Загрузил ropap16452

Салыгина Е.С. Юридическое сопровождение деятельности частной медицинской организации.

Реклама
Салыгина Е.С. Юридическое сопровождение деятельности частной
медицинской организации. М.: Статут, 2013. 192 с.
Вводное слово
Глава 1. Создание частной медицинской клиники
1.1. Выбор способа осуществления предпринимательской деятельности
1.2. Получение лицензии медицинской организацией
1.3. Оформление "уголка потребителя"
Глава 2. Трудовые отношения с сотрудниками частной медицинской клиники
2.1. Общие положения. Категории работников
2.2. Особенности трудовой деятельности медицинских работников: прием на
работу, рабочее время, время отдыха, совместительство
Рабочее время медицинских работников
Отпуска медицинских работников
Работа медицинских работников по совместительству
2.3. Составление трудового договора
2.4. Должностная инструкция: принципы составления, юридическое и
управленческое значение документа
Структура должностной инструкции
2.5. Аттестация работников
1. Положение об аттестации
2. Аттестационные документы
3. Процессуальные документы аттестации: аттестационные листы и
Протокол аттестации
2.6. Кадровое делопроизводство в медицинской организации: перечень
необходимых документов
2.7. Алгоритм оформления основных трудовых отношений с работником:
прием, перевод, увольнение, отпуск, командировка, дисциплинарная и
материальная ответственность
Глава 3. Взаимоотношения с пациентами
3.1. Кто такой пациент? Юридический статус пациента и потребителя
медицинской услуги
Пациент
1. Право на уважительное и гуманное отношение персонала
2. Право на выбор врача с учетом его согласия
3. Право на обследование и лечение в условиях, соответствующих
санитарно-гигиеническим требованиям
4. Право на проведение по просьбе пациента консилиума
5. Право на сохранение в тайне информации о факте обращения за
медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе, иных
сведений, полученных при обследовании и лечении пациента
6. Право на информированное добровольное согласие на
медицинское вмешательство
7. Право на отказ от медицинского вмешательства
8. Право на получение информации о своих правах и обязанностях,
о состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым может
быть передана информация об их здоровье
9. Право на возмещение ущерба в случае причинения вреда
здоровью при оказании медицинской помощи
10. Право пациента получить медицинскую документацию, копию
медицинской карты либо выписку из нее (выписной эпикриз)
Несколько слов об обязанностях пациента
Потребитель
1. Право на надлежащее качество и безопасность услуги
2. Право на получение полной и достоверной информации об услуге
3. Право на соблюдение сроков оказания услуг
4. Право при обнаружении недостатков оказанной услуги
3.2. Почему нельзя ограничиться одним формальным договором и Законом
РФ "О защите прав потребителей"
3.3. Документы, опосредующие взаимоотношения врача и пациента
1. Договор на оказание платных медицинских услуг
Предмет договора
Обязательства сторон
Права исполнителя
Обязанности заказчика (т.е. пациента)
Права заказчика
Сроки оказания услу
Качество услуг
Гарантийные сроки
Цена услуг
Ответственность сторон и порядок разрешения споров
Дополнительные условия
2. Согласие на подписание договора лицом, не достигшим возраста 14
лет
3. Добровольное информированное согласие: понятие, структура,
значение
4. Отказ от медицинского вмешательства
5. Расписка пациента
6. Согласие на лечение без гарантии
7. Соглашение об отступном
3.4. Гарантийные обязательства медицинской организации
3.5. Медицинская документация: юридическое значение правильного
заполнения. Требования к заполнению истории болезни
1. Значение правильного заполнения
А. Юридическое значение
Б. Лечебно-диагностическое значение
В. Научно-практическое значение истории болезни
2. Нормативная база
3. Основные правила ведения медицинской документации и последствия
их невыполнения
4. Практические советы
5. Электронная история болезни
3.6. Согласие пациента на обработку его персональных данных
3.7. Информирование пациента: основания, значение, последствия
3.8. Отказ врача пациенту и односторонний отказ от исполнения договора на
медицинские услуги
3.9. Конфликты и пути их разрешения. Правила поведения в клинике.
Протокол фиксации претензий. Книга отзывов
1. Представления о конфликте
2. Пациенты, с которыми приходится работать
3. Правила поведения в любом конфликте с пациентом
4. Чего категорически нельзя делать в конфликте с пациентом
5. Виды конфликтов в медицине: связанные с качеством медицинской
услуги (помощи) и не связанные с ним. Тактика разрешения
Конфликты, в основе которых лежит претензия пациента
относительно качества оказываемой помощи. Юридическое
оформление
Какие эффекты мы получаем от работы по данной схеме
Тактика разрешения конфликта, не связанного с качеством
результата оказываемой помощи (услуг)
3.10. Памятка врачебному персоналу, или Как защитить себя от конфликтов
с пациентом
Глава 4. Взаимодействие с контролирующими органами
4.1. Действие Федерального закона "О защите прав юридических лиц и
индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного
контроля (надзора) и муниципального контроля"
4.2. Общее представление о проверках надзорных органов: виды, основания,
процедура
4.3. Сроки проведения проверок
4.4. Окончание проверки и обжалование итогов
4.5. О признании результатов проверки недействительными
4.6. Практические советы по составлению жалобы на действия чиновника во
время проверки (и не только)
4.7. Министерство здравоохранения региональное
4.8. Роспотребнадзор
4.9. Трудовая инспекция (ГИТ)
4.10. Органы государственного пожарного надзора МЧС России
4.11. Роскомнадзор
4.12. Полиция
4.13. Прокуратура
4.14. Общие рекомендации при подготовке к проверкам
4.15. Психологические аспекты поведения во время и после проведения
проверки
Десять "не" в общении с проверяющими
Как сохранить и восстановить психологическое равновесие во время
проверки
Заключительное слово
Список рекомендуемой литературы
ЮРИДИЧЕСКОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ЧАСТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
Е.С. САЛЫГИНА
Сведения об авторе:
Салыгина Екатерина Сергеевна - юрисконсульт стоматологического
холдинга "Приор-М" (г. Екатеринбург), член Ассоциации юристов России,
аспирантка кафедры предпринимательского права Уральской государственной
юридической академии, автор целого ряда статей.
БЛАГОДАРНОСТИ
Эта книга никогда бы не появилась на свет, если бы не:
директор стоматологического холдинга "Приор-М" Алексей Витальевич
Патраков, который, осознав необходимость юридической службы в клиниках,
позволил мне реализовать мои проекты в рамках холдинга и дал возможность
постоянно учиться;
врачебный коллектив клиники "Приор-М", который был готов учиться
решать проблемы цивилизованным способом, готов был учиться защищать себя,
врачебную честь и достоинство, не умаляя при этом прав и достоинств
пациентов;
пациенты холдинга "Приор-М", которые в течение более шести лет
звонили, задавали вопросы, уточняли содержание договора, приходили на
беседы, писали отзывы в книги отзывов и предложений клиник "Приор-М";
мой хороший друг и замечательный юрист Елена Павловна Медвецкая;
директора и сотрудники НОУ "Мед-сервис Профи", которые уже почти
два года организуют мои семинары, за что им большое спасибо;
директор Пермского медицинского правозащитного центра Евгений
Викторович Козьминых, доцент кафедры предпринимательского права
УрГЮА, кандидат юридических наук Виталий Викторович Голофаев специалисты, потратившие свое личное время для ознакомления с данной
работой и давшие свои рецензии на нее;
мои школьные учителя Елена Владимировна Нуждина, Елена
Викторовна Лаврик, Бэлла Михайловна Гринберг, которые научили меня
учиться, думать, анализировать и не спешить делать выводы;
мой муж и замечательный программист Андрей Сергеевич Фефелов,
который поддерживает любые мои начинания и благодаря которому на свет
появился ресурс www.zhaloba-obrazec.ru;
мой брат и начинающий программист Евгений Андреевич Акентьев,
который уже более двух лет занимается моим сайтом, поддерживая его, заполняя
информацией и доводя до ума. Буду рада посетителям: www.salygina.ru;
мои родители Марина Петровна и Сергей Николаевич Салыгины,
которые всегда в меня верили и всячески поддерживали мои начинания.
Спасибо Вам всем!
ВВОДНОЕ СЛОВО
Настоящая работа представляет собой обобщение опыта шестилетнего
юридического сопровождения деятельности частного медицинского холдинга г.
Екатеринбурга. Поскольку частный медицинский бизнес - это, как правило,
средний или малый бизнес, книга писалась таким образом, чтобы информация,
изложенная в ней, могла быть полезной как юристам, так и собственникам
(руководителям) частных клиник, а также главным врачам.
Книга не претендует на всесторонний охват проблемы - это невозможно.
Автор ставила своей задачей осветить наиболее проблемные и спорные вопросы
в правовом регулировании деятельности частной клиники, помочь юристу
профессионально решить те вопросы, без которых существование и
функционирование частной медицинской организации в принципе невозможно.
Естественно, речь идет о ситуации цивилизованного медицинского учреждения,
работающего в существующем правовом поле.
Касательно изложения материала в книге автор избрала критерий
субъектности. Иначе говоря, за исключением первой и последней глав, где речь
идет о создании клиники и правовом образовании сотрудников, главы основной
части построены исходя из того, с какими субъектами взаимодействует клиника
как юридическое лицо: ее сотрудники, ее пациенты, контролирующие органы.
Есть еще один субъект - это контрагенты, т.е. те, с кем у клиники заключены
договоры на поставку материалов, вывоз мусора, охранную сигнализацию и т.д.
Поскольку специфики здесь практически нет, а отношения подчинены общим
нормам договорного и обязательственного права, автор не стала останавливаться
на данном субъекте.
Книга писалась более трех лет. За это время в нашем государстве сменился
не один Министр здравоохранения, во многом поменялось законодательство о
здравоохранении, законодательство о государственном контроле за
деятельностью бизнеса, готовятся масштабные поправки в Гражданский кодекс
РФ. Автор постаралась учесть все произошедшие изменения, но, поскольку не
известно, когда читатель возьмет в руки эту книгу, ему следует при наличии
сомнений все-таки сверяться с содержанием нормативных актов.
Буду рада любым отзывам, советам и рекомендациям от читателей. Отзывы
можно присылать на почту: info@salygina.ru.
Глава 1. СОЗДАНИЕ ЧАСТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ КЛИНИКИ
1.1. Выбор способа осуществления предпринимательской
деятельности
Гражданский кодекс Российской Федерации (далее - ГК РФ) предоставил
две основные возможности осуществления предпринимательской деятельности:
регистрация в качестве индивидуального предпринимателя либо создание
юридического лица - коммерческой организации.
Безусловными плюсами ведения самостоятельной предпринимательской
деятельности гражданином (предположим, частный стоматологический кабинет)
являются:
- возможность самостоятельно принимать решения, не учитывая ничье
мнение, кроме своего собственного;
- упрощенная, по сравнению с юридическим лицом, процедура создания и
ликвидации.
Безусловным минусом индивидуального предпринимательства, его первым
существенным недостатком является то, что в соответствии со ст. 24 ГК РФ
гражданин отвечает по обязательствам всем своим имуществом, за исключением
имущества, на которое в соответствии с законом не может быть обращено
взыскание. Иначе говоря, вы можете потерять все, "что нажито непосильным
трудом".
Вторым существенным недостатком данной формы ведения медицинского
бизнеса является необходимость самому иметь высшее медицинское
образование по профилю деятельности и стаж работы по специальности не менее
пяти лет либо среднее медицинское образование и стаж по специальности не
менее трех лет (если вы планируете оказывать доврачебную помощь, например
открывать массажный салон). Для юридических лиц такого ограничения нет:
руководитель может не иметь профильного медицинского образования, его
должен иметь заместитель, ответственный за медицинскую часть деятельности.
По поводу выбора юридического лица - самым главным плюсом является то,
что в соответствии со ст. 56 ГК РФ учредители юридического лица не отвечают
своим имуществом по обязательствам самого юридического лица и, наоборот,
юридическое лицо не отвечает по обязательствам его учредителей.
Процедура создания и ликвидации предприятия более сложная, но
разобраться вполне можно.
В самом кратком виде процедура создания предприятия состоит из
следующих этапов:
1) принимается (утверждается) решение о создании, подписывается договор
о создании общества <1>, разрабатывается устав;
-------------------------------<1> В зависимости от выбранной организационно-правовой формы может
потребоваться или не потребоваться заключение договора о создании общества.
2) учредители определяются с кандидатурой директора (единоличного
исполнительного органа), оформляется заявление на регистрацию;
3) уплачивается государственная пошлина;
4) организация регистрируется в налоговой инспекции по месту
нахождения.
Далее выполняются следующие необходимые условия: приобретается
кассовый аппарат, который регистрируется в налоговой инспекции; открывается
счет в банке; получается лицензия на осуществление медицинской деятельности.
Что касается бухгалтерии, то и здесь не все так страшно: после определения
объемов прибыли, которые вы хотите получать, ваш бизнес вполне может
подпасть под упрощенную систему налогообложения, когда вместо четырех
налогов организация платит один (6 или 15% от прибыли в зависимости от того,
что берется за налогооблагаемую базу).
На мой взгляд, создание полноценного юридического лица - ход более
разумный, поскольку, даже будучи одним-единственным учредителем, вы
окажетесь юридически более защищены, нежели тогда, когда речь идет об
индивидуальном предпринимателе. Кроме того, получить медицинскую
лицензию будет проще юридическому лицу, а не индивидуальному
предпринимателю.
Далее начинается второй этап выбора - избрание организационно-правовой
формы юридического лица. В настоящий момент наиболее распространенными
являются акционерные общества и общества с ограниченной ответственностью.
С точки зрения простоты процедуры создания и юридического оформления
приоритет, конечно же, отдается обществам с ограниченной ответственностью.
Ничего, кроме решения о создании и устава, от вас не потребуется, и после
разработки данных документов вы можете смело идти регистрировать
организацию в налоговую инспекцию.
Для сравнения: после заключения договора о создании общества,
разработки устава акционерного общества и его регистрации вам необходимо
подготовить решение о выпуске акций, отчет о выпуске акций и
зарегистрировать выпуск в Федеральной службе по финансовым рынкам, где ему
присвоят регистрационный номер. Помимо всего прочего в соответствии с
Федеральным законом от 26 декабря 1995 г. N 208-ФЗ "Об акционерных
обществах" (далее - Закон об акционерных обществах) общество обязано вести
реестр акционеров (закрытые акционерные общества имеют право вести реестр
самостоятельно, реестродержателем открытых акционерных обществ является
специализированный субъект рынка ценных бумаг - регистратор). Реестр
представляет собой систематизированные данные об акционерах, количестве,
виде акций, которыми они обладают, движении акций между акционерами, а
также между акционерами и третьими лицами. Данные реестра обновляются так
часто, как часто происходит движение акций в обществе. Специфические
требования существуют для созыва и оформления решений общих собраний
акционеров, с тем чтобы они были признаны легитимными. Напомню, что
общество обязано один раз в год, в течение первого квартала, проводить годовое
общее собрание по итогам прошедшего финансового года для подведения его
итогов и принятия решения о выплате дивидендов акционерам, а также до 15
февраля текущего года сдавать отчетность в Федеральную службу по
финансовым рынкам (ФСФР).
1.2. Получение лицензии медицинской организацией
Процедура лицензирования, пожалуй, самое сложное, что предстоит пройти
открывающим частную клинику, за исключением разве что получения
заключения органов санитарного контроля.
4 мая 2011 г. вступил в силу новый Федеральный закон от 4 мая 2011 г. N
99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", а 16 апреля 2012 г.
принято новое Положение о лицензировании медицинской деятельности. В
отличие от действовавших ранее нормативных актов, согласно которым
лицензия выдавалась на пять лет, сегодня лицензия выдается бессрочно.
Лицензирование - это способ контроля государства за важнейшими сферами
рынка, стратегически важными сферами либо теми, чья деятельность при
несоблюдении определенных условий может принести вред, ущерб гражданам,
их жизни, здоровью, имуществу, причинить вред общественным, национальным,
государственным интересам.
Таким образом, получение лицензии медицинским учреждением есть
гарантия того, что услуги, оказываемые гражданам, будут безопасны для их
жизни и здоровья. Отсюда возникает вопрос: на чем прежде всего будет делаться
акцент лицензирующим органом? На том, что представляет потенциальную
опасность для жизни и здоровья гражданина: квалификации специалистов,
соблюдении санитарно-гигиенических норм, качестве и соблюдении срока
эксплуатации медицинской техники.
Процедура лицензирования состоит из двух этапов: заочного и очного. На
первом этапе субъект, претендующий на получение лицензии, собирает все
необходимые документы и приносит их на рассмотрение в Министерство
здравоохранения субъекта Федерации. На втором этапе, если документы
оформлены надлежащим образом и устраивают отдел по лицензированию,
проходит очная проверка соблюдения лицензионных условий (иначе говоря,
инспекторы посещают помещение клиники, медицинского кабинета и
устанавливают тождество того, что содержится в представленных документах, с
тем, что есть на самом деле). После этого Министерство здравоохранения
региона издает Приказ о выдаче лицензии соответствующему юридическому
лицу, и после оплаты государственной пошлины за предоставление лицензии в
размере 2600 рублей это лицо может получить бланк лицензии с приложением,
где будут указаны разрешенные к осуществлению виды медицинской
деятельности.
Теперь подробнее о том, что необходимо подготовить к каждому этапу и что
будут проверять.
I этап ("заочный"). Здесь следует привести перечень документов,
прилагаемых соискателем лицензии к заявлению на предоставление лицензии на
медицинскую деятельность, в который входят:
1) копии учредительных документов (устав, учредительный договор,
свидетельство о внесении в Единый государственный реестр юридических лиц
(далее - ЕГРЮЛ), свидетельство о постановке на учет в налоговом органе);
2) копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на
принадлежность ему на праве собственности или ином законном основании
зданий, помещений, оборудования и другого материально-технического
оснащения, необходимых для осуществления медицинской деятельности;
3) копии документов об образовании (о послевузовском профессиональном
образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж
работы руководителя юридического лица или его заместителя (в нашем случае главного врача). Обратите внимание, что если у руководителя нет медицинского
образования, то у него должен быть заместитель, имеющий высшее медицинское
образование, стаж работы по специальности не менее 5 лет, сертификат
специалиста, а также сертификат по специальности "Организация
здравоохранения и общественное здоровье";
4) копии документов об образовании (о послевузовском, дополнительном
профессиональном образовании, повышении квалификации) специалистов,
состоящих в штате соискателя лицензии или привлекаемых им на законном
основании для осуществления работ (услуг);
5) копии документов об образовании (о послевузовском, дополнительном
профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов,
подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанной с
выполнением работ (услуг);
6) копии регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на
используемую медицинскую технику;
7) копии документов об образовании и квалификации работников
соискателя
лицензии,
осуществляющих
техническое
обслуживание
медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию на
осуществление этого вида деятельности;
8)
копия
выданного
в
установленном
порядке
санитарноэпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам
осуществляемой медицинской деятельности;
9)
документ,
подтверждающий
плату
лицензионного
сбора
(государственной пошлины);
10) опись прилагаемых документов.
Нотариальное заверение копий требуется только для учредительных
документов, все остальные копии могут быть заверены подписью руководителя
и печатью предприятия.
После анализа представленных соискателем лицензии документов
наступает II этап ("очный").
На этом этапе происходит проверка возможности выполнения соискателем
лицензионных требований и условий для осуществления медицинской
деятельности. По итогам проверки составляется акт.
Проверять будут следующее:
1) наличие и доступность информации для пациентов (вывески,
прейскуранта цен и стенда потребителей, оформленных в соответствии с
Законом РФ от 7 февраля 1992 г. N 2300-1 "О защите прав потребителей" (далее
- Закон о защите прав потребителей));
2) наличие учредительных и регистрационных документов;
3) наличие у соискателя принадлежащих ему на праве собственности или на
ином законном основании помещений, необходимых для выполнения работ,
оказания услуг, подлежащих лицензированию (т.е. проверять будут наличие
свидетельства о праве собственности на помещение либо договоров аренды);
4) наличие у директора клиники или главного врача высшего медицинского
образования и стажа работы по специальности не менее пяти лет;
5) фактическое наличие заявленного оборудования, медицинской техники,
транспорта, принадлежащих соискателю на праве собственности или на ином
законном основании (проверить могут счета-фактуры на приобретенную
технику, договоры поставки, договоры лизинга, аренды и прочие документы,
свидетельствующие о приобретении оборудования и его законной
принадлежности);
6) наличие в штате соискателя или привлеченных на ином законном
основании необходимых специалистов, имеющих высшее или среднее
медицинское образование, а также сертификат специалиста (проверить могут
наличие трудовых договоров, приказов о приеме на работу, договоров подряда,
штатное расписание);
7) соблюдение лицензиатом применяемых медицинских технологий,
разрешенных к применению в порядке, установленном российским
законодательством (авторские методы должны иметь патенты, технологии
должны иметь сертификаты соответствия);
8) возможность обеспечения соискателем контроля за качеством
оказываемых услуг. Что имеется в виду? Прежде всего должно быть разработано
Положение о контроле качества оказываемых услуг. Положение должно
содержать информацию о критериях качества оказываемых услуг, о мерах
(системе мер) по обеспечению, поддержанию и контролю за качеством
оказываемых услуг, а также о лице, ответственном за контроль качества (как
правило, таковым является главный врач клиники). Помимо Положения
приказом должно быть назначено должностное лицо, ответственное за контроль
качества. Иногда требуют завести Журнал рассмотрения конфликтных случаев
(случаев некачественно оказанных услуг). Я бы советовала назвать этот
документ менее провокационно, например: "Журнал клинически сложных
случаев". Сразу акцент переносится на объективно сложную ситуацию (а не на
вину врача);
9) соблюдение правил предоставления платных медицинских услуг
(проводится проверка на соответствие Правилам предоставления платных
медицинских услуг населению медицинскими учреждениями от 13 января 1996
г. <1>). Проверяют, как правило, наличие договора на оказание медицинских
услуг (и если раньше смотрели только на его наличие, то сейчас начинают
смотреть и на содержание), правильно оформленного прейскуранта,
зарегистрированного кассового аппарата, выдачу кассовых чеков;
-------------------------------<1> К моменту сдачи книги в издательство Правительством РФ были
приняты новые Правила предоставления платных медицинских услуг
(Постановление Правительства РФ от 4 октября 2012 г. N 1006), они
распространяют свое действие на любые медицинские организации вне
зависимости от формы собственности и организационно-правовой формы.
Новые правила вступили в силу с 1 января 2013 г., в настоящий момент содержат
массу спорных положений, разрешить которые предстоит практике.
10) наличие в штате специалиста, осуществляющего техническое
обслуживание медицинской техники (должен иметь техническое образование и
повышать квалификацию не реже чем один раз в пять лет), либо договора на
обслуживание медицинской техники со специализированной организацией
(помимо этого могут проверить Журнал технической проверки оборудования,
акты метрологических поверок). Журнал технического обслуживания должен
содержать информацию о наименовании оборудования, сроке эксплуатации,
сроке службы, производимом ремонте, профилактических проверках;
11) ведение лицензиатом учетной и отчетной медицинской документации
(речь идет прежде всего о правильном оформлении и ведении медицинских карт
пациентов, а также о ежегодных отчетах в Госкомстат, которыми занимаются
обычно главные врачи клиник);
12) могут проверить обеспечение лечебно-диагностического процесса
лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения, в том числе
наличие аптечек "Аварийная аптечка", "АнтиСПИД", "АнтиШОК",
постсиндромных наборов лекарственных препаратов для оказания неотложной
медицинской помощи.
Как уже было сказано, по итогам очной предлицензионной проверки
выносится приказ о выдаче лицензии либо об отказе в ее выдаче, причем
последний должен быть законен и обоснован.
После получения лицензии новая встреча ее обладателя с региональным
Министерством здравоохранения возможна в двух случаях: 1) проведение
плановой проверки соблюдения лицензионных требований и условий; 2)
проведение внеплановой проверки. Поводом к внеплановой проверке может
стать любая (еще раз подчеркиваю - любая), даже самая одиозная и глупая по
своему смыслу жалоба пациента (парковка ему не понравилась - она
препятствует осуществлению его права на медицинскую помощь!). Даже если
жалоба содержала какой-либо один эпизод нарушения прав пациента, проверка
будет по всем существующим лицензионным требованиям и условиям.
1.3. Оформление "уголка потребителя"
Теперь поговорим о том, почему это важно.
Статьи 8 - 10 Закона о защите прав потребителей закрепили право
потребителя услуги на информацию (как минимум об исполнителе и об услугах).
Важно, что информация эта должна быть предоставлена потребителю до
оказания услуги, с тем чтобы у него была возможность ее воспринять, осознать
и принять решение относительно выбора того или иного исполнителя (услуги).
Информация об услугах предоставляется потребителю (он в это время уже
становится пациентом) в информированных добровольных согласиях на
медицинское вмешательство - о них позже будет рассказано подробно. А вот
сведения о самом исполнителе - о клинике - размещаются на стенде.
За непредоставление потребителю установленных законом сведений
предусмотрена административная ответственность в соответствии с Кодексом
Российской Федерации об административных правонарушениях (далее - КоАП):
"Статья 14.5. Продажа товаров, выполнение работ либо оказание услуг при
отсутствии установленной информации либо без применения контрольнокассовых машин
Продажа товаров, выполнение работ либо оказание услуг в
организациях торговли либо в иных организациях, осуществляющих реализацию
товаров, выполняющих работы либо оказывающих услуги, а равно гражданами,
зарегистрированными в качестве индивидуальных предпринимателей, при
отсутствии установленной информации об изготовителе или о продавце
(выделено мной. - Е.С.) либо без применения в установленных законом случаях
контрольно-кассовых машин влечет наложение административного штрафа на граждан в размере от
одной тысячи пятисот до двух тысяч рублей; на должностных лиц - от трех тысяч
до четырех тысяч рублей; на юридических лиц - от тридцати тысяч до сорока
тысяч рублей".
"Статья 14.8. Нарушение иных прав потребителей
1. Нарушение права потребителя на получение необходимой и
достоверной информации о реализуемом товаре (работе, услуге), об
изготовителе, о продавце, об исполнителе и о режиме их работы (выделено
мной. - Е.С.) влечет наложение административного штрафа на должностных лиц в
размере от пятисот до одной тысячи рублей; на юридических лиц - от пяти тысяч
до десяти тысяч рублей".
Различные нормативные акты предусматривают самые разные перечни
сведений, которые должны быть предоставлены потребителям. Обобщая, можно
сказать, что в обязательном порядке на стенде потребителей медицинского
учреждения должны быть:
- свидетельство о государственной регистрации организации в ЕГРЮЛ
(копия);
- лицензия на осуществление медицинской деятельности с приложением
видов оказываемых медицинских услуг (копия);
- санитарно-эпидемиологическое заключение на помещение, в котором
находится медицинское учреждение (копия);
- Правила предоставления платных медицинских услуг населению
медицинскими учреждениями от 13 января 1996 г.;
- Закон о защите прав потребителей;
- телефоны организаций, осуществляющих контроль за работой
предприятия (в нашем случае это территориальный орган Росздравнадзора и
Комитет по защите прав потребителей администрации муниципального
образования);
- перечень и стоимость оказываемых потребителям услуг.
При этом хотелось бы отметить, что, с точки зрения автора, нет никакого
нарушения прав потребителей в том, что прайс-лист находится не на стенде, а,
например, на стойке у администраторов (что более грамотно с точки зрения
маркетинга и клиентоориентированного сервиса). Главное, чтобы у потребителя
была беспрепятственная возможность ознакомиться с перечнем оказываемых
медицинским учреждением услуг и их стоимостью до начала лечения (до
заключения договора на оказание медицинских услуг).
Кроме всего перечисленного я бы советовала разместить на стенде
предварительно разработанные Правила посещения клиники (медицинского
кабинета) пациентами (потребителями). Об их содержании будет сказано позже.
На настоящий момент это один из немногих инструментов, способных
подвигнуть посетителей клиники вести себя сообразно тому месту, где они
находятся.
Еще один момент оформления стенда для потребителей касается так
называемой Книги жалоб и предложений. Потребители обычно выдвигают два
требования: чтобы она была, и чтобы она была "где-нибудь" зарегистрирована.
Относительно обязательности наличия этого документа в медицинском
учреждении можно однозначно сказать только одно: ни Правилами
предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими
учреждениями, ни Законом о защите прав потребителей не предусмотрено
наличие данной книги. Речь о ней ведется в некоторых нормативных актах
Правительства РФ о розничной торговле и бытовом обслуживании населения,
причем речь там идет исключительно о том, что она должна быть и
предъявляться потребителю по первому его требованию. Ни содержание, ни
порядок ведения, ни необходимость регистрации где-либо не предусмотрены ни
одним из нормативных актов федерального уровня.
Делая вывод из вышесказанного, следует заметить, что Книга отзывов
является внутренним документом (вводимым в действие исключительно по
инициативе администрации) и ведется с целью проведения мониторинга мнений
пациентов о работе клиники и ее сотрудников. Факт ознакомления
администрации клиники с отзывами (жалобами) пациентов подтверждается
подписью директора (главного врача) либо официальным ответом на отзыв, если
это необходимо по сути разрешаемого вопроса.
Глава 2. ТРУДОВЫЕ ОТНОШЕНИЯ С СОТРУДНИКАМИ ЧАСТНОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ КЛИНИКИ
2.1. Общие положения. Категории работников
Наверное, главу стоит начать с определения того, зачем это нужно клинике
- грамотно оформлять отношения с сотрудниками, соблюдать трудовое
законодательство.
Во-первых, сотрудники частного медицинского учреждения, в особенности
медицинские сотрудники, - это по большому счету те, кто "кормит"
собственника, поскольку только они приносят ему ежедневно "живые" реальные
деньги и как следствие - доход.
Юристы, бухгалтеры, менеджеры IT, директора по развитию, по кадрам и
пр. - это те, кто обслуживает бизнес, делает его управляемым и защищенным.
Вопрос кадров - это всегда вопрос острый и насущный. Сложно найти хорошую
уборщицу и "многопрофильного" секретаря, ответственного курьера,
воспитанного охранника, не говоря уже о врачах и менеджерах. Поэтому в
интересах собственника и руководителя, который по крупицам собирает
"боеспособную" команду, уважать и соблюдать права каждого из членов этой
команды.
Во-вторых, - опять же в интересах собственника и руководителя необходимо принять все возможные меры, дабы не сталкиваться с трудовой
инспекцией, а уж если встречи не избежать - быть, как говорится, во всеоружии.
Всех работников в зависимости от их трудовых функций с большей или
меньшей степенью определенности можно разделить на несколько групп, что
ясно видно на приводимой ниже схеме.
┌───────── Работники ──────────┐
│
│
V
V
┌─── Медицинский персонал ───┐
Немедицинский персонал
│
│
V
V
- обслуживающий (уборщицы,
Средний и младший
Врачи
охранники, завхозы);
(санитарки, дезинфекторы,
- юридический отдел;
ассистенты, медсестры)
- бухгалтерия;
- кадровый отдел;
- отдел IT;
- технический отдел (специалисты
по медицинскому оборудованию) и
- другие категории в зависимости
от специфики деятельности
организации
2.2. Особенности трудовой деятельности медицинских
работников: прием на работу, рабочее время, время отдыха,
совместительство
Начнем с того момента, когда врач пришел устраиваться на работу в
клинику: ст. 65 Трудового кодекса Российской Федерации (далее - ТК РФ)
определяет перечень документов, которые должен предоставить работник
работодателю при заключении трудового договора. В числе прочих
медицинский работник предоставляет документы, подтверждающие его
профессиональную подготовку и квалификацию.
Для врачей такими документами будут:
- диплом об окончании высшего учебного заведения;
- удостоверение об окончании интернатуры или ординатуры;
- сертификат специалиста.
Напомню, что повышение квалификации у врачей происходит один раз в
пять лет. Если сертификат не продлен, врач не может быть допущен к
профессиональной деятельности. Помимо всего прочего оказание услуг таким
специалистом является нарушением лицензионных условий и может повлечь за
собой административную ответственность.
Рабочее время медицинских работников.
Касательно рабочего времени врача - ситуация сложная. ТК РФ установил,
что продолжительность рабочего времени не может быть для медицинских
работников больше 39 часов в неделю. Здесь же законодатель отмечает, что в
зависимости от должности или специальности медицинского работника
продолжительность рабочего времени может быть установлена Правительством
РФ. Однако в ст. 92 ТК РФ говорится, что сокращенная продолжительность
рабочего времени для отдельных категорий работников (педагогических,
медицинских) может устанавливаться федеральным законом. Поскольку
указанная статья содержится в главе, определяющей общие принципы
установления рабочего времени, то очевидно, что применять следует ее, а не ст.
350 Кодекса. Таким образом, строго говоря, продолжительность рабочего
времени врача не должна превышать 39 часов в неделю. Иных федеральных
законов,
регулирующих
рабочее
время
работников
медицинских
специальностей, не существует.
При этом отметим, что существует Постановление Правительства РФ от 14
февраля 2003 г. N 101, которое регулирует вопросы установления рабочего
времени для медицинских работников (документ содержит несколько перечней
медицинских работников, для каждого из которых установлена своя
сокращенная продолжительность рабочего времени). Кроме того, до сих пор
действует и применяется Постановление Государственного комитета по
вопросам труда и заработной платы СССР от 25 октября 1974 г. "Об утверждении
списка производств, цехов, профессий и должностей с вредными условиями
труда, работа в которых дает право на дополнительный отпуск и сокращенный
рабочий день".
Отпуска медицинских работников.
В отношении отпусков медицинских работников ст. 350 ТК РФ установила,
что отдельным категориям медицинских работников может устанавливаться
ежегодный дополнительный оплачиваемый отпуск. Здесь противоречия с
"общими" статьями гл. 19 "Отпуска" нет: ст. 118 ТК РФ подтверждает мысль о
том, что правительством могут быть установлены дополнительные ежегодные
оплачиваемые отпуска, например, Постановление Правительства РФ от 30
декабря 1998 г. N 1588 (касается врачей общей практики), а также Постановление
Государственного комитета по труду СССР от 25 октября 1974 г.
Только руководителям клиники решать, предоставлять ли медицинским
работникам дополнительные оплачиваемые отпуска, устанавливать ли для них
сокращенную продолжительность рабочей недели. Важно понимать: всегда есть
риск того, что работнику захочется "восстановить справедливость" (особенно
перед увольнением не по своей воле) и подать в суд для восстановления своих
нарушенных прав (например, выплаты компенсации за неиспользованные
отпуска или возмещения физического и морального вреда за возникшие
профессиональные заболевания, ухудшение состояния здоровья, вызванные
постоянными сверхурочными работами или сменами продолжительностью 12 18 часов).
С точки зрения автора, лучше один раз сесть и просчитать имеющуюся
заработную плату работников с учетом всех надбавок за вредность, компенсаций
за дополнительные отпуска, сверхурочных и исходя из полученных данных
вывести оклад и все надбавки (т.е. размер выплаченной заработной платы
работника не изменится - изменится ее состав, "расклад", так сказать). Это
потребует не одного дня работы, но зато и на бумаге (в расчетных листках), и по
факту работодатель будет абсолютно законопослушным.
Есть другой вариант: доказывать в суде, что принятые в СССР нормативные
акты распространяли свое действие исключительно на государственные и
муниципальные учреждения и не имеют отношения к регулированию труда
медицинских работников частной системы здравоохранения (а так
действительно и было по той простой причине, что частных медицинских
учреждений просто не существовало). Выбор - за работодателем.
Работа медицинских работников по совместительству.
Может ли врач работать по совместительству? Министерство труда и
социального развития РФ 30 июня 2003 г. в своем Постановлении ответило на
этот вопрос и дало свои пояснения. Суть состоит в том, что медицинские
работники могут работать по совместительству, если при этом соблюдается
продолжительность рабочего времени по совместительству, которая не может
превышать половину месячной нормы рабочего времени по основному месту
работы. Значение этого Постановления еще и в том, что в нем четко определено,
что не является и не может признаваться совместительством (а соответственно
не требует заключения трудового договора), например проведение медицинской
экспертизы
с
разовой
оплатой,
осуществление
консультирования
высококвалифицированными специалистами не более 300 часов в год и пр.
2.3. Составление трудового договора
Здесь имеет смысл обсудить конкретные разделы трудового договора и их
содержание: есть масса деталей, не учитывая которые можно нарушить букву
закона и понести ответственность за нарушение трудовых прав граждан:
- в разделе "Предмет договора" необходимо точно указать должность, на
которую принимается работник в соответствии со штатным расписанием
организации. Если устанавливается испытательный срок, это обязательно
указывается (напоминаю, что установление заработной платы на испытательный
срок меньшей, чем установлена в положении об оплате труда, незаконно и
работник смело может это обжаловать). В этом же разделе целесообразно
указать, что основным местом работы или совместительством является
деятельность работника в вашей организации;
- в разделе "Оплата труда" обязательно указывается точная сумма оклада,
почасовой ставки, т.е. не должно быть фразы: "В соответствии со штатным
расписанием". Кроме того, в обязательном порядке нужно указать даты выплаты
заработной платы (ни в коем случае не брать заявления от сотрудников о
согласии на выплату заработной платы единожды в месяц, так как это грубое
нарушение прав работников, которое может повлечь для работодателя санкции
со стороны трудовой инспекции);
- в разделе "Обязанности сторон" хорошо, если будет указано, чем в своей
деятельности руководствуется работник (иначе говоря, какие локальные
нормативные акты, приказы и распоряжения он должен соблюдать), - как
минимум это условия трудового договора, должностная инструкция и правила
внутреннего трудового распорядка (помимо этого может быть положение о
коммерческой тайне, инструкция по охране труда, правила пожарной
безопасности и т.д.).
Касательно обязанностей работников есть два варианта: если у работодателя
есть хорошая должностная инструкция, то проще дать ее работнику перед
подписанием трудового договора для ознакомления, а потом взять подписку о
факте ознакомления с ней. Если же нет должностной инструкции, то в
обязательном порядке должностные обязанности прописываются в самом
договоре (даже если он будет на 5 - 7 листов). Почему это важно? Потому что, в
случае если работник ненадлежащим образом исполняет свои обязанности,
уволить его можно только при условии, что он знал об этих обязанностях и дал
письменное согласие исполнять их. Для медицинской организации возможно
сослаться на Приказ Минздравсоцразвития России от 7 июля 2009 г. N 415н "Об
утверждении квалификационных требований к специалистам с высшим и
послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере
здравоохранения", а также на Приказ от 23 июля 2010 г. N 541н "Об утверждении
Единого квалификационного справочника должностей руководителей,
специалистов и служащих, раздел "Квалификационные характеристики
должностей работников в сфере здравоохранения".
В обязанностях работников можно отметить, что без согласования с
руководством работнику не разрешается давать интервью относительно
деятельности компании, проводить какие-либо встречи, переговоры.
Что касается прав работников, то на самом деле все мы знаем, что права
работников четко прописаны в ТК РФ и поэтому по большому счету можно было
бы сделать ссылку на соответствующую статью в договоре и на этом
успокоиться. Однако надзорные органы все чаще требуют, чтобы права
работника были прописаны в договоре полностью, без всяких ссылок (видимо,
предполагая, что далеко не каждый работник пойдет искать ТК РФ и читать про
свои права).
То же самое можно сказать и про обязанности работодателя: лучше их
прописать, чем потом объясняться с трудовой инспекцией;
- в разделе "Рабочее время и время отдыха" прописываются
продолжительность рабочей недели, режим работы, выходные дни (стабильные,
"плавающие"), перерывы на обед, время отпуска, в том числе основания
дополнительного отпуска для врачей;
- раздел "Обучение работника" необязательный, но если в организации есть
практика направления работника на учебу, повышение квалификации,
переподготовку, то целесообразнее "предупредить" работника, на каких
условиях будет осуществляться обучение, чтобы потом не получилось, что он,
обученный за ваш счет, уйдет к вашему конкуренту работать. Необходимо
указать на то, что выбор формы оплаты за обучение остается за работодателем,
а также на то, что в случае увольнения до истечения определенного срока без
уважительных причин (устанавливается работодателем), если работник обучался
за счет работодателя, он обязан будет возместить затраты, понесенные
работодателем на его обучение (ст. 249 ТК РФ). Статья достаточно сложна для
реализации ее положений на практике, но даже с точки зрения психологического
момента работник предупрежден, что "номер" с обучением за счет работодателя
"не пройдет". Обратите внимание, что оплата повышения квалификации по
специальности врача один раз в пять лет производится работодателем, а не
работником - об этом говорится в ч. 4 ст. 196 ТК РФ;
- в разделе "Коммерческая тайна" лучше четко прописать, в чем состоят
обязанности работодателя и обязанности работника по охране коммерческой
тайны, тогда можно устанавливать и ответственность за разглашение,
несоблюдение режима хранения сведений и пр.;
- в разделе "Ответственность сторон" следует указать, что в рамках
трудовых отношений работник несет материальную и дисциплинарную
ответственность. Дисциплинарную ответственность, точнее основания ее
наступления, лучше прописать в правилах внутреннего трудового распорядка,
чтобы у работников имелось четкое представление о том, за что может быть
сделано замечание или вынесен выговор. Причем здесь работодатель может
прописать тонкости взаимоотношений с работниками: как, кого и в какой срок
уведомлять о болезни, необходимости "отпроситься с работы", когда и как
забирать трудовую книжку, как заказывать канцтовары в рамках предприятия и
многое другое. А вот материальную ответственность лучше оговорить в самом
договоре, поскольку это всегда деньги работодателя и работника.
При этом следует помнить, что врач несет материальную ответственность
только в пределах заработной платы. Это иллюзия, что с врача можно взыскать
сумму, взысканную с клиники пациентом за причинение морального и
физического вреда, в порядке регресса. ГК РФ в ст. 1081 говорит о возможности
регресса к работнику, причинившему вред, однако по вопросу размера
возмещения есть оговорка: "если иное не установлено законом". А иное
установлено в ст. 241 ТК РФ, где сказано, что "работник несет материальную
ответственность в размере своего среднемесячного заработка". Более того,
удержания из заработной платы могут производиться с согласия работника и
составлять не более 20% заработка ежемесячно, т.е. максимум ответственности,
которую понесет врач, - это в течение пяти месяцев он не будет получать пятую
часть заработанных денег.
Конечно, подобное ограничение неудобно для работодателя, потому что
фактически пропадает возможность воздействовать на степень ответственности
врача материальными стимулами;
- раздел "Заключительные положения": если в нем указано, что должностная
инструкция является неотъемлемым приложением к договору, то соответственно
ее необходимо приложить либо поставить в конце договора отметку (роспись)
работника о том, что он ознакомлен с должностной инструкцией, Правилами
внутреннего трудового распорядка, Положением об оплате труда, Положением
о коммерческой тайне, Положением о защите персональных данных,
Положением об аттестации персонала, инструкциями по технике безопасности
на рабочем месте, инструкциями по пожарной безопасности и пр.
Использование факсимиле директора в трудовых договорах не допускается
(в отличие от гражданско-правовых).
В соответствии с требованием ст. 67 ТК РФ на экземпляре, который остается
у работодателя, должна стоять отметка о получении работником его экземпляра
трудового договора, а также подпись самого работника.
2.4. Должностная инструкция: принципы составления,
юридическое и управленческое значение документа
Должностная
инструкция
единственный
регламентирующий
(организационно-распорядительный) документ, определяющий задачи, на
решение которых должны быть направлены усилия ее сотрудников.
Действующий в течение долгого времени подход к должностной
инструкции как к исключительно формальному документу (ее можно скачать из
СПС "КонсультантПлюс", Интернета, взять в книжке "Все должностные
инструкции"), который используется лишь для юридического обоснования
увольнения работников "за несоответствие занимаемой должности", привел к
тому, что очень часто компания не достигает ощутимых результатов на рынке,
потому что представление у работодателя и у работников о том, что должны
делать последние, совершенно разное.
А все отчего? Оттого, что либо документ действительно "скачивается" из
Интернета, либо задача его разработки ставится самому сотруднику, а
руководителем потом лишь утверждается. Таким образом, получается, что либо
оба смутно себе представляют, что должен делать работник, либо работник
формулирует свое собственное представление о задачах, которые перед ним
стоят, о правах и обязанностях, которыми он обладает.
Например, по традиционным представлениям врача, его главная
обязанность - лечить. Отчасти это верно, но лишь отчасти. Вряд ли большое
количество представителей врачебной профессии пропишут в своей
должностной инструкции задачи по установлению терапевтического
сотрудничества с пациентом, психологического комфорта, мотивации на
выполнение плана лечения (а не разовых медицинских приемов), продажи
медицинской услуги, профилактических мероприятий, рекламы медицинского
учреждения. Тогда как современные условия рынка медицинских услуг диктуют
именно эти задачи, и врач - центральное звено в их реализации.
Итак, должностная инструкция должна быть:
1) краткой. Длинную должностную инструкцию утомительно читать.
Практика показывает, что чем больше по объему должностная инструкция, тем
больше в ней противоречий и двусмысленностей. При этом не нужно бросаться
в крайности и создавать документ с десятком общих фраз - пользы от такой
должностной инструкции никакой;
2) ясной. Желательно, чтобы в тексте должностной инструкции
использовалась только деловая лексика, отсутствовали многозначные или
эмоционально окрашенные слова. Инструкция - это действие, поэтому прежде
всего в тексте инструкции должны преобладать глаголы;
3) логичной. В структуре должностной инструкции должна соблюдаться
определенная логика изложения, чтобы работник воспринимал ее как целостный
документ, а не как разрозненные мысли "по поводу";
4) ее текст должен быть визуально структурирован: невозможно
воспринимать информацию, если она "в куче", - мозг противится. Но если все
"разложено по полочкам", например конкретное направление деятельности
сотрудника <1> и его обязанности в рамках данного направления, то все
воспринимается очень легко.
-------------------------------<1> Здесь и далее слова "работник" и "сотрудник" употребляются как
синонимы. Несмотря на то что законодательство оперирует термином
"работник", на взгляд автора, указанный термин несет в себе негативный оттенок
корня "раб", а "сотрудник" - от глагола "сотрудничать", что в длительной
перспективе взаимоотношений более продуктивно, чем подчинять и
подчиняться.
И еще несколько слов о природе и задачах должностной инструкции. В мире
существует два вида систем: 1) естественные системы и 2) искусственно
созданные системы. Человек - это представитель естественной системы, а бизнес
с его многочисленными процессами - это искусственно созданная система.
Система, созданная природой, всегда сложнее устроена, чем та, которую создал
человек. Поэтому, для того чтобы человек (работник) начал качественно, четко
и результативно исполнять функцию в бизнесе, нужно "упростить" его до уровня
бизнеса - разработать предельно четкий алгоритм действий (регламент), текст
которого не будет допускать возможности разночтений и многозначного
толкования.
Структура должностной инструкции
Должностная инструкция должна включать следующие разделы:
I. Общие положения. Здесь говорится о квалификационных требованиях к
сотруднику, назначенному на должность, о том, что он должен знать (какие
нормативные акты, требования, инструкции, правила, приказы и пр.), порядок
назначения и освобождения от должности.
II. Направления деятельности и должностные обязанности сотрудника.
"Направления деятельности" - это формулировка автора книги, чаще встречается
название "Функции и задачи", а потом еще и "должностные обязанности" (по
собственному опыту могу сказать: сотрудники начинают путаться, что есть
функция, что есть задачи, которые они должны выполнять, и что в рамках этих
задач они могут и должны делать. С моей точки зрения, намного понятнее
название "направление деятельности и должностные обязанности в рамках
данного направления").
Пример из должностной инструкции юрисконсульта:
"2.1. Договорная работа на предприятии.
В рамках данного направления юрисконсульт:
- осуществляет подготовку проектов договоров;
- осуществляет правовую экспертизу договоров контрагентов;
- проводит предварительные переговоры, составляет протоколы
разногласий".
Пример из должностной инструкции врача-стоматолога:
"2.3. Ведение медицинской документации.
В рамках данного направления врач-стоматолог:
- заполняет медицинскую карту стоматологического больного и ведет
историю болезни в соответствии с требованиями Приказа Минздрава СССР N
1080, а также Требованиями к заполнению медицинской документации,
утвержденными в ООО "Доктор Айболит";
- заполняет информированные согласия на каждый из оказываемых видов
услуг;
- ежегодно предоставляет по требованию главного врача клиники данные
для статистической отчетности в Госкомстат по утвержденным формам".
III. Права сотрудника. Очевидно, что для реализации своих обязанностей
сотруднику должны быть предоставлены определенные полномочия, например:
право ставить задачи подчиненным и контролировать их выполнение, право
запрашивать у руководства предприятия документы (локальные нормативные
акты, касающиеся деятельности сотрудника), право вступать во
взаимоотношения с другими подразделениями, самостоятельно распоряжаться
выделенным бюджетом (если речь идет о крупном подразделении) и т.п.
IV. Ответственность сотрудника. Здесь определяются пределы
ответственности и те сферы, за которые сотрудник несет прямую персональную
ответственность.
V. Субординация и координация. Здесь закрепляется подчиненность
сотрудника вышестоящим сотрудникам, то, в каком порядке выполняются
приказы и распоряжения, если они поступают одновременно от
непосредственного начальника и, например, от директора предприятия; кто
является подчиненным и в отношении кого сотрудник имеет властные
полномочия (если имеет).
VI. Условия труда. Этот раздел может быть включен, если есть какие-то
особенности и их нужно документально закрепить. При этом следует помнить,
что все основные условия труда закреплены в трудовом договоре с сотрудником.
Чем четче, яснее будут сформулированы положения должностной
инструкции, тем:
- легче руководителю объяснить, чего он хочет от сотрудника (а сотруднику
соответственно понять, что от него хотят и за что ему собираются платить
заработную плату);
- проще контролировать выполнение поставленных перед сотрудником
задач (когда не ясно, что должен был делать, то не ясно и что контролировать),
чем более расплывчато сформулированы должностные обязанности, тем проще
сотруднику найти "лазейку" и сказать, что "Вот именно этого он и не должен был
делать";
- проще и безболезненнее будет процедура увольнения за невыполнение
должностных обязанностей: у сотрудника не будет возможности сказать
работодателю: "Там так много написано и такими сложными словами. Я и не
смог понять, чего именно вы от меня хотите! А сейчас понял все - судья вот мне
объяснил, - и теперь я исправлюсь!"
2.5. Аттестация работников
Несмотря на обязательное повышение квалификации медицинских
работников один раз в пять лет, в результате которого они сдают
квалификационный экзамен и получают свидетельство о повышении
квалификации, все чаще руководители частных медицинских организаций
приходят к выводу о необходимости разработки системы внутренней аттестации
работников, как медицинского, так и немедицинского профиля.
Казалось бы - зачем? Ведь аттестация со всех точек зрения - мероприятие
очень затратное, сложное и документально, и организационно, и
психологически. Более того, в государственной системе здравоохранения ни о
какой аттестации, помимо государственного повышения квалификации и сдачи
квалификационного экзамена, речи вообще не идет. В том-то все и дело - частная
система здравоохранения, являясь коммерческой и находясь, так сказать, на
самообеспечении, вынуждена подстраиваться под новые условия рынка:
растущую конкуренцию, повышающиеся требования пациентов - потребителей
медицинских услуг. Существенной составляющей цены услуги и ее содержания
стал сервис в широком смысле этого слова: начиная от материальной базы бахил, одноразовых стоматологических наборов, салфеток - и заканчивая
личным отношением каждого сотрудника к каждому пациенту в отдельности.
Это то, чему никто и никогда нас не учил, - человекоориентированный сервис, и
это то, за что пациент готов платить.
Отсюда возникает необходимость обучения определенным стандартам
работы с пациентом и, как следствие, периодического контроля результатов
этого обучения (текущей работы). Это то, что касается медицинских работников.
Возьмем, к примеру, административный персонал - тех, кого ранее называли
медицинскими регистраторами, хранителями медицинских карт, знатоками
расписаний врачей и вообще мирового распорядка в государственных
больницах, - сейчас это администраторы в частных клиниках. Люди, которые
первыми встречают и последними провожают пациента, отслеживая
психологический климат в холле, контролируя прием наличности, выписку
справок, загрузку врачебного расписания, напоминая пациентам о приемах, и т.д.
Последнее десятилетие сформировало четкие направления деятельности для
администраторов медицинских клиник, в рамках которых их надлежит обучать.
Помимо того что аттестация решает задачу адекватной оценки деятельности
сотрудников, создания кадрового резерва, принятия решений об обучении
персонала, она еще является единственным законным способом снижения
заработной платы сотрудника (в случае если штатным расписанием
предусмотрены категории должностей, а Положением об аттестации - критерии
оценки каждой категории).
Для того чтобы устранить лишние проблемы при проведении аттестации,
необходимо четкое ее документальное обеспечение. Итак, рассмотрим, какие
документы сопровождают аттестацию.
1. Положение об аттестации.
В Положение целесообразно включить следующие разделы:
Раздел 1 "Общие положения". В этом разделе есть смысл определить
категории работников, подлежащих аттестации, а также тех, кто освобожден от
нее (например, беременные женщины; лица, отработавшие в компании менее
года, и т.д.). Здесь же можно указать ориентировочные сроки аттестаций для
каждой категории работников: практика показывает, что чем напряженнее
рабочий процесс, тем ближе должен быть срок аттестации к концу весны - лету.
Раздел 2 "Категории специалистов". Это самый важный раздел Положения.
Именно здесь следует четко определить категории для каждого вида
специалистов (должностей), а также критерии, по которым возможно будет
присвоение (повышение, понижение) этих категорий. Нужно помнить, что
аттестация - это всегда оценка, а значит, всегда есть фактор субъективности.
Задача работодателя при организации этого процесса - свести субъективную
оценку к нулю, чтобы избежать оспаривания результатов аттестации со стороны
работников. Это в свою очередь означает, что в отношении каждого критерия
должны быть представлены документы, определяющие, "как должно", данные о
том, "как есть", а также система оценок, например баллы.
Пример 1. Критерий "Внешний вид, грамотная речь, имидж" для
администраторов клиники может быть оценен на основании стандартов сервиса,
разработанных в клинике (содержащих требования относительно внешнего вида,
имиджа, правильности речи, ведения телефонных переговоров и пр.), реальная
картина может быть оценена на основании обратной связи с пациентами
(телефонные опросы, видеозаписи оформления первичных пациентов, анкетыопросники). Итоговый результат может выставляться по пятибалльной системе.
Пример 2. Критерий "Трудовая дисциплина, соблюдение правил
внутреннего трудового распорядка" может быть оценен на основании
должностной инструкции, содержащей положения о трудовом распорядке,
реальная картина может быть оценена на основании характеристики
непосредственного руководителя (старшего администратора).
Для большей "прозрачности" и удобства применения критериев лучше их
изложить в таблице со следующими параметрами:
N
Критерий
работы
Где содержатся
требования
Основание для оценки
аттестационной
комиссией
Количество
баллов
Раздел 3 "Подготовка к проведению аттестации". Данный раздел включает в
себя следующие этапы:
1) разъяснение коллективу целей, задач и порядка проведения аттестации;
2) уточнение круга работников, подлежащих аттестации;
3) утверждение графиков и сроков проведения аттестации;
4) создание аттестационной комиссии;
5) подготовка необходимых документов на аттестуемых и представление
этих документов в аттестационную комиссию;
6) проверка наличия должностных инструкций, выписок из трудовых
книжек.
Соответственно, в разделе необходимо подробно расшифровать каждый из
этапов: определить сроки, ответственных, документальное обеспечение.
Наиболее сложный и ответственный этап подготовки - это подготовка
необходимых документов для проведения аттестации (собственно, тех
документов, на основании которых вы будете оценивать работников).
Как правило, документов этих не мало и готовятся они зачастую разными
должностными лицами. Для того чтобы избежать излишней нервозности,
пропусков сроков, недопонимания при подготовке различных отчетов,
характеристик, планов развития, лучше для этих целей также сделать таблицу со
следующими параметрами:
N
Наименование
документа
Кто представляет
Кому передает
Срок
Лучше эту таблицу с конкретными датами вывешивать на информационный
стенд в клинике за два месяца до начала аттестации (тогда, когда вывешивается
график аттестации) - этого срока достаточно, чтобы осознать тот объем, который
необходимо сделать каждому работнику. Кроме того, у работника не будет
возможности сказать, что он чего-то недопонял, не усвоил, не слышал, не видел
и т.д.
Раздел 4 "Проведение аттестации". В этом разделе определяется кворум
аттестационной комиссии, порядок оформления протоколов, порядок
обсуждения аттестационных документов, порядок принятия решения по итогам
аттестации.
Раздел 5 "Решения по результатам аттестации". Раздел очень важный с той
точки зрения, что результат аттестации может быть и, как правило, является
основанием для принятия руководством организации важных кадровых и
управленческих решений о включении в кадровый резерв, о поощрении, об
обучении части коллектива или конкретных сотрудников, о повышении в
должности, о понижении категории (а следовательно, заработной платы), об
увольнении.
По итогам проведения аттестации комиссия имеет право принять одно из
следующих решений:
- соответствует занимаемой должности, категорию оставить в силе;
- соответствует занимаемой должности, категорию понизить;
- соответствует занимаемой должности, категорию повысить;
- не соответствует занимаемой должности, необходимо назначить
повторную аттестацию через три месяца.
В случае если при проведении повторной аттестации работник не набирает
минимально возможного количества баллов, он подлежит увольнению в
соответствии с подп. 3 ст. 81 ТК РФ.
Раздел 6 "Сроки хранения аттестационных документов". Согласно Приказу
Минкультуры России от 25 августа 2010 г. N 558 "Об утверждении Перечня
типовых управленческих архивных документов (...), с указанием сроков
хранения" по итогам аттестации образуются и хранятся документы,
перечисленные в нижеследующей таблице:
N
1
2
3
4
5
Вид документа
Протоколы заседания аттестационных комиссий
Документы по оценке аттестуемых
Графики аттестации
Итоговые сводки по аттестации
Аттестационные листы работников (становятся
частью личного дела работника)
Срок хранения
15 лет
До замены новыми
1 год
5 лет
75 лет
Помимо Положения об аттестации для проведения самой аттестации
необходимы и обязательны Правила внутреннего трудового распорядка
(утвержденные с учетом мнения представителя трудового коллектива),
Инструкция по ведению медицинской документации (если оценивается в том
числе и ведение медицинских карт), Инструкция по юридическому оформлению
отношений "врач - клиника - пациент".
График аттестации - важнейший документ, принимаемый за два месяца до
начала проведения аттестации, утверждаемый приказом руководителя
организации. Практика показывает, что, для того чтобы избежать в дальнейшем
конфликтов с работниками, лучше ознакомить всех сотрудников с графиком под
расписку.
2. Аттестационные документы.
Этот блок документов напрямую зависит от тех критериев, которые
работодатель закладывает для оценки профессионализма своих сотрудников.
Предположим, работодатель разрабатывает проект аттестации трех категорий
работников стоматологической клиники: врачи, ассистенты, администраторы. В
этом случае для оценки и принятия решения по каждой категории необходим
следующий пакет документов:
для медицинских сестер:
- разработанные вопросы для обратной связи (для включения в опросник
пациентов);
- характеристика коллег (старшей медицинской сестры, врачей);
- отчет по работе за установленный период;
- план развития на установленный период;
для администраторов:
- вопросы для обратной связи (для включения в опросник пациентов);
- характеристика коллег (старшего администратора, врачей);
- отчет по работе за установленный период;
- план развития на установленный период;
для врачей:
- вопросы для обратной связи (для включения в опросник пациентов);
- характеристика коллег (главного врача, медицинских сестер);
- отчет по работе за установленный период;
- план развития на установленный период.
3. Процессуальные документы аттестации: аттестационные листы и
Протокол аттестации.
Аттестационный лист - это четкий, продуманный и согласованный со всеми
остальными документами план проведения аттестации каждого конкретного
специалиста, но прежде всего это помощь аттестационной комиссии, в действиях
которой должна прослеживаться определенная логика. Эта логика и
закладывается в аттестационном листе: сначала записываются все формальные
данные о работнике, в том числе стаж работы, затем обсуждается
последовательно каждый аттестационный документ (предположим, сначала
характеристика непосредственного руководителя, затем отзывы пациентов,
затем отчет аттестуемого за прошедший год, анализ приема пациента, план
собственного профессионального развития на будущий год). Фиксируются
основные вопросы, выносимые на обсуждение, и ответы на них аттестуемого.
После этого в оценочную таблицу заносятся данные голосования всех членов
комиссии по каждому из оценочных критериев и здесь же подводятся итоги
(высчитывается средний балл). После подведения итогов в аттестационном листе
излагается принятое комиссией решение по результатам аттестации,
подтверждаемое подписью каждого члена комиссии.
Если у какого-либо члена комиссии есть особое мнение по какому-либо
вопросу, оно может быть изложено на отдельном листе и приложено к
Аттестационному листу.
Что касается протокола аттестации, с моей точки зрения, его форму нужно
также заранее разрабатывать, чтобы члены аттестационной комиссии не ломали
голову и не отвлекались на организационные моменты.
1. Факультативные документы. Для оценки некоторых знаний, в том числе
знаний юридической безопасности в отношениях с пациентом, надзорными
органами, могут понадобиться тесты либо прописанные ситуации-тренинги,
включающие в себя наиболее частые и сложные вопросы пациентов.
Примеры:
На терапевтическое лечение приходит пациент. Заходит в кабинет с
договором и начинает вас спрашивать относительно содержания договора: "А я
вот тут хочу исправить, вот этот пункт вообще убрать. Что за бредовый договор
у вас?!"
Ответ.
Пациент приходит к врачу на беседу. Говорит, что не хотел бы
распространяться о своих болезнях и был бы благодарен врачу, если бы он скорее
приступил к лечению.
Ответ.
Врач объясняет, что пациенту необходимо подписать информированное
согласие на предстоящее лечение. Пациент в ужасе и на повышенных тонах
начинает: "Вы что? У меня нет медицинского образования, мне хоть объясняй,
хоть не объясняй. Я к вам затем и пришел, чтобы вы определили и сказали, что
для меня лучше, я вам за это деньги плачу! Столько бумажек! Это вы все
прикрываете себя, чтобы никакой ответственности не нести!"
Ответ.
Первый вариант развития ситуации.
Пациент начинает рассказывать, как лечился в другой клинике: "А мне там
полечили зуб передний, а потом у меня кончик носа сдвинулся! Вы обещаете,
что у вас такого не будет?" Либо начинает с улыбкой говорить, что ждет от вас
"зубки как свои и новенькие, а если нет, то...", - и не слышит, когда врач
объясняет ему, что у него ситуация почти безнадежная.
Реакция врача, слова.
Второй вариант развития ситуации.
Пациент с ворчанием все подписывает, садится в кресло, лечение проведено,
врач оформляет карту, пишет гарантийные сроки, дает рекомендации, назначает
следующий прием. Наконец, врач озвучивает пациенту сумму оплаты за лечение,
и он заявляет: "Послушайте, а почему так много?! Вы мне сумму изначально не
называли даже примерную. Как я теперь узнаю, может, вы мне сделали что-то
такое, чего я не хотел, и теперь берете деньги за это?!"
Ответ.
Третий вариант развития ситуации.
Пациенту, пришедшему на прием к врачу, 14 лет. Каковы действия врача на
приеме?
2.6. Кадровое делопроизводство в медицинской организации:
перечень необходимых документов
Часто вопросами кадров в небольших частных организациях занимаются
люди, не имеющие специализированного образования, - бухгалтеры, сами
директора, секретари и пр. На момент написания настоящей книги в
Государственной Думе РФ находился на рассмотрении законопроект "О
документировании кадровой деятельности" (название рабочее, используются
также названия "О кадровом делопроизводстве", "О кадровом деле"), в
соответствии с которым в организациях численностью более 35 человек (для
розничной торговли и организаций бытового обслуживания - 20 человек) должна
быть создана кадровая служба либо принят на работу кадровик, имеющий
специальное образование.
Став законом, данный законопроект определит перечень реквизитов на
документах кадровой службы, утвердит необходимые формы, состав и перечень
необходимых документов кадровой службы, порядок создания архивов, порядок
приема и передачи документации в случае реорганизации предприятия, состав
локальных нормативных актов.
Наиболее ценное достижение данного законопроекта - определение
исчерпывающего перечня кадровых документов, которые должны быть на
каждом предприятии. На сегодняшний день перечня такого нет; это, с одной
стороны, позволяет Государственной инспекции труда легко штрафовать
предприятия, часто не аргументируя, почему должен присутствовать, например,
тот или иной регистрационный журнал, а с другой стороны, приводит к тому, что
в силу незнания множество предприятий не делают даже самых принципиальных
и практически важных вещей (имеющих в дальнейшем значение для назначения
пенсий, карьеры работников, разрешения конфликтов и судебных споров с
работниками).
Ниже приведена взятая из законопроекта таблица, определяющая перечень
и состав документов кадровой службы.
Наименование
документа
Локальные нормативные
акты работодателя
Штатное расписание
Правила внутреннего
трудового распорядка
Положение о
персональных данных
работников
Положение об оплате
труда работников
Положение о
премировании и
материальном
стимулировании
работников
График отпусков
Положение об охране
труда
Инструкции по охране
труда по профессиям
Должностные инструкции
Положения о структурных
подразделениях
График сменности
Перечень должностей с
ненормированным рабочим
днем
Положение о нормах
труда
Положение об аттестации
Положение о
коммерческой тайне
Договоры
Коллективный договор
Трудовой договор
Основание создания
документа
Ст. 57 ТК РФ,
Постановление
Госкомстата России от
05.01.2004 N 1
Ст. 189 ТК РФ
Наличие унифицированной
формы
Форма N Т-3
УСОРД
Ст. 86 ТК РФ
Ст. 135 ТК РФ
Ст. 135 ТК РФ
Ст. 123 ТК РФ,
Постановление
Госкомстата России от
05.01.2004 N 1
Разд. X ТК РФ
Форма N Т-7
Разд. X ТК РФ
Квалификационный
справочник должностей
руководителей,
специалистов и других
служащих
УСОРД
УСОРД
Ст. 103 ТК РФ
Ст. 101 ТК РФ
Гл. 22 ТК РФ
Ст. 81 и 82 ТК РФ,
Постановление Пленума
Верховного Суда РФ
от 17.03.2004 N 2
Федеральный закон
от 29.07.2004 N 98-ФЗ
"О коммерческой тайне"
Гл. 7 ТК РФ
Ст. 16, 56, 67 ТК РФ
Договоры о полной
материальной
ответственности
Распорядительные
документы
Приказы (распоряжения)
по личному составу
Первичные учетные
документы
Личная карточка
работника
Личная карточка
государственного
(муниципального)
служащего
Учетная карточка
научного,
научно-педагогического
работника
Табель учета рабочего
времени и расчета
оплаты труда
Табель учета рабочего
времени
Командировочное
удостоверение
Служебное задание для
направления в
командировку и отчет о
его выполнении
Записка-расчет о
предоставлении отпуска
работнику
Записка-расчет при
прекращении
(расторжении) трудового
договора с работником
(увольнении)
Расчетно-платежная
ведомость
Расчетная ведомость
Платежная ведомость
Лицевой счет
Лицевой счет (свт)
Ст. 244, 245 ТК РФ
Приложения N 2 и N 4 к
Постановлению Минтруда
России от 31.12.2002
N 85
Ст. 68, 84.1, 193 ТК РФ,
Постановление
Госкомстата России от
05.01.2004 N 1
Формы N Т-1, Т-1а, Т-5,
Т-5а, Т-6, Т-6а, Т-8,
Т-8а, Т-9, Т-9а, Т-11,
Т-11а
Постановление
Правительства РФ от
16.04.2003 N 225,
Постановление
Госкомстата России от
05.01.2004 N 1
Постановление
Госкомстата России
от 05.01.2004 N 1
Форма N Т-2
Постановление
Госкомстата России
от 05.01.2004 N 1
Форма N Т-4
Постановление
Госкомстата России
от 05.01.2004 N 1
Постановление
Госкомстата России
от 05.01.2004 N 1
Постановление
Госкомстата России
от 05.01.2004 N 1
Постановление
Госкомстата России
от 05.01.2004 N 1
Форма N Т-12
Постановление
Госкомстата России
от 05.01.2004 N 1
Постановление
Госкомстата России
от 05.01.2004 N 1
Форма N Т-60
Постановление
Госкомстата России
от 05.01.2004 N 1
Постановление
Госкомстата России
от 05.01.2004 N 1
Постановление
Госкомстата России
от 05.01.2004 N 1
Постановление
Госкомстата России от
05.01.2004 N 1
Постановление
Госкомстата России от
05.01.2004 N 1
Форма N Т-49
Форма N Т-2ГС(МС)
Форма N Т-13
Форма N Т-10
Форма N Т-10а
Форма N Т-61
Форма N Т-51
Форма N Т-53
Форма N Т-54
Форма N Т-54а
Расчетный листок по
зарплате
Акт о приеме работ,
выполненных по срочному
трудовому договору,
заключенному на время
выполнения определенной
работы
Личные документы
работника
Трудовая книжка
Ст. 136 ТК РФ
Постановление
Госкомстата России от
05.01.2004 N 1
Форма N Т-73
Ст. 66 ТК РФ,
Постановление
Правительства РФ
от 16.04.2003 N 225
"О трудовых книжках",
Постановление Минтруда
России от 10.10.2003
N 69
Постановление
Правительства РФ от
16.04.2003 N 225
"О трудовых книжках"
Аттестат, диплом,
удостоверение,
свидетельство (копии)
Страховое свидетельство
государственного
пенсионного страхования
(копии)
Военный билет (копии)
Информационносправочные документы
Заявления работника
Ст. 62, 65, 71, 72.1,
80, 127, 128, 255, 256
ТК РФ
Докладные записки
Объяснительные записки Ст. 193 ТК РФ
Письмо-запрос о
Ст. 72.1 ТК РФ
переводе работника к
другому работодателю
Протоколы заседаний
аттестационной комиссии
Аттестационный лист
Протоколы заседаний
экспертной комиссии
Акты о дисциплинарных
проступках
Справки с места работы
Списки
несовершеннолетних
работников; инвалидов;
женщин, находящихся в
отпуске по уходу за
ребенком; работников с
вредными условиями
труда
Учетные формы
Книга учета движения
трудовых книжек и
вкладышей в них
Приходно-расходная
книга по учету бланков
трудовых книжек и
вкладышей в них
Постановление Минтруда
России от 10.10.2003
N 69
Постановление Минтруда
России от 10.10.2003
N 69
УСОРД
УСОРД
Приложение N 2 к
Постановлению Минтруда
России от 10.10.2003
N 69
Приложение N 1 к
Постановлению Минтруда
России от 10.10.2003
N 69
Книги учета трудовых
договоров, личных
карточек, личных дел
Журналы инструктажа по
технике безопасности
Журналы проведения
аттестации по технике
безопасности
Журналы регистрации
несчастных случаев
Журнал регистрации
платежных ведомостей
Разд. X ТК РФ
Разд. X ТК РФ
Разд. X ТК РФ
Постановление
Госкомстата России от
05.01.2004 N 1
Форма N Т-53а
Перечень объемный. Сложно представить, что у индивидуального
предпринимателя, который по законопроекту может самостоятельно вести
кадровый учет и делопроизводство, будет весь этот перечень документов. И
главный вопрос: зачем, какой смысл, если у него работают от двух до пяти
работников?
Трудовой кодекс РФ в части объема документации, необходимой для
оформления кадровых отношений, воспринял традицию КЗоТ РСФСР традицию социалистической экономики, когда большая часть рабочих мест в
стране приходилась на крупные и очень крупные предприятия-гиганты,
имеющие в своем составе большие кадровые отделы численностью до 20
человек, а также канцелярии, делопроизводителей и еще "массу
обслуживающего" персонала, не создающего "продукт".
На начало 2009 г., по данным Федеральной службы государственной
статистики (справочник "Россия в цифрах. 2009"), соотношение предприятий и
организаций частного и государственного (муниципального) сектора равнялось
10:1, т.е. на 1 января 2009 г. в стране было зарегистрировано 392,6 тыс.
организаций и предприятий государственного (муниципального) сектора и
3975,5 тыс. - частного сектора. Стержень частного сектора - средний и малый
бизнес (так называемые малые и микропредприятия). И здесь возникает
резонный вопрос: почему даже такое численное превосходство небольших форм
бизнеса не наводит законодателей на мысль о дифференциации порядка
кадрового обеспечения в зависимости от численности работающих на
предприятии?
Хотя, конечно, исчерпывающий перечень необходимых кадровых
документов на предприятии - это уже достижение, которое четко определит
предмет проверок Государственной инспекции труда, не дав ей возможности
запрашивать и штрафовать "за лишнее".
2.7. Алгоритм оформления основных трудовых отношений
с работником: прием, перевод, увольнение, отпуск,
командировка, дисциплинарная и материальная
ответственность
Поскольку на тему оформления отношений с работниками есть масса
подробной литературы, считаю возможным изложить основные алгоритмы в
таблице - в таком виде материал принесет кадровикам, бухгалтерам по
заработной плате большую пользу, поскольку может работать одновременно
памяткой "на каждый день".
Вид отношений
Алгоритм оформления
Прием на работу 1. Ознакомление работника под роспись
с
локальными нормативными актами <1>
(далее - ЛНА).
2. Представление будущим сотрудником
следующих необходимых документов:
- паспорт или иной документ,
удостоверяющий личность;
- трудовая книжка (за исключением
случаев утраты, совместительства либо
заключения трудового договора
впервые);
- страховое свидетельство
государственного пенсионного
страхования;
- документы воинского учета для
военнообязанных и лиц, подлежащих
призыву на военную службу;
- документы об образовании, о
квалификации и наличии специальных
знаний (для врачей - диплом,
удостоверение об окончании
интернатуры,
ординатуры, сертификат, свидетельство
о
повышении квалификации за последние
пять лет, удостоверение о категории).
3. Согласование и подписание трудового
договора, выдача второго экземпляра
работнику, подпись на экземпляре
договора, остающемся у работодателя.
4. Оформление приказа о приеме на
работу (Т1 - Т1а), приказ объявляется
под роспись работнику в течение трех
дней.
5. Запись в трудовую книжку.
6. Оформление личной учетной карточки
(Т2).
7. Открытие лицевого счета на
работника
(Т54 - Т54а).
8. Оформление личного дела.
Перевод
1. Заявление работника либо
представление о переводе.
2. Оформление дополнительного
соглашения к трудовому договору.
3. Приказ о переводе на другую работу
(Т5 - Т5а) (в нем должна быть
формулировка: "согласен с переводом",
а
не "ознакомлен с фактом перевода").
4. Запись в трудовой книжке (только о
постоянных переводах).
5. Запись в личной учетной карточке
(Т2).
6. Запись в лицевом счете о зарплате.
Командировка
1. Служебное задание с последующим
отчетом о его выполнении (Т10а).
2. Приказ (распоряжение) о направлении
в командировку (Т9 - Т9а).
3. Командировочное удостоверение
(Т10).
Примечания
Гл. 10, 11 ТК РФ
Ст. 72.1 - 73 ТК
РФ
Гл. 24 ТК РФ
4. Авансовый отчет (АО-1).
Отпуск
1. Составление графика отпусков (Т7).
2. Уведомление работника об отпуске за
две недели до его начала.
3. Приказ о предоставлении отпуска (Т6
- Т6а).
4. Запись в личной карте.
5. Оформление записки расчета.
Гл. 19 ТК РФ
Увольнение
Ликвидация организации.
Увольнение работников в связи с
ликвидацией организации (п. 1 ст. 81
ТК
РФ) предполагает наличие:
1) решения о ликвидации юридического
лица;
2) письменного, персонального
уведомления о предстоящем увольнении
каждого работника не менее чем за два
месяца до увольнения, доведенного до
каждого из них под роспись;
3) письма в органы службы занятости
не позднее чем за два месяца до начала
проведения соответствующих
мероприятий;
4) приказа (распоряжения) о
прекращении
(расторжении) трудового договора
с работником (увольнении) по форме
N Т-8.
Сокращение численности и штата.
Для того чтобы уволить работника
(работников) в связи с сокращением
численности или штата (п. 2 ст. 81 ТК
РФ), необходимы:
1) письменное персональное уведомление
каждого работника о предстоящем
сокращении занимаемой должности не
менее чем за два месяца до увольнения;
2) приказ об утверждении нового
штатного расписания с датой вступления
в силу не ранее чем через два месяца
после уведомления работников;
3) письменное предложение каждому
сокращаемому работнику другой
имеющейся
работы;
4) письменный отказ работника от
предложенных ему вакансий;
5) письменное предложение работнику
расторгнуть с ним трудовой договор
с одновременной выплатой
дополнительной
компенсации в размере двухмесячного
среднего заработка (в этом случае
можно
не уведомлять и не ждать двух
месяцев);
6) письмо в органы службы занятости
не позднее чем за два месяца до начала
проведения соответствующих
мероприятий;
7) приказ (распоряжение) о прекращении
(расторжении) трудового договора
с работником (увольнении) со ссылкой
на приказ о сокращении численности
(штата) или новое штатное расписание.
Несоответствие занимаемой должности.
Для того чтобы документально
подтвердить несоответствие работника
занимаемой должности или выполняемой
работе вследствие состояния здоровья в
соответствии с медицинским
заключением,
необходимы:
Гл. 13 ТК РФ
1) медицинское заключение,
подтверждающее, что состояние здоровья
работника препятствует надлежащему
исполнению им своих трудовых
обязанностей;
2) письменное предложение работнику
другой имеющейся в организации работы,
которую он сможет выполнять с учетом
его квалификации и состояния здоровья;
3) приказ (распоряжение) о прекращении
(расторжении) трудового договора
с работником (увольнении) со ссылкой
на медицинское заключение.
Если же увольнение работника
производится в связи с его
ненадлежащей
квалификацией, подтвержденной
результатами аттестации (подп. "б" п.
3
ст. 81 ТК РФ), то в организации должны
быть следующие документы:
1) нормативно-правовой акт либо
положение об аттестации, в котором
предусмотрена процедура проведения
аттестации;
2) аттестационные документы,
свидетельствующие о проведении
аттестации;
3) документ, содержащий рекомендации
аттестационной комиссии о
несоответствии работника занимаемой
должности;
4) письмо в профсоюзный орган (если
он есть в вашей организации) о
представлении мотивированного мнения
о возможности увольнения работника
в связи с его недостаточной
квалификацией;
5) письменное мотивированное мнение
профсоюзного органа (если он есть в
вашей организации) в виде протокола
заседания профкома или выписки из него
с согласием на увольнение работника;
6) приказ (распоряжение) о прекращении
(расторжении) трудового договора
с работником (увольнении) со ссылкой
на рекомендации аттестационной
комиссии.
Нарушения дисциплины труда.
Расставаясь с работником в связи с
совершением им дисциплинарного
проступка, в любом случае нужно иметь
следующие документы, перечень которых
может варьироваться в зависимости от
того, что именно совершил работник:
1) документ, подтверждающий
ненадлежащее исполнение работником
возложенных на него трудовых
обязанностей (докладная записка его
непосредственного руководителя, акт об
отсутствии на рабочем месте, документ,
подтверждающий разглашение
государственной тайны, и т.п.);
2) письменное объяснение работника по
поводу совершенного им дисциплинарного
проступка. В случае отказа работника
дать указанное объяснение составляется
соответствующий акт;
3) приказ о наложении на работника
дисциплинарного взыскания, в том числе
в виде увольнения по соответствующим
основаниям, с которым работник должен
быть ознакомлен под роспись в течение
трех рабочих дней со дня его издания.
В
случае отказа работника подписать
указанный приказ (распоряжение)
составляется соответствующий акт.
Привлечение к
Порядок применения дисциплинарных
дисциплинарной
взысканий:
ответственности I этап. Работодатель затребует от
работника объяснение в письменной
форме
(объяснение обязательно). Если
работник
отказывается дать объяснение,
составляется соответствующий акт.
II этап. Работодатель рассматривает
объяснение работника и в зависимости
от
причин совершения проступка, выводов о
виновности (невиновности) работника
выносит или не выносит приказ о
применении дисциплинарного взыскания.
Приказ объявляется работнику под
роспись в течение трех дней с момента
его вынесения. Если работник
отказывается подписать указанный
приказ, об этом составляется акт
(приказ выносится обязательно,
поскольку для увольнения за
неоднократное неисполнение работником
без уважительных причин трудовых
обязанностей, если он имеет
дисциплинарное взыскание, нужно
подтверждение, что такое взыскание уже
было. Копия приказа "подшивается" в
личное дело работника).
Дисциплинарное взыскание может
быть применено не позднее одного
месяца
со дня обнаружения проступка и не
может
быть применено позднее шести месяцев
со дня совершения проступка (срок
давности).
За каждый дисциплинарный проступок
может быть применено только одно
дисциплинарное взыскание.
В трудовую книжку взыскания не
заносятся (за исключением случая
увольнения), но приказ о вынесении
взыскания передается в отдел кадров
(кадровику или в бухгалтерию) и
подшивается в личное дело работника.
Если в течение года со дня применения
дисциплинарного взыскания работник не
будет подвергнут новому
дисциплинарному
взысканию, то он считается не имеющим
дисциплинарного взыскания.
Работодатель до истечения одного года
со дня применения дисциплинарного
взыскания имеет право снять его с
работника по собственной инициативе,
по
просьбе самого работника, по
ходатайству его непосредственного
руководителя. Снятие дисциплинарного
взыскания также оформляется приказом.
Гл. 30 ТК РФ
Привлечение
работника
к материальной
ответственности
Порядок привлечения к материальной
ответственности:
1) издается приказ директора клиники
(приказом создается комиссия,
истребуются объяснения работника в
письменном виде), который объявляется
работнику;
2) создается комиссия, которая должна
дать письменное заключение о том,
в чем выразилось ненадлежащее
исполнение трудовых обязанностей,
определить степень вины, а также
размер
ущерба (это - обязательный документ);
3) запрашивается письменное объяснение
с работника по факту причинения ущерба
(это - обязательное действие); если
работник отказывается, то составляется
акт о том, что работник отказался дать
объяснение;
4) объяснение рассматривается, затем
выносится приказ о взыскании с
работника суммы ущерба в размере
среднего заработка (основание проведенная проверка и заключение
комиссии). Приказ объявляется
работнику
и передается в отдел кадров и
бухгалтерию. Следует помнить, что
сумма
ущерба взыскивается не единовременно,
поскольку размер удержаний из каждой
заработной платы не должен превышать
20%, т.е. в течение пяти месяцев будет
удерживаться пятая часть заработка.
Гл. 39 ТК РФ
-------------------------------<1> Письмо Министерства здравоохранения и социального развития РФ от
15 января 2007 г. N 154-ВС "О профессиональной деятельности специалистов
здравоохранения".
Глава 3. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ С ПАЦИЕНТАМИ
3.1. Кто такой пациент? Юридический статус пациента
и потребителя медицинской услуги
Начиная со второй половины XX в. во всем мире происходит смена модели
отношений "врач - пациент". На смену традиционной модели - патерналистской
(со стороны пациентов ее можно назвать инфантилистской: от лат. pater - отец,
infans - юный, дитя) - приходит современная модель - партнерская.
Если первая характеризовалась 100-процентной ответственностью врача за
все, что происходит с пациентом, а пациент не задумывался о персональной
ответственности за собственное здоровье, то вторая характеризуется тем, что
человек, обращающийся за помощью в медицинское учреждение, обретает
правовой статус пациента - со всей совокупностью прав, обязанностей и
ответственности в отношениях с медицинским учреждением.
Считаю нужным обратить особое внимание на то, что мы начинаем говорить
не о "больном" (это даже не существительное), как у нас это принято, потому что
термин "больной" отражает биологический статус, характеризующий состояние
организма с отклонениями от нормы, а о пациенте - это не биологический, а
правовой статус. Любой правовой статус характеризуется триадой: "права обязанности - ответственность".
Итак, любой человек, обратившийся в клинику за медицинской помощью,
обладает двумя правовыми статусами: статусом пациента и статусом
потребителя. И тот и другой статус подразумевает совокупность прав,
обязанностей и ответственности человека.
ПАЦИЕНТ
Выступая в качестве пациента, человек получает медицинскую помощь, т.е.
действия, имеющие своей целью восстановление или улучшение его здоровья.
Права пациента определены в ст. 19 Федерального закона от 21 ноября 2011
г. N 323 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее
- ФЗ N 323). Мы рассмотрим самые существенные из них, а также сделаем акцент
на том, где и в чем может злоупотреблять человек как пациент.
1. Право на уважительное и гуманное отношение персонала.
Казалось бы, избитая фраза, в законодательстве Российской Федерации
говорится о праве человека на уважительное и гуманное обращение, однако до
сих пор такая позиция отношения к любому человеку не стала для нас
"библейской заповедью". Для того чтобы отстаивать свои права перед
пациентом, медики должны быть безупречны в отношении с ним, помня, что, как
правило, человек уже при обращении к врачам находится в психологически
сложной для него ситуации (сомневаюсь, что для кого-то поход даже к самому
хорошему врачу - праздник).
2. Право на выбор врача с учетом его согласия.
Пациенты почему-то обращают внимание только на первую часть этой
фразы, игнорируя вторую. Однако законодатель не случайно заложил при
реализации этого права пациентом возможность врача при определенных
условиях отказаться от лечения пациента. Объясняется это достаточно просто:
одной из особенностей медицинской услуги является то, что результат ее может
быть достигнут только при взаимодействии сторон и доверительном отношении
между ними; сами врачи называют это терапевтическим сотрудничеством. Если
же этого сотрудничества не возникло (не получилось установить), должен быть
механизм и условия для смены лечащего врача.
В ноябре 1994 г. на Четвертой конференции Ассоциации врачей России был
принят документ "Этический кодекс российского врача". Понятно, что
большинство клиник не входят в Ассоциацию, но знать позицию врачебного
сообщества по тем или иным вопросам иногда полезно. В частности,
относительно права врача отказаться от работы с пациентом говорит ст. 7
названного документа: врач имеет право отказаться от работы с пациентом, если:
- чувствует себя недостаточно компетентным, не располагает
необходимыми техническими возможностями для оказания должного вида
помощи;
- данный вид медицинской помощи противоречит нравственным принципам
врача;
- врач не в состоянии установить с пациентом терапевтическое
сотрудничество.
При этом в обязательном порядке врач должен перепоручить
(перенаправить) пациента другому специалисту.
Таким образом, право пациента на выбор врача неабсолютно.
Нужно помнить еще одну вещь: договор на оказание платных медицинских
услуг, подписываемый с пациентом, носит публичный характер, т.е. заключается
с каждым, кто приходит в вашу клинику с просьбой о предоставлении
медицинской услуги и готов ее оплатить.
Почему об этом говорится? Потому что часто уже на этапе подписания
договора и первичной консультации у специалиста невооруженным взглядом
видно, что пациент конфликтный, и у врача сразу возникает вопрос: "А можно
мне отказаться от его лечения, ведь врачей сейчас много, его здоровью и жизни
ничего не угрожает?" Ответ на этот вопрос таков: "Формально нет, нельзя". Но
подобное поведение должно быть сигналом к тому, чтобы и врачу, и
администраторам стать внимательнее к такому пациенту и, возможно, поискать
способы перепоручить пациента государственной или муниципальной клинике.
3. Право на обследование и лечение в условиях, соответствующих
санитарно-гигиеническим требованиям.
Подтверждением для пациента того, что никакой опасности для его здоровья
с точки зрения санитарии нет, является санитарно-эпидемиологическое
заключение на осуществление медицинской деятельности.
4. Право на проведение по просьбе пациента консилиума.
Здесь нужно отметить, что если вы хотите сделать это мероприятие
отдельной услугой, то она должна быть прописана в прайс-листе отдельной
строкой, в противном случае ваши врачи будут проводить совместные
консультации бесплатно.
5. Право на сохранение в тайне информации о факте обращения за
медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе, иных сведений,
полученных при обследовании и лечении пациента.
Режим сведений (т.е. допустимые действия), составляющих врачебную
тайну, определен в ст. 13 ФЗ N 323. По общему правилу разглашение врачебной
тайны недопустимо (причем заметьте - даже сведений о факте обращения за
медицинской помощью). С разрешения пациента допускается передача сведений
другим гражданам, а также в целях проведения исследований, опубликования
научных статей. Закон уточняет, в какой форме должно быть выражено
разрешение: вы обязаны взять письменное согласие на передачу данных третьим
лицам (причем указать в документе конкретных лиц, которым могут
передаваться сведения, составляющие врачебную тайну), а при передаче этих
сведений обязательно спрашивать документ, удостоверяющий личность.
Правила эти касаются частых ситуаций в медицинских центрах, когда
родственники приходят забрать анализы пациентов - их медицинские карты,
выписки; когда предприятия хотят оплатить стоимость проведенного
сотруднику лечения и просят предоставить документы о стоимости лечения;
когда банки хотят предоставить кредит на лечение и т.д.
Исключениями, т.е. ситуациями, когда сведения могут быть переданы без
согласия пациента, являются:
1) проведение медицинского обследования и лечения гражданина, который
в результате своего состояния не способен выразить свою волю;
2) при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых
отравлений и поражений;
3) по запросу органов дознания и следствия, суда в связи с проведением
расследования или судебным разбирательством;
4) в случае оказания медицинской помощи несовершеннолетнему для
информирования одного из его родителей или иного законного представителя;
5) в случаях информирования органов внутренних дел о поступлении
пациента, в отношении которого имеются достаточные основания полагать, что
вред его здоровью причинен в результате противоправных действий;
6) в случаях проведения военно-врачебной экспертизы по запросам военных
комиссариатов, кадровых служб и военно-врачебных (врачебно-летных)
комиссий федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным
законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба;
7) в целях расследования несчастного случая на производстве и
профессионального заболевания;
8) при обмене информацией медицинскими организациями, в том числе
размещенной в медицинских информационных системах, в целях оказания
медицинской помощи с учетом требований законодательства Российской
Федерации о персональных данных;
9) в целях осуществления учета и контроля в системе обязательного
социального страхования;
10) в целях осуществления контроля качества и безопасности медицинской
деятельности.
Замечу, что по сравнению с Основами законодательства РФ об охране
здоровья граждан 1993 г. перечень ситуаций, при которых возможно нарушение
врачебной тайны и передача сведений, значительно расширен. В частности,
решен спорный вопрос о том, нужно ли спрашивать согласие пациента на
передачу его данных при проведении контроля качества медицинской помощи
как надзорными органами, так и страховыми организациями.
Несоблюдение режима врачебной тайны может привести к серьезным
финансовым потерям, а также к потере деловой репутации клиники. Напоминаю,
что даже сам факт обращения за медицинской помощью является врачебной
тайной. Поэтому в случае использования фотопортретов пациентов в рекламных
целях следует брать письменную подписку о том, что человек осознает факт
раскрытия сведений о своем обращении в медицинское учреждение и не против
этого.
Приведу
пример
безответственного
отношения
сотрудников
стоматологической клиники к врачебной тайне: женщина - заместитель
руководителя крупной компании - проходила длительное стоматологическое
лечение. Через какое-то время из бухгалтерии предприятия позвонили и
попросили предоставить сведения о стоимости лечения (предприятие возмещало
стоимость лечения своим сотрудникам). Администраторы клиники направили в
бухгалтерию предприятия по факсу копию заказа-наряда на оказанные услуги.
Заказ-наряд - это документ, в котором указываются все проведенные
медицинские манипуляции и их стоимость. Таким образом, вместо сообщения
только стоимости произведенного лечения была передана информация обо всех
лечебных и диагностических мероприятиях, которые были проведены в
отношении пациентки. На следующий день пациентка пришла со скандалом и
вполне обоснованными претензиями. Да и кому понравится ситуация, когда все
сотрудники на работе знают о твоих проблемах со здоровьем?! Пациентку
"остужали" более трех часов. Закончилось все тем, что администраторы
принесли свои извинения и в счет компенсации морального вреда пациентке
были предоставлены бесплатно дополнительные услуги. А могло бы закончиться
судебным процессом.
Таким образом, в медицинском учреждении у всего персонала должно быть
четкое представление о том, какие сведения составляют врачебную тайну и каков
режим их использования (обработки, передачи).
6. Право на информированное добровольное согласие на медицинское
вмешательство.
Информированное согласие (далее - ИДС) - важнейшая гарантия прав
пациента и интересов медицинского учреждения. Этому документу, его
содержанию, форме подачи будет посвящен отдельный раздел.
7. Право на отказ от медицинского вмешательства.
По общему правилу медицинская помощь может оказываться гражданам
только с их согласия. Исключение составляют случаи наличия у человека
заболеваний, представляющих опасность для окружающих лиц в соответствии с
Федеральным законом от 2 июля 1992 г. N 3185-1 "О психиатрической помощи
и гарантиях прав граждан при ее оказании", а также ситуации, когда
принудительное медицинское лечение является санкцией за совершение
преступления.
В первом случае воля человека имеет решающее значение: соответственно,
человек может как дать свое согласие на лечение, так и отказаться от него,
причем отказаться в любой момент, на любом этапе лечения. Это его право. Для
клиники в этом случае главное - грамотно оформить отказ от лечения, о чем
пойдет речь в отдельной главе.
8. Право на получение информации о своих правах и обязанностях, о
состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым может быть передана
информация об их здоровье.
Право на получение информации о состоянии своего здоровья обсуждению
не подлежит ("здоровье мое, и я хочу знать, что вы с ним собираетесь делать и
что вообще с ним происходит"). Речь идет о том, что на приеме врач обязан
донести до пациента суть возникшего заболевания, варианты его лечения, их
последствия, а также последствия отказа от лечения, ну и поскольку врач частной
клиники является еще и продавцом своей услуги - стоимость всех вариантов
лечения. Более того, все перечисленное должно быть зафиксировано в
медицинской карте и информированном согласии на конкретный вид
манипуляции, и лучше, если под этой информацией будет стоять подпись
пациента.
9. Право на возмещение ущерба в случае причинения вреда здоровью при
оказании медицинской помощи.
Здесь имеется в виду ответственность клиники и конкретного врача в случае
причинения вреда здоровью пациента. Проблеме ответственности за причинение
вреда здоровью пациента посвящено достаточно много литературы, например
следующие работы: Балло А.М., Балло А.А. Права пациентов и ответственность
медицинских работников за причиненный вред; Григонис Э.П., Леонтьев О.В.
Ответственность за преступления, совершаемые медицинскими работниками;
Глашев А.А. Медицинское право. Практическое руководство для юристов и
медиков.
10. Право пациента получить медицинскую документацию, копию
медицинской карты либо выписку из нее (выписной эпикриз).
До вступления в силу ФЗ N 323 в течение советского и российского
периодов существования медицины действовало неукоснительное правило:
оригинал медицинской карты выдается только по запросу органов прокуратуры,
милиции или судебных органов, пациенту же может быть выдана только копия
медицинской карты либо выписка из нее. Процедура в ранее действовавшем
законодательстве также не прописывалась, и медики вынуждены были
обозначать ее в договорах с пациентом. Согласно ст. 22 действующего
вышеупомянутого Закона пациент либо его законный представитель имеет право
на основании письменного заявления получать отражающие здоровье
медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов.
Помимо того что пациент теперь имеет право получить оригинал своей
медицинской карты, появилось процедурное уточнение - по письменному
запросу. Вся остальная процедура должна быть установлена федеральным
органом исполнительной власти. Пока же советую обзавестись внутренним
локальным нормативным актом, регулирующим данный вопрос, например
разработать Инструкцию "О порядке предоставления сведений о состоянии
здоровья пациентов". В инструкции может быть установлено, что сведения
предоставляются
лично
гражданину
по
предъявлении
документа,
удостоверяющего личность, по письменному заявлению на имя главного врача.
Формы предоставления: выписки из истории болезни и копия медицинской
карты больного. Целесообразно также установить сроки, например: пять дней для предоставления копии (копию лучше прошить, пронумеровать и заверить
печатью организации и подписью главного и лечащего врача) и 30 дней - для
выписки. Несмотря на то что по объему информации выписка, как правило,
меньше, но для ее составления требуется больше времени, поскольку
необходимо выяснить, для каких целей пациенту требуется информация о
процессе лечения, назначениях и пр. Чаще всего выписку берут для перехода на
лечение в другое медицинское учреждение, для консультации с другими
специалистами, для передачи на экспертизу качества проведенного лечения.
Поэтому любой подобный запрос должен быть звонком для руководства
клиники.
В Инструкции же можно закрепить перечень тех документов, которые
подписываются пациентом, но не выдаются на руки, например
информированные согласия на лечение. Эти документы, как правило,
разрабатываются длительное время с участием врачебного состава, юристов,
дизайнеров, играют важную роль в юридической защите клиники, поэтому в
определенной степени они представляют ценность для организацийконкурентов.
Несколько слов об обязанностях пациента.
Именно в партнерской модели отношений "врач - пациент" появляется
отношение к человеку как к личности, а не как к носителю болезни. Именно здесь
человек становится полноправным субъектом отношений, а не объектом. Без
преувеличения можно сказать, что это - революция в сфере здравоохранения, это
- те коренные изменения, которые заставили врачей учиться работать с
человеком (объяснять сущность оказываемой медицинской помощи, услуги,
рассказывать о показаниях и противопоказаниях к лечению, разъяснять
преимущества одного вида лечения перед другим, вырабатывать общую с
пациентом концепцию (план) лечения, а не лечить болезнь, выполняя алгоритм
неких манипуляций).
К сожалению, любые революционные изменения - это изменения, которые
очень долго и болезненно приживаются в обществе. Здравоохранение не стало
исключением. До сих пор большинству врачей проще, не поднимая глаз от
истории болезни, выписать рецепт, чем уделить пациенту достаточно времени и
понять, что привело его к доктору. Аналогичная ситуация с пациентами: до сих
пор пациенты не хотят понимать, что за свое здоровье отвечают только они сами
и что помимо прав у пациента существуют еще и обязанности:
1) предоставить полную и достоверную информацию о своем здоровье,
заполнив и пояснив соответствующую анкету о здоровье;
2) соблюдать гарантийные условия;
3) своевременно предупреждать о невозможности прийти на прием
(например, за сутки);
4) соблюдать Правила внутреннего распорядка медицинского учреждения;
5) соблюдать все назначения и рекомендации врачей;
6) оплатить оказанные платные медицинские услуги.
В 2011 г. ФЗ N 323 - новый Закон о здравоохранении - впервые закрепил в
ст. 27 обязанности пациента (это, на мой взгляд, одно из наиболее ценных
достижений данного Закона). Итак, в соответствии с указанной статьей
обязанностями граждан в сфере здравоохранения являются:
1) забота о своем здоровье (!!!);
2) прохождение медицинских осмотров в случаях, предусмотренных в
законе;
3) соблюдение режима лечения и правил поведения пациента в медицинской
организации.
Иначе говоря, если пациент явно злоупотребляет алкоголем, курением, не
занимается спортом (хотя бы физкультурой), сознательно употребляет в пищу
вредные продукты, не соблюдает назначения врача и нарушает правила
поведения в медицинской организации, он нарушает, не выполняет возложенные
на него законом обязанности. Крайне важно продублировать данные
обязанности в договоре с пациентом.
ПОТРЕБИТЕЛЬ
Итак, перейдем к рассмотрению статуса потребителя.
1. Первое и одно из главных прав потребителя - это право на надлежащее
качество и безопасность услуги.
Качество медицинской услуги - это совокупность ее характеристик,
способных удовлетворить потребности человека в медицинской помощи. На
сегодняшний момент эти характеристики содержатся в стандартах оказания
медицинской помощи, утверждаемых Минздравсоцразвития России. Но
проблема в том, что Минздрав физически не успевает разрабатывать стандарты
на все виды оказываемой медицинской помощи. (Для того чтобы представить
необходимое количество стандартов, достаточно вспомнить МКБ-10 - ведь по
сути на каждый диагноз должен быть свой стандарт лечения.) Когда же
стандарты появляются на свет, их содержание зачастую уже не соответствует
существующим возможностям и технологиям лечения. Так, например, в
стоматологии на сегодняшний момент существует только один государственный
"стандарт" - протокол на лечение кариеса, - да и тот устаревший. Выход из этой
ситуации только один - скрупулезно и ответственно разрабатывать свои
стандарты, заручившись рекомендациями и "подписями" докторов наук и
профессоров по соответствующим специальностям. И если при лечении записи
в медицинских картах будут на 100% соответствовать утвержденным стандартам
лечения, то обвинить врача в недобросовестности, ненадлежащем исполнении
своих обязанностей будет практически невозможно: врач сделал все, что
предусмотрено стандартом для достижения положительного результата лечения,
и если этот результат не достигнут, то не по вине врача.
2. Право на получение полной и достоверной информации об услуге.
Как видим, Закон о защите прав потребителей перекликается в этом с ФЗ N
323.
Право на информацию включает в себя информацию:
- о медицинской организации: наименование, местонахождение
юридического лица, т.е. юридический адрес, режим работы, лицензии,
свидетельства о постановке на учет в налоговом органе, пробирном надзоре,
заключение СЭС, - в общем, все, что так или иначе гарантирует пациенту
безопасность предоставляемой услуги;
- о сотрудниках, а именно об их квалификации (понятно, что не надо
вывешивать на стенде потребителя копии всех дипломов, но быть готовым к
тому, что пациент может поинтересоваться, нужно);
- об оказываемой услуге. Роль информатора здесь играют добровольные
информированные согласия - о них поговорим в отдельной главе.
Отметим, что право потребителя на информацию - одно из основных его
прав. И именно этим своим правом пациенты-потребители чаще всего и
злоупотребляют, доставляя неприятности врачам и клинике. Пациенты
пользуются прежде всего ч. 4 ст. 12 Закона о защите прав потребителей, которая
фактически разрешила пациенту-потребителю с пеной у рта доказывать, что он,
например, не обязан был знать о том, что зубы надо чистить 2 раза в день, а
потому клиника должна лечить его кариес бесплатно, поскольку не сообщила
ему об этом в письменном виде и под роспись. Вот такая простая, но очень
эффективная, а главное - санкционированная государством схема
"зарабатывания денег". Поэтому только в интересах медиков рассказать
пациенту все, что касается его диагноза, лечения, прогнозов, взять с него
расписку о том, что он все это прочитал и понял.
3. Право на соблюдение сроков оказания услуг.
Поскольку сроки в медицине относительны и зависят от многих факторов:
сроков изготовления ортопедических конструкций, общего соматического,
иммунного статуса пациента, результатов анализов, психоэмоционального
состояния пациента, то лучше этот момент оговорить сразу в договоре и
объяснить пациенту, почему сроки не устанавливаются. Каждый организм
уникален, и при совершенно одинаковых действиях врача результат
вмешательства непредсказуем (он лишь более или менее прогнозируем), поэтому
и четкие сроки лечения установить невозможно.
При этом следует помнить, что данное право пациента обеспечивается
вполне конкретной и жесткой нормой п. 5 ст. 28 Закона о защите прав
потребителей, согласно которому за просрочку исполнения работы или оказания
услуги исполнитель (т.е. клиника) обязан уплатить заказчику (т.е. пациенту) 3%
за каждый день просрочки от суммы договора до момента исполнения
обязательства в полном объеме. Наиболее остро данный вопрос встает в
стоматологии, когда речь идет о длительном ортодонтическом лечении, где
часто невозможно указать четкие сроки. Выхода может быть два: либо
изначально ставить сроки большие, чтобы был некий люфт, либо, как только
возникает подозрение, что сроки могут быть продлены, сразу же уведомлять об
этом пациента, объяснять причины и подписывать дополнительное соглашение,
касающееся сроков лечения. Затягивание сроков лечения даже на месяц при
отсутствии дополнительного соглашения с пациентом (или как минимум
согласования (уведомления) с ним продления сроков) приведет к тому, что по
иску пациента клиника должна будет ему фактически вернуть стоимость
лечения, даже если врач сделал все возможное, чтобы результат лечения
наступил.
4. Право при обнаружении недостатков оказанной услуги по своему выбору
потребовать:
- безвозмездного устранения недостатков в выполненной работе, оказанной
услуге (оптимальный вариант);
- соответствующего уменьшения цены выполненной работы либо оказанной
услуги;
- безвозмездного повторного выполнения работы;
- возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков
выполненной работы своими силами или третьими лицами (хуже этого варианта
быть не может, поскольку закон не ограничивает потребителя в выборе иного
исполнителя, следовательно, ваш пациент может выбрать самую дорогую
клинику и исправить ваши "косяки" там, принеся вам для возмещения чек с очень
внушительной суммой).
В идеале алгоритм действий при предъявлении данных требований должен
быть следующим:
1) пациент приходит к врачу на прием и заявляет об обнаружении
недостатка в оказанной услуге;
2) врач фиксирует результаты осмотра и оценивает причину возникновения
недостатка (возможно, он возник по причине несоблюдения пациентом
гарантийных условий);
3) в случае если недостаток возник по вине врача, он предлагает возможные
способы его исправления (единственно правильный вариант - безвозмездно в
кратчайшие сроки устранить недостаток);
4) пациент заявляет о своем намерении исправить недостатки в другой
клинике;
5) пациент письменно предупреждается о том, что дальнейшие гарантийные
обязательства будет нести клиника-исполнитель, где он намерен исправлять
недостатки;
6) пациент в обязательном порядке приносит в клинику финансовые
документы о лечении, а также выписку из медицинской карты того лечебного
учреждения, где он исправлял недостатки работы врача этой клиники. И только
после этого документы оцениваются лечащим врачом и директором и
принимается решение о возмещении стоимости лечения или об отказе в
возмещении (частичном возмещении).
Если в установленные сроки недостатки работы не исправили безвозмездно
либо недостаток существенный и не позволяет использовать результаты
выполненных работ, оказанных услуг по назначению, потребитель вправе
отказаться от исполнения договора и потребовать от клиники полного
возмещения убытков.
3.2. Почему нельзя ограничиться одним формальным договором
и Законом РФ "О защите прав потребителей"
Закон о защите прав потребителей на сегодняшний момент, по признаниям
многих юристов-практиков, является одним из самых эффективных и
действующих на территории Российской Федерации. Действительно, небольшой
по объему, достаточно четко написанный, откорректированный с 1992 г.
множество раз, этот Закон - один из немногих законов, которые в своей жизни
хотя бы раз читают граждане, никогда не сталкивавшиеся со сферой
законодательства. Закон регулирует обширную сферу гражданско-правовых
отношений по перемещению благ (товаров, работ, услуг) от коммерческих
организаций - продавцов, изготовителей, исполнителей - к гражданампотребителям.
Среди всех существующих видов этих отношений, пожалуй, наибольшее
значение начинает приобретать сфера оказания платных медицинских услуг.
Причин тому несколько: во-первых, медицинские технологии развиваются
быстрее, чем может себе позволить государственная медицина. Признано, что
деятельность государственной медицины более эффективна лишь при оказании
специализированной помощи тяжелым больным (онкология, гематология,
орфанные (редкие) заболевания), т.е. в той сфере, куда государство постепенно
и планомерно вкладывает деньги. Все услуги амбулаторного звена
(консультации, профилактика, плановая медицинская помощь) на значительно
более высоком уровне оказываются в частных медицинских организациях,
которые могут себе позволить новейшее диагностическое оборудование,
технологии, медицинские препараты и достойное вознаграждение за труд
врачей. Во-вторых, в государственной медицине, к сожалению, до сих пор
действует система взаимоотношения врача и пациента, получившая в середине
XX в. название "патерналистская", когда врач воспринимался как отец, бог,
волшебник, которому можно и нужно было беспрекословно доверять.
Означенная система имеет свои плюсы и свои минусы: с одной стороны,
специфика любой услуги состоит в важности и значимости установления
отношений между исполнителем и заказчиком (в данном случае - между врачом
и пациентом), что существенно влияет на результат их взаимодействия. В этой
связи без доверия невозможно установление "терапевтического контакта" между
врачом и пациентом. С другой стороны, патерналистская система предполагает
отношение врача к пациенту как к подчиненному, как к школьнику, как к
неразумному существу, которое не в состоянии сделать самостоятельный выбор
и оценить его. Поэтому очень часто об уважении и равноправии в таких
отношениях речь не шла. Ситуация обострялась полностью бесплатной
медициной, при которой врач не считал, что пациент - это партнер, а пациент не
считал, что у него могут быть какие-либо обязанности. Частная медицина
изначально была вынуждена подстраиваться под реалии рынка, конкуренции,
правового поля возмездного оказания услуг - так формировалась "партнерская"
модель отношений между врачом и пациентом, предполагающая, с одной
стороны, уважение к личности пациента, праву его выбора, с другой стороны,
взаимные обязанности сторон. Практика показывает, что если у пациента есть
финансовая возможность лечиться в частной медицинской клинике у хорошего
врача, то он выберет этот вариант.
Для коммерческой медицины в этой связи встал вопрос: как урегулировать
отношения с пациентом таким образом, чтобы, во-первых, обеспечить право
граждан на качественную медицинскую помощь (право, предусмотренное ст. 41
Конституции РФ), во-вторых, защитить свои интересы как стороны договора на
платные медицинские услуги, в-третьих, оправдать свое существование как
коммерческой организации, нацеленной на получение прибыли.
Решая вторую задачу, коммерческая медицина столкнулась с тем, что на
сегодняшний день в Российской Федерации существует лишь один комплексный
нормативный акт, регулирующий предоставление платных услуг потребителям,
- Закон о защите прав потребителей. При всех вышеобозначенных плюсах этого
Закона он не дифференцирует правовое регулирование услуг в зависимости от
их разновидностей, будь то образовательные услуги, бытовые услуги,
консультационные или медицинские. Результатом такого "общего"
регулирования стало то, что фактически в Российской Федерации юридически
приравнены помывка окон, пошив пальто (как услуга) и рождение ребенка в
частном роддоме (комплекс услуг по принятию родов). Очевидно, что предмет
(объект - в зависимости от доктринального подхода) регулирования здесь
совершенно разный: если мы говорим о медицинских услугах, то это здоровье
как состояние психического, физического, социального благополучия человека,
здоровье как высшая ценность, причем в том числе с точки зрения
стратегического развития нации в целом.
Приведу несколько примеров объективной невозможности применения
положений Закона о защите прав потребителей.
1. Согласно ст. 27 Закона исполнитель обязан оказать услуги в срок,
установленный правилами оказания отдельных видов услуг. Если такими
правилами срок не предусмотрен, то срок устанавливается в договоре с
потребителем. Правила предоставления платных медицинских услуг населению
медицинскими учреждениями не содержат примерных сроков оказания
медицинских услуг, но в п. 11 оговаривают, что предоставление платных
медицинских услуг оформляется договором, в котором регламентируются
условия и сроки их получения.
Данное положение стало камнем преткновения как во взаимоотношениях с
пациентами, так и в отношениях с надзорными органами, в частности с
Роспотребнадзором, задачей которого является защита прав потребителей.
Если говорить об установлении сроков оказания медицинских услуг, то
четких, однозначных сроков, определяемых датой или промежутком времени,
как того требует ч. 2 ст. 27 Закона о защите прав потребителей, в медицине быть
объективно не может. Во-первых, срок оказания услуг часто зависит от времени
обращения пациента к исполнителю (в клинику), т.е. срок начала оказания
услуги определяется индивидуально заказчиком при его обращении в клинику.
Во-вторых, любой человеческий организм является уникальной биологической
системой, в которой все процессы протекают индивидуально, следовательно,
предсказать результат медицинского вмешательства, манипуляций не всегда
возможно (общеизвестный факт, что реабилитация после травм у разных людей
протекает по-разному: кому-то требуется больше времени, кому-то меньше).
Болезнь - это тоже уникальное состояние. Таким образом, срок оказания услуги
в медицине зависит от очень многих факторов: общего состояния человека,
наличия альтернативных технологий лечения, периода реабилитации, наличия
различных медикаментов, индивидуальной реакции организма человека на
медицинское вмешательство.
При этом согласно ч. 5 ст. 28 Закона о защите прав потребителей в случае
нарушения установленных сроков оказания услуги исполнитель уплачивает
потребителю за каждый день просрочки неустойку в размере 3% от цены
оказания услуги. Представим ситуацию, когда пациент заключает с клиникой
договор на ортодонтическое лечение (установление специальных замковбрекетов на обе челюсти в целях коррекции или исправления зубной дуги). При
заключении договора исполнитель в лице лечащего врача поясняет, что
объективно может быть обозначен только ориентировочный срок лечения, как
правило, полтора-два года. Ситуации, при которых такое лечение занимает более
полутора лет, особенно у взрослых людей, нередки - подвижность зубов у
взрослых людей меньше, чем у детей. Представим, что лечение продлевается на
месяц в связи с особенностями челюстно-лицевого строения человека. С точки
зрения Закона о защите прав потребителей потребитель в этом случае имеет
право взыскать с исполнителя неустойку в размере 90% (!!!) стоимости
оказанной услуги - проще говоря, несмотря на то что исполнитель сделал все от
него зависящее, чтобы достичь положительного эффекта и оправдать тот прогноз
лечения, который был сделан, он должен вернуть потребителю почти полную
стоимость этой услуги в качестве штрафной санкции за просрочку срока
оказания услуги. Понятие "ориентировочный срок" в Законе о защите прав
потребителей отсутствует.
Как видим, ситуация абсурдна как с точки зрения принципа разумности
(невозможно установить четкие сроки для услуги, результат которой
невозможно однозначно предсказать), так и с точки зрения принципа
справедливости (исполнитель несет ответственность при полном выполнении
своих обязательств, потребитель помимо запланированного результата услуги
получает еще и право на некоторое материальное возмещение).
С точки зрения автора, в договорах на оказание медицинских услуг можно
и органично обозначать начало срока оказания услуги указанием на событие,
которое неизбежно должно произойти (ч. 2 ст. 90 ГК РФ), - моментом обращения
пациента в медицинское учреждение - это как минимум защитит от претензий
Роспотребнадзора. Дальнейшие же сроки обозначать ориентировочно,
информировать потребителя о них, а также о необходимости их продления,
обосновывая такое решение. По крайней мере такой подход полностью
согласуется со ст. 10 Закона о защите прав потребителей об информировании
потребителей обо всех свойствах оказываемых услуг, а также ст. 22 ФЗ N 323. В
свете обозначенного в ФЗ N 323 принципа рационального расходования времени
пациентов это становится особенно актуальным.
Еще один момент, связанный со сроками: согласно ст. 30 Закона о защите
прав потребителей в случае обнаружения недостатка в выполненной работе
(оказанной услуге) недостатки должны быть устранены в разумный срок,
назначенный потребителем. Норма эта касается комплексных договоров на
медицинскую помощь, содержащих в себе как признаки работ, так и признаки
услуг (примером является стоматологическая помощь, в рамках которой
выполняются работы: изготовление пломб, вкладок, протезов - и
непосредственно услуги: лечение, отбеливание, имплантация).
Во-первых, непонятно, почему речь идет не о согласовании сроков
устранения недостатков обеими сторонами, а о назначении срока потребителем,
т.е. одной стороной договора. Несмотря на то что договор на оказание
медицинских услуг является публичным по смыслу ст. 426 ГК РФ, к нему
применяются общие принципы договорного регулирования, в том числе
равноправие сторон договора, свобода определения договорных условий. Кроме
того, применяемый термин "назначение", с точки зрения автора, не уместен в
сфере гражданско-правовых отношений. Во-вторых, непонятно также, каким
образом потребитель, не обладая специальными знаниями о свойствах и
характеристиках оказываемых услуг (и Закон о защите прав потребителей
признает это в ч. 4 ст. 12), может установить разумный срок для устранения
недостатка оказанной медицинской услуги (работы). Для этого ему необходимо
как минимум обладать медицинским образованием и некоторым опытом
медицинской практики, поскольку разумность, как правило, есть результат
глубоких знаний, отшлифованных ошибками.
2. Сложным остаются вопросы о качестве медицинской услуги: как его
определить, каковы критерии, как гарантировать? В конечном счете это вопросы
о том, за что конкретно платит потребитель, заключая договор на медицинскую
услугу.
Согласно ст. 4 Закона о защите прав потребителей качество услуги должно
определяться в договоре. При отсутствии условий о качестве услуги в договоре
услуга должна соответствовать обычно предъявляемым требованиям. Однако
что это такое - обычно предъявляемые требования в медицине, - неясно.
Федеральный закон N 323 в ст. 2 дает определение качества медицинской
помощи: это совокупность характеристик, отражающих своевременность
оказания медицинской помощи, правильность выбора методов лечения, а также
степень достижения запланированного результата. При этом с точки зрения
данного Закона понятие "медицинская помощь" включает в себя понятие
"медицинская услуга". Таким образом, можно говорить о том, что качество
медицинской услуги - это своевременность ее оказания, правильность избранных
методов лечения и степень достижения результатов. И здесь возникает главный
вопрос: в какой степени можно говорить о результате как о характеристике
качества медицинской услуги и услуги вообще?
В 2007 г. Конституционный Суд РФ высказал свою точку зрения по этому
вопросу в Постановлении от 23 января 2007 г. N 1-П. В частности, в нем было
указано, что, "определяя исчерпывающим образом такое существенное условие
договора, как его предмет, федеральный законодатель не включил в понятие
предмета договора возмездного оказания услуги достижение результата, ради
которого он заключается. Выделение в качестве предмета данного договора
совершения определенных действий или осуществление определенной
деятельности обусловлено тем, что даже в рамках одного вида услуг результат,
ради которого заключается договор, в каждом конкретном случае не всегда
достижим, в том числе в силу объективных причин". Конституционный Суд, с
точки зрения автора, совершенно справедливо отсылает нас к специфическому
предмету договора услуг - действиям, результат услуг потребляется в процессе
их оказания, он неосязаем, нематериален, в значительной степени зависит не
только от усилий и действий исполнителя, но и от действий заказчика (ярким
примером служат репетиторские услуги: если обучаемый ребенок не приложит
самостоятельных усилий для усвоения материала, результата не будет; здесь же
можно привести пример с медицинскими услугами: вне зависимости от действий
врача, если человек не будет заботиться о собственном здоровье, не будет
соблюдать рекомендации врача, он не будет здоровым).
Ярким примером того, что критерием качества медицинской услуги не
может быть степень запланированного результата, являются медицинские
услуги по экстракорпоральному оплодотворению: средний процент успешности
данной медицинской процедуры составляет около 35% и зависит от множества
факторов. При этом никому не придет в голову в случае неудачи (отсутствия
беременности) предъявлять требования о возврате суммы, уплаченной за
медицинскую услугу, потому что исполнитель сделал все от него зависящее,
чтобы результат наступил. И здесь мы подходим к тому, что значит "сделал все
от него зависящее". С точки зрения автора, речь идет о соблюдении
исполнителем порядков и стандартов оказания медицинской услуги. Согласно
ФЗ N 323 порядки определяют те условия, в которых оказывается медицинская
услуга, а стандарты закрепляют виды и кратность медицинских манипуляций.
Таким образом, качество медицинской услуги определяется не степенью
достижения результата, а соблюдением порядков и стандартов оказания
медицинских услуг.
Кроме того, в соответствии со ст. 84 ФЗ N 323 пациент имеет право получить
платную медицинскую услугу только в какой-то части стандарта (т.е., например,
отказаться от каких-либо методов диагностики, лечения). При таких условиях
тем более нельзя говорить об обязанности исполнителя стремиться к
достижению запланированного результата.
В тех случаях, когда результатом медицинской манипуляции является некий
осязаемый, материальный результат (любой протез), который в силу своей
материальности способен сохранять физические свойства на протяжении
определенного периода времени, можно говорить о том, что качество такой
услуги (работы) определяется помимо соблюдения стандарта ее оказания, вопервых, фактом восстановления утраченной функции органа, а во-вторых,
способностью компенсировать эту утраченную функцию в течение гарантийного
срока (срока службы). Иначе говоря, только на материальный результат
медицинской услуги (работы) может быть установлен гарантийный срок, в
рамках которого исполнитель гарантирует качество.
С точки зрения потребителя, который хочет знать, за что он платит деньги,
оптимальным является прогнозирование успешности или неуспешности лечения
на основании статистических данных и опыта исполнителя. Однако это уже не
имеет отношения к критериям качества медицинской услуги.
3. Согласно п. 4 ст. 29 Закона о защите прав потребителей за недостатки
работы, на которую установлен гарантийный срок, изготовитель отвечает, если
не докажет, что они возникли после принятия работы потребителем вследствие
действия непреодолимой силы. Понятие непреодолимой силы, или форс-мажора,
для потребительского права не определено, применяется общий подход,
закрепленный в ч. 3 ст. 401 ГК РФ, - это чрезвычайное, непредотвратимое
обстоятельство, которое не зависит ни от одной из сторон.
При оказании медицинских услуг, особенно в стоматологии, нередки
ситуации, при которых проведено лечение пациента, соблюдены все стандарты,
установлены гарантийные сроки на работы, потребитель уходит из клиники
довольный и удовлетворенный - он восстановил свое здоровье. Однако через
полгода, например, у потребителя выявляется хроническое заболевание (либо
обострение его, о котором он раньше не знал) либо у женщины определяется
многоплодная беременность, т.е. возникают комплексные физиологические
изменения в организме человека, которые прямо и непосредственно влияют на
полученный в процессе лечения результат. Так, многоплодная беременность
приводит к тому, что резко падает содержание кальция в костной ткани и зубах,
в санированной полости рта начинаются процессы, которые приводят к
быстрому разрушению пролеченных зубов, ослаблению десен и пр. Такой
потребитель приходит к исполнителю и требует начать перелечивать все по
гарантии согласно Закону о защите прав потребителей, т.е. бесплатно. Насколько
это правомерно и отвечает принципам разумности? Об этих изменениях,
состояниях, заболеваниях потребитель-пациент не сообщает и часто даже не
знает о них в момент получения услуг. Данные последствия возникают помимо
воли исполнителя и потребителя, они часто не могут быть предотвращены. По
мнению автора, здесь как раз возможно говорить о форс-мажорах при оказании
медицинских услуг, обусловленных спецификой объекта воздействия.
Очевидно, что, для того чтобы избежать недопонимания в дальнейшем,
исполнитель и потребитель должны закрепить в договоре, что именно они
понимают под форс-мажорными обстоятельствами по смыслу ч. 4 ст. 29
вышеназванного Закона.
4. Согласно ч. 3 ст. 16 Закона о защите прав потребителей запрещается
обусловливать приобретение одних работ (услуг) обязательным приобретением
других работ (услуг). Убытки, причиненные потребителю вследствие нарушения
его права на свободный выбор услуг, возмещаются исполнителем в полном
объеме.
Эта же мысль отражена в ФЗ N 323 (в ст. 84): "Платные медицинские услуги
могут оказываться (...) по просьбе пациента в виде осуществления отдельных
консультаций или медицинских вмешательств". Позиция законодателя, с одной
стороны, понятна: законодатель боится навязывания потребителю-пациенту
медицинских услуг - явление, которое в современной России получило название
"залечивание".
С другой стороны, это норма, которую никак нельзя применять в
существующем виде к медицинским услугам по следующей причине. Любое
лечение предполагает проведение диагностики (комплекс медицинских
вмешательств, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента,
данных его анамнеза и осмотра, проведения инструментальных и лабораторных
исследований в целях постановки диагноза и определения мероприятий по
лечению). Таким образом, для точной постановки диагноза могут потребоваться
дополнительные инструментальные (например, томография) и лабораторные
(например, анализы биологических жидкостей) исследования, которые,
естественно, с точки зрения платной медицины имеют самостоятельное значение
и стоимость. Но это объективно необходимые исследования, которые обязан
назначить исполнитель в лице лечащего врача, чтобы установить диагноз и
назначить лечение, за результаты которого он несет в том числе уголовную
ответственность. Любое такое назначение на консультацию к смежному
специалисту, на анализы, на любые дополнительные исследования может быть
расценено потребителем как навязывание ему медицинских услуг, а
соответственно он может потребовать возмещения ему так называемых убытков.
Автор видит единственный вариант разрешения такой ситуации в том,
чтобы подробно прописать ее в договоре между исполнителем и потребителем,
в частности обозначить, что исполнитель имеет право направить потребителя на
дополнительные исследования, если это необходимо для постановки и
уточнения диагноза. При этом зафиксировать, что потребитель имеет право
отказаться от данных направлений, но это повлечет за собой отказ потребителюпациенту в дальнейшем предоставлении медицинской услуги, поскольку
исполнитель не может брать на себя ответственность и начинать лечить пациента
в ситуации недостаточности информации для постановки диагноза. Не нужно
забывать, что каждый врач дает клятву "не навредить" и для него именно она
является руководством к действию.
Все перечисленные примеры, а последний в особенности, показывают,
насколько сложна коммерческая медицина (платные медицинские услуги) как
предмет правового регулирования, как тесно в ней переплетаются нормы таких
комплексных отраслей права, как так называемое медицинское право и
гражданское (договорное, потребительское) право, насколько сложно находить
золотую середину в регулировании данных отношений, с тем чтобы не ущемить
права потребителя-пациента, который может потерять самое ценное, что у него
есть, с одной стороны, и права коммерческой медицинской организации, перед
которой стоит целых три ранее обозначенных нами задачи, с другой стороны.
Не стоит забывать также о том, что в России с каждым годом набирает силу
явление, именуемое потребительским экстремизмом, когда потребитель
применяет нормы Закона о защите прав потребителей исключительно с целью
получения для себя дополнительных необоснованных выгод, преимуществ, а
также с целью причинения вреда коммерческой организации. Коммерческая
медицина не исключение, каждая из приведенных выше ситуаций может быть
повернута потребителем не в пользу частных клиник даже тогда, когда они
честно и добросовестно выполняют свои обязанности.
3.3. Документы, опосредующие взаимоотношения
врача и пациента
1. Договор на оказание платных медицинских услуг.
Начнем с того, для чего нужен договор. До сих пор к нам приходят пациенты
и в недоумении начинают объяснять, что им "надо вылечить всего один зуб", а
тут договор на четыре страницы - читать, вникать в него. Зачем? Более того, даже
когда речь идет об ЭКО, пластических операциях, люди не утруждают себя
внимательным, вдумчивым чтением текста договора.
Итак, зачем? Во-первых, необходимость заключения договора при оказании
платных медицинских услуг предусмотрена Правилами предоставления платных
медицинских услуг населению медицинскими учреждениями (утв.
Постановлением Правительства РФ от 13 января 1996 г.).
Здесь стоит оговориться, что данные Правила при строгом их прочтении не
являются обязательными для частных медицинских организаций, если только
они не зарегистрированы в установленном законом порядке частными
учреждениями согласно ст. 120 ГК РФ (напомню, что частное учреждение - это
некоммерческая организация, т.е. создана не для извлечения прибыли). В моей
практике я ни разу не встречала частную медицинскую организацию с такой
организационно-правовой формой. Как правило, они создаются в форме
хозяйственных
обществ
либо
существуют
как
индивидуальные
предприниматели (т.е. коммерческие субъекты). Однако далеко не все
чиновники погружаются в такие тонкости юриспруденции, что
соответствующие юридические лица могут использовать в свою пользу, а
именно: применять данные правила и апеллировать к ним тогда, когда это
выгодно юридическому лицу, и настаивать на неправомерности их применения
тогда, когда юридическому лицу это "неудобно".
При общении с пациентами, не желающими подписывать договор, ссылка
на нормативный акт, предусматривающий обязательность какого-либо действия,
бывает очень эффективным и действенным аргументом в пользу того, чтобы всетаки подписать договор. Поэтому в общих положениях договора есть смысл
сделать ссылку на данный нормативный акт.
Теперь по порядку.
Предмет договора. Если клиника не намерена заключать договор на каждый
вид оказываемых пациенту услуг, а хочет составить долгосрочный "рамочный"
договор, который бы определял общие принципы взаимодействия заказчика и
исполнителя услуг, а также все права, обязанности, ответственность, то лучше
сформулировать предмет таким образом: "Исполнитель обязуется оказывать (...),
а Заказчик обязуется оплачивать и выполнять требования, обеспечивающие
качественное предоставление медицинской услуги". Таким образом, самими
формулировками договора организуются отношения "на перспективу". Бывает,
что сотрудники Роспотребнадзора, Росздравнадзора хотят наложить штраф за то,
что в таких договорах не указаны четко цена услуг, сроки оказания конкретных
услуг. Вместе с тем нигде в законодательстве не сказано, что договор должен
быть разовым и только на одну конкретную услугу: трудно представить, какие
архивы должны были бы иметь частные стоматологические, гинекологические,
детские клиники там, где пациент, как правило, получает комплекс услуг. Цены
на оказываемые услуги в любом случае указаны в прайс-листах, а понятие срока
оказания услуги в медицине вообще относительно и зависит от множества
факторов и обстоятельств.
Важно в самом предмете договора отразить, что обязанностью пациента
является не только оплата услуг, но и соблюдение рекомендаций врача, потому
что, как мы уже говорили, результат лечения напрямую зависит не только от
усилий и знаний врача, но и от ответственного отношения пациента к процессу
лечения.
В общих положениях есть смысл определить, что медицинская карта, план
лечения, анкета о здоровье, информированные согласия, подписанные
пациентом, а также Положение о поведении пациентов в клинике, Положение о
гарантийных сроках, прейскурант на услуги являются неотъемлемыми частями
подписываемого договора и что все условия договора рассматриваются в едином
контексте с перечисленными документами.
Обязательства сторон. Чем подробнее они будут прописаны, тем лучше, тем
меньше потом будет недопонимания с пациентом. Их также необходимо четко
разделить на права и обязанности исполнителя и права и обязанности заказчика.
Важный момент: именно в этом блоке можно написать, что врач вправе для
уточнения диагноза и выбора оптимального плана лечения направить пациента
к другому специалисту и что ответственность за выполнение или невыполнение
этой рекомендации несет пациент. И в том случае, если пациент не захочет
посещать дополнительных специалистов, врач имеет право отказаться лечить
пациента (поскольку не имеет полной и достоверной информации для принятия
решения о диагнозе и избрания плана лечения). Для чего нужен это пункт? Вопервых, для того, чтобы в сложных клинических ситуациях, когда действительно
необходимы консультации и заключения дополнительных специалистов,
клинику не обвинили в том, что в ней оказание одной услуги обусловливается
необходимостью "приобретения другой услуги" (грубо говоря, обвинят в
завуалированном вымогательстве денег), что Законом о защите прав
потребителей запрещено. Во-вторых, этот пункт можно в дальнейшем
использовать с так называемыми сложными пациентами, лечение которых
принесет больше проблем клинике и ее врачам, нежели пользы самому пациенту.
Следует обязательно отметить в обязанностях клиники, что пациенту
сообщается только приблизительная стоимость лечения (ориентировочная), если
объем и характер работы врача неочевидны.
Права исполнителя. Здесь есть смысл обозначить ситуации, когда
медперсонал имеет право не обслуживать пациента, а именно: если у заказчика
имеются острые воспалительные или инфекционные заболевания, если заказчик
находится в состоянии наркотического или алкогольного опьянения, а также в
случае отсутствия в клинике необходимых материалов, технических
возможностей врачей. Конечно, все это спорные моменты, ведь договор является
публичным и услуга должна оказываться каждому пришедшему на равных
условиях. Все это так. Но я в свои договоры подобные положения внесла, потому
что они по крайней мере дают возможность экстренного решения сложных
ситуаций с пациентами. А дальше я буду апеллировать, если это потребуется, в
суде, что главной заповедью врача является "Не навреди!". И если врач понимает
и осознает, что медицинское вмешательство в данной конкретной ситуации не
принесет никакого эффекта, а, наоборот, ухудшит состояние пациента, то
преступлением и проявлением крайнего непрофессионализма будет пойти на
поводу у пациента и взять его на лечение.
Обязанности заказчика (т.е. пациента). Это очень важный раздел. С
советских времен мы привыкли, что у пациента нет обязанностей, и, что самое
грустное, к этому привыкли сами пациенты. А обязанностей у них не так уж и
мало: предоставить полную и достоверную информацию о своем здоровье,
заполнив и пояснив соответствующую анкету о здоровье; соблюдать все
назначения и рекомендации врачей; соблюдать гарантийные условия;
своевременно предупреждать о невозможности прийти на прием (например, за
сутки); соблюдать Правила поведения пациентов в клинике, оплатить услуги
исполнителя (т.е. врача).
В итоге получается приличный перечень, и при работе с пациентом о его
обязанностях ему нужно напоминать, и напоминать неоднократно. При
обсуждении анкеты о здоровье обязательно озвучить, что от полноты
информации о здоровье пациента может зависеть эффективность лечения
(некоторые заболевания являются относительными или абсолютными
противопоказаниями к лечению, наличие некоторых заболеваний нивелирует все
усилия доктора, не позволяет обещать достижение какого-либо положительного
результата и пр.); напомнить, что выполнение рекомендаций врача является
обязательным для получения ожидаемого результата лечения и о последствиях
несоблюдения рекомендаций; напомнить, что несоблюдение условий гарантии
не позволит пациенту лечиться в случае обнаружения недостатков бесплатно.
Права заказчика. Здесь есть смысл определить процедуру выдачи копий
медицинских карт и выписок из истории болезни, поскольку, чем больше
пациентов, тем чаще возникают вопросы о том, как выдавать, нужен ли запрос,
в какой срок обязаны предоставить и т.д. Для себя врачу нужно прежде всего
определить, что получать информацию о своем здоровье и о проведенном
лечении - законное право пациента. В данной ситуации у врача есть три
варианта: выдать копию медицинской карты, выдать оригинал медицинской
карты или выписку из нее. Относительно предоставления оригинала карты см.
разд. 3.1 настоящей главы. Копию, как правило, просят предоставить при
переходе на лечение в другую клинику либо при переезде; выписку о конкретном
этапе лечения просят выдать, как правило, для экспертизы (консультации у
других врачей). В интересах клиники знать, для чего пациенту информация. А
знать - значит предвидеть дальнейшее развитие отношений с данным пациентом.
Поэтому я всегда прошу администраторов ненавязчиво и вежливо уточнить, для
чего нужна пациенту выписка или копия, либо побудить его к тому, чтобы он
сам написал в заявлении о выдаче выписки (копии). Ну и, конечно, в интересах
клиники в договоре установить даты предоставления копий и выписок, чтобы
пациент не звонил по нескольку раз на день и не "уточнял готовность".
Советую прямо в договоре продублировать пункт ФЗ N 323 о том, что
пациент имеет право на выбор врача с учетом согласия последнего. Возможно,
когда-нибудь это уточнение окажет клинике хорошую службу, поскольку в наше
время согласие врача вообще редко спрашивают.
До сих пор спорным остается вопрос взятия с пациента аванса, который
затем может быть зачтен в качестве штрафной неустойки в случае неявки
пациента на прием без предупреждения.
Управление Роспотребнадзора считает, что пункт договора о том, что в
случае неявки без предупреждения исполнителя на прием или опоздания на
прием сумма аванса заказчика по усмотрению врача может быть удержана в
доход исполнителя в бесспорном порядке, ущемляет права потребителя по
сравнению с положениями, установленными законом. Однако, по моему
мнению, вопрос в данном случае более чем спорный.
Согласно ст. 422 ГК РФ договор не должен противоречить существующим
нормативным актам. Условие договора о необходимости предупреждать заранее
о невозможности явиться на прием к врачу не противоречит нормам Закона о
защите прав потребителей (гл. 39 ГК РФ "Возмездное оказание услуг") и
соответствует требованию п. 14 Правил предоставления платных медицинских
услуг населению медицинскими учреждениями от 13 января 1996 г., поскольку
требование своевременной явки обеспечивает качественное предоставление
платной медицинской услуги.
Конституционный Суд РФ в своих Постановлениях (от 23 января 2007 г. N
1-П, от 6 июня 2000 г. N 9-П и от 1 апреля 2003 г. N 4-П), касающихся норм о
договоре оказания услуг, неоднократно отмечал, что "в силу конституционных
принципов и норм, в частности принципов свободы договора, доступности
правосудия, независимости и самостоятельности судебной власти,
состязательности и равноправия сторон, предполагается, что стороны в
договоре об оказании правовых услуг вправе в силу диспозитивного
характера гражданско-правового регулирования свободно определять
наиболее оптимальные условия оплаты оказанных услуг, в том числе
самостоятельно устанавливать порядок и сроки внесения платежей
(выделено мной. - Е.С.) (уплата аванса, предварительные платежи, рассрочка
платежа, предоставление кредита, почасовая оплата, исчисление размера
вознаграждения в процентах от цены иска и т.д.)".
Система получения аванса (предоплаты), возможность его удержания в
доход клиники, в случае если пациент не предупредил заблаговременно о неявке,
являются видом ответственности пациента (штрафной санкцией) за
неисполнение принятых на себя по гражданско-правовому договору
обязательств. При отсутствии нарушений обязательств со стороны заказчика
услуги его права ничем не ущемляются по сравнению с правами, обозначенными
в Законе о защите прав потребителей.
Управление Роспотребнадзора отмечает, что такое условие договора
существенно нарушает гарантированные ГК РФ положения - нести
ответственность при наличии установленных законодательством оснований в
зависимости от размера причиненного ущерба и установления вины
потребителя. Однако в ГК РФ не сказано, что потребитель несет ответственность
только при наличии вины, более того, ч. 4 ст. 421 ГК РФ говорит о том, что
"условия договора определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда
содержание соответствующего условия предписано законом или иными
правовыми актами".
Согласно ч. 1 ст. 401 ГК РФ "лицо, не исполнившее обязательства либо
исполнившее его ненадлежащим образом, несет ответственность при наличии
вины (умысла или неосторожности), кроме случаев, когда законом или
договором предусмотрены иные основания ответственности (выделено
мной. - Е.С.)".
Таким образом, стороны договора вправе предусмотреть такую форму
ответственности заказчика-пациента, как штрафная санкция за неявку на прием
к исполнителю-врачу. Данное положение никоим образом не ущемляет права
потребителя при условии ответственного отношения стороны договора к
исполнению своих обязательств.
Как правило, пациенты это понимают и начинают бережнее и уважительнее
относиться ко времени врача, исполнитель в свою очередь идет навстречу и
применяет санкцию в виде штрафа только тогда, когда заказчик неоднократно не
предупреждает о неявке, что дестабилизирует работу врачей клиники в целом.
Здесь приведены только базовые условия, универсальные для любого
договора на медицинские услуги. Если у клиники есть специфика стоматологические услуги, гинекология, ведение беременных, флебология,
детский прием и пр., то в каждом случае следует совместно с лечащими врачами
продумывать те ситуации, которые необходимо предусмотреть в договоре.
Наличие конкретной специализации у клиники позволяет разработать
качественный договор и предусмотреть конкретные обязанности пациента в
части заботы о своем здоровье, разработать памятки, рекомендации. При этом
директорам и главным врачам нужно помнить, что юрист - не врач, если у него
нет опыта работы в медицине, при всем своем профессионализме он не наполнит
договор клиники с пациентом необходимым содержанием - ему в этом нужно
помочь. Помощь эта должна выражаться в том, что врачи формулируют
возникающие с пациентами в практической деятельности проблемы, спорные
ситуации и передают свои записи на осмысление юристу. Задача юриста - облечь
этот ценный фактический материал в адекватную юридическую форму.
Сроки оказания услуг. Поскольку с пациентом составляется "рамочный"
долгосрочный договор, конкретные сроки в нем указаны не могут быть, более
того, как уже говорилось, сроки в медицине всегда относительны и зависят от
многих факторов: состояния здоровья пациента, периода, необходимого для
изготовления каких-либо протезных конструкций, и т.д. Об этом в договоре
нужно написать сразу: один и тот же алгоритм лечения болезни на разных людей
оказывает разное воздействие и дает разные результаты, поэтому установить
четкие и одинаковые сроки всем пациентам не представляется возможным, - эта
мысль должна быть усвоена пациентом.
Отсутствие конкретного срока оказания медицинских услуг часто
становится поводом для привлечения юридического лица к административной
ответственности за нарушение прав потребителей, поскольку п. 11 указанных
выше Правил гласит: "Предоставление платных медицинских услуг оформляется
договором, которым регламентируются условия и сроки их получения, порядок
расчетов, права, обязанности и ответственность сторон". Очевидно, что
законодатель не задумывался о специфике той услуги, правовое регулирование
которой он описывал в Правилах.
Например, в стоматологии срок лечения одного и того же зуба у разных
людей может быть совершенно разным в зависимости от состояния иммунной
системы, наличия или отсутствия осложнений, необходимых сроков для
изготовления протезных конструкций, сроков для заживления лунок после
удаления зуба. Срок в медицине относителен - это понимают не только врачи, но
и проверяющие органы. А вот проценты за просрочку оказания услуги по Закону
о защите прав потребителей вполне конкретны - 3% за каждый день просрочки
от стоимости услуги. То есть даже если клиника каким-либо образом разработает
"средние, типовые" сроки лечения, то любое осложнение (следствием которого
будет отсрочка операции либо иных медицинских манипуляций), вызванное не
действиями врача клиники как исполнителя, может принести клинике
совершенно необоснованные расходы - штрафные пени за просрочку оказания
услуги.
Гражданский кодекс РФ в ст. 421 предоставил сторонам свободу в выборе
условий договора. Поскольку гл. 39 "Возмездное оказание услуг" не называет
срок договора существенным условием возмездного оказания услуг, стороны
вправе разрешить вопрос о сроках действия договора самостоятельно, определив
его как заключенный на неопределенный срок.
Согласно ст. 190 ГК РФ, где законодатель определил, что срок исполнения
обязательств может определяться указанием на событие, которое неизбежно
должно произойти, срок начала оказания медицинской услуги объективно
определяется моментом обращения пациента в клинику.
Таким образом, условие о сроке оказания медицинской услуги в договоре
возможно сформулировать так:
"Срок предоставления (оказания) услуги определяется датой и временем
обращения Заказчика к Исполнителю.
Сроки предоставления конкретных услуг, проведения лечения
конкретизируются по соглашению с Заказчиком исходя из периода,
необходимого для изготовления протезных конструкций; общего соматического
статуса пациента, его психоэмоционального состояния, наличия у него и врача
свободного времени, остроты клинической ситуации. Количество необходимых
приемов (период времени, в течение которого оказывается услуга, сдается
работа) определяется индивидуально и фиксируется в плане лечения,
подписываемом обеими сторонами".
Качество услуг. Для чего нужен этот раздел? Для того, чтобы врач и пациент
одинаково понимали, что является качественно оказанной медицинской услугой
и за что будут уплачены кровно заработанные пациентом деньги.
Описать качество можно двумя способами:
1) сформулировать самые общие критерии качественной услуги (например,
"услуга считается оказанной качественно, если устранен болевой синдром и
восстановлена функция органа") <1>. Это ориентировка на результат услуги;
-------------------------------<1> Панов А.В. (директор ООО "Центр медицинского права", г. Омск)
Правовые категории определения качества стоматологической услуги // Работа
доступна на сайте: http//sololent.net/ugolok/138-pravo.html.
2) сослаться в договоре на стандарты оказания медицинской помощи. Если
они существуют, разработаны и введены в действие - на них. Если же не
существуют, то есть смысл разработать свои и попытаться заручиться
поддержкой соответствующего регионального Минздрава. Это идеальный
вариант, в котором акцент делается на добросовестном исполнении доктором
всех этапов лечения, предусмотренных стандартом.
При наличии таких стандартов и ответственном подходе врача к лечению и
заполнению медицинской документации привлечь клинику к ответственности за
"некачественное лечение" практически невозможно.
Пример внутреннего медицинского стандарта:
Раздел "Терапия". Подраздел I: Кариес.
Жалобы
1.1.
Поверхностный
кариес
Отсутствуют
(или есть
жалобы на
кратковременную
боль в области
зуба от
химических
раздражителей).
Объективно
Алгоритм лечения
Дефект в
пределах
эмали на
поверхности
(указать).
Зондирование
безболезненное.
При
зондировании
эмали
определяется
шероховатость.
1. Проведение
инфильтрационной
анестезии.
2. Формирование
полости.
3. Медикаментозная
обработка
кариозной полости.
4. Постановка
пломбы.
5. Шлифование
пломбы.
6. Полирование
пломбы.
7. Нанесение на
поверхность пломбы
фтора.
Медикаментозные
препараты,
применяемые
для лечения
Рекомендации
Гарантийные сроки. Вопрос касается в массе своей стоматологических
клиник, поскольку оказываемые стоматологические услуги часто имеют
комплексный характер, т.е. сочетают в себе признаки и работ, и услуг,
соответственно возникает вопрос сохранности результата работ в течение
определенного периода времени и обязанностей клиники на бесплатное
устранение недостатков.
Понятно, что в договоре на стоматологические услуги не перечислить все
гарантийные сроки и условия гарантии. Но сослаться на Положение о
гарантийных сроках в клинике нужно обязательно, а в конце договора взять
роспись пациента о том, что он с этим Положением ознакомлен лично.
Важно в самом договоре определить условия предоставления гарантии, хотя
бы общие, т.е. что необходимо делать пациенту, чтобы гарантия
предоставлялась. Например, посещать дважды в год гигиениста,
профилактические осмотры, принести выписку из другого медицинского
учреждения, если в нем осуществлялось какое-либо лечение или коррекция
работ. В случае несоблюдения названных условий исполнитель оставляет за
собой право отказать в бесплатном лечении либо снизить срок гарантии. До сих
пор у пациентов возникает вопрос: что это за условия гарантии и зачем их
соблюдать? В этом случае целесообразно привести пример с автомобилем и
необходимостью прохождения периодического техосмотра, чтобы гарантия на
ремонт компании-производителя была действительной, а ведь организм
человека намного сложнее, чем любой автомобиль.
В текстах договоров часто встречается такая формулировка:
"Гарантийные обязательства Исполнителя не сохраняются в случае
выявления или возникновения у Пациента в период гарантийного срока
заболеваний внутренних органов, а также изменений физиологического
состояния организма (вследствие беременности, длительного приема
лекарственных препаратов, вредных внешних воздействий), которые напрямую
или косвенно приводят к изменениям в зубах и окружающих их тканях".
Роспотребнадзор считает такую формулировку неправомерной, поскольку
она незаконно и необоснованно освобождает исполнителя от ответственности за
возникшие недостатки. Так ли это?
Представим себе ситуацию, когда пациенту проведена полная санация
полости рта, установлены гарантийные сроки на установленные пломбы. Через
какой-то срок у человека обнаруживается серьезная стадия диабета, остеопороза
(вымывания кальция из костей), у женщин устанавливается многоплодная
беременность. Все эти состояния оказывают прямое и непосредственное
негативное влияние на состояние зубов и десен пациента при отсутствии какойлибо вины со стороны исполнителя.
По смыслу ст. 401 ГК РФ, абз. 2 ч. 4 ст. 29 Закона о защите прав
потребителей подобные заболевания, физиологические состояния - это форсмажорные обстоятельства (действие непреодолимой силы), за которые ни одна
из сторон не отвечает:
"В отношении работы (услуги), на которую установлен гарантийный срок,
исполнитель отвечает за ее недостатки, если не докажет, что они возникли после
принятия работы (услуги) потребителем вследствие нарушения им правил
использования результата работы (услуги), действий третьих лиц или
непреодолимой силы".
К принципам определения непреодолимой силы можно отнести
объективный и абсолютный характер обстоятельств: действие факторов, ставшее
препятствием для исполнения обязательств, должно быть объективным и
абсолютным. Любое комплексное заболевание - это стечение многих факторов и
обстоятельств жизни человека, которое мы не в силах предугадать и не всегда
можем предупредить.
Таким образом, к приведенной выше фразе договора я советую добавить:
"Стороны считают данные обстоятельства форс-мажорными в соответствии с ч.
4 ст. 29 Закона о защите прав потребителей", чтобы в случае судебного
разбирательства у клиники было доказательство единообразного понимания
врачом и пациентом форс-мажорных обстоятельств.
Цена услуг. Здесь прежде всего необходимо сослаться на прайс-лист
(прейскурант) и обозначить, что он является неотъемлемой частью договора.
Встречаются ситуации, когда наличных денежных средств пациентов не
хватает для оплаты и долг остается до следующего посещения врача. Однако
неясно, что делать, если пациент ушел и на прием не приходит, а долг за ним
"висит", причем ничем не оформленный. Ответ однозначный: оформлять,
оформлять распиской и отразить это в договоре.
Ответственность сторон и порядок разрешения споров. Это очень важный
раздел с точки зрения урегулирования конфликтов с пациентами. Раздел, в
котором нужно обязательно прописать схему рассмотрения претензий, чтобы
пациенты не ходили ко всем подряд - к администраторам, к врачу, к медицинской
сестре - и не требовали директора сейчас же и сию минуту.
Обязательно нужно указать срок рассмотрения претензии - лучше в
календарных днях; это будет дисциплинировать и врачей клиники.
Необходимо также указать, что клиника не принимает к рассмотрению
претензии, в основе которых лежат заключения, выданные специалистами иных
частных клиник.
Есть смысл привести в договоре норму из ГК РФ о том, что исполнитель
услуги освобождается от ответственности, если докажет, что вред возник
вследствие нарушения потребителем (в нашем случае - пациентом)
установленных правил пользования услугой (применительно к медицинской
услуге речь идет о грубом нарушении (несоблюдении) рекомендаций врачей).
Главное, чтобы было доказательство того, что пациента уведомляли (например,
рекомендации вклеены в медицинскую карту и есть подпись пациента).
Дополнительные условия. Здесь, поскольку договор предполагается
долгосрочным, целесообразно предусмотреть автоматическую пролонгацию.
Если нет возможности постоянно подписывать договоры у директора, то
следует включить в договор норму о том, что документы с факсимильной
подписью принимаются
к исполнению
сторонами
и считаются
действительными. Иначе договор будет недействителен!!!
Перед строкой о подписании договора сторонами необходимо прописать,
что "настоящей подписью пациент подтверждает свое ознакомление с прайслистом, Положением о гарантиях, Правилами поведения пациентов в клинике".
2. Согласие на подписание договора лицом, не достигшим возраста 14 лет.
Продемонстрируем необходимость данного документа на примере. В
гинекологическую клинику обратилась 16-летняя девушка с просьбой сделать
аборт. Имеет она право? Имеет. Даже не спрашивая родителей, поскольку право
распоряжаться своим здоровьем у человека появляется с 15 лет. Итак, девушка
подписывает договор, оплачивает услугу, ей проводится операция. Через
несколько дней в клинику звонит ее мама и спрашивает, на каком основании от
ее ребенка были приняты деньги и с ним заключен договор на оказание
медицинских услуг, если он (ребенок) еще несовершеннолетний?! Еще один
пример: девочка 15 лет приходит к своему стоматологу с целью приклеить
стразы на передний клык (стоит это удовольствие ни много ни мало от 3 до 5
тыс. рублей), стоматолог приклеивает стразы, берет с ребенка деньги. Через
некоторое время - звонок от родителей по поводу того, что эти деньги вообще не
предназначались для страз на зубы и непонятно, на каком основании от их
ребенка были приняты деньги. Обе ситуации закончились одинаково: клиникам
пришлось возвращать деньги за оказанные услуги.
Согласно ч. 1 ст. 26 ГК РФ "несовершеннолетние в возрасте от 14 до 18 лет
совершают сделки... с письменного согласия своих законных представителей.
Сделка, совершенная таким несовершеннолетним, действительна также при ее
последующем письменном одобрении его родителями".
В связи с тем что по "медицинскому" законодательству человек принимает
решение относительно своего здоровья с 15 лет, а по "гражданскому" заключает
сделки с 18 лет, возникает такая коллизия. Разрешается она достаточно просто:
клинике, для того чтобы уберечь себя от возврата денег родителям, необходимо
настоять, чтобы на первый прием к врачу ребенок пришел с родителями, которые
заполнят в присутствии представителя клиники (врача, администратора) бланк
"Согласие на совершение сделки несовершеннолетним".
Итак, несовершеннолетний может подписывать договор на оказание
медицинских услуг при следующих условиях:
- несовершеннолетний должен достичь возраста 14 лет (устанавливается по
паспорту);
- должно быть письменное согласие родителей на совершение сделки
(конечно, лучше предварительное).
Для предотвращения конфликтов на этой почве и соблюдения законного
порядка заключения договоров советую:
- сделать готовый бланк согласия (вообще делать все возможное для
удобства клиента);
- написать, что законный представитель согласен не только на подписание
договора своим ребенком, но и на оплату лечения его денежными средствами, а
также, что он осознает свою дополнительную финансовую ответственность по
сделкам своего ребенка;
- обязательно указать (оставить место для указания) паспортные данные
законного представителя и место прописки.
3. Добровольное информированное согласие: понятие, структура, значение.
Здесь считаю целесообразным привести небольшой отрывок из статьи Е.Е.
Васильевой:
"Исторически сложилось так, что раскрытие врачом информации, как
правило, было связано с необходимостью склонить пациента к тому, чего хочет
доктор.
В Древней Греции участие пациентов в принятии медицинского решения не
приветствовалось вообще. Средневековые источники содержат упоминания о
беседах между врачами и пациентами, которые по большей части проводились
для поддержания спокойствия и веры последних, но в то же время вполне
допускалось манипулирование пациентом и введение его в заблуждение.
Во времена эпохи Просвещения появилось мнение, что у пациента есть
право выслушать врача, но эта уловка опять же была необходима, чтобы
облегчить управление пациентом.
В XIX веке в медицинских кругах активно дискутировался вопрос о том,
следует ли раскрывать пациенту неблагоприятный прогноз развития
заболевания. Однако и до сих пор специалисты не пришли к однозначному
мнению по данной проблеме.
Фактически правовая доктрина об информированном согласии начала
формироваться в разных странах в начале прошлого века после принятия
судебных решений, признававших право пациента на непосредственное участие
в принятии медицинских решений. С этого времени право пациента на согласие
на медицинское вмешательство стало не только этической, но и юридической
категорией.
В основе современного представления об информированном согласии лежат
две доктрины: "теория насилия" и "теория небрежности". В чем их суть?
Суть первой теории в том, что "каждый взрослый дееспособный человек
имеет право самостоятельно определять, что будет сделано с его телом", медицинское вмешательство без согласия пациента рассматривается как насилие
и причинение телесных повреждений.
В 60 - 70-е годы в США на смену первой теории пришла "теория
небрежности", согласно которой ответственность возлагалась на врача и в
том случае, если согласие пациента было получено, но последнему не была
предоставлена надлежащая информация для принятия взвешенного
решения. По мнению суда, непредоставление необходимой информации
аннулировало само согласие и оно не считалось полученным. Таким образом,
акцент сместился уже на информационную часть согласия (выделено мной.
- Е.С.), и право пациента на согласие на медицинское вмешательство было
преобразовано в право на информированное согласие" <1>.
-------------------------------<1> Васильева Е.Е. Институт добровольного информированного согласия
пациента на медицинское вмешательство в российском и американском праве //
Журнал российского права. 2004. N 9.
В Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья
граждан, принятые 22 июля 1993 г. (далее - Основы законодательства), впервые
включили правило о том, что необходимым предварительным условием
медицинского вмешательства является информированное добровольное
согласие гражданина (п. 7 ч. 1 ст. 30, ст. 32). С этого момента доктрина
информированного согласия нашла свое воплощение и в российском
законодательстве. ФЗ N 323 в ст. 20 продублировал данное положение.
Принципиально новым стало то, что в этом Законе теперь обозначен
содержательный минимум, т.е. указано, какую информацию должно содержать
ИДС в обязательном порядке.
Основная ценность информированного согласия для защиты клиники и
врача в том, что это письменное доказательство добросовестности врача в суде.
Требования, которые предъявляются к ИДС, для того чтобы оно могло быть
использовано в дальнейшем в качестве доказательства добросовестности врача
при выполнении медицинских манипуляций:
1. ИДС должно быть действительным, т.е. подписанным вменяемым
дееспособным лицом, способным осознавать значение своих действий. Возраст,
с которого человек имеет право подписывать ИДС, установлен ФЗ N 323.
Согласно действующему законодательству лицо признается способным
самостоятельно определять возможные нарушения его неприкосновенности и
физической целостности с 15 лет.
2. ИДС должно быть предварительным, т.е. подписанным до начала
оказания медицинской услуги. Статья 20 ФЗ N 323 прямо называет его
"необходимым предварительным условием медицинского вмешательства...".
Вопрос времени подписания является принципиальным, поскольку смысл
ознакомления пациента с сутью оказываемой услуги состоит именно в том,
чтобы он мог осмыслить информацию и принять решение, за которое
впоследствии сам будет отвечать. Судьи, к сожалению, далеко не всегда
обращают внимание на время подписания ИДС, и наша задача - акцентировать
внимание на том факте, что пациент имел возможность осмыслить, задать
вопросы, прояснить все для себя.
3. ИДС должно быть информированным на самом деле, т.е. содержать в себе
всю необходимую информацию об услуге, изложенную доступным языком
(подчеркиваю - доступным языком!). Оптимальный вариант - после составления
ИДС дать его почитать человеку, вообще не связанному с медициной (уверена,
что он найдет массу терминов и оборотов, которые непостижимы для
"немедицинского" ума обывателя).
4. ИДС должно быть реально добровольным, т.е. у пациента не должно
остаться ощущение, что ему навязывают услугу, что врач "уламывает",
"продвигает" услугу. Волеизъявление пациента не должно быть результатом
обмана или введения его в заблуждение. А для этого врачу нужно тактично
несколько раз переспросить пациента, правильно ли он его понял, возможно,
даже попросить повторить то, что ему рассказали (врач может сильно удивиться,
услышав из уст пациента слова, имеющие совершенно другой смысл, чем
сказанные им же на приеме).
5. ИДС должно быть письменным, т.е. составлено в письменной форме.
Данное требование впервые четко установлено в п. 7 ст. 20 ФЗ N 323.
Исходя из предъявляемых к документу требований, в медико-юридической
практике выделяют следующие дефекты подписания ИДС:
- ИДС с пороком формы: факт получения согласия не зафиксирован врачом
письменно;
- ИДС с пороком содержания: предоставленные пациенту сведения о
предстоящем медицинском вмешательстве не соответствуют требованиям к
информированию пациента, установленным действующим законодательством.
"Пишите информированное согласие простым крестьянским языком", - советует
А.М. Балло <1>;
-------------------------------<1> А.М. Балло - выпускник Ростовского государственного медицинского
института, полковник медицинской службы в запасе, кандидат медицинских
наук,
адвокат,
член
Адвокатской
палаты
г.
Санкт-Петербурга,
сертифицированный специалист по психиатрии (www.med-legal.ru).
- ИДС с пороком воли пациента: согласие получено в результате
неправильного информирования, восприятия информации, заблуждения,
насилия, обмана, угрозы;
- ИДС с пороком субъекта: недееспособный пациент, не оформленный
должным образом представитель, согласие получено у лица, не
уполномоченного давать такое согласие, пациент, не достигший возраста 15 лет
<1>.
-------------------------------<1> См.: Лопатенков Г.Я. Ваше право, доктор: Очерки врачебного
правопонимания. СПб.: БХВ-Петербург, 2005.
При наличии хотя бы одного из "пороков" в документе клиника теряет
возможность использовать его в качестве доказательства в суде, поскольку к
любому судебному доказательству предъявляется требование законности
(соответствия требованиям закона).
При подписании ИДС задача сотрудника клиники - донести информацию.
При помощи структурированного текста это сделать проще и быстрее. Более
того, абсолютно прозрачный с точки зрения содержания документ не требует
необходимости углубляться в него, как правило, он просматривается вскользь и
пациентом ставится подпись. Документ, где важное для человека содержание
оформлено сплошным текстом и мелким шрифтом, вызовет естественное
желание "вчитаться получше".
Структура ИДС может быть следующей:
I часть. Юридическая.
Эта часть может быть изложена следующим образом:
Настоящее Информированное согласие разработано во исполнение
требований гражданского законодательства, а также Федерального закона "Об
основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
Настоящее Информированное согласие разработано с целью обеспечить
пациентов необходимой, доступной и достоверной информацией об услугах,
оказываемых клиникой.
II часть. Медицинская (информационная).
Наиболее часто предметом дискуссии при обсуждении проблем получения
у пациентов ИДС становится вопрос о том, в каком объеме пациенту
(неспециалисту) необходимо давать медицинскую информацию для получения у
него полноценного ИДС. Так, Г.Я. Лопатенков в своей книге выделяет три
модели информирования пациента, уточняя, что в последнее десятилетие
происходит отчетливое движение от первого варианта к третьему:
1) "профессиональная" модель информирования - объем предоставляемой
пациенту информации врач определяет, ориентируясь на то, как обычно это
делают его коллеги. Действует такой подход максимально широко в России,
приводя к тому, что при одних и тех же медицинских вмешательствах даваемый
пациентам объем информации существенно отличается, варьируясь от
игнорирования этой процедуры до подробных и грамотно оформленных
протоколов получения ИДС;
2) модель "разумного субъекта" - информация дается в объеме, который
представляется достаточным для разумной личности, нуждающейся в
информации для принятия правильного решения. Такой подход позволяет
создавать достаточно универсальные протоколы ИДС, особенно в условиях
специализированных медицинских вмешательств. В России эта модель
реализуется преимущественно в специализированных клиниках;
3) "субъективная" модель - информация дается пациенту в виде, понятном
конкретному человеку, с учетом его возраста, интеллектуального уровня,
желания иметь информацию. Именно этот подход в получении ИДС
предполагает законодатель, формулируя в ст. 31 Основ требование о доступной
форме предоставления информации. Однако этот вариант затрудняет
письменную фиксацию реального объема информации, предоставленной
пациенту в процессе получения его ИДС. В России встречается редко.
Верифицировать этот вариант трудно, ибо подробная письменная фиксация
полученного ИДС не осуществляется, а врач обычно ограничивается
несколькими типовыми фразами в медицинской карте. Тем не менее эта модель
получения ИДС в мире считается наиболее цивилизованной <1>. Именно эта
часть отвечает главной цели документа - информированию пациента.
-------------------------------<1> См.: Лопатенков Г.Я. Указ. соч.
Практика установления отношений с пациентами, разрешения конфликтных
ситуаций показывает, что, как правило, ИДС включают в себя следующие блоки
информации:
- что медицинский работник будет делать (анестезия - это процедура...;
лапароскопия - это...);
- этапность медицинских манипуляций;
- альтернативные методы (способы) лечения;
- показания и противопоказания к манипуляции;
- возможные риски и осложнения;
- возможные дискомфортные состояния (болевые и иные ощущения);
- последствия отказа от медицинского вмешательства;
- прогнозы, гарантии;
- рекомендации для сохранения результата.
Современные представления об объеме информации, которая должна быть
предоставлена пациенту при получении у него ИДС, отражены также в
документах системы стандартизации, а именно в Приказе Минздрава России от
3 августа 1999 г. N 303 "О введении в действие Отраслевого стандарта
"Протоколы ведения больных. Общие требования". В соответствии с данным
Отраслевым стандартом (разд. 03.02.10 "Форма информированного согласия
пациента при выполнении протокола и дополнительная информация для
пациента и членов его семьи") форма ИДС на медицинское вмешательство
должна включать в себя сведения:
- об этиологии и патогенезе (причины и проявления болезни);
- о методах диагностики;
- о методах лечения;
- о методах реабилитации;
- о методах первичной и вторичной профилактики;
- о перспективах и результатах медицинского вмешательства;
- о возможных осложнениях, методах и результатах их коррекции;
- о влиянии медицинского вмешательства на качество жизни.
В новом Законе о здравоохранении (ФЗ N 323), в п. 1. ст. 20, приводится
перечень информации, которая должна быть донесена до сведения пациента:
- цели и методы оказания медицинской помощи;
- возможные варианты медицинского вмешательства;
- возможные риски и последствия;
- предполагаемые результаты.
III часть. Согласие пациента.
Цель данной части документа - удостовериться и подтвердить осознание
пациентом следующих фактов:
1) суть оказываемой услуги, всех ее особенностей. Пациент должен
понимать, что ему предоставлена полная и исчерпывающая информация,
необходимая для осознанного выбора способа дальнейшего медицинского
вмешательства;
2) пациент должен понимать, что возникновение перечисленных в согласии
осложнений (дискомфортных состояний) не является следствием некачественно
оказанной услуги;
3) пациент должен понимать, что с точки зрения медицины любое лечение
имеет прогноз (статистическое соотношение удачного исхода с неудачным).
Прогноз положительного исхода почти всегда не совпадает со 100%, таким
образом, нет и не может быть 100-процентной гарантии совпадения ожидаемого
результата с действительным результатом;
4) пациент должен понимать, что подписываемое им ИДС является
юридическим документом. Подписывая его, пациент подтверждает надлежащее
выполнение исполнителем (клиникой) своей обязанности по информированию
его как заказчика о сущности оказываемой ему услуги. Важно в этой части
использовать формулировки "я понимаю, я осознаю, я принимаю, я решаю..."
(т.е. делать акцент на мыслительной деятельности человека, на осознанности,
информированности его выбора), но не "я доверяю". В чем здесь дело? Согласно
ст. 63 Уголовного кодекса РФ к отягчающим наказание обстоятельствам
относится "совершение преступления с использованием доверия, оказанного
виновному в силу его служебного положения или договора". Таким образом, при
причинении вреда здоровью в результате проведенного лечения фраза "Я
доверяю врачу провести лечение..." и подпись пациента будут рассматриваться
не иначе как отягчающее обстоятельство при вынесении решения судом.
Теперь поговорим о тактике подачи самого документа и его содержания
пациенту.
Главная цель - сделать так, чтобы пациентом двигала внутренняя
убежденность и согласие с тем, что ему говорит врач. Чтобы у него не создалось
ощущение, что "врач очередной бумажкой прикрывается" и хочет лишь
заработать деньги.
Как это обычно происходит?
Первый пример.
Пациент: У меня болит зуб.
Врач: Нужно заключить добровольное информированное согласие и
договор на лечение, вот форма.
Пациент: Что за согласие? Мне нужно время ознакомиться и
проконсультироваться у знакомого врача!
Врач: Это формальная бумага, домой мы ее не даем. Подписывайте, или я
не имею права вас лечить.
Пациент: Но я здесь ничего не понимаю... и не вижу... таким мелким
шрифтом все написано... все в куче... я и слов-то таких не знаю...
Врач: Это стандартная форма, Минздрав разработал.
Второй пример.
Я: Сижу в частной клинике, ошарашен диагнозом, ничего не понимаю.
Название этого заболевания слышала пару раз - вроде бы серьезное. Врач
равнодушно бубнит о трех вариантах лечения, перемежая медицинские термины
с названиями препаратов.
Я: И какой вы мне посоветуете выбрать?
Врач: Выбирайте сами. (Мысли: Как? Каким образом? Для меня все
сказанное за последние пять минут - китайская грамота! Наугад что ли?)
Я: А в моем конкретном случае что больше подойдет?
Врач: Понятия не имею. Одним одно подходит, другим - другое.
Я: А у какого вида лечения меньше побочных эффектов?
Врач: У всех хватает. Мало вам не покажется.
Я: Ну, хотя бы по статистике какой эффективнее?
Врач: Да я откуда знаю?! Выбирайте сами! <1>
-------------------------------<1> Представленный диалог является реальной ситуацией, произошедшей с
одним из посетителей сайта www.zadolba.li.
Итогом такой, с позволения сказать, типичной беседы становится недоверие
пациента, непонимание им предстоящих событий (лечения), непонимание
последствий лечения, непонимание того, что он должен будет предпринять,
чтобы сохранить результат, и в конечном счете - нежелание брать на себя
ответственность за принятие решения относительно проведения лечения. Разве
этого мы добивались, тратя время и силы на разработку хороших ИДС?!
Как это должно быть? В интересах клиники и пациентов врачу необходимо
следующее.
1. Объяснить пациенту (первое, что нужно сделать), что это за документ и
что его подписание предусмотрено законом (как ФЗ N 323, так и Законом о
защите прав потребителей). Тем самым до пациента доносится мысль, что
данный документ - это не прихоть врача и не капризы руководства, "которое
хочет им прикрыться ото всех проблем и претензий". Это требование закона,
который частная клиника неукоснительно соблюдает.
2. В доступной форме рассказать пациенту о том, что с ним собираются
делать, о возможных вариантах решения его проблемы, обо всех плюсах и
минусах (иначе говоря, донести содержание ИДС до пациента простым,
доступным, "человеческим" языком).
3. Объяснить пациенту ценность и пользу информации для него самого.
Объяснить, что оптимальное решение относительно своего здоровья можно
принять, только обладая всей полнотой информации об услуге.
4. Не настаивать на быстром принятии решения (пациент еще сидит,
обдумывает, какие вопросы задать, а врач уже готов и ждет его для осмотра),
дать пациенту возможность все осмыслить, задать ему вопросы: "Что мешает вам
принять окончательное решение? У вас есть какие-то сомнения? Вопросы?
Может быть, я смогу вам помочь разрешить их?"
После таких вопросов пациенты, как правило, спокойно подписывают
согласие, будучи уверенными в знаниях, опыте и компетенции врача (если уж
врач готов ответить на все вопросы пациента и развеять все его сомнения).
5. С достоинством, грамотно с профессиональной точки зрения ответить на
вопросы пациента (в том числе откровенно провокационные, а таких может быть
много: "Вы что, совсем-совсем ничего не гарантируете? А за что тогда такие
деньги берете?" или еще часто встречающийся вопрос: "Это что - столько
побочных эффектов может быть и рисков, осложнений?").
Касательно гарантий пациенту нужно спокойно пояснить, что к
медицинской услуге неприменимо понятие "гарантия", поскольку гарантия
дается на материальный результат каких-либо работ (на протез, например)
именно потому, что этот материальный результат может сохранять свои
физические свойства (твердость, прочность, эластичность и т.д.) в течение
определенного промежутка времени. На услугу в силу отсутствия материального
результата (ничего не создается, услуга потребляется человеком в процессе ее
потребления) даются только прогноз успешности (неуспешности) лечения и
рекомендации, как поддерживать достигнутый результат лечения (соблюдение
диеты, физиопроцедуры, лечебная физкультура, посещение гигиенистастоматолога, пародонтолога и пр.).
По поводу побочных эффектов и рисков, которые описываются в
информированном согласии, можно привести пример на приобретаемых
пациентом лекарственных средствах. Представьте, что вы купили
лекарственный препарат, читаете инструкцию, а там перечень побочных
эффектов больше, чем перечень показаний для применения. Однако это не
означает, что все они обязательно наступят; это означает лишь то, что если хотя
бы у одного из тысячи пациентов такая реакция на препарат была зафиксирована,
то производитель счел нужным об этом сообщить. То же самое и с ИДС - врачи
обязаны сообщить пациентам обо всем, что знают, с тем чтобы они приняли для
себя решение.
Таким образом, главный совет: профессионализм в работе и общение с
пациентом, "как со своим родственником": доброжелательно, чутко, спокойно,
внимательно.
Что вызывает негативную реакцию при подписании ИДС и нежелание
дальше работать с врачом? Как представляется, следующие действия врача,
который:
- как школьник, читает "по бумажке", не поднимая глаз на пациента, не видя
обратную связь;
- уходит от вопросов, отвечает неуверенно, нечетко, игнорирует вопросы,
чем провоцирует возникновение еще большего количества вопросов;
- явно спешит, желая быстрее "приступить к делу";
- не может сформулировать оптимальный вариант лечения в конкретной
ситуации для пациента, понять потребности (финансовые, цели лечения восстановить функцию, эстетику и пр.), описать плюсы и минусы; в результате у
пациента в голове каша - масса несистематизированной информации, которую
он не в состоянии переварить и оценить;
- высказывает свои оценки поведения пациента, явно реагирует - словом,
выражением лица, действием - на дотошность, заторможенность, мнительность,
неуверенность пациента. Очень часто врач начинает раздражаться, видя
элементарную внимательность человека к своему здоровью, принимая ее за
въедливость и желание досадить врачу.
Значение информированного согласия, или Что мы получаем в итоге.
Полноценное осуществление врачом процедуры получения ИДС пациента
способно дать ряд благоприятных эффектов:
- формирование терапевтического сотрудничества врача и пациента;
- снижение частоты тревожно-депрессивных расстройств;
- снижение частоты необоснованных претензий пациентов к качеству
медицинских услуг;
- положительное влияние на оценку качества работы врача работодателем и
внешними экспертными службами.
4. Отказ от медицинского вмешательства.
Рассмотрим ситуацию из практики, для того чтобы понять, зачем нужен
данный документ. После удаления зубов пациентке составлен план
протезирования на имплантах. Пациентка говорит о том, что у нее сейчас нет
средств, поэтому она подождет. Врач соглашается и без подписания каких-либо
документов отпускает пациента. Через полгода пациентка приходит (появились
деньги), однако план, который был для нее составлен, выполнить уже
невозможно, поскольку пошла убыль костной ткани и теперь протезирование на
имплантах невозможно либо будет стоить значительно дороже, поскольку нужна
еще и костная пластика. Скандал, претензии: "Почему не предупредили? Я бы
нашла деньги. Возмещайте теперь разницу в сумме за свой счет!" Вывод: было
бы доказательство того, что пациентке объясняли последствия, не было бы
финансовых трат у клиники.
По общему правилу медицинская помощь может оказываться гражданам
только с их согласия. Исключение составляют случаи наличия у человека
заболеваний, представляющих опасность для окружающих лиц в соответствии с
Федеральным законом "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан
при ее оказании".
В первом случае воля человека имеет решающее значение, соответственно
человек может как дать свое согласие на лечение, так и отказаться от него (речь
здесь опять же идет о личной и физической неприкосновенности личности),
причем отказаться в любой момент, на любом этапе лечения. Это его право. Для
клиники в этом случае главное - грамотно оформить отказ от лечения, чтобы
впоследствии не нести ответственность за возможные осложнения.
Согласно п. 4, 5 ст. 20 ФЗ N 323 отказ от медицинского вмешательства
должен быть оформлен следующим образом:
1) в доступной форме должны быть разъяснены все последствия отказа от
медицинского вмешательства;
2) отказ с указанием возможных последствий оформляется записью в
медицинской документации и подписывается гражданином и медицинским
работником. Можно делать отметки в карте, а можно сделать бланк с
оставленным местом для подробного объяснения врачом последствий отказа и
подписью пациента. Заполненный и разъясненный пациенту документ
подшивается к медицинской карте, и врач защищен на случай предъявления
дальнейших претензий.
Интересно, что говорит о праве пациента на отказ от медицинского
вмешательства Этический кодекс российского врача:
"Статья 11. Врач и право пациента согласиться на лечение или
отказаться от него.
Информированное, осознанное и добровольное согласие пациента на
медицинскую помощь вообще и любой конкретный ее вид в частности есть
не спонтанное волеизъявление пациента, а результат эффективного
терапевтического сотрудничества.
Поведение врача должно способствовать развитию у пациента чувства
ответственности за свои поступки. Отказ вменяемого пациента от
медицинской помощи, как правило, есть результат отсутствия
терапевтического сотрудничества между врачом и пациентом, а потому
всегда остается на совести врача (выделено мной. - Е.С.).
Добровольный отказ пациента от медицинской помощи или от отдельного
ее вида должен быть столь же осознанным, как и согласие на нее".
Обратите внимание: отказ есть результат отсутствия терапевтического
сотрудничества, а потому всегда остается на совести врача, т.е. способность
врача установить с пациентом особое психологическое состояние доверия,
открытости рассматривается как часть профессиональной компетентности.
Помимо обозначенной выше ситуации случается так, что пациент просто не
приходит на повторный прием (лень, стал лучше себя чувствовать, много работы
и пр.). Чем это чревато: например, по статистике в стоматологии в 87% случаев
неявка на повторный прием влечет за собой осложнения. Более того, в одном из
судебных заседаний судья г. Первоуральска Свердловской области сказала в
адрес администрации клиники: "Вы должны были направлять им (пациентам)
письма заказные с уведомлениями о вручении с приглашением прийти на
прием". То есть только такой вариант уведомления освобождает клинику от
наступивших негативных последствий в связи с неявкой пациента на прием. С
моей точки зрения, это уже перебор. Считаю, что разумным и достаточным в
этом случае будет записать дату следующего приема в медицинской карточке и
взять под ней подписку пациента о том, что он ознакомлен с этой датой и
необходимостью явки к врачу; в случае его неявки (отсутствия
предупредительного звонка) в медицинской карте должна быть сделана отметка
о неявке пациента на повторный прием, лучше, если под этой фразой
подпишутся врач и медицинская сестра (ассистент).
Аналогичным образом должен быть оформлен отказ от госпитализации
пациента.
5. Расписка пациента.
Когда возникает необходимость оформления расписки пациентом?
Представим себе ситуацию: в клинике используются наличная и безналичные
формы расчетов. Терминал временно не работает (проблемы с телефонией,
Интернетом), а пациент может расплатиться только картой. Услуга уже оказана
на сумму около 8 тыс. рублей. Пациент назначен на следующий прием и
настаивает, что это клиника виновата в том, что терминал не работает, и говорит,
что принесет деньги в следующий раз. А в следующий раз пациент пишет
псевдопретензию относительно качества оказанной ему услуги и говорит, что
оплачивать ее не будет (а может вообще больше не прийти). Красиво полечился
за счет клиники. Как доказать, что у него долг перед клиникой? Доказать можно
только с помощью документа, называемого распиской. Фактически клиника дает
пациенту в долг, который он обязан вернуть в указанный в расписке срок.
Согласно закону в подтверждение договора займа и его условий заемщиком
выдается расписка (ч. 2 ст. 808 ГК РФ).
Для того чтобы по расписке впоследствии можно было взыскать долг, она
должна соответствовать следующим требованиям:
- пишется заемщиком (пациентом) только от руки;
- лучше писать по образцу (администраторы никогда не запомнят, как нужно
составить расписку);
- обязательно указываются паспортные данные, место регистрации
(прописки) и фактическое проживание, вносимые на основании паспорта
пациента;
- обязательно устанавливается срок, в течение которого пациент обязуется
вернуть (принести) деньги. Как правило, достаточными оказываются три
календарных дня.
6. Согласие на лечение без гарантии.
Данный документ актуален прежде всего для стоматологов, поскольку
именно в стоматологии действуют понятия "гарантийные сроки" и "сроки
службы" на результаты стоматологических работ (пломбы, вкладки, виниры,
протезы, коронки).
Думаю, врачи согласятся со мной, что нередко в практике бывает ситуация,
когда приходит пациент с зубом, который в принципе уже бесполезно лечить
(зуб подлежит удалению, а на его месте необходимо устанавливать мостовидный
протез либо имплант и коронку, что, естественно, стоит дорого), и начинает
умолять врача полечить еще, "пусть постоит, сколько сможет". Врач идет на
поводу у пациента, жалея, входя в положение, пролечивая зуб. Через пару
месяцев пациент возвращается с выпавшей пломбой, сколом, расколом
коронковой части зуба и пр. и просит полечить снова по гарантии, т.е. бесплатно.
Что получается? Врач и клиника, идя навстречу пациенту, попадают в ловушку,
потому что гарантийный срок еще действует и основания для лечения по
гарантии есть. И перелечивать так можно до бесконечности. А можно пойти
пациенту навстречу, но с одним условием - удостовериться, что пациент
понимает, что ему идут на уступку и что показаний для лечения нет, поэтому
врач зуб лечит, но никаких гарантий на то, что пломба простоит долго, дать не
может. В этом случае подписывается соглашение на лечение без гарантии.
Как юридический документ это приложение к договору на оказание
стоматологических услуг, которое подписывается заказчиком, исполнителем и
непосредственно лечащим врачом. В соглашении должна быть обязательно
отражена клиническая ситуация, не позволяющая установить гарантийные сроки
на работу врача, и стоять подпись пациента, удостоверяющая факт осознания
пациентом тех обстоятельств, в которых производится лечение.
Безусловно, ситуация избранного врачом менее травматичного лечения без
гарантии не должна ухудшать здоровье пациента.
7. Соглашение об отступном.
Не секрет, что в медицинском конфликте, предметом которого является
качество медицинской услуги, практически невозможно установить на 100%
правых и виноватых: где-то врач недосмотрел, где-то пациент поленился
выполнить рекомендации, где-то стандарт не соблюден, времени много прошло
с момента проведения лечения и т.д. Если врач твердо уверен в своей правоте
как минимум на 60%, то нужно бороться и отстаивать свою позицию, а если
исходя из сути сложившейся ситуации соотношение сил 49:51 и однозначно
"грядет" долгий судебный процесс, грозит судебно-медицинская экспертиза,
есть вариант завершить "дело" с меньшими потерями: с пациентом можно
заключить соглашение об отступном.
Как способ прекращения обязательств сторон отступное предусмотрено ст.
409 ГК РФ: "По соглашению сторон обязательство может быть прекращено
предоставлением взамен исполнения отступного (уплатой денег, передачей
имущества и т.п.). Размер, сроки и порядок предоставления отступного
устанавливаются сторонами".
Текст соглашения об отступном в отношениях по оказанию медицинских
услуг будет выглядеть примерно так:
"Стороны договариваются о прекращении всех обязательств Должника,
вытекающих из Договора оказания медицинских услуг, заключенного между
Кредитором и Должником, от "__" _________ 200_ г., в том числе из
ненадлежащего, по мнению Кредитора, оказания медицинских услуг на
основании обозначенного договора в связи с предоставлением Должником
взамен исполнения этих обязательств отступного в соответствии с условиями
настоящего соглашения.
Соглашение заключается при осознании сторонами фактической и
юридической неоднозначности и спорности ситуации, возникшей в связи с
исполнением Должником своих обязательств по оказанию медицинских услуг
Кредитору.
Настоящее Соглашение подписывается каждой из сторон при отсутствии
какого-либо принуждения с чьей-либо стороны и не под влиянием заблуждения.
Стороны понимают и осознают сущность всех положений настоящего
Соглашения, в том числе содержание своих обязательств и юридические
последствия вступления в силу Соглашения.
Официальная претензия, которая содержала бы четкие требования
Кредитора к Должнику, Кредитором не предъявлялась".
После этого нужно четко обозначить в соглашении последствия его
заключения, а именно что соглашение вступает в силу с момента его подписания
Сторонами. С момента надлежаще оформленной выплаты отступного в
соответствии с условиями соглашения все обязательства Должника перед
Кредитором, вытекающие из Договора оказания стоматологических услуг от
"__" _________ 200_ г., прекращаются; никакие претензии со стороны Должника
относительно качества оказанных Кредитором услуг не будут иметь
юридической силы и не рассматриваются Кредитором.
Таким образом, вместо долгого процесса выяснения, "кто прав и кто
виноват", взамен определенной денежной суммы (либо услуги) клиника
прекращает все отношения с кредитором (пациентом-заказчиком).
Желание "откупиться и забыть" возникает у клиник довольно часто, и
именно потому, что доказать и объяснить пациенту непредсказуемость реакции
организма на те или иные манипуляции иногда просто невозможно, а иногда
действительно на снимках не было видно чего-то или было что-то неочевидно, а
врач "молодой оказался" и т.д. Ошибка состоит в том, что делается это крайне
неграмотно: пришел пациент, договорились о сумме, передали на руки пациенту
пачку денег и разошлись. И в клинике искренне думают, точнее - уверены, что
он претензий к клинике больше не имеет. Это ошибка. Мало того, что за этим
наверняка последует либо шантаж (если врачи добровольно и так легко дали
пациенту денег, то почему бы ему не попробовать попросить еще?), либо
повестка в суд, ведь сотрудники клиники своими действиями признали факт
собственной неправоты. Так рассуждают пациенты. Поэтому если в клинике
"договорились о сумме возмещения с пациентом", то это замечательно, но нужно
попросить его все-таки подать исковое заявление в суд, подготовить проект
мирового соглашения, в котором стороны договорились о сумме "возмещения",
и подписать его на предварительном судебном заседании: и судья рад, и клиника
защищена от дальнейших претензий, поскольку подписание мирового
соглашения лишает истца возможности подать повторный иск по тем же
основаниям и с теми же требованиями.
3.4. Гарантийные обязательства медицинской организации
Раздел имеет принципиальное значение для стоматологических клиник,
поскольку стоматология - одна из немногих отраслей медицины, где результат
взаимодействия пациента и клиники имеет сложную структуру и состоит из двух
элементов: услуги и работы.
Что будет являться работой в стоматологической практике: пломба, вкладка,
все виды протезов, виниры. Что будет являться услугой: отбеливание,
эндодонтическое лечение, пародонтологическое лечение, ортодонтическое
лечение и т.д.
Проанализировав данные перечни, можно сделать следующий вывод
относительно природы и признаков работы и услуги в медицине:
Признак
Как выражен
результат, за что
платит Заказчик
Возможно ли
установление
гарантий
Работы
Деятельность, результаты
которой имеют
материальное,
вещественное выражение.
Заказчик платит за
конкретный результат.
Может сохранять свои
физические свойства
определенный период
времени.
Можно установить
гарантийные сроки.
Услуги
Деятельность, результаты
которой не имеют
материального выражения
(нельзя потрогать).
Заказчик платит за сам факт
оказания услуги.
Невозможно дать гарантии на
сохранение достигнутого
результата по нескольким
причинам:
- результат нематериален;
- достижение и сохранность
результата зависят от многих
факторов.
Итак, в зависимости от того, что является результатом - работа или услуга,
будут или не будут устанавливаться гарантийные сроки и сроки службы на этот
результат.
Согласно ст. 5 Закона о защите прав потребителей гарантийные сроки и
сроки службы устанавливаются на товары и результаты работ, но не на услуги в
силу их физической специфики - результат услуги нельзя потрогать, он
неосязаем, не имеет физических свойств, а потому не может их сохранять в
течение какого-либо промежутка времени.
Кроме того, длительность сохранения результата работы (иначе говоря,
срока, в течение которого будет стоять пломба, например) зависит на 99% от
врача, а вот сохранность результатов отбеливания, ортодонтического лечения,
пародонтологических процедур зависит в значительной степени от самого
пациента (будет ли он соблюдать рекомендации врача, носить ретенционный
аппарат, следить за гигиеной полости рта).
Условия о гарантийных обязательствах клиники должны быть отражены в
договоре и в Положении о гарантиях клиники.
Любое гарантийное обязательство состоит из трех элементов:
1) условия предоставления гарантии (иначе говоря, когда гарантия будет
действовать, а когда случай не признается гарантийным). Все условия
предоставления гарантий условно делятся на две группы: общие условия (в
большинстве стоматологических клиник они одинаковые - посещение
профосмотров, профгигиена и т.д.) и специальные условия (случаи, не
признаваемые в практике гарантийными ввиду отсутствия вины исполнителя:
возникновение недостатка в результате травмы, небрежного отношения к
протезам, наличие хронических заболеваний, способных оказывать прямое и
непосредственное влияние на результаты стоматологических услуг, и т.д.);
2) порядок предоставления гарантии. О чем в данном случае идет речь?
Представьте себе ситуацию, когда пациент приходит в клинику, предъявляет чек
на круглую сумму и поясняет, что "работа вашего врача была некачественной и
поэтому я пошел и перелечился в другой клинике, а теперь хочу, чтобы мне
возместили стоимость перелеченного зуба". Как правило, большинство клиник
возвращают деньги (особенно если у пациента имеется письменная претензия от
Комитета по защите прав потребителей). Я бы в данном случае не спешила с
таким возмещением. У пациента как у потребителя услуг согласно ст. 29 Закона
о защите прав потребителей действительно есть право устранить недостатки у
третьего лица и предъявить исполнителю к возмещению сумму, затраченную на
исправление недостатка. Однако кто сказал и как проверить, что недостаток в
работе "вашего врача" действительно был? И как узнать, не ходил ли пациент к
своему знакомому врачу в клинику, являющуюся вашим конкурентом? Чтобы
таких ситуаций не возникало и пациенты не могли заработать на разнице в
стоимости первоначального лечения и возмещения, необходимо прописать в
договоре, что, если у пациента есть основания полагать, что услуга ему оказана
некачественно, он обязан прийти на прием к врачу и обозначить свою претензию
и проблему. После того как в медицинской карте будет зафиксирована
объективная ситуация и врачом будет установлено, действительно имеет ли
место быть некачественная услуга и является ли данный случай гарантийным,
пациент вправе выбирать - пойти ему лечиться в другую клинику либо остаться
у своего врача. То есть пациент должен пройти внутриклиническую экспертизу
качества и лишь затем принимать решение о том, где недостаток будет устранен.
В противном случае претензии относительно качества клиника принимать не
должна;
3) гарантийные сроки и сроки службы на работы. На сегодняшний момент
на федеральном уровне не существует официально утвержденных гарантийных
сроков и сроков службы на стоматологические работы. Министерства и
департаменты здравоохранения ряда областей на уровне субъектов принимали и
утверждали такие сроки в областных положениях: так, примером может служить
Положение Свердловской области об установлении срока годности и
гарантийного срока на работу при оказании стоматологической помощи... (утв.
начальником Департамента здравоохранения правительства Свердловской
области 28 марта 1997 г.) <1>. Примерные гарантийные сроки и сроки службы
утверждала
также
Стоматологическая
ассоциация России
это
рекомендательные нормы, которыми также можно руководствоваться.
-------------------------------<1> Неясно, каким образом в Департаменте здравоохранения применили
понятие "сроки годности" к услугам и работам. Согласно подп. 4 ст. 5 Закона РФ
о защите прав потребителей данное понятие применяется в отношении
продуктов питания, медикаментов, парфюмерно-косметической продукции.
Все эти три элемента должны быть четко и по возможности без
двойственных толкований отражены в Положении о гарантиях
стоматологической клиники. В договоре необходимо сделать отметку о том, что
данное Положение является неотъемлемой частью самого договора, и взять у
пациента расписку о том, что он с ним ознакомлен и что с условиями
предоставления гарантий согласен. С точки зрения организации предоставления
пациенту информации об услугах Положение всегда должно быть в открытом
доступе для пациентов, а администраторы должны уметь объяснить все его
условия и ответить на вопросы, почему, например, за ортодонтическое лечение
платятся такие деньги, "а клиника ничего не гарантирует".
Ответ администратора при предоставлении услуг по терапевтическому
лечению и ортодонтии должен быть следующим:
"В обоих случаях мы гарантируем проведение лечения с соблюдением
принятых в стоматологии стандартов; проведение лечения сертифицированным
врачом; проведение лечения с соблюдением санитарно-гигиенических
требований,
но:
- терапия: устанавливаем гарантийные сроки и сроки службы, поскольку:
а) есть овеществленный результат, способный сохранять свои физические
свойства;
б) сохранность результата зависит в большей степени от врача;
- ортодонтия: не устанавливаем гарантийных сроков, поскольку:
а) достижение результата во многом зависит от биологических
особенностей организма и его реакции на вмешательство, которую никто
предсказать не может;
б) сохранность результата зависит от того, насколько ответственно пациент
подходит к соблюдению рекомендаций врача (что невозможно проверить)".
Интересный опыт по разработке Положения о гарантиях есть у клиники
"ЭДКАР" (г. Калининград) <1> - текст Положения размещен на корпоративном
сайте клиники, и с ним можно ознакомиться. В интерпретации клиники
"ЭДКАР" все гарантии делятся на две группы: безусловные (или обязательные)
и прогнозируемые. Под безусловными гарантиями понимается обязательное
соблюдение санитарного режима, наличие соответствующих сертификатов
врачей, соблюдение технологий при проведении всех манипуляций и т.п.
Прогнозируемые гарантии устанавливаются врачом индивидуально исходя из
общего состояния здоровья пациента, выполняемости плана лечения,
клинической картины в полости рта пациента. В данном подходе безусловной
находкой является использование термина "прогноз", который изначально
настраивает пациента на то, что 100-процентного исполнения прогноза быть не
может в природе, и соответственно на более адекватное отношение к
планируемому результату лечения.
-------------------------------<1> http://www.edkar.ru
3.5. Медицинская документация: юридическое значение
правильного заполнения. Требования к заполнению
истории болезни
1. Значение правильного заполнения.
По статистике 25% врачебных дел в суде проигрываются по причине
безответственного, неаккуратного заполнения медицинской документации <1>
и, как следствие, невозможности ее использования в суде в качестве
доказательства добросовестности врача.
-------------------------------<1> Свешников К.А., Якушев Д.Б. Оформление карты вызова скорой
медицинской помощи: медицинские и юридические аспекты // Врач скорой
помощи. 2010. N 7.
А. Юридическое значение:
- медицинская карта - это единственное доказательство добросовестности
врача; единственное с юридической точки зрения доказательство качественно
оказанной услуги.
Б. Лечебно-диагностическое значение:
- на основании записей в истории болезни осуществляются диагностические
и лечебные мероприятия;
- постановка диагноза и проведение лечения нередко осуществляются
несколькими врачами; ответственное заполнение истории болезни позволяет
интегрировать усилия разных врачей и обеспечить преемственность в ходе
лечения.
В. Научно-практическое значение истории болезни:
- источник информации о причинах и условиях возникновения различного
рода заболеваний, об их клиническом течении, исходе, об эффективности
лечения и использования различных методик;
- считается, что истории болезни, оформляемые в конкретном медицинском
учреждении, определяют "лицо" этого учреждения, показывают уровень
лечебно-диагностической работы в нем <1>;
-------------------------------<1> См.: Афанасьев В.В., Барер Г.М., Ибрагимов Т.И. Стоматология. Запись
и ведение истории болезни: Практическое руководство. М.: ФГОУ "ВУНМЦ
Росздрава", 2006.
- полно и грамотно заполненные истории болезни позволяют проводить
мониторинг, анализ, данные которого можно использовать для обучения
молодых врачей и коллег в целом (например, разбор сложных клинических
случаев).
2. Нормативная база.
Требования к медицинской документации содержатся в следующих
нормативных актах:
- Приказ Минздрава РСФСР от 4 октября 1980 г. N 1030. В 1988 г. данный
Приказ был отменен, однако в связи с тем, что новые альбомы форм до сих пор
не разработаны, его рекомендуют применять (письмо Минздравсоцразвития от
30 ноября 2009 г. N 14-6/242888 "О правомочности действия Приказа Минздрава
РСФСР от 4 октября 1980 г. N 1030");
- Типовая инструкция к заполнению форм первичной медицинской
документации ЛПУ (утв. Приказом Минздрава РСФСР от 4 октября 1980 г. N
1030);
- Приказ Минздрава России от 31 декабря 2002 г. N 420 "Об утверждении
форм первичной медицинской документации для психиатрических и
наркологических учреждений";
- Приказ Минздрава России от 12 августа 2003 г. N 402 "Об утверждении и
введении в действие первичной медицинской документации врача общей
практики (семейного врача)";
- Приказ Минздравсоцразвития России от 26 декабря 2008 г. N 782н "Об
утверждении и порядке ведения медицинской документации, удостоверяющей
случаи рождения и смерти".
3. Основные правила ведения медицинской документации и последствия их
невыполнения показаны в таблице.
N
1
2
Требование
Заполняется только на русском
языке, не должно быть терминов
на латыни, особенно в диагнозе.
Исключения - наименования
медикаментов.
На латыни заполняется только
лист назначений лекарственных
средств.
Заполняется все полностью, по
возможности без сокращений либо
в
начале карты указать сокращения
и
их расшифровку за подписью
врача.
Недопустимы сравнения размеров
опухолей со "сливой", "вишней" и
т.п.
Примеры:
ОАЕГА - отягощенный
акушерско-гинекологический
анамнез;
ЖПнеП - желчный пузырь не
пальпируется <1>.
Последствия невыполнения
Могут возникнуть вопросы: от чего
лечили пациента? Знает ли он сам,
от
чего его лечили за его же деньги?
Хотел ли он от этого лечиться?
Давал
ли он согласие от этого лечиться?
Итог - иск о взыскании с клиники
стоимости незаконно проведенного
лечения.
Невозможность установления
объективной клинической картины,
назначений, диагноза.
Могут возникнуть вопросы, например,
о том, были ли основания для
ампутации или нет. В зависимости от
ответа на вопрос врачу может
грозить уголовная ответственность.
3
4
5
Согласно требованию Приказа
Минздрава РСФСР N 1030 история
болезни должна содержать
информацию о:
- жалобах пациента;
- диагнозе;
- развитии заболевания (время
появления первых признаков, их
причины, динамика, проводимое
лечение и его результаты);
- дополнительных исследованиях,
если они были, для уточнения
диагноза;
- проведении рентгенологического
исследования (его описание);
- плане лечения (обязательно
согласовывать с пациентом; при
расширении, уточнении брать
также
подпись пациента о его
согласии);
- выполненных манипуляциях ходе
лечения;
- назначениях, рекомендациях по
сути.
Постановка диагноза и его
оформление:
- должен быть изложен полно,
описательно, развернуто;
- не путать с синдромами;
- диагноз только по МКБ-10
(придумывать ничего не надо);
- ставится только в пределах
компетенции врача;
- указываются стадии
заболевания,
степень тяжести, если это
необходимо и есть такая
градация;
- допускаются уточнение,
расширение диагноза с указанием
даты.
Жалобы пациента записываются с
его слов подробно, полно, с
деталями (в том числе
интенсивность болевых ощущений,
когда начались, что предпринимал
пациент самостоятельно).
Невозможность доказать, что врач
сделал все, что предусмотрено
Стандартами, все от него зависящее
для достижения результата.
Неполнота диагноза, данных не
позволяет выбрать правильный план
тактики лечения, назначения
лечебных
и диагностических мероприятий.
1. При отсутствии прежде болевых
ощущений пациент может говорить
об ухудшении своего состояния по
результатам лечения, об усилении
болевых ощущений и врач не сможет
доказать обратное, если не
зафиксирует (пациент может заявить:
"Я был в предобморочном состоянии,
ничего не понимал, у меня был жар,
поэтому я вообще не осознавал, что
подписывал").
2. Самолечение может стать причиной
невозможности достижения врачом
положительных эффектов лечения.
6
Указывается на проведение
рентгенологического
исследования,
а также иных дополнительных
исследований, вклеивается
заключение врача-рентгенолога.
7
Назначения:
лекарственные средства:
наименование, дозировка, форма,
кратность приема, дата
назначения, периодичность, сроки
приема, дата отмены.
Процедуры: наименование,
интенсивность,
продолжительность.
Рекомендации:
не должно быть фразы: "Даны
рекомендации".
Необходимо изложить подробно,
что
нужно делать, чего нельзя
делать,
как контролировать процесс
самостоятельно.
Можно составить памятку
(вклеивать в карту и брать
подпись пациента обязательно).
Не допускать зачеркиваний,
подчисток, замазываний,
исправлений, вычеркиваний,
приписок. Обязательно писать
разборчивым почерком.
Если допущена ошибка, то нужно
одной чертой ее зачеркнуть и
написать: "Исправленному
верить",
поставить дату, подпись и ее
расшифровку.
Не допускается общих фраз,
односложных предложений, из
которых не представляется
возможным понять, что именно и
как делал врач.
Анамнез необходимо периодически
обновлять с указанием даты
внесенных изменений и подписью
врача.
8
9
10
1. Пациент может много раз у разных
врачей, в разных клиниках
перелечивать, исправлять
дефект, но при отсутствии указания
на проводимые исследования и их
результаты невозможно будет
доказать
правоту врача и целесообразность
проводимых им манипуляций.
2. Если нет описания снимка,
возникает вопрос о том, как
поставлен диагноз, на основании
чего.
Неточности могут привести к
причинению вреда здоровью человека.
Все сделанные исправления
квалифицируются не в пользу врача.
По большому счету данное действие
может быть расценено как подлог
(т.е. уголовно наказуемое деяние по
ст. 292 УК РФ).
При проведении экспертизы эксперт,
скорее всего, напишет в заключении:
"Запись неразборчива, не
представляется возможным установить
достоверность сведений".
Невозможно будет доказать, что врач
оказал услугу надлежащего качества.
Изменение состояния здоровья,
общего
соматического статуса может
сказаться на лечении, принимаемых
препаратах и т.д. В итоге может
быть
причинен вред здоровью пациента
ввиду неинформированности врача.
Позволяет сделать вывод о динамике
или стабилизации состояний.
11
При отказе пациента подписать
ИДС
в карте делается отметка:
"Содержание ИДС донесено до
пациента в устной форме. На
лечение согласен. От подписания
документа отказался. Подпись
врача. Подпись ассистента".
12
Если результат лечения имеет
помимо физиологического
результата еще и эстетический,
на
документе должна быть фраза
врача: "Эстетический эффект
лечения достигнут. Пациент
претензий не имеет" - и стоять
подпись пациента.
В случае неявки пациента на
прием
в карте обязательно делается
отметка за подписью врача и
медицинской сестры
(администратора).
13
Врачи не могут заставить пациента
подписать документ, так же как не
могут отказать ему в лечении только
потому, что он не подписывает ИДС,
но врач может и должен
зафиксировать
факт исполнения своей обязанности
по
информированию пациента. В
противном
случае действия врача будут
незаконными.
В противном случае клиника получит
претензии по истечении времени с
требованием "переделать за ваш
счет", потому что пациенту "не
нравится" результат.
Если врач не зафиксирует этот факт,
то будет невозможно доказать потом,
что осложнения вызваны
безответственным поведением
(отношением к своему здоровью)
пациента.
-------------------------------<1> См.: Сашко С.Ю., Балло А.М. Юридическая оценка дефектов оказания
медицинской помощи и ведения медицинской документации. СПб.: ЦНИТ, 2004.
4. Практические советы.
Еще 10 лет назад никто не рассматривал договор с пациентом и
медицинскую документацию пациента как единое целое, т.е. медики не
задумывались над тем, что каждая запись в дневнике - это детализация
врачебных действий с пациентом, что план лечения - это фактически
техническое задание или спецификация дальнейших работ, за которые потом
пациент будет платить немаленькие деньги. Соответственно, никому в голову не
приходило "знакомить" пациента и "согласовывать" с ним план лечения, тот
объем работ, который выполняется в клинике, когда он приходит на прием.
В своей книге <1> Александр Владимирович Саверский, президент Лиги
защиты прав пациентов России, впервые прямо заговорил о том, что
медицинская документация (план лечения, все протоколы лечения,
информированные согласия, дневник) является частью договора с пациентом. А
если пациент рассматривается как сторона договора, то он должен быть
ознакомлен и согласен со всеми приложениями к договору.
-------------------------------<1> См.: Саверский А.В. Права пациентов на бумаге и в жизни. М.: ЭКСМО,
2009.
Итак, первый и самый важный совет - брать подпись пациента после
каждого посещения врача. Для врача смысл этого действия состоит в том, что
пациент фиксирует достоверность записанного им (избранный вариант лечения,
ознакомление его с ИДС, проведенные манипуляции, выбор цвета (зубных
протезов, например), данные врачом рекомендации, назначение на повторный
прием и пр.). Для пациента его подпись означает, что врач не сможет
"переписать" его историю болезни (что, в общем, и врача дисциплинирует).
При просмотре историй болезни иногда невольно вспоминаешь "письмо из
Простоквашино", которое писали пес Шарик, кот Матроскин и дядя Федор, а
родители потом не могли разобрать, кто и о чем там рассказывал. К чему это?
Единственный лист, который может заполняться медсестрой, - титульный лист
(паспортная часть). Отсюда второй совет: если пишет под диктовку медсестра,
врач обязательно потом должен поставить свою подпись с расшифровкой
Ф.И.О., должности. Если карту заполняют несколько врачей, то обязательно
каждому нужно поставить свою печать (если она есть), подпись и - оптимально
- дату.
Третий совет связан с множественностью трактовок того, как нужно
заполнять медицинскую документацию (спросите у врачей, и вы узнаете массу
интересных и разных точек зрения, причем у каждого будет своя логика). А
кроме того, есть такие медработники, которые вообще не считают нужным "так
много писать", потому что им-то "и так все понятно" и они "за свою работу
ручаются". При этом врачи часто забывают, что заполнение медицинской
документации в соответствии с требованиями, утвержденными Минздравом
СССР еще в 80-х годах прошлого века, - это их обязанность.
Ну и самый главный момент: отвечать в случае чего придется клинике
(юридическому лицу), с чьего счета по судебному решению спишут энную
сумму, а не врачу (он всего лишь наемный работник), поэтому в интересах
клиники защитить себя, а именно разработать Правила ведения медицинской
документации в клинике, прописать в них все ситуации подробно, вплоть до
фраз, которые врач должен записать, если, например, пациент не явился на прием
или отказался подписывать ИДС; утвердить эти правила приказом, довести
содержание приказа и правил до всех сотрудников, и пусть каждый распишется,
что ознакомлен с данными документами и обязуется соблюдать эти правила.
Если в клинике разработана система внутренней аттестации, то пусть качество
заполнения медицинской карты станет одним из критериев для присвоения
категорий <1>.
-------------------------------<1> Хорошие советы по составлению правил можно найти в статье И.А.
Семеновой и М.Р. Асадуллаева "Стандарты учреждения по ведению
медицинской документации" (Качество медицинской помощи. 2003. N 3).
Далее, если клинику не устраивают в каких-то положениях формы,
утвержденные Минздравом (а они действительно во многом устарели), моя точка
зрения следующая: оттуда нельзя убирать позиции, но никто не запрещает
добавлять их, если это способствует интересам сохранения здоровья пациента и
помощи ему и врачу. Главная задача - полно и всесторонне отразить
предложенный Минздравом минимум. Формат бумаги можно менять, и в этом
нет ничего преступного. Медицинские карточки на "туалетной бумаге", которые
до сих пор печатаются и продаются, неприятно брать в руки, да и хранятся они
не так долго, как хорошая офисная бумага.
Еще пять лет назад мне бы в голову не пришло написать следующий абзац,
но жизнь богаче, чем закон, врач не бог, а пациенты иногда бывают с очень
большими связями. Итак, в клинике критическая ситуация: появился
неудовлетворенный пациент с возможными психическими отклонениями, врачи
сделали все от них зависящее (!!!), но наступивший результат не оправдал
ожиданий пациента. Клинику предупредили, что сделают все, чтобы она
закрылась, грозят проверками, судебным разбирательством, и эти угрозы вполне
реальны. Что делать? Нужно официально оформить утрату карт при форсмажорных обстоятельствах (затопление, пожар). Важно: не одну медицинскую
карту, а 5 - 10 штук (необходимо заранее сделать копии тех 5 - 10, которые здесь
ни при чем). Лучше вызвать представителей ТСЖ, управляющей компании,
пожарников и других служб, можно и сторонних свидетелей. Составить акт за
подписью как минимум трех человек. Все это будет дешевле и во всех смыслах
менее травматично для клиники.
5. Электронная история болезни.
Удивительно, но такая история болезни действительно есть. Только она не
имеет ничего общего с тем, что оформляет сейчас большинство частных клиник.
То есть это не папка, к которой может получить доступ любой желающий.
Электронная история болезни - это целый комплекс документов, а также мер по
их защите, правил их заполнения, которые содержатся в Национальном
стандарте РФ "Электронная история болезни. ГОСТ Р 52636-2006". Документ
достаточно объемный (около 14 листов формата А4), содержащий множество
технических требований, в частности о наличии у врачей электронной цифровой
подписи. Несоответствие электронной истории болезни требованиям ГОСТа
делает невозможным ее использование в суде в качестве доказательства по делу.
Таким образом, недопустимо "просто ведение медицинских карт в компьютере".
Единственно возможный вариант - врач набирает текст на компьютере, затем
распечатывает его, подписывает сам, затем ставится подпись пациента, а потом
соответствующий лист подшивается в общую историю болезни хронологически.
3.6. Согласие пациента на обработку его персональных данных
С июля 2011 г. в силу вступил Федеральный закон "О персональных
данных". В 2012 г. проверки Роскомнадзора стали вполне реальны. Напоминаю,
что Роскомнадзор проверяет бумаги, иначе говоря, документы,
предусмотренные Законом о персональных данных. Один из базовых
документов - согласие пациентов на обработку их персональных данных.
В целом под персональными данными указанный Закон понимает любую
информацию, относящуюся прямо или косвенно к определенному или
определяемому физическому лицу.
По общему правилу обработка персональных данных происходит только с
согласия субъекта персональных данных (п. 1 ст. 6 Закона).
Исключения составляют случаи, когда субъект самостоятельно предоставил
доступ к своим персональным данным неограниченному кругу лиц (например,
разместив свое резюме в сети Интернет), а также когда обработка персональных
данных необходима для исполнения договора, стороной которого является
субъект персональных данных. Исключений значительно больше, но для нас
значимы указанные два. Таким образом, брать с пациентов согласие на
обработку их паспортных данных не нужно, поскольку эти данные необходимы
для заключения и исполнения договора на оказание медицинских услуг:
подписывая договор, пациент осознает, что его паспортные данные будут
обрабатываться в целях исполнения этого договора. Аналогично обстоят дела с
обработкой так называемых специальных категорий персональных данных: это
данные, касающиеся расовой, национальной принадлежности, политических
взглядов, религиозных или философских убеждений, состояния здоровья,
интимной жизни. Данные о состоянии здоровья могут обрабатываться без
согласия субъекта (пациента), если обработка персональных данных
осуществляется в медико-профилактических целях, в целях установления
медицинского диагноза, оказания медицинских и медико-социальных услуг, при
условии, что обработка персональных данных осуществляется лицом,
профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным в
соответствии с законодательством Российской Федерации сохранять врачебную
тайну (подп. 4 п. 2 ст. 10 Закона). Совсем по-иному обстоят дела с
биометрическими данными. Биометрия - это все, что может способствовать
идентификации личности: слепки, рентгеновские снимки, фотографии
(сведения, которые характеризуют физиологические и биологические
особенности человека, на основании которых можно установить его личность).
Обработка биометрических данных (сбор, хранение, дополнение, изменение,
передача и пр.) допустима только с письменного согласия субъекта
персональных данных.
Таким образом, брать письменное согласие с пациентов нужно только на
обработку биометрических персональных данных. Тому, кто сам хочет
убедиться в этом, следует почитать ст. 3, 6, 9, 10, 11 Закона о персональных
данных.
Согласие на обработку персональных данных - это формализованный
документ, т.е. закон предъявляет к нему достаточно жесткие требования как с
позиции формы, так и с позиции содержания.
В соответствии со ст. 9 Закона о персональных данных согласие на
обработку персональных данных должно содержать следующую информацию:
1) фамилия, имя, отчество, адрес субъекта персональных данных, номер
основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи
указанного документа и о выдавшем его органе;
2) фамилия, имя, отчество, адрес представителя субъекта персональных
данных, номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о
дате выдачи указанного документа и о выдавшем его органе, реквизиты
доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого
представителя (при получении согласия от представителя субъекта
персональных данных);
3) наименование или фамилия, имя, отчество и адрес оператора,
получающего согласие субъекта персональных данных;
4) цель обработки персональных данных;
5) перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие
субъекта персональных данных;
6) наименование или фамилия, имя, отчество и адрес лица,
осуществляющего обработку персональных данных по поручению оператора,
если обработка будет поручена такому лицу;
7) перечень действий с персональными данными, на совершение которых
дается согласие, общее описание используемых оператором способов обработки
персональных данных;
8) срок, в течение которого действует согласие субъекта персональных
данных, а также способ его отзыва, если иное не установлено федеральным
законом;
9) подпись субъекта персональных данных.
Отсутствие одного из перечисленных положений делает документ
недействительным и может по крайней мере повлечь за собой замечание
Роскомнадзора в процессе проверки соблюдения законодательства.
Медикам следует проверять документы, которые они подписывают с
пациентами; мой опыт юридического аудита на предприятиях показывает, что в
более чем половине случаев там содержится масса ненужной информации и не
содержится необходимая, требуемая по закону информация.
3.7. Информирование пациента: основания, значение,
последствия
Несколько отступлю от медицины, дабы показать серьезность вопроса.
Представьте, что вы покупаете бытовую технику (например, посудомоечную
машину), заказываете дорогие шторы, или остекление балкона, или работы по
изготовлению печи у вас на даче. Во всех этих случаях после передачи вам
предмета (посудомоечной машины), результата услуг (изготовленных штор),
работ (сложенной печи) вам вручат громадную памятку (возможно, даже
книжку) о правилах эксплуатации того, что вы купили, или того, что вам
изготовили. Более того, с вас возьмут расписку о том, что вы ознакомлены с
правилами эксплуатации, понимаете их и что консультант ответил на все ваши
вопросы. Для чего это делается? Совершенно очевидно, что делается это для
защиты продавца, изготовителя, исполнителя от последующих необоснованных
претензий относительно качества. Сохранность и качество переданных нам
вещей в очень большой степени зависят от того, как мы к ним относимся, но,
чтобы даже ответственные потребители берегли приобретенные вещи, нужно,
чтобы они знали, по каким правилам эти вещи должны использоваться.
Казалось бы, все просто, простые рассуждения. Но почему же тогда мало
кто задумывается над тем, что, уходя из клиники после лечения, пациент, как
правило, ничего не знает о том, как теперь поддерживать достигнутый результат,
говоря юридическим языком, как эксплуатировать результаты оказанных ему
медицинских услуг. В обществе, где пациент становится потребителем и на
отношения клиники и пациента распространяются нормы Закона о защите прав
потребителей, информирование становится первой обязанностью любого
исполнителя медицинских услуг. Невыполнение этой обязанности влечет
колоссальные финансовые потери.
На понятном медикам языке правила эксплуатации результата медицинской
услуги - это рекомендации врача (обозначенные им правила) по предварительной
подготовке к оказанию медицинской услуги (выполнению работы), а также
рекомендации, которые необходимо соблюдать для поддержания достигнутого
результата (данного врачом прогноза) при оказании медицинских услуг и
действия гарантии - при выполнении стоматологических работ.
Если пациент уведомлен под личную роспись о правилах, которые
необходимо соблюдать для поддержания достигнутого в процессе лечения
результата, но не выполняет их, то для пациента и клиники-исполнителя
наступают следующие последствия:
1. В случае возникновения недостатков в выполненной медицинской работе,
на которую установлен гарантийный срок, клиника не отвечает за выявленные
недостатки, если будет доказано, что они возникли после принятия работы
пациентом вследствие нарушения им правил использования результата работы
(п. 4 ст. 29 Закона о защите прав потребителей).
2. В случае несоблюдения пациентом правил пользования результатами
медицинских услуг клиника не несет ответственности за несоответствие
прогнозируемого результата фактическому, выявленному пациентом
самостоятельно после оказания услуги.
3. Клиника освобождается от ответственности за вред, возникший
вследствие недостатка оказанных услуг (работ), если будет доказано, что вред
возник в результате нарушения пациентом правил пользования результатами
медицинских работ (услуг) (п. 5 ст. 14 Закона о защите прав потребителей, ст.
1098 ГК РФ).
И главный вывод: если врач не сможет доказать, что объяснил пациенту, что
нужно соблюдать режим после операции (манипуляции) и каков этот режим, то
по закону он несет ответственность за те осложнения (недостатки), которые
могут наступить.
Приведу пример. Пациенту проведено клиническое отбеливание зубов.
Пока пациент был в кресле - результат был отличный: устраивал как врача, так и
пациента. Пациента отпустили домой безо всяких рекомендаций (или сказали на
словах, без подтверждения, что он услышал и понял). Пациент идет в ресторан с
друзьями, выпивает бокал красного вина, выкуривает сигарету и наутро цвет
зубов становится трудно определить. Он, естественно, расстроен и возмущен,
поскольку деньги и время потрачены, а хватило на полдня. Это взгляд пациента.
И по нормам Закона о защите прав потребителей он имеет право потребовать
вернуть ему деньги за оказанную услугу. Ему это не удастся, только если у врача
останется подтверждение в виде письменных рекомендаций с его подписью и
датой ознакомления.
Вывод, основанный на практике: врач не должен лениться писать в
медицинской документации рекомендации подробно, четко и понятно либо
должен изготавливать памятки; руководитель не должен лениться
контролировать заполнение медицинских карт в этой части и выдачу памяток.
3.8. Отказ врача пациенту и односторонний отказ
от исполнения договора на медицинские услуги
Пока в нашей стране существовала только государственная медицина,
вопрос отказа пациенту являлся исключительно предметом врачебной этики и
правовых отношений врача и пациента (как ранее было принято говорить "больного").
Однако с переходом медицинской отрасли частично в частные руки вопрос
о возможности отказа пациенту в лечении, условий такого отказа и его
последствий приобретает несколько другой оттенок и становится вопросом на
грани гражданского права и "медицинского" права (если так называть некоторую
совокупность нормативно-правовых актов, регулирующих отношения в сфере
здравоохранения, оказания медицинской помощи населению). Вместе с тем,
казалось бы, необходимо четко различать две ситуации:
- односторонний отказ исполнителя (клиники как юридического лица) от
оказания медицинских услуг по соответствующему договору;
- отказ конкретного врача (лица, находящегося с исполнителем в трудовых
отношениях) пациенту в лечении.
По общему правилу эти вопросы различаются как субъектами, так и
нормативными актами, которые их регулируют: в первом случае речь идет о
сторонах договора - заказчике и исполнителе услуг, и отношения эти
регулируются гл. 39 "Возмездное оказание услуг" ГК РФ; во втором случае мы
имеем дело с конкретным пациентом и конкретным исполнителем услуги врачом, и эти отношения являются предметом регулирования ФЗ N 323.
Соответственно, и решаться они должны по отдельности: если в медицинском
учреждении сложилась ситуация, когда врач отказывает в лечении пациенту,
руководитель медицинского учреждения находит замену этому врачу и вопрос
бывает исчерпан. Случаи, когда медицинское учреждение может в
одностороннем порядке отказаться от исполнения договора оказания
медицинских услуг, в нашем законодательстве не предусмотрены. Согласно ч. 2
ст. 782 ГК РФ исполнитель вправе отказаться от исполнения обязательств по
договору возмездного оказания услуг при условии полного возмещения
заказчику убытков, и это единственное условие, которое необходимо соблюсти.
Однако очевидно, что в том виде, в каком существует данная статья, применять
ее к отношениям по предоставлению медицинских услуг просто нельзя. И если
говорить о государственном или муниципальном учреждении здравоохранения,
то такая ситуация вряд ли возникнет: штат государственной или муниципальной
клиники, как правило, позволяет найти замену лечащему врачу и исчерпать
конфликт. Совсем другая ситуация возникает, когда речь идет о частных
клиниках, где часто при отказе врача работать с пациентом заменить этого врача
физически не представляется возможным ввиду отсутствия такового. В этом
случае отказ врача в лечении пациента влечет за собой неизбежно
односторонний отказ клиники от исполнения договора. Возникает вопрос: каким
образом в договоре с пациентом определить случаи и ситуации, когда клиника
(исполнитель) имеет право отказаться в одностороннем порядке от исполнения
договора медицинских услуг?
Для того чтобы определить эти ситуации и порядок взаимодействия в
подобных случаях с пациентом, необходимо обратиться к существующему
законодательству о здравоохранении, а также к ГК РФ. Согласно ст. 70 ФЗ N 323
лечащий врач имеет право отказаться от лечения пациента по согласованию с
вышестоящим должностным лицом (это может быть как директор, так и главный
врач - должностное лицо муниципальных и государственных учреждений
здравоохранения, - выполняющий руководящие функции). Ранее, в Основах
законодательства об охране здоровья граждан в РФ 1993 г., данные положения
содержали указание на два конкретных случая, когда такой отказ был возможен:
1) если пациент не соблюдает правила внутреннего распорядка медицинского
учреждения; 2) если пациент не выполняет предписаний и рекомендаций
лечащего врача. С точки зрения автора, данное уточнение имело смысл в целях
внесения определенности во взаимоотношения между врачом и пациентом: и
пациент, и врач знали, в каких случаях они могут воспользоваться правом и
получить отказ в лечении. На сегодняшний день норма открыта с позиции
условий, в которых врач может отказать в лечении пациенту, а следовательно,
эти условия и порядок отказа лучше прописать в договоре с пациентом.
Интересен в этом смысле зарубежный опыт разрешения подобных ситуаций.
В частности, Лора Катц (партнер юридической компании в Балтиморе) в статье
"Когда врач может отказать в лечении пациенту" <1>, а также Джеймс Сэкстон
(руководитель юридической компании по разрешению споров, связанных с
оказанием медицинской помощи, Stevens & Lee) в своей статье "Достойное
прекращение взаимоотношений между врачом и пациентом" <2> предлагают
следующий алгоритм действий и принятия решений.
-------------------------------<1> Katz Laura L. & Marshall Paul B. When a Physician May Refuse to Treat a
Patient // http://www.physiciansnews.com/law/202.html.
<2> James W. Saxton. Terminating Patient Relationships Appropriately. By Esq
//
http://www.physiciansnews.com/1999/04/14/terminating-patient-relationshipsappropriately/.
Во-первых, необходимо определить ситуации, когда врач вправе отказать в
лечении пациенту. К таковым авторы относят:
- завышенные ожидания пациента, не соответствующие реальной
сложившейся ситуации (когда пациент хочет получить услуги как можно
быстрее, спокойнее, удобнее, без осложнений и недорого);
- пациент не желает идти навстречу врачу и следовать его предписаниям;
- пациент не способен платить за лечение (уточняется, что суды, скорее
всего, встанут на сторону пациента, особенно если он все еще нуждается в
лечении, поэтому расторжение договора в этой ситуации должно быть крайней
мерой, когда предприняты уже все попытки решить ситуацию иным способом);
- пациент не является в назначенное время на прием;
- помощь, которую требует оказать пациент, противоречит моральным,
религиозным принципам врача (в этом случае необходимо обязательно
порекомендовать пациенту возможную замену, пусть даже в другом
медицинском учреждении);
- пациент требует оказать ему помощь в сфере, которая выходит за пределы
профессиональной компетенции врача и за пределы его рабочего времени, а
также вне места его постоянной практики;
- отказ врача будет оправдан также в случаях, если пациент буйный или не
идет на контакт (имеются проблемы с коммуникабельностью).
Последний случай интересен своей фиксацией в российском
законодательстве. Врачи часто задаются вопросом: могут ли они отказать
пациенту в лечении, если не могут установить психологический контакт? Однако
понятие психологического контакта в законодательстве не определено, на
уровне бытового понимания оно расплывчато и не содержит конкретных
случаев. Один из вариантов решения проблемы был найден врачами на
Четвертой конференции Ассоциации врачей России в ноябре 1994 г., когда
принимался Этический кодекс российского врача. Само врачебное сообщество
сформулировало положение и терминологию отказа: врач имеет право
отказаться от работы и передать пациента другому специалисту, если не
представляется возможным установить с пациентом терапевтическое
сотрудничество. Понятие "терапевтическое сотрудничество" куда более
конкретно и относимо к рассматриваемым отношениям: "терапевтический"
означает связанный с процессом лечения, оказания медицинской помощи
человеку, "сотрудничество" - это взаимоотношение, которое характеризуется
пониманием сторонами общих целей, стремлением найти взаимопонимание и
осознанным выполнением достигнутых договоренностей. Таким образом,
терапевтическое сотрудничество - это такое взаимоотношение между врачом и
пациентом, когда они оба понимают, с какой целью проводится лечение, в чем
оно состоит, врач готов его проводить, а пациент готов выполнять назначения и
понимает их смысл. Если этого сотрудничества нет, то достижение
прогнозируемого результата лечения ставится изначально под сомнение, а смысл
самого лечения нивелируется. К большому сожалению, данный Этический
кодекс для большинства врачей является скорее рекомендательным документом.
Более того, практика обучения врачей правовым основам медицинской
деятельности показывает, что большинство специалистов врачебного
сообщества даже не знают о его существовании.
Далее, необходимо строго определить ситуации, когда отказывать пациенту
в лечении нельзя ни в коем случае. К примеру, в России ни государственная, ни
частная клиника не имеют права отказать пациенту в медицинской помощи, если
случай экстренный (экстренный означает, что есть угроза жизни пациента), - об
этом говорится в ст. 11 ФЗ N 323.
Помимо ситуации экстренной помощи указанные зарубежные авторы
выделяют следующие случаи, когда отказать в медицинской помощи нельзя:
американский Закон об инвалидах 1990 г. запрещает отказывать в медицинской
помощи инвалидам, включая людей, болеющих инфекционными заболеваниями,
в том числе носителям ВИЧ-инфекции. Интересно с этой точки зрения дело
"Брэгтон против Эббота", решавшееся в 1998 г. Верховным судом США: ВИЧинфицированный пациент Брэгтон попросил дантиста запломбировать ему зуб,
на что доктор ответил отказом и предложил провести лечение в госпитале, а не
в его кабинете и по более высокой цене. Суд признал, что ВИЧ-инфекция входит
в список заболеваний, приведенных в Законе об инвалидах 1990 г., а потому
этого пациента должны были лечить наряду со всеми остальными инвалидами.
Далее, следует четко прописать процедуру отказа. По мнению
вышеназванных авторов, отказ должен в обязательном порядке сопровождаться
письменным уведомительным письмом о прекращении отношений между
врачом (клиникой) и пациентом. Письменная форма необязательна, но документ
на бумажном носителе с отметкой об отправке всегда будет являться
доказательством выполнения врачом требований закона при отказе пациенту.
Письмо должно содержать следующую информацию:
- что вызвало (что привело) к решению о прекращении отношений с
пациентом. Необходимо указать конкретные причины: пропуск приемов,
невыполнение предписаний и пр. (возможна ссылка на предыдущие документы,
в которых пациента предупреждали о возможности прекращения отношений в
определенных случаях);
- поощрение пациента к дальнейшему продолжению лечения и поиску
другого специалиста;
- данные "горячей линии" госпиталя, телефонные номера специалистов,
которые сам доктор или клиника могут порекомендовать;
- предложение в течение следующих 30 дней, пока пациент будет
подыскивать другого специалиста, обращаться к этому же врачу в экстренных
случаях.
Итак, можно сделать вывод, что самое главное требование - указать в письме
причину, обосновать свой отказ и предложить варианты продолжения лечения у
других специалистов. В принципе изложенное американскими авторами ни в
коей мере не противоречит существующему российскому законодательству.
Совершенно справедливо авторы отмечают, что последствием
некорректного расставания с пациентом (прекращения отношений) может
явиться иск об оставлении человека в опасности лицом, которое должно было по
своему должностному положению оказать медицинскую помощь, либо иск о
халатности врача. "В заключение, - пишет Лора Катц, - хотелось бы отметить,
что отношения между врачом и пациентом напоминают любые договорные
отношения, а следовательно, создают определенные обязательства для сторон.
Если мы полагаем, что имеются отношения между врачом и пациентом, то у
врача есть обязанность лечить пациента и он не может произвольно отказать ему
в оказании медицинской помощи без каких-либо последствий для него в виде
иска об оставлении в опасности или иска о халатности".
Думаю, что у зарубежных специалистов есть чему поучиться, - тем ценнее
их опыт, что каждый из них является юристом в медицинской сфере и имеет
опыт защиты прав пациентов в стране, где это - нормальная и распространенная
юридическая практика. Естественно, что соблюдение описанной процедуры
(желательно, чтобы она была закреплена в договоре с пациентом) не
освобождает медицинских работников от требований российского
законодательства о возмещении произведенных пациентом затрат. Следует
также помнить, что пациенту в состоянии, когда есть угроза его жизни,
отказывать нельзя ни в коем случае.
3.9. Конфликты и пути их разрешения. Правила поведения
в клинике. Протокол фиксации претензий. Книга отзывов
Имея опыт работы в сфере отношений "врач - пациент", я могу согласиться
с тем, кто сказал: "В каждой больнице есть два вида пациентов: одни из них
серьезно больны, другие жалуются на лекарства". К сожалению, в конфликтных
ситуациях с медперсоналом они зачастую действуют сообща.
1. Представления о конфликте.
Для того чтобы понять, что есть конфликт между пациентом и медицинской
организацией для самой клиники, есть смысл познакомиться с двумя
сложившимися в теории подходами оценки конфликта.
I подход ("негативный"). Сторонники данного подхода оценивают конфликт
исключительно как столкновение (борьбу) противоположных мнений,
интересов, позиций. Конфликт в этом случае расценивается как исключительно
деструктивное явление, поэтому лучше худой мир, чем добрая ссора.
II подход ("позитивный"). Приверженцы данного подхода воспринимают
конфликт и относятся к нему как к системе отношений, взаимодействию
субъектов с различными позициями, установками. Конфликт, с их точки зрения,
- это неотъемлемая составляющая развития общественных связей и отношений,
естественная составляющая взаимодействующих людей.
С практической точки зрения знание данных подходов позволяет
выработать правильный настрой по отношению к любому конфликту,
происходящему в коллективе либо за его пределами. Что же есть "правильное
отношение" к конфликту? Истина, как всегда, лежит посередине: конфликт не
есть то благо для организации, возникновение которого нужно стимулировать; в
любом случае это всегда напряженность между людьми. Однако конфликт - это
и не то зло и трагедия, которых следует бояться, от которых следует прятаться и
не замечать их. Это скорее ситуация, которая дает ее участникам возможность
сделать определенные выводы и еще раз поупражняться в способности слушать
и слышать другого человека, в умении встать на его место и смотреть глазами
противоположной стороны. Конфликт дает возможность организации увидеть те
проблемы, которые не лежат на поверхности, а "зреют внутри", и - самое главное
- разрешить их и принять меры к их упреждению.
Любая система общественных отношений, будь то отношения в области
торговли, образования, производства или оказания медицинской помощи, всегда
предполагает наличие субъектов с самыми различными целями, ценностями,
интересами и потребностями. Поэтому конфликты - это одна из форм
существования этих систем, взаимодействия субъектов общественных
отношений.
На взгляд автора, наиболее конструктивным и эффективным отношением к
конфликтной ситуации является ее спокойное восприятие, готовность ее
участников принять все зависящие от них меры для ее разрешения
(урегулирования). Тогда не понадобится валерианка и не будет бессонных ночей
в поисках ответа на вопрос: "А что было бы, если бы я сказал?.."
2. Пациенты, с которыми приходится работать.
Все люди разные, пациенты не исключение.
Ниже я привожу две таблицы типов разных, в том числе "сложных",
пациентов, с советами, как с ними стоит выстраивать отношения. Таблицы
составлены на основании двух очень хороших, по-настоящему стоящих книг.
Игорь Зорин <1> определяет следующие типы клиентов (типы
скорректированы автором, исходя из медицинской деятельности):
-------------------------------<1> См.: Зорин И. Игры, в которые играют менеджеры. Мастерство
манипуляции. М.: ЭКСМО, 2009.
N
Статус
манипулятора
Описание модели поведения
Что делать, чтобы избежать
конфликта
1
2
3
4
5
6
"Бедная сирота" - преуменьшает
свои возможности и взывает
к совести администратора
или врача;
- всем видом взывает к
жалости и пониманию
("Откуда же мне взять такие
деньги... Это слишком
дорого для меня...")
"Бросающий
- берет "на слабо" ("А что,
вызов"
в такой крутой клинике даже
кофе не предлагают?!", "Вы
что, бумаги пожалели?!")
Реакция врача: зазвучала
струна желания казаться
значимым, доказать обратное
"Босс"
- руководит всегда и везде;
- преувеличивает свою
значимость и полномочия
("Почему медленно
работаете? Почему у вас
Положение не на стенде
висит?!")
Реакция врача: "задело за
профессионализм", появился
страх, возникло желание
казаться значимым
"Скандалист"
- преувеличивает негатив,
сразу "захватывая" ситуацию
в свои руки;
- заставляет оправдываться;
- понукает и капризничает
одновременно
Реакция врача:
растерянность от количества
эмоций, напора и хамства
"Воспитатель"
- применяет
"педагогическую" тактику
("Клиент всегда прав. Или у
вас не так?!", "А вы,
деточка, разве этого не
знали?!", "Жаль, что у вас
так не заведено...")
Реакция врача: возникает
желание сразу же доказать
обратное
"Гедонист"
- воспользуется всеми
услугами дополнительного
сервиса;
- часто нет цели купить,
есть цель насладиться
собственными эмоциями
превосходства, вниманием
всего персонала ("И еще про
это расскажите... а
если так? Чашечку кофе
можно попросить? Продолжим:
а если я не смогу во
время... а если мне не
понравится?")
Реакция врача: возникает
раздражение, нетерпение
- контролировать эмоции
(чтобы эмоция отступила,
надо наблюдать за ней);
- вести проясняющий диалог
("Что для вас значит
"слишком дорого"?", "Вы
считаете, что эта услуга
не стоит таких денег?
Почему?")
- проявлять спокойствие,
вежливость, твердость ("У
меня нет полномочий",
"Извините, у нас не
принято").
Держать паузу, ответить
молчанием
- контролировать эмоции;
- применить
"психологическое айкидо"
("Да, и тем не менее...")
- применить
"психологическое самбо"
(спокойная,
многозначительная,
длительная пауза);
- постоянно "уточнять"
выпады пациента
- применять
"психологическое айкидо",
"самбо";
- контролировать эмоции
- воспитывать в себе
философа ("Человек,
которому всего в жизни
хватает, не будет себя так
вести, его можно
пожалеть... если бедняге
только так удается
привлечь к себе внимание")
7
"Прагматик"
8
"Блатняк"
- точно знает все цены на
рынке;
- замечает все дефекты,
недостатки;
- сравнивает не в вашу
пользу
("Какие есть скидки?! И это
все? А в клинике через
дорогу больше!")
- человек, предположительно
знакомый с директором,
собственником;
- ведет себя развязно и
резко, преувеличивая
значимость знакомства
("Та-аа-ак... значит, вот
как мы обслуживаем
клиентов??? Кошмар
какой-то... я не ожидал от
администраторов Марии
Ивановны такого
поведения!")
- вести проясняющий
диалог;
- направлять энергию
против самого
нападающего ("Да, но,
возможно, в клинике через
дорогу...")
- составить четкий список
"знакомых" и
предоставляемых им скидок,
на которые дает "добро"
директор;
- контролировать эмоции
Общий совет: помните, что "каждый человек - исключение" (К.
Ижиковский) и что с каждым из нас может быть непросто, особенно когда мы
болеем, но при этом нам всегда так хочется, чтобы с нами общались мягко,
корректно, были к нам внимательны и дружелюбны.
3. Правила поведения в любом конфликте с пациентом.
На мой взгляд, для того чтобы между врачом и пациентом не возникали
конфликты или возникали как можно реже, медицинским работникам
необходимо соблюдать несколько нехитрых правил.
А. Не надо откладывать разбор жалобы, претензии, выражения
недовольства. Это самый верный способ усугубить конфликт, укрепить обиду
человека. Одна из самых неприятных и оскорбляющих достоинство человека
ситуаций в общении - это демонстрация безразличия к личности человека, его
проблемам. А поскольку врачи работают с самым ценным, что есть у человека, с его жизнью и здоровьем, то здесь равнодушие воспринимается еще острее.
Б. Помните, что пациент - это цель и смысл вашей деятельности, поэтому он
не может мешать и его проблема не бывает "неважной". Не нужно забывать и
прописанные в законе истины:
"Врач должен ставить во главу угла сострадание и уважение к
человеческому достоинству пациента" (Международный кодекс медицинской
этики 1949 г.);
"Врач должен уважать честь и достоинство пациента. Грубое и негуманное
отношение к пациенту, унижение его человеческого достоинства, а также любые
проявления превосходства или выражение кому-либо из пациентов
предпочтения или неприязни со стороны врача недопустимы" (Этический кодекс
российского врача 1994 г.);
"Приоритет прав пациента при оказании медицинской помощи реализуется
в том числе путем соблюдения этических и моральных норм, а также
уважительного и гуманного отношения со стороны медицинских работников"
(ст. 6 ФЗ N 323).
Франсуа Лелор и Кристоф Андре <1> выделяют следующие типы "трудных"
людей и дают советы по "выстраиванию коммуникаций" с ними (приведенная
далее таблица составлена и скорректирована в соответствии со спецификой
медицинской деятельности).
-------------------------------<1> См.: Лелор Франсуа, Андре Кристоф. Он шизофреник?! Как общаться с
трудными людьми. М.: Поколение, 2007.
Тип
1. Тревожно-мнительный тип
Свойства типа
1. Высокая частота и
интенсивность
беспокойства.
2. Чрезмерное нервное
напряжение.
3. Преувеличение
опасностей.
Как видит мир
1. "Окружающий
меня мир - это
пространство,
полное опасностей,
где всегда может
случиться
катастрофа".
2. "Если быть
осторожным, можно
предотвратить
большинство
неприятностей".
Что дел
1. Демонстр
надежность
(статистика
отзывы, кни
отзывов,
сертификаты
качества и
2. Помочь о
что то, чег
боится чело
так уж стра
3. Шутить м
Примечание. Эти
пациенты очень
долго выбирают
варианты лечения,
боятся новых
технологий,
рентгена, уточняют,
как в клинике с
безопасностью.
2. Конституционнодепрессивный
тип
1. Никогда не бывает
веселым.
2. Постоянно
пессимистичный
настрой.
3. Мрачное
настроение.
4. Неспособность
испытывать
удовольствие от
жизни.
5. Недооценка своих
качеств.
1. "Я не на
высоте".
2. "Мир жесток и
несправедлив".
3. "Меня и моих
близких непременно
ждут неприятности".
Примечание. Часто
говорит: "У меня
всегда проблемы с
врачами, я им
вообще не верю".
3. Зависимый тип (25 - 30%
пациентов врачей-психиатров)
1. Для него крайне
важно хорошее мнение
и хорошее отношение
всех окружающих к
нему.
2. Ему нужно
обязательно
принадлежать к
какой-то группе.
3. Всегда говорит
"да", чтобы не
обострять отношения.
4. Очень беспокоится,
если кто-нибудь его
не одобряет.
1. "В одиночку мало
чего добьешься".
2. "Другие сильнее
меня и помогут,
если я заслужу их
расположение".
Примечание. У
этаких пациентов
100-процентное
желание возложить
ответственность за
свою жизнь и
здоровье на врача.
Часто врут, так как
боятся не
понравиться.
4. Пассивно-агрессивный тип
1. Ведет постоянную
войну, и неважно с
кем.
2. Как правило,
сопротивляется
требованиям других
людей.
3. Постоянно
критикует вышестоящих
и их указания. Делает
это косвенно, не
бунтуя откровенно.
1. Проявляет
1. "Подчинение
есть поражение".
2. "Говорить то,
что думаешь,
рискованно".
Примечание. Часто
говорят: "Я и сам
не дурак, много
чего читал и знаю".
5. Легкоуязвимый тип
1. "Я хуже других".
доброжелате
4. Избегать
неожиданнос
(они парали
мозг и волю
людей, поэт
предупрежда
изменении п
лечения, о
предстоящей
дискомфорте
1. С помощь
вопросов пр
внимание к
положительн
моментам
происходящи
событий.
2. Вовлекат
приятные за
(предложить
кофе).
3. Проявлят
уважение и
хвалить.
1. Поощрять
инициативы
независимо
результата.
2. Внушать,
неудача - э
катастрофа.
3. Если зад
вопрос, спр
сначала его
зрения.
4. Говорить
собственных
слабостях и
у него сове
5. Дать пон
вы не может
постоянно в
его в свои
брать с соб
6. Подписыв
ним все нео
документы,
согласовыва
манипуляции
подтверждат
понимание и
согласие.
1. Быть все
любезным и
доброжелате
2. Если воз
спрашивать
мнение.
3. Напомина
правила игр
4. На прием
демонстриро
партнерство
учить.
1. Предлага
6. Педантичный тип
7. Шизоидный тип
8. Параноидальный тип
сверхчувствительность
(боится, что будут
смеяться,
критиковать, просто
говорить о нем).
2. Вступает в контакт
только с теми, в ком
чувствует безусловную
поддержку и
доброжелательность.
3. Склонен
недооценивать себя.
4. Боится оказаться
смешным, неуклюжим,
непохожим на
остальных.
1. Стремится к
совершенству во всем,
ему свойствен
"перфекционизм".
2. Чрезмерно
внимателен к деталям,
формальностям,
порядку, часто во
вред конкретному
результату.
3. Упорен:
настаивает, что все
должно быть сделано
так, а не иначе.
4. Эмоционально
холоден.
5. Морально тверд.
1. Часто производит
впечатление
безучастности,
отрешенности от мира.
2. Внешне безразлично
относится к похвале.
3. Стремится к
одиночеству, почти
нет близких друзей.
2. "Другие могут и
хотят меня
обидеть".
задачи возр
трудности,
легких.
2. Показыва
вам интерес
мнение.
3. Показыва
согласны вы
возражения.
4. Критику
с похвалы о
характера.
5. Уверить,
всегда гото
его поддерж
1. "Все шло бы
гораздо лучше, если
бы люди соблюдали
правила".
2. "Невозможность
достичь
совершенства
означает провал
(позор)".
1. Показыва
вы цените е
стремление
порядку.
2. Уважать
потребность
предвидеть
организоват
3. Критиков
только по
конкретным
и желательн
цифрами в р
4. Показать
- человек н
и предсказу
"Отношения с
другими
непредсказуемы,
утомительны, вечно
служат источником
недоразумений.
Лучше их избегать".
1. Уважать
потребность
одиночестве
2. Проявлят
интерес к е
внутреннему
3. Ценить е
сдержанност
терпеливост
1. Ему свойственна
крайняя
подозрительность
всех и вся в дурных
намерениях.
2. Всегда настороже.
Постоянно скрытен.
3. Сомневается в
добром отношении
других, даже близких
людей.
4. Активно ищет
подтверждение своих
подозрений.
5. Постоянно готов
наказать обидчика.
6. Рационален,
холоден, логичен,
невосприимчив к
аргументам других.
"Вокруг полно
злодеев и
мошенников, с ними
нужно держать ухо
востро".
Примечание. Часто
начинает с фраз:
"Вы все равно нас
всех обманываете,
встречал я уже
врачей-костоломов"
и т.п.
Проверяет все,
начиная со стендов
и заканчивая
вычиткой договора.
1. Все
недоразумен
разъяснять.
2. Ясно выр
цели и наме
3. Неукосни
соблюдать н
вежливости.
4. Ссылатьс
законы и пр
5. Давать е
иногда чувс
себя победи
но в тех си
которые вы
выберете.
9. Артистический
"истерический" тип
10. Нарциссический тип
7. У него недостаток
или отсутствие
чувства юмора.
1. Постоянно
стремится привлечь
внимание других.
2. Активно ищет любви
и привязанности
окружающих.
3. Для него
характерна быстрая
смена эмоций.
4. У него
аффектированная
манера говорить:
пропускает детали,
выражает только
эмоции.
5. Склонен к
идеализации или,
наоборот, к
необоснованной
критике других.
"Я всегда должен
привлекать внимание
других, очаровывать
их, чтобы они мне
помогали".
Примечание. Часто
капризен, чрезмерно
эмоционально
реагирует на
необходимость
принятия решений
("Я вообще не
понимаю, что вы
говорите, мне и так
плохо!").
1. Время от
предоставля
инициативу,
определенны
ограничения
2. Проявлят
интерес вся
когда он ве
нормально.
3. Быть гот
перейти от
героя к нич
и наоборот.
4. Жалобы
записывать
и брать под
под ними; е
есть претен
пусть излаг
только в пи
форме.
1. Имеет чувство
1. "Я представляю
1. Выражать
собственной
собой
одобрение,
исключительности,
исключительную
это возможн
убежденность, что
личность и
2. Объяснят
заслуживает большего, заслуживаю
реакции дру
чем другие.
большего, чем
3. Неукосни
2. У него огромные
другие. Все должны соблюдать н
амбиции, стремление
относиться ко мне с вежливости.
к несомненному успеху почтением".
4. Критиков
в карьере и личной
2. "Законы и
только в кр
жизни.
правила созданы для случаях и о
3. Часто ему
обычных людей, а
точно (конк
свойственна
для меня их
поступки и
болезненная забота о выполнение вовсе не действия).
своей внешности и
обязательно".
5. Напомина
здоровье.
обязанностя
4. Ожидает особого
(вовремя пр
внимания, привилегий
предупрежда
безо всякого желания
выполнять
ответить взаимностью.
рекомендаци
5. Проявляет гнев и
возмущение в случае
отсутствия этих
привилегий.
6. Манипулирует
другими в собственных
целях.
7. У него недостаток
или отсутствие
сочувствия к другим.
В. Каждый врач должен уяснить себе, что клиника - это не место, где учат,
воспитывают и оценивают, это место, где помогают восстановить здоровье и
начать лучше жить. Одна из самых опасных и деструктивных привычек врача склонность к унизительным для пациентов замечаниям. Учить, воспитывать и
давать оценки поведения - это мало того что бестактно и невежливо, это еще и
гарантия того, что к такому врачу больше не придут. Никому не нравится
чувствовать себя в роли ученика под грозным взглядом учительницы, никому не
нравится оправдываться перед чужим человеком, и уж тем более никто не будет
платить за эти ощущения собственные, кровно заработанные деньги.
Мы о себе знаем мало, а о других людях - тем более. Тогда кто дал право
некоторым горе-врачам, не владея полнотой информации о жизни человека,
оценивать его поведение, поучать его, считая себя, по определению, умнее,
мудрее, состоятельнее?! Никто им этого права не давал. Поэтому врач
изначально не должен становиться на позицию учителя, которая предполагает,
что между ним и пациентом должны выстроиться отношения "начальник подчиненный". Пусть врач встанет на место пациента и попытается выстроить
отношения сотрудничества и безусловного взаимоуважения.
Бывают ситуации, когда пациент по непонятным для врача причинам не
соблюдает его рекомендации, не выполняет назначения - и с этим связано
недостижение эффекта лечения.
В такой ситуации врачу можно использовать следующий алгоритм беседы:
1) сначала вы повторяете пациенту ваши назначения, рекомендации теми же
формулировками, которыми говорили изначально (можете указать в
медицинской карте, что пациент расписывался, что ознакомлен), - это факты, а с
фактами не спорят ("Мы с вами договаривались? - Договаривались");
2) выразите чувство собственной неловкости (недоумения, искреннего
непонимания мотивов поведения пациента): чувства нельзя оспорить, и это
трансляция на другого человека - ему должно стать слегка неудобно ("Простите,
но я, возможно, чего-то не знаю, недопонимаю - почему вы не выполняете
рекомендации? Мне казалось, перед нами стоит общая задача - добиться
результата в лечении. Но я не вижу от вас поддержки");
3) укажите на последствия, которые могут наступить, если пациент не
изменит своего отношения к здоровью и к вашим советам. Последствия должны
быть очевидны, бесспорны и неотвратимы ("При вашем пассивном поведении
нам вряд ли удастся добиться запланированных результатов, что может привести
к...");
4) сформулируйте конструктивное предложение ("Давайте, я вам еще раз
расскажу про то, что необходимо делать и какое значение ваши действия будут
иметь для выздоровления").
Все это займет в 4 раза больше времени, чем фраза: "Мне что ли это надо?!"
Но эффект от подобного продуманного и выстроенного разговора с пациентом
будет в 4 раза больше: врач не унижает достоинство пациента, ведя с ним
переговоры, как с партнером - честно, прямо и доверительно, мягко указывая на
его долю ответственности в проводимом лечении.
Г. Если врач, представитель администрации или любой другой медицинский
работник, начиная разбирать причины конфликта, недопонимания с пациентом,
придет к выводу, что кто-то из сотрудников или даже он сам действительно был
неправ по отношению к пациенту, поступил, выразился некорректно, пусть он не
преминет извиниться перед пациентом (это всегда вызывает большое уважение
и даже понимание), объяснит, что у него был очень тяжелый день, сложные
пациенты и, возможно, он не уделил человеку должного внимания. Нужно
постараться, чтобы больше такого не повторилось. Чаще всего пациент начинает
чувствовать в этот момент за собой вину, что он по мелочи не сдержался и
наговорил гадостей, и извиняться уже перед медицинским работником,
успокаивая его ("ничего страшного, он, пациент, конечно же, все понимает"). Это
работает.
Д. Уважение, вежливость, такт, спокойствие и доброжелательность - это
"одежда" врача, без которой не может быть начата работа вообще. Уважение
подразумевает признание ценности пациента как индивида и важности его забот,
проблем, с которыми он пришел в клинику. Для того чтобы продемонстрировать
уважение, нужно ознакомиться с обстоятельствами жизни пациента настолько
подробно, чтобы общаться с ним как с личностью, а не как с носителем болезни.
Когда врач проявляет понимание, пациент уверен, что его жалобы услышаны,
зафиксированы в сознании врача. Реплики врача "Пожалуйста, продолжайте",
"Расскажите подробнее" или просто повторение услышанного создают у
пациента ощущение, что его слушают и хотят помочь.
Часто приходится слышать от врачей: "Да вы бы их слышали! Да они
вообще стыд потеряли! Вот раньше врач был царь и бог. Да сами пациенты
иногда себя безобразно ведут! Прикажете отвечать им с улыбкой?!"
Как именно отвечать на хамство со стороны некоторых индивидов,
обратившихся за медицинской помощью, - дело каждого. Со своей стороны хочу
сказать следующее. В любом человеке, с которым мы общаемся, мы частично
отражаемся. Приведу пример: в 11-х классах с так называемыми трудными
подростками провели эксперимент: к детям в течение всех учебных лет
обращались на "ты" - грубо и фамильярно. И вот в класс пришел новый классный
руководитель и с первой встречи с ними со всеми (!!!) - и с хулиганами, и с
тихонями - начал разговаривать на "вы". Результат был мгновенным - для
подростков стало невозможно нахамить учителю после того, как он к ним
обратился, "как ко взрослым" - уважительно и спокойно.
Ну а кроме того, все мы получили разное воспитание и имеем разные
условия жизни, но ведь невозможно представить ситуацию: вы идете по улице,
на вас ни с того ни с сего начинает лаять собака, вы встаете на четвереньки и
начинаете лаять ей в ответ. Вот примерно таким образом и не нужно реагировать
на хронически неспособных к нормальному человеческому общению людей - их
невоспитанность и отсутствие представления об элементарных нормах
поведения в обществе не должны никаким образом отражаться на вашей
собственной личности и поведении.
Е. Врачу необходимо слушать и слышать, уважая право пациента иметь
свою точку зрения на происходящее вне зависимости от того, поддерживает он
ее или нет.
Кажется, это просто, но, пока человек изливает обиду, недовольство,
несогласие с чем-либо, мы чаще всего в это время придумываем
контраргументы, какой-либо ответ (желательно быстрый и закрывающий тему
"на корню"), но только не слушаем его и не пытаемся понять.
4. Чего категорически нельзя делать в конфликте с пациентом.
Многолетний опыт показывает, что нельзя делать следующего:
1) безразлично относиться к проблеме пациента;
2) обращаться на "ты" (исключение - дети до 15 лет, после 15 лет по закону
человек имеет право на уважение его врачебной тайны, имеет право сам
принимать решение о совершаемых в отношении его медицинских
манипуляциях);
3) выражать свое превосходство, вести себя высокомерно, надменно;
4) оценивать поведение и эмоции пациента словами, выражением лица;
5) заставлять пациента долго ждать;
6) в речи с пациентом:
запрещено использовать фразы:
"Я не знаю"
"Это не входит в мои обязанности"
"Если хотите жаловаться - вот вам
телефон начальника"
"Ждите! Вы не видите, что я занят!"
"Успокойтесь, не нервничайте!"
"Перезвоните мне..."
"Это не наша вина!"
"Нет, вы не правы!"
"Вы все равно ничего не поймете,
вы разве медик?"
следует использовать фразы:
"Одну минуту, я сейчас узнаю"
"Вашу проблему поможет разрешить..."
(указать, кто именно)
"Кто и что должен сделать,
чтобы решить вашу проблему?"
"Одну минуту, я сейчас вами
займусь!"
"Прошу прощения, что мы вас
огорчили!"
"Я обязательно вам перезвоню,
оставьте, пожалуйста, свой номер
телефона"
"Что мы можем сделать, чтобы
вам помочь?"
"Возможно, вы со своей точки зрения
правы, но давайте посмотрим на это
с другой стороны"
"Я постараюсь вам в доступной форме
объяснить сейчас...
Если хотите - нарисую..."
7) категорически запрещено употреблять следующие фразы-конфликтогены
(провоцирующие конфликт):
"Что вам надо?!"
"Вы сами не знаете, чего хотите!"
"Решите, а потом приходите!"
"Вы здесь не один! А у меня не десять рук"
"Не нервничайте!"
"Я вам еще раз повторяю!"
"Самая умная, да?!"
"Там все написано! Смотрите сами"
"Какую ерунду вы говорите!"
"Вы не у себя дома!"
Мой совет руководству клиник: не поленитесь и разработайте Этический
кодекс либо введите в Правила внутреннего трудового распорядка раздел
"Организационная культура", содержащий правила взаимодействия с
пациентом. Раз сделали замечание врачу, два, на третий раз у вас будет
возможность сделать официально выговор или замечание (применить их как
дисциплинарную ответственность).
5. Виды конфликтов в медицине: связанные с качеством медицинской
услуги (помощи) и не связанные с ним. Тактика разрешения.
Все конфликты, возникающие между пациентом и клиникой (ее
сотрудниками), можно разделить на две большие группы - в зависимости от
предмета, вызвавшего конфликт, как это показано на схеме.
┌─────────────── Все конфликты ────────────────┐
│
│
V
V
Конфликты, связанные
Конфликты, не связанные
с результатами лечения (претензии
с претензиями о качестве,
относительно качества оказанной
а связанные с:
медицинской помощи (услуг))
- процессом лечения
(невнимательность врача,
младшего медперсонала,
подписание ИДС, несогласие с
планом лечения и т.д.);
- организационными вопросами
работы ЛПУ, врачей (неудобная
стоянка, расписание,
неудовлетворительная работа
администраторов, опоздания
пациентов на прием и т.д.)
Конфликты, в основе которых лежит претензия пациента относительно
качества оказываемой помощи. Юридическое оформление.
Конфликты, в основе которых лежит недовольство качеством оказанной
медицинской помощи (услуги) или - еще хуже - причинение вреда здоровью в
процессе лечения, по степени напряженности и возможным последствиям для
клиники и врача самые серьезные конфликты. Их решение предполагает
серьезную работу с медицинской документацией пациента, оценкой его
состояния, причинно-следственных связей между деятельностью врача и
наступившим
(или
не
наступившим)
результатом,
выработку
взаимоприемлемого варианта разрешения ситуации.
Поэтому, на мой взгляд, оптимальным вариантом рассмотрения и
разрешения таких конфликтов является облачение их в письменную форму. Что
имеется в виду?
Все мы знаем, что торговые предприятия обязаны иметь Книгу отзывов и
предложений, страницы которой пронумеровываются, скрепляются печатью и
подписываются руководителем. Предоставление платных медицинских услуг
регулируется на территории Российской Федерации Законом о защите прав
потребителей, а также Правилами предоставления платных медицинских услуг
населению медицинскими учреждениями (утв. Постановлением Правительства
РФ 13 января 1996 г.). Ни тот ни другой нормативный акт не содержит
требования о необходимости наличия в медицинском учреждении Книги жалоб
и предложений. Существующая в медицинском учреждении Книга отзывов и
предложений - это внутренний документ, созданный для мониторинга мнений и
отзывов относительно работы клиники.
Всем понятно, что лучше бы в этой книге были только положительные
отзывы о клинике и ее врачах. Но тогда необходим иной документ, где бы
пациенты могли изложить свои претензии относительно работы учреждения,
качества предоставляемой помощи. И желательно, чтобы этот документ не
находился на виду у всех остальных пациентов (дабы не провоцировать цепную
реакцию негатива и гнева).
Решение этой проблемы есть. В клинике необходимо разработать бланк
претензии на отдельных листах (чтобы пациент не искал листочек, ручку и т.д.).
Эти бланки должны находиться в кабинетах у лечащих врачей и у
администраторов. При возникновении претензии относительно качества работы
или услуги пациенту предлагается заполнить такой бланк. Бланк заполняется
пациентом, он излагает все свои претензии и формулирует требования. Затем
претензия рассматривается сотрудниками клиники и составляется
мотивированный ответ в письменной форме.
Порядок рассмотрения таких претензий должен быть прописан в договоре с
пациентом.
Безусловно, первым этапом рассмотрения претензии по качеству
произведенного лечения является рассмотрение жалобы лечащим врачом,
потому что это его пациенту сейчас плохо, потому что, возможно, это связано с
его манипуляциями, за которые только он несет персональную ответственность.
В общем и целом алгоритм подобной работы выглядит следующим образом:
I этап - осмотр пациента, фиксация клинической ситуации, первые
неотложные меры, если в них есть необходимость. Врач должен предложить
пациенту изложить все в письменной форме в своем присутствии и пообещать
рассмотреть его ситуацию и помочь, назначить конкретный срок и записать
телефон пациента, чтобы сообщить ему о встрече и об итогах рассмотрения его
претензии.
II этап - изучение требований пациента и медицинской документации
лечащим врачом, какие факты есть "в пользу врача" (наличие у пациента
заболеваний, которые могли повлиять на результат лечения, его неявки,
несоблюдение им рекомендаций врача) и "в пользу пациента" (все недоработки
врача, неточности, упущения, добросовестные заблуждения и пр.).
III этап - совместное обсуждение ситуации с главным врачом (заведующим
отделения) и юристом. Рассмотрение вариантов решения ситуации. Если вопрос
существенно затрагивает финансовые обязательства клиники, то вынесение
вариантов решения на обсуждение с директором клиники.
IV этап - подготовка юристом официального ответа на претензию.
V этап - переговоры лечащего и главного врача с пациентом.
Таким образом, начинается и заканчивается работа с пациентом лечащим
врачом.
Какие эффекты мы получаем от работы по данной схеме.
1. Чисто психологически человек приходит в клинику на взводе, в
раздраженном состоянии описывает в бланке претензии так, как действительно
было (например, катался на горных лыжах, упал на лыжу и сломал винир на
переднем зубе). Впоследствии, даже в случае обращения к адвокату для
написания грамотной претензии к клинике, который может что-то "подсказать",
переформулировать в пользу пациента, в самой клинике будет написанный
пациентом собственноручно документ - объективная картина действительности,
бесспорное доказательство в суде того, что в клинике не должны по гарантии
лечить пациента, поскольку слом винира связан со спортивной травмой. Таким
образом, клиника защищается от пациентов, которые злоупотребляют своими
правами и желают сэкономить или обогатиться за счет медицинской
организации.
2. С точки зрения организации работы с пациентами данный документ
нацелен на то, чтобы предотвратить или по крайней мере минимизировать
количество скандалов, эмоциональных "выступлений" пациентов, которые в
свою очередь заводят тех, кто ожидает своего приема в холле клиники. Пациент
выпускает пар на бумаге и остается доволен, будучи уверенным, что документ
попадет к директору. А в клинике в это время берут тайм-аут для обдумывания
ситуации и принятия грамотного и взвешенного решения.
3. Зная, что информация фиксируется, пациент лишний раз хорошо
подумает, что он будет писать и как (подсознательно мы все понимаем, что за то,
что мы оставляем на бумаге, мы несем ответственность).
Все претензии с составленными на них ответами подшиваются и хранятся у
юриста клиники, если таковой имеется, или у главного врача, не попадая на глаза
остальным пациентам. При этом папка с претензиями может быть в любой
момент предъявлена проверяющим органам регионального Минздрава как
доказательство грамотно организованной претензионной работы с пациентами.
Более того, полезно каждый квартал (год) составлять таблицу поступивших
претензий, отражая в них сведения о пациенте, суть спора, данные о лечащем
враче, принятое решение, итог конфликта и таким образом анализируя, какие
участки оказания услуг наиболее проблематичны, есть ли общее у пациентов, с
которыми возникают подобные конфликты, с какими врачами есть смысл
поработать в плане усиления ответственности за выполняемую работу. Данный
мониторинг может стать основой для принятия дальнейших управленческих,
кадровых, финансовых решений.
Тактика разрешения конфликта, не связанного с качеством результата
оказываемой помощи (услуг).
Поводов к таким конфликтам может быть масса - от совершенно
обоснованных до совершенно непонятных с точки зрения логики обычного
человека.
Чаще всего к ним относятся:
- неумение или нежелание врача находить контакты с пациентом,
устанавливать "терапевтическое сотрудничество";
- некорректное поведение администраторов, младшего медицинского
персонала;
- непонимание пациентом плана лечения, необходимости определенных
консультаций, процедур;
- завышенные ожидания пациентов от лечения;
- конфликты, связанные с документацией: не дают прайс-лист, не могут
найти медицинскую карту, не дают телефон главного врача, не дают выписку из
истории болезни, утратили документы, в документах исправления некорректные,
не могут показать лицензию на осуществление медицинской деятельности, не
дают пакет документов для получения налогового вычета, необоснованно просят
полис;
- незаконные (не предусмотренные в прайс-листе (прейскуранте)) денежные
выплаты за лечение;
- отсутствие у пациента информации об услуге;
- напоминание пациенту о его обязанностях перед клиникой и т.д.
Ну и не стоит удивляться, что кому-то из пациентов может не понравиться
стоянка клиники для машин, ее крыльцо, мыло в туалете, отсутствие
бразильского натурального кофе и пр. (в особенности в осенне-весенний период
таких жалоб бывает достаточно).
Вряд ли стоит складировать письменные претензии по всем перечисленным
вопросам, однако соблюдать определенный алгоритм при разрешении данных
конфликтов, чтобы пациент пришел в вашу клинику в следующий раз и
рассказал всем своим знакомым, как в ней хорошо, все-таки стоит.
В предложенном ниже алгоритме работы с жалобами использованы, в
частности, советы Нелли Макаровны Власовой - основателя Центра бизнесмастерства "Харизма" (http://www.charisma.ru) (г. Новосибирск), психологапрактика, бизнес-консультанта.
1. Для начала, если есть такая возможность, нужно увести пациента из холла
клиники в отдельный кабинет и предложить сесть.
2. Молчать "активно". Важно не то, какая ситуация сложилась, а то, как ее
воспринимает пациент; нужно дать ему высказаться и выпустить пар. Если
сотрудники клиники вежливы и сдержанны, пациент быстро успокоится.
3. Внимательно выслушать. Главное в этот момент - не оценивать, прав
пациент или нет. Выслушать - не значит принять и согласиться. Выслушать значит понять, как видна работа клиники "с другого берега". Не следует
перебивать, противоречить, оправдываться. Ответственность - это мужество
иметь дело со всеми последствиями своих дел.
4. По ходу рассказа пациента врачу нужно делать для себя отметки и записи.
5. Извиниться за причиненные неудобства, дискомфорт, потраченное
пациентом время. Высказать сожаление, но не искать козлов отпущения. Лучше
сказать, что не ошибаются только святые и мертвые.
6. Если пациент высказывал конструктивную критику существующего
порядка в клинике, следует поблагодарить его за информацию для размышления.
Конструктивная критика - это путь вперед.
7. Уточнить у пациента, что бы он хотел от клиники (от врача), что бы для
него в этой ситуации сделали (и кто).
8. Если просьбы пациента вполне адекватны, законны и разумны, то
обдумать план решения его проблемы, сообщив ему о тех шагах, которые в
клинике собираются предпринять.
9. Взять координаты пациента и обязательно перезвонить ему и сообщить о
принятых мерах.
10. Если шаги по решению проблемы, конфликта неочевидны сразу,
постараться успокоить пациента, выразив свое понимание его состояния и
пообещать сообщить в течение определенного промежутка времени о принятых
мерах (и обязательно сообщить!). Доверие и репутация зарабатываются годами,
а теряются в один момент.
Если не сделать всего этого, то кредит доверия к клинике будет исчерпан...
3.10. Памятка врачебному персоналу, или Как защитить себя
от конфликтов с пациентом
Давая рецензию на настоящую работу, специалисты Пермского
медицинского правозащитного центра отметили, что, несмотря на важность
психологических аспектов в общении с пациентом, они не должны
противоречить юридическим нормам. В частности, данная выше рекомендация
"не брать пациентов" противоречит п. 3 ст. 426 ГК РФ, п. 2 ст. 11 ФЗ N 323.
Соглашусь с мнением рецензентов, вместе с тем уточню: первичными в
определении тактики отношений с пациентом должны быть императивные
нормы закона (те, которые нельзя изменить и которым все мы должны строго
следовать). Так, медики не имеют права отказать человеку, если он нуждается в
экстренной помощи: такая помощь, согласно ст. 11 ФЗ N 323, должна
оказываться бесплатно и безотлагательно любой медицинской организацией.
Вместе с тем жизнь была, есть и будет богаче закона: в ней больше спорных
ситуаций, вопросов и противоречий. Медицина - не автомастерская, где стандарт
выполнения услуги на 100% гарантирует результат. Врач работает не с техникой,
а с человеком, который приходит к нему, неся с собой всю историю своей жизни,
находясь в ситуации стресса (возможно, хронического). Именно поэтому знание
врачами ключевых "рисковых" моментов и типажей "трудных" пациентов может
помочь обеим сторонам (как пациенту, так и клинике) избежать конфликта,
связанного с оказанием медицинских услуг.
В заключение хотела бы предложить вот такую маленькую памятку врачам
- всего девять пунктов, но их соблюдение непременно даст результат.
Нужно честно оценивать собственные коммуникативные навыки и
способности: плохо, если врач не сможет потом объяснить пациенту, почему
сроки больше, а результат не тот, который пациент ожидал, что за клиническая
ситуация у него, не сможет снять агрессию, восстановить доверие и пр. Для врача
эти пять "не" должны быть железными правилами.
┌──── Как защитить себя в отношениях с пациентом ────┐
│
(избежать возможных конфликтов)
│
│
│
V
V
Юридические аспекты
Психологические аспекты
(пять "не")
1. Проверять, подписан ли с
пациентом договор, ИДС.
2. Подписывать с пациентом
план лечения, в котором
оговариваются сроки и стоимость.
3. Подробно и добросовестно
оформлять медкарту пациента:
- жалобы;
- цели пациента;
- если речь идет об эстетике описать подробно, взять фотографию и пр.;
- писать рекомендации и сроки явки;
- писать о гарантийных сроках, а также
обо всех особенностях приема и пациента.
4. Брать подпись пациента, иначе все,
что вы написали выше, - лишь ваша точка
зрения на вашу работу, а не согласованные
с пациентом условия сотрудничества.
1. Не брать пациентов с
завышенными ожиданиями.
2. Не брать пациентов с
плохой "лечебной историей".
3. Не идти на поводу
у пациентов с финансовыми
проблемами, стараясь
"сделать, как лучше".
4. Не идти на поводу
у пациентов с комплексами
внешности.
5. Не обещать больше,
чем вы можете сделать
(гарантийные сроки,
сроки лечения, сроки
заживления, план
лечения и пр.).
Глава 4. ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ С КОНТРОЛИРУЮЩИМИ ОРГАНАМИ
4.1. Действие Федерального закона "О защите прав
юридических лиц и индивидуальных предпринимателей
при осуществлении государственного контроля (надзора)
и муниципального контроля"
Федеральный закон от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав
юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении
государственного контроля (надзора) и муниципального контроля" (далее - ФЗ
N 294) был принят в конце 2008 г. и стал по большому счету открытием в 2009 г.
Законодательные акты, регулирующие в каком-то объеме проверки бизнеса,
существовали и до этого (например, Федеральный закон с одноименным
названием от 8 августа 2001 г. N 134-ФЗ), однако все они имели характер скорее
декларативных и программных документов, т.е. использовать их для реальной
защиты прав предпринимателей было невозможно ввиду отсутствия
прописанных механизмов и процедур. Новый Закон четко прописал и
механизмы, и процедуры. Однако время показало (и сейчас уже можно об этом
говорить), что в первоначальном виде нормы ФЗ N 294 были слишком
"свободными", поэтому на протяжении 2009 - 2011 гг. нормы этого Закона
ужесточили не в пользу предпринимателя.
В конечном счете можно говорить о следующих плюсах и минусах
рассматриваемого Закона.
К плюсам ФЗ N 294 относятся:
1) расширение гарантий прав юридических лиц и индивидуальных
предпринимателей по сравнению с ранее действовавшими нормативными
актами (например, появилась возможность признать результаты проверки
недействительными вследствие несоблюдения государственным органом
процедуры проверки);
2) детализация процедуры проверок, прописанные этапы, сроки, условия
проведения (позволяет при спорных фактах нарушений закона либо когда по
факту организация может быть неправа, защищаться, используя ошибки
проверяющих в процедурных моментах).
Самый главный минус ФЗ N 294, который нивелирует многие его плюсы, это огромное количество исключений, т.е. ситуаций, при которых данный Закон
не будет действовать. Порядок в любой общественной системе обеспечивается
при строгом соблюдении двух принципов: равенства всех перед законом и
неотвратимости наказания. Здесь мы видим яркий пример, когда есть общие
правила и есть масса исключений для различных государственных органов. Для
предпринимателя это означает усложнение собственной защиты, поскольку
внимательно ознакомиться и выучить некоторые положения одного закона
проще, чем изучать целый массив разных.
Рассмотрим особенности действия ФЗ N 294.
Положения Закона не применяются:
1) к мероприятиям по контролю, при проведении которых не требуется
взаимодействие органов, уполномоченных на осуществление государственного
контроля, и юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, на
указанных лиц не возлагаются обязанности по предоставлению информации и
исполнению требований органов государственного контроля (надзора), органов
муниципального контроля;
2) при проведении оперативно-розыскных мероприятий, производстве
дознания, проведении предварительного следствия;
3) при осуществлении прокурорского надзора (за исключением случаев
проведения органами государственного контроля (надзора), органами
муниципального контроля проверок по требованию прокурора), правосудия и
при проведении административного расследования;
4) при производстве по делам о нарушении антимонопольного
законодательства Российской Федерации;
5) при расследовании причин возникновения аварий, несчастных случаев на
производстве, инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний
(отравлений, поражений) людей, животных и растений, причинения вреда
окружающей среде, имуществу граждан и юридических лиц, государственному
и муниципальному имуществу;
6) при расследовании причин возникновения чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера и ликвидации их последствий;
7) к мероприятиям по контролю, направленным на противодействие
неправомерному
использованию
инсайдерской
информации
и
манипулированию рынком.
Положения ФЗ N 294 не применяются также при осуществлении следующих
видов государственного контроля (надзора):
1) контроль за осуществлением иностранных инвестиций;
2) государственный контроль за экономической концентрацией;
3) контроль и надзор в финансово-бюджетной сфере;
4) налоговый контроль;
5) валютный контроль;
6) таможенный контроль;
7) государственный портовый контроль;
8) контроль за уплатой страховых взносов в государственные
внебюджетные фонды;
9) контроль на финансовых рынках;
10) банковский надзор;
11) страховой надзор;
12) надзор в национальной платежной системе;
13) государственный контроль за осуществлением клиринговой
деятельности;
14) контроль за соблюдением законодательства Российской Федерации и
иных нормативных правовых актов Российской Федерации о размещении
заказов;
15) контроль за соблюдением требований законодательства Российской
Федерации о противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных
преступным путем, и финансированию терроризма;
16) пограничный, санитарно-карантинный, ветеринарный, карантинный
фитосанитарный и транспортный контроль в пунктах пропуска через
Государственную границу Российской Федерации.
При организации следующих видов государственного контроля
особенности его проведения могут устанавливаться иными федеральными
законами:
1) государственный контроль за соблюдением антимонопольного
законодательства Российской Федерации, за исключением государственного
контроля за экономической концентрацией;
2) лицензионный контроль;
3) экспортный контроль;
4) государственный надзор за деятельностью саморегулируемых
организаций;
5) федеральный государственный контроль (надзор) в сфере миграции;
6) федеральный государственный надзор в области связи;
7) федеральный государственный контроль за обеспечением защиты
государственной тайны;
8) государственный надзор в сфере рекламы;
9) федеральный государственный транспортный надзор (в области
гражданской авиации, железнодорожного транспорта, торгового мореплавания,
внутреннего водного транспорта и автомобильного транспорта);
10) федеральный государственный надзор в области безопасности
дорожного движения;
11) федеральный государственный контроль (надзор) в области
транспортной безопасности;
12) федеральный государственный надзор за соблюдением трудового
законодательства и иных нормативных правовых актов, содержащих нормы
трудового права;
13) федеральный государственный надзор в области использования атомной
энергии;
14) государственный надзор в области обеспечения радиационной
безопасности;
15) федеральный государственный надзор в области промышленной
безопасности;
16) федеральный государственный надзор в области безопасности
гидротехнических сооружений;
17) федеральный государственный пожарный надзор;
18) государственный строительный надзор;
19) государственный контроль (надзор) на территории особой
экономической зоны;
20) государственный контроль (надзор) в сферах естественных монополий;
21) государственный контроль (надзор) в области регулируемых
государством цен (тарифов);
22) государственный надзор в области организации и проведения азартных
игр;
23) государственный надзор за проведением лотерей;
24)
федеральный
государственный
надзор
за
деятельностью
некоммерческих организаций;
25) региональный государственный контроль за осуществлением перевозок
пассажиров и багажа легковым такси.
Таким образом, для медицинской организации почти во всех случаях нужно
руководствоваться не только ФЗ N 294, но и специализированными
нормативными актами.
Примерный перечень проверяющих медицинскую организацию органов:
1) ФСФР (Федеральная служба по финансовым рынкам): если
организационно-правовая форма - закрытое акционерное общество (у ЗАО есть
обязанность ежегодной сдачи в данный орган отчетов, на основании которых
проходят камеральные проверки правильности ведения реестров акционеров);
2) Роспотребнадзор: периодическая проверка смывов, замеров воды,
воздуха; проверка контингентов на прохождение медицинских осмотров; по
жалобе потребителя и планово;
3) органы соцзащиты: защищают права инвалидов, проверяют наличие
кнопок вызова, пандусы, дверные проемы и пр.;
4) Министерство здравоохранения региональное: проверяет соблюдение
лицензионных требований;
5) Роскомнадзор: проверяет защиту персональных данных (у медиков это
категория К1, т.е. данные о здоровье, для которых требуется повышенная
степень защиты и принятие соответствующих мер);
6) Пробирная палата Минфина РФ: если стоматология занимается
золотом, делает снимки на фотопленках, то Палата проверяет учет серебра в
смывах на аффинаж и сдачу этого аффинажа в специализированные
организации, а также учет и отчетность по золоту;
7) Госинспекция труда: проверяют как правовые инспекторы (документы),
так и инспекторы по охране труда (безопасность условий труда);
8) ФСС и ПФР: совместные проверки отчислений взносов и выплат
пособий;
9) Прокуратура: по любому поводу и без предупреждения;
10) Госнаркоконтроль: контроль расходования препаратов, содержащих
прекурсоры;
11) Пожарная служба МЧС РФ: соблюдение правил пожарной
безопасности;
12) Ростехнадзор (экологи): проверяет утилизацию люминесцентных ламп
и пр.
В этой связи вряд ли можно говорить о том, что государство идет навстречу
бизнесу. Только для того, чтобы разобраться в требованиях, которые
предъявляет каждый орган, нужен целый штат юристов (ни в одном из органов
ни на каком стенде вы не найдете список позиций, подлежащих контролю при
проверке, т.е. того, что у вас должно быть). Более того, юрист ничего не
соображает в IT (для РКН), в требованиях к зданиям и сооружениям
(пожарники), в наркотиках (ГНК), в охране труда и еще в массе вопросов, т.е. в
штате клиники нужны все эти специалисты. Возникает вопрос: какова же должна
быть стоимость услуг, чтобы содержать всех этих специалистов и чтобы при
этом получать прибыль и не распугать клиентов?
4.2. Общее представление о проверках надзорных органов:
виды, основания, процедура
Самое общее представление о таких проверках дает нижеприведенная
схема.
┌────────┐
│Проверки│
└────┬───┘
┌─────────────────────┼─────────────────────┐
V
│
V
┌─────────────────────────────┐
│
┌────────────────────────────┐
│
Плановые
│
│
│
Внеплановые
│
│
│
│
│
│
│- общее правило:
│
│
│- повод: истечение срока
│
│осуществляются один
│
│
│для выполнения вынесенного │
│раз в три года
│
│
│предписания, поступившая
│
│(с момента госрегистрации,
│
│
│информация об угрозе
│
│последней плановой проверки).│
│
│причинения вреда,
│
│Для сферы здравоохранения
│
│
│о причиненном вреде,
│
│правило не действует,
│
│
│нарушениях прав
│
│проверяющие могут
│
│
│потребителей, поручение
│
│прийти и раньше;
│
│
│Президента РФ;
│
│- проверяющие обязаны
│
│
│- выездная проверка
│
│письменно уведомить
│
│
│должна быть согласована
│
│руководителя за три
│
│
│с прокуратурой.
│
│рабочих дня.
│
│
│
│
└─────────────────────────────┘
│
└────────────────────────────┘
┌─────────────────────┴─────────────────────┐
V
V
┌─────────────────────────────┐
┌────────────────────────────┐
│
Документарная
│
│
Выездная
│
│
(порядок проведения)
│
│
│
│
│
│1. Предъявление
│
│1. Проверка документов,
│
│удостоверения:
│
│имеющихся в распоряжении
│
│- номер;
│
│гос. органа.
│
│- Ф.И.О. должностного лица, │
│2. Мотивированный запрос
│
│должность;
│
│с требованием представить
│
│- срок действия
│
│необходимые документы, а
│
│удостоверения;
│
│также копия распоряжения
│
│- фотография;
│
│о проверке.
│
│- наименование проверяющего │
│3. В течение 10 дней с
│
│органа.
│
│момента получения запроса
│
│2. Предъявление распоряжения│
│юридическое лицо обязано
│
│о проведении проверки:
│
│представить необходимые
│
│- наименование органа;
│
│документы.
│
│- фамилии, имена, отчества, │
│4. Если выявлены
│
│должности должностного лица;│
│противоречия, несостыковки, │
│- наименование юридического │
│то направляется требование
│
│лица;
│
│представить объяснения.
│
│- предмет проверки;
│
│5. В течение 10 дней
│
│- сроки проведения;
│
│юридическое лицо обязано
│
│- перечень мероприятий по
│
│представить объяснения +
│
│контролю;
│
│копии документов,
│
│- перечень административных │
│подтверждающих его доводы.
│
│регламентов;
│
│6. Рассмотрение
│
│- перечень документов,
│
│представленных объяснений.
│
│которые необходимо
│
│Если выявлены нарушения либо │
│представить;
│
│не представлены объяснения, │
│- даты начала и окончания
│
│то принимается решение о
│
│проведения проверки.
│
│назначении выездной проверки.│
│3. Осмотр помещений,
│
├─────────────────────────────┤
│территории, ознакомление
│
│Важно: каждый год генеральная│
│с документами, проведение
│
│прокуратура и прокуратуры
│
│экспертиз, замеров и пр.
│
│субъектов Федерации
│
│4. Оформление результатов
│
│составляют сводную таблицу
│
│проверки: Акт проверки
│
│плановых проверок и
│
│выкладывают их на официальных│
│сайтах. В конце декабря вы
│
│можете узнать обо всех
│
│плановых проверках на
│
│следующий год и подготовиться│
│к ним.
│
│Важно: проверка не может
│
│проводиться раньше или позже │
│указанных сроков!
│
└─────────────────────────────┘
│в 2 экз.; Предписание об
│
│устранении правонарушения; │
│Протокол об административном│
│правонарушении.
│
├────────────────────────────┤
│Важно:
│
│- не нужно сразу писать
│
│ответ на Акт, напишите:
│
│"С результатами Акта
│
│не согласен. Возражения
│
│будут представлены в
│
│течение 15 дней согласно
│
│ст. 16 ФЗ N 294. Дата.
│
│Подпись";
│
│- в пустых местах поставьте │
│прочерки;
│
│- листы Акта пронумеруйте. │
└────────────────────────────┘
4.3. Сроки проведения проверок
Срок проведения каждой проверки не может превышать 20 рабочих дней.
В отношении одного субъекта малого предпринимательства общий срок
проведения плановой выездной проверки не может превышать 50 часов для
малого предприятия и 15 часов для микропредприятия в год.
В исключительных случаях, связанных с необходимостью проведения
сложных и (или) длительных исследований, испытаний, специальных экспертиз
и расследований, срок проведения выездной плановой проверки может быть
продлен руководителем такого органа, но не более чем на 20 рабочих дней, в
отношении малых предприятий, микропредприятий - не более чем на 15 часов.
Как определить, к какому виду предприятия вы относитесь (а
соответственно установить правомерность сроков проверки)?
Деятельность субъектов малого и среднего бизнеса в России регулируется
принятым 24 июля 2007 г. Федеральным законом N 209-ФЗ "О развитии малого
и среднего предпринимательства в Российской Федерации", в котором указаны
критерии отнесения предприятия к малому бизнесу.
К субъектам малого и среднего предпринимательства относятся внесенные
в Единый государственный реестр юридических лиц потребительские
кооперативы и коммерческие организации (за исключением государственных и
муниципальных унитарных предприятий), а также физические лица, внесенные
в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей и
осуществляющие предпринимательскую деятельность без образования
юридического лица (далее - индивидуальные предприниматели), крестьянские
(фермерские) хозяйства, соответствующие перечисленным ниже условиям.
Ограничение по численности работников.
К малому и среднему бизнесу относятся средние, малые и
микропредприятия.
Число постоянных работников не должно превышать 250 человек:
а) от 101 до 250 человек включительно - для средних предприятий;
б) до 100 человек включительно - для малых предприятий; среди малых
предприятий выделяются микропредприятия - до 15 человек.
Ограничение по выручке.
С 1 января 2008 г. согласно Постановлению Правительства Российской
Федерации от 22 июля 2008 г. N 556 установлены предельные значения выручки
от реализации товаров (работ, услуг) за предшествующий год без учета налога
на добавленную стоимость для следующих категорий субъектов малого и
среднего предпринимательства:
- микропредприятия - 60 млн. рублей;
- малые предприятия - 400 млн. рублей;
- средние предприятия - 1 млрд. рублей.
4.4. Окончание проверки и обжалование итогов
Задача чиновника при проведении проверки понимается им однозначно наказать, а не помочь, не объяснить, не разъяснить. Чиновники - формалисты,
никого из них не интересуют противоречия в законах, несуразицы, высокие
налоги, которые не позволяют нанять специалистов по всем отраслям проверок.
Интересует их статистика проведенных проверок и количество привлеченных к
ответственности. Так, в одном из ответов на запросы Роспотребнадзор
Свердловской
области
сослался
на
Гражданский
кодекс
РФ:
"Предпринимательской
называется
самостоятельная
деятельность,
направленная на получение прибыли" - и сделал вывод: если самостоятельная,
то и разбирайтесь во всем сами.
С момента прихода проверяющих и до момента составления Протокола об
административном правонарушении (АПНШ) следует руководствоваться ФЗ N
294, с момента составления Протокола об АПНШ - гл. 29 КоАП РФ.
Окончание проверки схематично выглядит следующим образом.
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│- Акт проверки (2 экз.), составляется немедленно после окончания.
│
│- Предписание об устранении выявленных правонарушений.
│
│- Протокол об АПНШ
│
└──────────────────┬─────────────────────────────────────┬────────────────┘
V
V
┌────────────────────────────────────┐
┌────────────────────────────────┐
│1. Составлены акт, предписание.
│
│2. Составлен Протокол об АПНШ
│
│Есть несогласие с фактами, выводами,├──>│(ст. 28.2 КоАП), возбуждено дело│
│предложениями, неправомерными
│
│об АПНШ
│
│действиями должностных лиц во время │
└────────────────┬───────────────┘
│проверки. Ст. 16, 20 ФЗ N 294
│
│
└──────────────────┬─────────────────┘
V
V
┌────────────────────────────────┐
┌────────────────────────────────────┐
│В течение трех дней направляется│
│В течение 15 дней с даты получения │
│в орган, уполномоченный
│
│акта его можно обжаловать <1>
│
│рассматривать дела об АПНШ в
│
└──────────────────┬─────────────────┘
│соответствии с разд. III КоАП РФ│
│
└────────────────┬───────────────┘
V
V
┌────────────────────────────────────┐
┌────────────────────────────────┐
│Как правило, в соответствии с
│
│В течение 15 дней дело должно
│
│административными регламентами
│
│быть рассмотрено в порядке
│
│отвечают в течение 30 дней
│
│гл. 29 КоАП РФ.
│
└────────────────────────────────────┘
│По итогам рассмотрения
│
│выносится постановление:
│
│- о назначении административного│
│наказания;
│
│- о прекращении производства
│
│по делу об АПНШ
│
└────────────────┬───────────────┘
V
┌────────────────────────────────┐
│В течение 10 дней можно
│
│обжаловать в порядке гл. 30
│
│КоАП РФ
│
└────────────────┬───────────────┘
V
┌────────────────────────────────┐
│В 10-дневный срок жалоба должна │
│быть рассмотрена
│
└────────────────────────────────┘
-------------------------------<1> Данное обжалование имеет смысл, когда допущены грубые нарушения
порядка проведения проверки, установленные в ФЗ N 294.
При наличии таких нарушений результаты проверки не могут быть
основанием для привлечения к административной ответственности.
Таким образом, подведем итоги.
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│
В СЛУЧАЕ, ЕСЛИ
│
│
│
│- проверка проведена с грубым нарушением требований закона;
│
│- вы не согласны с результатами проверки;
│
│- вы не согласны с привлечением вас к административной ответственности. │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────── ВЫ МОЖЕТЕ ─────────────┐
V
V
┌─────────────────────────────────────┐
┌───────────────────────────────┐
│
наказать чиновника
│
│
восстановить права
│
└─────────────────────────────────────┘
└───────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────┐
┌───────────────────────────────┐
│Подать заявление (жалобу) в
│
│1. В течение 15 дней
│
│прокуратуру о привлечении
│
│представить возражения на Акт │
│должностного лица к
│
│проверки.
│
│административной ответственности
│
│2. Подать заявление о
│
│(ст. 19.6.1 КоАП).
│
│признании результатов проверки │
└─────────────────────────────────────┘
│недействительными.
│
│3. Обжаловать действия
│
│должностного лица в вышестоящем│
│органе или суде.
│
└───────────────────────────────┘
4.5. О признании результатов проверки недействительными
Спасительны для предпринимателей нормы ФЗ N 294, поскольку одна из
самых сложных вещей для русского характера - это четкое соблюдение
процедур, этапов, алгоритмов. То, что для немцев является нормой, для нас,
русских, подчас непонятная трата времени. А законность проверки оценивается
не только с точки зрения того, правильно ли проверяющие фактически установят
и квалифицируют нарушение закона, но и с точки зрения того, соблюдена ли
процедура проведения этой проверки. Новый ФЗ N 294 очень подробно
расписывает процедуру, в чем можно было убедиться ранее.
Итак, результаты проверки, проведенной органом государственного
контроля (надзора) с грубым нарушением установленных требований к
организации и проведению проверок:
1) не могут являться доказательствами нарушения юридическим лицом,
индивидуальным предпринимателем требований закона (иначе говоря, все, что
на вас "накопали" в процессе незаконной процедуры, не может являться
доказательством нарушения вами норм законов);
2) должны быть отменены вышестоящим органом государственного
контроля (надзора) или судом;
3) имеют основанием для отмены заявление юридического лица,
индивидуального предпринимателя о признании результатов проверки
недействительными вследствие грубого нарушения процедуры проведения
проверки.
К грубым нарушениям требований при проведении государственного
контроля относятся:
1) отсутствие оснований проведения плановой проверки, нарушение срока
уведомления о проведении проверки;
2) отсутствие оснований проведения внеплановой выездной проверки,
нарушение порядка согласования с органами прокуратуры внеплановой
выездной проверки в отношении субъектов малого и среднего
предпринимательства;
3) нарушение сроков и времени проведения проверок в отношении
субъектов малого предпринимательства;
4) проведение проверки без распоряжения или приказа руководителя,
заместителя руководителя органа государственного контроля (надзора), органа
муниципального контроля;
5) истребование документов, не относящихся к предмету проверки,
превышение установленных сроков проведения проверок;
6) непредставление акта проверки.
4.6. Практические советы по составлению жалобы на действия
чиновника во время проверки (и не только)
1. По объему информации жалоба должна быть не более 1 - 2 страниц
машинописного текста (больше никто читать не будет, чиновники загружены
писаниной и даже самые ответственные и сознательные не имеют временных
ресурсов читать по 10 - 15 страниц рассуждений).
2. Никаких эмоций ("воды") по поводу "несправедливости", "безобразного
поведения" и т.д.
3. Мысли излагать по схеме: довод - ссылка на закон - судебная практика.
4. Оставьте свои координаты для связи (телефон, адрес электронной почты,
почтовые координаты).
5. Если у вас есть документы, которые подтверждают вашу правоту,
подготовьте их копии и приложите к жалобе с обязательной описью в конце
жалобы. Не отдавайте оригиналы этих документов.
6. Жалобу составьте в двух экземплярах. Рекомендую отнести жалобу
собственноручно в канцелярию, чтобы на вашем экземпляре поставили штамп с
входящим номером и датой как подтверждение факта подачи жалобы и ее
сроков.
7. Если вы решили отправить жалобу по почте, то сделайте это заказным
письмом с уведомлением. Уведомление сохраните. Сохраняйте любые конверты
от корреспонденции - на них стоят почтовые штампы доставки с указанием дат:
по ним можно отследить, когда вам должны прислать ответ на жалобу либо
отреагировать каким-либо иным образом.
8. Можно избежать наименования "Жалоба", использовать "Заявлениеуведомление", "Нота протеста" <1> или придумать что-то другое, отражающее
ваше намерение донести информацию, заявить о чем-то, предупредить.
-------------------------------<1> Идея назвать жалобу нотой протеста, т.е. использовать терминологию
международного публичного права, принадлежит компании "Ардашев и
партнеры" // http://www.ardashev.ru/.
9. Жаловаться нужно только на действия конкретных должностных лиц, ни
в коем случае не обвиняя систему в целом (государственный орган в целом, отдел
в целом - везде и всегда есть плохие и хорошие люди). В противном случае
система объединится против вас.
10. Имеет смысл сначала прийти с жалобой к самому должностному лицу,
на которого вы пишете жалобу, - пусть прочитает при вас. Нужная вам реакция
может последовать очень быстро. Вы в этом случае не идете сразу в прокуратуру,
в Отдел собственной безопасности, к вышестоящему начальнику - вы честно
предупреждаете о своем намерении.
Ниже приводится образец жалобы.
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│
В Генеральную прокуратуру (для контроля)│
│
Прокурору Свердловской области│
│
от Директора ООО "Одуванчик"│
│
Петрова Сергея Ивановича│
│
│
│
ЖАЛОБА
│
│
│
│
Считаю действия должностного лица (Ф.И.О. должностного лица) при│
│проведении проверки не соответствующими закону и нарушающими законные│
│права и интересы юридического лица по следующим основаниям:
│
│
1) довод - ссылка
на
закон
(иной
нормативный
акт - указ,│
│постановление,
инструкцию,
регламент) - судебная
практика;│
│
2) довод - юридическое подтверждение - судебная практика.
│
│
│
│
На основании изложенного и руководствуясь ст. ________________,
│
│
│
│
ПРОШУ:
│
│
│
│
1. Провести служебную проверку по факту...
│
│
2. Привлечь к ответственности...
│
│
3. Отменить результаты проверки... и т.д.
│
│
│
│
Дата
Подпись /расшифровка подписи/
│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
4.7. Министерство здравоохранения региональное
Пожалуй, для медицинской организации от этого Министерства исходят
наиболее важные проверки и проверяющие органы. Ситуация с проверками
лицензионных требований и условий двоякая: с одной стороны, на сегодняшний
день это наиболее прозрачные проверки, т.е. вам понятно, что будут проверять,
какие документы необходимо подготовить. Если взять для примера
Свердловскую область, то вся эта информация есть на сайте Министерства
здравоохранения СО. С другой стороны, с 1 ноября 2011 г. вступил в силу новый
Федеральный закон "О лицензировании отдельных видов деятельности", в
соответствии с которым медицинская лицензия получается один раз (и это вроде
бы хорошо), но проверки (плановые и внеплановые) могут проводиться довольно
часто (напомню, что согласно ФЗ N 294 плановые проверки на предприятиях
сферы здравоохранения могут проходить чаще, чем один раз в три года).
Объем и предмет проверки (что конкретно проверяют):
1) наличие лицензии на медицинскую деятельность;
2) доступность информации для пациентов:
- наименование;
- режим работы;
- ОГРН, ИНН;
- квалификация специалистов;
- адреса и телефоны ближайших медицинских учреждений по профилю;
- прайс-лист (с указанием на льготы или на их отсутствие!);
- перечень услуг, которые пациент может получить бесплатно по
территориальной
программе
государственных
гарантий
бесплатной
медицинской помощи (это требование введено ФЗ N 323 в указанных вами
медицинских учреждениях);
3) наличие учредительных и регистрационных документов (проверяющим
передаются только копии, заверенные синей печатью и подписью руководителя);
4) наличие у лицензиата соответствующих помещений, зданий,
необходимых для выполнения работ (услуг), соответствующих установленным к
ним требованиям (пожарной безопасности и санитарно-эпидемиологического
режима);
5) наличие материально-технического оснащения, включая оборудование,
медицинскую технику, транспорт, необходимые для выполнения работ (услуг).
Здесь важно выделить два момента:
- выполнение плана проведения комплексного технического обслуживания
медицинской техники и поверки средств измерения;
- наличие регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на
используемую медицинскую технику и оборудование;
6) наличие у лицензиата - руководителя или заместителя руководителя юридического лица высшего профессионального медицинского образования и
стажа работы по специальности не менее пяти лет. Сейчас требуется, чтобы
главный врач прошел обучение по курсу "Организация здравоохранения". Если
такой возможности у частной клиники нет, то следует заменить в штатном
расписании, например, наименование должности на "заместитель директора по
лечебной работе";
7) наличие в штате лицензиата специалистов, необходимых для выполнения
работ (услуг), имеющих высшее или среднее профессиональное (медицинское)
образование и сертификат специалиста, соответствующие требованиям и
характеру выполняемых работ и услуг;
8) повышение квалификации специалистов, осуществляющих работы и
услуги не реже одного раза в пять лет и длительностью не менее 114 часов;
9) проверка соблюдения лицензиатом медицинских технологий при
осуществлении медицинской деятельности;
10) санэпидрежим (заключение, фактическое соблюдение, медицинские
осмотры);
11) обеспечение лицензиатом при осуществлении медицинской
деятельности контроля за соответствием качества выполняемых работ и услуг
установленным требованиям и стандартам:
- приказ об ответственном (в клинике должно быть лицо, прошедшее
обучение контролю качества медицинской помощи);
- лицензия на контроль качества медицинской помощи;
- журнал претензий и сложных случаев;
- правила ведения медицинской документации (для того чтобы показать
контроль ее заполнения, провести оценку качества медицинской помощи);
- папка с претензиями и официальными ответами на них.
В случае невозможности проведения такового у клиники должен быть
договор на осуществление контроля качества с медицинским учреждением, у
которого есть лицензия на данный вид деятельности;
12) проверка соблюдения лицензиатом правил предоставления платных
медицинских услуг:
- наличие прейскуранта (не обязательно на стенде, должен быть в зоне
доступа);
- кассовый аппарат;
- договор;
- книга жалоб и предложений (хотя, как уже говорилось выше, нет такого
требования по закону);
13) наличие в штате лицензиата специалистов, осуществляющих
техническое обслуживание медицинской техники, или наличие у лицензиата
договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление данных работ
(услуг);
14) наличие и ведение лицензиатом при осуществлении медицинской
деятельности учетной и отчетной медицинской документации;
15) обеспечение лечебно-диагностического процесса лекарственными
средствами и изделиями медицинского назначения (с соблюдением и проверкой
всех сроков годности!!!). Наличие аптечек "Аварийная аптечка" (Анти-СПИД),
"Антишок", постсиндромных наборов лекарственных препаратов для оказания
неотложной помощи.
В принципе все эти требования должно соблюсти при получении лицензии
на медицинскую деятельность. В зависимости от региона требования могут
уточняться: российские законы так написаны, что возможно их разное прочтение
и трактовка. Поэтому я советую представителям администрации клиник: если вы
заранее узнали, что вас ждет проверка соблюдения лицензионных требований и
условий, возьмите этот список и сходите на прием в отдел лицензирования и
контроля качества медицинской помощи при региональном Министерстве
здравоохранения либо Росздравнадзоре (все зависит от формы собственности
медицинской организации). Проговорите каждый пункт и уточните, что
конкретно придут проверять.
4.8. Роспотребнадзор
Сразу уточним: когда мы говорим о Роспотребнадзоре, мы имеем в виду
Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей. В ее
структуру как на федеральном, так и на региональном уровне входят
подразделения по санитарному контролю, эпидемиологическому контролю и
подразделение по защите прав потребителей - соответственно по трем основным
направлениям деятельности службы.
При подготовке к проверке Роспотребнадзора советую просмотреть
следующие нормативные акты, регулирующие деятельность данного
государственного органа (почитайте и будьте "во всеоружии"):
1. Федеральный закон "О санитарно-эпидемиологическом благополучии
населения".
2. Положение о Федеральной службе по надзору... (утв. Постановлением
Правительства РФ от 30 июня 2004 г. N 322).
3. Приказ МЗСР N 658 "Об утверждении Административного регламента (...)
по осуществлению в установленном порядке проверки деятельности
юридических лиц, индивидуальных предпринимателей и граждан по
выполнению требований санитарного законодательства" (это внутренний
документ Федеральной службы, в котором подробно расписана процедура
проведения проверок, составления актов).
Согласно указанному Регламенту служба организует три основных
направления контроля:
1) надзор за выполнением требований санитарного законодательства,
выполнением профилактических мероприятий, предписаний;
2)
проведение
санитарно-эпидемиологических
расследований
(установление причин массовых инфекционных заболеваний);
3) проверка соблюдения изготовителями, исполнителями, продавцами
законодательства о защите прав потребителей, обязательных требований к
товарам, работам, услугам.
Далее приведу документ, который может очень пригодиться тем, кто
готовится к проверке.
Примерный перечень того, что проверяют во время плановой проверки
соблюдения законодательства.
1. Общие вопросы:
- учредительные документы;
- документы, определяющие права на помещения (свидетельство о праве
собственности либо договор аренды);
- лицензии (разрешительные документы);
- санитарно-эпидемиологическое заключение;
- журнал проверок;
- медосмотры сотрудников (перечни лиц, контингентов);
- прививочные сертификаты;
- санитарные книжки.
2. Санитарно-эпидемиологический контроль:
- программа производственного контроля;
- договоры о: дератизации, дезинфекции, вывозе мусора - с пожарниками,
охранниками, работниками, обслуживающими вытяжки (обязательно наличие
актов выполненных работ);
- дезинфекция, стерилизация инструментария;
- контроль активности и расходования дезинфицирующих средств;
- годность препаратов, материалов;
- графики уборок;
- стирка спецодежды;
- протоколы инструментальных исследований;
- различные журналы;
- приказы об ответственных лицах.
3. Защита прав потребителей:
- стенд (свидетельство о регистрации, время работы, телефоны надзорных
органов, ближайшие клиники);
- прайс-лист;
- перечень сотрудников с указанием должностей, категорий, данных
документов об образовании (для клиник);
- копии сертификатов (если товары сертифицируются);
- договор на услуги (для клиник);
- информированное согласие (для клиник);
- система контроля качества (для клиник).
4.9. Трудовая инспекция (ГИТ)
Еще два года после принятия ФЗ N 294 проверки трудовой инспекции
регулировались главой 57 ТК РФ. 18 июля 2011 г. содержание данной главы было
приведено в соответствие с ФЗ N 294. Первое и главное следствие из этого - о
предстоящей проверке можно узнать заранее в конце декабря текущего года. Так,
в Свердловской области у трудовой инспекции имеется свой сайт, и на нем, так
же как и на сайте областной прокуратуры, выкладывается план предстоящих
проверок предприятий.
Когда приходит трудовая инспекция? Выделяем четыре основных повода
для проверки:
1) поступила жалоба от работника. В этом случае ГИТ обязана провести
проверку в течение месяца;
2) проверка по заданию прокуратуры (если заведомо известно, что в
организации имеют место грубые нарушения трудового законодательства);
3) плановые проверки, т.е. каждое предприятие области должно проверяться
один раз в два года;
4) несчастный случай на производстве.
Отдельно в ТК РФ выделены следующие основания для выездных
внеплановых проверок:
1) истечение срока исполнения работодателем предписания;
2) обращения и заявления о фактах нарушений работодателями требований
трудового законодательства, повлекших возникновение угрозы причинения
вреда жизни и здоровью работников;
3) обращение или заявление работника о нарушении работодателем его
трудовых прав;
4) запрос работника о проведении проверки условий и охраны труда на его
рабочем месте;
5) поручение Президента РФ.
При проведении проверок трудовой инспекцией имеются следующие
особенности:
- во-первых, сотрудники инспекции (правовые инспекторы и инспекторы по
охране труда) в некоторых случаях имеют право не уведомлять руководителя о
своем приходе;
- во-вторых, им предоставлено право приходить на предприятие с проверкой
в любое время суток;
- в-третьих, они имеют право не сообщать об адресате жалобы.
При подготовке к проверке трудовой инспекции можно выделить
следующие этапы:
I этап. Проверка состава документов. Проверять можно по списку,
приведенному в разд. 2.6, а также по блокам:
- локальные нормативные акты (Правила внутреннего трудового
распорядка, должностные инструкции, Положение об оплате труда, Положение
о персональных данных, Положение о коммерческой тайне, штатное расписание
и пр.);
- трудовые договоры;
- распорядительные документы (приказы);
- первичные учетные документы;
- личные документы работников;
- учетные формы.
Следует помнить, что есть документы обязательные - они прямо
поименованы в ТК РФ и других нормативных актах, и есть документы
факультативные, которые приобретают статус обязательных при определенных
условиях. Это наглядно видно в нижеследующей таблице.
Обязательные документы
- штатное расписание (ст. 57 ТК РФ);
- трудовые договоры (ст. 56 и 67 ТК
РФ);
- трудовые книжки (ст. 66 ТК РФ);
- книга учета движения трудовых книжек
и
вкладышей к ним;
- правила внутреннего трудового
распорядка (ст. 56, 189, 190 ТК РФ);
- Положение о ПД (ст. 86,
87, 88 ТК РФ);
- график сменности (ст. 103 ТК РФ);
- график отпусков (ст. 123 ТК РФ);
- приказы по личному составу;
- личная карточка; - табель учета
рабочего времени;
- правила и инструкции по охране труда
(ст. 212 ТК РФ);
- медицинские книжки работников.
Факультативные документы
- положения о структурных
подразделениях;
- положения о персонале;
- должностные инструкции;
- положение об аттестации
работников и др.
II этап. Проверка "кадровой первички": важно оформление приказов в
соответствии с предусмотренными формами, а также факт ознакомления с ними
работников.
III этап. Проверка трудовых договоров. Важно следующее:
- использование формулировки "с оплатой согласно штатному расписанию"
без точного указания размера оклада (тарифной ставки) недопустимо;
- заработная плата на период испытательного срока не может быть меньше
заработной платы основного сотрудника (оплата за тот же объем работы в
меньшем размере признается дискриминацией);
- в срочных трудовых договорах обязательно нужно указать основание его
срочности (ст. 59 ТК РФ);
- трудовые договоры должны быть заключены со всеми работниками;
- наличие второго экземпляра договора на руках у работника;
- не должно быть договоров подряда, которыми фактически оформлены
трудовые отношения.
IV этап. Проверка локальных нормативных актов:
- должны быть составлены в строгом соответствии с законом;
- не должны ухудшать положение работника (если сравнивать с правилами
закона);
- не должны противоречить друг другу;
- должна быть соблюдена процедура принятия (если необходимо
согласование, учет мнения представительного органа работников, то об этом
должна быть отметка);
- должны быть донесены до работников (лист ознакомления, журналы
ознакомления, отметка в трудовом договоре).
V этап. Проверка правильности предоставления и оформления отпусков:
- все ли работники ходили в отпуск за последние годы;
- график отпусков (соблюдался, изменялся, порядок утверждения);
- всем ли правильно выплачивали отпускные;
- отпуска должны быть не меньше, чем установлено законом.
Следует помнить, что деление второй части отпуска осуществляется только
с согласия работодателя (иначе говоря, если работодателю неудобно, чтобы
работник отдыхал по 4 - 7 дней в счет второй части отпуска, он имеет право
отказать работнику в таком делении).
VI этап. Проверка правильности начисления и выплаты заработной платы:
- даты выдачи денег; если работник не явился, нужен акт о неявке;
- размеры заработной платы;
- факты незаконного понижения заработной платы работникам;
- наличие документа, регулирующего выплату надбавок, премий,
комиссионных;
- наличие утвержденной формы расчетного листка;
- оплата сверхурочных и работы в выходные дни.
VII этап. Проверка правильности заполнения и хранения трудовых книжек
работников согласно двум нормативным актам: Правилам ведения и хранения
трудовых книжек, изготовления бланков трудовой книжки и обеспечения ими
работодателей (Постановление Правительства РФ от 16 апреля 2003 г. N 225),
Инструкции по заполнению трудовых книжек, утвержденной Постановлением
Минтруда России от 10 октября 2003 г. N 69.
VIII этап. Проверить охрану труда на предприятии, в частности:
1) проверить наличие следующих документов:
- приказ о возложении обязанностей: назначение ответственного по охране
труда за проведение инструктажей;
- обучение охране труда для руководителей и специалистов
(удостоверения);
- программа вводного инструктажа;
- инструкции по охране труда по профессиям и видам работ, а также перечни
инструкций;
- перечень законодательных и правовых актов по охране труда;
- перечень бесплатно выдаваемой спецодежды, обуви и средств
индивидуальной защиты, которые должны быть в наличии;
- журнал учета;
- журналы регистрации инструктажа на рабочем месте: первичного,
повторного, внепланового, целевого;
2) провести аттестацию рабочих мест и проверить наличие материалов по
аттестации рабочих мест, а также протоколов замеров ВПФ (шум, климат и пр.)
в соответствии с Приказом от 26 апреля 2011 г. N 342н "Об утверждении Порядка
проведения аттестации рабочих мест по условиям труда";
3) проверить наличие следующих документов по проведенным
медицинским осмотрам:
- перечень контингентов, подлежащих предварительным и периодическим
медосмотрам;
- график периодических медицинских осмотров, итоговое заключение;
4) проверить наличие следующих документов по несчастным случаям на
производстве:
- Журнал регистрации несчастных случаев;
- материалы по несчастным случаям, если они были.
Чаще всего из-за нехватки штатных сотрудников для выездных плановых и
внеплановых проверок трудовая инспекция проводит документарные проверки,
т.е. на предприятие приходит запрос о необходимости представить те или иные
документы. В этом случае у предприятия есть и время, и возможность продумать,
какие документы и как должны быть представлены, чтобы избежать
ответственности. Ну и конечно, с сотрудниками нужно расставаться похорошему, не создавая себе специально проблем, поскольку трудовое
законодательство у нас достаточно жесткое и рассчитано на крупные
производственные предприятия, а не на малый и средний "услуговый" бизнес.
При подходе, который подразумевает нормальную заботу об условиях труда,
умение договариваться с сотрудниками и хорошо расставаться, вероятность
выездной плановой проверки трудовой инспекции в небольшую клинику сведена
к минимуму.
4.10. Органы государственного пожарного надзора МЧС России
Самый общий перечень требований при проверке "пожарников" содержится
в Правилах пожарной безопасности 01-03. Детализацию требований можно
посмотреть в следующих нормативных актах:
- НПБ 110-03 "Перечень зданий, сооружений, помещений и оборудования,
подлежащих защите автоматическими установками пожаротушения и
автоматической пожарной сигнализацией";
- НПБ 104-03 "Проектирование систем оповещения людей о пожаре в
зданиях и сооружениях";
- НПБ 166-97 "Пожарная техника. Огнетушители. Требования к
эксплуатации".
Что придут проверять:
1) наличие приказа о соблюдении правил пожарной безопасности (и о
назначении лиц, ответственных за пожарную безопасность: по учреждению; по
структурным подразделениям);
2) наличие планов эвакуации на случай пожара (наличие журнала отработки
плана эвакуации);
3) наличие средств оповещения на случай пожара (акт приемки);
4) наличие автоматической противопожарной сигнализации (акт приемки,
договор на обслуживание и схему ее расположения);
5) ведение журнала осмотра помещений ответственным лицом перед
закрытием предприятия;
6) наличие инструкции по пожарной безопасности;
7) наличие журнала инструктажа о мерах противопожарной безопасности;
8) наличие первичных средств пожаротушения, их исправность
(огнетушители должны иметь бирку с указанным сроком перезарядки);
9) наличие внутренних пожарных кранов, их укомплектованность рукавами
и наконечниками (акт проверки пожарного водопровода);
10) обозначение эвакуационных выходов светящимися табло ("выход")
белого цвета на зеленом фоне;
11) наличие акта об обработке огнезащитным составом деревянных
конструкций, панелей, стеллажей и т.п.;
12) состояние путей эвакуации (наличие глухих решеток на оконных и
дверных проемах, мест хранения ключей от запасных выходов);
13) наличие (отсутствие) перепланировок помещений без согласования с
пожарной охраной;
14) техническое состояние электросетей:
- протоколы замеров сопротивления изоляции и заземляющих устройств;
- наличие аварийного освещения либо электрических фонарей;
- наличие замков на электрощитах, исполнительной схемы, маркировки
электрощита;
- договор на обслуживание электросетей;
- наличие перегрузок питающих линий (подключение дополнительных
токоприемников без учета допустимой нагрузки электросети);
- наличие "времянок";
- наличие скруток в проводах;
- наличие некалиброванных плавких вставок;
- наличие электропроводки с поврежденной изоляцией;
- пользование плитками, кипятильником, чайником в помещениях, не
предназначенных для приема пищи;
15) наличие специальных мест для курения, оборудованных пепельницами
и урнами;
16) наличие табличек с фамилией ответственного за пожарную безопасность
и номером телефона, по которому можно вызвать пожарную охрану;
17) при наличии противопожарных дверей - сертификат на них.
Подготовка к проверке "пожарников" - дело далеко не только и не столько
юриста клиники, сколько инженера по пожарной безопасности, если таковой
имеется, либо руководителя клиники. Примерный вариант распределения
обязанностей и минимум действий при подготовке к проверке показан в
приведенной таблице.
N
До
ку
ме
нт
ал
ьн
ая
ча
ст
ь
1
2
3
4
5
Те
хн
ич
ес
ка
я
ча
ст
ь
6
7
8
9
10
11
12
13
Что необходимо сделать
Приказ о назначении ответственного за противопожарную безопасность и
об обучении его пожарно-техническому минимуму
Приказ об установлении противопожарного режима на предприятии
Инструкция о пожарной безопасности
Журнал инструктажа (первичного и повторного)
Журнал осмотра помещений перед закрытием предприятия
Таблички с указанием ответственного за пожарную безопасность и
номером
его телефона и телефона пожарной охраны
Знаки пожарной безопасности (световые табло "выход") (технические
требования - в п. 61 ППБ 01-03, ГОСТ 12.2.143-2009)
План эвакуации (требования - в ГОСТ 12.2.143-2009)
Автоматическая противопожарная сигнализация и система оповещения
(тех.
характеристики - в Приказе МЧС от 18 июня 2003 г. N 315). Нужны
договор и Акт приемки
Открытие дверей - по направлению выхода из помещений (требования - в
п. 40, 52 ППБ 01-03)
Эвакуационные выходы и выходы из помещений (должны соответствовать
требованиям - в п. 53 ППБ 01-03)
Отопительные приборы, проводка, розетки - все должно быть в
исправном
состоянии
Огнетушители (должна быть бирка с указанием срока действия и
перезаправки). Требования к количеству и видам - в приложении N 2
ППБ
01-03
18 июля 2011 г. в ст. 20.4 КоАП были внесены изменения, касающиеся
усиления ответственности юридических лиц за пожарную безопасность
используемых ими зданий и сооружений. В частности, вместо существовавших
ранее штрафов в размере 10 - 20 тыс. рублей введены штрафы в размере 50 - 200
тыс. рублей, а за неоднократное привлечение к ответственности по указанной
статье - до 200 - 400 тыс. рублей. Есть повод задуматься и привести в
минимальный порядок все, что касается пожарной безопасности на предприятии,
чтобы даже внеплановая проверка не застала врасплох. Кстати, в это же время
пожарникам запретили предварительно уведомлять о внеплановой проверке
(напоминаю, что обычно о внеплановой проверке проверяемые должны быть
уведомлены за 24 часа).
4.11. Роскомнадзор
Вступление России во Всемирную торговую организацию потребовало
принятия мер по защите персональных данных на территории всей страны. В
2006 г. был принят Федеральный закон от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О
персональных данных" (далее - ФЗ N 152), вступивший в силу с июля 2011 г.
Согласно данному Закону все операторы персональных данных (т.е.
организации, которые в процессе своей деятельности обрабатывают
персональные данные других людей) обязаны были направить в специальный
государственный орган - Роскомнадзор уведомление о намерении обрабатывать
персональные данные: таким образом, Роскомнадзор сформировал реестр
операторов персональных данных. Из этого правила есть исключения: например,
если бы клиники обрабатывали только данные своих сотрудников, то вставать на
учет им бы не пришлось.
До сих пор многие компании думают, что, встав на учет, они сразу же
"попадают на мушку" проверяющего органа. Однако если сопоставить
административные штрафы, то, в случае если организация не направит
уведомление и не встанет на учет, она понесет ответственность в размере 50 100 тыс. рублей (ст. 19.7 КоАП); если же встанет на учет, но в ней найдут
нарушения по обработке персональных данных, то штраф составит 5 - 10 тыс.
рублей (ст. 13.11 КоАП).
Проверки Роскомнадзора подпадают под требования ФЗ N 294 (см. начало
настоящей главы), следовательно, о будущей проверке можно будет узнать уже
в конце декабря текущего года и как следует подготовиться.
Необходимые нормативные акты, с которыми важно ознакомиться:
- Федеральный закон от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных
данных";
- Постановление Правительства РФ от 15 сентября 2008 г. N 687 "Об
утверждении Положения об особенностях обработки персональных данных,
осуществляемой без использования средств автоматизации";
- совместный Приказ ФСТЭК, ФСБ, Мининформсвязи от 13 февраля 2008 г.
N 55/86/20 "Об утверждении Порядка проведения классификации
информационных систем персональных данных" (от класса информационной
системы будет зависеть комплекс мер по ее защите).
Примерный план работы с нуля по обеспечению защиты персональных
данных (ПД) представлен в нижеследующей таблице.
N
1
Этап работы
Определение
ответственных лиц за
защиту информации на
предприятии
2
Составление перечня
обрабатываемых ПД
(целей, условий
обработки, сроков
хранения ПД)
Согласие субъектов ПД
3
4
5
6
7
8
9
Документы, итог работы
- приказ руководителя
предприятия, включающий
дополнения в должностную
инструкцию;
- договор подряда в тех
организациях, где
инженер-программист не
устроен по трудовому
договору
- приказ руководителя
предприятия (определяем
перечень, группы)
- согласие пациента;
- согласие сотрудника.
Согласно ст. 6 ФЗ N 152 не
требуется брать согласия на
обработку ПД ни у
пациентов, ни у
сотрудников, но ради
безопасности такое
согласие лучше брать (оно
может быть включено в текст
договора с пациентом,
сотрудники подписывают его
и отдают в бухгалтерию или
отдел кадров (при его
наличии));
- правила реагирования на
запросы субъекта ПД
(предоставление,
блокировка, уничтожение)
Классификация
- акт классификации,
информационных систем
подписываемый комиссией
персональных данных
(основание классификации,
(ИСПД)
точное наименование и
дислокация, перечень
признаков, решение об
установлении класса):
пациенты - К1;
сотрудники - К3
Разработка модели угроз - модель угроз для К1;
- модель угроз для К3
Разработка средств
- внедрение СЗПД;
защиты ИСПД на
- регламенты (пошаговый
основании моделей угроз порядок обработки ПД
конкретного класса)
Оценка соответствия
- материалы испытаний;
СЗПД (аттестация или
- аттестация (для К1);
декларация
- декларация соответствия
соответствия)
(для К3)
Меры по защите ПД,
- положение о ПД (перечни
обрабатываемых без
материальных носителей,
использования средств
порядок доступа, хранения);
автоматизации (мед.
- уведомление персонала,
карты пациентов, личные который обрабатывает
дела сотрудников)
персональные данные, о
классе ПД, о правилах
обработки
Периодический контроль Применяются:
эффективности
- внутренний аудит;
применяемых мер защиты - журналы контроля
Исполнитель
юрист
юрист
юрист
юрист
инженер (IT)
инженер (IT)
юрист
инженер (IT)
инженер (IT)
юрист
юрист
Далее привожу Перечень минимально необходимых для проверки
документов:
1. Документ о назначении на должность директора.
2. Штатная структура (штатное расписание и схема структурных
подразделений).
3. Журнал учета проверок юридического лица.
4. Уведомление об обработке ПД (копия).
5. Скриншоты (картинки программных продуктов, используемых в
организации, которые содержат персональные данные, например 1С).
6. Согласие работников на обработку ПД.
7. Согласие пациентов на обработку ПД.
8. Положение о защите ПД.
9. Приказ об уничтожении ПД.
10. Приказ о допуске сотрудников к различным ПД.
11. Описание помещений с указанием рабочих мест и ПК.
12. Приказ об утверждении перечня обрабатываемых ПД.
13. Акт классификации ПД.
14. Приказ о порядке хранения материальных носителей ПД.
Роскомнадзор, как правило, проверяет только бумаги и принятые
организационные меры по защите ПД (договор на пожарную и охранную
сигнализацию, оборудование помещения для хранения сервера, системы
хранения и доступа медицинских карт и пр.), не занимаясь проверкой принятых
предприятием технических мер, - это прерогатива ФСТЭК и ФСБ. Приведенный
перечень взят из приказа о проверке медицинского учреждения Роскомнадзором
Свердловской области. Требования в других регионах могут незначительно
отличаться, поэтому, как и ранее, советую сходить с таким перечнем в отдел
проверок и уточнить, что еще необходимо сделать.
4.12. Полиция
Под термином "полиция" мы понимаем целую систему органов, имеющих
различное функциональное назначение. В юридических вузах для более четкого
понимания в структуре полиции различают полицию общественной
безопасности и криминальную полицию - каждая из этих групп содержит
различные подразделения. Нас интересуют только те, которые могут
осуществлять проверки (любые) в частных медицинских организациях. В их
число входят:
- участковые уполномоченные (при определенных условиях расследования
правонарушений);
- управление по борьбе с экономическими преступлениями;
- управление по налоговым преступлениям;
- отделы "К" (занимаются преступлениями в сфере информации и
информатизации, например незаконным использованием программного
обеспечения).
В расследовании преступления задействованы:
- оперативные работники полиции, их задача - сбор информации о
преступлении;
- следственные работники (следователи), их задача - анализ собранных
оперативниками данных, проведение следственных мероприятий для
подтверждения выдвинутых версий, направление хода расследования,
составление обвинительных заключений.
Следует понять и четко для себя усвоить, когда, в каких случаях могут
прийти представители полиции (Федеральный закон от 12 августа 1995 г. N 144ФЗ "Об оперативно-розыскной деятельности"; далее - ФЗ N 144). Помочь в этом
может нижеприведенная таблица.
Направление деятельности
полиции (когда
полицейские могут прийти)
Проверка
финансово-хозяйственной
деятельности предприятия
совместно с ФНС РФ
(налоговой)
Оперативно-розыскная
деятельность (когда
имеются признаки
преступления)
Краткое описание
1. Осмотр.
2. Истребование документов.
3. Выемка документов и предметов.
4. Проведение экспертизы.
Все действия осуществляются в соответствии с
Налоговым кодексом (гл. 14 разд. V) и
совместным Приказом МВД и ФНС РФ от 30 июня
2009 г. "Об утверждении Порядка взаимодействия
ОВД и НО по предупреждению, выявлению и
пресечению налоговых правонарушений".
1. Опрос.
2. Наведение справок.
3. Сбор образцов для исследования.
4. Проверочная закупка.
5. Исследования предметов и доказательств.
6. Наблюдение.
7. Отождествление личности.
8. Контроль переговоров.
9. Прослушивание.
10. Оперативное внедрение.
11. Оперативный эксперимент.
Все действия проводятся, когда:
1) возбуждено уголовное дело;
2) известны сведения о признаках
подготавливаемого, совершенного, совершаемого
преступления и в соответствии с ФЗ N 144.
В закрытом судебном заседании можно
потребовать
раскрыть факты, являющиеся "оперативной
тайной", если при проведении оперативных мер
вам не сказали, по какому поводу они
проводятся, сославшись на эту тайну.
Возбуждение уголовного
дела, проведение
следственных действий
Проведение
административного
расследования
1. Допрос.
2. Осмотр.
3. Освидетельствование.
4. Следственный эксперимент.
5. Обыск.
6. Выемка.
7. Контроль и запись переговоров.
8. Очная ставка.
9. Опознание.
10. Проверка показаний на месте.
11. Назначение экспертизы.
Все действия проводятся в соответствии с УПК
РФ
(гл. 23 - 26), когда возбуждено уголовное дело
(есть постановление следователя, прокурора).
Всего три следственных действия могут
проводиться до возбуждения уголовного дела:
следственный осмотр, освидетельствование и
назначение экспертизы, все остальные
проводятся
только тогда, когда участники уже обладают
определенным статусом в рамках возбужденного
уголовного дела (а значит, у подозреваемого,
обвиняемого, свидетеля, эксперта и прочих
участников есть гарантированные права и
обязанности). Права и гарантии подозреваемого,
обвиняемого осуществляются в соответствии со
ст. 14, 46, 47 УПК РФ.
1 Доставление.
2. Задержание.
3. Личный досмотр, досмотр вещей (в целях
обнаружения орудия совершения
административного
правонарушения). При его осуществлении должны
присутствовать двое понятых того же пола, при
этом составление протокола обязательно.
4. Осмотр помещения, территории.
5. Досмотр транспортных средств.
6. Изъятие вещей и документов.
7. Арест товаров.
8. Привод.
Все действия осуществляются в соответствии с
гл. 27 КоАП, в случаях, предусмотренных ст.
8.22, 8.23, 10.4, 10.5, 11.1, 11.9, 11.14,
11.15, 11.17 КоАП и т.д.
Руководствуясь этой таблицей, можно классифицировать цели, с которыми
пришел полицейский, и сориентироваться относительно его полномочий в
данный конкретный момент.
В каждом из перечисленных случаев у предприятия, которое подлежит
проверке, и у директора как его законного представителя есть комплекс
гарантий, о которых нужно знать и уметь ими пользоваться. Представление о них
дает таблица, приведенная на с. 175 - 178.
Вид деятельности
надзорных органов
Действия
Процессуальные требования
(гарантии для юридического
лица)
Оперативно-розыскная
деятельность
(оперативно-розыскные
мероприятия)
Нормативный акт Закон об
оперативно-розыскной
деятельности (ФЗ
N 144)
1. Опрос.
2. Наведение
справок.
3. Сбор образцов
для сравнительного
исследования.
4. Проверочная
закупка.
5. Исследование
предметов и
документов.
6. Наблюдение.
7. Отождествление
личности.
8. Обследование
помещений, зданий,
сооружений,
участков местности
и транспортных
средств.
9. Контроль
почтовых
отправлений,
телеграфных и иных
сообщений.
10. Прослушивание
телефонных
переговоров.
11. Снятие
информации с
технических
каналов связи.
12. Оперативное
внедрение.
13. Контролируемая
поставка.
14. Оперативный
эксперимент.
1. Лицо, виновность которого не
доказана и права которого были
нарушены производством ОРМ,
вправе потребовать предоставить
ему информацию, которая
послужила поводом для
проведения
ОРМ (Книга регистрации). Ст. 5
ФЗ N 144.
2. ОРМ, которые ограничивают
конституционные права
гражданина
(тайна переписки,
неприкосновенность жилища и
пр.), могут проводиться только
на основании решения суда. Ст.
8
ФЗ N 144.
3. ОРМ проводятся только при
наличии признаков или
информации
о преступлении, а не об
административном правонарушении
(Определение КС РФ от 14 июля
1998 г. N 86-О).
4. Изъятие документов,
предметов
может осуществляться только в
случае существования угрозы
жизни, здоровья граждан,
безопасности государства. Ст.
15
ФЗ N 144.
5. Проверочная закупка,
оперативный эксперимент,
оперативная поставка
осуществляются только на
основании постановления
руководителя органа.
6. В случае изъятия документов,
материалов, вещей изъятие
оформляется в соответствии с
требованиями УПК РФ.
7. Документы, содержащие
коммерческую тайну, могут быть
изъяты только по
мотивированному
запросу (изъять произвольно
нельзя).
8. Если изымаются оригиналы
документов, юридическому лицу в
течение пяти дней должны быть
переданы копии этих документов,
заверенные руководителем
надзорного органа.
9. В случае опроса работников:
- часто опрашивают уволенных;
- если это просто опрос,
работник должен знать, что он
имеет право вообще ничего не
отвечать (говорить: "Я не
помню", "Я могу рассказать
только о своей должностной
инструкции") и никакой
ответственности на этом этапе
не
несет. Работник может вообще
что-нибудь придумать;
- если руководители предприятия
узнают, что придут
оперативники,
что могут вызвать в ОВД, им
нужно предупредить работников,
что такое возможно и не связано
с ними лично;
- руководству следует описать
работникам перспективы дачи
"неправильных" показаний
(например: "Предприятие
закроют,
у вас работы не будет");
- если работника вызывают в
налоговую для опроса, в идеале
он должен идти с адвокатом либо
с представителем компании;
- необходимо снабдить работника
диктофоном для скрытой
аудиозаписи (это прежде всего
дисциплинирует его же);
- проверять протокол, писать
все
замечания, уточнения.
10. В любом случае, если есть
знакомый адвокат, просить о
необходимости его приглашения
(вы имеете право на защиту в
любой момент по Конституции РФ)
Следственные действия Допрос
(возбуждено уголовное
дело)
Нормативный акт - УПК
РФ
Осмотр помещений
Обыск
Выемка
Личный обыск
Меры
административного
обеспечения
Административное
задержание
Нормативный акт - гл.
27 КоАП
Личный досмотр
- обязательно составление
протокола (читать,
перечитывать,
исправлять то, что
допрашиваемый
считает нужным);
- допрашиваемый вправе
пользоваться документами,
записями, составлять схемы во
время допроса
- обязательно присутствие двух
понятых;
- составляется протокол;
- в случае изъятия предметов
они
упаковываются, опечатываются,
подписываются следователем и
понятыми;
- осмотр жилища производится
только на основании решения
суда
- производится на основании
постановления следователя;
- обыск в жилище - на основании
решения суда;
- изъятые предметы
упаковываются, опечатываются,
подписываются понятыми и
следователем;
- в протоколе описываются все
изъятые предметы с подробным
указанием индивидуальных
признаков
- документы, содержащие
охраняемую законом тайну,
изымаются следователем с
санкции
прокурора;
- документы, содержащие
информацию о счетах граждан в
банках, изымаются только на
основании решения суда
- производится только при
наличии достаточных данных
полагать, что у лица есть
орудие
преступления;
- проводится лицом одного пола
с
двумя понятыми того же пола;
- протокол обязателен
- производится в исключительных
случаях;
- по просьбе задерживаемого
задерживающие обязаны сразу же
уведомить его родственников;
- составляется протокол;
- максимальное время
задержания - три часа
- проводится в целях
обнаружения
орудий, предметов
административного
правонарушения;
- лицом одного пола с двумя
понятыми того же пола;
- составляется протокол
Осмотр помещения,
территории
Изъятие вещей,
документов
Арест товаров,
транспортных
средств
Временный запрет
деятельности
("опечатывание")
- производится только в
присутствии законного
представителя юридического
лица;
- составляется протокол;
- копия протокола вручается
законному представителю
- обязательно присутствие
понятых;
- составляется протокол,
переписываются все реквизиты
документов, копии-оригиналы,
фиксируется количество листов;
- если изымаются оригиналы - в
течение пяти дней должны быть
сделаны копии;
- если необходимо - все
упаковывается, опечатывается
- составляется опись, запрет
распоряжаться;
- обязательно в присутствии
владельца и понятых;
- составляется протокол
- вводится для предотвращения
непосредственной угрозы жизни и
здоровья людей, безопасности
государства, распространения
эпидемий;
- составляется протокол, где
указываются основания введения
запрета;
- вводится на срок не более
пяти
суток
4.13. Прокуратура
Прокурорская проверка может осуществляться в трех вариантах, как
показано на схеме.
┌──────────────────────────────────────────────────────────┐
│1-й вариант. Прокурорский работник приходит сам.
│
┌───────┤Как правило, есть распоряжение о проверке, которое могут │
│
│не показывать, но, как правило, показывают
│
┌──────┴─────┐ ├──────────────────────────────────────────────────────────┤
│Прокурорская├─┤2-й вариант. Проверка проводится по требованию (поручению)│
│ проверка │ │прокурора, но надзорными органами в соответствии
│
└──────┬─────┘ │с ФЗ N 294
│
│
├──────────────────────────────────────────────────────────┤
│
│3-й вариант. Прокурором привлекаются специалисты для
│
└───────┤проведения проверки согласно ст. 22 Федерального закона
│
│"О прокуратуре"
│
└──────────────────────────────────────────────────────────┘
В первом и третьем случае при проведении прокурорской проверки следует
руководствоваться Федеральным законом "О прокуратуре РФ". Основная
функция прокуратуры - надзор за соблюдением законов, в том числе в
деятельности юридических лиц, однако функции данного органа
сформулированы столь широко (надзор за соблюдением законов и надзор за
соблюдением прав человека и гражданина), что среди юристов имеет место
поговорка: "Предмет проверки прокуратуры ограничен свободным временем и
настроением прокурорского работника".
Основанием для проведения прокурорской проверки служит поступившая в
органы прокуратуры информация о фактах нарушения законов, требующих
принятия мер прокурором (информация может быть из любого источника). На
практике выделяют два основания: жалобы граждан и план проверок, о котором
говорилось выше.
Процедура проведения проверок отличается от процедур проверок иных
органов, в частности:
1) не предусмотрено процессуальное оформление начала проверки (нет
приказа, распоряжения). Для того чтобы удостовериться в правомерности
проведения такой проверки, нужно:
- потребовать предъявить служебное удостоверение;
- позвонить прокурору для уточнения, действительно ли проводится
проверка или это "самодеятельность";
2) нет понятия "предмет проверки" (нет запрета выходить за пределы
предмета проверки).
Несмотря на то что в Законе понятия "предмет проверки" нет, оно есть в
Приказе Генеральной прокуратуры РФ от 7 декабря 2007 г. N 195 "Об
организации прокурорского надзора за исполнением законов, соблюдением прав
и свобод человека и гражданина", где говорится: "Не допускать факты
возложения на... организации и их должностных лиц обязанности по
представлению в органы прокуратуры сведений, не относящихся к предмету
проверки либо выходящих за ее пределы (выделено мной. - Е.С.), а также не
предусмотренных законодательством о статистических данных";
3) по результатам проверки не составляется никакого акта.
Если в ходе проверки на предприятии (в клинике) найдут какие-либо
нарушения, то вынесут:
- представление об устранении нарушений закона (указываются выявленные
нарушения и предписывается устранить их; в течение одного месяца со дня
внесения представления должны быть приняты конкретные меры по устранению
допущенных нарушений закона, их причин и условий, им способствующих);
- протест (приносится на противоречащий закону правовой акт (протест),
который подлежит обязательному рассмотрению не позднее чем в 10-дневный
срок с момента его поступления);
- постановление о возбуждении административного производства
(выносится по правилам КоАП РФ);
- предостережение о недопустимости нарушений закона;
4) не установлены предельные сроки проведения проверок (что также
развязывает прокурорским работникам руки и приводит к многочисленным
злоупотреблениям с их стороны).
В интернет-ресурсах (например, на сайте "Права человека в России"
http://www.hro.org/node/9111) есть отличная памятка о правилах поведения во
время прокурорской проверки от адвоката Рамиля Ахметгалиева. Очень советую
найти и ознакомиться: автор рассказывает в том числе о нестандартных
ситуациях и алгоритме действия в них.
4.14. Общие рекомендации при подготовке к проверкам <1>
-------------------------------<1> Очень подробно о подготовке офиса, сотрудников к проверке, в
особенности полицейской, рассказывает Владимир Туров на своих семинарах на
тему "Юридическая защита бизнеса" // http://ww.legalbis.ru/turov.html.
Каждый раз после проведения семинара по проверкам государственных
органов я говорила своим слушателям: "Зайдите в офис после семинара и
посмотрите на помещение сторонним, чужим взглядом, еще лучше - взглядом
человека, которому поручили собрать информацию про вашу компанию. Вы с
удивлением обнаружите, что на столах лежит масса ненужных бумаг, которые
уже давно не в работе или еще долго не будут в ней, что на столе "под стеклом"
у бухгалтера, главного врача, замов, кадровиков будет очень много сведений, не
подлежащих выносу за пределы предприятия".
Итак, назову некоторые меры по подготовке офиса к проверке.
1. Обозначение офисных (торговых, производственных, складских)
помещений: таблички с надписями: "Бухгалтерия", "Финансовый отдел", "Касса"
в помещениях компании лишние, все сотрудники и без того знают, где и что
находится. Так, таблички в небольших помещениях клиники сразу же указывают
проверяющим, куда идти, что может сыграть не в пользу этой клиники.
2. По возможности следует установить на дверях ключевых кабинетов
кодовые замки или замки, открывающиеся с помощью ключей-таблеток.
Практика показывает, что при внезапной проверке руководителю необходимо от
30 до 50 минут для принятия взвешенных решений относительно дальнейших
действий, поэтому не нужно ускорять доступ к руководителю.
3. Во всех ответственных подразделениях компании должны быть
установлены видеокамеры (как минимум напротив секретаря, администратора).
4. Надо приучить секретарей (администраторов) всегда иметь под рукой
(или в зоне ближайшего доступа) диктофон и фотоаппарат, пусть даже
цифровые. Это позволит сразу же фиксировать нарушения надзорных органов.
Если же нет ни того, ни другого, а проверяющие пришли, пусть сотрудник
возьмет листок бумаги и протоколирует проверку полностью: все вопросы,
ответы присутствующих, время проведения проверки и пр.
5. Сервер компании, где хранится основной объем информации, должен
находиться в помещении, к которому имеет доступ один, максимум два человека.
6. Рабочие компьютеры или, что чаще, ноутбуки руководства лучше заранее
пометить с обратной стороны наклейками с надписью: "Личная собственность
Фамилия Имя Отчество" - личную собственность сложнее изъять.
7. Следует проверить, есть ли и по форме ли сделан Журнал учета
мероприятий государственного контроля (надзора).
8. Надо постараться придать необходимой документации статус
коммерческой тайны (Положение о коммерческой тайне, приказ о введении в
действие Положения, перечень сведений, составляющих коммерческую тайну,
лист ознакомления сотрудников). Выемка документации, содержащей
охраняемую законом тайну, возможна только с санкции прокурора (ч. 3 ст. 183
УПК РФ).
9. Следует также проверить расположение сейфов в клинике - они не
должны находиться на самом видном месте, в том числе под столом у
администраторов.
10. Неучтенным по кассе денежным средствам (само наличие в сейфе
организации наличных денежных средств еще не говорит об их нелегитимности)
важно дать вразумительное объяснение, что это за деньги, откуда они в
служебном сейфе. Как вариант: можно придать определенной сумме денег статус
личных денег, отданных, например, сотрудником на хранение (дома может пить
муж, воруют в районе, собирался пойти оформлять туристические путевки и пр.).
Такие деньги надо положить в конверт, написать фамилию, имя, отчество, сумму
и предупредить сотрудника о "легенде".
11. Рабочие столы и шкафы нужно проверить на наличие забытых печатей
сторонних организаций, незаполненных накладных, счетов-фактур и других
документов, связанных с такими организациями, а также на любую
информацию, которая может вызвать лишние вопросы у проверяющих.
Очень важно снять все стикеры с указанием паролей к компьютерам,
программам - они обычно клеятся на корпус монитора компьютера.
Далее, если стало известно о том, что грядет проверка, необходимо
подготовить персонал компании. Очень часто неинформированные сотрудники
становятся "слабым звеном" компании и могут ненароком подставить под удар
ее интересы при проведении проверок.
Итак, необходимо сделать следующее.
1. Объяснить всем сотрудникам, кем они являются в компании, а именно
наемными работниками, и не более того. Наемный работник может предоставить
информацию только о своих должностных обязанностях в рамках должностной
инструкции и больше ни о чем. Вся остальная информация предоставляется
только законными представителями организации - директором либо его замами,
если у них на это имеется доверенность. Необходимо объяснить сотрудникам,
что за предоставлением сотрудником на сторону любых документов (сведений)
без уведомления и согласия директора будет следовать увольнение по статье
Трудового кодекса за разглашение охраняемой законом тайны. Для этого все
ваши сотрудники должны быть ознакомлены с Положением о коммерческой
тайне и подписать обязательство о неразглашении.
2. Составить инструкции для работников и провести в компании
специальный тренинг по действиям сотрудников при проведении проверок:
алгоритм из 3 - 5 шагов и фраз, которые могут или не могут говорить сотрудники,
должен быть отработан до автоматизма.
3. Провести инструктаж охраны (если она есть, конечно). Задача охраны сообщить о проверке руководству компании и задержать незваных гостей на
максимально возможный срок до принятия решения, что с ними делать. Каким
образом охранник может задержать проверяющих? Например, в инструкции
охранника по действиям во время проверок может быть написано, что он обязан
после уведомления директора предложить проверяющим сесть, предъявить
удостоверение и распоряжение о проверке, а задача самого охранника переписать в специальный журнал данные с удостоверения и скопировать
распоряжение, а уже потом проводить в кабинет директора либо зама.
4. Провести инструктаж секретаря. Задача секретаря при проверке максимально фиксировать все, что происходит вокруг, посредством фото-,
аудио-, видеоаппаратуры либо, как было сказано выше, простого дословного
протоколирования проверки (пословица для секретарей: "Человеку даны два уха
и один рот, чтобы больше слушать и меньше говорить!").
5. Уничтожить документы компании (уборщица компании - нежелательный
сотрудник для этих целей вообще, поскольку она лишь ежедневно выгребает
содержимое ваших мусорных корзин). Всем руководителям и сотрудникам
необходимо установить в компании (в кабинетах) уничтожители бумаг и
регулярно проводить на них соответствующие операции со всеми документами,
которые могут представлять какую-либо ценность для третьих лиц.
4.15. Психологические аспекты поведения во время и после
проведения проверки
Любая проверка предприятия - это всегда стресс для его руководителя,
юриста, бухгалтера, ответственных сотрудников. Стресс не только потому, что
каждый из них проверяет в этот момент самого себя, качество своей работы, но
и потому, что чиновники контролирующих органов в подавляющем
большинстве своем ставят себе цель не помочь бизнесу встать на ноги,
подсказать, разъяснить, устранить недоразумения, а наказать, обвинить в
неисполнении, не вдаваясь в причины. Оба этих фактора формируют тяжелую
психологическую атмосферу во время проверки, с которой надо уметь
справляться, с тем чтобы трезво оценить происходящее. Ниже представляю
несколько важных, с моей точки зрения, правил общения с проверяющими и
способы прийти в себя во время проверки, если чиновникам все-таки удалось
поколебать спокойствие и уверенность проверяемых.
Десять "не" в общении с проверяющими
1. Не оправдывайтесь! Это 100-процентно ухудшает ваше положение.
2. Не обсуждайте с проверяющими свои недостатки (этим вы фактически
соглашаетесь с ними).
3. Не спорьте, не противодействуйте - сила порождает силу. Гасите агрессию
своим спокойствием.
4. Не оставляйте сотрудников наедине с проверяющими.
5. Не молчите, говорите мало и приемлемую правду.
6. Не отказывайтесь подписывать документы! Пишите все, с чем вы не
согласны.
7. Не бравируйте связями, не угрожайте, не трогайте руками чиновников!
Если есть связи - просто набирайте номер и давайте трубку проверяющему молча
и спокойно.
8. Не говорите слово "извините" (оно происходит от слова "вина", лучше
сказать: "Сожалею, что так получилось").
9. Не придавайте значимости проверяющим. Ощущение значимости
подавляет и обесценивает вас самих.
10. Не пропускайте ошибки проверяющих, указывая на факт незаконного
поведения, решения, действия, не обесценивайте самого человека - задетое
самолюбие никто не прощает (иначе говоря, не "вы не правы, вы идиот, вы
безграмотный и пр.", а "правильно ли я понимаю, что по закону должно быть так,
а мы сейчас видим несколько иную ситуацию?").
Как сохранить и восстановить психологическое равновесие
во время проверки
Предлагаю несколько простых советов:
1. Сохраняйте спокойствие "слона" и проявляйте предельную вежливость.
Не берите пример с проверяющих, грубостью, хамским поведением отвечая на
их выпады.
2. Все документы, акты проверяйте медленно, внимательно, никуда не
торопитесь.
3. Разговаривайте, держась на расстояния не более 1 - 2 метров от
собеседника (с большего расстояния человек виден с ног до головы и "читаем").
Бухгалтеров, секретарей при опросах, беседах сажайте за закрытые столы, чтобы
не было видно ног (скрещенных в состоянии стресса).
4. Сидя перед проверяющим, положите руки перед собой, ладони одна на
другую (понаблюдайте за тем, как отвечает на неудобные вопросы при общении
с журналистами и гражданами В.В. Путин) - от рук идет спокойствие и
равновесие. Как только вы начнете руками теребить волосы, колпачок ручки,
уголок тетради, нервозность передастся по всему телу.
5. Если действительно "напуганы", "в смятении" и не можете справиться с
этим состоянием, проговорите состояние, эмоцию: "Я прошу прощения,
проверка довольно неожиданна для меня, поэтому я в некотором смятении и
волнуюсь". После этого "включится" мозг.
6. "Ломайте" программу проверяющих. Приходя на предприятие, они,
особенно работники прокуратуры, думают, что время сейчас должно
остановиться, все должны бросить свою работу и отвечать на их вопросы.
Заставая вас и ваших работников врасплох неожиданным приходом, парализуя
работу, проверяющие достигают своей цели: директор, юрист, бухгалтер и
остальные работники начинают нервничать и делать ошибки. Не позволяйте им
добиваться своего: это они приходят на ваше собственное предприятие, а не вы
к ним. Пригласите их сесть и скажите: "Будьте добры, подождите, пожалуйста,
три минуты, я должен закончить срочное дело и потом буду в вашем
распоряжении". И спокойно доделывайте свою работу. Через три минуты вашей
спокойной работы на своем рабочем месте нервничать, скорее всего, начнут они.
7. Выработайте адекватную реакцию на критику и обвинения. Я в своей
жизни встречала очень мало людей, равнодушных к критике. Как правило, всем
нам хочется, чтобы нас чаще хвалили и реже ругали. Когда ругает человек,
наделенный государственной властью, справиться с эмоциями еще сложнее.
Попробуйте использовать принцип "айкидо" (как психологический прием он
хорошо описан в книгах известного психолога и психотерапевта Михаила
Литвака). Прием заключается в том, чтобы не бороться с энергией противника, а
перенаправлять ее. Сначала вы соглашаетесь с высказанным в отношении вас
утверждением, а затем высказываете свою, уточненную версию, не
противопоставляя ее версии проверяющего ("Да, я согласен, но если посмотреть
на это с другой стороны..."; "Да, и вместе с тем здесь не все так однозначно...";
"Спасибо, что подсказали, я знаком с другой точкой зрения..."). Это работает.
И еще одно: настрой чиновника можно менять. Посидите и продумайте тричетыре вопроса, которые вы сможете задать любому чиновнику, пришедшему на
проверку, например: "Скажите, я правильно понимаю, что данное нарушение
вызвано неоднозначно трактуемой нормой закона?" (в большинстве случаев вам
ответят "да"); "Правильно ли я понимаю, что это достаточно распространенное
правонарушение со стороны клиник?" (как правило, ответ бывает "да"). Еще
один-два таких вопроса, на которые нельзя ответить иначе, как "да", и любому
человеку будет очень сложно сказать "нет" и вообще начать разговаривать в
приказном, претензионном тоне.
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОЕ СЛОВО
Я очень надеюсь, что книга, изложенные в ней знания помогут юристам,
только пришедшим в отрасль, не растеряться, а системно и комплексно подойти
к юридическому сопровождению деятельности частной клиники. Возможно, что
какие-то правовые позиции, изложенные в книге, вызовут споры и несогласие, я всегда рада и готова обсуждать их.
Помимо рассмотренных в книге вопросов есть еще одна сфера, которой
должны заниматься юристы частных клиник, - это юридическое образование
персонала. Совершенно согласна с Евгением Викторовичем Козьминых,
директором Пермского медицинского правозащитного центра <1>, который
приоритетным направлением в медико-юридической практике назвал
повышение юридической грамотности врачей. Невозможно одному юристу
обеспечить правовую безопасность деятельности клиники, если ее первичные
звенья - те, кто непосредственно оказывает услуги, общается с заказчиками (а
пациент в частной клинике - это и есть заказчик), - не обладают элементарными
познаниями о том, какие у них и у пациентов есть права и обязанности, что такое
врачебная тайна и каков ее режим, каковы стандарты заполнения медицинских
карт и пр.
-------------------------------<1> http://пмпц.рф
Несмотря на то что врачей в институтах учат некоторым правовым основам
медицинской деятельности, по моим ощущениям, делают это люди, очень
далекие от практики, а потому не способные объяснить своим студентам, зачем
нужны эти знания. В итоге максимум того, что помнят врачи, - это то, что
"медицинскую карту надо писать для прокурора". Хотя, по-моему, писать
хорошо историю болезни нужно исключительно для себя: чтобы обеспечить
качество своих услуг и спать спокойно. Обучать врачей, администраторов
должны юристы-практики - те, кто каждый день сталкивается с конфликтом,
проблемами, судебными процессами. Учиться решать эти проблемы нужно
прежде всего не посредством суда, а с помощью превентивных мер (документов,
переговоров), с тем чтобы сохранить отношения и репутацию.
Не следует экономить на обучении медперсонала - это не выброшенные на
ветер деньги, а очень существенный вклад в обеспечение безопасности клиники
и формирование ее авторитета у пациентов.
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Андреев А.Н. Платные медицинские услуги. Правовое регулирование.
СПб., 2005; Ось-89, 2007.
2. Балло А.М., Балло А.А. Права пациентов и ответственность медицинских
работников за причиненный вред. СПб.: БиС, 2001.
3. Глашев А.А. Медицинское право: Практическое руководство для юристов
и медиков. М.: Волтерс Клувер, 2004.
4. Григорянс Э.П., Леонтьев О.В. Ответственность за преступления,
совершаемые медицинскими работниками. СПб.: Спецлит, 2008.
5. Зильберт А.П. Этюды медицинского права и этики. М.: Мед-ПРЕССинформ, 2008.
6. Колоколов Г.Р. Защита прав пациентов. М.: Гросс-медиа, 2009.
7. Лопатенков Г.Я. Ваше право, доктор. Очерки врачебного
правопонимания. СПб.: БХВ-Петербург, 2005.
8. Лопатенков Г. Права пациентов. Практические рекомендации. СПб.: БХВПетербург, 2005.
9. Саверский А.В. Права пациентов на бумаге и в жизни. М.: ЭКСМО, 2009.
10. Саверский А.В. Особенности национального лечения в историях
пациентов и ответах юриста. М.: ЭКСМО, 2010.
11. Саверский А.В., Саверская С.А., Никонов Е.Л. Как безопасно родить в
России. М.: ЭКСМО, 2009.
12. Сашко С.Ю., Балло А.М. Юридическая оценка дефектов оказания
медицинской помощи и ведения медицинской документации. СПб.: ЦНИТ, 2004.
13. Сироткина А.А. Договор оказания медицинских услуг. Особенности
правового регулирования. М.: Статут, 2004.
Скачать