Загрузил Jaroslaw Komarenko

2016 Angus Diton Velikiy pobeg Zdorovye bogatstvo i istoki neravenstva

Реклама
В Е Л ИК ИЙ ПОБЕГ
Angus Deaton
The Great
Escape
Health, Wealth, and
the O rigins o f Inequality
PR IN CETO N
UNIVERSITY
PRESS
• 2013
Ангус Д итон
Великий побег
Здоровье, богатство
и истоки неравенства
Перевод с английского
А ндрея Гуськова
ИЗДАТЕЛЬСТВО
И СТИТУ1
ГАЙДАРА
МОСКВА
• 2016
У Д К 3 3 0 .5 9
ББК 6 5 .7
Д 49
Книга выпущена при поддержке
Фонда «Либеральная Миссия»
Д 49
Дитон, А .
Великий побег: Здоровье, богатство и истоки неравенства [Текст] /
Ангус Дитон; пер. с англ. А. Гуськова.—М.: Изд-во Института
Гайдара; Фонд «Либеральная Миссия», 2016.—368 с.
ISB N 9 7 8 -5 -9 3 2 5 5 -4 3 7 * 1
Жизнь в мире стала лучше, а люди — здоровее и богаче. Тем не менее
в побеге из нищеты участвовали не все, из-за чего в мире сохраняется
глубокое неравенство между отдельными людьми и целыми странами.
В «Великом побеге» Ангус Дитон, один из ведущих экспертов по эко­
номическому развитию и бедности, рассказывает, как за прошедшие
250 лет некоторым странам удалось вырваться вперед. Дитон подроб­
но рассматривает закономерности, определяющие богатство и состояние
здоровья народов, и показывает, что нужно сделать, чтобы помочь тем,
кто так до сих пор и не совершил Великого побега из нищеты и болезней.
Дитон описывает важнейшие инновации и серьезные препятствия:
успех антибиотиков, борьба с сельскохозяйственными вредителями,
с одной стороны, и ужасающий голод и эпидемия В И Ч /С П И Д — с дру­
гой. Он рассматривает Соединенные Штаты Америки — страну, неко­
гда процветающую, которая сегодня имеет дело с низкими темпами ро­
ста и возрастающим неравенством. Он также описывает, как экономиче­
ский рост в Китае и Индии улучшил жизнь более чем миллиарда людей.
Дитон утверждает, что международная помощь часто оказывается не­
эффективной и даже вредной. Он предлагает альтернативные решения,
включая пересмотр стимулов для фармацевтических компаний и сня­
тие ограничений на торговлю, которые должны помочь развивающим­
ся странам совершить свой собственный Великий побег.
© Издательство Института Гайдара, 2016
Copyright © 2013 by Princeton University Press
Все права сохранены. Никакая часть данной книги не может быть вос­
произведена в какой бы то ни было форме с помощью каких-либо элек­
тронных или механических средств, включая изготовление фотокопий,
запись, системы поиска и хранения информации, без письменного раз­
решения издателя.
I SBN 978- 5- 932 55- 437- 1
Содержание
Предисловие к русскому изданию • 9
Предисловие • и
Введение: О чем эта книга • 17
Фильм «Великий побег» -17; Экономический рост и происхо­
ждение неравенства * 19; Не только доходы, но и здоровье • 23;
Что такое прогресс? • 25; В чем значение неравенства? • 27; До­
рожная карта • 28; Мера прогресса, мера неравенства • 32; На­
циональное счастье и национальный доход - 33
Глава
1
.
Благосостояние мира • 40
Здоровье и богатство - 41; Ожидаемая продолжительность жиз­
ни и доходы * 46; Вперед и выше с перерывами на катастро­
фы • 54; Бедность и неравенство в глобальном масштабе • 59;
Как люди воспринимают свою жизнь? • 64; Эмоциональное
благополучие • 69
ЧАСТЬ
I. Ж И З Н Ь И С М Е Р Т Ь
Глава 2. От доисторических времен до 1945 года • 77
Некоторые соображения по поводу жизни и смерти на при­
мере С Ш А • 78; Жизнь и смерть. Предыстория • 91; Жизнь
и смерть в эпоху Просвещения • ю о; 1800-1945: питание, рост
и санитария • юб
Глава 3. Побег от смерти в тропиках • 122
Глава 4. Здоровье и современный мир • 147
Пожилые люди тоже могут присоединиться к побегу: жизнь
и смерть в богатом мире • 148; Здоровье в век глобализации • 173;
Обменяться телами ■ 180
ЧАСТЬ II. Д ЕН Ь Г И
Глава 5. Материальное благосостояние в США • 193
Экономический рост в С Ш А *195; Бедность в Соединенных Ш та­
тах • 205; Распределение доходов в Соединенных Ш татах • 214;
Неравенство в действии * 216; Политика и неравенство * 223»
Заработок и семья * 228; Самые высокие доходы в Соединен­
ных Ш татах * 231; Что произошло, и почему это важно? • 235
Глава 6. Глобализация и Великий побег • 248
Как измерить мир • 250; Глобальный рост • 259; Развитие,
здоровье и демографический взрыв • 268; Глобальная бед­
ность • 276; Глобальное неравенство доходов • 286
ЧАСТЬ III. ПОМОЩЬ
Глава 7. Как помочь тем, кто остался на месте • 297
Материальная помощь и глобальная нищета • 298; Помощь
и факты ■ 305; Насколько эффективна помощь? • 313; Эффек­
тивность проектов развития - 322; Помощь и политика * 327;
Помощь в сфере охраны здоровья * 342; Что делать? • 347
Послесловие.: Что будет дальше? * 362
Памяти
Лесли Гарольда Дитона
Предисловие к русскому изданию
К
НИГА «Великий побег» рассказывает о том, поче­
му современный мир лучше, чем он был когда-либо
на протяжении всей истории человечества. За про­
шедшие 250 лет произошло беспрецедентное улучшение
условий жизни, особенно в том, что касается здоровья
людей и материальных ресурсов. В наши дни значитель­
но снизилась младенческая смертность и можно рассчи­
тывать на то, что выжившие дети, став взрослыми, уже
не столкнутся с жестокой нищетой, которая на протяже­
нии большей части истории преследовала значительную
часть человечества. Жизнь человека стала чем-то большим,
чем просто выживание.
Но побег удался не всем. Около миллиарда жителей на­
шей планеты, многие из которых живут в Индии и стра­
нах Африки, влачат жалкое существование в условиях аб­
солютной нищеты. Дети продолжают умирать от болез­
ней, о которых давно перестали вспоминать в богатых
странах, от загрязненной воды, от инфекций и отсутствия
вакцин. Но даже в странах, которые находятся в самом
конце очереди на побег, жизнь людей и состояние их здо­
ровья постепенно улучшаются. Там реже умирают дети,
по всему миру становится меньше нищих. Теперь, когда
многие смотрят в будущее с пессимизмом — ведь все еще
сохраняется немало серьезных угроз, связанных с неравен­
ством, изменением климата, политическими катастрофа­
ми,—надо говорить о положительном опыте и помнить
о том, на что способно человечество и чего оно уже достиг­
ло. Сегодня уровень наших знаний, особенно в сфере на­
уки и техники, намного выше уровня знаний тех, кто жил
250 лет назад, и эти знания представляют собой важней­
ший источник нашего последующего совершенствования.
Конечно, побег редко проходил гладко, и продвиже­
ние не всегда было поступательным. Жителям России это
известно намного лучше других. Открытия и достижения
времен научной революции и эпохи Просвещения — ми­
9
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
кробная теория распространения инфекционных заболе­
ваний, рост производительности в ходе промышленной
революции — постепенно распространились из СевероЗападной Европы на восток. В XX веке мир стал свидете­
лем многих ужасных событий, в которых Россия постра­
дала больше остальных. Политические потрясения, две
мировые войны, распад коммунистической системы —все
это не могло остаться без последствий и привело к паде­
нию жизненного уровня и увеличению смертности населе­
ния страны. Как учит история, нам нельзя успокаиваться
и ожидать, что жизнь будет улучшаться и впредь, но, од­
новременно с этим, колоссальный исторический прогресс
вселяет в нас надежду на лучшее будущее.
Ангус Дитон
Июнь 2015 года
Предисловие
« Т 4^ ЕЛИК ИЙ П О Б Е Г » — фильм о бежавших из лагеря для военнопленных во время Второй мировой
■JL * войны. История великого побега, которому посвя­
щена настоящая книга, это история избавления человече­
ства от лишений и ранней смерти. Это рассказ о том, по­
чему людям удалось сделать свою жизнь лучше и повести
за собой других.
Одним из тех, кто сумел переменить свою жизнь, был
мой отец, Лесли Гарольд Дитон. Он родился в 1918 году
в суровых условиях шахтерского поселка Туркрофт
в окрестностях угольного месторождения в Южном Йорк­
шире. Его бабушка Элис и дедушка Томас оставили сель­
ский труд и в поисках лучшей доли устроились рабо­
тать на недавно открывшуюся шахту. Их старший сын,
мой дед Гарольд, во время Первой мировой войны был
на фронте, потом вернулся в забой и постепенно поднял­
ся до должности мастера. В период между двумя войнами
в Туркрофте лишь немногим детям разрешалось ходить
в школу, и поэтому моему отцу было сложно получить об­
разование. Он перебивался случайными заработками в за­
бое и, как и другие ребята, мечтал о том, что когда-нибудь
ему повезет и он найдет работу на поверхности, а не под
землей. Но из этого ничего не вышло. В 1939 году его при­
звали в армию и в составе злополучного Британского экс­
педиционного корпуса он был отправлен во Францию.
После разгрома корпуса он попал в часть, расквартиро­
ванную в Шотландии, где из него должны были сделать
десантника. Там он встретил мою маму и тут ему «повез­
ло»: он был комиссован из армии по инвалидности с диа­
гнозом «туберкулез» и отправлен в санаторий. Я говорю
повезло, потому что высадка десанта в Норвегии закончи­
лась провалом, и он, таким образом, избежал почти вер­
ной смерти. После демобилизации в 1942 году они с моей
мамой, Лили Вуд, дочерью плотника из Галашилса, горо­
да на юге Шотландии, поженились.
11
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
Не попав в школу в Йоркшире, Лесли поступает на ве­
черние курсы геодезистов и получает нужную в горном
деле специальность. В 1942 году рабочих рук не хватает,
и отец получает место рассыльного в строительной ин­
женерной фирме в Эдинбурге. Он решает стать инженером-строителем и, начав почти с нуля, после десяти лет
упорного труда получает квалификацию инженера. Уче­
ба давалась ему с трудом, особенно математика и физика.
Там, где были вечерние курсы, на которых он учился, от­
крылся Эдинбургский университет имени Хэриота и Уат­
та, откуда мне недавно прислали экзаменационные листы
отца: из них видно, что ему пришлось изрядно потрудить­
ся. Отец работает инженером по водоснабжению в обла­
сти Скотти ш-Бордерс, покупает коттедж, принадлежав­
ший бабушке моей матери, который, как говорят, когда-то
посещал сэр Вальтер Скотт. Переезд из пропитанного са­
жей и копотью Эдинбурга с его скверным климатом в по­
селок, окруженный лесами, холмами и изобилующими
форелью ручьями, в которым летом 1955 года стояли ка­
завшиеся бесконечными солнечные дни, был для отца, как
я это вижу, своего рода великим побегом.
Следуя классикам, отец поставил перед собой зада­
чу добиться, чтобы моя жизнь сложилась лучше, чем его.
Не знаю как, но ему удалось уговорить моих учителей
заниматься со мной дополнительно, чтобы я мог сдать
вступительные экзамены в престижную частную закры­
тую школу в Эдинбурге. Меня приняли, и я был одним
из двух учеников во всем классе, которому выдали бес­
платный проездной билет. Годовая плата за обучение пре­
вышала зарплату моего отца. Окончив школу, я поступил
в Кембридж на математический факультет и со временем
стал профессором экономики, сначала в Великобритании,
а затем в Принстоне. Моя сестра окончила университет
в Шотландии и работала учительницей в школе. Из десят­
ка моих двоюродных братьев и сестер только нам двоим
удалось получить университетское образование, и, конеч­
но, такой возможности не было ни у одного из наших род­
ственников старшего поколения. Двое внуков Лесли живут
в Соединенных Штатах. Моя дочь —партнер в успешной
чикагской фирме, занимающейся финансовым планиро­
ванием, а сын — партнер в преуспевающем хедж-фонде
в Нью-Йорке. Оба окончили Принстонский университет
и получили серьезное всестороннее образование, значи­
тельно превосходящее по своей глубине, диапазону воз­
12
ПРЕДИСЛОВИЕ
можностей и качеству преподавания мой скучный и небо­
гатый опыт соискателя степени бакалавра в Кембридже.
Доступный им уровень жизни намного превосходит тот,
который Лесли мог себе представить, хотя он прожил до­
статочно долго, чтобы увидеть большую часть их дости­
жений и порадоваться за своих внуков. Его правнуки жи­
вут в мире богатства и возможностей, которые на шахтах
Йоркшира сочли бы изощренной фантазией.
Побег моего отца из Туркрофта—пример того, чему по­
священа эта книга. Отец родился не в безнадежной нище­
те, хотя по сегодняшним меркам это выглядело бы именно
так, а закончил свою жизнь в условиях относительного до­
статка. У меня нет данных о шахтерских поселках Йорк­
шира, но из каждой тысячи детей, родившихся в Англии
в 1918 году, более ста умирали, не прожив и пяти лет. На­
верное, в Туркрофте статистика была еще хуже. Сегодня
у детей, живущих в африканских странах к югу от Саха­
ры, больше шансов дожить до пятилетнего возраста, чем
у английских детей 1918 года рождения. Лесли и его роди­
тели выжили во время сильной эпидемии гриппа в 19181919 годах, но его отец погиб в молодом возрасте: его уби­
ла в забое скатившаяся вагонетка. Отец моей матери тоже
умер молодым от инфекции, занесенной во время удале­
ния аппендицита. Лесли, несмотря на то что еще в моло­
дости столкнулся с «Капитаном по имени Смерть», как
называли тогда туберкулез, дожил до девяноста лет. У его
правнуков есть все шансы дожить до ста лет.
Уровень жизни, по сравнению с прошлым веком, за­
метно вырос: все большему числу людей удается избежать
смерти в детском возрасте и прожить достаточно долгую
жизнь, чтобы успеть почувствовать это улучшение. П о­
чти сто лет спустя после рождения моего отца из каж­
дой тысячи британских детей лишь пятеро не доживают
до пяти лет, и хотя этот показатель немного выше в том
месте, где раньше действовало Йоркширское угольное ме­
сторождение—шахту Туркрофт закрыли в 1991 году,—он
все равно выглядит незначительным по сравнению с тем
числом детей, которые умирали в 1918 году. Образование,
с таким трудом давшееся моему отцу, теперь считается
само собой разумеющимся. Даже среди моих британских
сверстников в колледж поступало менее одной десятой ча­
сти всех выпускников школы, а сегодня большинство быв­
ших школьников имеют среднее профессиональное или
высшее образование.
13
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
Побег моего отца, будущее, которое он построил для
своих детей и внуков, не являются чем-то необычным.
Но и обычной эту историю назвать нельзя. Лишь очень
немногим из числа туркрофтских сверстников Лесли уда­
лось получить профессиональное образование. Сестры
моей матери, равно как и их мужья, не сумели сделать
этого. Мамин брат переехал в Австралию со всей семьей
в 1960-х годах, когда закрылась железная дорога, прохо­
дящая по территории Скоттиш-Бордерс, на которой они
оба были вынуждены работать в нескольких местах, чтобы
обеспечивать себя самым необходимым. Мои дети доби­
лись финансового успеха и защищенности, но им (и нам)
чрезвычайно повезло: дети многих образованных и фи­
нансово успешных родителей вынуждены биться за то,
чтобы оставаться на уровне, которого достигли их роди­
тели. Многим нашим друзьям приходится постоянно бес­
покоиться о будущем своих детей, об образовании, кото­
рое смогут получить их внуки.
Это обратная сторона нашего повествования. Хотя
жизнь моего отца и его семьи становилась более продол­
жительной и комфортной и они жили среди людей, жизнь
которых тоже в среднем становилась лучше, далеко не все
эти люди обладали мотивацией и целеустремленностью
моего отца, да и повезло далеко не всем. Больше моего
отца не работал никто. И ему повезло, когда он не попал
в число тех, кто умер ребенком, ему повезло, когда он по­
кинул забой и ушел на войну, а не оказался в числе десант­
ников, погибших в ходе неудачной операции. Ему повезло,
когда он не умер от туберкулеза, а успел получить работу,
пока положение на рынке труда было еще благоприятным.
Побег удается не всем: одним удача благоволит, а другим —
нет. И не все в равной степени бывают готовы к тому, что­
бы воспользоваться удачей, не у всех хватает для этого
решимости. Поэтому мой рассказ о прогрессе будет одно­
временно рассказом о неравенстве. Это имеет особенное
отношение к нашему времени, когда прилив благополучия
столь неравномерно коснулся жителей С Ш А . Единицы
добились невероятных успехов. Многие продолжают свою
борьбу. В целом в мире наблюдаются одни и те же законо­
мерности прогресса: немногие совершают побег, а остав­
шиеся продолжают жить в условиях ужасающей нищеты,
лишений, болезней и смерти.
Эта книга о нескончаемой борьбе между прогрессом
и неравенством, о том, как прогресс создает неравенство
Ч
ПРЕДИСЛОВИЕ
и как неравенство порой оказывается полезным, указывая
путь другим, вызывая в них стремление наверстать; о том,
как это неравенство порой оказывается бесполезным, когда
те, кому удалось совершить побег, защищают свои позиции,
разрушая тропы, по которым они сбежали. Это история пе­
ресказывалась много раз, но я хочу рассказать ее по-новому.
Проще всего думать, что люди бегут от нищеты из-за де­
нег, стремления иметь больше и жить без щемящего чув­
ства тревоги о том, что завтра чего-то будет не доставать,
без страха за то, что, случись какая-то беда, вам не хва­
тит средств и тогда вы и вся ваша семья пропадете. День­
ги и в самом деле играют центральную роль в нашей ис­
тории. Но не менее, а может, и более важно здоровье, ко­
торое позволяет человеку прожить достаточно долго для
того, чтобы иметь возможность двигаться вперед. Родите­
ли, живущие в постоянном страхе, что их дети умрут, что
зачастую и происходит, матери, производящие на свет де­
сяток детей, надеясь, что хотя бы пятеро доживут до зре­
лых лет, — все это отражение ужасных лишений, которые
лишь усугубляют тревогу о деньгах, преследующую мно­
жество людей. Сегодня, как и всегда, болезни и смерть де­
тей, бесконечная череда болезней, преследующая взрослых,
беспросветная нищета неотступно вторгаются в жизнь од­
них и тех же семей.
О богатстве и неравенстве написано множество книг.
Многие книги посвящены здоровью и тому, как тесно здо­
ровье и благосостояние зависят друг от друга и как не­
равенство в состоянии здоровья становится отражением
неравенства богатства. В книге речь одновременно идет
и о здоровье, и о неравенстве. При этом я пользуюсь теми
возможностями, которые предоставили мне профессио­
нальные демографы и историки для того, чтобы я мог сту­
пить на их территорию. Но рассказ о благосостоянии лю­
дей, о том, ради чего стоит жить, не может быть полным,
если рассматривать лишь часть того, что представляется
важным. Великий побег выходит за рамки академических
дисциплин.
За всю мою жизнь, как экономист, я накопил много дол­
гов интеллектуального свойства. Самое большое влияние
на меня, наверное, оказал Ричард Стоун. От него я узнал
о проведении измерений и о том, как мало мы можем ска­
зать, не имея результатов измерений, и как важно пра­
вильно выполнять измерения. От Амартии Сена я узнал,
как надо думать о том, ради чего стоит жить, а также то,
*5
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
что благополучие надо рассматривать как некое единое
целое, а не как отдельно взятые части. Измерение пока­
зателей благосостояния и стало сердцевиной этой книги.
Мои друзья, коллеги и студенты проявили чрезвычай­
ное великодушие, прочитав предварительные варианты
всей книги или ее отдельных частей. Благодаря их глу­
боким и проницательным замечаниям книга стала замет­
но лучше. Я особенно признателен тем, кто, не соглашаясь
со мной, нашел время не только для критики и дискуссий,
но и для похвалы и одобрения, когда считали это возмож­
ным. Я признателен Тони Аткинсону, Адаму Дитону, Жану
Дрезу, Биллу Истерли, Джеффу Хаммеру, Джону Хаммоку, Дэйвиду Джонстону, Скотту Костяшаку, Ильяне Кузьемко, Дэйвиду Лэму, Бранко Милановичу, Франко Пераччи, Томасу Погге, Леандро Прадосу де лас Эскосуре, Сэму
Престону, Максу Розеру, Сэму Шульхофер-Волу, Алессан­
дро Тароцци, Николасу ван де Валле и Лейфу Уенару. Мой
редактор в издательстве Принстонского университета Сет
Дитчик помог мне приступить к работе и на протяжении
всего времени помогал мне словом и делом.
Более тридцати лет я работаю в Принстонском уни­
верситете в уникальной академической обстановке. На­
циональный институт проблем старения и Национальное
бюро экономических исследований оказали финансовую
поддержку моей исследовательской работе по вопросам
здоровья и благосостояния, результаты которой были учте­
ны в этой книге. Я много сотрудничал со Всемирным бан­
ком, который ведет постоянную работу по актуальным,
имеющим практическое значение проблемам; и это со­
трудничество помогло мне определить, какие проблемы
существенны, а какие —нет. В последнее время я выступал
в роли консультанта Gallup Organization. Именно эта органи­
зация впервые обратилась к глобальному исследованию во­
просов благосостояния, и часть собранной ими информа­
ции представлена в начале книги. Я признателен им всем.
Последнее и самое главное. Энн Кейс вчитывалась в
каждое слово почти сразу после того, как оно было написа­
но, порой, по многу раз. Именно она взяла на себя внесение
бесчисленных поправок во всей книге, и без ее безгранич­
но благосклонного содействия эта книга не увидела бы свет.
Введение
О чем эта книга
Ж
ИЗНЬ стала лучше, чем была практически на
всем протяжении нашей истории. Все больше
людей живут богаче и все меньше сталкиваются
с крайней нищетой. Выросла продолжительность жизни,
и родители больше не живут в ожидании того, что их чет­
вертый ребенок должен погибнуть. Но миллионы людей
продолжают жить в ужасной нищете и умирают раньше
срока. В мире существует огромное неравенство.
Неравенство часто бывает одним из последствий про­
гресса. Люди не становятся богатыми все одновременно,
не у каждого есть свободный доступ к новейшим средствам
спасения жизни: будь то чистая вода, вакцины или совре­
менные препараты для профилактики сердечно-сосуди­
стых заболеваний. Неравенство, в свою очередь, оказывает
воздействие на ход прогресса. И такое воздействие может
быть благоприятным. Так, индийские дети, видя, что им
может дать образование, идут в школу. Но это воздействие
может быть и неблагоприятным, когда более удачливые
препятствуют тому, чтобы другие могли последовать их
примеру, пряча лестницы, которыми они уже успели вос­
пользоваться. Нувориши используют имеющиеся средства
для того, чтобы, надавив на политиков, ограничить дру­
гим доступ к государственному образованию или здраво­
охранению, в которых сами они уже не нуждаются.
В книге показано, как улучшалась ситуация, что ста­
ло причиной прогресса, в чем состоит взаимосвязь между
прогрессом и неравенством.
Фильм «Великий побег»
В основу известного фильма о судьбе военнопленных вре­
мен Второй мировой войны «Великий побег» положена
история служившего в Королевских ВВС южноафриканца
17
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
Роджера Бушелла (в фильме роль Роджера Бартлетта иг­
рает Ричард Аттенборо), самолет которого был сбит над
занятой немецкими войсками территорией. Он неодно­
кратно пытался бежать, но каждый раз бывал пойман1.
Во время третьей попытки побега, по версии, показанной
в фильме, вместе с ним побег совершили 250 военноплен­
ных, содержавшихся в лагере Шталаг Люфт III. Беглецам
удалось незаметно прорыть подземные туннели. В филь­
ме показана подготовка побега, изобретательность, прояв­
ленная при строительстве трех туннелей, которым заго­
ворщики присвоили имена Том, Дик и Гарри, готовность
импровизировать и использовать свои технические зна­
ния при изготовлении гражданской одежды и докумен­
тов, и все это—на глазах бдительных охранников. В итоге
все беглецы, кроме трех, были пойманы, а сам Бушелл —
казнен по прямому приказу Гитлера. Но основная идея
фильма заключается не в частичном успехе конкретного
побега, а в неудержимом стремлении человека к свободе,
какими бы сложными ни были обстоятельства.
Говоря о свободе в этой книге, я имею в виду свободу
жить достойной жизнью, делая в ней то, ради чего стоит
жить. Отсутствие свободы — это бедность, лишения, пло­
хое здоровье, преследовавшие большинство людей на про­
тяжении всего времени и до сих пор омрачающие судь­
бы значительной части населения планеты. Я расскажу
о различных случаях побега из этой своеобразной тюрьмы,
о том, как и почему эти побеги совершались и чем закан­
чивались. Это рассказ о материальной и физиологической
стороне прогресса, о людях, ставших богаче и здоровее,
это рассказ о побеге из нищеты.
Истоки неравенства, упомянутые в подзаголовке, име­
ют отношение к размышлениям о судьбе военнопленных,
которые не сбежали. Остаться там, где они оказались, мог­
ли все военнопленные, но одним из них удалось совер­
шить* побег, другие погибли, третьих вернули обратно
в лагерь, а кто-то так и остался на месте. В этом состоит
природа большинства «великих побегов»: не каждый спо-1
1. «Великий побег», режиссер Джон Стурдж, в ролях: Стив МакКуин, Джеймс
Гарнер и Ричард Альтенборо. Производство «Мириш Компани», про­
кат «Юнайтед Артисте», 1963 год. По мотивам одноименной кни­
ги Пола Брикхилла. (Фильм был показан в рамках Ш Московского
международного кинофестиваля в 1963 году под названием «Большой
побег».—Прим, перев.)
18
в в е д е н и е
: о
ч е м
э т а
к н и г а
собен решиться на него, что ни в коем случае не делает по­
бег менее желательным или достойным восхищения. Тем
не менее, думая о последствиях побега, следует помнить
не только о показанных в фильме героях, но и о тех, кто
оставался в лагере Шталаг Люфт 1 1 1 и других лагерях. За­
чем о них думать? В фильме о них ничего не говорится:
они не герои, они лишь случайные персонажи в сценарии.
Ведь нет фильма под названием «Великие оставшиеся».
А о них следует подумать. Ведь число военнопленных,
не бежавших из немецких лагерей, гораздо больше чис­
ла тех немногих, кто сбежал. Возможно, они пострадали
за побег, который совершили другие, их могли наказать
или лишить каких-то привилегий. Можно предположить,
что охрана в лагерях сделала все, чтобы еще более затруд­
нить побеги. Мог ли побег части военнопленных вдохно­
вить оставшихся в лагере на подобный поступок?
Они, конечно, могли бы использовать опыт тех, кто
решился на Великий побег, возможно, сумели бы избе­
жать повторения их ошибок. А может, они пасовали пе­
ред трудностями, понимая, что шансы на успех Великого
побега невелики? Может, они завидовали беглецам и, зная,
что шансы малы, чувствовали себя несчастными и подав­
ленными, и от этого им становилось еще хуже?
Как и во всех хороших фильмах, в картине показаны
и другие точки зрения. К финалу фильма ощущение ра­
дости от успешного побега почти исчезает: ведь для боль­
шинства беглецов свобода оказалась недолгой. Побег че­
ловечества от смерти и лишений начался примерно 250
лет назад и продолжается до сих пор. Но ничто не говорит
о том, что этот побег будет продолжаться вечно. Многие
события, такие как изменение климата, политические кол­
лизии, эпидемии и войны могут остановить его. И прав­
да, истории известно множество побегов, которые приве­
ли к снижению уровня жизни под воздействием именно
таких сил. Мы можем и должны радоваться достигнутым
успехам, но для бездумного торжества у нас нет оснований.
Экономический рост
и происхождение неравенства
Многие великие эпизоды в истории прогресса человече­
ства, включая и те, которым принято давать только поло­
жительную оценку, оставили нам в наследство неравен­
ю
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
ство. Промышленная революция, начавшаяся в Ве­
ликобритании в X V I I I—XIX веках, положила начало
экономическому росту, который открыл для сотен мил­
лионов людей путь побега из капкана материальных ли­
шений. Обратной стороной промышленной революции
стало то, что историки назвали «Великим расхождением»,
когда Британия, а несколько позже Северо-Западная Ев­
ропа и Северная Америка оторвались от остального мира,
и в результате возникла огромная пропасть между Запа­
дом и всем остальным миром, сохранившаяся до сих пор2.
Сегодняшнее глобальное неравенство в значительной сте­
пени возникло в результате успешного роста современной
экономики.
Не следует думать, что до промышленной революции
весь остальной мир всегда был отсталым и безнадежно
нищим. За десятилетия до Колумба Китай достиг такого
уровня развития и богатства, что мог позволить себе на­
править в Индийский океан поисковую экспедицию под
командованием адмирала Чжэн Хэ, состоящую из фло­
та огромных кораблей, которые смотрелись авианосца­
ми в сравнении с гребными кораблями Колумба3. Еще
за триста лет до этого город Кайфын представлял со­
бой задымленный мегаполис с миллионным населением,
дымящие предприятия которого выглядели бы вполне
уместно в Ланкашире и восемьсот лет спустя. Книгопечат­
ники миллионными тиражами выпускали книги, доступ­
ные даже людям скромного достатка4. Однако удержать
подобный уровень развития, не говоря уже о том, что­
бы принять его в качестве отправной точки для поступа­
тельного движения к процветанию, не удалось ни в Китае,
ни где-либо еще. В 1127 году Кайфын пал жертвой втор­
жения маньчжурских племен, ранее опрометчиво наня­
тых для ведения военных действий. Имея опасных союз­
ников, не следует забывать о том, что за их услуги надо
хорошо платить5. Экономический рост в Азии неодно­
2. Lant Pritchett, «Divergence, big time,* Journal o f Economic Perspectives^ 1997,11(3):
3 -11, and Kenneth Pomeranz, The Great Divergence: China, Europe, and the mak­
ing o f the world economy. Princeton, NJ: Princeton University Press, 2000.
3. Jack Goldstone, Why Europe? The rise of the West in world history, 1300-1850. New York:
McGraw-Hill, 2009; Джек Гол стоун, Почему Европа? Возвышение Запада
в мировой истории, 1500-1850. М.: Иэд-во Института Гайдара, 2014.
4. Ian Morris, Why the West rules—fo r now: The patterns of history, and what they reveal
about thefuture. New York: Farrar, Straus and Giroux, 2010.
5. Ibid.
2 0
в в е д е н и е
:
о
ч е м
э т а
к н и г а
кратно начинался и прекращался в результате действий
алчных правителей, войн или влияния этих двух факто­
ров одновременно6. Лишь за последние 250 лет долгосроч­
ный и постоянный экономический рост в отдельных ча­
стях света привел к возникновению неуменыиающегося
разрыва между различными странами. Экономический
рост стал двигателем роста неравенства доходов в между­
народном масштабе.
Промышленная революция и Великое расхождение
вошли в число наиболее безболезненных побегов в исто­
рии человечества. Известно много случаев, когда прогресс
в одной стране происходил за счет другой страны. Период
Британской империи XV 1 - Х V I I веков, предшествующий
промышленной революции и способствующий ее нача­
лу, пошел на пользу многим в Англии и Голландии, кото­
рые опередили другие страны в этом прорыве. К 1750 году
доходы рабочих в Лондоне и Амстердаме росли быстрее,
чем доходы рабочих в Дели, Пекине, Валенсии и Флорен­
ции. Английские рабочие могли позволить себе даже не­
много роскоши, например чай с сахаром7. Страны Азии,
Латинской Америки и Карибского бассейна, которые под­
верглись завоеванию и разграблению, не просто понес­
ли ущерб, во многих случаях они оказались под бременем
экономических и политических институтов, обрекших эти
страны на столетия беспросветной нищеты и неравенства8.
Современная глобализация, подобно тем, что имели
место раньше, привела к росту благосостояния и соответ­
ствующему росту неравенства. Страны, еще недавно счи­
тавшиеся бедными —Китай, Индия, Корея, Тайвань,—вос­
пользовались глобализацией и стали расти намного бы­
стрее, чем это делали в свое время страны, которые сегодня
относятся к числу богатых. Одновременно они отдали­
лись от еще более бедных стран, большинство из которых
расположены на африканском континенте, создав тем са­
мым условия для нового неравенства. Кто-то сумел совер­
шить побег, а кто-то так и не сдвинулся с места. Глобализа­
6. Eric L.Jones, Growth recurring: Economic change in world history. Ann Arbor, M I: Uni­
versity of Michigan Press, 2000.
7. Robert Allen, Global economic history: A very short introduction. Oxford: Oxford Uni­
versity Press, 2011; Роберт Аллен, Гповальная экономическая история: Крат­
кое введение. М.: Изд-во Института Гайдара, 2013.
8- Daron Acemoglu and James Robinson, Why nationsfa il: The origins ofpower, prosper­
ity, and poverty. New York: Crown, 2012.
Я1
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
ция и новые способы ведения дел привели к неуклонному
росту благосостояния в богатых странах, хотя темпы ро­
ста снизились не только по сравнению с развивающимися
ускоренными темпами бедными странами, но и по сравне­
нию с тем, что раньше наблюдалось в самих богатых стра­
нах. С замедлением роста увеличивался разрыв внутри
большинства стран, между их жителями. Немногие счаст­
ливчики нажили сказочные состояния и образу их жиз­
ни позавидовали бы величайшие цари и императоры про­
шедших эпох. Большинству пришлось довольствоваться
незначительным улучшением материального благосостоя­
ния, а в ряде стран, в том числе в С Ш А , люди со средним
уровнем доходов живут не лучше, чем жили их родите­
ли. Конечно, этот уровень доходов по-прежнему во много
раз выше, чем у предшествующих поколений; речь не идет
о том, что побег не состоялся вовсе. И все же сегодня у мно­
гих есть достаточно оснований для того, чтобы задуматься
над тем, не будут ли их дети и внуки оглядываться на сего­
дняшний день как на давно ушедший золотой век, а не как
на период относительной нехватки.
В условиях, когда неравенство выступает в роли слу­
жанки прогресса, было бы серьезной ошибкой учиты­
вать лишь усредненные показатели прогресса или, что
еще хуже, принимать во внимание только успешные стра­
ны. Когда речь заходит о промышленной революции, как
правило, имеются в виду только ведущие страны, а осталь­
ной мир оставляется без внимания, как будто там ниче­
го не происходило и не произошло. При этом незамечен­
ным остается не просто большинство населения планеты,
но и невольный вклад, который был внесен теми, кто ока­
зался в числе пострадавших или, в лучшем случае, про­
сто остался на месте, не сумев совершить побег. Нельзя
говорить об «открытии» Нового Света, имея в виду толь­
ко его влияние на Старый Свет. Если рассматривать си­
туацию в отдельных странах, то средние показатели про­
гресса, например темпы прироста национального дохода,
ничего не скажут нам о том, каким образом происходит
его распределение: распределяется ли этот прирост между
широкими слоями населения, как это было в Соединен­
ных Штатах в течение четверти века после Второй миро­
вой войны, или он достается узкому кругу богатейших лю­
дей, как это происходит в наше время.
Рассматривая материальный прогресс, я одновременно
рассматриваю и рост доходов, и рост неравенства.
22
в в е д е н и е
: о
ч е м
э т а
КНИГА
Не только доходы, но и здоровье
Состояние здоровья улучшалось не менее впечатляющи­
ми темпами, чем росло благосостояние. В прошлом столе­
тии средняя продолжительность жизни в богатых странах
увеличилась на тридцать лет, и она продолжает увеличи­
ваться на два-три года каждые десять лет. Дети, которые
в прежние времена умерли бы, не дожив и до пятилетне­
го возраста, сегодня доживают до преклонных лет, а люди,
достигшие среднего возраста, в котором их предшествен­
ники умирали от заболеваний сердца, сегодня могут быть
свидетелями того, как подрастают и поступают в колледж
их внуки. Из всего, что составляет смысл жизни, долголе­
тие имеет особую ценность.
Но и здесь прогрессу сопутствует неравенство. За по­
следние пятьдесят лет знание о том, что курить вредно,
спасло миллионы жизней, но первыми бросали курить
наиболее образованные состоятельные люди, и таким об­
разом возник разрыв в состоянии здоровья между бога­
тыми и бедными. Примерно в 1900 году была открыта
роль микробов в возникновении различных заболеваний,
и первыми, кто применил это знание на практике, были
профессионалы и образованные люди. Прошло почти сто
лет с начала вакцинации и применения антибиотиков
в профилактике детской смертности, но и сегодня око­
ло двух миллионов детей умирают ежегодно от заболе­
ваний, развитие которых можно было бы предотвратить
с помощью вакцин. Богатые люди проходят курс лече­
ния в современных медицинских центрах мирового уров­
ня в Сан-Паулу и Дели, а всего в нескольких километрах
от них дети из бедных семей погибают от недоедания и за­
болеваний, которые легко можно было бы предупредить.
Столь неравномерное распределение прогресса объясняет­
ся по-разному. Причины, по которым бедные люди курят
чаще, чем богатые, отличаются от причин, по которым
так много детей из бедных семей остаются без прививок.
Эти причины еще предстоит выявить, но сейчас речь идет
о том, что процесс оздоровления населения сопровожда­
ется возникновением разрыва в состоянии здоровья точно
так же, как материальный прогресс сопровождается воз­
никновением разрыва между уровнем жизни.
Подобные проявления «неравенства в состоянии здо­
ровья» представляются величайшей несправедливостью
*3
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
современного мира. Когда появляется новое изобретение
или знание, нужен кто-то, кто станет первым выгодопри­
обретателем, и в этом смысле временное неравенство мож­
но считать разумной платой. Было бы нелепо утаивать ин­
формацию о вреде курения лишь для того, чтобы не дать
нового повода для возникновения неравенства в состоя­
нии здоровья. Однако курящих среди бедных по-преж­
нему больше, а дети, умирающие сегодня в Африке, оста­
лись бы в живых и шестьдесят лет назад, если бы они жили
во Франции или С Ш А . Почему неравенство сохраняется
и что здесь можно сделать?
Эта книга посвящена главным образом двум вопросам:
уровню жизни (материальному благосостоянию) и состоя­
нию здоровья. Хорошая жизнь зависит не только от них,
но эти два вопроса важны еще и сами по себе. Одновре­
менное рассмотрение доходов и состояния здоровья по­
зволит избежать ошибки, получившей распространение
в наше время узкой специализации, когда в рамках каждой
специальности существует свой особый взгляд на благосо­
стояние. Экономисты говорят о доходах, ученые в области
охраны здоровья —о показателях смертности и заболевае­
мости, демографы —о показателях рождаемости, смерт­
ности и численности населения. Все эти факторы способ­
ствуют благополучию, но ни один из них не обеспечивает
его. Само утверждение вполне очевидно, в отличие от воз­
никающих в связи с ним проблем.
Мои коллеги-эко ном исты полагают, что чем больше
у человека денег, тем лучше для него, что само по себе за­
мечательно. Если несколько человек получат очень много
денег, а большинство людей получит немного или совсем
ничего, но при этом ничего не потеряет, то экономисты
скажут, что мир стал еще лучше. В самом деле, идея о том,
что до тех пор, пока никому не было причинено никакого
вреда, улучшение чьего-либо положения является благом,
приобрела необычайную популярность. Эта идея получи­
ла название критерия Парето. Но если толковать благо­
состояние в слишком узком смысле, то эта идея полно­
стью теряет смысл. Надо, чтобы люди выигрывали или,
по меньшей мере, не теряли с точки зрения благосостояния,
а не просто с точки зрения материального уровня жизни.
Когда разбогатевшие люди получают политические пре­
имущества или ослабляют систему государственного здра­
воохранения и образования, а менее преуспевшие проиг­
рывают в политике, здравоохранении и образовании, эти
*4
в в е д е н и е
: о
ч е м
э т а
к н и г а
менее преуспевшие люди вполне могут оказаться в выиг­
рыше в деньгах, но их положение от этого пе улучшится.
Нельзя оценивать общество или справедливость, руковод­
ствуясь лишь показателями уровня жизни. А экономисты
по привычке продолжают неверно использовать принцип
Парето, говоря об уровне доходов и игнорируя при этом
другие аспекты благосостояния.
Разумеется, столь же ошибочным будет рассмотрение
вопросов охраны здоровья или любой другой составляющей части благосостояния, взятой отдельно. Хорошо, ко­
гда качество медицинского обслуживания улучшается,
а все, кто нуждается в медицинской помощи, ее получа­
ют. Но нельзя определять приоритеты в здравоохранении,
не учитывая связанных с ними издержек. Так же как нель­
зя использовать показатели продолжительности жизни
в качестве меры общественного прогресса. Жить в стране
с большей продолжительностью жизни лучше, если в ней
не установлена тоталитарная диктатура.
Благосостояние нельзя оценивать по усредненным по­
казателям, без учета неравенства, его нельзя оценивать
лишь по одной или нескольким составляющим его частям,
не рассматривая как единое целое. Если бы эта книга была
намного толще, а автор знал бы намного больше, то напи­
сал бы о других аспектах благосостояния, таких как свобо­
да, образование, автономия, достоинство и участие в жиз­
ни общества. Но даже размышляя о здоровье и доходах
в рамках одной книги, мы сумеем освободиться от ошибок,
возникающих в случаях, когда эти факторы рассматрива­
ются по отдельности.
Что такое прогресс?
Не приходится сомневаться, что нашим предкам, будь
у них возможность представить себе наш мир, понрави­
лось бы то, чем мы располагаем. Нет никаких оснований
полагать, что родители смогут когда-либо смириться с тем,
что их дети умирают в раннем возрасте. Если сомневаетесь
(а это лишь один пример из многих), посмотрите, что пи­
сала Джанет Браун о том, как мучился Чарльз Дарвин, ко­
гда умерли двое его первенцев9. Стремление к побегу жи­
9. Е. Janet Browne, Charles Darwin, Volume 2: The power of place. London: Jonathan
Cape, 2002.
25
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
вет в человеке всегда. Но побег не всегда возможен. Но­
вые знания, изобретения, способы ведения дел —вот ключ
к прогрессу. Порой вдохновение исходит от изобретателейодиночек, придумывающих что-то совершенно небывалое.
Чаще новые способы ведения дел возникают как побоч­
ные продукты чего-то совсем другого: так, чтение получи­
ло распространение, когда перед протестантами встала не­
обходимость читать Библию самостоятельно. Но еще чаще
инновации возникают в ответ на запрос социально-эконо­
мической среды. Успех Великобритании в эпоху империи
привел к росту заработных плат, что, в сочетании с избыт­
ком угля, сделало возможными изобретения, обеспечив­
шие достаточное количество энергии, требуемой для осу­
ществления промышленной революции10*. Период Про­
свещения в Британии, характерной чертой которого стал
неустанный поиск способов самосовершенствования, при­
вел к формированию плодородной интеллектуальной поч­
вы, на которой и появились подобные изобретения11. Эпи­
демии холеры в X I X веке привели к открытию важнейшей
микробной теории возникновения заболеваний. В наше
время хорошее финансирование медицинских исследова­
ний в области пандемии В И Ч / С П И Д а позволило выявить
вирус и разработать препараты, которые хотя и не позволя­
ют вылечить заболевание, но обеспечивают значительное
увеличение продолжительности жизни инфицированных.
Но бывают случаи, когда вдохновение так и не приходит,
когда даже наличие спроса и стимулов не приносит маги­
ческого или хотя бы рутинного решения. Малярия пресле­
дует людей на протяжении десятков тысяч лет, может быть
даже на протяжении всей истории человечества, а у нас
до сих пор нет надежного способа профилактики или ле­
чения этого заболевания. Необходимость можно считать
матерью изобретения, но нет ничего, что могло бы гаран­
тировать успешную беременность.
Неравенство тоже влияет на процесс изобретения.
Иногда это хорошо, а иногда —плохо. Страдания обездо­
ленных заставляют обращаться к поиску новых способов
преодоления разрыва хотя бы потому, что сам факт су­
ществования тех, кто не является обездоленным, указы­
ю. Allen, Global economic history^ Аллен, Глобальная экономическая история.
и. Roy Porter, The creation ofthe modem world: The untold story of the British Enlightenment.
New York: Norton, 2000; Joel Mokyr, The enlightened economy: An economic his­
tory of Britain, j/oo-jtfjo. New Haven, C T : Yale University Press, 2009.
26
в в е д е н и е
: о
ч е м
э т а
к н и г а
вает на то, что обездоленность — это не что-то необходи­
мое. Хорошим примером служит использование дешевых
и простых в изготовлении препаратов для проведения
пероральной регидрационной терапии в лагерях беженцев
в Бангладеш в 1970-х годах, ставших спасением от смер­
ти в результате обезвоживания миллионов детей, стра­
дающих от диареи. Но случается и по-другому. Интересы
сильных мира сего очень страдают при внедрении новых
изобретений и способов ведения дел. Экономисты счита­
ют эпохи инноваций периодами подъема волны «сози­
дательного разрушения». Новые методы сметают старые,
разрушая жизнь и лишая средств к существованию тех, кто
зависел от старого порядка. Сегодня глобализация заде­
ла за живое многих: импорт более дешевых товаров из-за
рубежа равнозначен появлению нового способа производ­
ства таких товаров и сулит неприятности тем, кто зара­
батывал на жизнь выпуском этих товаров внутри страны.
Некоторые из тех, кто может остаться в проигрыше, кто
опасается, что может пострадать от происходящих изме­
нений и при этом обладает политическим влиянием, мо­
жет объявить новые идеи вне закона или затормозить их
внедрение. Китайские императоры, обеспокоенные угро­
зой своей власти со стороны купцов, запретили в 1430 году
выход кораблей в океан, в результате экспедиции адмира­
ла Чжэн Хэ оказались не началом, а завершением нового
дела12. Австрийский император Франц I наложил запрет
на развитие железных дорог, опасаясь, что они принесут
с собой революцию и поставят его власть под угрозу13.
В чем значение неравенства?
Неравенство может ускорять прогресс, а может и сдержи­
вать его. Но насколько это важно само по себе? На этот
вопрос нет однозначного ответа. По мнению философа
и экономиста Амартии Сена, даже среди тех, кто убежден
в необходимости обеспечения одной из форм равенства, су­
ществуют самые различные мнения о том, в чем именно это
равенство должно состоять14. Некоторые экономисты и фи­
12. Morris, Why the West rules.
13. Acemoglu and Robinson, Why nationsfail.
14. Amartya Sen, Inequality re-examined. Cambridge, M A: Harvard University Press,
1992: Amartya Sen, The idea o fjustice. Cambridge, M A: Harvard University
27
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
лософы считают неравенство доходов несправедливым,
если только оно не является необходимым для достиже­
ния какой-то великой цели. Например, если бы правитель­
ство гарантировало одинаковый доход для всех, то люди
могли бы решить, что теперь могут работать значитель­
но меньше, и в результате жизнь в таком мире стала бы
хуже даже для самых бедных слоев населения по сравне­
нию с миром, в котором некоторое неравенство допустимо*
Другие говорят скорее о равенстве возможностей, а не о ра­
венстве результатов, хотя существует много мнений отно­
сительно того, что следует считать равенством возможно­
стей* Третьи видят справедливость в пропорциональности:
человек должен получать пропорционально сделанному
им вкладу15* Подобный взгляд на справедливость позволя­
ет легко сделать вывод о том, что равенство доходов не яв­
ляется справедливым, когда речь идет о перераспределе­
нии доходов богатых в пользу бедных.
В книге уделено особое внимание различным мнени­
ям о том, что несет в себе неравенство: пользу или вред;
имеет ли значение то, о каком именно неравенстве мы го­
ворим. Выигрывает ли общество от того, что в нем живут
очень богатые люди, тогда как большинство людей вовсе
не богаты? И если нет, то выигрывает ли общество от су­
ществования правил и институтов, позволяющих отдель­
ным людям становиться гораздо богаче остальных? Вре­
дит ли богатый всем остальным, например, не допуская
тех, кто небогат, к участию в управлении обществом? На­
сколько сходны неравенство в состоянии здоровья и не­
равенство в доходах, и есть ли между ними какие-то раз­
личия? Всегда ли это неравенство несправедливо или же
иногда оно служит высшему благу?
Дорожная карта
Цель этой книги состоит в том, чтобы рассмотреть, что
происходит в мире с богатством и здоровьем. Особое вни­
мание в ней уделено современности, а взгляд в прошлое
позволит нам понять, как мы пришли к тому, что имеем.
Press, 2009; Амартья Сен, Идея справедливости. М.: Изд-во Института
Гайдара, 2015.
15. Sen, Idea ofjustice', Сен, Идея справедливости', Jonathan Haidt, The righteous mind:
Why good people are divided by politics and religion. New York: Pantheon, 2012.
38
в в е д е н и е
:
о
ч е м
э т а
к н и г а
Глава I —вводный обзор. Это зарисовка нашего мира: кар­
та, показывающая, где жизнь хороша, а где—нет. Это сни­
мок, показывающий мир, который достиг значительного
прогресса в преодолении бедности и снижении смертно­
сти, мир, в котором также существует огромное неравен­
ство жизненных стандартов, шансов на сохранение жизни
и достижение благосостояния.
Три главы части I посвящены здоровью. В них говорит­
ся о том, как прошлое определило наше состояние здоро­
вья сегодня, почему сотни тысяч лет, на протяжении ко­
торых люди жили как охотники-собиратели, так важны
для понимания современных проблем охраны здоровья,
почему в результате революционного снижения уровня
смертности, начиная с XV III века, появились стереоти­
пы, до сих пор находящие отражение в развитии здраво­
охранения. Переход к сельскому хозяйству, который про­
изошел семь —десять тысяч лет тому назад, позволил уве­
личить производство продовольствия, но он также принес
новые болезни и новые виды неравенства, когда иерархи­
ческие государства пришли на смену эгалитарным группам
охотников-собирателей. В Англии XVIII века глобализа­
ция принесла новые лекарственные препараты и новые ме­
тоды лечения, благодаря которым было спасено множество
жизней, правда, в основном тех, кто мог себе позволить эти
методы и препараты. И хотя новые методы привели к сни­
жению общей смертности, именно аристократия намного
раньше простых людей увеличила свои жизненные шан­
сы. К концу XIX века разработка и подтверждение микроб­
ной теории возникновения заболеваний позволили создать
предпосылки для еще одного рывка, равно как и для появ­
ления еще одной грандиозной пропасти: на этот раз между
жизненными шансами тех, кто родился в богатых странах,
и тех, кто родился в иных местах.
Я рассказываю о борьбе за жизни детей в мире, который
остался на месте, не сумев присоединиться к побегу. Это
рассказ о прогрессе, в основном, в период после Второй
мировой войны, когда возникла возможность преодоления
пропасти, начавшей разрастаться в XVIII веке. Это рас­
сказ о многих великих успехах, когда антибиотики, борьба
с вредителями, прививки и чистая вода позволили спас­
ти миллионы детей, когда средняя продолжительность
жизни иногда увеличивалась (невообразимыми темпа­
ми) на несколько лет ежегодно. Разрыв между ожидае­
мой продолжительностью жизни в мире бедных и в мире
*9
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
богатых сократился, но он не исчез. Были и ужасные не­
удачи, в том числе катастрофический, искусственно со­
зданный голод в Китае в 1958-1961 годах, недавняя эпиде­
мия В И Ч / С П И Д а , отбросившая ряд африканских стран
на три десятилетия назад в борьбе со смертностью* Даже
если не считать эти бедствия, многое еще только пред­
стоит сделать. Во многих странах до сих пор отсутству­
ют полноценные системы оказания текущей медицинской
помощи. Как и прежде, многие дети погибают лишь пото­
му, что они родились в «неправильной» стране. Есть стра­
ны, в частности Индия, но не она одна, в которых полови­
на детей серьезно страдает от недоедания.
Одна из (хороших) причин, по которой разрыв в по­
казателях смертности между богатыми и бедными не был
ликвидирован ранее, состоит в том, что смертность сни­
жается и в богатых странах, но совсем по-другому: в боль­
шей степени за счет снижения смертности среди взрослого
населения, а не снижения детской смертности. В заключи­
тельной части рассказа о здоровье затрагиваются вопро­
сы снижения смертности в богатых странах: как и почему
сокращается разрыв в продолжительности жизни между
мужчинами и женщинами, о (значительном) влиянии ку­
рения, о том, почему борьба с кардиологическими заболе­
ваниями была гораздо более успешной, чем борьба против
рака. И вновь мы наблюдаем связь между прогрессом и ра­
стущим неравенством в состоянии здоровья, как это было
в Великобритании в конце X V I I I века.
Две главы второй части книги посвящены материаль­
ному уровню жизни. Я начинаю с Соединенных Штатов.
И хотя Америка представляет собой исключение, неред­
ко -кр ай н ее (например, с точки зрения неравенства до­
ходов), силы, проявившие себя в Америке, заявляют о себе
и в других богатых странах. После Второй мировой вой­
ны экономический рост принес американцам новую волну
процветания, но еще до Великой рецессии этот рост по­
степенно замедлялся, десятилетие за десятилетием. П о­
слевоенный рост привел к заметному снижению нищеты,
особенно среди афроамериканцев и людей старшего воз­
раста, а неравенство увеличилось незначительно. До нача­
ла 1970-х годов С Ш А действительно были примером со­
временной ведущей экономики. Но с тех пор происходило
нарастающее замедление темпов экономического роста,
которое сопровождалось все большим ростом неравенства,
связанным все в большей степени со стремительным ро­
30
в в е д е н и е
:
о
ч е м
э т а
к н и г а
стом доходов наиболее богатых. У такого неравенства, как
всегда, есть хорошая сторона: вознаграждение за образо­
вание, инновации и творчество стало больше, чем прежде.
Но Соединенные Штаты представляют собой хороший
пример и обратной стороны: политических и экономиче­
ских угроз благосостоянию со стороны плутократии.
Я также рассматриваю уровень жизни в мире в целом.
Здесь наблюдается, пожалуй, величайший и, безусловно,
самый стремительный побег во всей истории человечества:
снижение нищеты во всем мире начиная с 1980 года. В зна­
чительной мере это объясняется развитием двух крупней­
ших стран — Китая и Индии,—где экономический рост
в последние годы позволил изменить жизнь более чем од­
ного миллиарда людей. Преодоление глобальной нищеты
опровергает мрачные прогнозы 1960-х годов, с которыми
соглашались практически все: в них говорилось о лише­
ниях и бедствиях, которые обрушатся на мир в результа­
те демографического взрыва. Вопреки пророчествам пес­
симистов мир развивался намного успешнее. Тем не менее
около одного миллиарда людей все еще живут в ужасаю­
щей нищете. Многим удалось совершить побег, но многие
так и остались на своих местах.
Часть III состоит из одной главы, эпилога, в кото­
ром я прерываю повествование и говорю о том, что не­
обходимо сделать, и — что еще важнее — о том, чего де­
лать не следует. Я считаю, что мы, подразумевая тех, кому
посчастливилось родиться в «правильных» странах, не­
сем моральное обязательство содействовать снижению
нищеты и заболеваемости на земле. Те, кто сумел совер­
шить побег самостоятельно, или те, за кого это сделали его
предки, должны помочь тем, кто все еще остается в заклю­
чении. Для многих выполнение этого морального долга
связано с внешней помощью, оказываемой национальны­
ми правительствами (многие из которых учредили офи­
циальные агентства по оказанию помощи), международ­
ными организациями, такими как Всемирный банк или
Всемирная организация здравоохранения, либо через ты­
сячи неправительственных организаций ( Н П О ) , занятых
предоставлением помощи и действующих на националь­
ном и международном уровнях. Некоторые виды такой
помощи хорошо зарекомендовали себя. Я полагаю, хоро­
шим примером можно считать помощь в борьбе с такими
заболеваниями, как В И Ч / С П И Д или оспа. В то же вре­
мя я считаю, что в большинстве случаев внешняя помощь
З1
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
приносит больше вреда, чем пользы. Если оказание по­
мощи подрывает возможности роста этих стран, а я по­
лагаю, что так оно и есть, то теряется сам смысл помощи,
оказываемой только из тех соображений, что «надо же де­
лать хоть что-то». Это «что-то» заключается в том, что­
бы остановиться.
Послесловие является кодой, возвращающей нас к ос­
новным темам. В нем ставится вопрос, стоит ли рассчи­
тывать на настоящий Великий побег, который, в отличие
от одноименного фильма, будет иметь счастливый финал?
Мера прогресса, мера неравенства
По возможности, я подкрепляю свои аргументы данны­
ми и, почти всегда,— графиками. Невозможно последо­
вательно обсуждать прогресс, не определившись с поня­
тиями и подтверждающими свидетельствами. В самом
деле, разумное управление невозможно без сбора данных.
Государства на протяжении тысячелетий вели учет чис­
ленности населения. Широко известный пример: про­
ведение переписи в Римской империи заставило Марию
и Иосифа уйти в Вифлеем, город, в котором Иосиф ро­
дился. В Конституции С Ш А указано на необходимость
проведения переписи населения каждые десять лет; без
этого невозможно существование справедливой демокра­
тии. Еще в 1639 году колонисты, проживавшие на терри­
тории современного Массачусетса, утвердили проведение
полного учета числа рождений и смертей. Без статисти­
ки естественного движения населения политика в сфере
здравоохранения будет слепа.
Не последней из проблем в сфере охраны здоровья,
с которыми сталкиваются бедные страны в сегодняш­
нем мире, является отсутствие достоверной информа­
ции о численности умерших, не говоря уже о причинах
их смерти. Тут нет недостатка в надуманных цифрах и ин­
терполяциях, предлагаемых международными агентства­
ми, но не все и не всегда понимают, что подобные данные
не могут служить надежной основой ни для выработки по­
литики, ни для определения необходимости внешней по­
мощи, ни для оценки помощи извне. Необходимость сде­
лать хоть что-то берет верх над необходимостью понять,
что именно нужно сделать. Если данных нет, то каждый,
кто хоть что-то делает, может утверждать, что добил-
32
в в е д е н и е
:
о
ч е м
эта
к н и г а
ся успеха. В своей книге я постараюсь обосновать цифры,
которыми я оперирую: откуда они берутся, в какой мере
они представляются достоверными (или недостоверны­
ми). Я также попытаюсь показать на конкретном случае,
почему отсутствие данных обернулось скандалом, кото­
рый до сих пор не получил должной оценки.
Не понимая, каким образом данные сводятся воедино
и что они собой представляют, мы рискуем видеть пробле­
мы там, где их нет, не обращая внимания на неотложные
и вполне решаемые задачи; терять самообладание под гне­
том надуманных проблем, не замечая при этом действи­
тельно кошмарных ситуаций; рекомендовать политику,
не имеющую должного обоснования.
Национальное счастье
и национальный доход
Большая часть книги посвящена материальному благо­
состоянию, измеряемому, как правило, уровнем доходов,
суммами денег, которые люди вынуждены тратить или
экономить. Эти суммы всегда необходимо корректиро­
вать с учетом расходов на покупки, но если эти расходы
учтены, то деньги представляют собой вполне достовер­
ный показатель способности людей покупать вещи, от ко­
торых зависит их материальное благосостояние. Однако
многие возражают, что доходам уделяется слишком боль­
шое внимание. Конечно, хорошая жизнь означает больше,
чем просто деньги, но это утверждение зачастую доходит
до того, что деньги вообще не имеют никакого значения
для улучшения жизни людей, по крайней мере, после того,
как люди удовлетворили свои базовые потребности.
Этот довод частично опирается на ряд социологиче­
ских опросов, касающихся счастья. Эти опросы, как утвер­
ждается, свидетельствуют о том, что после того как ос­
новные потребности человека удовлетворены, деньги
перестают или почти перестают иметь какое-либо значе­
ние для его счастья. Если это так и если считать счастье
верным показателем благосостояния, то большая часть
моих доводов окажется ненужной. Поэтому будет пра­
вильно начать с рассмотрения соотношения счастья и ко­
личества денег. Обсуждение этого вопроса также позволит
мне показать и объяснить способ составления графиков,
которыми я пользуюсь на протяжении всей книги.
33
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
При проведении опросов людей часто спрашивают,
как им живется, насколько, например, они довольны сво­
ей жизнью в целом. Полученные данные часто называют
показателями «счастья», хотя легко вспомнить примеры
того, как несчастные люди считают свою жизнь хорошей,
и наоборот. В действительности, как мы увидим, смешива­
ние понятий удовлетворенности жизнью и счастья явля­
ется большой ошибкой. Удовлетворенность жизнью пред­
ставляется общим суждением, результатом размышлений,
в то время как ощущение счастья является эмоцией, на­
строением, чувством, а значит частью жизненного опыта16.
Gallup Organization провела в ряде стран мира опрос,
предлагая респондентам оценить свою жизнь по ступе­
ням воображаемой «лестницы жизни» с одиннадцатью
ступенями, где нижняя ступенька означает о —«наихуд­
шую жизнь, которую Вы можете себе представить», а верх­
няя — ю, то есть «наилучшую жизнь». Каждого респон­
дента просили указать, на какой ступени лестницы, по его
мнению, он находится в данное время. Мы можем исполь­
зовать эти данные, чтобы посмотреть, каким образом стра­
ны соотносятся друг с другом и, в частности, действитель­
но ли страны с более высоким уровнем доходов занимают
верхние ступени.
На рис. 1 показана средняя оценка жизни для каждой
страны по сравнению с показателями национального до­
хода на душу населения, или, точнее, валового внутрен­
него продукта (ВВП) на душу населения; указаны средние
показатели за период 2007-2009 годов. Доход измеряет­
ся в долларах С Ш А с коррекцией, учитывающей разли­
чия в уровнях цен между странами. В главе 6 я объясню,
откуда берутся эти цифры, а также приведу существенные
оговорки, которые следует иметь в виду. В кругах на ри­
сунке выделены участки, пропорциональные численно­
сти населения каждой страны; две большие страны слева—
это Китай и Индия, а большая страна в правом верхнем
углу — США. Я отметил еще несколько стран, представ­
ляющих особый интерес.
С первого взгляда понятно, что люди, живущие в дей­
ствительно бедных странах, показанных в левой части
рисунка, в целом очень недовольны своей жизнью; у них
16. Daniel Kahneman and Jason Riis, «Living, and thinking about it: Two perspectives
on life,* in Felicia Huppert, Nick Baylis, and Barry Keverne, eds., The science
of well-being. Oxford: Oxford University Press, 2005, 285-30 4.
34
в в е д е н и е
:
о
ч е м
э та
к н и г а
Р И С . 1 . Оценка жизни и В В П на душ у населения
не только низкие доходы, но и жизнь свою они оценивают
как плохую. На другом конце света, в Соединенных Шта­
тах и других богатых странах люди имеют высокие дохо­
ды и оценивают свою жизнь как хорошую. Худшей стра­
ной оказалась Того, одна из беднейших стран мира, где
у людей очень мало свободы любого рода, а лучшей —Да­
ния, богатая, свободная страна. Скандинавские страны
регулярно опережают Соединенные Ш таты при прове­
дении таких сравнений, но средняя оценка жизни в Со­
единенных Ш татах по-прежнему одна из лучших в мире.
Существует много исключений из этого правила. В стра­
нах Восточной Азии и бывших коммунистических стра­
нах наблюдается тенденция к низкой оценке, и здесь Бол­
гария является наиболее ярким примером, в то время как
страны Латинской Америки, как правило, относительно
успешны. Доход,' конечно, не единственный показатель,
который имеет значение при оценке людьми своей жизни.
Если мы посмотрим в левый нижний угол рисунка, где
представлены бедные страны, то увидим, что оценка жЛзни довольно быстро увеличивается с ростом национально­
го дохода. После Китая и Индии при движении из левого
нижнего угла в правый верхний повышение оценки жизни
и доходов становится менее резким. Подойдя к Бразилии
и Мексике, замечаем, как оценка жизни приближается
35
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
к семи баллам из десяти возможных, что лишь примерно
на один балл меньше, чем в по-настоящему богатых стра­
нах, расположенных в правом верхнем углу. Уровень до­
ходов более важен в беднейших странах, чем в самых бо­
гатых. Глядя на эту картину, напрашивается вывод, что
после того как ВВП на душу населения достигает пример­
но Ю О О О долларов в год, дальнейшее увеличение коли­
чества денег уже не так сказывается на улучшении жизни
людей, и об этом говорят многие*17. Но это не так.
Чтобы объяснить, почему деньги имеют значение даже
в богатых странах, нам придется несколько изменить рис. 1.
Думая о деньгах, мы подразумеваем доллары, но еще мы
имеем в виду и процентное соотношение. В тех редких
случаях, когда мои коллеги по Принстонскому универси­
тету обсуждают свои заработки, они, скорее, говорят о том,
что один получил надбавку в 3%, а другой — в 1%, И прав­
да, декан скорее выразит свое удовольствие или неудо­
вольствие работой преподавателя в виде надбавки к зара­
ботной плате в процентах, а не просто увеличив зарплату
на определенное количество долларов. Хотя увеличение
заработка на г% для человека, получающего 200000 дол­
ларов в год, в долларах будет больше, чем 2%-ное увели­
чение для того, кто зарабатывает 50000 долларов в год,
и последний (справедливо) посчитает, что он в прошед­
шем году работал лучше. Изменение, измеряемое в про­
центах, стало основной единицей в такого рода расчетах;
ю% —это ю% независимо от размера базового дохода.
Вот и все, что мы можем сделать с данными, представ­
ленными на рис. 1, хотя различия между странами столь
огромны, что имеет смысл учитывать не процентное со­
отношение, а то, сколько раз имело место четырехкратное
увеличение дохода. Возьмем цифру в 250 долларов С Ш А
в год в качестве базового показателя: только Зимбабве
и Демократическая Республика Конго ( Д Р К ) имеют пока­
затели в 250 долларов или ниже. Такие страны, как Уганда,
Танзания и Кения достигли уровня около юоо долларов,
*
17. Ronald Inglehart and Hans-Dieter Kiingemann, «Genes, culture, democracy and
h a p p in e ss,in Ed Diener and Eunkook M .Suh, eds., Culture and subjective
well-being. Cambridge, MA: M IT Press, 2 0 0 0 ,16 5 -8 3; Richard Layard, Hap­
piness: Lessonsfrom a new science. London: Penguin, 2005; Ричард Лэйард,
Счастье:уроки новой науки. М.: Изд-во Института Гайдара, 2012; Richard
Wilkinson and Kate Pickett, The spirit level: Why greater equality makes societies
stronger. New York: Bloomsbury, 2009.
36
в в е д е н и е
:
о
ч е м
эта
к н и г а
Средняя оценка,
Дания
7
-
Коста-Рика о
_ Мексика
Бразилия г^\(~Л
• С
о (о )^
о с
°
'
-° о
оР
Демократическая
Республика
Конго
О
о
•О о
О °С
г\^ °°
Россия
о Гонконг
о ° Индия N----- Китай
3
-
ВВП на душу
населения,
в ценах
°
Бурунди ■
Болгария
Зимбабве
Сьерра-Леоне •.
200jz.,
тыс.долл.
о Того
16
0,250
Р И С . 2.
США
б4
Оценка жизни и В В П на душ у населения
на логарифмической шкале
что вчетверо выше показателя, принятого в качестве базо­
вого; показатели Китая и Индии еще вчетверо выше пока­
зателей Танзании и Кении, приближаясь к 16-кратной от­
метке по отношению к базовому показателю. Показатели
Мексики и Бразилии вчетверо превышают показатели Ки­
тая и Индии. А доходы богатейших стран мира еще в че­
тыре раза выше: они в 256 раз богаче самых бедных стран
в мире. (В главе 6 я поясню, почему эти цифры следует
принимать лишь в качестве ориентировочных показате­
лей.) Вместо того чтобы при сравнении оценок качества
жизни использовать выраженные в долларах показате­
ли доходов, мы можем использовать схему их четырех­
кратного увеличения, отмечая уровни увеличения дохода
в 4 раза, 16 раз, 64 раза и в 256 раз по отношению к базово­
му показателю, как это сделано на рис. 2.
На рис. 2 используются те же данные, что и на рис. 1,
но доход теперь указан в масштабе 1, 4,16, 64 и 256. Я , од­
нако, отметил на этих пяти точках соответствующие пер­
воначальные суммы в долларах: от 250 до 64000, так что
связь с доходами очевидна. Движение от одного деления
к последующему вдоль горизонтальной оси всегда озна­
чает четырехкратное увеличение доходов. В более общем
виде равные расстояния при движении по оси слева на­
37
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
право представляют собой равное процентное увеличе­
ние дохода, а не равные суммы в долларах, как это было
на рис. 1. Такая шкала называется логарифмической шкалой,
и мы с ней еще встретимся.
Хотя мы изменили только разметку горизонтальной
оси, рис. 2 выглядит иначе, чем рис. 1. Плато, показываю­
щее богатые страны, исчезло, и теперь эти страны распо­
ложены на более или менее прямой линии. Это говорит
о том, что равные различия дохода в процентах дают рав­
ные абсолютные сдвиги в оценке качества жизни. В сред­
нем, когда мы движемся от одной страны к другой, в ко­
торой доход на душу населения вчетверо выше, оценка
качества жизни будет сдвигаться примерно на одно деле­
ние по шкале от нуля до десяти, это относится как к бед­
ным, так и к богатым странам. Для того чтобы исключить
любые недоразумения, отмечу: да, существует много ис­
ключений и много стран, находящихся на этой лестни­
це выше или ниже, чем можно было бы ожидать, учиты­
вая уровень их национального дохода. Не всегда оценка
качества жизни во всех богатых странах выше, чем во всех
бедных странах: Китай и Индия представляют собой два
наглядных примера. Но если брать в среднем по всем
странам, богатым или бедным, четырехкратное увеличе­
ние уровня доходов сопровождается увеличением оценки
качества жизни на один пункт.
Какая же диаграмма верна —первая или вторая? Вер­
ны обе, как верно и то, что доход профессора, получивше­
го 2%-ную надбавку к заработной плате в 50 000 долларов,
увеличился на ЮОО долларов, в то время как доход профес­
сора, получившего 1%-ную надбавку к зарплате в 200000
долларов, увеличился на 2000 долларов. Одна и та же
процентная надбавка будет означать большую сумму де­
нег при движении от Индии к Соединенным Штатам, чем
при движении от Конго к Индии, несмотря на то что в обо­
их случаях речь идет о четырехкратном увеличении. Рис. 1
показывает, что одинаковый абсолютный прирост в долла­
рах имеет меньше значения для удовлетворенности жиз­
нью богатого человека, чем для бедного человека, а рис. 2
показывает, что одинаковое процентное увеличение дает та­
кое же увеличение удовлетворенности жизнью.
Показатели оценки жизни охватывают важные аспек­
ты жизни, не относящиеся к доходу, и это становится по­
водом для разговоров о том, что нам не следует преуве­
личивать важность уровня доходов. Это нормально, если
в в е д е н и е
:
о
ч е м
эта
к н и г а
речь идет о рассмотрении других аспектов благосостоя­
ния, таких как здоровье, образование или участие в жиз­
ни общества. Но это ненормально, если имеется в виду,
что размер дохода не имеет значения или что он ниче­
го не меняет в жизни тех, кто проживает в странах более
богатых, чем Мексика. И это еще менее нормально, если
нам предлагают сосредоточиться только на оценке каче­
ства жизни, игнорируя все остальное. Критерии оценки
качества жизни далеки от совершенства. Люди не всегда
уверены, что им понятен смысл вопросов, не знают, каких
ответов от них ожидают, в то время как сравнения в ме­
ждународном масштабе могут оказаться неточными из-за
национальных различий в том, как люди привыкли отве­
чать на вопросы. Во многих странах можно рассчитывать
лишь на ответы типа «не на что пожаловаться» или «не
все так плохо». Люди других культур проявляют свои чув­
ства более открыто, и они не столь сдержаны в оценке сво­
их успехов. Поэтому рис. 2 важен, поскольку из него вид­
но, что ориентация на доход не столь ошибочна. В более
богатых странах оценки качества жизни выше, даже если
рассматривать самые богатые страны мира.
Я вернусь к критериям оценки счастья и удовлетворен­
ности жизнью в следующей главе, но там моей главной це­
лью будет более широкий взгляд на благосостояние в со­
временном мире: благосостояние тех, кто уже совершил
Великий побег, и тех, кто все еще ждет своего часа.
ГЛАВА 1
Благосостояние мира
побег в истории человечества—это
побег от нищеты и смерти. На протяжении тысяче­
летий тем, кому удавалось избежать смерти в дет­
ском возрасте, грозили долгие годы ужасающей нищеты.
Эпоха Просвещения, промышленная революция, откры­
тие микробной теории возникновения заболеваний по­
зволили многократно повысить уровень жизни, продол­
жительность жизни увеличилась более чем вдвое, жизнь
людей стала полнее и богаче, чем когда-либо. И этот про­
цесс продолжается. Мой отец прожил вдвое дольше, чем
оба моих деда, его доход инженера-строителя многократ­
но превышал доход его отца, работавшего шахтером, а мой
уровень образования и дохода намного превосходит уро­
вень образования и доходов моего отца. Во всем мире па­
дает уровень смертности детей и взрослых. Но побег еще
далеко не завершен. Уровень жизни, школьное образова­
ние, продолжительность жизни, доступные одному мил­
лиарду жителей планеты, по-прежнему лишь ненамно­
го выше тех, которыми довольствовались их (или наши)
предки. Великий побег полностью изменил мир для тех
из нас, кто более богат, крепче здоровьем и телосложени­
ем и выше ростом, чем были наши деды и прадеды. Вели­
кий побег полностью изменил мир и в другом, не столь
положительном смысле: значительная часть населения
мира осталась на прежнем месте, не сумев присоединить­
ся к побегу. Мир стал несопоставимо более неравным, чем
он был триста лет тому назад.
Книга повествует о Великом побеге, о благах, которые
стали доступны человечеству, и о том, каким образом не­
равенство, существующее в современном мире, стало ре­
зультатом этого побега. В книге также объясняется, что не­
обходимо сделать и чего делать нельзя, для того чтобы по­
мочь тем, кто до сих пор не может вырваться из нищеты.
В
ЕЛИЧАЙШ ИЙ
40
БЛАГОСОСТОЯНИЕ
МИРА
Термином «благосостояние» я обозначаю все то, что по­
лезно для человека, что позволяет сделать его жизнь до­
стойной. Под благосостоянием понимается материальное
благосостояние, включающее доход и имущественное по­
ложение; физическое и психологическое благополучие,
выраженное в состоянии здоровья и счастья; образование
и возможность принимать участие в жизни гражданско­
го общества в условиях демократии и верховенства закона.
Значительная часть книги посвящена двум из перечислен­
ных составным частям благосостояния: состоянию здоро­
вья и богатству. Я также коснусь вопроса о счастье.
Я начну с краткого обзора благосостояния в сегодняш­
нем мире, с того, как оно изменялось на протяжении по­
следних 30-50 лет, представлю основные факты, дополнив
их лишь минимумом пояснений. В последующих главах
книги я более подробно рассмотрю отдельные темы, за­
даваясь вопросом, как мы оказались в подобной ситуа­
ции и каким образом и в каком направлении нам двигать­
ся дальше.
Здоровье и богатство
Очевидно, что рассмотрение вопросов благосостояния
надо начинать со здоровья. Жизнь нужна для того, чтобы
жить хорошо, а плохое здоровье и физические недостатки
могут сильно ограничить возможность получать удоволь­
ствие от жизни. Поэтому я начну с самой жизни.
Девочка, родившаяся сегодня в Соединенных Ш та­
тах, может расчитывать прожить более 8о лет. Эта офи­
циальная оценка на самом деле очень консервативна: она
не учитывает перспектив снижения смертности на протя­
жении жизни этой девочки, не учитывает прогресса, ведь
маловероятно, что прогресс вдруг остановится. Конечно,
трудно строить прогнозы относительно будущих достиже­
ний в охране здоровья, но вполне можно предположить,
что вероятность того, что девочка, родившаяся в семье бе­
лых, относящихся к среднему классу жителей сегодняш­
ней зажиточной Америки, доживет до юо лет, составляет
50/501. Это заметно отличается от того, насколько могла1
1. Соответствующие расчеты приведены в James Vaupel and John M .Owen,
«Anna’s life expectancy», Journal ofPolicy Analysis and Management, 1986,5(2):
383-89.
41
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
расчитывать се прабабушка, родившаяся в 1910 году, чья
ожидаемая продолжительность жизни при рождении со­
ставляла 54 года. Из всех девочек, родившихся в С Ш А
в 1910 году, 20% умирали, не дожив до пяти лет, и лишь
две из пяти тысяч девочек доживали до своего юо-летнего юбилея. Даже бабушка такой девочки, родившаяся
в 1940 году, по данным демографов, могла расчитывать до­
жить до 66 лет, а 38 из юоо девочек, родившихся в том же
году, не доживали до своего первого дня рождения.
Подобные исторические различия меркнут в сравне­
нии с различиями, существующими между странами мира
сегодня, когда во многих из них состояние здоровья на­
селения хуже, чем оно было в С Ш А в 1910 году. Четверть
детей, родившихся в Сьерра-Леоне, Анголе, Свазиленде,
Демократической Республике Конго или в Афганистане,
не доживают до своего пятого дня рождения, а ожидаемая
продолжительность жизни при рождении лишь немно­
гим превышает 40 лет. Одна женщина рожает, как прави­
ло, от пяти до семи детей, и большинство матерей теряет,
по меньшей мере, одного ребенка. В этих странах на каж­
дую тысячу родов приходится одна материнская смерть,
а для женщин, родивших ю детей, риск умереть во время
родов возрастает до 1:100. Но даже эти удручающие дан­
ные выглядят намного лучше по сравнению с тем, что про­
исходило на протяжении предыдущих десятилетий: даже
в худших из мест на планете, где, похоже, вообще все идет
не так, показатели смертности начали снижаться. В ряде
наиболее неблагополучных стран, например в Свазилен­
де, если ребенку и удается дожить до пятилетнего возраста,
то он рискует заболеть В И Ч / С П И Д , а это многократно уве­
личивает вероятность того, что он умрет до 40 лет, то есть
в возрасте, в котором в обычных странах умирает очень не­
много людей. Но такие кошмары происходят не во всех
тропических странах и даже не во всех бедных странах.
Во многих странах, включая как минимум одну тропи­
ческую (Сингапур), у новорожденного имеются хорошие
шансы на выживание, не уступающие, а иногда и превы­
шающие шансы ребенка, родившегося в С Ш А . Даже в Ки­
тае и Индии (где в 2005 году проживало более одной трети
всего населения планеты и почти половина беднейшего на­
селения Земли) ожидаемая продолжительность жизни при
рождении составляет 73 и 64 года, соответственно.
Далее я объясню подробнее, откуда берутся эти цифры,
а сейчас отмечу, что чем беднее страна, тем обычно хуже
4*
БЛАГОСОСТОЯНИЕ
МИРА
ее медицинская статистика. Тем не менее мы располага­
ем достаточной информацией о детской смертности в воз­
расте от одного года до пяти лет. Намного хуже обстоит
дело с информацией о смертности среди взрослого насе­
ления, включая материнскую смертность при родах, или
об ожидаемой продолжительности жизни человека, до­
стигшего 15-летнего возраста.
Говоря о здоровье, мы говорим не просто о жизни или
продолжительной жизни, но о здоровой жизни на всем ее
протяжении. Хорошее состояние здоровья подразумева­
ет многое, помимо простого факта того, что человек жив.
И здесь мы видим, что со временем ситуация улучшается,
но при этом сохраняются различия между бедными и бо­
гатыми странами. Жители богатых стран реже жалуются
на боли и ограниченные возможности, чем жители бед­
ных стран. В богатых странах постепенно уменьшается
число людей с ограниченными возможностями. Со вре­
менем улучшаются показатели интеллектуального разви­
тия. В большинстве стран мира люди стали выше ростом.
На росте человека сказываются недоедание и болезни, пе­
ренесенные в детстве. Часто те, кто в детские годы не до­
едал или болел, не вырастают до роста, заложенного в них
генетически, которого они могли бы достичь в идеальных
условиях. Недостаточный рост может свидетельствовать
о тяжелом детстве, повлиявшем на развитие мозга, что
ограничивает возможности человека уже в зрелом возра­
сте. Европейцы и американцы в среднем выше африкан­
цев и намного выше китайцев или индийцев. Взрослые
дети выше своих родителей и еще выше своих бабушек
и дедушек. Глобальное улучшение здоровья населения
и рост доходов, равно как и глобальное неравенство, ска­
зываются даже на внешнем виде людей.
Различия в состоянии здоровья часто отражаются в
различиях в уровне жизни или в нищете. Американцы
стали намного богаче, чем они были в 1910 или 1945 годах,
а в странах с наименьшей ожидаемой продолжительно­
стью жизни уровень доходов составляет сегодня (почти
невероятно) малую долю уровня доходов в С Ш А . В Де­
мократической (звучит как гротеск) Республике Конго
( Д Р К , известной, как Заир в период правления Джозефа
Мобуту в 1965-1997 г°дах) национальный доход на душу
населения составляет около 0,75% национального дохода
на душу населения в С Ш А . Больше половины населения
Д Р К живет меньше чем на один доллар на человека в день;
43
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
похожая ситуация наблюдается в Сьерра-Леоне и Свази­
ленде. По другим наиболее неблагополучным странам
данные отсутствуют из-за продолжающихся там конфлик­
тов. Одним из таких примеров является Афганистан.
По данным Бюро переписи населения США, в 2009 году
бедные составляли 14% населения страны, но здесь надо
иметь в виду, что минимальный прожиточный уровень
в С Ш А значительно выш е—■ около 15 долларов в день.
Трудно представить, как в С Ш А можно жить на один дол­
лар в день на человека, хотя существуют расчеты, показы­
вающие, что можно прожить на 1 доллар 25 центов в день,
если не учитывать расходы на жилье, медицинскую по­
мощь и образование2. Но именно этой или близкой к ней
суммой приходится довольствоваться беднейшему насе­
лению планеты.
Связь между ожидаемой продолжительностью жиз­
ни и нищетой, хотя и вполне зримая, не позволяет полу­
чить точных данных. В Китае и Индии, где ожидаемая
продолжительность жизни составляет 73 и 64 года, соот­
ветственно, многие люди живут меньше, чем на один дол­
лар в день —примерно четверть населения Индии и около
одной седьмой части сельского населения Китая. И хотя
по своему размеру экономика Китая скоро обгонит С Ш А ,
доход на душу населения в Китае составляет лишь око­
ло 20 % дохода на душу населения в С Ш А . Другими сло­
вами, в среднем каждые пять китайцев делят между со­
бой доход одного американца. Есть и другие, еще более
бедные страны с достаточно высокой ожидаемой продол­
жительностью жизни. В качестве примера можно приве­
сти Бангладеш и Непал, где этот показатель превышает
бо лет, или Вьетнам, где жизнь совсем немногим лучше,
но в 2005 году ожидаемая продолжительность жизни со­
ставляла там 74 года.
В других богатых странах положение намного хуже,
чем можно было бы ожидать, исходя из уровня доходов.
Примечательный пример — Соединенные Штаты, где
ожидаемая продолжительность жизни одна из самых низ­
ких среди богатых стран. Еще один пример совсем друго­
го рода—Экваториальная Гвинея, где в 2005 году благода­
ря доходам от продажи нефти резко вырос уровень дохо­
2. Robert С. Allen, Tommy Е. Murphy, and Eric В. Schneider, «The colonial origins of
the divergence in the Americas: A labor market approach», Journal o f Econom­
ic History^ 2012, 72(4): 863-894.
44
БЛАГОСОСТОЯНИЕ
МИРА
дов, но ожидаемая продолжительность жизни составляет
менее 50 лет. Экваториальной Гвинеей, бывшей испанской
колонией в Западной Африке, управляет президент Теодоро Обианг Нгема Мбасого, который мог бы претендовать
на оспариваемое многими звание худшего африканско­
го диктатора. Он сам и члены его семьи присваивают себе
значительную часть доходов страны от экспорта нефти.
Высокая ожидаемая продолжительность жизни, хо­
рошее состояние здоровья, отсутствие нищеты, демокра­
тия и верховенство закона —вот характеристики, которые
мы взяли бы за основу при разработке дизайна идеальной
страны. Подобные характеристики позволяют людям хо­
рошо жить, занимаясь тем, что они считают важным для
себя. Но если не спрашивать людей, то невозможно узьйть
точное что именно для них важно, на что они готовы про­
менять свое здоровье или доход и даже то, насколько эти
вещи важны для них. Порой люди приспосабливаются к,
казалось бы, невыносимым условиям. Они могут получать
свою толику счастья и быть вполне довольными жизнью
в местах, где властвуют смерть и нищета, можно сказать,
преуспевать в долине, над которой нависла тень смерти.
Случается, что живущие в тяжелейших условиях бедня­
ки уверяют, что живут хорошо, а богачи, имеющие, каза­
лось бы, все, крайне недовольны своей жизнью.
В подобных случаях можно оценивать уровень бла­
госостояния людей по имеющимся у них возможностям
вести достойную жизнь, а не по тому, как они сами рас­
порядились своей судьбой. То, что бедный человек счи­
тает себя счастливым, не избавляет его от бедности, точ­
но так же, как чувство неудовлетворенности или жадности
какого-нибудь миллиардера не лишает его богатства. Рас­
смотрение того, что Амартия Сен называет «потенциаль­
ными возможностями» (capabilities), позволяет расцени­
вать свободу от обездоленности, скорее, как возможности,
открывшиеся в силу объективных обстоятельств, а не то,
как люди воспользовались этими обстоятельствами или
как они к ним относятся3. И все же чувство удовлетво­
ренности жизнью хорошо само по себе: радоваться лучше,
чем грустить. Подобные чувства являются частью хоро­
шей жизни, вот почему так важно спрашивать людей об их
3. Amartya Sen, Development asfreedom. New York: Knopf, 1999; Амартья Сен, Разви­
тие как свобода. М.: Новое издательство, 2004.
45
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
ощущениях, даже если они не особенно влияют на оцен­
ку благосостояния. Такой подход отличается от подхо­
да некоторых утилитаристов, таких как экономист Ри­
чард Лэйард4, который утверждает, что важна только
оценка счастья самим человеком, и обстоятельства хоро­
ши лишь тогда, когда они помогают возникновению ощу­
щения счастья, а неблагоприятные обстоятельства вовсе
не плохи, если человек чувствует себя счастливым незави­
симо от них. Даже если это так, то, как мы видели на рис. i
и 2 во Введении, получается, что там, где жизнь жестока,
беспощадна и коротка, люди совсем не удовлетворены ею,
а большинство жителей давно разбогатевших стран пре­
красно понимают, насколько им повезло.
Ожидаемая продолжительность жизни
и доходы
Чтобы понять общие закономерности, а также выявить
исключения, часто представляющие значительный ин­
терес, необходимо взглянуть на мир как на единое целое,
сопоставив закономерности здоровья, богатства и счастья.
В 1975 году удачный способ определения таких закономер­
ностей был найден демографом Сэмюелем Престоном5.
Предложенные им диаграммы я использовал при подго­
товке рис. la, на котором отражена ситуация по состоянию
на 2010 год. На нем представлены данные об ожидаемой
продолжительности жизни и доходах в различных стра­
нах мира.
На горизонтальной оси показан В В П на душу населе­
ния, на вертикальной—общая для мужчин и женщин ожи­
даемая продолжительность жизни при рождении. Каждая
страна представлена в виде круга, размер которого про­
порционален численности населения этой страны. Боль­
шие круги в середине графика изображают Китай и Ин­
дию, круг несколько меньшего размера в правом верхнем
углу изображает Соединенные Штаты. Кривая, проходя­
щая из нижнего левого в верхний правый угол, показывает
общее соотношение между ожидаемой продолжительно­
стью жизни и национальным доходом. Эта кривая круто
4. Layard, Happiness; Лэйард, Счастье.
5. Samuel Preston, «The changing relation between mortality and level of economic
development», Population Studies, 1975» 29(2): 231-48.
46
БЛАГОСОСТОЯНИЕ
МИРА
р и с . l.i. Ожидаемая продолжительность жизни
и в в п н а д у ш у населения в 2010 году
поднимается, проходя через страны с низкими доходами,
и теряет угол подъема, достигнув богатых стран с большой
продолжительностью жизни.
В В П на душу населения представляет собой показатель
среднего дохода в каждой стране, приведенный к общей
единице измерения. Эта единица измерения — международный доллар по состоянию на 2005 год — рассчитана,
по крайней мере, в принципе, так чтобы стоимость ме­
ждународного доллара была одинаковой во всех странах,
поэтому мы сравниваем сравнимые вещи: международ­
ный доллар в Бразилии или Танзании обладает той же
покупательной способностью, что и в Соединенных Ш та­
тах. В В В П включены доходы, которые не получают на­
прямую отдельные люди или семьи: государственные на­
логовые поступления, прибыли фирм и банков, а также
доходы, принадлежащие иностранцам. В целом домаш­
ним хозяйствам для совершения покупок доступна лишь
часть В В П , правда, значительная. Другая часть В В П рас­
ходуется в интересах домашних хозяйств как напрямую
(например в виде государственных расходов на образо­
вание), так и косвенно (например в виде перспективных
капиталовложений). В В П — валовый внутренний продукт
отличается от В Н П — валового национального продукта.
47
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
В В Н П , в отличие от В В П , учитывается доход рези­
дентов страны, полученный ими за границей, в то вре­
мя как в В В П , в отличие от В Н П , учитываются дохо­
ды, полученные внутри страны нерезидентами. Обычно
эта разница невелика, но для некоторых стран она имеет
большое значение. Люксембург, где многие получатели
доходов являются резидентами Бельгии, Франции и Гер­
мании, можно считать примером страны, В Н П которой
значительно меньше В В П . Другой пример— небольшой
китайский полуостров Макао, превратившийся в самое
большое в мире казино. Эти две страны, место которых
было бы за пределами правой части рисунка, не вклю­
чены в него, равно как Катар и Объединенные Арабские
Эмираты — страны, обладающие значительными запаса­
ми нефти и имевшие в 2010 году, наряду с Люксембургом
и Макао, самые высокие в мире показатели В В П на душу
населения. В Н П позволяет более точно определить раз­
мер национального дохода, но показатели В В П более до­
ступны, поэтому я использую их здесь и далее на протя­
жении всей книги.
Важной особенностью диаграммы является «точка пе­
региба», расположенная в районе Китая, где восходящая
кривая начинает выравниваться. Этой точкой обозначен
эпидемиологический переход. В странах, расположенных сле­
ва от этой точки, важной причиной смертности, особен­
но детской, являются инфекционные заболевания. Так,
в наиболее бедных странах почти половина всех смерт­
ных случаев приходится на детей в возрасте до пяти лет.
После перехода, в более богатых странах, детская смерт­
ность становится уже чем-то необычным. В этих стра­
нах выше смертность пожилых людей, которые умира­
ют не от инфекционных, а от хронических заболеваний,
в первую очередь от болезней сердца (или, в более широ­
ком смысле, сердечно-сосудистых заболеваний, включая
инсульт) и рака. Хронические заболевания все чаще ста­
новятся причиной смерти и в бедных странах, но от ин­
фекционных болезней в богатых странах умирают очень
немногие пожилые люди, за исключением редких случаев
смерти в результате пневмонии. Иногда это называют пе­
реходом заболеваний из брюшной и грудной полости ма­
лышей в сосуды пожилых людей.
Прямая связь между ожидаемой продолжительностью
жизни и доходами важна для понимания распределения
благосостояния в мире. Здоровье и богатство являются
48
БЛАГОСОСТОЯНИЕ
МИРА
важнейшими составляющими благосостояния и, как по­
казано на рисунке, обычно (хотя и не всегда) они идут
рядом. Люди, терпящие лишения с точки зрения мате­
риального уровня жизни, к которым относится значи­
тельная часть населения стран Африки к югу Сахары,
обычно страдают и от нездоровья. Продолжительность
жизни у них короче, и многие из них становятся свиде­
телями того, как умирают их дети. На другой стороне
кривой расположены богатые страны, где лишь немно­
гим родителям довелось пережить своих детей, страны,
где люди, привыкнув к высоким стандартам жизни, жи­
вут почти вдвое дольше, чем в беднейших странах. Рас­
сматривая мир одновременно с точки зрения состояния
здоровья и доходов, мы вынуждены заметить, что раз­
деление имеет сложный характер, а благосостояние рас­
пределяется шире, чем может показаться, если рассма­
тривать состояние здоровья и доходы по отдельности.
Еще можно умножить показатель ожидаемой продол­
жительности жизни на показатель дохода и в результате
получить неточный, но иногда полезный (хотя этически
и непривлекательный) показатель дохода на протяже­
нии всей жизни. Это очень неточная мера благосостоя­
ния (дополнительный год жизни оценивается размером
дохода получателя и в результате получается, что год
жизни богача стоит дороже года жизни бедняка), но она
позволяет продемонстрировать существующий разрыв
между странами. Например, в Конго размер дохода в рас­
чете на душу населения оценивается в 0,75% аналогично­
го показателя в С Ш А , а ожидаемая продолжительность
жизни составляет менее двух третей продолжительности
жизни в С Ш А , таким образом, получается, что у жите­
ля С Ш А средний доход на протяжении всей жизни бо­
лее чем в 200 раз выше, чем у жителя Конго.
Эти данные не означают, что именно более высокий
уровень доходов служит причиной лучшего состояния здо­
ровья или что бедность приводит к тому, что часто назы­
вают «болезнями бедности». Рисунок не исключает этого,
и в самом деле, уровень доходов когда-нибудь в каком-то
смысле должен иметь значение. Эта идея будет рассматри­
ваться на протяжении всей книги. Но эти данные не гово­
рят о том, что именно высокий доход является первопричи­
ной лучшего состояния здоровья, а бедность — причиной
того, что часто называют «болезнями бедных». Но гра­
фик и не исключает наличия такой связи. В самом деле
49
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
в определенных случаях уровень доходов должен уметь
большое значение, и именно эту идею я буду рассматри­
вать с различных сторон на протяжении всей книги. Раз­
мер дохода важен тогда, когда для поддержания здоро­
вья необходимо улучшить рацион питания — для этого
нужно, чтобы у людей были деньги. Размер дохода ва­
жен и для обеспечения чистой водой и улучшения сани­
тарных условий, для чего правительству нужны деньги.
В богатых странах роль денег при лечении сердечно­
сосудистых или раковых заболеваний не столь очевид­
на, хотя, безусловно, научно-исследовательские работы
стоят немало. Поэтому мы начнем с простого вопроса
о точке на графике, в которой кривая начинает выравни­
ваться, что совпадает с эпидемиологическим переходом
соответствующих стран. Возможно также существова­
ние определенного верхнего предела ожидаемой про­
должительности жизни — удивительно, что у этой идеи
множество противников,— но при увеличении ожидае­
мой продолжительности жизни до уровня Японии или
хотя бы США ее дальнейший рост становится все более
затруднительным.
Иногда говорят, что в развитых странах отсутствует
связь между доходом и ожидаемой продолжительностью
жизни6. Как уже было показано на рисунках, приведенных
во Введении, где сравнивались ожидаемая продолжитель­
ность жизни и ВВП, полезно видоизменить рис. 1.1, приме­
нив логарифмическую шкалу для дохода. Рис. 1.2, при по­
строении которого используются те же данные, что и при
построении рис. 1.1, производит совсем иное впечатле­
ние. В первом приближении угол наклона кривой в левой
и правой частях диаграммы одинаков, хотя в верхней ча­
сти графика угол наклона несколько выравнивается —это
сказывается влияние плохих показателей США, а у самых
богатых стран отсутствие такой связи остается очевидным.
Но для большинства стран мира пропорциональное уве­
личение размера доходов связано с таким же увеличением
продолжительности жизни, точно так же, как и с ростом
удовлетворенности жизнью, как было показано во Введе­
нии. Конечно, при значительно более высоких доходах
в богатых странах одно и то же пропорциональное увели6. Wilkinson and Pickett, Spirit level, p. 12: Richard Wilkinson, -«The epidemiologi­
cal transition: From material scarcity to social disadvantage», Daedalus, 1994,
123: 61-77.
50
БЛАГОСОСТОЯНИЕ
МИРА
РИС. 1 . 2 . Ожидаемая продолжительность жизни
и в в п на душ у населения в 2010 году
на логарифмической шкале
ченис ведет к значительно большему, чем в бедных стра­
нах, абсолютному приросту. Таким образом, как показано
на рис. 1.1, увеличение доходов на одинаковую сумму в де­
нежном выражении в богатых странах влияет на увеличе­
ние продолжительности жизни в меньшей степени, чем
в бедных странах. Но и в богатых странах рост доходов все
еще влечет за собой увеличение продолжительности жиз­
ни. Но, как это следует из диаграммы 1.2, места, занимае­
мые странами по ожидаемой продолжительности жизни,
далеко не соответствуют местам, занимаемым ими по раз­
меру дохода.
То, что происходит в странах, не попавших на кри­
вую диаграммы, не менее важно, чем то, что происходит
в странах, расположившихся на ней. Некоторые страны,
показавшие значительно более худшие результаты, чем
можно было бы ожидать, учитывая их уровень доходов,
участвовали в войнах. Другие, включая Ботсвану и Свази­
ленд (как и ряд других неназванных африканских стран),
продолжают страдать от эпидемии В И Ч / С П И Д , в резуль­
тате чего в некоторых из них увеличение ожидаемой про­
должительности жизни, достигнутое после Второй ми­
ровой войны, было частично или полностью утрачено.
51
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
Эпидемия привела к тому, что эти страны опустились
в самый низ кривой либо вовсе не попали на нее. Я уже пи­
сал об Экваториальной Гвинее, которая представляет со­
бой наиболее наглядный пример. Этот же фактор —край­
нее неравенство доходов—отчасти повлиял на положение
Южной Африки, которая на протяжении многих лет за­
долго до эпидемии В И Ч / С П И Д оставалась за пределами
кривой. Даже после падения апартеида Южную Африку
можно рассматривать как небольшую богатую страну, за­
ключенную внутри другой, гораздо более крупной и бед­
ной страны. В самом деле, если мы проведем на рис. ы
линию, соединяющую С Ш А и Нигерию, а затем отложим
на ней отрезок, соответствующий ю% расстояния от С Ш А
до Нигерии на этой линии, что соответствует доле бело­
го населения в общей численности населения Южной Аф­
рики, мы вплотную приблизимся к положению этой стра­
ны на диаграмме.
Россия —еще одна большая страна, в которой наблюда­
ется неблагоприятная ситуация. После падения коммуни­
стического режима ожидаемая продолжительность жизни
в России упала, что могло стать реакцией на хаос и не­
урядицы переходного процесса, сопровождавшиеся зло­
употреблением алкоголем, которое только ускорило сни­
жение ожидаемой продолжительности жизни, особенно
у мужчин. О том, что происходило в России, продолжают
спорить, но следует отметить, что смертность среди муж­
чин начала расти еще до смены политической системы7.
Как бы там ни было, в России и странах, входивших в со­
став бывшего Советского Союза, оценка состояния здо­
ровья и ожидаемой продолжительности жизни населения
оказалась хуже, чем можно было бы ожидать, учитывая
доходы, которыми эти страны располагают. Процесс пе­
рехода от одной экономической системы к другой затруд­
няет определение дохода этих стран, поэтому цифры мо­
гут оказаться сильно преувеличенными. Преобразования
в России, хо*гя и неизбежные в той или иной форме, мо­
гут в конце концов оказаться благотворными, но потерян­
ные доходы и годы жизни делают их чрезмерно дороги­
j. Elizabeth Brainerd and David M Cutler, «Autopsy on an empire: The mortality cri­
sis in Russia and the former Soviet Union», Journal of Economic Perspectives,
2005,19(1): 107-130; Jay Bhattacharya, Christina Gathmann, and Grant Miller,
«The Gorbachev anti-alcohol campaign and Russia’s mortality crisis», Ameri­
can Economic Journal: Applied 20 13,5(2): 2 32-260 .
52
БЛАГОСОСТОЯНИЕ
МИРА
ми. Эти потери несравнимы с потерями в других мировых
катастрофах, случившихся после Второй мировой войны,
например, эпидемией В И Ч / С П И Д или великим голодом
в Китае, но тем не менее они стали причиной огромных
страданий людей и серьезного неблагополучия.
В Соединенных Штатах, если принять во внимание до­
ходы этой страны, положение не очень хорошее. При этом
в С Ш А на медицинское обслуживание тратится большая
часть национального дохода, чем в какой-либо другой
стране, что наглядно подтверждает тот факт, что между
доходом и здоровьем не существует прямой связи, а ме­
жду здоровьем и расходами на здравоохранение эта за­
висимость еще меньше. Ожидаемая продолжительность
жизни в Чили и Коста-Рике не меньше, чем в С Ш А , хотя
доход на душу населения в этих странах составляет око­
ло одной четверти, а расходы на здравоохранение —око­
ло 12% аналогичных расходов в С Ш А . Я вернусь к вопро­
сам состояния здоровья и расходах на здравоохранение
в С Ш А в главах 2 и 5.
Положение других стран лучше, чем можно было бы
ожидать, учитывая размер их доходов. На рис. 1.2, где ис­
пользована логарифмическая шкала, это видно лучше,
чем на рис. 1.1. В Непале, Бангладеш, Вьетнаме, Китае, Ко­
ста-Рике, Чили и Японии ожидаемая продолжительно­
сти жизни выше, чем можно было бы ожидать. Беднейшие
из этих стран выглядят вполне достойно, поддерживая
на необычайно низком уровне показатели младенческой
(в возрасте до одного года) и детской (в возрасте до пяти
лет) смертности. Наиболее успешные из перечисленных
стран, в частности Япония, имеют необычайно низкие по­
казатели смертности жителей среднего и пожилого воз­
раста. Далее я подробнее остановлюсь на подобных ис­
ключениях, но сейчас отмечу, что эта кривая не является
чем-то заранее предопределенным; бедные страны могут
иметь лучшие показатели, чем можно было бы ожидать,
принимая во внимание имеющиеся у них ресурсы, а бо­
гатые страны могут показывать результаты хуже ожидае­
мых. Можно поддерживать хорошее состояние здоровья
и при небольших доходах, а можно, наоборот, бесцельно
тратить значительные средства. Война, эпидемии, край­
нее неравенство также способствуют ухудшению здоровья,
независимо от уровня доходов, хотя влияние именно пер­
вых двух факторов наиболее вероятно в бедных, а не в бо­
гатых странах.
53
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
Вперед и выше
с перерывами на катастрофы
На рис. 1.1 и 1.2 представлена зарисовка того, каким был
мир в 2010 году. Но кривая, показывающая связь ме­
жду ожидаемой продолжительностью жизни и дохода­
ми, не оставалась неизменной. На рис. 1.3 представлены
данные и две кривые, одна из которых повторяет кривую
2010 года, а вторая относится к i960 году. Данные i960 года
обозначены светло-серыми кругами, отличающими их
от данных 2010 года, обозначенных темно-серыми кру­
гами. Размер кругов пропорционален численности насе­
ления соответствующих стран, но отдельно для каждого
года, поэтому, ориентируясь на размер соответствующего
круга, нельзя определить изменение численности населе­
ния той или иной страны, сравнивая размеры кругов, от­
носящихся к i960 и 2010 годам.
Почти все круги темно-серого цвета расположены ввер­
ху и справа по отношению к светло-серым кругам. Начиная
с i960 года, почти все страны стали богаче, а их жители жи­
вут дольше. Это, пожалуй, самый важный факт в истории
благосостояния человечества в период после Второй миро­
вой войны: ситуация улучшается, что выражается в улуч­
шении состояния здоровья и росте доходов с течением вре­
мени. Экономист и историк Роберт Фогель, рассматривая
более продолжительный период времени, пишет о том, что
он называет побегом от голода и преждевременной смер­
ти8. После Второй мировой войны Великий побег про­
должился по всему миру. Побег не удался лишь несколь­
ким странам, другим он удался только частично, но и это
следует отметить и отпраздновать успех. Миллионы лю­
дей убежали из мира болезней и материальных лишений.
Амартия Сен называет развитие свободой9, а на рис. 1.3 вид­
но, что в 2010 году мир стал свободнее, чем был в i960 году.
И если бы мы дополнили этот график данными (далеко
не полными) за 1930 или 1900 годы, то увидели бы, что про-
s. Robert W. Fogel, The escapefrom hunger and premature death, 1700 to stoo: Europe,
America, and the Third World. Cambridge: Cambridge University Press, 2004;
Robert W. Fogel, «New Endings on secular trends in nutrition and mortality:
Some implications for population theory», in Marie R. Rosenzweig and Oded
Stark, eds.. Handbook ofpopulation andfamily economics, Elsevier, 1997, 433-481.
9. Sen, Development asfreedom; Сен, Развитие как свобода.
54
БЛАГОСОСТОЯНИЕ
МИРА
1 .3 . Долгая жизнь —обеспеченная жизнь
(ввп на душу населения и ожидаемая
продолжительность жизни в i960 и 2010 годах)
РИС.
цесс освобождения продолжается уже долгое время, что он,
начавшись около 250 лет назад, набирает темпы и за по­
следние 50 лет охватывает все большее число стран.
Но на пути общего прогресса случались и катастро­
фы. Одной из тяжелейших катастроф в истории челове­
чества стал китайский «Большой скачок» 1958-1961 годов,
когда бездумная политика индустриализации и обеспе­
чения продовольствием привела к голодной смерти око­
ло 35 миллионов человек и не дала появиться на свет еще
40 миллионам человек. Погодные условия в те годы оста­
вались обычными; голод был создан искусственно.
Мао Цзэдун и другие китайские руководители были
полны решимости доказать преимущества коммунизма,
в кратчайшие сроки рбогнать Россию и Великобританию
по объемам производства, в результате чего Мао Цзэдун
превратился бы в вождя коммунистического мира. Уста­
навливались бредовые производственные задания, вы­
полнение которых должно было обеспечить потребности
стремительно растущих промышленных городов в продо­
вольствии и позволить зарабатывать иностранную валю­
ту за счет экспорта продуктов питания. В условиях тота­
литарной системы, поддерживаемой Коммунистической
55
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
партией Китая, сельские коммуны соревновались друг
с другом в отчетах о якобы высоких урожаях, в то время
как невыполнимые задания по сбору сельскохозяйствен­
ной продукции оставляли людей без пропитания. В то же
время принятый компартией страны курс на коллективи­
зацию всех частных землевладений, конфискацию част­
ной собственности, вплоть до экспроприации кухонной
утвари и принуждения людей к пользованию общими кух­
нями, привел к возникновению хаоса в деревнях. Для вы­
полнения грандиозных производственных заданий кре­
стьян направляли на работы на общественных объектах
и на местных сталеплавильных предприятиях, что чаще
всего не давало результатов. Чтобы скрыть распростра­
нение слухов, были введены драконовские ограничения
на передвижение и использование средств связи; кара­
тельные меры против инакомыслящих были очевидны.
В 195° ~ 19 5 1 годах было казнено 750 тысяч человек. (При
этом в первые годы революции компартия Китая пользо­
валась широким доверием народа.)
Узнав о происходящем (может быть и не в полном объе­
ме), Мао еще больше ужесточил политику, провел чист­
ку тех, кто доложил ему об этих событиях, обвинив их
в «правом уклонизме», а крестьян — в сокрытии продо­
вольствия. Поступить иначе, не говоря уж о том, чтобы
признать ошибочность курса «Большого скачка», значи­
ло бы поставить под угрозу власть самого Мао, и он был
готов пожертвовать жизнью десятков миллионов сво­
их соотечественников, лишь бы избежать этой опасности.
Если бы Мао решился на смену курса, как только руковод­
ству стали известны масштабы массового голода, то голод
продлился бы всего один год, а не три; да и, в любом слу­
чае, у правительства был достаточный запас зерна и оно
могло не допустить голода101.
По некоторым данным, ожидаемая продолжительность
жизни в Китае, составлявшая в 1958 году 50 лет, в i960 году
стала составлять менее 30 лет. Спустя пять лет после
того, как Мао прекратил убивать людей, она выросла по­
чти до 55 лет11. Около трети детей, родившихся в период
ю . Yangjisheng, Tombstone: The great Chinesefamine, 1958-62. New York: Farrar, Straus
and Giroux, 20122.
11. Ainsley J.C o ale, Rapid population change in China, 19 52-19 8 2. Washington, D C :
National Academy Press, 1984; Cormac C> GrSda, Famine: A short history.
Princeton, NJ: Princeton University Press, 2009.
56
БЛАГОСОСТОЯНИЕ
МИРА
«Большого скачка», не дожили до его окончания. Порой
нам трудно определить преимущества той или иной по­
литики, даже убедить самих себя в том, что от политики
что-то зависит. Но катастрофические последствия оши­
бочной политики, как показывает опыт «Большого скач­
ка», бывают совершенно очевидными. Ошибочная поли­
тика в условиях тоталитарного режима привела к гибели
десятков миллионов людей без войн и эпидемий. Конеч­
но, ошибки в политике совершаются постоянно, но они
не ведут к смерти миллионов людей. Проблема Китая со­
стояла в том, что на смену политического курса понадо­
билось слишком много времени, а механизма, который
заставил бы Мао отказаться от проводимой политики,
не существовало. Современная политическая система Ки­
тая не сильно отличается от системы, созданной в пери­
од правления Мао; если что и изменилось, так это поток
информации. Несмотря на продолжающийся контроль
со стороны государства, трудно поверить в то, что подоб­
ный голод может случиться сегодня без того, чтобы о нем
вскоре не узнали и китайские руководители, и весь мир.
Правда, совсем неясно, смог ли бы мир сегодня оказать
большую помощь, чем он мог это сделать тогда.
Еще одной крупной катастрофой стала эпидемия ВИЧ/
С П И Д . Как мы видели, этот недуг стал причиной роста
смертности и значительного уменьшения ожидаемой про­
должительности жизни во многих странах Африки к югу
от Сахары. Наглядным подтверждением тому является
положение Ю А Р . На рис. ы и 1.2 Ю А Р занимает положе­
ние намного ниже кривой. Обратившись к i960 году, ко­
гда вирус В И Ч / С П И Д еще не оказывал влияния на пока­
затели смертности, мы увидим, что и тогда Ю А Р занимала
примерно то же положение, но не из-за вируса, а по при­
чине колоссальной разницы между белым и черным насе­
лением страны. Если бы мы могли сделать из этих кривых
фильм, то увидели бы, как они изменяются, десятилетие
за десятилетием,* и как с падением апартеида и уменьше­
нием расовых различий в состоянии здоровья Ю А Р под­
нимается вверх, все ближе к кривой. Во всяком случае так
происходило вплоть до 1990 года. Затем с увеличением
смертности от С П И Д а страна откатилась назад на изна­
чальную позицию, что мы и наблюдаем на рис. 1.1.
За последние несколько лет в результате применения
антиретровирусных препаратов смертность в Африке на­
чала снижаться. Сама по себе эпидемия служит еще одним
57
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
напоминанием о том, что побег может носить временный
характер, а волны эпидемий — С П И Д а сегодня, холеры
в X I X веке, «черной смерти» в Средние века— не оста­
лись в прошлом навсегда. Как в научной, так и в популяр­
ной прессе много внимания уделяется возникающей
угрозе «новых» инфекционных заболеваний, особенно
таких, которые, подобно вирусу В И Ч / С П И Д , передают­
ся от животных человеку. Существует множество зооноз­
ных инфекционных заболеваний, некоторые из которых
заканчиваются быстрой смертью больного. Но именно
летальность делает почти невозможным перерастание их
в широкомасштабные эпидемии. Летальный исход небла­
гоприятен как для жертв, так и для насекомых, вызвав­
ших данное заболевание. В И Ч / С П И Д передается не так
легко и убивает очень медленно, вот почему этот вирус
представляет собой большую опасность, а вызванная им
пандемия не оставляет нам надежды на то, что в будущем
подобные заболевания можно будет безнаказанно остав­
лять без внимания.
Оставим катастрофы и обратимся к рис. 1.3, на кото­
ром мы видим не только то, что страны становятся богаче
и здоровее, но и то, что кривая, соединяющая ожидаемую
продолжительность жизни и доходы, сама со временем
поднимается. Кривая 2010 года расположена выше кривой
i960 года, а если бы мы могли вернуться к более раннему
периоду, то увидели бы, что кривая i960 года расположена
выше кривой 1930 года, которая в свою очередь находит­
ся выше кривой 1900 года, и так далее. Это направленное
вверх движение было отмечено Престоном, который при­
шел к выводу, что здесь должен действовать еще один си­
стемный фактор, отличный от доходов. Если бы доход был
самым важным фактором среди прочих —таких как эпиде­
мии или политика государства в области охраны здоровья,
не имеющая определенных закономерностей,—то страны
двигались бы вверх или вниз (в основном вверх) по кри­
вой. Но помимо того, что страны действительно двигались
вверх по кривой, происходило еще что-то. При прежних
доходах ожидаемая продолжительность жизни со време­
нем увеличилась, и это наблюдалось во всех странах как
с высокими, так и с низкими доходами. Престон связы­
вал такое движение вверх по кривой с развитием науки
и медицины, во всяком случае с более широким практи­
ческим применением приобретенных знаний. Движение
вдоль по кривой он считал результатом повышения влияния
58
БЛАГОСОСТОЯНИЕ
МИРА
уровня жизни на состояние здоровья, а движение самой
кривой—результатом внедрения новых практических зна­
ний12. Такое разделение зависимости роста благосостоя­
ния от доходов и знаний мы будем рассматривать на всем
протяжении книги. Я буду говорить о том, что ключом
к решению проблемы является знание, а доход, важный
как сам по себе, так и в качестве составляющей благосо­
стояния, а зачастую и как необходимое условие действия
других факторов благосостояния, не является единствен­
ной причиной благосостояния.
Бедность и неравенство
в глобальном масштабе
Материальные стандарты жизни растут в большинстве
стран мира. Однако с логической точки зрения нет ничего,
что гарантировало бы наличие автоматической связи ро­
ста с сокращением нищеты в глобальном масштабе. Мож­
но предположить, что беднейшие страны мира не раз­
виваются вовсе. Это в полной мере относится к Африке
1980-х—начала 1990-х годов. Также не исключено, что там,
где этот рост наблюдался, его плодами в этих странах вос­
пользовались лишь те, кто и без того жил достаточно хо­
рошо. Те, кто считает, что плодами глобализации и эко­
номического роста пользуются только богатые, зачастую
приводят один из этих аргументов или сразу оба. Разуме­
ется, как мы уже видели, существует почти недоступный
воображению разрыв между средними показателями ма­
териального уровня жизни различных стран, но и внутри
каждой страны разрыв между бедными и богатыми ничуть
не меньше. Приводит ли общий экономический прогресс
к дальнейшему росту этого неравенства? Экономический
прогресс был благотворным для всех или Великий побег
совершили лишь те, кто уже был богат, оставив позади ме­
нее удачливых? •
Ответить на этот вопрос можно, посмотрев, росли ли
изначально бедные страны быстрее изначально богатых:
ведь что-то похожее должно происходить для того, что­
бы разрыв между ними сокращался. Если экономический
12. Preston, «The changing relation between mortality and level o f economic
development».
59
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
рост становится возможным благодаря прогрессу в об­
ласти науки и практических знаний, то можно ожидать
сближения жизненных стандартов в различных странах,
по крайней мере, при условии, что знания и технологии
легко передаются из одной страны в другую.
Начнем с рис. 1.4, на котором в более или менее случай­
ном порядке разбросаны точки. Каждая из них представ­
ляет одну страну, а на вертикальной оси показан средний
темп роста В В П на душу населения в этой стране в срав­
нении с начальными показателями В В П на душу населе­
ния, отмеченными на горизонтальной оси. Круги темного
цвета относятся к i960 году, принятому в качестве исход­
ной точки, более светлые круги обозначают начало роста
в 1970 году и показывают рост за период с 1970 по 2010 год.
Бессистемный разброс точек означает, что в бедных стра­
нах темп роста был не выше, чем в богатых, поэтому навер­
стывания не наблюдалось, как не наблюдалось и сокраще­
ния неравенства между странами. Темпы экономическо­
го роста богатых стран также не были выше, чем в бедных
странах. В целом степень неравенства между странами из­
менилась не очень сильно. Показатели темпа прироста по­
чти всех стран положительны и расположились над пунк­
тирной линией, обозначающей нулевой рост.
За прошедшие полвека наблюдался значительный эко­
номический рост во всем мире. Только в четырех стра­
нах этот показатель за 2010 год был хуже, чем в i960 году,
и лишь в 14 странах — меньше, чем в 1970 году. Как все­
гда, следует помнить, что здесь не учитываются некото­
рые страны с наихудшими показателями (например стра­
ны, в которых идет война), либо потому что мы не рас­
полагаем необходимыми данными, либо потому что этих
стран просто не существовало. (Наихудшие показатели
на диаграмме 1.4 принадлежат Д Р К и Либерии: обе стра­
ны пережили войну.)
Те же самые данные можно рассматривать в более пози­
тивном ключе. Рис.1.5, впервые предложенный экономи­
стом Стенли Фишером, идентичен рис. 1.4, но на нем каж­
дая страна изображена в виде круга, площадь которого про­
порциональна численности населения страны в год начала
отсчета13. В этом случае мы сразу видим сильную обратную
13. Stanley Fischer, «Globalization and its challenges», American Economic Review,
2 0 0 3 ,93(a): 1-30 .
60
БЛАГОСОСТОЯНИЕ
р и с
МИРА
. . ВВП на душу населения
в i960 и 1970 годах
. 1 4
зависимость, когда более бедные страны растут быстрее.
Но нам уже известно, что более бедные страны не росли бы­
стрее! Разница в восприятии возникает из-за увеличения
размера точек, изображающих самые крупные страны, Ки­
тай и Индию, в которых ускоренный рост наблюдался по­
следние пятьдесят лет. Такой прирост позволил странам,
суммарное население которых составляет более двух мил­
лиардов человек, перейти из числа стран с низкими дохо­
дами в число стран со средними доходами. Если бы на каж­
дого жителя страны приходился доход, соответствующий
среднему доходу в данной стране, то на рис. 1.5 мы мог­
ли бы наблюдать сближение уровней жизни всего населе­
ния мира, но при этом не происходило бы сближения сред­
них показателей уровня жизни между странами. Разумеет­
ся, нельзя говорить о том, что на каждого жителя той или
иной страны приходится одинаковый доход. Неравенство
доходов внутри стран не только существует, но и, как мы
увидим в главе 6, увеличивается во многих (но не во всех)
странах. И если неравное распределение дохода внутри от­
дельно взятой страны учитывается, то с тем, что происхо­
дит с неравенством доходов всех граждан мира, ясности го­
раздо меньше, хотя можно привести хороший пример того,
как это неравенство уменьшается.
6l
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
Высокие темпы роста Китая и Индии не только сдела­
ли возможным Великий побег сотен миллионов человек,
но и привели к тому, что мир стал более справедливым.
Если думать больше о людях, чем о странах, то правильной
следует признать оптимистическую картину на рис. 1.5,
а не пессимистическую картину, изображенную на рис. 1.4.
Происходящее в Китае и Индии сильно влияет на по­
ложение бедных во всем мире. Всемирный банк регу­
лярно определяет общую численность членов домаш­
них хозяйств, в которых ежедневный доход на человека
составляет менее одного доллара. Результаты послед­
них расчетов, сделанных Всемирным банком в 2008 году,
приведены на рис. 1.6м. В период с 1981 по 2008 год общая
численность бедных, живущих менее чем на один доллар
в день, сократилась на 750 миллионов человек, несмотря
на то что общая численность населения бедных стран вы­
росла примерно на два миллиарда человек.
В результате доля людей, живущих менее чем на один
доллар в день, в общей численности мирового населения
снизилась с 40 до 14%. Хотя уровень бедности снизился
и в других регионах мира, снижение абсолютного количе­
ства бедных произошло в основном за счет быстрого роста
Китая, при том что, во всяком случае до последнего деся­
тилетия, абсолютное количество бедных за пределами Ки­
тая продолжало увеличиваться. (Как мы увидим в главе 6,
Индия представляет собой особый случай, так как в стати­
стике этой страны не учтена увеличивающаяся доля того,
чем люди располагают на самом деле, в результате получа­
ется, что эти данные приуменьшают масштабы прогресса,
достигнутого Индией в снижении нищеты.) Расчеты бан­
ка в отношении стран Африки к югу от Сахары показыва­
ют, что в 2008 году 37% населения этого региона жило ме­
нее чем на один доллар на человека в день (в 1993 году этот
показатель составлял 49%). ® последние годы в экономике
африканских стран наблюдался рост, хотя он начинался
с низкого уровня. Как всегда, данные, относящиеся к Аф­
рике, следует использовать с большой осторожностью.14
14. Martin Ravallion and Shaohua Chen, «The developing world is poorer than we
thought, but no less successful in the fight against poverty», Quarterly Journal
ofEconomics^ 2010,125(4): 1577-625. Update to 2008: «An update of the World
Bank's estimates of consumption poverty in the developing world», http://siteresources.worldbank.org/1N T P О V C A L N ET/Resources/Global_Poverty_
U p d a te _20 12_0 2-29 -12.p d f
62
БЛАГОСОСТОЯНИЕ
рис.
ри с.
МИРА
1.5. Рост с учетом численности
населения страны
1.6. Уменьшение числа бедных в мире
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
Таким образом, в снижении уровня глобальной нищеты
также имел место общий прогресс. Он сказывается не все­
гда и не во всем, но за четверть века экономический рост
в глобальном масштабе во многом способствовал уменьше­
нию глобальной бедности.
Как люди воспринимаю т свою жизнь?
Для хорошей жизни недостаточно только здоровья и де­
нег. Побег от лишений, ставший возможным в результате
развития, должен сопровождаться развитием образования
и более широким участием людей в жизни гражданско­
го общества. Мое внимание сосредоточено главным обра­
зом на здоровье и доходах, но общая картина во многом
остается прежней: за прошедшие десятилетия достигнут
значительный прогресс, но многое еще предстоит сделать.
Все больше детей регулярно посещают школу, растет чис­
ло грамотных. И хотя в мире до сих пор существует нема­
ло диктаторов, а многие сотни миллионов людей живут
в условиях (иногда очень суровых) ограничения их уча­
стия в жизни общества, политической свободы сегодня
больше, чем полвека назад. В большинстве стран мира
жизнь улучшилась, по крайней мере, если говорить о воз­
можностях, открывающихся в данных обстоятельствах15.
Но может оказаться так, что сами люди относятся к своей
жизни иначе, не так, как эксперты по вопросам развития
и ученые-комментаторы, оценивающие жизнь этих людей,
для которых ценность могут представлять совсем другие
вещи, не вошедшие в наш список. Многое можно сказать
об ответах людей на вопрос о том, как они сами оценива­
ют свою жизнь.
Для этого можно обратиться к критериям, по которым
люди сами оценивают свое благосостояние, как это было
показано на рис. 1 и 2 во Введении. Экономисты, психологи
и философы в последнее время стали больше интересовать­
ся подобными оценками, а в ряде стран органы статисти­
ки постепенно начинают учитывать их при сборе текущих
данных16. Критерии, о которых идет речь, часто довольно
15. Charles Kenny, Getting better. New York: Basic Books, 2011.
16. Joseph E. Stiglitz, Amartya K. Sen, and Jean-Paul Fitoussi, Report of the commission
on the measurement ofeconomic performance and socialprogress, 2009, http://www.
stiglitz-sen-fi toussi.fr/en/index.htm
64
БЛАГОСОСТОЯНИЕ
МИРА
расплывчато именуются показателями счастья, представ­
ляют интерес по ряду причин: их используют люди, чье
благосостояние мы пытаемся оценить, они позволяют оце­
нить подлинный результат достигнутого, они потенци­
ально могут учитывать последствия воздействия факто­
ров, влияющих на благосостояние, о которых мы не зна­
ем, а если и знаем, то не имеем критериев для их оценки.
При этом многие авторы — и экономисты, и филосо­
ф ы —относятся к достоверности и пользе подобных само­
оценок благополучия достаточно осторожно. Мы не все­
гда понимаем, что имеют в виду люди, когда отвечают
на задаваемые им вопросы; есть сомнения относительно
интерпретации одних и тех же вопросов разными людьми
или людьми, проживающими в различных странах. Вы­
зывает затруднения и перевод вопросов, даже в случаях,
когда существует прямой перевод. Американцы приме­
няют слово «happy» чаще и в более широком смысле, чем
французы слово «heureux», а жители Восточной Азии, по­
хоже, не очень любят говорить о своем счастье17. В США
стремление к счастью относится к числу неотъемлемых
прав человека, перечисленных в Декларации независимо­
сти, а в кальвинистской шотландской деревушке, в кото­
рой рос я, подобное стремление воспринималась бы как
серьезный недостаток характера.
Кроме того, большое значение имеет умение человека
приспосабливаться: живущие в безнадежных обстоятель­
ствах люди могут считать, что они живут так, что лучше
и быть не может, и утверждать, что они счастливы. Другие,
купающиеся в роскоши, настолько привыкают к богатству,
что приходят в уныние, если не находят каких-нибудь
привычных предметов роскоши18. В полноценной счаст­
ливой жизни случаются и потери, и боль. Философ Марта
Нуссбаум пишет о «счастливом воине», который отправ­
ляется на войну, зная, что ничего, кроме боли и, возмож­
но, смерти его там не ждет, но при этом считает свою
жизнь достойной19. Сказанное не означает, что не следует
17. Anna Wierzbicka, «„Happiness** in cross-linguistic and crosscultural perspective*,
Daedalus, 1994, *33(2): 34 -4 3, and Ed Diener and Eunkook M .Suh, Culture
and subjective wellbeing. Cambridge, M A : M I T Press, 200 o.
18. Amartya K. Sen, Commodities and capabilities. Oxford: Elsevier; 1985; Amartya K- Sen, On ethics and economics. Oxford: Blackwell, 1987; Amartya K. Sen,
The idea o f justice; Амартья Сен, Идея справедливости.
19. Martha С. Nussbaum, «Who is the happy warrior? Philosophy poses questions to
psychology*, Journal o f Legal Studies, 20 0 8 ,37(S 2): S 8 1 - S 113.
65
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
обращать внимания на то, что люди говорят о своей соб­
ственной жизни, достаточно иметь в виду потенциальные
проблемы и не терять необходимой доли скептицизма.
Если люди привыкают довольствоваться тем, что име­
ют, то в среднем ответы в разных странах должны быть
примерно одинаковы. Большинство богатых стран бога­
ты уже довольно давно, бедные страны также живут в бед­
ности на протяжении долгого времени, поэтому у людей
было достаточно времени, чтобы привыкнуть к обстоя­
тельствам, в которых они живут. Но приведенные во Вве­
дении цифры показывают, что это не так.
Оценка качества жизни в Дании (неизменного лиде­
ра в подобных сравнениях) составляет 7,97 (по шкале от о
до ю), далее расположились остальные страны Север­
ной Европы: Финляндия — 7,67; Норвегия — 7,63 и Шве­
ция —7,51, за которыми с минимальным отставанием сле­
дуют США —7,28. В Того (где на протяжении многих лет
действует диктаторский режим) оценка составляет 2,81,
в Сьерра-Леоне (после многих лет гражданской войны) —
з, 00, в Зимбабве (еще один диктаторский режим на про­
тяжении многих лет) —3,17. Следующими в этом списке
неблагополучных стран идут Бурунди (3,56), Бенин (3,67)
и Афганистан (3,72). Эти показатели вызывают вполне об­
основанные сомнения философского характера, но когда
необходимо определить, насколько обездолены жители
той или иной страны, и понять, в каких странах жители
преуспевают, а в каких, наоборот, бедствуют, оценки уров­
ня жизни в значительной степени соответствуют оценкам
дохода, здоровья и политической свободы. Богатые разви­
тые и демократические страны Европы и Америки, а так­
же бывшие владения европейских стран оказываются бо­
лее благоприятными для жизни, чем беднейшие страны
Африки к югу от Сахары или страны Азии и Латинской
Америки. Результаты, полученные в ходе непосредствен­
ных опросов населения, не отличаются от результатов
оценок, сделанных на основе данных о доходах или про­
должительности жизни.
Было бы полезно посмотреть на ответы, касающиеся
оценки качества жизни за последние полвека, вернуть­
ся назад и сравнить изменения, происшедшие за период
с i960 года, как это сделал я, сравнивая взаимосвязь между
доходами и состоянием здоровья. Но глобальные опросы
Gallup Organization начали проводиться только с 2006 года,
и, хотя уже имеются разрозненные данные по отдельным
66
БЛАГОСОСТОЯНИЕ
МИРА
странам за предыдущие годы, нам неизвестно, насколько
эти цифры достоверны, мы даже не знаем, каким образом
отбирались респонденты. Поэтому сегодня мы не можем
сказать, повлияло ли глобальное развитие за прошедшие
полвека на повышение оценки уровня жизни.
Тем не менее тот факт, что респонденты в богатых
странах систематически оценивают качество своей жиз­
ни выше, чем респонденты в бедных странах, дает основа­
ние предполагать, что экономический рост влияет на то,
как люди оценивают свою жизнь. Наиболее очевидное раз­
личие между Данией и Соединенными Штатами, с одной
стороны, и Сьерра-Леоне, Того и Зимбабве —с другой, со­
стоит в том, что в первую группу входят богатые страны,
а во вторую — бедные. Это различие возникло в результа­
те того, что богатые страны развивались в течение 250 лет,
а бедные страны стояли на месте. Значительны и разли­
чия в ожидаемой продолжительности жизни, как мы уже
видели, но за последние 50 лет ожидаемая продолжитель­
ность жизни также увеличилась вместе с экономическим
ростом. Поэтому было бы действительно странно, если бы
средняя оценка уровня жизни в Китае, Германии, Японии
или С Ш А в 2008 году не оказалась выше аналогичного по­
казателя в i960 году. Но этот, казалось бы, неопровержи­
мый вывод вызвал бурные дискуссии.
В 1974 году экономист и историк Ричард Истерлин,
первый, кто начал опросы, касающиеся благосостояния,
утверждал, что, судя по результатам опросов, экономиче­
ский рост в Японии не стал причиной улучшения жизни
людей. В своих последующих исследованиях он проверил
свои выводы на примере ряда стран, включая США20. Ис­
терлин утверждал и продолжает утверждать, что эконо­
мический рост не способствует улучшению человеческого
рода, и делает необычное для экономиста заявление о том,
что экономический рост сам по себе ничего не значит.
(О состоянии здоровья и других благах, сопровождаю­
щих экономический рост, но необязательно являющихся
его следствием,, речь не идет.) Такая позиция перекликает­
20. Richard A. Easterlin, «Docs economic growth improve the human lot? Some
empirical evidence*, in R. David and M.Reder, eds., Nations and households
in economic growth: Essays in honor o f Moses Abramowitz- New York: Academ­
ic Press, 1974, 8 9 -125; Richard A. Easterlin, «Will raising the incomes of all
increase the happiness of all?» Journal of Economic Behavior and Organization,
>995» 27O): 35-47-
67
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
ся с мнением многих психологов, религиозных лидеров
и других, отрицающих материальную основу благосостоя­
ния, возможно, за исключением, быть может, самых обез­
доленных. Экономисты Бетси Стивенсон и Джастин Уолферс выступают против этой точки зрения, отмечая, что
сравнение сопоставимых данных показывает, что эконо­
мический рост внутри страны влечет за собой повышение
оценки уровня жизни в той степени, какую можно ожи­
дать, глядя на различия в оценке качества жизни богатых
и бедных стран21.
Заметить влияние экономического роста на оцен­
ку уровня жизни в той или иной стране гораздо труднее,
чем заметить влияние на эту оценку различий между бо­
гатыми и бедными странами. Даже пятьдесят лет эконо­
мического роста не позволяют какой-либо стране про­
двинуться достаточно далеко, чтобы преодолеть разрыв,
отделяющий ее от других стран и возникший в результа­
те многовекового отставания в темпах экономического ро­
ста. Если бы отдельно взятая страна могла непрерывно
поддерживать экономический рост на уровне в 2% в год
на протяжении пятидесяти лет (близко к среднему уров­
ню на рис. 1.4), то к концу этого периода ее ВВП на душу
населения вырос бы в 2,7 раза. Это существенное увеличе­
ние, но оно равно примерно той разнице, что существу­
ет сегодня между Индией и Таиландом. Учитывая, что
страны не выстраиваются строго по линейке, связываю­
щей оценку уровня жизни и доходы, неудивительно, что
в такие периоды экономического роста возрастает число
оценок уровня жизни, которые можно охарактеризовать
как незначительные, трудно определимые, а то и просто
искаженные. И правда, на рис. 1 во Введении мы видим,
что в Китае, чей ВВП на душу населения в 2008 году был
вдвое выше, чем в Индии, оценка уровня жизни была су­
щественно ниже.
Существуют страны, в которых показатели состояния
здоровья превосходят ожидаемые или, наоборот, оказы­
ваются не столь хорошими, как можно было бы ожидать
si. Betsey Stevenson and Justin Wolfers, «Economic growth and subjective wellbe­
ing: Reassessing the Easterlin paradox», Brookings Papers on Economic Activi­
ty, 2008 (Spring), 1-8G; Daniel W. Sacks, Betsey Stevenson, and Justin Wolfers, «Subjective wellbeing, income, economic development and growth», in
Philip Booth, e d .. . And the pursuit ofhappiness* London: Institute for Econom­
ic Affairs, 2012, 59-97-
68
БЛАГОСОСТОЯНИЕ
МИРА
исходя из уровня доходов в этих странах. В других стра­
нах их жители оценивают качество своей жизни выше или
ниже, чем следовало ожидать исходя из уровня доходов
в этих странах. Мы видели, что скандинавские страны вы­
ступают в роли суперзвезд благосостояния. Они принад­
лежат к числу богатых стран, но показатели оценки жизни
в скандинавских странах ненамного выше тех, что можно
было бы предсказать, учитывая показатели национального
дохода. Часто встречаются факты того, что в странах Ла­
тинской Америки ситуация очень благоприятная. Напро­
тив, в некоторых странах Восточной Азии, включая Китай,
Гонконг, Японию и Корею, складывается относительно не­
благоприятная ситуация. Мы не знаем, в какой степени
эти различия между континентами связаны с естествен­
ными особенностями объективных аспектов благосостоя­
ния, особенностями национального характера или нацио­
нальными различиями и как они влияют на ответы людей
на вопрос о качестве их жизни. Часто крайне низкую оцен­
ку своей жизни дают жители России и стран, входивших
ранее в коммунистический блок. Особенно ущемленны­
ми чувствуют себя люди старшего поколения, прожившие
жизнь в странах Восточной Европы и бывшего Советского
Союза22. Перед молодежью этих стран открываются воз­
можности, которых не было у предыдущих поколений,
включая возможность путешествовать, учиться за грани­
цей, находить применение своим талантам в глобальной
экономике. А на долю их бабушек и дедушек выпало кру­
шение знакомого мира, который был смыслом их жизни,
а в некоторых случаях они лишились пенсий и медицин­
ского обслуживания.
Эмоциональное благополучие
Критерии оценки качества жизни часто называют кри­
териями счастья, даже если в анкетах, в которых респон­
дентам предлагается оценить качество их жизни, слово
«счастье» может отсутствовать. Сегодня мы располагаем
убедительными доказательствами того, что опросы, ка­
сающиеся оценки качества жизни самими респондентами,
22. Angus Deaton, «Income, health, and wellbeing around the world: Evidence from
the Gallup World Poll», Journal of Economic Perspectives, 2008, 22(2): 53-72 .
69
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
затрагивающие различные аспекты их жизненного опыта,
связаны с пережитыми ими чувствами и эмоциями, и по­
этому ответы на заданные вопросы сильно различаются.
Даже тогда, когда человек считает, что в целом в его жиз­
ни все нормально, он может чувствовать себя несчастным,
испытывать беспокойство и стресс. Человек, стремящийся
устроить свою жизнь, неизбежно сталкивается с разочаро­
ваниями, огорчениями и болью. Учебный лагерь для ново­
бранцев, выпускной экзамен по экономике, медицинская
школа, смерть одного из родителей — вот примеры не са­
мого приятного опыта, составляющего неотъемлемую
часть нашей жизни. Молодые люди идут на свидания, ко­
торые порой оборачиваются кошмаром, но это необходи­
мая составляющая эмоционального познания. Эти и по­
добные эмоциональные уроки естественным образом
сопутствуют достижению благополучия. Конечно, лучше
чувствовать себя счастливым, чем расстраиваться; порой
стресс, тревога и злость могут на время нарушать состоя­
ние благополучия, хотя иногда эти переживания окупа­
ются в будущем.
Мы можем просить людей оценить свою жизнь или за­
давать им вопросы, касающиеся событий, которые оказа­
ли на них эмоциональное воздействие. В ходе глобально­
го опроса, проводимого Gallup Organization, в дополнение
к вопросам, касающихся оценки качества жизни, респон­
дентам задавались вопросы о чувствах и эмоциях, которые
они переживали накануне проведения опроса, например,
чувствах беспокойства, огорчения, грусти, подавленности,
радости, гнева, боли. Оказалось, что в среднем по стране
ответы на эти вопросы заметно отличались от ответов, ка­
савшихся оценки качества жизни.
На рис. 1.7 представлена глобальная карта счастья, по­
казывающая соотношение данных о национальном дохо­
де и ответов той незначительной части респондентов, ко­
торые сообщили о том, что на протяжении большей части
дня, предшествовавшего опросу, чувствовали себя вполне
счастливыми. Эта карта во многом отличается от карты
оценки качества жизни. Главное здесь то, что ощущение
счастья намного меньше зависит от размера националь­
ного дохода. Хотя в некоторых из беднейших стран, та­
ких как Буркина Фасо, Бурунди, Мадагаскар и Того,
счастливых людей немного, системная разница в количе­
стве счастливых людей в бедных и богатых странах, если
не считать беднейшие страны, оказывается незначитель-
7О
БЛАГОСОСТОЯНИЕ
МИРА
р и с . 1.7. Счастье в различных странах мира
ной. Дания, жители которой считают, что живут очень
хорошо, оказывается не самым лучшим местом для того,
чтобы почувствовать себя счастливым, равно как и Ита­
лия. В то же время большинство жителей Бангладеш, Ке­
нии, Непала, Пакистана испытывают чувство счастья на­
много чаще датчан или итальянцев.
Незначительная связь между ощущением счастья и раз­
мером доходов наблюдается и в США. Бедность вызывает
у человека чувство несчастья, но лишь до определенного
уровня (около 70 тысяч долларов США в год), выше кото­
рого деньги уже не оказывают никакого влияния на ощу­
щение счастья, хотя люди с более высоким доходом гово­
рят о том, что их жизнь стала лучше23. Для счастья деньги
имеют значение лишь до определенного уровня. Это по­
лезно знать хотя бы потому, что ощущение счастья укра­
шает жизнь. Но это делает счастье ненадежным критери­
ем при оценке общего благополучия, потому что в мире
много мест, в которых люди умудряются чувствовать себя
счастливыми даже при плохом здоровье и материальном
недостатке. Для оценки общего благополучия гораздо
23. Daniel Kahneman and Angus Deaton, «High income improves evaluation of life
but not emotional wellbeing», Proceedings of the National Academy of Sciences,
2010,107(38): 16489-16493.
71
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
лучше подходят критерии оценки качества жизни. Хоро­
шим примером этого являются Дания и Италия.
На карте счастья видно, что Соединенные Штаты, где
быть счастливым стало чем-то вроде гражданского дол­
га, занимают третье место сверху, уступая лишь Ирландии
и Новой Зеландии. Россия и ее бывшие сателлиты отно­
сятся к числу наиболее несчастных стран мира. Но боль­
шинство жителей планеты счастливы: почти три четверти
опрошенных заявили, что чувствовали себя вполне счаст­
ливыми на протяжении большей части предыдущего дня.
Что касается других критериев эмоциональных пере­
живаний, то они в очередной раз открывают перед нами
совершено отличную от прежней картину. В 2008 году 19%
населения планеты испытывало чувство злости на протя­
жении значительной части предыдущего дня, 30% подвер­
галось стрессу, еще 30% испытывали тревогу, а 23% —бо­
левые ощущения. Жители бедных стран испытывают боль
чаще, хотя на каждом уровне доходов наблюдаются откло­
нения от этого правила. Но средние по стране показате­
ли тревоги, стресса и злости никак не связаны с уровнем
национального дохода, хотя и здесь между странами су­
ществуют значительные различия. Например, три четвер­
ти филиппинцев сообщают о пережитом сильном стрес­
се. За филиппинцами следуют жители Гонконга, Ливана,
Сирии и США, где 44% респондентов сообщали о стрессе,
сопровождавшем их на протяжении большей части пре­
дыдущего дня. Похоже, размер национального дохода
не сильно сказывается на уровне отрицательной эмоцио­
нальной нагрузки.
Оценка качества жизни и счастья (или других эмоций)
рисует нам ряд различных картин мира. Которая из них
верна? Этот вопрос можно считать уместным, только если
мы ожидаем, что подобный критерий позволит нам опре­
делить единую меру общего благосостояния, то есть того,
что является целью значительной части литературы, по­
священной счастью. Но думать в этом ключе о благосо­
стоянии неправильно. Хорошо чувствовать себя счаст­
ливым и плохо ощущать тревогу, злость, и, опять-таки,
хорошо думать, что в твоей жизни все в порядке. Но все
эти чувства не одинаковы, все связано с тем, хорошо или
плохо они отразятся на других аспектах нашего благосо­
стояния, таких как доход, физическое и ментальное здо­
ровье. Не существует какого-то волшебного вопроса, от­
вет на который сделает нас обладателями некоего эталона
72
БЛАГОСОСТОЯНИЕ
МИРА
для определения благосостояния. Даже если бы у людей
был «гедони метр» в виде наручного индикатора счастья,
испытываемого человеком в каждый отдельно взятый мо­
мент, нет никаких оснований полагать, что показания
такого прибора были бы полезны для оценки того, на­
сколько хороша жизнь такого человека. Благосостояние
многообразно, его аспекты часто связаны друг с другом,
но неодинаковы, и если перед нами стоит задача опреде­
ления меры благосостояния в мировом масштабе, то мы
должны учитывать это богатство многообразия.
Историк Кит Томас описывает, как изменялись пути
поиска жителями Англии личного удовлетворения и как
к XVIII веку стремление к обретению материального бла­
госостояния превратилось в законный и нравственный
путь к достижению счастья24. В работе Адама Смита «Ис­
следование о природе и причинах богатства народов»
сформулирована долго вынашиваемая мысль о том, что
стремление к богатству представляет собой не только за­
служивающую уважения деятельность отдельных людей,
но и несет благо обществу в целом. Метафора Смита о «не­
видимой руке» стала неотъемлемой составляющей наше­
го понимания сути капитализма. Но, как замечает Томас,
Смит скептически относился к благам, доступным богато­
му человеку. В своей «Теории нравственных чувств» Смит
изложил мысль о том, что богатство несет столько же сча­
стья, сколько и иллюзия, правда иллюзия полезная, ко­
торая «возбуждает творческую деятельность человека
и постоянно поддерживает ее». Он также скептически
относился к степени неравенства, утверждая, что бога­
тые, которые нанимают на работу других для того, чтобы
«удовлетворить только свои пустые и ненасытные жела­
ния», принимают почти одинаковое участие в распреде­
лении «предметов, необходимых для жизни». Что каса­
ется богача, то обширные владения могут защитить «от
легкой летней грозы, но не от зимней стужи; к тому же
в них он также, а порой и чаще, чем где-либо в ином ме­
сте, подвергается тревогам, страданиям, опасностям, бо­
лезням и смерти»25.
24. Keith Thomas, The ends of life: Roads tofulfillment in early modem England. Oxford:
Oxford University Press, 2009.
25. Adam Smith, The theory of moral sentiments, third edition, printed for A. Millar,
A. Kincaid, and J. Bell in Edinburgh and sold by T.Cadell in the Strand. 1767,
272, 273, 273, and 271.
73
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
Смит писал в эпоху, предшествовавшую Великому рас­
хождению, когда инфекционные заболевания представ­
ляли собой одинаковую опасность как для бедных, так
и для богатых. Как мы увидим в следующей главе, ожи­
даемая продолжительность жизни английских аристокра­
тов была не больше, чем обычных людей. Да и сегодня, как
мы видели, эмоциональная жизнь бедных людей не очень
сильно отличается от жизни людей богатых, хотя бедные
гораздо в меньшей степени удовлетворены своей жизнью.
Богатство не защищает человека от чувства тревоги, стра­
ха, сожаления. Для того чтобы испытать чувство счастья
и радости жизни, богатства не требуется. Но мир изменил­
ся за прошедшие 250 лет. У нас нет разумного объяснения
тезиса о том, что «предметы, необходимые для жизни»,
распределены по миру равномерно. И не похоже, чтобы
они были распределены таким образом в Британии времен
Адама Смита. А богатство сегодня ставит мощную пре­
граду на пути недуга и смерти. Мир в целом стал богаче
и многое узнал, особенно за последние 6о лет, теперь эта
преграда защищает все большую часть населения Земли.
За время, прошедшее после окончания Второй миро­
вой войны, практически во всех странах мира выросли
доходы, а здоровье населения улучшилось. Ни в одной
стране мира младенческая и детская смертность не вы­
росла по сравнению с 1950 годом26. Экономический рост
позволил миллионам людей вырваться из тисков нище­
ты, особенно в Китае и Индии. Но мы были свидетелями
и кошмарных поворотов в обратном направлении. Голод
в Китае, пандемия ВИЧ/СПИД, резкое сокращение про­
должительности жизни в странах, ранее входивших в со­
став СССР, десятки войн, массовые убийства и голод на­
поминают нам о том, что проклятия в виде болезней, войн
и недальновидной политики не стали достоянием про­
шлого. Предполагать иное было бы неосмотрительным:
как и в фильме, великий побег может принести не посто­
янную свободу, а лишь временное избавление от зла, мра­
ка и беспорядка, окружающих нас.
26. David Е. Bloom, «7 billion and counting», Science 333, 2011 Quly 29), 56 2-56 8.
Часть I
Ж изнь и смерть
ГЛАВА 2
От доисторических времен
до 1945 года
М
ИР стал более здоровым, чем когда-либо пре­
жде. Люди живут дольше, они прибавили в ро­
сте и силе, уменьшилась вероятность того, что их
дети могут заболеть или умереть. Хорошее здоровье само
по себе делает жизнь лучше. Благодаря хорошему здо­
ровью, мы больше успеваем в своей жизни, более плодо­
творно работаем, больше зарабатываем, уделяем больше
времени приобретению знаний, получаем удовольствие,
проводя больше времени с членами своей семьи и своими
друзьями. Здоровье —это не отдельная количественная
данность наподобие температуры тела. У одного может
быть прекрасное зрение, но при этом не хватать физиче­
ской выносливости. Другой может прожить долгую жизнь,
но ее будут омрачать серьезные повторяющиеся приступы
депрессии или мигрени. Влияние любого недуга на жизнь
человека зависит от рода занятий человека или от того,
чем он хотел бы заняться. Когда я учился в средней шко­
ле, недостаточно сильное запястье иногда мешало мне
при игре в мяч, но теперь я профессор, и это перестало
быть проблемой. У здоровья много измерений и его слож­
но привести к какому-то общему знаменателю. Однако
есть один важнейший показатель, который позволяет лег­
ко дать оценку здоровью: простой факт—жив человек или
мертв. Понимание этого не имеет особого значения для
отдельно взятого человека. Вряд ли кого-нибудь устроит,
если врач, ставя диагноз, ограничится фразой «что ж, Вы
еще живы». Но критерии жизни и смерти бесценны при
рассмотрении состояния здоровья групп населения, все­
го населения в целом или подгрупп, таких как женщины
и мужчины, черные и белые, дети и пожилые.
Одним из общеизвестных критериев жизни и смерти
является показатель того, сколько лет может прожить но­
ворожденный. Этот показатель — ожидаемая продолжи­
77
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
тельность жизни при рождении, проще —ожидаемая про­
должительность жизни. Если исходить из того, что жизнь
стоит того, чтобы ее прожить, то долголетие представ­
ляется благом и обычно (но необязательно) популяции,
в которых люди живут дольше, одновременно являются
популяциями, в которых люди имеют лучшее здоровье
на протяжении всей своей жизни. В главе 1 мы наблюда­
ли, как изменялась ожидаемая продолжительность жизни
в разных странах, видели, что в более богатых странах этот
показатель лучше и что в целом со временем продолжи­
тельность жизни увеличивается. В этой главе мы более по­
дробно рассмотрим вопросы, связанные с ожидаемой про­
должительностью жизни, увидим, как мир стал тем, что
он есть сейчас. Эта книга не учебник по истории здраво­
охранения или истории изменения ожидаемой продолжи­
тельности жизни1. Но изучение прошлого позволит нам
многое понять, а без попыток понять прошлое мы остав­
ляем себе совсем немного шансов на лучшее будущее.
Чтобы определить, где мы теперь находимся, и пред­
ставить некоторые соображения, к которым мы будем
еще не раз обращаться в дальнейшем, начну с показате­
лей смертности и ожидаемой продолжительности жизни
в Соединенных Штатах приблизительно столетней давно­
сти. Затем я обращусь к более далекому—значительно бо­
лее далекому прошлому,—чтобы посмотреть, какой была
жизнь в самом ее начале, а затем быстро перейду к перио­
ду около 1945 года. Окончание Второй мировой войны бу­
дет удобной точкой для короткой остановки, потому что
мы располагаем значительно более полными данными
за период после 1945 года и потому что здесь меняется ход
нашего повествования.
Некоторые соображения по поводу жизни
и смерти на примере С Ш А
Ожидаемая продолжительность жизни в США увеличи­
лась с 47,3 лет в 19 ° ° Г°ДУ Д° 77>9 лет в 2006 году. На рис. 2.1
приведены данные отдельно для мужчин и женщин. ЖенI. См.: Massimo Livi-Bacci, A concise history of world population, third edition. Oxford:
Blackwell, 2001; James C. Riley, Rising life expectancy: A global history. Cam­
bridge: Cambridge University Press, 2001; Mark Harrison, Disease and the
modem world\ Cambridge: Polity Press, 2004.
78
ОТ Д О И С Т О Р И Ч Е С К И Х
ВРЕМЕН
ДО
1945
ГОДА
РИС. 2 . 1 . Ожидаемая продолжительность жизни
мужчин и женщин в С Ш А
щины обычно живут дольше мужчин: так было на всем
протяжении двадцатого столетия. Продолжительность
жизни увеличилась и у мужчин, и у женщин: на 28,8 лет
и 31,9 года, соответственно.
Темпы этого увеличения были выше в первой половине
столетия, но продолжительность жизни продолжает рас­
ти и сегодня; в последнюю четверть XX столетия продол­
жительность жизни мужчин увеличивалась на один год
каждые пять лет, а женщин — на один год каждые ю лет.
Первое, о чем нам говорят эти цифры, как и многое другое
в настоящей книге, это то, что жизнь улучшается, и улуч­
шается значительно. Увеличение продолжительности
жизни на тридцать лет чуть более чем за столетие пред­
ставляется выдающимся достижением, настоящим Вели­
ким побегом. Отметив этот важный факт, мы можем за­
метить на графике, некоторые второстепенные детали.
Почему не только показатели ожидаемой продолжитель­
ности жизни, но и темпы ее увеличения столь различны
у мужчин и женщин? Почему первая половина столетия
столь сильно отличается от периода после Второй миро­
вой войны?
В глаза бросается резкий провал линии ожидаемой про­
должительности жизни, совпадающий с периодом эпиде­
мии гриппа в конце Первой мировой войны. В 1918 году
79
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
ожидаемая продолжительность жизни была на и,8 лет
меньше, чем в 1917 году, но в 1919 году она снова увеличи­
лась на 15,6 лет. Сразу после эпидемии тенденция в изме­
нении показателей ожидаемой продолжительности жиз­
ни восстановилась. В целом во всем мире эпидемия унесла
жизни более чем 50 миллионов человек, в том числе бо­
лее 500 тысяч человек в Соединенных Штатах. Но в са­
мом определении ожидаемой продолжительности жиз­
ни видна тенденция к преувеличению влияния эпидемии
на жизненные шансы новорожденных. Сейчас, в ретро­
спективе, мы можем сказать, что эпидемия гриппа дли­
лась лишь один год, и, если новорожденному удавалось
выжить в течение первого года жизни, эпидемия ему уже
не грозила. В 1918 году, когда демографы рассчитыва­
ли ожидаемую продолжительность жизни, они исходи­
ли из того, что эпидемия будет носить постоянный харак­
тер, но уже в igig году те же демографы и не вспоминали
ни о какой эпидемии. Такая оценка жизненных шансов
может показаться странной, но ничего лучшего предло­
жить пока никто не смог.
Когда сегодня нам предлагают рассчитать, сколько
проживет новорожденный младенец, то необходимо учи­
тывать риски, которым будет подвергаться его жизнь в бу­
дущем, а о них нам ничего не известно. Демографы об­
ходят эту проблему, используя информацию о рисках,
действующих на дату рождения, и рассчитывают ожидае­
мую продолжительность жизни новорожденного исходя
из того, что для него риск смерти в каждой возрастной
группе будет в точности такими же, как сегодня. В случае
эпидемии, подобной эпидемии гриппа в igi8-igig годах,
риск смертности для каждой возрастной группы неожи­
данно возрос в igi8 году, поэтому при расчете ожидаемой
продолжительности жизни при рождении, выполненном
для этого года, предполагалось, что относящиеся к каж­
дой возрастной группе риски эпидемии будут распро­
страняться на этого ребенка каждый год его жизни. Это
имело бы смысл, если бы эпидемии суждено было про­
должаться вечно или, по меньшей мере, на протяжении
всей жизни этого ребенка, но если эпидемия продолжает­
ся один-два года, то резкое сокращение ожидаемой про­
должительности жизни будет означать преувеличение ре­
альной степени опасности для жизни ребенка. Мы можем
получить более точные данные, но лишь в ретроспективе,
дождавшись, пока не умрут все сверстники этого ребен­
8о
ОТ Д О И С Т О Р И Ч Е С К И Х
ВРЕМЕН
ДО
1945
ГОДА
ка, а ждать этого придется больше ста лет. Но мы можем
составить прогноз. Правда, в прогнозировании есть свои
сложности: например, в 1917 году никто не мог даже пред­
положить, что случится эпидемия гриппа.
Стандартные показатели ожидаемой продолжитель­
ности жизни, для получения которых нет необходимо­
сти составлять прогнозы или дожидаться, пока все умрут,
называются «периодными» показателями, а это означа­
ет, что они рассчитываются на основе предположения,
что риски смерти для данного периода зафиксирова­
ны навсегда. Но это может создавать проблемы не толь­
ко в случаях, подобных эпидемии гриппа в прошлом,
но и при рассмотрении ожидаемой продолжительности
жизни в наше время. Глядя на рис. 2.1 и размышляя о бу­
дущем, сложно удержаться от мысли о том, что ожидае­
мая продолжительность жизни будет расти, а коэффици­
ент смертности—снижаться. Это означает, что ожидаемая
продолжительность жизни, составляющая сегодня более
8 о лет для девочки, родившейся в С Ш А , может быть зани­
женной, так как вполне обоснованно можно ожидать, что
при условии продолжения прогресса сегодняшние ново­
рожденные смогут дожить до ю о лет.
Эпидемия гриппа лишь одна из причин того, что гра­
фики на рис. 2.1, относящиеся к периоду до 1950 года, на­
много более изменчивы, чем графики, отражающие поло­
жение после 1950 года. Хотя ничего, что можно было бы
сравнить с тем бедствием, не происходило, тем не ме­
нее наблюдался целый ряд менее значительных волн за­
болеваний, причем достаточно крупных для того, чтобы
сказаться на ожидаемой продолжительности жизни на­
селения. В 1900 году в С Ш А все еще существовали инфек­
ционные заболевания, которые сегодня нас беспокоят да­
леко не так, как во времена, когда основными причинами
смерти были, в порядке их значимости, грипп, туберку­
лез и диарея. Туберкулез входил в первую тройку наибо­
лее опасных заболеваний до 1923 года и в первую десят­
ку —до 1953 года. Инфекционные заболевания, включая
пневмонию, диарею и корь, становились причиной ран­
ней смерти многих детей. В начале века эти инфекци­
онные заболевания влияли на детскую смертность силь­
нее, чем сегодня, когда большинство смертей приходится
на долю людей старшего возраста, а их причиной стано­
вятся не инфекционные, а хронические заболевания, такие
как рак или болезни сердца. Эти изменения представляют
81
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
собой тот же эпидемиологический переход, о котором го­
ворилось в главе 1, когда мы сравнивали современные бо­
гатые и бедные страны, и который в свое время произошел
в странах, считающихся сегодня богатыми.
«Старение смерти», смещение смертности в сторону
более пожилой части населения, ведет к снижению зави­
симости ожидаемой продолжительности жизни от про­
исходящих из года в год колебаний числа случаев смер­
тельного исхода, которые сегодня, с сокращением числа
инфекционных заболеваний, сами по себе менее заметны,
чем были прежде. Спасенные жизни детей больше ска­
зываются на ожидаемой продолжительности жизни, чем
спасенные жизни пожилых людей. Новорожденный, ко­
торому не дали умереть, имеет шансы прожить еще мно­
го лет, в отличие от 70-летнего пациента, которого уда­
лось вывести из угрожавшего его жизни кризиса. В этом
также состоит еще одна причина замедления темпов уве­
личения ожидаемой продолжительности жизни в послед­
ние годы. Уровень детской смертности сегодня настолько
мал, что реальный прогресс может быть достигнут только
за счет пожилых людей, сокращение уровня смертности
которых оказывает меньшее влияние на показатели ожи­
даемой продолжительности жизни.
То, что ожидаемая продолжительность жизни в боль­
шей степени зависит от смертности в раннем возрасте,
чем от смертности в пожилом возрасте, совсем не означа­
ет, что спасение жизни ребенка —более важное дело, чем
спасение жизни взрослого, или по крайней мере для него
стоит прилагать больше усилий. Это мнение этического
характера, зависящее от многих факторов. С одной сто­
роны, спасение жизни ребенка потенциально означает
многие годы жизни для этого ребенка, с другой стороны,
смерть новорожденного не влечет за собой прекращения
многих проектов, интересов, связей и дружеских отноше­
ний, составляющих часть взрослой жизни. В этом же духе
экономист Виктор Фукс высказал идею, что о ценности од­
ной отдельно взятой жизни можно судить по числу лю­
дей, пришедших на похороны. Это не вполне серьезное
предложение точно передает идею о снижении значимо­
сти жизни как очень молодых, так и очень старых. Но по­
добные вопросы не могут быть разрешены путем механи­
ческого выбора точного критерия измерения здоровья,
такого как ожидаемая продолжительность жизни. Ожи­
даемая продолжительность жизни — полезный показа­
82
ОТ Д О И С Т О Р И Ч Е С К И Х
ВРЕМЕН
ДО
1945
ГОДА
тель, отражающий многое из того, что важно для опреде­
ления состояния здоровья населения. Но если применять
этот показатель для определения уровня благосостояния
или превращать его в некий целевой показатель для обще­
ства, то мы столкнемся с суждением этического характера,
придающим большую значимость смерти в юном возрасте.
Подобные суждения требуют последовательного обосно­
вания, а не бездумного принятия.
Порой показатели ожидаемой продолжительности
жизни могут дезориентировать. На рис. 2.1 видно, что
ожидаемая продолжительность жизни растет быстрее
в первой половине XX века, чем во второй. Это связано
с высокими показателями младенческой и детской смерт­
ности в 1900 году, а также с тем, что снижение показате­
лей смертности среди молодой части населения оказывает
намного большее влияние на ожидаемую продолжитель­
ность жизни, чем снижение показателей смертности среди
людей среднего и пожилого возраста, игравших столь важ­
ную роль в конце столетия. Если считать ожидаемую про­
должительность жизни основным показателем здоровья
населения или даже надежным показателем общего соци­
ального прогресса, то можно легко убедить себя в том, что
до 1950 года жизнь в С ША была лучше, чем после 1950 года.
Можно, конечно, оспаривать этот пример, но особое вни­
мание, уделяемое ожидаемой продолжительности жизни,
означает, что вопросу снижения смертности среди моло­
дежи придается большее значение, чем снижению смерт­
ности среди пожилых людей. А это уже вопрос этического
выбора, требующий обоснования, а не безусловного при­
нятия. Этот же вопрос возникает и при сравнении сни­
жения смертности в бедных странах—в основном за счет
детей — и снижения смертности в богатых странах — в ос­
новном за счет пожилых. Если судить по показателям
ожидаемой продолжительности жизни, то бедные стра­
ны приближаются к богатым странам с точки зрения со­
стояния здоровья и социального обеспечения, но такое
приближение является не фактом, если речь идет о здо­
ровье или даже смертности в целом, а лишь допущением
того, что показатель ожидаемой продолжительности жиз­
ни может считаться наиболее достоверным показателем
здоровья и социального прогресса. К этому вопросу я вер­
нусь в главе 4.
На рис. 2.1 видно, что разница между ожидаемой про­
должительностью жизни американских женщин и муж­
83
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
чин, которая всегда оборачивается в пользу женщин,
сегодня уже не та, что была раньше. Разница в продол­
жительности жизни, составлявшая в начале XX века дватри года, неравномерно увеличивалась вплоть до конца
1970-х годов, а в начале XXI века она вновь уменьши­
лась почти до пяти лет. Причина различий в показателях
смертности мужчин и женщин раскрыта далеко не до кон­
ца. Во всем мире и на протяжении всей жизни риск смер­
ти у женщин меньше. У мужчин риски выше еще до того,
как они появятся на свет. Исключение составляет мате­
ринская смертность при родах, которая не представляет
угрозы для мужчин, а снижение материнской смертности
при родах в Америке в XX веке стало одной из причин
более стремительного повышения ожидаемой продолжи­
тельности жизни женщин по сравнению с мужчинами.
Более значительным фактором стало изменение отно­
шения к курению. Курение ведет к смерти: относитель­
но быстрой —в результате заболеваний сердца и примерно
через тридцать лет после того, как человек начал ку­
рить,—в результате рака легких. Снижение темпов увели­
чения ожидаемой продолжительности жизни среди муж­
чин в 1950-1960-х годах прошлого века во многом связано
с увеличением числа выкуриваемых ими сигарет. Мужчи­
ны начинают курить намного раньше, чем женщины, сре­
ди которых курение было общественно порицаемым явле­
нием в течение многих лет—несправедливость, чудесным
образом сказавшаяся на женском здоровье! Правда, муж­
чины и бросают курить значительно раньше. Замедление
роста ожидаемой продолжительности жизни среди жен­
щин приходится на самый конец линии графика, спустя
два или три десятилетия после аналогичного замедления
у мужчин. За последние годы американские женщины так­
же резко сократили курение, и число заболеваний раком
легких у них стало снижаться, как это было и у мужчин,
но много лет назад. Для богатых стран мира во второй по­
ловине XX века курение стало одной из главных причин,
определяющих уровень смертности и ожидаемой продол­
жительности жизни.
Неравенство в смертности между мужчинами и жен­
щинами далеко не единственное неравенство между груп­
пами населения в США. В 2006 году ожидаемая продол­
жительность жизни при рождении афроамериканцев
мужского пола была на шесть лет меньше, чем у белых
мужчин. У женщин эта разница была меньше — 4,1 года.
84
ОТ Д О И С Т О Р И Ч Е С К И Х
ВРЕМЕН
ДО
1945
ГОДА
Эти различия не оставались неизменными на протяжении
всего времени ни для женщин, ни для мужчин. Согласно
оценке Центров контроля и профилактики заболеваемо­
сти, в начале X X века разрыв в ожидаемой продолжитель­
ности жизни между белыми и теми, кого тогда называли
«небелыми», более широкой категорией населения, чем
афроамериканцы, составлял более 15 лет.
Неравенство в продолжительности жизни сказывает­
ся и на других видах неравенства между белыми и чер­
ными в Америке: в доходах, имущественном положении,
образовании и даже, на протяжении большей части века,
на возможности выбирать или быть избранным. Столь
устойчивое проявления этой закономерности по многим
направлениям означает, что разрыв в уровнях благосо­
стояния еще более очевиден, чем разрыв на любом другом
отдельно взятом направлении, например в показателях
смертности или уровня доходов. Любое обращение к про­
блеме неравенства черных и белых в С Ш А требует рас­
смотрения картины в целом, а не только вопросов охра­
ны здоровья или материального состояния. Неравенство
показателей смертности в различных этнических и расо­
вых группах не совсем понятно, хотя, безусловно, нера­
венство в доступности медицинской помощи играет свою
роль. Сокращение разрыва в продолжительности жизни
и уровне детской смертности стало частью общего умень­
шения расовых различий на протяжении всего столетия,
при этом уменьшение неравенства в одной области име­
ет тенденцию вызывать уменьшение неравенства в дру­
гих областях. Существование подобных различий не име­
ет простых объяснений, что подтверждается данными
о смертности среди испаноязычного населения С Ш А , сви­
детельствующими о том, что ожидаемая продолжитель­
ность жизни в этой группе населения на два с половиной
года больше, чем аналогичный показатель неиспаноязыч­
ного белого населения. Период Великого побега от пре­
ждевременной смерти настал для мужчин, женщин и всех
расовых и этнических групп населения С Ш А , но старто­
вые позиции этих групп были различны, как и скорость,
с которой двигались беглецы, поэтому механизмы возник­
новения неравенства со временем также изменились.
Хотя расходы С Ш А н а медицинское обслуживание по­
чти вдвое превышают аналогичные расходы любой другой
страны, американские граждане не относятся к числу долгожителей-рекордсменов. Ожидаемая продолжительность
85
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
жизни в Великобритании и Соединенных Штатах была
практически одинаковой до 1950-х годов. Затем в тече­
ние двадцати лет Великобритания превосходила США
по этому показателю, утратив свое преимущество в 1980-х.
Ситуация повторилась в конце 1990-х годов и в начале
2000-х. Разрыв, составлявший менее полугода в 1991 году,
к 200б году вырос до полутора лет. Разница между США
и Швецией значительно больше: шведы живут более чем
на три года дольше. Хотя преимущество шведов прояви­
лось в последние годы, оно существовало на протяжении
всей истории наблюдений. В главе 4 я вернусь к вопросу
ощутимых различий в продолжительности жизни между
богатыми странами и попытаюсь объяснить, почему эти
различия стали возможными. Подобно различным груп­
пам населения США, другие страны мира избирали для
побега разнообразные маршруты. Мы еще увидим, что это
разнообразие маршрутов меркнет на фоне различий ме­
жду богатыми и бедными странами.
Чтобы лучше понять, что такое ожидаемая продол­
жительность жизни, нам необходимо копнуть глубже
и взглянуть на показатели смертности в различных воз­
растных группах. На рис. 2.2 показано изменение показа­
телей смертности в зависимости от возраста в отдельных
странах в отдельно взятые годы: за 1752 год —в Швеции
(шведские статистические данные—самые старые в мире),
за 1933 и 2000 годы — в США и также за 2000 год — в Ни­
дерландах2. (График для Швеции в 2000 году почти
не отличается от графика для Нидерландов, но немно­
го «проседает» там, где отражены данные по молодежи
и жителям, находящимся в преклонных годах.) На графи­
ке показана смертность для каждой возрастной группы
вплоть до 8о лет: показатели для жителей старше 8о вы­
ходят за границы достоверности графика. Коэффициент
смертности означает количество умерших на тысячу жи­
телей, достигших определенного возраста. Так, например,
верхняя часть кривой показывает, что в 1751 году в Шве­
ции 160 новорожденных из каждой тысячи не доживали
до своего первого дня рождения, а в возрасте 30 лет лишь
ю человек из каждой тысячи не доживали до 31-го дня ро­
ждения. Логарифмическая шкала пригодилась и в этом
случае: я применил ее для вертикальной оси таким обра-
а. Данные взяты из базы данных о смертности на http://www.mortality.oig/
86
ОТ Д О И С Т О Р И Ч Е С К И Х
РИС. 2 . 2 .
ВРЕМЕН
ДО
1945
ГОДА
Коэффициент смертности по возрастным группам,
отдельным странам и периодам
зом, что (четырехкратный) шаг с 0,5 до 2 выглядит так же,
как и (четырехкратный) шаг с ю до 40. Наиболее низкий
коэффициент смертности, показанный на графике, на­
блюдается у современных ю-летних детей: он в юоо раз
ниже, чем был в 1751 году у новорожденных шведов, или
в ю раз ниже, чем был в 1933 году у ю-летних американцев.
Кривые коэффициента смертности имеют характер­
ную форму, напоминающую «галочку» логотипа фирмы
Nike: с верхней точки, соответствующей пожилому возра­
сту, линии резко падают вниз, к точке раннего подрост­
кового возраста, а затем идут плавно вверх. Наибольший
риск смерти наблюдается в раннем возрасте, и он опять
возрастает до максимального значения у пожилых людей.
Иллюстрацией этому может служить плакат, увиденный
мною однажды на стене в ванной комнате одного из ро­
дильных домов. Он призывал посетителей к тому, что­
бы они тщательно мыли руки, так как «первые несколько
дней жизни имеют критическое значение». Ниже от руки
было приписано: «Не такое, как последние несколько
дней». В шутке высмеивается частое применение медика­
ми слова критический, но она очень ясно отражает осо­
бую вероятность смерти в самом начале и в самом кон­
це жизни.
«7
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
Время внесло свои коррективы в степень опасности для
жизни в раннем и в пожилом возрасте. В 1751 году в Шве­
ции задолго до того, как показатели смертности снизи­
лись до сегодняшних значений, риск умереть для новоро­
жденных был выше, чем для восьмидесятилетних. В наши
дни, когда шанс умереть на первом году жизни составля­
ет менее одного процента, быть восьмидесятилетним ста­
ло в шесть раз опаснее. В X V I I I веке и тысячами года­
ми раньше многие умирали в детском возрасте. В 1751 году
в Швеции примерно треть детей не доживала до пятилет­
него возраста. Сегодня в Швеции и других богатых стра­
нах почти все доживают до старости. В действительности
в современной Швеции на каждую тысячу новорожден­
ных приходится лишь три смерти.
Изменяющийся баланс смертности среди молодых
и пожилых означает, что в стране, где умирает много де­
тей, почти никто на деле не доживет до тех лет, которые
предписаны ему национальными показателями ожидае­
мой продолжительности жизни. Обычно средние пока­
затели принято считать «репрезентативными», или ти­
повыми, но одна из особенностей среднего показателя
продолжительности жизни заключается в том, что этот
показатель не является корректным. В конце X V I I I века
в Швеции ожидаемая продолжительность жизни состав­
ляла от 30 до 35 лет, из чего можно сделать простой, но не­
верный вывод о том, что лишь немногие доживали до ста­
рости и лишь немногим детям удавалось застать своих
бабушек и дедушек живыми. Но это не так. Если кому-то
удавалось пережить опасности детского возраста, то у него
появлялось немало шансов на то, чтобы дожить до пожи­
лого возраста, не того, конечно, который считается по­
жилым сегодня, но все же позволяющего увидеть внуков.
Экстремальным случаем мог бы считаться тот, при ко­
тором одна половина новорожденных умирает при ро­
дах, а другая половина доживает до 50-летнего возраста.
Ожидаемая, продолжительность жизни при рождении со­
ставляет 25 лет, но никто не умирает в 25-летнем возра­
сте, поэтому ожидаемая продолжительность жизни в пер­
вый же день рождения увеличивается до 49 лет, на 24 года
больше, чем при рождении! Другой, не столь экстремаль­
ный, но все же жизненный, пример являет Англия середи­
ны X IX века, где ожидаемая продолжительность жизни
15-летнего жителя (иногда называемая ожидаемой про­
должительностью жизни «взрослого») была выше ожидае­
88
ОТ Д О И С Т О Р И Ч Е С К И Х
ВРЕМЕН
ДО
1945
ГОДА
мой продолжительности жизни при рождении, но к этому
я еще вернусь. В более общем виде «галочка» смертности
дает ключ к пониманию того, как с течением времени из­
меняются жизненные шансы и в чем состоят различия ме­
жду богатыми и бедными странами.
Эта «галочка» на рис. 2.2 показывает постоянство про­
гресса во времени, то есть «галочка», относящаяся к позд­
нему времени, всегда находится ниже «галочек», отно­
сящихся к более ранним периодам. Мы не располагаем
данными за XVIII век по США и Нидерландам, но мо­
жем предположить, что в этих странах картина была по­
хожа на ту, что мы видели в Швеции. В 1933 и 2000 го­
дах жизнь была значительно менее опасной; по сравнению
с предыдущим периодом относительные показатели
смертности существенно сократились не только среди мо­
лодежи, но и среди пожилых, динамика показателей ко­
торых имела наиболее положительный характер в период
между 1933 и 2000 годами. Сравнение данных по Нидер­
ландам и США за 2000 год еще раз подтверждает то, что
Соединенные Штаты уступают другим богатым стра­
нам: в 2000 году коэффициент смертности всех возраст­
ных групп до 73 лет в США был выше, чем в Нидерландах.
Эта закономерность проявляется и при сравнении США
с другими богатыми странами. Среди американцев, про­
живших уже достаточно долго, коэффициент смертности
чрезвычайно низок, что, возможно, связано с готовностью
американской системы здравоохранения использовать все
имеющиеся средства для спасения жизни даже тех, кому
осталось жить всего несколько лет.
Две нижние кривые отображают временный всплеск
смертности среди лиц в возрасте около 20 лет, наблюдав­
шийся в США и Нидерландах в 2000 году. Основной при­
чиной смертности в возрастных группах от 15 до 34 лет
были не заболевания, за исключением короткого перио­
да эпидемии СПИДа до появления антиретровирусных
препаратов, а несчастные случаи, убийства и суицид. Кри­
вые смертности, относящиеся к более ранним периодам,
указывают на то, что такое опасное, а порой и смертельно
опасное, поведение молодежи, особенно юношей, сегодня
проявляется в значительно большей степени, чем это было
семьдесят лет назад, а в Швеции XVIII века такое поведе­
ние молодежи не отмечалось вовсе.
Откуда взялись эти цифры? Откуда мы знаем о ко­
эффициенте смертности? В богатых странах, входящих
»9
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
в Организацию экономического сотрудничества и разви­
тия (ОЭСР), правительственные органы ведут регистра­
цию всех случаев рождения и смерти. Новорожденным
выдают свидетельство о рождении, а после кончины че­
ловека врачи или медицинские учреждения выписыва­
ют свидетельство о смерти, в котором указаны данные
на умершего, включая возраст, пол и причину смерти. Это
называется «системой учета естественного движения насе­
ления», и под «естественным движением» здесь подразу­
меваются жизнь и смерть. Для того чтобы записи о рожде­
нии и смерти были точными, необходимо, чтобы система
учета естественного движения населения была полной,
то есть учитывала каждый случай рождения и каждый
случай смерти. Для получения коэффициента смертно­
сти требуется также знать возрастной, половой и расовый
состав населения. На основании этих данных рассчитыва­
ется доля умерших. Данные получают в ходе регулярных
переписей населения, проводимых в большинстве стран
примерно каждые десять лет (по каким-то причинам по­
чти всегда в годы, оканчивающиеся на ноль или единицу).
Швеция стала одной из стран, где впервые появилась
полная система учета естественного движения населе­
ния, и именно благодаря этому мы сегодня можем опе­
рировать данными о коэффициенте смертности в Ш ве­
ции в XVIII веке. В Лондоне «списки умерших» начали
собирать в XVII веке, еще раньше в Европе появились
приходские метрические книги. Пуритане штата Масса­
чусетс считали, что регистрацией должно заниматься го­
сударство, а не церковь, в результате система учета есте­
ственного движения населения была создана в этом штате
в 1639 году. Во всех американских штатах полная система
учета населения сформировалась лишь к 1933 году, что го­
ворит о возможностях правительства. Не располагая ис­
черпывающими данными о количестве новорожденных
и умерших, общество остается в неведении относительно
важнейших фактов жизни своих граждан, и многие зада­
чи, стоящие перед правительством, которые сегодня счи­
таются само собой разумеющимися, становятся невыпол­
нимыми. Шведы в XVIII веке и пуритане в Массачусетсе
были провидцами и первопроходцами в организации над­
лежащего государственного управления.
Данные рис. 2.1, касающиеся ожидаемой продолжи­
тельности жизни в США в период до 1933 года, относятся
лишь к тем штатам, в которых действовала система учета
9°
ОТ Д О И С Т О Р И Ч Е С К И Х
ВРЕМЕН
ДО
1945
ГОДА
населения. Для стран, имеющих неполную систему уче­
та естественного движения населения, не располагающих
полными и достоверными результатами переписи населе­
ния —а ведь даже сегодня в большинстве стран мира нет
ни того ни другого,—демографы разработали ряд прие­
мов и допущений, позволяющих заполнить пустоты. Для
определения младенческой и детской смертности, остаю­
щейся обычным явлением во многих странах мира, прово­
дятся опросы матерей, которые могут подсказать, сколько
детей у них родилось и сколько выжило. Агентство США
по международному развитию финансирует проведение
ряда особо ценных обследований в области демографии
и охраны здоровья, позволяющих собирать такую инфор­
мацию во многих бедных странах, где система учета есте­
ственного движения населения либо отсутствует, либо
она есть, но на практике не действует. (Родители не реги­
стрируют своих новорожденных, а когда дети или взрос­
лые умирают, их хоронят или кремируют в соответствии
с местными обычаями, при этом сбором информации для
общенациональной базы данных никто не занимается.)
Что касается смертности взрослого населения, то тут
во многих странах сохраняются существенные информа­
ционные пробелы, поэтому даже самые лучшие оценки
лишь немногим отличаются от простых догадок. В таких
случаях невозможно построить «галочку», обозначающую
на рис. 2 полные данные о смертности. Строить догадки
об ожидаемой продолжительности жизни несколько про­
ще, потому что она сильно зависит от детской смертно­
сти. Но в странах, где уровень смертности среди взрослых
отличается от обычного или варьируется, где, например,
сказываются эпидемии ВИЧ/СПИД, оценки ожидаемой
продолжительности жизни следует воспринимать с боль­
шой осторожностью. По этим соображениям полезно бу­
дет рассмотреть опыт медицинского обслуживания в бед­
нейших странах отдельно от опыта богатых стран, что
я и сделаю в главаЬс 3 и 4.
Жизнь и смерть. Предыстория
Каким образом сложилась существующая сегодня структу­
ра смертности? Что стало причиной значительного увели­
чения ожидаемой продолжительности жизни в XX веке?
Какой была жизнь в прошлом, почему она стала лучше,
9*
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
какие уроки сокрыты в прошлом и как их можно исполь­
зовать, чтобы улучшить состояние здоровья значительной
части населения земного шара, все еще не сумевшей вы­
рваться из щупалец ранней смерти?
На протяжении, наверное, 95% истории существования
человечества сотни тысяч лет люди жили охотой и соби­
ранием. Сегодня, когда на планете осталось лишь несколь­
ко групп охотников-собирателей и почти все они прожи­
вают в маргинальных условиях пустынных и арктических
территорий, может показаться странным, что жизнь этих
людей может иметь какое-либо отношение к нашему здо­
ровью. Но именно образ жизни, который вели охотникисобиратели, сформировал нас, правда, для этого понадо­
билось невообразимо много времени. Человек стал охотником-собирателем в результате эволюции, и наш организм,
наш мозг адаптировались для такого образа жизни. В со­
временных условиях, превратившись в земледельца или
став горожанином, человек живет «всего лишь» несколько
тысяч лет, и если мы немного поймем, для каких условий
жизни создавался человеческий организм, то сумеем луч­
ше разобраться в здоровье современного человека.
Мы не можем заглянуть в прошлое и увидеть, как жили
и умирали наши предки сотни тысяч лет назад, хотя ар­
хеологические раскопки и изучение останков скелетов
(палеопатология) открыли фантастический объем ин­
формации о том, чем они питались, чем болели, поче­
му умирали. Палеопатология позволяет приблизитель­
но определить возраст, в котором наступила смерть, даже
по частично сохранившимся скелетам, а это значит, что
мы все же кое-что знаем о том, сколько они жили. Вот
уже двести лет антропологи занимаются изучением жиз­
ни настоящих групп охотников-собирателей, но наиболее
достоверные сведения, включая медицинские, получены
в результате изучения подобных групп, живущих в наше
время (с соответствующими поправками на их контакты
с современным обществом). Эти два источника позволи­
ли нам получить значительный объем полезных данных3.
Хорошей отправной точкой служат рацион питания и
физическая нагрузка. Охотники-собиратели много и энер­
3- Данные, приведенные ниже, взяты из следующих источников: Graeme Bark­
er, 2006, The agricultural revolution in prehistory: Why didforagers becomefarmers?
Oxford University Press, и Mark Nathan Cohen, 1991, Health and the rise of civ­
ilization, Yale University Press. См. также: Morris, Why the West rules.
92
ОТ Д О И С Т О Р И Ч Е С К И Х
ВРЕМЕН
ДО
1945
ГОДА
гично передвигались пешком, преследуя добычу, проходя,
возможно, по десять-пятнадцать миль в день. Питались
они в основном фруктами и овощами, добыть которые
обычно намного проще, чем поймать какое-нибудь живот­
ное. Дикие растения, в отличие от их культивированных
потомков, содержат много волокон, а это значит, что охот­
ники-собиратели употребляли много грубой пищи. Мясо
высоко ценилось, но было малодоступным, хотя наиболее
удачливым удавалось оказаться в нужное время в местах,
где водилось много диких животных. Мясо диких живот­
ных содержит значительно меньше жира, чем мясо до­
машних животных, которое сегодня употребляется в пищу.
Люди питались различными видами и сортами растений
и мяса. Их рацион был значительно разнообразнее, чем
даже тот, который есть во многих сельскохозяйственных
обществах даже сегодня, поэтому дефицит микроэлемен­
тов встречался редко, как и связанные с ним заболевания,
например, анемия. Работали все вместе, с участием чле­
нов семьи и друзей, люди зависели друг от друга в добыче
пропитания. Все это напоминает рекомендации, которые
я слышу от своего лечащего врача при ежегодном меди­
цинском осмотре: двигайтесь больше, ешьте меньше жи­
вотных жиров и больше фруктов, овощей и грубой пищи,
проводите меньше времени в одиночестве перед монито­
ром и побольше развлекайтесь вместе с друзьями.
Хотя охотники-собиратели ничего не знали о современ­
ной гигиене, их поведение помогало им сохранить здо­
ровье, во всяком случае в определенной степени. Рождае­
мость была невысокой по меркам современных беднейших
стран: в среднем женщина рожала четверых детей со зна­
чительными промежутками между родами и долго корми­
ла их грудью. Возможно, рождаемость была низкой из-за
того, что новорожденных убивали. Но этому также могло
способствовать длительное вскармливание грудью, сни­
жающее вероятность зачатия, а также тот факт, что жен­
щины, наравне с мужчинами, имели значительные физи­
ческие нагрузки. Загрязнение продуктов питания и воды
человеческими экскрементами, то, что в кругу воспитан­
ных людей принято называть фекально-оральной пере­
дачей инфекции, в значительной мере способствует рас­
пространению заболеваний, которым предстояло стать
причиной гибели миллионов людей в последующие сто­
летия. Понятно, что фекально-оральный путь переда­
чи инфекции представлял меньшую опасность там, где
93
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
плотность населения была ниже, а многие группы охотников-собирателей не задерживались на одном месте до­
статочно долго, чтобы скопившиеся отходы могли пре­
вратиться в неуправляемую угрозу. При всем этом около
20% детей умирали в течение первого года жизни, что
по современным меркам достаточно много, но не силь­
но отличается, а если и отличается, то во многих случаях
в лучшую сторону от того, что имело место в ныне бога­
тых, а в X V I 1 1 —XIX веках бедных странах, не говоря уже
о ряде бедных стран в X X - X X I веках.
Способы организации охотников-собирателей зависели
от мест их проживания и от среды обитания. Но мы мо­
жем предположить, что это была группа охотников-соби­
рателей численностью от 30 до 50 человек, многие из ко­
торых были родственниками, поэтому все хорошо знали
друг друга. Группа могла быть связана с другими похожи­
ми группами в рамках более многочисленных объедине­
ний, состоящих из сотен, а в некоторых случаях и тысяч
человек. Внутри группы ресурсы распределялись стро­
го поровну, не было ни вожаков, ни королей, ни вождей,
ни жрецов, которые получали бы больше, чем свою спра­
ведливую долю, или указывали другим, что надо делать.
Согласно одному источнику, если кто-либо пытался по­
ставить себя выше других, его высмеивали, а если попыт­
ки продолжались —убивали4. Одной из причин необходи­
мости равного распределения было то, что в большинстве
групп не хранили запасов пищи или не умели этого де­
лать. Поэтому, если какому-то охотнику с друзьями уда­
валось поймать мохнатого мамонта (или ящерицу весом
в тонну, или бескрылую птицу, весившую под 200 кило­
граммов), они могли наесться до отвала, но не могли со­
хранить оставшееся на черный день, когда не будет ни ма­
монта, ни ящерицы, ни птицы. Чтобы решить проблему,
мамонта делили между всеми членами группы, а когда
другой охотник убивал в следующий раз другого крупно­
го зверя, те, кто отловил мамонта в прошлом месяце, тоже
получал свою долю. На протяжении сотен тысяч лет от­
дельные люди и группы людей, делившиеся друг с другом,
жили лучше тех, кто делиться не хотел. Так, в результате
4. David Erdal and Andrew Whiten, «Egalitarianism and Machiavellian intelligence
in human evolution», in Paul Mellars and Kathleen Gibson, eds., Modelling
the early human mind. Cambridge: McDonald Institute Monographs, 1996,
139- 150.
94
ОТ Д О И С Т О Р И Ч Е С К И Х
ВРЕМЕН
ДО
1945
ГОДА
эволюции мог возникнуть тип человека, твердо верящего
в необходимость делиться. Наша глубоко укоренившаяся
озабоченность справедливостью, как и наше возмущение
в случаях, когда эти нормы справедливости нарушаются,
вполне возможно, берет начало в отсутствии возможности
хранения запасов у доисторических охотников. Есть даже
отдельные подтверждения того, что там, где хранение за­
пасов было хоть в какой-то степени возможно —на севере,
в отличие от экваториальных широт, в обществах наблю­
далась тенденции к возникновению неравенства.
Общества охотников-собирателей были эгалитарными
обществами, обходившимися без правителей, но их не сле­
дует считать райским местом, подобным саду Эдемскому
до грехопадения. Столкновения с другими группами за­
частую были жестокими, нередко дело доходило до войн,
многие мужчины погибали в битвах. Системы поддержа­
ния законности и порядка еще не было, поэтому столк­
новения внутри группы, когда мужчины дрались из-за
женщин или других разногласий, никем не сдержива­
лись и не ограничивались, что было еще одной причиной
высокой смертности среди взрослого населения. Охот­
ники-собиратели могли избежать одних инфекционных
заболеваний, но другие, например малярия, похоже, со­
провождали человечество на протяжении всей его исто­
рии. В малых группах отсутствуют условия для сохране­
ния очагов инфекционных заболеваний, таких как оспа,
туберкулез или корь, после которых у человека вырабаты­
вается (иногда ограниченный) иммунитет, но они откры­
ты для зоонозных заболеваний, разносчиками которых
являются дикие животные, почва, а также целый ряд па­
разитов, например черви. Ожидаемая продолжительность
жизни охотников-собирателей при рождении составляла
около 20-30 лет в зависимости от местных условий и была
короткой по современным меркам, но не по историческим
меркам Запада или по меркам населения стран, которые
были и остаются бедными сегодня.
Доступность пищи зависела от места и времени, поэто­
му могло возникать неравенство между группами, а обес­
печенность групп и продолжительность их существова­
ния могли со временем изменяться. Результаты изучения
скелетов позволяют говорить о периодах благоденствия,
особенно там, где в изобилии водились крупные живот­
ные, на которых легко было охотиться: бизоны на западе
Америки или бескрылые птицы в Австралии. В тех местах
95
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
и в то время группы охотников-собирателей представляли
собой то, что антрополог Маршалл Салинз назвал обще­
ствами первоначального изобилия5. Крупные дикие жи­
вотные обеспечивали полноценный сбалансированный
рацион, содержание жиров в мясе составляло около ю%
того, что имеется в мясе малоподвижных животных, нахо­
дящихся на искусственных кормах в условиях современ­
ных животноводческих ферм, а их добыча не составляла
большого труда. Материальный уровень жизни членов та­
ких групп был высоким и у них было много свободного
времени. Но этот райский сад, если это на самом деле был
он, исчез после того, как люди истребили крупных живот­
ных и вынуждены были переключиться на растения, тра­
вы и менее крупных и не представляющих собой легкую
добычу животных, например грызунов. Такая доистори­
ческая деградация привела к снижению уровня жизни: че­
ловеческие скелеты этого периода, принадлежащие тем,
кто с детства питался хуже, имеют меньший рост, чем ске­
леты их более удачливых предшественников.
История благосостояния охотников-собирателей,
включая рацион питания, досуг, уровень смертности,
имеет значение для основных тем этой книги. Не следу­
ет полагать, что благосостояние человечества равномер­
но улучшалось с течением времени или что прогресс че­
ловечества носил универсальный характер. Большую часть
своей истории люди прожили как охотники-собиратели,
и в период, когда пищи становилось все меньше, а работа
становилась все тяжелее и занимала все больше времени,
жизнь ухудшилась, а не улучшилась. Но худшее еще было
впереди, когда человек перешел от собирательства к зем­
леделию. И хотя мы теперь привыкли к лучшему («мы»,
в данном случае, относится к привилегированной части
населения современного богатого мира), возможность
жить долго и хорошо —это недавний дар, который даже
сегодня выпадает не каждому живущему на Земле челове­
ку. Антрополог Марк Нейтан Коэн, чью книгу «Здоровье
и происхождение цивилизации» я использовал в качестве
одного из основных источников при написании настоя­
щей книги, завершает свой обзор замечанием о том, что
«неоспоримые достижения X I X - X X веков оказались ме-
5. Marshall Sahlins, Stone age economics. NewYork: Transaction, 1972; Маршалл
Салинз, Экономика каменного века. М.: О Г И , 1999.
96
ОТ Д О И С Т О Р И Ч Е С К И Х
ВРЕМЕН
ДО
1945
ГОДА
нее продолжительным и, может быть, более хрупкими,
чем мы обычно полагаем»6.
Это далекое прошлое также показывает нам, что нера­
венство не было характерным для всех видов человеческо­
го общества. На протяжении большей части истории нера­
венства не существовало, во всяком случае, внутри групп
людей, живших вместе и знавших друг друга. Напротив,
неравенство является одним из «даров» цивилизации.
Еще раз процитирую Коэна: «Сам процесс, в результате
которого возникает потенциал появления цивилизации,
гарантирует, что этот потенциал вряд ли послужит рав­
ному обеспечению благосостояния всех граждан этой ци­
вилизации»7. Плоды прогресса в доисторические времена,
как и в новейшую эпоху, редко распределяются поровну.
Лучший мир, если и в самом деле мир, в котором суще­
ствует сельское хозяйство, был лучшим миром, это мир
еще большего неравенства.
Возникновение и распространение земледелия, назы­
ваемое неолитической революцией, началось «только»
около десяти тысяч лет назад, воистину короткий отре­
зок времени по сравнению с предшествующей ему эпохой
охотников-собирателей. Мы привыкли думать о «рево­
люциях» как о событиях, несущих позитивные преобра­
зования: промышленная революция и микробная теория
возникновения заболеваний — два очевидных приме­
ра. Но остается неясным, был ли переход к земледелию
переходом на более высокий уровень благосостояния
и здоровья или это был отход от прежнего образа жиз­
ни, утратившего стабильность из-за истощения животного
и растительного мира под натиском возрастающего коли­
чества потребителей и роста температуры в начале эпохи
голоцена. Подобно предшествовавшей «революции ши­
рокого спектра» (Broad Spectrum Revolution) — переключе­
ния с крупных животных на мелким, а также на растения
и зерновые — переход к земледелию можно скорее опре­
делить как адаптацию к все большей сложности поиска
продовольствия, как об этом много лет назад писала эко­
номист Эстер Бозеруп8. Земледелие могло оказаться мень­
шим из двух зол, а переход от собирательства к оседлой
6. Cohen, Health and the rise ofcivilization, p. 141.
7. Ibid., p.30.
8. Esther Boserup, The conditions of agricultural growth. New York: Transaction, 2005
[1965].
97
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
жизни земледельца мог оказаться предпочтительнее жиз­
ни за счет все более труднодоступных диких растений,
но его не следует рассматривать как часть долгосрочной
тенденции к повышению благосостояния. Охотники-со­
биратели могли охотиться на дичь, мало работать и по­
лучать удовольствие от охоты, и вряд ли они доброволь­
но сменили бы такую жизнь на каторжный труд на земле,
которая в Манифесте Коммунистической партии харак­
теризуется как «идиотизм деревенской жизни». Моррис
кратко формулирует довод Салинз: «Почему вообще зем­
леделие пришло на смену собирательству, если наградой
за это стали работа, неравенство и война»?9
Оседлое земледелие позволяло создавать запасы продо­
вольствия в зернохранилищах и в виде домашних живот­
ных. Земледелие становилось более эффективным благо­
даря появлению права собственности, священников и вла­
стителей, малых и больших городов и внутриобщинного
неравенства. Расширение поселений и одомашнивание
животных привели к появлению новых инфекционных
заболеваний, таких как туберкулез, оспа, корь и столбняк.
Не исключено, что неолитическая революция не способ­
ствовала увеличению ожидаемой продолжительности
жизни, а напротив, привела к ее сокращению, хотя бы по­
тому, что много детей продолжало умирать от недоеда­
ния, инфекций, а также от новых болезней и из-за того,
что стало сложнее обеспечивать гигиену при распростра­
нении заболеваний, переносимых фекально-оральным пу­
тем в условиях больших общин, ведущих оседлый образ
жизни. В оседлых земледельческих общинах рацион пита­
ния был менее разнообразным, а окультуренные растения
во многих случаях оказывались менее питательными, чем
их дикие прототипы. Испорченные продукты из запасов
могли быть еще одним источником заболеваний. Торговля
с другими общинами позволяла разнообразить местный
рацион, но также несла с собой опасность новых заболе­
ваний. Эти «новые» заболевания, привнесенные из дру­
гих цивилизаций, были вызваны инфекциями, иммуните­
та от которых у местных жителей не было. Такие заболе­
вания могли быть и были причиной высокой смертности,
вплоть до вымирания целых общин и цивилизаций10.
9. Morris, Why the West rules, p. 107.
10. Clark Spenser Larsen, 1995, «Biological changes in human populations with agri
culture», Annual Review ofAnthropology 2 4 :18 5 -213.
98
ОТ Д О И С Т О Р И Ч Е С К И Х
ВРЕМЕН
ДО
1945
ГОДА
У нас нет свидетельств устойчивого увеличения ожи­
даемой продолжительности жизни на протяжении ты­
сячелетий после возникновения земледелия. Возможно,
смертность среди взрослого населения немного умень­
шилась, а детская смертность выросла. В условиях высо­
кой детской смертности сумевшие выжить дети оказыва­
лись особенно стойкими. Женщины в земледельческих
поселениях заводили больше детей, чем их предки, зани­
мавшиеся собирательством, и, хотя многие дети умирали,
переход к земледелию способствовал росту численности
населения. При хорошем урожае, а также когда урожай­
ность росла в результате применения новых методов зем­
леделия, происходило не столько устойчивое увеличение
дохода на душу населения или ожидаемой продолжитель­
ности жизни, сколько увеличение рождаемости и числен­
ности населения, связанное с ростом кормовой продук­
тивности земель, В неурожайные годы, во время голода
или эпидемии или когда людей становилось больше, чем
можно было прокормить, численность населения сокра­
щалась. Такое мальтузианское равновесие сохранялось
на протяжении тысячелетий. Возможно, что снижение
уровня индивидуального благосостояния, имевшее ме­
сто в конце периода собирательства, хоть и с перерывами,
продолжалось еще длительное время после возникнове­
ния земледелия, вплоть до X V I I I века.
Мы настолько привыкли понимать под прогрессом
рост доходов и продолжительности жизни, что легко мо­
жем совершить ошибку, игнорируя рост благосостояния,
обусловленный простым увеличением численности насе­
ления. Если дело обстоит так, что чем больше людей жи­
вет на Земле, тем меньше достается каждому, например,
вследствие убывающей отдачи, то тогда самое высокое
благосостояние на душу населения будет иметь место то­
гда, когда на Земле останется жить один единственный че­
ловек. Вряд ли в таком мире будет приятно жить. Фило­
софы обсуждаю^ эти вопросы на протяжении многих лет.
Философ и экономист Джон Брум утверждает, что после
того как люди достигают определенного базового уров­
ня обеспеченности, выше которого жизнь начинает сто­
ить того, чтобы жить, дальнейшее увеличение числа та­
ких людей делает мир лучше11. Если это так и при условии,*
и. John Broome, Weighing lives. Oxford: Oxford University Press, 2006.
99
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
ч то для больш инства лю дей ж изнь стоила того, чтобы
п рож и ть, ч то
ны м
по
допущ ением , то
эпоху,
д о
сам о
начиная
X V III
с
себе
представляется
продолж и тельную
возн икн овения
весьм а
ее
воль­
м альтузианскую
зем леделия
и
вплоть
века, следует счи тать эп о х о й прогресса, даж е не­
см отр я на то ч т о ж и зн ен н ы й ур овен ь и показатели см ер т­
ности
не улучш ались.
Жизнь и смерть в эпоху Просвещения
Перенесемся на несколько тысяч лет вперед ко времени,
начиная с которого нам стали доступны достоверные дан­
ные о смертности. Британский историк-демограф Энтони
Ригли совместно с коллегами провел реконструкцию ис­
тории изменения ожидаемой продолжительности жизни
в Англии начиная с приходских книг, куда заносились за­
писи о рождении, заключении брака и смерти (крестины,
браки и кончины)12. Эти данные приходских книг не столь
точны, как сведения системы учета естественного движе­
ния населения: в работе Ригли и соавторов рассматрива­
ются лишь выборка из отдельных приходов, люди могли
переходить из одного прихода в другой, имена новоро­
жденных, умерших вскоре после рождения, вообще мог­
ли не вноситься в книгу, а родители могли давать имена
умерших детей другим своим новорожденным. И все же
эти записи являются самыми точными из всех данных
по всем странам за период приблизительно до 1750 года,
имеющимся в нашем распоряжении. На рис. 2.3 линией
отмечена оценка ожидаемой продолжительности жиз­
ни всего населения Англии начиная с середины X V I века
и заканчивая серединой X I X века. Хотя мы наблюдаем
резкие изменения этих показателей в разные годы, что
связано с эпидемиями оспы, бубонной чумы и «потливой
горячки» (возможно, речь идет о гриппе, но может иметь­
ся в виду какое-то другое, не существующее более вирусное
заболевание), никакой четкой тенденции в этой более чем
трехсотлетней реконструкции не прослеживается.
12. E.A.W rigley and R. S. Schofield, The population history of England, 1541-1871. Cam­
bridge, M a : Harvard University Press, 1981; E.A.W rigley, R.S.Davies,
J. E. Oeppen, and R. S. Schofield, English population historyfrom fam ily reconsti­
tution 1580-1857. Cambridge: Cambridge University Press, 1997.
IOO
ОТ Д О И С Т О Р И Ч Е С К И Х
ВРЕМЕН
ДО
1945
ГОДА
Ожидаемая продолжительность жизни
населения Англии и герцогских семейств
РИ С . 2 .3 .
И сто ч н и к : Bernard Harris» «Public health, nutrition, and the decline
of mortality: The McKeown thesis revisited», Social History of Med­
icine, 2 0 0 4 ,17(3): 379_ 4°7)-
Кружками на рисунке обозначена ожидаемая продол­
жительность жизни английской аристократии в каждом
из десятилетий за тот же трехсотлетний период; эти дан­
ные были собраны историком-демографом Т.Х.Холингсворсом в 1960-х годах на основе обычно скрупулезных за­
писей регистрации рождения и смерти в книге британских
пэров13. Идея наложения данных о пэрах на простой на­
род взята у социолога-историка Бернарда Харриса, кото­
рый первым построил столь замечательную информатив­
ную диаграмму14. С 1550 до примерно 1750 года ожидаемая
продолжительность жизни герцогов и членов их семей не
отличалась от продолжительности жизни простолюдинов,
а могла быть и несколько меньше. Это само по себе мо­
жет вызывать удивление: более богатая и имеющая более
высокий статус часть населения чаще имеет лучшее здо­
ровье, чем более бедная и находящаяся на более низкой
социальной ступени. Свидетельства существования этого
13. Thomas Hollingsworth, «The demography of the British peerage», Population Stud­
ies, 1964,18(2), Supplement, 52 -70 .
14. Bernard Harris, «Public health, nutrition, and the decline of mortality: The M cKe­
own thesis revisited», Social History ofMedicine, 2004,17(3): 379-407.
IOI
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
явления, известного как «классовый градиент» здоровья,
восходят еще к Древнему Риму. Итак, урок первый заклю­
чается в том, что этот «классовый градиент» здоровья не
носит универсального характера и отсутствовал в Велико­
британии, по меньшей мере, в течение двух веков.
Нет никаких сомнений в том, что британские аристо­
краты могли позволить себе еды больше, чем простолюди­
ны: в X V I веке придворные Генриха V I I I при ХэмптонКорте потребляли от 4500 до 5000 калорий в день, а сам
король в конце концов довел себя до такой степени ожи­
рения, что был не в состоянии передвигаться без посто­
ронней помощи. Генрих V I I I не был одинок: при других
европейских дворах ели еще больше15. Но большее коли­
чество еды, или, во всяком случае, той еды, которую по­
требляли аристократы, никоим образом не защищало
их от бактерий и вирусов, вызывающих чуму и оспу, или
от плохой гигиены, уносившей жизни их детей. Поэтому
сравнение с пэрами позволяет предположить, что в Ан­
глии в период с 1550 по 1750 год ожидаемая продолжитель­
ность жизни ограничивалась болезнями, а не скудным
питанием. Конечно, болезни и недостаточное питание до­
полняют друг друга: больному организму труднее пере­
варивать пищу. Но нет подтверждений тому, что режим
питания аристократов защищал их или их детей от суще­
ствовавших в то время инфекционных заболеваний.
После 1750 года ожидаемая продолжительность жизни
аристократии росла быстрее, чем у остальной части насе­
ления. К 1850 году разница составляла почти двадцать лет.
Примерно после 1770 года наблюдалось некоторое увели­
чение ожидаемой продолжительности жизни всех слоев
населения. Если ограничиться рассмотрением только этих
цифр, то это увеличение выглядит сопоставимым с подоб­
ными подъемами и спадами, наблюдавшимися начиная
с 1550 года. Но в ретроспективе оно представляется весь­
ма важным, поскольку после 1850 года началось стабиль­
ное увеличение ожидаемой продолжительности жизни
всего населения, продолжающееся по сей день. Ожидае­
мая продолжительность жизни в Англии и Уэльсе выросла
с 40 лет в 1850 году до 45 лет в 1900 году и почти до 70 лет
к 1950 году. Во второй половине X V I I I века аристокра­
15. Massimo Livi-Bacci, Population and nutrition: An essay on European demographic his­
tory. Cambridge: Cambridge University Press, 1991.
10 2
ОТ Д О И С Т О Р И Ч Е С К И Х
ВРЕМЕН
ДО
1945
ГОДА
тия нс только открыла классовый градиент здоровья,
но и подготовила стартовые позиции для грядущего об­
щего увеличения ожидаемой продолжительности жизни.
Мы не знаем наверняка, почему возник этот разрыв,
зато имеем на этот счет множество хороших догадок. Это
была эпоха британского Просвещения, суть которой исто­
рик Рой Портер определил как время, когда люди пере­
стали задаваться вопросом «как мне спастись», который
за предыдущее столетие не породил ничего, кроме нераз­
берихи и волнений, включая гражданскую войну, и за­
дались вопросом «как стать счастливым»?16 Люди стали
больше стремиться к удовлетворению личных потребно­
стей, а не к добродетели, выражающейся в повиновении
церкви и «выполнению своих обязанностей в соответ­
ствии с местом, которое человек занимает в обществе»17.
К счастью можно было идти, подвергая разумному сомне­
нию общепринятые нормы, включая повиновение короне
и церкви, выбирая способы улучшения своей жизни, вклю­
чая материальную обеспеченность и состояние здоровья.
Иммануил Кант выдвинул лозунги Просвещения: «Дер­
зай знать! Имей мужество использовать свой собственный
разум». В эпоху Просвещения люди дерзали отрицать об­
щепризнанные догмы, они более охотно решались на экс­
перименты с новыми технологиями и методами. Одним
из таких направлений, где люди стали руководствовать­
ся собственным разумом, стала медицина, борьба с болез­
нями и поиск новых способов лечения. В этот век ранней
глобализации многие инновации приходили из-за гра­
ницы. Новые медицинские препараты и методы лечения
были малодоступными и дорогими, и поначалу лишь не­
многие могли себе их позволить.
Прививка от оспы, или вариоляция, стала одной из
важнейших подобных инноваций18. В X V I I I веке оспа
была основной причиной смерти в Европе. В городах, до­
статочно крупных для того, чтобы болезнь присутствова­
ла в них постоянно, почти каждый житель в детстве бо­
лел оспой, а выжившие приобретали иммунитет на всю
оставшуюся жизнь. Жителей небольших городов и дере­
вень оспа могла обходить стороной, но зато у них не было
16. Roy Porter, The creation of the modem world: The untold history of the British Enlighten■
merit. Norton, 2001.
17. Thomas, The ends of life, p. 15.
18. Peter Razzell, The conquest of smallpox. Sussex: Caliban, 1997.
10 3
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
иммунитета, и в случае эпидемии многие дети и взрослые
умирали. В 1750 году в Швеции оспа стала причиной 15%
всех смертей. В 1740 году в Лондоне на каждую юоо че­
ловек, крестившихся в городе, приходилось 140 похорон
жертв оспы, большинство из которых составляли дети.
Вариоляция, считающаяся одним из главных факто­
ров снижения смертности, отличается от вакцинации,
которая была предложена Эдвардом Дженнером только
в 1799 году. Вариоляция —это старый способ, более тысячи
лет применявшийся в Китае и Индии. Он был также давно
известен в Африке. Материал брался из пустул больного
оспой и заносился в царапину, сделанную на руке приви­
ваемого человека. В странах Африки и Азии вариоляция
проводилась вдуванием в нос человека содержимого высу­
шенных оспенных пузырьков. Привитый таким образом
человек переносил легкую форму болезни, но становил­
ся невосприимчивым к ней до конца жизни. По данным
Отделения истории медицины Национальных институ­
тов здравоохранения С Ш А , среди тех, прошел вариоля­
цию, смертельные исходы составляли лишь 1-2%, в то вре­
мя как смертность среди заболевших оспой составляла
30%19. Этот способ всегда был неоднозначен, и некоторые
прошедшие вариоляцию пациенты могли передавать за­
болевание другим людям и даже стать источником пол­
номасштабной эпидемии. Вряд ли кто-нибудь сегодня вы­
ступил бы в защиту подобной практики.
Появление вариоляции в Великобритании считает­
ся заслугой леди Мэри Уортли Монтегю, которая, буду­
чи женой посла Великобритании в Турции, узнала о по­
добной практике и на самом высоком уровне настаивала
на ее применении в Великобритании. В 1721 году поддав­
шиеся на уговоры члены королевской семьи согласились
на вариоляцию, но прежде этот метод был испытан на осу­
жденных заключенных и брошенных детях, которых ис­
пользовали в качестве подопытных кроликов, сначала
проведя их вариоляцию, а затем создав условия для за­
ражения оспой, чтобы убедиться в отсутствии симптомов
заболевания. После этого вариоляция получила широкое
распространение в среде аристократии. Историк Питер
Рэззелл показал, как в течение последующих 75 лет варио­
ляция, стоившая в начале очень дорого, так как она тре­
19. http://www.nlm.nih.gov/exhibition/smallpox/sp_variolation.html
10 4
ОТ Д О И С Т О Р И Ч Е С К И Х
ВРЕМЕН
ДО
1945
ГОДА
бовала нескольких недель изоляции и значительных вы­
плат тем, кто занимался ее проведением, стала в конце
концов массовой и доступной обычным людям. Местные
власти даже платили за вариоляцию попрошаек и нищих,
потому что она обходилась дешевле, чем их погребение.
К 1800 году в Лондоне число похорон умерших от оспы
в расчете на одно крещение сократилось вдвое.
В С Ш А вариоляция впервые была опробована на су­
дах, перевозивших рабов из Африки. Население Босто­
на полностью прошло вариоляцию к 1760 году, а Джордж
Вашингтон провел вариоляцию солдат Континенталь­
ной армии. Эпидемии оспы в Бостоне в конце X V I I века
и в 1721 году унесли жизни более ю% населения, когда ва­
риоляция только начала распространяться, но после
1750 года число смертных случаев, связанных с заболева­
нием оспой, было относительно небольшим.
В конце X V I I I века были сделаны и другие открытия
в области здравоохранения и медицины, описанные исто­
риком медицины Шейлой Райен Йохансон20. Кора хин­
ного дерева (хинин) впервые попала в Великобританию
из Перу как средство от малярии, «священное дерево»
(гваяковое дерево) было завезено с Карибских островов
и применялось для лечения сифилиса (можно предпо­
ложить, что оно было более эффективным и, определен­
но, более дорогим, чем ртуть), ипекакуана была привезена
из Бразилии в качестве средства от дизентерии. Состоя­
тельные пациенты начали пользоваться услугами про­
фессиональных акушеров-мужчин, новшество, привезен­
ное из Франции. Именно тогда прошла первая публичная
кампания в защиту здоровья (например против употреб­
ления джина), появились первые диспансеры, было поло­
жено начало благоустройству городов. В 1765 году в моем
родном Эдинбурге, в Шотландии, был заложен, а затем
и построен Новый город, при этом Старый город не был
разрушен, но находившееся в его центральной части силь­
но загрязненное озеро Нор Лох было осушено, а в его се­
верной части был построен новый просторный и бла­
гоустроенный город. Сэр Вальтер Скотт, родившийся
в Старом городе в 1771 году, еще в детстве потерял шесть
из одиннадцати своих сестер и братьев, а сам, будучи ре20. Sheila Ryan Johansson, «Medics, monarchs, and mortality, 1600-1800: Origins
of the knowledge-driven health transition in Europe», 2010, electronic copy
available at http://ssrn.com/abstractsi661453
10 5
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
бснком, переболел полиомиелитом, хотя его семью нель­
зя было назвать бедной. Его мать была дочерью профессо­
ра, а отец—частным поверенным.
Мы не можем предложить количественную оценку
влияния этих новшеств на смертность, ведь даже роль од­
ного из них, имевшего, пожалуй, самое большое значе­
ние— вариоляции,—до сих пор оценивается неоднознач­
но. Однако имеются веские основания для того, чтобы
говорить о том, что эти новшества —результат более глу­
бокого развития научного познания и все более широкого
использования метода проб и ошибок—привели к улучше­
нию состояния здоровья знати и королевской семьи в кон­
це X V I I века. Поначалу, когда эти инновации были до­
рогими и не пользовались широкой популярностью, ими
пользовались состоятельные и хорошо информированные
люди, что привело к возникновению нового неравенства
в здоровье. Но появление этого неравенства также озна­
чало скорое улучшение общей ситуации: ведь знания рас­
пространялись все шире, а медицинские препараты и ме­
тоды лечения становились дешевле. Это привело к после­
дующим инновациям, способным охватить все население.
В их числе вакцинация против оспы, проведенная после
1799 года, или движение за гигиену, санитарию, позволив­
шее очистить города. Мы увидим и другие примеры того,
как новые знания вели к появлению новых видов неравен­
ства, которые предваряли их последующее применение
на общее благо, включая распространение микробной тео­
рии возникновения заболеваний в конце X I X века и пони­
мание вреда курения с конца 1960-х годов.
1800-1945: питание, рост и санитария
Если в X V I I I веке рост ожидаемой продолжительности
жизни был малозаметным и неравномерным, то не заме­
тить огромные улучшения общего характера в конце X I X —
начале X X веков было просто невозможно. На рис. 2.4
показан рост ожидаемой продолжительности жизни
в Англии, Уэльсе, Италии и Португалии. В Великобрита­
нии учет был начат раньше, за ней следует Италия (около
1875 года) и Португалия (лишь 1940 год). Для Скандинав­
ских стран, Франции, Бельгии и Голландии имеются дан­
ные и за более ранний период, но на графике их было бы
непросто отличить от данных, относящихся к Англии.
юб
ОТ Д О И С Т О Р И Ч Е С К И Х
ВРЕМЕН
ДО
1945
ГОДА
РИС. 2 .4 . Ожидаемая продолжительность жизни
в Англии и Уэльсе, Италии и Португалии
после 1850 года
Как мы увидим, совсем не случайно, что страны, занимав­
шие ведущие позиции в борьбе за снижение смертности,
одновременно были странами, по которым мы располага­
ем наиболее полными и ранними данными.
Здесь я останавливаюсь на истории Англии, но на
рис. 2.4 также отражено распространение инноваций,
с чем мы встретимся еще не один раз. Опыт Англии после
1850 года был повторен в других странах, где эта работа
началась позже (в данном случае Италия и Португалия),
и первоначально значительный разрыв в показателях
ожидаемой продолжительности жизни—десять лет между
Италией и Англией в 1875 Г°ДУ и примерно столько же ме­
жду Англией и Португалией в 1940 году—со временем ста­
новился все меньше, и в результате к концу XX века Ита­
лия практически обогнала Англию, а Португалия лишь
немного отставала от нее. Как и в случае со знатью и про­
столюдинами в Англии конца X V I I I века, события, про­
исходившие в Англии, через короткий промежуток време­
ни повторялись в странах Северной и Северо-Восточной
Европы, Соединенных Ш татах и Канаде, и это увеличи­
вало их разрыв со странами Южной (и Восточной) Евро­
пы, а также с остальным миром. Со временем этот разрыв
сократился, так как прогресс распространялся — нерав­
номерно, не повсеместно и не в полной мере, но в конце
107
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
концов по всему миру—и становился все более доступным.
В более совершенном мире появляется больше различий,
а неравенство преодолевается в результате побега.
Так что же произошло в Англии? Что стало причиной
двукратного увеличения ожидаемой продолжительности
жизни с 40 до почти 8о лет за полтора столетия? После
тысячелетий практически неизменной, а иногда даже со­
кращавшейся ожидаемой продолжительности жизни это
стало, несомненно, одним из наиболее заметных, стреми­
тельных и благоприятных изменений в жизни человече­
ства. Теперь не только практически все новорожденные
доживали до взрослых лет, но каждый молодой человек
получал больше времени для развития своих способно­
стей и стремлений, что существенно увеличило возможно­
сти для потенциального роста благосостояния. Это может
показаться удивительным, но эти важнейшие достижения
до сих пор не осознаны в полной мере и вплоть до кон­
ца XX века оставались почти неизученными.
Правильно будет начать с ожидаемой продолжитель­
ности жизни, причем не при рождении, а в возрасте 15 лет,
то есть с того, что иногда называют ожидаемой продол­
жительностью жизни взрослого человека, которая опре­
деляется как число оставшихся лет, которые 15-летний
человек может прожить. Этот показатель рассчитывает­
ся точно так же, как ожидаемая продолжительность жиз­
ни при рождении, но отсчет ведется не от нуля, а от 15.
На рис. 2.5 показана ожидаемая продолжительность жиз­
ни, как и на рис. 2.4 (я воспользовался возможностью пе­
рейти ко всему населению, включая служащих в воору­
женных силах, поэтому потери во время Первой мировой
войны делают падение этого показателя в 1918 году еще
более значительным), а также ожидаемая продолжитель­
ность жизни в возрасте 15 лет. В 1850 году человек в 15-лет­
нем возрасте мог рассчитывать прожить еще 45 лет? а че­
рез юо лет, то есть в 1950 году,—уже 57 лет.
Особого внимания на этом графике заслуживает то, что
приблизительно до 1900 года ожидаемая продолжитель­
ность жизни взрослого человека в Великобритании на са­
мом деле была выше, чем при рождении. Прожив 15 лет,
подростки могли рассчитывать на более продолжитель­
ную жизнь, чем тогда, когда они только родились. Это
происходило потому, что жизнь младенца или ребенка
была опасной и, если человеку удавалось выжить в дет­
стве, ожидаемая продолжительность его жизни резко воз-
108
ОТ Д О И С Т О Р И Ч Е С К И Х
ВРЕМЕН
ДО
1945
ГОДА
Р и с . 2. 5. Ожидаемая продолжительность жизни
в возрасте 15 лет в Англии и Уэльсе,
все население
растала. К концу XX века шансы умереть в детстве стали
очень малы —по меньшей мере, в богатых странах,—по­
этому разрыв между ожидаемой продолжительностью
жизни взрослого человека и ожидаемой продолжитель­
ностью жизни при рождении увеличился и составлял по­
чти полные 15 лет, если человек не умирал до наступле­
ния своего пятнадцатилетия. Похожие закономерности
действуют и в других странах, по которым у нас имеются
данные. При этом дата, когда ожидаемая продолжитель­
ность жизни при рождении начинает опережать ожидае­
мую продолжительность жизни взрослого человека, варь­
ируется в зависимости от страны: в странах Скандинавии
это происходит на ю лет раньше, а в Бельгии, Франции
и Италии —на 10-20 лет позже.
Какие бы силы ни были причиной роста ожидаемой
продолжительности жизни в 1850-1950 годах, они в наи­
большей степени проявились в снижении детской смерт­
ности. Факторы, вызвавшие снижение смертности среди
взрослых, или факторы, оказавшие влияние на смертность
среди взрослых и детей, также были важны, но менее дра­
матичны по своим последствиям.
Снижение детской смертности не могло сильно зави­
сеть от применения новых препаратов или лекарств, таких
как антибиотики, лекарственные сульфамидные препа­
10 9
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
раты или стрептомицин для лечения туберкулеза, отча­
сти потому, что снижение смертности произошло задолго
до того, как подобные методы лечения стали доступными,
и отчасти потому, что внедрение этих лекарств не привело
к резким изменениям показателей смертности от болез­
ней, для лечения которых они применялись. Основатель
социальной медицины англичанин Томас МакКеон соста­
вил ряд известных диаграмм, показывающих на примере
целой серии заболеваний, что уровень смертности сни­
жался еще до того, как были внедрены эффективные ме­
тоды лечения, и продолжал снижаться примерно теми же
темпами после внедрения этих методов21. МакКеон, сам
врач-терапевт, пришел к выводу, что пользы от медицины
не очень много (он даже утверждал, что чем выше статус
доктора, тем меньше от него пользы)22 и что в основе улуч­
шения ситуации со здоровьем лежит экономический и со­
циальный прогресс, особенно более качественное питание
и жилищные условия. МакКеон стал первым среди боль­
шого числа врачей, осознавших, что их личные профес­
сиональные усилия мало значат для улучшения здоровья
населения, и обратившихся к более общим социальным
болезням, таким как нищета и обездоленность, которые
они считали фундаментальными причинами плохого здо­
ровья. МакКеон считал, что постепенное улучшение мате­
риальных условий жизни, например, улучшение рациона
питания, жилищных условий, гораздо важнее, чем меди­
цинская помощь или даже меры, принимаемые для улуч­
шения здоровья населения. Идеи МакКеона, подкреплен­
ные новейшими данными, по-прежнему важны в спорах
между теми, кто считает, что состояние здоровья опреде­
ляется в первую очередь медицинскими открытиями и ме­
тодами медицинского лечения, и теми, кто обращается
к исходным социально-бытовым условиям.
Очевидно, что изменение рациона питания было ча­
стью процесса снижения уровня ранней смертности.
В X V I I I * и начале X I X века жители Великобритании по­
требляли меньше калорий, чем это было необходимо де­
тям для полного развития их потенциала и взрослым для
поддержания здорового функционирования организма
ai. Thomas
McKeown, The modem rise of population. London: Arnold, 1976; Thomas
McKeown, The origins of human disease. Oxford: Wiley-Blackwell, 1981.
22. Thomas McKeown, The role ( f medicine: Dream, mirage, or nemesis. Princeton: Prince­
ton University Press, 1980.
HO
ОТ Д О И С Т О Р И Ч Е С К И Х
ВРЕМЕН
ДО
1945
ГОДА
и производительного физического труда, обеспечивающе­
го достойное вознаграждение. Люди были очень худоща­
выми и низкорослыми, возможно, такими же низкорослы­
ми, как в любом предыдущем (или последующем) периоде.
Исторически нехватка калорий компенсировалась невысо­
ким ростом и небольшим весом. Последствия недоедания,
особенно в детстве, сказываются не только на росте чело­
века. Тому, кто весит меньше, нужно меньше калорий для
поддержания своих основных функций, и это позволяло
людям работать, получая меньшее количество пищи, чем
понадобилось бы более крупному человеку. В X V I I I веке
рабочий ростом в 183 см и весом до кг имел столько же
шансов выжить, как и человек, оказавшийся на Луне без
скафандра. В среднем для поддержания популяции лю­
дей современных физических габаритов просто не хвати­
ло бы еды. Невысокие и легкие рабочие X V I I I века были
надежно заперты в ловушке рациона питания: они не мог­
ли много зарабатывать, потому что были слабы физически,
и они не могли есть вдоволь потому, что без работы у них
просто не было денег, чтобы купить себе еды.
Эта ловушка начала разваливаться в ходе сельскохо­
зяйственной революции. С увеличением дохода на душу
населения у людей, пожалуй, впервые в истории появи­
лась возможность постепенного улучшения рациона пита­
ния. Улучшенное питание привело к тому, что люди стали
крупнее и сильнее, а это позволило повысить производи­
тельность, создав положительную синергию между ростом
доходов и улучшением состояния здоровья, дополняющих
друг друга. Маловероятно, что умственный потенциал ре­
бенка разовьется полностью, если его организм лишен не­
обходимых для этого питательных веществ. Крупные, бла­
гополучные люди могли быть умнее, а это содействовало
дальнейшему экономическому росту и усилению положи­
тельной обратной связи. Высокорослые и крупные люди
жили дольше, а дети, получавшие достаточно еды, реже
умирали и успешнее противостояли болезням. Такая точ­
ка зрения в течение ряда лет разрабатывалась лауреатом
Нобелевской премии экономистом Робертом Фогелем
и его коллегами23.
123. Robert W. Fogel, «Economic growth, population theory, and physiology: The
bearing of long-term processes on the making of economic policy», Ameri­
can Economic Reviewy 1994, 84(3): 36 9-39 5; Robert W. Fogel and Dora L. Cos­
ta, «А theory of technophysio evolution, with some implications for forecast-
111
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
Несомненно, питание стало более полноценным, а лю­
ди — крупнее, выше ростом, сильнее и здоровее. Но при­
чины снижения детской смертности нельзя объяснить од­
ним только питанием. Этот подход не учитывает важность
снижения заболеваемости, придавая особое значение са­
мостоятельной роли рыночной экономики и недооцени­
вая роль коллективных и политических усилий, необходи­
мых для предупреждения болезней и борьбы с ними. Эко­
номист и историк Ричард Истерлин убедительно показал,
что когда мы связываем экономический рост с улучшени­
ем здоровья населения, то неверно оцениваем влияние
фактора времени*24. Снижение детской смертности в стра­
нах Северо-Западной Европы имело слишком много фор­
мальных сходств, чтобы связывать это снижение только
с экономическим ростом, который в каждой стране начал­
ся в свое время. Позже мы встретимся с отголосками это­
го явления в X X веке, когда будем рассматривать приме­
ры достижений в лечении сердечно-сосудистых заболева­
ний в разных странах мира в одно и то же время. И если
питание само по себе было важным, то почему тогда до се­
редины X V I I I века британские аристократы, не испыты­
вавшие недостатка в еде, жили ненамного дольше, чем
простолюдины? Демограф Массимо Ливи-Баччи докумен­
тально подтвердил аналогичные случаи в нескольких ев­
ропейских странах, в том числе в монастырях, где монахи
питались полноценно и разнообразно, но смертность сре­
ди них была на том же уровне, что и у остальных25. Пита­
ние помогает избежать некоторых болезней, но его нель­
зя считать универсальным профилактическим средством.
Здоровое питание может способствовать лучшей защите
от бактериальных, но не от вирусных инфекций, но и это­
го мы не можем утверждать с полной уверенностью.
Основная заслуга в снижении детской смертности и по­
следующем увеличении ожидаемой продолжительности
жизни по праву принадлежит общественной системе здра­
воохранения, боровшейся за снижение заболеваемости.
Началось все с улучшения санитарии и водоснабжения.
Затем в результате целенаправленной научно-исследо­
ing population, healthcare costs, and pension costs», Demography, 1997,34(1):
49-66.
24. Richard Easterlin, «How beneficent is the market? A look at the modern history of
mortality», European Review of Economic History, 1999, 3: 257-94.
25. Livi-Bacci, Population and nutrition.
112
ОТ Д О И С Т О Р И Ч Е С К И Х
ВРЕМЕН
ДО
1945
ГОДА
вательской работы была открыта инфекционная приро­
да заболеваний, и постепенно на основе этого открытия
началось проведение плановых вакцинаций для предот­
вращения ряда заболеваний; были определены пути со­
хранения здоровья населения и отдельных людей. Улуч­
шение общественного здравоохранения было невозможно
без действий государства, а они, в свою очередь, требова­
ли проведения политической агитации и достижения
консенсуса. Систему здравоохранения невозможно было
улучшить используя только рыночные механизмы, хотя
рост реальных доходов, конечно, облегчал задачи финан­
сирования санитарно-гигиенических инициатив, часто
требующих вложения значительных средств. На индиви­
дуальном уровне велась работа по снижению заболеваемо­
сти, в первую очередь диареей, а также респираторными
и другими инфекционными заболеваниями у детей, улуч­
шению питания. Все это способствовало увеличению ро­
ста и силы людей, а также повышению производительно­
сти труда. Количество принимаемой пищи важно, но еще
более важным является чистое питание {net nutrition),
то есть количество питательных веществ, остающихся по­
сле потерь, связанных с заболеваниями, в частности при
диарее, и необходимых для борьбы с повышенной темпе­
ратурой и инфекцией. Улучшение санитарных условий,
подкрепленное проведением мероприятий, разработан­
ных на базе микробной теории возникновения заболева­
ний, стало основным фактором увеличения ожидаемой
продолжительности жизни в странах Северо-Западной
Европы и странах, входивших в состав Британской импе­
рии на протяжении столетия, начиная с 1850 года. В на­
чале XX века этот процесс распространился на Южную
и Восточную Европу, а после Второй мировой войны —
на остальной мир, о чем пойдет речь в следующей главе26.
В ходе промышленной революции в Великобритании
миллионы сельских жителей устремились в новые го­
рода наподобие Манчестера, где развитие промышлен­
ности вело к возникновению новых источников средств
к существованию, при том что угрозе здоровью, возникав­
шей в результате скопления большого количества людей
в плотно заселенных кварталах, не было противопостав26. Samuel J. Preston, «American longevity: Past, present, and future», Center for Pol­
icy Research, Maxwell School, Syracuse University, Paper 36,1996, http://surface.sy r.ed u/cp r/36
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
ясно почти ничего. Жизнь в сельской местности может
быть достаточно безопасной даже при отсутствии простых
систем удаления остатков деятельности человека, но в го­
родах дело обстоит иначе. В новых городах домашние
животные, лошади, использовавшиеся как средство транс­
порта, коровы, дающие молоко, свиньи, поглощавшие от­
ходы мусора и пищи, зачастую находились в непосред­
ственной близости от своих хозяев. К этому надо добавить
отходы деятельности фабрик и «вредных» производств,
например дубильных цехов и скотобоен. Питьевая вода
была загрязнена человеческими и другими отходами.
В Древнем Риме было больше общественных уборных, чем
в Манчестере времен промышленной революции27. Когда
источники водоснабжения используются и для обеспече­
ния питьевой водой, и для удаления фекалий, возника­
ет цепочка передачи инфекции фекально-оральным пу­
тем. Эта проблема, известная со времен неолитической
революции, приобрела индустриальные масштабы. Ожи­
даемая продолжительность жизни в городах значительно
сократилась по сравнению с ожидаемой продолжительно­
стью жизни в сельской местности. Аналогичную ситуацию
мы до сих пор наблюдаем в некоторых бедных странах.
Именно наплывом населения в города с их нездоровой ат­
мосферой объясняется столь медленное увеличение ожи­
даемой продолжительности жизни в начале XIX века и то,
почему общее увеличение ожидаемой продолжительности
жизни началось только во второй половине XIX столетия.
В конце концов эти зловонные и опасные для жизни го­
рода, «мрачные сатанинские фабрики» с людьми, мораль­
ный облик которых не поддается никакому описанию, вы­
звали волну общественного возмущения, и местные власти
и медицинские работники всерьез занялись вопросами са­
нитарии.
При определении направлений работы на объектах са­
нитарии не учитывались достижения науки. На самом
деле существовавшая теория болезней, или, как ее еще на­
зывали, «теория грязи» или «теория миазмов», согласно
которой для здоровья вредно все, что плохо пахнет, оказа­
лась ошибочной и не отличалась от той, которой руковод­
ствовались (в основном безуспешно) итальянцы во время
27. George Rosen, A history of public health. Baltimore, Md: Johns Hopkins Universi­
ty Press, 1991.
114
ОТ Д О И С Т О Р И Ч Е С К И Х
ВРЕМЕН
ДО
1945
ГОДА
борьбы с «черной смертью» в X I V веке. Но в этой тео­
рии было зерно истины, что делало ее эффективной при
условии строгого следования ей. Действительно, вероят­
ность того, что люди заболеют, будет меньше, если отхо­
ды человеческой деятельности уничтожаются безопас­
ным образом, а вода в городе не имеет отталкивающего
запаха. Но эта теория слишком много внимания уделяет
канализации и совершенно недостаточно — водоснабже­
нию. Было время, когда органы здравоохранения Лондо­
на сливали зловонное содержимое выгребных ям в Темзу,
что вело к рециркуляции холеры в источниках водоснаб­
жения. Несколькими годами позже, в 1854 году, во вре­
мя эпидемии холеры в Лондоне, одна из двух компаний,
снабжавших город питьевой водой из Темзы, установила
водоприемные трубы ниже по течению от выводных кана­
лизационных труб, и в результате холерные бактерии за­
разили здоровых людей. Вторая же компания незадолго
до этого перенесла свои водозаборные трубы вверх по те­
чению, где вода была более чистой. Это позволило врачу
Джону Сноу, работавшему в то время в Лондоне, составить
карту смертности от холеры в городе, сопоставить ее с рас­
положением труб водопроводной компании и показать,
что холера распространялась через загрязненную питье­
вую воду28. Это был один из первых «естественных экс­
периментов» в общественном здравоохранении, который
я считаю одним из важнейших экспериментов всех вре­
мен. Но Сноу понимал, что эксперимент может и не иметь
решающего значения: например, одна из водопроводных
компаний могла заниматься обслуживанием только бла­
гополучных заказчиков, имеющих еще какую-то защиту,
поэтому он провел тщательную работу, чтобы исключить
другие возможные объяснения полученных результатов29.
Открытие, сделанное Сноу и позднее нашедшее под­
тверждение в работах Роберта Коха в Германии и Луи Па­
стера во Франции, способствовало появлению микробной
теории возникновения заболеваний, которая встретила
серьезное сопротивление со стороны сторонников теории
28. John Snow, On the mode of transmission of cholera. London: John Churchill, 1855.
См. также: Steven Johnson, The ghost map: The story of London \s most terrifying
epidemic and how it changed science, cities, and the modem world. New York: Riverhead, 2007.
29. David A. Freedman, «Statistical analysis and shoe leather», Sociological Methodol­
ogy, i99b 21: 291-313.
u5
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
миазмов. Один из основных доводов последних состоял
в том, что некоторые люди, вступавшие в контакт с боль­
ными, не заболевали сами, и этот довод ставил под со­
мнение причинно-следственную связь и само понимание
проблемы30. На самом деле Кох, открывший в 1883 году
холерный вибрион, предложил четыре «постулата», на ос­
новании которых можно было констатировать связь за­
болевания с определенным микроорганизмом. Один
из постулатов гласил, что при инфицировании опреде­
ленным микроорганизмом здорового человека у послед­
него должно возникать соответствующее заболевание.
Этот разрыв между теорией и практикой был наглядно
продемонстрирован в 1892 году, когда известный против­
ник теории Коха и сторонник гипотезы миазмов и вызы­
ваемых ими эпидемий, Макс фон Петтенкофер, которо­
му на тот момент было 74 года, в присутствии свидетелей
выпил культуру холерных эмбрионов, специально при­
сланную Кохом из Египта, и перенес лишь недомогание
средней тяжести. Почему он не заболел, остается неясным:
дело было не в кислотной желудочной среде, которую он
предварительно нейтрализовал. Но многие переносчи­
ки болезней действуют лишь при определенных благо­
приятных условиях, а фон Петтенкофер придерживался
собственной гипотезы о том, что микроорганизмы снача­
ла должны превратиться в миазмы в результате процесса
гниения в почве. Эта гипотеза была опровергнута трагиче­
ским образом во время эпидемии холеры 1892 года в Гам­
бурге. Расположенный по соседству с Гамбургом город
Альтона также обеспечивался водой из Эльбы. Но, в от­
личие от Гамбурга, в Альтоне поступающая вода подвер­
галась фильтрации, благодаря чему там удалось избежать
эпидемии. Эпизод с употреблением зараженной воды про­
изошел уже после гамбургской эпидемии и стал в своем
роде последним бастионом защиты «теории миазмов» —
в 1901 году фон Петтенкофер застрелился31.
Открытие, распространение и практическое примене­
ние микробной теории возникновения заболеваний ста­
ло ключом к снижению детской смертности в Велико­
30. Nancy Tomes, 1999, The gospel ofgerms: Men, women and the microbe in American life,
Harvard University Press.
31. Alfredo Morabia, «Epidemiologic interactions, complexity, and the lonesome death
of Max von Pettenkofer», American Journal of Epidemiology. 2007, 166(11):
1233-1238.
Il6
ОТ Д О И С Т О Р И Ч Е С К И Х
ВРЕМЕН
ДО
1945
ГОДА
британии и во всем мире, В этом рассказе присутствуют
темы, к которым мы еще вернемся. Появилось нечто но­
вое, имевшее значительный потенциал для улучшения
благосостояния человечества, в данном случае — спасе­
ние жизни множества детей. Понимание того, что микро­
бы вызывают заболевания и, как в случае с холерой, могут
разноситься с загрязненной водой, было бесплатным и до­
ступным всему миру. Тем не менее политические меры,
связанные с подтверждением этой теории, были приняты
не сразу, потому что никто не поверил в эту теорию. Даже
когда люди убеждались в ее справедливости, возникали
различного рода препятствия. Знание могло быть и бес­
платным, но его практическое применение — нет. Строи­
тельство безопасных водозаборов обходится дешевле, чем
строительство очистных сооружений, но и оно стоит до­
рого, требует инженерных знаний и постоянного кон­
троля чистоты воды. Канализация должна обеспечивать
сброс нечистот, предотвращающий загрязнение питье­
вой воды. При проверке индивидуальных пользователей
и частных предприятий нередко приходится сталкивать­
ся с различными сложностями и противодействием. Для
этого нужна политическая воля и компетентные чиновни­
ки. Даже в Великобритании и США загрязнение питьевой
воды фекалиями оставалось проблемой на протяжении
значительной части XX века. Практическое применение
микробной теории возникновения заболеваний для обес­
печения безопасного водоснабжения и выполнения са­
нитарных норм требует времени, денег и усилий прави­
тельства. А они не всегда были доступны в прошлом веке,
а во многих странах мира они отсутствуют и сегодня.
Как всегда, здесь возникает серьезный политический
вопрос. Историк Саймон Шрецер описывает, как в пе­
риод промышленной революции вода в городах была до­
ступна, но лишь в качестве источника энергии для фабрик,
а не питьевой воды для горожан32. Как это часто бывает,
новые достижения не становились достоянием всех в рав­
ной мере. Владельцы фабрик, которые тоже платили на­
логи, не были заинтересованы в том, чтобы тратить соб­
ственные деньги на обеспечение своих рабочих чистой
водой. Шрецер документально показывает, как новые по­
32. Simon Szreter, «The importance of social intervention in Britain’s mortality decline
c. 1850-1914: A reinterpretation of the role of public health», Social History of
Mediciney 1988,1(1): 1-36 .
117
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
литические объединения рабочих и землевладельцев вели
успешную агитацию за создание системы обеспечения чи­
стой водой, агитацию, которая достигла цели лишь по­
сле реформы избирательной системы, когда рабочие полу­
чили право голоса. Баланс политических сил изменился,
владельцы фабрик присоединились к движению за чи­
стую воду и началась конкуренция между городами, рас­
хвалившими свои достижения в создании здоровой сре­
ды. (Принстонский университет, в котором я преподаю,
поступил согласно требованиям времени, объявив, что его
расположение на возвышенности — целых 12 метров над
уровнем моря—делает его более здоровым местом для мо­
лодых людей по сравнению с окружающей его болотистой
местностью, кишащей малярийными комарами.) Там, где
здоровье населения зависит от коллективных действий —
будь то общественные работы, медицинское обслужива­
ние или образование, —в дело должна вступать политика.
В этом случае (частичная) ликвидация одного вида нера­
венства-отсутствия у рабочих права голоса—способство­
вала ликвидации другого неравенства—отсутствия у рабо­
чих доступа к чистой питьевой воде.
Распространение идей и их практическое осуществле­
ние требуют времени, ведь нередко необходимо подобрать
людей, которые возьмут на себя осуществление перемен.
Почти во всех богатых странах в школах рассказывают, ка­
кую роль играют микробы, как важно избегать инфекции,
мыть руки, проводить дезинфекцию, правильно готовить
еду и избавляться от отходов. Но то, что мы считаем само
собой разумеющимся, было неизвестно в конце X I X века,
и потребовались многие годы для того, чтобы общество
и отдельно взятые люди изменили свое поведение и в пол­
ной мере воспользовались новыми знаниями33. Демогра­
фы Сэмюель Престон и Майкл Хэйнс пишут о том, что
в конце X I X века существовала ощутимая разница в по­
казателях младенческой и детской смертности между раз­
личными этническими группами населения Нью-Йорка.
Так, среди евреев, чьи религиозные обряды способствова­
ли поддержанию здоровья, эти показатели были намного
лучше, чем у франкоговорящих канадцев, не обладавших
33. Tomes, The gospel of germs; Joel Mokyr, The gifts o f Athena: Historical origins of the
knowledge economy. Princeton, N J : Princeton University Press, 2002; Джоэль
Мокир, Дары Афины. Исторические истоки экономики. М.: Изд-во Инсти­
тута Гайдара, 2012.
118
ОТ Д О И С Т О Р И Ч Е С К И Х
ВРЕМЕН
ДО
1945
ГОДА
такой защитой34. При этом показатели смертности детей
в семьях врачей практически не отличались от показате­
лей смертности детей в обычных семьях до тех пор, пока
не появилась микробная теория возникновения заболева­
ний. Только после этого в семьях врачей дети стали уми­
рать намного реже. В С Ш А в гостиницах постельное бе­
лье при смене постояльцев не менялось. На Эллис-Айленд
врачи проверяли въезжающих иммигрантов на наличие
у них трахомы (инфекционное заболевание глаз), не про­
водя стерилизацию инструмента после осмотра каждо­
го пациента. Тем самым иммиграционные власти спо­
собствовали распространению трахомы, вместо того чтобы
преграждать ей путь на границе35. Более близкий по вре­
мени пример относится к Индии, где при осложненных
родах, по традиции, на помощь приходит повитуха, кото­
рую в этой стране называют дай. Одна американская аку­
шерка наблюдала за действиями дай и была удивлена тем,
как той удавалось придать направление находящемуся
в утробе матери плоду. В С Ш А такое умение сделало бы ее
богатой женщиной. Однако при столь высокой квалифи­
кации она, переходя от одной роженицы к другой, нико­
гда не мыла руки36.
Развитие науки, в том числе появление микробной тео­
рии возникновения заболеваний, происходит не за счет
отдельных открытий, а за счет серии связанных друг с дру­
гом открытий, которые обычно опираются на более ран­
ние открытия. Для того чтобы увидеть микробов, нужен
микроскоп, и, хотя Антони ван Левенгук сконструировал
микроскоп и применил его для изучения микроорганиз­
мов еще в X V I I веке, микроскопы тех лет сильно иска­
жали изображение. В 1820 году Джозеф Джексон Листер
создал ахроматический микроскоп, в котором, благодаря
использованию нескольких линз, было устранено искаже­
ние изображения, так называемая хроматическая аберра­
ция, делавшая микроскопы предыдущего поколения по­
чти бесполезными». Само появление микробной теории
возникновения заболеваний привело к тому, что в лабо­
34. Samuel J . Preston and Michael Haines, Fatal years: Child mortality in late nineteenth
century America. Princeton, NJ: Princeton University Press, 1991.
35. Howard Markel, When germs travel: Six major epidemics that have invaded America and
thefears they have unleashed. New York: Vintage, 2005.
36. Valerie Kozel and Barbara Parker, n. d., «Health situation assessment report: Chitrakot district», World Bank, unpublished.
119
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
ратории Коха в Германии был обнаружен ряд микроорга­
низмов, вызывающих различные заболевания, в том чис­
ле сибирскую язву, туберкулез и холеру. Кох был одним
из основателей нового направления в микробиологии,
и его ученики обнаружили микроорганизмы, вызывающие
множество болезней: тиф, дифтерию, столбняк, бубонную
чуму. Позднее, когда в результате открытий, сделанных
Луи Пастером в Париже, стало ясно, что под воздействи­
ем микроорганизмов молоко портится, была изобретена
«пастеризация», позволяющая предотвратить порчу мо­
лока. Пастер также показал, каким образом видоизменен­
ные микроорганизмы, несущие инфекцию, могут быть ис­
пользованы при разработке целого ряда вакцин. (Пастер
также изобрел мармит (Marmite), без которого не мыслят
свою жизнь современные жители британцы, но к этому мы
еще вернемся в главе 6.) Эта же теория привела Джозе­
фа Листера (сына Джозефа Джексона Листера) к созданию
методики антисептической обработки в хирургии, кото­
рая вместе с развитием анестезии положила начало со­
временной хирургии. Деятельность Сноу, Коха и Пастера
не только утвердила микробную теорию возникновения
заболеваний, но и показала пути ее применения в интере­
сах общества.
Развитие науки, в которой микробная теория представ­
ляет собой лишь единичный пример, стало одним из клю­
чевых факторов роста благосостояния людей. Но, как нам
показывает история постепенного практического внедре­
ния микробной теории, без принятия теории и изменений
в обществе одних лишь новых открытий и новых техно­
логий бывает недостаточно. Также не следует думать, что
развитие науки происходит само по себе и дается подоб­
но манне небесной. Промышленная революция и сопро­
вождавшая ее урбанизация создали не только потребность
в развитии науки — городские жители умирали от болез­
ней, которых не было в сельской местности Англии,—
но и условия, в которых можно было проводить научные
исследования. Цепочка фекально-орального переноса ин­
фекции, разросшаяся до промышленных масштабов в ре­
зультате попадания жидких отходов одного поколения
жертв холеры в рот и кишечник следующего поколения,
позволила одному человеку понять, что происходит. Разу­
меется, в этом процессе нет ничего неизбежного — спрос
на лечение не всегда порождает предложение способа ле­
чения,—но нужда, страх, а в некоторых обстоятельствах
12 0
ОТ Д О И С Т О Р И Ч Е С К И Х
ВРЕМЕН
ДО
1945
ГОДА
и жадность становятся мощными стимулами для откры­
тий и изобретений. Наука развивается сообразно социаль­
но-экономической среде, в которой она существует, равно
как и эта среда в свою очередь зависит от науки и знания.
Даже микроорганизмы, играющие главную роль в микроб­
ной теории, не существуют в каком-то первозданном виде,
ожидая, когда же их наконец откроют. Они распростра­
няются, эволюционируют и меняют свою вирулентность
вместе с людьми, которых они инфицируют. Промыш­
ленная революция изменила условия жизни миллионов
людей, но она также изменила микроорганизмы, несущие
инфекцию, способы переноса инфекции, а также создала
условия, при которых могла возникнуть микробная тео­
рия возникновения заболеваний.
ГЛАВА
3
Побег от смерти в тропиках
1945 Г О Д У
населению большинства планеты, ко­
торому не выпала счастливая доля родиться в од­
ной из богатых стран, так и не удалось присо­
единиться к войне против инфекционных заболеваний.
Но этим людям не пришлось заново проходить весь ис­
торический путь, по крайней мере не в том же медленном
темпе. В 1850 году микробной теории еще только пред­
стояло утвердиться. К 1950 Г°ДУ она стала общеизвестной,
так что, по крайней мере часть улучшений, на которые
ведущим странам понадобилось столетие, могли проис­
ходить быстрее в странах, повторяющих этот путь. Тот
факт, что сегодня ожидаемая продолжительность жиз­
ни в Индии выше, чем в Шотландии в 1945 году, хотя до­
ход на душу населения в Индии сейчас сопоставим с тем,
которого Британия достигла еще в х86о году, показывает,
как, пользуясь силой знания, можно сократить историче­
ский путь. Стремительное, хотя и неравномерное, сниже­
ние детской смертности в бедных странах позволило со­
хранить жизнь миллионам детей и послужило причиной
«демографического взрыва», в результате которого чис­
ленность населения Земли возросла с 2,5 миллиардов че­
ловек в 1950 году до 7 миллиардов человек в 2011 году. Се­
годня рост численности населения постепенно теряет
этот взрывной характер. В послевоенные годы ожидаемая
продолжительность жизни в бедных странах приблизи­
лась к аналогичным показателям богатых стран, во вся­
ком случае так было до 1990-х годов, когда ВИЧ/СПИД
свел на нет достижения послевоенного развития в боль­
ше всего пострадавших от эпидемии странах. Неравенство
в ожидаемой продолжительности жизни, увеличивавшее­
ся начиная с середины X I X века, когда богатые страны
ушли в отрыв, сократилось после 1950 года, когда бедные
К
122
ПОБЕГ
ОТ С М Е Р Т И
В ТРОПИКАХ
страны наверстали отставание, но новая эпидемия приве­
ла к увеличению этого неравенства
Сегодня во многих странах умирает множество детей,
и можно назвать более трех десятков стран, в которых ю%
детей умирают не дожив до пятилетнего возраста. Они
умирают не от «новых» болезней, подобных В И Ч / С П И Д ,
или экзотических тропических заболеваний, для которых
не существует лекарств. Они умирают от болезней, которые
в XV11 - XVI I I веках убивали детей в Европе: от кишечных
и респираторных инфекций и малярии, то есть от болез­
ней, способы лечения большинства которых нам давно из­
вестны. Эти дети умирают потому, что по случайности ро­
дились там, где они родились. Они не умерли бы, родись
они в Великобритании, Канаде, Франции или Японии.
В силу каких причин сохраняется это неравенство?
В чем опасность быть рожденным в Эфиопии, Мали или
Непале и почему так безопасно появиться на свет в Ислан­
дии, Японии или Сингапуре? Даже в Индии, где уровень
смертности снижается быстрыми темпами, значительное
число детей продолжает страдать от недоедания, у них на­
блюдается недостаточный для их возраста рост и вес, а ро­
дители этих детей относятся к числу самых низкорослых
людей на планете: они даже меньше ростом, чем отставав­
шие в росте взрослые в Англии X V I I I столетия. Почему
даже сегодня, когда Индия вошла в число наиболее бы­
стро развивающихся стран мира, значительное число ин­
дийцев живет в условиях крайней нищеты?
За годы, прошедшие после окончания Второй миро­
вой войны, в тех регионах мира, которые О О Н называет
«менее развитыми», многие младенцы и дети продолжа­
ли умирать. В начале 1950-х годов более чем в юо стра­
нах умерло, не дожив до своего первого дня рождения,
20% детей. К их числу относятся все страны Африки
к югу от Сахары, а также Южной и Юго-Восточной Азии.
В i960 году, по оценкам Всемирного банка, в 41 стране дет­
ская смертность (в возрасте до пяти лет) превышала одну
пятую от общего числа детей, а в некоторых странах эта
доля приближалась к двум пятым. В 1950-1960-х годах
коэффициент смертности в большинстве стран мира не­
многим отличался от показателей, существовавших в Ве­
ликобритании сто и двести лет назад. Но пора перемен
приближалась.
Самое стремительное увеличение ожидаемой продол­
жительности жизни произошло вскоре после окончания
123
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
войны. Демограф Давидсон Гваткин отмечает, что при­
мерно в 1950 году в таких странах, как Ямайка, Малай­
зия, Маврикий и Шри-Ланка, ожидаемая продолжитель­
ность жизни ежегодно увеличивалась более чем на один
год в течение десяти лет1. На Маврикии ожидаемая про­
должительность жизни выросла с 33,0 лет в 1942-1946 го­
дах до 51,1 года в 1951-1953 годах. На Шри-Ланке этот по­
казатель увеличился на 14 лет в течение семи лет после
1946 года. Конечно, такой прорыв к бессмертию не может
продолжаться бесконечно, он может быть лишь резуль­
татом значительного разового снижения младенческой
и детской смертности. Здесь свою роль сыграл пеницил­
лин, впервые ставший доступным во время войны, а также
более старые сульфамидные препараты. Но самую важную
роль, пожалуй, сыграла «борьба с переносчиками инфек­
ции», то есть истребление с помощью химических средств
насекомых —переносчиков болезней, в частности моски­
тов, среди которых выделяется род Anopheles —разносчик
малярии. Через какое-то время у москитов появился им­
мунитет, применение высокоэффективного инсектици­
да Д Д Т было прекращено во всем мире из-за вредного
воздействия этого вещества на окружающую среду (в ос­
новном в результате чрезмерного применения в сельском
хозяйстве в богатых странах) и ситуация во многом вер­
нулась в прежнее русло. Хотя успех в борьбе с малярией
и оказался временным, но это был крупный успех, а после­
довавшее продвижение по другим направлениям, напри­
мер проведение широкой иммунизации, позволило пере­
ломить ситуацию.
В 1965 году Ю Н И С Е Ф , действующая под эгидой О О Н ,
организация, которая занимается вопросами здоровья
и благополучия детей, получила Нобелевскую премию
мира за работу на благо детей всей планеты. Сразу по­
сле Второй мировой войны Ю Н И С Е Ф провела в Евро­
пе вакцинацию детей против туберкулеза, а в 1950-х го­
дах развила свою деятельность по всему миру, проводя
компании по борьбе с туберкулезом, кожным лейшманио­
зом, проказой, малярией и трахомой, а также выступа­
ла в роли спонсора при осуществлении проектов чистой
воды и санитарии. Расширенная программа вакцинации
( Р П В ) Всемирной организации здравоохранения ( В О З ) ,
1. Davidson R.Gwatkin, 1980, «Indications of change in developing country mortali­
ty trends: The end o f an era?* Population and Development Review 6(4): 615-44.
124
ПОБЕГ
ОТ С М Е Р Т И
В ТРОПИКАХ
начатая в 1974 году, имела своей целью продвижение вак­
цинации против дифтерии, коклюша (судорожного каш­
ля) и столбняка (вакцина А К Д С применяется для защиты
от всех трех заболеваний), а также против кори, полио­
миелита и туберкулеза. Не так давно, в 2000 году, в це­
лях возобновления РПВ был создан Глобальный альянс
по вакцинам и иммунизации ( G A V I A l l i a n c e ) . В послед­
нее время темпы вакцинации несколько замедлились, воз­
можно, в связи с тем, что та часть населения, доступ к ко­
торой был достаточно легок и которая изъявила желание
пройти вакцинацию, уже прошла ее. Другим важным но­
вовведением, направленным на снижение уровня смерт­
ности, стала демонстрация эффективности пероральной
регидрационной терапии ( П Р Т ) во время вспышки холе­
ры в лагерях беженцев в Бангладеш и Индии в 1973 году.
Оральный прием водного раствора соли и глюкозы пред­
отвращает дегидратацию организма, из-за которой мно­
гие страдающие диареей дети умирают. Стоимость одной
дозы препарата составляет всего несколько центов. Ме­
дицинский журнал The Lancet оценил этот препарат как
«потенциально важнейшее достижение медицины за все
столетие»2. П Р Т представляет собой еще один наглядный
пример того, как острая потребность в сочетании с науч­
но обоснованным методом проб и ошибок может порой
приводить к инновациям, позволяющим спасать челове­
ческие жизни.
Достижения медицины и техники использовались даже
там, где возможности их применения были ограничены.
Противомоскитные репелленты могли распыляться сила­
ми иностранных специалистов либо подрядчиками под
руководством иностранных специалистов, мероприятия
по вакцинации могли проводиться под эгидой В О З , при­
нимая вид кратковременных, почти военных операций
с привлечением местного среднего медицинского персо­
нала для выполнения инъекций. Вакцины были (и остают­
ся) дешевыми и их часто можно было купить по льготным
ценам в централизованном порядке в Ю Н И С Е Ф или В О З .
Такие кампании оздоровления населения, известные как
«вертикальные программы здоровья», показали свою эф­
фективность и способствовали спасению миллионов жиз­
ней. К числу других инициатив, проводимых «по вертика­
2. «Water with sugar and salt», The Lancet, August 5,1978, pp. 300.
125
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
ли», относятся: успешная кампания по ликвидации оспы
во всем мире; кампания по борьбе с речной слепотой (онхоцеркозом), проведенная совместно Всемирным бан­
ком, Центром Картера, В О З и компанией «Мерк» (Merck),
а также продолжающаяся, но еще не завершенная борьба
с полиомиелитом.
Но успехами медицины и здравоохранения дело
не ограничивается. Свою роль сыграли также развитие об­
разования и повышение доходов. После Второй мировой
войны темпы экономического роста находились на исто­
рически высоком уровне, в ряде стран улучшилась ситуа­
ция в сфере образования, которое стало более доступным
для женщин. В индийском штате Раджастан, где я зани­
мался сбором данных, почти ни одна из взрослых жен­
щин не умела ни читать, ни писать. Зато мы периодиче­
ски встречали на улицах группы одетых в форму девочек
(там их на английский манер называют «крокодилами»),
направлявшихся в школу. Между 1986 и 1996 годами доля
живущих в индийских деревнях девочек, посещающих
школу, увеличилась с 43 до 62%, и, хотя сами школы по­
рой просто ужасны, но женщина, получившая пусть даже
плохое образование, с большей вероятностью будет луч­
шей и более заботливой матерью, чем женщина без обра­
зования. Множество проведенных в Индии и других стра­
нах исследований показывает, что у матерей, получивших
образование, дети имеют больше возможностей выжить
и развиваться в дальнейшем. Кроме того, образованные
женщины рожают меньше детей, поэтому они могут уде­
лять каждому из них больше времени и внимания. Сниже­
ние рождаемости благоприятно сказывается и на матерях,
снижает риски для их здоровья, связанные с беременно­
стью и родами, открывает перед женщинами более широ­
кие перспективы.
Сегодня повышение уровня образования можно счи­
тать отдельным и наиболее важным фактором оздоровле­
ния населения в странах с низким уровнем доходов.
Благодаря экономическому росту доходы семей растут,
что позволяет обеспечивать более качественное питание
детей. Растут и бюджеты местных органов власти и нацио­
нальных правительств, которые могут использовать их
для улучшения системы водоснабжения, санитарии, уни­
чтожения вредных насекомых. В 2001 году в большинстве
районов Индии более 6о% семей были обеспечены водо­
проводом, тогда как двадцать лет назад водопровод был
126
ПОБЕГ
ОТ
СМЕРТИ
В ТРОПИКАХ
доступен лишь в очень немногих районах страны. Вода
из водопровода не всегда безопасна, но она намного без­
опаснее воды, которую берут из большинства традицион­
ных источников.
В 1975 году демограф Сэмюель Престон, самый про­
ницательный исследователь проблем смертности во всем
мире, подсчитал, что в период с 1930-х по 1960-е годы ме­
нее одной четверти прироста ожидаемой продолжитель­
ности жизни было связано с ростом уровня жизни внутри
страны, а основными факторами увеличения продолжи­
тельности жизни стали внедрение новых методик, борь­
ба с переносчиками инфекции, появление новых лекар­
ственных препаратов и вакцинация3. Расчеты, сделанные
Престоном, относились к ограниченному числу групп
стран, данными по которым он располагал, и некоторые
из них в 19 45 Г°ДУ не были бедными. Свои выводы он сде­
лал на основе графиков, аналогичных графику, приве­
денному на рис. 1.3 в главе 1. Престон рассчитал, насколь­
ко могла бы увеличиться ожидаемая продолжительность
жизни, если бы кривая, связывающая ожидаемую продол­
жительность жизни с размером доходов, оставалась фик­
сированной, а страны располагались на ней в соответ­
ствии с показателями экономического роста (вклад дохода
в улучшение здоровья населения), и какая часть прироста
была бы достигнута за счет движения самой кривой вверх
(доля новых методов, позволяющих улучшить состояние
здоровья населения без какого-либо повышения жизнен­
ных стандартов).
Позднее авторы стали отдельно учитывать влияние
нововведений и доходов, и нет оснований полагать, что
такой баланс останется неизменным навсегда, как под­
черкивал сам Престон. Важные новые способы спасения
жизни —антибиотики, борьба с переносчиками инфекции,
вакцинация —появились неодновременно и их появление
не было предсказано никем. И нет никаких гарантий, что,
когда один из них утратит свою эффективность, его мож­
но будет заменить другим, ожидающим своего часа спосо­
бом. Однако главные вопросы остаются прежними: дохо­
ды, с одной стороны, лечение и нововведения —с другой,
другими словами —частная или государственная медици­
3. Preston, «The changing relation between mortality and level of economic
development».
127
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
на, причем образование повышает эффективность обеих.
Если в бедных странах болезни на самом деле являются
«болезнями нищеты», в том смысле что они исчезнут с со­
кращением числа нищих, то в этом случае вмешательство
непосредственно в сферу здравоохранения может оказать­
ся менее важным, чем рост экономики. Экономический
рост будет «дважды благословен»: он непосредственно
приведет к повышению жизненных стандартов и опосре­
дованно будет способствовать улучшению здоровья насе­
ления. Если данные Престона верны и сегодня — а этот
вопрос я еще затрону в данной главе,—то одного магиче­
ского воздействия дохода будет недостаточно и для улуч­
шения здоровья населения потребуются целенаправлен­
ные меры в сфере здравоохранения. Обратите внимание
на сходство данных Престона и сделанных во второй гла­
ве нашей книги выводов о том, что снижение смертности
в Европе и Северной Америке в период с 1850 по 1950 год
происходило в основном в результате победы над болез­
нями за счет использования новых методов в охране здо­
ровья, а экономический рост играл важную, но все же вто­
ростепенную роль.
С чем бы ни было связано снижение смертности, не­
сомненной остается степень ее снижения. В отчете О О Н
отмечается, что за пятнадцати летний период с 195°~г955
по 1965-1970 годы в «менее развитых регионах» мира ожи­
даемая продолжительность жизни увеличилась более чем
на десять лет: с 42 до 53 лет. К 2005-2010 годам этот пока­
затель увеличился еще на тринадцать лет и достиг 66 лет.
И хотя положительные сдвиги продолжались в «более
развитых регионах», их темпы были значительно ниже.
На рис. 3.1 показан прогресс в отдельных регионах мира.
Верхняя линия обозначает Северную Европу, вклю­
чающую Великобританию, Данию, Ирландию, Ислан­
дию, Латвию, Литву, Норвегию, Нормандские острова,
Финляндию, Швецию и Эстонию. В этих странах, вме­
сте взятых, ожидаемая продолжительность жизни изна­
чально составляла 69 лет, а к началу X X I века увеличи­
лась на десять лет. О том, как это происходило, я расскажу
в следующей главе. В других регионах —Восточной Азии
(включая Японию), Латинской Америке и Карибском бас­
сейне, Юго-Восточной Азии, Южной Азии и странах Аф­
рики к югу от Сахары — повсеместно отмечалось увели­
чение ожидаемой продолжительности жизни более чем
на ю лет: таким образом, разрыв между этими региона-
128
ПОБЕГ ОТ СМЕРТИ В ТРОПИКАХ
. 3 .1 . Ожидаемая продолжительность жизни
в различных регионах мира начиная с 1950 года
рис
ми и Северной Европой сократился. Даже страны Афри­
ки к югу от Сахары, где наблюдалось наименьшее увели­
чение ожидаемой продолжительности жизни, сократили
свое отставание от Северной Европы с 31,9 года в начале
1950-х годов до 26,5 лет в 2005-2010 годах.
Африка и, в меньшей степени, Южная Азия (уходя­
щая на север вплоть до Афганистана) являются регио­
нами, в которых еще очень многое только предстоит
сделать. Еще до эпидемии В И Ч / С П И Д ожидаемая про­
должительность жизни в странах Африки к югу от Сахары
увеличивалась гораздо медленнее, чем где бы то ни было
еще, а эпидемия В И Ч / С П И Д лишь замедлила этот про­
цесс, что хорошо видно на рисунке. С появлением анти­
ретровирусной терапии и изменением модели поведения
ожидаемая продолжительность жизни в Африке, соглас­
но оценкам О О Н , вновь стала увеличиваться. Но в боль­
шинстве пострадавших стран все послевоенные достиже­
ния были утрачены полностью или частично. В Ботсване,
экономически успешной африканской стране с наиболее
эффективной системой управления, ожидаемая продол­
жительность жизни сначала выросла с 48 до 64 лет, а за­
тем, в 2000-2005 годах, снизилась до 49 лет, в то время
как в Зимбабве, африканской стране со слабой системой
управления и наименее развитой экономикой, ожидаемая
12 9
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
продолжительность жизни в 2005-52010 годах была мень­
ше, чем в 1950-1955 годах. Массовые эпидемии, уносящие
жизни миллионов людей, а, согласно данным В О З , эпи­
демия В И Ч / С П И Д уничтожила к концу 2011 года 34 мил­
лиона человек, не исчезли вместе с эпидемией гриппа
1918-1919 годов, и нам не следует успокаиваться, надеясь
на то, что в будущем нас не поджидают новые эпидемии.
Никто точно не знает, с чего началась эпидемия С П И Д а ,
но этого нельзя сказать о голоде в Китае в 1958-1961 годах,
причины которого я обсуждал в главе 1 и последствия ко­
торого хорошо видны на рис. 3.1. Как мы вскоре увидим,
однопартийная система правления в Китае способна раз­
вивать здравоохранение используя методы, которые по­
рой могли бы вызвать решительный протест в демокра­
тическом обществе. Тем не менее если политика движется
в неверном направлении, мало что в состоянии остановить
это движение, даже если оно ведет к катастрофе. Неред­
ко Китай, в котором нет демократии, но который спосо­
бен последовательно проводить государственную полити­
ку, противопоставляют Индии, демократической стране
со свободной прессой, но, часто, с малоэффективной по­
литикой. Но в Индии со времен получения независимости
не было голода, хотя в период британского колониального
правления случаи голода были неоднократными.
На рис. 3.1 показано, что, несмотря на потери, связан­
ные с эпидемией В И Ч / С П И Д и голодом в Китае, жиз­
ненные шансы в большинстве стран мира улучшились
по сравнению с тем, что было пятьдесят лет назад. Но на­
сколько хороша (или плоха) сегодняшняя ситуация и что
еще предстоит сделать? Чтобы разобраться в показателях
смертности, необходимо понять, отчего умирают люди
в странах с различными уровнями экономического раз­
вития, и постараться выяснить, какую часть этих смертей
можно было бы предотвратить, располагая тем, что мы
знаем. Если причиной смерти становятся экзотические
неизлечимые «тропические» болезни, о чем часто сообща­
ют в страшных историях средства массовой информации,
то нам нужны новые методы лечения и новые лекарствен­
ные препараты. Если, напротив, люди умирают от старых,
давно исчезнувших в богатых странах болезней, то умест­
но будет задаться вопросом: почему люди до сих пор уми­
рают от заболеваний, которые мы умеем предотвращать.
Мы увидим, что хотя существует определенная потреб­
ность в новых и более совершенных методах лечения, ос­
130
ПОБЕГ
ОТ С М Е Р Т И
В ТРОПИКАХ
новная проблема заключается в том, что в мире слишком
много детей умирает от заболеваний, которые легко пред­
отвратить.
В табл. 3.1, составленной на основе данных В О З , приве­
дены факты, касающиеся смертности в различных регио­
нах мира в 2008 году. Многие цифры носят оценочный
характер и их нельзя считать точными, но представлен­
ная ими общая картина в достаточной мере достоверна.
Во втором столбце приведены показатели смертности
в целом по всему миру, в третьем столбце — показатели
смертности в странах с низким уровнем доходов, в чет­
вертом—с высоким уровнем доходов. Разделение стран
мира по уровню доходов соответствует классификации
Всемирного банка, в которой страны мира делятся на че­
тыре категории: страны с низким доходом, страны с до­
ходом ниже среднего, страны с доходом выше среднего
и страны с высоким доходом. Здесь я показал только пер­
вую и последнюю группы, чтобы мы могли сосредоточить­
ся на неравенстве показателей смертности самых богатых
и самых бедных стран. Чтобы было понятно, о каких стра­
нах идет речь, отмечу, что 27 из них находятся в Африке,
а остальные 8 —это Афганистан, Камбоджа, Гаити, Мьян­
ма (Бирма), Непал, Северная Корея и Таджикистан. Ин­
дия уже не относится к категории стран с низким уровнем
доходов. В 70 странах уровень доходов высокий, включая
большинство стран Европы, Северной Америки, а также
Австралию, Японию, ряд небольших нефтедобывающих
стран и несколько островных государств.
В верхней части таблицы показано распределение
смертности между детьми и пожилыми, а также доля слу­
чаев, приходящихся на два основных неинфекционных
заболевания: рак и сердечно-сосудистые заболевания.
Смерть от сердечно-сосудистых заболеваний включает
случаи смерти от заболеваний сердца и сосудов, а также
инсульт и инфаркт. Во втором столбце приведены данные
по миру в целом, .в третьем и четвертом столбцах —дан­
ные по самым богатым и самым бедным странам, соответ­
ственно. В нижней части таблицы представлены абсолют­
ные цифры, выраженные в миллионах смертных случаев,
с выделением основных смертельных заболеваний в стра­
нах с низким уровнем доходов.
В верхней части таблицы в скобках указана доля насе­
ления каждой возрастной группы в процентах, а в ниж­
ней—представлены данные общей численности населения
131
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
3 . 1 . Показатели смертности в 2008 году
самых бедных и самых богатых странах
т а б л и ц а
в
В мире
в целом
*
Страны
с низкими
доходами
Страны
с высокими
доходами
Доля от общей смертности (от общей численности) населения, %
В возрасте 0 - 4 года
4.6 (э)
35*° 05)
В возрасте 6о лет и выше
55.5 (")
27,0 (6)
Онкологические заболевания
• 3.3
5,1
Заболевания сердечно-сосудистой системы
30.5
15,8
о .9 (6)
83,8 (81)
яб.5
Зб.5
Количество смертных случаев, млн
Респираторные инфекционные заболевания
3,53
1,07
Перинатальная смертность
1,78
°»73
0,02
Диарея
2,6о
о,8о
0,04
0,02
о,35
ВИЧ/СП И Д
2,48
0,76
Туберкулез
i »34
0,40
0,01
Малярия
0,82
0,48
0,00
Детские болезни
о,45
0,12
0,00
Недостаток питания
0,42
0,17
0,02
Материнская смертность
0,36
0,16
0,00
56,89
9»о7
9>29
6737
826
1077
Все причины
Общая численность населения
И с т о ч н и к : Всемирная организация здравоохранения, Архив статистических
данных и мониторинга, скачано 2 февраля 2013 года.
П р и м е ч а н и е : Сердечно-сосудистые заболевания включают инсульт. Респи­
раторные инфекции: в основном инфекции нижних дыхательных путей (под
нижними дыхательными путями подразумевается все, что расположено ниже
голосовых связок, включая пневмонию, бронхит и грипп, которые также могут
затрагивать верхние дыхательные пути). Перинатальная смертность означа­
ет смерть детей при родах или непосредственно после родов и включает слу­
чаи смерти, связанные с недоношенностью, малым весом при рождении, смер­
ти во время родов, смерти от инфекции непосредственно после родов. К дет­
ским болезням относятся коклюш, дифтерия, полиомиелит, корь и столбняк.
Примерно две трети смертей, связанных с недостаточным питанием, являются
следствием недостатка белков или калорийности, а одна треть —анемии.
1
в каждом из регионов. Обратите внимание, что большин­
ство мирового населения проживает в странах со средним
уровнем доходов, не представленных в таблице. Другой
важный факт состоит в том, что страны с низким уровнем
доходов, представленные в верхней части таблицы^-намното моложе стран с высоким уровнем доходов. В бедных
странах люди имеют больше детей, а при росте численно­
132
ПОБЕГ
ОТ С М Е Р Т И
В ТРОПИКАХ
сти населения каждое последующее поколение превосхо­
дит предыдущее поколение по численности, а само насе­
ление становится моложе. В некоторых богатых странах
дети, появившиеся на свет во время послевоенного демо­
графического бума, сейчас уже стареют, что ведет к увели­
чению числа жителей в возрасте старше 6о лет. В странах
с низким уровнем доходов численность жителей в воз­
расте от о до 4 лет вдвое превышает численность жите­
лей в возрасте 6о лет и старше. В странах с высоким уров­
нем дохода численность пожилых людей втрое превыша­
ет численность жителей в детском возрасте. Даже если бы
риски в бедных и богатых странах были одинаковы, в пер­
вых наблюдалась бы более высокая детская смертность,
а в последних—более высокая смертность среди пожилых.
Во всем мире на долю младенцев и детей приходится
15% всех смертей, а на долю лиц в возрасте 6о лет и стар­
ше—более половины. Но мы не наблюдаем этого ни в бед­
ных, ни в богатых странах. В бедных странах более трети
всех смертей приходится на долю детей в возрасте до пяти
лет и менее трети — на долю лиц пожилого возраста. В бо­
гатых странах, где дети умирают редко, более 8о% смер­
тей приходится на долю лиц в возрасте 6о лет и старше,
а подавляющее большинство новорожденных доживает
до старости. Отчасти эти различия объясняются значитель­
но большей долей пожилых людей в общей численности
населения в богатых странах, но не всегда: детская смерт­
ность по отношению к общей численности детского насе­
ления намного выше в странах с низким уровнем дохода.
Такой контраст между богатыми и бедными странами свя­
зан с эпидемиологическим переходом, согласно которому
сама смерть «стареет» по мере развития страны. Переход
от смерти в детском возрасте к смерти в пожилом возрасте
также сопровождается изменением причин смерти: от ин­
фекционных заболеваний к хроническим заболеваниям.
Доля людей, умирающих от рака, инсульта и сердечных
заболеваний, вырастает втрое при переходе от стран с низ­
ким уровнем доходов к странам с высоким уровнем дохо­
дов. И, как правило, пожилые люди умирают от хрониче­
ских заболеваний, а дети —от инфекционных болезней.
Основные болезни-убийцы в бедных странах в боль­
шинстве своем не отличаются от болезней, которые уби­
вали детей в странах, считающихся сегодня богатыми: ин­
фекционные заболевания нижних дыхательных путей,
диарея, туберкулез и «детские болезни», как их определяет
133
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
—коклюш, дифтерия, полиомиелит, корь и столбняк.
Эти четыре заболевания ежегодно уносят жизни почти
восьми миллионов детей. К числу других важных смер­
тоносных заболеваний относятся малярия и В И Ч / С П И Д
(лечение которого все еще далеко от совершенства),
смерть при родах или до них (перинатальная смертность),
смерть матери, связанная с родами, и смерть от недоста­
точного питания, имеющая две основные разновидности:
смерть от недостатка в рационе питания белков или кало­
рий (недоедание) и смерть вследствие анемии (недоста­
ток железа в рационе питания, зачастую связанный с веге­
тарианством). Если говорить о богатых странах, то в них,
не считая пневмонии, от которой там ежегодно умирает
350 тысяч пожилых людей, ни один человек не умер от ука­
занных выше болезней, потому что принятые меры в об­
ласти здравоохранения позволили значительно снизить
вероятность смерти детей от диареи, пневмонии и тубер­
кулеза. Малярия в богатых странах не представляет опас­
ности, хотя сразу после окончания Второй мировой войны
малярия наблюдалась в некоторых из этих стран. В бедных
странах малярия чаще всего приводит к смерти ребенка.
Применение антиретровирусных препаратов и изменения
в сексуальном поведении людей позволили значительно
снизить смертность от вируса В И Ч / С П И Д . Вакцинация
детей чуть ли не в масштабах всей планеты привела к зна­
чительному сокращению числа жертв «детских болезней»,
а пред- и послеродовой уход позволил уменьшить перина­
тальную и материнскую смертность до очень малых зна­
чений. Немногие жители богатых стран умирают от недо­
статка еды, и, хотя об анемии в богатых странах слышали,
там отсутствуют сколько-либо значительные группы, ис­
пытывающие нехватку таких питательных микроэлемен­
тов, как железо, в своем рационе.
Итак, перед нами загадка. Почему дети в бедных стра­
нах умирают, если они могли бы выжить, родись они в бо­
гатых странах? Почему бесплатные и общедоступные зна­
ния, оказавшиеся такими полезными в богатых странах,
не могут спасти миллионы жизней в бедных странах?
Самый очевидный ответ— нищета. Действительно, сама
классификация стран, которой я воспользовался, их де­
ление на бедные и богатые предполагает, что доход име­
ет определяющее значение. Точно так же, как в истори­
ческом контексте, мы считаем диарею, респираторные
заболевания, туберкулез и недоедание «болезнями бед­
В О З ,
134
ПОБЕГ
ОТ СМЕРТИ
В ТРОПИКАХ
ных», онкологические заболевания, заболевания сердца
и инсульт мы относим к «болезням богатых». Размер до­
хода, конечно, играет свою роль, как и в X V I I I - X I X веках.
Люди с деньгами обычно могут купить себе необходимое
количество еды, а экономический рост позволяет созда­
вать фонды для финансирования борьбы с переносчиками
инфекции, обеспечения гигиены и обработки воды, строи­
тельства клиник и больниц. Но и в этом случае рассказ
о бедности и доходах будет, в лучшем случае, неполным,
а чрезмерное внимание доходам может отвлечь нас от во­
просов, что нужно делать и кто это должен делать.
Как всегда, многое можно понять, если обратиться
к тому, что происходило в Китае и Индии. Всемирный
банк теперь относит эти две страны не к числу стран с низ­
ким уровнем дохода, а к странам с доходами ниже среднего
(Индия) и выше среднего (Китай) уровня. Обе эти страны,
входившие в 1950-х годах в число беднейших стран мира,
в последние годы развивались стремительными темпами.
Население этих стран составляет более одной трети всего
населения планеты, поэтому нам важно понимать, что же
в них происходило. На рис. 3.2 представлены данные эко­
номического роста и детской смертности в этих странах
за последние 55 лет. На правой вертикальной оси показан
национальный доход, или, точнее, В В П на душу населе­
ния. Я вновь использую логарифмическую шкалу, на ко­
торой постоянный темп роста обозначен прямой линией.
На самом деле в обеих странах рост со временем ускорялся^
в частности— и особенно наглядно —в Китае. Но и в Ин­
дии, начиная с 199° г°Да>после 40 лет вялого роста эконо­
мики началось ее ускоренное развитие, особенно заметное
в самом конце рассматриваемого периода. В обеих стра­
нах были начаты экономические реформы, сопровождав­
шиеся ускорением темпов роста экономики. В Китае по­
сле 1970 года были подняты цены на сельскохозяйственную
продукцию, и у крестьян появилась заинтересованность
в том, чтобы больше производить и больше продавать.
В Индии после 1990 года были упразднены многие старые
правила и отменены положения о лицензировании, восхо­
дящие еще ко временам британского владычества.
По мере того как Китай и Индия богатели, детская
смертность снижалась. Динамика детской смертности
(в возрастной группе 0-4) была очень схожей, поэтому
я не буду уделять ей большого внимания. Снижение дет­
ской смертности в Китае было прервано на время голодом,
X
*35
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
который унес жизни до трети всех новорожденных (на гра­
фике показано среднее значение за пять лет, поэтому и по­
следствия не столь значительны). Если вынести голод
за скобки, то общая динамика будет такой: быстрое сни­
жение смертности в период примерно до 1970 года, вслед
за которым следует значительное замедление темпов сни­
жения смертности- Это противоречит результатам, кото­
рых можно было бы ожидать, если бы снижение детской
смертности произошло в результате роста экономики,
а сама детская смертность была прямым следствием нище­
ты. Происходившее в Китае не является загадкой. Когда
власти решили сосредоточиться на экономическом росте,
все ресурсы были брошены на достижение этой цели, а все
остальное, включая здравоохранение и медицинское обслу­
живание, было отодвинуто на второй план. Даже те, кто от­
вечал за борьбу с москитами, были направлены на работу
в деревню и присоединились к битве за урожай. В первые
годы Компартия Китая уделяла здравоохранению большое
внимание. «Долой всех насекомых» — запоминающийся за­
головок статьи, написанной британским врачом, который
работал в Китае в 1950-1960-х годах4. После реформ инте­
рес к этой теме был утрачен. Все вышесказанное не означа­
ет, что реформы были плохи. Последовавший за реформа­
ми рост экономики позволил вызволить из нищеты мил­
лионы людей, дав им возможность улучшить свою жизнь.
Но это означает, что экономический рост не ведет к авто­
матическому улучшению такой составляющей благосостоя­
ния, как здоровье. В Китае важна была политическая сто­
рона вопроса: по существу, власти просто решили заменить
один аспект благосостояния другим.
В Индии, как обычно, все происходило не так стре­
мительно и было не столь захватывающим. Экономика
росла медленнее, чем в Китае, а последующий за рефор­
мами скачок был не столь резким. Доход на душу населе­
ния в Индии всегда был выше, чем в Китае, но к началу
2000-х годов он был уже более чем на половину меньше,
чем в Китае. (Как мы увидим во второй части книги, эти
сравнения несут в себе массу неопределенностей.) Однако
снижение детской смертности в Индии имело на удивле­
ние стабильный характер и на него никак не влияло изме­
нение темпов развития экономики. При этом снижение
4. Joshua Н. Horn, Away with all pests: An English surgeon in the People*s Republic of China,
1954-1969* New York: Monthly Review Press, 1970.
136
ПОБЕГ
ОТ С М Е Р Т И
В ТРОПИКАХ
р и с . 3 . 2 . Детская смертность и экономический рост
в Китае и Индии
детской смертности —со 165 на каждую тысячу детей в на­
чале 1950-х годов до 53 в 2005-2010 годах — в абсолютных
цифрах действительно было больше, чем в Китае, где этот
показатель снизился со 122 до 22. И хотя родиться в Ин­
дии по-прежнему опаснее, чем в Китае, индийское здраво­
охранение не сильно уступает китайскому, несмотря на за­
метные различия в темпах экономического роста. Индия
шла к успеху без принуждения и утраты свобод, связанных
с проводимой в Китае политикой одного ребенка в семье.
И, как отмечают экономисты Жан Дрез и Амартия Сен,
в Южной Индии дела обстоят гораздо лучше, чем в Китае5.
Китай и Индия —это «всего лишь» две страны, и нет ни­
каких оснований ожидать, что то, что верно для этих стран,
будет верно и для других, и что экономический рост так­
же может стать ключом для улучшения здоровья населе­
ния Африки или стран, которые сегодня намного беднее,
чем Китай или Индия. При этом у нас все еще очень мало
доказательств того, что в странах с более высокими тем­
пами роста младенческая или детская смертность снижа­
лась1столь же быстро. На рис. 3.3 показано, насколько слаба
зависимость темпов снижения младенческой смертности
5. Jean Dr£ze and Amartya Sen, India: Development and participation. Oxford: Oxford
University Press, 2002.
»37
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
от темпов экономического роста. Чтобы дать беспристраст­
ную оценку роли экономического роста, я рассматриваю
здесь только долгосрочные изменения. Быстрый экономи­
ческий рост в течение двух лет вряд ли может привести
к достижениям, способным повлиять на состояние здоро­
вья детей. Так, скачок цен на тот или иной вид сырья, иду­
щего на экспорт, может принести массу денег небольшо­
му числу людей или правительству, но для общего блага
он не будет иметь особого значения. Однако если экономи­
ческий рост будет продолжаться на протяжении несколь­
ких десятков лет, его последствия непременно проявятся.
Имеющиеся данные не позволяют нам сделать окончатель­
ные выводы, но, как показывают цифры, экономический
рост и снижение смертности проявляются по прошествии
определенного времени, и этот промежуток времени все­
гда составляет не менее 15 лет (в среднем —42 года). В не­
которых случаях процесс начинался в 1950 году, а закан­
чивался только после 2005 года. На вертикальной оси по­
казано ежегодное снижение коэффициента младенческой
смертности, и чем оно больше, тем лучше. Младенческая
смертность измеряется количеством смертельных случа­
ев на юоо деторождений, и число 2 (например для Ин­
дии) означает, что за период, по которому у меня есть дан­
ные (55 лет), младенческая смертность снизилась два раза
по 55, то есть на по смертей на юоо деторождений. Я вклю­
чил в диаграмму богатые страны, но, постольку поскольку
показатели младенческой смертности в этих странах уже
были невысокими, их изменение на протяжении указан­
ного периода было незначительным, поэтому они сосредо­
точились внизу ближе к центру, и, если их исключить, это
не сильно изменит общую картину.
Глядя на этот рисунок, может сложиться впечатление,
что существует положительная зависимость, но это потому,
что я следовал своей обычной практике и изобразил стра­
ны в виде окружностей, площадь которых пропорциональ­
на численности населения этих стран. В этом случае мы ви­
дим три большие страны — Китай, Индию и Индонезию,
которые развивались достаточно быстро и темпы сниже­
ния смертности в которых были выше средних. Тем не ме­
нее для того, чтобы проверить предположение, что именно
экономический рост влияет на снижение смертности, сле­
дует вынести за скобки численность населения. Мы ставим
вопрос о том, действительно ли в странах, развивающихся
быстрее других, происходит ускоренное уменьшение мла-
138
ПОБЕГ
ОТ С М Е Р Т И
В ТРОПИКАХ
РИС. з.з. Младенческая смертность и экономическое
развитие в некоторых странах мира
начиная с 1950 года
денческой смертности. С этой точки зрения каждая стра­
на представляет собой отдельный эксперимент и к каждо­
му из них мы будем подходить одинаково. Если допустить,
что все страны имеют одинаковые веса, то не заметим ни­
какой зависимости. Во всяком случае мы не располага­
ем данными о том, что в быстро развивающихся странах
младенческая смертность снижалась ускоренными темпа­
ми. И на рисунке мы видим множество примеров этого.
Гаити, чья экономика буквально усыхала в период с i960
по 2009 год, демонстрирует очень приличные показатели
снижения младенческой смертности, более стремительные,
чем в Китае или Индии. В 16 странах, экономика которых
сжималась, коэффициент смертности уменьшался в сред­
нем на 1,5% в год,.что несколько лучше данного показателя
для всех 177 стран, представленных на рисунке. Снижение
младенческой смертности, очевидно, возможно даже при
полном отсутствии экономического роста.
' Отсутствие какой-либо взаимосвязи между экономиче­
ским ростом и сохранением жизни младенцев удивляет.
Исторические свидетельства говорят нам о том, что дру­
гие вопросы, например снижение заболеваемости, имеют
такое же, если не большее, значение. Но даже если это так,
139
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
то все равно трудно поверить, что деньги здесь совершен­
но ни при чем. В самом деле можно предположить, что
рис. 3.3 искажает истинное положение вещей, потому что
здесь не учтено обратное воздействие снижения смертно­
сти на темпы экономического роста. Если дети, которые
должны были бы умереть, остаются жить, численность на­
селения увеличивается, а это может быть причиной сни­
жения дохода на душу населения или, по крайней мере,
замедления роста дохода на душу населения по сравне­
нию с тем, каким он мог бы быть, если бы не инновации,
позволяющие спасать жизни. В конечном счете дети, чью
жизнь удалось спасти, вырастут и станут работоспособ­
ными взрослыми, и нет никаких оснований полагать, что
более крупные популяции неизбежно должны быть бед­
нее. Даже если так, то в первые годы после снижения дет­
ской смертности выжившие дети остаются детьми, кото­
рым еще только предстоит внести свой вклад в экономику,
поэтому на какое-то время снижение детской смертности
может привести к сокращению доли каждого жителя стра­
ны в национальном доходе. Воздействие этого фактора
будет обратным воздействию, которое более высокий до­
ход на душу населения оказывает на детскую смертность,
и даже может свести его к нулю, что подтверждается от­
сутствием корреляции на рис. 3.3.
Но имеющиеся доказательства говорят не в пользу по­
добной аргументации. Действительно, в странах с наибо­
лее быстрым снижением младенческой смертности наблю­
даются наиболее высокие темпы прироста численности
населения. В богатых странах, где коэффициент младен­
ческой смертности и так был невелик, снижение младен­
ческой смертности и прирост численности населения
были незначительными. В бедных странах младенческая
смертность снижалась значительно быстрее и темпы при­
роста численности населения также были выше. Но вну­
три самих бедных стран в Африке, Азии и Латинской Аме­
рике какой-либо связи между снижением младенческой
смертности и темпами прироста численности населения
нет либо в силу действия других важных факторов, либо
потому, что коэффициент фертильности за прошедшие
сорок лет изменился. Как видно на рис. 3.3, связь между
ростом экономики и снижением смертности отсутствует
даже в бедных странах, и это нельзя объяснить тем, что
снижение смертности каким-то неясным образом влияет
на рост численности населения.
140
ПОБЕГ
ОТ
СМЕРТИ
В ТРОПИКАХ
Если нищета не является причиной смертности, то по­
чему в бедных странах умирает так много детей, и если
экономический рост не означает автоматического сни­
жения детской смертности, то почему дети продолжают
умирать, хотя многие из этих смертей можно предотвра­
тить, используя современные познания в области меди­
цины и науки?
Здесь будет полезно вновь обратиться к причинам
смерти, перечисленным в табл. 3.1, и задуматься, что де­
лать дальше: ведь каждая из них требует своего решения.
Что касается туберкулеза, малярии, диареи и респиратор­
ных заболеваний нижних дыхательных путей, то здесь
речь идет об изменении окружающей среды. Потребует­
ся усиление борьбы с вредными насекомыми, улучшение
качества воды и санитарии, а для этого необходимы кол­
лективные действия, организацией которых должны за­
ниматься центральные или местные органы власти. Си­
стема, которую можно назвать системой отношений
между врачом и пациентом, мало подходит для реше­
ния этих проблем. Это проблемы общественного здоро­
вья и здравоохранения, а не частных медицинских услуг,
хотя медицинское обслуживание в некоторых случаях мо­
жет смягчить последствия. Выполнению этой задачи дол­
жно способствовать и повышение уровня жизни, хотя, как
мы убедились, рассматривая имеющиеся данные, одного
только этого может оказаться недостаточно.
Смерть от детских болезней, осложнений при беремен­
ности и после родов, смерть от голода — все это можно
предотвратить, если улучшить систему дородовой и по­
слеродовой помощи: консультаций для матерей до и по­
сле рождения ребенка; медицинских учреждений, готовых
оказать помощь в экстренных случаях и при осложнени­
ях; клиник и медицинских сестер, которые ведут наблю­
дение за маленькими детьми, следят за их своевременной
вакцинацией и нормальным развитием и всегда гото­
вы помочь родителям советом. Особому риску в бедных
странах подвергаются дети после прекращения вскармли­
вания грудью, когда переходят от относительно насыщен­
ной, полноценной и безопасной диеты — материнского
молока —на диету, которая может оказаться недостаточ­
ной, однообразной и небезопасной. Матери, получившие
образование, в состоянии многое сделать сами, но врачи,
медсестры и персонал клиник могут оказаться полезны­
ми и помочь детям и их матерям пережить опасное время.
141
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
Именно для противодействия таким причинам смерти
важна система «врач — пациент». Но во многих странах
на систему медицинского обслуживания выделяется очень
мало средств, а сделать что-то полезное, имея юо долла­
ров на одного человека, что составляет обычную для стран
Африки к югу от Сахары сумму, почти невозможно. А ведь
эта сумма включает как частные, так и государственные
расходы. Например, согласно расчетам Всемирного банка,
в 2010 году, в ценах, приведенных к ценам 2005 года, эти
расходы составили в расчете на одного человека: в Зам­
бии—90 долларов, в Сенегале—ю8 долларов, в Нигерии —
124 доллара, а в Мозамбике всего лишь 49 долларов. Для
сравнения, в Великобритании на эти цели расходуется
3470 долларов, а в США —8362 доллара на человека.
Так почему же правительства бедных стран расходуют
так мало средств, когда у их сограждан такое слабое здо­
ровье? Почему граждане, нуждающиеся в помощи, не об­
ращаются за частной медицинской помощью, если пра­
вительство бездействует? И где международная помощь,
сыгравшая столь важную роль в улучшении ситуации по
некоторым направлениям охраны здоровья во всем мире?
К сожалению, правительства не всегда действуют в ин­
тересах улучшения здоровья или повышения благосо­
стояния своих граждан. Даже в демократических стра­
нах политики и правительства преследуют собственные
цели, и нередко острые политические разногласия отно­
сительно того, что необходимо сделать для улучшения
состояния здоровья граждан, даже тогда, когда имеется
общее понимание того, что делать что-то нужно. Но мно­
гие страны мира не относятся к числу демократических,
а если говорить шире, многие правительства и не имеют
намерения действовать в интересах жителей своей стра­
ны, что происходит либо в силу обстоятельств, напри­
мер, когда правительству нужно убедить граждан в необ­
ходимости увеличения сборов, либо в силу существующих
конституционных норм и ограничений. Так обстоит дело
при диктаторских или военных режимах или в стра­
нах, где репрессивные режимы используют вооружен­
ные силы и спецслужбы для слежки за жителями страны.
В других случаях правительства получают хороший до­
ход от продажи природных ресурсов (полезные ископае­
мые и нефть — печально известный пример) и им нет не­
обходимости собирать налоги с населения. Как известно,
кто платит, тот и заказывает музыку, поэтому правитель­
142
ПОБЕГ
ОТ С М Е Р Т И
В ТРОПИКАХ
ства могут использовать полученные доходы для оказания
покровительства и поддержания системы круга прибли­
женных лиц, которые не особенно беспокоятся о здоровье
или благосостоянии населения. В особо тяжелых случа­
ях, особенно в Африке, для этого достаточно иностранной
помощи, предоставляемой для поддержки правительств,
но подрывающей их заинтересованность в том, чтобы пра­
вильно распорядиться этой помощью. Даже имея самые
благие намерения, доноры не всегда могут предотвратить
подобное развитие событий. На этой теме я остановлюсь
подробнее в последней главе.
Но не во всем виноваты правительства. В некоторых
странах люди, похоже, не понимают, что состояние их здо­
ровья могло бы быть лучше — и здесь пригодилось бы об­
разование. Или правительство могло бы найти инструмент
для исправления ситуации. В ходе глобального опроса Gal­
lup Organisation регулярно задает жителям африканских
стран вопрос о том, на каких проблемах правительствам их
стран следует сосредоточиться. Как выяснилось, пробле­
мы здоровья стоят далеко не на первом месте, значитель­
но уступая вопросам борьбы с нищетой и создания рабочих
мест. Правительства, делающие упор на создании рабочих
мест, пусть даже бесполезных вакансий в госучреждениях
с их раздутыми штатами, возможно, поступают так в соот­
ветствии с предпочтениями своих избирателей. Во время
работы в округе Удайпур штата Раджастан мы выяснили,
что жители осознавали всю степень своей бедности, и, хотя
они страдали от множества заболеваний, которые можно
было предотвратить,—то, что экономист и активист Жан
Дрез назвал «океаном болезней»,—они считали, что со здо­
ровьем у них все в порядке. Бывает легко отличить людей,
которые богаче вас, но гораздо сложнее заметить, что они
здоровее вас или, что вероятность того, что их дети умрут,
меньше. Такие вещи не так бросаются в глаза, как зажиточ­
ность, добротный дом или дорогие покупки.
В Африке, где человек и микробы эволюционировали
рядом друг с другом, и сам факт того, что они продолжа­
ют сосуществование, является еще одним подтверждением
того, что на протяжении всей африканской истории болез­
ни сопровождали человека. В более широком смысле, как
мы уже видели в главе 2, совершить побег из плена болез­
ней и преждевременной смерти человеку удалось совсем
недавно, о какой бы стране пи шла речь. Многие люди до сих
пор не могут понять, что подобный побег возможен или
43
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
что хорошее медицинское обслуживание может стать од­
ной из дорог, ведущих к свободе. Результаты глобально­
го опроса, проводимого Gallup Organisation, регулярно по­
казывают, что доля людей, удовлетворенных состоянием
своего здоровья, примерно одинакова в богатых и в бедных
странах, несмотря на то что объективно состояние здоро­
вья жителей этих стран различается в огромной степени.
В мире много стран, жители которых доверяют имеющей­
ся системе здравоохранения и медицинского обслужива­
ния, несмотря на скромные результаты деятельности этой
системы и ее недостаточное финансирование. Американцы,
напротив, очень мало доверяют системе здравоохранения,
несмотря на огромные средства, которые на нее расходу­
ются. По результатам одного исследования, США заняли „
88-е место среди 120 стран, пропустив вперед Кубу, Индию,
Вьетнам и лишь на три позиции опередив Сьерра-Леоне6.
Во многих странах проблема частых отлучек с рабочих
мест медицинских работников, медсестер и врачей, рабо­
тающих в государственных медицинских учреждениях,
приобрела скандальный характер. В ходе проведенной
нами выборочной проверки в Раджастане лишь полови­
на небольших клиник была вообще открыта, а в больших
клиниках, которые были открыты, отсутствовала значи­
тельная часть медицинского персонала. Всемирный банк
провел исследование проблемы абсентеизма, которое по­
казало, что во многих, хотя и не во всех, странах абсенте­
изм в системе здравоохранения и образования представ­
ляет серьезную проблему7. В некоторых случаях работни­
кам недостаточно платят. Это выглядит так, как если бы
между работниками и их нанимателем был заключен до­
говор: государство делает вид, что платит работникам,
а те делают вид, что работают. Но дело не всегда в малень­
кой зарплате. Условия для процветания абсентеизма воз­
никают тогда, когда люди не ожидают многого от системы
медицинского обслуживания. В Раджастане люди просто
не хотели подтверждать, что конкретная медсестра неде­
лями не выходит на работу, а для многих подобный уро­
вень услуг в системе государственного медицинского об­
6. Deaton, «Income, health, and wellbeing around the world».
7. Nazmul Chaudhury, Jeffrey Hammer, Michael Kremer, Karthik Muralidharan,
and F. Halsey Rogers, 2006, «Missing in action: Teacher and health work­
er absence in developing countries», Journal of Economic Perspectives, 2006,
20(1): 51-116.
144
ПОБЕГ
ОТ С М Е Р Т И
В ТРОПИКАХ
служивания вполне соответствует их ожиданиям. Но та­
кая ситуация сложилась не везде. Индийский штат Керала
известен политической активностью населения и актив­
ными протестами, возникающими в случаях, когда мест­
ные клиники не работают. В Керале случи абсентеизма
редки, и жители штата рассчитывают на то, что клини­
ки должны их обслуживать. Если бы мы знали, что нуж­
но сделать для того, чтобы позиция жителей Раджаста­
на была такой же, как жителей Кералы, то значительная
часть проблем была бы решена.
Частные врачи-терапевты в бедных странах нередко
имеют обширную практику, а предлагаемые ими услуги не­
редко компенсируют дефицит предлагаемых (или не пред­
лагаемых) государством медицинских услуг. Н оу частного
сектора существуют свои проблемы. Порой бывает так, что
пациенту надо быть самому опытным терапевтом, чтобы
понять, что ему необходимо. Покупка медицинских услуг
отличается от покупки еды человеком, которому захоте­
лось перекусить. Она больше похожа на то, как мы объяс­
няем механику в автосервисе, чего именно мы хотим. Ме­
дицинским обслуживанием занимаются люди, владеющие
необходимой информацией, а у них имеются свои мотивы
и интересы. Заработок в частном секторе зависит от объе­
ма оказанных услуг и от стоимости каждой их них. Поэто­
му у тех, кто занимается частной медицинской практикой,
есть мотив предлагать своим пациентам то, что те счита­
ют нужным для себя, независимо от того, нужно ли им это
на самом деле. В Индии врачи, практикующие частным об­
разом, не задумываясь дают своим пациентам антибиоти­
ки, о которых те их попросят, или делают инъекции со­
ответствующих препаратов, получая, в результате, доволь­
ных обслуживанием клиентов, которые (временно) стали
чувствовать себя лучше. Другая популярная процедура —■
внутривенное вливание с использованием капельницы,
которую усиленно рекламируют индийские поставщики
медицинских услуг,,подобно тому, как в США неустанно
продвигают на рынок полное сканирование всего организ­
ма или ПСА-тестирование для выявления рака простаты.
Врачи, работающие в индийских государственных клини­
ках и больницах, как правило, не станут делать инъекцию
антибиотика или ставить капельницу по просьбе пациента,
и это правильно. Но им не хватает времени для того, что­
бы направить пациента на анализы и выяснить, что на са­
мом деле ему требуется. И это уже не так хорошо. Так что
Н5
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
выбор между врачом в частном или государственном мед­
учреждении представляется делом случая, хотя пациент
чаще всего почувствует, на короткое время во всяком слу­
чае, что частный доктор лечит лучше.
Все это не было бы такой проблемой, если бы частно­
му сектору в медицинском обслуживании можно было пол­
ностью доверять или если бы медицинские услуги, оказы­
ваемые частным сектором, были бы должным образом регламентированны. Проблема состоит в том, что во многих
странах не наблюдается ни того ни другого. И правда, даже
в богатейших странах мира предоставление и регламента­
ция медицинских услуг составляет одну из наиболее слож­
ных, долгосрочных и политически значимых функций
правительства. Большинство частных «терапевтов», с кото­
рыми мы беседовали в Раджастане, оказалось не квалифи­
цированными врачами, а знахарями того или иного рода.
В Раджастане таких пренебрежительно называют «бен­
гальскими докторами». Некоторые такие «доктора» даже
не окончили средней школы. Ограниченные возможности
правительства стали причиной провалов в частном и госу­
дарственном медицинском обслуживании. Правительство
не в состоянии самостоятельно обеспечить оказание меди­
цинских услуг, оно не в силах проводить необходимую для
этого политику и не может создать базу для регулирования
и лицензирования частного медицинского обслуживания,
которая обеспечила бы его эффективность и безопасность.
Денег тоже не хватает. Похоже, что Индия (и многие
африканские страны) не в состоянии создать более совер­
шенную систему медицинского обслуживания без выде­
ления ассигнований, значительно превышающих нынеш­
ние расходы. Правда, совсем нетрудно представить себе
другую, гораздо более дорогую, но ничуть не более совер­
шенную систему, при которой доктор получит даже боль­
ше, если не выйдет на работу. Когда уровень образования
населения недостаточно высок, а правительство не в со­
стоянии создать эффективной структуры управления,
в которой работали бы образованные бюрократы, способ­
ные обеспечить функционирование системы статистиче­
ского учета, ясно очерченной системы соблюдения закона
и поддержания законности, трудно, а может быть, и не­
возможно, говорить о создании в той или иной стране
надлежащей системы здравоохранения.
ГЛАВА
4
Здоровье и современный мир
О С Л Е
Второй мировой войны жители бедных
стран начали понимать преимущества хорошего
здоровья, о которых жители богатых стран зна­
ли уже давно. Открытие микробной теории позволило
значительно снизить число инфекционных заболеваний,
но науке и научно обоснованной политике понадобилось
более ю о лет, чтобы плоды использования этой теории
стали доступны всему миру. Если бы все этим и закончи­
лось, то более поздние последователи рано или поздно до­
гнали бы первопроходцев, и история глобального оздо­
ровления засвидетельствовала бы постепенное стирание
различий между странами в области охраны здоровья,
возникших еще в X V I I I веке. Но даже странам-первопроходцам еще предстояли новые побеги, продолжитель­
ность жизни продолжала увеличиваться даже после того,
как смертность младенцев и детей в ведущих странах ста­
ла редкостью. Наступал черед жителей среднего возраста
и пожилых.
В этой главе я расскажу о том, как подготавливались
эти новые побеги, и о том, что может произойти в будущем
с продолжительностью жизни в богатых странах. В ней мы
также рассмотрим возможные последствия развития здра­
воохранения в современном мире, окутанном плотной се­
тью взаимных связей, которые делают разговоры о деле­
нии мира на богатых и бедных все более бессмысленными.
Современные быстрые и дешевые средства транспорта
и связи привели к тому, что нововведения в области здра­
воохранения распространяются по всему миру практиче­
ски моментально. Продвижение по миру микробной тео­
рии могло растянуться на добрую сотню лет, а сделанные
в наше время открытия распространяются гораздо бы­
стрее. Новые заболевания и новые методы лечения также
распространяются по всему миру с огромной скоростью.
47
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
В век глобализации неравенство в долголетии быстро со­
кращается. Однако долголетие не единственный важный
аспект здоровья, а сокращение неравенства в здоровье в ме­
ждународном масштабе далеко не столь очевидно, и еще
не настало время, когда это неравенство станет пережит­
ком, готовым незаметно отправиться на свалку истории.
Понятие здоровья охватывает не только жизнь и смерть,
но и то, насколько здоровы люди на протяжении своей
жизни. Одним из показателей «живого» здоровья, высту­
пающим одновременно и в роли антидота, и в роли допол­
нения к ожидаемой продолжительности жизни, является
рост человека, который следует считать чувствительным
индикатором недоедания и болезни, особенно у детей. Мы
увидим, что большинство жителей планеты, хотя и не все,
прибавили в росте. Но прогресс движется медленно: при
существующих сегодня темпах потребуется еще двести
лет для того, чтобы мужчины, живущие в Индии, догнали
в росте современных английских мужчин. И это не самая
плохая новость: индийские женщины догонят в росте ан­
глийских женщин почти через пятьсот лет.
Пожилые люди тоже могут присоединиться
к побегу: жизнь и смерть в богатом мире
К 1945 году процесс оздоровления, начавшийся с откры­
тием микробной теории возникновения заболеваний, был
еще далек от завершения даже в богатых странах. В то вре­
мя коэффициент младенческой смертности в Шотландии
был таким же, как в современной Индии. Однако после
Второй мировой войны увеличение продолжительности
жизни в странах-первопроходцах все в большей степени
было связано с сокращением смертности среди лиц сред­
него и пожилого возраста и все в меньшей — с сокраще­
нием смертности младенцев и детей. Сегодня основны­
ми причинами смерти являются уже не туберкулез, диарея
и респираторные заболевания, а болезни сердца, ингсульт и рак. Правда, ожидаемая продолжительность жиз­
ни все еще увеличивается (хотя медленнее, чем это было
до 1950 года), но уже не по причине доступности чистой
воды и полной вакцинации, а в результате развития меди­
цины и изменения поведения людей.
К 1950 году работа по ликвидации детских инфекцион­
ных заболеваний в богатых странах была в основном вы­
148
ЗДОРОВЬЕ
И СОВРЕМЕННЫЙ
МИР
полнена, а к 2000 году—практически завершена. Сейчас,
в 2013 году, когда я пишу эту книгу, примерно 95% всех но­
ворожденных в богатых странах могут рассчитывать до­
жить до своего пятидесятилетия. Следовательно, даль­
нейшее увеличение продолжительности жизни зависит
теперь от того, что будет происходить с людьми среднего
и старшего возраста. И здесь за последние пятьдесят лет
достигнут значительный прогресс.
На рис. 4.1 показано, что происходило с ожидаемой про­
должительностью жизни в возрасте 50 лет в 14 богатейших
странах мира. Ожидаемая продолжительность жизни в пя­
тидесятилетием возрасте определяется как количество лет,
которое 50-летний человек может прожить. Так, если ожи­
даемая продолжительность жизни в 50-летнем возрасте со­
ставляет 25 лет, то человек, которому исполнилось 50 лет,
может рассчитывать дожить до 75-летнего возраста. Как
и в случае с ожидаемой продолжительностью жизни при
рождении, коэффициент смертности остается постоянной
величиной. На диаграмме приведены средние данные для
мужчин и женщин, хотя женщины, как всегда, показывают
лучшие результаты, но в данном случае я просто хочу по­
казать темпы общего прогресса, а не рассматривать разли­
чия между двумя полами. Даже в 1950 году 50-летние жите­
ли всех четырнадцати стран могли рассчитывать прожить
пару лет сверх отпущенных им библейских семидесяти. Это
было верно даже в отношении Японии, в которой на то вре­
мя были наихудшие показатели из всех рассматриваемых
стран. В 195 ° Г°ДУ разница между странами в ожидаемой
продолжительности жизни была существенной: от 27,0 лет
в Норвегии до 22,8 года в Финляндии и 22,6 года в Японии.
В 1950-1960-х годах процесс происходил в каждой стране
по-своему, но после 1970 года темп увеличения продолжи­
тельности жизни возрос. В рассматриваемых странах он
также приобрел намного более синхронный характер. Ка­
кой бы ни была причина увеличения долголетия, она, по­
хоже, действовала примерно одинаково повсюду. Между
1970 и 199° годами ожидаемая продолжительность жизни
жителей 50-летнего возраста в этих странах увеличилась
почти на три года. Рост продолжился и после 1990 года,
но теперь между странами стало возникать больше разли­
чий. Некоторые из них, например Япония, быстро продви­
гались вперед, а другие, такие как США и Дания, отставали.
Рисунок показывает, что после 1950 года повсеместно
наблюдалось значительное снижение смертности людей
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
р и с . 4 .1 . Ожидаемая продолжительность жизни
жителей богатых стран в 50-летнем возрасте
среднего и пожилого возраста. Как отмечалось в главе 2,
ничего подобного до 1950 года не происходило, а сниже­
ние смертности касалось в основном детей при одновре­
менном снижении темпов увеличения ожидаемой продол­
жительности жизни людей старшего возраста. Также рису­
нок позволяет сделать вывод, что одни страны оказались
в лучшем, по сравнению с другими, положении. Япония,
занимавшая в 1950 году последнее место, вышла на первое
место. Дания, бывшая лидером по числу старожилов, те­
перь находится на последнем месте, а С Ш А , занимавшие
место в середине, теперь оказались предпоследними.
Почему это произошло? Одна из причин этого выходит
за пределы особенностей заболеваний и методов их лече­
ния. Люди не хотят умирать, и они готовы пожертвовать
значительными ресурсами —своими собственными и сво­
их правительств — в стремлении избежать смерти. Когда
большая часть детей умирает, не став взрослыми,, перед
родителями и обществом в целом на первый план вы­
двигается задача сделать что-то для уменьшения детской
смертности. Но с увеличением продолжительности жиз­
ни на первый план выходит «следующая» болезнь, кото­
рой обычно становится новая болезнь-убийца, поражаю­
щая людей более старшего возраста, чем «предыдущая»
болезнь. Это как в компьютерной игре: войдя в лабиринт
150
ЗДОРОВЬЕ
И СОВРЕМЕННЫЙ
МИР
и уничтожив первое чудовище, игрок приступает к охо­
те за следующим, которое поджидало его, притаившись
за спиной первого, и теперь, когда игрок уже понял, каким
образом надо расправляться с первым чудовищем, присут­
ствие второго становится намного важнее.
Оставив большую часть проблем, связанных с детской
смертностью и инфекционными заболеваниями, далеко
позади, в 1960-1970-х годах мы столкнулись с новыми чу­
довищами—хроническими заболеваниями, убивающими
людей среднего возраста —болезнями сердца, инсультам
и раком. В данном контексте под хроническими подразу­
меваются заболевания, которые длятся в течение опреде­
ленного времени — обычно более трех месяцев,— и такие
заболевания противоположны острым заболеваниям, гро­
зящим моментально уложить человека в постель, как это
происходит в случаях с инфекционными болезнями. (Воз­
можно, правильнее было бы использовать выражения не­
инфекционное заболевание и инфекционное заболевание.)
Как мы увидим, в борьбе со всеми тремя основными хро­
ническими заболеваниями достигнут определенный про­
гресс. Это особенно относится к болезням сердца и инсуль­
ту, относящимся к категории сердечно-сосудистых заболе­
ваний. По крайней мере отчасти прогресс был достигнут
благодаря тем, кто был готов тратить значительные суммы
денег на лечение, а также —и это гораздо важнее—на науч­
но-исследовательскую деятельность, направленную на раз­
работку более эффективных методов лечения. В результа­
те онкологические заболевания и болезни сердечно-сосуди­
стой системы значительно уступили свои позиции, и теперь
можно вполне обоснованно надеяться на то, что следующей
целью станут такие расстройства, как болезнь Альцгеймера,
которая не вызывала такого беспокойства в 1950 году, не го­
воря уже о 1850 годе, хотя бы потому, что лишь немногие
доживали до возраста, в котором люди заболевают этой бо­
лезнью. Как и в XIX веке, новые болезни требуют открытия
новых средств лечения и появления новых условий, при
которых эти средства могут быть открыты. Сегодня, когда
сама смерть стареет, мы столкнулись с болезнями, которые
поражают людей все более старшего возраста.
Еще одним ключом к пониманию существующих тен­
денций в изменении смертности в странах с высокими до­
ходами стало отношение к курению1. Общие закономерно­
1. Многие вопросы, обсуждаемые в этом разделе, затронуты в книге Eileen
151
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
сти отличаются от страны к стране, но курение получило
повсеместное распространение повсюду в первой половине
столетия, а затем количество курящих начало сокращаться
во многих, если не во всех, странах. Поначалу число куря­
щих среди женщин было намного меньше, чем среди муж­
чин, женщины позже начали курить, а теперь, когда чис­
ло курящих снижается, женщины отказываются от этой
привычки медленнее, чем это делают мужчины. Курение
приносило сиюминутное удовольствие, оно было одина­
ково дешево и способствовало общению как среди бедных,
так и среди богатых. Для многих бедных людей сигарета
была легким и доступным средством уйти на время от пол­
ной забот и трудностей жизни. Но еще курение несло с со­
бой болезни и смерть. Рак легких в значительной степени
связан с курением, лишь очень немногие некурящие люди
умерли от рака легких, хотя он поражает легкие не всяко­
го курильщика. Обычно смерть от рака легких наступает
приблизительно через 30 лет после того, как человек начал
курить, поэтому вызванная курением смерть может насту­
пить через достаточно долгое время после того, как чело­
век уже изменил свой образ жизни. Но, похоже, что сига­
рета убивает больше людей, вызывая сердечно-сосудистые
заболевания, а не рак легких. Существуют и другие непри­
ятные последствия, такие как респираторные заболева­
ния. Наиболее опасным из них считается хроническое об­
структивное заболевание легких, соединившее в себе чер­
ты бронхита и эмфиземы. Болезнь вызывает затрудненное
дыхание и часто заканчивается смертью.
Обнародование в 1964 году отчета министра здраво­
охранения С Ш А «О воздействии курения на здоровье»
(мужчин!) часто называют поворотным моментом в из­
менении поведения людей. Многие американцы пожило­
го возраста вспоминают, что продолжали курить до тех
пор, пока не ознакомились с отчетом, после чего или сра­
зу бросали курить, или хотя бы задумывались о том, чтобы
оставить эту привычку. И никто не смог бы подать лучший
пример, чем сам министр здравоохранения, д-р Лютер
Терри. Чтобы не привлекать особого внимания обще­
ственности, пресс-конференцию по случаю публикации
отчета назначили в Вашингтоне на субботнее утро. По до­
М. Crimmins, Samuel Н. Preston, and Barry Cohen. Explaining divergent lev­
Washington, DC: National Academies
Press, aon.
els o f longevity in high-income countries.
152
ЗДОРОВЬЕ
И СОВРЕМЕННЫЙ
МИР
роге на пресс-конференцию д-р Терри курил, сидя в своем
лимузине. К его глубокому неудовольствию его помощник
предупредил, что первым вопросом будет, курит ли сам
генеральный хирург. («Это их не касается»,—сказал д-р
Терри.) Именно этот вопрос и был задан первым, и Тер­
ри твердо ответил: «Нет». Последовал вопрос: «Как дол­
го?» «Двадцать минут»,—ответил он. Миллионы амери­
канцев последовали примеру министра в последующие
годы. Продажи сигарет достигли пика в начале 1960-х го­
дов, когда на каждого взрослого американца приходилось
по и сигарет в день, а доля курящих, каждый из которых
выкуривал больше пачки сигарет в день, составляла 40%
населения.
Конечно, может возникнуть понятное сомнение в том,
что отчет министра здравоохранения мог сам по себе все
в одночасье изменить. Этому отчету предшествовали мно­
гие другие отчеты о вреде курения. В 1945 году в Эдин­
бурге врач запретил моей маме курить во время беремен­
ности, и, может быть, именно поэтому я пишу теперь эту
книгу. И даже то, что пик потребления сигарет в США
пришелся на 1964 год, было во многом случайностью. Ку­
рение начало терять популярность среди мужчин задолго
до 1964 года, тогда как количество курящих женщин рос­
ло в течение какого-то времени. В результате сочетания
этих двух факторов и были достигнуты пиковые показа­
тели по курению в 1964 году.
Сегодня вредные последствия курения широко извест­
ны, во всяком случае в богатых странах, и можно было бы
подумать, что число курящих сократилось повсеместно.
Однако их число в различных странах сильно колеблется,
так же, как и число курящих женщин и курящих мужчин.
Уровень доходов и стоимость сигарет меняются от стра­
ны к стране, так же, как и отношение к предостерегаю­
щим надписям на упаковках сигарет и запрету на куре­
ние в общественных местах. Но ни один из этих факторов
не может объяснить разницу в отношении к курению муж­
чин и женщин. В некоторых странах считается неприлич­
ным, если женщина курит в общественных местах. В Шот­
ландии в 1950-х годах женщина, которая курила на улице,
считалась (во всяком случае, так считала моя мама) чем-то
большим, чем проститутка, а право на курение ассоции­
ровалось с движением за равноправие женщин. В США,
как и в Великобритании, Ирландии и Австралии, чис­
ло курящих женщин сравнялось или даже превзошло
153
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
число курящих мужчин, хотя сегодня наблюдается сни­
жение числа курящих обоих полов. В Японии число ку­
рящих среди мужчин было чрезвычайно высоким (почти
8о% в 1950-х годах), хотя в настоящее время их становится
меньше, а японских женщин, которые когда-либо курили,
очень мало. В континентальной Европе число курящих
в целом также сокращается, хотя сохраняется много ис­
ключений, особенно среди женщин. Как однажды кто-то
пошутил, отчет министра здравоохранения С Ш А не был
переведен на «иностранные» языки2.
Наблюдаются параллели между распространением ку­
рения и распространением микробной теории менее ста
лет назад. Сигареты были и остаются частью образа жизни
людей и важным источником удовольствия. Понимание
того, что курение вредит здоровью, ведет к сокращению
числа курящих людей, но имеются соображения, препят­
ствующие этому, не говоря уже о том, что от этой при­
вычки трудно избавиться. Микробную теорию возникно­
вения заболеваний приходилось внедрять в повседневную
жизнь при ведении хозяйства и соблюдении правил ги­
гиены, и это также затрагивало привычки и бытовые обы­
чаи, которые было непросто, а порой и дорого, изменить.
В обоих случаях важное значение имела принадлежность
к тому или иному полу. За порядок в доме и уход за деть­
ми отвечали в основном женщины, для которых борьба
с распространением микробов была важна, и во многих
семьях женщины стали «микробной полицией»3. В слу­
чае с курением сигарета сначала ассоциировалась с угне­
тением, а затем —с освобождением женщины. Важно и то,
что сигарета не является аналогом холерной бактерии или
вируса оспы, несмотря на попытки демонизировать ку­
рение и частое использование слов чума и эпидемия при­
менительно к курению. Конечно, курение вредит здоро­
вью, но оно приносит кому-то выгоду, чего никак не ска­
жешь о бубонной чуме или, раз уж об этом зашла речь,
о раке молочной железы. Если человек считает, что удо­
вольствие, получаемое им от курения, компенсирует на­
носимый здоровью вред, то это нельзя считать признаком
2. Подборка этих и других данных, касающихся курения, выполнена компанией
.
Р. N. Lee Statistics and Computing Ltd., опубликовавшей базу данных, озад
плавленную «Глобальная смертность и статистика употребления табач­
ных изделий», на сайте http://www.pnlee.co.uk/imass.htm
3. Tomes, The gospel ofgermsi Mokyr, The gifts o f Athena; Мокир, Д ары Афины , особен­
но гл. 5.
154
ЗДОР°
ВЬЕ
И СОВРЕМЕННЫЙ
МИР
р и с . 4 .2. Смертность в результате заболевания
раком легких (жирной линией обозначены С Ш А )
безумия. В С Ш А в ряде населенных пунктов собирают­
ся значительные суммы денег, преимущественно с бед­
ных людей, которые продолжают курить. Большая часть
собранных средств используется для компенсации нало­
га на имущество более состоятельных людей. Совершен­
но непонятно, какими интересами охраны общественно­
го здоровья можно оправдать подобное налогообложение
малоимущих в пользу богатых.
Взлет и падение числа курящих сказались на взлете
и падении показателей смертности от рака легких, пред­
ставленных на рис. 4.24. На графиках показано измене­
ние коэффициента смертности жителей в возрасте от 50
до 69 лет, скончавшихся от рака легких в Австралии, Ка­
наде, Новой Зеландии и С Ш А , а также в странах Западной
Европы начиная с 1950 года. Соединенные Штаты обозна­
чены жирной линией на обоих графиках. На графике для
мужчин заметен всплеск смертности, достигший пика
примерно в 1990 году, спустя два-три десятилетия после
того, как был пройден пик популярности курения, после
чего кривая резко идет вниз. На графике, расположенном
4. Графики построены на основе расчетов автора с использованием базы показа­
телей смертности, размещенной на сайте Всемирной организации здра­
воохранения: http://www.who.int/healthinfo/rnorttables/en/
45
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
справа, падение кривой относится лишь к нескольким
странам, а сам график напоминает открытую пасть кроко­
дила. Это объясняется тем, что женщины начали курить
значительно позже. Резкий рост популярности курения
среди женщин продолжается, хотя в некоторых странах,
включая С Ш А , смертность от заболевания раком легких
снизилась. Женщины никогда не курили так же много, как
мужчины, поэтому коэффициент смертности у них мень­
ше и соответствует доле курящих женщин в предыдущие
годы; в странах же, где женщины курили, коэффициент
смертности выше. Отметим, наконец, что, хотя рак лег­
ких и является распространенной причиной смерти, лишь
небольшая часть от 40% населения, продолжающих ку­
рить или куривших раньше, действительно умерла (или
умрет в будущем) от рака. В С Ш А в самые неблагоприят­
ные годы средняя смертность составляла чуть выше 200
на юоооо жителей, или о,2%.
Хотя вероятность смерти в результате заболевания ра­
ком легких у курящих в 10-20 раз выше, чем у некурящих,
большинство курящих умирают совсем по другой причи­
не. Мемориальный онкологический центр имени СлоунаКеттеринга разместил на своем сайте калькулятор для
подсчета вероятности заболевания5. Так, вероятность того,
что 50-летний мужчина, выкуривающий по пачке сигарет
в день в течение 30 лет, заболеет раком легким, составляет
1%, если он откажется от курения немедленно, а если будет
продолжать курить —2%. На случай, если на кого-то такая
информация подействует чересчур успокаивающе, напо­
мню, что рак легких не единственная, и не преобладаю­
щая опасность, угрожающая здоровью курящих.
Курение стало основной причиной снижения тем­
пов увеличения ожидаемой продолжительности жиз­
ни женщин по сравнению с мужчинами. И это происхо­
дит не только в Соединенных Штатах, но и в ряде других
стран, где женщины рано начинают курить, включая Ве­
ликобританию, Данию и Нидерланды. Женщины платят
довольно высокую цену за успешную попытку табачных,
компаний связать сигарету с освобождением женщины
в 1960-1970-х годах. Предрасположенность к сигарете ста­
ла главной причиной того, что ожидаемая продолжи­
тельность жизни в возрасте 50 лет растет в С Ш А медлен­
нее, чем в ряде других богатых стран, таких как Франция
5. http://www.mskcc.org/cancer-care/adult/lung/prediction-tools
156
ЗДОРОВЬЕ
И СОВРЕМЕННЫЙ
МИР
р и с . 4 . 3 . Смертность
от сердечно-сосудистых заболеваний
и Япония. Проведенные недавно расчеты показали, что
отказ от курения позволил бы увеличить ожидаемую про­
должительность жизни лиц 50-летнего возраста в С Ш А
на два с половиной года6.
Еще более важным, чем сокращение числа случаев за­
болевания раком легких, стало снижение числа умерших
от заболеваний сердечно-сосудистой системы, то есть бо­
лезней сердца и сосудов, включая инсульт, атероскле­
роз (отложение бляшек, вызывающее закупорку артерий),
ишемическую болезнь сердца, инфаркт, застойную сердеч­
ную недостаточность и ангину. Острота проблемы снизи­
лась и из-за того, что число курящих мужчин уменьши­
лось. Кроме того, появились новые методы лечения этих
заболеваний, чего нельзя сказать о раке легких.
На рис. 4.3 представлены показатели смертности от сер­
дечно-сосудистых заболеваний для мужчин среднего и
старшего возраста от 55 до 65 лет начиная с 1950 года. В ле­
вой части рисунка приведены данные только д л я С Ш А
и Великобритании, а в правой —данные для тех же бога­
тых стран, что и на рис. 4.2. Цифры огромные, примерно
в пять раз превышающие показатели смертности от рака
легких. В 1950-х годах от 1 до 1,5% мужчин среднего и стар­
6 . Crimmins, Preston, and Cohen, Explaining divergent levels o f longevity.
157
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
шего возраста могли умереть в течение любого взятого ка­
лендарного года. Сердечно-сосудистые заболевания про­
должают оставаться основной причиной смерти в странах
с высоким уровнем доходов. В 1950-1960-х годах смерт­
ность от сердечно-сосудистых заболеваний в С Ш А была
выше, чем в Великобритании, при этом в Великобрита­
нии она медленно увеличивалась, а в С Ш А — медленно
уменьшалась. По сравнению с другими богатыми страна­
ми в С Ш А риск был самым высоким, в то время как в дру­
гих странах он варьировался, а Исландия и Нидерлан­
ды оказались в самой нижней части графика. Примерно
до 1970 года каждая из стран шла своим собственным пу­
тем без очевидной координации с другими странами. Ка­
кими бы ни были причины возникновения сердечно-сосу­
дистых заболеваний —а курение, безусловно, является од­
ной из них,—в каждой стране они разные.
Все изменилось после 1970 года. Смертность от сер­
дечно-сосудистых заболеваний начала снижаться, снача­
ла в С Ш А , а затем и в других странах, в одних —раньше,
в других — позже. Например, Великобритания отставала
лет на 7-8, тем не менее повсеместно наблюдалось одно­
временное снижение смертности от сердечно-сосудистых
заболеваний. Даже Финляндия, где ежегодная смертность
от сердечно-сосудистых заболеваний в 1970 году составила
1,5%, быстро присоединилась к этим странам. В результа­
те в первые годы X X I века произошло не только снижение
коэффициента смертности сначала наполовину, а затем
и на две трети, но и выравнивание этого показателя в раз­
личных странах. Различия между странами, существовав­
шие в 1950-х годах, стерлись.
Что же произошло? Частично это можно объяснить
массовым отказом от курения, но, как мы уже видели, мо­
дели поведения в различных странах отличаются друг
от друга и в наше время, и маловероятно, что поведение
людей в разных странах изменилось так быстро и скоор­
динированно. Это не похоже на действия какой-то между­
народной организации: вряд ли Всемирная организация
здравоохранения могла дать соответствующую команду
всем странам-участницам. Скорее всего в роли такого ко­
ординатора выступили инновации в области медицины,
особенно те, которые недорого стоят, быстро действуют
и легко перемещаются из одной страны в другую.
Одним из ключевых нововведений в борьбе с сердеч­
но-сосудистыми заболеваниями стало открытие новых
158
ЗДОРОВЬЕ
И СОВРЕМЕННЫЙ
МИР
свойств диуретиков — недорогих таблеток, которые ино­
гда называют «мокрыми таблетками», потому что они
вызывают учащенное мочеиспускание. Выяснилось, что
диуретики обладают выраженным антигипертензивным
действием, то есть способствуют снижению артериально­
го давления —одного из факторов возникновения сердеч­
ных заболеваний. По утверждению клиники Мэйо, «Ди­
уретики... способствуют выведению из организма солей
(натрия) и воды. Их воздействие основано на увеличе­
нии количества натрия, выводимого из организма через
почки вместе с мочой. Натрий, в свою очередь, поглоща­
ет содержащуюся в крови воду, что ведет к уменьшению
количества жидкости, проходящей через кровеносные со­
суды, и снижению давления на стенки артерий»7. Амери­
канская Администрация по делам ветеранов опубликова­
ла в 1970 году результаты выборочного контролируемого
теста8, после чего принятая ранее в С Ш А практика была
быстро изменена.
Одной из особенностей американской системы здраво­
охранения является то, что инновации внедряются в прак­
тику очень быстро, причем не только полезные, как, напри­
мер, антигипертензивные препараты, но и довольно сомни­
тельные. В Великобритании, где эти вопросы находятся
в ведении централизованной Национальной службы здра­
воохранения, ограниченной в расходовании средств, реше­
ния принимаются намного медленнее, а применение ново­
введений в медицинской практике происходит с большими
предосторожностями. В структуре этой организации дей­
ствует Национальный институт совершенствования кли­
нической практики, в задачи которого входит проведение
испытаний новых препаратов и новых процедур, а также
разработка соответствующих рекомендаций. Так что даже
недорогой и эффективный диуретик будет допущен к при­
менению далеко не сразу. Как показано в правой части
рис. 4.3, то же самое происходит повсеместно. С Ш А первы­
ми встали на этот путь, а остальные страны последовали за
ними через какое-то время, зависящее от особенностей ра­
боты местных учреждений и органов здравоохранения.
7. http://www.mayoclinic.eom/hcalth/diurctics/H Ю0030
8. Veterans Administration Cooperative Study Group, «Effects of treatment on mor­
bidity in hypertension. II. Results in patients with diastolic blood pressure
averaging 90 through 114 mm Hg», Jou rn al o f the American M edical Association,
1970, 213(7): 1143-52-
159
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
Диуретики стали первыми в ряду антигипертензивных
препаратов. За ними последовала серия новых диуретиков,
именуемых ингибиторами АПФ, блокираторами кальцие­
вых каналов, бета-блокираторами, антагонистами рецеп­
торов ангиотензина. Так что у врачей теперь имеется ши­
рокий выбор препаратов, из которых они могут выбрать
один, лучше других подходящий конкретному пациен­
ту. Статины, препараты, снижающие уровень холестери­
на в крови, также сыграли свою роль в сокращении смерт­
ности, и, как утверждается в одном отчете, не в меньшей
степени, чем препараты, предназначенные для снижения
артериального давления9. Эти профилактические меры
направлены в первую очередь на снижение вероятности
заболевания, хотя одновременно появлялись и новые ме­
тоды лечения. Один из таких методов, важный и очень
недорогой, состоит в том, чтобы пациенту, доставленно­
му в больницу с сердечным приступом, незамедлительно
дать аспирин. Существуют и другие, более высокотехно­
логичные инновации в лечении заболеваний сердца, на­
пример, коронарное шунтирование и подобные операции,
которые определенно нельзя назвать недорогими, но они
также внесли вклад в снижение смертности. В ходе одно­
го из клинических испытаний выяснилось, что в среднем
ежедневный прием «детской» дозы аспирина способству­
ет снижению смертности среди людей среднего возра­
ста, но позже также выяснилось, что, спасая жизни одних,
этот метод убивает, правда —меньшее, количество других.
Это хороший пример острого конфликта между средним
и индивидуальным. Тем не менее инновации в лечении
и профилактике заболеваний позволили спасти миллио­
ны жизней и значительно снизить смертность от наиболее
распространенных заболеваний. Миллионы людей сред­
него возраста, которые могли умереть, остались жить, что­
бы работать, зарабатывать, любить. У них стало еще боль­
ше возможностей увидеть своих внуков.
А что же женщины? Как и в случае с раком легких,
смертность среди женщин от заболеваний сердечно-со­
судистой системы намного меньше — в целом наполови­
ну,—чем среди мужчин. Но и эти показатели снизились
в разных странах примерно наполовину, при чем с той же
9. Earl S.Ford, Umed A. Ajani, Janet В. Croft, et al., «Explaining the decrease in U.S.
deaths from coronary disease, 1980-2000», New England Journ al o f Medicine,
2007,356(23): 2388-98.
16 0
ЗДОРОВЬЕ
И СОВРЕМЕННЫЙ
МИР
степенью согласованности в международном масштабе,
так что сегодня различия между странами в показателях
смертности женщин от сердечно-сосудистых болезней ста­
ли намного меньше тех, которые существовали в 1950-х го­
дах. Хотя изначально риск развития заболеваний серд­
ца у женщин меньше, достижения, позволившие снизить
вероятность смерти от этих заболеваний, распространи­
ли свое влияние и на женщин. Заболевания сердечно-со­
судистой системы являются основной причиной смерти
и для мужчин, и для женщин. Хотя рак молочной желе­
зы (справедливо) относится к числу наиболее распростра­
ненных специфических женских заболеваний, связанная
с ним смертность среди женщин меньше смертности от за­
болеваний сердца.
Нововведения, способствующие профилактике и лече­
нию заболеваний сердечно-сосудистой системы, необычны
с той точки зрения, что их внедрение не привело к возник­
новению неравенства между относительно богатыми стра­
нами, скорее, наоборот. Показатели смертности от заболе­
ваний сердца в различных странах сегодня намного более
сходны, чем это было полвека назад, то есть важные инно­
вации, ставшие причиной снижения смертности, не приве­
ли к возникновению неравенства в здоровье жителей раз­
личных стран, как это было сто лет назад при открытии
микробной теории возникновения заболеваний. Возмож­
но, это произошло потому, что эти инновации оказались
недорогими и доступными, и различные страны смогли
быстро обеспечить их применение в системе здравоохра­
нения. Но дешевизна инноваций, похоже, не способство­
вала их распространению внутри отдельно взятых стран,
и прогресс в лечении болезней сердечно-сосудистой систе­
мы привел к некоторому увеличению разрыва в состоянии
здоровья между различными группами населения, отли­
чающимися друг от друга уровнем доходов и образования.
Часть лечения, которая зависит от пациента —*в данном
случае регулярные посещения врача для измерения давле­
ния крови и уровня холестерина,—быстрее других была
принята более образованной и состоятельной частью насе­
ления, а также теми, чье состояние здоровья уже было от­
носительно хорошим10.
Ю. David Cutler, Tout money or your life: Strong medicinefo r America *s health care system.
Oxford: Oxford University Press, 3005; David Cutler, Angus Deaton, and
l6l
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
На втором месте после заболеваний сердца стоит дру­
гая болезнь-убийца —это рак. Вслед за раком легких наи­
более распространенными формами онкологических
заболеваний считаются рак молочной железы (почти ис­
ключительно среди женщин), рак простаты (исключи­
тельно среди мужчин), рак толстой и прямой кишки (и у
женщин, и у мужчин). По крайней мере до 1990-х годов
в лечении этих онкологических заболеваний не наблюда­
лось заметного прогресса, а связанные с этими болезнями
показатели смертности не снижались. В С Ш А , несмотря
на многомиллиардные расходы на борьбу с онкологиче­
скими заболеваниями, число смертельных случаев прак­
тически не менялось, и большинство авторитетных источ­
ников пришли к выводу, что война с болезнью проиграна
или, по меньшей мере, не выиграна11. В настоящей книге
я неоднократно отмечаю, что новые открытия и изобрете­
ния, направленные на спасение жизни людей, появляются
в ответ на потребность в них. Но наличие спроса не всегда
ведет к возникновению предложения, равно как и много­
миллиардные расходы на борьбу с недугом необязательно
приводят к успеху, и пример безуспешных попыток най­
ти средство против рака является тому подтверждением.
Еще раз отмечу, имеются доказательства того, что про­
гресс, наконец, достигнут и смертность от всех трех онко­
логических заболеваний начинает снижаться*112. Это сни­
жение смертности, возможно, продолжается уже какое-то
время, но, как это ни парадоксально, оно может быть зака­
муфлировано снижением смертности от заболеваний сер­
дечно-сосудистой системы. Если нам удается расправить­
ся с первым чудовищем в лабиринте, то второе чудовище,
скрывавшееся за его спиной, требует еще больших жертв
и совершает еще больше убийств, даже если оно и не столь
кровожадно, как было первое. Те, кто спасся и сумел избе­
жать смерти от болезней сердца, остаются незащищенны­
ми перед онкологическими заболеваниями, а при наложе­
нии друг на друга нескольких факторов риска (например
Adriana Lleras-Muney, «The determinants of mortality», Jou rn al o f Economic
Perspectives, 2006, 20(3): 97-120.
11. John C. Bailar 1 1 1 and Elaine M. Smith, «Progress against cancer?» New England
Jo u rn a l o f M edicine, 1986, 314(19): 12 2 6 -12 32; John C. Bailar i l l and Heath­
er L. Gornik, «Cancer undefeated», New England Jo u rn a l o f Medicine, 1997,
336(22): 1569-7412. David M. Cutler, «Are we finally winning the war on cancer?» Jou rn al o f Economic
Perspectives, 2008, 22(4): 3 -2 6 .
162
ЗДОРОВЬЕ
И СОВРЕМЕННЫЙ
МИР
ожирения) успех в профилактике заболеваний сердца дол­
жен привести к повышению смертности от онкологиче­
ских заболеваний. То, что этого не произошло, то, что соба­
ка не залаяла среди ночи, можно считать свидетельством
прогресса в борьбе против онкологических заболева­
ний. Этот успех подтверждается и наблюдающимся в по­
следнее время снижением смертности онкологических
больных. Одной из причин такого снижения считается
проведение скрининга, позволяющего выявить все три за­
болевания. Маммография, ПСА-тестирование и колоноскопия отчасти обусловили этот успех, хотя роль маммо­
графии и ПСА-тестирования не так уж велика. Например,
с развитием маммографии значительно увеличилось чис­
ло первичных диагнозов случаев заболевания, за кото­
рым почему-то не последовало, казалось бы, естественно­
го уменьшения числа диагнозов, поставленных на более
поздних стадиях болезни. За последние 30 лет скрининг
позволил выявить более миллиона женщин с раком мо­
лочной железы, у которых не было никаких симптомов за­
болевания13. По-видимому, основное внимание уделялось
совершенствованию лечения, например применению тамоксифена для лечения рака молочной железы. Онколог
и историк, Сиддхартха Мукерджи, в своей книге « Царь
всех болезней. Биография рака» пишет, что опыт, накоп­
ленный поколениями, которые прошли неизбежный путь
проб и ошибок в хирургии и химиотерапии, сделал воз­
можным более полное и научно обоснованное понимание
истоков конкретных раковых заболеваний и привел к по­
явлению новых более эффективных способов лечения14.
В отличие от многих наиболее эффективных новых ме­
тодов лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы,
новые методы химиотерапии и хирургического лечения
рака часто оказываются очень затратными, что замедля­
ет их распространение в других странах. Сам скрининг
стоит не очень дорого, но он может потребовать значи­
тельных последующих затрат, как психических, так и де­
нежных. Простым примером может быть случай, ко­
гда во время скрининга обнаруживается не сама болезнь,
13. Archie Bleyer and Н .Gilbert Welch, «Effects of three decades of screening mam­
mography on breast-cancer incidence», New England Jo u rn a l o f M edicine, 201a,
367(21): 1998-2005.
14. Siddhartha Mukherjee, The emperor o f all maladies. New York: Scribner, 2010; Сидд­
хартха Мукерджи. Царь всех болезней. Биография рака. М.: A C T , 2013.
163
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
а лишь фактор риска ее возникновения, например, повы­
шенное артериальное давление, высокий уровень холе­
стерина или даже наследственная предрасположенность.
Лечение пациентов, у которых были обнаружены факто­
ры риска, с помощью антигипертензивных препаратов,
статинов либо, в экстремальных случаях, путем профи­
лактического хирургического вмешательства, например
удаления груди у женщин с генетическим риском возник­
новения рака молочной железы, становится спасительным
для небольшого числа пациентов, но одновременно с этим
значительно большее число здоровых людей, у которых
это заболевание может никогда и не развиться, будет про­
ходить лечение15. Эффективность скрининга также мо­
жет стать причиной возникновения неравенства, в случае
если более образованные и информированные пациенты
решат пройти процедуру скрининга раньше других. Тем
не менее можно рассчитывать на то, что скрининг со вре­
менем станет более эффективным, злоупотребления при
проведении скрининга будут тщательнее контролировать­
ся, а лекарства и процедуры станут дешевле с ростом чис­
ла пациентов. Если это произойдет, то можно будет на­
деяться, что рак повторит судьбу сердечно-сосудистых
заболеваний, борьба с которыми стала еще одним успеш­
ным эпизодом в истории науки и медицины. Тогда в за­
решеченном окне тюремной камеры с табличкой «слабое
здоровье» исчезнет еще один прут, что даст людям наде­
жду и возможность жить дольше и лучше.
Смертность зависит от множества других факторов,
но они обычно не столь очевидны либо более противо­
речивы, чем те, что были рассмотрены нами. Полно­
ценное и достаточное питание— наш добрый друг —от­
носится к числу таких факторов. Качественное питание
могло стать тем фактором, который сказался на снижении
смертности в X IX веке, когда голод был распространен
больше, чем сегодня, когда мы больше обеспокоены тем,
что люди едят слишком много, а не слишком мало. Хотя
возможно, что одной из причин снижения смертности
среди пожилых людей в наше время стало улучшение ра­
циона их питания 70 лет назад, когда их зачинали, рожа­
ли и вскармливали. Финляндия, где в 1970-х годах смерт­
15. Н. Gilbert Welch, Lisa Schwartz, and Steve Woloshin, Overdiagnosed. Boston, MA:
Beacon Press, 2011.
16 4
ность от сердечно-сосудистых заболеваний была очень
высока, в период Первой мировой войны входила в число
беднейших стран мира, когда на свет появились те, кому
в 1970-х годах исполнилось 55 лет.
Еще одним свидетельством в пользу аргумента о зна­
чении питания стало важное наблюдение демографов
Габриеля Доблхаммера и Джеймса Вопеля16. Они под­
считали, что в Северном полушарии ожидаемая продол­
жительность жизни 50-летних людей, которые родились
в октябре, на полтора года больше, чем у жителей, родив­
шихся в апреле. В Южном полушарии эта закономерность
действует в обратном направлении, за исключением тех
случаев, когда родившийся на Севере человек переезжал
затем на Юг—здесь закономерность проявляется в «север­
ном» варианте. Это можно объяснить тем, что даже в стра­
нах, которые сегодня входят в число богатых, зеленые све.жие овощи, цыплята и яйца были доступны и недороги
лишь по весне, а значит питание находящегося в утробе
матери ребенка, которому предстояло появиться на свет
осенью, было лучше. Понятно, что по мере стирания се­
зонных различий в поставках продовольствия подобные
различия перестали быть столь выраженными.
Снижение смертности —это большое благо, мы все хо­
тим жить дольше, но это не единственный показатель
оздоровления. Мы хотим, чтобы наша жизнь была более
качественной и здоровой, поэтому мы не должны концен­
трировать внимание исключительно на показателях смерт­
ности, игнорируя показатели заболеваемости. У людей с фи­
зическими или умственными ограничениями, страдаю­
щих от хронической боли или депрессии, меньше поводов
для того, чтобы радоваться жизни. Но теперь появилась
возможность сделать их жизнь лучше. Одно из достиже­
ний —результат многочисленных проб и ошибок —эндо­
протезирование, в частности замена тазобедренного су­
става, которая сегодня превратилась в обычную процеду­
ру, избавляющую пациентов от того, что раньше обрекало
их на неподвижную жизнь с постоянной болью17. Замена
тазобедренного сустава стала одной из «волшебных» хи­
рургических операций, позволяющих превратить жизнь,
16. Gabriele Doblhammer and James W.Vaupel, «Lifespan depends on month of
birth*, Proceedings of the National Academy of Sciences^ 2001, 98(5): 2934-2939.
17. О моем собственном опыте замены тазобедренного сустава см.: http://www.
princeton.edu/~deaton/downloads/letterfromamerica_apr20o6_hip-op.pdf
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
омраченную трудностями, болью и ограничениями, в нор­
мальную жизнь человека, у которого почти полностью вос­
становлены двигательные функции. Эта операция чем-то
напоминает операцию по удалению катаракты, в резуль­
тате которой пациенту возвращается зрение, а иногда он
начинает видеть даже лучше, чем раньше. Подобные опе­
рации возвращают человеку возможности, которые без
операции были бы утрачены им навсегда. Намного совер­
шеннее стали обезболивающие препараты. Ибупрофен (до­
ступен с 1984 года) приносит пациенту облегчение в слу­
чаях, когда аспирин не помогает, и теперь профессионалы
медицины лучше понимают, что можно научить пациен­
тов самостоятельно определять дозировку обезболиваю­
щих средств в серьезных случаях. Новые антидепрессанты
облегчили жизнь многих людей. Возможность обратить­
ся к профессиональному врачу важна даже в тех случаях,
когда тот ничем не в силах помочь: по меньшей мере, он
успокоит людей, переживающих за здоровье своих близ­
ких, а если не сумеет сделать и этого, то поможет развеять
неопределенность, которая сама по себе угнетает.
Услуги врача и лечение стоят денег, которые платят
либо сами пациенты, либо страховые компании, либо го­
сударство. В С Ш А расходы на здравоохранение превы­
шают расходы любой другой страны — в настоящее время
около 18% национального дохода. Правда, нет ничего но­
вого в том, чтобы решать острые проблемы за счет увели­
чения расходов на разработки новейших технологий, хотя
во многих случаях и эффективных, но постоянно растущих
в цене. В некоторых странах в целях экономии средств
установлены ограничения на использование бюджет­
ных средств. Широкую известность получил случай, ко­
гда в 1970-х годах Национальная служба здравоохранения
Великобритании ввела строгие ограничения на проведе­
ние гемодиализа, разрешив его только тем, кто был доста­
точно молод, чтобы успеть воспользоваться результатами
процедуры, и закрыв к нему доступ для пациентов старше
50 лет, потому что они считались «слишком дряхлыми»
и не стоили таких расходов18. В Великобритании были
времена, когда на замену тазобедренного или коленно­
го сустава приходилось записываться в длинную очередь.
18. Henry Aaron and William В. Schwartz, 7he painful prescription: Rationing hospital
care. Washington D .C.: The Brookings Institution, 1984.
166
ЗДОРОВЬЕ
И СОВРЕМЕННЫЙ
МИР
В подобных случаях необоснованное ограничение медицинского обслуживания вызывает увеличение заболевае­
мости и смертности. Сегодня в Великобритании ограни­
чений на проведение гемодиализа и замену суставов стало
меньше, но попытки поставить под контроль предложе­
ние новых препаратов и услуг не прекратились. Я уже пи­
сал о Национальном институте здоровья и клинического
совершенствования, который занимается испытанием ме­
дицинских новинок с последующей публикацией деталь­
ных отчетов о качествах этих новинок и соответствии за­
траченным на их разработку средствам. Деятельность этой
организации встретила сильное сопротивление со сторо­
ны фармацевтических компаний и производителей меди­
цинских приборов. По меньшей мере одна фармацевти­
ческая компания даже грозила уйти с британского рынка,
но Тони Блэр, бывший в то время премьер-министром
страны, не отступил от своего решения19.
Среди экономистов и врачей существуют различные
мнения по поводу границ развития здравоохранения и не­
обходимости в каких-либо нормативах. Некоторые, отме­
чая значительные успехи медицины, утверждают, что если
вводить показатели снижения заболеваемости и смертно­
сти, против чего выступают врачи и что, в лучшем случае,
будет занятием спорным и не приносящим определенного
результата, то получится, что даже в Соединенных Ш та­
тах придется расширять, а не сокращать систему здраво­
охранения. Они отмечают, что если удвоение расходов
приведет к тому, что заболеваемость и смертность бу­
дут снижены вдвое, то это все равно будет хорошим ре­
зультатом. В некоторых подобных расчетах все снижение
смертности ошибочно связывается только с медицинским
обслуживанием и не учитывается, например, заметное со­
кращение числа курящих. Однако и при более разумном
подходе можно доказать, что расходы необходимо увели­
чивать, а не сокращать. По мере того как мы становим­
ся богаче, все чаще поднимается вопрос о том, есть ли
лучший способ потратить наши деньги, чем направить
их на обеспечение более качественной и продолжитель­
ной жизни. А дороговизна медицинского обслуживания
в С Ш А по сравнению с Европой частично объясняется
19. Nicholas Timmins, «А N IC E way of influencing health spending: A conversation
with Sir Michael Rawlins», Health Affairs^ 12009, 28(5): 1360-65.
167
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
тем, что в С Ш А больше внимания уделяется комфорту.
Там чаще встречаются палаты на одного-двух пациентов,
а очереди на проведение анализов и скрининг короче, что
вполне оправданно, если учесть, что американцы в целом
богаче европейцев и могут себе это позволить.
Сторонники противоположной точки зрения соглаша­
ются с тем, что охрана здоровья дает прекрасные резуль­
таты, но обращают особое внимание на ненужные расходы
внутри самой системы, которые ведут к увеличению общих
расходов, а также на то, что отсутствие института, анало­
гичного Национальному институту совершенствования
клинической практики в Великобритании, делает возмож­
ным использование на практике новых методов лечения,
эффективность которых не подтверждена, что также ве­
дет к росту ненужных расходов. В качестве одного из глав­
ных доказательств, подтверждающих неоправданность
значительной части расходов на медицинское обслужи­
вание, можно привести «Дартмутский атлас», в котором
представлен выполненный на документальной основе ана­
лиз расходов в рамках американской программы Medicare,
предусматривающей компенсацию расходов пожилых па­
циентов на медицинское обслуживание. Атлас представ­
ляет собой карту Соединенных Штатов, из которой видно,
насколько сильно различаются расходы на медицинское
обслуживание в разных точках страны, причем это разли­
чие не связано ни с потребностями медицины, ни с улуч­
шением результатов работы. На самом деле наблюдается
отрицательное соотношение между расходами и качеством
полученных результатов20. Наиболее подходящее объясне­
ние этому состоит в том, что одни врачи и больницы дей­
ствуют активнее других при подаче заявок на проведение
лабораторных исследований и лечебных процедур, кото­
рые, несмотря на дополнительные расходы, оказываются
бесполезными или дают незначительный эффект, а иногда
могут даже вредить пациентам. Если это так, то расходы
ао. http://www.dartmouthatlas.org/. С м . также: John E.W ennberg and M eg­
an M. Cooper, The quality o f medical care in the United States: A report on the M edi­
care program. The Dartmouth atlas o f healthcare iggg . Chicago, IL : American
Hospital Association Press, 1999; John E.Wennberg, Elliott Fisher, and Jo n ­
athan Skinner, «Geography and the debate over Medicare reform*, Health
Affairs, 2002, 96 -114, DOI: io.i377/hlthafF.W2-96; Katherine Baicker and
Amitabh Chandra, «Medicare spending, the physician workforce, and benefi
dairies’ quality of care*, Health Affairs Web Exclusive, 2004, W 4 :184-197, DOI:
io.i377/hlthaff.W4-i84
16 8
ЗДОРОВЬЕ
И СОВРЕМЕННЫЙ
МИР
на медицинское обслуживание можно значительно сокра­
тить без ущерба для здоровья людей.
Медицинское обслуживание, при условии его высокого
качества и способности поддерживать и улучшать состоя­
ние здоровья населения, является важным инструментом
обеспечения благосостояния людей. Но медицинское об­
служивание стоит дорого, поэтому возможен своего рода
компромисс между растущими расходами на медицинское
обслуживание и другими аспектами благосостояния. Если
американцы расходуют на медицинское обслуживание
вдвое больше, то им придется на четверть снизить свои
расходы еще в какой-то отрасли. А если можно было бы
последовать рекомендациям «Дартмутского атласа» и со­
кратить расходы на дорогостоящие, но неэффективные
программы, уменьшив расходы на медицинское обслу­
живание, скажем, наполовину, то мы могли бы увеличить
наши расходы по другим статьям почти на ю%. Подобные
компромиссы в повседневной жизни происходят посто­
янно, и мы, как правило, не беспокоимся о том, что люди
тратят слишком много на приобретение, например, книг
или электронных устройств и поэтому у них не остается
достаточно средств для летнего отдыха. Почему к меди­
цинскому обслуживанию надо относиться иначе?
Однако, в отличие от решений о том, сколько потра­
тить на книги или отдых, люди на самом деле не выбира­
ют, сколько им потратить на медицинское обслужива­
ние. На самом деле они могут даже не знать, сколько им
приходится платить за медицинское обслуживание или
от чего им приходится отказываться из-за него. В С Ш А
значительная часть расходов на медицинское обслужива­
ние пожилых людей оплачивается правительством через
программу Medicare. Большинство (5 9 %) людей, не достиг­
ших пожилого возраста, получают медицинскую страхов­
ку за счет работодателей, причем многие из них полагают,
что медицинское обслуживание за них оплачивают рабо­
тодатели, а им самим это ничего не стоит. Однако боль­
шинство исследований показали, что в основном расходы
ложатся не на работодателей за счет, скажем, снижения
прибыли, а на самих работников, которым платят мень­
шую зарплату21. В результате заработная плата и зави31. Небольшая и хорошо написанная статья: Ezekiel J . Emanuel and V ic­
tor R. Fuchs, «Who really pays for health care? The myth of ‘ shared respon­
sibility/» Journal o f the American Medical Association^ 3 0 0 8 , 399 (9): 1057-1059.
169
сящий от нее доход семьи растут медленнее, чем можно
было бы ожидать, если бы расходы на медицинское обслу­
живание росли не так стремительно. Но люди этого не по­
нимают и не связывают медленное увеличение своих до­
ходов с ростом стоимости медицинского обслуживания.
В результате они не видят проблемы в увеличении стои­
мости медицинского обслуживания, хотя на самом деле
эта проблема существует.
Похожая проблема возникает тогда, когда медицин­
ским обслуживанием занимается государство, как это про­
исходит в Европе, или по программе Medicare, предназна­
ченной для медицинского обслуживания пожилых людей
в С Ш А . Когда люди требуют от правительства дополни­
тельных льгот на медицинское обслуживание, например
компенсации расходов на лекарства, они не задумывают­
ся о том, что им придется отдать взамен. Один из ведущих
американских экономистов, работающих в сфере здраво­
охранения, Виктор Фукс, приводит пример одной пожи­
лой женщины, которой по программе Medicare полагалось
проведение дорогой хирургической операции, и для са­
мой женщины операция была совершенно бесплатной,
хотя она не была ни срочной, ни совершенно необходи­
мой. При этом пенсия, которую получала эта женщи­
на, была настолько мала, что она не могла даже купить
билет на самолет, чтобы присутствовать на свадьбе сво­
ей внучки или навестить внука*22. Такие решения должны
приниматься в результате определенного политического
процесса, например дебатов, проходящих на демократи­
ческой основе, но зачастую этот сложный процесс, вызы­
вающий массу споров, проходит в условиях недостаточ­
ной информированности. Кроме того, во всяком случае
в некоторых странах, на этот процесс сильное давление
оказывают поставщики медицинских услуг, заинтересо­
ванные в расширении списка услуг, при этом с увеличе­
нием расходов на медицинские услуги эта заинтересован­
ность усиливается и все лучше оплачивается.
См. также: Jonathan Gruber, «Health insurance and the labor market», in
A .J.Culyer and J. P.Newhouse, eds., Handbook o f health economics, Volume 1.
Amsterdam: Elsevier, 2000, 645-706, and Kate Baicker and Amitabh Chan­
dra, «The labor market effects of rising health insurance premiums», Jou rn al
o f Labor Economics^ 2006, 24(3): 60 9-34.
22. Victor R. Fuchs, «The financial problems of the elderly: A holistic view», in Stu­
art H. Altman and David I. Shactman, eds., Policiesfo r an aging society. Balti­
more, MD: Johns Hopkins University Press, 20 0 2 ,378 -9 0 .
ЗДОРОВЬЕ
И СОВРЕМЕННЫЙ
МИР
Доход и здоровье — вот два важнейших элемента бла­
госостояния, и я посвятил им большую часть настоящей
книги. Их нельзя рассматривать по отдельности, как нель­
зя допускать, чтобы врачи и пациенты занимались лобби­
рованием мер по совершенствованию медицинских услуг,
а экономисты лоббировали меры по увеличению эконо­
мического роста, и при этом каждая группа игнорировала
интересы другой. Когда медицинское обслуживание столь
дорого и эффективно, компромиссы необходимы. По сло­
вам Фукса, нам надо выработать комплексный взгляд
на благосостояние. Нужно запустить процессы, которые
позволили бы всем вместе рассмотреть картину в целом,
и тут почти неизбежно встает вопрос о создании инсти­
тута, подобного британскому Национальному институту
совершенствования клинической практики. Также важно
достичь более глубокого понимания угроз остальным ас­
пектам благосостояния, возникающим в связи с неограни­
ченным ростом расходов на медицинское обслуживание.
Что ожидает нас в будущем? Стоит ли ожидать даль­
нейшего роста ожидаемой продолжительности жизни
в странах с высокими доходами? В основе негативного
прогноза, который нередко связывают с именем демогра­
фа и социолога Джэя Олыпански, лежит наблюдение, сви­
детельствующее о том, что дальнейшее увеличение ожи­
даемой продолжительности жизни дается все труднее.
С чем-то подобным мы уже встречались. Ожидаемая про­
должительность жизни во многом зависит от снижения
детской смертности, а снижение смертности пожилых
людей ведет лишь к незначительному увеличению ожи­
даемой продолжительности жизни. На рис. 2.1 хорошо
заметно замедление темпов роста ожидаемой продолжи­
тельности жизни в С Ш А после 1950 года. И есть основа­
ния полагать, что этот процесс продолжится, даже если
будут внедрены последующие нововведения, так как речь
будет идти о сохранении жизни все более пожилых людей.
Даже если допустить*, что в С Ш А будет одержана полная
победа над раком, то ожидаемая продолжительность жиз­
ни увеличится лишь на 4-5 лет. Пессимисты также отме­
чают, что увеличение числа людей, страдающих от ожире­
ния в большинстве богатых стран, может стать причиной
увеличения смертности в будущем. Возможно и так, но се­
годня мы не располагаем достаточными свидетельствами
для того, чтобы говорить об этом. Это может быть свя­
зано с тем, что в результате успехов, достигнутых в лече­
171
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
нии заболеваний сердечно-сосудистой системы, включая
медикаментозное снижение уровня холестерина и по­
вышенного артериального давления, риски, связанные
с ожирением, по сравнению с тем, что было тогда, когда
к изучению проблемы только приступали, уменьшились23.
С другой стороны, демографы Джим Оппен и Джеймс
Вопел опубликовали в 2002 году заслуживающую вни­
мания диаграмму, на которой были приведены расчеты
самой высокой ожидаемой продолжительности жизни
женщин за каждый год, начиная с 1840 года, и продемон­
стрировали, что этот показатель, который можно считать
показателем максимально возможной ожидаемой про­
должительности жизни за каждый год, в течение 160 лет
увеличивался на постоянную величину24. Каждые четы­
ре календарных года максимальная ожидаемая продол­
жительность жизни в мире возрастала на один год. Оп­
пен и Вопел пишут, что они не видят причин, по которым
этот давно устоявшийся темп прироста не может сохра­
ниться. На предлагаемой ими диаграмме также показаны
многие сделанные ранее оценки максимально возможной
ожидаемой продолжительности жизни, ни одна из кото­
рых не нашла подтверждения в действительности. Ранее
многие ученые мужи предрекали замедление или прекра­
щение роста продолжительности жизни, и все они оказа­
лись неправы. Также в пользу оптимистического прогноза
дальнейшего увеличения ожидаемой продолжительности
жизни говорит тот факт, что людям хотелось бы продлить
свою жизнь, поэтому с ростом материального благосостоя­
ния они тратят на это все большую часть своих доходов
и, скорее всего, будут поступать так и впредь, поэтому нет
23. Katherine М. Flegal, Barry I. Graubard, David F. Williamson, ct al., «Excess deaths
associated with underweight, overweight, and obesity». Journal o fthe American
Medical Association, 2003, 293(15): 1861-1867; Edward W. Gregg, YilingJ. Chen,
Betsy L. Caldwell, et al., «Secular trends in cardiovascular disease risk factors
according to body mass index in US adults», Journal of the American Medi­
cal Association, 2005, 293(15): 1868-1874,* S.Jay Olshansky, Douglas J. Passaro,
Ronald C. Hershow, et al., «А potential decline in life expectancy in the Unit­
ed States in the 21st century», New England Journal of Medicine, 2005,352(12):
1138-1145; Neil K. Mehta and Virginia W. Chang, «Secular declines in the asso­
ciation between obesity and mortality in the United States», Population and
Development Review, 2011,37(3): 435-45124. Jim Oeppen and James W. Vaupel, «Broken limits to life expectancy», Science, 2002,
296 (May 10), 1029-1031. См. также: Jennifer Couzin-Frankel, « А pitched
battle over life span», Science, 2011,333 (July 29), 549-550 .
172
ЗДОРОВЬЕ
И СОВРЕМЕННЫЙ
МИР
никаких оснований полагать, что в будущем им это будет
удаваться хуже.
Мне оптимистический подход представляется бо­
лее убедительным: со времен эпохи Возрождения, когда
люди восстали против авторитетов и в стремлении сделать
жизнь лучше стали больше полагаться на силу убеждения,
они всегда находили способ добиться своего, и не прихо­
дится сомневаться, что в своих попытках и впредь проти­
востоять силам смерти они достигнут новых успехов. При
этом было бы слишком оптимистично надеяться, что ожи­
даемая продолжительность жизни будет расти прежни­
ми темпами. Снижение младенческой и детской смертно­
сти делает возможным стремительный рост ожидаемой
продолжительности жизни, но источник этого роста в ос­
новном исчерпан, во всяком случае в богатых странах.
В течение 160 лет, когда максимальная ожидаемая про­
должительность жизни увеличивалась на один год каж­
дые четыре года, это происходило, в основном, за счет
увеличения числа выживших детей, а это число увеличи­
ваться уже не будет. Повторю еще раз: имеются веские ос­
нования для того, чтобы не считать ожидаемую продол­
жительность жизни единственной мерой успеха. Победа
над раком и другими болезнями пожилого возраста по­
зволит положить конец страданиям миллионов людей
и улучшить их жизнь. А то, что ожидаемая продолжитель­
ность жизни при этом изменится несильно, не имеет осо­
бого значения.
Здоровье в век глобализации
Я рассматривал богатые страны (в этой главе) и бедные
страны (в главе 3) так, как будто они представляют два от­
дельных мира. Теперь настало время рассмотреть их вме­
сте и задуматься над тем, как эти две группы влияют друг
на друга. За последние полвека мы стали свидетелями бес­
прецедентной интеграции мира, часто именуемой глоба­
лизацией. Это, конечно, не первый случай глобализации
в истории, хотя современная глобализация будет иметь
далеко идущие последствия. Транспорт стал быстрее и до­
ступнее, чем когда-либо прежде, информация стала рас­
пространяться еще быстрее. Глобализация по-разному
сказалась на здоровье человека: непосредственным обра­
зом—через распространение заболеваний, информации
173
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
об этих заболеваниях и методах их лечения и косвенным
образом—через силы экономики, особенно через развитие
торговли и ускорение роста экономики.
В истории было много периодов глобализации — ино­
гда в виде войн, завоеваний, империалистической экс­
пансии, иногда в виде прокладки новых торговых марш­
рутов, по которым перемещались новые товары и новые
богатства. Обычно им сопутствовали болезни, менявшие
облик мира. Историк Иэн Моррис показал, как развитие
мировой торговли примерно во II веке нашей эры при­
вело к слиянию ранее не связанных друг с другом ареа­
лов распространения заболеваний, которые начиная с воз­
никновения земледелия развивались на Западе, в Южной
и Юго-Восточной Азии так, «словно на разных планетах».
Катастрофой обернулась эпидемия чумы, разразившая­
ся в Китае и достигшая восточных окраин Римской им­
перии25. Еще более известный пример — Колумбов обмен,
начавшийся после открытия Америки26. Многие эпиде­
мии возникали в результате появления новых торговых
маршрутов или новых завоеваний. Причиной прихо­
да чумы, поразившей Афины в 430 году до н.э., назвали
развитие торговли, а бубонная чума была завезена в Ев­
ропу в 1347 году вместе с обитавшими на торговых кораб­
лях крысами. Считается, что эпидемия холеры X IX века
пришла в Европу из Азии благодаря британскому влады­
честву в Индии, а новые железные дороги способствовали
ее последующему быстрому распространению по Европе
и Северной Америке. Носитель инфекции мог находить­
ся в другом городе и даже не подозревать о своем заболе­
вании, а холера уже ехала вместе с ним на поезде. Сего­
дня можно переместиться из одного полушария в другое
за время, которого раньше хватало лишь для того, чтобы
добраться из одного города в другой.
Но глобализация также открывает дороги и врагам бо­
лезни. Мы уже видели, как после 1945 года микробная тео­
рия возникновения болезней —комплекс идей и практи­
ческих знаний, появившийся на Севере,—стремительно
распространилась по всему миру. Знание о лекарствах, по­
25. Morris, Why the West rules, p. 296.
26. Alfred W. Crosby, The Columbian exchange: Biological and cultural consequences of 1492,
Greenwood; Jared Diamond, 2005, Guns, germs, and steel: Thefates of human
societies. New York: Norton, [1973] 2003; Charles C. Mann, 1493: Uncovering
the new world that Columbus created. New York: Knopf. 2011.
*74
ЗДОРОВЬЕ
И СОВРЕМЕННЫЙ
МИР
зволяющих снижать повышенное артериальное давление,
быстро распространилось по миру после 1970 года и при­
вело к синхронному снижению смертности, как это по­
казано на рис. 4.3. Связь рака легких и курения не нужно
было открывать в каждой стране самостоятельно. И хотя
причины возникновения В И Ч / С П И Д все еще обсуждают­
ся, быстрое распространение болезни между континента­
ми не вызывает вопросов. Реакция науки на заболевание
была стремительной: в исторически короткие сроки был
выявлен вирус, определены способы ограничения его рас­
пространения, началось применение химиотерапии, в ре­
зультате которой болезнь из разряда смертельно опасных
перешла в категорию хронических. Правда, миллионам
людей, которые скончались, не дождавшись помощи,
эти сроки совсем не казались короткими. Современное,
пусть пока и неполное, понимание природы этого забо­
левания позволило противостоять ему, причем не только
в богатых странах, но и в странах Африки, пострадавших
от вируса больше других. В результате скорость распро­
странения инфекции за последние несколько лет резко
снизилась, а ожидаемая продолжительность жизни вновь
начала расти.
Опыт успешного лечения заболеваний сердечно-сосу­
дистой системы и онкологических заболеваний распро­
страняется не только в богатых странах, но и во всем мире.
Со снижением смертности от инфекционных заболеваний
особое внимание стало уделяться неинфекционным забо­
леваниям: ведь дети, пережившие инфекционные болез­
ни, выросли и прожили уже достаточно долго для того,
чтобы столкнуться с угрозой неинфекционных болезней,
ставших основной причиной смерти повсюду, кроме Аф­
рики. Сегодня, подобно тому, как в прошлом распростра­
нялись вакцины, необходимо распространять по всему
миру недорогие и эффективные профилактические антигипертензивные препараты. И здесь вновь препятствием
оказываются ограниченные возможности некоторых го­
сударств в том, что касается организации и регулирова­
ния деятельности системы медицинского обслуживания,
в основе которой лежит работа врача-терапевта. Находят
распространение и более затратные методы лечения, та­
кие как лечение рака или замена суставов, но только в не­
которых бедных странах они обычно становятся доступ­
ны лишь хорошо обеспеченным или имеющим хорошие
связи пациентам.
175
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
Влияние богатых стран на состояние здоровья в бед­
ных странах не всегда было положительным. Исследовате­
ли в области здравоохранения, в отличие от экономистов,
нередко указывают на отрицательные стороны глобали­
зации. Глубокую озабоченность вызывает курение, а та­
бачные компании, продукция которых больше не поль­
зуется популярностью в богатых странах, находят спаси­
тельное прибежище в бедных странах, чьи правительства
либо не могут, либо не хотят заниматься регулировани­
ем оборота табачных изделий. Патентная система, кото­
рая позволяет на первое время устанавливать очень вы­
сокие цены на лекарства, встречает резкую критику, хотя
неясно, в патентах ли все дело. Повторюсь, что пробле­
му представляют ограниченные возможности отдельных
стран. В любом случае почти все лекарства, внесенные В О З
в список «необходимых лекарств», не являются патенто­
ванными средствами. И этот список мог быть длиннее,
если бы лекарства были дешевле. При обсуждении вопро­
сов двусторонней торговли небольшие бедные страны не­
редко оказываются в невыгодном положении по сравне­
нию с крупными богатыми государствами. Последние
всегда могут использовать услуги опытных юристов и лоб­
бистов, в том числе лоббистов фармацевтических компа­
ний, в чьи интересы вовсе не входит защита здоровья насе­
ления бедных стран. Безусловно, медицина стран первого
мира оказала влияние на обострение неравенства в здоро­
вье в бедных странах. В городах, вроде Дели, Йоханнес­
бурга, Мехико и Сан-Паулу, в медицинских учреждениях,
оборудованных по самому последнему слову техники, про­
ходят лечение богатые и сильные мира сего, порой на гла­
зах людей, уровень защиты здоровья которых ненамного
лучше того, что имел место в Европе X V I I века.
Что же происходило в мире с медицинским обслужи­
ванием и неравенством в этой сфере после 1 9 5 ° Г° Д & ? На
рис. 3-1 мы наблюдаем сокращение неравенства в ожидае­
мой продолжительности жизни между различными ре­
гионами и приближение регионов с наименьшей ожи­
даемой продолжительностью к регионам с наибольшей
ожидаемой продолжительностью жизни. Теперь обра­
тимся не к регионам, а к отдельным странам. На рис. 4.4
показано, как изменяется ожидаемая продолжительность
жизни в типичной стране, какие показатели у самой луч­
шей и самой худшей страны, возрастает или сокращает­
ся неравенство в ожидаемой продолжительности жизни.
176
ЗДОРОВЬЕ
И СОВРЕМЕННЫЙ
МИР
^У344*3°
,
,
i960
195°
,
,
г9 7 °
,
1980
П ервы й год
,
1990
пят илет него
20 0 0
периода
4.4. Ожидаемая продолжительность жизни
и
ее
показатели ряд
в различных
странах
Диаграмма напоминает
органных
труб,мира
такой вид диа­
рис.
грамм еще известен как «ящик с усами». На вертикальной
оси отображена ожидаемая продолжительность жизни,
а трубы (или «ящики») отмечают позиции стран в соответ­
ствии с ожидаемой продолжительностью жизни. Первое,
что мы видим, это то, как по мере роста продолжительно­
сти жизни во всем мире трубы перемещаются вверх от ле­
вого нижнего угла (i95°“ 1954 г°ды) к правому верхнему
(2005-2009 годы). Каждая из затененных частей «ящика»
обозначает половину всех стран, а горизонтальная линия
посередине обозначает страну со средними показателями
ожидаемой продолжительности жизни. Эти горизонталь­
ные линии со временем поднимаются, что означает рост
ожидаемой продолжительности жизни, который, прав­
да, стал медленнее, чем был пятьдесят лет назад. Повто­
рюсь: дело в том, что* мы перешли от значительного уве­
личения ожидаемой продолжительности жизни, который
стал результатом уменьшения смертности среди детей,
к замедленному и трудно дающемуся увеличению ожи­
даемой продолжительности жизни, зависящему от пред­
отвращения смерти пожилых людей. Линии с поперечи­
нами на концах, выходящие из «ящиков» вверх и вниз,
так называемые усы, охватывают все страны, кроме тех,
где продолжительность жизни достигла экстремальных
177
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
значений. На диаграмме представлены лишь две страны,
достигшие подобных крайностей, обе из которых находи­
лись в состоянии гражданской войны в 1990_1995 годах,—
это Руанда и Сьерра-Леоне. Всего на диаграмме показано
состояние 192 стран в каждом периоде, а некоторые оцен­
ки, в особенности относящиеся к ранним годам, являют­
ся умозрительными.
На диаграмме видно, что «ящики» со временем стано­
вятся меньше, а страны постепенно приближаются к сере­
дине. Разброс показателей ожидаемой продолжительно­
сти жизни между странами уменьшается и разница между
ними сокращается. Взрывной рост неравенства в состоя­
нии здоровья в различных странах, начавшийся 250 лет
назад, поворачивается в противоположном направлении.
Сокращение разрыва было не совсем равномерным: мы
видим увеличение разрыва в 1995-2000 годах, совпавшее
с ростом смертности в Африке из-за СПИДа, после чего
сокращение разрыва возобновляется. Горизонтальные ли­
нии в середине «ящиков» постепенно продвигаются бли­
же к их верхней части и к верхнему «усу», что указывает
нам на то, что разрыв в показателях ожидаемой продол­
жительности жизни в странах, находящихся в середине,
и странах, занимающих первые строки, например в Япо­
нии, также со временем сокращается. Сегодня этот раз­
рыв в продолжительности жизни между серединой, или,
если быть более точными, странами, находящимися в се­
редине (72>2 года), и верхними позициями, или странамилидерами (Япония — 82,7 лет), составляет всего лишь де­
сять с половиной лет. Но в результате сокращения этого
разрыва хвост, состоящий из отстающих стран, становит­
ся еще длиннее. Даже если оставить в стороне ужасы жиз­
ни в Руанде и Сьерра-Леоне в начале 1990-х годов, разрыв
между средней частью диаграммы и ее верхней частью уве­
личится с 22 до 26 лет.
И вновь мы должны задаться вопросом, в какой мере
ожидаемая продолжительность жизни подходит в каче­
стве критерия при рассмотрении вопросов неравенства,
в состоянии здоровья населения в различных странах. Как
было сказано в настоящей главе, выигрыш был достигнут
за счет того, что были спасены жизни детей в бедных стра­
нах и жизни людей среднего и пожилого возраста в бога­
тых странах. Если, сравнивая бедные и богатые страны,
использовать в качестве критерия увеличение продол­
жительности жизни, то перевес будет на стороне бедных
178
ЗДОРОВЬЕ
И СОВРЕМЕННЫЙ
МИР
стран, потому что спасенные детские жизни сказывают­
ся на ожидаемой продолжительности жизни намного
больше, чем спасенные жизни бо-летних. На самом деле
именно это стало основной причиной сокращения нера­
венства в ожидаемой продолжительности жизни. Одна­
ко совсем не очевидно, что спасенная детская жизнь дей­
ствительно важнее спасенной жизни пожилого человека,
как подразумевает данный критерий неравенства. К это­
му вопросу можно подойти с любой стороны. Одни вы­
скажутся в пользу спасения жизни ребенка, указывая на то,
что хотя он мало что успел сделать, но впереди у него еще
долгая жизнь. Другие отметят, что спасение жизни взрос­
лого человека имеет большее значение, потому что, хотя
жить ему и осталось меньше, он все же может сделать еще
очень много. Но ничто не говорит нам о том, что суще­
ствует простое решение этой головоломки с использова­
нием показателей ожидаемой продолжительности жизни,
а иной подход к ценности жизни может привести к тому,
что это неравенство возрастет или сократится или даже
изменится в противоположную сторону.
Уменьшение неравенства в ожидаемой продолжитель­
ности жизни в мировом масштабе не означает, что мир ав­
томатически стал лучше, потому что ожидаемая продол­
жительность жизни не затрагивает всех интересующих нас
аспектов здоровья или даже смертности. Конечно, мы жи­
вем в мире, где происходит сокращение детской смертно­
сти в бедных странах и смертности среди людей среднего
и пожилого возраста в богатых странах. Но вопрос о том,
означает ли это рост равенства в мире, остается спорным,
и ответ на него зависит от того, насколько для нас важно
сокращение каждого из видов смертности.
Философские вопросы на этом не заканчиваются.
За снижением младенческой и детской смертности после­
довало снижение количества детей, которых люди желают
иметь. В 1950 году в Африке на каждую женщину в сред­
нем приходилось 6*6 ребенка. К 2000 году эта цифра сни­
зилась до 5,1, а сегодня, по оценкам О О Н , она составля­
ет 4,4. В Азии, как и в Латинской Америке и на островах
Карибского бассейна, падение этого показателя было еще
более значительным: с 6 до немногим более двух детей.
Фертильность снизилась не сразу вслед за снижением ко­
эффициента смертности, отсюда и временный резкий рост
численности населения. Однако со временем, когда роди­
тели убедились, что умирать дети стали реже, они решили,
т
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
что теперь можно заводить меньше детей, хотя могли бы
завести детей даже больше, чем заводили раньше, и все они
дожили бы до взрослого возраста. Иными словами, дети,
которые рождались для того, чтобы вскоре умереть, теперь
не появляются на свет вовсе. Кто выигрывает от таких из­
менений? И опять это зависит от того, как мы будем оце­
нивать жизнь: вопрос, занимающий философов уже долгое
время* Понятно, что матери от этого только выигрывают:
им не приходится ходить беременными так часто, чтобы
иметь то же количество выживших детей, и они, как и их
мужья, избавлены от необходимости наблюдать предсмерт­
ную агонию своих детей. Облегчение этого бремени, лежа­
щего на женских плечах, не только избавляет их от источ­
ника боли, но и освобождает их для новой жизни и новых
возможностей: получить образование, работать вне дома,
вести полноценную общественную жизнь.
Обменяться телами
Начиная с 1950 года, в мире происходят события, которые
идут на пользу здоровью человека, и это не может не радо­
вать. Но в заключение я хочу поделиться менее радостны­
ми наблюдениями, относящимися не к Великому побегу
от смерти, который в большинстве случаев был весьма впе­
чатляющим и, возможно, приближал равенство, а к Вели­
кому побегу от недоедания, который был не столь ярким
и впечатляющим. Интересно будет рассмотреть вопрос
о недоедании, глядя на то, как изменялся рост человека.
Рост человека сам по себе не может быть критерием
благосостояния. При прочих равных нет причин полагать,
что человек ростом выше 180 сантиметров счастливее, бо­
гаче или здоровее человека, рост которого на 20 сантиме­
тров меньше. Рост человека не является частью благосо­
стояния, подобно доходу и здоровью. Однако невысокий
рост населения указывает на недостаточное питание людей
в детском или подростковом возрасте, которое было след­
ствием либо нехватки пищи, либо жизни в нездоровой об­
становке, где болезнь, если и не убивала их, то приводила
к остановке роста. Если раньше считалось, что рост че­
ловека зависит от индивидуального набора генов, а зна­
чит у родителей высокого роста и дети должны высокими,
то теперь считается, что это не так в отношении доста­
точно больших групп населения, а отклонение от среднего
180
ЗДОРОВЬЕ
И СОВРЕМЕННЫЙ
МИР
роста считается хорошим индикатором различной степе­
ни пережитых лишений. В прошлом считалось, что гене­
тические различия были основным источником разницы
в росте среди населения. Но улучшение условий жизни
привело к тому, что жители «малорослых» стран начали
прибавлять в росте, порой достаточно быстро, и эта точка
зрения была отброшена27.
Теперь мы начинаем понимать, что перенесенные
в детстве лишения могут иметь серьезные долговремен­
ные последствия. Люди невысокого роста зарабатывают
меньше людей высокого роста не только в обществах, где
преобладает земледелие, когда физическая сила и вынос­
ливость дают преимущества на рынке труда, но и среди
профессионалов, работающих в богатых странах, таких
как Великобритания и С Ш А . Одна из причин этого за­
ключается в том, что когнитивная функция развивается
одновременно со всем организмом, поэтому люди невысо­
кого роста в среднем, не так сообразительны, как люди более
высокого роста. Такое заявление может вызвать гневные
возражения. Двое моих коллег по Принстонскому уни­
верситету, которые провели исследование этого вопроса28,
столкнулись с волной осуждения, потоком гневных писем
и требованиями общества выпускников об увольнении их
из университета. Поэтому позвольте мне дать более по­
дробные объяснения.
В идеальном мире, где еды хватает на всех и никто
не болеет, какая-то часть людей будет небольшого роста,
другая —высокого в соответствии с генетической предрас­
положенностью, но между ними не будет систематического
различия в когнитивной функции, связанной с ростом каж­
дого из них. В реальном мире некоторым выпадет трудное
детство, и число таких людей среди низкорослых будет
преобладать, и именно поэтому в среднем люди невысоко­
го роста имеют ослабленную когнитивную функцию. Дело
здесь может быть просто в нехватке калорий или необхо­
димости бороться с множеством детских болезней, что от­
нимает массу тех же калорий. Лишения могут проявлять­
27. Phyllis В. Eveleth and James М. Tanner, Worldwide variation in human growth. Cam­
bridge: Cambridge University Press, 1991; Roderick Floud, Kenneth Wachter,
and Anabel Gregory, Height, health, and history: Nutritional status in the United
Kingdom, 1750 -tg8o. Cambridge: Cambridge University Press, 2006.
28. Anne C.Case and Christina H.Paxson, «Stature and status: Height, ability, and
labor market outcomes»* Journal ofPolitical Economy, 2008,116(3): 49 9-532.
181
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
ся и в более конкретной форме. Например, ребенку для
нормального развития мозга требуется жир, а в рационе
миллионов жителей планеты слишком мало жира, в отли­
чие от более близких нам миллионов людей, в рационе ко­
торых жира слишком много.
Вопрос нехватки еды исчезает по мере того, как населе­
ние становится богаче и получает достаточное количество
питания, подобно тому, как улучшение условий гигиены,
борьба с вредными насекомыми и вакцинация ведут к ли­
квидации детских болезней. Но чтобы избавиться от влия­
ния недоедания на рост человека, потребуется очень много
времени хотя бы потому, что хрупкие женщины не в силах
вынашивать крупных детей. Темпы, с которыми увеличи­
вается рост людей, относящихся к той или иной популя­
ции, ограничены биологически, поэтому может смениться
несколько поколений, прежде чем та или иная популяция
сможет использовать весь потенциал своего роста даже
после того, как ограничения в виде недостаточного пи­
тания и болезней будут устранены. Скорость изменения
роста ограничивается биологически, чтобы избежать про­
блем, связанных с быстрым наверстыванием упущенного29.
Но со временем можно ожидать, что жители планеты ста­
нут выше ростом. Получается, что одни люди действи­
тельно стали выше ростом, а другие—нет.
Европейцы стали намного выше ростом. Экономисты
Тимоти Хаттон и Бернис Брэй собрали данные из различ­
ных источников о росте мужчин в одиннадцати европей­
ских странах начиная с конца 1850-х или начала 1860-х го­
дов30. К сожалению, существует очень мало исторических
данных о росте женщищ что связано с тем, что мужчин
обычно измеряли при наборе в армию. Рост европейских
мужчин, родившихся в середине X I X века, в среднем со­
ставлял 166,7 сантиметров. У родившихся столетием поз­
же, в пятилетний период с 1976 по 1980 год, средний рост
составлял уже 178,6 сантиметров. Меньше других приба­
вили в росте французы — о,8 см за десятилетие, а боль­
ше всех —жители Нидерландов —1,35 сантиметров за каж­
дые десять лет. В большинстве других стран мужчины
прибавляли в росте по одному сантиметру каждые де­
29. T .J.C o le, «The secular trend in human physical growth: A biological view», Eco­
nomics and Human Biology, 2003, 1(2): 161-68.
30. Timothy J. Hatton and Bernice E. Bray, «Long-run trends in the heights of Europe­
an men, 19th-20th centuries», Economics and Human Biology, 2010,8(3): 405-13.
182
ЗДОРОВЬЕ
И СОВРЕМЕННЫЙ
МИР
сять лет. Хаттон проследил за причинами этих измене­
ний и обнаружил, что важнейшим фактором этого стало
снижение детской смертности — показатель более здоро­
вой окружающей среды, а на втором месте по значимости
был рост доходов31, что соответствует выводам, предло­
женным в настоящей главе. Европа убежала от недостатка
пищи и «адской клоаки»32, ставших продуктом индустри­
альной революции, и люди начали расти, что всегда было
возможно, но оставалось недостижимым.
По большинству стран современного мира доступна
лишь отрывочная историческая информация, но мы рас­
полагаем достоверной информацией о росте женщин, со­
держащейся в ряде демографических обследований, упо­
мянутых в главе 2. (В последних обследованиях измерялся
и рост мужчин.) Результаты каждого обследования дают
нам историческую информацию, потому что в ходе этих
обследований измерялись физические показатели жи­
телей в возрасте от 15 до 49 лет. А так как рост челове­
ка не меняется после того, как он достиг взрослого возра­
ста (или, по меньшей мере, до тех пор, пока рост человека
не начнет уменьшаться после 50 лет), в результатах каж­
дого обследования содержатся данные о среднем росте
людей, родившихся в течение двадцати и более лет. Так
что результаты таких обследований позволяют нам судить
не только о среднем росте женщин, проживающих в стра­
не на момент проведения обследования, но и наблюдать
за скоростью увеличения роста, сравнивая рост пожилых
и молодых женщин. В благополучных странах рост пожи­
лой женщины будет на 1-2 сантиметра меньше роста мо­
лодой женщины.
На рис. 4.5 представлены показатели роста женщин
в различных странах мира. Каждая точка на диаграмме
соответствует «возрастной когорте» женщин данной стра­
ны: это средний рост в сантиметрах для всех женщин, ро­
дившихся в определенном году, например в i960 году. Эти
данные сопоставляются со средним национальным дохо­
дом этой страны в год рождения этих женщин. Я вновь
использую логарифмическую шкалу для отображения до­
ходов. В правом верхнем углу, например, мы видим, что
с увеличением национального дохода женщины становят31. Timothy J. Hatton, «H ow have Europeans grown so tall?» C E P R Discussion
Paper DP8490, 2oii, available at S SR N : http://ssrn.com/abstracts 1897996
32. Rosen, History o fpublic health, p. 182.
183
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
ся выше ростом. Данные для женщин, родившихся рань­
ше, показаны в левой нижней части, а для женщин, родив­
шихся позже,—в верхней правой. С Ш А показаны в виде
отростка в правой части диаграммы. Американцы при­
бавили в росте больше, но не так быстро, как европейцы.
В середине и в левой части диаграммы показаны женщи­
ны из бедных стран и стран со средним уровнем дохо­
дов. Темными кругами, расположенными в основном сле­
ва, обозначена Африка, потому что африканские страны
на момент рождения этих женщин были бедны, как и се­
годня. (Богатые африканцы, показанные в правой части
диаграммы, живут в Габоне, которому доходы от экспор­
та нефти позволяют иметь высокий доход на душу насе­
ления, хотя большинство жителей страны остаются бед­
ными.) Среди африканцев разместились жители Гаити
(белые круги), большинство которых имеют африканские
корни, а их физический рост и уровень доходов делают их
во многом похожими на жителей Африки. Китай (обозна­
чен серым) также расположился слева, а Бангладеш, Ин­
дия и Непал — внизу слева. Помните, что мы рассматри­
ваем уровень доходов, существовавший в годы, когда эти,
сегодня уже ставшие взрослыми, женщины только роди­
лись, и, как правило, речь идет о 1980 годе или ранее, ко­
гда Китай и Индия были гораздо беднее, чем сейчас. Жен­
щины Латинской Америки и стран Карибского бассейна,
проживающие в странах со средним уровнем доходов,
представлены внизу посередине диаграммы.
Пожалуй, самой удивительной чертой этой диаграм­
мы является огромное различие в показателях средне­
го роста в различных странах мира. Среди женщин, ро­
дившихся в 1980 году, средний рост датчанки составлял
171 сантиметр, жительницы Гватемалы —148 сантиметров,
жительницы Перу или Непала —150 сантиметров, а сред­
ний рост женщин в Индии, Бангладеш или Боливии со­
ставлял 151 сантиметр. Если самые низкорослые популя­
ции прибавляли бы в росте по одному сантиметру каждые
ю лет, подобно жителям европейских стран, то гватемаль­
ским женщинам понадобилось бы 230 лет, чтобы вырасти
до роста современных датчанок. Жительница Дании, ока­
завшаяся сегодня в гватемальской деревне, была бы выше
местных женщин больше чем на 20 сантиметров —совре­
менный Гулливер в стране современных лилипутов.
Перейдя из левого нижнего угла в верхний правый, мы
увидим, что люди в благополучных странах выше, чем
184
ЗДОРОВЬЕ
И СОВРЕМЕННЫЙ
МИР
РИС. 4.5. Данные о росте женщин
в различных странах мира
люди в бедных странах, и это то, чего мы ожидаем, ко­
гда более высокий доход сопровождается более совершен­
ной гигиеной, меньшим числом детских болезней и боль­
шим количеством еды. Но все не так просто. Представьте
себе ту же диаграмму, но без Европы и С Ш А . В остальном
мире соотношение между доходом и ростом человека при­
обретает противоположный характер: более высокие люди
живут в более бедных странах. Здесь многое связано с Аф­
рикой. Выходцы из Африки могут быть самыми разными:
вообразите представителей народа динка из Южного Су­
дана или бушменов Калахари, играющих в составе баскет­
больной команды. Но в среднем африканские женщины
выше ростом не по сравнению с жительницами Европы,
а по сравнению с жителями стран Южной Азии и мно­
гих стран Латинской Америки. И не похоже, что такое об­
ратное соотношение уровня доходов и роста человека ис­
чезнет в обозримом будущем, потому что в Индии до сих
пор рождаются дети очень маленького роста, несмотря
на стремительное развитие индийской экономики за по­
следние десятилетия.
Причины высокого роста жителей Африки не до конца
понятны. Одной из причин может быть то, что на значи­
тельной части континента не ощущается нехватки пищи,
а рацион состоит не только из растительной пищи, как
185
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
в Южной Азии, особенно в Индии. Очевидно, что это
не относится к ряду мест, например к пустыне Калаха­
ри, но в большинстве африканских стран рацион питания
достаточно разнообразен и включает мясо и животные
жиры. В Африке также имеются значительные различия
с точки зрения доступности пищи и болезнетворного воз­
действия внешней среды. В то же время коэффициент
детской смертности чрезвычайно высок, и если малорос­
лые дети более слабы, а вероятность того, что они умрут,
выше, то выжившие дети должны быть относительно вы­
сокого роста. В таких условиях для воспроизводства высо­
корослой популяции смертность должна быть очень вы­
сокой, достаточной для того, чтобы убрать с лица земли
довольно большую часть низкорослых детей и преодо­
леть задержку роста, вызванную условиями жизни детей
в условиях окружения, несущего угрозу различных забо­
леваний. Другим фактором может быть гигиена. Там, где
люди справляют большую нужду в открытую, где высока
плотность населения, рост детей сдерживается в резуль­
тате хронического заражения фекальными микробами.
В Африке, где плотность населения значительно меньше,
чем в Индии, дела обстоят намного лучше33.
Тот факт, что жители многих африканских стран пре­
восходят жителей Индии или некоторых латиноамери­
канских стран в росте, должен помочь нам в преодолении
внешне привлекательной мысли о том, что средний рост
населения можно использовать в качестве какого-то обще­
го критерия благосостояния или жизненных стандартов.
Смертность и уровень доходов представляют собой два
фактора, влияющие на рост взрослого населения, и так­
же имеют решающее значение для благосостояния. Од­
нако нет гарантии того, что болезни и нищета оказывают
такое же воздействие на рост человека, как на его благо­
состояние. Как видно на карте Африки, многие местные
условия, например различный рацион питания, влияют
на рост человека, и эти местные условия могут влиять,
а могут и не влиять на его благосостояние. Вспомним так­
же, что для того чтобы та или иная популяция прибави­
ла в росте, требуются многие поколения. Ведь прежде чем
увеличится рост детей, надо чтобы сначала стали выше
33. Dean Spears, «How much international variation in child height can sanitation
explain?» 2012, http://www.princeton.edu/rpds/papers/Spears_ H eights
and_Sani tation. pdf. pdf
186
ЗДОРОВЬЕ
И СОВРЕМЕННЫЙ
МИР
ростом их матери, а еще раньше —их бабушки, прабабуш­
ки и так далее. Дело не в том, как человек питается сего­
дня или какими болезнями он болеет, история тоже име­
ет значение. Все это означает, что средний рост человека
не может быть достоверным критерием благосостояния.
Тот факт, что для жителей Южной Азии характерен
небольшой рост, пожалуй, и есть самая информативная
часть общей картины. Потому что у нас нет историче*
ских данных, касающихся жительниц Европы, мы не зна­
ем, как далеко в прошлое нам надо заглянуть, чтобы по­
нять, почему современные жители Индии имеют именно
такой рост. Тем не менее последние данные, касающиеся
Индии, включают мужчин, и здесь выясняется, что сред­
ний рост индийцев, родившихся в i960 году, составлял
164 сантиметра, что на 2 -3 сантиметра меньше роста сред­
него европейца в i860 году, близко к росту среднего ев­
ропейца в XVIII веке и всего на пять сантиметров выше
минимальных показателей роста, известных исследовате­
лям: рост современных бушменов составляет 159 сантиме­
тров. Такой рост был у норвежцев в 1761 году34. В Сикки­
ме и Мегхалае, северо-восточных штатах Индии, средний
рост мужчин, родившихся в i960 году, был даже меньше
!59 сантиметров.
Возможно, что лишения, в которых жили индийские
дети, родившиеся примерно в середине столетия, были
столь же жесткими, как и те, что выпадали на долю лю­
бой большой группы людей на протяжении всей истории,
вплоть до революции эпохи неолита и времен охотниковсобирателей, живших до них. В 1931 году ожидаемая про­
должительность жизни в Индии составляла 27 лет, что
также является отражением крайней степени лишений.
Даже в XX веке индийцы жили в условиях мальтузиан­
ского кошмара. Смерть и лишения сдерживали рост на­
селения, в точности по Мальтусу, но даже те, кто сумел
выжить, продолжали жить в ужасающих условиях. Пищи
не просто не хватало для поддержания здоровья, но в ней
отсутствовали необходимые питательные вещества. Боль­
шинство индийцев питались однообразно: один вид зер­
на, дополняемый несколькими овощами, не содержащими
железа и достаточного количества жиров. Для того чтобы
просто выжить, даже при ожидаемой продолжительности
34- Floud, Wachter, and Gregory, Height, health, and history.
187
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
жизни в 20 лет, все население должно было быть низко­
рослым, как это происходило в Англии в X V I I и X V I I I ве­
ках. Мальтузианский императив означает компромисс ме­
жду численностью жителей и их ростом.
Сегодня Индия избавляется от этого кошмара, но ей
предстоит долгий путь. Индийские дети и сегодня одни
из самых худосочных и низкорослых во всем мире, но они
упитаннее и выше, чем их родители или бабушки и дедуш­
ки, а признаки сильного голодания, такие как маразм, се­
годня редко встречаются в результатах обследований, ка­
сающихся питания. Индийцы тоже становятся выше
с каждым десятилетием, правда не так быстро, как это
было в Европе, и не так, как это происходит сейчас в Ки­
тае, где люди вырастают примерно на (теперь уже знако­
мая цифра) один сантиметр каждые десять лет. В Индии
эта цифра вдвое меньше —полсантиметра за десятилетие.
И эта цифра относится к мужчинам.. Индийские женщины
тоже растут, но намного медленнее. Им, для того чтобы
вырасти на один сантиметр, требуется 6о лет35.
Мы не знаем, почему индийские женщины растут на­
много медленнее мужчин. Наверняка, причина связана
с существующим на севере Индии обычаем уделять основ­
ное внимание сыновьям, но мы не знаем точно, в чем со­
стоит этот обычай. На юге Индии, в штатах Керала и Та­
милнад, где предвзятое отношение к девочкам не является
обычаем, мужчины и женщины прибавляют в росте стан­
дартный сантиметр за десять лет, а на севере страны жен­
щины растут медленнее мужчин, которые, в свою очередь,
растут медленнее мужчин, живущих на юге Индии. Иро­
ния подобной дискриминации женщин заключается в том,
что она сказывается на самих мужчинах, потому что они,
как и женщины, появляются на свет от неоправданно ма­
леньких и недокормленных женщин, что ограничивает
их собственные перспективы физического и когнитивно­
го развития.
И хотя в среднем население Африки более высокого ро­
ста, в ряде местностей женщины теряют в росте36. Хотя,
как мы видели, благополучные люди не всегда высокие,
35* Angus Deaton, «Height, health, and inequality: The distribution of adult heights
in India», American Economic Review , 2008, 98(2): 468-74.
36. S. V. Subramanian, Emre Ozaltin, and Jocelyn E. Finlay, «Height of nations: A soci­
oeconomic analysis of cohort differences and patterns among women in 54
low- to middle-income countries», PLoS O N E , 2011, 6(4): «8 9 6 2.
18 8
ЗДОРОВЬЕ
И СОВРЕМЕННЫЙ
МИР
во всем мире существует устойчивое соотношение между
богатством и ростом. Это наиболее справедливо для Ев­
ропы, где рост был достаточно продолжительным, чтобы
найти свое отражение на рис. 4.5. Но это также справед­
ливо для современного Китая, Индии и всех других стран.
Поэтому наиболее вероятной причиной того, что афри­
канские женщины ниже ростом, чем родившие их матери,
является падение реальных доходов в Африке в 1980-х —
начале 1990-х годов.
Жители Земли не только стали жить дольше или бога­
че. Они стали более высокими и сильными, что повлекло
за собой многие позитивные изменения, включая, может
быть, даже развитие когнитивных способностей. Но, как
и в случае со смертностью и деньгами, блага распределя­
лись неравномерно. При нынешних темпах развития жи­
телям Боливии, Гватемалы, Перу и стран Южной Азии
потребуются века, чтобы достичь того же роста, что и со­
временные европейцы. Итак, многим удалось совершить
побег, но миллионы остались на своих местах, что приве­
ло к возникновению совершенно различных миров, в ко­
торых неравенство проявляется даже в том, как выглядит
человек.
Часть 11
Д еньги
ГЛАВА
5
Материальное благосостояние
в США
С Е Р Е Д И Н Ы
X V III В Е К А
продолжительность
жизни в Великобритании и во всем мире нача­
ла медленно расти. Люди избавлялись от болез­
ней и преждевременной смерти, изменялись жизненные
стандарты, при этом часто наблюдалось одновремен­
ное оздоровление населения и повышение уровня жиз­
ни. Идеи научной революции и Просвещения привели,
в конечном счете, к революциям в материальном благосо­
стоянии и продолжительности жизни. В основе этих двух
параллельных революций лежали одни и те же главные
причины, которые привели к улучшению качества жиз­
ни и увеличению ее продолжительности. Но одновремен­
но в результате того, что экономист Л ант Притчетт об­
разно назвал «большой дивергенцией»1, возник целый
мир различий. Экономический рост позволил улучшить
жизненные стандарты и сократить масштабы нищеты.
И то и другое с трудом поддается точному измерению,
и я остановлюсь на этом вопросе отдельно. Но, как указа­
но в одной осторожной оценке, в период с 1820 по 1992 год
средний доход всех жителей Земли увеличился в 7-8 раз12.
В то же время доля населения, живущего в условиях край­
ней нищеты, уменьшилась во всем мире с 84 до 24%. Та-*
кой беспрецедентный рост уровня жизни сопровождал­
ся небывалым увеличением разрыва в доходах как между
различными странами, так и между жителями этих стран.
Изменилась и природа этого неравенства. В X V I I I веке
С
1. Lant Pritchett, «Divergence, big time», Journal of Economic Perspectives, 1997,11(3):
З-17-
2. Francois Bourguignon and Christian Morrisson, «Inequality among world citizens:
1820-1992», American Economic Review, 20 02,92(4): 727-44 .
193
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
неравенство в основном существовало внутри отдельных
стран: между богатыми землевладельцами-аристократами,
с одной стороны, и простыми людьми —с другой. В проти­
воположность этому к 2000 году наиболее значительные
различия наблюдались между странами, что стало конеч­
ным результатом «большой» дивергенции. В противопо­
ложность уже отмеченному нами сокращающемуся раз­
рыву в продолжительности жизни мы сегодня не можем
говорить о сокращении разрыва между странами.
Я начну с материального благосостояния С Ш А и уделю
особое внимание последнему столетию. Я выбрал Соеди­
ненные Штаты, имея в виду богатую событиями историю
этой страны, которая может служить хорошей иллюстра­
цией к центральной теме настоящей книги. При росте
благосостояния блага распределяются неравномерно, что
зачастую (если не всегда) приводит к тому, что пропасть,
разделяющая людей, разрастается еще больше. Изменения
в лучшую или худшую сторону часто оказываются неспра­
ведливыми. То, как меняется неравенство, важно не толь­
ко потому, что, глядя на произошедшие изменения, мы
можем судить, кто получил доступ к благам, а кто оста­
ется ни с чем, но и потому, что любое неравенство вле­
чет за собой определенные последствия. Иногда неравен­
ство стимулирует рост в широких масштабах, открывая
новые возможности для продвижения вперед. Но оно
может и замедлять рост материального благополучия,
и даже представлять для него угрозу. Неравенство может
вдохновить тех, кто не решился на побег, открывая перед
ними еще одну возможность наверстать упущенное и сде­
лать лучше свою жизнь и жизнь других людей. Но если все
блага окажутся в руках меньшинства, то экономике может
грозить крах.
Я решил начать с С Ш А еще и потому, что данные
по этой стране достоверны и понятны. Все знают, что та­
кое доллар, поэтому нет нужды заниматься конвертацией
валюты, и можно положиться на данные первоклассной
статистической системы. Подобная роскошь невозможна,
если рассматривать мир в целом. Точно так же, оглядыва­
ясь назад, мы понимаем, что данные уже не столь надеж­
ны, а сравнительная база выглядит сомнительной. Срав­
нивать X X I век с X I X веком во многом так же сложно,
как сравнивать две страны. Все другое: люди, то, на что
они тратят свои деньги, действующая система ценностей:
«Прошлое —чужая страна». Работая с данными по С Ш А ,
194
МАТЕРИАЛЬНОЕ
БЛАГОСОСТОЯНИЕ
В США
я действую в знакомой мне среде, в которой я могу раз­
вивать новые концепции, пытаться выяснить, что имеют
в виду экономисты и статистики, когда они говорят о до­
ходах, нищете и неравенстве, и какими критериями при
этом пользуются.
Экономический рост в С Ш А
Можно начать со знакомой нам концепции валового вну­
треннего продукта (но было бы плохо, если бы мы на ней
и остановились). Верхняя линия на диаграмме 5.1 обозна­
чает изменения В В П на душу населения в С Ш А , начиная
с 1929 года, когда появилась современная статистика. В В П
является мерой объема производства страны и основой ее
национального дохода. В 1929 году этот показатель состав­
лял лишь немногим более 8ооо долларов на душу населе­
ния в год. В 1933 году в разгар Великой депрессии он упал
Д° 5 ^ 9 5 долларов, а затем —с некоторыми колебаниями —
увеличился до 43238 долларов в 2012 году, то есть вырос
более чем в пять раз по сравнению с 1929 годом. Эти ци­
фры скорректированы с учетом роста цен за прошедшее
время и, таким образом, представляют собой показатели
реального дохода на душу населения, выраженную в дол­
ларах в ценах 2005 года. Цифры за 1929 год показывают,
что в 1929 году средний по стране доход, составлявший
805 долларов в значительно более низких ценах того вре­
мени, в 2009 году составлял бы 8ооо долларов3.
Колебания В В П относятся к периодам, когда прогресс
приостанавливался или поворачивал в обратном направ­
лении. Со временем такие колебания становились менее
резкими и возникали все реже, что само по себе является
мерой прогресса. Великая рецессия, последовавшая за фи­
нансовым кризисом 2008 года, в нашей истории только
упоминается, несмотря на все невзгоды, которые она об­
рушила на головы миллионов людей, в том числе тех, кто
потерял работу и не сумел найти ее до настоящего време­
ни, когда я пишу эти строки. После 1950 года график пре­
вращается почти в прямую линию, что означает постоян­
ный прирост в 1,9% в год, или немногим более 2% в год,
3. Эти цифры, и цифры, использованные в рис. 1, взяты с сайта http://www.bea.
gov/iTable/iTable.cfm ? ReQl D =9&step=i#reqid*9&step=3&isuri=i&903=264
195
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
рис. 5.1. Валовый внутренний продукт
и его составляющие в 1929-2012 годах
(в ценах, приведенных к ценам 2005 года)
если мы остановимся на 2008 году. Хотя по мере движе­
ния назад во времени показатели становятся менее ста­
бильными, мы видим, что темпы роста национального
дохода на душу населения не сильно изменились за про­
шедшие 150 лет. При темпах роста в 2% в год доход удваи­
вается каждые 35 лет, таким образом, если у каждой су­
пружеской пары в 35-летнем возрасте будет двое детей,
то уровень жизни каждого следующего поколения будет
вдвое выше, чем у их родителей. Для живущих сегодня это
представляется обычным порядком вещей, но это сильно
удивило бы наших предков, которые в течение тысяч лет
не видели никакого прогресса или становились свидетеля­
ми того, как достигнутый прогресс сходит на нет в перио­
ды последующих спадов, И я не исключаю того, что это­
му, возможно, будут удивляться также наши дети и внуки.
Как м ы увидим, В В П нельзя считать надежным пока­
зателем благосостояния, да и в качестве меры дохода его
можно использовать весьма ограниченно. В В П включа­
ет в себя доход, сгенерированный в С Ш А и принадле­
жащий иностранцам; он включает доходы, полученные
в виде нераспределенной корпоративной прибыли (пол­
ностью принадлежащей держателям акций), а также из­
лишки, находящиеся в ведении федерального правитель­
196
МАТЕРИАЛЬНОЕ
БЛАГОСОСТОЯНИЕ
В США
ства, властей штатов и местных органов власти. Часть
национального дохода, доступная семьям после уплаты
налогов и получения отчислений, называется личным рас­
полагаемым доходом (на рисунке обозначена второй линией
сверху). Этот доход заметно меньше, чем ВВП, но имеет
очень сходную историческую картину роста и колеба­
ний. Во многом то же самое мы увидим, если посмотрим
не на то, сколько люди получают, а на то, сколько они тра­
тят. Это называется потребительскими расходами, и на ри­
сунке они обозначены третьей линией. Разница между
личным располагаемым доходом и потребительскими рас­
ходами составляет сумму сбережений, и, как видно на диа-^
грамме, часть доходов, направляемая американцами
на сбережения, снижалась, особенно в течение последних
тридцати лет. Мы не знаем точно, почему это происхо­
дило, хотя существует несколько вероятных объяснений:
стало проще получить кредит; отпала необходимость от­
кладывать деньги на покупку дома, автомобиля или по­
судомоечной машины; программа социального обеспече­
ния привела к сокращению накоплений на случай выхода
на пенсию; средний американец мог зарабатывать на ро­
сте фондового рынка и на подорожании домов, во всяком
случае так было до Великой рецессии.
Прибыль с капитала может быть обналичена и потраче­
на. На языке экономистов сбережениями называется раз­
ница между доходом и потреблением, где и первое и вто­
рое измеряется перемещением потока денег за единицу
времени. Богатство это уже не поток денег, а актив. Богат­
ство увеличивается за счет прибыли с капитала и уменьша­
ется вследствие капитальных убытков—многие американ­
цы потеряли примерно половину своего богатства после
финансового краха 2008 года. Богатство также увеличива­
ется, когда люди откладывают деньги, и уменьшается, ко­
гда они «растрачивают» свои накопления, расходуя боль­
ше, чем зарабатывают, например при выходе на пенсию,
или когда они временно оказываются без работы.
На рисунке также показано, что расходы делятся на две
категории: товары (более одной трети от общей сум­
мы в 2012 году) и услуги. Две основные статьи расходов
на услуги составляют расходы на жилье и коммунальные
услуги, достигающие сегодня примерно двух триллионов
долларов в год, или 18% всех потребительских расходов,
и расходы на медицинское обслуживание, составляющие
около 1,8 триллионов долларов в год, или 16% от общей
У97
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
суммы. Около трети всех расходов на приобретение то­
варов приходится на товары длительного пользования —
автомобили, мебель, электронику и прочее,—а две тре­
ти тратится на приобретение товаров кратковременного
пользования, таких как продукты питания и одежда. Се­
годня американцы расходуют на питание лишь 7,5% своего
бюджета, а если учитывать расходы на питание вне дома,
то 13%. Эти расходы и составляют основу материально­
го благополучия, а их рост, представленный на рис. 5.1,—
и за предыдущее столетие —свидетельствует о росте мате­
риального благосостояния, сопровождающегося увеличе­
нием продолжительности жизни. Жизнь стала не только
более продолжительной, но и качественно изменилась
в лучшую сторону.
Материальное благосостояние и критерии его измере­
ния— В В П , личный доход и потребление —в последнее
время получают неблагоприятные отзывы в прессе. Нам
часто говорят о том, что увеличение расходов не способ­
ствует улучшению жизни, а религиозные авторитеты пе­
риодически поругивают материализм. Даже среди тех
из нас, кто выступает в поддержку экономического ро­
ста, существует много критиков В В П в том виде, в каком
этот показатель сегодня определяется и измеряется. В В П
не включает в себя такие важные виды деятельности, как
ведение домашнего хозяйства, проведение досуга, и, кро­
ме того, В В П зачастую не слишком хорошо удается справ­
ляться с достоверным количественным измерением того,
что в него включено. В В В П , помимо прочего, входит и то,
что, по мнению некоторых, входить в него не должно: рас­
ходы на ликвидацию последствий загрязнения окружаю­
щей среды, строительство тюрем или внутригородское
транспортное сообщение. Эти «оборонные» расходы не­
хороши сами по себе, но, к сожалению, они необходимы
для обеспечения действительно полезных вещей4. При ро­
сте преступности растут расходы на тюрьмы, и В В П тоже
растет.* Если не заниматься вопросами изменения кли­
мата, а тратить все больше и больше на очистку террито­
рий и ремонт после штормов и ураганов, В В П будет рас­
ти, а не снижаться. Мы учитываем расходы на ремонт,
но не учитываем сами разрушения.
4. William Nordhaus and James Tobin, «Is growth obsolete?» in Economic Research:
Retrospect and prospect, Volume 5: Economic growth. New York: National Bureau
o f Economic Research, 19 72 ,1-8 0 .
19 8
МАТЕРИАЛЬНОЕ
БЛАГОСОСТОЯНИЕ
В США
Из показателей ВВП непонятно, кому что достается:
на рис. 5.1 видно, что всего в достатке, но непонятно, кто
это получает. Вопросы измерений и определений — это
серьезная тема, к которой мы еще вернемся. Вопросом
первостепенной важности является вопрос о том, кому
что достается, и значительная часть этой главы посвящена
именно этому. Но для начала я хочу выступить в защиту
важности материального уровня жизни и экономического
роста и против утверждений о том, что они не имеют зна­
чения для благосостояния, а если и имеют, то небольшое.
Рост экономики требует разнообразных инвестиций:
в оборудование, развитие инфраструктуры, например, ав­
томагистралей или линий широкополосной связи, а так­
же в людей, которым требуется образование все более вы­
сокого уровня и качества. Необходимо расширять грани­
цы получаемых знаний. Отчасти такое расширение сферы
знаний становится результатом достижений новой фунда­
ментальной науки, отчасти —результатом работы инжене­
ров и конструкторов, чьим трудом научные достижения
превращаются в товары и услуги. Именно так в результа­
те бесконечной доработки и совершенствования конструк­
ции Форд-Т со временем превратился в Тойту Камри, а на
смену моему громоздкому компьютеру 1983 года выпуска
пришел элегантный, почти невесомый и несравнимо бо­
лее мощный ноутбук, на котором я и пишу эту книгу. Ин­
вестиции в научные исследования и разработки увеличи­
вают поток инноваций, но новые идеи могут появляться
где угодно. Накопленные знания доступны всему миру,
они не принадлежат какой-либо одной стране, а новые
идеи быстро покидают места, где они впервые появились.
Для инноваций нужны предприниматели, менеджеры, го­
товые пойти на риск для того, чтобы найти способы пре­
вращения достижений ученых и инженеров в новые това­
ры и услуги. Но в отсутствие соответствующих институтов
сделать это невозможно. Инновации необходимо обез­
опасить от экспроприации, для решения споров и защи­
ты патентов нужны действующие суды, а налоги не дол­
жны быть слишком высокими. И когда все эти условия со­
здаются в одном месте—как это происходит в С Ш А уже на
протяжении полутора столетий,—мы получаем устойчи­
вый экономический рост и более высокий уровень жизни.
Стоит ли это всех усилий? Даже если оставить в сто­
роне вопрос побега от нищеты и лишений, новые товары
и услуги позволяют людям делать то, что раньше было им
199
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
недоступно, и эти новые возможности делают жизнь лю­
дей лучше. Возьмем для примера несколько вещей и по­
думаем, какой была жизнь до того, как они появились.
Множество бытовых приборов освободило людей, в осо­
бенности женщин, от унылой монотонной работы. Рань­
ше на стирку каждую неделю отводился специальный
день: надо было разогреть работавшие на угле котлы, от­
тереть въевшуюся в одежду грязь, развесить выстиранную
одежду на веревках, а потом выгладить высохшую одежду.
В 1950-х годах в Шотландии одно рекламное объявление
заверяло, что новый более совершенный стиральный по­
рошок позволяет «экономить уголь по понедельникам».
Водопровод и канализация были известны еще римлянам,
но доступными для всех они стали только после того, как
выросли доходы. Появление новых и более совершенных
средств транспорта обеспечило личную свободу, более ши­
рокий выбор места жительства, открыло новые возможно­
сти для проведения досуга, в том числе общения с друзь­
ями и родственниками, о важности которого так часто
говорят противники материализма. Воздушный транс­
порт сделал страну и мир в целом доступными для зна­
чительной части населения. Мы всегда можем оставаться
на связи со своими детьми и друзьями, мы можем заво­
дить новые знакомства с людьми, которые живут в тыся­
чах миль от нас, читать современную и классическую ли­
тературу, слушать музыку или смотреть фильмы в любом
месте и в любое время. Интернет открыл рог изобилия ин­
формации и развлечений, и чаще всего—совершенно бес­
платно. Новые медикаменты, такие как антигипертензивные препараты, о которых говорилось в главе 4, подарили
нам дополнительное время, открывающее новые возмож­
ности, другие достижения медицины, например, замена
тазобедренного сустава и хирургическое лечение катарак­
ты привели к сокращению числа заболеваний, которые
мешают человеку жить. То, что мы платим слишком мно­
го за медицинское обслуживание, нисколько не противо­
речит достижениям в этой сфере. Никто не спорит с тем,
что у экономического роста есть и отрицательные сторо­
ны, но в целом этот процесс чрезвычайно плодотворен.
В зависимости от точки зрения, перечисление благ, ко­
торые несут с собой инновации в материальной сфере, бу­
дет восприниматься либо как банальность и обыденность,
либо как нечто, не совсем банальное. Но в любом случае
список этих инноваций показывает, насколько неправо­
200
МАТЕРИАЛЬНОЕ
БЛАГОСОСТОЯНИЕ
В США
мерны претензии тех, кто утверждает, что эти достиже­
ния не служат повышению благосостояния людей или что
человек стремится приобретать новые вещи только пото­
му, что его соседи уже обзавелись ими.
А как быть со свидетельствами о том, что, несмотря
на рост экономики, показанный на рис. 5.1, жизнь амери­
канцев не стала счастливее, чем 50 лет назад? Не проти­
воречит ли это идее о благотворном влиянии экономи­
ческого роста? Совсем не обязательно. Как мы видели
в главе 1, на вопрос, счастливы они или нет, люди отве­
чают не так, как на вопрос, довольны ли они своей жиз­
нью. Из рис. 1.7 видно, что датчане и итальянцы чувству­
ют себя не столь счастливыми, как жители Бангладеш или
Непала, хотя и считают, что жизнь стала намного лучше.
Мы не знаем, как отреагировали бы американцы на прось­
бу оценить свою жизнь за прошедшие сто лет. Таких дан­
ных не существует. Для нас важнее задуматься о рас­
пределении доходов. Экономический рост, показанный
на рис. 5.1, во многом преувеличивает значение произо­
шедшего для обычной американской семьи, особенно на­
чиная с 1970-х годов. Для американцев проблемой стало
не то, что они оказались очевидцами значительного эко­
номического роста, не давшего им того, чего они ожидали,
а то, что они наблюдали лишь незначительный рост или
его полное отсутствие. Стоит ли удивляться тому, что они
не почувствовали, что их жизнь стала счастливее.
Рост доходов открывает перед людьми новые возмож­
ности для улучшения своей жизни и уже поэтому его мож­
но считать благом. Но здесь важно понимать, что учтено
в данных, представленных на рис. 5.1, а что —нет. Время
досуга никак не учтено. Если люди будут меньше работать
и больше времени уделять тому, что представляет для них
большую ценность, чем работа, национальный доход и по­
требительские расходы снизятся. Одной из причин того,
почему ВВП на душу населения во Франции меньше, чем
в С Ш А , является то, что у французов приняты более про­
должительные отпуска, но это не дает оснований для того,
чтобы утверждать, что французы, в конечном счете, живут
хуже. Мы также не учитываем услуги, которые не пред­
ставлены на рынке. Так что работа, которой женщина зани­
мается дома, обеспечивая быт членов своей семьи, не учи­
тывается. Но если она работает в чужом доме, обеспечивая
уход за членами семьи, которые живут в этом доме, то эта
работа учитывается и национальный доход увеличивается.
201
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
Если качество досуга повышается, например, благодаря до­
ступным развлечениям, которые может предложить интер­
нет, то такие выгоды мы учесть не в состоянии. Имеются
достаточно веские причины (пусть и технического характе­
ра) того, почему дело обстоит именно так, но на этих при­
мерах мы видим, что использование В В П в качестве пока­
зателя благосостояния довольно проблематично.
То, что время досуга не учитывается, беспокоит нас
потому, что за последние 50 лет американцы стали со­
всем по-другому распоряжаться своим временем. И глав­
ной переменой стало то, что многие женщины, особенно
те из них, кто вышел замуж за высокообразованных муж­
чин, теперь работают. Если считать, что отдых -это хоро­
шо, а работа — плохо, то получается, что положение этих
женщин стало хуже: ведь они потеряли часть своего сво­
бодного времени. Это справедливо в отношении женщин,
которые вынуждены браться за вторую, а то и третью низ­
кооплачиваемую работу, чтобы свести концы с концами,
и даже если учесть полученный ими дополнительный до­
ход, оставив в стороне свободное время, которое они по­
теряли, то и тогда утверждение, что жизнь этих женщин
улучшилась, будет преувеличением. Однако многие жен­
щины с радостью используют возможность работать вне
дома, которой они не имели пятьдесят лет тому назад.
Не следует считать благом «досуг» безработных. Те, кто
остался без работы, сидит дома не по своей воле, к тому же
в ряде исследований было документально показано, что
безработные относятся к числу людей, в наибольшей сте­
пени разочарованных своей жизнью. Вот почему данные
рис. 5.1 не могут быть улучшены путем механической кор­
ректировки, учитывающей ценность свободного времени.
Примерно две трети американцев живут в собственных
домах и не платят за аренду жилья. И все же они получа­
ют ценную услугу—они живут в собственном доме не платя
арендной платы. При этом стоимость этой услуги учитыва­
ется в национальных счетах в трех разделах: потребитель­
ских расходов, располагаемого личного дохода и в В В П . .
Получается, что проживающие в собственных домах вы­
плачивают арендную плату сами себе, поэтому специали­
сты, занимающиеся национальными счетами, решили от­
носить эту весьма значительную сумму (1,2 триллиона дол­
ларов в 2011 году) одновременно и к доходам, и к расходам.
Было время, когда правительство Великобритании облага­
ло «реальным» налогом этот «воображаемый» доход, учи­
202
МАТЕРИАЛЬНОЕ
БЛАГОСОСТОЯНИЕ
В США
тывая его в системе налогооблагаемых доходов, и я помню,
как при получении счета мой законопослушный и обычно
кроткий отец разве что не подпрыгивал на месте в поры­
ве столь нетипичного для него возмущения тем, что дела­
ет правительство. Экономисты правы, относя эти средства
к доходам, хотя, наверное, и правительство стало поступать
умнее, не пытаясь обложить эти средства налогом. Но эти
и многие другие «условные начисления» показывают всю
степень различия в оценке доходов обычными гражданами
и экономистами. В личных доходах и расходах также учи­
тываются средства, которые правительство тратит на меди­
цинское обслуживание от имени потребителей, но, в силу
скрытых от нас технических причин, в этой статье не учи­
тываются средства, которые правительство тратит от име­
ни потребителей на образование.
И когда политик убеждает вас в том, что так хорошо вы
никогда не жили, а вы отвечаете, что как-то не заметили
этого, вы вряд ли согласитесь с тем, что жить стало луч­
ше, потому что арендная плата, которую вы сами себе вы­
плачиваете, выросла, а правительство увеличило расходы
на медицинское обслуживание пожилых людей!
Расходы на медицинское обслуживание сопоставимы
с расходами на оплату жилья, но оценить стоимость ме­
дицинского обслуживания намного сложнее. Мы знаем,
сколько тратится на медицинское обслуживание, но нам
трудно оценить, какую пользу оно приносит. Если бы ме­
дицинские услуги продавались на рынке, как рыбные кон­
сервы или планшетный компьютер, мы могли бы оценить
их, зная, сколько за них заплатил покупатель. Но основ­
ная часть медицинских услуг оплачивается страховыми
компаниями или правительством, и нам ничего не из­
вестно о том, во сколько эти услуги обходятся пациентам.
В национальных счетах медицинские услуги, за неиме­
нием лучшего способа, оцениваются по затратам на них.
Те, кто утверждает, что ценность медицинского обслужи­
вания выше затрат на него, считают медицинское обслу­
живание недооцененным, а те, кто указывает на расточи­
тельство в медицинской системе, придерживаются проти­
воположного мнения. И те и другие сходятся лишь в том,
что медицинское обслуживание оценивается неверно.
Я связываю достижения экономического роста в основ­
ном с появлением новых товаров. Однако многие экономи­
сты уверены, что стоимость новых товаров, особенно прин­
ципиально новых товаров, учитывается в национальных
203
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
счетах не совсем точно. То же относится и к улучшению ка­
чества существующих товаров. Рубашки теперь необяза­
тельно гладить, телефоны управляются голосовыми коман­
дами, машины стали безопаснее, компьютеры работают
быстрее. В национальных счетах предусмотрены опреде­
ленные допуски на все эти вещи, но все понимают, что мы
не до конца знаем, как правильно подойти к этому вопросу.
Некоторые экономисты утверждают, что если раньше эко­
номический рост обычно означал производство большего ко­
личества вещей —домов, юбок и рубашек, столов и стуль­
ев,—то сегодня он означает производство более качествен­
ных вещей. Но определить, «насколько лучше», гораздо
сложнее, чем понять, «насколько больше», так что вполне
возможно, что со временем статистики упускают из вида все
больше и больше. Большинство экономистов могут считать,
что цифры, лежащие в основе рис. 5.1, не позволяют уви­
деть, насколько хорошо живется американцам, хотя до сих
пор никому не удалось убедительным образом скорректи­
ровать эти цифры. Да и не все товары и услуги стали лучше,
чем раньше. С появлением банкоматов стало удобнее поль­
зоваться банковскими услугами: теперь не надо обращаться
к кассиру в отделении банка, однако с трудом верится в то,
что практика выдачи займов под грабительские проценты
и на невнятных условиях, которая привела к недавнему фи­
нансовому кризису, пошла на пользу клиентам банков.
В золотом яблоке материального прогресса завелся
червь, едва заметный на рис. 5.1: в среднем прогресс замед­
ляется, и теперь разрыв между отцами и детьми уже не тот,
что прежде. Если внимательно посмотреть на линию В В П
и сравнить наклон кривой до и после 1970 года, то, даже
если не принимать во внимание последние несколько лет
великой рецессии, можно заметить, что В В П уменьшился.
Это уменьшение более заметно в цифрах: в течение деся­
ти лет, с 195° по *9 5 9 гоД* р о с т В В П на душу населения со­
ставлял 2,3% в год; в 1960-х годах —3% в год; в 1970-х го­
дах—2,1%; в 1980-х годах—2,0%; в 1990-х—1,9%; а в первом
десятилетии X X I века рост составил всего лишь 0,7% в год.
Даже если мы исключим 2008 и 2009 годы, то все равно по­
лучим только 1,6%. Разница между 3,0% и 1,6% может по­
казаться не слишком значительной, но в совокупности это
приведет к тому, что через 25 лет жизненные стандарты
увеличатся не более чем вдвое, а лишь менее чем на 50%.
Растущая экономика означает, что всего станет больше для
всех (потенциально, во всяком случае), а чем быстрее рас­
204
МАТЕРИАЛЬНОЕ
БЛАГОСОСТОЯНИЕ
В США
тет пирог, тем менее напряженными становятся конфлик­
ты по поводу того, кому сколько достанется. Каждый полу­
чит больше, не обделив при этом кого-то еще.
Снижение темпов роста представляется вполне реаль­
ным, но, если даже мы и упускаем из вида какие-то дости­
жения, связанные с появлением более качественных това­
ров и услуг, мы можем преувеличивать степень снижения
роста или даже видеть снижение темпов там, где его нет.
Рост доли услуг в В В П и сложность определения вели­
чины этой доли ведут к тому, что со временем экономи­
сты учитывают их все в меньшей степени. Это относится
ко всем новым электронным товарам и услугам, связан­
ным с интернетом, преимущества использования кото­
рых еще не успели найти полного отражения в статистике.
Растет эффективность медицинских услуг, но связанное
с этим увеличение продолжительности жизни не нахо­
дит никакой оценки в национальных счетах. Но раз мы
об этом говорим, то значит проблемы, которые могли воз­
никнуть в результате неудачной корректировки данных,
уже замечены. Как мы видели в главе 4, рост продолжи­
тельности жизни связан с медицинским обслуживанием,
но более важным стало изменение поведения, например
отказ от курения. Поэтому, определяя ценность допол­
нительных лет жизни, что само по себе является непро­
стой и спорной задачей и связывая увеличение продол­
жительности жизни только с расходами на медицинское
обслуживание, легко можно получить результат, подтвер­
ждающий увеличение темпов роста В В П , но этот резуль­
тат будет некорректным. Повторю еще раз: попытка испра­
вить изъяны в статистике может лишь усугубить проблему.
Тем не менее вопрос недооценки не исчезает, и на протя­
жении этой главы мы встретимся с ней еще не один раз.
Бедность в Соединенных Штатах
О том, как замедление роста В В П сказалось на ухудше­
нии жизни людей, можно судить, глядя на то, как измени­
лось число американцев, живущих в бедности. На рис. 5.2
представлены официальные данные об уровне бедности,
которые ежегодно публикуются Бюро переписи населения
С Ш А . Жирная линия внизу показывает изменение доли
американцев, живущих в бедности, которая в 1959 году,
когда был начат сбор данных, составляла 22%, к 1973 году
205
ВЕЛИКИЙ
р и с
- 5 .2 .
ПОБЕГ
Уровни бедности (19 59 -20 10 )
снизилась до п% и с тех пор колебалась вокруг этой отмет­
ки с незначительной тенденцией к росту. В 2010 году бед­
ным считалось 15% населения, что примерно на 2,5% боль­
ше, чем перед финансовым кризисом. Можно высказать
много критических замечаний по поводу того, как были
получены эти цифры, но налицо удивительное противоре­
чие между положительной динамикой прогресса на рис. 5.1
и отрицательной динамикой доли бедных на рис. 5.2, осо­
бенно после начавшегося в 1970 году снижения темпов
экономического роста. Рост экономики не прекратил­
ся после 1973 года. За период с 1973 по 2010 годы доход
на душу населения вырос более чем на 6о%. Но этот рост
никак не сказался на уровне бедности. Куда бы ни были
направлены возросшие доходы, они не достались тем, кто
официально признан бедным. И хотя и здесь присутству­
ют обычные сложности измерения — доходы, учитывае­
мые в статистике, касающейся бедности, определяются
не так, как определяются доходы, учитываемые в В В П , —
это не может служить объяснением того, почему экономи­
ческий рост не привел к исчезновению бедности.
Каждой группе населения присущ свой уровень бедно­
сти, и это было особенно заметно в период до середины
1970-х годов. Сегодня уровень бедности афроамерикан­
цев и испаноязычных американцев, которые не показа­
ны на графике, намного выше, а у пожилых самый низ­
206
МАТЕРИАЛЬНОЕ
БЛАГОСОСТОЯНИЕ
В США
кий уровень бедности, хотя этот показатель значительно
снизился во всех трех группах, особенно в начале рассма­
триваемого периода. Сокращение доли бедных среди по­
жилой части населения часто приводят как одно из ве­
личайших достижений зрелой программы социальной
безопасности, которая гарантирует выплаты, учитываю­
щие рост цен, лицам в возрасте 65 лет и старше. Детям
проще оказаться в числе бедных, чем взрослым, но и они,
подобно другим группам населения и всему населению
в целом, не заметили или почти не заметили снижения
уровня бедности за последние 30 лет. Обратите внимание,
что на диаграмме представлена доля бедных, и с ростом
численности населения число бедных будет расти быстрее,
чем уровень бедности. На самом деле в 2011 году в Амери­
ке насчитывалось 46,2 миллиона живущих в бедности, что
на 6,7 миллиона человек больше, чем в 1959 году.
Уместно задаться вопросом, насколько можно доверять
этим цифрам, которые свидетельствуют о росте или, в луч­
шем случае, стагнации бедности в условиях растущей эко­
номики, и нет ли здесь ошибки в расчетах. И правда, ос­
нований усомниться в способах, которые используются
для того, чтобы отнести человека к числу бедных, впол­
не достаточно. Основная идея проста, а вот ее осуществле­
ние—нет. К числу наиболее сложных вопросов относит­
ся вопрос определения черты бедности и ее своевремен­
ной корректировки.
Черта бедности в С Ш А была установлена в 1963-1964 го­
дах Молли Оршански, работавшей экономистом в Управ­
лении социальной защиты. Она подсчитала, сколько
должна тратить на еду, просто чтобы выжить, семья из че­
тырех человек —двух взрослых и двух детей. Затем она
умножила результат на три, руководствуясь тем, что ти­
пичная семья тратит на питание около трети своего дохо­
да. У нее получилось 3165 долларов в долларах 1963 года.
В августе 1969 года эта цифра была официально принята
в качестве черты бедности, которая с тех пор не изменя­
лась, если не считать корректировок в связи с изменени­
ем цен. В 2012 году черта бедности находилась на уровне
23283 долларов. Фиксированный уровень черты бедности
представляется весьма странным. Почему бы не придер­
живаться предложенной Оршански процедуры и не про­
водить перерасчет на каждый год? Вместо этого минимум,
установленный в 1963 году, сохраняется и лишь подверга­
ется корректировке с учетом инфляции.
207
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
«Научный» подход Оршански к определению черты
бедности, основанный на, казалось бы, разумной и внешне
привлекательной идее обеспечения полноценного пита­
ния, был лишь маскировкой. Экономистам в администра­
ции президента Джонсона, которые готовились к тому,
что позже станет известным как «война против бедно­
сти», требовалось определить черту бедности, и 3000 дол­
ларов , в их представлении, казались вполне достаточной
суммой. Перед Оршански стояла задача предложить не­
что более убедительное, чем просто цифра, взятая из воз­
духа. Результат сделанного ею первого, и наиболее пред­
почтительного, варианта расчетов был несколько выше
4000 долларов и основывался на предложенном Мини­
стерством сельского хозяйства плане «недорогого пита­
ния». Расчет, сделанный на основе более жесткого плана
«экономичного питания», принес результат в 3165 долла­
ров и был принят, но не потому, что эта цифра была более
разумной или в большей степени научно обоснованной,
а потому, что она оказалась ближе к изначально предло­
женной цифре в 3000 долларов!5
Я рассказываю это не для того, чтобы показать веро­
ломство экономистов из администрации Джонсона или
поставить под сомнение научную принципиальность вы­
сокопоставленных государственных служащих. Дело
в том, что бюрократы были правы: черту бедности сле­
дует определять на разумном и приемлемом для обще­
ства и политиков уровне. Результат, полученный в ходе
проведенного примерно в то же время Gallup Organization
опроса, показал, что большинство респондентов считали,
что черта бедности должна находиться на уровне около
3000 долларов6. Риторика вокруг вопросов питания была
(и остается) удобным приемом, потому что люди склон­
ны отождествлять бедность с голодом, и поэтому они ско­
рее согласятся с необходимостью перечислять средства
на нужды бедных, полагая, что эти средства будут направ­
лены людям, которым не хватает еды. Расчеты питатель­
ной ценности продуктов создают впечатление «эксперт­
ной проработки» уровня черты бедности, хотя на самом
деле не существует никаких экспертов по вопросам дей­
5. Gordon М. Fisher, 19912, «The development and history of the poverty thresholds»,
http://www.ssa.gov/history/fisheronpoverty.html
6. Connie F.Citro and Robert T. Michael, Measuring poverty: A new approach. Washing­
ton, DC: National Academies Press, 1995.
208
МАТЕРИАЛЬНОЕ
БЛАГОСОСТОЯНИЕ
В США
ствительных потребностей бедных семей, за исключени­
ем, пожалуй, самих бедных семей.
То, что риторика и действительность показали оди­
наковый результат, оказалось удобным при определении
черты бедности в 1963 году, но перестало быть удобным
в последующие годы, когда различные подходы в кор­
ректировке уровня черты бедности предлагали другие
результаты. Если подход Оршански считался правиль­
ным, то уровень черты бедности следовало пересчитывать
ежегодно с учетом нового плана экономичного питания
и с использованием нового коэффициента. Если нам нра­
вятся опросы Gallup Organization, то в этом случае уровень
черты бедности следует обновлять, прислушиваясь к мне­
нию опрашиваемых. (Лично мне последнее очень нравит­
ся: если мы навешиваем на людей ярлык бедных, если мы
относимся к ним иначе, потому что они бедны, а поэто­
му, например, выделяем субсидии на их питание, то мне­
ние широкой общественности, чьи налоги используют­
ся для оплаты этих субсидий, должно как-то учитываться
при определении черты бедности.) В действительности
ничего этого сделано не было. Если не считать несколь­
ких незначительных изменений технического характера
и внесения корректировок, учитывающих рост цен, то се­
годня черта бедности остается на том же уровне, который
был определен Оршански, или, в крайнем случае, эконо­
мистами из администрации Джонсона в 1963 году. Если бы
предложенная Оршански цифра была скорректирова­
на с учетом произошедших изменений, на чем сама Ор­
шански настаивала в течение многих лет, то черта бедно­
сти была бы поднята и сегодня находилась бы намного
выше того уровня, на котором она на самом деле нахо­
дится. Опросы, проведенные Gallup Organization, также по­
казали, что люди считают, что черта бедности должна быть
поднята, чтобы соответствовать повышению реальной за­
работной платы. В любом случае черту бедности следо­
вало со временем поднимать, тогда и уровень бедности
рос бы быстрее, чем это происходило на самом деле. Ко­
нечно, трудно спорить с тем, что неспособность амери­
канской экономики снизить долю бедных более быстры­
ми темпами стала следствием несоразмерного изменения
черты бедности. С этим приходится согласиться.
Американская черта бедности превратилась в то, что
принято называть абсолютной чертой бедности, предусма­
тривающей фиксированный размер выплат, необходимых
209
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
для того, чтобы получатель мог избежать бедности, и под­
лежащей корректировке только в связи с изменением цен.
Абсолютная черта бедности, которая не зависит от того,
что получают другие люди, наиболее целесообразна
в условиях, когда существует четко определенная корзи­
на товаров, необходимых людям для выживания. В этом
случае размер выплат соответствует стоимости этой кор­
зины и не требует внесения изменений, за исключением
случаев, когда в результате повышения цен эта корзина
становится недоступной. Такой поход мог бы иметь ка­
кой-то смысл в бедных странах Африки или Южной Азии,
но бедные американские семьи сегодня довольно далеки
от необходимости поддержания существования на подоб­
ном уровне, да и в 1963 году им не требовалось 3165 долла­
ров для выживания. Проблема бедных в Америке состоит
в недостаточности у них средств для полноценного уча­
стия в жизни общества, в невозможности для членов их
семей и их детей жить достойной жизнью бок о бок с со­
седями и друзьями. Невозможность соответствовать этим
социальным стандартам достойной жизни представляет
собой абсолютную депривацию, и для того чтобы избежать
такой абсолютной депривации, требуется некоторое ко­
личество денег, являющееся относительным в том смыс­
ле, что оно должно соответствовать местным стандартам7.
В богатых странах, таких как С Ш А , очень сложно оправ­
дать определение чего-либо, кроме относительной черты
бедности. А относительная черта бедности означает, что
по сравнению с 1963 годом и уровень бедности, и темпы
роста бедности остаются недооцененными.
В мире, где наблюдается рост уровня жизни, абсолют­
ная черта бедности означает, что бедные все больше от­
даляются от остального общества. В США, как и в других
странах, черта бедности определяет стандартные требо­
вания, которым должны соответствовать те, кто получа­
ет целый ряд льгот и субсидий, и если ее не корректиру­
ют в соответствии с общим прогрессом, то со временем эти
льготы приобретают все более ограниченный характер.
Отказ от корректировки уровня черты бедности пред­
ставляет собой один из многих изъянов измерения бед­
ности в С Ш А . Другим изъяном является то, что в офи­
циальной статистике при решении вопроса, относится ли
7. Amartya К. Sen, «Poor, relatively speaking», Oxford Econom ic Papers, 1983, New
Series 35(2): 153-69.
210
МАТЕРИАЛЬНОЕ
БЛАГОСОСТОЯНИЕ
В США
данное лицо к категории бедных, используются данные
о доходах без учета налогов и субсидий. И этот изъян име­
ет разрушительный характер. Все множество правитель­
ственных программ, направленных на поддержку бед­
ных, включая продовольственные купоны (выдаваемые
в рамках Программы льготного обеспечения продуктами)
и пособия, выплачиваемые в денежном виде через систе­
му налогообложения, оставляется без внимания. Послед­
ствия этого совершенно абсурдны и приводят к тому, что
такая политика, независимо от того, насколько она спо­
собна влиять на снижение фактической бедности, не в со­
стоянии привести к снижению бедности измеряемой. Даже
если бы некая воображаемая и способная эффективно
действовать администрация смогла, пользуясь подобны­
ми схемами, искоренить нищету, это не нашло бы отраже­
ния в официальной отчетности. И такой провал возможен
не только в теории. Более точные расчеты показыва­
ют, что рост доли бедных в общей численности населе­
ния после 2006 года (но не раньше) мог быть значительно
меньшим, если бы использовался более широкий подход
к определению размера доходов. Повторюсь: ответствен­
ность за эту неудачу нельзя перекладывать на плечи стати­
стиков из Бюро переписи населения. Проблема известна
давно, и Бюро переписи населения сыграло ведущую роль
в разработке лучших способов измерения8. Проблема со­
стоит в том, что изначально процедура не предусматри­
вала учета субсидий или налоговых вычетов, потому что
в 1963 году их еще не существовало, и очень немногие бед­
ные платили налоги, так что поначалу ошибки были не­
существенными. В последующие годы вмешалась полити­
ка. Трудно изменить процедуру подсчета бедных —даже
с устранением общепризнанных недостатков — без того,
чтобы не открыть ящик Пандоры, полный трудных, про­
тиворечивых и глубоко ангажированных вопросов, поэто­
му лишь у немногих администраций возникало желание
заняться решением этрй задачи.
Что мы можем сказать об уровне бедности в США в пе­
риод, начиная с конца 1950-х годов? Нам многое извест­
но о доходах в самом нижнем сегменте шкалы распреде­
ления, поэтому, даже если официальная черта бедности
была определена неверно, мы понимаем, что происходило.
8. На сайте Бюро переписи населения представлены мероприятия эксперимен­
тального характера: http://www.census.gov/hhes/povnieas/
211
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
Сокращение доли бедных в общей численности населе­
ния в период с 1959 до середины 1970-х годов, безусловно,
имело место, как и, в частности, быстрое улучшение по­
ложения пожилых людей и афроамериканцев. Не вызы­
вает сомнения и то, что с середины 1970-х годов этот про­
цесс замедлился, а то и совсем остановился. Для тех, кто
считает, что вопрос решается определением фиксирован­
ной черты бедности, как это было сделано при выполне­
нии официальных измерений, отмечу, что уровень бед­
ности оставался неизменным, несмотря на существенный
экономический рост, наблюдавшийся в указанный период.
Избежать этого негативного вывода можно, утверждая,
что прогресс остается недооцененным из-за того, что каче­
ственные улучшения и новые товары не находят должного
отражения в статистике. Это означало бы, что размеры ин­
фляции преувеличены, потому что частично рост цен за­
висит от появления более качественных, а не просто более
дорогих вещей. А значит, уровень черты бедности подни­
мается слишком быстро, а постоянно растущая доля насе­
ления, считающегося бедным, таковым не является. При­
няв этот аргумент —а мы не можем знать в какой степени
бедные выигрывают от неучтенных качественных улучше­
ний,—мы в конце концов можем одержать победу в войне
против бедности9. Продолжение работы в том же направ­
лении означает провал официальных мер, направленных
на то, чтобы задействовать налоги и трансферы, призван­
ные помочь бедным. Это приведет не только к смягчению
скачков в период рецессий, как это было во время послед­
ней рецессии, но и к значительному сокращению числа
бедных в долгосрочной перспективе10.
Однако если вы, подобно мне, считаете, что черта бед­
ности должна подниматься одновременно с ростом сред­
него уровня жизни домохозяйств в данной местности,
то следует считать, что уровень бедности за последние че­
тыре десятилетия вырос, что резко противоречит росту
экономики в среднем. В более широком смысле послед­
ствия послевоенного роста экономики в США до 1970-х го­
9. Bruce D. Meyer and Janies X. Sullivan, 2012, «Winning the war: Poverty from the
Great Society to the Great Recession», Brookings Papers on Economic Activi­
ty, Fall, 133-20010. David S. Johnson and Timothy M. Smeeding, «А consumer’s guide to interpreting
various U.S. poverty measures», Fast Focus 14, Institute for Research on Pov­
erty, University of Wisconsin at Madison, 2012.
212
МАТЕРИАЛЬНОЕ
БЛАГОСОСТОЯНИЕ
В США
дов затрагивали широкие слои населения. После этого
экономический рост замедлился, и люди, находившиеся
в нижнем сегменте распределения шкалы распределения
доходов, перестали ощущать на себе его влияние. После­
военная история делится на два периода: первый —с от­
носительно быстрым ростом экономики, затронувшим
широкие слои населения, и второй — характеризующий­
ся замедленным ростом экономики и все более широкой и
глубокой пропастью между бедными и всеми остальными.
Измерение бедности в С Ш А имеет много общего с из­
мерением бедности в других странах, включая измерение
бедности во всем мире. Определение черты бедности по­
чти всегда носит противоречивый характер, при этом ча­
сто возникают технические, не слишком заметные для об­
щества вопросы о том, каким образом следует определять
и измерять доход. Вопрос корректировки черты бедности
сложен, отчасти, в силу философских и политических раз­
личий, но также и потому, что внесение изменений в опре­
деление бедного нередко связано с изменением порядка
предоставления льгот, в результате чего появляются выиг­
равшие и проигравшие. Любое изменение в способах рас­
чета бедности, пусть даже направленное на устранение
очевидных, общепризнанных изъянов, например, отсут­
ствия учета продуктовых талонов, вызывает политическое
противодействие этим изменениям. Статистика бедности
является инструментом в руках государственного аппара­
та, который используется для управления, перераспреде­
ления дохода и попытки предотвратить обнищание лю­
дей, оказавшихся в непростой ситуации, а также частью
механизма обеспечения справедливости. Существование"
такой статистики означает признание государством своей!
ответственности в борьбе против бедности и предотвращен
нии ее худших последствий. Статистические данные п6^
зволяют государству «видеть» бедность и необходимы го­
сударственному аппарату для того, чтобы, по памятному
определению политолога Джеймса Скотта, «видеть как го­
сударство»11. И, как всегда, управлять, не имея критериев
оценки измерений, трудно, но определить эти критерии,
не прибегая к политике, просто невозможно.*
и. James С. Scott, Seeing like a state: How certain schemes to improve the human condition
havefailed, New Haven, CT: Yale University Press, 1999; Джеймс Скотт, Бла­
гими намерениями государства. Почему и как проваливались проекты улучш е­
ния условий человеческой жизни. М.: Университетская книга, 2005.
2 13
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
Распределение доходов
в Соединенны х Ш татах
в о л ю ц и ю д о х о д о в м о ж н о рассматривать с трех различ­
ных точек зрения: роста, бедности и неравенства. Говоря
о росте, мы обращаем внимание на его средние значения
и происходящие изменения. Говоря о бедности, мы име­
ем в виду самый низкий уровень доходов. Говоря о нера­
венстве, мы имеем в виду степень неравенства в распреде­
лении доходов между семьями или отдельными людьми.
Для определения степени неравенства доходов часто при­
меняется коэффициент Джини, названный так по име­
ни итальянского экономиста Коррадо Джини, работавше­
го в первой половине XX века. Коэффициент Джини, или
просто Джини, варьируется между о (идеальное равен­
ство—все получают поровну) до 1 (идеальное неравенствовсе достается одному человеку). Коэффициент показывает,
насколько в среднем различаются доходы людей. (Точнее,
коэффициент представляет среднюю разницу в доходах
всех людей, разбитых на пары, деленную на удвоенную ве­
личину среднего дохода. Так, если нас двое и вы получае­
те весь доход, то разница между нами составит удвоенное
среднее значение, что соответствует 1 по Джини. Если нам
обоим достается поровну, то разница между нами состав­
ляет о и коэффициент Джини тоже будет равен о.)
Коэффициент Джини оставался примерно на одном
уровне в период после окончания Второй мировой войны
и до середины 1970-х годов, а затем начал расти. Это отно­
силось и к доле доходов ю% наиболее обеспеченного насе­
ления, и это положение сохраняется независимо от того,
идет ли речь о доходах до уплаты налогов или после. Раз­
мер среднего дохода увеличился, а размер минимально­
го дохода остался прежним, что происходит лишь тогда,
когда возникает разрыв между доходами бедных и небед­
ных людей'. Это описание верное, но малополезное, если
мы хотим понять, что именно происходило и по какой
причине. В этом случае нам надо взглянуть на все доходы
и понять, откуда они появились и какие силы их сформи­
ровали. Все вместе можно объединить в двух-трех обоб­
щающих статистических выкладках. Доходы американцев
можно представить в виде широкой реки, средняя ско­
рость течения которой мало что говорит нам о том, что
происходит на ее берегах, в водоворотах и заводях.
Э
214
МАТЕРИАЛЬНОЕ
рис
БЛАГОСОСТОЯНИЕ
В США
. 5.3. Распределение дохода
между семьями в
С Ш А
Начнем с рис. 5.3, на котором показано, что происхо­
дило со средним доходом в различных точках его пере­
распределения. Бюро переписи населения рассчитывает
эти показатели на основе данных, полученных в результа­
те опроса семей о размерах их доходов за предыдущий год.
Последние данные получены в результате опроса более
чем 87 тысяч семей, проведенного в марте 2011 года, в ходе
которого респонденты сообщали данные о своих доходах
в 2010 году. На графике представлен средний доход (с уче­
том инфляции в ценах 2010 года в логарифмическом мас­
штабе) в семьях, принадлежащих к одной из пяти групп
распределения дохода. Верхняя линия показывает сред­
ний доход 5% наиболее обеспеченных семей. В 1966 году
средний доход 5% наиболее обеспеченных семей превы­
шал средний доход 20% наименее обеспеченных семей
в п раз. К 2010 году доходы первой группы превышали
доходы второй уже в 21 раз. Все приведенные данные по­
лучены без учета налогов и субсидий, в них не учтены
расходы по ряду позиций, например расходы домаш­
них хозяйств на медицинское обслуживание, значитель­
ную часть которых берет на себя правительство. Как мы
увидим дальше, некоторые подобные исключения доста­
точно важны. Эти позиции включены в данные о доходах,
показанные на рис. 5.1, и это одна из причин, по которой
215
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
представленная картина выглядит более оптимистично,
чем то, что мы наблюдаем на рис. 5.3.
Рис. 5.3 служит иллюстрацией того, как распределялись
доходы семей начиная с конца 1960-х годов. Рост благосо­
стояния, продолжавшийся до конца 1970-х годов, затронул
все семьи. После этого появился разрыв в размере дохо­
дов. Из имеющихся данных мы уже знаем, что 20% наи­
менее обеспеченных семей, находящихся в самой нижней
части диаграммы, выиграли совсем немного. За послед­
ние 45 лет рост средних доходов этой категории составил
не более о,2% в год, и даже до начала рецессии их реаль­
ные доходы не превышали тех, что они получали в конце
1970-х годов. Средние доходы 20% наиболее обеспеченных
семей, находящихся в верхней части диаграммы, напро­
тив, росли значительными темпами, достигая 1,6% в год,
хотя и не так стремительно, как средние доходы 5% наи­
более обеспеченных семей, увеличивавшиеся на 2,1% в год.
Повторюсь: если не обращать внимания на довод о каче­
ственных изменениях, которые остались неизмеренными,
то рост доходов 20% наименее обеспеченных семей, пред­
ставленных в нижней части диаграммы, окажется выше,
хотя это никак не повлияет на различия в темпах роста до­
ходов семей, находящихся в самой нижней и самой верх­
ней частях шкалы распределения доходов.
Позже мы увидим, что у этого графика есть два недо­
статка: на нем не видна ситуация в достаточно длитель­
ной ретроспективе и на нем не представлены доходы
очень богатых, что связано с ограниченностью данных,
полученных в ходе опроса. У Билла Гейтса и Уоррена Баф­
фета слишком мало шансов попасть в число респондентов
подобных опросов. К этим недостаткам я вернусь позже,
а сейчас я хочу обратиться к тому, что происходило в те­
чение последних сорока лет в широких слоях населения,
в семьях, годовые заработки которых не исчисляются мил­
лионами долларов.
\
Н еравенство в действии
Хорошей отправной точкой для размышления о доходах
представляется рынок труда. Доход большинства семей
состоит из того, что люди зарабатывают, а значит, зара­
ботная плата составляет значительную часть дохода семьи.
Но рынок труда —это лишь одна сила, влияющая на раз­
216
МАТЕРИАЛЬНОЕ
БЛАГОСОСТОЯНИЕ
В США
мер семейного дохода. Многие домохозяйки, пенсионеры,
дети, безработные и инвалиды не имеют заработка, и их
пропитание зависит от других членов семьи, размера пен­
сии или от правительства. Одни имеют свой собственный
бизнес, приносящий им доход, который частично являет­
ся доходом от трудовой деятельности, а частично — при­
былью на капитал, вложенный в бизнес. Другие получают
доход с капитала, дивиденды и проценты от владения соб­
ственностью, которую нажили они сами, их родители или
их прародители в прошлом.
Во многих семьях доход получает не один человек, по­
этому способ совместного проживания определяет способ
превращения личного дохода в семейный доход. В этом
проявляется влияние демографического фактора на рас­
пределение доходов. Мир, в котором мужчины работа­
ют, а женщины—нет, отличается от мира, в котором живут
«звездные пары», в которых каждый из партнеров зараба­
тывает по максимуму; и изменения в демографии сказа­
лись на росте неравенства. Политика правительства также
имеет значение. Федеральное правительство и местные ор­
ганы власти принимают решения о том, какая часть дохода
подлежит налогообложению, устанавливают правила соци­
ального обеспечения (выплаты государственных пенсий)
и основные правила оказания медицинских услуг, а также
множество других правил, регулирующих деятельность
фирм и рынка труда, и следят за тем, чтобы эти правила со­
блюдались. Политики занимаются разрешением конфлик­
тов по поводу того, кому и что достается, а правительство
становится полем битвы за электорат, а также за группы
интересов и представляющих их лоббистов, стремящихся
получить как можно больше для своих клиентов. Размеры
и степень влияния этих групп, к которым относятся проф­
союзы, пожилые люди, иммигранты и даже заключенные—
все сыграло свою роль в формировании доходов в Амери­
ке. И все это происходит на фоне перемен в технологиях,
международной торговле и миграции населения, сопрово­
ждающихся изменением социальных норм.
Распределение доходов нельзя свести лишь к действию
механизма спроса и предложения на рынке труда, а ко­
эффициент Джини нельзя считать единственной мерой
степени неравенства. Распределение является результа­
том взаимодействия многих различных процессов, в ко­
торых заметная роль принадлежит истории, рынку, по­
литике и демографии.
217
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
Ян Тинберген, один из двух экономистов, разделив­
ших между собой самую первую Нобелевскую премию
в области экономики, рассматривал эволюцию распре­
деления доходов не так, как ее рассматривали до него,
то есть не как битву между трудом и капиталом, а как гон­
ку в развитии технологий и образования12. Экономисты
из Гарварда Лоуренс Кац и Клаудиа Голдин использова­
ли эту аналогию при описании событий, происходивших
в последнее время на американском рынке труда13. При­
меняемые на производстве технологии требуют опреде­
ленной квалификации и навыков или, возможно, просто
способности к обучению и приспособлению, формирую­
щейся только с хорошим общим образованием. Если уро­
вень образования рабочих отстает от потребностей рынка,
то стоимость образования растет, а с ней и заработки об­
разованных рабочих, в результате чего неравенство увели­
чивается. Если вперед выходит уровень образования, как
это случилось во время вьетнамской войны, когда моло­
дые люди стали получать образование, чтобы избежать от­
правки на войну, предложение квалифицированной силы
увеличивается, а ее цена — надбавка за образование, полу­
ченное в колледже,—падает, в результате чего неравен­
ство уменьшается.
В начале XX века основным различием в образовании
было различие между теми, кто окончил среднюю школу,
и теми, кто ее не окончил. Сегодня, когда средний уро­
вень образования намного вырос, мы говорим о различии
между теми, кто окончил колледж, и теми, кто в колле­
дже не учился. Технологические изменения на производ­
стве постоянно ставили в преимущественное положение
высококвалифицированных работников: такую тенден­
цию еще называют «зависимостью технического прогресса
от уровня квалификации». Когда-то переходом на новый
уровень считался переход человека от работы в поле к ра­
боте на конвейере. Сегодня таким шагом считается уме­
ние писать новые компьютерные программы. Более обра­
зованные работники способны лучше использовать новые
технологии, такие рабочие лучше адаптируются к новым
условиям, улучшая и совершенствуя новые методы работы.
12. Jan Tinbergen, «Substitution of graduate by other labor», Kyklos, 1974, 27(2):
217-226.
13. Lawrence F. Katz and Claudia Goldin, The race between education and technology.
Cambridge, MA: Belknap, 2010.
218
МАТЕРИАЛЬНОЕ
БЛАГОСОСТОЯНИЕ
В США
На протяжении большей части прошлого столетия аме­
риканцы много учились, что привело к росту предложе­
ния квалифицированных кадров на рынке труда. Даже
если бы не происходило ничего другого, такая цепочка
событий неизбежно вела бы лишь к снижению ценности
образования и сокращению разрыва в оплате труда между
выпускниками колледжей и работниками, не получивши­
ми образования в колледже. Тем не менее разрыв не толь­
ко не сократился, но и вырос, причем особенно быстро
он рос начиная с конца 1970-х годов. Мы знаем, что если
цены продолжают повышаться даже при росте предложе­
ния, то это значит, что спрос растет еще быстрее. Эконо­
мисты связывают этот подъем с постоянным повышением
требований к уровню квалификации, отвечающей новым
информационным технологиям. Они считают, что за про­
шедшие тридцать лет ускорение технического прогресса,
связанного с уровнем квалификации, стало основной при­
чиной роста неравенства в заработках. Отдавая предпо­
чтение молодежи, окончившей колледж, рынок дает по­
нять, что в условиях изменяющихся технологий учеба
в колледже дает все больше преимуществ. О том, что люди
обратили на это внимание, свидетельствует рост среднего
уровня образования.
Быстрые изменения в способах использования ком­
пьютеров и интернета, доступность информации привели
к тому, что особым спросом стали пользоваться работни­
ки, способные использовать эту информацию при приня­
тии решений и в бизнесе, а система образования, по мень­
шей мере начиная с конца 1970-х годов, не в состоянии
была удовлетворить этот спрос. Конечно, эта тенденция
не может существовать вечно. При достаточно гибкой си­
стеме образования, способной поставлять требуемое коли­
чество новых кадров в нужные сроки, увеличение такого
вида неравенства будет остановлено14.
И, как всегда, новые технологии не следует считать
чем-то наподобие научного прорыва, свалившегося с не­
бес или возникшего в голове одинокого гения. Новые тех­
нологии обычно возникают в ответ на потребности эко­
номики и общества. Нередко фундаментальная наука уже
имеет готовый ответ, а готовые чертежи ждут своего часа
14. Anthony В. Atkinson, The changing distribution o f earnings in
Oxford University Press, 2008.
219
O E C D countries.
Oxford:
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
на полке, но для внедрения новых технологий требуют­
ся предприниматели и инженеры, способные увидеть вы­
годные возможности и сформатировать новые технологии
для выхода на рынок. Экономист Дарон Асемоглу, говоря
о значении такого рода «направленных» технологических
изменений, отмечает, что многие новые методы оказыва­
ются жизнеспособными лишь при наличии достаточно­
го количества квалифицированных работников, способ­
ных освоить и развить эти методы15. Он замечает, что это
вряд ли может означать, что рост квалификации кадров,
вызванный войной во Вьетнаме, привел к изобретению
компьютера, однако, по его мнению, рост числа квалифи­
цированных работников продолжится по нарастающей,
а преимущества, которые дает высокая квалификация,
проявившиеся в ходе прежних технологических измене­
ний, приведут к тому, что все больше людей будут стре­
миться поступить в университет. Рост числа высококва­
лифицированных рабочих приведет к ускорению техни­
ческого прогресса, что еще больше повысит преимущества
высокой квалификации, и этот процесс будет повторяться
вновь и вновь до тех пор, пока не будут исчерпаны все воз­
можности новых информационных технологий и внима­
ние изобретателей не переключится на какую-либо другую
отрасль экономики, как оно в свое время переключилось с
железной дороги на автомобили, а с автомобилей на элек­
тронику. Рост неравенства оплаты труда выступает в каче­
стве побочного продукта работы этого механизма и игра­
ет ключевую роль в увеличении предложения квалифици­
рованных работников. Так что, хотя неравенство само по
себе и не вызывает симпатий, оно составляет часть систе­
мы, которая служит повышению уровня жизни для всех.
Это аналогично тому, как родители, устав от постоянно­
го беспорядка в детских комнатах, начинают поощрять де­
тей за аккуратность, определяя суммы денег, выдаваемые
им на карманные расходы, в зависимости от того, насколь­
ко убрано *в их спальнях. Подобные схемы обычно при­
носят желаемый результат хотя бы частично. Дом стано­
вится больше похож на жилище, у родителей появляется
меньше поводов для раздражения, а дети на деле усваивают
преимущества порядка в своих комнатах. Однако тут есть
и свои риски. Если один из детей проявит больше рвения,
15. Daron Acemoglu, «Technical change, inequality, and the labor market», Jou rn al o f
Economic Literature, 2002, 40(1): 7-72.
220
МАТЕРИАЛЬНОЕ
БЛАГОСОСТОЯНИЕ
В США
чем его брат или сестра, или если один из детей от приро­
ды более аккуратен независимо от вознаграждений, то из­
начально равные вознаграждения вскоре будут становить­
ся все более неравными. В идеальной семье все дети будут
поддерживать идеальный порядок в своих комнатах и пол­
ностью получать положенное им вознаграждение. В реаль­
ных семьях, как и в реальных экономиках, большее сти­
мулирование влечет за собой большее неравенство. Одни
родители не видят в этом никакой проблемы: каждому
из детей предоставлены абсолютно равные возможности
и им пора учиться понимать последствия своих действий.
Другие родители могут проявить мягкость, понимая, что
у детей разные способности к поддержанию порядка, что
каждый время от времени совершает ошибки, и согласить­
ся с детьми, что такое неравенство несправедливо. Равен­
ство представленных возможностей не является гарантией
того, что результат будет абсолютно справедливым.
Если такое стимулирование продолжится достаточно
долго, а дети начнут откладывать часть выдаваемых им
денег, неравенство может вырасти еще больше. Даже если
дети будут откладывать деньги поровну, кто-то из них,
добавляя к своим сбережениям больше, чем брат или се­
стра, станет богаче. Это приведет к увеличению неравен­
ства точно так же, как в настоящей экономике неравен­
ство в размере богатства ведет к неравенству в заработках.
Это неравенство будет расти еще быстрее, если дети, акку­
ратные по природе, имеют склонность откладывать день­
ги на будущее. В обществе в целом происходит то же са­
мое, когда те, кто в большей степени устремлен в будущее
и лучше владеет собой, оказываются способными к бо­
лее успешному использованию преимуществ полученного
ими образования и в состоянии отложить больше средств
из более высоких заработков, получаемых ими за счет бо­
лее высокого уровня образования. Как внутри семей, так
и внутри стран существует глубокий конфликт между сти­
мулами и неравенством.
Так является ли всплеск развития новых технологий
благом для всех? Конечно, возможно, что это так: новые
технологии потенциально обеспечивают более высокий
уровень доходов, подлежащих распределению. И даже
более высокая оплата квалифицированного труда сама
по себе не должна вести к снижению оплаты труда неква­
лифицированных работников. И хотя на рис. 5.3 не вид­
но снижения доходов 20% наименее обеспеченных семей,
221
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
картина выглядит иначе для людей с самым низким уров­
нем оплаты труда, реальный доход которых падает. Дохо­
ды семей поддерживались за счет увеличения числа рабо­
тающих женщин, что привело к росту числа семей с более
чем одним работающим.
Тогда что же сдерживает рост оплаты труда? Частич­
но глобализация: производство многих товаров, кото­
рые раннее изготавливались в С Ш А малоквалифициро­
ванными рабочими, перенесено в более бедные страны,
многие компании перенесли за границу виды работ, ко­
торые раньше выполнялись внутри страны, включая ра­
боту «вспомогательных служб» (занимающихся, напри­
мер, обработкой претензий) и контактных центров. Еще
одним фактором, оказывающим влияние на размер воз­
награждения малооплачиваемых категорий работников,
называли легальную и нелегальную иммиграцию, хотя та­
кие предположения противоречивы, а заслуживающие до­
верия исследования показали, что влияние иммиграции
в этом вопросе невелико. Сказалось увеличение расходов
на медицинское обслуживание. Стоимость медицинского
страхового полиса включена в общую сумму компенсации
большинства наемных работников, а увеличение дополни­
тельных выплат, как показали многие исследования, в ко­
нечном счете происходит за счет оплаты труда16. На самом
деле быстрый рост стоимости медицинского обслужива­
ния сопровождался уменьшением средней оплаты труда,
а при медленном росте расходов на медицинское обслу­
живание ситуация с оплатой оказывалась лучше17. Доля
расходов на медицинское обслуживание, составлявшая
в i960 году лишь 5% В В П , к середине 1970-х годов увели­
чилась до 8%, а к 2009 году достигла почти 18%.
Даже заработок малоквалифицированных рабочих за­
висит от их квалификации. В наихудшем положении ока­
зались те, кто занимался механической работой в учрежде­
ниях. Теперь эту работу может выполнять (и выполняет)
компьютер либо ее передают на аутсорсинг малооплачи­
ваемым работникам из бедных (но не беднейших) стран.
Но при этом даже в самых малооплачиваемых професси­
ях наблюдался рост заработной платы и занятости. К чис­
16. Jonathan Gruber, «Health insurance and the labor market», in Anthony J.C u lyer and Joseph P. Newhouse, eds., Handbook o f health economics, Volume 1,
Part A. Amsterdam: Elsevier, aooo, 645-706.
17. Emanuel and Fuchs, «Who really pays for health саге?»
222
МАТЕРИАЛЬНОЕ
БЛАГОСОСТОЯНИЕ
В США
лу таких профессий относится работа в сфере обслужива­
ния, ресторанах и медицинских учреждениях, где необхо­
дим контакт с людьми, но не требуется высокий уровень
когнитивных навыков (которым обучают в колледжах),
и где невозможно заменить человека компьютером. Тра­
диционно в большинстве случаев такой работой занима­
ются женщины, и это только усугубило положение муж­
чин, оказавшихся без работы. Богатым и успешным, о кото­
рых мы будем говорить несколько позже, требуются услуги
работников ресторанов, приходящих медработников, нянь,
акушерок, выгулыциков собак, уборщиков, личных помощ­
ников и даже личных поваров, шоферов и пилотов. В этом
смысле мы воспроизвели подобие старой европейской ари­
стократии, представители которой нанимали целые армии
обслуживающего персонала, будь это аббатство Даунтон
в Хэмптонсе или Палм-Бич18. И хотя эти группы обслужи­
вающего персонала остаются в самом нижнем сегменте си­
стемы распределения, должности и соответствующие им
заработки тех из них, кто принадлежит к верхушке, и тех,
кто относится к нижнему слою этой группы, в значитель­
ной степени поляризовались, а размер заработка тех, кто
относится к среднему слою, совершенно не изменился19.
Политика и неравенство
Политика сказалась на размере оплаты труда низкоопла­
чиваемых рабочих. Минимальный размер оплаты тру­
да, который устанавливается Конгрессом С Ш А , составил
в 2013 году 7,25 доллара в час, или 14500 долларов в год,
при 2000 рабочих часов. Некоторые штаты определи­
ли другие размеры минимальной оплаты труда, причем
в 18 штатах он выше федерального. Главное здесь то, что
федеральный минимальный размер оплаты труда не подлежит автоматической корректировке с учетом инфля­
ции или роста оплаты труда на рынке. В результате ре­
альная стоимость минимального размера оплаты труда
18. Robert Frank, Richistan: A journey through the American wealth boom and the lives o fthe
new rich. New York: Crown, 2007.
19. David H.Autor, Lawrence F. Katz, and Melissa S. Kearney, «The polarization of
the U.S. labor market», American Economic Review, 2006, 96(2): 189-194;
David Autor and David Dorn, «The growth of low-skill service jobs and the
polarization of the US labor market», American Economic Review, 2013,103(5):
1553 1597
-
-
223
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
всегда стремится к уменьшению, и эту тенденцию наруша­
ют только изменения в сторону увеличения оплаты тру­
да, происходящие после принятия Конгрессом соответ­
ствующих актов. При увеличении реальной оплаты труда
соотношение между минимальным и средним размерами
оплаты труда ухудшается еще больше.
Изменение размера минимальной оплаты труда почти
всегда становится предметом спора. Жесткие разногласия
возникают между рабочими и работодателями, при том что
и те и другие хорошо представлены в политике. В резуль­
тате минимальный размер почасовой оплаты труда может
оставаться неизменным в течение долгого времени. С 1 ян­
варя 1981 года до 1 апреля 1990 года он составлял 3,35 дол­
лара, с 1 сентября 1997 года до 24 июля 2007 года он был
увеличен и составил 5,15 доллара, а действующий сегодня
(в 2013 году) минимальный размер почасовой оплаты тру­
да был установлен еще в июле 2009 года. Изменение опла­
ты труда было настолько незначительным, что не приво­
дило к повышению цен. При этом покупательная способ­
ность минимального размера оплаты труда в 2,10 доллара
в 1975 году была на треть больше, чем при минимальной
оплате труда в размере 7,25 доллара в 2011 году. Другими
словами, человек, которому в 1975 году платили по мини­
муму, зарабатывал в год 4200 долларов, что соответство­
вало минимальному прожиточному минимуму для семьи
из трех человек. К 2010 году его годовой заработок соста­
вил бы 14500 долларов, в то время как минимальный про­
житочный минимум для семьи из трех человек вырос
до 17374 долларов. Такое уменьшение оплаты труда в дол­
госрочной перспективе, прерываемое лишь нерегулярными
и частичными эпизодами ее увеличения, свидетельствует
о снижении политического влияния той части рабочих, чьи
заработки близки к минимальному размеру оплаты труда.
Последствия изменения минимального размера опла­
ты труда вызывают противоречивую реакцию как эко­
номистов, так и политиков. Стандартное и в меру упро­
щенное мнение состоит в том, что теоретически повыше­
ние правительством минимального размера оплаты труда
выше стоимости рабочей силы на свободном рынке и при­
водит к тому, что работодатели увольняют часть рабочих,
ставших слишком дорогими, так как их вклад оказывается
меньше, чем размер их заработка. В эмпирическом труде
принстонских экономистов Дэвида Карда и Алана Крюгера,
написанном в начале 1990-х годов, утверждалось, что этого
224
МАТЕРИАЛЬНОЕ
БЛАГОСОСТОЯНИЕ
В США
нс происходит, по крайней мере, при незначительном по­
вышении минимального размера оплаты труда20. Подоб­
ная ересь вызвала не только горячие возражения тех, чьи
интересы были напрямую затронуты, но и гневную реак­
цию экономистов. Нобелевский лауреат Джеймс Бьюкенен
писал в Wall Street Journal^ что подобное противопоставле­
ние доказательств и теории дает основание предположить,
что «в экономике не осталось и минимума научности» и
что «экономисты ничего не умеют, кроме как заниматься
писаниной, как будто они превратились в адвокатов, кото­
рые взялись защищать определенные идеологические ин­
тересы». В заключение он поздравил большинство эконо­
мистов с тем, что они «еще не успели превратиться в ком­
панию прибившихся к обозу продажных девок»21.
Хотя в экономике не так много эмпирических свиде­
тельств, которые не вызывают сомнения, обвинения в
идеологической предвзятости и самопровозглашенной
научной честности, которые редко касаются лишь одной
из сторон спора, звучат особенно часто, когда, как в дан­
ном случае, возникает столкновение политических инте­
ресов. В данном случае одна из частей эмпирических сви­
детельств вовсе не представляется противоречивой. Для
тех, у кого на самом деле есть работа, снижение минималь­
ного размера оплаты труда означает увеличение неравен­
ства оплаты, потому что оно позволяет платить меньше,
что было бы невозможно, если бы этого снижения не про­
изошло. Это может и не иметь особого значения для групп
и профессий, в которых люди получают сравнительно не­
плохие деньги, потому что среди них вряд ли найдутся
люди, получающие меньше предусмотренного минимума,
но это важно для тех, кто находится на низкооплачиваемой
работе или относится к группам с невысокой оплатой тру­
да, в числе которых женщины афроамериканского проис­
хождения, чей труд оплачивается сравнительно невысоко22.
20. David Card and Alan В. Krueger, «Minimum wages and employment: A case study
of the fast food industry in New Jersey and Pennsylvania», American Econom­
ic Review , 1994, 84(4): 772-79 3, David Card and Alan B. Krueger, Myth and
measurement: The new economics o f the minimum wage. Princeton, N J: Princeton
University Press, 1995.
21. James Buchanan, «А commentary on the minimum wage», Wall StreetJou rn al, 1996,
April 25, p. A20.
22. David S. Lee, «Wage inequality in the United States during the 1980s: Rising dis­
persion or falling minimum wage», Quarterly Jou rn al o f Economics, 1999,114(3)**
977-1023.
225
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
Но почему политики не препятствовали тому, что­
бы результат уменьшения размера минимальной опла­
ты труда в период с 1970-х годов сказался на общем сни­
жении оплаты труда низкооплачиваемых рабочих? Одна
из причин состоит в деградации профсоюзов, особенно в
частном секторе. Доля членов профсоюзов, работавших
в частном секторе, сократилась с 24% в 1973 году до 6,6%
в 2012 году. И хотя в 1970-х годах наблюдался рост числа
работающих членов профсоюзов, начиная с 1979 года этот
рост прекратился. Сегодня большинство членов профсою­
зов работают в государственном секторе. Снижение поли­
тического влияния профсоюзов осложняется фактом су­
ществования групп, лишенных возможности голосовать.
Понятно, что нелегальные иммигранты не участвуют в го­
лосовании, как и легальные иммигранты, не имеющие гра­
жданства. Между 1972 и 2002 годами доля совершеннолет­
них не-граждан в общей численности населения выросла
в четыре раза, при том что по сравнению с основной ча­
стью населения они стали еще беднее. С изменением им­
миграционной политики легальные иммигранты превра­
тились из относительно благополучной группы населения
в относительно бедную, а с ослаблением политического
влияния профсоюзов их политический голос стал звучать
тише.
Права голоса лишена и другая важная группа лиц,
имеющих гражданство. Только в штатах Вермонт и Мэн
заключенные имеют возможность голосовать, в то время
как в десяти штатах осужденные за совершение уголовных
преступлений лишены этого права пожизненно и не смо­
гут голосовать даже после того, как они отбудут срок сво­
его наказания и выйдут из тюрьмы. В 1998 году, согласно
оценке правозащитной организации Sentencing Project, вхо­
дящей в состав Human Rights Watch, 2% населения, достиг­
шего возраста, дающего право голосовать, были временно
или навсегда лишены этого права. Из них одну треть со­
ставляли мужчины афроамериканского происхождения.
Таким образом, 13% живущих в стране мужчин-афроамериканцев не могут голосовать. В Алабаме доля таких лю­
дей составляет более 30%, почти столько же —в Миссиси­
пи. Даже в относительно либеральном штате Нью-Джерси,
где людей не лишают права голоса пожизненно, 18% чер­
нокожих мужчин не могут голосовать. И хотя маловеро­
ятно, что многие из тех, кто лишен права голоса, хоте­
ли бы им воспользоваться, они продолжают оставаться
226
МАТЕРИАЛЬНОЕ
БЛАГОСОСТОЯНИЕ
В США
потенциальными избирателями. И то, что они оказались
исключены из участия в политической жизни, не позволя­
ет им организоваться и стать эффективной политической
силой, вследствие чего у политиков нет никаких причин
прислушиваться к их нуждам.
Пенсионеров происходящее на рынке труда не затра­
гивает напрямую, хотя размер их пенсий зависит от стажа
работы, имеющихся сбережений, участия их самих или их
работодателей в пенсионных программах и решений, при­
нимаемых в системе социальной защиты, на которую воз­
ложена выплата пенсий и которая стала еще одним по­
лем политической борьбы и демонстрации политической
силы. Хотя пожилые люди не очень богаты, их числен­
ность велика (и продолжает увеличиваться за счет людей,
родившихся в период пика рождаемости), они участву­
ют в выборах, а организация, лоббирующая их интересы,
Американская ассоциация пенсионеров ( A A R P ) , относит­
ся к числу наиболее мощных (и вызывающих наибольшее
опасение) организаций в Вашингтоне.
Контраст между тем, что произошло с минимальным
размером оплаты труда, с одной стороны, и с социальным
обеспечением —с другой, свидетельствует об уменьшении
влияния профсоюзов и росте влияния пожилых людей.
Кроме того, пожилые получают дорогостоящие (и ста­
новящиеся все дороже) льготы в рамках правительствен­
ной программы обеспечения медицинского обслужива­
ния Medicare. И если включить стоимость этой программы
в доходы тех, кто ею пользуется, то получится, что пожи­
лые получают больше, чем просто доход в виде наличных.
Повторюсь: политическое влияние пожилых людей было
и остается важным фактором сохранения этих льгот, хотя
другие влиятельные лобби — поставщиков медицинских
услуг, страховщиков, фармацевтических компаний —тоже
не остаются в стороне.
Налоги —самая существенная частью политики. Подо­
ходный налог является прогрессивным, богатые облага­
ются более высоким налогом, чем бедные, которые могут
получать налоговые субсидии, в силу чего распределе­
ние доходов после уплаты налогов, по замыслу, обеспечи­
вает большее равенство, нежели распределение доходов
до уплаты налогов. Прогрессивный характер налоговой
системы постоянно становится предметом обсуждения,
например, по вопросу о том, следует ли считать доход
с капитала или дивиденды еще одним видом дохода, или
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
нужно ли, исходя из соображений справедливости, требо­
вать перераспределения доходов (голоса слева) или каж­
дый должен выплачивать свою долю (голоса справа).
Около половины американцев не платят никако­
го федерального подоходного налога. При этом, начи­
ная с 1970-х годов, налоги не играли большой роли в из­
менении неравенства доходов, которое только усилилось
за счет доходов до уплаты налогов. В 1980-х годах за счет
сокращения налогов, которыми облагались наиболее бла­
гополучные налогоплательщики, перекосы в налоговой
политике усилились, но уже в 1990-х годах ситуация из­
менилась на противоположную и рост взимаемых налогов
наблюдался в верхнем сегменте, в то время как в нижнем
сегменте были предоставлены более широкие льготы при
получении налогового кредита за заработанный доход.
После 2001 года налоги были опять снижены в интере­
сах налогоплательщиков с высокими доходами. Согласно
оценке Бюджетного управления Конгресса С Ш А , в пери­
од между 1979 и 2007 годом неравенство доходов (изме­
ренное по коэффициенту Джини, правда, на несколько
другой основе) выросло примерно на четверть для до­
ходов до уплаты налогов и примерно на треть для дохо­
дов после уплаты налогов (включая стоимость Medicare).
Столь значительное расхождение объясняется не толь­
ко тем, что за указанный период система налогообложе­
ния стала менее прогрессивной, но и движением транс­
феров вверх по шкале распределения доходов: трансферы
в пользу (политически сильных) пожилых людей выросли
по сравнению с трансферами в пользу (политически сла­
бых) бедным23.
Заработок и семья
Люди приносят домой заработанные деньги и распределя­
ют их между членами своей семьи, которые в свою очередь
могут иметь собственные заработки. Во многих семьях
кормилец отсутствует, включая семьи пенсионеров, жи­
вущих на государственную или частную пенсию. Дальней­
шее распределение семейных доходов зависит от того, как
23. Congressional Budget Office. Trends in the distribution of household income between
ig/g and 2007. Washington, DC, 2011.
228
МАТЕРИАЛЬНОЕ
БЛАГОСОСТОЯНИЕ
В США
люди живут вместе и кто из них работает, и оно не связано
с тем, что происходит с заработками на рынке труда. Неко­
торые тенденции, например, опережающий рост заработ­
ков женщин по сравнению с заработками мужчин или за­
работков чернокожих по сравнению с заработками белых,
наблюдавшиеся до 1985 года, нивелировали рост неравен­
ства в заработной плате на рынке труда. Если взглянуть
на заработки людей независимо от того, есть у них работа
или нет, безотносительно к их расе и полу, то рост нера­
венства их заработков окажется намного меньше, чем рост
неравенства заработков тех, кто имеет работу. Увеличение
различий в размерах заработка работающих было частич­
но компенсировано тем, что на работу вышли люди, кото­
рые раньше не работали, в частности замужние женщины.
И хотя неравенство в заработках внутри групп, например
белых мужчин с полной занятостью, увеличивалось, не­
равенство между группами в определенной степени сни­
жалось, потому что заработки женщин по сравнению с за­
работками мужчин увеличились больше, как и заработки
афроамериканцев по сравнению с белыми.
Другие перемены привели к тому, что размер семейно­
го дохода вырос еще больше, чем размер заработков. Об­
разованные мужчины предпочитают жениться на образо­
ванных женщинах. Это происходит уже довольно давно,
но пятьдесят лет назад жены, чьи мужья хорошо зараба­
тывали, работали реже, чем женщины, бывшие замужем
за мужчинами с небольшими заработками. Эти женщины
зачастую имели хорошее образование, но, следуя обычаям
того времени, оставались домохозяйками, ухаживающими
за своими преуспевающими мужьями. Сегодня при выбо­
ре мужа или жены образование тоже учитывается, но те­
перь супруги хорошо зарабатывающих мужей и сами все
чаще неплохо зарабатывают. Семейный доход «звездных
парочек», в которых оба супруга получают самые высокие
оклады, позволяет поднять верхнюю границу распределе­
ния (семейного) дохода выше верхней границы распреде­
ления (личных) заработков. Чтобы показать, как это про­
исходит, возьмем результаты опросов и посчитаем, что
получится, если развести (только статистически!) все су­
пружеские пары, в случайном порядке поженить бывших
супругов с другими разведенными, а затем подсчитать, ка­
ким образом изменится распределение семейного дохода.
Мы увидим, что рост неравенства семейного дохода не ис­
чезнет, но существенно сократится.
229
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
В то время как верхний сегмент распределения доходов
все больше расширяется за счет звездных парочек, ниж­
ний сегмент распределения доходов расширяется за счет
людей, живущих без помощи партнера, и особенно домаш­
них хозяйств, во главе которых стоят одинокие женщины,
число которых росло гораздо быстрее, чем общее число
домашних хозяйств, и которые с большой степенью веро­
ятности могут стать бедными.
На доходы значительного большинства американ­
ских семей и на то, насколько эти доходы сопоставимы
с доходами других людей, в наибольшей степени оказа­
ли воздействие обезличенные силы рынка труда. Изме­
нение состава семей также привело к увеличению раз­
рыва в доходах, как и действия политиков, которые
вынуждены были реагировать на давление со стороны
тех, кто обладает политическим влиянием. На рынке
труда основную роль сыграло взаимное влияние техно­
логий и образования, но немалое значение имели также
глобализация и снижение минимального размера опла­
ты труда. Стремительный рост стоимости медицинского
обслуживания постоянно сказывался на размере заработ­
ной платы. Резко увеличились стимулы к получению об­
разования, как и наказание для тех, кто отказался от об­
разования, или тех, у кого не хватало способностей или
подготовки. Как и в притче об аккуратных и неаккурат­
ных детях, более привлекательные стимулы стали при­
чиной возникновения большего неравенства. Неравенство
на рынке труда привело к появлению новых рабочих мест
в самом верхнем и самом нижнем сегментах рынка тру­
да, но опустошило его средний сегмент. Бедные проигра­
ли и в политической игре, когда профсоюзы растеряли
значительную часть своих членов и утратили политиче­
ский вес, а на рынке труда появились еще более бедные
и не имеющие права участвовать в выборах иммигранты,
а афроамериканцы либо не хотели, либо были лишены
возможности участвовать в выборах. Не столь бедные по­
жилые люди значительно преуспели, так как заметно вы­
росли их численность, влияние на исход выборов и по­
литическое представительство. Но наиболее успешной
группой, как на рынке труда, так и в политической жизни,
стала группа, расположившаяся в самом верхнем сегмен­
те распределения доходов и заработной платы, и именно
к ней я сейчас и обращусь.
230
МАТЕРИАЛЬНОЕ
БЛАГОСОСТОЯНИЕ
В США
Самые высокие доходы
в Соединенных Штатах
Подход к изучению вопроса неравенства доходов изме­
нился с публикацией в 2003 году работы двух экономи­
стов, Тома Пикетти, работающего сейчас в Парижской
школе экономики, и Эммануэля Саеца из калифорнийско­
го университета в Беркли24. Давно известно, что данные
о доходах, получаемые в результате обследования домаш­
них хозяйств, не слишком полезны для изучения получа­
телей очень высоких доходов. Количество людей, полу­
чающих такие доходы, не столь велико, чтобы появляться
постоянно в общенациональных репрезентативных опро­
сах. (Даже если они попадут в случайную выборку, они
вряд ли согласятся отвечать на вопросы анкеты). Пикетти
и Саец значительно усовершенствовали метод, который
впервые был применен в 1953 году лауреатом Нобелевской
премии экономистом Саймоном Кузнецом, изучавшим
данные о подоходном налоге25. Богатым, подобно всем
остальным, приходится заполнять налоговые деклара­
ц и и , поэтому полные сведения о них представлены в дан­
ных о подоходных налогах. Результаты, полученные Пи­
кетти и Саец, заставили по-новому взглянуть на вопрос
о неравенстве доходов, особенно в верхнем сегменте рас­
пределения. Более поздние работы этих ученых посвяще­
ны сопоставимым данным по другим странам мира, так
что сделанные ими открытия вполне можно использовать
и за пределами С Ш А .
Я приберег этот материал для конца главы, потому что
мне хотелось обратить на него особое внимание, так как
он очень важен для понимания происходящего на рынке
труда, на рынке капитала и в политике. Я также считаю,
что доходы в самом верхнем сегменте имеют особое зна­
чение хотя бы потому, что речь идет об огромных суммах.
На рис. 5.4 представлен обновленный вариант одно­
го из главных графиков в работе Пикетти и Саеца26. Пер-
24. Thomas Piketty and Emmanuel Saez, «Income inequality in the United States
1913-1998», Quarterly Jou rn al o f Economics, 2003,118(1): 1-41.
25. Simon Kuznets, Shares o f upper income groups in income and saving . New York:
National Bureau of Economic Research, 1953.
26. В работе Пикетти-Саеца под доходами понимаются облагаемые налогами
доходы, которые учитываются в качестве налогооблагаемых единиц,
231
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
РИС. 5.4. Максимальные доходы,
включая доходы с капитала, 1913-2011 годы
вые данные относятся к 1913 году, времени введения подо­
ходного налога в США, а последние к — 2011 году, вклю­
чая период Великой рецессии. На графике представлены
периоды обеих мировых войн, выделенные светло-серым
цветом, и период Великой депрессии, выделенный темно­
серым. Три линии показывают оценку доли от общей сум­
мы личного дохода (включая доход от капитала), получен­
ного 1% людей с самыми высокими доходами от всех обла­
гаемых налогом источников (верхняя линия), полученного
0,5% людей с самыми высокими доходами (средняя линия),
и дохода, полученного о,1% людей с самыми высокими до­
ходами (нижняя линия). Суммы, выраженные в долла­
рах и представленные в правой части, показывают сред­
ний размер годового дохода всех людей, входящих в кажа не доходы семей или домохозяйств, требующие учета лид, не имею­
щих отношения к доходам. В показателях дохода, полученных Бюд­
жетным управлением Конгресса США, которые приводились ранее,
учтен ряд позиций, включенных в национальные счета, но не в опросы.
В некоторых исследованиях доходы семей и домохозяйств скорректи­
рованы с учетом количества членов семьи или хозяйства и количества
детей и взрослых. Я попытался избавить читателя от этих подробно­
стей, которые, на мой взгляд, не влияют на общую канву моего расска­
за, но следует остерегаться сравнения различных определений дохода
без внесения корректировок или поправок
232
МАТЕРИАЛЬНОЕ
БЛАГОСОСТОЯНИЕ
В США
дую из групп в 2011 году: 1,1 миллиона долларов у 1% людей
с самыми высокими доходами, 1,7 миллиона долларов
у 0,5% людей с самыми высокими доходами и пять мил­
лионов долларов у 0,1% людей с самыми высокими дохода­
ми. Для 0,01% людей с самыми высокими доходами (не по­
казано на диаграмме) средний размер годового дохода
в гои году составил более 24 миллионов долларов, а вме­
сте они получили 4,5% от общей суммы доходов. ю% са­
мых богатых налогооблагаемых единиц в 2011 году доволь­
ствовались тем, что распоряжались 47% общей суммы до­
ходов при среднем размере дохода, составившего 225000
долларов. (Налогооблагаемая единица не идентична се­
мье, равно как и доход, подлежащий налогообложению,
не идентичен другим единицам измерения дохода, но об­
ласть перекрытия достаточно велика, чтобы можно было
с уверенностью говорить о существовании этих трендов.)
На графике видно, что на протяжении прошлого века
линия, обозначающая долю самых высоких доходов, была
U-образной. Доля самых высоких доходов резко сократи­
лась во время мировых войн — налоги, обеспечивающие
участие Америки в войнах, легли тяжелым грузом на кор­
порации и привели к резкому снижению дивидендов, по­
лучаемых богатыми,— и во время Великой депрессии.
После Второй мировой войны наблюдался дальнейший,
правда не столь выраженный, спад, сменившийся в конце
1970-х и начале 1980-х годов подъемом. В 1986 году доля
людей с самыми высокими доходами резко увеличилась,
после чего продолжила расти, и к 2008 году самые богатые
налогоплательщики получали примерно ту же долю обще­
го дохода, что и накануне Первой мировой войны. В ходе
основательной налоговой реформы 1986 года было изме­
нено само определение налогооблагаемого дохода, что вы­
звало кратковременный всплеск, отраженный на графике.
Значительно изменились не только самые высокие
доходы, изменился сам тип людей, которые их получа­
ли. Вначале самые Ьысокие доходы приносили капиталы,
а самыми богатыми были те, кто, по выражению Пикетти
и Саеца, «стриг купоны» и получал доходы в основном
в виде дивидендов и процентов. За сто лет состояния, по­
зволяющие извлекать такие доходы, истощились в резуль­
тате введения все более прогрессивных налогов на доходы
и наследство. На смену тем, кто привык жить за счет сво­
его (или своих предшественников) состояния, на самый
верх пришли тс, кто зарабатывал: генеральные директора
233
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
крупных фирм, банкиры с Уолл-стрит, руководители
хедж-фондов, получавшие доход в виде заработной пла­
ты, премий и опционов на покупку акций. Доход от пред­
принимательской деятельности был важным сто лет на­
зад, он остается таковым и сегодня, и его доля в самых вы­
соких доходах сохраняется на относительно постоянном
уровне, и в этом его отличие от основной темы — прихо­
да на место «стригущих купоны» и «богатых бездельни­
ков» «трудящихся богатеев». На головокружительной вы­
соте, на которой находятся тс, кто входит в число о,1% лю­
дей с самыми высокими доходами, доход от капитала все
еще составляет более значительную долю, чем у входящих
в число ю% людей с самыми высокими доходами. Одна­
ко больше всего приходится на долю дохода, получаемо­
го в виде заработной платы: почти три четверти от общего
дохода тех, кто относится к ю% получателей наиболее вы­
соких доходов, и 43% от общего дохода тех, кто относит­
ся к о,1% людей с самыми высокими доходами. В 1916 году
доходы в форме заработной платы составляли лишь ю%
от общей суммы доходов, получаемых членами этой эли­
тарной группы. Дивиденды и проценты все еще сохраня­
ют свое значение, но теперь они распределяются более
широко, так как много акций оказалось в распоряжении
пенсионных фондов.
За последние тридцать лет стал особенно заметен кон­
траст между материальным благосостоянием большин­
ства людей и тех, кто находится на самом верху. Начиная
с 1980 года, для 90% налогоплательщиков из самого ниж­
него сегмента рост доходов до уплаты налогов и с учетом
инфляции составляет менее 0,1% в год, что означает, что
за двадцать восемь лет их доходы выросли на 1,9%. Каждо­
му последующему поколению с трудом удается сохранять
уровень жизни, который имели их родители. Если рас­
сматривать доходы после уплаты налогов, особенно если
учесть средства, выделяемые по программе медицинско­
го обслуживания Medicare, то положение 90% налогопла­
тельщиков нижнего сегмента будет выглядеть несколько
лучше. Бюджетное управление Конгресса С Ш А в своем
отчете отмечает, что в период между 1979 и 2007 годами
рост доходов у 8о% домашних хозяйств с наименьшими
доходами составил менее 1% в год27. Medicare— полезная
27. Congressional Budget Office, Trends in the distribution of household income.
234
МАТЕРИАЛЬНОЕ
БЛАГОСОСТОЯНИЕ
В США
программа, но предусмотренные ей льготы предназначе­
ны для пожилых, а выделяемые по ней деньги нельзя ис­
пользовать для оплаты аренды жилья или покупки про­
дуктов питания.
Напротив, у 1% людей с самыми высокими дохода­
ми размер довода до уплаты налогов вырос в 2,35 раза.
Для родителей и детей тех, кому посчастливилось вой­
ти в этот 1%, стали свидетелями подлинного прогресса
и в 1980, и в гои году. На самом верху, за пределами того,
что показано на диаграмме, средний размер дохода тех,
кто относится к одной сотой доле одного процента людей
с самыми высокими доходами, увеличился более чем в че­
тыре раза. Эти цифры относятся к доходам, полученным
до уплаты налогов, поэтому, начиная с 2001 года, доходы
этих людей после уплаты налогов, выраженные в долла­
рах, стали еще больше. Этот существующий на практи­
ке резкий контраст между большинством и счастливым
меньшинством во многом объясняет очевидное противо­
речие между рис. 5.1 и 5.2: почему в условиях экономики,
в которой наблюдается столь существенный рост, прогресс
в борьбе с нищетой оказывается столь незначительным.
Также на рисунках видно, что уровень жизни мало изме­
нился не только у бедных.
Что произошло, и почему это важно?
Так стали ли богатые еще богаче за счет всех остальных
или они, подобно другим высокообразованным и талант­
ливым людям, сумели добиться большего, например, най­
дя и внедрив новые методы работы, что пошло на пользу
всем? Разве можно в мире, в котором у всех все в поряд­
ке, но у одних дела обстоят лучше, чем у других, считать
обоснованными жалобы на неравенство? Может, в основе
этих жалоб лежит простая зависть? Почему мы вообще за­
думываемся о неравенстве? Если всем изначально предо­
ставлены равные шансы, почему нас должно беспокоить,
что кто-то работает больше и живет лучше? А если шан­
сы неравны с самого начала, то, может, следует задумать­
ся о равенстве возможностей, а не о равенстве конечных
результатов?
О равенстве возможностей можно много говорить, как
и о том, что нельзя наказывать людей за успехи, кото­
рых они добились собственным тяжелым трудом. Однако
235
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
по сравнению с другими богатыми странами и несмотря на
распространенное представление о том, что американская
мечта доступна каждому, С Ш А не сильно преуспели в со­
здании подлинно равных возможностей. Чтобы определить
равенство возможностей, можно провести корреляцию ме­
жду тем, сколько зарабатывали родители и сколько зараба­
тывают их дети. В условиях полностью мобильного обще­
ства, где существуют совершенно равные возможности, раз­
меры заработка детей не должны зависеть от того, сколько
зарабатывал их отец. Напротив, в иерархическом кастовом
обществе, где работа передается от одного поколения дру­
гому, корреляция будет равна 1. В С Ш А эта корреляция со­
ставляет около 0,5, а это самый высокий показатель среди
стран, входящих в Организацию экономического сотруд­
ничества и развития. По данному показателю С Ш А усту­
пают лишь Китаю и некоторым латиноамериканским стра­
нам. И правда, в странах со значительным неравенством
доходов размеры заработка отца и заработка его сына в зна­
чительной мере зависят друг от друга28. В странах, где су­
ществует неравенство, а к их числу относятся и С Ш А , од­
новременно наблюдается наибольшее неравенство возмож­
ностей. Даже если верить в то, что равенство возможностей
важно, а равенство полученных результатов—нет, все равно
эти два вида равенства останутся рядом, а это означает, что
неравенство само по себе является препятствием на пути
к равным возможностям.
А как быть с чувством зависти по отношению к бога­
тым? У экономистов популярен принцип Парето, о ко­
тором мы говорили во Введении, согласно которому мир
становится лучше, если улучшается положение одного че­
ловека и при этом не ухудшается положение другого че­
ловека. Зависть до добра не доведет. Эту поговорку часто
вспоминают, когда призывают сосредоточиться на про­
блемах бедности и не обращать внимания на то, что про­
исходит там, наверху. Как говорит гарвардский эконо­
мист Мартин Фельдстайн, «неравенство доходов — эта
не та проблема, которая требует решения»29. О принци-
28. Miles Corak, «Inequality from generation to generation: The United States in
comparison», University of Ottawa, http://milescorak.filcs.wordpress.
com/2012/oi/inequality-from-generation-to-generation-the-united-statesincomparison-v3 .pdf
29. Martin S.Feldstein, «Income inequality and poverty», National Bureau of Eco­
nomic Research Working Paper 6770,1998.
236
МАТЕРИАЛЬНОЕ
БЛАГОСОСТОЯНИЕ
В США
пс Парето можно говорить много, но, как мы увидим, он
нс подразумевает того, что увеличение неравенства дохо­
дов не представляет собой проблемы. Но прежде нам надо
понять, почему за последние годы столь стремительно рос­
ли именно высокие доходы и к чему этот рост привел.
Одна точка зрения состоит в том, что распределение до­
ходов в верхнем сегменте ненамного отличается от распре­
деления доходов в других, просто доходы выше. Новые
технологии открыли новые возможности для наиболее об­
разованных и наиболее творческих людей; в особых случа­
ях самым высокообразованным и творческим личностям
открылся доступ к несметным богатствам, по крайней мере
самым удачливым членам этой группы. В качестве приме­
ра приводят таких людей, как Билл Гейтс из компании Mi­
crosoft, Стив Джобс из компании Apple, Ларри Пейдж и Сер­
гей Брин из компании Google. Артисты или великие спорт­
смены теперь известны всему миру, а не только местным
поклонникам и болельщикам. Глобализация позволила
успешным предпринимателям, подобно успешным арти­
стам, расширить поле своей деятельности и увеличить свои
прибыли, и сегодня миллионы людей во всем мире могут
оценить их необыкновенные таланты.
К другой группе людей с самыми высокими доходами
относятся руководители высшего звена в банках и хеджфондах. Они научились использовать свою очень хоро­
шую подготовку и творческий потенциал для создания
новых продуктов. У экономистов нет единого мнения от­
носительно того, в какой степени размеры прибыли, полу­
чаемой изобретателями новых финансовых инструментов,
соответствуют их социальной ценности. Однако трудно
не согласиться с высказыванием Пола Волкера о том, что
действительно полезным финансовым нововведением был
банкомат. Если частные интересы банкиров и финанси­
стов возобладают над их социальной ответственностью,
то банки и финансы заполнят собой все, и мы не сможем
защититься от возникающего в результате неравенства.
Финансовые услуги сыграли важную роль в финанси­
ровании инноваций во всех отраслях экономики, а эф­
фективное размещение капитала представляет собой
одну из наиболее важных задач в условиях рыночной эко­
номики. Однако широкое распространение получила
мысль о том, что некоторые высоко прибыльные финан­
совые операции не приносят особой пользы населению
в целом и даже могут представлять угрозу стабильности
237
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
финансовой системы —то, что инвестор и бизнесмен Уор­
рен Баффет назвал финансовым оружием массового по­
ражения. Если это так, то слишком высокая плата за про­
ведение подобных операций представляется и неспра­
ведливой, и малопродуктивной. Усиленное привлечение
лучших умов в сферу финансового инжиниринга наносит
ущерб другим отраслям экономики, приводит к сокраще­
нию числа инноваций и замедлению роста в остальных
отраслях. Менее спорным представляется тот факт, что
негласное обязательство правительства обеспечить спасе­
ние крупнейших организаций, связанных друг с другом
всесторонними договоренностями, привело к принятию
ими слишком высоких рисков, которое неплохо возна­
граждалось, но в конечном итоге обернулось коллапсом
экономики и бедствиями для миллионов людей, потеряв­
ших работу, значительную часть своих доходов или ока­
завшихся с такими долгами, которые они уже не надеют­
ся когда-либо вернуть. Одно дело, когда люди богатеют,
рискуя своими деньгами и деньгами своих клиентов, и со­
всем другое, когда они делают это используя бюджетные
средства. Если подобные действия наносят серьезный вред
обществу, то такую ситуацию терпеть нельзя.
Значительное увеличение компенсаций не ограничива­
лось только финансовыми компаниями и немногочислен­
ными сверхкреативными новаторами, но и распростра­
нялось на высших руководителей многих американских
корпораций. Повторюсь: существует мнение, что природа
высшего руководства изменилась, что корпорации стали
крупнее, а изменения в сфере информационных техноло­
гий позволяют высшему руководству управлять большими
группами людей. Но имеется и немало сомнений относи­
тельно того, насколько это объясняет увеличение разме­
ра компенсаций, выплачиваемых высшему руководству.
Во-первых, изменения, показанные на рис. 5.4, происхо­
дят слишком быстро, чтобы их можно было объяснить
только техническим прогрессом. Во-вторых, как мы уви­
дим в следующей главе, в других странах Запада размер
компенсаций, выплачиваемых руководителям компаний,
не увеличился или увеличился незначительно, хотя они
тоже имеют доступ к новым технологиям управления и ве­
дут конкурентную борьбу на глобальных рынках. Возмож­
но, дело в том, что в эпоху глобализации руководители,
для которых английский является родным языком, ока­
зываются в преимущественном положении — ведь имен­
238
МАТЕРИАЛЬНОЕ
БЛАГОСОСТОЯНИЕ
В США
но английский стал языком глобальной экономики и это
позволяет англоговорящим менеджерам продавать свои
услуги в различных странах по самым высоким расценкам.
И правда, быстрее всего наиболее высокие доходы росли
именно в англоязычных странах.
Как показали результаты одного исследования, в усло­
виях высоких цен на нефть высшим руководителям неф­
тяных компаний платили больше просто потому, что
на это были деньги, а не потому, что они добивались ка­
ких-то особенных результатов30. При благоприятной си­
туации корпорации увеличивают выплаты высшим ме­
неджерам, и размер выплат сохраняется на достигнутом
уровне даже тогда, когда хорошие времена заканчивают­
ся. Решения о назначении самых высоких окладов прини­
маются обычно комитетами по оплате труда, а члены этих
комитетов номинально являются независимыми директо­
рами. Но, как отмечал Уоррен Баффет, помимо всего про­
чего значительную долю своего общего дохода члены этих
комитетов получают за участие в работе таких комитетов,
где они находятся под жестким контролем генерально­
го директора. Баффет также обращает внимание на роль
фирм, готовых предоставить консультации, касающие­
ся компенсационных выплат (фирмы в стиле «Раз, два —
и готово!»), и способствующих тому, что практика форми­
рования гигантских компенсационных пакетов получила
распространение во многих компаниях. Работа подобных
фирм в сочетании со сложившейся практикой, когда гене­
ральные директора одной компании входят в состав сове­
та директоров другой компании, генеральные директора
которой, в свою очередь, являются членами совета дирек­
торов первой, помогает понять, почему внушительные
вознаграждения попадают из мира финансов в более ши­
рокий корпоративный мир. При этом социальные нормы,
сформировавшиеся после Второй мировой войны и под­
разумевающие прогрессивное налогообложение в инте­
ресах социального равенства, к концу столетия утратили
былое значение, а очень высокие доходы стали более со­
циально приемлемыми, чем это было пятьдесят лет назад.
Правительство также содействовало быстрому росту
высоких доходов. То, что крупные компании брали на
30. Marianne Bertrand and SendhiJ Mullainathan, «Are CEOs rewarded for luck?
The ones without principals are», Quarterly Jo u rn al o f Economics, 2001,116(3):
90 1-932.
239
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
себя слишком большие риски в расчете на помощь со сто­
роны государства и выплаты сотен миллионов долларов
в виде вознаграждения высшему руководству этих компа­
ний были результатом провала государственного регули­
рования. Экономисты Томас Филипон и Ариэль Решеф
показали, как вознаграждения, выплачиваемые в финан­
совом секторе, находившемся на гребне волны в 1920-х го­
дах, были сведены на нет в эпоху регулирования после Ве­
ликой депрессии и как они снова начали расти, особенно
после 1980 года31. Они показали, что изменение всего че­
тырех видов финансового регулирования — выдачи бан­
кам разрешения на открытие многочисленных филиалов,
разделения банков на коммерческие и инвестиционные,
ограничения максимального размера процентных ста­
вок и отделения банков от страховых компаний —сказа­
лось на размерах вознаграждений в финансовом секторе.
Принятие в 1932 году закона Гласса-Стиголла и его отмена
в 1999 году ознаменовали начало и конец этой саги.
Принятие и отмена подобных законов Конгрес­
сом С Ш А происходит не в безвоздушном пространстве.
Потенциальные победители и проигравшие усиленно лоб­
бируют свои интересы, а располагающие значительными
финансовыми средствами заинтересованные стороны хо­
рошо знают, как, используя деньги, можно помочь или
помешать проведению политических кампаний. Полито­
логи Джейкоб Хакер и Пол Пирсон утверждают, что по­
литическое лоббирование сыграло ключевую роль в ро­
сте доходов самого высокого уровня32. Они отмечают, что
количество фирм, представляемых в Вашингтоне заре­
гистрированными лоббистами, выросло со 175 в 1971 году
до 2500 в 1982 году. Во многом это было реакцией на вол­
ну правительственных постановлений, касающихся бизне­
са и связанных с концепцией «Великого общества». Изме­
нение казавшихся тайными и затдочными правил работы
рынка, которые определяют, что могут и чего не могут
делать фирмы, или правил ведения бухгалтерского уче­
та может приносить весомые суммы конкретным заинте­
31. Thomas Philippon and Ariell Reshef, «Wages and human capital in the U.S.
financial industry: 1909-2006», Quarterly Jo u rn a l o f Economics, 2012, 127(4):
1 5 5 1 -J6 0 9 .
32. Jacob S. Hacker and Paul Pierson, W inner-take-all politics: How Washington made
the rich richer — and turned its back on the middle class. New York: Simon and
Schuster, 2011.
240
МАТЕРИАЛЬНОЕ
БЛАГОСОСТОЯНИЕ
В США
ресованным сторонам. Это относится и к отмене Закона
Гласса-Стиголла, и ко многим другим случаям, имевшим
место до Великой рецессии и после нее. Наглядным при­
мером стала судьба полугосударственной ипотечной фи­
нансовой компании Fannie Мае, управлявшейся политтехнологами с хорошими связями, которые, для того чтобы
не привлекать внимания регуляторов, провели щедро фи­
нансируемые политические кампании и под их прикры­
тием осуществили ряд крайне рискованных операций,
в результате которых обогатились сами и дали заработать
своему руководству33.
Если эти описания хотя бы частично верны, то суще­
ствует угроза того, что быстрый рост высоких доходов
только усилится благодаря доступу к власти, который
в свою очередь обеспечивается деньгами. Правила устанав­
ливаются не в интересах общества, а в интересах богатых,
которые пользуются этими правилами для того, чтобы
обеспечить себе еще больше богатства и влияния. В стра­
нах, входящих в Организацию экономического развития
и сотрудничества, где наблюдался наиболее значительный
рост доли доходов в самом верхнем сегменте, произошли
и наиболее значительные сокращения налогов на эти до­
ходы34. Политологи Ларри Бартельс и Мартин Джиленс,
изучая ход голосований в Конгрессе С Ш А , нашли доку­
ментальное подтверждение тому, насколько и демократы,
и республиканцы чувствительны к пожеланиям богатых
и безразличны к чаяниям бедных избирателей35.
Когда талантливый человек уходит работать в сферу фи­
нансового инжиниринга, социальная значимость которого
вызывает сомнение, это становится потерей для экономики.
То же самое происходит, когда талантливые люди находят
себе применение в лоббировании. Давно известно, что эти
33. Gretchen Morgenson and Joshua Rosner, Reckless endangerment How outsized ambi­
tion, greed, and corruption* created the worstfinancial crisis o f our time. New York:
St. Martin s Griffin, 2011.
34. Thomas Piketty, Emmanuel Saez, and Stefanie Stantcheva, «Optimal taxation of
top labor incomes: A tale of three elasticities», National Bureau of Econom­
ic Research Working Paper 17616, 2011. Необходимо отметить, что авторы
интерпретируют эти отношения совсем не так, как это делаю я в сво­
ей книге.
35. Larry Bartels, Unequal democracy: The political economy o f the new gilded age. Prince­
ton, N J: Princeton University Press, 2010; Martin Gilens, AJJluence and influ­
ence: Economic inequality and political power in America. Princeton, NJ: Prince­
ton University Press, 2012.
241
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
«очевидно непродуктивные действия, направленные на из­
влечение прибыли», становятся серьезным препятствием
на пути экономического роста во многих развивающихся
странах. Классическим примером может служить ситуация
в Индии до 1990-х годов, когда были отменены правила ли­
цензирования, принятые еще во времена британского вла­
дычества, где внушительный размер отступных и относи­
тельно небольшие расходы на лоббистскую деятельность
манили талантливых людей, которые могли бы заниматься
производством и инновациями, способствующими эконо­
мическому росту36. Распространенной темой комментари­
ев стали расходы на содержание правительства и растущие
расходы на проведение выборов, но даже расходы на про­
ведение последней президентской кампании значительно
уступают, например, ежегодным рекламным бюджетам ав­
томобильных компаний. Благосклонность политиков об­
ходится на удивление дешево по сравнению с потенциаль­
ными выгодами.
Однажды, когда я летел на самолете из Дели в Раджа­
стан, моим соседом оказался предприниматель, занимав­
шийся производством (я так и не понял, каким именно,
но его беспокоил вопрос о защите от наплыва импортных
товаров), который описал мне всю порочность правитель­
ственных регуляторов и рассказал, сколько времени ему
приходится тратить на подобные поездки, на оформление
заявок на получение лицензии и на то, чтобы добиться
снисходительности регулирующих органов и благосклон­
ного толкования норм и правил с их стороны. Его презре­
ние к этим людям не знало границ. Он угостил меня пре­
восходным завтраком в пятизвездочном «Рамбаг Палас
отеле» и при расставании — а ему была назначена встре­
ча с одним из столь презираемых им бюрократов — он
прошептал мне: «А-а-а, профессор Дитон, что поделать—прибыль, прибыль»! Сэнфорд Уэйл, которому отмена за­
кона Гласса-Стиголла позволила создать корпорацию Citigrotlpy мог бы сказать примерно то же самое.
Процесс кумулятивной причинности, в котором, уча­
ствуют деньги и политика, описан далеко не полностью,
хотя политологи и экономисты всерьез им заинтересова­
36.
Anne
О. K ru e g e r,
« T h e p o litical eco n o m y o f the ren t-seekin g so cie ty» , American
Economic Review, 1974,
64(3): 291-303; Ja g d is h
N . B h ag w ati, « D ire c tly u n p ro ­
d u ctive p ro fit-seek in g ( D U P ) a ctiv itie s », Jo u rn a l o f Political Economy,
90(5): 988-1002.
242
1982,
МАТЕРИАЛЬНОЕ
БЛАГОСОСТОЯНИЕ
В США
лись. Сегодня нам не достает понимания масштабов по­
следствий — какая часть увеличения компенсационных
выплат в верхнем сегменте приходится на счет лоббиро­
вания и другой политической деятельности, а какую сле­
дует отнести на счет высокой производительности тру­
да топ-менеджеров, и вообще, насколько их политическая
активность обусловлена их интересами, противостоящи­
ми интересам многих других, например интересам проф­
союзов, которые тоже хорошо представлены в Вашингто­
не. Мы также не понимаем, почему со временем влияние
такой политической активности возрастает. Ответы на эти
вопросы особенно важны для понимания того, насколько
серьезной проблемой стало увеличение доходов топ-мене­
джеров и почему обеспокоенность тем, что богатые стано­
вятся еще богаче, представляет собой нечто гораздо боль­
шее, чем просто зависть.
Когда демократия превращается в плутократию, те,
кто небогат, лишаются многих гражданских прав. Широ­
ко известно высказывание судьи Луиса Брандейса о том,
что в С Ш А может существовать либо демократия, либо бо­
гатство, сконцентрированное в руках немногих, но никак
ни то и другое одновременно. Политическому равенству,
как необходимому условию демократии, постоянно угро­
жает экономическое неравенство, и чем больше экономи­
ческое неравенство, тем сильнее становится угроза демо­
кратии37. Ослабление демократии наносит прямой ущерб
благосостоянию, потому что люди справедливо ценят воз­
можность участия в политической жизни, и утрата этой
возможности влечет за собой другие отрицательные по­
следствия. Тем, кто очень богат, не нужны образование
и медицинское обслуживание, финансируемые государ­
ством, поэтому понятно, что они будут выступать за сокра­
щение программы Medicare и против любого повышения
налогов. Им еще менее интересна поддержка всеобще­
го медицинского страхования и их не волнует невысокое
качество обучения* в государственных школах. Они будут
выступать против любых форм регулирования деятельно­
сти банков, которые могут ограничить размер прибыли,
даже если это поможет тем, кто не в состоянии выплатить
свои долги по ипотеке или которые смогут защитить об­
щество от кредитов, выдаваемых на грабительских услови­
ях, от лживой рекламы и даже от повторного финансового
37. Gilens, Affuence and influence-
243
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
краха38. Озабоченность подобными последствиями край­
ней степени неравенства не имеет ничего общего с чув­
ством зависти по отношению к богатым, но в полной мере
выражает опасение, что стремительный рост доходов наи­
более богатых угрожает благосостоянию всех остальных.
Принцип Парето здесь ни при чем, и нам нет нужды за­
думываться над тем, насколько удачливы и состоятельны
другие, если их удача и состоятельность не были достиг­
нуты за наш счет. Ошибочно применять этот принцип
в отношении лишь одного измерения благосостояния —
денег, не обращая внимания на другие измерения: участие
в жизни демократического общества, хорошее образова­
ние, хорошее здоровье и то, что никто не должен стано­
виться жертвой стремления других к обогащению. И даже
если рост доходов самых богатых происходит не за счет
сокращения доходов остальных, но при этом вредит дру­
гим аспектам благосостояния, то это нельзя оправдывать
действием принципа Парето. Деньги и благосостояние —
это две разные вещи!
Даже если мы будем говорить только о доходах, оста­
вив в стороне ущерб, нанесенный в других измерениях,
наша позиция относительно справедливости неравенства
доходов будет зависеть от того, насколько рост доходов
богатых полезен всем, а не только обладателям этих до­
ходов. Чувство сожаления, которое во всем обществе вы­
звало сообщение о кончине Стива Джобса, вряд ли повто­
рится, если станет известно о преждевременной кончине
какого-нибудь крупного банкира.
Сегодня Америка представляет собой яркую иллюстра­
цию к основным темам настоящей книги. Начиная со Вто­
рой мировой войны, американская экономика росла пусть
не самыми высокими темпами в своей истории, но со ско­
ростью, которая, по историческим меркам, была весьма
приличной. Новые товары и услуги сделали жизнь мно­
гих лучше. Вряд ли это можно назвать побегом из нищеты
и упадка— ведь в 1945 году С Ш А уже были богатой стра­
ной,— но не следует недооценивать влияния экономи­
ческого роста на рост благосостояния. Жизнь стала без­
опаснее, улучшились жилищные условия, американцы
путешествуют по местам, которые были недоступны их
3 8 . Jo s e p h Е . S tig litz , The price o f inequality: How today’s divided society endangers our
future. N e w Y o rk : N o rto n , 2 0 1a ; Д ж о з е ф С т и г л и ц , Цена неравенства. M .:
Э к с м о , 20 15.
244
МАТЕРИАЛЬНОЕ
БЛАГОСОСТОЯНИЕ
В США
дедушкам и бабушкам, они получили доступ к огромно­
му объему существующей в мире информации и развле­
чений (то, чем раньше могло воспользоваться лишь не­
значительное меньшинство), они могут общаться друг
с другом с помощью средств, о которых раньше не могли
и мечтать. Но, как это часто бывает, экономический рост
привел к разделению общества: некоторым жизнь удалась
лучше, чем другим, особенно в период после середины
1970-х годов, когда рост замедлился и стал более избира­
тельным. Такое разделение общества может быть продук­
тивным и, как мы видели во многих случаях, оно создает
возможности и стимулы для того, чтобы попытаться на­
верстать упущенное и сделать доступным для многих то,
что прежде было доступно лишь избранным. В недавней
истории Америки это обрело формы «гонки образования
и технологий» и существенного увеличения числа амери­
канцев, получивших образование.
Экономический рост, неравенство, наверстывание упу­
щенного—все это лицевая сторона. Изнанка—это то, что
происходит, когда этот процесс насильно прерывают.
В этом случае ничего наверстать не получится. Историк
Эрик Джонс убедительно описал причины, по которым
со второй половины X V I I I века Запад развивался, а Во­
сток и Юг — нет. Это происходило не потому, пишет он,
что в остальном мире отсутствовал экономический рост:
он случался, и не раз39. Но его всегда сводили на нет власт­
ные правители или священнослужители, которые либо
прибирали инновации к своим рукам, либо запрещали их
совсем, видя в них угрозу своему положению. В любом слу­
чае стабильный экономический рост так и не состоялся,
а цыпленка, который мог вырасти и стать курицей, несу­
щей золотые яйца, задушили, едва он вылупился. Край­
няя степень неравенства власти в подобных обществах со­
здавала обстановку, в которой экономический рост не мог
состояться, и таким образом путь к побегу был отрезан.
Историки Стенли Энгерман и Кеннет Соколофф предла­
гают другую версию неравенства экономического роста40.
39- Eric Jones. The European m iracle: Environments, economies, and geopolitics in the history o f Europe and Asia, Cambridge University Press, and 1988, Growth recur*
ring: Economic change in world history. Oxford: Oxford University Press, 1981.
40. Stanley Engerman and Kenneth L. Sokoloff, Economic development in the Am eri­
cas since 150 0 : Endowments and institutions. Cambridge: Cambridge Universi­
ty Press, 2011.
245
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
В странах, где власть концентрировалась в руках немно­
ги х—например, в отличие от Северной Америки, в план­
тационных хозяйствах стран Латинской Америки или
Южной Америки,—богатые выступали против предостав­
ления большинству населения гражданских прав и сдела­
ли образование доступным только для выходцев из эли­
ты, к которой они сами относились. Такие ограничения
в политике и общем образовании лишали население этих
стран институтов, создающих основу для полномасштаб­
ного экономического роста. Напротив, раннее введение
всеобщего образования в Соединенных Ш татах стало важ­
ным фактором, обеспечившим стране долгосрочный эко­
номический успех.
О том, что институты, скроенные в интересах элиты,
противостоят экономическому росту, говорится и в ре­
ферате экономистов Массачусетского технологического
института Дарона Асемоглу и Саймона Джонсона, напи­
санном совместно с гарвардским политологом Джейм­
сом Робинсоном41. Колониальные державы, создавая ко­
лонии, заселяли их собственными гражданами, которые
приносили с собой имеющиеся в метрополиях инсти­
туты (вспомним С Ш А , Австралию, Канаду и Новую Зе­
ландию). Там, где обосноваться было сложно (например
из-за высокой заболеваемости), создавались «экстрактив­
ные» государства, которые, по сути, занимались разграб­
лением природных ресурсов (вспомним Боливию, Ин­
дию или Замбию), а институты служили местной элите,
но были не в силах содействовать экономическому росту.
Режимы, построенные на эксплуатации природных недр,
обычно не заинтересованы ни в защите частной собствен­
ности, ни в установлении власти закона, а без таких ин­
ститутов предпринимательство и инновации вряд ли мо­
гут развиваться. Страны и населенные местности, бывшие
в колониальные времена относительно богатыми, оказа­
лись настолько привлекательными для завоевания, что
это привело к полному перевороту их исторической судь­
бы. В числе стран, завоеванных европейскими державами,
те, что были богатыми, теперь бедны, а те, что были бед­
ными, стали богатыми.
4 1. D aro n A c e m o g lu , S im o n Jo h n s o n , an d Ja m e s R o b in so n , « R e v e rs a l o f fortun e:
G e o g ra p h y an d institutions in the m ak in g o f the m o d e m w o rld in co m e d is­
trib u tio n », Quarterly Jou rn al o f Economics, 2 0 0 2 , 1 1 7 ( 4 ) ' 1 2 3 1 - 1 2 9 4 ; A ce m o g lu
an d R o b in so n , Why nationsfa il.
246
МАТЕРИАЛЬНОЕ
БЛАГОСОСТОЯНИЕ
В США
Такие превратности судьбы должны напомнить нам
о том, что нынешнее процветание и экономический рост
нельзя воспринимать как должное, как нечто, что всегда
было и навсегда останется. Поиск ренты может привести
к тому, что на смену экономическому росту придет междо­
усобная война, в которой каждая из групп все более жесто­
ко будет биться за свой кусок постоянно уменьшающего­
ся пирога. Группы интересов могут подготовить удобные
гнезда для избранных за счет большинства остальных,
из которых каждый теряет столь мало, что не видит смыс­
ла в создании организации, способной предотвратить раз­
грабление. Кумулятивный эффект действия множества
таких групп может выесть всю экономику изнутри и по­
давить ее рост42. В прошлом действия влиятельных и бога­
тых элит уже приводили к сворачиванию экономического
роста, и это может произойти вновь, если им будет позво­
лено подорвать институты, от которых зависит опираю­
щийся на широкую базу рост экономики.
42. Mancur Olson, The rise and decline o f natioms: Economic growth, stagflation, and social
rigidities. New Haven, C T : Yale University Press, 1982; Мансур Олсон, Воз­
вышение и упадок народов. М.: Новое издательство, 2013.
ГЛАВА
6
Глобализация
и Великий побег
прошедшие после окончания Второй мировой войны, современный мир стал свидетелем са­
мого грандиозного побега. Стремительный экономи­
ческий рост во многих странах избавил сотни миллионов
людей от нищеты и лишений. Материальное благосостоя­
ние росло, смертность снижалась, жизнь людей стала луч­
ше, а ее продолжительность увеличилась. Как всегда, про­
гресс оказался неравномерным. Некоторым из наиболее
быстро развивающихся стран удалось сократить свое от­
ставание от богатых стран, но в результате между ними
и странами, не сумевшими присоединиться к побегу, воз­
никла новая пропасть. Азиатские страны, когда-то быв­
шие бедными, поднялись до среднего уровня, но теперь
глубокая бездна разделяла их и многие страны Африки.
Снижение смертности, особенно детской, привело
к тому, что численность населения во всем мире стала рас­
ти небывалыми темпами, произошел настоящий демогра­
фический взрыв. Уменьшение числа бедных в результате
столь значительного количественного роста удивило бы
большинство экономических обозревателей 1960-х годов,
полагавших, что «демографическая бомба» повсеместно
угрожает уровню жизни. Великий экономист и нобелев­
ский лауреат Джеймс Мид сетовал на то, что в X X веке
произошли три события, которые имели катастрофиче­
ские последствия: изобретение двигателя внутреннего
сгорания, демографический взрыв и учреждение Нобе­
левской премии в области экономики. Что касается де­
мографического взрыва, то с ним согласилось бы боль­
шинство его современников, и даже сегодня многие
продолжают видеть в росте численности населения серь­
езную угрозу (наряду с двигателем внутреннего сгорания).
Но за прошедшие полвека стало понято, что численность
населения Земли не просто увеличилась на четыре милли­
З
А ГОДЫ,
248
ГЛОБАЛИЗАЦИЯ
И ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
арда человек, но семь миллиардов жителей планеты стали
жить в среднем намного лучше, чем жили их отцы и деды.
Средние показатели вряд ли утешат тех, кто не сумел
присоединиться к побегу. На примере С Ш А мы уже убе­
дились в том, что плоды экономического роста распре­
деляются далеко не справедливо. С Ш А не единственная
страна, где неравенство увеличивается, и, хотя имеются
существенные исключения, рост неравенства доходов стал
обычным явлением во многих странах. А что происходит
с неравенством между странами? Многие страны, считав­
шиеся когда-то бедными, сумели использовать «преиму­
щества отсталости» и переняли (и даже усовершенство­
вали) знания и технологии, давно известные в странах,
которые теперь являются богатыми. Страны, наверсты­
вающие сегодня свое отставание, могут избежать долго­
го пути проб и ошибок, который ограничивал возможно­
сти прогресса в прошлом. Страны, подобные азиатским
тиграм —Гонконгу, Сингапуру, Северной Корее и Тайва­
ню, к которым в последнее время присоединились Китай
и Индия, показали темпы роста экономики, многократно
превосходившие все, что можно было наблюдать прежде.
Но результаты такого экономического роста распределя­
лись неравномерно, и поэтому многим странам, считав­
шимися бедными пятьдесят лет назад, не удалось повто­
рить опыт Китая, Индии или азиатских тигров.
Это может показаться удивительным и не связанным
с достижениями быстро развивающихся стран, но нера­
венство между странами сократилось незначительно или
не сократилось вовсе. На каждую страну, добившуюся со­
кращения отставания от богатых стран, приходится страна,
так и не сумевшая присоединиться к побегу. Разница ме­
жду средним размером доходов в бедных и богатых стра­
нах по-прежнему велика. Расположим страны в порядке
возрастания размера среднего дохода и сравним страну, на­
ходящуюся на четверти пути, разделяющего самые бедные
и самые богатые страны, то есть умеренно бедную страну,
со страной, расположенной на четверти пути, отделяющего
самые богатые страны от самых бедных, то есть с умеренно
благополучной страной. В i960 году в умеренно благопо­
лучных странах средний доход в семь раз превышал сред­
ний доход в умеренно бедных странах. К 2009 году это со­
отношение выросло до восьми с половиной раз.
Эта глава посвящена чуду, произошедшему после вой­
ны—величайшему из самых великих побегов, тому, как он
249
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
происходил, как исчезали существовавшие виды неравен­
ства и как в результате него возникли новые формы нера­
венства. Мы внимательно рассмотрим имеющиеся цифры
и посмотрим, насколько им можно доверять. Определить
критерии бедности и неравенства очень сложно. Мы зна­
ем меньше, чем следовало бы, и, разумеется, меньше, чем
можно предположить, глядя на все, что было написано
и сказано, чтобы привлечь внимание публики.
Как измерить мир
Как измерить материальное благосостояние? Трудно
определить даже такое понятие, как «(доход», а это —тер­
мин, который у нас на слуху. Мера бедности или мера не­
равенства ничем не отличаются от меры дохода, которой
мы оперируем. Еще труднее сравнивать друг с другом раз­
ные страны. Люди хорошо представляют, каким должен
быть доход человека, чтобы его не считали бедным там,
где он живет. Даже если черта бедности в той или иной
стране определена без учета стоимости жизни в конкрет­
ной местности, не говоря уже о различном понимании по­
требностей, мы продолжаем надеяться, что большинство
граждан и политиков разумно подойдут к определению
черты бедности, что позволит получить цифры, которые
дадут возможность отделить тех, кому удается сводить
концы с концами, от тех, кому это не удается. Но раз уж
мы задумали посчитать бедняков по всему миру, нам сле­
дует определиться с чертой бедности, которая была бы
действительна и для Найроби, и для Кито, и для Кара­
чи, и для Тимбукуту, а, может быть, даже и для Лондо­
на и Канберры. Для этого, как и для сравнения доходов
в международном масштабе, нам придется конвертиро­
вать одну валюту в другую, и тут выясняется, что обмен­
ные курсы для этого не подходят.
Поэтому начнем с вопроса конвертации одной валюты
в другую, например доллара в рупию. Существует курс об­
мена валют, изменяющийся ежедневно, который показыва­
ет, сколько рупий можно купить на рынке за один доллар.
Сейчас, в апреле 2013 года, когда я пишу эти строки, обмен­
ный курс составляет 54,33. То есть если я прилечу из НьюЙорка в Дели и обращусь в пункт обмена валют, я полу­
чу около 50 рупий за каждый доллар, может быть, меньше
в зависимости от размера банковской комиссии. Но, ока­
250
ГЛОБАЛИЗАЦИЯ
И ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
завшись в городе, я увижу, что даже в самом дорогом оте­
ле на 50 рупий я могу купить гораздо больше, чем на один
доллар в Нью-Йорке. А если я буду обедать в столовой Де­
лийской школы экономики или покупать еду у уличного
торговца, то разница окажется еще более значительной.
Проще говоря, в Индии уровень цен ниже, чем в НьюЙорке. Если обменивать деньги по рыночному кур­
су, то окажется, что в Индии многое стоит дешевле, чем
в Соединенных Штатах. На самом деле, согласно недав­
но проведенной оценке, уровень цен в Индии составля­
ет примерно 40% от уровня цен в США, а это значит, что
обычный набор товаров в Индии обходится на 40% дешев­
ле, чем в С Ш А . Другими словами, цены в обеих странах
оказались бы одинаковыми при курсе 20, а не 50 рупий
за доллар. Этот «правильный» обменный курс, при ко­
тором стоимость доллара становится одинаковой в обеих
странах, вполне заслуженно получил название «обменно­
го курса по паритету покупательной способности», или,
сокращенно, курса по ППС. Курс доллара по отношению
к рупии по П П С —это курс, при котором сохраняется рав­
ная покупательная способность этих валют в обеих стра­
нах. Если уровень цен вДели ниже, чем в Нью-Йорке, как
и в большинстве бедных стран, обменный курс по П П С бу­
дет ниже курса обмена валют.
Откуда мы взяли эти цифры? Рынка, на котором обмен
валют производился бы по курсу по П П С , не существует,
поэтому остается только пойти и взглянуть на цены. Груп­
пы международных исследователей и статистиков учиты­
вают миллионы ценников в разных странах мира, чтобы
рассчитать их среднее значение и определить уровень цен
в каждой стране. Первый такой расчет, касавшийся шести
стран, был выполнен в середине 1970-х годов. Этим зани­
малась группа экономистов из Пенсильванского универ­
ситета под руководством Ирвина Крависа, Роберта Сам­
мерса и Алана Хестона, причем последний продолжил
работать в этом направлении, и многие данные, собран­
ные им, используются в настоящей книге. Эти первопро­
ходцы изменили взгляд экономистов на происходящее
в мире. Без них мы бы и понятия не имели, как сравни­
вать жизненные стандарты различных стран1.
1. С в е д е н и я о М е ж д у н а р о д н о й п р о г р а м м е ср а в н е н и я цен п р е д ст а в л е н ы на са й ­
т е h ttp s ://p w t.s a s .u p e n n .e d u /ic p .h tm l. П о д б о р к а д а н н ы х о ц е н а х п р е д -
251
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
Первое, что можно сказать, взглянув на результаты
проведенного сравнения,— это то, что в моем примере,
касающемся Индии, нет ничего необычного: уровень цен
в бедных странах ниже, и чем беднее страна, тем ниже уро­
вень цен. Многим это покажется маловероятным и уди­
вительным. Как может существовать мир, в котором одни
и те же вещи в одном месте стоят меньше, чем в другом?
Если что-то, например сталь или бензин, в Дели стоит на­
много дешевле, чем в Нью-Йорке, то почему какой-нибудь
торговец не купит их в Дели и не разбогатеет, перепродав
их в Нью-Йорке? На самом деле разница в цене бензина
или стали не столь велика, если учесть транспортировку,
местные налоги и субсидии. Но эти доводы не универсаль­
ны. Тот факт, что визит к парикмахеру в Дели или обед
в Бангкоке обойдутся намного дешевле, чем в Нью-Йорке,
не интересен нашему торговцу, потому что эти услуги пре­
доставлены в Дели или Бангкоке, а не в Нью-Йорке, и их
невозможно переместить. Люди в бедных странах бедны,
и услуги там стоят дешевле, но многие из этих услуг нель­
зя перенести из одного места в другое.
Если бы каждый мог свободно перемещаться из одной
страны в другую, то заработная плата в богатых странах
снизилась бы, а в бедных — поднялась, и в мире стало бы
гораздо больше равенства. Конечно, именно противодей­
ствие снижению заработной платы в богатых странах и яв­
ляется причиной, не позволяющей людям менять место жи­
тельства по собственному желанию. И именно по этой
причине еда и стрижка в бедных странах обходятся намно­
го дешевле. Цена земли, как и цена рабочей силы, не мо­
гут становиться предметами арбитражных сделок между
богатыми и бедными странами. Дешевое жилье в Индии
и Африке нельзя продать по ценам, принятым в Амери­
ке, просто переправив дешевую землю и дешевую рабо­
чую силу через океан. Именно дешевизна земли и рабочей
силы являются причиной того, что уровень цен в бедных
странах настолько ниже, чем в богатых. Рынок устанав­
ливает курс обмена валют, уравнивая цены на сталь, бен­
зин, автомобили и компьютеры —на все, что, может быть,
и является предметом международной торговли,—но уро­
вень цен зависит от товаров и услуг, обмен которыми не­
ст ав л ен а на са й те В с е м и р н о г о бан ка h ttp ://site re so u rce s.w o rld b a n k .o rg /
I С Р Е X Т / R eso u rc e s /1С P _ 2 o i 1 .htm l
252
ГЛОБАЛИЗАЦИЯ
И ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
возможен, потому что в бедных странах они стоят дешев­
ле, и чем беднее страна, тем ниже средние цены.
Из-за более низких цен в бедных странах рыноч­
ный курс обмена валют нельзя использовать при расче­
те стоимости жизни. Об этом забывают не только газеты,
но и некоторые экономисты. Весной 2011 года правитель­
ство Индии (неразумно и бездушно) пыталось доказать
в Верховном суде Индии, что 26 рупий в день вполне до­
статочно для того, чтобы человек не оказался за чертой
бедности, во всяком случае если он живет не в городе.
В индийских, да и в зарубежных, средствах массовой ин­
формации прокатилась волна возмущения, при этом от­
мечалось, что даже Всемирный банк, который большин­
ство жителей Индии благотворительной организацией
не считает, установил прожиточный минимум на уров­
не 1,25 доллара в день, что по текущему курсу составляет 53 рупии и более чем вдвое превышает щедро пред­
ложенную правительством сумму. Но при курсе по П П С
в 20 рупий за доллар, установленном Всемирным банком,
это составляет уже 25 рупий, что близко к тому, что пред­
лагалось правительством. Даже Financial Times, использо­
вав рыночный курс обмена при конвертации рупии в дол­
лар, отмечала, что предлагаемый правительством уровень
черты бедности составляет всего 0,52 доллара против уста­
новленного Всемирным банком уровня в 1,25 доллара. Бо­
лее точная цифра должна была бы составлять 1,30 дол­
лара — жалкая мелочь на самом деле, но она почти втрое
больше цифры, предложенной правительством.
Программа развития О ОН упорствовала в этой ошибке
на протяжении многих лет, вызывая в свой адрес обвине­
ния в преднамеренном преувеличении нищеты в бедных
странах. Всякий раз, когда мы читаем об уровне жизни
в бедных странах, идет ли речь о тарифных ставках, стои­
мости визита к врачу или стоимости продуктов или транс­
порта, и пересчитываем их стоимость по рыночному курсу
обмена валют, что йредставляется очевидным, мы получа­
ем сумму, которая оказывается в два-три раза меньше ре­
альной. Конечно, заработная плата в бедных странах не­
велика —это еще один способ сказать, что бедные страны
бедны, но незачем преувеличивать степень их бедности
по отношению к богатым странам мира.
При сравнении уровня жизни в различных странах
мира, при расчете показателей бедности и неравенства
в мировом масштабе наиболее верным всегда будет курс
253
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
по П П С . Выражение «в различных странах мира» здесь
неслучайно. Когда мы рассматриваем неравенство в од­
ной стране —как в случае с С Ш А в главе 5,— мы можем
с полным основанием не вносить корректировки, учиты­
вающие разницу цен в различных местах. Конечно, жизнь
в Канзасе или Миссисипи дешевле жизни в Нью-Йорке,
зато в городе гораздо больше бытовых удобств. В самом
деле, если люди вольны в своем выборе места жительства,
то более высокие цены в большом городе можно считать
достаточно надежным показателем стоимости предлагае­
мых удобств. А в этом случае мы можем сравнивать уро­
вень доходов в данной местности, не обращая внимания
на разницу в ценах. Те, кто живет на Манхеттене, распо­
ложенном в штате Нью-Йорк, определенно живут лучше
тех, кто проживает в Манхеттене, находящемся в штате
Канзас. Но если сравнивать С Ш А с Индией или Францию
с Сенегалом, жители которых не могут свободно переез­
жать из одной страны в другую, все будет выглядеть иначе.
Даже если предположить, что жизнь в Америке с бытовой
точки зрения лучше, чем в Индии —а я не знают, так ли
это,—то нет оснований полагать, что разница в уровне цен
в Америке и Индии отражает это различие. Поэтому, если
оценивать существующее в мире неравенство, сравнивая
доходы в Индии и С Ш А , для корректировки цен следует
использовать курс по ППС.
Курс по П П С подходит для сравнения лучше, чем ры­
ночный курс обмена валют, хотя оба эти курса далеки
от совершенства. Уровень цен рассчитывается на основе
данных, полученных в результате обзора цен на сравни­
ваемые позиции в различных странах, например, цены ки­
лограмма риса или стоимости посещения парикмахерской
в Ханое, Лондоне или Сан-Паулу. Однако не все позиции
поддаются легкой оценке. Как оценивать жилище, кото­
рое бедная семья возвела для себя в деревне, или хижину
в городских трущобах? Зачастую для такого рода собствен­
ности не существует рынка аренды, равно как не суще­
ствует рынка аренды для многих видов жилья в богатых
странах. Так, в С Ш А трудно определить стоимость услуг,
предоставляемых правительством, например, по про­
грамме Medicare, но еще труднее сделать это последова­
тельно для всех стран, оставаясь при этом уверенным, что
сравниваются сравнимые позиции. Значительную часть
расходов людей невозможно определить, ориентируясь
на рыночные цены, и здесь приходится довольствоваться
254
ГЛОБАЛИЗАЦИЯ
И ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
догадками, которые, при всей их разумности, могут не со­
всем соответствовать действительности. Это не означает,
что следует использовать обычный курс обмена валют: мы
знаем, что этот курс здесь не подойдет. Пользуясь курсом
по ППС, мы получаем достоверные цифры, в которых, од­
нако, есть некоторая неопределенность.
Задумаемся на секунду о сборе сведений о ценах
на сравниваемые позиции в различных странах. Предпо­
ложим, мы собираем данные о ценах на мужские рубашки.
В С Ш А стандартной будет считаться белая сорочка извест­
ного производителя, к примеру Brooks Brothers, хлопчато­
бумажная, модели «Оксфорд» с застежками на пуговицы
по всей длине. Если сравнивать эту рубашку с мужской ру­
башкой, предлагаемой в Боливии, Демократической Рес­
публике Конго или на Филиппинах, то мы столкнемся
с двумя в равной степени неудовлетворительными аль­
тернативами. В этих странах под стандартной рубашкой
будет, скорее всего, подразумеваться нечто более деше­
вое и менее качественное, чем сорочка от Brooks Brothers,
и в этом случае мы будем сравнивать цены на две несрав­
нимые вещи и в результате занизим цены в бедной стране
по сравнению с ценами в богатой стране. Другая альтер­
натива состоит в том, чтобы попытаться найти рубашку
от Brooks Brothers в каком-нибудь бутике в столичном горо­
де. Но тут нас подстерегает другая опасность: мы, может
быть, и найдем подходящую рубашку, но лишь в специа­
лизированном и очень дорогом магазине, услугами кото­
рого пользуются немногочисленные богатые постоянные
покупатели. В результате мы завысим цены в бедной стра­
не, по меньшей мере, для обычных людей. Между двумя
противоречащими друг другу целями—учетом цен только
на товары, которые сравниваются в международном мас­
штабе, с одной стороны, и учетом цен только на те това­
ры, которые популярны у покупателей,— с другой, суще­
ствует постоянное противоборство. В отдельных случаях,
когда какой-то важный* и пользующийся широким спро­
сом в одной стране товар отсутствует в другой, сравнение
становится невозможным. Теф, или абиссинская трава,—
основная зерновая культура в Эфиопии, которая мало из­
вестна в других местах; тофу распространен в Индонезии,
но не в Индии; алкоголь недоступен во многих исламских
странах.
Даже обладая всей информацией о ценах, следует по­
мнить, что люди, проживающие в различных странах, тра­
255
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
тят свои деньги по-разному и в разных пропорциях. Один
пример будет понятен всем, кто, как и я, вырос в Вели­
кобритании, а теперь живет в другой стране. Есть один
очень важный для жизни британца продукт, который на­
зывается мармит. Это (очень) соленая дрожжевая паста,
побочный продукт пивоварения, открытая Луи Пастером,
который передал патент на нее одному британскому пи­
вовару. В Великобритании мармит стоит недорого и поль­
зуется популярностью. Продают его в больших коричне­
вых горшках. В С Ш А , где я теперь живу, мармит купить
можно, но он дорог и продается в очень маленьких чер­
ных горшочках. Мармит —это вполне определенный то­
вар, имеющий вполне определенную цену как в С Ш А , так
и в Великобритании. Но если мы будем сравнивать цены
на мармит в С Ш А и Великобритании, рассчитывая от­
носительные затраты на товары, которые покупает бри­
танец, включая большое количество мармита, то увидим,
что США —это очень дорогая страна. Если мы сопоставим
цены на товары, которые популярны у американцев, на­
пример, крекеры из непросеянной муки или бурбон, кото­
рые редки и дороги в Великобритании, то увидим, что до­
рогой страной на самом деле окажется Великобритания.
При сравнении богатых стран, таких как Великобри­
тания и С Ш А , не очень важно, какие именно товары мы
сравниваем— британские или американские. Но пример
с мармитом позволяет увидеть, какие проблемы существу­
ют при сравнении мировых цен. В различных странах на­
блюдается тенденция покупать больше товаров, которые
обходятся относительно недорого внутри страны, и мень­
ше товаров, которые там стоят дороже. Поэтому, если срав­
нивать стоимость жизни за рубежом исходя из стоимости
корзины продуктов в своей стране, то она окажется завы­
шенной, а если исходить из стоимости корзины продуктов
в другой стране, то относительная стоимость жизни будет
занижена. На практике статистики предпочитают исполь­
зовать среднее значение, деля пополам разницу в цене.
Деление пополам разницы в цене представляется ра­
зумным решением, но оно не устраняет проблемы, как
мы увидим на примере сравнения цен в Великобритании
и Камеруне, стране, расположенной на западе Африки.
В Камеруне, как и в большинстве стран Африки, авиапе­
релеты очень дороги, количество рейсов невелико и обыч­
ные люди не летают самолетами. В Великобритании авиа­
путешествия дешевы и даже сравнительно бедные люди
256
ГЛОБАЛИЗАЦИЯ
И ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
летают в отпуск за границу. Если исходить из цен в Каме­
руне на привычные британцам вещи, то Камерун получит­
ся очень дорогой страной. Практика применения средних
значений будет полезной и в этом случае, но, что бы мы
ни делали, стоимость авиабилетов все равно будет силь­
но влиять на курс по П П С в Камеруне. Если не учиты­
вать стоимости авиаперелетов, хотя и так там почти никто
не летает, то уровень цен в Камеруне был бы на 2-3% ниже.
Это лишь один из примеров того, как подобные факты ме­
шают сравнивать различные страны между собой. В ряде
случаев, например при определении прожиточного ми­
нимума, эти факты почти бесполезны. Повторюсь: в дан­
ном случае проблема в том, что между Камеруном и Вели­
кобританией различий гораздо больше, чем между С Ш А
и Великобританией.
Но сравнение Камеруна с Великобританией не так важ­
но, как сравнение С Ш А и Китая. По последним оценкам
Всемирного банка, в 2011 году в Китае В В П на душу на­
селения составил 5445 долларов, а в С Ш А — 48112 долла­
ров. Таким образом, по этому показателю С Ш А превосхо­
дили Китай почти в девять раз. Но эти расчеты сделаны
на основе рыночного курса обмена валют и не учитывают
того факта, что уровень цен в Китае составляет примерно
две трети от уровня цен в С Ш А . Если перевести эти ци­
фры по курсу по П П С , который намного лучше позволя­
ет понять относительные жизненные стандарты, то В В П
на душу населения в Китае составит 8400 долларов, а зна­
чит, разница между С Ш А и Китаем составит всего 5,7 раза,
а не 8,8 раза. Тем, кого волнуют абсолютные масштабы
двух экономик —военным или дипломатам, для которых
влияние страны в мире определяется общими ресурсами,—
эти показатели следует умножить на 4,13, то есть на соот­
ношение численности населения Китая и С Ш А . В этом
случае получается, что размер экономики Китая состав­
ляет три четверти от американской экономики. Учиты­
вая, что Китай развивается более стремительными темпа­
ми, чем С Ш А , о чем мы более подробно будем говорить
далее, можно ожидать, что Китай обгонит С Ш А в не та­
ком уж отдаленном будущем — всего лишь через шесть
лет, при условии что рост экономики Китая будет выше,
чем у С Ш А на пять процентных пунктов. Приведенные
цифры рассчитаны на основе курса по П П С , как если бы
мы знали его не хуже, чем рыночный курс обмена валют.
Но, помня о «проблеме мармита» и «проблеме авиапере-
257
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
лстов в Камеруне», а также о проблемах сравнения репре­
зентативных данных, можно предположить, что реальный
курс по ППС окажется выше или ниже того, который мы
использовали в своих расчетах. Вместе с Аланом Хесто­
ном мы подсчитали, что погрешность курса П П С с учетом
проблемы мармита, а точнее, с учетом того, что среднее
значение можно рассчитывать как на основе китайской,
так и на основе американской потребительской корзины,
составляет до 25% в ту или иную сторону2. Поэтому мы мо­
жем говорить лишь о том, что в гон году доход на душу
населения в Китае, выраженный в международных дол­
ларах, составлял от 13 до 22% дохода на душу населения
в С Ш А . Агрегированные показатели китайской экономи­
ки составляют от 56 до 94% от агрегированных показате­
лей экономики С Ш А . Конечно, средним значением поль­
зоваться удобно хотя бы потому, что можно не обращать
внимания на все возможные варианты, но факт остается
фактом: деление пополам разницы в цене является произ­
вольным подходом к решению концептуальной проблемы,
у которой нет решения, способного удовлетворить всех.
Китай представляет собой совершенно особый слу­
чай, связанный со многими вопросами, которые я сей­
час не могу обсуждать. Может быть, самым важным здесь
будет давний, но так и не законченный спор о том, на­
сколько можно доверять официальным показателям тем­
пов роста экономики Китая, которые многие ученые счи­
тают завышенными, а если они и в самом деле завышены,
то в какой степени их следует корректировать.
Я не хочу, чтобы у читателя создалось впечатление, что
сравнение стран невозможно или всегда предполагает зна­
чительные погрешности. В 1949 году мой куратор в кем­
бриджском университете, Ричард Стоун, спросил меня:
«А для чего нам сравнивать США, скажем, с Индией или
Китаем? Что в этом может быть интересного? Всем извест­
но, что, с точки зрения экономики, одна страна богаче,
а другая — беднее. И какая разница, во сколько раз бога­
че—в 30 или 40 раз»?3 Сегодня положение Китая и Индии
намного лучше, чем в 1949 году, и прессу, не говоря уже
2. Angus Deaton and Alan Heston, «Understanding p p p s and PPP-Based national
accounts», American Economic Journal: Macroeconomics, 2010, 2(4): 1-353. Milton Gilbert, Colin Clark, J.R .N . Stone, et al., «The measurement of national
wealth: Discussion», Econometrica, 1949, 17 (Supplement, Report of the Wash­
ington Meeting): 261.
258
ГЛОБАЛИЗАЦИЯ
И ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
о Пентагоне и Государственном департаменте, вечно вол­
нует вопрос, обогнала китайская экономика американскую
или еще нет. За время, прошедшее с тех пор, когда Стоун
писал свои работы, удалось сделать многое: мы собрали
необходимые данные, определились с направлением ра­
боты и теперь на самом деле представляем, «во сколько
раз» кто кого богаче или беднее. Но неясность сохрани­
лась, особенно в тех случаях, когда мы сравниваем бога­
тые страны с бедными, например, с Китаем или Индией,
или (в еще большей степени) с какой-нибудь африканской
страной. Что касается богатых стран, чьи экономические
структуры столь похожи, то здесь непонятного намного
меньше, поэтому их можно вполне уверенно сравнивать.
Рыночный курс обмена валют в Канаде, С Ш А или стра­
нах Западной Европы приближается к курсу по П П С , и их
можно сопоставлять с достаточной уверенностью.
Глобальный рост
После окончания Второй мировой войны, которая при­
несла экономическую и социальную разруху в большин­
ство стран Европы, более богатые страны развивались бы­
стрее, им раньше других удалось преодолеть последствия
войны и добиться подъема экономики. Богатые страны
стали ближе друг к другу, и сегодня различия между ними,
если сравнивать их с группами других стран или со всем
остальным миром, не так уж и велики. На рис. 6.1 видно,
что происходило с показателями национального дохо­
да в 24 богатых странах (с учетом изменения уровня цен).
Конечно, результаты любых измерений имеют недостат­
ки, но предлагаемые данные проверены, а курсы по П П С
для данной группы богатых стран в целом вызывают до­
верие. Здесь я использую ту же систему «ящиков с усами»
(или органных труб), что и на рис. 4.4 в главе 4. Верхние
и нижние затененные части «ящиков» показывают поло­
жение стран, находящихся в четверти пути от наиболее
благополучных, и стран, находящихся на четверти пути
от наименее успешных, поэтому половина стран попадает
в затененную часть; линия посередине указывает медиану.
«Усы» показывают разброс данных, а точками обозначены
предельные значения.
Мы видим, что остальные богатые страны столкнулись
с замедлением темпов экономического роста, которое уже
259
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
* Австралия, Австрия, Бельгия, Великобритания, Канада, Дания,
Финляндия, Франция, Германия, Греция, Исландия, Ирландия,
Италия, Япония, Люксембург, Нидерланды, Новая Зеландия,
Норвегия, Португалия, Испания, Швеция, Швейцария, Турция
и США, в ценах 2005 года
наблюдалось в С Ш А . 1960-е годы стали «золотым веком»
послевоенной эпохи: ежегодные темпы роста экономики
превышали 4%, и этого было достаточно, чтобы за десять
лет увеличить доходы наполовину. В 1970-х годах темпы
экономического роста снизились до 2,5%, в 1980- 1990-х —
до 2, 2 % , а в первом десятилетии X X I века этот показатель
составлял менее 1%. С одной стороны, снижение всех по­
казателей выглядит чрезмерным на фоне ускоренного ро­
ста в послевоенный период. Такие темпы роста не могли
сохраниться после завершения процесса восстановления.
С другой стороны —сказался финансовый кризис. Восста­
новление экономики, достаточно трудное само по себе,
все же дается легче, чем выход на новый, прежде недости­
жимый, уровень дохода. Люди еще хорошо помнят, как
все делалось, а новые технологии требуют обновления,
а не создания с нуля. После того как восстановление за­
вершено, дальнейший рост экономики зависит от прак­
тического применения новых методов ведения дел, и это
возделывание целины дается труднее, чем восстановление
2
бо
ГЛОБАЛИЗАЦИЯ
И ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
старой борозды. Конечно, в мире, где все взаимосвязано,
нововведения перемещаются из одной страны в другую,
особенно если эти страны схожи, поэтому бремя изобрете­
ний и инноваций распределяется между многими страна­
ми. Наличие такой взаимосвязи само по себе способствует
ускорению экономического роста.
Глобализация привела к сокращению издержек движе­
ния товаров и информации. Товары, а все чаще и услуги,
производятся там, где это быстрее и дешевле, а открытия,
сделанные в одной стране, распространяются по всему
миру. Открытия, способствовавшие повышению матери­
ального уровня жизни, подобно открытиям, способствую­
щим охране здоровья или появлению новых методов ле­
чения, например, понимание вреда курения или действия
лекарств, ведущих к снижению уровня холестерина и по­
вышенного артериального давления, быстро распростра­
нились по всему миру, и в результате в богатых странах
понятия здоровья и дохода стали ассоциироваться друг
с другом. В странах, где имелись необходимые полити­
ческие, медицинские и экономические институты, со­
действовавшие распространению этих изменений, пусть
и в разные сроки, наблюдается примечательное сближе­
ние размеров средних доходов, которое происходит не­
смотря на замедление темпов материального прогресса
в последние годы. В этих странах применение новых тех­
нологий ведет к сокращению неравенства доходов, точно
так же, как раньше оно привело к сокращению неравен­
ства в здоровье.
Сближение размеров среднего дохода в рассматривае­
мых странах ничего не говорит о том, что происходит
с доходами внутри этих стран. Мы уже наблюдали подоб­
ное явление на примере одной страны— С Ш А , где рост
средних доходов носит ограниченный характер. Сбли­
жение стран не означает сближения всех, кто живет в бо­
гатых странах. Представьте себе, что две большие тол­
пы, существовавшие по отдельности, начали сближаться
и смешиваться друг с другом. В этом случае рост различий
внутри каждой из групп, входящих в состав толпы, может
замедлить и даже остановить процесс слияния этих двух
толп. Если рассматривать это явление в целом, не обра­
щая внимания на то, что происходит в каждой отдельно
взятой стране, то разброс данных может быть еще больше.
Я вернусь к этому вопросу, когда мы будем рассматривать
вопросы неравенства между людьми.
2б1
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
рис. 6.2. ввп надушу населения во всем мире
Те, кто родился после 1945 года и живет в одной из бо­
гатых стран, относятся к происходящему во всем мире
процессу экономического роста и стирания различий ме­
жду странами как к чему-то привычному. Высокий уро­
вень жизни считается нормой, а дальнейший рост эконо­
мики—ожидаемым явлением. Различия между странами
в уровне доходов и состоянии здоровья постепенно стира­
ются, путешествия становятся быстрее, дешевле и доступ­
нее. Быстрый и свободный доступ к информации стал по­
всеместным.
Остальной мир выглядит совсем иначе. Рис. 6.2 отлича­
ется от рис. 6.1 лишь тем, что на нем показаны все страны
мира — и богатые и бедные. Вполне естественно, что вклю­
чение данных по бедным странам расширило диапазон по­
казателей среднего дохода, поэтому «ящики» на диаграмме
выглядят более вытянутыми, а расстояние между «усами»
и точками увеличилось. Данные уже не столь достовер­
ны, а возросшая погрешность измерений привела к тому,
что показанная на диаграмме разница в доходах превос­
ходит фактическую. Интересно, хотя и не столь очевидно,
что, рассматривая распределение средних доходов во всем
мире, мы замечаем, что неравенство доходов между стра­
нами со временем не снижается. Сейчас мы не рассматрива­
ем «ящики», относящиеся к 1950 году: данные по многим
странам отсутствуют; многие из стран, которые мы не учи262
ГЛОБАЛИЗАЦИЯ
И ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
тываем, были слишком бедны и поэтому соответствующий
«ящик» получился слишком коротким и расположился
чересчур высоко. После 1950 года различие между стра­
нами, находящимися в четверти пути от наиболее успеш­
ных, и странами, находящимися в четверти пути от наиме­
нее успешных, оставалось приблизительно на одном уров­
не, а если мы посмотрим на нижние «усы», то увидим, что
разброс показателей в действительности увеличился, в осо­
бенности среди беднейших стран мира.
Сближение показателей средних доходов в богатых
странах выглядит именно так, как и следует ожидать, ко­
гда в основе роста экономики лежат новые идеи и новые
способы ведения дел, а новые идеи быстро распространя­
ются по всему миру. Настораживает то, что бедные страны
не сумели приблизиться к богатым, и это видно из разли­
чий на рис. 6.] и 6.2. Ведь технологии и знания, лежащие
в основе высоких жизненных стандартов, существующих в
богатых странах, доступны и для бедных стран. Конечно,
доступность знаний не означает одинакового уровня жиз­
ни для всех стран. Ведь методы производства, применяе­
мые в богатых странах, требуют наличия инфраструктуры,
которая в этих странах уже присутствует: автомобильных
и железных дорог, телекоммуникаций, промышленных
предприятий и оборудования, не говоря уже об уровне об­
разования. Создание такой инфраструктуры требует денег
и времени. Пропасть, разделяющая богатые и бедные стра­
ны, стимулирует инвестиции в инфраструктуру и оборудо­
вание, и, как показал в одной из своих наиболее известных
статей по проблемам экономики Роберт Солоу, со временем
следует ожидать сближения среднего уровня жизни4. Во­
прос о том, почему этого не произошло, стал центральным
вопросом экономической науки. Возможно, наилучший от­
вет заключается в том, что в бедных странах нет необходиг
мых институтов—дееспособного правительства, функцио­
нирующей правовой и налоговой системы, отсутствуют га­
рантии прав собственности и традиции доверия,—которыесоставляют необходимую основу экономического роста.
Темпы роста в бедных странах были не ниже, а порой
и выше, чем в богатых странах. Но при этом некоторые
страны развивались быстрее, стабильно догоняя более раз­
витые страны, а отставание других продолжало увеличи­
4. R o b e rt М . S o lo w , « А co n trib u tio n to the th eo ry o f eco n o m ic g ro w t h » , Quarterly
Jo u rn a l o f Economics, 19 56 , 7 0 ( 1): 6 5 - 7 4 .
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
ваться. Бедные страны продемонстрировали значительное
разнообразие особенностей экономического роста. Некото­
рые страны использовали появившиеся возможности на­
верстать свое отставание. В период с i960 по 2010 год группа
азиатских стран, в которую вошли Китай, Гонконг, Малай­
зия, Сингапур, Южная Корея, Тайвань и Таиланд, а также
расположенная в Африке Ботсвана, показала темпы роста,
превышающие 4% в год,—за 50 лет средний доход в этих
странах вырос более чем в 7 раз. В то же время Центральная
Африканская Республика, Демократическая Республика
Конго ( Д Р К ) , Гвинея, Гаити, Мадагаскар, Никарагуа и Ни­
гер к 2010 году фактически стали еще беднее, чем были пол­
века назад. К этой же группе с полной уверенностью мож­
но было бы отнести и ряд других стран, но данные по ним
отсутствуют. В числе вероятных кандидатов в этот спи­
сок можно назвать Афганистан, Джибути, Либерию, Сьер­
ра-Леоне и Сомали, а также ряд стран, которые в i960 году
входили в так называемый Восточный блок. Быстрый эко­
номический рост в успешных странах мог сам по себе стать
причиной сокращения разрыва в доходах, но целый ряд не­
удач привел к тому, что этот разрыв сохранился.
К числу стран с быстро растущей экономикой относятся
Сингапур и Китай, правда, численность населения Китая
более чем в триста раз превышает численность населения
Сингапура. Еще одна гигантская страна, Индия, набра­
ла темп позже, чем Китай, и ее экономика росла не столь
стремительно, но, начиная с 199° года, темпы роста ин­
дийской экономики более чем вдвое превышали средние
мировые показатели. Быстрый экономический рост всего
двух стран —Китая и Индии — привел к тому, что в кон­
це X X века население стремительно развивающихся стран
составляло около 40% жителей Земли. В противополож­
ность этому в сегменте «неблагоприятного» распределе­
ния экономического роста оказались страны, двигающие­
ся в обратном направлении, и большинство из этих стран
невелики по своим размерам (хотя существуют исключе­
ния в виде большой и удивительно неудачливой Д Р К ) .
Если рассматривать показатели экономического роста
с точки зрения численности населения, которого этот рост
коснулся, а не числа стращ в которых наблюдался уско­
ренный рост экономики, то глобальная картина эконо­
мического роста будет выглядеть вполне оптимистич­
но. За 50 лет, прошедших после i960 года, экономический
рост в среднестатистической стране находился на уров-
264
ГЛОБАЛИЗАЦИЯ
И ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
нс 1,5% в год, а среднестатистический житель проживал
в стране, темпы роста которой составляли 3% в год. Темпы
экономического роста в густонаселенных Китае и Индии
были намного выше, чем в среднестатистической стране.
Представим все население земного шара в виде огп
ромной толпы людей, в которой каждый человек несет /
флаг своей страны, как на гигантской церемонии откры-|
тия Олимпиады, и шагает со скоростью, пропорциональ-1
ной скорости роста доходов в своей стране: индусы и ки-‘
тайцы бегут, в то время как другие, включая конголезцев
и гаитян, шагают в обратном направлении. Мы видим, что
люди с флагами Китая и Индии в руках, составляющие две
пятых всей толпы, начав движение почти с самых послед­
них позиций (обе страны были очень бедны в i960 году),
настойчиво и упорно пробираются сквозь толпу, направ­
ляясь к ее голове (но им все еще далеко до флагов стран
Европы и Северной Америки), и уже приближаются к се­
редине толпы. При этом не все люди, несущие флаги этих
двух стран, шагают с одинаковой скоростью: мы видим
группу индийцев, которая оставляет позади своих сооте­
чественников, и группу китайцев, уходящую все дальше
вперед от остальных сограждан. Но высокие темпы эко­
номического роста обеих стран уже позволили миллио­
нам людей вырваться из нищеты. Страны мира не стано­
вятся ближе друг другу, но стремительное продвижение
индусов и китайцев к середине толпы делает возможным
сближение всех, кто в этой толпе находится, то есть всего
населения мира.
Когда поднимается столь важный вопрос, как причи­
ны неравенства доходов всех жителей планеты, слово «возможно» становится благовидным предлогом для того, что­
бы уйти от прямого ответа на этот вопрос. Можем ли мы
сделать больше? Повторюсь еще раз: трудность состоит
в том, что ряд ключевых показателей остается неопреде­
ленным. Важным представляется вопрос темпов экономи­
ческого роста Китая. Существует обширная специальная
литература, в которой делаются попытки разгадать непо­
стижимые загадки китайской национальной бухгалтерии.
Большинство авторов сходится во мнении, что офици­
альные показатели темпов роста завышены, но мы не зна­
ем, насколько именно5. Мы также не располагаем досто­
5- A n g u s M ad d iso n an d H a rry X .W u , « M e a s u r in g C h in a ’s eco n o m ic p e rfo rm an ce» ,
World Economics, 2 0 0 8 , 9 ( 2 ) : 1 3 - 4 4 .
265
ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
верными оценками курса по П П С для Китая. Дело в том,
что курс по П П С для Китая (и других стран) очень при­
близителен, а правительство Китая принимало участие
не во всех акциях по сбору данных о ценах. Неопределен­
ность показателей не имела бы значения, если бы неравен­
ство между странами быстро увеличивалось или стреми­
тельно сокращалось. Но при нынешнем положении вещей
мы ничего не знаем наверняка.
Две самые большие страны мира вошли в число наибо­
лее успешных, во всяком случае на протяжении послед­
ней четверти века. Это произошло, потому что эти стра­
ны большие или просто так получилось, что две успешные
страны оказались большими? Другие крупные страны так­
же имели показатели выше среднемировых, во всяком
случае на протяжении определенного времени, но ни од­
ной из них не удалось так надежно удерживать достиг­
нутые позиции, как это удалось Китаю. В качестве при­
мера можно привести Бразилию, Индонезию, Японию,
Россию и С Ш А . Страны Б Р И К (Бразилия, Россия, Индия
и Китай), безусловно, пользуются определенными пре­
имуществами своих размеров. Для того чтобы обеспечить
подготовленными кадрами дипломатическую службу, го­
сударственный аппарат, выдвинуть хорошо подготовлен­
ных лидеров, набрать студентов для обучения в универ­
ситетах мирового класса, нужно иметь много достойных
людей, а в крупных странах возможности подбора подхо­
дящих кандидатов шире. Для того чтобы сделать возмож­
ным научное открытие или, если говорить о бедных стра­
нах, найти новые пути применения имеющихся знаний
в изменившихся условиях, необходимо определенное ко­
личество ученых и исследователей, а не какая-то часть на­
селения, относящаяся к числу ученых и исследователей.
И в этом смысле преимущество на стороне больших стран.
Один известный физик спросил у меня однажды, над
чем я работаю. Я сказал, что работаю над тем, как опреде­
лить критерии бедности в различных странах. Он поин­
тересовался, в каких именно странах, и когда я ответил,
что в Индии, он сказал, что я занимаюсь ерундой, пото­
му что Индия входит в число самых развитых стран мира.
И он был прав: если учитывать общее количество ученых,
а не доход на душу населения или количество бедных лю­
дей. И если результаты научной работы оборачиваются
во благо для каждого жителя страны, то можно сказать,
что большим странам повезло. Открытым остается вопрос,
266
ГЛОБАЛИЗАЦИЯ
И ВЕЛИКИЙ
ПОБЕГ
достаточно ли стране быть большой, чтобы обеспечить
ускорение экономического роста, или экономика боль­
ших стран растет быстрее в силу каких-то других причин?
Многое остается загадочным в том, почему одни стра­
ны развиваются быстрее, а другие — медленнее. На самом
деле простое предположение, что существуют страны,
экономика которых растет постоянно и быстро, и страны,
экономика которых растет постоянно, но медленно, не со­
ответствует действительности. Во всяком случае, как пра­
вило, за последние 50 лет страны, показавшие быстрый
рост в течение одного десятилетия, не сумели повторить
свой успех в последующие десятилетия. Японию принято
было относить к числу стран с устойчиво высокими тем­
пами роста до тех пор, пока она не перестала быть тако­
вой. В Индии, ставшей одной из самых быстро растущих
стран, на протяжении большей части истории наблюдался
лишь медленный рост, не говоря уже о пятидесяти годах,
предшествовавших ее независимости, в течение которых
рост отсутствовал6. Уже на протяжении долгого вре