Задача №1 У больного остро возникли сильный озноб, головная боль и многократная рвота, повысилась температура тела до 400С, которая сопровождалась тахикардией, снижением артериального давления, одышкой и судорогами. При осмотре больной в сопоре, в области ягодиц, бедер и голеней обнаружено наличие геморрагической сыпи, определяются ригидность затылочных мышц 4 п/п, симптом Керника 120 градусов, верхний симптом Брудзинского. Ликвор мутный, гнойный, вытекает под повышенным давлением. Выявлены: нейтрофильный плеоцитоз, повышенное содержание белка, пониженный уровень сахара и хлоридов. В мазках осадка ликвора обнаружен менингококк Вейксельбаума. 1. Выделить ведущие клинические синдромы. 2. Поставить топический диагноз. 3. Поставить клинический диагноз. Задача №2 У больного через 4 дня после повышения температуры тела до 390С, рвоты, болей в животе и диареи появились слабость и фасцикуляции в мышцах левой ноги, которые сопровождались болью и повышенной чувствительностью мышц к давлению. Спустя 2 недели было отмечено, что мышцы больной ноги, по сравнению с мышцами здоровой ноги, выглядят <похудевшими>. При осмотре отмечается гипотрофия и фасцикулярные подергивания в парализованных мышцах левой ноги, их тонус и сила снижены, рефлексы угнетены. Поверхностные и глубокие виды чувствительности сохранены. В ликворе, давление которого повышено, определяются плеоцитоз до 95 клеток в 1 мкл и повышение белка до 2 г/л. В анализе кала обнаружен полиовирус. Серологическими методами диагностики в сыворотке крови больного выявлены антитела к антигенам полиовируса и специфические комплементсвязывающие антитела с нарастанием их титра. 1. Поставить топический диагноз. 2. Поставить клинический диагноз. 3. Перечислить основные принципы лечения. Задача №3 На приеме мужчина 54 лет с жалобами на повышение температуры, выраженную головную боль, головокружение, отсутствие аппетита, похудание, нарушение сна. Симптомы нарастали в течение 2 недель, постепенно. В неврологическом статусе: птоз века справа, расходящееся косоглазие за счет правого глаза, определяются ригидность затылочных мышц 1 п/п, симптом Кернига 160 градусов, нижний симптом Брудзинского. . В ликворе определяется плеоцитоз с преобладанием лимфоцитов, повышен белок, положительные реакции Панди и Нонне-Аппельта, снижено содержание сахара, хлоридов и витамина С. 1. Поставить топический диагноз. 2. Поставить клинический диагноз. 3. Назначить лечение. Задача №4 На приеме мужчина 37 лет, с жалобами на слабость мышц предплечья, кисти и пальцев, отсутствие чувствительности в области тыльной поверхности предплечья, кисти и пальцев. В анамнезе перелом плечевой кости, случившийся месяц назад. В неврологическом статусе: периферический паралич мышц, разгибающих предплечье, кисть и пальцы, анестезия кожи в области тыльной поверхности предплечья, кисти и I, II и частично III пальцев. 1. Выделить ведущие клинические синдромы. 2. Поставить топический диагноз. 3. Поставить клинический диагноз. Задача №5 В поликлинику обратился мужчина 35 лет с жалобами на острые боли в правом ухе, снижение остроты слуха, нарушение вкусовой чувствительности передних 2/3 языка, усиленное слезотечение, асимметрию лица и высыпания вокруг правого наружного слухового прохода. В неврологическом статусе: вокруг правого наружного слухового прохода герпетические высыпания, покрытые гнойно-геморрагической коркой, правый наружный слуховой проход отечен, гиперемирован, симметрия лица нарушена (на правой стороне носогубная и складки лба сглажены, глазная щель расширена, опущен угол рта), отсутствуют надбровный и роговичный рефлексы, слезотечение усиленно. Данные лабораторного и инструментального исследования: наличие Herpes Zoster в высыпаниях. 1. Поставить топический диагноз. 2. Поставить клинический диагноз. 3. Назначить лечение. Задача №6 На приеме женщина 50 лет с жалобами на онемение, жжение и боли в стопах и голенях обеих ног, которые усиливаются в ночное время и стихают после хождения; на сухость кожи стоп, тусклость и ломкость ногтей, зябкость стоп. В анамнезе сахарный диабет. В неврологическом статусе: Гипотрофия мышц кистей. Отсутствуют ахилловы рефлексы, снижены карпорадиальные рефлексы. Снижение болевой и тактильной чувствительности по типу носков, снижение двумерно-пространственной, вибрационной, дискриминационной чувствительности. 1. Выделить ведущие клинические симптомы. 2. Назвать клинический синдром. 3. Поставить топический диагноз. Задача №7 В клинику машиной скорой помощи доставлена женщина 67 лет. Известно, что упала на улице, потеряв сознание. Была многократная рвота. В анамнезе гипертоническая болезнь II, риск 3. При поступлении оглушена, АД 180/90 мм рт. ст., лицо цианотичное; выявлены: ригидность затылочных мышц, симптом Кернига. Реакция зрачков на свет вялая, опущен правый угол рта. Тонус в правых конечностях повышен по спастическому типу. Сухожильные рефлексы D>S. Справа положительные симптомы Бабинского и Оппенгейма. С правой руки и ноги вызываются защитные рефлексы. Следит глазами за врачом, реагирует на обращение к ней по имени и отчеству, выполняет простейшие инструкции, более сложные не понимает. 1. Выделить ведущие клинические синдромы. 2. Поставить топический диагноз. 3. Сформулировать клинический диагноз. Задача №8 В неврологическое отделение поступил мужчина 27 лет с жалобами на <помутнение перед глазами>, разлитую интенсивную головную боль распирающего характера, тошноту, рвоту. В анамнезе закрытая черепномозговая травма, случившаяся накануне. В неврологическом статусе: выраженная ригидность мышц затылка, положительный симптом Кернига и верхний симптом Брудзинского, нистагмоид при крайних отведениях глазных яблок. В ликворе, который вытекал под давлением 180 мм вод. ст. при микроскопии в большом количестве определяются эритроциты, белок 0,66 г/л. 1. Выделить ведущий клинический синдром. 2. Поставить топический диагноз. 3. Сформулировать клинический диагноз. Задача №9 В отделение поступил мужчина 47 лет, который утром пошел в туалет и внезапно упал, где его обнаружили родственники. При этом были судорожные сокращения в левых конечностях с последующим онемением левой руки. В анамнезе хронический алкоголизм. В неврологическом статусе: общее состояние тяжелое, односложно отвечает на вопросы, заторможен. АД 110/100 мм рт. ст., диффузная головная боль. Правая глазная щель сужена, сглажена правая носогубная складка, отсутствуют спонтанные движения в левой руке, повышен тонус мышц левых конечностей. 1. Выделить ведущий клинический синдром. 2. Поставить топический диагноз. 3. Сформулировать клинический диагноз. Задача №10 В приемный покой доставлена женщина 29 лет в состоянии сопора. Из анамнеза известно, что больная накануне пришла с работы уставшей, с головной болью в лобно-височной области, легла спать в 8 вечера. Зазвонил телефон, она проснулась и хотела к нему подойти, но потеряла сознание и упала. Когда пришла в себя была неоднократная рвота. За год до этого дважды у больной отмечались эпилептические припадки с потерей сознания и общими судорогами. В неврологическом статусе: резкая адинамия, ригидность затылочных мышц, двухсторонний симптом Кернига, сглажена левая носогубная складка. Сухожильные рефлексы преобладают слева, симптом Бабинского с 2-х сторон, в ликворе – кровь, АД 80/60 мм рт. ст., кожные покровы бледные. 1. Выделить ведущий клинический синдром. 2. Поставить топический диагноз. 3. Сформулировать клинический диагноз. Задача№11 На приеме женщина 60 лет, жалуется на головную боль, онемение правой половины языка, губы и лица Данные симптомы возникли после нервного стресса и повышения АД до 140/100 мм рт. ст. Это сопровождалось нечеткостью речи, чувством <бегания мурашек> в правой руке и ее слабостью. Обращенную речь понимала хорошо. Спустя 6 часов все симптомы регрессировали. В неврологическом статусе: очаговых симптомов, менингеальных знаков нет. 1. Сформулировать клинический диагноз. 2. Дифференциальный диагноз 3. Прогноз Задача №12 Больная 76 лет. Жалобы: Скованность в конечностях, затрудняющая самообслуживание, больше в левых, иногда дрожание в них, как правило, в покое, замедленность движений, больше слева, общая утомляемость, слабость, нарушение ходьбы со снижением длины и высоты шага, при ходьбе тянет вперед, частые падения, никтурия, запоры, резкое снижение памяти, внимания, нарушения счета, ориентировки. Анамнез: считает себя больной в течении около 7 лет, когда впервые стала замечать напряженность в левых конечностях, снижение длины шага. Медленное прогрессирование с усилением симптоматики и вовлечением в процесс правых конечностей около полугода назад. Нарушение памяти отмечает в течение последних полутора лет. В остальном анамнез не отягощен.В неврологическом статусе: Глазные щели, зрачки D=S Зрачковые реакции снижены. Движения глазных яблок безболезненные, замедленные. Чувствительных расстройств нет. НСГ симметричны. Язык по средней линии. Мягкое небо подвижно, язычок по средней линии, глоточные рефлексы высокие. Глотание, фонация в норме. Рефлексы орального автоматизма (+) Гипомимия. Сухожильные рефлексы низкие S=D, Патологических - нет. Мышечный тонус повышен по экстрапирамидному типу, больше справа. Мышечная сила диффузно снижена. Чувствительность сохранена. На момент осмотра тремора нет. ПНП, КПП удовлетворительно. В п. Ромберга неустойчива. Значительная постуральная неустойчивость(про, ретро- пульсии). Гипокинезия. Ходьба мелкими шаркающими шагами, корпус наклонен вперед (камптокормия). МРТ ГМ- без органической патологии. Требуется: 1.Выделить ведущие синдромы. 2. Поставить топический диагноз. 3. Поставить клинический диагноз. Задача 13 Больной 36 лет. Жалуется на приступы подергивания правой руки, начавшиеся 6 месяцев назад и повторяющиеся 1 -2 раза в месяц. В течение последней недели приступы развивались ежедневно, трижды во время приступа больной терял сознание, отмечались тонико-клонические судороги. Беспокоит также распирающая головная боль с рвотой, светобоязнь. После приступа, который длиться 2-3 минуты, отмечается слабость в правой кисти, затруднение речи. Все эти явления регрессируют через 2-3 часа. Объективно: выявляется легкий парез взора вправо, сглажена правая носогубная складка, язык девиирует вправо. Сухожильные рефлексы D>S, патологические рефлексы: верхний и нижний Россолимо, Бабинского, Оппенгейма справа. Чувствительных расстройств нет. Координаторные пробы выполняет. Намечена ригидность мышц затылка, симптом Кернига. На глазном дне - застойные явления. ЭХО-ЭГ - смешение М ЭХО слева направо на 7 мм. МРТ - слева в лобной доле определяется опухолевидное образование с четкими контурами, дислоцирующее срединные структуры, сдавливающие передний рог левого бокового желудочка. Требуется: 1.Выделить ведущие синдромы. 2. Поставить топический диагноз. 3. Поставить клинический диагноз. Задача 14 Больной В., 72 лет, был обнаружен лежащим на скамье в сквере. Сознание не терял. При осмотре на месте врачом скорой помощи выявлено нарушение движений в правой руке и затруднение речи – произносил отдельные слова, из которых можно понять, что у него внезапно возникло головокружение. Рвоты не отмечалось. Доставлен в приемное отделение. При осмотре: Сознание сохранено, но вял, апатичен. В речевой контакт не вступает. На обследование реагирует гримасой неудовольствия. Пульс аритмичный, 104 удара в минуту, тоны сердца глухие, АД – 150/100 мм рт ст. Пульсация магистральных сосудов шеи и головы удовлетворительная. Зрачки одинаковые. Правый угол рта опущен. Язык в полости рта. Выражен хоботковый рефлекс. Постоянно двигает левой рукой, правая – неподвижна. Правая стопа повернута кнаружи. Движения правой ноги ограничены. Сухожильные рефлексы справа выше, чем слева. (+) с-м Бабинского справа. Требуется: 1.Выделить ведущие синдромы. 2. Поставить топический диагноз. 3. Поставить клинический диагноз. Задача 15 Больной Е., 52 лет, доставлен в приемное отделение машиной скорой помощи. 20 минут назад внезапно потерял сознание, упал на улице. Наблюдалась многократная рвота, судорожные подергивания в правых конечностях. При осмотре: больной повышенного питания, лицо гиперемировано. Сознание утрачено. Пульс ритмичный 64 удара в мин. Акцент второго тона на аорте, АД – 200/120 мм рт ст. Дыхание шумное, ритмичное 32 в мин. Зрачки расширены, левый больше правого, на свет не реагируют. Глаза повернуты влево. <Парусит> правая щека. На болевое раздражение не реагирует. Сух. рефлексы на руках низкие, коленные не вызваны, ахилловы средней живости. С-м Бабинского с обеих сторон, ярче справа. Ригидность мыщц затылка 3 поперечных пальца, с-м Кернига слева 90 градусов. Требуется: 1.Выделить ведущие синдромы. 2. Поставить топический диагноз. 3. Поставить клинический диагноз. Задача 16 Больной, 60 лет, грузчик. При подъеме тяжести у него внезапно возникли сильная головная боль, шум в ушах, затем появилась рвота. Потерял сознание на несколько минут. Госпитализирован в клинику. Черепно-мозговую травму отрицает. Объективно: тоны сердца частые, акцент 2-го тона на аорте. АД- 180/110 мм.рт.ст. Пульс 52 удара в минуту, ритмичный, напряженный. Больной возбужден, дезориентирован, пытается встать с постели несмотря на запреты. Общая гиперестезия. Определяются выраженная ригидность мышц затылка и симптом Кернига с обеих сторон. Глазное дно: вены извиты и слегка расширены, артерии резко сужены, соски зрительных нервов отечны, границы их нечетки. Парезов конечностей нет. Анализ крови: СОЭ – 8 мм/час, эритроциты – 4 600 000, лейкоциты – 10 000 в 1 мкл. В спинномозговой жидкости равномерная примесь крови в трех пробирках. Требуется: 1. Выделить ведущие синдромы. 2. Поставить топический диагноз. 3. Поставить клинический диагноз. Задача 17 Больной, 63 лет. Утром, после сна, почувствовал слабость левой руки и ноги, а также головокружение. Слабость прогрессировала, и в течение трех дней развился паралич левых конечностей, стал плохо видеть правым глазом. Объективно: АД- 110/70 мм.рт.ст. Пульс ритмичный, 80 ударов в минуту, удовлетворительного напряжения и наполнения. Тоны сердца тихие. Снижение пульсации правой сонной артерии. Острота зрения: слева – 1,0, справа – 0,05. Поля зрения левого глаза сохранены. Глазное дно: диски зрительных нервов бледно-розового цвета с четкими контурами, артерии сетчатки сужены, извиты. Опущен левый угол рта, язык при высовывании уклоняется влево. Отсутствуют активные движения левых конечностей, тонус мышц повышен в сгибателях предплечья и разгибателе голени слева. Сухожильные и надкостничный рефлексы слева выше, чем справа. Вызывается патологический рефлекс Бабинского слева. Определяется гемианестезия слева. Анализ крови: СОЭ – 10 мм/час, лейкоциты – 8 000 в 1 мкл, протромбиновый индекс 113%. ЭЭГ: умеренно выраженные диффузные изменения биоритмов, преимущественно в области справа. При каротидной ангиографии обнаружена закупорка правой сонной артерии на 3 см выше разделения общей сонной артерии на её основные ветви. Требуется: 1. Выделить ведущие синдромы. 2.Поставить топический диагноз. 3.Поставить клинический диагноз. Задача 18 Больная, 70 лет. Утром, после сна, почувствовала онемение и слабость правой ноги, а затем правой руки. В течении суток слабость их постепенно нарастала и сменилась параличом. Заболеванию предшествовали головная боль, быстрая утомляемость, повышенная раздражительность. Объективно: границы сердца расширены в обе стороны, тоны его глухие. АД- 110/60 мм.рт.ст. Пульс ритмичный, 80 ударов в минуту. Глазное дно: границы сосков зрительных нервов четкие, артерии сетчатки сужены, извиты, склерозированы. Отмечается сглаженность правой носогубной складки, язык при высовывании уклоняется вправо. Активные движения правых конечностей отсутствуют, тонус мышц в них повышен. Сухожильные и надкостничный рефлексы справа выше, чем слева, брюшные справа отсутствуют. Вызываются патологические рефлексы Бабинского и Оппенгейма справа. Правосторонняя гемианестезия, гемианопсия. Анализ крови: СОЭ – 6 мм/час, лейкоциты – 7 000 в 1 мкл, протромбиновый индекс 116%, холестерин 340 мг/%. Спинномозговая жидкость прозрачная, бесцветная, белок – 0,3 ‰, цитоз 2/3. Требуется: 1. Выделить ведущие синдромы. 2. Поставить топический диагноз. 3. Поставить клинический диагноз. Задача 19 Больная Н., около 70 лет, доставлена в клинику скорой помощью. Сведений о развитии заболевания нет. Обнаружена без сознания на улице. В последующем было установлено, что она страдает гипертонической болезнью в течение 20 лет. Объективно: кожные покровы лица гиперемированы, дыхание шумное. АД - 240/140 мм.рт.ст., пульс 110 ударов в мин., напряжённый, ритмичный. Границы сердца расширены влево, тоны его приглушены, акцент 2-го тона на аорте. Сознание отсутствует, зрачки широкие, D>S, вяло реагируют на свет. Опущен левый угол рта, щека парусит. Активные движения левых конечностей отсутствуют. Тонус мышц слева снижен. Сухожильные и надкостничный рефлексы слева ниже, чем справа. Брюшные рефлексы отсутствуют. Вызывается патологический рефлекс Бабинского слева. На уколы не реагирует. В спинномозговой жидкости примесь крови. Требуется: 1. Выделить ведущие синдромы. 2. Поставить топический диагноз. 3. Поставить клинический диагноз. Задача 20 Больная Б., 45 лет, доставлена в приёмное отделение машиной скорой помощи через 30 мин. от начала заболевания. На работе внезапно упала, потеряла сознание. Окружающие наблюдали у больной судороги, которые были более выражены в левых конечностях, кровавую пену у рта, непроизвольное мочеиспускание. Врач скорой помощи через 15 мин. от начала заболевания отметил сопорозное состояние сознания, отсутствие движений в левых конечностях. При осмотре: больная в сознании, но сонлива. В контакт вступает неохотно, жалуется на головную боль. Рассказала, что 10 лет находится на диспансерном учёте по поводу ревматического порока сердца. Около месяца назад дома внезапно ощутила онемение и слабость в правой руке, в течение часа не могла говорить. Через сутки сила в руке восстановилась и к врачу больная не обращалась. Лицо бледное. Пульс ритмичный, 90 уд/мин. Над областью сердца выслушивается систолический и диастолический шумы, хлопающий первый тон, АД - 110/80 мм.рт.ст.. Дыхание свободное, 20 в мин. Зрачки равномерные. Ориентировочным методом определяется левосторонняя гомонимная гемианопсия. Опущен левый угол рта. Язык при высовывании отклоняется влево. Активные движения в левой руке и ноге отсутствуют. Гемианестезия слева. Сухожильные рефлексы слева выше, чем справа. На левой стопе вызываются патологические рефлексы Бабинского, Россолимо, Бехтерева, Жуковского. Менингеальных симптомов нет. Требуется: 1. Выделить ведущие синдромы. 2. Поставить топический диагноз. 3. Поставить клинический диагноз. Задача 21 На приеме мужчина 40 лет, с жалобами на слабость в дистальных отделах нижних конечностей, изменение походки, парестезии, постоянные жгущего характера боли в стопах и голенях, которые развивались постепенно. В анамнезе хронический алкоголизм. В неврологическом статусе: симметричные парезы и атрофия мышц с преимущественным поражением тыльных сгибателей стопы и пальцев (степпаж), выявляется незначительная слабость проксимальных мышц ног. Ахилловы рефлексы отсутствуют. Чувствительные расстройства имеют вид <носков>. Нарушена вибрационная и тактильная чувствительность. Нижние конечности отечны и гиперпигментированы. Требуется: 1. Поставить топический диагноз. 2. Поставить клинический диагноз. 3. Назначить лечение. Задача 22 Больная М., возраст 40 лет, жалуется на слабость в дистальных отделах нижних конечностей, изменение походки, постоянные парестезии и жгучие боли в стопах и голенях. В течение ряда лет больной употребляет алкоголь, заболевание развивалось постепенно. Объективно: симметричные парезы стоп с преимущественным поражением тыльных сгибателей стопы и пальцев с атрофией мышц, походка <петушиная> (степпаж). Ахилловы рефлексы отсутствуют. Чувствительные расстройства имеют вид <носков>. Нарушена вибрационная и тактильная чувствительность. Отечность, гиперпигментация кожи нижних конечностей. 1. Поставить топический диагноз. 2. Поставить клинический диагноз. 3. Назначить лечение. Задача 23 Больной 45 лет, страдающий гипертонической болезнью с высокими цифрами АД, внезапно после эмоционального напряжения почувствовал слабость и онемение в правых конечностях, затруднения в речи. Обьективно: Пульс ритмичный, 86 уд/мин. Над областью сердца выслушивается акцент 2 тона на аорте, АД - 170/90 мм.рт.ст.. Дыхание свободное, 18 в мин. В неврологическом статусе: У больного практически полностью отсутствует речь. Инструкции понимает и выполняет. На все вопросы отвечает словосочетанием: «Да-да-да». Сглажена правая носогубная складка, девиация языка вправо. Зрачки равномерные. Сила в правой руке и ноге снижена. Гемигипестезия справа. Сухожильные рефлексы справа выше, чем слева. На правой стопе вызываются патологические рефлексы Бабинского, Россолимо, Бехтерева, Жуковского. Менингеальных симптомов нет. Все указанные симптомы регрессировали в течение 3-х часов. 1. Выделить ведущие клинические симптомы. 2. Поставить топический диагноз. 3. Поставить клинический диагноз. Задача 24 Больной 36 лет периодически жаловался на головные боли. Днём, после физического перенапряжения почувствовал «удар в голову», была рвота и кратковременная потеря сознания. Объективно: тоны сердца частые. АД- 140/100 мм.рт.ст. Пульс 52 удара в минуту, ритмичный, напряженный. Больной возбужден, дезориентирован, пытается встать с постели несмотря на запреты. В неврологическом статусе: Гиперестезия к свету и звукам, ригидность мышц затылка 4 п/п, симптом Кернига под 100, положительные верхний и нижний симптомы Брудзинского. Парезов конечностей нет. Глазное дно: вены извиты и слегка расширены, артерии резко сужены, соски зрительных нервов отечны, границы их нечетки. 1. Поставить клинический диагноз 2. Дифференциальный диагноз 3. Прогноз Задача 25 В приёмное отделение доставлен больной 55 лет, страдающий в течение 10 лет гипертонической болезнью с высокими цифрами АД, у которого после физического напряжения появилась сильная головная боль, повторная рвота, затем потерял сознание. В неврологическом статусе: кома II ст., анизокория, левый зрачок шире, сглажена правая носогубная складка, правосторонняя гемиплегия, с высоким мышечным тонусом и высокими сухожильными рефлексами, симптомом Бабинского, ригидность затылочных мышц 1 см, симптом Кернига под 160 с обеих сторон. 1. Выделить ведущие клинические симптомы. 2. Поставить топический диагноз. 3. Поставить клинический диагноз. Задача 26 У больного 3 дня назад, остро, в 7 часов вечера возникла резкая головная боль, сопровождающаяся рвотой, без облегчения. Появились признаки общей гиперестезии. При осмотре: сознание сохранено, но сонлив, в контакт вступает неохотно. Лицо бледное. Пульс 120 ударов в минуту, ритмичный. Тоны сердца приглушены, АД - 80/60. Дыхание свободное, 18 в минуту. Температура тела 39°. В области ягодиц, бёдер и голеней обнаружено наличие геморрагической сыпи – грубой, имеющей вид звёздочек различной формы и величины, плотных на ощупь, выступающих над кожей. Гиперемия конъюнктив. Зрачки справа больше чем слева. Недоведение глазных яблок кнутри, больше вправо, расходящееся косоглазие. Снижены корнеальные рефлексы. Активные движения в полном объеме. Гипотония мышц. Сухожильные рефлексы оживлены, равные. С обеих сторон патологические рефлексы Бабинского. Ригидность мышц затылка 2 поперечных пальца, с. Кернига положительный с обеих сторон. 1. Поставить топический диагноз. 2. Поставить клинический диагноз. 3. Назначить лечение. Задача 27 Больной А., 50 лет. Заболел остро. Находясь за рулем собственного автомобиля неожиданно пожаловался окружающим, что ощутил "горячий удар" в области затылка. Сразу появились интенсивная головная боль, тошнота. Сумел остановить машину, пытался выйти, возникла многократная рвота, потерял сознание. Бригадой скорой помощи доставлен в приемное отделение При осмотре: сознание сохранено, но имеет место состояние оглушенности. В контакт вступает с трудом. Стонет, жалуется на головную боль, тошноту. Сказал, что около 20 лет лечится по поводу повышения артериального давления. Пульс ритмичный, 60 ударов в минуту, напряжен. Тоны сердца звучные, акцент второго тона на аорте. Верхушечный толчок смещен влево, АД - 210/120. Дыхание ритмичное, 18 в мин. Температура тела 37,4°. Гиперемия конъюнктив. Зрачки одинаковые. Горизонтальный нистагм, недоведение глазных яблок в стороны. Выражены рефлексы орального автоматизма. Движения конечностей в полном объеме. Сухожильные рефлексы равномерно оживлены, патологических рефлексов не выявлено. Ригидность мышц затылка 4 поперечных пальца. С обеих сторон с.Кернига под углом 90°, нижний с.Брудзинского. Требуется: 1. Выделить ведущие клинические симптомы. 2. Поставить топический диагноз. 3. Поставить клинический диагноз. Задача 28 У больного с абсцессом лёгкого внезапно ухудшилось состояние: появилась головная боль, повысилась температура тела, возникло психомоторное возбуждение. При осмотре: состояние тяжелое. В сознании, беспокоен, все время пытается встать. АД110/60 мм.рт.ст. Пульс ритмичный, 110 ударов в минуту. повышения температуры тела до 380С В неврологическом статусе: Зрачки равные. Лицо симметрично. Парезов нет. Мышечный тонус снижен, глубокие рефлексы вызываются с трудом. Ригидность мыщц затылка 3 поперечных пальца, с-м Кернига слева 90 градусов. Ликвор мутный, вытекает под большим давлением, резко повышен нейтрофильный цитоз, повышена концентрация белка. В крови – нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Вопросы: 1. Выделить ведущие клинические симптомы. 2. Поставить топический диагноз. 3. Поставить клинический диагноз. Задача 29 У больного на работе развилась общая слабость мучительная головная и мышечная боль, резко повысилась температура до 39С. Больному стало трудно держать голову – она «валится» на грудь, трудно поднять руки кверху, отвести в стороны. Известно, что 10 дней назад больного укусил клещ. При осмотре: психо-моторное возбуждение, галлюцинации. Пульс ритмичный, 120 в мин., тоны сердца приглушены, АД - 140/90. Дыхание 24 в мин. Температура тела 38 градусов. Зрачки умеренно сужены. Дизартрия, поперхивается при глотании. Детальный оосмотр функций черепных нервов затруднен. Резко ограничены движения в руках. Снижен тонус мускулатуры плечевого пояса. Сухожильные рефлексы с верхних конечностей не вызываются, коленные и ахилловы оживлены. С обеих сторон определяется патологический рефлекс Бабинского. Ригидность мышц затылка 2 поперечных пальца, с.Кернига под углом 90°. В ликворе повышено общее содержание белка, умеренный плеоцитоз, цвет прозрачный. Вопросы: 1. Выделить ведущие клинические симптомы. 2. Поставить топический диагноз. 3. Поставить клинический диагноз. Задача 30 Больная Д., 78 лет. Утром, после сна, почувствовала онемение и слабость правой ноги, а затем правой руки. В течение суток слабость их постепенно нарастала и сменилась параличом. Заболеванию предшествовали головная боль, быстрая утомляемость, повышенная раздражительность. Объективно: границы сердца расширены в обе стороны, тоны его глухие. АД - 110/60 мм рт.ст. Пульс ритмичный - 80 ударов в минуту. Определяется левосторонняя гемианопсия. Глазное дно: границы сосков зрительных нервов четкие, артерии сетчатки сужены, извиты, склерозированы. Отмечается сглаженность правой носогубной складки, язык при высовывании уклоняется вправо. Активные движения правых конечностей отсутствуют, тонус мышц повышен в сгибателях предплечья и пронаторах кисти, а также в разгибателе голени справа. Сухожильные и надкостничный рефлексы справа выше, чем слева, брюшные - справа отсутствуют. Вызываются патологические рефлексы Бабинского и Оппенгейма справа. Правосторонняя гемианестезия. Анализ крови: СОЭ - б мм/час, лейкоциты - 7000 в 1 мкл, протромбиновый индекс - 116%, холестерин - 340 мг%. Спинномозговая жидкость прозрачная, бесцветная, белок - 0,3%, цитоз - 2/3, При рентгеноскопии грудной клетки обнаружены расширение границ сердца и усиление тени грудной аорты. Вопросы: 1. Выделить ведущие клинические симптомы. 2. Поставить топический диагноз. 3. Поставить клинический диагноз. Задача 31 Больной К., 55 лет, жалуется на онемение кистей и стоп, на боли, появившиеся в мышцах голеней месяц назад. Кроме того, его беспокоят снижение памяти и пошатывание при ходьбе. Год назад лечился по поводу хронического алкоголизма. Объективно: объем активных движений в конечностях ограничен. Снижена сила кистей и стоп. Гипотония мышц. Карпорадиальные рефлексы снижены. Коленные рефлексы равномерные, средней живости, Ахилловы не вызываются. При пальпации отмечается болезненность по ходу нервных стволов, особенно седалищных нервов. Снижена поверхностная чувствительность на кистях и стопах. Нарушено суставно-мышечное чувство в пальцах стоп. Походка петушиная. Отечность стоп и кистей. Реакция Вассермана отрицательная. Вопросы: 1. Поставить топический диагноз. 2. Поставить клинический диагноз. 3. Назначить лечение. Задача 32 В клинику машиной скорой помощи доставлена женщина 68 лет. Известно, что упала на улице, потеряв сознание. Была многократная рвота. В анамнезе гипертоническая болезнь II, риск 3. При поступлении оглушена, АД 180/90 мм рт. ст., лицо цианотичное; выявлены: ригидность затылочных мышц, симптом Кернига. Реакция зрачков на свет вялая, опущен правый угол рта. Тонус в правых конечностях повышен по спастическому типу. Сухожильные рефлексы D>S. Справа положительные симптомы Бабинского и Оппенгейма. С правой руки и ноги вызываются защитные рефлексы. Следит глазами за врачом, реагирует на обращение к ней по имени и отчеству, выполняет простейшие инструкции, более сложные не понимает. 1. Выделить ведущие клинические синдромы. 2. Поставить топический диагноз. 3. Поставить клинический диагноз. 4. Назначить лечение. Задача 33 У больной Ж., 32 лет, четыре года назад появилось онемение пальцев левой руки. Постепенно стала худеть левая, а затем и правая кисть. Снизилась сила рук. Левая глазная щель сузилась. Левое надплечье опустилось. Грудной отдел позвоночника искривился. Объективно: сколиоз грудного отдела позвоночника. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено. Определяются синдром Горнера слева, снижение силы рук, главным образом кистей. Отмечаются атония и атрофия мышц дистальных отделов верхних конечностей. Сухожильные и надкостничные рефлексы рук не вызываются. Брюшные рефлексы слева снижены, коленный и Ахиллов повышены. Патологический рефлекс Бабинского слева. Отсутствует болевая и температурная чувствительность на левой руке. Спинномозговая жидкость прозрачная, бесцветная, белок - 0,33%о, цитоз -2/3. Проходимость субарахноидального пространства не нарушена. На рентгенограммах позвоночника - сколиоз верхнего грудного отдела. 1. Выделить ведущие клинические синдромы. 2. Поставить топический диагноз. 3. Сформулировать клинический диагноз. Задача 34 У мужчины, 48 лет, внезапно возникла слабость правой ноги, которая вскоре регрессировала. Спустя 2 недели появилась сильная боль в пояснице и ногах, на фоне которой развилась слабость и онемение в ногах, появилась задержка мочи. Объективно: объем активных движений в ногах ограничен. Снижена сила до 1 балла. Гипотония мышц. Коленные рефлексы равномерные, низкие, ахилловы не вызываются. Патологических знаков нет. Снижена поверхностная чувствительность в ногах с уровня паховых складок. Нарушено суставно-мышечное чувство в ногах. Задержка мочи и кала. 1. Выделить ведущие клинические синдромы. 2. Поставить топический диагноз. 3. Поставить клинический диагноз. Задача 35 Больной Е., 52 лет, доставлен в приемное отделение машиной скорой помощи. В сопроводительных документах указано, что 20 минут назад внезапно потерял сознание, упал на улице. Наблюдались многократная рвота, судорожные подергивания в правых конечностях. При осмотре: больной избыточного питания, лицо гиперемировано. Сознание утрачено. Пульс ритмичный. 64 удара в минуту. Тоны сердца звучные, акцент второго тона на аорте, АД - 200/120. Расширена левая граница относительной сердечной тупости. Дыхание шумное, клокочущее, ритмичное, 32 в мин. При аускультации легких выслушиваются влажные хрипы. В углах рта пена. Температура тела 37°. Зрачки расширены, левый больше правого, на свет не реагируют. Глаза повернуты влево. Корнеальные рефлексы не вызываются. Парусит правая щека. Правая стопа повернута кнаружи. На уколы не реагирует. Сухожильные рефлексы на руках низкие, коленные не вызваны, ахилловы средней живости. С обеих сторон определяется рефлекс Бабинского, но справа ярче. Ригидность мышц затылка 3 поперечных пальца, с.Кернига под углом 90° выявлен только слева. Через 10 минут состояние больного ухудшилось, появилось дыхание типа ЧейнСтокса, участился пульс до 96 ударов в минуту, АД снизилось до 100/60. Требуется: 1. Выделить ведущие клинические синдромы. 2. Поставить топический диагноз. 3. Поставить клинический диагноз. Задача 36 Больной 36 лет периодически жаловался на головные боли. Днём, после физического перенапряжения почувствовал <удар в голову>, была рвота и кратковременная потеря сознания. Объективно: тоны сердца частые. АД- 140/100 мм.рт.ст. Пульс 52 удара в минуту, ритмичный, напряженный. Больной возбужден, дезориентирован, пытается встать с постели несмотря на запреты. В неврологическом статусе: Грубый менингеальный синдром – гиперестезия к свету и звукам, ригидность мышц затылка 4 см., симптом Кернига под Ð 100°, положительные верхний и нижний симптомы Брудзинского. Парезов конечностей нет. Глазное дно: вены извиты и слегка расширены, артерии резко сужены, соски зрительных нервов отечны, границы их нечетки. 1. Поставить топический диагноз. 2. Сформулировать клинический диагноз. 3. Назначить лечение. Задача 37 В приёмное отделение доставлен больной 55 лет, страдающий в течение 10 лет гипертонической болезнью с высокими цифрами АД, у которого после физического напряжения появилась сильная головная боль, повторная рвота, затем потерял сознание. В неврологическом статусе: кома II ст., анизокория, левый зрачок шире, сглажена правая носогубная складка, правосторонняя гемиплегия, с высоким мышечным тонусом и высокими сухожильными рефлексами, симптомом Бабинского, ригидность затылочных мышц 1 см, симптом Кернига под Ð 160° с обеих сторон. 1. Выделить ведущие клинические синдромы. 2. Поставить топический диагноз. 3. Сформулировать клинический диагноз. Задача 38 У больного 3 дня назад, остро, в 7 часов вечера возникла резкая головная боль, сопровождающаяся рвотой, без облегчения. Появились признаки общей гиперестезии. При осмотре: сознание сохранено, но сонлив, в контакт вступает неохотно. Лицо бледное. Пульс 120 ударов в минуту, ритмичный. Тоны сердца приглушены, АД - 80/60. Дыхание свободное, 18 в минуту. Температура тела 39°. В области ягодиц, бёдер и голеней обнаружено наличие геморрагической сыпи – грубой, имеющей вид звёздочек различной формы и величины, плотных на ощупь, выступающих над кожей. Гиперемия конъюнктив. Зрачки справа больше чем слева. Недоведение глазных яблок кнутри, больше вправо, расходящееся косоглазие. Снижены корнеальные рефлексы. Активные движения в полном объеме. Гипотония мышц. Сухожильные рефлексы оживлены, равные. С обеих сторон патологические рефлексы Бабинского. Ригидность мышц затылка 2 поперечных пальца, с. Кернига положительный с обеих сторон. 1. Поставить топический диагноз. 2. Сформулировать клинический диагноз. 3. Назначить лечение. Задача 39 Больная Д., 68 лет. Утром, после сна, почувствовала онемение и слабость правой ноги, а затем правой руки. В течение суток слабость их постепенно нарастала и сменилась параличом. Заболеванию предшествовали головная боль, быстрая утомляемость, повышенная раздражительность. Объективно: границы сердца расширены в обе стороны, тоны его глухие. АД - 110/60 мм рт.ст. Пульс ритмичный - 80 ударов в минуту. Определяется левосторонняя гемианопсия. Глазное дно: границы сосков зрительных нервов четкие, артерии сетчатки сужены, извиты, склерозированы. Отмечается сглаженность правой носогубной складки, язык при высовывании уклоняется вправо. Активные движения правых конечностей отсутствуют, тонус мышц повышен в сгибателях предплечья и пронаторах кисти, а также в разгибателе голени справа. Сухожильные и надкостничный рефлексы справа выше, чем слева, брюшные - справа отсутствуют. Вызываются патологические рефлексы Бабинского и Оппенгейма справа. Правосторонняя гемианестезия. Анализ крови: СОЭ - б мм/час, лейкоциты - 7000 в 1 мкл, протромбиновый индекс - 116%, холестерин - 340 мг%. Спинномозговая жидкость прозрачная, бесцветная, белок - 0,3%, цитоз - 2/3, При рентгеноскопии грудной клетки обнаружены расширение границ сердца и усиление тени грудной аорты. На краниограмме патологии не выявлено. Требуется: 1. Поставить клинический диагноз. 2. Дифференциальный диагноз 3. Прогноз Задача 40 Больной С., 16 лет, в течение ряда лет страдал туберкулезным спондилитом. Во время очередного обострения процесса в позвоночнике у больного появилась слабость в ногах. Слабость быстро нарастала и к концу второй недели появился паралич нижних конечностей. При обследовании выявлено: нижняя спастическая параплегия, проводниковые нарушения поверхностей и глубокой чувствительности от уровня реберной дуги с двух сторон. При люмбальной пункции обнаружен блок субарахноидального пространства при пробе Квекенштадта, а в ликворе выявлена белково-клеточная диссоциация. Одновременно на рентгенограммах позвоночника выявлены грубые костнодеструктивные изменения тел нескольких позвонков в грудном отделе позвоночника. Требуется: 1. Выделить ведущие синдромы. 2.Поставить топический диагноз. 3.Поставить клинический диагноз. Задача 41 У больного на работе развилась общая слабость мучительная головная и мышечная боль, резко повысилась температура до 39°С. Больному стало трудно держать голову – она <валится> на грудь, трудно поднять руки кверху, отвести в стороны. Известно, что 10 дней назад больного укусил клещ. При осмотре: психо-моторное возбуждение, галлюцинации. Пульс ритмичный, 120 в мин., тоны сердца приглушены, АД - 140/90. Дыхание 24 в мин. Температура тела 38 градусов. Зрачки умеренно сужены. Дизартрия, поперхивается при глотании. Детальный оосмотр функций черепных нервов затруднен. Резко ограничены движения в руках. Снижен тонус мускулатуры плечевого пояса. Сухожильные рефлексы с верхних конечностей не вызываются, коленные и ахилловы оживлены. С обеих сторон определяется патологический рефлекс Бабинского. Ригидность мышц затылка 2 поперечных пальца, с.Кернига под углом 90°. В ликворе повышено общее содержание белка, умеренный плеоцитоз, цвет прозрачный. 1. Поставить топический диагноз. 2. Сформулировать клинический диагноз. 3. Назначить лечение. Задача 42 Больная Д., 78 лет. Утром, после сна, почувствовала онемение и слабость правой ноги, а затем правой руки. В течение суток слабость их постепенно нарастала и сменилась параличом. Заболеванию предшествовали головная боль, быстрая утомляемость, повышенная раздражительность. Объективно: границы сердца расширены в обе стороны, тоны его глухие. АД - 110/60 мм рт.ст. Пульс ритмичный - 80 ударов в минуту. Определяется левосторонняя гемианопсия. Глазное дно: границы сосков зрительных нервов четкие, артерии сетчатки сужены, извиты, склерозированы. Отмечается сглаженность правой носогубной складки, язык при высовывании уклоняется вправо. Активные движения правых конечностей отсутствуют, тонус мышц повышен в сгибателях предплечья и пронаторах кисти, а также в разгибателе голени справа. Сухожильные и надкостничный рефлексы справа выше, чем слева, брюшные - справа отсутствуют. Вызываются патологические рефлексы Бабинского и Оппенгейма справа. Правосторонняя гемианестезия. Анализ крови: СОЭ - б мм/час, лейкоциты - 7000 в 1 мкл, протромбиновый индекс - 116%, холестерин - 340 мг%. Спинномозговая жидкость прозрачная, бесцветная, белок - 0,3%, цитоз - 2/3, При рентгеноскопии грудной клетки обнаружены расширение границ сердца и усиление тени грудной аорты. 1. Выделить ведущие клинические синдромы. 2. Поставить топический диагноз. 3. Сформулировать клинический диагноз. Задача 43 Больной Е., 52 лет, доставлен в приемное отделение машиной скорой помощи. В сопроводительных документах указано, что 20 минут назад внезапно потерял сознание, упал на улице. Наблюдались многократная рвота, судорожные подергивания в правых конечностях. При осмотре: больной избыточного питания, лицо гиперемировано. Сознание утрачено. Пульс ритмичный. 64 удара в минуту. Тоны сердца звучные, акцент второго тона на аорте, АД - 200/120. Расширена левая граница относительной сердечной тупости. Дыхание шумное, клокочущее, ритмичное, 32 в мин. При аускультации легких выслушиваются влажные хрипы. В углах рта пена. Температура тела 37°. Зрачки расширены, левый больше правого, на свет не реагируют. Глаза повернуты влево. Корнеальные рефлексы не вызываются. Парусит правая щека. Правая стопа повернута кнаружи. На уколы не реагирует. Сухожильные рефлексы на руках низкие, коленные не вызваны, ахилловы средней живости. С обеих сторон определяется рефлекс Бабинского, но справа ярче. Ригидность мышц затылка 3 поперечных пальца, с.Кернига под углом 90° выявлен только слева. Через 10 минут состояние больного ухудшилось, появилось дыхание типа ЧейнСтокса, участился пульс до 96 ударов в минуту, АД снизилось до 100/60. 1. Выделить ведущие клинические синдромы. 2. Поставить топический диагноз. 3. Сформулировать клинический диагноз. Задача 44 10. Больной К., 55 лет, жалуется на онемение кистей и стоп, на боли, появившиеся в мышцах голеней месяц назад. Кроме того, его беспокоят снижение памяти и пошатывание при ходьбе. Год назад лечился по поводу хронического алкоголизма. Объективно: объем активных движений в конечностях ограничен. Снижена сила кистей и стоп. Гипотония мышц. Карпорадиальные рефлексы снижены. Коленные рефлексы равномерные, средней живости, Ахилловы не вызываются. При пальпации отмечается болезненность по ходу нервных стволов, особенно седалищных нервов. Снижена поверхностная чувствительность на кистях и стопах. Нарушено суставно-мышечное чувство в пальцах стоп. Походка петушиная. Отечность стоп и кистей. Реакция Вассермана отрицательная. 1. Сформулировать клинический диагноз. 2. Дифференциальный диагноз 3. Прогноз Задача 45 В клинику машиной скорой помощи доставлена женщина 68 лет. Известно, что упала на улице, потеряв сознание. Была многократная рвота. В анамнезе гипертоническая болезнь II, риск 3. При поступлении оглушена, АД 180/90 мм рт. ст., лицо цианотичное; выявлены: ригидность затылочных мышц, симптом Кернига. Реакция зрачков на свет вялая, опущен правый угол рта. Тонус в правых конечностях повышен по спастическому типу. Сухожильные рефлексы D>S. Справа положительные симптомы Бабинского и Оппенгейма. С правой руки и ноги вызываются защитные рефлексы. Следит глазами за врачом, реагирует на обращение к ней по имени и отчеству, выполняет простейшие инструкции, более сложные не понимает. 1. Выделить ведущие клинические синдромы. 2. Поставить топический диагноз. 3. Сформулировать клинический диагноз. Задача 46 У больной Ж., 32 лет, четыре года назад появилось онемение пальцев левой руки. Постепенно стала худеть левая, а затем и правая кисть. Снизилась сила рук. Левая глазная щель сузилась. Левое надплечье опустилось. Грудной отдел позвоночника искривился. Объективно: сколиоз грудного отдела позвоночника. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено. Определяются синдром Горнера слева, снижение силы рук, главным образом кистей. Отмечаются атония и атрофия мышц дистальных отделов верхних конечностей. Сухожильные и надкостничные рефлексы рук не вызываются. Брюшные рефлексы слева снижены, коленный и Ахиллов повышены. Патологический рефлекс Бабинского слева. Отсутствует болевая и температурная чувствительность на левой руке. Спинномозговая жидкость прозрачная, бесцветная, белок - 0,33%о, цитоз -2/3. Проходимость субарахноидального пространства не нарушена. На рентгенограммах позвоночника - сколиоз верхнего грудного отдела. 1. Выделить ведущие клинические синдромы. 2. Поставить топический диагноз. 3. Сформулировать клинический диагноз. Задача 47 У мужчины, 48 лет, внезапно возникла слабость правой ноги, которая вскоре регрессировала. Спустя 2 недели появилась сильная боль в пояснице и ногах, на фоне которой развилась слабость и онемение в ногах, появилась задержка мочи. Объективно: объем активных движений в ногах ограничен. Снижена сила до 1 балла. Гипотония мышц. Коленные рефлексы равномерные, низкие, ахилловы не вызываются. Патологических знаков нет. Снижена поверхностная чувствительность в ногах с уровня паховых складок. Нарушено суставно-мышечное чувство в ногах. Задержка мочи и кала. 1. Поставить топический диагноз. 2. Сформулировать клинический диагноз. 3. Назначить лечение. Задача 48 Больной С. остро возникли сильный озноб, головная боль и многократная рвота, повысилась температура тела до 39,50С, которая сопровождалась сердцебиением, общей слабостью, одышкой и судорогами. При осмотре больной в сопоре, АД 80/40, пульс 120, температура 39,5, в области ягодиц, бедер и голеней обнаружено наличие геморрагической сыпи, определяются симптом Кернига 1000, доскообразная ригидность затылочных мышц. Ликвор мутный, гнойный, вытекает под повышенным давлением. Выявлены: нейтрофильный плеоцитоз, повышенное содержание белка, пониженный уровень сахара и хлоридов. В мазках осадка ликвора обнаружен диплококк Вейксельбаума. 1. Поставить топический диагноз. 2. Сформулировать клинический диагноз. 3. Назначить лечение. Задача 49 Больная 54 года, поступила с жалобами на приступы болей в области правой половины лица. Приступы повторяются несколько раз в течение дня, возникают внезапно во время разговора, жевания, глотания, умывания лица, при прикосновении около крыла носа справа, носят очень острый и жгучий характер, длятся до 15 секунд. Во время пароксизма болей наблюдается спазм мимических мышц правой половины лица, покраснение кожных покровов, расширение зрачка. Между приступами отмечается болезненность при надавливании в инфраорбитальной точке справа, гиперестезия в области верхней челюсти справа. Корнеальные рефлексы сохранены. Другие ЧМН – без патологии. Поставить диагноз. 1. Поставить топический диагноз. 2. Поставить клинический диагноз. 3. Назначить лечение. Задача 50 Больная Г., 30 лет. Заболевание началось год назад с резкого снижения зрения на правый глаз. В течение месяца лечилась у офтальмологов по поводу ретробульбарного неврита зрительного нерва. Зрение улучшилось. Спустя полгода появилось двоение в глазах, слабость ног, шатание при ходьбе; затруднено мочеиспускание. Объективно: со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Неврологически: острота зрения на правый глаз - 0,6 (коррекция не улучшает зрения), на левый глаз - 1,0. На глазном дне отмечается бледность соска правого зрительного нерва. Сглажена левая носогубная складка. Горизонтальный крупноразмашистый нистагм. Язык уклоняется влево, атрофии его мышц нет. Сила рук и особенно ног снижена. Тонус мышц повышен в разгибателях голеней. Сухожильные и надкостничные рефлексы высокие как с рук, так и с ног. Клонус надколенников и стоп. Кожные брюшные рефлексы отсутствуют. Патологические рефлексы Бабинского, Оппенгейма, Россолимо вызываются с обеих сторон. При пробе Ромберга шатается в различные стороны. Походка атактическая. Адиадохокинез. Выполняет пальце-носовую, колено-пяточную пробу с интенцией с обеих сторон. Асинергия движений, выявленная пробой Бабинского. Установлено снижение вибрационной чувствительности с ногтевых фаланг стоп, с лодыжек и надколенников. Требуется: 1. Поставить клинический диагноз 2.Дифференциальный диагноз. 3. Прогноз Задача 51 Больной 37 лет. Жалуется на стреляющие боли по задней поверхности правой ноги до V пальца и пятки, которые появились после чрезмерных нагрузок на позвоночник (подъема тяжестей). Вначале боль была тупой, ноющей, но постепенно нарастала до максимальной интенсивности. Она усиливается при движении, натуживании, сидении в глубоком кресле, длительном пребывании в одной позе, кашле, чиханье и ослабевает в покое, если больной лежит на здоровом боку, согнув больную ногу в коленном и тазобедренном суставе. Объективно: Спина фиксирована в слегка согнутом положении. Выявляется сколиоз, усиливающийся при наклоне кпереди, направлен в здоровую сторону. Наклон резко ограничен и осуществляется лишь за счёт тазобедренного сустава, ограничен наклон и в больную сторону. Напряжение паравертебральных мышц. В мышцах ягодицы, бедра и голени пальпируются триггерные точки. Болевая гипестезия по наружной поверхности стопы, подошвы, ахиллов рефлекс отсутствует, слабость при подошвенном сгибании большого пальца, симптом Ласега (+), боль появляется при подъеме ноги до 30°-40° 1. Выделить ведущие синдромы. 2.Поставить топический диагноз. 3.Поставить клинический диагноз. Задача 52 У больного 42 лет через 2 нед. после гриппа появилась температура 38°С, головная боль, головокружение системного характера, слабость в конечностях и онемение в них и на туловище, шаткость, учащенное мочеиспускание. В неврологическом статусе: горизонтальный нистагм, центральный тетрапарез, проводниковое расстройство чувствительности от уровня пупка поверхностной и глубокой, статическая и динамическая атаксия, императивные позывы на мочеиспускание. На МРТ гол.мозга: 5 крупных гиперинтенсивных очагов в белом в-ве лобных и теменных долей. Ликвор: бесцветный, прозрачный, цитоз 156 за счёт лимфоцитов, белок 0,6 г/л. Требуется: 1.Поставить топический диагноз. 2.Поставить клинический диагноз. 3.Назначить лечение. Задача 53 Больной 45 лет, страдающий гипертонической болезнью с высокими цифрами АД, внезапно после эмоционального напряжения почувствовал слабость и онемение в правых конечностях, затруднение речи. В неврологическом статусе: элементы моторной афазии, сглажена правая носогубная складка, девиация языка вправо, легкий правосторонний гемипарез. Все указанные симптомы регрессировали в течение трех часов. Требуется: 1. Поставить клинический диагноз. 2. Дифференциальный диагноз 3. Прогноз Задача 54 Больной, 60 лет, грузчик. При подъеме тяжести у него внезапно возникли сильная головная боль, шум в ушах. затем появилась рвота. Потерял сознание на несколько минут. Госпитализирован в клинику. Черепно-мозговую травму отрицает. Объективно: тоны сердца частые, акцент 2-го тона на аорте. АД- 180/110 мм.рт.ст. Пульс 52 удара в минуту, ритмичный, напряженный. Больной возбужден, дезориентирован, пытается встать с постели несмотря на запреты. Общая гиперестезия. Определяются выраженная ригидность мышц затылка и симптом Кернига с обеих сторон. Глазное дно: вены извиты и слегка расширены, артерии резко сужены, соски зрительных нервов отечны, границы их нечетки. Парезов конечностей нет. Анализ крови: СОЭ – 8 мм/час, эритроциты – 4 600 000, лейкоциты – 10 000 в 1 мкл. В спинномозговой жидкости равномерная примесь крови в трех пробирках. Требуется: 1. Выделить ведущие синдромы. 2. Поставить топический диагноз. 3. Поставить клинический диагноз. Задача 55 Больной, 63 лет. Утром, после сна, почувствовал слабость левой руки и ноги, а также головокружение. Слабость прогрессировала, и в течение трех дней развился паралич левых конечностей, стал плохо видеть правым глазом. Объективно: АД- 110/70 мм.рт.ст. Пульс ритмичный, 80 ударов в минуту, удовлетворительного напряжения и наполнения. Тоны сердца тихие. Снижение пульсации правой сонной артерии. Острота зрения: слева – 1,0, справа – 0,05. Поля зрения левого глаза сохранены. Глазное дно: диски зрительных нервов бледно-розового цвета с четкими контурами, артерии сетчатки сужены, извиты. Опущен левый угол рта, язык при высовывании уклоняется влево. Отсутствуют активные движения левых конечностей, тонус мышц повышен в сгибателях предплечья и разгибателе голени слева. Сухожильные и надкостничный рефлексы слева выше, чем справа. Вызывается патологический рефлекс Бабинского слева. Определяется гемианестезия слева. Анализ крови: СОЭ – 10 мм/час, лейкоциты – 8 000 в 1 мкл, протромбиновый индекс 113%. ЭЭГ: умеренно выраженные диффузные изменения биоритмов, преимущественно в области справа. При каротидной ангиографии обнаружена закупорка правой сонной артерии на 3 см выше разделения общей сонной артерии на её основные ветви. Требуется: 1. Выделить ведущие синдромы. 2. Поставить топический диагноз. 3. Поставить клинический диагноз. Задача 56 Больной - ребенок 12 лет, поступил в клинику на 10-й день заболевания. При осмотре сонлив и вял, лежит с закрытыми глазами, запрокинув голову, с согнутыми в коленях и притянутыми к животу ногами, периодически вскрикивает и держит руками голову. Температура 39°С, пульс замедленный, аритмичный. Определяется птоз, страбизм справа, анизокория D>S, снижение реакций зрачков на свет. Заболевание развивалось постепенно в течение 2х недель: появилось недомогание, усталость, потеря аппетита, «беспричинная рвота», запоры, головные боли с последующим присоединением менингеальных симптомов. Ликвор вытекает под повышенным давлением, прозрачен белок 0,6г/л, цитоз 100 клеток в 1 мм3 с преобладанием лимфоцитов, при стоянии ликвора образуется пленка фибрина. Концентрация сахара и хлоридов снижена Требуется: 1. Поставить топический диагноз. 2. Поставить клинический диагноз. 3. Назначить лечение Задача 57 Ребенок 2 месяцев родился недоношенным, экстренным Кесаревым сечением, во время поздних сроков беременности диагностировали слабое шевеление и периодически урежающиеся сердцебиения плода. Из родильного отделения был переведен в отделение патологии новорожденных с нижнедолевой двусторонней пневмонией, где находился на ИВЛ. Выписан через 3 недели с разрешеием пневмонии. При осмотре - кожа «мраморная», носо-губный треугольник цианотичен. Часто срыгивает. Плачет тихо и монотонно, грудь не берет, поперхивается при глотании, поза распластанная, тонус понижен во всех конечностях, гипорефлексия в руках и арефлексия в ногах, фасцикуляции в мышцах спины и проксимальных отделах бедер. Грудная клетка деформирована по типу «вдавленной». При генетическом тестировании обнаружена мутация гена SMNt на 5 хромосоме. Требуется: 1. Поставить клинический диагноз 2. Дифференциальный диагноз 3. Прогноз Задача 58 Худенькая девушка-пианистка 22 лет жалуется на постепенно нарастающую слабость и утомляемость рук и мышц плечевого пояса при игре на фортепиано. При осмотре – Объем активных движений в верхних конечностях несколько ограничен, с трудом поднимает руки вверх. слабость и атрофии мышц плечевого пояса, крыловидные лопатки, широкий межлопаточный промежуток, уплощение грудной клетки с ротацией плеча внутрь, сколиоз грудного отдела позвоночника, рук и лица, не может крепко зажмурить глаза и сжать губы. Мимика симметрична. Требуется: 1. Поставить клинический диагноз 2. Дифференциальный диагноз 3. Прогноз Задача 59 Мама мальчика 4 лет заметила, что последнее время он стал неловким, часто спотыкается, падает, плачет и жалуется, что устает при ходьбе пешком, ходит «вперевалку». Особенно трудно ребенку подниматься по лестнице. При осмотре – выявлены атрофии тазового пояса и проксимальных отделов ног, псевдогипертрофия икроножных мышц, поясничный гиперлордоз. При вставании из положения лежа ребенок использует прием Говерса. Уровень креатинфосфокиназы в крови повышен. Требуется: 1. Поставить клинический диагноз 2. Дифференциальный диагноз 3. Прогноз Задача 60 Больной 40 лет. Жалобы на слабость в дистальных отделах нижних конечностей, изменение походки, постоянные боли в стопах и голенях, в подошвах парестезии жгучие боли. В течение ряда лет больной употребляет алкоголь, заболевание развивалось постепенно. Объективно: симметричные парезы и атрофия мышц с преимущественным поражением тыльных сгибателей стопы и пальцев (степпаж), выявляется незначительная слабость проксимальных мышц ног. Ахилловы отсутствуют. Чувствительные расстройства имеют вид «носков». Нарушена вибрационная и тактильная чувствительность. Отечность, гиперпигментация нижних конечностей. Требуется: 1. Поставить топический диагноз. 2. Поставить клинический диагноз. 3. Назначить лечение Задача 61 Больной 37 лет. Жалуется на стреляющие боли по задней поверхности правой ноги до V пальца и пятки, которые появились после чрезмерных нагрузок на позвоночник (подъема тяжестей). Вначале боль была тупой, ноющей, но постепенно нарастала до максимальной интенсивности. Она усиливается при движении, натуживании, сидении в глубоком кресле, длительном пребывании в одной позе, кашле, чиханье и ослабевает в покое, если больной лежит на здоровом боку, согнув больную ногу в коленном и тазобедренном суставе. Объективно: Спина фиксирована в слегка согнутом положении. Выявляется сколиоз, усиливающийся при наклоне кпереди, направлен в здоровую сторону. Наклон резко ограничен и осуществляется лишь за счёт тазобедренного сустава, ограничен наклон и в больную сторону. Напряжение паравертебральных мышц. В мышцах ягодицы, бедра и голени пальпируются триггерные точки. Болевая гипестезия по наружной поверхности стопы, подошвы, ахиллов рефлекс отсутствует, слабость при подошвенном сгибании большого пальца, симптом Ласега (+), боль появляется при подъеме ноги до 30°-40° 1. Поставить топический диагноз. 2. Поставить клинический диагноз. 3. Назначить лечение Задача 62 Больной, 20 лет. В 18-летнем возрасте в течении 3-5 дней отмечал снижение зрения на правый глаз. Через год появилось пошатывание при ходьбе, больше вправо, слабость в ногах, периодически задержка мочеиспускания. В неврологическом статусе: горизонтальный мелкоразмашистый нистагм, больше вправо, скандированная речь, нижний спастический парапарез, отсутствуют брюшные рефлексы, в позе Ромберга и при ходьбе - пошатывание вправо. Мимопопадание и интенционныи тремор в правой руке при выполнении пальце-носовой пробы. На глазном дне - побледнение височных половин сосков зрительных нервов. Требуется: 1. Выделить ведущие синдромы. 2.Поставить топический диагноз. 3.Поставить клинический диагноз. Задача 63 Больной обратился с жалобами на повышение температуры, выраженную головную боль, головокружение, отсутствие аппетита, похудание, нарушение сна. Симптомы нарастали в течение 2 недель, постепенно. При осмотре определяются менингеальные симптомы, птоз. В ликворе определяется плеоцитоз с преобладанием лимфоцитов, повышен белок, положительные реакции Панди и Нонне-Аппельта, снижено содержание сахара и хлоридов и витамина С. На ЭЭГ резко ослаблены альфа и бета волны, имеются медленные волны. Поставить топический диагноз. 2. Поставить клинический диагноз. 3. Назначить лечение Задача 64 Больная Б., 45 лет, доставлена в приёмное отделение машиной скорой помощи через 30 мин. от начала заболевания. На работе внезапно упала, потеряла сознание. Окружающие наблюдали у больной судороги, которые были более выражены в левых конечностях, кровавую пену у рта, непроизвольное мочеиспускание. Врач скорой помощи через 15 мин. от начала заболевания отметил сопорозное состояние сознания, отсутствие движений в левых конечностях. При осмотре: больная в сознании, но сонлива. В контакт вступает неохотно, жалуется на головную боль. Рассказала, что 10 лет находится на диспансерном учёте по поводу ревматического порока сердца. Около месяца назад дома внезапно ощутила онемение и слабость в правой руке, в течение часа не могла говорить. Через сутки сила в руке восстановилась и к врачу больная не обращалась. Лицо бледное. Пульс ритмичный, 90 уд/мин. Над областью сердца выслушивается систолический и диастолический шумы, хлопающий первый тон, АД - 110/80 мм.рт.ст.. Дыхание свободное, 20 в мин. Зрачки равномерные. Ориентировочным методом определяется левосторонняя гомонимная гемианопсия. Опущен левый угол рта. Язык при высовывании отклоняется влево. Активные движения в левой руке и ноге отсутствуют. Гемианестезия слева. Сухожильные рефлексы слева выше, чем справа. На левой стопе вызываются патологические рефлексы Бабинского, Россолимо, Бехтерева, Жуковского. Менингеальных симптомов нет. Требуется: 1. Выделить ведущие синдромы. 2. Поставить топический диагноз. 3. Поставить клинический диагноз. Задача 65 .Больной Р., 32 лет, полгода назад во время работы почувствовал как бы удар в голову. Сразу же появились сильная головная боль и тошнота. Постепенно головная боль уменьшилась, и через месяц больной выздоровел. Два дня назад во время эмоционального напряжения вновь ощутил «удар» в голову. Внезапно возникла сильная головная боль. Затем появились тошнота и многократная рвота. Был госпитализирован в клинику. Объективно: АД - 115/70 мм.рт.ст. Пульс 50 уд. в мин., ритмичный. Тоны сердца чистые, ясные. Определяются выраженная ригидность мышц затылка и симптом Кернига с обеих сторон. На глазном дне патологии не обнаружено. Парезов конечностей нет. Анализ крови: СОЭ - 10 мм/ч, лейкоциты - 8000 в 1 мкл. Спинномозговая жидкость с примесью крови. Требуется: 1. Выделить ведущие синдромы. 2. Поставить топический диагноз. 3. Поставить клинический диагноз. Задача 67 Больной Е., 36 лет. Жалуется на приступы судорожных подергиваний правой руки, начавшиеся 6 месяцев назад и повторяющиеся 1-2 раза в месяц. В течение последней недели приступы развивались ежедневно, трижды во время приступа больной терял сознание, отмечались генерализованные тонико-клонические судороги. Беспокоит также головная боль с рвотой, светобоязнь. После приступа, который длиться 2-3 минуты, отмечается слабость в правой руке, затруднение речи. Все эти явления регрессируют через 2-3 часа.Объективно: сглажена правая носогубная складка, язык отклоняется вправо. Сухожильные рефлексы D>S, выявляются справа патологические рефлексы: верхний и нижний Россолимо, Бабинского, Оппенгейма. Чувствительных расстройств нет. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Намечена ригидность мышц затылка, симптом Кернига под углом 140°. На глазном дне – застойные диски зрительных нервов. ЭхоЭГ – смешение М-эха слева направо на 7мм. МРТ – слева в лобной доле определяется округлое образование с четкими контурами, дислоцирующее срединные структуры, сдавливающие передний рог левого бокового желудочка. 1. Выделить клинические синдромы. 2. Поставить топический диагноз. 3. Поставить клинический диагноз Задача 68 Больная Н., 16 лет на уроке в школе потеряла сознание. Отмечались генерализованные судороги тонико-клонического характера. Перед приступом ощутила запах жженой резины. С 10-летнего возраста 1-2 раза в год возникали состояния «замирания», приступы «неожиданного падения», которые девочка амнезировала. В течение последнего года появилась раздражительность, снохождение, сноговорение. Эпилептические приступы отмечались у тети по материнской линии. Объективно: общемозговой и очаговой симптоматики нет. На ЭЭГ – комплексы «острая-медленная волна», усиление пароксизмальной активности после гипервентиляции. Требуется 1. Поставить топический диагноз. 2. Поставить клинический диагноз 3. Назначить лечение Задача 69 Больная Б., 20 лет. С 10 лет возникают приступы выключения сознания на несколько секунд. Больная в этот момент замолкает, не отвечает на заданные вопросы, кожа лица бледнеет, глаза становятся неподвижными, но не падает. Создается впечатление, что она задумалась. Как только заканчивается приступ, больная продолжает прерванный разговор или работу. О припадках ничего не помнит. Эти состояния повторяются 3-4 раза в сутки. В неврологическом статусе очаговой симптоматики не выявлено. Глазное дно – без патологии. На ЭЭГ – «спайк-волны» Требуется 1. Поставить топический диагноз. 2. Поставить клинический диагноз 3. Назначить лечение Задача 70 Больного С., 18 лет беспокоят судорожные припадки, начинающиеся с ощущения радужных колец перед глазами, все предметы при этом изменяют свои очертания, после чего больной теряет сознание, падает и развиваются тонико-клонические судороги генерализованного характера. Такими припадками страдает с детства, частота их 3-4 раза в месяц. В неврологическом статусе очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Глазное дно без патологии. На ЭЭГ – эпиактивность генерализованного характера, более выраженная в затылочной области. Требуется 1. Поставить топический диагноз. 2. Поставить клинический диагноз 3. Назначить лечение
