Загрузил Lu Thi

Мурашко В.Электрокардиография

Реклама
УЧЕБНАЯ ЛИ ТЕРА ТУ РА
Д л я студентов медицинских институтов
В.В.Мурашко
А.В.Струтынский
Электрокардиография
И зд а н и е второе,
перер аб отанн ое и дополненное
Допущ еио Главным управленисм подготовки
и использования медицинских кадров
М инистсрства здравоохранения С С С Р
в качестве учебного пособин
для студентов медицинских институтов
Москва
«Медицина» 1991
&
БК 53.4
М91
У Д К 616.12-073.97
М91
М ураш ко В. В., Струтынский А. В.
Э лектрокардиография:
Учеб.
пособие. — 2-е
изд.,
персраб. и доп. — М.: М ед ици на, 1991. — 288 с., и л . —
(Учеб. лит. Д л я студентов мед. и н - т о в ) . —
15 ВЫ 5-225-00873-9
Во втором илдании учебиого пособия (псрвое вышло в 1987 г.)
с соврсмснных позиций рассмотрены изменеиия электрокардиограмм ы
при наруш ениях функций автом атизм а, возбудимости и проводимости
гіри гипсртрофии предсердий и желудочков, а т ак ж е при поражении
миокарда различной этиологии. Введена глава 10 «Особенности
электрокардиограммы у детей».
4108040100— 144
М --------------------------- 95— 91
0 3 9 (0 1 )— 91
15ВЫ 5-225-00873-9
ББК 53.4
© И здатсльство «М едицина», 1987
(С) В. В. М ураш ко, А. В. Струтыпский, 1991
ПРЕДИСПОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗД АНИЮ
У ва ж а ем и й к о л л е га !
С момепта вы хода мервого и зд а н и я учебного пособия « Э л е к т р о к а р д и о г р а ф и я » прош ло
четыре года. З а это врем я сущ сственпо возросли т р е б о в а н и я к подготовке студентов мсдицинских институтов, в том числе и по ИІІСТр ум ентальны м м етодам иссл едо ван ия, к которым отпосится эл е к т р о к а р д и о г р а ф и я . Кроме
того, в последние годы нам етил ся знач ител ьный прогресс в разв и ти и сам ого метода
эл е к т р о к ар д и о г р а ф и и :
разрабоганы
первые
отечественны е а в т о м а т и зи р о в а н н ы е системы
д л я регистрац ии и а н а л и з а эл е кгро к а рд и ограм м , все более ш ирокое применение получает т ако й перспективный метод иссл едован ия
электрической активности сср д ц а , как многополю сное
п р ек о рди ал ьн о е
Э К Г -к а р т и р о в а н и е
се р д ц а , р а з р а б а т ы в а ю т с я и внсд ряю тся в клиническую практи ку новые методы регистрации
Э К Г , ф у н кц и о н а л ьн ы е нагрузоч ны е пробы и
т. д. Е сть все о с н о ва н и я считать, что метод
эл е к т р о к а р д и о г р а ф и и в н а с т о я ш е е врем я иереж и в а е т второе рождсние.
Все это з а с т а в и л о нас в новом издании книги зна ч и т е л ьн о пересм отреть и р а с ш и р и т ь почти все р а зд ел ы учебного пособия. Д о б а в л е н а
г л а в а 10, в которой р а с с м а т р и в а ю т с я некоторыс
особенности Э К Г у детей (Е. В. М у р а ш к о ).
Введены дополнительны е р а зд ел ы по электрока р д и о г р а ф и ч е с к о й д иагно стикс пассивны х гетеротопны х аритм ий, ком бинированной гипертроф и и обоих ж ел уд очк ов , перегрузки предсердий и ж ел у д о ч к о в, и н ф а р к та м и о к а р д а различной л о к а л и з а ц и и , приобретенных пороков
с ер дц а, ишемии м иок арда, возн и каю ш ей в процессе дип и ри дам ол ов ой пробы. З н ач и т е л ь н о
увеличен илл ю стр ативны й м ате р и ал , в том
числе контрольные з а д а н и я — Э К Г д л я самос т о ят ел ы ю й ра с ш и ф ро вк и .
Н есм отря на увеличение о б ъ е м а книги, мы
п о с т а р а л и с ь по возм о ж н о сти со хр а н и т ь преж нюю структуру и зл о ж е н и я м а т с р и а л а . П оэтом у
новым своим ч итат е л я м , впервы е приступающим к изучению эл е к т р о к ар д и о г р аф и и , мы
н а сто я тел ьн о рекомендуем в н а ч а л е вним атель-
ио о зн а к о м и т ьс я с введением, в котором подробно изл о ж е н ы осн ов н ая стр уктура учебного
пособия и наиболее цел есоо бразн ы й план изучения м а те р и а л а .
А вторы в ы р а ж а ю т глубокую при знательность всем ч итател ям , пр и славш им свои отзывы, з а м е ч а н и я и пр е д л о ж е н и я, к а с а ю щ и ес я
с о д е р ж а н и я и форм ы учсбного пособия, и надею тся на т а ку ю ж е активн ость своих корреспондентов после вы хода в свет второго издания.
ВВЕДЕНИЕ
Среди многочисленных инстр ум снтал ьны х методов исслед о в ан и я , которыми в соверш ен стве д о л ж е н в л а д е т ь совремснный практический врач, в е дущ ее место с п р а в е д л и в о прин а д л е ж и т эл е к т р о к ар д и о г р а ф и и . Этот метод исс л е д о в а н и я
биоэлектрической активн ости с е рдц а я в л я с т с я сегодня нсзаменимым в ди агн ости ке наруш еиий ритма и проводимости, гипертроф и й ж е л у д о ч к о в и предсердий, ишемичсской болезни
с ердц а, и н ф а р к то в м и о к а р д а и д ругих з а б о л е в а н и й сердц а.
У в а ж а е м ы й коллега, в первых трех гл а в а х учебного пособия с соврем енны х позиций и з л а г а ю т с я теоретические основы
эл е к т р о к ар д и о г р а ф и и , методика и техника регистр ац ии электр о к а р д и о г р а м м , при води тся подробное описание норм альной
эл е к т р о к ар д и о г р а м м ы . Хочется о б р ат и т ь Ваіне внимание на
то, что при нап исании этих гл ав особое зн а ч с н и е мы придавали их практической нап р ав л енн о сти . Все основные теоретические п ол ож ен ия, изл о ж е н н ы с в этих г л а в а х и п р ед л агаемые В ам д л я з а п о м и н а н и я , в полном об ъ е м е использую тся
в последую щ их г л а в а х учебного пособия при описании конкретных
при зн аков
разл и ч н ы х
эл е к т р о к а р д и о г р а ф и ч е с к и х
синдромов. П оэтом у мы н а с т о я т е л ы ю рекомендуем В ам ие огр а н и ч и в а т ься простым чтением этих глав. П о с т ар а й т е с ь хорош енько р а з о б р а т ь с я во всех теоретических вопросах, выполнить все п р е д л а га е м ы е з а д а н и я и, наконец, ответи ть на все
контрольны е вопросы, приводимы е в конце к а ж д о й главы. Это,
несомненно, будет спос о б с тв о в а т ь болес бы стром у и н ад еж ному ф о р м и р о ва н и ю основ т а к н а зы в а е м о г о эл ектр оф и зи ол огического мы ш ления, столь необходимого д л я чтения нор м ал ьных и патологических эл е к т р о к а р д и о г р а м м .
О собое вним ание В ам следует уделить изучению 4-й главы
учебного пособия. О на п о с в я щ е н а подробном у о писанию методики и техники а н а л и з а эл е к т р о к ар д и о г р а м м ы . В г л аве приведен наиболее оптим альны й , на наш в згл я д , ал го ритм т а к о г о
а н а л и з а . Советуем о б я за т е л ь н о в о с п о л ь зо в а т ь с я этим алгоритмом при сам о с то я т е л ь н о й р а с ш и ф р о в к е многочисленных
э л е к т р о к ар д и о г р а м м , приведенны х в этой и в последую щ их
г л а в ах иособия в качестве контрольны х за д а н и й .
Если В ам у д а с т с я в сов ер ш ен ств е о в л а д е т ь общ им методом
а н а л и з а э л е к т р о к а р д и о г р а м м , д а л ь н е й ш е е изучение конкретных п р и зн а ко в разл и ч н ы х эл с кт р о к а р д и о г р а ф и ч е с к и х синдромов, приведенных в послед ую щ их г л а в а х , не пред стави т
д л я Вас болы пих трудностей. В этих г л а в а х описаны изменения Э К Г при н а р у ш е н и я х ритма и проводим ости, при гипертрофии предсердий и ж ел уд очк о в, при остром и н ф а р к те миок а р д а и стен окардии, а т а к ж е при некоторых д ругих забол е в а н и я х и син дром ах. В этой связи о б р а щ а е м В а ш е внимание на то, что в конце почти к а ж д о й гл ав ы пособия приведсны э л е к т р о к а р д и о г р а м м ы д л я с ам остоя тель п о й р а с ш и ф р о в к и
с целыо за к р е п л е н и я всего пройденного м а т е р и а л а . Только
вы полнив эти з а д а н и я и отвстив на все кон трольн ы е вопросы,
ц е л е со об ра зн о переходить к изучению следу ю щ и х глав.
Ж е л а е м успехов в В аш ей работе!
Гл ава 1
БИОЭЛЕКТРИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ
1.1. МЕМБРАННАЯ ТЕОРИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ
БИОПОТЕНЦИАЛОВ
В основе возни кн овен ия электрически х явлений в сердце
л е ж и т , как известно, проникновение ионов к а л и я (К + ), натрия
(Ыа + ), к а л ьц и я ( С а 2^ ) , хлора (С І_ ) и др. через м ем бр ан у
мышсчной клстки. В электрохим ическом отнош еиии кл ето чн ая
м ем бран а п р е д с т а в л я е т собой оболочку, об л а д а ю іц у ю разной
проницаем остью д л я разл ич ны х ионов. О н а к а к бы р а зд с л я е т
д в а р а с т в о р а эл ектролитов, сущ ественно о т л и ч а ю щ и х с я по
своему составу. Внутри клетки, нахо д я іц ей ся в нев озб у ж д ен ном состоянии, ко н ц е н т р а ц и я К + в 30 р а з выш с, чем во внсклеточной ж и дко сти (рис. 1.1, а ) . Н ао б о р о т , во впеклеточной
среде примерно в 20 р а з выш е кон ц е н т р а ц и я Ы а + , в 13 раз
вы ш е ко н ц е н т р а ц и я С1 и в 2 5 ’р аз выш с ко н ц е н т р а ц и я С а 2+
по сравнени ю с внутриклеточной средой. Т а к и с высокие градиенты кон центраци и ионов по обе стороны м ем бран ы поддерж и в а ю т с я б л а г о д а р я ф у н кц и он и ров а н и ю в ней ионных насосов, с пом ощ ью которых ионы Ыа, Са и С1 в ы в о д я т с я
из клегки, а ионы К в ходят внутрь клетки. Этот процесс осущ ес т в л я е тс я против кон центраци онны х гр ади енто в этих ионов
и тр ебует з а т р а т ы энергии.
В н ево зб у ж д енной клетке м ем б р а н а более п ро н и ц аем а д л я
К + и С1 . П оэтом у ионы К + в силу к о н центраци о нно го градиента с т рем я тся выйти из клетки, перенося свой п ол ож ител ьный з а р я д во внеклеточную среду. Ионы С1_ , наоборот, входят
внутрь клетки, у в е л и ч и в а я тем сам ы м от ри ц а т с л ьн ы й з а р я д
внутриклеточной жидкости. Это меремещение ионов и приводит к п о л я р и з а ц и и клеточной м ем бран ы нев озб уж д ен ной клетки: н а р у ж н а я ее повсрхность ст ан о ви т с я п о л о ж ител ьной, а в н утр енн яя
о т р и ц а т е л ы ю й (рис. 1.1, б ). В озпи каю щ а я таким о б р азом на м ем бр ан е ра зн о с т ь п отенц иал о в препятствует д а л ь н е й ш ем у перем ещ ению ионов (К — из клетки
и С1 — в к л е т к у ), и насту пает с т аб и л ьн о е состоян ие п о л я р и за ции м ем бр ан ы клеток со кра т и т е л ьн о го м и о к а р д а в период
д иасто л ы . Если мы теперь с пом ощ ью м ик р оэл ектр одов измерим р азн ость потенциалов м еж ду н ар уж н о й и внутренней
поверхностью клеточной м ем бран ы, к а к это п о к а за н о на
рис. 1.1, в, то зар еги ст р и р у е м т а к н а зы в а е м ы й т р а н с м е мбранный потен циал покоя
( Т М П П ) , имеющий
-9 0 тУ
Рис. 1.1. П ол яри зац и я клеточиой мембраны невозбуж денной
клетки.
а — с оот н ош е н и е к о н це н тп а ци и ионов Ы а + , К + , С1“ и С а + внутри
клетки и во вн екл ег очн о й ж ид ко сти; б — п ер е м е щ е н и е ионов К+ и
С І~ вс л е дст в ис кон ц е н тр а ц и о и и о г о
г р а д и е н т а ; в — р е ги с т р а ц и я транс м е м бр а н н ог о п о те н ц и ал а покоя.
о тр и ц а те л ьн ую всличину, в нормс с о с т а в л я ю щ у ю около —
90 шУ.
П ри в озб уж д е н и и клетки резко и зм ен яется про н ицаем о сть
ее стенки по отнош ению к ионам р азл ич ны х типов. Это приводит к изменению ионных потоков чсрез клеточную м ем бр ан у
и, сл е д ов а т е ль н о, к измснению величины с а м о г о Т М П П . Крив а я изм енения т р а н с м е м б р а п н о го потенц иал а во врсм я возб у ж д ен и я
получила
название
т ра н с м е м б р а н н о г о
потенциала
действия
(ТМПД).
Р а з л и ч а ю т нес колько ф а з Т М П Д м и о к а р д и а л ьн о й клетки (рис. 1.2).
Ф аза 0. Во время этой н ач аль н ой ф а зы в о зб у ж д е н и я —
ф а з ы д е п о л я р и за ц и и — резко у в е л и ч и в а е тс я прон ицаем ость
м ем браны клетки д л я ионов Ыа, которые бы стро устрем ляются внутрь клетки (быстры й натриевы й т о к ) . П ри этом, естественно, м с няется з а р я д м ем бран ы : в н у тренн яя поверхность
м ем браны ст ан о в и т ся пол о ж ител ьн о й, а н а р у ж н а я — отрицательной. В еличина Т М П Д и зм ен яется от — 90 т У до + 2 0 т У ,
т. е. происходит реверсия з а р я д а — п е р е з а р я д к а м ем браны.
П р о д о л ж и т е л ь н о с т ь этой ф а зы не п р ев ы ш ает 10 мс.
Ф аза 1. К а к только величина Т М П Д достигнет примерно
+ 2 0 т У , пр он ицаем ость м ем бр ан ы д л я Ы а+ у м е н ы и а е т ся ,
а д л я С \~ ув ел и ч и вается . Это приводит к возникновению неб ольш ого тока отр и ц а т е л ьн ы х ионов С1 внутри клетки, которые частично н с й тра л и зу ю т избы ток п ол ож и тел ьн ы х ионов Ыа
внутри клегки, что всдет к некоторому падению Т М П Д примерно до 0 или ниже. Э та ф а з а носит н а зв а п и е ф а з ы н ачальной быстрой реполяризации.
Рис. 1.2. Т рансм ембранны й потенциал действия (Т М ГІД ). О бъясненис в тексте.
АРП и О Р П
а б с о л ю тн ы й и от но сите льн ый рс ф р а к т е р н ы й периоды.
Ф аза 2. В течение этой ф а з ы величина Т М Г ІД под держ ив ается иримерно на одном уровне, что приводит к ф о р м и р о в анию на кривой Т М П Д с в о е о б р а зн о г о п л а т о. П осто ян ны й
уровснь величины Т М П Д п о д д е р ж и в а е т с я мри этом за счет
м едленного в х о д ящ е г о тока С а 2+ и Ыа + , н а п р а в л е н н о г о внутрь
клетки, и тока К + из клетки. П р о д о л ж и т е л ь н о с т ь этой ф а зы
вслика и с о с т а в л я е т около 200 мс. В течение ф а з ы 2 м ы ш е ч н а я
клетка о с т ае т с я в возб у ж д е н н о м состоянии, н а ч а л о ее х ар а кт е ризуется д еп о л я р и за ц и е й , окон чан ие — р е п о л я р и за ц и е й мембраны .
Ф аза 3. К н а ч а л у ф а з ы 3 резко у м е н ьш а е тс я проницаем ость клеточной м ем браны д л я № + и С а 2+ и зн а ч и т е л ьн о
в о з р а с т а е т п р о н ицаем ость ее д л я К + . П оэтом у вновь н ач инает
м р ео бл ад ать перемеідение ионов К н а р у ж у из клетки, что приводит к восстан овлен ию мрежней п о л я р и за ц и и клеточной мемб ран ы , им свш ей место в состоянии покоя: м а р у ж н а я ее мов ерхность вновь о к а з ы в а е т с я з а р я ж е н н о й пол ож ител ьн о , а
в н утренн яя поверхность
отрицательно. Т М І І Д д о ст и г ае т всличины Т М П П . Эта ф а з а носит н а зв а н и е ф а з ы к о м е ч м о й
быстрой реполяризации.
Ф аза 4. Во время этой ф а з ы ТМ ГІД, н а зы в а е м о й ф а зо й
д и астол ы , происходит во сстан о влен ие исходной кон центраци и
К + , Ы а + , С а 2+, С1_ соответственно внутри и вне клетки
б л а г о д а р я д ействию «Ы а+ — К + -насоса». П ри этом у ровень
Т М І І Д мышечных клеток ост ае т с я на уровне примерно —
90 гпУ.
К летки проводяіцей системы с е р д ц а и клетки синусового
узла о б л а д а ю т способностью к спон танн ом у м едленном у уве-
личению Т М І І П
уменьш ению о г р и ц а т е л ьн о г о з а р я д а внутренней поверхности м см бран ы во время ф а зы 4. Этот процесс
получил н а зв а н и с с п о н т а н н о й
диастолической
д е п о л я р и з а ц и и и л с ж и т в основе авто м а т и ч ес ко й активности клеток си н о ат р и а л ьн о го (синусового) у з л а и провод я щ е й системы сер д ц а , т. е. способности к « сам о про изв ол ьному» з а р о ж д е н и ю в них эл ектрического импульса (подробнее см. н и ж е ) .
Запом ните! Н ар у ж н ая
повсрхность клеточной мембраны за р яж е н а :
1) полож ительно — в невозбуж денной мышечной клетке, находящейся в состоянин покоя;
2) отрицательно — в клетке, находящ ейся в состоянии возбуж дения в
ф азе 0 и 1 Т М П Д (деполяризаци я и ранняя бы страя реп о л яр и зац и я);
3) полож ителы ю
в клетке, восстапавливаю щ ей свой исходный иотенциал (реполяризация клетки).
1.2. ОСНОВНЫЕ ФУНКЦИИ СЕРДЦА
С ердце о б л а д а е т рядом ф ункций, опред ел яю іцих особенности его работы .
1.2.1. Ф ункция автоматизма
Ф у н к ц и н автоматизма заклю чает ся в способности сер д ц а
вырабатывать элект ринеские и м п уль сы п р и отсутствии в н е и ін и х
р аздраж ений.
Ф ункцией а в т о м а т и з м а о б л а д а ю т клетки с и и о ат р и а л ьн о го
у зл а (С А -у зл а ) и про во д я щ ей системы с ер д ц а : атриовентрикулярного соединения (А В -с о е д и н е н и я ), п р о в о д я щ е й системы
предсердий и ж е л у д о чк о в . Они получили н а зв а п и е к л е т о к
водителей
р и т м а — нейсмекеров
(от
англ.
расет а к е г — вод и т ел ь). С о к р ат и т е л ьн ы й м и о к а р д л иш ен функции
автоматизма.
Если в норме Т М П Д с о кр ати тел ьн ы х мы ш ечны х клеток в
течение всей д и астол и ческо й ф а з ы (ф а з ы 4 Т М П Д ) с таб и л ьн о
п о д д е р ж и в а е т с я на одном и том ж е уровнё, равном примерно — 90 т У , то д л я волокон водителей ригм а (пейсм екеров)
х а р а к т е р н о мсдленное спонтанное у меньш ение м ем бран ного
п о тенц иал а в д и асто л у , к а к это п о к а за н о на рис. 1.3. Этот
процесс носит н а зв а н и е м е д л е н н о й с н о н т а н н о й д и а с т о л и ч е с к о й д е п о л я р и з а ц и и и в о зн и ка е т в рсзу л ь т а т е особых свойств м ем бран ы пейсм екеров — постепенного с а м о н р о и зв о л ьн о г о увеличения в д и а с то л у проницаем ости
м ем браны д л я ионов N8, медленно входяіцих в клетку. В рез у л ь т а т е скоп лен ия в клетке все б о льш его коли чества полож и тел ы іы х ионов от р и ц а т ел ьн ы й з а р я д внутрснней поверхности клеточной м ем бран ы частично н ей тр ал и зу ется , и разность потенц иалов м еж д у н а р у ж н о й и внутреннсй поверхностью м ем бран ы ( Т М П П ) постепенно у м е н ьш а е тс я . К а к
ю
Ғэис. 1.3. С понтанная диастолическая деполяризаци я волокон водителей ритма — пейсмекеров. О бъяснсние в тексте.
а
ТМПД мышсчных клеток; б
ТМПЛ клеток пейсмекеров.
только Т М І І І І достигнет критического у р о в н я (примерно
60 т У ) , пр он ицаем ость м ем бр ан ы д л я ионов Ыа резко и быстро в о зр а с т ае т , что приводит к возникновению быстрой л ав ино о б разн ой д е п о л я р и за ц и и клетки ( ф а з а 0 Т М П Д ) — ее в озб уж дснию, ко т о р ая я в л я е т с я импульсом к в о зб у ж д е н и ю других
клеток м ио к ар да.
П онятно, что чем выпіе скорость спонтанной диастол и ческой д е п о л я р и за ц и и , тсм ч а щ е в кл етках водителя ритма
возни каю т эл ектрически е импульсы. В норме м а кс и м а л ьн о й
скоростью диастол и ческой д е п о л я р и за ц и и и м а кс и м а л ьн о й авто м атической а ктив п о стью о б л а д а ю т клетки С А -у зл а , когорый
в ы р а б а т ы в а е т эл ектрически е импульсы с частотой около 6 0—
80 в минуту. Это цснтр а в т о м а т и з м а
п е р в о г о пор я д к а (рис. 1.4).
Ф ункцией а в т о м а т и з м а о б л а д а ю т некоторые у ч астки в
п редсердиях и АВ-соединсние — зо н а перехода атриовентрикул я р и ого у зл а (А В -у зл а ) в пучок Г и с а 1 (см. рис. 1.4). Эти
участки п р о в о д я щ с й системы сер д ц а , я в л я ю щ и е с я цен трам и
а вто мат изм а
второго порядка,
могут продуцир ов ать электрические импульсы с частотой 4 0 — 60 в минуту.
С ледует подчеркнуть, что сам А В -узел, т а к ж е в х о д ящ и й в
состав А В-соединения, не о б л а д а е т ф ункцией а в т о м а т и зм а .
Н а ко н е ц , центрам и а в т о м а т и з м а
третьсго
пор я д к а, о б л а д а ю щ и м и самой низкой способностью к а в т о м а тизм у (2 5— 45 импульсов в м и н у т у ) , я в л я ю т с я н и ж н я я ч аст ь
1 По М еж дународной анатомической ном енклагуре — предсердно-ж елудочковый пучок.
Рис. 1.4. П роводяш ая система сердца. Объясненис- в тексте.
М еж предсөрдны й
п учо н (Б ахм ан а )
Л евая
пөрөд няя
в е тв ь пучна
Ч Г и са
Л е ва я
-за д н яя
ве тв ь
пучка
Г иса
пучка Гиса, его ветви и волокна П у р к и н ь е 1. О д н а к о в норме
в о зб у ж д с н и е с е р д ц а происходит только в р е зу л ь т ат е импульсов, в о зн и к а ю щ и х в во л о кн ах С А -у зл а , который я в л я е т с я
единственны м п орм алы іы м водителем ритма. Д е л о в том, что
в условиях с р ав нител ьно ч астой им п ульсац ии С А -у зл а подавл я е т с я а в т о м а т и зм клсток А В-соединения, пучка Гиса и волокон П уркинье. П оследн ие я в л я ю т с я то лько потенциальны м и,
или л а т е н т н ы м и , в о д и т е л я м и р и т м а . При пораж е н и я х С А -узл а ф ункцию водителя ритм а могут в зя т ь па себя
н и ж е л е ж а щ и е отделы п р о в о д я щ е й системы сердц а — центры
а в т о м а т и зм а II и д а ж е III порядка.
Запом ните! 1. Все волокна проводяш ей системы сердца (кроме сред-
ней
час.ти А В -узла) потенциалы ю обладаю т функцией автом атизм а.
2.
В порме едипственным водителем ритма явлиется СА-узел, который
подавляет автоматическую активность остальны х (эктопических) водигелей ритма ссрдца.
Н а ф ункц ию С А -у зл а и д ругих водителей ритма больш ое
влияние о к а з ы в а е т си м п а т и ч е с к ая и п а р а с и м п а т и ч е с к а я нервн а я система: а к т и в и з а ц и я сим патической системы всдет к увеличснию а в т о м а т и з м а клеток С А -у зл а и п ров о д я щ ей системы,
а пара с и м п ат и ч е с ко й системы — к ум еньш ению их ав т о м а тизм а.
1.2.2. Ф ункция проводим ости
Ф у н к ц и я проводим ост и — это способность к п р о вед ен и ю
во зб уж д ен и я , во зн и к и іе го в ка к о м -л и б о участ ке сердца, к другим отделам с е р д еч н о й м ы ш цы .
Ф ун кци ей проводимости о б л а д а ю т ка к волокна специализи р о в а н н о й п ро во д я щ ей системы сердц а, т а к и с о кр атител ьный м и о к ар д; о д н а к о в последнем сл у ч а с скорость проведсния эл ектрического им пульса зна ч и т е л ьн о меньше.
1 По М еж дународной гистологической номенклатуре — сердечный
водящ ий миоцит.
иро-
С ледует хорош о усвоить п о сл ед о в ател ьн о сть и особенности
р асп р о с т р а н е н и я в о зб у ж д е н и я по различны м о г д е л а м проводяіцей системы с ер дц а. В норме волна во зб у ж д е н и я , генерированного в кл етках С А -у зл а , расгіространяется по короткому
п ро во д я щ ем у иути иа прав ос прсдсердие, ио трем м е ж у зл о вы м
т р а к т а м — Б а х м а н а , В е н к е б а х а и Т о р с л я — к А В-узлу и по
м е ж п ре д с е рдн о м у пучку Б а х м а н а — на лсво с предсердие
(см. рис. 1.4). В о зб у ж д е н и с р а с п р о с т р а н я е т с я по этим проводящ им т р а к т а м в 2 — 3 р а з а быстрее, чем по м иокарду
предсердий. О б щ с с н ап р ав л е н и е д в и ж е н и я волны в озб у ж д ения — сверху вниз и песколько влево от о б ласти С А -у зл а к
верхией части А В -узл а. В н а ч а л е в о з б у ж д а е т с я правое иредсердие, зат е м при соедин яется левое, в конце в о з б у ж д а е т с я
только левое предсердие (рис. 1.5). С к о ро сть р а с п р о с т р а н е н и я
в о зб у ж д е н и я зд е сь невелика и со с т а в л я е т в среднем около
30 — 80 с м - с _1 . В рсм я о х в а т а волной в о зб у ж д е н и я обоих
прсдсердий не и р ев ы ш ает 0,1 с.
Запом ните! 1. Н аправлсние распространения волны вонбуж дения по
предсерлиям — еверху вниз и иемного влево.
2. В начале возбуж дается правое, затем правое и левое предсердия,
в конце — только левое предсердие.
3. Время охвата возбуж дением предсердий не ііревыіпает в норме 0,1 с.
В А В -узлс и особенно в пограничных у ч ас т к а х м е ж д у АВузлом и пучком Гиса происходит з п а ч и т е л ь н а я з а д с р ж к а волны в о зб у ж д е н и я , скорость проведения не б олее 2 — 5 с м - с ” 1.
Задсржка
во зб у ж д ен и я
в А В -узлс
способ ствует
гому,
что ж ел уд очки н а ч и н а ю г в о з б у ж д а т ь с я то лько после окончания полноцениого с о к р а щ е н и я предсердий и ж е л уд очк ов .
М а л а я скор осгь проведсния электрического им пульса в
А В-узле о б у сл о вл и ва е т и другую особснность его функциопиро в ани я: АВ-узел м о ж ет «пропустить» из предсердий в ж елудочки нс более 180— 200 импульсов в минуту. П о эт о м у при
учаіцении сердсчного ритма более 180— 200 у д а р о в в минуту
некоторые импульсы из предсердий не д о сти гаю т ж ел у д о ч к о в ,
наступает т а к н а з ы в а е м а я
ат р и о в е н т р и к у л я р н а я
б л о к а д а проведения. В этом огнош ении А В-узел я в л я е т с я
одним из сам ы х уязви м ы х отделов пр о в о д я щ е й системы
ссрдца.
Запом ните! 1. В АВ-узле ироисходит ф изиологическая за д е р ж к а волны возбуж дения, определяющ ыя нормальную временную последовательность возбуж дения предсердий и ж слудочков.
2.
Ііри учащ ении сердечных импульсов, исходящ их из С А -узла или
иредсердий, более 180— 220 в минуту, д а ж е у здорового человска может
наступить частичная (атриовептрикулярная) блокада проведения электрического импульса от предсердий к ж елудочкам .
От А В -у зл а волна в о зб у ж д е н и я пер ед ается на хор ош о развитую вн утр и ж елуд оч ков у ю п р о в о д я щ у ю систему, со сто ящ ую
из п р е д с с рдн о-ж е л удо ч ко во го пучка (пучка Г и с а ) , основных
Рис. 1.5. Распространеиие возбуж депия по предсердиям.
а
н а ч а л ь н о е в о з б у ж д е н и с п р а в о г о пр ед серди н; б
в о з б у ж д е н и е гіравого и л е вого
предсерд ий; 'в — коп ечно е в о з б у ж д е и и е л е в о го пред серди я. К рае н ым цЕетом п о к а з а ны в о з б у ж д е н н ы е (з а ш т р и х о в а н н ы с ) и в о з б у ж д а ю щ и е с м в н а с т о я щ н й момент (сплошные) участки . Р ь Рц , Р щ — моментные вект оры д е п о л я р и з а ц и и предсерди й.
ветвей (н о ж ек ) пучка Гиса и волокон ІІуркинье. В норме скорость проведения по пучку Гиса и его ветвям с о с т а в л я е т 100—
150 см • с —1, а по вол окн ам ІІур ки нье — 3 0 0 — 400 с м - с _ | .
Б о л ь ш а я скорость проведепия электрического им пульса по
п р о в о д я щ е й систсме ж е л у д о ч к о в способствуст почти одновремснному о х в ат у ж е л у д о ч к о в волной в о зб у ж д е н и я и наиболее
о и ти м ал ьн о м у и эф ф ек ти в н о м у выбросу крови в аорту и легочную артерию . В норме о б щ а я пр од о л ж и т е л ьн о с т ь деп ол яри за ц и и ж е л у д о ч к о в кол еб л ется от 0,06 до 0,10 с.
Д л я п р а в и л ы ю г о поним ания генеза р азл и ч н ы х зу б ц ов Э К Г
необходимо хорош о зн а т ь н орм альную п о с л е д о в а т е л ы ю с т ь охв а т а во зб у ж д е н и е м (д еи о л я р и за ц и е й ) м ио к ар д а ж ел у д о чк о в.
ІІоскол ьку волокн а П уркинье преи мущ ествен но р а с п о л а г а ю т с я
в с у б э н д о к а р д и а л ь н ы х отделах ж е л уд очк ов , именно эти отделы
в о з б у ж д а ю т с я первыми, и отсю да волпа д е п о л я р и з а ц и и расп р о с т р а н я е тс я к с у б э п и к а р д и а л ы іы м уч ас т к а м сердечной мышцы (рис. 1.6). П р оцесс в о зб у ж д е н и я ж е л у д о ч к о в н а ч и н а е т ся с
д еп о л я р и за ц и и левой части м еж ж с л у д о ч к о в о й перегородки в
средней ее трети (рис. 1.6, а ) . Ф рон т в о зб у ж д е н и я при этом
д в и ж е т с я сл е ва н а п р а в о и бы стро о х в а т ы в а е т срсднюю и нижнюю части
меж ж сл у д о ч к о в о й
перегородки.
П очти о дноврем енно происходит в о зб у ж д е н и е ап и кал ьн ой
(верхуш ечной ) об ла с ти , передней, зад н е й и боковой стенок
правого, а затем и л ев ого ж е л у д о ч к а . З д е с ь в о зб у ж д е н и е
р а с п р о с т р а н я е т с я от эн д о к а р д а к эп и к а р д у и волна д еполяризации преи м ущ ествен но ор и е н ти р о в ан а свер ху вниз и внач ал е н а п р ав о , а за т е м на ч и н а ет о т к л о н я т ьс я влево.
Ч ерез 0,04 —0,05 с волна в о зб у ж д е н и я у ж е о х в а т ы в а е т
больш у ю ч асть м и о к ар д а л с в о г о ж е л у д о ч к а , а именно его а п и к а л ь н у ю о б ласть, переднюю, за д н ю ю и боковые
стенки. В олна д е п о л я р и за ц и и при этом о р и е н ти р о в ан а сверху
вниз и с п р а в а нал ево (рис. 1 .6 , 6 ) .
П оследн им и в период 0 ,0 6 —0,08 с в о з б у ж д а ю т с я б а з а л ьн ы е о т д е л ы л св ого и п р ав ого ж ел у д о ч к о в , а т а к ж е м еж-
Рис. 1.(3. Распространеиие возбуж дения по сократителы ю му м иокарду ж елудочков.
а — в о з б у ж д с н и с ( д с п о л я р и з а ц и я ) м е ж ж е л у д о ч к о в о й п сре го род ки (0.02 с ) ; б — дспо.пяризац ия ве рху шек, передней, за д н е й и боко вой стенок ж е л у д о ч к о в (0 , 0 4 — 0,05 с ) ;
в — д е п о л я р и з а ц и я б а з а л ь н ы х отде л о в л е в о г о и п р ав о го ж е л у д о ч к о в и м е ж ж е л у д о ч ковой пер его ро дк и (0, 06 0,08 с ) .
Ц ве т о в ы е об о зн а ч с н и я те ж с , что и на рис. 1.5.
ж с л у д очк о во й псрсгородки. П ри этом ф ронт волны во зб у ж д е ния н а п р авл е н вверх и слегка н ап р ав о, как это п о к а за н о на
рис. 1.6, в.
Запом ните! В норме возбуж дение распространяется по ж елудочкам
за 0,08 0,10 с.
2. Волна деполяризации в стснке ж елудочка распространяется от
эндокарда к эпикарду.
3. Н орм альная последователы ю сть охвата возбуж дением ж елудочков
такова, что вначале деполиризуется м еж ж елудочковая перегородка, затем
больш ая часть правого и левого ж елудочков (верхуш ка, за д н яя и боковая
стемки ж елудочков). Последними возбуж даю тся б азал ьн ы е отделы левого
и правого ж елудочков и меж ж елудочковой перегородки.
1.2.3. Ф ункция возбудим ости и реф рактерность
волокон миокарда
Возбудим ост ь — это способность с ер д ц а өозбуж дат ься под
вл и я н и е м и м п у ль с о в . Ф ункцией возбудимости о б л а д а ю т клетки
как пр о в о д я щ е й системы с ер дц а, т а к и со кра т и т е л ьн о го миок а р д а . В о зб у ж д е н и е сердечной мы ш цы с о п р о в о ж д а е т с я , как
Вы у ж е зн а ет е (см. р азд ел 1.1), возникновением Т М П Д и в
конечном счстс — эл ектрического тока.
В ра зн ы е ф а зы Т М І І Д возб уди м о сть м ы ш ечного волокна
при поступлении нового им пульса р а зл и ч н а . В н а ч а л с Т М ГІД
( ф а з а 0, 1, 2) клетки полностью невозбудимы, или р е ф р а кт е р н ы , к допо л нител ьном у эл ектрическом у импульсу. Это
т а к н а зы в аем ы й а б с о л ю т н ы й р е ф р а к т с р н ы й п с р и о д м и о к а р д и а л ьн о го волокна, когда клетка в ообщ е несиособна о т в е ч а т ь новой а к т и в ац и е й на к а к о й -л и б о дополнительный электрический стимул (см. рис. 1.2). В конце ТМ ГІД
( ф а з а 3) имеет место о т н о с и т е л ь н ы й р е ф р а к т е р н ы й и е р и о д, во вр ем я которого нанесение очень сильного дополнительного стим ула м о ж е т иривести к возникнове-
нию нового новторного в о зб у ж д е н и я клетки, то гд а как слабы й
импульс о стается без ответа. Во врем я д и а сто л ы ( ф а з а
4 Т М П Д ) полностью в о с с т а н а в л и в а с т с я во зб у ди м ость м иокард и а л ьн о го волокн а, а его реф р ак тер м ость отсутствует.
1.2.4. Ф ункция сократимости
Сократимость — это способность сер д ечно й м ы ищ ы сокращаться в ответ на возб уж д ени е. Этой ф ункцией в основпом
о б л а д а е т сократител ьны й м иокард. В р е зу л ь т ат е последовательного с окра іц ен и я р а зл и ч н ы х отделов сердц а и осуществ л я ется о сн о вн ая — н а с о с н а я — ф у н кц и я ссрдца.
1.3. ФОРМИРОВАНИЕ НОРМАЛЬНОИ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ
1.3.1. Ф орм ирование электрограм м ы одиночного
мы ш ечного волокна
К о л е б а н и я всличины Т М П Д о т р а ж а ю т д и н а м и к у процессов
де- и р е п о л я р и за ц и и в разл ич ны х у ч ас т к а х сердсчной мыміцы.
О д н а к о в клинической эл е к т р о к ар д и о г р а ф и и электроды распол а г а ю т на знач ител ьно м удал ен ии от м и о к а р д и а л ьн о й клетки,
и поэтому измерение Т М П Д н евозм ож но. Э лектрические пот ен ц и ал ы р егистрирую тся обы чно с п о в е р х н о с т и возбудимой тка н и или пр о в о д я щ е й среды, о к р у ж а ю щ е й сердце
(эп и к ар д и а л ь н о й поверхности с ердц а, поверхности т е л а , конечностей, п и щ ев од а и т. д .) .
Заном ните! Э лектрокардиограм м а
запись колебаний разности потенциалов, возникаю щ их на п о в е р х н о с т и
возбудимой ткани или
окруж аю іцей сердце проводящ ей среды при распространении волны возбуж дения по сердиу.
Р а з н о с т ь потенциалов, с о з д а в а е м а я источником то ка , хар а к т ер и зу е т н а п р яж е н и е , или э л е к т р о д в и ж у щ у ю силу ( Э Д С ) ,
источника гока.
В н а ч а л е рассм огри м процесс ф о р м и р о в а н и я разности поте н ц и ал о в на поверхности одиночного мышечного волокн а и
генсз э л е к т р о г р а м м ы (ЭГ) волокн а (рис. 1.7). К а к В ам у ж е
известно, в состоянии покоя вся н а р у ж н а я повсрхность клсточной м см бран ы з а р я ж е н а п олож ительн о. М е ж д у любыми
д ву м я то чк ам и этой поверхности р а зн о с т ь потенц иалов отсутствует. Н а Э Г одиночного мышечного волокн а, зар еги стри рованной с пом ощ ью двух электрод ов, ра с п о л о ж е н н ы х на поверхности клетки, з а п и с ы в а е т с я г о р и зо н т а л ь н а я н ул е в а я (изоэ л е к т р и ч е с к а я ) ли н и я (рис. 1.7, а ) . При во зб у ж д е н и и миокард и ал ьн о го вол окн а (рис. 1 .7 ,6 ) н а р у ж н а я поверхность депол я р и зо в а н н о г о у ч ас т к а з а р я ж а е т с я о т р и ц а т е л ьн о по отношению к иоверхности у ч аст к а , н ах о д я щ е г о ся е щ е в состоянии
иокоя ( п о л я р и з а ц и и ) ; м е ж д у ними п о я в л я е тс я р а зн о с т ь потенци алов, к о т о р а я и м о ж ет бы ть з а р е г и с т р и р о в а н а на ЭГ в видс
/ч .
Рис. 1.7. Ф ормирование разности потенциалов на поверхности одиночного
мышечного волокна при его деполяризации и реполяризации и регистрации
электрограммы (ЭГ) одиночного мышечного волокна. О бъяснение в тексте.
Красным ц встом п о к а з а н ы в о з б у ж д е ш іы е уч а с т ки, стрсл ки о б о з н а ч а ю т н а п р а в л е н и е
д в и ж е н и я волны д е п о л я р и з а ц и и и р е п о л я р и за ц и и .
пол ож ител ьн ого отклонения, н а п р ав л е н н о го вверх от изолинии, — зу б ц а Н Э К Г . З у б е ц
примерно соответствует ф а з е 0
ТМПД.
К о гда все волокно о к а ж е т с я в состоянии в о зб у ж д е н и я
(рис. 1.7, в) и вся его поверхность будет з а р я ж е н а отри ц а т е л ьно, р азн о сть потенциалов м е ж д у эл е к т р о д а м и снова о к а ж е т с я
равной нулю, и на Э Г будет за п и с ы в а т ь с я изолиния.
І
Запом ните! Б ы страя деполяризаци я одиночного мышечного волокна
на ЭГ, зарегистрированной с помошью поверхностных электродов, соп ровож дается быстрым полож ительным отклонением — зубцом /?.
Д а л е е в течение некоторого времени на Э Г з а п и с ы в а е т с я
г о р и зо н та л ь н а я , б л и з к а я к изоэлектрической, линия. П оскольку все уч астки м и о к а р д и а л ьн о го волокн а н а х о д я тс я в ф а з е
2 Т М П Д ( ф а з е п л а т о ) , повсрхность волокн а о с т ае т с я з а р я женной о т р ицател ьно , и р а зн о с т ь потенц иалов на поверхности
мышечной клетки отсутетвует или очень м а л а (см. рис. 1.7, в ) .
Это сегмент /?5 — Т ЭГ.
Запом ните! В течение времени, соответствую щ его п о л н о м у о хвату возбуждением
волокна миокарда, на ЭГ регистрируется
сегмент
— Т, в норме располож енны й приблизителы ю на уровне
изолинии.
П ро ц есс бы строй конечной ре п о л я р и за ц и и одиночного мышечного волокн а ( ф а з а 3 Т М І І Д ) на ч и н а е т с я в том ж е участке, что и волна д е и о л я р и за ц и и (рис. 1.7, г). П ри этом поверхность ре полярийован ного у ч ас т к а з а р я ж а е т с я полож ительн о,
и м е ж д у д в у м я эл с ктр од а м и , р а сп о л о ж с н н ы м и на поверхности
волокна, вновь в озн и кает р а зн о ст ь по тенциалов, ко т о р а я на
ЭГ п р о я в л я е тс я новым отклонением от изолинии — зубцом Т
ЭГ. П ос ко л ьк у к электроду, соединенному с « + » эл с кт р о к ар д и о г р а ф а , теперь о б р а щ с н а поверхность с о три ц ател ьн ы м , а не
с полож ительн ы м з а р я д о м , как гіри расгіространении волны деп о л я р и за ц и и , на Э Г будет р е ги с т р и р о в а ть ся не п о л о ж ител ьный, а о т р и ц а т е л ьн ы й зуб ец Т . Кром е того, в св я зи с тем что
скорость р а с п р о с т р а н е н и я процесса р е п о л я р и за ц и и знач ител ьно мсньш е скорости п ср см сщ сн ия ф ро н та д с п о л я р и за ц и и ,
нро д о л ж и т е л ьн о с т ь зу б ц а Т Э Г б ольш е т ако во й зу б ц а /?, а амп л и туд а — меныпе.
І
П роцесс быс.трой конечной реполнризации одиночного
волокиа иа ЭГ регистрируется в виде отрицателы ю го зубца '/'.
Запом ните!
С ледует отметить, чго на ф орм у зу б цов ЭГ в л и я с т нс только э л с к т р и ч с с к а я а кти в н ость сам ого м ы ш счного волокн а, но и
место р а с п о л о ж е н и я п о л о ж и тел ьн о го и о т р и ц ат е л ьн о го элекгродов отведения, с помощ ью которого регистрируется ЭГ. 0 6
этом и пойдет речь в следую щ ем р азд ел е.
1.3.2. Дипольные свойства волны делоляризации
и реполяризации на поверхности одиночного
мы ш ечного волокна. Понятие о векторе
В клиничсской эл с к т р о к а р д и о г р а ф и и электрически с явлсния, в о зн и к а ю щ и е на повёрхности возбуди м ой среды (врлокн а
с е р д ц а ) , иринято оп и с ы в ат ь с пом ощ ы о т ак н азы ва е м о й д ипольной
концепции
ра спр ос т ра нс ни я
возбуждения
в миокардс.
Это з н а ч и т е л ы ю у п р о щ а ет
т р а к т о в к у всех эл е кт р о к ар д и о г р а ф и ч е с к и х измепепий, поэтому
нсобходимо более подробно ра с с м отр с ть нскоторые свойства
сердечного диполя.
К а к видно на рис. 1.8, процесс р а с п р о с т р а н е н и я волны ден о л я р и за ц и и и волны р еп о л я р и за ц и и по одиночном у мышечному волокну м ож н о условно п ред стави ть как перемещ ение
д войного сл оя з а р я д о в , р а с п о л о ж е н н ы х на границе во зб у ж д сн ного (— ) и н е в озб уж д сн н ого ( + ) у ч астко в волокна. Эти за-
а
ч
дөполяризации
В өктор
ди п ол я
6
41
В өнтор
диполя
'Н а п р а в л е н и е
р е п о л я р и за ц и и
Ч Г
Ч ІУ
Рис. 1.8. Н аправлени е вектора сердечного диполя при деполяризаңи и (а) и реполнризации (б) одиночного мышечного волокна.
ряды, ра вн ы е по величине и п р о т и в он о лож п ы е ио зн а к у , паход я т с я на бесконечно малом расстоннии д р у г от д р у га и обозн ач а ю т ся как э л е м е н т а р н ы с с с р д с ч н ы с д и п о л и .
П о л о ж и те л ы іы й полюс д ипо л я ( + ) всегда о б р а щ е н в сторону
а от ри ц а т е л ьн ы й полюс ( — ) —
невозбужденного,
в сторону в о з б у ж д е н н о г о
у ч а с т к а м и о к а р д и а л ьн о го
волокна. Д и п о л ь с о зд ае т эл ем ен тар н ую Э Д С .
Э Д С ди и о л я
в ек т о р н а я величина, к о т о р а я х а р а к т е р и зу ется не только количественны м значением п отен ц и ал а, но и направлением — пространственной ориен таци ей от ( — ) к ( + )•
І
Условно принято считать, что вектор лю бого диполя
направлен от его отрицательного полюса к полож ительному, как это
покааано на рис. 1.8.
Запом ните!
Н а рисунке т а к ж е хорош о видно, что н а п р а в л е н и с д в и ж с ния волны д с п о л я р и за ц и и по одиночному мы ш ечному волокну
всегда с о в п а д а е т с н а п р ав л еп и ем векто ра дипол я, а н а и рав л е ние д в и ж е н и я волны р е п о л я р и зац и и п р о т и во п о л о ж н о ориентации вектора диполя.
Теперь, чтобы описать, ка к будет в ы глндеть ф о р м а Э Г при
лю бы х и а п р ав л е п и я х д в и ж е п и я волны де- и р е п о л я р и за ц и и ,
Вам необходимо хорош о за п о м н и т ь всего три об щ и х пр ав и л а .
Запом ните! ІІр а ви ло первое. Нсли в процессе распрострапепия возбуж дения вектор диполя направлен в сторону полож ительного электрода
отведения, то на ЭГ мы молучим отклонение вверх от изолинии — положителыіый зубец Э І' (рис. 1.9, а ).
П равило второе. Если вектор диполя направлен в сторону отрицательного электрода отведения, то на ЭГ мы заф иксируем отрицательное
2 *
19
Рис. 1.9. Три вари ан та формы ЭГ одиночного мышечного волокна в зависимости от направлени я вектора сердечного диполя по отношению к полож ительному (активному) электроду огведения.
отклонение, вниз от изолипии, т. е. отрицательны й зубец ЭГ (рис. 1 .9 ,6 ).
П р а ви ло третье. Н аконец, если вектор диполя располож ен перпендикулярно к оси отведения, то на ЭГ записы ваетея изолиния, т. е. отсутствуют полож ительны е или отрицательны е отклонения ЭГ (рис. 1.9, в).
Эти иростые п р а в и л а п о зв о л я т В ам с а м о с то я т ел ь н о определ и ть ко н ф и гу р ац и ю Э Г нри лю бом р ас п о л о ж е н и и активн о го
пол ож и т ел ьн о го эл е к т р о д а и лю бом н а п р ав л е н и и д в и ж е н и я
волны де- и р е п о л я р и за ц и и , и зо б р а ж е н н ы х на рис. 1.10. При
репіении этих з а д а н и й о б я з а т е л ь н о воспользуй тесь следую щ им
алгоритмом:
1) опр ед ел ите и отм етьте на схеме по л ярно сть ди п ол я
во вр ем я де- и р с п о л я р и за ц и и ;
2) о б о зн а ч ь те стрелкой нагіравление векто ра дигіоля во
вр ем я де- и р е п о л я р и за ц и и ;
3) схематичНо за р и с у й те ко и ф и гу рац и ю Э Г во врем я де- и
репо л я р и за ц и и .
А теперь проверьте п р а в и л ьн о с ть В а ш е г о реш ен ия, взглянув на рис. 1.11.
І іс ю .
сж 5\
^сшэУ
ІСЁГЭ8"
Ре
0— 1
Положитөльный
элөктрод
ч >
‘ С
-0
Ж
Э
.
1-
? а п і)\
й ю ./
•— 0
Положитвльный
элөнтрод
Г - П ------------------------------------ 1 —
- с
< -1
ж
э
Рис. 1.10. З а д а н и е /. Определите форму ЭК Г во время де- и реполяризации по
отиошению к полож ительному (активному) элсктроду отведения.
Д е — д е п о л я р и з а ц и я ; Ре
р е п о л я р и за ц и я .
ТГ*"
У<?3
Рис. 1.11. Ф орма ЭГ при
разлнчиом
направлени и
де- и реполяризации (эталоны правильны х ответов
к заданию на рис. 1.10).
Красным цветом обозначены
участки мышсчного волокна, находящиеся в состоянни возбуждения.
1.3.3. Э лектрическое поле источника тока.
Понятие о суммации и разлож ении векторов
Э л е к т р о д в и ж у щ у ю силу ( Э Д С ) л ю б ого источника тока
(одиночного м ы ш ечного волокн а или целого с е р д ц а ) м о ж н о
за р е г и с т р и р о в а т ь , у с т а н а в л и в а я электроды не т о л ь к о на новерхности возбудимой ткани, но и в п р о в о д я щ ей среде, окруж а ю щ с й источиик. Это в о зм о ж н о б л а г о д а р я сущ ес тв ов а н и ю
вокруг к а ж д о г о источника тока эл ектрич еского иоля (рис.
1.12). Д и п о л ь с о зд ае т в о к р у ж а ю щ е й его среде силовые линии,
идущ ие от по л о ж ител ьн о го к о тр и ц а т е л ьн о м у з а р я д у диноля.
П о норм али к ним р а с п о л а г а ю т с я и зо п о тен циал ьны е линии с
одинаковы м пол ож ител ьн ы м или отрицательным- потенциалом.
Н а гран и ц е м е ж д у п ол ож ител ьн ой и о т р и ц а т е л ы ю й половинами электрич еского поля р а с п о л а г а е т с я л иния нулевого потенц и а л а.
П о м е щ а я электроды в лю бы е точки электрического поля,
м ож н о за р с г и с т р и р о в а т ь р азн о сть потенц иал о в, несущ ую опредсленную и н ф о рм ац и ю об Э Д С источника тока. С леду ет
модчеркнуть, что основные закон ом ср ности ф о р м и р о в а н и я
ЭГ, при сущ ие одиночному мыш счному волокну, ос т аю т ся справедливы ми и д л я эл сктрического поля источника то ка в целом
и д л я ф о р м и р о в а н и я Э К Г. Это о зн а ч а е т, что кон ф и г у р ац и я
Э К Г п р е ж д е всего будет з а в и с е т ь от н а п р а в л е н и я вектора
д ипол я по отнош снию к эл е к т р о д а м о тведени я, точнее по отношению к н а п р ав л ен и ю оси э л е к т р о к ар д и о г р а ф и ч ес к о г о
отведения. В р а с с м а т р и в а е м ы х нами с л у ч а я х осью однополю сного эл е к т р о к а р д и о г р а ф и ч ес к о г о отведени я м ож н о н а з в а т ь
гипотетическую линию, соеди няю щ ую пол о ж ител ьн ы й электрод, р а с п о л о ж е н н ы й в вы б р ан ной точке электрич еского поля,
с электр од ом , р ас п о л о ж е н н ы м в центре источника тока
(в цснтре д и п о л я ) , — о тр и ц атсл ьн ы й полюс о тведени я (см.
рис. 1.12).
О д н а к о оси эл е к т р о к а р д и о г р а ф и ч е с к и х отведений могут
р а с п о л а г а т ь с я в электрическом поле не то лько п а р а л л е л ы ю и
п ерп ен ди ку л яр но н а п р авл е н и ю д ипол я, ка к в сл у ч а я х , подробно о писанны х нами в преды дущ их р а з д е л а х (см. позиции эл е ктр од о в № 1, 3, 5 и 7 на рис. 1.12), но и под некоторым
углом к нему (см. позиции эл ектро д о в № 2, 4, 6 и 8 ) . Ч тобы в
этих с л у ч а я х опред елить величину и к о н ф и гу р ац и ю электрок а р д и о г р а ф и ч е с к и х комплексов, необходимо в о с п о л ь зо в а т ь с я
хорош о известным В ам из курса физики прави ло м р а з л о ж е н и я
векторов.
Н а п р и м е р , нас интересует, как будет в ы г л яд е т ь Э К Г , за р е г и с т р и р о в а н н а я с иом ощ ью отвсдени я с пол ож ител ьн ы м
электродом , устан овлен ны м в позиции № 8 на рис. 1.12. Д л я
этого до статочн о из конца р еал ьн ого всктора источника тока
провести п срп ен ди куляр к оси эл е к т р о к а р д и о г р а ф и ч е с к о г о отведения № 8 и получить проекцию Э Д С источника тока на ось
Рис. 1.12. Ф орма ЭГ в зависимоети от раеполож емия полож ителы ю го (активного) электрода отведения в электрическом поле еердечного диполя и от направления вектора диноля.
Красиой с т рел кой о б о зн а ч е н вектор д и пол я . № 1— 8 т ив ны х) э л сктр од ов.
позици и іі ол ож иг е ль ны х (а к-
д ан ного отведени я. П оэтом у с у м м а р н а я эл е к т р и ч е с к а я активпость, з а р е г и с т р и р о в а н н а я в этом отведеиии, о к а ж е т с я положительной, и основным отклонением на Э К Г будст полож ителыіый зуб ец /? несколько м еныией ам плитуд ы , чем ири располож епии эл е к т р о д а в позиции № 1, с о в п а д а ю щ и й с на п р ав лением р еал ьн ого вектор а Э Д С .
Н а о б о р о т , в отведении, за п и с ан н о м с пом ощ ью полож ит е л ы ю г о эл е к т р о д а , устан овл ен ного в позиции № 4, вектор
проецируется на отр и ц а т е л ьн у ю половину оси о тведени я. ГІоэтому основным отклонением на Э К Г я в л я е т с я о тр и ц ател ьн ы й
зуб ец 5 .
Аналогичны м способом м о ж н о онред елить ко п ф и гу рац ию
эл е к т р о к ар д и о г р а ф и ч ес к и х ком плексов при лю бом другом располож ении эл ектро д о в (см. рис. 1.12).
Запом ните! Амплитуда и форма электрокардиограф ических комплексов при любой локализац ии электродов в электрическом иоле определяю тся величиной и направлением проекции Э Д С
источпика
тока
(вектора диполя)
на оеь данного электрокардиограф ического отверетия.
В сердц е одноврем енно (в к а ж д ы й момент систолы ) ироисходит в о зб у ж д е н и е многих уч астков м и о к а р д а , причем напра в л е н и е векторов д е п о л я р и з а ц и и и р е и о л я р и зац и и в к а ж д о м
из этих у ч астков м о ж ет быть р азл и ч н ы м и д а ж е п р я м о прот и в оп ол ож н ы м (рис. 1.13, а ) . П ри этом эл е к т р о к а р д и о г р а ф
загіисы вает некоторую с у м м а р н у ю , или р е з у л ь т и р у ю щ у ю , Э Д С с е р д ц а д л я д ан н о го м омента в о зб у ж д е н и я .
І
Запом ните! Суммарный моментный вектор сердца определяется как
алгебраи ческая сумма всех векторов, его составляю іцих.
Теоретически м о ж н о пре д с та ви ть себе три с л у ч а я суммиров ани я векторов и иолучения сум м а р н о го р езул ьти р ую щ его
вектора:
1) если д в а вектора источника тока н а п р ав л ен ы в одну
сторону и п а р а л л е л ь н ы д р уг другу, то резул ьти р ую щ и й вектор п р е д с т а в л я е т собой сумму векторов и н а п р а в л е н в ту ж е
сторону (рис. 1.13, б ) ;
2) если д в а вектора источников тока на п р авл е н ы в иротив опол ож ны е стороны, то р е зул ьтиру ю щ ий вектор р ав ен их разности и о р и ен ти р ов ан в сторону б ольш е го в е кто ра (рис.
1.13, в ) ;
3) если д в а вектора источников т о к а н а п р ав л е н ы под углом д руг к другу, то р езул ьти рую щ и й вектор (Э Д С ) р авен
по величине и н а н р ав л е н и ю д и а г о н а л и п а р а л л е л о г р а м м а , сто-
б
8
Рис. 1.13. Различны е варианты ф орм ирования суммарпого результирую ідего
вектора (Э Д С ^). О бъяснение в тексте.
ропами которого я в л я ю т с я д в а д аи ны х (1 и 2) вектора (рис.
1.13, г). П ри этом д опу с ка ет с я, что оба вектора исходят из
одной точки.
В за к л ю ч е н и е следует отметить, что сущ ественно е влияние
на а м пл иту д у э л е к т р о к ар д и о г р а ф и ч ес к и х зу б ц о в о к а з ы в а е т
т а к ж е р а сстоя н и е от исследую щ его эл ектро д а до источника
тока. Величина зуб цо в Э К Г о б р ат н о п р оп ор ц и о н альн а квадрату р а с с то я н и я от эл сктр од а до источника тока. Это о зн а ч а ет, что чем д а л ы п е р а с п о л о ж е н эл ектро д от источника тока,
тем меньш е а м п л и ту д а зуб ц о в ком плексов эл сктр ок ар д и ограммы. О д н а к о при у д ал еи ии эл е кт р од о в более чем на 12 см
от с е р д ц а д а л ь н е й ш е е изменение ам плитуды зуб цов о к а з ы в а ется ничтожным.
1.3.4. Ф орм ирование эле ктрокардиограм м ы
при распространении волны возбуж дения по сердцу
Р а с п р о с т р а н е н и е волны д еп о л я р и за ц и и и р с п о л я р и за ц и и по
сердцу я в л я е т с я несравнен но более с л ож н ы м ироцессом, чем
д в и ж е н и е ф ро н та в о зб у ж д е н и я ио одиночному м ы ш ечному
волокну. Это о б ъ я с н я е т с я тем, что в сердц е одноврем енно
ф ункц иони рует б ольш о е число эл ем ентарны х источников
тока
сердечных диполей, к а ж д ы й из которых обусловлен
в озб у ж д ением о тдельны х м и о к а р д и а л ьн ы х волокон и отличается от д ругих т а к и х ж е диполей как по величине, т а к и по
направлению . О д н а ко , с о гл ас н о д и и о л ы ю й концепции электрока р д и о г р а ф и и , при определенны х д оп у щ ен и я х
сердце
можно
условно
ра с с м ат р и в а т ь
как
один
точечный
источник
тока — единый
сердечный д и п о л ь ,
с о зд аю щ и й в о к р у ж а ю щ е м его объемном
проводнике (теле) эл сктрическое полс (рис. 1.14), которос и
м ож ет быть з а р е г и с т р и р о в а н о с пом ощ ью эл ектрод ов, расположенных на поверхности т ела. Вектор единого сердечного диполя п р е д с та в л я е т собой не что иное, к ак сум м ар ны й моментиый вектор всех элем ентарны х источников тока, сущ ествующих в данны й момент.
К а к видно на рис. 1.15, в процессе в о зб у ж д е н и я сердечной
мышцы вектор единого сердечного ди п ол я постоянно меняет
свою величину и ориен таци ю , причем л ю б ом у моменту
ра с п р о ст р а н ен и я в о зб у ж д е н и я по сердцу соответствует свой
с у м м а р н ы й м о м е н т н ы й в е к т о р ( 1 , 2 , .., 8 ) . Соединив стрелки п осл ед ов ател ьн ы х моментных векторов, получим
т а к н а зы в а с м у ю в е к т о р н у ю
петлю,
очень и агл я дн о
граф ически о т о б р а ж а ю ш у ю ход в о зб у ж д е н и я в сердечной
мышце. Если теперь, согл асн о известном у В ам п р ав и лу, сумм и ро вать все о тдельны е моментные векторы, получим один
с р е д н и й р е з у л ь т и р у ю щ и й в е к т о р Э Д С сер дц а,
о т р а ж а ю щ и й среднее н а п р ав л е н и е и величину Э Д С се р д ц а в
течение всего периода д е п о л я р и за ц и и ж е л уд очк ов . Эти по-
нятия — моментный вектор и средний р езул ьти ру ю щ и й вектор
Э Д С сердца — имеют б олы и о е практи ческое зн а ч е н и е при онисании р азл ич ны х изменений Э К Г , в чем Вы сам и вскоре смож ете убедиться. С редний р езул ьти ру ю щ и й вектор д е и о л я р и за ции ж е л уд о чк ов о б о зн а ч а е т с я А р / ? 5 , д е п о л я р и за ц и и предсердий — К Р , а р е п о л я р и за ц и и ж е л у д о ч к о в — А Т. .
Запомните! 1. Моментный вектор единого сердечного диполя
это алгебраи ческая сумма всех векторов элементарных сердечных диполей,
существующих в тот или иной момент распространения возбуж денин по
сердцу.
2.
Средний результирую щ ий вектор интегрально о т р аж ае т среднюю
величину и ориентацию Э Д С сердца в течение всего периода распространения волны возбуж дения или реполяризации по соответствуюіцим
отделам сердца (А <5/?5, АР, АТ) .
В норме средний р е зу л ьтир ую щ ий вектор д е п о л я р и за ц и и
ж ел у д о чк о в ориен ти рован влево вниз под углом 3 0— 70° к горизонтали, проведенной через электрический центр сердечного
диполя (см. рис. 1.15). Это примерно соответствует ориентации анатом ической оси сердц а. П оэтом у п р о стр апств енное
р а с п о л о ж е н и е двух полюсов единого сердечного д и п о л я во
врем я в о зб у ж д е н и я ж е л уд очк ов тако во, что пол ож и тел ы іы й
Рис. 1.15. Моментные векторы Э Д С единого сердечного диполя во время депол яризации ж елудочков (а — г) и средний результирую щ ий вектор возбуж дения ж елудочков (д ). О бъяснение в тексте.
полюс д ипо л я о б р а щ е н к верхуш ке, а от ри ц а т е л ьн ы й — к основанию сердц а. В сл едствие этого и зоп отен циал ьны е линии с
полож ительн ы м потенциалом на п р о т я ж е н и и иочти всего периода в о зб у ж д е н и я р а с п о л а г а ю т с я в основном в левой и нижней части т ела, а о т р и ц а т е л ьн ы е изоп отен циал ьны е линии —
в правой и верхней части т е л а . Л и н и я нулевого поте н ц и ал а
о ри е н ти ро ван а пер п ен ди ку л яр но н а п р ав л е н и ю среднего резул ьт и р ую щ е го вектора.
У с т а н а в л и в а я эл ектр од ы на иоверхности т ела, мы см ож ем
за р е г и с т р и р о в а т ь на Э К Г изм енения эл ектрического поля
сердц а во время д е п о л я р и за ц и и и р е п о л я р и за ц и и м ио к а р д а ,
обусловленны е изм енениям и величины и ори ен гац и и сердечного д ипол я на п р о т я ж е н и и вссго в о зб у ж д е н и я сердц а.
Р а сс м о тр и м процесс ф о р м и р о в а и и я Э К Г, за р с г и с т р и р о в а н ный с пом ощ ью поверхностных электродов, прим еняем ы х в
клинической эл е к т р о к а р д и о г р а ф и и . Д опу стим , что на поверхности те ла устан о вл еи ы электрод ы двух отведений (рис. 1.16).
Ось одного отведени я р а с и о л о ж е н а г о р и зо н та л ьн о (о б о зн а ч и м
его I ) , ось друго го отведения идет под углом к горизон тали,
как это видно на рисуике (об означи м это отведение 111).
Д еполяризация предсердий. В норме в ол на в о зб у ж д е н и н
ра с п р о с т р а н я е т с я по предсердиям сверху вниз от о б ласти САузл а к верхней границ е А В -у зл а . В н а ч а л е в о з б у ж д а е т с я пра-
✓ч>-
'4 1 —
А
Рис. 1.16. Ф ормированис зубца Р ЭКГ при деполяризации предсердий. Обънснсние в тексте.
вое предсердие. Д е п о л я р и з а ц и я предсердий регистр ируется на
Э К Г в виде зу б ц а Р.
П ервы й момснтный вектор д еп о л я р и за ц и и п р ав о го предсерд и я ( Р і) н а п р ав л е н вниз и сл егк а влево (рис. 1.16, а ) , а второй моментный вектор д е и о л я р и за ц и и преи м ущ ествен но левого
предсердия (Р 2) — влево (рис. 1 . 1 6 ,6 ) . В отведении I проекции Р і и Р 2 на ось этого отведени я о ри ен ти р ов ан ы в сторону
п о л о ж и тел ьн ого полюса отведения. П оэтом у на Э К Г получим
п ол ож и тел ьн ое отклонение — пол ож и тел ьн ы й зу б ец Р. В отведении III проекция Р\ о р и е н ти р о в ан а в сторону полож ительного эл ектро д а. В р е зу л ь т а т е этого в отвсдении III фиксируется небольш ое н а ч а л ь н о е п ол ож и тел ьн ое отклонение — йач а л ь н а я п о л о ж и т е л ь н а я ф а з а зу б ц а Р. Н е б о л ь ш а я но величине
ироекция второго моментного вектора на ось отвсдени я III напра в л е н а в сторону о т ри ц а т е л ьн ого эл е к т р о д а , в с в я зи с чем
на Э К Г м о ж е т иногда ре г и с т р и р о в а ть ся в т о р а я н е б о л ь ш а я от-
р и ц а т е л ь н а я ф а з а зу б ц а Р, об у сл о в л е н н а я конечным изолированным в о зб уж д ен и ем л ево го предсердия.
С леду ет отметить, что процесс
реполя риз аци и
п р е д с е р д и й обычно не находит о т р а ж е н и я на Э К Г , т а к
как он н а с л а и в а е т с я по времени на процесс д е п о л я р и за ц и и
ж ел у д о ч к о в (комплскс
И з предсердий электрический импульс н а н р а в л я е т с я в АВузел, где происходит м едленное р а с п р о с т р а н е н и е волны возб у ж д ен и я . З а т е м в о з б у ж д а е т с я пучок Гиса, н о ж ки и ветви
пучка Гиса и волокн а П уркинье. В еличина разности потенциалов, в о з н и к а ю щ а я в этот период в ссрдце, очснь м а л а , т а к
как в о з б у ж д а е т с я то лько а т р и о в е п т р и к у л я р н а я п р о в о д я щ а я
система. П оэтом у на Э К Г з а п и с ы в а е т с я изоэлектрический
сегмеит Р — (?(/?) (рис. 1.17).
Д еполяризация ж елудочков. П роцесс д е п о л я р и з а ц и и миок а р д а ж ел у д о чк ов на Э К Г р егистрируется в виде ком плекса
Д л я п ра в и льн о го пон им ания генеза ра зл и ч н ы х зубцов
ком плекса р / ? 5 необходимо хорош о помнить нор м ал ьную посл едо в а т е ль н о с ть о х в а т а возб у ж д ен и ем м и о к а р д а ж е л уд очк ов .
Обычно вы д ел я ю т три п о сл ед ов ател ьн ы е ф а з ы р а сп ро стран ения во зб у ж д ен и я но ж е л у д о ч к а м , к а ж д о й из которых соответствует свой су м м арны й моментный вектор.
Н а ч а л ь н ы й моментный вектор соответствует 0,01— 0,03 с
ф /?5. О б означи м его к а к вектор 0,02 с (рис. 1.18, а ) . П р оцесс
в о зб у ж д е н и я ж е л у д очк ов н ач ипается, как Вы помните, с депол я р и з а ц и и п реи м ущ ествен но лсвой части м е ж ж е л у д о ч ковой перегородки
в средней ее трети. Ф ронт возб у ж д ен и я при этом д в и ж е т с я н а п р а в о и виеред. П ри этом
п олож ительны й полюс единого сердечного д и п о л я о б р а щ е н к
пол ож ител ьн ом у электроду III отведения. В отведении III будет ф и к с и р о в а ть с я п о л ож и тел ьн о е отклонение — неболыиой
зубец г. Н а о б о р о т , этот вектор н а п р а в л е н к отри ц а т е л ьн о м у
электроду I отведепи я, и в отведении I мы получим о гр ицательное отклонение — небольш ой зуб е ц д. Н е б о л ь ш а я амплитуда зу б ц о в г и ^ о б у сл о вл ен а тем, что р азн о с т ь потенциалов,
в о зн и к а ю щ а я при во зб у ж д ен и и м е ж ж ел у д о ч к о в о й перегородки, невелика.
З а т е м происходит в о зб у ж д е н и с а п и ка л ьн о й о б ласти п р ав о г о и л е в о г о ж е л у д о ч к о в . З д ес ь в о зб у ж д е н и е расп ро стран я ется от э н д о к а р д а к эп икар д у , и волна д е п о л я р и за ции постепенно н а п р а в л я е т с я вниз н а п р а в о и зат е м вниз влево. В р е зу л ь т ат е д е п о л я р и за ц и и вер хуш ек п р ав ого и лево го
ж ел уд очк о в и их передней, боковой и зад н е й стенок возни кает
средний моментньій вектор ф /?5 (0 ,04 — 0,05 с ) . О б означи м
его как вектор 0,04 с (рис. 1.18, б ) . М ом снтны й вектор д еп оляр изац ии ж е л у д о ч к о в 0,04 с я в л я е т с я резу л ьти р ую щ и м двух
векторов: п р а в о ж ел у д о ч к о в о г о , н а п р авл е н н о го сл е ва на п р аво ,
имеюіцего м алую величину, и л е в о ж е л у д о ч к о в о г о , ориентированного с п р а в а налево, им ею щ его несравненно б о льш ую вели-
Рис. 1.17. Ф ормирование сегмента Р
Рис.
(?(/?).
1.18. Ф ормирование комплекса С}Р8 при дсиоляризаци и
ж елудочков.
а — в о з б у ж д е н и е м е ж ж е л у д о ч к о в о й перего родк и; б — и о зб у ж д е н и с п р а в о г о и л е в о го
ж е луд очко и с п р ео б л а д а и и е м Э Д С л е в о г о ж е л у д о ч к а ; и
возбуждсние базальных
отде лов ж с л у д о ч к о в и м е ж ж е л у д о ч к о в о й п ере го род ки.
К рас н ы е стрел ки о б о з н а ч а ю т моментны е ве кт ор ы д е и о л я р и з а ц и и ж е л у д о ч к о в .
чину. С у м м а ц и я этих двух вскторов, со гл асн о известному
Вам прави лу , д а е т сум м арны й моментный вектор, н а п р ав л с н ный с п р а в а н а л е в о и вниз. Он о риен ти ро ван в сторону
п о л о ж и тел ьн о го эл е ктро д а I отведени я, вследствие чсго в этом
отведении п о я в л я е тс я пол о ж ител ьн о е отклонение высокой амплитуды — зуб е н /?.
Н ао бор от, моментный вектор 0,04 с д е п о л я р и за ц и и ж елудочков о б р ащ е н в сторону о три ц а те л ьн ого полю са III отведения. З д е с ь в этот момент будет ф и к с и р о в а ть с я глубокое отриц ательное отклонение — зуб е ц 5 .
Конечный моментмый всктор соответствует 0 ,0 6 — 0,08 с
С^/?5. О б означи м его как вектор 0,06 с (рис. 1.18, в ). П оследними в период 0,06— 0,08 с в о зб у ж д а ю т с я б а з а л ь н ы е
отделы
м с ж ж ел у д о ч к о в о й перегородки, правого и левого
ж ел у д о чк о в . При этом ф ронт волны в о зб у ж д е н и я и соответственно моментный вектор 0,06 с д е п о л я р и за ц и и ж ел у д о ч к о в
нам равлсны вверх и слегка вмраво, т. е. в сторону отрицательны х эл ектро д о в I и III отведений. С л е д о в а т е л ы ю , на Э К Г
в I отведении в этот момент будет ф и к с и р о в а т ь с я небольш ое
отр и ц а те л ьн ое отклонение
зу б е ц 5і. В отведении III ориент а ц и я момснтного вектора 0,06 с т а к ж е в сторону о три ц ател ьного полюса будст с п о соб ств о вать еіце б ольш ем у углублению
зу б ц а 5ні.
Т аки м о б р аз о м , гепез зуб цов ком п лекса р/?5 в I и III отведсниях о т р а ж а е т р азл и ч и ы е этапы в о зб у ж д е н и я ж елудочков: в н а ч а л е
во зб у ж д е н и е м е ж ж е л у д о ч к о в о й псрегородки
(зубцы (]\ и гці) , за т е м — д ем о л я р и за ц и ю верх уш ек и стенок
жел у д о чков, пр еим ущ ественно лево го ж е л у д о ч к а (регистрирустся основной зуб ец ком плекса С?/?5, наприм ер, зу б е ц /?і) и,
наконсц, в о зб у ж д е н и с б а з а л ы іы х отделов ж е л у д о ч к о в (зубец
5і, пі).
Реполяризация желудочков. В период полного о х в а г а возб уж дснием ж ел у д о ч к о в р азн о сть потенц иалов отсутствует, а
на Э К Г регистрируется и зо э л ек г р и ч ес к а я л иния — сегмент
/?5
Т ( рис. 1.19).
П р о ц е сс быстрой конечпой р с п о л я р и за ц и и ж ел у д о ч к о в соответствует на Э К Г зу б цу Т. Р а с п р о с т р а н е н и е ф ро н та репо-
С ө гм ө н т ^ —
Ғ?5 — Т I
Рис. 1.19. Ф ормирование сегмента
нием желудочков.
7' в период полного охвата возбуж де-
л я р и з а н и и по м иокарду ж е л у д очк ов сущ ественно о тли чается
от д в и ж с н и я волны р е п о л я р и за ц и и в одиночном мышечном волокнс. Если в последнсм сл у час н а п р а в л с н и я перемепіения
волн р е п о л я р и за п и и и д еп о л я р и за ц и и со в п а д а ю т , то в целом
сердце в порме они н а п р авл ены в п р о ги в о п о л о ж н ы е стороны:
д е п о л я р и з а ц и я гіроисходит от эн д о к а р д а к эп и ка р д у (рис. 1.20,
а ) , а р е п о л я р и за ц и я
от эп и к а р д а к эн док а р ду (рис. 1.20, б ) .
Это об у сл о вл ено тем, что д л и т е л ы ю с т ь Т М П Д в с убэпикарди альных отде л а х ж ел у д о ч к о в на 0 ,03 — 0,04 с мсньше, чем в субэн д о к а р д и а л ьн ы х у ч астках, и процесс р е п о л я р и за ц и и раньш с
начнется именно в су б э п и к а р д и а л ьн ы х отделах. П оскольку во
время р е п о л я р и за ц и и эти отделы при обретаю т пол ож ител ьн ы й
з а р я д , а с у б э н д о к а р д и а л ь н ы е отделы ещ с в о зб у ж д е н ы , т. е.
з а р я ж е н ы о т р и ц а т с л ы ю , о р и е н та ц и я в екторов единого сердечного д иполя (от отр и ц а т с л ьн о го к п о л о ж и т е л ы ю м у полюсу)
о к а ж е т с я такой ж е, как и в период д е п о л я р и за ц и и (от эндок а р д а к эгіикарду), и электроды , устан овлен ны е на поверхности, будут ф и к с и р о в а т ь преимуіцественно по л ож ител ьн ое
о т к л о н е н и е — полож ительн ы й зуб еп Т (см. рис. 1.20, б ) .
Хорош о з н а я п о сл ед ов ател ьно сть о х в а т а во зб у ж д е н и е м желудочков. а т а к ж е обіцие закон ом ерн о сти ф о р м и р о в а н и я желудочковы х ком плексов Э К Г , м ож н о огіределить коп ф и гурацию Э К Г при любом р а с п ол ож е н и и исследуюіцих активных
электродов. Н аоб о р о т , исиользуя а н а л и з извсстпых Э К Г в различных отведсни ях, м о ж н о оп и сать величину и на п р ав л е н и с
отде;іьных моментных векторов, среднего резу л ьт и р у ю щ е го
вектора — Э Д С сер дц а и соответственно ход в о зб у ж д е н и я и
ре п о л я р и за ц и и м ио к арда. Это и есть т а к н а зы в а е м ы й в е кторпый
принцип
а н а л и з а Э К Г, которым мы вскоре
воспользуем ся. А пока проверим, ка к Вы усвоили общ ий принцип построения Э К Г в зависи мо сти от н а п р а в л е н и я и величины отдельны х момснтных векторов комплекса
по отношению к и сследую щ ем у актив н о м у электроду. Н а рис. 1.21 пок а з а н о р а с п о л о ж е н и е трех моментных векторов д е п о л я р и за ц и и
ж е л у д о ч к о в — 0,02, 0,04 и 0,06 с — по отнош ению к осям
5 э л е к т р о к ар д и о г р а ф и ч ес к и х отведсний, условно обозначен ны х
I, III, аУ Ь, а У Ғ и аУК.
П о п ы т а й т ес ь с а м о с то я т е л ь н о о п ред ел и ть ко н ф и гу рац и ю
ж сл у д о ч к о в о го ко м п л ск са р / ? 5 в этих о тведени ях, воспольз о в а в ш и с ь слсдую щ и м а л г о р и т м о м
рсшения
зад ан и я :
1) определите величину и н ап р ав л е н и с проекции к а ж д о г о
моментного
вектора
на
ось
э л е к т р о к ар д и о г р а ф и ч ес к о г о
отведения. Д л я этого из концов векторов 0,02, 0,04 и 0,06 с
проведите к оси отведения перпендикуляр;
2) в о с п о л ьзо в а в ш и с ь прави лом , изл ож ен н ы м на с. 20, определите, какое (п о л о ж и те л ьн о е или о т р и ц а т е л ьн о е ) отклоненис на Э К Г вы зов ет к а ж д ы й моментный вектор;
3) с о п о с т а в л я я величину и н а п р ав л ен и е проекции момент-
Д өполяризация
Вөктор диполя
Ч х - '"
Д в и ж ө н и ө волны
дөлоляризации
Рөполяризация
Ввнтор диполя
Рис. 1.20. Распространен ие волны реполяринации по м иокарду ж елудочков и
формирование зубца Т (б ). Д л я сравнения иоказано движ ение волны деполяризации по ж елудочкам (а ).
ных векторов 0,02, 0,04 и 0,06 с, схем ати чно за р и су й те
коп ф и гур ац ию ко м п л ск са
в дапном отведении.
Те ж е операцй и следует п р о д ел а ть и д л я о стал ьн ы х 4 отвсдений. То л ько после этого проверьте п р а в и л ьн о с ть В а ш его
реш ения, в згл я н у в на рис. 1.22. Н а и р и м е р , в о т в е д е н и и
I ж ел у д о н ков ы й комплекс. имеет вид Кз: 1) моментный вектор
0,02 с перп ен ди кул яр ен оси о тв едени я I, и его проекция на эту
ось р а в н а нулю, в с в я зи с чсм зуб ец ф не в ы р а ж е н ; 2) моментный вектор 0,04 с н а п р а в л е н в сторону по л о ж и т ел ьн о го
эл ектр од а I отведени я, поэтом у на Э К Г ф и кси ру ется максимальны й п о л о ж ител ьн ы й зу б е ц /?і; 3) проекция конечного
моменгного вектора 0,06 с н е б о л ь ш а я и н а п р а в л е н а в сторону
о тр и ц а те л ьн ого эл ектр од а I отведени я, что о б у с л о в л и в а е т появл ение на Э К Г неб о л ьш ого з у б ц а 5.
В о т в е д е н и и а У Ғ ж ел у д о ч к о вы й комплекс имеет вид
Г5 с небольш им и зу б ц а м и г и 5: 1) небольш ой нач аль н ы й
моментный вектор 0,02 с н а п р а в л е н в сторону п о л ож и т ел ьн о го
эл ектр од а огведен и я аУ Ғ , и на Э К Г регистрир устся неб ольш ое
полож ительн ос отклонение — зу б е ц г; 2) средний моментный
Рис. 1.21. З ш іа н и е 2. Определите
ф орму коммлекса (?/?5 ЭКГ в
5 электрокардиограф ичсских отведеииях при известном (приведенном на рисунке) располож ении трех моментных векторов
д еполяризаци и
ж елудочков:
0,02 с, 0,04 с, 0,06 с.
Рис. 1.22. Ф орма комплекса
при располож ении моментных
векторов
изображ енном иа
рис. 1.21 (эталоны иравилы іы х
о т в е т о в ).
вектор 0,04 с перп ен ди кулярен оси отведепи я а У Ғ и его проекция на ось этого отведени я р а в н а н у л ю ;13) н е б о л ы п а я проекция конечного моментного вектора 0,06 с о р и е н ти р о в ан а в сгорону о т р и ц а т е л ьн о го э л ек т р о д а отведеии я а У Ғ , что ведет к
появлению на Э К Г з у б ц а з, р а вн о го по а м л и т у д е зуб ц у г.
В о т в е д е н и и аУ К ж е л у д о ч к о вы й комплекс имеет вид
фг: 1) проскции моментных векторов 0,02 с и 0,04 с н а п р ав лены в с торону о т р и ц а т е л ьн о г о эл е к т р о д а о тведени я аУ К , поэтому в этот период (вплоть до 0,04 с) на Э К Г регистрируется д о во л ьн о ш ирокий и глубокий зу б е ц (?; 2) проекция
конечного моментного вектора 0,06 с о р и е н ти р о ван а к полож ительном у электрод у отведсни я аУК, поэтому на Э К Г по я вл я ется в конце ж е л у д о ч к о в о го ком п лекса неб ол ы по й зу б е ц г.
А налогичны м о б р азо м о б ъ я с н я е т с я к о н ф и г у р ац и я ж елудочкового ком п лекса <?/?5 в о стал ьн ы х отведени ях.
П р е ж д е чем переходить к изучснию сл едую щ ей главы,
п р е д л а га е м В а м о твети ть ещ е на несколько контрольны х вопросов, которы е помогут с а м о с то я т е л ь н о оценить у ровень усвоения знан ий. П осл е к а ж д о г о контрольного воироса в с коб ках
у к а з а н номер р а з д е л а , в котором Вы найдете п р а в и л ьн ы е ответы на эти вопросы.
1. К ак за р я ж е и а н ар у ж н ая поверхность клеточной мембраны:
а) невозбуж денной мышечной клетки?
б) клетки, находящ ейся в состояннн деполярнзацнн?
в) клетки, находящ ейся в состоянни реполяризации? ( І . І )
2. Какой отдел проводящ ей системы сердца в норме явл яется водителем
ритма? (1.2.1)
3. К аковы последовательность и время охвата возбуж дением правого и
левого предсердий в норме? (1.2.2)
4. Какое максим альное число импульсов в минуту из предсердий к желудочкам мож ет в иорме пропустить АВ-узел без развити я атриовентрикулярной
блокады проведения? (1.2.2)
5. К ак распространяется волна деполяризации в толщ е миокарда желудочков: от эмикарда к эндокарду или от эидокарда к эпикарду? (1.2.2)
6. Чго такое (ЭКГ) электрокардиограм м а? (1.3.1)
7. Каким ф азам распространения возбуж дения по одиночному мышечному
волокну соответствуют следую щ ие зубцы и сегмеиты ЭГ: а) зубец А?; б) сегмент /?5 — Т\ в) зубец Т ? (1.3.1)
8. Каково направление вектора сердечного диполя по отношению к положительному и отрицательном у за р я д а м диполя? (1.3.2)
9. Чем определяется аммлитуда и форма электрокардиограф ических
коммлексов при различной л окал и зац и и электродов в электрическом п о -.
ле? (1.3.3)
10. Что такое «моментный» и «средний результирую щ ий» вектор единого
сердечного диполя? (1.3.4)
Гл ав а 2
МЕТОДИКА РЕГИСТРАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ
2.1. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ АППАРАТУРА
Э лект р о ка р ди о гр а ф ы — приборьі, р еги ст р ирую щ ие изм енение разност и пот енциалов меж ду д в у м я точками в элект рическом п о ле сер д ц а (н а п р и м е р , на поверхност и тела) во вр е м я
его во зб уж д ен и я . С оврсм енны е э л е к т р о к а р д и о г р а ф ы отличаю тся высоким техиическим соверш ен ство м и п о зв о л я ю т осущ ествить к ак о д н о к а н ал ьн у ю , т а к и м н о г о к ан а л ь н у ю за п и с ь
Э К Г.
В последнсм сл у ч а е синхронно р еги стр и ру ю тся несколько
разл и ч н ы х эл с кт р о к а р д и о г р а ф и ч е с к и х отведений (от 2 до 6
8 ), что зн а ч и т е л ьн о с о к р а іц а е т в р ем я и с с л е д о в а н и я и д а е т возм ож н о сть получить более точную и н ф о р м а ц и ю об элсктрическом поле с ердц а.
Э л е к т р о к а р д и о г р а ф ы состоят из входного у стр ойств а, усил и т е л я б ио п о т е н ц и а л о в и регистр ир ую щ его устройства (рис.
2.1). Р а з н о с т ь потенц иал о в, в о з н и к а ю щ а я на поверхности тела
при в озб уж д е н и и с е р д ц а , регистр иру ется с ио м ощ ью системы
м еталлических электрод ов, укреплепны х на р азл и ч н ы х участках тела резиновы ми рем нями или гр уш ам и . Ч ср ез входные
провода, м а р к и р о в ан н ы е разл и ч н ы м цветом, электрический
Рис. 2.1. Устройство электрокардиограф а.
сигнал под астся на ко м м у тато р, а за т с м на вход усилителя,
с о с то я щ е г о из катодны х л а м п , тр ио д о в или ин тегральны х
схем.
М а л о е н а п р я ж е н и е , в оспр и ним аем о е эл е к т р о д а м и и не прев ы ш а ю щ е е 1— 3 т У , ус и л и в а ет с я во много р а з и под ается в
регистрир ую щ се устр ойство прибора. З д с с ь эл ектрич ески е кол с б а н и я п р е о б р а зу ю т с я в м сханические см еіцения я к о р я
эл е к т р о м а г н и т а и тем или иным способом за п и с ы в а ю т с я на
сп ец и альн ой д в и ж у щ е й с я б у м а ж н о й ленте. В н а с т о я щ е е врем я
ч а щ е всего исп ользую т непосредственную м еханическую регистрацию этих перем ещ ений я к о р я эл е к т р о м а г н и т а с помоіцью очень легкого (м ал оинер ци онного ) писчика, к котором у
под в о д я т с я черн ила. В этом сл у ч а е за п и с ь прово д ится обы чно
на эл е к т р о к а р д и о г р а ф и ч ес к о й б у м а ж н о й ленте, на п ом и н аю щ е й
м и л л и м егр ов ку (рис. 2 .2 ). В некоторых э л е к т р о к а р д и о г р а ф а х
о с у щ е с т в л я е т с я т а к и а з ы в а е м а я т е п л о в а я за п и с ь Э К Г с пом ощ ью писчика, который н а г р е в а с т с я и к а к бы « в ы ж и га ет» соо тветствую щ у ю кривую на с п сц и аль н ой тепл ово й бумаге.
Н а ко н е ц , суіцествую т т а к и е эл е к т р о к а р д и о г р а ф ы к а п и л л я р ного типа ( м и н г о г р а ф ы ) . в которых за п и с ь Э К Г о с у щ е с т в л я :
ется с пом ощ ью тонкой струи р а з б р ы з г и в а ю щ и х с я чсрнил.
Н е за в и с и м о от технической конструкции к а ж д ы й электрок а р д и о г р а ф имеет у стро йство д л я регулировки и контроля усил ения. Д л я этого на у силитель по д ае тс я с т а н д а р т н о е кал иб ровочное н а п р я ж е н и е , ра в н о е 1 гтіУ. Усиление эл е к т р о к ар д и о г р а ф а обы чно у с т а н а в л и в а е т с я таким о б р а з о м , чтобы это нап р я ж е н и с в ы зы в а л о отклонение рсгистрирую іцей систсмы на
Рис. 2.2. ЭКГ, зарегистрированны е со скоростью 50 м м -с 1 (а) и
25 мм ' -с
(б).
В н а ч а л е к а ж д о й криной і ю к а з а н ко н т р о ль н ы й ми л л ив оль т .
10 мм (см. рис. 2 .2 ). Т а к а я к а л и б р о в к а усиления п о зво л я е т
с р а в н и в а т ь м еж ду собой Э К Г, з а р е г и с т р и р о в а н н ы е у п ац иента
в р а зн о е вр ем я и (и л и ) р азны м и приборам и.
Л е н т о п р о т я ж н ы е м еханизм ы во всех соврем енны х электрок а р д и о г р а ф а х об есп ечи ваю т д в и ж е н и е бум аги с ра зл и ч н ой
скоростью: 25, 50, 100 м м - с _ | и т. д. В за ви с и м ос ти от
в ы бранной скорости д в и ж е н и я бумаги изм е н яет с я ф о р м а регистрирую щ ей кривой: Э К Г за п и с ы в а е т с я л и б о р а с тя н у то й
(рис. 2.2, а ) , либо более с ж а т о й (рис. 2 . 2 , 6 ) . Ч а щ е всего в
практической эл е к т р о к ар д и о л о г и и скорость р егистрац ии Э К Г
с о с т а в л я е т 50 м м * с _1.
Э л с к т р о к а р д и о г р а ф ы д о л ж н ы у с т а н а в л и в а г ь с я в сухом пом ещении при т е м п е р ату р е не ни ж е 10 °С и не вы ш с 30 °С. Во
время работы эл е к т р о к ар д и о г р а ф , а т а к ж е м е т а л л и ч е с к а я кровать или э к р а н и р у ю щ а я сетка, на которой л е ж и т пациеит,
д о л ж н ы бы ть за зе м л е н ы .
2.2. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ОТВЕДЕНИЯ
И зм е н е н и я разности и отенц иал ов на поверхности т е л а , возн и каю щ и е во время р аботы с ердц а, з а п и с ы в а ю т с я с пом ощ ью
р азл ич ны х систем отведений ЭКГ. К а ж д о е отведение регистрирует р а зн о с т ь по тенциалов, су щ е с т в у ю щ у ю м с ж д у д в у м я определенным и то ч к а м и электрического поля с ер д ц а , в которых
устан овлен ы эл^ктроды . Т аки м о б р аз о м , р а зл и ч н ы е электрок а р д и о г р а ф и ч е с к и е отведени я о т л и ч а ю тс я м е ж д у собой преж де всего у ч а с т к а м и т ела, от которых отв оди тся р а зн о ст ь потенциалов.
Э л ектр оды , устан ов л ен н ы е в к а ж д о й из в ы б ран н ы х точек
на поверхности т ел а , п о д кл ю чаю тся к г а л ьв а н о м етр у электрок а р д и о г р а ф а . Один из эл ект род ов при соедин яю т к пол ож и-
Рис. 2.3. Ф ормирование трех стандартны х электрокардиограф ических отведений от конечностей.
ІЗнизу — т р е у г о л ь н и к Э й н т х о ве н а , к а ж д а я
или иного с т а н д а р т н о г о отве де ни я.
сторона
ко т орого
якляется
осью
того
т е л ы ю м у полюсу г а л ь в а н о м е т р а (это п о л о ж и т е л ь н ы й ,
или а к т и в н ы й , э л е к т р о д о т в е д е н и я ) , второй электрод — к его о т р и ц а т е л ьн о м у полюсу ( о т р и ц а т е л ь н ы й
э л е к т р о д отведени я) (рис. 2 .3).
В н а с т о я щ е е в рс м я в клинической п р ак ти ке н аи бо л ее піироко использую т 12 отведений Э К Г , за п и с ь которых я в л я е т с я
о б я за т е л ь н о й при к а ж д о м эл е к т р о к ар д и о г р а ф и ч ес к о м обследовании больного: 3 с т а н д а р т н ы х отведени я, 3 усиленных одноиолюсных отведени я от конечностей и 6 грудных отведений.
2.2.1. Стандартные отведения
С т а н д а р т н ы е дву хпо л ю сны е отведени я, пр е д л о ж с н н ы е в
1913 г. Эйнтховеном, ф икси рую т р а зн о с т ь по тен ц и ал о в м еж д у
д в у м я т о чк ам и эл ектрич еского поля, у д ал ен ны м и от с е р д ц а и
рас п о л о ж сн н ы м и во ф р о н т а л ьн о й плоскости — на конечностях.
Д л я запи си этих отведсний эл ектр од ы н а к л а д ы в а ю т на правой руке (к р а с н а я м а р к и р о в к а ) , левой руке ( ж е л т а я
м а р к и р о в к а ) и на левой ноге (з е л е н а я
маркировка)
(см. рис. 2 .3 ). Эти электроды поп арно п о д кл ю ча ю тс я к электр о к а р д и о г р а ф у д л я регистрац ии к а ж д о г о из трех с т а н д а р т н ы х
отведений. Ч стверты й эл е кт р о д у с т а н а в л и в а е т с я на п ра в ую ногу д л я подклю чени я з а з е м л я ю щ е г о про вод а (ч е р н а я марки ровка).
Запом ните! С тандартны е отведения от конечностей
при следую щ ем попарном подключении элекгродов:
I отведепие
л ев а я рука ( + ) и правая рука ( );
II отведение — л ев а я рука ( + ) и п равая рука (— );
III отведение — л ев а я нога (-(-) и л ев а я рука (— ).
регистрируют
З н а к а м и ( + ) и (— ) зд есь об озн а ч е н о с оо тв етству ю щ ее
подклю чение эл ектр од ов к п о л о ж и т е л ы ю м у или о тр и ц ат е л ьному полю сам г а л ь в а н о м е т р а , т. е. у к а за н ы п о л ож и т ел ьн ы й и
о трицател ьны й полюс к а ж д о г о отведения.
К а к видно на рис. 2.3, три с т ан д а р т н ы х о тведени я образуют равносторонни й треугол ьн ик (тр еугол ьн ик Э й н т х о в е н а ),
вер ш и пам и которого я в л я ю т ся п р а в а я рука, л е в а я рука и лева я нога с у стан овл ен ны м и там эл е ктр од а м и . В центре равностороннего т р еу гол ьн и ка Э йнтховена р а с п о л о ж с н элсктрический центр сер д ц а , или точечный единый сердечны й диполь,
од и н а к о в о удал ен ны й от всех трех с т ан д а р т н ы х отведений.
Гипотетическая л и н и я , с о е д и н я ю щ а я д в а элект рода, участв у ю щ и е в о б р а зо в а н и и элект р о ка р д и о гр а ф и ч еского от ведения,
назы вает ся о с ь ю о т в е д е н и я . О сям и с т а н д а р т н ы х отведений я в л я ю т с я стороны тр е у го л ы іи к а Э йнтховена (см. рис.
2 .3 ). ІІе р п е н д и к у л яр ы , проведенны е из цен тра се р д ц а , т. е. из
места р а с п о л о ж е н и я единого сердечного дигюля, к оси к а ж д о го с т а н д а р т н о г о отведсни я, д е л я т к а ж д у ю ось на д в е равны с
части: пол о ж ител ьн у ю , о б р а щ е н н у ю в сторону п ол ож ител ьного (акти в н ого) эл ект р о д а ( + ) отведения, и о т р и ц а т ел ьную, о б р ащ сн н у ю к отр и ц а т ел ьн о м у эл ектро д у ( — ). Если Э Д С
с ер дц а в как о й -л и б о момент сердечного ци кла проец ируется на
п ол ож ител ьн у ю ч асть оси о тведени я, на Э К Г за п и с ы в а е т с я
пол ож ител ьн ое отклонение ( п о л о ж и те л ы іы е зубцы /?, Т, Р ) .
Если Э Д С се р д ц а нроец ируется на отр и ц а т е л ьн у ю ч ас т ь оси
отведения, на Э Қ Г регистрир ую тся о т р и ц а т е л ьн ы е отклонени я
(зубцы Р , 5 , иногда о т р и ц а т е л ьн ы е зуб цы Т или д а ж е Р ) .
Д л я об лсгч ения а н а л и з а Э К Г , за р е г и с т р и р о в а н н ы х в станд ар тны х отведени ях, и ускорен ия о пераци и р а з л о ж е н и я вектора Э Д С сердц а в э л е к т р о к а р д и о г р а ф и и принято несколько
с м е щ а т ь оси этих отведений, как это п о к а за н о на рис. 2.4,
и проводить их через электрич ески й центр ссрдц а. ІІо л у ч а е т с я
уд обн ая д л я д а л ь н е й ш е г о а н а л и з а т р е х о с е в а я с и с т е ма к о о р д и н а т ,
в которой угол м е ж д у осью к а ж д о г о
отведения с о с та в л я е т , к а к и в т ра ди ц и он н о м тр еуго л ьн ике
Э йнгх овен а, 60°. Т а к о е неб о л ьш о е см ещ ен ие осей с т а н д ар т н ы х
отведений вполне п равом очно, т а к как при перем ещ ении осей
п а р а л л е л ь н о их п е р в о н ач а л ьн о м у р а с п о л о ж е н и ю про ек ц и я на
них сердечного вектора нс изм ен яется.
2.2.2. Усиленные отведения от конечностей
Усиленные отведения от конечностей были прсд л о ж ены
Гольдбергером в 1942 г. Они регистрирую т р а зн о с т ь потенци алов м е ж д у одной из конечностей, на которой у стан овлен
активны й пол ож ител ьн ы й э л е к т р о д д ан н о го отвсдени я (п р а в а я
рука, л е в а я рука или л с в а я н о г а ) , и средним потенциалом
двух други х конечностей (рис. 2 .5). Т аки м о б р а з о м , в качестве
отри ц ател ьн о го эл е к т р о д а в этих о тв едени ях исп ользую т та к
Рие. 2.4. Т рехосевая система координат стандартны х отведений.
Кра с н ы м ц вето м п о к а з а и ы оси тр ех с т а н д а р т н ы х от ве де ни й от конечностсй в треуго л ьн и ке Э й н т хове н а (а ) и в т р е х о се во й сис тем е к о о р д и и а т (б ) .
О тведөние аУ К
О т в е д е н и е а У І.
О твед ен и е аУҒ
Рис. 2.5. Ф ормирование трех усилснных однополюсных отведений от конечностей.
В ни зу — т р е у г о л ы іи к Э й н т хове н а и р а с п о л о ж е н и е оссй тр ех ус ил енн ых однополюсных от ве де ни й от ко неч ностей.
н а зы в ас м ы й
о б ъ е д и не нн ы й
члектрод
Г о л ь дб е р г е р а, который о б р а з у е т с я нри еоедиііепии ч ерез дополнительное сопротивление двух к о н е ч н о о е й .
Запом ните! Три уси;іенных одноікхпюсиыч отведсіш н оі конечностей
обозначаю т следуюіцим обра и м:
аУК — уснленное отведение от нравой рукн;
аУ І. — усиленное отведение от левой руки;
аУҒ' - ус н . ю н н о і о іведеіп ч’ от лсвой нміи.
О б о зи а ч е н и е усиленных отведений от ко н е ч ік к т е й происходит от первых букв английских слов: «а»
аи^іпепіссі
(уси л ен н ы й ); « V » - у о іі а ^ е (п о т е н ц и а л ); «К» - гі^һі (прав ы й ); «Ь» — 1е(1 ( л е в ы й ); «Ғ» — Гооі (н о г а ) .
К а к видно на рис. 2.5, <ч’и усиленныч одноію.ію сныч отведений от конечностей получ.іют, с о еди няя элекгричеекий центр
сердц а с местом н а л о ж е н и я а к т и в н о ю ч лекгрода д а н н о г о отведения, т. е. ф акти ческ и — с одной из верш ии треугол ьн ика
Э йнтховена.
Электрический центр с е рдц а как бы делит оси этих отвсдений
на две р а вн ы е части: гю ложительиую , о б р а щ е п н у ю к активн ом у
электроду, и о т р ицател ьну ю , о б р а щ е н н у ю к объединенномч
электроду Г ольдбергера.
2.2.3. Ш естиосевая система координат (по Вауіеу)
С т а н д а р т н ы е и усиленпые однополю сные о тведени я от конечностей д аю т в о зм о ж н о с ть за р е г и с т р и р о в а і ь изменения
Э Д С с е рдп а во ф р о н т а л ь н о й плоскости, т. е. в плоскости,
в которой р а с п о л о ж е н треугол ьн ик Э й іп х о в е н а . Д .ія б олее точного
и н а г л я д н о го
опред ел ен ия
различны ч
отклонений
Э Д С с е рдц а в этой ф р о н т а л ь н о й плоскости, в частности д ля
определен ия иол ож ен и я эл ектрической оси с е р д ц а , б ы л а предл о ж е н а т а к н а зы н а е м а я ш ести о еев ая систем а коорд ин ат
|В ау Іеу , 1943]. О на получается ири совм ещ ен ии осей трех
ст ан д а р т н ы х и трех усилениых отвсдсний от конечносгей, проведенных через электрический центр с ер дн а. ІІоследний делит
ось к а ж д о г о отведени я на п о л о ж и тел ьн у ю и о т р и ц а т е л ьн у ю
части, о б р а щ е н н ы е с о о т в е п ч в е н н о к активном у ( иолож ительному) или к от р и ц а г е л ьн о м у электроду (рис. 2.(>).
Э л с к т р о к а р д и о г р а ф и ч е с к и е отклонени я в разпы х отведениях от конечностей м о ж н о р а с с м а г р и в а т ь как ра зл и ч н ы е
проекции одной и гой же Э Д С с е р дц а па оси д а н н ы \ отвеаений. ГІоэтому, с о п о с т а в л я я а м п л и т у д ) п поЛярносгь э.іектрок а р д и о г р а ф и ч е с к и х ком плексов в ра зл и ч н ы х о тведепи ях, вход я щ и х в с о став ш естиосевой системы координ ат, м ож н о достаточно точно о п р е д е л ят ь величииу и н ап р ав л е н и е вектора Э Д С
сер дц а во ф р о н т а л ьн о й плоскости.
Н а н р а в л е н и е осей отведений принято о и р е д е л я т ь в градусах. З а н а ч а л о отсчета (0°) условно н р и ним ается ради ус, иро-
+аУҒ
Рис. 2.6. Ф ормированис ш естиосевой системы коордииат (по В ауіеу).
веденный строго го ри зон тал ьн о из элсктрического цен тра ссрдца влево по н а п р ав л е н и ю к а кти в н ом у по л о ж и т ел ьн о м у полю су I с т а н д а р т н о г о о твсдени я. П о л о ж и тс л ьн ы й полюс II станд а р т н о г о отведени я р а с п о л о ж е н под углом + 6 0 ° , о тведения
а У Ғ — под углом + 9 0 ° , III с т а н д а р г н о г о отведени я — под
углом + 1 2 0 ° , а У Ғ — под углом — 30°, а аУ К — под углом
— 150°. О сь о тведени я а У Ь перп ен ди ку л яр на оси II с т ан д а р т ного отведени я, ось I с т а н д а р т п о г о о тв едени я перпендикул я р н а оси а \ /Ғ , а ось аУ К п е р п ен д и ку л я р н а оси III с т ан д а р т ного отведения.
А теперь проверим В а ш у зри тел ьн у ю п а м я т ь и умение раб о та т ь с и л л ю с г р а ц и я м и и текстом. О т л о ж и в учебник, пос т а р а й т е с ь с а м о с т о я т е л ы ю , без под сказки и з о б р а зи т ь шестиосевую систем у координ ат. Д л я этого: 1) н ари суй те о к р у ж ность; 2) под углом прим ерно в 30° проведите в этой ок р у ж ности 6 д и а м етр о в , соо тветству ю щ их 6 осям отведений от
конечностсй; 3) о б о зн а ч ь те н а п р ав л е н и е осей отведений в град у сах ; 4) о б о зн а ч ь т е все 6 отведсний, а т а к ж е по л о ж и гельн ы е
и о т р и ц а т ел ьн ы е полю са осей этих отведений.
С ве р ьт е В а ш рисунок с и зо б р аж сн и е м ш естиосевой системы к о ор д и н ат на рис. 2.6 учебника. С оветусм Вам несколько
р а з повторить это з а д а н и е , т а к как без хоро ш его пространственного п р е д с та в л с н и я р а с п о л о ж с н и я осей о тведен и я от ко-
нечностей во ф р о н т а л ь н о й плоскости Вы не с м о ж е т е н а уч иться опред е л я т ь по л о ж ен и е эл ектрической оси
сер дц а и проводить т а к н а зы в а е мый векторный а н а л и з ЭКГ.
2.2.4. Грудные отведения
Грудные однополю сны е отведения, п р ед л ож е н н ы е Шіізоп в 1934 г.,
регистрирую т р а зн о с т ь потенц иалов
между
активн ы м
п о л ож и тел ьн ы м
электр од ом , у стан ов л ен ны м в опред еленны х т о ч к а х на поверхности
грудной клетки, и отр и ц а т ел ьн ы м
объединенным
электродом
Вильсона.
П оследний о б р а з у е т с я при соединении через д о по л нител ьны е сопрот ивл ения трех конечностей (п р ав о й
руки, л евой руки и левой н оги ), объединенный по тенц иал которы х блиР и с . 2. 7. Расположение 6 электродов грудных отведений
зок к нулю (около 0,2 т У ) .
на поверхности грудной клетО бы чно д л я зап и си Э К Г испольки.
зуют 6 о б щ еп р и н я т ы х позиций грудного эл е к т р о д а на передней и боковой поверхности грудной клетки, которы е в сочетани и с объединенным электродом В и л ьсон а о б р а з у ю т 6 грудны х отведений (рис. 2 .7). Г рудны е отведени я о б о з н а ч а ю т с я з а г л а в н о й
лати нской буквой V (п о тен ц и ал , н а п р я ж е н и е ) с д о б а в л е н и е м
номера позиции а кти в н ого п о л о ж и т ел ьн о го э л е к т р о д а , обознач енного а р а б с к и м и ц и ф р а м и .
О тведени е Уі — активн ы й э л е к т р о д у с т ан о вл ен в ч е тв е р т о м м е ж р е б е р ь е по правом у краю грудины.
О тведение У 2 — активн ы й эл ектр од р а с п о л о ж е н в ч е тв е р т о м м е ж р е б е р ь е по левом у кр аю грудины.
О тведени е Уз — а ктивн ы й эл ектр од нахо д ится м еж д у в т орой и ч е т в е р т о й
позицией,
примерно на уровне
четвертого ребра по левой п а р а с т е р н а л ь н о й линии.
О тведение У 4 — активны й эл ектрод у стан о вл ен в пятом
м е ж р с б е р ье по л е в о й с р е д и н н о - к л ю ч и ч н о й л и н и и.
О гведен ие У5 — активны й эл ектрод р а с п о л о ж е н на том же
гор изо н тал ьно м уровне, что и У 4 по л е в о й
переднсй
по д мыш еч ной ли нии .
О тведени е У 6 — активны й э л е к т р о д находится по л е в о й
с р е д н е й п о д м ы ш е ч н о й л и н и и на том ж е горизонтальном уровне, что и эл ектро д ы отведений У 4 и Уб.
В отличие от ст ан д а р т н ы х и усиленных отведений от конеч-
Рис. 2.8. Раеполож енис осей 6
грудных отведений в горизонтальной плоскости.
ностей грудны е о тверстня регистрирую т изм енения Э Д С сердца преимуіцественно в г о ризон тал ьной плоскости. К а к по к а за но на рис. 2.8, ось к а ж д о г о грудного о тв еден и я о б р а з о в а н а
линией, со еди н я ю щ сй электрический центр се рд ц а с местом
р а с п о л о ж е н и я а кти вн о го эл с кт р о д а на грудной клетке.
На рисунке видно, что оси отведений У| и У б, а т а к ж е У 2 и
Уб о к а з ы в а ю т с я гіриблизительно перп ен ди кул ярны м и д руг
другу.
С оветуем В ам несколько р а з вы полнить с л е дую щ ее з а д а ние, не при бегая к помощ и учебника:
1) и з о б р а з и т ь на б ум аге поперечный р а з р е з грудной клетки;
2) о б о зн а ч и ть электрический центр сердц а несколько л евее
средней линии те л а ;
3) провести и о б о зн а ч и ть оси 6 грудных отведений.
П осл е этого сверьте В а ш и рисунки со схемой, и зо б р а ж е н ной на рис. 2.8.
И т а к , в клинической э л е к т р о к а р д и о г р а ф и и н аи бол ее широкое р а сп р о с т р ан е н и е получили 12 эл ект р о к а р д и о г р а ф и ч е с к и х
отведений (3 с т ан д а р т н ы х , 3 усиленных однополю сны х отведения от конечностей и 6 грудны х о т ве д е н и й ). Э л е к т р о к а р д и о гр а ф и ч е с ки е о тклонени я в к а ж д о м из этих отведений о траж а ю т с у м м а р н у ю Э Д С всего сер д ц а , т. е. я в л я ю т с я результатом о д новрем енного в озд ейств и я на д ан н о с о тведени с измен я ю щ е гос я эл ектр и ч еского по те н ц и а л а в левы х и правы х отд е л а х се р д ц а, в передней и за д н е й стенке ж е л у д о ч к о в ,
в вер ху ш к е и основании сердц а и т. д.
2.2.5. Дополнительные отведения
Д и а г н о с т и ч е с к и е в озм о ж н ости эл е к т р о к а р д и о г р а ф и ч е с к о г о
ис с л е д о в ан и я могут бы ть расш и рен ы при применении некоторых дополнительны х отведений. Их ис и о л ьзо ван и е особенпо
це л е с о о б р а зн о в тех с л у ч а я х , когда о б ы ч н а я пр о гр а м м а регистрации 12 о б щ е п р и н я т ы х отведений Э К Г не п озв о л я ет
д о ста то чн о н а д е ж н о д и а г н о с т и р о в а т ь ту или иную электрок а р д и о г р а ф и ч е с к у ю патол огию или требует уточнения некоторых количествснны х п а р а м е т р о в вы явл ен ны х изменений.
Рис. 2.9. Располож ение электродов (а) и осей (б) дополнительных грудных
отведений V? Үэ.
М е т о д и к а регистр ац ии дополнительны х грудных отведений
от л и ч а е т с я от методики запи си 6 о б щ с п р и н я т ы х грудных отведений л и ш ь л о к а л и з а ц и е й актив н ого э л е к т р о д а на поверхности грудной клетки. В кач естве э л е к т р о д а , соединениого
с о т р и ц ател ьн ы м полюсом к а р д и о г р а ф а , использую т о бъединенный эл ектро д В ильсон а.
Отведения У7 —
А ктивный эл ектр од у с т а н э в л и в а ю т по
зад н е й подм ы ш ечной (У 7) , л о па т о ч н о й (У 8) и п а р а в е р т е б р а л ь ной (У9) ли н и ям на уровне г ор изо н тал и, на которой распол о ж е н ы электроды У 4 — У б (рис. 2 .9 ). Эти отв е ден и я обычно
использую т д л я б о лее точной ди агн ости ки оч аго вы х измененний м и о к ар д а в з а д н е б а з а л ь н ы х о т д е л а х л е в о г ож е л у д о ч к а .
Отведения У з к — Уек: грудной (а кт и в н ы й ) э л е к т р о д пом ещ аю т на пр ав ой половине грудной клетки в пози циях, симметричных обычным точк ам р а с п о л о ж е н и я эл е кт р од о в У 3 — УоЭти отведени я использую т д л я д иагностики гипертроф ии правых отделов сердц а.
Отведения по Нэбу. Д в у х п о л ю с н ы е грудные отведени я,
п ре д л ож е н н ы е в 1938 г. Н эб о м , ф икси ру ю т р а зн о с т ь потснци алов м е ж д у д в у м я т очк ам и , р а с п о л о ж е н н ы м и на поверхносги грудной клетки. Д л я за п и с и трех отведений по Н э б у применяют электроды , обы чно исп ользуем ы е д л я р егистр ац ии трех
с т ан д а р т н ы х отведений от конечностей. Э лектрод, обы чно усга н а вл и ва е м ы й на п р аво й рукс ( к р а с н а я м а р к и р о в к а пров о д а ) , по м е щ а ю т во втором м е ж р е б е р ь е по п р а в о м у краю
грудины; эл ектро д с левой ноги ( з е л е н а я м а р к и р о в к а ) пере-
Рис. 2.10. Р егистрация ирекордиальиой каргограм м ы в 35 отведепиях с помощью специального миогоэлектродного пояса.
с т а в л я ю т в позицию грудного отведени я У 4 (у верхуш ки сердц а ) , а электрод, р а с п о л а г а ю іц и й с я на левой руке ( ж е л т а я
м а р к и р о в к а ) , пом е щ а ю т на том ж е г о р и зо н т а л ы ю м уровне,
что и зелены й электрод, но по за д н с й подм ы ш ечной линии.
Если пер е к л ю ч а т е л ь отведений э л е к т р о к а р д и о г р а ф а находится
в по лож ении I с т а н д а р т н о г о отведени я, р егистрирую т отведение « О о г за ііз» ( О ) . П е р е м е щ а я пере к л ю ч а т е л ь на II и
III с т а н д а р т н ы е о тведени я, за п и с ы в а ю т соответственно отведения «Апіегіог» (А) и « Іпіегіог» ( I ) . О тв еден и я по Н эбу наход я т применение д л я д иагностики очаговы х изменений миок а р д а зад н ей стенки (отведение О ) , передней боковой стенки
(отведение А) и верхних отделов передней стенки (отведение I).
П рекордиальная картография. В последние годы все большее р а с п р о с т р а н е н и е в клинической п р а к ти ке п о л уч ает метод и ка регистрац ии гак н а зы в а е м о й пр ек орди ал ьн ой к ар т о г р а м мы (М а г о к о и с оавт., 3. 3. Д о р о ф е е в а , Г. В. Р я б ы к и н а ,
А. В. В и н о г р ад о в ) в 35 то ч к а х на передней и боковой гіовсрхности грудной клетки. Э л ектро ды у с т а н а в л и в а ю т пяты о горизо н т а л ьн ы м и р я д а м и от второго до ш сстого м е ж р е б с р ь я по
7 эл ектрод ов в ка ж д о м ряду. Э л ектро ды р а с п о л а г а ю т с я от
п р аво й п а р а с т е р н а л ь н о й до левой за д н е й подм ы ш ечной линии.
Н а рис. 2.10 и з о б р а ж е н а р е г и с т р ац и я п р ек ор ди ал ьн ой картограм м ы с пом ощ ью сп е ц и а ль н о го м н огоэлектрод ного пояса
отечественного п р ои зв о дства.
П р с к о р д и а л ь н а я к а р т о г р а ф и я п о зв о л я е т ис сл е д о в ат ь большую зону м и о к а р д а , уточн ять л о к а л и з а ц и ю о ч агов ы х изменений м и о к а р д а , а т а к ж е и зм е р я т ь р а зм е р ы некротической и
п е р и инф арктной зоны при остром и н ф а р к те м и о к а р д а .
2.3. ТЕХНИКА РЕГИСТРАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ
Д л я получения кач ествен но й зап и сн Э К Г необходим о
строго п р и д е р ж и в а т ь с я некоторы х об щ и х п р а вн л ее регистр ации.
2.3.1. Условия проведения электрокардиограф ического
исследования
Э К Г р егистр ирую г в с п еци ально м помещ ении, уд ален ном
от в о зм о ж н ы х источников электричсски х помех: эл ектром оторов, ф и зи о те р а п е в ти ч ес к и х и рентгеновских кабин етов, распределитсльных эл е к г р о щ и т о в и т. д. К у ш е тк а д о л ж н а наход иться на р ассто ян и и не менее 1,5— 2 м от проводов элекгросети.
Ц е л е с о о б р а зн о э к р а н и р о в а т ь куш етку, п о д л о ж и в под пациснта о д ея л о со вшитой м етал л ич еско й сеткой, к о т о р а я д о л ж на быть за з е м л е н а .
И с с л е д о в а н и е проводится после 10 15-минутного о тды ха и
не ранее чем через 2 ч послс приема пиіци. Б о л ы ю й д о л ж е н
быть р а зд е т до пояса, голени д о л ж н ы быть т а к ж е ос в о б о ж дены от од еж д ы .
З а п и с ь Э К Г провод ится обы чно в пол о ж сн ии б о л ы ю г о
л е ж а на спине, что п о зв ол я ст д об и т ьс я м а к с и м а л ь н о го р а с с л а б л ен и я мышц.
2.3.2. Наложение электродов
Н а внутренню ю поверхность голеней и предплечий в нижней их трети с пом ощ ью резиповы х лент н а к л а д ы в а ю т 4 пластинчаты х э л е к т р о д а , а на грудь у с т а н а в л и в а ю т один или
несколько (при м н о гок ан а ль н ой за п и с и ) грудных эл ектро д о в,
исп ользуя резиновую груш у-и рисоску (рис. 2 .1 1 ). Д л я улучш ения к а ч е с тва Э К Г и ум еньш ения коли чества навод ны х токов
следует обеспечить хорош ий к он так т эл е кт р о д о в с кож ей. Д л я
этого необходимо: 1) нр е д ва р и т е льн о о б е з ж и р и т ь к о ж у спиргом в местах н а л о ж е н и я элсктрод ов; 2) при зн а ч и т е л ы ю й
волосистости кож и см очить места н а л о ж е н и я эл е кт р о д о в
мыльным р а с тв о р о м ; 3) под эл ектро д ы п о д л о ж и т ь м арл евы е
пр окл ад ки, см оченны е 5 — 10 % р а с тв о р о м х л о р и д а натрия,
или покры ть электроды слоем специ ально й т о к о п р о в о д я щ е й
пасты, к о т о р а я п о зв о л я е т м а к с и м а л ьн о снизить м е ж эл е к тр о д ное сопротивление. В н а с т о я щ е е вр ем я многие иссл едо вател и
о т к а з ы в а ю т с я от прим енения м ар л евы х п рок л ад ок , которые в
процессе ис с л е д ов а н и я бы стро вы сы хаю т, что резко увеличив ает эл ектрическое со противление кож и , и пр ед поч итаю т исп о л ьзо ва т ь эл ектродную пасту или по край ней мере о б и л ы ю
с м а ч и в а т ь к о ж у в местах н а л о ж е н и я эл ектр од ов р а с тв ор ом
натрия хлорида.
2.3.3. П одклю чение проводов к электродам
К к а ж д о м \ '*.'к ктроду, у ст ан о вл о ш ю м у на коночностях или
на повсрхности грудной клстки, присоедиияю т провод, идуідий
от
электрокардиографа
и м а р к и р о в ан н ы й
определенны м
цветом. О б щ е и р и н я т о й я в л я е т с я м ар ки р ов ка входных проводов: п р а в а я рука — красны й цвет; л е в а я рука — ж елты й
цвст; л с в а я нога
иеленый цвег, п р а в а я нога (за зе м л е н и е
пац иента)
черный цвет; грудной эл ектрод
белый цвет.
При наличии в - к а н а л ь н о г о э л е к т р о к а р д и о г р а ф а , позволяю щего одноврсм енно з а р е г и с т р и р о в а т ь Э К Г в 6 грудных отвед ен иях , к электроду Үі подклю чаю т прс^вод, имеющий красн ую
о к р а с к у на наконечнике; к электрод у \І 2 - ж елтую , Уз — зеленую , Vі — коричнсвую , Уя
черпую и У(і — синюю или фиолетовую . М а р к и р о в к а о стал ьн ы х гіроводов та ж е, что и в одиока и альн ы х эл е к т р о к а р д и о г р а ф а х .
2.3.4. Выбор усиления электрокардиограф а
П р е ж д е чем начинаті. за и и с ь ЭКГ, иа все.х к а н а л а х электр о к а р л и о г р а ф а необходи.мо устан ивить о д и н а к о в о е усиление
электрического с и ін а л а . Д л я этого в к а ж д о м эл ектро к ард и ограф е предусм отрена в о зм о ж н о с т ь подачи на г а л ь в а н о м е т р
ст ан д а р т н о го к а л и б р ов оч н ого н а п р я ж е н и я , р а в н о г о 1 т У .
Обычно усиление к а ж д о г о к а н а л а под би р ае тся таки м о б р а з о м ,
чтобы н а п р я ж е н и е 1 гпУ в ы зы в а л о отклонение г а л ь в а н о м е т р а
и регистрирую щ сй системы, равно с 10 мм. Д л я этого в положении п ер ек лю чател я отведений «0» регулирую т усиление
э л е к т р о к а р д и о г р а ф а и регистрирую т кал иб р ово ч ны й милливольт.
При необходимости м о ж н о изменить усиление: ум еньш ить
при слиш ком больш ой а м пл итуд е зу б ц о в Э К Г (1 ш У = 5 мм)
или увеличить при малой их ам пл иту д е (1 гпУ = 15 или
20 м м ) .
2.3.5. Запись электрокардиограм м ы
З а п и с ь Э К Г о су щ е с т в л я ю т при спокойном ды хан ии. Вначале з а п и с ы в а ю т Э К Г в с т ан д а р т н ы х о твсдени ях (I, 11, I I I ) ,
затем в усиленных отведени ях от конечностей (аУ К , а У Ь и
аУ Ғ ) и грудных о тведениях ( У і — У 6). В к а ж д о м отведении
за н и с ы в а ю т не менее 4 сердечных циклов РС}К8Т. ЭКГ' регистрируют, как п рави ло, при скорости д в и ж е н и я бум аги
50 м м *с- 1 . М еньш ую скорость (25 м м - с _ | ) иси ользую т при необходимости более д ли тельн ой запи си Э К Г , нап р им ер д л я д иагностики наруш ений ритма.
С р а з у после о кон ча н и я исс л ед о в а н и я на б у м а ж н о й ленте
з а п и с ы в а ю т ф ам и л ию , имя и отчество п ац иеита, его в о зр аст,
д ат у и время и ссл едо ван ия, номер истории болезни. Л е н т а с
Э К Г д о л ж н а быть р а з р е з а н а по отведени ям и н а к ле е н а на
специ альны й б л а н к в той ж е посл ед овател ьнрсти, ко т о р а я
бы ла реко м е н д о в а н а д л я съемки ЭКГ.
2.4. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ
Ф уи кц и он а л ьн ы е пробы зн а ч и т е л ьн о р а с ш и р я ю т д иагностические в озм о ж н ости метода эл е к т р о к а р д и о г р а ф и и . Они позволяю т в ы явить скры ты е эл е к т р о к а р д и о г р а ф и ч с с к и е нар у ш с н и я ,
которые по р азпы м причипам ие могли быть з а р е г и с т р и р о в а н ы
при обычном э л е к т р о к ар д и о г р а ф и ч ес к о м исследовании в покое
( с к р ы т а я к о р о н а р н а я недостаточность, п р е х о д я щ и с н ар у ш е н и я
ритм а).
И з всего м н о ж ес т в а ф у н кц и о н а л ьн ы х проб приведем описание л и ш ь н аи бо л ее распространснны х.
2.4.1. Пробы с ф изической нагрузкой
П робы с д о зи р о в а н н о й ф изической нагру зк ой пр им еняю тся
с целью в ы я в л ен и я скрытой ко ро н ар ной недостаточности, прех од ящ и х н а р уш ений ритм а се рд ц а и д л я устан ов л ен и я индив идуальной толеран тн о сти больных к ф изической нагрузкс.
Ф и зи ч е с к а я н а г р у зк а , к а к известно, о к а з ы в а с т р а зн о о б р а зное дей стви е на сердечно-сосудистую систему, в ы зы в а я , в
частности, та х и к а р д и ю , умеренное повы ш ение а р т ср и а л ь н о г о
д ав л с н и я , увеличенис работы сер дц а и соответственно потребности м и о к а р д а в кислороде. У зд о ро во го чел овека это гіриводит к а д е к в а ти о м у р асш и рению корон арны х сосудов и увеличению со кратим ости м и о к а р д а . В усл овиях л им и т и р о ва н н о го
кор он арного кр о в о о б р а щ е н и я у больных а т ер оск л срозом коронарных артери й увеличение потребности м и о к а р д а в кислороде
приводит к острой корон арной недостаточности, с о п р о в о ж д а ю щ сйся приступом стеи окард ии и изм енениями на Э К Г.
С у щ е ст в у с т несколько мстодов нроведения пробы с физической нагрузкой. Д о последнего времени ш ироко и р и м ен я л а с ь
т а к н а з ы в а е м а я проба М а с т е р а с исп о льзо ван ием двухстуиенчатой лестницы с высотой ступсңсй 22,5 см. В течение 1,5 мин
больной д о л ж е н вы полнить определеннос число восхож дений
на лестницу, которое оп р е д е л яет с я массой тела больного, его
полом и в о зрастом и р а с с ч и ты в а е т ся по специ альиы м табл ицам. Э К Г регистрирую т в 12 о б щ сп р и н я ты х о твсдени ях или
(по с о к р а щ е н н о й пр огр а м м е ) в отведени ях I, II, III, У 2, У4 и
Уб. И с с л ед о в а н и е про вод ят до иагрузки, с р а з у иосле ее оконч ан ия и через 5, 10 и 15 мин, вплоть до в о зв р а іц е н и я всех иок а за т е л е й Э К Г к исходному уровню. При высокой ф изической
работоспособности пац иента врем я и с с л е д о в а н и я и соотвстственно число восхож д сний на л естницу у д в а и в а е т с я (« д в о й н а я
проба М а с г е р а » ) .
В настояіцее врсм я все бо лы п ее р а с п р о ст р а н е н и е в клинической пр акти кс п олучаю т пробы с д ози р о в ан н о й ф изической
н агрузкой на вел о эрго м етрс или т р едм ил е (б е г у щ а я д о р о ж к а ) .
Н а и б о л е е доступной я в л я е т с я в е л о э р г о м е т р и я .
Используем ы й д л я этой цели велоэргом етр п о зв о л я е т строго доз и р о в а т ь ф изическую н агр узк у и о ц е н и в а ть величину выгтолненной внеш ней работы в в а т т а х (Вт) или ки л о гр а м м о м е т р а х
(к Г м ). Д л я проведения пробы необходим т а к ж е эл ект р о к ар д и о г р а ф (ж е л а т с л ь н о м н о г о к а н а л ь н ы й ) , с ф и г м о м а н о м е тр д л я
изм ерени я ур о в и я а р т е р и а л ь н о г о д а в л е н и я и ф онендоскоп.
К а б и н е т ф ун кц и о н а л ьн о й диагностики , где про вод ится иссле-д ов ан ие, д о л ж е н бы ть о с н а щ е н д сф и б р и л л я то р о м и набором
средств д л я о к а з а п и я неотлож ной помощи.
В елоэрго м етр и ческую пробу про вод ят обы чио в первой половине дня н а т о ш а к или через 2 — 3 ч после еды. Ж с л а т е л ь н о ,
чтобы з а сутки до ироведения ис с л е д о в ан и я пац иеит не принимал л е к а р с т в ен н ы х п р с п ар ат о в , о к а з ы в а ю щ и х влияние на резу л ьт а ты иробы с ф изической н агрузкой: с у с т а к а , нитронга,
0 -а д р е н о б л о к а т о р о в , сердечны х гликозидов, мочегонных, некоторых п ро тиво ар и тм ич сски х и р еп аратов .
П р и м е н я ю тс я ра зл и ч н ы е схемы проведения вслоэргом етрической пробы. Ч а щ е всего на гр у зк у п овы ш аю т с т у п ен еоб разн о
к а ж д ы е 3 или 5 мин н а ч и н а я с мощ ности 150 к Г м /м и н .
Т а к о е ступе н е о б р азн о е повы ш ение величины нагрузки м ож но
о с у щ е с т в л я т ь как непрерывно в течение 15— 20 мин (у относительно хорош о трсн и ро ваи н ы х л и ц с за в е д о м о высокой то-
л е р а н тн о сть ю к физической н а г р у зк е ), та к и с 3 — 5-минутными
гіерерывами д л я отды ха после к а ж д о й ступени нагрузки (у менее трениро вани ы х лиц или б ольны х с з а б о л е в а н и я м и с е р д ц а ) .
В ел о эргом етри ческую пробу про вод ят под постоянным
контролем Э Қ Г на эк р а н е о сци лл оск опа, у р ов н я а р т ер и а л ь н о г о
д а в л е н и я и состоян ия больного. З а п и с ь Э К Г и изм сренис арт е ри ал ьн ого д а в л е н и я пр ово д ят до н а ч а л а исс л е дов а и и я , в
конце к а ж д о й минуты пробы, а т а к ж е на 30-й секунде,
1, 2, 3, 5, 7 и 10-й минутах отды ха.
Критерии п р с к р а щ е н и я пробы и а н а л и з ее р е зу л ь т а т о в иодробно р а с с м а т р и в а ю т с я в г л а вс 8.
В ел о эр го м е тр и ч е с к а я проба п р о т и в о п о к а за н а при остром
и п ф а р к те м и о к а р д а и пред ы нф арктном состоянии, сердечной
недостаточности, остром т р ом бо ф л еб и те , в ы р а ж е н н о й ды хательной недостаточности. О тпосительны м и пр оти в оп о казан и ями к провсдению пробы с д о зи р о в а н н о й физической нагрузкой на вел оэргом етр е я в л я ю т ся в ы р а ж е н н а я а р т е р и а л ь н а я
гипсртензия (а р т е р и а л ь н о е д ав л е н и е вы ш е 2 2 0 /1 3 0 мм рт. ст.),
т а х и к а р д и я неясного гснеза (частота ритма выш е 100 у д ар о в в
м ин у ту ), т я ж е л ы е иар уш е н и я ритма и проводим ости, обморочныс состоян ия в ан а м н е зе , л и х о р а д к а .
2.4.2. Проба е блокаторами р-адренорецепторов
П р о б а с б л о к а т о р а м и р-а д р е н о р е ц е и т о р о в (а н а п р и л и н ,
индерал, о б зи д ан ) проводится с целью уточпеиия природы выявлснны х рансс э л с к т р о к ар д и о г р а ф и ч ес к и х нар уш ений процесса р е п о л я р и за ц и и (сегмснта
— Т и зу б ц а Т) и проведения д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й диагностики ф у н кц и о н а л ьн ы х (нейроц и р к у л я г о р н а я дистон ия, д и с г о р м о н а л ь н а я м иокардиодистр оф и я) и о рганич еских ( с те н о к а р д и я и д р .) з а б о л е в а н и й
сердца.
И с с л сд о в а н и е п р ов од я т утром н а т о щ а к . П осл е регистрац ии
исходиой Э К Г в 12 о б щ е п р и н я т ы х отведени ях б ольн ом у д аю т
внутрь 4 0 — 80 мг а н а п р и л и н а (о б зи д ан , и н дс ра л ) и запи сы ваю т повторно Э К Г через 30, 60 и 90 мин после приема
пр е п а р а т а .
При ф у н кц и о н а л ы іы х о б р ат и м ы х изм енениях м и о к а р д а ,
с о п р о в о ж д а ю щ и х с я изм енениям и конечной части ж елудочкового ком п лекса (сегм снта
— Т и з у б ц а Т ), прием £і-адреноб л о к ато р о в в больш ин стве с л учаев приводит к частичной или
полной н о р м а л и за ц и и Э К Г (н о л о ж и т е л ь н а я п р о б а ) . Э лектрок а р д и о г р а ф и ч е с к и е н а р у ш е н и я о гранич еско й природы не прет е р п е в а ю т сущ ественны х изменений после приема п р с п а р а т а
(о т р и ц а т е л ь н а я п р о б а ) . П о д влиянием б л о к а т о р о в р-адренорецепторов во зм о ж н ы н е б о л ь ш а я б р а д и к а р д и я и увеличение
п родолж ительности ин те р в а л а Р
<?(/?). П ро веден и е пробы
п р о т и во п о ка за н о больным с б р о и х и а л ы ю й астм ой и сердечпой
недостаточностью .
2.4.3. Проба с хлоридом калия
ГІроба с хлоридом к а л и я пр и м ен яется с той ж е целью, что
и проба с (і-адр еи о бл о като рам и. П осле за пи си исходной Э К Г
больном у д а ю т внутрь 6 — 8 г х лорида к а л и я , разве д е н н о го
в с т ак а н е воды. П о в т о р н о Э К Г регистрирую т через 30, 60 и
80 мин после приема кал ия. Ч а с т и ч н а я или п о л н а я н о р м а л и за ция ранее измсненных сегм енга /?5 — Т и зу б ц а Т после прием а п р е п а р а т а ( п о л о ж и т е л ь н а я пр об а) наступает, к а к правило, при ф у н кц и о н а л ьн ы х изм сн сн иях м и о к а р д а . О т р и ц а т е л ь н а я
гіроба чаіце с вид етел ьствует об ор ганич еских пр оц ессах в сердечной мышце.
П ри проведепии пробы м ож ст иногда п о явиться то ш н о та и
слабость.
2.4.4. Проба с дипиридам олом
П р о б а с ди п и р и дам о л о м
(к у ра н ти ло м ) п р и м ен яется с
целью в ы я в л ен и я корон арной нсдостаточности, особенно в тех
сл у ч а я х , когда по разны м причииам не в о зм о ж н о проведение
пробы с д о зи р о в а н н о й ф изической нагрузкой.
В нутривенное введение д и п и р и д а м о л а , я в л яю іц е г о с я мошным в а зо д и л а т а т о р о м , приводит к зн а ч и т е л ьн о м у р а сш и р е н и ю
интактных кор он арны х артери й, не п о р а ж е н н ы х атер оск л еро зом. В р сзу л ь т а т е этого у больны х И Б С происходит перер асп р е д ел е п и е кровотока в пользу н еи ш е м и зи ро в ан н ы х зон
м и ок арда и, наоборот, сни ж ение кровотока в и ш ем и зи р ов ан ных у ч а с т к а х сердечной мышцы (т а к н а зы в а е м ы й феномен обкрады вания).
Д и п и р и д а м о л вв о д ят внутривенно в д о зе 0,75 мг на 1 кг
массы т е л а , что с о с т а в л я е т обы чно 9 — 12 мл 0,5 % р а с тв о р а .
Ч а щ е всего расчетную д о зу п р е п а р а т а д е л я т на 3 равны е
части, которые в во д ят в 3 этапа. В течение первых 3 мип ввод я т первую трсть дозы , за т е м в течение следую щ и х 3 — 5 мин
вторую ч а с т ь дозы. Если к этому времени не п о я в я т с я клиническис и л и (и ) эл е к т р о к а р д и о г р а ф и ч е с к и е п ри зн а ки ишемии
м ио к а р д а (см. г л а в у 8) на п р о т я ж е н и и следую щ и х 3 — 5 мин
в в о д ят последнюю т реть дозы.
Д и п и р и д а м о л о в у ю пробу о с у щ е с т в л я ю т под постоянным
Э К Г -ко н тро л ем . При отсутствии пр и зн ако в ишемии м и о к ар да
Э К Г регистрирую т ещ е 10, 15 и 20 мин после о к о н ч а н и я введения п р е п а р а т а . И с с л ед о в а н и е з а в е р ш а ю т внутривснным введеиием 10 мл 2,4 % р а с т в о р а эу ф и л л и н а, который я в л я е т с я
ф изиологичсским антагонистом д и п и р и д а м о л а .
К О Н Т Р О Л Ь Н Ы Н В О П РО С Ы
1. Какой электрод условно назы вается активным и какой объединенным?
(2 .2 )
2. При каком попарном подключении электродов, располож енны х на конечиостях, образую тся I, II и III стандартны е отведения? (2.2.1)
3. Что назы вается осью электрокардиограф ического отведепия? (2.2.1)
4. Қ ак образую тся усшіенныс однополюсные отведения от конечиостей?
(2 .2 .2 )
5. К ак образую тся грудные однополюсные отведения? (2.2.4)
6. Каковы диагностические возмож иости доиолнительных грудных отведений У 7 — У9? (2.2.5)
7. Перечислите приемы, которые используют при налож ении электрокардиографических электродов для умены пения количества наводных токов и
улучш ения качества записи ЭКГ. (2.3.2)
8. Н азовите маркировку (цвет) проводов, которые подключают к электродам, располож епны м на конечностях, а т ак ж е на грудной клетке в позициях
V,
У6. (2.3.3)
9. Д л я какой цели иснользуется регистрация калибровочиого контрольного милливольта? (2.3.4)
10. Каковы цели проведения иробы с дозированной физической нагрузкой?
(2.4.1)
11. С какой целью используют пробы с калием и обзиданом (инд срал ом )?
(2.4.2 и 2.4.3)
12. Н азовите цели дипиридамоловой пробы. (2.4.4)
Гл а ва 3
НОРМАЛЬНАЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА
Л ю б а я Э К Г еостоит из нескольких зу б цо в, сегментов и
и н терв ал ов , о т р а ж а ю іц и х с л о ж н ы й процесс р а с п р о с т р а н е н и я
волны во зб у ж д е н и я по сердцу.
Ф ор м а эл е к т р о гр а ф и ч е с к и х ком плексов и величина зуб цов
Р, (}, Р , 5 и Т р азл и ч н ы в р азны х эл е к т р о к а р д и о г р а ф и ч с с к и х
огведен иях и о пр е д е л яю тс я величиной и н ап р авл е н и е м ироекции моментных векторов Э Д С с е рдц а на ось того или иного
отведения. Н ап о м н и м , что, если ироекция моментного вектора
н а п р а в л е н а в сторону п о л ож и т ел ьн о го эл е кт р о д а отведени я,
на Э К Г регистрирустся отклонение вверх от изолипии — иолож и тел ьн ы е зубцы Р, Р или Т, как и о к а за н о на рис. 3.1, б. Если
проекция вектора о б р а щ е н а в сторону о т р и ц а т е л ьн о го электрода, на Э К Г ф и кси ру ется отклонение вниз от изолинии —
о т р и ц ател ьн ы е зубцы Р, ф, 5 или Т (рис. 3.1, в ) . В сл учас,
когда моментный вектор перп ен ди кулярен оси отведени я, его
проекция на эту ось р а в н а нулю и на Э К Г не регистрируется
отклонение от изолинии (рис. 3.1, а ) . Если ж е в течение цикла
в о зб у ж д е н и я вектор меняет свое н а п р ав л е н и е по отнош ению к
полю сам оси отведений, то зуб ец ст ан о в и т с я д в у х ф а зн ы м ,
т. е. о ткл о н я е т с я то вверх ( + )» т о вниз ( — ) от изолинии
(рис. 3.1, г). В д ал ь н е й ш ем Вы будете часто в с т р еч а т ься с
ситуацией, когд а ередний резул ьти р ую щ и й вектор (Р , С?/?5
или Т) перп ен ди кулярен оси огв е ден и я , ка к это п о к а з а н о на
рис. 3.1, г, и его проекция на ось этого отведени я р а в н а нулю.
З а п о м н и т е , что в этих с л у ч а я х в данном отведении будут
реги с т р и р о ва ть ся , как п рав и ло, д в а о д и н ак о в ы х по ам плитуд е,
но п р о ти в оп о ло ж н ы х по н а п р ав л е н и ю зу б ц а (напри м ер, Р и 5 ) ,
а л г е б р а и ч е с к а я сум м а которы х р а в п а нулю.
Рис. 3.1. Зависим ость формы члскгрокардиограф ических комплексов от величины и направлени я моментных и средних резульгирую ш их векторов источника тока на ось электрокардиограф ического отведения. О бъяснсние в тексте.
3.1. ЗУБЕЦ Р
З у б е ц Р о т р а ж а е т процесс д с п о л я р и за ц и и п раво го и л ево го
предссрдий. К а к п о к а зан о на рис. 3.2, а, в норме во ф р о н т а л ьной гілоскости срсдний р е зу л ьтиру ю щ ий вектор д е п о л я р и за ц и и
предсердий (вектор Р) р а с п о л о ж е и почти п а р а л л е л ы ю оси
II с т а н д а р т п о г о отведсни я и и ро ец ируется на п о л о ж и тел ьн ы е
ч асти осей отведений II, а У Ғ I и III. Ііо эт ом у в этих отведениях обычно регистрируется п о л о ж ител ьн ы й зу б е ц Р, имеющий м а к с и м а л ьн у ю ам плитуду в I и II о тведениях.
В отведении аУК зу б е ц Р всегда отри ц ател ьн ы й , т а к как
вектор Р про сц иру ется на отр и ц а т е л ьн у ю ч ас т ь оси этого отведсния.
ІІо скол ьк у ось отведени я а У Ь перп ен д и ку л я р н а нап р авл ению ср едн его резу л ьт и р у ю щ е го всктора Р, его проекция на
ось этого о тведения б л и зк а к нулю, и на Э К Г в б о л ьш и н с твс
сл у чаев регистрирую тся д в у х ф а з н ы й или ии зкоам плитудпы й
зу б ец Р.
П ри более вер тикал ьно м р а сп о л о ж е н и и с е рдц а в грудной
клетке (напри м ср, у л и ц с астеническим т е л о с л о ж е н и е м ) ,
когда вектор Р о к а з ы в а е т с я п а р а л л е л ы іы м оси отвсдения аҮ Ғ
Р -т а х
— іЛ_
А
б
Р - п іа х
Рис. 3.2. Ф ормироваиие зубца Р в 6 отведепиях от копечпоетей при нормальном (а ), вертикальном (б) и горизонтальном (в) ноложении срсднего рсзультируюіцсго вектора Р деиоляризаци и предсердий.
(рис. 3 . 2 , 6 ) , а м и л и туд а зу б ц а Р у в е л и ч и в а е тс я в отведени ях
III и а У Ғ и у м ен ьш а е тс я в о тв едени ях I и аУ Ь . З у б е ц Р ^ і
при этом м о ж е т с т а т ь д а ж е о т р ицател ьны м .
Н ао б о р о т , при более го ризон тал ьном по лож ении се р д ц а в
грудной клетке (напри м ер, у гиперстеников) всктор Р п а р а л лелен оси I с т а н д а р т н о г о отведени я (рис. 3.2, в ) . При этом
а м п л и т у д а з у б ц а Р у ве л и ч и ва е тс я в отведени ях I и аУ Ь . Р ауь
с тан овится пол о ж ител ьн ы м и у м с н ь ш а с тся в отв сден и ях III и
аУҒ. В этих с л у ч а я х проекция вектора Р па ось III с т а н д а р т ного отведени я р а в н а нулю или д а ж е имеет о т р и ц а т е л ьн о е
значение. П о это м у зу б е ц Рт м о ж с т бы ть д в у х ф а з н ы м или отриц атсльны м (ч а щ е при гипертроф ии лево го п р е д с е р д и я ).
Т аки м о б р аз о м , у зд оро в ого ч ел о в ек а в о тведени ях I, II и
а У Ғ зу б е ц Р вссгда п о л о ж ител ьи ы й, в о тведеии ях III и а У Ь
он м о ж е т быть по л о ж и тел ьп ы м , д в у х ф а зи ы м или (редко) отрицательны м , а в отведении аУТС зу б ец Р всегда о т р и цател ьны й.
В го ризон тал ьной плоскости средний р езу л ьт и р у ю щ и й вектор Р обычно с о в п а д а е т с п а п р авл ени ем осей грудных огведений У,|.— У 5 и проецируется на п о л ож и тел ьн ы е части осей
отведений У 2 — Уо, к а к это п о к а за н о на рис. 3.3. ІІоэтом у у
зд о ро вого чел о века зу б ец Р в отведепи ях У 2
У 6 всегда пол о ж и тел ьны й .
Н а п р а в л е н и е срсднсго в с кто ра Р почти всегда перпеидик у л яр н о оси отведени я Уі, в то ж е время н а п р ав л е н и е двух
моментных вёкторов д е п о л я р и за ц и и различно. П ервы й нач аль-
Рис. 3.3. Формироваиие зубца Р при де иоляризации предсердий в 6 грудных
отведениях.
ный моментный вектор в о зб у ж д е н и я иредсердий о риен ти р ован
вперсд, в сторопу пол ож ител ьн ого эл е к т р о д а отведени я Уі,
а второй конечный моментный вектор (м еньш ий по величине)
об раіц ен н а з а д , в сторону о т р и ц а т с л ьн о г о полюса отведени я
Уі. П оэтом у зу б ец Р У, ч а щ е б ы в ае т д в у х ф а зн ы м (Ң
). Перв а я п о л о ж и т е л ь н а я ф а з а зу б ц а Ру„ о б у сл о в л с н н а я во зб у ж д е нием и раво го и частично л ево го предсердий, б о льш е второй
о три ц ател ьн о й ф а з ы зу б ц а
о т р а ж а ю щ е й относительно короткий период конечного в о зб у ж д е н и я то лько л ев ого предсердия. И н о г д а в т о р а я о т р и ц а т е л ь н а я ф а з а з у б ц а Ру, с л а б о вы раж е н а и зуб ец Ру, полож ительн ы й.
Таким об р азо м , у з д о р о в о г о ч еловека в грудпых о тведени ях
У ‘2 — \^б всегда регистрируется п о л о ж ител ьн ы й зубец Р, а в отведении Уі о н м ож ет быть д в у х ф а зн ы м или пол ож ител ьн ы м.
А м пл иту д а зуб ц ов Р не п р е вы ш ае т 1,5— 2,5 мм, а продолж и те л ьн о с т ь — 0,1 с.
Запомните! I. В норме в отведениях I, II, аУҒ, Уг
Уб зубец Р всегда положительный.
2. В отведениях III, аУЬ, Уі зубец Р мож ет быть положительным,
двухфазным, а в отведсниях III и аУІ. нногда д а ж е отрицательным.
3. В отведении ^аУД_ зубец Р всегда отрицательный.
4. Продолжительность зу бца Р не превышает 0,1 с, а его амплитуда — 1,5 2,5 мм.
3.2. ИНТЕРВАЛ Р -О (К )
И н т е р в а л Р — Ф(/?) и зм е р я е т с я от н а ч а л а з у б ц а Р до нач ал а ж е л у д о ч к о в о го ком п лекса
(зу б ц а <5 или Р ) . Он отр а ж а с т п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь а т р и о в е н т р и к у л я р н о г о проведсния,
Рис. 3.4. Интервал Р — С}(Р) и
сегмепт Р — (} ( Р ) ЭКГ.
т. е. время р а с п р о с т р а н е н и я в о з б у ж д е н и я по предсердиям ,
АВ-узлу, пучку Гиса и его ра зв е т в л е н и я м и (рис. 3.4). Н е след ует иутать и н терв ал Р — (?(/?) с сегментом Р
(?(/?), который изм е р я ет ся от конца зу б ц а Р д о н а ч а л а ф или /?.
Д л и т е л ь н о с т ь и н т е р в а л а Р — Р(/?) к ол еб л ется от 0,12 до
0,20 с и у зд о р о во го ч еловека за в и с и т в основном от частоты
сердечных сокраіц ен ий: чем она выше, тем короче интервал
Я -(? (/? ).
3.3. ЖЕЛУДОЧКОВЫЙ КОМПЛЕКС ОР5Т
Ж е л у д о ч к о в ы й комплекс ф /? 5 Г о т р а ж а с т с л о ж н ы й процесс
р а с п р о с т р ан е н и я (ком плекс (?/?5) и у г а с а и и я (сегмент /?5 —
Т и зуб ец Т) в о зб у ж д е н и я по м и о к ар ду ж е л уд очк ов . Если
а м п л и туд а зу б ц о в ком плекса р / ? 5 д о ст а т очн о вел ика и прсвыш ает 5 мм, их о б о зн а ч а ю т з а г л а в н ы м и б у квам и л а ти н с к о го
а л ф а в и т а <3, /?, 5 , если м а л а (менее 5 мм) — строчны ми
б у кв ам и <?, г, 5, к а к это п о к а з а н о на рис. 3.5.
З у б ц о м Я н а зы в а ю т лю бой полож ительн ы й зубец, входящий в с остав ком п лекса С}РЗ. Если им еется н есколько т аки х
и о л о ж ител ьн ы х зу б цов, их о б о зн а ч а ю т соответственно как /?,
/?', Р " и т. д. О т р и ц а т е л ьн ы й зу б е ц ко м п л ск са (?/?5, непосредственно прсд ш ествую щ ий зубцу Р , о б о зн а ч а ю т буквой ф (д ),
а о три ц ател ьн ы й зубец, следую щ и й с р а з у за зубцом Р , — буквой 5 ( 5 ) .
Если на Э К Г регистрирустся только о т р и ц а т е л ьн о е отклоненис, а зуб ец Р отсутствует совсем, ж сл у д о ч к о вы й комплекс
о б о зн а ч а ю т (25. В а р и а н ты кон ф и гур ац ии ком плекса С?/?5 изоб р а ж е н ы на рис. 3.5.
Генез отдельны х зуб ц ов ком плекса (?/?5 в р а зл и ч н ы х отведен иях м ож н о о б ъ я с н и т ь с у щ е с т в о ва н и е м трех моментных вект оров ж ел у д о ч к о в о й д е п о л я р и за ц и и и р азл и ч н о й их проекцией
на оси э л е к т р о к ар д и о г р а ф и ч ес к и х отведений.
3.3.1. З уб е ц О
В б ол ьш и н с тв е ка р д и о г р а ф и ч е с к и х отведсний зу б е ц (? обусловлен н а ч а л ь н ы м моментным вектором д е п о л я р и з а ц и и м еж ж е л уд очк ов ой перегородки — всктором 0,02 с. К а к п о к а за н о
на рис. 3.6, а, во ф ро н тальн о й плоскости н а ч а л ь н ы й моментный вектор о риентирован с л е в а н а н р а в о и н е с к о л ь ко
в в е р х. Он просцируется обычно на о т р и ц ател ьн ы е
части осей отведений I, II, III, аУ Ь и аУ Ғ. К а к прави ло, всл ичина этой проекции н е б о л ь ш а я , соответственно зубцы <3 в
отведениях от конечностей имеют м ал ую амплитуду.
С ледует помнить, что при лю бы х п о л ож ен и я х с е рдц а в
грудной клетке величина зуб цо в ф У зд о ро во го чел о века не
д о л ж н а п р е в ы ш а ть ‘Д ам плитуд ы зу б ц а Я в этом ж е отведении, а его про д о л ж и т е л ьн о с т ь — 0,03 с.
И склю чение с о с т а в л я е т отведение аУН, в котором регистрирую тся глубокие и ш ирокие зубцы (2, зн а ч и т е л ьн о превышаю іцие ам пл итуд у зуб цов г аук, или весь ж ел уд очк ов ы й
комплекс имеет вид (25. О д н а к о зубцы ф аур о бусловлены не
нач альны м , а вторым (средним ) момснтным вектором 0,04 с
(см. ра зд ел 3.3.2).
В горизон тальной плоскости (рис. 3 . 6 , 6 ) нач аль н ы й моментный вектор (0,02 с) ориен ти рован слева н а п р а в о и вперед, про ец иру ясь при этом на п о л ож и тел ьн ы е части осей грудных отведений Уі и Уг. П оэтом у в этих отведени ях регистрируются ср ав н и т е л ьн о небольш и е п ол о ж и тел ьн ы е зуб цы гу, и
О дновременно этот н а ч а л ы іы й момснтный вектор проецируется на отри ц а тс л ьн ы е части осей отведений
Уе, где
ф икси рую тся неболы пие зубцы
И х ам п л и т у д а т а к ж е не
пре в ы ш ае т 1/ 4 высоты зу б ц о в /?у4—V., а д л и тел ьн ость — 0,03 с.
Запомните! 1. В норме зубец ф может быть зарегистрирован во всех
стандартных и усиленных однополюсных отвсдениях от консчностей и в
грудных отведениях М* — Уе.
2. Амплитуда нормального зубца (,) во всех отведениях, кроме аУК,
не прсвышает ‘/ч высоты зубца /?, а его продолжительность
0,03 с.
3. В отведении аУК у здорового человека может быть зафиксировап
глубокий и широкий зубец Р или д а ж е комплекс
Рис. 3.6. Формирование ЭКГ в отведениях от конечностей (а) и в грудных
отведениях (б) нод влиинисм начального моментного вектора желудочковой
деполяризацни 0,02 с. Объяснеаие в тексте.
3.3.2. З у б е ц К
З у б е ц /? во всех отведени ях, з а исключением п рав ы х г р у д г
ных отведений ( V і, У 2) и отведени я аУН, о б условлен проекцией на оси отведений в т о р о г о ( с р е д н е г о ) м о м е н т ного всктора
или условно вектора 0,04 с. Вектор
0,04 с о т р а ж а е т процесс д ал ь н е й ш ег о р а с п р о с т р а н е н и я возб у ж д ен и я по м и ок арду п р а во го и лево го ж е л уд очк ов . Н о,
поскольку левы й ж с л у д о ч е к я в л я е т с я более м ощ ны м отделом
се р д ц а , вектор /? о р иен ти ро ван в л с в о и в н и з , т. с. в
сторону левого желудочка
(рис. 3 .7 ). К а к видно
на рис. 3.7, а, во ф р о н т а л ь н о й п л о с к о с т и вектор
0.04 с проец ируется на п о л ож и тел ьн ы с части осей отведсний
1, II, III, а У Ь и а У Ғ и на о тр и ц а те л ьн ую ч асть оси отведени я
аУ К . П оэтом у во всех отведени ях от конечностей, за исключением аУК, ф ор м ирую тся высокие зубцы /?, иричсм при нормальном анато м ич еск ом полож ен ии с е рдц а в грудной клетке
зу б е ц /?и имеет м а к с и м а л ьн у ю ам плитуду. В отведении аУГС,
как бы ло с к а з а н о выіне, всегда п р е о б л а д а е г о т р и ц а т е л ьн о е
отклонение — зу б ец 5 , С? или (?5, обусловлснн ы й проекцией
в ектора 0,04 с на о т р и ц а т е л ьн у ю ч асть оси этого отведени я.
П ри верти кал ьн ом полож снии с е р д ц а в грудной клетке зубец К стан о в и т с я м акси м ал ьн ы м в о тв едени ях а У Ғ и II, а при
го ри зон тал ьн ом иолож ен ии
в I с т ан д а р т н о м отведснии и несколько у в е л и ч и в а етс я в отвсдеии ях а У Ь (нодробнес см. гл а в у
IV ).
В го ри зон тал ьн о й плоскости грудных отведений (рис.
3.7, б) всктор 0,04 с обычно с о в п а д а е т с н а п р авл е н и е м оси
отведени я У 4. ГІоэтому зуб ец /?у4 п ревы піает по ам плитуд с
зубцы /? в ос т ал ьн ы х грудных отведени ях, ка к это п о к а за н о
на рис. 3 . 7 , 6 . Т аки м о б р аз о м , в л ев ы х грудных отведени ях
(У 4 — Уб) зу б сц И ф о рм и руется в р е зу л ьт ат е проекции главного моментного вектора 0,04 с на п о л о ж и т ел ы іы е части этих
отведений.
Оси н р ав ы х грудных отведений (Үі, У 2) обы чно перпсндикулярны н а п р ав л е н и ю гл а в н о го моментного всктора 0,04 с, поэтому последиий почти ие о к а з ы в а е т свосго в л и я н и я на эти
отведения. З у б е ц /? в о тведсни ях Уі и У 2, к а к бы ло и о к а за н о
выше, ф о р м и ру ется в р е зу л ьт ат е проекции на оси этих отведений н а ч а ль н о го моментного вы бора (0,02 с) и о т р а ж а е т распро странение в о зб у ж д е н и я по м е ж ж е л у д о ч к о в о й перегородке.
В норме а м п л и т у д а зу б ц а /? постепенно у в е л и ч и ва е тс я от
отведения У| к отведению У4, а за г е м вновь несколько уменьш ае т с я в отведени ях Уб и У6. Высота зу б ц а /? в отведениях
от конечностей не превы піает обычно 20 мм, а в грудных отвед ен иях — 25 мм. И н огд а у зд о ро вы х л и ц зу б е ц л/, столь с л а б о
в ы р а ж е н , что ж е л у д о ч к о в ы й комплекс в отвсдении У| приобретает вид С?5.
Д л я с р а в н и т е л ы ю й х а р а к т ер и с т и к и времени ра сп ро с т ра н е-
Рис. 3.7. Формирование Э К Г в отведениях от конечностей (а) и в грудных
отвсдсниях (б) под влиянием среднего моментңого вектора желудочковой
деполяризации 0,04 с.
Рис. 3.8. Измерение ин тервала виутреннего отклонения.
а и б — н о р м а л ь н а я н р о л о л ж и т е . іы іо г т ь и н т с р в а л а вн ут р сн н его от кл он с н и я в отведении V, (0, 03 с) и
(0,05 с ) ; в и г
у ве л и ч е н и е вр е м е н и вн ут рен н его откл онения.
ния волиы в о зб у ж д е н и я от эн д о к а р д а до э п и к а р д а п р ав ого и
левого ж е л у д о ч к о в принято о п р е д е л я т ь т а к н а зы в а е м ы й и нтервал
внутреннего
отклонения
(іпігіпяісіосі
сіеііесііоп) соответственно в п р ав ы х (Уі, У 2) и л ев ы х (У б, У«)
грудных о тведениях. Он и зм е р я е т ся от н а ч а л а ж с л у д о ч к о во го
ком плекса (зу б ц а Р или /?) до верш ины зу б ц а /? в соотвстствую щ ем отведеиии, как п о к а за н о на рис. 3.8. В иагологии ири
иаличии расщ еп лсн и й зу б ц а /? (комплсксы гипа
или
?/?5л') ин тер вал и зм е р я е т с я от н а ч а л а к ом п л ек са
до всршины последнего зу б ц а /?.
В норме ин тер вал внутреннего отклонения в правом грудном
отведении ( У |) не п р е в ы ш а с т 0,03 с, а в левом грудном отведении Уб — 0,05 с. ‘
Запомните! 1. В норме зубец /? может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведсниях от конечностей. В отведении аУК зубец
/? нередко плохо выражсн или отсутствует вообще.
2. В грудных отведсниях амплитуда зубца /? постененио увеличивастся от У| к У,|, а затем несколько уменьш ается в У .5 и Уг,. Иногда зубеи
гу| может отсутствовать.
3. Зубец /?У! у2 о т р аж ае т расирострапени е возбуждения по межжелудочковой перегородкс, а зубец /?у 4>у5. V.
по мыпіце левого и правого
желудочков.
4. Иптервал внутреннего отклонения в отведении Уі не иревышает
0,03 с, а в отвсдеиии Үб — 0,05 с.
3.3.3. З уб е ц
5
З у б е ц 5 в б ольш ин стве эл е к т р о к а р д и о г р а ф и ч е с к и х отведений обусловлен проекцией на оси отведений т р е т ь е г о
конечного
(базального)
моментного
вектора —
0,06 с. В ектор 0,06 с в норме о т р а ж а е т процесс распр о с т р а н е ния волны в о зб у ж д е н и я в б а з а л ь н ы х о т д е л а х м е ж ж е л у д о ч к о вой перегородки пр аво го и лево го ж е л у д о чк о в. Его о р и ен та ц и я
Рис. 3.9. Форми рование ЭКГ в отведеИиих от конечностей (а) и грудных отвс
дениях (б) под влиннием конечного момснтноіо воктора желудочковой депо
ляризации 0,06 с.
во ф р он та льн ой и г о ри зон тал ьн ой плоскости п о д в е р ж е н а зн ачительным к о л еб ан и я м д а ж е у зд ор ов ы х людей, в свя зи с чем
а м п л и т у д а зу б ц а 5 в р азл и ч н ы х отведени ях кол еб л ется в
больш их пределах. Н ер е д к о зу б е ц 5 м о ж е т отсутстовать, особеино в отведени ях от конечностей.
При н орм альном полож ении с ер дц а вектор 0,06 с ч ащ с
ор иен ти ро ван в в с р х , в п р а в о и н а з а д , к а к п о к а за н о
на рис. 3.9. П оэтом у во ф р о н т а л ь н о й
плоскости
(рис. 3.9, а) он о к а з ы в а е т с я почти п а р а л л е л ь н ы м осям отведений II и аУ Ғ, и р оец ир уясь на о т р и ц а т е л ьн ы е части осей этих
отведений, где обычно и р егистрирую тся наи более в ы р а ж е н н ы е
зуб цы 5.
К а к у к а з ы в а л о с ь выше, в отведении аУ К глубокий отрицательны й зу б е ц 5 (или <35) о бусловлен проекцией второго среднего моментного векто ра (ве ктор а 0,04 с) на ось
этого отведения.
В горизонтальной
плоскости
(рис. 3 . 9 , 6 )
вектор 0,06 с пр оецируется на о г р и ц а т е л ь н ы е части осей отведений Уі — У 6, причем в отведении Уі.г эта проекция максим а л ьн а , а в Уй. 6 — м ал а. П оэтом у а м п л и т у д а зу б ц а 5 в грудных отведени ях постепенно у м е н ьш а стс я от Уі к У 4; в отведениях У б и Уб зу б с ц 5 имсст м алую а м пл итуд у или отсутствует
совсем.
Т аки м об р азо м , в норме в грудных отведени ях наб л ю д а ются постепенное (от Уі к У4) увеличение высоты зу б ц а /? и
ум еньш ение ам пл иту д ы зу б ц а 5 . Отведение, в котором амплитуды зуб цов /? и 5 равны ( ч а щ е У з), соответствует т а к назы ваем ой персходной зоне, т. е. плоскости, ко т о р а я перпендику л я р н а среднему п ро странственно м у вектору ф /? 5 . У здорового чсл овека комплексы ф /? 5 , о т р а ж а ю щ и е переходную зону,
регистрирую тся в отведени ях Уг, Уз (ч а щ е ) или У 4 (см. рис.
3.9).
В норме а м п л и т у д а зу б ц а 5 не п р е в ы ш а е т обы чно 20 мм.
Запомките! 1. У ндорового человека амплитуда зубца 5' в различных
электрокардиограф ических отведениях колсблется в больших пределах, не
превыш ая 20 мм.
2 . ІІри нормальном положении сердца в грудной клстке в отведеииях
от конечностсй амплитуда 5 мала, кроме отведения аУК.
3. В грудных отведениях зубец 5 постепенно уменьш ается от Vі, У 2
до У^, а в отведсниях Уь, Ув имеет малую амплитуду или отсутствует
совсем.
4. Равенство зубцов /? и 5 в грудных отведениях («переходная
зона») обычно регистрируется в отведении
или (реже) между У2 и У 3
или
и У 4.
М а к с и м а л ь н а я п р о д о л ж и т е л ьн о с т ь ж е л у д о ч к о в о го компл е к с а не п р е вы ш а е т 0,10 с ( ч а щ е 0,0 7 — 0,09 с ).
А м плитуда и соотнош ение и о л о ж и тел ьн ы х (/?) и отрицательны х зу б ц о в ((3 и 5 ) в ра зл и ч н ы х о тведен и ях во многом
за в и с я т от поворотов оси се рд ц а вокруг трех его осей: переднезадней, продольной и с а г и т та л ьн о й (см. гл ав у 4 ).
3.3.4. Сегмент /?5— Т
С егмент / ? 5 — Т — отр е зо к от конца ком п лекса ф /? 5 (конца з у б ц а /?
или 5 ) до н а ч а л а з у б ц а Т. Он соответствует периоду полного о х в а т а
в о зб уж д ением обоих ж ел уд очк ов ,
когда р а зн о с т ь потенц иалов м еж д у
разл и ч н ы м и у ч ас т к а м и сердечной
м ышцы отсутствует или м а л а . Поэтому в норме в с т ан д а р т н ы х и усиленны х однополю сных отведени ях от
конечностей, эл ектрод ы
которых
р а с п о л о ж е н ы на больш ом расстоянии от с ер дц а, сегмент / ? 5 — Т распо л о ж ен на изолинии и его см ещ сние вверх или вниз не пре в ы ш ае т
+ 0 , 5 мм (рис. 3 .1 0). В грудных отведениях ( У і— Уз) д а ж е у здорового ч словека нередко н а б л ю д а ет с я
небольш ое
см ещ ен ие
сегмента
/? 5 — Т вверх от изолинии (не болес
2 м м ).
Рис. 3.10. Варианты нормальВ левы х грудных отведениях ного расположения сегмента
Я 5 ~ Т в стандартных и грудсегмент /? 5 — Т ч а щ е регистрируется
ных отведениях. Максимальна уровнс изолинии, т а к ж е к а к в ные отклонения сегмента
с т ан д ар т н ы х ( ± 0 , 5 м м ).
И 5 - Т , возможные в норме.
Точка перехода комилекса р / ? 5
в сегмент /?5 — Т о б о з н а ч а е т с я как т о ч к а /?5 — Т -с о е д ин с н и я (]). О ткл онени я точки \ от изолинии часто исп ользую г
для
количествениой
характеристики
см ещ ен и я
ссгм снта
/?5 — Т.
Запомните! 1. Сегмент /?5 — Т у здорового человека в отведениях от
конечноетей раеположеп иа изолинии ( ± 0 , 5 мм).
2.
В норме в грудных отведениях V) — V* можст наблюдаться нсбольшое смещение этого сегмента /?5 — Т вверх от изолинии (не болес 2 мм),
а в отведениях
5,6 — вниз (нс более 0,5 мм).
3.3.5. З уб е ц Т
З у б е ц Т о т р а ж а е т процесс быстрой конечной р е н о л я р и зации м и о к а р д а ж е л у д о ч к о в ( ф а з а 3 Т М П Д ) . В норме сум м арный резу л ьтир ую щ ий вектор ж е л уд о чк о в ой р е п о л я р и за ц и и
(вектор Т) обычно имеет почти т а к о е ж е н ап рав л еи и е, что и
средний всктор д е п о л я р и за ц и и ж с л у д о ч к о в (0,04 с ) . П оэто м у в
б о лы п иистве отведений, где р егистрируется высокий зуб ец /?,
зуб ец Т имеет п ол ож и тел ьн ое значение, п р оец иру ясь на полож и тел ьн ы е части осей эл е к т р о к а р д и о г р а ф и ч е с к и х отведений
(рис. 3 .1 1). При э т о м 1'н а и б о л ы и е м у зуб ц у /? соответствует
Х л .
+■аУІ_ |
І-А _
8
Рис. 3.1 1. Формирование зу бца Т в (і отведениях от конечіюстей при нормальном ( а ), горизонтальном (б) и вертикальном (в) положении срсднего результи*рующего вектора •Т .
н аи бо л ьш ий по а м пл иту д е зу б е ц 7' и наоборот. В отведеиии
аУК зу б е ц Т всегда отри ц ател ы іы й .
При н ор м ал ьн ом по лож ении с е рдц а в грудной клстке нап р а вл е н и е вектора Т иногда б ы в ает перп ен ди кулярны м оси
. III с т ан д а р т н о г о о тведени я, в связи с чем в этом отведении
иногда м ож ст р е г и с т р и р о в а ть ся д в у х ф а зн ы й ( ± ) или низкоам илитудны й (с г л а ж е н н ы й ) зу б ец Тщ.
П ри го р и зо н т а л ы ю м р ас п ол ож е н и и с е рдц а (рис. 3 .1 1 ,6 )
вектор Т м о ж е т н р о е ц и р о в а ть ся д а ж е на отр и ц ат е л ьн у ю ч ас т ь
оси отведени я III, и на Э К Г р егистрируется о тр и ц ател ьн ы й
зу б е ц Т и і. О д н а к о в отведении а У Ғ при этом зу б е ц Т остается пол о ж ител ьн ы м .
При в ер ти ка л ьн о м р а с п о л о ж е н и и с с рдц а (рис. 3.11, в) в
грудной клеткс вектор Т просцируется на о три ц а те л ьн у ю
ч асть оси о тведения аУ Ь , и на Э К Г ф икси ру стся о т р и ц а т е л ьный зубец 7’ауь.
В грудных отвсдени ях (рис. 3.12) зу б е ц Т обычно имеет
м а кс и м а л ьн ую ам п л и т у д у в отведеиии У 4 или Уз. Высота
зу б ц а Т в грудных отведени ях обы чно у в с л и ч и в а етс я от У| к
У4, а за т е м несколько у м е н ы п а е т с я в Уз, о. В отведении Уі зубец Т м о ж е т быть д в у х ф а зн ы м или д а ж е о т рицател ьны м .
В норме всегда Т\* б о л ьш е Т\?,.
А м плитуда з у б ц а Т в отведени ях от коиечностсй у здорового ч словека не пре в ы ш а е т 5 — 6 мм, а в грудных отведе-
4
Рис. 3.12. Формирование зу бца Т в грудных отведениях.
пиях — 15— 17 мм. П р о д о л ж и т е л ь н о с т ь зу б ц а Т ко л еб л ется от
0,16 до 0,24 с.
Запомните! 1. В норме зубец Т всегда положительный в отведениях
I, II, ауһ',
причем Т ] > Т ІІЬ а Т\'Л> Т У|.
2. В отвсдеииях III, аУ Ь и У, зубец Т может быть положительным,
двухфазным или отрицательным.
3. В отведении аУК зубец Т в норме всегда отрицательный.
3.3.6. Интервал О — Т (О К5Т)
Интсрвал ф
Т (С )К 5 Т ) изм е р я е т ся от н а ч а л а ком плекса
<2/?5 (зу б ц а С? или /?) до конца зу б ц а Т (рис. 3.1 3). И н т е р в а л
( ) - - Т (С}К5Т) н а зы в а ю т э л е к т р и ч е с к о й с и с т о л о й
ж е л у д о ч к о в. Во вр ем я электрической систолы в о зб у ж д а ются все отделы ж ел у д о ч к о в сер д ц а . П р о д о л ж и т е л ь н о с т ь инт е р в а л а С? — Т в первую очередь з а в и с и т от частоты ритма,
тем короче д о л ж н ы й ин тервал (2 — Т. Н о р м а л ь н а я про д о л ж ительность инт е р в а л а (2 — Т о п р е д е л яе т с я по ф ор м у ле Б а з е т т а :
(2 — Т = Кл/К — К, где К
коэф ф иц иеит, р авны й 0,37 д л я
мужчин и 0,40 д л я ж ен щ и н ; Н — К — д ли те л ьн о ст ь одного
сердечного цикла.
И н о гд а на Э К Г , особснно в правы х грудных о тведениях,
с р а зу после з у б ц а Т регистрируется нсбольш ой по л ож ител ьный зубец и , про и сх ож ден ие которого до сих пор нсизвестно.
Есть пре д п о л о ж е н и я , что зу б еп V соответствует периоду кратковрем епиого по вы ш ения возбудимости м ио к а р д а ж ел у д о ч к о в
( ф а з а э к з а л ь т а ц и и ) , на с т у п а ю щ е м у после окон ча н и я электрической систолы л ево го ж е л у д о ч к а (рис. 3 .13).
Рис. 3.13. Нормальнгія ЭКГ. Н а ча л о и окончание интервала С}К5Т ( ф —7") и
зубец V.
КОНТРОЛЬНЫН ВОПРОСЫ
1. Какие электрофизиологические ироцессы в сердечной мышце отраж ают:
а) зубец Р; б) интервал Р
У(/<*); в) комплекс
г) сегмент Р З — Т и
д) зубец Т ЭКГ?
2. Каковы в норме полярность и форма зубца Р в отведениях I, II, аУҒ.
У2
Уо. III, аУГ, V, и а У Р ? (3.1)
3. Каковы н орм альиая продолжительность и амплитуда зубца Р ЭКГ?
(3.1)
4. Какова н о рм ал ы іая продолж итсльносіь интервала Р — (?(/?)? (3.2)
5. Каковы в норме максим алыіая амплитуда и нродолжителыюсть зуОца
в болыиинстве отведений от конечностей и в грудных отведениях? (3.3.1)
6 . Как изменяется в норме амплитуда зубца Р в грудных отведениях от
V, до У6? (3.3.2)
7. Что такое «время внутрсннего отклонения?» (3.2.2)
8 . Как изменяется в порме амплитуда зу бца .9 в грудных отведениях от
V, до У6? (3.3.3) '
9. Какова в иорме продолжитсльность комплекса ( ? Р 5 ? (3.3.3)
10. Какова полярность зубца Т в отведениях I, II, аУҒ, У 2
Ус, III.
аУЬ, V, и а У Р ? (3.3.5)
11. Какой интервал Э КГ называется элсктрической систолой желудочков
и как зависит его продолжитсльность от частоты ритма сердца? (3.3.6)
Глава 4
АНАЛИЗ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ
А н ал и з любой Э К І ' следует н а ч а ть с проверки п р а в и л ьности
техники
ес
регистрации.
Во-первы х,
необходимо о б р ат и т ь вни м ан ие на наличие р а зн о о б р а зн ы х
помех, которые могут быть обусловлены наводны м и то кам и,
мышсчным тремором , плохим контактом эл е кт р о д о в с кож ей
(рис. 4.1) и другими причинами. Если помехи знач ител ьны ,
Э К Г следуст переснять.
В о-вторы х,
необходимо провери ть а м пл итуд у
к о н трольного
милливольта,
ко т о р а я д о л ж н а соответс т в о в ат ь 10 мм (рис. 4.2).
В-третьих, следует оценить скорость д в и ж е н и я бумаги во
время регистрац ии Э К Г (см. рис. 4 .2).
Рис. 4.1. Помехи, возникающие при регистрации ЭКГ.
а — нав одны с токи — с е т е в а я н ав одку в ви де и раи ил ы іы х ко л ебани й с. чяс тот ой
Г>0 Гц; б — « п л а в а н и е » (д р е й ф ) изолини и в р е з у л ь т а т с пло хо го к о н т а к т а эл ск тр о д а
с ко ж ей; в
н а в о д к а , о б у с л о в л е н н а я мы ше чны м тре м ором (в ид ны н сп ра вил ь ны е
ч астые к о л е б а н и я ) .
І
Запомните! Ііри запиеи ЭКГ со скоростью 50 м м -с -1 1 мм на бумажной
ленте соответствует отрезку времени 0,02 с, 5 мм — 0,1 с, 10 мм - 0,2 с,
50 мм — 1,0 с.
В этом с л у чае ш ирина ком плекса
обычно не превы ш ает 4 — 6 мм (0,08— 0,12 с ), а ии тервал С?
Т
20 мм (0,4 с).
При запи си Э К Г со скоростью 25 м м - с 1 мм соо твстствует
временном у и н тс рв а л у 0,04 с (5 мм — 0,2 с ) , с л едо в атель н о,
ширииа ком нлекса
к а к п рави ло, не пр ев ы ш а е т 2 — 3 мм
(0,08 0,12 с ), а и н те р в а л а С?— Т — 10 мм (0,4 с).
Чтобы и з б с ж а т ь ош ибок в ин терпрстации эл ектрок ард и огр аф и чески х измепеиий, при а н а л и з е любой Э К Г Вы д о л ж н ы
строго п р и д е р ж и в а т ь с я определенной схемы се р а с ш и ф р о в к и ,
которую слсдует хорош о запом н ить.
Общая схема (п лан) расшифровки ЭКГ
1. А н а л и з с ер д еч н о го ритма и проводиМ ости:
I. оцсн ка рсгулярности сердечных со кр ащ епий ;
2) подсчет числа сердечны х с окращ сний ;
3) определен ие источника в о зб у ж д е н и я ;
4) оцен ка функции ироводимости.
II. О п р е д е ле н и е поворот ов с е р д ц а в о к р у г п ер ед н еза д н ей ,
п р о д о л ьн о й и п о п ер еч н о й осей:
1) опрсдслен ис п о л ож ен и я электрической оси с е р д ц а во
ф р о н т а л ьн о й илоскости;
2) определение поворотов сердц а вокруг иродольной оси;
3) определение поворотов се р д ц а вокруг поперечной оси.
III. А н а л и з п р ед сер д н о го з у б ц а Р.
IV. А н а л и з ж е луд о ч ко во го к о м п л ек с а С}Р5Т:
Рис. 4.2. Загіись ЭКГ на миллиметровой бумаге со скоростью 50 мм-с '.
К а ж д ы й м и л л и м е т р б у м а ги по г ори зон т ал и с о от ве тс т вуе т 0,02 с, к а ж д ы с 5 мм
С п р а в а — ув еличе нн ый в 5 ра з отр езо к кривой.
0,1 с, а 10 мм — 0,2 с.
1)
2)
3)
4)
V.
а н а л и з ком плекса С?/?5;
а н а л и з сегм снта /?5 — '/';
а н а л и з з у б ц а / ’;
а н а л и з и н те р в а л а р — Т.
Э лект р о ка р д и о гр а ф и ческо е за к л ю ч е н и е .
4.1. ЛНАЛИЗ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ
А нал из ритм а сердц а в кл ю част опрсделенис регулярности
и числа сердечны х сокр ащ е н и й , н ах о ж д е н и е источника ізозб у ж д ен и я , а т а к ж е оценку функции проводимости.
4.1.1. Анализ регулярности сердечных сокращ ений
Р е г у л я р н о с т ь ссрдечны х со кр ащ е н и й о ц е ң и ва е тс я при сравнении п р о д о л ж и т ел ы ю с т и и н терв ал ов / ? — /? м с ж д у последовательио з ар е г и с т р и р о в а н н ы м и ссрдечными циклам и. И н т е р в а л
/? — /? обы чно и зм с р я с т ся м еж д у верш и нам и зуб цов К (или 5 ) ,
как это п о к а за н о на рис. 4.3.
Р е гу л яр н ы й , или
правильный,
ритм
сердц а
(рис. 4.3, а) д и а гн о с т и р уе тс я в том сл у чае, если про д о л ж ительн ость измеренны х ин те р ва л о в /? — /? о д и н а к о в а и р а зб р о с
полученных величин не п р с в ы ш а е т ± 1 0 % от средней продолжител ьно сти ин те р в а л о в / ? — Н. В остал ьн ы х с л у ч а я х диагностируется неп р ав и л ьн ы й
(нер егул я р н ы й )
ссрдечны й ритм
(рис. 4.3, б , в ) . Н с п р а в и л ьн ы й ритм с е рдц а ( а р и т м и я ) мож ет
н а б л ю д а ть с я при экстрасистол ии, м е р ц а т е л ы ю й аритм ии, синусовой аритм ии и т. д. (подробпее см. г л ав у 5).
4.1.2. Подсчет числа сердечных сонращений
П одсчет числа сердечных с о к р а щ ен и й (1ІС С ) про вод ится с
пом ощ ью р азл и ч н ы х мстодик, выбор которых за в и с и т от регулярности ритм а сердц а.
При п р а в и л ь н о м р и т м е ЧСС о пр е д е л яю т по формуле:
где 60
число секунд в минуте, / ? — /? — д ли те л ьн ость инт е р в а л а , в ы р а ж е н н а я в секундах.
Г о р а зд о удобнее о п р ед ел ят ь Ч С С с пом ощ ью сп е ц и а лы іы х
т а б л и ц , в когорых к а ж д о м у зн ач ению и н тер в а л а К — /? соответствует з а р а н е е вычисленное Ч С С , ка к п о к а за н о в т аб л . 1.
ГІример подсчета ЧСС ири прави льн о м ритме приведён на
рис. 4.3, а.
При н е п р а в и л ь н о м р и т м е Э К Г в одном из отведений (н аи б ол ее ч ас го во II с т ан д а р т н о м отведении) записы в а е тс я д о л ы п е , чем обычно, нап рим ер в гечение 3 — 4 с.
і. 75 с1 I о I
- 0
0,70 с _ . 0.45 с ,, л 0,75 с ,
1 7з1 с 1 1 !— 0,
1 75
1 сI
.0^3 0 ,с ,, 0,62 с „ 0.58 с, ,
0,75 с,
„
Рис. 4.3. Оцснка регулярности сердечиого ритма и частоты сердечпых сокраіцений. Объясиение б тексте.
а — правильный ритм; б. в — неправильный ритм.
При скорости д в и ж е и и я бумаги 50 м м - с ~ ' это вр ем я соотвстствует о тр езку эл ектр ок ар Д и ограф и ч еской кривой длиной
15— 20 см. З а т с м подсчиты ваю т число ком плексов
зарегистр иро ванны х за 3 с (15 см б у м а ж н о й л е н т ы ) , и получснный р е зу л ь т а т у м н о ж аю т на 20 (рис. 4.3, б , в ) .
П ри нсп рави льном ритмс м ож н о огр а н и ч и т ьс я т а к ж с определением м и н и м а л ь н о іо и м а к с и м а л ьи о го ЧС С . М и н и м а л ы ю е
ЧСС оп р с д е л яет с я по п ро д о л ж и тел ьн ости н аи бо л ьш его интерва л а К — /?, а м а к с и м а л ьн о е Ч С С — по н аи м ен ьш ем у интерТ аблица
1. Число сердечных сокращений ( Ч С С ) в зависимости
от длительности интервала !{ — [{
Длительность
интервала /? —/?, с
ЧСС в минуту
Длительность
интервала /? — /?, с
ЧСС в минуту
1,50
1,40
1,30
1,25
1,20
1,15
1,10
1,05
1,00
0,95
0,90
40
43
45
48
50
52
54
57
60
63
66
0,85
0,80
0,75
0,70
0,65
0,60
0,55
0,50
0.45
0,40
0,35
70
75
80
86
82
100
109
120
133
150
172
Рис.. 4.15. Нример использования алгоритма определения положения электрической оси сердца. Объяснение в тексте.
Рис. 4 . 1 6 , 6 . На Э К Г имеется отклонение электрической оси сердца влево:
высокие зубцы /? зарегистрированы в отведениях I и аУЬ, глубокие зубцы
5 — в отведениях III и аУҒ, причем /?і > /?іі > /?.».
Алгебраическая сумма амплитуд зубцов комплекса
равна нулю
во II стандартн ом отведении. След овательно, электрическая ось сердца
перпендикулярна оси II отведения, т. е. располож епа под углом а = — 30°.
М аксимальнос положительное значение суммы зубцов ()Н§ выявляется в
отведении аУЬ, что подтверждает вы сказанное предположение. З а к л ю ч е н и е. Отклоненне электрический оси сердца влево. Угол а = — 30°.
Рис. 4.17, а. ІІа Э КГ имеется отклопепие электрической оси сердца вправо:
высокие зубцы
и глубокие зубцы 5 | ауі. причем / ? ш > / ? ц > / ? і . Алгебраическая сумма амплитуд зубцов комилекса <?/?5 равна нулю в отведении
аУК, располож ена под углом а + 120° и иримерно совиидает с осью III стандаргн ого отведения. Это подтверждается тем, что максимальнан амилитуда
зубца /? оиределяется в отведении III.
Заключение.
Отклонение электрической оси сердца вправо. Угол
а = + 120°.
Рис. 4.1 7 ,6 . На ЭКГ зарегистрированы высокие зубцы / ? щ .ауг “ относителыю глубокие зубцы 5 1іЯуь причем /?ш > /?п > /?і- Сумма амплитуд
зубцов (?/?5 равна нулю в отведении I. Электрическая ось сердца расположена иод углом а — + 9 0 ° , совп адая с осыо отведения аУҒ. В отведении аУҒ
имеется максим альная полож ительная сумма амплитуд зубцов <?/?5 , что иодтве рж дае т дапное ііредноложение. 3 а к л ю ч е н и е. В ертик ал ы ю е положение электрической оси сердц а. Угол а = + 90°.
Рис. 4.18, а. На ЭКГ зарегистрированы высокие зубцы /?і.яуі и глубокие
зубцы 5ш.аУг, причем /?| > /?и > /?щ. В отведении аУК алгебраи ческая сумма
зубцов комплекса С?/?6’ равна нулю. Электричоскан ось сердц а, вероятнее
всего, совпадает с отрицательной половиной оси III стандартного отведения
(наиболы пая амплитуда 5 щ ) . В отличие от ЭКГ, изображеииой на рис. 4.17, а.
электрическая ось сердца отклонена не вправо, а влево, поэтому угол а
составляет приблизительно
00°.
3 а к л ю ч е н и е.
Резкое откл.онение
электрической оси сердца влево. Угол а лі — 60°.
Рис. 4 . 1 8 , 6 . Ориентировочно имеется поворот оси сердца влево: высокие
зубцы /?і.«VI., глубокие зубцы 5ц |, аүғ, причсм /?| > /?11 > /?ш- Н а ЭК Г нет
отведения, в котором алгебраи ческая сумма зубцов ф/?5 четко равна нулю.
Однако минимальная алгебраичес.кая сумма зубцов ^ / ? 5 , п р и бл иж аю іцаяся
к нулю, обн аруж нвается в отведениях II и аҮҒ, оси которых расположен ы
т
У
.
і
іі '
Рис. 4.17. З а д а н и я.
а - 13, 6 — 14.
рядом, под уг.пом 30° друг к лругу. Причем сумма амплитуд зубцов комплекеа
во II стандартн ом отвсдении имеет нсбольшое положительное значсние, а в отведении аУҒ — небольшое отрицательное значсние. Следовательно, гипотетическая линия, перпендикулярпая электричсской оси сердца, проходит между осями отведений II и аУҒ, а сам а электрическая ось сердца
соответственно располож ена приблизительно под углом а, равном — 15“, т. с.
между осями отведений I и аҮТ. Действитсльно, м ак с им а л ы іа я алгебраическая сумма зубцов
о бн аруж ивастся в отведениях I и аУЬ, что подтве р ж дае т вы сказанное предположсние. З а к л ю ч е н и е . Отклонение электрической оси сердца влево. Угол а « — 15°.
Рис. 4.19, а. Ориентировочно имеется поворот электрической оси сердца
влево: нысокие зубцы /?і.ауь относительно глубокий зубец 5ці, причем
^ /?п >■ /?ці. Как и в п р е д ы д у т е м примере, на Э К Г нельзя выявить отве-
а — 15, б -
16.
--- .
аУК
1
аУ.
..
'И
аУҒ
Рис. 4.19. Зад а н ия.
а
17, б - 18.
дсние, в котором алгебраическая сумма зубцов
ранна пулю. I ипотсгическая лнния, пернондикулярпая электричоской оси сердиа. вероятно,
проходит между рядом расіюложонными осями отнодсниіі III и .Л I
;ік к;н\
алгобраическая сумма зубцов
в л и х огведепиях н р и бл и ж аоіся к иулю,
причем сумма зубцов в III отведении указывает на преобладапие отрицателы юго зубца 5 , а в отведении а У Ғ
на преобладание зу бца К. След овательно, электрическая ось сердца, вероятноо всого, располагается под углом
а «
15°. М а к си м ал ьн ая положитольная а.ігебраичеокая сумма :іубцов
о/»’.4)' выявляется в отведении I, чго подтверждает высказанноо иредположешю. 3 а к л ю ч е н и е. Горизонталыюе положенио электрической оси сердца.
\ г о л а « -(- 15°.
Рис. 4.19, б. Ориентнровочно имеет поворот электрической оси сердца
влсво: высокие зубцы /?і. ауь, глубокие зубцы 5ш. ауғ, причем /?і>/?и>/?ш.
В отведении а У Ғ алгебраи ческая сумма зубцов р / ? 5 равна нулю, т. е.
электрическая ось перпендикулярна оси отведепия аУҒ. Следовательно, можію предполагать, что угол а составляет 0°. М а к си м ал ьн ая нолож ительная
сумма зубцов о бн ар уж ив ае тся в 1 стандартн ом отведении, что подтверждает
высказанное предположение.
З а к л ю ч е н и е . Горизонтальное положеиие электрической оси сердца.
Угол а х 0°.
4.2.2. О пределение поворотов сердца во кр уг продольной оси
П о в оро ты с е рдц а вокруг продольной оси, условно проведенной через вер ху ш к у и о сно вани е с е р д ц а .о п р е д е л я ю т с я по
к о н ф и гу рац и и к о м п л ек са ф /? 5 в грудных отв еден и ях, оси которы х р а с п о л о ж е н ы в г о р и з о н т а л ь н о й п л о с к о с т и
(рис. 4 .20 ).
Д л я эгого обы чно необходим о у с т ан о в и г ь л о к а л и з а ц и ю
переходной зоны, а т а к ж е оценить ф о рм у ко м п л ек са
в отвсдении Уб.
При н о р м а л ь н о м
по лож ении с е р д ц а в г о ри зон та л ьной плоскости (рис. 4.20, а) п е реход и ая зо н а, к а к известно,
р а с п о л о ж е н а чаіце всего в отведении У 3. В этом отведении
регистрирую тся о д и н а к о вы с по а м п л и туд е зубцы /? и 5 .
В отведении Уб ж е л у д о ч к о вы й комплекс обы чно имеет форму ^/?5. Гіри этом зубцы
и <? имеют очснь м а л у ю ам пл иту д у .
Это, как Вы иомните, об усл о вл е н о соответствую іцим пр остранственным р а с п о л о ж с н и е м трех моменгных векторов (0,02 с,
0,04 с и 0,06 с ) , и зо б р а ж е н н ы х на рис. 4.20, а.
К а к видно на рис. 4.20, б, при повороте с е р д ц а в округ продольной оси п о ч а с о в о й
стрелке
(если сл еди ть за
вр а щ е н и е м сс р д ц а снизу со стороны в е р х у ш к и ), м е ж ж е л у д о ч к о в а я перегор од ка р а с и о л а г а е т с я относительно и а р а л л е л ь н о
передней грудной стснкс, п с р ех о д н а я зо на с м е щ а е т с я нссколько влсво, в о б л а с т ь отведеиия У 4. П ри этом с с р дц е поворачива е тс я таким о б р а з о м , что н а п р а в л е н и е н ач а л ь н о г о моментного вектора (0,02 с ) , о б усл ов л ен н ого в о зб у ж д ен и е м м е ж ж е л у д очковой псрсгородки, о к а з ы в а е т с я почти п е р п ен ди ку л яр пы м
оси отведеии я У 6, и поэтому зу б е ц
т епер ь не регистрируется
в этом отведении. Н а о б о р о т , н а п р а в л е н и е конечного моментного вектора (0,06 с) почти с о в п а д а е т с осью о тведени я Уб. Всктор 0,06 с пр оец ируется иа о т р и ц ат е л ьн у ю ч а с т ь оси отведения Ув, в р е зу л ь т а т е чего на Э К Г в этом отведении регистрируется в ы р а ж е н н ы й зу б ец 5 . К ом нл екс гипа /?5 ф икс и р у с тс я
т а к ж с в I с т ан д а р т н о м отведении, то гд а как в III отведении
имеется ф о р м а *//?.
Заію мните! Электрокардиографическими признаками поворота сердца
вокруг продолыюй оси по часовой стрелке являются:
1) комплекс р / ? 5 формы /?5 в отведении Уо, а т а к ж е в I стандартном
отведении;
2 ) возможное смешение переходной зоны влево в отведения N/4—Үь.
Н орм альное п о л о ж өн и ө с е р д ц а
а
У а= П З
П о в о р о т по ч а с о в о й с т р е л к е
П о в о р о т п ротив ча со вой стре лн и
Рис. 4.20. Форма желудочкового комплекса
в грудных отведепиях при
поворотах сердца вокруг продольной оси (модификация схемы А. 3. Чернова
и М. И. Кечкера, 1979). Объяспение в теқсте.
П ри иово ротах с е р д ц а в округ продольиой оси п р о т и в
ч а с о в о й с т р е л к и (рис. 4.20, в) м е ж ж е л у д о ч к о в а я перегородка п ер п ен д и к у л я р н а псредней грудной стенке, поэтому
перехо д иая зо н а м о ж е т см ести ться в п р а в о к отведени ю УгН а ч а л ь н ы й моментный вектор (0,02 с) о к а з ы в а е т с я почти
п а р а л л е л ь н ы м и оси о тведени я Уо, в св я зи с чем происходит
некоторое у глублени е з у б ц а ф в этом отведении. З у б е ц ф
ф и кси р уется т еперь не только в Уб.е, но и в отведении У 4
(р е ж е в Уз). Н а о б о р о т , появл ение конечного моментного вект о ра (0,06 с) о к а з ы в а е т с я почти п с рп ен ди кул яриы м оси отведения Уе, поэтому зу б е ц 5 в этом отведении не в ы р а ж е н . Такую ж е ф о рм у имеет комплекс С?/?5 в I с т а н д а р т н о м отведении (<?/?).
Запом ните! Электрокардиографическими признаками поворота сердца
вокруг продолыюй оси нротив часовой стрелки нвляются:
1 ) комнлекс (?/?5 формы «7/? в отведении Уб, а т а к ж е в I стиндартном
отведении;
2 ) возмож ное смешение нсреходной яоны вправо к отведению У 2.
С л е д у е т д о б а в и т ь , что поворогы с е рдц а в округ продольной
оси по часовой стрел ке нередко соче т а ю т с я с верти кал ьн ы м
полож ением электрической оси с е р д ц а или отклонением оси
с ер дц а вп ра в о, а повороты против часовой стрелки — с горизо н тал ьн ы м по л о ж ен ием или отклонением электрической оси
с е р дц а влево.
П р е д л а г а е м В ам с а м о с то я т е л ь н о о пр ед ел ить п ол ож ен и е
электрической оси се р дц а (во ф р о н т а л ы ю й плоскости) и иовороты с е р д ц а по ч ас ов о й стрел ке и против нее на Э К Г , изо-
ч ч
‘ ^2 1
/I ■
Рис. 4.21. З а д а н и е 19.
92
аУК'
аУЬ'
аУҒ
і
Т ж /
Рис. 4.22. З а д а н и е 20.
б р а ж е н н ы х на рис. 4.21 и 4.22. В осп ол ьзуй тссь при этом следуюиіим ал го ритмо м :
1. О пр ед ел ите п о л о ж ен и е электр ич еской оси с ер дц а.
2. О пред ел ите к о н ф и гу р ац и ю ком п лекса
в о т в е д е н и ях
Ув, У5> I и III.
3. О пр ед ел ите л о к а л и з а ц и ю переходной зоны в грудны х отведениях.
А т епер ь
про верьте
п р а в и л ь н о с ть
В аш его
реш ения.
Эталоны правильных ответов
Рис. 4.21. Полож ение электрической оси ссрдца горизонтальное (уго/і
и х + 1 5 ° ) - Имеется т а к ж е поворот сердца вокруг мродольной оси против
часовой стрелки (комплекс
в отведениях тииа (?/?, переходная зона
( П З ) в отведении У^. 3 а к л ю ч е іі и е :'гипе ртр оф ия левого жел удочка (см.
главу 7).
Рис. 4.22. Имеется поворот электрической оси сердца вправо (угол
а « + 120 °), а т а к ж е поворот сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке
ПЗ в отведении У е (комплекс
в отведениях
У 6 тииа /?5 ). 3 а к л юч е н и е: гипертрофия правого ж елудочка (см. главу 7 ).
4.2.3. О пределение поворотов сердца во кр уг поперечной оси
(верхуш кой вперед или назад)
Р е ж е на Э К Г ф и кси ру ю тся повороты с е р д ц а вокруг его
поперечной оси, пр о и сх о д я щ и е в пере д н е за дн е й (с а г и т т а л ь ной) плоскости (рис. 4 .2 3 ). П о вор оты с е р д ц а во круг поперечной оси при нято с в я з ы в а т ь с отклонением верх уш ки с е р д ц а
вперед или н а з а д по отнош ению к ее обы чном у полож ен ию ,
что приводит к и ар уш ен и ю обы чного п р ос тра н с тв е н н о го расп о л о ж ен и я трех мом ентны х векторов д е п о л я р и з а ц и и ж ел у д о ч ков в с а г и т т а л ь н о й и ф р о н т ал ь н о й плоскостях.
-Л- 4 -
"V
-А
тА - -Л -
^ - ^ 4
-
Рис. 4.23. Форма ЭКГ в трех стандартных отведениях.
а — ири нормальном положснии сердца, б
при повороте сердца иокруг попереч
ной оси верхушкой вперед, в — при иовороте сердца вокруг поперечной оси иерхушкой назад.
П о вор оты се р д ц а вокруг померечной оси верхупікой вперед
или н а з а д л у ч ш е всего ф икси р ую тся в трсх с т ан д а р т н ы х отведениях от конечностей. В зг л я н и т е на рис. 4.23. Н а нем
и з о б р а ж е н а з н а к о м а я В ам ш ест и о с е в ая систем а коо рд ин ат
Бейли, п о в е р н у та я под некоторым углом к н а б л ю д а т с л ю , а
т а к ж е п р о стран ств ен н ое р а с п о л о ж е н и е трех мом ентны х векторов (0,02 с, 0,04 с и 0,06 с ).
В б ольш и н с тв е с л у ч а е в при н о рм альном по л ож ен ии сердц а
(рис. 4.23, а) нач аль н ы й моментный всктор (0,02 с) ориентир ован несколько вверх и в право , а конечный моментны й вектор (0,06 с) — вверх и влево или в п р а во . О б а векто ра прос т р ан ств ен н о р а с и о л а г а ю т с я под нскоторым углом к ф р о н т а л ь ной плоскости, иричсм вектор 0,02 с о р и с н ти р ов ан вперед, а
вектор 0,06 с — н а з а д . О б а вектор а проец ирую тся на отрицательны е части осей с т ан д а р т н ы х отведений, в р е зу л ь т а т с чего
в этих о тведени ях могут ф и к с и р о в а т ь с я относительно небольшие по а м п л и ту д е зубцы С? и 5 . С л е д у е т помнить, что зубцы
^ и 5 могут р с г и с г р и р о в а т ь с я т о ль ко в одиом — д ву х из трех
с т а н д а р т н ы х отведений: в I и II или во II и III.
П ри п о во ро тах с е р д ц а вокруг поперечной оси в е р х у шкой в п е р е д
(рис. 4 . 2 3 ,6 ) н ач альны й м оментный вектор
(0,02 с) с м с щ а е т с я сщ е б о л ьш е вверх и н есколько в н р а во ,
в св я зи с чем зу б с ц (,) н ач и н ает р е г и с т р и р о в а т ь с я во всех трех
с т а н д а р т п ы х отв^д ениях и ст ан о в и т с я более вы р а ж е н н ы м .
Конечный моментный вектор (0,06 с) о т к л о н я е т с я вниз и
н а з а д , всл сдствие чсго он р а с п о л а г а е т с я те п е рь почти перпен-
д и к у л я р н о к ф р о н т ал ь н о й плоскости. П оэто м у его проекция
на оси всех с т а н д а р т н ы х отведений п р и б л и ж а е г с я к иулю, что
приводит к исчезновепию зу б ц а 5 в этих отведени ях.
Запомните! При повороте сердца вокруг поперечпой оси верхушкой
вперед желудочковый комилскс ф/?5 в стандартных отведениях приобретает
форму <?/?!, <//?!( И 7 /?III.
П ри по в оро тах с ер д ц а вокруг поперечной оси в е р х у шкой
назад
(рис. 4.23, в) н а ч а л ь н ы й моментный вектор
(0,02 с) с м е щ а е т с я вперед и вниз так, что его о р и е н тац и я в
про странстве о к а з ы в а е т с я почти перн ен ди ку л яр ио й к фронтальн ой плоскости. П оэтом у проекция в е кто ра 0,02 с иа оси
с т а н д а р т н ы х отведений п р и б л и ж а е т с я к нулю, а сам и зубцы р
не регистрирую тся.
Конечный моментный вектор (0,06 с) при этом с м е щ а с т с я
ещ е б о л ьш е вверх и н ач и н ает п р о е ц и р о в а т ь с я на о т р и ц а т е л ь ные части осей всех трех с т а н д а р т н ы х отведений от конечностей, что ведет к по явл еиию д о ст а т о ч н о глубоких зу б ц о в 5і,
5ц и 5 ш .
Запомните! При поворотах ссрдца вокруг поперечной оси верхушкой
п а з а д желудочковый комплекс в стандартных отведениях приобретает
форму /?5і, /?5ц, /?5ці-
Т а ки м о б р а з о м , д л я о н р е д е л ен и я поворотов с е р д ц а вокруг
поперечной оси необходим о оцен ить к о н ф и гу р ац и ю ком п лекса
в с т а н д а р т н ы х о тв еден и ях от конечностей.
4.3. ДНАЛИЗ ПРЕДСЕРДНОГО ЗУБЦА Р
П осле о и р ед ел ен и я поворотов с е р д ц а вокруг п ер ед н езадпей, продольной и поперечной осей п ерех од ят к а н а л и з у предсердного з у б ц а Р. А н а л и з з у б ц а Р вкл ю част: 1) изм ерение
ам плитуды з у б ц а Р, 2) изм ерени е длительнос.ти зу б ц а Р,
3) определен ие иолярности зу б ц а Р, 4) определен ие ф орм ы
зу б ц а Р.
А м п л и туд а зу б ц а Р и зм е р я е т с я от изолинии до в ерш ины
зу б ц а , а его д ли те л ьн о ст ь — от н а ч а л а до о к о п ч а п и я зу б ц а ,
к а к п о к а з а н о на рис. 4.24. В норме ам п л и т у д а з у б ц а Р не прев ы ш ас т 2,5 мм, а его д л и те л ьн о ст ь 0,1 с. П о л я р н о с т ь зу б ц а
Р
в отв е ден и ях I, II и III я в л я е т с я в а ж н е й ш и м электрок а р д и о г р а ф и ч е с к и м при зн ако м , у к а з ы в а ю щ и м на н а п р ав л е н и е
д в и ж е н и я волны в о з б у ж д е н и я по пре д с е р д и я м и, с л с до ва те ль н о,
на л о к а л и з а ц и ю источника в о з б у ж д е н и я (в о д и т ел я р и т м а ) .
К ак Вы номните, при н ор м ал ьн ом д в и ж е н и и волны в о зб у ж д е ния по пр ед сер диям сверху вниз и влево зу б цы Р і.іі.іп по л о ж ительны е, а при н ап р ав л е н и и в о з б у ж д е н и я снизу вверх
от р и ц а т ел ьн ы е. В этом последнем' сл у ч а с во д ител ь ритма расп олож ен в нижних о т д е л а х предсердий или в верхней ч ас т а
А В -у зл а. П ри во зб у ж д ен и и , и сх од я щ е м из средней части нра-
к
Рис. 4.24. Измерение амплитулы
и продолжителыюсти зуГ)ца Р
ЭКГ.
Г
А р — амилитуда зубца
длительность зубца Р.
Р,
1р —
вого п р ед сер ди я, волна д е п о л я р и з а ц и и н а п р а в л я с т с я как
ввсрх, та к и вниз. С редний вектор Р н а п р а в л е н влево, соответственно зу б е ц Р\ у в ел и ч и ва е тс я , с т ан о в и т с я б о л ьш е з у б ц а
Р\\, а зу б е ц Рін стан о в и т ся отр и ц а т е л ьн ы м неглубоким.
Б о л ы н о е практи ческос зна ч е н и е имеет определен ие ф орм ы
з у б ц а Р. Р а с ш е п л е н н ы й с д в у м я в е р ш и н а м и , уш иренны й зуб ец
Р в «левы х» о тведен и ях (I, а У Ь , Мъ, Ус) х а р а к т ер е н д л я больных с м итр ал ьны м и порокам и с е р д ц а и гипертроф ией л ево го
пред сердия, а за о с т р ен н ы е в ы с о ко а м п л и ту д н ы е зуб ц ы Р в отведепиях II, III. а У Ғ н а б л ю д а ю т с я нри гипергроф ии и р ав ого
гіредсердия у больны х с т а к н а зы в а е м ы м легочным сердцем
(подробнее см. г л ав у 7 ).
4.4. АНДЛИЗ ЖЕЛУДОЧКОВОГО КОМПЛЕКСА
О К5Т
4.4.1. Анализ комплекса ОК5
Кроме оценки соотпоіпения зу б ц о в (?, /? и 5 в 12 электрок а р д и о г р а ф и ч е с к и х отведени ях, которое п о зв о л я е т о пред ел ить
повороты с е рдц а вокруг трех осей с е р д ц а при а н а л и з е комплекса
следует:
1. О псн ить зуб ец ф: а) и зм ери ть его ам и л и т у д у и с р а в н и т ь
ее с ам плитудой з у б ц а Р в этом ж е отведении; б) изм ери ть
н р о д о л ж и т с л ы ю с т ь зу б ц а (?.
Н ап ом н и м , что д л я т а к н а зы в а е м о г о п а т ол оги ческ ого зу б ц а
Р х а р а к т е р н о у величение его а м пл иту д ы более ' Д ам плитуды зу б ц а Р в этом отведении. О собенно четким п р и зн ако м
я в л я е т с я увеличение п р о д ол ж и те л ьн ос ти зу б ц а
(? более
0.03 с.
2. О ц ен и ть зу б е ц /?: а ) изм ери ть амнлитудч и б ц а Р\ согіос т а в и т ь ее с ам плитудой з у б ц а (? или 5 в том ж с о тведении и
с зубцом Р в других отв едсни ях ; б) и зм ери ть п р о д о л ж и т ел ьность и н те р в а л а внутреннего о ткл онени я в о т в е д е н и ях Уі и Ус;
в) о б р а т и т ь вни м ан ие на в о зм о ж н о е расгцепленис з у б ц а /?,
а т а к ж е появление второго д о п о л н и т е л ы ю г о з у б ц а Р в том ж е
отведснии.
3. О цен ить зу б е ц 5 : а) изм ерить а м п л и т у д у з у б ц а 5 , соиоставить ее с а м пл иту д о й з у б ц а Р в том ж е отведении;
б) о б р а т и т ь вни м ан ие на в о зм о ж н о е уш ирение, за зу б р е н н о с т и
или расщ егіление з у б п а 5 .
4.4.2. Анализ сегмента К5— Т
А н а л и зи р у я состоянис ссгм сн та
— Т, нсобходимо:
1) найти точку соединения і, 2) изм ери ть ее отклонение (-{— ) от изолинии, 3) изм ери ть величину смеіцения сегм ента
Р 5 — Т от изолинии вверх или вниз в точке, о тсто я щ сй от
точки ] в п р а в о на 0 ,05— 0,08 с; 4) опрсдслить ф ор м у в о зм о ж ного см ещ ен ия сегмента £ 5 — Т ; гор и зо н гал ьн ое, косонисход я щ е е , ко с ов ос х од я щ е е см ещ ение (подробнее см. г л ав у 8 ).
4.4.3. Анализ зубца Т
П ри а н а л и зс з у б ц а Т следуст:
1. О иред ел ить и ол я р н ость (н а п р а в л е н и е ) зу б ц а Т. В норме,
как Вы помните, зуб ец Т имеет, к а к прави ло, то ж е н а п р авл е ние что и основной зу б е ц комгілекса С?/?5 (кромс отведений
Уі, Уг). П оэтом у в б ольш и н ств е отведений зу б е ц Т положительны й.
2. О ценить ф орм у зу б ц а Т. В норме зу б е ц Т имеет нологое
восходяіц ее и несколько более крутос н и схо дя щ се колено (см.
рис. 3.13).
3. И зм ер и ть а м п л и туд у зу б ц а Т.
4.4.4. Анализ интервала О — Т
И н т с р в а л С}Т ( э л е к т р и ч е с к а я систола ж е л у д о ч к о в ) изм еряется от н а ч а л а ком п лскса (?/?5 (зу б ц а м и ф и /?) до
окон чан ия зу б ц а Т (см. рис. 3.13).
4.5. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В эл ек т р о к ар д и о г р а ф и ч ес к о м закл ю чени и следует отм етить
следую щ ее:
1. И сточник ритма сердц а (синусовый или несинусовый
ритм ).
2. Р е г у л я р н о с т ь ритм а сердц а (п ра в и л ьн ы й или неправильный ритм ).
3. Число ссрдечных со кр а щ е н и й ( Ч С С ) .
4. П о л о ж е н и е электр ич еско й оси сердц а.
5. Н а л и ч и е четырех эл е к т р о к а р д и о г р а ф и ч е с к и х синдромов:
а) наруш ений ритм а се рд ц а ; б) нар уш ений ироводимости;
в) гинертроф ии м и о к а р д а ж с л у д о ч к о в и предсердий или острых их перегрузок; г) п о в реж дени й м и о к а р д а (иш емии, дистрофии, некрозов, р у б ц о в ).
П од ро бн ее о д и агн о с т и ке этих четы рех э л е к т р о к ар д и о г р а фических синдром ов см. ниже. Р я д д ругих редко встречаю щихся изменений м и о к а р д а т а к ж е о п р е д е л яе т ся по Э К Г . И х в
данном руковод стве мы не приводим.
1. Как оценить регулярность сердечных сокраіңений? (4.1.1)
2. По какой формуле рассчитывают ЧСС при правилыюм ритме? (4.1.2)
3. Какими электрокардиографическими признаками характсризустся синусовый ритм? (4.1.3).
4. Назовите электрокардиографическис признаки несинусовых ритмов.
(4.1.3)
5. Как оценить функцию проводимости по предсердиям, ЛВ-узлу и желудочкам? (4.1.4)
6 . Назовите элсктрокардиографические признаки нормального положения
электрической оси сердца. (4.2.1)
7. Перечислите электрокардиограф ические критсрии определения вертикального положен ия электрической оси сердца. (4.2.1)
8 . Каковы признаки горизонтального положения электрической оси сердца? (4.2.1)
9. Как изменится ЭК Г ири повороте сердца вокруг продольной оси по
часовой стрелке? (4.2.2)
10. Перечислите электрокардиографические призиаки поворота сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки. (4.2.2)
11. Как проводится анализ предсердпого зубца Р? (4.3)
12. Как проводится анализ жслудочкового комплекса С^/^5? (4.4.1)
13. Что такое «патологичсский зубец (?»? (4.4.1)
14. Как проводится анализ сегмента /?5— Т? (4.2.2)
15. Как проводится анализ зубца Т ? (4.4.3)
16. Назовите основные иунктьі электрокардиограф ического заключения.
(4.5)
Гл ава 5
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА ПРИ НАРУШЕНИЯХ
РИТМА СЕРДЦА
Н а р у ш с н и я м и ритма сс р д ц а , или а р и т м и я м и ,
н а зы в а -
ют:
1) изменение Ч С С выш е или ни ж е нор м а л ьн о го предела коле б а н и й (6 0 — 90 в м ин уту);
2) нерсгул ярность ритма се рд ц а (неп р ав и л ьн ы й ритм) любого п ро и схож ден ия;
3) изменение л о к а л и з а ц и и источника в о зб у ж д е н и я (водителя р и т м а ), т. е. лю бой несинусовый ритм;
4) нар уш ение проводим ости эл сктрического им пульса по
разл и ч н ы м уч асткам п р о в о д я щ е й системы сср дц а.
В практической э л с к т р о к ар д и о г р а ф и и очень часто встрсчается сочетание 2, 3 или 4 из этих при знаков.
Все аритм ии — это р е зу л ь т а т изм енения основных функций
сер дц а: а в т о м а т и з м а , возбудимости и проводим ости. П о современным пр ед с та вл е н и ям , в б о льш и н ств е сл у ч а е в в основе
аритм ии л е ж и т р азл ич ное со четание наруш ений этих функций.
Н и ж е при води тся в несколько со кр а щ е н н о м виде п р ос та я и
у д о б н а я в п ракти ческом отноиіении к л а с с и ф и к а ц и я наруш ений
ритма сер дц а по М. С. К у ш а к о в с к о м у и Н. Б. Ж у р а в л е в о й
(1981) в м оди ф и каци и, которую мы используем в своей рабо-
те. С о гл а сн о этой к л а с си ф и к а ц и и , все аритм ии д е л я т с я на 3
больш ис группы:
1) аритм ии, об условленн ы е нар уш снисм о б р а з о в а н и я электрического им пульса;
2)
аритм ии, с в я за н н ы е с наруш ением проводимости;
3) ком б ин иро ванны е аритмии, м еханизм которых состоит в
п а р уш ениях к а к проводим ости, т а к и процесса о б р а з о в а н и я
электрического импульса.
КЛАССИФ ИКАЦИЯ АРИТМ ИЙ СЕРДЦ А
I. Нарушение образования импульса
A. Н а р у и іе н и е автоматизма С А -у з л а (ном от опны е аритмии)
1. С и н у с о в ая т а х и к а р д и я
2. С и н у с о в ая б р а д и к а р д и я
3. С и н у с о в а я аритм ия
4. С индром сл а б о с т и синусового у зл а
Б. Экт опические ( гетеротопные) ритмы, о б у с л о в л е н н ы е
п р ео б л а д а н и е м автоматизма экт опических центров
1. М едленны е ( з а м е щ а ю щ и е ) в ы с к а л ь зы в а ю щ и е комплсксы
и ритмы:
а) предсердны е,
2. Ускоренные эктопические ритмы (н е п а р о к с и зм ал ьн ы е
тахикардии):
а) нредсердные,
б) из А В -соединения,
в) ж е л у д о чк о в ы е
3. М и г р а ц и я с у п р а в е н г р и к у л я р н о г о водителя ритма
B. Э кт опические (гетеротопные) ритмы, преим ущ ест венно
не с в я за н н ы е с н а р уи іен и ем автоматизма (м е х а н и зм повторного вхо д а во л н ы во зб у ж д е н и я и д р .)
1. Э кс тр а с и с толи я:
а) пред сердная,
б) из А В-соединения,
в) ж е л у д о ч к о в а я
2. П а р о к с и з м а л ь н а я т а х и к а р д и я :
а) пре д с е рдн а я ,
б) из А В-соединения,
в) ж е л у д о ч к о в а я
3. Т р еп етан и е предсердий
^
с
4. М е р ц а н и с (ф и б р и л л я ц и я ) предсердии
°
1
I
5. Т р е п е т а н и е и м ер цани е (ф и б р и л л я ц и я ) ж е л у д о ч к о в
II. Нарушения проводимости
1. С и н о а т р и а л ь н а я б л о к а д а
2. В н у т р и п р е д с е р д н а я б л о к а д а
3. А т р и о в е н т р и к у л я р н ая б л о к а д а :
а) I степени,
б) II степени,
в) III степени (п о л н а я )
4. В н у т р и ж е л у д о ч к о вы е б л о к а д ы (б л о к а д ы ветвсй пучка
Г иса):
а) одной ветви (однопучковые, или м о п о ф а с ц и к у л я р н ы е ),
б) двух вствей (двухпучковы е, или б и ф а с ц и к у л я р н ы с ) ,
в) трех ветвей (трехпучковы с, или т р и ф а с ц и к у л я р н ы е )
5. Асистолия ж е л у д очк ов
6. С индром ы п р с ж дс в ре м е н н ого в о зб у ж д е н и я ж с л уд очк ов :
а) синдром В о л ьф а — П а р к и н с о н а — У айта ( \ \ Ф Ш ) ,
б) синдром
укороченного
и н те р ва л а
Р— ф
(С Ь С )
III. Комбинированные нарушения ритма
1. П а р а с и с т о л и я
2. Эктопичсские ритмы с б ло к а д о й вы хода
3. А тр и ов ен тр и к улярн ы е д иссо циац ии
В дан ной г л аве будут рассм отрены э л е к т р о к ар д и о г р аф и ч еские при знаки первой грунпы аритм ий, о бусловленн ы х наруш ениями о б р а з о в а н и я импульса.
5.1. НДРУШЕНИЯ АВТОМДТИЗМА СА УЗЛА
(НОМОТОПНЫЕ АРИТМИИ)
К а ри т м и я м , обусловленпы м нар уш ениям и о б р а з о в а н и я импульса в С А -у зл е, отн о ся тся с и н у со в а я т а х и к а р д и я , с и н у со ва я
б р а д и к а р д и я , с и н усов а я ари тм и я и синдром сл абости С А -у зл а.
5.1.1. Синусовая тахикардия
С и н у с о во й т ахикардией назы вает ся у в е л и ч е н и е ЧСС от 90
до 150— 180 в минуту при с о х р а н е н и и п р а в и л ь н о го си н у со во го
ритма.
С и н у с о в а я т а х и к а р д и я о б усл ов л е н а повыш ением ав том ати зм а основного вод ителя ритма
си н о ат р и а л ьн о го у зл а (САу з л а ) . У соверш ен но зд оро в ы х лю дей она в озни кает при физических и а г р у зк а х или эм оци о нал ьном нагіряжении. О на мож ет
р а з в и в а т ь с я в р е зу л ьт ат е ишсмии или д истроф ически х изменений в С А -узле, а т а к ж е при р азл ич ны х инф екциях, токсическом воздействии на СА -узел, при повыш ении тс м п с ра ту ры , у
больных с сердечной недостаточностью . П о скол ьк у при сипусовой та х и к а р д и и СА -узсл р с гу л яр н о в ы р а б а т ы в а е т электрические имиульеы, которые обычным путем пр о в о д я тся по предсердиям и ж е л у д о ч к а м , Э К Г м а л о от л и ч а е т с я от нормы, за исключснисм у ч а щ с н и я сердечных сокра щ е н и й . Н а Э К Г имеется
прави льн о е черед ование зу б ц о в Р и ком п лекса
—Т , характерное д л я синусового ритма. При в ы р а ж е н н о й т а х и к а р д и и
могут н а б л ю д а т ь с я к о с о в о с х о д я щ а я д еп ресси я сегм снта Р 5 —
Т пе более 2 мм, некоторое увеличенис а м п л и туд ы зу б ц о в Т и
Р, наслоение зу б ц а Р на зу б с ц 7’ пр ед ш еств ую щ его цикла.
Н а рис. 5.1 п р е д с та в л е н а Э К Г зд ор ов ого человека, за р е -
Рис. 5.1. Номотопные нарушения ритма.
а
Э К Г з д о р о в о г о ч е л о в е к а , з а р е г и с т р и р о в а н н а я в покое ( Ч С С 77 в м и н у т у ) ; б — Э К Г т ого ж е ч е л о ве к а после фи зи че ско й
н а г р у з к и (с и н у с о в а я т а х и к а р д и я , Ч С С 150 в м и н у т у ) , в — Э К Г з д о р о в о г о с нортсмена, з а р е г и с т р и р о в а н н а я в покое (с и нус ова я
б р а д и к а р д и я ) : г — Э К Г б о л ь н о г о с синус ов ой (д ы .чат елыюй) арит ми сй. Во вре мя вд оха н а б л ю д а е т с я у ча щ е нн е , а во в ре м я
выдоха
ур е ж ен и е с ерд еч н ы х с о к р а щ е н и й .
гистрированн аяі в покое (а) и после ф изической нагрузки,
с о п р о в о ж д а в ш е й с я синусовой т а х и к а р д и е й (б ).
Запомните! Основными электрокардиограф ическими приннаками синусовой тахикардии являются:
1) увеличение числа сердечных сокращений до 90 160 (180) в минуту
(укорочение интервалов /? /?);
2) сохранение правильного синусового ритма (правильное чередование зубца Р и комплекса <2/?.$ во всех циклах и положительный зубец
Р І.И.аУҒ. У 4_б) ■
5.1.2. Синусовая брадикардия
С и н усо во й б р а д и к а р д и е й назы вает ся у м ен ь ш ен и е ЧСС до
5 9— 40 в минуту п р и с о х р а н е н и и п р а в и л ь н о го с и н у со во го ритма.
С и н у с о в ая б р а д и к а р д и я о б усл ов л с н а уменьш ением ав т о м ати зм а С А -узл а. Н е редк о основной причинйй синусовой брадикардии я в л я е т с я повыш ение тонуса б л у ж д а ю щ е г о нерва. Среди зд о ровы х л ю дей си н у со вая б р а д и к а р д и я особенно часто
н а б л ю д а ет с я у спортсменов. В патологии с ин усов ая б р а д и к а р д и я в с треч ается при некоторых инф екциях (грипп, брюш ной
т и ф ) , при ин ф ар к те м ио к а р д а (при угнетении а в т о м а т и з м а
С А -узла вследствие иш ем и и ), повыш ении внутричерепного д ав л ения (р а з д р а ж е н и е б л у ж д а ю щ е г о нерва) и т. д.
Т а к ж е как и при синусовой т ах и к а р д и и , Э К Г при синусовой б р ад и к а р д и и м ал о отли ча е тс я от норм альной , за исключением более редкого ритма. Н а Э К Г имеется п ра в и льн ое черед о в ан и е зу б ц а Р и ком плекса С}Р8— Т во всех ци клах, свой;
ственное синусовому ритму. И ногд а при в ы р а ж е н н о й брадикардии м ож ет у м е н ь ш а ть с я ам п л и туд а зу б ц а Р и несколько
ув е л и ч и в а ть ся
п ро д ол ж и т е л ьн о ст ь
и н те р ва л а
Р—
(Р )
(до 0,21— 0,22 с ).
На рис. 5.1, в приведена Э К Г при синусовой б р ад и к а р д и и ,
за р е г и с т р и р о в а н н а я у сгюртсмена.
Запомните! Основными электрокардиографическими признаками синусовой брадикардии являются;
1) уменьшение числа сердечных сокращений в минуту до 59- 40
(увеличение длительности и н т е р в а л о в / ? —/?);
2 ) сохранение правильного синусового ритма.
5.1.3. Синусовая аритмия
С и н у с о во й аритмией назы вает ся н е п р а в и л ь н ы й си н усо вы й
ритм, ха р а кт ер и зую щ и й ся пер и о д а м и пост епенного у ч а щ е н и я
и уреж ения ритма.
Ч а щ е всего в с треч астся с и н у с о в а я д ы х а т е л ь н а я
а р и т м и я, при которой Ч С С у в ел и ч и в ается на вдохе и уменьш ае т с я на выдохе. С и н у с о в ая д ы х а т е л ь н а я а р и т м и я обусл о в л е н а неравном ерн ы м и нерегулярны м о б р азо в ан и е м имгіульсов в СА -узле, что в свою очередь м ож ет быть с в я з а н о
с к о л еб аниям и тонуса б л у ж д а ю щ с г о нерва и (и л и ) изменением к ро вен ап о л н ен и я с е р д ц а во врем я д ы х ан и я .
С и н у с о в ая д ы х а т е л ь н а я а р и т м и я ч а щ е вс т р еч а е тс я у здоровых лю д ей молодого в о зр а с т а, а т а к ж е в нериоде в ы зд оровления (р е ко н вал е с ц е н ц и и ) гіри р азл ич ны х инфекционны х заб о л е в ан и я х . Очень часто си н у со вая д ы х а т е л ь н а я а р и т м и я регистрируется у больных н ей р оц и рк у ля то рн о й дистонией.
При синусовой аритм ии проведение электрич еского импульса ио предсердиям , А В -узлу и ж е л у д о ч к а м не наруш ено. Поэтому на Э К Г обычно не н а б л ю д а е т с я изменений ф орм ы и прод о л ж и т е л ь н о с ти зу б ц а Р и ком п лекса С }Р 8ТУ а т а к ж е последов ательн ости их в озникновения: везде зу б ец Р предш ествуст
ком плексу
— Т. И н т е р в а л ы Р — С}(Т) постоянны , что характерно, к а к Вы помните, д л я синусового ритм а при норм альной а т р и о ве н т ри к уля рн ой проводимости. Единственным элект р о к а р д и о г р а ф и ч е с к и м при знаком , о тли чаю щ и м синусовую
аритмию от р сгу л ярн ого синусового ритма, я в л я е т с я периодическое постеиенное укорочение и н те р ва л ов Р — Р при уч ащ сни и
ритма и удлинение и н те рв а л о в Р — Р при его уреж ени и. Эти кол е б а н и я п р од ол ж ител ьно сти и н терв ал ов Р — Р обы чно превыш аю т 0,15 с и ч а щ е с в я з а н ы с ф а з а м и д ы х ан ия.
Н а рис. 5.1, г п р е д с та в л е н а Э К Г больной ней роциркуляторной
дистонией
с синусовой
д ы х ат е л ьн о й
аритмией.
Запомните!
Основными
электрокардиографическими
прнзнаками
синусовой (дыхательной) аритмии являюгся:
1) колебания продолжителыюсти ннтервалов Р — /?, превыіпаюідие
0,15 с и связанные с ф азам и дыхапия;
2 ) сохранение всех электрокардиографических признаков синусового
ритма (чередование зубца Р и комплекса ( ) Р 8 — Т ).
5.1.4. С индром слабости синоатриального узла
В основе син дром а слабости С А -у зл а (С С С У ) л е ж и т с н иж е н и е ф у н к ц и и а в т о м а т и з м а С А - у з л а , возник а ю щ е е иод влиянием р я д а патологических ф а к т о р о в . К ним
относятся многочисленные з а б о л е в а н и я сёр дц а (острый инф а р к т м и о к а р д а , миокардиты , хр он и че ска я И Б С , ка рд и ом и о п а тии и д р .) , ведущ ие к р азв и ти ю ишемии, дистроф ии , некрозу
или ф и б р о зу в области С А -у зл а , а т а к ж с и н то к сикац ия
сердечными гл и кози дам и , б л о к а т о р а м и |3-адренорецепторов,
хинидииом. С С С У может в озникнуть в р езу л ь т а т е горм онально-обменных наруш ений , а т а к ж е после ку п и р о ва н и я приступа
п а р о к с и зм а л ьн о й т а х и к а р д и и или м ерцательн ой аритмии.
У больных с СССУ , к а к прави ло, н а б л ю д а ет с я с т о й к а я
с и н у с о в а я б р а д и к а р д и я . Х ар а кт е р н о , что при пробе
с д о зи р о ва н н о й ф изической нагру зк ой или после введения
атроиин а у них отсутствует а д е к в а тн о е у ч ащ е н и е сердечных
сокращ ений . В р е зу л ьт ат е зн а ч и т е л ьн о го с н и ж е н и я функции
юз
а в т о м а т и з м а основного водителя ритма — С А -у зл а — со здаю тся условия д л я периодической зам ены синусового ритм а на
ритмы из центров а в т о м а т и з м а II и III п ор я д ка. П ри этом возникают
ра зл и ч н ы е
несинусовыс
эктопические
р и т м ы ( ч а щ е предсердные, из А В -соединения, м е р ц а н и е и
трепетап ие предсердий и т. д .) . Н ередк о при С С С У возни кает
т а к ж е нар уш ение проведения электрического импульса из САузл а к предсердиям
так назы ваемая с и н о а т р и а л ь н а я
б л о к а д а. Н ак о н е ц , весьма х ар а к т е р н о д л я больны х с синдромом сл абости С А -у зл а ч еред о ван и е периодов в ы р а ж е н н о й
б р а д и к а р д и и и .та х и ка р д и и (т а к н азы ва е м ы й с и н д р о м
б р а д и к а р д и и — т а х и к а р д и и ) в виде периодического
поя в л ен и я на фоне редкого синусового ритма приступов эктопической т а х и к а р д и и , м е р ц а н и я или трс п е та н и я предсердий.
П од ро бн о е описание этих отдсльны х проявлений С С С У Вы
найдете ниже, в гл а в а х 5 и 6.
Запомните! Наиболее
характерными
электрокардиограф ическими
призиаками синдрома слабости СА-узла являюгся:
1) стойкая синусовая брадикардия;
2 ) периодическое появление эктопических (несинусовых) ритмов;
3) наличие СА-блокады;
4) синдром брадикардии
тахикардии.
5.2. ЭКТОПИЧЕСКИЕ (ГЕТЕРОТОПНЫЕ) РИТМЫ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ
ПРЕОБЛАДАНИЕМ АВТОМАТИЗМА ЭКТОПИЧЕСКИХ ЦЕНТРОВ
К а к Вы у ж е з н а е г е, под гетеротопными экгоиическими наруш епиям и ритм а понимаю т аритм ии, об условленн ы е импульсами, исходящ ими из р азл ич ны х участков п р о в о д я щ е й системы
с ердц а, ра с п о л о ж е н н ы х вне С А -у зл а . Р а з л и ч а ю т д в а типа гетсротопны х (эктопических) наруш ений ригм а. Если имсется
з н ач и тел ьн о е повы ш ение возбудимости новых эктопических
центров и эктопический импульс во зн и кает р а н ьш е , чем очередной импульс из С А -у зл а, он как бы п од ав л яет, « персбивает»
основной синусовый ритм. В т а к и х с л у ч а я х гово рят об а к т и вных гетеротоппы х
(эктопичсских) аритмия х.
В тех сл у ч а я х , когда первично имеется ум еньш ение активности осиовного в одителя ритма — С А -у зл а или нар уш ение
ироведения синусовых импульсов по пр о в о д я щ е й системе сердца, во зн и ка ет за м е д л е н и е основного синусового ритма. В этих
условиях м о ж е т п р о явиться а кти вн о сть эктопичсских центров
II и III п ор я д ка. Н о носкольку т а к а я а кт и в н о с ть носит вторичный х а р а к т е р , аритмии, в о зн и ка ю щ и е в этих сл у ч а я х , получили н а зв а н и е п а с с и в н ы х г е т е р о т о п н ы х ( э к т о п и ческих) н а р у ш е н и й ритма.
Ра с с м о тр и м в н а ч а л е Э К Г -п р и зн а к и пассивны х гетеротопных (эктопических) аритмий.
ь?гС*-<£
5.2.1. М едленны е (замещ аю щ ие) выскальзывающие ритмы
и комплексы
М ед ле н н ы е ( за м е щ а ю щ и е ) в ы с к а л ь зы в а ю щ и е ритмы — это
н еси н ус о вы е экт опические ритмы, ист очником которых являю т ся п р е д с е р д и я , А В -с о е д и н е н и е и л и ж елуд о чки. Я в л я я с ь пассивными, эктопические ритмы ка к бы з а щ и щ а ю т сердц е от
дли тельн ых нериодов асистолии, с в я за н н о й с угнетением основного сннусового ритма. П оско л ьк у а в т о м а т и зм эктопических центров II и III п о р я д к а ниже, чем С А -у зл а , ЧСС при
таких эктопических ритмах, как пр ави ло, не п р е в ы ш а ет 60
у д ар о в в мипуту, поэтому их и н а зы в а ю т медленными. Все
у стан ов и в ш и еся несинусовые эктонические
(гетеротопные)
ритмы обычно п р ави льн ы е, поэтому на Э К Г р егистрирую тся
од инаковы е и н терв ал ы /?—/?.
Вы, очевидно, помните, чго измеиепия Э К Г при пассивны х
гетеротопиых ритм ах мы подробно р а с с м а т р и в а л и в гл аве 4.
Советуем е щ е р а з вспомнить эти при знаки , прочитав р азд ел
4.1.3 и взг л я н у в на рис. 4.4. П о сл е этого Вам будет легко
р а с іп и ф р о в а т ь Э К Г , и зо б р а ж е н н ы е на рис. 5.2.
Запомните! Основными ЭКГ-приннаками медленных (зам ещ аю щ их)
выскальзывающ их ритмов являются:
1) правильный желудочковый ритм с ЧСС, обычно нс превыіпающей 60 ударов в минуту;
2) наличие в каждом зарегистрированном комплексе Р — (}К$ — Т
признаков несинусового (предсердного, АВ-соединсния или желудочкового) водителя ритма (см. раздел 4.1.3).
И но гд а у больны х с нспостоянным прех од ящ и м ( ч а щ е
кратко вр ем енн ы м ) угнетением функции С А -узл а, временным
наруш ением ироведения синусовых импульсов по п р о в о д я щ е й
системс или при любой б р ад и к а р д и и на Э К Г на фоне обычного синусового ритм а м ож н о за р е г и с т р и р о в а т ь отдельны е
несинусовые комплексы, и схо д я щ и е из предсердий, АВ-соединения или ж ел у д о чк ов . Эти комплексы отделены обычно от
пред ш ествую щ их им синусовых ком плексов более п р од ол ж и тельным ин тер вал ом Я — К, который свид етел ьствует о временном угнетении синусовы х функций (рис. 5 .3 ). П осле эктопического с о к р а щ е н и я и н тервал /?— К н ор м ал ьной д ли тельности или д а ж е несколько укорочен.
П о хорош о зн а к о м ы м В ам п р и зн ак а м (р а зд е л 4.1.3) легко
устан овить источник эктоиического ком плекса.
Т а ки е о тдельны е несинусовые эктопические комплексы получили н а зв а н и е медленных (з а м е щ а ю щ и х ) в ы с к а л ь зы в а ю щих комплсксов. Т а к ж е к а к и медленные в ы с к а л ь зы в а ю щ и е
эктопические ритмы, они как бы з а щ и щ а ю т сердце от прод о л ж и т е л ь н ы х периодов асистолии, в ы зва н н ы х угнетением синусовых функций. В стр е ча ю тс я в ы с к а л ь з ы в а ю щ и е эктопические комплексы при синусовой б р а д и к а р д и и , синусовой арит-
Рис. 5.2. Э К Г больных с медленными (зам ещ аю щ им и)
ритмами.
выскальзываю щими
а
п редс ердн ый ритм; б — ритм из А В -с ое ди нен ия с одн оир еме іш ы м но зб уж де ни е м
ж ел у д о ч к о и и п р едс ерди й; и
рнтм из А В -с оеди н ен ия с в о з б у ж д е н и е м ж е луд очков, п ред ш ес тву ю іи им в о з б у ж д е н и ю предсерд ий; г — ж е л у д о ч к о в ы й (и ди ове нт ри ку
ля р н ы й ри тм ).
мии, п р ехо д я щ ей с и н о а т р и а л ы ю й б ло к а д е , А В -б л о к а д е и некоторых других на р у ш ен и я х ритм а и проводимости.
Выскальзываю щ ие
эктопические
ритмы
и комплексы
не всегда с вид етел ьству ю т об органич еских за б о л е в а н и я х
се р дц а и могут бы ть вы явлен ы д а ж е у зд ор овы х л и ц с высоким тонусом б л у ж д а ю щ е г о нерва ( в а г о т о н и е й ) .
Запом нитеі Основными примнаками медленных (замещ аю щ их) выскальзывающих комплсксов являются;
1) наличие на ЭКГ отдельных несинусовых комплексов, источником
которых являются импульс.ы, исходящие из предсердий АВ-соединения
или желудочков (см. рандел 4.1.3);
2 ) интервал /? — /?, предшествующий выскальзывающ ему эктопическому комплексу, удлинен, а следующий за ним /?— /? — нормальный или
укорочен.
5.2.2. Ускоренны е эктопические ритмы, или непароксизмальная
тахикардия
У скоренны е экт опические ритмы, и л и н еп а р о к с и а м а л ь н а я
т ахикардия, — это неп р и ст упообразное у ч а щ е н и е серд ечн о го
ритма до 9 0 — 130 в минут у, в ы зв а н н о е относительно частыми
экт опическим и и м п у ль с а м и , и с х о д я щ и м и из п р ед сер д и й , А В с о ед и н ен и я и л и ж елуд о чко в. Т а ки м о б р аз о м , ускорснны е эктопические ритмы, или н е п а р о к с и з м а л ь н а я т а х и к а р д и я , отличаю тся от соо тветству ю щ их форм медленны х (з а м е щ а ю щ и х )
в ы с к а л ь зы в а ю щ и х ритмов более высокой частотой сердечны х
с о кращ ений . В то ж е врем я Ч С С не п р с в ы ш а е т обы чно 120—
130 у д а р о в в минуту, что в б ольш и н стве с л у ч ае в п озво л яет
Рис. 5.3. ЭКГ больных с мсдлснными (за меіцающими) выскальзываю щими
эктопимескими комплексами.
а, б
в ы с к а л ь з ы в а ю щ и е ко мп л ексы из А В -с оеди н ен ия ; и — в ы с к а л ь з ы в а ю щ и е компл ексы из ж е л у д о ч к а .
д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь ускоренные эктопические ритмы с р азл ич ными ф о р м ам и п а р о к си зм а л ь н о й т а х и к а р д и и (см. н и ж е ) . Кромс того, в отличие от п а р о к с и зм а л ьн о й т а х и к а р д и и ускоренны е
эктопические ритмы х а р а к т е р и зу ю т с я постепенным н а ч а л о м и
окончанием , в св я зи с чем б ольны е иногда не о щ у щ а ю т учащ ения ритм а сердца.
Ускоренные эктопические ритмы, или н е п а р о к с и з м а л ь н а я
та х и к а р д и я , обусловлены повыш ением частоты спонтанной
д е п о л я р и за ц и и клеток центров а в т о м а т и зм а . Н е п а р о к с и зм а л ь ная т а х и к а р д и я вст р сч а е тс я , как ирави ло, при в ы р аж е н н ы х
органических изм енениях в сердечной м ы ш це: и н ф арк те, хроиической иш емической болезии, гипертонической болезни, миока р д и т а х и т. д. Ч астой причиной н е п ар о к с и зм а л ьн о й тахикардии я в л я е т с я и н то к сикац ия п р е п а р а т а м и д и г и т а л и с а .
В зависи мо сти ог л о к а л и з а ц и и эктопического о ч аг а разл и ч а ю т прсдсердную , а т р и о в е н т р и к у л я р н у ю и ж е л у д о ч к о в у ю
ф орм ы неп ар о к с и зм а л ьн о й т а х и к а р д и и . Э л е к т р о к а р д и о г р а ф и ческис п ри знаки к а ж д о й из них н ап о м и наю т т а к о в ы е при
предсердны х, ат р и о в ен т р и к у л я р н ы х и ж сл у д о ч к о в ы х медленных ( з а м е щ а ю щ и х ) в ы с к а л ь зы в а ю щ и х ритм ах (см. р азд ел
5.2.1), за исключением более высокой частоты сердечны х сок р а щ е н и й (рис. 5 .4).
Запомните! Наиболее хаііактерными признаками непароксизмальной
тахикардии, или ускоренных эктопических ритмов, являются:
I)
неприступообразное постепснное учащение сердечного ритма до
90— 130 ударов в минуту;
1
II
і
1 1
Ц
іи г-*
1
—4
1
ЧІ
-
1
Рис. 5.4. Ускорепные эктопичсские ритмы, или ненароксизмальныс тахикардии.
а
уско ренн ый пр сдсердн ый ритм; б — ус ко ре нн ый ритм нз А ІІ- со еди не ния с одновремсн ны м ізозбуждением п рсд серд ий и ж е л у д о ч к о в ; и
ж е л у д о ч к о в ы й (и диопентрик у л я рны й) ус ко ренн ый ритм.
2 ) правильный жслудочковый ритм;
3) наличие в каждом зарегистрированном комплексе Р — С^КИ— Т
признаков нссинусового (предсердного, атриовентрикулярпого или желудочкового) водителя ритма (см. раздел 4.1.3).
5.2.3. М играция суправентрикулярного водителя ритма
М и гр а ц и е й су п р а ве н т р и к у л яр н о го водит еля ритма назы вается такая арит мия, д л я которой характ ерно постепенное
от ц и к л а к ц и к л у п ер ем е щ е н и е ист очника ритма от С А -у з л а
к А В -с о е д и н е н и ю . ГІоследовательные с о к р а щ с н и я с е р д ц а к а ж дый р а з об условлены им п ульсам и, исх од ящ и м и из разны х
уч астков п р о в о д я щ е й системы с е рдц а: из С А -у зл а , из верхних
или ниж них отделов предсердий, из А В-соединения. Т а к а я мигр а ц и я в од ител я ритма м о ж ст в с т р еч а т ьс я у зд о р о в ы х людей
при повыш снии тонуса б лу ж д а ю іц е г о нерва, а т а к ж е у больных с иш емической б о лезн ью сер д ц а , ревм ати чески м и пороками с е р д ц а , разл и ч н ы м и инфекционны ми за б о л е в а н и я м и .
Н е редк о м и гр а ц и я во д ител я ритма встр еч а е тс я при синдроме
сл абости сипусового у зл а ( С С С У ).
О сновными э л е к т р о к ар д и о г р а ф и ч ес к и м и п р и зн а к а м и миграции с у п р а в ен т р и к у л я р н о г о в одителя ритма я в л я ю т с я постепенное, от ци кла к циклу и з м е н е н и е ф о р м ы и н о л я р ности
зубца
Р, а т а к ж е
продолжительности
и н т е р в а л о в Р — С}(Р) и Р — Р (Р— Р ) . Н а рис. 5.5 предст а в л е н а Э К Г б о л ы ю й ней ро ц и р к у ля р н о й дистонией, у кото-
Рис. 5.5. ЭКГ больного с миграцисй с.управентрикулярноіо водителя ритма.
Объяснения в тексте.
рой регистрируется м и гр а ц и я с у и р а в ен т р и к у л я р и о г о водител я ритма.
П ер вы й ц и к л Р — С}К5 — Т обусловлен имиульсом, исходящим из С А -у зл а , поэтому на Э К Г регистрируется обычный
н олож ительны й зу б е ц Р неизмененной ф орм ы. И н т е р ва л
Р — ф (Р) с о с т а в л я е т 0,18 с.
Второй ц и к л обусловлен импульсом из верхних отделов
предссрдий, поэтому, хотя зу б ец Р п ол о ж и тел ен , на Э К Г заметна его н е б о л ы п а я д е ф о р м а ц и я , что с вид етел ьству ет об
изменении хода р а с п р о с т р а н е н и я волны в о зб у ж д с н и я по предсердиям . П ос кол ьк у путь электрич еского им пульса до проводящей системы ж ел у д о ч к о в короче, чем в пред ы дущ ем комплексе, п р о д о л ж и т е л ьн о с т ь и н тс р в ал а Р — ф [Р ) у м ен ы п а е т с я до
0,14 с.
Третий ц и к л обусловлен импульсом, исходящ и м из нижних отдслов предсердий; в о зб у ж д е н и е по пред сер диям расп р о с т р а н я е тс я не сверху вниз, к а к в норме, а р е т р о гр а д н о —
снизу вверх, и на Э К Г во II, III отведени ях ф икси ру ется
о т р ицател ьны й зу б е ц Р. И н т е р в а л Р — С}(Р) м о ж с т укор отиться
до 0,10— 0,12 с.
Четвертый ц и к л обусловлеп импульсом из А В-соединения.
В о зб у ж д ен и е при этом д ости гает иредсердий и ж ел у д о ч к о в ,
и иа Э К Г зу б ец Р с л и в а е тс я с ком плексом С?Р5.
Пятый ц и к л т а к ж е вы зв а и импульсом из АВ-соединсния,
но с более ранним в о зб у ж д ен и ем ж ел у д о ч к о в , чем предсердий. ІІоэтом у о тр и ц ател ьн ы й зу б ец Р следует после компл екса (2Р 5. П осл еД ую щ ая д и н а м и к а ф орм ы зу б ц а Р и прод о л ж и т е л ь н о с ть и н те р в а л а Р — <3(Р) с вид етел ьствую т о том,
что вод и ге ль ритма постепенпо п е р е м с щ ае т с я о б р ат и о к
СА-узлу.
Т ретьим при знаком м играции водителя ритм а я в л я е т с я
нерезко выражснная
а р и т м и я в виде небольш ого
к ол еб ания ин те р в а л о в Р — Р. Обы чно чем вы ш с в пред сер диях
р а с п о л о ж е н источник в о зб у ж д е н и я , тем ч ащ е ритм.
Запомните!
Основными
элсктрокарднограф ическими
признаками
миграции суправснтрикулярного водителн ритма являются:
I) постепснно от цикла к циклу изменение формы и полярности
зуГміа Р\
2) изменение продолжительности интервала Р — <?(/?) в зависимости
от локализац ии водителя ритма;
3) иерезкі) вы раженные колебанин продолжительности интервалов
Р -Р (Р -Р ).
5.3. ЭКТОПИЧЕСКИЕ (ГЕТЕРОТОПНЫЕ) ЦИКЛЫ И РИТМЫ,
ПРЕИМУЩЕСТВЕННО НЕ СВЯЗАННЫЕ С НАРУШЕНИЕМ АВТОМАТИЗМА
5.3.1. Экстрасистолия
Экст расист олия — преж девр ем енн о е вн ео ч ер ед н о е возбуж д е н и е сер д ц а , о б у с л о в л е н н о е м е х а н и зм о м повт орного вх о д а
и л и п о вы и іе н н о й о сц и ллят о р но й активнрстью клет очны х мемб р а н, в о зн и к а ю щ и м и в п р е д с е р д и я х , А В -с о е д и н е н и и и л и в
р а з л и ч н ы х участ ках п р о в о д я щ е й системы ж елуд о ч ко в. В большинстве с л у ч а е в э к с тр а с и с т о л и я — это эп изод необычпой патологической им п ульсац ии на фоне н о рм ал ьн ого или патологического основного ритма.
В современной эл е ктр ок ар д и о л оги и основным м еханизм ом
экстр асисто л ии счи таю т м сханизм повторного входа волны
в о зб у ж д с н и я (г е -е п іг у ). С у щ н о ст ь этого м е х а н и зм а состоит в
следую щ ем .
П ри ра зв и т и и в отдельны х у ч ас т к а х сердечной мышцы
ишемии, д истроф ии , некр оза, к а р д и о с к л е р о за или зн а ч и т ел ьных м етаб олических нар уш еи и й электрически е сво йства различны х у ч астков м и о к а р д а и п р о в о д я щ е й системы сердц а
могут суіцествеино о т л и ч а т ь с я д р у г от д р у га . В о зн и к а ет т а к
назы ваемая э л е к т р и ч е с к а я
н е г о м о г е н н о с т ь серд е ч н о й м ы ш ц ы, к о т о р а я нередко п р о я в л я е т с я неодинаковой скоростью проведения эл ектр ич еского им и ульса в различны х у ч ас т к а х се р д ц а и р азвитием о д н о н а п р а в л е н н ы х
б л о к а д нроведений. Н а рис. 5.6 за ш т р и х о в а н у ч ас т о к с т ако й
о д н о н а п р а в л е н н о й б ло к а д о й проведения, который в о з б у ж д а ется не обы чны м, а окольны м путем с б ольш ой временной зад ер ж к о й , когда все ос т ал ьн ы е у ч астки сердечной мыш цы успсли не т о ль ко во зб у ди тьс я , но и выйти из со сто ян ия реф р акте рн ос ти ( н е в о з б у д и м о с т и ) . В этом сл у ч ае в о зб у ж д е н и с
этого у ч а с т к а м о ж ет повторно р а с п р о с т р а н и т ь с я на рядом
л е ж а щ и е отделы се р д ц а еіце до того, как к ним иодойдет
вновь очередной импульс из С А -у зл а . В о зн и к а е т иовторпый
вход волны в о з б у ж д е н и я в те отделы с е р д ц а , которы е только
что вы ш ли из с ос то я н и я р еф р ак т ер н о с ти , в р е зу л ь т а т е чего
насту пает пр е ж д е в р е м е н н о е внеочередное в о зб у ж д е н и е сердца — эк стр а с и с т о л а.
О пи сы ваю т и некоторы е другие м еханизм ы р а зв и т и я экстраси столии : увеличение а м п л и гуд ы следовы х потенц иалов
(о сцил л яци й в ф а з е 4 П Д ) , асинхронную р е п о л я р и за ц и ю отдельны х у ч ас тко в м и о к ар д а , т а к ж е с о зд а ю щ у ю негомогенность эл ектр ич еско го со сто ян ия м и о к а рда .
Рис. 5.6. Мехаиизм иовторного вхола
(ге-епігу). Объяснения в текстс.
волны возбуждения
Э к с г р а с и с т о л и я — одно из сам ы х часты х нар уш ений ритма
сердц а. У зд о ровы х лю дей экс тр а с и с т о л и я носит ф у н к ц и он а л ь н ы й х а р а к т е р и м о ж е т п р о в о ц и р о в а т ьс я разл ич ными вегстативны м и р еакц и я м и , эм оц и о н ал ьн ы м н а п р я ж е нием, курением, злоупотреблени ем крепким чаем, кофе, алкоголем и т. д.
Т а к а я экстр а с и с т о л и я , как гіравило, не тр ебует применения
специ альны х пр отивоар и тм ич ески х п р е п ар а т о в и проходит
с а м ос то я т ель н о после ус тран е н и я в озд ей ств и я на пац иента
ук а за н н ы х провоцирую іцих ф а кт о ро в.
Г о р а зд о более серьезны в ирогностическом отнош ении экстраси стол ы о р г а н и ч е с к о г о п р о и с х о ж д е н и я . Их появление с вид етел ьству ст о д о стато чн о глубоких изм енениях в
сердечной м ышце в виде о ч агов ишемии, д истроф ии , н екроза
или к а р д и о с к л е р о за , способствую щ их, к а к Вы у ж е знаете,
ф о р м и р о в а н и ю электрической негомогенности сердечной мышцы и возникновснию экстрасистолии и р я д а други х аритмий.
Ч а щ с всего эк стр аси стол и я н а б л ю д а е т с я при остром инф аркте м и о к а р д а (в 8 0 — 1 0 0 % с л у ч а е в ) , хронической ишемической болезни сер д ц а , а р т ер и а л ь н ы х гипертензиях, ревм ати ческих п ороках сер д ц а , м ио к а р д и т а х , застойной недостаточности кр о в о о б р а щ ен и я . Р а зл и ч н ы е в а р и а н т ы стойкой ж елудочковой алл о ритми и — бигеминии, тригем инии — х а р а к т е р н ы
д л я передозировки д и ги т а ли с а .
Р а з л и ч а ю т эк с гр а с и ст о л и ю предсердную , из А В -соединения
и ж ел у д о чк о в ую . О д н а ко , п р е ж д е чем приступить к изл ож ению эл е к т р о к ар д и о г р а ф и ч е с к и х критериев отдельны х форм
экстрасистолии, коротко о с т ан о в и м с я на некоторых о б щ и х понятиях и терм и нах, которы е и сп ользую тся при описании
экстрасистол.
Р а с с т о я н и е от пред ш еств ую щ его эк с тр а с и с т о л е очередного
цикла Р — С}К5Т основного ритм а д о эк страси сто л ы получило н а зв а н и е и н т е р в а л а с ц е п л е н и я . П ри предсердной
экстрасистолии ин тер вал сцеплени я и зм е р я ет ся от н а ч а л а зубца Р, пред ш еств ую щ его эк с тр аси стол е ци кла, до н а ч а л а зубца Р эк стр асисто л ы , при экстр асисто л ии ж е л у д о ч к о в о й и из
АВ-соединения — от н а ч а л а ком плекса
иредш ествую щ сго экстрасистоле, до н а ч а л а ком п лекса (2Р 5 эк страсистол ы
(рис. 5 .7 ).
В а ж н о е д иагностическ ос
и прогностическос зна ч ен и е
имеет вы деленис
ранних
экстрасистол.
Р анн им и
экстрасистол ич еским и ком и л ексам и н а зы в а ю т та ки е , н ач аль ная ч асть которых н а с л а и в а е т с я иа зу б с ц Т п ред ш есгв ую щ его
эк с тр а си с т о л е цикла Р — С}К5Т основного ритм а или отстоит
от конца зу б ц а Т этого ком п лекса не более чем на 0,04 с..
Р а с с т о я н и е от эк стр асисто л ы до сл едую щ его за ней цикла
Р — <5/?5Г основного ритма (напри м ер, сииусового) на зы в а е т ся к о м п е н с а т о р н о й п а у з о й . Р а з л и ч а ю т неполные и
полные ком п енсаторн ы е паузы. Если эк с тр а с и с г о л а в озии кает
в предсердии или в АВ-соедииепии, эктопический импульс
р а с п р о с т р а и я е т с я не только на ж ел у д о чк и, но т а к ж е ретроградн о по предсердиям . Д о с ти гн у в С А -у зл а , эктопический импульс « р а з р я ж а е т » его, т. е. п р е к р а іц а е т процесс подготовки
следу ю щ его очередноғю синусового им пульса, который начинается вновь как бы с нул я то лько после т акой « р а зр я д к и » .
П оэтом у п а у за, ко т о р а я им еется после предсердной или атриовен три к у ляр н ой эк страсистол ы , в кл ю ча е т врем я, необходимое
д л я того, чтобы эктопический импульс достиг С А -у зл а и «разряди л» его, а т а к ж е время, которое т р ебуется д л я подготовки
в нем очередного синусового им пульса. Т а к а я к о м п сн с а то р н а я
па у за н а зы в а е т с я н е п о л н о й . О на, к а к прави ло, чуть больше обычного ин те р ва л а Р — Р ( Р — Р) (рис. 5.7, а ) .
П ри ж е л у д о ч к о в о й эк стр асисто л ии (рис. 5 .7 ,6 ) обычно
не происходит « р а з р я д к и » С А -у зл а , поскольку эктоиический
имиульс, в о зн и ка ю щ и й в ж с л у д о ч к а х , как прави ло, не м о ж ет
ре тр огр а д н о пройти черсз АВ-узсл и д остичь предсердий и
С А -узл а. В этом с л учае очередной синусовый импульс беспрепятственно в о з б у ж д а е т пред сердия, проходит по АВ-узлу,
но в б о л ы л и н ств е с л у ч а е в не м о ж е т в ы зв а т ь очерсдной деп о л я р и за ц и и ж е л у д о ч к о в, т а к к а к после ж ел у д о ч к о в о й эк стр асистолы они н а х о д я т с я е щ е в состоянии р с ф рак терн ости .
О бы чное н ор м ал ьн о е в о зб у ж д е н и е ж е л у д о ч к о в произойдет
только за счет с л еду ю щ его (второго после эк с тра с и с то л ы )
синусового им п ульса. П о этом у п р о д о л ж и т е л ьн о с т ь компснсаторной п ау зы при ж ел у д о ч к о в о й эк стр аси стол и и за м е тн о больше п р о д о л ж и т с л ы ю с т и неполной ком п енсаторн ой паузы . Р асстояпие м сж д у норм ал ьны м
(синусового п р ои сх ож ден и я )
ж ел уд очк ов ы м комплексом ф /? 5 , пред ш еству ю щ им экстрасистоле, и первым норм альны м с и н у с о в ы м * комплексом
р сги стри рую щ и м ся после эк страсистол ы , ра в н о удвоен ном у инт е р в а л у Р — Р и свид етел ьству ет о п о л н о й к о м п е н с а торной паузе.
Э кстр асисто лы могут бы ть е д и н и ч н ы м и и п а р н ы м и ,
если по д р я д регистрирую тся две эк стр асисто л ы . О г р у п п ов о й ( з а л п о в о й ) э к с т р а с и с т о л и и или коротком паро-
..Р азряд ка"
С А _ узла
-О.ЙЬ с — • + • 0 ,4 0
.гд
:
:
I Интервал I Номпенсаторная
Нсцепления
пауза
^И нтерва л^
сцөплөния'
Номпенсаторная
пауза
^
Рис. 5.7. Измерение интервала сцсилснин и длитсльности компенсаторной пауны при нрсдссрдной (а) и желудочковой (б) экстрасистолии.
ксизме та х и к а р д и и говорят в том случае, ссли п о д р я д следуют три и более эк страсистолы .
Э к страсистолы могут бы ть м о н о т о п н ы м и, исходящ ими
из одного эктопического источника, и п о л и т о п н ы м и (полиф о ку с н ы м и ), обусловлснны м и ф ункц иопи р ованием нескольких
эктопичсских оч агов о б р а з о в а п и я экстр асисто л ы . В последнем
сл у ч а е регистрирую тся о т л и ч а ю щ и е с я д руг от д р у га по ф орм е
экстр асието л ич еск ие комплсксы с разны м и и н те р в а л а м и сцепления.
Іір а в и л ь н о с ч сред ов ан и е эк стр асисто л с н орм альны м и синусовыми циклам и Р — С^РЗТ свид етел ьствует об алл ор итм и ческой экстрасистолии, или об а л л о р и т м и и (рис. 5.8 ). Если
экстрасистолы прави льн о повторню тся после к а ж д о г о норм а л ы ю г о синусового ком плекса, речь идет о б и г с м и н и и
(рис. 5.8, а ) . Если за к а ж д ы м и д в у м я но рм ал ьны м и циклами
Р—
следует одна эк с тр а с и с т о л а или после к а ж д ы х двух
эк стр аси стол , в о зн и ка ю щ и х одна за другой, рсгистрируется
один норм альны й цикл Р — С}Р5Т, говорят о т р и г е м и н и и
(рис. 5.8, б , в ) , если экс тр а с и с т о л ы возии каю т иосле к а ж д о г о
третьего н о рм а л ьн ого синусового цикла Р — С}Р§Т — о ква д р и гем и н и и (рис. 5.8, г) и т. д.
5.3.1.1. П р е д се р д н а я экстр а си сто л и я
О сновными э л ек т р о к ар д и о г р а ф и ч ес к и м и п р и зн ак а м и предсердной экс тр а с и с т о л ы я в л я ю т с я п р с ж д е в р е м е н н о е поя в л е н и е с е р д е ч н о г о ц и к л а , а также д е ф о р м а ц и я
и л и и з м е н е н и е п о л я р н о с т и з у б ц о в Р '. В тех случаях, когда эк с тра с и с т ол а во зн и ка ет в верхних отде л а х предсердий, б ли зко от синусового у зл а, зуб е ц Р ' во II с т ан д а р т н о м отведении по ф ор м е м ал о от л и ч а ет е я от нормы (рис. 5.9, а ) . Д еф о р м ац и я зу б ц а Р ' н а б л ю д а ет с я при л о к а л и з а ц и и экгопиче-
---------------
0
-
5 Т:Ж
-------
~
'
П
гЛ
-----
г
3С*
ІГ
.
..... .
V
'һ Я4
уч
/Ы г '
ІІІІІІ1;:.п:IIІІІІ іііі I Iіііі I 1ІІІІ1ііііі іIIІІІІ 1IIІІІІ 1II11111ИШіШ1ІІІІIII! 1IIШ
І1иіши 1II. нн
Рис. 5.8. Различны е вариан ты аллоритмической (правильно повторяющейся)
желудочковой экстрасистолии ( Э С Ж).
а
бигемнНия; б, в — тригеминия; г — квадригеминин.
ского центра в срсдних о тдел ах прсдсердий, когда экстрасистолический импульс одповрем енно р а с п р о с т р а н я е т с я ввсрх
и вниз по п редсердиям (рис. 5 . 9 , 6 ) . В тех с л у ч а я х экстрасис.толичсский зу б е ц Р ' с н и ж а е т с я или стан о ви т с я д в у х ф а зн ы м .
Если эк с т р а с и с т о л а исходит из ниж них отделов предсердий, на Э К Г ф икси р уется о т р и ц а т ел ы іы й зу б ец Р ' экстрасистолы (рис. 5.9, в ) , т а к как пред сердия в о зб у ж д а ю т с я
снизу вверх.
И и т е р в а л Р — (?(/?) при предсердны х эк с тр а с и с т о л а х м ож ет
быть норм альны м , укороченным или удлиненны м. Укорочение
и н те р в а л а Р — (5(/?) во зн и ка е т в тех с л у ч а я х , когда источник
экстрасистолы л о к а л и з у е т с я в ниж них о т д е л а х предсердий
(рис. 5.9, в ) . Удлинение и н тер в а л а Р — ^ { Р ) экстрасистолы
обычно происходиг ири ранних предсердны х э к стр а с и с т о л а х ,
когда внеочередной импульс. совсем не проводится к ж елуд о ч к ам , т а к к а к з а с т а е т АВ-узел в состоянии абсолю тной
р еф рак терн о сти после пр ед ш еств у ю щ его н о рм ал ьн о го синусового цикла. В некоторых с л у ч а я х ранний предсердны й экстрасистолический импульс совсем не проводится к ж е л у д о ч к а м ,
т а к как з а с т а е т А В-узел в состоянии абсолю тп ой р еф рак тернности. Н а Э К Г при этом ф икси ру ется преж девр ем енны й
г
------
4
IIIIц Ш1
л
“Т "
Блон
СІО ) ІСН
-II-
ІЯІШдиішй 1III! IIиішиишіиЦШІІІишіиишіиишіи ........ иш ід
і ін
Рис. 5.9. ЭКГ во II стандартном отведении при предсердной экстрасистолии.
а — из верхиих отделов мредсердий (зубец Р'Һ положитсльный); б — из средних от
делов предсердий (зубсц Р'{\ деформирован, двухфазный или снижеи); к
нз ииж
них отдслов предсердий (зубец Р'{\ отрииательный); г
блокированпая предсердная
экстрасистоля (отсутствуег экстраснстолический комплекс (]Н5Г после зубца Р').
Справа
схематическое изображенис места возникновсния экстрасистолы и распространения возбуждсния.
эк страсистолический зу б е ц Р \ после которого отсутствует
комплекс С}К5. Это т а к н а зы в а е м ы е б л о к и р о в а н н ы е
п р е д с е р д н ы е э к с т р а с и с т о л ы (рис. 5 . 9 , г).
Комплекс
ф / ^ 5 ' при предсердны х э к с т р а с и с т о л а х в
больш ин стве с л учаев не изменен и по ф о рм е п охож на все
пр ед ш ествую щ ис и последую щ ие комплексы синусового происхож дени я. Это с в я з а н о с тем, что эктопический импульс
по проводяіцей системе обоих ж ел уд очк ов , в том числе по
обеим н о ж к а м пучка Гиса, р а с п р о с т р а н я е т с я обычным путем
синхронно в оба ж е л у д о ч к а . Т о л ько в рсдких случаях. возникают д е ф о р м и р о в а н н ы е и уш иренны е ж е л у д о ч к о в ы е комплексы , которыс н а зы в а ю т с я а б е р р а н т н ы м и (рис. 5.10, б ) .
Они н а б л ю д аю т с я при увеличении п р о д о л ж ител ьности рефрактерного периода одной из нож ек пучка 1'иса (обычно правой). В этих с л у ч а я х ранний эктопический импульс м ож ет
Рис. 5.10. Мехаиизм образования аберрантных
р / ? 5 при предсердной экстрасистолии.
желудочковых
комплексов
а — при равенстве рефрактерных периодов ветвей (ножек) пучка Гиса проведение по
желудочкам не нарушено (еинхроино); б — при удлинении рефрактерного периода
правой ножки пучка Гиса возбуждение правого желудочка замедлено, электрический
имиульс к правому желудочку проводится необычным путем (от левого желудочка).
комплекс
— аберрантный.
бы ть проведен на ж е л у д очк и только по левой нож ке пучка
Гиса к л ево м у ж ел у д о ч к у и только после этого
с болы п им
опозд аии ем
к праному ж елуд очку. Т а к о е з а п а з д ы в а н и е проведения внеочередного эктопического им пульса по одной из
нож ск пучка Гиса приводит к уш ирению и д е ф о р м а ц и и экстр асистолического
ж е л у д о ч к о в о го
ком п лекса
(см.
рис. 5 . 1 0 , 6 ) , по ф орм е на п о м и н а ю щ е го обы чно комплсксы
при б л о к а д е правой нож ки пучка Гиса (подробн ее см.
в гл аве 6 ).
При предсердны х эк с тр а с и с т о л а х , как пр ави ло , н аб л ю д ается н е п о л н а я
ком п снсаторн ая
п а у з а , причины
появления которой были рассм отрены выше.
Запомните! Наиболее характерпыми
электрокардиограф ическими
признаками предсердной экстрасистолы являются:
1) преждсврсменное внеочередное появление зубңа Р ' и слсдующего
за пим комплекса
2) деформ ация или изменепие полярности зубца Р ' экстрасистолы;
3) наличие неизмепенііого экстрасистолического желудочкового комплекса С?К5Т', похожего по форме на обычные нормальные комилексы
0 К 5 Т синусового происхождения;
4) наличие после предсердной экстрасистолы неполной компенсаторной паузы.
5.3.1.2. Э кстр аси стол ы из а т р и о в е н т р и к у л я р н о го со е д и н е н и я
Э ктопический импульс, во зн и ка ю щ и й в АВ-соединении,
р а с п р о с т р а н я е т с я в двух н а п р ав л е н и я х : сверху вниз по пров о д ящ е й системе ж е л у д о ч к о в и ж е л у д о ч к а м и р е тро гр а д н о
снизу ввсрх по А В -узлу и прсдссрдиям .
П оско л ьку волна в о зб у ж д е н и я о х в а т ы в а е т ж ел уд очки
обычным путем, к о м п л е к с
' э к с т р а с и с т о л ы не
и з м е н е н и похож на о стал ьн ы е ж е л у д о ч к о в ы е комплексы
синусового про и сх ож дсн ия.
Рие. 5.11. ЭКГ гіри экстраеиетолии из ЛВ-соедииеиия.
а — чкстраіистолический импульс одновременно достигает мредсердий и желудоч
ков, комнлекс
и зубцы Р ' сливаются друг с другом (лубца Р' экстрасистолы ие
видно); б — экстрасистолический имііульс иначале достигает желудочков, а затем
цредсердий, отрицательный зубец Р' рагположен после желудочкового комплекса
Ц/?5'.
Р е т р о гр а д н о е ра с п р о с т р а н е н и е в о зб у ж д е н и я по п редсердиям
приводит к ф о р м и р о в а н и ю о т р и ц а т е л ь н ы х з у б ц о в Р '.
О д и а ко при одноврем енном в о зб у ж д с н и и предсердий и ж елуд очков зуб ец Р ' с л и в а е тся с комгілексом
и не в ы я в л я е т с я
на Э К Г (рис. 5 . 1 1 , а ) . Если эктопический импульс быстрее
д о сти гает ж сл у д о ч к о в , чем предсердий, о тр и ц а те л ьн ы й зуб е ц
Р ' р а с п о л а г а е т с я после эк стр аси стол и ч еск о го ком п лекса Р Р 5 '
(рис. 5.11, б ) .
В б о льш и н ствс с л у часв экстр асисто л ич еский импульс «разр я ж а е т » СА -узел, что ириводит к ноявлению после атриовентрикулярн ой экстрасистол ы неиолпой ком п енсаторп ой паузы.
Запомните!
Оеновными
электрокардиограф ическими
признаками
экстрасиетолы из АВ-соедипеііия являютея;
1) преждевременное внеочередное появление на Э К Г неизменеішого
желудочкового комплекеа
нохожего по форме на осталыіые
комплексы <5/?5Г синуеового проиехождения;
2) отрицателыіый зубец Р' в отведениях 11, III и а У Ғ поеле экстрасистолического комплекса
или отсутетвие зубца Р ' (слияние Р'
и <}№')■,
3) наличие неполной компенеаторной паузы.
5.3.1.3. Ж е л у д о ч к о в а я экстр а си сто л и я
Ж е л у д о ч к о в а я эк с тр а с и с т о л и я
это пр е ж д е вр е м е н н ое возбуж д сн и е се р д ц а , в о зн и к а ю щ е е под влиянием импульсов, исходящ их из р а зл и ч н ы х у ч астков пр о во д я щ е й системы ж ел у дочков. Источником ж ел уд очк ов о й эк стр асисто л ии в болы пинстве с л у чаев я в л я ю т с я р а зв е т в л е н и я пучка Гиса и волокна
П уркинье. Это ведет к зн а ч и те л ьн о м у наруш ению процесса
р а с п р о с т р а н ен и я волны в о зб у ж д е н и я ио правом у и левом у
ж е л у д о ч к а м : в н а ч а л с в о з б у ж д а е т с я тот ж елуд очек, в котором
возник экстр асисто л ич еский импульс, и т о ль ко после этого
с болы иим о по зд ани ем происходит д с п о л я р и з а ц и я дру гого
ж ел у д о ч к а . Это приводит к зн а ч и т с л ьн ом у увеличению о бщ ей п р о д о л ж и т е л ь н о с т и
экстрасистолического ж е л у д о ч к о в о г о к о м п л е к с а
(до 0,12 с и
б о льш е) и его д еф о р м а ц и и . Э кстрасистоли чески е комплексы
при этом очень н ап ом и наю т по ф орм е комплексы (2/?5' при
б л о к а д а х и ож ек пучка Гиса (см. г л ав у 6 ).
Чтобы опред елить л о к а л и з а ц и ю источника ж ел уд очк о вой
экстрасистолы , в б ольш и н ств е с л у ч а ев д о ст ат о ч н о изм ерить
про д о л ж и т е л ьн о с т ь и п тер в а л а внутрсннего о тклонени я экстрас истолического ком плекса
в пр авы х (Vі, Уг) и левы х
грудных о тведени ях (Уб, Ув). При п р ав о ж ел у д о ч к о в о й эк стр асистолии ин тер вал внутреннего отклонени я зн а ч и т ел ьн о увеличен (0,06 с и б о л е е ), т а к к а к д е п о л я р и з а ц и я лево го ж ел у д о ч к а резко з а м е д л е н а и о с у щ е с т в л я е т с я необычным путем.
И а о б о р о т , при л е в о ж е л у д о ч к о в о й эк стра с и с т о л е и н гервал
внутрсннсго отклопени я имеет норм ал ьну ю п р од о л ж и т е л ьн о с т ь
в о тведениях Уб, Уо (не более 0,05 с ) , а в о тв еден и ях Уг, Уі
зн а ч и т е л ьн о п р с вы ш а е т 0,03 с (рис. 5.12).
В р е зу л ьт ат е н ар у ш е и и я носледовательности ра с п р ос т р а н е ния волны в о з б у ж д е н и я ж ел у д о ч к о в по сердц у при ж сл уд очковой экстр асисто л ии резко измененной о к а з ы в а е т с я и послед о в а т е л ь н о с т ь процесса р е и о л я р и за ц и и ж с л у д о ч к о в , что выр а ж а е т с я в смещ еиии сегм ента / ? 5 — Т и вы ш е или ни ж е изолинии, а т а к ж е в ф о р м и р о в а н и и а с и м м е гр и ч н о го о три ц ател ьного или п ол ож и тел ьн о го зу б ц а Т, к ак при б л о к а д а х нож ек
пучка Гиса (подробнее см. н и ж с ) . Гіри п р а в о ж ел у д о ч к о в о й
экстрасистолии н а б л ю д а ю т с я д еп р есси я сегм ен та К 5 — Т ' и отри ц а те л ьн ы й асим м етричны й зу б е ц Т ' эк страсистол ич еск ого
ж е л у д о ч к о в о го ком и лекса в лсвы х грудиых о тве де н и ях (У^,
Уб), а при л е в о ж е л у д о ч к о в о й эк стр аси стол и и — в правы х
грудных о тведени ях (Уі, Уа). К а к видно на рис. 5.12, с м сщ е н и е с е г м е н т а К 5 — Т' и з у б е ц Т п р и ж е л у д о ч ковой экстрасистолии дис корд ант ны основному з у б ц у ж е л у д о ч к о в о г о э к с т р а с и с т о л и ч е с к о г о
комплекса
С?/?5', т. е. н а п р ав л е н ы в сторону, противои о л о ж ную этому зубцу. Нсли в том или ином эл е кт р о к ар д и о гр аф и ческом отведении ж е л у д о ч к о в а я эк с тр а с и с т о л а представлсна в основном ш ироким д еф о р м и р о в а н н ы м зубцом /?', сегмент К 5 — Т' см ещ ен н и ж е изолинии и имеется о т р и ц а т е л ы іы й
асим м етричны й зу б е ц Т' с пологим ни сходящ им и крутым
во схо дящ им коленом (рис. 5 .12 ). Н а о б о р о т , если основным
зубцом ком плекса ф /? 5 я в л я е т с я д е ф о р м и р о в а н н ы й р асш и ренный зу б с ц 5 ' , сегмент /?5 — Т' р а с п о л о ж е н вы ш е изолинии
и на Э К Г регистрирустся п ол ож и тел ьн ы й асим м етричны й
зуб ец Т ' .
В а ж н ы м эл е кт р о к ар д и о г р а ф и ч е с к и м п ри зпако м ж ел у д о чковой эк стр асисто л ы я в л я е т с я о т с у т с т в и е п е р е д э к с т р а -
< э,о: с-а^
«1
V
—
Р
“Г
Т "
_ 4
—
______
--7
V
->
<»•
Іг1 . л
ІІІІII 1ШІ1
>-1
1
Ич--0,1 Э с
ишіи і ііп м1П1ІІІІ 1І1ШІ1И N1111ІІІІ 1! 1!!! Iіи.и .іііі іііі ШІі 111111111III
правыи
жөлудочөк
Рис. 5.12. ЭКГ при левожелудочковой (а) и правожелудочковой (б) экстрасистолах. П|)и лсвожелудочковой чкстраеистоле интервал впутреішего отклонепия
увеличеи в отведении V і, при правожелудочковой
в отведении
V#.
С п р а в а — схематическос изображение распроетранения возбужления ири желудочковой экстрасистоле.
систолическим комплексом
С}Я5' з у б ц а Р, а
т а к ж е наличие п о л н о й
компенсаторной
паузы.
Л и ш ь иногда, обычно на ф оне относительно редкого основного синусового ритм а, к о м п е н са то р н ая п а у за после желудочковой эк стр аси стол и и м о ж е т отсу тств ов ать. Это о б ъ яснястся тем, что очередной (первы й после экстр а с и с т о л ы ) синусовый импульс д о ст и г а е т ж ел у д о ч к о в в тот момент, когда
они у ж е выш ли из состояи ия р е ф р ак тер н ости . К а к видно на
рис. 5.13, в этих с л у ч а я х э к с т р ас и с т о л а как бы в с т ав л е н а
м е ж д у д в у м я но рм ал ьны м и ж е л у д о ч к о вы м и ком п л ек сам и без
какой бы то ни бы ло ком п енсаторн ой паузы. Это т а к называемы е в с т а в о ч н ы е , или и н т е р п о л и р о в а н н ы е , жел у доч ко вы е эк стр асисто л ы . К о м п е н с а т о р н а я па у за м о ж е т отсу тст в о в ат ь и при ж е л уд о чк о во й эк с траси сто л и и на ф оне мерцательной аритм ии.
Запомните!
Основными
электрокардиографическими
ири.чнаками
желудочковой экетрасистолы являются:
1) преждевременное внеочередное появление на ЭКГ измененного
желудочкового комплекса С?/?5';
2 ) зпачителы юе расширение и деформации экстрасистолического
комплекса С«М5';
3) рйсполож ение сегмента Я 5 — Т' и зубца / ' экстрасистолы дискордантно направлению основного зу бца комплекса ф / ? 5 / ;
Рис. 5.13. ЭКГ ири вставочной (интермолироваппой)
систолии ( Э С Ж). Компенсаторнаи иауза огсутствует.
І
желудочковой экстра-
4) отсутствие перед желудочковой экстрасистолой зубца Я;
5)
паличие в болыиинствс случаев после желудочковой экстрасистолы полной компенсаториой паузы.
Ж е.;іудочковая эк страси сто л и я органич еско го нроисхож дсния в целом имеет более серьезны й прогноз, чем суправентрикулярны е эк стр асисто л ы , су щ ественно п о вы ш а я риск внезапной смерти. Р е ч ь идет о т а к н а зы в а с м ы х у г р о ж а ю і ц и х
ж ел у д о чк ов ы х эк с тр а с и ст о л а х , к которым относятся: 1) часты е
ж с л у д о ч к о в ы е экстр асисто л ы , 2) политопные (п олиф окусн ы е)
ж е л у д о ч к о в ы е экстрасистол ы , 3) парныс (груиповы е) ж елудочковы с экстрасистол ы , 4) ранние ж е л у д о ч к о в ы е экстрасистолы.
Т а ки е « у г р о ж а ю щ и е » экстрасистолы нередко я в л я ю т с я
п редвестн икам и более т я ж е л ы х наруш ений ритм а — пароксизм альной ж ел у д о ч к о в о й т а х и к а р д и и и ф и б р и л л я ц и и или трепетания ж е л у д о ч к о в (см. р азд ел ы 5.3.2 и 5 .3.5 ).
5.3.2. Пароксизмальная тахикардия
І/а р о к с и з м а л һ н а я т а х и к а р д и я — это в н е з а п н о н а ч и н а ю щ и й с я и так же в н е за п н о з а к а н ч и в а ю щ и й с я приступ у ч а щ е н и я с ер д еч н ы х с о к р а щ е н и й до 140— 250 в минут у при сохранени и в больш инст ве с л у ч а е в п р а в и л ь н о го р е г у л я р н о г о ритма.
Оп обусловлен частыми эктопическим и им п ульсам и, исходящими из прсдсердий, А В-соединсния или из ж ел у д о чк о в .
П риступ п а р о к с и зм а л ьн о й т а х и к а р д и и гіродолж астся обычно от нескольких секунд до нескольких часов, л и ш ь изр ед ка
д ольш е. Бол ьн ы е в б о л ы п и н с т в е с л учаев о щ у щ а ю т в незапное
н а ч а л о и окон чан ие приступа.
В а ж н ы м при знаком любой и а р о к с и зм ал ьн о й та х и к а р д и и
я в л я е т с я с ох ран ен и е в течение всего п а р о к с и зм а (кром е псрвых нескольких циклов) п ра в и льн о го ритм а и постоянной частоты сердечных с о кр ащ ений , ко т о р а я в отличие от синусовой
т а х и к а р д и и не и зм ен яется после ф изической нагр узки, эмоционал ьного н а п р я ж е н и я , при глубоком ды хан ии или после
инъекции атропина.
В н а с т о я щ е е врем я вы д ел яю т д в а основных м е ха н и зм а
па р о к с и зм а л ьн ы х т а х и к ар д и й : 1) м еханизм повторного входа
волны во зб уж д ен и н (г е -е п іг у ); 2) повыпіение а в т о м а т и з м а
клеток проводяіцей системы с е р д ц а — эктопических центров
II и III п ор я д ка (болсс рсдкий м е х а н и зм ).
Эти механизм ы пе сл у чай н о сходцы с м ехан и зм ам и возникновения экстрасистолии, поскольку при о предслен ны х допущ ениях и сам приступ п а р о к с и зм а л ьн о й т а х и к а р д и и м ож и о
р а с с м а т р и в а т ь как длинпый р я д следую щ их одна з а другой
с больш ой частотой экстрасистол , источником которых явл ястся путь повторного входа или эктопический центр, распол ож енн ы й в предсердиях, А В-узле или ж ел у д о ч к а х .
В последние годы все бо льш ее знач ение в генезе парокси зм альн ой т а х и к а р д и и п р и дается именно м еханизм у ге-епігу, ведуш ем у к м н ого к р агп о повт о р я ю щ е м у е я круговому движ ению волны в о зб у ж д е н и я по о прсделенном у участку провод ящ ей системы сср д ц а , что и я в л я е т с я источииком часты х
эктопичсских импульсов. Д л я о с у щ ествл ен и я м е ха н и зм а ге-епігу необходим ряд условий, в первую очередь с у щ с с т в о ва н и с
двух нсзави си м ы х д руг от д р у га в ф у н кц и он а л ьн ом или анатомическом отнош ении путей проведения электрич еского импульса, имею щих разл и ч н ы е эл сктр оф и зи ол оги ч ески е свойства. Т а к а я с и т у а ц и я м о ж ет возникнуть при ф ор м и р о в а н и и
электрической пегомогепности разл и ч н ы х у ч ас тков сердечной
м ы п т ы и ее про вод ящ ей системы у б ольных с острым инф ар кт о м м и ок ар да , хронической иш емической болсзн ью сердца, м и о к ар ди там и и пекоторыми другими з а б о л е в а н и я м и , а
т а к ж е у л иц с врож д енны м и а н о м а л и я м и р а зв и т и я проводящсй системы с ср дц а, наприм ер у больных с д онолнитсльны ми а н о м а л ы іы м и путями бы строго проведения
синдромом
XVРШ, СКС и т. д. (см. главу 6) или с т а к н а зы в а с м о й иродольной ф у нкц ионал ьн о й ди ссо ц и ац и ей А В -узла.
В зав иси м о сти от л о к а л и з а ц и и эктопического центра повыш енного а в т о м а т и з м а или постоянно ци рку л ир ую ш сй возвратной волны во зб у ж д е н и я ( г с - е п іг у ) р а зл и ч а ю т предсердную, а т ри о ве п т ри к у ля рн ую и ж ел у д о ч к о в у ю формы пароксизм альной т ах икар д ии.
5.3 .2 .1. П р е д с е р д н а я п а р о к с и з м а л ь н а я т а х и к а р д и я
При предсердной и а р о к с и зм а л ьн о й та х и к а р д и и источник
частой иатологической им пульсации р а с п о л о ж е н в прсдсердиях. О сновным э л с к т р о к ар д и о г р а ф и ч сс к и м п ри знаком этой
формы п а р о к с и зм а л ьн о й та х и к а р д и и я в л я е т с я наличие зу б ц а
Р ' перед к а ж д ы м ж ел уд очк ов ы м комплексом
(рис. 5 .14 ).
В свя зи с тем что р а с п р о ст р а н е н и с волны в о зб у ж д е н и я по
предсердиям измеиено, зуб е ц Р \ как прави ло, д е ф о р м и р о в а н (нагіример, в отведениях II, III, а У Ғ он м ож ет быть
о т р ицател ьны м при ра с п о л о ж е н и и эктопического о ч а г а в нижних отделах предсердий) (рис. 5.14, а ) .
Рие. 5.14. ЭКГ ири суправеитрикулярных пароксичмальных тахикардиях.
а — предсердная иарокс.измальная тахикардия; б — атриовептрикулярная (узловая)
тахикардия с предшестиуюідим нозбужлеиием желудочков и иоследующим ретроградным возбуждением предсердий; в
атриовентрикулярная (узловая) тахикардия с
одноиременным возбуждением предсердий и желудочков.
Справа — схематическое изображение места возникповения кругового движения волны возбуждения.
П о с к о л ьк у при предсердной п а р о к с и зм а л ь н о й т ах и к а р д и и
волна в о зб у ж д е н и я р а с п р о с т р а н я е т с я по ж е л у д о ч к а м обычным путем но системе Г и с а — ІІурки нье, ж е л у д о ч к о в ы е комплексы
в б ольш ин стве сл у ч а е в не изменены и по ф орм е
нап ом и наю т комплексы
ре г и с т р и р о в а в ш и е с я до возникновсния приступа п а р о к с и зм ал ьн о й т а х и к а р д и и . В редких случ ая х , т а к ж е как и при предсердной эк стр аси стол и и , могут
н а б л ю д а т ь с я уш ирснны е и д е ф о р м и р о в а н н ы с а б е р р а н т н ы е ж е л у д о ч к о в ы е комнлексы
об усл о вл енн ы е преход я щ е й б ло к а д о й одной из н о ж с к пучка Гиса.
И н т е р в а л Р — ф ( / ? ) ч а с т о б ы в а е т удлиненным более 0,02 с,
что о т р а ж а е т з а м е д л е н и е п р о в о д и м о с т и и о АВуз л у
а т р и о в с н т р и к у л я р н а я б л о к а д а I степени. Н ередко при
очень частой патологичсской предсердной и м п у льсац ии АВузел не м ож ет провести все импульсы к ж с л у д о ч к а м . В свя зи
с этим к ж е л у д о ч к ам проводится, нап рим ер, к а ж д ы й второй
или к а ж д ы й третий импульс — р а з в и в а е т с я атри ов ен тр и к у лн р н а я б л о к а д а II степени с периодическим вы падением отдельных ж ел у д о ч к о в ы х ком плексов (подробнее см. г л аву 6 ).
В некоторых с л у ча я х, особенно у п ож и л ы х лю дей с ишемической болезнью с е р д ц а , при предссрдной п а р о к с и зм ал ь н о й
та х и к а р д и и в грудных о тведсни ях м о ж е т н а б л ю д а т ь с я сме-
щение сегм ента /?5 — Т н и ж е изолинии и ф о р м и р о в а н и е отр иц ател ьного зу б ц а Т. Это я в л я е т с я о т р а ж с н и е м корон арной
недостаточности и ишемии сердечной мышцы, к о т о р а я возникает на ф оне у ч ащ е н н о го ритм а, поскольку у величение Ч СС
ведет у этих больны х к увеличению потрсбности м ио к а р д а
в кислороде, к о т о р а я не у д о в л е г в о р я е т с я при кор он аро скл ерозе. В некоторых сл у ч а я х р а з в и в а е т с я спазм корон арны х
артерий.
Запомните! ІІаиболее характерными электрокардиографическими
признаками предсердной парокси змальной тахикардип являются:
1) внезапно начипающийся и т а к ж е внезапно закан чиваю щ и йся
ириступ учащ ения сердечных сокращеиий до 140—250 в минуту при сохранении нравильного ритма;
2 ) наличие перед каждым желудочковым комплексом
сниженного, деформированного, двухфазного или отрицателыю го зубца Р;
3) нормальные неизмененные желудочковые комплексы (?/?5, похож ие на
регистрировавшиеся до возникповения пристуиа пароксизмалыюй тахикардии (за исключением редких случаев с аберрацией желудочкового пров едения);
4) в некоторых случаях наблюдается ухудшение атриовентрикулярной проводимости с развитием атриовентрикулярной блокады I степени
Іудлииепие ин тервала Р — С?(/?) более 0,02 с] или II степени с периодическими выпадениями отделыіых комплексов ф / ? 5 ' (непостоянные при
знаки).
5.3.2.2. П а ро ксизм ал ьна я тахи кар д и я из а т р и о в е н т р и к у л я р н о го
соединения
П ри атри о в е н т р и к у л я р н о й п а р о к с и зм а л ь н о й та х и к а р д и и
эктопический оч аг р а с п о л о ж е н в об ласти А В-соединения.
Э л е к т р о к а р д и о г р а ф и ч е с к и е при знаки этой ф орм ы п ароксизм альной т а х и к а р д и и очень схо ж и с т а ко в ы м и нри предсердной
тах и ка р д и и . Н а Э К Г ф икси ру ется в н е з а п н о е
учащен и е с е р д е ч н ы х с о к р а щ е н и й до 140— 220 в минуту
при сохранени и в б ольш ин стве с л учаев п р а в и л ьн о го ритма.
Ч а с то т а сердечных с о кр ащ ен и й в момент п а р о к с и зм а практически нс изм е н яе т с я под влиянием ф изической и психической иагрузки, при д ы хан ии или после введения атро пин а.
Т а к ж е как нри предсердной ф орм е п а р о к с и зм а л ь н о й тахикардии, при ат р и о ве и т р и к у л я р п о й п а р о к с и зм а л ь н о й тахикардии ж е л у д о ч к о в ы с к о м п л е к с ы (?/?5 н е и з м ен е н ы , носкольку в о л на в о зб у ж д е н и я р а с п р о с т р а н я е т с я по
ж е л у д о ч к а м обычным путем — по пучку Гиса и в олокн ам
П уркинье. Д о в о л ь н о редко н а б л ю д а ю т с я а б е р р а н т н ы е
ж ел у д о ч к о вы е комплексы (2/<?5— у ш иренны е и деф ор м ир ованные.
Главны м и, и о ж а л у й , единственны м отличием этой формы
п аро к си зм ал ьн о й т а х и к а р д и и от прсдсердной я в л я е т с я инос
соотнош ение во времени ж ел у д о ч к о в ы х ком плексов (?/?5 и
предсердны х зу б ц о в Р. П о с ко л ьк у эктопический импульс при
п а ро к си зм ал ьн ой т а х и к а р д и и из А В -сосдинения ра с п р ос т р а -
няется по п рсдсердиям не обычным нутем, а р ет р о гр а д н о —
снизу вверх, зубцы Р в о тведеииях II, III и а У Ғ при этой форме т а х и к а р д и и в с е г д а о т р и ц а т с л ы і ы е . Если эктонический импульс д о ст и г а е т ж е л у д о ч к о в р аньш е, чсм предсердий,
отри ц ател ьн ы й зу б е ц Р регистрируется позади комплекса
С^А?5, обычно м сж д у зуб ц ам и /? и 7’ (рис. 5 .1 4 , 6 ) . Если эктоиический импульс одноврсм енно д ости гает предсердий и жел у дочков, то комплекс
и зу б е ц Р ' с л и ва ю т с я д ру г с другом. В таких с л у ч а я х зубцы Р воо б щ е не в о зм о ж н о обнаруж и ть на Э К Г (рис. 5.14, в).
Запомните! Наиболіч- характерпыми элект|)окардиографическими
иризиаки парокси:»малыюй тахикардии и:і АВ-соединения являются:
1) висзаппо начинаюіцийся и т а к ж е внезапно за канчиваю щ ийся
нриступ учаіцения сердечных сокрашений до 140 220 в минуту при со
храиении правильного ритма;
2 ) наличие в отведениях 11, III и а У Ғ отрицательных зубцов Р',
расіюложснных позадн комплексов
или сливаю шихся с ними и не
регистрируюшихся на ЭКГ;
3) нормальные пеизмененные (неуширечные и неде<})ормированные)
желудочковые комплексы
похожие ка
регистрировавшиеся
до возііикповения приступа пароксизмальной тахикардии (за исключением отпосительно редких случаев с аберрацией желудочкового проведения).
Т аким о б р аз о м , основными отличительны ми п р и зн а к а м и
иредсердной и атр и о в е н т р и к у л я р н о й форм п а р о к с и зм а л ьн о й
т а х и к а р д и и , в ы я вл яе м ы м и на поверхностной Э К Г , я в л я ю т ся
р а з л и ч н а я ф о р м а и полнрность зу б цов Р ', а т а к ж с их распол о ж е н и е по отнош ению к ж ел у д о ч к о в о м у комплсксу С?У?5. Однако очснь часто на ЭКГ, за р е г и с т р и р о е а н н о й в момент приступа, на фоне рсзко в ы р а ж е н н о й та х и к а р д и и в ы я ви ть зу б е ц Р
не у д ается. ГІоэтому в практической эл е к гр о к а р д и о л о ги и предсердную и а т р и о в е н т р и к у л я р н у ю формы п ар о к с и зм а л ь н о й тахикардии часто о б ъ е д и н я ю т понятием «н а д ж е л у д о ч к овая
(суправентрикулярная)
пароксизмальная
т а х и к а р д и я», наиболее тииичными э л е к т р о к ар д и о г р аф и ч ескими и р и зн а к ам и которой явл яю т ся :
1) увеличение ЧС С до 140— 220 в минуту;
2) н орм ал ьн ы е нсизменепные ж е л у д о ч к о вы е комплексы
п охож ие на комплексы С?/?6', р е ги с г р и р о в а в ш и е с я до
приступа п а р о к с и зм а л ьн о й т а х и к ар д и и ;
3) отсутствие зу б ц а Р на Э К Г или наличие его псред либ о
послс к а ж д о г о комплекеа С?/?5.
5.3.2.3. Ж е л у д о ч к о в а я п а ро кси зм ал ьн ая тахрікардия
П ри ж ел у д о чк о в ой п а р о к с и з м а л ы ю й т а х и к а р д и и источник
эктопических импульсов расгю лож ен в п р о в о д я щ е й системе
ж ел у д о ч к о в
пучке Гиса, ветвях пучка Гиса и волокнах
П уркинье. К а к прави ло, ж е л у д о ч к о в а я п а р о к с и з м а л ы іа я тахик а р д и я р а з в и в а е т с я на ф оне зн а ч и те л ьн ы х о рганич еских из-
менений в еердечной мышце, нап рим ср при остром и н ф арк те
м и о к ар да или хронической иш емической болсзни сердц а.
Т а к ж е как при с у п р а в е н т р и к у л яр н о й п а р о к с и зм а л ьн о й
т ах и ка р д и и , н а б л ю д а ет с я в незап но с н а ч а л о приступа ж ел у д о чковой т ах и к а р д и и с
у в е л и ч е н и е м Ч С С до 140—
220 в м и н у т у . В б о льш ин стве с л у чаев ритм о с т ае т с я правильным. О д н а к о в отличие от гіредссрдной или атриовентрикулярной та х и к а р д и и при ж ел у д о чк о вой п а р о к с и зм а л ы ю й
т а х и к а р д и и ход в о зб у ж д с н и я по ж е л у д о ч к ам резко наруш ен:
эктопический импульс, возникш ий в к а к о м -ли б о разветвлен и и
пучка Гиса, в н а ч а л е в о з б у ж д а е т один ж сл уд очек , а за т е м с
болыпим опозд ани см переходит на второй ж е л у д о ч е к и распро с т р а н я е тс я но пему необычным путсм. В р е зу л ьт ат е резкого
наруш ения хода волны в о зб у ж д е н и я по ж е л у д о ч к а м вторично резко иаруш енны м о к а з ы в а с т с я и процесс их реполяри
заци и. Все эти изм енения очень н ап ом и наю т т а к о в ы е при желудочковой экстрасистолии, а т а к ж е при б л о к а д а х нож ек пучка Гиса (см. н и ж с ) . П оэтом у сходными о к а з ы в а ю т с я измеиения ж е л у д о ч к о в о го ком плскса
сегм ен та Д $ — 7' и зубца
Т. При
ж ел у д о чк о в ой
пар о к с и зм а л ьн о й
тахикардии
к о м п л е к с (]К 5 д е ф о р м и р о в а н и у ш и р е н , его ирод о л ж и т е л ы ю с т ь пре в ы ш а с т 0,12 с (рис. 5 .1 5 ). С е г м е н т
К $ — Т и з у б е ц Т, т а к ж е как прн ж ел уд очк ов ой экстрасистолии, р а с п о л а г а ю т с я д и с к о р д а н т н о
по о т н о ш с н и ю к о с н о в н о м у з у б ц у к о м іі л е к с а С<)/?.$. В тех отведениях, где основным зубцом комплекса я в л я е т с я зу б с ц /?,
сегмент К 8 — Т смещ ен ни ж е изоэлсктричсской линии, а зубсц
Т о трицател ьны й. Если основной зу б е ц ком п лскса р / ? 5 направлен вниз (зуб ец 5 или комплекс ф 5 ) , сегмент /?5 — Т расп о л агается выш е изолинии, а зу б ец Т по л о ж и т ел ы іы й (см.
рис. 5.15).
В а ж н ы м э л с к т р о к ар д и о г р а ф и ч ес к и м п ри знаком ж ел у д о чко вой п а р о к с и зм а л ьн о й та х и к а р д и и я в л я е т с я т а к н а з ы в а е м а я
атриовентрикулярная
(предсердно-желудочковая)
диссоциация
( А В -д и с с о ц и а ц и я ) , т. е. и ол н ая
разо б іценность в деятсльности предсердий и ж сл у д о ч к о в. Д е л о
в том, что эктопические импульсы, в о зн и ка ю щ и е в ж ел уд очках, нс п ро во д я тся р ет р о гр а д н о чсрсз А В-узел к иредсердиям .
П р е д с е р д и я в о з б у ж д а ю т с я обычным путсм за счет импульсов,
исходящ их из С А -узл а. В б о лы п и н с т в е с л у чаев синусовый
импульс д ост и га е т А В -у зл а в тот момент, когда тот паходится
в состоянии р сф р ак тер н ости . Это происходит потому, что частота импульсов, исходящ и х из ж ел уд очк о в, примерно в 2 — 3
р а за п рев ы ш ает частоту сипусового ритма. А В-узел, испьітывая таку ю «б ом б а р д и р о в ку » электрическими им п ульсам и,
больш ую ч асть времени н аходится в ре ф р ак т ер н о й ф азс.
ГІо этой причине синусовые импульсы ч а щ е всего не проводятся на ж елудочки.
Таки м о б р аз о м , ж сл уд очки в о з б у ж д а ю т с я и с о к р а іц аю т ся
Рис. 5.15. ЭКГ ііри пароксизмальной желудочковой тахикардии.
Эктои нческин о ч а г р а с п о л о ж е н в л е в о м ж ел у д о ч к е , поэтому ф о р м а ко м п л е кса С?/?5
н ап о м н н а е т т а к о в у ю при л е в о ж е л у д о ч к о в о й экс тра с ис т ол ии или б л о к а д е пра вой
ножки пучка Гиса. П р е д с с р д и я в о з б у ж д а ю т с я в свое м ритме, а ж е л у д о ч к и — в своем:
им еет ся а т р и о в е н т р и к у л я р н а я д и с с о ц и а ц и я . О б ъ я с н с н и е в текстс.
в своем — очень частом — ритме, источником которого я в л яе т ся эктопический очаг, ра с п о л о ж е н н ы й в ж е л у д о ч к а х , а предсердия в о з б у ж д а ю т с я за счет нор м ал ьны х сипусовы х импульсов. Н а Э К Г при этом могут р е г и с т р и р о в а ть ся обычные,
неизмененные п о л о ж и т сл ы іы е зубцы Р, с л еду ю щ и е д ру г за
д ругом через р ав н ы с ин тервалы времени с частотой около
70 — 90 в минуту. В а ж н о отметить, что зубцы Р н а с л а и в а ю т с я
на р а зл и ч н ы е уч астки ком п л ек са ф /? 5 7 \ то регистриру ясь
перед комплексом
или после него, то с л и в а я с ь с зу б ц ам и
/?, 5 или Т, к а к это п о к а за н о на рис. 5.15. Н и к а к о й з а к о н о м е р н о й в з а и м о с в я з и м е ж д у от н о с и т сл ы ю редкими зубцам и Р и д е ф о р м и р о в ан н ы м и частым и ком п лексам и
выявить ие уд ается.
Н а д о с к а з а т ь , что хотя вы явл ен и е ф еиом ена атр ио вентрик улярной д иссо циац ии имест очень в а ж н о е зн а ч е н и е д л я д иагностики ж ел у д о ч к о во й п а р о к с и з м а л ы ю й т а х и к а р д и и , оно соп р я ж е н о с б о льш им и тр удн остям и, поскольку на Э К Г , зар егистрированной в момент приступа, д а л е к о нс всегда м ож н о
вы я в и ть зубцы Р.
И н о гд а при ж е л уд о чк ов ой п а р о к с и з м а л ы ю й т а х и к а р д и и ,
несмотря на нал ич ие ф еп о м ен а атр и о в е н т р и к у л я р н о й диссоциации, одиночные синусовы с импульсы д о ст и г аю т А В -узл а в
тот период, когда он на короткос врем я выш ел из состоян ия
р еф рак терн о сти . Т о гда т ако й синусовый имиульс проводится
к ж е л у д о ч к а м и в ы зы в а е т их одиночное н о р м а л ы ю е во зб у ж дение, им ею щ ее сипусовое происхож дение. Н а Э К Г в этих случ ая х на фоне д еф о р м и р о в а н н ы х ком плексов (?/?5 регистрируются одиночны е н орм а л ьн ы е комплсксы р / ? 5 , которым предш ествует п ол ож и тел ьн ы й зу б ец Р. Это т а к н а з ы в а е м ы е з а-
х в а ч е н н ы е с о к р а і ц е н н я ж е л у л о ч к о в , которы е такж е я в л я ю т ся одним из в а ж н ы х диагностическ их при зн аков
ж ел уд очк о во й п а р о к си зм а л ь н о й т ах и к а р д и и .
Ж е л у д о ч к о в а я п а р о к с и з м а л ь н а я т а х и к а р д и я , как прави ло,
сопровож дается
выраженным
гем оди нам ическим
наруш ением: сниж ением у д ар н о г о в ы броса, падением а р т е р и а л ь н о г о
д а в л е н и я , появлением болей в о б ласти с ер дц а, а т а к ж е призн а к о в сердечной недостаточности.
П риступ ж е л у д очк ов ой п ар о к с и зм а л ь н о й т а х и к а р д и и з а - .
к а н ч и в ае т ся обычно т а к ж е внезапно, к а к и нач и п а е т с я . После приступа па Э К Г часто ф икси ру ю тся ж е л у д о ч к о в ы е экстрасистолы.
Запом ните!
Наиболее характерными электрокарлиог|)афическими
признаками
желудочковой
пароксизмалы юй
тахикардии
являются:
1) внезапио иачи пающийся и т а к ж е внезапно за канчиваю щ ийся
приступ учащения сердечных сокращений до 140^—220 в минуту нри сохранении в болыпинстве случаев иравильного ригма;
2) деформ ация и расширение комплекса (?Р5 более 0,12 с с дискор• дантпым расположением сегмента А’5 — /' и зубца Т;
3) наличие атриовентрикулярной диссоциации, т. е. полного разобщения частого ригма желудочков (комплекса (?/?5) и нормалыіого
ритма предсердий (зубец Р) с изредка регистрирующимися одиночными
нормальными неизмененными комплексами С?НЗТ синусового происхождеиия («захваченные» сокращ ения жслудочков).
5.3.3. Трепетание предсердий
Трепет ание п р е д с е р д и й — это значит ельное у ч а щ е н и е сок р а щ е н и й п р е д с е р д и й (д о 2 0 0 — 400 в м инут у) при со х р а н ен и и
п р а в и л ь н о го р е гу л я р н о г о п р ед с е р д н о го ритма.
Т р еп етан и е предсердий н а б л ю д а с т с я при ор ганич еских изменениях в м ио к а р д е предсердий и об усл овл ено наличием
в нем электрич еской негомогенности и, в озм ож н о , эктопичсского- о ч ага им пульсации. В молодом в о зр а с т е это н а ру ш ение
ритма в с т р еч а е тс я у больных ре вм а ти зм ом , м ио к ардитом , мит р а л ы іы м и пороками се р д ц а , а в пож илом и старч еском возрасте
чаіце всего при иш емической болезни с с р д ц а , остром
и н ф а р к те м и о к ар д а и некоторых других з а б о л е в а н и я х сердц а.
Н епосредственн ы м и м е ха н и зм а м и , ведуіцими к очень частому в о зб у ж д е н и ю и с о к р ащ е н и ю предсердий при их тр епетании, я в л я ю т ся л иб о повы ш ение а в т о м а т и з м а клсток проводящей системы предсердий, либ о м еханизм повторного входа
волиы в о зб у ж д е п и я
ге-епігу, когда в иредсердиях созд аю тся у сл о в ия д л я дли тельн ой ритмичной ц и рку л яции круговой
волны в о зб у ж д е н и я . В отличие от п а р о к с и зм а л ьн о й предсердной т а х и к а р д и и , когда волна в о зб у ж д е н и я ци рку л иру ет по
п редсердиям с частотой 140— 250 в минуту, при трепетан ии
предсердий ч а с т о т а такой ритмичной ц и р ку л яции вы ш е и сос т а в л я е т обы чно 250 350 в минуту.
В р е зу л ь т а т е частого .ритмичного в о зб у ж д е н и я предсердий
Частичный
блон
Рис.
>>КІ ири т|)Оііотании ирслсорлиіі.
а
прлв м. іі.іілы і|мірч,і і' (|іуиміп<іи;і.іыюй ;и ри п іи м гри ку.і я рік н і б.кж іід ой ( 2 : 1 ) ; С
и р ав и .іы іа я ф о р м а ( Л : І | . ң
мрлни.іыіііи ф о р м а (-1:1); г
п гира в м л ы іа и і|>ор.ма
трічнм апии ирсдссрди й ( и (мічкчімо о ч ч і і ч і и а т р и о в г и і рику.іириой Гыокады) (3:1, 4:1,
5 : 1 ) . Краі иым иунктиром , ік ж а ч а и ы волны /■', счіиваюіцнеся с коми.іоксом С}К5.
С ирава
схома во:іникновічіня гоччііг у при т р г п г іа н и и прсдсгр дий .
при их тр епетаиии на Э К Г регистрирую тся часты с (от 200 до
400 в минуту) р е г у л н р н ы е п р е д с е р д н ы е в о л н ы Ғ.
Они похож и д руг на д р у га и имеют очень х а р а к т е р н у ю д ля
т р е п е та н и я предсердий н и лооб разну ю ф орм у: пологое нисход я щ е е о т р и ц ат е л ьн о е колено и круто п о д п и м аю щ ееся полож и тел ьное колено, неиосрсдственно п среходяідсс одно в другое
(рис. 5 .16 ). Р а с с т о я н и я м еж ду всрш и пам и предсердных волн
(/ — Ғ ) од инако вы , что говорит о правильном регулярном предсердном ритме. Волны Ғ л у ч ш е всего в ы я в л я ю т с я в отвсдениях Уі. 2 , П, III и аУҒ.
Желудочковыс комплсксы
при трепетан ии
предсердий имеют н о р м а л ь н у ю н с и з м е н с н н у ю ф о р м у, поскольку в о зб у ж д е н и е ио желудоч-кам п ро вод ится обычным путем. О д н а к о ч астота ж с л у д о чк ов ы х комплексов
всегда м еныпе частоты предсердны х волн Ғ. Это о б ъ я с н я е т с я
тем, что А В-соедииение не м о ж ет проводить к ж ел у д о ч к а м
т а к о е б о л ы п о с количество импульсов из прсдсердий, та к как
часть их д о ст и га ст А В -у зл а , когда тот находится в состоянии
р сф рак терн о сти . В б о лы и и н ств е с л учаев к ж е л у д о ч к а м провод ится т оль ко к а ж д ы й второй или третий предсердны й эктопический импульс. Это свид етел ьству ет о ф уи кц и о и ал ьн ой
а т р и о в е н т р и к у л я р н о й б л о к а д е 2 : 1 , когда на д в а
предсердных со краіц ен и я (две волны Ғ ) приходится один ж елудочковы й комплекс С}К5, и об а т р и о ве и т р и к у л я р н о й блокад е 3:1, к огд а комплекс С<)/?5 во зн и ка е т после к а ж д о й трстьей волны Ғ. Т а к а я ф у и к ц и о н а л ь н а я а т р и о в е н т р и к у л я р н а я
б л о к а д а , р а з в и в а ю щ а я с я при трспетан ии предсердий, предо т в р а щ а е т слиш ком частую и неэф ф ективпую р аботу ж ел у д о чков. Н а п р и м е р , если ч астога возб уж д е н и й предсердий сост а в л я е т 300 в минуту, то при соотнош снии 2:1 ритм ж ел у д о чков — только 150 в минуту и т. д.
Р е ж е , при д о п о л н и т е л ы ю м гіатологическом наруш ении проводимости, м о ж е т возникнуть а т р и о в е н т р и к у л я р н а я б л о к а д а
4:1, 5:1, 6:1 и т. д., что приводит к ещ е б ольш ем у уреж ени ю
ж ел у д о ч к о в о го ритм а, вплоть до б р а д и к а р д и и (см. рис. 5 .1 6).
Если степень за м е д л е н и я а т р и о в е н т р и к у л я р н о й проводимости при трепетан ии прсдссрдий о с т ае т с я постоянной, на
Э К Г регистрируется прави льн ы й ж ел уд очк о вы й ритм, х ар а к т е ризую щ и й ся одинаковы м и и н те р в а л ам и / ?—
То г да к а ж д о м у
ж ел у д о чк ов ом у ком плексу
со ответствует определеиное
число предсердны х волн Ғ. Н а п р и м е р , при ф у н кц и он ал ьн о й
атр и о в ен т р и к у л я р н о й б л о к а д е 2 : 1 к а ж д о м у комплексу
предш ествует 2 иредсердны е волны Ғ (рис. 5.16, а ) , при атриовентрикулярн ой б л о к а д е 3 : 1 — 3 волны Ғ (рис. 5 .1 6 , 6 ) , при
б л о к а д е 4 : 1 — 4 волны Ғ (рис. 5.16, в) и т. д. Во всех этих
с л у ч а я х говорят о п р а в и л ь н о й
(регулярной)
форме т р е п е т а н и я п р е д с е р д и й .
Если у одного и того ж е больного с тр епетан ием предсердий н а б л ю д а е т с я с к а ч к о о б р а зн о е изменение степени атриовентрикулярн ой б л ок ады и к ж е л у д о ч к а м про вод ится то вгорой, то л и ш ь трегий или четверты й предсердпы й импульс, тогда на Э К Г регистриру ется неп рави л ы іы й ж ел уд очк ов ы й ритм,
к а к это п о к а за н о на рис. 5.16, г. В этих с л у ч а я х диагностируют н е п р а в и л ь н у ю ( н е р е г у л я р н у ю ) ф о р м у г р е п е т а н и я п р е д с е р д и й . О пи сан ны е с к а ч к о о б р а зн ы е изменения степени атр и о в е н т р и к у л я р н о й б л о к ад ы и, с л е д о в а т е л ы ю ,
числа ж е л у д о ч к о в ы х со кр а щ е н и й весьм а х а р а к т е р н ы д л я д ан ного на р уш е н и я ритма, хотя д а л е к о не всегда их у д ае т с я зареги стр и ро в ать во врем я обычной относительно короткой записи Э КГ.
Ч а щ е всего т р е п е тан и я предсердий в озн и кает в виде внеза п н о н а ч и н а ю щ и х с я приступов сердцебиений ( п а р о к с и з м а л ь н а я ф о р м а ) . Г о р а зд о р е ж е в с т р сч а е тс я п о с т о я н ная
форма
трепетания
н р е д с е р д и й , длитсльность которой п р е в ы ш а е т 2 нед. О бе ф орм ы т р с п е та н и я
предсердий могут переходить в м с р ц а н и с (ф и б р и л л я ц и ю ) предсердий.
129
Запом ните!
ІІаиболее характерными электрокардиограф ическими
иризнаками трепетания предсердий являются:
1) наличие на ЭКГ частых — до 200— 400 в минуту — регулярных,
похожих друг на друга предсердпых волп Ғ, имеющих характерную
пилообразную форму (отведения II, III, аУҒ, Vі, Уг);
2) в большинстве случаев правильный, регулярный желудочковый
ритм с одииаковыми иитервалами Ғ - Ғ (за исключением случаев изменения степени атриовентрикулярной блокады в момент регистрации Э К Г );
3) наличие нормальных неизмененных желудочковых комплексов,
каждому из которых нредшествует определенное ( ч а т е постоянное) количество предсердпых воли Ғ (2:1, 3:1, 4:1 и т. д.).
5.3.4. М ерцание (ф ибрилляция) предсердий
М е р ц а н и е ( ф и б р и л л я ц и я ) п р ед сер д и й , и л и м ерцат ельная
аритмия, — это такое н а р у и іе н и е ритма с ер д ц а , при котором
на протяж ении в с е го сер д еч но го ц и к л а наблю дает ся частое
(от 350 до 700 в м инут у) б есп о р я д о ч н о е, хаот ичное возбуж д ен и е и с о к р а щ е н и е от дельны х г р у п п м ы и іеч н ы х во л о к о н предсердий, каж дая и з которых факт ически я вляет ся теперь своеоб разны м экт опическим о чагом и м п у ль с а ц и и . П ри этом возбуж д сн и е и с о к р а щ е н и е пред сердия к а к единого целого отсутствуют.
К а к бы ло с к а за н о , частота импульсов, в о зн и к а ю щ и х в
предсердиях при м ерцательн о й аритмии, вы ш е их ч астоты при
трепетании прсдсердий и д о ст и г а е т 300— 700 в минуту. Д а л е к о
не все из этих б есп оряд очны х имнульсов могут пройги через
А В-узел к ж е л у д о ч к а м , поскольку многие из них з а с т а ю т его
в состоянии р еф рак терн о сти . В с в я зи с этим ч а с т о т а во зб у ж д ен и я ж е л у д о ч к о в при м ерцании предсердий не гіревышает
обычно 150 200 в минуту, а ч а щ е с о с т а в л я е т 9 0 — 140 в минуту. В а ж н о подчеркнуть, что ритм в о зб у ж д е н и я ж е л у д о ч к о в
т а к ж е я в л я е т с я б есп орядочны м и хаотичным , нерегулярны м
(т ак н а з ы в а е м а я а б с о л ю тн а я а р и тм и я ж е л у д о ч к о в ) .
М с р ц а т е л ь н а я а р и т м и я в б ольш и н стве сл у ч а ев н аб л ю д ается при органических изм снениях в м и о к ар дс предсердий, чаще всего при таких з а б о л е в а н и я х , к а к и ш е м и ч е с к а я
болезнь сердца, ми тральный стеноз, тиреотокс и к о з и др. Во всех этих с л у ч а я х в ы я в л я е т с я в ы р а ж е н н а я
эл е к т р и ч е с к а я негомогенность м и о к а р д а прсдсердий, к о т о р а я и
л е ж и т в основе ф о р м и р о в а н и я кругового д в и ж е и и я волны возб у ж д ен и я по пред сердиям вследствие опи сан ного вы ш е механизма гс-спігу. О д н а к о в отличис от предсердной пароксизмальной т а х и к а р д и и или трепетаи ии предсердий, когда частое
круговое д в и ж е н и е волны в о зб у ж д е н и я в течение д ост а т очн о
д ли тел ьн о го времени происходит по одном у и тому ж е «проторенном у» пути, при м ер ц а т е л ы ю й аритм ии н а п р а в л е н и е волны в о зб у ж д е н и я постоянно м еняется. Это происходит по разиым причинам, в том числе всл едствие неодинаковой длительности р е ф р ак т ер н о г о периода отдельны х мышечных волокон предсердий, в св я зи с чем волна д е п о л я р и за ц и и все вре-
мя к ак бы н а т а л к и в а е т с я на « препятствие» из невозбудим ой
ткани. П роисход ит р а зр ы в осповной круговой волны в о зб у ж д ения, от нсе отхо дят новые д о по л нител ьны е волны, возиикает вихревое д в и ж е н и е в о зб у ж д с н и я по м и о к арду предсердий,
в с вязи с чем с о зд ае т с я в печатление, что к а ж д о е мышечное
волокно или группа волокон сам и по себе я в л я ю т с я источником в о зб у ж д е н и я и объектом с о к р а щ е н и я .
В н а ч а л ь н ы х с т а д и я х з а б о л е в а н и й , о которых ш ла речь
выш е, м е р ц а т е л ь н а я а р и т м и я м о ж ет носить п а р о к с и з м а л ь н ы й х а р а к т е р , т. е. п р о я в л я т ь с я в виде периодически в о зн и к а ю щ и х приступов ф и б р и л л яц и и предсердий, д лящ ихся обычно от нескольких минут до нескольких часов
(р е ж е — более н р о д о л ж и т е л ьн о е в р е м я ) . В п р о м е ж у т к а х м ежду приступам и р сгистрируется прави льн ы й синусовый ритм.
В д а л ы іе й ш е м м е р ц а т е л ь н а я а р и т м и я п р и о бретает п о с т о я н н ы й ха р а кт е р .
С ущ с ст в у е т д в а основных эл е к т р о к а р д и о г р а ф и ч е с к и х при-знака м е р ц а н и я предсердий. П е р в ы й — отсутствие на Э К Г
во всех э л е к т р о к ар д и о г р а ф и ч ес к и х отведени ях зуб ц ов Р
(рис. 5 .17 ), о т р а ж а ю щ и х , к а к известно, почти одном ом ентное
в о зб у ж д е н и е предсердий. Вместо зу б ц а Р на п р о т я ж е н и и вссго сердечного цикла рсгистрирую тся ч а с т ы е н е р е г у л я р н ы е в о л н ы м е р ц а н и я п р е д с е р д и й — волны /, обусловл енны е хаотичным во зб уж д ен и ем о тделы іы х мышечных волокон предсердий. Волны / л у ч ш е всего фиксируютс.я в отведениях II, III, а У Ғ и особенно Уі и У 2. Волны / п о я в л я ю т с я
на Э К Г соверш ен но б есп ор яд оч н о и нерегулярно. Они имеют
разную а м пл итуд у и о тли чаю тся д руг от д р у га по ф орме.
В зав иси м ости от величины волн р а з л и ч а ю т крупно- и
мелковолнистую ф орм ы м ер ц а н и я предсердий. П ри к р у п н ов о л н и с т о й ф орм е а м п л и т у д а волн / п р е в ы ш а ет 0,5 мм, а
их ч ас то та д ост и га е т 350 — 450 в минуту. Т а к и с волны хорош о
р ас п о зн аю т ся на Э К Г. К ру п н о в о л н и с т ая ф о р м а м ер цательн о й
аритмии часто встр еч а е тс я у б олы іы х с в ы р а ж е н н о й гипертроф и ей предсердий, нап рим ер у л и ц с м итральны м стенозом
(рис. 5.17, а ) .
П ри м е л к о в о л н и с т о й ф орм е ф и б р и л л яц и и предсердий ч асто та волн / д о ст и г ас т 6 0 0 — 700 в минуту, а их ампл и т у д а — меньш е 0,5 мм. И н огд а волны / во об щ е пе видны
на Э К Г ни в одном из э л е к т р о к ар д и о г р аф и ч ес к и х отведений.
Т а к а я ф о р м а м ерцательн ой аритм ии нередко н а б л ю д а е т с я у
пож илых людей, с т р а д а ю щ и х иш емической б олезн ью се р д ц а ,
острым и н ф арк том м ио к а р д а , а теросклеротически м кардиосклерозом , тиреотоксикозом (рис. 5.17, б ) .
Второй ва ж н е й ш и й э л е к т р о к ар д и о г р аф и ч ес к и й и р и зн а к
м ерцани я предсердий — н е р е г у л я р н о с т ь ж е л у д о ч к о вых
сокращений
(неправильный
желудочков ы й р и т м ) , что в ы р а ж а е т с я в разл и ч н ы х по прод ол ж ительности и н г е р в а л а х Р — Р (см. рис. 5 .1 7 ). К а к прави ло,
Рис. 5.17. ЭКГ при мерцании (фибрилляции) предсердий.
а —гк р у п н о в о л н и с т а я ф о р м а ; б — м с л к о в о л н и с т а я ф о р м а . С п р а в а
схем ат и че с кое
и з о б р а ж с н и е ви хре вого д в и ж е н и я волны во з б у ж д е н и я по п ред серди ям .
при м ер ц ательн ой аритм ии в о зб у ж д е н и е по ж е л у д о ч к а м распро е тр а н я етс я обычным путем. П оэто м у ж е л у д о ч к о в ы е комплексы ф /? 5 имеют н орм ал ы іы й вид — не уш ирены и нс д сф орм ированы . О д н а к о нередко имеются небольш ие д е ф о р м а ц и и
С}/?5Т — т а к н а з ы в а е м а я а л ь т е р н а ц и я ком плекса
В зав иси м ости от частоты ж е л у д о ч к о вы х с о кращ ен и й
р а зл и ч а ю т б р адиси столическую , норм осистолическую и тахисистоличсскую ф орм ы м е р ц ательн о й аритм ии. При б р а д и с и с т о л и ч е с к о й ф о рм е м е р ц а н и я предсердий часто та желудочковы х со к р а щ е н и й с о с т а в л я е т менее 60 в минуту, при
нормосистолической
от 60 до 90 в минуту, а при
т а х и с и с т о л и ч е с к о й ф орм е — от 90 до 200 в минуту.
Запомните! Наиболее харакгерными элсктрокардиограф ическими призн аками мерцания (фибрилляции) предсердий являются:
1) отсутствие во вс.ех электрокардиограф ических отведепиях зубца Р;
2) наличие па протяжеиии всего сердечного цикла беспорядочных
волн /, имеющих различную форму и амплитуду. Волны [ лучш е регистрируются в отведениях Vі, Уг, 11. 111 и аУҒ.
3) нерегулярность жслудочковых комплексов ()Р 5
неправилыіый
желудочковый ритм (различные по продолжительности интервалы Р — /?).
4) наличие комплексов ()Р 5 , имеющих в большинстве случаев нормальный неизмененный вид без деформации и уширепия.
5.3.5. Трепетание и мерцаиие (ф ибрилляция) ж елудочков
Трепет ание ж елуд о ч ко в — это частое (д о 2 0 0 — 300 в м и н уту) рит мичное и х во зб уж д ени е, о б у с л о в л е н н о е уст ойчивым
к р уго вы м движ ением и м п у л ь с а ( г е - е п іг у ) , л о к а л и з о в а һ н о г о в
ж елуд о ч ка х. Т р епетание ж ел у д о чк ов , как прави ло , переходит
в м е р ц а н и е (ф и б р и л л я ц и ю ) ж елуд о ч ко в, от личаю щ ееся столь
же частым (д о 2 0 0 — '500 у д а р о в в м инут у), но б есп о р яд о ч ны м ,
н е р е гу л я р н ы м во зб уж д ени ем и со кр а щ ен и ем от дельны х мыш ечны х в о л о к о н ж елуд о чко в.
М е р ц а н и е ж сл у д о ч к о в , т а к ж е как и тр еиетан ие, воз-
никает в р е зу л ьтате бы строго кругового д в и ж е н и я волны возб у ж д ен и я по м и ок арду ж е л у д о ч к о в вслсдствие ф ункциониров ани я м ех а и и зм а ге-спігу. П ри тр епетании ж ел у д о ч к о в волна
в о зб у ж д е н и я ц и ркулирует по м ыш це ж е л у д о ч к о в ритмично
по одному и тому ж е пути, а при мерцании н а п р ав л ен и е движ с н и я волны в о зб у ж д е н и я постоянно м еняется, что приводит
к н ерегулярном у бесп ор яд оч ном у во зб у ж д е н и ю и с о к р а щ ен и ю
отдельны х групп мышечных волокон ж е л у д о ч к о в
ф и б ри л л яции ж е л уд очк ов .
Т р е п е т ан и е и м е рц а н и е (ф и б р и л л я ц и я ) ж сл у д о ч к о в явл я ю т с я одной из часты х причин внезапной смерти больных
с острым и н ф ар к то м м и о к а р д а , хроничсской иш емической бол езнью сердц а, гипертонической болезнью , м ио к а р д и т а м и ,
аор т ал ьн ы м и порокам и се рд ц а и т. д. В озни кн овен ие трепетания и м ерц ан и я ж ел у д о ч к о в у этих б ольны х р ав но сил ьн о остановке кр о в о о б р а щ ен и я , носкольку столь часты е с о к р а щ е н и я
ж ел у д о ч к о в (тем более хаотичное с о к р а щ е н и е отдельны х
мышечных волокон ж е л у д о ч к о в при их ф и б р и л л я ц и и ) неэфф ективны в гемодинамическом отношении.
ІІри т р е п е т а н и и ж е л у д о ч к о в на Э К Г регистрируется с и н у со и д а л ьн а я к р и в а я с часты ми, ритмичными, довольно крупными широкими и похож им и д р уг на д р у га волнами, о т р а ж а ю щ и м и в о зб у ж д е н и е ж е л у д о ч к о в (рис. 5.18, а ) .
О д н а к о в отличис, нап рим ер, от п ар о к с и зм а л ь н о й ж ел уд очк овой т а х и к а р д и и при трепетании ж е л у д о ч к о в на Э К Г нельзя
р азл и ч и ть как и е-л и б о элемеиты ж ел у д о ч к о в о го комплекса
(зубцы /?, 5 , сегмент Я З — Т, зу б ец Т или изоэлектрический
интервал Т — (25 Н ) . Ч а с т о т а волны трегіетания ж е л у д о ч к о в
с о с т а в л я е т обы чно 200— 300 в минуту.
При м е р ц а н и и ( ф и б р и л л я ц и и) ж е л у д о ч к о в на
Э К Г регистрирую гся ра зл и ч н ы е по ф о рм е и а м пл иту д е волны,
о т р а ж а ю щ и е в о зб у ж д е н и е отдельны х мы ш ечны х волокон желудоч ков и в о зн и ка ю щ и е с частотой от 200 до 500 в минуту.
Они о тли чаю тся полной хаотичностью и нерегул яр ностью
(рис. 5.18, б ) .
Запомните! 1. Основным электрокардиограф ическим признаком
трепетания желудочков является наличие на ЭКГ частых (до 200—
300 в мииуту) регулярных и одинаковых по форме и амплитуде волн
трепетания, напоминаюідих синусоидальную кривую.
2. При мерцании (фибрилляции) желудочков на Э КГ регистрируются частые (от 200 до 500 в минуту), но нерегулярные волиы, отличаюіциеся друг от друга ра:-іличной формой и амплитудой.
КО Н Т Р О .Л Ь Н Ы Е В О П Р О С Ы
1. Что иазы вают нарушениями ритма сердца?
2. На какие три группы делятся все аритмии?
3. Каковы электрокардиограф ические признаки синусовой тахикардии?
(5.1.1).
4. Назовите электрокардиограф ические признаки синусовой брадикардии
(5.1.2)
Рис. 5.18. ЭКГ при трепетании (а) и мерцапии (фибрилляции) желудочков
(б). Трспетание вызвано правилыіым круговым движением, мерцание — неправилыіым вихрсвым движением волны возбуждения по жслудочк-ам.
5. Как изменится ЭКГ ири синусовой аритмии? (5.1.3)
6. Какие два механизма л е ж а т в основе большинства нарушений ритма
сердца?
7. Каковы электрокардиограф ические признаки предсердной экстрасистолии? (5.3.1)
8. Перечислите электрокардиограф ические признаки экстрасистолии и:ч
АВ-соединсния. (5.3.1)
9. Назовите электрокардиограф ические приннаки желудочковой экстрасистолии. (5.3.1)
10. Что такое вставочные (интсрполированные) экстрасистолы? (5.3.1)
11. Какие экстрасистолы иазываю т «угрожающими желудочковыми
экстрасистолами»? (5.3.1)
12. Перечислите основные электрокардиограф ические признаки суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии (предсердіюй и из АВ-соединения). (5.3.2.)
13. Каковы электрокардиограф ические признаки иароксизмальной тахикардии? (5.3.2)
14. Каковы электрокардиографические признаки правилыюй и неиравильной форм трепетания предсердий? (5.3.3)
15. Назовие электрокардиографические признаки мсрцания (фибрилляции) предсердий. (5.3.4)
16. Как изменится ЭКГ при трепетании и мерцании (фибрилляции)
желудочков? (5.3.5)
Если Вы п р а в и л ь и о ответили на все кон трольн ы е вопросы,
м ож ете проверить на практи ке свои умения д и а г н о с т и р о в а т ь
р а зл и ч н ы е на р уш е н и я ритм а с ердц а. П р е д л а г а е м В ам самостоятельно р а с ш и ф р о в а т ь Э Қ Г , и зо б р а ж е н н ы е на рис. 5.19—
5.23, и у стан ов ить точный э л е к т р о к ар д и о г р а ф и ч ес к и й д и а гн о з
аритмии. П р и р а с ш и ф р о в к е Э К Г советусм В ам в о спол ьзо ваться алгор итм ом а н а л и з а сердечного ритма, приведенным в
г л ав е 4. Н ап ом н и м , что этот а л г о р и т м вкл ю чает в себя:
1 ) о пределение регулярн ости ритм а ж е л у д о ч к о в и пред-
а
ч
-
і
_.
Г
.......1
.
/
ғ
-
1
6
тг
1
V
і
.-
V
V ____
4
\
/
в
III
! \ 1 ------
і і111II 1 (і
( ГіЛ 1 1", і
і
1ІІІІ 1
Л ІШ ІШ Ш ІШ ІІІ і
ііі і . і і ;
Ш11Ш 11і ііп і І І Ш І І І II ІІІІ II111111111111111111і
Рис. 5.19. Зад ан ия.
21, б — 2 2, в
23.
а
В
>
/ \
ишіішд ... ■ : ІНІ ишіи ііііилі.
1(
—<
г
Ң л
I—
и
—
Г\
У
~А
V
- -
А
к -;№
иішіш 1:11іли і ІІІШ Я 1 іін і 1ІІІІ 1 і іііі і и
іііі
и
і 11111111Н|
Рис. 5.20. Зад ан ия.
а
24, б
25, в —
26.
сердий; 2 ) подсчет числа со кр а щ ен и й ж е л у д о ч к о в и предсердий; 3) определение источника возб у ж д е н и я .
Т о л ько выполнив все эти три д ействия и определив источник во зб у ж д е н и я в к а ж д о м сердечном цикле, Вы см о ж ете
перейти к окон чательной д иагно стике конкретной аритмии.
П р о в ер ьт е п р а в и л ы ю с т ь В а ш сг о реш ения.
Рис. 5.22. З а д а н и е 28.
Рис. 5.23. З ад ан ие 29.
Э талоны пр ав и л ь ны х ответов
Рис. 5.19, а. П редсердная экстрасистола.
Рнс. 5 .1 9 ,6 . Экстрасистола из АВ-соединсния с предшествующим
возбуждеиием желудочков.
Рнс. 5.19, в. Синусовая тахикардия (ЧСС 100 в мииуту).
Рнс. 5.20, а. П ароксизм альная предсердная тахикардия (Ч С С
150 в минуту).
Рис. 5 .2 0 ,6 . Трепетания предсердий, правильная форма (5:1).
Рис. 5.20, в. П ароксизм альн ая желудочковая тахикардия (ЧСС
150 в минуту).
Рис. 5.21. Ж елудочковая экстрасистолия типа тригеминии.
Рнс. 5.22. П равож елудочковая экстрасистолия.
Рис. 5.23. Мерцание (фибрилляция) прсдсердий и желудочковая экстрасистолия.
Рис. 5.24, а. Медленный предсердный (зам ещ аю щ ий) выскальзывающий ритм.
Рис. 5.24. За д а н и я 30— 32.
Рис. 5.25. З а д а н и я 33—35.
Рис. 5.24,6. Ускорснный экгоііический ритм из АВ-соединсния
(непароксизмальная тахикардия) с ЧСС 100 в мипуту.
Рис. 5.24, в. Медленный атриовентрикулярный ритм с одновременным возбуждением предсердий и желудочков.
Рис.
5.25, а. Выскальзывающий комплекс из АВ-соединения
(3-й комплекс) на фоне синусовой брадикардии.
Рис. 5 .2 5 ,6 . Политопная желудочковая экстрасистолия.
Рис. 5.25, в. Ж елудочковая экстрасистолия (2-й комплекс) и
следующий за ней выскальзывающий комплекс из предсердий.
Глава 6
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА ПРИ НАРУШЕНИЯХ
ФУНКЦИИ ПРОВОДИМОСТИ
З а м е д л е п и е или полпое п р е к р а щ е н и е проведения электрического им пульса по к а к о м у -ли б о отделу и р о во д я щ е й системы
иолучило н а зв а н и е б л о к а д ы с е р д ц а . Если имеег место
л и ш ь за м е д л е н и е ироведеиия или периодически в о зн и к а ю щ е е
п р е к ра щ е н и е проведения отдельны х имиульсов в н и ж е л е ж а щие отделы п р о в о д я щ е й системы, г о во ря т о неполной б л о к а д е
сердц а. П олное н р е к р а щ е н и е проведения всех им пульсов свид етел ьств ует о возникновении полиой б лок ады . В за виси м о сти
от места, в котором п рои зош ло н а р уш ение проводим ости, разл и ч а ю т с и н оатри а л ьн ую , в нутрипредсердную , атриовентр ику л я р н у ю и вн у т р и ж е л у д о ч к о вы е б лок ады .
6.1. СИНОАТРИАЛЬНАЯ БЛОКАДА
С ино а т р и а льна я б л о к а д а — это н а р у и іе н и е п р о ве д е н и я
элект рического и м п у ль с а от с и н у с о во го у з л а к пр ед сер д и ям .
Т а к а я б л о к а д а ч асто во зн и ка е т при вс сп а л и т е л ьн ы х и дегене-
Блом
2,48 с
ПІІІІІІІІІІІІІ
Рис. 6.1. ЭКГ при синоатриальной блокаде.
Рис. 6 .2 . ЭКГ при внутрипредсердной блокаде.
6.3. АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ БЛОКАДЫ
А т риовент р и куляр на я б л о к а д а — это н а р у ш е н и е п роведен и я элект рического и м п у л ь с а от п р ед сер д и й к ж елудочкам .
К а к п о к а за н о на рис. 6.3, з а д е р ж к а проведения в о зб у ж д е н и я
от предсердий к ж е л у д о ч к а м м о ж ет произойти на ра зн ы х
у ч а с т к а х п р о в о д я щ е й системы. При нар уш ении б л о к а д ы на
уровне предссрдий, А В -узл а или основного ствола пучка Гиса
го вор ят о п р ок сим ал ьной а т р и о в е н т р и к у л я р н о й б л ок аде. Если
з а д е р ж к а провед ения им пульса пр о и зо ш л а о дноврем енно иа
уровне всех трех вствей пучка Гиса (т ак н а з ы в а е м а я гриф а с ц и к у л я р н а я , или т р е х п у ч к о в а я , б л о к а д а ) , это свидетельствует о д и стал ьн о й ат р и о ве н т р и к у л я р н о й бло к аде. Ч аіце всего
нару ш ение проведения в о зб у ж д е н и я происходит в о б ласти АВу зл а , когда р а з в и в а е т с я у з л о в а я п р о к с и м а л ь н а я атриовентрикулярная блокада.
А три о вен три к уляр н ы е б лок а д ы в с т реч аю тся у б олы іы х с
ишемической б о лезн ью с срдц а, рсвм окар д итом , острым инф а р к т о м м и о к а р д а и другим и з а б о л е в а н и я м и с ер дц а, а т а к ж е
ири п ер ед о зи ров к е ссрдечны х гликозидов, [і-адрен облокаторов,
хинидина, в е р а п а м и л а .
Р а з л и ч а ю т три степеии атр и о в е н т р и к у л я р н о й блокады .
6.3.1. А т р и о в е н т р и к у л я р н а я б л о ка д а I степ ени
А т р и о в е н т р и к у л я р н ая б л о к а д а I степени х а р а к т е р и зу е т с я
зам едл ени ем
п ре д с е р д н о -ж е л у д о ч ко во й проводим ости,
что
на Э К Г п р о я в л я е т с я постоянным удлинением и н т е р в а л а
Я — <?(/?) болсе 0,20 с.
П ри наличии узловой б л о к ад ы увеличение п ро д о л ж и тел ьности и н те р в ал а Р — Р (Р ) происходит гл авны м о б р аз о м з а счет
удлинения сегмента Р — С>(/?), т. с увеличения времсни атриов ентрик у ляр н о й (узл ово й) з а д е р ж к и . Ф о р м а и п ро д о л ж и тел ьность ком п лекса
при этом не и зм ен яю тся (рис. 6 . 4 , 6 ) .
ІІр едсерд н у ю ф ор м у ат р и о ве н т р и к у л я р н о й б л о к а д ы (рис. 6 .4 ,а)
м ож н о п р е д п о л о ж и ть в части с л учаев удлинения ин те р ва л а
Р — (?($;), когд а одноврсм енно имеется р асш и р ение з.убца Р.
Его п р о д о л ж и т е л ы ю с т ь в этих сл у ч ая х превыш ает- 0 ; 1 1 с ,,з у -
Рис. 6.3. Различные варианты
локализации атриовентрикулярных блокад.
1 — предсердная
проксимальная
атриовентрикулирная блокада; 2
узловая проксимальная агриовснгрикулярная блокада; 3 — дистальііая (трехпучковая) атриовентри
кулярная блокада.
Рис. 6.4. ЭКГ при атриовентрикулярпой блокаде I етепени.
а — предсердная форма блокады; б — узловая форма; в — дисталыіая (трсхпучкоиаи) блокада.
бец Р р асщ сп лен , а комплекс С)РЗ имеет нор м ал ьну ю форму.
В этих с л у ч а я х м о ж е т бы ть и сочетание в ы р а ж е н н о й внутрипредсердной б лок ады с за м е дл ен и е м п р е д сер дн о -ж ел удо ч ко вой проводимости в ЛВ -узле. Т о ч н а я д и а г н о с т и к а предсердной формы в о з м о ж н а по ги с-электрограм м е.
Н а ко н с ц , при д и стал ьн о й ф ор м е ат р и о в е н т р и к у л я р н о й блокады I степени (рис. 6.4, в ), когда з а д е р ж к а электрического
импульса происходит одноврем енно на уровне трех ветвсй
пучка Гиса (т р ех п у ч к о ва я б л о к а д а ) , н а р я д у с удлинепием
ин тер вал а Р — ф {Р ) н а б л ю д а ет с я в ы р а ж е н п а я д е ф о р м а ц и я же-
л у доч ков ого ком п лекса
(рис. 6.4, в) по типу двухпучковой б л ок ады в системе Гиса. П о д р о б н о е о б ъ яс н е н и е этих изменений Э К Г приведено ниже.
6.3.2. А т р и о в е н т р и к у л я р н а я б л о ка д а I I стел ен и
А т р и о в е н т р и к у л я р н а я б л о к а д а II степени х а р а к т е р и зу е т с я
периодичсски возн и каю щ и м п рек ращ ен и ем проведения отдельных электрически х импульсов от предсердий к ж ел у д о ч к а м .
В р е зу л ь т ат е этого врсмя от времени н а б л ю д а с т с я выпадение
одного или нескольких ж ел у д о ч к о в ы х со кращ ен и й . Н а_Э КХ ,
в этог момеііт р егистрируется то лько зу б е ц Р, а следую щ ий
з а ним ж е л у д о чк о в ы й комплекс С}Р5Т отсутствует (рис. 6.5).
П ри а т р и о в е н г р и к у л я р н о й б л о к а д е II степсни число сокращений предсердий (коли чество зу б ц о в Р) всегда больш е
ч исла ж е л у д о чк о вы х ком плексов С}Р$Т. С оо тно ш ение предсердного и ж е л у д о ч к о в о го ритмов принято о б о з н а ч а т ь 2 : 1 ,
4:3, 3:2 и т. д. Н а п р и м е р , а т р и о в е н т р и к у л я р н а я б л о к а д а 4:3
о зн а ч а с т, что к а ж д ы м четырем предсердны м зу б ц а м Р соответствую т то лько три ж ел у д о ч к о в ы х ком п лекса С)Р5Т, иными
сл ов ам и , ж е л у д о ч к о в о е с о к р а щ е н и с в ы п а д а е т после к а ж д о г о
четвертого предсердного зу б ц а . П ри а т р и ов е н т ри к уля рн о й
б л о к а д е 2 : 1 в ы п а д а е т к а ж д ы й второй ж ел у д о ч к о вы й комплекс,
а при б л о к а д е 3:1 н а б л ю д а ет с я в ы падение двух п од ря д компл ексов С?/?57'.
Р а з л и ч а ю т три гипа ат р и о в ен т р и к у л я р н о й б л о к а д ы II степени.
I тип (тип I Мобитца) . П ри I типе б л о к а д ы II степени набл ю д а е т с я постепенное, от одного ком п лекса к другом у, зам е д ление проводим ости по АВ-узлу, вплоть до полной з а д е р ж к и
одного (редко д в у х — трех) электрически х имнульсов. Н а Э К Г
(см. рис. 6.5) м о ж н о за м е т и т ь при этом постепепное удлинение и н т е р в а л а Р — С}(Р) с последую щ им вы падением ж ел уд очкового комплекса, (2/?57\ І іо с л е удлиненной паузы — иериода
вы п ад ен и я с о к р а щ е н и я ж е л у д о ч к о в — провод им ость по АВ-узлу в о с с т а н а в л и в а е т с я , и на Э К Г вновь регистр ируется норм альны й или сл егк а удлиненны й ин тервал Р — (${Р), после чего
весь цикл п о вторяется снова.
Запом ните! Периоды постепенного увеличения интервала Р — <?(/?) с
иоследующим выпадением желудочкового комплекса на зываются периодами С а м о й л о в а — Венкебаха.
Тип I а т р и о в е н т р и к у л я р н о й б л о к а д ы II степени ч а щ е всего
н а б л ю д а е т с я при пр ок си м ал ьн ы х (у зл ов ы х) н а р у ш е н и я х проводимости и поэтому обы чно не с о п р о в о ж д а е т с я д еф о р м а ц и ей
ж ел у д о ч к о в ы х комплексов.
II тип (тип II Мобитца) . П ри II типе атри о в е н т р и к у л я р н о й
б л о к а д ы II степени вы падение отдельны х ж е л у д о ч к о вы х сок р ащ ений не с о н р о в о ж д а е т с я постепенным удлиненисм интер-
Рис. 6.5. Э К Г при а т р и о в е н т р и к у л я р н о й б л о к а д е II степ ени ( 3 : 2 ) .
а — I тип (с периодами Самойлова — Венкебаха); б
II тип.
в а л а Р — <?(/?), который ост ае т с я постоянны м (н о р м а л ьн ы м или
уд ли н ен н ы м ). В ы пад ение ж е л у д о ч к о вы х ком п лексов м ож ет
быть р егулярн ы м или б еспорядочны м . Т ако й тии б л о к а д ы чаще н а б л ю д а е т с я при д и стал ьн о м наруш ении пред сердно -ж елудочковой проводим ости на уровне ветвей пучка Гиса. Поэтому при II типе атр и о в е н т р и к у л я р н о й б л о к а д ы комплексы
могут быть р асш и р ены и д е ф о р м и р о в а н ы (см. рис. 6 .5 ).
III тип атри о в е н т р и к у л я р н о й б л о к а д ы II степени (рис. 6 .6 )
получил н а з в а н и е неполпой ат р и о в е н т р и к у л я р н о й б л о к а д ы
в ы с о к о й с т е п е н и или д а л е к о з а ш е д ш е й атриовентр ику ляр н ой б л о к а д ы II с т е п е н и , поскольку степень
н а р у ш е н и я атри о в е н т р и к у л я р н о й проводим ости при этом зн ачительно выпіе, чем при I или II типе. П ри высокой стегіени
неполной атри о в е н т р и к у л я р н о й б л о к а д ы на Э К Г вы п а д а е т
либо к а ж д ы й второй ( 2 : 1 ), л и б о д в а и более п од ря д ж ел уд очковых ком п лекса (б л о к а д ы 3:1, 4:1 и т. д .) . Это ириводит к
резкой б р а д и к а р д и и , на ф оне которой могут возникнуть
р а с с тр о й с тв а с о зн а н и я (го л о во к р у ж е н и я , потеря с о зн ан и я и
т. д .) . К ром е того, в ы р а ж е н н а я ж е л у д о ч к о в а я б р а д и к а р д и я
способствует о б р аз о в а н и ю з а м е щ а ю щ и х ( в ы с к а л ь зы в а ю щ и х )
со кращ ен и й и ритмов.
А т р и о в е н т р и к у л я р н ая б л о к а д а II степени III типа м ож ет
вст р еч а т ьс я к а к при про ксим ал ьной, т а к и ири д истал ьн ой
ф орм е н ар у ш с н и я п р ед сер дн о-ж ел у доч ков о й проводимости.
П оэтом у комплексы
могут бы ть как неизмененными при
про ксим альной б ло к а д е , т а к и расш и ренны м и и деф о рм ир ованными при д и стал ьн о й б локаде.
6.3.3. А т р и о в е н т р и к у л я р н а я б л о ка д а I I I сте п е н и
(полная а т р и о в е н т р и к у л я р н а я б л окад а)
А т р и о в е н т р и к у л я р н а я б л о к а д а III степени х а р а к т е р и зу е т с я
полным п р ек р ащ ен и ем провед ения им пульса от предсердий к
ж е л у д о ч к а м , в р е зу л ь т а т е чего пред сердия и ж е л уд о чк и возб у ж д а ю т с я и с о к р а щ а ю т с я н езави си м о д руг от д р у га . П редс ер ди я в о з б у ж д а ю т с я р егул яри ы м и импульсам и, исходящ ими
из сииусового у зл а или предсердий, обы чно с ч астотой 70—
80 в минуту. И сточн и кам и в о зб у ж д е н и я ж е л у д о ч к о в с л у ж а т
АВ-соединение или п р о в о д я щ а я систем а ж е л у д о ч к о в , т. е.
эктопические центры а в т о м а т и з м а II или III п о р я д к а . К ак правило, ж е л уд о чк и в о з б у ж д а ю т с я при этом рсгул яр н о, но с более
низкой частотой (от 60 до 30 у д а р о в в м ин у ту).
Н а Э К Г при а т р и о ве н т р и к у л я р н о й б л о к а д е III степени
оп р е д е л яе т с я полное р а зо б щ е н и е д еятел ьн ости предсердий и
ж е л уд о чк ов : зубцы Р могут р е ги с т р и р о в а ть ся в с а м ы с р азличные моменты систолы и д иастол ы ж ел у д о ч к о в , иногда нас л а и в а я с ь на комплекс С?Р5 или зубцы Т и д еф о р м и р у я их
(рис. 6 .7).
В отличие от н о рм ал ьн ого синусового ритм а или неполной
+ » 11— I
1І1ІІІ1ПІН11ІІ1ІІІНІІІІ1І!
І І І І І І І І І І І І І І І І І І І 1 І І І І І І І І І І І І І І І І І І І І І 1 І І І І М І І І І І І І І І І ! І І І І |Т 1 І І І І І І І І І І І І І І І І І І І
Рис. 6 .6 . ЭКГ при атриовептрйкулярной блокаде II степени (III тип, или неполная атриовентрикулярная блокада высокой стенени).
а т р и о вс н т ри к уля рн ой б л о к ад ы I или II степени ири иолной
а три о в е н т р и к у л я р н о й б л о к а д е на Э К Г
нельзя
обнар у ж и т ь и з в е с т н о й нам з а к о н о м е р н о й взаимосвязи комплексов
и всегда
п р е д ш ес т в у ю щ е г о и м з у б ц а Р. Это я в л я е т с я гл авны м призн а к о м иолной атр и о в ен т р и к у л я р н о й бло кады .
В б о льш и н ств с с л учаев ин тервалы Р — Р и Р — Р постоянны, но /?—/? б ольш е, чем Р — Р.
Если имеется п р о к с и м а л ь н а я а т р и о в е н т р и к у л я р н а я блок ад а III степени, водитель ритм а ж с л у д о ч к о в обы чпо располож ен в А В-сосдинении ни ж е места б л ок ады (см. рис. 6 .7).
Гіоэтому в о зб у ж д е н и е р а с и р о с т р а н я е т с я по п р о в о д я щ ей систсме ж е л у д о ч к о в обычным путем и комплексы 0 / ? 5 не изменены.
Ч исло ж ел у д о ч к о в ы х со к р а щ е н и й обычно не ни ж е 40 60
в минуту.
Если имеется пол ная д и с т а л ь н а я ( т р и ф а с ц и к у л я р н а я ) атр и о в е н гр и к у л я р н а я б л о к а д а , источник ритм а ж ел у д о ч к о в расп олож сн в одной из ветвей пучка Гиса. Ход в о зб у ж д е н и я
ж е л у д о ч к о в резко нару ш ен, и комплексы (?/?5 уш ирсны и деф о р м и р о в ан ы , а число ж сл у д о ч к о в ы х с о кр ащ е н и й не превы ш ает 4 0— 45 в минуту.
6.4. СИНДРОМ МОРГАНЬИ — АДАМ СА — СТОКСА
А т р и о в ен т р и к у л я р н ая б л о к а д а II и III степени, особенно
д и с т а л ь н а я ф ор м а полной а т р и о ве н т р и к у л я р н о й б лок ады , часто с о п р о в о ж д а е т ся в ы р а ж е н н ы м и гем одинам ическим и наруш ениями, о бусловленн ы м и сни ж снием минутного о б ъ е м а крови и гипоксией о р га н ов , в первую очередь головного мозга.
оиасны
аси столи и,
в
этом
отнош снии
т . е . и е р и о д .ы
дли тс
ль н ы с исрноды
о т с у т с т в к я . '^ ф ф е к т і л в н ы ү .
со кр а щ е н и й ж ел у д о ч к о в , в о зн и к а ю щ и е в р езу л ь т а т е иерехода
ат р и о в с н т р и к у л я р н о й б л о к ад ы II степени в полную атриовснтрикул яр н ую б ло к а д у , кагда еіце не н ачал ф у н к ц и о н и р о в а ть
новый эктопический водитель ритма ж ел у д о чк о в, р а с и о л о ж е н ный ни ж е ур ов ня б лок ады . АсистолиЯ ж е л у д о ч к о в м ож ет
р а зв и т ь с я и при резком угнетеңии а в т о м а т и з м а эктопичес к и х центров II и III и о ря д ка при б л о к а д с III степени. Н а ко нец, причиной асистоли и могут с л у ж и т ь тр еп етаи и е или фибри л л я ц и я ж е л у д о ч к о в (см. р а зд е л 5 .3.5 ), часто н аблю даю іци еся при полной атри о ве н т р и к у л я р н о й бло к аде.
Если ас и с то ли я ж е л у д о ч к о в д ли тся д о л ь ш е 10— 20 с,
больной тер яе т сознан ие, р а з в и в а е т с я су дор ож н ы й синдром,
что об у сл овл ено гипоксией головного мозга. Т а к и с приступы
получили н а зв а н и е п р и с т у п о в М о р г а н ь и — А д а м са — С т о к с а .
Гірогноз у больны х с приступам и Моргапьи — А д ам с а — С то кса илохой, поскольку к а ж д ы й из этих
приступов м ож ет за к о н ч и т ь с я л е та л ь н ы м исходом.
Рнс. 6.7. ЭКГ при полной атриовентрикулярной блокаде (III степень). Полное разобщсние ритма предссрдий и жслудочков.
Описание в тексте.
Рис. (і.8 . ЭКГ нри синдроме Фредерика: сочетаннс мерцания (фибрилляция) предсердий (волны мсрцаи ия }) и нолной атриовентрпкулярной блокады.
6.5. СИНДРОМ ФРЕДЕРИКА
С инд р о м о м Ф р ед ер и ка назы вает ся сонетание п о лн о й атриовен т р и к уля р н о й б ло к а д ы с м ер ц а н и ем и ли трепетанием предсердий. При этом на Э К Г вместо зу б ц о в Р р егистрирую тся
волны м е р ц а н и я ([) или т р е и е тан и я (Ғ) предсердий и комплексы (?/?57\ часто уш иренны е и д еф о р м и р о в а н н ы е (рис. 6 .8 ).
Ритм ж ел у д о ч к о в прави льн ы й, число ж е л у д о ч к о в ы х со кр а щ е ний в зав иси м о сти от л о к а л и з а ц и и эктопического водителя,
з а м е щ а ю щ е г о ритм ж е л у д о чк о в , от 30 до 60 в минуту.
Запом ните! Основмыми электрокардиограф ическими иризнаками атриовентрикулярной блокады являются:
1) ири I степени
увеличение іі|)одолжителыюсти интервала Р —
(/? )
более 0 ,20 с;
2) при II степени — выпадение отдельных желудочковых комплексов
0Р8Т\
3) при III степени — полное разобиіение предсердного (Р )и желудочкового (IЗК 8Т ) ритмов и снижение числа жслудочковых сокращений до
60— 30 в минуту или меньше.
6.6. БЛОКАДА НОЖЕК И ВЕТВЕИ ПУЧКА ГИСА
Б л о к а д о й нож ек и л и ветвей п у ч к а Г иса назы вает ся за м ед л е н и е и л и п о л н о е п р е к р а щ е н и е п р о в е д е н и я во зб у ж д ен и я по одной, д ву м и ли трем ветвям п у ч к а Гиса.
Р а з л и ч а ю т сл едую щ и е блокады .
О д н о п у ч к о в ы е б л о к а д ы — п о р а ж с н и е одной ветви пучка Гиса: а) б л о к а д а правой нож ки ( в е т в и ); б) б л о к а д а
левой передней ветви; в) б л о к а д а левой за д н е й ветви.
Д ву х пуч ко вы е
б л о к а д ы — сочетанн ое п о р а ж е ние двух из трех ветвей пучка Гиса (в ра зн ы х в а р и а н т а х ) :
а) б л о к а д а левой нож ки (сочетапие б л о к а д ы левы х передней и
за д н е й в е т в ей ); б) б л о к а д а иравой ветви и левой передней
ветви; в) б л о к а д а п р аво й ветви и левой за д н е й ветви.
Т р е х п у ч к о в ы е б л о к а д ы — одноврем еннос пораж ен ие всех трех ветвей пучка Гиса.
Кроме того, вы д ел я ю т т а к н а зы в а е м у ю
о ч а го ву ю
в н у три ж елу д о ч ков у ю
блокаду,
х ар а кт е р и зу ю щ ую ся наруш ением провсдения в ка к о м -ли б о ограниченном
участке системы волокон П уркинье.
П ри полном пр е к р а щ е н и и проведения в о зб у ж д е н и я по той
или иной ветви или нож ке пучка Гиса г ов ор я т о полной б локаде (слово « п о л н а я » в заклю чени и по Э К Г обычно не пишетс я ) . Ч асти чн ос зам е д л е н и е проводимости с ви д етел ьств ует о
нсполной б л ок аде. Б л о к а д ы н о ж е к или ветвей пучка Гиса
р а з в и в а ю т с я при остром и н ф ар к те м и о к а р д а , а тсросклеротическом к а р д и о с к л е р о зе , м ио к а р д и т а х , з а б о л с в а н и я х , с о п р о в о ж д а ю щ и х с я в ы р а ж е н н о й гипертроф ией ж е л у д о ч к о в (пороки
сердц а, хропическое легочное сердце и д р .) .
6.6.1. Блоиада о д н о й ветви пучка Гиса
(о д н о п у ч к о в ы е б л о ка д ы )
6.6.1.1. Блокада правой н о ж ки (ветви) пучка Гиса
При гюлной б л о к а д е правой встви пучка Гиса полностью
п р е к р а щ а с т с я проведение в о зб у ж д е н и я по правой ветви. В резу л ь т а т с правы й ж ел у д о ч ек и п р а в а я половина м е ж ж е л у д о ч ковой перегородки в о з б у ж д а ю т с я нсобычным путем: волна
д егю л яри зации переходит сюда с лсвой стороны м е ж ж е л у д о ч ковой персгородки и от л св ого ж е л у д о ч к а , в о з б у ж д а ю щ и х с я
первыми, и по с о кр атител ьны м мы ш ечны м волокпам медленно
ох в а т ы в а е т м и о к ард право го ж е л у д о ч к а . Это резко меняет
посл ед овател ьность р а с п р о с т р ан е н и я волны д е п о л я р и за ц и и ,
что и я в л я е т с я причиной р езкого изм енения кон ф и гур ац и и
ж сл у д о ч к о в о го ком п лекса ф /? 5 , особснно в грудных отведениях.
Н а рис. 6.9, а видно, что в н а ч а л ы іы й момент д е и о л я р и за ция ж е л у д о ч к о в нс н а р у ш е н а , поскольку псрвой, как и в норме, в о з б у ж д а с т с я л е в а я половина м е ж ж е л у д о ч к о в о й перегородки. П оэтом у н а ч а ль н ы й моментный вектор (0,02 с ) , ка к
и в норме, о р иен ти ро ван слева н а п р а в о и н есколько вперед,
т. е. в сторону п о л о ж и т ел ьн ого эл ектро д а отведени я У|.
В этом отведении ф икси ру ется небольш ой п о л о ж итсл ьн ы й зубец Гу,, о т р а ж а ю щ и й ра с п ро с т ра н е н и е в о зб у ж д е н и я по межж ел уд очк ов о й перегородке. Н а ч а л ь н ы й вектор 0,02 с
проецируется на о тр и ц а т е л ьн у ю половину отвсдени я Уб, и
поэтому здесь регистриру ется неболы пое о т р и ц ат е л ьн о е отклонение — зу б ец
В следую щ ую стад и ю д е п о л я р и за ц и и ж е л у д о ч к о в (рис.
6 . 9 , 6 ) , в с вязи с тем что п р а в а я н о ж к а пучка Гиса блокиров а н а полностью, в о зб у ж д е п и е р а с п р о с т р а н я е т с я т о ль ко по левому ж елудочку. ГІравый ж е л у д о ч е к в этот период нс в озб у ж д ае тс я . П оэтом у средний моментный вектор (0,04 с ) , а за т с м
и векторы 0,06 с и 0,07 с
ориен ти рован ы с п р а в а нал ево
в сторону п о л о ж и т е л ы ю г о э л е к т р о д а Уй. В э т о м отведении
регистрирустся п ол о ж и т ел ьн ы й зуб ец /?, соОтветствующий распро странению в о зб у ж д е н и я по л е в о м у ж е л у д о чк у . П о с ко л ьк у
векторы 0 ,0 4 — 0,06 с проец иру ю тся при этом на о три ц а те л ьн у ю
ч асть оси отведени я V і , как это п о к а з а н о на рис. 6.9, в этом
отведснии п о я в л я е т с я отри ц ател ьн ы й зу б с ц 5 .
В конечной стадии д е п о л я р и з а ц и и ж е л у д о ч к о в происходит в о зб у ж д е н и с правого ж е л у д о ч к а с оп о зд ан и ем па 0 ,04—
0,06 с, т. е. в гіериод 0,0 8— 0,12 с С?/?5. К а к бы ло у к а з а н о выше,
опо о с у щ е с т в л я с т с я необычным путем — по м ы ш ечны м волокнам. П оэтом у в о зб у ж д ен и с п рав ого ж е л у д о ч к а за м е д л е н о , оно
происходит, когда л свы й ж е л у д о ч е к у ж е во зб у ди лс я . Конечные векторы д е п о л я р и за ц и и ж е л у д о ч к о в (0,08— 0,12 с) обращены вп р а во вперед, т. е. в сторону п о л о ж и т ел ьн о го электро-
0 .0 4 -0 .0 6 с
Ф8
о.ск
в
8
1
Рис.. 6.9. Распространенис волны возбуждения при блокаде правой ножки
пучка Гиса.
а
начало деполяризации левой половины межжслудочкоиой иерегородки; 0
деіюлнризация левого желудочка; в — замедленная деполяризация правого желудочка.
Красными стрелками иоказаиы моментиые векторы деполяризации желудочков, белыми — направление распростраиеиия волны возбуждения.
да Уі, и просцирую тся на пол о ж ител ьн у ю ч асть этого отведения, в св я зи с чем в отведении Уі рсгистрируется второй
полож ительны й зуб е ц /?(,, о т р а ж а ю щ и й процесс р аспро странения в о зб у ж д е н и я по пр авом у ж елудочку. А м плитуда зу б ц а /?!’,
обычно больш е, чем зу б ц а г\,. З у б е ц /?у, уш ирен и часто зазубрен.
К ак видно на рис. 6.9, в, конечный момснтный вектор
0,08— 0,12 с, св я за н н ы й с зам едл енн ы м в о зб уж д ением правого
ж е л у д о ч к а , проецируегся на о трицател ьну ю ч ас т ь оси отведения У0. П оэтом у в отведснии Уб ф икси р уется в этот период
уш иренный зу б е ц 5.
Таким о б р аз о м , при полной б л о к а д е правой нож ки пучка
Гиса в отведснии Уі регистрируется к о м п л е к с
т ип а г § К ' или гзИ ', т. е. комплекс, имеющий х а ра кт е рн ы й
М -об разн ы й вид.
П р о д о л ж и т е л ь н о с ть ком п лекса р / ? 5 п р с в ы ш а е т 0,12 с.
В левы х грудных отведениях (У5, У 6) регистрируется комплекс ф /? 5 т ипа д /? 5 с уш иренны м и нередко за зу б р с н н ы м зубцом 5 .
В стан д а р т п ы х и усиленных однополю сных отведени ях от
конечностей ж ел у д о чк ов ы й комплекс <5/?5 нап о ми нает соответствущ ие комплексы в грудных отведениях. В отвсдени ях 111
и аУК, п ол ож и тел ьн ы е электроды которых р а с п о л о ж ен ы справа, н а б л ю д а ет с я т и п и чн ая д л я б л о к ады правой нож ки пучка
Гиса ф о р м а (*)/?5, им ею щ сго М -о б р азн ы й вид (г 5 К ', г$ К '
или г/? '), но зуб ец Ц' обычно невысокий.
В отведениях, п о л о ж и тел ьн ы е электроды которых располож сны сл ева (I и а У Ь ) , комплекс ф /? 5 н ап ом и н ает та к о в о й в
левы х грудных отведени ях Ув.б
) с уш иренны м и нередко
зазу б р ен н ы м зубцом 5 . Э л е к т р и ч е с к а я ось се рд ц а имеет
обычно н орм ал ьн ое, го р и зо н та л ьн о е или в е рт и ка л ьн ое ноложение.
И зм епени е послсд о вател ьно сти р а с п р о с т р а н е н и я волны
в о зб у ж д е н и я при б л о к а д е правой ножки пучка Гиса ириводит
к соотвстствую щ см у наруш снию посл ед овател ьно сти д в и ж е н и я
волны р е п о л я р и за ц и и по ж е л у д о ч к а м . Это всдет к измснснию
ориен таци и векторов р е п о л я р и за ц и и ж е л у д о ч к о в б олее влево
и н а з а д , что д а е т в отведении Уі в псриод р е п о л я р и за ц и и
ж е л уд о чк ов см ещ ение сегм ента /?5 — Т ни ж е изолинии и асимметричный от р и ц а т с л ьн ы й или д в у х ф а зн ы й (
Ь ) зуб ец Т,
имеющий пологий спуск и более крутой подъем, к а к это пок а з а н о на рис. 6.9. В п ро ти в оп оло ж н ость этому в отведении Уб
иногда регистрирую тся нсбольш ой подъем сегм ента К 5 — Т
выш е изолии ( ч а щ е на пей) и пол ож ител ьн ы й зу б сц Т.
В с т а н д а р т н ы х и усиленных о тведени ях от копечпостей
при б л о к а д с пр ав ой нож ки пучка Гиса р егистрирую тся сходные изм енения сегм ента /?5 — 7' и з у б ц а Т. В частности, в отведениях, п о л ож и тел ьн ы е эл ектр од ы которых р а с п о л о ж е и ы
с п р а в а (III и а У Ғ ) , могут появиться сн и ж ен и е сегм ента
—Т
и о три ц ател ьн ы й зу б е ц Т.
Запом ните! Электрокардиографическими признака.ми иолной блокады правой ножки пучка Гиса являются:
1 ) наличие в правых грудных отведеииях V і ,2 (режс в отведсниях
от конечностей ІІІ и аУ Ғ) комплексов
типа г 5 Я ' или г$К', имеюідих М-образный вид, нричем /?' > г\
2 ) наличие в лсвых грудных отведениях (У5, Ув) в отведениях I, аУГ
уширенного, нередко зазубреішого зубиа 5;
3) увеличение длительности (ширины) комплекса (<>/?3 более 0.12 с;
4) наличие в отведепии Уі (режс в ІІІ) депрессии сегмента К З — Т
с выпуклостью, обращенной ввсрх, и отрицагельного или двухфазного (----- (- ) асимметричного зубца
Н а рис. 6.10 приведена ти п и чн ая Э К Г при полной б л о к а д с
п равой нож ки пучка Гиса.
П ри неполной б л о к а д е иравой нож ки пучка Гиса проведение импульса по правой н ож ке сохранено, но оно несколько за мсдлено. В этом сл учас в отвсдении V і, т а к ж е ка к и при полной
б ло к а д е , регистрирую тся комплексы, имею щ ие М -о б р азн ы й вид
(г.Зг' или г 5 / ? ') . З у б е ц /?{•, нередко слегка уш ирен (рис. 6.11).
В о твсдсни ях У 6 и I о п р с д с л яс т с я неб ольш ое уш иреиие зу б ц а 5.
В отличие от полпой б л о к ады в этих с л у ч а я х д л и т е л ы ю с т ь
сегмента
менее 0 , 1 2 с (обычно 0,09— 0,1 1 с ), а изменения
сегмента /?5 — Т и зу б ц а Т в с т р еч а ю т с я редко.
-------......... /
— Г-0.17
-
Г
.
Ғ
Ч>
|
V -1
үЦ \
1
Рие. 6.10. ЭКГ при полпой блокаде правой ножки пучка Гиса.
В правом грудном отвсдснии (V і ) рсгистрирустся комплскс типа гЗ И '\ в лсвых грудных отведениях ( У й .в ) и отведениях I и аУЬ — уширенный зубец 6'; длитсльность
^Р З
0,17 с; » отведении V,
Ул
депрессия сегмента /?5
Т и отрицательный
зубец Т.
Запомните! Оеіювными электрокардиографическими иризнаками неполной блокады правой ножки пучка Гиса являются:
1) наличие в отведении У| комплекса С^/^5 типа г $ г ' или г$ К ', а в отведениях I и Үе — слегка уширенного зубца 5;
2) длительность комплекса Р Я $ 0,09— 0,11 с.
6.6.1.2. В локада левой п е р е д н е й ветви пучка Гиса
П ри полной б л о к а д е левой передней ветви пучка Гиса
полностью н а ру ш сн о провсдение в о зб у ж д е н и я по этой ветви к
передней стенке этого ж е л у д о ч к а.
Д е п о л я р и з а ц и я п раво го ж е л у д о ч к а при этом не на р уш е н а .
В левом ж е л у д о ч к е в о зб у ж д ен и е б есп рспятственно проводится по левой за д н е й ветви пучка Гиса, волна д е п о л я р и з а ц и и в
короткое в рем я о х в а т ы в а е т м е ж ж е л у д о ч к о в у ю перегородку и
нижние отделы за д н е й стенки л ево го ж е л у д о ч к а . Ч ерез 0,02 с
после этого во зб у ж д е н и е д о ст и г а ет м и о к а р д а передней стенки
лево го ж е л у д о ч к а в основном но а н а с т о м о за м системы волокон
П уркинье, сущ ествую щ им м е ж д у за д н е й и передней левы ми
ветвями.
И ны ми сл ов ам и, п о с л е д о в а т е л ы ю с т ь о х в а т а возб у ж д ен и ем
м и о к ар да л ев о го ж е л у д о ч к а резко н а ру ш ен а и протекает как
бы в д в а эт а п а (рис. 6 . 1 2 ): в н а ч а л с в о з б у ж д а ю т с я м с ж ж е л у д о ч к о в а я перегор од ка и ни ж ни е отделы зад н е й стенки
(рис. 6 . 1 2 , а ) , а затем пе р е д н е б о к о в а я стенка лево го ж е л у д о ч к а
(рис. 6 . 1 2 , б ) .
Рис. 6.11. ЭКГ при нсполной блокаде правой ножки пучка Гис.а.
К омп лс кс
0,11 с.
в о т ве де ни я х Уі н Уг имеет ви д г З Ц ' . Д л и т е л ь н о с т ь (?/?5
нс болсс
Н а ч а л ь н ы й вектор д е п о л я р и з а ц и и (/?і), о т р а ж а ю іц и й возбуж д ен ие пр аво го ж е л у д о ч к а и нижних отдел ов л ев ого ж ел у д очка, о риен ти р ов ан вниз и несколько в нраво, в сторону отриц ательны х эл ектро д о в отведений I и аУ Ь и по л о ж и т ел ы іы х
иолюсов отведений III, а У Г (см. рис. 6.1 2 ). В св я зи с этим на
Э К Г в отведени ях I и а У Ь регистрируется небольш ой зуб е ц
а в отведени ях II, III и а У Ғ — н и зкоам пл иту д ны й зу б ец г.
К о гда волна д е п о л я р и за ц и и по а н а с т о м о за м м е ж д у зад н ей
и передней вствям и пучка Гиса д остигнет гіереднебоковой
стенки, векторы
о г к л о н я с т с я влево и вверх. П оэтом у
вектор конечной д е п о л я р и за ц и и л ев ого ж с л у д о ч к а (/?г), который ф о р м и р у е тс я преи м ущ ествен но иод действием акт и ва ции передних (всрхних) отделов л е гкого ж е л у д о ч к а , имеет
болы н ую величину и о риен ти р ован вверх, сл е гк а впсред и влево, к а к п о к а за н о на рис.6.12, б. П оско л ьк у оп о б р а щ е н в сторону полож ительн ы х эл е ктро д ов отведений I и аУ Ь , в этих
отведени ях регистрируется высокий зу б е ц /?, а в отведени ях
II, III и а У Ғ
глубокий зуб е ц 5 (вектор / ? 2 ор и ен ти р ов ан к
от р ицател ьны м полю сам осей отвсдений II, III, а У Ғ ) .
Таки м о б р аз о м , при б л о к а д е левой передней ветви пучка
Гиса в о тведениях I и аҮЪ ф икси ру ется комплекс типа д/?
с высоким зубцом Я, а в отведени ях III, II и а У Ғ — комплекс
типа г5 с глубоким зубцом 5 . Т а к о е соогнош ение зу б ц о в /? и 5
в отведени ях от конечностей х а р а к т е р н о д л я отклонени я
электрической оси влево. Угол а при б л о к а д е левой передией
ветви пучка Гиса обы чно с о с т а в л я е т — 30°, — 60° или д а ж е
- 90°. П о во ро т элекгри ческой оси сердц а влево я в л я е т с я весь-
Рис. 6.12. Распространение вонбуждепия по левому жслудочку и межжелудочковой перегородке при блокаде левой передней ветви пучка Гиса.
а — первый момент д е п о л я р и я а ц и и (0,02 0,03 с) — в о з б у ж д е н и е м е ж ж е л у д о ч к о в о й
иерего ро дк и и нижних отде ло» за д н е й стснки л е в о го ж е л у д о ч к а (в ек тор /? і) ; б
второй мом ен т д е и о л я р и з а и н и (0,04— 0,08 с) — в о з б у ж д е н и е иер едн еб оковой стенки
ле во го ж е л у д о ч к а (в ек тор /?*).
ма сущ ественны м п ри знако м б л о к ад ы левой персдней ветви
пучка Гиса.
В св я зи с наличием ш ирокой сети а н а с т о м о зо в м еж д у
проводниковы м и волокн ам и зад н сй и псредней левы х вствей
пучка Гиса врем я полного о х в а т а возб у ж д е н и е м л св ого жел у д о ч ка у вел и ч и вается л и ш ь на 0,01 -0,02 с. П оэтом у
д л и тел ьн ость ком плекса (?/?5 обычно нс п р е в ы ш а е т 0 , 1 0 —
0 , 1 1 с.
Запом ните! Электрокардиографическими призпаками полной блокады
левой передней ветви пучка Гиса явлнются:
1) резкое отклонепие электрической оси сердца влево (угол а ^ —30");
2)
в отведениях I, аҮЧ. типа <7/^, 111, аУҒ, II типа г5;
3) о б щ а я длительность комплекса (?/?5 0,08— 0,11 с.
Н а рис. 6.13 п р е д с та вл е н а Э К Г больного с б ло к а д о й лсвой
переднсй ветви пучка Гиса.
6.6.1.3. Блокада левой задней ветви пучка Гиса
П ри б л о к а д е левой зад ней ветви пучка Гиса н ару ш ен о
проведение эл ектрич сского импульса по этой ветви к задненижпим о тде л а м л ев ого ж е л у д о ч к а . В св я зи с этим, т а к ж е
Рис. 6.13. ЭКГ при б.покаде левой передией ветви гіумка Гиса. Ре зкое отклонепие электрической оси сердца влево (угол сс
35°), увелйчение длиге.іьносгги
С>/?5 до 0,1 с.
как и ири б л о к а д е левой передней ветви, и зм ен яется последовател ьи о сть о х в а т а возб у ж д е п и е м м и о к ар д а лево го ж ел уд очка. Т ол ько теперь в о зб у ж д е п и е б есп репятственио прово д ится
в н а ч а л е по левой псреднсй встви пучка Гиса, б ы стро о хваты в ает м и о к а р д передней стенки и только после этого «спускается» по а н а с т о м о за м волокон П ур ки пье к м иокарду за д п е н и ж них отдслов лсво го ж е л у д о ч к а .
Н а ч а л ь н ы й вектор л е в о ж е л у д о ч к о в о й д е п о л я р и з а ц и и ( К\ \
обусловленпы й во зб у ж д е н и е м иередневерхних отделов левого
ж ел у д о ч к а , в течение короткого времсни о б р а щ е и вверх, виеред и влево, в сторону пол ож ител ьн ы х электрод ов отведений
I и а \/Ғ , как это и о к а за н о па рис. 6.14, а. П оэто м у на Э К Г
в этих о тведениях регистрируется о т н о с и т е л ы ю небольш ой
зу б ец гі.ауц а в о тв едени ях III, II и а У Ғ — неб ол ьш ой зу б е ц
<7іІІ,1І,аУҒ-
’ ,
К о гда пачнется в о зб у ж д е и и е за д н е н и ж н и х о тдслов лсво го
ж с л у д о ч к а и за д н и х отделов м е ж ж е л у д о ч к о в о й перегородки,
вектор д с п о л я р и за ц и и ж сл у д о ч к о в /?2 будет о ри ен ги р ов ан
вниз, п а з а д и песколько в п р а во (рис. 6 . 1 4 , 6 ) . Он н а п р ав л е н
в сторону полож ительн ы х электро д о в II, III и аУ Ғ, в которых
регистрирую тся высокие зубцы /?. Н а о б о р о т , в отведени ях I
и а У Ь ф о рм иру ю тся глубокие зубцы 5 . Т а к о е н а п р ав л е н и е
векторов ост ае т с я в течение б о л ы п ей части в о зб у ж д е н и я
ж е л у д очк о в до конца процссса.
И так, в о тв едени ях I и а У Ь ж с л у д о ч к о вы е комплексы
имсют вид г 5 , а во II, III и а У Ғ — с/К. Вам , очевидно, уж е
ясно, что подобпое соотиош ение зуб цов /? и 5 с вид етел ьству ет
Рис. 6.14. Распрос.транепие возбуждения при блокаде левой .чадней ветви
пучка Гиса.
а — в н а ч а л ь н ы й период д е и о л я р и з а ц и и (0,02 0,03 с) в о з б у ж д а ю т с я пер едн ев ер хние
от делы л с вого ж е л у д о ч к а (в ек тор
і) ; б — в д а л ь н е й ш е м и до ко нца д е п о л я р и з а ц и и
н р е о б л а д а е т Э Д С з а д н е н и ж н и х отде л ов л е в о го ж е л у д о ч к а (в ек тор /?г).
о повороте электрической оси с е рдц а вправо. Э л ект р о ка р д и о граф и чески м п р и знаком б л о к ад ы левой зад н е й ветви пучка
Гиса я в л я е т с я поворот электрической оси сер д ц а вправо:
угол а ^ - \ - \ 2 0 ° . Қ а к и при б л о к а д е левой передней ветви,
п ро д ол ж и т е л ьн о ст ь комплекса С^/^5 колеблется от 0,08 до
0 , 1 1 с.
Запом ните! Электрокардиографическими признаками блокады левой
задней ветви пучка Гиса являются:
1) резкое отклонение электрической оси сердца
вираво (угол
120°);
2) форма комплекса
в отведениях I и аУ Ь тииа г5 , а в отведениях III, аУҒ — типа <//?;
3) нродолжительность комплекса (^/^5 в пределах 0,08— 0,11 с.
С ледует подчеркнуть, что основной эл е к т р о к а р д и о г р а ф и ч е ский п р и зн а к б л о к а д ы левой зад ней ветви нучка Гиса
поворот электрической оси сер дц а в п р а в о
м ож ет наб л ю д а ться т а к ж е при гипертрофии гіравого ж е л у д о ч к а (см. гл аву 7).
П оэтом у д и а г н о з б л о к а д ы левой зад н с й ветви м о ж е т быть
поставлен только после исклю чения целого р я д а з а б о л е в а н и й ,
ведущ их к р а зв и т и ю гинертроф ии пр аво го ж е л у д о ч к а : хронических за б о л е в а н и й легких, м и тр ал ьн ого с тен оза, некоторых
вр о ж д е н н ы х пороков сердца.
Н а рис. 6.15 п р с д с та в л е н а т и п и чн ая Э К Г больного с блокадой левой за д н е й вегви пучка Гиса.
Рие. 6.15. ЭКГ нри блокаде левой задпей ветви пучка Гиса.
И м е е тс я откл онен ие эл ек три че с кой оси с с р д ц а в п р а в о (угол а более -|—120 °), дли тсль нос т ь
0,11 с. К ом п ле кс
имеет ф орм у
ц о т ве д с н и я х 1, а У Ь и
в
от ве де ни ях III и аҮ Ғ.
6.6.2. Сочетанные блокады двух ветвей пучка Гиса
(двухпучковые блокады)
6.6.2.1. Блокада левой н о ж к и пучка Гиса (соче та нн ая б л окад а
о бе и х левых ветвей пучка Гиса)
Б л о к а д а левой нож ки пучка Гиса х а р а к т е р и зу е т с я наруш снием проведения электрического импульса по основному стволу ножки до ее р а зд ел е н и я на д в е ветви либ о одновременным
по раж ен ием левой иередней и лсвой за д н е й ветвей пучка Гиса.
П ри полной б л о к а д е левой нож ки лсвы й ж е л у д о ч е к возб у ж д а е т с я необычным путем: волна д е п о л я р и за ц и и приходит
сюда со стороны правого ж е л у д о ч к а с больш им опоздани см
(на 0 ,0 4— 0,06 с) и медлепно р а с п р о с т р а н я е т с я на м и о к ар д
левого ж е л у д о ч к а . Это приводит к резкой д с ф о р м а ц и и комплексов р / ? 5 и наруш ению процесса р еиолнри зации .
Р а с см о тр и м более подробно р а с п р о с т р ан е н и е волны возб уж денин по сердц у при полной б л о к а д е левой нож ки пучка
Гиса (рис. 6.1 6). Д с п о л я р и з а ц и я ж ел у д о ч к о в н ач и н а е т с я с
в о зб у ж д е н и я м е ж ж ел у д о ч к о в о й перегородки, о д н а к о в свя зи с
б ло к адой лсвой нож ки пучка Гиса волна д е п о л я р и за ц и и охват ы вае т в н а ч а л е только праву ю половину перегородки. М е ж д у
правой и левой ее половинам и в озн и кает р азн о с т ь потенциалов. ІІри этом нач аль н ы й моментиый всктор д еп о л я р и за ц и и вектор 0 ,0 2 с — орисн ти рован с п р а в а н а л е во в сторону положительны х электро д о в лсвы х грудных отведений (Уб, Уо),
в которых ф икси руется п ол ож итсл ьн ое отклонение
начало
зу б ц а к . Н а о б о р о т , в отведени ях Үі,
обычно р егистрируется
о триц а т ел ьн о е отклонение — зу б е ц ц — н а ч а л о ком п лекса С?5.
В
следую щ и й момент времени н ач и п ается д е п о л я р и з а ц и я
п р аво го ж ел у д о ч к а , хотя одповрем снно п р о д о л ж а е т с я в о зб у ж депие м е ж ж ел у д о ч к о в о й перегородки, поскольку ее л е в а я поло в и н а в следствие б л о к а д ы проведения все е щ е о к а з ы в а е т с я
невозб уж д енной (рис. 6 . 1 6 , 6 ) . И ными сл о ва м и , в этот псриод
н а б л ю д а ст с я сугцествование двух р а зн о н а п р а в л е н н ы х векторов: всктор, с в я зап п ы й с п р о д о л ж а ю щ е й с я д е п о л я р и за ц и е й
персгородки, н а и р ав л е н в сторону пол ож итсл ьн ы х элсктрод ов
лсвых грудных отведений (Уб, Уе), а вектор пр а в о ж ел у д о ч ковой д е п о л я р и за ц и и
в право , в сторону пр авы х грудных
отведений (Уі, Ув). В за и м о д е й с тви е этих д вух р а з н о н а н р а в лснных векторов и о б у сл о в л и в а е т с л о ж н у ю ко н ф и гу рац ию
зу б ц а /?у6 и ко м п л ск са
В частности, кр а тко вр е м ен н ое
п р е о б л ад а н и е вектора п р а в о ж ел у д о ч к о в о й д е п о л я р и за ц и и , обращ е н н о го вправо, к пол ож ител ьн о м у электр од у о твсдения V і ,
приводит к появлению в этом отведении на нисходящ ем колепе ком плекса
или зу б ц а 5 небольш ой за зу б р и н ы , н а п р ав ленной вверх, а в отвсдепии Уб — за зу б р и н ы на во сх одящ см
колене зу б ц а
н а п р ав л е н н о й вниз.
В конце ж ел уд очк о во й д е п о л я р и за ц и и (рис. 6.16, в) происходит в о зб у ж д е н и е левого ж е л у д о ч к а . К этому моменту все
о с т ал ы іы е отделы с е рдц а в о зб у ж д е н ы , и конечный моментный
вектор д е п о л я р и за ц и и (Кг) ф о р м и р у е тс я только под влиянием
зам едл сн н ой а к т и в а ц и и л ево го ж е л у д о ч к а . В сктор имсет в связи с этим зн а ч и т е л ьн ую величину и об раіц ен т а к ж е в сторону
п ол ож и тел ьн ы х эл ектрод ов левы х грудных отведений (У 5, Ув).
В этих отведени ях регистрируется уш иренны й, вы сокоам или тудный зуб ец /?, а в о твсдениях V і, Уг - ш ирокий и глубокий
зуб с ц 5 (комплекс г 5 ) или комплекс (?5.
Т а ки м о б р аз о м , о с н о в н ы м э л с к т р о к а р д и о г р а фическим
признаком
полной б л о к а д ы левой нож ки
пучка Гиса я в л я е т с я наличие уш иренны х д еф о р м и р о в а н н ы х
комплексов
которые в левы х грудных отв еден и ях (У 5, У 6)
имеют вид ш ирокого зу б ц а /? с расщ еп лен н ой или уплощ енной
вершиной, которому обычно не и р едш сствует зуб ец </, а в правых і рудных отвсдени ях (Vі, У2) вид р асщ еп лсн н о го, ш ирокого
и і іубокого ж е л у д о ч к о в о го ком плскса <55. Н е р е д к о в отведениях V і, Уг м о ж е т ф и к с и р о в а т ь с я небольш ой н ач аль н ы й зуОец г \ иг, то гд а весь ком плскс (?/?5 пр и о б р с т ае г вид г 5 с широким, глубоким и расіцепленны м зубцом 5 .
С ходны с изм ен ен ия о тм еч аю тся в ст а н д а р т н ы х и усиленных однополю сных отведени ях от конечностей: в отведени ях I
и аУ Ь , п о л о ж и тел ьн ы е электроды которых р а с п о л о ж е н ы слева, регистр ир уется высокий р асщ еп лен ны й зу б е ц /?, а в отведсниях III и а У Ғ — широкий, углубленны й и расіцспленны й
комплекс р 5 или г5. В св я зи с этим э л е к т р и ч е с к ая ось сердца
часто отклонена влево.
О б щ а я д л и те л ьн о сгь ком п лекса С?/?5 п р е вы ш а е т 0,12 с.
Рие. 6.17. Нарушение процеееа реполяризации при полной блокаде левой
ножки пучка Гиса.
Белыми с г р е л к а м и п о к а з а н о н ап р а в л ен и е д в и ж е н и я волиы р е п о л я р и з а ц и и , красиыми — н ап р а в л е н и е вект ор а ре п о л я р и за ц и и . Р е и о л я р и з а ц и я в п рав ом ж е л у д о ч к е нач и н ае тся под эпи кар дом (к а к в н о р м е ), а в лево м ж е л у д о ч к е — у э н д о к ар д а.
,
|-
11
0.
6 С
------- V -
■
1
Рис. 6.18. ЭКГ при полной блокаде левой ножки пучка Гиса.
Д л и т е л ь н о с т ь у / ? 5 0,16 с. Э л с к т р и ч с с к а я ос ь с е р д ц а с м е щ е н а влево (угол а = — 60°)
В отвс дени ях Уй и
уширен ныс и д е ф о р м и р о в а н н ы е ж е л у д о ч к о в ы с ко мплекс ы типг
/? с расі це пл енно й ве рш ино й; в от ве де ни я х Уі и V? - ко мплекеы тип а
и
В отведениях Уі и Уа и меется де пре с с ия с е і м е н т а /?5
Т н иж е изолинии и о т р и ц а т е л ь ный зубе ц Т.
ію ней сохранено, но за м е д л е н о . В этом с л у ч а е комнлексы
ф /?5 имеют ту ж е ф орм у, что и ири полной б ло к а д е , но общ а я п р о д о л ж и т е л ы ю с т ь ф /? 5 не п р е в ы ш а е т 0 , 1 2 с, с о с т а в л я я
обычио 0,10 0,11 с. К ром е того, при нсполной б л о к а д с лсвой
нож ки пучка Гиса могут о к а з а т ь с я ие в ы р а ж е н н ы м и наруш ения ироцесса р е п о л я р и за ц и и ж сл у д о ч к о в , и то гд а изм енения
сегм ен та И 5 — Т и зу б ц а Т незначительны .
Запом ните! Наиболее достоверными электрокардиографическими признаками неполной блокады левой ножки пучка Гиса являются:
1) наличие в отведениях I, аУГ, У б, Уб высоких уілирснных, иногда
расіцепленных зубцов
(зубең
отсутствует);
2) наличие в отведениях III, аУҒ, V і, Уг уширенных и углубленных
комплексов типа <25 или г5, иногда с начальным расщеплением зубца 5
(или комплекса С?5);
3) увеличение длительности (?/?5 до 0,10—0,11 с;
4) отклоиепие электрической оси ссрдца влево (непостояпный призн ак).
Н а рис. 6.19 п р е д с та в л е н а Э К Г больного с неполной блокадой лсвой нож ки пучка Гиса.
6.6.2.2. Блокада правой н о ж к и и л евой п е р е д н е й ветви
пучка Гиса
П ри сочетании б л о к а д ы п равой но ж ки и л евой передней
ветви пучка Гиса на Э К Г в грудных о тв едени ях ф икси рую тся
признаки, х а р а к т е р н ы е д л я б л о к а д ы иравой нож ки (см. раздел 6.6 .1): иал ич ие в отведении Уі д е ф о р м и р о в а н н ы х М -о б р аз ных ком плексов, р / ? 5 [ г 5 К '\ уш иренны х до 0,12 с и более,
часто с о п р о в о ж д а ю щ и х с я депрессией сегм ен та
/?5 Т и ф ормированисм отр и ц а т е л ьн о го асим м етри чн о го или д в у х ф а з н о г о
О дно врем енно во ф р о н т а л ьн о й плоскости
( ----- 1- ) зу б ц а
о п р е д е л яе т с я резкое отклоненис эл ектрической оси с е р д ц а влево, что н аи бол ее х а р а к т е р н о д л я б л о к а д ы левой передней
ветви пучка Гиса (см. р а зд ел 6.6.1).
Н а рис. 6.20 пр ед ста в л е н а т и н и чи ая Э К Г при б л о к а д е правой нож ки и левой иередней ветви иучка Гиса.
6.6.2.3. Блокада правой н о ж к и и л евой зад ней ветви
пучка Гиса
О сочетании б л о к а д ы правой нож ки и б л о к ад ы левой задней ветви пучка Гиса свид етел ьствую т появление на Э К Г
п р и зн а ко в б л о к а д ы правой нож ки пучка Гиса преимущ ественно в п р а в ы х грудных о тведен и ях (Уі, У 2) и отклонени е электрической оси с с р д ц а в п р а в о (угол
1 2 0 ° ) , если отсутствую т
клинические д аи н ы е о наличии гипертроф ии п р а в о г о желудо ч ка.
Н а рис. 6.21 п р с д с та в л е н а Э К Г при б л о к а д е правой нож ки
и лсвой за д н е й ветви пучка Гиса.
яУ Ғ?
1
V
гй
аУ
і
»*■
І-О1
1
аУһ
1
і
Рис. 6.19. ЭКГ при нсмолной блокаде левой ножки пучка Гиса.
Д л и т ё л ь н о с т ь (?/?.$ 0,11 с. Г о р и зо н та л ьн о с п олож с н и с элск три че с кой оси с ер дця
(угол с с = 0 ° ) . В о т ве д е и и я х У5 и
вы со кий д е ф о р м и р о в а н н ы й з у б е ц /?, и отпедениях У| и
— глуб оки й з у б е ц 5 .
V
'9
<4
/VР 1г ' V
Д
а' 1
.
V
л
1\
"Ч
аУіг
V
/
1
Рис. 6.20. ЭКГ при сочетании блокады правой ножки пучка Гиса и блокады
левой передней ветви иучка Гиса.
Д л и т е л ь н о с т ь р / ? 5 0,14 с. О ткл о нен ие эл ек тр и ческой оси с е р д ц а влево (угол а =
= — 3 0 ° ). К ом пле кс ы (?/?5 в о т ве де ни я х Уі и
имсют вид г 5 К ' , в отве дени и II, III,
и V., — глубо ки й и ши рокий зу б е ц 5 . В отве де ни и Үі
о т р и ц а те л ь и ы й зу б е ц / .
Рис. 6.21. ЭКГ при сочетании блокады правой ножки пучка Гиса и блокады
левой задней ветви пучка Гиса.
Длительность
0,15 с. О ткл онеи ие эл ек тр и ческой оси с с р д ц а в п р а в о (уг ол а —
— + 1 2 0 ° ) ; ком п лекс С,)#5 в о т ве де ии я х Уі
имеег иид г 5 / ? ', а в \ \
К $ г ' . В отве
д ени ях Уо и Уо — глубо ки й зубе ц 5 , в о т ве де ни я х У і — У 4 — де пре с с ия с ег мента
И 8 — Т и от р и ц а тс л ьн ы й зу б е ц Т.
6.6.3. Блокада трех ветвей пучка Гиса
(трехпучковая блокада)
Т р е х п у ч к о в а я б л о к а д а х а р а к т е р и зу е т с я иаличием наруш ения проводимости одновр ем енно ио трем ветвям пучка Гиса.
Если имсстся н е п о л п а я т р е х п у ч к о в а я б л о к а д а , элекгри ческий импульс из предсердий про вод ится к ж ел у д о ч к а м по
одной менее п о р а ж ен н о й ветви пучка Гиса. П ри этом атриов е н т р и к у л я р н а я про вод им ость л и б о з а м е д л я е т с я , л иб о отд ельны е импульсы в ж е л уд о чк и не пр о во д я тс я вообщ е. Н а
Э К Г ф икси р ую тся разл и ч н ы е нар уш е н и я атри о в е н т р и к у л я р н о й
проводимости по типу неполной а т р и о ве н т р и к у л я р н о й б ло кады I и II степепи (см. р а зд е л 6 .3 ). П о скол ьк у электрически й
имиульс прово д ится по ж с л у д о ч к а м необычным путем — только по одной из трсх ветвей, комплекс С?/?5 уш ирен и д еф орм ирован. Он имеет вид, х а р а к т е р н ы й д л я б л о к а д ы двух более
по р а ж ен н ы х ветвей пучка Гиса, по которым импульс не проводится вообще. Н а рис. 6.22 и 6.23 приведены Э К Г с нсполной трсхпучковой б лок адой . Б л о к а д а третьей ветви в ы р а ж а ется зам едл еи и ем атр и о в е н т р и к у л я р н о й проводим ости (см.
рис. 6.22) или а т ри ов е н т р и к у ля р н ой б ло к а д о й II степени 4 : 3
(см. рис. 6 .2 3).
И ри наличии и о л н о й трехпучковой б л о к а д ы электрический импульс в оо б щ е не проводится от иредсердий к ж елудочкам, т. е. имеет место п о л и а я а т р и о в е н т р и к у л я р н а я б л о к а д а
(III с теп ени), с иолным р а зо б щ е н и е м предссрдиого и ж ел уд оч-
Рис. 6.22. ЭКГ при неполной трехпучковой блокаде с атриовентрикулярной
блокадой I степени.
Н а Э К Г имеются приз наки б л о к а д ы лево й ножк и и учка Гиса: уве личе ни е дли те льности
до 0,16 с, ши рокий д с ф о р м и р о в а н н ы й зу б е ц /? без з у б ц а ф в отве де ни и I,
глубоки й и ши рокий зу б е ц 5 в от ве де ни и 111, д с п р с с с и я с сг мента /?5 — Т и о триц ате лы іый зубе ц Т н от ве де ни и I. П р и з н а к н а т р и о в е н т р и к у л я р н о й б л о к а д ы 1 степени:
Р — ( ] ( Ц ) = 0,23 с.
кового ритм ов (см. р а зд ел 6 .3 ). Ж с л у д о ч к и в о з б у ж д а ю т с я
иод влияпием нового эктопического водителя ритма, располож енного ни ж е места б лок а д ы и ветвях пучка Гиса или волокнах П уркинье. И м п у л ьс гю ж е л у д о ч к а м про вод ится необычным путем, поэтому ком илекс
имеет соотвстствую щ ие
изменения, в ы я в л я е м ы е при д вухпучковы х б л о к а д а х ветвей
пучка Гиса. Он уш ирен (до 0,12 с и более) и д еф о р м и р о в а н .
Н а б л ю д а е т с я т а к ж е на р у ш е н и е ироцесса р е п о л я р и за ц и и в
видс депрессии сегмента /? 5 — Т и ф о р м и р о в а н и я отрицат е л ы ю г о или д в у х ф а з н о г о (
И а с си м м етр и чи ого з у б ц а Т
(рис. 6 .24 ).
Запом ните! Электрокардиографическими признаками трехпучковой
блокады нвляются:
1) наличие иа ЭКГ признаков атриовснтрикулярной блокады 1, II
и III степени;
2) наличие алсктрокардиографнческих признакон блокады двух
ветвей иучка Гиса.
6.7. СИНДРОМЫ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОГО ВОЗБУЖДЕНИЯ
ЖЕЛУДОЧКОВ
6.7.1. Э лектрокардиограм м а при синдром е
Вольфа — Паркинсона — Уайта
(\УоН? — Рагкіп5оп — Шһі4е,
И зм е н е н и я Э К Г при сиидром е Ш Р\У, н а зв а н н о м т а к по имени исследователсй, впервые описаЪших его клинические проявления, обусловлены наличием д ополнитсльны х а н о м а л ьн ы х
1!
--ч
л
Р
V
і
і
IУ
1 \
!
1
Р
г
і
р -т?=о,1зс) с
IIІІІІ
Р
/
/
"4 / \| 'Ч /
1 1
1
аі
1
в ЬІПи жйө
Ғ»
/Ч
ч_■м»/ \
р
л
\
\
\
/
1ч
Ч
П\
V
р
ғ
V
/
а==0,19 с
11111111іііі ііМ іш ЬііІ цііііш.ІІІІ ІІІІ ІІІІ ііш ш ім іІіш ш ш і іііі ІІІІ міі ' ііі іііі ІІІІ 1111ІІІІ іііі іін ІІІІ іііі 1111ІІІІ 11111111ІІІІ ІІІІ ІІІІ ІІІІ 111111111111іш іііі іііі ІІН 1111ІІІІ ІІІІ ІІІІ іш ІІІІ ІІІІ
Рис. 6.23. ЭК.Г при неполной трехпучковой блокаде с атриовентрикулярной блокадой II степени.
II ри зн а ки бл о к а д ы л е вой н о ж к и пучк а Гиса с оче т а ю т с я с неполной а т р и о в с н т р и к у л я р н о й бл о ка д о й II степени 4 :3 ( б л о к и р у с т с я к а ж д ы й
ч е т ве рт ы й п ред сердн ый н м п у л ь с ) .
4 - 0 ,4 4 с
0 ,4 4 с -
І ІІІІІІІІІІІІІ1 І1 1 ІІШ ІІІ1 ІІІІІІІ
I
0,44 с —| 0,44 с0РЗ=О,і2сН—|—I
0 , 4 4 6 ------0 . 4 4 сі—Т~0 .44 с
ІІІІІІІІІІІИІІІІІІІІМІПІІІІІІІІІІІІІІІІІіИіІІІІІІІІІІІІІІІІІ
Рис. 6.24. ЭК Г при полной трехпучковой блокаде.
П р и з н а к и б л о к а д ы ле во й нож ки п учка Гиса и ат р и о ве н т р и к у л я р н о й бл о к а д ы III степени.
ііііііііііііпіиі
путей проведепия электрического им пульса от прсдсердий к
ж ел у д о ч к а м — т а к н а зы в а с м ы х пучков К ента (рис. 6.25, а ) .
Эти пучки могут р а с п о л а г а т ь с я в любом месте вокруг пр аво го
или л ев о го а т р и о в ен т р и к у л я р н о г о кольц а. П ри этом во зб у ж д е ние проводится от предсердий к ж с л у д о ч к а м ка к по обычиому
пути — А В -узлу и пучку Гиса, т а к и по доио л нител ьно м у аном альном у пучку К ента. Э л ектр оф и зи ол оги ч еск и е с во й ств а последнего с у щ еств енно о тл и ч а ю тс я от свойств А В -у зл а : пучок
Кента проводит эл ектрически е импульсы го р а зд о быстрее, чем
А В-узсл, поэтому в о зб у ж д е н и е ж е л у д о ч к о в при синдром е Ш РШ
н а ч инается почти с р а з у после д е п о л я р и з а ц и и прсдсердий. Это
ведет к резком у у к о р о ч е н и ю
интервала
Р — (?(/?),
м е н е е 0 , 1 2 с, что я в л я с т с я одним из в а ж н е й ш и х п р и зн ако в
н реж девр ем енного в о зб у ж д е н и я ж с л у д о ч к о в (рис. 6.25, б ).
В олна в о зб у ж д е н и я , п р о в е д е н н а я из предсердий к желудочкам по дополнительном у пучку К еита, медленно р а с п р о с т р а н я ется необычным путем по б а з ал ь н о й части ж е л у д о ч к а , как это
п о к а зан о на рис. 6.25, б. Это способствуст появлению на Э К Г
д ополнительной волны в о зб у ж д е н и я ж е л у д о ч к о в
т а к называемой А-волны, к о т о р а я я в л я е т с я вторым в а ж н ы м при знаком
с ин дром а Ш РШ. А-Волна в одних эл е к т р о к ар д и о г р а ф и ч ес к и х
отведениях м ож ет быть н а п р а в л е н а вверх, в дру ги х — вниз в
зависимости от л о к а л и з а ц и и пучка К ента. А -Волна н а с л а и в а е т ся на основной комплекс
К огда ж е л у д о ч к о в дост и га е т о сн о вн ая волна д с п о л я р и за ц и и ,
р а с п р о с т р а н я ю щ а я с я как обычно, по А В -у зл у и пучку Гиса,
в ссрдечной мы ш це происходит как бы столкновени е двух волн
в о зб у ж д е н и я и на Э К Г во зн и ка ет т а к н а зы в а ем ы й с л и в н о й
комплекс р / ? 5 . Он несколько д е ф о р м и р о в а н и у ш и р е н до 0 ,11 — 0,15 с (рис. 6.25, в ) .
Н еобычный х а р а к т е р в о зб у ж д е н и я ж е л у д о ч к о в приводит к
паруш ению ироцесса по сл ед о вател ьности проц есса регю ляризации, что на Э К Г п р о я в л я е т с я ди ско рд ан тн ы м по отнош ению
к комплексу С^/^5 с м е щ е н и е м сегм ента Р 8 — Т и изменением полярности зу б ц а Т. Если комплскс С?/?5 п р ед став л ен в
основном пол ож ител ьн ы м, уш иренны м и д е ф о р м и р о в а н н ы м зубцом /?, на в осходя щ ем колепе которого имееТся п о л о ж и т е л ь н а я
А-волна, сегмент Р 5 — Т р а с и о л о ж е н обычно н и ж е изолинии,
а зу б е ц Т о три ц ател ьн ы й или д в у х ф а зн ы й (см. рис. 6 .2 5 ). Если
комплекс р / ? 5 н а п р ав л е н в основном вниз и имеет вид С?5 или
фг, А-волна о т р и ц а т е л ь н а , сегмент / ? 5 — Т р а с п о л а г а е т с я выш е
изолинии, а зуб ец Т пол ож итсльны й.
Н а л и ч и е допол нител ьного пути проведения эл ектрического
им пульса о б ъ я с н я е т ч асгое возникновение при синдром е \ҮРШ
ириступов п а р о к с и зм а л ьн о й с у п р а в с н т р и к у л яр н о й та х и к а р д и и
или п а р ок с и зм ов м е р ц ан и я или т р е и е та н и я предсердий, в основе которых, как Вы помните, л-ежит ф о р м и р о в а н и е длительного кругового д в и ж е н и я в о л н ы 'в о з б у ж д е н и я (г е-еп іг у ). При
этом по А В -узлу импульс д в и ж е т с я в одиом н а п рав л е н и и (ч а щ е
-Е Ь '
Р -0 (ҒО=0,Ю с
Преждөвременное
возбумдение
ж елудочна
«—
а—і
0Р З = О ,І2 с
Рис. 0.25. Формирование ЭКГ при синдроме ШРШ.
В о зб у ж д с н и е по д о п о л н и т е л ы ю м у иучку Кен та проводи тс я к ж е л у д о ч к а м быстр ее,
чем по А В -у зл у, о б р а з у я доп ол ни т ел ьн ую иолну д е п о л я р и з а ц и и б а з а л ь н ы х отде лов
ж е л у д о ч к о в - д - в о л н у . И н т е р в а л Р — б ( К ) ук оро чен , а д л и т е л ы ю с т ь ф /? 5 увеличена. В д а нн ом примере Р — С) ( К ) с о с т а в л я е т 0,1 с,
(в мест е с Д - п о л н о й ) 0,15 с.
О б ъ я с н с н и с в тексте.
Рис. 6.26. ЭКГ при синдроме ШРШ.
П о л о ж и т е л ы і а я д - в о л и а в отве де ііи ях I, V]
V* и о т р и ц а т е л ы і а я Д - в о л и а в отВеде ни ях II, III и а У Ғ , уко роч еи ие и н т е р в а л а Р — С) ( Р ) и уве личе ни е п р о д о л ж и т е л ь иости
от предсердий к ж е л у д о ч к а м ) , а ио допо л нител ьно м у пучку
К ента — в обр атно м н а п р ав л е н и и ( ч а щ е от ж е л у д о ч к о в к предс е р д и я м ). Т а к ф о р м и р у етс я бы стро п о в т о р я ю щ е е ся круговое
д ви ж е н и е волны в о зб у ж д е н и я .
Н а рис. 6.26 п р е д с та в л е н а Э К Г больного с синдромом Ш РШ .
Запомните! Основными электрокардиограф ическими признаками синдрома ШРШ являются:
1) укорочение интервала / ; — <? (/?),
2) наличие в составе комплекса (?/?5 дополнительной волны возбуждения — А-волны;
3) увеличение продолжительности и не большая деформация комплекса (^/?5;
4) дискордаитное комплексу <3/?5 смещение сегмента /?5 — Т и изменение полярности зубца Т (непостоянные признаки).
6.7.2. С индром уко р о че н н о го интервала —
/? —
О(К)
С индром укороченного и н те р в а л а Р — Р ( /? ) был описан в
1938 г. А. Сіегк, К. Ьсуу и С. С гііезсо (синдром С Ь С ) . В основе этого син дро м а л е ж и т наличие д ополнительного ан о м а л ьного пути гіроведения электрического им иульса м еж д у предсер ди ям и и пучком Гиса — т а к н а зы в а е м ы й пучок Д ж е й м с а .
Эгот пучок к а к бы ш унтирует А В -узел, при водя к ускоренном у
во зб у ж д е н и ю ж ел у д о чк о в . В отличие от син дром а Ш РШ волна
во зб у ж д е н и я при синдром с С Ь С р а с п р о с т р а н я е т с я по ж елудочкам обычным путем, т. е. по пучку Гиса, ветвям пучка
Гиса и волокнам П урки нье, поэтому комплекс. ф /? 5 не д еф ор м ирован и не уш ирен. Т аки м о б р аз о м , д л я син дром а С Г С характерны укорочение и н те р в а л а Р — С) (К) менее 0,12 с и обычно
-V
,
1V
/
V
п VГ
V,
и
\V —
л
1
Рис. 6.27. ЭКГ больного с синдромом СЬС.
Интервал Р — ( ) ( К )
ности (0,08 с ).
укороч ен
(0,11 с ) , ко м и л е кс
н орм а ль ной п р од ол ж и т ел ь -
узкие, норм альной ф орм ы комплексы
(без Л -вол ны ).
Кром е того, у больны х с синдромом СІ.С нередко н а б л ю д а ю т с я
приступы п а р о к с и зм а л ьн ы й су п р а в с н т р и к у л яр н о й т ах и к а р д и и
или м ерцательн о й аритмии, что т а к ж е о б у сл ов л ен о в о зм ож ностью кругового д в и ж е н и я волны в о зб у ж д е н и я (ге-еп ігу) по
пучку Д ж е й м с а и АВ-узлу.
Н а рис. 6.27 п р е д с та в л е н а Э К Г б ольн ого с синдромом
СГС.
Д л я за к р е п л е н и я пройденного м а т е р и а л а п р е д л а га е м Вам
в н а ч а л с отвсти ть на сл е д у ю щ и е контрольны е вопросы.
КО Н ТРО Л ЬН Ы Е ВОПРОСЫ
1. Назовите элекгрокардиограф ические признаки синоатриалы юй блокады. (6.1)
2. Каковы электрокардиографические иризпаки неполной внутрипредсердной блокады? (6.2)
3. Каковы элекгрокардиографические призиаки атриовентрикулярной блокады 1 степеии? (6.3)
4. Перечислите электрокардиограф ические признаки трех типов атриовентрикулнрной блокады II стеиени. (6.3)
5. К ак изменяется Э КГ при атриовентрикулярной блокаде III степени? (6.3)
6. В чем проявляетсн синдром Морганьи Адамса Стокса? (6.4)
7. Что такое синдром Фредерика? (6.5)
8. Назовите электрокардиографические признаки полной и неполной блокады правой иожки пучка Гиса (6.6.1.1.)
9. Каковы основные электрокардиографические признаки блокады левой
ножки пучки Гиса (полной)? (6.6.2.1.)
10. Назовите
электрокардиографические признаки неполной блокады
левой пожкн пучка Гиса. (6.6.2.1)
11. Каковы основные электрокардиограф ические признаки блокады левой
передней ветви пучка Гиса? (6.6.1.2)
- -І
—
У=2Ъмм*с ~
—
-
—
і
V
-Ц
1 ІІІІ1 II ІІІІ 'М #1 ІІІІ ІІІІ II 11;1 ІІІІ ІІІІ ІІІІ ІІІІ ІІІІ III ііи «I III! ІІІІ ІІІІ 1111 ІІІІ 1111 'ІІІ ІІІІ ІІІІ III ІІІІ ІІІІ І і і і III
Рис. 6.28. З а д а н и е 36.
12. Каковы признаки электрокардиографичсчжой блокады левой задпей
ветви пучка Гиса? (6.6.1.3)
13. Как изменится Э КГ при трехпучковой блокаде? (6.6.3)
14. Перечислите электрокардиограф ические признаки сиидрома \^'РШ
(6.7.1)
15. Назовите электрокардиограф ические признаки синдрома укороченного интервала Р — (?(/? ) (6.7.2)
П р о в е р и в пр а в и л ьн о с ть своих ответов и убед ивш ись, что
Вы хорош о с п р а в и л и сь с этим за д ан и е м , с а м о с то я т е л ь н о
р ас ш и ф р у й те Э К Г , и зо б р а ж е н н ы е на рис. 6.28— 6.40 и определите конкретны е н а р у ш е н и я проводимости. П ри этом советуем В ам вновь в о с и о л ь зо в ат ь с я ал гор итм ом а н а л и з а сердечного ритма и проводимости, гіриведенным в г л а в е 4.
А теперь проверьте п ра в и льн о с ть выполненных В ам и з а д а ний.
Э талоны пр ав и льны х ответов
Рис. 6.28. ЭКГ при атриовентрикулярной блокаде II степени (11 тип)
3:2. Интервал Р — С}(К) 0,20 с (постоянно), после третьего нубца Р имеется
выпадение желудочкового комплекса (^/?5Г.
Рис. 6.29. ЭКГ при атриовентрикулярной блокаде I степени (узловая
ф орм а). Интервал Р — (?(/?) равен 0,26 с.
Рис. 6.30. Э КГ при атриовентрикулярной блокаде 11 степепи (111 тип)
неполная атриовентрикулярная блокада высокой степени, 3 : | , дисталы юй
локализации (широкий, деформированный комплекс (?/?5).
Рис. 6.31. ЭКГ при атриовентрикулярной блокаде III стеиени (нолная
атриовентрикулярная б л о к а д а ). Имеется полное разобщ ен ие предсердного
и желудочкового ритмов.
Рис. 6.32. Э К Г при блокаде левой передней ветви пучка Гиса. Длительность (?/?5 0,11 с, отклонение электрической оси сердца влево — угол
а » — 6 0 ° ; комплекс (2/?.$ в отведениях I, аУЬ, имеет вид цР в отведениях
II, III, а Ү Ғ - г5.
Рис. 6.30. З а д а н и е 38.
Рис. 6.30. З а д а н и е 38.
Рис. 6.30. З а д а н и е 38.
У 4
аУҒ?
-----аУі
аУГ
—
і
-
г/ - Ф
‘Рис. 6.33 . З а д а н и е 41.
ш
\
ж
Рис. 6.36. З а д а н и е 44.
Рис. 6.37. За д а н и е 45.
Рис. 6.38. З а д а н и е 45.
Рис. 6.33. ЭКГ при полной блокаде левой ножки иучка Гиса. Длительность (?/?5’ 0,17 с. Горизонталыюе положенис электрической оси сердца
(угол а » + 20°). Высокие, широкие, дсформированные зубцы /? в отведениях У 5.6, I, аУЬ. В отведениях Уі —
глубокие и широкие зубцы 5,
в отве.дениях Уз.о, I, аУЬ — смещение сегмента /?5 — Т ниже изолинии и
отрицательные зубцы Т.
Рис. 6.34. ЭКГ при сочетании блокады иравой и левой передней ветвей
пучка Гиса. Д л ителы ю сть (?/?5 0,14 с. Отклопение электрической оси сердца
-----
4
н—
—
-т Ш
—
_ _
4
-----
*| -Г і
Т п г
.
_
...
Рис. 6.39. З а д а н и е 47.
..
.
_
|— "
'і.
-Ц --Ы -
~РгҺ
- һ 1
&
;
Ц - н у |= : :
|—
А
і
влево (угол а меныне — 60°). Комплекс <?/?5 в отведении Vі, имеет вид
г 8 Р ', в отвсдснии У Віб — глубокий и широкий зубец 5, в отведении У| —
депрессия сегмента /?5— Т и отрицательный зубец Т.
Рис. 6.35. ЭКГ при трехпучковой блокадс (АВ-блокада I степени, дистальной л ок ал и зац и и ). Имеются призиаки блокады левой ножки пучка Гиса
(длителыюсть ф/?5 0,16 с, піирокий деформированный зубец /?і, смещение
сегмента / ? 5 — Т\ ниже изолинии и отрицателыіый зубец Т\) и атриовентрикулярной блокады 1 степени |интервал Р — (?(/?) равеп 0,24 с | .
Рис. 6.36. ЭКГ при атриовентрикулярной блокаде II степени (I тип).
Отмечается постепенное удлинение интервала />— (?(/?) от 0,20 с до 0,36 с
с последующим выпадением желудочкового комплекса С?/?57’.
Рис. 6.37. ЭКГ при с.индроме Ф редерика: полная атриовентрикулярная
блокада III степени в еочетании с мсрцанием (фиб рилляцией) предсердий.
Зубец Р отсутствует, регистрируются волны мерцания /, ритм желудочков
правильный.
Рис. 6.38. ЭК Г при полной блокаде правой ножки пучка Гиса. Длитель-
ность С?А?5 — 0,18 с. Вертикальное положение электрической оси сердца
(угол (і = 8 5 ° ) .
Комплекс ф/?5 в отведениях Уі и
имеет вид /?, а в отведениях 111 и а У Ғ — типа гЗ г '. В отведепиях Уі — Уз — депрессия сегмента
/18 — Т и отрицательный зубец '/'.
Рис. 6.39. ЭК Г при ненолной блокаде правой ножки пучка Гиса. Д лителыюсть
0,11 с. Комплекс С,>#5 н отведениях Уі — Уа и 111 имеет
вид г З г'.
Рис. 6. 40. ЭКГ при синдроме
Д ли т е лы ю с ть
— 0,16 с, интервал Р — <2(/?)
0,1 с. В отведениях I, V* — Уй положительная, а в
отведениях 11, III и У| — отрицательная дельта-волиа.
Глава 7
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА ПРИ ГИПЕРТРОФИЯХ
ПРЕДСЕРДИИ И ЖЕЛУДОЧКОВ
Гиперт роф ия с е р д ц а — это ком пенсат орная присп о со б и тельная р е а к ц и я м и о ка р д а , вы р а ж а ю щ а я ся в у в е л и ч е н и и м ассы сер д еч н о й м ы ш цы . Г ип ертроф ия р а з в и в а е т с я в отвст на
повыніенную нагрузку, которую испыты вает тот или иной отдел се р д ц а при наличии кл а п а н н ы х пороков с ер д ц а (стен оза
или недостаточности) или при повыш ении д а в л е н и я в больш ом
или малом круге к р о в о о б р а щ ен и я .
Р а з н о о б р а з н ы е эл е к т р о к ар д и о г р а ф и ч е с к и е изм енения, выя вл я с м ы е при ком п енсаторн ой гипертроф ии л ю бого о тдел а
сер дц а, обусловлены : 1 ) увеличением электричсской активности г и н е ртро ф и р ов а н н ого о тдел а импульса; 2 ) зам едл ен и ем
проведения по иему эл ектрического импульса; 3) иш емическими,
дистроф ически м и , м етаболическим и и склеротическим и изменениями в гипертро ф ир ованн ой сердечной мышце.
7.1. ГИПЕРТРОФИЯ ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ
Гип ертроф ия л ев о го пред сердия ч а щ е встр еч а е тс я у больных с м итральны м и порокам и сер д ц а , особенно с м итральны м
стенозом.
Увеличение электрической активности гип ер троф и р ов ан ного лево го н р ед сер дия приводит к оТклонению сум м а р н о го
вектора Р влево и несколько вверх (во ф р о н т а л ьн о й плоскости) и н а з а д (в горизон тал ьной п л ос кос ти ), т. е. в сторону
левого п ред сердия (рис. 7 .1). Это в свою очеред ь ведет к
увеличснию ироскции вектора Р на п о л о ж и т ел ы іы е части осей
«левых» отведений I, 1 1 , аУ Ь , Ув, Уо и, сл е д о ва т е л ь н о , к
некоторому увеличению ам плитуды зу б ц о в Р\, ц . а у ц Уг,,6.
В п р о ти в о п о лож н о сть этом у величина проекции в екго ра
Р на оси «правы х» отведений 111 и а У Ғ у м е н ь ш а е тс я и зу б ец
Рпі. яуғ ст ан о в и т с я сни ж енны м , & при вы раж ены ой гипертрофии — о тр и ц ател ьн ы м или д в у х ф а зн ы м ( ----- }- ).
В отведении Уі (редко в Уг) зуб ец Р или полностью отриц ателен, или д в у х ф а зе н с более глубокой и ш ирокой вто-
а
Суммарный
ре^ультирующий
Рис. 7.1. Нарушение процесса деполяризации при гипертрофии левого предсердия.
а — ф р о н т а л ь н а я п лос ко сть, б — г о р и з о н т а л ь н а я п лоскос ть. К Р
руюіций вектор Р
средпий ре зульт и-
рой — о т р и ц а т ел ьн о й — ф а зо й , соответствую іцей, к а к Вы помните, д е и о л я р и за ц и и л ево го пред сердия (рис. 7.1, а ) .
З а м е д л е н и е проведения электрич еского им п ульса по лево м у
предсердию приводит к более позднему, чем в норме, окончанию его в о зб у ж д е н и я и к усилению а си н хр он и зм а деполяризац ии обоих предсердий (рис. 7.2). В р е зу л ь т ат е на Э К Г в
отведени ях I, II, аУ Ь , Уб, Уо и о я в л я е т с я р азд в о е н и е верш ины
зу б ц а Р и у в ел и ч и в а с тся о б щ а я его п р о д о л ж и т е л ьн о с т ь
(ш ирин а зу б ц а Р более 0,1 с ).
Д в у г о р б ы е , уш иренны е зубцы Р в отведени ях I, II, а У Ц
Уб, Уе с пр е о б л а д а н и е м в о л ь т а ж а второй пол ож ител ьн ой ф а зы ,
как это п о к а за н о на рис. 7.2, наи бол ее х а р а к т е р н ы д л я гипертрофии лево го предсердия. Они нолучили н а з в а н и е « Р - т і І г а 1е», т а к как ч а щ е всего в с треч а ю тс я у больны х с м итральны ми порокам и сердца.
Рис. 7.2. Формирование пшроких и двугорбых зубцов Р ( Я -т іі г а І е ) при гипертрофии левого предсердия. Объяснение в тексте.
З а м е д л е н и е проведения электрического им пульса по гипергр оф и ро ванном у лево м у предсердию способствует тому, что в
отведеиии Уі у в е л и ч и в а стс я не только а м п л и т у д а, но и длительң о сть второй о три ц атсл ьн о й ф а зы з у б ц а Р, о бусловленн ой
возб уж д ен и ем л ев о го пр едсердия. Это т а к ж е я в л я е т с я одним
из ранних и достоверны х пр и зн ако в гипертроф ии левого
предсердия.
Запомните! Электрокардиографическими признаками гипертрофии
левого предсердия являются:
1) раздвоение и увсличеиие амплитуды зубцов Р\ м аУц У5.ц(^'
т і і г а і с );
2) увеличение амплитуды и нродолжительности второй отрицателыюй (левопредсердной) фазы зубца Р в отведении Уі (рсже Уг) или
формирование о трицателыю го зубца Р у у ;
3) отрицательный и двухфазный (Ң
) зубец Р щ (нспостоянный иризиак);
4) увеличение общей длительности (ширины) зубца Р — более 0,1 с.
7.2. ГИПЕРТРОФИЯ ПРАВОГО ПРЕДСЕРДИЯ
К о м п е н с а т о р н а я гипертро ф ия п р ав ого п р ед сер дия обычио
р а з в и в а е т с я при за б о л е в а н и я х , с о и р о в о ж д а ю щ и х с я повышением д а в л е н и я в легочной артерии, ч а щ с всего нри хроническом легочном сердце.
Увеличение электрической активности г ипсртро ф иро вапного правого предсердия приводит к отклонению сум м арного
резу л ьги р у ю щ сго всктора Р в сторону п р ав ого прсдсердия;
во ф рон тальн о й плоскости всктор Р о т к л о н я е т ся вниз, иногда
в п р а в о (рис. 7.3, а ) , в г о ризоп тал ьной — вперед (рис. 7 . 3 , 6 ) .
Вследствие этого у в е л и ч и в а е тс я проекция вектора на полож и тсл ьн ы е части осей отведений II, III, а У Ғ и незн ачител ьно
у в е л и ч и в ае тс я проекция на оси отведений V і , Үг. В огведен иях
Рие. 7.3. Нарушсние процесса дсполяризации при гипертрофии праБОго пред
сердия.
а — ф р о н т а л ь н а я плос ко сть; 6 — г о р и з о н т а л ь н а я п лос ко сть; АІ> — сред ни й ре зу льт ируюіций вектор Р.
II, III, а У Ғ регистрирую тся высокис или ум еренно увеличенныс, остроконечные п о л ож и тел ьн ы е зубцы Р, ам п л и т у д а которых иногда п р е в ы ш а е т 2 — 2,5 мм. П ри наличии в отведении
Уі д в у х ф а зн о го з у б ц а Р (~\----- ) резко п р с о б л а д а с т п с р в а я пол о ж и т с л ь н а я ф а з а , ко т о р а я о т р а ж а е т процесс распростран ен и я в о зб у ж д е н и я по п р ав ом у предссрдию . О д н а к о увеличение ам плитуд ы зу б ц а Р в правы х грудных отведени ях
менее в ы р а ж е н о , чем в отв еден и ях II, III, аУҒ.
О дноврем енио ум е н ьш а е тс я проскция сум м ар н о го результ ирую щ его вектора Р на оси отведений I, аУ Ь, V 5, Уе (см.
рис. 7 .3), в которых ф икси р уется с г л а ж е н н ы й зуб е ц Р\, аүц үз.г,-
В озбуж дение
пРаоого
Возбуждөниө
лөвого
предсөрдия
Норм а
I
прөдсөрдиө
і
Гипвртроф ия
п р а в о го
прөдсөрдия
III, аУҒ,
у.,2
Р —р и іт о п а іө
Рис. 7.4. Формирование острокоиечных высокоамплитудных :іубцов Р (Р-риІт о п а і е ) при гипертрофии правого предсердия. Объяснение в тексте.
При резко в ы р аж е и н о й гипертрофии в отведении аУ Г мож ет
реги стр и ро в аться отр и ц ател ьн ы й зуб ец Р.
З а м с д л с н и е проводимости гіо гип ер троф и р ов ан н о м у правому предсердию приводит к более позднему, чем в норме, окончанию его в о зб у ж д е н и я . О д н а к о в отличие от гииертрофии
л ев ого п р ед сер дия за м с тн о г о р а с ш и р е н и я зу б ц а Р при этом не
происходит. Это о б ъ я с н я е т с я следую щ им об р азо м . В норме
процесс д еп о л я р и за ц и и правого п редсердия з а к а н ч и в а е т с я на
0,02— 0,03 с р а н ьш е левого предсердия (рис. 7.4). П оэтому
увеличение прод олж ительности в о зб у ж д е н и я п р а в о го предсерд ия при его гипертрофии приводит к тому, что д е п о л я р и з а ц и я
обоих предсердий з а к а н ч и в а е т с я почти одноврем енно, а о б щ а я
п р о д о л ж и тел ьн о сть з у б ц а Р не изм ен яется. П оэтом у зубцы
Р ц .ш .ауғлү, имсют весьм а х ар а к т ер н у ю д л я гипертроф ии правого п редсердия форм у: они с т а н о в я т с я вы сокоам пли тудны м и,
норм альной ширины и имеют заостр ен н ую вершину. Т а к а я
ко н ф и гу р ац и я зуб цов Р получила н а зв а н и е Р - р и 1 т о п а І е , поскольку ч а щ е всего они регистрирую тся на Э К Г при хропическом легочном сердце.
Запомните! Элсктрокардиографическими признаками гипертрофии правого предсердия являются:
1) в отведениях II, III, а У Ғ зубцы Р высокоамшіитудные с заостренной
вершиной (Р-риІгпопаІе);
2) в отведениях У2 зубец Р (или по крайней мерс его первая — правопредсердная — ф а з а ) положительный с заостренной вершиной ( Р - р и І т о п а іе);
3) в отведепиях 1, аУЬ, Ү ^ьзуб ец Р мизкой амплитуды, а в аУІ, может
быть отрицательным (непостоянный признак);
4) длительность зубцов Р не превышает 0,10 с.
Н а рис. 7.4 п ред став л ена Э К Г больного с гипертрофией
иравого предсердия.
7.3. ПЕРЕГРУЗКА ПРЕДСЕРДИЙ
Увсличсние электрической активности предсердий м ож ет
быть об усл о вл ено не только их гинертроф ией, но и п рехо д я щ ей
гиперфункцией. П о с л с д н я я в о зн и ка е т при некоторых острых
клинических сит у а ц и я х , ведущ их к кратко врем енн ом у , но значител ы ю м у повыпіению нагрузки на предсердия. В этих случаях на Э К Г п о я в л я ю т с я признаки, х а р а к т е р н ы е д л я гипсртрофии п рав ого или л ев ого п редсердия (см. р а зд е л ы 7.1 и 7 .2),
которые исчезаю т после п р е к р а щ е н и я гем одинам ической перегрузки предсердий.
Н а п р и м е р , гіри р азвитии у б ольны х пристуиов б ро н хи ал ьной астмы, отека легких, тром боэм б ол ии легочной артерии,
круиозной ппевмоиии, и н ф а р к т а м и о к а р д а и т. д., когда вследствие увеличения д а в л с н и я в лсгочной артерии и о в ы ш а е тс я нагр узка на пр авы е отделы с ердц а, на Э К Г иногда м о ж н о набл ю д а т ь появление вы сокоам пли туд ны х с зао стрен н о й вершиной зуб цов Р в отведениях II, III, а У Ғ ( Р - р и І т о п а 1 е ) и увеличение первой п олож итсльн ой (п р ав о п р е д с е р д н о й ) ф а з ы зу б ц а
Р в отведении У|. П осле по р м а л и за ц и и с остоян ия больного
эти изменения Э К Г ум е н ьш а ю т с я или исчезают.
На рис. 7.5 п о к а з а н а д и н а м и к а Э К Г у больной б ронхиальной астмой. Н а Э К Г , з а р е г и с т р и р о в а и н о й во врем я г я ж е л о г о
а стм ати ч еского с т ат у с а (рис. 7.5, б ) , за м с тн о увсличены амплитуды зуб ц ов Р в отведени ях II, III, а \ / Ғ и V). Ч ср с з 3 д ня
после к у п иро вани я астм а т и ч е с ко го стат у с а эти при зпаки острой перегрузки правого пр едсердия зна ч и т е л ьн о ум еньш ились
(рис. 7.5 ,в ), и Э К Г в е р н у л а с ь к исходной (рис. 7 .5 ,а ).
П е р е г р у зк а л ев ого п редсердия м ож ет р а зв и т ь с я при резком
ііовышении а р т ер и а л ь н о г о д а в л е н и я (гипертоническом к р и з е ),
приступе стсн окард ии или отеке легких и других состояниях.
При этом на Э К Г м о ж н о н а б л ю д а т ь увеличение ам плитуды
и про д о л ж итсл ьно ети второй о три ц ател ьн о й (л евопредсердной) ф азы зу б ц а Р в отвсдснии Уі (р с ж с V-.») или д а ж е формировани с отр и ц а т е л ьн о го зу б ц а / \ , . В отведени ях I, II, а У Ь ,
У.^.іі иногда п о я в л я ю тс я р а зд в о ен и е и увеличение ам плитуды
зуб цов Р ( Р - іп ііг а І с ) .
Н а рис. 7.6 п о к а з а н а д и н а м и к а Э К Г больн ого ишемической
болезнью с е р д ц а , за р е г и с т р и р о в а н н о й во врем я д о зи р о в ан н о й
ф изической нагрузки на велоэргометре. Н а высоте нагру зк и у
больного р а з в и л с я приступ стен окардии, п оявил и сь в ы р а ж е н ная о д ы ш к а, сн и ж ен и е а р т ер и а л ь н о г о д а в л е н и я , что свидет е л ь с т в о в ал о о зн а ч и т е л ы ю м сни ж ении со кратим о сти миокард а л ев ого ж е л у д о ч к а на ф онс острой корон арной недостаточности. Н а Э К Г (рис. 7.6, б ) , помимо при зн аков ишемии миок а р д а (см. г л ав у 8 ) , н а б л ю д а л и с ь ф о р м и р о в а н и е о трицател ьиых зуб цов Р в отведении V і, углубление второй о три ц ател ьной (левопредсер д но й) ф а з ы з у б ц а Рч, и увеличенис а м пл иту д ы
и п р о д о л ж ител ьности з у б ц а Р в отведени ях I, а Ү Ь и Үй.6т ч т о
4=
1
—«К—
,
II
III
к ,-
1V
аУІ_
мц
I N
і-' №
/к
пг
1!
/
г
/
1
аУҒ
ч__
-X
1
V
V
V
1
«м
у
3
>
—/
V
"1
ч.
\1
!
1
иіК
4ц
V,
«»•>Ч—
— \—
у к а з ы в а л о на острую перегрузку л ев ого предсердин. Через
30 мин Э Қ Г иолностью н о р м а л и зо в а л о с ь (рис. 7.6, в).
Запом ните! Основными электрокардиографическими признаками гіерегрузки предсердий являютси:
1 ) преходяіцис измснсния амплитуды, формы и продолжитсльности
зубцов Р, напоминаюшие признаки гипертрофии правого или левого
прсдсердия (см. разделы 7.1 и 7.2) и разв иваю ш иеся на фоне острых
клинических ситуаций, ведущих к гемодииамической перегрузке предсердий;
2) сравнителыю быстрая положительная динамика ЭКГ ири нормализации состояния больного.
7.4. ГИПЕРТРОФИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
К о м пен сатор нан ги и ер тр оф и я лево го ж е л у д о ч к а р а зв и в а ется при гипертонической болезни, аор т ал ьн ы х п ороках сердц а,
недостаточности м и тр ал ьн ого к л а п а н а и других з а б о л е в а н и я х ,
с о п р о в о ж д а ю щ и х с я длительной перегрузкой л ев ого ж е л у д о ч к а .
Н а нач аль н ы х ст ад и я х р а зв и т и я гипертр оф ия не м о ж е т отраж а т ь с я на Э К Г. О д н а к о по мере у величения массы л ев о го ж елуд очка его э л е к т р и ч е с к а я а кти вн о сть все более п р е о б л ад а е т
над электрической акти вн о сты о п р ав ого ж е л у д о ч к а и сум м арный резу л ьтир ую щ ий вектор
а т а к ж е моментны е векторы 0,04 0,05 с все больш е откл о пяю тся влево и н а за д , в сгороиу
левого ж е л уд очк а.
ІІаиб ол ее ранним и достоверны м п ри знаком гипсртроф ии левого ж е л у д о ч к а я в л я ю т с я см ещ ен ие трех моментных вскторов в
горизон тал ьной плоскости и во зн и ка ю щ и е в св я зи с этим изменения ко и ф и гурац ии ком плекса
и а м пл итуд ы его зуб цо в
в грудных отведсниях. К а к п о к а за н о на рис. 7.7, всктор 0,04
с при этом с тан овится более п а р а л л е л ь н ы м осям левы х грудных
отведений (Уз, Уц), в св я зи с чем в этих отведениях увеличивается а м пл иту д а зу б ц а
Если в норме ам п л и т у д а зу б ц а /?у, п р ев ы ш а е т ампл иту д у
, то при гипертроф ии л ев ого ж е л у д о ч к а
соотнош ение этих рубцов м снястся: при умеренной гипертрофии
а при в ы р а ж е н н о й гипертроф ии /? у,< ;/? у„ ^
^
/? V,..
В правы х грудных о тв едени ях (Vі.г) о т м еч ается знач ител ьнос увеличеиие зу б цов 5ү,.2, что о б у сл о вл ено увеличением
проекции вектора 0 ,04 — 0,06 с на отр и ц а т е л ьн ы е части осей
отведений Уі и Уг. О бы чно чем б о льш е а м п л и т у д а /?ү5.о, тем
г л у б ж е становитсн зуб ец
,2. В нскоторых с л у ч а я х при
вы раж ен н о й гипертроф ии в отведениях Уі и У 2 зуб е ц г вообщ е
стан овится пезам етны м и комплекс С?/^5 гіриобретает вид
Количественными ир и зн а ка м и гипертроф ии левого желудочРис. 7.5. Ди нам и ка ЭКГ у болыюй бронхиальной астмой.
а — и сходн а я; б — ио вр емя а с т м а т и ч с с к о г о с т а т у с а ; в — иослс купироигінии ст ат ус а.
О бъя с не н ие в текстс.
ка, вы я вл яе м ы м и в грудиых отведеииях, сч и таю тся
> 2 5 мм или
Ң- 5 у , ^ 3 5 м м д л я л и ц с т а р ш е 40 лет и
б олы п е 45 мм д л я л и ц м олодого в о зр а с т а.
П ом им о отклонения моментного вектора 0,04 с влево и
н а за д , при ком пенсаторной гипертроф ии л ев ого ж е л у д о ч к а
нередко н а б л ю д а с т с я поворот оси против часовой стрелки (см.
р азд ел 4.2 .2). Н ап о м н и м , что в норме левый ж е л у д о ч е к
л о к а л и з о в а н преимуіцественно с зади , а правы й — спереди,
т а к что м е ж ж е л у д о ч к о в а я перегородка в го ризон тал ьной плоскости р а с п о л а г а е т с я косо, под некоторым углом к передней
грудной стенке. В отведении Уз в бо льш ин стве с л учаев выявл я е тс я перехо д ная зона — ра в е н с т в о зуб ц ов /? и 5 (рис.
7.7, а ) .
П ри в ы р аж е н н о й гипертрофии левы й ж е л у д о ч е к как бы
оттесняет нравы й ж е л уд о чс к вправо, к а к это п о к а за н о на
рис. 7.7,6, и происходит поворот сер дц а вокруг его продольной
оси против часовой стрелки (если см отреть со стороны
вер х у ш к и ). М е ж ж е л у д о ч к о в а я перегородка р а с п о л а г а е т с я теперь почти пергіендикулярно к передней грудной стенке.
В связи с этим переходная зо н а с м е ш а е т с я вправо, в отведение
\І 2 (р е ж е У і ) . К ром е того, поворот се р дц а вокруг продольной
оси приводит к изменепию р а с и о л о ж е н и я н а ч а ль н ого и конечного моментных векторов (0,02 и 0,06 с ) , так, как это показа н о на рис. 7.7,6. Вектор 0,02 с, обусловленны й возб у ж д ением
гипер тр оф ированн ой м с ж ж е л у д о ч к о в о й перегородки, р ас п о л а г ается теперь почги п а р а л л е л ь н о осям отведений Уо и Уб, что
с о п р о в о ж д а е т с я увеличснием его проекции на о тр и ц атсл ьн ы е
части осей отведений и соответственно увеличением амплитуды
зуб цов
й (хотя н ро д ол ж и т е л ьн ос т ь зу б ц о в ф не пре в ы ш а ст
0,03 с, а его а м п л и т у д а — 1/ 4 ам плитуды зу б ц а /?). Вектор
0,06 с, обусловленный в о зб уж д ением б а з а л ь н ы х о тделов гипертро ф и р о в а н н о го л ев ого ж е л у д о ч к а , п о в о р а ч и в а е т с я влево и
проецируется теперь на иолож ительн ы е части осей отведений
Үб и Уб. Это приводит к исчезновению о г р и ц а т е л ьн о г о зу б ц а
5 в этих отведсниях. К ом плекс
при обр етает ф ор м у д/?.
П оследний п ри знак весьма хара кт е р е н д л я гипсртроф ии
лево го ж е л у д о ч к а , причем в грудных о тв еден и ях в больш инстве сл учаев н а б л ю д а ет с я не плавное, к а к в норме, уменьшение ам плитуды зуб цо в 5 от Уі (У 2) к У0, а резкий персход
от ср ав н и т е л ьн о глубоких зуб цов 5 в отведсни ях VI —
Уз к почти полному или нолному исчезновению 5 в У 4 —
Уб.
З а м е д л е н и е проведения эл ектрического им пульса по гиперт р о ф и р о ва н н о м у л ев ом у ж е л у д о ч к у приводит к увеличению
Рис. 7.6. Дииам ика ЭКГ у больного ншемической болезнью сердца в процессе
пробы с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре.
а — исходная ЭКГ; б — на высоте максимальной физической нагрузки; в — через
30 мин после прекращения велоэргомстричсской иробы. Объяснение в тексте.
Рис. 7.7. Д еп ол я ри зац и я и норме (а) и при гипертрофии леиого желудочка
(б). Объяснсние в тексте.
п р о д о л ж и т е л ы ю с т и и н те р в а л а внутреинего отклонения в лсвы х
грудных отведени ях (У^, Ув) более 0,05 с.
Н а к о н е ц , в ы р а ж е н н а я гипертро ф ия л ево го ж е л у д о ч к а с дистрофическими изменениями в нем нередко с о п р о в о ж д а с т с я
наруш ением процссса р е п о л я р и за ц и и ж ел у д о чк о в. В левы х
грудных отв сден и ях (Уб, Уъ) о тм еч аю тся косон исх одящ ее смещ сние сегм ента /?5 — Т ни ж с изоэлектрической линии и инверсия зу б ц а Т, а в п р ав ы х грудных отведени ях (Уі, Уг) —
дискордантны й подъем сегм ента
— Т и полож ительн ы й
зубец Т.
В нормс процесс р е п о л я р и за ц и и ж е л у д о ч к о в нач инастся
только после око н чан ия их д е п о л я р и за ц и и , причем волна
ре п о л я р и за ц и и р а с п р о с т р а н я е т с я от эп и к а р д а к эндо к ар ду, как
п о к а за н о на рис. 7.8. Іір и в ы р а ж е н н о й гипертроф ии, особенно
при разв и ти и в м и ок арде дистро ф ич сски х измеиеиий, процесс
р ас п р о с т р а н е н и я д еп о л я р и за ц и и л ев ого ж е л у д о ч к а в сторону
эп и к а р д а резко за м е д л я е т с я . П оэтом у р е п о л я р и з а ц и я субэндока р д и а л ь н ы х о тделов л ев ого ж е л у д о ч к а м о ж е т н а ч а т ь с я до
того, к ак за к о н ч и тс я в о зб у ж д е н и с с у б э п и к а р д и а л ь н ы х его отдслов. В олна р е и о л я р и за ц и и при этом будет р а с п р о с т р а н я т ь с я
от эн д о к а р д а к эпикарду, как п о к а за н о на рис. 7.8,6. В резу л ь т а те этого в периоде р е п о л я р и за ц и и векторы /?5 — Т
н ап р ав л ен ы в сторону от ри ц а т е л ьн ого полюса отвсдения Уо,
что и ириводит к см ещ ению сегмента
— 7’ н и ж е изолинии и ф о р м и р о в а н и ю о т р и ц а т с л ьн о г о или д в у х ф а зн о го
(Ң
) зу б ц а 7\'„. В о тведени ях У| и Уг ф и кси р ую тся обычно
подъем сегм ента /?5 — Т и п о л ож ител ьн ы й зуб ец Т.
И зм енени я Э К Г в с т а н д а р т н ы х и усиленных о тв едени ях от
конечностсй неиостоянны. В с в я зи с ир ео б л а да н и е м электричсской активности лсво го ж е л у д о ч к а (рис. 7.9) вектор 0,04 с
Iлев.
жел.
-0 “
зт-т
пра в. ж е л
С у м м а рн ы й
результирующий
4-'
вектор А 5 Т - Т
Рнс. 7.8. Репол ярнзаци я желудочков в норме (а) н при гипертрофни левого желудочка (б).
Красным цветом заштрихованы реполяризованные участки. Белые стрелки обозначают наиравление движения волны реполяризаиии, красные стрелки — направление векторов реполяризации желудочков н средний результирующнй вектор реполяризацни.
Рис. 7.9. Измснепие расположения моментных векторов деиоляризации желудочков во фронталыіой плоскоети при гипертрофии левого желудочка и изменение формы комплекса
и амплитуды
зубцов
(увеличение
/?і.„үі. и 5 | ц . ауг)- Объяснение в
тексте.
о ткл оняется влсво в стороиу п о л о ж и т ел ы іы х эл е кт ро д ов отведений I и а У Ь , где и регистрируется высокий зу б ец /?.
Н аобо рот, в отведениях III и а У Ғ у в е л и ч и в а е тс я а м п л и т у д а
зу б ц а 5 п і .а уғ, что о б условлено нроекцией вектора 0,04 с на
о три ц ател ьн ы е части оссй этих отведений. Иными сл овам и, речь
идет о смеіцении электричсской оси сс рд ц а влево.
Количественны м и при зн ака м и гипертроф ии л ев ого ж елуд очк а, вы явлсн ны м и в ст ан д а р т н ы х и одноиолю сны х о тведениях
от конечностей, я в л я ю т с я / ? і ^ 1 5 мм, /?а\/и^11 мм, /?і
^ 2 5 мм.
При в ы р а ж е н н о й л е в о ж е л у д о ч к о в о й гипертроф ии в отведениях I и а У Ь м о ж е т н а б л ю д а т ь с я см ещ ен ис сегм ен та
—Т
ни ж е изолинии и ф о р м и р о в а н и е о тр и ц а т е л ьн о го или двухф а зн о г о (-}
) зу б ц а Т.
Запомните! Электрокардиографическими признаками гипертрофии
левого желудочка нвляютсн:
1) увеличение амплитуды зубца /? в левых грудных отведениях (\/г„
Уо)
и
амплигуды
зубца
5
в
правых
грудных
отведениях (V і, Уг)- При этом /?у, < /?Уг> или / ? \ 4 < / ? у ^ /?\г>еі> 2 5 мм или
/?\' 5 іі + 5 у , ^ 3 5 мм (на Э К Г лиц старше 40 лет) и ^ 4 5 мм (на ЭКГ
молодых л иц);
2 ) признаки поворота сердца вокруг продольной оси против часовой
стрелки: смеіцение переходной зоны вправо, в отведение Уг (реже V і );
зубцов 5 в левых грудных отведениях (V*. Уо);
3) смеіцеиие злектричсской оси сердца влево. При этом /?і ^ 1 5 мм,
/?ауі . ^ 1 1 мм или /?і + 5 ц і ^ 2 5 мм;
4) смещение сегмента /?5— Т в отведениях Уг.о, I, аУГ ниже
изолинии и формирование огрицателыіого или двухфазного (Ң
) зубца
Т в отведениях I, аҮ'Г и Ү5Й;
5) увеличение длительности интервала внутреннего отклонения (?/?5 в
левых грудных отведениях (Ү5, Ү«) более 0,05 с.
Н а рис. 7.10 пред с та в л е н а Э К Г больн ого с в ы р а ж с н н о й
гипертроф ией левого ж е л у д о ч к а . О т м еч ается увеличение амплитуды зуб цо в
и 5у,.„ причем К \ ь = /^„ = 27 мм ( > 2 5 м м ),
5у, = 20 мм,
-+- 5уі.2 = 47 мм ( > 3 5 м м ). И м ею тся признаки поворота сер дц а вокруг продольной оси против часовой
стрелки
(см ещ енис псреходной зоны в отведени е Уг и
налево (угол а « 0 ° ) , причем /?і= 2 0 мм ( > 1 5 м м ) , /?ау і.= 13 мм
( > 1 1 м м ), /?і-(-5ііі — 29 мм ( > 2 5 м м ). О т м еч а е тся нарушение процесса р е п о л я р и за ц и и л ев ого ж е л у д о ч к а (смсщение сегм ента /?5 — Т в отведени ях У 4
Уь, 1, а У Ь ни ж е
изолинии и ф о р м и р о в а н и е в этих о тведени ях о гри ц ател ьн ы х
зубцов 7'). Д л и т е л ь н о с т ь и н те р в а л а внутрсннсго отклонения
С?/?5 в отведениях У5 и У6 у величена до 0,07 с.
7.5. ГИПЕРТРОФИЯ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА
К о м п с н са т о р н а я гипертроф ия п р ав ого ж с л у д о ч к а р а зв и в а ется при м итральном стенозе, хроническом легочном сердце
и других за б о л е в а н и я х , при в одящ их к дли тельн ой персгрузке пр аво го ж е л у д о ч к а .
В связи с ф изиологическим пр е об л а да п и е м электрической
активности более мощ ного л е в о го ж е л у д о ч к а д о сто вер ны е
э л е к т р о к ар д и о г р а ф и ч ес к и е пр и знаки гипертроф ии п р а в о го жел удочка в ы я в л яю тся только при знач ител ьно м увеличении его
массы, когда она п р и б л и ж а с т с я к массе лево го ж е л у д о ч к а или
превыпіает ее. О д н а к о д а ж е при умеренной гипертроф ии правого ж е л у д о ч к а в озни кает за м е д л е н и е его д е п о л я р и за ц и и ,
что находит о т р а ж е н и е в изменениях п ространственного распо л о ж ен и я моментных векторов д с п о л я р и за ц и и ж ел уд очк о в.
К а к видно на рис. 7.11, при умеренной гипсртрофии
правого ж е л у д о ч к а во ф ро н та льн ой плоскости моментный вектор 0,04 с о т кл он я ется вниз и в п р а в о по ср ав н ен и ю с нормальным полож ением вектора 0,04 с в сторону гипертроф ированного п р ав ого ж е л у д о ч к а и с тан о ви тся более н а р а л л е л ь ным осям III с т ан д а р т н о г о отведени я и отведени я аУ Ғ. Это
ведет к увеличению ам нлитуды зу б ц о в / ? ш . а у ғ . П оскол ьку
р а с п р остр ан ен и е волны в о зб у ж д е н и я по гип ер троф и р ов ан н о м у
правом у ж ел у д о чк у за м е д л е н о и во многих с л у ч а я х п р о д о л ж а ется д а ж е послс око н чан ия в о зб у ж д е н и я л ев о го ж с л у д о ч к а ,
конечный моментный вектор 0,06 с нсредко т а к ж е отклоняется в п р а в о и вниз, в сторону гіравого ж е л у д о ч к а . Это ведет
к увеличению проекции вектора 0,06 с на о тр и ц а т е л ьн ы е части
осей отведений I и а У Ь , вследствие чего увел и ч и ва е тс я амплитуда зуб цов 5 іаү і . Иными сл овам и, д а ж е при умеренной гипертрофии правого ж ел у д о ч к а н а б л ю д а е т с я в е р т и ка л ьн о е пол о ж е н и е электрической оси се р д ц а или отклонение ее умсренно
вправо, хотя иногда ее полож сн ис м о ж е т бы ть норм альны м .
При в ы р а ж е н н о й гипертрофии право го ж ел у д о ч к а наблю-
н
Г
=-
5
ҒК*
д ,
1
№
Рис. 7.10. ЭКГ при гипсртрофии левого жслудочка. Объненение в тексте.
1 /
ҮГ г "З Л
'т 3*
аУҒ
II
аУҒ А
1
/оа
і /о>^ЛГ
0,0
■ г8
- А - \ —ЕЬ-
дҒ?
Рис. 7.11. Нарушение располож ен ия трех моментных векторов дсполяризации
во фронтальной плоскости при умеренной (б) и выраженной (в) гипертрофии
правого жслудочка. Д л н сравнения показано нормальное раеположсние моментных векторов (а).
д а с т с я более зн ач и тел ьн ы й поворот электрической оси сердц а
в п р а в о и угол а с о с т а в л я с т болсе 100— 110°.
З н а ч и т е л ь н а я г ипертр оф ия ж е л у д о ч к а с о п р о в о ж д а е т с я изменениями процесса р е и о л я р и за ц и и . В о тв едени ях 111 и а У Ғ ,
пол ож итсл ьн ы с элсктроды которых н а п р ав л е н ы в сторону гип е ртро ф и р ов ан н ого п раво го ж е л у д о ч к а , н а б л ю д а ю т с я смещ ение сегмента /?5 — Т ни ж е изолинии и ф о р м и р о в а н и е отрицательного или д в у х ф а з н о г о зу б ц а Т (-}— ). В отведениях
/ и аУ Ь, наоборот, сегмент К 5 — Т на уровне изолинии
или несколько при поднят над ней, а зу б е ц Т пол о ж итсл ьн ы й.
Эти изм енсния Э К Г о б ъ я с н я ю т с я следую щ и м о б р аз о м
(рис. 7 .1 2). К а к Вы помнитс, р а с п р о с т р а н е н и е волны во зб у ж дения по г и п ертр оф и ро в ан н о м у пр ав о м у ж е л у д о ч к у зам е д л е но. В св я зи с этим процесс. его р еп о л я р и за ц и и н а ч и н ае т с я не
под эп икард ом , ка к в норме, а с у б э п и к а р д и а л ьн о , и волна
р е п о л я р и за ц и и постепснно р а с п р о с т р а н я е т с я от э п д о к а р д а к
эпикарду. Гіоэтому вектор р еп о л я р и за ц и и ор и ен ти ров ан тспсрь
слева н ап р ав о , т. е. в сторону от пол ож ител ьн ы х электро д о в
отвсдсний III и а У Ғ , как п о к а за н о на рис. 7.12. В ектор
р е п о л я р и за ц и и л ев ого ж е л у д о ч к а , как и в нормс, н а п равл е н
с п р а в а налсво. О б а всктора р еп о л я р и за ц и и , имею щ ие теперь
одинаковое н ап равл ен и е, при водят к появлению о трицател ьных отклонений в о тведениях III и а У Ғ (см сщ сни с сегм ента
/?5 — Т ни ж е изолинии и ф о р м и р о в а н и е о т р и ц а т е л ьн о го
или д в у х ф а зн о го зу б ц а Т) и п о л о ж и тел ьн ы х отклонсний в отведениях I и а У Г (п ол ож и те л ьн ы й зу б с ц Т ) .
Рас с м о тр и м тспсрь, как при гипертрофии п рав ого ж ел уд очка и зм ен яегся Э К Г в грудных отведсни ях (рис. 7.13). Н а и б о лее ва ж н ы й при знак, в ы я вл яем ы й в грудных отведенинх, —
это см ещ сние моментного вектор а 0,04 с вправо, в сторону
г и п ср тр оф и р ов ан н о го п рав о го ж е л у д о ч к а , о б л а д а ю щ е г о тсперь
болсе высокой, чем в норме, электрической активностью . Н а
рис. 7.13 хорош о видно, что это см ещ ен ие приводит к увеличению проекции вектор а 0,04 с на п о л ож и тел ьн ы е половины
оссй пр авы х грудных отведений У| и Уг и к ум еньш ению этой
проекции на оси лсвы х грудных отведений У& и У 6. В ре зу л ьт ат е
этого ам п л и ту д а з у б ц а /?і/,, у в ел и ч и вается , а /?у5в — ум еньш астся.
Вторы м в а ж н ы м при знаком , который часто о б н а р у ж и в а ется в грудных о тведепи ях при гипсртроф ии п раво го ж елудочк а, я в л я с т с я поворот с ер д ц а вокруг продольной оси по часовой стрелке. Г и п ертр оф ир ованн ы й правы й ж е л у д о ч е к к ак бы
оттссняет левы й ж е л у д о ч е к ещ е б ольш е кзад и , т ак, чтб межж е л у д о ч к о в а я п ерегород ка р а с п о л а г а е т с я почти п а р а л л е л ы ю
передней грудной стенке. В с в я зи с этим нер ех од ная зона
с м с щ а е т с я в грудных отведени ях влсво, в отведеиие У 4 (р е ж е
Уб или Уб). Кроме того, в р езу л ь т а т е поворота сер д ц а по
часовой стрел ке происходит см ещ ен ие н а ч а л ы ю г о и консчного
вскторов д ен о л я р и за ц и и (0,02 с и 0,06 с ). Вектор 0,02 с пово-
Рис. 7.12. Нарушение процесса
правого желудочка.
реполнризации при гипертрофии
Кра сным ииетом «амітрихованы р с п ол и ри я ова н н ы е уча с т ки. Б ел ы е стрелки
о б о зн а ч а ю т н а н р а в л е н и с д н и ж е н и я волны ре п о л я р и з а ц и и , к расные стрелкн - н ап р а в л с н и с нек тора рс п о л я ри за п н и .
“Ч
ч
~ \
_
0
Правый
ж өлудочөн
\
1I
|
1
/
Поворот по
______ часовой
| /
'Х
л стрвлки
3 (П З)
Рие. 7.13. Формирование ЭКГ в грудных отведениях
при гипертрофии правого желудочка.
Увсличени е амп ли тул ы з у б ц а И в п равых грудных отведениях ( Vі
V^) < пово ро т с ерд ц а вокруг и родо льн ой оси по
часов ой стрел ке (у г луб л сн ие з у б ц а 5 в отве де ни н Уі, и сме
щение перех одн ой з о і і ы
Г13 — и ле во).
р а ч и в а е т с я почти перп ен ди кул ярио осям отведений У 5 и Уб,
как это п о к а за н о на рис. 7.13. П оэго м у в этих о тведениях
зубец Р обы чно не в ы р а ж е н . Вектор 0,06 с р а с п о л а г а е т с я
почти п а р а л л е л ь н о осям отведений У5 и Уб и перп ен ди ку л яр но
осям отведений VI и У 2. П оэтом у а м п л и т у д а зу б ц а 5 у м увел ич и ва е тс я , 5 у,. у2 — у м еньш ается.
Т аки м о б р азо м , при гипертроф ии п раво го ж е л у д о ч к а в
правом грудном отведении (Уі) обычно н а б л ю д а ет с я увеличение зу б ц а /? и у м еньш ение или д а ж е исчезновение зу б ц а 5.
Н ао боро т, в левых грудных отведениях (У5, У 0) ум еньш ается ам п л и т у д а И и у г л у б л я е тс я 5 . П е р е х о д н а я зо н а смещ ае т с я влево, к отведени ям У4 — УбПри прочих равн ы х условиях чем б ольш е а м п л и т у д а зу б ц а
/?у, и (или) г л у б ж е зу б е ц 5 у 5, 6, тем б ольш е д ан н ы х , указы в а ю щ и х на наличие гипсртроф ии п р ав ого ж с л у д о ч к а . Количественными п р и зн а к а м и тако й гипертроф ии счи таю тся: /?у, ^
^ 7 мм, /?ү, + 5 у5.с ^ 10,5 мм.
З а м е д л е н и е проведения волны в о зб у ж д е н и я по гипертроф ир о в а н н о м у п рав ом у ж е л у д о ч к у часто с о п р о в о ж д а е т с я увеличением нр од ол ж ител ьности и н те р в а л а внутреннего отклонения в правы х грудных о тведени ях (Уі) более 0,03 с.
Н а к о н е ц , в р с зу л ьт ат с н а р у ш е н и я процесса р е п о л я р и за ц и и
в правом ж е л у д о ч к е при его вы р а ж е н н о й гипертроф ии в
отведениях Уі и
м о ж е т о б н а р у ж и в а т ь с я см ещ ен ие сегмента /?5 — Т ниже изолинии и ф о р м и р о в а н и е отр и ц а т е л ьн о го
асим м етри чн ого или по крайней мере д в у х ф а з н о г о (Ң
) зубца Т. П рич ин а этих изменений сегмента Ц 5 — Т и зуб ц а
Т в грудных отведени ях т а же, что и в отведени ях от конечностей.
С ледует помнить т а к ж е о трех в а р и а н г а х (типах) Э К Г ,
которыс могут встретиться при гипертроф ии п р ав ого ж елудочка.
1.
г 5 Я ' — тип Э К Г х а р а к т е р и зу е т с я наличием в отведении
Уі р а с щ е п л е н н о го ком п лекса ф/ ?5 типа г 5 К ' с д в у м я полож и тел ьны м и зу б ц а м и г и /?, второй из которых имеет б ольш ую
ам плитуду. Эти изм енения н а б л ю д а ю т с я при норм ал ьно й ширине ком плекса р / ? 5 .
Этот тип Э К Г в ы я в л я е т с я обы чно при в ы р а ж е н н о й гипертрофии п раво го ж е л у д о ч к а , о д н а к о м а с с а последнего р а в н а
массе лево го ж е л у д о ч к а или м еньш е ее (рис. 7 .1 4 , 6 ) . Перв о нач альны й небольш ой п ол о ж ител ьн ы й зуб е ц гі/, о бусловлсн,
как известно, во зб у ж д е н и ем м е ж ж е л у д о ч к о в о й перегородки и
началом д е п о л я р и за ц и и пр авого ж е л у д о ч к а (вектор 0,02 с
о б р ащ е н в сторону пол ож ител ьн ого э л е к т р о д а У і) . Средний
моментный вектор 0,04 с при этом типе Э К Г е щ е не отклоняется зн а ч и т е л ьн о в п р ав о и ироец ируется пока на о т р и ц а т е л ьную ч асть оси отведения У|. Это ведет к о б р а з о в а н и ю небольшого з у б ц а 5у,, о т р а ж а ю щ е г о п р е о б л а д а н и е в о зб у ж д е н и я левого ж е л у д о ч к а . О д н а к о в с вязи с тем, что д в и ж е н и е волны
Рис. 7.14. Ф орма желудочкового комплекса (?/?5 в отвсдснии У| в нормс (а)
и при гипертрофии правого желудочка: б — тип г $К' , в
тип г?/?'. Объяснение в тексте.
в о зб у ж д с н и я по г и п е рт ро ф и р ов а и н ом у и р ав ом у ж ел у д о чк у
з а м е д л е н о и его Э Д С ост ае т с я увеличенной к концу д еп оляризац ии ж ел у д о ч к о в , конечный моментный вектор 0,06 с ориентирован в стороиу п р ав ого ж е л у д о ч к а и соответственно в
сторону п ол ож и тел ьн ого э л е к т р о д а У г, т. с. вперед, как это
п о к а за н о на рис.. 7.14. Это наи более сущ ественно е отличие
процесса д е п о л я р и з а ц и и ж с л у д о ч к о в при гипертроф ии правого
ж е л у д о ч к а от нормы и ведет к ф о р м и р о в а н и ю в отведении
второго п о л ож и т ел ьн о го зу б ц а /?'.
2.
/?-тип Э К Г х а р а к т е р и зу е т с я наличием в отведении комплекса
типа /?$ или <?/? и вы я в л я е т с я обы чно при выраж енной гипертроф ии п раво го ж е л у д о ч к а (рис. 7.1 4 ,в ). В этом
сл у чае, ка к п о к а за н о на рис. 7.14, в сторону п р а в о іо ж елуд о чк а о к а з ы в а е т с я отклопенны м не только конечный моментный вектор 0,06 с, но и вектор 0,04 с, проекция которого
иа иол ож ител ьн ую ч ас т ь отведения Уі и о б у сл о в л и в а е т
больш ую а м пл итуд у зу б ц а /?у,Н е р е д к о при в ы р а ж е н н о й гипертроф ии п р ав ого ж ел у д о ч к а
высокому зу б ц у к\'у предш ествует небольш ой зуб ец
который, ка к Вы помните, никогда нс регистр ир уется в этом
отведении в норме. П о я в л е н и е зу б ц а </у, в этих с л у ч а я х объяс н я е тс я в ы р а ж е н н о й гипертроф ией правой половииы м е ж ж ел у дочковой перегородки и ире о б л а да н и е м ее электричсской
активности н а д эл ектрической а ктивн остью л ев ой половины
перегородки в самы й рапиий момент ж е л уд очк ов ой деп ол яри зации. П оскол ьк у п р а в а я половина перегородки с тап ов ится
з а р я ж с н н о й более отрицательно, чем л е в а я ее половина, прос т р ан с тв е н п а я ор и е н та ц и я н а ч ал ь н о г о мом ента вектора 0,02 с
резко изм ен ястся. Вектор н а п р ав л ен теперь не с л с в а н а п р ав о ,
как в норме, а с н р а в а н а л е во и н а за д , т. е. в сторону
о три ц а тел ьн о го эл е кт р о д а отведения Уі. И м енно поэтому в
начальны й период д е п о л я р и з а ц и и ж е л у д о ч к о в регистрируется
зу б ец ^у,. П о тем ж с причинам зу б е ц ц нередко ф икси ру ется
в отведени ях III и аУ Ғ.
3.
5 -т и п Э К Г х а р а к т е р и зу е т с я наличием во всех грудных
отведениях от Уі до У6 ком п лекса
типа г 5 или /<?5 с выра ж е п н ы м зубцом 5 . Этот тип гипсртроф ии, как правило,
в ы я в л я е т с я у больны х с вы р а ж е п н о й эм ф изем ой л егких и хроничсскими легочны ми за б о л е в а и и я м и , когда ги п ер тр оф и р ов ап ное сердцс резко с м е щ а е т с я к зад и, преи мущ ествен но за счет
эм ф изем ы легких. В этом с л учас вектор д е п о л я р и за ц и и ж слудочков просцируется главны м о б р азо м на о т р и ц а т е л ьн ы е части осей грудных отведений, что и ведет к о б р а з о в а н и ю выраженных зуб цов
- ув. В отведени ях от конечностей при этом
т а к ж е н а б л ю д а ю т с я призиаки поворота сер дц а вокруг поперечной оси верхуш кой кзади, что приводит к регистрац ии
комплексов типа 5і — 5ц — 5ш .
Н а рис. 7.15 — 7.17 п рсд став л ены Э К Г при р а зл и ч н ы х типах
гипертрофии п р ав ого ж е л у д о ч к а . Н а рис. 7.15 при всдсна Э К Г
при гипертрофии п р а в о го ж ел у д о ч к а типа г5/?'у,.
Э л е к т р и ч ес к а я ось с с рдц а см ещ еи а в и р а в о (угол а « +
+ 1 2 0 ° ). Увеличсна а м п л и т у д а зу б ц а 5 в о тв сдени ях У 5 и
У б ,
причем /?у, = 6 мм ( > 7 м м ), 5у5 = 9 мм, /?у, + 5 у 5, е =
= 15 мм ( > 1 0 , 5 м м ). В отведении Уі ж е л уд о чк о в ы й комплекс. имеет вид г 8 Ғ( при ш ирине (2/?5, равной 0,10 с. И м ею тся
признаки п оворота с е р дц а вокруг продольной оси по ч асовой
стрелке (см ещ ени е переходной зоны влево до У б ) . В отведениях III, а У Ғ , Уі и У 2 о т м сч а е тся см ещ еп ие сегм епта /?5 — Т
ниж е изолинии и ф о р м и р о в а н и е о т р и ц а т е л ьн о г о зу б ц а Т. Д л и тсльн о сть и н т е р в а л а внутреннего отклонени я в отведснии Уі
увеличена до 0,07 с. И м ею тся при зн аки гиПертрофии правого
пред сердия (Р -р и 1 т о п а 1 с ) в о тв сдени ях II, III, а У Ғ .
Н а рис. 7.16 и з о б р а ж е н а Э К Г при в ы р а ж е н н о й гипертрофии п р а во го ж е л у д о ч к а (/?-тип). Э л с к т р и ч ес к а я ось сердц а
см ещ ен а вп р а во (угол а ^ + Ю5 ° ) . Увсличеиа ам п л и т у д а
/?ү, и 5 у 4- у6, причем /?у, = 9 мм ( > 7 м м ), 5 у3 = 15 мм,
/?ү, + 5 у ь = 24 м м ( > 10,5). В отведении Уі о тм еч а етс я иоявл снис ж с л у д о ч к о в о го ком п л ек са (?/?5 типа С?
/?, в отвед ен и ях II, III, а У Ғ и Уі
смещ ен ие вниз сегм ен та К ( 5 ) — Т
и инверсия зу б ц а Т. Д л и т е л ь н о с т ь и н те р в ал а внутреннего
отклонения увеличена в отведснии \Л до 0,07 с.
Н а рис. 7.17 п р е д с та вл е п а Э К Г при 5 -т и п е гипсртроф ии
правого ж е л у д о ч к а . Э л е к т р и ч ес к а я
ось см е щ е н а в п р а в о
1
аУ
ят і /
к
1
Р
ги тV
р
Т"
.
_аУ
07 с
к
1-
-1
д
/
п
I£
аУ
и
V
оН:І й
и/
/
'8
II І|:| ІШ
ІІІІ ШІ ІІІІ
III11
Рис. 7.15. ЭКГ при гипертрофии правого желудочка (тип г $ К ' ) .
Рис. 7.16. ЭКГ при выраженной гипсртрофии правого желудочка
(/?-тип).
(угол а « - ( - 9 5 0). Увеличена а м п л и т у д а зуб ц ов 5 в левы х
грудных отведениях. И м ею тся при зи аки и оворота сердц а вокруг продольиой оси по часовой стрел ке (в отведении Уб комилскс С,)/<?5 типа /?5) и вокруг попсречной оси верхуш кой н а з а д
(в отведении I, II, III комплекс
типа /? 5 ) . Д л и т ел ь ность и н тс р ва л а внутреннего отклонени я в отведении Уі
нс изм еиена (0,03 с ) . И м е ю т с я при знаки гинертроф ии п р ав ого
и редсердия ( Р -р и Іш о п а Іе ) в отведени я II, III, аҮҒ.
Запомните! Электрокардиографическими
правого желудочка являются:
признаками
гипертрофии
1
ч— «
II
р/
и
С
III
р
у 4і
Рис. 7.17. ЭКГ при гимертрофии правого желудочка (5-тип).
1) смещение электрической оси сердца вправо (угол а более + 100 °);
амплитуды зубца /? в правых грудных отведениях
(V|.2) и амплитуды зу бца 5 в левых грудных отведениях ( У я . б ) . 11 ри
этом количествепиыми критериями могут являться: амплитуда /?у , ^ 7 мм
2 ) увсличенис
ИЛИ
/? ү;, “ Ь 5
®
ММ|
3) появлеііие в отведснии Уі комплекса (]І18 типа г З К ' или (?/?;
4) призпаки поворога сердца вокруг продольной оси по часовой
стрелке (смещение переходной зоны влево, к отведениям Уо
Уц, и появление в отведениях Уб, Уг, комплекса
типа /?5 );
5) смещение сегмента /?5 — Т впиз и появление отрицательных
зубцов Т в отведениях III, аУҒ, Vі 2;
6) увеличепие длительности интервала внутреннего отклоиения в правом грудном отведении (Ү|) более 0,03 с.
7.6. КОМБИНИРОВАННАЯ ГИПЕРТРОФИЯ ОБОИХ ЖЕЛУДОЧКОВ
К о м б и н и р о в а н л а я г ипер троф ия м и о к а р д а обоих ж ел у д о чков р а с п о зн а е т с я с пом ощ ью Э К Г только в 2 5 — 40 % случаев. Э то о б ъ я с н я е т с я взаим н о й н е й тр а л и зац и е й противопол о ж н о дей ству ю щ и х сил, о т р а ж а ю щ и х электрическую активность п раво го и л ево го ж е л у д о ч к о в при их гипертрофии. Особенно с л о ж н о б ы в ае т д и а г н о с т и р о в а т ь умеренную гипертрофию пр авого ж е л у д о ч к а на ф оне п р е о б л а д а ю щ с й в ы р а ж е н н о й
гипертроф ии лсвого.
В к а ж д о м конкретном сл у чае д и а г н о з ком б ин ир ованно й
гипертроф ии с т а в я т при о б н а р у ж е н и и р а зл и ч н ы х сочетаний отдельны х п р и зн ак о в гииертроф ии п рав ого и л е в о го ж ел удочков.
Ч а щ е всего (хотя и не всегда) на Э К Г п р е о б л а д а е т гипсрт р о ф и я левого ж е л у д о ч к а с хар а кт е р н ы м увеличением амплитуды зу б ц о в /? и п р о д о л ж и тел ьн о сти и н те р в ал а внутреннего
отклонсния в левы х грудных о тв едени ях (У 5 и У 6), иногда
в сочетании с углубленным зубцом С?. На этом ф оне
Рис. 7.18. Э КГ при комбинированной гипсртрофии жслудочков.
На
фон е отче тлин ых п риз нако н
ги іі е р т р о ф и и
левого
желудочка
о п р е д е л я е т с я с о п у т с т ву ю іц ая выр а ж е н н а я ( а ) и у м с р е н п а я (б)
ги п е рт ро ф и я и р а в о г о ж с л у д о ч к а .
с о п у т с тв у ю щ ая гипертроф и я п р а во го ж е л у д о ч к а
м о ж е т бы ть в ы я в л е н а по
следую щим
признакам:
1) увел ич ен ие амплитуды зу б ц о в /? (б ольш е
7 мм) в правы х грудных
отвсдени ях У і^ ;
2) ноявление
в V 1,2
комплексов
р /?5
типа
гЗг'\
3) углублсни е зуб цов
5 в отвсдении Уб, свидет е л ьс т в у ю щ е е о повороте
с ер дц а вокруг продольной
оси по ч асов ой стрелкс,
х а р а к т е р и о м д л я гипертроф и и
п р а во го
желуд очк а;
4) н а р у ш е н и е процессов р е и о л я р и за ц и и ж елуд о чк о в в п рав ы х грудных
о твсдени ях У і ,2 (депрессия сегм ента
— 7’ и инверсия зу б ц а Т ) ;
5) поя вл ен и е при знаков гииертроф ии п р а в о го
пред сердия
(вы со коам плитудные с заостр ен ной
верш иной Р -р и 1 т о г іа Іе ) в
отв едени ях II, III, а У Ғ , кот о р а я нередко соиутствует
гипертроф ии п р а в о го желудочка.
П ри б олее резком прео б л а д а н и и на Э К Г признаков гипертроф ии правого
ж с л у д о ч к а в виде увеличения ам плитуд ы /?, ирод о л ж и т е л ь и о с ти интервал а внутреннего отклонения или при появлении
в V і .2 ком плекса
типа г З г ' д и а г н о з со путствую щ ей гипертроф и и левого ж е л у д о ч к а м о ж ет быть поставлен по следую щ и м
п р и зн акам :
1) увеличение ам плитуды зу б ц о в /? в левы х грудных отв едениях или по крайней мере измененис соотнош ен ия зубцов / ?
в отведени ях У * — У о :
или
/ ? у 4< С
< /?у5 ^
2) углубление зу б цо в 5 в отведени ях Уі или Уг (если
комплекс (?/?5 в эгих о тведени ях имеет вид г З или г 5 г ' ) \
3) отклонение элсктрической оси с с рдц а влево за счет сопутствую щ ей гипертроф ии л ев ого ж е л у д о ч к а ;
4) ф о р м и р о в а п и е в отведении Уе зу б ц о в (5\Г). « з а счет
поворота с е рдц а вокруг продольной оси против часовой
стрелки.
Н а рис. 7.18 приведены Э К Г б ольны х с ком бинированной гипсртроф ией обоих ж е л уд очк ов ,. Н а одиой из них (рис.
7.18, а) имеются явны е при знаки гипертроф ии л ев о го ж ел уд очка: высокие К и углублснн ы е ( ? в отведени ях У б и У о , удлиненный и н тервал внутреннего отклонени я в Уз. 6. В то ж с время
наличие высоких зуб ц ов /?у,, увеличен ие и н т е р в а л а впутреннего отклонения в пр авы х грудных отведени ях, сни ж ение
сегм снта И 5 — Т и о т р и ц а т е л ьн ы е Т в Vі. 2 свид етел ьствую т
о сопутствую щ ей гипертроф ии п р ав ого ж е л у д о ч к а .
Н а второй Э К Г (рис. 7 . 1 8 ,6 ) т а к ж е имеются при зиаки
гииертрофии л ев ого ж е л у д о ч к а (вы сокие /? в левы х грудных
о т в е д е н и я х ), ио с о п у т с тв у ю щ а я гипер тр оф ия п р а в о г о ж сл у д о чка в ы р а ж е н а в меньшей степени. И м ею гся л и ш ь поворот
сердц а вокруг п р од ол ы ю й оси по часовой стрел ке с углубленны ми зу б ц а м и 5 в левы х грудных отведени ях V 5, о и признаки гипертроф ии п р а во го ж е л у д о ч к а ( Р - р и І т о п а І е ) в отвед еииях II, III, аУҒ.
Запомните! Д и агно з комбинироианпой гипертрофии обоих жслудочков ставитс.я на основании различных сочетаний отдельных ЭКГ-признаков гипертрофии правого н левого желудочков (см. Ра зд ел ы 7.4 и 7.5);
1) если преобладает гипертрофия левого желудочка, сопутствуюідая
гипертрофия правого желудочка диагностируется при:
а) резком увеличении амнлитуды /? в отведениях. V, 2 (больше
7 мм);
б) появлепии в V і 2 комплекса (?/?5 типа г5г'\
в) в наличии признаков поворота сердца вокруг продольной оси
по часовой стрелке (комплекс С?/?5 в отведении Уе типа /?5);
г) появлении депрессии сегмеита /?5 — Т и инверсии зу бца Т в
отведепиях V і, 2;
д) наличии признаков гипертрофии правого предсердня (Р-ри1пюпаІе)
в отведениях II, III, аУҒ;
2 ) если нреобладает гипертрофия правого желудочка, диагноз сопутствующей гипертрофии левого жслудочка ставится при:
а) увеличении амнлитуды /? в отведениях У 5і 0 или изменении
соотношения /? в У 4 —
(/?у, < /?\, > /?ү, или /?у< < /?уг, ^ /?у.);
б) углублении 5 в отведепиях У| или
в) отклонении электрической оси сердца рлево;
г) наличии признаков поворота сердца вокруг оси нротив часовой
стрелки (комплекс (?/?5 в отведении Ү(, типа <?/?).
В практической эл ск трок ард и ол оги и ииогда используется
термин « пер е гр у зка » (« п е р е н а п р я ж е п и е » ) ж ел у д о ч к о в, которым о б о зн а ч а ю т динам ические, как правило, о б р ат и м ы е изменения Э К Г в виде депрессии сегм ента /?5 — Т и инверсии
зу б ц а Т, об условлснн ы е внезапны м увеличением гемодинамической нагрузки на правы й или левы й ж елуд очек.
Д а в и о б ыло зам ечеп о, чго т а к и е изм енения сегмента
/?5 — Т и зу б ц а Т несколько ч а щ е н а б л ю д а ю т с я при острой
систолической перегрузке ж ел у д о чк о в, когда во зн и кае т препятствие на пути и зги ан ия крови в виде с у ж е н и я выходного о тверстия или иовыиіения д а в л е н и я в б олы п ом или малом
круге к р о в о о б р а щ ен и я . Н а п р и м е р , п ерегр узка л ев ого ж сл у д о чка м ож ет р а з в и т ь с я вследствие резкого повы ш епия артери ал ьного д а в л е п и я , гииертонического к р и за, при ф изическом
п е р е н а п р яж е н и и и т. д. В этих сл у ч а я х на Э К Г м ож ст
появиться деп ресси я ссгм снта # 5 —. Т в л ев ы х грудных отведениях (Уй, «). П о мере но р м а л и за ц и и со сто ян ия больного
эти изм енения Э К Г бы стро исчезаю т. П рим ер т акой д инамики Э К Г у б ольн ого гипертонической болезн ью и при гипертоиическом кризе представлеп на рис. 7.19. Н а Исходной
Э К Г (рис. 7.19,а) о ир е д е л яю тс я хорош о известны е Вам признаки гипертроф ии л св о го ж с л у д о ч к а , увеличение ам плитуды
К в левы х грудных отведениях (Ув,б) и ам плитуды 5 в
правы х отведени ях ( Vі. а), поворот сердц а вокруг про д о л ы ю й
оси против часовой стрелки (ком плекс (?/? в отведении Уе),
смещ ение электрической оси с е р д ц а влево и др. З а м е т н ы такж е небольш и е признаки на ру ш е н и я р еп о л я р и за ц и и ж елудочков (теидепция к см ещ ен ию К 5
Т, с г л а ж е н н ы й зубец
Т).
Н а Э К Г, за р е г и с т р и р о в а н н о й во время гипертонического
кри за с подъемом А Д до 2 2 0 /1 3 0 мм рт. ст., поя в и л и сь вы раж е н н а я деп р есси я /?5
Т и о т р и ц а т е л ьн ы е ассим м етричные зубцы Т в лсвы х грудных отведени ях (рис. 7.1 9 ,6 ), что
м ож н о расц ен и ть как призиаки систолической «перегрузки»
лево го ж е л у д о ч к а па фоне его гииертроф ии. Ч ерез ден ь
после н о р м а л и за ц и и А Д (рис. 7.19,в) о писанны е на руш е н и я
процесса р с п о л я р и за ц и и ж е л у д о ч к о в у ж е не опре д е л ял и с ь, и
Э К Г в е р н у л а с ь к исходной.
« П е р е г р у зк а » п раво го ж е л у д о ч к а м ож ет р а зв и т ь с я при
остром повыш ении д ав л с н и я в малом круге кр о в о о б р а щ ен и я ,
наприм ер, у больных с тро м боэм б о л ией легочной артерии, отеком легких, при а с тм а ти ч е с ком стат ус е у больны х б ронхиальной астмой и т. д. В этих с л у ч а я х на Э К Г в иравых грудных
Рис. 7.19. Д ииамика ЭКГ у болыюго с гинертонимеским кризом.
а
и сходн а я Э К Г ; б — во вр с м я гн пе рт онич еско го к р и за ; в
а р т с р и а л ь н о г о д а в л е н и я . О б ъ я с н е н и с в тексте.
ііосле н о р м а л и за ц и и
отведени ях (ҮҮ 2 ) м о ж н о о б н а р у ж и т ь прех о д я щ е е см ещ ение
сегм епта /?5 — Т и с г л а ж е н н о с т ь или инверсию Т, бы стро
и с ч езаю щ и е после н о р м а л и за ц и и со сто ян ия больного.
П ри м ср т а к о й д и н ам и к и Э К Г п рсд став л ен на рис. 7.5. Н а
Э КГ, за р е г и с т р и р о в а н н о й во время а с тм ати ч еского с т ат у с а
у больной, с т р а д а ю щ е й б ро н х и а л ьн о й астм ой (рис. 7 . 5 , 6 ) ,
помимо при зи аков «перегрузки » предсердий ( Р - р и ! т о п а І е ) ,
имею тся д еи ре с си я сегм ента
Т и о т р и ц а т ел ьн ы е зубцы
Т в отведени ях Уі — Уз. П о с л е ку п и р о в ан и я а стм ати ч еского
стат у с а Э К Г бы стро в е рн ул а с ь к исходиой (рис. 7.5, в ).
Заномните! Основными ЭҚГ-признакам и систолической «перегрузки»
левого и правого желудочков являются:
1) депрессия сегмеита /?5 — Т и инвсрсия Т соответственно в левых (V 5, о) и правых (Vі. 2) грудных отведениях;
2) сравнигельно быстрая полож ителы іая динамика ЭКГ при нормализации состояния больного.
С л е д у е т подчеркнуть, что понятие о «перегрузке» ж ел уд очков не я в л я с т с я об щ е п р и н я т ы м . И зм е н е н и я процесса реполяризац и и ж ел у д о ч к о в, к а к известно, м о ж е т н а б л ю д а т ь с я
только при в ы р а ж е н н о й гипертроф ии м и о к ар д а ж е л у д о чк о в,
но и при в н у т р и ж е лу д оч ков ы х б л о к а д а х , иш ем ической болезни
сердц а, син дром е Ш Р М и други х патологических состоян иях.
Гіоэтому о систолической «перегрузке» ж е л у д о ч к о в мож но
говорить то лько после того, как исключсны др уги е причины
п а р уш ения р е п о л я р и за ц и и и о б н а р у ж е н а ч ет к ая с в я з ь изменений ссгмента / ? 5 — Т с клиническими и инструм снтальными п р и зн а ка м и повы ш ения д а в л е н и я в больш ом или малом
круге кр о в о о б р а щ сн и я .
КОНТРОЛЬНЫГ. ВОП РОСЫ
1.
ІІеречислите электрокардиограф ические признаки гииертрофии левого
предсердия. (7.1)
2)
Назовите электрокардиограф ические признаки гипертрофии правого
предеердия (7.2).
3. Каковы электрокардиограф ичсские нризнаки гипертрофии левого желудочка? (7.4)
4. Перечислите элсктрокардиограф ические признаки гииертрофии правого
желудочка. (7.5)
5. Каковы эл ектрокардиоірафические признаки комбинироваііной гипертрофии желудочков? (7.6)
6 . Назовиге электрокардиограф ические признаки «систоличсской ііерегрузки» желудочков и предсердий. (7.7)
Т еиерь, в о с п о л ь зо в а в ш и с ь общ им планом а н а л и з а Э К Г
(см. главу. 4 ) , с а м о с то я т с л ь н о р а с ш и ф р у й те Э К Г , иредставл енны е на рис. 7.20 7.24. При этом д л я вы деления количественных критериев д иагно стики компенсаторной гипсртроф ии
ж е л уд о чк ов о б я за т е л ь н ы м и о к а ж у т с я , во-первых, измерения
ам пл итуд зубцов /? и 5:
ш
г
1
Щ
П
аҮІ
-і-и
II
III
тшА
_аУғ
/
Р
ІІІІІІ 1111 II 1ІІІІ ІІІІ ІІІІ II
Рис. 7.21. За д а н и е 50.
5,
5ш
Яі,
/? К 5 ИЛИ / ? к ,
5у,
/?Ү|
5 ү 5. 6
во-вторых, расчст слсдующих
/?і + 5ш
/?у5 (или /?у6) + 5у, (или 5 у2)
/?у, + 5 у 6
количсствсииых
иоказателеи:
-V ,-
1
Л Т '
- уя —
1
-
і /
п ч *
Рис. 7.22. З а д а н и е 51.
у_
1
"Т Т
£
|і- - |
-
и, в-третьих, измерение
в отведениях Уі и Уб.
интервала
внутреннего отклонения
В о стал ьн ом д л я ди агн о сти ки гинергроф ии предсердий и
ж ел у д о ч к о в д о ст а т о ч н о тех операци й, которы е были описаны
в г л аве 4, и диагностическ их критсриев гипертроф ии, приведенных в дан н ой главе.
П р о в с р ь т е п р а в и л ьн о с ть выполненны х В ам и за д ан и й .
Ч
------------
е
щ
I
дЗШ пісЩ
\
^
-
ш
—
■у з
1
ч
ш
Т
А | І—
Рис. 7.24. З а д а н и е 53.
Эталоны правильных ответов
Рис. 7.20. ЭКГ ири гипсртрофии левого желудочка и левого предсердия:
1. В грудных отведениях увеличена амплитуда зубца /?у5
= 19 мм,
/?у5= 2 3 м м , причем /?ү5> / ? у 4), а т а к ж е амплитуда зубца 5 в отведениях
V) и V 2.
42 мм (!).
2. Признаки поворота сердца вокруг продолыюй оси сердца против
часовой стрелки: тип <//?| Уз. V,. 11 ^5|ц .
3. Имеется горизон гальное положение электрической оси сердца (угол
а « 0 ° ) , причем /?| = 18 мм, /?аУі_ = 12 мм, /?| + 5 щ = 28 мм.
4. Нечетко определяется небольшое смешение сегмента /?5 — Т ниже
инолинии в отведениях У5, У 6 и 1, зубец 'Гу, > Т ү„.
5. Интсрвал внутреннего отклонения в отвсдении
равен 0,06 с.
6 . Зубцы Р в отведеииях 1, 11, аУЬ, У,| 6 широкие (их длителыюсть
0,11 с) с расшепленной вершиной ( Р - т і і г а І е ) , /?у,. двухфазный с увеличенной отрицатсльной фазой.
Рис. 7.21. ЭКГ при умерепной гипертрофии левого желудочка:
1. Увеличена амплитуда зубца /? в левых грудных отведениях, причем
/? у. < . /?у5 < #у„ ( / ? у , = 14 мм, /?Уі= 2 0 мм, /?ү 6 = 24 мм, 5 \ , = 11 мм),
/?V. "I= 35 мм.
2. Явные признаки поворота сердца вокруг продольной оси отсутствуют.
3. Электрическая ось сердца расположена горизонталы ю (угол а « 0 ° ) ,
/?і = 8 мм, /?цуі. = 6 мм, /?| + 5ці = 15 мм.
4. Изменений положен ия сегмента /?5— Т и зу бца 'Г нет.
5. Длительность интервала внутреннего отклонения в отведении Уг, составл я ет 0,05 с.
Рис. 7.22. ЭКГ ири выраженной гипертрофии правого желудочка (/?тип) и гипертрофии правого предсердия (Р р и і т о п а і е ) .
1. Электрическая ось сердца смещена вправо (угол а = + 120°).
2. Увеличение амплитуды зу бца /? в отвеДениях Уі и Уг зу бца 5 в
отведениях У 5 и У6. /?ү, = 15 мм, 5 \ - ,= 13 мм, /?у, + 5ү, = 28 мм.
3. В отведении V, желудочковый комплекс <^/?5 имеет вид С?/?.
4. В отведениях Уі — V.,, III и аҮТ определяется смещение сегмепта
/?5
Т пиже изолинии и формирование отрицательного зубца Т.
5. Интервал внутренпего отклонения увеличеи в отведении Үі (0,06 с).
6.
Имеются остроконечные высокоамнлитудные зубцы Р в отведениях
II, III, аУҒ (Р-риІпюпа1е).
Рис. 7.23. Э КГ при гипертрофии левого желудочка:
1. Увеличена амплитуда зубца Р п левых грудных отведениях (/?у4<
а т а к ж е амплитуда зу бца 5 в праных грудных отведеииях: /?у» =
-= 27 мм, 5 у 2 = 23 мм, /?ү5 "Ь 5 у* —~ 50 мм.
2. Имеются признаки поворота сердца вокруг продольной оси против часоіюй стрелки (в отведениях I, У6, У б комплекс (?/?5 имеет вид (,)/?, в отведении III — вид г 5 ) .
3. Электрическая ось сердца расположена горизонтально (угол а « 0 ° ) .
Амплитуда зубца /?і = ! 6 мм, /? 3у ь = 1 2 мм, / ? |-4 -5 ц і= 2 7 мм.
4. В отведениях I, аУЬ, Уз—
выявляется смещение сегмента Р 8 — Т
ниже изолинии и формироваиие отрицательного зубца Т.
5. Интервал виутрепнего отклонения увеличеп в отведении У 6 до 0,06 с.
6 . Кроме того, имеется увеличение общей длительности комплекса
ф /?5 до 0,11 с, что наряду с другими признаками свидетельствует о
наличии одновременно е гипертрофией левого желудочка замедления внутрижелудочковой ироводимости в системе левых ветвей пучка Гиса.
Рис. 7.24. ЭКГ при умеренной гипертрофии правого желудочка
(г5г'-тип) и гипертрофии левого предсердия.
1. Электрическая ось сердца раеположена всртикально (угол а « + 9 0 ° ) .
2. В отведении Уі желудочковый комплекс имеет вид г5л'.
3. Имеются признаки поворота сердца вокруг продольной оси часовой
етрелки, комплеке <3/?5 в отведениях
Уе имеет вид /?5, переходная зона в отведении Уб4. Увеличения амилитуды зубцов г в отведениях Уі и Уг нет, но имеются
глубокие зубцы 5 у 4 ,5, /?у, + 5 у „ = 15 мм.
5. Интервал внутрепнего отклонения в отведении У| увеличен (0,06 с).
6 . В отведениях 1, II, Уб, Уй зубцы Р упіиренные (0,12 с), двугорбые
с расщеплсніюй вершиной ( Р -ш ііг аІе ), а в отведении У і — двухфазные
( + -)■
Глава 8
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА ПРИ ИШЕМИЧЕСКОИ
БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
8.1. ЭЛЕКТРОКДРДИОГРАММА ПРИ ИШЕМИИ,
ИШЕМИЧЕСКОМ ПОВРЕЖДЕНИИ И НЕКРОЗЕ
СЕРДЕЧНОИ МЫШЦЫ
И зм е н е н и я Э К Г при иш ем ической болезни несьма многообразн ы , о д н а к о все они могут бы ть сведены к эл е к т р о к ар д и огр аф и чески м п р и зн а к а м ишемии м и о к а р д а , иш ем ического пов р е ж д е н и я и н ек ро за ссрдечной мышцы, а т а к ж е к их сочета н и я м . ІІо это м у в н а ч а л е ц е л е с о о б р а зн о более подробно рассм отреть эл е ктрок ард и О гр а ф и ч ес к и е при зн аки этих наруш ений.
8.1.1. Ишемия миокарда
И ш емия
миокарда
х а р а к т е р и зу е т с я
кратко вр ем енн ы м
ум еньш снием к р о в о с н а б ж е н и я отдельны х уч ас т к о в м и о к а р д а ,
временной их гипоксией и прех од ящ и м и нар у ш е н и я м и метаб о л и зм а сердечной мышцы. П о д влиянием ишемии за м е д л я ется теченис всех б иоэлектрических процессов и в первую
очередь процессов р е п о л я р и за ц и и сердечной мышцы. В ишем изированном у ч ас т кс у в е л и ч и в а е тс я д ли те л ьн о ст ь Т М І І Д и
изм еняется крут и зп а ф а зы 3 по т с н ц и ал а д ей стви я, что находит о т р а ж е н и е на Э К Г в виде изм енения форм ы и полярности зу б ц а Т. Н е р е д к о при ишемии н а р у ш а е т с я т а к ж е ф а з а
н ач аль н ой бы строй р е п о л я р и за ц и и (ф а з а 1 Т М Г ІД ) и ф а з а
плато ( ф а з а 2 Т М І І Д ) , что м о ж е т приводить к изм енению
п о л о ж ен и я точки соединения (/) и сегмента /?5 — Т по отношению к изолинии.
Т аки м о б р аз о м , основными э л е к т р о к ар д и о г р а ф и ч ес к и м и
п р и зн а кам и иіпемии м и о к а р д а я в л я ю т с я изм ен ен ия полярности, а м пл иту д ы и ф орм ы зу б ц а Т, а т а к ж е п о л о ж сн и я сегмента
— Т, которы с во многом з а в и с я т от л о к а л и з а ц и и
и ш е м и зи ров а н н о го у ч а с т к а по отнош ению к полю сам регистрируемого отведени я. Н а и б о л е е х а р а к т е р н ы с изм сн ен ия наблюд а ю т с я в тех отведени ях, по л о ж и т ел ьн ы е эл ектр од ы которых
р ас п о л о ж е н ы непосрсдственно н а д зоной ишемии. Р а с с м о тр и м
в н а ч а л е изменения з у б ц а Т при ишсмии.
П р е д с т а в и м себе, что иш ем ия л о к а л и з о в а н а в с у б э нд о к а р д и а л ь н ы х о т д е л а х пе р е д н е й и передн е б о к о в о й с т е н к и л е в о го ж е л у д о ч к а (рис. 8.1, а ) . Процесс быстрой р е п о л я р и за ц и и передней стенки, к а к и в норме,
н ачнется под эп икар д о м . В о л н а р е п о л я р и за ц и и д в и ж с т с я
зд е сь по на п р авл е н и ю к и ш е м и зи ро в ан н ы м суб э н д о ка р д и альным отделам . С л е д о в а т е л ьн о , всктор бы строй р епол яриз а ц и и псредней стенки, как всегда н а п р авл с н н ы й ог отрицателы іы х к п олож ительн ы м з а р я д а м сердечного д ипол я, ориенти р ов ан в сторону п о л о ж и тел ьн ы х эл ектро д о в грудных отведений, в которых регистр ир уется п ол ож ител ьн ы й зу б е ц Т.
О д н а ко в с в я зи с тем, что процесс в о с с тан о в л е н и я исходного по те н ц и а л а передней стенки п р о д о л ж а е т с я более длительное время, чем в неи ш ем изи рованном миокарде, вектор
ж ел уд очк овой р е п о л я р и за ц и и имеет больш ую , чем в норме, величину. З у б е ц Т с т ан о в и т с я высоким и широким. Это т а к
н а зы в ае м ы й в ы с о к и й к о р о н а р н ы й з у б е ц Т.
П р с д п о л о ж и м теперь, что иш ем ия л о к а л и з о в а н а в с у бэ п ик а рд иа л ьи ы х
отдслах
переднебоковой
с т е н к и лево го ж е л у д о ч к а , как п о к а з а н о на рис. 8 .1 ,6 . В
иш ем изирован ной зоне, под эп икар д о м , процесс восстан овления исходного поте н ц и ал а ( ф а з а 3 Т М П Д ) начнется с большим оиозд ани см , во всяком сл у ч а е го р а зд о п о зж с, чем в субэ н д о к а р д и ал ь н ы х отделах. Гіоэтому волна р е п о л я р и за ц и и
р а с п р о с т р а н я е т с я зд е сь от эн д о к а р д а к эп икар д у , а вектор
р е п о л я р и за ц и и о ри ен ти ро ван в сторону о т р и ц а т е л ьн о г о полюса отведений, по л о ж ител ьн ы й э л е к т р о д которы х р а с п о л о ж е н
н ад зоной иш емии (в д ан по м примсре Уб, Ус). В эгих отвед ен и ях ф икси р уется от р и ц а т е л ьн ы й сим мстричны й (равносто ронний) зу б е ц Т с нссколько заостр ен н ой веріпиной —
о т р и ц а т е л ь н ы й к о р о н а р н ы й з у б е ц Т. В боль-
ш инстве других отведений, пол о ж и т ел ьн ы е элсктроды которых
р а с п о л о ж е н ы над интактны м м ио кардо м (в д ан пом нримере
в отведени ях Уі
Уз), реги стри ру егся н орм ал ы іы й полож ителыіы й зу б ец Т. В отведении У 4, п о л о ж и тел ьн ы й эл сктр од
которого нахо д ится на гран и ц с н о р м а л ьн о го и иш ем изированного м и ок ар да , регистрирую тся обычно д в у х ф а зм ы е ( — Һ
или -|---- ) зубцы Т.
Т аки м о б р аз о м , при с у б э п и к а р д и а л ьн о й ишемии передней
стенки в отведсни ях, по л о ж и т ел ьн ы е эл ектро д ы которых располож сны непосрсдственно над зоной ишемии, регистрирую тся
о т р и ц ат е л ьн ы е к оро н арны е зубцы Т. Если и ш е м и ч сс к ая зона
расположсна
в боковой стенке ж е л у д о ч к а , коро н ар ны е
зубцы Т ф икси рую тся в отведени ях У .5 и Уь, если иш ем ия ло кал и з о в а н а в о б ласти верхуш ки — в отведени ях Уз и У 4, при
ишемии м с ж ж е л у д о ч к о в о й псрсгородки — в о твсдсн и ях Уі и
У2.
О т р и ц а т е л ьн ы й коронарны й зу б е ц Т в ы я в л я е т с я не только
при относительно редко вст р еч а ю щ е й с я и зол и р ов ан н ой субэ п и к а р д и а л ьн о й ишсмии, но и при б олее частой т р а н с м ур а л ь н о й и л и и п т р а м у р а л ь п о й и ш е м и и п е р ед н е й с т е н к и. Это об условлено тем, что процесс ре п о л я ри за ции в этих с л у ч а я х в б ольш ей степени б ы в ае т за м е д л е н в средних и с у б э п и к а р д и а л ьн ы х отделах псрсднсй стенки, а волна
ре н о л я р и за ц и и р а с п р о с т р а н я е т с я , как и при с у б э н и к а р д и а л ь ной ишемии, от эн д о к а р д а к эпикарду.
Н аконец, если имеется с у б э п и к а р д и а л ь н а я , т р а н с м ур ал ьн ая
или
и н т р а м у р а л ь н а я
ишемия
з а д н с й с т с н к и л ев ого ж е л у д о ч к а , процесс р е п о л я р и за ц и и
и ш ем изиро ван но й зад н ей стенки н а ч и н а е т ся под эн до к ардом
и будет медленпо р а с п р о с т р а н я т ь с я по н а п р ав л е н и ю к эпикарду, как п о к а за н о на рис. 8,1, в. Вектор р е п о л я р и за ц и и зад ней
стснки о р исн ти ро ван в сторону грудных электродов. Он суммируется с вектор ам и р е п о л я р и за ц и и разл и ч п ы х уч астков передней стенки, имеюіцих т а к о е ж е н а п р ав л е н и е , что приводит к
ф о р м и р о в ан и ю практи чески во всех грудных отв еден и ях высокого сим м етричного по л о ж и т ел ьн о го з у б ц а Т ( п о л о ж и т е л ь н о г о к о р о н а р н о г о з у б ц а Т ) . Это т а к н азы в а емые р е ц и п р о к и ы е
(зеркальные)
изменения
Э К Г , которы е в ы я в л я ю т с я в отведени ях, пол о ж и т сл ьн ы е электроды которых р а с п о л о ж е н ы над о б л ас т ью с е р д ц а , противопол о ж н о й той, к о т о р а я п о р а ж е н а патологическим процессом (в
д ан но м с л у ч а е и ш ем ией).
Рис. 8.1. Изменения зубңа Т ири ишемии (обозііачеио красными точками).
;і
с у б ін д о к а р д и а л ьн і. іх отделои передн ей стенкн; 6
с у б э п н к а р д и а л ь н ы х отде лов
п срсдн сб ок ов ой стснки л с во го ж е л у д о ч к а (т о же нри т р а и с м у р а л ь н о й или и нт ра му рал ьной и іпемии) ; в - с у б э п и к а р д и а л ь н ы х о т дс л ов з а д н сй стснки (то ж е ири т рансм у р а л ы ю й ишемии з а д н ей с т е н к и ). Н е з а ш т р и х о в а н н ы м и с т р е л к а м и о б о зн а ч с н ы векторы р е п о л я р и за и и и от де л ьиы х уча с т к о в м и о к а р д а , векг ор А Т
средни й ре зу льт ирукиций вск тор р е п о л я р и з а и и и ж сл у д о ч к о в .
Запомните! 1. Суіцественншми электрокардиограф ическими признаками ишемии миокарда являются разнообразные изменения формы и
полярности зубца Т.
2. Высокий зубец Т в грудных отведепиях свидетельствует либо о
субэндокардиальной ишемии передней стенки, либо о субэпикардиалыюй,
трапсм уралы ю й, или интрамуральной ишсмии задней стенки левого желудочка (хотя д а ж е в иорме, особенно у молодых людей, часто регис.трируется высокий положителыіый зубец Т в грудных отведениях).
3. Отрицательный коронарный зубец Т в грудных отведениях свидетельетвует о няличии субэпикардиальной, т рансмуралы ю й нли интрамуральной ишемии передней стенки левого желудочка.
4. Д в у хф а зн ы е (Ң
или — |-) зубцы Т обычно выявляются на
границе ишемичеекой зоны и интактного миокарда.
И зм енем ия сегм ента /?5 — Т при ишсмии, сходные с таковыми при иш емическом повреж дени и п р еи м у щ ествен но субэн д о к а р д и а л ь н ы х отделов псрсднсй стснки л ев ого ж сл уд очка, подробио рае.см атриваю тся нами в следую щ ем ра зд ел е .
8.1.2. Иш емическое повреж дение
И ш ем и ческое п о в реж ден и е р а з в и в а с т с я при более длительном наруш ении к р о в о с н а б ж е н и я сердечной мышцы. Оно х а р а к т е ри зуе тся б олее в ы р а ж е н н ы м и органич еским и (хотя и об ратимы ми) изменениями в м и ок ар де в виде д истр оф ии мышечных волокон.
П ри п овр еж дсни и су щ сственно н а р у ш а ю т с я процесс реполяр и зац ии, в частиости ф а з а 2 Т М П Д ( ф а з а « п л а т о » ), а т а к ж е
в о зб у ж д ен и е мышечных волокон. Во вр ем я в о зб у ж д е н и я желудо ч ков зо на иш ем ического п о в р е ж д ен и я имеет меныпий отри ц ател ьн ы й потенциал, чсм зд о ровы й м иокард, т. е. относительно п о л о ж и т ел ы іа по отиош ению к о к р у ж а ю щ е м у полностью
д е п о л я р и зо в а н н о м у миокарду. М е ж д у зд о р о вы м м ио кардо м
и зоной иш ем ического п о в р е ж д е н и я в о зн и к а е т р а зн о с т ь потенц и ала, к о т о р ая ответственна з а появл ение векто ра К 5 — Т,
н ап р ав л ен н ого , как всегда, от — к + , т. е. от о б л а с т и здорового м и о к а р д а к зо нс иш ем ического п о в р е ж д ен и я . П оэт о м у при
с у б э п и к а р д и а л ьн о м или т р а н с м у р а л ы ю м поврсж дени и (рис.
8.2, а) всктор /?5 — Т н а н р а в л е и в сторону п о л о ж и тел ьн ого
эл с кт р о д а о тведени я и сегмент /? 5 — Т с м с щ а с т с я вверх от
изолииии. При с у б э н д о к а р д и а л ь н о м п ов ре ж де п и и (а иногда и
при с у б э н д о к а р д и а л ь н о й ишсмии передней стенки) сегмент
/?5
Т с м е щ а е т с я в і і и з от изолииии (рис. 8.2, б ).
Т а ки м о б р аз о м , по в р с ж д с н и е м и о к а р д а о т р а ж а е т с я на
Э Қ Г в виде с м е щ ен и я сегм ента /?5 — Т вы ш е или ни ж е изолинии. Это и я в л я е т с я основным э л с к т р о к ар д и о г р а ф и ч еск и м
при знаком иш ем ического п о в р еж д е н и я . Х а р а к т е р т а к о г о смещ ения сегм ента Н 5 — Т за в и с и т от л о к а л и з а ц и и зоны п овреж дения по отнош ению к пол о ж ител ьн ы м и о тр и ц ат е л ьн ы м полюсам отвсдений.
Рис. 8.2. Мехапизм смещения сегмента /?5 — Т при ишемичсском повреждепии
сердечной мышцы (заштрихованный учасгок).
а — с у б э п и к а р д и а л ы ш е (или трансмура .пьн ое) пов ре ж д ен ис ; б — с у б э н д о к а р д и а л ь н о е
п овр ежд ен ие. В ек то р повреж д ен ин /? 5 — Т в оз ии ка ет на границ е зон ы поврс ж д сн ия
и уч а с т ков интактной з доров о й мы шц ы в течеиие всего периода ре ги ст ра ци и сегмента КЗ— Т.
Если иіиемическое по вр еж ден и е л о к а л и з о в а н о в субэпикард и а л ьн ы х отдел ах или т р а н с м у р а л ь н о в передней стенке левого ж е л у д о ч к а , как это п о к а за н о на рис. 8.3, а, то вектор Я 5 —
Т н ап р авл е н в сторону пол ож ител ьн ы х эл ектродов грудпых
отведений. П оэтом у в тех отведениях, п ол ож ител ьн ы е электроды которых расп о л о ж е н ы непосредственно над зоной ишемического п ов реж ден и я , регистрируется подъем сегм ента /?5 — Т
выше изолинии. Если зона иш емического п о в ре ж де н и я л о кал изо в а н а в с у б э н д о к а р д и а л ь н ы х о т д е л а х п е р е д н е й с т е н к и лево го ж е л у д о ч к а , вектор
— Т отклоняется в сторону отрицател ьны х эл ектродов грудных отведений
(рис. 8.3, б ) . В этих отведениях регистрирустся см ещ еиие сегмента /?5 — Т ни ж е изолинии.
Запомните! 1. Основным электрокардиограф ичсским призиаком ишемического повреждения миокарда является смешение сегмента /? 5 — Т
выше или ниже изолинии.
2. Подъем сегмента К З — 'Г вверх в грудных отведенинх свидетельствует о наличии субэп икардиального или трансмурального повреждения передней стенки левого желудочка.
3. Деирессия сегмента /?5 Т в грудных отведениях ук азы вает на
наличие ишемического повреждения в субэн докардиальных отделах передней стенки либо трансмурального повреждения задней стенки левого желудочка.
8.1.3. Н екроз
Н скр оз, или и н ф а р к т сердечной мышцы, х а р а к т е р и зу с т с я
необратим ы ми изм енениям и мышечпых волокон — их гибелью.
Н е к р о т и з и р о в а н н а я т к а н ь с е рдц а не участвуст в в озб уж д ении ,
поэтому на Э К Г , за р е г и с т р и р о в а н н о й в отведени ях с полож ительным электродом над зоной некроза, в ы я в л я е т с я п р еж дс
всего нару ш ение процесса д с п о л я р и за ц и и ж е л у д о ч к о в — изменение ком п лекса ф /?5 (увеличение зу б ц а ф, ум ены пение /?).
Х ар а кт е р этих изменений т а к ж е за в и с и т от л о к а л и з а ц и и и глубины п о р а ж е н и я сердечной мышцы.
П р е д с т а в и м , что в переднебоковой стенке левого ж елудочка имеется крупноочаговы й, но н е т р а н с м у р а л ь н ы й
I/
I
н е к р о з, о х в а т ы в а ю щ и й об ш и рну ю зопу сердечной мышцы,
рас п о л о ж ен и у ю у э н д о к а р д а и в средних сл оя х стснки, как это
п о к а за н о на рис. 8.4.
В первую половину в о зб у ж д е и и я ж е л у д о ч к о в ( 0 , 0 2 —0,04 с)
(рис.. 8.4, а ) , когда волна д е п о л я р и за ц и и о х в а т ы в а е т м с ж ж е л у доч ко вую перегородку и с у б э н д о к а р д и а л ь н ы е отделы стенки л ев ого ж е л у д о ч к а , участок, р а с п о л о ж с н н ы й в переднебоковой стенке, не в о з б у ж д а е т с я , и в нем не во зн и ка ет Э Д С .
В этот период су м м арн ы й моментный вектор
н а п р ав л е н
в сторону о тр и ц ател ьн ы х полюсов отведений У 4— У6, в которых
в течение 0,04 с ф икси р уется от р и ц а т е л ьн о е откл о нени е —
упіиренпый зу б е ц ф.
В сл еду ю щ у ю ст ад и ю д е п о л я р и за ц и и (0 ,0 5— 0,08 с) (рис.
8.4, б) волна в о зб у ж д е н и я о х в а т ы в а е т у ж е н е п о р аж е н н ы с субэп и к а р д и а л ы іы е отделы лсво го ж е л у д о ч к а над зоной н ек р оза, а
т а к ж е в д ругих о т д с л а х сер дц а. В о зб у ж д е н и с при этом, как и в
норме, р а сп р о с т р ан я е тси по н а п р ав л с н и ю к эп и ка рд у , а сумм арны й моментный вектор д с п о л я р и за ц и и (0,05— 0,08 с) иап равлен в сгор ону по л о ж и т ел ы іы х эл ектрод ов грудных отведений У 4— Уо- В этих отведепи ях регистриру ется те п е рь полож и те л ьн о е отклонени е — небольш ой зуб ец к .
Таким о б р аз о м , главны м э л е к т р о к ар д и о г р а ф и ч ес к и м признак о м н е т р а н с м у р а л ы ю г о нек р оза я в л я е т с я наличие увеличснного зу б ц а
в отведени ях, по л о ж и т сл ьн ы е эл ектр од ы котор ы х ^ р асію лож ён ьі над зо н ои н екроза (реги стр и ру ю тся ж сл у дочковые ком плексы типа (?/? или 0 г с глубоким и широким
зубцом ф и низким зубцом /?). П ри этом п р о д о л ж и т е л ы ю с т ь
зу б ц а ф б олее 0,03 с, а ам п л и т у д а — более ’/ 4 ам плитуд ы зубца /? в этом ж е отвсдснии. Это т а к н а зы в а е м ы й п а т о л о г и ч е с к и й з у б е ц (5. Чем б о л ы п е глубина н ск р оза, тем больше о к а з ы в а е т с я п р о д о л ж и т ел ьн о с т ь и ам плитуд ы з у б ц а ф.
П р е д п о л о ж и м тепсрь, что в перед неперегородочной о б ласти
лево го ж с л у д о ч к а имеется т р а н с м у р а л ь н ы й н е к р о з
(рис. 8 .5). П ри этом зн ач и тел ьн ы й уч асток м и о к а р д а передней части м ^ж ж е л у д о ч к о в о й перегородки и передией стенки лсвого ж е л у д о ч к а полностью не у ч ас тву е т в в озб уж д е н и и , и во
врем я д е п о л я р и за ц и и ж е л у д о ч к о в не во зн и ка е т Э Д С . В то
ж е врем я в о стал ьн ы х о т д е л ах сердечной мышцы, в частно сти в
боковой и з а д н с й стен ках л ево го ж е л у д о ч к а , а т а к ж е в зад н сй
части м е ж ж ел у д о ч к о в о й перегородки во л на д е п о л я р и за ц и и , как
и в нормс, б ссп репятственно р а с п р о с т р а н я е т с я от э н д о к а р д а к
эп икард у. Э Д С этих об ластей, сум м иру ясь, о ткл он я е т сум м ар ный вектор 0 / ? 5 в сторону, п р о ти в о п о лож н у ю о б ласти нскр оза,
Рис. 8.3. Иименение сегмента К 5 — Т в грудных отведениях при ишемическом
повреждеиии (заштрихованный участок).
а — с у б э п и к а р д и а л ь н ы х от дсл ов передней стен ки (или при т р а н с м у р а л ы ю м повр еж
денин передней с т с н к и ); б — с у б э н д о к а р д и а л ь н ы х о т де л ов пер едней ст ен ки ; в —
с у б э п и к а р д и а л ь н ы х от дел ов за д н е й стенки (или при т р а н с м у р а л ь н о м по вр еждсним
іа дней с т ен к и ). О б ъ я с н е н и с в тексте.
— ■- 4 / - йи- уүе
Суммарный
момөнтный
ВӨНТОР
0 .0 2 -0 .0 4 с
(?
,
/
1
4
Суммарный
момөнтный
вөнтор
0 ,0 5 -0 ,0 6 с
Рис. 8.4. Изменение комплекса р / ? 5 в грудных отведениях при нетрансмуральном крупноочаговом некро.че переднебоковой стенки левого желудочка (:чаштриховано черным).
а — д е п о л я р и з а ц и я с у б э н д о к а р д и а л ь н ы х и и н т р а м у р а л ь н ы х о т де л ов ( 0 , 0 2 — 0,04 с ) ;
б — д е п о л я р и з а ц и я с у б э п и к а р д и а л ь н ы х от де л ов н ад о ча гом н ек роза и в мепора женііых о б л а с т я х ( 0 ,0 5 — 0,08 с ) . О б ъ я с н с н и с в тексте.
т. е. в д ан но м примере н а з а д и сл егк а влево. С у м м а р н ы е моментные векторы как н а ч а л ы ю й (0,02— 0,04 с ), т а к и консчной
(0 ,05 — 0,08 с) д еп о л я р и за ц и и ж е л у д о ч к о в и а и р ав л е н ы в сторону о т р и ц ат е л ьн ы х полюсов отведений Уі — У 3 (см. рис. 8 .5 ).
П оэто м у в о тведен и ях Үі —
в период ф о р м и р о в а н и я всего
Суммарный
моментный
вентор
Суммарный
момөнтный
вөнтор
0 5 -0 ,0 8 с
яС.
Рис. 8.5. Изменение комплекса (3/?5 в грудных отведениях при трансмуральном некрозе псреднеиерсгородочной обласги и нередней стенки левого желудочка (за штриховапо че р л ы м ).
а — д е п о л я р и з а ц и я с у б э н д о к а р д и а л ь н ы х и и н т р а м у р а л ь н ы х о т дс л ов (0 , 0 2 — 0,04 с );
б — д е п о л я р и з а ц и я с у б э п и к а р д и а л ь н ы х о т де л ов (0,05 0,08 с ) . О б ъ я с н е н и е в тексте.
ком плекса 0 / ? 5 регистрируется т оль ко о т р и ц ат с л ь н о с отклонение — к о м п л с к с
0 5 , что и я в л я е т с я главны м признаком т р а н с м у р а л ь н о г о мекроза передней степки. В остальн ы х
отведениях регистрируется м ал оизм снснн ы й ж ел у д о ч к о в ы й
комплекс О К 5 , а в отведении
пол о ж ител ьн ы й эл ектр од которого р а с п о л о ж е н над зоной н е т р а н с м у р а л ьн о г о н ек ро за, регистрируется комплекс типа О/?.
И т а к, наи более достоверны м п ри знаком н ек ро за перед-
нсй, пср сд непсрсгородочной и псрсднсбоковой стенок левого
ж е л у д о ч к а я в л я е т с я нал ич ие в тех или иных грудны х отведениях патол огическ о го зу б ц а <2 при п е т р а и с м у р а л ьи о м некрозе.
Если эти изменения в ы я в л я ю т с я в отведени ях У5 и У 6, речь
идст о п срсднсбоковой л о к а л и з а ц и и н ск ро за, ссли в отведени ях
Уз и У 4 — о п о р а ж ен и и иередней стенки и верхуш ки, а в У| —
Уз — о некрозе переднеперегородочной об ласти.
С х од ны е изм енения Э К Г могут быть о б н а р у ж е н ы при некрозе переднебоковой стенки в с т а н д а р т н ы х и усилснных однополюсных о тв еден и ях от конечтюстей. О д н а к о в с в я зи с удал енностью э л е к т р о д о в этих отведений от се рд ц а изм енения комплекса
будут в ы р а ж е н ы в меньш ей степени.
В а м , очевидно, у ж е понятно, что комплскс
(при трансм у р а л ы ю й иекрозе) илн патологический зу б ец <? (при нетрансм уральном п о р а ж ен и и ) регистрирую тся в тех о тв еден и ях от
консчностсй, п о л ож и тсл ьн ы е элсктр од ы которы х р а с п о л о ж ен ы
под н ек ро ти зиро ванн ы м у частком сердечной м ышцы. В частности, при л о к а л и з а ц и и нек р оза в передней, переднебоковой
с тен ках л ев ого ж е л у д о ч к а с ум м ар н ы й всктор д с п о л я р и за ц и и
ж е л у д о ч к о в (А ф / ? 5 ) , как это видно на рис. 8.6, проецируется
на о т р и ц а т е л ьн ы е части осей отведений I и а У Г , пол ож ител ьные электроды которых о б р ащ е н ы в сторону н ек р оза. ІІоэтом у
в отведени ях I и а У Ь регистрирую тся патологический зуб сц
<3 или комплекс <35.
П ри и н ф а р к тс м и о к а р д а , л о к а л и зо в а н н о м в н и ж н и х
(диафрагмальных)
отделах
задней
стенки
л ево го ж е л у д о ч к а (рис. 8 .7 ), сум м арны й вектор д еп о л я р и за ц и и
ж е л у д очк о в (А ф /? 5 ) о б р а щ е и к о т р и ц а т е л ы іы м полю сам отведений III, а У Ғ ( р е ж е I I ) , где и регистр ир уется иатологический зу б сц <2 или комплскс <55.
Ра с с м о тр и м теперь, как изменится ф ор м а комплекса ф /? 5
при б олее редкой з а д н с б а з а л ь н о й л о к а л и з а ц и и
н е к р о з а (рис. 8 .8 ). В этом сл у ч а е обш и рны й у ч аст о к зад ней стенки практически не у ч аству ет в .в озб у ж д епии . С ум мирую щ иеся Э Д С н е п о р аж е н н о г о м и о к а р д а м е ж ж е л у д о ч к о в о й
перегородки, псрсдней и боковой стенок л ев ого ж е л у д о ч к а отк лоняю т сум м ар ны й резу л ьт и р у ю щ и й вектор ж ел у д о ч к о в о й деп о л я р и за ц и и (А С?/?5) вперед, т. е. в сторопу п ол о ж и тел ьн ы х
полюсов грудны х отведений Уі — Уз (см. рис. 8 .8 ), что привод ит к увеличению ам плитуд ы з у б ц а /? в этих отвсдсни ях. Увсличение з у б ц а /? у,,у3 я в л я е т с я в а ж н ы м р е ц и п р о к н ы м
(« зс р к а л ь н ы м » ) п ри знаком з а д н е б а з а л ь н о г о и н ф а р к т а миокарда.
Т аки м о б р аз о м , ни в одном из грудных отведений Уі — Уб
при некрозе за д н е й стенки не в ы я в л я ю т с я патол огическ ие зубцы <5 или ком илекс (?5. Эти н аи бол ее д о сто верн ы е пр и знаки
н скроза могут бы ть за р е г и с т р и р о в а н ы при з а д н е б а з а л ь н о й лок а л и з а ц и и п о р а ж е н и я то лько в д о п о л нигел ьны х грудиых отвед ен и ях Ү7 — Үо, пол о ж и т ел ьн ы е электроды которых р а с п о л о ж е -
Рис. 8.(5. Ичменеиия комплекса
к отведениях от конечностей п ри некрозе лереднебоковой
стенки
левого
ж елудочка.
Объяснение и тексте.
аУғГ
А
а
д
II'
аҮҒ
ны непосредственно над об ла с т ью некроза (см. рис. 8 .8 ). ГІри
з а д н е д и а ф р а г м а л ь н о м (н и ж н е м ) нскрозе в о тведени ях У 7 —
Уэ патологический зуб ец
или комплекс ф/? т а к ж с не фиксируются. О д п а к о они могут р е г и с т р и р о в а ть ся при нижнем зад нсбоковом инфарктс.
Запомните! I. Основным электрокардиограф ическим признаком некроза сердечной мыпіцы является патологический зубеи 0 (при ііетрансмуральном некрозе) илн комплекс @5 (нри трансмуральном и н ф ар к іе).
2. Появлепие этих патологичсских признаков и грудны.ч отведениях
VI— Уь и (реже) в отведениях I и а \ 'І . свидотсльсткчет о некрозе перелней
стенки левого желудочка.
3. ІІоявление патологического зубііа 0 и.іи комплекса у.Ч н отведениях III. яУ Ғ и (реже) II характерно л.ія инфаркта миокарча. чаднедиаф
рагмалі.ных (нижних) отделов левого же.іудочка
4. IІатологический чубец () или комп.іекс
и донолннте іыіых грудпых отведепиях V, V»» ука ш в а е т на пекроі чаднеба іа.іьных и.іи іа шебоковых отделов левого желудочка.
5. Увеличенный зубец /?\, \ может быть нризнаком чаднебазального
нскроза.
Рис. 8.7. Изменеиия комплекса (?/?5
в отведениях от конечностей (III.
аУҒ. II) при неврозе заднедиафраі мальной (нижней) стенки левого
желудочка. Объяснение в тексте.
Рис. 8 .8 . Измепение комплекса С^/?5 в грудпых отведепиях при иекрозе заднебаза льных отделов левого желудочка (за штриховано черным).
Красными с т р е л к а м и о б о зн а ч е н ы с у м м а р н ы е мо ментные ве кт ор ы 0,02
0,08 с. О б ъ я с н е н и е в текете.
0,0-1 с и 0,05
С лсдует, од нако, с к а з а т ь , что иногда несколько углубленны й зу б ец <5 м о ж е т в ы я в л я т ь с я не то лько ири некрозе того
или иного у ч а с т к а сердечной мышцы, но и при острой ишемии
или по в рсж ден и и м и о к а р д а , в ы р а ж е н н о й гииертроф ии или
ири н ар уш е н и я х внут р и ж е лу д о ч ко в о й проводимости (см. главы 6 и 7 ).
8.2. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА ПРИ ОСТРОМ КРУПНООЧАГОВОМ
ИНФАРКТЕ МИОКАРДА В ДИНАМИКЕ
К ру пн оо чаго вы й и н ф а р к т м и о к а р д а р а з в и в а е т с я при остром наруш ении к ор он ар н о го к р о в о о б р а щ е н и я , обусловлснном
тром бозо м или ( р е ж е ) в ы р а ж е н н ы м и д ли тел ьн ы м спазм ом
коронарной артерии. С о г л а сн о н р ед ставл ени ям Вауіеу, т ако е
наруш ение к р о в о о б р а щ е н и я в сердсчной м ы ш це приводит к
ф о р м и р о в ан и ю трех зон патологических изменений: вокруг
у ч астка некроза р а с н о л а г а ю т с я зоны иш ем ического повреж дения и ишемии (рис. 8 .9 ). П оэтом у на Э К Г, за р е г и с т р и р о в а н ной ири остром круи ноочаговом ин ф а р к те м и о к а р д а , фиксируются не только патологический зу б е ц <5 или комплекс
<55 (н е к р о з ) , но и см ещ ен ие сегм ента / ? 5 — Т выш с или ниж е
изолинии (иш ем ическое п о в р е ж д е н и е ) , а т а к ж е к о рон ар ны е
зубцы Т (и ш е м и я ).
Рис. 8.9. Схема морфологических изменений при инфаркте миокарда и прекордиальн ая картограмма больного острым инфарктом миокарда.
С л е в а с хем ат и чн о п о к а з а н ы 3 зо ны п ораж е ни н с е р я ц а при и н ф а ркт е : з о н а трансм ура л ьн о го н екроз а ( з а ш т р и х о в а н а че р н ы м ) ; п е р и и н ф а р к т н а я зон а , или зо н а пов р с ж д е н и я ( з а ш т р и х о в а н а к р а с н ы м ) , и зо н а ишемии (о б о з н а ч е н а кр асным и точк а м и ) . С п р а в а — п р е к о р д и а л ы і а я Э К Г - к а р т а . П л о щ а д ь зоны н екроз а ( А ^ з ) — 8 с м 2;
п л о щ а д ь п ери ин ф а ркт но й зо н ы (АЛІ_Г)
I 1 с м 2; с ум м а рн ы й подъсм с ег мента
Т
(2>к$ г) — 24,2 м м ; сред ни й и н д и ви дуа л ы іы й подъсм с сг мснта К И —Т ( Ы _у) —
2,20 мм.
Э К Г и зм ен яется в зависи мо сти от времени, про ш едш его от
н а ч а л а ф о р м и р о в а н и я и н ф а р к та м и о к а р да. В течении инф аркта м и о к а р д а р а зл и ч а ю т : 1) острую стад ию — от нескольких
часов до 14— 16 сут от н а ч а л а ангин озного ириступа, 2) подострую с тад ию — до 1,5— 2 мес от н а ч а л а и н ф а р к т а , 3) рубцовую стадию .
Н а примере ф о р м и р о в а н и я круи но оч агово го и н ф а р к та
м иок ар да передней стенки л ево го ж е л у д о ч к а рассм отрим
д и н ам и к у Э Қ Г в зав иси м ости от стад ии и н ф а р к та .
8.2.1. Острая стадия инфаркта миокарда
В течение первых 2 0 — 30 мин после в озни кн овен ия ангинозного приступа, зн а м е н у ю щ ег о собой н а ч а л о ра зв и т и я
и н ф ар к та м и о к а р д а , в сердечной мы ш це обычно в ы я в л я е т с я
зона с у б э н д о к а р д и ал ьн о й ишемии, д л я которой хар акт ер н о ,
ка к Вы помните, появлепие высоких кор он арны х зу б ц о в Т и
см ещ ение сегм ента
— Т ни ж е изолинии, с в и д етел ьств ую щ ее
о р а зв и т и и в с у б э н д о к а р д и а л ы іы х о тде л а х м и о к а р д а левого
ж е л у д о ч к а иш смического п о в р е ж д е н и я (рис. 8.10, а , б ) .
С ледует отметить, что в этот нач аль н ы й период р а зв и т и я
и н ф а р к та м ио к а р д а Э К Г по понятным причинам регистрируется до стато чн о редко, и врач обы чно имеет дел о с более
поздними эл е к т р о к ар д и о г р а ф и ч сс к и м и п р и зн а к а м и острой стадии и н ф а р к т а м и о к а рда .
К о гда в р е зу л ь т а т е необ рати м ого н а р у ш е н и я ко рон ар но го
кровотока зона иш ем ического п о в р е ж д е н и я р а с п р о с т р а н я е т с я
до э п и к а р д а (а это происходит обычно через нссколько часов
или через 1— 2 сут от н а ч а л а и н ф а р к т а ) , на Э К Г фиксируется см ещ ен ие сегм ента К 8 — Т вы ш е изолинии, что х ар а ктерно; ка к Вы помните, д л я т р а н с м у р а л ь н о г о иш емического
И ш ем ия
Рис. 8.10. Ди нам и ка изменений ЭКГ в острой, подострой и рубцовой стадии
инфаркта миокарда:
а — е
о с т р а я с т а д и я ; ж — ію д о с т р а я с т а д и я ; з — р у б ц о н а я стади я .
О б ъ я с н е н и е и тексте.
п о в р е ж д ен и я сердечной мышцы (рис. 8.10, в ) . Сегм ент Я 5 —
Т при этом с л и в а с т с я с по л ож итсл ьн ы м зуб цо м Т, о б р а з у я
та к н а зы в а е м у ю м о н о ф а з н у ю к р и в у ю, на п о м и п аю щ у ю
по ф орм с Т М П Д .
Д а л ы і е й ш е е р а зв и т и е и н ф а р к т а м и о к а р д а х а р а к т е р и зу е т с я
появлением в с у б э н д о к а р д и а л ь н ы х о тдел ах сердсчной мышцы
бы стро у в с л и ч и в а ю щ е й с я зоны н е к р оза, что с о п р о в о ж д а е т с я
о б р а з о в а н и е м па Э К Г пато л о гического зу б ц а <3 и сниж ением
ам плитуды з у б ц а /?. При этом сегмент / ? 5 — Т о с г а е т с я приподнятым выш е изолинии (рис. 8.10, г). Д о в о л ь н о б ы стро зо н а
нек ро за у вс л и ч и ва е тс я в р а зм е р а х , что приводиг к углублению и увеличению п р од ол ж и тел ьн о с ти зу б ц а ф (рис. 8.10, д ) .
О б р а з о в а н и е и увсличение зоны нск ро за в острой стадии
и н ф а р к та м и о к а р д а происходят в основном з а счет гибели
мышечных волокон, нах о д и вш и х с я р а н ее в состоянии ишемического п о вр е ж д е н и я . У ж е через несколько суток от н а ч а л а
и н ф а р к та н а б л ю д а с т с я ум ены пен ис величины зоны п ов ре ж де ния, что в б о льш и н ств е с л у ч а с в с о п р о в о ж д а с т с я некоторым
при ближ снием сегм ента Я 5 — 'Г к изолинии (см. рис. 8.10, д ) .
В этот ж е период в ссрдечной м ышце су щ еств у ет зо н а ишемии
на периферии о ч ага , ко т о р а я ведст к о б р а з о в а н и ю на Э К Г
о т р и ц ат е л ьн о го к о рон арн о го з у б ц а Т (рис. 8.10, д , е ) .
Т аки м о б р а з о м , о с т р а я с г а д и я и н ф а р к та м и о к а р д а п рс ж де
вссго х а р а к т е р и зу е т с я более или менее быстрым увеличением
в р а зм е р а х зоны некроза при одновременном сущ е с тв ов а н и и
в сердечной мышце иш ем ического п о в р е ж д ен и я и ишсмии.
8.2.2. Подострая стадия инфарита м иокарда
П о д о ст р а я с т ад и я и н ф а р к та м ио к а р д а х а р а к т е р и зу е т с я
с т а б и л и за ц и е й р а зм е р о в зоиы нскроза и исчезновенисм зоны
иш емического п о вр е ж де н и я сердечной мышцы. И счезн овение
этой зоны об условлено тем, что часть мышечных волокон,
н ахо д и вш и х ся в острой стад ии и н ф а р к та в состоянии ишемического н о в р е ж д с н и я , некроти зируется, а ч асть во с с та н а вли в а е тс я в р е зу л ьт ат е улучш ени я к о л л а т е р ал ь н о г о кро вото к а
и как бы переходит к зоне ишемии. Т аки м о б р аз о м , в этой
стадии и н ф а р к та м и о к а р д а в сердечной мы ш це практически
су щ ествую т т оль ко д в е зопы: з о н а
н е к р о з а , ко т о р а я
паходит свое о т р а ж е н и с на Э К Г в виде пато л огического зу б ц а
ф или ком п лекса <25, и з о н а и ш е м и и, п р о я в л я ю щ а я с я
о т р ицател ьны м коронарпы м зубцом Т. Сегм ент
— Т в озвращ ас т с я к изолинии, что свид етсл ьствует об исчезновснии
зоны иш емического п о в р е ж д е н и я (рис. 8.10, ж ) .
В н а ч а л е подострой стадии зо н а ишемии увсличиваетсм
в р а з м е р а х за счет некоторого в о сстан о в лен и я м е та б о л и зм а
в части р а н е е п о в реж ден н ы х волокон м и о к а р д а . Это сопров о ж д а е т с я углублением о тр и ц а т ел ьн о го зу б ц а Т и увеличением
его п р о д о л ж и т е л ы ю с т и . И м еется мнение, под т в ер ж д е н н о е
иммунологичсскими
и морф ологическим и
и с сл едо ван иям и
[ К е ч к е р М . И . и др., 1970 1976; Ч с р н о в А . З . , К е ч к е р М . И . ,
1979], что повторное угл убл ени е зу б ц а Т на 2 — 3-й неделе
и н ф а р к та м и о к ар д а о б условлсно аутоим м унной реакц исй миок а р д а вокруг нскроза, р а з в и в а ю щ с й с я при о р г а н и за ц и и о ч ага.
П остененно в о с с т а н а в л и в а е т с я м стаб олизм и иш ем изированных волокнах м и о к ар д а и о г р а н и ч и в а ю тс я зоны ишемии.
Это ведет к ум еньш ению ам плитуд ы о т р и ц а т е л ы ю г о коронарпого зу б ц а Т. К концу подострой стадии и н ф а р к т а м и о к а р д а
зу б ец Т м о ж е т с т а т ь с г л аж е н н ы м или д а ж с по л ож и тел ьн ы м .
В то ж е вр см я патологический зу б е ц ф присутствуст на Э К Г
в течение всей подострой стадии и н ф а р к т а м и ок а рда .
8.2.3. Рубцовая стадия инфаркта миокарда
Р у б ц о в а я с т ад и я и н ф а р к т а м и о к а р д а х а р а к т е р и зу е т с я формированием на местс б ы вш его и н ф а р к т а с о еди нител ы ю й
ткани — руб ца, который, т а к ж е как и н е к р о т и зи р о в а н н а я
ткань, не в о з б у ж д а е т с я и не проводит в озб у ж д ен и е. Гіоэтому
на Э К Г, з а р е г и ст р и р о в а н н о й с помощ ью отведений, полож ительны е электроды которых устан ов л ен ы н а д рубцовой зоной.
ф икси р уется (часто в течение всей ж и зн и больн ого) патологический зу б с ц ф или комилекс (35 (рис. 8.10, з ) .
В с в я зи с тем что в рубцовой с/гадии и п ф а р к т а м и о к а р д а
отсутствует зона иш ем ического п ов рс ж д е н и я , ссгмент
—Т
р ас п о л о ж е н обычно на изолинии. З у б е ц Т м о ж е т с т ан о в и т ьс я
менее о три ц ател ьн ы м , с г л а ж е н н ы м или д а ж е по л ож ител ьн ы м .
В то ж е врем я д ов ольн о часто на Э К Г , з а р е г и с т р и р о в а н н о й
пад о б лас т ью руб ца, ф икси рую тся о т р и ц а т е л ьн ы е зубцы Т.
Т а ки м о б р аз о м , наи более ха р а к т ср н ы м эл е к т р о к а р д и о г р а ф ическим при знаком острого и н ф а р к та м и о к а р д а я в л я е т с я
с р а в п и т ел ьн о б ы с т р а я д и н а м и к а всех эл е к т р о к ар д и о г р а ф и ч еских изменений. И м енно т а к а я д и н а м и к а в б о лы п и н с т ве
с л учасв п о зв ол я ст о т л и ч а т ь Э К Г при остром и н ф а р к те миокард а от Э К Г при постин ф арктн ом к а р д и о с к л е р о зе (р у б ц о в а я
с т ад и я и н ф а р к т а ) .
.
Запомните! 1. О страя стадия инфаркта миокарда харакгеризуется
быстрым, в течение 1— 2 сут, формировапием патологическөго зубца ф
или комплекса (?6', смещенисм сегмента /?5— Т выше инолииии и сливаюшегося с ним вначале положительного, а затем отрицательного нубца Т.
Чсрез несколько дней сегмент
— Т несколько при ближ ается к изолинии.
2. На 2— 3-й педеле заболевания сегмент /?5 Т становитея изоэлектрическим, а отрицательный коронарный зубец Т ]>езко углубляется и
становится симметричным, заостренным.
3. В нодострой стадии инфаркта миокарда регистрируетси патологический зубец ф или комплекс.
(некроз) и отрицательный коронарный
зубец Т (ипіемия), амплитуда которого, начиная с 20— 25-х суток инфаркта миокарда, постепснно уменыпастся. Сегмент /?5 7' расположен
на изолинии.
4. Р уб цо в ая стадия инфаркта миокарда характе|іизуется сохранением
в тсчсние ряда лст, нередко в гечеііие всей жизни больного, патологического зубца С? или комнлекса <55 и наличием слабоотрицательного,
сглаженного или положитсльного зубца Т.
8.2.4. Изменения электрокардиограм м ы при инфарктах
миокарда различной локализации
И н ф а р к т м и о к а р д а чаіце всего л о к а л и з у е т с я в левом ж елудочке, п о р а ж а я его нереднюю, за д н ю ю или боковую стенку,
что з а в и с и т от м естоп о л о ж ен и я критического с тен оза той или
иной корон арной артерии.
К а к Вы помнитс, сердц е к р о в о с н а б ж а е т с я по трем основным корон арны м а р т ер и я м : 1) передней м е ж ж ел у д о ч к о в о й
ветви левой короп арной артери и, 2) ее оги б а ю щ е й в <у ғ в и и
3) г э а в о й кор он ар н ой а ртери и (рис. 8 .1 1).
Пепедняя м е ж ж е л у д о ч к о в а я ветвь левой
ко р о на р но й
а р т е р ии
(П М Ж В)
кровоснабж ает
пр еи м у щ ествсн но персднюю ч асть м е ж ж е л у д о ч к о в о й перегородки, в срхуш ку и отчасти — н и ж н е д и а ф р а г м а л ь н у ю стенку.
П о этом у н а р у ш е н и е к р о в о о б р а щ е н и я по П М Ж В (тром боз
или резкий и дли тел ьн ы й с п а зм ) м о ж ет привссти к р азвитию
и н ф а р к та м и о к а р д а переднеперегородочной о б ласти, верхушки
Рие. 8.11. Схема коронарного кровоспабжеиия:
а — вид спереди: б — вид с за д и .
и го р а зд о р е ж е — н и ж и е д и а ф р а г м а л ы ю й стенки л ев ого ж елуд очка.
О г и б а ю щ а я
ветвь лсвой коронарной
артсрии
( О В ) к р о в о с н а б ж а е т передневерхнис, боковы с, а
также
заднебазальны е
отделы
л ев ого
желудочка
(см.
рис. 8 .11 ). П р е к р а щ е н и с кр ово ток а по ОВ м ож ет привести
к возникновению п е р е д н е б а за л ьн о го , бокового или з а д н е б а за л ь н о г о и н ф а р к та м ио к а р д а (при окклю зии д и стал ьн ы х
отделов О В ) .
Пра ва я
коронарная артерия
(П К А) кровос н а б ж а е т правы й ж ел уд очек , за д н ю ю ч ас т ь м еж ж е л у д о ч к о в о й
перегородки, н и ж н е д и а ф р а г м а л ь н у ю стенку л ево го ж с л у д о ч к а
и частичпо — з а д н е б а з а л ь н ы е его отделы (см. рис. 8.11 ).
С оответственно при наруш ении к р о в о о б р а щ е н и я в б ассейне
ПҚА м ож ет р а зв и т ь с я за д н е д и а ф р а г м а л ы іы й (при пор а ж ен и и
ироксим альны х отделов П К А ) или з а д н е б а з а л ь н ы й и н ф а р к т
м и ок арда (при окклю зии д и ста л ьн ы х отделов П К А ) . И н ф а р к т
правого ж е л у д о ч к а вст р еч а е тс я очснь редко.
Р а с см о тр и м эл е к т р о к а р д и о г р а ф и ч е с к и е п р и зн а ки крупноо ч агов ого и н ф а р к т а м и о к а р д а при наи более частой л о кал и заци и.
8.2.4.1. Э л е к т р о к а р д и о гр а м м а пр и инф ар кта х м и о к а р д а
п е р е д н е й стенки л е в о го ж е л у д о ч к а
При ин ф а р к те м и о к а р д а р а з л и ч а ю т несколько п о р а ж ен и й
псрсдней стенки л ев ого ж е л у д о ч к а : 1) псреднеперегородочны й
инф аркт; 2) пер едневерхуш ечны й и н ф ар к т; 3) переднебоковой
инф аркт; 4) ра с п ро с т р ан е н н ы й передний (переднеперегородоч-
ный, верхуш ечны й и переднебоковой; 5) высокий передний
и н ф а р к і м и о к а р д а.
К а к у ж е бы.іо скачапо. иричиной п е р е д н е и е р е г о р од о ч и << і о и п е р і- д н е в е р х у ш е ч н о г о и н ф а р к т а
м и о к а р д а в п од авл яю ідем б ольш и и ств е сл у ч а е в я в л я е т с я
п р е к р а щ е н и е кр ово то к а по нередней м е ж ж с л у д о ч к о в о й в е ів и
( І І М Ж В ) левой коронарной ар тер и и (рис. 8.12, а ) . П ри передиеперегородочном и н ф а р к те н аи бо л ее типичные эл е кт р о к ар д и о г р а ф и ч е с к и е его при яіаки ( патолоі ичсскнй зу б е ц ф или
комплеьг
умеііынение а м п л и туд ы зу б п а Н, подъем ссгмепта А\Ч' ’/ выше изо.іииии и о т р и ц а т е л ы іы й «кор он арны й»
зубец Т) в ы я в л я ю т с я в грудных отведени ях У і— Уп, а при
вовлечении в процесс верхуш ки
ещ е и в отведении У ь как
эго пока<ано на рис. 8 .1 2 ,6 .
--------
“а ҮТК І
\
------
+
---------
1
-)
г
аҢ
1
—
.
.
V
-
У« 1
с
Г
'
'
'
....
V,
^
-
Рис. 8.13. ЭКГ при переднебоковом инфаркте миокарда:
с і — схем а возни кн ове пи я и и ф а р к т а ; б
ЭК Г.
Пер едн ебоковой
инфаркт миокарда
разв и в ается обы чно при окклю зии о ги б аю щ е й ветви левой коронарной а р тер и и ( О В ) , ее боковы х р азв етв леп и й или (г о р а з д о
р е ж е ) при п о р а ж ен и и д и а г о н а л ь н о й ветви П М Ж В (рис. 8.13,
а ) . Х ар а к т е р н ы е при зн аки и н ф а р к т а (типичныс изм енения
зуб цов ф, /?, сегм ента /?5 Т и зу б ц а Т) в ы я в л я ю т с я в левы х
грудных о тведениях Үб,б, а т а к ж е в отведени ях от конечностей
I и аҮ Т, поскольку о б л а с т ь перед небо ково го и н ф а р к та миок а р д а о б р а щ е н а в сгорону п о л о ж и тел ьн ы х полюсов этих
отведений (рис. 8.13, б ) .
Н акон ец, р а с п р о с т р а н е н н ы й и е р е д н и й и нфаркт
миокарда
в кл ю чает в себя эл е к т р о к а р д и о г р а фические при знаки переднсперсгородочного, передневерхуш ечного и псреднебокового и н ф а р к та и х а р а к т е р и з у е т с я паличием
патологического зу б ц а (? (ко м п лск са С?5), с н и ж е п и я зу б ц а /?,
по д ъсм а ссгм снта /? 5 — Т и ф о рм и р ов а н и е м о т р и ц а т е л ьн о г о
«корои арпого» з у б ц а Т в о гв е д е н и я х I, аУ Ь , У і — Уе. П ри этом
в о тведениях III и а У Ғ в озм о ж н ы р еципрокны с (« зс р к а л ь ныс») изм снсния Э КГ: ден ресси я сегмента /?5 Т и высокий
п о л о ж ител ы іы й зу б е ц Т.
О собое вниманис з а с л у ж и в а ю т те с р а в н и т е л ьн о редкис
слу чаи цсрсднсго и н ф а р к т а м и о к а р д а , когда имеется изолир ованн ое п о р а ж еп и е высоких отделов передней и переднебоковой стенки лево го ж е л у д о ч к а , проекции которых на грудную
клетку р а с п о л о ж е н ы вне зоны регистр ац ии обычных грудпых
отведений. В этих с л у ч а я х х а р а к т е р н ы е д л я и н ф а р к та патологические изменения Э К Г м о ж н о о б н а р у ж и т ь только в отведениях а У Г или а У Ь и I. Д и а г н о с т и к с в ы с о к и х п е р е д н и х
и н ф а р к т о в м и о к а р д а м о ж с т помочь ре ги с т р ац и я дополпителы іы х грудных отведений
Уе и У | У 6, электроды
которых р а с п о л а г а ю т на 1— 2 м е ж р с б с р ь я вы ш е обычного
ур овня У4— \ ;б.
Х орош ие р е зу л ьт ат ы пол уч аю тся т а к ж е при регистрации
н р е к о р д и ал ы ю й к а р т о г р а м м ы , с ос тоя щ е й из 35 отведений
Э К Г , р ас п о л о ж е н н ы х на всей левой половипе грудной клетки
от правой п а р а с т с р н а л ь н о й до левой за д н е й подмышечной
линии и от II до VI м е ж р е б е р ь я (см. р а зд ел 2.2 .5 ). Эти дополнителы іы е отведепия ію зв о л я ю г оценить Э Д С п ср е д н е б а за л ь ных и верхнебоковы х отдслов лсво го ж е л у д о ч к а .
8.2.4.2. Э л е к т р о к а р д и о гр а м м а при инф арктах м и о к а р д а
задней стенки л е в о го ж е л у д о ч к а
П ри ин ф а р к те м и о к а р д а р а зл и ч а ю т слсдую щ и с п о р а ж е н и я
з а д н е й стенки л ево го ж е л у д о ч к а : 1) з а д н е д и а ф р а г м а л ы іы й
(н и ж ни й) и н ф арк т м ио к а р д а ; 2) з а д н е б а з а л ь н ы й ин ф арк т;
3) за д н е б о к о в о й и н ф ар к т; 4) р а сп р остр ан ен н ы й за д н и й (задн с д и а ф р а гм а л ь н ы й , з а д н е б а з а л ь н ы й и за д н е б о к о в о й ) и и ф а р к т
м ио к ар да.
З а д н е д и а ф р а г м а л ь н ы й (нижний) и н ф а р к т
ч а щ е всего р а з в и в а е т с я при з а к у п о р к е правой корон арной
артерии (п р ок си м ал ьн ы х отдслов) (рис. 8.14, а ) . Х а р а к т е р н ы е
п р и знаки и н ф а р к т а в ы я в л я ю т с я в отведеиинх от конечностей
II, III и аУ Ғ , причем па и б о л ы и е е зи ач е н и е д л я диагноз а имеет отведение а У Ғ (рис. 8 . 1 4 , 6 ) . В н р отив оп о лож но сть
этому в отведениях I, аУ Ь, У і — Уз в о зм о ж н ы реципрокны е
(« зер к а л ьн ы е » ) изм енения Э КГ: д еп ресси я сегм ента /?5 Т
и высокий пол ож ител ьн ы й зу б ец Т.
И з о л и р о в ан н ы й з а д н е б а з а л ь н ы й и н ф а р к т ми о к а р д а в стр еч ается в клинической п р ак ти ке го р а зд о реж е.
Он в озн и кает в р е зу л ь т ат е окклю зии д и с та л ьн ы х отделов правой корон арной артери и (П К А ) или о гиб аю щ ей ветви левой
корон арной артерии ( О В ) , как п о к а за п о на рис. 8.15, а.
1
"Т-
-
II
------ —
III
=
Рис. 8.14. ЭКГ при за днедиафрагмальном инфаркте миокарда:
а
схем а в о з ни кн ове ни я и н ф а р к т а ; б
Э К Г.
Электрокардиографичсская диагностика заднебазальн ого
и и ф а р к та м ио к а р д а тр удн а. Типичные д л я и н ф а р к та изменения Э К Г (патологический зуб ец Р или комплекс С«?5, подъем
сегм ента / ? 5 — 7’, от р и ц а т е л ьн ы й корон арны й зу б е ц Т) м ож н о
в ы явить только в дополнительны х о тведениях У 7— У 9, активные электрод ы которых у с т а н а в л и в а ю т с я на спинс (рис. 8.15,
б ). Хотя следуст иметь в виду, что и у зд о ро вы х л и ц в этих
отведсни ях регистрируется д о ста то чн о глубокий зуб ец (2
(до ‘ /2 от а м пл иту д ы з у б ц а /?). IІа тол оги ч е с ки м и счи таю тся
зубцы
-V», п р о д о л ж и т е л ьн о ст ь которых п р е в ы ш а ет 0 ,0 3 —
0,04 с.
В б ольш и н ств е сл у ч а е в п р ед и ол ож ен и е о наличии заднеб а з а л ь н о г о и н ф а р к т а м ио к а р д а во зни кает при р егистрации
в обычпых грудных отведсни ях У і— Уз рециирокны х изменсний
Э К Г: у величения зу б ц о в /?, в ы р а ж е н н о й депрессии сегмента
V,
- І - —
-ч А г
/
/
-
Рис. 8.15. ЭКГ при задпебазалы іом инфаркте миокарда:
а
схем а возни кн ове ни я
и н ф а р к т а ; б — ЭКГ.
К 8 — Т и ф о р м и р о в а и и я высоких п о л о ж и тел ьи ы х зу б ц о в Т.
Эти изменения я в л я ю т с я как бы « зер к а л ьн ы м » о т р а ж е н и ем
тсх отклонсний Э К Г, которы с н а б л ю д а ю т с я в д ополнитсльны х
грудных отведени ях, р а с п о л о ж е н н ы х на спине (N/7— Ү^): форм ирую іцимся пагологическим зу б ц ам ()у7—V» соответствую т
увсличенные зубцы /?у,
подъем у сегм ента
— Ту7~у9 —
депрессия этого сегм ента в \Л — Уз и отр и ц а т с л ьн ы м зу б ц а м
Т\г7- ч а
высокие п ол ож и тел ьн ы е зубцы
Т в отведениях
У
і-
У
з
.
•
.
За д неб ок ов ой
инфаркт
м и о к а р д а , который
р а з в и в а е т с я обычно при окклю зии о гиб аю щ ей ветви (О В ) левой коронарной а ргерии, х а р а к т е р и зу е т с я типичным и д л я
и н ф арк та изм енениям и Э К Г в отвсдени ях Уб.ө и II, III, аУ Ғ.
Н е р е д к о при зад н еб о к о в о м и н ф а р к те м и о к а р д а в о тведени ях
VI Уз регистрирую тся рсципрокпые изменения Э К Г: увеличенис ам плитуды /?, депрессия сегмента /<?5 — Т и высокий
полож ительн ы й зу б е ц Т.
Н а ко н с ц , р а с п р о с т р а н е н н ы й
задний
инфаркт миокарда
с п о р аж ен и ем за д н е д и а ф р а г м а л ь н о й ,
з а д н е б а з а л ь н о й и за д н е бок о во й степки х а р а к т е р и зу е т с я патологическими изм енениям и Э К Г в отведениях III, аУ Ғ, II,
У 5,б и
-У э и реципрокны ми изменениями в отведении
У ,-У зВсе описанны е изм енения Э К Г при остром ин ф ар к те
м и о к а р д а в зависимости от л о к а л и за ц и и п о р а ж е н и я нредст ав л ен ы в табл. 8.1. В т а б л и ц е зн а к о м ( + ) об означен о
Т а б л и ц а 8.1. Изменение ЭКГ при остром инфаркте миокарда
различной локализации
I. Инфаркты миокарда передней стенки:
а) переднеперегородочный
б) передневерхушечный
в) иереднебоковой
г) распространенный
передний
д) высокий передний
2. Инфаркты миокарда задней стенки:
а) заднеди афрагм альиый (нижний)
Х а р а к т е р изменений Э К Г
О тве дени я
Локализация
У .-У з
Уз, У4
I, а У Ц Уб, Уй,
(реже \ М
1. аҰГ, V, У6
III, аУҒ,
V?— VI
Уі
III, аҮҒ. II, I
а Ч І , V ,— V.,
б) за днебазалыіы й
V?—
(не
всегда)
У ,-Ү 3
в) заднебоковой
г) распространенный
задний
V.,,
Ув,
Уі-ъ
III, а ^ Ғ ,
III,
а^Ғ,
II, У5, и
<3 или <У5;
—Т
р или <?5;
-Т
0 или ф 5 ;
-Т
ф или (?5;
-Т
Возмож иы
изменения:
0 или ф 5 ;
-Т
+ ( / ? 5 — 7’);
+ ( / ? 5 — Г);
+ ( / ? 5 — Г);
+ ( / ? 5 — Т)\
рециирокпые
—(/?5 — Г); +7"
+ ( / ? 5 — Т);
0 или (?5; + ( / ? 5 — Т);
-Т
Возможны
рециирокные
измененин: — (/?5 — Т)\ -\~Т
высокие)
0 . или (?5; + ( / ? 5 — / ’);
-Т
Реципрокные
изменения:
увеличение /?; —(/?5 — 7);
+ 7~ (высокие)
С? (редко); + ( /? 5 — Т); — Т
(не обязательно)
Возмож ны
реципрокные
изменения: увеличение /?;
—(/?5 — 7’); +7^ (высокие)
ф или ф 5 ; + ( / ? 5 — Т); — 7'
Реципрокные
изменения:
увеличение /?; —(/?5 — Т);
+7" (высокие).
см еш сн ис вверх сегм ен та
Т или и о л ож ител ьн ы й зу б ец Т,
зпаком ( — )
смеіцение сегм ента
— Т вниз от изолинии
или отри ц ател ьн ы й зуб с ц Т.
Запомните!
1. Типичные признаки острого инфаркта миокарда (иатологический
зубец
или комплекс
умепьшение амплитуды зубца /?. подъем
сегмента Я 5 — Т и отрицателыіый «коронариый» зубец Т), зарегистрироваипые:
а) в отведениях У і —
соответствуют переднеперегородочному инфаркту;
б) в отведениях У3— V*
передпеверхушечиому ипфаркту;
в) в отведепиях 1, аУЬ, Уа и
— переднебоковому инфаркту;
г) в отведениях I, аУЬ, V:— У 6 — распространенному нереднему ин-
ФаРкту;
„
„
,
,
д) в дополнительных отвсдениях Ү і —Ув и
— Уб — высокому передпему (переднебоковому) ипфаркту;
е) в отведепиях III, аУҒ, I I — заднеди аф рагм ал ьно м у (нижнсму)
инфаркту;
ж) в доиолнительных отведепиях
задпебазал ы іо м у инфаркту;
з) в отведениях Уд, Уе, III, а \ Т . II — заднебоковому инфаркту;
и) н отведенинх III, аУҒ, II, Ув, Ув, V?— Уо — распроетранешіому
заднему инфыркту.
2. Реципрокиые измепепия ЭКГ в виде увеличения /?, депрессии
сегмеита К 8 Т и выеоких положительных '/’, зарегистрированные: а) в от
ведениях III, а У Ғ встречаютея при распространенном переднем инфаркте
миокарда; б) в отведениях I, аУІ., У | — ¥4 — ири задних инфарктах.
8.2.5. П рекордиальное элентрокардиограф нческое
картирование сердца при остром инф аркте миокарда
П р е к о р д и а л ь н о е эл с кт р о к а р д и о г р а ф и ч е с к о е к а р т и р о в а н и е
с е р д ц а исп ользуется при остром ин ф а р к те м ио к а р д а передней
и переднебоковой стенок л ево го ж е л у д о ч к а д л я косвенного
опрсд елен ия р а зм е р о в зоны некроза и т а к н а зы в а е м о й периин ф арктн ой зоны
(участок
иш ем ического п о в р е ж д е н и я ) .
С этой целью после регистрац ии Э К Г с 35 точек на повсрхности грудной клстки (см. гл а в у 2) стр о ят к а р т о г р а м м у ,
со сто ящ ую из 35 к в а д р а т о в , к а ж д ы й из которых со ответствует
одпому из 35 отведений. Р а з м е р ы зоны н екроза усл ов но оцсниваю т по количеству отвсдсний, в которых вы я в л я ю тс я
при знаки т р а н с м у р а л ь н о г о нек ро за — комгілекс
Это т а к
назы ваемая п л о і ц а д ь т р а н с м у р а л ь н о г о
некроз а (А ф З ) .
Величину пери и н ф арктн ой зоны обычио о и р е д е л яю т по
пескольким н а р а м е т р а м (см. рис. 8.9 ):
1. По количеству
отведений ( к в а д р а т о в ) , в которых регистрируется подъем
сегмента /?5 —Т вы ш е изолинии. Это
п л о щ а д ь /?5— Т ( А К 5 — Т ) .
2. По величине с у м м а р но г о п о д ъ е м а с е г ме нта
/? 5 — Т во всех о тведениях ( к в а д р а т а х ) к а р т о г р а м м ы ,
в которых ф икси р уется иш ем ическос по в р с ж д с н и е м и о к а р д а
( 2 / ? 5 — Т).
3.
По значению с р е д н е г о
инди видуа ль но го
и о д ъ е м а с е г м е н т а 7?5— Г (Ы /? 5 — Т ), который рассчит ы в ас т с я по форм уле:
2 /? 5 — Т
т = -ш = гУ к а за н н ы е к а р т о г р а ф и ч е с к и е п о к а зате л и с успехом использую тся д л я на б л ю д е н и я за д инам ик о й зон н ек р оза и псриинф арктп о й зоиы в процессе лечени я б ольны х острым инф ар к то м
м иок арда, а т а к ж с д л я оценки прогноза з а б о л е в а н и я ; чем
выш с все описанны е н о к аза те л и , тем больш е п л о щ а д ь и глубина п о р а ж е н и я м и ок арда и соотвстствснно тем х у ж е прогноз
заболевания.
Д л я о бъективной к а р т о г р а ф и ч ес к о й оценки д и н ам и к и зоны
н екроза и нери инф арктной зоны у б ольных острым и п ф арктом
м ио к а р д а в послсдние годы использую т а в т о м а т и зи р о в а н н ы е
системы регистрац ии и а н а л и з а п ре к ор д и ал ьн ы х к а р т о г р а м м .
Н а рис. 8.16 п о к а зан один из т аки х приборов ( « Р и т м » ),
п р е д назнач енны й д л я а в т о м а т и ч е с к о г о опред ел ен ия некротической и пери ипф арктной зон с пом ощ ью п р е к о р д и а л ы ю г о
э л е к т р о к ар д и о г р а ф и ч ес к о г о к а р т и р о в а н и я сердц а.
8.3. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА ПРИ АНЕВРИЗМЕ СЕРДЦА
О с т р а я а н е в р и з м а с е р д ц а — это пато л о гическ ое ограниченнос вы б у хан ие истонченной стенки ж е л у д о ч к а , о б р аз у ю щ е еся обычно на 2 — 3-й недслс от н а ч а л а и н ф а р к та м и о к а р д а
на месте о б ш и рно го н ек ро ти зи р ов ан н ого у ч а с т к а сердечной
мышцы. К огда происходит р у б ц е в а н и е и н ф а р к т а , о с т р ая
а н е в р и з м а переходит в хроническую.
А н ев ри зм а сердц а, как прави ло, р а з в и в а е т с я при трансм ура л ьн ы х и н ф а р к т а х м и ок а рда . П оэто м у на Э К Г в нескольких
отведени ях к а к при острой, т а к и при хронической а н е в р и з м е
регистрируется комплекс
характсрный для трансмурального п о р а ж е н и я с ердц а. К ром е того, при а н св р и з м е се р дц а
на Э К Г ф и кси ру ется подъем сегм ента / ? 5 — Т вы ш е изолинии
и нередко отри ц ател ьн ы й зу б е ц Т, что с вид етел ьству ет о наличии в острый период и п ф а р к та м и о к а р д а т р а н с м у р а л ь н о г о
по вр е ж д е н и я и иш ем ии в о к р у ж а ю щ и х а н е в р и з м у тка н я х .
П р е д п о л а г а ю т , что в хронической стадии т а к ж е имеется пов р е ж д с н и е этих тканей, в ы званн ое, в озм ож н о , механическим
р а с т я ж ен и е м уч астков м и о к а р д а , возн и каю щ и м при к а ж д о м
сокраіцении с е р д ц а и вы бухании стенки а н евр изм ы . П ри
ан с в р и зм е в процессе р а зв и т и я и р у б ц е в а н и я и н ф а р к т а миок а р д а в о з в р а щ с н и я сегм ента Қ З — Т к изолинии нс происходит.
ЭКГ
п ри обр етает
характер
«з а с т ы в ш е й»,
не
и зм ен яю щ ей ся в зависи м о сти от стадии и н ф а р к та кривой,
в течение многих лст нап ом и н аю щ ей Э К Г при острой стадии
и н ф а р к та м и о к а р д а (рис. 8.17).
Запомните! ЭКГ при ансвризме сердца характеризуется обычно наличием комплекса (,>5 и подъема сегмснга
— Т выше изолинии в нескольких отведениях. ЭКГ не претерпевает изменений в зависимости от стадий
инфаркта миокарда («засты вш ая» Э К Г ).
8.4. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА ПРИ МЕЛКООЧАГОВОМ
ИНФАРКТЕ МИОКАРДА
М е л к о о ч а го в ы й и н ф ар к т м ио к ар д а х а р а к т е р и зу е т с я развитием в сердечиой м ы ш це мелких оч агов некроза, а т а к ж е
уч астков иш ем ического п о в р е ж д е н и я и ишемии, вы зван н ы х
прех од ящ и м , но д о ста то чн о длительны м наруш ением коронарного кро во ток а (рис. 8.1 8 ). В отличие от кр уп ноо ч аго во го
и н ф а р к та м и о к а р д а мелкие очаги н екроза обычно нс наруш аю т процесс р а с п р о с т р а н е н и я волны в о зб у ж д е н и я ио сердцу.
П оэто м у измепеиия ж е л у д о ч к о во го ком п лекса в виде патологического зу б ц а ф или (25, х а р а к т е р п ы е д л я кр уп но оч аго вого
ин ф а р к та м и о к а р д а , при м слкоочаговом и н ф а р к те отсутствуют.
Основным и э л е к т р о к ар д и о г р а ф и ч ес к и м и п р и зн а к а м и мелкоочагового и н ф а р к т а м и о к а р д а я в л я ю т ся изм ен ен ия сегмента
— Т и (и л и ) зу б ц а Т, об условленн ы е наличием в сердечной
Ишемия
Поврөждөниө
Рубөц
Рис. 8.17. ЭКГ при аневризме левого желудочка.
Повреждение
Рис. 8.18. Вариан ты изменеиия сегмента /?і’ Т и зубца '/’ при остром мелкоочаговом инфаркте миокарда.
мы ш це зон иш ем ического п о в р с ж д с н и я и ишемии. Ч а щ е наб л ю д а е т с я д еп ресси я сегм ента
— Т и (и л и ) появление отрицагел ьны х кор он ар ны х зуб ц о в Т в отведени ях, пол ож итсл ьн ы е
элсктроды которых р а с п о л о ж е н ы непосрсдственно н а д обл а с т ь ю м ел ко оч аго вого и н ф а р к т а м и о к а рда . В некоторых случ ая х могут н а б л ю д а т ь с я д в у х ф а зн ы е зубцы Т с отчетливой
о т рицател ьной ф а зо й , в д ругих — высокие (рецип рокн ы е)
к о ро н ар иы е зубцы 7у, V, (при и н ф а р к те зад н е й степки лево го
ж елудочка).
О пи сан ны е изменения Э К Г ири м ел ко оч агово м и н ф а р к те
м и о к а р д а обычно п о я в л я ю т с я послс д ли тсл ьн о го и интенсивного ириступа стен окардии. В последую щ ем па п ро тяж ени и
3 — 5 нед н а б л ю д а ет с я п о л о ж и т е л ь н а я д и н а м и к а , а иногда
и п ол н ая н о р м а л и з а ц и я ЭКГ.
П а рис. 8.19 п р е д с та в л с н а т и п и чн ая д и н а м и к а Э К Г при
остром м елкоочаговом и н ф а р к те м и о к а р д а иередней стснки
лсвого ж е л у д о ч к а.
Запомните! I. Электрокардиографическими призиаками мелкоочагового инфаркта миокарда яізляютея емещение сегмента /?5— Т выше или
ниже и.чолинии и(или) ра зиообразн ые патологические изменения зу бца Т
( чащ е отрицателыіый коронарный зубец Т).
2.
Эти патологические изменения ЭКГ паблюдаются на протяженни
3— 5 нед от начала инфаркта миокарда (иногда и дольше).
8.5. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА ПРИ ПРИСТУПЕ СТЕНОКАРДИИ
ГІриступ стен окард ии в озн и каст у л и ц с ишемической
болезнью се р д ц а при кратковр ем енн ом с п а зм с коронарііых
артери й или при остро возникш ем увсличении потребности
м и о к а р д а в кислороде (после физической нагр узки, при эмоциональном н а п р я ж е н и и или иодъем е а р т е р и а л ь н о г о д авл ения) и отсутствии а д е к в а тн о г о р а с ш и р е н и я мелких коронарных сосудов. П ри этом в сердечной мышце оп ре д с л яю тс я
участки ишемии, а при более глубоком и д ли тельн ом нарушении кор он арно го кро вото к а — и иш ем ического п овреж деиия. Эти изменения кратковр ем енн ы и быстро исч сзаю т после
ку п иро вани я приступа стенокардии.
Н а Э К Г , з а р ег и с т р и р о в а н н о й в момепт приступа, отм счаю тся р а з н о о б р а з н ы е измепения зу б ц а Т и смсщ сн ие сегмента
/? 5 — Т ни ж е изолинии, о т р а ж а ю щ и е р азв и т и е острой ишемии
и п о в р е ж д е н и я в с у б э н д о к а р д и а л ы іы х отде л а х м и о к ар д а
лево го ж е л уд о чк а .
Реже
(при т а к н а зы в а е м о й ва р и а н т н о й стен окард ии
П р и н ц м е т а л а ) н а б л ю д а с т с я см ещ ен ие сегме.нта /? 5 — Т выше
изолинии, что свид етел ьству ст о разви ти и т р а н с м у р а л ы ю й
ишемии
и кр ат ко в р е м е н н о го иш ем ического по вр е ж д е н и я
сердечной мышцы.
В отличие от м ел коо ч аго в ого и н ф а р к та м и о к а р д а см ещ ен ие
сегм ента /?5 — Т и (и л и ) патологичсскис изм ен ен ия з у б ц а Т
зс
■ =
г
о:і
7
04 .7
1
К
Л
Г :
и
шР
і
I!
Г
Рис. 8.19. Динамика ЭКГ больноіо при остром мелкоочаговом инфаркте миокарда.
а — до и н ф а р к т а ; б и н ф а р к т а м и ока рд а .
1-й де нь и н ф а р к т а ;
в — 3-й де нь и н ф а р к т а ;
г
17-й день
исчезаю т у ж е через иесколько минут или ч ас о в послс приступа
стен окард ии (рис. 8 .2 0 ).
Очень часто при кратко врем енн о м приступе стен окар д и и
каких-либо сущ ественны х д инам ич сских нзмснений Э К Г выя вить не у д ает с я .
Запом ните! Основными электрокардиограф ическими призпаками ишемии миокарда, развиваю щ сйся ири приступе стенокардии, являются
разнообразпые изменения зубца Т и(или) ишемическая депрессия сегмента /?5— Т ниже изолинии, быстро нормализующиеся после купирования
ириступа стенокардии.
8.6. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА ГІРИ ХРОНИЧЕСКОИ ИШЕМИЧЕСКОЙ
БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
П ри хронической иш емической болезни с е рдц а в сердечной
мьгшце в ы я в л я ю т с я у частки ишемии, иш ем ического повр еж д ен ия и в р я д е с л у ч а е в рубцовы х изменений м и о к а р д а , разл ич ное сочетани е которых приводит к р а зн о о б р а зн ы м изм енениям
Э К Г, описанным вышс. Н а и б о л е е х а р а к т е р н ы м д л я этих
эл е к г р о к а р д и о гр а ф и ч е ск и х изменений я в л я с т с я их относительная ст аб и л ьн о ст ь на п ро тяж ени и многих м есяц ев и д а ж е лет.
О д н а к о нередки и ко л е б а н и я изменений в зав иси м о сти от
состоян ия к о ро н ар н ого кр о в о о б р а щ ен и я .
Н ередко, особенно у молодых больны х с иш емической
болезн ью с ер дц а, Э К Г, з а р е г и с т р и р о в а н н ы е в покое, не отлич аю тся от Э К Г зд о ро вы х людсй. В этих с л у ч а я х д л я электрока р д и о гр аф и ч е с к о й д иагностики И Б С использую т ф ункциональны е нагрузо ч ны е нробы. Ч а щ е д ругих при м ен яю т пробу
с д о зи р о в ан н о й ф изичсской нагру зк ой на велоэргом етре.
8.6.1. Проба с дозированной ф изической нагрузкой
на велоэргом етре
Ф и зи ч е с к а я н аг р у зк а, как известно, о к а з ы в а е т р а з н о о б р а з ное действие на сердечно-сосудистую систему, в ы зы в а я , в
частности, синусовую т а х и к а р д и ю , умеренное повы ш ение артер и а л ьн о го д а в л е н и я , увеличеиие работы с е р д ц а и соответствснно потребности м и о к а р д а в кислороде. У зд о р о в о го
ч еловека это приводит к а д е к в а т н о м у ра с ш и р сн и ю ко ро н ар ны х
сосудов и увеличепию сократим о сти м ио к а р д а . В усл о виях
л и м и т и р ов а н н ого ко ро н ар ного к р о в ооб раіц ен и я у б олы іы х атеросклерозом к о ро н арн ы х артери й увсличсние потребности
м и о к а р д а в кислороде приводит к острой ко ро н ар ной недостаточности, с о п р о в о ж д а ю щ е й с я приступом
стен окардии
и (и л и ) изм енениям и Э К Г, у к а з ы в а ю щ и м и на появлснис в
сердечной м ы ш це уч астко в ишемии.
М е т о д и к а и техник а в елоэргом етри ческой пробы были
онисаны нами в гл ав е 2. П ри проведении пробы с дозированной ф изической нагрузкой врач преследует д ве цели:
І== ;3
аУР'
*аҮІ'
•а У Ғ -
;=з
Ч \Ъ Ш №
Рис. 8.20. Изменепия ЭКГ, возникіпие у больного в момепт пристуиа стснокардии (10.11.83 г. в 13 ч. 10 мин).
1) опред елить толе р ан тн о ст ь п а ң иента к ф изичсской нагру зк с;
2) вы яоить клиничсские и э л е к г р о к а р д и о г р а ф и ч е с к и е признаки
ишемии м и о к а р д а , о б условлснн ы е корон арной недостаточностью, с целы о ди агн ости ки иш емической болезни с ер дц а.
Т о л е р а н т н о с ть к на гр у зк е о цсн ив аю т пр еим ущ сственно
ио п о к а за т е л ю м а кс и м а л ьн о й мощ ности работы , выполненной
гіациснтом. И н д и в и д у а л ь н а я толер а н тн о ст ь к ф изической нагрузке з а в и с и т от многих ф а к т о р о в , в том числе от велиЧины
кор он ариого рс зс рв а , т. е. и н ди видуальн ой способности к адекватном у увсличению кор он арного кро воток а при ф изической
н агр узк е, от с о крати тсл ьн ой снособности м и о к а р д а, физической трен и р о в а н н о с ти
обследуем ого,
от
ин дивидуальной
р еакц ии сердсчно-сосудистой систсмы на н а г р у зк у в виде
под ъем а или сп и ж е н и я а р т е р и а л ы ю г о д а в л е н и я и т. д.
С у щ е ст в у е т две группы ир и зн аков д о ст и ж е н и я пациентом
м а кс и м а л ьн о й мощ ности нагрузки: клинические и э л ек т р о к ар д и огр аф и чсски е. И м ею тся т а к ж е и кригерии (клинические
и эл е к т р о гр а ф и ч ес к и с) п р е к р а щ е н и я ф ун кц и о н а л ьн о й пробы.
К л и н и ч с с к и м и к р и т е р и я м и п р е к р а щ е н и я вслоэргом етрической пробы я в л яю т ся :
1) возникповение приступа стен окардии;
2) сни ж ение а р т е р и а л ь н о г о д а в л с н и я на 2 5 — 3 0 % ни ж е
исходного уровня;
3) подъем а р т е р и а л ь н о г о д а в л е п и я до 230 и 130 мм рт. ст.
и выше;
4) возникновение
приступа
уд у ш ья
или
выражснной
одыпіки;
5) появлепие резкой общ ей слабости;
6) возни кн овен ие г о л о в о к р у ж е н и я , резкой головной боли,
тошноты;
7) о т ка з больн ого от д а л ь н е й ш е г о провед ения пробы;
8) д о сти ж е н и е м а кс и м а л ьн о й или с у б м а к с и м а л ьн о й возрастной частоты сердечны х с о кращ ений .
В таб л . 8.2 приведены величины м а кс и м а л ьн о й частоты
сердечных со к р а щ е н и й в зав и си м ости от пола и в о зр а с т а , по
д ости ж ен и и которой следует п р е к р а ти ть пробу с нагрузкой
у зд оро в ы х людей.
У болы іы х с устан овл сн ны м д иа гп о зо м иш ем ической болезпи с е рдц а часто о гр а н и ч и в а ю тс я д о стиж снисм т а к н а зы в а е м о й
Т а б л и ц а 8.2. М акси мальн аи часгота сердечных сокращений
в зависимости от пола и возраста
В о з р а с т и го дах
Пол
2 0 — 29
Мужчины
Ж енщ ины
195
198
30
39
187
189
4 0 — 49
50 -59
6 0 — 69
178
179
170
171
162
163
с у б м а к с и м а л ьн о й частоты ссрдсчных с о кр ащ ен и й , со с тав л я ю щей 75 % от м а к с и м а л ы ю й , т а к как д а л ь н е й ш е е увеличение
нагрузки опасно из-за во зм ож н о сти во зни кн овен ия ослож нений. В таб л . 8.3 приведсны всличины с у б м а к с и м а л ьн о й (75 %
от м а к с и м а л ьн о й ) ЧСС в зав иси м о сти от пола и в о зр а с т а .
Т а б л и ц а 8.3. Субм аксим альная частота сердечных сокращений
в зависимости от нола и возраста (75 % от максимальной)
Возраст в годах
161
167
1
М уж чины
Ж епщ ипы
29
40—49
50—59
60—69
156
160
152
154
145
145
140
142
05
0
•20
О:
СС
Ііол
Э л с к т р о к а р д и о г р а ф и ч е с к и м и
критериям и п р е к р а щ е н и я в елоэргом етри ческой пробы я вл яю т ся :
1) сн и ж ен и е сегм ента / ? 5 — Т более чем на 1,0 мм;
2) подъем сегм ен та /? 5 — Т более чем на 1,0 мм;
3) появление часты х ( 1 :1 0 ) экстрасистол, п ар о к с и зм а л ьной т а х и к а р д и и , м ерцательн ой аритмии;
4) возникновение нарупіений а т р и о в ен т р и к у л я р н о й и впутр и ж елу д о ч ко во й проводимости;
5) изменение ком п лекса С<^5: углублснис и увсличснис
пр од ол ж ител ьности раиее с у щ е с т в о в а в ш и х зу б ц о в С^, переход
патологического зу б ц а ф в комплекс С?5.
С л едует подчсркнуть, что изм енсния зу б ц а 7\ нередко возникаю щ ие при выполиении ф изической нагрузки, не я в л я ю т с я
критериям и п р е к р а щ е н и я нагрузочной пробы.
К а к у ж е бы ло с к а за н о , т о л е р а н тн о ст ь к ф изической нагрузке оце н и в а етс я обычно по м а кс и м а л ьн о й мощ ности нагрузки, выиолнениой пациентом к моменту п р е к р а щ е н и я
пробы. Р а з л и ч а ю т : 1) высокую т о леран тн ость, когда максим а л ь н а я м ощ ность нагр узк и в момент ее іір екращ ен и я р а в н а
150 Вт (900 к г /м и н ) и выше; 2) среднюю т о лсран тн ость,
когда м а к с и м а л ы іа я м ощ но сть нагр узк и р а в н а 100— 125 Вт
(6 00— 750 к г м /м и н ) ; 3) низкую т о ле ра н тн о сть, когда макси-.
м а л ь н а я м ощ ность нагр узк и не п р е в ы ш а е т 25 75 Вт (150 —
450 к г м / м и н ) .
С н и ж е н и е т о лер ан тн ости к физической н аг р у зк е во зм о ж п о
нс только у б ольны х с иш емической болезн ью сердц а,
но и с другими органическим и и ф у н кц и он а л ьн ы м и за б о л еваниями сердечно-сосудистой системы и д а ж е у малотренированных зд ор овы х людей.
Д и а г н о с т и ч е с к и м и к р и т е р и я м и ишемии, выя вл яем о й у б ольны х с иш смической болсзн ью с с р д ц а при
мроведении велоэргом етрической нробы, я в л я ю т ся сл едую щ и е
5 признаков:
1) появление во врсм я велоэргом етрической пробы типичного д л я д ан н ого больного приступа стен окардии;
2) появлепие приступа ссрдсчной астмы или вы раж ен н о й
одышки;
3) с ни ж ение а р т е р и а л ь н о г о д а в л е н и я на 2 5 — 30 % от исходного уровня;
4) см ещ ение ссгмента 7^5— 7' пиже изолиний более чем на
1,0 мм по сравнени ю с исходным уровнсм;
5) подъем сегм ента / ? 5 — Т более чем на 1 мм по сравнению с исходным уровнем.
В последпие годы к эл ек т р о к ар д и о гр а ф и ч ес к и м критериям
п р ех од ящ ей ишемии м ио к ар д а многие исследователи относят
знач ител ьно с увеличение ам плитуд ы зу б цо в 7? в о тведени ях
Э К Г на высоте пагрузочной пробы. Эти измснсния с в я за н ы ,
очевидно, с резким наруш ением сократим ости и зам едл ени ем
провсдения электрического им пульса по и ш ем изирован пы м
у ч асткам сердечпой мышцы. П о некоторым дан ны м , эти изменсния ком п лекса
возн и каю щ и е в процессе велоэргом етрической пробы, я в л я ю т ся нс менее чувствительны ми и
специфичными п р и зн а к ам и л о к а л ы ю й ишемии м и ок а р да , чем
см ещ ение сегмента 7<?5— Т выіпе или ни ж с изолинии.
Слсдует отметить, что п о я в л я ю щ и е с я в некоторых случаях
в момент проведения пробы с д ози ро в ан н ой физическои
нагрузкой на ру ш е н и я ритм а и проводимости, я в л я ю щ и е с я
неспецифическими
признаками
п о р а ж ен и я
с ердц а, т а к ж е д о л ж н ы уч и ты в аться при а н а л и з е рс зу л ьт ат о в
вслоэргом стрической пробы. Т олько при появлснии одпого или
нескольких из перечисленных выш е 5 пр и зн ако в с опредслснной долсй в сроятности (до 6 5 —80 % ) м ож н о говорить о
наличии у б о л ы ю г о ишемической болезни сердца.
Н а рис. 8.21 п р с д став л ен а Э К Г, за р е г и с т р и р о в а н н а я у
больного с иш емической болезнью сер дц а до и после проведения теста с д о зи р о ва н н о й ф изичсской нагрузкой.
8.6.2. Д ипиридамоловая проба
В тсх с л у ча я х , когда имсются п р о т и в о п о к а зан и я к провг
дению пробы с д о зи ров ан н ой ф изической нагрузкой (см. раздел 2.4 .1 ), д л я э л е к т р о к ар д и о г р а ф и ч ес к о й диагностики ишсмической болсзни с с р д ц а могут и с п о л ьзо в ат ься р а з н о о б р а зп ы е
ф а р м а к о л о ги ч е ск и е пробы.
Н а и б о л ьш е е ра с п р ос т ра н с н и с в клиничсской п ракти ке
в последние годы иолучила проба с дигіиридамолом (см. раздсл 2.4.1).
Внутривенное введепие больш их доз этого п р е и а р а т а ,
я в л я ю щ е г о с я мощным в а зо д и л а т а т о р о м , приводит к значи-
Рис. 8.21. Д и нам и к а ЭКГ у больного с ишемической болезнью сердца в процессе пробы с дозированной фи.чической нагрузкой на вслоэргометрс.
а — и сх о д и а я Э К Г ; б
послс вы по лнен ия фи зи ческой н аг рузки м ощ н ос ть ю 125 Вт
в те че ни е 3 мин; в — Э К Г того ж с бол ьн ого чсре з 10 мин после п р е к р а щ е н и я велоэ ргом е т рич с ской иробы.
тельном у р асш и рен и ю интактны х к о ро н арн ы х сосудов, тогда
ка к с тен ози р ов а н н ы е к ор он ар н ы е артери и р а с ш и р я ю т с я в
меньшей степени. Это нриводит к патол огическ ом у псрсраспределению крови в р азл ич ны х у ч ас т к а х сердечной мышцы: усил и в а с т с я к р о в о с н а б ж с н и с интактны х у ч астко в м и о к а р д а и
ум е н ьш а е тся корон арны й кровоток по с тен ози ро ва н н ы м коронарным а р т ер и я м («ф еном ен о б к р а д ы в а н и я » ) . В р езу л ь т а т е
возн и каю т участки ишемии сердечной мышцы, л о к а л и з а ц и я
которы х соответствует б ассей н ам к р о в о с н а б ж е н и я п о ра ж ен ных корон арны х сосудов.
На Э К Г при этом п о я в л я с т с я д еп р есси я или э л е в а ц и я сегмента / ? 5 — Т, что и я в л я е т с я критерием п о л о ж и тел ьн ой д и п и р и д а моловой пробы.
Н а рис. 8.22 и р ед став л еи а Э К Г , з а р е г и с т р и р о в а н н а я у
больного иш ем ической б о лезн ью сер дц а до и после проведения д и п и р и д а м о л о в о г о теста.
А теиерь п р е д л а га е м В ам ответи ть на с л едую щ и с контрольныс вопросы.
КО ІІТ РО Л Ы ІЫ Е ВОПРОСЫ
1. Какой нубсц ЭКГ наиболсс часто изменяетея 11ри иінсмии миокарда? ( 8 . 1. 1 )
2 . 0 6 ишемии каких участков миокарда левого желудочка может
идти речь у болыюго И БС при наличии иа ЭКГ высоких зубцов 7? (8.1.1)
3. При какой ло к ал изац ии ишемии в грудных отведениях появляются
отрицатсльныс коронарные зубцы Г? (8.1.1)
4. О чем свидетельствуег подъем сегмента /?5 — Т в грудных огведеииях у болыюго И БС ? (8.1.2)
5. Когда паблюдается депрессия сегмента
'Г ниже изолинии?
(8 .1 .2 )
6 . Как изменится ЭКГ при некрозе передней стенки левого жслудочка? (8.1.3)
7. Как измепится ЭКГ при некрозе за д п е б а за л ы ю й степки левого
желудочка? (8.1.3)
8 . Как изменится ЭКГ ири некрозе заднеди аф р агм ал ьной стенки
левого желудочка? (8.1.3)
9. Назовите электрокардиограф ические признаки ансвризмы ссрдца. (8.3)
10. Перечислите электрокардиограф ические признаки острого мелкоочагового ин фаркта миокарда. (8.4)
11. К а к может измениться ЭКГ при приступс стенокардии? (8.5)
12. Каковы цели проведения пробы с дозированной физической
нагрузкой? ( 8 .6 . 1 )
13. Что такое толерантность к физической нагрузке? (8.6.1)
14. Перечислитс клинические и электрокардиограф ические критерии
прекращения велоэргометрической пробы. ( 8 .6 . 1 )
15. ГІеречислите диагностические критерии положительной велоэргометрической пробы. ( 8 .6 . 1)
В за кл ю ч е н и е п р е д л а га е м В ам с а м о с то я т е л ь н о рас ш и ф р о в а т ь Э К Г, и зо б р а ж е н н ы е на рис. 8.23 — 8.30.
А теиерь ироверьте и р а в и л ы ю с т ь В а ш е г о реш ения.
Рис. 8.22. Ди нам и ка ЭКГ в процессе проведения дипиридамоловой пробы:
а — и сх о д н а я Э К Г ; б — че ре з 5 минут после вв ед ен ия д и н и р и д а м о л а .
X
- II I
а У І. "
аУК
д а
аУҒ
аҮЬ
аҮР
аУҒ
ш
А г
-V ,
I
і
I
£ 2 5 ;;
-V.
Рис. 8.23. Зад а н и е 54. Рис. 8.24. З а д а н и е 55. Рис. 8.25. З а д а н и е 56. Рис. 8.26.
З а д а н и е 57.
Рис. 8.27. З а д а н и е 58. Рис. 8.28. З а д а н и е 59. Рис. 8.29. З а д а н и е 60. Рие. 8.30.
За д а н и е 61.
Рис. 8.23. ЭКГ при передиеперегородочном трансмуральном инфаркте
миокарда.
Рис. 8.24. ЭК Г мри заднебоковом крупноочаговом инфаркте миокарда.
Рис. 8.25. Э КГ мри остром мелкоочаговом инфаркте миокарда в области
заднеди афрагм альной (нижней) стенки левого желудочка.
Рис. 8.26. ЭКГ при за д н е д и аф р а гм а л ы ю м (пижпем) крупноочаговом
инфаркте миокарда.
Рис. 8.27. ЭКГ при переднебоковом и верхупіечном крупноочаговом
инфаркте миокарда.
Рис. 8.28. ЭКГ при заднеди аф рагм ал ьно м (нижнем) и заднебазальном
крупноочаговом инфаркте миокарда.
Рис. 8.29. ЭКГ при распространенном переднем т раисм уралы ю м инфаркте
миокарда (иереднеперегородочной области, верхушки и переднебоковой стенки
левого ж елудочка).
Рис. 8.30. ЭКГ при мелкоочаговом инфаркте миокарда в области верхушки
и переднебоковой стенки левого желудочка.
Гл ава 9
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА ПРИ НЕКОТОРЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЦА И СИНДРОМАХ
В этой г л а в с мы р ассм отрим эл е к т р о к а р д и о г р а ф и ч е с к и е
изменения, н а б л ю д а ю щ и е с я при некоторых патологических
состоян иях — з а б о л е в а н и я х и синдром ах.
9.1. ЭЛЕКТРОКДРДИОГРАММА ПРИ ПРИОБРЕТЕННЫХ
ПОРОКАХ СЕРДЦА
И зм ен ен и я э л е к т р о к а р д и о г р а м м ы при приобретенны х пороках сер дц а за к л ю ч а ю т с я в появлении соо тветствую щ их признаков гипертроф ии м и о к а р д а ж е л у д о ч к о в и предсердий, а
т а к ж е наруінений ритм а и проводимости. ІІоэтом у, п р е ж д е
чсм переходить к изучению д ан н о го р а з д е л а , советуем Вам
ещ е
раз
вспомнить основные э л е к т р о к а р д и о г р а ф и ч е с к и е
критерии ди агн ости ки этих наруш ений , и зл о ж е н н ы е в г л а в а х 5,
6 и 7.
Р ас с м о тр и м типичные изменения Э К Г при наи болес часто
в с т р еч а ю щ и х с я приобретенных пор ок ах сердц а.
9.1.1. Э лектрокардиограм м а при стенозе левого
атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз)
При стенозе л ев ого а т р и о в е и т р и к у л я р н о г о отверстия, как
Вы хорош о зн а с т с, р а з в и в а с т с я г ипертро ф ия и д и л а т а ц и я
лево го п редсердия и гіравого ж е л у д о ч к а (рис. 9 .1 ,а ). При
сохраненном синусовом ритме (рис. 9.1,6) на Э К Г м ож но
з а м е т и т ь неб ол ьш о е увеличение ам плитуд ы и /п р о д о л ж и т е л ь ности зу б ц о в Р і, аҮ Ь , Үл_б и их р а зд в о е н и е ( Р - т і і г а І е ) .
В отведении \ \ р егистрируется
увеличеиие ам пл итуд ы и продолж и тельности 2-й отр ицател ьиой
ф а зы (левопредсерд ной) зу б ц а Р.
Г ип ертроф ия пр аво го ж с л у д о ч к а
в ы р а ж а с т с я в отклонеиии электрической оси се р д ц а вправо, увеличении ам плитуды зу б цо в Р в правых грудных отведени ях ( У і - г )
и ам плитуды 5 в левы х грудных
отведениях (Уб-о) и в появлении
в отведении Уі ком п лекса С}Р8
типа г 8 Р ' или (?/?.
Н а б л ю д а е т с я т а к ж е увеличенис д литсльности и н те р в а л а внутреннего отклонения в \ \ более
0,03 с.
Ч асто на Э К Г присутствуют
признаки иоворота сер дц а вокруг
продольной оси по часовой стрелке
в виде см ещ ен ия влево псрсходной зоны и п о явл ения в отведениях У б- 6 ком плекса
типа
/?5.
При в ы р а ж е н н о й гипертроф ии
п равого ж е л у д о ч к а и его систолической нерегр узке н а б л ю д а ет с я
см ещ ение сегм ен та /?5 — Т вниз и
появление д в у х ф а зн ы х ( — (-) или
отр ицател ьны х зу б ц о в Т в отведениях III, аУ Ғ, Vі —2 Если у больны х с м итральны м
стенозом р а з в и в а е т с я м срцатсльн ая аритм ия, на Э К Г регистрируРис. 9.1. ЭКГ п ри стенозе левого
ется неп рави л ы іы й ритм, отсутстатриовентрикулярного отверстия
вует зу б ец Р и вы я в л я ю тс я час(митральном стенозе).
тые нерегу л ярны е волны м е р ц а н и я
а
схем а
изменеп ий
инут риеердечи ой
ге м оди н ам ики ;
б — ЭКГ.
иредсердий, а м п л и т у д а которых
обычно пре в ы ш ае т 0,5— 1,0 мм
(кру п и о во л н и стая ф о р м а м е р ц а н и я пр сд сс р д и й ), с о х р а н я ю т с я
также
Э К Г -п р и зи а к и
гипертроф ии
п р а во го
желудочка
(рис. 9.1, в ) .
Запомните! 1. Наиболес харакгерными электрокардиографическими
проявлепиями митралы юго стеноза при сохраненном синусовом ритме
являются признаки гипертрофии правого желудочка и левого предсердия
(Р-тіігаІс).
2. При развитии мерцательной аритмии на ЭКГ вы являются призпаки
гипертрофии правого желудочка и крупноволнистая форма мерцания
предсердий.
9.1.2. Э леитрокардиограм м а при недостаточности
м итрального клапана (митральная недостаточность)
В за в и с и м о с ти от в ы р а ж е н н о с ти кл а п а н н о г о д е ф е к т а и степени п овы ш сния д а в л е н и я в малом круге к р о в о о б р а щ ен и я
на Э К Г у больны х с недостаточностью м итр а л ьн о го к л а п а н а
могут о б н а р у ж и в а т ь с я ра зл и ч н ы е изменения. Д о л г о е врем я
Э К Г может оставаться нормальной, если регургитация крови
в левом предсердии невелика и не приводит к вы р а ж ен н о й
сго перегрузке. П ри более зн ач и тел ьн ом д еф е кт е м итр ал ьного
к л а п а н а р а з в и в а ю т с я г ипертро ф ия и д и л а т а ц и я л ево го предсерди я и л ево го ж е л у д о ч к а (рис. 9.2, а ) . Н а Э К Г гіри этом,
как и при м итральном стенозе, в ы я в л я ю т с я описанны е выше
признаки гипертроф ии л ев ого п редсердия: увеличение амплитуды и п р о д ол ж ител ьно сти и р а зд в о ен и е зу б цо в Р в о тведени ях
I, аУ Ь , Уб 6 ( Р - т і і г а І е ) , а т а к ж е увеличение ам л итуды и длительности 2-й отри ц ател ьн о й (л ев оп р едсерд н о й ) ф а з ы зу б ц а
Р в отведении Уі (рис. 9 . 2 . 6 ) .
О д н а к о в отличие от с л учаев стен оза л е в о го атриовентрикулярного отвер стия при м и трал ьно й недостаточности на Э К Г
в ы я в л я ю т с я при знаки гипертроф ии не правого, а левого ж елуд о чк а: у всличение ам плитуды # в л ев ы х грудных отведениях
(Уз—6) и ам пл итуд ы зу б ц о в 5 в правы х грудных отведени ях
(Уі г ) , при знаки поворота с е р д ц а против часовой стрелки
(ком плекс д/? в отведени ях Уб-б и см ещ ен ие переходной зоны
в п р а в о ) , отклонение электрической оси сердц а влево.
Н а б л ю д а е т с я т а к ж е у величение д ли тельн ости и н ге р ва л а
внутреннего о ткл ол ения в отведени ях Уб-б б ольш е 0,05 с. Гораздо р е ж е о п р ед ел яе т с я см ещ ение сегмента Р 8 - Т н и ж е изолинии
в отведени ях Уа 6, I, аУ Ь . Это о б ъ я с н я с т с я относительно
небольш ой степенью гипертроф ии л ев ого ж е л у д о ч к а , который
исп ы ты вает при м итральной нсдостаточности не систолическую, а о бъемную (д и асго л и ческую ) перегрузку.
Т ол ько в ср ав н и т е л ьн о редких сл у ч а я х , при знач ител ьно м
кл а п а н н ом д еф е к т е и в ы р а ж е н н о й гипертензии м ал о го круга
к р о в о о б р а щ ен и я , к этим изм енениям могут при соед ин яться
при знаки гипертроф ии правого ж е л у д о ч к а (рис. 9.2, в ) . Н а
Э К Г при этом о б н а р у ж и в а е т с я Р - т і і г а І е , а т а к ж е комбиниров а н н а я гипертроф ия обоих ж ел у д о ч к о в , обы чно с п р ео б л ад а нием гипертроф ии левого ж е л у д о ч к а . В этих сл у ч а я х на фоне
описанны х эл е к т р о к а р д и о г р а ф и ч е с к и х п р и зн а к о в л е в о ж е л у дочковой гипертроф ии в отведении У| у в е л и ч и в а е тс я зуб е ц /?,
комплекс
пр и обр стает вид г 8 Р ' , а в левы х грудных отведениях (У,і е) у г л у б л я е тс я зуб ец 5 (рис. 9.2, г).
Заиомните! 1. При недостаточности митрального клапана и умеренном
дефекте на ЭКГ выявляются иризнаки гилертрофии левого предсердия
и левого желудочка.
2.
При выраженном пороке и гипертензии малого круга на ЭКГ у больных с митральной нсдостаточностью могут присутствовать признаки гипертрофии левого предсердия и комбинированной гипертрофии обоих желудочков (относительно редкие случаи ).
Рис. 9.2. ЭКГ при педостаточности митрального клап ана.
а, б
схе м а измене ний вн у трис ерд ечн ой ге моди н ам ики и Э К Г ири ги пе ртро фи и
.певого п ред серд ия и ж е л у д о ч к а (н а и б о л е е часгый в а р и а и т п о р о к а ) ; в, г
схем а
изменений вн утри серде чн ой гемоди н ам ики и Э К Г ири более редком в а р и а н т е порока
(г ип ерт роф и и л е в о го пр ед серди я и к о м б и н и р о в а н н а я г и п е рт роф и я обои х ж с л у д о ч к о в ) .
9.1.3. Э лектрокардиограм м а при сочетанном м итральном
пороке сердца
С о ч етан и е стен оза левого а т р и о в е н т р и к у л я р н о г о отвер стия
и недостаточности м итр ал ьного к л а п а н а в клинической практике в ст реч аю тся зн а ч и т е л ьн о ч а щ е и зо л и р о ван н ы х м итр ал ьны х
пороков с ердц а. Н а Э К Г при этом м ож н о о б н а р у ж и т ь признаки гипертроф ии лево го пред сердия ( Р - т і і г а І с ) и комбинированной гипсртроф ии обоих ж ел у д о чк ов .
В зависи м ости от п р е о б л а д а н и я стеноза или недостаточности на Э К Г более отчетливо п р о я в л я ю т с я пр и знаки гипер-
Рис. 9.3. ЭКГ ири сочетанном митральном пороке сердца.
а, б — схем а изменеиий ипу трисе рде чн ой ге моди н ам нки и Э К Г при п р ^обл ада н ии
м и т р а л ы ю г о с т ен о за ; в, г — то ж с при п р ео б л а д а н и и м и т рал ь ной н ел остат очно сти.
трофии
соответственио
п р ав ого
или л ев ого
ж ел у д о ч к а
(рис. 9.3).
Н е за в и с и м о от п р е о б л а д а н и я того или иного в и д а иорока
при сохраненном синусовом ритме на Э К Г , к а к п р а ви л о , обн а р у ж и в а ю т с я при зиаки гипертроф ии л ев о го п р ед сср ди я
(Р -г п ііг а І е ) .
Запомните! 1. При сочетаииом митральном пороке сердца на ЭК Г выявляются призиаки гипертрофии левого иредсердия и комбинированной
гипертрофии обоих желудочков.
2. При преобладании стеноза левого атриовентрикуляриого отверстия
на ЭКГ превалируют признаки гипертрофии правого желудочка.
3. При преобладаи ии митралы юй недостаточности ма ЭКГ выявляются
преимущественно признаки гипертрофии левого желудочка.
9.1.4. Э лектрокардиограм м а при сужении устья аорты
(аортальный стеноз)
И з о л и р о в а н н ы й стеноз устья аорты приводит, к а к известно,
к в ы р а ж е н н о й гииертрофии л ев ого ж е л у д о ч к а (рис. 9.4, а ) .
С ледует подчеркнуть, что д ли те л ьн о е вр ем я с ко л ьк о-ниб у дь заметной д и л а т а ц и и л ев о го ж е л у д о ч к а и п р и зн а ко в сердечной
недостаточности и гипертензии м ал о го круга не н а б л ю д ает с я ,
поскольку в процесс ком пенсации порока в к л ю ч ае т с я самы й
мощный огдел с е р д ц а — л евы й ж ел у д о ч е к . М и о ге н н а я д и л а г а ция его р а з в и в а е т с я т о л ь к о при о сл абл сн и и с о к р а т и т е л ы ю й
способности. П ри а о р т ал ь н о м стенозе в б о льш и н с тв е сл у ч а е в
гипертроф ия п р ав ого ж е л у д о ч к а отсутствует. П оэтом у в типичных с л у ч а я х на Э Қ Г имеются обычно в ы р а ж е н н ы с признаки гипертрофии лево го ж е л у д о ч к а , ч а щ е с его систолической
перегрузкой. Р е з к о у в е л и ч и в а е тс я ам п л и т у д а зу б ц о в Н в левы х
грудных отвсдени ях (Уб-ө) и а м п л и т у д а 5 в пр авы х грудных
отведени ях (Уі _ 2 ), у в е л и ч и ва е тс я д л и тел ьн ость и н те р в а л а
внутреннего отклонени я в Уб-ь б о л ы п е 0,05 с, н а б л ю д а е т с я
резкий поворот с е р д ц а вокруг продольной оси против часовой
стрелки,
отклонение
электрической
оси
с ер дц а
влево.
Ч а с то в отведени ях Уб-6, I, а У Ь в ы я в л я ю т с я при зн аки систолической перегрузки левого ж с л у д о ч к а в виде д епрессии сегмента # 5 — Т и ф о р м и р о в а н и я д в у х ф а з н ы х ( ------1-) или о т р и ц а телы іы х асим м етричны х зу б ц о в Т (рис. 9 . 4 , 6 ) . Н с р сдк о на
Э К Г м ож н о н а б л ю д а т ь карти н у полной или неполной б л ок ады
левой нож ки пучка Гиса.
Запомните! При стенозе устья аорта на ЭКГ определйются:
1 ) вы раженные признаки гипертрофии левого желудочка с его систолической перегрузкой (депрессия сегмснта /?5— Т и двухфазны й или отрипательный зубец Т в левых грудных отведениях);
2) признаки полной или неполной блокады левой ножки пучка Гиса
(не всетда).
9.1.5. Э лектрокардиограм м а при недостаточности клапанов
аорты (аортальная недостаточность)
Н е д о с т а т о ч н о с т ь к л а п а н о в аорты с о п р о в о ж д а е т с я р азвигием гипертрофии и д и л а т а ц и и л ев о го ж е л у д о ч к а (рис. 9.4, в).
В отличие от сл у ч а е в стен о за устья аорты при а о р т ал ьн о й недостаточн ости левы й ж с л у д о ч е к иси ы ты вает не систолическую,
а об ъем н ую (д иастол ич ескую ) перегрузку, что нахо д ит свое
о т р а ж е н и е и на Э К Г . О б ы чно в ы я в л я ю т с я при зн аки гипертрофии лево го ж е л у д о ч к а : увеличение а м пл итуд ы /?у-,_о и з у б ц а
5у, 2, д ли тельн ости и н тс р в а л а внутреннего откл о н ен и я в Уб 6,
поворот сердц а вокруг продольной оси против часовой стрелки
и отклонение электрической оси сс р д ц а влево (рис. 9.4, г).
В а ж н о подчеркнуть, что в отличие от Э К Г ири а о р т ал ь н о м
стенозе, при недостаточности к л а п а н о в аорты д ли тел ьн ое время не о б н а р у ж и в а е т с я с м ещ ен и я сегм ента /? 5 — Т ни ж е изо-
1
4 1
-
-
и
ІІ
Г
І
III
.
і
аУҒІ
-------- -
4
\/
-
г
г 7 4
я
VI
'аУІ_
Т -А
а ^Ғ
1
--------
Ё;:
Рис. 9.4. ЭКГ при аортальных пороках сердца.
а, б — схе м а изменен ий ину трисе рд ечн ой гемоди н ам ики и Э К Г при а о р т а л ь н о м стенозе; в, г — то ж е при а о р т а л ь н о й н едостато чности.
электрической линии и д в у х ф а з н ы х или о г р и ц а т е л ь н ы х зуб цо в
Т (пр и зн аки систолической перегрузки ж е л у д о ч к а ) . Н а о б о р о т ,
зубцы Т в левы х грудных отведени ях (Уц — Ус) — полож ительны е, высокие зао стрсн ны е. Д е п р е с с и я К 5 — Т и инверсия
зуб цов Т при этом иороке, как прави ло, в ы я в л я е т с я т о ль ко при
его д ек ом пенсаци и, когда в левом ж е л у д о ч к е р а з в и в а ю т с я
в ы р а ж е н н ы е д истро ф ич сски е и склеротические процессы.
И зменсния зу б ц о в Р не х а р а к т е р н ы д л я изо л и р ован но й
ао р т ал ьн о й недостаточности. Т ол ько при « м и т р а л и за ц и и » порока и разв и ти и относитсльной недостаточности м и тр ал ьн ого клапан а в о тведени ях I, а У Ь и Уб-б м о ж ет у в е л и ч и в а т ь с я ам плиту да, и р о д о л ж и т е л ьн о с т ь зу б цов Р и п о я в л я т ь с я их р а зд во ен и е
(Р-ги іігаІе). П ри н а р у ш с н и я х проводим ости в гипертроф ированном и д и л а т и р о в а н н о м левом ж е л у д о ч к е могут п о я в л я ть с я
пр и знаки б л о к а д ы левой нож ки иучка Гиса.
Запомните! 1. При недостаточности клапанов аорты в большинстве случаев выявляются признаки выражен ной гипертрофии левого желудочка
без его систолической перегрузки, т. е. без изменения конечной части желудочкового комплекеа.
2. Депресеия сегмента
— Т и сглаженность или инверсия Т наблюдаются только в период декомпенсапии порока и развития сердечной
недостаточ ности.
3. ГІри «митрализации» а о ртал ы ю й нсдостаточности, помимо признаков гипертрофии лсвого желудочка, на ЭКГ могут гіоявляться признаки
гипертрофии левого предсердия ( Р - т і І г а І е ) .
9.1.6. Э лектрокардиограм м а при иедостаточности
трехстворчатого клапана (трикуспидальная недостаточность)
И з о л и р о в а н н а я недостаточп ость т р е х с т в о р ч а то г о к л а п а н а
с о п р о в о ж д а е т с я ф ор м и ро ва н и е м гипертроф ии п р а в о го пред-.
серди я и п раво го ж е л у д о ч к а (рис. 9.5, а ) . Ч а щ е этот порок
р а з в и в а с т с я на ф оне д ек ом п ен с и ров ан н о го л егочного ссрдц а,
когда вследствие р а с т я ж е н и я с у х о ж и л ь н о го кол ьц а р езко дил а т и р о в а н н ы м пр ав ы м ж е л уд очк ом створки т р е х ст в о р ч а то г о
к л а п а н а в систолу полностью нс з а к р ы в а ю т п р а в о е атриовентр и к у л яр н о е отверстие и р а з в и в а е т с я о т н о с и т е л ьн а я трикуспид а л ь н а я недостаточность. Г о р а зд о р е ж е в с т р еч а е тс я органич ес к а я нед остаточн ость т р е х ст в о р ч а то г о к л а п а н а .
В с л у ч а я х и зол и ро ван н о й т ри кус п и д ал ьн о й недостаточности на Э К Г (рис. 9 . 5 ,6 ) м ож н о о б н а р у ж и т ь ири зн аки гипсртрофии п р ав ого п редсердия: вы с о ко ам п л и ту д н ы е с за о с т р ен н о й
вершиной зуб ц ы Р в отведении II, III, а У Ғ ( Р - р и І т о п а І е )
и п о л ож и тел ьн ы е за о с т р ен н ы е зубцы Р в отведении Уі за счет
увеличен ия а м п л и ту д ы нервой п о л ож и тел ьн о й (и р а в о п р е д с е р д ной) ф а зы . В ы я в л я ю т с я т а к ж е п ри знаки гинертроф ии правого ж е л у д о ч к а: увеличсние а м п л и туд ы /?У|_2 и 5 ү 5_6, появл ение в отведении Уі ко м и л ек са ф /? 5 типа г З Р ' или
при знаки поворота с е р д ц а в округ п р о д о л ы ю й оси по часовой стрел ке (см ещ ение переходной зоны вл ево и ф о р м и р о в а ние ком и лекса /? 5 у 5_б), отклонени е электр ич еско й оси сердц а
вправо.
С л еду ет подчеркнуть, что отли чи ть о писанны е эл е к т р о к ар д и о г р аф и ч е с к и е изм енения при т р и кус п и д ал ьн о й недостаточности от Э К Г больны х с легочны м сердцем в б ольш ин стве
сл у чаев практи чески нево зм о ж но. М о ж н о л и ш ь отметить, что
гипер тр оф ия пр авого п р ед сер дия при возникновении недостаточности т р ех ст в о р ч а то г о к л а п а н а м ож ет бы ть в ы р а ж е н а в
больш ей степени, чем при легочиом ссрдце, хотя этот п р и зн а к
весьма отиосителен.
Н е р е д к о о тно с и т е л ьн а я т р и к у с п и д а л ы іа я недостаточн ость
м ож ет р а з в и т ь с я на ф оне ранее с у щ е с т в о в а в ш е г о м и трал ьн о го
порока с е р д ц а (ч а щ е стен о за левого а т р и о в ен т р и к у л я р н о г о
о т в е р с т и я ), который приводит к гипертроф ии и со временем
значительной д и л а г а ц и и п р а в о го ж е л у д о ч к а . Т а к ж е как и в
с л у ч а я х легочного сер д ц а , т а к а я р е з к а я д и л а т а ц и я п р а в о го же-
л у д о ч к а м о ж е т иногда с о н ро во ж д а т ь с я р а с т я ж е н и е м сухо ж и льно го кол ьц а т р е х ст в о р ч а то г о кл а п а на и р азвитисм относительной
т р и кус п и д ал ьн о й недостаточности,
В этих с л у ч а я х на Э К Г м ож н о
о б н а р у ж и т ь при зн аки гипертрофии п р а в о го ж с л у д о ч к а , а г а к ж е
ком б ин иров анной
гипертроф ии
п р а в о г о и л ев ого предсердия: в
отведеииях II, III, а У Ғ в ы я в л яются п р и зн а ки р - р и і т о п а і е (высокие остроконечны е зубцы Р ) ,
а в отведени ях I, а У Ь , Уб-б —
Р - т і І г а І е (увеличенис ам плитуд ы ,
про д о л ж и т е л ьн о с т и зу б ц о в Р и их
раздвоснис).
Запомните! 1. При изолированноіі
нсдостаточности трехстворчатого клапана на ЭКГ выявляются признаки
гипертрофии нравого предсердия и
правого жслудочка.
2. При комбинированном
митрально-трикуспидальном порокс (стенох левого атриовентрикулярного отверстия и недостаточность трехстворчатого к л аи ана) на ЭКГ можно обнаружить признаки гипертрофии правого желудочка и комбинированной
гипертрофии правого и лсвого предсердия.
9.2.
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА ПРИ
ОСТРОМ ЛЕГОЧНОМ СЕРДЦЕ
Рис. 9 .5 . ЭКГ пРи недостаточности трехстворчатого клапана.
а — схе м а
изменен ий
де чн ой
ге м оди н ам ики ;
О стро е л его чн о е ссрдце возникает ПРИ Р ^ к о м ^ п о в ы ш е н и и
давлен и я в легочнои артерии и
внут ри сср- ' ЗНаЧИТеЛЬНОМ увеЛ ИЧ еНИИ Н а г р у З б
Э К Г.
к и н а п р З В Ы е ОТДеЛЫ ССрДЦа ПрИ
тр ом боэм б ол и и легочной артерии,
т я ж с л о м приступе бронх иал ьно й астмы, споптаниом пневмот о р аксе, массивной пневмонии и некоторых други х заб о леваниях.
Одним из основных эл е к т р о к а р д и о г р а ф и ч ес к и х п р и зи а ко в
острого легочного с е р д ц а я в л я е т с я у г л у б л е н и е з у б ц о в
(2ш и 5і ( п р и зн а к
— 5 і ) . Эти изм енения об усл овл ены резким поворотом с е р дц а вокруг продольной оси по часовой
стрелке и зн ач и тел ьн ы м прео б л а д а н и с м и эл ектрической
активности п р а во го ж е л у д о ч к а и правой половины м е ж ж е л у д очковой псрегородки. В р е зу л ь т а т е этого н а б л ю д а е т с я резкое
измснсние п р остр анствснно го р а с п о л о ж е н и я моментных векто-
ров д е п о л я р и за ц и и ж е л у д о чк о в, н а п о м и н а ю щ е е т а к о е ж е изменение о риентации векторов при гипертроф ии п р а в о г о ж е л у д о ч к а
(см. главу 7 ). Н а ч а л ь н ы й момснтный вектор 0,02 с ф /? 5 в резу л ь т а т е зн а ч и т е л ьн о г о у величения эл ектрической активности
правой половины м е ж ж е л у д о ч к о в о й перегородки о риен ти р ов ан
теперь не сл ева н ап р ав о , к а к в норме, а с п р а в а налево, т. е. в сторону о т р и ц а т е л ьн о го полюса III с т а н д а р т н о г о отведени я. П оэтому в этом отведении ф икси р уется глубокий, но не уш иренный
зу б е ц С?. Его п р о д о л ж и т сл ьн о с т ь не п р е в ы ш а е т 0,03 0,04 с.
Конечный момснтный всктор 0,06 с в р е зу л ьт ат е поворота
сердц а вокруг продольной оси по часовой стрелке ориентирован теперь в сторону ог р и ц ат е л ьн о г о полюса I с т а п д а р т н о г о
о твсдсния и отведсни я аУ Ь , что о б у сл о в л и в а ет у глублени е зубца 5і, а\ь. В р е зу л ь т а т е комплекс С?/?5 п р и о б р с т ас т ф орм у
/?5 в I отведении и ф/? в III отведении.
Н ер едко в отведени ях III, аУ Ғ , Уі и V? сегм ен та # 5 — Т
р ас п ол ож е н выш е изолинии, т о гд а к а к в отведени ях I, аУ Ь ,
Уз и Уб н а б л ю д а е т с я д и ск о р д а н т н о е см ещ ен ие сегм ента /?5
Т н и ж е изолинии. К роме того, в о тведени ях III, а У Ғ , V, и У 2
ч асто м ож н о з а р е г и с т р и р о в а т ь о т р и ц а т ел ьн ы е зубцы Т, что такж е о т р а ж а е т изменеиие процессов р с п о л я р и за ц и и в правом
ж сл у д о ч к е и м е ж ж е л у д о ч к о в о й нерегородке.
И н о гд а при остром легочном сердц е н а ру ш епие м етаб ол изма пр аво го ж е л у д о ч к а приводит к р азв и ти ю полной или неполной б ло к ады правой нож ки пучка Гиса. Н а ко н с ц , при остром
легочном сердце могут н а б л ю д а ть с я эл е к т р о к а р д и о г р а ф и ч еские при знаки острой перегрузки п р а в о го пред сердия, закл ю ч аю щ и е с я в появлении в отведени ях III и а У Ғ вы сокоам пли тудных зу б ц о в Р — Р -р и 1 т о п а 1 е .
Запомните!
Ныиболее характерными электрокардиограф ическими
нри.чнаками острого легочного сердца являются:
1) признак Оіп 5 | ( С?/?пі и /?5і);
2) подъсм сегмента / ? 5 — Т в отведениях III, аУҒ, VI и V* и дискордантное снижепие сегменга К$— Т в отведениях I, аУЬ, Уб и
3) появлеиие отрицатсльных зубцов Т в отведениях III, аУҒ, Уі и Уг;
4) полная или неполная блокада правой ветви пучка Гиса;
5) появление признаков перегрузки правого прсдсердия ( Р - р ч І т о п а І е )
в отведениях III, II и аУҒ;
6 ) быстрая полож ительн ая динамика указаи пых измепепий при улучшении состояния болыюго.
Н а рис. 9.6. и з о б р а ж е н а ЭКГ' больного с отстрым легочным
сердцем.
9.3. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА ПРИ ПЕРИКАРДИТАХ
Э л е к т р о к а р д и о г р а ф и ч е с к и е изм енения при острых перикард и т ах прси мущ ествен но об условлены сопутствую щ им по вреж дснисм с у б э п и к а р д и а л ь н ы х слоев м и о к а р д а , которы е вы раж а е т с я как Вы помните, в с м е щ е н и и с е т м е н т а / ?5
аУҒ
Ь
" “ V
- / г
і
4\
'А
- IV
т "
іишіиі.
ь
✓
:.і ІШІН
Рис. 9.6. ЭКГ при остром легочном сердңе.
Выя вл яюті-я ф еномен
— 5 | ( У К ш и / ? 5 | ) , по дъ ем с ег м е нт а
'Г, от р и ц а г е л ь н ы е
зу бц ы Т в о т ве д е н и я х III, аУ Ғ, V, —
призн аки и ер егр уз ки п р ав о го п ред серди я
( Р - р и І т о п а І е ) , а т а к ж е б л о к а д а прав ой но жк и пучка Гиса.
Т и и н в с р е и и з у б ц а Т. О д н а к о в отличие от субэпикард и а л ьн о г о п о в р е ж д е н и я м ио к а р д а при иш емической болезни
с ер дц а, когда эти изменсния в ы я в л я ю тс я , как ир ави ло , л и ш ь
в нескольких э л е к т р о к ар д и о г р а ф и ч ес к и х отведени ях, при
острых пе р и к а р д и та х подъем ссгм ента /? 5 — Т и от ри ц а т е л ьные зубцы Т регистриру ю тся почти во всех ст ан д а р т н ы х ,
усиленных однополю сны х отведени ях от конечностей и в больш инстве грудных отведений. Это о б у сл овл сно тем, что при
острых п е р и к а р д и тах имеет место з н а ч и т е л ы ю б о л ы п а я площ а д ь п о р а ж ен и я , з а т р а г и в а ю щ а я почти все участки сердсчной
мышцы (рис. 9 .7).
Кром е того, в отличие от и н ф а р к т а м и о к а р д а при острых
пе р и ка р д и та х обы чно не н а б л ю д а е т с я д и с к о р д ан т н о го смещения сегм ента К 8 — Т ни ж е изолинии в отведени ях, и олож ительны е электроды которых р ас п о л о ж е н ы над у ч асткам и
м и ок а р да , п ротив оп о лож ны м и с у б э п и к а р д и а л ь н о м у по вреж дению (см. рис. 9 .7 ). Н акон ец , опи сан ны е изм енения сегмента
/? 5 — Т и з у б ц а 7' ф орм и ру ю тс я и и с ч езаю т при о стры х перика р д и та х б олее медленно, чсм при острых и п ф а р к т а х миокарда. В д и н ам и к е при п е р и к а р д и та х не п о я в л я ю т с я патологические зубцы ф. П о я в л е н и е выпота в иолости п е р и ка р д а (экссудативн ы й пери карди т) ч асто с о п р о в о ж д а е т с я зн ач и тел ьн ы м
сниж ением в о л ь т а ж а всех зу б ц о в Э К Г , особенно в отведени ях
от конечностей.
Запомните! ІІаиболее типичными электрокардиографическими признаками острых перикардитов являются:
1)
копкордантный подъем сегмента /?5— Т во многих электрокардиографических отведениях;
Рис. 9.7. Мсхаиизм дискордантного (разнонапранленного) смещения сегмента
7' в грудных отведениях нри ишемическом повреждении (а) и конкордантного (однонаправленного) смсщения # 5
Т при перикардите (б). Объяснение
в тексте.
2 ) отсутствие патологического зу бца (?;
3) инверсия зубца Т во многих отведениях, появ л я ю щ аяс я через
нссколько дней после подъема сегмента /?5 — Т\
4) значительнос снижение вол ьт аж а ЭК Г (при появлении экссудата).
Н а рис. 9.8 и з о б р а ж е н а Э К Г больн ого с острым ф иб ринозным пери кар ди то м .
9.4. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА ПРИ МИОКАРДИТАХ
В р езу л ь т а т с воспал ител ьны х изменений м и о к а р д а и р азв и тия очаговы х д истроф ически х пов реж ден и й сердечной мышцы
при м и о к ар д и т а х часто м ож ет н а б л ю д а т ь с я с м с щ е н и е
сс г ме ит а
— Т н и ж е и з о л и н и и, а т а к ж е с н и ж е-
1
+<к 5 - Т)
II
К К З -Т )
III
Ч К 5 -Т )
ІІІІ ІІІІ ІІІІ IIII ІІІІ ІІІІ ІІІІ 1
Рис. 9.8. ЭКГ ири остром перикардите. Отмечается значительное снижение
в ол ьтаж а зубцов ЭКГ и конкордангное смсшснис ссгмснга /?5— Т выіпс изолинии в отведеннях I, II, III, аҮЬ, аҮҒ, Ү 4 Ү^.
н и с а м п л и т у д ы или ф о р м и р о в а н и е д в у х ф а з н о г о
или д а ж е о т р и ц а т е л ь н о г о з у б ц а Т. О тр и ц а тс л ьн ы й
зу б е ц Т при осгрых м и о к а р д и т а х м о ж ет с тать сим мстричны м
и зао стрен н ы м , н а п о м и н а я т а ков о й при острой корон арной
недостаточности, в частности при м ел ко оч аго вом ин ф а р к те
м и ок а р да . Л о к а л и з а ц и я этих изменений з а в и с и т от л о к а л и з а ции и о б ш ирности в ос п а л и те л ьн о го процесса в сердечной мышце. Л у ч ш е всего эти эл е к т р о к а р д и о г р а ф и ч е с к и е изм енения
в ы я в л я ю тс я в грудных отведеииях.
И зм е н е н и я ж е л у д о ч к о в о го ком п лекса
обы чно вы р а ж е ны в меньш ей степени: н а б л ю д а е т с я н е б о л ь ш а я з а з у б р е нн о с т ь и р а с щ е и л е н и е з у б ц о в /? и 5 , а при значительном д и ф ф у зн о м п о р а ж ен и и м и о к а р д а в о зм о ж н о т а к ж е
с и и ж е н и е в о л ь т а ж а ЭКГ.
Н е р е д к о ири м и о к а р д и т а х р азл и ч п о й этиологии наблюд аю т ся н а р у ш е н и я р и т м а и п р о в о д и м о с т и : син у со в а я
т а х и к а р д и я или с и н у со в а я б р а д и к а р д и я , с у п р а в е н т р и к у л я р н а я
и ж е л у д о ч к о в а я э к с тр а с и с т о л и я , п а р о к с и з м а л ь н а я т а х и к а р д и я ,
внут р и ж е л у д о ч ко в ы с б л о к а д ы , особенно б л о к а д а левой нож ки
пучка Гиса, р е ж е — тре п е та н и е и м ер цани е (ф и б р и л л я ц и я )
нредсердий и д руги е нар у ш е н и я . ІІри р св м ати чсском м иокардите часто вст р еч а ю т с я а т р и о в е н т р и к у л я р н ы е б л о к а д ы I — II с т е п е н и. П о л н а я п оп ереч ная б л о к а д а наблюд а е г с я го р а зд о реж е.
Запомните!
Наиболее характерными электрокардиографическими
признаками миокардитов являю тся:
1) изменения конечной части желудочкового комплекса: снижение
сегмеита /?5— Т и формирование сглаженного или отрицатсльного симмстричного или песимметричного зубца Т в нескольких электрокардиограф и
ческих отведениях;
2 ) появление разнообразных нарушений ритма и ироводимости.
УГ1
т% /
—і
'2
аУ
аУ
-
1
V
ғ
-
V
-
і
Рис. 9.9. ЭКГ при остром инфекционно-аллергическом миокардите.
Н а рис. 9.9 и з о б р а ж е и а Э К Г больн ого с острым инфекционн о -аллергическим м иокардитом .
9.5. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА ПРИ КАРДИОМИОПАТИЯХ
К а р д и о м и о п а т и я м и н а зы в а ю т з а б о л е в а н и я сер д ц а, которы е
х а р а к т е р и зу ю т с я невоспал ител ьны м и и некоронарогенны м и пор а ж е н и я м и м и о к а р д а : гипертроф ией р азл ич ны х отделов сердца, м и ок а р ди од и с троф и е й и кард и о ск л е р о зо м .
К группе с р а в н и т е л ьн о редко в с т р еч а ю щ и х с я первичных
кард и ом и оп ати й — з а б о л е в а н и й неясной этиологии — относят
гипетроф ическую и за с т о й н у ю кар д и о м и о п а ти ю . Ч а щ е встреч аю тся вторичны е с им пто м атическ ие ка р д и о м и оп а ти и , которые
в отечественной л и т е р а т у р е о б ъ е д и н я ю т под назва н и ем «миок ар д и од и стро ф и и » : а л к о г о л ь н а я к а р д и о м и о п а ти я , кардиом иоп атия при тиреотоксикозе, к л и м а к т е р и ч е с к а я и д исго р м о н а л ьн ая к ард и ом и оп ати и и др. Р ас с м о тр и м Э К Г при некоторых вторичных м иока р д и о д и с т р о ф и я х .
9.5.1. Э лектрокардиограм м а при алкогольной
миокардиодистроф ии
П о р а ж е н и е сердсчной мышцы при хроническом ал ко го л и зме в ы зв а н о нспосредственны м токсическим
воздействисм
э т а н о л а на м иокард, а т а к ж с деф иц итом ви т а м и н а группы В,
свя зап н ы м с неполноценны м питанием.
. IV !
^ і,г
-
і
«V
і
IV
- /
0
н
т—
—і
Рис. 9.10. ЭКГ больного с алкогольной кардиомиопагисй (миокардиодистрофией). В отведениях Уг Ув выявляются высокие остроконечные зубцы Т\ имеются т а к ж е признаки гипертрофии правого предсердия ( Р - р ііІ т о п а 1 е ).
Н а Э К Г больньіх, с т р а д а ю щ и х а л когол и зм о м , к а к прави ло,
в ы я в л я ю т с я неспециф ические на р уш е н и я конечной части желудо ч ково го ком плекса в виде изменений зу б ц а Т и сегмента
Н З — Т. Н а ранних с т ад и я х з а б о л е в а н и я в ы я в л я е т с я в ы с ок и й о с т р о к о н е ч н ы й з у б е ц Т , особенно в грудных
отведениях (рис. 9.1 0 ). При более глубоких д истроф ически х
п о р а ж ен и я х м и о к а р д а о тм еч аю тся с н и ж е н и е сегм ента /? 5 —
Т ни ж е изолинии и ф о р м и р о в а н и е с г л а ж е н н о г о
или
о т р и ц а т е л ь и о г о з у б ц а Т.
Н ередко при а л к о г о л и зм е н а б л ю д а ю т с я р а з н о о б р а з н ы е наруш ения р итм а: с и н у с о в а я т а х и к а р д и я и с и н у с о вая
аритмия,
экстрасистолия,
пароксизмальная
тахикардия, трепетание
и мерцан и е п р е д с е р д и й и др.
Н акон ец , весьма ха р а к т е р н ы м изменением, в ы я в л яе м ы м на
Э К Г у больиых ал ко гол изм о м , я в л я ю т с я пр и знаки гипетрофии
п р аво го пред сердия (Р-риІгпопаІе в о тведени ях II, III и а У Ғ ) ,
об условленной сопутствую щ им бронхитом, эм ф изем о й лсгких и
легочным сердцем, а т а к ж е первичным повыш ением д а в л е н и я
в предсердии гіри алкогольной м иокардиодистроф ии.
Запомните! К наиболее характерным электрокардиографическим' признакам, выявляемым при алкогольной миокардиодистрофии, относятся:
1) изменения зубца Т в виде высокого остроконечного или в более далеко зашедш их случаях — сглаженного или отрицательного зубца Т\
2) снижепие сегмента /?5 Т ниже изолинии;
3) различные нарушения ригма: синусовая т ахикардия и синусовая
аритмия, экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, трепетание и мерцание предсердий и др.;
4) Р -р и 1то па1е( выявляемые в отведениях II, III и аҮҒ.
9.5.2. Э лектрокардиограм м а при тиреотоксической
м иокардиодистроф ии
Л е г к и е степеии т иреотоксикозов с о п р о в о ж д а ю т с я , к а к правило, эл е к т р о к ар д и о г р аф и ч ес к и м и п р и зн а ка м и повыш енной
активности сим натической нервной системы: синусовой тахикардией, увеличснисм ам плитуды зуб ц о в Р и Т во II и III станд ар т н ы х отведени ях, увеличением зу б ц а Т в грудных отведениях. При гірогрессировании з а б о л е в а н и я в сердечной мышце,
в первую очередь в м и о к а р д е предсердий, р а з в и в а ю т с я глубокие д истроф ич ески е изменения, которые в ы р а ж а ю т с я в уширении (более 0,1 с) и расщ еп лен и и зу б ц а Р. Н ер е д к о этот признак , свидетельствую іций о зам едл ен и и проводим ости по предсерди ям , я в л я е т с я св о е о б р а зн ы м предвестником м ер ц ательн ой
аритмии, к о т о р а я весьм а х а р а к т е р н а д л я больных тиреотоксикозом.
Н ако н ец, в более д а л е к о з а ш е д ш и х с л у ч а я х при зн ач и тел ьном п ор аж ен ии не то лько м и о к ар д а предсердия, но и ж ел уд очков на Э К Г могут н а б л ю д а т ь с я см ещ ен ие сегм ента
— Т
ниже изолинии и с г л аж ен н ы е , д в у х ф а з н ы е или о три ц ател ьные зубцы Т в нескольких отведениях.
Замомните!
Наиболее характерными
электрокардиограф ическими
признаками пораженин сердца при тиреотоксикозе являются:
1) синусовая тахикардия, увеличение амплитуды зубцов Р и Т в мачальных стадиях заболевания;
2) уширение и расшепление зубца Р, а т а к ж е развити е мерцательной
аритмии;
3) смешение сегмента Р $ — Т и иоявление сглажеіш ого, двухфазного
или отрицательного зубца Т.
9.5.3. Э лектрокардиограм м а при климактерической
и дисгормональной м иокардиодистроф ии
К л и м а к т е р и ч е с к а я и д и с г о р м о н а л ь н а я м и ок арди од и стр офии — это п о р а ж е н и я м и о к а р д а , об уел о вл енн ы е р а с с т р о й с т в а ми функции яичников у ж сн щ и н . Они отн о ся тся к числу наиболее ра с п р ос тра н е н н ы х м ио ка р д и о д и с т р о ф и й и в ст р еч а ю т ся не
толь ко в кл и м ак тери ческ ом периоде, но и у молодых женіцин
с различ ны м и р а с с тр о й с тв а м и м е н с т ру альн о го ци кла, а т а к ж е
у ж ен щ и н с гинекологическими з а б о л е в а н и я м и . С л едует т а к ж е
помнить, что к л и м а к т е р и ч е с к а я м и о к а р д и о д и с т р о ф и я иногда
н а б л ю д а ет с я и у м уж чин с клиническими п р о я в л е н и я м и патологического к л и м ак с а : р а с с тр о й с тв а м и половой сф еры , психическими н а р у ш е н и я м и , пр и ли в ам и , г о л о в о к р у ж е н и я м и , б о ля м и
в об ла с т и сер д ц а , сердц еби ен и ям и , перебоям и в р а б о т е сер д ц а ,
н ар уш ен и я м и ритм а д ы х а н и я и т. д.
И зм енени я Э К Г при кл и м ак гер и ческ о й и д и с го р м о н а л ьной м и о к а р д и о д и с т р о ф и я х неспецифичны. Обы чно в ы я в л я ются изм енения конечной части ж е л у д о ч к о в о го ком п лекса,
с х о ж и е с т а к о в ы м и при ишемической б о лезн и с е р д ц а ; формир ов ан и е вы сокого п ол ож и тел ьного, д в у х ф а з н о г о или отрицат ельн ого з у б ц а Т и р е ж е
сн и ж ен и е сегм еи та / ? 5 — Т. Эти
изм ен ен ия ч а щ е н а б л ю д а ю т с я
в грудных отведени ях.
В отли чи е от иш емической
болезн и с е р д ц а при кл и м актерической и д и с го р м о н а л ьн о й
м ио ка р д и о д и ст р о ф и и см ещ ение
сегм ен та /?5 — Т и особенно
пато л о гические изм енения зубца Т б ы стро н о р м а л и зу ю т ся
при проведении ф у н кц и о н а л ьной н агру зоч иой пробы с калием и ( и л и ) р -а д р е н о б л о к а т о р а м и (о б зи д ан , ин д е р а л , ан апр и л и п ), как это п о к а з а н о на
рис. 9.11.
Ч е т к а я п о л о ж и т е л ь н а я проба
с калием
и о б зи д ан ом
является
поэтому
в аж н ы м
д и ф ф е р е н ц и а л ь н о -д и а г н о с т и ч е ским критерием, у к а зы в а ю щ и м
на больиіую ве р о я тн о с ть дисг о рм он а л ьн о й мио кардиод истроф ии и д е л а ю щ и м сом иительным д и а г н о з иш емической болезн и се р д ц а. Следует, однако,
помиить, что р е зу л ь т ат ы пробы
не я в л я ю т с я абсолю тн ы м диф ф е р ен ц и а л ь н о -д и а г н о с т и ч е с к и м
при зн а ко м .
Рие. 9.11. Д и нам и к а ЭКГ больной с
дисгормональной кардиомиопатией
(миокардиодистрофисй) при проведении калиево-обзидаповой пробы.
а — и ех о д н а я Э К Г (з убец 7' в отве дениях I,
отрицательны й); б
через час после приема к а л и я и обзид а н а от м е ч а е т с я б ы с т ра и и о л о ж и т ел ь ная д и н а м и к а Э К Г (з убец 7' в отве де ниях I и У2 Ү6 ст ал п о л о ж и т е л ь н ы м ) .
Запомните! 1. При климактерической и дисгормональной миокардиодистрофии наиболее частыми электрокардиографическими изменениями являются сглаженные,
двухфазны е
или
отрицательные
зубцы Т, преимуіцественно в грудных отведенинх, р сж е — смещение
сегмента К 8
Т ниже изолинии.
2. Часто (но не всегда!) эти
изменения зубцов Т и сегмента
К8
Т быстро пормализуются при
проведении
пробы
с
калием
и(или) р-адреноблокаторами (полож и те л ьна я проба).
9.6.
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА
ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА
ПРИ
НАРУШЕНИЯХ
Н а р у ш е н и я электро л итно го об м ен а, в частности изменение
с о д е р ж а н и я в нутриклеточного и внеклеточного к а л и я и кальция, о к а з ы в а ю т сущ ественно е влияни с на Э К Г . Р а с с м о тр и м
нскоторы е из этих наруш ений.
9.6.1. Э лектрокардиограм м а при гипокалием ии
Г ип окал ием ия р а з в и в а е т с я при нед о статке поступления калия с пищей, при зн а ч и т е л ьн о й потере ж и дк ости (н е у к р о ти м ая
рвота, понос, м ассивны й д и у рсз после прим енения мочегонпых
с р е д с т в ), при нскоторых эн докринн ы х з а б о л е в а н и я х (б оле зн ь
И цен ко — К у ш и н га , первичный а л ь д о с т е р о н и з м ) , при длитсльном применении кортикостероидов, при п ср сд о зи ров к е сердечных гликозидов.
С н и ж е н и е с о д е р ж а н и я в н у триклеточного к а л и я приводит к
хар а кт е р и ы м
изменениям конечной части ж е л у д о ч к о в о го
ком п лекса:
г ориз он тал ьно му
смещению
сегм е н т а /?3 — Т н и ж е
изолинии,
уменьшснию
амплитуды
зубца
Т
или
ф ор мир ов а ни ю
д в у х ф а з н о г о ( ----- 1-) и л и о т р и ц а т е л ь н о г о з у б ц а Т (рис. 9 . 1 2 , 6 ) . К ро м е того, сн и ж ен и е к о н центр аци и к а л и я
в клетке с о п р о в о ж д а е т с я у в с л и ч е н и е м а м п л и т у д ы
з у б ц а I I , который ст ан о ви т с я отчетл иво виден на Э К Г (см.
рис. 9.12, б ) . Н а б л ю д а е т с я т а к ж е у д л и н е н и е э л с к т р и ческой
систолы
ж е л у д о ч к о в — ин те р ва л а
Я — Т.
9.6.2. Э лектрокардиограм м а при гиперкалием ии
Г и п ер кал и ем и я н а б л ю д а е т с я у б ольных с пекоторы ми заб о л е в а н и я м и почек, о сл ож н ен н ы м и почечной нсдостаточностью ,
и при п еред ози р ов к е п р е п а р а т о в к ал ия.
Н а и б о л е е х а р а к т е р н ы м и изм ен ен иям и Э К Г , которы е обнар у ж и в а ю т с я при гиперкалием ии, я в л я ю т с я в ы с о к и е, у зкие з а о с т р е н н ы е и о л о ж и т е л ь н ы е з у б ц ы Т и
пос т е пе н ное
уко ро ч ен и е
э л е к т р и ч е с к о й
систолы
желудочков — интервала
(,)— Т (рис.
9.12, в). К ром е того, г и п е р к а л и е м и я нередко с о п р о в о ж д а е т с я
з а м е д л е н и е м а т р и о в е н т р и к у л я р н о й и внутри желу д оч ко во й
проводимости
и
склонностью к синусовой брадикардии.
9.6.3. Э лектрокардиограм м а при гипокальциемии
Г и и ока л ьц и е м и я в с т р еч а е тс я при з а б о л с в а н и я х , с о н ров о ж д а ю щ и х с я сниж еиием ф ункц ии п а р а щ и т о в и д н ы х ж е л е з, —
ги п о п а р а ти р ео зе, а в и т а м и н о зе I), а т а к ж е при зн ач и тел ьн о й
потере ж и дкости (н е у к р о ти м ая р в о та, поносы и д р .) .
|н о р м а
Н а и б о л е е в а ж н ы м эл ектр ок ар д и ограф и чески м при знаком гипокальциемии я в л я е т с я прогрессирую щ ее у длинение
электрической
систолы
ж е л у д о ч к о в — интервала
С} — Т (рис. 9.12, г). Менее постоянный п р и зн а к — это с н ижение
амплитуды
зубца
Т
и н е к о т о р о е у к о р о ч е н и е инт е р в а л й Р — (?(/?).
9.6.4. Э лектроиардиограмма
при гиперкальциемии
Рис. 9.12. Изменения ЭКІ
при нарушениих электролитного обмена.
а — норма; 'б
гипокалиомия; н
гиперкалиемия;
і
гииокальциемия; д
гиперкальциемия.
Г и п е р к а л ьц и ем и я обычно р а зв и в а ется при гип е р п а р ат и р е о зс , гипервит а м и н о зе Ә, миеломной болезни и некоторых дру ги х патологических состояниях.
Г и п ср ка л ьц и ем и я приводи г к у к ор о ч е н и ю и н т е р в а л а С? — Г з а
счет более ранн его н а ч а л а зу б ц а Т,
хотя про д о л ж и т е л ьн о с т ь зу б ц а Т мож ет у в е л и ч и в а ть ся (рис. 9.12, д ) . 3 убец Г ч асто б ы в а е т сниженн ы м закр у гл е н н ы м , д в у х ф а зн ы м или
о т рицател ьны м .
Н а б л ю д а е т с я т а к ж е тенденция к
синусовой
бр адикардии
и
некоторому за м е д л е н и ю атриовентрикулярпой проводим ости в видс увсличения и н те р в ал а Р -— ф (/?).
Запомните! I. Удлинение интервала 0
Т наблюдается как при гипокалиемии. так и при гипокальциемии. Однако снижение содерж ания ннутриклеточного калия нередко сопровождается т ак ж е депрессией сегмента
/?5 — Т и двухфазным или отрицательным асимметричным зубцом Т.
2.
Укорочение интервала — Т встречается как при гиперкалиемии, так
и при гиперкальциемии. Однако увеличение содерж ания калия в клетке
привоДит к появлению высокого положительного зубца Т, а гиперкальциемия — к регистрации сглаженного, двухфазпого или отрицательного зубца Т.
9.7. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА ПРИ ПЕРЕДОЗИРОВКЕ
СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ
При
пср сд озиро вке
сердечиых
гликозидов
наблюдаются
выход ионов к а л и я из клетки и, наоборот, увеличение содерж а н и я внутриклеточного к а л ь ц и я . Это приводит к очень ха-
Рис. 9.13.. ЭКГ при насыщении
сердечпыми гликозидами. В отведениях
Уіі заметно корыгообразное смсідснис сегмента К 5 Т ниже
изолинии.
рактерны м д л я н а с ы щ е н и я и интоксикации сердсчным и гликози д а м и изменениям конечиой части ж е л у д о ч к о в о го комплекса — сегм ента /?5 — Т и зу б ц а . Т. К а к ирави ло, н а б л ю д а ет с я
кор ыт ообр азн ое смещение сегмента
/ ?5 — Т
ниже
изолинии — персход
в
д вух фа зн ый
отрицательный
асимметричный
( ----- 1-) и л и
з у б е ц Т (рис. 9.1 3 ). Эти изм енения Э К Г обусловлены нреим ущ ественно ум ены пением с о д е р ж а н и я внутриклеточного калия. Увеличение ко н центраци и к а л ь ц и я в клетке ведет к некоторому укорочению и п те р ва л а ф — Т.
В а ж н ы м и э л с к т р о к ар д и о гр а ф и ч еск и м и п р и зн а к а м и иередозировки сердечных гл икозидо в я в л я ю т с я р а з н о о б р а з н ы е наруш ения ритма сер д ц а . Ч а щ е други х аритм ий н а б л ю д а е т с я
ж е л у д о ч к о в а я э к с т р а с и с т о л и я , нередко в виде
различны х в а р и а н т о в алл ор итм и и: бигеминии, тригем инии,
квад ригем ин ии и т. д. В некоторых с л у ч а я х могут н а б л ю д а ться
п а р о к с и з м а л ь н а я
ж е л у д о ч к о в а я
тахикардия, предсердная
т а хик а рд ия
с атриовентрикулярной
блокадой, мерцание
(ф и бр и л л я ц и я ) ж е л у д о ч к о в и други е аритмии.
ГІовышение тонуса б л у ж д а ю щ е г о нерва, возни кш ее под
действием сердечных гликозидов, способствуст у р е ж е н и ю
с е р д е ч н о г о р и т м а , вплоть до в ы р а ж ен н о й синусовой
брадикардии и з а м е д л е н н а я а т р и о в е н т р и к у л я р н о й п р о в о д и м о с т и . В послсднсм с л у ч а с обы чно наблюд а е т с я а т р и о в е н т р и к у л я р н а я б л о к а д а I степени [увеличение
ин те р в а л а Р — (?(/?) ], р е ж е II и III степени. М о ж с т н а б л ю д а т ь с я
синдром Ф р с д е р и к а — с о чстан и е полной а т р и о в е н т р и к у л я р н о й
б лок а д ы и м ерц ан и я предсердий.
І
Запомните! Наиболее характерными электрокардиограф ическими признаками насыідения (ниже см. п. 1, 2 и 3) или передозировки сердечпых
гликозидов являются:
1) коры тообразное смещение еегмента /? 5 — Т ниже изолинии и двухфазный (----- 1- ) или отрицательный асимметричный зубец Г;
2 ) различные нарушения ритма сердца, чащ е экстрасистолы, по типу
желудочковой би-, три-, или квадригеминии;
3) синусовая бр адикар ди я и замедление атриовептрикулярной проводимости (или атриовентрикулярнан блокада более высокой степени).
9.8. СИНДРОМ РАННЕИ РЕПОЛЯРИЗАЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ
С ин дром раннсй р е п о л я р и зац и и ж е л у д о ч к о в ( Р Р Ж ) встреч ается ка к у здоровы х, т а к и у б ольны х с р азл ич ны м и заб о л е в ан и я м и с ердц а. В б олы н и н ств е сл у ч а е в синдром Р Р Ж
в ы я в л я е т с я в л ев ы х грудных о тведени ях (У^
Үб). Основными э л е к т р о к ар д и о г р а ф и ч ес к и м и п р и зн а ка м и этого син дром а
я в л я ю т с я ( рис.’ 9.14 ):
1) п о д ъ е м с е г м е н т а / ? 5 — Т вы ш е изолинии с выпуклостью, о б р ащ е н н о й книзу;
2) высокос р а с п о л о ж е н и е на ни сходящ см колене зу б ц а /?
Рнс. 9.14. ЭКГ при сиидроме
ранней реполяризации желудочков:
а — схема формирования электрокардиографических изменений; 6
ЭКГ
сторону п о л о ж и тел ьн ы х полюсов
левы х грудных отведений, что
приводит к за м е д л е н и ю б ы строго
с п а д а н и сх одя щ его колена зу б ц а /?
и в ряде с л у ч ае в к форми-
ровани ю
на этом
у ч астке
комилекса
С?/?5 за зу б р и н ы ,
или пс е в д озуб ц а г ' , н а п р ав л ен н о г о вверх. В д ал ь н е й ш е м
д ей стви е этого вектор а ранн ей р е п о л я р и за ц и и с к а з ы в а е т с я
и на некотором (б о льш ем , чем в норме) н о д ъем е сегм ента
— Т вы ш е и зоэлектрической линии и ф о р м и р о в а н и и высокоам п ли туд но го , иногда зао с т р ен н о го , з у б ц а Т. П онятно, что
о р и е н та ц и я векто ра раипей р е п о л я р и за ц и и в стороиу полож и тел ьны х полюсов грудных отведеиий приводит т а к ж е к
ум еньш ению и исчезновению о тр и ц а т е л ьн ы х зу б ц о в 5 в этих
отведсни ях, что я в л я с т с я п р и знаком п о во ро та с с рдц а вокруг
п р од о л ы ю й оси против ч ас ов ой стрелки.
Клин ическос и эл е кт ро ф и зи ол оги ч е с ко е зн а ч ен и е син дром а
Р Р Ж до сих пор нс вполне ясно. О д п а к о подъем сегм ента
/?5 — Т в грудны х отведени ях нередко з а с т а в л я е т д иф ф е р ен ц и р ов ать этог синдром с острым ин ф а р к то м м и о к а р д а , возникновенисм иш емии сердечной м ышцы или иери кар ди то м . Х а р а ктерно, что в процессе п р овед ения д о зи р о в а н н о й ф изической
н агрузки э л е к т р о к а р д и о г р а ф и ч е с к и е при зн аки с и н др ом а ранней р е п о л я р и за ц и и ж ел у д о ч к о в , в том числе и подъем сегмента Қ 8 — Т вы ш е изолинии, ум е н ьш а ю тс я .
Н а рис. 9 .1 4 , 6 п р е д с та в л е н а Э К Г больного с синдромом
ранн сй р е п о л я р и за ц и и ж ел у д о чк ов .
КОНТРОЛЬН Ы Е ВОПРОСЫ
1. Каковы изменения ЭКГ при митралыюм стенозе? (9.1.1)
2.) Какие изменения ЭКГ на блюдаются при недостаточности митральііо г о клап ана? (9.1.2)
3. Перечислите электрокардиограф ическис измснения, которые обнаруж ивают при сочетанном митральном пороке сердца. (9.1.3)
4. Как изменяется ЭКГ при аортальном стенозе? (9.1.4)
5. Каковы изменсния ЭКГ при недостаточности клапанов аорты? (9.1.5)
6 . Какие измепепия обиаруж иваю тся при недостаточности трехстворчатого
к лаиана? (9.1.6)
7. Н азовите электрокардиографические признаки острого легочного сердца. (9.2)
8 . К а к изменится Э КГ при перикардите? (9.3)
9. Какие изменения на ЭКГ возникают ири миокардите? (9.4)
10. Какие изменения появляются па ЭКГ у больных алкогольной кардиомиопатией? (9.5.1)
11. К ак изменится ЭКГ при климактерической и дисгормональной кардиомиопатии? (9.5.3)
12. Перечислите изменепия ЭКГ, которые на блюдаются при гипокалиемии,
гипокальциемии, гиіифкалиемии, гиперкальциемии. (9.6)
13. Назовите электрокардиографические признаки передозировки сердечными гликозидами. (9.7)
14. Как изменяется Э КГ при синдроме раішей реполяризации желудочков? (9.8)
Г л а в а 10
ОСОБЕННОСТИ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ У ДЕТЕИ
Э л с к т р о к а р д и о г р а ф и я дстского в о з р а с т а имеет р я д особенностей как в проведении и с с л е д о в а н и я , т а к и в интерпретации полученных дан ны х. Это об у сл овл ено в основном в озраст-
ными изм енениям и гем одинам ики. С е м и о т и к а д етской кардиол огической патологии т а к ж е от л и ч а ет с я от взрослой преобладан и ем за б о л е в а н и й в р о ж д е н н о г о х а р а к т е р а . В д ан н о й г л аве
рассм отрены воиросы в о зр а с т н ы х особенностсй Э К Г , а т а к ж е
п р ед ставл ены эл е к т р о к а р д и о г р а ф и ч е с к и е при зн аки некоторых
вр о ж д е н н ы х пороков и за б о л е в а н и й с е р дц а у детей.
10.1. ОСОБЕННОСТИ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ
У З Д О Р О В Ы Х Д ЕТСЙ
10.1.1. Техника проведения электрокардиограф ии у детей
П р и н ц и п и а л ьн ы х ра зл и ч и й в регистрац ии Э К Г у детей по
с р авнени ю со взр осл ы м и нет. П р и м с н я ю тс я т а к а я ж с а п п а р а ту р а , с о о т в е т с т в у ю щ а я ц в е т о в а я м а р к и р о в к а электрод ов.
И с с л ед о в а н и е провод ится в теплом помещ ении после 10
15-минутного покоя, в гор и зо н тал ьн ом пол ож ен ии ребенка.
Ж е л а т е л ь н а р е г и с т р ац и я Э К Г и в о рт ос та зе , о б я з а т е л ь н о —
при нар у ш е н и я х сердечного рит м а , изм ен ен иях ироцессов репол я р и з а ц и и м и о к а р д а. Ребеггок д о л ж е н бы ть уб еж д е н в безболезненности исс л е до ва н и я , поэтому реком ендустся п о к а з а т ь
п ред в ар и тельн о, к а к оно п р ово д ится у д ру гого ребенка.
Д е т е й грудного в о з р а с т а ж е л а т е л ы ю готовить к электрок а р д и о г р а ф и и в п а л а т е : с н я т ь од еж д у , н а л о ж и т ь эл ектроды ,
з а в е р н у т ь в од еял о, послс этого псрсносить в ка б и н ет д л я
и с сл сдов ан ия. В месте н а л о ж е н и я эл е кт р од о в к ож у о б ез ж и р и в аю т сггиртом, затем к л а д у т пр о к л ад к у из м ар л и или байки,
смоченную в 5 — 1 0 % р а ств о р е х л ор и д а натрия. И с с л ед о в а н и е
п роводитея не р ан ее чем через 2 ч после приема пищи. Н еобходимо р е г и с т р и р о в а ть не менее 8 — 10 ссрдечны х циклов, при
наличии аритм ии Э К Г сни м аю т на д ли нную ленту. В детской
п р акти ке использую т други е р а зм е р ы эл е кт ро д ов (таб л . 10. 1).
С л е д у е т отметить, что ч а с т о т а пульса у детей р а зл и ч н а в
р азн ы е во зр а с т н ы е периоды. В т а б л . 10. 2 гіриведены ориентировочньге п о к а за т е л и д и н а м и к и ч астоты пульса, за в исягцие от
в о зр а с т а. У читы вая эти особенности, следует д и ф ф е р е н ц и р о в анн о подходить к оценке д ан н о г о п о к а за т е л я .
10.1.2. О собенности электрокардиограм м ы у з д о р о в о го
нов орож денного
Особенности Э К Г н о во ро ж д е н н ого о б условлсны перестройкой п о с т н ат а л ь н о г о к р о в о о б р а щ ен и я , в сл едств и е чего в о зм о ж на п ер егру зка пр авы х о тделов с е р д ц а , повыіление электрической активн о сти п р ав ого предсердия. А натом о -ф и зи ол оги ч еское п р е о б л а д а н и е п р а в о го ж е л у д о ч к а о б ъ я с н я е т наличие
отклонени я электрической оси с е рдц а у нов ор ож денн ы х в п р а в о
(угол а от -(- 80° до + 120°). В ря д е сл у ч а е в им еется тенденция к б р а д и к а р д и и в р е зу л ь т ат е угнетения с и м п а т и к о -а д р е н а ловой системы и р а з д р а ж е н и я ядер б л у ж д а ю щ е г о не р ва на
фоне родового стресса в первые дни ж и зн и ; при этом ч ас то та
Таблица
10.1. Характеристики электродов, используемы х
при регистрации электрокардиограмм ы у детей
Размсры электродов
Форма электродов
Возраст
для коиечностей
грудные
2 —3 мес
30 м м Х 2 0 мм
10 мм
Округлая, без острых углов
3 мес — 1 год
35 м м Х 2 5 мм
15 мм
Обычная
1 год — 3 года
40 ммХЗО мм
20 мм
3 года
45 м м Х 3 5 мм
25 мм
8 лет
сердечных со кр а щ е н и й ко- Т а б л и ц а 10.2. Возрастны е особенностн
ле б л е т с я от 100 до 120 в частоты сердечных сокращ ений
минуту. В последую щ ем ,
Возраст
Частота сердсчных сокрадо 15— 16-го д н я ж и зни,
щений в 1 мин
часто та сердечных со кращсний у в е л и ч и в ае тс я
в
120-140
срсднем до 136 в 1 минуту, Новорожденный
1 год
120
о с т а в а я с ь стаб ил ьн ой до
3 года
105
конца псриода но вор ож 5 лет
100
8 лет
90
дснности [ Н .А . Белоконь,
10 лет
85
М. Б. К убергер, 1987]. Д о
12 лет
80
7— 9-го д н я ж и зн и отм ечается сни ж ение в о л ь т а ж а
комплексов 0 / ? 5 вследсгвие с н и ж е н и я электрической активности м иок арда. В по следую щ ем а м н л и т у д а ком п лекса становится более высокой. К особенностям Э К Г периода н ов ор ож ден ности относится т а к ж е глубокий зуб ец <2 во II, III, а У Ғ отведениях; этот п р и зн а к м о ж е т в с т р еч а т ься в половине сл у чаев,
иногда с о х р а н я е тс я до 6 — 7-летнего в о з р а с т а . З у б е ц Г, как
правило, с г л а ж е н в отведени ях от конечностсй и имсст п олож ительн ы е з н а ч е н и я в п р ав ы х грудных отведен и ях в первы е 7
10 дней ж и зни. В последую щ ем зу б е ц Т в правы х грудных отвед ениях ст ан о в и т с я отри ц а т е л ьн ы м ; этот п р и зн а к с о х р а н я е т с я до
пубср татного периода. В III с т ан д а р т н о м отведении зу б е ц Т длительное врем я о с т ает с я о три ц ател ьн ы м . В последние недели
нериода ново ро ж денн ости (15 — 28-й дни ж и зн и ) в о з р а с т а е т
эл е к т р и ч с с к а я а кт и вн о с ть л ев ого ж е л у д о ч к а всл едствие ироисход ящ их анато м ич еск их изменсний — з а к р ы т и я плодовы х коммуникаций.
Запомните!
Наиболее характерпыми электрокардиограф ическими
приянаками периода новорожденности являются:
1)
тенденция к брадикардии в первые дни жизни с последующим
нарастанием и стабилизаиией частоты сердечных сокращений (в среднем
от 120 до 140 в мипуту);
2) сниженис вольтаж а комплексов (?/?5 в иервые дни жизни с носле
дующим увеличением его амплитуды;
3) углубление зубца
в отведениях 11, III, аУҒ;
4) ііоложительный зубец Т в гіравых грудных отвсдениях в псрвые 4—
6 дней жизни и отрицательные значения зубца Т в этих отведениях
в носледующсм — до пубертатного псриода;
5) отклонснис электрической оси ссрдца вправо вследствие перегрузки
правых отделов ссрдц а;
0)
новышение элсктрической активпости левого жел удочка в носледние
2 нед периода новорожденности (15— 28-й дснь ж изни ).
Н а рис. 10.1, а п р е д с та в л е н а Э К Г д ев я т и д н е в н о г о р ебснка.
10.1.3. О собенности электрокардиограм м ы у детей
гр уд н ого возраста
В грудном в о зр а с т е (1 — 12-й мес) часто та сердечны х сокра щ ен и й с о с т а в л я е т в среднем 130 в минуту. Э л е к т р и ч ес к а я
ось сер дц а м ож ст бьггь отклонена в п р а в о от + 3 0 ° до + 1 2 0 ° ,
о д н а к о в б о л ы п и н с т в с с л у чаев она р а с п о л о ж е н а норм ально.
I Ір о д о л ж и т е л ь н о с ть основных ин те р в а л о в о б у сл о в л ен а частотой сердечны х со кращ ений . З у б е ц Р в ы р а ж е н н аи бол ее отчетл иво во II с т ан д а р т н о м отведении. С о х р а н я е т с я глубокий
зуб е ц р с наи б о л ьш е й ам пл итуд ой в III с т а н д а р т н о м отведении, в п ра в ы х грудны х о тв едени ях зуб ец С? отсутствует. З у б с ц
Р в некоторых с л у ч а я х м ож ст от с у тс т в о в а ть в отведени ях
аУК, аУ Ь . В с т а н д ар т н ы х о тведени ях обычно им еется соотношенис Р \ \ > / ? ш > / ? і . В грудных отведсни ях х а р а к т е р н о соотнош ение /?ү4> / ^ \ ч > / ? у 6- З у б е ц 5 м о ж ет о т с у тс т в о в а ть в каком либ о с т ан д а р т н о м отведении и в отведении Уо, при этом /?у, >
> 5 у , . П о сравнени ю с периодом н о в оро ж ден н ости с о х р а н я с т с я
о т р и ц а т е л ы ю е зна ч е н и е з у б ц а Т в отведении III. Д о с т а т о ч н о
часто рсгистрируется от ри ц а т е л ьн ы й зу б е ц Т не т оль ко в правых, но и в грудных о тведени ях от Уі д о У 4.
Запомните!
Маиболее характерными электрокардиограі|)ическими
признаками у детей первого года жизни являются:
1) отклонение электрической оси сердца вправо у части детей;
2) урежение ссрдечного ритма в среднем до 130 в минуту;
3) глубокий зубец
в III етандартном отведении и отсутствне его
в нравых грудных отведениях;
4) соотношение зубцов Я и 5 в правых грудных отведениях К\>4>
> Я\гһ^> /? у„ / ? у , > 5 у , ;
5) отрицательный зубец Т в 111, правых грудных, иногда до
отведениях.
10.1.4. О собенности электрокардиограм м ы у детей
предд ош кольного возраста
В пр сд дош кол ьн о м периоде (1— 3 года) у в е л и ч и в а е тс я масса м и о к а р д а в основном з а счет л ево го ж е л у д о ч к а . С оответственно отклонение электрической оси с е р д ц а н а б л ю д а е т с я все
реже. Г іолож ение элсктрической оси с е р д ц а ч а щ е норм ал ьное
■Ң
1,
ІІ-Х
III
а ҮҒ І
аУР
аУІ_
аҮІ_
аУР
аУЬ
^
Г
~
і
ХЛ
^ ч ^ -у
Х І г ^ -
ИрД&
г
Фо
■4^1
Рис. 10.1. Особенности ЭКГ детей разного возраста:
а — н о в о р о ж д е н н о го (4 д н н ) ; б — р е б е н к а в в о з р а с т е 10 мес; в — в во.чрасте 2,5 лет;
г
к во з р а с т е 6 лет; д — в в о з р а с т с 12 лет.
или вертикальное. Ч а е то т а еердечны х со к р а щ е н и й с о с т а в л я е т
в среднем 110— 100 в минуту. З а счет увеличения высоты зубца Р у м е н ы п а е т с я отнош ение зу б ц а Р к высоте з у б ц а Р в
I — 11 отведени ях. Х а р ак т е р и с т и к и зу б ц а С? с о х р а н я ю т с я такими ж е, к а к у детей грудного в о зр а с т а . О т м еч а ю т с я постепенное у м ены пен ие ам плитуд ы зу б ц а 5 и увеличение ам плитуды зу б ц а /? в с т ан д а р т н ы х отведсни ях, а т а к ж е увеличение
зу б ц а Т в этих ж е отведени ях, т а к что а м п л и т у д а зу б ц а Т в I — II
с т а н д а р т н ы х отведени ях с о с т а в л я с т 1/ з — / а зу б ц а Р. К а к и
у детей б олее р ан н его в о з р а с т а , в правых грудны х отведепи ях
рсгистрируется выеокий зу б е ц /?, а в левы х грудны х — глубокий зу б е ц 5. В отведении а У К т а к ж е р е г и етри руетея высокий зуб ец Р.
Запомните! Нанболее характерными электрокардиограф ическими призиаками детей преддоіикольного возраста являются:
I ) нормальное или вертикалыюе положение электрической оси
сердца?
2 ) частота сердечных сокращений составляет 100 110 в минуту;
3) увеличивается высота зубца К в 1— II стандартных отведеииях,
при этом амилитуда зубца 5 в I отведении уменыиается;
4) характеристики зубца ф сохраняю тся прежпими (см. раздел
10.1.3);
5) увеличивается амплитуда зубца '/' в I 11 стандартн ых отведепиях.
Н а рис. 10.1, в прсд ставл еп один из в а р и а н т о в Э К Г рсбенка
п ред до ш ко л ьн ого в о зр а с т а.
10.1.5, О собенности электрокардиограм м ы у детей
д ош кольного возраста
В этот период д ет с т в а (3 года — 6 лет) ч ас тота сердечных
с окраіц ен ий с о с т а в л я е т в среднем 9 5— 100 у д а р о в в минуту,
с и н у со ва я ( д ы х а т е л ь н а я ) а р и т м и я вс т р еч ае тс я у 10— 15 % детей. Р е д к о (4 -6 % е л у ч а е в ) о т м еч а е тс я отклонение электрической оси с е р д ц а в п р ав о; ч а щ е э л е к т р и ч е ск а я ось с е рдц а
р а с п о л о ж е н а н о р м а л ы ю или в е р т и к а л ы ю . З а счет ум еньш ения
ам плитуды зу б ц а Р и увеличен ия з у б ц а Р в I— II с т ан д а р т н ы х
отведени ях м еняется отнош ен ие величины з у б ц а Р к величине
з у б ц а /?. З у б е ц С? непостоянен, м о ж е т бы ть д о ст а т о ч н о глубоким в III с т а н д а р г н о м отведении, его амгілитуда в I — II станд ар тн ы х отве де н и ях у м е н ьш а е тся . З у б ц ы Т могут бы ть отрицательны м и от Уі до У4.
Н а рис. 10.1, г и з о б р а ж е н а Э К Г ш естилетнего ребенка.
чЗапомните! Наиболее характерными электрокардиографическими
признаками детей дошкольного возраста являются:
1 ) частота сердечных сокращений 95 — 100 в минуту;
2 ) электрическая ось сердца чащ е нормальная или имеег вертикальное положенне;
3) у некоторых детей имеется сииусовая аритмия, связан н ая с актом
дыхания.
В осталыю м сохраняются те же признаки (см. раздел 10.1.4) но
выраженные в меныней степени:
а) глубокий нубец ^ в III стандартном отведении;
б) уменыисние амплитуды зу бца ф в 1 II стандартных отведениях;
в) отрицательный зубец Т в правых грудных отведениях, реже
от V) до V 4.
10.1.6. О собенности электрокардиограм м ы у детей
ш кольного возраста
В іпкольном в о зр а с т е (7 — 15 лет) х а р а к т е р и с т и к и Э К Г постепенно п р и б л и ж а ю т с я к та ко вы м у взрослы х. Б ол ее вы раж е н а с и н у со в а я (д ы х а т е л ь н а я ) ар и т м и я . П а р а м е т р ы з у б ц а ф
о стаю тся преж ним и (см. р а зд е л 10.1.5). С т а н о в и т с я б ольш ей
амплигуда зубца
в I — II с т ан д а р т п ы х отвсдени ях, нри этом
э л е к т р и ч с с к а я ось се р дц а ч а щ е имеет н о р м а л ы ю е полож сние.
О т м еч а етс я у м еньш ение ам пл иту д ы зу б ц а /? в от ве д е н и ях V і ,
У 2, а в отведенинх Уб, Уо у м е н ь ш а е т с я а м п л и т у д а з у б ц а 5 .
П е р с х о д н а я зо н а соответственно н ахо д и тся в отведени ях У з ,
V 4. С о х р а н я ю т с я о т р и ц а т е л ьн ы с зн а ч е н и я зу б ц а Т в III станд ар т н о м отведении, в п рав ы х грудных.
Запомните! Наиболее характерными элсктрокардиограф ичсскцми
признаками у детей школьного возраста являются:
1 ) урежение сердечного ритма, достаточно часто — синусовая дыхательная аритмия;
2 ) электричсская ось сердца располож ена нормально или вертикально;
3) ум еиьш ается амплитуда /? в Vі, Уг, при этом умен ьшается амплитуда 5 в отведениях Уа, Уд;
■
1 ) переходнан зона определяется в отведениих У з — V.!;
5) отрицателыіый зубец Т сохранястся в Vі, реже
в У2.
Н а рис. 1 0 Л , д п р е д с та вл е н а Э К Г д в е н а д ц а т и л е т н е г о рсбенка.
Т а ки м о б р аз о м , Э К Г у дстсй п ретер п евает зн а ч и т е л ьн ы е
изм енсния с во зр а с т о м , постепепно п р и б л и ж а я с ь ио основным
х а р а к т е р и с т и к а м к Э К Г в зросл о го ч сл ов ек а. В целом в ы я вл яются с л едую щ и е отли чи тел ьны е п ри зиаки :
1) более часты й сердечны й ритм; н а ч и н а я с 3 — 4-летнего
в о з р а с т а п о я в л я е т с я с и н у со ва я (д ы х а т е л ь н а я ) а ри тм и я ;
2) укорочсние основных и н тср вал ов;
3) с н и ж е н и е в о л ь т а ж а ком п л ек са
отм еч а е тс я только
в первые дни ж и зни;
4) углублени е зу б ц а <2;
5) постепенный переход отклонени я электрической оси
с е р д ц а в п р а в о (к н о р м о г р а м м е ) ;
6) изменение соотнош ен ия зу б ц о в
и 6' в грудных отвсдепиях, ум еньш сние ам пл иту д ы з у б ц а /? в пр авы х грудны х отведениях и увеличсние — в л е вы х и наоборот: уменьш ение
ам илитуд ы зу б ц а 5 в левы х грудных отведени ях и увеличение — в правы х;
7) нал ич ие о т р и ц а т с л ьн о г о зу б ц а Т в п равы х грудных отведениях (у детсй м л а д ш е г о в о з р а с т а — от Уі до У 4, а т а к ж е
в отведени ях от конечностей и в 111 с т ан д а р т н о м отв ед е н и и ).
10.2. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЛ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ
И НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ
Э л е к т р о к а р д и о г р а ф и ч е с к о е зак л ю ч е н и е д а ю т на осно вани и
а н а л и з а Э К Г (см. гл а в у 4 ). О д н а к о т оль ко по д ан ны м Э К Г
нел ьзя с т а в и г ь клииический д и а гн о з, суди ть об а н а том и ч ес к и х
изм енениях, поскольку э л е к т р о к ар д и о г р а ф и ч е с к и е пр и знаки
нсспециф ичны и при р азл и ч н ы х патологических состоян иях
могут быть идентичны. П оэто м у ириведенны е ни ж е д ан н ы е
я в л я ю т с я в с п ом о га тел ы іы м и по отноіиепию к клиническом у и
ана м н е с т и ч с ск о м у м а те р и а л у . Они по зв о л я ю т с больш ей сгепснью д о сто верно сти провести пр ав и льн ую топическую д иагностику нскоторых вр о ж д е н н ы х пороков с е р д ц а , своеврем ен но
д и а п ю с т и р о в а т ь з а б о л е в а н и я , с в я з а н н ы е с ио р а ж ен и с м миокарда.
10.2.1. О собенности электрокардиограм м ы при деф екте
межж елудом ковой п е р е го р о д ки
П ри д еф с кт с м е ж ж е л у д о ч к о в о й перегородки ( Д М Ж І І ) в
м ы ш ечной части (б олс зн ь Т о л о ч и н о в а — Р о ж е ) при зн аки еердечной недостаточности отсутствуют, л е г о ч н а я гипертензи я не
р а з в и в а е т с я . Іір и таком а н а том и ч еск ом в а р и а н т е порока измения на Э К Г не в ы р а ж с н ы . Б о л ы и и е д еф екты со зн а ч и те л ьн ы м
л е в о -п р а в о ж е л у д о ч к о в ы м сбросом с о п р о в о ж д а ю т с я н а р а с т а нием степени легочной гипертензии и п ерегрузкой б о льш ого
круга к р о в о о б р а щ е н и я . Эти изм енения имеют свое э л е к т р о к ар д и о г р а ф и ч е с к о е о т р а ж е н и е . Т ак, на Э К Г при ум еренно вы раж енной легочной гипертензии имеют место п ри знаки изолированной гипертроф ии л е во го ж ел у д о ч к а — глубокий зу б е ц (<>,
высокий зу б е ц /? в отведени ях Уз, У 6, у глублени е зу б ц а 5 в
Уі, У 2 . П ри н а р а с т а н и и легочной гипертензии отм еч а е тс я
п ерегр узка обоих ж е л у д о ч к о в , а за т е м и предсердий. С оответственно при п ерегрузке обоих ж ел у д о ч к о в увеличен а ам плит у да зу б ц а Р в Уі, У 2, углублен зу б е ц 5 в Уб, \^б (п р и зн а к
увеличен ия п р а в о го ж е л у д о ч к а ), в о зм о ж н о иоя вл ен и е полож ительн ого з у б ц а Р в аУЙ. П р и з н а к а м и перегрузки предсердий
я в л я ю т с я уш ирение и увеличен ие ам плитуд ы зу б ц а Р в станд а р т н ы х о тв еден и ях с соответствую щ им и изм ен сн иям и в иравых и л ев ы х грудных отведени ях. У глубление з у б ц а (,) в левых
грудных о тв едени ях м о ж е т е в и д е т е л ь с т в о в а т ь о гипертроф ии
о с т а в ш с й с я части м с ж ж е л у д о ч к о в о й перегородки.
Запомните! Наиболес характерными электрокардиограф ичсекими признаками дсфекта межжелудочковой перегородки являютея:
1 ) отклонеиие электрической оси сердца влево, углубление зубца С?,
увеличение амплитуды зу бца /? в левых грудных отведсниях (проявлепие
псрегрузки левого ж елудочка);
2 ) гіри нарастании легочной гипертснзии до значительных цифр
появляются признаки гипсртрофии правого жслудочка
выеокий зубец Һ
Рис. 10.2. ЭКГ детсй с ирожденными пороками сердца.
а
д е ф е к т м е ж ж е л у д о ч к о в о й п ере городк и; б
де ф е кт м е ж п р е д с е р д н о й персгородки; и
н еп о л н а я ф о р м а а т р и о в е н т р и к у л я р н о й ком м ун и ка ц и и ; г - от кр ытый
а р т ер и ал ь н ы й проток. О б ъ я с н е н и с в гексте.
в правых грудных отведепиях, положительный зубец /? в отведении аУК;
3)
углубление зубца
в левых грудных отведениях как признак
гипертрофии оставшейся части межжелуд очковой перегородки.
Н а рис. 10.2, а н р е д с та в л е н а Э К Г д ву хлетн его ребен ка
с д и а гн о зом : д еф е к т м е ж ж е л у д о ч к о в о й перегородки, вы с о ка я
л е г о ч н а я гипертеизия.
10.2.2. О собенности электрокардиограм м ы при деф екте
м еж п ред сердной п е регородки
При
вторичном д еф е к т е м еж п р ед се р д н о й перегородки
( Д М П П в об.іасти о в а л ы ю й ям ки) сброс крови с л ев а н а п р а в о
незначителсн и з-за м ал о го г р ади ен та д а в л е н и я м е ж д у прсдсерди ям и и вследствие относительной р а с т я ж и м о с т и обоих
ж ел у д о ч к о в во врем я д и астол ы . Д о 3-летнего в о зр а с т а легочн ая гипертензия в с треч ается редко. С во зр а с т о м с н и ж а е т с я
соиротивлеии е в легочной артери и, что приводит к увеличению сброса ч е р е з.м е ж п р е д с е р д н ы й д еф ект, н а р а с т а е т легочн ая гипертензия. Н а Э К Г отм еч а етс я отклонение эл ектрической
оси сер дц а в п р а в о (у г о л а б олее + 120°), зи а ч и т е л ьн о р е ж е
эл е к т р и ч е ск а я ось се рд ц а о ткл онена влево или р а с п о л о ж е н а
норм ально. П о я в л я ю т с я при знаки гипертроф ии п р а во го ж елуд о чк а: зубсц Я в У\ более 7 мм, соотнош ение К / 5 в V\ больше 1, при этом в левы х грудных отведени ях у гл у б л я е тс я зубец 5 . У части больны х в о зм о ж н о появлсние неполной блокады по типу г 5 К в V\.
Запомните! Наиболее характерными
элсктрокардиографическими
признаками вторичного де фекта межпредсердной перегородки являются:
1 ) отклонение электрической оси сердца вправо более - | - 120 о;
2 ) перегрузка правого желудочка, в дальнсйшем признаки его гипертрофии — зубец /? в У | > 7 мм, соотношение / ? / 5 в У і > 1 , углубление
зубца 5 в лсвых грудных отведениях, положительный зубец /? в аУК;
3) непостоянным признаком являстся форма г5/? в V].
Н а рис. 10.2. б. п р е д с та в л е н а Э К Г ребенка с ди агн озом :
вторичный д еф е к т м е ж п р е д с е рд н о й перегородки.
10.2.3. О собенности электрокардиограм м ы при неполной
ф орм е атриовентрикулярной коммуникации
В р о ж д е н н ы й иорок с е р д ц а — нсп олн ая ф о р м а атриовентрикулярной ком м ун икац ии и р е д с т а в л я е т собой со чстание первичного д еф е к т а м еж пр ед сер дн о й перегородки с расіцеплеиием
створки м итр ал ьного к л а п а н а . ГІри этом сброс крови из левого
нредсердия через д еф е к т с тан ов и тся зн а ч и те л ьн ы м и з-за повыш ения д а в л е н и я в левом предсердии всл едствие м и т р а л ы ю й
рсгургитации. Н а р а с т а ю щ а я л е г о ч н а я гипертензия и р о я в л я е т
себя клиничсски и при и и струм ентальном об сл е д о ва н и и доста-
точно рано. В о зм о ж н ы с л еду ю щ и е эл е к т р о к а р д и о г р а ф и ч е с к и е
изменсния: отклонение электричсской оси с е р д ц а влево у больш инства больны х (угол а б олее - 1 2 0 ° ) , что с в я з а н о с аном альны м ф о р м и р о в а н и с м п р о во д я щ с й системы се р д ц а , причем
д л я нсполной ф орм ы а т р и о в е н т р и к у л я р н о й к о м м у п икац ии хара кт е р н о отклонение электрической оси в п р ед ел ах до — 90°.
Б о л ь ш а я степень отклонени я электрической оси (более -9 0 ° )
х а р а к т е р н а д л я гіолной ф о рм ы (единый к а н а л , в кл ю чаю щ и й
первичиый д еф е к т м е ж ж е л у д о ч к о в о й персгородки в м ем бр анозной чаети, а т а к ж е отсутствие или расіцеилени с с творок
м итр ал ьного и т р е х ст в о р ч а то г о к л а п а п о в ) . О бы чно имею тся
признаки увеличения обоих предсердий и ж е л у д о ч к о в, высокий
в о л ь т а ж ком плексов
в о зм о ж н ы удлинение атр иовентр икулярной проводимости, и ару ш ение ви у т р и ж с л у д о ч к о в б й проводимости (ф о р м а г 5 К в отвсдении У і) .
Запомните! Наиболее характерными
электрокардиограф ическими
прилнаками неполной формы атриовентрикулярной коммуникации являются:
1 ) отклонение электрической оси сердца влево (угол а до
90°);
‘2 ) увеличение в о л ьт аж а комплексов
3) увеличение обоих предсердий и желудочков;
4) нарушенис внутрижелудочковой проводимости (форма г5/? в Уі);
5) блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.
Н а рис. 10.2, в п р е д с т а в л е н а Э К Г в осьм илетнего ребенка с
д и агн о зо м : неп олн ая ф о р м а атри о в ен т р и к у л я р н о й ком м ун икации, в ы с о к а я л е г о ч н а я гипертензи я. (О б р а т и т е вни м ан ие на
п р и знаки увел ич ен ия обоих иредсердий и ж ел у д о ч к о в , удлинение атри о в е н т р и к у л я р н о й проводим ости.)
10.2.4. О собенности электрокардиограм м ы при откры том
артериальном протоке (открытый боталлов п роток)
У зд о р о в ы х н ов о р о ж д е н н ы х а н а т о м и ч ес к о е за к р ы т и е нротока происходит к 10— 14-м с.уткам внеутробной ж и зн и . Если
д и а м с тр протока более 2 мм, то его спон танн о е за к р ы т и е счит а ет с я н ев озм ож н ы м . Н а л и ч и е - д а н н о й ко м м ун икац ии в постн а т а л ьн о м периоде приводит к сбросу крови из аор ты в легочную артерию . В ел ич ина сбро са о п р е д е л я е т с я р а з м е р а м и функционирую іцего протока. Э л ск т р о к а р д и о г р а ф и ч е с к и е изм енения
ири этом пороке о т р а ж а ю т состоян ие гем одинам ики. В о зм о ж но см ещ еп ие эл ектрической оси с е рдц а влево или в п р а во , но
не исключены н о р м а л ьн ы е величины д ан н о г о п о к а з а т е л я .
О бы чно имеют место п ри зи а ки гипертроф ии л е во го ж е л у д о ч к а :
высокие зубцы /? в левы х грудны х отведени ях, глубокие зубцы
5 в п рав ы х грудных отведени ях . К а к сл е д с гв и е перегрузки
м и о к а р д а л ев ого ж с л у д о ч к а м о ж е т бы ть с м ещ ен и е и н те р в а л а
5 Т вниз в левы х грудных о тведени ях. В с л у ч а я х т я ж е л ы х наруінений гем оди нам ики . « м и т р а л и за ц и и » порока п о я в л я ю т с я
нри зпаки перегрузки л ево го пр ед еер дия. П ри н а р а с т а н и и легочной гипертензии п о я в л я ю т с я при знаки перегрузки правого
ж е л у д о ч к а — углублени е зу б ц а 5 в левы х грудных отведени ях,
увеличение а м пл итуд ы зу б ц а Я в п р ав ы х грудных отведени ях.
'
І
Запомните! Наиболее характерными электрокардиограф ическими признаками открытого артериального протока являются:
1 ) высокие зубцы /? в лсвых грудных отведениях, углубление
зубца 5 в правых грудных отведенинх (проявление перегрузки левого
ж елудочка);
2) смещенис интсрвала 5 Г вниз в левых грудных отведениях;
3) углублепие зу бца 5 в левых грудных отведепиях при нарастании
легочной гипертензии и перегрузке правого желудочка, при этом в правых
грудных отвсдениях увеличивается амплитуда зубца /?;
4)
появлепис «мигрального» зубца Р при относитсльной недостаточности м итралы юго клапана.
Н а рис. 10.2, г п р ед ста в л е н а Э Қ Г ребен ка с д и а г н о зо м : открытый а р т ер и а л ь н ы й проток.
10.2.5. О собенности электрокардиограм м ы при тетраде Ф алло
Т е т р а д а Ф а л л о в кл ю чает с л е дую щ и е ана т о м и ч ес к и е ан о м алии: 1) стеноз вы ходного о т д е л а п р ав ого ж е л у д о ч к а ; 2) дефект м е ж ж е л у д о ч к о в о й перегородки в м ем бр ан озн о й части;
3) гипертроф ию м и о к а р д а п р а в о го ж е л у д о ч к а ; 4) р а с п о л о ж е ние аор ты с п р а в а «верхом» на м е ж ж сл у д о ч к о в о й перегородке.
В о з м о ж н а т а к н а з ы в а е м а я к р а й н я я ф о р м а т е тр а д ы Ф а л л о ,
в к л ю ч а ю щ а я а т р ези ю легочной ар тер и и, ф ункц ио ни ру ю щ ий
а р т ер и а л ь н ы й проток. Гем оди нам ические н а р у ш е н и я при тетраде Ф а л л о опр е д е л яю тс я в основном степенью стен оза
величиной д е ф е к т а м е ж ж е л у д о ч к о в о й перегородки, меньш ее
зпа ч ен и е имеют д р уги е ф акто ры .
Э л е к т р о к а р д и о г р а ф и ч е с к и т е т р а д а Ф а л л о х а р а к т е р и зу е т с я
зн ач и тел ьн ы м отклонением элсктрической оси с е р д ц а в п р а в о
(вел ич ина угл а а от + 1 0 0 до + 1 8 0 ° ) , имеются при знаки
гипертроф ии п раво го ж е л у д о ч к а , в некоторых с л у ч а я х возм ож н о см ещ ен ие вниз в п р а вы х грудных отведени ях. У части
б олы іы х о п р е д е л яе т с я н еп олп ая б л о к а д а правой нож ки пучка
Гиса (см. р а зд е л 6.6.1.1)-. В левы х грудных отведени ях
углубление зу б ц а 5 .
І
Запомните! Наиболее характсрными
признаками тетрады Ф ал л о являются:
электрокардиограф ическими
I ) отклонение электрической оси сердца вправо;
2 ) гипертрофия правого желудочка;
3) смещение ниже изолинии интервала 5 Т в правых грудных отведениях;
4) у некоторых болыіых возм ожно появление призиаков неполной
блокады правой ножки пучка Гиеа;
5) к р ай няя форма тетрады Ф ал л о с атрезией устья легочной артерии характеризуется признаками перегрузки левого жел удочка — увеличенисм амплитуды зу бца /? в левых грудных отведеииях, появленисм и
углублением зубца 5 в правых.
Рис. 10.3. ЭКГ ребснка с тетрадой Фалло.
Н а рис. 10.3 п р е д с та в л е н а Э К Г
т е т р а д а Ф а л л о (типичный с л у ч а й ) .
ребенка
с д и а гн о зо м :
10.2.6. О собенности электрокардиограм м ы при транспозиции
магистральных сосудов
ГІолная т р а н с и о зи ц и я м а г и с т р ал ьн ы х сосудов (Т М С ) —
р а сп ростран ен н ы й врож д ен н ы й порок се р д ц а синего тина у детсй раин его в о зр а с т а . При Т М С а о р г а отходит от правого
ж е л у д о ч к а , а л е г о ч н а я а р т ер и я
от левого. Ж и з н ь при этом
порокс в о зм о ж н а при наличии ком м уиикаций, которыми могут
быть: о в ал ьн о с окно, д еф е к т м е ж ж е л у д о ч к о в о й иерегородки,
д ёф е кт м еж пред сердн ой перегородки, откры ты й а р т е р и а л ь н ы й
проток. ІІри т ако й ситуации бы стро р а з в и в а е т с я л е г о ч н а я
гипертензия. Д е ти с Т М С , п е р е ж и в ш и е первый год ж и зн и , часто имеют в качествс сопутству ю щ его состоян ия стсноз легочной артерии, п р е д о т в р а щ а ю щ и й ра зв и т и е легочной гипертензии.
Э л с к т р о к а р д и о г р а ф и ч е с к и е изменения при Т М С опред ел яются в основном величиной л егочного кро вотока, р а зм е р а м и
коммуникаций. Ч а щ е о тм еч а ю тс я отклонение электрической оси
се р дц а впр аво, при знаки гипертроф ии п р а в о го ж ел у д о ч к а
(см. р азд ел 7.4.) или обоих ж ел у д о чк ов . В о зм о ж н ы на руш е н и я
процессов р е п о л я р и за ц и и в м иокарде.
Запомните! Д л я транспониции магистральных сосудов характсрны
следующие электрокардиограф ические признаки:
1 ) отклонение алектрической оси сердца вправо;
2 ) гипертрофия обоих желудочков, больше — правого;
3) нарушение процессов рсполяризации в миокарде (инверсин или
сглаженность зубца Т в лсвых грудных отведениях).
~ ~ У
~ 1 Г '-
—
~у~
- /чг
Г
і
Рис. 10.4. ЭКГ детей с. врожденными пороками сердца.
а — т р а н с п о з и ц и я м а г и с т р а л ы іы х сос уд ов со стенозом л его чн ой ар тер и и; б — ко аркт а ц и я аорты (« в зрос л ы й » т и п ) ; в — стеноз ус т ь я аорты; г — и зо л и р о в ан н ы й стеноз
лего чи ой ар тср ии. О б ъ я с н е н и е в тексте.
Н а рис. 10.4, а и р е д с та в л е и а Э К Г пятилетнего ребен ка с
д и а ги озо м : и ол н ая т р а н с п о зи ц и я м а ги с т р ал ьн ы х сосудов со
стенозом легочной артсрии.
10.2.7. О собенности электрокардиограм м ы при коарктации
аорты
К о а р к т а ц и я аорты анато м ич еск и п р е д с та в л е н а суж ени ем
аорты в месте иерехода дуги аорты в пи схо дящ у ю часть. И зол и р о в а н н а я к о а р к т а ц и я аорты — «взр осл ы й тип» — встречается у дстсй с т а р ш е г о в о з р а с т а , к о а р к т а ц и я в со чстани и с
открытым а р т е р и а л ы іы м протоком — «детский тип» — х а р а к терна д л я детей б олее м л а д ш е г о в о зр а с т а. Г ем оди нам ические
изм снения при к о а р к т а ц и и аор ты о пр е д е л яю тс я перегрузкой
лево го ж е л у д о ч к а в р е зу л ь т а т е с у ж е н и я аорты, ф о р м и р о в а нием двух р е ж и м о в а р т е р и а л ь н о г о д а в л е н и я : гииертонический
реж и м в верхней половине т у л о в и щ а , гипотонический —
в нижней половинс т у л о в и щ а . К о а р к т а ц и я аорты « взр осл ого
типа» у ж е на первом году ж и з н и х а р а к т е р и зу е т с я при зн акам и и зо л и р ов ан н ой гипертроф ии м и о к а р д а л ев ого ж е л у д о ч к а ,
тем более в ы р а ж е н н о й в с тар ш с м во зр астс. П о я в л я ю т с я признак и обменны х наруш ений в м и ок арде л ево го ж е л у д о ч к а
(сниж ение и и те р в а л а 5 Т в левы х грудных отведени ях, возм ож н о — п о л ож ител ьн ы й зу б е ц Т в правы х грудных отведени ях ). Э л е к т р и ч ес к а я ось се р д ц а отклонена влево. П ри
«детском типе» к о а р к та ц и и аорты в о зм о ж и о отклонение электрической оси с е р д ц а в п раво ; имею тся при зн аки перегрузки
п р ав ого ж е л у д о ч к а или обоих ж ел у д о ч к о в, что с в я з а н о с особенностям и гем одинам ики ири этом в ари ан те. Н а п р а в л е н и е
сбр оса крови при «детском типе» за в и с и т от сл едую щ и х ф акторов: р а с п о л о ж е н и я с у ж е н и я аорты (пре-, п о с т д у к т а л ь н о ) ,
гра ди е и та д а в л е н и я м еж ду аортой и легочной артерией.
Запомните! Қ оарктация аорты характеризуется следуюіцими электрокардиографическими признаками:
1 ) при «взрослом» типе:
а) отклонением электрической оси сердца влево,
б) гипертрофией левого желудочка;
2 ) при «детском» типе:
а) отклопением электрической оси сердца вправо,
б) перегрузкой обоих желудочков.
Н а рис. 10.4, б и з о б р а ж е н а Э К Г
«взрослы й» тии к о а р к тац и и аорты.
р ебен ка
с ди агн о зо м :
10.2.8. О собенности электрокардиограм м ы при стенозе аорты
С теи о з аорты м о ж е т бы ть н ред ставл ен суж ени ем н а д к л а панного, п од к л а п а н н о г о или к л а п а н н о г о отверстия. П ри этом
на левы й ж е л у д о ч е к при ходи тся зн а ч и т е л ь н а я пе р е гр у зка д а в лением , что в свою о ч еред ь ириводит к в ы р а ж е н н о й гипертрофии м ио к а р д а лево го ж е л у д о ч к а ; д и л а т а ц и я полости р а з в и в а -
ется в незначительной степени или не р а з в и в а с т с я совсем. Изменения, в о зн и к а ю щ и е в левом ж ел у д о чк е, я в л я ю т с я условием
д л я возни кн овен ия д еф и ц и т а ко ро н ар ного кровотока. У к азанные изменения имеют свое о т р а ж е н и е на Э К Г. И м еет место
углубление зуб ц а 5 в правы х грудных отведени ях, увеличение амплитуды зу б ц а /? в левы х грудных отведени ях, в озм ож на ф ор м а <25 в п р а в ы х грудных отведени ях, отсутствует прирост зу б ц а /? от Уі до У 4. В левы х грудных о тв едеии ях п оявляется «корон арны й» зу б е ц ф (б олее 4 мм глубиной и более
0,03 с продолжительностью). Характерны признаки субэндок а р д и а л ь н о й ишемии: см ещ ение и н те р в а л а 5 Г ни ж е изолинии
в левы х грудиых отведениях, там ж е
от р и ц а т е л ьн ы й зуб ец
Т. И зм енени я у су губл я ю тся при ф изичсской нагру зке, что
свидетельствует о вы р а ж ен н о й степени стеноза.
Запомните! Наиболее характерными электрокардиограф ичёскими
призпаками стеноза аорты являются:
1 ) углубление зубца 5 в правых грудных отведениях;
2 ) увеличение амплитуды зубца /? в левых грудных отведениях;
3) возмож но появление формы 0 8 в отведениях Уі, Ү^;
4) отсутсгвие прироста зу бца К от Уі до V 4;
5) углублении зубца 0 в левых грудных отведениях;
6 ) смещение вниз интервала 57' в левых грудных отведениях.
Н а рис. 10.4, в п р е д е та в л е н а Э К Г ребен ка 12 л е т с д иагнозом: стеноз аорты (м ем бр анозны й с т ен о з).
10.2.9. О собенности электрокардиограм м ы при стенозе
легочной артерии
А иатом ически стеноз легочной артери и представлен суж ением в об ласти кл а п а н о в легочпой артери и и ч асто представлен д и а ф р а г м о й . Г ем оди нам ические изм енения о бусловлены
градиентом д а в л е н и я м е ж д у правы м ж сл у д о ч к о м и легочной
артерией, вследствие чего при знач ител ьно м г ради енте р азвиваю тся иерегр узка п раво го ж е л у д о ч к а , его д и л а т а ц и я и серд еч н а я недостаточносгь. Н а Э К Г имеют место отклонение
электрической оси се рд ц а в п р а во , при знаки гипертроф ии правого ж е л у д о ч к а
(см. р а зд е л 7 .4), во зм о ж н о смещ ен ие
и н тер в а л а З Т на 2 — 5 мм ниж е изолинии с о тр и ц а т ел ьн ы м зубцом Т (глубоким ) в отведени ях Уі — У 4. И м ею т место иризнаки перегрузки л ев ого предссрдия. Стспснь т я ж е с т и порока в
б о льш ин стве с л у ч а е в ко ррелирует с эл е к т р о к а р д и о г р а ф и ческими изменениями.
І
Запомните! Наиболее характерными электрокардиограф ическими
признаками изолированного стеноза легочной артерии являются:
I ) отклонение электрической оси вправо;
2 ) гипертрофия правого желудочка; возможна форма цЯ или /? в от-
ведении У ь
3) смещение интервала 8 Т , глубокий отрицательный зубец Т в отведениях от У| до У 4;
4) высокий острый зубец Р в отведениях 11, III, Уі при перегрузке
правого предсердия.
Н а рис. 10.4, г п р е д с та в л е н а Э К Г сем илетнего ребен ка с
д иагнозо м : изолиро&анный стеноз легочной артерии.
10.2.10. О собенности электрокардиограм м ы при единственном
ж елудочке
В о зм о ж н ы р азл и ч н ы с анат о м и ч ес к и е ва р и а н т ы этого порока: единственны й ж е л у д о ч е к с выпускником д л я п раво го
ж е л у д о ч к а, без вы пускников д л я левого ж е л у д о ч к а , наличие
рудимеіггарной или отсутствис м е ж ж ел у д о ч к о в о й иерегородки;
часто эта а н о м а л и я р а зв и т и я с о и р о в о ж д а е т с я т р а нспо зи цией
м а ги с тр ал ьн ы х сосудов, други м и ан о м а л и я м и (д еф ект межпредссрдной персгородки, к о а р к т а ц и я ао рты и д р .) . Н а
Э К Г имеются зн а ч и т ел ьн ы е изменения: эл е к т р и ч е с к а я ось
сер дц а откл о нена вправо, высокий в о л ь т а ж комплексов ф /?5
во всех грудпых отведени ях, кроме Уі. Во всех грудных отвед ен и ях имеет мссто 5 - или /?5-тип кривой, /?5-тип
в отвед ениях от конечностей. В правы х грудных о тв едени ях во зм о ж по появл ение глубокого зу б ц а ф ка к п р и зн а к а п р с о б л а д а и и я
п р ав ого ж е л у д о ч к а . Н а п о м и н ае м , что пред ставлени ы й в а р и а н т
Э К Г я в л я е т с я одним из многих, т а к как д ан н ы й порок отлич ается зн ач и тсл ьн ы м м ногообразием ан атом и ч еск и х вариантов.
Запомните! Наиболее характерными электрокардиограф ическими
признаками единственного желудочка являются:
1) отклопение электрической оси сердца вправо;
2 ) высокий в ол ьтаж комплексов
во всех грудных отведениях,
кроме V і ;
3) 5-тип кривой во всех грудных отведениях (реже — /?5-тип);
4) глубокий зубец
в нравых грудных отведениях при гипертрофии
пракого желудочка.
Н а рис. 10.5, а и з о б р а ж е н а Э К Г рсбенка с д и а гн озом : один
из ан ато м и ч еск и х в а р и а н т о в порока — единственны й ж елудочек.
10.2.11. О собенности электрокардиограм м ы при декстрокардии
П од термином д е к с т р о к а р д и я понимаю т зе р к а л ь н о с распол о ж е н и е се рд ц а по отнош ению к норме. В этом сл у ч ае говорят о л е в о с ф о р м и р о в а н н о м п р а в о р а с п о л о ж ен н о м сердце. ІІри
з е р к а л ь н о м р а си о л о ж е н и н и внутренних о р га н о в иорока сердца м о ж е т не быть. В с л у ч а е и зо л и р о в аш ю й д ек с тр о к а р д и и
обычно имеется и порок се р д ц а . Д е к с т р о к а р д и я м о ж ет быть
частью син дром а (синдром К а р т а г е н е р а ) . Ири зе р к а л ь н о й
д ек с тр о к а р д и и
(л с в о с ф о р м и р о в а н н о м
праворасполож енном
сер дц е) м ож но отм етить р я д особеипостей Э К Г при обычной
у с тан о в кс электрод ов. В I с т а н д а р т н о м отведении зуб ец Р,
комплекс р / ? 5 и зу б е ц 7’ — о т р ицател ьны е. О тв еден и я II и III
с т ан д а р т н ы е вза и м н о изменены. К о м пл екс С^/?5 в о тведени ях
аҮК и а Ү Ь я в л я е т с я зе р к а л ь н ы м но о тнош ению к норме. В ле-
г
Һ
~Л
V
1гг
н
1
\г *
V
Рис. 10.5. Э КГ детей с врожденными нороками сердца.
а — еди н ств енн ый ж е л у д о ч е к ; б
д е к с т р о к а р д и я ; в — а и о м а л ь и о е о т х о ж д ен и е ле во й
кор о и ар и о й а рт ер и и от л е го чн ой арт ери и; г
фиброэластоз эндомиокарда.
вых грудных отв еден и ях относительно низкий в о л ь т а ж компл е кс ов
и з у б ц а Т. Іір и наличии на Э К Г у к а за н н ы х изменений следует повторить Э К Г , р а с п о л о ж и в эл с кт р од ы зерк ал ьн о по отнош ению к обы чному р а си ол ож е н и ю .
Запомните! Наиболес типичными члектрокардиографическими признаками декстрокардии (левосформированного праворасположенного сердца)
являются:
1) отрицательный зүбец Р, отрицателыіые комплексы ф/?5 и зубец. Т
в I стандартном отвсдении;
2) отведепия II и III стандартные взаимно изменены;
3) сниж ение в о дьтаж а комилексов ф/?5 и зубца Т в отведениях Уз
V#.
Н а рис. 1 0.5,6 п р е д с та в л е н а Э К Г ребенка с д и а гн о зо м :
д ск с т р о к а р д и я
(л с в о с ф о р м и р о в ан н о е
праворасполож енное
сердц е).
К О Н Т Р О Л Ь Н Ы Е ВОІІРО СЫ
1. Н азовите
основные
особенности
Э КГ
здорового
новорожденного.
( 10. 1.2 )
2. Н азовиге основиые отличительныс иризнаки ЭКГ ребенка грудпого
возраста и ребенка ш колыюго возраста. (10.1.3, 10.1.6)
3. Каковы электрокардиограф ические особенности при де фекте меж желудочковой перегородки? ( 10 .2 . 1 )
4. Н азовите особенности ЭКГ при тетраде Фалло. (10.2.5)
5. Чем обусловленьі электрокардиографические изменения при степозе
аорты? ( 10 .2 .8 )
6 . К акова методика регистрации ЭКГ при декстрокардии? (10.2.11)
7. Назовитс наиболее характерные электрокардиографические признаки
при изолированиом стснозе лсгочной артерии. (10.2.9)
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Андреев Н. А., Пичкур К. К. Аритмии сердца.
Рига: Зинатне, 1985.
Велоконь Н. А., Кубергер М. В. Болезни сердца и сосудов у детей.
М.:
Медиципа, 1987.
Д о іц и ц и н В. Д . Блокад ы сердца.
М.: Медицина, 1979.
Д о щ и ц и н В. Л . П рактическая электрокардиограф ия.
М.: Медицина, 1987.
Исакон И. И.. К уш а к о вский М. С., Ж у р а в л е в а //. Д. Клииическая электрок ардиография. — Л.: Медицина, 1984.
Кубергер М. В. Руководство по клинической электрокардиографии детского
возраста.
М.: Медиципа, 1986.
К уш аковски й М. С., Ж у р а в л е в а //. В. Аритмии и блокады сердц а: Дтлас
элсктрокардиограмм. — Л.: Медицина, 1981.
М а зу р Н. А. Гіароксизмальные тахикардин. — М.: Медицина, 1984.
Орлов В. //. Руководство по электрокардиографии. — М.: Медицина, 1983.
Осколкони М. К., К упри я но ва О. О. Электрокардиография у детей.
М.:
Медицина, 1986.
Руководство по кардиологии / Под ред. Ь. И. Чазова. Т. 2. Методы исследования сердечно-сосудистой системы. — М.: Медицина, 1982.
С. 139
346.
Томов Л ., Томов И. Наруш ения ритма сердца. София: Мсдицина и физкультура, 1979.
Чернов А. 3., Кечкер М. И. Электрокардиографический атлас.
М.: Медицина, 1979.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие ко второму и з д а н и ю ...........................................................
..................................................................................................................
Введение
Глава
1. Биоэлектрические основы электрокардиографии . . . .
1.1. М ем бранная теория возникновения б и о п о т е н ц и а л о в ..............................
1.2. Основныс функции с е р д ц а ............................................
1.2.1. Функция а в т о м а т и з м а ............................................................................
1.2.2. Фуикция п р о в о д и м о с т и ...............................................
1.2.3. Функция возбудимости и рефрактсрность волокон миок а р д а ................................................................................................................
1.2.4. Функция с о к р а т и м о с т и .............................................................................
1.3. Формированис нормалыюй эл е к т р о к а р д и о г р а м м ы ...................................
1.3.1. Формироваиие электрограммы одиночного мышечного вол о к н а ................................................................................................................
1.3.2. Дипольныс свойсгва волпы деполяризации и рсиоляризации
на поверхности одиночного мышсчного волокна. Гіонятие о
в е к т о р е ..........................................................................................................
1.3.3. Электрическое полс источника тока. Понятие о суммации и
разложении векторов . , ............................................................................
1.3.4. Формирование электрокардиограммы при распространении
волны возбуж дения по с е р д ц у ...........................................................
Конт|>ольные в о п р о с ы ....................................................................................................
Г л а в а 2. Мстодика регистрации э л е к т р о к а р д и о г р а м м ы ........................
2.1. Элсктрокардиографичеекая а п п а р а т у р а .....................................................
2.2. Эл ектрокардиографические о т в с д с н и я ...........................................................
2.3. Техника регистрации э л е к т р о к а р д и о г р а м м ы ...............................................
2.4. Функциональные п р о б ы .........................................................................................
Контрольные вопросы ....................................................................................................
3
5
7
10
10
12
15
16
16
16
18
22
25
35
35
35
37
47
49
52
Г л а в а 3. Н ормальная э л е к т р о к а р д и о г р а м м а ..................................................... _~53-----3.1. Зубец Р ..........................................................................
54
3.2. Интервал Р — ( ? ( / ? ) ..............................................................................................
56
57
3.3. Желудочковый комплекс ( ) Р 5 Т .......................................................................
Контрольные вопросы ....................................................................................................
Г л а в а 4. Анализ э л е к т р о к а р д и о г р а м м ы .................................................... .... .
4.1. Анализ сердечного ритма и проводимости .
.
4.2. Определение поворотов сердца вокруг передпезадней, продольной
и поперечной о с е й ....................................................................................................
4.3. Анализ прсдсердного зу бца Р .............................................................................
4.4. Анализ желудочкового комплекса 0 Р 5 Т .....................................................
4.5. Электрокардиографическое з а к л ю ч с н и с .....................................................
Контрольные в о п р о с ы ..................................................................................................... .
^
68
68
71
79
95
96
97
98
Г л а в а 5. Электрокардиограмма ири нарушениях ритма сердца .
. 98
5.1. Нарушения автоматизма СА-узла (номотопные аритмии) . . . .
100
5.2. Эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических ц е н т р о в .........................................
104
5.3. Эктопические (гстеротоппые) циклы и ритмы, преимущественно не
связаипые с нарушением а в т о м а т и з м а ...................................
110
5.3.1. Э к с т р а с и с т о л и я .....................................................................
110
5.3.2. I Іароксизмальная т а х и к а р д и я .................................................................. 120
5.3.3. Трепетание п р е д с е р д и й .................................................................
127
5.3.4. Мерцание (фибрилляция) п р е д с е р д и й ....................................
130
5.3.5. Трепетание и мсрцанис (фибрилляция) желудочков . . . .
Контролыіые в о п р о с ы ................................................................
132
133
Г л а в а (3. Электрокардиоі рам м а при иарушеииях функции проводп137
м о с т и .................................................................................
6.1. Синоатриальнаи б л о к а д а ......................................................\ .........................
137
6.2. Внутрипредеердная б л о к а д а ................................................... \ . . . .
139
6.3. Атриовентрикулярные б л о к а д ы ............................................... \ . . . .
140
6.3.1. Атриовентрикулярная блокада 1 степени . . . .
\
. . .
140
6.3.2. Атриовентрикулярпая блокада II стеиени . . . .
.
. 142
6.3.3. Атриовентрикулярная блокада III степени (полная атриов^Н^
трикулярная б л о к а д а ) ............................................................................
14-4—
6.4. Синдром Морганьи — Адамса
С г о к с а ........................................ Г .
146
6.5. Синдром Ф р е д е р и к а ................................................
.............................
148
6 .6 . Блокада ножек и ветвей пучка Гиса . .
. г ...............................
148
6.6.1,. Ъ локад а одной ветви пучка Гиса (однопучковые блокад ы ) .....................................................................................................................
149
6.6.2. Сочетанные блокады двух вствсй пучка Гиса (двухпучковые б л о к а д ы ) ..............................................................................................
157
6.6.3. Блокада трех ветвей пучка Гиса (трехпучковая бл ок а да ) .
.
154
165
іі.7. Синдромы преждевременного возбуждения ж е л у д о ч к о в ........................
Контролыіые в о п р о с ы ...................................................................................................
170
Г л а в з 7. Электрокардиограмма при гипертрофиях предсердий и жел у д о ч к о в ....................................................................................................
7.1. Гипертрофия левого п р е д с е р д и я ......................................................................
7.2. Гипертрофия правого п р е д с е р д и я ................................................................
7.3. Перегрузка п р е д с е р д и й ........................................................................................
7.4. Гипертрофия лсвого ж е л у д о ч к а ......................................................................
7.5. Гипертрофия правого ж е л у д о ч к а ......................................................................
7.6. Комбинированная гииертрофия обоих ж с л у д о ч к о в .............................
7.7. Перегрузка ж е л у д о ч к о в ........................................................................................
Контрольные вопросы ....................................................................................................
176
176
178
181
183
189
197
201
202
Г л а в а 8 . Электрокардиограмма при ишемической болезни сердца . .
8 . 1. Электрокардиограмма при ишсмии, ишемическом повреждении и
206
нскрозе сердечной м ы і п ц ы ..................................................................................
8.1.1. Ишемия м и о к а р д а ...........................................................................
8.1.2. Ишемическое п о в р с ж д е н и е ................................................................
8.1.3. Н е к р о з ...............................................................................................................
Электрокардиограмма при остром крупноочаговом инфаркте миокарда в д и н а м и к е ...................................................................................................
8.2.1. Острая стадия инфаркта м и о к а р д а .....................................................
...................................
8.2.2. Подострая стадия инфаркта миокарда
8.2.3. Руб цовая стадия инфаркта м и о к а р д а ...............................................
8.2.4. Изменения электрокардиограммы при инфарктах миокарда
различной л о к а л и з а ц и и ............................................................................
8.2.5. П рекордиалыюе
электрокардиограф ическос
картированис
сердца ири остром иифаркге м и о к а р д а .........................................
Электрокардиограмма при аневризме с е р д ц а .........................................
Электрокардиограмма при мслкоочаговом инфаркте миокарда . .
Электрокардиограмма при приступе с т е н о к а р д и и ...................................
Электрокардиограмма при хронической ишемической болезни
сердца
.........................................................................................................
206
206
210
211
8.2.
8.3.
8.4.
8.5.
8 .6 .
218
219
221
221
222
230
232
232
234
236
Контролыіые в о п р о с ы ...................................................................................................
242
Г л а в а 9. Электрокардиограмма при некоторых за болеваниях сердца
и с и н д р о м а х ..............................................................................................
9.1. Электрокардиограмма при приобрстенных пороках сердца . . . .
246
246
9.2. Электрокардиограмма при остром легочном с е р д ц е ........................... 254
9.3. Электрокардиограмма при п е р и к а р д и т а х ................................................... 255
9.4. Электрокардиограмма при м и о к а р д и т а х ............................................................ 257
9.5. Электрокардиограмма при к а р д и о м и о п а т и я х ................................................ 259
9.6. Электрокардиограмма при нарушениях
электролитного обмена . .
263
9.7. Электрокардиограмма ири гіередозировке сердечных гликозидов . .
264
9.8. Синдром ранней реполяризации ж е л у д о ч к о в .................................................. 266
Контрольныс в о п р о с ы ....................................................................................................
267
Гл а ва
10. Особенности электрокардиограммы у детей. — канд. мед.
наук Е. В. М у р а ш к о ................................................................................... 267
10.1. Особснности электрокардиограммы у здоровых д с т е й ...............................268
10.2. Электрокардиограмма ири врожденных пороках и пекоторых заболеваниях сердца у детей ............................................................................
274
Контрольные в о п р о с ы ........................................................................................................... 285
Список л и т е р а т у р ы .............................................................................................
285
Учебное
пособие
Владислав Владимирович Мурашко,
Андрей Владиславович Струтынский
ЭЛЕКТРОК АРДИОГРАФ ИЯ
Зав. редакцией О. В. К а р е в а
Редактор Т. Н. /1 о с е в а
Мл. редактор 3. В. Қ о л е с н и к о в а
Художественный редактор В. Г. У с т н н о в
Технический редактор В . И. Т а б е н с к а я
Корректор Н . П . П р о х о д ц е в а
ИБ № 6034
С д а н о в н абор 27.04.90. Гіодпиеано к п еч ат и 04.12.90. Ф о р м а т б у м а г и 6 0 х 9 0 '/іб Б у м а г а к н ж у р н . Г а р н и т у р а л и т е р а т у р н а я . П е ч а т ь о ф с е т н а я . Усл. печ. л. 18,0.
Усл. кр.-отт. 36,0. Уч.-изд. л. 18,38. Т и р а ж 100 000 эк з. З а к а з № 1020. Ц е н а 2 р. 50 к.
Ордена Трудового Қрасного Знам ени издательство «М едицина»
101000, М о с к в а , П е тр о в ер и гс к и й пер., 6 / 8
Я р о сл а в с к и й п о л и г р а ф к о м б и н а т Г о с к о м п е ч а ти С С С Р .
150049, Я р о с л а в л ь , ул. С во б о д ы , 97.
Скачать