Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Тюменский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России) Кафедра респираторной медицины с курсом рентгенологии и стоматологии института НПР Заведующий кафедрой: к.м.н. Попов И. Б. Преподаватель: к.м.н., доцент кафедры Козлова А. В. ТУБЕРКУЛЕЗ, БЕРЕМЕННОСТЬ И МАТЕРИНСТВО Выполнил: студент 617 группы лечебного факультета Софронова Анастасия Алексеевна Тюмень 2020 г. Актуальность темы Рост заболеваемости туберкулезом женщин Рост частоты сочетания туберкулеза и беременности в 2,6 раза Заболеваемость беременных и родильниц в 1,5 – 2 раза выше общей заболеваемости туберкулезом женщин Влияние беременности, родов, послеродового периода и лактации на течение туберкулезного процесса Влияние туберкулеза на течение беременности, родов, здоровье новорожденного и родильницы В клинической практике врачей фтизиатров и акушеров-гинекологов возможны две ситуации • женщина ранее перенесла туберкулез и существует опасность его рецидива или обострения. • туберкулез выявляется у женщины в период беременности или в послеродовом периоде. Туберкулез, возникший во время беременности и в послеродовом периоде, обычно протекает тяжелее, чем выявленный до беременности Туберкулез может развиться в любой период беременности, но чаще в первые 6 месяцев беременности или первые 6 мес. после родов От женщин, страдающих туберкулезом, в 80% случаев рождаются практически здоровые дети. Туберкулез у будущих мам имеет свои отличительные особенности 1. У большинства женщин происходит одностороннее поражение легких. 2. Инфильтративная форма туберкулеза преобладает над всеми остальными. 3. У пятой части беременных женщин туберкулез обнаруживается в стадии распада. 4. Более половины беременных женщин становятся активными выделителями микобактерий и потенциальным источником инфекции для окружающих людей. 5. Внелегочные формы туберкулеза во время беременности встречаются редко. 6. Туберкулез у беременных часто сочетается с другими инфекционными заболеваниями Причины, вызывающие неблагоприятное влияние беременности на течение туберкулеза Отрицательное воздействие Сердечнососудистая система (увеличение объема циркулирующей крови и сердечного выброса, компрессия НПВ в более поздние сроки Мочевыделител ьная система Легочная система (дополнительная функция по выделению продуктов жизнедеятельности плода) (возрастание легочной вентиляции, усиление газообмена) Перестройка иммунной системы Гормональная перестройка Причины бурного прогрессирования туберкулеза после родов • стресс • кровопотеря • «абдоминальной декомпрессии»аспирация казеозных массбронхогенное обсеменение Фактор риска развития или обострения туберкулеза в послеродовом периоде – кормление грудью, так как на образование грудного молока требуется дополнительный расход белков, жиров, витаминов, при дефиците которых в организме снижается резистентность к туберкулезной инфекции Диагноз туберкулеза устанавливает врач – фтизиатр, консультацию которого необходимо проводить в следующих случаях: При подозрении на активный туберкулез (наличии симптомов интоксикации, обнаружении соответствующих рентгено – томографических признаков, выявлении МБТ, ДНК МБТ в биологических жидкостях) При наличии контакта (семейного, производственного) с больными активным туберкулезом органов дыхания и внелегочных локализаций У ВИЧ – инфицированных При клинически излеченных формах туберкулеза органов дыхания и внелегочных локализаций, независимо от срока давности перенесенного процесса (поскольку беременность может способствовать реактивации специфического процесса). Клинические и лабораторные критерии диагностики туберкулеза у женщин во время беременности Клинические проявления в I триместре беременности имеют выраженный характер: симптомокомплекс интоксикации - общая слабость, быстрая утомляемость, раздражительность, частая смена настроения, потливость, потеря аппетита, головные боли, длительное повышение температуры до субфебрильных цифр, чаще в вечернее время, кашель с мокротой или без нее, кровохарканье, боль в грудной клетке, одышка. ! Диф.диагностика с токсикозом Клинические проявления туберкулеза органов дыхания во II и III триместрах беременности могут иметь «стертый», не выраженный характер → диспропорция между удовлетворительным общим состоянием и большими экссудативно – пневмоническими изменениями в легких ! высокое стояние диафрагмы ведет к относительной стабилизации процесса В период гестации беременные пребывают в состоянии физиологической иммуносупрессии → развиваются тяжелые деструктивные формы (инфильтративная с распадом, кавернозная, казеозная пневмония, диссеминированная) с прогрессирующим течением. Во II и III триместрах беременности настораживает отсутствие нарастания или даже снижение массы тела (!) Клинический анализ крови: ↑ абсолютного числа лейкоцитов (до 10 000-16 000), ↑ количества молодых форм нейтрофилов, ↓ цветного показателя (до 0,9). Во второй половине беременности часто - гипохромная анемия. Состояние резко ухудшается после родов вследствие дополнительной физической нагрузки, кровопотери, изменения иммунного и гормонального состояния, резкого опускания диафрагмы и возникновения синдрома «абдоминальной» декомпрессии → развивается острая гематогенная диссеминациия туберкулезного процесса и аспирация казеозных масс в здоровые участки легких, с развитием бронхогенного обсеменения. Ограничения в диагностике туберкулеза у женщин во время беременности Рентгенологическое исследование во время беременности - по показаниям, после окончания эмбрионального периода (10 недель акушерского срока), когда заканчивается морфогенез и органогенез. В послеродовом периоде рентгенотомографическое исследование органов грудной клетки проводится в течение 1-2 суток после родов. Туберкулинодиагностику с использованием внутрикожной пробы с АТР проводят независимо от срока беременности. Обязательно обследование членов семьи беременной на туберкулез Исследование материала на МБТ методом микроскопии и бактериологического посева стандартно в течение 3-х последовательных дней, трехкратно. Исследование материала от больной (мокроты, промывных вод бронхов, венозной крови) на наличие ДНК МБТ - не менее 3-х раз за беременность; не менее 2-х раз после родов. Исследование пуповинной крови на наличие ДНК МБТ и установления риска вертикального инфицирования проводят во время родов однократно. В случае диагностирования у беременной женщины туберкулезного процесса решается вопрос о прерывании или пролонгировании беременности Вопрос о сохранении беременности должен решаться коллегиально фтизиатром и акушеромгинекологом с согласия женщины Показания для пролонгирования беременности 1. Большие или малые остаточные изменения, а также их отсутствие после излеченного туберкулеза органов дыхания 2. Малые формы активного туберкулеза без деструктивных изменений и бактериовыделения 3. Туберкулезный плеврит 4. Состояние после оперативного вмешательства по поводу туберкулеза легких со стойкой компенсацией и отсутствием рецидивов в течение 2 лет. 5. Ограниченный и не осложненный туберкулез внелегочных локализаций. Показания для прерывания беременности 1. 2. 3. 4. 5. 6. Фиброзно-кавернозный, кавернозный, диссеминированный, цирротический туберкулез легких Впервые выявленный прогрессирующий туберкулез органов дыхания (милиарный туберкулез, лекарственноустойчивый туберкулез) Туберкулез органов дыхания, осложненный ЛСН Сочетание туберкулеза органов дыхания с тяжело протекающей экстрагенитальной патологией (декомпенсированная бронхиальная астма, хронические обструктивные болезни легких – ХОБЛ, фиброзирующий альвеолит, сахарный диабет, ХПН, сердечно-сосудистая патология и др.) Туберкулез легких, при котором необходимо оперативное вмешательство Туберкулез мочевой системы с ХПН Прерывать беременность следует с согласия женщины в течение первых 12 недель в период подготовки и после прерывания беременности необходимо усилить противотуберкулезную терапию повторную беременность рекомендовать не ранее, чем через 2-3 года Лечение женщин, больных туберкулезом органов дыхания, в период беременности и послеродовом периоде, проводится согласно методическим рекомендациям по общим принципам лечения больных туберкулезом, в соответствии со стандартными режимами химиотерапии Существует две точки зрения относительно начала лечения Лечение предпочтительно начинать после 12 недель беременности Недопустимо откладывать лечение, особенно в сроки беременности, когда чаще всего наблюдается обострение процесса (612, 20-28, 38-40 недели) Ведение ребенка, рожденного от больной туберкулезом матери (независимо от МТБ+ или МТБ-) Врачей роддома заранее оповещают о туберкулезе у роженицы и её помещают в отдельный бокс за 2 нед. до родов Сразу после рождения ребенка изолируют от матери Переводят ребенка на искусственное вскармливание Ребенку проводят вакцинацию БЦЖ Ребенка разобщают с матерью не менее чем на 8 недель При наличии противопоказании к вакцинации или невозможности разобщения – химиопрофилактика Перед выпиской ребенка – проведение обследования его будущего окружения и дезинфекции всех помещений Госпитализация матери для лечения При контакте с матерью до введения вакцины БЦЖ (рождение ребенка вне медучреждения) Госпитализация матери для лечения Изоляция ребенка Вакцинацию БЦЖ не проводят Назначают ребенку химиопрофилактику на 3 месяца После ХП проведение пробы Манту с 2 ТЕ При отрицательной реакции Манту с 2 ТЕ проведение вакцинации БЦЖ-М После вакцинации ребенок остается разобщенным с матерью не менее чем на 8 недель При выявлении туберкулеза у матери после введения ребенку вакцины БЦЖ Разобщение ребенка с матерью Назначение ребенку профилактического лечения независимо от сроков введения вакцины БЦЖ Тщательное наблюдение за ребенком в ПТД как наиболее угрожаемой группой риска по заболеванию туберкулезом Грудное вскармливание новорожденного возможно, если ■ У матери неактивный туберкулез, МТБВ период грудного вскармливания мать не должна принимать ПТП, чтобы не влиять на формирование иммунитета после вакцинации ребенка БЦЖ Благодарю за внимание!
