Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Оренбургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра факультетской хирургии Реферат на тему: «Перитонит» Выполнила: студентка 46 группы педиатрического факультета Чернова Е.Н. Преподаватель: к.м.н., асс. Фуныгин М.С. Оренбург, 2020г. Содержание: Введение. .................................................................................................................. 3 Определение и этиология. ...................................................................................... 3 Классификация. ....................................................................................................... 4 Патогенез.................................................................................................................. 5 Клиническая картина. ............................................................................................. 6 Диагностика. ............................................................................................................ 8 Список литературы ............................................................................................... 11 Введение. Перитонит - локальная (источник), регионарная (брюшина), системная воспалительная реакция организма на развитие деструктивного и инфекционного процесса в органах живота, сопровождающаяся развитием абдоминального сепсиса с полиорганной дисфункцией. Перитонит является хирургической, общеклинической и общепатологической проблемой, актуальность которой не снижается, невзирая на несомненные достижения клинической медицины, снабженной новейшими перспективными и высокоинформативными технологиями. Средние показатели летальности при распространенном перитоните удерживаются на уровне 20-30% и не имеют существенной тенденции к снижению на протяжении последних десятилетий. Определение и этиология. Перитонит – это острое или хроническое воспаление париетального и висцерального листков брюшины, которое по мере прогрессирования приобретает системный характер с развитием комплекса тяжелых патофизиологических реакций и нарушением функции важнейших органов и систем организма. В зависимости от характера возбудителя выделяют: 1. Микробный (бактериальный) перитонит. • Неспецифический (вызванный микрофлорой ЖКТ); Аэробы кишечная палочка, синегнойная палочка, стафилококки, стрептококки, протей, клебсиеллы, энтеробактер; Анаэробы - бактероиды, клостридии, эубактерии, фузобактерии, вейлонеллы, лактобациллы, пептострептококки, пептококки; • Специфический (вызванный микрофлорой не имеющей отношения к ЖКТ) - гонококки, пневмококки, гемолитический стрептококк, микобактерии туберкулеза 2. Асептический (абактериальный) перитонит • Воздействие на брюшину агрессивных агентов неинфекционного характера: кровь, желчь, желудочный сок, хилезная жидкость, панкреатический сок, моча • Асептический некроз внутренних органов 3. Особые формы перитонита: • Канцероматозный • Паразитарный • Ревматоидный • Гранулематозный Классификация. В зависимости от характера развития перитонит подразделяется на: первичный (спонтанный перитонит – асцит-перитонит, туберкулезный перитонит, перитонит в результате инфицирования через фаллопиевы трубы); вторичный (перитонит, развившийся на фоне деструкции, травмы органов брюшной полости или операции); третичный (нозокомиальная трансформация первичного или вторичного перитонита после устранения первичного очага). По распространенности: местный перитонит – до 2 анатомических областей (отграниченный, неограниченный); распространенный – свыше 2 анатомических областей (разлитой); По форме воспаления: серозный; серозно-фибринозный; фибринозно-гнойный; гнойный; По характеру примеси: желчный; ферментативный (панкреатогенный); геморрагический; каловый; асцит (асцит-перитонит) и др.; По фазам течения процесса (Клиническая сепсиса [ACCP/SCCMCC, 1992, Чикаго, 4, 5, 6]): Патологический процесс Отсутствие сепсиса (реактивная фаза - ССВО (SIRS –System inflammatory response syndrome) синдром системного воспалительного ответа макроорганизма на мощное повреждающее воздействие (инфекция, травма, операция) Сепсис (токсическая фаза системный ответ организма на инфекцию (инфекция + ССВО); тяжелый сепсис (терминальная фаза); септический шок (инфекционнотоксический шок, неоперабельное состояние). классификация Клинико-лабораторные признаки 1) температура тела выше ≥ 38С или ≤ 36С 2) тахикардия (ЧСС ≥ 90/мин) 3) тахипное (ЧД> 20/мин) или гипервентиляция (PаСО2 ≤ 32 ммрт. ст.) 4) лейкоциты > 12 х109/л или < 4 х 109/л или наличие>10% незрелых форм 1) наличие инфекционного очага (перитонит) 2) наличие 2х и более критериев ССВО (SIRS) 3) установление бактериемии необязательно 1) дисфункция органов 2) нарушение перфузии (лактат-ацидоз, олигоурия, нарушение сознания) или гипотония (САД< 90 ммрт.ст. или ДАД < 40 мм.рт.ст.) 1) гипотония, резистентная к возмещению ОЦК 2) тканевая и органная гипоперфузия Патогенез. Ориентировочно выделяют следующие фазы изменений в организме: 1. Реакция на местный воспалительный процесс, складывающаяся из местных и общих механизмов защиты против агрессии и неспецифического ответа системы гипофиз - кора надпочечников на стрессорное воздействие. Эти изменения свойственны воспалению любой локализации, они характерны для ранней реактивной стадии перитонита и заболеваний органов брюшной полости, предшествующих ему. 2. Реакция на поступление токсинов в общий ток крови (бактериальные экзо- и эндотоксины; ферменты, продуцируемые бактериями; продукты белковой природы, образующиеся в процессе распада клеток - лизосомные ферменты, протеазы, полипептиды; токсические вещества, накапливающиеся в организме в связи с нарушением метаболических процессов в тканях и др.), характеризующаяся в ряде случаев признаками, свойственными эндотоксическому шоку, что соответствует преимущественно токсической стадии перитонита. 3. Реакция организма на сложный комплекс факторов, свойственных терминальной стадии перитонита, протекающая с преобладанием признаков септического шока. Патогенез перитонита можно протекающих процессов: представить в виде последовательно 1) Начальная гиперкатехоламинемия вызывает вазоконструкцию брызжеечных микрососудов 2) Происходит присоединение дисбаланса вегетативной нервной системы и торможение парасимпатической иннервации гладкой мускулатуры кишечника. Всё это ведет к нарушению двигательной функции кишечника. 3) Нарастание нарушений микроциркуляции, действие биологически активных веществ вызывает вазодилятацию, повреждение эндотелия микрососудов брызжейки, нарушение транскапиллярной проницаемости и, как следствие, образование экссудата; 4) Далее происходит присоединение ишемизации стенок кишечника, нарушаются секреторная, переваривающая и всасывающая функции кишечника; 5) Происходит транслокация гнилостных бактерий из толстого отдела кишечника в верхние отделы, присоединение метеоризма; 6) Развивается синдром портальной бактериемии; 7) Повреждение функций тонкого кишечника ведет к метаболическим нарушениям. Клиническая картина. Клиническая картина острого перитонита различна в зависимости от стадии заболевания. Для реактивной стадии перитонита характерны местные признаки, проявляющиеся интенсивным болевым синдромом, усиливающимся при перемене положения тела, и защитным напряжением мышц передней брюшной стенки. Из общих проявлений в этой стадии можно отметить рвоту, возбуждение, тахикардию (до 100 – 120 уд./мин), тахипноэ (24 – 28 дыханий в минуту), повышение температуры тела в пределах 38 °С, умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. В токсической стадии местные проявления перитонита уходят на второй план и начинают превалировать признаки общей тяжелой интоксикации. У больного появляются заостренные черты лица, «блестящие» глаза, бледность кожных покровов, эйфория, возрастает тахикардия (120 и более уд./мин), несколько снижается А/Д, прогрессирует рвота застойным содержимым, повышается температура тела, гипертермия приобретает гектический характер, отмечается высокий лейкоцитоз, токсическая зернистость нейтрофилов и значительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Больной отмечает выраженную слабость, сухость во рту, вздутие и периодическое урчание в животе, боль приобретает разлитой характер без четкой локализации, напряжение мышц передней брюшной стенки постепенно ослабевает. Все эти проявления характеризуют развитие эндотоксикоза. В терминальной стадии эндотоксикоз нарастает и приводит к выраженным нарушениям со стороны всех органов и систем: прогрессируют явления сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, развивается почечная недостаточность. Прогрессирующая энцефалопатия обусловливает делирий, адинамию больного. Отчетливо видна на фоне бледности кожных покровов их иктеричность, что говорит о поражении печеночной ткани с развитием печеночной недостаточности. Развивается парез кишечника с резким вздутием живота и отсутствием перистальтики кишечника. Напряжение мышц передней брюшной стенки исчезает, болевые ощущения притупляются. Температура тела становится ближе к нормальной. В крови отмечается резкий гнойно-токсический сдвиг. Дальнейшее прогрессирование перитонита неизбежно приводит к смерти пациента. Основываясь на описанной выше клинической картине перитонита, можно выделить ряд проявлений эндогенной интоксикации, которая, начавшись с образования патологического очага в брюшной полости, приводит к нарушениям всех видов метаболизма с формированием полиорганной недостаточности. К признакам эндогенной интоксикации относят: ‒ изменение окраски и влажности кожных покровов и слизистых; ‒ признаки нарастающей недостаточности; сердечно-сосудистой ‒ парез желудочно-кишечного тракта; и дыхательной ‒ нарушение функции печени и почек; ‒ проявления токсической энцефалопатии. Выявление приведенных выше признаков эндогенной интоксикации помогает определить не только объем, содержание и длительность предоперационной подготовки, но и вариант предстоящего оперативного вмешательства и комплекс интенсивной послеоперационной терапии. Диагностика. Диагностика перитонита основывается на: 1) Жалобах и анамнезе 2) Физикальном обследовании: Основными перитонеальными симптомами являются: 1) симптом Щеткина-Блюмберга – при резком отведения руки от передней брюшной стенки у больного возникает острая боль. При доскообразном напряжении мышц передней брюшной стенки он не всегда отчетливо выражен; 2) симптом Менделя – выявление при перкуссии болезненности передней брюшной стенки; 3) симптом Воскресенского – при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке (поверх рубашки) больной испытывает боль; 4) симптом Бернштейна – в результате раздражения воспалительным процессом брюшины над мышцей, поднимающей яичко, оно подтягивается к наружному отверстию пахового канала. Ректальное и влагалищное исследования позволяют выявить выраженную болезненность передней стенки прямой кишки или сводов влагалища (симптом Куленкампффа или крик Дугласа), что объясняется раздражением тазовой брюшины перитонеальным экссудатом. При значительном скоплении экссудата в Дугласовом пространстве определяется также выбухание передней стенки прямой кишки. 3) Лабораторных исследованиях: общий анализ крови: лейкоцитоз, лейкопения, сдвиг лейкоформулы влево, лимфоцитопения, гемоконцентрация, септическая анемия, тромбоцитопения; биохимический анализ крови: повышение уровня креатинина, билирубина, амилазы, гипо- и диспротеинемия; гиперлактатацидемия (при шоке); повышение уровня прокальцитонина; коагулограмма: ДВС-синдром (при сепсисе) мочевины, 4) Инструментальной диагностике: УЗИ органов брюшной полости: наличие свободной жидкости в брюшной полости, расширение петель кишечника, маятникообразная перистальтика, отсутствие перистальтики, признаки повреждения паренхиматозных органов; КТ органов брюшной полости: наличие свободной жидкости в брюшной полости, наличие свободного газа в брюшной полости, расширение петель кишечника, признаки повреждения паренхиматозных органов; диагностическая лапароскопия: наличие и характер экссудата, источник перитонита; диагностический лапароцентез (при закрытой травме): наличие и характер экссудата, источник перитонита – травмированный орган; диагностическая лапаротомия: источник и распространенность перитонита; обзорная рентгенография органов брюшной полости: свободный газ под куполом диафрагмы, единичные или множественные уровни жидкости; МРТ: наличие свободной жидкости в брюшной полости, наличие свободного газа в брюшной полости, расширение петель кишечника, признаки повреждения паренхиматозных органов; минирелапаротомия: патологический экссудат, свидетельствующий о послеоперационном осложнении; диагностическая релапароскопия: послеоперационное осложнение; диагностическая релапаротомия: послеоперационное осложнение. Лечение. Немедикаментозное лечение: режим – постельный; диета – после установления диагноза до операции и 1-е сутки после операции – стол 0, в послеоперационном периоде - раннее зондовое энтеральное питание с целью защиты слизистой ЖКТ и профилактики бактериальной транслокации. Лечение перитонита можно представить в виде следующих направлений: Устранение источника, санация брюшной полости и декомпрессия ЖКТ Противомикробная терапия Гемодинамическая поддержка ИВЛ и кислородная поддержка Эфферентная терапия Анальгезия Нутритивная поддержка Гематологическая поддержка Перитонит является абсолютным показанием к экстренной операции. Этапы операции при перитоните доступ - лапароскопия или срединная лапаротомия с адекватной экспозицией, (больным с абдоминальным сепсисом, тяжелым абдоминальным сепсисом, септическим шоком лапароскопическое вмешательство не рекомендуется! Поэтому проводится широкая срединная лапаротомия); взятие экссудата на бактериологический посев; эвакуация экссудата электроотсосом; тщательная последовательная ревизия брюшной полости; установление, ликвидация или локализация источника перитонита; коррекция анатомических нарушений или повреждений; контроль источника перитонита или контроль повреждения (при травме); санация брюшной полости до чистой воды без эвентрации кишечных петель путем многократного промывания физиологическим раствором, растворами антисептиков, подогретых до 360С – по 1-1,5 л на каждое промывание, всего используется до 5-10 л); декомпрессия ЖКТ при выраженном парезе и расширении кишечных петель более 4-5 см путем назоинтестинальной интубации на всем протяжении тонкой кишки или дренирование начального отдела тощей кишки - 50-70 см от связки Трейтца (необходимо убедиться в дренировании желудка во избежание регургитации – 1-2 отверстия зонда должны находиться в желудке!); дренирование брюшной полости с рациональным размещением дренажей в предполагаемых местах скопления экссудата (при распространенном перитоните – в поддиафрагмальные, подпеченочные области, левый боковой канал, малый таз); завершение операции с выбором дальнейшей тактики ведения больного. Список литературы: 1) Клинические рекомендации РФ «Острый перитонит», 2017г.; 2) Клинические протоколы «Перитонит» МЗ РК – 2015г.; 3) Учебное пособие «Перитонит» Л.А. Садохина, ИГМУ, 2011г. 4) Учебно-практическое пособие «Перитонит» Э. Г. Абдуллаев, В. В. Бабышин, Ю. А. Новиков, А. В. Гусев, Н. Б. Малахов, г.Владимир, 2014г. 5) Лекция «Перитонит. Панкреатит. Сепсис» зав.кафедрой анестезиологией – реаниматологией, СМП СтГМУ, доц. Гольтяпина И.А.
