1. Основная задача диспансерного наблюдения - предупреждение прерывания беременности при отсутствии медицинских и социальных показаний и её сохранение, профилактика и ранняя диагностика возможных осложнений беременности, родов, послеродового периода и патологии новорождённых. 2. Объём клинико-лабораторного обследования, который должен быть проведён в разные сроки беременности. Специалисты, консультируемые беременных. Рубрика Диагностические мероприятия в амбулаторных условиях Диагностические мероприятия в стационарных условиях (в отделении патологии беременности) A1 обследование в I триместре (и при первой явке) Анамнез. Общее физикальное обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыводящей системы, молочных желез. Антропометрия (измерение роста, массы тела, определение индекса массы тела). Измерение размеров таза. Осмотр шейки матки в зеркалах. Бимануальное влагалищное исследование. Анализы крови <1>, <2>, <3>, <4> и мочи. Определение основных групп крови (A, B, 0) и резус-принадлежности, биохимический скрининг уровней сывороточных маркеров: связанный с беременностью плазменный протеин А (РАРР-А) и свободная бетасубъединица хорионического гонадотропина (далее - бета-ХГ) (11 - 14 недель), определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, определение антител классов M, G к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2 в крови, определение антител классов M, G к антигену вирусного гепатита B и вирусному гепатиту C в крови. Определение глюкозы венозной плазмы натощак. Микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на гонококк, микроскопическое исследование влагалищного отделяемого на грибы рода кандида. Электрокардиография (далее - ЭКГ) по назначению врача-терапевта (врачакардиолога). Ультразвуковое исследование (далее - УЗИ) органов малого таза (в сроке 11 14 недель). Анамнез. Общее физикальное обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыводящей системы, молочных желез. Антропометрия (измерение роста, массы тела, определение индекса массы тела). Измерение размеров таза. Осмотр шейки матки в зеркалах. Бимануальное влагалищное исследование. Анализы крови <1>, <2>, <3>, <4> и мочи. Определение основных групп крови (A, B, 0) и резус-принадлежности, определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, ВИЧ, бактериоскопическое исследование мазков из влагалища. Определение глюкозы венозной плазмы натощак. УЗИ органов малого таза (в сроке 11 14 недель). Если не выполнено на амбулаторном этапе: биохимический скрининг уровней сывороточных маркеров: связанный с беременностью плазменный протеин А (РАРР-А) и бета-ХГ (11 - 14 недель), цитологическое исследование мазков шейки матки, кровь на IgG на краснуху, токсоплазму. (в ред. Приказа Минздрава России от 17.01.2014 N 25н) Анамнез. Общее физикальное Анамнез. Общее физикальное A2 органов дыхания, обследование органов дыхания, обследование обследование кровообращения, пищеварения, кровообращения, пищеварения, во II мочевыводящей системы, молочных мочевыводящей системы, молочных триместре желез. Определение окружности живота, высоты дна матки (далее ВДМ), тонуса матки, пальпация плода, аускультация плода с помощью стетоскопа. Анализы крови <1> и мочи. Скрининговое УЗИ плода в сроке 18 - 21 неделя. При поздней первой явке во II триместре: Анамнез. Общее физикальное обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыводящей системы, молочных желез. Антропометрия (измерение роста, массы тела, определение индекса массы тела). Измерение размеров таза. Осмотр шейки матки в зеркалах. Бимануальное влагалищное исследование. Анализы крови <1>, <2>, <3>, <4> и мочи. Определение основных групп крови (A, B, 0) и резус-принадлежности, определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, определение антител классов M, G к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2 в крови, определение антител классов M, G к антигену вирусного гепатита B и вирусному гепатиту C в крови, альфа-фетопротеин, бета-ХГ (в сроке 16 - 18 недель). Определение глюкозы венозной плазмы натощак; проведение ОГТП с 75 г глюкозы в 24 - 28 недель (за исключением беременных с существующим сахарным диабетом). Микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на гонококк, микроскопическое исследование влагалищного отделяемого на грибы рода кандида. ЭКГ (по назначению врача-терапевта (врача-кардиолога)). желез. Антропометрия (измерение роста, массы тела, определение индекса массы тела). Определение окружности живота, ВДМ, тонуса матки, пальпация плода, аускультация плода с помощью стетоскопа. Исследование при помощи зеркал (по показаниям). Влагалищное исследование. Анализы крови <1>, <2>, <3>, <4> и мочи, определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, ВИЧ, HBsAg, HCV. Определение основных групп крови (A, B, 0) и резуспринадлежности. Определение глюкозы венозной плазмы натощак; проведение ОГТП с 75 г глюкозы в 24 - 28 недель (за исключением беременных с существующим сахарным диабетом). Бактериоскопическое исследование мазков из влагалища, цервикального канала, уретры. УЗИ плода. Допплерометрия. Если не произведено на амбулаторном этапе: связанный с беременностью плазменный протеин А (РАРР-А) и бета-ХГ (в сроке 11 - 14 недель), или эстриол, альфафетопротеин, бета-ХГ (в сроке 16 - 18 недель), цитологическое исследование мазков шейки матки, кровь на IgG на краснуху, токсоплазму, цитомегаловирус. (в ред. Приказа Минздрава России от 17.01.2014 N 25н) Анамнез. Общее физикальное A3 органов дыхания, обследование обследование кровообращения, пищеварения, в III мочевыводящей системы, молочных триместре желез. Определение окружности живота, ВДМ, тонуса матки, пальпация плода, аускультация плода с помощью стетоскопа. После 32 недель беременности определяют положение плода, Анамнез. Общее физикальное обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыводящей системы, молочных желез. Антропометрия (измерение роста, массы тела, определение индекса массы тела). Определение окружности живота, ВДМ, тонуса матки, пальпация плода, аускультация плода с помощью стетоскопа. предлежащую часть. Анализы крови <1>, <2>, <3>, <4> и мочи. Определение антител к бледной (Treponema pallidum) в крови, определение трепонеме антител классов M, G к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2 в крови, определение антител классов M, G к антигену вирусного гепатита B и вирусному гепатиту C в крови. Проведение ОГТП с 75 г глюкозы в 24 28 недель (за исключением беременных с существующим сахарным диабетом). Микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на гонококк, микроскопическое исследование влагалищного отделяемого на грибы рода кандида. Скрининговое УЗИ плода в сроке 30 - 34 недели с допплерометрией, кардиотокография (далее - КТГ) плода после 33 недель. При поздней первой явке в III триместре: Анамнез. Общее физикальное обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыводящей системы, молочных желез. Антропометрия (измерение роста, массы тела, определение индекса массы тела). Измерение размеров таза. Определение окружности живота, ВДМ, тонуса матки, пальпация плода, аускультация плода с помощью стетоскопа. Осмотр шейки матки в зеркалах. Влагалищное исследование. Анализы крови <1>, <2>, <3>, <4> и мочи. Определение основных групп крови (A, B, 0) и резус-принадлежности, определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, определение антител классов M, G к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2 в крови, определение антител классов M, G к антигену вирусного гепатита B и вирусному гепатиту C в крови. Микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на гонококк, микроскопическое исследование влагалищного отделяемого на грибы рода кандида. ЭКГ. УЗИ плода в сроке 30 - 34 недели с допплерометрией, КТГ плода после 33 недель. После 32 недель беременности определяют положение плода, предлежащую часть. Влагалищное исследование. Анализы крови <1>, <2>, <3>, <4> и мочи. Определение основных групп крови (A, B, 0) и резус-принадлежности. Определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, ВИЧ, HBsAg, HCV. Проведение ОГТП с 75 г глюкозы в 24 - 28 недель (за исключением беременных с существующим сахарным диабетом). Бактериоскопическое исследование мазков из влагалища, цервикального канала, уретры. ЭКГ. Скрининговое УЗИ плода в сроке 30 34 недели. Допплерометрия. КТГ плода после 33 недель. (в ред. Приказа Минздрава России от 17.01.2014 N 25н) A1, A2, A3 Осмотры и консультации (при физиологически протекающей беременности): - врача-акушера-гинеколога - не менее семи раз; - врача-терапевта - не менее двух раз; - врача-стоматолога - не менее двух раз; - врача-оториноларинголога, врачаофтальмолога - не менее одного раза (не позднее 7 - 10 дней после первичного обращения в женскую консультацию); - других врачей-специалистов - по показаниям, с учетом сопутствующей патологии. При осложненном течении беременности и сопутствующей патологии частота, кратность осмотров и консультаций врача-акушерагинеколога и врачей-специалистов определяется индивидуально. Для исключения бессимптомной бактериурии (наличие колоний 105 бактерий более в 1 мл средней порции мочи, определяемое культуральным методом без клинических симптомов) всем беременным женщинам однократно во время беременности (после 14 недель) посев средней порции мочи. A1, A2, A3 - диагностика бессимптомной бактериурии (в любом триместре беременности) (если не проведено амбулаторно). Консультации смежных врачейспециалистов при экстрагенитальных заболеваниях. Микробиологическое исследование отделяемого женских половых органов на B - комплекс исследований аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы и чувствительность к на инфекции антибиотикам. Микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы. Полимеразная цепная реакция (далее - ПЦР) Chlamidia trachomatis. -------------------------------<1> Общий (клинический) анализ крови развернутый. <2> Анализ крови биохимический (общетерапевтический): общий белок, мочевина, креатинин, общий билирубин, прямой билирубин, аланин-трансаминаза (далее - АЛТ), аспартат-трансаминаза (далее - АСТ), глюкоза (при ожирении, отеках, преэклампсии беременных, при заболеваниях щитовидной железы, сахарном диабете, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца (далее - ИБС), цереброваскулярных заболеваниях - триглицериды крови, липопротеины высокой плотности (далее - ЛПВП), липопротеины низкой плотности (далее ЛПНП), общий холестерин. <3> Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) количество тромбоцитов, время свертывания, время кровотечения, агрегация тромбоцитов, активированное частичное тромбопластиновое время (далее - АЧТВ), фибриноген, определение протромбинового (тромбопластинового) времени. <4> Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу краснухи в крови, определение антител к токсоплазме в крови. 3. Группы риска беременных: Первая группа (низкая степень риска); Вторая группа (средняя степень риска); Третья А группа (высока степень риска); Третья Б группа (высокая степень риска). Уровни (группы) акушерских стационаров: Первая группа - акушерские стационары, в которых не обеспечено круглосуточное пребывание врача-акушера-гинеколога; Вторая группа - акушерские стационары (родильные дома (отделения), в том числе профилизированные по видам патологии), имеющие в своей структуре палаты интенсивной терапии (отделение анестезиологии-реаниматологии) для женщин и палаты реанимации и интенсивной терапии для новорожденных, а также межрайонные перинатальные центры, имеющие в своем составе отделение анестезиологии-реаниматологии (палаты интенсивной терапии) для женщин и отделение реанимации и интенсивной терапии для новорожденных; Третья А группа - акушерские стационары, имеющие в своем составе отделение анестезиологии-реаниматологии для женщин, отделение реанимации и интенсивной терапии для новорожденных, отделение патологии новорожденных и недоношенных детей (II этап выхаживания), акушерский дистанционный консультативный центр с выездными анестезиолого-реанимационными акушерскими бригадами для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи; Третья Б группа - акушерские стационары федеральных медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь женщинам в период беременности, родов, послеродовой период и новорожденным, разрабатывающие и тиражирующие новые методы диагностики и лечения акушерской, гинекологической и неонатальной патологии и осуществляющие мониторинг и организационно-методическое обеспечение деятельности акушерских стационаров субъектов Российской Федерации. Три вопроса: 1) Не меньше скольки раз беременная женщина должна посетить врача-акушерагинеколога за весь срок (при условии физиологически протекающей беременности)? 2) После скольки недель определяют положение плода, предлежащую часть? 3) На каких сроках проводится ОГТП с 75г глюкозы? 4. При сроке 11 – 14 недель УЗИ и определение материнских сывороточных маркеров позволяет рассчитать индивидуальный риск рождения ребёнка с хромосомной патологией. При сроке 18 – 21 неделя УЗИ проводится для исключения поздно манифестирующих врождённых аномалий развития плода. 5. А) Вакцины, рекомендованные в период подготовки к беременности - если беременность планируется, и сведений о вакцинации нет, то за 3-6 месяцев необходимо провести вакцинацию против краснухи, кори, паротита (КПК); за 1 месяц до наступления беременности – против ветряной оспы; за 6 месяцев до наступления беременности – против гепатита В. Б) Вакцины, которые рекомендованы в периоде беременности - вакцинация против гепатита В может быть рекомендована только женщинам, входящим в группу высокого риска по инфицированию гепатитом В (если опасность заражения исходит от кого-то из близких); против гепатита А; вакцинация против гриппа проводится ежегодно; вакцинация против дифтерии, столбняка проводится в случае травмы, укуса животных (экстренная профилактика) (вместо вакцины применяется специфический иммуноглобулин – готовые антитела), но: в случае, если вакцинация против дифтерии и столбняка была проведена менее 5 лет назад – беременная женщина защиту уже имеет; проведение вакцинации против коклюша возможно после 27-й недели беременности; вакцинация против бешенства (экстренная вакцинация). В) Вакцины, которые могут быть использованы непосредственно после родов – вакцины, которые женщина не успела сделать в период подготовки к беременности и в период беременности. Преимущества вакцинации матерей для новорожденных заключается в том, что в первые дни после рождения ребенок защищён только теми антителами, которые он получил внутриутробно от матери, а это значит, что он защищён от инфекций настолько, насколько защищена его мать. Беременность и пиелонефрит А) Ухудшения по экстрагенитальному заболеванию (пиелонефрит): нарушение уродинамики верхних мочевыводящих путей и кровообращения в почках; нарушения функции мочевого пузыря (увеличение его объёма в результате снижения тонуса) => задержка мочи и воспаление почек; почечная гипертензия, вплоть до появления почечной недостаточности; инфицирование стенки мочеточника нарушает его перистальтику и приводит к стазу мочи; инфекция в почечных лоханках способствует образованию камней, травмирующих эпителий мочевыводящих путей. Специфические осложнения для плода: внутриутробное инфицирование, задержка развития, мертворождение; на поздних сроках могут развиться следующие осложнения: анемия, преждевременные роды, плацентарная недостаточность, гестоз, септицемия, инфекционнотоксический шок. Б) Профилактические мероприятия на этапе подготовки к беременности: компенсация состояния, определение функции почек, консультация нефрологом или урологом. гигиена половых органов качественное питание; прогулки на свежем воздухе, без риска переохлаждения; упражнения, которые способны нормализовать кровоснабжение органов мочевыделительной системы; полноценный сон и полное отсутствие каких-либо стрессов; В) Показаниями к прерыванию беременности – Острый гломерулонефрит Любая форма хронического гломерулонефрит В стадии обострения Хронический гломерулонефрит гипертонической, нефротической и смешанной формы Любая форма гломерулонефрита с хронической почечной недостаточностью Хронический пиелонефрит, протекающий с артериальной гипертензией Хронический пиелонефрит, протекающий с хронической почечной недостаточностью Пиелонефрит единственной почки Двусторонний гидронефроз, развившийся до беременности Гидронефроз единственной почки Гидронефроз, сопровождающийся азотемией или пиелонефритом Единственная почка (врожденная или оставшаяся после нефроэктомии), с резким снижением ее функции, особенно при наличии азотемии или артериальной гипертензии, а также при туберкулезе, пиелонефрите или гидронефрозе единственной почки Поликистоз почек, осложненный пиелонефритом, артериальной гипертензией, хронической почечной недостаточностью Стеноз почечной артерии (рено-васкулярная гипертензия) Острая и хроническая почечная недостаточность любой этиологии Свищи с вовлечением женских половых органов и состояния после операций по поводу их, , Г) Сроки осмотров и консультаций специалистов: - врача-акушера-гинеколога - не менее семи раз; - врача-терапевта - не менее двух раз; - врача-стоматолога - не менее двух раз; - врача-оториноларинголога, врача-офтальмолога - не менее одного раза (не позднее 7 - 10 дней после первичного обращения в женскую консультацию); - других врачей-специалистов - по показаниям, с учетом сопутствующей патологии. При осложненном течении беременности и сопутствующей патологии частота, кратность осмотров и консультаций врача-акушера-гинеколога и врачей-специалистов определяется индивидуально. Необходимы консультации уролога и нефролога при данной патологии. 6.Вакцинация
