют четвертую (дополнительная точка). Для понимания этих вопросов приводится схема нормальной формы верхней губы человека с анатомическими образованиями на рис. 5.11. Рис. 5.11. Топография верхней губы: 1 – подносовой желобок (фильтр); 2 – красная кайма губы; 3 – срединный бугорок на кайме; 4 – пограничная линия (дуга Купидона); жирными точками показаны типичные точки для операции (схема). 243 На профильной схеме показано характерное выступление верхней губы над нижней. Данная схема показывает необходимость соблюдения косметикоэстетических принципов на каждом этапе данной реконструктивной операции, особенно моделировании медиального и латерального отделов верхней губы. Согласно чему, в дальнейшем производится освежение краев расщелины строго за пределами пограничной линии верхней губы от третьей до четвертой точки. После рассечения кожи, подкожной клетчатки, круговой мышцы рта и слизистой оболочки на внешней стороне незаращения формируется треугольный лоскут. Через свод преддверия рта производят разрез (типа кочерги) до кости на протяжении 1,0-1,5 см, а потом отслаивают надкостницу основы крыла носа для перемещения его в правильное положение. Учитывают края слизистой оболочки через всю глубину преддверия, мышцы, края кожи от основы ноздри до края губы. Треугольный лоскут разворачивают вниз и вшивают в разрез на красной кайме средней части верхней губы. Операция при полном незаращении верхней губы Данная операция обычно выполняется по способу Лимберга-Обуховой, первый предложил встречные треугольные лоскуты, что перемещаются, а второй автор – разработала способ пластики полного (двухстороннего) незаращения верхней губы с одновременным устранением деформаций крыла носа (рис. 5.12.). Рис. 5.12 Этапы операции при полном незаращении верхней губы по способу Лимберга-Обуховой. Устранение этого порока и восстановление нормальной формы верхней губы достигается выкраиванием с двух сторон треугольного лоскута для 244 формирования дна полости носа, а также треугольников Обуховой, которые используются при односторонних незаращениях для увеличения высоты губы и соответствующего незаращения их. Возле верхнего наружного края незаращения формируют треугольный кожный лоскут, который перемещают поворотом на 90° на другую сторону за счет разреза возле основы перегородки носа. На месте сформированного угла на внешней стороне незаращения смещают лоскут от края перегородки. Таким образом, производится встречное перемещение треугольных лоскутов с углами 90 и 30°. После ушивания раны формируется зигзагообразная линия между сопоставленными лоскутами. Оперативные вмешательства при незаращениях верхней губы должны отвечать следующим требованиям: 1 – восстановлению топографоанатомических взаимоотношений мягких тканей губы (круговой мышцы рта, красной каймы, подкожной клетчатки, кожи); 2 – созданию преддверия рта; 3 – формированию носового хода с исправлением деформации крыла носа и носовой перегородки. Операции при врожденном незаращении неба Общеизвестна радикальная уранопластика по А.А. Лимбергу (название операции происходит от греческого слова «uranos» - небо). Показанием к операции является врожденное незаращение неба и лучше ее делать у детей после 2х лет (чаще в возрасте от 4 до 6 лет). Анестезия местная или эндотрахеальный наркоз. Цели операции: 1 – устранение незаращения неба (фисурорария); 2 – удлинение мягкого неба (ретротранспозиция); 3 – сужение среднего отдела глотки (мезофарингоконстрикция). Этапы операции. Иссечение краев дефекта в пределах твердого неба, для чего производят отслойку слизистой оболочки шириной 3-4 мм вдоль всей расщелины. Затем продольными разрезами освежают края дефекта и соединяют их поперечным разрезом впереди начала расщелины. С помощью 245 распатора отслаивают оболочечно- надкостничные лоскуты по всей площади твердого неба до больших небных отверстий. Чтобы освободить сосудистонервный пучок с обеих сторон узким долотом производят резекцию заднемедиального края большого небного отверстия, превращая его в вырезку. последнее позволяет переместить сосудисто-нервный пучок вместе с небным лоскутом назад и к середине. Затем производят сужение ротовой части глотки (мезофарингоконстрикцию) путем продолжения назад разреза на твердом небе и дальше вертикально вниз на внутреннюю поверхность альвеолярного отростка нижней челюсти до последнего коренного зуба. В окологлоточном клетчаточном пространстве расширяют и оголяют передневнутренний край медиальной крылонебной мышцы, а затем производят интерламинарную остеотомию – надламывание и смещение всередину медиальной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости вместе со слизистой оболочкой стенки носовой части глотки и небными мышцами. Края лоскутов твердого неба сближают с помощью узловых и матрацных швов. Все небо закрывается защитной пластинкой из пластмассы, которая удерживается на зубах до полной эпителизации раны. Схематично этапы данной операции с различными модификациями отражены на рис. 5.13. Рис. 5.13. Устранение дефекта в переднем отделе твердого неба: 1 – по способу В.И. Заусаева; 2 – М.Д. Дубова; 3 – Б.Д. Кабакова. Известна радикальная ураностафилопластика по способу Бернадского Ю.И., которая включает: преднамеренное пересечение сосудисто-нервных 246 пучков из больших и малых небных отверстий, при необходимости их выведения из костного кольца; одновременное устранение всего дефекта, при этом передний отдел твердого неба закрывается лоскутом по вышеперечисленным способам М.Д. Дубова, В.И. Заусаева или Б.Д. Кабакова; образование дупликатуры слизистой оболочки на границе мягкого и твердого неба и в дистальном отделе дефекта твердого неба (задненебный лоскут); выведение клина (трансплантата) между расщепленными пластинками крыловидного отростка (завершающий этап интерламинарной остеотомии по Лимбергу, если проводится); затем выполняется мезофарингоконстрикция с помощью двух горизонтальных разрезов слизистой оболочки (один за крайним верхним, а другой – за крайним нижним коренными зубами); между ними отслаивают слизистую оболочку, формируя и приподнимая мостоподобный лоскут; окологлоточные ниши заполняют мотками кетгута, обработанных кипячением; мостоподобный лоскут укладывают назад и ушивают рану по линиям двух горизонтальных разрезов. Тампонирование окологлоточных ниш кетгутом и глухое ушивание раны в ретромолярных областях избавляет больных от болезненных перевязок, образования грубых рубцов на слизистой оболочке и развитие контрактур нижней челюсти. Сейчас предложены более щадящие операции и значительно улучшены результаты лечения в дошкольном возрасте. 247 Глава 6. Оперативная хирургия шеи. Область шеи представляет определенную трудность для хирурга, учитывая следующие особенности: 1 – шея открытая часть тела человека со слабой защитой органов и сосудисто-нервных образований; 2 – шея имеет различную длину и ширину, и значительный диапазон индивидуальной анатомической изменчивости каждого органа и их взаимоотношений; (см. соответствующую главу); 3 – за счет многочисленных фасций и клетчаточных пространств, их листков и узлов фиксации все органы шеи легко смещаемые, подвижные и анатомо-физиологически неустойчивые и перемещаемые даже во время хирургического доступа или оперативного этапа; 4 – большую опасность представляет повреждения артерий и вен шеи, начиная с подкожных вен, ведущие к профузным кровотечениям, возможность воздушной эмболии, а так же значительной кровопотери из-за сложности пережатия артериального сосуда и невозможности наложения жгута; 5 – во время операции на шеи должна быть щадящая тактика по отношению нервных образований (ветвей шейного и плечевого сплетений, блуждающего и диафрагмального нервов, шейного отдела пограничного симпатического ствола), а также помнить о рефлексогенных зонах; 6 – важна и эстетическая сторона – все разрезы в области шеи должны удовлетворять косметическим требованиям, учитывая возрастные, половые и индивидуальные особенности строения тканей и органов (основа пластической и реконструктивной хирургии). 6.1. Разрезы на шеи и первичная хирургическая обработка ран шеи. При выполнении разрезов в области шеи необходимо учитывать выше отмеченные топографоанатомические особенности отделов, органов и сосудисто-нервных структур – и осуществлять широкий доступ к ним. Условно, все разрезы можно подразделить на четыре группы: продольные; косые; поперечные и комбинированные (рис 6.1). 248 Рис. 6.1. Типовые разрезы при операциях на шее Многие хирурги предпочитают делать продольные (вертикальные) разрезы с целью доступов к сосудам; косые – при доступах к органам шеи; поперечные – вдоль нижней челюсти или ключицы; комбинированные – при удалении злокачественных опухолей шеи. При операциях в передней и боковой областях шеи больной лежит на спине, под лопатки подкладывают валик и голову запрокидывают кзади. При разрезах средних отделах шеи голову больного удерживают строго по срединной линии. При разрезах в боковых отделах шеи голову поворачивают в сторону противоположную оперативному вмешательству. Во-первых, операции в этой области, необходимо помнить, что все раны имеют извилистый раневой канал из-за многочисленных фасциальных образований (наличие пяти фасций) и выраженных замкнутых и незамкнутых клетчаточных пространств. Во-вторых, учитывая вышесказанное, все органы шеи легко смещаются во время операции, даже при надавливании одним пальцем наблюдается отклонение от срединной линии, например, трахеи или элементов медиального сосудисто-нервного пучка. В третьих раны шеи характеризуются загрязненностью, т.е. попаданием содержимого из гортани, трахеи или пищевода, непосредственно в раневой канал. Это может привести к развитию флегмон и абсцессов и их быстрому распространению в переднее и заднее средостения. 249 В четвертых, раны шеи нередко сопровождаются ранением общей, наружной и внутренней сонных артерий, что приводит к смерти пострадавшего, а перевязка общей и внутренней сонных артерий может осложняться односторонним центральным параличом (гемиплегией). В пятых, чем ниже зона ранения шеи, тем она опаснее. Это связано с расположением здесь крупных сосудисто-нервных образований, возможностью массивных кровотечений, а также из-за трудного доступа к месту повреждения. Первичная хирургическая обработка (ПХО) ран шеи обязательно включает: исследование, и расширение раневого канала, исходя из топографии той области, в которой производят обработку раны. Расширение раневого канала в области подчелюстного треугольника лучше производить вдоль нижнего края нижней челюсти. При обработке раны в области латерального треугольника шеи это делается параллельно ключице. В грудинно-ключичнососцевидной области, расширяющие и дренирующие разрезы осуществляются параллельно переднему или заднему краям одноименной мышцы. Следующим этапом ПХО является иссечение нежизнеспособных участков мягких тканей, удаление инородных тел, межфасциальных гематом, а также выполнение расширяющих разрезов в области поврежденных клетчаточных пространств. Раны шеи должны быть широко дренированы. При туалете раны обязательно удаление инородных тел (осколки, мелкая грязь и др.) и промывание дезинфицирующим раствором Инородные тела возле сосудисто-нервных образований должны быть удалены при хорошо открытой ране и под контролем глаза хирурга. 6.2. Операции при нагноительных процессах шеи. Гнойно-воспалительные процессы шеи имеют сложную клиническую картину течения заболевания и тенденцию быстрого распространения в другие области. Последнее связано с особенностями строения межфасциальных пространств шеи и их многочисленными связями, особенно передним и задним средостениями (гнойные медиастиниты), глубокой области лица, с клет250 чаткой сосудисто-нервных пучков и др. Эти процессы могут приводить к расплавлению стенок сосудов и возникновению обильных кровотечений. Основным принципом лечения нагноительных процессов в области шеи является своевременное вскрытие очага инфекции с раскрытием затеков и карманов. Доступ к нему должен быть кратчайшим с учетом расположения крупных сосудисто-нервных образований (рис. 6.2). Рис. 6.2. Разрезы для вскрытия гнойно-воспалительных процессов на шее: 1 – при флегмоне предтрахеального пространства; 2 – грудинноключично-сосцевидной области; 3 – надгрудинного межапоневротического пространства; 4 – ретро- висцерального пространства; 5 – латерального треугольника шеи. Нагноительные процессы в подчелюстном треугольнике обычно вскрывают разрезом вдоль нижнего края нижней челюсти, отступя 1,0-1,5 см от него для сохранения краевой ветви лицевого нерва. Поверхностные ткани рассекают скальпелем, а глубокие – тупым путем с использованием пинцета или корнцанга. Флегмоны и абсцессы дна ротовой полости вскрывают продольным разрезом по срединной линии подбородочной области. Острым путем до челюстно-подъязычной мышцы, а затем тупым инструментом раскрывают нагноительный очаг. При гнойных процессах медиального треугольника шеи и влагалища сосудисто-нервного пучка обычно производится разрез вдоль переднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Послойно рассекают поверхностные ткани, а затем вскрывают влагалище вышеуказанной мышцы 251 и фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка (не забывать использовать желобоватый зонд). В паравазальную клетчатку ставят дренаж. При локализации флегмоны в верхнем отделе этой клетчатки в пределах медиального треугольника шеи осуществляется разрез по Кютнеру (рис.6.3). При гнойных процессах латерального треугольника возможен поперечный надключичный разрез поверхностных тканей (на 2-3 см выше ключицы) до трапециевидной мышцы. При глубоких гнойных процессах можно делать комбинированный углообразный разрез: вначале продольная часть вдоль переднего края грудинноключично-сосцевидной мышцы, а затем пересекают еѐ у основания и продолжают горизонтальную часть, параллельно ключице (разрез де Кервена). Рану обязательно дренируют (рис.6.4). Флегмоны предвисцерального (предорганного) пространства обычно вскрывают поперечным разрезом, рассекая поверхностные слои, вторую и третью фасции шеи, длинные мышцы, покрывающие гортань и трахею, а также париетальный листок четвѐртой фасции шеи. Разрез лучше производить на 3-4 см выше яремной вырезки, чтобы хорошо дренировать вышеуказанное клетчаточное пространство. Нагноительные процессы позади висцерального (позадиорганного) пространства обычно вскрывают продольным (косым) разрезом вдоль заднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы с обязательным рассечением влагалища данной мышцы и проникновением тупым путѐм в пространство для дренирования ретрофарингеальной флегмоны, заглоточного абсцесса и др. Подобные гнойные образования можно скрывать с помощью разрезов в полости рта, отделяя книзу корень языка. Разбухшую заднюю стенку глотки смазывают раствором анестетика и рассекают скальпелем продольным разрезом длиной 1-2 см. При вскрытии гнойника голову больного быстро наклоняют кпереди, чтобы гной не попал в гортань. 252 Рис. 6.3. Разрез Кютнера при флегмонах верхнего отдела клетчаточного пространства сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи. Рис. 6.4. Разрез Де-Кервена при флегмоне клетчаточного пространства сосудисто - нервного пучка медиального треугольника шеи. 6.3. Операции на сосудах шеи. Обнажение и перевязка общей сонной артерии (а. carotis communis). Показания: травмы; ранения; аневризмы сосуда; сосудистые маль- формации и др. Положение больного: лѐжа на спине с валиком под лопатками, а голова запрокинута кзади и повѐрнута в сторону противоположную от оперативного вмешательства. Техника операции: разрез кожи и поверхностных тканей длиной 5-6 см вдоль переднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, затем разрезают переднюю стенку влагалища этой мышцы, смещают еѐ кнаружи. Следующим этапом является рассечение задней стенки влагалища грудинноключично-сосцевидной мышцы и влагалища сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи (рис. 6.5). В spatium vasonervorum наиболее ме253 диально и глубже располагается общая сонная артерия, а кпереди и латерально – внутренняя яремная вена. Обычно между ними находится блуждающий нерв. При повреждениях стенки общей сонной артерии накладывают сосудистый шов или производят пластику (аутовеной или синтетическим сосудистым протезом). Рис. 6.5. Обнажение общей сонной артерии: 1 – щитовидная мышца; 2 – верхнее брюшко лопаточноподъязычной мышцы; 3 – щитовидная железа; 4 – подкожная клетчатка, подкожная мышца шеи, поверхностная фасция; 5 – собственная фасция шеи; 6 – влагалище сосудисто-нервного пучка (внутришейная фасция); 7 – общая сонная артерия, блуждающий нерв, внутренняя яремная вена; 8 – грудино-ключичнососцевидная мышца и ее влагалище (собственная фасция), оттянутая кнаружи; 9 – шейная петля; 10 – верхние щитовидные артерия и вена. Обнажение наружной сонной артерии (a. carotis externa). Показания: ранение сосуда; обширные ранения лица и шеи; удаление верхней челюсти; околоушной слюнной железы; иссечение злокачественных опухолей и др. Положение больного на спине, голова повернута в сторону противоположную вмешательству. Техника операции: производится разрез длиной 5-6 см от угла нижней челюсти вниз по переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы с последующим обнажением элементов сосудисто-нервного пучка медиально254 го треугольника шеи (рис. 6.6). Наружную яремную вену отводят вверх и кнаружи или ее перевязывают и рассекают. Обязательно дифференцировать положение наружной сонной артерии от внутренней и при легировании первой найти отхождение верхней щитовидной артерии (лигатура обычно накладывается выше этой ветви). Рис. 6.6 Схематическое изображение легирования наружной сонной артерии: 1 – внутренняя сонная артерия; 2 – грудиноключично-сосцевидная мышца, оттянутая кнаружи; 3 – общая сонная артерия; верхняя щитовидная артерия; наружная сонная артерия. 6.4. Операции на нервах шеи. Блокада нервов в области шеи. Вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневскому. В 1934 году А.В. Вишневский предложил новый способ новокаиновой блокады шейного отдела симпатического пограничного ствола, блуждающего и диафрагмального нервов, основанный на их близком расположении и путях сообщения клетчаточных пространств шеи. В клинических условиях блокада по Вишневскому получила широкое применение при: предупреждении плевро-пульмонального шока в случаях проникающих ранениях и травмах грудной клетки и органов грудной полости; открытом и закрытом пневмотораксе; для профилактики послеоперационных пневмоний. Положение больного – лежит на спине с валиком под лопатками, а голова повернута в сторону, противоположную от вмешательства. 255 Техника операции: ориентиром для введения иглы служит угол пересечения наружной яремной вены с задним краем грудинно-ключичнососцевидной мышцы на уровне подъязычной кости (рис. 6.7). Рис. 6.7. Техника выполнения вагосимпатической блокады по А.В. Вишневскому На данном рисунке показано точка прокола кожи с формированием лимонной корочки и последующим введением 0,25% раствора новокаина вглубь тканей по направлению шейных позвонков. При этом иглу продвигают снизу вверх, снаружи и внутрь. Затем ее оттягивают от позвоночника на 0,3-0,5 см. и плавно вводят в клетчатку позади сосудисто-нервного пучка в среднем, 40-50 мл новокаина. При правильном выполнении блокады возникает синдром Клода Бернара − Горнера на фоне гиперемии кожи лица: сужение зрачка (миоз); сужение глазной щели и опущение века (птоз); западение глазного яблока (энофтальм). В клинических условиях возможна и блокада диафрагмального нерва, которая выполняется в приделах надключичной малой ямки Цанга (австрийский хирург XIX века) с проведением иглы между ножками грудинноключично-сосцевидной мышцы (рис. 6.7а) 256 Рис. 6.7 (а) Схематическое изображение блокады диафрагмального нерва на шее Блокада шейно-грудного (звездчатого) узла. Показания: жгучие боли (каузалгии) в области верхней конечности, которые не поддаются лечению; профилактика гангрены конечностей при перевязке крупных сосудов. Положение больного на спине, под плечи подкладывают валик, голова повернута в сторону, противоположную вмешательству. Техника операции: у заднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы на расстоянии, в среднем, 4,0 см от ключицы вводят иглу перпенди257 кулярно кожи и по направлению поперечного отростка VI шейного позвонка (рис. 6.8). Затем иглу оттягивают кзади, постепенно наклоняя вниз и внутрь. Обычно вводят 10-15 мл. 0,5% раствора новокаина для достаточной блокады звездчатого узла. У таких больных также синдром Клода Бернара-Горнера. Рис. 6.8. Блокада шейно-грудного (звездчатого) узла: А - место вкола иглы; Б - схема проведения иглы. Блокада плечевого сплетения в области шеи. Показания: невралгия и неврит плечевого сплетения, не поддающиеся лечению; проводниковая анестезия при операциях на плечевом поясе и плечевом суставе. Положение больного – лежа или сидя с опущенной верхней конечностью. Техника операции: выше середины ключицы, в среднем, на 2,5-3,0 см строго перпендикулярно к поверхности кожи на глубину 3,0 см вводят иглу и впрыскивают 20 мл 0,25% раствора новокаина, достигая необходимой анестезии. 258 6.5. Операции на органах шеи. Операции на трахеи. Каждый студент, или молодой специалист должен знать, и уметь выполнять трахеотомию − рассечение трахеи (по старому – горлосечение). Существует разные виды трахеотомии. Верхняя трахеотомия – рассечение колец трахеи выше перешейка щитовидной железы. Основные показания: асфиксия (человек не может дышать) в результате ларингоспазма, отека голосовых связок, опухоли ,ранения гортани, инородные тела в гортани и трахеи. При острой асфиксии обезболивание можно не производить или выполняется местная анестезия 0,5% раствором новокаина. Положение больного – на спине с валиком под лопатками с откинутой головой строго по сагиттальной линии шеи. Трахеотомия является самостоятельной операцией в случаях извлечения инородного тела или удаления опухоли. После выполнения положенного объема оперативного вмешательства обязательно производится ушивание стенки трахеи. Трахеотомия может быть этапом другой операции, например, трахеотомии, когда в полость трахеи вводится дыхательная трубка или канюля, позволяющая ускорить доступ воздуха к легким больного человека. Сейчас такая операция отнесена к разделу реаниматологии, однако каждый врач должен уметь ее выполнять в любых условиях. Верхняя трахеотомия чаще выполняется у взрослых людей с учетом поверхностного расположения начального отдела трахеи и наличия достаточно свободного промежутка от хрящей гортани до перешейка щитовидной железы. К тому же у пожилых людей и стариков этот промежуток увеличивается, что связано с возрастным « опусканием» или смещением книзу органов шеи. При выполнении операции врач должен находиться справа от лежащего больного и строго придерживаться определенных технических (хирургических) приемов на каждом этапе. При трахеотомии используется специаль259 ный набор инструментов: однозубый крючок Бронфельда, трахеорасширитель Труссо, канюля Люэра (рис 6.9). Рис. 6.9. Внешний вид инструментов для трахеостомии: 1- крючок Бронфельда; 2- трахеорасширитель Труссо; 3- канюля Люэра; 4 – внутренняя трубка канюли. Хирургический доступ к трахеи осуществляется строго по срединной линии шеи, для чего пальцами левой руки хирург удерживает края данного органа. Обычно производится продольный разрез длиной 5-6 см от середины щитовидного хряща вниз по направлению грудины. Одновременно рассекаются кожа, подкожная клетчатка и поверхностная фасция шеи, а по белой линии шеи освобождают верхние трахеальные кольца (рис 6.10). 260 Рис. 6.10. Этапы верхней трахеостомии: а – срединный разрез, расширение краев раны, рассечение фасции шеи : 1 – щитовидный хрящ, 2 – перстнещитовидная связка, 3 – перстневидный хрящ, 4 – поперечно рассеченная внутришейная фасция, 5 – грудино-щитовидная мышца; б – смещение перешейка щитовидной железы книзу, обнажение хрящей трахеи; в – фиксация трахеи, рассечение хрящей; г – введение трахеотомической канюли. В этот момент необходимо быть осторожным, чтобы не повредить верхние ветви верхних щитовидных артерий. При их повреждении, возможно, срединной вены шеи (v. mediana colli) производится легирование и остановка кровотечения. Затем накладывается крючок Бронфельда в области первого трахеального кольца для удержания трахеи в сагиттальной плоскости. Перед выполнением трахеотомии необходимо подготовить остроконечный скальпель со специальной марлевой полоской, обвѐрнутой вокруг режущей части инструмента (оставить 1,0 см обнаженного конца). Это делается для 261 исключения глубокого проникновения в просвет трахеи и повреждения еѐ задней стенки. Движением скальпеля от перешейка щитовидной железы кверху (по направлению щитовидных хрящей гортани) производится рассечение 2-3 хрящевых колец трахеи. На этом этапе операции можно применить ограничение концевой части скальпеля с помощью первого и второго пальца кисти хирурга, исключив марлевую полоску. В просвет трахеи вводится трахеорасширитель Труссо и при сведении браншей осуществляется расширение отверстия в органе для введения канюли Люэра. Этот этап операции наиболее ответственный, т. к. требует правильного технического выполнения. Канюлирование производится в три момента: 1 – щиток канюли размещается строго в сагиттальной плоскости между концевыми частями трахеорасширителя; 2 – постепенное продвижение канюли сопровождается перемещением щитка во фронтальную плоскость; 3 – окончательное погружение канюли в просвет трахеи с расположением щитка на кожу шеи. Деканюлирование осуществляется в обратном порядке; также в три технических приѐма: 1 - во фронтальной плоскости приподнимается щиток канюли; 2 – производится поворот щитка в сагиттальную плоскость; 3 – извлечение канюли из просвета трахеи (см. рис. 6.10). После этого производится послойное ушивание раны. Вначале герметизирующие – 2-3 шва на стенку трахеи, а затем – на мягкие ткани шеи. Нижняя трахеотомия чаще выполняется у детей, когда продольно рассекается кожа с поверхностными тканями шеи от перстневидного хряща до яремной вырезки грудины. Если выражена срединная вена шеи, еѐ отводят в сторону или перевязывают двумя лигатурами и перерезают. Осторожно входят в клетчатку межапоневротического пространства, чтобы не повредить яремную венозную дугу (arcus venosus juguli). Затем разрезают III и IV фасции шеи и тупо разводят в стороны грудинно-подъязычную (m.sternohyoideus) и грудинно-щитовидную (m.sternothyreoideus) мышцы. При этом приходится перевязывать ветви щитовидного венозного сплетения, расположенные в предтрахеальном клетчаточном пространстве. Трахеальные 262 кольца рассекаются от перешейка щитовидной железы вниз и дальше всѐ по вышеописанным техническим приѐмам верхней трахеотомии. При сложных рубцах в области шеи, деформациях и опухолях возможно выполнение поперечной трахеотомии (по Бьорку), когда осуществляется разрез трахеи между кольцами по естественной складке кожи на 1,5-2,0 см ниже перстневидного хряща. Затем тупо рассекаются мышцы и смещаются кверху (можно вниз) перешеек щитовидной железы. На передней стенке 2-го и 3-го колец трахеи выкраивают лоскут, отвернутый основанием вниз. Верхушку лоскута фиксируют к поверхностной фасции. После удаления канюли лоскут возвращают на место, закрывая дефект передней стенки трахеи. Это препятствует стенозированию органа, что важно для пациентов детского возраста. Известна также боковая (лево- и правосторонняя) трахеотомия, когда невозможно сделать операцию по срединной линии шеи (рубцы, ожоги и др.) В онкологии иногда выполняется фенестрация трахеи, когда формируется своеобразное «окошко» в стенке трахеи для поступления воздуха в легкие. При этом исключается ношение канюли. Крайне редко производится чрезгрудинная трахеотомия с использованием специальной удлиненной трахеотомической трубки. Осложнения при трахеотомии, в основном, связаны с ошибками во время операции: 1 – разрез кожи сделан сбоку (по проекции сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи); 2 – повреждение элементов этого сосудисто-нервного пучка, в первую очередь, внутренней яремной вены или общей сонной артерии; 3 – кровотечение во время операции и попадание крови в просвет трахеи и бронхов (в дальнейшем развитие аспирационной пневмонии); 4 – введение канюли в подслизистый отдел трахеи и больной через трубку не дышит (повторить и убедиться в рассечении слизистой оболочки, которая может быть отѐчной, отслоенной, запавшей в просвет трахеи); 5 – сделан длинный разрез стенки трахеи, а диаметр трахеотомической канюли значительно меньше, что приводит к проникновению воздуха под мягкие 263 ткани шеи и возникновению подкожной эмфиземы (в послеоперационном периоде у пациента невероятно «раздута» шея); 6 – наоборот, сделан маленький разрез стенки трахеи, а диаметр канюли большой, что приводит к пережатию трахеальных колец и развитию некротических изменений в них; 7 – при грубом рассечении колец трахеи и отсутствие «ограничителя» на скальпеле можно повредить заднюю стенку органа с прилегающим пищеводом, когда образуется трахеопищеводный свищ. Операции на щитовидной железе. Объем и методы оперативных вмешательств на щитовидной железе зависят от характера и локализации патологических процессов. Так, при развитии узлового зоба производят резекцию железы в зависимости от величины и количества узлов, а при диффузном токсическом зобе применяют субтотальную резекцию щитовидной железы. При раковом процессе необходима экстрафасциальная тиреоидэктомия с удалением метастазов и лимфатических узлов. При всех операциях на щитовидной железе применяется общий наркоз или местная инфильтрационная анестезия 0,25-0,5% раствором новокаина. Субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы по О.В.Николаеву. Это современный способ хирургического удаления гипертоксического зоба щитовидной железы, детально разработанный в середине 50-х годов XX века. Больной лежит на спине, под лопатками валик, голова откинута кзади. Этапы этой операции представлены на рис. 6.11. 264 Рис. 6.11. Этапы субтотальной, субфасциальной резекции щитовидной железы: а – линия разреза кожи; б – рассечение кожи, фасциальных листков: 1,5 – концы рассеченной грудино-подъязычной мышцы; 2 – перстнещитовидный хрящ; 3 – грудино-щитовидная мышца; 4 – париетальный листок внутришейной фасции; 6-8 – края первой, второй и третьей фасций шеи; 9 – фасциальная капсула; 10 – щитоподъязычная перепонка; в – рассечение париетального листка внутришейной фасции, фасциальной капсулы железы, наложение кровоостанавливающих зажимов: 1, 2, 5, 7 – концы рассеченных грудинощитовидных мышц; 3, 6 – края рассеченной внутришейной фасции; 4, 8 – грудино-щитовидные мышцы; 9 – фасциальная капсула; 10 – правая доля щитовидной железы; г – рассечение перешейка щитовидной железы, отсечение правой доли железы; д – наложение швов на оставленные части фасциальной капсулы правой доли железы. Обычно производят поперечный воронкообразный разрез выше яремной вырезки грудины между внутренними краями грудинно-ключично- сосцевидных мышц с послойным рассечением кожи, подкожной клетчатки и 265 поверхностной фасции. Последовательно осуществляется гемостаз и перевязка подкожных вен. Продольно разрезается вторая фасция шеи. Затем тупо расслаивают и частично пересекают между зажимами мышцы подъязычной кости (чаще грудинно- подъязычную и грудинно-щитовидную). Края этих мышц разводят в стороны, а под наружную капсулу железы вводят раствор новокаина для гидравлической препаровки и отодвигания от боковых долей возвратного гортанного нерва и паращитовидных желез. На все кровоточащие сосуды накладываются кровоостанавливающие зажимы по периметру щитовидной железы. Субтотальная резекция означает практически удаление двух долей железы и сохранением перешейка внутренних участков железистой ткани, прилежащих к боковой стенке трахеи. Причем, оставшейся части железы придается ладьевидная форма (в среднем 4-6 г ее ткани) для сохранения функции и исключения повреждения паращитовидных желез. Затем легируют все сосуды и постепенно снимают наложенные зажимы. Оставшейся нетронутой заднюю стенку и боковые поверхности наружной капсулы щитовидной железы обычно ушивают кетгутом. Это указывает на то, что операция выполнена субфасциально. К культям железы подводятся дренажи. Рана послойно ушивается: кетгутовыми швами рассеченные мышцы, затем фасции и подкожная клетчатка. Края кожи сшивают шелковыми узловыми швами. Операции на шейном отделе пищевода. Показания: ранения пищевода, попадание и вклинение в стенку органа инородных тел, а также опухоли, дивертикулы, стойкие рубцовые структуры и сужения. Положение больного на спине с валиком под лопатками, голова запрокинута и повернута вправо. Операцию проводят под местным обезболиванием, у детей чаще под общим наркозом. Этапы операции. Разрез проводится вдоль переднего края левой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы от верхнего края щитовидного хряща до яремной вырезки грудины. Послойно рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция вместе с подкожной мышцей шеи (m.platysma). За266 тем вскрывают влагалище грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и смещают ее кнаружи. После рассечения III и IV фасций шеи также кнаружи отодвигают сосудисто-нервный пучок медиального треугольника шеи. Рассечению подлежит лопаточно-подъязычная мышца и берется обычно на держалки для последующего сшивания. Возможна перевязка нижней щитовидной артерии, а в трахео-пищеводной борозде находят и отводят в сторону левый возвратный гортанный нерв. Грудинно-подъязычную и грудинно- щитовидную мышцы вместе с трахеей отводят вправо, что позволяет обнажить пищевод. Возможно применение желудочного зонда для контроля и более правильного ушивания ран пищевода. В случаях полного пересечения пищевода, в его нижний отдел вставляют желудочный зонд, а верхний тампонируют. Поврежденный пищевод либо сшивают, либо производят пластику. При нагноительных процессах околопищеводной клетчатки необходимо выполнять марлевую тампонаду. При удалении инородных тел из пищевода, кроме вышеописанного доступа, необходимо производить продольное рассечение стенки пищевода до слизистой оболочки. Последнюю приподнимают пинцетами и вскрывают в пределах здоровой ткани (возможны пролежни). Инородное тело убирают пальцами или инструментом. На стенку пищевода накладывают угловые лигатурные держалки, а затем глубокие кетгутовые швы, а поверх− наружные узловые шелковые швы с захватом адвентиции и части мышечного слоя. Рану обычно дренируют и она остается открытой, Операции на лимфатических узлах шеи. Операция Ванаха − иссечение поднижнечелюстных и подбородочных лимфатических узлов. Показания: злокачественные опухоли нижней губы, языка и нижней челюсти. Больной лежит на спине, под плечи подложен валик, голова запрокинута кзади. Эндотрахеальный наркоз. Этапы операции. Кожа рассекается дугообразно на 1,5-2,0 см. ниже края нижней челюсти, достигая ее углов. После разреза поверхностных слоев, 267 кожный лоскут отсепаровывают от m.platysma до уровня щитовидного хряща. Затем эту мышцу с поверхностной фасцией рассекают по нижнему краю операционной раны, а собственную фасцию разрезают над щитовидным хрящом. Мышечно-фасциальный лоскут отсепаровывают до уровня тела подъязычной кости и сухожилия двубрюшной мышцы. После этого приступают к удалению содержимого поднижнечелюстного треугольника. Вначале рассекают собственную фасцию (II фасция шеи по Шевкуненко В.Н.), образующая фасциальную капсулу для подчелюстной слюной железы. Здесь приходится перевязывать лицевую вену (v. facialis). Затем отделяют поднижнечелюстной футляр от нижней челюсти. Подкожную мышцу обычно рассекают по нижнему краю нижней челюсти от ее угла до подбородка. Позади угла нижней челюсти перевязывают занижнечелюстную вену (m. retromandibularis), а также возможно пересечение и легировании лицевой артерии (a. facialis). После этого приступают к иссечению единого комплекса поднижнечелюстных и подбородочных лимфатических узлов вместе с жировой клетчаткой и глубоким листком собственной фасции (одновременно пересекают и проток поднижнечелюстной слюнной железы). Аналогичную операцию выполняют с противоположной стороны. Отслоенный кожный лоскут укладывают на место. Рану послойно ушивают, а ложе вышеуказанной слюнной железы дренируется тонкими полиэтиленовыми трубками. Операция Крайля – сущность в удалении всех лимфатических узлов шеи (рис. 6.12 – 6.13). Показания – рак органов ротовой полости и челюстей. Положение больного – на спине под лопатками валик, голова запрокинута и отвернута в сторону. Эндотрахеальный наркоз. Этапы операции. Производится комбинированный Z-образный разрез кожи, который начинается вдоль нижнего края нижней челюсти до сосцевидного отростка, затем продолжается вниз вдоль переднего края грудинно268 ключично-сосцевидной мышцы и заканчивается разрезом вдоль ключицы (рис. 6.12). В этой связи можно выделить верхний (медиальный) треугольник и нижний (латеральный), что рекомендовал делать Мартин (для более удобного удаления лимфатических узлов шеи). Рис. 6.12. Варианты разрезов при операции Крайля : 1- разрез по Крайлю; 2 – разрез по Мртину; 3- разрез по Кохеру; 4 – разрез по Дюкену; 5 – разрез по Брауну; 6 – разрез по ДеКервену. Рис. 6.13. Этапы операции Крайля. Слева – линии разрезов, справа – глубокие ткани, кожные лоскуты отвернуты, подчелюстная железа с клетчаткой вывихнуты, грудиноключично-сосцевидная мышца и внутренняя яремная вена пересечены внизу и вместе с лимфатическими узлами оттянуты кверху. Затем производят удаление комплекса лимфатических узлов шеи вместе с жировой клетчаткой и фасциями (лучше сохранить целостность грудинноключично-сосцевидной мышцы и внутренней яремной вены). 269 6.6. Операции при врожденных аномалиях шеи. Срединные кисты шеи приходится диагностировать с дермоидными кистами, липомами, лимфангиомами и лимфаденитом. Надо помнить, что дермоидная киста обычно более плотная и не смещается при глотании. Липома и лимфангиома достигают больших размеров и мягкой консистенции. Лимфаденит связан с гнойной инфекцией и диагностируется основная патология. Лечение срединных кист и свищей только оперативное и чаще выполняется после 3-х лет жизни ребенка. Перед операцией необходимо производить зондирование и введение красящего вещества. Затем производится иссечение эмбрионального протока (тяжа) вместе с кистой и частью подъязычной кости (рис. 6.14). Рис. 6.14. Этапы операции пре срединной кисте шеи а – препарирование кисты; б – пересечение подъязычной кости с обеих сторон; в – удаление кисты вместе с телом подъязычной кости. Боковые кисты дифференцируют с лимфангиомами и лимфаденитом, которые не имеют свищевых ходов. Лечение боковой кист и свищей шеи также оперативное, направленное на полное иссечение образования вплоть до боковой стенки глотки. При наличии отверстия производится его ушивание (рис. 6.15). 270 Рис. 6.15. Этапы операции при боковой кисте шеи а – удаление боковой кисты в крниальном направлении и удаление ее через разрез под углом нижней челюсти; б – органы, расположенные в месте разреза: 1 – подъязычный нерв; 2 – общая сонная артерия; 3 – отпрепарированный свищевой ход. Операции при врожденной мышечной кривошеи. Показания: наличие врожденной мышечной кривошеи. Операцию обычно производят у детей в возрасте 2-3 лет. Обезболивание: общий наркоз, у старших детей можно применить местную анестезию. Смысл операции в пересечении укороченной грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Производят поперечный разрез длиной 3-4 см. выше ключицы, на уровне прикрепления ножек грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Продольно рассекают ее фасциальное влагалище, выделяют вначале одну из ножек этой мышцы и подводят под нее зонд Кохера. Сухожильную часть мышцы освобождают на протяжении 3-4 см. и поперечно ее пересекают. Успех операции зависит от полного пересечения всех рубцовых и фасциальных тяжей, фиксирующих пораженную мышцу. Эту часть операции производят с особой осторожностью, ввиду возможного повреждения непарного щитовидного венозного сплетения и внутренней яремной вены. Обязателен гемостаз, с послойным ушиванием раны (известен способ миотомии по Микуличу). Пластическое удлинение грудинно-ключично-сосцевидной мышцы по И. Э. Гаген-Торну заключается в том, что делается разрез длиной 3-4 см. выше и параллельно ключице у нижнего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. После рассечения поверхностных слоев, тупым путем выделяют обе ножки этой мышцы. При этом хирург обязан пересечь натянутые соедини271 тельнотканные тяжи, и ликвидировать имеющиеся искривления. После гемостаза свободные концы отсеченных мышечных ножек сшивают между собой, верхний конец ключичной части ножки подшивают 3-4 швами к нижнему концу грудинной. Рану послойно ушивают наглухо. Иссечение срединного свища шеи. Показания: наличие срединного свища шеи является показанием к операции, сроки которой зависят от времени обращения к хирургу. Обезболивание: общий наркоз или внутривенный наркоз. Техника операции. После введения в свищ 1-2 мл. 1% водного раствора метиленового синего производят овальный окаймляющий разрез кожи в поперечном направлении. Длина разреза должна быть не меньше 2-3 см. Для удобства последующих манипуляций вокруг свищевого отверстия предварительно образуют кисетный шов, концы которого выполняют функцию ―держалок‖. Подтягивая за нити, тщательно отделяют стенки свищевого хода от окружающих тканей, с обязательным включением его ответвлений. Затем производят выделение свищевого канала, на всем его протяжении (до подъязычной кости). Здесь он обычно слепо оканчивается. Выделенный свищевой ход перевязывают тонкой кетгутовой лигатурой и удаляют. Иногда срединный свищ шеи прорастает толщу подъязычной кости, что приводит к его иссечению вместе с резекцией части кости. Сшивать подъязычную кость у детей нет необходимости. На мышцы и фасции шеи накладывают отдельные тонкие кетгутовые швы, а в подкожную клетчатку раны вводят раствор антибиотиков. Кожу сшивают отдельными узловыми капроновыми швами. Иссечение срединной кисты шеи. Срединные кисты также подлежат оперативному лечению, желательно на 3-4 году жизни ребенка, что предупреждает ее инфицирование и образование свищей. Этапы этой операции мало чем отличаются от предыдущей. Исключение составляет необходимость полного удаления стенок кистозного образования. Часто имеется соединительнотканный тяж, идущий к подъя272 зычной кости, подлежащий тщательному выделению иссечению, так как в нем образуется эпителиальный ход, ведущий к рецидивам. Иссечение бокового свища шеи. Показания: наличие бокового свища. Операцию производят в возрасте после 5 лет. Положение больного на спине с подложенным под лопатки валиком. Голова несколько запрокинута и повернута в сторону, противоположную от свища. Техника операции. Производят разрез кожи длиной не менее 3-5 см., окаймляющий свищевой ход (в него вводится метиленовая синь) и находят рубцово-измененные ткани. Острым путем выделяют свищевой ход до подъязычной кости, с которой он в большинстве случаев бывает сращен. С большой осторожностью свищ отпрепаровывают от плотных сращений. Можно вокруг наружного отверстия накладывать шов-держалку. В области угла нижней челюсти производят добавочный разрез длиной 2 см. и через него проводят мобилизованную часть свищевого хода. В просвете свища вводят пуговчатый зонд, который продвигают по направлению к глотке. Вдоль него производят иссечение свищевого хода. Затем перевязывают его кетгутовой нитью и отсекают. Рана послойно ушивается. Известен метод Хакера (Haker), который состоит в следующим: 1 – свищевой ход выделяют до уровня двубрюшной мышцы и перевязывают шелковой лигатурой, концы которой используют в качестве ― держалки‖; 2 – просвет свища вскрывают выше лигатуры и вводят в него тонкий пуговчатый зонд, который направляют через внутреннее отверстие свищевого хода в глотку; 3 – со стороны глотки к зонду привязывают крепкую шелковую нить и выводят ее в рану на шеи при обратном подтягивании зонда через свищ; 4 – проведенной нитью перевязывают свищевой ход проксимальнее ―держалки‖, а мобилизованную часть отсекают; 5 – оставшейся небольшой участок свищевого хода выворачивают в сторону глотки подтягиванием за выведенную нить. Со стороны глотки нить отсекают. Рана послойно ушивается. 273 Иссечение боковой кисты шеи. Операцию производят во всех случаях наличия боковой кисты у детей в возрасте 5 лет. Техника операции. Над местом локализации кисты производится поперечный разрез кожи длиной 3-4 см. Мягкие ткани осторожно отпрепаровывают и, не вскрывая патологической полости, осуществляется ее удаление. Вместе с вылущенной кистой иссекают и соединительнотканный тяж, расположенный по направлению подъязычной кости. Наиболее трудным этапом операции является отделение стенки кисты от фасциального влагалища крупных сосудов шеи. Шейная эзофаготомия. Показания: инородное тело в шейном отделе пищевода. Техника операции. Разрез кожи проводят от середины переднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы до вырезки грудины, рассекая подкожную клетчатку, первую фасцию и m.platуsma. После вскрытия II-й фасции шеи освобождают и отводят кнаружи грудинно-ключично-сосцевидную мышцу. M. omohyoideus пересекают между лигатурами. Затем осторожно рассекают III и IV фасции и сосудисто-нервный пучок отводят кнаружи с помощью тупого крючка. Ориентируясь пальцем на переднюю поверхность позвоночника и стенки трахеи, начинают выделять пищевод на уровне нижней трети раны. Разрыхляя жировую клетчатку пальцем, пинцетом или зажимом Микулича, находят пищевод между задней стенкой трахеи и передней поверхностью позвоночника. Пищевод выводят в рану и под него подводят салфетки или тампоны. Пищевода рассекают послойно. Инородное тело удаляют зажимом или пинцетом. На рану пищевода накладывают двухрядный шов: сначала сшивают края слизистой оболочки тонкими узловыми кетгутовыми швами, а на сосудисто-мышечный слой накладывают узловые шелковые швы. Очень опасно повреждение n.recurrens и развития осложнений – в виде медиастенита. 274 Операции при флебэктазиях яремных вен. Показания: врожденная или приобретенная эктазия вен шеи. Техника операции при наружных флебэктазиях. Поперечный разрез кожи длиной 3-5 см. проводят непосредственно над опухолью. Мобилизуют кожу и выделяют неизмененные сегменты вен. Под нее подводят шелковые лигатуры, которые затем завязывают тремя узлами. Выше и ниже патологических участков накладывают два зажима и вену пересекают между лигатурами и зажимами. Измененный участок сосуда полностью удаляется. Подобным образом устраняют флебэктазии внутренних яремных вен с применением ауто-аллотрансплантатов и трансплантатов из искусственного волокна. 275 Глава 7. Терминологический словарь по клинической анатомии головы и шеи на четырех языках Голова Голова Caput Head 1. Лобнотеменнозатылочная область Лобово-тім′янопотилична ділянка Regio frontoparieto-occipitalis Fronto-parietooccipital region (Scalp) апоневротический шлем апоневротичний шолом galea aponeurotica aponeurosis of the scalp затылочно-лобная мышца потиличнолобовий м’яз m. occipitofrontalis occipitifrontal muscle височная мышца скроневий м’яз m. temporalis temporal muscle височно-теменная мышца скроневотім′яний м’яз m. temporoparietalis temporo-parietal muscle надчерепная мышца надчерепний м’яз m. epicranius epicranius muscle надкостница окістя periosteum periosteum свод черепа склепіння черепа calvaria calvaria наружная пластинка зовнішня пластинка lamina externa outer table of parietal bone внутренняя пластинка внутрішня пластинка lamina interna inner table of parietal bone губчатое вещество губчатка diploѐ diploѐ диплоические каналы канали губчатки canalis diploici diploie canal надблоковая артерия надблокова артерія a. supratrochlearis supratrochlear artery 276 надглазничная артерия надочноямкова артерія a. supraorbitales supraorbital artery задняя ушная артерия задня вушна артерія a. auricularis posterior posterior auricular artery затылочная артерия потилична артерія a. occipitalis occipital artery позадинижнечелюстная вена занижньощелепна вена v. retromandibularis retromandibular artery задняя ушная вена задня вушна вена v. auricularis posterior posterior auricular vein диплоэтические вены вени губчатки vv. diploicae diploic veins вены-выпускники випускні вени vv. emissariae emissary veins теменной выпускник тім’яна випускна вена v. emissaria parietalis parietal emissary vein затылочный выпускник потилична випускна вена v. emissaria occipitalis occipital emissary vein лобный нерв лобовий нерв n. frontalis frontal nerve надглазничный нерв надочноям-ковий нерв n. supraorbitalis supraorbital nerve надблоковой нерв надблоковий нерв n. supratrochlearis supratrochlear nerve большой затылочный нерв великий потиличний нерв n. occipitalis major greater occipital nerve малый затылочный нерв малий потиличний нерв n. occipitalis minor lesser occipital nerve большой ушной нерв великий вушний нерв n. auricularis magnus greater auricular nerve 277 затылочные лимфатические узлы потиличні лімфатичні вузли nodi lymphatici occipitales occipital lymph nodes 2. Височная область Скронева ділянка Regio temporalis Temporal region височная линия скронева лінія linea temporalis temporal line височная поверхность скронева поверхня facies temporalis temporal surface подвисочный гребень підскроневий гребінь crista infratemporalis infratemporal creast поверхностная фасция поверхнева фасція fascia superficialis superficial fascia собственная височная фасция власна скронева фасція fascia temporalis propria own temporal fascia скуловой отросток виличний відросток processus zygomaticus zygomatic process скуловая дуга вилична дуга arcus zygomaticus zygomatic arch межфасциальное клетчаточное пространство міжфасційний клітковинний простір spatium interfascialis interfascial space подфасциальное клетчаточное пространство підфасційний простір spatium infrafascialis infrafascial space височная мышца скроневий м’яз m. temporalis temporal muscle поверхностная височная артерия поверхнева скронева артерія a. temporalis superficialis superficial temporal artery глубокая височная артерия глибока скронева артерія a. temporalis profunda deep temporal artery поверхностные височные вены поверхневі скроневі вени vv. temporales superficiales superficial temporal veins 278 глубокие височные вены глибокі скроневі вени vv. temporales profundae deep temporal veins глубокие височные нервы глибокі скроневі нерви nn. temporales profundi deep temporal nerves 3. Сосцевидная область Соскоподібна ділянка Regio mastoidea Mastoid region сосцевидный отросток соскоподібний відросток processus mastoideus mastoid process сосцевидная вырезка соскоподібна вирізка incisura mastoidea mastoid notch сосцевидное отверстие соскоподібний отвір foramen mastoideum mastoid foramen бороздка сигмовидного синуса борозна сигмоподібної пазухи sulcus sinus sigmoidei groove of the sigmoid sine канал лицевого нерва канал лицевого нерва canalis nervi facialis canal of the facial nerve пещера сосцевидного отростка печера соскоподібного відростку antrum mastoideum mastoid antrum вход в пещеру вхід до печери aditus ad antrum aditus to the mastoid antrum барабанная полость барабанна порожнина cavitas tympani tympanic cavity сосцевидная бугристость горбатість соско- tuberositas mastoiподібного відросdea тку mastoid tuberosity надвходовый гребешок надходова ость spina suprameatica suprameatic spine скуловая дуга вилична дуга arcus zygomaticus zygomatic arch задняя ушная артерия задня вушна артерія a. auricularis posterior posterior aricular artery 279 задняя ушная вена задня вушна вена v. auricularis posterior posterior auricular vein большой ушной нерв великий вушний нерв n. auricularis magnus greater auricular nerve малый затылочный нерв малий потиличний нерв n. occipitalis minor lesser occipital nerve задний ушной нерв задній вушний нерв n. auricularis posterior posterior auricular nerve 4. Внутреннее основание черепа Внутрішня основа черепа Basis cranii interna Internal basis of the skull передняя черепная ямка передня черепна ямка fossa cranii anterior anterior cranial fossa средняя черепная ямка середня черепна ямка fossa cranii media middle cranial fossa задняя черепная ямка задня черепна ямка fossa cranii posterior posterior cranial fossa петушиный гребень півнячий гребінь crista galli crista galli слепое отверстие сліпий отвір foramen caecum foramen cecum лобный выпускник лобовий випускник emissarium frontale frontal emissar vein решетчатая пластинка решітчаста пластинка lamina cribrosa cribriform plate обонятельные нити нюхові нитки fila olfactoria fila olfactoria обонятельный нерв нюховий нерв n. olfactorius olfactory nerve 280 передний решетчатый нерв передние решетчатые артерии передній решітчастий нерв n. ethmoidalis anterior anterior ethmoid nerve передні решітчас- aa. ethmoidales anті артерії teriores anterior ethmoid arteries зрительный канал зоровий канал canalis opticus optic canal зрительный нерв зоровий нерв n. opticus optic nerve глазничная артерия очна артерія a. ophtalmica ophthalmic artery турецкое седло турецьке сідло sella turcica sella turtica гипофизная ямка гіпофізна ямка fossa hypophysialis hypophisis fossa спинка седла спинка сідла dorsum sellae dorsum sella круглое отверстие круглий отвір foramen rotundum foramen rotundum овальное отверстие овальний отвір foramen ovale foramen ovale остистое отверстие остистий отвір foramen spinosum foramen spinosum рваное отверстие рваний отвір foramen lacerum foramen lacerum сонное отверстие сонний отвір внутренняя сонная артерия внутрішня сонна артерія a. carotis interna internal carotid artery верхняя глазничная щель верхня очноямкова щілина fissura orbitalis superior superior orbital fissure глазодвигательный нерв окоруховий нерв n. oculomotorius oculomotor nerve блоковой нерв блоковий нерв n. trochlearis trochlear nerve отводящий нерв відвідний нерв n. abducens abducent nerve foramen caroticum foramen caroticum 281 глазничный нерв очний нерв n. ophtalmicus optic nerve верхнечелюстной нерв верхньощелепний нерв n. maxillaris maxillar nerve нижнечелюстной нерв нижньощелепний нерв n. mandibularis mandibular nerve средняя менинги- середня оболонна a. meningea media альная артерия артерія middle meningeal artery мозжечок мозочок cerebellum cerebellum продолговатый мозг довгастий мозок medulla oblongata medulla oblongata мост міст pons pons большое отверстие великий отвір foramen magnum foramen magnum скат схил clivus clivus затылочный отросток потиличний відросток condylus occipitalis occipital condyle яремное отверстие яремний отвір foramen jugulare jugular foramen канал подъязычного нерва канал під′язикового нерва canalis nervi hypoglossi hypoglossal canal подъязычный нерв під’язиковий нерв n. hypoglossus hypoglossal nerve языкоглоточный нерв язикоглотковий нерв n. glossopharingeus glossopharingeal nerve блуждающий нерв блукаючий нерв n. vagus vagus nerve добавочный нерв додатковий нерв n. accessories accessor nerve 282 внутренняя ярем- внутрішня яремна v. jugularis interna ная вена вена internal jugular vein лицевой нерв лицевий нерв n. facialis facial nerve промежуточный нерв проміжний нерв n. intermedius intermedial nerve задняя менингиальная артерия задня оболонна артерія a. meningea posterior posterior meningeal artery вестибулокохлеарный нерв присінково-завитковий нерв n. vestibulocochlearis vestibulocochlear nerve внутренняя слуховая артерия внутрішня слухова артерія a. auditiva interna internal auditive artery внутренняя слуховая вена внутрішня слухова вена v. auditiva interna internal auditive vein позвоночная артерия хребетна артерія a. vertebralis vertebral artery 5. Оболочки головного мозга Оболони мозку Meninges Meninges твердая оболочка тверда оболона dura mater dura mater большой серповидный отросток серп великого мозку falx cerebri falx cerebri намет мозжечка намет мозочка вырезка намета вирізка намету incisura tentorii tentorial notch серп мозжечка серп мозочку falx cerebelli falx cerebelli диафрагма седла діафрагма сідла diaphragma sellae diaphragma sellae синусы твердой оболочки пазухи твердої оболони sinus durae matris venous blood sinuses верхний сагиттальный синус верхня стрілова пазуха sinus sagittalis superior superior sagittal sinus tentorium cerebelli tentorium cerebelli 283 нижний сагиттальный синус нижня стрілова пазуха sinus sagittalis inferior inferior sagittal sinus поперечный синус поперечна пазуха sinus transversus transverse sinus синусный сток стік пазух confluens sinuum confluence of the sinuses терминальный синус крайова пазуха sinus marginalis marginal sinus затылочный синус потилична пазуха sinus occipitalis occipital sinus каменисточешуйчатый синус кам′янистолускова пазуха sinus petrosquamosus petrosquamosus sinus сигмовидный синус сигмоподібна пазуха sinus sigmoideus sigmoid sinus прямой синус пряма пазуха sinus rectus straight sinus верхний каменистый синус верхня кам′яниста пазуха sinus petrosus superior superior petrosal sinus нижний каменистый синус нижня кам′яниста пазуха sinus petrosus inferior inferior petrosal sinus пещеристый синус печериста пазуха sinus cavernosus cavernosus sinus передний межпещеристый синус передня міжпече- sinus intercavernoриста пазуха sus anterior anterior intercavernosus sinus задний межпещеристый синус задня міжпечери- sinus intercavernoста пазуха sus posterior posterior intercavernosus sinus теменноосновной синус клино-тім′яна пазуха sinus sphenoparietalis sphenoparietal sinus боковые лакуны бічні затоки lacunae laterales lateral lacunas 284 диплоические вены вени губчатки venae diploicae diploic vein вены-эмиссарии випускні вени venae emissariae emissary vein теменной выпускник тім’яна випускна вена v. emissaria parietalis parietal emissary vein сосцевидный выпускник соскоподібна випускна вена v. emissaria mastoidea mastoid emissary vein затылочный выпускник потилична випускна вена v. emissaria occipitalis occipital emissary vein паутинная оболочка павутинна оболона arachnoidea mater arachnoid mater арахноидальные грануляции павутинні зернистості granulationes arachnoidea arachnoid granulations спинномозговая жидкость спинномозкова рідина liquor cerebrospinalis cerebrospinal fluid арахноидальные перегородки павутинні перекладки trabeculae arachnoideae arachnoid trabecules подпаутинные цистерны підпавутинні цистерни cisternae subarachnoideae subarachnoid space большая цистерна велика цистерна cisterna magna greater subarachnoid space мягкая оболочка м’яка оболона pia mater pia mater сосудистая прослойка четвертого желудочка сосудистое сплетение четвертого желудочка судинний проша- tela choroidea venchoroid layer of рок четвертого triculi quarti the fourth ventricle шлуночка судинне сплетення четвертого шлуночка plexus choroideus ventriculi quarti 285 choroid plexus of the fourth ventricle сосудистое сплетение третьего желудочка судинне сплетення третього шлуночка plexus choroideus ventriculi tertii choroid plexus of the third ventricle сосудистое сплетение бокового желудочка судинне сплетення бічного шлуночка plexus choroideus ventriculi lateralis choroid plexus of the lateral ventricle боковой желудочек бічний шлуночок ventriculus lateralis lateral ventricle третий желудочек третій шлуночок ventriculus tertius third ventricle четвертый желудочек четвертий шлуночок ventriculus quartius forth ventricle 6. Щечная область Щічна ділянка Regio buccalis Region of the cheek верхняя челюсть верхня щелепа maxilla maxilla нижняя челюсть нижня щелепа mandibula mandibula жевательная мышца жувальний м’яз m. masseter masseter muscle жевательная фасция жувальна фасція fascia masseterica masseteric fascia щечная мышца щічний м’яз m. buccinator buccinator muscle носовая мышца носовий м’яз m. nasalis nasal muscle лицевая артерия лицева артерія a. facialis facial artery щечная артерия щічна артерія a. buccalis buccal artery поперечная арте- поперечна артерія a. transversa faciei transverse artery of рия лица лиця the face нижнеорбитальная артерия підочноямкова артерія a. infraorbitalis 286 infraorbital artery лицевая вена лицева вена v. facialis facial vein поперечная вена лица поперечна вена лиця v. transversa faciei transverse vein of the face нижнеорбитальный нерв підочноямковий нерв n. infraorbitalis infraorbital nerve верхнечелюстной нерв верхньощелепний нерв n. maxillaris maxillar nerve нижнечелюстной нерв нижньощелепний нерв n. manbibularis mandibular nerve corpus adiposum buccae fat body of the cheek жировое тело ще- жирове тіло щоки ки лимфатические узлы лица лицеві лімфатичні вузли nodi lymphoidei faciales lymph nodes of the face щечный узел щічний вузол nodus buccinatorius buccinator lymph node носогубной узел носо-губний вузол nodus nasolabialis nasolabial lymph node щечно-глоточная фасция щічно-глоткова фасція fascia buccopharyngea buccopharyngeal fascia 7. Околоушножевательная область Привушножувальна ділянка Regio parotideomasseterica Parotid region скуловая дуга вилична дуга arcus zygomaticus zygomatic arch тело нижней скулы тіло нижньої щелепи corpus mandibulae body of the mandible наружный слуховой проход зовнішній слуховий отвір porus acusticus externus external auditory meatus жевательная мышца жувальний м’яз m. masseter masseter muscle 287 околоушножевательная фасция привушножувальна фасція fascia parotideomasseterica parotidomasseteric fascia околоушная железа привушна залоза glandula parotidea parotid gland добавочная околоушная железа додаткова привушна залоза glandula parotidea accessoria accessory parotid gland шиловидный отросток шилоподібний відросток processus styloideus styloid process выводной проток околоушной железы привушна протока ductus parotideus parotid duct наружная сонная артерия зовнішня сонна артерія a. carotis externa external carotid artery лицевая артерия лицева артерія a. facialis facial artery поверхностная височная артерия поверхнева скро- a. temporalis superнева артерія ficialis superficial temporal artery верхнечелюстная артерия верхньощелепна артерія a. maxillaris maxillar artery лицевая вена лицева вена v. facialis facial vein околоушные вены привушні вени vv. parotideae parotid veins поверхностная височная вена поверхнева скро- v. temporalis superнева вена ficialis superficial temporal vein наружная яремная вена зовнішня яремна вена v. jugularis externa external jugular vein лицевой нерв лицевий нерв n. facialis facial nerve височная ветвь скронева гілка r. temporalis temporal branch скуловая ветвь вилична гілка r. zygomaticus zygomatic branch 288 щечная ветвь щічна гілка r. buccalis buccal branch краевая ветвь нижней челюсти крайова нижньощелепна гілка r. marginalis mandibularis marginal mandibular branch шейная ветвь шийна гілка r.colli cervical branch поверхностные околоушные узлы поверхневі привушні вузли nodi parotidei superficialis superficial parotid lymph nodes глибокі привушні вузли nodi parotidei profundi deep parotid lymph nodes підвушні вузли nodi infraauricularis infraauricular lymph nodes 8. Глубокая область лица Глибока ділянка лиця Regio facialis profunda Deep region of the face ветвь нижней челюсти гілка нижньої щелепи ramus mandibulae ramus of mandible угол нижней челюсти кут нижньої щелепи angulus mandibulae angle of mandible processus coronoideus coronoid process глубокие околоушные узлы подушные узлы венечный отросток вінцевий відросток m. temporalis височная мышца скроневий м’яз temporal muscle m. pterygoideus lateralis латеральная крыловидная мышца бічний крилоподібний м’яз медиальная крыловидная мышца присередній крилоподібний м’яз m. pterygoideus medialis medial pterygoid process межкрыловидное пространство міжкрилоподібний простір intersticium interpterygoideum interpterygoideum space крыловидноскуловое пространство крилоподібнощелепний простір intersticium pterygomandibulare pterygomandibular space 289 lateral pterygoid process верхнескуловая артерия верхньощелепна артерія a. maxillaris maxillar artery средняя оболочечная артерия середня оболонна артерія a. meningea media middle meningeal artery глубокая височная артерия глибока скронева артерія a. temporalis profunda deep temporal artery клинонебная артерия клино-піднебінна артерія a. sphenopalatina sphenopalatine artery верхняя альвеолярная артерия верхня коміркова артерія a. alveolaris superior superior alveolar artery нижняя альвеолярная артерия нижня коміркова артерія a. alveolaris inferior inferior alveolar artery позадискуловая вена занижньощелепна вена v. retromandibularis retromandibular vein глубокие височные вены глибокі скроневі вени vv. temporales profundae deep temporal veins поверхностные височные вены поверхневі скроневі вени vv. temporales superficiales superficial temporal veins верхнескуловые вены верхньощелепні вени vv. maxillares maxillar veins крыловидное сплетение крилоподібне сплетення plexus pterygoideus pterygoid plexus средняя оболочечная вена середня оболонна вена v. meningea media middle meningeal vein верхнескуловой нерв верхньощелепний нерв n. maxillaris maxillar nerve нижнескуловой нерв нижньощелепний нерв n. mandibularis mandibular nerve n. massetericus masseteric nerve нерв жевательной нерв жувального мышцы м’яза 290 глубокий височный нерв глибокий скроневий нерв n. temporalis profundus deep temporal nerve щечный нерв щічний нерв n. buccalis buccal nerve латеральный крыловидный нерв бічний крилоподібний нерв n. pterygoideus lateralis lateral pterygoid nerve n. pterygoideus medialis medial pterygoid nerve медиальный кры- присередній криловидный нерв лоподібний нерв ушно-височный нерв вушно-скроневий нерв n. auriculotemporalis auriculotemporal nerve верхний альвеолярный нерв верхній комірковий нерв n. alveolaris superior superior alveolar nerve нижний альвеолярный нерв нижній комірковий нерв n. alveolaris inferior inferior alveolar nerve язычный нерв язиковий нерв n. lingualis lingual nerve крыловиднонебная ямка крилопіднебінна ямка fossa pterygopalatina pterygopalatine fossa крыловиднонебный узел крилопіднебінний вузол ganglion pterygopalatinum pterygopalatine ganglion 9. Область рта Ділянка рота Regio oris Region of the mouth губы рта губи рота labia oris lips круговая мышца рта коловий м’яз рота m. orbicularis oris orbicularis oris muscle мышца поднимающая верхнюю губу м′яз-підіймач верхньої губи m. levator labii superior superior levator labii muscle мышца поднимающая угол рта м′яз-підіймач кута рота m. levator angulis oris levator angulis oris muscle 291 мышца поднимающая верхнюю губу и крыло носа м′яз-підіймач верхньої губи і крила носа малая скуловая мышца малий виличний м’яз m. zygomaticus minor lessor zygomaticus muscle большая скуловая мышца великий виличний м’яз m. zygomaticus major greater zygomatic muscle щечная мышца щічний м’яз m. buccinator buccinator muscle мышца опускающая нижнюю губу м′яз-опускач нижньої губи m. depressor labii inferioris inferior depressor labii muscle мышца опускающая угол рта м′яз-опускач кута m. depressor anguрота li oris depressor anguli oris muscle подкожная мышца шеи підшкірний м’яз шиї m. platysma platysma muscle верхняя губная артерия верхня губна артерія a. labialis superior superior labial artery нижняя губная артерия нижня губна артерія a. labialis inferior inferior labial artery m. levator labii su- levator labii supeperioris ala que na- rior ala que muscle si верхняя губная вена верхня губна вена v. labialis superior superior labial vein нижняя губная вена нижня губна вена v. labialis inferior inferior labial vein верхний губной нерв верхній губний нерв n. labialis superior superior labial nerve нижний губной нерв нижній губний нерв n. labialis inferior inferior labial nerve преддверие рта переддвер′я рота vestibulum oris vestibule of the mouth десна ясна gingivae gum 292 уздечка верхней губы вуздечка верхньої губи frenulum labii superioris frenulum of the superior lip уздечка нижней губы вуздечка нижньої губи frenulum labii inferioris frenulum of the inferior lip собственная ротовая полость власна ротова по- cavitas oris propria рожнина mouth cavity proper небо піднебіння palatum palate ротовые железы ротові залози glandulae oris mouth gland зубы зуби dentes teeth верхнескуловая зубная дуга верхньощелепна зубна дуга arcus dentalis maxillaries dental arch of the maxilla нижнескуловая зубная дуга нижньощелепна зубна дуга arcus dentalis mandibularis dental arch of the mandibula резец різець dens incisivus incisor клык ікло dens caninus canine премоляр малий кутній зуб dens premolaris premolar моляр великий кутній зуб dens molaris molar коронка зуба коронка зуба corona dentis dental corona шейка зуба шийка зуба cervix dentis dental cervix корень зуба корінь зуба radix dentis dental radix пульпа зуба пульпа зуба pulpa dentis dental pulpa твердое небо тверде піднебіння palatum durum hard palate мягкое небо м’яке піднебіння palatum molle soft palate дно полости рта дно порожнини рота fundus cavi oris floor of the mouth 293 челюстноподъязычная мышца щелепнопід′язиковий нерв m. mylohyoideus mylohyoid muscle подбородочноподъязычная мышца підборіднопід′язиковий м’яз m. geniohyoideus geniohyoid muscle шиловидноподъязычная мышца шило-під′язиковий м’яз m. stylohyoideus stylohyoid muscle двубрюшная мышца двочеревцевий м’яз m. digastricus digastric muscle язык язик lingua tongue тело языка тіло язика corpus linguae body of the tongue верхушка языка кінчик язика apex linguae apex of the tongue корень языка корінь язика radix linguae root of the tongue верхняя продольная мышца верхній поздовжній м’яз m. longitudinalis superior superior longitudinal muscle нижняя продольная мышца нижній поздовжній м’яз m. longitudinalis inferior inferior longitudinal muscle поперечная мышца языка поперечний м’яз язика m. transversus linguae transverse lingual muscle вертикальная мышца вертикальний м’яз m. verticalis linguae vertical lingual muscle язычная артерия язикова артерія a. lingualis lingual artery глубокая артерия языка глибока артерія язика язычная вена язикова вена v. lingualis lingual vein глубокая вена языка глибока вена язика v. profunda linguae deep lingual vein a. profunda linguae deep lingual artery 294 языкоглоточный нерв язикоглотковий нерв n. glossopharyngeus glossopharingeal nerve подъязычный нерв під’язиковий нерв n. hypoglossus hypoglossal nerve язычные ветви язикові гілки rr. linguales lingual branches зев зів isthmus faucium faucial isthmus 10. Область носа Ділянка носа Regio nasalis Region of the nose наружный нос зовнішній ніс nasus externus external nose корень носа корінь носа radix nasi root or bridge спинка носа спинка носа dorsum nasi dorsum of the nose кончик носа кінчик носа apex nasi tip of the nose крылья носа крила носа alae nasi alas of the nose ноздря ніздря naris nostril or nare лицевая артерия лицева артерія a. facialis facial artery глазничная артерия очна артерія a. ophtalmica ophthalmic artery глазничная вена очна вена v. ophtalmica ophthalmic vein лицевая вена лицева вена v. facialis facial vein нижнеблоковой нерв підблоковий нерв n. infratrochlearis infratrochlear nerve передний решетчатый нерв передній решітчастий нерв n. ethmoidalis anterior anterior ethmoidal nerve нижнеорбитальный нерв підочноямковий нерв n. infraorbitalis infraorbital nerve 295 полость носа порожнина носа cavum nasi nasal cavity перегородка носа перегородка носа septum nasi nasal septum хоаны хоани choanae choanas верхний носовой ход верхній носовий хід meatus nasi superior superior nasal meatus средний носовой ход середній носовий хід meatus nasi medius middle nasal meatus нижний носовой ход нижній носовий хід meatus nasi inferior inferior nasal meatus верхнескуловой синус верхньощелепна пазуха sinus maxillaris maxillar sinus клиновидный синус клиноподібна пазуха sinus sphenoidalis sphenoidal sinus лобовой синус лобова пазуха sinus frontalis frontal sinus Очна ямка Orbita Orbit верхняя глазничная щель верхня очноямкова щілина fissura orbitalis superior superior orbital fissure нижняя глазничная щель нижня очноямкова щілина fissura orbitalis inferior inferior orbital fissure ямка слезного мешка ямка слізного мішка fossa sacci lacrimalis fossa of the lacrimal sac глазничная артерия очна артерія a. ophtalmica ophthalmic artery зрительный нерв зоровий нерв n. ophtalmicus ophthalmic nerve глазничная вена очна вена v. ophtalmica ophthalmic vein глазное яблоко очне яблуко bulbus oculi eyeball 11. Орбита 296 склера білкова оболонка ока sclera sclera роговица рогівка cornea cornea сосудистая оболочка глаза судинна оболонка очного яблука tunica vasculosa bulbi vascular coat of the eyeball сосудистая оболочка власна судинна оболонка choroidea choroids вековое тело війкове тіло corpus ciliare cilliary body радужка райдужка iris iris сетчатка сітківка retina retina (nervous coat) камеры глазного яблока камери очного яблука camerae bulbi chambers of the eyeball брови брова supercilium eyebrow веки повіки palpebrae eyelids слезный аппарат сльозовий апарат apparatus lacrimalis lacrimal apparatus Области шеи Ділянки шиї передняя область шеи передня шийна ділянка regio cervicalis anterior front region of the neck латеральная область шеи бічна шийна ділянка regio cervicalis lateralis lateral region of the neck грудиноключичнососцевидная область грудинноключичнососкоподібна ділянка regio sternocleidomastoideus sterno-cleidomastoid region Regiones cervicalis Regions of neck 297 задняя область шеи задня шийна ділянка Область шеи Ділянка шиї медиальный треугольник присередній трикутник латеральный треугольник подчелюстной треугольник бічний трикутник trigonum laterale lateral triangle підщелепний трикутник trigonum submandibulae submandibular triangle сонный треугольник сонний трикутник trigonum caroticum carotid triangle лопаточнотрахеальный треугольник лопатковотрахейний трикутник trigonum omotracheale omotrachlear triangle лопаточнотрапецевидний треугольник лопатковоtrigonum omotraтрапецієподібний pezoideum трикутник omotrpezoid triangle лопаточноключичный треугольник лопатковоключичний трикутник trigonum omoclaviculare omoclavicular triangle передняя область передня ділянка regio colli anterior шеи шиї задняя область задня ділянка шиї regio colli postшеи erior anterior region of the neck posterior region of the neck regio cervicalis posterior back region of the neck Regiones cervica- Regio of the neck lis trigonum mediale medial triangle грудиноключичнососцевидная область грудинноregio sternocleido- sternocleidomastoid ключичноmastoidea region соскоподібна ділянка надподъязычная область надпід′язикова ділянка regio suprahyoidea suprahyoid region 298 подподъязычная область підпід′язикова ділянка regio infrahyoidea infrahyoid region подкожная мышца шеи підшкірний м’яз шиї m. platysma platysma muscle длинная мышца шеи довгий м’яз шиї m. longus colli longus colli muscle длинная мышца шеи грудиноключичнососцевидная мышца довгий м’яз шиї m. longus capitis грудинноключичнососкоподібний м’яз m. sternocleidomastoideus longus capitis muscle sternocleidomastoid muscle двубрюшная мышца двочеревцевий м’яз m. digastricus digastric muscle передняя лестничная мышца передній драбинчастий м’яз m. scalenus anterior anterior scalenus muscle средняя лестничная мышца середній драбинчастий м’яз m. scalenus medius middle scalenus muscle задняя лестничная мышца задній драбинчастий м’яз m. scalenus posterior posterior scalenus muscle шейная фасция шийна фасція поверхностная фасция шеи поверхова фасція шиї fascia colli cervical fascia (cervicalis) fascia colli super- superficial cervical facialis fascia поверхностный листок собственной фасции шеи поверхова пластинка власної фасції шиї lamina superficialis fasciae colli propriae superficial leaf of the own cervical fascia глубокий листок собственной фасции шеи глибока пластинка власної фасції шиї lamina profunda fasciae colli propriae deep leaf of the own cervical fascia внутришейная фасция внутрішньошийна fascia endocerviфасція cales endocervical fascia 299 предпозвоночная фасция перед хребтова фасція fascia praevertebralis prevertebral fascia надгрудинное межапоневротическое клетчаточное пространство надгрудинний spatium interapoміжапоневротични neuroticum suй клітковинний prasternale простір suprasternal interaponeurotic space предорганное пространство передорганний простір spatium praeviscerale previsceral space позадиорганное заорганний пространство простір spatium retroviscerale retrovisceral space предпозвоночное пространство передхребтовий простір spatium praevertebrale prevertebral space сосудистонервное пространство подчелюстная слюнная железа судинно-нервовий spatium vasonerпростір vorum vascular-neurotic space піднижньощелепн а слинна залоза glandula submandibularis submandibular gland наружная сонная артерия зовнішня сонна артерія a. carotis externa external carotid artery верхняя щитовидная артерия верхня щитоподібна артерія a. thyroidea supe- superior thyroid rior artery язычная артерия язикова артерія a. lingualis lingual artery лицевая артерия лицева артерія a. facialis facial artery затылочная артерия восходящая глоточная артерия потилична артерія a. occipitalis occipital artery висхідна глоткова артерія a. pharyngea ascendens ascendens pharyngeal artery задняя ушная артерия задня вушна артерія a. auricularis posterior posterior auricular artery 300 грудиноключичнососцевидная артерия грудинноключичнососкоподібна артерія внутренняя яремная вена лицевая вена внутрішня яремна v. jugularis interвена na лицева вена v. facialis internal jugular vein facial vein язычная вена язикова вена v. lingualis lingual vein верхняя щитовидная вена затылочная вена верхня щитоподібна вена потилична вена v. thyroidea supe- superior thyroid rior vein v. occipitalis occipital vein a. sternocleidomastoidea sternocleidomastoid artery блуждающий нерв блукаючий нерв n. vagus верхний гортанный нерв возвратный гортанный нерв верхній гортанний нерв поворотний гортанний нерв n. laryngeus supe- superior laryngeal rior nerve n. laryngeus rerecurrens laryncurrens geal nerve Органы шеи Органи шиї Organum colli гортань гортань larynx хрящи гортани хрящі гортані суставы гортани суглоби гортані cartilagines laryngis articulationes laryngis cartilago thyroidea cartilago cricoidea cartilago arytenoidea cartilages of the larynx joints of the larynx щитовидный хрящ щитоподібний хрящ перстневидный перснеподібний хрящ хрящ черпаловидный черпакуватий хрящ хрящ vagus nerve Organs of the neck larynx thyroid cartilage cricoid cartilage arytenoid cartilage перстнечерпаловидный сустав перснечерпакуватий сустав articulatio cricoarytenoidea cricoarytenoid joint рожковидный хрящ ріжкуватий хрящ cartilago corniculata corniculate cartilage 301 клиновидный хрящ клиноподібний хрящ cartilago cuneiformis cuneiform cartilage надгортанник мышцы гортани надгортанник м’язи гортані epiglottis musculi laryngis epiglottis muscles of the larynx перстнещитовидная мышца перснещитоподібний м’яз m. cricothyroideus cricothyroid muscle голосовая мышца голосовий м’яз m. vocalis щиточерпаловидная мышца щитоm. thyroarytenoiчерпакуватий м’яз deus vocal muscle (fold) thyroarytenoid muscle cavitas laryngis полость гортани порожнина гортані cavity of the larynx голосовая щель голосова щілина rima glottidis rima glottidis голосовая связка голосова зв’язка lig. vocale vocal ligament верхняя гортанная верхня гортанна артерия артерія a. laryngeus supe- superior laryngeal rior artery нижняя гортанная артерия a. laryngeus inferior нижня гортанна артерія верхняя гортанная верхня гортанна вена вена inferior laryngeal artery v. laryngeus supe- superior laryngeal rior vein нижняя гортанная нижня гортанна вена вена v. laryngeus inferior inferior laryngeal vein верхние и нижние верхні та нижні гортанные нервы гортанні нерви nn. laryngei superior et inferior возвратный гортанный нерв поворотний гортанний нерв n. laryngeus recurrens superior and inferior laryngeal nerves recurrens laryngeal nerve трахея трахея trachea trachea шейная часть шийна частина pars cervicalis cervical part 302 грудная часть грудна частина pars thoracica thoracic part трахейные хрящи трахейні хрящі cartilagines tracheales tracheal cartilages перепончатая стенка перетинчаста сітка paries membranaceus membraine wall трахейная мышца трахейний м’яз m. trachealis tracheal muscle предтрахеальное пространство передтрахейний простір spatium praetracheale pretracheal space трахейные ветви трахейні гілки rr. tracheales tracheal branches трахейные вены трахейні вени vv. tracheales tracheal veins верхний гортанный нерв верхній гортанний нерв n. laryngeus superior superior laryngeal nerve нижний гортанный нерв нижній гортанний нерв n. laryngeus inferior inferior laryngeal nerve возвратный гортанный нерв поворотний гортанний нерв n. laryngeus recurrens recurrens laryngeal nerve щитовидная железа доля щитоподібна залоза частка glandula thyroidea thyroid gland lobus lobe пирамидная доля пірамідна частка lobus pyramidalis pyramidal lobe перешеек щитовидной железы перешийок щитоподібної залози isthmus glandulae thyroideae isthmus of the thyroid gland волокниста капсула capsula fibrosa fibrous capsule верхня прищитоподібна залоза glandula parathyroidea superior superior parathyroid gland волокнистая капсула верхняя паращитовидная железа 303 нижняя паращитвидная железа верхняя щитовидная артерия нижня прищитоподібна залоза glandula parathyroidea inferior inferior parathyroid gland верхня щитоподібна артерія a. thyroidea superior superior thyroid artery a. thyroidea inferior inferior thyroid artery a. thyroidea ima thyroidea ima artery v. thyroidea superior superior thyroid vein v. thyroidea inferior inferior thyroid vein v. thyroidea mediae middle thyroid vein нижняя щитовидная артерия нижня щитоподібна артерія безымянная щитовидная артерия безіменна щитоподібна верхняя щитоартерія видная вена верхня щитоподібна вена нижняя щитовидная вена нижня средняя щитощитоподібна видная вена вена середня симпатический щитоподібна вена ствол симпатичний стоверхний шейный вбур узел верхній шийний средний шейный вузол узел середній шийний вузол truncus sympaticus sympathetic trunk ganglion cervicale superius superior cervical ganglion ganglion cervicale medium middle cervical ganglion нижний шейный узел нижній шийний вузол ganglion cervicale inferius inferior cervical ganglion глотка глотка pharynx pharynx носовая часть глотки носова частина глотки pars nasalis pharyngis nasal part of the pharynx ротовая часть глотки ротова частина глотки pars oralis pharyngis oral part of the pnarynx 304 гортанная часть глотки гортанна частина глотки pars laryngea pharyngis верхний констриктор глотки верхній м′яззвужувач глотки средний констриктор глотки середній м′яззвужувач глотки m. constrictor pha- superior constrictor ryngis superior muscle of the pharynx m. constrictor pha- middle constrictor ryngis medius muscle of the pharynx нижний констриктор глотки нижній м′яззвужувач глотки шилоглоточная мышца шило-глотковий м’яз m. constrictor pha- inferior constrictor ryngis inferior muscle of the pharynx m. stylopharynstylopharingeal geus muscle трубноглоточная мышца трубноглотковий м’яз m.salpingopharyn- salpingopharyngeal geus muscle небноглоточная мышца піднебінноглотковий м’яз m. palatopharyngeus окологлоточное пространство навкологлотковий spatium periphaпростір ryngeum parapnaryngeal space заглоточное пространство бічноглотковий простір lateropharingeal space восходящая глоточная артерия восходящая небная артерия висхідна глоткова a. pharyngea asартерія cendens ascendens pnaryngeal artery висхідна піднебінна артерія низхідна піднебінна артерія глоткове сплетення a. palatina ascendens ascendens palatine artery a. palatina descendens descendens palatine artery plexus pharyngeus pharyngeal plexus глоткові вени vv. pharyngeae pnaryngeal veins блукаючий нерв n. vagus vagus nerve нисходящая небная артерия глоточное сплетение spatium lateropharingeum laryngeal part of the pharynx palatopharyngeal muscle глоточные вены блуждающий нерв языкоглоточный 305 языкоглоточный нерв язикоглотковий нерв n. glossopharyngeus glossopharyngeal nerve глоточные ветви глоткові гілки rr. pharyngei пищевод стравохід oesophagus pharyngeal branches esophagus шейная часть шийна частина pars cervicalis cervical part грудная часть грудна частина pars thoracica thoracic part брюшная часть черевна частина pars abdominalis abdominal part серозная оболочка наружная оболочка серозна оболонка tunica serosa serous membraine зовнішня оболонка tunica adventitia adventitial membraine мышечная оболочка м’язова оболонка tunica muscularis muscular membraine слизистая оболочка пищеводные ветви слизова оболонка tunica mucosa стравохідні гілки rr. oesophageales mucous membraine esophageal branches нижняя щитовид- нижня ная артерия щитоподібна артерія пищеводные артерии стравохідні пищеводные веартерії ны стравохідні вени возвратный гортанный нерв поворотній горбольшой чревной танний нерв нерв великий нутрощевий нерв малый чревной нерв малий нутрощевий нерв пищеводные железы стравохідні залози a. thyroidea inferior inferior thyroid artery aa. oesophageales esophageal artery vv. oesophageales esophageal veins n. laryngeus recurrens n. splanchnicus major recurrens laryngeal nerve greater splanchnicus nerve n. splanchnicus minor lesser splanchnicus nerve glandulae oesophageaa esophageal glands 306 Литература 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. Барбарук Г.В. Хирургическая анатомия диафрагмального нерва и его варианты в области шеи и в верхнем отделе грудной клетки: Атлас. К.: Гос. мед. издат. УССР, 1957. Беков Д.Б., Ткаченко Д.А., Вовк Ю.Н. и др. Индивидуальная анатомическая изменчивость органов, систем и формы тела человека. – К.: Здоровье, 1988. – 224 с. Беков Д.Б. Атлас венозной системы головного мозга – М., Медицина, 1965.,с. 18-36. Беков Д.Б., Михайлов С.С. Атлас артерий и вен головного мозга человека – М. Медицина, 1979, 288 с. Беков Д.Б. Изучение индивидуальной анатомической изменчивости – задача современной морфологической науки. // Архив анатомии – 1990. №2 – с. 91-101. Беков Д.Б. Индивидуальная анатомическая изменчивость – ее настоящее и будущее. // Укр. мед. альманах – 1998. - №2. – с. 14-16. Белицкая Е.Я. Учебное пособие по медицинской статистике. – М, 1972, - с. 60-100. Белов Н.А. Физиология типов. – Орел. Орл. Кн. изд.- 1924 -246 с. Белозор И.С., Вишневский А.С., Валькер Ф.И. и др. Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией / Под ред. В.Н. Шевкуненко. – М.: Медицина, 1947. – С. 489 – 533. Беляев М.М. Основы эволюционного учения. М, 1934., 143 с. Бунак В.В. Методика антропологических исследований – Л., Биомедгиз, 1931 – 222 с. Бунак В.В. Опыт типологии пропорций тела и стандартизации главных антропометрических размеров // Учен. записки МГУ – 1937 – вып. 10 с. 7-10. Бурых М.П., Григорова И.А. Клиническая анатомия мозгового отдела головы. – Харьков, 2002. – 239 с. Валькер Ф.И. Морфологические особенности развивающегося организма: Л. Медгиз, 1959. – с. 20-40. Вовк В.Ю. Особливості будови синусів твердої мозкової оболонки склепіння черепа та їх значення для раціонального шунтування (анатомо-експериментальні дослідження). Автореф. дис. канд. мед. наук. Харків, 2000, 20 с. Вовк О.Ю. Особливості будови, розмірів, форми та положення великого отвору черепа людини. Автореф. дис. канд. мед. наук. Харків, 2006, 19 с. Вовк Ю.Н. Хирургическая анатомия палатки мозжечка и ее прикладное значение. Канд. дисс. К, 1977, с. 51-89. 307 18. Вовк Ю.Н. Изменчивость задней черепной ямки и ее венозных образований (анатомо-экспериментальное исследование). Дисс. докт. мед. наук, Харьков, 1991, с 38-135. 19. Вовк Ю.Н., Беков Д.Б., Ткаченко Д.А. Хирургическая анатомия парасагиттальной зоны лобно-теменно-затылочной области. Научн. тр. Луг. гос. мед. универ. и врачей практ. здравоохр. Луганск, 1997, с. 1219. 20. Вовк Ю.Н., Фоменко Т.А. Формирование синусного стока в генетическом плане. // Пробл. экологии и мед. генетики и клин. иммун. КиевЛуганск-Харьков, 1999, т.1. – №21 – с. 23-29. 21. Вовк Ю.М., Фоміних Т.А., Антонюк О.П. Будова пазух твердої оболони в пренатальному періоді людини // Буковинський мед. вісник – 2002. т.6. №2 – с. 110-112. 22. Вовк Ю.Н. Индивидуальная анатомическая изменчивость задней черепной ямки. // Сбор. «Экология промышленного региона Донбасса» Луганск, 1993, - с. 45-48. 23. Вовк Ю.Н., Фоминых Т.А. Формирование синусного стока в генетическом плане. // Збір. «Проблеми медичної та екологічної генетики» Київ-Луганськ-Харків, 1996. – с. 28-31. 24. Вовк Ю.Н., Аронов Е.Г. Изменчивость конфигурации сосудистых бассейнов головного мозга человека. // Збір. «Актуальні питання морфології», присвячена пам’яті акад. Сморенка С.А. - Тернопіль, 1996. – с. 143-144. 25. Вовк Ю.М., Будаков В.С., Д′яченко О.П., Фоміних Т.А. Значення індивідуальної анатомічної мінливості при вивченні оперативної хірургії та топографічної анатомії. // Збір. «Проблеми підготовки медичних та фармацевтичних кадрів для України. Дніпропетровськ, 2001., с. 54-55. 26. Вовк Ю.Н., Фоминых Т.А. Современный взгляд на классификации формы мозгового черепа человека. // Збір. «Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. – Київ-Луганськ-Харків., 2001., вип. 6 (38) – с. 215-224. 27. Вовк Ю.Н., Беков Д.Б. Учение об индивидуальной анатомической изменчивости акад. В.Н. Шевкуненко в морфологических исследованиях. // Вісник проблем біології і медицини. – 2003, №3, с. 3-7. 28. Вовк Ю.М., Фоміних Т.А. Теоретичне та практичне значення індивідуальної анатомічної мінливості пазух твердої оболони головного мозку людини. // Вісник проблем біології і медицини. – 2003, №3 – с. 9-11. 29. Вовк Ю.Н., Рябенко Э.Б. Краниотопографические и морфометрические взаимоотношения сигмовидных синусов твердой мозговой оболочки и окружающих образований черепа. // Клін. анат. та опер. хірургія – 2003, т.2 №11 – с. 22-24. 30. Вовк Ю.Н., Мусиенко В.Д. Индивидуальная и возрастная анатомическая изменчивость в практике акупунктуры. // Збір. «Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології». – Київ-ЛуганськХарків., 2004., вип. 10 (63); с. 241-246. 308 31. Вовк Ю.Н., Беков Д.Б. Индивидуальная анатомическая изменчивость и анатомическая норма строения человека. // Збір. «Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології» - Київ-ЛуганськХарків., 2001., вип. 7 (39), с. 81-89. 32. Вовк Ю.М., Віноградов О.А., Андрєєва І.В., Д′яченко О.П., Фоміних Т.А. Сучасні перспективи вивчення індивідуальної анатомічної мінливості інтракраніального судинного басейну. Укр. мед. часопис, 2002, №3 (29), с. 52-55. 33. Вовк Ю.М., Вовк В.Ю., Вовк О.Ю., Антонюк О.П., Круцяк О.В. Методичні основи дослідження індивідуальної анатомічної мінливості органів, систем та тканин людини. // Укр. мед. альманах, 2004., т.7. №5. – с. 34-36. 34. Галант И.Б. Новая система конституциональных типов Женин. // Казан. мед. турн. – 1927 - №5 – с. 547-555. 35. Герасимов М.М. Восстановление лица по черепу. – М, Изд. АМН СССР. 1955. – с. 4-220. 36. Геселевич А.М. Предварительные итоги исследований по типовой анатомии периферической нервной системы. // Совр. хирургия – 1935. №9 – С. 9-14. 37. Глумова В.А. Щитовидная железа (структурные основы адаптации и компенсации нарушенных функций). — М., 1987. – 328 с. 38. Григорович К.А. Хирургия нервов. Л. Медицина, 1969. – с. 15-87. 39. Гримм Г. Основы конституциональной патологии и антропометрии – М. Медицина, 1967 – 288 с. 40. Драчинская Е.С. Хирургия щитовидной железы. — Л.: Медгиз. – 1963. 235 с. 41. Жданов Д.А. Анатомия // БМЭ – 1е изд. – 1959 – т.1. – с. 1087 – 1117. 42. Задворнов Ю.Н. Варианты формы большого затылочного отверстия и строение его заднего отдела. // АГЭ, 1972, вып. 7., с. 42-50. 43. Золотарева Т.В., Топоров Г.Н. Хирургическая анатомия головы. – М. Медицина, 1968, - 300 с. 44. Иргер И.М. Нейрохирургия. М, Медицина, 1982, - 432 с. 45. Калашникова С.Н. Макромикроскопическая анатомия и миелоархитектоника мышечных ветвей диафрагмального нерва. Дис. канд. мед. наук. — X., 1987. 46. Калашникова С.Н. Индивидуальная изменчивость внешнего строения нервов щитовидной железы//Укр. мед. альм., 2002. - № 3. – С. 61-66. 47. Калашникова С.Н. Анатомо-морфологические возрастные особенности щитовидной железы человека // Укр. мед. альм., 2003. - Т. 6. - № 4. - С. 64-66. 48. Клиорин А.И., Чтецов В.П. Биологические проблемы учения о конституциях человека – Л., Наука, 1979 – 151 с. 49. Коваленко О.П. Індивідуальна анатомічна мінливість поперечних синусів твердої мозкової оболони. Автореф. дис. канд. мед. наук. Харків, 2000, 22 с. 309 50. Кованов В.В., Аникина Т.И. Хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств человека. – М.: Медгиз, 1961. – С. 169 – 186. 51. Кованов В.В., Аникина Т.И. Хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств человека. – М.: Медицина, 1961. – 210 с. 52. Кованов В.В., Аникина Т.И. Хирургическая анатомия артерий человека. – М.: Медицина, 1974. – 390 с. 53. Кованов В.В., Аникина Т.И. Хирургическая анатомия паравазальных соединительнотканных структур человека. – М.: Медицина, 1985. – С. 175 – 195. 54. Коржан В.А. Вікові особливості будови серпа головного мозку людини. Автореф. дис. канд. мед. наук. Харків, 2002, 20 с. 55. Крайние формы изменчивости органов и систем тела человека и их значение для практики – Л. Медицина, 1972 – 320 с. 56. Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией / Под ред. В.Н. Шевкуненко, А.Н. Максименкова. – Л.: Медгиз, 1951. – С. 445 – 478. 57. Куприянов П.А. Значение конституционных анатомических особенностей для клиники. // Арх. мед. наук. – 1929 – т.1. кн. 2. – с. 31. 58. Куприянов П.А. О соотношении архитектуры и топографии сосудистой системы со строением костных вместилищ. «Нов. хир. арх.». т. IV, кн. 2-3, 1924. 59. Лаврова Т.Ф. О норме в топографической анатомии. // Арх. анат. – 1969 - №2 – с. 83-88. 60. Лисицын М.С. К хирургической анатомии art. anonymae. «Вест. хирургии» кн. 10-11, 1921. 61. Лубоцкий Д.Н. Основы топографической анатомии. – М.: Медгиз, 1953. – С. 573 – 635. 62. Максименков А.Н. Учение об изменчивости органов и систем тела человека // Вестник хирургии – 1957. - №8 – с. 3-19. 63. Максименков А.Н. Детали внутриствольного строения нервных комплексов. // Тез. докл – XXVI Всес. съезд хирургов – М., Медгиз, 1955. – с. 133-134. 64. Максименков А.Н., Вишневский А.С. Атлас периферической нервной и венозной систем. — М.: Медгиз, 1949. 65. Маргорин Е.М. Топографо-анатомические особенности новорожденного. – М.: Медгиз, 1977. – С. 263 – 276. 66. Маргорин Е.М., В.Н. Шевкуненко (Биогр. очерк). – Л.: Медгиз, 1963. – 100 с. 67. Маргорин Е.М. Индивидуальная анатомическая изменчивость человека. Л., 1975, 34 с. 68. Михайлов С.С. Развитие учения об индивидуальной изменчивости органов и систем тела человека в трудах А.Н. Максименкова и его школы // Вопр. клин. анат. и эксп. хир. – М, 1972 – с.7-15. 310 69. Москаленко В.А. Основные направления вариантов периферической нервной системы и их прикладное значение // Днепропетр. мед. журн. – 1927 - №56 – с. 197-200. 70. Никитюк Б.А. Анатомия и антропология // Арх. анат. 1980 - №9 – с. 514. 71. Никитюк А.А., Чтецов В.П. Морфология человека /Под ред. В.В. Куприянова – М., Изд. Моск. ун-та, 1983, - 314 с. 72. Огнев Б.В., Фраучи В.Х. Топографическая и клиническая анатомия /руководство/. – М.: Медгиз, 1960. – С. 397 – 476. 73. Рокицкий Л.Ф. Биологическая статистика – Минск, - 1973 – с. 320-325. 74. Сперанский В.С. О понятии анатомической нормы. // Арх. анат. – 1967 - №6 – с. 101-107. 75. Сперанский В.С. Форма и конструкция черепа. – М., «Медицина», 1980, - с. 128-182. 76. Сресели М.А., Долинин В.А., Большаков О.П. и др. Крайние формы изменчивости органов и систем тела человека и их значение для профилактики //Матер.межвуз.науч.конф.,посвящ.100-летию со дня рождения В.Н. Шевкуненко. – Л.: Медицина, 1972. – С. 50 – 57. 77. Сресели М.А. Различия в строении вен лица и их значение в хирургии – Л, Медгиз, 1957 – 118 с. 78. Сресели М.А., Большаков В.П. Клинико-физиологические аспекты морфологии синусов твердой мозговой оболочки. – М., Медицина, 1977 – 173 с. 79. Скригін В.В. Індивідуальна анатомічна мінливість прямої пазухи твердої мозкової оболони головного мозку. Автореф. дис. канд. мед. наук. Харків, 2003, 19 с. 80. Скрипников Н.С., Топоров Т.Н. Клиническая анатомия и оперативная хирургия гнойно-воспалительных процессов головы и шеи. — Полтава, 1994. — 254 с. 81. Скрипников Н.С., Топоров Т.Н. Пути распространения гнойных процессов на голове и шее (клиническая анатомия и оперативная хирургия). — Полтава, 1982. 82. Струкгоф Т.В. Типы corporis striati и его частей. Рукопись, 1929. (цит. по В.Н.Шевкуненко, А.М. Геселевичу, 1935). 83. Ткаченко Д.А. Анатомические и экспериментальные обоснования резекции и пластики верхнего сагиттального синуса. – Канд. дисс. Луганск, 1971., с. 80-138. 84. Ткаченко К.Д. Індивідуальна анатомічна мінливість цистерни латеральної ямки великого мозку та її взаємовідношення з магістральними мозковими судинами. – Канд.. дис. Луганськ, 2004., с. 15-120. 85. Топоров Г.Н. Клиническая анатомия лица. – Харьков. – 2003. – 224 с. 86. Труфаков С.Ю. Індивідуальна анатомічна мінливість лицьового відділу голови у дітей у період формування зубів. – Канд.. дис., Луганськ, 2006., с. 20-170. 87. Филипченко Ю.А.Изменчивость и методы ее изучения. М, 1978, 238 с. 311 88. Фоминых Т.А. Индивидуальная анатомическая изменчивость синусного стока. Дисс. канд. мед. наук. – Луганск, 1996. с. 55-154. 89. Фоміних Т.А. Пазушно-венозні взаємовідношення голови людини. Докт. дис. Луганськ, 2004., с. 15-120. 90. Шевкуненко В.Н. Курс оперативной хирургии /в 2-х т./. – М.: Л., 1934, 480 с. 91. Шевкуненко В.Н., Геселевич А.М. Типовая анатомия человека. – Л.; М.: 1935. – 232 с. 92. Шевкуненко В.Н. Типовая и возрастная анатомия. – Л.: ВМА, 1925,141 с. 93. Экспериментальная морфология и вопросы индивидуальной изменчивости органов и систем. – Ижевск, 1970. 94. Яцук С.Л. Индивидуальные анатомические различия бледного шара. // Вопр. нейрохир. – 1966 - №3 – с. 7-10. 95. Alverdes К. Jrundlagen des Anatomie Leiprig, 1956. 96. Bardeleben К. Lehzbuch des systemischen Anatomie der Men-schen. - Berlin, 1906. 97. Bier A., Broun K., Kummel P. Chirurgische operatiolehre. — Leipzig, 1955. 98. Heyer R. Normale Anatomie. Berlin, Lutfinger. — Heidelberg, 1958. 312 Вовк Юрий Николаевич Клиническая анатомия головы и шеи Учебное пособие. Книга издана за собственные средства автора 313 314
