ЗАДАЧА 1 Пациент М. 36 лет на приёме у врача предъявил жалобы на эпизоды сильной головной боли, мелькание «мушек» и появление «сетки» перед глазами, приливы крови к лицу, повышенную потливость, головокружение, выраженное сердцебиение и боль в области сердца, крупную дрожь тела, чувство немотивированной тревоги при выполнении им тяжёлой физической работы или во время психоэмоционального перенапряжения. В покое: АД 136/85 мм рт.ст., ЧСС 80, данные анализов крови и мочи без изменений. При физической нагрузке: АД 230/165 мм рт.ст., ЧСС 188; в анализе мочи, собранной после этого эпизода нагрузки, повышен уровень катехоламинов и их метаболитов. Для уточнения диагноза сделана рентгенография поясничной области, выявившая существенное увеличение размеров правого надпочечника. ВОПРОСЫ 1. Какие формы патологии имеются у М.? Ответ обоснуйте. 2. Каковы причины и патогенез повышений уровня АД у М.? Ответ аргументируйте. 3. Каковы механизмы развития симптомов? Вопросы: 1. Назовите и охарактеризуйте формы патологии, имеющиеся у пациента. 2. Каковы возможные причины и патогенез повышений уровня АД у пациента? 3. Каковы механизмы развития каждого из симптомов? 4. Обоснуйте отклонения лабораторных показателей от нормы. Ответ: 1. Феохромацитома – опухоль мозгового вещества надпочечников. 2. Повышение АД связано с действием КА, усиленно выделяющихся во время физической нагрузки (вазоконстрикторное действие, тахикардия). 3. Под действием КА. 4. Глюкоза – КА провоцируют ГНГ, липолиз, замедляют гликолиз, ускоряют гликогенолиз. Моча – выведение продуктов синтеза и распада КА. Пациент М., 36 лет, на приёме у врача предъявил жалобы на эпизоды сильной головной боли, мелькание "мушек" и появление «сетки» перед глазами; приливы крови к лицу: повышенную потливость; головокружение, выраженное сердцебиение и боль в области сердца, крупную дрожь тела, чувство страха при выполнении им тяжелой физической работы или во время психоэмоционального перенапряжения. В покое: АД - 136/85 мм рт.ст., Пульс - 80 уд. в мин, данные анализов крови и мочи без изменений. При физической нагрузке: АД - 230/165 мм рт.ст., пульс - 188 уд. в мин; в анализе крови - глюкоза 7,5 ммоль/л; в анализе мочи, собранной после этого эпизода нагрузки, повышен уровень катехоламинов и их метаболитов. Для уточнения диагноза сделана рентгенография поясничной области, выявившая существенное увеличение размеров правого надпочечника. 4. Какой вид нарушения функции надпочечников имеется у больного? 5. Назовите причины данных нарушений. 6. Объясните механизмы системных нарушений при данной патологии. Ответы: 4. Гиперпродукция гормонов мозгового слоя надпочечников. 5. Феохромоцитома - доброкачественная опухоль, происходящая из хромаффинных клеток мозговой части надпочечников. 6. Артериальная гипертензия, вследствие прессорных центральных эффектов катехоламинов, острые гипотензивные реакции с обмороками из-за периферического вазоконстрикторного действия, опосредованного через α-рецепторы, нарушения со стороны сердца, обусловленные положительными инотропным, хронотропным и дромотропным эффектами, гипергликемия вследствие стимуляции гликогенолиза и глюконеогенеза, гиперлипидемия вследствие стимуляции липолиза и т.д. ЗАДАЧА 2 Пациент А. 57 лет, руководитель крупного предприятия, госпитализирован по результатам профилактического осмотра, в ходе которого выявлено: АД 170/100 мм рт.ст., ЧСС 89, пульс ритмичный, ОЦК на 20% больше нормального, расширение границ сердца влево, усиление верхушечного толчка, на ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка; сужение артериол и повышенная извитость сосудистого рисунка глазного дна; дыхание 21 в минуту. Анализ крови: эритроциты 6,0 1012/л, Hb 158 г/л, лейкоциты 4 109/л, тромбоциты 330 109/л, гипернатриемия, уровень альдостерона в пределах нормы, гиперхолестеринемия. Пациент эмоционален, возбуждён, не курит. ВОПРОСЫ 1. Какие формы патологии развились у А. и какова между ними патогенетическая связь? Ответ аргументируйте данными из задачи. 2. Какова наиболее вероятная причина и основные звенья патогенеза этой патологии? Ответ обоснуйте. 3. Как Вы объясните факт развития гипернатриемии и гиперволемии при нормальном содержании в крови альдостерона? 4. О чём может свидетельствовать тахикардия, учащённое дыхание и эритроцитоз в данном случае? Какова (каковы) их причина (причины) и значение? Ответы: 1. Развитие артериальной гипертензии под воздействием стресса и постоянного невроза, увеличение ОЦК, ОПСС, СВК. Артериальное давление повышено, ЧСС увеличена. 2. Повторный стресс – Невроз – Активация симпатических ядер заднего гипоталамуса, адренергетических структур и сосудодвигательного центра – усиление гипертензивных влияний – активация симпатической нервной системы – увеличение ОЦК, ОПСС, СВК 3. Высвобождение катехоламинов и стимуляция продукции альдостерона, вследствие чего активируются его ренальные и экстраренальные эффекты, а следовательно и повышается уровень натрия и обьём крови. 4. Ремоделирование стенок сосудов и их сенсетизация к вазокнострикторам. ЗАДАЧА 3 На обследование в клинику поступил мужчина В. 40 лет с артериальной гипертензией неясной этиологии. АД 175/115 мм рт.ст. Жалуется на мышечную слабость, головные боли. Выявлены: полиурия, значительная гипокалиемия, повышенное содержание 17-оксикортикостероидов в моче. ВОПРОСЫ 1. Какова предполагаемая причина повышения АД у В.? 2. Каковы возможные механизмы развития гипертензии? Ответ обоснуйте. 3. Какие дополнительные данные необходимы Вам для окончательного заключения? Назовите результаты, которые могут подтвердить Ваше заключение. Ответы: 1. Вазоренальная артериальная гипертензия 2. Снижение давления или объема крови, притекающей к почке, затем стимуляция выработки ренина и работа РААС. Ангиотензин 2 оказывает различные эффекты, ведущие к развитию артериальной гипертензии. 3. ОЦК, ОПСС.
