1 Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение Департамента здравоохранения города Москвы «Медицинский колледж №5» Филиал №2 ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА РОЛЬ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ В ПРОФИЛАКТИКЕ РАХИТА У ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРСТА специальность Сестринское дело Работу выполнил Допустить к защите Студентка А.В.Афонасова «___»______________20__г. (И.О. Фамилия) __________________ Заместитель директора ГБПОУ ДЗМ «МК № 5»-заведующий Филиалом №2 Л.С. Спирина (подпись) Курс III Группа 5 Руководитель ВКР Е.А. Спевакова ________________ (подпись) (И.О. Фамилия) Работа защищена __________________ (подпись) «___»____________20____г. Оценка_____________ Председатель ГЭК_____________ (подпись) Москва 2016 2 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ ……………………………………………………………. 3 ГЛАВА 1 ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ 1. 1 Характеристика заболевания рахит……………………………… 6 1.2 Витамин D и его роль в организме человека…………………… 16 1.3 Особенности сестринской деятельности при рахите у детей грудного возраста……………………………………………………… 18 1.4 Сестринский уход при рахите……………………………………. 22 ГЛАВА 2 ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ 2.1. Анализ проблемы ………………………………………………… 23 2.2. Методы исследования …………………………………………… 23 2.3. Анализ результатов исследования ……………………………… 24 ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………………………………………………………. 45 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………………. 48 ПРИЛОЖЕНИЕ А Анкета для родителей……………………………… 50 ПРИЛОЖЕНИЕ Б Рахит – что нужно знать о нем……………………. 54 ПРИЛОЖЕНИЕ В Первые проявления Рахита………………………… 56 ПРИЛОЖЕНИЕ Г Профилактика Рахита……………………………… 57 ПРИЛОЖЕНИЕ Д Правила приема витамина D………………………. 58 ПРИЛОЖЕНИЕ Е Продукты, содержащие витамин D и кальций…… 60 ПРИЛОЖЕНИЕ Ж Подготовка ребенка к пробе Сулковича…………. 61 ПРИЛОЖЕНИЕ И Польза грудного вскармливания…………………... 63 ПРИЛОЖЕНИЕ К Схема введения прикорма здоровым детям первого года жизни…………………………………………………….. 65 ПРИЛОЖЕНИЕ Л Режим дня ребенка………………………………... 66 ПРИЛОЖЕНИЕ М Стандарт диспансерного профилактического наблюдения детей первого года жизни………………………………. 69 ПРИЛОЖЕНИЕ Н Календарь профилактических прививок………. 70 ПРИЛОЖЕНИЕ О Персональный сайт медицинской сестры……… 72 3 ВВЕДЕНИЕ Рахит, как заболевание, известен очень давно, первые упоминания о рахите встречаются в трудах Сорана Эфесского (98-138 год н. э.) и Галена (131-211 год н. э.). Полное клиническое и патологоанатомическое описание заболевания рахит сделано английским ортопедом Френсисом Глиссоном еще в 1650 году [7]. Некоторое время рахит называли «английской болезнью», так как в Англии отмечалась высокая частота его распространения. Английское название rickets произошло от древнеанглийского wrickken, что означает «искривлять», а Ф. Глиссон изменил его на греческое rhachitis (позвоночник), так как при рахите он значительно деформируется. В начале ХХ века наш соотечественник И. Шабад обнаружил, что рыбий жир трески достаточно эффективен при профилактике и лечении рахита, а американский исследователь Мелланби в 1920 году установил, что активным действующим началом в рыбьем жире является жирорастворимый витамин. Открыл и получил витамин D McCollum в 1922 году, после чего появилась возможность изучения его специфического действия на кости, мышцы, кишечник и почечные канальцы. Рахит встречается во всех странах, как в северных районах, так и в странах жаркого климата. Дети, родившиеся осенью и зимой, болеют рахитом чаще и тяжелее. В первой половине ХХ века в России рахит выявлялся у 46-68% детей первых двух лет жизни. В последние годы в России частота возникновения рахита среди детей раннего возраста колеблется от 54 до 66 %. В настоящее время заболеваемость рахитом среди младенцев города Москвы, по данным отчетов участковых врачей-педиатров, не превышает 30%. Однако, этот показатель занижен, так как диагноз «рахит» регистрируется в случае среднетяжелых и тяжелых заболевания, а легкие его формы статистически не учитываются [13]. форм 4 Еще в 1891 году Н. Ф. Филатов подчеркивал, что рахит является общим заболеванием организма. Не вызывает сомнений, что младенческий рахит является не только педиатрической, но и медико-социальной проблемой, так как имеет серьезные последствия. Доказано, что перенесенный в раннем возрасте рахит предрасполагает в будущем к нарушению формирования пиковой костной массы, развитию остеопороза и других нарушений костной минерализации в старшем возрасте. К примеру, деформации таза чреваты вынужденной необходимостью родоразрешения путем кесарева сечения в будущем, плоскостопие - длительным болевым синдромом и опосредованным повреждением позвоночника и суставов в течение жизни. Разнообразная ортопедическая патология требует длительной, травматичной, дорогостоящей коррекции, выраженные деформации нижних конечностей, грудной клетки, костей черепа служат существенным косметическим дефектом, ведущим к психологическому дискомфорту пациента (особенно подростка), могут нарушать работу внутренних органов (находящихся в грудной полости). Данные нарушения могут оставаться в течение всей жизни и даже привести к инвалидности. Поэтому так важна профилактика развития рахита у детей в антенатальном и постантенатальном периоде [10]. Качественно и грамотно организованная деятельность медицинской сестры по профилактике рахита включает следующее: своевременно провести профилактическую беседу с родителями о причинах заболевания и возможных последствиях, в результате чего родители смогут эффективно и надежно уберечь малыша от целого спектра проблем, многие из которых, возникнув в раннем возрасте, перейдут во взрослую жизнь; вовремя выявить нарушенные потребности ребенка и умение предупредить развитие данного заболевания. 5 Цель выпускной квалификационной работы: определить роль медицинской сестры в профилактике рахита у детей грудного возраста. Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи: 1. оценить уровень знаний родителей по профилактике рахита у детей грудного возраста; 2. установить причины недостаточной информированности родителей в вопросе профилактики рахита у детей грудного возраста; 3. предложить способы повышения информированности родителей в вопросе профилактики рахита у детей грудного возраста. Объект исследования: уровень знаний родителей о профилактике рахита у детей грудного возраста. Предмет исследования: влияние профессиональной роли медицинской сестры на повышение уровня знаний родителей в вопросах профилактики рахита у детей грудного возраста. Гипотеза: при условии качественно организованной работы медицинской сестры повысится уровень знаний родителей по вопросам профилактики рахита у детей грудного возраста. 6 Глава 1 ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ 1.1 Характеристика заболевания рахит Рахит – это заболевание, обусловленное дефицитом витамина D, сопровождающееся нарушениями фосфорно-кальциевого обмена, процессов образования и минерализации костей, формирования скелета и функций внутренних органов и систем. Этиология заболевания Причинами и предрасполагающими факторами к возникновению рахита являются: 1) дефицит солнечного облучения и пребывания на свежем воздухе, так как 90% эндогенно образующегося витамина D в организме синтезируется в коже под влиянием солнечного облучения. Витамин D – это единственный витамин, который может образовываться в организме человека из провитамина D без введения с пищей. Но для этого необходимо наличие в коже стеринов, которые служат для образования витамина D, и воздействие на них световых лучей определенной длины. В эпидермисе, в капиллярах кожи находятся провитамины – ненасыщенные стерины (а именно 7-дегидрохолестерол), которые под влиянием ультрафиолетовых солнечных лучей, превращаются в витамин D3. 2) пищевые факторы: а) искусственное вскармливание; б) несвоевременное введение прикормов; в) одностороннее вскармливание (углеводистое, вегетарианское). 7 Дети, которые находятся на искусственном вскармливании, чаще и тяжелее болеют рахитом. Это обусловлено тем, что величина потребности в витамине D зависит от соотношения в пище количества кальция к количеству фосфора. В женском молоке соотношение кальция и фосфора наиболее благоприятно для усвоения этих веществ, чем в коровьем, так как соотношение кальция и фосфора не соответствует потребности детского организма. Женское молоко отличается от коровьего также по составу и качеству белка, жира, содержанию витаминов А, С группы В, что также имеет немаловажное значение. Нерациональный прикорм детям в виде обилия каш и мучных блюд является одним из факторов, предрасполагающих к заболеванию тяжелыми формами рахита, хотя дети и производят впечатление полных, быстро прибавляющих в массе. Это объясняется тем, что содержащаяся в зерновых продуктах фитиновая кислота в соединении с кальцием образует практически нерастворимые соли, способствующие расстройству обмена. Имеет значение также и то, что с мучной пищей вводится недостаточное количество белков и витамина В1. Желудочно-кишечные и инфекционные заболевания способствуют развитию рахита, так как при них всегда в той или иной мере нарушается минеральный обмен и развивается ацидоз. 3) перинатальные факторы. Недоношенность предрасполагает к рахиту благодаря тому, что наиболее интенсивное поступление кальция и фосфора от матери к плоду происходит в последние месяцы беременности. Вместе с тем, при более интенсивном росте, чем у доношенных детей, им требуется большее количество фосфора и кальция в пище. 4) нерациональное питание и режим дня беременной женщины могут привести к сравнительно меньшим запасам минеральных веществ в организме у доношенного ребенка. 5) неудовлетворительные бытовые условия. Рахитом чаще болеют дети, находящиеся в сыром, темном помещении, лишенном свежего воздуха и солнечного света, а также дети, живущие в 8 хороших, но плохо проветриваемых квартирах, мало бывающих на свежем воздухе [6]. Патогенез заболевания В развитии заболевания особое значение имеет нарушение фосфорнокальциевого обмена, в регуляции которого главную роль играет витамин D. К моменту рождения ребенка большая часть скелета состоит из хрящевой ткани, и в процессе роста и развития организма происходит постепенное замещение хрящевой ткани костной. Для правильного формирования костного скелета необходимо соответствующее содержание солей кальция и фосфора в сыворотке крови. У здорового грудного ребенка в сыворотке крови содержится 0,05 г/л фосфора, 0,1 г/л кальция, их соотношение составляет 1:2. Если концентрация этих солей в силу тех или иных причин снижается, то наступают изменения в костях и в других системах и органах. Дефицит витамина D вызывает снижение уровня ионизированного кальция в крови, уменьшая синтез кальций-связывающего белка, обеспечивающего транспорт ионов кальция через кишечную стенку. Гипокальциемия стимулирует деятельность паращитовидных желез, в результате чего повышается продукция паратгормона. Паратгормон, основной функцией которого является поддержание постоянного уровня кальция в крови, способствует усиленному выведению неорганического кальция из костей. Под влиянием повышенной секреции паратгормона снижается реабсорбция фосфора в почечных канальцах, что приводит к усиленному выделению фосфатов с мочой. Иными словами, выделение фосфатов преобладает над всасыванием. В результате этого содержание фосфора в крови снижается до 0,01 – 0,03 г/л, а уровень кальция может оставаться нормальным или незначительно снизиться (до 0,09 г/л). 9 Соотношение фосфора и кальция вместо 1:2 при рахите становиться 1:3, 1:4 [6]. Гипофосфатемия ведет к понижению окислительных процессов в организме ребенка, что сопровождается накоплением недоокисленных продуктов межуточного обмена и развивается ацидоз. В условиях ацидоза фосфорно-кальциевые соли не откладываются в остеоидной ткани. В результате вымывания солей кальция из костей и нарушения процессов обызвествления кости становятся мягкими и легко деформируются. Развившийся ацидоз приводит к нарушению функций центральной нервной системы и внутренних органов. Снижается иммунологическая защита, что способствует частым заболеваниям и их затяжному течению. Основные клинические проявления рахита у детей грудного возраста Первые клинические проявления рахита обнаруживаются у ребенка в возрасте 4-5 недель, особенно у недоношенных, но чаще рахит развивается с 2-3 месяцев. Опасность заболеть рахитом остается на протяжении всего первого года жизни ребенка. По тяжести различают следующие степени рахита: I степень (легкая) – небольшие изменения со стороны нервной и мышечной систем; остаточных явлений не дает; II степень (средней тяжести) – сопровождается умеренными, но отчетливыми деформациями черепа, грудной клетки и конечностей, изменения в костной, мышечной, нервной и кроветворной системах, умеренное нарушение функции внутренних органов, небольшое увеличение размеров печени и селезенки, анемия; III степень (тяжелая) – резко выраженные изменения со стороны центральной нервной, костной и мышечной систем, внутренних органов. 10 В клинике заболевания различают характерные периоды. Начальный период. Период характеризуется изменениями со стороны нервной системы. У ребенка появляются легкая возбудимость, беспокойство, вздрагивание при громком звуке, внезапной вспышке света. Сон становится поверхностным. Отмечается повышенное потоотделение, особенно при крике, кормлении. Пот имеет неприятный кисловатый запах, раздражает кожу, вызывая зуд. Ребенок трется головой о подушку, появляется облысение затылка. Развивается мышечная гипотония. Период разгара. Характеризуется этот период прогрессированием костных изменений, нарушением функций нервной и мышечной систем. Изменения со стороны костной системы: костей Череп: края большого родничка становятся мягкими, размягчение черепа (краниотабес) приводит к уплощению затылка, его асимметрии; появляются теменные и лобные бугры, придающие голове квадратную форму. Зубы: появляются поздно, нарушается порядок их прорезывания, отмечается склонность к кариесу. Грудная клетка: в местах соединения костной и хрящевой частей ребер образуются утолщения – «четки», усиливается кривизна ключиц; в месте прикрепления диафрагмы определяется западение (борозда Гаррисона), передняя часть грудной клетки вместе с грудиной может выступать вперед в виде «куриной груди» или западать «грудь сапожника». Позвоночник: появляется искривление кзади – кифоз или боковое искривление – сколиоз. Тазовые кости: суживается вход в полость таза, образуется плоскорахитический таз. Конечности: (рахитические утолщаются «браслетики»), фаланги эпифизы пальцев костей («нити предплечья жемчуга»); деформация диафизов бедренной и берцовых костей приводят к О – 11 образному искривлению, а когда дети начинают ходить – Х – образное искривление конечностей. Изменения со стороны мышечной системы: Гипотонус всех мышц. Слабость мышц брюшной стенки приводит к увеличению размеров живота («лягушачий живот»). Слабость связочного аппарата, разболтанность суставов, увеличение объема движений. Изменения со стороны внутренних органов: Органы дыхания: нарушается эффективность дыхания вследствие деформации грудной клетки (отдышка, гипоксия). Сердечно - сосудистая система: ослабление сердечных тонов, тахикардия, гипотония. Органы пищеварения: атония кишечника, диспепсические расстройства, нарушение функции печени. Органы кроветворения: анемия, гипокальциемия. Период реконвалесценции. Улучшается общее состояние ребенка, постепенно исчезают неврологические и вегетативные симптомы, медленнее происходит нормализация тонуса мышц и восстановление статистических навыков; уровень кальция остается сниженным. Период остаточных явлений. Остаются последствия перенесенного рахита в виде деформаций костей черепа, грудной клетки, мышечной гипотонии, иногда анемии [2]. Основные принципы лечения рахита Целью лечебных мероприятий при рахите является нормализация фосфорно – кальциевого дефицита витамина D. обмена, ликвидация метаболического ацидоза, 12 Наилучший эффект при лечении детей, больных рахитом, достигается комплексной терапией. Она должна быть длительной и направленной как на устранение причин, обусловивших развитие рахита, так и на ликвидацию гиповитаминоза D. Лечение проводится на фоне неспецифических мероприятий и специфического лечения. Неспецифические мероприятия направленны на нормализацию обменных процессов в организме ребенка и повышение его резистентности. Первостепенное значение имеет коррекция питания. Первый прикорм должен быть овощным, он вводится на 1 месяц раньше обычного срока (с 4 месяцев). Для второго прикорма рекомендуется гречневая или овсяная каша, приготовленная на овощном отваре. Раньше обычного вводят желток и творог. Пищевой рацион должен содержать достаточное количество полноценных белков, в связи с этим более рано в него включают пюре из печени и мяса. Вместо питья дают овощные и фруктовые отвары, соки [1]. Следует организовать правильный режим дня ребенка с достаточным отдыхом в соответствии с его возрастом и устранить различные факторы, способствующие раздражению (яркий свет, шум). Показано достаточное пребывание на свежем воздухе, регулярное проветривание помещения. Эффективным методом лечения является облучение ультрафиолетовыми лучами. Ультрафиолетовое облучение рекомендуется проводить курсом в 1525 сеансов через день с постепенным увеличением экспозиции. В начальном периоде рахита можно ограничиться одним курсом лечения в 15-20 сеансов. В период разгара облучение проводят повторно с интервалами в 2-3 месяца. В промежутках между курсами облучения проводят лечение витамином D. Для специфического лечения рахита применяют витамин D. Он назначается в следующих лекарственных формах: 1) Видехол – 0,125 % масляный раствор холекальциферола (D3), 1 капля – 500 МЕ; 13 Видеин – таблетированный водорастворимый витамин D2 в 2) комплексе с белком (казеином); драже и таблетки по 500, 1000, 5000, 10000 МЕ; Витамин D2 – эргокальциферол – 0,125% масляный раствор, 1 3) капля – 1000 МЕ; 0,5% спиртовой раствор, 1 капля – 5000 МЕ. При начальных проявлениях рахита у доношенного ребенка, находящегося в благоприятных условиях быта и питания, достаточно назначить витамин D в суточной дозе 1300-2000 МЕ в день до курсовой дозы 100000 – 120000 МЕ. В период разгара при рахите средней тяжести и тяжелом рахите назначают 3000 – 4000 МЕ в день до курсовой дозы 200000 – 400000 МЕ. После достижения терапевтического эффекта, лечебную дозу витамина D заменяют профилактической (400-500 МЕ), которую ребенок получает ежедневно в течение первых двух лет. Лечение витамином D проводится под контролем пробы Сулковича (исследование мочи на содержание кальция). Лечение витамином D сочетают с применением препаратов кальция и фосфора (глицерофосфат и глюконат кальция). В комплексную терапию рахита включают витамины группы B, C, цитратную смесь или сок лимона, способствующих уменьшению ацидоза и его последствий [6]. Особое значение в комплексной терапии при лечении рахита являются массаж и гимнастика, которые показаны почти для всех детей, больных рахитом, за исключением острого его течения в период разгара заболевания. Массаж и гимнастика, оказывая воздействие на многие системы и органы, способствуют значительному улучшению общего состояния больных, восстановлению и быстрому развитию моторных функций. Вспомогательными методами лечения рахита, особенно при упорном его течении у детей, с выраженной пастозностью также являются соленые и хвойные ванны. Солевые ванны делают детям старше 6 месяцев. 14 Температура воды от 36°С постепенно снижается для детей до 1 года до 32°С, старше года - 30°С. Продолжительность ванны от 3 до 5 минут. Ванны рекомендуются проводить через день, не более 10-15 на курс лечения. Хвойные ванны делают по такой же методике. На ведро воды берут половину столовой ложки хвойного экстракта. Продолжительность ванны 5-10 минут; на курс лечения 15-20 ванн. Температура воды 35-36°С [2]. Профилактика рахита Начинают профилактику рахита в антенатальном периоде и продолжают в постнатальном. Состоит профилактика из неспецифических и специфических мероприятий. Неспецифическая дородовая (антенатальная) профилактика: соблюдение беременной женщиной режима дня, достаточное пребывание на свежем воздухе; рациональное питание, обогащенное витаминами; ежедневный прием поливитаминов; предупреждение и лечение заболеваний; предупреждение гестозов и преждевременных родов. Неспецифическая профилактика (постнатальная): соблюдение режима дня и правил ухода за ребенком; организация ежедневных прогулок; рациональное питание кормящей матери с ежедневным приемом поливитаминов; сохранение грудного вскармливания; правильная организация смешанного и искусственного вскармливания при недостаточном количестве или отсутствии грудного молока; 15 регулярное проведение ребенку закаливающих процедур, гимнастики, массажа. Специфическую профилактику начинают с 2-х недельного возраста. Назначают витамин D по 500 МЕ в день в течение первых двух лет жизни (осенний, зимний и весенний периоды). Назначение витамина D должно чередоваться с проведением курса ультрафиолетового облучения (15-20 сеансов 2 раза в год). После курса УФО витамин D можно в течение 3-4 недель не назначать. При вскармливании адаптированными молочными смесями профилактическая доза назначается с учетом содержащегося в смесях витамина D [6]. Диспансерное наблюдение Ребенок с проявлениями рахита наблюдается участковым педиатром не менее 2-х лет. Осмотр педиатром проводится в стадии разгара заболевания 2 раза в месяц, в дальнейшем – 1 раз в месяц до конца 1 года, на 2-ом году жизни – 1 раз в квартал. Из дополнительных методов обследования проводятся: общий анализ крови, общий анализ мочи – 1 раз в месяц в период разгара заболевания, затем 1 раз в 6 месяцев; исследование пробы Сулковича осуществляется при назначении лечебных доз витамина D 1 раз в 7-10 дней, профилактических 1 раз в 2 недели; определение Ca, P, активности щелочной фосфатазы в период разгара заболевания 1 раз в месяц [5]. 16 1.2 Витамин D и его роль в организме человека Установлено, что витамин D обладает способностью не только поддерживать минеральный и костный метаболизм, но и имеет другие, очень важные функции. При дефиците витамина D повышается риск развития многих патологических состояний. Проблема недостаточной обеспеченности витамином D детей на сегодняшний день является одной из наиболее актуальных [7]. Появление первых сведений о происхождении и биологических функциях витамина D в организме человека тесно связано с развитием учения о рахите. Известно, что витамин D имеет два пути поступления в организм человека: с пищей и в результате синтеза в коже под влиянием УФО. Наиболее богатыми источниками витамина D являются печень трески, тунца, рыбий жир, в меньшей степени – сливочное масло, яичный желток, молоко. В продуктах растительного происхождения содержится его аналог – эргокальциферол (витамин D2). Всасывание витамина D происходит в основном в двенадцатиперстной и тощей кишке с помощью желчных кислот. В дальнейшем он транспортируется лимфатической системой кишечника в виде хиломикронов, образующихся при взаимодействии холекальциферола с таурохолевой кислотой. Фотосинтез витамина D в коже осуществляется в несколько этапов. Когда УФО достигает поверхности кожи, около 90% его проникает в эпидермис и обеспечивает превращение 7-дегидрохолестерола в превитамин D3, который впоследствии превращается в холекальциферол. Однако следует учитывать, что на эффективность синтеза витамина D в коже человека существенное влияние оказывают климатические условия, географическая широта местности, уровень загрязненности воздуха, а также степень пигментации кожи и существенное влияние оказывает возраст [4]. 17 Витамин D выводится из организма путем экскреции с желчью в кишечник (15-30% от полученной дозы в течение суток). Оставшаяся часть (70%) выводится с калом. Витамин D, являясь важнейшим регулятором фосфорно-кальциевого метаболизма, обеспечивает необходимый уровень данных элементов для адекватного остеогенеза. В условиях достаточной обеспеченности организма холекальциферолом поступивший с продуктами питания кальций способен усваиваться на 30-40 %, в то время как при недостатке витамина D его всасывание осуществляется всего на 10 – 15 %. В последние годы в ряде исследований показано, что холекальциферол способен регулировать не только фосфорно-кальциевый метаболизм и процессы минерализации костной ткани, но и оказывать влияние на функцию многих органов и систем организма. Специфические рецепторы к кальцитриолу обнаружены более чем в 30 различных органах и тканях. Действие гормона направлено на регуляцию процессов пролиферации и дифференцировки клеток, синтеза гормонов, медиаторов воспалительных и иммунных реакций. В целом можно выделить 5 групп процессов, которые регулируются витамином D: Костная система: главной функцией витамина D является усвоение магния и кальция, которые требуются для формирования и развития зубов и костей. Также стимулирует усвоение кальция в почках и кишечнике. Регулирует содержание фосфора и кальция в крови, витамин D представляет собой главное звено гормональной регуляции обмена фосфора и кальция. Кроме того, увеличивает приток кальция к костям и зубам, способствуя их укреплению. Рост клеток: витамин D принимает участие в процессе роста и развития клеток. Согласно проведенным исследованиям, гормон calcitriol 18 защищает организм от злокачественных болезней, замедляя рост онкологических клеток в груди, толстой кишке, коже. Иммунная система: количество витамина D в организме влияет на область костного мозга, ответственную за синтез иммунных клеток – моноцитов, то есть повышает иммунитет. Гормоны: витамин D координирует выработку инсулина поджелудочной железой, то есть оказывает влияние на уровень глюкозы в крови. Нервная система: содействует поддержанию оптимального уровня кальция в крови, который обеспечивает полноценную передачу нервных импульсов и процесс сокращения мышц, то есть нормальную работу нервов и мускулов. Согласно некоторым сведениям, усиливая процесс усвоения магния и кальция, витамин D способствует восстановлению защитных оболочек, окружающих нерв [7]. 1.3 Особенности сестринской деятельности при рахите у детей грудного возраста Рахит развивается при недостаточном употреблении ребенком витамина D с пищей или при нарушении естественного образования этого витамина в организме (недостаточное УФО). Чаще рахит возникает у детей, родившихся в зимнее время года, находящихся на искусственном вскармливании и недоношенных. При выполнении антенатального патронажа беременной, медицинская сестра обязана провести беседу о рациональном питании и режиме дня с целью профилактики рахита у ребенка. Беременная должна получать следующие продукты: мясо, рыба, сыр, молоко, кисломолочные продукты, яйца, сливочное масло, овощи и фрукты. Так же беременная женщина 19 должна достаточно времени находиться на свежем воздухе, соблюдать режим дня, исключать тяжелые физические нагрузки и стрессовые ситуации. Основной целью медицинской сестры при патронаже детей грудного возраста, которые подвержены риску возникновения рахита, является своевременное выявление первых клинических признаков рахита. Медицинская сестра должна: у детей первых 3-х месяцев жизни особое внимание уделять осмотру, пальпации большого и малого родничков и швов черепа; у детей 4-6 месяцев проводить обследование грудной клетки: по ходу ребер выявляет утолщение в местах перехода хрящевой ткани в костную. У детей II полугодия жизни следить за искривлением костей, утолщением эпифизов костей предплечий и голеней; наблюдать за поведением, двигательной активностью и состоянием тонуса мышц; контролировать состояние волосяного покрова затылочной части головы (при потливости появляется рахиточная «пролысина»). Так же медицинская сестра проводит беседу с мамой ребенка, выявляя при этом: является ли ребенок доношенным; сон ребенка; имеются ли функциональные изменения нервной системы: беспокойство, частый плач, раздражительность, вздрагивание при громком звуке или внезапной вспышке света; замечала ли мама ночную чрезмерную потливость, а так же при крике и кормлении; как и чем питается ребенок, какое вскармливание; соблюдает ли мама режим дня ребенка и правила ухода за ним; как часто мама гуляет с ребенком на свежем воздухе [3]. 20 Однако, при патронаже ребенка, следует обращать внимание и на социально - бытовые условия, так как они являются одним из факторов развития рахита. Главной целью ухода за детьми, болеющими рахитом, является предупреждение развития выраженной клинической картины заболевания и присоединения сопутствующих заболеваний. При выявлении признаков рахита, следует направить маму с ребенком к врачу-педиатру, для уточнения диагноза. Если диагноз подтверждается, то врач назначит лечение, в котором основной задачей является полноценность выполнения всех указаний врача, так как наилучший эффект при лечении детей, больных рахитом, достигается комплексной терапией. В начале лечения, следует провести беседу с матерью и родственниками о данном заболевании, необходимости лечения и последствиях рахита. Это позволит понять родственникам целесообразность выполнения всех мероприятий ухода. Важно организовать правильное питание ребенка – наилучшим является грудное вскармливание при условии правильного питания кормящей женщины. При невозможности естественного вскармливания, осуществлять искусственное вскармливание нужно только адаптированными смесями – заменителями грудного молока, содержащими в оптимальном соотношении высококачественные пищевые ингредиенты, витамины и микроэлементы. Необходимо отметить, что дети, находящиеся на вскармливании адаптированными смесями, в дополнительном приеме поливитаминных препаратов не нуждаются. 3-4 месячному ребенку на естественном вскармливании вместо питья дают овощные и фруктовые отвары и соки, раньше вводят желток и творог. При смешанном и искусственном вскармливании первый прикорм вводится на 1 месяц раньше. Для второго прикорма рекомендуется гречневая/овсяная каши, приготовленные на овощном отваре [5]. Огромную роль в организации питания детей грудного возраста, страдающих рахитом, играет медицинская сестра. 21 Периодически медицинская сестра контролирует содержание кальция в моче пробой Сулковича. В разгар заболевания и при остром течении рахита назначают препараты витамина D. Поскольку прием витамина D имеет особенности, следует рассказать маме о специфике приема витамина. При патронаже медицинская сестра обязана обращать внимание на создание благоприятных условий окружающей среды для ребенка, следить за регулярным проведением массажа, ЛФК, так как при рахите отмечается гипотония мышц. Следует обеспечить ребенку прогулки на свежем воздухе. Под действием УФО лучей в коже вырабатывается витамин D. В зимний период прогулки не менее 3 часов в день, в летний период 5-6 часов. В летний период рекомендуется проводить прогулки в «кружевной тени деревьев» (она задерживает инфракрасные лучи, что предупреждает перегревание ребенка). В течение всего периода лечения, медицинской сестре необходимо проводить оценку состояния ребенка, с целью проведения оценки эффективности лечения. 22 1.4 Сестринский уход при рахите Таблица 1. План сестринских вмешательств План сестринских вмешательств Обоснование 1. Информировать родственников о заболевании, возможных его последствиях Обеспечивается право родственников на информацию Родственники понимают целесообразность выполнения всех мероприятий ухода 2. Обеспечить ребенку Рахит – это полигиповитаминоз с полноценное рациональное преимущественным недостатком питание обязательным витамина D, в результате чего в отмечается с включением рацион склонность к продуктов, богатых витаминами снижению кальция в организме (витамином D, кальцием) ребенка 3. Обеспечить длительное Обеспечивается выработка пребывание ребенка на свежем витамина D в коже ребенка под воздухе в «кружевной действием УФЛ тени деревьев» «Кружевная тень задерживает деревьев» инфракрасные лучипредупреждается перегревание ребенка 4. Организовать ежедневное проведение ребенку массажа, При рахите отмечается гипотония мышц гимнастики 5. Провести профилактике мероприятия по присоединения сопутствующих заболеваний Рахит является неблагоприятным преморбидным состоянием 23 Глава 2 ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ 2.1 Анализ проблемы Важным разделом профилактической работы участкового врачапедиатра и медицинской сестры является наблюдение за детьми раннего возраста и проведение комплекса профилактических мероприятий, направленных на предупреждение заболеваний. Особенно важна профилактика рахита, так как это заболевание легко возникает у детей и не так уж редко, плохо поддаваясь лечению, оставляет тяжелые остаточные явления, отрицательно сказывающиеся на течении всей последующей их жизни. 2.2 Методы исследования Для достижения поставленной цели нами были применены следующие методы исследования: 1) теоретический анализ литературных данных по вопросам профилактики развития рахита у детей грудного возраста; 2) нами были проанкетированы 30 родителей детей в возрасте до 1 года собственно разработанной анкетой. Анкета представлена в приложении А; 3) математическая анкетирования данных; обработка полученных в результате 24 4) качественный и количественный анализ данных, полученных в результате исследования. По итогам анкетирования качественного составлены и памятки количественного анализа по информирования проведению данных родителей о профилактике рахита, методах его диагностики, о факторах риска возникновения рахита. 2.3 Анализ результатов исследования Исследование проводилось на базе ГБУЗ «НПЦ СМПД имени В.Ф. Войно – Ясенецкого ДЗМ» Клинико - диагностический центр. Нами было выбрано 30 амбулаторных карт детей, состоящих в группе риска по развитию рахита. В группу риска по развитию рахита относят детей, рожденных недоношенными, или же с большой массой при рождении (более 4 кг), находящихся на раннем искусственном вскармливании неадаптированными смесями. Предрасполагающими факторами в развитии рахита со стороны матери являются: возраст матери до 22 лет или старше 35 лет, гестозы беременности, экстрагенитальная патология, дефекты питания во время беременности и лактации. Анкетирование проводилось во время приема врача-педиатра собственно разработанной анкетой. Анкета представлена в приложении А. 25 "Ваш возраст" 13% 30% 17% 18 - 20 лет 21-23 года 24-26 лет 26-35 лет 40% Рисунок 1. Структура респондентов по возрастному принципу На рисунке 1 в диаграмме показано, что 30% матерей в возрасте от 18 до 20 лет, и 13% - 26-35 лет. Возраст матери до 22 лет или старше 35 лет – является одним из предрасполагающих факторов в развитии рахита. Антенатальная неспецифическая профилактика рахита включает соблюдение беременной женщиной режима дня. Мы поинтересовались у матерей: «Соблюдали ли Вы во время беременности режим дня?». Результаты представлены на рисунке 2. "Соблюдали ли Вы во время беременности режим дня" 30% да 70% Рисунок 2 – Соблюдение беременными режима дня нет 26 На рисунке 2 из диаграммы видно, что 30% не соблюдали режим дня во время беременности. Беременная женщина должна проводить на свежем воздухе не менее 2-4 ч в день. К антенальной профилактике развития у ребенка рахита относится и ежедневный прием беременной женщиной поливитаминов. Поэтому мы задали вопрос: «Принимали ли Вы комплекс витаминов во время беременности?» "Принимали ли Вы комплекс витаминов во время беременности" 40% да 60% нет Рисунок 3 – Прием матерями во время беременности комплекса витаминов Из диаграммы видно, что 60% из опрошенных матерей не принимали витамины. К специфической профилактике относится назначение поливитаминного препарата Гендевита по 1-2 драже в день (1 драже содержит 250 МЕ витамина D). Специфическая профилактика не проводится при возрасте матери старше 35 лет, при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, так как прием витамина D способствует отложению кальция в плаценте и может привести к гипоксии плода, уменьшению податливости 27 костей черепа при прохождении через родовые пути, преждевременному закрытию большого родничка, а также развитию атеросклероза у матери. Нерациональное питание беременной женщины, а после рождения – и ребенка – предрасполагающие факторы в развитии рахита. Установлено, что в случае неправильного питания, у ребенка образуется дефицит витаминов и минеральных солей. Основными пищевыми источниками жирорастворимых витаминов (А, Д, Е, К) являются: желток куриного яйца, сливочное масло, печень трески и других рыб, черная икра; источниками водорастворимых витаминов – соки, фруктовые и овощные пюре. Лучшим пищевым источником кальция являются молочные продукты: творог, сыры, молоко, кефир. Важно отметить, что причинное значение в развитии рахита имеет не столько дефицит витамина D в пище, сколько питание, не обеспечивающее оптимальные условия для поступления кальция и фосфора из пищи в организм. В частности, избыток каш в рационе ребенка тормозит всасывание кальция в кишечнике. С целью выявления уровня знаний матерей о продуктах, богатых витамином D, и продуктах, являющихся лучшим пищевым источником кальция, мы попросили родителей перечислить эти продукты. Анализ результатов анкетирования представлен на рисунке 4 и 5. 28 "Перечислите продукты, богатые витамином D" Сливочное масло 10% Черная икра 17% Желток куриного яйца 46% Рыба, рыбий жир 27% Рисунок 4 – Информированность родителей о продуктах, богатых витамином Д "Перечислите продукты, являющиеся лучшим пищевым источником кальция" Молоко 23% Кефир 10% Творог 44% Сыры 23% Рисунок 5 – Информированность родителей о продуктах, являющихся лучшим пищевым источником кальция Из диаграмм на рисунках 4 и 5 мы видим, что желток куриного яйца (46%) – по мнению родителей, является продуктом богатым витамином D, и 44% родителей ответили, что лучшим пищевым источником кальция является – творог. Для повышения уровня знаний родителей о продуктах, 29 содержащие витамин D и кальций, мы разработали памятку «Продукты, содержащие витамин D и кальций» (приложение Е). Антенатальная неспецифическая профилактика рахита – рациональное питание с достаточным количеством витаминов, микро- и макроэлементов, полноценных белков (пищевой рацион должен содержать 180-200 г мяса, 100 г рыбы, 150 г творога, 30 г сыра, 0,5 л молока или кисломолочных продуктов в день). С учетом выявленного уровня информированности родителей о продуктах, богатых витамином D и продуктах – являющихся лучшим пищевым источником кальция, мы задали вопрос: «Употребляли ли Вы во время беременности продукты, богатые витамином D и кальцием?» «Употребляли ли Вы во время беременности продукты, богатые витамином D и кальцием?» Да 37% Нет 63% Рисунок 6 – Структура употребления беременными продуктов питания, богатых кальцием и витамином D Из диаграммы на рисунке 6 видно, что 63 % респондентов знали о продуктах, богатых кальцием и витамином D, но не употребляли их в достаточном количестве во время беременности. Недоношенность предрасполагает к рахиту благодаря тому, что наиболее интенсивное поступление кальция и фосфора от матери к плоду 30 происходит в последние месяцы беременности и ребенок менее 30 недель гестации уже при рождении имеет часто остеопению, то есть более низкое содержание солей в кости. Следующий вопрос нашей анкеты: «На каком сроке беременности родился Ваш ребенок?» "На каком сроке беременности родился Ваш ребенок?" 17% 30% 40-38 недель 37-35 недель 53% 34-32 недели Рисунок 7 – Структура детей по сроку их рождения Недоношенность – является одним из главных факторов риска развития у ребенка рахита. На рисунке 7 из диаграммы видно, что 30% составляют доношенные дети, а у 70% недоношенных детей – есть вероятность развития рахита. Рахит поражает в первую очередь костную систему человека, хотя заболевание это вызвано нарушением обменных процессов. Группа наибольшего риска – дети в возрасте до 24 месяцев, однако чаще всего болеют дети первых 6 месяцев жизни. Дети, живущие в северных регионах, болеют рахитом значительно чаще, чем малыши, проживающие в солнечных, теплых районах. Более высокий риск заболеть у детей, родившихся в конце осени или зимой. Рахит примерно с одинаковой частотой поражает и мальчиков, и девочек. 31 Анализ результатов анкетирования на следующий вопрос, представлен в диаграмме на рисунке 8. "Дата рождения Вашего ребенка" 17% 27% 20% летом осенью зимой 36% весной Рисунок 8 – Структура пациентов по дате рождения, в зависимости от времени года На рисунке 8 из диаграммы видно, что 36% составляют дети, родившиеся зимой. По статистике такие дети наиболее подвержены риску развития рахита, вследствие этого, они требуют особого контроля со стороны родителей и медицинского персонала. Так же необходимо уделять особое внимание детям, родившимся осенью и весной (20 % и 27 % соответственно). «Вид вскармливания Вашего ребенка» - ответы матерей на данный вопрос представлены нами в диаграмме на рисунке 9. 32 "Назовите вид вскармливания Вашего ребенка" 20% 37% грудной смешанный 43% искусственный Рисунок 9 – Вид вскармливания ребенка Важное значение имеет вид вскармливания ребенка. Так как в материнском молоке содержится достаточное количество необходимых витаминов и минералов для правильного и полного развития ребенка первого года жизни, грудное вскармливание является неотъемлемой частью в профилактике рахита. Однако, по результатам анкетирования, можно сделать вывод, что из 100% опрошенных родителей только 37 % респондентов поддерживают грудное вскармливание. Соответственно, у 63% детей вероятность развития рахита увеличивается. Для повышения уровня информированности матерей о грудном вскармливании, мы разработали памятку «Польза грудного вскармливания», представленная в приложении И. 33 "Своевременно ли Вы вводите прикорм в рацион питания Вашего ребенка" 30% да 70% нет Рисунок 10 – Введение прикорма ребенку первого года жизни По мере роста ребенка, растет и организм. В связи с этим ему требуется больше витаминов и минеральных веществ, которых оказывается мало в материнском молоке. Поэтому необходимо вводить прикорм, который заполняет недостающее количество микроэлементов в организме. Но важно также еще и соблюдать правила введения прикорма, так как пренебрежение их, может ухудшить здоровье ребенка. Схема введения прикорма здоровым детям первого года жизни представлена в приложении К. На рисунке 10 видно, что 30% родителей вводят прикорм не своевременно, в связи с чем, мы можем предположить, что ребенок может быть предрасположен к развитию рахита. При рахите часто встречаются нарушения витаминного обмена (помимо витамина D), особенно выраженные в отношении витаминов группы В и аскорбиновой кислоты. Поэтому очень важно своевременно вводить в питание детей овощные и фруктовые соки, а также пюре. Детям с рахитическими проявлениями в качестве первого прикорма рекомендуется овощное пюре (с 3,5—4 месяцев). К овощному пюре необходимо добавлять сваренный вкрутую яичный желток, богатый жирорастворимыми витаминами и витаминами группы В, а также фосфором, кальцием, 34 микроэлементами. Второй прикорм (в виде молочной каши — гречневой, овсяной, рисовой, манной) вводят спустя 7—10 дней. Творог дают с 4 месяцев, а мясное пюре — с 5—6 мес. Содержание витамина D в заменителях грудного молока следует учитывать при назначении профилактических доз витамина. Указанные факторы способствуют развитию рахита, так как 90% эндогенно образующегося витамина D в организме синтезируется в коже под действием ультрафиолетовых лучей (УФЛ). Рахит, как правило, встречается у детей, проживающих в регионах с недостаточной инсоляцией, частыми туманами, облачностью или в регионах экологического неблагополучия. Следует знать, солнце является «источником» витамина D только в сочетании с чистым утренним воздухом и когда с ребенком гуляют «в кружевной тени деревьев» (листва растений задерживает инфракрасные лучи, но пропускает ультрафиолетовые). Принимая солнечные ванны необходимо помнить и об умеренности солнечных процедур, так как солнечные лучи при продолжительном действии могут оказывать неблагоприятное действие. Мы задали родителям вопрос: «Как часто Вы гуляете с ребенком?». "Как часто Вы гуляете с ребенком" 13% 57% 30% > 1 часа 2-3 часа 4-5 часов Рисунок 11 – Режим прогулок с ребенком на свежем воздухе 35 Витамин D поступает в организм не только с пищей, но и в результате синтеза в коже под влиянием УФО. В зимний период рекомендуется гулять с ребенком не менее 3-х часов в день, а в летний период – не менее 4-5 часов. По результатам опроса, видно, что 57 % родителей соблюдают временные нормы пребывания ребенка на свежем воздухе. О правилах соблюдения режима дня ребенка представлено в приложении Л. Из диаграммы на рисунке 12 мы видим, что 83% респондентов соблюдают режим дня ребенка. "Соблюдаете ли Вы режим дня ребенка" 17% да нет 83% Рисунок 12 – Режим дня ребенка 36 "Знаете ли Вы о заболевании Рахит?" 37% 63% да нет Рисунок 13 – Уровень информированности родителей о заболевании рахит С целью узнать уровень информированности родителей о заболевании рахит, в анкете были заданы следующие вопросы: «Знаете ли Вы о заболевании Рахит?»; «Перечислите известные вам факторы риска развития рахита»; «Перечислите известные Вам ранние и основные проявления заболевания Рахит». Анализируя полученные ответы на данные вопросы (рисунок 13, рисунок 14, рисунок 15), мы сделали вывод, что у 37% опрошенных родителей дефицит знаний о данном заболевании. 37 Социальнобытовые условия жизни 11% Перечислите известные Вам факторы риска развития рахита Нерациональное питание 25% Недоношенность 64% Рисунок 14 – Уровень информированности родителей о факторах риска развития рахита Недоношенность – по мнению родителей в 64% является основным фактором риска развития рахита. Для своевременной диагностики рахита и обращения к врачу – педиатру за квалифицированной помощью, родители должны знать ранние и основные проявления заболевания рахит. Для этого мы разработали памятку «Что нужно знать о Рахите» (приложение Б), памятку «Первые проявления Рахита» (приложение В) и памятку «Профилактика Рахита» (приложение Г). Результаты анализа анкетирования показали, что когда ребенок трется головой о подушку, в результате чего, волосы на затылке вытираются, и появляется самый яркий признак начального периода рахита – облысение затылка. Именно это раннее проявление рахита 54% назвали родители. Данные представлены на рисунке 15. 38 «Перечислите известные Вам ранние и основные проявления заболевания Рахит» Ребенок капризный и пугливый 10% Нарушение сна 13% Облысение затылка 54% Потливость во время кормления и при крике 23% Рисунок 15 - Уровень информированности родителей о ранних и основных проявлениях заболевания рахит "Откуда Вы знаете о данном заболевании" 18% 27% из интернета беседа с врачом - педиатром и медицинской сестрой 55% от знакомых Рисунок 16 - Источники информации родителей о рахите Самый достоверный источник информации - это беседа с врачом педиатром и медицинской сестрой детской поликлиники. Врач даст необходимые рекомендации по профилактике рахита, медицинская сестра 39 объяснит особенности ухода, направленные на профилактику данного заболевания. Специфическая профилактика у доношенных детей проводится с 3-4 недельного возраста препаратами витамина D. Витамин D назначается в дозе 400-500 МЕ ежедневно в осенне - зимне – весенний периоды в течение 1-го и 2-го года жизни. Ввиду достаточной инсоляции в летнее время специфическая профилактика не проводится. Если ребенок родился в мае или летом, она начинается в сентябре и продолжается до летнего периода. При вскармливании адаптированными молочными смесями, содержащими витамин D, профилактическая доза препарата назначается с учетом количества витамина D, находящегося в молочной смеси. Ее доводят до суммарной дозы 400-500 МЕ в день. Правила приема витамина D в профилактических дозах представлены в приложении Д. "Принимает ли ребенок витамин D в профилактических целях" 27% да нет 73% Рисунок 17 – Прием ребенком витамина Д в профилактических целях Из диаграммы на рисунке 17 мы видим, что 73% респондентов ответили, отрицательно. Из рисунка следовало, что 56% необходимо принимать витамин D, так как эти дети родились осенью и зимой. 40 "Знаете ли Вы о пробе Сулковича?" 30% да 70% нет Рисунок 18 – Уровень информированности родителей о пробе Сулковича Детям, получающим профилактическую дозу витамина D, необходимо один раз в 2-4 недели проводить пробу Сулковича. Передозировка витамином D может иметь последствия не менее страшные, чем сама болезнь (развитие почечной недостаточности, обезвоживание организма, нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, судороги, резкие боли в суставах). Поэтому при лечении и профилактике рахита витамином D необходимо контролировать анализ мочи, с помощью пробы Сулковича, поскольку первые признаки передозировки проявляются именно в моче. Для родителей мы разработали памятку «Подготовка пациента-ребенка к пробе Сулковича», которая представлена в приложении Ж. На рисунке 18 из диаграммы видно, что всего 30 % опрошенных родителей знают о данном методе контроля содержания витамина D в организме. 41 "Как часто Вы с ребенком посещаете врача - педиатра" 10% 20% 1 раз в месяц 1 раз в 2-3 месяца 70% 1 раз в 4-6 месяцев Рисунок 19 – Посещение врача-педиатра Установлено, что врача – педиатра необходимо посещать 1 раз в месяц детям до 1 года жизни, с целью профилактики и предотвращения развития многих заболеваний, в частности рахита. Поэтому в анкете мы родителям задали вопрос: «Как часто Вы с ребенком посещаете врача – педиатра?». Анализируя полученные ответы, мы пришли к выводу, что 30 % родителей не соблюдают график профилактических осмотров детей у педиатра. "Соблюдаете ли Вы план диспансерного наблюдения ребенка первого года жизни" 37% 63% да нет Рисунок 20 – Соблюдение примерного плана диспансерного наблюдения ребенка первого года жизни 42 Первый год – очень ответственный период в жизни малыша, так как именно в это время происходит становление всех органов и систем организма. Быстрыми темпами идет физическое и нервно-психическое развитие, во многом определяющее здоровье ребенка в будущем. Вот почему посещать детскую поликлинику маме с малышом необходимо в течение первого года жизни регулярно, даже если кроха абсолютно здоров. Целью визитов в поликлинику в первые месяцы после рождения является исключение различных врожденных болезней у ребенка, выявление ранних форм заболеваний, определение предрасположенности к ним, а также предупреждение риска развития патологий в будущем. В последующие месяцы основными задачами диспансеризации являются: динамическое наблюдение за развитием малыша, своевременное проведение профилактических и оздоровительных мероприятий. Первый визит мамы с малышом в поликлинику должен состояться через 1 месяц после рождения крохи. Очень важно, чтобы в первый месяц ребенка осмотрел не только педиатр, но и другие специалисты. Чтобы родители своевременно посещали необходимых специалистов в соответствии с возрастом ребенка, мы разработали памятку «Стандарт диспансерного профилактического наблюдения детей 1-го года жизни» (приложение М). Из рисунка 20 видно, что 37 % родителей не соблюдают план диспансерного наблюдения ребенка первого года жизни. 43 "Ваш ребенок привит по возрасту" 27% да 73% нет Рисунок 21 – Информация о прививках детей Профилактическая прививка - это введение препарата, который способствует созданию у малыша иммунитета против того или иного заболевания. Вакцинация не обеспечивает полной защиты ребенка от инфекционных болезней, но значительно снижает риск заболевания у детей первого года жизни, у которых очень слабая иммунная система и тем выше вероятность заболеть. Если малыш все-таки заболеет, то сделанная заранее прививка будет способствовать более легкому течению заболевания, без осложнений. Календарь профилактических прививок представлен в приложении Н. Поэтому в анкете для родителей мы задали вопрос: «Ваш ребенок привит по возрасту?». Анализируя полученные ответы, мы видим, что 27 % детей не привиты по возрасту. 44 "Хотели бы Вы получать необходимую информацию о заболевании с персонального сайта участковой медицинской сестры" да нет 100% Рисунок 22 – Желание родителей получать необходимую информацию о заболевании с помощью персонального сайта медицинской сестры Достаточно большое количество страхов у родителей обусловлено недостаточной информированностью. В последние годы все очевиднее становится то факт, что достижения современной медицины могут остаться нереализованными на практике, если между медицинским работником и пациентом не будет сформировано партнерских отношений и истинного сотрудничества. Одним из путей формирования «медик - пациент» является обучение родителей, предоставление им полной и достоверной информации как о мерах профилактики, так и о самом заболевании. В связи с молодым возрастным контингентом родителей и популярностью использования средств массовой информации (в частности Интернет), 100% участников анкетирования хотели бы получать необходимую информацию о заболевании Рахит с персонального сайта участковой медицинской сестры. Поэтому нами Персональный сайт медицинской сестры (приложение О). был разработан 45 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Врачи всегда уделяли большое внимание заболеванию детей рахитом. Так, в 1650 г. английский анатом и ортопед Глиссон с исчерпывающей полнотой описал клиническую картину и патологическую анатомию рахита. Основатель отечественной педиатрии Н. Ф. Филатов 80 лет назад очень четко определил роль рахита в патологии ребенка раннего возраста. Рахит не принадлежит к числу опасных болезней детского возраста, но тем не менее, в увеличении процента смертности детей он принимает очень большое участие, так как, с одной стороны, он прямо располагает организм ребенка к заболеванию более или менее опасными болезнями, а, с другой стороны, вообще уменьшает выносливость его и силу противодействия вредным влияниям. В нашей стране достигнуты большие успехи в области снижения заболеваемости рахитом. В настоящее время тяжелые формы рахита встречаются редко, но распространенность этого заболевания в легкой форме еще высока. Но даже легкие формы рахита приводят к тому, что дети чаще болеют, особенно бронхитом, пневмонией, желудочно-кишечными расстройствами. У этих детей заболевания, как правило, принимают затяжное, хроническое течение и значительно чаще сопровождаются теми или иными осложнениями. Борьба с рахитом является важной задачей в педиатрии. В первые двенадцать месяцев жизни закладываются основы будущего здоровья ребёнка. Поэтому очень важно со стороны родителей приложить максимум усилий для закладки фундамента здоровья малыша. Особое внимание в этот период жизни ребёнка нужно уделить профилактике рахита [8]. Проблема рахита остается актуальной и в настоящее время, так как имеет место высокая заболеваемость у детей раннего возраста. В большинстве случаев заболевание может приводить к снижению иммунитета, задержке нервно-психического и физического развития [9]. 46 Врачу-педиатру в его профессиональной деятельности практически всегда помогает медицинская сестра, специфика работы и профессиональные навыки которой в значительной степени определяются современными принципами подготовки медицинских специалистов среднего звена в медицинских училищах и колледжах. Знание медицинской сестрой ранних проявлений рахита, своевременное их выявление позволят будущему врачу правильно организовывать лечебный процесс и обеспечат необходимую преемственность при переходе на более высокий уровень работы [11]. Нами были сформулированы выводы выпускной квалификационной работы: 1. выявили уровень знаний родителей по вопросам антенатальной неспецифической профилактики рахита, он составил: 30% респондентов не посещали врача-гинеколога во время беременности, 60% не принимали витамин Д во время беременности и не употребляли продукты, богатые кальцием и витамином Д 63% матерей; 64% родителей назвали недоношенность, как одним из факторов риска развития рахита, 54% матерей ранним проявлением рахита считают облысение затылка, не принимают витамин Д в профилактических целях 73% детей, при чем 83% детей необходимо принимать витамин Д в профилактических целях, так как они родились весной, осенью и зимой; 2. причины дефицита знаний родителей о профилактике рахита следующие: 70% родителей в возрасте от 18-23 лет; 45% респондентов узнают информацию от знакомых и из интернет- источников; 30% родителей посещают врача-педиатра 1 раз в полгода и 37% - не соблюдают примерный план диспансерного наблюдения ребенка; 3. для повышения уровня информированности родителей о профилактике заболевания Рахит, нами были разработаны памятки: «Что нужно знать о рахите?», «Первые проявления рахита», «Профилактика рахита вовремя беременности и после родов», «Польза грудного вскармливания», «Правила приема витамина D в 47 профилактических целях», «Режим дня ребенка», «Продукты, содержащие витамин D». Так же нами был разработан персональный сайт медицинской сестры, где молодые родители могут, не выходя из дома обеспечить себя всей необходимой информацией о профилактике данного заболевания. 48 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Ежова Н.В. Педиатрия: Учебник / Н.В. Ежова, Е.М. Русакова, Г.И. Кащеева. – 7-е изд., доп. – М.: Издательство Оникс, 2008. – 592 с., 16 с.цв.вкл.: ил. 2. Захарова, И.Н. Профилактика и лечение рахита / И.Н. Захарова, Н.А. Коровина, Ю.А. Дмитриева // Медицинский совет. – 2012. − № 3. – С. 70−80. 3. Католикова О.С. Сестринский уход в педиатрии: МДК.02.01. Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях / О.С. Католикова – Ростов н/Д; Феникс, 2015. – 539, [1] с. – (Среднее медицинское образование). 4. Смирнова Т.Е., Витебская А.В., Шмаков Н.А. Роль витамина D в развитии детского организма и коррекция его дефицита. //Consilium тесНсит/педиатрия.-2010.- №3 .-с.7-12. 5. Тульчинская В.Д. Сестринский уход при детских заболеваниях: Учеб. Пособие. – М.: ИНФРА – М: Академцентр, 2012. – 480 с. – (Среднее профессиональное образование). 6. Тульчинская В.Д. Сестринское дело в педиатрии / В.Д. Тульчинская, Н.Г. Соколова, Н.М. Шеховцова; под ред. Р.Ф. Морозовой. – Изд. 20-е, испр. – Ростов н/Д: Феникс, 2015. – 383 с. – (Среднее медицинское образование). 7. И.Н. Захарова, Ю.А. Дмитриева, С.В. Васильева, Е.А. Евсеева; Педиатрия том 94 № 5 2015 г – с. 111 8. Электронный ресурс удаленного доступа: Профилактика рахита у детей грудного возраста http://www.allwomens.ru/4103-profilaktika-raxita-udetej-grudnogo-vozrasta.html (дата обращения: 21.04.2016 г.) 9. Электронный ресурс удаленного доступа: Сестринский процесс при рахите http://sestrinskoe-delo.ru/sestrinskoe-delo-v-pediatrii/sestrinskiy-protsesspri-rachite (дата обращения: 21.04.2016 г.) 49 10. Электронный ресурс удаленного доступа: Исследование частоты встречаемости рахита у детей раннего возраста и роли фельдшера в профилактике и лечении рахита http://bibliofond.ru/view.aspx?id=817404 (дата обращения: 26.04.2016 г.) 11. Электронный ресурс удаленного доступа: Сестринское дело в педиатрииhttp://vmede.org/sait/?page=4&id=Pediatriya_ob_uxod_3aprudnov_200 9&menu (дата обращения: 30.04.2016 г.) 12. Электронный ресурс удаленного доступа: Профилактика рахита у детей http://www.blackpantera.ru/pediatrics/38586/ (дата обращения: 01.05.2016 г.) 13. Электронный ресурс удаленного доступа: Современные подходы к профилактике и лечению рахита http://www.medlinks.ru/article.php?sid=36590 (дата обращения: 11.05.2016 г.)
