Глава 26 ТИПОВЫЕ ФОРМЫ ПАТОЛОГИИ ПЕЧЕНИ Различные формы патологии печени дифференцируют на две группы: - недостаточность функций печени (печёночная недостаточность); - синдромы желтухи. НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ФУНКЦИЙ ПЕЧЕНИ ______________________________________________ Печёночная недостаточность (ПН): типовая форма патологии печени. Она характеризуется стойким снижением или полным выпадением одной, нескольких или всех функций печени, что приводит к нарушению жизнедеятельности организма. ВИДЫ ПЕЧЁНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Их различают по нескольким критериям: - количества нарушенных функций печени, - происхождению, - скорости возникновения, - обратимости повреждений (рис. 26– 1). По количеству нарушенных функций печени выделяют: - парциальную ее недостаточность (например, расстройство только белоксинтетической или желчеобразовательной функции) и – тотальную (когда недостаточны все ее функции). Печёночная недостаточность По масштабу повреждения: парциальная тотальная По происхождению: Печёночноклеточная шунтовая По скорости возникновения и развития: острая хроническая По обратимости повреждения гепатоцитов : обратимая необратимая Рис. 26–1. Виды печёночной недостаточности. По причине ПН дифференцируют на: - печёночно-клеточную (печёночную), причина которой первичное повреждение гепатоцитов и недостаточность их функции; - шунтовую (обходную), обусловленую нарушением тока крови в печени и в связи с этим - её сбросом (минуя печень) по анастомозам (портокавальным и кавокавальным) в общий кровоток. По скорости возникновения и развития различают ПН: - молниеносную или фульминантную, возникающую в течение нескольких часов; - острую, развивающуюся в течение нескольких суток; - хроническую, формирующуюся в течение нескольких недель, месяцев или лет. По обратимости повреждения гепатоцитов при ПН выделяют: - обратимую ПН. Она наблюдается при прекращении воздействия патогенного агента и/или устранении последствий этого воздействия; - необратимую ПН (прогрессирующую). Эта форма ПН развивается в результате продолжающегося влияния причинного фактора и/или неустранимости патогенных изменений, вызванных им. ПРИЧИНЫ ПЕЧЁНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Многочисленные причины, вызывающие ПН, объединяют в две группы: гепатогенные или собственно печёночные и - негепатогенными или внепечёночные (рис. 26–2). Ннарушения кровообращения Ггипо-, дисвитаминозы Ххроническая почечная недостаточность Ггипоксия эндокринопатия Внепечёночные: Основные причины печёночной недостаточности Печёночные: расстройства кровообращения паразитарные поражения дистрофии гепатиты циррозы Ххолестаз Оопухоли наследуемая патология печени Рис. 26–2. Основные причины печёночной недостаточности. Гепатогенными (печеночными) причинами ПН являются: - внутрипеченочные нарушения кровообращения. Наибольшее клиническое значение имеет портальная гипертензия: стойкое увеличение выше нормы (боле 6 мм рт.ст.) давления крови в сосудах системы воротной вены. Наиболее частыми причинами внутрипеченочных расстройств кровообращения являются: - цирроз печени, - шистосомоз, - опухоли печени, - гемохроматоз, - блокада притока крови по портальным сосудам (например, в результате сдавления, окклюзии, аневризм, тромбозов ствола воротной или селезёночной вены), - препятствие оттоку крови от печени (например, при констриктивном перикардите в результате кальцификации ткани перикарда, при тромбозе, эмболии, сдавлении нижней полой вены). Длительно текущая портальная гипертензия нередко приводит к дистрофии печени и её недостаточности; - дистрофии и дегенеративные изменения в печени. Они развиваются под действием химических веществ (например, антибиотиков, сульфаниламидов, наркотиков); промышленных ядов (бензола, четырёххлористого углерода, метанола, нитрокрасок, бытовых ядов, этанола и др. спиртов, отравлений грибами). - гепатиты (воспаление печени), возникающие в большинстве случаев в результате вирусной инфекции или интоксикации; циррозы печени: хронически протекающие патологические процессы, характеризующиеся прогрессирующим повреждением и гибелью гепатоцитов, развитием избытка соединительной ткани (фиброзом), замещающей паренхиму. Проявляются недостаточностью функций печени и нарушением кровотока в ней; - паразитарные поражения печени (например, при шистосомозе, клонорхозе, описторхозе, фасциолёзе); - рост в печени злокачественных опухолей, разрушающих ее и приводящих к ПН; - наследуемые поражения гепатоцитов (например, при гликогенезе типа IV или гемохроматозе); - холестаз, сопровождающийся с дистрофическими изменениями в гепатоцитах. Негепатогенные (внепеченочные) причины ПН: - системная недостаточность кровообращения недостаточности или хронической кровопотере); (например, при сердечной - гипоксия различного генеза; - хроническая почечная недостаточность; - гипо- и дисвитаминозы (например, гиповитаминозы E, D, A); - эндокринопатии (например, гипокортицизм, патология паращитовидных желёз). ОБЩИЙ ПАТОГЕНЕЗ ПЕЧЁНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Воздействие фактора, повреждающего печень, формирует разветвлённую сеть взаимозависимых и взаимопотенцирующих расстройств. Они включают: - активацию свободнорадикальных процессов и гидролаз гепатоцитов (повреждающих их белки, нуклеиновые кислоты, фосфолипиды); модификацию и/или деструкцию мембран клеток печени (цитоскелета, плазмолеммы, органелл и других); - воспаление в ответ на повреждение; - развитие иммунопатологических процессов (иммунной аутоагрессии, аллергических реаций и др.). Названные и другие факторы потенцируют повреждение печени, что делает его тотальным и нарастающим по выраженности (рис. 26–3). Этиологические факторы Модификация/ деструкция мембран гепатоцитов Активация иммунопатологических процессов Развитие воспаления Активация свободнорадикальных реакций Активация гидролаз Массированное разрушение клеток печени Дополнительное потенцирование воспалительной, иммунопатологических, свободнорадикальных реакций Печёночная недостаточность Рис. 26–3. Основные общие звенья патогенеза печёночной недостаточности. ПРОЯВЛЕНИЯ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Расстройства обмена веществ: - белков. При ПН: - нарушается синтез гепатоцитами альбуминов. Это проявляется гипоальбуминемией и диспротеинемией. Гипоальбуминемия способствует развитию отёков и формированию асцита; -тормозится образование белков системы гемостаза (проконвертина, проакцелерина, фибриногена, протромбина, факторов Кристмаса и Стюарта-Прауэр, антикоагулянтных белков C и S), что приводит к гипокоагуляции белков крови, развитию геморрагического синдрома (кровоизлияний в ткани, кровотечений); снижается эффективность реакций дезаминирования аминокислот; - подавляется синтез мочевины из токсичного для организма аммиака, что проявляется повышением концентрации аммиака в крови; - липидов. ПН характеризуется: -нарушением синтеза в печёночных клетках ЛПНП и ЛПОНП (обладающих атерогенными эффектами), а также ЛПВП (оказывающих антиатерогенное действие); - развитием липидной дистрофии печени (жирового гепатоза); -повышением в плазме крови уровня холестерина (обладающего проатерогенным свойством); - углеводов. Для ПН свойственно: -подавление гликогенеза; -снижение эффективности гликогенолиза; -нарушение образования глюкозы. Указанные расстройства проявляются низкой резистентностью организма к нагрузке глюкозой: гипогликемией натощак и гипергликемией вскоре после приёма пищи, особенно углеводной; - витаминов. При ПН развиваются гипо- и дисвитаминозы (вследствие: -нарушения высвобождения из продуктов питания и всасывания в кишечнике жирорастворимых витаминов A, D, E, K; снижения эффективности трансформации провитаминов в витамины, например, β-каротина в витамин A; торможения образования коферментов из витаминов, например, тиаминпирофосфата из витамина B1, флавинмононуклеотида и динуклеотида из витамина B2, пиридоксаль–5–фосфата из витамина B6, коэнзима А из пантотеновой кислоты; - минеральных веществ. При ПН, например, в результате наследственного гемохроматоза в ткани печени накапливается избыток соединений железа, развиваются гепатомегалия и цирроз. Нарушения функций печени при ее недостаточности. По мере прогрессирования ПН в большей или меньшей мере нарушаются все функции печени: - дезинтоксикационная (это расстройство характеризуется снижением эффективности процессов детоксикации в печени: эндогенных токсинов, образующихся и/или накапливающихся в кишечнике: фенолов, скатолов, аммиака, путресцина, кадаверинов и патогенных продуктов метаболизма: низкомолекулярных жирных кислот, сульфатированных аминокислот и др.; экзогенных ядовитых веществ (например, токсинов грибов и микробов; ядохимикатов; ЛС); - антимикробная (при ПН страдает фагоцитоз клетками Купффера различных микроорганизмов, транспорт IgА в жёлчь, где они оказывают бактериостатическое и бактерицидное действие; - желчеобразования и желчевыделения (что проявляется развитием желтух и нарушений пищеварения). ПЕЧЁНОЧНАЯ КОМА Финалом прогрессирующей печёночной недостаточности является кома. __________________________________________ Печеночная кома характеризуется потерей сознания, подавлением или значительным снижением выраженности рефлексов и тяжелыми расстройствами жизнедеятельности организма (включая нарушения дыхания и кровообращения), чреватыми смертью. ПРИЧИНЫ ПЕЧЁНОЧНЫХ КОМАТОЗНЫХ СОСТОЯНИЙ И шунтовая («обходная») и паренхиматозная (печёночноклеточная) варианты печеночной комы развиваются в результате интоксикации организма: - продуктами нормального и нарушенного метаболизма; - экзогенными веществами, в норме обезвреживающимися гепатоцитами. При шунтовой коме это является следствием того, что кровь минует печень по портокавальным анастомозам и практически в нее не попадает (следовательно и не детоксицируется в ней). При паренхиматозной коме детоксикации не происходит в связи с поражением и гибелью значительной массы печени (например, при её травме, некрозе, резекции). ПАТОГЕНЕЗ ПЕЧЁНОЧНЫХ КОМ Ключевыми звеньями патогенеза печёночной комы (рис. 26–4) являются: - гипогликемия (она - результат нарушения гликогенеза и гликогенолиза в гепатоцитах); - ацидоз метаболический (следствие нарушения в печени обмена углеводов и липидов; на финальных стадиях комы дополнительно развивается респираторный и выделительный формы ацидоза); - дисбаланс ионов (в клетках нарастает [Na+], [Ca2+], [H+]), в интерстициальной жидкости и в крови - [K+]); Этиологические факторы Гипогликемия Ацидоз Дисбаланс ионов Эндотоксинемия Расстройства кровообращения Полиорганная недостаточность Кома Рис. 26–4. Основные звенья патогенеза печёночных коматозных состояний. - интоксикация организма (результат эндотоксинемии, особенно продуктами белкового и липидного метаболизма, а также непрямым билирубином, что обусловлено торможением его конъюгации с глюкуроновой кислотой); - нарушения центральной, органно-тканевой и микрогемоциркуляции (следствие сердечной недостаточности, расстройств тонуса артериол, развития феномена сладжа); - полиорганная недостаточность (ранее всего и наиболее выраженно нарушается функции сердца, дыхательного и кардиовазомоторного центров. Это приводит к смешанной гипоксии, прекращению сердечной деятельности, дыхания и смерти пациента). ЖЕЛТУХИ Многие формы патологии печени начинаются и/или сопровождаются желтухой. ___________________________________________ Желтуха: типовая форма патологии пигментного (протопорфиринового) обмена, характеризующаяся избыточным содержанием в крови и других биологических жидкостях компонентов жёлчи (включая жёлчные пигменты), желтушным окрашиванием кожи и слизистых, а также нарушением деятельности ряда других систем (пищеварения, гемостаза, кровообращения и др.). Все виды желтух объединены одним признаком: гипербилирубинемией, от которой зависит степень и цвет окраски кожи: от светло-лимонной до оранжево-жёлтой, зелёной или оливково-жёлтой (так, изменение цвета кожи и склер начинается при концентрации билирубина в крови более 26 ммоль/л). Метаболизм билирубина (рис. 26–5). Более 80% гема образуется в результате разрушения эритроцитов и около 20% — миоглобина и цитохромов. Трансформация протопорфирина гема в биливердин происходит под влиянием микросомальных оксидаз гепатоцитов. Далее происходит окисление биливердина с образованием непрямого билирубина. Непрямой билирубин, циркулирующий в крови, связан с альбуминами и поэтому не фильтруется в почках и отсутствует в моче. Гемоглобин, миоглобин, цитохромы клеток ГЕМ гемоксидаза клетки системы мононуклеарных фагоцитов Биливердин биливердинредуктаза Билирубин неконъюгированный плазма крови Билирубин + альбумины Билирубин Глюкуронилтрансфераза гепатоциты Билирубин-моноглюкуронид Билирубин-диглюкуронид Желчевыводящие пути Рис. 26–5. Основные этапы метаболизма билирубина. Транспорт билирубина в гепатоциты сочетается с диссоциацией комплекса «неконъюгированный билирубин–альбумин». В гепатоцитах билирубин образует комплекс с белками и глутатион–S–трансферазами. Диглюкуронизация билирубина в гепатоцитах завершается образованием растворимого в воде конъюгированного билирубина. Прямой билирубин не связан с альбумином. В связи с этим он активно («прямо») взаимодействует с диазореактивом Эрлиха, выявляющим этот пигмент. Впоследствии происходит экскреция конъюгированного билирубина в желчевыводящие пути. Конъюгированный («прямой») билирубин трансформируется в уробилиноген (в верхнем отделе тонкой кишки). Там он всасывается, попадает по системе воротной вены в печень, где разрушается в гепатоцитах. Другая часть прямого билирубина трансформируется в стеркобилиноген (в основном в толстой кишке). Стеркобилиноген всасывается в нижнем отделе толстого кишечника и с кровью геморроидальных вен попадает в общий кровоток. Стеркобилиноген хорошо растворим в воде, не связан с белками и поэтому фильтруется в почках в мочу (придавая ей в норме соломенно-жёлтый цвет). Часть стеркобилиногена выделяется с экскрементами, окрашивая их. ВИДЫ ЖЕЛТУХ По этиопатогенезу выделяют четыре разновидностей желтухи: - «механическую», -«паренхиматозную», «гемолитическую», «энзимопатические» желтухи. В общем виде их объединяют в две группы: - «печёночные» и «внепечёночные» (рис. 26–6). Желтухи Печёночные Печёночноклеточные Энзимопатические Непечёночные Гемолитические Механические Рис. 26–6. Виды желтух по происхождению. Печёночные желтухи (паренхиматозные и энзимопатические) возникают при первичном повреждении гепатоцитов. Непечёночные желтухи первично не связаны с повреждением гепатоцитов. К ним относятся гемолитические (надпечёночные) и механические (подпечёночные) желтухи. ПЕЧЁНОЧНЫЕ (ПАРЕНХИМАТОЗНЫЕ) ЖЕЛТУХИ Причины печёночных желтух. Их подразделяют на инфекционные и неинфекционные. Инфекционные причины. К ним относят: - вирусы; - бактерии; - плазмодии. Неинфекционные причины: - гепатотоксические вещества (органические и еорганические, например, четырёххлористый углерод, этанол, парацетамол и др.); гепатотропные иммуноглобулины; -цитотоксические лимфоциты и макрофаги; новообразования печени. Клиническая картина и выраженность нарушений функций печени зависит от степени альтерации и массы повреждённых гепатоцитов. В любом случае при повреждении паренхимы печени происходят расстройства желчеобразования и желчевыведения. Характер расстройств и их степень на разных этапах (стадиях) патологического процесса (следовательно — выраженности желтухи) различны. СТАДИИ ПАРЕНХИМАТОЗНОЙ ЖЕЛТУХИ. Первая стадия (преджелтушная). Характеристика ее представлена на рис. 26–7. На этой стадии прогрессирующе снижается активность ферментов разрушения уробилиногена. В связи с этим появляются и нарастают уробилиногенемия и уробилиногенурия. В результате альтерации мембран гепатоцитов в интерстиций и в кровь попадают компоненты цитоплазмы: развивается ферментемия (в крови увеличивается активность трансаминаз АЛТ и АСТ, а также других ферментов гепатоцитов) и гиперкалиемия, вызванная повреждением большого числа гепатоцитов. Этиологические факторы снижение активности ферментов разрушения уробилиногена повреждение мембран гепатоцитов снижение активности * ГТФ Проявления: уробилиногенемия ферментемия калиемия уробилиногенурия Рис. 26–7. Основные звенья патогенеза и проявления печёночноклеточной желтухи. *ГТФ — глюкуронилтрансфераза. стадии 1 Вторая стадия (желтушная) паренхиматозной желтухи. Характерные для нее звенья патлогенеза и проявления приведены на рис. 26–8. Звенья патогенеза: усугубление альтерации * ГТФ нарастание повреждения мембран сдавление жёлчных капилляров Проявления холемия ферментемия билирубинурия (неконъюгированный билирубин) уменьшение степени уробилиногенемии и -урии снижение содержания стеркобилиногена в крови, моче, экскрементах Рис. 26–8. Основные звенья патогенеза и проявления печёночноклеточной желтухи. *ГТФ — глюкуронилтрансфераза. стадии 2 Для желтушной стадии характерно дальнейшее усугубление альтерации гепатоцитов и их ферментов. Это приводит к нарушению работы «билирубинового конвейера» (цитоплазматических белков гепатоцитов: лигандина и глюкуронилтрансферазы). Расстройство этого механизма, в совокупности с повреждением мембран клеток, обусловливает нарушение в норме однонаправленного транспорта - из желчного капилляра в кровеносный - прямого билирубина и других компонентов жёлчи. В результате этого происходит выход прямого билирубина не только в желчные капилляры, но и в кровеносные. В крови увеличивается уровень прямого билирубина. Он фильтруется почками и в повышенном количестве выводится с мочой. Другие компоненты жёлчи (помимо прямого билирубина), попавшие в кровь обусловливают развитием синдрома холемии. Третья стадия печёночной желтухи (рис. 26–9.) Звенья патогенеза: прогрессирующая депрессия ГТФ* усугубление повреждения гепатоцитов Проявления: нарастание уровня непрямого билирубина в крови снижение содержания прямого билирубина в крови уменьшение/устранение уробилиногенемии, -урии холемия ферментемия калиемия уменьшение содержания стеркобилиногена в крови, моче, кале Рис. 26–9. Основные звенья патогенеза и проявления печёночноклеточной желтухи. *ГТФ — глюкуронилтрансфераза. стадии 3 На третьей стадии паренхиматозной желтухи прогрессирующее снижается активность глюкуронилтрансферазы гепатоцитов. Это приводит к торможению процесса глюкуронизации билирубина. В связи с этим, на третьей стадии паренхиматозной желтухи: - сохраняется холемия; - нарастает уровень непрямого билирубина в крови; - уменьшается содержание в крови прямого билирубина (как результат подавления реакции глюкуронизации); - снижается концентрация стеркобилиногена в крови, моче и экскрементах; - уменьшается содержание уробилиногена (вплоть до исчезновения) в крови и как результат — в моче. Последнее является результатом малого поступления прямого билирубина в желчевыводящие пути и кишечник. Одновременно усугубляется повреждение структур и ферментов гепатоцитов, что обусловливает нарастание холемии, сохранение ферментемии и гиперкалиемии, прогрессирование печёночной недостаточности. При этом нередко развивается печеночная кома! ЭНЗИМОПАТИЧЕСКИЕ ЖЕЛТУХИ По присхождению выделяют две группы энзимопатических желтух: наследуемые (первичные) и - приобретённые (вторичные). Энзимопатические желтухи Синдром Жильбера Синдром Криглера-Найяра Синдром Дабина-Джонсона Синдром Ротора Основные проявления * Длительное повышение уровня неконъюгированного билирубина в крови * Снижение уровня стеркобилиногена в крови, моче, кале (у отдельных пациентов) * Увеличение содержания моноглюкуронида билирубина в желчи * Повышение содержания неконъюгированного билирубина в крови (особенно при типе I) * Снижение уровня стеркобилиногена в крови, моче, кале * Значительное увеличение содержания моноглюкуронида билирубина в желчи * Билирубиновая энцефалопатия (при типе I у детей) * Повышение уровня конъюгированного билирубина в крови * Возрастание содержания неконъюгированного билирубина в крови (за счёт деглюкуронизации в гепатобилиарной системе) * Желудочно-кишечные расстройства * Повышение содержания конъюгированного билирубина (моноглюкуронид) * Увеличение уровня общих копропорфиринов в моче Рис. 26–10. Наиболее частые виды энзимопатических желтух. Первичные энзимопатические желтухи. Они развиваются при генных дефектах ферментов и некоторых белков, обеспечивающих пигментный обмен в гепатоцитах. В связи с этим, описано несколько нозологических форм, относящихся к этой группе желтух. Характеристика их: - синдрома Жильбера (семейной негемолитической желтухи), синдрома Дабина-Джонсона, - синдрома Криглера-Найяра, - синдрома Ротора приведена на рис. 26–10. Приобретённые (вторичные) энзимопатические желтухи вызваны прижизненными нарушениями свойств ферментов, участвующих в метаболизме жёлчных пигментов и синтезе компонентов мембран гепатоцитов. Причинами их развивития чаще всего являются: - интоксикации организма гепатотропными ядами (например, этанолом или четырёххлористым углеродом), некоторыми ЛС (например, парацетамолом, левомицетином), веществами для холецистографии; - инфекционные поражения печени (например, вирусами, бактериями, их эндо- и экзотоксинами); - повреждения гепатоцитов антителами, цитотоксическими лимфоцитами и макрофагами. ВНЕПЕЧЁНОЧНЫЕ ЖЕЛТУХИ К внепечёночным желтухам относят две: - гемолитическая и - механическая. Гемолитическая желтуха. Причины и проявления гемолитической (надпечёночной) желтухи приведены на рис. 26–11. Образование избытка неконъюгированного билирубина при: * инфаркте органов * скоплении крови в тканях, органах, полостях тела Внутри- и внесосудистый гемолиз эритроцитов А Причины Гемолиз эритроцитов и их предшественников в костном мозге Синтез неконъюгированного билирубина из негемоглобинового гема в печени, костном мозге Симптомы печёночной недостаточности Симптомы паренхиматозной желтухи Признаки повреждения гепатоцитов Б Проявления Признаки гемолиза эритроцитов Анемия Гемоглобинурия Гемическая гипоксия Повышение в крови уровня неконъюгированного билирубина Увеличение уровня стеркобилина в крови, моче, кале Уробилиногенемия, -урия Рис. 26–11. Основные причины (А) и проявления (Б) надпечёночных (гемолитических) желтух. МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА. Для механической (подпечёночной, застойной, обтурационной) желтухи характерно развитие двух синдромов: - холемии и - ахолии. Общей причиной обтурационной желтухи является механическое препятствие оттоку жёлчи по жёлчным капиллярам (что приводит к внутрипечёночному холестазу) м далее - по жёлчным протокам и из жёлчного пузыря (с развитием внепечёночного (подпечёночноого) холестаза. Наиболее частые конкретные причины внутрипечёночного и внепечёночного холестаза: - закрытие желчевыводящих путей изнутри (например, конкрементами, опухолью, многоклеточными паразитами (аскаридами и др.), гранулематозной тканью при билиарном циррозе); - сдавление жёлчных путей снаружи (например, новообразованиями головки поджелудочной железы или большого дуоденального сосочка; рубцовой тканью вокруг желчевыводящих путей; увеличенными лимфоузлами); - нарушение тонуса и снижаение моторики стенок желчевыводящих путей (дискинезия). Указанные и другие факторы обусловливают повышение давления в жёлчных капиллярах, перерастяжение их (вплоть до микроразрывов) и повышение проницаемости стенок желчеотводящих путей, диффузию компонентов жёлчи в кровь. Развивается синдром холемии. При этом одновременно возникает билиарный гепатит, усугубляющий степень повреждения печени. Проявления механической желтухи ( рис. 26–12). Ддисбактериоз; кишечная аутоинфекция и интоксикация Пполигиповитаминоз Ообесцвеченный кал Синдром ахолии: стеаторея Проявления Синдром холемии: высокий уровень повышенная конъюгированного раздражительность билирубина в крови и возбудимость гиперхолестеринемия брадикардия артериальная гипотензия зуд кожи Рис. 26–12. Основные проявления подпечёночных (механических) желтух. _______________________________________________________ Синдром холемии (желчекровия): комплекс расстройств, включающий появление в крови компонентов жёлчи, главным образом жёлчных кислот (гликохолевой, таурохолевой и др.), прямого билирубина и холестерина. Признаки холемии: - высокая концентрация конъюгированного билирубина в крови (с развитием желтухи) и как следствие — в моче (в сочетании с жёлчными кислотами). Это придает моче тёмный цвет; - гиперхолестеринемия. Избыток холестерина поглощается макрофагами и накапливается в виде ксантом (в коже кистей, предплечий, стоп) и/или ксантелазм (в коже вокруг глаз); - зуд кожи (вследствие раздражения жёлчными кислотами нервных окончаний); - артериальная гипотензия (в результате снижения базального тонуса ГМК артериол, уменьшения адренореактивных свойств рецепторов сосудов и сердца, повышения тонуса бульбарных ядер блуждающего нерва под действием жирных кислот); - брадикардия (вследствие прямого тормозного влияния жёлчных кислот на клетки синусно-предсердного узла); - повышенная раздражительность и возбудимость пациентов (в результате снижения активности тормозных нейронов коры больших полушарий под действием компонентов жёлчи0; - депрессия, нарушение сна и бодрствования, повышенная утомляемость (следствие энцефалопатии, развивающейся при хронической холемии). ____________________________________________________ Синдром ахолии: состояние, характеризующееся значительным уменьшением или прекращением поступления жёлчи в кишечник, сочетающееся с нарушениями полостного и мембранного пищеварения. Признаки ахолии: - стеаторея (потеря организмом жиров с экскрементами в результате нарушения эмульгирования, переваривания и усвоения жира в кишечнике в связи с дефицитом жёлчи); - дисбактериоз кишечника; - кишечная аутоинфекция и интоксикация (вследствие отсутствия бактерицидного и бактериостатического действия жёлчи. Это способствует активации процессов гниения и брожения в кишечнике и развитию метеоризма); - полигиповитаминоз (в основном, за счёт дефицита жирорастворимых витаминов A, D, E, K. Дефицит указанных витаминов приводит к нарушению сумеречного зрения, деминерализации костей с развитием остеомаляции и переломов, снижение эффективности системы антиоксидантной защиты тканей, развитию геморрагического синдрома); - обесцвеченный кал (вследствие уменьшения или отсутствия жёлчи в кишечнике).
