Рестабилизирующие упражнения при грыже межпозвонкового диска СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧ 2011 №4

Рестабилизирующие упражнения при грыже межпозвонкового диска
Статников А.
Restabilising exercises for herniated intervertebral disc
Statnikov Alex et all.
СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА | № 4 | 2011
http://www.consilium-medicum.com/pics/File/SPV4%282011%29.pdf
Почему упражнения, приносящие большую пользу при неосложненных формах остеохондроза позвоночника, при грыже межпозвонкового диска могут причинить
вред – привести к увеличению размеров грыжи, к усилению болей, и даже к неврологическим осложнениям?
Прежде чем ответить на этот вопрос, необходимо сделать краткий экскурс в анатомию и биомеханику позвоночника.
Межпозвонковый диск состоит из двух частей. Наружная часть – волокнистое кольцо – обеспечивает гибкое соединение позвонков. В центре кольца, как в прочной
оболочке, заключено студенистое ядро. Студенистое ядро обладает способностью активно впитывать воду, благодаря этому внутри диска создается высокое
давление. Внутридисковое давление раздвигает позвонки подобно упругой распорке. Раздвигая позвонки, внутридисковое давление натягивает волокнистое
кольцо, а также многочисленные межпозвонковые связки. Натянутые связки и волокнистое кольцо обеспечивают устойчивое взаиморасположение позвонков
также, как корабельные ванты удерживают звенья мачты.
Грыжа межпозвонкового диска – это разрыв волокнистого кольца и выдавливание фрагмента студенистого ядра в образовавшуюся брешь.
Образование грыжи приводит к грубым биомеханическим нарушениям. В результате разрыва оболочки резко снижается внутридисковое давление. Расстояние
между позвонками, примыкающими к поврежденному диску, уменьшается. Вследствие этого натяжение волокнистого кольца и связок ослабевает, что становится
причиной чрезмерной подвижности позвонков.
Схема появления чрезмерной подвижности позвонков из-за снижения внутридискового давления
Патологические взаимосмещения позвонков приводят к сужению межпозвонковых отверстий и зигзагообразной деформации спинномозгового канала. По этой
причине происходит ущемление нервов, сосудов и спинного мозга, что проявляется болями, слабостью мышц, нарушением кожной чувствительности.
Вопреки распространенному мнению, именно патологическое взаимосмещение позвонков, а не прямое давление грыжи, чаще всего оказывает воздействие на
нервы и становится причиной болей и других неврологических симптомов. Прямое давление могут оказывать только очень крупные грыжи, а они, к счастью,
образуются достаточно редко, в то время как при грыжах малого размера и даже при "предгрыжевых" состояниях – трещинах во внутренних слоях волокнистого
кольца происходит значительное снижение внутридискового давления и развивается патологически избыточная подвижность позвонков.
Следовательно, важнейшая задача лечебной гимнастики при грыже межпозвонкового диска – борьба с избыточной подвижностью позвонков.
Природа снабдила организм естественным механизмом самоизлечения межпозвонковой грыжи – в месте повреждения диска образуется рубец. Однако
рубцевание восстанавливает лишь целостность диска, а его способность поддерживать высокое внутридисковое давление и раздвигать позвонки не
восстанавливается. Поэтому для восстановления устойчивости позвоночника необходимо, чтобы длина связок уменьшилась, адаптируясь к уменьшению
расстояния между позвонками.
Однако чрезмерные смещения позвонков нарушают процесс рубцевания диска, а также препятствует укорочению связок, постоянно подвергая их
перерастяжению.
Для создания благоприятных условий для полноценного заживления поврежденного диска и восстановления фиксирующей функции связочного аппарата
необходимо устранить травмирующее воздействие патологических смещений позвонков. Такую защиту может создать только крепкий "мышечный корсет". Только
под защитой мышц происходит полноценное восстановление устойчивости позвоночника. Если мышцы не будут укреплены, неустойчивость позвонков может
стать хроническим состоянием.
Однако попытки "накачать" мышцы спины с помощью динамических упражнений (многократно повторяющихся движений), как правило, вызывают усиление болей.
Причина этого очевидна: динамические упражнения усиливают повреждающее воздействие патологических смещений позвонков. В результате, такие упражнения
не только препятствуют заживлению
диска, но и могут вызвать его повторное, более тяжелое, травмирование, усугубить неустойчивость примыкающих к нему позвонков, привести к повреждению
нервных корешков и спинного мозга.
Кроме того, динамические упражнения эффективны для развития способности выполнять мощные движения, а для выработки выносливости к статической
нагрузке, то есть способности длительно удерживать позвонки в физиологическом положении, противодействуя их патологическим смещениям, необходимы
статические упражнения, суть которых – напряжение без движения.
Статические упражнения позволяют тренировать мышцы спины с минимальным риском усугубления неустойчивости позвонков. Но при "свежей", еще не
зарубцевавшейся, грыже межпозвонкового диска и обусловленной ею выраженной неустойчивости позвонков даже статические упражнения могут вызывать
опасные смещения позвонков. Для обеспечения дополнительной защиты от чрезмерных смещений позвонков нужно использовать упражнения с фиксацией
позвоночника предварительным мышечным напряжением.
Покажем на примере, как достигается фиксация позвоночника предварительным напряжением:
Упражнение для укрепления мышц поясницы:
 в положении лежа на животе с упором ладонями на уровне талии надавить одной ногой вниз (на опору) до появления ощущения напряжения мышц живота,
 не ослабляя давления, осторожно приподнять другую ногу и удерживать в этом положении в течение нескольких секунд.
Упор ладонями в сочетании с надавливанием одной ногой вниз, выполняемый в начале упражнения, вызывает напряжение мышц живота и подвздошнопоясничной мышцы, идущей от бедра к передней поверхности поясничных позвонков. Напряжение этих мышц обеспечивает предварительную фиксацию
позвоночника. Вторая часть упражнения – удерживание приподнятой ноги – обеспечивает статическую тренировку мышц разгибающих позвоночник.
Использование принципа предварительной фиксации позвоночника мышечным напряжением эффективно в упражнениях, предназначенных для достижения одной
из важнейших целей лечебной гимнастики при заболеваниях позвоночника – перенос функциональной нагрузки с ослабленного звена на соседние.
Поясним, как достигается эта цель, на примере.
Упражнение для уменьшения нагрузки на поврежденный поясничный отдел позвоночника при наклонах вперед:
 в положении лежа на спине упереться локтями на уровне талии, надавить одной ногой вниз до появления ощущения напряжения мышц поясницы,
 не ослабляя давления, согнуть другую ногу, подтянуть колено к груди
 осторожно выпрямить ногу в вертикальное положение.
Упор локтями и надавливание одной ногой вниз в начале упражнения вызывает напряжение мышц спины, обеспечивая предварительную фиксацию
поясничного отдела позвоночника, тем самым предохраняя его от чрезмерной растягивающей нагрузки. Притягивание колена другой ноги к груди улучшает
гибкость тазобедренного сустава, а выпрямление ноги растягивает мышцы задней поверхности бедра.
Улучшение подвижности тазобедренных суставов и восстановление эластичности мышц задней поверхности бедра позволяет наклоняться вперед
преимущественно за счет сгибания в тазобедренных суставах, а не в пояснице.
Решающую роль в обеспечении устойчивого положения позвонков играют не длинные мышцы, расположенные вдоль позвоночника, а мелкие мышцы,
перекидывающиеся наискосок между смежными позвонками, прежде всего, короткие вращатели позвонков. Потому для восстановления устойчивости
позвоночника необходимо целенаправленно тренировать вращающие мышцы позвоночника.
Однако тренировать мышцы-вращатели нужно с особой осторожностью. Взаимовращение смежных позвонков с чрезмерной амплитудой – самое опасное
движение для расположенного между ними диска. Именно это движение – наиболее частая причина повреждения заднебоковых отделов волокнистого кольца
диска и образования грыжи. Воздействие сильного вращения на диск препятствует его заживлению и может даже усилить повреждение.
Поэтому тренировка, мышц вращающих позвоночник, проводится по принципу: "вращательная нагрузка – без вращения". Этот принцип воплощается в
упражнениях, в которых статическая нагрузка на мышцы-вращатели дается после предварительной фиксации позвоночника за счет напряжения других
околопозвоночных мышц.
Упражнение для тренировки мышц вращающих позвоночник
 в положении лежа на животе с упором ладонями на уровне талии надавить одной ногой вниз до появления ощущения напряжения мышц живота,
 не ослабляя давления, осторожно приподнять другую ногу, отвести в сторону и удерживать в этом положении неподвижно несколько секунд.
Упор ладонями и надавливание одной ногой вниз в начале упражнения вызывает напряжение мышц живота и подвздошно-поясничной мышцы.
Напряжение этих мышц обеспечивает предварительную фиксацию позвоночника. Фиксация усиливается при подъеме ноги за счет статического напряжения
мышц-разгибателей поясницы. Отведение ноги в сторону и её удержание в этом положении тренирует мышцы-вращатели позвоночника в статическом
режиме.
Для повышения эффективности тренировки в статические упражнения добавляется динамический компонент – ритмичные движения руками и ногами или
медленные, с ограниченной амплитудой, движения позвоночником на фоне сохраняемого статического напряжения.
Введение в статические упражнения динамического компонента дает несколько положительных эффектов:
Прокачивание крови через постоянно напряженную мышцу затруднено, потому что сосуды внутри нее сжаты. При выполнении ритмичных движений мышц
включаются в работу поочередно, или максимум напряжения поочередно переключается с одних мышечных пучков на другие, или ритмично изменяется степень
напряжения мышц. Ритмичные изменениястепени напряжения включают механизм "мышечного насоса", – с его помощью работающая мышца прокачивает кровь
через саму себя. Благодаря "мышечным насосам" улучшается кровообращение не только внутри работающих мышц, но и в прилежащих к ним кровеносных и
лимфатических сосудах. Улучшение кровообращения позволяет выполнить больший объем работы, а, значит, сделать тренировку более эффективной и тем
самым ускорить выздоровление. Кроме того, улучшение кровообращения обеспечивает:- ускорение доставки к заживающему диску "стройматериалов",
"энергетического сырья" и кислорода; активизацию обмена веществ; ускорение удаления продуктов обмена и рассасывания отеков.
· При статической тренировке мышца напрягается в одном положении, и приобретает способность проявлять максимальную силу и выносливость именно в этом
положении. Включение в упражнение динамического компонента позволяет тренировать мышцы в максимальном количестве положений и при максимальном
количестве направлений приложения усилий, вовлекает в работу мышечные волокна, идущие под разными углами. Это необходимо, чтобы мышцы были способны
обеспечить устойчивость позвоночника в любом положении, при любом направлении движений, выдерживая нагрузки, направленные под любым углом.
· Статическая тренировка малоэффективна для восстановления эластичности мышц и связок, включение в упражнение динамического компонента частично
устраняет этот недостаток.
· Для большинства людей статические упражнения непривычны, поэтому кажутся трудными. Динамический компонент «маскирует» статический характер
упражнений благодаря переключению внимания на ритмичные движения, и тем самым улучшает психологическую переносимость нагрузки. Подсчет ритмичных
движений – удобный способ дозировать длительность статической нагрузки.
Покажем на примере, как в статические упражнения вводится динамический компонент.
Упражнение для укрепления мышц шеи
 в положении лежа на спине надавить затылком вертикально вниз,
 не ослабляя давления, медленно поворачивать голову налево – направо, на минимальный угол.
Давление затылком создает статическую нагрузку на мышцы разгибатели шеи и верхней части спины, одновременно их напряжение удерживает шейные
позвонки, страхуя их от чрезмерных смещений при поворотах головы, а повороты головы вовлекают в работу мышцы-вращатели и, кроме того,
перемещают максимум нагрузки поочередно с мышц правой стороны шеи на левую
При выполнении всех упражнений напряжение нужно увеличивать и уменьшать плавно, все движения делать медленно, плавно. И – главное – нельзя допускать
появления боли.
Резюме
Лечебная гимнастика при грыже межпозвонкового диска разработана на основе следующих принципов:
1. использование сочетания статической и динамической нагрузки в одном упражнении;
2. предварительная фиксация позвоночника мышечным напряжением;
3. целенаправленная статическая тренировка мышц-вращателей позвоночника.