ФГАОУ ВО «КФУ имени В. И. Вернадского»
Медицинская академия имени С. И. Георгиевского
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Иванов Иван Иванович
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Основной:
Постмиокардитический
кардиосклероз.
Мерцательная
аритмия,
тахисистолическая форма
Осложнения: Хроническая сердечная недостаточность I стадии, II ФК.
Сопутствующий: Хронический катаральный обструктивный бронхит, легкой степени
тяжести, фаза ремиссии.
Куратор: студент V курса
2-го медицинского факультета
Симферополь 2020г
I. Паспортная часть.
1. Фамилия, имя, отчество больного:
Иванов Иван Иванович
2. Возраст: 46 лет.
3. Национальность: русский.
4. Семейное положение: женат.
5. Образование: среднее специальное.
6. Профессия: слесарь-ремонтник.
7. Место работы: ДВМП.
8. Домашний адрес: г. Симферополь , ул Севастопольская 48
9. Время поступления в клинику: 23 мая 2020г.
II. Жалобы больного при поступлении в клинику.
Основные:на ощущение сердцебиения и перебоев в работе сердца;на одышку с
затрудненным вдохом и выдохом, возникающую после незначительной физической
нагрузки (подъём по лестнице на третий этаж);на периодически возникающие приступы
кашля с небольшим количеством трудноотделяемой вязкой мокротой, светлой, без
запаха.
Дополнительные: на общую слабость, повышенную потливость, утомляемость.
III. История настоящего заболевания.
С весны 2016 года во время лечения в пульмонологии РКБ им Н.А. Семашко по
поводу стафилококковой пневмонии с деструкцией в верхней доле левого легкого
пациент стал отмечать приступы сердцебиения, которые, как правило, возникали в
положении на левом боку, в основном в предрассветные часы, боли в области сердца,
которые могли продолжаться несколько часов, не связаны с физическими и
психоэмоциональными нагрузками, не купировались нитроглицерином. Был выставлен
диагноз мерцательная аритмия, тахисистолическая форма, подтвержден ЭКГ. Синусовый
ритм был восстановлен новокаинамидом. Состоит на диспансерном учете у терапевта и
кардиолога РКБ им Н.А. Семашко. Получает предуктал по 1 т. 2 раза в день.
Пароксизмы мерцательной аритмии до 4 раз в год, длительностью несколько часов,
купируются таблетками новокаинамида.
Настоящее ухудшение с 20 мая связано с появлением ощущения сердцебиения и
перебоев в работе сердца; одышки при незначительной физической нагрузки;
повышенной потливости, утомляемости.
21.05.20 – больной обратился в поликлинику по месту жительства. На ЭКГ
мерцательная аритмия. Амбулаторное лечение без динамики, 23.05.20 направлен в
2
стационар для обследования и долечивания.
Дополнительно, с 2018 года больной отмечает появляющийся периодически
малопродуктивный кашель. Чаще кашель возникает утром, при выходе из теплого
помещения на холод, при длительной физической нагрузке или после приема холодной
жидкости. Пациент кашляет более 3-х месяцев подряд в году в течение 2-х последующих
лет.
Больной в медицинские учреждения по поводу кашля не обращался, лечился
самостоятельно. В течение недели пил «Грудной сбор», принимал бромгексин по 1 т. 2
раза в день, ставил горчичники на область спины. Лечение с положительной динамикой.
IV. История жизни.
Коваленко Алексей Юрьевич родился в городе Владивостоке, жилищно-бытовые
условия в различные периоды жизни удовлетворительные, питание домашнее
регулярное, трехразовое, в достаточном количестве, калорийность соответствует
характеру трудовой деятельности.
Привычные интоксикации: курит в течение 26 лет, по 20 сигарет в день, спиртные напитки
употребляет умеренно, наркотики со слов больного не употреблял.
Перенесённые заболевания: в детстве перенес корь.
Эпидемиологический анамнез: с инфекционными больными (в том числе ВИЧинфицированными) не контактировал, укусам насекомых, грызунов, больных животных
не подвергался. Возможность инфицирования в связи с характером трудовой
деятельности, водопользованием, питанием отрицает. За последние 2 месяца в отъезде
не был.
Аллергологический анамнез: со слов больного, аллергических реакций на прием
медикаментов, вакцин, на укусы пчел, комаров, клопов и других насекомых не отмечал.
Пищевой аллергии, аллергии на пыльцу растений, запахи, пыль, бытовые химические
соединения не отмечает.
Трансфузионный анамнез: гемотрансфузии не проводились.
V. Настоящее состояние больного.
Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение
активное. Выражение лица спокойное. Походка свободная. Телосложение правильное.
Конституциональный тип – нормостенический. Рост 172см, масса тела 100кг.
Питание больного избыточное, ожирение 1 степени. ИМТ = 33,4. Подкожно-жировая
клетчатка однородной консистенции, распределена равномерно на животе, руках и
бедрах, отеков не наблюдается.
Система кожных покровов и видимых слизистых.
Кожные покровы бледно-розового цвета, видимые слизистые оболочки – розовые.
Отмечается повышение потоотделения. Эластичность и тургор кожи сохранены. Сыпь,
шелушения, рубцы, ксантомы, “сосудистые звездочки” отсутствуют. Волосяной покров
развит в соответствии с возрастом и полом.
Лимфатическая система.
При осмотре лимфатические узлы не выделяются. Затылочные, передние и задние
шейные, подбородочные, околоушные, подчелюстные, надключичные, подключичные,
3
подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.
Мышечная система.
Развитие мышц и их тонус соответствует возрасту. При пальпации и движении
мышцы безболезненны, дрожания и тремора отдельных мышц не обнаружено. Парезов и
параличей нет.
Органы дыхания.
Осмотр грудной клетки.
Статический осмотр.
При осмотре грудная клетка правильной, нормостенической формы, симметричная.
Эпигастральный угол прямой. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Ключицы
выявляются хорошо, надключичные и подключичные ямки одинаково выражены с обеих
сторон. Межреберные промежутки не расширены, не выбухают.
Динамический осмотр.
Тип дыхания смешанный с преобладанием брюшного. Глубина дыхания средняя, ритм
правильный. Частота дыхания в покое 18 в минуту. Обе половины грудной клетки
одинаково участвуют в акте дыхания. Фаза выдоха удлинена, превосходит фазу вдоха.
Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют.
Пальпация грудной клетки.
Грудная клетка при сдавлении эластичная, безболезненная. Межреберные
промежутки шириной 1,5 см, не втянуты, не выбухают. Окружность грудной клетки в
покое – 95 см. На вдохе – 100 см. На выдохе – 91 см.
Голосовое дрожание равномерно проводится над симметричными участками
грудной клетки
Перкуссия.
Сравнительная перкуссия легких.
При сравнительной перкуссии у данного больного над всей поверхностью лёгких
перкуторный тон с коробочным оттенком.
Топографическая перкуссия легких.
Высота стояния верхушек легких спереди 3 см выше середины ключицы, сзади на
уровне VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига слева и справа 6 см. Нижние
границы легких по всем топографическим линиям в норме.
4
Топографические линии
Нижние границы лёгких
Слева
справа
IV
IV
VII
VIII
IX IX
XX
XIXI
Linea parasternalis
Linea mediaclavicularis
Linea axillaris anterior
Linea axillaris media
Linea axillaris posterior
Linea scapularis
Linea paravertebralis
VI
VI
VII
VIII
Над всей поверхностью легких жесткое везикулярное дыхание.
Хрипы, крепитация, шум трения плевры отсутствуют. Бронхофония проводится
равномерно над всей легочной поверхностью, на симметричных участках
Сердечно-сосудистая система.
Осмотр и пальпация области сердца.
Область сердца визуально не изменена. Верхушечный толчок определяется в V
межреберье по левой срединно-ключичной линии, площадью 2 кв. см., умеренной силы,
средней амплитуды. Сердечный толчок отсутствует. Патологические пульсации в области
сердца и сосудов шеи не определяются. Симптом “кошачьего мурлыканья” в области
верхушки и основания сердца не обнаружен.
Перкуссия области сердца.
Границы относительной тупости.
Правая граница определяется в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины.
Верхняя граница – проходит по нижнему краю III ребра.
Левая граница определяется в V межреберье по левой срединно-ключичной линии.
Контуры сердечно – сосудистого пучка.
Правый контур – граница проходит справа от грудины и отстоит от передней срединной
линии:
в I, II, III межреберье на 2,5 см – образована верхней полой веной,
в IV межреберье – на 4 см, образована правым предсердием.
Левый контур – проходит слева от грудины и отстоит от передней срединной линии:
в I, II межреберье на 3 см – образован дугой аорты и легочной артерией;
в III межреберье – на 4 см, образован ушком левого предсердия;
в IV межреберье – на 7 см – образован левым желудочком.
в V межреберье – на 9,5 см – образован левым желудочком.
Конфигурация сердца нормальная.
Границы абсолютной тупости сердца
Правая граница проходит по левому краю грудины.
5
Верхняя – по нижнему краю IV ребра.
Левая – на 2 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца.
Размеры сердца и сердечно-сосудистого пучка.
1. Поперечник сердца – 12см
2. Длинник – 14см.
3. Высота сердца – 9см.
4. Ширина сердца – 10см.
5. Ширина сосудистого пучка во II-м межреберье – 6см.
Аускультация сердца.
В пяти классических точках аускультации выслушивается 2 тона и две паузы. Тоны
приглушенные, аритмичные. ЧСС 110 ударов в минуту.
Шумы и патологические ритмы не выслушиваются. Расщепление и раздвоение тонов
не обнаружено. Шум трения перикарда отсутствует.
Исследование магистральных сосудов крупного и среднего калибра.
При осмотре и пальпации аорты ее пульсация не определяется. Визуально на
переднебоковой области шеи патологическая пульсация сонных артерий, симптом
“пляска каротид”, набухание и видимая пульсация яремных вен отсутствуют. Симптома
Мюссе не обнаружено. Определяется отрицательный венный пульс. При пальпации
сонных, подключичных, височных, плечевых, лучевых, бедренных, задних
большеберцовых, подколенных артерий и артерий тыла стопы определяется пульсация,
патологических изменений не выявлено.
Исследование артериального пульса.
Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях по наполнению и времени
появления пульсовых волн. Частота пульса – 96 в минуту. Ритм неправильный. Пульс
умеренного напряжения и наполнения, средней величины, правильной формы. Дефицит
пульса 14 в минуту. Стенка лучевой артерии эластичная, без уплотнений. Капиллярный
пульс отрицательный. Артериальное давление на обеих руках 120 и 80 мм. рт. ст.
Органы пищеварения.
Осмотр полости рта
Слизистая рта и зева бледно-розовая, достаточной влажности, без энантемы,
целостность не нарушена. Десна не кровоточат, не изъязвлены. Язык розовый, увлажнен,
6
не обложен, трещин, язв, отёчности нет. Живот правильной формы, симметричный,
участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный.
Исследование печени.
Осмотр области печени.
Выпячивания правого подреберья и подложечной области не наблюдаются.
Пульсация в правом подреберье отсутствует.
Перкуссия печени.
Нижняя граница печени расположена по правой срединно-ключичной линии на
уровне нижнего края реберной дуги, на передней срединной линии – на границе верхней
и средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком, по левой реберной
дуге – на уровне VII ребра.
Пальпация печени.
Нижний край печени прощупывается на 2см ниже
среднеключичной линии, мягкий, безболезненный, закругленный.
реберной
дуги
по
Мочевыделительная система
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Дизурических расстройств нет. Симптом
поколачивания отрицательный.
Эндокринная система
Без особенностей. Жалоб нет.
VI. Предварительный диагноз.
Основной диагноз: Постмиокардитический кардиосклероз. Мерцательная аритмия,
тахисистолическая форма, пароксизм мерцания от 23.05.20
Осложнения: Хроническая сердечная недостаточность I стадии, II ФК.
VII. План обследования.
I.
Обязательное исследование:
Лабораторные тесты:
1. Клинический анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Кал на яйца глистов.
4. ЭДС, ИФА (на ВИЧ) крови.
5. Анализ крови на сахар.
7
Инструментальные методы:
1. Рентгеноскопия грудной клетки.
2. ЭКГ.
II.
Дополнительные специальные методы исследования:
Лабораторные исследования:
1. Биохимический анализ крови.
2. Гемостазиограмма.
3. Анализ крови на ферменты: ЛДГ, КФК, МВ КФК.
4. Ревматические пробы.
5. Анализ крови на гормоны щитовидной железы.
Инструментальные методы:
1. ЭхоКГ.
2. Спирография.
3. Пневмотахометрия.
VIII. Данные исследований.
Клинический анализ крови.
Эритроциты – 4,4 х 1012/л
Гемоглобин – 140 г/л
Цветовой показатель – 0,95
СОЭ – 8 мм/час
Тромбоциты – 250 х 109 в 1 л
Лейкоциты – 6,7 х 109 в 1л
Нейтрофилы:
- палочкоядерные – 4%
- сегментоядерные – 60%
Эозинофилы – 3%
Базофилы – 0%
Лимфоциты – 24%
Моноциты – 9%
Заключение: норма.
Общий анализ мочи.
Цвет – соломенно-жёлтый
Реакция – кислая
Удельный вес – 1015
Белок – отсутствует
Сахар – отсутствует
Эритроциты – 1-2 в поле зрения
Лейкоциты – 1-2 в поле зрения
Бактерии – нет
Цилиндры – нет
Эпителиальные клетки плоские – нет
Заключение: норма.
Кал на яйца глистов: яйца глистов не обнаружены.
8
Исследование крови на антитела к ВИЧ: АТ не обнаружены.
Исследование крови на RW, HbsAg: отрицательные.
Кровь на сахар 4,8 ммоль/л – норма
ЭКГ от 23.10.03
Ритм неправильный. Признаки мерцательной аритмии:
-отсутствие зубцов Р перед каждым комплексом QRS;
-наличие волн f, различающихся по размеру, форме, продолжительности;
-нерегулярность ритма сердца, различные интервалы RR.
Тип ЭКГ – нормограмма. Переходная зона в V3. Вольтаж зубцов не снижен.
Длительность зубцов и интервалов в пределах нормы: QRS – 0,08 c; Т – 3 мм, 0,13 с.
Заключение: фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма.
Рентгеноскопия грудной клетки:
На обзорной рентгенограмме оба легких эмфизематозны, легочный рисунок усилен
по всем полям. Синусы свободны. Тень сердца не увеличена и не смещена.
Биохимический анализ крови:
АлАТ – 30 МЕ/л
АсАТ – 19 МЕ/л
Общий белок – 70г/л
Мочевина – 4,4 ммоль/л
Креатинин – 64мкмоль/л
Билирубин общий – 10,2 мкмоль/л
Холестерин – 4,5 ммоль/л
ЛПНП – 3,4 г/л
Заключение: норма.
Гемостазиограмма: протромбиновый индекс 90%
время свертываемости крови - 4мин. 30 сек.
фибриноген – 3,06 г/л.
АЧТВ – 35 сек.
ТВ – 30 сек.
Заключение: норма.
Анализ крови на ферменты:
ЛДГ – 150 МЕ/л
КФК – 110 МЕ/л
МВ КФК – 6 МЕ/л
Заключение: норма.
Ревматические пробы: отрицательные.
9
Анализ крови на гормоны щитовидной железы:
Т3 - 1,33 нг/мл
Т4 – 17,0 нмоль/мл
ТТГ – 0,68 мкМЕ/мл
Заключение: норма.
ЭхоКГ.
ЛП 3,7 см, ПЖ 2,2 см, МЖП 0,9 см, ЗСЛЖ 0,9 см, КДР ЛЖ 5,5 см, КСР ЛЖ 4,8 см. Очаги
мелкого фиброза. При ДКГ турбулентных потоков нет.
Заключение: Полости, толщина стенок в пределах нормы. Очаги мелкого фиброза.
Увеличение
конечно-систолического
и конечно-диастолического размеров
левого
желудочка.
Спирография.
ЖЕЛ - 2880 мл. Снижение ОФВ1 до 75%.
Заключение: обструкция дыхательных путей.
Пневмотахометрия.
Вдох – 4,5 л/с, выдох – 3,5 л/с.
Заключение: снижена скорость выдоха.
IX. Обоснование клинического диагноза.
На основании жалоб и данных объективного исследования у больного выявлены
следующие синдромы:
- синдром нарушения сердечного ритма, подтвержденный ЭКГ (отсутствие зубцов Р,
различные интервалы RR): ощущение сердцебиения, приглушенность, аритмичность
сердечных тонов, пульс 96 в минуту, дефицит 14 в минуту.
- синдром застойной сердечной недостаточности: одышка при незначительной
физической нагрузке, сердцебиение, общая слабость, быстрая утомляемость,
подтвержденный эхокардиографически (увеличение конечно-систолического и конечнодиастолического размеров левого желудочка).
- бронхообструктивный синдром: жесткое дыхание, снижение ОФВ1 до 75%, снижение
скорости выдоха до 3,5 л/с, усиление и деформация легочного рисунка на
рентгенограмме
Мерцательную аритмию выставляю на основании жалоб на перебои в работе
10
сердца, учащение сердцебиения при волнении, одышку, головокружение, общую
слабость; выявленного синдрома нарушения сердечного ритма, подтвержденного ЭКГ.
Тахисистолическая форма, т.к. ЧСС – 110 ударов в минуту. Пароксизмальная форма –
приступы мерцания 3-4 раза в год, продолжительностью до нескольких часов, последний
пароксизм от 21.05.20.
Нормальный уровень тиреоидных гормонов исключает тиреотоксикоз. Отсутствие
хронологической связи со стрептококковой инфекцией, отрицательные ревматические
пробы, позволяют полностью отвергнуть роль ревматического поражения сердца в
патогенезе этого заболевания.
Морфологическим субстратом нарушения ритма явился кардиосклероз,
развившийся возможно вследствие перенесенного острого миокардита. Из анамнеза, в
1996 году стафилококковая пневмония с деструкцией в верхней доле левого легкого, что
возможно и явилось причиной инфекционно-токсического миокардита. В этом же году
впервые появились ощущения сердцебиения. На основании вышеперечисленного и
данных УЗИ (очаги мелкого фиброза) выставляется постмиокардитический
кардиосклероз.
Появление признаков синдрома застойной сердечной недостаточности, только при
физической нагрузке (в покое проявлений сердечной недостаточности нет), связь их с
сердечной патологией, позволяет говорить о I стадии хронической сердечной
недостаточности. Легкое ограничение физической активности: удовлетворительное
самочувствие в покое, но обычная физическая нагрузка вызывает утомление,
сердцебиение, одышку; предполагает II ФК.
Имеющаяся одышка может быть обусловлена недостаточностью кровообращения
по малому кругу (являющейся следствием несомненно
имеющегося нарушения
сердечного ритма, клапанное поражение не подтвердилось) или дыхательной
недостаточности, развившейся на фоне заболевания, одним из проявлений которого
являются приступы сухого кашля. Наличие кашля более 3 мес. подряд в году в течение 2
последующих лет позволяет говорить о хроническом процессе.
Таким образом, учитывая бронхообструктивный синдром, подтвержденный
рентгенологически, можно выставить, как сопутствующее заболевание, хронический
обструктивный бронхит, фаза ремиссии. На легкую степень указывает снижение ОФВ1 не
менее 70%
Окончательный клинический диагноз:
Основной:
Постмиокардитический
кардиосклероз.
Мерцательная
аритмия,
тахисистолическая форма, пароксизм мерцания от 21.05.20.
Осложнения: Хроническая сердечная недостаточность I стадии, II ФК.
Сопутствующий: Хронический катаральный обструктивный бронхит, легкой степени
тяжести, фаза ремиссии.
X. Этиология и патогенез.
Мерцательная аритмия представляет беспорядочный ритм желудочков,
обусловленный частыми и нерегулярными импульсами исходящими из предсердий.
Причинами фибрилляции предсердий могут быть различные заболевания сердца
(инфаркт миокарда, острый перикардит, острый миокардит, хирургические операции на
сердце), прием алкоголя, электротравма, ТЭЛА, острые заболевания легких (пневмония).
11
Чаще всего к мерцательной аритмии приводят: митральный стеноз, кардиосклероз,
тиреотоксикоз.
Фибрилляция предсердий возникает вследствие появления множественных волн reentry в ткани предсердия. Появление мелких волн возбуждения приводит к сокращению
отдельных небольших участков предсердий. Наличие множественных и меняющихся по
направлению волн re-entry приводит к тому, что предсердия сокращаются нерегулярно и
неэффективно, что уменьшает наполнение желудочков. Проведение импульсов через АВсоединение также происходит нерегулярно. Желудочки начинают сокращаться
неритмично и часто (тахисистолическая форма). Уменьшение наполнения желудочков, их
частое сокращение, а также отсутствие эффективного сокращения предсердий могут
приводить к снижению сердечного выброса. Развивается хроническая систолическая
сердечная недостаточность. В результате возникает гипоперфузия многих органов и
тканей. Уменьшение перфузии сердца приводит к активации симпатической нервной
системы и учащению ритма сердца, что еще усугубляет ситуацию. Снижение перфузии
периферических мышц обусловливает накопление в них недоокисленных продуктов
метаболизма, что наряду с гипоксией приводит к выраженной утомляемости.
XI. План лечения и его обоснование.
Основные принципы лечения мерцательной аритмии:
-восстановление синусового ритма;
-профилактика пароксизмов мерцания предсердий;
-контроль ЧСС;
-профилактика тромбоэмболических осложнений.
Медикаментозное лечение хронической сердечной недостаточности.
1.Улучшение сократительной функции миокарда.
2.Уменьшение ОЦК (снижение преднагрузки).
3.Уменьшение ОПСС (снижение постнагрузки).
4. Устранение влияния на сердце симпатической нервной системы.
5. Антикоагулянтная терапия.
6. Антиаритмическая терапия.
1.Режим - постельный (II).
2.Диета - стол №10, ограничение употребления поваренной соли до 5 г/сутки.
3.Медикаментозное лечение. Средств этиопатогенетической терапии не существует.
Назначаем следующие препараты для симптоматической терапии.
Антиаритмическая терапия.
Rp.: Аmiodaroni 0,2
D.t.d. N 20 in tab.
S.: по 1 таблетке 2 раза в день
Rp.: Digoxini 0,00025
D.t.d. № 20 in tab.
S.: по ½ таблетки утром.
12
Антикоагулянтная терапия.
Rp.: Acidi acetylsalicylici 0,5
D.t.d. N 20 in tab.
S.: по 1/4 таблетки на ночь.
Медикаментозное лечение хронической сердечной недостаточности.
Rp.: Tab. Captoprili 0.25.
D.t.d. №30
S. по одной таблетке 2 раза в день.
13
Скачать