Е. П. Фисенко, Н. А. Постнова, Н. Н. Ветшева КЛАССИФИКАЦИЯ BI-RADS в ультразвуковой диагностике новообразований молочной железы М етоди ческое п особи е для врачей ул ьтр азвук о во й д и агн о сти к и 2018 Е. П. Фисенко, Н. А. Постнова, Н. Н. Ветшева КЛАССИФИКАЦИЯ BI-RADS в ультразвуковой диагностике новообразований молочной железы Методическое пособие для врачей ультразвуковой диагностики 2018 УДК 618.19-006.6-073.432.19 ББК 55.694.71 Ф63 Е. П. Фисенко, Н. А. Постнова, Н. Н. Ветшева КЛАССИФИКАЦИЯ BI-RADS в ультразвуковой диагностике новообразований молочной железы. Методическое пособие для врачей ультразвуковой диагностики. — М.: ООО «Фирма СТРОМ», 2018. — 36 с.: ил. Настоящее методическое пособие освещает возможности практического применения классификации, или шкалы, BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System), разработанной в конце 90-х гг. Американ­ ским обществом радиологов и предназначенной для стандартизации оценки результатов рентгеновской маммографии, выполняемой для определения степени риска развития злокачественного образования, применительно к оценке результатов ультразвукового исследования (УЗИ) молочной железы. Задачей шкалы BI-RADS является отнесение выявленных при мультипараметрическом (комплексном) УЗИ, использующем стандартный В-режим и различные дополнительные ультразвуковые методики (ЦДК, эластография и др.), изменений в определенные группы, что облегчает интерпретацию полученных резуль­ татов и позволяет выбрать тактику ведения каждой конкретной пациентки (дальнейшее обследование с помощью других методов визуализации, биопсия, динамическое наблюдение и сроки выполнения конт­ рольных УЗИ и др.). В настоящее время в России признана необходимость введения данной классификации в клиническую практику медицинских учреждений, так как до сих пор нет единых стандартов оценки результатов инстру­ ментальных методов исследования молочной железы, подобных системе BI-RADS. Данное методическое пособие позволит врачам ультразвуковой диагностики освоить стандартизацию заключения УЗИ молочной железы с наличием новообразований различного генеза с помощью классифи­ кации BI-RADS. Ни одна из частей этой книги не может быть перепечатана в любом виде (электронном, механическом, фотографическом, пись­ менном и др.) полностью или частями без письменного разрешения ООО «Фирма СТРОМ». IS B N 9 7 8 - 5 - 9 0 0 0 9 4 - 5 5 - 7 © Е. П. Ф нсенко, Н. А. П остнова, Н. Н. Ветш ева, 2018 © О О О «Ф и рм а С Т Р О М » , 2018 Содержание В в е д е н и е ...............................................................................................................................................6 П р и н ц и п ы к л а с с и ф и к а ц и и BI-RAD S.................................................................................... 6 П р о т о к о л у л ь т р а з в у к о в о г о и с с л е д о в а н и я м о л о ч н о й ж е л е з ы ............................. 7 Стандартный протокол ультразвукового исследования молочной железы................... 7 Протокол ультразвукового исследования молочной железы при выявлении очагового изменения или образования в ткани молочной железы..................................7 Компрессионная эластография — КЭГ...................................................................................... 8 Эластография сдвиговой волны................................................................................................. 9 Типичные УЗ-признаки доброкачественных новообразований молочной железы................................................10 Типичные УЗ-признаки злокачественных новообразований молочной железы.................................................... 11 К л а с с и ф и к а ц и я BI-RAD S...........................................................................................................12 Категория 0 (неполное исследование)................................................................................... 12 Категория 1 (отрицательная)....................................................................................................13 Категория 2 (доброкачественные структуры)......................................................................13 Категория 3 (вероятно доброкачественные структуры — рекомендовано повторное исследование через непродолжительное время)........................................... 18 Категория 4 (подозрение на злокачественное образование — рекомендовано выполнение биопсии)...................................................................................19 Категория 4А ............................................................................................................................ 19 Категория 4Б ............................................................................................................................22 Категория 4В ............................................................................................................................22 Категория 5 (крайне высокая вероятность злокачественности — образование практически наверняка злокачественное, должны быть приняты соответствующие меры)........................................................................................... 31 Категория 6 (гистологически подтвержденное злокачественное образование — должны быть приняты соответствующие меры)................................... 31 Р е к о м е н д у е м а я л и т е р а т у р а ....................................................................................................34 Введение Рак молочной железы остается ведущей локализацией в общей структуре онкологических забо­ леваний России и составляет 11,6% у обоих полов. Сохраняются высокие темпы роста заболевае­ мости. Так. в 2011 г. у женщин заболеваемость раком молочной железы составила 20,4%, а в 2014 г. достигла 21,2% [1, 2]. Ультразвуковое исследование занимает ведущее положение в группе неионизирующих методов инструментальной диагностики заболеваний молочной железы. Техника проведения УЗИ железы не представляет больших трудностей. Однако интерпретацию полученных результатов считают одним из наиболее сложных разделов в этой области инструментальной диагностики. Молочная железа — гормонально зависимый орган. Ее анатомическое строение и функция ме­ няются в зависимости от возраста, массы пациента, фазы менструального цикла и др. Нарушения менструальной функции, применение гормональных контрацептивов, заболевания половых органов, эндокринной системы и другие состояния, сопровождающиеся отклонениями гормонального стату­ са, вызывают развитие структурных изменений ткани молочной железы, что значительно затрудняет ее исследование. Одним из условий проведения качественного УЗИ является хорошая разрешающая способность прибора, использование высокочастотных датчиков. При этом полученные в В-режиме детализиро­ ванные УЗ-изображения в ряде случаев могут быть сопоставимы с анатомическими препаратами или срезами в атласах. Как в зарубежной, так и в отечественной литературе широко представлены традиционные УЗ-симптомокомплексы, позволяющие диагностировать заболевания молочной железы [3]. Приме­ нение новейших технологий, таких как цветовое картирование потоков крови, спектральный анализ кровотока, эластография, УЗ-дуктальная маммография, построение трехмерного изображения и др., безусловно, расширяет диагностические возможности метода в выявлении как доброкачественных, так и злокачественных новообразований [4, 5]. Однако УЗИ остается наиболее субъективным из всех визуализирующих методов диагностики. Для более четкой интерпретации выявленных образований, особенно в сложных ситуациях, в помощь диагностам предложена оценочная шкала результатов исследования — BI-RAD S. Дискуссии об обя­ зательности введения данной классификации в клиническую практику медицинских учреждений и о ее наполнении (необходимость деления четырех категорий B I-R A D S на две: 4А и 4Б — или три: 4А, 4Б, 4В — подгруппы, учет пальпации и размеров образования и др.) продолжаются до настоя­ щего времени на страницах как зарубежных, так и российских изданий [6-11]. Принципы классификации BI-RADS В конце 90-х гг. Американским обществом радиологов (American College of Radiology — A C R ) в сотрудничестве с Национальным институтом рака (National Cancer Institute), Центром по контролю и профилактике заболеваний (Center for Disease Control and Prevention), Управлением по контролю за продовольствием и медикаментами (The Foot and Drug Administration), Американской медицинс­ кой ассоциацией (American Medical Association), Американским обществом хирургов (American College of surgeons) и Обществом американских патологов (College of American Pathologists) была разрабо­ тана и предложена классификация, или шкала, B I-R A D S (Breast Imaging Reporting and Data System) для стандартизации оценки результатов рентгеновской маммографии (РМ), выполняемой для опре­ деления степени риска развития злокачественного образования [12-16]. Основной задачей классификации B I-R A D S в настоящее время является ст андарт изация ин­ терпретации результ ат ов обследования м олочны х ж е л е з лучевы м и м ет одам и ви зуализа­ ции, такими как рентгеновская маммография, УЗИ (U S B I-R A D S) и MPT (MRI B I-R A D S) молочной железы, упрощение языка общения врачей различных специальностей и стран. Шкала B I-R A D S по­ зволяет в неясных, сомнительных случаях отнести выявленное образование в пограничные группы, тем самым избавляя от написания в ультразвуковом заключении различного рода предположений. Шкала B I-R A D S важна именно тем, что указывает конкретный план дальнейших медицинских дей­ ствий, направленных на постановку окончательного диагноза, выработку тактики дальнейшего веде­ ния пациенток с образованиями молочных желез (МЖ). Также удобно использовать классификацию B I-R A D S в учебных целях. Протокол ультразвукового исследования молочной железы Ультразвуковое исследование молочной железы проводится для дополнительной оценки патоло­ гических изменений, выявленных с помощью рентгеновской маммографии у женщин старше 40 лет. До 40 лет исследование молочной железы можно ограничить только выполнением УЗИ при соответ­ ствующей квалификации врача. Однако в случае подозрения на злокачественный процесс необхо­ димо выполнение и рентгеновской маммографии. УЗИ позволяет повысить специфичность инстру­ ментальной диагностики при уточнении характера образований. Помимо размеров, контуров и гра­ ниц, УЗИ позволяет оценить структуру, эхогенность образования, характер его васкуляризации, жест­ кость, а также выявить изменения регионарных лимфатических узлов. Под контролем ультразвука проводят малоинвазивные вмешательства. Классификация B I-R A D S направлена в первую очередь на диагностику рака молочной железы, на облегчение интерпретации сложных случаев. Выявленные изменения молочной железы следует оценивать по конкретному набору признаков. На основании комплекса наиболее подозрительных на злокачественный процесс находок проводится определение категории выявленных изменений, их оценка, принимается решение по вопросу о необходимости выполнения биопсии и выбираются ре­ комендации по дальнейшему ведению пациентки. Шкала B I-R A D S позволяет расставить правильные акценты при формировании ультразвукового заключения. Стандартный протокол ультразвукового исследования молочной железы Включает в себя описание и оценку следующих позиций: 1. Тип строения ткани молочной железы: преимущественно железистый, преимущественно жи­ ровой или смешанный. 2. Состояние выводных протоков: не расширены (до 0,25 см) или расширены (указать максималь­ ный диаметр). 3. Наличие диффузных изменений ткани железы: не выявлены или выявлены. 4. Состояние сосудистого рисунка ткани железы в режиме цветового допплеровского картирова­ ния (ЦДК): не усилен, диффузно усилен (при беременности и лактации), локально усилен. 5. Наличие очаговых изменений: не выявлены или выявлены. 6. Состояние регионарных лимфатических узлов: не визуализируются или визуализируются. В норме лимфатические узлы — неизмененные или с признаками инволютивных изменений — мо­ гут лоцироваться в подмышечных областях. В других зонах лимфооттока (внутригрудные, парастернальные, под- и надключичные) лимфатические узлы визуализироваться не должны. Протокол ультразвукового исследования молочной железы при выявлении очагового изменения или образования в ткани молочной железы При выявлении очагового изменения или образования в ткани молочной железы протокол фор­ мируется по следующей схеме: I. Ульт развуковое исследование в В -р е ж и м е — на основании его результатов формируется об­ щее представление о патологическом процессе: 1. Локализация — оценивают по квадрантам, циферблату часов, удаленности от соска (ареолы) или основания железы, расположение за соском — субареолярная зона. 2. Размеры — не менее двух замеров (обязательно выведение максимального размера). 3. Форма — правильная (овальная или округлая), неправильная. 4. Пространственная ориентация — горизонтальная, вертикальная, неопределенная. 5. Контуры — ровные, неровные: волнистые, полицикличные, звездчатые (лучистые). 6. Границы — четкие (капсула определяется или отсутствует) или нечеткие; зона десмоплазии определяется или отсутствует. 7. Эхогенность — анэхогенное, гипо-, гипер-, изоэхогенное образование, неравномерное сниже­ ние или повышение эхогенности. 8. Структура — однородная (гомогенная), неоднородная (гетерогенная за счет жидкостных вклю­ чений, кальцинатов и др.). 9. Дистальные акустические эффекты: усиление сигнала за образованием (определяется или отсутствует), латеральные тени (определяются или отсутствуют), акустическая тень (определяется или отсутствует). 10. Состояние тканей, окружающих образование: — нарушение целостности листков фасции молочной железы (определяется или отсутствует); — утолщение кожи (определяется или отсутствует); — утолщение подкожной клетчатки (определяется или отсутствует). После проведения УЗИ в В-режиме необходимо перейти к исследованию в других режимах. При­ менение любых других методов, хорошо известных — например, УЗ-допплерографии, или еще изу­ чаемых — например, эластографии и др., позволяет получить дополнительную информацию, под­ тверждающую первоначальные данные серошкального сканирования или нет. 11. Ульт развуковое исследование в р е ж и м е Ц Д К — очень важное вспомогательное исследо­ вание, дополняет результаты, полученные в В-режиме. В режиме ЦДК оценивают васкуляризацию об­ разования и окружающих тканей: — интранодулярные сосуды: образование а-, гипо-, гиперваскулярное; — перинодулярные (пограничные) сосуды: определяются или отсутствуют; — радиально направленные к центру опухоли или пенетрирующие ее сосуды: определяются или отсутствуют; — сосудистый рисунок окружающих образование тканей: не усилен или локально усилен. III. Спект ральны й ан ал из кровот ока (Vmax, RI, др.) — вспомогательное исследование, допол­ няет результаты, полученные в В-режиме и в режиме ЦДК. Проведение спектрального анализа кровотока (оценка скоростных показателей и индекса сопро­ тивления) возможно в выявленных кровеносных сосудах: — в интранодулярных артериях; — в перинодулярных артериях; — в собственных сосудах молочной железы, окружающих опухоль. Полученные допплерографические параметры (локализация выявленных сосудов, скоростные показатели) новообразований молочной железы сопоставляют с размером выявленного образования. IV. Эласт ограф ия новообразований м ол очной ж е л е з ы — вспомогательное исследование, до­ полняет результаты, полученные в В-режиме, оценивает жесткость опухолевой ткани относительно окружающих тканей молочной железы. Компрессионная эластограф ия — КЭГ Методика выполнения: расположение исследуемой зоны — параллельно поверхности кушетки, расположение датчика — вертикально, перпендикулярно исследуемой зоне. Расположение объекта исследования — в центре окна цветового картирования с захватом в об­ ласть опроса достаточного количества референтной ткани для сравнения и последующей оценки величины коэффициента деформации (Strain Ratio, SR). В качестве референтной ткани использует­ ся жировая ткань. Компрессия выполняется легкими вибрирующими движениями, смещение ткани — не более 1 -2 мм. Инспектирование компрессии — по контрольной кривой на экране прибора (синусоида), оцен- Компрессионная эластография Рис. 1. Компрессионная эластография: а — общая оценка образования по шкале Цукуба: оценка контрольной кривой в момент декомпрессии — отрицательная фаза, трехцветное окрашивание кистозных структур; б — расчет коэффициента деформации: фиброаденома молочной железы, SR = 0,91, средняя жесткость ткани по цветовой шкале; в — расчет коэффициента деформации: рак молочной железы, SR = 9,7, преобладание холодных тонов по цветовой шкале; г — размеры зоны, картируемой синим цветом (высокая жесткость), больше, чем размеры образования в В-режиме, — инвазия опухоли в грудную мышцу. ка цветовой карты — в момент декомпрессии (отрицательная фаза контрольной кривой — рис. 1). Обязательна оценка стабильности получаемой цветовой картины. 1. Общая оценка образования — по шкале Цукуба (Tsukuba score, Elasticity score). Картирова­ ние мягких тканей — теплыми оттенками спектра (красные и зеленые), картирование жестких тка­ ней — холодными оттенками спектра (синие). В ряде диагностических систем цветовая гамма имеет противоположные значения: красными оттенками отмечается повышение жесткости тканей. Для жид­ костных образований (кисты) — характерно трехслойное картирование (синий — зеленый — крас­ ный цвета, рис. 1а). 2. Расчет коэффициента деформации (SR): пороговое значение для доброкачественных обра­ зований — менее 2,8, для злокачественных образований — более 4,5 (рис. 16, в) [17, 18]. 3. Оценка размера цветового картирования образования вместе с окружающими тканями. Пре­ вышение размеров зоны, картируемой синим цветом, относительно размеров соответствующей зоны в В-режиме указывает на высокую вероятность инвазии окружающих тканей (рис. 1г). Эластография сдвиговой волны Методика выполнения: расположение исследуемой зоны — параллельно поверхности кушетки, расположение датчика — перпендикулярно исследуемой зоне. Эластография сдвиговой волны Рис. 2. Эластограф ия сдвиговой волны. В ар и ан ты кар ти р ован и я тк ан и м олочной железы: а — картирование неизмененного участка молочной железы, равномерное окрашивание синими оттенками; б — картирование доброкачественного образования в холодных оттенках цветовой шкалы; в — вариант картирования злокачественной опухоли в теплых оттенках цветовой шкалы: окрашивание всего объема образования; г — вариант картирования злокачественной опухоли в теплых оттенках цветовой шкалы: преимущественное окрашивание по периферии образования. Расположение объекта исследования — в центре окна цветового картирования с захватом в об­ ласть опроса достаточного количества референтной ткани. Компрессия не производится, в момент проведения исследования датчик устойчиво зафиксиро­ ван в зоне исследования. Оценка получаемой цветовой картины: 1. Общая оценка образования (цветовая шкала инвертирована: картирование мягких тканей — холодными синими оттенками спектра; картирование жестких тканей — теплыми красными оттенка­ ми спектра (рис. 2). Типичные кисты не окрашиваются. 2. Скорость сдвиговой волны прямо пропорциональна упругости (жесткости) ткани. Количествен­ ная оценка значения жесткости (Е) исследуемого образования производится в килопаскалях (кПа, кРа). По рекомендациям Европейской и Всемирной ассоциаций специалистов ультразвуковой диаг­ ностики в медицине и биологии, пороговым значением следует считать максимальную жесткость образования Е тах = 80 кПа. Это влияет на тактику ведения пациентов: при Е тах > 80 кПа предпочти­ тельна активная тактика (более характерно для злокачественных процессов), при Е тах < 30 кПа — консервативная (более характерно для доброкачественных процессов). Выявленные образования молочной железы следует оценивать по комплексу УЗ-признаков. Типичные УЗ-признаки доброкачественных новообразований молочной железы Простые кисты молочной железы имеют УЗ-признаки полостного жидкостного образования с го­ ризонтальной пространственной ориентацией, овальной формы, с четкими ровными контурами, с тонкой гиперэхогенной капсулой, с анэхогенным содержимым без внутренних включений. За кис­ той формируются латеральные тени и дорсальное усиление. В режиме ЦДК внутри кистозной поло­ сти и в капсуле кровеносные сосуды не определяются. Сосудистый рисунок окружающих тканей дол­ жен оставаться нормальным. Вокруг кист размером более 1,5-2 см могут определяться пограничные артерии. Кисты с неполным набором вышеперечисленных признаков называют атипичными, с пере­ городками и тканевыми внутренними структурами — сложными. Необходима их морфологическая оценка для исключения воспалительных и пролиферативных процессов, малигнизации. Фиброаденома является типичным представителем доброкачественных тканевых новообразова­ ний молочной железы, имеет горизонтальную пространственную ориентацию, овальную форму, чет­ кие ровные контуры, тонкую (псевдо) капсулу. Образование гипо- или изоэхогенное, его структура — мелкозернистая (однородная). За фиброаденомой определяются латеральные тени и эффект ком­ пенсаторного дорсального усиления различной степени выраженности'. Акустические тени возника­ ют только при наличии в образовании кальцинатов. В режиме ЦДК в образованиях размером до 1,5-2 см обычно интра- и перинодулярные сосуды не выявляются. В тканях, окружающих фибро­ аденому, определяется нормальный сосудистый рисунок без зон локального усиления. Проведенная эластография указывает на умеренную жесткость образования. В доброкачественных образованиях размером более 1,5-2 см появляется неровность контура, неоднородность внутренней структуры (жидкостные полости, кальцинаты, зоны фиброза), т. е. появ­ ляются признаки атипизма. В режиме ЦДК определяются интранодулярные и перинодулярные кро­ веносные сосуды при сохранении нормального сосудистого рисунка окружающих тканей. Максималь­ ная скорость кровотока в перинодулярных артериях не превышает 0,20-0,22 м/с. При увеличении размера более чем на 3 см образование становится неоднородным, гиперваскуляризированным, значительно возрастают скорости кровотока в пограничной артерии — это при­ знаки атипизма. Появление УЗ-признаков атипизма требует выполнения пункционной биопсии образования. Типичные УЗ-признаки злокачественных новообразований молочной железы Узловая форма рака молочной железы чаще имеет вертикальную пространственную ориентацию или неопределенную (редко — горизонтальную), нечеткие неровные (часто звездчатые, лучистые, спикулообразные), размытые контуры, значительно сниженную эхогенность, неоднородную внутрен­ нюю структуру. За счет неровности контура латеральные тени за раковыми опухолями не определя­ ются. Позади образований лоцируется акустическая тень, в той или иной степени выраженная. Од­ нако за опухолями с элементами жидкостных включений (слизистые раки, зоны некроза, кровоизли­ яний в опухоли и др.) может формироваться эффект компенсаторного усиления. В этом случае об­ разование может симулировать атипичную кисту. В режиме ЦДК внутри образования определяются хаотично расположенные интранодулярные со­ судистые структуры, часто имеющие неправильную, ветвистую форму. Характерно радиальное на­ правление сосудов к центру опухоли или «пронизывание», или пенетрация, сосудом опухоли. При проведении спектрального анализа кровотока в таких артериях возможно выявить ретроградный поток и отсутствие регистрации позднего диастолического потока, что практически не встречается в доб­ рокачественных образованиях. Максимальная скорость кровотока в перинодулярных артериях пре­ вышает 0,25 м/с. Эластография показывает высокую жесткость ткани опухоли. Диффузная форма рака (отечно-инфильтративный, маститоподобный, панцирный и др.) имеет УЗ-картину, схожую с острым маститом: кожа и подкожная клетчатка значительно утолщены; опреде­ ляются лимфатические сосуды (преимущественно на границе с железистым треугольником), которые могут иметь вертикальный ход в клетчатке; может определяться центрально в опухоли (не всегда) гипоэхогенное ядро с нечеткими неровными, размытыми контурами, эхогенность его неравномерно снижена, эхоструктура неоднородная. В режиме ЦДК васкуляризация образования повышена. В ок­ ружающих тканях сосудистый рисунок также значительно усилен. Картина не меняется на фоне про­ тивовоспалительной терапии, в отличие от острого мастита и других воспалительных образований. По завершении исследования на основании проведенной мультипараметрической ультразвуко­ вой диагностики формируется УЗ-заключение, в конце которого указывают B I-R A D S -категорию. Рис. 3. П олная и н в о л ю ц и я т к а н и м ол очной железы: а — исследование выполнено после рентгеновской маммографии (без очаговой патологии на фоне инволютивных изменений); заключение: полная инволюция ткани молочной железы, объемные образования не выявлены — категория 1; б — исследование выполнено без предварительной рентгеновской маммографии; заключение-, полная инволюция ткани молочной железы, объемные образования не выявлены — категория 0; рекомендуется выполнение рентгеновской маммографии. Классификация BI-RADS Предложенная система оценки ультразвуковых изображений молочной железы имеет 6 (+ 1) ка­ тегорий по шкале B I-R A D S независимо от метода визуализации для удобства сопоставления резуль­ татов исследований [12, 14]. Категория 0 (неполное исследование) Категория 0 подразумевает, что проведенное исследование — неполное (или недостаточного ка­ чества) и требуется дополнительное обследование: использование дополнительных приемов, при­ менение других лучевых методов, сравнение с предыдущими данными инструментальных методов исследования. Эта категория применяется преимущественно при скрининге. Категория 0 может быть применена при наличии обширных ран в области молочных желез (ожо­ говых или после вскрытия гнойного мастита), травм и др., когда технически провести УЗИ молочных желез не представляется возможным. Категорию 0 следует выставить после УЗ-заключения в случае осмотра женщин в пред- и мено­ паузальном периодах без предварительного проведения рентгеновской маммографии (особенно с большим объемом молочной железы, представленной преимущественно жировой тканью) (рис. 3), когда чувствительность метода значительно снижена и полностью исключить рак по данным УЗИ не представляется возможным — соответственно, требуется последующее выполнение рентгеновской маммографии, т. е. дополнительное обследование, после которого будет сформулировано оконча­ тельное заключение по результатам двух инструментальных методов исследования. Рис. 4. Эхограмма молочной железы в норме (пациентка, 24 года): а — исследование в В-режиме: в структуре железистого треугольника преобладает железистая ткань, выводные протоки не расширены, очаговой патологии не выявлено; б — исследование в режиме ЦДК; сосудистый рисунок ткани молочной железы обычный, не усилен. Заключение: со стороны молочных желез ультразвуковой патологии не выявлено — категория 1. Категория 1 (отрицательная) Объемные образования не выявлены. Нет факторов, указывающих на злокачественный процесс. К категории 1 стандартно относят вариант возрастной нормы (рис. 3-4), когда структура молоч­ ных желез соответствует возрасту, физиологическому состоянию и конституции пациентки. Тактика ведения пациенток при категории 1: плановое обследование согласно возрасту. Категория 2 (доброкачественные структуры) Нет факторов, указывающих на злокачественный процесс. При обследовании выявлены добро­ качественные структуры: простые кисты (рис. 5-7), липомы (рис. 8), другие образования, не вызы­ вающие сомнения, например галактоцеле или внутримаммарные лимфатические узлы, рубцы (в неясных случаях образования могут быть отнесены к более высокой категории и потребовать про­ ведения биопсии). Также к этой категории относят образования, подлежащие плановому динамичес­ кому осмотру, не имеющие признаков увеличения линейного размера или изменения эхоструктуры за период наблюдения, например типичные небольшие фиброаденомы (рис. 9). К этой же категории следует отнести неосложненное течение состояния после эндопротезиро­ вания молочной железы (рис. 10). В случае обнаружения в собственной молочной железе объемных образований категорию B I-R A D S выставляют в соответствии с выявленным образованием (рис. 11). Тактика ведения пациентки при категории 2: обследование женщин в возрасте до 50 лет — через 2 года; старше 50 лет — каждый год на предмет выявления рака молочной железы (женщин в возрасте старше 40 лет — после выполнения рентгеновской маммографии). ,, Категория Soft IS ;3 R А['S Рис. 5. Ф иброзно-кистозная болезнь. П росты е к исты м о­ л очно й железы: полостное анэхогенное образование с го­ ризонтальной пространственной ориентацией, с тонкой гиперэхогенной капсулой, с латеральными тенями, эффек­ том дорсального усиления (а), нормальной васкуляризацией окружающих тканей — сосудистый рисунок не усилен (б), с типичным трехслойным цветовым рисунком при компрес­ сионной эластографии (в), что подтверждает полостной ха­ рактер образования. Заключение: фиброзно-кистозная болезнь, простая киста молочной железы — категория 2. Рис. 6. Ф иброзн о-кистозная болезнь: ткань железистого треугольника — повышенной эхогенности, лоцируются мел­ кие кисты диаметром не более 1 см (а, б), которые не окра­ шиваются при проведении эластографии (в), что подтверж­ дает их полостной характер; тканевые очаговые образования не определяются. Заключение: фиброзно-кистозная болезнь — категория 2. Рис. 7. Фиброзно-кистозная болезнь: выводные протоки молочной железы за соском кистозно расширены, максимально до 0,27 см; лоцируются мелкие кисты до 0,5-0,7 см в диаметре (а, б), тканевые образования не определяются; сосудистый рису­ нок ткани молочной железы не усилен (б). Заключение: фиброзно-кистозная болезнь — категория 2. Категория Рис. 8. Липома молочной железы: тканевое образование, расположенное в подкожной жировой клетчатке, с неопределен­ ной пространственной ориентацией, с четкими неровными контурами, гиперэхогенное, сетчатой структуры, аваскулярное. Заключение: липома молочной железы — категория 2. Рис. 9. Ф иброаденом а м олочной железы: тканевое образование с горизонтальной пространственной ориентацией, с чет­ кими ровными контурами, гиперэхогенной тонкой капсулой, гипоэхогенное, мелкозернистой структуры, с акустическим усилением и латеральными тенями за ним (а-г). Без отрицательной динамики по сравнению с предыдущими ультразвуко­ выми исследованиями. Заключение: фиброаденома молочной железы — категор ия 2. Категория Рис. 10. Состояние после пластики молочной железы силиконовым эндопротезом: эндопротез правильной формы, с умеренно волнистыми контурами, окружен нитевидной полоской жидкости; перипротезная фиброзная капсула толщиной не более 0,4 мм, содержимое эндопротеза анэхогенное. Собственная молочная железа: в структуре железистого треугольни­ ка преобладает жировая ткань, выводные протоки не расширены, ткань без очаговой патологии. Заключение: нормальное состояние после пластики молочной железы силиконовым эндопротезом — категория 2. Рис. 11. Состояние после пластики молочной железы силиконовым эндопротезом (эндопротез правильной формы, с ровными контурами, содержимое эндопротеза анэхогенное): а — в собственной молочной железе определяются множественные кисты различной величины — до 1,4 см; заключение: нормальное состояние после пластики молочной железы силиконовым эндопротезом; фиброзно-кистозная болезнь, множественные кисты собственной молочной железы — категория 2; б — в собственной молочной железе определяется фиброаденома (размеры и структура без отрицательной динамики по срав­ нению с предыдущими ультразвуковыми исследованиями); заключение: нормальное состояние после пластики молочной железы силиконовым эндопротезом; фиброаденома собственной молочной железы — категория 2. Рис. 12. А ти п и чн ы е ки сты м олочной железы (нет полного набора УЗ-признаков простой кисты): а, б, в — без признаков воспаления: неровные контуры, неравномерно утолщенные капсула и гиперэхогенные перегородки, содержимое — анэхогенное, сосудистый рисунок в окружающих тканях не усилен; заключение: фиброзно-кистозная болезнь, атипичные кисты молочной железы — категория 3; г — атипичная киста с признаками воспалительного процесса: неровные контуры, неравномерно утолщенная гиперзхогенная капсула и перегородки; неоднородное густое содержимое кисты; усиление сосудистого рисунка тканей, окружающих кисту; заключение: фиброзно-кистозная болезнь, острый мастит, воспаление атипичной кисты молочной железы — категория 3. Категория 3 (вероятно доброкачественные структуры — рекомендовано повторное исследование через непродолжительное время) Категория 3 включает в себя доброкачественные изменения с вероятностью наличия рака не более 2 % (атипичные кисты, кисты с признаками воспаления (рис. 12), впервые выявленные типич­ ные фиброаденомы (рис. 13) или случаи, когда нет возможности сравнить данные с предыдущими исследованиями, т. е. требуется динамическое наблюдение, и др.), гипоэхогенные отграниченные участки молочной железы по типу аденоза без локального усиления сосудистого рисунка ткани в этой области и с нормальными показателями жесткости по данным эластографии. Тактика ведения пациенток с изменениями в молочных железах, отнесенными по шкале B I-R A D S к категории 3: контрольное обследование после курса консервативного лечения или через 3 мес пос­ ле первого обследования (при отсутствии необходимости в назначении терапии). Данные считаются стабильными, если изменения не фиксируются в ходе повторного обследования пациента через 3 -6 мес. При положительной динамике случай расценивают как категорию 2. Если при динамичес­ Категория Рис. 13. Впервые выявленны е ти п и чн ы е фиброаденомы молочной железы: а — В-режим: тканевое образование с горизонтальной про­ странственной ориентацией, с четкими контурами, гиперэхогенной тонкой капсулой, гипоэхогенное, мелкозернистой структуры, с акустическим усилением и латеральными теня­ ми за ним; б — режим компрессионной эластографии: цветовая шкала соответствует средней жесткости; в — режим эластографии сдвиговой волны: окрашивание об­ разования в синей цветовой гамме при низких скоростных показателях v(Е max = 15,2 кПа; Еmean = 9,5 кПа). J Заключение: объемное образование молочной железы, наи­ более вероятно, фиброаденома — категория 3. ком исследовании или после курса терапии отмечается отрицательная динамика, в заключении запи­ сывается категория 4 по шкале BI-RADS. В некоторых случаях может быть выполнена биопсия (по желанию пациента или настоянию врача). Категория 4 (подозрение на злокачественное образование — рекомендовано выполнение биопсии) Выявленные изменения в молочных железах подозрительны на злокачественный процесс с ве­ роятностью от 2 до 95%: имеют небольшую или умеренную вероятность злокачественности (более высокую, чем категория 3), но должны быть обязательно морфологически оценены. В категории 4 разделяют субкатегории по степени вероятности рака: 4А — низкая (минимальная), 4Б — средняя (умеренная) и 4В — высокая. Субкатегории помогают оценить срочность выполнения пункционной (или хирургической) биопсии. Кат егория 4А. Наличие злокачественной патологии по результатам биопсии не ожидается. Ве­ роятность наличия рака — 2 -5 0 % . В эту категорию можно отнести: образования, не имеющие пол­ ного набора признаков, характерных для доброкачественных процессов; крупные образования раз­ мером > 3 см; атипичные, сложные кисты, фиброаденомы, абсцессы; гамартомы, гелеомы, симули­ рующие новообразование молочной железы (рис. 14-16), и др. Тактика ведения пациенток при категории 4А: после отрицательных или сомнительных резуль­ татов биопсии рекомендуется повторное исследование через 3 мес; получив гистологическое заклю­ чение о доброкачественном характере образования, назначают повторные исследования через 6 мес. Рис. 14. Впервы е вы явленны е ф иброаденомы (подтверждены морфологическими методами), не имеющие полного набо­ ра ти п и чн ы х ультразвуковы х признаков: а — образование овальной формы, горизонтальной пространственной ориентации, с ровными и четкими контурами, неоднородной структуры, с жидкостными включениями; б — образование горизонтальной пространственной ориентации, с четкими и ровными контурами, неоднородной структуры, с жидкостными включениями и кальцинатом; в, г — образование горизонтальной пространственной ориентации, с четкими и ровными контурами, гипоэхогенное; лоцируется радиально направленный к центру образования кровеносный сосуд, что не характерно для фиброаденомы. Заключение: объемное образование молочной железы, необходима морфологическая оценка — категория 4А. Рис. 15. Гелеомы молочной железы: а, б — образования с четкими ровными контурами, гиперэхогенной тонкой капсулой, неоднородной структуры: чередова­ ние ан-, гипо- и гиперэхогенных участков; заключение: состо­ яние после увеличивающей маммопластики безоболочечным гелем — миграция геля из ретромаммарного пространства в собственную молочную железу с формированием гелеом — категория 4А; в — над стенкой силиконового эндопротеза в ткани собствен­ ной МЖ определяется образование с четкими контурами, анэхогенной структуры; в его анэхогенной части — радиально направленный в центр образования сосуд, что характерно для гелеомы; заключение: состояние после увеличивающей мам­ мопластики безоболочечным гелем — миграция геля; удале­ ние геля из ретромаммарного пространства и тканей соб­ ственной МЖ; реэндопротезирование молочной железы сили­ коновым эндопротезом; гелеома собственной молочной желе­ зы — категория 4А. Рис. 16. Абсцесс м олочной железы: полостное образование с неопределенной пространственной ориентацией, с толстой гиперэхогенной капсулой, неоднородным густым содержимым; в окружающих тканях определяется локальное усиление сосудис­ того рисунка. Заключение: полостное образование, по клиническим и ультразвуковым признакам соответствующее абсцессу молочной железы, — категория 4А. Кат егория 4Б. Вероятность наличия рака — 5 0 -7 5 % . К этой категории можно отнести атипич­ ные фиброаденомы с неровными контурами, нечеткой визуализацией заднего контура или наличи­ ем кальцинатов, с гиперваскуляризацией, повышением жесткости по результатам эластографии (рис. 17-20); образования любого размера с увеличением линейного размера более чем на 5 мм в процессе динамического наблюдения за 6 мес; хронические абсцессы, сложные кисты с наличием внутрикистозных солидных образований, внутрипротоковые папилломы (рис. 21-22); узловые обра­ зования без четкой эхографической картины, отечно-инфильтративные и другие формы мастита без положительной динамики после проведенного противовоспалительного и антибактериального лече­ ния; гипоэхогенные отграниченные участки молочной железы по типу аденоза с локальным усиле­ нием сосудистого рисунка ткани в этой области (рис. 23-25). Тактика ведения пациенток при категории 4Б: при получении сомнительных или доброкаче­ ственных результатов биопсии решение о кратности наблюдения принимают индивидуально. Кат егория 4В. Высокая вероятность злокачественности; 7 5 -9 5 % , но нет полного набора клас­ сических признаков злокачественного образования (рис. 26-30). Ожидается, что по морфологичес­ ким результатам образование окажется злокачественным. Тактика ведения пациенток при категории 4В: при получении сомнительных или доброкаче­ ственных результатов биопсии решение о кратности наблюдения принимают индивидуально, необ­ ходим пересмотр гистологического материала. В категорию 4В в ряде случаев могут попадать образования, очень близкие по набору признаков с категорией 5. Все зависит от восприятия врача, проводящего ультразвуковое исследование, и не­ обходимости проведения дифференциальной диагностики с другими патологическими состояниями. В Категория - б US BI RAD! Рис. 17. Доброкачественные крупные (D > 5 см) образова­ ния молочной железы: а — впервые выявленное образование молочной железы, с горизонтальной пространственной ориентацией, с четкими неровными контурами, гиперэхогенной капсулой, неоднород­ ной структуры: чередование гипо- и гиперэхогенных участ­ ков; в связи с крупным размером отнесено к категории 4Б; заключение: объемное образование молочной железы; по ультразвуковым признакам более характерно для гамартомы, .необходима морфологическая оценка — категория 4Б; б, ризонтальной пространственной ориентацией, с четкими ровными контурами, гиперэхогенной капсулой, неоднород­ ной структуры; в дополнение к В-режиму выполнено ЦДК (б) и эластография (в): образование умеренно васкуляризированное, средней жесткости — смешанный тип цветового окрашива­ ния по шкале жесткости; в связи с крупным размером отнесено к категории 4Б; заключение: крупное объемное образование молочной железы, по УЗ-картине более характерное для фиброаденомы, необходима морфологическая оценка — категория 4Б. Soft Рис. 18. Кальцинированная фиброаденома: тканевое образование с горизонтальной пространственной ориентацией, с не­ четкими и неровными контурами, неоднородной структуры за счет множественных кальцинатов, дающих широкую акустичес­ кую тень. Заключение: кальцинированное объемное образование молочной железы, необходима морфологическая оценка — категория 4Б. в — Рис. 19. Впервы е в ы яв л е н н ы е ф иброаденом ы (подтверждены морфологическими методами): а (1), б, 61 — образование (1) с горизонтальной пространственной ориентацией, с четкими ровными контурами, гиперэхогенной капсулой, мелкозернистой структуры — категория 4А; в дополнение к В-режиму выполнено ЦДК (б) и КЭГ (61); в режиме ЦДК лоцируется радиально направленный к центру образования кровеносный сосуд, что не характерно для фиброаденомы, со­ судистый рисунок окружающих тканей не усилен; по данным эластографии — образование смешанной жесткости; образование можно оставить в категории 4А, т. к. требуется выполнение морфологического исследования; а (2), в, в1 — образование (2) с вертикальной пространственной ориентацией, с четкими, но неровными контурами, с гиперэхогенной капсулой, мелкозернистой структуры — категория 4А; в дополнение к В-режиму выполнено ЦДК (в) и КЭГ (в1); в ре­ жиме ЦДК лоцируются единичные мелкие кровеносные сосуды без нарушения формы спектра кровотока, сосудистый рисунок окружающих тканей не усилен; по данным эластографии — образование смешанной жесткости с преобладанием синих тонов, что не характерно для доброкачественных процессов; по результатам дополнительных методов исследования категория была повышена до 4Б. Заключение: объемные образования молочной железы, необходима морфологическая оценка — категория 4Б. Рис. 20. Интраканаликулярная фиброаденома: а — тканевое образование неопределенной пространственной ориентации: форма образования неправильная, контуры неровные, полицикличные, эхогенность неравномерно понижена; сосудистый рисунок окружающих тканей не усилен; б — тканевое образование горизонтальной пространственной ориентации: неправильная форма, с неровными четкими контурами, неравномерно пониженной эхогенности, неравномерно васкуляризированное; за образованием определяется акустическая тень, сосудистый рисунок окружающих тканей не усилен. Заключение: объемное образование молочной железы, необходима морфологическая оценка — категория 4Б. Рис. 21. Цистосаркома молочной железы: а — исследование выполнено датчиком с частотой 7,5 МГц: неопределенная пространственная ориентация полостного обра­ зования, неровный контур, гиперэхогенная тонкая капсула; определяется перегородка, над перегородкой содержимое неодно­ родное, со взвесью; заключение: атипичная киста молочной железы, необходима морфологическая оценка — категория 4А; б — исследование выполнено датчиком частотой 12 МГц: над перегородкой в сложной кисте не взвесь, а тканевые структуры с кровеносными сосудами, что делает это образование более подозрительным на опухолевое; заключение: сложная киста мо­ лочной железы, необходима морфологическая оценка — категория 4Б. Рис. 22. Сложная киста м олочной железы: а, б — внутрикистозная папиллома: в полостном образовании пристеночно определяется тканевая структура; в, г — внутрипротоковая папиллома: в кистостозно расширенном протоке определяется пристеночное тканевое образование. Заключение: сложная киста молочной железы, необходима морфологическая оценка — категория 4Б. Рис. 23. Очаговые изменения ткани молочной железы на фоне фиброзно-кистозной болезни: а, б — зона склерозирующего аденоза: отграниченный гипоэхогенный участок ткани с неровными нечеткими контурами и локальным усилением сосудистого рисунка в окружающих тканях; заключение: фиброзно-кистозная болезнь с очаговыми изменениями ткани, необходима морфологическая оценка выявленных очагов — категория 4Б; в, г — рак молочной железы: отграниченный гипоэхогенный участок ткани с неровными нечеткими контурами и локальным усилением сосудистого рисунка в окружающих тканях; заключение: фиброзно-кистозная болезнь с очаговыми изменениями ткани, необходима морфологическая оценка выявленных очагов — категория 4Б. Рис. 24. Рак молочной железы м алых размеров: гнпоэхогенные, аваскулярные образования, неопределенной пространствен­ ной ориентации, с гиперэхогенной тонкой капсулой. В окружающих тканях сосудистый рисунок локально усилен. Заключение: объемное образование молочной железы, подозрительное на злокачественность, необходима морфологическая оценка образования — категория 4Б. Рис. 25. Рак молочной железы (в В-режиме на фоне фиброз­ но-кистозной болезни (кистозное расширение протоков и мелкие кисты) обнаружены небольшие гипоэхогенные от­ граниченные участки ткани железы; убедительных призна­ ков объемных образований не выявлено): а, б — режим ЦДК: в зоне интереса отмечено локальное уси­ ление сосудистого рисунка; в — режим эластографии сдвиговой волны: выявлен участок неравномерного окрашивания с более теплыми оттенками спектра (Е = 96,6 кПа; Е mean = 88,6 кПа). r v max J Если по данным В-режима можно выставить категорию 3 (ФКБ с отграниченными гипоэхогенными зонами аденоза), то допол­ нительные методы (ЦДК и эластография) позволяют повысить категорию до 4Б. Заключение: фиброзно-кистозная болезнь с очаговыми изменениями ткани, необходима морфологическая оценка выявленных очагов — категория 4Б. Рис. 26. Рак молочной железы: а (В-режим) — крупное образование с горизонтальной пространственной ориентацией, имеет четкие неровные контуры, по­ ниженную эхогенность, неоднородную структуру, слабовыраженные латеральные тени, присутствует эффект дорсального уси­ ления — категория 4А; б (режим энергетической допплерографии) — выявлены единичные интранодулярные сосуды и локальное усиление сосудис­ того рисунка в окружающих тканях — последнее требует повышения категории до 4Б; а (режим эластографии) — синие оттенки цветовой шкалы указывают на значительно повышенную жесткость образования, что позволяет повысить категорию до 4В — в заключении выставляем наибольшую категорию. Заключение-, объемное образование молочной железы, подозрительное на злокачественность, необходима морфологическая оценка образования — категория 4В. Рис. 27. Рак молочной железы: в режиме ЦДК (а) определяется образование горизонтальной пространственной ориентации, с нечеткими неровными контурами, с акустическими тенями за ним, с интранодулярными и вертикально направленными со­ судами. В подмышечной области выявлен гипоэхогенный лимфоузел без срединного эхо (б). Заключение: объемное образование молочной железы, подозрительное на злокачественность, необходима морфологическая оценка образования — категория 4В. Категория I i Мы Рис. 28. Рак молочной железы. Образование размером < 1,5 см в В-режиме имеет горизонтальную пространственную ориен­ тацию, неровные, но четкие контуры, что делает его схожим по УЗ-критериям с фиброаденомой. Однако при проведении допол­ нительного метода УЗ-допплерографии выявлены интранодулярные артерии, при спектральном анализе кровотока в которых зафиксированы патологические спектры в виде отсутствия позднего диастолического потока (а) и формирования ретроград­ ного потока (6), что привело к повышению категории до 4В. Если по данным В-режима можно поставить категорию 4А, то спект­ ральный анализ кровотока выявленных сосудов позволил повысить категорию до 4В, т. к. измененные спектры характерны для рака молочной железы. Заключение: объемное образование молочной железы, подозрительное на злокачественность, необходима морфологическая оценка образования — категория 4В. Рис. 29. Рак молочной железы (образование малых размеров). Образование с неопределенной пространственной ориента­ цией, нечеткими и неровными контурами, с зоной десмоплазии (дифференцировать с капсулой вокруг зоны липонекроза), по­ ниженной эхогенности, со слабой акустической тенью за образованием (а). В режиме ЦДК образование аваскулярное, в окру­ жающих тканях сосудистый рисунок не усилен. Дополнительно в режиме эластографии (б) получено неравномерное смещение цветовой шкалы в сторону жестких тонов (синих). В зонах регионарного лимфооттока лимфатические узлы не визуализируются. Заключение: объемное образование молочной железы, подозрительное на злокачественность, необходима морфологическая оценка образования — категория 4В (может быть отнесено к категории 5). Рис. 30. Рак молочной железы. Образование в В-режиме имеет горизонтальную пространственную ориентацию, не­ ровные, но четкие контуры, с подобием латеральных теней за ним и дорсальным псевдоусилением, что делает его схожим по УЗ-критериям с фиброаденомой. При проведении дополни­ тельной его оценки методом эластографии сдвиговой волной выявлено изменение цветовой картины со смещением окра­ Таким образом, в категории 3 и 4 попадают очаговые образования молочной железы, требу­ ющие проведения дифференциального диагноза. Безусловно, основой формирования заключения являются данные УЗИ, выполненного в В-режиме. Результаты, полученные с помощью дополни­ тельных методик (ЦДК, ЭДК, спектральный ана­ лиз кровотока, эластография любого вида и др.), а также выявление измененных лимфатических узлов в зонах регионарного лимфооттока позво­ ляют более четко определить категорию (чаще — в спорных случаях между категориями 3 и 4 или между подкатегориями последней). Положитель­ ный результат влияет на повышение категории образования, т. е. усиливает подозрение на зло­ качественный процесс. При наличии нескольких образований в финальное заключение выносим наиболее высокую категорию. шивания в сторону теплого спектра (Е тах = 107,2 кПа; Ещеап = 216 кПа), что привело к повышению категории до 4В. Заключение: объемное образование молочной железы, подо­ зрительное на злокачественность, необходима морфологичес­ кая оценка образования — категория 4В. Категория 5 (крайне высокая вероятность злокачественности — образование практически наверняка злокачественное, должны быть приняты соответствующие меры) Высокая вероятность рака — более 95%. К категории 5 относят образования, имеющие типич­ ные признаки рака молочной железы: это вертикальная пространственная ориентация, нечеткие не­ ровные, звездчатые (лучистые) контуры, гиперэхогенная зона десквамации, широкая акустическая тень за образованием, выявленные пораженные лимфатические узлы (рис. 31-34). При отсутствии полного набора классических признаков рака образование следует отнести в одну из категорий 4. Тактика ведения пациентки при категории 5: должны быть приняты соответствующие меры. Показана морфологическая верификация диагноза для определения гистологических и иммуногистологических особенностей опухоли. Категория может включать образования, для которых оператив­ ное лечение может быть назначено без предварительной биопсии. При получении доброкачествен­ ных или сомнительных результатов биопсии образование относят к категории 4. Категория 6 (гистологически подтвержденное злокачественное образование — должны быть приняты соответствующие меры) К категории 6 относят образования, злокачественная природа которых уже подтверждена мор­ фологическими методами. Эту категорию устанавливают перед началом проведения специального лечения, включающего неоадъювантную химиотерапию, лучевую терапию, хирургическое лечение. При отсутствии патологии во второй железе сохраняется категория 6. При наличии образования, требующего биопсии, выставляют категорию 4. Рис. 31. Рак м олочной железы. Образования имеют типич­ ные ультразвуковые признаки рака молочной железы в В-ре­ жиме: вертикальная пространственная ориентация, нечеткие и неровные контуры, зоны десмоплазии, неравномерное по­ нижение эхогенности и неоднородная структура образова­ ний, акустические тени за образованиями. Заключение: объемное образование молочной железы — категория 5. Рис. 32. Рак молочной железы. Образования имеют типичные ультразвуковые признаки рака молочной железы в В-режиме: вертикальную пространственную ориентацию, нечеткие неровные контуры, неравномерно пониженную эхогенность, неодно­ родную структуру, акустические тени за образованиями. Критерии, полученные в режиме ЦДК, дополняют данные В-режима: определяется сосуд, «пронизывающий» опухоль. Заключение: объемное образование молочной железы — категория 5. Рис. 33. Рак молочной железы. Образование имеет типич­ ные ультразвуковые признаки рака молочной железы в В-режиме: вертикальную пространственную ориентацию, нечет­ кие неровные контуры, зону десмоплазии, неравномерно по­ ниженную эхогенность, неоднородную структуру, акустичес­ кие тени за образованием. Критерии, полученные в режиме эластографии, дополняют данные В-режима: плотная опухоль смещает цветовую гамму в сторону синих (жестких) тонов. Размер зоны цветового поражения превышает размеры опу­ холи в В-режиме, что указывает на инвазивный характер по­ ражения молочной железы. Заключение: объемное образование молочной железы — категория 5. Рис. 34. Рак молочной железы. Образование имеет типич­ ные ультразвуковые признаки злокачественного образования в В-режиме: вертикальную пространственную ориентацию, нечеткие неровные контуры, зону десмоплазии, неравномер­ но пониженную эхогенность, неоднородную структуру, акус­ тические тени за образованием. Критерии, полученные мето­ дом эластографии, дополняют данные В-режима: плотная опухоль смещает цвет в сторону теплого спектра по перифе­ rрии rобразования v(Е max = 300 кПа; Еmean = 250,4 кПа). J Заключение: объемное образование молочной железы — категория 5. После хирургического лечения и удаления опухоли исследования классифицируют образования как «вероятно доброкачественные структуры» и относят к категории 3 или «доброкачественные струк­ туры» — категория 2. При подозрении на злокачественное образование выставляют категорию 4 или определяют как «крайне высокую вероятность злокачественности» — это категория 5. Введение в медицинских учреждениях Российской Федерации данной системы интерпретации и протоколирования результатов визуализации молочной железы инструментальными методами ис­ следования по шкале BI-RADS, принятой и успешно применяемой во многих развитых странах мира, позволит систематизировать диагностический процесс, тактику динамического обследования и веде­ ния пациенток с новообразованиями молочных желез. Внедрение системы BI-R AD S в нашей стране обеспечит преемственность лечебно-диагностических мероприятий, своевременное лечение, в том числе в онкологических учреждениях, что повысит качество медицинского обслуживания данной ка­ тегории больных. Реко м ен д уем ая л и те р а ту р а 1. Злокачест венные новообразования в России в 20 1 4 г. (заболеваемость и смертность) / Под ред. A. Д. Каприна, В. В. Старинского, Г. В. Петровой. — М., МНИОИ им. П. А. Герцена — филиал ФГБУ НМИРЦ М3 России, 2016 .— 250 с. 2. Злокачест венные новообразования в России в 2011 г. (заболеваемость и смертность). Malignant neoplasms in Russia in 2011 (morbidity and mortality) / Под ред. В. И. Чиссова, В. В. Старинского. — М., ФГБУ МНИОИ им. П. А. Герцена, 2013. — 289 с. 3. Нормальная ульт развуковая анат омия внутренних органов и поверхностно располож енны х структур. Практическое руководство / Под ред. В. А. Сандрикова, Е. П. Фисенко. — М.: ООО «Фирма СТРОМ», 2012. — 192 с. 4. Ультразвуковая диагностика заболеваний внутренних органов и поверхностно р асп ол ож ен­ ных структур: Практическое руководство / Под ред. В. А. Сандрикова, Е. П. Фисенко. — М.: ООО «Фир­ ма СТРОМ», 2013 .— 288 с. 5. Заболотская Н. В. Новые технологии в ультразвуковой маммографии: Практическое руководст­ во / Н. В. Заболотская, В. С. Заболотский. — М.: ООО «Фирма СТРОМ», 2010. — 256 с. 6. HeinigJ. Accuracy of classification of breast ultrasound findings on criteria used for description in BI-RADS for breast ultrasound / ]. Heinig, R. Witteler, R. Schmitz, et aL// Ultraschell in Med — 2007. — 28-V. 7. Hille Y. Accuracy of BI-RADS Classification of Breast Ultrasound as a First-Lain Imaging Method / Y. Hille, M. Vetter, et aL // European J. of Ultrasound. — Issue 02, 2012. — P. 160-164. 8. Abdullah N. Breast Imaging Reporting System Data lexicon for US: interobserver agreement for assessment of breast masses / N. Abdullah, B. Mesurolle, M. El-Khoury, E. Kao // Radiology. — 2009; 252 (3): 665-672. 9. Raza S. US of Breast Masses Categorized as BI-RADS 3, 4, and 5: Pictorial Review of Factors Influencing Clinical Management / S. Raza, A. L. Goldkamp, S. A. Chikarmane, R. L. Birdwell // RadioGraphics. — 2010, Sep; 30 (5): 1199-1213. 10. М ит ина Jl. А. Лучевая диагностика патологии молочных желез с использованием системы BI-RADS / Л. А. Митина, Е. П. Фисенко, В. И. Казакевич, Н. В. Заболотская // Онкология. — 2013. — № 3. — С. 17— 20. 11. Фисенко Е. П. Ультразвуковая диагностика рака молочной железы с оценкой результатов по шкале BI-RADS / Е. П. Фисенко, Л. А. Митина // Медицинская визуализация. — 2013. — № 6. — С. 19-26. 12. Am erican College of Radiology. ACR Breast Im aging Reporting and Data System (BI-RADS) Website. www.acr.org. 13. Am erican College of Radiology. BI-R A D S Breast im aging reporting and data system. Breast imaging atlas: mammography, breast ultrasound, breast MR-imaging. — Virginia. Reston, 2003. — 268 p. 14. Синицын В. E. ACR BI-RADS. Система описания и обработки данных исследования молочной же­ лезы. Маммологический атлас: маммография, ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография / Под ред. В. Е. Синицына. — М.: ИД «Медпрактика-М», 2010 — 464 с. 15. Zonderland Н. М. The role of ultrasound in the diagnosis of breast cancer. Semin Ultrasound CT MR. — Aug. 2000; 21 (4): 317-24. 16. Lazarus E. BI-RADS Lexicon for US and Mammography: Interobserver Variability and Positive Predictive Value / E. Lazarus, М. B. Mainiero, B. Schepps, S. L. Koelliker, L. S. Livinston // Radiology. — May 1, 2006; 239 (2): 385-391. 17. Cosgrove D. EFSUMB guidelines and recommendations on the clinical use of ultrasound elastography: Part 2: Clinical applications / D. Cosgrove, F. Piscaglia, J. Bamber, J. Bojunga, J. Correas, О. H. Gilja, A. S. Klauser, I. Sporea, F. Calliada, V. Cantisani, M. D’Onofrio, E. E. Drakonaki, M. Fink, M. Friedrich-Rust, J. Fromageau, R. F. Havre, C. jenssen, R. Ohlinger, F. Schaefer, C. F. Dietrich// Ultraschall Med. — Jun, 2013; 34 (3): 238-53. 18. B a r r R. W FSU M B guidelines and recommendations of the clinical use of ultrasound elastography: Parts 2: Breast / R. Barr, K. Nakashima, D. Amy, D. Cosgrove, A. Farrokh, F. Schafer, J. Bamber, L. Castera, B. Choi, Y. Choi, С. H. Dietrich, H. Ding, G. Ferraioli, C. Filice, M. Friedrich-Rust, T. Hall, K. Nightingale, M. Palmeri, T. Shina, S. Suzuki, I. Sporea, S. Wilson and M. Kudo // Ultrasound in Med. & BioL — 2015: VoL 41, № 5. — P 1148-1160.
