Глава 27 ТИПОВЫЕ ФОРМЫ ПАТОЛОГИИ ЭКСКРЕТОРНОЙ ФУНКЦИИ ПОЧЕК Поражения почек выявляются в среднем у 1,8% населения. У взрослых этот показатель достигает 9%. Более 2/3 обследованных лиц не подозревают о наличии у них почечной патологии! Болезни почек характеризует ряд важных особенностей: - высокий уровень заболеваемости в возрасте до 35–45 лет (пациенты этого возраста составляют более 60% от всех страдающих болезнями почек; - затяжной характер течения; - сравнительно низкая эффективность лечения их; - частая утрата пациентами трудоспособности; - значительное и нарастающее в последние годы количество пациентов с поражением почек лекарственного генеза (более 15% от всех причин); - высокая летальность пациентов, в том числе в молодом возрасте. ПРИЧИНЫ ПАТОЛОГИИ ПОЧЕК. Нефропатии дифференцируют по нескольким признакам: * по природе на: - инфекционные (к ним относят все микроорганизмы: бактерии, вирусы, риккетсии и др.); - неинфекционные (химические вещества, например, соединения свинца, сулемы, ртути, мышьяка, некоторые лекарственные средства: антибиотики, диуретики; физические факторы, например, проникающая радиация, продукты радиоактивного распада, низкая температура, травма почек; биологические агенты, например, антитела к антигенам ткани почек, NK–лимфоциты, макрофаги, иммунные комплексы, избыток или дефицит катехоламинов, эндопероксидов, Пг, ПТГ и других БАВ). по уровню реализации патогенного действия причины на: - преренальные, ренальные, - постренальные. Преренальные причины нефропатий: - нервно-психические расстройства (например, длительный стресс, психические травмы, состояния, сочетающиеся с сильной болью, например, рефлекторная болевая анурия); - эндокринопатии (например, избыток или недостаток АДГ, альдостерона, тиреоидных гормонов, инсулина, катехоламинов); - системные расстройства кровообращения (например, гипотензивные и гипертензивные состояния); - патология системы крови (например, тромбофилии, ДВС-синдром, геморрагические состояния); Ренальные причины нефропатии: - прямое повреждение паренхимы, сосудов, компонентов межклеточного матрикса почек (факторами инфекционного или неинфекционного характера); - нарушения кровообращения в почках например, (например, ишемия, венозная гиперемия, стаз); - нарушения развития почек и их структурных элементов (наследуемые, врожденные, приобретенные; Постренальные причины нефропатий: - препятствующие оттоку мочи по мочевыводящим путям (например, повышение внутрипочечного давления при камнях и опухолях мочевыводящих путей, их отёке, аденоме простаты, перегибах мочеточника). Названные выше причины повреждения почек приводят к различным расстройствам их функций. Ряд из них охарактеризован в других главах учебника. В этой главе рассматриваются нарушения мочеобразовательной и мочевыделительной (т.е. экскреторной в широком смысле слова) функций почек. ОБЩИЕ МЕХАНИЗМЫ НАРУШЕНИЙ ЭКСКРЕТОРНОЙ ФУНКЦИЙ ПОЧЕК Нарушения мочеобразования являются результатом либо парциальных, либо чаще комбинированных расстройств процессов, реализуемых почками: - фильтрации (образования первичной мочи в почечных тельцах); - реабсорбции (транспорта ионов, жидкости, белков, аминокислот, глюкозы и других веществ из просвета почечных канальцев в просвет капилляров вторичной сети); - секреции (транспорта ионов, жидкости, ряда других веществ в просвет канальцев). На начальных этапах повреждения почек, как правило, происходит нарушение какого-либо одного из процессов. По мере развития заболевания включаются другие звенья патогенеза. Именно поэтому в нефрологии трудно выделить какие-либо специфические, характерные только для одного заболевания механизмы и клинические проявления. Многие нефрогенные синдромы и симптомы наблюдаются в различной степени выраженности и в разных сочетаниях при разнообразных заболеваниях и поражениях почек. НАРУШЕНИЕ КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРАЦИИ Они проявляется либо - снижением ее объема, либо - увеличением. Снижение объёма клубочковой фильтрации. Причиной этого, как правило, является: - понижение эффективного фильтрационного давления (например, при гипотензивных состояниях: артериальной гипотензии, коллапсе и др.; ишемии почек; при гиповолемических состояниях); - уменьшение площади клубочкового фильтрата (например,при некрозе почки или её части, миеломной болезни, хронических гломерулонефритах); - снижение проницаемости фильтрационного барьера (например, вследствие утолщения или уплотнения базальной мембраны, других её изменений; наблюдается при хронических гломерулонефритах, сахарном диабете, амилоидозе). Увеличение объёма клубочковой фильтрации. Причины ее: - повышение эффективного фильтрационного давления при: -увеличении тонуса гладкомышечных клеток выносящих артериол (например, под влиянием катехоламинов, Пг, ангиотензина, АДГ); - уменьшении тонуса ГМК приносящих артериол (под воздействием кининов, Пг и др.); - гипоонкия крови (например, при печёночной недостаточности, голодании, длительной протеинурии); - увеличение проницаемости фильтрационного барьера (например, вследствие разрыхления базальной мембраны под влиянием гистамина, кининов, гидролитических ферментов и других БАВ: медиаторов воспаления или аллергии). НАРУШЕНИЯ КАНАЛЬЦЕВОЙ РЕАБСОРБЦИИ. Они проявляются разной степенью снижение эффективности реабсорбции веществ в канальцах почек Наиболее частыми причинами недостаточности канальцевой реабсобции являются: - ферментопатии; - дефекты систем трансэпителиального переноса веществ (например, аминокислот, альбуминов, глюкозы, лактата, биокарбонатов и др.); - мембранопатии (клеток эпителия, базальных мембран почечных канальцев); При преимущественном повреждении проксимальных отделов нефрона нарушается реабсорбция органических соединений (глюкозы, аминокислот, белка, мочевины, лактата), а также бикарбонатов, фосфатов, Cl–, K+ . При повреждениях дистальных отделов почечных канальцев расстраиваются процессы реабсорбции Na+, K+, Mg2+, Ca2+, воды. НАРУШЕНИЯ СЕКРЕЦИИ ВЕЩЕСТВ ПОЧКАМИ Причинами нарушения секреции являются, как правило: - генные (первичные) дефекты эпителия канальцев (что приводит к цистинурии, аминоацидурии, фосфатурии, почечному диабету, бикарбонатурии, почечному ацидозу); - приобретенные дефекты эпителия почечных канальцев (например, как следствие повреждения почечной ткани при ее воспалении или в результате аллергических реакций). КРИТЕРИИ ДЛЯ ДИФФЕРЕНЦИРОВКИ ТИПОВЫХ ФОРМ ПАТОЛОГИИ ПОЧЕК Различными специалистами разработаны и используются классификации, учитывающие преимущественно морфологические, этиологические, патогенетические, клинические и другие критерии дифференцировки нефропатий. Тем не менее, во всех классификациях делается акцент на один или несколько указанных ниже признаков: - преимущественное поражение каких-либо структур почки (с выделением, например, гломерулопатий или тубулопатий); - причины нефропатий; - доминирующий механизм развития нефропатий. - характер лечебных воздействий («хирургические», «терапевтические» заболевания почек) и т.д. Ниже рассматриваются нефропатии и характеризуются отдельные группы типовых форм патологии почек с указанием их происхождения и механизмов развития. ВИДЫ ПОЧЕЧНОЙ ПАТОЛОГИИ ПО ЕЕ ПРОИСХОЖДЕНИЮ Первичные (наследственные, врождённые, генетически обусловленные) формы патологии почек. они включают (рис. 27–1): - аномалии развития почек (числа, формы, макро- и микроструктуры); - тубулопатии (с преимущественным поражением канальцев почек: например, почечный несахарный диабет, почечный псевдогипоальдостеронизм и др.); - энзимопатии эпителия канальцев (например, цистинурия, аминоацидурия); - нефропатии (генерализованные поражения почек, например, семейная нефропатия с глухотой или без глухоты, семейная почечная дистрофия и др.); Патология почек Первичная: аномалии развития почек нефропатии (системные поражения почек) Вторичная: Ииммуноаллергическая Ссателлитная (сопутствующая) Иинфекционная Ппосттравматическая Оонкологическая тубулопатии энзимопатии Рис. 27–1. Виды патологии почек по происхождению. Ко вторичным (приобретённым, симптоматическим) формам патологии почек относят: - инфекционные (например, нефриты, пиелонефриты, эхинококкоз, актиномикоз почек, нефротический синдром, почечная недостаточность микробного, паразитарного, грибкового, протозойного происхождения); иммуноаллергические (например. острый диффузный гломеронефрит, иммуноаллергические нефропатии) - обусловленные прямым повреждением почек (факторами физической, химической, биологической природы, например, травмы, радиационные поражения; токсогенные, лекарственные нефропатии); - сопутствующие (сателлитные) нефропатии (при амилоидозе, эндокринопатиях [например, при СД], нефролитиазе, миграции почки, сердечно-сосудистых заболеваниях [например, при атеросклерозе, гипертонической болезни], иммуноагрессивных болезнях [например, при СКВ]); - патология нефроонкологического генеза. ТИПОВЫЕ ФОРМЫ ПАТОЛОГИИ (СИНДРОМЫ) ПОЧЕК К типовым патологическим синдромам, развивающимся при поражении почек относят: - нефритический синдром; - нефротический синдром; - синдром пиелонефрита; - синдромы острой и хронической почечной недостаточности; - синдром нефролитиаза. Типовые формы патологии почек Синдром Нефритический пиелонефрита синдром Нефротический синдром Почечная недостаточность (острая, хроническая) Нефролитиаз Уремия Почечная кома Рис. 27–2. Типовые формы патологии почек. НЕФРИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ____________________________________________ Нефритический синдром: типовая форма патологии почек, характеризующееся диффузным поражением их ткани воспалительного и/или иммунопатологического генеза, с вовлечением всех отделов нефронов, интерстициальной ткани и сосудов. Одной из наиболее распространённых форм патологии этой категории являются гломерулонефриты. Острые гломерулонефриты Острый гломерулонефрит представляет собой форму патологии, как правило, инфекционноаллергического или иммуноаутоагрессивного генеза. Причины острого гломерулонефрита: Они подразделяются по их природе на две группы: - инфекционные и неинфекционные (рис. 27–3). аутоагрессивные антитела чужеродные белки циркулирующие иммунные комплексы перекрёстные антитела Неинфекционные: Причинные факторы Инфекционные: токсоплазмы сальмонеллы стрептококки пневмококки менингококки трепонемы вирусы плазмодии Рис. 27–3. Наиболее частые причины острого диффузного гломерулонефрита. Инфекционные агенты: - стрептококки (чаще -гемолитический стрептококк группы А); - пневмококки, - менингококки, - сальмонеллы, - бледная трепонема, вирусы (вызывающие гепатит, инфекционный мононуклеоз, оспу и др.), - малярийные плазмодии, - токсоплазмы. Неинфекционные факторы: чаще всего это: - аутоагрессивные или/и перекрестные АТ; - циркулирующие в крови иммунные комплексы; - чужеродные белки (например, белки вакцин, сыворотки или цельной крови, опухолевых клеток или повреждённых тканей). Патогенез острого диффузного гломерулонефрита (ОДГ), рис. 27–4. ОДГ - одна из наиболее частых клинических форм гломерулонефрита. Причиной его является гемолитический стрептококк группы A (штамм 12). Патогенез ОДГ включает следующие основные звенья: - попадание в ткань почки стрептококков (это обусловливает образование антител к антигенам стрептококка; - действие антител на стрептококки приводит к уничтожению большинства из них. Одновременно, эти же антитела воздействуют на структуры нефронов (особенно их мембраны), т.к. они имеют Аг, сходные с Аг гемолитического стрептококка. Это приводит к денатурации белков почек, которые воспринимаются системой ИБН пациента как чужеродные для нее; - одновременно токсины стрептококка непосредственно повреждают структуры нефрона, что приводит к дополнительному образованию аутоантигенов. Выработка в ответ на появление в крови аутоантигенов нефроцитотоксических аутоантител и лимфоцитов потенцирует повреждение почек. Развиваются реакции иммунной аутоагрессии, аллергии и воспаления (в ответ на повреждение почечной ткани); - периодическое воздействие неспецифических повреждающих («разрешающих» аллергические реакции) факторов (например, охлаждение организма, интоксикации, инфекции, попадание в кровь чужеродных белоксодержащих препаратов, облучение) активирует иммуноагрессивный процесс. Образующиеся при этом иммунные комплексы фиксируются на базальной мембране клубочков и сосудов микроциркуляторного русла, потенцируя и расширяя масштаб повреждения почечной ткани, делая его диффузным (отсюда и название: диффузный гломерулонефрит). Инфицирование организма гемолитическим стрептококком (группа А, штамм 12) Образование антител к антигенам стрептококка и взаимодействие их с антигенами: Стрептококков Структур клубочков почек Гибель стрептококков Денатурация белков мембран и клеток нефрона образование аутоантигенов Прямое повреждение структур нефрона токсинами Выработка нефроцитотоксических аутоантител и лимфоцитов Эффекты неспецифических повреждающих и “разрешающих” факторов Потенцирование повреждения почек в связи с развитием реакций: Иммунной аутоагрессии Воспаления Аллергии Острый диффузный гломерулонефрит Рис. 27–4. гломерулонефрита. Ключевые звенья патогенеза острого диффузного Таким образом, ОДГ представляет собой форму патологии инфекционноиммунопатологического характера. Доказательствами инфекционного генеза ОДГ являются: - возникновение болезни после какой-либо стрептококковой инфекции (ангины, тонзиллита, фарингита, скарлатины); - обнаружение в организме очагов инфекции (в миндалинах, аденоидах, слизистой оболочке гортани и глотки); - выявление в крови антистрептококковых АТ (в частности, антигиалуронидазы, антистрептолизина О); - воспроизведение модели острого диффузного гломерулонефрита в эксперименте на животных путём введения им смеси, содержащей убитую культуру гемолитического стрептококка и гомогенизированную почечную ткань. Доказательствами иммуноаллергического и иммуноаутоагрессивного компонентов патогенеза острого диффузного гломерулонефрита служат: - развитие заболевания через 14–18 суток после перенесённой стрептококковой инфекции (время, необходимое для образования АТ, их комплексов с Аг, а также медиаторов аллергии и воздействия их на мембраны клубочков); - обнаружение в крови нефроцитотоксических аутоантител; - выявление неспецифических «разрешающих» факторов (охлаждения, интоксикации, инфекции); - обнаружение в стенках клубочковых капилляров комплексов «Аг+АТ+комплемент» (например, с помощью иммунофлюоресцентной реакции); - экспериментальное воспроизведение признаков ОДГ после прямой инъекции животным нефроцитотоксической сыворотки. ХРОНИЧЕСКИЙ ДИФФУЗНЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ (ХДГ) ХДГ одна из наиболее частых форм патологии почек. У 10–20% пациентов она является исходом острого диффузного гломерулонефрита, а у 80–90% — результатом медленнотекущего, клинически слабо манифестированного (скрытого) течения. Причины ХДГ: - инфекционные агенты (бактерии, вирусы, плазмодии и др.); неинфекционные факторы (эндогенные, например, Аг рака лёгкого, желудка, почки; Аг, образующиеся в результате массированного повреждения тканей, например, при ожоговой болезни, синдроме длительного раздавливания тканей и т.п.) или экзогенные (например, содержащие литий или золото ЛС, некоторые антибиотики, ненаркотические анальгетики, вакцины, сыворотка крови, алкоголь, органические растворители). Патогенез ХДГ. Инициальный фактор: образование АТ к причинному агенту (внешнему, например, стрептококку и/или к аутоантигенам, появляющимися при повреждении почечной ткани). В ответ на это образуются иммунные комплексы «Аг+АТ+факторы комплемента», а также цитотоксические T-лимфоцитов. Иммунные комплексы и T-лимфоциты действуют на компоненты базальных мембран и клеток нефронов, а также капилляров, индуцируя воспаление и аллергические реакции. Это приводит к нарастанию степени и масштаба повреждения почечной ткани, что делает процесс хроническим, диффузным и потенциально необратимым. ПИЕЛОНЕФРИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ___________________________________________ Пиелонефриты: типовая форма патологии почек, вызываемая микробами и характеризующихся развитием воспалительного процесса в почечных лоханках и интерстиции почки. Этиология пиелонефрита. Причины пиелонефрита: - микробы (в большинстве случаев: кишечная палочка, клебсиеллы, энтерококки, протеи) как из эндогенных источников, так и попадающие из внешней среды; - экзогенные микробы попадают в почку через уретру (например, после инструментальных вмешательств или цистоскопии; у женщин при наличии периуретральных колоний бактерий во влагалище, после полового акта или при вагините); - эндогенные микробы проникают в почки гематогенно или лимфогенно из очагов инфекции в организме (например, в миндалинах, кариозных зубах, костях при остеомиелите). Факторы риска пиелонефрита Условия, в наибольшей мере способствующие возникновению пиелонефрита, приведены на рис. 27–5. Факторы риска пиелонефрита Обтурация и/или сдавление мочевыводящих путей и почек Медленный отток мочи от почек Пузырномочеточниковый рефлюкс Иммунодефицитные состояния Ишемия почек Уменьшение притока иммуноглобулинов к ткани почек Снижение миграции лейкоцитов в ткань почек Снижение эффективности реакций иммунобиологического надзора Инфицирование слизистой лоханок, чашечек, интерстиция почек Пиелонефрит Рис. 27–5. Факторы, способствующие возникновению пиелонефрита. Механизм развития пиелонефрита Микроорганизмы, попавшие в почку, вызывают воспаление слизистых оболочек чашечек, лоханок и/или интерстиция. Генерализация инфекции сопровождается проникновением микробов в канальцы и клубочки почек: развивается гломерулонефрит. В результате инфицирования нередко формируются участки некроза слизистой оболочки и абсцессы почек. Эпителий канальцев может подвергнуться деструкции. Отторжение погибших клеток эпителия вызывает обтурацию просвета канальцев клеточным детритом. Указанные изменения обусловливают нарушение процессов фильтрации, реабсорбции и секреции. Острое течение процесса чревато развитием острой почечной недостаточности, длительное - хронической почечной недостаточности, нефросклероза, артериальной гипертензии. НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ______________________________________________ Нефротический синдром: типовая форма патологии почек, развивающаяся при их поражениях различного генеза, приводящих к дефектам клубочковых капилляров. Для нефротического синдрома характерен комплекс нефрогенных симптомов: - протеинурия (в основном альбуминурия), гипопротеинемия (гипоальбуминемия), --тгиперлипопротеинемия, тлипидурия, отёки. Как правило, нефротический синдром это финальный этап болезней и патологических процессов, приводящих к нарушениям клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции для альбуминов, ЛП, ионов, других органических и неорганических веществ. Причины нефротического синдрома Причины (как почечные, так и внепочечные) нефротического синдрома приведены на рис. 27–7. Первичный нефротический синдром Гломерулонефрит Липоидный Мембранозная (острый и хронический) Гломерулосклероз нефроз гломерулопатия Патология почек Этиологические факторы Внепочечная патология Хронические инфекционные процессы в организме Болезни иммунной аутоагрессии Злокачественные опухоли Болезни Лекарственные системы поражения крови почек Вторичный нефротический синдром Рис. 27–6. Основные причины нефротического синдрома. Сахарный диабет Патогенез нефротического синдрома На начальном этапе нефротического синдрома действуют механизмы, вызывающие: - повреждение мембран и клеток клубочков (под влиянием причинного фактора); - иммуноаллергические реакции (в крови обнаруживается повышенное содержание Ig, компонентов системы комплемента, иммунных комплексов; последние определяются и в ткани почек); - воспаление (в ткани почки расстраивается микроциркуляция, повышается проницаемость стенок микрососудов, происходит инфильтрация ткани лейкоцитами, развиваются пролиферативные процессы). Основными патогенетическими звеньями нефротического синдрома являются: - повышение проницаемости фильтрационного барьера; при хроническом течении это приводит к повреждению эпителия канальцев, дистрофическим изменениям в них и нарушению процессов реабсорбции и секреции; - увеличение канальцевой реабсорбции белков с последующим нарушением этого процесса; - активация синтеза липопротеинов гепатоцитами (рис. 27–7); - указанные выше изменения фильтрации и реабсорбции приводят к массированной протеинурии. Этиологические факторы Повреждение мембран и клеток клубочков Иммуноаллергические реакции Воспалительная реакция Повышение проницаемости стенок капилляров клубочка Увеличение фильтрации белков в клубочках Липидурия Протеинурия Дислипопротеинемия Гипопротеинемия, диспротеинемия Отёки Повышение реабсорбции белков в канальцах Активация синтеза липопротеинов в печени Гиперлипопротеинемия, дислипопротеинемия Дистрофия (белковая и др.) эпителия канальцев Нарушение процессов реабсорбции и секреции веществ в канальцах Нефротический синдром Рис. 27–7. Основные звенья патогенеза и проявления нефротического синдрома. Характер протеинурии (теряемые с мочой белки) и последствия потерь разных белков приведены на рис. 27–8. А В и д ы б е л к о в: переносчики гормонов иммуноглобулины альбумины Б трансферрин факторы комплемента Последствия иммунодефициты тромбогеморрагические синдромы факторы гемостаза переносчики микроэлементов п р о т е и н у р и и: анемия эндокринопатии отёки ферментопатии, дистрофии Рис. 27–8. Белки, теряемые организмом при нефротическом синдроме (А), и последствия протеинурии (Б). Проявления нефротического синдрома К числу основных проявлений нефротического синдрома относят: - гипопротеинемию (главным образом в связи с гипоальбуминемией); дислипопротеинемию; - протеинурию; - гиперлипопротеинемию; - липидурию; микрогематурию (обычно при мембранозно-пролиферативной патологии нефрона);отёки; -полигипо- и дисвитаминоз;- гиперкоагуляцию белков крови и тромбообразование;- снижение противоинфекционной резистентности организма; анемию (железорезистентную микроцитарную, гипохромную);ацидоз (выделительный: почечный). ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ____________________________________________ Почечная недостаточность: типовая форма патологии, развивающаяся в результате значительного снижения или прекращения выделительной функции почек, а также нарушений других процессов в них. Для почечной недостаточности характерны прогрессирующее увеличение содержания в крови продуктов азотистого обмена (азотемия) и нарастающие расстройства жизнедеятельности организма. В зависимости от скорости возникновения и дальнейшего развития почечной недостаточности различают две ее разновидности: - острую и - хроническую. Острая почечная недостаточность (ОПН) ОПН возникает «внезапно» и быстро прогрессирует. Это состояние потенциально обратимо. Однако, нередко острая почечная недостаточность приводит к смерти пациентов. Причины ОПН. Различают: - преренальные, - ренальные и - постренальные причины острой почечной недостаточности (рис. 27–9). Причинные факторы Ренальные Преренальные Кровопотеря Шок Коллапс Тромбоз артерий почек Некронефроз Острая ишемия почек Острая сердечная недостаточность Острые нефриты, пиелонефриты, васкулиты Нефротоксические вещества Постренальные Обтурация/ сдавление мочевыводящих путей Перегиб мочеточников Острая почечная недостаточность Рис. 27–9. Основные группы причин острой почечной недостаточности. Преренальные причины ОПН. Они обусловливают значительное снижение кровотока в почках. Наиболее часто это: - массивная кровопотеря, - коллапс, - шок, острая сердечная недостаточность, - тромбоз почечных артерий. Функции самих почек при действии указанных причин на начальных этапах ОПН сохранены. Однако, они не могут быть реализованы. В условиях гипоперфузии почек снижается эффективное фильтрационное давление в их клубочках, и в крови накапливаются продукты (в том числе токсичные), в норме удаляемые из организма почками. Ренальные причины ОПН. Эти факторы оказывают прямое повреждение действия на ткань почек. К ним относятся: - некронефроз (он наблюдается примерно у 2/3 пациентов с ОПН и часто развивается после хирургических операций на почках); острая значительная локальная или тотальная ишемия почек; - нефротоксические агенты (например, четырёххлористый углерод, некоторые антибиотики, сульфаниламиды, органические растворители, НПВС, цитостатики); - остро текущие патологические процессы, поражающие ткань почек (острые гломерулонефриты, васкулиты, пиелонефриты). Указанные состояния приводят к острой почечной недостаточности примерно у 20% пациентов. Постренальные причины ОПН. Они обусловливают нарушение (вплоть до прекращения) оттока мочи по мочевыводящим путям. Наиболее часто это: - обтурация мочевыводящих путей (почечными камнями, опухолью, инородными телами [например, длительно находящимися в мочеточниках катетерами], сгустком крови, воспалительным отёком); - сдавление мочевыводящих путей (например, опухолями органов брюшной полости, увеличенной маткой, тканью аденомы простаты, асцитической жидкостью); перегиб мочеточников (например, при мигрирующих почках, избыточной длине). Патогенез ОПН. Основные звенья патогенеза острой почечной недостаточности представлены на рис. 27–10. Этиологические факторы Прогрессирующее снижение клубочковой фильтрации Сужение, обтурация канальцев почек Подавление канальцевой экскреции и секреции Нарастающая степень и масштаб повреждения почек в связи с развитием воспаления и иммунопатологических процессов Почечная недостаточность Рис. 27–10. Основные звенья патогенеза острой почечной недостаточности. ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ХПН) ____________________________________________ Хроническая почечная недостаточность: типовая форма патологии почек, развивающееся в результате прогрессирующей гибели и значительного уменьшения числа функционирующих нефронов. Характеризуется нарастающим, часто необратимым, снижением функций почек. Как правило, хроническая почечная недостаточность приводит к гибели пациентов. Клиническая манифестация хронической почечной недостаточности начинается при снижении числа нефронов до 30% от нормального. Уменьшение их количества до 15–10% завершается уремией. Причины ХПН. Как и при острой почечной недостаточности, их разделяют на: - преренальные, ренальные и - постренальные (рис. 27–11). Хронические артериальные гипертензии Нарастающий стеноз артерий почек Хроническая двусторонняя эмболия артерий Преренальные Причинные факторы Ренальные Хронические нефропатии Хроническая внепочечная патология Постренальные Хроническое нарушение оттока мочи от почек Рис. 27–11. Основные причины хронической почечной недостаточности. Преренальные причины ХПН: - хронические артериальные гипертензии; медленно прогрессирующий стеноз почечных артерий; - двусторонняя эмболия артерий почек. Ренальные причины ХПН: - хронически протекающие патологические процессы в почках (например, гломерулонефриты, пиелонефриты, тубулоинтерстициальные нефриты, поликистоз, тубулопатии); - хроническая патология других органов, обусловливающая вторичные поражения почек (например, сахарный диабет, системная красная волчанка, диспротеинозы). Постренальные причины ХПН: - факторы, вызывающие длительное нарушение оттока мочи (закрывающие изнутри или сдавливающие снаружи мочевыводящие пути). Патогенез ХПН. Патогенез заключается в прогрессирующем снижении (вплоть до прекращения) клубочковой фильтрации, канальцевой секреции и реабсорбции. В основе этих процессов - прогрессирующая гибель нефронов, замещение их соединительной тканью - развитие нефросклероза. Это и приводит к нарастающей недостаточности всех функций почек. Финальным этапом хронической почечной недостаточности является уремия. УРЕМИЯ ___________________________________________Уремия: типовая тяжелая форма патологии почек, заключающаяся в аутоинтоксикации организма продуктами нормального и нарушенного метаболизма, экзогенными веществами «уремическими токсинами» -, в норме выводящимися почками. Причины уремии: Непосредственной причиной уремии является почечная недостаточность (острая или хроническая). К основным факторам повреждения тканей и органов при уремии и почечной коме относят: - интоксикацию организма избытком аммонийных соединений (аммиаком, производными аммония), образующихся в процессе трансформации мочевины в кишечнике; - токсическое действие продуктов метаболизма ароматических аминокислот: фенолов, индолов, скатолов; - повреждение указанными и другими агентами мембран и ферментов клеток, что приводит к нарушению энергетического обеспечения клеток; - нарастающий ацидоз. Он является результатом потенцирования процесса накопления кислых валентностей, обусловленного торможением ацидо- и аммониогенеза, экскреции «кислых» соединений почками (выделительный ацидоз), расстройств гемодинамики (метаболический ацидоз) и газообмена в лёгких (респираторный ацидоз); - дисбаланс ионов и жидкости в клетках; - расстройства электрогенеза в возбудимых клетках, в том числе мозга и сердца. Это является основой потери сознания при коме, усугубления расстройств функций сердечно– сосудистой, дыхательной и других физиологических систем. Уремия нередко завершается почечной комой. Как и любая другая, почечная кома характеризуется угнетением функции нервной системы и проявляется потерей сознания, гипо- или арефлексией, значительными расстройствами функций органов и физиологических систем организма. НЕФРОЛИТИАЗ ____________________________________________ Нефролитиаз: типовая форма патологии почек, характеризующаяся образованием в ткани почек плотных конкрементов (камней) из неорганических и органических компонентов мочи. ________________________________________ Образование конкрементов в лоханках, чашечках и мочеточниках обозначается как уролитиаз. Причины нефролитиаза и уролитиаза. Их подразделяют на эндогенные и экзогенные: - экзогенные: -«жёсткая» питьевая вода; - однообразная гиповитаминизированная пища (важное значение имеет дефицит витамина A). - эндогенные: - инфекции (микрофлора мочевых путей, ЖКТ, половой системы и др.); нарушения обмена веществ (подагра, миеломная болезнь и др., эндокринопатии, преимущественно гиперпаратиреоз). Важными факторами риска нефролитиаза и уролитиаза являются: - уменьшение содержания в моче солюбилизаторов (агентов, поддерживающих соли мочи в растворённом состоянии: мочевины, креатинина, ксантина, цитратов и др.) и ингибиторов кристаллизации солей (неорганического пирофосфата), комплексобразователей (Mg2+, цитратов); - увеличение в моче уровня агентов, запускающих процесс кристаллизации солей в ней (мукопротеинов, солей пировиноградной кислоты, коллагена, эластина, сульфаниламидов); - изменение рН мочи (при рН 5 осаждаются соли мочевой кислоты, при рН выше 7- фосфат кальция, фосфорнокислый аммиак); - повышение в моче содержания «камнеобразующих» солей (в основном кальция); - нарушения оттока мочи. МЕХАНИЗМЫ НЕФРОЛИТИАЗА И УРОЛИТИАЗА. В конкрементах всегда (или почти всегда) обнаруживаются два компонента: органический и минеральный. В связи с этим имеется две точки зрения на механизм камнеобразования. Они сформулированы в виде кристаллизационной и коллоидной теорий. Согласно кристаллизационной теории, начало образованию камня даёт процесс кристаллизации солей. При этом в состав камня включаются (случайно) и органические компоненты (фибрин, коллаген, клеточный детрит и другие). Авторы коллоидной теории считают, что вначале формируется органическая матрица камня, на которой кристаллизуются соли. Наиболее значимые и жизненоопасные последствия нефро- и уролитиаза: - гидронефроз с атрофией почки (почек); - пиелонефрит; - нефросклероз; - абсцессы почек; - почечная колика. ОБЩИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПОЧЕЧНОЙ ПАТОЛОГИИ Расстройства функций почек проявляются характерными изменениями: - показателей мочи; - параметров крови, а также - развитием общих нефрогенных синдромов (рис. 27–12). ТИПИЧНЫМИ ИЗМЕНЕНИЯ ДИУРЕЗА, СОСТАВА МОЧИ И РИТМА МОЧЕИСПУСКАНИЯ ПРИ ПОЧЕЧНОЙ ПАТОЛОГИИ ИЗМЕНЕНИЯ ДИУРЕЗА (КОЛИЧЕСТВА ВЫДЕЛЯЕМОЙ МОЧИ): - полиурия: выделение за сутки более 2000–2500 мл мочи. Причины этого: - увеличение клубочковой фильтрации и/или - уменьшение канальцевой реабсорбции; - олигурия: выделение в течение суток менее 500–300 мл мочи. Обычно является следствием: - уменьшения фильтрации и/или - увеличения реабсорбции. - анурия: прекращение поступления мочи в мочевой пузырь. Как правило, это результат значительного снижения фильтрации, что может сочетаться с увеличением реабсорбции. Изменения Диуреза Плотности мочи Состава мочи * полиурия * олигоурия * анурия * гиперстенурия * гипостенурия * изостенурия * гипоизостенурия * значительные (за пределы нормы) изменения содержания нормальных компонентов мочи * появление патологических компонентов мочи Рис. 27–12. Общие проявления расстройств мочеобразования и мочевыведения. ИЗМЕНЕНИЯ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ ПЛОТНОСТИ И СОСТАВА МОЧИ: - гиперстенурия: увеличение плотности мочи выше нормы (более 1,029–1,030). Как правило, является следствием увеличения реабсорбции; - гипостенурия: снижение плотности мочи ниже нормы (менее 1,009). Наблюдается при нарушении концентрационной функции почек. - изостенурия: мало меняющаяся в течение суток относительная плотность мочи. Свидетельствует об уменьшении эффективности канальцевой реабсорбции и снижения концентрационной способности почек: - отклонения (за пределы нормы) содержания нормальных её компонентов: глюкозы, ионов, воды, азотистых соединений; - появление в моче отсутствующих в норме компонентов: эритроцитов (гематурия), лейкоцитов (пиурия), белка (протеинурия), аминокислот (аминоацидурия), осадка солей, цилиндров (канальцевых слепков, состоящих из белка, клеток крови, эпителия канальцев, клеточного детрита). ИЗМЕНЕНИЯ РИТМА МОЧЕИСПУСКАНИЯ: - поллакиурия: частое мочеиспускание. Причины: -образование избыточного объема мочи и/или -раздражение мочевыводящих путей (при воспалении, прохождении мелких конкрементов — «песка» и др.). - никтурия: преимущественное мочеиспускание ночью. Причины: -нарушение кровоснабжения почек, -развитие аденомы простаты, -поражения почек (амилоидоз) и/или мочевыводящих путей (уретрит, цистит). ИЗМЕНЕНИЯ ОБЪЁМА И СОСТАВА КРОВИ (рис. 27–13): - гиповолемия почечного происхождения. Причины ее: -увеличение клубочковой фильтрации и/или -уменьшение канальцевой реабсорбции в сочетании с полиурией. Вместе с тем, если у пациента нарушена (снижена) клубочковая фильтрация и/или увеличена канальцевая реабсорбция, то развивается гиперволемия (почечного генеза); - азотемия: повышение уровня небелкового азота в крови. Причина азотемии: нарушение экскреторной функции почек (при гломерулонефрите, пиелонефрите, амилоидозе). Более 50% небелкового азота в крови составляет азот мочевины: около 25% — аминокислоты, остальное - азот мочевой кислоты (4%), креатин (5%), креатинин (2,5%) и другие небелковые соединения; - гипопротеинемия: снижение уровня белка в крови. Причина гипопротеинемии: нарушение канальцевой реабсорбции альбуминов с развитием протеинурии; - диспротеинемия: нарушение нормального соотношения фракций глобулинов и альбуминов в крови. Причина: повышенное выделение альбуминов с мочой; - гиперлипопротеинемия. Одна из наиболее частых причин гиперлипопротеинемии нефротический синдром; - ацидоз. Причины его: снижение эффективности ацидогенеза, аммониогенеза, ионообменного механизма Na+/K+, а также экскреция почками соединений с «кислыми» свойствами. Изменение показателей объёма и состава крови Гипер-, гиповолемия Дисионии Гипо-, диспротеинемия Ацидоз Гипер-, липопротеинемия Азотемия Рис. 27–13. Изменения показателей объёма и состава крови при нарушении экскреторной функции почек. При различных заболеваниях почек могут, помимо названных выше, развиваться также и другие изменения: - гипер(гипо)фосфатемия, - гипер(гипо)калиемия, гипер(гипо)натриемия, - гипер(гипо)кальциемия, - гипер(гипо)магниемия. Характер этих отклонений определяется конкретным заболевание почек. ОБЩИЕ НЕФРОГЕННЫЕ СИНДРОМЫ Общие (системные) нефрогенные синдромы, развивающиеся при различных формах патологии почек, представлены на рис. 27–14. Их этиология, патогенез и проявления охарактеризованы в соответствующих разделах учебника. Общие нефрогенные синдромы Артериальные гипертензии Тромбогеморрагический синдром Отёчный синдром Анемии Рис. 27–14. Общие синдромы, развивающиеся при патологии почек. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАТОЛОГИИ ПОЧЕК Лечение почечных форм патологии базируется на: - этиотропном, патогенетическом и - симптоматическом принципах. Этиотропный принцип лечения при патологии почек. Он направлен на устранение (снижение степени патогенного действия) причинного фактора. С этой целью используются, например, антибиотики, сульфаниламиды, а также проводится лечение других болезней, вызвавших почечные заболевания. Патогенетический принцип при нефропатиях. Он имеет целью разрыв звеньев патогенеза болезней почек. Для этого применяют иммунодепрессанты, иммуномодуляторы, антиаллергические препараты и проводят мероприятия по «разгрузке» почек (гемодиализ, перитонеальный, гастроинтестинальный диализ). ГЕМОДИАЛИЗ Наиболее эффективным способом ликвидации токсичных веществ, накапливающихся в организме при почечной недостаточности, является гемодиализ с использованием специального прибора: искусственной почки (гемодиализатора). Первый такой прибор, использовавшийся в эксперименте на животном, был разработан в 1913 году. В 1960 году гемодиализ впервые был использован для лечения пациентов с хронической почечной недостаточностью. Работа аппарата «искусственная почка» основана на принципе диффузии из крови в специальный диализирующий раствор через полупроницаемую мембрану небелковых соединений. Применение искусственной почки позволяет нормализовать на определенное время ряд параметров организма и облегчить состояние пациента. Однако гемодиализ не заменяет всех почечных функций. С целью радикального устранения патологии почки (почек) используют пересадку донорского органа (трансплантация почки). Симптоматический принцип лечения при патологии почек. Направлен на устранение (или облегчение) страданий и последствий, вызванных патологией почек (анемии, отёков, гастритов, энтероколитов, тромбогеморрагических расстройств, артериальной гипертензии и др.).