Загрузил Дарья Сараханова

копия

Реклама
Тема 1. Вирусные гепатиты А и Е
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 1 Больной А., 18 лет, обратился в поликлинику с
жалобами на чувство тяжести в правом подреберье, плохой аппетит, тошноту, слабость.
Заболел 4 дня назад остро: повысилась t до 38,5°, сохраняющаяся и на день обращения к
врачу (38,0°), и появились вышеописанные жалобы. Вчера заметил темный цвет мочи, а
сегодня - обесцвеченный кал. При осмотре выявлена слегка болезненная печень,
выступающая на 1,5-2 см из-под края реберной дуги. Ваш предварительный диагноз?
Обоснуйте свое мнение патогномоничными признаками. Назовите период болезни.
Какие дополнительные сведения необходимо выяснить из анамнеза?
Ответ:
Предварительный диагноз: вирусный гепатит А. У пациента преджелтушный период - об
этом сведетельствуют клинические данные: слегка болезненная печень, выступающая на
1,5-2 см из-под края реберной дуги, вчера заметил темный цвет мочи, а сегодня обесцвеченный кал. Также у больного повысилась температура тела, и имеются
диспептичесике расстройства( чувство тяжести в правом подреберье, плохой аппетит,
тошноту) — что говорит о смешанном типе течения преджелтушного периода ВГА.
Но желтуха у пациента ещё не развилась, что подтверждает течение продромального
периода.
Из анамнеза следует выяснить, выезжал ли больной куда-то (выозможные очаги ВГА) в
течении 3-4 недель, с кем контактировал
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 2
У больного А.,18 лет, обратившегося в поликлинику на 4-й день болезни, заподозрен
вирусный гепатит А.
Какой минимум обследования можно провести в поликлинике для уточнения
диагноза?
Ваша тактика по отношению к пациенту?
1- Необходимо провести осмотр пациента, расспрос жалоб и анамнеза (в тч и
эпидемиологического). Также необходимо провести лабораторные методы исследования:
1.Общий анализ крови и мочи 2. Анализ мочи на желчные пигменты и уробилин 3. Кровь
на общий билирубин и его фракции, АЛТ и АСТ (их соотношения) 4. Кровь на маркеры
ВГ А (anti-HAV IgM)
2- Тактика по отношению к пациенту – нужно провести те обследования, которые
представлены выше. Также необходимо определить период заболевания и степень
тяжести. Также необходимо госпитализировать пациента (если тяжелая степень) и
назначить лечение – охранительный режим, лечебное питание( стол 5 или 5а),
дезинтоксикационная терапия и средства, нормализующие метаболизм гепатоцитов.
После выздоровления диспансерное наблюдение.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 3
У больного А., 18 лет, обратившегося в поликлинику на 4-й день болезни, заподозрен
вирусный гепатит А. Взяты: ОАК, ОАМ, БАК. Какие результаты ожидаете получить?
Ожидаем получить результаты, характерные для преджелтушного периода. В моче могут
быть обнаружены уробилиноген и желчные пигменты(появление в моче будет указывать
на нарушение пигментного обмена), а в крови – повышение активности АЛТ(выявление
повышенного уровня аминотрансминаз в сыворотке будет указывать на цитолиз
гепатоцитов, а коэф. Ритиса <0,7(соотношение АСТ:АЛТ) – на острую фазу болезни) и
тимоловой пробы.
Повышение активности аминотрансаминаз, билирубина, нормальные показатели
тимоловой пробы и снижение титра сулемовой пробы в ранние сроки болезни позволяет с
высокой степенью вероятности предположить диагноз острого вирусного гепатита А у
больного
ОАК: лейкопения, относительный лимфоцитоз, замедление соэ
ОАМ: в норме
Б/х крови: увеличение алт и аст, коэффициент де Ритиса <0,7
По задаче- в целом удовлетворительно, в ОАМ- возможно наличие билирубина
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 4
Больной А., 18 лет, госпитализирован в инфекционный стационар с подозрением на
вирусный гепатит А. При поступлении предъявляет жалобы на небольшую слабость,
ощущение дискомфорта в эпигастрии и правом подреберье.Объективно:состояние
удовлетворительное,t°=36,8°, умеренно выраженные желтушность склер и кожи,
увеличение печени до 2-х см из-под края реберной дуги, темный цвет мочи и
обесцвеченный кал, пульс=56 в мин., АД=110/70ммрт.ст.
Назовите период болезни и ориентировочную тяжесть заболевания. Назначьте
обследование для подтверждения диагноза и уточнения степени тяжести болезни.
Ответ:
1) У больного А. легкая форма заболевания, находящаяся в периоде разгара.
2) Для уточнения тяжести заболевания следует назначить: ОАК, Б/х крови (АлАТ,
общ билирубин, прямой билирубин), ПТИ. А для подтверждения диагноза: ПЦР,
ИФА и сбор эпидемиологического анамнеза.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 5
Больной А., 18 лет, госпитализирован в инфекционный стационар на 5-й день болезни с
подозрением на вирусный гепатит. При поступлении предъявлял жалобы на небольшую
слабость, ощущение дискомфорта в эпигастрии и правом подреберье. Заболел остро 4 дня
назад: подъем t° до 38,7°, слабость, снижение аппетита, тяжесть в эпигастрии и правом
подреберье, на 2-й день потемнела моча, на 4-й – обесцветился кал, на 5-й – заметил
появление желтухи. С появлением желтухи самочувствие улучшилось, t°
нормализовалась. Объективно: состояние удовлетворительное, t°=36,8°, умеренно
выраженные желтушность склер и кожи, увеличение печени до 2-х см из-под края
реберной дуги, темный цвет мочи и обесцвеченный кал, пульс=56 в мин., АД=110/70 мм
рт. ст.
Обследования: Общ. анализ крови: Hb=140 г/л; эр.=4,210¹²; L=3,0∙10 /л (э- 4%, п-2%, с52%,
л-34%, м-10%); СОЭ=2 мм/ч.
Биохимич. анализ крови: билирубин р-я прямая быстрая, общий билирубин=90 мкмоль/л
(прямой = 70, непрямой=20); тимоловая проба = 14 ед.; АлАТ=3,0 ммоль/л,
АсАТ=1,5ммоль/л; ПТИ=90%; холестерин, β-ЛП, ЩФ, γ-ГТ, общий белок, белковые
фракции – в норме.
Общ. анализ мочи: билирубин+, в остальном – без особенностей. ИФА на a-HAV IgM+,
IgG-.
Отметьте отклонения в анализах, объясните их происхождение. Поставьте
развернутый клинический диагноз.
Отклонения в анализах:
1)Лейкопения (связана с повышенным разрушением лейкоцитов).
2)Гипербилирубинемия(у пациента повышение общего билирубина, с преобладанием
прямой фракции) и билирубинурия: связано с тем, что при ВГА происходит нарушение
билирубинового обмена (3 фазы – коньюгации и 4 фазы - в большей степени экскреции
прямого билирубина, ретроградным поступлением в кровоток – синдром
внутрипеченочного холестаза), также снижается синтез уробилина в кишечнике.
3)Увеличение уровня АлАТ и АсАТ связано с цитопатическим действием вируса на
гепатоциты; коэффициент де Ритиса (АсАТ к АлАТ) менее 0.7 (говорит об остром течении
ВГА).
4)Увеличение уровня тимоловой пробы связано с нарушением белково-синтетической
функции печени, так как снижается синтез альбуминов и повышается синтез β- и γглобулинов.
5) Активация гуморального иммунного ответа: ИФА на a-HAV IgM+(появляются в крови
с конца инкубационного периода или первых дней манифестации заболевания), IgG(подтверждает течение болезни не более 2-4 недель, т.к. должны появиться в период
реконвалесценции).
Клинический диагноз:
Острый вирусный гепатит А, желтушная цитолитическая (типичная) форма, легкой
степени тяжести, острое циклическое течение
Скачать