ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Практикум с программированным контролем Чебоксары 2008 МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Практикум с программированным контролем Чебоксары 2008 УДК 616-091 П 20 Авторы: И.И.Малышев, П.Б.Карышев, Б.Э.Гаршин, И.М.Ергунов, О.В.Воробьёва, Л.П.Романова Ч Частная патологическая анатомия: Практикум с программированным контролем. / И.И. Малышев, П.Б. Карышев, Б.Э. Гаршин и др. Чебоксары: Изд-во Чуваш. ун-та, 2004. 000 с. Составлен в соответствии с программой по патологической анатомии для студентов II-III курсов лечебного, педиатрического и стоматологического факультетов. С целью обеспечения внеаудиторной самостоятельной работы студентов с последующим программированным контролем знаний, умений и навыков, приобретённых на практических занятиях. Утверждён Редакционно-издательским советом университета Отв. редактор: д-р мед. наук, профессор И.И. Малышев УДК 616-091 © Издательство Чувашского университета, 2008 ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ОСНОВА ДЕЙСТВИЙ (ООД) ПРИ ИЗУЧЕНИИ ПРЕПАРАТОВ НА ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИИ ИЗУЧЕНИЕ МАКРОПРЕПАРАТОВ Макроскопическая характеристика органа 1. Записать в альбом номер и название макропрепарата. 2. Описать изменение формы органа, наличие деформаций, изменение размеров органа (увеличены, уменьшены, не изменены). 3. Охарактеризовать поверхность органа (гладкая, морщинистая, крупно-, мелкобугристая и т.д.), цвет и рисунок ткани органа на разрезе (сохранён, стёрт). 4. В полых органах определить толщину стенки, её слоёв, размеры и форму полости, состояние выстилающей оболочки, отметить изменения этих признаков. Макроскопическая характеристика патологического очага 5. Указать локализацию патологического очага. 6. Определить размеры патологического очага (см) форму (круглая, овальная, конусовидная, неправильная), цвет, границы (чёткие, нечёткие), наличие капсулы вокруг очага. Заключение 7. Назвать заболевание. 8. Какие патологические процессы наблюдаются при данном заболевании в представленных структурах? 9. Характеризующие болезнь микроскопические и ультраструктурные признаки, соответствующие представленным в препарате макроскопическим изменениям. 10. Какова морфологическая динамика процесса (предшествующая состоянию, наблюдаемому в препарате и возможная в последующем)? 11. Назвать основные патофизиологические и биохимические нарушения. 12. Перечислить характерные клинические проявления (включая рентгенологические и лабораторные). ИЗУЧЕНИЕ МИКРОПРЕПАРАТОВ Подготовка к изучению микропрепарата 1. Познакомиться с указаниями по работе с микропрепаратами, изложенными в соответствующем разделе настоящего Практикума. Учесть, что в тексте обозначений к рисункам микропрепаратов курсивом выделены методические пояснения, не являющиеся частью самого поясняемого обозначения. Записать в альбом номер и название микропрепарата, использованный способ окраски. Предварительный осмотр препарата невооружённым глазом 2. Определить форму гистологического среза и видимые в нём невооружённым глазом структуры (различающиеся по окраске участки, слои, очаги) для их последующего микроскопического изучения. Изучение препарата под малым увеличением 3. Определить способ окраски (в практикуме по умолчанию предполагается окраска гематоксилином и эозином, иные способы окраски указаны), вид ткани, орган, характер изменений структур. Проверить соответствие их сведениям, приведённым в указаниях по работе с микропрепаратами. Изучение препарата под большим увеличением 4. Уточнить детали строения и морфологических изменений структур (ядра, цитоплазма, стромы и т.д.). Зарисовка препарата 5. Зарисовать препарат, отобразив изменённые структуры, характеризующие данный патологический процесс. Разметка рисунка 6. Обозначить и показать при помощи стрелок важнейшие микроскопические ориентиры и обнаруженные изменения, характеризующие данный патологический процесс. Заключение 7. Дать заключение о нозологической принадлежности обнаруженных изменений и о представленных общепатологических процессах. 8. Назвать соответствующие обнаруженным изменениям макроскопические и ультраструктурные признаки. 9. Какова морфологическая динамика процесса (предшествующая состоянию, наблюдаемому в препарате и возможная в последующем)? 10. Назвать основные патофизиологические и биохимические нарушения. 11. Перечислить характерные клинические проявления (включая рентгенологические и лабораторные). ИЗУЧЕНИЕ ЭЛЕКТРОНОГРАММ Подготовка к изучению электронограммы 1. Познакомиться с указаниями по работе с электронограммами, изложенными в соответствующем разделе настоящего Практикума. Записать в альбом номер и название электронограммы. Изучение электронограммы 2. Выявить изменения ультраструктур. Заключение 3. Дать заключение о том, какую болезнь патологический процесс они характеризуют. и какой 4. Указать соответствующие им светомикроскопические и макроскопические изменения. 5. Какова морфологическая динамика процесса (предшествующая состоянию, наблюдаемому в препарате и возможная в последующем)? 6. Назвать основные патофизиологические и биохимические нарушения. 7. Перечислить характерные клинические проявления (включая рентгенологические и лабораторные). Занятие 18. АТЕРОСКЛЕРОЗ. ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ. Мотивационная характеристика темы. Овладение материалом темы является необходимой предпосылкой для познания (при дальнейшем освоении как патологической анатомии, так и других медико-биологических и клинических дисциплин) сущности и закономерностей патологических изменений и их клинических проявлений при развитии изучаемых болезней, возможностей их предупреждения и лечения. Оно также является обязательным условием осмысленного осуществления профилактики, клинической диагностики и лечения заболеваний в будущей профессиональной деятельности врача, клинико-анатомической оценки результатов патологоанатомических исследований, клинико-патологического (клинико-анатомического) анализа, в том числе анализа дефектов диагностики и лечения в клинической практике. I. ВНЕАУДИТОРНАЯ САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ 1. Цель самоподготовки. После самостоятельного изучения материала студент должен знать: классификацию, этиологию, патогенез, сущность атеросклероза и гипертонической болезни, морфологические изменения при них (в единстве с функциональными, биохимическими нарушениями и в соответствии с клиническими проявлениями), их морфогенез, осложнения и исходы, иметь представление об артериосклерозах вообще, симптоматических артериальных гипертензиях, их причинах и классификациях. 2. Рекомендуемая литература: а) обязательная: Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. М.: Медицина, 1993. С. 262, 268–284; Патологическая анатомия. Курс лекций / Под ред. В.В.Серова, М.А.Пальцева. М.: Медицина, 1998. С. 324–354; Пальцев М.А., Аничков Н.М. Патологическая анатомия. М.: Медицина, 2001. Т. 2 ч. 1. С. 8–39, 45–49, 61–63, 91; б) дополнительная: Патология: Руководство / Под ред. М.А.Пальцева, В.С.Паукова, Э.Г.Улумбекова. М.: ГЭОТАРМЕД, 2002. С. 202–216; Калитеевский П.Ф. Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов. М.: Медицина, 1987. С. 184–188, 201–210; Нагорнев В.А. Патогенез атеросклероза. СПб., 2006; Климов А.Н., Нагорнев В.А., Денисенко А.Д., Константинов В.О. Аутоиммунная теория патогенеза атеросклероза и новые пути его лечения. // Вестник РАМН. – 2003. – № 12. – С. 29–35; Нагорнев В.А., Восканьянц А.Н. Атерогенез как иммуновоспалительный процесс. // Вестник РАМН. – 2004. – № 7. – С. 3–11. 3. Задания для самоподготовки: а) Повторить изученные на предыдущих предметах морфологию и физиологию системы кровообращения, биохимию холестерола и липопротеинов. б) Вспомнить изученные в курсе патологической анатомии ранее типовые патологические процессы, развивающиеся при изучаемых заболеваниях, обратив особое внимание на инфаркт, мукоидное набухание, фибриноидное набухание, гиалиноз, стромально-сосудистые липидозы, возникающие при нарушениях обмена холестерина и его эфиров, отёк и водянку, нарушения кровообращения, компенсаторную рабочую гипертрофию, склероз. в) Изучить материалы лекции и рекомендуемой литературы по теме занятия. г) По литературе и лекциям по параллельно изучаемым предметам ознакомиться с патофизиологией сердечно-сосудистой системы, нарушениями обмена холестерола и липопротеинов, основными симптомами и синдромами, характеризующими болезни сердца и сосудов, клиническими проявлениями атеросклероза и гипертонической болезни (или повторить материал как уже пройденный). д) Запомнить значение следующих терминов: аневризма аорты — выбухание стенки аорты в месте её поражения; артериосклероз — склероз, утолщение стенок артерий и утрата ими эластичности независимо от причины и механизма развития; атерогенная дислипопротеинемия — увеличение отношения концентрации атерогенных липопротеинов (низкой плотности и очень низкой плотности) к концентрации антиатерогенных липопротеинов (высокой плотности) в плазме крови; атероматоз — появление в центре атеросклеротической бляшки мелкозернистого детрита вследствие распада структурных элементов стенки сосуда, в том числе коллагеновых и эластических волокон, накопившихся липидных и белковых масс, а также кристаллизации холестерина и жирных кислот; соответствующая стадия развития атеросклеротического поражения стенки сосуда; бляшка атеросклеротическая — очаговое утолщение внутренней оболочки артерии, возвышающееся над соседними участками внутренней поверхности стенки сосуда; гипертонический кардиосклероз — диффузный мелкоочаговый кардиосклероз, развивающийся при артериальных гипертензиях из-за ишемии и нарушений трофики вследствие патологии интрамуральной нервной системы сердца; гипертонический криз — резкое повышение (по сравнению с обычным уровнем) артериального давления в связи со спазмом артериол; ксантомные (пенистые) клетки — преимущественно макрофаги (и гладкие миоциты), накопившие в цитоплазме большое количество включений липидов; первично-сморщенные почки — плотные, уменьшенные почки с мелкогранулярной поверхностью, исход их склероза на почве артериологиалиноза; эластофиброз артерий — гиперплазия (с расщеплением разрастающейся соединительной тканью) внутренней эластической мембраны. 4. Контроль самоподготовки. Проверить усвоение материала, используя тест-вопросы (в скобках указано количество существенных операций). ТЕСТ-ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ И КОНТРОЛЯ 1. Локализация морфологических изменений, характеризующих 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. атеросклероз (2). В результате каких морфологических процессов формируется атеросклеротическая бляшка (4)? Разновидности артериосклероза (7). Перечислить макроскопические виды атеросклеротических изменений, отражающих морфологическую динамику процесса (6). Что представляют собой жировые пятна (3)? Как выглядят фиброзные бляшки (5)? В каких сосудах часто располагаются фиброзные бляшки (6)? Что макроскопически указывает на волнообразное течение атеросклероза (4)? Назвать стадии морфогенеза атеросклероза при микроскопическом исследовании (6). Какие микроскопические изменения характеризуют долипидную стадию (7)? Микроскопическая характеристика стадии липоидоза (5). Микроскопическая характеристика липосклероза (4). Какой процесс в бляшке ведёт к атероматозу (3)? В связи с чем образуется атероматозная язва (3)? Микроскопические признаки атерокальциноза (3). В чем морфологически выражается фаза прогрессирования атеросклероза (4)? В чем морфологически выражается фаза регрессирования атеросклероза (3)? Какие микроскопические признаки указывают на волнообразное течение атеросклероза (3)? Клинико-морфологические формы атеросклероза (6). Чем осложняется атеросклероз аорты (6)? Что такое аневризма аорты? Её формы (4). Чем представлены стенки истинной и ложной аневризмы аорты (3)? 23. Как образуется расслаивающая аневризма (3)? 24. К каким изменениям в почках приводит атеросклероз почечных артерий (4)? проявления и осложнения атеросклероза артерий ног (4). К чему может привести атеросклероз артерий сердца (3)? К чему может привести атеросклероз артерий кишечника (1)? Что такое гипертоническая болезнь (4)? Заболевания каких органов и систем организма могут осложняться симптоматической гипертонией (4)? Стадии гипертонической болезни (3). Какие клинические и морфологические изменения возникают в доклинической стадии (4)? Морфологические проявления гипертонического криза (5). Морфологические изменения артериол в стадии распространённых изменений артерий (2). Морфологические изменения элементов стенки артериол, предшествующие плазматическому пропитыванию (4). Какие сосуды и каких органов наиболее часто и резко подвергаются плазматическому пропитыванию и гиалинозу (8)? Какие изменения возникают в аорте, артериях крупного и среднего калибра при гипертонической болезни (2)? Чем морфологически проявляется эластофиброз артерий (4)? Особенности атеросклеротического поражения артерий при стойкой и длительной артериальной гипертензии (2). Вторичные изменения в органах в связи с изменением артерий при быстро развивающемся нарушении внутриорганного кровообращения (3). Вторичные изменения в органах в связи с изменением артерий при медленно развивающемся нарушении внутриорганного кровообращения (2). Клинико-морфологические формы гипертонической болезни (3). Острые изменения почек при гипертонической болезни (2). Микроскопические изменения почек при артериолонекрозе (6). 25. Клинические 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. Микроскопические признаки первично-сморщенной почки (4). 45. Наиболее частые смертельные осложнения гипертонической болезни (3). II. ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СТУДЕНТОВ НА ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИЙ Цель практического занятия - повысить уровень понимания материала, усвоенного в ходе прослушивания лекций и внеаудиторной самостоятельной работы, и научиться решать следующие профессиональные задачи: а) распознавать на макроскопических препаратах и описывать изменения, характеризующие изучаемые болезни и их осложнения; б) находить в микроскопических препаратах комплекс морфологических изменений, свойственных изучаемым болезням, описывать их и отражать на рисунках; в) находить на электронограммах изменения ультраструктур, возникающие при изучаемых болезнях, схематично изображать и описывать их; г) давать заключение по изучаемым препаратам (электронограммам) об общепатологических процессах, составляющих представленную в препарате (электронограмме) болезнь и лежащих в основе выявляемых изменений; об изменениях, соответствующих представленным в препарате (электронограмме), но выявляемых на иных уровнях морфологического исследования; о морфологической динамике процесса (как предшествующей состоянию, представленному в препарате (электронограмме), так и последующей); об основных патофизиологических и биохимических нарушениях; о характерных клинических проявлениях. д) типовые клинико-анатомические задачи. ПОЭТАПНОЕ ВЫПОЛНЕНИЕ РАБОТ НА ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИИ 1. Программированный контроль исходного уровня знаний студентов проводится с использованием тестов. 2. Разбор с преподавателем сложных вопросов темы, недостаточно усвоенных студентами при самоподготовке, с использованием комплекта слайдов, макропрепаратов и таблиц. 3. Самостоятельное изучение и описание макропрепаратов по схеме ориентировочной основы действий (ООД). Студенты должны по указанию преподавателя ознакомиться с каждым предлагаемым макропрепаратом и описать в альбоме один из них. 4. Самостоятельное изучение и зарисовка микропрепаратов по схеме ООД. Изучению подлежат следующие микропрепараты: 93. Атеросклероз аорты. Зарисовать и обозначить: а) внутреннюю (интиму) и б) среднюю оболочку аорты рядом с атеросклеротической бляшкой; в) ядро атеросклеротической бляшки; г) кристаллы холестерина (их неокрашенные силуэты) в атероматозных массах; д) покрышку атеросклеротической бляшки; е) ксантомные (пенистые) клетки. Установить и дописать в названии препарата представленную микроскопическую стадию морфогенеза атеросклероза. 94. Атеросклероз сонной артерии (окраска суданом III). Зарисовать и обозначить: а) стенку артерии (вне бляшки); б) липидные (окрашенные в оранжевый цвет) массы в утолщённом участке интимы (атеросклеротической бляшке). 95. Стенозирующий атеросклероз венечной артерии сердца (окраска фукселином на эластику с докраской пикрофуксином). Зарисовать срез всей артерии и обозначить: а) внутреннюю оболочку; б) внутреннюю эластическую мембрану; в) среднюю оболочку; г) наружную эластическую мембрану; д) наружную оболочку (слои стенки артерии обозначить в неутолщённом бляшкой участке); е) липосклеротические изменения стенки сосуда (слоистые разрастания соединительной ткани в толще бляшки); ж) значительное (привести количественную оценку) сужение просвета (стеноз) артерии. Приблизительную количественную оценку степени сужения просвета артерии относительно исходного сделать (процентах или иных долях исходной площади поперечного сечения просвета), ориентируясь на ход наружной эластической мембраны и учтя толщину средней и внутренней оболочек в неутолщённом бляшкой участке стенки. 99. Артериолосклеротический нефросклероз (первично сморщенная почка). Зарисовать и обозначить: а) сохранившийся клубочек; б) склерозированный клубочек; в) гиалинизированный клубочек; г) артерию с утолщённой гиалинизированной стенкой; д) атрофированные канальцы; е) склероз стромы. 5. Самостоятельное изучение электронограмм по схеме ООД. Диагностировать долипидную стадию атеросклероза по рис. 145 (Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. М.: Медицина, 1993. С. 274), основываясь на разрыхлении базальной мембраны и наличии ряда веществ нарушенного обмена в эндотелиальной клетке и в субэндотелиальном слое. Диагностировать спазм артериолы при гипертонической болезни по рис. 151 (Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. М.: Медицина, 1993. С. 281), основываясь на сужении просвета сосуда, гофрированности и расщеплённости базальной мембраны и фрагментации внутренней эластической мембраны. 6. Самостоятельное решение типовых клиникоанатомических задач. Задача 1. Больной 70 лет поступил в клинику с жалобами на резкие боли в брюшной полости, слабость. Через несколько минут после поступления наступила потеря сознания, пульс нитевидный. Оперирован. В брюшной полости обнаружено около 1500 мл крови, в брюшном отделе аорта мешковидно выбухает, стенка её истончена. 1. С каким образованием в аорте связано кровоизлияние в брюшную полость. 2. Что произошло с этим образованием? 3. Об осложнении какого заболевания идёт речь в данном случае? Задача 2. У больного, страдавшего атеросклерозом и умершего от инфаркта миокарда, при патологоанатомическом вскрытии найдены: стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца, ветвей правой почечной артерии и бедренных артерий, причём в правой бедренной артерии найден свежий обтурирующий тромб. 1. Какие изменения могли быть обнаружены в правой почке? Дать название процессу. 2. Какие изменения могли возникнуть в правой нижней конечности? 3. Какие морфогенетические стадии атеросклероза сопровождаются стенозированием просвета артерии? Задача 3. У больного, страдавшего в течение 15 лет гипертонической болезнью, в последнее время появились жалобы на слабость, быструю утомляемость, полиурию. При обследовании выявлены: белок в моче, значительное повышение содержания креатинина в крови. Больной умер при нарастающих явлениях аутоинтоксикации от хронической почечной недостаточности. 1. Какая клинико-анатомическая форма гипертонической болезни имеет место? 2. Как называется патологический процесс, развившийся в почках? 3. Как макроскопически выглядит почка на секции? 4. Как называется состояние аутоинтоксикации при нарастающей почечной недостаточности? Задача 4. У больного 64 лет 3 года назад во время ходьбы начали возникать онемение и боли в мышцах правой ноги, исчезавшие после отдыха. Неделю назад появились постоянные интенсивные (несмотря на приём анальгетиков) боли в правой стопе и голени, их бледность, пропала способность к движениям. При обращении к врачу пульсация артерий голени и стопы справа не выявляется, над бедренными и левой подколенной артериями прослушивается систолический шум, определяется атрофия мышц ног. В верхней трети голени некоторая гиперемия и цианоз, дистальнее – бледность, буроватый оттенок, уплотнение тканей. Чувствительность отсутствует. Артериография выявила множественные сегментарные сужения наружных подвздошных, бедренных, подколенных артерий. Правая подколенная артерия непроходима, в артерии стопы и нижней половины голени рентгеноконтрастное вещество не поступает. Принято решение об ампутации на уровне нижней трети бедра. 1. Какое заболевание сосудов и какая его клиникоанатомическая форма имеет место? Как называется синдром, наблюдавший у больного последние годы? Почему атрофировались мышцы? 2. Каковы морфологические изменения сосудов? Как могла возникнуть непроходимость артерии? 3. Почему потребовалась ампутация части конечности? Как называется патологический процесс, развившийся в ней, какова его микроскопическая картина? 7. Заключительный контроль. При собеседовании с преподавателем студент должен показать понимание теоретического материала, умение пользоваться своими знаниями, распознавать основные морфологические проявления изучаемых болезней и их осложнений на различных уровнях исследования, давать заключение по препаратам, а также продемонстрировать умение решать клинико-анатомические задачи. 8. Подписание альбома у преподавателя. Занятие 19. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА. ЦЕРЕБРО-ВАСКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. КАРДИОМИОПАТИИ. Мотивационная характеристика темы. Овладение материалом темы является необходимой предпосылкой для познания (при дальнейшем освоении как патологической анатомии, так и других медико-биологических и клинических дисциплин) сущности и закономерностей патологических изменений и их клинических проявлений при развитии изучаемых болезней, возможностей их предупреждения и лечения. Оно также является обязательным условием осмысленного осуществления профилактики, клинической диагностики и лечения заболеваний в будущей профессиональной деятельности врача, клинико-анатомической оценки результатов патологоанатомических исследований, клинико-патологического (клинико-анатомического) анализа, в том числе анализа дефектов диагностики и лечения в клинической практике. I. ВНЕАУДИТОРНАЯ САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ 1. Цель самоподготовки. После самостоятельного изучения материала студент должен знать: классификацию, этиологию, патогенез, сущность ишемической болезни сердца и цереброваскулярных болезней, первичных и вторичных кардиомиопатий, кардиосклероза, морфологические изменения при них (в единстве с функциональными, биохимическими нарушениями и в соответствии с клиническими проявлениями), их морфогенез, осложнения и исходы. 2. Рекомендуемая литература: а) обязательная: Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. М.: Медицина, 1993. С. 98–99, 267– 268, 277, 284–294; Патологическая анатомия. Курс лекций / Под ред. В.В.Серова, М.А.Пальцева. М.: Медицина, 1998. С. 354–365; Пальцев М.А., Аничков Н.М. Патологическая анатомия. М.: Медицина, 2001. Т. 2 ч. 1. С. 61–91, 105–111, 114–118; Т. 2 ч. 2. С. 73–75, 557–570; б) дополнительная: Патология: Руководство / Под ред. М.А.Пальцева, В.С.Паукова, Э.Г.Улумбекова. М.: ГЭОТАРМЕД, 2002. С. 216–225, 551–553; Калитеевский П.Ф. Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов. М.: Медицина, 1987. С. 184–188, 201– 208, 333–336; Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. М., 1997; Шевченко О.П., Мишнев О.Д. Ишемическая болезнь сердца. М.: Реафарм, 2005; Шлычкова Т.П., Жданов В.С., Карпов Ю.А., Чумаченко П.В. Основные типы нестабильных атеросклеротических бляшек и их распространённость в коронарных артериях при остром инфаркте миокарда. // Архив патологии – 2005. – № 3. – С. 24–29. 3. Задания для самоподготовки: а) Повторить изученные на предыдущих предметах морфологию и физиологию системы кровообращения. б) Вспомнить изученные в курсе патологической анатомии ранее типовые патологические процессы, развивающиеся при изучаемых заболеваниях, обратив особое внимание на инфаркт, паренхиматозные диспротеинозы и липидозы, встречающиеся в миокарде, отёк и водянку, нарушения кровообращения, регенерацию, компенсаторную рабочую гипертрофию, склероз. в) Изучить материалы лекции и рекомендуемой литературы по теме занятия. г) По литературе и лекциям по параллельно изучаемым предметам ознакомиться с патофизиологией сердечно-сосудистой системы, основными симптомами и синдромами, характеризующими болезни сердца, клиническими проявлениями форм ишемической болезни сердца (или повторить материал как уже пройденный). д) Запомнить значение следующих терминов: инсульт – острое локальное расстройство мозгового кровообращения, вызывающее гибель участка мозга и нарушения его функции; интрамуральный инфаркт миокарда — инфаркт, при котором патологические изменения локализуются в средних слоях миокарда, непосредственно не прилегая к эндокарду или эпикарду; красное размягчение мозга — полость, заполненная свертками крови и размягченной (погибшей) тканью мозга; повторный инфаркт миокарда— инфаркт миокарда, развившийся спустя не менее 4 недель после начала развития предыдущего инфаркта миокарда; постинфарктный крупноочаговый кардиосклероз — разрастание волокнистой соединительной ткани в миокарде в виде плотного макроскопически отчётливо различимого рубца как исход инфаркта миокарда; рецидивирующий инфаркт миокарда — инфаркт миокарда, развившийся в течение 4 недель существования предыдущего инфаркта миокарда; субэндокардиальный инфаркт миокарда — инфаркт, при котором патологические изменения локализуются во внутренних слоях миокарда, непосредственно под эндокардом; субэпикардиальный инфаркт миокарда — инфаркт, при котором патологические изменения локализуются в наружных слоях миокарда, непосредственно под эпикардом; тампонада полости перикарда (тампонада сердца) — приводящее к нарушениям сердечной деятельности (вплоть до остановки сердца) и системной гемодинамики сдавление сердца кровью или экссудатом, скопившимися в полости перикарда; трансмуральный инфаркт миокарда — инфаркт, захватывающий всю толщу сердечной мышцы. 4. Контроль самоподготовки. Проверить усвоение материала, используя тест-вопросы (в скобках указано количество существенных операций). ТЕСТ-ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ И КОНТРОЛЯ 1. Что такое ишемическая болезнь сердца (3)? 2. В чем проявляется ишемическая болезнь сердца (4)? 3. Формы течения ишемической болезни сердца с абсолютной и 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. относительной недостаточностью коронарного кровообращения (2). Стадии инфаркта миокарда (3). Наиболее частые локализации инфаркта миокарда (4). Какие изменения происходят в зоне инфаркта миокарда через 10—18 часов (4)? Какие ранние гистохимические и электронномикроскопические изменения наблюдаются в ишемической стадии инфаркта миокарда (5)? Осложнения некротической стадии инфаркта миокарда (2). Что такое острая аневризма сердца, её осложнения (4). Как называется изменение сердца в виде рубца на месте организованного инфаркта (3)? Виды изменений в сердце при хронической ишемической болезни (3). 12. Когда возникает хроническая аневризма сердца (3)? 13. Наиболее частые смертельные осложнения при 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. острой ишемической болезни сердца (6). Что является типичным фоном для развития острых нарушений мозгового кровообращения (4)? Виды острых нарушений мозгового кровообращения (2). Какие патологические изменения церебральных и прецеребральных артерий выступают непосредственными причинами острых нарушений мозгового кровообращения (4). Какие изменения характеризуют патоморфологию транзиторной ишемии головного мозга (5)? Что такое мозговой инсульт (6)? Варианты инфаркта мозга (3). Характерные варианты локализации гематом головного мозга (2). Характерные варианты локализации кровоизлияний типа геморрагического пропитывания в головном мозге (2). Какие патологоанатомические изменения возникают в головном мозге при длительном течении стенозирующего атеросклероза его артерий (3)? Осложнения атеросклероза артерий головного мозга (3). Какие изменения возникают в головном мозге при гипертонической болезни (3)? Какие морфологические изменения сосудов головного мозга предшествуют кровоизлиянию (4)? Какие кардиомиопатии относятся к первичным (3)? Формы гипертрофической кардиомиопатии (2). Патоморфологические изменения сердца при рестриктивной кардиомиопатии (6). Патоморфологические изменения сердца при дилатационной кардиомиопатии (6). Важнейшие причины вторичных кардиомиопатий (19). Микроскопическая картина алкогольной кардиомиопатии (6). Основные осложнения алкогольной кардиомиопатии (3). II. ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СТУДЕНТОВ НА ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИЙ Цель практического занятия - повысить уровень понимания материала, усвоенного в ходе прослушивания лекций и внеаудиторной самостоятельной работы, и научиться решать следующие профессиональные задачи: а) распознавать на макроскопических препаратах и описывать изменения, характеризующие изучаемые болезни и их осложнения; б) находить в микроскопических препаратах комплекс морфологических изменений, свойственных изучаемым болезням, описывать их и отражать на рисунках; в) находить на электронограммах изменения ультраструктур, возникающие при изучаемых болезнях, схематично изображать и описывать их; г) давать заключение по изучаемым препаратам (электронограммам) об общепатологических процессах, составляющих представленную в препарате (электронограмме) болезнь и лежащих в основе выявляемых изменений; об изменениях, соответствующих представленным в препарате (электронограмме), но выявляемых на иных уровнях морфологического исследования; о морфологической динамике процесса (как предшествующей состоянию, представленному в препарате (электронограмме), так и последующей); об основных патофизиологических и биохимических нарушениях; о характерных клинических проявлениях. д) типовые клинико-анатомические задачи. ПОЭТАПНОЕ ВЫПОЛНЕНИЕ РАБОТ НА ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИИ 1. Программированный контроль исходного уровня знаний студентов проводится с использованием тестов. 2. Разбор с преподавателем сложных вопросов темы, недостаточно усвоенных студентами при самоподготовке, с использованием комплекта слайдов, макропрепаратов и таблиц. 3. Самостоятельное изучение и описание макропрепаратов по схеме ориентировочной основы действий (ООД). Студенты должны по указанию преподавателя ознакомиться с каждым предлагаемым макропрепаратом и описать в альбоме один из них. 4. Самостоятельное изучение и зарисовка микропрепаратов по схеме ООД. Изучению подлежат следующие микропрепараты: 95. Стенозирующий атеросклероз венечной артерии сердца (окраска фукселином на эластику с докраской пикрофуксином). Препарат изучить. Оценить степень сужения просвета артерии в результате атеросклеротического поражения. 96. Тромбоз венечной артерии. Препарат изучить. Отметить наличие тромботических масс в просвете сосуда, поражённого атеросклерозом. 97. Инфаркт миокарда (некротическая стадия). Зарисовать и обозначить: а) зону некроза; б) лейкоцитарную инфильтрацию и полнокровие в зоне демаркационного воспаления; в) сохранившийся миокард. 98. Инфаркт миокарда (стадия организации). Зарисовать и обозначить: а) зону некроза; б) грануляционную ткань (по контуру зоны некроза); в) тонкостенные сосуды (в грануляционной ткани); г) сохранившийся миокард. 34. Постинфарктный крупноочаговый кардиосклероз (окраски: (1) гематоксилином и эозином; (2) по ван Гизону). Зарисовать и обозначить: а) очаговое разрастание волокнистой соединительной ткани; б) сохранившийся миокард. Обратить внимание на гипертрофию кардиомиоцитов. Определить и отметить в названии препарата способ окраски, применённый в зарисованном препарате. Ознакомиться с вариантом препарата, окрашенным иначе. 4. Кровоизлияние в головной мозг. Зарисовать и обозначить: а) ткань головного мозга; б) скопление крови вне сосуда. По характеру размещения крови в ткани мозга определить вариант кровоизлияния, приписать его название к названию препарата. 5. Самостоятельное изучение электронограмм по схеме ООД. Диагностировать ишемическую дистрофию миокарда по рис. 157 (Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. М.: Медицина, 1993. С. 287), основываясь на исчезновении гранул гликогена, набухании и гомогенизации митохондрий, фрагментации их крист. 6. Самостоятельное решение типовых клиникоанатомических задач. Задача 1. Больной 85 лет доставлен в клинику в крайне тяжёлом состоянии: сознание отсутствует, правосторонний паралич. Ранее отмечались нарушения мозгового кровообращения, При нарастающих явлениях сердечнососудистой недостаточности наступила смерть. 1. Какие изменения могут быть обнаружены в ткани головного мозга? Какова их давность? 2. Какие изменения найдены в мозговых артериях? 3. Какая это клинико-анатомическая форма заболевания? Задача 2. Больная, страдавшая в течение 20 лет гипертонической болезнью (в последние годы АД = 220/110 мм рт. ст.), вызвала "скорую помощь" с жалобами на резкую головную боль, нарушение координации движений в левой руке и ноге. Через 1 час была доставлена в неврологическое отделение больницы уже в бессознательном состоянии. При люмбальной пункции в спинномозговой жидкости найдены эритроциты. Через 5 часов после госпитализации больная скончалась. На вскрытии в медиальных отделах правого полушария головного мозга найдена гематома с прорывом в желудочки мозга. 1. О какой стадии гипертонической болезни можно говорить в данном случае? 2. Какие изменения артерий мозга могли быть найдены при гистологическом исследовании? 3. Какие изменения мелких артерий и артериол можно обнаружить? 4. Какая это клинико-анатомическая форма болезни? Задача 3. У тучного мужчины, в течение 10 лет страдавшего гипертонической болезнью, внезапно возник длительный приступ загрудинных болей. Через 3 суток наступила смерть при явлениях острой сердечной недостаточности. 1. Какое заболевание сопровождалось приступом кардиалгии и привело к смерти больного? 2. Какие изменения в сердце могли быть обнаружены на вскрытии? 3. Какие изменения могли быть обнаружены в коронарных артериях сердца? 4. Какое заболевание можно считать фоновым? Задача 4. У больного, многие годы страдавшего атеросклерозом и перенёсшего ранее инфаркт миокарда, развился длительный приступ загрудинных болей. Больной госпитализирован. Через 3 дня после госпитализации возникает внезапное расширение границ сердца влево, появляется пульсация в области верхушки. На фоне прогрессирующей сердечной недостаточности возникает правосторонняя гемиплегия. 1. Какое заболевание можно предположить в данном случае? 2. Какое заболевание следует считать фоновым? 3. О каком осложнении со стороны сердца можно думать, каковы его морфогенез и прогноз? 4. С чем связано развитие гемиплегии? 7. Заключительный контроль. При собеседовании с преподавателем студент должен показать понимание теоретического материала, умение пользоваться своими знаниями, распознавать основные морфологические проявления изучаемых болезней и их осложнений на различных уровнях исследования, давать заключение по препаратам, а также продемонстрировать умение решать клинико-анатомические задачи. 8. Подписание альбома у преподавателя. Занятие 20. РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ. ПОРОКИ СЕРДЦА. ВАСКУЛИТЫ. Мотивационная характеристика темы. Овладение материалом темы является необходимой предпосылкой для познания (при дальнейшем освоении как патологической анатомии, так и других медико-биологических и клинических дисциплин) сущности и закономерностей патологических изменений и их клинических проявлений при развитии изучаемых болезней, возможностей их предупреждения и лечения. Оно также является обязательным условием осмысленного осуществления профилактики, клинической диагностики и лечения заболеваний в будущей профессиональной деятельности врача, клинико-анатомической оценки результатов патологоанатомических исследований, клинико-патологического (клинико-анатомического) анализа, в том числе анализа дефектов диагностики и лечения в клинической практике. I. ВНЕАУДИТОРНАЯ САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ 1. Цель самоподготовки. После самостоятельного изучения материала студент должен знать: классификацию, этиологию, патогенез, сущность ревматических болезней, пороков сердца и васкулитов, морфологические изменения при них (в единстве с функциональными, биохимическими нарушениями и в соответствии с клиническими проявлениями), их морфогенез, осложнения и исходы. 2. Рекомендуемая литература: а) обязательная: Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. М.: Медицина, 1993. С. 182–183, 263, 265–268, 294–296, 298–299, 300–318, 548–550; Патологическая анатомия. Курс лекций / Под ред. В.В.Серова, М.А.Пальцева. М.: Медицина, 1998. С. 365–378; Пальцев М.А., Аничков Н.М. Патологическая анатомия. М.: Медицина, 2001. Т. 2 ч. 1. С. 39– 42, 68–73, 93–104, 111, 113, 118–121; Т. 2 ч. 2. С. 52–53, 426–431, 519–521; б) дополнительная: Патология: Руководство / Под ред. М.А.Пальцева, В.С.Паукова, Э.Г.Улумбекова. М.: ГЭОТАРМЕД, 2002. С. 232–238, 246–250, 469–482, 706–708; Калитеевский П.Ф. Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов. М.: Медицина, 1987. С. 114–120, 184– 215; Струков А.И., Бегларян А.Г. Патологическая анатомия и патогенез коллагеновых болезней. М.: Медицина, 1965; Гусева Н.Г., Алекперов Р.Т., Невская Т.А., Раденска-Лоповок С.Г. Патология сосудов при системной склеродермии. // Вестник РАМН. – 2003. – № 7. – С. 34–39; Митрофанова Л.Б., Ковальский Г.Б. Морфологическая характеристика и дифференциальная диагностика заболеваний клапанов сердца. // Архив патологии – 2007. – № 1. – С. 24–31; Мякоткин В.А., Мошнина М.А., Крылов М.Ю., Гусева И.А., Шарапова Е.П., Алексеева Л.И. Поиск генов предрасположенности к ревматоидному артриту. // Вестник РАМН. – 2003. – № 7. – С. 27–31. 3. Задания для самоподготовки: а) Повторить изученные на предыдущих предметах морфологию, физиологию, биохимию соединительной ткани, микробиологическую характеристику стрептококка. б) Вспомнить изученные в курсе патологической анатомии ранее типовые патологические процессы, развивающиеся при изучаемых заболеваниях, обратив особое внимание на стромально-сосудистые диспротеинозы, являющиеся стадиями дезорганизации соединительной ткани, отёк и водянку, нарушения кровообращения, явления гиперчувствительности и аутоиммунизации, воспаление, компенсаторную рабочую гипертрофию, склероз. в) Изучить материалы лекции и рекомендуемой литературы по теме занятия. г) По литературе и лекциям по параллельно изучаемым предметам ознакомиться с патофизиологией сердечно-сосудистой системы, основными симптомами и синдромами, характеризующими болезни сердца и сосудов, клиническими проявлениями ревматизма, миокардита, перикардита, пороков сердца (или повторить материал как уже пройденный). д) Запомнить значение следующих терминов: ашофф-талалаевский узелок — ревматическая гранулёма; вальвулит — диффузное поражение створок клапана без изменения эндотелия и тромботических наложений; волчаночные клетки — нейтрофилы и макрофаги, ядра которых оттеснены к периферии фагоцитированным ядерным веществом другой клетки; волчаночный (антинуклеарный) фактор — антитела, направленные против ядер клеток; миокардит — воспаление миокарда; перикардит — воспаление листков перикарда; ревматический кардит — сочетание эндо- и миокардита; ревматический панкардит — сочетание эндо-, мио- и перикардита; ревматическая пневмония — воспалительные изменения в лёгких, включающие васкулиты, капилляриты, межуточные клеточные инфильтраты, белковые пристеночные мембраны и скопления мононуклеарных клеток в просветах альвеол; ревматоидный фактор — антитела к Fc-фрагменту иммуноглобулина G; Хорея малая — поражение при ревматизме базальных ядер головного мозга, проявляющееся так называемой пентадой малой хореи: хореическими гиперкинезами, мышечной дистонией с преобладанием гипотонии, изменением рефлексов (статокоординационные нарушения, отмечаемые при ходьбе и целенаправленных движениях), явлениями сосудистой дистонии, психопатологическими явлениями (нарушением эмоций); эндокардит — воспаление эндокарда; эндокардит либмана и сакса — абактериальный бородавчатый эндокардит. 4. Контроль самоподготовки. Проверить усвоение материала, используя тест-вопросы (в скобках указано количество существенных операций). ТЕСТ-ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ И КОНТРОЛЯ 1. Какие заболевания относятся к группе ревматических болезней (7)? 2. Назвать фазы изменений соединительной ткани при ревматизме (4). 3. Гистологическая 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. и гистохимическая характеристика мукоидного набухания (2). Гистологическая и гистохимическая характеристика фибриноидного набухания (3). Гистологическая и гистохимическая характеристика специфической ревматической гранулемы (8). Наиболее частые локализации ревматических гранулем в сердце (5). Чем морфологически проявляются неспецифические клеточные реакции при ревматизме (3)? Разновидности ревматического эндокардита в зависимости от локализации (3). Виды ревматического клапанного эндокардита (4). В чем морфологически выражается диффузный эндокардит (3)? Морфологическая характеристика острого бородавчатого эндокардита (3). Морфологические признаки возвратно-бородавчатого эндокардита (5). Гистологические формы ревматического миокардита (3). Чем характеризуется узелковый продуктивный миокардит (3)? Морфологические признаки диффузного экссудативного миокардита (3). В чем морфологически выражается очаговый межуточный экссудативный миокардит при ревматизме (3)? Характер воспаления при ревматическом перикардите (2). Морфология ревматических васкулитов (3). Морфологические проявления ревматической пневмонии (6). Клинико-анатомические формы ревматизма (4). Осложнения ревматизма (4). Что такое ревматоидный артрит (6)? Макроскопическая картина синовита в I стадии при ревматоидном артрите (5). Чем характеризуется вторая стадия синовита, и какие суставы страдают (4)? Когда возникает третья стадия ревматоидного артрита и чем она характеризуется (2)? 26. Что такое системная красная волчанка (4)? 27. В каких органах развиваются наиболее яркие изменения при системной красной волчанке (5)? 28. Как изменяются ядра клеток при системной красной волчанке 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. (4)? Что такое волчаночные клетки и где они встречаются (6)? Особенности фибриноида при системной красной волчанке (3). Характерные для системной красной волчанки изменения эндокарда (3). Характерные для системной красной волчанки изменения почек (5). Характерные для системной красной волчанки изменения селезёнки (3). Характерные для системной красной волчанки макроскопические изменения кожи лица (6). Микроскопическая характеристика изменений соединительной ткани кожи и органов при склеродермии (4). Изменения артерий при узелковом периартериите (4). Варианты васкулитов по типу и калибру поражаемых сосудов (6). Виды васкулитов по глубине поражения стенки сосуда (5). Местные изменения тканей в связи с васкулитами (6). Важнейшие причины формирования приобретённых пороков сердца (6). Какие изменения происходят в клапане при формировании клапанного порока сердца (8)? Причины декомпенсации пороков сердца (4). Причины смерти больных с пороками сердца (5). II. ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СТУДЕНТОВ НА ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИЙ Цель практического занятия - повысить уровень понимания материала, усвоенного в ходе прослушивания лекций и внеаудиторной самостоятельной работы, и научиться решать следующие профессиональные задачи: а) распознавать на макроскопических препаратах и описывать изменения, характеризующие изучаемые болезни и их осложнения; б) находить в микроскопических препаратах комплекс морфологических изменений, свойственных изучаемым болезням, описывать их и отражать на рисунках; в) находить на электронограммах изменения ультраструктур, возникающие при изучаемых болезнях, схематично изображать и описывать их; г) давать заключение по изучаемым препаратам (электронограммам) об общепатологических процессах, составляющих представленную в препарате (электронограмме) болезнь и лежащих в основе выявляемых изменений; об изменениях, соответствующих представленным в препарате (электронограмме), но выявляемых на иных уровнях морфологического исследования; о морфологической динамике процесса (как предшествующей состоянию, представленному в препарате (электронограмме), так и последующей); об основных патофизиологических и биохимических нарушениях; о характерных клинических проявлениях. д) типовые клинико-анатомические задачи. ПОЭТАПНОЕ ВЫПОЛНЕНИЕ РАБОТ НА ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИИ 1. Программированный контроль исходного уровня знаний студентов проводится с использованием тестов. 2. Разбор с преподавателем сложных вопросов темы, недостаточно усвоенных студентами при самоподготовке, с использованием комплекта слайдов, макропрепаратов и таблиц. 3. Самостоятельное изучение и описание макропрепаратов по схеме ориентировочной основы действий (ООД). Студенты должны по указанию преподавателя ознакомиться с каждым предлагаемым макропрепаратом и описать в альбоме один из них. 4. Самостоятельное изучение и зарисовка микропрепаратов по схеме ООД. Изучению подлежат следующие микропрепараты: 100. Острый бородавчатый эндокардит при ревматизме. Зарисовать и обозначить: а) миокард; б) пристеночный эндокард; в) створку клапана; г) тромботические наложения (в виде "бородавки") вблизи края створки. 100А. Возвратно-бородавчатый эндокардит. Препарат изучить. Отметить склероз ткани клапана, наличие новообразованных сосудов и тромботические наложения по краю створки. 101. Склероз створки клапана при ревматическом пороке (окраски: (1) гематоксилином и эозином; (2) по ван Гизону). Зарисовать и обозначить: а) миокард; б) пристеночный эндокард; в) утолщение, склероз и гиалиноз створки клапана; г) наличие новообразованных сосудов в створке. 29. Фибринозный перикардит. Зарисовать и обозначить: а) фибринозный экссудат на поверхности (в виде плёнки и ворсинок) и в толще эпикарда; б) отёк и клеточную инфильтрацию эпикарда; в) полнокровие сосудов эпикарда; г) миокард. 104. Ревматический гранулематозный миокардит. Препарат изучить. Найти в миокарде периваскулярно локализованные гранулёмы, изучить их структуру и клеточный состав, сделать вывод о стадии их развития. Определить состояние кардиомиоцитов. 102. Идиопатический миокардит (Абрамова-Фидлера). Зарисовать и обозначить: а) кардиомиоциты; б) воспалительный отёк стромы миокарда и её лимфогистиоцитарную инфильтрацию. Учесть сходство патогистологической картины поражения с диффузным межуточным экссудативным миокардитом при ревматизме. 103. Изменения кожи при склеродермии. Зарисовать и обозначить: а) атрофированный эпидермис; б) очаговые клеточные (лимфоцитарные с наличием макрофагов) инфильтраты в дерме; в) грубый склероз и гиалиноз дермы. 5. Самостоятельное изучение электронограмм по схеме ООД. Диагностировать системную красную волчанку по рис. 175 (Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. М.: Медицина, 1993. С. 311), основываясь на наличии вирусоподобных включений в эндотелии капилляров почечного клубочка. Установить по рис. 180 (Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. М.: Медицина, 1993. С. 315) локализацию отложений иммунных комплексов в почечном клубочке при волчаночном нефрите. 6. Самостоятельное решение типовых клиникоанатомических задач. Задача 1. Мужчина 50 лет с детства болен ревматическим пороком сердца. Поступил в клинику с признаками активного ревматизма. На фоне нарастающей сердечной недостаточности развилась левосторонняя гемиплегия, наступила смерть. 1. О какой клинико-анатомической форме ревматизма идёт речь? 2. Какие изменения клапанов сердца могут быть проявлением обострения ревматизма? 3. Какие изменения головного мозга обусловили развитие левосторонней гемиплегии? 4. Каков механизм этих изменений? Задача 2. Женщина 30 лет с детства страдает ревматическим пороком сердца. В последние годы часты эпизоды сердечно-сосудистой недостаточности. В клинику поступила с жалобами на одышку, увеличение живота, отёки на ногах, пальпируется увеличенная печень. Диагностирован митральный стеноз. Смерть наступила от хронической сердечной недостаточности. 1. Как изменён митральный клапан? 2. Как были изменены лёгкие? Какой лабораторный симптом мог быть выявлен при микроскопическом исследовании мокроты больной? 3. Какие изменения развились в печени, почках? Задача 3. Ребёнок умер от быстро прогрессирующего ревматизма с выраженными аллергическими реакциями. При вскрытии обнаружен панкардит. 1. Назвать характер изменений эндокарда. 2. Характер изменений миокарда, выявленный при гистологическом исследовании. 3. Каков характер изменений перикарда, выявленный на вскрытии, как называется такая макроскопическая картина? 4. Как поражение сердца могло привести к смерти ребёнка? Задача 4. Женщина 47 лет более 10 лет страдает ревматоидным артритом. Наблюдается деформация кистей и стоп, подвижность в отдельных суставах утрачена. При госпитализации: признаки хронической почечной недостаточности (высокий уровень мочевины и креатинина в крови), выражены отёки. Пункционная биопсия почек позволила обнаружить в их ткани отложения вещества, интенсивно окрашиваемого конго красным. 1. Какое осложнение ревматоидного артрита угрожает жизни больной? 2. Какое иное поражение почек могло развиться как осложнение ревматоидного артрита? 3. Какие изменения суставов являются причиной утраты их подвижности? Назвать их разновидности. 4. Каков морфогенез этих изменений суставов? 7. Заключительный контроль. При собеседовании с преподавателем студент должен показать понимание теоретического материала, умение пользоваться своими знаниями, распознавать основные морфологические проявления изучаемых болезней и их осложнений на различных уровнях исследования, давать заключение по препаратам, а также продемонстрировать умение решать клинико-анатомические задачи. 8. Подписание альбома у преподавателя. Занятие 21. ОСТРЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЁГКИХ. Мотивационная характеристика темы. Овладение материалом темы является необходимой предпосылкой для познания (при дальнейшем освоении как патологической анатомии, так и других медико-биологических и клинических дисциплин) сущности и закономерностей патологических изменений и их клинических проявлений при развитии изучаемых болезней, возможностей их предупреждения и лечения. Оно также является обязательным условием осмысленного осуществления профилактики, клинической диагностики и лечения заболеваний в будущей профессиональной деятельности врача, клинико-анатомической оценки результатов патологоанатомических исследований, клинико-патологического (клинико-анатомического) анализа, в том числе анализа дефектов диагностики и лечения в клинической практике. I. ВНЕАУДИТОРНАЯ САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ 1. Цель самоподготовки. После самостоятельного изучения материала студент должен знать: классификацию, этиологию, патогенез, сущность острых бронхитов, пневмоний, деструктивных процессов в лёгких, плевритов, морфологические изменения при них (в единстве с функциональными, биохимическими нарушениями и в соответствии с клиническими проявлениями), их морфогенез, осложнения и исходы. 2. Рекомендуемая литература: а) обязательная: Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. М.: Медицина, 1993. С. 318–327, 342; Патологическая анатомия. Курс лекций / Под ред. В.В.Серова, М.А.Пальцева. М.: Медицина, 1998. С. 378–393; Пальцев М.А., Аничков Н.М. Патологическая анатомия. М.: Медицина, 2001. Т. 2 ч. 1. С. 403–406, 433–446, 480–483; б) дополнительная: Патология: Руководство / Под ред. М.А.Пальцева, В.С.Паукова, Э.Г.Улумбекова. М.: ГЭОТАРМЕД, 2002. С. 259–265; Калитеевский П.Ф. Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов. М.: Медицина, 1987. С. 145–173; Клеточная биология лёгких в норме и при патологии / Под ред. В.В.Ерохина, Л.К.Романовой. М.: Медицина, 2000; Черняев А.Л., Самсонова М.В. Патологическая анатомия лёгких: Атлас / Под ред. А.Г.Чучалина. – М.: Атмосфера, 2004. 3. Задания для самоподготовки: а) Повторить изученные на предыдущих предметах морфологию и физиологию дыхательной системы, микробиологическую характеристику важнейших возбудителей инфекционно-воспалительных заболеваний органов дыхания. б) Вспомнить изученные в курсе патологической анатомии ранее типовые патологические процессы, развивающиеся при изучаемых заболеваниях, обратив особое внимание на экссудативное воспаление. в) Изучить материалы лекции и рекомендуемой литературы по теме занятия. г) По литературе и лекциям по параллельно изучаемым предметам ознакомиться с патофизиологией дыхательной системы, основными симптомами и синдромами, характеризующими болезни органов дыхания, клиническими проявлениями острых бронхита, пневмоний, плеврита, деструктивных процессов в лёгких (или повторить материал как уже пройденный). д) Запомнить значение следующих терминов: бронхопневмония — воспаление лёгких, связанное с бронхитом и имеющее очаговый характер; карнификация лёгкого — осложнение (исход) пневмонии при организации фибринозного экссудата в альвеолах; медиастинит — воспаление клетчатки средостения; пневмония аспирационная — острая пневмония, возникающая в результате аспирации (проникновения в дыхательные пути в результате засасывания при вдохе) инородного тела или жидкостей (воды, рвотных масс и т.д.); пневмония гипостатическая — пневмония, возникающая на фоне венозной гиперемии лёгочной ткани и нарушений дренажной функции бронхов, чаще в задне-нижних отделах лёгких при длительном лежании на спине; пневмония интерстициальная (межуточная) — пневмония характеризующаяся преимущественным поражением интерстиция (стромы) лёгкого; пневмония крупозная — острое фибринозное воспаление лёгочной ткани с поражением одной или нескольких долей; пневмония массивная — пневмония с диффузным выпотом фибрина в просвет бронхиального дерева; метапневмонический плеврит — фибринозно-гнойный, или чисто гнойный плеврит, возникающий как осложнение острых пневмоний в период реконвалесценции; фиброторакс — зарастание плевральной полости волокнистой соединительной тканью, вызывающее сдавление (коллапс) лёгкого и смещение органов средостения в сторону поражения; фридлендеровская пневмония — острая пневмония, вызываемая клебсиеллой пневмонии (Klebsiella pneumoniae, палочка Фридлендера (уст.)). 4. Контроль самоподготовки. Проверить усвоение материала, используя тест-вопросы (в скобках указано количество существенных операций). ТЕСТ-ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ И КОНТРОЛЯ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Определение крупозной пневмонии (4). Синонимы крупозной пневмонии (3). Стадии крупозной пневмонии по В. Д. Цинзерлингу (3). Внешний вид и морфологические изменения лёгкого в стадии прилива (5). Внешний вид и морфологические изменения лёгкого в стадию гепатизации (красной и серой) (7). Как происходит рассасывание экссудата при разрешении крупозной пневмонии (4)? Локализация воспалительного очага при центральной и мигрирующей пневмонии (4). Особенности крупозной пневмонии, вызванной диплобациллой Фридлендера (Klebsiella pneumoniae) (6). Лёгочные осложнения крупозной пневмонии (4). 10. Внелёгочные 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. осложнения крупозной пневмонии при лимфогенном распространении пневмококка (2). Внелёгочные осложнения крупозной пневмонии при гематогенном распространении пневмококка (5). Формы катара при остром бронхите (4). Изменения слизистой оболочки бронхов при экссудативном бронхите (бронхиолите) (6). Изменения, характеризующие острый продуктивный бронхит (5). Исходы острого бронхита (3). Виды бронхопневмоний в зависимости от размера очагов воспаления (6). Наиболее частая локализация очагов поражения при бронхопневмонии (5). Вид лёгкого при очаговой пневмонии (5). Гистологические признаки очаговой пневмонии (7). Внешний вид очагов воспаления при стафилококковой очаговой пневмонии (4). Внешний вид лёгкого при стрептококковой пневмонии (4). Морфологические проявления пневмококковой бронхопневмонии (5). Когда возникает аспирационная пневмония (3)? Условия для возникновения гипостатической пневмонии (2). Особенности пневмонии новорождённых (4). Виды острых межуточных пневмоний (3). Морфологическая характеристика межуточной пневмонии (3). Назвать острые деструктивные процессы в лёгком (2). Какие процессы в лёгком предшествуют формированию острого пневмониогенного абсцесса (3)? Процессы, ведущие к формированию бронхогенного абсцесса лёгкого (3). II. ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СТУДЕНТОВ НА ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИЙ Цель практического занятия - повысить уровень понимания материала, усвоенного в ходе прослушивания лекций и внеаудиторной самостоятельной работы, и научиться решать следующие профессиональные задачи: а) распознавать на макроскопических препаратах и описывать изменения, характеризующие изучаемые болезни и их осложнения; б) находить в микроскопических препаратах комплекс морфологических изменений, свойственных изучаемым болезням, описывать их и отражать на рисунках; в) находить на электронограммах изменения ультраструктур, возникающие при изучаемых болезнях, схематично изображать и описывать их; г) давать заключение по изучаемым препаратам (электронограммам) об общепатологических процессах, составляющих представленную в препарате (электронограмме) болезнь и лежащих в основе выявляемых изменений; об изменениях, соответствующих представленным в препарате (электронограмме), но выявляемых на иных уровнях морфологического исследования; о морфологической динамике процесса (как предшествующей состоянию, представленному в препарате (электронограмме), так и последующей); об основных патофизиологических и биохимических нарушениях; о характерных клинических проявлениях. д) типовые клинико-анатомические задачи. ПОЭТАПНОЕ ВЫПОЛНЕНИЕ РАБОТ НА ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИИ 1. Программированный контроль исходного уровня знаний студентов проводится с использованием тестов. 2. Разбор с преподавателем сложных вопросов темы, недостаточно усвоенных студентами при самоподготовке, с использованием комплекта слайдов, макропрепаратов и таблиц. 3. Самостоятельное изучение и описание макропрепаратов по схеме ориентировочной основы действий (ООД). Студенты должны по указанию преподавателя ознакомиться с каждым предлагаемым макропрепаратом и описать в альбоме один из них. 4. Самостоятельное изучение и зарисовка микропрепаратов по схеме ООД. Изучению подлежат следующие микропрепараты: 106А. Гнойный бронхит. Препарат изучить. Отметить гнойный экссудат в просвете бронха и слущенный бронхиальный эпителий. 105. Крупозная пневмония. Зарисовать и обозначить: а) фибринозный эккссудат (показав "паутинку" из волокон фибрина) с лейкоцитами в неравномерно растянутых альвеолах; б) межальвеолярные перегородки; в) фибринозные наложения на плевре; г) микроабсцесс; д) колонию пневмококка (в составе гноя в полости абсцесса). Обратить внимание на однородность морфологической картины по всему поражённому участку лёгкого. 106. Очаговая пневмококковая пневмония (пневмококковая бронхопневмония). Зарисовать и обозначить: а) бронх с гнойным экссудатом; б) полнокровие межальвеолярных перегородок; в) гнойный (богатый нейтрофильными гранулоцитами) эккссудат в альвеолах; г) серозный эккссудат в альвеолах; д) сохранившиеся (воздушные) альвеолы. 108. Очаговая стафилококковая пневмония (стафилококковая бронхопневмония). Зарисовать и обозначить: а) гной в полости абсцесса; б) колонии стафиллококка (в составе гноя в полости абсцесса); в) лейкоцитарную инфильтрацию лёгочной ткани вокруг полости абсцесса (в стенках последней); г) полнокровные сосуды в воспалённой лёгочной ткани (в стенках полости абсцесса); д) сохранившиеся (воздушные) альвеолы на периферии пневмонического очага. 107. Карнификация лёгкого. Зарисовать и обозначить: а) межальвеолярные перегородки; б) соединительную ткань в альвеолах (заполняющую их просветы). 5. Самостоятельное изучение электронограмм по схеме ООД. Определить взаимоотношения нейтрофильных лейкоцитов и фибрина при крупозной пневмонии по рис. 183 (Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. М.: Медицина, 1993. С. 322), основываясь на исчезновении лизосом в цитоплазме нейтрофила, контактирующего с фибрином, и исчезновении фибрина вблизи нейтрофила. 6. Самостоятельное решение типовых клиникоанатомических задач. Задача 1. Мужчина 32 лет после резкого охлаждения почувствовал озноб, слабость, одышку, боли при дыхании в правой половине грудной клетки; температура тела 39 °С. При обследовании на следующий день: притупление перкуторного звука, отсутствие аускультативных дыхательных шумов в области нижней доли правого лёгкого, шум трения плевры. Начатое лечение эффекта не дало. Смерть наступила через неделю от начала заболевания при явлениях лёгочно-сердечной недостаточности. На вскрытии: нижняя доля правого лёгкого плотной консистенции с наложением нитей фибрина на плевре, на разрезе ткань лёгкого безвоздушная, серого цвета, в IX—X сегментах определяется округлая полость, заполненная гноем. 1. Какое заболевание развилось у больного? 2. С чем связан шум трения плевры? 3. Какая стадия заболевания отмечалась на вскрытии? 4. Какое лёгочное осложнение развилось у больного? Задача 2. У пожилой больной на 5-й день после холецистэктомии по поводу калькулёзного холецистита повысилась температура тела до 38,5 °С, возникла одышка; при обследовании в нижних отделах лёгкого выслушивались влажные хрипы. При рентгенологическом обследовании в IX—X сегментах лёгких выявлены мелкие очаги затемнения. 1. Какое заболевание осложнило послеоперационный период? 2. Какой патогенетический вариант этого заболевания наблюдается в данном случае? 3. Какие изменения в очагах поражения были бы выявлены при микроскопическом исследовании? 7. Заключительный контроль. При собеседовании с преподавателем студент должен показать понимание теоретического материала, умение пользоваться своими знаниями, распознавать основные морфологические проявления изучаемых болезней и их осложнений на различных уровнях исследования, давать заключение по препаратам, а также продемонстрировать умение решать клинико-анатомические задачи. 8. Подписание альбома у преподавателя. Занятие 22. ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЁГКИХ. Мотивационная характеристика темы. Овладение материалом темы является необходимой предпосылкой для познания (при дальнейшем освоении как патологической анатомии, так и других медико-биологических и клинических дисциплин) сущности и закономерностей патологических изменений и их клинических проявлений при развитии изучаемых болезней, возможностей их предупреждения и лечения. Оно также является обязательным условием осмысленного осуществления профилактики, клинической диагностики и лечения заболеваний в будущей профессиональной деятельности врача, клинико-анатомической оценки результатов патологоанатомических исследований, клинико-патологического (клинико-анатомического) анализа, в том числе анализа дефектов диагностики и лечения в клинической практике. I. ВНЕАУДИТОРНАЯ САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ 1. Цель самоподготовки. После самостоятельного изучения материала студент должен знать: классификацию, этиологию, патогенез, сущность хронических неспецифических заболеваний лёгких, пневмокониозов и рака лёгкого, морфологические изменения при них (в единстве с функциональными, биохимическими нарушениями и в соответствии с клиническими проявлениями), их морфогенез, осложнения и исходы. 2. Рекомендуемая литература: а) обязательная: Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. М.: Медицина, 1993. С. 327–342, 554– 555, 618–628; Патологическая анатомия. Курс лекций / Под ред. В.В.Серова, М.А.Пальцева. М.: Медицина, 1998. С. 393–411; Пальцев М.А., Аничков Н.М. Патологическая анатомия. М.: Медицина, 2001. Т. 1. С. 430–435; Т. 2 ч. 1. С. 92, 415–433, 446– 449, 451–452, 457–463, 468–476; б) дополнительная: Патология: Руководство / Под ред. М.А.Пальцева, В.С.Паукова, Э.Г.Улумбекова. М.: ГЭОТАРМЕД, 2002. С. 265–285; Калитеевский П.Ф. Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов. М.: Медицина, 1987. С. 153–183; Клеточная биология лёгких в норме и при патологии / Под ред. В.В.Ерохина, Л.К.Романовой. М.: Медицина, 2000; Мацко Д.Е., Желбунова Е.А., Имянитов Е.Н. Рак лёгкого: гистопатология и молекулярный патогенез. Архив патологии. Приложение. М.: Медицина, 2007; Черняев А.Л., Самсонова М.В. Патологическая анатомия лёгких: Атлас / Под ред. А.Г.Чучалина. – М.: Атмосфера, 2004. 3. Задания для самоподготовки: а) Повторить изученные на предыдущих предметах морфологию и физиологию дыхательной системы, микробиологическую характеристику важнейших возбудителей инфекционно-воспалительных заболеваний органов дыхания, патофизиологию аллергии. б) Вспомнить изученные в курсе патологической анатомии ранее типовые патологические процессы, развивающиеся при изучаемых заболеваниях, обратив особое внимание на продуктивное воспаление, явления гиперчувствительности, склероз, общие закономерности опухолевого роста и эпителиальные органонеспецифические опухоли. в) Изучить материалы лекции и рекомендуемой литературы по теме занятия. г) По литературе и лекциям по параллельно изучаемым предметам ознакомиться с патофизиологией дыхательной системы, основными симптомами и синдромами, характеризующими болезни органов дыхания, клиническими проявлениями хронических болезней органов дыхания (или повторить материал как уже пройденный). д) Запомнить значение следующих терминов: ателектаз лёгкого — полное активное спадение респираторного отдела лёгкого; бронхоэктаз — расширение бронха в виде цилиндра или мешка; коллапс лёгкого — пассивное спадение респираторных структур лёгкого вследствие механического сдавления извне; лёгочное сердце — гипертрофия правого желудочка сердца в связи с лёгочным заболеванием; пневмокониоз — хроническое заболевание лёгких, вызванное длительным вдыханием пыли и характеризующееся развитием пневмосклероза; пневмофиброз (пневмосклероз) — разрастание соединительной ткани в лёгком; пневмоцирроз — значительный пневмосклероз, деструктивные и репаративные изменения, сопровождающиеся перестройкой структуры (включая формирование эмфиземы) и деформацией (сморщиванием) лёгкого; силикоз — пневмокониоз, вызываемый вдыханием пыли, содержащей диоксид кремния; сотовое лёгкое — лёгкое, макроскопически имеющее на разрезе мелкоячеистый вид (сходный с видом пчелиных сот), что связано с наличием интерстициального фиброза и множественных мелких гладкостенных полостей – кистозно трансформированных терминальных и респираторных бронхиол (бронхиолоэктазов) или альвеол (в результате эмфиземы); эмфизема лёгких — избыточное содержание воздуха в лёгких и увеличение их размеров. 4. Контроль самоподготовки. Проверить усвоение материала, используя тест-вопросы (в скобках указано количество существенных операций). ТЕСТ-ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ И КОНТРОЛЯ 1. Что относят к хроническим неспецифическим заболеваниям лёгких (8). 2. Механизмы 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. развития пневмосклероза при хронических неспецифических заболеваниях лёгких (3). Макроскопические признаки хронического бронхита (3). Микроскопические проявления хронического бронхита (7). Формы хронического бронхита по морфологическим признакам (4). Гистологический признак врождённых бронхоэктазов (1). На основе каких заболеваний бронхов развиваются бронхоэктазы (2)? Виды приобретённых бронхоэктазов по форме (2). Какой эпителий выстилает полость бронхоэктазов (2)? Изменения в лёгких при бронхоэктатической болезни (5). Какие возможны внелёгочные изменения и осложнения при бронхоэктатической болезни (4)? Изменения лёгочной ткани в зоне хронической пневмонии (6). Где развивается соединительная ткань в лёгких при пневмосклерозе (5)? Изменения в лёгких при пневмоциррозе (6). Что такое эмфизема лёгких (2)? Виды эмфиземы лёгких (6). Какие заболевания часто предшествуют развитию хронической диффузной обструктивной эмфиземы лёгких (4)? Внешний вид лёгких при хронической обструктивной эмфиземе (4). Гистологические изменения мелких бронхов и бронхиол при хронической обструктивной эмфиземе (4). Изменения стенок альвеол при панацинарной эмфиземе .(6). Изменение капиллярной сети в респираторной части ацинусов при панацинарной эмфиземе (4). Изменения бронхов во время приступа бронхиальной астмы (5). Изменения лёгочной ткани во время приступа бронхиальной астмы (2). 24. Хронические 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. изменения в бронхах и лёгочной ткани вследствие повторных приступов бронхиальной астмы при длительном течении болезни (5). Что такое ателектаз лёгкого (3)? Что такое коллапс лёгкого (3)? Причины ателектаза лёгкого (3). Какие процессы могут вызвать коллапс лёгкого (4)? Что относят к обструктивным заболеваниям лёгких (4)? Стадии морфогенеза фиброзирующего альвеолита (3). Состояние и процессы, ведущие к развитию вторичной лёгочной гипертензии (5). Внешний вид декомпенсированного лёгочного сердца (3). II. ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СТУДЕНТОВ НА ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИЙ Цель практического занятия - повысить уровень понимания материала, усвоенного в ходе прослушивания лекций и внеаудиторной самостоятельной работы, и научиться решать следующие профессиональные задачи: а) распознавать на макроскопических препаратах и описывать изменения, характеризующие изучаемые болезни и их осложнения; б) находить в микроскопических препаратах комплекс морфологических изменений, свойственных изучаемым болезням, описывать их и отражать на рисунках; в) находить на электронограммах изменения ультраструктур, возникающие при изучаемых болезнях, схематично изображать и описывать их; г) давать заключение по изучаемым препаратам (электронограммам) об общепатологических процессах, составляющих представленную в препарате (электронограмме) болезнь и лежащих в основе выявляемых изменений; об изменениях, соответствующих представленным в препарате (электронограмме), но выявляемых на иных уровнях морфологического исследования; о морфологической динамике процесса (как предшествующей состоянию, представленному в препарате (электронограмме), так и последующей); об основных патофизиологических и биохимических нарушениях; о характерных клинических проявлениях. д) типовые клинико-анатомические задачи. ПОЭТАПНОЕ ВЫПОЛНЕНИЕ РАБОТ НА ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИИ 1. Программированный контроль исходного уровня знаний студентов проводится с использованием тестов. 2. Разбор с преподавателем сложных вопросов темы, недостаточно усвоенных студентами при самоподготовке, с использованием комплекта слайдов, макропрепаратов и таблиц. 3. Самостоятельное изучение и описание макропрепаратов по схеме ориентировочной основы действий (ООД). Студенты должны по указанию преподавателя ознакомиться с каждым предлагаемым макропрепаратом и описать в альбоме один из них. 4. Самостоятельное изучение и зарисовка микропрепаратов по схеме ООД. Изучению подлежат следующие микропрепараты: 109. Бронхоэктатическая болезнь. Зарисовать и обозначить: а) расширенные близкорасположенные бронхи – бронхоэктазы; б) воспалительную клеточную инфильтрацию в стенке бронхоэктаза; в) сохранившиеся островки мышечного слоя в состоянии атрофии; г) перибронхиальный склероз; д) псевдожелезистые структуры; е) воздушные альвеолы. Обратить внимание на несоответствие калибра бронхов их близкому расположению в препарате и строению их стенки (отсутствуют хрящевые островки). 110. Альвеолярный протеиноз. Зарисовать и обозначить: а) эозинофильные белковые массы в просвете альвеол; б) межальвеолярные перегородки. 111. Хроническая пневмония. Зарисовать и обозначить: а) значительные разрастания в лёгком волокнистой соединительной ткани (участки карнификации, перибронхиальный и периваскулярный склероз); б) деформацию бронхов (заметить тип деформации: сплющивание, перегиб, бронхоэктазия, полипозные разрастания и др.); в) псевдожелезистые структуры; г) эмфизематозные изменения альвеол; д) экссудат в просвете альвеол; е) воспалительные клеточные инфильтраты. 112. Хроническая очаговая (перифокальная) эмфизема лёгкого. Зарисовать и обозначить: а) туберкулёзный очаг; б) неравномерно увеличенные альвеолы; в) истончённые межальвеолярные перегородки. 113. Силикоз лёгких. Зарисовать и обозначить: а) альвеолы; б) межальвеолярные перегородки; в) силикотические узелки. 5. Самостоятельное изучение электронограмм по схеме ООД. Диагностировать интракапиллярный склероз, перестройку капилляров лёгкого (образование "сосуда в сосуде") при обструктивной эмфиземе лёгких по рис. 259 (Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. М.: Медицина, 1993. С. 331), основываясь на зарастании просвета капилляра коллагеновыми волокнами. Диагностировать появление кониофагов при силикозе лёгких по рис. 341 (Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. М.: Медицина, 1993. С. 621), основываясь на накоплении кристаллов кварца в цитоплазме альвеолярного макрофага. 6. Самостоятельное решение типовых клиникоанатомических задач. Задача 1. У больного 48 лет в правом лёгком рентгенологически обнаружена полость с уровнем жидкости. В крови лейкоцитоз и ускорение СОЭ. Произведена пульмонэктомия. В верхней доле правого лёгкого под плеврой имеется полость диаметром 10 см с грязно-серыми краями и зловонным жидким содержимым. Стенки полости серо-белые, плотные. Окружающая лёгочная ткань плотная с белесоватыми прослойками. 1. О каком заболевании лёгкого идёт речь? 2. Что могло предшествовать формированию данного образования в лёгком? 3. Какой процесс развился в ткани лёгкого, окружающей это образование? 4. Какое смертельное осложнение могло развиться в данном случае? Задача 2. У мужчины 52 лет при рентгенологическом исследовании в лёгких обнаружены эмфизема, мешотчатые цилиндрические расширения бронхов. Границы сердца расширены за счёт правого желудочка. Пальцы имеют вид «барабанных палочек». Больной умер при симптомах нарастающей почечной недостаточности от азотемической уремии. 1. Какое лёгочное заболевание имеет место у больного? 2. Какие изменения в лёгких обнаружены на вскрытии? 3. Какие изменения сердца обнаружены на вскрытии? 4. Какой патологический процесс осложнил лёгочное заболевание и явился причиной почечной недостаточности? Задача 3. Больной длительное время страдал хроническим бронхитом и бронхиолитом, к которому присоединилась эмфизема лёгких. Явления эмфиземы стали доминировать в клинической картине, больной умер. 1. Какова причина смерти больного? 2. Какой вид эмфиземы имеет место в данном случае? Какова её патогенетическая взаимосвязь с бронхитом? 3. Какие изменения сердца найдены на вскрытии? 4. Как называется сердце при наличии этих изменений? 7. Заключительный контроль. При собеседовании с преподавателем студент должен показать понимание теоретического материала, умение пользоваться своими знаниями, распознавать основные морфологические проявления изучаемых болезней и их осложнений на различных уровнях исследования, давать заключение по препаратам, а также продемонстрировать умение решать клинико-анатомические задачи. 8. Подписание альбома у преподавателя. Занятие 23. БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА. Мотивационная характеристика темы. Овладение материалом темы является необходимой предпосылкой для познания (при дальнейшем освоении как патологической анатомии, так и других медико-биологических и клинических дисциплин) сущности и закономерностей патологических изменений и их клинических проявлений при развитии изучаемых болезней, возможностей их предупреждения и лечения. Оно также является обязательным условием осмысленного осуществления профилактики, клинической диагностики и лечения заболеваний в будущей профессиональной деятельности врача, клинико-анатомической оценки результатов патологоанатомических исследований, клинико-патологического (клинико-анатомического) анализа, в том числе анализа дефектов диагностики и лечения в клинической практике. I. ВНЕАУДИТОРНАЯ САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ 1. Цель самоподготовки. После самостоятельного изучения материала студент должен знать: классификацию, этиологию, патогенез, сущность болезней пищеварительного тракта, морфологические изменения при них (в единстве с функциональными, биохимическими нарушениями и в соответствии с клиническими проявлениями), их морфогенез, осложнения и исходы. 2. Рекомендуемая литература: а) обязательная: Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. М.: Медицина, 1993. С. 219, 342–377, 551–552; Патологическая анатомия. Курс лекций / Под ред. В.В.Серова, М.А.Пальцева. М.: Медицина, 1998. С. 412–434; Пальцев М.А., Аничков Н.М. Патологическая анатомия. М.: Медицина, 2001. Т. 2 ч. 1. С. 515–621; б) дополнительная: Патология: Руководство / Под ред. М.А.Пальцева, В.С.Паукова, Э.Г.Улумбекова. М.: ГЭОТАР- МЕД, 2002. С. 326–365; Калитеевский П.Ф. Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов. М.: Медицина, 1987. С. 127–129, 140–145, 222–231, 260–275; Аруин Л.И., Григорьев П.Я., Исаков В.А., Яковенко Э.П. Хронический гастрит. Амстердам, 1993; Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. М.: Триада-Х, 1998; Баpаев Т.М. Моpфология и патология чеpвеобpазного отpостка и их клиническое значение. // Архив патологии – 2000. – № 4. – С. 57–59; Сигал З.М., Корепанова М.В. Клинико-морфологические сопоставления и патофизиологические механизмы при остром аппендиците. // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. – 2002. – № 4. – С. 24–27. 3. Задания для самоподготовки: а) Повторить изученные на предыдущих предметах морфологию и физиологию желудочно-кишечного тракта, биохимию пищеварения. б) Вспомнить изученные в курсе патологической анатомии ранее типовые патологические процессы, развивающиеся при изучаемых заболеваниях, обратив особое внимание на некроз, воспаление, склероз, общие закономерности опухолевого роста и эпителиальные органонеспецифические опухоли. в) Изучить материалы лекции и рекомендуемой литературы по теме занятия. г) По литературе и лекциям по параллельно изучаемым предметам ознакомиться с патофизиологией пищеварения, основными симптомами и синдромами, характеризующими болезни органов пищеварения, клиническими проявлениями язвенной болезни и воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта (или повторить материал как уже пройденный). д) Запомнить значение следующих терминов: аррозивное кровотечение — кровотечение в результате разъедания стенок сосудов; гастрит — воспалительное заболевание слизистой оболочки желудка; дивертикул — выпячивание стенки полого органа, сообщающееся с его полостью; желудочная тетания — судорожный синдром, возникающий вследствие алкалоза из-за потери кислоты у больных с упорной рвотой (например, при стенозе привратника); каллёзная язва — хроническая язва со значительной плотностью её дна и краёв; ложный аппендицит — дискинетические расстройства с клиническими признаками приступа аппендицита, но при отсутствии в нём воспалительного процесса; миксоглобулёз аппендикса — появление в просвете червеобразного отростка слизистых шаровидных образований; малигнизация язвы — развитие рака в крае или дне язвенного дефекта; мукоцеле — скопление слизи в просвете аппендикса; первичный аффект при аппендиците — фокусы экссудативного гнойного воспаления в его слизистой оболочке; пенетрация язвы — проникновение её за пределы стенки органа в соседние ткани; перитонит — воспаление брюшины; перфорация (прободение) язвы — возникновение сквозного дефекта в стенке полого органа на месте её язвенного поражения; пилефлебитические абсцессы — абсцессы печени, возникающие при гнойном тромбофлебите ветвей воротной вены; псевдомиксома брюшины — опухолеподобные изменения, возникающие вследствие имплантации на брюшине неопухолевых слизеобразующих клеток, их размножения, образования слизи, реактивных процессов; регургитация — перемещение содержимого полого органа в направлении, противоположном физиологическому в результате сокращения его мышц; рефлюкс — пассивное затекание жидкого содержимого полых органов в обратном (антифизиологическом) направлении; спаечная болезнь брюшной полости — синдром, обусловленный наличием спаек и сращений в полости брюшины, образовавшихся вследствие перенесенных болезней (например, хронического слипчивого перитонита), травм или хирургических операций, а также воздействия инородных тел и некоторых лекарственных веществ и характеризующийся частыми приступами относительной непроходимости кишечника; эмпиема аппендикса — накопление гноя в просвете отростка при закрытии просвета проксимального его отдела; эрозия — дефект в виде углубления на поверхности слизистой оболочки, не выходящего за её пределы (или дефект кожи в пределах эпидермиса); язва — дефект слизистой оболочки (или эпидермиса кожи) и подлежащих тканей в виде углубления на поверхности, формирующегося или сохраняющегося в результате болезни. 4. Контроль самоподготовки. Проверить усвоение материала, используя тест-вопросы (в скобках указано количество существенных операций). ТЕСТ-ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ И КОНТРОЛЯ 1. Клинико-морфологические формы острой ангины (7). 2. Патоморфологические изменения при хроническом тонзиллите (6). 3. Что такое дивертикул (3)? 4. Разновидности дивертикулов пищевода (7). 5. Морфологические формы острого гастрита (4). 6. Основной морфологический субстрат язвенной болезни (3). 7. Стадии морфогенеза язвенной болезни (3). 8. Что такое эрозия (2)? 9. Морфогенез эрозии (3). 10. Наиболее частая локализация острых эрозий в желудке (3). 11. Морфология острой пептической язвы (5). 12. Осложнения острой язвы желудка (3). 13. Макроскопическая картина хронической язвы желудка (7). 14. Морфогенез заживления хронической язвы желудка (5). 15. Микроскопическая картина язвы желудка в период обострения (6). 16. Локализация хронической язвы в 12-перстной кишке (4). 17. Язвенно-деструктивные осложнения хронической язвы (3). 18. Воспалительные осложнения хронической язвы (4). 19. Язвенно-рубцовые осложнения хронической язвы (3). 20. Что такое малигнизация язвы желудка (3)? 21. К чему приводит перфорация язвы. (2)? 22. Механизм развития язвенного кровотечения (3). 23. Что такое пенетрация язвы (3)? 24. Язвы какой локализации часто осложняются перфорацией (4)? 25. Наиболее частая локализация язв, осложняющихся кровотечением (3). 26. Разновидности псевдополипов, встречающихся при неспецифическом язвенном колите (3). 27. Осложнения неспецифического язвенного колита (10). 28. Наиболее частые варианты локализации изменений при болезни Крона (3). 29. Осложнения болезни Крона (5). 30. Клинико-анатомические формы аппендицита (2). 31. Морфологические формы острого аппендицита (3). 32. Разновидности деструктивного аппендицита (4). 33. Микроскопические проявления острого простого аппендицита (6). 34. Микроскопические проявления поверхностного аппендицита (3). 35. Макроскопические признаки флегмонозного аппендицита (7). 36. Микроскопические признаки флегмонозного аппендицита (3). 37. Охарактеризовать апостематозный аппендицит (3). 38. Морфогенез гангренозного аппендицита (4). 39. Осложнения острого аппендицита (7). 40. Микроскопические признаки хронического аппендицита (7). 41. Что такое ложный аппендицит (3)? II. ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СТУДЕНТОВ НА ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИЙ Цель практического занятия - повысить уровень понимания материала, усвоенного в ходе прослушивания лекций и внеаудиторной самостоятельной работы, и научиться решать следующие профессиональные задачи: а) распознавать на макроскопических препаратах и описывать изменения, характеризующие изучаемые болезни и их осложнения; б) находить в микроскопических препаратах комплекс морфологических изменений, свойственных изучаемым болезням, описывать их и отражать на рисунках; в) находить на электронограммах изменения ультраструктур, возникающие при изучаемых болезнях, схематично изображать и описывать их; г) давать заключение по изучаемым препаратам (электронограммам) об общепатологических процессах, составляющих представленную в препарате (электронограмме) болезнь и лежащих в основе выявляемых изменений; об изменениях, соответствующих представленным в препарате (электронограмме), но выявляемых на иных уровнях морфологического исследования; о морфологической динамике процесса (как предшествующей состоянию, представленному в препарате (электронограмме), так и последующей); об основных патофизиологических и биохимических нарушениях; о характерных клинических проявлениях. д) типовые клинико-анатомические задачи. ПОЭТАПНОЕ ВЫПОЛНЕНИЕ РАБОТ НА ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИИ 1. Программированный контроль исходного уровня знаний студентов проводится с использованием тестов. 2. Разбор с преподавателем сложных вопросов темы, недостаточно усвоенных студентами при самоподготовке, с использованием комплекта слайдов, макропрепаратов и таблиц. 3. Самостоятельное изучение и описание макропрепаратов по схеме ориентировочной основы действий (ООД). Студенты должны по указанию преподавателя ознакомиться с каждым предлагаемым макропрепаратом и описать в альбоме один из них. 4. Самостоятельное изучение и зарисовка микропрепаратов по схеме ООД. Изучению подлежат следующие микропрепараты: 120. Эрозия (острая язва) желудка. Зарисовать и обозначить: а) слои стенки (в том числе мышечную пластинку слизистой оболочки и подслизистую основу); б) дефект поверхности стенки органа; в) воспалительный инфильтрат в дне и краях дефекта. Назвать (и подчеркнуть нужный вариант в названии препарата) дефект, оценив по препарату его глубину. 121. Хроническая язва желудка, осложнённая кровотечением. Зарисовать и обозначить: а) фибриноидный некроз стенки артерии в дне язвы; б) сквозной дефект обращённой в просвет желудка стенки артерии в дне язвы; в) слой фибриноидного некроза в дне язвы; г) слой грануляционной ткани; д) разрастание рубцовой ткани в дне и краях язвы. 121А. Хроническая язва желудка. Препарат изучить. Отметить наличие глубокого дефекта поверхности стенки желудка, несимметричность его кардиального (нависающего) и пилорического (пологого) краёв, разрастание рубцовой ткани, заместившей нормальные структуры стенки желудка, в дне и краях язвы, состояние кровеносных сосудов. По микроскопической картине определить период язвенной болезни, представленный в препарате. 122. Неспецифический язвенный колит. Зарисовать и обозначить: а) мышечную оболочку кишки; б) язвенные дефекты; в) псевдополипы (определить и указать тип псевдополипов, представленных в препарате); г) кишечные крипты; д) криптабсцесс. 123. Флегмонозный (флегмонозно-язвенный) аппендицит. Зарисовать и обозначить: а) диффузную гнойную инфильтрацию всех слоёв стенки аппендикса; б) гной в просвете аппендикса; в) изъязвление слизистой (при обнаружении в препарате). 124. Хронический аппендицит. Зарисовать и обозначить: а) остатки лимфоидной ткани на месте облитерированного (с утратой эпителиальных структур (покровного эпителия и крипт) слизистой оболочки) просвета аппендикса; б) склероз и наличие жировой ткани (липоматоз) в подслизистом слое; в) неравномерную атрофию мышечной оболочки. 5. Самостоятельное изучение электронограмм по схеме ООД. Диагностировать острый энтерит (при холере) по рис. 264 (Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. М.: Медицина, 1993. С. 491), основываясь на гомогенизации и вакуолизации цитоплазмы клеток кишечного эпителия, разрушении их микроворсинок, гиперсекреции слизи бокаловидными клетками. 6. Самостоятельное решение типовых клиникоанатомических задач. Задача 1. У больного, страдавшего в течение 25 лет гипертонической болезнью с преимущественным поражением почек, развилась уремия, которая послужила причиной смерти. При вскрытии обнаружены изменения в желудке: слизистая оболочка гиперемирована, набухшая, покрыта большим количеством вязкой мутной жидкости. 1. Какой патологический процесс обнаружен в желудке? 2. Его форма в соответствии с морфологическими изменениями. 3. Микроскопическая характеристика. 4. Какова этиология этого процесса в данном случае? Задача 2. Больной длительно страдал язвенной болезнью желудка с периодическими обострениями. Внезапно появились резкая боль в подложечной области с иррадиацией в плечо, холодный пот, бледность кожных покровов. При пальпации обнаружено резкое напряжение мышц передней стенки живота. 1. Какое осложнение язвенной болезни развилось у больного? 2. Для какого периода течения язвенной болезни характерно это осложнение? Какова в этот период микроскопическая характеристика язвы? 3. Чем объяснить напряжение мышц живота? Каким может быть дальнейшее развитие процесса? Задача 3. У больной внезапно появились боли в правой подвздошной области, рвота. К врачу обратилась на 2-е сутки, когда присоединились боли в области правого подреберья; температура тела 39 °С. Больная доставлена в хирургическое отделение, оперирована. На операции обнаружен утолщённый червеобразный отросток, серозная оболочка его гиперемирована, покрыта фибринозно-гнойным налётом. 1. Какая форма аппендицита обнаружена у больной? 2. Какова микроскопическая характеристика червеобразного отростка? 3. Какое осложнение может развиться при распространении воспаления на ветви воротной вены? Задача 4. Мужчина 56 лет, длительно страдавший хроническим атрофическим гастритом, обратился с жалобами на постепенное ухудшение аппетита, слабость, снижение массы тела. В левой надключичной области пальпируется увеличенный лимфоузел плотной консистенции. При попытке пункции лимфоузла пунктат скудный. При фиброгастродуоденоскопии: сглаженность и неодинаковая величина складок слизистой пилорического отдела желудка с наличием мелких эрозий, значительное сужение его просвета, отсутствие перистальтики. Произведена прицельная биопсия изменённых участков слизистой. Микроскопически выявлено разрастание волокнистой соединительной ткани, преобладающей над мелкими солидными гнёздами из атипичных полиморфных клеток (резко гиперхромные ядра, наличие атипичных митозов), с инфильтрацией слизистой оболочки и подслизистой основы. В пунктате лимфоузла обнаружены подобные атипичные клетки в небольшом количестве. 1. Какое заболевание выявлено у больного? 2. Каков характер его роста, какие клиникоморфологическая (макроскопическая) форма и гистологический тип заболевания наблюдаются в данном случае? 3. Каков характер и патогенез изменений надключичного лимфоузла, каким эпонимом обозначается это поражение? 4. Как факт поражения лимфоузла влияет на прогноз заболевания? 7. Заключительный контроль. При собеседовании с преподавателем студент должен показать понимание теоретического материала, умение пользоваться своими знаниями, распознавать основные морфологические проявления изучаемых болезней и их осложнений на различных уровнях исследования, давать заключение по препаратам, а также продемонстрировать умение решать клинико-анатомические задачи. 8. Подписание альбома у преподавателя. Занятие 24. БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ, ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ, ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. Мотивационная характеристика темы. Овладение материалом темы является необходимой предпосылкой для познания (при дальнейшем освоении как патологической анатомии, так и других медико-биологических и клинических дисциплин) сущности и закономерностей патологических изменений и их клинических проявлений при развитии изучаемых болезней, возможностей их предупреждения и лечения. Оно также является обязательным условием осмысленного осуществления профилактики, клинической диагностики и лечения заболеваний в будущей профессиональной деятельности врача, клинико-анатомической оценки результатов патологоанатомических исследований, клинико-патологического (клинико-анатомического) анализа, в том числе анализа дефектов диагностики и лечения в клинической практике. I. ВНЕАУДИТОРНАЯ САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ 1. Цель самоподготовки. После самостоятельного изучения материала студент должен знать: классификацию, этиологию, патогенез, сущность болезней печени, желчного пузыря и поджелудочной железы, морфологические изменения при них (в единстве с функциональными, биохимическими нарушениями и в соответствии с клиническими проявлениями), их морфогенез, осложнения и исходы. 2. Рекомендуемая литература: а) обязательная: Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. М.: Медицина, 1993. С. 57, 208, 219, 377–396, 434–438, 552–553; Патологическая анатомия. Курс лекций / Под ред. В.В.Серова, М.А.Пальцева. М.: Медицина, 1998. С. 267, 435–450; Пальцев М.А., Аничков Н.М. Патологическая анатомия. М.: Медицина, 2001. Т. 2 ч. 1. С. 622– 731; б) дополнительная: Патология: Руководство / Под ред. М.А.Пальцева, В.С.Паукова, Э.Г.Улумбекова. М.: ГЭОТАРМЕД, 2002. С. 366–383; Калитеевский П.Ф. Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов. М.: Медицина, 1987. С. 231–260; Комарова Д.В., Цинзерлинг В.А. Морфологическая диагностика инфекционных поражений печени. СПб.: СОТИС, 1999; Логинов А.С., Аруин Л.И. Клиническая морфология печени. М.: Медицина, 1985; Морфологическая диагностика заболеваний печени / Под ред. В.В.Серова, К.Лапиша. М.: Медицина, 1989; Шулутко Б.И. Болезни печени и почек. СПб.: Изд-во Санкт-Петербургского санитарно-гигиенического мединститута, 1993; Вашетко Р.В. Патоморфология острых панкреатитов и их осложнений. // Библиотека патологоанатома. Науч.-практич. журнал. – СПб, 2005. – Вып. 60; Вашетко Р.В., Ильина В.А., Ермолаева М.М., Новицкая Н.Ю. Патоморфология хронического панкреатита и кист поджелудочной железы. // Библиотека патологоанатома. Науч.-практич. журнал. – СПб, 2007. – Вып. 78. 3. Задания для самоподготовки: а) Повторить изученные на предыдущих предметах морфологию, физиологию и биохимию печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, биохимическую и патофизиологическую характеристику сахарного диабета. б) Вспомнить изученные в курсе патологической анатомии ранее типовые патологические процессы, развивающиеся при изучаемых заболеваниях, обратив особое внимание на некроз, паренхиматозные дистрофии, желтухи, отёк и водянку, нарушения кровообращения, воспаление, регенерацию, компенсаторно-приспособительные процессы, склероз и цирроз, общие закономерности опухолевого роста и опухоли, встречающиеся в печени. в) Изучить материалы лекции и рекомендуемой литературы по теме занятия. г) По литературе и лекциям по параллельно изучаемым предметам ознакомиться с патофизиологией печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, основными симптомами и синдромами, характеризующими болезни этих органов, клиническими проявлениями гепатитов, циррозов печени, желчнокаменной болезни, холециститов, панкреатитов, сахарного диабета (или повторить материал как уже пройденный). д) Запомнить значение следующих терминов: гепатаргия (энцефалопатия печёночная) — клинический синдром, развивающийся при тяжелой печёночной недостаточности и проявляющийся нервно-психическими нарушениями, появлением «печёночного» запаха изо рта, возможным развитием печёночной комы; гепатит — воспаление печени; гепатоз — заболевание печени, характеризующееся дистрофией и некрозом гепатоцитов; гепатоз жировой (стеатоз печени) — жировая дистрофия печени; гепаторенальный синдром — сочетание желтухи, нарушения свертываемости крови, признаков гипопротеинемии и уремии, обусловленное развитием острой почечной недостаточности, осложняющей печёночную недостаточность, у больных с тяжёлыми болезнями печени; голова медузы — тесное переплетение расширенных вен в подкожной клетчатке пупочной области, напоминающее клубок змей на голове мифической медузы Горгоны; наблюдается при портальной гипертензии; диабетическая макроангиопатия — изменения сосудов при сахарном диабете, проявляющиеся атеросклерозом артерий эластического и мышечно-эластического типа; диабетическая микроангиопатия — поражение сосудов микроциркуляторного русла в виде плазморрагического повреждения базальной мембраны, завершающегося склерозом и гиалинозом, а также васкулитов; панкреатит — воспаление поджелудочной железы; панкреопривный диабет — вторичный диабет, развивающийся при заболеваниях поджелудочной железы; периполез — активное вступление одной клетки в тесный контакт с клеточной мембраной другой клетки при помощи множества цитоплазматических выступов (может предшествовать эмпериполезу); синдром Эллисона-Золлингера — клиническое проявление гиперсекреции гастрина аденомой поджелудочной железы из G-клеток в виде гиперсекреции железами желудка соляной кислоты и пепсина, рецидивирующих пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки, диареи; тельца Каунсилмена — округлые эозинофильные гомогенные образования с пикнотичным ядром или без него; тельца Маллори — алкогольный гиалин, представляющий собой эозинофильные включения в цитоплазме гепатоцитов в виде сетчатых масс или глыбок; холангит — воспаление желчных протоков; холецистит калькулёзный — воспаление желчного пузыря, связанное с образованием в нём конкрементов; цирроз печени — хроническое заболевание с нарастающей печёночной недостаточностью в связи с рубцовым сморщиванием и структурной перестройкой печени; эмпериполез (эмпериополез) — активное внедрение одной клетки в другую живую клетку, например внедрение лимфоцита в гепатоцит. 4. Контроль самоподготовки. Проверить усвоение материала, используя тест-вопросы (в скобках указано количество существенных операций). ТЕСТ-ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ И КОНТРОЛЯ 1. Характерные для гепатозов макроскопические изменения (2). 2. Основной морфологический процесс, характеризующий токсическую дистрофию печени (3). 3. Макроскопическая характеристика печени в стадии жёлтой дистрофии в динамике (7). 4. Микроскопическая характеристика печени в стадии жёлтой дистрофии (4). 5. Какие микроскопические изменения печени характерны для стадии красной дистрофии (3)? 6. Причины смерти больных при прогрессирующем массивном некрозе печени (2). 7. Что развивается в исходе токсической дистрофии печени (2)? 8. Внешний вид печени при жировом гепатозе (4). 9. Морфологические стадии жирового гепатоза (3). 10. Заболевания, при которых часто имеет место жировой гепатоз (3). 11. Заболевания, осложняющиеся острым экссудативным гепатитом (4). 12. Морфологические проявления острого продуктивного гепатита (6). 13. Морфологическая характеристика хронического активного (агрессивного) гепатита (5). 14. Морфологическая характеристика хронического персистирующего гепатита (7). 15. Морфологическая характеристика хронического холестатического гепатита (7). 16. Клинико-морфологические формы вирусного гепатита (5). 17. Микроскопические изменения печени в преджелтушный период вирусного гепатита (4). 18. Микроскопическая характеристика изменений в печени в желтушный период вирусного гепатита (7). 19. Отличие в морфологии злокачественной формы вирусного гепатита от токсической дистрофии печени (2). 20. Внепечёночные изменения при вирусном гепатите (6). 21. Морфологическая характеристика острого алкогольного гепатита (6). 22. Морфологические признаки цирроза печени (5). 23. Морфологические признаки мелкоузлового цирроза печени (4). 24. Морфология крупноузлового цирроза печени (4). 25. Морфогенетические типы цирроза печени (4). 26. В исходе каких заболеваний часто возникает постнекротический цирроз печени (3)? 27. Макроскопические изменения печени при постнекротическом циррозе (4). 28. Микроскопические изменения печени при постнекротическом циррозе (6). 29. В финале каких заболеваний часто возникает портальный цирроз печени (2)? 30. Макроскопические изменения печени при портальном циррозе (4). 31. Что лежит в основе первичного билиарного цирроза печени (2)? 32. В связи с чем развивается вторичный билиарный цирроз печени (5)? 33. Осложнения цирроза печени (5). 34. Микроскопические признаки хронического холецистита (4). 35. Варианты желчных камней по составу (4). 36. Варианты острого панкреатита (3). 37. Патологоанатомические изменения при хроническом панкреатите (8). II. ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СТУДЕНТОВ НА ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИЙ Цель практического занятия - повысить уровень понимания материала, усвоенного в ходе прослушивания лекций и внеаудиторной самостоятельной работы, и научиться решать следующие профессиональные задачи: а) распознавать на макроскопических препаратах и описывать изменения, характеризующие изучаемые болезни и их осложнения; б) находить в микроскопических препаратах комплекс морфологических изменений, свойственных изучаемым болезням, описывать их и отражать на рисунках; в) находить на электронограммах изменения ультраструктур, возникающие при изучаемых болезнях, схематично изображать и описывать их; г) давать заключение по изучаемым препаратам (электронограммам) об общепатологических процессах, составляющих представленную в препарате (электронограмме) болезнь и лежащих в основе выявляемых изменений; об изменениях, соответствующих представленным в препарате (электронограмме), но выявляемых на иных уровнях морфологического исследования; о морфологической динамике процесса (как предшествующей состоянию, представленному в препарате (электронограмме), так и последующей); об основных патофизиологических и биохимических нарушениях; о характерных клинических проявлениях. д) типовые клинико-анатомические задачи. ПОЭТАПНОЕ ВЫПОЛНЕНИЕ РАБОТ НА ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИИ 1. Программированный контроль исходного уровня знаний студентов проводится с использованием тестов. 2. Разбор с преподавателем сложных вопросов темы, недостаточно усвоенных студентами при самоподготовке, с использованием комплекта слайдов, макропрепаратов и таблиц. 3. Самостоятельное изучение и описание макропрепаратов по схеме ориентировочной основы действий (ООД). Студенты должны по указанию преподавателя ознакомиться с каждым предлагаемым макропрепаратом и описать в альбоме один из них. 4. Самостоятельное изучение и зарисовка микропрепаратов по схеме ООД. Изучению подлежат следующие микропрепараты: 131. Вирусный гепатит (желтушная форма). Зарисовать и обозначить: а) баллонную дистрофию центролобулярных гепатоцитов; б) зернистую дистрофию гепатоцитов на периферии дольки; в) признаки внутридолькового холестаза в виде бурочёрных отложений жёлчного пигмента в гепатоцитах или вне клеток. 132. Врождённый вирусный гепатит. Зарисовать и обозначить: а) дискомплексацию печёночных балок и плохоупорядоченную ориентацию их; б) полиморфизм гепатоцитов (неодинаковость размеров и формы гепатоцитов, наличие гигантских многоядерных клеток); в) дистрофические изменения гепатоцитов; г) признаки внутридолькового холестаза (в виде тёмно-бурых отложений жёлчного пигмента в гепатоцитах или вне клеток); д) очаги экстрамедуллярного гемопоэза. 132А. Вирусный гепатит с исходом в цирроз печени. Препарат изучить. Отметить узлы-регенераты в виде ложных долек, окружённые фиброзной тканью, в которой расположены круглоклеточные инфильтраты. 133. Вирусный хронический холестатический гепатит. Зарисовать и обозначить: а) разрастание соединительной ткани; б) клеточную инфильтрацию стромы; в) признаки холестаза в междольковой строме в виде буро-чёрных отложений жёлчного пигмента; г) дистрофию гепатоцитов. 134. Портальный цирроз печени. Зарисовать и обозначить: а) ложные дольки разных размеров и формы; б) соединительнотканные септы; в) лимфогистиоцитарную инфильтрацию септ; г) дистрофию гепатоцитов. 135. Острый массивный некроз печени. Зарисовать и обозначить: а) фрагментированные балки из погибших гепатоцитов; б) скудную клеточную инфильтрацию в междольковой строме. 135А. Прогрессирующий массивный некроз печени. Препарат изучить отметить некроз преимущественно центролобулярных гепатоцитов с сохранением признаков их жировой дистрофии, выраженную воспалительную инфильтрацию в области триад и на периферии долек. Сделать заключение о стадии морфогенеза болезни. 136. Алкогольный цирроз печени. Препарат изучить отметить изменения, характерные для портального цирроза и резко выраженную жировую дистрофию гепатоцитов. 18. Амилоидоз печени. Зарисовать и обозначить: а) отложения масс амилоида; б) атрофированные клетки печени; в) островок сохранившихся печёночных балок. Приближённо оценить (и записать) долю площади гистологического среза, приходящуюся на отложения амилоида. 19. Печень при механической желтухе. Зарисовать и обозначить: а) тёмно-бурые отложения жёлчного пигмента в гепатоцитах; б) жёлчные тромбы (в жёлчных канальцах и в псеводтубулах, образуемых гепатоцитами); в) гидропическую дистрофию (вакуоли в цитоплазме) гепатоцитов. 25. Жировая дистрофия печени. Зарисовать и обозначить: а) капли жира (их неокрашенные силуэты) в цитоплазме гепатоцитов; б) ядро гепатоцита, оттеснённое крупной каплей жира на периферию клетки. Обратить внимание на распространённость дистрофических изменений. 5. Самостоятельное изучение электронограмм по схеме ООД. Диагностировать жировую дистрофию миокарда по рис. 29 (Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. М.: Медицина, 1993. С. 54), основываясь на наличии в цитоплазме кардиомиоцитов включений липидов, имеющих характерную исчерченность. Установить этиологию хронического вирусного гепатита по рис. 216 (Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. М.: Медицина, 1993. С. 386), основываясь на наличии вирусных антигенов HBsAg и HBcAg в гепатоците. Диагностировать острый алкогольный гепатит по рис. 22, 217 (Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. М.: Медицина, 1993. С. 41, 388), основываясь на наличии телец Маллори в виде скопления алкогольного гиалина в цитоплазме гепатоцита. 6. Самостоятельное решение типовых клиникоанатомических задач. Задача 1. После отравления грибами у больного развились признаки острой печёночной недостаточности, отмечено прогрессирующее уменьшение размеров печени. 1. Какое заболевание развилось у больного? 2. Какой процесс в печени лежит в основе этого заболевания? Почему размеры печени уменьшились? 3. Назовите стадии морфогенеза заболевания. 4. Каковы возможные исходы болезни? Задача 2. У больного через 2 месяца после переливания крови развилась желтуха; при пальпации обнаружено увеличение печени, отмечено повышение уровня аланин-аминотрансферазы в крови, изменение осадочных проб. Проведена пункционная биопсия печени. 1. Какое заболевание развилось у больного? 2. Какова этиология заболевания? Каким исследованием её подтвердить? 3. Какие микроскопические изменения обнаружены в пунктате печени? 4. Каковы исходы заболевания? Задача 3. Больной 5 лет назад перенёс тяжёлую форму вирусного гепатита. Обратился за помощью в связи с нарастающей слабостью, сонливостью, желтухой, неврологическими нарушениями (тремором, головокружениями). Исследование крови выявило гипопротеинемию, гипофибриногенемию, снижение протромбинового индекса, избыточное содержание аммиака и билирубина. При лапароскопии печень уменьшена в размерах, поверхность узловатая, диаметр узлов до 5 см. 1. Какое заболевание стало исходом вирусного гепатита? Какое его осложнение наблюдается у больного? 2. Какой морфологический (макроскопический) вариант этого заболевания выявлен в данном случае? Какой морфогенетический тип заболевания ему соответствует? 3. Каковы микроскопические особенности этого варианта болезни? 4. Каковы возможные причины смерти при этом заболевании? Задача 4. Больной в течение длительного времени страдает хроническим алкоголизмом. После употребления больших доз алкоголя неоднократно отмечал желтуху. При исследовании пунктата печени диагностировали повторные атаки алкогольного гепатита. При объективном исследовании печень плотной консистенции, на передней брюшной стенке отмечается резкое расширение вен. 1. Какой патологический процесс развился в печени? 2. Каков внешний вид печени при лапароскопии? 3. Каковы микроскопические изменения печени? 4. Каковы возможные осложнения? 7. Заключительный контроль. При собеседовании с преподавателем студент должен показать понимание теоретического материала, умение пользоваться своими знаниями, распознавать основные морфологические проявления изучаемых болезней и их осложнений на различных уровнях исследования, давать заключение по препаратам, а также продемонстрировать умение решать клинико-анатомические задачи. 8. Подписание альбома у преподавателя. Занятие 25. БОЛЕЗНИ ПОЧЕК. Мотивационная характеристика темы. Овладение материалом темы является необходимой предпосылкой для познания (при дальнейшем освоении как патологической анатомии, так и других медико-биологических и клинических дисциплин) сущности и закономерностей патологических изменений и их клинических проявлений при развитии изучаемых болезней, возможностей их предупреждения и лечения. Оно также является обязательным условием осмысленного осуществления профилактики, клинической диагностики и лечения заболеваний в будущей профессиональной деятельности врача, клинико-анатомической оценки результатов патологоанатомических исследований, клинико-патологического (клинико-анатомического) анализа, в том числе анализа дефектов диагностики и лечения в клинической практике. I. ВНЕАУДИТОРНАЯ САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ 1. Цель самоподготовки. После самостоятельного изучения материала студент должен знать: классификацию, этиологию, патогенез, сущность болезней почек, морфологические изменения при них (в единстве с функциональными, биохимическими нарушениями и в соответствии с клиническими проявлениями), их морфогенез, осложнения и исходы. 2. Рекомендуемая литература: а) обязательная: Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. М.: Медицина, 1993. С. 208, 277, 283– 284, 397–420, 553–554; Патологическая анатомия. Курс лекций / Под ред. В.В.Серова, М.А.Пальцева. М.: Медицина, 1998. С. 267– 268, 451–464; Пальцев М.А., Аничков Н.М. Патологическая анатомия. М.: Медицина, 2001. Т. 2 ч. 2. С. 7–102; б) дополнительная: Патология: Руководство / Под ред. М.А.Пальцева, В.С.Паукова, Э.Г.Улумбекова. М.: ГЭОТАРМЕД, 2002. С. 384–430; Калитеевский П.Ф. Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов. М.: Медицина, 1987. С. 282–303; Возианов А.Ф., Зербино Д.Д. Болезни почек. Атлас макропатологии и микропатологии. Львов, 2004; Серов В.В., Пальцев М.А. Почки и артериальная гипертензия. М.: Медицина, 1993; Шулутко Б.И. Болезни печени и почек. СПб.: Изд-во Санкт-Петербургского санитарногигиенического мединститута, 1993. 3. Задания для самоподготовки: а) Повторить изученные на предыдущих предметах морфологию, физиологию и биохимию почек. б) Вспомнить изученные в курсе патологической анатомии ранее типовые патологические процессы, развивающиеся при изучаемых заболеваниях, обратив особое внимание на некроз, отёк и водянку, паренхиматозные дистрофии, амилоидоз, воспаление, регенерацию, компенсаторно-приспособительные процессы, склероз и цирроз, общие закономерности опухолевого роста и опухоли, встречающиеся в почках. в) Изучить материалы лекции и рекомендуемой литературы по теме занятия. г) По литературе и лекциям по параллельно изучаемым предметам ознакомиться с патофизиологией почек, основными симптомами и синдромами, характеризующими болезни почек, клиническими проявлениями гломерулонефрита, амилоидоза почек, некротического нефроза, почечнокаменной болезни, пиелонефрита (или повторить материал как уже пройденный). д) Запомнить значение следующих терминов: азотемия — избыточное содержание в крови азотсодержащих продуктов белкового обмена; большая белая почка — почка при липоидном нефрозе с жёлто-белой корой и серо-красными пирамидами, увеличенная, дряблая; большая белая амилоидная почка — увеличенная плотная почка, на разрезе восковидная с нечёткой границей между корковым и мозговым веществом; большая красная почка — почка при подостром гломерулонефрите с корой красного цвета, сливающейся с полнокровными пирамидами, увеличенная, дряблая; большая пёстрая почка — почка при подостром гломерулонефрите с красным крапом в её жёлто-серой тусклой коре, хорошо отграниченной от тёмно-красного мозгового вещества, увеличенная, дряблая; гломерулопатии — заболевания почек с первичным и преимущественным поражением клубочкового аппарата; гидронефроз — стойкое значительное расширение почечных чашечек и лоханки с атрофией почечной паренхимы, обусловленное нарушением оттока мочи из почки; карбункул почки — обозначение слившихся крупных абсцессов при остром пиелонефрите; нефролитиаз — почечнокаменная болезнь; нефросклероз — уплотнение и сморщивание почек вследствие развития соединительной ткани; нефротический синдром — сочетание отёков с массивной протеинурией, гипо- и диспротеинемией, гиперлипидемией (гиперхолестеринемией); папиллонекроз — некроз сосочков пирамид почек; паранефрит — воспаление околопочечной клетчатки; перинефрит — воспаление фиброзной капсулы почки; пиелэктазия — расширение почечной лоханки при сохранении её функции; начальная стадия гидронефроза; пионефроз — гнойный процесс в почке, при котором наблюдается сообщение гнойных полостей с лоханкой почки; тубулопатии — заболевания почек с первичными ведущими поражениями канальцев и нарушением их функций; тубулорексис — деструкция базальной мембраны канальца почки; уремия — синдром аутоинтоксикации продуктами азотистого обмена и другими токсическими веществами вследствие нарушения их выведения из организма почками и избыточного накопления в крови. 4. Контроль самоподготовки. Проверить усвоение материала, используя тест-вопросы (в скобках указано количество существенных операций). ТЕСТ-ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ И КОНТРОЛЯ 1. Что такое тубулопатии (5)? 2. Что такое гломерулопатии (3)? 3. Заболевания, относящиеся 4. 5. 6. 7. к приобретённым гломерулопатиям (5). Заболевания, относящиеся к наследственным гломерулопатиям (3). Перечислить группы наследственных канальцевых ферментопатий (тубулопатий) (3). Назвать наследственные тубулопатии с полиурическим синдромом (3). Назвать наследственные тубулопатии с нефролитиазом и 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. нефрокальцинозом (4). Перечислить приобретённые тубулопатии (3). Почечные симптомы гломерулонефрита (4). Внепочечные симптомы гломерулонефрита (6). Макроскопические изменения почек при остром гломерулонефрите (7). Формы гломерулонефрита в зависимости от топографии процесса и характера воспаления, характерные для острого гломерулонефрита (4). Морфологические изменения, характерные для некротического гломерулонефрита (4). Микроскопические признаки подострого (злокачественного) гломерулонефрита (4). Морфологические типы хронического гломерулонефрита (2). Макроскопические изменения почек в исходе хронического гломерулонефрита (7). Осложнения гломерулонефрита (3). Клинические проявления нефротического синдрома (5). Какими заболеваниями представлен первичный нефротический синдром (3)? Микроскопическая характеристика изменения почек при липоидном нефрозе (6). Макроскопические изменения почек при липоидном нефрозе (6). Стадии течения амилоидного нефроза (4). Локализация отложения амилоида в латентную стадию амилоидного нефроза (2). Локализация отложений амилоида в протеинурическую стадию амилоидного нефроза (4). Микроскопические изменения почек в нефротическую стадию амилоидного нефроза (7). Микроскопические изменения почек, характерные для азотемической стадии амилоидного нефроза (4). Стадии развития некронефроза (3). Экзогенные вещества, вызывающие некронефроз (5). Изменения канальцевого эпителия в начальную (шоковую) стадию некронефроза (3). 30. Изменения 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. канальцев в олиго-анурическую стадию некронефроза (3). Изменения канальцевого эпителия в стадию восстановления диуреза при некронефрозе (7). Макроскопические изменения почек при некронефрозе (7). При каких патологических явлениях развивается некронефроз (8)? Микроскопические варианты острого тубулоинтерстициального нефрита (4). Что такое пиелонефрит (4)? Макроскопические, изменения почек при хроническом пиелонефрите (6). Осложнения и исходы пиелонефрита (7). Основные разновидности мочевых камней по их химическому составу (6). Фазы развития нефросклероза (3). При каких заболеваниях развиваются вторично-сморщенные почки (6)? II. ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СТУДЕНТОВ НА ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИЙ Цель практического занятия - повысить уровень понимания материала, усвоенного в ходе прослушивания лекций и внеаудиторной самостоятельной работы, и научиться решать следующие профессиональные задачи: а) распознавать на макроскопических препаратах и описывать изменения, характеризующие изучаемые болезни и их осложнения; б) находить в микроскопических препаратах комплекс морфологических изменений, свойственных изучаемым болезням, описывать их и отражать на рисунках; в) находить на электронограммах изменения ультраструктур, возникающие при изучаемых болезнях, схематично изображать и описывать их; г) давать заключение по изучаемым препаратам (электронограммам) об общепатологических процессах, составляющих представленную в препарате (электронограмме) болезнь и лежащих в основе выявляемых изменений; об изменениях, соответствующих представленным в препарате (электронограмме), но выявляемых на иных уровнях морфологического исследования; о морфологической динамике процесса (как предшествующей состоянию, представленному в препарате (электронограмме), так и последующей); об основных патофизиологических и биохимических нарушениях; о характерных клинических проявлениях. д) типовые клинико-анатомические задачи. ПОЭТАПНОЕ ВЫПОЛНЕНИЕ РАБОТ НА ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИИ 1. Программированный контроль исходного уровня знаний студентов проводится с использованием тестов. 2. Разбор с преподавателем сложных вопросов темы, недостаточно усвоенных студентами при самоподготовке, с использованием комплекта слайдов, макропрепаратов и таблиц. 3. Самостоятельное изучение и описание макропрепаратов по схеме ориентировочной основы действий (ООД). Студенты должны по указанию преподавателя ознакомиться с каждым предлагаемым макропрепаратом и описать в альбоме один из них. 4. Самостоятельное изучение и зарисовка микропрепаратов по схеме ООД. Изучению подлежат следующие микропрепараты: 125. Острый гломерулонефрит. Зарисовать и обозначить: а) увеличенные в размерах клубочки; б) большое количество клеток (ядер) в клубочках; в) очаговый воспалительный инфильтрат в интерстиции; г) белок (в виде хлопьев) в расширенных канальцах. Определить (и указать) представленный микротопографический вариант гломерулонефрита. 126. Хронический гломерулонефрит. Зарисовать и обозначить: а) лапчатый клубочек; б) гиалинизированный клубочек; в) очаговый воспалительный инфильтрат в интерстиции; г) склероз интерстиция; д) белок (в виде хлопьев) в расширенных канальцах. 17. Амилоидоз почек (окраска конго красным). Зарисовать и обозначить: а) амилоид в клубочке; б) амилоид в стенке сосуда; в) амилоид по ходу базальной мембраны канальца; г) амилоид в интерстиции. 130. Тубуло-интерстициальный нефрит. Зарисовать и обозначить: а) обширный лимфогистиоцитарный инфильтрат, охватывающий как интерстиций, так и паренхиматозные компоненты почки; б) неизменённый участок почки. 128. Острый пиелонефрит. Зарисовать и обозначить: а) гной в расширенных канальцах; б) деструкцию эпителиалия канальцев; в) инфильтрацию нейтрофильными гранулоцитами и воспалительный отёк интерстиция. 129. Хронический пиелонефрит. Зарисовать и обозначить: а) коллоид (гомогенное эозинофильное содержимое) в расширенных канальцах – "щитовидная почка"; б) очаговый клеточный инфильтрат в интерстиции; в) склероз интерстиция. 127. Некротический нефроз (острая почечная недостаточность). Зарисовать и обозначить: а) отсутствие ядер в нефроцитах извитых канальцев; б) сохранившиеся прямые канальцы; в) клубочек. 5. Самостоятельное изучение электронограмм по схеме ООД. Диагностировать липоидный нефроз по рис. 230 (Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. М.: Медицина, 1993. С. 405), основываясь на исчезновении у подоцитов их малых отростков при сохранности базальной мембраны клубочка, отсутствии иммунных комплексов и пролиферативной реакции. Диагностировать мембранозную трансформацию при мембранозной нефропатии по рис. 231 (Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. М.: Медицина, 1993. С. 407), основываясь на изменениях базальной мембраны клубочка за счёт субэпителиального отложения иммунных комплексов и новообразования между ними вещества базальной мембраны ("шипиков") подоцитами при отсутствии пролиферативной реакции. 6. Самостоятельное решение типовых клиникоанатомических задач. Задача 1. Больной заболел остро после переохлаждения. Отмечались отёки лица, повышение артериального давления, гематурия, нарастали явления почечной недостаточности. Спустя 6 месяцев от начала заболевания больной скончался. При вскрытии обнаружено: почки увеличены в размерах, дряблые, на разрезе корковый слой серо-жёлтый с красным крапом, пирамиды тёмно-красные. 1. Какое заболевание возникло у больного? 2. Как называются изменения почек, обнаруживаемые макроскопически? 3. Какие изменения в почках обнаруживаются при микроскопическом исследовании? 4. Для какой гистотопографической формы гломерулонефрита они характерны? Задача 2. При вскрытии трупа больного, страдавшего хроническим гломерулонефритом в течение 12 лет, было обнаружено: почки резко уменьшены в размерах, плотные, мелкозернистые, фибринозное воспаление серозных и слизистых оболочек, дистрофические изменения миокарда, печени, отёк головного мозга. 1. Как называются изменения почек, обнаруживаемые макроскопически? 2. Дать микроскопическую характеристику этих изменений. 3. Какое осложнение возникло в конце заболевания? 4. Перечислить другие, наиболее частые заболевания, в исходе которых может возникнуть это осложнение. Задача 3. Больной в течение многих лет страдал бронхоэктатической болезнью. В последние годы развился нефротический синдром с быстрым прогрессированием почечной недостаточности. Смерть наступила от уремии. При вскрытии: почки незначительно уменьшены в размерах, очень плотные, с рубцовыми западениями на поверхности. 1. Какое «второе» заболевание осложнило бронхоэктатическую болезнь? 2. Для какой по порядку стадии заболевания характерны выявленные макроскопические изменения? Как она называется? 3. Как называют почки в эту стадию заболевания? 4. Микроскопическая характеристика почек в этой стадии. Задача, 4. У больного после массивного желудочного (язва) кровотечения развилась анурия. Больной скончался на 4-е сутки от начала анурии. На вскрытии почки несколько увеличены в размерах, дряблые, на разрезе кора бледная, пирамиды и промежуточная зона полнокровны. 1. Какое поражение почек развилось у больного? 2. Какова взаимосвязь этого поражения с перенесённым желудочным кровотечением? 3. Описать характерные микроскопические изменения в почках. 4. Какова причина смерти больного? 7. Заключительный контроль. При собеседовании с преподавателем студент должен показать понимание теоретического материала, умение пользоваться своими знаниями, распознавать основные морфологические проявления изучаемых болезней и их осложнений на различных уровнях исследования, давать заключение по препаратам, а также продемонстрировать умение решать клинико-анатомические задачи. 8. Подписание альбома у преподавателя. Занятие 26. ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ. ВИЧИНФЕКЦИЯ. Мотивационная характеристика темы. Овладение материалом темы является необходимой предпосылкой для познания (при дальнейшем освоении как патологической анатомии, так и других медико-биологических и клинических дисциплин) сущности и закономерностей патологических изменений и их клинических проявлений при развитии изучаемых болезней, возможностей их предупреждения и лечения. Оно также является обязательным условием осмысленного осуществления профилактики, клинической диагностики и лечения заболеваний в будущей профессиональной деятельности врача, клинико-анатомической оценки результатов патологоанатомических исследований, клинико-патологического (клинико-анатомического) анализа, в том числе анализа дефектов диагностики и лечения в клинической практике. I. ВНЕАУДИТОРНАЯ САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ 1. Цель самоподготовки. После самостоятельного изучения материала студент должен знать: классификацию, этиологию, патогенез, сущность воздушно-капельных инфекций (гриппа, кори и иных вирусных, дифтерии, скарлатины, менингококковой и иных бактериальных инфекций) и ВИЧинфекции, морфологические изменения при них (в единстве с функциональными, биохимическими нарушениями и в соответствии с клиническими проявлениями), их морфогенез, осложнения и исходы. 2. Рекомендуемая литература: а) обязательная: Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. М.: Медицина, 1993. С. 164, 459–475, 589–591, 592–599; Патологическая анатомия. Курс лекций / Под ред. В.В.Серова, М.А.Пальцева. М.: Медицина, 1998. С. 498–510, 518–520, 522–539, 553–562, 597–609; Пальцев М.А., Аничков Н.М. Патологическая анатомия. М.: Медицина, 2001. Т. 1. С. 225– 228; Т. 2 ч. 1. С. 251–284, 319–320, 338–339, 345–348; б) дополнительная: Патология: Руководство / Под ред. М.А.Пальцева, В.С.Паукова, Э.Г.Улумбекова. М.: ГЭОТАРМЕД, 2002. С. 597–602, 623–626; Калитеевский П.Ф. Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов. М.: Медицина, 1987. С. 127–128, 320, 327; Цинзерлинг А.В. Современные инфекции. Патологическая анатомия и вопросы патогенеза. СПб.: СОТИС, 1993; Эмонд Р., Роуланд Ф., Уэлсби Ф. Инфекционные болезни: Цветной атлас. М.: Mosby-Wolfe — Практика, 1998. 3. Задания для самоподготовки: а) Повторить изученные на предыдущих предметах морфологию и физиологию дыхательных путей, лёгких, иммунной системы, механизмы невосприимчивости к инфекционным болезням, микробиологическую (вирусологическую) характеристику возбудителей изучаемых инфекционных болезней. б) Вспомнить изученные в курсе патологической анатомии ранее типовые патологические процессы, развивающиеся при изучаемых заболеваниях, обратив особое внимание на воспаление, вторичные иммунодефицитные синдромы. Повторить патологическую анатомию болезней лёгких. в) Изучить материалы лекции и рекомендуемой литературы по теме занятия. г) По литературе и лекциям по параллельно изучаемым предметам ознакомиться с патофизиологией дыхательной системы, основными симптомами и синдромами, характеризующими болезни органов дыхания, клиническими проявлениями острых бронхита, пневмоний, проявлениями иммунологической реактивности, механизмами противоинфекционной защиты, иммунологической сущностью и проявлениями иммунодефицита (или повторить материал как уже пройденный). д) Запомнить значение следующих терминов: аденовирусная инфекция — острое респираторное заболевание, вызываемое аденовирусами; грипп — острое респираторно-вирусное заболевание, вызываемое пневмотропными РНК-содержащими вирусами; дифтерия — острое инфекционное заболевание, характеризующееся преимущественно фибринозным воспалением в месте фиксации возбудителя и тяжестью общей интоксикации, связанной с действием микробного экзотоксина; коклюш — острое инфекционное заболевание детей, вызываемое палочкой коклюша (Bordetella pertussis) и характеризующееся поражением дыхательных путей с развитием типичных приступов спастического кашля, связанных с действием микробного эндотоксина; круп истинный — крупозное воспаление слизистой гортани при дифтерии; круп ложный — острый ларингит с выраженным воспалительным отёком гортани и рефлекторным спазмом её мускулатуры, ведущими к стенозу гортани (с развитием асфиксии); круп нисходящий — распространение крупозного воспаления при дифтерии на мелкие разветвления бронхиального дерева; менингококковая инфекция — заболевание, вызываемое бактерией Neisseria meningitidis, проявляющееся в трех основных формах: назофарингит, гнойный менингит и менингококкемия; оппортунистические инфекции — заболевания, вызываемые при снижении резистентности макроорганизма условно-патогенными (маловирулентными) возбудителями, заражение которыми у здорового человека не сопровождается патологическими изменениями; парагрипп — гриппоподобное острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусами парагриппа; пиоцефалия — накопление гноя в желудочках мозга при гнойном воспалении их стенок (эпендимите), сосудистых сплетений (хориоменингите), сообщении с желудочком полости абсцесса мозга; пятна Бильшовского-Филатова-Коплика — энантема при кори в виде беловатых пятен на слизистой оболочке щёк соответственно малым нижним коренным зубам; РС-инфекция — острое респираторное вирусное заболевание, вызываемое PC-вирусом; сероконверсия — переход первоначально отрицательных иммунологических реакций в положительные (в связи с появлением антител); синдром Уотерхауса-Фридериксена — острая надпочечниковая недостаточность в связи с двусторонним геморрагическим некрозом надпочечников; скарлатина — острое инфекционное заболевание с местными воспалительными изменениями, главным образом в зеве, сопровождающееся типичной распространённой экзантемой; экзантема — общее название сыпей на коже; экстрабуккальная скарлатина — общее название форм скарлатины с локализацией первичного скарлатинозного аффекта вне миндалин; энантема — общее название сыпей на слизистых оболочках. 4. Контроль самоподготовки. Проверить усвоение материала, используя тест-вопросы (в скобках указано количество существенных операций). ТЕСТ-ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ И КОНТРОЛЯ 1. Периоды течения СПИДа (ВИЧ-инфекции) (4). 2. Характерные проявления третьего периода ВИЧ-инфекции (5). 3. Патоморфологические изменения в ЦНС при СПИДе (9). 4. Типичные возбудители оппортунистических инфекций, 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. возникающих при СПИДе (11). Наиболее характерные злокачественные опухоли, возникающие при СПИДе (2). Клинические варианты СПИДа (4). Изменения слизистой оболочки верхних дыхательных путей при лёгкой форме гриппа (5). Патологические процессы, возникающие в трахее и бронхах при гриппе средней тяжести (2). Виды очаговых поражений лёгочной ткани при гриппе средней тяжести (2). Микроскопическая характеристика ацинозной пневмонии при тяжёлой форме гриппа (6). Процесс, возникающий в лёгких, обусловленный выраженной интоксикацией (2). Характер воспаления в трахее и бронхах при тяжёлой форме гриппа с лёгочными осложнениями (2). Какие процессы в лёгочной ткани создают картину «большого пестрого гриппозного лёгкого» (6)? Важнейшие внелёгочные осложнения гриппа (6). Где возникают местные воспалительные изменения при кори (4)? 16. Какие морфологические изменения в гортани могут вызвать ложный круп (2)? 17. Что такое коревая энантема (3)? 18. Чем представлена коревая экзантема (4)? 19. Микроскопические изменения лимфоретикулярной ткани при кори (3). 20. Микроскопические изменения межальвеолярных перегородок в лёгких при неосложнённой кори (4). 21. Неблагоприятные последствия, обусловленные панбронхитом при кори (4). 22. Локализация местных изменений при дифтерии (6). 23. Макроскопические изменения миндалин при дифтерии (3). 24. Микроскопические проявления изменений слизистой оболочки зева и миндалин при дифтерии (4). 25. Морфологические изменения регионарных лимфоузлов при 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. дифтерии (4). Макроскопические изменения сердца при дифтерии (5). Микроскопические изменения сердца при дифтерии (5). Локализация изменений в нервной системе при дифтерии (2). Какие нервы часто поражаются при дифтерии зева (4)? Микроскопические изменения вегетативных ганглиев при дифтерии (3). Микроскопические изменения надпочечников при дифтерии (5). Микроскопические изменения почек при дифтерии (2). Микроскопические изменения селезёнки при дифтерии (3). Причины смерти при дифтерии зева и миндалин (3). Морфологический эквивалент истинного крупа (2). С чем связано возникновение пролежней при дифтерии дыхательных путей (2)? Причина смерти больных при дифтерии дыхательных путей (3). Микроскопические изменения слизистой зева и миндалин в первом периоде скарлатины (6). Морфологические проявления тяжёлой септической формы скарлатины в области первичного аффекта и близлежащих тканей (6). 40. Местные и общие изменения, характеризующие второй период скарлатины (6). 41. Формы менингококковой инфекции (3). 42. Микроскопическая характеристика 43. 44. 45. 46. 47. менингококкового назофарингита (4). Микроскопические проявления менингококкового менингита (5). От чего наступает смерть при менингококковом менингите (4)? Морфологические проявления менингококкемии (6). Микроскопические изменения сосудов при менингококкемии (5). Причины смерти при менингококкемии (4). II. ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СТУДЕНТОВ НА ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИЙ Цель практического занятия - повысить уровень понимания материала, усвоенного в ходе прослушивания лекций и внеаудиторной самостоятельной работы, и научиться решать следующие профессиональные задачи: а) распознавать на макроскопических препаратах и описывать изменения, характеризующие изучаемые болезни и их осложнения; б) находить в микроскопических препаратах комплекс морфологических изменений, свойственных изучаемым болезням, описывать их и отражать на рисунках; в) находить на электронограммах изменения ультраструктур, возникающие при изучаемых болезнях, схематично изображать и описывать их; г) давать заключение по изучаемым препаратам (электронограммам) об общепатологических процессах, составляющих представленную в препарате (электронограмме) болезнь и лежащих в основе выявляемых изменений; об изменениях, соответствующих представленным в препарате (электронограмме), но выявляемых на иных уровнях морфологического исследования; о морфологической динамике процесса (как предшествующей состоянию, представленному в препарате (электронограмме), так и последующей); об основных патофизиологических и биохимических нарушениях; о характерных клинических проявлениях. д) типовые клинико-анатомические задачи. ПОЭТАПНОЕ ВЫПОЛНЕНИЕ РАБОТ НА ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИИ 1. Программированный контроль исходного уровня знаний студентов проводится с использованием тестов. 2. Разбор с преподавателем сложных вопросов темы, недостаточно усвоенных студентами при самоподготовке, с использованием комплекта слайдов, макропрепаратов и таблиц. 3. Самостоятельное изучение и описание макропрепаратов по схеме ориентировочной основы действий (ООД). Студенты должны по указанию преподавателя ознакомиться с каждым предлагаемым макропрепаратом и описать в альбоме один из них. 4. Самостоятельное изучение и зарисовка микропрепаратов по схеме ООД. Изучению подлежат следующие микропрепараты: 116. Геморрагический трахеит при гриппе. Зарисовать и обозначить: а) слизисто-геморрагический экссудат на поверхности слизистой трахеи; б) эритроциты в экссудате; в) слущенные эпителиоциты в экссудате; г) участок отслойки эпителиального пласта; д) клеточную инфильтрацию слизистой оболочки; е) полнокровие сосудов слизистой оболочки; ж) расширенные трахеальные железы (в состоянии гиперсекреции); з) гиалиновый хрящ трахеи. 117. Геморрагическая пневмония при гриппе. Зарисовать и обозначить: а) полнокровие межальвеолярных перегородок; б) серозный эккссудат в альвеолах; в) геморрагический эккссудат в альвеолах; г) сохранившиеся (воздушные) альвеолы. Учесть, что обнаружение гнойного эккссудата в значительной части альвеол свидетельствует о нарастающем участии в поражении вторичной бактериальной инфекции. 138. Менингококковый менингит. Зарисовать и обозначить: а) ткань головного мозга; б) утолщённую инфильтрированную лейкоцитами мягкую мозговую оболочку; в) расширенные сосуды мягкой мозговой оболочки. 118А. Респираторно-синцитиальная инфекция. Препарат изучить. Отметить наличие сосочковых разрастаний эпителия бронхов, местами заполняющих просвет, появление в экссудате крупных клеток, многоядерных симпластов, клеточную инфильтрацию (перибронхиальную и в интерстиции лёгких). 119. Пневмоцистная пневмония. Препарат изучить. Отметить наличие в альвеолах пенистых масс, включающих скопления мелких базофильных телец (пневмоцист), расположение пневмоцист в макрофагах и клетках эпителия, десквамацию альвеолоцитов, отёк и инфильтрацию межальвеолярных перегородок лимфоцитами, макрофагами, плазмоцитами. 167. Крупозный трахеит при дифтерии. Зарисовать и обозначить: а) хрящ; б) полнокровие сосудов слизистой оболочки; в) отёк слизистой оболочки; г) слой фибринозного экссудата на поверхности слизистой оболочки (при отсутствии покровного эпителия). 168. Изменения миокарда при дифтерии. Зарисовать и обозначить: а) очаги некроза кардиомиоцитов; б) полнокровие сосудов; в) отёк интерстиция; г) межуточную лимфоцитарную инфильтрацию. По преобладающим в препарате изменениям определить микроскопическую форму миокардита. 88А. Коревая пневмония. Зарисовать и обозначить: а) гнойный экссудат и слущенный эпителий в просвете бронха; б) межальвеолярные перегородки, утолщённые за счет пролиферации клеток; в) гигантские клетки в межальвеолярных перегородках. 185. Некротическая ангина. Зарисовать и обозначить: а) очаг некроза, пропитанный фибрином; б) лейкоцитарную инфильтрацию прилежащих тканей. 5. Самостоятельное изучение электронограмм по схеме ООД. Диагностировать свойственную токсическому миокардиту при дифтерии жировую дистрофию миокарда по рис. 29 (Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. М.: Медицина, 1993. С. 54), основываясь на наличии в цитоплазме кардиомиоцита включений с характерной исчерченностью. 6. Самостоятельное решение типовых клиникоанатомических задач. Задача 1. В период эпидемии гриппа в клинику поступил больной с жалобами на озноб, повышение температуры до 40 °С, головную боль, кашель, выраженную одышку. В лёгких определялись влажные хрипы. Через три дня наступила смерть от лёгочно-сердечной недостаточности. 1. От какого заболевания наступила смерть больного? О какой форме заболевания следует думать? 2. Какой вид воспаления в трахее обнаружен при вскрытии? 3. Какой макроскопический вид имели лёгкие на вскрытии? 4. С какими процессами в лёгочной ткани связан такой вид лёгких? Задача 2. У ребёнка, посещавшего детский сад, повысилась температура до 38,5 °С, появились насморк, конъюнктивит, кашель. На коже отмечалась крупнопятнистая сыпь. При осмотре полости рта удалось выявить белесоватые отрубевидные высыпания на слизистой оболочке щёк. На 4-е сутки появилась одышка, в лёгких выслушивались влажные хрипы, определялись мелкоочаговые затемнения на рентгенограммах. Внезапно одышка приобрела характер инспираторной, дыхание стало стридорозным. Смерть наступила при явлениях асфиксии. 1. О каком заболевании идёт речь? Какова его этиология? 2. От какого осложнения наступила смерть ребёнка? Какие изменения и где обусловили развитие этого осложнения? 3. Какой процесс в лёгких осложнил заболевание? 4. Как называются высыпания на слизистой оболочке щёк, чем они обусловлены? Задача 3. У ребёнка появилась резкая боль при глотании, выраженный отёк шеи, температура тела повысилась до 39 °С. На миндалинах появились бело-жёлтые плёнки, снимающиеся с большим трудом. Резко выражены признаки общей интоксикации. 1. О каком заболевании идёт речь? Какова его этиология? 2. Какой процесс лежит в основе местных проявлений этого заболевания? 3. Чем определяются проявления общей интоксикации? 4. В каких органах и какие изменения вероятны в связи с токсемией? Задача 4. У ребёнка появились боли при глотании, повысилась температура, на теле обнаружена мелкоточечная сыпь. Эти симптомы вскоре исчезли, однако через 3 недели в моче обнаружен белок до 3%, эритроциты, единичные гиалиновые цилиндры. 1. Какое заболевание развивалось у больного? 2. О каком периоде заболевания идёт речь? 3. Чем объяснить изменения, обнаруженные при анализе мочи? 4. Какие микроскопические изменения могли быть обнаружены в почечном биоптате? Задача 5. У ВИЧ-инфицированного мужчины после 9 лет развития болезни на коже голеней появились багрово-красные бляшки, которые постепенно увеличивались, на некоторых возникли изъязвления. Больного госпитализировали. Во время нахождения в стационаре внезапно возникла пневмония. В ходе антибиотикотерапии, которая оказалась неэффективной, дополнительно присоединился распространённый кандидоз слизистых оболочек и лёгких. При явлениях дыхательной недостаточности и выраженной интоксикации наступила смерть. 1. Какой период ВИЧ-инфекции наблюдался у больного? Каковы изменения лимфатических узлов в это время? 2. Какое поражение кожи голеней возникло, какова его микроскопическая картина? 3. С чем, вероятно, связано упорное течение и неблагоприятный исход пневмонии? 4. Какой инфекцией является кандидоз у данного больного? Назвать других характерных возбудителей таких инфекций. 7. Заключительный контроль. При собеседовании с преподавателем студент должен показать понимание теоретического материала, умение пользоваться своими знаниями, распознавать основные морфологические проявления изучаемых болезней и их осложнений на различных уровнях исследования, давать заключение по препаратам, а также продемонстрировать умение решать клинико-анатомические задачи. 8. Подписание альбома у преподавателя. Занятие 27. КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ. СЕПСИС. Мотивационная характеристика темы. Овладение материалом темы является необходимой предпосылкой для познания (при дальнейшем освоении как патологической анатомии, так и других медико-биологических и клинических дисциплин) сущности и закономерностей патологических изменений и их клинических проявлений при развитии изучаемых болезней, возможностей их предупреждения и лечения. Оно также является обязательным условием осмысленного осуществления профилактики, клинической диагностики и лечения заболеваний в будущей профессиональной деятельности врача, клинико-анатомической оценки результатов патологоанатомических исследований, клинико-патологического (клинико-анатомического) анализа, в том числе анализа дефектов диагностики и лечения в клинической практике. I. ВНЕАУДИТОРНАЯ САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ 1. Цель самоподготовки. После самостоятельного изучения материала студент должен знать: классификацию, этиологию, патогенез, сущность кишечных инфекций и сепсиса (и его отличительные особенности), морфологические изменения при них (в единстве с функциональными, биохимическими нарушениями и в соответствии с клиническими проявлениями), их морфогенез, осложнения и исходы. 2. Рекомендуемая литература: а) обязательная: Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. М.: Медицина, 1993. С. 481–488, 489– 492, 517–525, 601–604; Патологическая анатомия. Курс лекций / Под ред. В.В.Серова, М.А.Пальцева. М.: Медицина, 1998. С. 562– 591, 597–609, 622–625; Пальцев М.А., Аничков Н.М. Патологическая анатомия. М.: Медицина, 2001. Т. 2 ч. 1. С. 102– 103, 277–278, 299, 301–304, 305–311; б) дополнительная: Патология: Руководство / Под ред. М.А.Пальцева, В.С.Паукова, Э.Г.Улумбекова. М.: ГЭОТАРМЕД, 2002. С. 605–612, 631–634; Калитеевский П.Ф. Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов. М.: Медицина, 1987. С. 45, 80, 91, 141, 197, 217, 249, 268–269; Белянин В.Л., Рыбакова М.Г. Сепсис. Патологическая анатомия: Пособие для врачей. СПб., 2004; Самсыгина Г.А., Шабалов Н.П., Талалаев А.Г., Милованов А.П., Глуховец Н.Г., Глуховец Б.И. Сепсис новорождённых. Архив патологии. Приложение. М.: Медицина, 2004; Сепсис в начале XXI века. Классификация, клинико-дианостическая концепция и лечение. Патолого-анатомическая диагностика: Практическое руководство / Под ред. В.С.Савельева, Б.Р.Гельфанда. М.: Литтерра, 2006; Цинзерлинг А.В. Современные инфекции. Патологическая анатомия и вопросы патогенеза. СПб.: СОТИС, 1993; Эмонд Р., Роуланд Ф., Уэлсби Ф. Инфекционные болезни: Цветной атлас. М.: Mosby-Wolfe — Практика, 1998; Пауков В.С. Инициальные механизмы сепсиса. // Архив патологии – 2007. – № 2. – С. 57–62. 3. Задания для самоподготовки: а) Повторить изученные на предыдущих предметах морфологию и физиологию желудочно-кишечного тракта, иммунной системы, проявления иммунологической реактивности, механизмы невосприимчивости к инфекционным болезням, микробиологическую характеристику возбудителей изучаемых инфекционных болезней. б) Вспомнить изученные в курсе патологической анатомии ранее типовые патологические процессы, развивающиеся при изучаемых заболеваниях, обратив особое внимание на некроз, нарушения кровообращения, воспаление, вторичные иммунодефицитные синдромы, компенсаторную рабочую гипертрофию, склероз. Повторить патологическую анатомию пороков сердца, болезней желудка и кишечника. в) Изучить материалы лекции и рекомендуемой литературы по теме занятия. г) По литературе и лекциям по параллельно изучаемым предметам ознакомиться с патофизиологией пищеварения, основными симптомами и синдромами, характеризующими болезни органов пищеварения, проявлениями иммунологической реактивности, механизмами противоинфекционной защиты (или повторить материал как уже пройденный). д) Запомнить значение следующих терминов: бактериемия — наличие бактерий в циркулирующей крови; бактериохолия — наличие бактерий в желчи, желчных путях; болезнь Черногубова — возникающий в интактных клапанах первичный септический эндокардит; брюшной тиф — острое инфекционное заболевание с преимущественным поражением лимфоидной ткани кишечника, вызываемое брюшнотифозной палочкой (Salmonella typhi); дизентерия — острое инфекционное заболевание с преимущественным поражением толстого кишечника, вызываемое шигеллами; илеотиф — брюшной тиф с преобладанием местных изменений в тонкой кишке; колит — воспаление слизистой толстой кишки; колотиф — брюшной тиф с преобладанием местных изменений в толстой кишке; криптогенный сепсис — сепсис при отсутствии распознанного первичного септического очага; омфалит — воспаление пупочной ямки; полипозно-язвенный эндокардит — эндокардит, характеризующийся изъязвлением эндокарда клапанов сердца и образованием на них тромботических наложений; пятна Джейнуэя — кровоизлияния в кожу и подкожную клетчатку; пятна Лукина-Либмана — петехиальные кровоизлияния в конъюнктиве глаз у внутреннего угла нижнего века; сальмонеллёз — кишечная инфекция, вызываемая сальмонеллами; сепсис — общее инфекционное заболевание, возникающее при изменённой реактивности организма обычно в связи с существованием очага инфекции и имеющее ряд отличий (этиологических, эпидемиологических, клинических, иммунологических, патологоанатомических) от других инфекционных болезней; септикопиемия — форма (стадия) сепсиса, при которой наряду с явлениями интоксикации организма в результате распространения возбудителя из септического очага происходит образование метастатических абсцессов в различных тканях и органах; септицемия — форма (стадия) сепсиса, которая характеризуется выраженным токсикозом, повышенной реактивностью организма (гиперергия) и отсутствием гнойных метастазов; септическая селезёнка — увеличенная дряблая селезёнка с обильным соскобом пульпы красного цвета; септический (бактериальный) эндокардит — форма сепсиса, характеризующаяся септическим поражением клапанов сердца; септический очаг — фокус гнойного воспаления, служащий источником распространения инфекции в организме; узелки Ослера — узелковые утолщения на ладонных поверхностях кистей; фолликулярный колит — катаральный колит, сопровождающийся увеличением солитарных фолликулов; холера — острейшее инфекционное заболевание с преимущественным поражением желудка и тонкой кишки, вызываемое холерным вибрионом; хрониосепсис — форма сепсиса, которая характеризуется наличием долго не заживающего септического очага и обширных нагноений; экзантема — общее название сыпей на коже; эксикоз — обезвоживание организма. 4. Контроль самоподготовки. Проверить усвоение материала, используя тест-вопросы (в скобках указано количество существенных операций). ТЕСТ-ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ И КОНТРОЛЯ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. Что такое брюшной тиф (3)? Где развиваются местные изменения при брюшном тифе (3)? Стадии местных изменений при брюшном тифе (5). Макроскопические изменения пейеровых бляшек в стадию мозговидного набухания (6). Характерные микроскопические изменения тонкой кишки в стадию мозговидного набухания (11). В чем морфологически выражается стадия некроза пейеровых бляшек (3)? Процессы, определяющие образование язв (2). Морфологические проявления стадии чистых язв (5). Последовательные изменения в лимфоузлах брыжейки при брюшном тифе (7). Общие изменения, типичные только для брюшного тифа (2). Кишечные и внекишечные осложнения при брюшном тифе (10). В чем выражается интестинальная форма сальмонеллёза (3)? В чем выражается септическая форма сальмонеллёза (4)? Чем характеризуется брюшнотифозная форма сальмонеллёза (3)? Что такое дизентерия (4)? Стадии развития дизентерийного колита (4). Микроскопические проявления катарального дизентерийного колита (7). Микроскопические признаки фибринозного дизентерийного колита (5). 19. Преимущественная 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. локализация язв при дизентерийном колите (2). Процессы заживления дизентерийных язв (3) Макроскопические признаки фолликулярного дизентерийного колита (3). Кишечные и внекишечные осложнения дизентерии (14). Что такое холера (5)? Периоды развития холеры (3). Характер воспаления в желудке и кишечнике при холере (2). Специфические осложнения холеры (2). Неспецифические осложнения холеры (5). Особенности сепсиса, отличающие его от других заболеваний (5). Что такое септический очаг (3)? Морфологические признаки лимфогенного распространения инфекта из септического очага (3). Морфологические признаки гематогенного распространения инфекта из септического очага (3). Что называют криптогенным сепсисом (2)? Органы, в которых возникают дистрофические изменения при сепсисе (5). Чем представлены в организме воспалительные изменения при сепсисе (5)? Где развиваются гиперпластические процессы при сепсисе (2)? Клинико-анатомические формы сепсиса (4). Что такое септицемия (4)? Макроскопическая характеристика селезёнки при септицемии (3). Морфологические процессы, развивающиеся в паренхиматозных органах при септицемии (2). Что такое септикопиемия (3)? Микроскопический феномен, характерный для селезёнки при септикопиемии (1). Что такое затяжной септический эндокардит (3)? Морфогенез изменений в клапанах сердца при затяжном септическом эндокардите (5). изменения миокарда при затяжном септическом эндокардите (3). Микроскопические изменения в сосудах при затяжном септическом эндокардите (5). Морфологические проявления геморрагического синдрома при затяжном септическом эндокардите (4). Морфологические проявления тромбоэмболического синдрома при затяжном септическом эндокардите (7). Общие изменения в организме при хрониосепсисе (7). 44. Микроскопические 45. 46. 47. 48. II. ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СТУДЕНТОВ НА ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИЙ Цель практического занятия - повысить уровень понимания материала, усвоенного в ходе прослушивания лекций и внеаудиторной самостоятельной работы, и научиться решать следующие профессиональные задачи: а) распознавать на макроскопических препаратах и описывать изменения, характеризующие изучаемые болезни и их осложнения; б) находить в микроскопических препаратах комплекс морфологических изменений, свойственных изучаемым болезням, описывать их и отражать на рисунках; в) находить на электронограммах изменения ультраструктур, возникающие при изучаемых болезнях, схематично изображать и описывать их; г) давать заключение по изучаемым препаратам (электронограммам) об общепатологических процессах, составляющих представленную в препарате (электронограмме) болезнь и лежащих в основе выявляемых изменений; об изменениях, соответствующих представленным в препарате (электронограмме), но выявляемых на иных уровнях морфологического исследования; о морфологической динамике процесса (как предшествующей состоянию, представленному в препарате (электронограмме), так и последующей); об основных патофизиологических и биохимических нарушениях; о характерных клинических проявлениях. д) типовые клинико-анатомические задачи. ПОЭТАПНОЕ ВЫПОЛНЕНИЕ РАБОТ НА ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИИ 1. Программированный контроль исходного уровня знаний студентов проводится с использованием тестов. 2. Разбор с преподавателем сложных вопросов темы, недостаточно усвоенных студентами при самоподготовке, с использованием комплекта слайдов, макропрепаратов и таблиц. 3. Самостоятельное изучение и описание макропрепаратов по схеме ориентировочной основы действий (ООД). Студенты должны по указанию преподавателя ознакомиться с каждым предлагаемым макропрепаратом и описать в альбоме один из них. 4. Самостоятельное изучение и зарисовка микропрепаратов по схеме ООД. Изучению подлежат следующие микропрепараты: 152. Острый септический язвенный эндокардит (окраски: (1) гематоксилином и эозином; (2) по ван Гизону). Зарисовать срез, окрашенный гематоксилином и эозином, и обозначить: а) миокард; б) колонии микробов в створке; в) некроз ткани створки; г) клеточную инфильтрацию ткани створки; д) язвенный дефект поверхности створки (возможно присутствие тромботических наложений в области дефекта в виде полипа); е) новообразованные сосуды в створке; ж) склероз и гиалиноз створки. Изучить срез, окрашенный по ван Гизону, отметив как свидетельство склероза створки красноватое окрашивание её ткани, связанное со значительным содержанием коллагеновых волокон. 153. Эмболический гнойный нефрит. Зарисовать и обозначить: а) микробный эмбол в сосуде; б) повреждённую стенку сосуда; в) формирующийся микроабсцесс вокруг эмболизированного сосуда; г) сохранившуюся ткань почки. 154. Септическая гиперплазия селезёнки. Зарисовать и обозначить: а) капсулу селезёнки; б) фолликул с подчёркнуто выраженной зональностью; в) центральную артерию фолликула; г) скопления (разрастания) в красной пульпе клеток гемопоэза разной степени зрелости (миелоидная метаплазия селезёнки), в том числе лейкоцитов (септический лейкоцитоз селезёнки). 155. Септическая пневмония. Препарат изучить. Отметить в представленном одном из очагов воспаления в лёгком абсцедирование, колонии микроорганизмов, присутствие гнойного экссудата в альвеолах и в просвете бронха. Обратить внимание на наличие патогенетических и морфогенетических отличий представленного поражения от бронхопневмонии, несмотря на сходство гистологического строения очагов на поздних этапах развития поражения. 118. Омфалит; флебит пупочной вены. Зарисовать и обозначить: а) эпидермис кожи пупочной ямки; б) студенистую ткань культи пуповины; в) лейкоцитарную инфильтрацию стенки пупочной вены; г) лейкоцитарную инфильтрацию пуповины и краёв (стенок) пупочной ямки; д) воспалительное полнокровие стенок пупочной ямки; е) гной и колонии микробов в пупочной ямке. 183. Фибринозный колит. Зарисовать и обозначить: а) некротизированные ткани слизистой оболочки, пропитанные фибрином; б) отёк, кровоизлияния и лейкоцитарные инфильтраты в подслизистом слое. 184. Лимфоузел при брюшном тифе. Препарат изучить. Отметить поля ретикулярных клеток с формированием брюшнотифозных гранулём. 5. Самостоятельное изучение электронограмм по схеме ООД. Диагностировать дизентерийный колит по рис. 261 (Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. М.: Медицина, 1993. С. 486), основываясь на внутриэпителиальном расположении шигелл и деструкции эпителиальной клетки слизистой толстой кишки. Диагностировать начало формирования пиогенной мембраны вокруг бактериального эмбола в почке при сепсисе по рис. 63 (Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. М.: Медицина, 1993. С. 139), основываясь на эмиграции лейкоцитов через стенку сосуда. 6. Самостоятельное решение типовых клиникоанатомических задач. Задача 1. У больного брюшным тифом на 17-й день болезни диагностирован перитонит. Больной скончался. На вскрытии в подвздошной кишке обнаружены глубокие язвы в области некротизированных групповых фолликулов. Одна из язв перфоративная. В брюшной полости фибринозно-гнойный экссудат. 1. Какая стадия заболевания? 2. Обнаружение каких образований при гистологическом исследовании лимфатического аппарата кишечника имеет диагностическое значение при брюшном тифе? 3. Какое микроскопическое строение имеют эти образования? Задача 2. У больного дизентерией обнаружены явления парапроктита. Спустя некоторое время появились боли в пояснице, пиурия, резко повысилась температура тела. 1. О какой стадии местных изменений идёт речь? 2. Какая форма колита характерна для этой стадии? 3. Какова причина парапроктита? 4. Какое осложнение помимо парапроктита может возникнуть в связи с этой причиной? 5. С каким внекишечным осложнением связано развитие пиурии, резкий подъём температуры? Задача 3. У больной после криминального аборта повысилась температура до 40 °С, отмечены затемнение сознания, наличие в коже множественных кровоизлияний. Через двое суток после появления этих симптомов наступила смерть. 1. О каком заболевании и какой его клиникоморфологической форме (стадии) можно думать? 2. Какой это вариант сепсиса в соответствии с локализацией входных ворот (и первичного септического очага)? 3. Охарактеризуйте морфологию местных изменений. 4. Какие изменения можно обнаружить в паренхиме и строме лёгких, сердца, почек, в головном мозге, в селезёнке и лимфоузлах? Задача 4. У больного, длительно страдавшего хроническим гнойным отитом, при очередном обострении резко поднялась температура до 39—40 °С, что сопровождалось ознобом, слабостью. При лабораторном исследовании обнаружено: лейкоцитов 5×109/л, СОЭ — 30 мм/ч. Из крови высеян стафилококк. Нарастала анемия, появилась желтушность кожных покровов и склер, на коже — гнойничковые высыпания. Клинический диагноз: сепсис. Терапия антибиотиками оказалась неэффективной. Больной скончался. 1. О какой клинико-анатомической форме (стадии) сепсиса идёт речь? 2. Какой это вариант сепсиса в соответствии с локализацией входных ворот (и первичного септического очага)? 3. Какой вероятный механизм возникновения гнойничковых высыпаний на коже? 4. Какие изменения, обусловленные этим механизмом, могут возникнуть в почках? 5. Какие гистологические признаки являются прямым доказательством участия этого механизма в поражении? Задача 5. У больного 40 лет, страдавшего ревматическим пороком сердца, возникла гектическая лихорадка, желтушность кожных покровов, геморрагические высыпания, одышка в покое, отёки. На конъюнктивах у внутреннего угла нижних век обоих глаз — петехиальная сыпь. 1. О какой клинико-морфологической форме сепсиса идёт речь в данном случае? 2. Какова наиболее вероятная локализация септического очага? 3. Каков характер изменений в септическом очаге? 4. Какое название имеют петехиальные высыпания на конъюнктивах? 7. Заключительный контроль. При собеседовании с преподавателем студент должен показать понимание теоретического материала, умение пользоваться своими знаниями, распознавать основные морфологические проявления изучаемых болезней и их осложнений на различных уровнях исследования, давать заключение по препаратам, а также продемонстрировать умение решать клинико-анатомические задачи. 8. Подписание альбома у преподавателя. Занятие 28. ПЕРВИЧНЫЙ И ГЕМАТОГЕННЫЙ ТУБЕРКУЛЁЗ. Мотивационная характеристика темы. Овладение материалом темы является необходимой предпосылкой для познания (при дальнейшем освоении как патологической анатомии, так и других медико-биологических и клинических дисциплин) сущности и закономерностей патологических изменений и их клинических проявлений при развитии изучаемых болезней, возможностей их предупреждения и лечения. Оно также является обязательным условием осмысленного осуществления профилактики, клинической диагностики и лечения заболеваний в будущей профессиональной деятельности врача, клинико-анатомической оценки результатов патологоанатомических исследований, клинико-патологического (клинико-анатомического) анализа, в том числе анализа дефектов диагностики и лечения в клинической практике. I. ВНЕАУДИТОРНАЯ САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ 1. Цель самоподготовки. После самостоятельного изучения материала студент должен знать: классификацию, этиологию, патогенез, сущность первичного и гематогенного туберкулёза, морфологические изменения при них (в единстве с функциональными, биохимическими нарушениями и в соответствии с клиническими проявлениями), их морфогенез, осложнения и исходы. 2. Рекомендуемая литература: а) обязательная: Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. М.: Медицина, 1993. С. 149, 499–508; Патологическая анатомия. Курс лекций / Под ред. В.В.Серова, М.А.Пальцева. М.: Медицина, 1998. С. 174, 609–619; Пальцев М.А., Аничков Н.М. Патологическая анатомия. М.: Медицина, 2001. Т. 2 ч. 1. С. 285–291, 294–296; б) дополнительная: Патология: Руководство / Под ред. М.А.Пальцева, В.С.Паукова, Э.Г.Улумбекова. М.: ГЭОТАРМЕД, 2002. С. 107–113; Калитеевский П.Ф. Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов. М.: Медицина, 1987. С. 153–183, 328, 338, 354; Соловьева И.П., Батыров Ф.А., Пономарев А.Б., Федоров Д.Н. Патологическая анатомия туберкулёза и дифференциальная диагностика гранулематозных заболеваний. М.: РАСХН, 2005; Струков А.И., Соловьева И.П. Морфология туберкулёза в современных условиях. М.: Медицина, 1986; Цинзерлинг А.В. Современные инфекции. Патологическая анатомия и вопросы патогенеза. СПб.: СОТИС, 1993. 3. Задания для самоподготовки: а) Повторить изученные на предыдущих предметах морфологию и физиологию лёгких, лимфатических узлов, микробиологическую характеристику возбудителей туберкулёза. б) Вспомнить изученные в курсе патологической анатомии ранее типовые патологические процессы, развивающиеся при изучаемых заболеваниях, обратив особое внимание на некроз, паренхиматозные и стромально-сосудистые дистрофии, воспаление, реакции гиперчувствительности, склероз. Повторить патологическую анатомию болезней лёгких. в) Изучить материалы лекции и рекомендуемой литературы по теме занятия. г) По литературе и лекциям по параллельно изучаемым предметам ознакомиться с патофизиологией дыхательной системы, основными симптомами и синдромами, характеризующими болезни органов дыхания, клиническими проявлениями острых бронхита, пневмоний, проявлениями иммунологической реактивности, механизмами противоинфекционной защиты (или повторить материал как уже пройденный). д) Запомнить значение следующих терминов: бронхоаденит — воспаление лимфоузлов, прилежащих к крупным бронхам; гонит — воспаление коленного сустава; казеозный некроз — характерный для туберкулёза вид коагуляционного некроза, при котором некротические массы макроскопически напоминают творог; коксит — воспаление тазобедренного сустава; лептоменингит — воспаление мягкой и паутинной мозговых оболочек; лимфаденит — воспаление лимфатических узлов; мезаденит — воспаление лимфатических узлов брыжейки; очаг Гона — заживший первичный туберкулёзный аффект; очаги Симона — мелкие симметричные единичные очаги в верхушках лёгких, образующиеся в результате гематогенного отсева в период первичного туберкулёза; полисерозит — одновременное воспаление нескольких серозных оболочек; ревматизм Понсе (полиартрит Понсе) — аллергический полиартрит (синовит), являющийся параспецифической реакцией при туберкулёзе; спондилит — воспаление одного или нескольких позвонков. 4. Контроль самоподготовки. Проверить усвоение материала, используя тест-вопросы (в скобках указано количество существенных операций). ТЕСТ-ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ И КОНТРОЛЯ 1. Что 2. 3. 4. 5. 6. такое латентный микробизм при инфицировании туберкулёзной палочкой (2)? Название морфологического субстрата первичного туберкулёза (3). Компоненты первичного туберкулёзного комплекса (3). Где может возникнуть первичный туберкулёзный аффект (4)? Локализация первичного туберкулёзного аффекта в лёгком (5). Морфогенез первичного туберкулёзного аффекта в лёгком (3). 7. Процесс в плевре в области первичного туберкулёзного аффекта (2). 8. Морфогенез туберкулёзного лимфангита (3). 9. Характер поражения лимфоузлов при первичном туберкулёзе (2). 10. Морфогенез первичного туберкулёзного аффекта в кишечнике (3). 11. Морфологическая динамика процесса заживления первичного туберкулёзного аффекта (7). 12. Название зажившего первичного туберкулёзного аффекта в лёгком (1). 13. Морфологические 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. проявления гематогенной формы генерализации при первичном туберкулёзе (3). Морфологические проявления лимфожелезистой формы генерализации при первичном туберкулёзе в лёгком (7). Морфологические проявления лимфожелезистой формы генерализации при первичном туберкулёзе в кишечнике (3). Морфологические проявления процесса роста первичного туберкулёзного аффекта в лёгком (3). Морфологические проявления процесса роста первичного туберкулёзного аффекта в кишечнике (5). Морфологические проявления смешанной формы прогрессирования при первичном туберкулёзе в лёгком (3). Морфологическая характеристика хронически текущего первичного туберкулёза (7). Локализация и происхождение источника инфицирования при гематогенном туберкулёзе (3). Морфологические проявления острейшего туберкулёзного сепсиса (3). Морфологические проявления острого общего милиарного туберкулёза (3). Виды гематогенного туберкулёза с преимущественным поражением лёгких (3). Девять признаков гематогенно-диссеминированного лёгочного туберкулёза (9). Наиболее частая локализация процесса при костно-суставном туберкулёзе (3). 26. Последовательность 27. 28. 29. 30. распространения процесса при туберкулёзном поражении почек (5). Локализация туберкулёзного процесса при поражении половых органов (6). Морфология туберкулёзного поражения надпочечников (2). Морфологические проявления туберкулёза кишечника (5). Чем морфологически проявляется туберкулёз центральной нервной системы (3)? II. ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СТУДЕНТОВ НА ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИЙ Цель практического занятия - повысить уровень понимания материала, усвоенного в ходе прослушивания лекций и внеаудиторной самостоятельной работы, и научиться решать следующие профессиональные задачи: а) распознавать на макроскопических препаратах и описывать изменения, характеризующие изучаемые болезни и их осложнения; б) находить в микроскопических препаратах комплекс морфологических изменений, свойственных изучаемым болезням, описывать их и отражать на рисунках; в) находить на электронограммах изменения ультраструктур, возникающие при изучаемых болезнях, схематично изображать и описывать их; г) давать заключение по изучаемым препаратам (электронограммам) об общепатологических процессах, составляющих представленную в препарате (электронограмме) болезнь и лежащих в основе выявляемых изменений; об изменениях, соответствующих представленным в препарате (электронограмме), но выявляемых на иных уровнях морфологического исследования; о морфологической динамике процесса (как предшествующей состоянию, представленному в препарате (электронограмме), так и последующей); об основных патофизиологических и биохимических нарушениях; о характерных клинических проявлениях. д) типовые клинико-анатомические задачи. ПОЭТАПНОЕ ВЫПОЛНЕНИЕ РАБОТ НА ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИИ 1. Программированный контроль исходного уровня знаний студентов проводится с использованием тестов. 2. Разбор с преподавателем сложных вопросов темы, недостаточно усвоенных студентами при самоподготовке, с использованием комплекта слайдов, макропрепаратов и таблиц. 3. Самостоятельное изучение и описание макропрепаратов по схеме ориентировочной основы действий (ООД). Студенты должны по указанию преподавателя ознакомиться с каждым предлагаемым макропрепаратом и описать в альбоме один из них. 4. Самостоятельное изучение и зарисовка микропрепаратов по схеме ООД. Изучению подлежат следующие микропрепараты: 137. Заживление первичного туберкулёзного аффекта (очага) в лёгком. Зарисовать и обозначить: а) участок казеозного некроза; б) капсулу из грануляционной ткани с признаками туберкулёзного гранулематозного воспаления (включая: в) эпителиоидные клетки; г) лимфоциты; д) гигантскую клетку Пирогова-Лангханса); е) многочисленные тонкостенные сосуды в грануляционной ткани; ж) воздушные альвеолы; з) плевру. 140. Туберкулёзный казеозный лимфаденит. Зарисовать и обозначить: а) обширный очаг казеозного некроза; б) капсулу лимфоузла; в) остатки лимфоидной ткани с признаками туберкулёзного гранулематозного воспаления (включая: г) эпителиоидные клетки; д) гигантскую клетку ПироговаЛангханса). 141. Милиарный туберкулёз лёгких. Зарисовать и обозначить: а) милиарные (и микроскопические) туберкулёзные гранулёмы (отобразив на рисунке характерные черты их строения); б) альвеолы с серозным экссудатом; г) воздушные альвеолы. 142. Туберкулёзный менингит. Зарисовать и обозначить: а) участок некроза мозговой оболочки; б) очаговую лимфоцитарную инфильтрацию мозговой оболочки; в) ткань мозга. 5. Самостоятельное изучение электронограмм по схеме ООД. Студенты должны по указанию преподавателя изучить предлагаемые электронограммы. 6. Самостоятельное решение типовых клиникоанатомических задач. Задача 1. У ребёнка 5 лет, перенёсшего корь, появилась слабость, потливость, повышение температуры тела. Кожные покровы бледные, реакция Манту резко положительная. На рентгенограмме грудной клетки в IX сегменте правого лёгкого под плеврой, а также у корня этого лёгкого имеются округлые тени. Поставлен диагноз: первичный туберкулёз лёгких. 1. Каковы морфологические проявления первичного туберкулёза (перечислите компоненты этих проявлений)? 2. Как называется сочетание этих компонентов? 3. Какая тканевая реакция преобладает? 4. Каковы формы прогрессирования при первичном туберкулёзе? Задача 2. У молодого человека, страдавшего туберкулёзным бронхоаденитом, появилось кровохаркание; при рентгенологическом исследовании в III сегменте правого лёгкого под плеврой обнаружена каверна. Заболевание приняло хроническое течение с нарастающей лёгочно-сердечной недостаточностью. 1. О каком туберкулёзе идёт речь: первичном, гематогенном или вторичном? 2. С чем связано развитие каверны в лёгком? 3. Как называют такую каверну? 4. Какова микроскопическая картина туберкулёзного бронхоаденита? Задача 3. У мужчины 40 лет, диагностирован милиарный туберкулёз. 1. Проявлением какого вида туберкулёза он является? 2. Проявлением прогрессирования какого вида туберкулёза он может быть? 3. Как называется эта форма прогрессирования? 4. Какова тканевая реакция в туберкулёзных очагах в лёгких? Задача 4. У юноши, перенёсшего первичный туберкулёз в детстве, стали нарастать признаки деформации грудных позвонков. Диагностирован туберкулёзный спондилит. Через 4 года сформировался горб. 1. О каком виде туберкулёза идёт речь? 2. Какая форма спондилита имеет место в данном случае? 3. Какова морфологическая характеристика этой формы? 4. Где располагаются первичные поражения: а) в костном мозге или костной ткани; б) в костях или суставах? 7. Заключительный контроль. При собеседовании с преподавателем студент должен показать понимание теоретического материала, умение пользоваться своими знаниями, распознавать основные морфологические проявления изучаемых болезней и их осложнений на различных уровнях исследования, давать заключение по препаратам, а также продемонстрировать умение решать клинико-анатомические задачи. 8. Подписание альбома у преподавателя. Занятие 29. ВТОРИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЁЗ. Мотивационная характеристика темы. Овладение материалом темы является необходимой предпосылкой для познания (при дальнейшем освоении как патологической анатомии, так и других медико-биологических и клинических дисциплин) сущности и закономерностей патологических изменений и их клинических проявлений при развитии изучаемых болезней, возможностей их предупреждения и лечения. Оно также является обязательным условием осмысленного осуществления профилактики, клинической диагностики и лечения заболеваний в будущей профессиональной деятельности врача, клинико-анатомической оценки результатов патологоанатомических исследований, клинико-патологического (клинико-анатомического) анализа, в том числе анализа дефектов клинической практике. диагностики и лечения в I. ВНЕАУДИТОРНАЯ САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ 1. Цель самоподготовки. После самостоятельного изучения материала студент должен знать: классификацию, этиологию, патогенез, сущность вторичного туберкулёза, морфологические изменения при нём (в единстве с функциональными, биохимическими нарушениями и в соответствии с клиническими проявлениями), его морфогенез, осложнения и исходы. 2. Рекомендуемая литература: а) обязательная: Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. М.: Медицина, 1993. С. 508–512; Патологическая анатомия. Курс лекций / Под ред. В.В.Серова, М.А.Пальцева. М.: Медицина, 1998. С. 619–622; Пальцев М.А., Аничков Н.М. Патологическая анатомия. М.: Медицина, 2001. Т. 2 ч. 1. С. 291–294; б) дополнительная: Патология: Руководство / Под ред. М.А.Пальцева, В.С.Паукова, Э.Г.Улумбекова. М.: ГЭОТАРМЕД, 2002. С. 113–115; Калитеевский П.Ф. Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов. М.: Медицина, 1987. С. 145–183; Соловьева И.П., Батыров Ф.А., Пономарев А.Б., Федоров Д.Н. Патологическая анатомия туберкулёза и дифференциальная диагностика гранулематозных заболеваний. М.: РАСХН, 2005; Струков А.И., Соловьева И.П. Морфология туберкулёза в современных условиях. М.: Медицина, 1986; Цинзерлинг А.В. Современные инфекции. Патологическая анатомия и вопросы патогенеза. СПб.: СОТИС, 1993. 3. Задания для самоподготовки: а) Повторить изученные на предыдущих предметах морфологию и физиологию лёгких, микробиологическую характеристику возбудителей туберкулёза. б) Вспомнить изученные в курсе патологической анатомии ранее типовые патологические процессы, развивающиеся при изучаемых заболеваниях, обратив особое внимание на некроз, воспаление, реакции гиперчувствительности, склероз. Повторить патологическую анатомию болезней лёгких. в) Изучить материалы лекции и рекомендуемой литературы по теме занятия. г) По литературе и лекциям по параллельно изучаемым предметам ознакомиться с патофизиологией дыхательной системы, основными симптомами и синдромами, характеризующими болезни органов дыхания, клиническими проявлениями острых бронхита, пневмоний, проявлениями иммунологической реактивности, механизмами противоинфекционной защиты (или повторить материал как уже пройденный). д) Запомнить значение следующих терминов: каверна — полость в органе в результате распада ткани, чаще всего возникающая в лёгких при туберкулёзе; казеозная пневмония (скоротечная чахотка) — форма туберкулёза характеризующаяся распространённым творожистым некрозом тканей, тенденцией к слиянию воспалительных очагов, их распаду и бронхогенной диссеминации процесса; лобит — пневмония, охватывающая долю лёгкого; очаг Ашоффа-Пуля — инкапсулированный очаг творожистого некроза или петрификат, образующийся при очаговых формах вторичного туберкулёза; очаг-инфильтрат Ассмана-Редекера — очаг пневмонии размерами от сливного долькового до полисегментарного с экссудативными изменениями, преобладающими над казеозными; очаг реинфекта Абрикосова — образующийся при возникновении вторичного туберкулёза очаг творожистой бронхопневмонии, развивающейся вследствие специфического бронхита внутридолькового бронха; туберкулёма — очаг казеозного некроза диаметром более 1 см, окружённый соединительно-тканной капсулой. 4. Контроль самоподготовки. Проверить усвоение материала, используя тест-вопросы количество существенных операций). (в скобках указано ТЕСТ-ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ И КОНТРОЛЯ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. Характерные признаки вторичного туберкулёза (4). Теории происхождения вторичного туберкулёза (2). Этапы морфогенеза очага Абрикосова (4). Что такое очаги Симона (5)? Что такое очаги Ашоффа-Пуля (4)? Морфологические проявления острого очагового туберкулёза лёгких (7). Варианты перехода острого очагового туберкулёза лёгкого в другие формы-фазы (3). Морфологические проявления фиброзно-очагового туберкулёза лёгких (3). Морфологические проявления инфильтративного туберкулёза (4). Варианты поражения лёгкого при инфильтративном туберкулёзе, выделяемые по размерам зоны поражения (2). Варианты перехода инфильтративного туберкулёза лёгкого в другие формы-фазы (4). Что представляет собой морфологически туберкулёма лёгкого (5)? Что такое острая казеозная пневмония (5)? Морфогенез острой казеозной пневмонии (6). Макроскопический вид лёгкого при острой казеозной пневмонии (4). Что такое острый кавернозный туберкулёз лёгкого (6)? Какие формы-фазы вторичного туберкулёза могут предшествовать острому кавернозному (4)? Слои стенки острой каверны (2). Что такое фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгкого (3)? Слои стенки хронической каверны (3). Что такое цирротический туберкулёз лёгких (6)? Пути распространения туберкулёзного процесса при прогрессировании вторичного туберкулёза (5). 23. Прогрессирующие формы вторичного туберкулёза (5). 24. Формы вторичного туберкулёза с хроническим течением (3). 25. В каких органах может возникнуть туберкулёзное воспаление 26. 27. 28. 29. 30. при вторичном туберкулёзе в порядке интраканаликулярного распространения процесса (5)? Заболевания, приводящие к гематогенному распространению процесса при вторичном туберкулёзе (3). Осложнения вторичного туберкулёза, связанные с наличием туберкулёзной каверны в лёгком (5). Изменения сердца при фиброзно-кавернозном и цирротическом туберкулёзе лёгких (3). В чем состоит патоморфоз туберкулёза (4)? Основные причины смерти больных туберкулёзом (4). II. ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СТУДЕНТОВ НА ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИЙ Цель практического занятия - повысить уровень понимания материала, усвоенного в ходе прослушивания лекций и внеаудиторной самостоятельной работы, и научиться решать следующие профессиональные задачи: а) распознавать на макроскопических препаратах и описывать изменения, характеризующие изучаемые болезни и их осложнения; б) находить в микроскопических препаратах комплекс морфологических изменений, свойственных изучаемым болезням, описывать их и отражать на рисунках; в) находить на электронограммах изменения ультраструктур, возникающие при изучаемых болезнях, схематично изображать и описывать их; г) давать заключение по изучаемым препаратам (электронограммам) об общепатологических процессах, составляющих представленную в препарате (электронограмме) болезнь и лежащих в основе выявляемых изменений; об изменениях, соответствующих представленным в препарате (электронограмме), но выявляемых на иных уровнях морфологического исследования; о морфологической динамике процесса (как предшествующей состоянию, представленному в препарате (электронограмме), так и последующей); об основных патофизиологических и биохимических нарушениях; о характерных клинических проявлениях. д) типовые клинико-анатомические задачи. ПОЭТАПНОЕ ВЫПОЛНЕНИЕ РАБОТ НА ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИИ 1. Программированный контроль исходного уровня знаний студентов проводится с использованием тестов. 2. Разбор с преподавателем сложных вопросов темы, недостаточно усвоенных студентами при самоподготовке, с использованием комплекта слайдов, макропрепаратов и таблиц. 3. Самостоятельное изучение и описание макропрепаратов по схеме ориентировочной основы действий (ООД). Студенты должны по указанию преподавателя ознакомиться с каждым предлагаемым макропрепаратом и описать в альбоме один из них. 4. Самостоятельное изучение и зарисовка микропрепаратов по схеме ООД. Изучению подлежат следующие микропрепараты: 145. Фиброзно-очаговый туберкулёз лёгкого (окраски: (1) гематоксилином и эозином; (2) по ван Гизону). Зарисовать срез, окрашенный гематоксилином и эозином, и обозначить: а) очаг казеозного некроза; б) капсулу из волокнистой соединительной ткани с признаками туберкулёзного гранулематозного воспаления (отобразив эти признаки на рисунке); в) серозный экссудат в альвеолах рядом с очагом; г) воздушные альвеолы на отдалении от очага. Оценить размеры очагов. Изучить срез, окрашенный по ван Гизону, отметив красноватое окрашивание капсулы очага, свидетельствующее о значительном содержании коллагеновых волокон. 143. Инфильтративный туберкулёз. Казеозная пневмония. Зарисовать и обозначить: а) серозный (или серознофибринозный) экссудат в альвеолах; б) очаг казеозного некроза; в) фокус гнойного расплавления некротических масс с формированием полости; д) воздушные альвеолы. Считая, что представленные в препарате изменения охватывают весь поражённый сегмент лёгкого, определить форму туберкулёза, нужное название препарата подчеркнуть. 146. Туберкулёма лёгкого. Зарисовать и обозначить: а) обширный очаг казеозного некроза; б) толстую капсулу из волокнистой соединительной ткани; признаки туберкулёзного гранулематозного воспаления во внутренних слоях (включая: в) эпителиоидные клетки; г) лимфоциты; д) гигантскую клетку Пирогова-Лангханса); е) лёгочную ткань. 144. Стенка хронической туберкулёзной каверны. Зарисовать одну из стенок каверны, представленной в препарате, и обозначить: а) полость каверны; б) гнойно-некротический слой; в) слой грануляционной ткани с признаками туберкулёзного гранулематозного воспаления (отобразив эти признаки на рисунке); г) слой волокнистой соединительной ткани; д) ткань лёгкого. 147. Цирротический туберкулёз лёгкого. Зарисовать и обозначить: I) признаки сформировавшегося пневмоцироза: а) значительные разрастания в лёгком волокнистой соединительной ткани (участки карнификации, перибронхиальный и периваскулярный склероз); б) деформацию бронхов (возможны сплющивание, бронхоэктазия и др.); в) псевдожелезистые структуры; г) эмфизематозные изменения альвеол; II) признаки продолжающегося туберкулёзного поражения: д) туберкулёзную гранулёму; е) экссудат в просвете альвеол; ж) воспалительный клеточный инфильтрат; з) новообразованный лимфоидный фолликул. 5. Самостоятельное изучение электронограмм по схеме ООД. Диагностировать развитие амилоидоза, осложняющего хронические формы туберкулёза, по рис. 34 (Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. М.: Медицина, 1993. С. 68), основываясь на синтезе фибрилл амилоида амилоидобластом. 6. Самостоятельное решение типовых клиникоанатомических задач. Задача 1. У мужчины 40 лет, при рентгенологическом исследовании обнаружено шаровидное затемнение диаметром 3 см во II сегменте правого лёгкого. Произведено удаление пораженного сегмента. В удалённом сегменте обнаружен очаг творожистого некроза, окружённый соединительнотканной капсулой. 1. Какая форма туберкулёза имеет место в данном случае? 2. Исходом каких форм вторичного туберкулёза она является? 3. В какую форму туберкулёза она может трансформироваться? Задача 2. У больной 50 лет, страдавшей фибрознокавернозным туберкулёзом лёгких, спустя 9 лет от начала заболевания к лёгочному процессу присоединилась нарастающая почечная недостаточность. Смерть от азотемической уремии. При вскрытии обнаружены распространённое неравномерное разрастание белесоватой плотной ткани, сморщивание и деформация обоих лёгких, на фоне которых продолжали сохраняться каверны, очаги разных размеров. Плевральные полости облитерированы. Правые желудочек и предсердие значительно гипертрофированы. 1. Какая форма-фаза туберкулёза имела место у больной к моменту смерти? Какова её микроскопическая характеристика? 2. С чем связаны обнаруженные изменения сердца? Каков их патогенез? Как называется сформировавшийся клинико-патогенетический синдром? 3. Какое осложнение туберкулёза, вероятно, обусловило развитие азотемической уремии? Какова его морфологическая характеристика? Задача 3. У больного 44 лет, поступившего в стационар в связи с кровохарканием выявлен фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких. Через 3 суток после госпитализации процесс осложнился эмпиемой плевры. 1. О каком туберкулёзе идёт речь: первичном, гематогенном или вторичном? 2. Какая форма туберкулёза могла предшествовать образованию каверны? 3. Какие слои различают в стенке каверны? 4. Что общего в механизмах возникновения кровохаркания и эмпиемы плевры? 7. Заключительный контроль. При собеседовании с преподавателем студент должен показать понимание теоретического материала, умение пользоваться своими знаниями, распознавать основные морфологические проявления изучаемых болезней и их осложнений на различных уровнях исследования, давать заключение по препаратам, а также продемонстрировать умение решать клинико-анатомические задачи. 8. Подписание альбома у преподавателя. Занятие 30. БОЛЕЗНИ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ И МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЁЗ. ПАТОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ, ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА. Мотивационная характеристика темы. Овладение материалом темы является необходимой предпосылкой для познания (при дальнейшем освоении как патологической анатомии, так и других медико-биологических и клинических дисциплин) сущности и закономерностей патологических изменений и их клинических проявлений при развитии изучаемых болезней, возможностей их предупреждения и лечения. Оно также является обязательным условием осмысленного осуществления профилактики, клинической диагностики и лечения заболеваний в будущей профессиональной деятельности врача, клинико-анатомической оценки результатов патологоанатомических исследований, клинико-патологического (клинико-анатомического) анализа, в том числе анализа дефектов диагностики и лечения в клинической практике. I. ВНЕАУДИТОРНАЯ САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ 1. Цель самоподготовки. После самостоятельного изучения материала студент должен знать: классификацию, этиологию, патогенез, сущность патологии беременности, родов и послеродового периода, болезней половых органов и молочной железы, морфологические изменения при них (в единстве с функциональными, биохимическими нарушениями и в соответствии с клиническими проявлениями), их морфогенез, осложнения и исходы. 2. Рекомендуемая литература: а) обязательная: Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. М.: Медицина, 1993. С. 208–211, 213– 215, 420–429, 554, 561–568; Патологическая анатомия. Курс лекций / Под ред. В.В.Серова, М.А.Пальцева. М.: Медицина, 1998. С. 268–269, 271–272, 479–498; Пальцев М.А., Аничков Н.М. Патологическая анатомия. М.: Медицина, 2001. Т. 2 ч. 2. С. 103– 270; б) дополнительная: Патология: Руководство / Под ред. М.А.Пальцева, В.С.Паукова, Э.Г.Улумбекова. М.: ГЭОТАРМЕД, 2002. С. 483–545; Калитеевский П.Ф. Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов. М.: Медицина, 1987. С. 70–78, 84–89, 303–318; Матвеев Б.П., Лоpан О.Б., Пушкаpь Д.Ю., Фpанк Г.А. Пpостатспецифический антиген и моpфологическая хаpактеpискика pака пpедстательной железы. М.: Медпpесс, 1999; Милованов А.П. Патология системы мать— плацента—плод. М.: Медицина, 1999; Нейштадт Э.Л., Воробьева О.А. Патология молочной железы. СПб., 2003; Рак молочной железы / Под ред. Н.Е.Кушлинского, С.М.Портного, К.П.Лактионова. М.: Изд-во РАМН, 2005; Хмельницкий О.К. Патоморфологическая диагностика гинекологических заболеваний. СПб.: СОТИС, 1994. 3. Задания для самоподготовки: а) Повторить изученные на предыдущих предметах морфологию, физиологию и биохимию плаценты, половых органов, молочных желёз, изменения в организме при беременности. б) Вспомнить изученные в курсе патологической анатомии ранее типовые патологические процессы, развивающиеся при изучаемых заболеваниях, обратив особое внимание на воспаление, отёк и водянку, нарушения кровообращения, регенерацию, компенсаторноприспособительные процессы, общие закономерности опухолевого роста и опухоли, встречающиеся в половых органах и молочных железах, общие закономерности патологии киматогенеза. в) Изучить материалы лекции и рекомендуемой литературы по теме занятия. г) По литературе и лекциям по параллельно изучаемым предметам ознакомиться с патофизиологией репродукции (или повторить материал как уже пройденный). д) Запомнить значение следующих терминов: аборт (выкидыш) — прерывание беременности в сроки до 28 недель, считая с первого дня последней менструации; аденоз (мазоплазия) — разновидность пролиферативной формы мастопатии, характеризующаяся увеличением размеров долек молочных желёз (с сохранением плана их строения) в связи с пролиферацией эпителия; аднексит (сальпингоофорит) — воспаление придатков матки (маточных труб и яичников); гермафродитизм — наличие у одного индивидуума признаков обоих полов; гинекомастия — увеличение молочных (грудных) желёз у мужчин; крипторхизм — отсутствие в мошонке одного или обоих яичек, обусловленное задержкой их перемещения во внутриутробном периоде из забрюшинного пространства в мошонку; литопедион — плод, погибший при внематочной беременности и подвергшийся обызвествлению; мастит — воспаление молочной железы; орхит — воспаление яичка; плацентарный полип — образование на внутренней поверхности матки, состоящее из ворсин хориона, свёртков фибрина и децидуальной ткани, которые подвергаются организации; псевдоэрозия шейки матки (эндоцервикоз) — участок слизистой у наружного маточного зева ярко-красного цвета с неровным контуром на фоне бледно-розовой слизистой оболочки соседних участков, покрытый цилиндрическим (шеечным) эпителием; пузырный занос — плацента с гидропическим, слизистым и кистозным перерождением ворсин хориона в связи с опухолевой пролиферацией трофобласта ворсин, форма трофобластической болезни; трофобластическая болезнь (трофобластическая опухоль) — собирательное обозначение опухолей, развивающихся из элементов трофобласта (пузырный занос, деструирующий пузырный занос, хорионэпителиома); эклампсия — поздний гестоз, сопровождающийся печёночной и почечной недостаточностью, судорожным синдромом с потерей сознания; эктропион — выворот слизистой оболочки канала шейки матки в просвет влагалища; эндометрит — воспаление слизистой оболочки матки; эпидидимит — воспаление придатка яичка; эрозия — дефект в виде углубления на поверхности слизистой оболочки, не выходящего за её пределы (или дефект кожи в пределах эпидермиса). 4. Контроль самоподготовки. Проверить усвоение материала, используя тест-вопросы (в скобках указано количество существенных операций). ТЕСТ-ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ И КОНТРОЛЯ 1. Гистологические варианты нодулярной гиперплазии предстательной железы (3). 2. Макроскопическая характеристика нодулярной гиперплазии предстательной железы (6). 3. В связи с чем развивается железистая гиперплазия слизистой оболочки матки (3)? 4. Клиническое проявление железистой гиперплазии слизистой оболочки матки (2). 5. Макроскопический 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. вид эндометрия при железистой гиперплазии (2). Микроскопические проявления железистой гиперплазии слизистой оболочки матки (6). Макроскопическая характеристика эндоцервикоза (3). Микроскопические признаки эндоцервикоза (2). Чем морфологически характеризуется железистая псевдоэрозия шейки матки (4)? Что такое истинная эрозия шейки матки (3)? Что такое эклампсия (5)? Макроскопические изменения печени при эклампсии (6). Микроскопические изменения печени при эклампсии (6). Макроскопический вид почек у умерших от эклампсии (5). Микроскопические изменения почек при эклампсии (5). Причины смерти при эклампсии (5). Где возможно развитие внематочной беременности (3)? Заболевания маточных труб, способствующие возникновению внематочной беременности (3)? Микроскопические изменения маточной трубы при прогрессирующей трубной беременности (2). На каком сроке наиболее часто прерывается трубная беременность (2)? В чем опасность трубной беременности (2)? Что такое неполный трубный аборт (2)? Что такое полный трубный аборт (3)? Морфологические изменения матки при внематочной беременности (2). Что такое самопроизвольный аборт (2)? Что такое поздний аборт (2)? Что такое преждевременные роды (2)? Какой плод считается недоношенным (3)? Какой плод считается переношенным (3)? Какие микроскопические детали характеризуют соскоб слизистой оболочки матки при маточной беременности (3)? Микроскопические признаки возрастных изменений плаценты при переношенной беременности (6). 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. Назвать пороки развития массы и размеров плаценты (2). Назвать пороки развития формы плаценты (4). Назвать пороки развития локализации плаценты (2). Назвать пороки отслойки плаценты (2). Назвать пороки развития амниона (4). При каких заболеваниях наблюдается диффузная ишемия плаценты (2)? При каких заболеваниях наблюдается отёк плаценты (5)? Разновидности воспалительных поражений плаценты (4). Основной микроскопический признак воспаления плаценты (1). Что называют пузырным заносом (3)? Чем характеризуется деструирующий пузырный занос (3)? Важнейшие формы трофобластической болезни (3). Из чего состоит плацентарный полип (4)? В чем морфологически выражается родовая инфекция матки (2)? Основные формы послеродовой инфекции (8)? II. ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СТУДЕНТОВ НА ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИЙ Цель практического занятия - повысить уровень понимания материала, усвоенного в ходе прослушивания лекций и внеаудиторной самостоятельной работы, и научиться решать следующие профессиональные задачи: а) распознавать на макроскопических препаратах и описывать изменения, характеризующие изучаемые болезни и их осложнения; б) находить в микроскопических препаратах комплекс морфологических изменений, свойственных изучаемым болезням, описывать их и отражать на рисунках; в) находить на электронограммах изменения ультраструктур, возникающие при изучаемых болезнях, схематично изображать и описывать их; г) давать заключение по изучаемым препаратам (электронограммам) об общепатологических процессах, составляющих представленную в препарате (электронограмме) болезнь и лежащих в основе выявляемых изменений; об изменениях, соответствующих представленным в препарате (электронограмме), но выявляемых на иных уровнях морфологического исследования; о морфологической динамике процесса (как предшествующей состоянию, представленному в препарате (электронограмме), так и последующей); об основных патофизиологических и биохимических нарушениях; о характерных клинических проявлениях. д) типовые клинико-анатомические задачи. ПОЭТАПНОЕ ВЫПОЛНЕНИЕ РАБОТ НА ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИИ 1. Программированный контроль исходного уровня знаний студентов проводится с использованием тестов. 2. Разбор с преподавателем сложных вопросов темы, недостаточно усвоенных студентами при самоподготовке, с использованием комплекта слайдов, макропрепаратов и таблиц. 3. Самостоятельное изучение и описание макропрепаратов по схеме ориентировочной основы действий (ООД). Студенты должны по указанию преподавателя ознакомиться с каждым предлагаемым макропрепаратом и описать в альбоме один из них. 4. Самостоятельное изучение и зарисовка микропрепаратов по схеме ООД. Изучению подлежат следующие микропрепараты: 43. Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. Зарисовать и обозначить: а) железы в утолщённом эндометрии (удлинённые, извитые пило- или штопорообразные); б) кисту (кистозно-раширенную железу эндометрия); в) разрастание клеток стромы эндометрия. Пояснить, почему гистологический срез фрагментирован (как это связано со способом получения ткани для морфологического исследования)? 148. Железистая псевдоэрозия шейки матки (эндоцервикоз). Зарисовать и обозначить: а) покровный многослойный плоский неороговевающий эпителий; б) покровный однослойный цилиндрический эпителий; в) наботову кисту. 149. Гипертрофия предстательной железы. Зарисовать и обозначить: а) эпителиальный компонент (железистые структуры); б) стромально-мышечный компонент (пучки гладкой мышечной и волокнистой соединительной ткани). Указать название изображённого на рисунке варианта гипертрофии, оценив в нём соотношение эпителиального и стромальномышечного компонентов. 157. Гнойный сальпингит. Зарисовать и обозначить: а) лейкоцитарную инфильтрацию стенки трубы; б) абсцесс; в) гной в просвете трубы. 60. Фиброаденома молочной железы. Зарисовать оба среза и обозначить: а) опухолевый эпителий; б) просвет опухолевой трубки; в) разросшуюся соединительную ткань. Определить и подписать название каждого из двух изображённых вариантов опухоли (интраканаликулярная или периканаликулярная) в соответствии с формой просветов опухолевых трубок (сдавленные, нередко даже со смыканием противоположных стенок, щелевидные или более сохранённые округлые) и характером разрастания опухолевой ткани (с впячиванием в просвет трубки или разрастание вокруг трубки без впячивания). 150. Соскоб эндометрия при прерывании маточной беременности (аборте). Зарисовать и обозначить: а) ворсины хориона; б) строму ворсин; в) трофобласт; г) эндометрий; д) децидуальные клетки; е) материнскую кровь. Отметить, что срез изготовлен из нескольких небольших фрагментов ткани, что связано со способом взятия материала (выскабливание). 151. Трубная беременность. Зарисовать часть маточной трубы и обозначить: а) мышечную оболочку маточной трубы; б) децидуальные клетки в стенке трубы; в) нормальные ворсины хориона; г) материнскую кровь; д) ворсины хориона, замурованные в фибрин; е) ткани зародыша в просвете маточной трубы. 85. Возрастные изменения плаценты. Зарисовать и обозначить: а) увеличение числа сосудов в свободных ворсинах хориона (ангиоматоз); б) синцитиальные почки; в) материнскую кровь; г) массы фибрина (замуровывающего ворсины); д) некротизированные ворсины; е) отложения извести. 196. Гнойный плацентит. Зарисовать и обозначить: а) некротические изменения ворсин; б) диффузную лейкоцитарную инфильтрацию. 197. Плацентарный полип. Препарат изучить. Отметить ворсины хориона, свертки фибрина и децидуальную ткань, подвергшиеся организации. 59А. Хорионэпителиома. Зарисовать и обозначить: а) полиморфные цитотрофобластические клеточные элементы; б) симпластотрофобластические (синцитиотрофобластические) элементы с полиморфными ядрами; в) очаги фибриноидного некроза; г) полости с кровью вне сосудов. 5. Самостоятельное изучение электронограмм по схеме ООД. Диагностировать вторую стадию тромбообразования как проявления I стадии ДВС-синдрома, наблюдающегося при эклампсии и ряде других форм акушерской патологии, по рис. 59 (Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. М.: Медицина, 1993. С. 120), основываясь на наличии дегранулированных склеивающихся тромбоцитов и находящихся рядом с ними пучков фибрина. 6. Самостоятельное решение типовых клиникоанатомических задач. Задача 1. У женщины 45 лет произведено диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки в связи с обильным кровотечением. При гистологическом исследовании соскоба обнаружено большое количество удлинённых желёз извилистой (штопорообразной формы), кисты, гиперплазия клеток стромы. 1. Назвать патологический процесс. 2. Какова его природа? 3. Какое заболевание может развиться на его фоне? Задача 2. У женщины 30 лет через 3 года после родов при осмотре шейки матки на фоне бледной слизистой оболочки обнаружен участок неправильной формы, ярко-красного цвета. При гистологическом исследовании в этом участке обнаружено разрастание цилиндрического эпителия, под которым выявляются многочисленные железы цервикального типа. 1. Назвать патологический процесс. 2. К заболеваниям какой природы он относится? 3. Какое заболевание может развиться на его фоне? Задача 3. У женщины после внебольничного (криминального) аборта развилась гектическая лихорадка, появились гноевидные выделения из половых путей. Произведена экстирпация матки. Матка увеличена, стенки её дряблые, слизистая оболочка неровная, покрыта гноевидным налетом. 1. Какое осложнение развилось в матке после аборта. 2. Для предупреждения какого процесса произведена экстирпация матки? Перечислить его формы. 3. Назвать другие возможные осложнения аборта. Задача 4. У женщины 24 лет, считавшей себя беременной (16 недель), внезапно развилось состояние шока. При лапаротомии обнаружено утолщение маточной трубы, дефект в её стенке, свёртки крови в полости трубы, значительное количество крови в брюшинной полости. Труба удалена. При гистологическом исследовании в слизистой оболочке обнаружена децидуальная ткань, в просвете трубы — ворсины хориона. 1. Какая патология беременности имеет место в данном случае? 2. Какое осложнение послужило причиной внезапного ухудшения состояния? Почему потребовалась экстренная операция? 3. Обнаружение каких структур при гистологическом исследовании является критерием для постановки диагноза? 7. Заключительный контроль. При собеседовании с преподавателем студент должен показать понимание теоретического материала, умение пользоваться своими знаниями, распознавать основные морфологические проявления изучаемых болезней и их осложнений на различных уровнях исследования, давать заключение по препаратам, а также продемонстрировать умение решать клинико-анатомические задачи. 8. Подписание альбома у преподавателя. Занятие 31. БОЛЕЗНИ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ. Мотивационная характеристика темы. Овладение материалом темы является необходимой предпосылкой для познания (при дальнейшем освоении как патологической анатомии, так и других медико-биологических и клинических дисциплин) сущности и закономерностей патологических изменений и их клинических проявлений при развитии изучаемых болезней, возможностей их предупреждения и лечения. Оно также является обязательным условием осмысленного осуществления профилактики, клинической диагностики и лечения заболеваний в будущей профессиональной деятельности врача, клинико-анатомической оценки результатов патологоанатомических исследований, клинико-патологического (клинико-анатомического) анализа, в том числе анализа дефектов диагностики и лечения в клинической практике. I. ВНЕАУДИТОРНАЯ САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ 1. Цель самоподготовки. После самостоятельного изучения материала студент должен знать: классификацию, этиологию, патогенез, сущность болезней эндокринной системы, морфологические изменения при них (в единстве с функциональными, биохимическими нарушениями и в соответствии с клиническими проявлениями), их морфогенез, осложнения и исходы. 2. Рекомендуемая литература: а) обязательная: Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. М.: Медицина, 1993. С. 57, 72–74, 212– 219, 423, 425, 426–427, 429–438, 442–443; Патологическая анатомия. Курс лекций / Под ред. В.В.Серова, М.А.Пальцева. М.: Медицина, 1998. С. 269–274, 464–478; Пальцев М.А., Аничков Н.М. Патологическая анатомия. М.: Медицина, 2001. Т. 1. С. 497– 498; Т. 2 ч. 2. С. 312–368; б) дополнительная: Патология: Руководство / Под ред. М.А.Пальцева, В.С.Паукова, Э.Г.Улумбекова. М.: ГЭОТАРМЕД, 2002. С. 431–468; Калитеевский П.Ф. Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов. М.: Медицина, 1987. С. 134–140, 236–240, 275–282; Салтыков Б.Б. Клиническая морфология эндокринных заболеваний. М.: Русский врач, 2003; Хмельницкий О.К. Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний щитовидной железы. СПб.: СОТИС, 2002. 3. Задания для самоподготовки: а) Повторить изученные на предыдущих предметах морфологию, физиологию и биохимию эндокринных желёз и процессов гормональной регуляции в организме в целом, биохимическую и патофизиологическую характеристику нарушений гормональной регуляции и связанных с этим изменений обмена веществ. б) Вспомнить изученные в курсе патологической анатомии ранее типовые патологические процессы, развивающиеся при изучаемых заболеваниях, обратив особое внимание на дистрофии, отёк и водянку, воспаление, компенсаторно-приспособительные процессы, общие закономерности опухолевого роста и опухоли, встречающиеся в эндокринных железах. в) Изучить материалы лекции и рекомендуемой литературы по теме занятия. г) По литературе и лекциям по параллельно изучаемым предметам ознакомиться с патофизиологией желёз внутренней секреции и процессов гормональной регуляции в организме, основными симптомами и синдромами, характеризующими болезни эндокринной системы, клиническими проявлениями сахарного диабета и болезней щитовидной железы (или повторить материал как уже пройденный). д) Запомнить значение следующих терминов: аддисонова (бронзовая) болезнь — заболевание, обусловленное поражением коры надпочечников и недостаточностью её функции (гипокортицизмом); акромегалия — заболевание, возникающее у взрослых в связи с избытком в организме соматотропного гормона гипофиза; базедова болезнь (Грейвса болезнь, диффузный токсический зоб) — аутоиммунное заболевание, проявляющееся гиперфункцией щитовидной железы; болезнь Иценко-Кушинга — заболевание, возникающее в связи с избыточной секрецией глюкокортикостероидов (при гипоталамических нарушениях или при наличии гормонпродуцирующей базофильной аденомы или аденокарциномы гипофиза); болезнь Симмондса (гипофизарная кахексия) — заболевание, возникающее в связи с поражением передней доли гипофиза патологическим процессом и пангинопитуитаризмом; диабетическая макроангиопатия — изменения сосудов при сахарном диабете, проявляющиеся атеросклерозом артерий эластического и мышечно-эластического типа; диабетическая микроангиопатия — поражение сосудов микроциркуляторного русла в виде плазморрагического повреждения базальной мембраны, завершающегося склерозом и гиалинозом, а также васкулитов; зоб (струма) — увеличенная щитовидная железа в результате диффузного или узловатого разрастания её ткани или накопления коллоида; кретинизм — синдром врождённой недостаточности щитовидной железы, характеризующийся резким отставанием физического и психического развития; микседема — распространённый отёк подкожной клетчатки у больных гипотиреозом, сопровождающийся отложением в ней муциноподобных веществ; панкреопривный диабет — вторичный диабет, развивающийся при заболеваниях поджелудочной железы; синдром Киммелстила-Уилсона — клиническое проявление диабетического гломерулосклероза в виде высокой протеинурии, отёков и артериальной гипертонии; синдром Эллисона-Золлингера — клиническое проявление гиперсекреции гастрина аденомой поджелудочной железы из G-клеток в виде гиперсекреции железами желудка соляной кислоты и пепсина, рецидивирующих пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки, диареи. 4. Контроль самоподготовки. Проверить усвоение материала, используя тест-вопросы (в скобках указано количество существенных операций). ТЕСТ-ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ И КОНТРОЛЯ 1. Патологические процессы в гипофизе, ведущие к развитию акромегалии (2). 2. В связи с чем возникает болезнь Симмондса (2)? 3. Какие заболевания могут привести к церебрально- гипофизарной кахексии (3)? 4. Основные проявления адипозогенитальной дистрофии (3). 5. Патологические процессы в гипофизе, ведущие к развитию несахарного диабета (4). 6. С недостатком какого гормона обычно связывают сахарный диабет (1)? 7. Какой патологический процесс обусловливает возникновение 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. болезни Иценко-Кушинга (3)? Наиболее частые причины аддисоновой болезни (5). Основные морфологические проявления аддисоновой болезни (кожа, миокард, крупные сосуды) (3). Микроскопические разновидности аденом коры надпочечников (4). Как называется опухоль из клеток мозгового слоя надпочечников? Её функциональная характеристика (4). Перечислите гормонпродуцирующие эпителиальные опухоли яичников (5). Что такое зоб (струма) (3)? Гистологические разновидности коллоидного зоба (4). Чем микроскопически характеризуется паренхиматозный зоб (3)? 16. Морфологические особенности базедова зоба (5). 17. Микроскопические изменения сердца при тиреотоксикозе (3). 18. Изменения вилочковой железы, лимфаденоидной ткани и 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. коры надпочечников при тиреотоксикозе (3). Причины смерти при базедовой болезни (3). Изменения щитовидной железы при зобе Хасимото (4). Изменения щитовидной железы при зобе Риделя (3). Назовите виды и разновидности доброкачественные органоспецифические опухоли щитовидной железы (5). Гистологические виды (и разновидности) рака щитовидной железы (8). Процессы в околощитовидных железах, ведущие к гиперпаратиреозу (2). Изменения костей при гиперпаратиреозе (4). Перечислить признаки карциноидного синдрома (5). Из каких проявлений складывается синдром ЭллисонаЗоллингера (3)? Макроскопические изменения поджелудочной железы при сахарном диабете (2). Изменения панкреатических отростков при сахарном диабете (3). Изменения печени при сахарном диабете (3). В чем проявляется диабетическая макроангиопатия (3)? Изменения сосудов при диабетической микроангиопатии (3). Морфологические проявления диабетической микроангиопатии в почках (4). Экссудативные проявления диабетической нефропатии (2). Изменения эпителия узкого сегмента нефрона при сахарном диабете (3). Клиническое выражение синдрома Киммелстила-Уильсона (3). Осложнения сахарного диабета, обусловленные ангиопатиями (5). Осложнения сахарного диабета, обусловленные снижением иммунитета (4). Клинико-морфологические различия диабета у молодых и стариков (4). 40. Причины вторичного сахарного диабета (7). II. ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СТУДЕНТОВ НА ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИЙ Цель практического занятия - повысить уровень понимания материала, усвоенного в ходе прослушивания лекций и внеаудиторной самостоятельной работы, и научиться решать следующие профессиональные задачи: а) распознавать на макроскопических препаратах и описывать изменения, характеризующие изучаемые болезни и их осложнения; б) находить в микроскопических препаратах комплекс морфологических изменений, свойственных изучаемым болезням, описывать их и отражать на рисунках; в) находить на электронограммах изменения ультраструктур, возникающие при изучаемых болезнях, схематично изображать и описывать их; г) давать заключение по изучаемым препаратам (электронограммам) об общепатологических процессах, составляющих представленную в препарате (электронограмме) болезнь и лежащих в основе выявляемых изменений; об изменениях, соответствующих представленным в препарате (электронограмме), но выявляемых на иных уровнях морфологического исследования; о морфологической динамике процесса (как предшествующей состоянию, представленному в препарате (электронограмме), так и последующей); об основных патофизиологических и биохимических нарушениях; о характерных клинических проявлениях. д) типовые клинико-анатомические задачи. ПОЭТАПНОЕ ВЫПОЛНЕНИЕ РАБОТ НА ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИИ 1. Программированный контроль исходного уровня знаний студентов проводится с использованием тестов. 2. Разбор с преподавателем сложных вопросов темы, недостаточно усвоенных студентами при самоподготовке, с использованием комплекта слайдов, макропрепаратов и таблиц. 3. Самостоятельное изучение и описание макропрепаратов по схеме ориентировочной основы действий (ООД). Студенты должны по указанию преподавателя ознакомиться с каждым предлагаемым макропрепаратом и описать в альбоме один из них. 4. Самостоятельное изучение и зарисовка микропрепаратов по схеме ООД. Изучению подлежат следующие микропрепараты: 186. Коллоидный зоб. Зарисовать и обозначить: а) густой однородный коллоид в крупных фолликулах; б) уплощённый фолликулярный эпителий. 187. Базедов зоб. Зарисовать и обозначить: а) высокий призматический эпителий; б) эпителиальные сосочки, выступающие в просвет фолликула; в) жидкий коллоид с множеством резорбционных вакуолей; г) скопление лимфоидных клеток в строме. 188. Паренхиматозный зоб. Препарат изучить. Отметить мелкие фолликулы, не содержащие коллоида среди сплошных полей и тяжей из эпителиальных клеток. 189. Зоб Хасимото. Зарисовать и обозначить: а) диффузную инфильтрацию щитовидной железы лимфоидными, плазматическими и ретикулярными клетками; б) частичное замещение паренхимы щитовидной железы соединительной тканью; в) наличие лимфоидных фолликулов с выраженными зародышевыми центрами. 17А. Амилоидоз надпочечников (окраска конго красным). Препарат изучить. Отметить наличие как во всех зонах коры, так и в мозговом веществе надпочечника значительных отложений амилоидного вещества, окрашенных в оранжевато-розовый цвет. 5. Самостоятельное изучение электронограмм по схеме ООД. Диагностировать диабетический гломерулосклероз по рис. 242 (Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. М.: Медицина, 1993. С. 437), основываясь на накоплении в мезангии мембраноподобного вещества без изменения самих базальных мембран. Диагностировать гипермеланоз при аддисоновой болезни по рис. 39 (Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. М.: Медицина, 1993. С. 82), основываясь на увеличении в меланоците кожи количества меланосом и меланина. Диагностировать повреждение паренхимы щитовидной железы при тиреоидите Хасимото как аутоиммунное по рис. 80 (Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. М.: Медицина, 1993. С. 161), основываясь на проникновении лимфоцита между клетками фолликула, образовании множественных контактов с последними и переплетений их цитоплазматических отростков. 6. Самостоятельное решение типовых клиникоанатомических задач. Задача 1. У девочки 13 лет жалобы на повышение аппетита, полиурию, сухость во рту и зуд кожных покровов, частые гнойничковые заболевания. Гипергликемия и глюкозурия. Нарастает почечная недостаточность. 1. О каком заболевании (и каком его виде и типе) идёт речь? 2. Каков характер макро- и микроскопических изменений в поджелудочной железе? 3. Какие микроскопические изменения возникают в почках (название)? 4. Какой синдром, связанный с поражением почек (помимо почечной недостаточности), наблюдается при данном заболевании? Каковы его проявления? Задача 2. У больного, живущего в горном районе Грузии, выявлено увеличение щитовидной железы, которое привело к расстройству дыхания, затрудненному глотанию, расширению подкожных вен на передней поверхности шеи. 1. Какое заболевание щитовидной железы развилось у больного? 2. С недостатком какого микроэлемента связано возникновение данного заболевания? 3. Какие макроскопические изменения щитовидной железы характерны для этого заболевания? 4. Какие изменения железы определяются микроскопически? Задача 3. Больная жалуется на плохой сон, общую слабость, раздражительность, пучеглазие, сердцебиение, тахикардию. Пальпируется диффузно увеличенная щитовидная железа. 1. О каком заболевании следует думать в данном случае? 2. Какие микроскопические изменения железы характерны для этого заболевания? 3. Какие изменения возникают в сердце при этом заболевании? 4. Как называют такое сердце? 7. Заключительный контроль. При собеседовании с преподавателем студент должен показать понимание теоретического материала, умение пользоваться своими знаниями, распознавать основные морфологические проявления изучаемых болезней и их осложнений на различных уровнях исследования, давать заключение по препаратам, а также продемонстрировать умение решать клинико-анатомические задачи. 8. Подписание альбома у преподавателя. Занятие 32. НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. ТЕЗАУРИСМОЗЫ. Мотивационная характеристика темы. Овладение материалом темы является необходимой предпосылкой для познания (при дальнейшем освоении как патологической анатомии, так и других медико-биологических и клинических дисциплин) сущности и закономерностей патологических изменений и их клинических проявлений при развитии изучаемых болезней, возможностей их предупреждения и лечения. Оно также является обязательным условием осмысленного осуществления профилактики, клинической диагностики и лечения заболеваний в будущей профессиональной деятельности врача, клинико-анатомической оценки результатов патологоанатомических исследований, клинико-патологического (клинико-анатомического) анализа, в том числе анализа дефектов клинической практике. диагностики и лечения в I. ВНЕАУДИТОРНАЯ САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ 1. Цель самоподготовки. После самостоятельного изучения материала студент должен знать: классификацию, этиологию, патогенез, сущность наследственных заболеваний, в том числе тезаурисмозов, морфологические изменения при них (в единстве с функциональными, биохимическими нарушениями и в соответствии с клиническими проявлениями), их морфогенез, осложнения и исходы. 2. Рекомендуемая литература: а) обязательная: Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. М.: Медицина, 1993. С. 14–91 (выборочно), 446–447, 542–544, 558–559; Малышев И.И. Общая патологическая анатомия: Курс лекций. Чебоксары: Изд-во Чуваш. ун-та, 2005. С. 41–104 (выборочно); Патологическая анатомия. Курс лекций / Под ред. В.В.Серова, М.А.Пальцева. М.: Медицина, 1998. С. 33–81 (выборочно); Пальцев М.А., Аничков Н.М. Патологическая анатомия. М.: Медицина, 2001. Т. 1. С. 351– 403, 421–425; Т. 2 ч. 1. С. 116–117, 465–466, 634, 662–666; Т. 2 ч. 2. С. 288–295, 376–378; б) дополнительная: Патология: Руководство / Под ред. М.А.Пальцева, В.С.Паукова, Э.Г.Улумбекова. М.: ГЭОТАРМЕД, 2002. С. 19–38 (выборочно), 372–373, 652–655, 658–662, 710–712, 761–888 (выборочно); Болезни плода, новорождённого и ребёнка. Нозология, диагностика, патологическая анатомия: Справочное пособие / Под ред. Е.Д.Черствого, Г.И.Кравцовой. Минск: Вышейшая школа, 1991; Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование: Справочник / Козлова С.И. и др. Л.: Медицина, 1987; Патологическая анатомия болезней плода и ребёнка. В 2 т. / Под ред. Т.Е.Ивановской, Л.В.Леоновой. М.: Медицина, 1989; Тератология человека / Под ред. Г.И.Лазюка. М.: Медицина, 1991; Степанов В.А. Этногеномика и наследственные основы широко распространённых болезней. // Вестник РАМН. – 2003. – № 12. – С. 85–88. 3. Задания для самоподготовки: а) Повторить изученные на предыдущих предметах сущность и механизмы наследственности и изменчивости, генетические основы наследственных болезней, биохимические нарушения при важнейших наследственных болезнях. б) Вспомнить изученные в курсе патологической анатомии ранее типовые патологические процессы, развивающиеся при изучаемых заболеваниях, обратив особое внимание на дистрофии как морфологическое проявление болезней накопления. в) Изучить материалы лекции и рекомендуемой литературы по теме занятия. г) По литературе и лекциям по параллельно изучаемым предметам ознакомиться с патофизиологическими аспектами наследственных болезней, патофизиологией генетически обусловленных нарушений обмена веществ, клиническими проявлениями важнейших наследственных болезней (или повторить материал как уже пройденный). д) Запомнить значение следующих терминов: альбинизм — врождённый распространённый гипомеланоз, связанный с генетически обусловленной недостаточностью активности тирозиназы; амавроз — полная слепота на один или оба глаза при сохранности зрачковой реакции на свет, обусловленная поражениями центральной нервной системы; ахондроплазия — врождённое наследственное заболевание скелета, характеризующееся нарушением энхондрального роста костей, укорочением и утолщением конечностей и нарушением развития костей лицевого скелета; гаметопатии — патология гамет; гаргоилизм — синдром, характеризующийся непропорциональным ростом, деформацией черепа ("массивный череп"), других костей скелета, наличием пороков сердца, паховой и пупочной грыж, помутнением роговицы, гепато- и спленомегалией, наблюдается при наследственных мукополисахаридозах (особенно I и II типов); гемосидероз — избыточное образование и отложение в тканях гемоглобиногенного пигмента гемосидерина; гемохроматоз первичный (гемохроматоз наследственный) — тезаурисмоз, характеризующийся гемосидерозом различных органов в связи с наследственно обусловленным избыточным всасыванием пищевого железа в кишечнике; гликогеноз — тезаурисмоз, характеризующийся паренхиматозной углеводной дистрофией, в основе которого лежит наследственная недостаточность активности ферментов, участвующих в метаболизме гликогена; дистрофия — морфологическое выражение нарушения тканевого и клеточного метаболизма; идиопатический — первичный, возникающий без видимой причины; идиотия — крайняя степень олигофрении (умственного недоразвития); ихтиоз — повышенное ороговение значительных участков кожи; подагра — заболевание, связанное с нарушением (в части случаев наследственно обусловленным) обмена нуклеопротеидов, характеризующееся выпадением в суставах солей мочекислого натрия; прогенез — период созревания гамет (яйцеклетки и сперматозоида) до оплодотворения; тезаурисмоз (тезауроз, болезнь накопления, наследственная ферментопатия) — болезнь, характеризующаяся дистрофией с накоплением в тканях какоголибо вещества в связи с генетически обусловленным нарушением метаболизма (чаще из-за снижения активности какого-либо фермента). 4. Контроль самоподготовки. Проверить усвоение материала, используя тест-вопросы (в скобках указано количество существенных операций). ТЕСТ-ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ И КОНТРОЛЯ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. Типы наследования моногенных болезней (5). Важнейшие хромосомные болезни, встречающиеся у живорождённых и связанные с патологией аутосом (3). Важнейшие хромосомные болезни, встречающиеся у живорождённых и связанные с патологией половых хромосом (3). Что такое тезаурисмоз (4)? Синонимы термина "тезаурисмоз" (4). Морфогенетические механизмы развития дистрофий (4). Характерными проявлениями каких наследственных болезней являются паренхиматозные диспротеинозы (2)? Основные наследственные ферментопатии с нарушением обмена аминокислот (3). В каких органах локализуются накопления цистина при цистинозе (7)? В каких органах локализуются накопления тирозина при тирозинозе (3)? Патологоанатомические изменения головного мозга при фенилкетонурии (4). Где наблюдается гипопигментация при фенилкетонурии (3)? Где накапливается пигмент при алкаптонурии (10)? Какие методы применяют для гистохимического выявления липидов и липоидов (6)? При каких системных липидозах возникает жировая дистрофия печени (4)? На чем основывается микроскопическая диагностика жировой дистрофии печени (3)? Макроскопические признаки жировой дистрофии печени (4). С чем связывают возникновение системных липидозов (3)? Где чаще накапливаются липиды при системных липидозах (5)? Макроскопическая характеристика головного мозга при болезни Тея-Сакса (4). Микроскопическая характеристика ткани головного мозга при болезни Тея-Сакса (5). 22. Типы болезни Гоше (3). 23. Органы, где обнаруживаются клетки Гоше (9). 24. Где локализуются накопления сульфатидов при сульфатидозе (3)? 25. Названия наиболее важных типов гликогенозов (6). 26. С генетически обусловленным дефицитом каких ферментов 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. связывают развитие наиболее важных типов гликогенозов (6)? Где преимущественно локализуются накопления гликогена при гликогенозах (6)? При каких типах гликогенозов накапливается аномальный гликоген (2)? Какие изменения в поджелудочной железе и лёгких характерны для муковисцидоза (3)? Клинико-анатомические формы муковисцидоза (5). Характерные причины смерти больных муковисцидозом (5). У представителей каких народов чаще встречается наследственный амилоидоз (8)? Какая локализация поражения наиболее характерна для различных типов наследственного амилоидоза (3)? В каких структурных элементах почки откладывается амилоид (4)? Проявлением каких наследственных болезней может быть тучность (2)? Где накапливается холестерин при семейном гиперхолестеринемическом ксантоматозе (3)? Чем характеризуется синдром гаргоилизма (9)? Где откладывается гемосидерин при первичном гемохроматозе (10)? Какие пигменты накапливаются в организме при наследственном гемохроматозе (2)? Какие клетки могут образовывать гемосидерин (4)? Основные проявления наследственного гемохроматоза (4)? При каких наследственных пигментных гепатозах возникают ферментопатические печёночные желтухи (4)? Формы врождённой порфирии (2). 44. В каких органах происходит накопление пигмента при эритропоэтической форме врождённой порфирии (3)? 45. Морфологические изменения печени при печёночной форме врождённой порфирии (5). 46. Какие формы первичного липофусциноза характеризуются 47. 48. 49. 50. 51. 52. доброкачественной гипербилирубинемией (4)? Формы первичного нейронального липофусциноза (3). Какие изменения в тканях развиваются при подагре (5)? Какие наследственные нарушения обмена металлов характеризуются развитием цирроза печени (2)? Где депонируется медь при гепатоцеребральной дистрофии (6)? Формы гепатоцеребральной дистрофии (3). В каких структурах головного мозга преобладают дистрофические изменения при болезни ВильсонаКоновалова (4)? II. ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СТУДЕНТОВ НА ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИЙ Цель практического занятия - повысить уровень понимания материала, усвоенного в ходе прослушивания лекций и внеаудиторной самостоятельной работы, и научиться решать следующие профессиональные задачи: а) распознавать на макроскопических препаратах и описывать изменения, характеризующие изучаемые болезни и их осложнения; б) находить в микроскопических препаратах комплекс морфологических изменений, свойственных изучаемым болезням, описывать их и отражать на рисунках; в) находить на электронограммах изменения ультраструктур, возникающие при изучаемых болезнях, схематично изображать и описывать их; г) давать заключение по изучаемым препаратам (электронограммам) об общепатологических процессах, составляющих представленную в препарате (электронограмме) болезнь и лежащих в основе выявляемых изменений; об изменениях, соответствующих представленным в препарате (электронограмме), но выявляемых на иных уровнях морфологического исследования; о морфологической динамике процесса (как предшествующей состоянию, представленному в препарате (электронограмме), так и последующей); об основных патофизиологических и биохимических нарушениях; о характерных клинических проявлениях. д) типовые клинико-анатомические задачи. ПОЭТАПНОЕ ВЫПОЛНЕНИЕ РАБОТ НА ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИИ 1. Программированный контроль исходного уровня знаний студентов проводится с использованием тестов. 2. Разбор с преподавателем сложных вопросов темы, недостаточно усвоенных студентами при самоподготовке, с использованием комплекта слайдов, макропрепаратов и таблиц. 3. Самостоятельное изучение и описание макропрепаратов по схеме ориентировочной основы действий (ООД). Студенты должны по указанию преподавателя ознакомиться с каждым предлагаемым макропрепаратом и описать в альбоме один из них. 4. Самостоятельное изучение и зарисовка микропрепаратов по схеме ООД. Изучению подлежат следующие микропрепараты: 81. Селезёнка при болезни Гоше. Зарисовать и обозначить: а) фолликул; б) клетки Гоше в красной пульпе. 82. Лёгкие при болезни Ниманна-Пика. Зарисовать и обозначить: а) межальвеолярные перегородки; б) клетки накопления (крупные округлые со светлой цитоплазмой) в альвеолах. 83. Печень при болезни Ниманна-Пика. Зарисовать и обозначить: а) клетки накопления (гепатоциты в состоянии жировой дистрофии); б) включения липидов в их цитоплазме; в) триаду печени. 89. Муковисцидоз лёгких. Зарисовать и обозначить: а) межальвеолярные перегородки; б) густую слизь, слущенный эпителий и лейкоциты в альвеолах. 178. Печень при гемохроматозе (пигментный цирроз печени). Зарисовать и обозначить: а) гемосидерин в гепатоцитах; б) разрастание соединительной ткани; в) отложения гемосидерина в междольковой строме и септах; г) липофусцин в центролобулярных гепатоцитах. 179. Печень при цистинозе. Препарат изучить. Отметить наличие в макрофагах и в межуточной ткани печени кристаллов цистина. 180. Спинной мозг при болезни Тея-Сакса. Зарисовать и обозначить: а) резко увеличенные нейроны со "вздутой" (пенистой – богатой липидами) цитоплазмой; б) ядра поражённых нейронов, деформированные и сдвинутые на периферию (чаще всего в сторону одного из отростков нейрона); в) пролиферацию астроцитов с развитием диффузного глиоза. Отметить, что клетки накопления (нейроны) нередко принимают вид теннисных ракеток. 5. Самостоятельное изучение электронограмм по схеме ООД. Диагностировать синдром Чедиака-Хигаси по рис. 19 (Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. М.: Медицина, 1993. С. 37), основываясь на наличии в звёздчатых макрофагах печени гигантских светлых лизосом. 6. Самостоятельное решение типовых клиникоанатомических задач. Задача 1. У ребёнка с рождения отмечается выраженная задержка умственного и физического развития. У него характерный внешний вид – косой разрез глаз, западающая спинка носа, высокое нёбо, низкое расположение маленьких ушных раковин, выраженная гипотония мышц, отмечается порок развития сердца. При цитогенетическом исследовании выявлено изменение кариотипа: трисомия по 21-й паре аутосом. 1. О каком заболевании идёт речь? 2. Какие варианты мутаций могут лежать в основе этого заболевания? 3. Какое место в классификации болезней занимает это заболевание? Назвать другие болезни (синдромы) из этой группы. Задача 2. Юноша-олигофрен 15 лет был госпитализирован в связи с желудочным кровотечением. При осмотре: признаки асцита, желтуха, по периферии роговиц заметны зеленоватобурые кольца. Эндоскопически: варикозное расширение вен нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка, где и выявлен источник кровотечения. Удалось остановить кровотечение оперативным путём. При обследовании выявлены неврологические признаки поражения подкорковых ядер, в крови сниженный уровень церулоплазмина, повышенное содержание свободной меди. Вскоре после выписки больной умер от повторного кровотечения. 1. Каким заболеванием страдал больной? Каковы его причины? 2. Поражения какого органа и как привели к желудочным кровотечениям? Каковы морфологические изменения в этом органе? 3. Какие морфологические изменения возникли в нервной системе? Задача 3. Ребёнок с момента рождения страдал повторяющимися приступами рвоты и судорог. В возрасте 3 месяцев доставлен в реанимационное отделение в коматозном состоянии. Выявлена резкая гипогликемия. После дополнительного обследования с биопсией печени установлен диагноз болезни Гирке. 1. Каковы этиология и патогенез болезни? К какой группе болезней она относится? 2. Какое вещество накапливается в организме? Какова преимущественная локализация отложений? 3. В чём причины приступов гипогликемии? 4. Описать морфологические изменения печени и почек. Какие методы необходимо использовать для диагностики болезни Гирке? 7. Заключительный контроль. При собеседовании с преподавателем студент должен показать понимание теоретического материала, умение пользоваться своими знаниями, распознавать основные морфологические проявления изучаемых болезней и их осложнений на различных уровнях исследования, давать заключение по препаратам, а также продемонстрировать умение решать клинико-анатомические задачи. 8. Подписание альбома у преподавателя. Занятие 33. ПРЕНАТАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ. Мотивационная характеристика темы. Овладение материалом темы является необходимой предпосылкой для познания (при дальнейшем освоении как патологической анатомии, так и других медико-биологических и клинических дисциплин) сущности и закономерностей патологических изменений и их клинических проявлений при развитии изучаемых болезней, возможностей их предупреждения и лечения. Оно также является обязательным условием осмысленного осуществления профилактики, клинической диагностики и лечения заболеваний в будущей профессиональной деятельности врача, клинико-анатомической оценки результатов патологоанатомических исследований, клинико-патологического (клинико-анатомического) анализа, в том числе анализа дефектов диагностики и лечения в клинической практике. I. ВНЕАУДИТОРНАЯ САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ 1. Цель самоподготовки. После самостоятельного изучения материала студент должен знать: классификацию, этиологию, патогенез, сущность патологии прогенеза (гаметопатий) и киматогенеза (бластопатий, эмбриопатий, фетопатий), морфологические изменения при них (в единстве с функциональными, биохимическими нарушениями и в соответствии с клиническими проявлениями), их морфогенез, осложнения и исходы. 2. Рекомендуемая литература: а) обязательная: Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. М.: Медицина, 1993. С. 16–17, 23–25, 537–560; Пальцев М.А., Аничков Н.М. Патологическая анатомия. М.: Медицина, 2001. Т. 1. С. 351–367, 403–421; Т. 2 ч. 1. С. 15, 123–126, 517–518, 535–536, 568–570, 682–683, 695, 706; Т. 2 ч. 2. С. 19–22, 90, 92–93, 128–129, 276–283, 375–378, 381–382, 608– 611; б) дополнительная: Патология: Руководство / Под ред. М.А.Пальцева, В.С.Паукова, Э.Г.Улумбекова. М.: ГЭОТАРМЕД, 2002. С. 232–237, 239–241, 257, 286–290, 327–328, 334, 343, 355–356, 360–361, 371–372, 419–423, 535–536, 540, 563–564, 566– 569, 635–636, 651–658, 689–690; Калитеевский П.Ф. Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов. М.: Медицина, 1987. С. 16–366 (выборочно); Болезни плода, новорождённого и ребёнка. Нозология, диагностика, патологическая анатомия: Справочное пособие / Под ред. Е.Д.Черствого, Г.И.Кравцовой. Минск: Вышейшая школа, 1991; Внутриутробное развитие человека: Руководство для врачей / Под ред. А.П.Милованова, С.В.Савельева. М.: Медицина для всех, 2006; Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование: Справочник / Козлова С.И. и др. Л.: Медицина, 1987; Патологическая анатомия болезней плода и ребёнка. В 2 т. / Под ред. Т.Е.Ивановской, Л.В.Леоновой. М.: Медицина, 1989; Тератология человека / Под ред. Г.И.Лазюка. М.: Медицина, 1991. 3. Задания для самоподготовки: а) Повторить изученные на предыдущих предметах эмбриологию человека, морфологию, физиологию и биохимию системы мать-плацента-плод. б) Вспомнить изученные в курсе патологической анатомии ранее типовые патологические процессы, развивающиеся при изучаемых заболеваниях, обратив особое внимание на некроз, дистрофии, нарушения кровообращения, воспаление, регенерацию, компенсаторно-приспособительные процессы, склероз. в) Изучить материалы лекции и рекомендуемой литературы по теме занятия. г) По литературе и лекциям по параллельно изучаемым предметам ознакомиться с патофизиологическими аспектами нарушений киматогенеза и формирования врождённых пороков развития, клиническими проявлениями важнейших врождённых пороков развития (или повторить материал как уже пройденный). д) Запомнить значение следующих терминов: агенезия (аплазия) органа — врождённое отсутствие органа; атрезия — врождённое отсутствие естественного отверстия или канала; ахондроплазия — врождённое наследственное заболевание скелета, характеризующееся нарушением энхондрального роста костей, укорочением и утолщением конечностей и нарушением развития костей лицевого скелета; бластопатия — патология, возникающая в период бластогенеза, в первые 15 дней от момента оплодотворения до выделения эмбрио- и трофобласта; болезнь Гиршспрунга — ранняя фетопатия, связанная с отсутствием нейронов межмышечного сплетения нижнего отрезка сигмовидной и прямой кишки; врождённая гидроцефалия — врождённое избыточное накопление ликвора в желудочках мозга (внутренняя гидроцефалия) или в субарахноидальном пространстве (наружная гидроцефалия); гаметопатии — патология гамет; гермафродитизм — наличие у одного индивидуума признаков обоих полов; гипертелоризм — увеличенное расстояние между глазами; гипотелоризм — уменьшенное расстояние между глазами; дизрафия — незаращение эмбриональных щелей; киматогенез — период развития организма от оплодотворения до рождения; коарктация аорты — врождённое сужение перешейка аорты (вплоть до его атрезии); крипторхизм — отсутствие в мошонке одного или обоих яичек, обусловленное задержкой их перемещения во внутриутробном периоде из забрюшинного пространства в мошонку; микрогирия — порок развития головного мозга: сочетание малых размеров мозговых извилин со значительно увеличенным их числом; микрогнатия — гипоплазия нижней челюсти; микроцефалия — гипоплазия головного мозга, уменьшение его массы и объёма; палатосхиз (волчья пасть) — врождённая расщелина нёба; полидактилия — увеличение числа пальцев; прогенез — период созревания гамет (яйцеклетки и сперматозоида) до оплодотворения; синдактилия — сращение соседних пальцев; триада Фалло – комбинированный врождённый порок сердца, складывающийся из стеноза лёгочного ствола, дефекта межпредсердной перегородки, гипертрофии правого желудочка; хейлосхиз (заячья губа) — врождённая расщелина верхней губы; эктопия — врождённое смещение (неправильное расположение) ткани, органа или его части. 4. Контроль самоподготовки. Проверить усвоение материала, используя тест-вопросы (в скобках указано количество существенных операций). ТЕСТ-ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ И КОНТРОЛЯ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Что означает понятие «пренатальная патология» (4)? Назвать хромосомные болезни (3). Особенности внешнего вида больного при болезни Дауна (4). Периоды киматогенеза (4). Перечислить бластопатии, возникающие в связи с нарушением имплантации бластоцисты (5). Назвать варианты двойниковых уродств, выделяемые по локализации места сращения близнецов (3). Какими врождённые пороки могут быть по 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. распространённости (3). Перечислить врождённые пороки развития головного мозга (6). Перечислить варианты мозговых грыж, выделяемые по содержимому грыжевого мешка (5). Назвать врождённые пороки с нарушением деления полостей сердца (3). Назвать врождённые пороки сердца с нарушениями деления артериального ствола (6). Назвать врождённые комбинированные пороки сердца (7). Морфологические признаки триады Фалло (3). Морфологические признаки тетрады Фалло (4). Морфологические признаки пентады Фалло (5). Назвать виды изменений пищеварительного тракта, относящиеся к врождённым порокам (2). В каких отделах пищеварительного тракта наблюдаются врождённые атрезии и стенозы (4)? Какое осложнение возникает при трахеопищеводных свищах (2)? Изменение толстой кишки при болезни Гиршспрунга (5). Чем морфологически проявляется гипертрофический пилоростеноз (2)? Назвать пороки пищеварительного тракта, связанные с сохранением некоторых эмбриональных структур (4). Чем характеризуется Меккелев дивертикул (4)? Виды врождённых пороков печени и жёлчных путей (4)? Назвать врождённые пороки почек (6). Назвать врождённые пороки мочеточников (3). Назвать врождённые пороки уретры (4). Назвать пороки развития половых органов (5). Назвать врождённые пороки органов дыхания (3). Назвать системные пороки развития скелета (4). Назвать изолированные пороки развития скелета (7). Перечислить врождённые пороки лица (4). Какого характера возможны множественные изменения генерализованного типа в различных органах при инфекционных фетопатиях (3)? 33. Типичные 34. 35. 36. 37. морфологические проявления инфекционных фетопатий (4). Основные формы неинфекционных фетопатий (4). Микроскопические изменения поджелудочной железы при муковисцидозе (5). Морфологические признаки фиброэластоза эндокарда (4). В связи с чем развивается диабетическая фетопатия (2)? II. ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СТУДЕНТОВ НА ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИЙ Цель практического занятия - повысить уровень понимания материала, усвоенного в ходе прослушивания лекций и внеаудиторной самостоятельной работы, и научиться решать следующие профессиональные задачи: а) распознавать на макроскопических препаратах и описывать изменения, характеризующие изучаемые болезни и их осложнения; б) находить в микроскопических препаратах комплекс морфологических изменений, свойственных изучаемым болезням, описывать их и отражать на рисунках; в) находить на электронограммах изменения ультраструктур, возникающие при изучаемых болезнях, схематично изображать и описывать их; г) давать заключение по изучаемым препаратам (электронограммам) об общепатологических процессах, составляющих представленную в препарате (электронограмме) болезнь и лежащих в основе выявляемых изменений; об изменениях, соответствующих представленным в препарате (электронограмме), но выявляемых на иных уровнях морфологического исследования; о морфологической динамике процесса (как предшествующей состоянию, представленному в препарате (электронограмме), так и последующей); об основных патофизиологических и биохимических нарушениях; о характерных клинических проявлениях. д) типовые клинико-анатомические задачи. ПОЭТАПНОЕ ВЫПОЛНЕНИЕ РАБОТ НА ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИИ 1. Программированный контроль исходного уровня знаний студентов проводится с использованием тестов. 2. Разбор с преподавателем сложных вопросов темы, недостаточно усвоенных студентами при самоподготовке, с использованием комплекта слайдов, макропрепаратов и таблиц. 3. Самостоятельное изучение и описание макропрепаратов по схеме ориентировочной основы действий (ООД). Студенты должны по указанию преподавателя ознакомиться с каждым предлагаемым макропрепаратом и описать в альбоме один из них. 4. Самостоятельное изучение и зарисовка микропрепаратов по схеме ООД. Изучению подлежат следующие микропрепараты: 84. Эктопия ткани селезёнки в поджелудочную железу. Зарисовать и обозначить: а) красную пульпу селезёнки; б) капсулу (вокруг островка ткани селезёнки) из волокнистой соединительной ткани; в) панкреатические ацинусы; г) проток поджелудочной железы; д) панкреатический островок (Лангерганса). 87. Цитомегаловирусный сиалоаденит. Зарисовать и обозначить: а) проток; б) ацинусы; в) клетки-цитомегалы (в эпителии или в просвете протоков или ацинусов); г) интерстиций. Обратить внимание на округлое плотное включение (эозинофильное или базофильное) в центре ядра цитомегала, окружённое зоной просветления, и маргинальное распределение хроматина в ядре. 88. Поражение головного мозга при токсоплазмозе. Зарисовать и обозначить: а) полости (кисты) разных размеров и формы (без эпителиальной выстилки); б) макрофаги (зернистые шары) в полости кисты; в) глиоз ткани мозга; в) очаг обызвествления. 89. Муковисцидоз лёгких. Зарисовать и обозначить: а) межальвеолярные перегородки; б) густую слизь, слущенный эпителий и лейкоциты в альвеолах. 90. Муковисцидоз поджелудочной железы. Зарисовать и обозначить: а) кистозно расширенные протоки и ацинусы; б) сгущённый секрет в протоках и ацинусах; в) склероз интерстиция; г) атрофированные ацинусы; д) лимфогистиоцитарный инфильтрат; е) панкреатический островок (Лангерганса). 5. Самостоятельное изучение электронограмм по схеме ООД. Студенты должны по указанию преподавателя изучить предлагаемые электронограммы. 6. Самостоятельное решение типовых клиникоанатомических задач. Задача 1. Родились двое живых, симметрично сросшихся в области груди близнеца. 1. Как называется такой порок развития? 2. Что может являться причиной и каков патогенез такого двойникового уродства? 3. К какой группе киматопатий оно относится? Задача 2. У ребёнка сразу после рождения отмечался выраженный цианоз, тахикардия, одышка. При обследовании диагностирован комбинированный врождённый порок – тетрада Фалло. В полугодовалом возрасте произошла декомпенсация порока, ребёнок умер. Патологоанатомическое исследование подтвердило диагноз. 1. Какие изменения сердца и магистральных сосудов обнаружены на вскрытии? 2. Какие нарушения кровообращения наблюдалось в организме ребёнка? 3. Какие изменения в связи с декомпенсацией порока возникли во внутренних органах? 4. Какое место в классификации киматопатий занимает данное заболевание? Задача 3. У женщины родился ребёнок массой 5,8 кг. Тело новорождённого покрыто обильной сыровидной смазкой, кожа багрово-синюшная с петехиями, шея короткая, лицо одутловатое, отёчное, мягкие ткани туловища и конечностей пастозные. Отмечается гепато- и кардиомегалия. При микроскопическом исследовании в поджелудочной железе наблюдается гипертрофия панкреатических островков с увеличением числа β-клеток. Смерть ребёнка наступила вскоре после рождения. 1. Какое заболевание матери может вызвать такую патологию новорождённого? 2. Какие микроскопические изменения могут наблюдаться в печени, миокарде, селезёнке плода? 3. Какие осложнения могут развиться у плода во время родов? Каковы характерные причины смерти? 7. Заключительный контроль. При собеседовании с преподавателем студент должен показать понимание теоретического материала, умение пользоваться своими знаниями, распознавать основные морфологические проявления изучаемых болезней и их осложнений на различных уровнях исследования, давать заключение по препаратам, а также продемонстрировать умение решать клинико-анатомические задачи. 8. Подписание альбома у преподавателя. Занятие 34. ПЕРИНАТАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ. ПАТОЛОГИЯ ПОСЛЕДА. Мотивационная характеристика темы. Овладение материалом темы является необходимой предпосылкой для познания (при дальнейшем освоении как патологической анатомии, так и других медико-биологических и клинических дисциплин) сущности и закономерностей патологических изменений и их клинических проявлений при развитии изучаемых болезней, возможностей их предупреждения и лечения. Оно также является обязательным условием осмысленного осуществления профилактики, клинической диагностики и лечения заболеваний в будущей профессиональной деятельности врача, клинико-анатомической оценки результатов патологоанатомических исследований, клинико-патологического (клинико-анатомического) анализа, в том числе анализа дефектов диагностики и лечения в клинической практике. I. ВНЕАУДИТОРНАЯ САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ 1. Цель самоподготовки. После самостоятельного изучения материала студент должен знать: классификацию, этиологию, патогенез, сущность перинатальной патологии, патологии плаценты, морфологические изменения при них (в единстве с функциональными, биохимическими нарушениями и в соответствии с клиническими проявлениями), их морфогенез, осложнения и исходы. 2. Рекомендуемая литература: а) обязательная: Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. М.: Медицина, 1993. С. 427–429, 557– 580, 585–586, 601–606; Патологическая анатомия. Курс лекций / Под ред. В.В.Серова, М.А.Пальцева. М.: Медицина, 1998. С. 514, 489–496; Пальцев М.А., Аничков Н.М. Патологическая анатомия. М.: Медицина, 2001. Т. 2 ч. 2. С. 239–276, 283–288, 296–298, 611– 612; б) дополнительная: Патология: Руководство / Под ред. М.А.Пальцева, В.С.Паукова, Э.Г.Улумбекова. М.: ГЭОТАРМЕД, 2002. С. 528–532, 636–651, 661–662; Болезни плода, новорождённого и ребёнка. Нозология, диагностика, патологическая анатомия: Справочное пособие / Под ред. Е.Д.Черствого, Г.И.Кравцовой. Минск: Вышейшая школа, 1991; Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г. Восходящее инфицирование фетоплацентарной системы. М.: МЕДпресс-информ, 2006; Милованов А.П. Патология системы мать—плацента—плод. М.: Медицина, 1999; Патологическая анатомия болезней плода и ребёнка. В 2 т. / Под ред. Т.Е.Ивановской, Л.В.Леоновой. М.: Медицина, 1989; Экстраэмбриональные и околоплодные структуры при нормальной и осложнённой беременности / Под ред. В.Е.Радзинского, А.П.Милованова. – М.: МИА, 2004. 3. Задания для самоподготовки: а) Повторить изученные на предыдущих предметах морфологию, физиологию и биохимию системы мать-плацентаплод, физиологию родового акта, морфо-физиологические и биохимические особенности плода и детского организма, изменения в организме ребёнка в процессе и после родов. б) Вспомнить изученные в курсе патологической анатомии ранее типовые патологические процессы, развивающиеся при изучаемых заболеваниях, обратив особое внимание на некроз, дистрофии, нарушения кровообращения, воспаление, регенерацию, компенсаторно-приспособительные процессы, склероз. в) Изучить материалы лекции и рекомендуемой литературы по теме занятия. г) По литературе и лекциям по параллельно изучаемым предметам ознакомиться с патофизиологией нарушений в системе мать-плацента-плод в ходе беременности и родов, в организме ребёнка в неонатальном периоде, клиническими проявлениями болезней перинатального периода (или повторить материал как уже пройденный). д) Запомнить значение следующих терминов: аспирация — проникновение в дыхательные пути в результате засасывания при вдохе инородного тела или жидкостей (околоплодных вод, мекония, рвотных масс, молока при кормлении и т.д.); асфиксия плода — гипоксия, возникающая в анте- и интранатальном периодах; гиалиновые мембраны — эозинофильные белковые массы, откладывающиеся на внутренней поверхности стенок респираторных отделов лёгких; доношенный ребёнок — родившийся при сроке беременности от 37 до 42 недель беременности, т.е. между 260-м и 294-м днями беременности; кефалогематома — кровоизлияние под надкостницу костей черепа; лейкомаляция — коагуляционный некроз перивентрикулярного белого вещества мозга с образованием беловато-жёлтых мелких плотноватых очагов; мацерация — размачивание тканей с их разрыхлением и размягчением; мертворождённый — новорождённый, у которого непосредственно после рождения отсутствуют все из четырёх признаков живорождённости (по определению ВОЗ (1974)): самостоятельное дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины, спонтанные движения мышц; париетальный амниохориодецидуит — воспаление плодных оболочек; плацентит — воспаление плаценты; пневмопатии — невоспалительные изменения паренхимы лёгких, которые являются причиной асфиксии новорождённых; предлежание плаценты — порочная локализация плаценты в нижнем сегменте матки, при которой она частично (частичное предлежание) или полностью (полное предлежание) краем (краевое предлежание) или центральной своей частью (центральное предлежание) закрывает внутреннее отверстие канала (внутренний зев) шейки матки; сурфактант — антиателектатический фактор, представляющий собой сложноорганизованный многокомпонентный комплекс (фосфатидилхолин и другие липиды, гликопротеины, белки), выделяемый на внутреннюю поверхность альвеол преимущественно альвеолоцитами 2-го типа; фуникулит — воспаление пупочного канатика; ядерная желтуха — желтуха, сопровождающаяся прокрашиванием желчными пигментами в охряно-жёлтый цвет ядер больших полушарий и ствола головного мозга. 4. Контроль самоподготовки. Проверить усвоение материала, используя тест-вопросы (в скобках указано количество существенных операций). ТЕСТ-ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ И КОНТРОЛЯ 1. 2. Какого характера возможны множественные изменения генерализованного типа в различных органах при инфекционных фетопатиях (3)? Типичные морфологические проявления инфекционных фетопатий (4). 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. Какой плод считается недоношенным (3)? Какой плод считается переношенным (3)? Как следует понимать значение термина «асфиксия», применительно к плоду и новорождённому (3)? В результате чего возникает внутриутробная асфиксия плода (2)? Какие осложнения родового акта ведут к внутриутробной асфиксии плода (6)? Чем обусловлены кровоизлияния в органах при внутриутробной асфиксии плода (2)? Микроскопические изменения головного мозга при асфиксии плода (6). Изменения в лёгких при асфиксии плода (4). Что относится к пневмопатиям новорождённых (3)? Причины родовой травмы, заложенные в состоянии самого плода (4). Причины родовой травмы, заложенные в родовых путях матери (4). Причины родовой травмы, заложенные в динамике родов (2). Назвать варианты кровоизлияний в мозговые оболочки при родовой травме (3). Что входит в понятие геморрагической болезни новорождённых (3)? В связи с чем возникает гемолитическая болезнь новорождённого (2)? Три основные формы гемолитической болезни новорождённых (3). Форма, размеры и масса нормальной зрелой плаценты (4). Из чего состоит плодовая часть плаценты (2)? Из чего состоит материнская часть плаценты (2)? Микроскопические признаки возрастных изменений плаценты при переношенной беременности (6). Назвать пороки развития массы и размеров плаценты (2). Назвать пороки развития формы плаценты (4). Назвать пороки развития локализации плаценты (2). Где возможно развитие внематочной беременности (3)? Назвать пороки отслойки плаценты (2). 28. Персистирование каких провизорных органов лежит в основе 29. 30. 31. 32. 33. 34. формирования каких врождённых свищей и кист, относящихся к порокам развития пуповины (6)? Назвать пороки развития амниона (4). При каких заболеваниях наблюдается диффузная ишемия плаценты (2)? При каких заболеваниях наблюдается отёк плаценты (5)? Разновидности воспалительных поражений плаценты (4). Основной микроскопический признак воспаления плаценты (1). Образование каких клеток в плаценте характерно для аденовирусной инфекции, цитомегалии, простого герпеса (3)? II. ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СТУДЕНТОВ НА ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИЙ Цель практического занятия - повысить уровень понимания материала, усвоенного в ходе прослушивания лекций и внеаудиторной самостоятельной работы, и научиться решать следующие профессиональные задачи: а) распознавать на макроскопических препаратах и описывать изменения, характеризующие изучаемые болезни и их осложнения; б) находить в микроскопических препаратах комплекс морфологических изменений, свойственных изучаемым болезням, описывать их и отражать на рисунках; в) находить на электронограммах изменения ультраструктур, возникающие при изучаемых болезнях, схематично изображать и описывать их; г) давать заключение по изучаемым препаратам (электронограммам) об общепатологических процессах, составляющих представленную в препарате (электронограмме) болезнь и лежащих в основе выявляемых изменений; об изменениях, соответствующих представленным в препарате (электронограмме), но выявляемых на иных уровнях морфологического исследования; о морфологической динамике процесса (как предшествующей состоянию, представленному в препарате (электронограмме), так и последующей); об основных патофизиологических и биохимических нарушениях; о характерных клинических проявлениях. д) типовые клинико-анатомические задачи. ПОЭТАПНОЕ ВЫПОЛНЕНИЕ РАБОТ НА ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИИ 1. Программированный контроль исходного уровня знаний студентов проводится с использованием тестов. 2. Разбор с преподавателем сложных вопросов темы, недостаточно усвоенных студентами при самоподготовке, с использованием комплекта слайдов, макропрепаратов и таблиц. 3. Самостоятельное изучение и описание макропрепаратов по схеме ориентировочной основы действий (ООД). Студенты должны по указанию преподавателя ознакомиться с каждым предлагаемым макропрепаратом и описать в альбоме один из них. 4. Самостоятельное изучение и зарисовка микропрепаратов по схеме ООД. Изучению подлежат следующие микропрепараты: 85. Возрастные изменения плаценты. Зарисовать и обозначить: а) увеличение числа сосудов в свободных ворсинах хориона (ангиоматоз); б) синцитиальные почки; в) материнскую кровь; г) массы фибрина (замуровывающего ворсины); д) некротизированные ворсины; е) отложения извести. 86. Аспирация околоплодных вод в бронхи и респираторные отделы лёгких. Зарисовать и обозначить: а) межальвеолярные перегородки; патологическое содержимое альвеол (и бронхов): б) жидкость; в) пушковый волос; г) роговую чешуйку; д) меконий; е) слизь; ж) фрагмент отслоившегося пласта бронхиального эпителия. 91. Печень при гемолитической болезни новорождённых. Зарисовать и обозначить: а) очаги экстрамедуллярного гемопоэза (эритробластоза); б) дистрофические изменения гепатоцитов; в) отложения гемосидерина. 92. Гиалиновые мембраны в лёгких новорождённого. Зарисовать и обозначить: а) альвеолы; б) межальвеолярные перегородки; в) гиалиновые мембраны (эозинофильные наложения на внутренней поверхности стенок альвеол). Обратить внимание на наличие участков ателектаза. 118. Омфалит; флебит пупочной вены. Зарисовать и обозначить: а) эпидермис кожи пупочной ямки; б) студенистую ткань культи пуповины; в) лейкоцитарную инфильтрацию стенки пупочной вены; г) лейкоцитарную инфильтрацию пуповины и краёв (стенок) пупочной ямки; д) воспалительное полнокровие стенок пупочной ямки; е) гной и колонии микробов в пупочной ямке. 5. Самостоятельное изучение электронограмм по схеме ООД. Студенты должны по указанию преподавателя изучить предлагаемые электронограммы. 6. Самостоятельное решение типовых клиникоанатомических задач. Задача 1. Женщина 32 лет, кровь резус-отрицательная, у отца – резус-положительная. Третья беременность. Роды прошли без каких-либо осложнений, однако, к концу первых суток у новорождённого появились ярко выраженная желтуха кожных покровов и явления общей интоксикации. 1. О каком заболевании новорождённого и какой его форме можно думать на основании объективных данных его состояния и анамнеза матери? 2. Каков механизм развития данного заболевания? Какие изменения в организме матери послужили его предпосылкой? 3. В каких органах наступают патоморфологические изменения? Каков их патогенез? Задача 2. Роды наступили при сроке 29 недель беременности. У новорождённого появились и стали нарастать признаки асфиксии, характеризующиеся общим цианозом, брадикардией, редким и поверхностным дыханием. Через 28 часов наступила смерть. На вскрытии в лёгких ателектатические очаги, сочетающиеся с очагами диффузного отёка и кровоизлияний. 1. Как называют изменения в лёгких, которые являются причиной асфиксии новорождённых? Какие их разновидности выделяют? 2. Каковы микроскопические изменения в лёгких при этих поражениях? 3. Каков механизм их развития? Задача 3. Женщине 28 лет. В анамнезе — три аборта и перенесённый эндометрит. Четвёртая беременность закончилась родами в срок. Последовый период осложнился задержкой отслойки плаценты и маточным кровотечением. Произведена надвлагалищная ампутация матки. 1. Какой порок развития плаценты осложнился кровотечением? 2. Морфологические признаки, характеризующие данный порок. 3. С какой целью произведена ампутация матки? 7. Заключительный контроль. При собеседовании с преподавателем студент должен показать понимание теоретического материала, умение пользоваться своими знаниями, распознавать основные морфологические проявления изучаемых болезней и их осложнений на различных уровнях исследования, давать заключение по препаратам, а также продемонстрировать умение решать клинико-анатомические задачи. 8. Подписание альбома у преподавателя. Занятие 35. ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА. Мотивационная характеристика темы. Овладение материалом темы является необходимой предпосылкой для познания (при дальнейшем освоении как патологической анатомии, так и других медико-биологических и клинических дисциплин) сущности и закономерностей патологических изменений и их клинических проявлений при развитии изучаемых болезней, возможностей их предупреждения и лечения. Оно также является обязательным условием осмысленного осуществления профилактики, клинической диагностики и лечения заболеваний в будущей профессиональной деятельности врача, клинико-анатомической оценки результатов патологоанатомических исследований, клинико-патологического (клинико-анатомического) анализа, в том числе анализа дефектов диагностики и лечения в клинической практике. I. ВНЕАУДИТОРНАЯ САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ 1. Цель самоподготовки. После самостоятельного изучения материала студент должен знать: классификацию, этиологию, патогенез, сущность инфекций, характерных для детского возраста, морфологические изменения при них (в единстве с функциональными, биохимическими нарушениями и в соответствии с клиническими проявлениями), их морфогенез, осложнения и исходы. 2. Рекомендуемая литература: а) обязательная: Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. М.: Медицина, 1993. С. 485–488, 589– 604; Патологическая анатомия. Курс лекций / Под ред. В.В.Серова, М.А.Пальцева. М.: Медицина, 1998. С. 519–520, 587– 593, 603–609; Пальцев М.А., Аничков Н.М. Патологическая анатомия. М.: Медицина, 2001. Т. 2 ч. 1. С. 301–304, 319–320, 338–348, 360–362; Т. 2 ч. 2. С. 571–572; б) дополнительная: Патология: Руководство / Под ред. М.А.Пальцева, В.С.Паукова, Э.Г.Улумбекова. М.: ГЭОТАРМЕД, 2002. С. 558–560, 608–609, 620–622, 644–647; Калитеевский П.Ф. Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов. М.: Медицина, 1987. С. 127–128, 268, 320, 327, 338; Болезни плода, новорождённого и ребёнка. Нозология, диагностика, патологическая анатомия: Справочное пособие / Под ред. Е.Д.Черствого, Г.И.Кравцовой. Минск: Вышейшая школа, 1991; Патологическая анатомия болезней плода и ребёнка. В 2 т. / Под ред. Т.Е.Ивановской, Л.В.Леоновой. М.: Медицина, 1989; Самсыгина Г.А., Шабалов Н.П., Талалаев А.Г., Милованов А.П., Глуховец Н.Г., Глуховец Б.И. Сепсис новорождённых. Архив патологии. Приложение. М.: Медицина, 2004; Цинзерлинг А.В. Современные инфекции. Патологическая анатомия и вопросы патогенеза. СПб.: СОТИС, 1993; Эмонд Р., Роуланд Ф., Уэлсби Ф. Инфекционные болезни: Цветной атлас. М.: Mosby-Wolfe — Практика, 1998. 3. Задания для самоподготовки: а) Повторить изученные на предыдущих предметах морфо-физиологические и биохимические особенности детского организма, проявления иммунологической реактивности, механизмы невосприимчивости к инфекционным болезням, микробиологическую характеристику возбудителей изучаемых инфекционных болезней. б) Вспомнить изученные в курсе патологической анатомии ранее типовые патологические процессы, развивающиеся при изучаемых заболеваниях, обратив особое внимание на некроз, дистрофии, нарушения кровообращения, воспаление, склероз. в) Изучить материалы лекции и рекомендуемой литературы по теме занятия. г) По литературе и лекциям по параллельно изучаемым предметам ознакомиться с патофизиологией, основными симптомами и синдромами, характеризующими изучаемые детские инфекционные болезни, их основными клиническими проявлениями, особенностями иммунологической реактивности, механизмов противоинфекционной защиты в детском возрасте (или повторить материал как уже пройденный). д) Запомнить значение следующих терминов: бактериемия — наличие бактерий в циркулирующей крови; дизентерия — острое инфекционное заболевание с преимущественным поражением толстого кишечника, вызываемое шигеллами; дифтерия — острое инфекционное заболевание, характеризующееся преимущественно фибринозным воспалением в месте фиксации возбудителя и тяжестью общей интоксикации, связанной с действием микробного экзотоксина; коклюш — острое инфекционное заболевание детей, вызываемое палочкой коклюша (Bordetella pertussis) и характеризующееся поражением дыхательных путей с развитием типичных приступов спастического кашля, связанных с действием микробного эндотоксина; колит — воспаление слизистой толстой кишки; круп истинный — крупозное воспаление слизистой гортани при дифтерии; круп ложный — острый ларингит с выраженным воспалительным отёком гортани и рефлекторным спазмом её мускулатуры, ведущими к стенозу гортани (с развитием асфиксии); круп нисходящий — распространение крупозного воспаления при дифтерии на мелкие разветвления бронхиального дерева; менингококковая инфекция — заболевание, вызываемое бактерией Neisseria meningitidis, проявляющееся в трёх основных формах: назофарингит, гнойный менингит и менингококкемия; нома — влажная гангрена мягких тканей лица; пиоцефалия — накопление гноя в желудочках мозга при гнойном воспалении их стенок (эпендимите), сосудистых сплетений (хориоменингите), сообщении с желудочком полости абсцесса мозга; пятна Бильшовского-Филатова-Коплика — энантема при кори в виде беловатых пятен на слизистой оболочке щёк соответственно малым нижним коренным зубам; синдром Уотерхауса-Фридериксена — острая надпочечниковая недостаточность в связи с двусторонним геморрагическим некрозом надпочечников; скарлатина — острое инфекционное заболевание с местными воспалительными изменениями, главным образом в зеве, сопровождающееся типичной распространённой экзантемой; фолликулярный колит — катаральный колит, сопровождающийся увеличением солитарных фолликулов; экзантема — общее название сыпей на коже; экстрабуккальная скарлатина — общее название форм скарлатины с локализацией первичного скарлатинозного аффекта вне миндалин; энантема — общее название сыпей на слизистых оболочках. 4. Контроль самоподготовки. Проверить усвоение материала, используя тест-вопросы (в скобках указано количество существенных операций). ТЕСТ-ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ И КОНТРОЛЯ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. Что такое дизентерия (4)? Стадии развития дизентерийного колита (4). Микроскопические проявления катарального дизентерийного колита (7). Преимущественная локализация язв при дизентерийном колите (2). Макроскопические признаки фолликулярного дизентерийного колита (3). Кишечные и внекишечные осложнения дизентерии (14). Где возникают местные воспалительные изменения при кори (4)? Какие морфологические изменения в гортани могут вызвать ложный круп (2)? Что такое коревая энантема (3)? Чем представлена коревая экзантема (4)? Микроскопические изменения лимфоретикулярной ткани при кори (3). Микроскопические изменения межальвеолярных перегородок в лёгких при неосложнённой кори (4). Неблагоприятные последствия, обусловленные панбронхитом при кори (4). Локализация местных изменений при дифтерии (6). Макроскопические изменения миндалин при дифтерии (3). Микроскопические проявления изменений слизистой оболочки зева и миндалин при дифтерии (4). Морфологические изменения регионарных лимфоузлов при 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. дифтерии (4). Макроскопические изменения сердца при дифтерии (5). Микроскопические изменения сердца при дифтерии (5). Локализация изменений в нервной системе при дифтерии (2). Какие нервы часто поражаются при дифтерии зева (4)? Микроскопические изменения вегетативных ганглиев при дифтерии (3). Микроскопические изменения почек при дифтерии (2). Причины смерти при дифтерии зева и миндалин (3). Морфологический эквивалент истинного крупа (2). С чем связано возникновение пролежней при дифтерии дыхательных путей (2)? Причина смерти больных при дифтерии дыхательных путей (3). Микроскопические изменения слизистой зева и миндалин в первом периоде скарлатины (6). Морфологические проявления тяжёлой септической формы скарлатины в области первичного аффекта и близлежащих тканей (6). Местные и общие изменения, характеризующие второй период скарлатины (6). Формы менингококковой инфекции (3). Микроскопическая характеристика менингококкового назофарингита (4). Микроскопические проявления менингококкового менингита (5). От чего наступает смерть при менингококковом менингите (4)? Микроскопические изменения сосудов при менингококкемии (5). Причины смерти при менингококкемии (4). Морфологические изменения крупных двигательных нейронов в препаралитической стадии полиомиелита (4). Характерные морфологические изменения серого вещества мозга в паралитическую стадию полиомиелита (3). Морфологические изменения спинного мозга, характерные для восстановительной и остаточной стадии полиомиелита (3). 40. Изменение поперечнополосатой мускулатуры дыхательных мышц при полиомиелите (2). ног и II. ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СТУДЕНТОВ НА ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИЙ Цель практического занятия - повысить уровень понимания материала, усвоенного в ходе прослушивания лекций и внеаудиторной самостоятельной работы, и научиться решать следующие профессиональные задачи: а) распознавать на макроскопических препаратах и описывать изменения, характеризующие изучаемые болезни и их осложнения; б) находить в микроскопических препаратах комплекс морфологических изменений, свойственных изучаемым болезням, описывать их и отражать на рисунках; в) находить на электронограммах изменения ультраструктур, возникающие при изучаемых болезнях, схематично изображать и описывать их; г) давать заключение по изучаемым препаратам (электронограммам) об общепатологических процессах, составляющих представленную в препарате (электронограмме) болезнь и лежащих в основе выявляемых изменений; об изменениях, соответствующих представленным в препарате (электронограмме), но выявляемых на иных уровнях морфологического исследования; о морфологической динамике процесса (как предшествующей состоянию, представленному в препарате (электронограмме), так и последующей); об основных патофизиологических и биохимических нарушениях; о характерных клинических проявлениях. д) типовые клинико-анатомические задачи. ПОЭТАПНОЕ ВЫПОЛНЕНИЕ РАБОТ НА ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИИ 1. Программированный контроль исходного уровня знаний студентов проводится с использованием тестов. 2. Разбор с преподавателем сложных вопросов темы, недостаточно усвоенных студентами при самоподготовке, с использованием комплекта слайдов, макропрепаратов и таблиц. 3. Самостоятельное изучение и описание макропрепаратов по схеме ориентировочной основы действий (ООД). Студенты должны по указанию преподавателя ознакомиться с каждым предлагаемым макропрепаратом и описать в альбоме один из них. 4. Самостоятельное изучение и зарисовка микропрепаратов по схеме ООД. Изучению подлежат следующие микропрепараты: 138. Менингококковый менингит. Зарисовать и обозначить: а) ткань головного мозга; б) утолщённую инфильтрированную лейкоцитами мягкую мозговую оболочку; в) расширенные сосуды мягкой мозговой оболочки. 88а. Коревая пневмония. Зарисовать и обозначить: а) гнойный экссудат и слущенный эпителий в просвете бронха; б) межальвеолярные перегородки, утолщённые за счет пролиферации клеток; в) гигантские клетки в межальвеолярных перегородках. 185. Некротическая ангина. Зарисовать и обозначить: а) очаг некроза, пропитанный фибрином; б) лейкоцитарную инфильтрацию прилежащих тканей. 167. Крупозный трахеит при дифтерии. Зарисовать и обозначить: а) хрящ; б) полнокровие сосудов слизистой оболочки; в) отёк слизистой оболочки; г) слой фибринозного экссудата на поверхности слизистой оболочки (при отсутствии покровного эпителия). 168. Изменения миокарда при дифтерии. Зарисовать и обозначить: а) очаги некроза кардиомиоцитов; б) полнокровие сосудов; в) отёк интерстиция; г) межуточную лимфоцитарную инфильтрацию. По преобладающим в препарате изменениям определить микроскопическую форму миокардита. 183. Фибринозный колит. Зарисовать и обозначить: а) некротизированные ткани слизистой оболочки, пропитанные фибрином; б) отёк, кровоизлияния и лейкоцитарные инфильтраты в подслизистом слое. 5. Самостоятельное изучение электронограмм по схеме ООД. Диагностировать свойственную токсическому миокардиту при дифтерии жировую дистрофию миокарда по рис. 29 (Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. М.: Медицина, 1993. С. 54), основываясь на наличии в цитоплазме кардиомиоцита включений с характерной исчерченностью. Диагностировать дизентерийный колит по рис. 261 (Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. М.: Медицина, 1993. С. 486), основываясь на внутриэпителиальном расположении шигелл и деструкции эпителиальной клетки слизистой толстой кишки. 6. Самостоятельное решение типовых клиникоанатомических задач. Задача 1. У ребёнка внезапно повысилась температура до 39 °С, появились катаральные явления в верхних дыхательных путях, боль при глотании, боли в животе. На 5-й день заболевания возник вялый паралич мышц нижних конечностей. Вскоре присоединились дыхательные расстройства. Смерть наступила от дыхательной недостаточности. 1. О каком заболевании идёт речь в данном случае? 2. О какой стадии заболевания идёт речь? 3. В каком органе следует искать наиболее выраженные структурные изменения? 4. Какова микроскопическая характеристика этих изменений? Задача 2. Ребёнок доставлен в приёмный покой клиники в состоянии асфиксии. В гортани обнаружены бело-жёлтые, обтурирующие просвет и легко отделяющиеся плёнки. Произведена трахеостомия. Спустя неделю после операции наступило ухудшение состояния ребёнка, резко повысилась температура, стала нарастать интоксикация, в лёгких появились влажные хрипы. 1. О каком заболевании идёт речь? 2. Какой вид воспаления развился в гортани? 3. Как называют этот процесс? 4. Какое осложнение возникло после трахеостомии? Задача 3. У ребёнка на 2-й день заболевания диагностирована скарлатина. Зев и миндалины ярко-красные. Краснота распространяется и на слизистую оболочку гортани, язык малиновый. Миндалины увеличены, сочные. Увеличены шейные лимфатические узлы, на теле мелкоточечная яркокрасная сыпь. 1. Какой период скарлатины? 2. О каком, виде ангины идёт речь? 3. В какой вид ангины она может перейти? 4. Какой процесс развился в шейных лимфатических узлах? Задача 4. Девочка 6 лет заболела остро: тенезмы, диарея, токсикоз. Из испражнений выделены шигеллы Зонне. Смерть наступила при нарастающих явлениях токсикоза и эксикоза. 1. О каком заболевании идёт речь? 2. Какова локализация характерных для этого заболевания изменений? 3. В чем морфологическая особенность этих изменений у детей? 4. Какие морфологические формы заболеваний выявляют у детей? 7. Заключительный контроль. При собеседовании с преподавателем студент должен показать понимание теоретического материала, умение пользоваться своими знаниями, распознавать основные морфологические проявления изучаемых болезней и их осложнений на различных уровнях исследования, давать заключение по препаратам, а также продемонстрировать умение решать клинико-анатомические задачи. 8. Подписание альбома у преподавателя. Занятие 36. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ (СИФИЛИС, АКТИНОМИКОЗ, ТУБЕРКУЛЁЗ). БОЛЕЗНИ ЗУБОВ И ПАРОДОНТА. НЕОПУХОЛЕВЫЕ БОЛЕЗНИ ЧЕЛЮСТЕЙ. ОДОНТОГЕННАЯ ИНФЕКЦИЯ. Мотивационная характеристика темы. Овладение материалом темы является необходимой предпосылкой для познания (при дальнейшем освоении как патологической анатомии, так и других медико-биологических и клинических дисциплин) сущности и закономерностей патологических изменений и их клинических проявлений при развитии изучаемых болезней, возможностей их предупреждения и лечения. Оно также является обязательным условием осмысленного осуществления профилактики, клинической диагностики и лечения заболеваний в будущей профессиональной деятельности врача, клинико-анатомической оценки результатов патологоанатомических исследований, клинико-патологического (клинико-анатомического) анализа, в том числе анализа дефектов диагностики и лечения в клинической практике. I. ВНЕАУДИТОРНАЯ САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ 1. Цель самоподготовки. После самостоятельного изучения материала студент должен знать: классификацию, этиологию, патогенез, сущность болезней зубов, пародонта, специфических и неспецифических инфекционных поражений челюстно-лицевой области, неопухолевых болезней челюстей, морфологические изменения при них (в единстве с функциональными, биохимическими нарушениями и в соответствии с клиническими проявлениями), их морфогенез, осложнения и исходы. 2. Рекомендуемая литература: а) обязательная: Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. М.: Медицина, 1993. С.443–444, 499– 525, 526–527, 635–652; Ергунов И.М., Малышев И.И. Патологическая анатомия болезней зубо-челюстной системы: Конспект лекций / Чебоксары: Изд-во Чуваш. ун-та, 2002. С. 3–6, 15–36, 42–58, 60–64; Патологическая анатомия. Курс лекций / Под ред. В.В.Серова, М.А.Пальцева. М.: Медицина, 1998. С. 609– 622, 562–573; Пальцев М.А., Аничков Н.М. Патологическая анатомия. М.: Медицина, 2001. Т. 2 ч. 1. С. 102–103, 277–278, 285–296, 318–319, 322–323, 331–336, 486, 491, 495–505; Т. 2 ч. 2. С. 391–394; б) дополнительная: Патология: Руководство / Под ред. М.А.Пальцева, В.С.Паукова, Э.Г.Улумбекова. М.: ГЭОТАРМЕД, 2002. С. 101–102, 107–113, 117, 289–298, 299–300, 310–313, 571–572, 682, 710; Калитеевский П.Ф. Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов. М.: Медицина, 1987. С. 65–70, 127–133; Зиновьев А.С., Кононов А.В., Костерина Л.Д. Клиническая патология орофациальной области и шеи. Омск, 1999; Клиника, диагностика, лечение и профилактика воспалительных заболеваний лица и шеи (руководство для врачей) / Под ред. А.Г.Шаргородского. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002; Курс лекций по патологической анатомии. Орофациальная патология / Под ред. М.А.Пальцева. М.: Русский врач, 2003; Михалева Л.М., Шаповалов В.Д., Бархина Т.Г. Хронический пародонтит: клиническая морфология и иммунология. – М.: Триада-Фарм, 2004; Перова М.Д. Ткани пародонта: норма, патология, пути восстановления. М., 2005; Чумаков А.А. Орофациальная патология / Под ред. О.В.Зайратьянца. – М., 2004. 3. Задания для самоподготовки: а) Повторить изученные на предыдущих предметах морфо-функциональную организацию челюстно-лицевой области, биохимию и биологию полости рта, микробиологическую характеристику возбудителей сифилиса, актиномикоза, туберкулёза, одонтогенной инфекции, микроорганизмов, участвующих в развитии поражений зуба и пародонта. б) Вспомнить изученные в курсе патологической анатомии ранее типовые патологические процессы, развивающиеся при изучаемых заболеваниях, обратив особое внимание на некроз, дистрофии, воспаление, реакции гиперчувствительности, регенерацию, компенсаторноприспособительные процессы, склероз. в) Изучить материалы лекции и рекомендуемой литературы по теме занятия. г) По литературе и лекциям по параллельно изучаемым предметам ознакомиться с патофизиологией челюстно-лицевой области, основными симптомами и синдромами, характеризующими болезни челюстно-лицевой области, их клиническими проявлениями (или повторить материал как уже пройденный). д) Запомнить значение следующих терминов: гингивит — воспаление десны без нарушения целостности зубо-десневого соединения; гиперцементоз — увеличение слоя цемента; дентикли — округло-овальные минерализованные образования из дентина (высокоразвитые дентикли) или петрификаты пульпы (низкоразвитые дентикли), расположенные свободно (свободные дентикли) или пристеночно (пристеночные дентикли), соединяясь с дентином зуба, в пульпе или внутри массы дентина (интерстициальные дентикли); друзы — колонии актиномицета (обнаруживаемые при актиномикозе в виде мелких белых, напоминающих песчинки, тел в поражённых тканях) в которых при микроскопии выявляется гомогенный центр, состоящий из переплетённых нитей актиномицетов, и периферическая зона из радиально расположенных палочковидных образований (колбовидно вздутых нитей); зона заместительного (иррегулярного) дентина — самый глубокий слой (зона) в дне кариозного дефекта, представленный дентином с неупорядоченным расположением дентинных канальцев, компенсаторно образуемым одонтобластами со стороны полости зуба при развитии кариеса; зона размягчённого дентина — первая зона в области дна кариозной полости, характеризующаяся полным отсутствием структуры дентина (он мягкий, лишён солей кальция, содержит много микробов); кариес — хроническое заболевание, характеризующееся деминерализацией и прогрессирующей деструкцией твёрдых тканей зуба с образованием дефекта (полости); одонтогенный сепсис — сепсис, при котором первичный септический очаг локализуется в поражённом зубе или пародонте (одонтогенный очаг); остеомиелит — воспаление костного мозга; пародонтит — воспаление пародонта с последующей его деструкцией и образованием зубодесневого и пародонтального патологических карманов с выделением из них гноя (альвеолярная пиорея) и выпадением зубов; пародонтоз — хроническое заболевание пародонта первично-дистрофического характера; периостит — воспаление надкостницы; прозрачный дентин — однородный реминерализованный дентин с суженными дентинными канальцами, составляющий слой (зону) под размягчённым дентином в дне кариозного очага; резорбция кости лакунарная — рассасывание кости при участии остеокластов с образованием углублений (лакун) в костных пластинках; реминерализация — повторная минерализация размягчённого при хроническом течении кариеса участка эмали; секвестр — фрагмент некротизированной ткани, который длительно не подвергается аутолизу, не замещается соединительной тканью и свободно располагается среди живой ткани; секвестральная полость — полость, образовавшаяся в результате нагноения и некроза, в которой располагается секвестр; флюороз — гиперфтороз при длительном избыточном поступлении фтора в организм, сопровождающийся характерным поражением твёрдых тканей зубов; флюс — перифокальное (связанное с инфекционновоспалительным поражением зуба, пародонта, надкостницы челюсти) серозное воспаление с выраженным отёком в регионарных по отношению к поражённому зубу мягких тканях щеки, переходной складки, нёба; эпулис — опухолевидное образование десны. 4. Контроль самоподготовки. Проверить усвоение материала, используя тест-вопросы (в скобках указано количество существенных операций). ТЕСТ-ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ И КОНТРОЛЯ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. Перечислить формы шейно-лицевого актиномикоза по локализации (10). Перечислить формы шейно-лицевого актиномикоза по преобладающим изменениям (2). Осложнения шейно-лицевого актиномикоза (5). Эквиваленты твёрдого шанкра при локализации первичного сифилитического аффекта в полости рта (3). Разновидности сифилидов, встречающиеся в полости рта (3). Виды поражений оро-фациальной области при третичном сифилисе (2). Формы вторичного туберкулёза челюстно-лицевой системы (3). Что такое дентикли (4)? Какие различают виды дентиклей (5)? Перечислить стадии развития кариеса (4). Чем характеризуется I-я стадия кариеса (5)? Привести признаки II-й стадии кариеса (7). Назвать проявления III-й стадии кариеса (7). Перечислить изменения при IV-й стадии кариеса (6). Дать макроскопическую характеристику кариозного фокуса (3). Какие зоны различают в области дна кариозной полости (3)? Назвать варианты развития кариеса молочных и неправильно сформированных зубов у детей при нарушениях обмена кальция (5). При каких обстоятельствах чаще возникает кариес цемента (2)? Какими изменениями цемента проявляется кариес цемента (3)? Изменения тканей зуба при клиновидном дефекте (7). Назвать виды пульпита в зависимости от локализации; по течению (6). 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. Перечислить виды острого пульпита (4). Назвать виды хронического пульпита (4). Осложнения и исходы пульпита (6). Что такое эпулис (2)? Перечислить виды эпулисов в зависимости от гистологического строения (3). Какими морфологическими изменениями мягких тканей характеризуется пародонтит (7)? Основные звенья патогенеза пародонтоза (6). Состав содержимого патологического кармана при пародонтите (3). Типы патологических карманов при пародонтите (2). Рентгенологические критерии степени резорбции стенок лунок при пародонтите (4). Патогенетические варианты резорбции кости при пародонтите (3). Типы рассасывания костной стенки альвеолы (по направлению процесса) (2). Изменения тканей зуба при пародонтите (5). Какие местные факторы играют роль в развитии пародонтита (6)? Какие фоновые заболевания играют роль в развитии пародонтита и пародонтоза как общие факторы (11)? Перечислить основные морфологические проявления изменений в кости при пародонтозе (7). Изменения микроциркуляторного русла при пародонтозе (5). Пути проникновения инфекции при периодонтите (4). Виды периодонтита в зависимости от локализации (2). Клинико-морфологические формы острого периодонтита (3). Формы хронического периодонтита (3). Виды гранулём, формирующихся при хроническом гранулематозном периодонтите (3). Привести классификацию периостита (5). Каковы наиболее частые локализации периостита (3)? Основные морфологические проявления остеомиелита челюсти (7). Этиопатогенетические варианты остеомиелита челюсти (4). 48. Что входит в понятие «одонтогенная инфекция» (7)? 49. Перечислить патологические процессы, характеризующие одонтогенную инфекцию (7)? 50. Изменения, развивающиеся при генерализации инфекции лимфогенным путем (3). II. ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СТУДЕНТОВ НА ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИЙ Цель практического занятия - повысить уровень понимания материала, усвоенного в ходе прослушивания лекций и внеаудиторной самостоятельной работы, и научиться решать следующие профессиональные задачи: а) распознавать на макроскопических препаратах и описывать изменения, характеризующие изучаемые болезни и их осложнения; б) находить в микроскопических препаратах комплекс морфологических изменений, свойственных изучаемым болезням, описывать их и отражать на рисунках; в) находить на электронограммах изменения ультраструктур, возникающие при изучаемых болезнях, схематично изображать и описывать их; г) давать заключение по изучаемым препаратам (электронограммам) об общепатологических процессах, составляющих представленную в препарате (электронограмме) болезнь и лежащих в основе выявляемых изменений; об изменениях, соответствующих представленным в препарате (электронограмме), но выявляемых на иных уровнях морфологического исследования; о морфологической динамике процесса (как предшествующей состоянию, представленному в препарате (электронограмме), так и последующей); об основных патофизиологических и биохимических нарушениях; о характерных клинических проявлениях. д) типовые клинико-анатомические задачи. ПОЭТАПНОЕ ВЫПОЛНЕНИЕ РАБОТ НА ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИИ 1. Программированный контроль исходного уровня знаний студентов проводится с использованием тестов. 2. Разбор с преподавателем сложных вопросов темы, недостаточно усвоенных студентами при самоподготовке, с использованием комплекта слайдов, макропрепаратов и таблиц. 3. Самостоятельное изучение и описание макропрепаратов по схеме ориентировочной основы действий (ООД). Студенты должны по указанию преподавателя ознакомиться с каждым предлагаемым макропрепаратом и описать в альбоме один из них. 4. Самостоятельное изучение и зарисовка микропрепаратов по схеме ООД. Изучению подлежат следующие микропрепараты: 38. Сифилитический мезаортит. Препарат изучить. Отметить инфильтрат из лимфоидных и плазматических клеток, располагающихся в среднем слое аорты вокруг новообразованных сосудов. 140. Туберкулёзный казеозный лимфаденит. Зарисовать и обозначить: а) обширный очаг казеозного некроза; б) капсулу лимфоузла; в) остатки лимфоидной ткани с признаками туберкулёзного гранулематозного воспаления (включая: г) эпителиоидные клетки; д) гигантскую клетку ПироговаЛангханса). 191. Кариес зуба. Зарисовать и обозначить: а) кариозную полость; б) атрофию одонтобластов; в) скопление микробов в расширенных дентинных канальцах. 190. Острый пульпит. Зарисовать и обозначить: а) кариозную полость; б) абсцесс; в) дентикль. 192. Хронический пульпит. Препарат изучить. Отметить разрастание воспалительной грануляционной ткани в кариозной полости с образованием полипа. 31. Флегмонозное воспаление диафрагмы рта. Зарисовать и обозначить: а) скелетные мышечные волокна; б) воспалительный отёк и инфильтрацию нейтрофилами. эндомизия и перимизия; в) полнокровие сосудов; г) фокус гнойного расплавления; д) некротизированное мышечное волокно. 195. Эмболический гнойник в миокарде при сепсисе. Зарисовать и обозначить: а) кардиомиоциты; б) микробный эмбол в сосуде; в) скопление нейтрофильных лейкоцитов вокруг сосуда. 160. Фиброзный (фиброматозный) эпулис. Зарисовать и обозначить: а) многослойный плоский неороговевающий эпителий; б) беспорядочно расположенные пучки волокнистой соединительной ткани с небольшим количеством сосудов. 160А. Гигантоклеточный эпулис. Зарисовать и обозначить: а) многослойный плоский неороговевающий эпителий; б) волокнистую соединительную ткань; г) гигантские многоядерные клетки; д) гемосидерин. 161. Сосудистый (ангиоматозный) эпулис. Зарисовать и обозначить: а) многослойный плоский неороговевающий эпителий; б) волокнистую соединительную ткань; в) многочисленные сосуды. 198. Шейно-лицевой актиномикоз. Зарисовать и обозначить: а) актиномикотическую гранулёму (в составе которой: б) полость абсцесса (содержащую гной) в центре; в) друзу (колонию Actinomyces israelii); г) слой грануляционной ткани; д) кровеносные сосуды; е) ксантомные клетки; ж) эозинофилы); з) разрастания волокнистой соединительной ткани; и) кондиломатозные разрастания эпителия; к) многослойный плоский неороговевающий эпителий слизистой оболочки полости рта. 199. Сложная гранулёма при хроническом гранулематозном периодонтите. Зарисовать и обозначить: а) капсулу из фиброзной ткани; б) грануляционную ткань; в) неравномерную клеточную инфильтрацию; г) тяжи многослойного плоского эпителия; г) резорбцию костной ткани стенки альвеолы; д) резорбцию твёрдых тканей верхушки корня зуба. 5. Самостоятельное изучение электронограмм по схеме ООД. Диагностировать развитие амилоидоза, осложняющего хронические гнойно-воспалительные процессы, хронические формы туберкулёза и актиномикоза, по рис. 34 (Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. М.: Медицина, 1993. С. 68), основываясь на синтезе фибрилл амилоида амилоидобластом. 6. Самостоятельное решение типовых клиникоанатомических задач. Задача 1. К врачу-стоматологу обратился больной с жалобами на резкую боль в области 2-го левого верхнего премоляра. Боли появились около суток назад. Холодная вода на некоторое время уменьшает интенсивность боли. При вскрытии пульпарной камеры этого зуба выделилась капелька гноя и боли почти прекратилась. 1. О каком заболевании идёт речь? 2. Назвать форму заболевания. 3. Каков характер и состав экссудата? 4. Почему после вскрытия пульпарной камеры боли прекратились? 5. Каковы исходы этого заболевания? Задача 2. У больного при осмотре полости рта на вестибулярной поверхности десны верхней челюсти справа в области 2-го резца обнаружено опухолевидное образование диаметром 1,2 см на ножке, хорошо отграниченное, мягкоэластической консистенции, красно-бурого цвета. При гистологическом исследовании удалённого образования обнаружены гигантские многоядерные клетки, расположенные среди волокнистой соединительной ткани, и большое количество мелких одноядерных овальных клеток. 1. О каком заболевании идёт речь? 2. Каков характер роста этого опухолевидного образования? 3. Обладает ли этот процесс органоспецифичностью? 4. Доброкачественное или злокачественное это образование? 5. Каковы исходы после удаления новообразования? Задача 3. У больного через 2 дня после экстракции зуба по поводу острого гнойного апикального периодонтита с развитием абсцесса и гнойного периостита температура повысилась до 40°, появилась одышка, затемнение сознания, множественные пятнистые и точечные кровоизлияния на коже и на 4-е сутки наступила смерть. 1. О какой клинико-морфологической форме (стадии) сепсиса у больного можно думать? 2. Какой это вариант сепсиса в соответствии с локализацией входных ворот (и первичного септического очага)? 3. Какова морфология местных изменений. 4. Какие изменения можно обнаружить в паренхиме и строме лёгких, сердца, почек, в головном мозге, в селезёнке и лимфоузлах? Задача 4. У больного, длительное время страдавшего одонтогенным гайморитом, при очередном обострении резко повысилась температура до 39,5 °С, что сопровождалось ознобом, слабостью. Анализ крови: Л — 15×109/л, СОЭ — 30 мм/ч, высеян стафилококк. Нарастала анемия, появилась желтушность кожи, склер, гнойничковые высыпания на коже и слизистой оболочке рта, глотки. Клинический диагноз: сепсис. 1. О какой клинико-морфологической форме (стадии) сепсиса идёт речь? 2. Какой это вариант сепсиса в соответствии с локализацией входных ворот (и первичного септического очага)? 3. Каков механизм возникновения гнойничковой сыпи на коже и слизистых оболочках? 4. Какие изменения, обусловленные этим механизмом, могут возникнуть в почках (название)? 5. Какие гистологические признаки являются прямым доказательством участия этого механизма в поражении? 7. Заключительный контроль. При собеседовании с преподавателем студент должен показать понимание теоретического материала, умение пользоваться своими знаниями, распознавать основные морфологические проявления изучаемых болезней и их осложнений на различных уровнях исследования, давать заключение по препаратам, а также продемонстрировать умение решать клинико-анатомические задачи. 8. Подписание альбома у преподавателя. Занятие 37. БОЛЕЗНИ ГУБ, МЯГКИХ ТКАНЕЙ ПОЛОСТИ РТА, ЗЕВА, ГЛОТКИ И СЛЮННЫХ ЖЕЛЁЗ. ОПУХОЛИ, ПРЕДОПУХОЛЕВЫЕ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ. Мотивационная характеристика темы. Овладение материалом темы является необходимой предпосылкой для познания (при дальнейшем освоении как патологической анатомии, так и других медико-биологических и клинических дисциплин) сущности и закономерностей патологических изменений и их клинических проявлений при развитии изучаемых болезней, возможностей их предупреждения и лечения. Оно также является обязательным условием осмысленного осуществления профилактики, клинической диагностики и лечения заболеваний в будущей профессиональной деятельности врача, клинико-анатомической оценки результатов патологоанатомических исследований, клинико-патологического (клинико-анатомического) анализа, в том числе анализа дефектов диагностики и лечения в клинической практике. I. ВНЕАУДИТОРНАЯ САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ 1. Цель самоподготовки. После самостоятельного изучения материала студент должен знать: классификацию, этиологию, патогенез, сущность болезней губ, мягких тканей полости рта, зева, глотки и слюнных желёз, опухолей, предопухолевых и опухолеподобных заболеваний челюстнолицевой области, морфологические изменения при них (в единстве с функциональными, биохимическими нарушениями и в соответствии с клиническими проявлениями), их морфогенез, осложнения и исходы. 2. Рекомендуемая литература: а) обязательная: Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. М.: Медицина, 1993. С. 201–207, 211– 212, 219–220, 222–226, 343–344, 444–446, 581–582, 585–586, 591, 652–662; Ергунов И.М., Малышев И.И. Патологическая анатомия болезней зубо-челюстной системы: Конспект лекций / Чебоксары: Изд-во Чуваш. ун-та, 2002. С. 37–42, 58–60, 63–77; Патологическая анатомия. Курс лекций / Под ред. В.В.Серова, М.А.Пальцева. М.: Медицина, 1998. С. 265–266, 269, 275–279, 511–512, 514, 519; Пальцев М.А., Аничков Н.М. Патологическая анатомия. М.: Медицина, 2001. Т. 2 ч. 1. С. 220–250, 315–320, 486–495, 504–515; Т. 2 ч. 2. С. 395–422, 443–454; б) дополнительная: Патология: Руководство / Под ред. М.А.Пальцева, В.С.Паукова, Э.Г.Улумбекова. М.: ГЭОТАРМЕД, 2002. С. 298–310, 311–325, 577–589, 626–628, 630–631, 664, 680–683, 713–716; Калитеевский П.Ф. Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов. М.: Медицина, 1987. С. 65–70, 127–133; Денисов А.Б. Слюнные железы. Слюна: научное издание. В 2 ч. М.: РАМН, 2003; Заболевания слизистой оболочки рта / Под редакцией Л.М.Лукиных. Н.Новгород: Изд-во Нижнегородской гос. Мед. Академии, 2000; Зиновьев А.С., Кононов А.В., Костерина Л.Д. Клиническая патология орофациальной области и шеи. Омск, 1999; Курс лекций по патологической анатомии. Орофациальная патология / Под ред. М.А.Пальцева. М.: Русский врач, 2003; Чумаков А.А. Орофациальная патология / Под ред. О.В.Зайратьянца. – М., 2004. 3. Задания для самоподготовки: а) Повторить изученные на предыдущих предметах морфо-функциональную организацию челюстно-лицевой области, биохимию и биологию полости рта, микробиологическую характеристику важнейших возбудителей инфекционно-воспалительных заболеваний мягких тканей полости рта, зева, глотки и слюнных желёз. б) Вспомнить изученные в курсе патологической анатомии ранее типовые патологические процессы, развивающиеся при изучаемых заболеваниях, обратив особое внимание на некроз, дистрофии, воспаление, реакции гиперчувствительности, регенерацию, компенсаторноприспособительные процессы, склероз, общие закономерности опухолевого роста и опухоли, встречающиеся в тканях челюстнолицевой области. в) Изучить материалы лекции и рекомендуемой литературы по теме занятия. г) По литературе и лекциям по параллельно изучаемым предметам ознакомиться с патофизиологией челюстно-лицевой области, основными симптомами и синдромами, характеризующими болезни челюстно-лицевой области, их клиническими проявлениями (или повторить материал как уже пройденный). д) Запомнить значение следующих терминов: амелобластома — зрелая доброкачественная опухоль с выраженным местным деструирующим ростом, развивающаяся из одонтогенного эпителия, чаще в области угла нижней челюсти или моляров; афты Беднаржа — эрозии и язвочки на твёрдом нёбе у ослабленных детей; гамартома — гистиоидная тератома (дизонтогенетическая опухоль) или опухолевидное образование, возникающее в результате нарушения эмбрионального развития органов и тканей, состоящее из тех же компонентов, что и орган, где оно находится, но отличающееся их неправильным расположением и степенью дифференцировки; глоссит — воспаление языка; дентинома — доброкачественная опухоль из незрелой соединительной ткани, тяжей одонтогенного эпителия и островков диспластического дентина; дизонтогенетические одонтогенные кисты челюстей — кисты челюстей, развивающиеся в результате нарушения нормального развития (дизонтогенеза): примордиальная киста (кератокиста) и фолликулярная киста; лейкоплакия — белесоватые пятна на слизистых в результате ороговения эпителия слизистых оболочек, предраковое состояние; мукоэспидермальная опухоль — эпителиальная опухоль слюнных желёз, характеризующаяся двойной дифференцировкой клеток в эпидермоидные и слизеобразующие клетки, может иметь различную степень дифференцировки клеток; одонтогенный аппарат — эмалевый орган (эктодермального генеза), зубной сосочек (мезенхимального происхождения); остеобластокластома (гигантоклеточная опухоль) — зрелая неодонтогенная опухоль мезенхимального генеза, построенная из большого количества мелких одноядерных клеток типа остеобластов и гигантских многоядерных клетокостеокластов; паротит — воспаление околоушной слюнной железы; плеоморфная аденома (смешанная опухоль) — своеобразная опухоль слюнной (чаще околоушной) железы – самая частая эпителиальная опухоль слюнных желёз, чрезвычайного сложного гистологического строения (полиморфизм). Различные эпителиальные структуры сочетаются с полями мукоидной, миксоидной, хондроидной стромы, что и явилось поводом ошибочно считать смешанным генез опухоли (эпителиальным и мезенхимальным), откуда и старое название – смешанная опухоль; радикулярная киста — самая частая одонтогенная киста, развивающаяся из сложной гранулемы в связи с хроническим периодонтитом в области корня зуба; стоматит — диффузное воспаление слизистой оболочки полости рта; сиалоаденит — воспаление слюнной железы; сиалолитиаз — слюнокаменная болезнь; хейлит — воспаление губ; цементикли — своеобразные слоистые образования цементоподобного вещества с явлениями минерализации; цементома — зрелая одонтогенная опухоль различного строения, характеризующаяся образованием цементоподобного вещества; эпидермоидные клетки — клетки эпителия, напоминающие клетки многослойного плоского эпителия эпидермиса; язвенно-некротический стоматит Венсана — контагиозное инфекционное заболевание, вызываемое спирохетой Венсана, сопровождающееся некротической ангиной. 4. Контроль самоподготовки. Проверить усвоение материала, используя тест-вопросы (в скобках указано количество существенных операций). ТЕСТ-ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ И КОНТРОЛЯ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. Привести классификацию наиболее частых заболеваний слизистой оболочки полости рта при неинфекционных заболеваниях (6). Как называются воспаления слизистой оболочки полости рта, десен, губы, языка, слюнных желёз, околоушной слюнной железы (6)? Клинико-морфологические формы хейлита (6). Привести классификацию банальных стоматитов (7). Патологоанатомические варианты неспецифических сиалоаденитов (5). Микроскопическая картина поражения околоушных желёз при эпидемическом паротите (5). Клинико-морфологические формы острой ангины (7). Патоморфологические изменения при хроническом тонзиллите (6). Назвать основные одонтогенные клеточные элементы, из которых могут развиться опухоли (4). Какие опухоли развиваются из одонтогенного эпителия (3)? Назвать основные гистологические формы амелобластомы (5). Клинико-морфологические (макроскопические) формы амелобластомы (2). Какие опухоли развиваются из одонтогенной мезенхимы (3)? Назвать основные макроскопические признаки амелобластомы (6). Гистологические структуры фолликулярной амелобластомы (1). Гистологическое строение плексиформной амелобластомы (1). Микроскопическое строение акантоматозной амелобластомы 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. (3). Микроскопические признаки аденоматоидной опухоли (4). Какие опухоли развиваются из одонтогенной мезенхимы (3)? Морфологические особенности цементомы (3). Назвать основные виды цементомы (3). Какие выделяют одонтогенные опухоли смешанного генеза (6)? Что представляют собой гамартомы, где они локализуются (2)? Что представляют собой одонтомы, их виды (3)? Из чего состоит комплексная одонтома (3)? Чем характеризуется составная одонтома (2)? Назвать наиболее часто встречающиеся опухолевидные образования (4). Наиболее частые органонеспецифические неодонтогенные опухоли челюстей (7). Что такое остеобластокластома (1)? Каким ростом характеризуется остеобластокластома (3)? Макроскопический вид остеобластокластомы (4). Гистологическое строение остеобластокластомы (5). Назвать гистологические варианты аденом слюнных желёз (8). Общая характеристика плеоморфной аденомы слюнных желёз (смешанной опухоли): частота, возраст, пол, локализация, рост (6). Микроскопическое строение плеоморфной аденомы (смешанной опухоли) слюнной железы (7). Микроскопическое строение мукоэпидермоидной опухоли слюнной железы (9). Гистологическая картина аденокистозной карциномы слюнных желёз (7). II. ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СТУДЕНТОВ НА ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИЙ Цель практического занятия - повысить уровень понимания материала, усвоенного в ходе прослушивания лекций и внеаудиторной самостоятельной работы, и научиться решать следующие профессиональные задачи: а) распознавать на макроскопических препаратах и описывать изменения, характеризующие изучаемые болезни и их осложнения; б) находить в микроскопических препаратах комплекс морфологических изменений, свойственных изучаемым болезням, описывать их и отражать на рисунках; в) находить на электронограммах изменения ультраструктур, возникающие при изучаемых болезнях, схематично изображать и описывать их; г) давать заключение по изучаемым препаратам (электронограммам) об общепатологических процессах, составляющих представленную в препарате (электронограмме) болезнь и лежащих в основе выявляемых изменений; об изменениях, соответствующих представленным в препарате (электронограмме), но выявляемых на иных уровнях морфологического исследования; о морфологической динамике процесса (как предшествующей состоянию, представленному в препарате (электронограмме), так и последующей); об основных патофизиологических и биохимических нарушениях; о характерных клинических проявлениях. д) типовые клинико-анатомические задачи. ПОЭТАПНОЕ ВЫПОЛНЕНИЕ РАБОТ НА ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИИ 1. Программированный контроль исходного уровня знаний студентов проводится с использованием тестов. 2. Разбор с преподавателем сложных вопросов темы, недостаточно усвоенных студентами при самоподготовке, с использованием комплекта слайдов, макропрепаратов и таблиц. 3. Самостоятельное изучение и описание макропрепаратов по схеме ориентировочной основы действий (ООД). Студенты должны по указанию преподавателя ознакомиться с каждым предлагаемым макропрепаратом и описать в альбоме один из них. 4. Самостоятельное изучение и зарисовка микропрепаратов по схеме ООД. Изучению подлежат следующие микропрепараты: 87. Цитомегаловирусный сиалоаденит. Зарисовать и обозначить: а) проток; б) ацинусы; в) клетки-цитомегалы (в эпителии или в просвете протоков или ацинусов); г) интерстиций. Обратить внимание на округлое плотное включение (эозинофильное или базофильное) в центре ядра цитомегала, окружённое зоной просветления, и маргинальное распределение хроматина в ядре. 162. Фолликулярная кистозная амелобластома (адамантинома). Зарисовать и обозначить: а) фолликулы различных размеров и формы; б) слой высоких цилиндрических клеток по контуру фолликула; в) рыхлую сеть из звёздчатых и веретёновидных клеток и их отростков в центре фолликула; в) детрит в очагах деструкции в центре фолликула; г) кисту; д) прослойки соединительной ткани между фолликулами (строму опухоли); е) костную ткань челюсти. Обратить внимание на размеры отдельных кист в препарате, позволяющие различить их макроскопически и на рентгенограммах. 163. Остеома челюсти. Зарисовать и обозначить: а) опухолевые остеоциты; а в соответствии с микроскопическим вариантом (определить и дописать в названии препарата) зарисованной остеомы обозначить также либо (в компактной остеоме) б) хаотически ориентированные костные пластинки; в) пластинки остеонов; г) сосудистый канал (остеона); либо (в губчатой остеоме) б) хаотически расположенные костные трабекулы разных размеров; в) фиброретикулярную ткань в межтрабекулярных пространствах. 164. Одонтогенная миксома челюсти. Зарисовать и обозначить: а) рыхлую сеть из звёздчатых и веретёновидных клеток и их отростков; б) гомогенное слизеподобное основное вещество (в ячейках сети); в) солидные скопления (островки) и тяжи из клеток одонтогенного эпителия. 165. Смешанная опухоль (плеоморфная аденома) слюнной железы. Зарисовать и обозначить: I. эпителиальный компонент опухоли: а) солидные комплексы (поля, трабекулы) из эпителиальных клеток; б) тубулярные и кистозные структуры; II. мезенхимальный компонент опухоли: в) миксоидную (подобную слизистой) ткань; г) хондроидную (подобную хрящевой) ткань; г) очаг обызвествления; д) прослойки соединительной ткани (строму опухоли). 172. Краниофарингеома. Препарат изучить. Отметить паренхиму из эпителиальных клеток и соединительнотканную строму, а также участки ороговевания эпителия. 185. Некротическая ангина. Зарисовать и обозначить: а) очаг некроза, пропитанный фибрином; б) лейкоцитарную инфильтрацию прилежащих тканей. 193. Остеобластокластома. Зарисовать и обозначить: а) гигантские многоядерные клетки (типа остеокластов); б) мелкие овальные одноядерные клетки (типа остеобластов); в) гемосидерин; г) соединительную ткань. 194. Твёрдая одонтома. Препарат изучить. Отметить беспорядочное расположение в прослойках соединительной ткани масс дентина, цемента, эмали. 80. Лимфогранулематоз. Препарат изучить. Отметить наличие в лимфатическом узле разрастаний опухолевых клеток (определить среди них малые и большие клетки Ходжкина, клетки Рид-Березовского-Штернберга), очагов некроза, признаков склероза. 5. Самостоятельное изучение электронограмм по схеме ООД. Студенты должны по указанию преподавателя изучить предлагаемые электронограммы. 6. Самостоятельное решение типовых клиникоанатомических задач. Задача 1. У больного на красной кайме губ врач обнаружил резкую гиперемию, отёк, мелкие множественные пузырьки с прозрачным содержимым и мелкие эрозии. 1. О каком процессе идёт речь? 2. Дать название этому заболеванию. 3. Каков характер экссудата? 4. Почему образовались эрозии? 5. Каковы исходы этого состояния? Задача 2. При осмотре больной 20 лет, которая обратилась с жалобами на слабость, повышение температуры, боли в глотке и затруднения при глотании, обнаружено увеличение нёбных миндалин, бело-жёлтые легко снимаемые плёнки на их поверхности, которая по удалении плёнок имеет ярко-красный цвет. Из лакун при незначительном надавливании шпателем выделяется бело-жёлтая жидкость. 1. Какая болезнь (и какая её клинико-морфологическая форма) возникла у больной? Перечислить другие клинико-морфологические формы болезни. 2. Каков характер экссудата? 3. Каковы микроскопические изменения в миндалинах? 4. Назвать возможные осложнения болезни общего и местного характера. Задача 3. У больного 48 лет в области угла нижней челюсти справа обнаружен плотноватый опухолевидный узел 2×3 см. Со слов больного, опухоль появилась около 3 лет назад, росла очень медленно. Удалённая опухоль на разрезе белесоватая с буроватыми включениями. При гистологическом исследовании обнаружены островки округлой и неправильной формы, окружённые одонтогенным цилиндрическим, местами кубическим, эпителием; в центре островков ткань состоит из полигональных, звёздчатых, овальных клеток, образующих сеть, и мелких кист. 1. Дать название опухоли и её клинико-анатомической форме. 2. Назвать её гистологические варианты. Какой из них представлен в данном случае? 3. Доброкачественная эта опухоль, злокачественная или иная? 4. Обладает ли она органоспецифичностью? Каково её место в классификации опухолей? Задача 4. У женщины 21 года в левой верхней челюсти около года назад появился плотный узел, размерами 4×6 см, чётко отграниченный, деформирующий челюсть, но не выходящий за её пределы. Во время операции отмечено, что опухоль разрушает кость, ткань опухоли на разрезе краснобурого цвета с белыми участками и наличием мелких и крупных кист. При гистологическом исследовании опухоли установлено, что паренхима состоит из большого количества однотипных мелких одноядерных клеток овальной формы. Среди них располагались гигантские многоядерные клетки, эритроциты и отложения бурого пигмента. 1. Как называется опухоль? 2. Каков характер роста этой опухоли? Доброкачественная эта опухоль, злокачественная или иная? 3. Обладает ли она органоспецифичностью? 4. Возможны ли рецидивы и метастазы при этой опухоли? Задача 5. У женщины 54 лет около 5 лет назад в области правой околоушной железы отмечена медленно растущая опухоль, представляющая собой узел овальной формы, плотновато-эластической консистенции. Для гистологического исследования был доставлен удалённый узел, размером 5×6 см, с хорошо выраженной капсулой. На разрезе ткань опухоли белесоватая, местами ослизнённая, с мелкими кистами. Гистологическое строение характеризовалось чрезвычайной пестротой. Эпителиальные образования имели структуру протоков, солидных полей, отдельных гнёзд, построенных из клеток округлой, полигональной, кубической, местами призматической формы. Кроме эпителиальных структур имелись очаги мукоидного, миксоидного и хондроидного характера. 1. Как называется опухоль? Существуют ли у названия синонимы? 2. Доброкачественная она или злокачественная? 3. Обладает ли органоспецифичностью? 4. Как часто встречается эта опухоль? 7. Заключительный контроль. При собеседовании с преподавателем студент должен показать понимание теоретического материала, умение пользоваться своими знаниями, распознавать основные морфологические проявления изучаемых болезней и их осложнений на различных уровнях исследования, давать заключение по препаратам, а также продемонстрировать умение решать клинико-анатомические задачи. 8. Подписание альбома у преподавателя. Занятие 38. ПОРОКИ РАЗВИТИЯ (И ДЕФОРМАЦИИ) ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И ШЕИ. ПОРАЖЕНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ ПРИ НАСЛЕДСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ. ТРАВМЫ, ОЖОГИ, ОТМОРОЖЕНИЯ, ЛУЧЕВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ. Мотивационная характеристика темы. Овладение материалом темы является необходимой предпосылкой для познания (при дальнейшем освоении как патологической анатомии, так и других медико-биологических и клинических дисциплин) сущности и закономерностей патологических изменений и их клинических проявлений при развитии изучаемых болезней, возможностей их предупреждения и лечения. Оно также является обязательным условием осмысленного осуществления профилактики, клинической диагностики и лечения заболеваний в будущей профессиональной деятельности врача, клинико-анатомической оценки результатов патологоанатомических исследований, клинико-патологического (клинико-анатомического) анализа, в том числе анализа дефектов диагностики и лечения в клинической практике. I. ВНЕАУДИТОРНАЯ САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ 1. Цель самоподготовки. После самостоятельного изучения материала студент должен знать: классификацию, этиологию, патогенез, сущность пороков развития, генетически обусловленных поражений и травм (механических, химических, термических, лучевых) челюстно-лицевой области и шеи, морфологические изменения при них (в единстве с функциональными, биохимическими нарушениями и в соответствии с клиническими проявлениями), их морфогенез, осложнения и исходы. 2. Рекомендуемая литература: а) обязательная: Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. М.: Медицина, 1993. С. 537–542, 545– 546, 556–557, 632–634; Ергунов И.М., Малышев И.И. Патологическая анатомия болезней зубо-челюстной системы: Конспект лекций / Чебоксары: Изд-во Чуваш. ун-та, 2002. С. 3– 15; Пальцев М.А., Аничков Н.М. Патологическая анатомия. М.: Медицина, 2001. Т. 1. С. 162–169, 351–425 (выборочно), 459–466, 469–480; Т. 2 ч. 1. С. 517–518; Т. 2 ч. 2. С. 375–378, 387–389, 552– 553; б) дополнительная: Патология: Руководство / Под ред. М.А.Пальцева, В.С.Паукова, Э.Г.Улумбекова. М.: ГЭОТАРМЕД, 2002. С. 25, 286–290, 327–328, 567–571, 684, 741–747; Калитеевский П.Ф. Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов. М.: Медицина, 1987. С. 65–70, 127–133; Беляков Ю.А. Стоматологические проявления наследственных болезней и синдромов. М.: Медицина, 1993; Зиновьев А.С., Кононов А.В., Костерина Л.Д. Клиническая патология орофациальной области и шеи. Омск, 1999; Курс лекций по патологической анатомии. Орофациальная патология / Под ред. М.А.Пальцева. М.: Русский врач, 2003; Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование: Справочник / Козлова С.И. и др. Л.: Медицина, 1987; Тератология человека / Под ред. Г.И.Лазюка. М.: Медицина, 1991; Чумаков А.А. Орофациальная патология / Под ред. О.В.Зайратьянца. – М., 2004; Чупринина Н.М., Воложин А.И., Гинали Н.В. Травма зубов. М.: Медицина, 1993; Шаргородский А.Г., Стефанцов Н.М. Повреждения мягких тканей и костей лица. – М.: ВУНМЦ, 2000; Швырков М.Б., Афанасьев В.В., Стародубцев В.С. Неогнестрельные переломы челюстей: Руководство. М.: Медицина, 1999. 3. Задания для самоподготовки: а) Повторить изученные на предыдущих предметах морфо-функциональную организацию и эмбриологию челюстнолицевой области и шеи, сущность и механизмы наследственности и изменчивости, генетические основы наследственных болезней. б) Вспомнить изученные в курсе патологической анатомии ранее типовые патологические процессы, развивающиеся при изучаемых заболеваниях, обратив особое внимание на некроз, дистрофии (в том числе как морфологическое проявление болезней накопления), нарушения кровообращения, воспаление, регенерацию, компенсаторноприспособительные процессы, склероз, общие закономерности патологии киматогенеза. в) Изучить материалы лекции и рекомендуемой литературы по теме занятия. г) По литературе и лекциям по параллельно изучаемым предметам ознакомиться с патофизиологией челюстно-лицевой области, основными симптомами и синдромами, характеризующими болезни челюстно-лицевой области, их клиническими проявлениями, патофизиологическими аспектами наследственных болезней (или повторить материал как уже пройденный). д) Запомнить значение следующих терминов: агенезия (аплазия) органа — врождённое отсутствие органа; атрезия — врождённое отсутствие естественного отверстия или канала; ахондроплазия — врождённое наследственное заболевание скелета, характеризующееся нарушением энхондрального роста костей, укорочением и утолщением конечностей и нарушением развития костей лицевого скелета; бранхиогенный — происходящий из эмбриональных жаберных дуг (или щелей); гаметопатии — патология гамет; гипертелоризм — увеличенное расстояние между глазами; гипотелоризм — уменьшенное расстояние между глазами; диастема — чрезмерно широкий промежуток между центральными резцами верхней челюсти; дизостозы — общее название наследственных болезней скелета, проявляющихся нарушением формообразования костей вследствие дефекта в мезенхимальных и эктодермальных тканях; дизрафия — незаращение эмбриональных щелей; зубы Гетчинсона — верхние центральные резцы ширина коронки которых у шейки больше, чем у режущего края (отвёрткообразная или бочкообразная форма коронки), с полулунной выемкой на режущем крае и уменьшенными длиной и шириной по сравнению с другими зубами; наблюдаются, в частности, при врождённом сифилисе; киматогенез — период развития организма от оплодотворения до рождения; микрогнатия — гипоплазия нижней челюсти; палатосхиз (волчья пасть) — врождённая расщелина нёба; прогенез — период созревания гамет (яйцеклетки и сперматозоида) до оплодотворения; ретенция зуба — задержка сроков прорезывания нормально сформировавшегося постоянного зуба; трема — наличие промежутка между зубами при целом зубном ряде; хейлосхиз (заячья губа) — врождённая расщелина верхней губы; эктопия — врождённое смещение (неправильное расположение) ткани, органа или его части. 4. Контроль самоподготовки. Проверить усвоение материала, используя тест-вопросы (в скобках указано количество существенных операций). ТЕСТ-ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ И КОНТРОЛЯ 1. 2. 3. 4. 5. 6. Назвать дизонтогенетические одонтогенные кисты челюстных костей (2). Каковы проявления мраморной болезни в челюстно-лицевой области (5)? Назвать основные варианты дизостозов, проявляющихся поражениями челюстно-лицевой области (6). Какими патологоанатомическими признаками характеризуется челюстно-лицевой дизостоз (5)? Какими патологоанатомическими признаками характеризуется ротопальцелицевой дизостоз (6)? Какими патологоанатомическими признаками 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. характеризуется черепно-лицевой дизостоз (7)? Основные патологоанатомические признаки, характеризующие черепно-ключичный дизостоз (8). Какими патологоанатомическими признаками характеризуется челюстно-черепной дизостоз (4)? Основные патологоанатомические признаки, характеризующие хондроэктодермальный дизостоз (8)? Какими патологоанатомическими признаками характеризуется синдром Гроба (7)? Основные признаки, характеризующие синдром Пьера Робена (3). Основные признаки, характеризующие синдром Апера (5). Чем характеризуется синдром Гольденхара (4)? Укажите локализацию атрофических изменений при прогрессирующей гемиатрофии лица (6). Какие выделяют группы пороков (аномалий) развития зубов (6)? Аномалии величины зубов (2). Что такое зубы Гетчинсона (5)? Что такое зубы Фурнье (4)? Что такое зубы Пфлюгера (4)? Назвать варианты аномально увеличенных межзубных промежутков (2). Перечислить аномалии положения зубов, выделяемые по направлению их отклонения или смещения в декартовой системе координат (6). Перечислить аномалии положения зубов (и синонимы), выделяемые по направлению их отклонения или смещения в системе координат, связанной с зубным рядом (11). Типы наследственного неполноценного амелогенеза (3). Какими макроскопическими признаками характеризуется синдром Стейнтона-Капдепона (8)? Перечислить пороки развития цемента (5). Назвать варианты аномалий зубных дуг (6). Назвать варианты вертикальных аномалий (деформаций) прикуса (2). Назвать варианты трансверзальных аномалий (деформаций) прикуса (3). 29. Назвать варианты (и синонимы) саггитальных аномалий (деформаций) прикуса (6). формы аномалий прикуса выделяют по обусловливающим их аномалиям челюстно-лицевой области (3)? Перечислить варианты врождённых кист шеи по локализации (3). Назвать зародышевые структуры, производными которых являются врождённые кисты и свищи шеи (4). Перечислить варианты врождённых расщелин лица (8). Перечислить типы острой травмы зубов (по М.И.Грошикову) (5). Виды вывихов зуба (3). Какие признаки учитываются в классификации переломов зуба (5)? Виды переломов зуба по локализации (3). Виды переломов корня зуба (по направлению плоскости перелома) (4). Указать наиболее частую локализацию переломов в верхней и нижней челюстях (2). Перечислить важнейшие поздние осложнения травм челюстно-лицевой области (8). Назвать патоморфологические проявления местных лучевых поражений слизистой оболочки полости рта (11). Перечислить патоморфологические изменения слизистой оболочки полости рта при острой лучевой болезни (7). Назвать патоморфологические изменения зубов и челюстей при острой лучевой болезни (6). Макроскопические проявления термических ожогов слизистой оболочки полости рта (5). Что такое гальванизм (4)? Назвать виды травматического остеомиелита лицевых костей (3). 30. Какие 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. II. ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СТУДЕНТОВ НА ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИЙ Цель практического занятия - повысить уровень понимания материала, усвоенного в ходе прослушивания лекций и внеаудиторной самостоятельной работы, и научиться решать следующие профессиональные задачи: а) распознавать на макроскопических препаратах и описывать изменения, характеризующие изучаемые болезни и их осложнения; б) находить в микроскопических препаратах комплекс морфологических изменений, свойственных изучаемым болезням, описывать их и отражать на рисунках; в) находить на электронограммах изменения ультраструктур, возникающие при изучаемых болезнях, схематично изображать и описывать их; г) давать заключение по изучаемым препаратам (электронограммам) об общепатологических процессах, составляющих представленную в препарате (электронограмме) болезнь и лежащих в основе выявляемых изменений; об изменениях, соответствующих представленным в препарате (электронограмме), но выявляемых на иных уровнях морфологического исследования; о морфологической динамике процесса (как предшествующей состоянию, представленному в препарате (электронограмме), так и последующей); об основных патофизиологических и биохимических нарушениях; о характерных клинических проявлениях. д) типовые клинико-анатомические задачи. ПОЭТАПНОЕ ВЫПОЛНЕНИЕ РАБОТ НА ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИИ 1. Программированный контроль исходного уровня знаний студентов проводится с использованием тестов. 2. Разбор с преподавателем сложных вопросов темы, недостаточно усвоенных студентами при самоподготовке, с использованием комплекта слайдов, макропрепаратов и таблиц. 3. Самостоятельное изучение и описание макропрепаратов по схеме ориентировочной основы действий (ООД). Студенты должны по указанию преподавателя ознакомиться с каждым предлагаемым макропрепаратом и описать в альбоме один из них. 4. Самостоятельное изучение и зарисовка микропрепаратов по схеме ООД. Изучению подлежат следующие микропрепараты: 200. Язычная щитовидная железа. Зарисовать и обозначить: а) многослойный плоский неороговевающий эпителий; б) лимфатические узелки язычной миндалины; в) язычные слюнные железы; г) склетные мышечные волокна; д) фолликулы щитовидной железы; д) капсулу (вокруг островка ткани щитовидной железы) из волокнистой соединительной ткани. 201. Лимфоэпителиальная (бранхиогенная) боковая киста шеи. Зарисовать и обозначить: а) эпидермис кожи; б) дерму; в) полость кисты; слои стенки кисты: г) выстилающий стенку кисты эпителий (определить и указать его тип); д) волокнистую соединительную ткань; е) скопления лимфоидной ткани и лимфатические узелки. 202. Поражение слизистой оболочки полости рта при врождённом дискератозе (Цинссера-Энгмена-Коула синдроме). Зарисовать и обозначить: а) нормальный многослойный плоский неороговевающий эпителий; б) соединительную ткань собственной пластинки слизистой оболочки; в) участок лейкоплакии (кератоза); г) язвенный дефект слизистой; д) лейкоцитарную инфильтрацию дна язвы. 203. Химический ожог слизистой оболочки полости рта. Зарисовать и обозначить: а) сохранившийся многослойный плоский неороговевающий эпителий; б) участок некроза эпителия и подлежащей соединительной ткани; в) лейкоцитарную инфильтрацию в зоне демаркационного воспаления; г) кровоизлияние. 5. Самостоятельное изучение электронограмм по схеме ООД. Студенты должны по указанию преподавателя изучить предлагаемые электронограммы. 6. Самостоятельное решение типовых клиникоанатомических задач. Задача 1. У ребёнка с множественными врождёнными пороками развития выявлено наличие щелевидного дефекта губы, нёба, мягких тканей и костей лица, начинающегося вблизи верхнего латерального резца справа, обходящего крыло носа и заканчивающегося в медиальном углу глаза. 1. Как называется выявленный порок развития? 2. Какие ещё щелевидные дефекты лица относятся к врождённым порокам развития? Задача 2. У новорождённого выявлено генетически обусловленное заболевание скелета (дизостоз), проявляющихся нарушением формообразования костей лица и отсутствием ключиц. 1. Как называется болезнь? Какой эпоним является синонимом названия? 2. Какие изменения характерны в костях черепа? 3. Какие нарушения развития зубов характерны для этого заболевания? 4. Какие особенности внешнего вида больного сформируются позже? Задача 3. Женщина 19 лет с целью самоубийства попыталась выпить концентрированную серную кислоту. Доставлена в отделение челюстно-лицевой хирургии с химическим ожогом слизистой оболочки полости рта, губ, кожи лица. 1. Какие патологоанатомические изменения возникли в обожжённых мягких тканях? 2. Каковы исходы этих поражений? 3. Каковы морфологические критерии ожогов кожи разной степени? 4. Какие изменения могут возникнуть под влиянием кислоты в тканях зубов? 7. Заключительный контроль. При собеседовании с преподавателем студент должен показать понимание теоретического материала, умение пользоваться своими знаниями, распознавать основные морфологические проявления изучаемых болезней и их осложнений на различных уровнях исследования, давать заключение по препаратам, а также продемонстрировать умение решать клинико-анатомические задачи. 8. Подписание альбома у преподавателя. ОГЛАВЛЕНИЕ Ориентировочная основа действий (ООД) при изучении препаратов на практическом занятии 18. Атеросклероз. Гипертоническая болезнь. 19. Ишемическая болезнь сердца. Церебро-васкулярные заболевания. Кардиомиопатии. 20. Ревматические болезни. Пороки сердца. Васкулиты. 21. Острые воспалительные заболевания лёгких. 22. Хронические заболевания лёгких. 23. Болезни желудочно-кишечного тракта. 24. Болезни печени, желчного пузыря, поджелудочной железы. 25. Болезни почек. 26. Воздушно-капельные инфекции. ВИЧ-инфекция. 27. Кишечные инфекции. Сепсис. 28. Первичный и гематогенный туберкулёз. 29. Вторичный туберкулёз. 30. Болезни половых органов и молочных желёз. Патология беременности, родов, послеродового периода. 31. Болезни эндокринной системы. 32. Наследственные заболевания. Тезаурисмозы. 33. Пренатальная патология. 34. Перинатальная патология. Патология последа. 35. Инфекционные болезни детского возраста. 36. Специфические инфекционные поражения челюстно-лицевой области (сифилис, актиномикоз, туберкулёз). Болезни зубов и пародонта. Неопухолевые болезни челюстей. Одонтогенная инфекция. 37. Болезни губ, мягких тканей полости рта, зева, глотки и слюнных желёз. Опухоли, предопухолевые и опухолеподобные заболевания челюстно-лицевой области. 38. Пороки развития (и деформации) челюстно-лицевой области и шеи. Поражения челюстно-лицевой области при наследственных заболеваниях. Травмы, ожоги, отморожения, лучевые поражения челюстно-лицевой области. Учебное издание Малышев Игорь Иванович Карышев Павел Борисович Гаршин Борис Эдуардович и др. ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Практикум с программированным контролем Редактор Подписано в печать . Формат . Бумага . Гарнитура . Печать . Усл. печ. л. Уч.-изд.л. Тираж экз. Заказ № Издательство Чувашского университета Типография университета 428015 Чебоксары, Московский просп., 15
