ɋ ɂ Ɍ ɍȺ ɐ ɂ Ɉ ɇ ɇ ɕ ȿ Ɂ Ⱥ Ⱦ Ⱥɑ ɂ ɉɈ ɉɊɈɉȿȾȿȼɌɂɄȿ ȼɇɍɌɊȿɇɇɂɏ ȻɈɅȿɁɇȿɃ (ɄȺɊȾɂɈɅɈȽɂə, ɉɍɅɖɆɈɇɈɅɈȽɂə) ɉɟɬɪɨɡɚɜɨɞɫɤ 2012 Министерство образования и науки Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования ПЕТРОЗАВОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ПРОПЕДЕВТИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ (КАРДИОЛОГИЯ, ПУЛЬМОНОЛОГИЯ) У че бн ое п ос об ие Специальность 060101 «Лечебное дело» Специальность 060103 «Педиатрия» Петрозаводск Издательство ПетрГУ 2012 УДК 616 ББК 54.1 С414 Авторы: О. П. Дуданова, М. Э. Шубина, Н. С. Крат, И. А. Правдолюбова, И. А. Белавина, Н. А. Ларина Рецензенты: В. Г. Радченко, д-р мед. наук, профессор СЗГМУ им. И. И. Мечникова; Н. Н. Везикова, доктор медицинских наук, профессор ПетрГУ; Т. Ю. Кузнецова, доктор медицинских наук, доцент ПетрГУ Издается в рамках реализации комплекса мероприятий Программы стратегического развития ПетрГУ на 2012—2016 гг. С414 Ситуационные задачи по пропедевтике внутренних болезней (кардиология, пульмонология) : учеб. пособие / О. П. Дуданова, М. Э. Шубина, Н.С.Крат, И. А. Правдолюбова, И. А. Белавина, Н. А. Ларина. – Петрозаводск : Изд-во ПетрГУ, 2012. – 48 с. ISBN 978-5-8021-1562-6 В учебном пособии представлены наиболее типичные клинические ситуационные задачи по пропедевтике внутренних болезней при заболеваниях сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Эталоны ответов позволяют студентам контролировать правильность решения задач. Данный вид интерактивной формы обучения позволяет на основе метода конкретных ситуаций развивать у студентов основы клинического мышления. Решение клинических ситуационных задач направлено на формирование у студентов профессиональных компетенций в рамках компетентностно-ориентированного обучения. Учебное пособие предназначено для самостоятельной работы и обсуждения на практических занятиях студентов 2-3 курсов специальностей 060101 «Лечебное дело» и 060103 «Педиатрия». УДК 616 ББК 54.1 ISBN 978-5-8021-1562-6 © Дуданова О. П., Шубина М. Э., Крат Н. С., Правдолюбова И. А., Белавина И. А., Ларина Н. А., 2012 © Петрозаводский государственный университет, 2012 СО Д ЕРЖ А НИ Е Введение .............................................................................................4 Формируемые компетенции ............................................................. 8 Клинические ситуационные задачи по кардиологии .................................................................................. 10 Клинические ситуационные задачи по пульмонологии ............................................................................. 19 Комментарии к клиническим задачам Кардиология ............................................................................... 25 Пульмонология .......................................................................... 37 Список рекомендуемой литературы ............................................. 45 3 ВВЕДЕНИЕ Важнейшая задача медицинского образования – формирование у будущего врача профессиональных навыков, вершиной которых является развитие клинического мышления. Основой клинического мышления является способность врача к построению картины болезни, к переходу от восприятия внешних проявлений заболевания (симптомов) к воссозданию «внутреннего» течения болезни – патогенеза. Врач должен обладать аналитико-синтетическим типом восприятия и наблюдения, способностью охватить картину заболевания как в целом, так и в деталях. Для будущего врача необходимо развить в себе умение формировать логическую цепочку развития болезни, научиться анализировать, рассуждать. Навыки клинического мышления формируются в процессе всего периода обучения и в последующие годы работы. Это огромный тяжелый труд, связанный с самовоспитанием, самоконтролем, самообразованием и требующий больших усилий со стороны человека, посвятившего свою жизнь врачебной профессии. Краеугольным камнем всей мыслительной деятельности врача остается непосредственное изучение пациента и болезни. Даже в современном мире высокотехнологичных методов обследования никакие лабораторные и инструментальные методы не могут полностью заменить диагностический процесс. Больной человек – это всегда специфический объект познания с многообразием его биологических характеристик, личностных качеств и социальных связей, что предопределяет важность непосредственного изучения пациента. Лишь владея знаниями и умениями непосредственного объективного обследования больного, врач сможет определить объем необходимых лабораторных и инструментальных методов исследования в рамках диагностического поиска: постановки правильного диагноза, назначения корректного лечения, определения прогноза. 4 Пропедевтика внутренних болезней – первая клиническая дисциплина, которая дает основы знаний, используемых в дальнейшем для углубленного изучения внутренних болезней (как на старших курсах обучения, так и в повседневной деятельности практического врача любой специальности), формирует навыки клинического мышления. Именно в процессе изучения пропедевтики внутренних болезней студенты впервые начинают исследовать пациентов, выявляя у них признаки болезней и обретая практические навыки диагностики основных заболеваний внутренних органов и умение анализировать полученные данные. Пропедевтика внутренних болезней является фундаментальной частью клинической подготовки врача. Процесс диагностики терапевтических заболеваний сложен и основывается на умении врача комплексно обследовать пациента для выявления симптомов болезни: проводить расспрос и осмотр больного, оценивать результаты лабораторных и инструментальных методов обследования. На основании анализа жалоб (субъективных симптомов заболевания), а также объективных симптомов, полученных при обследовании у постели больного и при изучении результатов лабораторных и инструментальных исследований, студент (так же, как и практикующий дипломированный врач) синтезирует полученную информацию в синдромы поражения внутренних органов, а в последующем устанавливает предварительный и клинический диагноз. Весь этот диагностический процесс требует совершенных практических навыков, больших теоретических знаний и постепенно перерастает в искусство, которому врач-клиницист учится всю жизнь, накапливая бесценный опыт при работе с каждым пациентом. Студент в процессе обучения должен не только получать знания, но и уметь использовать их для решения типовых профессиональных задач (диагностики, лечения, профилактики болезней). Обучение профессиональной деятельности на клинических дисциплинах предполагает максимальное приближение к реальным ситуациям, что может быть сконструи5 ровано в процессе решения алгоритмизированных клинических задач-моделей (ситуационных задач), как имитации начального и основополагающего этапа профессиональной деятельности. Работа студента в процессе обучения на клинических дисциплинах осложняется тем, что у него нет еще практического опыта, нет в кладовой памяти образов конкретных больных с яркими характерными симптомами, которые позволяют врачу быстро выстроить диагностическую гипотезу порой по нескольким патогномоничным симптомам. Кроме того, не всегда в клинике находятся больные с тем или иным «тематическим» заболеванием. Клинические ситуационные типовые профессиональные задачи являются одной из форм интерактивного обучения, направленной на формирование у студентов общекультурных и профессиональных компетенций в рамках компетентностноориентированного обучения. Клинические ситуационные задачи имитируют (в максимальном приближении) истинные клинические ситуации, которые возникают в клинической практике у врача при непосредственном контакте с больным, приближая тем самым студента к настоящей практической деятельности. Описание конкретных клинических случаев в стандартном изложении данных о больном и о развитии болезни позволяет студенту запомнить стройную последовательную систему классического обследования больного, демонстрируя важность расспроса, осмотра и физикального исследования, способствуя формированию у студента навыков клинического мышления. В представленных клинических ситуационных задачах приведены основные характерные субъективные и объективные симптомы, наиболее типичные для поражения сердечно-сосудистой и дыхательной систем, на базе которых достаточно просто (при наличии теоретических знаний) сформулировать синдромы и предварительный диагноз (в рамках изучаемой дисциплины – пропедевтики внутренних болезней). Если в изучении симптомов заболевания студент, как правило, не испытывает трудностей, то в отноше6 нии формулировки синдромов возникают определенные проблемы. В клинической задаче учебного пособия представлена не вся информация о больном. В зависимости от целей задачи акцент делается на различные методы обследования: данные опроса и осмотра, результаты пальпации, перкуссии и аускультации – те методы, которыми должен хорошо овладеть студент II-III курса. Задача предполагает возможность многостороннего рассуждения студента при ответе на вопросы. Недостающие для постановки клинического диагноза данные и исследования студент должен предложить сам и обосновать их, выбрав самые важные по их диагностической значимости. В комментариях к клиническим задачам в краткой форме излагаются основные блоки ответа на поставленные вопросы: обоснование синдромов, формулировка предварительного диагноза и перечисление наиболее значимых для постановки клинического диагноза методов лабораторной и инструментальной диагностики. Отсутствие подробных ответов на поставленные в задачах вопросы позволяют студенту самостоятельно производить поиск необходимой информации в учебных и научных литературных источниках, что позволяет использовать эти задачи при контроле уровня освоения учебного материала и стимулирует самостоятельную работу студента. В список рекомендуемой для изучения литературы вошли современные учебные пособия, монографии и руководства по медицине, основанные на современных стандартах оказания медицинской помощи и клинических рекомендациях. Контроль качества усвоения учебного материала студентами на кафедре пропедевтики внутренних болезней осуществляется через тестовый контроль, опрос студентов, контроль над уровнем овладения студентами практических навыков, решение ситуационных клинических задач. Учебное пособие рассчитано на студентов III курса, но будет полезно студентам IV-VI курсов, интернам для контроля их знаний. 7 ФО Р М И Р У ЕМ Ы Е КО М П ЕТ ЕН Ц И И Результаты образования Краткое содержание и характеристика порогового (обязательного) уровня сформированности компетенции Номер компетенции Общекультурные компетенции Знать Уметь 8 Способность и готовность использовать нормативную документацию, принятую в здравоохранении (законы РФ, технические регламенты, международные и национальные стандарты, приказы, рекомендации, терминологию, международные системы единиц (СИ), международные классификации (например, МКБ-10), и т. д., а также документацию для оценки качества и эффективности работы лечебно-профилактических учреждений Способность и готовность работать с медико-технической аппаратурой, используемой в работе с пациентами; выполнять установленные требования по хранению и контролю ее состояния; владеть компьютерной техникой; получать информацию из различных источников; работать с информацией в глобальных компьютерных сетях; применять возможности современных информационных технологий для решения профессиональных задач. ОК-7 ОК-8 Владеть Способность и готовность осуществлять свою деятельность с учетом принятых в обществе моральных и правовых норм; соблюдения правил врачебной этики; сохранения врачебной тайны; соблюдения законов и нормативных актов по работе с конфиденциальной информацией. ОК-11 Профессиональные компетенции Уметь Владеть Способность и готовность анализировать закономерности функционирования отдельных органов и систем; использовать основные методики клинико-иммунологического обследования и оценки функционального состояния организма человека для успешной лечебно-профилактической и реабилитационной деятельности ПК-5 Способность и готовность соблюдать этические требования при сборе анамнеза; проводить физикальный осмотр и общее клиническое обследование больного; интерпретировать результаты лабораторных методов, определять симптомы и синдромы поражения различных органов и систем; использовать алгоритм постановки диагноза (основного, сопутствующего, осложнений) с учетом МКБ; написать историю болезни. ПК-8 9 КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ Кардиология Задача 1 Больную 25-ти лет беспокоит одышка и сердцебиение при незначительной физической нагрузке, приступы инспираторного удушья по ночам, кровохарканье, субфебрильная температура. В 15-летнем возрасте диагностирован ревматизм (обследована в условиях стационара). При осмотре выявляется цианоз губ, «митральная бабочка». Верхушечный толчок не пальпируется, определяется симптом диастолического «кошачьего мурлыканья». Правая граница относительной сердечной тупости находится в IV межреберье на 3 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – на верхнем крае II ребра по дополнительной линии, левая – в 5-м межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Выслушивается трехчленный ритм «перепела», I тон на верхушке громкий, хлопающий, акцент II тона на легочном стволе. На верхушке слышен диастолический шум, убывающий. Назовите синдромы поражения внутренних органов, предварительный диагноз, дополнительные методы исследования для подтверждения диагноза. Задача 2 У больной 19-ти лет, не предъявляющей жалоб, впервые при профилактическом осмотре выявлен расширенный, высокий, сильный верхушечный толчок в 5 межреберье на 1,5 см 10 кнаружи от среднеключичной линии. Левая граница относительной сердечной тупости смещена влево на 1,5 см от среднеключичной линии, верхняя граница – на верхнем крае II ребра по дополнительной линии. Ритм сердечных сокращений правильный, I тон ослаблен, акцент II тона на легочной артерии. На верхушке выслушивается систолический шум, который проводится в левую подмышечную область, точку Боткина-Эрба. Назовите синдромы поражения внутренних органов, предварительный диагноз, дополнительные методы исследования для подтверждения диагноза. Задача 3 Больного в течение месяца беспокоит субфебрильная лихорадка, периодически бывают ознобы, подъемы температуры до 39,5о, профузные поты по ночам, похудание на 4 кг. 1,5 месяца назад выполнялась операция – холецистэктомия по поводу флегмонозного холецистита. Состояние больного средней тяжести. Кожа бледная с желтушным оттенком («кофе с молоком»). Петехиальная сыпь на коже туловища, рук и ног. Пляска каротид. Верхушечный толчок куполообразный в 6-м межреберье по передне-аксиллярной линии. Ритм сердечных сокращений правильный, I тон ослаблен, II тон ослаблен на аорте, на аорте выслушивается диастолический шум, который проводится в точку БоткинаЭрба и на верхушку сердца. Пульс высокий и скорый, частый. АД 160 и 20 мм рт. ст. Назовите синдромы поражения сердца, предварительный диагноз, дополнительные методы исследования. Задача 4 Больной 78-ми лет жалуется на сжимающие боли за грудиной при малейшей физической нагрузке. Кожа бледная, тургор и эластичность снижены. Пульс редкий (62 в минуту), малый, медленный. Верхушечный толчок куполообразный, в 6-м межреберье по передне-подмышечной 11 линии. I тон на верхушке ослаблен, II тон ослаблен на аорте. На аорте выслушивается грубый, скребущий систолический шум, который проводится на сосуды шеи и в межлопаточную область. Назовите синдромы поражения сердца, предварительный диагноз. Задача 5 Больного 35-ти лет беспокоит одышка при незначительной физической нагрузке, перебои в области сердца. 2,5 недели назад перенес острое респираторное заболевание. Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье на 2 см кнаружи от среднеключичной линии, расширенный (3см). Граница сердца смещена влево: в 5-межреберье на 2 см кнаружи от среднеключичной линии. I тон на верхушке ослаблен, акцент II тона – на легочной артерии. ЧСС – 84 в минуту, определяется аритмия: 6 экстрасистол за минуту. В нижних отделах легких выслушивается крепитация, единичные влажные мелкопузырчатые незвучные хрипы. На ЭКГ выявляются левожелудочковые экстрасистолы, замедление атриовентрикулярной проводимости (интервал PQ=0,26 сек.) без выпадения комплексов QRS, двухфазный зубец Т. Назовите синдромы поражения сердца, предварительный диагноз. Задача 6 Больного 45-ти лет беспокоят головные боли в затылочной, теменной, височной областях, чаще по утрам. Периодически у больного на фоне нервного перенапряжения возникают интенсивные головные боли, сопровождающиеся тошнотой, мельканием мушек перед глазами, головокружением. АД – 175 и 100 мм рт. ст. Пульс высокий, твердый – 60 в минуту. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии, широкий, высо12 кий, сильный, резистентный. Левая граница относительной сердечной тупости смещена на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии. I тон на верхушке ослаблен, акцент II тона – на аорте. Назовите синдром поражения органов кровообращения, предварительный диагноз. Задача 7 Больного 48-ми лет беспокоят тупые ноющие боли в области сердца, слабость, субфебрильная температура по вечерам. 2 недели назад перенес острое респираторное заболевание. Границы сердца не изменены. При аускультации определяется ослабление тонов сердца. У левого края грудины выслушивается шум без четкой связи с фазами деятельности сердца, который усиливается при наклоне туловища вперед. Шум никуда не проводится. Назовите синдромы поражения внутренних органов, предварительный диагноз, дополнительные методы исследования для подтверждения диагноза. Задача 8 Больного 55-ти лет беспокоят сжимающие боли за грудиной, возникшие впервые 10 дней назад при значительной физической нагрузке. Боли иррадиируют в левое плечо, левую руку, быстро в течение 5-7 минут проходят в покое. Больной повышенного питания, ИМТ – 32. Верхушечный толчок не пальпируется. Левая граница сердца определяется в V межреберье по среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, I тон ослаблен на верхушке. На ЭКГ в покое выявляются признаки гипертрофии левого желудочка. При суточном мониторировании определяются эпизоды депрессии сегмента ST ниже изоэлектрической линии > 2 мм в стандартных I, II и грудных отведениях V3-6. Назовите синдромы поражения внутренних органов, предварительный диагноз, дополнительные методы исследования. 13 Задача 9 Больная 75-ти лет жалуется на боли за грудиной в течение последних 3 месяцев. Боли сжимающего характера, возникающие при ходьбе на расстояние 50-100 м, длительностью 10-15 минут, иррадиирующие в левое плечо и руку, сопровождающиеся чувством нехватки воздуха, купирующиеся приемом нитроглицерина через 1-2 минуты. Левая граница относительной сердечной тупости смещена влево на 2 см от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, I тон на верхушке ослаблен. На ЭКГ выявляется депрессия сегмента ST ниже изолинии на 2 мм в I стандартном, V4-6 грудных отведениях. Назовите синдромы поражения внутренних органов, предварительный диагноз, дополнительные методы исследования. Задача 10 Больной 60-ти лет жалуется на сильные давящие боли за грудиной, иррадиирующие в обе руки, под лопатки, резкую слабость. Боли возникли во время физической нагрузки, длятся около часа, нитроглицерин облегчения не приносит. Появилось чувство страха смерти. Состояние больного тяжелое. Холодный липкий пот. Кожа бледная, цианоз губ и кончика носа. Тоны сердца аритмичные, глухие. ЧСС – 88 в минуту. АД – 100 и 70 мм рт. ст. На ЭКГ отмечается подъем сегмента ST над изолинией, сливающийся с зубцом Т в I, II стандарном отведениях и в V2V4 грудных отведениях, частые левожелудочковые экстрасистолы. Назовите синдромы поражения внутренних органов, предварительный диагноз, дополнительные методы исследования. Задача 11 Больной 65-ти лет жалуется на внезапно возникшие боли в эпигастральной области, тошноту, дважды была рвота, беспокоит резкая слабость, потливость. Боли длятся более часа, не купируются спазмолитиками и анальгетиками. 14 Состояние средней тяжести. Отмечается бледность, цианоз губ, холодный липкий пот на лбу. Левая граница относительной сердечной тупости смещена на 1 см влево от среднеключичной области. Тоны сердца глухие, ритмичные. На ЭКГ выявлен подъем сегмента ST выше изолинии в III стандартном и AVF отведениях. Назовите синдромы поражения внутренних органов, предварительный диагноз, дополнительные методы исследования. Задача 12 Больной 72-х лет длительно страдает ИБС, перенес инфаркт миокарда 5 лет тому назад. Давно беспокоит одышка и преходящие отеки на ногах. В течение последней недели одышка усилилась, появилась в покое, не проходят отеки на ногах, появилось вздутие живота, тяжесть в правом подреберье. Состояние средней тяжести, положение ортопноэ, кожа и склеры желтушные, акроцианоз, набухшие шейные вены, одышка в покое – 28 в минуту. Артериальное давление – 100 и 70 мм рт. ст., пульс – 99 в минуту, слабого наполнения, ритмичный. Левая граница относительной сердечной тупости смещена влево на 2 см. Тоны сердца ритмичные, глухие. I тон ослаблен на верхушке, акцент II тона – на легочном стволе. При перкуссии легких перкуторный тон тупой с обеих сторон ниже угла лопаток. Дыхание здесь не прослушивается, над остальной поверхностью легких дыхание жесткое. Живот «лягушачий», в боковых фланках – притупление перкуторного тона. Печень вступает из-под ребра на 5 см, край закругленный, болезненный. Отеки стоп, голеней, бедер. Назовите синдромы поражения внутренних органов, объясните механизм возникновения симптомов и синдромов. Задача 13 Больного 34-х лет доставили в приемный покой больницы с выраженной одышкой, кровохарканьем, отеками нижних конечностей. 15 Из медицинской документации известно, что 10 лет назад был констатирован стеноз митрального отверстия. Назовите синдромы поражения сердца. Опишите данные объективного обследования больного, которые могут быть выявлены при осмотре, перкуссии и аускультации сердца. Назовите причины (механизмы) указанных клинических проявлений. Определите необходимый объем обследования. Задача 14 Больная 45-ти лет страдает ревматизмом, сочетанным митральным пороком сердца с преобладанием стеноза. Внезапно у больной появилась слабость в правой руке и правой ноге, нарушение речи. Была вызвана скорая помощь. Врач провел обследование больной. При этом выявил аускультативные данные, типичные для сочетанного митрального порока, мерцательную аритмию, ЧСС – 110 в минуту, пульс – 85 в минуту, аритмичный; дефицит пульса (25). Назовите синдромы поражения сердечно-сосудистой системы, имеющиеся у больной. Что с ней случилось? В чем причина появившихся внезапно клинических проявлений? Какие исследования необходимо выполнить? Задача 15 К ревматологу обратился мужчина 35-ти лет с жалобами на ознобы, проливные поты по ночам, артралгии, боли в поясничной области, повышение температуры в течение месяца до 37,5–38,0˚ с периодическим подъемом до 39,5˚. Анамнез: в детстве находился на диспансерном учете у ревматолога по поводу артралгий, «говорили» о возможном пороке сердца. В армии не служил, так как был выявлен порок сердца: недостаточность митрального клапана. Объективно: кожные покровы бледные, с умеренным желтушным оттенком. В области конъюнктивы – единичные петехии. Пульс – 90 в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. Верхушечный толчок пальпируется в области шестого межреберья по передней аксиллярной линии. Левая 16 граница относительной тупости сердца находится по передней аксиллярной линии. Тоны сердца ритмичные. I тон на верхушке ослаблен. Выслушивается грубый пансистолический шум на верхушке сердца, который проводится в левую подмышечную область; протодиастолический шум на аорте, в точке Боткина–Эрба, проводится на верхушку сердца. Артериальное давление – 150/40 мм рт. ст. Перкуторно: умеренно увеличены печень и селезенка. Назовите синдромы поражения сердечно-сосудистой системы. Какие исследования необходимо назначить для подтверждения диагноза? Задача 16 Больной 47-ми лет предъявляет жалобы на слабость, периодические пульсирующие головные боли. В анамнезе указания на перенесенный инфекционный эндокардит. При обследовании отмечается бледность кожных покровов, пульсация сонных артерий, покачивание головы в такт систоле. Верхушечный толчок смещен влево и вниз, широкий, высокий, сильный, резистентный. Перкуторно: левая граница относительной тупости сердца находится на 1 см кнаружи от левой срединноключичной линии. Поперечник сердечной тупости 16 см. Конфигурация сердца аортальная. При аускультации сердца второй тон резко ослаблен на аорте; на верхушке и на аорте, в точке Боткина-Эрба выслушивается диастолический шум. При каком синдроме поражения сердца наблюдается подобная симптоматика? Каковы особенности пульса у такого больного? Назовите примерный уровень артериального давления у этого больного. Перечислите сосудистые симптомы при этом пороке сердца. Как будет меняться I тон, почему? Дайте характеристику шумов при этом пороке сердца. Какие методы исследования следует назначить для подтверждения этого порока сердца? 17 Задача 17 Больная 38-ми лет обратилась с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке, периодически отмечает учащенное сердцебиение. В анамнезе – ревматизм. При осмотре: на лице цианотичный симметричный «румянец». При оценке пульса – «pulsus differens». При пальпации области сердца определяется сердечный толчок, симптом диастолического "кошачьего мурлыканья" в области верхушки. Перкуторно сердечная тупость смещена вверх и вправо. При аускультации выслушивается трёхчленный ритм. I тон у верхушки – хлопающий. Над легочным стволом определяется акцент II тона. На верхушке – диастолический шум. О каком синдроме идет речь? Чем обусловлены вышеперечисленные симптомы? Назовите наиболее характерное нарушение ритма при этом синдроме. Как называется описанный трехчленный ритм, чем он обусловлен? Назовите особенности диастолического шума. Какие исследования необходимо провести для верификации диагноза? 18 КЛ И Н И Ч Е С К И Е С И Т У А Ц И О Н Н Ы Е З А ДА Ч И Пульмонология Задача 1 Больного беспокоит лихорадка (38-39˚С), кашель со ржавой мокротой, боли в грудной клетке слева под лопаткой при глубоком дыхании и кашле, слабость, потливость, плохой аппетит. При осмотре определяется отставание области правой лопатки в дыхании. При пальпации ниже 6-го ребра справа между задней подмышечной и паравертебральной линиями усилено голосовое дрожание; над этой же зоной – тупой перкуторный тон; при аускультации выслушивается бронхиальное дыхание и шум трения плевры. Назовите синдром поражения органов дыхания, предварительный диагноз, дополнительные методы исследования для подтверждения диагноза. Задача 2 Больной, 75 лет, жалуется на одышку смешанного характера при незначительной физической нагрузке, слабость. В покое частота дыхания 22 в минуту. Цианоз губ. Грудная клетка бочкообразной формы. Верхние границы легких смещены вверх на 5 см выше ключиц с обеих сторон, расширены поля Кренига до 9см. Нижние границы смещены вниз на 1 ребро по всем линиям. Перкуторный тон коробочный. При аускультации определяется ослабленное везикулярное дыхание. Назовите синдромы поражения органов дыхания, предварительный диагноз, дополнительные методы исследования для подтверждения диагноза. 19 Задача 3 Больной, злоупотребляющий алкоголем, жалуется на лихорадку до 39,5˚ С, ознобы в вечернее время, профузный пот, резкую слабость, отсутствие аппетита, боли под правой лопаткой при глубоком дыхании. Болен 5 дней, к врачу не обращался, принимал жаропонижающие средства. Состояние тяжелое. Пониженного питания. Кожа влажная, горячая. Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. При сравнительной перкуссии определяется тупой перкуторный тон ниже угла лопатки от задней аксиллярной линии до паравертебральной. Здесь же дыхание резко ослаблено, выслушиваются звучные мелкопузырчатые влажные хрипы. На рентгенограмме легких слева в проекции 10 сегмента определяется округлой формы гомогенное затемнение с нечеткими границами. Назовите синдромы поражения органов дыхания, предварительный диагноз. Задача 4 Больной жалуется на боли в грудной клетке слева в аксиллярной области; на кашель с отхождением большого количества мокроты: за сутки около 500 мл, гнойного характера, с неприятным запахом; температуру 37,7˚, слабость, потливость, отсутствие аппетита. При осмотре грудной клетки определяется отставание левой ее половины в акте дыхания; слева в аксиллярной области усилено голосовое дрожание; перкуторный тон – тимпанический, ниже 6-го ребра от передней до задней подмышечных линий; здесь же выслушивается бронхиальное дыхание. Назовите синдром поражения органов дыхания, предварительный диагноз, дополнительные методы исследования для подтверждения диагноза. Задача 5 Больного беспокоят приступы затрудненного дыхания, чаще в ночное время суток. Перед приступом появляется першение в горле, сухой надсадный кашель, становится трудно дышать, особенно затруднен выдох. 20 При осмотре во время приступа ЧД – 28 в минуту, в дыхании участвует вспомогательная мускулатура, затруднен выдох. Голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких, перкуторный тон коробочный, при аускультации дыхание везикулярное ослабленное, большое количество сухих свистящих хрипов над всей поверхностью легких. Назовите синдромы поражения органов дыхания, предварительный диагноз, дополнительные методы исследования для подтверждения диагноза. Задача 6 Больного беспокоит субфебрильная температура, тяжесть в левой половине грудной клетки, одышка при незначительной физической нагрузке, больше затруднен вдох. При осмотре левая лопатка отстает в акте дыхания от правой. При пальпации: слева, ниже угла лопатки не проводится голосовое дрожание, при перкуссии – тупой перкуторный тон ниже косой линии, начинающейся от 5 ребра по заднеподмышечной линии до остистого отростка 9 грудного позвонка; выше нее – притупленно-тимпанический тон, при аускультации ниже данной линии: дыхание резко ослаблено, выше линии – бронхиальное. Назовите синдром поражения органов дыхания, предварительный диагноз, дополнительные методы исследования для подтверждения диагноза. Задача 7 Больного беспокоит кашель со слизистой мокротой с прожилками крови, субфебрильная температура, отсутствие аппетита, похудание за последние полгода на 9 кг. Более 25 лет больной курит по пачке папирос в день. При осмотре выявляется дефицит веса: рост – 184 см, вес – 59 кг, ИМТ – 17,5. Перкуторный тон справа ниже 4 ребра спереди от края грудины до средней аксиллярной области притуплен, дыхание резко ослаблено. На рентгенограмме справа в проекции среднего бронха правого легкого обнаружена округлая тень с неровными контурами диаметром 4 см. При бронхоскопии в среднем бронхе 21 справа выявлено бугристое образование, кровоточащее при контаткте с бронхоскопом. Назовите синдромы поражения органов дыхания, предварительный диагноз, дополнительные методы исследования для подтверждения диагноза. Задача 8 Больного 48-ми лет беспокоит кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, чаще по утрам; одышка при значительной физической нагрузке. В холодное время года кашель усиливается, бывает со слизисто-гнойной мокротой, периодически беспокоит субфебрильная температура. Кашель с мокротой по утрам беспокоит около 3 лет. В течение полугода отмечает появление одышки при подъеме на второй этаж и при быстрой ходьбе. Курит с 20-летнего возраста по пачке сигарет в день, работает строителем-каменщиком, работа связана с частым переохлаждением. Кожа обычной окраски. Частота дыхания в покое – 18. Грудная клетка цилиндрической формы. Голосовое дрожание симметрично ослаблено с обеих сторон. Перкуторный звук коробочный. Дыхание везикулярное ослабленное, выслушиваются единичные сухие свистящие хрипы. Назовите синдромы поражения внутренних органов, предварительный диагноз, дополнительные методы исследования для подтверждения диагноза. Задача 9 Больная жалуется на внезапно появившуюся одышку, боли в левой половине грудной клетки под лопаткой, температуру 38о, кровохарканье. В течение недели и накануне беспокоили боли в правой ноге, отек правой стопы. Вены нижних конечностей варикозно расширены; правая нога в области голени увеличена в объеме; отек правой стопы; болезненна пальпация икроножной мышцы. Грудная клетка правильной формы, левая половина несколько отстает в дыхании, голосовое дрожание усилено слева ниже 7 ребра в аксиллярной области, здесь же притуплен пер22 куторный тон, выслушивается бронхиальное дыхание, мелкопузырчатые влажные хрипы. Назовите синдромы поражения внутренних органов, предварительный диагноз, дополнительные методы исследования для подтверждения диагноза. Задача 10 Больной жалуется на сухой кашель, температуру 37,7˚, слабость, потливость, головную боль, боль в мышцах и суставах. Заболел остро после переохлаждения. Грудная клетка правильной формы, обе половины одинаково участвуют в дыхании. Голосовое дрожание симметрично проводится во все отделы легких. Перкуторный тон ясный легочный над всей поверхностью легких. Дыхание жесткое, хрипов нет. Назовите синдром поражения внутренних органов, предварительный диагноз. Задача 11 У больного 56-ти лет, страдающего гипертонической болезнью, после приема диротона появился отек губ, языка, охриплость голоса, чувство нехватки воздуха, затрудненное дыхание (преимущественно на вдохе). Больной возбужден, пытается глубоко вдохнуть. Дыхание шумное, стридорозное. Кожа цианотичная, губы, язык отечные. Вены шеи набухшие. Тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС – 100 в минуту. Дыхание стридорозное. Назовите синдром поражения органов дыхания, предварительный диагноз. Задача 12 Больной 52-х лет жалуется на кашель со слизисто-гнойной мокротой с прожилками крови, чаще всего по утрам, одышку при физической нагрузке, слабость, потливость, субфебрильную температуру, плохой аппетит, похудание. В детстве и в юности часто болел простудными заболеваниями, неоднократно были очаговые пневмонии. Курит более 20 лет по 1-1,5 пачке сигарет в день. 23 Пониженного питания, пальцы – в виде барабанных палочек, ногти – подобие часовых стекол. Диффузный цианоз. Грудная клетка правильной формы. Голосовое дрожание усилено слева ниже угла лопатки, перкуторный тон здесь притуплено-тимпанический, дыхание бронхиальное, выслушиваются звучные среднепузырчатые хрипы. Назовите синдромы поражения внутренних органов, предварительный диагноз, дополнительные методы исследования для подтверждения диагноза. Задача 13 Больной 58-ми лет жалуется на кашель, который сопровождается выделением гнойной мокроты с неприятным гнилостным запахом до 150 мл в сутки, чаще в утреннее время. Выделение мокроты усиливается в положении больного на левом боку. Болен в течение нескольких лет. В последнее время отмечает нарастание слабости, снижение трудоспособности, субфебрильную температуру. При осмотре пациента были выявлены пальцы в виде «барабанных палочек», эмфизематозная грудная клетка, отставание правой половины грудной клетки в дыхании. Назовите заболевание, сопровождающееся таким кашлем. Укажите локализацию процесса в данном случае. Назовите, что можно обнаружить при аускультации легких. Какая мокрота, по вашему мнению, будет у пациента? Задача 14 Мужчина 45-ти лет обратился в поликлинику к участковому терапевту. Основной жалобой является кашель с мокротой слизисто-гнойного характера, без запаха, преимущественно по утрам. Беспокоит больного в течение 10 лет и усиливается в весенне-осенний период времени, тогда же появляется одышка при быстрой ходьбе. Из анамнеза известно, что пациент курит на протяжении 20 лет до 10-15 сигарет в сутки. Для какого заболевания характерен подобный кашель? Опишите возможные изменения при осмотре больного. 24 КО М М ЕН ТА Р И И К КЛ И Н И Ч Е СКИ М З АД АЧ АМ Кардиология Задача 1 Синдром поражения эндокарда, синдром стеноза митрального клапана (или сужения левого атриовентрикулярного отверстия), синдром недостаточности кровообращения, синдром острой левопредсердной недостаточности. О синдроме сужения левого атриовентрикулярного отверстия свидетельствуют, прежде всего, аускультативные данные: трехчленный ритм «перепела», диастолический шум на верхушке, а также симптом «кошачьего мурлыканья», увеличение границ относительной сердечной тупости вверх и вправо из-за гипертрофии левого предсердия и правого желудочка. О синдроме левопредсердной недостаточности свидетельствуют кровохарканье и приступы инспираторного удушья по ночам, когда малый круг переполняется кровью вследствие нарушенного опорожнения легочных вен в левое предсердие и возросшего притока крови в малый круг кровообращения из вен нижних конечностей в горизонтальном положении. О недостаточности кровообращения II А свидетельствует одышка и сердцебиение при незначительной физической нагрузке, цианоз губ, «митральная бабочка», акцент II тона на легочной артерии. Предварительный диагноз: ревматизм, активная фаза; стеноз левого атриовентрикулярного отверстия; недостаточность кровообращения IIA; сердечная астма. 25 Для подтверждения диагноза необходимо выполнить эхокардиоскопию, исследование титра антител к бета-гемолитическому стрептококку, белков острой фазы воспаления, рентгенографию легких. Задача 2 Синдром поражения эндокарда, синдром недостаточности митрального клапана. О синдроме недостаточности митрального клапана свидетельствует систолический шум на верхушке, который проводится в левую подмышечную область; ослабление первого тона на верхушке; смещение левой и верхней границ относительной сердечной тупости; усиленный, смещенный влево верхушечный толчок. Акцент II тона обусловлен повышением давления в малом круге кровообращения из-за затрудненного оттока крови по легочным венам в переполненное кровью левое предсердие. Учитывая молодой возраст больной, недостаточность митрального клапана, вероятнее всего, обусловлена ревматическим эндокардитом. Предварительный диагноз: ревматизм, латентное течение; недостаточность митрального клапана. Необходимо дополнительное обследование для подтверждения диагноза: эхокардиография, определение титра антистрептококковых антител, белков острой фазы воспаления. Задача 3 Синдром бактериемии, токсинемии, синдром геморрагического васкулита, синдром поражения эндокарда, синдром аортальной недостаточности. О синдроме бактериемии и токсинемии свидетельствует гектическая лихорадка, ознобы, профузные поты, похудание, признаки гемолитической анемии (бледность с желтушным оттенком). Источником бактериемии явился флегмонозный холецистит. 26 О наличии геморрагического васкулита свидетельствует петехиальная сыпь на туловище и конечностях. Необходимо выполнить также исследование мочи на белок и эритроциты. О синдроме септического эндокардита с поражением аортального клапана и формированием недостаточности этого клапана свидетельствуют следующие симптомы: диастолический шум на аорте, который проводится в точку Боткина и на верхушку; ослабление I тона вследствие отсутствия периода замкнутых клапанов в систолу; ослабление II тона на аорте вследствие разрушения створок аортального клапана; куполообразный, смещенный влево и вниз верхушечный толчок вследствие гипертрофии и дилатации левого желудочка, получающего кровь в диастолу не только из левого предсердия, но и из аорты. Пляска каротид, высокий и быстрый пульс, повышенное систолическое и низкое диастолическое давление обусловлены усиленным наполнением аорты и отходящих от нее артерий во время систолы и слабым наполнением сосудов в период диастолы, когда кровь оттекает обратно из аорты в левый желудочек, не задерживаясь разрушенным створками аортального клапана. Предварительный диагноз: подострый септический эндокардит, недостаточность аортального клапана. Для подтверждения диагноза септического эндокардита необходимо выполнить эхокардиографию с целью обнаружения вегетаций на полулунных створках клапана аорты и многократные посевы крови, взятой во время озноба, для обнаружения микроорганизмов, обусловивших развитие эндокардита. Задача 4 Синдром поражения эндокарда, синдром стеноза устья аорты, синдром стенокардии. О синдроме поражения эндокарда с развитием стеноза устья аорты свидетельствуют следующие симптомы: систолический шум на аорте, который проводится на сосуды шеи и в 27 межлопаточную область; ослабление I тона на верхушке из-за длительной систолы левого желудочка; ослабление II тона на аорте из-за сниженного наполнения аорты кровью; признаки гипертрофии левого желудочка: смещение границы влево, куполообразный верхушечный толчок. Синдром стенокардии подтверждается типичными болями сжимающего характера с локализацией за грудиной. Предварительный диагноз: атеросклеротический стеноз устья аорты, стенокардия IV ФК. Для подтверждения диагноза необходимо выполнить эхокардиографию, ЭКГ, коронарографию, исследовать показатели липидного обмена. Задача 5 Синдром поражения миокарда, синдром аритмии, синдром нарушения проводимости, синдром недостаточности кровообращения. О синдроме поражения миокарда свидетельствуют симптомы, связанные с нарушением возбудимости, проводимости и сократимости миокарда: перебои в работе сердца; левожелудочковые экстрасистолы; а-в блокада I степени; нарушение реполяризации миокарда (двухфазный зубец Т); снижение вольтажа зубцов на ЭКГ; ослабление I тона на верхушке сердца из-за уменьшения его мышечного компонента; смещение левой границы относительной сердечной тупости влево и изменение свойств верхушечного толчка из-за воспалительной инфильтрации миокарда, дистрофии и гипертрофии миокардиоцитов. О синдроме недостаточности кровообращения II А степени свидетельствует тахикардия в покое (84 в минуту), одышка, акцент II тона на легочной артерии и наличие крепитации и незвучных мелкопузырчатых влажных хрипов в нижних отделах легких из-за застоя крови в малом круге кровообращения и интерстициального отека легких. Предварительный диагноз: вирусный миокардит; нарушение сердечного ритма по типу левожелудочковой экстрасисто28 лии; нарушение проводимости (а-в блокада I степени); недостаточность кровообращения II А степени. Для подтверждения диагноза необходимо выполнить эхокардиографию, определить титры антистрептококковых антител для исключения ревматической этиологии миокардита, определить титры антител к вирусам Коксаки, ЕСНО, гриппа А и В, полиовируса, которые чаще всего вызывают миокардит. Наиболее достоверный метод – выполнение биопсии миокарда с гистологическим исследованием для оценки активности воспаления и ПЦР-диагностикой в ткани миокарда на наличие вирусных геномов. Задача 6 Синдром артериальной гипертонии. О синдроме артериальной гипертонии свидетельствуют следующие симптомы: головная боль типичной локализации в теменной и затылочной областях, связанная со спазмом церебральных артерий и ишемией головного мозга; сердцебиение из-за повышенного уровня катехоламинов и преобладания тонуса симпатической нервной системы; мелькание мушек перед глазами из-за спазма сосудов глазного дна. Ослабление I тона на верхушке, смещение левой границы относительной сердечной тупости, изменение свойств верхушечного толчка связаны с гипертрофией левого желудочка. Акцент II тона на аорте обусловлен повышением давления в сосудах большого круга кровообращения. Твердый и высокий пульс обусловлен повышенным тонусом артерий мышечно-эластического типа. Предварительный диагноз: гипертоническая болезнь II cтадии. О II стадии гипертонической болезни свидетельствует гипертрофия левого желудочка и цифры артериального давления: 175 и 100 мм рт. ст. Необходимо выполнить дополнительные методы исследования для оценки поражения других органов-мишеней, кроме миокарда: осмотр сосудов глазного дна, допплерографическое 29 исследование сосудов (аорты, церебральных, почечных), исследование почечных функциональных проб, анализ мочи на белок и микроальбуминурию. Задача 7 Синдром поражения перикарда. О синдроме поражения перикарда свидетельствует систолодиастолический шум трения перикарда, который выслушивается в зоне абсолютной тупости сердца и усиливается при наклоне туловища вперед, когда листки перикарда более плотно соприкасаются друг с другом. Предварительный диагноз: фибринозный перикардит. Для подтверждения диагноза необходимо выполнить эхокардиографию, при которой можно обнаружить утолщение листков перикарда и небольшое количество выпота в нем. Задача 8 Синдром стенокардии. О синдроме стенокардии свидетельствуют типичные боли и выявленная при суточном мониторировании ишемия миокарда: депрессия сегмента ST ниже изолинии >2 мм. Ишемию испытывает миокард передней и боковой стенок левого желудочка (V3-6). Смещение левой границы относительной сердечной тупости, ослабление I тона на верхушке связаны с ишемической дистрофией и гипертрофией миокарда. Недельная давность стенокардии позволяет отнести ее к нестабильной, впервые возникшей стенокардии. Предварительный диагноз: ишемическая болезнь сердца – нестабильная, впервые возникшая стенокардия. Визуализировать зону ишемизированного миокарда можно при эхокардиографии, сцинтиграфии с радиоактивным таллием. Для подтверждения диагноза, определения локализации стеноза коронарных артерий необходимо выполнить коронарографию. Также необходимо исследовать показатели липидного обмена: уровень свободного холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой и высокой плотности. 30 Задача 9 Синдром стабильной стенокардии напряжения. О синдроме стенокардии свидетельствуют: типичные боли за грудиной; ишемия миокарда, проявляющаяся на ЭКГ депрессией сегмента ST ниже изолинии; ослабление I тона вследствие уменьшения мышечного компонента I тона из-за ишемической дистрофии и гипертрофии миокардиоцитов; смещение по этой же причине левой границы относительной сердечной тупости влево. Стабильный тип стенокардии подтверждает неизмененный характер болевых приступов на протяжении 3 месяцев. Предварительный диагноз: ишемическая болезнь сердца – стенокардия напряжения IV функционального класса. Визуализировать зону ишемизированного миокарда можно при эхокардиографии, сцинтиграфии с радиоактивным таллием. Для определения локализации стеноза коронарных артерий необходимо выполнить коронарографию. Необходимо исследование крови на содержание холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой и высокой плотности. Задача 10 Синдром инфаркта миокарда, синдром аритмии. Синдром инфаркта миокарда диагностируется на основании характерных длительных болей, возникших в результате некроза миокардиоцитов. Боли интенсивные, не купируются нитроглицерином; зона иррадиации болей широкая в отличие от стенокардии; выраженная вегетативная реакция: липкий пот, чувство страха смерти. О повреждении миокарда свидетельствует типичное изменение ЭКГ по типу «кошачьей спинки», появление желудочковой экстрасистолии. Зона некроза локализуется в переднеперегородочно-верхушечной области (V2-4). О снижении сократительной функции миокарда свидетельствует цианоз и бледность кожи, снижение АД до 100 и 70 мм рт. ст., тахикардия – 88 в минуту. Синдром аритмии проявляется аритмичным пульсом, частыми левожелудочковыми экстрасистолами на ЭКГ. 31 Предварительный диагноз: ишемическая болезнь сердца – инфаркт миокарда в передне-перегородочной и верхушечной области, осложненный нарушением ритма по типу левожелудочковой экстрасистолии. Для подтверждения диагноза необходимо исследовать кровь в первые 6-24 ч. на содержание тропонина, миоглобина, креатинфосфокиназы, через 2-4 суток – на содержание аспартатаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы -1. Для визуализации зоны некроза необходимо выполнить эхокардиографию, сцинтиграфию с пирофосфатом технеция. Задача 11 Синдром инфаркта миокарда нижней стенки левого желудочка. Синдром инфаркта миокарда нижней стенки левого желудочка подтверждается характерным болевым синдромом, не купирующимся нитроглицерином, и наличием признаков повреждения миокарда вышеупомянутой локализации на ЭКГ в виде подъема сегмента ST в III и AVF-отведениях. Глухость тонов сердца, смещение левой границы относительной сердечной тупости влево также свидетельствуют о поражении левого желудочка. Предварительный диагноз: ишемическая болезнь сердца – инфаркт миокарда, гастралгическая форма, с локализацией в нижней стенке левого желудочка. Для подтверждения диагноза необходимо исследовать кровь в первые 6-24 ч. на содержание тропонина, миоглобина, креатинфосфокиназы, через 2-4 суток – на содержание аспартатаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы -1. Для визуализации зоны некроза необходимо выполнить эхокардиографию, сцинтиграфию с пирофосфатом технеция. Задача 12 Синдром поражения миокарда. Синдром хронической сердечной недостаточности. Синдром недостаточности кровообращения. 32 Больной 5 лет назад перенес крупноочаговый инфаркт миокарда, в результате которого возник постинфарктный рубец. Произошло ремоделирование миокарда, гипертрофия его, которую сменила дилатация, поэтому расширена левая граница сердца и тоны сердца глухие. Сократительная способность миокарда уменьшилась, возникли циркуляторные нарушения в виде застоя крови в малом и большом кругах кровообращения, анасарка. Компенсаторные нейрогуморальные реакции (в виде усиления активности симпатической нервной и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем), направленные на поддержание давления и перфузии внутренних органов, усугубили дистрофию миокарда, вызвали задержку соли и жидкости в организме. О застое крови в малом круге кровообращения и усилении давления в легочной артерии свидетельствует акцент II тона на легочной артерии. С застоем крови в малом круге кровообращения связано жесткое дыхание (из-за отека слизистой бронхов). Тупой перкуторный тон ниже угла лопаток обусловлен выпотом транссудата в плевральных полостях – гидротораксом. О застое в большом круге кровообращения свидетельствуют следующие признаки: набухшие шейные вены, увеличенная печень, отеки на ногах, асцит. При застойных явлениях в печени нарушается функция гепатоцитов, развивается паренхиматозная желтуха. Цианотичное, желтушное лицо больного носит название: «лицо Корвизара». Распространенные отеки подкожной клетчатки, двусторонний гидроторакс и асцит объединяются понятием анасарка. Задача 13 Синдром поражения эндокарда. Синдром порока сердца – митральный стеноз. Синдром хронической сердечной недостаточности. Объективно у больного должны выявляться: митральная бабочка (симметричный цианоз в области щёк и переносицы – в результате застоя крови в малом круге кровообращения); эпигастральная пульсация (из-за гипертрофии правого желудочка в результате повышения давления в системе лёгочной артерии и повышенной нагрузки на него); неодинаковый 33 пульс (симптом Попова-Савельева – из-за сдавления левой подключичной артерии увеличенным левым предсердием, а также рефлекторным спазмом этой артерии из-за сдавления предсердием симпатического сплетения). Перкуторно определяется увеличение относительной границы сердечной тупости вверх и вправо (гипертрофия и дилятация левого предсердия и правого желудочка). Ааускультация при митральном стенозе на верхушке сердца выявляет хлопающий первый тон вследствие быстрой систолы левого желудочка из-за его малого диастолического наполнения; после второго тона – тон открытия митрального клапана; второй тон акцентирован на легочном стволе, так как имеет место легочная гипертензия (обязательный признак митрального стеноза); на верхушке выслушивается короткий мезосистолический шум с пресистолическим усилением, который никуда не проводится, усиливается в положении больного на левом боку, когда левый желудочек ближе прилежит к грудной клетке. Вследствие относительной недостаточности клапанов легочной артерии (из-за расширения ее устья при высоком давлении в малом круге кровообращения) на легочном стволе может выслушиваться диастолический функциональный шум Грэма-Стилла. Одышка и кровохарканье – проявление синдрома застоя в малом круге кровообращения, несостоятельности рефлекса Китаева (значительная легочная гипертензия, вероятно, уже пассивная). Отёки нижних конечностей связаны с присоединением застоя крови в большом круге кровообращения. Больному необходимо провести эхокардиоскопию для уточнения степени сужения митрального отверстия, рентгенографию грудной клетки (оценка степени застойных явлений) Задача 14 Синдром поражения эндокарда, синдром поражения митрального клапана (стеноз и недостаточность), синдром аритмии (мерцательной аритмии). У пациентки возникло острое нарушение мозгового кровообращения с типичными клиническими проявлениями (геми 34 парез и афазия). Возможный источник тромбов – левое предсердие, где они могли образоваться на фоне мерцательной аритмии. Под действием потока крови тромбы оторвались и направились в сосуды большого круга кровообращения, нарушили циркуляцию крови в сосудах головного мозга и привели к ишемическому инсульту. Необходимо назначить консультацию невролога, компьютерную томографию головного мозга, выполнить эхокардиографию для исключения тромбообразования в левом предсердии. Задача 15 Синдром поражения эндокарда. Синдром недостаточности митрального клапана. Синдром недостаточности аортального клапана. Клинически необходимо заподозрить инфекционный эндокардит, вторичный, т. е. возникший на фоне уже имеющегося заболевания сердца (ревматического порока) и сопровождающийся бактериемией и иммунокомплексным васкулитом, нефритом, гепатитом. Необходимо назначить исследование крови на стерильность на высоте лихорадки 4-5 раз с определением чувствительности флоры к антибиотикам; ЭХОКС для выявления бактериальных вегетаций на створках митрального и аортального клапанов. Задача 16 Подобная симптоматика наблюдается при синдроме поражения эндокарда – пороке сердца – аортальной недостаточности. Для аортальной недостаточности характерен пульс: скорый, частый, большой. Уровень АД: умеренное повышение систолического и снижение (почти до 0) диастолического давления, повышение пульсового давления. У пациента систолическое давление – 160 мм рт. ст.; диастолическое давление – 40 мм рт. ст. 35 Сосудистые симптомы при недостаточности аортального клапана: симптом Мюссе, капиллярный пульс Квинке, двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье. I тон на верхушке сердца ослаблен (отсутствие периода замкнутых клапанов, нарушение мышечного компонента I тона). Выслушивается диастолический шум на аорте, на верхушке, в точке Боткина-Эрба – мягкий, дующий, убывающий протодиастолический. На верхушке – протодиастолический функциональный шум Флинта. Задача 17 Синдром поражения эндокарда. Синдром митрального стеноза. Синдром аритмии. Наиболее частое нарушение ритма – мерцательная аритмия. Сердцебиение может быть проявлением синдрома аритмии (пароксизмы тахисистолической формы мерцательной аритмии). Появление сердечного толчка обусловлено гипертрофией и дилятацией правого желудочка. Диастолическое «кошачье мурлыканье» обусловлено низкочастотными колебаниями, возникающими в результате колебания структур сердца при прохождении крови через суженное левое атриовентрикулярное отверстие. Трехчленный ритм называется ритмом «перепела» – I хлопающий тон, II тон + тон открытия митрального клапана. Диастолический шум при митральном стенозе – убывающий, с пресистолическим нарастанием. Необходимые исследования: ЭКГ, холтеровское мониторирование, эхокардиоскопия. 36 Пульмонология Задача 1 Синдром сегментарного уплотнения легочной ткани. Признаками синдрома сегментарного уплотнения легочной ткани воспалительного генеза являются: усиление голосового дрожания, тупой перкуторный тон и бронхиальное дыхание в проекции 10 сегмента левого легкого. Уплотнение легочной ткани имеет воспалительный характер и по клинической картине соответствует стадии разгара крупозной пневмонии. Об этом свидетельствуют симптомы воспаления и интоксикации: фебрильная лихорадка, слабость, потливость. Наличие ржавой мокроты характерно для разгара крупозной пневмонии и патоморфологической стадии красного опеченения легкого. Вследствие повышенной проницаемости сосудов в очаге воспаления происходит диапедез эритроцитов, они захватываются макрофагами, в которых гемоглобин превращается в гемосидерин, что придает мокроте коричневую «ржавую» окраску. О сегментарной пневмонии свидетельствует вовлечение в воспалительный процесс плевры, так как больного беспокоят боли в грудной клетке при глубоком дыхании и кашле и выслушивается шум трения плевры. Предварительный диагноз: левосторонняя крупозная пневмония, II стадия разгара заболевания. Для подтверждения диагноза необходимо выполнить рентгенограмму легких, анализ мокроты и посев мокроты (пневмококки I – III серотипов). Задача 2 Синдром повышенной воздушности легочной ткани, синдром дыхательной недостаточности. Признаками синдрома повышенной воздушности легочной ткани являются: увеличение передне-задних и боковых разме37 ров грудной клетки, которая приобрела бочкообразный вид; коробочный перкуторный тон и увеличение верхних и нижних границ легких; ослабленное везикулярное дыхание вследствие снижения эластичности альвеол. Признаками синдрома дыхательной недостаточности II степени является одышка в покое и при незначительной физической нагрузке, цианоз слизистых. Инспираторный характер одышки обусловлен снижением эластических свойств легочной ткани, а экспираторный характер связан со спадением дыхательных путей на выдохе из-за снижения эластической тяги легких. Возникновение эмфиземы после 80 лет без предшествующего «легочного» анамнеза свидетельствует в пользу старческой (сенильной) эмфиземы. Для подтверждения диагноза необходимо выполнить рентгенограмму легких, исследовать функции внешнего дыхания, определить парциальное давление кислорода и углекислого газа в крови. Задача 3 Синдром уплотнения легочной ткани воспалительного характера. Синдром наличия полости в легочной ткани? О синдроме уплотнения легочной ткани воспалительного характера свидетельствуют следующие симптомы: лихорадка, боли в грудной клетке, отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания, тупой перкуторный тон в зоне 10 сегмента правого легкого, ослабленное везикулярное дыхание и мелкопузырчатые влажные звучные хрипы, гомогенное затемнение в данной зоне на рентгенограмме легких. О синдроме формирующейся полости в легочной ткани можно думать на основании гектического характера лихорадки, выраженных симптомов интоксикации в виде резкой слабости, отсутствия аппетита и анамнестических данных о злоупотреблении алкоголем (у таких лиц чаще происходит аспирация ротоглоточной слизи, содержащей анаэробную флору, в нижние дыхательные пути с развитием абсцесса легких). 38 Предварительный диагноз: правосторонняя сегментарная пневмония. Абсцесс легкого, I стадия? Дальнейшее течение заболевания определит характер поражения легочной ткани. Задача 4 Синдром наличия полости в легких. Признаками его являются: усиление голосового дрожания, тимпанический перкуторный тон и бронхиальное дыхание в проекции 8 сегмента нижней доли левого легкого. Имеются признаки II стадии течения абсцесса легкого, когда произошло вскрытие гнойника в бронх с полной эвакуацией его содержимого. Над образовавшейся пустой полостью определяется тимпанический перкуторный тон. В связи с тем, что она окружена воспалительным валом, уплотненной легочной тканью и сообщается с сегментарным бронхом, выслушивается бронхиальное дыхание. Дополнительных дыхательных шумов нет, так как в полости не осталось мокроты. Гнойный характер мокроты и неприятный запах свидетельствуют о гнойном расплавлении легочной ткани. Боли в грудной клетке говорят о сочувственном воспалении плевры. Предварительный диагноз: абсцесс левого легкого с локализацией в 8 сегменте нижней доли. Для подтверждения диагноза необходимо выполнить рентгенограмму легких и анализ мокроты. Задача 5 Синдром бронхиальной обструкции, синдром повышенной воздушности легочной ткани, синдром острой дыхательной недостаточности. О наличии синдрома бронхиальной обструкции свидетельствует экспираторное удушье, свистящие хрипы, выслушиваемые над всей поверхностью легких. Синдром повышенной воздушности легочной ткани диагностирован на основании обнаружения коробочного перку39 торного звука над всей поверхностью легких, ослабленного везикулярного дыхания. О синдроме острой дыхательной недостаточности говорит одышка в покое (30 в минуту), участие в дыхании вспомогательных мышц. Внезапно возникающие приступы удушья, особенно в ночное время, когда преобладает тонус парасимпатической нервной системы, с предвестниками в виде першения в горле и сухого кашля характерны для бронхиальной астмы. Предварительный диагноз: бронхиальная астма. Для подтверждения данного диагноза необходимо выполнить анализ мокроты на наличие эозинофилов, которые вызывают аллергическое воспаление в бронхах, кристаллов ШаркоЛейдена, образующихся из эозинофилов, а также – спиралей Куршмана, формирующихся в спазмированных бронхах из вязкой мокроты. Необходимо исследовать функции внешнего дыхания, выполнить пробу Тиффно с бета-миметиками, расширяющими бронхи. Если проба Тиффно улучшится больше, чем на 15% после ингаляции бета-миметиками, это будет свидетельствовать в пользу роли спазма гладкой мускулатуры в нарушении бронхиальной проходимости, что подтвердит наличие бронхиальной астмы у больного. Задача 6 Синдром наличия жидкости в полости плевры, синдром компрессионного ателектаза легкого, синдром дыхательной недостаточности. Признаками данного синдрома являются: отсутствие голосового дрожания, тупой перкуторный тон, резкое ослабление везикулярного дыхания ниже указанной косой линии. Выше данной линии легкое поджимается, воздух из него вытесняется, развивается компрессионный ателектаз, поэтому над этим участком выявляется притупленно-тимпанический перкуторный тон и бронхиальное дыхание. О синдроме дыхательной недостаточности свидетельствует одышка при незначительной физической нагрузке. 40 Предварительный диагноз: левосторонний экссудативный плеврит. Для подтверждения диагноза необходимо выполнить рентгенограмму легких, плевральную пункцию с исследованием плевральной жидкости. При высоком удельном весе плевральной жидкости (> 1015), положительной пробе Ривальта, наличии белка (> 30 г/л), наличии в осадке лейкоцитов и бактерий можно говорить об экссудативном характере выпота в плевральной полости. Задача 7 Синдром уплотнения легочной ткани вследствие обтурационного ателектаза средней доли правого легкого. Признаки синдрома уплотнения легочной ткани вследствие обтурационного ателектаза: тупой перкуторный тон, ослабление голосового дрожания и резкое ослабление везикулярного дыхания в проекции средней доли правого легкого. Причиной обтурации явился рак среднедолевого бронха. В результате обтурации бронха опухолью соответствующая часть легкого плохо аэрируется и постепенно спадается, то есть развивается обтурационный ателектаз. При этом маловоздушное или безвоздушное легкое уплотняется, в результате перкуторный тон притупляется или становится тупым, везикулярное дыхание ослабляется или совсем не выслушивается при полной обтурации бронха. Предварительный диагноз: центральный рак правого легкого. Для уточнения диагноза необходимо гистологическое исследование биоптата опухолевого образования бронха. Задача 8 Синдром бронхиальной обструкции и повышенной воздушности легочной ткани. Признаками данных синдромов являются: цилиндрическая форма грудной клетки, ослабленное голосовое дрожание над 41 всей поверхностью легких, коробочный перкуторный тон, ослабленное везикулярное дыхание, сухие свистящие хрипы. Признаком синдрома дыхательной недостаточности II степени является одышка при значительной физической нагрузке. Предварительный диагноз: хронический обструктивный бронхит. Для подтверждения диагноза необходимо выполнить рентгенограмму легких, анализ мокроты, исследовать функции внешнего дыхания. Задача 9 Синдром сегментарного уплотнения легочной ткани (S7 левого легкого) вследствие инфаркт-пневмонии. О синдроме сегментарного уплотнения легочной ткани вследствие инфаркт-пневмонии свидетельствуют жалобы на кровохарканье, температуру, боли слева в грудной клетке, усиление голосового дрожания в проекции 7 сегмента нижней доли левого легкого, притупление здесь же перкуторного тона, бронхиальное дыхание и мелкокалиберные влажные хрипы. В результате тромбэмболии ветвей легочной артерии произошло кровоизлияние, пропитывание легочной ткани кровью, присоединение вторичной инфекции. Источником эмболов явился тромбофлебит правой голени. Для подтверждения диагноза необходимо выполнить рентгенограмму легких, анализ мокроты, вентиляционную сканограмму легких с ксеноном и перфузионную сканограмму с альбумином, меченным радиоактивным технецием, легочную артериографию. Задача 10 Синдром острого воспаления слизистой бронхов. В результате воспалительного отека стенки бронхов происходит усиление везикулярного дыхания, которое называется жестким. У больного начальная стадия воспаления, так как кашель сухой, нет мокроты и нет хрипов в легких. Судя по 42 отсутствию одышки и сухих свистящих хрипов, в воспалительный процесс не вовлечены мелкие бронхи. Предварительный диагноз: острый бронхит. Задача 11 Синдром обструкции гортани, синдром острой дыхательной недостаточности. Главным признаком обструкции гортани является стридорозное дыхание, инспираторное удушье. Синдром острой дыхательной недостаточности подтверждается цианотичной окраской кожи, инспираторным удушьем. Предварительный диагноз: отек Квинке с поражением гортани, стеноз гортани, острая дыхательная недостаточность. Задача 12 Синдром наличия полости в легком вследствие бронхоэктатической болезни. О наличии бронхоэктазов свидетельствуют следующие признаки: кашель со слизисто-гнойной мокротой с прожилками крови преимущественно по утрам, усиление голосового дрожания, притуплено-тимпанический перкуторный тон и среднепузырчатые влажные звучные хрипы. Предварительный диагноз: бронхоэктатическая болезнь. Для подтверждения диагноза необходимо выполнить бронхографию легких. Задача 13 Вероятно, имеет место бронхоэктатическая болезнь с локализацией процесса в правом легком, так как выделение мокроты происходит именно на левом боку, то есть бронх дренируется положением. При аускультации над зоной бронхоэктазов можно выслушать бронхиальное дыхание, стойкие влажные хрипы – сред43 непузырчатые или крупнопузырчатые в зависимости от размера бронхоэктазов. Мокрота слизисто-гонойная, при отстаивании разделяется на три слоя: нижний – гной, средний – серозная жидкость, верхний – слизь. Задача 14 Учитывая длительность анамнеза, речь идет о хроническом обструктивном бронхите. При осмотре у такого больного, скорее всего, уже будет наблюдаться начальная стадия формирования бочкообразной грудной клетки, голосовое дрожание может быть несколько ослаблено в нижних отделах легких, перкуторный тон может быть там же с коробочным оттенком, дыхание везикулярное ослабленное. 44 Список рекомендуемой литературы Основная литература: 1. Ивашкин В. Т. Пропедевтика внутренних болезней: Практикум / В. Т. Ивашкин, В. К. Султанов, О. М. Драпкина. – М. : Литера, 2007. 2. Ивашкин В. Т. Пропедевтика внутренних болезней. Кардиология: Учебное пособие / В. Т. Ивашкин, О. М. Драпкина. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. 3. Ивашкин В. Т. Пропедевтика внутренних болезней. Пульмонология: Учебное пособие / В. Т. Ивашкин, О. М. Драпкина. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. 4. Мухин Н. А Пропедевтика внутренних болезней: учебник / Н. А. Мухин, В. С. Моисеев. – 2-е изд., доп. и перераб. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. 5. Мухин Н. А. Основы клинической диагностики внутренних болезней (пропедевтика) / Н. А. Мухин, В. С. Моисеев. – М. : Медицина, 2007. 6. Пропедевтика внутренних болезней: Атлас; пер. с англ.; под ред. И. Н. Денисова, В. Т. Ивашкина, Н. А. Мухина, В. И. Покровского. – М. : ГЭОТАР-МЕД, 2003. 45 7. Струтынский А. В. Основы семиотики заболеваний внутренних органов: Атлас / А. В. Струтынский, А. Л. Баранов, Г. Е. Ройтберг, Ю. П. Гапоненков. – 2-е изд., перераб. и доп. – М. : МЕДпресс-информ, 2004 8. Яхонтова О . И. Дифференциальный диагноз основных синдромов при заболеваниях внутренних органов / О. И. Яхонтова, Я. М. Рутгайзер, Л. Н. Валенкевич. – 2-е изд., перераб. и доп. – СПб. : ДЕАН, 2002. Дополнительная литература: 9. Аронсон Ф. Наглядная кардиология / Ф. Аронсон, Дж. Вард, Г. Винер; пер. с англ. С. Л. Дземешкевич / Под ред. С. Л. Дземешкевича. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2005. 10. Мурашко В. В., Струтынский А .В. Электрокардиография. – М. : Медпресс, 2000. 11. Ройтбер Г. Е., Струтынский А. В. Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний внутренних органов: Руководство для врачей и студентов. – М. : Бином, 2000. 12. Ройтберг Г. Е., Струтынский А. В. Внутренние болезни. Система органов дыхания. М. : Бином, 2005. 13. Ройтберг Г. Е., Струтынский А. В. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система. М. : Бином, 2007. 46 Учебное издание Дуданова Ольга Петровна Шубина Марина Эдуардовна Крат Наталья Сергеевна Правдолюбова Ирина Александровна Белавина Ирина Александровна Ларина Надежда Алексеевна СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ПРОПЕДЕВТИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ ( К А Р Д И ОЛ ОГ И Я , П У Л Ь М О НОЛ ОГ ИЯ ) У ч е б но е п о с о б и е Специальность 060101 «Лечебное дело» Специальность 060103 «Педиатрия» Редактирование и компьютерная верстка А. И. Солоповой Подписано в печать 31.10.2012. Формат 60×84 1/16. Бумага офсетная. Уч.-изд. л. 3. Тираж 100 экз. Изд. № 289. Министерство образования и науки Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования ПЕТРОЗАВОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ Отпечатано в типографии Издательства ПетрГУ 185910, Петрозаводск, пр. Ленина, 33
