Норман Сандберг
Аллен Уайнбергер
Джулиан Таллин
КЛИНИЧЕСКАЯ
психология
Теория, практика,
исследования
■
5-е международное издание
Санкт-Петербург
ПраймЕВРОЗНАК
1
Оглавление
глава 1. Клиническая психология: предмет, теория и смежные
специальности .............................. 9
Предмет клинической психологии
Профессиональные знания, навыки и этические нормы
Сфера деятельности, клиенты и методы работы
Джереми Шерман.......................
Мэри Лопес.................................
Джеймс Старки ..........................
Комментарии ..............................
Краткая история клинической психологии
I. Период раннего развития.......
II. Период консолидации
III. .......................................... Период бурного развития
IV. .......................................... Период проявления противоречивых
тенденций развития и усиления специализации
V. ........................................... Современный период и перспективы будущего развития .............................
Смежные специальности ...............
Четыре основные специальности, связанные с охраной психического здоровья
Парапрофессионалы ..................
Специалисты, имеющие степень магистра в сфере охраны психического
здоровья
Резюме ........................................
Рекомендуемая литература и источники
глава 2. Психологические знания о человеческой природе: теоретические
основы клинической психологии.. 47
Четыре фундаментальных теоретических подхода
Системы — биологическая, психологическая, социополитическая
Стресс и копинг (преодоление стресса)
Хронология и индивидуальное развитие на протяжении всего жизненного
цикла
Человеческое Я, возможности и выбор
Пять основных ориентации, используемых в клинической практике
Ориентация на естественную помощь (традиционную медицину)
Лечебная ориентация ..................
Научающая ориентация (обучающая, ориентация на научение)
Ориентация на личностный рост
Экологическая ориентация.........
Три основные психологические традиции и их ведущие представители
Психодинамическая традиция — Фрейд
Поведенческая и когнитивная традиции — Скиннер и Эллис
Гуманистическая традиция — Роджерс
Резюме.........................................
Рекомендуемая литература и источники
Глава 3. Помогая, не навреди: проекты, решения, этика
95
Primum поп посеге — «первая заповедь» клиницистов
Факторы, влияющие на решение о проведении вмешательства
Установки и ожидания, связанные с проведением вмешательств
Основные ориентации, использующиеся при планировании и проведении
вмешательств
Важность выбора оптимального
2
метода лечения
Учет возможных побочных эффектов
Диагностика — проблемы классификации ....
Цели вмешательства: планы и контракты
Разработка плана ........................
Неопределенность целей ............
Осуществление плана — управление процессом вмешательства
Как избежать искажений и предвзятости
Истоки искажений и предвзятости: финансовые аспекты, объем рабочей
нагрузки и личностные факторы
Переоценка собственных способностей к прогнозированию
Этика: Рекомендации по эффективной и безопасной клинической практике
Этический кодекс Американской психологической ассоциации
Другие официальные своды правил
Действительно ли этические кодексы содействуют клиницистам в стремлении
помочь, не навредив?
Роль этики в развитии профессионального самосознания
Резюме
Рекомендуемая литература
и источники
Глава 4. Клиническое обследование и тестирование: инструменты для
сбора информации........................... 142
Цели клинического обследования .
Процесс принятия решения
Создание рабочего образа или рабочей модели
Проверка гипотез
Процесс обследования в действии .
Влияние процесса оценки на выбор
и использование клинических инструментов ....
Основные методы: интервьюирование и наблюдение
Навыки интервьюирования
Типичные стадии клинических интервью
Типы интервью
Наблюдение
Тесты и психологическое тестирование
Введение в психологическое тестирование
Проблемы, связанные с конструированием тестов
Проведение тестов
Тесты способностей и когнитивного функционирования
Тестирование интеллекта
Церебральная недостаточность и дисфункция
Тесты общих достижений и способностей
Тесты личности и социоэмоционального функционирования
Отдельные и специализированные шкалы и опросники
Проективные техники
Другие сферы обследования и проблемные области
Резюме
Рекомендуемая литература и источники
Глава 5. Использование информации полученной в ходе обследования:
интерпретация и коммуникация 190
Влияние различных факторов на заключительные фазы обследования
3
Основные ориентации клинических обследований и
Составлении заключений
Осмысление — клиническая интерпретация и клиническое заключение
Отбор наиболее важной информации
Образчик, коррелят и признак:
уровни интерпретации
Клиническое заключение
Вспомогательные средства интерпретации — количественные и
компьютеризированные
Источники количественной информации, подлежащей интерпретации
Компьютерная интерпретация тестов
Клинические ресурсы в противовес статистическим
Сообщение полученных данных
Составление отчета
Этические аспекты составления отчета
Проблемы, возникающие при составлении отчетов
Комментарии
Резюме
Рекомендуемая литература и источники
Глава 6. Подотчетность: исследования и оценка…232
Что такое подотчетность?
Расширение сферы клинических знаний
Обучение на собственном опыте
Контекст обоснования и контекст открытия
Исследование в клинической психологии
Потребители и производители исследований
Место обследования в исследованиях общего характера
Аспекты исследования, касающиеся лечения и профилактики
Оценка программ
Оценка процесса и оценка результатов
Формирующая и суммирующая оценки
Исследование, оценка и социальная политика
Комментарии
Резюме
Рекомендуемая литература и источники
Глава 7. Введение в формы вмешательства:
психотерапия и консультирование …266
Природа и задачи психологического
вмешательства и терапии
Что такое психотерапия?
Разновидности психодинамической терапии
Эволюция воззрений Фрейда
Первые ответвления фрейдовского
психоанализа — Юнг, Адлер, Хорни
и Салливен
Последующие достижения
психодинамической мысли
Теория привязанности
Комментарии, касающиеся
психоаналитической и психодинамической
терапии
Разновидности поведенческой
и когнитивно-поведенческой терапии
4
Классическое обусловливание
Оперантное обусловливание
Комментарии, касающиеся бихевиоральной
и когнитивно-бихевиоральной терапии
Разновидности гуманистической терапии
Эволюция «третьей силы»
Терапия, центрированная на клиенте, или
персоноцентрическая терапия
Гештальт-терапия
Трансперсональная психология.
Комментарии, касающиеся гуманистической
терапии
Другие терапевтические подходы .
Сходства, различия, эклектизм и интеграци
онные формы терапии
Консультирование по вопросам развития
Непрерывная эволюция консультирования
Резюме
Рекомендуемая литература и источники
Глава 8. Работа с детьми: вмешательства в различной среде
318
Уникальные аспекты работы с детьми: Учет развития при определении
отклонений и необходимости вмешательства
Возраст как фактор, требующий учета при характеристике
психологического приспособления
Детям — свою диагностическую систему?
Стойкость детских расстройств .
Различные модели оказания услуг при работе с детьми
Аспекты развития
Контекстуальные аспекты
Психологические и психиатрические услуги на базе школы
Специальное обучение и услуги для учащихся с ограниченными
возможностями
Особые соображения касательно аспектов развития и контекста: этические и
правовые вопросы
Требования к специализированным навыкам и подготовке к работе с детьми
Краткая история специальностей в профессиональной психологии, связанных
с обслуживанием детей, подростков и их семей
Клиническая детская психология
Школьная психология
Психологи, специализирующиеся в охране здоровья детей: педиатрическая
психология и педиатрическая нейропсихология
Педиатрическая психология
Педиатрическая нейропсихология
Комментарии
Резюме
Рекомендуемая литература и источники
Глава 9. Работа со взрослыми: поиск эффективных вмешательств для
индивидов и групп 335
Индивидуальная психотерапия — вариативность и унифицированность
Эффективна ли индивидуальная психотерапия для взрослых
Индивидуальная психотерапия как альтернатива фармакотерапии
Индивидуальная психотерапия: Довольны ли потребители?
5
Влияние участников на процесс: Особенности терапевта и клиента
Особенности терапевта
Особенности клиента, способные повлиять на терапевтический успех
Психотерапевтические вмешательства на примере отдельных расстройств
Тревожные расстройства
Депрессия
Шизофрения
Комментарии по поводу индивидуальной терапии
Группы
Групповая психотерапия
Психодрама и ролевые игры
Когнитивно-поведенческие структурированные учебные группы
Группы самопомощи
Психообразовательные и другие группы
Насколько эффективна групповая терапия?
Резюме
Рекомендуемая литература и источники
Глава 10. Работа с престарелыми: приведение вмешательств в
соответствие с процессами старения
398
Общество и старение
Демографические сведения
Специализация в клинической геронтопсихологии
Психопатология у престарелых
Депрессия
Тревога
Деменция
Другие проблемы, могущие являться предметом клинического
вмешательства
Психологические вмешательства
Обследование: сензитивность к проблемам старения
Психотерапия: общие замечания об адаптациях и эффективности
Психотерапия для престарелых
Обычные адаптации
Психологические вмешательства в контексте междисциплинарных
команд
Комментарии
Резюме
Рекомендуемая литература и источники
Глава 11. Учет соматических факторов Психология здоровья,
нейропсихология и медикаментозное лечение 430
Психология здоровья
Что такое здоровье и психология здоровья?
Биологические, психологические и социальные факторы, влияющие на
здоровье и заболевания
Генетика
Стресс, социальная поддержка и копинг
Оценка в психологии здоровья ..
Начало и поддержание лечения
Психологические лечебные процедуры
Боль и междисциплинарный характер психологии здоровья
Психология здоровья и профилактика
Нейропсихология
6
Что такое нейропсихология?
Немного об основах нейроанатомии
Нейропсихологическая оценка .
Психофармакология
Взаимодействие нейротрансмиттеров с рецепторами
Типы нейротрансмиттеров
Вопросы психофармакологической эффективности
Нейротрансмиттерные системы.
Комментарии
Резюме
Рекомендуемая литература и источники
глава 12. Судебная психология: иенение психологии в системе
спруденции 470
определение судебной психологии
терминология
процессуальная схема классификации для судебной психологии
Следственная судебная психология
Процессуальная судебная психология
Превентивная судебная психология
Этические и правовые вопросы при судебных психологических
характеристиках
Кто является клиентом судебного психолога?
В зале суда
Научная строгость
комментарии
Резюме
Рекомендуемая литература и источники
Глава 13. Работа с малыми системами: семьи и пары
503
Показания и противопоказания к семейной терапии
Краткая история семейной терапии
Некоторые основные концепции и принципы
Разновидности семейной терапии
Психологическая семейная терапия по Боуэну
Коммуникация и семейная терапия по Сатир
Экспериментальная семейная терапия
Миланская семейная терапия
Конструктивистская, или нарративная, семейная терапия
Семейная терапия, сфокусированная на решениях
Стратегическая семейная терапия
Структурная семейная терапия
Поведенческая и когнитивно- поведенческая семейная терапия
Психодинамическая семейная терапия и объектные отношения
Каузация и обвинения в семейной терапии
Помогает ли семейная терапия?
Пример семейной терапии
Терапия в работе с парами
Отдельные разновидности парной терапии
Поведенческая парная терапия (ППТ)
Когнитивно-поведенческая парная терапия (КППТ)
Эмоционально-сфокусированная парна терапия (ЭФПТ)
Помогает ли парная терапия? .
7
Какая разновидность парной терапии помогает лучше всего?
Профилактические программы при работе с парами: равна ли унция
профилактики фунту лечения?
Примеры парной терапии
Резюме
Рекомендуемая литература и источники
Глава 14. Профилактика: главная цель всех вмешательств 532
Профилактика и клиническая деятельность — естественное сочетание
Зачем нужна профилактика?
Историческая роль профилактики в охране психического здоровья
Коммунитарная психология
Подходы к профилактике и связанные с ними вопросы
Классификация
профилактических программ
Интеграция профилактики и терапии
Риск и защитные факторы — две грани профилактики
Факторы риска
Защитные факторы
Взаимодействие факторов риска и защитных факторов
Помогают ли профилактические программы?
Примеры универсальных профилактических программ
Примеры селективных профилактических вмешательств
Будущее профилактических вмешательств, исследований и практики
Комментарии
Резюме
Рекомендуемая литература и источники
Глава 15. Работа с крупными системами: организации, общины и
социальные вопросы... 560
Организации
Психолог в руководящем звене .
Организации, ведающие охраной психического здоровья
Профессиональная защита и аккредитация организаций
Организационное консультирование
Община
Что такое община?
Коммунитарные (общинные) субсистемы
Необходимость сплочения субсистем
Культурная компетенция
Деятельность коммунитарных психологов.
Усовершенствование социальных систем. Построение компетенции и
наделение полномочиями
Социальные вопросы и политика
Научение из примера других штатов и государств
Комментарии
Резюме
Рекомендуемая литература и источники..
Эпилог 596
8
КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ ПРЕДМЕТ, ИСТОРИЯ И СМЕЖНЫЕ
СПЕЦИАЛЬНОСТИ
Чтобы понять, что такое клиническая психология, необходимо знать условия ее
возникновения и историю развития. Прежде всего следует отметить, что
данный раздел психологии глубоко связан с повседневной жизнью людей.
Сейчас на Земле проживает около 6 миллиардов человек, и условия их жизни
чрезвычайно разнообразны. К примеру, окружение, потребности и
возможности жителя китайской деревни будут значительно отличаться от тех,
которые имеет человек, родившийся в фешенебельном квартале Парижа. Ваши
психологические установки, ваши желания и ваши поступки в значительной
степени определяются вашим полом, цветом кожи и той социальной средой, в
которой вы воспитывались. Чтобы понять жизнь человека, требуется знать
обстоятельства его жизни и условия окружающей среды. Большинству людей
удается вполне успешно преодолевать возникающие на их жизненном пути трудности. Эти люди нередко переживают стрессы и время от времени сталкиваются
со сложными проблемами, но в большинстве случаев успешно адаптируются и
разрешают их, а некоторые даже достигают значительного успеха. Нуждаясь в
помощи, люди могут обращаться за ней к своим друзьям или членам семьи,
финансовым консультантам, работникам салонов красоты или астрологам.
Некоторые вследствие совершенных ими поступков попадают в поле зрения
администрации посещаемых ими учебных заведений или правоохранительных
органов и «получают помощь» вопреки собственному желанию. Другие люди
самостоятельно
обращаются
за
психологической
поддержкой
к
профессионалам — священникам, учителям, врачам и юристам. И лишь
немногим приходится иметь дело с клиническими психологами, психиатрами и
сотрудниками специальных психологических служб (Christensen & Jacobson,
1994).
В этой книге мы расскажем вам о том, как психологи помогают людям решать
возникающие проблемы. Необходимо, однако, учитывать тот факт, что
психологические концепции и знания, как и знания в любой другой сфере,
представляют собой продукты определенной культуры и эпохи. Большая часть
актуальных на настоящее время психологических идей была сформулирована
в Северной Америке и Европе, на территории которых живет и работает около
половины всех профессиональных психологов земного шара. Кроме того,
значительная часть психологической литературы издана на английском
языке. Однако с развитием коммуникации свой вклад в развитие
психологических знаний вносят также Мексика, Индия, Китай и страны
Южного полушария, подвергая евроцентристские концепции проверке и
критике. И даже на территории отдельных государств, особенно таких крупных,
как США, имеют место многочисленные различия между населяющими их
этническими группами и географическими регионами. Время от времени мы
будем ставить перед читателями этой книги вопросы, заставляющие задуматься
о том, как мы можем применить описываемые в ней психологические тесты,
методы лечения и теории в различных культурах и жизненных ситуациях.
Готовя эту книгу к печати, мы отдавали себе отчет в том, что наша, хотя и
достаточно обширная, клиническая практика, как и сфера проведенных нами
научных исследований, все же имеет ограниченный характер, однако мы
надеемся, что благодаря знакомству с нашей работой читатели проявят
интерес и к другим, более разнообразным условиям жизни людей,
определяющимся особенностями их культуры и эпохи.
9
ПРЕДМЕТ КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХОЛОГИИ
Любые определения имеют свои ограничения, поскольку постоянное развитие
науки изменяет наши взгляды на жизнь. Из соображений простоты мы можем
сказать, что психология в целом, — наука экспериментальная и
практическая, а клиническая психология — это приложение
психологических знаний к разрешению возникающих у людей проблем и
расширению человеческих возможностей. Клиническая психология,
аналогично школьной или производственной психологии, является
прикладной дисциплиной. В таком случае мы можем задать вопрос, по
отношению к кому клиническим психологам приходится прикладывать свои
профессиональные знания и навыки? Термин «клинический» происходит от
древнегреческого слова klinike, означающего медицинский уход за лежачим
больным, «врачевание», и потому вполне естественно связывать с ним такие
понятия, как «оказание помощи соматическим и психиатрическим больным».
Некоторые словари определяют клиническую психологию как «область
психологии, связанную с аберрантным (отклоняющимся), дезадаптивным или
аномальным поведением» («aberrant, maladaptive or abnormal behavior»)
(Reber, 1995, p. 130). И хотя отклонение от нормы является центральным
вопросом клинической психологии, эта дисциплина вовсе не ограничивается
рассмотрением анормального поведения и психических заболеваний.
Профессиональные знания, навыки и этические нормы
Отделение клинической психологии, входящее в состав Американской
психологической ассоциации, проясняет задачи этого раздела психологии
следующим образом:
Сфера клинической психологии объединяет в себе науку, теорию и практику с
целью понимания, прогнозирования и устранения дезадаптации,
недееспособности и дискомфорта, а также с целью оказания помощи людям,
стремящимся
к
адаптации,
восстановлению
дееспособности
и
индивидуальному развитию. Клиническая психология концентрирует свое
внимание и усилия на интеллектуальных, эмоциональных, биологических,
психологических, социальных и поведенческих аспектах функционирования
людей независимо от возраста, культурной принадлежности и социальноэкономического уровня. (АРА Division 12, 1992).
Обратите внимание, что акцент делается на интеграции науки и практики с
целью оказания помощи человеческому функционированию. Хотя предполагается, что основной специализацией клинических психологов являются
отклонения от нормы, они также могут консультировать людей по вопросам,
касающимся нормального развития на всех этапах их жизни. Цель, которую
ставят перед собой специалисты-практики, заключается в том, чтобы предотвратить возникновение поведенческих проблем и способствовать нормальной
продуктивной жизни человека в обществе и его самореализации. Хотя
клиницисты должны обладать специальными профессиональными навыками,
для успешной работы им необходимо также владеть общими навыками
межличностного общения, поскольку практикующему специалисту
приходится иметь дело не только с пациентами или клиентами, но также
взаимодействовать со своими коллегами и просто окружающими людьми. За
клинической психологией обществом признается авторитет дисциплины,
ставящей своей целью разрешение ряда человеческих проблем, для работы с
которыми представители этой дисциплины обладают всеми необходимыми
10
знаниями и навыками. Как и другие сферы профессиональной деятельности,
клиническая психология определяется: а) накопленным ею объемом
психологических знаний; б) совокупностью профессиональных навыков и
возможностей; в) этическими нормами. Все 3 профессиональных аспекта
клинической психологии будут рассматриваться в нашей книге.
Сфера деятельности, клиенты и методы работы
Главные роли, которые разыгрываются в клинико-психологической драме,
принадлежат клиенту и психологу, хотя эта драма всегда развертывается в присутствии других людей и в определенной окружающей обстановке. Что же
заставляет человека обратиться к клиническому психологу? В нашей книге
приводятся самые разнообразные примеры из реальной клинической практики,
однако лишь немногие из них включают описание того, как происходит
первая встреча психолога и клиента. Изменив имена наших пациентов,
приведем следующие случаи из нашего собственного опыта:
В Центре психического здоровья раздался телефонный звонок: «Не могли
бы вы обследовать Бетси? — попросила клинического психолога, доктора
Джонса, школьная медсестра. — Девочке девять лет, она учится в третьем
классе. Я наблюдаю ее еще с детского сада. С ней все было в полном порядке,
пока не случилось одно неприятное происшествие. Теперь она совершенно
не может сосредоточиться. Она стала такой рассеянной, что не способна
даже отвечать на вопросы во время занятий». «Что с ней случилось?» —
спрашивает доктор Джонс. «Бетси играла на прибрежной игровой площадке
и упала с пирса. Она провела под водой двадцать минут, прежде чем ее
спасли. Просто чудо, что ее вообще удалось вернуть к жизни. Она такая
приятная девочка, и нам бы очень хотелось, чтобы у нее все было хорошо. Я
надеюсь, вы нам поможете». «Здравствуйте, доктор, разрешите познакомить
вас с Ребеккой,.— произнесла женщина, представляя свою 20-летнюю
дочь. — Ребекка проучилась в колледже Смита полтора года. Поначалу все
было просто замечательно, но затем... расскажи, как это началось, дорогая?»
— обратилась она к дочери. — «Я начала все больше и больше
беспокоиться о том, раскаиваются ли студентки нашего общежития перед
Господом, — тихо произнесла грустная полная девушка. — Для каждой
студентки я написала покаяние. Я вложила в эту работу всю свою душу.
Иногда я распевала молитвы, стоя на лестничной площадке, чтобы они
могли услышать и уверовать. Но их это нисколько не интересовало», —
Ребекка тихо заплакала.
«Вы говорите, что моя подпись поможет "пристроить" этого восьмилетнего
мальчика? — задумчиво спросил психолог, обращаясь к молодому
сотруднику Службы помощи неблагополучным семьям. — Я правильно вас
понял?» — «Да, — ответил сотрудник, — Шеди Пайн действительно
нуждается в помощи». — «Вы не возражаете, если я сначала более подробно
изучу этот случай? Разумеется, мы в состоянии помочь Шеди, но только не
нужно его никуда "пристраивать", как вы изволили выразиться. Ведь это
означает разлучить его с семьей, школой, вырвать из привычного окружения и
поместить в группу детей, собранных вместе по причине их проблемного
поведения. Для начала давайте лучше взвесим все плюсы и минусы такого
решения». Крупная компания обеспокоена падением производительности
труда и ухудшением психологического климата на производстве. Такая
ситуация возникла потому, что сотрудники испытывали многочисленные
трудности, связанные с размещением детей в детских садах или уходом за ними
11
в течение рабочего дня. Вице-президент компании связался с доктором Терри,
клиническим психологом, специализирующимся на семейной динамике и сфере
взаимоотношений между детьми и родителями. Они решили, что имеет смысл
разработать вопросник, с помощью которого можно было бы определить
наиболее доступные и приемлемые варианты качественного ухода за детьми
сотрудников в рабочее время. Был разработан электронный формат вопросника,
что облегчало бы для служащих его заполнение, а для специалистов — его
обработку. Сотрудники могли найти его на сайте компании в Интернете и дать
ответы на вопросы, которые затем можно было автоматически обработать с
помощью специальной статистической программы, использующейся
психологами в аналогичных случаях.
Глава местного департамента полиции обратился к доктору Грегори,
психологу, занимающемуся частной практикой, попросив его обследовать
одного из подчиненных ему офицеров на предмет «профессиональной
пригодности». Он сказал, что интересующий его офицер — 25-летняя
женщина испанского происхождения, постоянно пребывает в депрессивном
состоянии, не проявляет интереса к работе и не пользуется доверием своих
коллег. Доктор Грегори провел с женщиной интервью, во время которого она
сообщила, что регулярно подвергается жестокому и грубому обращению со
стороны своих сослуживцев-мужчин и слышит от них угрозы в свой адрес.
Когда доктор попросил ее привести пример, она сказала: «Недавно у меня
возникли разногласия по профессиональным вопросам с одним из моих
коллег-мужчин, и я решила выяснить мнение главы нашего департамента,
касающееся данной темы, на что он ответил: "Заткнись, если не хочешь,
чтобы тебя приковали наручниками к решетке и изнасиловали"».
Когда доктор Андерсон пришла на работу, секретарша передала ей записку
главного психиатра: «Элейн, проведите, пожалуйста, интервью с Мэри Фиц
для постановки диагноза. Используйте любые тесты, какие сочтете
нужными». Доктор Андерсон бегло просмотрела записи о поступлении
новых больных и выяснила, что Мэри ~- 35-летняя замужняя белая
женщина, была доставлена в больницу накануне поздно вечером из полицейского участка. Полиция вынуждена была отвезти ее в участок после того,
как ее муж позвонил по телефону службы спасения 911. Придя домой, муж
Мэри застал свою жену в совершенно невменяемом состоянии. Никак не
реагируя на происходящее вокруг, она держала на руках их пятимесячную
дочь, которую пыталась задушить. Когда доктор Андерсон подошла к
запертой на замок двери палаты, в которой находилась Мэри, ее сердце
было преисполнено самыми противоречивыми чувствами.
Джо, 65-летний мужчина афро-американского происхождения, вышедший на
пенсию столяр, также оказался в психиатрическом отделении нашей
больницы. Он предпринял попытку самоубийства спустя 2 месяца после
смерти своей 40-летней жены, которая скончалась от рака. На консилиуме
клинический психолог узнал, что психиатры поставили больному диагноз
депрессии, сопровождавшейся обсессивно-компульсив-ными симптомами*
(* Обсессивно-компульсивные симптомы относятся к навязчивым
симптомам. Обсессивные симптомы выражаются в навязчивых мыслях,
воспоминаниях, сомнениях, страхах и влечениях. Компульсивные симптомы
— это действия или движения, возникающие вопреки желанию и воле, осознаваемые как чуждые и отличающиеся выраженным упорством. Несмотря на
критическое отношение к обсессивно-компульсивным симптомам, пациент не
может от них освободиться. — Прим. ред.)
12
и назначили медикаментозное лечение. После консилиума клинический
психолог направился в палату Джо, чтобы познакомиться с ним и провести
первый сеанс психотерапии.
Даже эти несколько коротких примеров позволяют понять, насколько
разнообразными могут быть ситуации, встречающиеся в практике
клинического психолога. Полезно рассматривать эту работу в трех аспектах: с
точки зрения условий и форм (settings) профессиональной деятельности
клинических психологов, клиентуры, с которой им приходится работать, и тех
методов, которые используются ими в процессе работы. Формы деятельности
включают индивидуальные или групповые сеансы и консультации в офисах,
государственных психиатрических больницах или больницах широкого
профиля, частных клиниках, тюрьмах и судах, социальных службах, школах,
университетах, церквях, в армии и на производстве. Клиентами могут быть
люди любого возраста, уровня образования и социально-экономического
статуса, как приходящие добровольно, так и доставляемые принудительно. Эти
люди могут испытывать самые разнообразные проблемы — от незначительных до крайне серьезных. Некоторые обращаются к клиническому
психологу за необходимой, психологической информацией, другие — желая
получить помощь, с тем чтобы преодолеть временную депрессию или
разрешить конфликт. Но есть и такие клиенты, которые не способны принимать
участие в нормальной жизни общества по причине тяжелых психических
заболеваний или тяжелых форм умственной отсталости. Клиентами могут
быть отдельные индивиды, пары, семьи, группы или организации. Если
клиницист работает в медицинском учреждении, его клиентов называют
пациентами. В нашей книге мы будем употреблять более общий термин
клиент, поскольку его предпочитают сами клиницисты, работающие в немедицинских учреждениях, — университетских консультационных центрах,
частных и государственных социальных службах и других организациях. Основные методы работы и формы деятельности включают тесты, интервью,
психотерапию, консультирование, супружескую (парную) и семейную терапию,
планирование лечебных или профилактических программ, исследование и
разработку новых тестов и процедур. Кроме того, клинические психологи могут
руководить терапевтическими программами, возглавлять психиатрические
лечебные организации или контролировать их деятельность. Чтобы наглядно
проиллюстрировать, насколько разнообразной и богатой может являться сфера
деятельности клинического психолога, с какими клиентами и в каких условиях
ему приходится работать, мы рассмотрим биографии 3 американских
клиницистов. Один из них занимается частной практикой, другой находится
на государственной службе, а третий работает при университете. Эти примеры
лишь отчасти отражают разнообразие условий работы представителей
данной профессии, однако все три примера объединяет одно важнейшее
обстоятельство — все они предполагают применение научных знаний с
целью оказания помощи людям. (Все используемые нами примеры взяты из
реальной практики. Однако в целях сохранения конфиденциальности мы
изменили имена и некоторые подробности личного характера, позволяющие
идентифицировать описываемых нами индивидов, а в некоторых случаях
соединили воедино биографические события из жизни двоих или даже троих
наших клиентов.)
Джереми Шерман
13
Джереми Шерман всегда хотел работать с людьми. Возможно, этот интерес
вырос из стремления пре-одолеть застенчивость и неуверенность в себе в
подростковом возрасте. Возможно также, он связан с религиозным
воспитанием, благодаря которому Джереми усвоил, что нужно проявлять
милосердие к ближнему. В колледже внимание Шермана привлек курс
психологии; по этому предмету Джереми получал всегда высокие оценки.
После успешного окончания колледжа Шерман в течение нескольких лет
участвовал в деле своего дяди, чтобы накопить денег на дальнейшую учебу.
Затем он подал документы на прохождение университетской докторской
программы по курсу клинической психологии и был принят. Закончив курс,
Джереми в течение года проходил практику в интернатуре. Выбрав в качестве
места работы психиатрическую больницу, он получил возможность работать с
госпитальными и амбулаторными пациентами.
После окончания интернатуры и защиты докторской диссертации Шерман
стал членом местной Психологической ассоциации, небольшой развивающейся
организации, объединявшей группу практикующих психологов. Ему
нравилось, что он имеет возможность жить неподалеку от своих родителей и к
тому же часто видеться со своей невестой. Между тем, Психологическая
Ассоциация курировала его работу в течение года, пока он готовился к
лицензионному экзамену, успешная сдача которого позволяла ему открыть
самостоятельную практику.
Через несколько месяцев после вступления в Психологическую ассоциацию
Шерман начал изучать медицинское делопроизводство, включая правила
ведения историй болезни. Он принимал участие в работе ночной бригады
неотложной помощи, и его часто вызывали в приемное отделение для обследования тяжелых больных при местной больнице. Среди пациентов этого
отделения были больные, страдающие приступами тревожности и психозами и
совершавшие суицидные попытки. Некоторые из них, находившиеся в особо
тяжелом состоянии, крайне нуждались в психологической поддержке. Дежурства в отделении скорой помощи вселили в Шермана уверенность в том, что
он способен действительно помочь пациентам и их семьям, внимательно
выслушивая, успокаивая или направляя их в соответствующие социальные
службы, если в этом возникнет необходимость.
Основные функции, которые выполнял Шерман для Психологической
ассоциации, заключались в сотрудничестве с Промышленной корпорацией
«Акме». Психологическая ассоциация подписала контракт с корпорацией,
согласно которому должна была осуществлять программу помощи служащим
этой фирмы. В задачи координатора программы со стороны «Акме» входило
выявление
служащих,
подверженных
депрессии,
проведение
их
первоначального обследования и направление нуждающихся в помощи
сотрудников в Психологическую ассоциацию.
Клиенты, поступавшие из «Акме», принадлежали преимущественно к двум
категориям: к первой относились лица с признаками депрессии, а ко второй
— сотрудники, у которых возникали супружеские проблемы. Доктор Шерман
проводил интервью и индивидуально тестировал каждого клиента или супружескую пару, чтобы точно определить характер проблемы и уровень ее
сложности. Иногда тестирование показывало, что клиенты страдают серьезными психическими расстройствами, и тогда доктор Шерман направлял их в
психиатрическую клинику, где он проходил интернатуру. Если выяснялось,
что клиент злоупотребляет наркотиками, он направлялся в государственную
клинику для прохождения специальной программы. При необходимости доктор
14
Шерман проводил серии сеансов индивидуальной или супружеской
психотерапии, исследуя возникшие проблемы и помогая клиентам их разрешить и
добиться положительных изменений. Контракт с «Акме» предусматривал в
каждом случае серию сеансов, по количеству не превышающую 6, что было
четко оговорено изначально. Однако доктор Шерман попросил, чтобы ему
разрешили при необходимости проводить с направляемыми к нему служащими
и более 6 сеансов. Иногда представительница корпорации, просматривавшая
отчеты о работе с клиентами, соглашалась: «Хорошо, еще три сеанса», и в ряде
случаев указывала, что Шерман имеет право проводить дополнительные сеансы
психотерапии, уделяя клиентам часть своего свободного времени, если сочтет
это нужным. Условия контракта, ограничивающие полномочия Шермана, были
не очень удобны, однако Психологическая Ассоциация охотно согласилась с
ними, учитывая, что у «Акме» возникли некоторые финансовые затруднения.
Кроме того, доктор Шерман проводил терапию с направляемыми к нему
клиентами, обслуживание которых оплачивалось из их медицинской страховки. Истории болезни этих клиентов были уже значительно более
разнообразными, чем те, с которыми ему приходилось иметь дело по контракту с
«Акме». Новые клиенты поступали, как правило, от лечащего врача, который
мог дать, к примеру, следующее заключение: «Не проявляет признаков
соматического заболевания, однако испытывает дистресс и тревогу» или
«Пациент прошел курс лечения или подвергся оперативному вмешательству,
однако симптомы продолжают проявляться...» Доктор Шерман всегда
проявлял особый интерес к таким сложным случаям. Они означали, что
необходимо провести интервью и тестирование — работа весьма тонкая и
требующая большого такта,-для того чтобы прежде всего выяснить
психологическое состояние клиента и его семейную ситуацию, а не просто
пытаться решить проблему медицинскими средствами. Единственное, что не
доставляло доктору удовольствия, это регулярное общение с медицинским
экспертом, представлявшим страховую компанию. Представительница
экспертной комиссии, обладавшая значительно меньшим кругом
профессиональных навыков по сравнению с Шерманом, никогда не скрывала, что
ее наняли для того, чтобы она сокращала страховые выплаты клиентам. Эта
женщина стремилась, пользуясь своими полномочиями, препятствовать контактам доктора с клиентами в том объеме, который Шерман считал
необходимым. Вмешательство в работу с клиентами со стороны страховых
компаний, широко распространенное в лечебной практике США, постоянно
вызывало резко негативную реакцию со стороны психотерапевтов и
критиковалось доктором Шерманом и его коллегами, когда они, сидя во время
перерыва или после работы в больничном кафе, обсуждали этические
проблемы здравоохранения. Беспокойство вызывало то, что зачастую
клиент, страдающий тяжелым расстройством, оказывался лишенным
возможности получить необходимую помощь, а врачи не могли сделать все, что
было в их силах, поскольку этому препятствовали ограничения, налагаемые
страховыми компаниями. Клинические психологи приводили примеры более
совершенных с точки зрения оплаты услуг и более разумно организованных
систем здравоохранения, существующих в других странах.
Размышляя о своей карьере, доктор Шерман приходил к выводу, что это не
самая легкая и благодарная профессия, однако он любил свою работу. Полученный опыт позволил ему гораздо глубже, чем в студенческие годы, оценить
необходимость серьезной и всесторонней подготовки клинических психологов,
благодаря которой они начинают лучше понимать, как люди усваивают новые
15
знания и навыки, как они мыслят, как развивается и изменяется их личность на
протяжении жизни и какое влияние оказывают на них семья и общество. В
студенческие годы он не мог представить себе, насколько сильные чувства
испытывает клиент, оставаясь наедине с клиническим психологом, и какие
чувства охватывают самого клинициста, когда перед ним сидит разочарованный и напуганный человек, нуждающийся в помощи. Работа
приносила Шерману удовлетворение, и доктор гордился тем, что ему удалось
значительно развить свои профессиональные навыки и научиться гораздо
лучше понимать своих клиентов. Иногда он замечал у себя некоторое нервное
напряжение, вызванное той ответственностью, которую он испытывал перед
зависимым от него и доверяющим ему клиентом. Доктор Шерман был рад, что
коллеги курировали его работу и помогали ему ценными советами; он
использовал любую малейшую возможность для обогащения своего опыта и
совершенствования профессиональных навыков. С самого начала своей
карьеры доктор Шерман не гнался за крупными заработками и всегда старался
избегать проблем, связанных с определением размеров оплаты и долгами своих
клиентов. Помогая людям обрести надежду и новый взгляд на мир, он
добросовестно выполнял свой профессиональный долг, и именно это
приносило ему наибольшее удовлетворение в его профессии.
Мэри Лопес
Доктор Мэри Лопес училась с Джереми Шерманом в одном колледже, но на
курс младше. Они часто делились друг с другом своими мыслями о том, как
интересна и разнообразна работа клинического психолога, и размышляли о
своей будущей карьере. Прежде чем поступить на психологический факультет,
Мэри работала в общественном агентстве детского социального обеспечения.
Она была потрясена судьбою брошенных детей, наблюдая, как большинство
сотрудников агентства просто переводят таких детей из одного специального
заведения в другое. Именно в агентстве, под впечатлением увиденного, Мэри
поняла, что хочет посвятить себя работе с детьми, став работником службы
социальной помощи. «Здесь я смогу быть наиболее полезной», — объяснила
она себе и членам своей семьи. Закончив основной университетский курс, она
прошла специальную программу по психологии, в рамках которой изучала
детское развитие и детскую психопатологию. Особый интерес проявила она к
семейной терапии. В психиатрической клинике Мэри нередко могла видеть,
как клиницистам удается помочь людям разрешить тяжелые семейные
конфликты.
В течение годичного обучения в интернатуре Мэри проходила практику при
государственной детской психиатрической больнице, где получила подготовку в
области амбулаторной и стационарной терапии. Поиск постоянного места
работы оказался нелегким делом, хотя выбор был достаточно велик. Наконец
Мэри нашла именно то, что, с ее точки зрения, подходило ей больше всего, —
государственный экспериментальный проект по кризисным семейным
вмешательствам, основные усилия которого были направлены на то, чтобы
дети оставались в семье, а не отправлялись в психиатрическую больницу. После
прохождения специальной подготовки и изучения системы социальных
ресурсов доктор Лопес была назначена руководителем одной из групп,
работавших в рамках «Интенсивного координационного проекта».
Реализация проекта оказалась весьма нелегкой задачей. Поначалу Мэри
руководила двумя-тремя специалистами. При получении звонка из местной
16
социальной кризисной службы, сообщавшего о готовящейся госпитализации
ребенка, доктор Лопес с сотрудниками должны были осуществить вмешательство на дому, чтобы постараться стабилизировать семейную обстановку и
избежать госпитализации. В некоторых случаях возникали довольно сложные
ситуации, что сильно беспокоило Мэри, поскольку источником проблемы
зачастую являлись не только психические отклонения самого ребенка, но и
крайне неблагоприятные семейные обстоятельства. Например, ребенку мог
угрожать сожитель матери, поведение которого было непредсказуемым и
могло представлять угрозу здоровью ребенка. Нередко родители
злоупотребляли наркотиками или алкоголем, а в некоторых случаях взрослые
члены семьи находили, что вмешательство может явиться серьезной помехой
их участию в наркобизнесе, что было чревато опасностями как для самой Мэри
Лопес, так и для ее сотрудников. Но, несмотря на все трудности, группе Мэри
Лопес, как и другим участвовавшим в проекте группам, постепенно удалось
выработать необходимые стили, методы и процедуры работы с детьми, а также
различные методы оценки ситуации. Члены группы сохраняли между собой
постоянный профессиональный контакт, делились мнениями и поддерживали
друг друга. На начальном этапе вмешательства группа проводила в доме
ребенка несколько часов, беседуя отдельно с каждым из членов семьи, чтобы выяснить их
точки зрения на ситуацию. Затем проводился групповой сеанс, в течение
которого предпринималась первая осторожная попытка достижения согласия
между членами семьи. Ближе познакомившись с ребенком и его окружением,
психологи разрабатывали план оказания содействия семье со стороны
различных социальных служб, которое позволило бы оставить ребенка дома, а
не отправлять его в больницу. Как правило, в план входило проведение
продолжительных сеансов семейной терапии в нерабочее время, визиты
медсестры, которая давала необходимые консультации и следила за
здоровьем ребенка, а также предоставление услуг воспитательниц, ежедневно
сопровождавших ребенка в школу. Учитывая характер стоящих перед группой
задач, было совершенно очевидно, что ее члены вынуждены работать на
условиях ненормированного рабочего дня и постоянно быть готовыми к
выполнению своих обязанностей.
Мэри нравилось, что ей и другим участникам проекта была предоставлена
возможность сформировать совершенно новый подход к преодолению семейных кризисов, связанных с психическими расстройствами детей. На
первых порах доктора Лопес тревожила мысль о том, что, возможно, она
просто навязывает неимущим семьям второсортное медицинское
обслуживание. Однако сравнив результаты использования «Интенсивного
координационного проекта» с программами госпитализации, она поняла, что
ее опасения безосновательны. Она убедилась в том, что дети плохо
переносят госпитализацию, и при этом у них не происходит существенного
улучшения состояния здоровья. Доктор Лопес пришла к выводу о том, что
вмешательство, осуществляемое в рамках проекта и позволяющее детям
оставаться дома, приносит им гораздо больше пользы. Кроме того,
госпитализация оказывалась намного дороже и I требовала более
длительных сроков лечения, чем! домашние программы. В случае
вмешательства же обстановка в семье значительно улучшалась. Члены
семей и сами дети, участвовавшие в проекте, в отличие от членов семей, в
которых проводилась госпитализация, обретали уверенность в том, что им
удастся самостоятельно разрешить свои проблемы и улучшить ситуацию в
семье. Более того, дети, проходившие домашнюю терапию, не испытывали
17
психологической травмы, которой нередко подвергались в результате
госпитализации. Кроме того, находясь в больнице, они могли перенять
модели патологического поведения у других детей. Программа также позволяла
значительно снизить уровень деструктивного поведения детей в школе. Мэри
и еще двое сотрудников стали думать о том, что могли бы на основании
полученных данных провести предварительную оценку результатов
прохождения программы домашнего вмешательства. И здесь навыки проведения
научных исследований, которые Мэри приобрела во время учебы в
университете, оказались очень полезны.
После получения лицензии своего штата доктор Мэри Лопес стала
разрабатывать план ежегодного повышения квалификации сотрудников своей
службы. Когда руководитель проекта спросил, сможет ли •на представить
проект представителю Сената, Мэри дала положительный ответ, хотя сильно
волновалась. Тем не менее она знала, что обладает всеми необходимыми
знаниями для проведения такой шрезентации. Имея образование и опыт работы
клинического психолога, она была прекрасно подготовлена к тому, чтобы
рассказать о концепции проекта, о его преимуществах и недостатках, о формах
детской психопатологии и методах проведения интенсивной домашней
терапии. Готовясь к презентации, доктор Лопес осознавала, что клиническая
психология является ее призванием и что она занимается работой, о которой
мечтала еще в тот период, когда сотрудничала в Агентстве детского
социального обеспечения. И хотя Мэри не могла сказать, насколько далеко
идущими могут являться перспективы этого проекта, станет ли она в
дальнейшем принимать в нем участие или будет выдвигать свою кандидатуру на
пост директора, она была удовлетворена тем, как началась ее профессиональная
карьера.
Джеймс Старки
В возрасте 54 лет Джеймс Старки достиг вершины своей карьеры. Он
занимал высокий пост в университете, проводил независимую экспертизу и
выступал в качестве консультанта на судебных процессах. Джеймс защитил
степень доктора 25 лет назад. Как и многие другие психологи, получившие
образование в те годы, он прошел интернатуру в психиатрическом госпитале,
принадлежащем Управлению по делам ветеранов*.(Управление по делам
ветеранов (Veteran Administration) — федеральное агентство, которое
занимается выплатой пенсий и предоставлением льгот ветеранам
вооруженных сил и членам их семей, находящимся на их иждивении,
выплатой компенсаций по инвалидности, содержит госпитали для ветеранов
и осуществляет ряд программ социального обеспечения. — Прим. Ред)
Сотрудники этого госпиталя принимали участие в программе
широкомасштабных исследований по оценке эффективности различных
методов лечения. Обучаясь в интернатуре, Джеймс помогал разрабатывать
шкалу оценки навыков разрешения повседневных проблем для ветеранов,
позволявшую определять, в какого рода помощи более всего нуждается
пациент, как помочь ему разрешить проблемы в межличностных
взаимоотношениях и как лучше всего удовлетворить его психологические
потребности. В госпитале возникали многочисленные споры относительно
18
целесообразности таких оценок. Сторонники традиционного взгляда не
принимали точку зрения участников программы, говоря о том, что в их
обязанности входит лишь определить симптомы расстройства, для чего вовсе не
обязательно проявлять заботу о пациенте и устанавливать с ним дружеские
отношения. Джеймс не соглашался: «Больной может не проявлять симптомов,
но крайне нуждаться в помощи, — возражал он. — Наши пациенты должны
иметь возможность участвовать в жизни общества и оставаться полноценными
индивидами, а остаться таковыми они могут лишь благодаря взаимодействию
с другими людьми».
Джеймс проявлял значительный интерес к работе, связанной с оценкой
навыков преодоления повседневных проблем, благодаря чему он был включен
в штат амбулаторной клиники, принадлежавшей «Управлению по делам
ветеранов», в которой он в течение нескольких лет занимал должность штатного сотрудника. Старки стал одним из первых, кто начал заниматься
социальной адаптацией пациентов, помогая им найти свое место в обществе.
Он работал с церковными благотворительными группами, обучая добровольцев
тому, как помочь ветеранам, прошедшим длительную госпитализацию, восстановить элементарные социальные навыки, такие как рукопожатие с
установлением зрительного контакта. Кроме того, необходимо было проводить
работу по устранению нежелательных форм поведения, например привычки
плеваться в присутствии окружающих или разговаривать с самим собой в общественных местах.
К доктору Старки стали обращаться с просьбами о консультировании
частных пациентов. Учитывая то, что в качестве оплаты пациенты могли
использовать выплаты по медицинской страховке, он решил уделить часть
своего рабочего времени частной практике. Являясь одним из немногих в
городе частных психологов, имеющих большой практический опыт, Старки
нередко привлекался к участию в независимой судебной экспертизе. Доктору
Старки приходилось сталкиваться с довольно трудными случаями,
требовавшими настоящего искусства в проведении интервью, правильного
выбора тестов и обоснованной интерпретации результатов тестирования. Во
время проведения экспертизы перед ним могли возникать, к примеру,
следующие вопросы: «Следует ли признать, что мать, совершившая насилие
над ребенком, страдает психозом, как это утверждает ее адвокат, или же в
момент преступления она пребывала в невменяемом состоянии, вызванным
употреблением наркотиков? Действительно ли этот молодой человек,
попавший в автомобильную аварию, получил сотрясение мозга, или же он
просто симулирует?» Результаты экспертиз, проведенных доктором Старки,
постоянно использовались в ходе судебных заседаний.
Однако вскоре Джеймсу пришлось столкнуться с довольно неприятной
ситуацией, когда суды начали привлекать его для дачи свидетельских
показаний. Первые три судебные экспертизы прошли довольно успешно.
Однако четвертое появление в суде явилось для него источником глубокого
разочарования. С самого начала слушания дела он подвергся профессиональным атакам со стороны адвоката защищающейся стороны, который
прибегал к оскорблениям и инсинуациям. «Всего три судебных случая, доктор,
и вы уже называете себя экспертом?.. Вам заплатили за проведение
экспертизы? Сколько вы получили за то, чтобы высказать такую точку зрения?.. Доктор, вы знакомы с этой книгой? (Адвокат раскрыл известную книгу, в
которой содержался отзыв на тесты Старки.) Доктор Далстрем, автор признанного, в том числе и вами, стандартного руководства по судебной
19
психиатрии, на странице 149 доказывает прямо противоположное вашим
утверждениям. Кого вы считаете в данном случае экспертом: себя, доктор, или
общепризнанного авторитета и автора этого руководства?»
После инцидента, произошедшего в суде, Джеймс понял, что ему, несомненно,
придется сделать выбор: либо полностью отказаться от проведения судебных
экспертиз, либо стать настоящим профессионалом в этой области. Доктор
Старки был очень огорчен случившимся, и, как он обычно поступал в трудных
случаях, обсудил стоявшую перед ним дилемму с женой и коллегами. Джеймс
пришел к выводу, что адвокат, пытавшийся, как ему поначалу казалось,
строить против него козни, преследовавшие целью подорвать его
профессиональную репутацию, фактически лишь выполнял свою работу. Старки
решил, что он тоже должен просто выполнять свою работу как профессиональный судебный психолог, не подвергая своих оппонентов угрозам и
нападкам, а используя законные методы воздействия на решения судебной
комиссии... «Слово "судебный", — размышлял Старки, — означает прежде
всего "аргументированный" и "спорный"». Он стал подробно знакомиться с
исследованиями, посвященными проблемам надежности и валидности психологических тестов. Это позволило ему научиться при проведении
тестирования точно определять возможности и сферу применения различных
диагностических средств. С помощью знакомого адвоката доктор Старки
изучил основные статьи законодательства, кроме того, он стал посещать
семинар по судебной психологии, проводившийся психологической
ассоциацией штата. Он все более и более совершенствовал свои навыки
подготовки и предъявления профессиональных свидетельских показаний на
судебных процессах. Старки подробно излагал судьям основные доводы,
прежде чем перейти к деталям, заранее рассматривая возможные возражения.
Случаи, которые ему приходилось разбирать, были весьма разнообразными,
достаточно непредсказуемыми и зачастую очень сложными, но Джеймсу
нравилась уникальность и неповторимость каждой из рассматриваемых им
запутанных ситуаций. Теперь к его первым ранним публикациям,
посвященным социальной адаптации ветеранов, добавились публикации
статей, в которых исследовались разнообразные случаи из судебной практики.
К этому времени в карьере доктора Старки произошли определенные
изменения. Местный университет искал сотрудника для работы на факультете,
который имел бы опыт практической работы и необходимые научные знания
для организации учебного курса по новой программе судебной психологии.
Джеймс уже имел значительный опыт преподавания на факультете в качестве
ассистента и в тот момент как раз работал над главой, посвященной судебной
психологии, предназначенной для коллективного учебного пособия,
соавторами которого были его коллеги. Он сдал государственный экзамен,
подтвердив свои знания и навыки, и получил диплом
Американской коллегии профессиональной психологии (American Board of
Professional Psychology) no специальности «Судебная психология». Вместе с
семьей он переехал жить в университетский городок. Старки очень нравилось
заниматься преподавательской деятельностью, общаться со студентами, вести
дискуссии с коллегами и юристами и заниматься научной работой, исследуя
разнообразные проблемы, лежащие на стыке юриспруденции и психологии.
Его новые исследования затрагивали проблемы, связанные с достоверностью
памяти свидетелей.
Комментарии
20
Обратите внимание, насколько разнообразны методы работы, сфера
деятельности и типы клиентов, описанные в этих трех коротких примерах.
Это разнообразие обусловлено не только индивидуальными отличиями
самих психологов; подобное разнообразие наблюдается как при работе
клинического психолога в каждый отдельный момент времени, так и в
течение всей профессиональной карьеры любого клинициста. К примеру,
доктор Шерман одновременно работал в больничном отделении скорой
помощи и в качестве консультанта служащих промышленного предприятия.
Доктор Лопес участвовала в организации и проведении общественной
программы, что позволило ей заняться самостоятельными научными
исследованиями и даже предоставило возможность оказать влияние на
законодательство своего штата, когда она представила свой проект членам
Сената. Доктор Старки перешел от клинической работы с ветеранами и
частными клиентами к работе, связанной с судебной практикой, а затем и к
преподаванию в университете. (Карьера Старки не совсем обычна для
университетского исследователя, поскольку, занимаясь научной
деятельностью, он продолжал оставаться на посту директора частной
службы. Однако администрация университета позволила ему такое
совмещение, понимая, какую пользу могут принести его практические
знания для студентов, изучающих под его руководством новую программу по
курсу судебной психологии.) Обратите также внимание на то, что в наших
примерах помимо профессиональных навыков и знаний, необходимых для
проведения консультаций, психологического вмешательства и научных исследований, каждому из психологов потребовалось развить свои навыки
межличностного общения, позволявшие им активно взаимодействовать с
коллегами. Так, например, группа Мэри Лопес успешно справлялась со своей
работой, потому что сотрудники доверяли друг другу, делились информацией
и интересовались мнением своих коллег. Джеймс Старки должен был
пережить горечь первого поражения в суде, которое он потерпел после
нападок адвоката. Тем не менее он принял взвешенное решение и нашел путь
к разрешению возникших проблем при поддержке семьи и своих коллег.
Навыки межличностного общения, используемые практикующими
психологами в терапевтических ситуациях, отличаются от тех, которым
обучают на психологических курсах университетов. Однако в практической
работе клинического психолога умение общаться с людьми играет • важную
роль, чем профессиональные навыки(Bisno, 1988). Клиницисты должны
уметь pale только с клиентами, и для этого им требуются самые
разнообразные навыки и знания (автобиографии первых клинических
психологов книге Walker, 1991. Ряд показательных при-, описывающих
работу женщин-клиницистистов. в книге Cantor, 1990.
21
КРАТКАЯ ИСТОРИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХОЛОГИИ
Что предшествовало появлению специальности клинического психолога,
которую мы описали в этих кратких примерах? Что объединяет всех
представителей данной профессии? Чтобы ответить на эти вопросы, мы
должны провести обзор основных исторических событий и тех тенденций,
которые сформировали этот раздел психологии.
Хотя профессия клинического психолога существует не более ста лет, ее
исторические корни уходят далеко в историческое прошлое, о чем свидетельствует рис. 1.1. Люди, жившие в древней Греции и Индии, средневековом
Лондоне и колониальной Америке, сталкивались, как и наши современники, с
проблемами адаптации к социальной среде и трудностями личного характера.
Наследственные факторы и столкновение с внешними опасностями с первых
дней жизни вызывали у первобытного человека предрасположенность к
расстройствам и стрессам. В каждой культуре существуют традиционные способы преодоления психологических трудностей; при этом, как правило,
прибегают к помощи особых людей, которые играют ту же роль, что и
современные психологи или представители специальностей, связанных с
психическим здоровьем населения (Frank & Frank, 1991). Дельфийский
оракул в Древней Греции*(,* Оракул — место, обыкновенно в святилище,
где получали ответ божества на заданный вопрос, а также само прорицание божества. Оракулы давались в различных формах: при помощи
жребия, знамений, снов, в форме изречений. Существование оракулов
было во многом обусловлено культом Аполлона — важнейшего богапрорицателя. В Греции и Малой Азии Аполлону принадлежало
множество храмов. Однако Дельфы на протяжении веков были центром
религиозной жизни античного мира. Дельфийский оракул давал
информацию по культовым вопросам, устанавливал искупительную кару
при очищении от пролитой крови, высказывал советы по
законодательству, прорицал возможные будущие политические события.
— Прим. ред.)
старейшины-прорицатели индейских племен, знахари в Центральной Африке,
священники и пасторы в течение многих веков помогали людям принимать
решения о том, каким образом поступать
в тех или иных ситуациях, как воспринимать неумолимые требования
окружающей среды и как можно изменить «неадекватные» психологические
установки и формы поведения. Даже в наши дни некоторые люди, испытывая
трудности, предпочитают обращаться за консультацией к астрологу или
предсказателю, а не к клиническому психологу или другому представителю
профессиональных служб. Каждый человек усваивает определяемые
культурой представления и нормы, и клиницисту при работе с людьми
необходимо принимать во внимание эти факторы.
Идеи, легшие в основу клинической психологии, восходят к античному миру
и отражены в древних письменных текстах. Как показано на рис. 1.1,
древнегреческие философы развивали научные взгляды на мир, включая
исследование человеческой природы. Аристотеля (родившегося в 384 г. до
н. э.) считают первым психологом. Слово «психология» происходит от двух
греческих слов: psyche (дуновение, душа, источник жизни) и logos (речь,
слово, причина), однако использование этого слова в качестве названия
22
науки, безусловно, имело место лишь много веков спустя. Гиппократ (родившийся в 460 г. до н. э.) впервые применил медицинский подход к
аномальным психическим феноменам, и этот подход постепенно вытеснил
бытовавшие ранее метафизические и демонологические концепции. (Более
подробное описание биографий ученых, указанных на рис. 1.1, см. в книге
Sargent & Mayman, 1959.) Научные представления о человеческой природе с
течением веков неоднократно переживали периоды взлетов и падений, но
никогда полностью не исчезали с горизонта культуры. Даже в XV-XVI вв., в
разгар инквизиторских процессов над ведьмами, находились просвещенные
люди, которые выступали против господствовавшего мировоззрения своей
эпохи.
I. Период раннего развития
В конце XIX в. в Европе и Америке психология получила признание как
самостоятельная наука. Три социальных фактора, вызвавшие значительные
изменения в жизни общества, сделали признание психологии как науки
возможным и необходимым. Первым из этих факторов явилась промышленная
революция, под воздействием которой возрос поток семей переселенцев и
происходило формирование нового склада бюрократических и межличностных
взаимоотношений во многих сферах общественной жизни. Второй фактор связан
с развитием науки и возрастающим доверием к ней, благодаря чему наука стала
двигателем человеческого прогресса. Третьим фактором явился новый взгляд на
человеческую природу, пробудивший, в дополнение к рационализму и
гедонизму XVIII в., интерес к романтизму и мистицизму, к примитивным и
иррациональным аспектам психики, каковым является, например, гипноз.
23
24
Первая психологическая лаборатория была основана Вильгельмом Вундтом
в Лейпциге в 1879 г., а первые практические приложения количественных и
статистических измерений к психическим характеристикам людей,
свидетельствовавшие о возросшем влиянии науки, были предприняты в 1880-х
гг. Фрэнсисом Голтоном. В то же самое время Уильям Джеймс в США
исследовал другие аспекты психологии, формируя философские понятия,
укреплявшие позиции научного подхода. Зигмунд Фрейд начал свою
психотерапевтическую практику в Вене и в 1900 г. опубликовал одну из
первых своих книг «Толкование сновидений*, которая вызвала большой
интерес к психологическим аспектам психических заболеваний и их
клиническому пониманию.
Термин «клиническая психология» был введен
научный лексикон
Лайтнером Уитмером, американским учеником Вундта. Уитмер основал
первую психологическую клинику, которая была открыта ври университете
Пенсильвании в 1896 г. Уитмер отстаивал необходимость тщательного
обследования пациентов, которое нужно проводить до начала лечения, и был
глубоко предан своей еще только зарождающейся профессии (McReynolds,
1996). Его работа с детьми из беднейших кварталов Филадельфии явилась
одним из первых примеров профилактической терапии. Вскоре круг
клинических психологов значительно расширился, а психиатрические
клиники стали включать в свой штат психологов, а также работников
различных социальных служб.
Начало XX в. явилось бурным периодом реформ, связанных с
появлением новых идей, перспектив развития науки и новых технологий.
Большинство людей верили в научный прогресс и надеялись, что психология
во многом сможет ему содействовать. В США и некоторых других странах
появились законы, ограничивавшие детский труд и предоставлявшие
женщинам право голоса; изменились налоговая .• правовая системы.
Лайтнер Уитмер (1867-1956) в мантии
академика. Именно Уитмер основал
первую психологическую :линику,
ввел в научное обращение термин
«клиническая психология» и стоял у
истоков этой дисциплины
Бывший пациент психиатрической клиники Клиффорд Бирс (Clifford Beers)
написал книгу «Разум, нашедший себя» (The Mind That Found Itself, 1908),
в которой дал научное описание своего заболевания. Позднее Бирс основал
первое.
Общество психогигиены. В этот же период влиятельные психологи — Фрейд,
Макдаугал, Дьюи, Адлер, Юнг, Уотсон и другие исследователи —
публикуют важнейшие из своих работ. В этих работах были заложены основы
концептуальных систем, объединявших вокруг себя различных ученых.
Психология разделилась на несколько отдельных школ, которые
25
полемизировали друг с другом по многим существенным вопросам. Острейший
и наиболее глубокий из этих теоретических конфликтов, сохранивший свою
актуальность и до наших дней, связан с ответом на вопрос: считать ли
психологию наукой о сознании или наукой о поведении. Лишь спустя многие
десятилетия возникли тенденции к синтезу различных концепций. Сейчас
большинство ученых соглашаются с тем, что психология — это наука о
человеческом опыте (experience) — понятии более общем по сравнению с
понятием сознания (mind), и человеческой деятельности (action) — понятии
более общем по сравнению с понятием поведения (behavior). Мы надеемся,
что клиническая психология поможет людям добиться заметных улучшений в
сфере мышления, практической деятельности и в эмоциональной сфере.
В 1900-1920-е гг. изменились методы и инструменты, которыми пользовались
психологи и специалисты других гуманитарных служб. Наиболее важную роль
среди них приобрел тест интеллекта (intelligence test), имевший большое
значение не только потому, что обеспечивал научный подход к измерению
основных личностных характеристик, но также потому, что на его основе были
созданы разнообразные методы оценок, которые используются и совершенствуются и в наши дни. Работа Бине (Binet), в которой описывалась
первая шкала интеллекта, была опубликована в 1905 г. Вскоре в Европе и
США появились переводы этой работы и отзывы на нее, а сама шкала и ее
модификации стали использоваться на практике. В период Первой мировой
войны американские психологи разработали групповые тесты интеллекта,
явившиеся результатом развития оригинальных идей Бине в новых
направлениях. Первая серия этих тестов (серия: Армейский тест Альфа, Army
Alpha) позволяла успешно тестировать детей и взрослых как индивидуально,
так и в группах. Вторая серия (серия: Армейский тест Бета, Army Beta) представляла собой невербальные тесты, которые могли использоваться для
тестирования групп испытуемых, не знавших английского языка или не
умевших писать. В 1920-е гг. психологи ввели в научный обиход понятия
надежности (reliability), валидности (validity) и сформулировали нормы,
определившие общие принципы тестирования.
В начале XX в. появились также личностные тесты. В 1904 г. Юнг
предложил тест словесных ассоциаций для исследования сферы
бессознательного. В 1917 г., когда другие психологи работали над тестами
интеллекта, Вудворт (Woodworth) составил вопросник, названный им
«Таблица личностных данных» (Personal Data Sheet), который использовался для выяснения характера психических отклонений у призывников. Этот
инструмент исследования личности стал первым из многочисленных
личностных вопросников. Именно в эти годы клиническая психология была
признана как самостоятельная дисциплина. Хотя в 1892 г. была организована
Американская психологическая ассоциация (American Psychological
Association), в которую входило 30 человек (сейчас она объединяет более
100 000 человек), до 1919 г. в ее рамках не существовало секции
клинической психологии. В 1907 г. Уитмер подготовил первый выпуск
журнала «Психологическая клиника» (The Psychological Clinic), который
появился вскоре после основания в 1906 г. «Журнала абнормальной
психологии» (Journal of Abnormal Psychology). Фотография обложки
первого выпуска «Психологической клиники» приводится в модуле (вставке)
1.1. Во многом именно благодаря деятельности Уитмера современные
психологи имеют возможность входить в профессиональные организации и
26
публиковать статьи, в которых излагают свои точки зрения на проблемы
клинической психологии
II. Период консолидации
Двадцатые-тридцатые годы явились периодом стремительного роста количества
научных исследований, накопления психологических научных знаний и формирования стандартной структуры психологических служб. В сфере идей и
концепций доминировала психоаналитическая школа Фрейда, хотя Адлер, Юнг
и другие «диссиденты», отколовшиеся от этой школы, также имели своих
последователей. Бихевиористские идеи Джона Уотсона оказывали значительное
влияние на научные психологические исследования, хотя в области клинической
психологии это влияние проявилось несколько позже.
Однако клиническая практика того времени была лишь отдаленно связана с
теоретической психологией. Деятельность большинства клиник, в которых
работали клинические психологи, была сосредоточена на проблемах детской
психологии, в то время как господствовавшие тогда теории личности касались
преимущественно психологии взрослого человека. Вслед за открытием первой
Детской консультационной клиники (Child guidance clinic) Уильямом Хели в
Чикаго в 1909 г. появилось много подобных медицинских учреждений. В их
штат входила терапевтическая группа, состоявшая из психиатра (он являлся
руководителем группы), психолога и работника социальной службы, за
каждым из которых закреплялись строго определенные обязанности. Психолог
занимался тестированием детей, проводил интервью и помогал в разрешении
проблем, связанных со взаимоотношениями в школе. Психологов считали специалистами преимущественно в области образования, а не медицины.
Психотерапией занимались лишь немногие специалисты того времени, за
исключением тех, кто прошел практическую подготовку в области
психоанализа и имел возможность вести частную практику с
кредитоспособными взрослыми людьми, платившими за лечение крупные
суммы. К тому же в США для получения лицензии на открытие частной
психоаналитической практики стали все чаще и чаще требовать получения
медицинской
степени, несмотря на то, что Зигмунд Фрейд возражал против этого
ограничения (Freud, 1950).
Командная работа клинических специалистов не вызывала особых трений
между ними, отчасти, вероятно, потому, что большинство клинических психологов того времени имели ученую степень магистра, и лишь немногие из
них имели ученую степень доктора*.( Ученая степень магистра,
промежуточная между ученой степенью бакалавра и доктора, присваивается
после годичного обучения в аспирантуре или интернатуре. Степень доктора
позволяла вести частную практику. — Прим. ред.
Вследствие этого они рассматривали себя скорее как технический персонал, а
не как независимых практикующих специалистов. Однако такая организация
зарождающейся профессии таила в себе ряд проблем, особенно остро
вставших на повестку дня в 40-50-е гг., когда уровень подготовки клинических
психологов в США резко возрос и возникло значительное пересечение
функций психиатров и психологов.
27
Серьезные изменения произошли во время и непосредственно после Второй
мировой войны. Американские психологи принимали активное участие в
работе военных госпиталей, где проходили лечение многие ветераны. Теперь
психологи чаще работали со взрослыми, чем с детьми, и вынуждены были заниматься психотерапией столь же часто, как и тестированием или
консультированием. Деятельность клинических психологов становилась все
более тесно связанной уже не столько с обучением, как это наблюдалось в
предшествующие десятилетия, сколько с медициной. Во время войны для
любого человека, имевшего хоть какое-то психологическое образование,
находилось очень много работы, но теперь психологи, выполнявшие те же
обязанности, что и психотерапевты, не хотели мириться с более низким
статусом. Этот конфликт стал особенно острым в послевоенные годы и
отчасти не устранен до сих пор.
В 1930-е гг. возникла и другая группа психологов, считавших психологию
прикладной и практической дисциплиной, которые попытались открыть консультативные студенческие центры при университетах и колледжах. Это
движение возглавлял университет Миннесоты. Здесь конфликта с медиками и
психиатрами с самого начала удалось избежать, поскольку психологам
отводилась роль организаторов всего терапевтического процесса. В течение
военных и послевоенных лет консультирующие психологи значительно
расширили сферу своей деятельности, сотрудничая с психотерапевтами и
специалистами других медицинских профессий и предоставляя свои услуги
взрослым людям, среди которых было много ветеранов и участников войны.
Теперь консультирование не ограничивалось только проведением тестов в
школах и университетах и оказанием помощи в выборе профессии, но было
связано также с терапией и реабилитацией людей, страдавших от различных
физических и психических проблем; таким образом, специальности психолога
и психотерапевта все более перекрывались.
В 20-40-х гг. психологи разработали и ввели в практику много новых
методов диагностики и тестирования. На основе оригинальных тестов Бине
были разработаны многочисленные тесты, которые использовались в
различных целях и для различных групп людей. Появились новые личностные
опросники, такие как Миннесотский многопрофильный личностный
опросник (Minnesota Multiphasic Personality Inventory, MMPI), полные
версии которого были опубликованы в 40-х гг. Широкое применение получили
новые техники исследования личности, среди которых одной из наиболее
популярных стала проективная техника (projective technique). Использование
этой техники базируется на предположении о том, что в интерпретации
субъектом неоднозначных или неопределенных стимулов находит отражение
бессознательная психическая деятельность и структура личности индивида.
Эта идея особенно импонировала психологам, придерживающимся
психоаналитической ориентации, и приверженцам психодинамического
подхода*.( * Психодинамический подход берет начало от методов и
принципов психоанализа, исходящего из динамического понимания
психических явлений «как проявления борьбы душевных сил, как
выражения целенаправленных тенденций, которые работают согласно
друг с другом или друг против друга» (3. Фрейд). - Прим. Ред)
Проективный тест Роршаха, включавший анализ 10 чернильных пятен, до
сих пор является одним из наиболее популярных и широко используемых тестов, в основе которых лежит психодинамический подход. Разработанный в
процессе исследований личности, проводившихся в Гарвардском
28
университете, Тест тематической апперцепции (ТАТ, также проективный тест),
состоит из 20 картинок, изображающих различные сцены и жизненные
ситуации, по каждой из которых испытуемый должен сочинить рассказ.
Психологи разрабатывали также нейропсихологические тесты для диагностики
различных типов когнитивных изменений, связанных со структурными и
функциональными нарушениями мозга. Кроме того, в этот период был
разработан Опросник устойчивых профессиональных интересов (Strong
Vocational Interest Blank), при создании которого учитывались обширные
данные многочисленных исследований, описывавших различия между
представителями разных профессий с точки зрения их склонностей, антипатий и
предпочтений, касавшихся различных видов деятельности и условий труда.
III. Период бурного развития
В течение 50-60-х гг. клиническая психология действительно стала
самостоятельной профессией. Многие психологи, привлекавшиеся к
решению самых разнообразных профессиональных задач в военные годы, были
готовы к восприятию новых идей, созданию новых профессиональных
организаций формированию новых стандартов психологической подготовки и
практической деятельности. Профессия клинического психолога стала
достаточно заме ной и популярной, привлекая внимание многих студентов,
благодаря чему число обучающихся специальности в университетах
значительно возросло.. Кроме того, появлялись и другие смежные профессии,
связанные с психотерапией, формируя стандарты собственной деятельности.
Так, например, в Американская психологическая ассоциация опубликовала
первое «Руководство по диагностике и cтатистике психических
расстройств» (Diagnostic an Statistic Manual, DSM). Психологи, работавшие
i медицинских службах, стали использовать определения, приведенные в
«Руководстве», для описаний расстройств и симптомов пациентов.
«Руководство так же как и «Международная классификация боле ней» (МКБ)
(Itemational Classification of Diseases^ применяющаяся на территории других
стран, периодически пересматривается и обновляется**.
Эти классификаторы позволяют профессионально описывать и
диагностировать психические расстройства.
Сфера деятельности клинических психологов в 50-1 60-е гг. значительно
изменилась по сравнению с кругом обязанностей этих специалистов,
выполняемый ими в 30-е гг. Важное место в их деятельности заняла
психотерапия, к которой многие психологи стали проявлять значительно
больший интерес, чем к диагностической работе и тестированию. Фрейдизм
постфрейдизм по-прежнему являлись доминирующими теориями, однако
наряду с ними появились другие теории и подходы, к примеру такие, как
разработанная
Роджерсом
терапия,
центрированная
клиенте'**,
экзистенциальный подход и теория социального научения. Тестирование попрежнему утратило своего значения, однако теперь особый; цент делался на
личностных характеристиках, а не на оценке интеллекта. При тестировании
стали использоваться новые методики, так что выбор наиболее адекватной из
них начал требовать все более высокого профессионального мастерства. На
первый план выступала интерпретация полученных результатов, поскольку
сами по себе количественные результаты тестирования особой ценности не
имели, что прежде всего касалось проективных техник
29
В США для диагностики и описания психических расстройств
используется Руководство DSM, 4-я, обновленная редакция которого
была осуществлена в 2000 г. многих других странах для этих целей
применяется психиатрический раздел МКБ Международной Организат
Здравоохранения, которая предприняла недавно 10-ю дакцию своей
классификации (МКБ-10). — Прим. ред.
***Карл Роджерс (1902-1987), крупнейший американец! психолог,
оказавший значительное влияние на психологию, психиатрию и
образование, в 1951 г. опубликовал книгу «Терапия, центрированная на
клиенте» (Client Centered Therapy), которая содержала его первую
терапевтическую теорию и теорию личности. Он предлагал считать в
процессе лечения главной действующей силой пациента, а не
психотерапевта. Этот новый взгляд на психотерапевтические
отношения подвергся значительной критике, поскольку резко отличался
от традиционного. Терапевтический процесс, где лечением управляет
пациент, поставил под сомнение один из основных, бесспорных постулатов, согласно которому психотерапевт знает все, а пациент —
ничего. Значение такого подхода в других областях Роджерс подробно
разъясняет в книге «Становление личности» (On Becoming a Person,
1961). — Прим.
_________
Параллельно с развитием психологии делались очень важные открытия в
области медицины, оказавшие значительное влияние на лечение пациентов
психиатрических клиник. Психиатры и представители других медицинских
специальностей получали в свое распоряжение все увеличивающееся число медикаментов, которые можно было использовать при лечении психических
заболеваний. Для лечения расстройств тревожности и других психических проблем применялись разнообразные транквилизаторы и антидепрессанты.
Хлорпромазин* — один из первых препаратов, использовавшихся при
лечении шизофрении. Проводилась лоботомия** и электросудорожная
терапия***.
Постепенно первоначальный энтузиазм, вызванный применением новых
методов (от которых, как, например, от лоботомии, позднее пришлось отказаться), по мере накопления профессионального опыта сменялся более
трезвыми оценками. Психологи все чаще стали привлекаться к исследованиям
новых медикаментов и процедур.
Большое значение в 40-60-е гг. имели те изменения, которые произошли в
системе психологической подготовки, в структуре профессиональных организаций и своде этических норм психотерапевтической практики. В 1944 г.
произошла реорганизация Американской психологической ассоциации, в
рамках которой был образован отдел клинической психологии. Комитет
Ассоциации разработал план обучения клинических психологов, а в 1949 г.
собрал первую конференцию, посвященную этой теме, которая проходила в
местечке Боулдер, штат Колорадо. Принципы, выработанные в ходе этой
конференции, легли в основу формирования клинической психологии как
профессиональной дисциплины. С небольшими изменениями и поправками
они нашли свое подтверждение и развитие в ходе нескольких последующих
конференций.
30
* Хлорпромазин, или аминазин, — фенотиазиновый антидепрессант с
противорвотным,
антиадренергическим,
анти-холинергическим
действием. — Прим. ред. " Лоботомия — пересечение одного или
нескольких трактов мозга или рассечение фронтальной доли коры головного мозга. — Прим. ред.
"* Электросудорожная терапия — проведение через мозг или определенные
его участки тока высокой частоты, вызывающее судороги и шоковое
состояние. Использование этого метода лечения, зачастую не
приводившего к серьезным улучшениям и вызывавшего некоторые
негативные побочные эффекты, связанные с разрушением структур мозга,
в последнее время подвергалось резкой критике в некоторых странах, в
том числе и в России. — Прим. ред.
________*
Постановления, принятые в Боулдере, включая описания должностных
инструкций психотерапевтов и правила найма, разработанные Управлением по
делам ветеранов, определили для клинических психологов США нормы,
необходимые для получения докторской степени. Система профессионального
образования подготавливает клинических психологов к осуществлению 3
основных видов деятельности: тестирование, терапия и научные
исследования. Будущие клиницисты должны пройти фундаментальную
теоретическую подготовку, а также получить знания и навыки, необходимые
для будущей научной и практической деятельности. После изучения
университетских курсов и программ для получения диплома необходимо пройти профессиональную практику, которая предусматривает одногодичную
интернатуру в государственном медицинском учреждении. На конференции в
Боулдере была утверждена научно-профессиональная модель клинической
психологии, которую часто называют Боулдерской моделью. За годы,
прошедшие после конференции, были сформулированы этические принципы,
разработаны новые программы и методы сертификации специалистов,
занимающихся частной практикой. Эти профессиональные стандарты
поддерживаются Национальным институтом психического здоровья,
выдающим научные гранты, и «Управлением по делам ветеранов»,
предоставляющим сертифицированным специалистам соответствующие
рабочие места. Клинические психологи США и Канады ориентируются на эти
стандарты и нормы для получения сертификатов и лицензий, необходимых
для ведения частной терапевтической практики. С момента проведения
Боулдерской конференции число клинических психологов многократно
возросло.
IV. Период проявления противоречивых тенденций развития и
усиления специализации
Свидетельством достижений, вызванных значительным ростом числа
исследований, посвященных психическому здоровью, явилось президентское
Постановление «Об общественном психическом здоровье», подписанное
Джоном Ф. Кеннеди в 1963 г. незадолго до его убийства. Это
постановление, в котором психическое здоровье граждан было впервые
признано вопросом общенационального значения, открывало перед
клиническими психологами и специалистами смежных профессий большие
возможности. Казалось, что для психологии началась новая эра. 1960-е гг.
явились периодом широкомасштабных социальных экспериментов. Особый
31
оптимизм вызывали перспективы использования психотерапевтического
вмешательства. Некоторые специалисты стали уделять внимание не столько
индивидуальной терапии, сколько более широким сферам общественного
здравоохранения и профилактики психических заболеваний. В результате в
конце 60-х гг. возникла новая дисциплина, названная психологией сообществ
(community psychology). Представители этого подхода утверждали, что
многие клиницисты не придают должного значения мощным социальным
факторам, обусловливающим возникновение поведенческих расстройств, в
частности таким как бедность. Однако многим мечтам того периода о всеобщей доступности услуг по поддержанию психического здоровья не суждено
было сбыться.
Эти неудачи были обусловлены неблагоприятными историческими событиями
и экономическими трудностями. Война во Вьетнаме, вызывавшая нарастающие
волны протеста в середине 60-х — начале 70-х гг., расколола американское
общество и внесла противоречия в общественную и политическую жизнь
США. Убийство в 1963 г. президента Джона Кеннеди, а в 1968 г. — его
младшего брата, кандидата в президенты, Роберта Кеннеди, к которым
многие американцы относились с большой симпатией, негативно отразились на
обстановке в стране. Так, старые центральные кварталы крупных городов, где
проживало беднейшее население, продолжали приходить в запустение, в то
время как богатые люди переезжали в пригороды. Значительно повысился
уровень преступности и правонарушений, большую тревогу вызывала
статистика злоупотребления наркотиками, особенно среди молодых людей.
Экономический застой и инфляция, начавшиеся в начале 70-х гг., отразились
как на частном, так и на общественном секторе и привели к снижению уровня
государственного
финансирования,
необходимого
для
подготовки
специалистов, проведения научных исследований и финансового обеспечения
социальных служб, связанных со сферой психического здоровья. Однако
наблюдались и позитивные тенденции, связанные с крупными научными
открытиями и возросшим числом исследований, посвященных этническим,
гендерным и социальным различиям.
И все же темпы развития клинической психологии и дисциплин, связанных
с психическим здоровьем, в этот период замедлились. Многочисленные
исследования, проведенные под влиянием Г. Айзен-ка (Н. J. Eysenck) после
публикации его знаменитого отчета в 1952 г.*, поставили под сомнение
эффективность применявшихся в те годы методов психотерапии.
*---------------------------------------------------------------------------------------Ганс Юрген Айзенк (1916-1997), крупнейший клинический психолог,
работавший в США и Англии, создатель четырехуровневой модели
человеческой личности, один из первых в психологии применивший
математический аппарат факторного анализа. В 1952 г. Айзепк
обескуражил многих психологов, психиатров и специалистов других
профессий, когда в своей книге «Структура человеческой личности»
(Eysenck H. J., The Structure of Human Personality., London, 1952) заявил о
том, что нет никаких доказательств более высокой эффективности
психотерапии но сравнению со спонтанной ремиссией. Иными словами,
те люди, которые не получают никакого лечения, выздоравливают не
менее часто, чем тс, которые подвергаются дорогостоящей, болезненной
и длительной психотерапии с участием квалифицированных
психологов и психоаналитиков.*
_________---------------------------------------------------------------------------32
Последующие работы, вдохновленные книгой Мила, вышедшей в 1954 г.
(МееЫ, 1954), показали, что заумные интерпретации клиницистов зачастую
менее пригодны для целей прогнозирования, чем простые статистические
формулы, базирующиеся на данных тестовых измерений и анамнеза.
Результаты других исследований свидетельствовали о том, что значительный
процент населения, и прежде всего беднейшая его часть, не получает
необходимого медицинского обслуживания. Несмотря на то что численность
пациентов психиатрических клиник с се редины 50-х гг. значительно
снизилась, общее число психических больных, содержащихся в таких
учреждениях, как тюрьмы и некоммерческие больницы неуклонно росло.
Врачи назначали психически больным пациентам, как стационарным, так и
нестационарным, новые медикаменты, нередко имеющие негативные
побочные эффекты. Психологические и психиатрические службы
финансировались недостаточна и не могли оправдать возлагавшихся на них
ожиданий. Большинство специалистов не занимались обслуживанием людей,
страдавших тяжелыми психическими расстройствами, предпочитая работать с
клиентами, находящимися в более благоприятной функциональной форме.
Поскольку в середине 70-х — начале 80-х сократилось государственное
финансирование штатный персонал колледжей перестал расширяться
клиническим психологам было трудно найти рабочие места в учебном и
общественном секторе. Имения поэтому многие специалисты занялись
частной психотерапевтической практикой.
После длительной борьбы клинические психологи добились от
медицинских страховых компании признания за ними права вести
независимую терапевтическую практику. Теперь клинические психологи
могли работать в общественных организациях, больницах и клиниках,
оказывая пациентам необходимую помощь; при этом 1/3 платы за услуги
специалистов вносили страховые компании. В 1973 г. в Вей ле, штат
Колорадо, прошла конференция Американской
психологической
ассоциации, посвященная профессиональной подготовке психологов. На
этой конференции была принята альтернативная про грамма обучения, что
привело к появлению значительного числа новых специалистов в области
клинической психологии. Многие из этих специалисте получили
образование не в университетах, а в вновь открываемых независимых
школах профессиональной психологической подготовки. Эти организации
вели свою деятельность, ориентируясь на столько на Боулдерскую научнопрофессиональную модель, сколько на новую Вейльскую модель
профессионалов-практиков (которую также иногда называют моделью
практиков-ученых). Некоторые из эти учебных заведений присваивали
выпускникам степень доктора психологии, в отличие от традиционно
признанной степени доктора философии. Профессиональные школы,
добившись поддержки Американской психологической ассоциации,
предоставлял: психологам более широкие возможности для получения
докторской степени. Однако большинство. выпускников этих школ все же
предпочитали заниматься частной практикой. В 70-80-е гг. быстро
развивались и формировались такие новые дисциплины как
нейропсихология, медицинская психология, спортивная психология,
семейная психология и судебная психология. Клиническая психология стала
шее и более специализироваться, аналогично как это произошло ранее с
33
медициной. Вскоре Американская Коллегия Профессиональных Психологов
была реорганизована с учетом появления новых специальностей.
.980-е гг. политический климат в США не располагал к укреплению
государственной поддержки :общественного сектора в сфере психического
здоровья следствие чего психиатры, психологи и специалисты смежных
дисциплин предпочитали заниматься более прибыльной частной
практикой, ко руководящие должности в общественных больницах и
государственных клиниках, которые : занимали психиатры, теперь
предлагались так же клиническим психологам и работникам социальных
служб.. Возросла зависимость клинических психологов и представителей
смежных дисциплин от страховых выплат, что привело к усилению контроля
за сертификацией и лицензированием, а также способствовало формированию
так называемой «лечебной индустрии».
V. Современный период и перспективы будущего развития
В настоящее время клиническая психология прочно ша с системой
здравоохранения и медицины и отвечает современным требованиям науки и
лечебной практики. В США жалованье и карьера университетских
психологов стали в большей степени, чем в прошлом, зависеть от
государственного финансирования. Стремительный рост цен на
медицинское обслуживание поставил перед специалистами, работающими
как в частном, так и в общественном секторе, 3 основные проблемы:
конкурентная борьба за источники финансирования, необходимость избезадолженности со стороны клиентов и достижение высокой эффективности
психотерапии, в особенности по сравнению с медикаментозными методами
лечения. В наши дни мало кто из начинающих клиницистов может
рассчитывать на спокойное течение своей карьеры в условиях стабильной
и независимой психотерапевтической практики. Тем не менее
клиническим психологам удалось найти способы
преодоления
многочисленных
трудностей,
обусловленных
повышенными
требованиями, которые предъявляет к ним современное общество. Хотя
:перед ними постоянно возникали проблемы (иногда приводящие к
судебным разбирательствам), связанные с оплатой услуг, валидностью
методов клинического обследования и с эффективностью про-1мой
психотерапии, к этому времени уже был накоплен достаточный объем
исследований, демонстрирующих тот факт, что тщательно спланированное
терапевтическое вмешательство, позволяющее жать госпитализации, может
значительно сэкономить расходы на лечение. Это привело страховые
компании к выводу о том, что им выгодно оказывать
поддержку психологическому сервису (Cummings, 1976; Cummings,
Budman & Thomas, 1998). Между тем страховые компании стали прибегать к
услугам
«менеджеров-инспекторов»,
управляющих
терапевтическим
процессом, что позволило снизить, а в некоторых случаях и вовсе исключить
потери компаний, связанные с выплатой медицинской страховки. Управление
лечением со стороны страховых компаний все чаще становилось серьезной
проблемой для многих клиницистов, поскольку страховые компании,
осуществлявшие жесткий контроль, были заинтересованы в том, чтобы
максимально ограничить объем проводимых обследований и лечения клиентов.
В этих условиях, стремясь к независимости, психологи различных
специальностей начали объединяться в самостоятельные группы, предлагая
крупным корпорациям свои услуги по тестированию и обследованию их
34
сотрудников, что позволило стабилизировать положение психологов, в то же
время сократив расходы, которые несли страховые компании. В 1990-е гг.
психологи и специалисты смежных дисциплин заговорили о необходимости
реформы системы здравоохранения в США, предполагающей введение
государственного медицинского страхования. Подобная государственная
поддержка уже в течение длительного времени осуществляется в Канаде,
Австралии и ряде европейских стран. Однако такая система здравоохранения
и медицинского страхования подвергается критике со стороны клинических
психологов; в частности, можно указать на критическую работу Пилгрима и
Тречера (Pilgrim & Treacher, 1992), основанную на опыте клинических
психологов — сотрудников Британской Национальной службы
здравоохранения.
В конце XX в. теория и методы исследований, используемые клинической
психологией, продолжали развиваться. Особенно важным шагом явилась разработка современной техники нейровизуализации — получения снимков
мозга, позволившей глубже понять особенности его функционирования.
Некоторые методы сканирования мозга явились развитием техники
электроэнцефалографии, отображающей электрическую активность мозга, а
также развитием использования ультразвуковых методов или методов
визуализации нейрохимических процессов (см. Posner & Raichle, Images of
Mind., 1994). Кроме того, получили распространение исследования и внедрение в медицинскую практику новых разрешенных психотропных препаратов
— медикаментов, изготовленных на основе лекарственных трав и различных
пищевых добавок. Однако наряду с этим осуществляется и незаконная продажа
запрещенных препаратов, что является серьезной проблемой для психологов и
представителей других профессий, связанных с системой здравоохранения.
Говоря о новейших исследованиях, следует обратить особое внимание на
работы по картографированию генетических характеристик (Проект
исследования генома человека, Human Genom project) — генетические
исследования, обещающие в недалеком будущем совершить революцию в
психологии.
Разочарованные
перспективами
Американской
психологической
ассоциации, поставленной в условия жесткого контроля за ее
профессиональной деятельностью, многие представители академической науки
и других психологических специальностей объединили свои усилия и в 1988
г. организовали Американское психологическое общество (АПО). Отчасти в
качестве реакции на этот шаг Американская психологическая ассоциация
изменила свою структуру, основав 4 директората: научный, образовательный, практический и директорат общественных интересов. Так, в
ведение научного директората входила организация научной работы и теоретических исследований. Практический директорат занимался вопросами
развития и расширения практической работы в области клинической
психологии, а также защиты этой деятельности от негативных экономических и
политических влияний. Между тем число практикующих психологов, особенно
в сфере клинической психологии, продолжало расти. Этот процесс,
начавшийся после Второй мировой войны, особенно усилился в 80-90-е гг.,
когда в рамках психологии стали образовываться новые дисциплины и
специальности. Американская психологическая ассоциация насчитывала
теперь более 50 отделов, в число которых, помимо отдела и подотделов клинической психологии, входили отделы консультационной, школьной, военной,
реабилитационной, семейной и гуманистической психологии, а также отделы
35
психотерапии, психологического гипноза, психоанализа, общественных
исследований, женской психологии, психологии здоровья, психологии
изучения умственной отсталости и др. Благодаря столь разнообразному спектру
направлений сфера клинической психологии как самостоятельной дисциплины
значительно расширилась.
В модуле 1.2 перечислены 25 наиболее значительных событий в истории
клинической психологии. Читатели, интересующиеся историей развития этой
дисциплины более подробно, могут обратиться к книге Рейсмана «История
клинической психологии» (Reisraan, History of Clinical Psychology, 1991)
или к книге Левиных «Социальная история служб психологической помощи»
(Levine & Levine, Social History of Helping Services, 1970). В более раннем
издании по истории клинической психологии (Sundberg, Tyler & Taplin,
1973) содержится множество фактического материала, описывается
исторический контекст и ключевые события, связанные с разработкой теории
клинической психологии, а также исследованиями, тестированием,
психотерапией и развитием организационных структур, связанных с этой
специальностью.
Подводя итог, можно сказать, что основная тенденция современного развития
клинической психологии состоит в неуклонном развитии сферы ее компетенции, охватывая все более широкий круг клиентов, испытывающих самые
разнообразные проблемы, в появлении все новых специальностей и расширении
сферы деятельности клинических психологов. Пациентами клиник в 20-30-е
гг. были преимущественно дети, страдающие нарушениями развития,
адаптации и поведения. Первый учебник по клинической психологии,
вышедший в 1936 г. (Lout 1936), имел следующий подзаголовок:
«Руководство по разрешению проблем детского поведен] (A Handbook of
Children's Behavior). Эта специализация существует в рамках клинической
психологии до сих пор, однако в процессе исследований и лечения расстройств
у детей было накоплено значительное количество знаний, расширивших сферу
деятельности клиницистов и позволивших проводить терапию и со
взрослыми людьми, которые та проявляют симптомы нарушения адаптации
и делинквентного поведения. Поначалу основные задачи, которые ставились
перед клиническими психологами, входившими в состав терапевтических
групп, были связаны с тестированием и обучен Эти задачи по-прежнему стоят
перед клиницист однако теперь к ним добавились психотерапия
общественное консультирование, профилактика, [ та с семьями, а также
инспектирование и руководство работой служб по поддержанию
психического здоровья населения. Исследовательская работа же традиционно
является важнейшим аспектом деятельности клинических психологов,
однако : научная проблематика проводимых ими исследований стала более
разнообразной, и сегодня на первый план в этой сфере выходит
объективная оцет эффективности терапевтических программ,
функционирования организаций и методов лечения, числе и объективная
оценка отдельно взятых с ев индивидуальной терапии. Клинические психологи
участвуют в реабилитационных программа: работают в школах, на
предприятиях, в религиозных организациях и тюрьмах столь же плодотворно
и в психиатрических больницах и клиниках. но юристам и врачам, многие
клинические психологи ведут частную практику, создавая новые
профессиональные группы и организации. Сегодня профессиональный
психолог должен сосредоточит усилия в трех основных направлениях:
приобретение новых знаний, достижение признания и статуса, позволяющих
36
вести профессиональную деятельность, обеспечение необходимой официально
финансовой поддержки.
Глядя в будущее, мы можем указать и на тенденции, способствующие
развитию клинической психологии. Так, например, специалисты всё чаще
используют компьютерные методы проведения тестирования и обработки
полученных результатов. Расширяется практика психологического
тестирования в сети Интернет. Использование визуализации мозга,
генетические и биохимические исследования позволяют получать новую
информацию, необходимую для проведения клинических следований и
осуществления различных форм вмешательства. Стремительные изменения,
происходят на наших глазах, а также не вполне определенные перспективы
получения клиническими психологами государственной экономической
поддержки в будущем не позволяют нам точно прогнозировать основные
направления, которые принять их деятельность в ближайшие годы
Совершенно очевидно, однако, что сформировавшаяся в ХХ в. Научная и
практическая клиническая психология играет заметную роль в системе
здравоохранения и помогает решению самых различных проблем во многих
странах мира.
Студенты, избравшие специальность клинического психолога, могут гордиться
своей будущей профессией, хотя они должны быть готовы к тому, что
столкнутся с некоторой неопределенностью. Фарес и Трал описывают эту ситуацию следующим образом (Phares & Trull, 1997, p. 32):
Клинических психологов могут обвинять в шарлатанстве либо, напротив,
преклоняться перед ними как перед спасителями. Порой их упрекают в
недостатке знаний о человеческом поведении, отмечая в то же время
заметные улучшения в состоянии их пациентов... Представители
академической науки утверждают, что клинические психологи слишком
много внимания уделяют прикладным аспектам, а коллеги по смежным
специальностям критикуют их за чрезмерную абстрактность и научность.
Все это требует от клиницистов учиться терпению, которое позволит им
противостоять двусмысленности предъявляемых к ним обвинений —
весьма полезному для данной профессии качеству. Несмотря на эти
трудности, для тех студентов, которые хотят внести свой вклад в поиск
более эффективных методов улучшения человеческой жизни, клиническая
психология станет благодатной почвой для приложения своих усилий.
СМЕЖНЫЕ СПЕЦИАЛЬНОСТИ
Деятельность большинства психологов осуществляется в рамках крупных
общественных учреждений, связанных с образованием, медициной, управлением и бизнесом. Появление клинической психологии было вызвано
образовательными и медицинскими потребностями детей и взрослых. Очень
близкими к клинической психологии дисциплинами, имеющими
непосредственное отношение к образованию, являются школьная и
консультационная психология. К 1998 г. Американская психологическая
ассоциация проинспектировала и одобрила 200 программ, предназначенных
для профессиональной подготовки клинических психологов, 70 программ
для психологов-консультантов и 50 — для школьных психологов, которые
могли бы осуществляться как в университетах, так и в других учебных
заведениях (АРА, 1998). В профессиональной подготовке и обучении клинических, консультирующих и школьных психологов много общего, и часто после
37
прохождения учебных курсов, практики и лицензирования психологи-консультанты занимают те же должности и выполняют те же функции в
общественном и частном секторе, что и клинические психологи. Общая сфера
деятельности клинических и консультирующих психологов связана с
управлением, производством и бизнесом. Специалисты в области
производственной и организационной психологии занимают видное место в
структуре Американской Психологической Ассоциации и ведут активную
профессиональную деятельность. Переходя к обсуждению общей сферы деятельности клинических психологов с представителями других специальностей,
связанных с поддержанием психического здоровья населения, следует сказать,
что область пересечения клинической психологии с этими дисциплинами в
равной степени распространяется также на консультационную и школьную
психологию.
Четыре основные специальности связанные с охраной
психического здоровья
Четырьмя основными специальностями, связанным! с охраной психического
здоровья, являются «психиатрическая социальная работа», «клиническая
психология», «психиатрия» и «сестринское дело в псих атрии». На рис. 1.2
перечислены общие черты и специфические отличия этих специальностей,
которые традиционно являются самостоятельными и независимыми. Теми или
иными из них руководили таки известные личности, как Флоренс
Найтингейл Джейн Аддамс, Зигмунд Фрейд, Б. Ф. Скиннер, которые внесли в
их развитие значительный вклад Каждая из специальностей имеет свои
собственные журналы и организации, через которые осуществляется
руководство и организационное обеспечение профессиональной деятельности,
а также информационная поддержка, поскольку специалист в одно области
может быть не очень хорошо осведомлен смежных дисциплинах. Каждая из 4
специальностей имеет собственные стандарты лицензирования, сертификации
и регистрации в США и Канаде. Социальные работники и средний
медицинский персона) крайне редко имеют ученую степень доктора, реже
занимаются частной практикой, состоят преимущественно из женщин и
являются менее оплачиваемы ми по сравнению с психологами и психиатрам!
Психиатры обязаны иметь ученую степень доктора для них характерны
наиболее высокие заработки наиболее длительный период обучения. Помимо
преддипломного изучения биологии и химии, психиатры, как правило,
проходят 4-летний курс медицинского обучения, за которым следует 3- или
4-летняя интернатура и ординатура по психиатрии Психиатры получают
право выписывать рецепты использовать такие методы лечения, как
электросудорожная терапия. Однако в последние годы некоторые
лицензированные работники из числа среднего медицинского персонала и
ассистенты врачей Tai же получают право на выписку рецептов; кроме топ
наметились тенденции к предоставлению аналогичных прав и клиническим
психологам (Dunivin Orabona, 1999). Давние традиции связывают cpeдний
медицинский персонал и психиатров с работой больниц и клиник, а
социальные работники традиционно взаимодействуют с общественными
служб; ми. Психологи же по традиции поддерживают
контакты с
колледжами и университетами. Благодаря этой традиции, предполагающей
общение с университетскими учеными, психологи приобретают знания,
касающиеся общих закономерностей нормального развития, мышления,
эмоциональной сферы поведения. Обычно психологи проходят более
основательную подготовку в области проведения научных исследований по
38
сравнению с представителями трех других специальностей, хотя в тоже время
они, как правило, имеют меньший опыт прохождения учебной практики; в этой
ситуации очень полезными могут оказаться практические модели обучения.
Экономические и политические факторы, о которых мы говорили выше,
оказывают большое влияние на все четыре смежные специальности, наиболее
близки из которых- психиатрия и клиническая психология. Психиатры, имея
статус врачей, обладающих правом выписки рецептов, традиционно участвуют в
работе психотерапевтических групп, преимущественно выступая в качестве их
руководителей, принимая окончательные решения и назначая необходимые
методы терапии. Тем не менее после второй мировой войны руководителями
терапевтических групп все чаще становятся психологи,
поскольку
экономические факторы заставляют психиатров заниматься частной практикой.
Многие , а возможно даже и большинство пациентов психиатрических клиник,
страдают не столько от тяжелых психических расстройств, сколько от проблем,
связанных с научением или поведением и возникающих в процессе
индивидуального развития под воздействием неблагоприятных социальных
факторов. Приблизительно 2/3 всех жалоб на физическое самочувствие, с
которым пациенты обращаются к врачам, связаны частично или исключительно
с состоянием психики. Психиатрические социальные работники, получая
лицензии, приобретают такой же независимый статус, как и психологи, и
некоторые социальные работники оказывают помощь клиентам на условиях
оплаты 1/3 стоимости их услуг за счет медицинской страховки. Это позволило
квалифицированным психиатрам-социальным работникам, имеющим ученую
степень магистра, открывать частные клиники, предлагая услуги в области
консультирования и психотерапии.
39
40
41
В то же время многие общественные организации, такие как
государственные психиатрические больницы и службы детского социального
обеспечения, расширяют штат социальных работников, имеющих степень
магистра или в некоторых случаях — бакалавра, являющихся представителями
других
дисциплин.
Отдельным
представителям
среднего
психиатрического медицинского персонала, получившим степень магистра,
предоставляется возможность вести частную практику.
Развитие клинической психологии отчасти определяется сегодня
динамичным
характером
ее
взаимодействия
с
системой
здравоохранения и психиатрией. Продолжающийся кризис системы
здравоохранения в США заставляет руководителей лечебных учреждений и
психологических служб частного и общественного сектора искать способы
снижения уровня цен на предлагаемые ими услуги и предоставления
эффективного и недорогого обслуживания, которое могло бы позволить себе
как можно большее число клиентов. Помимо этого перед специалистами
встает вопрос о том, на ком лежит ответственность за результаты
оказываемой помощи. Ответы на эти вопросы определяют источники финансирования, которые, в свою очередь, формируют будущее данной
профессии.
Несмотря на многочисленные различия, связанные с характером
профессиональной подготовки, повышения квалификации и историческими
традициями, все четыре специальности имеют между собой много общего.
Большинство представителей всех четырех дисциплин владеют навыками
психотерапии, хорошо знакомы с теориями научения и обладают базовыми
знаниями в области психологии и биологии. Они имеют достаточную
подготовку для осуществления профессионального вмешательства,
проведения интервью в рамках клинического обследования, а также
диагностики психических нарушений и расстройств. Положение
представителей всех четырех специальностей во многом определяется
отношением общества к проблемам психического здоровья и схемами
финансирования системы здравоохранения.
Парапрофессионалы
В середине 60-х гг. сфера профессиональной деятельности клинических
психологов и психиатров пополнилась широкими слоями специалистов по
поддержанию психического здоровья населения, получивших общее название
парапрофессионалов. Эти люди не имеют специального психологического
образования, а в некоторых случаях даже дипломов о высшем образовании,
однако у таких людей есть практический жизненный опыт, соответствующий
требованиям тех или иных программ помощи населению, участие в которых
предполагает подготовку по конкретным видам оказания помощи. Основное
внимание таких программ сосредоточено на работе с людьми,
испытывающими специфические проблемы; к ним относятся индивиды,
злоупотребляющие наркотиками, бывшие заключенные, представители
социальных меньшинств, клиенты с суицидными наклонностями, а также
инвалиды. Для выполнения этих задач парапрофессионалы нуждаются в специальных психологических знаниях, овладение которыми включается в состав
программ профессиональной ориентации и подготовки этих специалистов.
Однако после того как проводимые в США общественные программы 60-х гг.
уступили место программам приватизации в 80-е гг., число инновационных
42
программ, призванных обучать и вовлекать в психотерапевтическую
деятельность парапрофессионалов, заметно сократилось. Появилось много
исследований,
посвященных
сравнению
эффективности
работы
парапрофессионалов и квалифицированных специалистов. Кристенсен и
Джекобсон (Christensen & Jacobson, 1994, p. 8), проведя общий анализ этих
работ, приходят к следующему выводу: «Результаты исследований
свидетельствуют о том, что работа парапрофессиональных клиницистов дает
более положительные результаты по сравнению с результатами, полученными
в контрольных группах, а эффективность их работы вполне сопоставима с
эффективностью профессиональной психотерапии». Авторы утверждают, что
необходимо провести исследования с целью выяснить, при каких условиях
работа парапрофессионалов наиболее эффективна и какой уровень подготовки
необходим для выполнения тех или иных клинических задач.
Специалисты, имеющие степень магистра в сфере охраны
психического здоровья
Скажем несколько слов о том, какие услуги может оказывать специалист,
имеющий ученую степень магистра. Значительное число магистров, имеющих
дипломы специалиста социальных служб, консультанта или психолога,
работают в больницах и клиниках частного (частные корпорации), некоммерческого (лечебные центры, не предусматривающие получение прибыли от их
деятельности) и общественного (государственные больницы и городские
психиатрические центры) секторов. Многие из них работают в школах,
религиозных организациях, тюрьмах и других общественных учреждениях.
Существуют определенные разногласия, касающиеся того, какие программы
подготовки магистров наиболее предпочтительны, и поскольку программы,
ориентированные на получение степени магистра, имеющие одинаковые
названия, не обязательно содержат одинаковые курсы, абитуриент должен
выбрать для себя программу, наиболее соответствующую той специализации,
которую он хотел бы выбрать, или рабочему месту, которое он хотел бы
впоследствии занять. Независимая практика в сфере социальных услуг или
консультирования связана прежде всего с индивидуальной и семейной
терапией, и часто требуется направление от врача, с тем чтобы оплата услуг
могла быть произведена за счет медицинской страховки. Требования,
предъявляемые к лицензированным специалистам, значительно различаются в
разных штатах США и провинциях Канады. Иными словами, существует
много возможностей для эффективной работы специалистов, имеющих степень
магистра. Кроме того, наличие степени доктора философии или психологии
вовсе не гарантирует более высокого уровня обслуживания (Christensen &
Jacobson, 1994).
Как мы уже говорили, для того чтобы работать клиническим психологом в
США (в отличие от большинства других стран), необходимо иметь ученую
степень доктора. Это четко определено программой Американской
психологической ассоциации • разделе, посвященном клинической
психологии: Платная докторантура по программе клинической психологии
представляет собой базовый начальный уровень, необходимый для
предоставления услуг в области клинической психологии. Для обучения по
специальности «клиническая психология» требуется значительный объем
курсовой работы по темам «психология личности» и «патопсихология»,
43
обеспечивающий глубокое понимание особенностей нормальной и аномальной
адаптации, а также нарушений адаптации, имеющих место на протяжение всех
этапов жизненного цикла. Американская психологическая ассоциация
устанавливает стандарты для обучающих программ по клинической психологии и признает факт соответствия других программ данным стандартам
посредством их аккредитации. Во всех штатах для ведения психологической
практики требуется получение лицензии (Американская психологическая
ассоциация, раздел 12, 1992).
В некоторых штатах психологи, имеющие ученую степень магистра, получают
возможность работать в качестве «ассистента» или «помощника психолога»
либо занимать другие должности, признаваемые и лицензируемые данным
штатом. Однако профессиональная деятельность в этом случае может осуществляться только под наблюдением лицензированного психолога и в рамках
клинической практики, проводимой данным психологом. В отличие от США,
другие страны, например Австралия, Гонконг, Китай, выдают сертификаты и
разрешают работать в качестве клинического психолога лицам, имеющим ученую степень магистра и в некоторых случаях даже бакалавра.
Что касается работы специалистов, имеющих степень магистра по другим
трем из перечисленных профессий, то в области психиатрии такая работа
невозможна, поскольку для ведения психиатрической практики необходима
ученая степень доктора медицины. Наличие ученой степени магистра у
представителя среднего медицинского персонала (она присваивается только
после получения степени бакалавра) свидетельствует о его высокой квалификации и позволяет ему занимать соответствующие его статусу
должности в психиатрических больницах и клиниках. Как правило,
карьерное продвижение таких специалистов возможно только в пределах
должностей среднего медицинского персонала. Кроме того, в некоторых
случаях квалифицированным и опытным работникам разрешается ведение
психиатрической практики под руководством наблюдающего психиатра.
Специалисты по социальной психиатрической работе, имеющие ученую
степень магистра, могут занимать различные должности, связанные с
психическим здоровьем и медициной, и проводить профессиональную или
физическую терапию. Такие специалисты могут работать консультантами в
школах, различных социальных службах, религиозных организациях и
других общественных учреждениях. Спектр требований и профессиональных
обязанностей, соответствующих всем четырем специальностям, постепенно
меняется в зависимости от потребности общества в службах, оказывающих
психиатрическую и психотерапевтическую помощь, а также в зависимости от
того, какие формы этой помощи признаются легальными законодательными
органами.
Резюме
Что представляет собой клиническая психология? Эта гуманитарная
профессия возникла и быстро сформировалась в XX в. в Америке и Европе,
распространившись затем по всему миру. Дисциплина клинической
психологии включает психологические знания, навыки и методы, которые
используются практикующими специалистами, помогающими людям
разрешать возникающие у них поведенческие и психические проблемы и вести
нормальный продуктивный образ жизни. Сфера компетенции клинической
психологии постоянно расширяется; в нее включаются новые специальности,
44
категории клиентов и методы работы. В начальный период своей истории, в 2030-е гг., основные тенденции развития этой дисциплины были связаны с
появлением новых теорий, методов исследования, техник и программ. В то
время особое влияние на клиническую психологию оказали идеи Фрейда,
Адлера, Юнга, Уотсона и других ученых и практикующих психотерапевтов.
Были разработаны техники психологического тестирования, появились
профессиональные организации и специальные журналы.
В период с 1945 по 1960 г. происходит интенсивное развитие этой
дисциплины, ряды клинических психологов быстро растут, а сфера их
деятельности значительно расширяется. Психологи успешно занимаются
психотерапией, а также консультированием. Стандартным профессиональным
требованием к представителям этой дисциплины в США становится получение
докторской степени, а спектр должностей, которые имеют право занимать
соответствующие требованиям специалисты, постоянно растет. В этот период
преобладают оптимистические ожидания, касающиеся перспектив развития
клинической психологии. Начиная с 1970-х гг. увеличивается число
специалистов, получивших подготовку в независимых (не связанных с
университетами)
профессиональных
школах,
программы
которых
ориентированы на практическую деятельность. Этот рост, вероятно, был
вызван тем, что страховые компании признали за клиническими психологами
право на предоставление самостоятельных психотерапевтических услуг.
Последние десятилетия XX в. были отмечены сокращением
государственного финансирования общественных социальных служб и
усугублением проблем, связанных с оплатой услуг в сфере здравоохранения в
целом. Расширению масштабов частной практики препятствовали меры по
сокращению роста цен на услуги, такие как уменьшение размеров страховых
выплат и введение контроля со стороны страховых агентств. Однако
клиническая психология по-прежнему сохраняет прочные позиции в ряду
эффективных систем здравоохранения и социальных гуманитарных служб. И
хотя для самостоятельной терапевтической практики в США необходимо иметь
ученую степень доктора, клиническим психологам и специалистам смежных
дисциплин, имеющим диплом магистра, предоставляются широкие
возможности ведения профессиональной деятельности.
Рекомендуемая литература и
источники
Для получения информации по интересующей вас теме или по какому-либо
частному вопросу, касающемуся клинической психологии, могут оказаться
очень полезными 2 энциклопедических издания: Психологическая энциклопедия Каздина в 8 томах (Kazdin, Encyclopedia of Psychology, 2000) и
Психологическая энциклопедия Корзини в 4 томах (Corsini, Encyclopedia
of Psychology, 1994). В Психологическом словаре Корзини (The Dictionary
of Psychology, Corsini, 1999) широко представлена специальная
терминология. История служб по оказанию помощи в различных
терапевтических ситуациях представлена в книге Левиных (Levin & Levin,
1970). История клинической психологии изложена в работе Рейсмана
(Reisman, History of Clinical Psychology, 1991). В работе Уолкера история
клинической психологии представлена в автобиографиях ее представителей
(Walker, History of Clinical Psychology in Autobiography, 1991). Ноттерман
предлагает обзор эволюционных изменений, затрагивающих один из основных
45
журналов, издаваемых Американской Психологической Ассоциацией,
«Американский Психолог» (The Evolution of Psychology: Fifty Years of the
American Psychologist, 1997).
Особенно полезными могут оказаться «Ежегодные психологические обзоры»,
отдельные главы которых посвящены консультированию, психотерапии и
другим темам, рассматриваемым в данной книге (Annual Review of
Psychology). Существует много журналов по клинической психологии; мы не
приводим их полный список, поскольку он является слишком обширным.
Укажем лишь на наиболее авторитетные журналы по клинической
психологии, к числу которых можно отнести: «Журнал консультационной и
клинической психологии» (Journal of Consulting and Clinical Psychology),
«Профессиональная психология» (Professional Psychology), «Исследования
и практика» (Research and Practice), «Американский психолог» (The
American Psychologist) и «Психологический бюллетень» (The Psychological
Bulletin). Помимо этого особый интерес представляют «Журнал
консультирующей психологии» (Journal of Consulting Psychology), «Журнал
абнормальной психологии» (Journal of Abnormal Psychology), «Журнал
клинической психологии» (Journal of Clinical Psychology) и «Прикладная и
профилактическая психология» (Applied and Preventive Psychology). Можно
указать также на журналы, издающиеся за пределами США, наиболее
известным из которых является «Британский журнал клинической
психологии» (The British Journal of Clinical Phsychology). Некоторые
читатели, возможно, имеют доступ к (порталу) PsycINFO — компьютерному источнику, на котором помещаются регулярно обновляемые
обзоры книг и журнальных статей. Существует также много возможностей
изучения психологии с помощью сети Интернет. В частности, вы можете
получать полезную информацию на web-сайтах двух крупнейших
психологических организаций США: Американской Психологической
Ассоциации (www.apa.org) и Американского Психологического Общества
(www/psychologicalscience.org).
ГЛАВА 2
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ЗНАНИЯ О ЧЕЛОВЕЧЕСКОЙ ПРИРОДЕ
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХОЛОГИИ
СОДЕРЖАНИЕ ГЛАВЫ
Четыре фундаментальных теоретических подхода
Системы — биологическая, психологическая, социо-политическая
Стресс и копинг (преодоление стресса)
Хронология и индивидуальное развитие на протяжении всего
жизненного цикла
Человеческое Я, возможности и выбор
Пять основных ориентации, используемых в клинической практике
Ориентация на естественную помощь [традиционную медицину
Лечебная ориентация
Научающая ориентация [обучающая, ориентация на научение)
Ориентация на личностный рост Экологическая ориентация
46
Три основные психологические традиции и их ведущие
представители
Психодинамическая традиция — Фрейд Поведенческая и
когнитивная традиции — Скиннер и Эллис
Гуманистическая традиция — Роджерс
47
Какие идеи являются наиболее полезными в клинической практике? Мы
используем идеи в качестве теоретических инструментов, помогающих нам понять поведение отдельных индивидов и социальных групп или позволяющих
нам разобраться в конкретных ситуациях. Все идеи, используемые в психологии, будь то простые модели, замысловатые теории или интуитивные догадки,
являются рабочими гипотезами, нуждающимися в проверке на соответствие
фактическому поведению людей и реальным жизненным обстоятельствам. В
этой главе мы попытаемся изложить концепции, наиболее часто используемые
в клинической практике. Но для начала давайте рассмотрим конкретный
случай, с которым может столкнуться любой практикующий психолог. 25летняя Джолин Абраме обратилась в центр психологической помощи по
рекомендации своей подруги. На протяжении последних нескольких месяцев
Джолин старалась не покидать пределов своей квартиры; она чувствовала себя
чрезвычайно нервозно, когда ей приходилось выходить из дома в магазин или
на почту. Джолин рассказала подруге о своих ощущениях и спросила, не
кажется ли ей, что «на. Джолин, сходит с ума. «Не переживай, это всего лишь
фантазии, которые скоро пройдут», — попыталась успокоить ее подруга.
Джолин понимала, что подруга искренне хочет ей помочь, но в то же время она
осознавала, что подобные утешительные речи не приносят ей облегчения и ее
беспокойство никуда не исчезает. Ее опасения усиливались: «Я должна как
можно быстрее справиться с этим состоянием, — убеждала себя Джолин,
после того как истек срок ее больничного отпуска. — Неужели я на самом
деле схожу с ума? Что же мне делать?» — с волнением размышляла
Джолин. Однако вскоре ей довелось испытать приступ настоящего ужаса во
время посещения продуктового магазина. Внезапно девушка почувствовала,
что с ней должно произойти нечто страшное. Ощущение было настолько
реальным, что она просто не знала, звать ли ей на помощь, бежать, спрятаться
куда-нибудь или искать другой выход из положения. Когда ощущение ужаса
немного утихло, Джолин нашла телефон автомат и позвонила в центр
психологической помощи; так она попала на прием к психологу.
Каким образом психолог может интерпретировать поведение Джолин? В
арсенале клинической психологии существует множество различных
концепций и теоретических принципов, которые могли бы оказаться
полезными в данной ситуации. «Психологический словарь» Корзини
(Corsini. Dictionary of Psychology, 1999) насчитывает более 1000 страниц и
включает описание около 30 тысяч терминов в алфавитном порядке,
начиная с АБА-схемы (экспериментального метода измерительных
наблюдений, проводимых в различных условиях) и заканчивая зоофилией
(аномальным влечением к животным, нередко носящим сексуальный
характер). Не без доли легкой иронии Корзини завершает свой тезаурус
словом zyz — лишенным всякого смысла термином, придуманным самим
психологом в качестве завершающего аккорда составленного им словаря.
Боно (Boneau 1990) произвел работу по отбору наиболее важных терминов,
которые необходимо знать студентам, изучающим психологию. При помощи
анкетного опроса преподавателей психологии он составил таблицы,
состоящие из 100 самых важных концепций для каждого из выделенных им
10 разделов психологии. Тремя наиболее важными понятиями для каждого из
четырех разделов психологии, имеющих непосредственное отношение к
клинической практике, оказались следующие: тревога, этиология и
психотерапия — для патопсихологии; привязанность, стадии развития и
социализация —для психологии развития; контрольная группа, коэффициент
48
корреляции и зависимая переменная — для экспериментальной психологии и
статистики; и эго, личность и психоаналитическая теория — для психологии
личности. Таким образом, поиск подходящих теоретических концепций,
которые можно использовать в клинической практике, предоставляет весьма
широкие возможности для выбора.
Если бы перед профессиональным психологом стояла задача дать свое
заключение о душевном состоянии Джолин, он, вероятно, сделал бы вывод о
том, что она страдает от агорафобии — патологического страха,
возникающего у человека, вынужденного покинуть привычную обстановку,
— и поставил бы ей диагноз панического расстройства. Но такая постановка
формального диагноза ненамного приблизила бы нас к пониманию случая
Джолин. Может быть, на ее поведение оказывает влияние инфантильная
тревога, которая вторглась в ее взрослую жизнь из сферы бессознательного?
Быть может, страх стал для Джолин привычной реакцией, которая постоянно
подкреплялась вознаграждениями в форме возвращения в успокаивающую
обстановку своей квартиры? Возможно, отсутствие близких друзей и семейной
поддержки явилось главной причиной ее панического расстройства? Или же
неблагоприятная обстановка на работе заставила ее избегать неприятных
ситуаций? А может быть она страдает от дисбаланса нейротрансмиттеров, что
при определенных обстоятельствах приводит к избыточному поступлению
адреналина в кровь? Все эти вопросы указывают на возможные рабочие
гипотезы-инструменты, которые могли бы пролить свет на проблемы Джолин.
Перед клиническим психологом стоит задача выбора адекватной гипотезы и
проверки ее пригодности. При этом он может использовать информацию,
полученную им от клиентки, ее друзей, семьи и во время медицинских
консультаций. Затем психолог должен решить, какая гипотеза окажется
наиболее пригодной для решения данной проблемы.
Какие концепции и теоретические принципы представляются наиболее
полезными для понимания отдельного случая и для принятия решения о том,
какую именно помощь нужно оказать пациенту?
Каким образом мы можем получить целостное представление о феномене,
который весьма неопределенно называем человеческой природой? При этом мы
хотим не просто составить список всех имеющихся концепций, но должны
выбрать для своих целей ограниченное их число, систематизировать отобранные нами концептуальные модели и указать потенциальные возможности их
практического применения. Чтобы получить общее представление о тех теоретических концепциях, которые могут оказаться полезными в клинической
психологии, мы начнем с рассмотрения 4 фундаментальных теоретических
подходов, затем опишем 5 основных направлений клинической практики, и
наконец, познакомим вас с 3 ключевыми теориями, оказавшими огромное
влияние на развитие психологии.
ЧЕТЫРЕ ФУНДАМЕНТАЛЬНЫХ ТЕОРЕТИЧЕСКИХ ПОДХОДА
Системы — биологическая, психологическая,
социополитическая
За миллионы лет у наших человеческих и дочеловеческих предков
сформировалось тело, сознание и система отношений социального
49
сотрудничества, позволившие им выживать в самых различных условиях.
Поначалу, еще до появления земледелия и оседлого образа жизни, наши
далекие предки, объединенные в небольшие группы, кочевали в поисках пищи
и крова. Только в последние 10 000 лет люди начали заниматься сельским
хозяйством и сумели приручить диких животных, сделав их домашними.
Бурное развитие промышленности в течение последних нескольких сотен лет
позволило обеспечивать всем необходимым многомиллионное население
больших городов, существование которых зиждется на сложной системе
производства продукции, транспортировки и хозяйственного обмена. И лишь в
последние несколько десятилетий появилась возможность быстрой передачи
информации с помощью компьютеров и других средств массовой коммуникации, что позволило поддерживать стабильный уровень жизни населения.
Разумно предположить, что основные телесные функции организма, лежащие в
основе определенных эмоциональных состояний и стилей мышления, которые
обеспечивали выживание наших предков на протяжении многих тысяч лет,
были закреплены в генетической системе, унаследованной современными
жителями нашей планеты.
Одним из теоретических подходов, дающих возможность широкого охвата
многих элементов биопсихосоциополитической комплексной человеческой
природы, является общая теория систем. Эта теория, впервые предложенная
Берталанффи (Bertalanffy)
В 1940 г., была усовершенствована самим ее основателем в 1968 г.
(Bertalanffy, 1968) и Ласло в 1972 г. (Laszlo, 1972). Наиболее полно теория
систем была сформулирована Миллером (J- G. Miller, 1978).
Бронфенбреннер (Bronfenbrenner, 1979) также высказывает сходную
социополитическую точку зрения в своем исследовании микро- и
макросистем, формируемых в процессе человеческого развития.
Сущность системного мышления заключается в том, что изучению
подвергается совокупность взаимодействующих элементов, а не
отдельные объекты или причинно-следственные отношения. Ключевым
сло-»о.м является взаимосвязь (relationship). Каждый элемент любой
системы связан со всеми остальными ее элементами, и характер этих
взаимосвязей отличается от характера взаимосвязей, которые устанавливаются между системой и внешним миром. Изменения, затрагивающие
отдельную часть системы, изменяют всю структуру этих взаимосвязей.
Например, когда женщина, страдающая неврозом, проходит tvpc
психотерапии, ее семья, рассматриваемая как система, может претерпеть
изменения как в худшую, так и в лучшую сторону. Все системы имеют
свои границы (boundaries), определяющие область, внутри которой
осуществляются внутрисистемные взаимосвязи. Любая клетка является
живой системой. Соответственно, живой системой является любой
человек, любая семья или любая нация.
Системы организованы в иерархии (hierarchies), или уровни, как показано
на рис. 2.1. Отдельные клетки образуют внутренние органы, органы — целые организмы (например человек, животное и т. д.), индивидуальные
организмы образуют семьи или группы. Такие теоретики, как Джеймс
Миллер, полагают, что организующие принципы любых систем одинаковы для всех уровней. Является ли это утверждение верным во всех
отношениях? Вероятнее всего нет, но, несомненно, существуют некоторые
характеристики, являющиеся общими для всех систем, начиная с
мельчайших одноклеточных организмов и оканчивая самыми крупными
50
организациями. Системы высшего уровня производят отбор среди
продуктов, которые они получают от своих подсистем, интегрируя их в
свою собственную организацию и отвергая остальные как ненужные.
Адаптация к условиям окружающей среды, главная движущая сила
эволюции, осуществляется именно благодаря этому процессу. Саймону
(Simon, 1981) удалось объяснить, каким образом иерархическая
организация систем сделала процесс эволюции возможным. Промежуточные устойчивые формы выступают в роли подсистем, которые затем
интегрируются в более сложные организационные формы.
Теория систем внесла значительный вклад в мышление клинических
психологов, позволив им осознать, что изменение каких-либо
составляющих системы или взаимоотношений между ними приводит к
изменениям характера функционирования всей системы в целом. Это
положение справедливо как для каждой отдельной подсистемы,
изображенной на рис. 2.1, так и для более крупной системы, по отношению к которой данная подсистема является составной частью
Изменения, происходящие на более высоких уровнях, оказывают
влияние на функционирование всех подсистем, а изменения на более
низких уровнях вызывают изменения в функционировании систем более
высокого порядка. К примеру, если в результате болезни один ребенок в
семье становится инвалидом, то это событие приводит к изменениям в
структуре и функционировании всей семьи в целом. Болезнетворные
бактерии и вирусы изменяли ход развития целых наций, унося жизни
огромного количества людей, составляющих эти национальные системы.
Экологические катастрофы оказали существенное влияние на
человеческую историю.
Миллер (1978) подробно анализирует отличительные признаки живых
систем. Во-первых, все живые существа являются открытыми
системами, через которые протекает постоянный поток материи, энергии
и информации. Живые системы осуществляют ввод (input) (всего, что
проникает внутрь системы) и вывод (output) (всего, что выходит из системы после ввода). Концепция ввода-вывода напоминает знакомую
психологам концепцию стимула-реакции, однако она охватывает
значительно более широкий круг феноменов. Системы также являются
саморегулирующимися образованиями и имеют тенденцию сохранять
устойчивое состояние, или динамическое равновесие. Концепция
гомеостаза (homeostasis). которую психологи изучали на протяжении
многих лет, является примером этого свойства систем (сюда же можно
отнести сложные согласованные реакции желез внутренней секреции и
нервной системы). Системы, входящие в состав человеческого
организма, поддерживают постоянную температуру тела даже при очень
жаркой или холодной температуре внешней среды, что может
рассматриваться как пример гомеостаза. Концепция устойчивого
состояния имеет еще более широкую сферу применения и охватывает
даже те процессы, посредством которых скорость роста организма,
запрограммированная
в
индивидуальном
генетическом
коде,
сохраняется постоянной при меняющихся внешних условиях на
протяжении всех стадий его развития.
Каким образом гомеостаз обеспечивает устойчивое состояние
организма, в то же время делая возможным его изменение? Одной из
наиболее всеобъемлющих концепций в теории систем является
51
концепция обратной связи (feedback theory), представляющая собою
основу всех процессов, по отношению к которым инженеры и
специалисты по вычислительной технике использовали термин кибернетические (cybernetic), т. е. самоуправляющиеся, системы.
Информация, поступающая из системы по каналам вывода, постоянно
возвращается
в
каналы
ввода
информации,
управляя
функционированием всей системы. Отрицательная обратная связь (negative feedback) является существенным условием поддержания
устойчивых состояний систем, нейтрализуя или компенсируя
воздействие ряда непрерывно протекающих процессов. Так, избыточное
поступление сахара в кровь вызывает компенсаторный выброс инсулина,
а острое ощущение тревоги побуждает к удалению от ее источника
52
53
Положительная обратная связь (positive feedback) служит противоположной цели, увеличивая, а не уменьшая отклонения от устойчивых
состояний, и вызывая тем самым изменения, которые могут иметь либо
положительные, либо отрицательные последствия. Живые системы
находятся в состоянии непрерывного изменения, и именно эта
отличительная их черта дает надежду на успех психотерапии и других
форм вмешательства, поскольку в основе любого психологического
вмешательства, несомненно, лежит способность системы к изменению.
Принятие системного подхода в психологии означает отказ от
представления о том, что единственная отдельно взятая причина
порождает единичное следствие. Вопрос всегда должен ставиться
следующим образом: как изменение одного компонента системы
повлияет на функционирование всей системы в целом? Например,
пациенты, страдающие тяжелыми психическими расстройствами и
долгое время содержавшиеся в психиатрической клинике, смогут жить
дома,
если
самостоятельно
овладеют
базовыми
навыками
жизнеобеспечения, такими как принятие пищи, использование туалета и
умывание, что позволит им проживать в пансионе или в домашних
условиях. Такая возможность может значительно изменить не только
жизнь самих этих индивидов, но и окружающих их людей. Семьи таких
пациентов,
некогда
удрученные
перспективой
вынужденной
госпитализации и длительного пребывания своих родных в лечебных
учреждениях, теперь смогут оказывать им значительно более
активную поддержку. Пациенты же смогут сформировать
положительную самооценку, необходимую для успешной адаптации
к жизни в обществе.
Кроме того, каждая система, начиная с крошечных одноклеточных
организмов
и
заканчивая
крупнейшими
общественными
организациями, состоит из отдельных подсистем, выполняющих
специализированные функции. Наиболее важной из них является
подсистема, ответственная за принятие решений, получающая
информацию от всех других подсистем и использующая ее для
выработки ответной реакции всей системы в целом.
Другим существенным компонентом любой системы является память
(memory), обеспечивающая сохранение информации на протяжении
коротких или длительных промежутков времени. Любая система
должна также находить способы сохранять как свои границы, так и
свои взаимосвязи с внешней средой. Хотя общая теория систем
слишком сложна для того, чтобы излагать ее здесь подробно, мы
можем отметить, что характер функций, выполняемых гуманитарными
подсистемами, вынуждает психологов искать ответы на следующие
вопросы: каким образом индивид или семья принимают решения?
насколько адекватными являются способы хранения информации или
память крупных организаций, в каком состоянии содержатся их
архивы, уделяется ли должное внимание опыту сотрудников,
проработавших в такой организации уже много лет? обладает ли
личность или организация возможностями для сохранения своей
54
целостности, отвергая требования, идущие вразрез с ее целями?
насколько
позволяют
индивиду
поддерживаемые
им
информационные
каналы
предпринять
критическую оценку
возможных путей преодоления своих проблем или принять решение о
необходимости обратиться за социальной или эмоциональной поддержкой к окружающим?
Одним из наиболее важных решений, которое должен принять
клинический психолог в процессе работы с пациентом, является ответ
на вопрос: какая именно система нуждается во внесении изменений?
Искалеченная рука и залитое кровью лицо человека, находящегося в
пункте скорой помощи местной больницы, не оставляют сомнений
относительно того, какая система выступает в качестве объекта для
безотлагательного вмешательства. Совершенно очевидно, что
травмированные органы требуют немедленной хирургической
операции, или, говоря языком теории систем, вмешательства на
биологическом системном уровне. Однако когда речь идет о наличии
каких-либо психологических проблем, перед психологом стоят более
сложные задачи. На заре психотерапии считалось, что система
отдельного индивида или личности является именно той системой,
которая требует вмешательства при помощи того или иного метода
психотерапии. Однако постепенно психологи пришли к пониманию
того, что в проблемах индивида участвуют самые различные системы.
Тогда они стали выбирать какую-то одну систему для осуществления
вмешательства или, иначе говоря, использовать медикаментозный,
психотерапевтический либо семейный подход при оказании помощи
пациенту. В последнее время все большее число клинических
психологов приходят к выводу о том, что следует учитывать
взаимозависимость в функционировании различных систем и очень
часто возникает необходимость работать с несколькими системами
одновременно. Вместо того чтобы задавать вопрос: «Какую систему
выбрать в качестве объекта для психологического вмешательства?»,
лучше сформулировать вопрос следующим образом: «Какое влияние
оказывает каждая из систем на жизнь этого человека?» В качестве
примера рассмотрим следующий случай. 39-летний Джон уже много
лет получает психиатрическую помощь. Терапевтический подход,
применяемый при его лечении, может служить примером
одновременного воздействия на целый ряд различных систем:
Биологическая система: Соль лития — лекарство, которое принимает
Джон, — требует постоянного контроля дозировки. Индивиды
отличаются по степени усвоения солей лития в плазме крови и по скорости
их выведения из организма, поэтому необходимо постоянно контролировать
концентрацию препарата в плазме крови. Личностная система: Джон
нуждается в психотерапии с целью совершенствования своих социальных
навыков, а также в том, чтобы проявления его сексуальности приобрели
более приемлемый характер и не наносили вреда другим людям.
Семейная система: Работа, проводимая с семьей Джона, может ослабить
негативное отношение родителей к тому, что их сын привыкает к жизни в
пансионе. Когда Джон жил вместе с родителями, они сильно переживали из-за
того, что после их смерти за ним будет некому ухаживать, но теперь они никак
не могут смириться с его отсутствием.
55
Организационная система: В банке, где Джон работал в бригаде уборщиков
помещений, от сотрудников низшего звена постоянно требовали выполнения
дополнительных обязанностей и часто изменяли установленный график
работы. От сотрудников банка требовалось осуществлять постоянное
согласование и поддерживать контакт с администрацией банка, чтобы перед
бригадой уборщиков ставились задачи, с которыми они были в состоянии
справиться.
Общественная система: Сотрудник службы социальной помощи, Сэнди
Наттинг, регулярно навещал Джона с целью удостовериться в том, что Джон
осознает возможности выбора, которые ему предоставляет жизнь в обществе.
Джон особенно любит посещать концерты, проводящиеся в парке под
открытым небом, но нуждается в помощи, чтобы прийти туда в назначенный
для проведения концерта день.
Здесь нам следует сделать одно предостережение. Возможности оказания
помощи пациенту или клиенту имеют свои ограничения. К примеру, бывают
ситуации, когда может не хватать обслуживающего персонала в
психиатрической клинике или финансовых средств, выплачиваемых по
страховому полису, или же семьи пациентов могут не считать нужным
оказывать необходимую поддержку своим нуждающимся в специальном уходе
родственникам.
Поэтому при принятии решения клинический психолог должен принимать
во внимание ограничения, накладываемые фактической ситуацией.
Стресс и копинг (преодоление стресса)
С теорией систем тесно связаны имеющие важное для клинической
психологии значение понятия стресса и преодоления стресса, которые
указывают на взаимосвязь между внутренними физиологическими
процессами и условиями внешней окружающей среды. Оба термина имеют
отношение к нарушению гомеостаза или динамического равновесия системы.
Стресс представляет собой требования, превышающие возможности системы,
что влечет за собой напряжение, тревогу, потребность в дополнительной
энергии, физиологическом и психологическом усилии, а копинг — это те
способы, при помощи которых система пытается справиться с этими
требованиями, а также способы преодоления стресса.
Внешние раздражители, вызывающие стресс или чрезмерное напряжение
систем, вне зависимости от того, имеют ли они физическую,
психологическую или социальную природу, часто называют стрессорами
(stressors). Как животные, так и люди на протяжении всей своей эволюции
нуждались в выработке мгновенных и энергичных реакций в случае
опасности. На опасность человек реагирует либо
бегством от ее источника, либо попыткой с этой опасностью справиться;
такой способ реагирования получил название «агрессии или бегства» («бей или
беги»). Например, если женщина, управляющая автомобилем, видит перед
собой внезапно появившуюся на дороге машину, она нажимает на педаль
тормоза и поворачивает руль, пытаясь избежать столкновения; при этом она,
как правило, громко вскрикивает. В тот же самый момент многие физиологические функции ее организма претерпевают мгновенные изменения:
сердце начинает биться быстрее, в кровь выделяется дополнительное количе56
ство адреналина, происходят изменения в пищеварительной системе. Если
даже ей удается избежать столкновения, она испытывает сильное волнение и,
для того чтобы успокоиться, может заговорить с пассажиром, находящимся в ее
машине, или включить автомобильный радиоприемник. Способы преодоления
стресса носят название копинга. Переживание стресса представляет собой
общераспространенное явление в современном американском обществе. Так,
например, исследование с участием 8000 человек, среди которых были
ученики средней школы и молодые люди в возрасте до 20 лет, проведенное
в Мичигане, показало, что почти 2/3 опрощенных сообщали о том, что
переживают стресс по меньшей мере раз в неделю. Каждый третий из
опрошенных учеников средней школы сообщил, что испытывает стресс
ежедневно (по данным агентства Рейтер от 30.10.99 [www.psychwatch.com]).
Степень подверженности стрессу неодинакова в индустриально развитых
странах мира. Японские дети в меньшей мере подвержены стрессу, несмотря на
напряженную учебную программу в общеобразовательных школах. Макгарви
(McGarvey, 1999) указал на возможную взаимосвязь между модернизацией
общества и физиологическим стрессом. К примеру, у коренных жителей
островов Самоа*,- испытавших на своем собственном опыте
«несовместимость различных стилей жизни», наблюдалось повышенное
кровяное давление в результате попыток достичь более высокого жизненного
статуса путем приобретения большего количества европейских товаров.
Доступность алкоголя и наркотиков, ввозимых из европейских стран, также
вызывала изменения в образе жизни коренного населения, приводившие к
стрессу. Таким образом, изменения на всех системных уровнях могут быть
вызваны изменением условий жизни.
В одной из первых и наиболее значительных работ Ганса Селье «Жизненный
стресс» (Selye, The Stress of Life, 1956) высказывается предположение о
существовании общего адаптационного синдрома — реакции организма на
стресс, протекающей в несколько стадий. Сначала возникает реакция тревоги,
и немедленно вслед за этим организм отвечает на возникшую опасность по
принципу «бей или беги». Если, действуя таким образом, организм не справляется с опасностью в течение непродолжительного промежутка времени, его
силы истощаются. Однако если напряжение слишком велико и продолжается
слишком долго, это может привести к необратимым физиологическим
изменениям в организме и даже к его гибели. Одним из интересных
направлений исследований в области здравоохранения является изучение
связи между стрессом и иммунной системой, предохраняющей организм от
различных заболеваний. Многие стрессоры имеют социальную или
психологическую природу. Попросите нескольких людей перечислить
стрессоры, воздействию которых они подвергаются в повседневной жизни, и
вы получите самые разнообразные ответы, например: выпускные экзамены,
разрыв любовных отношений, беременность, несчастные случаи, усталость от
тяжелой работы. Восприятие возможных источников опасности носит строго
индивидуальный характер. Фактор, являющийся сильным стрессором для одного человека, может восприниматься как пустяк другим. Существует также
положительный стресс, названный Селье эвстрессом (eustress), который
играет роль стимулирующего фактора, позволяющего приобретать навыки
разрешения жизненных проблем и содействующего развитию личности.
Известное выражение «через тернии к звездам» выражает именно эту идею.
Одна из важных задач, стоящих перед родителями, заключается в том, чтобы
обеспечить ребенку достаточную нагрузку, способствующую развитию
57
полезных навыков; но в то же время эта нагрузка не должна быть чрезмерной,
превратившись в постоянный источник стресса.
Модель диатеза-стресса (Diathesis-Stress Model). Суть этой концепции
заключается в том, что отдельные индивиды имеют врожденную или физическую предрасположенность к развитию тех или иных отклонений, однако
фактически это происходит только в том случае, если человек подвергается
воздействию сильного и продолжительного стресса, с которым он не в
состоянии справиться. Психологи довольно часто используют эту концепцию
для обоснования более общей биопсихосоциальной теории, заявляя, что
предрасположенность к различным отклонениям может быть обусловлена не
только генетически и биологически, но и являться следствием ранних
психологических и социальных переживаний. Например, можно
предположить, что у ребенка, здорового от рождения, но лишенного достаточно тесного контакта с родителями или воспитателями, проявляющими лишь
формальную заботу о нем, по мере взросления может развиться предрасположенность к застенчивости или не будет навыков, необходимых для
взаимодействия с другими людьми. В значительной степени теория травмы
{trauma theory) основывается на представлении о том, что сильный
эмоциональный шок, пережитый в раннем детстве в результате жестокого
обращения, изнасилования, инцеста, несчастного случая или войны, накладывает отпечаток, оказывающий влияние на всю последующую жизнь
индивида.
Преодоление стресса (копинг). Под термином копит понимаются
когнитивные и поведенческие попытки индивида адаптироваться к
изменениям жизненных ситуаций, в особенности тех, которые вызывают
стресс. Копинг можно связать с предложенной Фрейдом концепцией
защитных механизмов (defense mechanisms). На это указывают
Сомерфельд и Маккрей (Somerfeld and McCrae, 2000) в своем обзоре
наиболее объемных научных трудов, посвященных проблеме стресса.
Защитные механизмы представляют собой бессознательные процессы, используемые людьми в попытке справиться с нервным напряжением и
тревогой; к их числу относятся вытеснение (мотивированное забывание) и
перенос (выражение своего гнева по отношению к человеку, не являющемуся
источником отрицательных эмоций: например, разгневанный ребенок
наносит удар брату или сестре вместо одного из своих родителей).
Выяснилось, что эти бессознательные защитные механизмы крайне трудно
поддаются изучению посредством эмпирических методов. Однако развитие
когнитивной психологии в конце XX столетия привело к разработке
надежных методов оценки уровня адаптации и связи сознательных реакций
человека с интрапсихическими процессами. Термин копинг начал
применяться для исследования сознательных методов, используемых
людьми в процессе адаптации к стрессу. Методы копинга варьируют от крайне неадекватных до высокоэффективных — начиная с отрицания самого
существования проблемы или проекции своей проблемы на других людей и
заканчивая попытками рационального решения проблемы или сублимации
(удовлетворения влечения в социально приемлемой форме, такой как
разрядка агрессивности с помощью игры в теннис или футбол). Нередко
подчеркивается важное отличие проблемно-ориентированного копинга от
копинга эмоционального, хотя оба подхода имеют непосредственное
отношение к психологическому вмешательству. Крупный теоретик и
исследователь Ричард Лазарус (Lazarus, 2000), много лет занимавшийся
58
изучением проблем стресса, в своем обзоре, посвященном современным
научным представлениям о стрессе и методам копинга, высказывает
оптимизм в отношении перспектив дальнейшего изучения этой темы,
несмотря на неудачи многих ее исследователей. Он настоятельно доказывает
необходимость проведения большего числа наблюдений за повседневной
жизнью индивидов с целью выявления поддерживаемых ими взаимосвязей с
окружающей средой. Он также призывает к проведению большего
количества долгосрочных исследований, связанных с психологией
индивидуального развития, и указывает на то, что следует уделять больше
внимания изучению позитивных методов копинга.
Буферная гипотеза и социальная поддержка.
Из всех психологических переменных, оказывающих влияние на эффективность
и способность индивида совладать со стрессом, наибольшее значение, вероятно, имеет социальная поддержка. Помощь и забота со стороны таких
значимых для нас людей, как родители, супруги, друзья, коллеги, члены
местной церковной общины или клуба, могут оказывать огромное влияние на
наше здоровье. Значение социальной поддержки стало предметом особого
внимания психологов, изучающих проблемы поведения и здоровья, после
публикации исследований, проведенных в Аламеда Каунти, штат
Калифорния, в 1979 г., показавших, что социально-бытовые условия жизни
людей, такие как наличие или отсутствие семьи и членство в какой-либо
общественной организации, теснейшим образом связаны с уровнем
смертности (см.: Cohen, 1991).
Основная идея буферной гипотезы (buffering hipothesis) заключается в
том, что социальная поддержка обеспечивает индивиду защиту от стресса. В
ходе
исследований,
посвященных
буферной
гипотезе,
уровень
психологического стресса обычно измеряется по данным анкеты или
вопросника, содержащего просьбу перечислить наиболее важные события из
жизни опрашиваемых за последние несколько месяцев (например смерть коголибо из членов семьи, развод, изменения на работе), которые затем
оцениваются экспертами для выведения итоговой оценки. Степень
социальной поддержки измеряется по трем показателям: а) ресурсы
социальных связей (такие как наличие семьи, членство в клубе или
принадлежность к местной церковной общине); б) субъективно
воспринимаемый уровень социальной поддержки (об этом показателе, в
частности, позволяют судить ответы на вопросы анкеты о наличии людей,
способных оказать помощь); в) поведенческие проявления поддержки
(оцениваемые на основании сообщений самого индивида или наблюдений за
формами оказываемой ему помощи).
Исследователи изучают такие показатели, сравнивая их с данными
контрольных групп, на основании результатов оказанной помощи или с
помощью зависимых переменных. Таким образом, степень социальной
поддержки может быть соотнесена с показателями физического или
психологического здоровья индивида или наличием у него тех или иных расстройств, таких как депрессия, нарушения здоровья после перенесенной
хирургической операции, ощущение дискомфорта в результате отказа от
курения, прогрессирующая раковая опухоль или проявления симптомов
СПИДА у инфицированных больных. В целом данные, полученные в ходе
многочисленных исследований, подтвердили первоначальную гипотезу. В
заключительной главе своей книги Коэн делает вывод о том, что
эпидемиологические данные, касающиеся влияния, которое степень
59
социальной интеграции оказывает на уровень заболеваемости и смертности,
однозначно свидетельствуют о том, что социальное окружение оказывает
существенное влияние на состояние здоровья и благополучие... а при
использовании учеными показателя субъективно воспринимаемого уровня
социальной поддержки эти влияния, без сомнения, позволяют прогнозировать
появление определенных психологических или физических симптомов
(Cohen, 1991, р. 231).
Существуют свидетельства влияния социальной поддержки на иммунную
систему организма; так, например, замечено, что индивиды, подверженные
частым простудам, как правило, лишены достаточной социальной поддержки
(Cohen, 1996
Негативное воздействие более крупных социально-политических систем
также может вызывать стресс у отдельных семей и индивидов. Особенно
сильное влияние оказывает лишение людей источников жизнеобеспечения в
результате финансовых кризисов, безработицы, войн или нехватки продуктов
питания. Люди, пережившие Великую депрессию 1930-х гг. или время
массовых протестов против войны во Вьетнаме, на собственном опыте знают,
что социальная и политическая обстановка может являться источником стресса.
По-видимому, на способность к преодолению стрессов оказывают влияние
такие факторы, как наличие свободного времени, которое мы можем уделить
решению возникающих проблем, материальная обеспеченность и характер
взаимоотношений с другими людьми (Moos, 1995; Terry, 1994). Хобфолл
(Hobfoll, 1998) обвиняет в недостатке внимания к исследованиям порождающих стресс крупномасштабных общественных проблем западное
мировоззрение в целом, поскольку оно придает чрезмерное значение
отдельной личности и провозглашает неограниченную личную свободу.
Критикуется также чрезмерное внимание, уделяемое в ходе экспериментальных
и теоретических исследований, посвященных вопросам социальной
поддержки, тем индивидам, которые становятся объектами получения
помощи. Но разве поведение индивидов, которые сами приходят на помощь
другим людям, имеет менее важное значение? Действительно, если следовать
принципу социальной взаимности, может ли кто-либо рассчитывать на поддержку других людей, ничего не давая взамен? Хронология и индивидуальное развитие на протяжении всего
жизненного цикла
Живые системы, относящиеся ко всем уровням, непрерывно развиваются,
изменяются, растут и стареют, подчиняясь неумолимым законам движения от
момента своего зарождения к моменту смерти и разложения. Ни одна живая
система, с которой соприкасается клинический психолог в процессе работы,
будь то организм человека, его психика, семья или более крупные сообщества
людей, не прекращает изменяться с течением времени. В процессе жизнедеятельности существуют периоды быстрого размножения клеток, отделения
собственной личности от окружающей среды, осознания собственной
индивидуальности, выбора жизненного пути, периоды упадка в результате
старения систем и периоды смены руководства в крупных организациях. Все эти
процессы представляют собой частные случаи структурированных процессов
изменения, которые мы называем развитием. В каждый отдельно взятый
момент времени любой человек или семья (а в некоторой степени и любая
школа, община или общество в целом) находятся в определенной точке строго
60
предсказуемой последовательности стадий развития. Работа клинического
психолога напоминает стрельбу по движущейся мишени, только в роли
мишени выступает система, которая изменяется вне зависимости от того,
прибегнет он к вмешательству или нет.
Ребенок, ничего не знающий о жизни насекомых, увидев, как гусеница
превращается в куколку, мог бы сделать вывод о том, что она заболела и
умерла. Только ясное понимание того, что нормальное развитие бабочки
включает такие ранние его стадии, на которых она принимает форму гусеницы
и куколки, исключает возможность неправильных умозаключение. Люди не
претерпевают подобных резких скачков в развитии, однако крайне важно,
чтобы мы не рассматривали обычные явления, например напряженные
отношения и конфликты с родителями в подростковом возрасте, как
проявление патологии, требующее психотерапевтического вмешательства.
Некоторые клинические психологи проявляют чрезмерную склонность к тому,
чтобы рассматривать любые психологические проблемы как проявление той
или иной формы патологии.
Более того, ожидания, связываемые с определенными периодами развития,
могут различаться для разных этнических и культурных групп. Для большинства азиатских народов, в отличие от большинства американцев и
австралийцев, нехарактерно представление о том, что подростки должны
развивать собственную индивидуальность и проявлять личную
независимость (Poole, Sundberg & Tyler, 1982).
В 1971 г. Джонс, Бейли, Макфарлен и Хонзик (Jones, Bayley, Macfarlane,
Honzik, 1971) опубликовали серию статей, в которых изложили основные результаты проведенных ими лонгитюдных исследований, посвященных
психологии индивидуального развития. Они были крайне удивлены, когда
выяснили судьбу детей, которых они изучали в самом начале своих
исследований: «Почти 50% из них оказались более уравновешенными и
преуспевающими людьми, чем предсказывал каждый из нас, исходя из своих
различных теоретических предубеждений; около ) 20% стали менее зрелыми
людьми, чем мы предсказывали, и лишь немногим менее '/3 испытуемых
развивались в соответствии с нашими первоначальными прогнозами» (р.
408). Риглер (Rigleer, 1973) в своей рецензии на эту книгу высказывает мысль о
том, что столь низкая точность прогнозов явилась результатом изначально
ошибочного теоретического подхода: «Временные отклонения от нормы
зачастую рассматривались как патогномоничные, а стресс — как травма,
тогда как потенциал к научению на основе личного опыта игнорировался»
(р. 137).
Теперь, по прошествии многих лет, становится понятным, почему
прогнозирование поведения людей является столь трудной задачей.
Возникшее недавно направление в психологии, получившее название
психопатология развития (developmental psychopathology), демонстрирует
нам, что единичное событие или неудача, имевшая место на отдельной стадии
развития индивида, не является достаточным основанием для долгосрочных
прогнозов. В частности, Гудман и Готлиб (Goodman and Gotlib, 1999) в
работе, посвященной передаче психопатологических черт характера от
страдающих депрессией матерей своим подрастающим детям, указывают на
ряд факторов, которые необходимо учитывать при прогнозировании, таких как
генетические и нейрорегуляторные характеристики, социальные условия
жизни, состояние здоровья отца и его участие в воспитании ребенка. Наиболее
61
удачные прогнозы, хотя даже они не являются достаточно точными, требуют
учета всех факторов риска и всех защитных факторов, оказывающих
влияние на прогнозируемую ситуацию. В целом можно сказать, что
неблагоприятный ход развития наиболее вероятен при наличии большого
числа факторов риска и недостаточного количества защитных факторов,
способных нейтрализовать их воздействие. Мы еще вернемся к теме психопатологии развития в следующих главах этой книги. Пока же мы хотели
бы подчеркнуть, что клиницисты должны учитывать общие положения концепций индивидуального развития в своей повседневной практике. Это
позволит им воздержаться от слишком поспешного диагностирования
патологии и сохранить возможность способствовать нормальному развитию
личности пациента. Всем избравшим в качестве своей специальности
клиническую психологию мы настоятельно рекомендуем посвятить свое время
изучению психологии развития. Здесь же мы вынуждены ограничиться лишь
кратким описанием нескольких основных концепций этой быстро развивающейся дисциплины. (Некоторые из теоретических положений этой главы мы
более детально рассмотрим при обсуждении работы с детьми в главе 8.)
Стадии развития. Психологи придерживаются различных точек зрения
относительно того, носит ли процесс развития непрерывный и плавный
характер, или же для него характерны резкие изменения в отдельные периоды
времени, вследствие чего могут быть выделены отдельные его стадии. И хотя
дискуссии по этому поводу до сих пор не утихают, из соображений простоты
мы примем в качестве постулата существование определенных стадий
развития, несмотря на то что их нельзя считать строго фиксированными,
неизменными или связанными с четко определенными временными
интервалами. Темп перехода от одной стадии развития к другой является
индивидуальной характеристикой, более того, некоторые люди проходят
определенные этапы развития с нарушением последовательного (т. е.
типичного) порядка. Это положение особенно справедливо по отношению к
стадиям социального развития индивидов, в отличие от стадий физического
развития. Как правило, индивид должен пройти одну стадию развития, для
того чтобы быть готовым к прохождению следующей, так как успешность
прохождения более поздних стадий развития определяется успешностью
прохождения более ранних стадий. Развитию речи у маленьких детей
предшествует лепет, обучение ребенка пользоваться туалетом должно предшествовать его поступлению в школу, достижение совершеннолетия (выход изпод опеки родителей) предшествует вступлению в брак в нашей культуре (но
не является обязательным условием для брака в других культурах). Если же
предпринимаются попытки ускорить достижение следующей стадии развития
(когда, например, родители побуждают ребенка к началу самостоятельной
жизни еще до того, как он приобрел навыки самообслуживания, или когда
молодые люди пытаются завести семью, не обладая средствами,
обеспечивающими их экономическую независимость), в таких случаях очень
часто возникают проблемы.
При работе с клиентом необходимо определить стадию его развития, что
требует особых профессиональных навыков. Так, например, стадии, характеризующиеся быстрыми темпами развития, зачастую чреваты возникновением
чрезмерного стресса, и от терапевта может потребоваться владение навыками
работы в кризисных ситуациях и оказания помощи клиенту,
претерпевающему серьезные изменения своей личности; случается, что
62
характерный для индивида образ себя претерпевает резкие и внезапные
перемены.
Приведем
следующий
пример.
Четырнадцатилетний
Себастьян
пользовался успехом среди одноклассников в начальной школе. Однако
произошедшие в старших классах физиологические изменения вызвали у
него депрессию. Подросток с ненавистью стал относиться к своему телу,
называя себя «заключенным в прыщавый стручок».
Фергус, 71-летний пациент, рассказывал своему психотерапевту. «У меня
случился всего лишь микроинсульт, но мои дети не дают мне больше
ключей от машины. Я надеюсь, что это ненадолго», — добавил он с
надеждой. Дети пытались убедить его в том, что удобнее пользоваться
автобусом, но Фергус не мог избавиться от ощущения утраты, которое
было похоже на чувство, испытанное им после смерти жены.
Основной подход, применяемый для предотвращения тех или иных
психологических
проблем,
заключается
в
осуществлении
психотерапевтического вмешательства на более ранней стадии развития по
отношению к той, на которой обычно возникает проблемное поведение.
Специально разработанные программы позволяют обеспечить молодых людей
необходимыми психологическими знаниями и навыками еще до того, как они
столкнутся с трудностями переходного возраста. Такие программы, как
«Успешный старт», помогают детям подготовиться к школе с ее напряженным
учебным ритмом.
Наличие отклонений от нормального развития на отдельных его стадиях
может вызвать определенные осложнения в будущем. Так, употребление
женщиной алкоголя или наркотиков во время беременности может нанести
непоправимый ущерб здоровью ее еще не родившегося ребенка. Психолог должен
обладать глубокими познаниями для того, чтобы оценить возможные
долгосрочные последствия рано проявившегося отклонения в развитии.
Является ли это отклонение таким, которое индивид сможет преодолеть в
процессе естественного роста, или оно вызовет еще большее отставание в
развитии по сравнению с его сверстниками? Существует ли возможность
наверстать упущенное в течение короткого промежутка времени? Сможет ли
индивид в конце концов адаптироваться к имеющимся у него отклонениям?
Очень важно знать, на какой стадии развития находится личность в данный
момент времени. Например, если нам говорят, что Элейн бросается на пол и истерично кричит,
отчаянно колотя по полу руками и ногами, что Джулия начала заниматься
сексом, Джордж увлекается автогонками, а Джон только что составил свое
завещание, мы, вероятно, подумаем, что Элейн два с половиной года,
Джулии 15 лет, Джорджу около 25 лет, а Джону от 50 до 70 лет. Когда же
мы, испытав некоторый шок, узнаем, что на самом деле Элейн 25 лет,
Джулии 9 лет, Джорджу 61 год, а Джону 14 лет, для нас становится более
очевидным, до какой степени мы полагаемся на свое представление о
существовании нормальной последовательности стадий развития, формируя
в своем сознании образы окружающих. Один из способов теоретического
осмысления отклонений в развитии описанных выше людей заключается в
указании на тот факт, что поведение каждого из них совершенно нетипично
для их возраста. Очевидно, что Джулия и Джон намного опережают
ожидания, касающиеся своего возраста. И мы с полным правом могли бы
задаться вопросом о причинах такого преждевременного взросления: что
63
стоит за этой поспешностью? Возможно, причина кроется в поиске острых
ощущений, в необычайно высоких интеллектуальных способностях, в
поощрении или провоцировании со стороны родителей, в отсутствии
моральных ограничений или соответствующих форм воспитания, в
одиночестве или депрессии. Совершенно очевидно, однако, что в обоих
случаях отсутствует необходимый жизненный опыт и психологическая
зрелость, которыми обычно обладают люди, когда они начинают вести
активную сексуальную жизнь или составляют завещания. К каким последствиям может привести выбор определенной линии поведения, если для
него отсутствуют нормальные предпосылки? Не нанесет ли ущерба индивиду такое поведение (которое в других случаях может рассматриваться
как конструктивное) в условиях отсутствия у него необходимых навыков и
жизненного опыта? Такое развитие событий более чем вероятно.
Число экспериментальных и теоретических исследований, посвященных
проблемам развития, резко возросло за последние 20 лет. Психологи распространили сферу своих исследований на периоды индивидуального развития
начиная с младенчества и вплоть до самых преклонных лет. При этом
исследовалось как когнитивное, так и эмоциональное развитие личности. Были
обнаружены поразительные способности к научению и концентрации
внимания у новорожденных младенцев, а прежние представления об упадке
умственных способностей в преклонном возрасте претерпели серьезные
изменения. Некоторые психологи (см., например, Amett, 2000) склоняются к
мысли о необходимости рассматривать «наступающее взросление» (возраст
от 18 до 25 лет) как имеющий четкие границы период развития,
характерный для западноевропейской и американской культур и
отличающийся более продолжительными сроками освоения социальных
ролей и научения. Кроме того, появились новые формы оказания населению
психологической помощи. Мы можем лишь кратко коснуться здесь только
наиболее важных достижений в этой постоянно развивающейся области
знаний.
Только в последние несколько десятилетий, по мере увеличения процента
пожилых людей в общей кассе населения, многие психологи и другие специалисты начали признавать, что процесс индивидуального изменения и
развития не прекращается с достижением преклонного возраста, хотя Юнг и
Эриксон еще несколько десятилетий назад указывали на этот факт.
Тот факт, что процесс индивидуального развития продолжается и в зрелом
возрасте, стал более очевидным после выхода в свет таких популярных книг, как
бестселлер «Переходные периоды: Предсказуемые кризисы взрослой жизни»
Гейла Шихи (Gail Sheehy, 1976), и появления таких научно обоснованных
теорий и исследований, как сообщение Вейл-данта (Vaillant, 1977) о
повторном обследовании бывших выпускников Гарварда, ставших участниками первого подобного обследования еще в 1937 г., книг Левинсона
(Levinson, 1978, 1996), содержащих подробный анализ биографий мужчин и
женщин, а также книг и статей в научных журналах, посвяленных
психологическим аспектам индивидуального развития на всех этапах жизни
(см., например, Baltes, Staudinger & Lindenberger, 1999; Schuiz & Ewen,
1988). Левинсон (1986, 1996) утверждает, что и мужчины, и женщины
проходят через строго предсказуемые периоды жизни, отмеченные переходными состояниями, как это показано на рис. 2.2. Каждый период перехода
между очередными стадиями развития является своего рода испытанием,
64
следствием которого может стать неустойчивое состояние психики индивида и
депрессия.
Подобные кризисы в развитии личности нормальные, а не
патологические. Признавая этот факт, клинические психологи, работающие
с пациентами, переживающими так называемый кризис среднего возраста,
используют специальные процедуры, разработанные для того, чтобы помочь
людям успешно преодолеть этот кризис и вступить в следующую стадию
развития, сохранив максимум физического здоровья и психологической
независимости. Что же касается пожилого возраста, то Картенсен и Чарльз
(Carstensen & Charles, 1999) добавляют еще один важный аспект, основываясь
на своих теоретических и экспериментальных исследованиях,
демонстрирующих факт продолжения индивидуально развития в преклонном
возрасте. Этим фактором является сознательный выбор. В своей книге автор
показывает, что пожилые люди выбирают пенно те социальные ситуации и
эмоциональные переживания, в которых они испытывают потребить, и что
умение делать правильный выбор являются неотъемлемой составляющей
мудрости, по самой своей природе присущей пожилому возрасту. По мере
ослабления физических сил и осознания го, что впереди осталось мало
времени, количество :шальных контактов среди пожилых людей уменьшается,
однако их эмоциональные переживания ставятся более глубокими
Эмоциональное и психосексуальное развитие.
Тот факт, что сексуальное развитие личности оказывает определенное влияние
на поведение и связанные с ним эмоциональные переживания, стал очевидным еще на ранних этапах истории человечества. Сексуальное развитие
сопровождается внешне заметными физиологическими и физическими изменениями — понижением тембра голоса в подростковом возрасте,
появлением лобковых волос, началом менструаций у девушек, появлением
растительности на лице и «влажных снов» у мальчиков, полной утратой
репродуктивных способностей у пожилых женщин. Наряду с этими резкими
изменениями происходят и постепенные, но тем не менее очень важные
изменения, касающиеся эмоциональной сферы и направленности сексуальных
интересов. Однако лишь Зигмунду Фрейду удалось создать первую
комплексную теорию развития, устанавливавшую связь между сексуальным и
эмоциональным развитием личности и применимую в клинической практике.
Взгляды Фрейда мы более подробно рассмотрим позже, а сейчас сосредоточим
внимание только на его учении о стадиях развития, положенном им в основу
своей психоаналитической теории. Фрейд полагал, что имеет место
последовательная смена стадий индивидуального развития, причем для каждой стадии характерен специфический способ получения удовольствия. На
первой стадии, названной им оральной, главным источником получения удовольствия служит ротовая полость. На второй стадии, получившей название
анальной, получение удовольствия связано с раздражением ануса, достигаемого посредством либо удерживания, либо выталкивания фекалий. На
третьей стадии, начинающейся примерно в возрасте 4 лет и названной
фаллической, главным источником получения удовольствия является
раздражение гениталий. Четвертую стадию, начинающуюся в возрасте
около 6 лет и продолжающуюся вплоть до половой зрелости, Фрейд назвал
латентной, поскольку на этой стадии энергия либидо, которая является
движущей силой в стремлении человека к получению удовольствия,
подвергается сублимации, а потому не вызывает внутренних конфликтов и
стрессовых состояний. Следующая стадия развития — пубертатный период,
для которого характерно наличие большого количества как внутренних, так и
65
внешних конфликтов; предполагается, что на этой стадии молодые люди
должны перенести свою энергию либидо с родителей на другие объекты
привязанности. Разработанный Фрейдом метод лечения требовал, чтобы пациент в своих воспоминаниях вернулся к той стадии развития, на которой
начались его внутренние конфликты, и попытался выбрать новое
направление развития, достигаемое посредством выражения своих эмоций,
инсайта и реорганизации своей психики. Теория Фрейда, делавшая упор на
сексуальность и смену объектов влечений, оказала огромное влияние на
развитие
психологии.
Однако
многочисленные
исследования,
стимулированные научной деятельностью Фрейда, выявили ограниченность и
неадекватность как его основополагающей теории, так и предложенного им
метода лечения (см., например, работу Килстрема (Kilstrom, 1999) и
приводимый им библиографический список), именно поэтому в центре
внимания психологов оказалась более детально разработанная теория стадий
развития, предложенная Эриксоном (1950, 1963).
Идентифицированные Эриксоном стадии индивидуального развития хотя и
были выделены на основе стадий развития, предложенных Фрейдом, учитывали
прежде всего не физиологическое, а психологическое и социальное развитие
индивида. При этом основное внимание уделялось характеру взаимоотношений с окружающими людьми. Более того, стадии развития,
выделенные Эриксоном, охватывают весь жизненный цикл, а не только детские
годы. На каждой из восьми основных стадий развития индивид переживает
кризис или сталкивается с серьезными психологическими проблемами.
Каждая стадия характеризуется парой дуальных противоположностей,
которые оказывают свое влияние начиная с младенчества и вплоть до глубокой
старости: а) изначальное доверие людям в противовес недоверию; б) автономия
(психологическая независимость) в противовес стыду и сомнениям; в)
инициатива в противовес вине; г) трудолюбие в противовес неполноценности:
66
д) идентичность в противовес смешению социальных ролей; е) интимность
против изоляции; ж) продуктивность в противовес инертности; з) интеграция
это в противовес отчаянию. . Теория стадий развития, предложенная
Эриксоном, очень хорошо вписывается в общую теоретическую концепцию,
которую пытается построить современная психология. Каждая стадия
развития представляет собой систему представлений человека о самом себе и
своих взаимоотношениях с другими людьми и окружающим миром. Кроме
того, каждая стадия включает в себя возможности для развития и выбора.
Результат развития никогда не бывает предрешен заранее. Будучи
сострадательным человеком и творчески мыслящим психоаналитиком,
Эриксон был в высшей степени реалистично мыслящим ученым. В его
теоретической концепции находится место как для родительской
категоричности, так и для любви, а также для социальных условий, способству67
ющих успешному решению индивидом стоящих перед ним задач,
усложняющихся по мере достижения им зрелости.
Представители различных психологических подходов используют эти
теоретические концепции, позволяющие понять многие человеческие
проблемы без навешивания на людей психиатрических ярлыков. Теория
Эриксона указывает на подходы к решению индивидуальных
психологических проблем, предполагающие помощь со стороны общества,
однако ответственность за принимаемые решения все же остается за
индивидом. Поскольку теория Эриксона имеет слишком обобщенный,
универсальный характер, она не подвергалась тщательному эмпирическому
исследованию, однако оказала сильное влияние на многих психологов.
Описанные Эриксоном стадии развития раскрывают моральные ценности и
«философию», лежащую в основе социальной и эмоциональной
компетентности людей, совершенствующейся по мере того, как они
продвигаются по своему жизненному пути.
Когнитивное развитие. Совершенно очевидно, что маленькие дети
отличаются уровнем развития своих когнитивных способностей от детей
более старшего возраста и взрослых. Одним из наиболее полезных
изобретений психологов явился тест интеллекта, позволявший оценивать
способности к логическому мышлению и словарный запас на текущем этапе
индивидуального развития. Используемые в интеллектуальных тестах оценки
предполагают постепенный рост когнитивных способностей индивида, а не
скачкообразный их рост в соответствии с прохождением отчетливо
выраженных стадий когнитивного развития. Помимо теоретических ;:
эмпирических исследований, посвященных изучению проблем, связанных с
тестированием интеллекта, многие психологи пытались разработать теории,
описывающие основные когнитивные процессы, такие как восприятие и
мышление, а также гипотетические стадии когнитивного развития.
Несомненно, наиболее выдающимся представителем этого направления
явился Пиаже (Piaget, 1952; см. также изложение его теории Флейвелом:
Flavell, 1977).
Этот великий швейцарский ученый положил в основу своей теории четыре
основные стадии развития, охватывающие период от младенчества до зрелости:
а)сенсомоторную (0-2 года), на которой примитивные навыки восприятия и
поведения, такие как сосание и хватание, координируются в единые когнитивные, структуры; 6) дооперациональную (от 2 до б лет), на которой ребенок
начинает взаимодействовать с окружающим миром на символическом уровне,
называя объекты, но не манипулируя ими непосредственно; в) стадию
конкретных операций (6-12 лет), когда ребенок может производить операции
над мысленными образами конкретных физических объектов без
необходимости непосредственно оперировать ими на физическом уровне,
формируя в ходе этого процесса практически применимые представления об
объектах, и наконец г) стадию формальных операций (12 лет и старше), когда
ребенок становится способным оперировать абстрактными понятиями
высшего уровня, не связанными с конкретными физическими объектами,
такими как истина и честь. Факт существования этих стадий должен учитывать
каждый клинический психолог, формируя свои ожидания относительно уровня
развития пациента при его обследовании и принимая решение о применении
того или иного терапевтического подхода.
Пиаже утверждал, что существует два основных процесса, описывающих
характер взаимодействия человека с окружающим миром: ассимиляция, или
68
интеграция нового опыта в уже существующие схемы и структуры, и
аккомодация, или модификация этих структур с целью приведения их в
соответствие с вновь получаемым опытом. Идеи Пиаже, удачно
согласующиеся с подходом, предлагаемым общей теорией систем, оказались
ценным подспорьем в работе как клинических психологов, так и психологов,
занимающихся проблемами развития личности. Концепции Пиаже
стимулировали значительное количество научных исследований, большая
часть которых подтверждает его теорию. Кросс-культурные исследования
показывают, что существуют различия, касающиеся хронологии и самого факта
наступления последней, согласно Пиаже, стадии индивидуального развития, а
потому некоторые методологические проблемы остаются до сих пор не
разрешенными (Dasen & Heron, 1981). Когнитивное развитие происходит в
нескольких сферах человеческого функционирования одновременно. Пиаже
показал, что стадии развития социальных привязанностей также можно
рассматривать с точки зрения предложенной им общей теории. Появившееся
совсем недавно многообещающее направление исследований в области
когнитивного развития, получившее название «теории сознания» (theory of
mind), занимается изучением того, что знают маленькие дети о когнитивной
деятельности других людей и каковы их представления о том, что думают
окружающие. Согласно утверждению Флейвела (Flavell, 1999), данные
разработанных учеными оригинальных методов наблюдения позволяют
сделать вывод о том, что даже грудные младенцы осознают факт
преднамеренности и общей целенаправленности человеческих поступков.
Развитие навыков понимания психики других людей, по-видимому, тесно
связано с характером взаимоотношений с окружающими в раннем детском
возрасте, что подтверждается отсутствием коммуникативных навыков в
случае психического расстройства, получившего название аутизм.
Социальное и моральное развитие. Перед каждой культурой стоит задача
социализации подрастающего поколения, и клинические психологи при работе
с пациентами нередко сталкиваются с проблемами, имеющими отношение к
социальным нормам. Одним из эффективных теоретических подходов к
разрешению проблем этого типа является теория ролей. Суть этой теории
была удачно сформулирована еще 400 лет тому назад Уильямом Шекспиром
в его комедии «Как вам это понравится»:
Весь мир — театр,
В нем женщины, мужчины — все актеры
У них свои есть выходы, уходы,
И каждый не одну играет роль.
(перевод Т. Щепкиной-Куперник)
Теория ролей основывается на идее о том, что наша жизнь подобна театру,
где один и тот же актер может исполнять различные роли, взаимодействуя с
другими людьми в различных сценах или контекстах. Люди имеют
определенные ожидания в отношении тех или иных социальных ролей и
обладают набором оценочных критериев относительно качества исполнения
этих ролей. Джордж Келли (George Kelly, 1996) (о котором мы более
подробно расскажем позже, когда будем рассматривать его теорию
личностных конструктов) разработал метод терапии, названный им терапия
фиксированной роли — своего рода подобие экспериментальной процедуры, в
ходе которой пациент пытается исполнять различные социальные роли.
Теодор Сарбен (Theodore Sarbin, 1950; 1995) посвятил значительное число
работ изучению теории ролей. На протяжении многих лет он занимался
69
анализом феномена гипноза и антисоциального поведения с точки зрения этой
теории. В своих последних работах он и его коллеги (de Rivera & Sarbin,
1998), исследуя воспоминания своих пациентов с целью выявления случаев
жестокого обращения с ними в детском возрасте, отмечали тот факт, что
разыгрывание определенных ролей влияет на конструирование детских
воспоминаний. Теория ролей тесно связана с формированием собственного Я
и проблемой обретения идентичности. Этнические конфликты, проявления
которых столь заметны на национальном и интернациональном уровнях, в конечном итоге связаны с проблемами социальных ролей и обретением
идентичности, так же, как гендерные роли и формирование половой
идентичности. Теория ролей может помочь нам связать наши представления о
функционировании социальных систем различных уровней.
Сколько различных ролей может разыгрывать один и тот же человек на
протяжении одного дня? Читатели этой книги, вероятно, смогут насчитать по
меньшей мере 4 или 5 ролей, которые им приходится исполнять ежедневно:
студент, приятель, партнер по игре в теннис, покупатель в магазине и т. д. На
рис. 2.3 показано гипотетическое распределение различного времени суток в
жизни индивида по местам действия и характеру исполняемых ролей в различные периоды его жизни. Во время работы с пациентом клиницисту не следует
забывать о том, что в различные периоды жизни пациента в его репертуаре
могут появляться новые роли.
Сегодня рост насилия и преступности является одной из главных проблем
во многих странах, особенно в США, где число преступлений с применением
насилия выше, чем в других индустриально развитых государствах. Каким
образом у человека формируется «совесть» и признание прав и потребностей
других людей? Психологи, воспитатели и представители других социальных
профессий уделяют много внимания пропаганде нравственных ценностей в
современном обществе и снижению уровня насилия, а также стремятся
способствовать развитию у людей самоконтроля. Популярные
психологические издания постоянно указывают на обилие ролевых моделей
антисоциального поведения, как в окружающей действительности, так и в
средствах массовой информации. На протяжении многих лет Колберг
(Kohlberg, 1984) изучал моральное развитие с использованием метода,
несколько напоминающего тот, что использовал Пиаже при изучении
когнитивного развития. Он и его коллеги стремились описать своего рода
структуру интерпретации, с помощью которой любой индивид мог бы
систематизировать свои представления о неоднозначных и сложных социальных ситуациях, затрагивающих вопросы морали, и принять
эффективное решение. Ученые полагали, что подобные структуры, как
правило, не формируются у детей непосредственно воспитывающими их
индивидами; вместо этого дети сами постепенно усваивают моральные
принципы высших уровней абстракции по мере своего взросления. Одно из
направлений исследований Колберга касалось убеждений, связанных с
представлением о справедливости, которые он оценивал на основании
реакций испытуемых на описания проблем, взятых из реальной жизни (Carroll
& Rest, 1982). Подрастающий ребенок в своем развитии переходит от
стадии безусловного доверия к своду моральных правил, сформулированных
опекающим его лицом («Так сказал папа»), затем к представлениям о
необходимости справедливого распределения материальных благ и сотрудничества в пределах социальной системы и, наконец, к представлениям о
праве и морали, уже не основывающимся на мнении подавляющего
большинства. Тем не менее некоторые вопросы остаются неразрешенными.
70
Так, мы не знаем, находится ли индивид на одной и только одной стадии
развития в любой отдельно взятый момент времени? Не были ли эти стадии
развития выбраны достаточно произвольно и в соответствии лишь со
стандартами современной западной культуры? Могут ли индивиды вести
жизнь, свободную от нарушения моральных норм, так и не достигнув
заключительной стадии морального развития? Новаторские работы
Колберга стимулировали непрекращающийся поток научных
исследований и дискуссий. К примеру, Гофман( Hoffmап, 1987)
подчеркивал важность приобретения такoго качества, как эмпатия, тогда
как Гиллиган (Gilligan, 1982) привлек внимание психологов к качествам,
как заботливость, преданность и стремление облегчать страдания других
людей. Вите( Vitz, 1990) высказал предположение о том, что нарративы—
повествовательные истории — и нарративный :стиль мышления
представляют собой необходимое условие морального развития прежде всего
почто они способствуют приобретению таких в, как эмпатия, забота,
преданность и склонность к взаимодействию с окружающими людьми;
подход указывает на возможные пути морального воспитания личности.
Коулз (Coles, 1997) пишет о моральном воображении — постепенно
развивающемся осознании того, что такое хорошо и что такое плохо и что
значит быть хорошим человеком. Он показал, как формируется нравственное
поведение и эмпатия благодаря опыту взаимоотношений в кругу семьи и в
сфере отношений со своими сверстниками.
В целях предотвращения насилия необходимо также уделять внимание
развитию самоконтроля и формированию приемлемого социального поведения по отношению к различным уровням социальных систем, а не только по
отношению к индивидуальному уровню.
Человеческое Я, возможности и выбор
Что такое Я? Несомненно, наличие хотя бы общего представления об этом
основополагающем понятии современной психологии крайне важно для
каждого, кто хотел бы работать с людьми, принадлежащими к самым
различным возрастным группам.
71
72
Это понятие также играет важную роль в психопатологии развития (Lewis &
Granic, 1999). По мере своего развития младенцы начинают осознавать, что их
собственные руки и ноги отличаются особым качеством, не принадлежа к
объектам окружающего мира. Они начинают различать лица других людей и
узнают свое отражение в зеркале. Дети более старшего возраста уже осознают
отделенность своего Я от остального мира. В «Психологическом словаре»
Корзини (Corsini, 1999, р. 875) Я определяется следующим образом:
«совокупность всех характеристик, сознательных и бессознательных,
психических и физических черт индивида» и приводится список, включающий
около 150 психологических терминов, содержащих слово «я» или «само»,
начиная с «самоуничижения» и заканчивая «самоуважением».
Философы и психологи вели бесконечные споры по поводу истинного
значения этого понятия, выражающего непреодолимое ощущение
уникальности собственного существования. Больше всего дискуссий
вызывает различие между Я и «меня» (I and «me»), т. е. между смыслом,
которым наделяется понятие Я, когда оно выступает в качестве объекта
опыта (те), и тем смыслом, который приписывается понятию Я,
выступающему в качестве субъекта опыта .*( *В английском языке личное
местоимение «те» является формой родительного и винительного падежа
местоимения «I» (аналогично паре «меня» и «я» в русском языке). Однако
в некоторых случаях, особенно в разговорной речи, «те» может выступать в
роли личного местоимения в именительном падеже: It's me (это я); That's
me on photograph (это я на снимке). — Прим. Ред)*
Философский анализ понятия Я представляет собой очень сложную
задачу, но для клинической работы важно не забывать, что все мы имеем определенные представления о том, кем мы являемся, а также о том, на что мы
способны, а на что не способны. Клиническая работа в значительной степени
связана с присущим каждому человеку интуитивным чувством собственной
самооценки и самоэффективности. По большей части целью оценки личности
пациента и психотерапевтического вмешательства является формулировка и
прояснение пациентами своих проблем и достижение более ясного понимания
ими самих себя в прошлом, настоящем и возможном будущем. Следующий
эпизод из клинической практики наглядно демонстрирует те проблемы, с
которыми сталкивается практикующий психолог:
Марлен уже давно пребывала в состоянии депрессии. Она считала, что
психолог из университетского консультационного центра не в состоянии ей
помочь, но, тем не менее, по рекомендации подруги обратилась к нему за
советом. Марлен училась на предпоследнем курсе биологического
факультета университета. На протяжении последних двух лет она жила с
Трентом, студентом медицинского факультета, с которым была знакома еще
со школы. Они оба не хотели вступать в официальный брак и договорились,
что каждый из них имеет право разорвать существующие отношения в
любой момент. Поскольку же их отношения продолжались довольно долго,
Марлен казалось, что они будут оставаться близкими всегда. Когда однажды
Трент сказал ей, что уходит к другой женщине, Марлен была повергнута в
состояние шока. Она не стала устраивать ему скандалов или умолять остаться,
но, когда он ушел, почувствовала, что весь ее привычный мир рушится.
Оставшись одна в квартире, которая была слишком большой и дорогой для
нее, она сидела и мучительно перебирала в уме события последних двух лет
жизни. Была ли она виновата в том, что произошло? Сможет ли она
73
привыкнуть к жизни без Трента? Теперь она подолгу спала и стала часто
пропускать утренние занятия в университете. Марлен было трудно
сосредоточиться на учебе, и, по мере того как она все больше и больше
отставала от своей группы, ей стало казаться, что наверстать упущенное уже
невозможно. Она чувствовала себя совершенно несчастной.
После беседы с Марлен и размышлений о том, как ей помочь, психологконсультант пришел к выводу, что ей необходимо обрести более широкий
взгляд на характер ее взаимоотношений с окружающим миром. Постепенно
консультанту удалось убедить Марлен в необходимости больше думать о
будущем, на которое она может повлиять, а не о прошлом, которое она уже не в
силах изменить. Совместными усилиями они выработали несколько
альтернативных вариантов развития ее дальнейшей жизни. Марлен могла
вернуться к своим родителям, которые проживали в просторном доме
неподалеку от университета и были бы рады ее возвращению. Она могла
попытаться найти другую студентку, с которой могла бы делить арендуемую
ею квартиру. Марлен могла бы присоединиться к одной из студенческих
общин, нескольких членов которых она хорошо знала и к которым испытывала
симпатию. Можно было бы снять комнату в студенческом общежитии на следующий семестр. Продолжение учебы в университете также оставалось под
вопросом, так что нужно было рассмотреть альтернативные варианты и с этой
точки зрения. Полностью прекратить учебу до конца текущего семестра и
поступить на тот же курс на следующий год? Оставить изучение некоторых
дисциплин и продолжать изучать другие? Выработать для себя
самостоятельную учебную программу и твердо придерживаться ее в
дальнейшем? Каждая из альтернативных возможностей могла оказать серьезное влияние на дальнейшую судьбу Марлен, и обсуждение этих
возможностей предполагало тщательный анализ ее жизненных ценностей. В
этом процессе творческого исследования альтернативных вариантов
психолог выступал в качестве помощника (фасилитатора).
Пытаясь разобраться с ситуациями, подобными той, в которой оказалась
Марлен, мы могли бы использовать два понятия, используемые в общей теории систем — это наличие «решателя», подсистемы, ответственной за
принятие решений и характерной для любой системы, а также наличие у
каждой системы собственных, субъективно воспринимаемых ею самой границ.
Наличие границ приводит к тому, что лишь небольшая часть доступной
информации обычно используется для принятия решений. Один из способов
улучшения функционирования системы — сделать так, чтобы внутрь
системы поступало больше информации, чем в нее поступает обычно. Увеличение объема поступающей информации и творческое размышление об
имеющихся возможностях с наибольшей вероятностью могут привести к изменениям в системе.
Движение от мешающей развитию социальной системы к системе,
способствующей раскрытию заложенных в человеке возможностей, требует,
чтобы человек создал мысленный образ цели, которой он хочет достичь.
Будущее каждого человека включает в себя различные возможности, многие из
которых мы способны осознать.
Реальность, переживаемая нами в актуальном жизненном опыте, и видимая
нами реальность, проживаемая окружающими нас людьми, составляют лишь
незначительную часть тех возможностей, которыми мы сами или окружающие
нас люди некогда располагали. Пожалуй, никому не удалось передать это
осознание более наглядно, чем великому американскому психологу и
74
философу начала XX в. Уильяму Джеймсу: «Мышление можно сравнить с
театральным действом, в каждой сцене которого одновременно присутствует
множество возможностей выбора. Деятельность сознания заключается в
сравнении между собой этих возможностей, отборе некоторых из них и
вытеснении всех остальных за счет усиления или ослабления концентрации
внимания... Иными словами, работа сознания над данными, которые оно
получает, напоминает работу скульптора над глыбой мрамора. В каком-то
смысле статуя, которую скульптор высекает из глыбы мрамора, находилась
внутри нее всегда. Но в этой же глыбе мрамора одновременно находились и
тысячи других статуй, и только скульптора мы должны благодарить за то, что
из тысяч разнообразных статуй он выбрал именно эту. Мир, который мы
воспринимаем и в котором живем, будет представлять собой то, что наши
предки и мы сами путем суммирования единичных предпочтений извлекли из
мира, существующего изначально, подобно скульпторам, отсекающим от
глыбы мрамора определенные куски. Другие скульпторы творят другие
статуи из той же самой глыбы мрамора. Другие люди создают иные миры из
того же самого однообразного и невыразительного хаоса (James, 1890, р.
288-289).»
В серии своих публикаций Леона Тайлер разработала концепцию, которая
может быть названа теорией возможностей или «моделью креативных возможностей» (Leona Tyler 1961, 1978, Tyler et al., 1968,1991). Краткое
изложение сущности структур, управляющих выбором возможностей,
предложенное Тайлер, представлено в модуле 2.1. Другие психологи, такие
как Хейзел Маркус (Hazel Markus; Cross & Markus, 1991; Markus & Nurius,
1986; Wurf & Markus, 1991), писали в своих работах о возможных Я. В проведенных Маркусом совместно со своими коллегами экспериментах
испытуемых просили представить свое будущее и постараться увидеть себя
такими, какими они хотели бы быть, либо напротив, не хотели бы стать, а
также представить себя в ситуациях, в которых они хотели бы, либо напротив,
не хотели бы оказаться. Некоторые психологи (см., например, Sundberg,
Poole & Tyler, 1983) использовали процедуру размышлений о будущем,
пытаясь вызвать у своих испытуемых мысли о возможных событиях, которые
могут произойти в их личной жизни. Другие психологи, такие как Теодор
Сарбен (Theodore Sarbin, 1986) и Дэн Макадаме (Dan Mc-Adams, 1994),
анализируют жизни отдельных людей, подобно тому как изучается процесс
создания художественных произведений или повествований. Пол Педерсен
(Paul Pedersen, 2000) говорит о скрытых посланиях, которыми обмениваются
стороны в процессе психологического консультирования и терапии. В
сознании как пациента, так и психотерапевта не прекращается внутренний
диалог в то самое время, когда они оба беседуют между собой. Педерсен
утверждает, что чем более велики культурные и этнические различия между
пациентом и терапевтом, тем большим количеством скрытых посланий они
обмениваются во время беседы. В этой книге мы высказываем мысль о том,
что одной из целей психологической оценки личности является создание
рабочего образа (working image) или ряда рабочих гипотез, касающихся
личности пациента, которые включают в себя представления клиентов о
самих себе. Все рассматриваемые нами подходы базируются на общей идее о
том, что любые психологические состояния и нарушения людей могут
интерпретироваться различными способами.
Для любого индивида, как и для любой группы, общественной организации
или нации, существует большое, однако не безграничное число возможностей.
75
Наиболее неумолимым из стоящих перед людьми ограничений является
время. Индивид может посвящать себя лишь немногим областям деятельности
одновременно, а срок отпущенной ему жизни ограничен. Мы поставлены
перед необходимостью выбора возможностей, которые могут быть реализованы в нашей жизни. Выбор одних возможностей и отказ от других
осуществляется самыми различными способами, как на сознательном, так и на
бессознательном уровне. Особенности унаследованных человеком генов также
ограничивают количество предоставленных ему возможностей. К примеру,
лишь немногие дети обладают от рождения необходимыми физическими и
психическими характеристиками для того, чтобы стать выдающимися
спортсменами. Точно так же лишь немногие молодые люди обладают
физической красотой, соответствующей голливудским стандартам.
Возможность стать выдающимся скрипачом может быть реализована только
при условии, если генетическая программа индивида предусматривает
развитие исключительного музыкального таланта. Другие ограничения,
которые накладываются на возможности, предоставляемые нам жизнью, берут
свое начало в ранних детских переживаниях. Большая часть читателей этой
книги никогда не сможет свободно владеть ни русским, ни китайским, ни
языком суахили, поскольку они овладели речью, живя в семьях, для всех
членов которых родным языком был английский. Случайные происшествия
тоже накладывают, ограничения на наши возможности.
__________________________________________________________________
МОДУЛЬ 2.1 СТРУКТУРЫ ОБРАБОТКИ ВОЗМОЖНОСТЕЙ
С цепью помочь дезориентированным людям найти себя в жизни используется
совокупность теоретических положений, центральным из которых является
концепция структур обработки возможностей (possibility processing structure,
PPS). Эта концепция основывается на следующих основных допущениях:
1. Любое общество, в особенности столь сложное по своей структуре, как то, в
котором мы живем, может успешно функционировать лишь в том случае,
если составляющие его индивиды тем или иным способом содействуют его
процветанию. Каждый человек должен занимать особое
место в социальной структуре общества или исполнять определенную
социальную роль.
2. Для любого индивида существуют многочисленные варианты развития в
пределах заданной структуры возможностей, характерной для каждого
конкретного общества.
3. Время, которым располагает любой отдельный индивид, строго ограничено,
поэтому каждый человек может реализовать лишь небольшую часть
имеющихся у него возможностей одновременно или последовательно. Для
того чтобы эта часть возможностей была успешно реализована индивидом,
все остальные имеющиеся возможности должны не приниматься им во
внимание.
4. Каждый человек в процессе своего развития постоянно адаптируется к
определенным социальным условиям. При этом он либо сам осуществляет
выбор среди возможностей, наличие которых осознает, либо должен
отвергать или принимать варианты, выбранные за него другими людьми.
Если бы в каждой новой ситуации, с которой сталкивается человек, перед ним
стояла необходимость анализировать все имеющиеся возможности, то
процесс принятия решения был бы чрезвычайно затруднен. Для упрощения
выбора каждый человек естественным образом создает на базе своего
жизненного опыта специфические ментальные структуры. Когнитивные
психологи, изучая восприятие, память и интеллект, собрали доказательства су-
76
ществования у человека структур, отвечающих за процессы обработки
информации. Эти структуры рассматриваются как аналоги компьютерных программ, контролирующих процесс обработки информации вычислительными
машинами. Эти ментальные структуры обеспечивают системе возможность
автоматически осуществлять необходимые изменения, всегда остающиеся
недоступными прямому наблюдению, так что мы можем судить о них лишь по
произведенным ими эффектам. Тайлер (Tyler, 1978] использует термин
структуры обработки возможностей [possibility processing structure) для
описания ментальных структур, определяющих индивидуальный выбор тех или
иных видов деятельности или жизненного пути. Терминология, разработанная в
рамках этой теории, часто используется психологами для описания различных
независимых друг от друга предметов психологического исследования, таких как
паттерны интересов, нравственные нормы, жизненные ценности,
мировоззрение, самооценки, жизненные цели, индивидуальные склонности и
образ жизни. Все эти сферы человеческой жизнедеятельности функционируют в качестве структур, контролирующих выбор тех или иных возможностей.
В процессе развития индивид формирует целый ряд структур, управляющих
выбором возможностей. Понимание сущности структур, управляющих выбором
возможностей, благодаря синтезу принципов, базирующихся на исследованиях
процессов
обработки
информации,
когнитивных
стилей,
стадий
индивидуального развития и психологическом обследовании личности, должно
способствовать установлению более тесной связи между теорией и практикой в
сфере психологического консультирования и психотерапии. Более детальное
обсуждение изложенных здесь взглядов и связанных с ними исследований
можно найти в книге Тайлер «Индивидуальность» (Tyler, Individuality, 1978).
Источник: На основе материалов Sundberg. Taplin S. Tyler, 1Э83, p. 302.
_____________________________________________________________
Если у молодой девушки в результате автомобильной катастрофы остается
парализованной нижняя часть тела, она лишается многих возможностей,
которые могли бы быть реализованы в ее жизни. И наконец, наши
собственные поступки лишают нас многих возможностей в будущем. Став
членом молодежной группировки, занимающейся каким-либо видом
преступной деятельности, подросток попадает в тюрьму, и это обстоятельство
не дает ему возможности после выхода из тюрьмы устроиться на хорошую и
высокооплачиваемую работу. Многие ситуации требуют от нас выбора той
или иной линии поведения, и мы не всегда способны предвидеть далеко
идущие последствия наших поступков. И все же, несмотря на все эти
ограничивающие факторы, за нами остается возможность сознательного
выбора и мы способны в гораздо большей степени оказывать влияние на свое
будущее, чем нам это может показаться. Данное соображение имеет
огромную важность для клинической и консультационной работы. По мере
взросления мы формируем различного рода когнитивные структуры,
способные автоматически производить сортировку возможностей. Каждому из
нас присущи сугубо специфические жизненные ценности, интересы, стратегии
поведения, способности к предвидению и риску, а также стили мышления и
поведения, выполняющие роль фильтров, пропускающих лишь ограниченный
объем потенциально доступной нам информации. Поскольку человеческий
организм является сложной системой, непрерывно обрабатывающей и
усваивающей новую информацию, у нас формируется ряд альтернативных
когнитивных структур, т. е. различных способов мышления, которые могут
77
быть использованы при рассмотрении одной и той же ситуации. Именно поэтому процесс сортировки и фильтрации доступной нам информации никогда
не бывает полностью автоматическим. Мы можем научиться развивать,
осознавать и использовать альтернативные «способы видения мира» и таким
образом научиться видеть больше возможностей, чем нам кажется на первый
взгляд. Что касается случая с Марлен, то беседы с психологом, возможно,
позволят ей осознать наличие в ее сознании нескольких альтернативных
структур, посредством которых она воспринимает себя и окружающий мир. Она
сможет проанализировать свою позицию по отношению к собственной семье,
надежды, которые она возлагает на свою карьеру, те жизненные ценности,
которые она связывает с сексом, любовью и замужеством. Осознание этих
когнитивных структур собственной личности, вероятно, поможет ей решить,
какие из альтернативных планов на будущее, намеченных в общих чертах в
беседах с психологом, являются для нее наиболее реалистичными. Альтернативные возможности присутствуют всегда, нужно только уметь их найти. На
каждом этапе нашего жизненного пути у нас всегда имеется некоторая
свобода выбора направления нашей дальнейшей жизни. Занимаясь
исследованиями творческих способностей, психологи уделяли значительное
внимание изучению дивергентного мышления (divergent thinking). В
противоположность типу мышления, которое требуется от испытуемого при
выполнении тестов на интеллект (т. е. мышления, целью которого является
достижение единственно правильного ответа), дивергентное мышление
направлено на получение как можно большего числа возможных ответов на
поставленную задачу. Один из широко применяемых исследователями
приемов состоит в том, что испытуемого просят придумать как можно больше
способов использования какого-нибудь обычного предмета, например
кирпича, газеты или консервной банки. (Примеры кросс-культурных
исследований в этой области см. в работе Bates, Sundberg & Tyler, 1970.)
Успешному выполнению подобных заданий препятствует наложение самим
индивидом чрезмерных ограничений на свое мышление. Так, индивиды,
которые приводят лишь крайне скупой список возможных способов
использования консервной банки, полагают, что ее можно применять только в
качестве емкости для хранения. Но ведь консервную банку можно разрезать,
расплющить, придать ей форму шара, раскрасить, проделать в ней отверстия;
на ум может прийти также множество других вариантов. Людей можно
обучить более успешному прохождению тестов на оценку креативных
способностей, благодаря выявлению и устранению представлений,
ограничивающих их видение. Именно такой дивергентный способ мышления
требуется для более адекватного рассмотрения возможностей, предоставляемых
нам жизнью. В повседневной жизни выбор может потребовать принятия
решения под давлением обстоятельств или в состоянии сильного
эмоционального возбуждения. Отличаются ли решения, которые мы
принимаем находясь во власти сильных эмоций и влечений, от решений,
принимаемых нами в спокойном состоянии? Ответ представляется очевидным.
Эмоции, сопровождающие интенсивные висцеральные ощущения, такие как
боль, голод, сексуальное возбуждение, страх и гнев, оказывают значительное
влияние на наши решения, принимаемые в момент переживания этих эмоций.
Ловенстейн (Loewenstein, 1996, Loewenstein and Frederick, 1999) показал,
что характер принимаемых нами решений зависит от того, в спокойном или в
возбужденном состоянии они были приняты. Люди не способны точно
предсказывать, как они будут себя вести, находясь под влиянием стресса. Так,
например, наркоманы, лишенные возможности принимать наркотики,
78
способны совершать поступки, которые они сочли бы крайне неразумными,
находясь в спокойном состоянии; сексуально возбужденные подростки редко
используют презервативы или другие средства защиты от СПИДа и прочих
инфекций, передающихся половым путем. На протяжении своей жизни люди
постоянно сталкиваются с проблемой выбора возможностей. Учет возможных
долгосрочных последствий принимаемых решений может оказать существенную помощь пациенту, проходящему психотерапию, однако как клиент, так и
психотерапевт должны принимать во внимание возможность возникновения
ситуаций, требующих принятия безотлагательных решений, а не только
хладнокровного обдумывания своих действий. Нередко моделирование
стрессовых ситуаций в процессе психотерапии оказывается очень полезным.
Необходимо также помнить о возможности возникновения ситуаций, в которых
человеку кажется, будто у него вообще нет никакого выбора. Это может
произойти под влиянием сильного стресса или при определенных
патологических состояниях психики. Например, 15-летний Кип Кинкель,
застреливший своих родителей и нескольких одноклассников в мае 1988 г.,
чувствовал, что потерял над собой контроль (по сообщению программы
Frontline, Государственная служба радиовещания, 26 мая, 2000).
Охваченный рыданиями Кип, добровольно признаваясь в содеянном
полицейскому, неустанно повторял: «У меня не было выбора». Он твердо
верил, что должен исполнить то, о чем твердили голоса, которые он слышал
во время своих галлюцинаций.
В процессе клинической работы психологи конструируют явные и неявные
допущения, составляющие общий теоретический каркас для возможного
использования различных концепции и методов, входящих в арсенал
клинической психологии. Психология в целом сумела лишь частично усвоить
концепции общей теории систем и достигла еще меньшего прогресса в
понимании того, что человек всегда стоит перед проблемой выбора
различных возможностей. Поскольку человек одновременно включен во
множество систем, его поведение не определяется влиянием только какойлибо одной из них. Благодаря тому, что мы обладаем интеллектуальными
способностями, позволяющими нам осознавать альтернативные
возможности, проявлять предусмотрительность, выбирать и планировать, мы
имеем возможность не зависеть исключительно от конкретных обстоятельств.
Вся сфера деятельности клинической психологии пронизана идеей выбора
— выбора теорий и концепций, помогающих понять проблемы пациентов,
выбора системного уровня для осуществления терапевтического
вмешательства, выбора наиболее адекватного психотерапевтического метода,
выбора, касающегося видоизменения, продолжения или прекращения
использования того или иного метода психотерапии, посредством которого
оказывается помощь пациенту. Предположение о том, что альтернативные
возможности всегда существуют как для нас, так и для тех людей, которым мы
пытаемся помочь, является очень важным теоретическим допущением в
клинической психологии. Янг (Young, 1978), подводя итоги своей
многолетней научной деятельности, посвященной исследованию мозга,
подчеркивает, что возможность выбора — один из наиболее
фундаментальных аспектов жизни на всех уровнях, начиная с отдельной
клетки и заканчивая высокоразвитыми организмами: «Жизнь зависит от
выбора альтернативных вариантов. Все живые существа должны выбирать.
Люди имеют гораздо больше возможностей для выбора по сравнению с
другими живыми существами, и это является одновременно и тяжкой ношей, и
великой привилегией человека» (р. 20). Тот факт, что выбор является
79
одновременно и тяжелой ношей и нашей привилегией, заставляет психологов
затрагивать проблемы, касающиеся личных жизненных ценностей,
интересов и мотивов человеческих поступков, а также нравственных и
этических норм современного общества. Проблема выбора имеет важное
значение не только для пациентов, но и для самих клинических психологов.
ПЯТЬ ОСНОВНЫХ ОРИЕНТАЦИИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В
КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Мы рассмотрели четыре фундаментальных теоретических подхода, связанных
с живыми системами, стрессом, индивидуальным развитием и проблемой
выбора. Каждый из этих подходов представляет собой практически
универсальный фундамент для работы в сфере клинической психологии.
Совершенно очевидно, однако, что ни один клинический псих не сможет помочь
пациенту в решении его проб используя лишь эти идеи самого общего
характера.
Клиницист должен перейти от общих представлений к
обследованию и лечению конкретных людей реальных жизненных
ситуациях. Какие приемы пользуют клиницисты в своей практической
деятельности? Мы познакомим вас с несколькими ориентациями, которыми
психологи руководствуют своей практической работе и при принятии решений
(О принятии решений в условиях клинической работы будет подробно
рассказано в следующих главах)
Ориентация на естественную помощь (традиционную
медицину)
Сущность ориентации на естественную помощь заключается в признании того
факта, что народные, представления о средствах помощи людям, кот
передавались от поколения к поколению, как, например, обычный здравый
смысл или народные поверья сохранившиеся в традиционной культуре,
имеют под собой реальное основание. Подобно народным средствам и
поверьям, касающимся телесных недугов, существуют и широко
используемые в народе психологические средства помощи людям,
испытывающим те или иные проблемы психического характера, как, например,
оказание моральной поддержки человеку, потерявшему кого-либо из своих
близких или дарение подарков, знаменующих какое-либо важное жизненное
событие. В пределах любого сообщества людей, как правило, существует
немало естественных помощников — народных целителей. Существование
такой ориентации склоняет клинициста к тому, чтобы с уважением
относиться к тем методам и средствам помощи людям, которые хорошо
зарекомендовали себя в условиях данного социума, Клиницист должен
исследовать, а в ряде случаев и ставить под сомнение эффективность
естестве способов, применяемых для решения психологических проблем
пациентов. Однако нередко наиболее эффективное решение заключается в том,
чтобы оказать пациенту помощь теми средствами, коп обычно используются в
рамках данного сообщества
Лечебная ориентация
Лечебная ориентация (известная также как медицинская модель или
психопатологическая ориентация) является наиболее известным и широко
используемым способом решения клинических проблем..
80
Данная ориентация направлена на выявление патологии и отвечает на
вопрос: какие нарушения имеются у пациента? Решения, принимаемые в
отношении пациента, требуют предварительной поставки диагноза, на
основании которого назначается способ терапии или осуществляется уход за
пациентом, оптимально подходящий для решения существующей проблемы.
Это направление требует постановки формального диагноза в соответствии с
существующими определениями психических расстройств.
Поскольку оно берет свое начало от клинической медицины, данное
направление терапии нередко предполагает диагностику и лечение
физических м человека и использование лекарственных препаратов. (Мы
используем термин лечебное не потому излечение заболевания всегда
является возможным; фактически это удается сделать достаточно редко и
клиницист может часто уповать лишь то ему удастся в какой-то мере
облегчить состояние; пациента или помочь пациенту примириться с
накладываемыми болезнью ограничениями или ухудшением его здоровья.
Данный термин используется целью подчеркнуть тот факт, что основное
внимание уделяется выявлению патологии; при этом подразумевается, что
существует надежда устранить алогические нарушения при помощи терапевтического вмешательства.)
Научающая ориентация /чающая, ориентация на научение)
Научающая ориентация (образовательная модель 1ентация на тренинг)
придает особое значение стилям поведения или мышления, которые требуют
корректировки, например привычкам, которые сформировать или закрепить.
Клиницист наблюдает за поведением пациента, выявляет его характерные
особенности и применяет тактику поощрений и наказаний для закрепления
желательного и устранения нежелательного поведения. Принимаемые:
клиницистом решения основываются на пах научения, поскольку клиницист
совместно с пациентом разрабатывает специальные «учебные», целью
которых является приобретение пациентом новых паттернов поведения и
мышления.
Ориентация на личностный рост
Ориентация на личностный рост (или эволюционная базируется на
предположении о том, что в человеческой личности всегда имеют место
процессия, требующие поощрения. Предполагается, что личность пациента
уже располагает необходимыми позитивными и корректирующими силами,
Представители данного подхода избегают выставления диагнозов того или
иного психического расстройства. Их решения относительно работы с
пациента основываются на признании наличия у пациента нормальных
процессов развития личности. Основное внимание уделяется текущим
событиям в пациентов, помощи, направленной на более : понимание
пациентами самих себя, и выявлению возможностей, которыми они могли
бы воспользоваться при выборе своего жизненного пути.
Экологическая ориентация
Экологическая ориентация направлена на анализ и звание всех факторов
окружающей среды, имеющих отношение к проблеме пациента. Аналогично
способам анализа ситуации, используемым в общей теории систем, этот
подход является интерактивным, т.е.. признающим тот факт, что изменения,
происходящие в личности, оказывают влияние на ее окружение, а изменения в
окружающей среде, в свою очередь, воздействуют на личность. Таким
81
образом, принимаемые клиницистом решения касаются не только личности
самого пациента. Хотя основное внимание уделяется социальному
окружению индивида (например подростковой группе сверстников), большое
значение придается также материальной среде (например наличию
спортивных площадок и доступности транспортных средств), как и
коммуникационной или информационной среде (включая телевидение и
Интернет). Это направление сочетает в себе положения клинической
психологии и психологии сообществ и предполагает уделение основного
внимания вопросам профилактики.
Необходимо отметить, что предложенное нами деление на пять
рассмотренных выше ориентации является до некоторой степени условным. С
практической точки зрения у этих ориентации есть много общих точек
соприкосновения и пересечения между собой. К примеру, в так называемой
модели общественного здравоохранения, подробно обсуждаемой в следующей
главе, находят применение все пять ориентации.
ТРИ ОСНОВНЫЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ТРАДИЦИИ И ИХ
ВЕДУЩИЕ ПРЕДСТАВИТЕЛИ
Авторы учебников по психологии, как правило, выделяют три основные
теории личности, непосредственно связанные с клинической практикой —
психодинамическую,
поведенческую
(бихевио-ральную,
включая
когнитивно-поведенческую) и гуманистическую, при этом такое разделение
обычно служит основой и для классификации психотерапевтических
подходов. С самого момента своего появления все эти теории имели как своих
горячих сторонников, так и непримиримых противников. Многие психологи
даже рассматривают их как своего рода религиозные доктрины. Среди
приверженцев каждой теории существуют отколовшиеся от основной
традиции группы, имеющие свои собственные теоретические концепции и
твердые убеждения. По сути дела, каждая из этих теорий представляет собой
обобщающую систему взглядов, касающихся самой человеческой природы;
они являются своего рода конгломератами различных гипотез. В рамках
данной главы мы дадим лишь краткое описание этих трех важных
психологических традиций и краткие жизнеописания их ведущих
представителей.
Поскольку перечисленные теории тесно связаны с практикой
психотерапевтического вмешательства, мы продолжим более подробное
обсуждение этих трех основных психологических традиций в главе 7,
посвященной психотерапевтическим методам. Читатель сможет убедиться в
том, что научное наследие ведущих представителей основных
психологических традиций оказало влияние на значительное число
клинических и теоретических исследований.
Психодинамическая традиция — Фрейд
Согласно «Хронологии знаменательных событий в истории американской
психологии» (Street, 1994), в публикациях XX столетия, затрагивающих
психологическую и психиатрическую проблематику, имя основателя
психодинамической традиции Зигмунда Фрейда упоминается чаще, чем имя
любого другого ученого. Идеи Фрейда, изложенные им в большом количестве
научных трудов, первый из которых появился незадолго до 1900 г.,
произвели революцию в образе мышления своей эпохи, шокировав широкую
общественность подчеркиванием той принципиально важной роли, которую
82
играют в жизни человека бессознательные желания и сексуальные влечения.
Фрейд называл свой подход психоанализом — т. е. анализом или глубинным
исследованием содержания сознания. Эта изощренная теория уделяет особое
внимание бессознательным импульсам, психическим травмам детского
возраста, а также механизмам психологической защиты от тревоги. Психоанализом называется также и психотерапевтический метод, используемый
главным образом для лечения пациентов, страдающих различными формами
психоневрозов, и обычно предполагающий использование продолжительной
серии психоаналитических сеансов, во время которых пациент лежит на
кушетке и сообщает аналитику обо всех мыслях, всплывающих в его
сознании, — «лечение разговором» — такое название первоначально
получила эта техника. Психоаналитическая теория и психодинамическая
терапия берут начало в медицинской среде и базируются на предположении
о том, что клиницист имеет дело с патологическим нарушением психики (а
потому данная традиция соответствует преимущественно лечебной
ориентации). Термин психодинамический подчеркивает роль психических и
эмоциональных сил и конфликтов и служит для описания многочисленных
психотерапевтических подходов, возникших на основе концепций Фрейда.
Зигмунд Фрейд родился в Moравии (сейчас республика Чехия) в 1856 г.
и был первым ребёнком второго брака своего отца. Когда лось 3 года, его
семья переехала в одну из крупнейших столиц Европы, Вену, где он рос
вместе с тремя сестрами и младшим братом. Интеллектуальный талант
Зигмунда был замечен рано, и обстановка в семье, по-видимому,
способствовала дальнейшему развитию его способностей.
Вероятно, именно детские годы выработке у Фрейда необходимого запаса
упорства и терпения, которые помогли ему выстоять в течение первого
десятилетия его профессиональной деятельности, в течение которого он не
получал практически никакого признания и поддержки со стороны научных
кругов. В университет медицину и получил степень доктора в Вене. После
шести лет работы в научно-исследовательской лаборатории он приступил к
частной практике в качестве невролога. Многие его пациенты страдали от
психоневрозов, иными словами, у них не было неврологических заболеваний,
однако имелись психологические проблемы. Так начался поиск ответов на
вопросы, связанные с психологическими проблемами, который привел его
во Францию, где он изучал методы лечения, используемые Шарко и
Бернгеймом, включая гипноз. После возвращения из Франции Фрейд начал
работать совместно сЙозефом Брейером, применяя в основном метод —
«лечение разговором». Их cовместная книга «Исследование истерии»
ознаменовала собой наступление первой вехи в карьере Фрейда, отмеченной
невероятной продуктивностью широкому кругу вопросов, связанных с
исследованием психики человека. Именно с т книги начался переворот,
произведен в образе мыслей современной эпохи.
83
Зигмунд Фрейд (1856-1939) и его рабочий кабинет в Вене с
кушеткой, которую он использовал для проведения
психоаналитических сеансов
Приблизительно в тот же период Фрейд приступил и к анализу собственной
личности, о результатах которого он сообщал в оживленной переписке со
своим близким другом, а в 1900 г. опубликовал работу «Толкование
сновидений» (Freud, 1900/1955), казавшую огромное влияние на развитие
психологии. В 1886 г. Фрейд женился на Марте Бернэс, впоследствии
ставшей матерью шестерых детей Фрейда. Самая старшая из его детей, Анна
Фрейд (Anna Freud, 1895-1982), приобрела самостоятельную известность в
качестве психоаналитика. Фрейд скончался в Лондоне в 1939 г., где
поселился после того, как ему пришлось бежать из Австрии, захваченной
нацистами. (Краткое иллюстрированное жизнеописание Фрейда см.: Federn,
1997.)
В 1900-е гг., до распространения научных идей Зигмунда Фрейда,
экспериментальная психология еще только становилась самостоятельной
наукой и не могла сказать ничего определенного о причинах психических
расстройств. Взгляды большинства ученых сводились к тому, что причиной
душевных болезней служит либо наследственная предрасположенность, либо
нарушения нервной системы. Основная масса людей считала, что
патологическое поведение вызвано влиянием сверхъестественных сил тли
моральной ущербностью. Теоретические построения Фрейда основывались на
твердом убеждении в существовании психического детерминизма, т. е. на идее
о том, что все наши мысли, чувства и поступки .имеют определенные
психологические причины, а не являются следствием случайного стечения
обстоятельств или влияния сверхъестественных сил. Убеждение в том, что
иррациональное поведение может стать предметом научного исследования и
что люди, демонстрирующие такое поведение, должны подвергаться
тщательному обследованию и лечению, одна из ключевых идей научного
наследия Зигмунда Фрейда. По справедливому замечанию Томпсона
(Thompson, 1950/1957, р. 3) «психоаналитическая теория не появилась на
свет в готовом виде из головы одного Фрейда».
Концепции и методы лечения, первоначально использовавшиеся Фрейдом,
претерпели значительную эволюцию и изменения, как при его жизни, так и в
последующие годы. Научная деятельность этого гениального ученого
изменила облик учреждений •сего мира, занимающихся диагностикой и
лечением психических заболеваний, не говоря уже о том влиянии, которое она
оказала на философию, литературу и кинематографию. Многие идеи Фрейда
:прочно вошли в нашу повседневную жизнь. Когда в процессе разговора с уст
одного из собеседников нечаянно срывается нелепая или двусмысленная фраза,
84
кто-нибудь из присутствующих наверняка заметит, что это «оговорка по
Фрейду». Более значимым является тот факт, что благодаря Фрейду и его последователям общественность стала по-иному относиться к людям,
страдающим различными формами психических расстройств. Сегодня мало
кто будет утверждать, что эти люди одержимы демонами, и станет
требовать их наказания, изгнания из общества или начнет смеяться над ними,
как это случалось в прошлые столетия. Однако на протяжении своей научной
карьеры Фрейд не заимствовал практически ничего из достижений
экспериментальной психологии, и только в последние годы его жизни
высказываемые
им
идеи
стали
подвергаться
всестороннему
экспериментальному исследованию. В последующих главах мы продолжим
изучение идей Фрейда и предложим вашему вниманию их критический
анализ.
Поведенческая и когнитивная традиции — Скиннер и Эллис
Если первая рассмотренная нами традиция имеет одного основателя —
Зигмунда Фрейда, то у истоков второй великой традиции стояло несколько
человек. Однако не подлежит сомнению тот факт, что на развитие клинической
психологии оказали огромное влияние идеи Фредерика Скиннера (Frederick
Skinner, 1904-1990). Несмотря на то что у Скиннера были великие
предшественники (например Павлов и Уотсон), он является выдающимся
представителем как теоретического, так и практического бихевиоризма.
Ландин1 (Lundin, 1994, с. 151) называет Скиннера «одним из шестерых
наиболее значительных психологов XX столетия», а Коулман (Coleman,
1997, с. 213) высказывает следующую точку зрения: «Можно с полной
уверенностью утверждать, что Скиннер был наиболее видным и влиятельным
американским психологом второй половины XX столетия». Как и Фрейд,
Скиннер опубликовал огромное количество научных работ, встретивших
многочисленные критические отзывы. Его акцент на изучении наблюдаемого
поведения и упорное неприятие «ментализма» подвергались ожесточенной
критике. Основная идея его теории заключалась в том, что формы поведения,
которые получают поощрение, имеют тенденцию повторяться. Все мы, без
сомнения, понимаем значение поощрений и наказаний в нашей повседневной
жизни, и основной принцип подкрепления знаком каждому студенту,
изучающему вводный курс психологии. Поскольку Скиннер на протяжении
своей научной деятельности основное внимание уделял проблеме
приобретения необходимых навыков и изменения поведения живых
организмов, его теоретические взгляды в наибольшей степени соответствуют
научающей ориентации, одной из пяти основных, о которых мы упоминали в
этой главе.
Скиннер родился и вырос в маленьком городке Саскеханна на северовостоке штата Пенсильвания, который он описал в своей автобиографии
(Skinner, 1967) как грязную железнодорожную станцию, расположенную в
прекрасной речной долине. У него был брат, который был на два с половиной
года моложе его, опережавший Скиннера во всем, что было связано со
спортом, но умерший в возрасте 16 лет. Скиннер (1967, р. 387-388) писал,
что его мать Грейс Бэррес была «умной и красивой женщиной... придерживавшейся строгих моральных принципов, а отец был плотником, скрывшим
свой истинный возраст, чтобы быть зачисленным барабанщиком в армию на
последнем году «Гражданской войны»
85
Взаимоотношения в семье Скиннер описывал как сердечные и стабильные.
Он вспоминает, что всегда мастерил что-нибудь своими руками:
«управляемые тележки, санки... гоночные машины, пушки, модели аэропланов». Школьная учительница пробудила в нем интерес к чтению, и в колледже
Гамильтона он специализировался на изучении английского языка и литературы, хотя отец хотел, чтобы он стал юристом. Будучи студентом,
Скиннер пытался писать, в том числе и поэтические произведения, и получил
приз за сочинение торжественной речи. Не состоявшись как писатель, он
вернулся к своим прежним интересам, направленным на изучение поведения
людей и животных, и поступил в аспирантуру Гарвардского университета, где
получил докторскую степень по психологии в 1931 г. В 1936 г. Скиннер
женился на Ивонне Блу, от брака с которой родились две дочери.
Бернес Фредерик Скиннер (1904-1990) (Национальная медицинская
библиотека )
После периода преподавательской и исследовательской работы в
университетах Миннесоты и Индианы он вернулся в Гарвард, где оставался до
самых последних дней своей долгой жизни. Хотя идеи Скиннера оказали
значительное влияние на клиническую психологию, сам он не был
практикующим клиницистом. Идеи Скиннера зародились в результате
исследований поведения животных, главным образом крыс и голубей, которые
впоследствии распространились на высших животных, а также на человека. Он
обрел известность как создатель поведенческой технологии, включая аппарат
по изучению оперантного обусловливания, получивший название «ящика
Скиннера», который позволял находящемуся в нем животному, нажимая на
рычаг, получать в качестве поощрения кусочки пищи. Автоматическая
система регистрации поведения животных позволяла изучать суммарную
интенсивность реакций за определенный период при заданных условиях.
Скиннера крайне огорчало, что большинство критиков считали его
бездушным механицистом сравнению с представителем гуманистического
правления в психологии Карлом Роджерсом такое мнение опровергает сама
научная деятельность Скиннера, наполненная глубокими размышлениями о
путях повышения человеческого благосостояния начало которым положило
описание Скиннером возможных способов применения своих теоретических
принципов в утопическом романе «Уолден-2 опубликованном в 1948 г. Он
также исследовал ключевые философские проблемы с точки зрения иного
бихевиоризма в работе под названием
«По ту сторону свободы и
86
достоинства» (1971). Его небольшая по объему книга «Дальнейшие
размышления» («По зрелом размышлении», Upon Further 1987)
представляла собой сборник статей, посвященных поискам ответов на
вопросы глобального характера (таким, как «Почему мы не предпринимаем
ничего, чтобы сохранить мир на земле?»), a проблемам развития психологии
и сферы об («Позор американской системы образования») Скиннер
проявлял постоянный интерес к связанным с образовательной деятельностью
особенно касающимся практического применения своих теоретических
принципов в обучения использованием разработанных им обучающих машин.
Эти машины явились предтечами современных компьютеров, позволявшими
представлять материал в запрограммированном виде, что давало возможность
автоматического контроля правильности полученных ответов и получения
обучающимися обратной связи. В выступлениях, направленных против
когнитивной психологии, Скиннер продолжал настаивать на невозможности
изучение внутренних психических процессов с помощью методов. По
характеру своих взглядов он был убежденным бихевиористом, придававшим
исключительное значение влиянию окружающей среды на поведение человека.
Скиннер сравнивал отстаиваемую им форму бихевиоризма с
фундаментальной теорией Дарвина о естественном отборе, но только по
отношению к системному уровню. Реакции со стороны окружающей среды на
действия индивида фактически выполняют функцию по отбору дальнейшего
поведения. Поведенческий (бихевиоральный) подход не находил применение
ческой психологии до середины 1950-х ) тем точка зрения Скиннера о
невозможно изучения внутренних мыслительных процессов острую критику не
только со стороны психоаналитиков и представителей гуманистического
направления, но также и со стороны ученых, соглашавшихся с его акцентом на
методах непосредственного поведения и эксперимента, однако также высоко
оценивавших роль изучения внутренних мыс/ процессов. Расцвет
когнитивной психологии находится на 1970-е гг. Ведущие представители
поведенческого направления, как и ключевых стоявшие у истоков
когнитивизма, упорно не хотели отступать от своих первоначальных
принципов.
В частности, Скиннер в своем последнем выступлении на собрании
Американской психологической
ассоциации, состоявшемся в 1990 г., охарактериизовал когнитивный
подход как совершенно ненаучный метод — «психологический
креационизм»*'.(* В религиоведении креационизмом называют совокупность доктрин, настаивающих на факте сотворения мира всемогущим Богом;
таким образом, Скиннер, по сути, приравнивает когнитивизм к религии. —
Прим. ред.*)
Тем не менее многие другие психологи фактически заявили следующее:
«Давайте использовать то, что работает, а в тех областях, где когнитивный
подход или смешанный когнитивно-поведенческий подход покажутся нам
многообещающими, будем использовать и их».
Клиническая работа, безусловно, базируется на теоретических концепциях,
однако когда речь идет об их практическом применении, идеи следует
рассматривать как рабочие гипотезы, которые должны проверяться на
практике и от которых нужно отказываться, если полученная в ходе
исследований информация их не подтверждает.
Многие психологи привнесли в бихевиоризм немало продуктивных
когнитивных идей. Так, Альберт Бандура (Albert Bandura, 1925) сумел
87
перекинуть теоретический мост между бихевиоризмом Скиннер и
когнитивным подходом. Его теория социального научения отводила
центральную роль регулированию поведения посредством символических
процессов, т. е. описаний того, каким образом люди воспринимают самих
себя и что они думают о своей эффективности в окружающем мире. Его идея о
том, что научение происходит и в том случае, когда мы лишь наблюдаем за
действиями других людей (концепция моделирования поведения), имела
очень большое значение для развития когнитивной психологии. Джордж
Келли (George Kelly, 1905-1967) был одним- из первых клиницистов,
применивших когнитивный подход для диагностики и лечения пациентов. Он
основывал свою теорию на идее о том, что люди формируют специфические
личностные конструкты, используемые в целях прогнозирования и управления
ситуациями, с которыми они сталкиваются в окружающем мире.
Разработанная Келли теория личности и созданный на ее основе метод
психотерапии пользуются большой популярностью з США и Великобритании.
Однако сейчас мы хотим рассказать о другом ярком представителе когнитивной
психологии, очень активно пропагандировавшем свои взгляды с целью их
применения в клинической практике — Альберте Эллисе. Деятельность
других клинических психологов мы рассмотрим в следующей главе.
Некоторые психологи считают Эллиса одним из тех немногих, кому довелось
основать собственное направление психотерапии, — в данном случае речь
идет о рационально -эмотивной (или рационально-эмоциональной, см.:
«Психотерапевтическая энциклопедия» под ред. Карвасарского) терапии
(rational-emotive therapy). По крайней мере не вызывает сомнения, что Эллис
явился одним из
ведущих клиницистов, применивших в своей практике когнитивноповеденческие методы лечения (Corsini, 1994, р. 50). Тот факт, что Эллис
акцентировал внимание на рациональном решении психологических проблем,
ставит его в один ряд с когнитивистами. В то же время он придает меньшее
значение детским переживаниям и бессознательным влечениям, на которые
ставится основной акцент в психоанализе.
Альберт Эллис родился в 1913 г. в Нью-Йорке. Его прямолинейный
характер хорошо иллюстрируют начальные строки его автобиографии (Ellis,
1991, р. 1-3):
Я не верю в то, что события моего детства повлияли на выбор мною
профессии психотерапевта, так же как не считаю, что они оказали влияние на
формирование моего характера и предопределили мою приверженность тому
методу психотерапии, который я практикую в настоящее время. Подобные
убеждения составляют часть ноши, которую таскают на своих плечах
психоаналитики, и к счастью, именно эту ношу я больше не таскаю на своих
плечах.
О своих родителях Эллис писал: «Я всегда был наполовину сиротой. Мой
отец, коммивояжер по профессии, отсутствовал дома неделями, а в последние
годы целыми месяцами... Что касается моей милой мамы-еврейки, то она была
никудышной хозяйкой». Будучи старшим ребенком в семье, Альберт часто
оставался присматривать за братом и сестрой, которые были младше его на
несколько лет. В детские годы у него были серьезные проблемы со здоровьем,
но, по собственному признанию Эллиса, «несмотря на все это, я ни за что не
хотел выглядеть несчастным». Эллис очень хорошо учился в начальной школе
и специализировался в изучении английской литературы в колледже. Во время
Великой депрессии 1929-1933 гг. и в течение нескольких последующих лет
88
Эллис сменил много низкооплачиваемых профессий в Нью-Йорке, очень
много читал и писал романы и научно-популярные книги, которые никто не
хотел публиковать.
Альберт Эллис
Так продолжалось до тех пор, пока его книги, посвященные сексуальной
проблематике, не привлекли внимание издателей. В своей автобиографии
(Ellis, 1991, р. 21) Эллис сообщает о своих браках в 1939 и 1956 гг. и о
своей 25-летней любовной связи с женщиной, психологом по профессии,
«единственной женщиной, легко мирившейся с моими занятиями, которым я
посвятил свою жизнь». В 1947 г. Эллис получил докторскую степень по
клинической психологии в учительском колледже при Колумбийском
университете. Он также прошел курс психоаналитической подготовки,
включавшей дидактический анализ собственной личности, и практиковал
психоанализ с 1949 по 1953 г. Затем он восстает против психоанализа, поняв,
что данный метод требует слишком большого количества времени и не
является эффективным, и пытается применять другие психотерапевтические
методы. В результате Эллис пришел к выводу, что трудности, испытываемые
пациентами, являются следствием ошибочных, иррациональных убеждений
или когниций, которые необходимо поставить под сомнение как в процессе
терапии, так и в повседневной жизни. Настойчивость, с которой Эллис пропагандировал свой подход, как и провокационный характер его терапии,
послужили поводом для резкой критики со стороны оппонентов; несомненно,
однако, что разработанный им метод является неотъемлемой частью
современной психотерапии.
«Чистые» бихевиористы, такие как Скиннер, придерживаются твердого
убеждения в том, что только наблюдаемое поведение и наблюдаемые реакции
могут выступать в качестве предмета научного познания. Они утверждают, что
индивида лучше всего рассматривать как «черный ящик», а задачей психолога
является установление связи между тем, что входит внутрь этого ящика, и
тем, что выходит из него наружу, вместо того чтобы тратить время на
спекулятивные гипотезы, касающиеся процессов, происходящих внутри
ящика. Когнитивные же психологи, напротив, пытаются понять процессы,
происходящие внутри личности, и готовы использовать такие понятия, как
восприятие, внимание, психологические установки, воображение и убеждения.
Они уделяют большее внимание изучению процесса вербализации.
Когнитивисты рассматривают человеческие поступки как проявления
деятельности мозга и нередко работают в тесном сотрудничестве с
89
нейропсихологами. Вместо того чтобы фокусировать свое внимание на
внешних проявлениях поведения индивида, когнитивные психологи делают акцент на изучении процессов обработки информации, памяти, саморегуляции и
принятия решений.
Бихевиористов и когнитивистов объединяет акцент на текущих событиях
жизни индивида, а не на детских переживаниях, как это принято в психоанализе, а также подчеркивание роли непосредственного взаимодействия человека
с окружающей средой в процессе терапии. Подход, в котором делается упор
на изучение внешних проявлении поведения, как и подход, уделяющий
основное внимание изучению процессов обработки информации, связаны с
научающей ориентацией в клинической психологии.
Мы можем указать на одну область практического применения клинической
психологии, на которую строгие бихевиористы оказали более значительное
влияние, чем когнитивисты, а именно: методы терапевтической помощи,
применяемые при работе с людьми, содержащимися в закрытых лечебных и
исправительных учреждениях. Идеи Скиннера и его последователей
оказались исключительно эффективными в сфере, получившей название
«модификация поведения», как в отношении отдельных личностей, так и у
целых групп людей, находящихся на лечении в психиатрических клиниках или
содержащихся в тюрьмах. При работе с людьми, чей уровень социализации не
соответствует требованиям современного общества и чье поведение может
нанести ущерб как им самим, так и окружающим людям, идеи Скиннера о
значении механизмов подкрепления прочно вошли в арсенал практической
деятельности сотрудников специальных учреждений. Многие идеи,
почерпнутые из работ Скиннера, оказались полезными в сфере
образовательной работы с людьми, имеющими задержку в развитии. Более
подробно мы рассмотрим примеры использования его идей в следующих
главах.
Гуманистическая традиция — Роджерс
«Третья сила», как иногда называют гуманистическую традицию, также
представляет собой сочетание нескольких теоретических подходов. Эта
концепция основывается на убеждении в том, что каждый человек от природы
обладает потенциальным стремлением к достижению более высокого уровня
развития по сравнению с тем уровнем, которого индивид способен достичь
согласно учению бихевиоризма и психоанализа. Гуманистическая традиция
особое внимание уделяет непосредственному жизненному опыту индивида и
имеет много общего с феноменологической и экзистенциальной психологией, а
также с движением за человеческий потенциал. Теории гуманистической
психологии уделяют больше внимания оптимизму, самоопределению и
целенаправленности, а не бессознательным влечениям, почти не
поддающимся контролю. Эта традиция более всего соответствует ориентации
на личностный рост, которую мы упоминали в числе пять ориентации,
применяемых в клинической психологии. Хотя у истоков гуманистической
психологии стояло много известных психологов, Карл Роджерс является
наиболее ярким представителем этого направления в психологии. Роджерс
родился в пригороде Чикаго и стал четвертым по счету ребенком в семье, в
которой из шестерых детей пятеро были мальчиками. В своей автобиографии
(Rogers, 1967, р. 343-344) он писал: «Хотя, будучи клиницистом, я уверен в
том, что любой индивид раскрывает себя именно в настоящем и
восстановление подлинной истории его психогенеза невозможно, я попытаюсь
90
изложить собственные воспоминания и мое личное восприятие событий
жизни, привязав их к тем конкретным фактам, которые мне доподлинно
известны». Роджерс охарактеризовал своих родителей как практичных,
трудолюбивых и «приземленных» людей. Его отец получил образование
инженера и открыл собственное своей матери Роджерс писал (р.344):«Моя
мать придерживалась строгих религиозных убеждений и одна из ее
любимых библейских фраз гласила: «Вся наша праведность всего
лишь мерзость в твоих очах, Господь»
Роджерс писал в автобиографии (р. 345): «Я чувствовал, что родители
проявляли дальше внимания к моему старшему брату, чем ко мне.
Убеждение это, вероятно, было во мне настолько сильным, что я даже
сочинил теорию, согласно которой я был приемным ребенком». Выбрав
вначале специализацию по сельскому хозяйству, ере затем решил
переменить факультет и получил степень бакалавра по истории при
Висконсин-университете в 1924 г. Он был активным членом
Христианского молодежного союза», и его избрали :качестве делегата для
поездки в Китай. В 1924 г. ере женился на Хелен Элиот и поступил в
либералььную «Юнионистскую теологическую семинарию в Нью-Йорке.
Решив уйти из семинарии, он изучать детскую и клиническую
психологию педагогическом колледже Колумбийского университета, где
получил ученую степень доктора философии. Роджерс приобрел свой
клинический опыт, работая в качестве детского врача-консультанта, а
воспитывая своих собственных детей. Первый ребёнок появился на свет в
1926 г. и, как сам Роджерс рассказывал в автобиографии: «Мы старались
воспитать его в строгом соответствии с предписаниями :книги
бихевиориста Уотсона, придерживаясь ого распорядка и тому
подобное. К счастью, у Хелен нашлось достаточно здравого смысла,
что-бы быть хорошей матерью, невзирая на все эти пагубные
Карл Р. Роджерс
психологические выкладки». После 12 лет логической работы с детьми в
Рочестере, штат Йорк, Роджерс в 1940 г. переехал в университет штата
Огайо. Именно здесь он начал разрабатывать новую систему
психотерапии и опубликовал книгу «Консультирование и психотерапия»
(Rogers, 1942), где впервые были изложены основные принципы подхода,
получившего впоследствии название недирективной терапии, чуть позже
— терапии, центрированной на клиенте, и наконец, в более широком
смысле ставшего называться персоноцентрической психотерапией. В
1945 г. Роджерс переехал работать в Чикагский университет. Здесь он был
91
самым видным клиницистом, проводившим широкие теоретические
исследования, которые применялись им на практике во время
проведения открытых терапевтических сессий, посещавшихся большим
количеством студентов, привлеченных его исследованиями и теориями.
Затем последовали несколько лет работы в Висконсинском университете,
где он возглавлял научно-исследовательский проект, посвященный
изучению того влияния, которое оказывает характер взаимоотношений
между терапевтом и пациентом при лечении шизофрении. Идеи
Роджерса были горячо восприняты во время его визита в Японию в 1961
г. После этого Роджерс переехал работать в научно-исследовательский
институт, находившийся в Северной Калифорнии, и занимался активной
научной деятельностью почти до самой смерти, последовавшей в 1987 г.
Научная деятельность Роджерса была отмечена многими почетными
наградами. Он был избран президентом Американской психологической
ассоциации и стал лауреатом премии АПА за выдающийся вклад в
науку.
Центральное место в теории Роджерса занимает восприятие
индивидом своего Я. По своему характеру эта теория резко
контрастирует как с директивными концепциями Скиннера, так и с
теоретическими положениями психоанализа. Теория Роджерса
концентрирует внимание психологов на внутренних переживаниях
человека, и его метод, который мы проиллюстрируем в главе 7, включает
отчет пациента о своих осознаваемых переживаниях в обстановке теплой
и дружественной беседы с психотерапевтом. Хотя в начале своей
психотерапевтической карьеры Роджерс работал с пациентами в
индивидуальном порядке, позднее он предложил методы для проведения терапевтических сеансов с большими группами людей, задачей
которых являлось улучшение межличностных отношений и разрешение
психологических конфликтов.
Резюме
В этой главе мы дали общее представление о тех теориях и идеях,
которые находят сегодня применение в клинической практике.
Практикующему психологу никогда не помешает иметь в своем
распоряжении широкий набор инструментов, которые могут найти
эффективное применение в практической работе. Клиническая
психология представляет собой обширный раздел современной
психологии, который охватывает все стадии человеческой жизни и дает
ответы на вопросы, позволяющие разобраться в самых разнообразных
человеческих проблемах и ситуациях. В самом начале главы мы
рассказали о четырех фундаментальных теоретических подходах в
психологии: идеях, почерпнутых из теории биопсихосоциальных систем,
концепциях стресса и копинга, дали общее представление о том, какую роль
играет индивидуальное развитие на протяжении жизненного цикла, и, наконец,
дали концептуальное представление об индивидуальном Я и доступных
человеку возможностях выбора.
Далее мы предложили вам краткий обзор пяти основных ориентации в
клинической практике: ориентации на естественную помощь, лечебной
ориентации (медицинской модели), ориентации на научение, ориентации на
личностный рост и экологической или контекстуально-направленной ориентации.
В заключение главы мы кратко рассмотрели три ведущие теоретические
92
традиции в психологии (психодинамическую, когнитивно-поведенческую и
гуманистическую).
Практически все разделы современной психологической науки в той или
иной степени оказали влияние на развитие клинической психологии. На основании нашего краткого обзора читатель может убедиться в том, что
большинство современных психологических теорий нашли применение в клинической практике, и программы подготовки клинических психологов строятся
с учетом того обстоятельства, что будущие специалисты должны обладать
глубокими познаниями общей психологии. Несмотря на то что в этой книге
затрагивается множество тем, некоторых важных вопросов мы коснулись лишь
вскользь, исходя из предположения о том, что человеку, готовящемуся стать
клиническим психологом, в любом случае необходимо будет глубоко изучить
такие разделы психологии, как общая психопатология и психопатология
развития. Проблема, связанная с большим количеством информации,
составляющей теоретическую базу современной психологии, частично
разрешается благодаря тому обстоятельству, что на практике используется
лишь ограниченное количество различных теоретических концепций. Так,
например, многие достижения экспериментальной психологии в настоящее
время находят лишь весьма ограниченное применение на практике.
Большинство практикующих клиницистов являются эклектиками, т. е. в своей
практической деятельности они используют идеи, заимствованные из всего
имеющегося спектра теоретических подходов, методов и направлений. Даже те
клиницисты, которые являются страстными приверженцами какой-либо одной
теоретической доктрины, в практической деятельности зачастую используют
диагностические методики и терапевтические техники, заимствованные у
другой теоретической доктрины. Такой эклектический подход выглядит в
достаточной степени оправданным, однако таит в себе определенную
опасность, поскольку в условиях столь широкого выбора клиницист может
испытывать сомнения относительно правильности принятых решений во время
работы с конкретными пациентами.
Для того чтобы избежать этой опасности, клиницисты специализируются в
какой-либо деленной области клинической психологии, мер работают с
детьми, страдающими дефицитом внимания, занимаются только терапией
сексу расстройств или посвящают себя работе с пах ми, страдающими от
повреждений головного мозга Но, узкая специализация тоже имеет свои
недостатки справедливому замечанию Скофилда (Schofieli р. 5), «успешная
работа психотерапевта {и клинчекая работа в целом, можем добавить мы о
требует всесторонней профессиональной подготовки, что является прямо
противоположным тому смыслу, который вкладывается в понятие узкая
специализация». Для того чтобы иметь возможность работать; с самыми
разнообразными клиентами, сталкивающимися с бесконечным разнообразием
психологи проблем жизненных ситуаций, клиницист обладать широкими
познаниями, касающимися человеческой природы в целом. Студенты и
клиенты приобретают эти знания, знакомясь с литер по самым разнообразным
гуманитарным дисциплинам, наблюдая за поведением людей, а также на
основании собственного жизненного опыта. Кл екая психология представляет
собой квинтэссенцию практического опыта, накопленного клиницистами в
процессе взаимодействия с конкретными людьми.
Рекомендуемая литература и источники
93
Читатель может получить полезную информацию касающуюся
клинической психологии, из многих источников. Особый интерес
представляют вводные фундаментальных трудов по патопсихологии и
логии развития. При необходимости прояснения значений терминов можно
обратиться к энциклопедиям словарям, указанным в конце главы 1 (Corsin
1999; Kazdin, 2000). «Настольный справочник психолога» (The
Psychologists' Desk Reference. Koocher, I* & Hill, 1998) дает
представление о многих важных темах, составляющих предмет
клинической психологии. Особенно полезной может оказаться книга
Бронфенбреннера «Экология человеческого развития», посвященная
проблемам мышления и индивидуального развития (Bronfenbrenner. The
Ecology of Human lopment: Experiments by Nature and Design,
Информацию о так называемых «сложных сие можно получить на вебсайте Института сложных сисстем в Новой Англии: [www.necsi.org].
Книга '. и Керига «Психопатология развития: С младенчества до зрелости»
(Wenar & Kerig. Developmental F patholody: From Infancy Through
Adolescence. 20 держит много интересной информации по клинической и
абнормальной психологии. Издание Снайдера «Копинг:: Психология
эффективных методов» (! Coping: The Psychology of what works, 1999) n
для понимания стресса и способов его преодоления в повседневной
жизни.
ГЛАВА 3
ПОМОГАЯ, НЕ НАВРЕДИ ПРОЕКТЫ, РЕШЕНИЯ, ЭТИКА
В процессе профессиональной деятельности клиницистам постоянно
приходится сталкиваться с самыми разнообразными просьбами,
требованиями, и претензиями (проблемами). Все они имеют отношение к
знаниям и навыкам, накопленным за долгие годы практической и научной
работы многих поколений специалистов. Как могут клиницисты использовать
на практике свои профессиональные наработки? Как им вести себя в
неоднозначных и1 сложных ситуациях? В этой главе мы обсудим правила
обработки информации в клинических системах, и в частности принципы и
процессы, с которыми связано принятие решений и составление плана или проекта
(схемы) клинических действий, при этом мы уделим также значительное
внимание профессиональной этике.
Мы используем здесь слово проект, чтобы показать, что клиническая работа
сродни искусству. Подобно архитектору или композитору, клиницист
развивает в себе понимание жизненных стилей и пользуется специальными
материалами и техниками, чтобы помочь людям найти новые способы восприятия реальности и приемлемые формы поведения. Клиницист занят
творческой реконструкцией
• жизненных программ». Однако, в отличие от многих людей искусства,
клиницист работает не один.
Он создает проект или программу при участии клиентов и других людей, и в
этом он чем-то похож на главного режиссера или сценариста, постоянно направляющего процесс создания театральной постановки. Клиницист временно
вступает в жизнь клиента, используя всю доступную научную информацию и все
94
свои умения, при этом ни на миг не упуская из виду индивидуальные запросы,
желания и цели индивида, так же как и среду, в которой находится его клиент.
Научные знания и практические навыки клинициста, подобно катализатору
в химической реакции, не входят в состав ни начального, ни конечного
продукта его деятельности, они лишь помогают клиенту достичь желаемых
изменений.
Читатель может спросить: как понимать то, что клиническая работа — это
одновременно наука и искусство? Вообще, насколько стоит доверять клиницистам, когда они утверждают, что их работа основана на научных знаниях?
Не опасно ли для клиента слишком глубоко допускать представителей этой
профессии в свою личную жизнь? В каких случаях и вследствие каких
процессов совершаемые этими специалистами действия могут оказаться непрофессиональными и незаконными? Исследование вопросов этики и принятия
решений, оказывающих влияние на жизни людей, неизбежно порождает споры.
В некоторых аспектах мы занимаем довольно критичную позицию в
отношении клинической психологии. Поэтому нам кажется уместным
обсудить этические и социальные проблемы этой дисциплины в самом начале
своей книги. Мы посвятили свою жизнь профессии, которая оказывает
существенное влияние на жизни многих людей, и мы верим, что клиническая
психология достаточно сильна, чтобы выдержать критическое обсуждение.
PRIMUM NON NOCERE - «ПЕРВАЯ ЗАПОВЕДЬ»
КЛИНИЦИСТОВ
Еще в античности врачи руководствовались предостережением: primum поп
посеге*, главное: не навреди.( *Это латинское изречение восходит к
знаменитой клятве Гиппократа (ок. 466 — ок. 370 г. до н. э.). Хотя
составление клятвы обычно приписывают Гиппократу, она основана на
более древней клятве Асклепия (греческого бога врачевания, согласно
мифам, обучавшегося искусству исцеления у кентавра Хирона). Текст
клятвы содержится в одной из книг, авторство которой приписывается
Гиппократу. — Прим. ред.* )
Они хорошо понимали, что при отсутствии определенных знаний
вероятность нанесения пациенту вреда является вполне реальной. В отличие от
медиков, психологи и социальные работники до сих пор не особо стремились
закрепить то же правило в качестве непререкаемого требования к своей
профессии, но и они все больше начинают осознавать, что плохо продуманное
вмешательство или неумелое вторжение в ход жизни другого человека может
также принести вред. Слово «вмешательство», или интервенция (от лат.
intervenire, проходить между), когда оно используется для описания любых
терапевтических действий, действительно означает, что клиницист
«вторгается»
в
систему
элементов,
естественным
образом
взаимодействующих между собой. И любое подобное вторжение или
вмешательство может оказать либо благотворное, либо пагубное воздействие
на жизнь клиентов или пациентов. (Как говорилось выше, мы используем
термины клиент и пациент как равнозначные, тогда как в медицинских
клиниках и больницах предпочитают термин пациент.)
Принимать решения и проводить вмешательство так, чтобы принести
ощутимую пользу и не причинить никакого вреда, — трудная задача. Здесь
не существует четких рекомендаций и простых рецептов, и почти каждое
95
утверждение, которое выдвигается специалистом, оказывается в той или иной
степени спорным. Как можно заключить из названия этой главы, терапевт
всегда должен учитывать возможность минимального вмешательства или даже
невмешательства, т. е. исходить из того, что в отдельных случаях для блага
клиента лучше не делать ничего. Врачи, психологи и социальные работники
часто находятся под определенным общественным и профессиональным
давлением, вынуждающим их предпринимать какие-либо действия с целью
помочь пациентам или клиентам преодолеть трудности, которые те
испытывают. Клиницисты могут чувствовать себя обязанными назначать
терапию или прописывать лекарства, чтобы облегчить симптомы, проводить
обследования или спешно направлять пациента в психиатрическую больницу,
не разобравшись во всех тонкостях проблемы. В критических случаях часто
оказываются необходимы незамедлительные действия; однако если ситуация
не является критической, хорошо подготовленный клиницист должен уметь
противостоять подобному давлению. Вмешательство ради вмешательства не
может быть оправдано. Особенно это относится к тем случаям, когда
вмешательство не приводит к улучшениям или когда своими терапевтическими
действиями можно непреднамеренно ухудшить ситуацию; при этом расходование времени и ресурсов на одного пациента означает, что помощь
другим пациентам придется отложить или вовсе отказаться от нее.
В этой главе мы будем преимущественно обсуждать проблемы, связанные с
вмешательствами, направленными на внесение положительных изменений в
функционирование отдельных индивидов, по сравнению с более крупными
системами, однако многие из рассматриваемых нами принципов в равной
степени применимы на всех уровнях. В последующих разделах этой книги и
более всего в разделе IV мы подробнее обсудим особенности вмешательства
в крупные системы.
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕШЕНИЕ О ПРОВЕДЕНИИ
ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Решения, принимаемые в процессе клинического вмешательства, как
правило, подвержены влиянию множества факторов, включая установки и
ожидания терапевта и клиента; теоретический подход, которого
придерживается клиницист; диагностическую категорию, к которой он
относит клиента, и т. д. Далее мы рассмотрим каждый из этих факторов и
обсудим случаи, когда наиболее уместным может оказаться решение о
невмешательстве.
Установки и ожидания, связанные с проведением
вмешательств
В любую ситуацию клинического вмешательства вовлечены по крайней мере
два человека: клиент и терапевт. Во многих случаях процесс вмешательства
может включать нескольких клиентов, нескольких терапевтов и/или других
людей, чья роль в этом процессе нередко оказывается весьма существенной.
При этом все они привносят в ситуацию собственные установки и ожидания. В
этом разделе мы поговорим о том, какое значение могут иметь установки и
ожидания клиентов и проводящих вмешательство терапевтов.
Люди, нуждающиеся в оказании психотерапевтической помощи, различаются
по степени их желания приступить к лечению. Клиенты могут приходить на
прием добровольно или по принуждению. В число первых входит
96
большинство пациентов амбулаторных клиник и кабинетов врачей, ведущих
частную практику. Ко второй категории относится множество пациентов,
содержащихся в закрытых палатах частных и государственных
психиатрических больниц, в тюрьмах, а также в некоторых специальных
учреждениях для детей и подростков. Люди, помещенные в психиатрические
больницы против их воли, как и заключенные, не являются добровольными
пациентами. Между полюсами исключительно добровольных
и
исключительно недобровольных категорий клиентов находится множество
клиентов и пациентов, которые приходят к терапевту под давлением,
оказываемым на них извне в той или иной форме. Человек может быть
вынужден посещать групповые занятия или проходить курс индивидуальной
терапии по приговору суда, вынесенному за вождение транспортного
средства в состоянии алкогольного или наркотического опьянения. Детей
нередко приводят к терапевту против их воли родители. Многие из бывших
пациентов больниц, состоящих на учете, неоднозначно относятся к требуемым
от них регулярным контрольным посещениям. Возможно, большинство людей,
которые обращаются за психологической помощью, испытывают
двойственные чувства, размышляя о том, хотят ли они, чтобы их личная
жизнь явилась объектом осуществляемого извне обследования или
изменения, и могут ли они доверять работникам лечебных учреждений. Это
означает, что такие клиенты будут проходить обследование и лечение по
крайней мере отчасти не по своей воле.
Отдельные подгруппы людей, получающих клиническую помощь, могут
различаться по степени распространенности и серьезности возникающих у них
проблем. Многочисленные исследования показывают, что бедные или
малообразованные люди, представители «отвергаемых» меньшинств, а также
жители перенаселенных и полуразрушенных старых городских районов или
отдаленных и труднодоступных сельских уголков часто испытывают больше
поведенческих проблем, чем другие категории населения (Dohrenwend et al.,
1992; Lorion, 1978). Многие из этих людей нуждаются в комплексном обслуживании и поддержке — зачастую им необходимо лечение от соматических
заболеваний, нужна помощь в поиске жилья, в обеспечении нормального
питания, места работы, а также помощь в решении психических и
поведенческих проблем. Это так называемые многопроблемные семьи и
индивиды. Они составляют больший, чем соответствует их пропорциональной
общей численности, процент от числа тех, кто попадает в тюрьмы и пополняет
списки кандидатов на получение пособий по бедности, однако многие из них
ничего не знают о психологических службах или не понимают, чем эти службы
могли бы
им помочь. Эта часть населения зачастую нуждается в психологической
помощи такого рода, какую обычные клиники и частные практикующие
специалисты не могут предоставить. Психологи, врачи и социальные
работники должны не только оказывать профессиональные услуги, но и
думать о том, как организовать дополнительную помощь, в которой
нуждаются многие отдельные индивиды и группы населения.
Важную роль, определяющую, насколько качественными окажутся
предоставляемые клинические услуги, могут играть также и некоторые другие
установки и ожидания клиентов. Бейтлер (Beutler, 1991) перечисляет 176
различных характеристик клиентов, которые, по мнению исследователей, способны оказать влияние на успех психологического лечения. Очень важно,
чтобы клиницисты принимали во внимание и с уважением относились к рели97
гиозным, этническим и общечеловеческим жизненным ценностям клиента.
Согласно некоторым исследованиям, результаты терапии являются более
позитивными в том случае, если клиенты чувствуют, что клиницисты с
уважением относятся к их жизненным ценностям (Alladin, 1993; Peteet,
1994). Кроме того, на основании обзоров научной литературы можно
заключить, что клиенты, которые выжидают до того момента, пока их борьба
со стрессом и психологическими проблемами не дойдет до крайней степени
напряжения, получают в результате терапии значительно меньше пользы, чем
те, кто обращается за помощью, не дожидаясь, пока проблемы достигнут
стадии «неразрешимых» (Garfield, 1994). Эти и другие связанные с ними
факторы подробно рассматриваются в работе Вайнбаргера и Постона (Winebarger & Poston, 2000).
Установки и ожидания клиентов значительно различаются между собой вне
зависимости от того, обращаются ли эти люди за профессиональной помощью
добровольно или их принудительно доставляют в учреждения, агентства или на
прием к специалистам, которые предоставляют соответствующие клинические
услуги. Заинтересованность клиента, его готовность к сотрудничеству и
позитивные ожидания способствуют достижению благоприятных результатов
лечения. Поэтому общее отношение клиента к терапии, его установки и
ожидания должны быть небезразличны клиницисту.
Основные ориентации, использующиеся при планировании и
проведении вмешательств
При оказании психологической помощи большинство клиницистов могут
придерживаться одной из пяти основных ориентации, перечисленных в
табл. 3.1. Мы уже познакомили вас с ними в главе 2; напомним, что в их
число входит ориентация на оказание естественной помощи, лечебная
ориентация, научающая ориентация, ориентация на личностный рост и
экологическая ориентация. При ориентации на оказание естественной
помощи проблемы часто решаются неформально, клиницисты принимают
в расчет культурные нормы и традиции, связанные с поддержкой местным
сообществом людей, испытывающих психологические проблемы. Лечебная
ориентация, которая носит также название медицинской модели, соотносится с
концепцией, согласно которой любые психологические, эмоциональные и/или
поведенческие трудности вызваны заболеваниями или патологическими
состояниями, аналогичными соматическим; при этом проведение терапии после
постановки формального диагноза позволяет облегчить симптомы, хотя
полное излечение может оказаться недостижимым. Научающая ориентация
основана на предположении о том, что индивидуальные стили поведения и
мышления усваиваются в результате обусловливания или посредством
механизмов восприятия-внимания и что эти стили можно изменить, используя
основные принципы научения. Ориентация на личностный рост является
отражением концепции, согласно которой внутри личности действуют
прогрессивные силы, позволяющие индивиду достичь самоактуализации и
реализовать свои способности; формы вмешательства, ориентированные на
личностный рост, направлены на устранение блоков, препятствующих этим
естественным процессам. И наконец, сторонники экологической ориентации
утверждают, что поведение и мышление являются функциями особенностей
взаимодействия человека со средой, и что любую систему можно понять, рассматривая процессы коммуникации, взаимосвязи и взаимообмена с ее
физическим и социальным окружением. Очевидно, что выбор ориентации в
98
каждом отдельном случае оказывает значительное влияние на принятие
принципиальных решений, касающихся проведения вмешательства.
Как и большинство обобщающих организационных схем, данное описание
общих ориентации, использующихся при планировании вмешательств,
является чрезмерно упрощенным. Мы не ставили перед собой задачу создать
новую классификацию теоретических подходов; наша цель — всего лишь
охватить беглым взглядом наиболее общие терапевтические методы,
применяющиеся при диагностике и лечении психических расстройств. Эта
схема, включающая пять основных клинических ориентации, может быть
полезна с точки зрения1 понимания того, как терапевты используют свои
теоретические знания с целью концептуального описания психологических
проблем, а также при планировании и проведении вмешательств.
Важность выбора оптимального метода лечения
Профессиональная этика обязывает психологов, как и других специалистов по
оказанию терапевтической помощи, выбирать наиболее эффективный для
каждого отдельного случая метод лечения. Начальные этапы истории
психологического вмешательства напоминают раннюю историю развития
медицинских форм вмешательства; специалисты просто делали то, что они
умели делать. Однако по мере накопления медицинских знаний становилось
очевидно, что не все виды терапии одинаково эффективны для лечения
различных заболеваний. Психология проходит аналогичный медицине путь
развития. Результаты многих исследований и обобщающих работ (число
которых постоянно растет) свидетельствуют о том, что различные виды
психотерапии оказываются неодинаково эффективными при решении тех или
иных психических проблем. Обзорные статьи и метааналитические
исследования (в рамках которых рассматриваются результаты различных
работ, посвященных одному и тому же кругу проблем) позволяют сделать
ценные практические обобщения (Kelleher, 1998; Nathan, 1998; Tipton, 1996);
они показывают, что при лечении определенных типов расстройств
некоторые подходы могут быть более эффективными, чем другие (Eysenck,
1994; Task Force of Promotion and Dissemination of Psychological Procedures /
«Специальная исследовательская группа по организации и проведению
психологических процедур», 1995). Эти вопросы мы будем подробно
обсуждать в главах 6 и 9. Пока же важно подчеркнуть, что клиницисты
должны не просто «делать свое дело», а искать наиболее эффективные
методы обслуживания.
Учет возможных побочных эффектов
Различные формы психологического вмешательства в целом приносят
позитивные результаты. Существует множество факторов, обеспечивающих
эффективность терапии; к ним можно отнести наличие научной базы,
проведение тщательных клинико-психологических обследований, письменное
составление планов лечения, соотнесение используемого терапевтического
подхода с характером проблем клиента, анализ результатов терапии и т. д.
Однако мы должны понимать, что достижение положительных результатов не
является абсолютно гарантированным. Вмешательство в человеческую
жизнь всегда может приводить к непредвиденным последствиям и
негативным эффектам, как показывают следующие примеры.
99
Пример 1
Джорджу было 10 лет, когда у него впервые заподозрили наличие проблем
с обучаемостью. Школа, которую посещал Джордж, находилась в
«благополучном» районе города, и ребенка обследовали несколько специалистов, которые указывали на различные причины возникших
трудностей. Одни говорили о «неблагоприятных семейных факторах»,
другие указывали на «эмоциональные проблемы», третьи обнаружили
«незначительные дисфункции головного мозга». Родители Джорджа были
очень огорчены и обеспокоены. Из обычного члена семьи Джордж
постепенно начал превращаться в индивида, стоящего особняком и
требующего особого обращения. Эта обособленность еще более усилилась
после того, как один из терапевтов сказал: «Если мы поставим Джорджу
диагноз "расстройство научения, сопровождающееся дислексией и
эмоциональными нарушениями", он сможет посещать специальную
школу для детей, которые испытывают аналогичные проблемы». При этом
перевод его из близко расположенной к дому школы, которую он посещал, в
особую школу с совершенно новым для него и проблемным коллективом
был назван «помещением в специальное учебное заведение с целью
удовлетворения уникальных индивидуальных потребностей». Этот перевод
привел к тому, что Джордж стал изгоем для соседских детей, которые
начали дразнить его, обзывая «недоразвитым». Даже его бывший лучший
друг не хотел больше с ним играть. Джорджу оставалось лишь утирать
слезы. А его родители с надеждой ждали успехов в учебе после его перевода
в специальную школу, но их надеждам не суждено было сбыться.
Пример 2
У восемнадцатилетней Джейн уже в течение нескольких лет случались эпизоды
кратковременного помутнения сознания, сопровождавшиеся нарушениями
речи. Год назад во время одного из таких эпизодов ее родителям посоветовали
обратиться в частную психиатрическую клинику, чтобы выявить причины
возникших проблем. «Обычная терапия, которую проводят в таких случаях в
психологическом центре, недостаточно эффективна», — говорили им
специалисты. Цены в клинике, в которую направили Джейн, оказались
чрезвычайно высокими. Ежедневная плата за обслуживание, составлявшая
более 700 долларов, полностью разрушила надежды сестры Джейн на
поступление в колледж и пробила солидную брешь в семейном бюджете.
Каждый раз, когда родители спрашивали о том, наметился ли прогресс в
лечении их дочери, надеясь на то, что их непомерным расходам скоро придет
конец, в ответ они слышали: «На наших психотерапевтических сессиях мы
уже близко подошли к чрезвычайно важному и глубинному бессознательному
материалу. Не забирайте ее сейчас, иначе вы разрушите контакт с лечащим
психотерапевтом и отнимете у Джейн все шансы когда-либо успешно
справиться со своими глубинными проблемами. Жизнь и здоровье вашей
дочери, несомненно, стоят некоторых дополнительных финансовых вложений».
Когда родители все же сказали «нет», кто-то из персонала обмолвился о том,
что Джейн в любом случае уже практически вылечили, тогда как другие
сотрудники говорили, что по сути дела ее нужно было отправить в
государственную больницу. Б конце концов Джейн снова оказалась дома, и ее
состояние едва ли изменилось к лучшему.
Пример 3
100
30-летняя Джоан перенесла болезнь, закончившуюся удалением матки.
После того как ее любимая сестра погибла в автокатастрофе, Джоан стала
испытывать тревогу и депрессию. Семейный врач направил ее в местную
частную больницу, где ее поместили в психиатрическое отделение. Прошло
несколько недель, и перед выпиской терапевт сказал членам довольно большой
семьи Джоан: «Когда она вернется домой, не перегружайте ее. Облегчите, насколько возможно, ее жизнь, не заставляйте ее работать. Ей нужно отдохнуть».
Спустя неделю Джоан нашли мертвой. В предсмертной записке она писала: «
Во-первых, я больше никогда не смогу быть матерью. Во-вторых, Сие больше
нет. В-третьих, я ненормальная и была в психушке. В-четвертых, я нахожусь на
положении пациента даже в моем собственном доме — я больше не являюсь
собой. Простите, но я так больше не могу».
Пример 4
57-летний Билл испытывал злость, разочарование и смятение. Он хотел
вернуться домой или хотя бы иметь возможность гулять в саду после обеда.
Но каждый раз повторялось одно и то же. Доктор, сестра и консультирующий психолог заходили к нему и разговаривали с ним так, будто он был
учеником начальной школы: «Ну, как мы сегодня себя чувствуем, Билл?»
И каждый раз он пытался объяснить: «Я чувствую себя плохо. Я чувствую
себя очень глупо и неловко. Мне очень не хватает моего дома и моих вещей.
Я чувствую себя здесь потерянным, совершенно потерянным. Как будто я —
это больше не я, как будто что-то во мне умерло». Но как он ни старайся
контролировать свои реакции, слезы начинали капать из его глаз, и гнев
прорывался наружу: «Я чувствую себя, как зверь в клетке! Лучше бы я
умер!» Белые халаты удалялись, шепча что-то о депрессии, и это значило,
что впереди его ждет еще больше таблеток и еще больше смятения.
В
нашей
книге
неоднократно
подчеркивается
ценность
профессионального вмешательства, однако следует указать на то, что
оно не всегда приводит к положительным результатам. Иногда
возникают и негативные эффекты. В некоторых случаях оптимальное
решение предполагает минимальное вмешательство или даже полный
отказ от вмешательства. Профессиональное вмешательство может
принести вред, когда терапевт оказывается невосприимчивым к
культурным и социальным нормам, которых придерживается клиент.
Действия клинициста невольно могут оскорблять представителей
некоторых культурных групп. Так, например, среди коренных
американцев и жителей островов Тихого океана считается
неприличным смотреть прямо в лицо собеседнику. Представители этих
культур, обладающие хорошими манерами, во время разговора должны
тактично смотреть вниз или в сторону. Также неуместно парковать
машину или заводить игру с детьми в месте, предназначенном для
проведения церемоний племени. Нечуткий подход работника
социально-психологической службы может не только обречь на неудачу
попытку вмешательства, но и крайне затруднить все последующие
попытки. Принимая решение о проведении вмешательства, очень важно
учитывать социальные нормы и ожидания.
Неадекватно спланированное вмешательство, несмотря на самые
благие намерения клиницистов, может перечеркнуть те преимущества,
которые заложены в подходе, практикующемся местным сообществом. К
примеру, представители естественных неформальных групп (informal
101
natural networks), к которым относятся близкие родственники, соседи
члены местных религиозных общин, а также группы самопомощи
(«Общество
анонимных
алкоголиков»
«Общество
анонимных
родителей», «Корпорации выздоровления» и т. д.), могут оказывать
существенную психологическую поддержку людям, испытывающим
серьезные психологические проблемы, и это: факт, несомненно,
заслуживает
самого
пристально
го
внимания
со
стороны
профессионалов. В некоторых традиционных сообществах существуют
признанные их членами целители или особые категории людей
оказывающие людям существенную помощь.
102
103
Реализация клинической программы, не принимающей во внимание или
недооценивающей положительный вклад этих индивидов, может пойти во вред
клиентам. Плохо продуманное вмешательство, в котором предполагается
участие только профессионалов, ограничивает возможность оказания
естественной помощи. Такое вмешательство усиливает зависимость пациента от
терапевта или приучает пациента в течение длительного времени оставаться
в пассивной роли объекта помощи. Кроме того, это может способствовать
объединению клиницистов, проводящих подобные вмешательства, в своего рода
профессиональные альянсы, преследующие целью защиту и пропаганду
собственных взглядов и методов лечения. Содержание таких групп ложится
тяжелым бременем на плечи налогоплательщиков или тех людей, которые
оплачивают их услуги.
В западных индустриальных обществах существует тенденция к чрезмерному
использованию услуг платных специалистов (Higginbotham, 1984). Мы
можем привести пример одного психологического центра, сотрудники
которого решили, что курение марихуаны является отражением особых
эмоциональных нарушений, несмотря на отсутствие каких бы то ни было
научных доказательств в подтверждение этой гипотезы. Руководство центра
полагало, что молодые люди, курящие марихуану, нуждаются в оказании
психотерапевтической помощи, направленной на решение эмоциональных
проблем. В результате число пациентов клиники, включившее в себя огромную
армию юных курильщиков марихуаны, значительно возросло; посыпались
просьбы об увеличении штата сотрудников центра. И только ограниченность
финансовых возможностей предотвратила разворачивание научно не
обоснованной программы, концепция которой (подростки курят марихуану,
потому что они страдают от эмоциональных расстройств) была по существу
ошибочной. Сотрудниками центра просто-напросто применялся тот
терапевтический подход, который был доступен, а не тот, эффективность
которого была бы эмпирически доказана. Во избежание неправильного понимания следует подчеркнуть, что мы не настаиваем на пересмотре существующей
системы охраны психического здоровья, а говорим лишь о необходимости
профессиональной оценки эффективности терапии, а также о том, что
клиницисты в своей работе должны руководствоваться научными знаниями.
Этот принцип, значение которого мы будем подчеркивать на протяжении всего
нашего изложения, является ключевым для оказания психотерапевтической
помощи без нанесения ущерба клиенту. Выбор определенного вида терапии
должен быть основан на научных исследованиях, доказывающих его
эффективность при решении данной проблемы (Kelleher, 1998). Если в
распоряжении клинициста нет подходящих .научных исследований, их место
должны занять весомые доводы в пользу применения избранной формы
вмешательства и консультации с экспертами.
Оценка результатов ранее проведенных вмешательств нередко оказывает
отрезвляющее действие на сознание профессионалов. При этом зачастую
выясняется, что они были плохо спланированы или привели к
непредусмотренным последствиям. В некоторых случаях имеет место даже
ухудшение состояния или падение самооценки пациентов или членов их семей,
в то время как огромные суммы денег оказываются выброшенными на ветер.
Было время, когда власти считали, что создание крупных диагностических
центров для молодежи позволит решить многие проблемы, связанные с
104
психическим здоровьем. Предполагалось, что в этих центрах молодые люди
будут проходить тщательное обследование, направленное на выяснение
причин нарушений их психики. В целях экономии региональные центры
собирали подростков с обширных территорий, иногда включая даже
населенные пункты, удаленные более чем на 200 км. Фактически эти
учреждения превращались в некое подобие краткосрочных тюрем, над
контингентом которых проводились диагностические процедуры.
Руководители таких центров писали пространные отчеты, часто призывая
прошедших обследование лиц к терапевтическим мероприятиям,
неосуществимым в домашних условиях. Семьи больных, жившие далеко от
этих центров, как правило, не могли оказать никакого влияния на заключения
администрации. Указывая на одну из наиболее признанных психологических
концепций, согласно которой индивидуальное поведение является функцией
особенностей личности и окружающей среды, критики этой системы
отмечали, что наблюдаемые специалистами формы поведения подростков
являлись всего лишь реакцией на помещение их в лечебное учреждение,
подобно тому как поведение животных, находящихся в зоопарках, во многом
представляет собой реакцию на жизнь в клетке.
Институционализация (institutionalization) является одной из мер, к которой
стали значительно реже прибегать в результате проведения оценочных исследований ее эффективности. Огромные по своим масштабам учреждения
для пациентов с психическими заболеваниями, функционировавшие в
Соединенных Штатах до середины XX века, не обеспечивали, вопреки
обещаниям, качественного и эффективного лечения. Работа таких
учреждений способствовала тому, что общество стало относиться к
помещенным туда людям по принципу «с глаз долой — из сердца вон». В
рамках
лечебных
программ
пациентам
внушалась
доктрина
институционализма, иными словами, их приучали к небольшому числу
примитивных форм поведения, приспособленных исключительно к
условиям закрытой больничной среды. Это приводило к утрате пациентами
многих практических навыков, чрезвычайно важных для обычной жизни вне
больничных стен (к примеру, навыков самостоятельного решения возникающих проблем, адаптации к изменяющимся условиям, принятия на себя
ответственности и т. д.).
Деинституционализация (deinstitutionalization), ставшая следующим
этапом развития клинической психологии, представлялась достаточно
перспективной, поскольку была доказана эффективность лечения в условиях
естественного терапевтического сообщества* (* Терапевтическое или
психотерапевтическое сообщество (Community care, community treatment)
— система общественных учреждений, включающая мастерские, школы,
небольшие жилые лома, в которых люди, имеющие психические
расстройства, могут вести относительно самостоятельный образ жизни. —
При.», ред.)
К сожалению, многие полагали, что деинституционализация означает
большую экономию денег, однако они ошибались, поскольку высококачественные общественные программы, предназначенные для лечения
пациентов, находящихся вне больничных стен, обходятся в суммы, не
уступающие стоимости стационарной терапии, которую они призваны
заменить. Вторая ключевая ошибка состояла в том, что власти закрывали
клиники, не обеспечив их пациентам доступность лечения в терапевтической общине. В результате очень многие пациенты, испытывавшие
105
серьезные психические проблемы, оказались выброшенными на улицы,
где им приходилось страдать от отсутствия крыши над головой,
болезней и преступников.
Мы должны проявлять особую осторожность в тех случаях, когда
вмешательство подменяет собой естественные терапевтические
системы. Так, если родители не могут справиться с четырнадцатилетним Дарреном и направляют его в специальное учреждение, велика
вероятность того, что и другие их дети, достигнув переходного возраста,
когда у них возникнут поведенческие проблемы, также будут
скоропалительно отданы на воспитание в аналогичные лечебные
учреждения. В результате базовая социальная система — семья может так
никогда не найти в себе достаточно сил, чтобы справляться с собственными задачами, и замещающая ее специальная служба вскоре
окажется перегруженной. Мы всегда должны остерегаться искушения
рекомендовать какой-либо тип вмешательства только потому, что
имеются возможности для его осуществления. Клиницистам не следует
направлять пациентов в дорогостоящие частные клиники,
рассчитанные на длительное пребывание, и пренебрегать местными
общественными клиниками лишь на том основании, что у данных
пациентов есть деньги. Также необоснованно помещать пожилых людей
в дома престарелых только потому, что медицинский фонд выделяет на
это средства. Аналогичным образом, не следует прогонять людей через
сложные диагностические процедуры лишь потому, что подобные меры
доступны. Берне (Burns, 1989) указывает на три главные проблемы,
связанные с психическим здоровьем детей: а) дорогостоящие услуги
доступны лишь немногим детям; б) большинство детей, имеющих
психиатрические проблемы, получает недостаточную помощь либо
вовсе не получает ее, поскольку все ресурсы расходуются на тех, кто в
состоянии оплатить дорогостоящий сервис; в) качество предоставляемых
услуг во многих отношениях является весьма низким. К счастью,
психологи и другие специалисты, проводящие научные исследования,
начинают все больше осознавать необходимость тщательной оценки
результатов терапии.
Диагностика — проблемы классификации
В клинической психологии принятие решения о проведении
вмешательства всегда основывалось на информации, собранной в
процессе
клинико-психологического
обследования.
Система
классификации позволяет клиницистам использовать единую терминологию,
которая
унифицирует
концептуальные
описания
психических нарушений и расстройств. Обмен профессиональной
информацией был бы чрезвычайно затруднен, если бы каждый
специалист, предлагал собственное определение того или иного
расстройства. Представьте себе, что в каждом исследовании,
посвященном лечению депрессии, это нарушение определялось бы
своим собственным уникальным способом, — как могли бы мы
сравнивать в этом случае результаты двух исследований? Применение
эффективных методов лечения основывается на надежной и валидной
информации, позволяющей точно идентифицировать симптомы
нарушений. (Vermande, van den Bercken & De Bruyn, 1996). Каждая
диагностическая категория должна включать I основные характеристики,
которые позволяют четко отличать одно расстройство от другого,
106
определить его причины и выбрать оптимальные методы лечения
(Barlow, 1992).
Диагноз — это, несомненно, термин, пришедший из медицины, и среди
психологов до сих пор нет единого мнения по поводу уместности
использования понятия диагноза в психологии и других смежных
дисциплинах. Роджерс (Rogers, 1942) одним из первых заявил о том, что
разделение людей по диагностическим категориям обесчеловечивает и
обезличивает их и препятствует формированию у специалистов
должного внимания к пациенту. Некоторые авторы (Hobbs, 1975;
Schaughency & Rothlind, 1991) предупреждают об опасностях
навешивания диагностических ярлыков, поскольку однажды поставленный диагноз надолго, а порой и навсегда закрепляется за человеком
и может оказать значительное влияние на всю его дальнейшую жизнь
подобно тому, как стереотипное мышление способствует возникновению предрассудков, преследующих людей в течение многих
лет. Исследователи отмечают, что упрощенный подход к определению
адекватных методов лечения, являющийся следствием применения
«диагностических стереотипов», подобен проведению хирургической
операции с помощью бензопилы; вы можете потерять гораздо больше,
чем спасти Подобная ситуация, взятая из реальной жизни, легла в
основу сценария известной кинокартины «Доктор» (The Doctor), главный
герой которой, холодный и рассудительный хирург, сам становится
пациентом палаты для больных раком и осознает, насколько жестоким и
губительным может быть навешивание диагностических ярлыков.
Категориальная классификация в противоположность факторной
(dimensional). Как отмечалось выше, применение диагностических
категорий может привести к потере существенной информации
(Goldberg, 1996; Moras & Barlow, 1992; Schaughenc\ Rothlind, 1991).
Использование диагностического подхода нередко приводит к
формированию искаженного взгляда на психологическое функционирование индивида и к искусственной интерпретации имеющихся у него
проблем, поскольку предполагает однозначный ответ на вопрос, имеется
ли у человека какое-либо расстройство, или нет. Между тем более
значимым может быть ответ на другой вопрос: в какой мере
сложившаяся ситуация или возникшие нарушения негативно влияют на
жизнедеятельность индивида или интересующей нас системы? В медицине главную роль играют дихотомические концепции, в рамках
которых делаются однозначные утверждения, к примеру констатируется,
произошел ли у данного пациента перелом руки или нет. В психологии
подобная дихотомия менее актуальна, поскольку функционирование
психики рассматривается как разложимое на многочисленные факторы,
или измерения, которые позволяют не только идентифицировать
проблему, но и дать ей количественную оценку. Возьмем, к примеру,
такой вопрос: счастливы вы или нет? Будет ли ваш ответ на этот вопрос
одинаково применим ко всем сторонам вашей жизни? Иными
словами, можно ли рассматривать счастье как нечто, что «либо есть,
либо его нет», или же в данном случае более важно, в какой мере вы
счастливы? Именно этот сложный характер взаимосвязей пытается
отразить категориальный подход. Данный подход представляется весьма
перспективным, однако среди психологов до сих пор не утихают разногласия, касающиеся содержания и количества применимых в диагностике
107
психологических, эмоциональных и поведенческих измерений. Для
разрешения •тих концептуальных проблем необходимы дальнейшие
научные исследования (Millon & Davis, 1996).
Классификационная система -«Руководства по диагностике и
статистике психических расстройств» (DSM). Немецкий психиатр
Эмиль Крепелин (Emil Kraepelin, 1856-1926) был убежден в том, что для
признания психиатрии в качестве медицинской дисциплины необходимо
разработать систему классификации и диагностики психических
расстройств. Он полагал, что психические расстройства имеют ту же
основу, что и физиологические. Крепелин попытался выделить
диагностические категории психических расстройств для того, чтобы
применить для их изучения те же стратегии исследования, что и для
физиологических нарушений. Крайне важно, настаивал он, описать
группы совместно проявляющихся симптомов так, чтобы диагноз
троился на распознавании синдромов (совокупность симптомов или
признаков болезни). Следуя своим убеждениям, в конце XIX в. он собрал
воедино подробные сведения о психических заболеваниях, присвоил им
названия и создал классификационную систему, которая в конце
концов легла в основу психиатрической терминологии, используемой
сейчас во всем мире. В серии изданий «Руководства по диагностике и
статистике психических расстройств» Diagnostic and Statistical Manual,
DSM), выпущенных Американской психиатрической ассоциацией,
даются определения системы терминов, применяемых в Соединенных
Штатах для описания психических расстройств. Всемирная организация
здравоохранения издает аналогичное руководство по диагностике под
названием «Международная классификация болезней» (International
Classification of Diseases). Обе классификации периодически
подвергаются пересмотру. В новых редакциях находят отражение как
достижения научного прогресса, так и взгляды, преобладающие в
психиатрии, психологии и обществе в целом (Goldberg, 1996). В качестве
примера таких изменений можно привести характеристику
гомосексуализма, который в первых изданиях Руководства DSM
рассматривался как психическое заболевание, однако впоследствии
Американская психиатрическая ассоциация исключила его из списка
психических расстройств. (Расстройства тендерной идентичности, тем
не менее, продолжают признаваться таковыми.) Другой пример —
расстройство дефицита/гиперактивности внимания. В Руководстве
DSM-III описывалось два основных типа этого расстройства, в DSM-IIIR
они были сведены к одному общему типу, а в DSM-IVбыло выделено три
его типа.
В модуле 3.1 дан список основных клинических диагностических
категорий DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994), включающих
такие нозологические единицы, как умственная отсталость, депрессия,
расстройство тревожности и шизофрения. В DSM-IV сохраняется, с
учетом некоторых изменений и модификаций, многомерная, или многоосевая, классификационная и диагностическая система, впервые
представленная в DSM-III. Расстройства, перечисленные в модуле 3.1,
подразделяются на отдельные типы и разновидности: такие как острая
форма, хроническая форма, болезнь на стадии ремиссии и т. д., которые
мы здесь не приводим, хотя клиницисты используют на практике более
108
тонкую классификационную систему, чем тот список категорий,
который указан нами ниже.
В DSM-IV определяются условия, наличие совокупности которых
необходимо для постановки любого из перечисленных диагнозов. В
случае шизофрении, например, у пациента должны наблюдаться как
минимум два характерных психотических симптома из числа
следующих: мании, галлюцинации, крайне дезорганизованная речь
(например частые оговорки или бессвязная речь), кататонические состояния, неадекватные эмоциональные реакции; снижение уровня
функционирования по сравнению с началом заболевания; при этом
признаки заболевания должны постоянно наблюдаться в течение как
минимум 6 месяцев; а также должны отсутствовать возможные
органические причины данных симптомов. Следует заметить, что
применение DSM требует не только глубоких профессиональных
знаний, но и большого опыта работы.
Пятиосевая система DSM-IV выглядит следующим образом: ось
/охватывает клинические расстройства; ось II — личностные расстройства
и умственную отсталость; ось III — обшесоматические состояния,
потенциально релевантные для понимания или лечения психического
расстройства; ось IV — оценки степени тяжести психосоциальных
проблем и проблем, связанных со средой, которые могут оказывать влияние на постановку диагноза, проведение терапии и/ или прогнозы,
касающиеся дальнейшего течения психического расстройства; ось V
используется для общей оценки функционирования (текущий уровень,
наивысший уровень, уровень функционирования на момент выписки и т.
д.)МОДУЛЬ 3,1 ОСНОВНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КАТЕГОРИИ
ОПРЕДЕЛЕННЫЕ В DSM-IV
Ось 1: Клинические расстройства
Расстройства,
которые
обычно
впервые
диагностируются
в
младенчестве, детстве и подростковом возрасте:.
расстройства научения;
расстройства моторных навыков;
расстройства коммуникативных навыков;
первазивные
(хронические)
нарушения
развития;
расстройства,
связанные с дефицитом внимания и деструктивным поведением;
расстройства приема пищи, проявляющиеся в младенчестве и раннем
детстве;
тиковые расстройства; расстройства процессов выделения.
Другие расстройства, наблюдаемые в детстве, младенчестве или
подростковом возрасте. Делирий,
деменция,
расстройства памяти и другие когнитивные расстройства; делирий;
деменция;
амнестические расстройства.
Психические
расстройства,
связанные
с
общесоматическими
медицинскими проблемами (не перечисляемые в других источниках или
не имеющие других характерных отличительных признаков, Not otherwise
specified);
109
расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ;
расстройства, связанные с употреблением алкоголя;
расстройства, связанные с употреблением амефетаминов (или
амфетаминоподобных препаратов);
расстройства, связанные с употреблением кофеина;
расстройства, связанные с употреблением марихуаны;
расстройства, связанные с употреблением кокаина;
расстройства, связанные с употреблением галлюциногенов;
расстройства, связанные с вдыханием токсичных веществ;
расстройства, связанные с употреблением никотина;
расстройства, связанные с употреблением опиатов;
расстройства, связанные с употреблением фен-циклидина[или
фенциклидиноподобных препаратов);
расстройства, связанные с употреблением седа-тивных, снотворных
или анксиолитических препаратов;
расстройства, связанные с употреблением многих различных
психоактивных веществ; расстройства, связанные с употреблением
других (или неизвестных) веществ.
Источник: DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994).
Шизофрения и другие психотические расстройства.
Расстройства настроения;
депрессивные расстройства;
биполярные расстройства. Расстройства тревожности.
Соматоформные расстройства. Мнимые расстройства.
Диссоциативные расстройства.
Сексуальные расстройства и расстройства тендерной идентичности;
сексуальные дисфункции;
парафилии;
расстройства тендерной идентичности. Расстройства питания.
Расстройства сна:
первичные расстройства сна;
расстройства сна, связанные с другими психическими расстройствами;
другие расстройства сна.
Расстройства контроля импульсов (не перечисляемые в других источниках
или не имеющие других характерных отличительных признаков, Not
otherwise specified].
Расстройства адаптации:
Другие состояния, могущие привлечь внимание клиницистов:
психологические факторы, воздействующие на соматическое
состояние;
расстройства движения, вызванные лекарственными препаратами;
другие расстройства, вызванные воздействием
лекарственных препаратов;
проблемы в сфере межличностных отношений;
проблемы, связанные с жестоким обращением или отсутствием ухода;
дополнительные состояния, которые могут привлечь внимание
клинических психологов. Ось II
Личностные расстройства (например шизотипичное, пограничное,
нарциссическое, зависимое).
Умственная отсталость
Ось III
Общесоматические
состояния
(например
новообразования,
инфекционные заболевания).
110
Ось IV
Психосоциальные проблемы и проблемы, связанные с условиями среды
(например наличие или отсутствие групп поддержки, жилищные
условия, доступность медицинского обслуживания).
Ось V
Общая оценка функционирования (для любого отдельно взятого
периода времени может использоваться шкала от 1 до 100).
________________________________________________________
Эта многомерная система позволяет делать выводы, основываясь на
каждом из измерений, таким образом, поставленный диагноз является
полным, когда он состоит из всех 5 частей.
Многомерная структура DSM предназначена не только для определения
типа расстройства, которым страдает пациент, но также и для оценки
влияния среды и характеристики функционирования, которые не могли
бы быть учтены в случае диагностики по единственному параметру.
Представьте, например, что вы — врач, который только что поставил
диагноз депрессии пришедшему к вам на прием новому клиенту. Вы
пришли к выводу о том, что его состояние соответствует
диагностическим критериям депрессивного расстройства. Учитывая
серьезность диагноза, вы решаете направить клиента на консультацию
к психиатру для назначения курса лечения. Многомерный
диагностический процесс, обязательный в системе DSM, дает вам
возможность сообщить консультирующему психиатру большое
количество дополнительной информации. По оси I вы указываете на то,
что состояние пациента соответствует диагностическим критериям
депрессивного расстройства, и сообщаете о тяжести симптомов и
длительности периода, в течение которого они проявляются. По оси II вы
предоставляете информацию о наличии сопутствующих расстройств,
которые могут вызывать обострение депрессивного расстройства. Ось III
позволяет вам сообщить о том, проходил ли пациент курс лечения от
каких-либо соматических заболеваний или расстройств или курс
медикаментозной терапии, которые могли повлиять на течение
депрессивного расстройства. Оси IV и V дают вам возможность кратко
описать, в какой степени депрессивное состояние клиента могло вызвать
v него те или иные жизненные трудности. Таким образом, многомерная
структура DSM позволяет. упорядочить и лаконично изложить обширные
данные, имеющие отношение к клинической картине. На практике
многие клиницисты не используют все пять осей, — система DSM
требует как минимум заполнения разделов по осям I и II, но большинство
клиницистов обычно используют оси 1, II и III.
DSM-IV, несмотря на то что его новая редакция была улучшена по
многим параметрам, не лишено недостатков. У пациентов нередко могут
наблюдаться симптомы, соответствующие сразу нескольким
.расстройствам, что усложняет задачу точной классификации. В течение
многих десятилетий клиницисты придавали большое значение постановке
дифференциального диагноза (differential diagnosis), т. е. выбору наиболее
точной характеристики среди нескольких возможных. Как уже
упоминалось, определеиные симптомы (например дефицит внимания)
встречаются в разных диагностических категориях.
111
Перед клиницистом стоит довольно сложная задача точно определить
диагностическую категорию (если такая имеется), к которой относятся
наблюдаемые симптомы; кроме того, необходимо выделить диагностические критерии (если, конечно, это возможно), которые адекватно
описывают трудности, испытываемые пациентом или клиентом.
Отметим, что многие клинические проблемы могут сочетаться друг с
другом, когда у пациента проявляются сопутствующие патологические
состояния. В главе 4, посвященной
проведению
клиникопсихологического обследования, мы расскажем о создании эффективной
рабочей гипотезы или «рабочего образа» клиента, включающего его
наиболее существенные характеристики, формирование которого в
значительной степени оптимизирует процесс постановки диагноза.
Как мы уже говорили, в использовании стандартизированной
диагностической системы и единого терминологического языка есть
свои преимущества. Стандартная классификация упрощает нахождение
дифференциальных диагностических характеристик и позволяет
сравнивать особенности проявления тех или иных расстройств у
различных пациентов. Использование классификационной системы DSM
позволило по отношению к ряду проблем уменьшить количество
диагностических ошибок и вероятность появления негативных
последствий, возникающих при постановке неправильного диагноза
(Adamson, 1989). Кроме того, DSM позволяет оптимизировать научные
исследования психических расстройств, сравнение результатов
различных работ и их обзор в научной литературе. Наконец, в DSM-IV
указывается на то, что некоторые виды нетипичного поведения
встречаются только в определенных культурах и на определенных
территориях. На эти характерные особенности следует обращать
внимание; каждая форма поведения или симптом должны рассматриваться в соответствующем культурном контексте (Rogler, 1996). В
модуле 3.2 описан интересный пример культурной обусловленности
некоторых форм поведения, которые по неведению могут рассматриваться клиницистами как симптомы психического заболевания.
При всех своих достоинствах DSM имеет также и существенные
недостатки, которые заставляют многих специалистов задумываться о
создании более совершенной классификации. Один из наиболее серьезных недостатков связан с многочисленными разногласиями,
возникающими между специалистами в момент принятия решения. Во
многих исследованиях, посвященных надежности DSM (это понятие мы
будем рассматривать в главе 4), сообщается о том, что в некоторых
случаях ставятся разные диагнозы, когда двух или более психиатров
или психологов просят обследовать одного и того же пациента. В целом
между специалистами существует относительное единодушие,
касающееся определения самых общих категорий, но по поводу более
узких категорий и клинических деталей по-прежнему ведется
полемика. Критики указывают также на такие упущения, как
недостаток информации о причинах и течении расстройств и влиянии
окружающей среды (toilette &
112
МОДУЛЬ 3.2 МОДУЛЬ КОГДА СИМПТОМ- ДЕЙСТВИТЕЛЬНО
СИМТПОМ
В начале 1990-х гг. политические волнения на Кубе и на Гаити привели к тому,
что Соединенным Штатам пришлось создать на военно-морской базе в
заливе Гуантонамо лагерь для тысяч гаитянских и кубинских беженцев. В то
время американский коллега одного из авторов этой книги работал в качестве
психолога в этом лагере для беженцев. Как-то раз к нему обратились чиновники
из международных служб с просьбой остановить «эпидемию» психотических
симптомов, охватившую лагерь. Исследуя эту так называемую эпидемию,
психолог обнаружил, что формы поведения беженцев, рассматриваемые как
предполагаемые психотические симптомы, состояли в произнесении
заклинаний, общении с духами и культовых действах, которые гаитяне
называют вуду. На Гаити никто не стал бы рассматривать такое поведение как
симптом психического расстройства. Работники лагеря беженцев, однако,
воспринимали действия гаитян как «эпидемию» серьезной психопатологии.
Превратились ли данные формы поведения в симптомы, когда беженцы попали
на военную базу США? Возможно, что да, но только в представлении
американцев. Психологи должны знать культурный и экологический контекст
поведения своих клиентов и стараться, насколько возможно, рассматривать
его с точки зрения культурных и социальных норм того общества, в котором эти
формы поведения возникают. Поэтому обращенный к психологам вопрос
разумно сформулировать следующим образом: являются ли данные формы
поведения деструктивными для более крупной системы, и если да, то как
добиться их аккомодации или приспособления к новым условиям?
____________________________________________________________
Houts, 1996; Wulfert, Greenway & Dougher, 1996). Результаты
исследований, включающих показ специалистам видеозаписей
поведения одного и того же пациента, проведенные в Соединенных
Штатах и в Европе, свидетельствуют о том, что американские
психиатры чаще, чем их европейские коллеги, склонны использовать
термин шизофрения, а представители европейской школы чаще
применяют термин маниакально-депрессивное расстройство (Kendall,
Pichot & Von Cranach, 1974). Кроме того, во многих случаях пациентам
ставится другой диагноз, когда они повторно направляются в больницу,
хотя наблюдаемые симптомы при этом остаются теми же самыми.
Розенхэн (Rosenhan, 1973) в своей провокационной статье, озаглавленной
«Как быть нормальным в ненормальном месте» (On Being Sane in Insane
Places), указал на случаи, когда здоровым испытуемым, намеренно
сообщавшим всего лишь о начальных симптомах тревоги и единичных
случаях галлюцинаций, ничего не подозревавшие клиницисты с
готовностью ставили диагноз психоза и предписывали прием медикаментов. Некоторые структурированные процедуры проведения
интервью в совокупности с четкими стандартами и критериями
классификации
значительно
повышают
степень
надежности
диагностических процедур по сравнению с менее структурированными
подходами (Kaufman et al., 1997).
Несмотря на многие недостатки, Руководство DSM в том виде, в каком
оно существует на сегодняшний день, продолжает приносить пользу.
Более того, клиницисты должны хорошо знать данную классификационную систему, чтобы использовать стандартные термины и вести
клинические записи в соответствии с требованиями, предъявляемым
официальными службами и страховыми компаниями. Будущие исследо113
вания, несомненно, приведут к дальнейшему пересмотру DSM. Наука, в
рамках которой изучаются принципы построения классификаций,
называется таксономией. Она включает статистические методы,
позволяющие определить, в какой мере таксономические единицы
соответствуют характеру взаимоотношений между наблюдаемыми
объектами и проявлениями (физическими и поведенческими). (Более
подробную информацию о применении таксономии в психопатологии
можно найти, ознакомившись с работами известного клинического
психолога Пола Мила: МееЫ, 1999; Walter & Meehl, 1998.)
ЦЕЛИ ВМЕШАТЕЛЬСТВА: ПЛАНЫ И КОНТРАКТЫ
Любое клинико-психологическое обследование и точная постановка
диагноза необходимы прежде всего для выбора эффективных методов
предполагаемого вмешательства. (Процедурам и инструментам
клинико-психологического обследования посвящены главы 4 и 5, а
методам вмешательства — 7 и последующие главы.) После принятия
решения о проведении вмешательства клиницисты составляют план
терапевтических процедур, а затем реализуют этот план на практике.
Разработка плана
Разработка плана проведения вмешательства в любой конкретной
ситуации — это, по существу, вопрос разработки проекта. Используя
самые различные источники информации, клиницист, подобно
проектировщику, принимает серию решений, которые в совокупности
составляют проект, соотносимый с нуждами и потребностями клиента.
В этом процессе проектирования мы можем выделить несколько стадий:
1. Характеристика текущей ситуации: определение главных
действующих лиц и основных факторов влияния, требующих учета.
2. Определение желательных результатов с нескольких точек зрения,
чаще всего с точки зрения клиента, семьи и социума.
3. Исследование ресурсов и возможностей проведения терапии;
здесь подразумеваются ответы на вопросы о том, кто сможет
работать с клиентом или программой, и что в состоянии предпринять
лица, осуществляющие вмешательство.
1. Формулировка плана для данного конкретного случая или конкретной
программы перехода от текущей ситуации к желаемой.
5.
Оценка изменений, происходящих в ходе реализации программы, и пересмотр терапевтических планов в случае необходимости.
6.
Повторное обследование после реализации плана или программы с
целью дальнейшего совершенствования проекта и применения его в
будущем.
Участие клиента или пациента в планировании вмешательства
повышает его эффективность. Совместная работа клиента и терапевта
необходима для принятия личных обязательств при составлении
контракта.
Для проведения вмешательства необходимо установление контрактных
отношений — заключение . устного договора или подписание письменного
контракта. Контракт — это соглашение между людьми об оказании
взаимных услуг, подразумевающих обмен, — вы делаете нечто для меня;
114
взамен я делаю нечто для вас. Разные люди исполняют различные роли,
вписывающиеся в общую структуру системы, в состав которой они
входят. Контракт предполагает наличие определенных ожиданий
относительно друг друга, а также определение условий прекращения или
возобновления его действия.
В договоре или контракте определяется цель вмешательства, характер
взаимодействия между клиентом и клиницистом, мера взаимной
ответственности, роки действия и условия расторжения или продления.
Процесс достижения договоренности требует от клинициста умения
общаться. При подписании контакта часто происходит корректировка
взаимных /киданий. Обновление плана вмешательства осуществляется
совместными усилиями. Составление контракта предшествует
вмешательству и готовит почву его проведения. Для подписания контракта
необходимо установить
взаимопонимание и принять взаимные обязательства, для его выполнения
— добиться желательных изменений.
Многие терапевты советуют заключать с клиентом четко
оговоренный, а в ряде случаев и письменный контракт (Blackburn, 1998;
Magraf, 1998). Это нужно для того, чтобы четко определить цели вмешательства, обеспечить соблюдение взаимных интересов, определить
меру взаимной ответственности и получить официальное согласие
клиента на проведение терапии. Цели терапии должны быть хорошо
понятны обеим сторонам, а взаимные ожидания сторон четко
высказаны. Кроме того, при наличии письменного контракта обе стороны
могут в любой момент оценить степень достигнутого успеха.
Неопределенность целей
Составление плана чрезвычайно усложняется, если у сторон нет ясности
относительно целей предполагаемого вмешательства. Пациент может сам
формулировать цели вмешательства, если он хорошо информирован и
знает, какую помощь может оказать ему психотерапевт. Однако в
большинстве случаев в выборе целей кроме пациента участвуют и другие
люди. Кто же ставит цели перед теми людьми, которые выбирают цели?
Как в древней римской загадке: «Кто будет сторожить сторожей?»
Кроме клиента и терапевта свои цели могут преследовать семья,
непосредственное окружение и социум. Нередко цели, преследуемые
различными группами, значительно отличаются друг от друга,
вследствие чего возникает конфликт. Например, если Сюзи убегает из
дома, ее мать может стремиться к тому, чтобы девочка прошла курс
психотерапии, под влиянием которого она стала бы спокойно жить в
семье и слушаться своего отчима. При этом сама Сюзи, возможно, хочет
жить со своим родным отцом и считает, что ее мать и отчим сами
нуждаются в оказании психотерапевтической помощи, которая позволила
бы им осознать, насколько они осложняют ее жизнь. Соседка — мать
подруги Сюзи — хочет приютить девочку у себя и согласна приходить с
ней на консультации. Другие соседи, возможно, надеются на то, что
Сюзи отправят в интернат, поскольку они считают, что она оказывает
негативное влияние на их собственных детей. Городской же суд по делам
несовершеннолетних получает от штата поощрительные субсидии за то,
что не отправляет малолетних правонарушителей в специальные
115
учреждения и таким образом оказывает давление на местные
социальные службы, которые проводят семейные вмешательства.
Выбор достижимых целей в ситуации Сюзи, которая является
довольно типичной, требует тщательного сопоставления и интеграции
всех относящихся к делу фактов. Например, рассмотрим следующие
факты, имеющие отношение к этой истории:
Кто является клиентом?
Сюзи
Кто является официальным
Мать
опекуном (а потому обладает законной властью)?
Должны ли в данном случае
Да, если
имеет место жесткое
соблюдаться особые требования
обращение с
ребенком об этом следует закона?
сообщить в суд; для назначения другого
опекуна
потребуются судебные
слушания
Какие возможные варианты
может жить с матерью, либо с
решения проблемы?
либо с родным отцом
Какие меры на данный
Институционализацня
момент должны быть исключены?
Девочка
соседкой
Выбор целей должен осуществляться с участием всех заинтересованных
сторон. Часто этот процесс занимает длительное время. С течением
времени цели могут меняться. Первые психотерапевтические сессии с
участием Сюзи, ее матери и отчима могут вызвать у сторон взаимную
враждебность и в результате привести к обоюдному решению как можно
скорее расстаться друг с другом. Это решение, возможно, позволит
сосредоточить внимание на отношениях девочки с ее отчимом; вероятно,
она надеялась на более близкие отношения и считает, что он не любит
ее и не заботится о ней. Следующей целью может стать более глубокое
взаимопонимание сторон. Возможно, отчим высказывал пугающие
девочку предложения или требования. В качестве следующей цели может
служить установление барьеров, ограничивающих поведение сторон, или
передача дочери на воспитание отцу или соседке.
Роль терапевта — всего лишь помочь клиентам самим выбрать цели.
Терапевт — это, как правило, координатор и связующее звено; сам он не
выбирает цели вмешательства. Следует сказать, что психотерапия не
всегда дает положительные результаты. Иногда, когда обсуждение не
приводит к принятию определенного решения, терапевт, понимая
потенциальную опасность предлагаемых сторонами путей разрешения
ситуации, бывает вынужден сказать своим клиентам: «Извините, но я не
могу согласиться ни с одной из предложенных целей». К счастью, такое
завершение процесса терапии случается нечасто.
116
Осуществление плана — управление процессом вмешательства
(case management)
После согласования плана клиницист приступает к его реализации. Если
план предполагает какую-либо единичную форму работы, ответ на
вопрос о том, на ком лежит ответственность, как правило, бывает очевидным. Так, например, при проведении индивидуальной психотерапии
ответственность за ее результаты несет прежде всего клиницист. При
отсутствии положительных результатов производится корректировка
плана. Однако зачастую вмешательство может состоять из целого ряда
компонентов и включать нескольких участников. Координация их деятельности называется управлением процессом вмешательства (case
management), однако данный термин предполагает, что деятельность
клинициста будет более обезличенной и директивной, чем это имеет
обычно место на практике.
Термин управление процессом вмешательства в настоящее время имеет
несколько значений, что может явиться причиной недоразумений. Одно
из них отражает чисто клиническую концепцию психотерапии. В начале
1980-х гг. клиницисты осознали, что длительная госпитализация
пациентов, страдающих серьезными психическими расстройствами,
малоэффективна. Поэтому вместо госпитализации такие пациенты
стали получать помощь на дому от работников социальных служб,
которые должны были навещать их, проверять состояние их здоровья,
следить за тем, чтобы они получали необходимые медикаменты и были
окружены заботой и вниманием. Таким образом, специалисты,
управляющие процессом лечения, начали выполнять функции посредников и адвокатов при взаимодействии с представителями различных
органов власти. Такая форма управления процессом вмешательства
оптимизировала проведение нестационарной психотерапии и позволила
людям, страдающим серьезными психическими расстройствами,
получать необходимую помощь вне больничных стен.
Управление процессом вмешательства требует от клиницистов
специальных навыков работы за пределами врачебной приемной, в
обычных условиях жизни сообщества. После прохождения специального
курса обучения успешно осуществлять такое управление могут люди с
самыми разными уровнями начальной подготовки, включая
парапрофессионалов и бывших пациентов. Роль клинициста, осуществляющего управление процессом вмешательства, была детально
описана в работе Бланша (Surles & Blanch, 1989), подготовившего ряд
высокооплачиваемых клиницистов, добившихся существенного терапевтического эффекта и работающих исключительно в условиях обычной
жизни сообщества. Работники, управляющие процессом терапии,
встречаются со своими клиентами в реальных жизненных ситуациях (в
ресторанах, в квартирах, в прачечных), обеспечивают необходимую
социальную поддержку и возможность пользоваться другими
общественными службами, что позволяет людям, страдающим серьезными
психическими
расстройствами,
вести
относительно
самостоятельный образ жизни.
В то же время существует и другое значение данного термина, которое
связано исключительно с администрированием и финансированием
терапевтических мероприятий. Это второе значение относится к
профессиональной деятельности работников центральных офисов
117
социальных служб и страховых компаний, которые следят за ходом
терапии, оценивают ее эффективность, собирая информацию по телефону
или получая ее из письменных отчетов клиницистов. Такие управляющие
принимают решение о финансировании и проведении тех или иных
процедур. Примером эффективного управления процессом вмешательства, позволяющего избежать госпитализации, может служить
работа Центра социального научения в Юджине, штат Орегон,
проводящего общественные программы, направленные на работу с
трудными подростками и их семьями (Chamberlain & Reid, 1998). Чтобы
составить четкое представление, о чем идет речь, нужно всякий раз
уточнять, в каком именно значении используется термин управление
процессом вмешательства.
КАК ИЗБЕЖАТЬ ИСКАЖЕНИЙ И ПРЕДВЗЯТОСТИ
На всех стадиях проведения терапии, включающих сбор информации,
постановку целей, выработку и подписание контракта и управление
процессом вмешательства, постоянно существует угроза того, что
собственный жизненный опыт, установки или предположения клинициста
окажут на принимаемые им решения более существенное влияние, чем следует
исходя из соображений эффективности терапии. Рассмотрим некоторые из
этих факторов.
Истоки искажений и предвзятости: финансовые аспекты, объем
рабочей нагрузки и личностные факторы
Невозможно указать все причины, по которым возникают искажения и ошибки
в профессиональной деятельности, однако мы постараемся рассмотреть здесь
наиболее существенные для клинической практики. К ним относятся
финансовые проблемы, загруженность работой, личные факторы,
неоптимальный выбор метода работы с клиентом и переоценка своих
способностей к прогнозированию.
Финансовый фактор может оказывать серьезное влияние на принятие
решения. Некоторые терапевты работают в условиях, при которых размеры их
заработка не зависят от характера выполняемых ими задач, поскольку
финансирование осуществляется из внешних источников, таких так
медицинские страховые службы, местные и общегосударственные программы
и военные госпитали. Однако психотерапевтами, ведущими частную практику,
движет иная мотивация — их усилия могут быть направлены на то, чтобы
получить максимальную прибыль от каждого часа работы. Очень мало
исследований посвящено этой деликатной теме, несмотря на то что
стремление получить максимальную прибыль может снижать эффективность
управления процессом вмешательства (Marques, 1998) и формировать
установки и предубеждения, негативно влияющие на психотерапевтический
процесс. Из таких установок и предубеждений можно перечислить следующие:
• предпочтение, оказываемое состоятельным клиентам и невнимание к
малообеспеченным;
• предпочтение, оказываемое тем клиентам, которые сами полностью
оплачивают услуги клиницистов, и невнимание к тем клиентам, за которых
118
платит государство, общественные фонды или службы, осуществляющие
управление процессом вмешательства;
• ориентация на более долгосрочную работу с теми частными клиентами,
которые своевременно или
заранее платят специалистам за их услуги;
• нежелание тратить много времени на деятельность, не приносящую
никакой прибыли, например на визиты домой к клиентам, визиты в школы,
на исследование результатов терапии и на дополнительное наблюдение за
клиентом после завершения лечения;
• выбор таких целей терапии, достижение которых позволяет истратить всю
сумму денег, выделяемую медицинскими страховыми компаниями;
прекращение работы с клиентами, если выплаченная им для лечения
страховка или пособие заканчиваются;
• стремление вести более прибыльную деятельность, например руководить
группой менее квалифицированных сотрудников, получающих фиксированную зарплату,
• предпочтения в пользу проведения стационарного лечения и отказ от
нестационарного лечения,
если психолог состоит в штате больницы.
Объем рабочей нагрузки может также значительно влиять на решения
клиницистов. Психотерапевты, размер жалованья которых фиксирован, как
правило, обязаны проводить терапию с определенным
числом клиентов. Если, например, клиницист должен работать с 35
клиентами, он будет стремиться
(хотя, возможно, и бессознательно) выбирать тех из них, которые не доставят
ему много хлопот, так что
бы риск внезапного вызова вечером или в выходные сокращался до
минимума. В результате такого
необъективного подхода клиницистами в подобных ситуациях могут
приниматься ошибочные решения,
приводящие к негативным последствиям, среди которых можно отметить
следующие:
• стремление избежать конфронтации в процессе терапии, в результате чего
клиенты, доставляющие слишком много хлопот, направляются в службы
кризисной помощи;
• сокращение сроков терапии и выбор быстро достижимых целей в трудных
случаях;
• рекомендация долгосрочных и пассивных видов терапии для уступчивых и
зависимых пациентов;
• выбор более долгосрочных целей для приятных пациентов, способных к
вербальному контакту
и инсайту;
• разработка программ, позволяющих редко покидать свой кабинет и не
работать во внеурочное
время.
• Личностные характеристики клинициста и его предпочтения также могут
существенно влиять на процесс терапии и принимаемые решения. Некоторые
люди, имеющие явные психологические проблемы, стремятся стать работниками
служб по оказанию психотерапевтической помощи, поскольку они, очевидно,
ожидают, что деятельность, направленная на исцеление других, обеспечит им те
119
самые перемены, которые они хотели бы произвести в себе. Естественно, такие
терапевты склонны обращать внимание на те проблемы, которые беспокоят или
привлекают их самих. Некоторые терапевты стараются сделать клиентов
эмоционально зависимыми от врача, пытаясь получить одобрение и достичь
некоторой власти над пациентами либо сыграть приятную им роль «родителя». В
качестве примера можно привести терапевтические планы Дженис Харви
(Janice Harvey), которые при проведении терапии с подростками обязательно
предполагали анализ отношений клиента с отцом. Дело в том, что у самой
Дженис были близкие и довольно эмоционально насыщенные отношения с ее
собственным отцом. Когда ей было 15 лет, в момент их ссоры отец погиб в
результате несчастного случая. Эта психологическая травма осталась с нею на
всю жизнь. Можно предположить, что доктор Харви старалась на чужом
опыте решить некоторые неразрешенные проблемы собственного
развития и созревания. Одним из основных принципов работы
клиницистов должна стать древнегреческая максима «Познай самого
себя»*.( «Познай самого себя» («Gnothi seauton») — надпись в храме
Аполлона в Дельфах. Это изречение приписывается Хи-лону, одному из
семи мудрецов, к которым относили нескольких древнегреческих
мыслителен и государственных деятелей 7-6 вв. до н. э., отличавшихся
практической жизненной мудростью и глубоким государственным умом. —
Прим. Ред).
В противном случае можно говорить о некомпетентности, неэтичном
поведении психотерапевта или несоответствии его психологических
характеристик профессиональным требованиям. Хаас и Холл (Haas & Hall,
1991) считают, что эти проблемы должны стать предметом специальных
исследований клиницистов, указывающих на некомпетентное или неэтичное поведение своих коллег.
Теоретическая ориентация, которой склонны придерживаться сами
клиницисты, является еще одним из факторов, которые могут определять
выбор методов лечения. Жизнь любого человека достаточно сложна,
поэтому вполне допустимы совершенно различные интерпретации
проблем, возникающих в процессе развития личности. Представим,
например, что трех клиницистов попросили обследовать и провести
терапию с Джерри, студентом колледжа, который испытывает чрезмерную
тревогу. Предположим, что все трое рассматривают тревожность Джерри
как
проблему,
вызванную
исключительно
личностными
характеристиками, не затрагивая влияния физиологических и семейных
факторов. Клиницист А прошел профессиональную подготовку,
склоняющую его придерживаться лечебной ориентации, о которой мы
говорили выше, и расценивать тревожность как один из симптомов
нарушения психики. Он полагает, что тревога проявляется в тех случаях,
когда возникает угроза сбоев в работе системы защиты от примитивных
импульсов. Клиницист А попытается выяснить, какие импульсы
беспокоят Джерри, как их можно описать, какие нарушения возникли в
процессе развития его личности и какие механизмы защиты не были
сформированы. В данном случае психотерапевт выберет метод лечения,
направленный на то, чтобы помочь Джерри осознать свои детские переживания и обнаружить конфликт, негативно сказавшийся на его
развитии. В этой ситуации Джерри оказывается фактически лишенным
возможности самостоятельно выбирать тот или иной вид терапии. Если же
он попытается обсудить эту тему с психотерапевтом, тот может расценить
120
поведение пациента как свидетельствующее о его сопротивлении или о
недостаточной мотивации. Добавим, что клиницист, более склонный к
использованию медикаментозной терапии, может предписать в данном
случае прием определенных медикаментов.
Клиницист Б, придерживающийся научающей ориентации, т. е.
полагающий, что «проблемы развиваются в результате научения», сделает
вывод о том, что у Джерри выработались неадекватные, чрезмерно
тревожные реакции. Он попытается выяснить причины этого и найти
альтернативные формы научения, позволяющие устранить тревожность и
заменить эти реакции более адекватными. Научение новым навыкам
будет играть первостепенную роль в данном виде терапии, конкретные
цели которой терапевт будет определять совместно с Джерри. Клиницист
Б, вероятно, предложит клиенту регулярно отмечать и записывать случаи
возникновения тревоги. Если терапия не будет приносить положительных
результатов, может быть рассмотрен вопрос о том, в какой мере Джерри
выполняет условия контракта. Терапевты, придерживающиеся научающей
ориентации, при отсутствии желательных изменений, как правило,
склонны обвинять скорее себя, чем клиентов, в том, что терапия
оказывается малоэффективной.
Клиницист В, придерживающийся ориентации на личностный рост,
будет пытаться ослабить тревожные симптомы, однако главная цель
терапии будет состоять в том, чтобы Джерри использовал все свои
внутренние ресурсы и сильные стороны, адекватно оценил собственные
способности, интересы, желания, предпочтения и потребности, и смог
самостоятельно решать проблемы своего индивидуального развития.
Ни один из трех подходов не является безусловно правильным или
неправильным. Любой из них мог бы оказаться эффективным в случае с
Джерри. Необходимо, чтобы терапевты, придерживающиеся той или
иной ориентации, осознавали свои собственные пристрастия и не
пытались подгонять всех клиентов под один и тот же шаблон.
Клиницисты никогда не должны забывать о том, что существуют
альтернативные возможности. Как мы уже упоминали, крайне важно
использовать именно тот вид терапии, который является наиболее
эффективным для разрешения данной конкретной проблемы (Kelleher,
1998; Nathan. 1998). Эффективность терапии значительно снижается, когда
клиницист неизменно использует один и тот же вид терапии, не осознавая
его ограничений. В ситуации, когда психотерапевт не имеет достаточного
опыта или подготовки для разрешения проблем, с которыми он
сталкивается, он обязан направить клиента к тому специалисту, который
способен оказать необходимую психотерапевтическую помощь. Если
такая возможность отсутствует (например в условиях сельской местности
или в армии), клиницист, соблюдающий профессиональные этические
нормы,
должен
самостоятельно
приобрести
необходимые
профессиональные навыки или связаться с более опытным
специалистом, который осуществлял бы наблюдение за процессом
терапии.
Переоценка собственных способностей к прогнозированию
121
Причиной многочисленных ошибок, возникающих в процессе
проведения вмешательства, является неверное прогнозирование
результатов терапии. Неоднократно продемонстрировано, что
клиницисты не настолько хорошо умеют прогнозировать поведение
клиентов, как они склонны полагать. В 1954 г. Пол Мил издал книгу под
названием «Клинические методы прогнозирования в противовес
статистическим» (Paul Meehl. Clinical Versus Statistical Prediction), которая
вызвала значительный резонанс среди психологов и психиатров. До
выхода его книги преобладала точка зрения, согласно которой при
работе с людьми экспертная оценка оказывается более точной по
сравнению с привлечением статистических данных. Считалось, что в
личной беседе с клиентом терапевт способен получить больше
существенной информации, чем при проведении тестов. Однако еще до
Мила Сарбен (Sarbin, 1943) продемонстрировал, что простая
статистическая процедура, сочетающая результаты тестов со средними
показателями школьной успеваемости, позволяет более точно
прогнозировать вероятность успешного обучения в университете, чем
это делают консультанты, использующие значительно больший объем
информации. Мил в своей работе, изданной в 1954 г., собрал результаты
нескольких исследований, посвященных составлению психологических
прогнозов, и обнаружил, что почти во всех случаях прогнозы клиницистов оказывались менее точными, чем статистические расчеты.
Последующая ожесточенная научная полемика дала импульс для
дальнейших исследований, результаты которых подтвердили выводы
Мила. Позднее Мил и его коллеги (Dawes, Faust & Meehl, 1989), с учетом
новых данных, вновь доказали превосходство статистических методов над
клиническими, приведя несколько обоснований полученных ими
убедительных данных. Так, например, статистические процедуры, в
которых используются одинаковые данные, позволяют приходить к
одинаковым выводам, тогда как клиницисты, анализирующие одни и
те же данные, могут приходить к различным заключениям. В
статистических
процедурах
используются
только
валидные
прогностические переменные; тогда как люди, выносящие суждения,
часто не могут сказать, насколько валидны данные, которыми они
оперируют. Прогностическая ценность переменных пропорциональна их
статистической значимости, в то время как клиницисты, формируя свои
суждения, могут переоценивать или недооценивать определенные типы
данных. Мил (Meehl, 1997) настойчиво подчеркивает опасность
формирования суждений клиницистами на основе случайных впечатлений, ссылаясь в качестве примеров на исчезнувшие ныне
многочисленные суеверия, царившие некогда в медицине и в обыденном
сознании людей. Хотя при оценке клиницисты неизбежно вынуждены
полагаться на собственный опыт, они должны сознавать, что
заключения, выводимые на подобной субъективной основе, могут
включать как верные, так и не совсем верные, а иногда и совершенно
ошибочные суждения.
При составлении плана и подписании контракта необходимо
прогнозировать результаты терапии, поскольку ни один клиент не
согласится на лечение, вероятность успеха которого ничтожно мала. Сравнительные исследования статистического и клинического
прогнозирования указывают нам на то, что если существуют уже готовые
статистические таблицы, как это имеет место в случае прогнозирования
122
успехов в учебе, следует полагаться на эти статистические данные, а не
цепляться за старое заблуждение, согласно которому «доктор знает
лучше». При отсутствии готовых статистических формул, как это зачастую
бывает в клинической практике, следует делать весьма осторожные
прогнозы, регулярно проверяя их по мере осуществления
запланированной программы. Точное прогнозирование — лишь одна из
составляющих развитой способности к формированию умозаключений.
Способность к точным умозаключениям имеет крайне важное
значение для специалистов, работающих в тесном контакте с людьми и
в условиях необходимости принимать важные решения, касающиеся
жизни других людей. Что такое способность к умозаключениям? На
этот вопрос не существует однозначного ответа. Различия между
многочисленными теоретическими взглядами на личность и сущность
психотерапии свидетельствуют о том, что между психологами нет
согласия относительно оптимальных методов понимания других людей
и оказания им профессиональной помощи. Мы полагаем, что развитая
способность к умозаключениям является следствием глубокого интереса
и уважения к людям, понимания и уважения к системе ценностей того
сообщества, в котором работает клиницист, признания того факта, что в
жизни людей всегда есть место для развития, учета места, занимаемого
индивидом в более крупном сообществе людей, и постоянной готовности
овладевать новыми знаниями и оценивать уровень своей
компетентности, а также развивать свой клинический опыт.
ЭТИКА: РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЭФФЕКТИВНОЙ И БЕЗОПАСНОЙ
КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Этические
рекомендации
и
кодексы
традиционно
играют
существенную роль в профессиональной деятельности специалистов,
предоставляющих людям различные виды помощи. Синклэр, Саймон и
Петтифор (Sinclair, Simon & Pettifor, 1996) утверждают, что профессия
объединяет группу людей, которой присущи следующие характеристики:
1) группа и ее члены предоставляют другим определенные виды услуг;
2) члены группы обладают большим количеством специальных знаний и
навыков, приобретение которых требует длительной подготовки; 3) группа
предъявляет к новым членам, желающим войти в нее, определенные
требования; 4) группа обучает и воспитывает новых членов; 5) группа
наблюдает, за деятельностью своих членов и регулирует их деятельность; 6) группа постоянно развивает круг знаний и навыков,
составляющих сферу профессиональной деятельности ее членов; 7)
члены группы несут определенную профессиональную ответственность и
предоставляют возможность проверки и оценки своей деятельности
другим членам группы и обществу в целом: 8) члены группы
способствуют формированию и принятию этическою кодекса своей
деятельности и действуют в соответствии с этим кодексом.
Классическим примером одного из первых этических кодексов,
сыгравшего значительную роль в становлении профессий, связанных с
оказанием различных видов помощи, является клятва Гиппократа.
Считается, что эта клятва была написана примерно за 400 лет до нашей
эры и представляла собой часть церемонии посвящения в медицинскую
профессию, которая в Древней Греции была организована по цеховому
123
принципу. Чтобы узнать, как древние греки определяли профессию врача,
прочтите клятву Гиппократа, которую мы цитируем в модуле 3.3. Сравнив
клятву Гиппократа с современными этическими кодексами, вы заметите
некоторые различия в деталях (так, например, в античности
практиковалось бесплатное профессиональное обучение сыновей учителя, запрещались аборты и хирургические операции по удалению камней
из почек), однако преемственность и общие традиции очевидны.
МОДУЛЬ 3.3 КЛЯТВА ГИППОКРАТА
Клянусь Аполлоном-врачом, Асклепием, Гигиеей и Панакеей и
всеми богами и богинями, беря их в свидетели, исполнять честно,
соответственно моим силам и моему разумению, следующую
присягу и письменное обязательство: считать научившего меня
врачебному искусству наравне с моими родителями, делиться с
ним своим достатком и в случае надобности помогать в его
нуждах; его потомство считать своими братьями, и это искусство,
если они захотят его изучать, преподавать им безвозмездно и без
всякого договора; наставления, устные уроки и все остальное
сообщать своим сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам,
связанным обязательствами и клятвою по закону медицинскому,
но никакому другому. Я направляю режим больных к их выгоде
сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от
причинения всякого вреда и несправедливости. Я не дам никому
просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для
подобного замысла; точно так же я не вручу никакой женщине
абортивного пессария. Чисто и непорочно буду я проводить свою
жизнь и свое искусство. Я ни в коем случае не буду делать сечения
у страдающих каменной болезнью, предоставив это людям,
занимающимся этим делом. В какой бы дом я ни вошел, я войду
туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного,
несправедливого и пагубного, особенно от любовных дел с
женщинами и мужчинами, свободными и рабами. Что бы при лечении — а также и без лечения — я ни увидел или ни услышал
касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо
разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной. Мне,
нерушимо выполняющему клятву, да будет дано счастье в жизни и
в искусстве и слава у всех людей на вечные времена;
преступающему же и дающему ложную клятву да будет обратное
этому.*
* Клятва Гиппократа цитируется по медицинскому словарю Стедмана:
Англо-русский медицинский энциклопедический словарь (адаптированный
перевод 26-го издания Стедмана) — М., 1995, с. 297-298. — Прим. пер.
Этический кодекс Американской психологической ассоциации
Как мы уже упоминали, одной из наиболее важных характеристик
профессии является создание и практическое применение этического
кодекса. ПСИХОЛОГИЯ может гордиться своим глубоким вниманием к
этическим вопросам. В 1950-е гг. Американская психологическая
124
ассоциация использовала эмпирический подход к разработке
профессиональных этических норм. Ассоциация собрала сотни примеров
порядочного, непорядочного и сомнительного с этической точки зрения
поведения психологов. После тщательной классификации и обобщения
этих примеров ассоциация выделила ряд этических принципов.
«Этические принципы и кодекс поведения психологов» (Ethical Principles
of Psychologists and Code of Conduct) Американской психологической
ассоциации, которые мы в дальнейшем будем называть просто «этический
кодекс», представляют собой живую и развивающуюся систему (АРА,
1992а, 1992b; Strum. 1998). С момента выхода в свет первой редакции
этический кодекс несколько раз пересматривался. Основанием для этих
ревизий явились выводы Комитета по этике АПА, а также предложения
специальных комитетов, созданных для выработки этических норм
различных видов профессиональной деятельности, таких, например, как
научные исследования или групповая терапия. Кроме того, изменения в
кодексе были вызваны решениями Федеральной торговой комиссии,
которая настояла на том, чтобы контроль за рекламой, предусматривающий многочисленные ограничения, был ослаблен. Последняя редакция
(АРА, 1992b) включает все изменения, которые были внесены по
указанным причинам. Возможно, наилучшее представление о целях и
задачах
постоянно
совершенствующегося
этического
кодекса
психологов дают преамбулы к изданиям 1963 и 1992 г., приведенные в
модуле 3.4.
Как можно убедиться, ознакомившись с преамбулой к этическому
кодексу АПА от 1963 г., психологическая дисциплина исторически
считала своим главным руководящим принципом улучшение человеческого существования. Но что это означает? Говоря простым языком,
деятельность психологов направлена на то, чтобы помочь нуждающимся
в помощи преодолеть трудности, облегчить их страдания и улучшить
качество жизни всех людей.
МОДУЛЬ 3.4 ВВЕДЕНИЕ К ЭТИЧЕСКОМУ КОДЕКСУ
Преамбула к этическому кодексу психологов 1963 г.
Психологи уважают достоинство каждого человека и ценят каждую
человеческую жизнь. Они считают своим долгом помогать людям
научиться лучше понимать самих себя и других людей. Преследуя эту
цель, они заботятся о благополучии каждого, кому могут понадобиться
их услуги, а также всех людей и животных, которые могут стать
объектами их изучения. Они не злоупотребляют своим профессиональным положением, а также не допускают, чтобы их услуги с их ведома
использовались другими лицами в целях, противоречащих указанным.
Требуя для себя свободы научного исследования и профессионального
общения, они признают обязанности, которые налагает эта свобода:
психологи должны обладать профессиональной компетентностью, сохранять объективность в отчетах о результатах своей работы и принимать
во внимание интересы своих коллег и общества в целом (АРА, 1963).
Преамбула к «Этическим принципам» Американской психологической
ассоциации, .1992 г.
125
Психологи в своей работе стремятся расширять объем валидных и
надежных знаний, основанных на научных исследованиях. Они могут
применять эти знания в работе с людьми в различных ситуациях и
контекстах. При этом они могут выступать в качестве исследователей,
преподавателей, диагностов, терапевтов, наблюдателей, консультантов,
социальных работников, администраторов и судебных экспертов. Цель
психологов — расширять знания о человеческом поведении и, где это
уместно, рационально применять полученные знания для улучшения жизни
как отдельных людей, так и общества в целом. Психологи придают особое
значение свободе научного исследования и свободе слова и действий в
сфере научных исследований, преподавания и публикациях. Они также
стремятся помочь обществу решать проблемы, связанные с человеческим
поведением. Этический Кодекс формирует общую систему ценностей,
которые лежат в основе практической и научной деятельности психологов
[АРА, 1992b)
Однако достижение этой цели не должно сопровождаться нанесением
ущерба. Научные исследования и профессиональное совершенствование
в течение всей жизни — это те пути, которыми движутся психологи в
своих попытках улучшить условия жизни людей, используя постоянно
накапливающиеся знания. Дух этического кодекса остается неизменным
в течение десятилетий, и в издании 1992 т., процитированном в модуле 3.4,
так же говорится о профессиональном долге психологов улучшать жизнь
людей посредством научной и практической работы.
Издание этического кодекса 1992 г. отличается от предыдущих версий тем,
что весь кодекс разбит на две части: в первой указаны общие принципы,
во второй — этические нормы, обязательные для представителей данной
профессии. Кодекс в целом утверждает общие этические ценности и
принципы, на которые должны ориентироваться клиницисты в процессе
принятия решений. В существующей редакции кодекса введение и шесть
основных принципов не являются обязательными требованиями, скорее
они представляют собой философию, лежащую в основе
психологической дисциплины. Каждый психолог должен сверять свою
работу с этими принципами, чтобы быть уверенным в том, что его
деятельность согласуется с ними и что он делает все, чтобы
поддерживать и совершенствовать свой профессиональный уровень.
Шесть основных этических принципов в обобщенном виде изложены в
модуле 3.5.
Кроме изложенных выше принципов Американская психологическая
ассоциация перечисляет 102 этических стандарта, соблюдение которых
является обязательным для представителей данной профессии (АРА,
1992а, 1992b; Strum, 1998). Эти обязательные стандарты в общих чертах
представляют собой свод правил, которым должны следовать психологи
независимо от вида их деятельности (включая клиническую работу,
научные исследования и т. д.). В табл. 3.2 перечислены сферы
профессиональной деятельности психологов и некоторые ее аспекты,
которые регламентируются обязательными к соблюдению этическими
стандартами (цитируются только подзаголовки статей этого документа).
Применение этических стандартов на практике порождает
многочисленные проблемы (Pettifor, 1996). Подробное их обсуждение
невозможно в рамках данной главы, однако некоторым из них мы уделим
внимание.
126
Имеет ли клиент право знать о характере и целях тестирования и
применяющихся терапевтических методах до начала клинических
процедур? Этот вопрос затрагивает тему информированного согласия.
Этический кодекс четко декларирует необходимость получения
информированного согласия до начала оказания услуг (или научного
исследования, как это часто имеет место в случае тестирования). Информированное согласие (informed consent) означает, что клиенту или
участнику исследования представлено полное описание всех процедур
(исследовательских, тестовых, терапевтических и т. д.), их целей и связанного с ними риска. Кроме того, клиенты и испытуемые должны быть
информированы о том, что они имеют право без всякого ущерба для себя
прекратить участие в процедурах, если они того пожелают. Лучше всего
получить информированное согласие в письменной форме, в виде документа,
который клиент подписывает после ознакомления с ним. Важно отметить, что в
некоторых случаях, особенно при работе с детьми или лицами, имеющими
серьезные когнитивные нарушения, необходимо получить информированное
согласие от законных опекунов. Однако желательно получить согласие и от
самого участника клинических процедур, если, конечно, это возможно.
МОДУЛЬ 3.5 ОСНОВНЫЕ ЭТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ
Компетентность: Стремиться к совершенствованию своих знаний и признавать
их ограниченность.
Профессиональная и научная ответственность: Поддерживать нормы
этичного поведения; нести ответственность за себя и других профессионалов;
консультировать клиентов, консультироваться с коллегами и в случае
необходимости направлять клиентов к другим специалистам; не причинять
ущерб профессиональной репутации неэтичными поступками как на работе,
так и в личной жизни. Забота о благополучии других людей: Стараться
улучшить условия жизни людей, не нанося при этом вреда; избегать
эксплуатации.
Порядочность; Честность, уважение к другим, четкое выполнение своих
обязанностей, соблюдение профессиональных и личных моральных принципов.
Уважение к правам и достоинству людей: Уважать достоинство человека и
его право на частную жизнь, соблюдать конфиденциальность, с
одинаковым уважением относиться к людям всех культур, возрастов, рас,
любого пола, любой религии и т. д. Социальная ответственность:
Применять свои знания так, чтобы это принесло пользу обществу, и делать
свои знания достоянием общества; не допускать использования своей
работы в неблаговидных целях; соблюдать законы и уважать Этический
кодекс.
Что должен делать психолог, если другой специалист, не состоящий в штате
того учреждения, в котором клиент получает психотерапевтические услуги,
просит дать информацию о клиенте? Этот вопрос связан с конфиденциальностью
и привилегиями. Мы рассмотрим каждое из двух понятий в отдельности.
Привилегии (privilege) — это законное право клиента и клинициста не
раскрывать конфиденциальную информацию, связанную с проведением
обследования или терапии. Законы большинства штатов подтверждают это
право. В 1996 г. Верховный Суд Соединенных Штатов, приняв решение по
делу Джефф против Рэймонда (Jaffe v. Raimond), обязал федеральные суды
сохранять данную привилегию. На этом судебном процессе рассматривался
случай, в котором офицер полиции, привлеченная к суду за применение
127
огнестрельного оружия, повлекшее смерть, отказалась предоставлять
информацию о содержании психотерапии, пройденной ею до инцидента.
Иными словами, Верховный Суд постановил, что ни офицер полиции, ни его
терапевт не обязаны раскрывать содержание терапевтических сеансов,
которые не имели непосредственного отношения к следствию. (Однако данная
привилегия не сохраняется, если по желанию самого клиента предметом
судебного разбирательства становится его психическое состояние или факт
лечения у психотерапевта.) Таким образом, в большинстве случаев клиенты
имеют законное право пользоваться данной привилегией.
В отличие от привилегий, которые имеют юридическое обоснование,
конфиденциальность — это этическое понятие, подразумевающее
определенные профессиональные обязательства. Психологи должны
подчиняться этическим требованиям и сохранять конфиденциальность, в
противном случае они могут быть обвинены в непрофессионализме. Важно
отметить, что во многих штатах и провинциях Северной Америки действуют
официальные законы и постановления, согласно которым психологи,
имеющие лицензии этих штатов, должны следовать нормам
профессионального этического кодекса, иначе они могут потерять лицензию
или же против них могут быть возбуждены гражданские или даже уголовные
судебные процессы. Поэтому прежде чем давать информацию третьей стороне,
клиницист должен получить письменное согласие клиента (или законных
представителей клиента в случае его недееспособности). Конфиденциальная
информация о клиентах может обсуждаться только в профессиональных целях, и отчет должен содержать только те данные, которые имеют отношение к
этим целям. Однако можно указать на некоторые исключения, оговариваемые
законом. Привилегии и конфиденциальность не сохраняются в случаях
жестокого обращения с детьми и взрослыми, случаях, когда имеется риск
нанесения клиентом ущерба себе или окружающим, при проведении
клиникопсихологического обследования по решению суда, а также в тех
случаях, когда по желанию клиента предметом судебного разбирательства
становится его психическое состояние. В модуле 3.6 дано краткое описание
судебного разбирательства, в ходе которого клиенту было отказано в праве на
конфиденциальность.
Как должен планировать свою деятельность психолог, если у него
отсутствует необходимый опыт работы, например, с людьми пожилого
возраста или лицами, имеющими низкий доход? Этот вопрос затрагивает
проблему компетентности. В этическом кодексе четко говорится о том, что
психологи должны повышать свой образовательный уровень, развивать
практические навыки и проходить практику под наблюдением более опытных
специалистов в случае отсутствия необходимой подготовки.
Таблица 3.2. ЭТИЧЕСКИЕ СТАНДАРТЫ
Общие нормы
Применимость этического кодекса
Согласованность
профессиональной этики с законом
Профессионализм и научность
Установление границы своей
компетенции
Поддержание профессиональной
квалификации
Наличие базиса для научных и
профессиональных суждений
Оглашение характера/результатов
предоставляемых услуг
128
Признание факта различий между
людьми
Уважение к другим людям
Отсутствие дискриминации
Избегание причинения вреда
Разрешение личных проблем и
конфликтов
Избегание злоупотребления
служебным положением психолога
Избегание злоупотребления личным
влиянием психолога Взаимообмен [с
пациентами или клиентами]
Поддержание различных типов
взаимоотношений
Консультации клиентов и
направление к другим специалистам
Избегание отношений эксплуатации
Наделение подчиненных
полномочиями и супервизия над ними
Предоставление услуг по просьбе
третьих лиц
Ведение записей и регистрация
данных
Наличие профессиональной и
научной документации
Точность отчетов о проделанной
работе перед плетельщиками и
финансирующими органами
Финансовая подотчетность
Направление клиента к другим
специалистам и расценки
Обследование, тестирование и вмешательство
Проведение обследований, диагностики и вмешательства
Неквалифицированные лица
Компетентность/адекватность
тестирования/вмешательства
Разработка тестов
Исключение устаревших тестов и
результатов тестирования с
вышедшим сроком давности
Применение тестирования при
работе с широкими/специфическими категориями
населения
Интерпретация результатов
тестирования
Количественная обработка тестов,
интерпретация их результатов
Обьяснение результатов
тестирования
Конфиденциальность
тестирования
Реклама и другие публичные заявления
Определение публичных заявлений
Утверждения других людей.
Недопустимость ложных или
обманчивых презентаций
Представление в средствах
массовой информации Дача
свидетельских показаний
Личные ходатайства
Терапия
Структурирование отношений
Получение информированного
согласия на проведение терапии
Терапия супружеских и семейных
отношений
Предоставление услуг клиентам,
уже пользующимися или
пользовавшимися услугами других
специалистов
129
Сексуальные контакты с нынешними
клиентами или пациентами
Условия временного прерывания
терапии
Сексуальные контакты с бывшими
клиентами или пациентами
Прекращение профессиональных
взаимоотношений с клиентами или
пациентами
Приватность и конфиденциальность
Обсуждение пределов
конфиденциальности
Соблюдение
конфиденциальности
Минимизация вторжения в
частную жизнь
Ведение записей
Раскрытие
конфиденциальной
информации
Консультирование
Конфиденциальная информация,
хранящаяся в информационной базе
данных
Использование конфиденциальной
информации в других целях
Сохранение и защита
записей и данных Право
собственности на записи и
данные
130
Преподавание, тренинг, супервизирование, научные исследования и
публикации
Разработка
образовательных/тренинговых
программ
Описание
образовательных/тренинговых
программ
Точность и обьективность в
преподавании
Ограничения на
преподавательскую
деятельность
Оценка деятельности
студентов/лиц, подлежащих
супервизии
Планирование научных
исследований
Ответственность
Соответствие законам и
профессиональным нормам
Институциональное одобрение
Обязанности при проведении
научных исследований
Информированное согласие
участников исследования
Исследования, проводящиеся
без получения информированного согласия
Информированное согласие на
проведение киносъемки или
видеозаписи в ходе
исследования
Предложение вознаграждения за
участие в исследовании
Обман при проведении
исследований
Оглашение и использование
данных
Минимизация вторжения в
частную жизнь
Предоставление участникам
информации об исследовании
Соблюдение взятых на себя
обязательств
Использование животных и
бережное отношение к ним
Отчеты о результатах
Плагиат
Право публикации
Повторная публикация
материалов исследований
Предоставление данных другим
специалистам
Профессиональные рецензенты
Судебная деятельность
Профессионализ
м Судебная
экспертиза
Прояснение
собственной
роли
Правдивость и
беспристрастность
Предшествующие
отношения
Соблюдение
законов/правил
Разрешение этических проблем
Знакомство с этическим
кодексом Конфронтация с
этическими требованиями
Противоречия в построении
этического кодекса
Информированное
разрешение проблем,
связанных с нарушениями
этических норм
Сотрудничество с
Комитетом по этике
131
Необоснованные
жалобы
132
Это способствует повышению качества психологических услуг. Сегодня
недостаточно владеть какой-то одной терапевтической техникой, поскольку
зачастую проведение терапии предполагает выбор наиболее эффективного
метода из нескольких возможных. В настоя щее время существуют официально
признанные программы переквалификации, адресованные специалистам,
желающим сменить сферу деятельности, например перейти из школьной
психологии в клиническую. Кроме того, такие программы позволяют освоить
новые методы проведения обследований и вмешательств. Розен (Rosen, 1987)
подверг профессиональной оценке компетентность авторов популярных книг,
посвященных развитию навыков самостоятельного решения психологических
проблем. Он отмечает, что зачастую перед читателями таких книг ставятся
нереальные цели, когда, например, им предлагают избавиться от приступов
страха в уединенной атмосфере собственного дома, кроме того, предлагаемые
читателям программы не подвергаются тестовой проверке, а те
немногочисленные фактические данные, которые приводятся авторами,
нельзя считать убедительными. Однако знакомство клиентов с некоторыми
профессионально написанными книгами, посвященными развитию навыков самостоятельного решения
психологических проблем (например руководство Бернса «Как достичь
хорошего самочувствия»: The Feeling Good Handbook, Burns, 1999), может
оказать существенную помощь при планировании вмешательства.
Подобает ли психологу, соблюдающему этические стандарты, вступать в
сексуальные контакты со своими клиентами и позволять себе сексуальные домогательства по отношению к клиентам, студентам или подчиненным?
Безусловно, нет. Подобное поведение строго запрещено законодательством, и,
конечно же, любое нарушение закона со стороны клинициста, как правило,
ведет к потере лицензии или сертификата либо к лишению его членства в
профессиональных организациях. Кроме того, в некоторых штатах такие
нарушения являются основанием для уголовного преследования. Наконец,
неэтичное поведение клинициста значительно повышает риск нанесения
клиенту ущерба. Психологи не имеют права наносить вред тому, кто
обращается к ним за помощью, а потому сексуальные контакты с клиентами не
могут иметь никаких оправданий.
Что должен делать психолог, если результаты исследований могут касаться
вопросов социальной политики либо негативно характеризовать представителей
того или иного пола, социальных или этнических меньшинств?
МОДУЛЬ 3.6 ДЕЛО ТАРАСОВОЙ
В 1966 г. в Калифорнийском университете в Беркли произошло убийство
студентки Татьяны Тарасовой, после которого родители убитой привлекли к
суду университетских психотерапевтов и сотрудников полиции, обвинив их в том,
что те не предупредили их дочь, Татьяну Тарасову, об опасности, угрожавшей ее
жизни. Во время психотерапевтических сеансов, проводившихся в учебной
клинике университета, клиент по имени Просенджит Поддар говорил о
намерении убить свою близкую подругу. Хотя он и не называл ее имени,
психолог, работавший с Поддаром, установил личность предполагаемой
жертвы. Терапевт немедленно информировал сотрудников полиции
студенческого городка, и первое время они держали Поддара под арестом. В
конце концов полиция отпустила его, решив, что он ведет себя вполне разумно и
выполнит данное им обещание оставить девушку в покое. Поддар прекратил посещать терапевтические сеансы и примерно 3 месяца спустя убил Тарасову.
133
Верховный суд Калифорнии решил дело не в пользу университета не потому, что
психологи не смогли предсказать жестокий поступок Поддара, а потому что они
не предупредили предполагаемую жертву или ее родителей (Everstien et al.,
1995). Суд постановил, что терапевты обязаны принимать меры для
защиты потенциальных жертв от тех клиентов, которых они считают опасными.
После решения суда по делу Тарасовой многие штаты обязали психологов
предупреждать в подобных случаях людей о том, что те являются потенциальными жертвами насилия. Приведенный нами пример указывает на то, что
профессиональный клиницист должен изучать и хорошо знать законы,
применяемые в его штате.
Психолог должен с особой тщательностью указать на любые ограничения,
касающиеся сферы распространения полученных в ходе исследований
данных, свести к минимуму возможности их неправомерного использования,
а также указать на то, что могут существовать и другие объясняющие их
альтернативные гипотезы.
Что должен делать психолог, когда государственные постановления или
ведомственные нормы вступают в противоречие, с профессиональными этическими принципами? Психолог должен заявить о приверженности
профессиональным этическим принципам, постараться разрешить конфликт,
используя процедуры, которые не нарушали бы общественных интересов. В
модуле 3.7 описывается случай из практики одного из авторов этой книги,
показывающий, насколько сложно иногда бывает соблюдать профессиональные этические нормы.
Другие официальные своды правил
До сих пор мы обсуждали проблемы профессиональной этики, ограничиваясь
рассмотрением этического кодекса Американской психологической ассоциации. При этом важно отметить, что клинические психологи —
единственная категория специалистов, IT которой требуют соблюдения
норм этического кодекса АПА. Однако в рамках других дисциплин, вязанных
с оказанием клинических и терапевтических услуг, также были разработаны
этические кодексы и большинство включенных в них правил согласуется с
нормами, обязательными для лицензированных клинических психологов.
Ниже мы обсудим некоторые из
таких кодексов, а также дополнительные постановления АПА.
Американская психологическая ассоциация и вязанные с ней
профессиональные клинические организации разрабатывают официальные
этические нормы, касающиеся и некоторых других сфер профессиональной
деятельности. Так, например, в настоящее время в числе многих подобных
документов используется Этический кодекс и нормы ведения практики
Американской ассоциации консультирования (American Counseling
Association, АСА, 1995). Кроме этого, Американская психологическая ассоциация разработала Руководство по оценке родительской опеки (АРА, 1994)
и Правила оказания психотерапевтических услуг представителям этнических,
языковых и культурных меньшинств (АРА, 1993а).Существуют также
этические нормы для школьных консультантов, утвержденные Американской
ассоциацией школьных консультантов (ASCA, 1992), и Правила
сертификации консультантов по вопросам реабилитации (Американская
ассоциация консультантов по реабилитации, ARCA, 1995). Есть также
периодически обновляющиеся руководства по составлению и использованию
тестов (Американская ассоциация экспертизы оценочных процедур, AERA,
134
1985) и руководства по правильному ведению клинической документации
(АРА. 1993b). Эти правила постоянно обновляются и пересматриваются (см.,
например: Доклады Комитета по профессиональной этике, АРА, 1999).
Заинтересованный читатель может обратиться в Американскую психологическую ассоциацию, где он получит самую свежую информацию,
касающуюся этих документов. Для представителей четырех наиболее
распространенных
психологических
специальностей
(клиницистов,
консультантов, школьных и индустриально-организационных психологов)
Ассоциация выпускает специальные руководства, которые утверждаются
Комитетом профессиональных стандартов (АРА Committee on Professional
Standards, 1981). Эти руководства определяют границы профессиональной
компетенции, меру ответственности перед потребителями услуг, права
клиентов и регламентируют подотчетность психологов. Кроме того,
Американская
психологическая
ассоциация
периодически
издает
специальный справочник, содержащий описания конкретных случаев
их клинической практики, которым могут воспользоваться психологи,
стремящиеся совершенствовать свои навыки, позволяющие им
максимально эффективно помогать своим клиентам без нанесения им
вреда (АРА, 1996).
МОДУЛЬ 3.7 СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ ВОЕННО-ВОЗДУШНЫХ СИЛ
США
Одним из эпизодов профессиональной карьеры доктора В. была служба в
армии в качестве психолога ВВС на небольшой военной базе на западе
Соединенных Штатов, где он оказывал амбулаторную психотерапевтическую
помощь военнослужащим и членам их семей. По прибытии на базу доктор В.
получил приказ, согласно которому он должен был знакомить командиров с
клиническими записями, содержащими информацию об их подчиненных,
работавших с ядерным оружием. Кроме того, доктору В. было приказано
предоставлять подобную информацию не только о военнослужащих, но и о
членах их семей. Это требование основывалось на том, что командиры несли
личную ответственность за выдачу разрешения своим подчиненным на
работы с ядерным оружием либо в непосредственной близости от него, а
также на том факте, что подписывая контракт на работы с ядерным оружием,
военнослужащие
сами
временно
отказывались
от
права
на
конфиденциальность и привилегии. Однако члены их семей сохраняли за
собой это право. Поэтому доктор В. отказался предоставить командованию
клиническую информацию о членах семей персонала базы, после чего ему
пригрозили, что его отдадут под суд за неподчинение приказу (в тот период
доктор В. был военнослужащим в чине капитана). Тем не менее он отказался
выполнить приказ, поскольку был убежден в том, что командование базы
склоняло его к противозаконным действиям. В конце концов этот случай
явился предметом рассмотрения командованием ВВС, которое наградило
доктора В. медалью за соблюдение профессиональных этическим норм.
Профессиональные организации стремятся указывать на образцовые
модели профессионалов, подающие примеры высокого качества
психологических услуг. Поддержание высоких профессиональных
стандартов осуществляется за счет обучения персонала, проверки работы
учреждений, занимающихся подготовкой специалистов, а также за счет
рассмотрения всех жалоб, связанных с нарушениями этических
принципов. АПА проводит инспекцию обучающих программ как
минимум раз в 7 лет (Комитет по проверке и аккредитации
135
образовательных программ: АРА Office of Program Consultation and Accreditation, 1995). Одобрение программ подготовки специалистов со
стороны
Американской
психологической
ассоциации
самым
положительным образом сказывается на финансировании этих
программ из федерального и местного бюджетов, а также на ее
признании среди профессионалов. Жалобы, вызванные нарушениями
этических норм со стороны отдельных психологов, могут направляться в
Комитет по этике Американской психологической ассоциации или в
лицензионные советы и психологические ассоциации штатов.
Действительно ли этические кодексы содействуют
клиницистам в стремлении помочь, не навредив?
Подавляющее большинство людей, решивших стать клиническими
психологами, приняли это решение, руководствуясь стремлением
служить людям и улучшить условия их жизни. Дональд Р. Петерсон,
превосходный психолог-клиницист, много сделавший
для разработки первой программы по подготовке докторов психологии
в Иллинойском университете, выразил эту мысль следующим образом:
С самого начала моей карьеры я уже в определенной степени понимал, что
основная задача психологии — не только искать истину, но и творить добро.
Я никогда прежде не писал об этом, отчасти из опасения показаться
сентиментальным, но прежде всего по причине того, что на интуитивном
уровне я всегда с недоверием относился к тем, кто открыто заявлял о своем
стремлении совершать добрые поступки... Однако вера в то, что психологи
обязаны проявлять высокие моральные качества и не только накапливать
знания, но и улучшать условия жизни людей, — это нечто большее, чем
простая банальность. И с наибольшей очевидностью обоснованность этой
веры проявляется в практической деятельности психологов (Peterson, 1998,
р. 29).
Однако несмотря на благие намерения и этические рекомендации,
призывающие всех и каждого следовать им, мы все же вправе задать
вопрос, насколько успешно в действительности клиницисты умеют помогать своим клиентам, не нанося им вреда.
Нарушения этических норм — в какой точке психологи сбиваются
с пути. Разбором жалоб, вызванных нарушением этических норм, и
вынесением наказаний занимаются Комитет по этике Американской
психологической ассоциации, его отделения, расположенные в
отдельных штатах, и лицензионные советы (Simon, 1998). Решение
этических проблем, безусловно, является трудной и деликатной задачей.
Как правило, комитеты по этике используют в качестве руководства
публикации этических норм. Лицензионные советы рассматривают
жалобы, основываясь на соответствующих законах о лицензировании.
Учитывая, что Американская психологическая ассоциация насчитывает
в своих рядах более 100 000 человек, можно сказать, что число жалоб
относительно невелико: в период с 1983 по 1999 г. Комитет по этике
ежегодно принимал на рассмотрение от 42 до 138 дел (АРА Ethics
Committee, 2000). Большинство проблем были связаны с отзывом лицензий,
сексуальными домогательствами, оценкой родительской опеки, вынесением
судебных приговоров, а также нарушениями, связанными с выплатами по
страховке,
определением
размеров
гонораров
и
разглашением
136
конфиденциальной информации (АРА Ethics Committee, 2000; Peterson,
1996).
В целях профилактики подобных нарушений Американская психологическая
ассоциация спонсирует и проводит специальные семинары. Кроме того, она
выпустила прекрасное пособие, дающее четкое представление об обязанностях и
ответственности клиницистов и о методах снижении риска нанесения клиенту
ущерба (Bennett, Bryant, VandenBos & Greenwood, 1990). Авторы выделяют
четыре основных пункта, наличие которых должно быть доказано для того,
чтобы против клинициста могло быть выдвинуто обвинение в нарушении
профессиональных норм:
1.
Между клиентом и психологом были установлены официальные
отношения, предусматривавшие
оказание психотерапевтической помощи. Только в этом случае психолог
несет юридическую ответственность за проведение лечения.
2.
Существует наглядный стандарт оказания помощи, и психолог нарушил
этот стандарт. О работнике в этом случае говорят, что он действовал
«ниже стандарта оказания помощи».
3.
Клиенту был причинен ущерб или нанесена травма, наличие которых
необходимо продемонстрировать или доказать.
4.
Нарушение специалистом установленных профессиональных норм
оказания помощи явилось непосредственной причиной травмы, нанесенной
клиенту; иными словами, травма являлась предсказуемым последствием
допущенного нарушения.
«Для того чтобы выиграть дело о нарушении профессиональных норм
оказания помощи, истец должен доказать все четыре пункта обвинения. Если
истец указывает на более чем одно нарушение в качестве основания для
возбуждения дела, истец обязан доказать каждое из нарушений по всем
четырем пунктам» (Bennett et al, 1990, p. 35).
Причины нарушения этических стандартов. Как уже говорилось выше,
нарушение этических норм чаще всего бывает связано с установлением
неофициальных близких отношений с клиентом, включающих сексуальные
и/или несексуальные контакты, с некомпетентностью клинициста, с
отсутствием информированного согласия на проведение клинических
процедур, с нарушением конфиденциальности и с финансовыми вопросами. В
большинстве случаев нарушение профессионального долга бывает связано с
игнорированием норм этичного поведения. Даже непреднамеренные и
случайные нарушения могут нанести клиенту ущерб, а потому любой
клиницист, стремящийся соблюдать этические стандарты, несет
ответственность за то, чтобы свести к минимуму возможность нанесения
ущерба своим клиентам.
Хотя на страницах этой книги мы не имеем возможности подробно обсуждать
все проблемы, связанные с нарушением профессиональных этических
стандартов, полезно рассмотреть несколько ситуаций, в которых психологи
помимо терапевтических отношений оказываются вовлеченными и в неофициальные взаимоотношения — т. е. вступают в так называемые двойные
отношения с клиентами, что является наиболее распространенной причиной
обвинений в неэтичном поведении. Двойные отношения имеют место в тех
случаях, когда клиницист играет в жизни клиента две или более существенные
роли. Чаще всего такие отношения включают следующие ситуации: а)
клиницист является одновременно терапевтом и работодателем; б) клиницист
является одновременно терапевтом и руководителем; в) клиницист является
137
одновременно терапевтом и членом семьи пациента; г) клиницист является
одновременно терапевтом и партнером в романтических или сексуальных
взаимоотношениях.
В целом большинство психологов соглашаются с тем, что установление
двойных отношений с клиентом недопустимо (Peterson, 1996). Почему таких
отношений следует избегать? На то есть 3 основные причины. Во-первых,
как уже было сказано, клиенты всегда, за исключением некоторых
чрезвычайных обстоятельств, должны сохранять за пациентом привилегию
сохранения конфиденциальности. Клиенты должны знать, что они могут
обсуждать с клиницистом свои наиболее интимные проблемы, и быть уверены в
том, что это не окажет негативного влияния на их жизнь (до тех пор пока
содержание их конфиденциальных бесед не указывает на возможную
опасность для других людей). Если клиенты не могут быть уверены в том, что
они не подвергаются риску нарушения конфиденциальности, они скорее
предпочтут обсуждать свои проблемы с близкими друзьями или другими
людьми, которым их жизнь небезразлична. Во-вторых, согласно большинству
теоретических концепций, отношения между психотерапевтом и клиентом
должны неизбежно носить асимметричный характер. Иными словами, они
сфокусированы на нуждах и желаниях клиента, а не терапевта. Такая
асимметричность существенна для успеха терапии: в этом случае клиент имеет
возможность не думать о нуждах терапевта и полностью сконцентрироваться
на себе, а не на поддержании взаимоотношений с терапевтом (как это имеет
место в случае дружеских, любовных или семейных отношений). Терапевты
должны удовлетворять свои личные потребности благодаря общению с
другими людьми, а не за счет своих клиентов.
Наконец, двойные отношения с пациентами недопустимы потому, что
клиницисты
часто
имеют
возможность
воспользоваться
своим
преимуществом перед клиентами, которые, доверяя им, нередко оказываются
лишенными психологической защиты. Иными словами, терапевты,
формирующие двойные отношения с клиентами, выходящие за рамки их
профессиональных обязанностей, рискуют лишить клиентов их обычных прав
или оказать на них какое-либо иное отрицательное воздействие. Клиенты,
активно участвующие в терапии, сообщают клиницистам много важной
информации о своем настоящем и прошлом, надеясь на достижение быстрых
положительных результатов лечения. В другой ситуации эта информация
была бы недоступна терапевту, и клиенты должны быть уверены в том, что их
признания не будут использованы против них, что человек, которому они
доверяют, не будет злоупотреблять своим положением и не станет манипулировать ими. Терапевты, вступающие в двойные отношения с клиентами,
рискуют совершить ошибку, причинив вред своим клиентам, и быть обвиненными в нарушении профессиональных этических норм (Reaves & Ogloff,
1996).
Причины, по которым не следует устанавливать двойные отношения с
клиентами, кажутся очевидными, и можно было бы ожидать, что все
психологи станут избегать таких отношений. К сожалению, это не так. При
опросе 495 клинических психологов (Pope, Tabachnick & Keith-Spiegal,
1987) выяснилось, что 28% считали ситуацию, в которой бывший клиент
становится другом, не противоречащей этике, 8% считали допустимым
предоставление терапевтической помощи своим друзьям, 14% не видели
ничего или почти ничего плохого в том, чтобы попросить клиента о какойнибудь услуге, 6% полагали, что формирование «нудистских» терапевтических
групп оправдано, 7% допускали сексуальные отношения с бывшими
138
клиентами и около 1% полагали, что в некоторых случаях сексуальные
отношения с клиентами не противоречат этике. Фактически от 2 до 5%
клиницистов сообщали, что у них возникали сексуальные контакты с
клиентами (выбирая при ответе на этот вопрос варианты «редко» и
«иногда»). В другом, более позднем исследовании, участниками которого
стали детские психологи (Rae & Worchel, 1991), были получены
аналогичные результаты. Авторы указывают также на то, что между
психологами зачастую отсутствует согласие по поводу того, считать ли
определенные формы поведения этичными или нет. При этом они
обнаруживали, что психологи, прошедшие подготовку по докторским программам Американской психологической ассоциации, реже нарушают
профессиональные этические нормы или, по крайней мере, реже сообщают об
этом.
Роль этики в развитии профессионального
самосознания
В процессе обучения клиницисты усваивают профессиональные этические
нормы, что оказывает позитивное влияние на развитие их профессионального
самосознания. Докторские программы, одобренные Американской
психологической ассоциацией, включают тренинг разрешения этических
проблем, возникающих в клинической практике. Психологи, проходящие такие
программы, обучаются тому, чтобы постоянно помнить об интересах клиентов и
избегать причинения им ущерба, что становится неотъемлемой частью
профессионального самосознания. Это позволяет клиницистам находить
оптимальные решения в сложных и запутанных ситуациях, которые
нередко возникают в процессе их практической деятельности (Pettifor, 1996).
Клиницисты, не усвоившие этических профессиональных норм за период
своего обучения, впоследствии сталкиваются с многочисленными проблемами
(Bernard & Jara, 1995). Соблюдению этических принципов способствует ряд
дополнительных условий. К ним можно отнести: а) постоянную оценку
клиницистом собственных действий; б) доступ к основным библиотечным
фондам; в) взаимодействие и консультации с коллегами;
г) участие в профессиональных семинарах, посвященных проблемам этики; д)
работу на добровольных началах в рецензионных комиссиях и советах
(Pettifor, 1996). Важно отметить, что во многих штатах законы
лицензирования обязывают клиницистов постоянно совершенствовать свои
знания, касающиеся профессиональной этики.
Резюме
В этой главе мы обсудили основные принципы принятия решений в процессе
клинической практики. Эти решения могут касаться того, необходимо ли
вообще прибегать к вмешательству и быть связанными с определением
диагностической категории, с выбором системного уровня, на который
необходимо оказывать воздействие, с выбором одной из пяти ориентации,
использующихся в клинической практике (к ним относятся ориентация на
оказание естественной помощи, лечебная ориентация или ориентация на
обнаружение патологии, научающая ориентация, ориентация на личностный
рост и экологическая ориентация). Мы обсуждали также решения, касающиеся
постановки целей вмешательства и проблемы подписания и выполнения
контрактов.
Число клиентов, обращающихся за помощью в клиники и психологические
центры, постоянно растет. Принимая решение о проведении вмешательства,
139
клиницисты принимают в расчет установки клиентов и их ожидания,
используя одну из указанных ориентации. При наличии патологии используется медицинская модель, предполагающая постановку диагноза. При этом
диагностические критерии определяются в соответствии с Руководством по диагностике
и
статистике
психических
расстройств.
Оказание
психотерапевтической помощи людям, испытывающим дистресс, требует
тщательного анализа ситуации; в противном случае терапия может вызвать
негативные последствия. Существенное значение имеет правильный выбор
наиболее эффективного для каждого конкретного случая вида терапии.
Клиницисты должны принимать в расчет краткосрочные и долгосрочные
последствия терапии, а также возможные предпочтения и предубеждения клиентов. При заключении контракта с клиентом оговаривается цель
вмешательства. В сложных случаях нередко допускаются ошибки при выборе
главных целей. После подписания контракта может происходить
корректировка целей, вызванная изменением ситуации. Ошибки и
предубеждения самих клиницистов могут быть обусловлены различными
причинами. О возможности их совершения необходимо постоянно помнить,
чтобы избежать необъективных суждений. В клинической практике проблемы
этики приобретают все большее значение, и клиницисты в полной мере
должны осознавать ту ответственность, которую они несут перед клиентом.
Существует много проблем, связанных с проведением вмешательства. Для
достижения положительных результатов необходимо проводить оценку
эффективности терапии в процессе лечения и строго соблюдать
профессиональные этические стандарты.
Подавляющее большинство клинических психологов и других специалистов
по оказанию терапевтической помощи предоставляет качественные и
эффективные услуги своим клиентам, соблюдая при этом нормы
профессиональной этики. Они заботятся об улучшении условий жизни не
только отдельного индивида, но и общества в целом. Однако ряд этических
проблем более общего характера до сих пор остается неразрешенным.
Правильно для специалистов — пытаться улучшить функционирование
отдельного человека в условиях неблагоприятной среды (на работе, в школе,
в семье), или же их усилия должны быть направлены на изменение самих этих
условий? Оправданы ли действия психологов, психиатров и социальных
работников, ставящие своей задачей лишь помочь людям адаптироваться к неблагоприятным условиям? Является ли адаптация к несовершенным ситуациям
неизбежным уделом человека? Каким образом клиницисты могут способствовать формированию общества людей, приносящих друг другу пользу, но
не причиняя при этом вреда? К счастью, многие люди готовы бескорыстно
работать на благо общества, отдавая этой работе много времени и сил.
Как мы можем проникнуться эмпатией и заботой о людях, столь не похожих
на нас, и оказать им наиболее эффективную помощь? Решение этого вопроса
требует все более внимательного отношения к культурным и социальноэкономическим различиям, существующим между отдельными группами населения. «Культурная
слепота», имевшая место в прошлом, привела к тому, что многие этнические
меньшинства, существующие на территории США и Европы, до сих пор не
получают необходимой помощи. Отчасти это происходит из-за того, что они не
в состоянии платить за услуги специалистов, однако такая ситуация
обусловлена также различиями в установках, способах общения, культурных
ценностях и ожиданиях. Чтобы помогать, не причиняя вреда, требуется
постоянно учиться, совершенствуя знания о самих себе и других людях.
140
Рекомендуемая литература и источники
Много полезной информации можно найти на вебсайте Американской
психологической ассоциации [www.apa.org] в разделе Ethics (Этика). В
частности, вы сможете ознакомиться с этическими проблемами,
возникающими при проведении научных исследований, с феминистской
этикой и т. д. Более подробно с этическими принципами и кодексом
поведения психологов можно познакомиться в следующих двух изданиях
American Psychological Association (1992). «Ethical principles of psychologists and code of conduct»; и American Psychologist, 47, 1597-1611.
Этическим конфликтам в психологии посвящена работа Берсоффа: Bersoff,
D. Н. (1999). Ethical conflicts in psychology (2"d ed.). Washington, DC: АРА.
Проблемам негативных последствий терапии посвящена работа Дишиона и
его коллег, называющаяся «Когда вмешательство приносит вред»: Dishion,
McCord & Paulin (1999). When Intervention Harm. Критический обзор
клинических методов содержится в книге Доуса (Dawes, 1994). Значение
психологических служб и деятельности психологов в жизни людей
рассматривается в работе Кендлера (Kendler, The Role of Value in the World
of Psychology, 1999).
ГЛАВА 4
КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ И ТЕСТИРОВАНИЕ
ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ СБОРА ИНФОРМАЦИИ
Деятельность, связанная с попытками оценить качество и особенности
человеческой жизни, ставит перед исследователями целый ряд
интересных и сложных задач. Клиницистам приходится добывать
полезную информацию, касающуюся самых различных категорий
клиентов или пациентов и в самых различных условиях. Процесс сбора
информации носит чрезвычайно сложный характер. Приведем лишь
небольшую подборку вопросов, высказываний и заданий, которые вы
могли бы услышать, если бы стали свидетелем бесед между
клиницистами и клиентами:«Скажите, что привело вас в нашу клинику?»
«Когда у вас впервые возникли эти ощущения?» «Из ваших слов следует, что
вы смущены, рассержены и не знаете, как вам поступить». «Я назову
несколько цифр, а вы повторите их в обратном порядке. Например, если я
скажу: 5-1-7, вы ответите...» «Перед вами список утверждений. Возле
каждого сделайте пометку: '"согласен" или "не согласен", соглашаясь с теми
утверждениями, которые, с вашей точки зрения, относятся к вам. Итак, первое
утверждение в списке: "Я люблю ходить на вечеринки"». Теперь я хочу, чтобы
вы составили несколько рассказов по картинкам. Я буду показывать вам
картинки по одной, а вы сначала расскажете, что изображено на данной
картинке, а затем — что произойдет дальше». «Вы жалуетесь на то, что
периодически испытываете сильное удушье. Расскажите, когда это
141
произошло с вами в последний раз. Где именно вы находились и что при этом
происходило?» «Я работаю психологом и в мои обязанности входит судебное
консультирование по вопросам опекунства Суд установит, какие условия
наиболее благоприятны для вашего ребенка». «Сегодня мы выполним
несколько заданий. Некоторые будут похожи на школьные, а другие будут от
них отличаться. Каждое задание состоит из нескольких вопросов — от
самых простых до очень сложных. Пожалуйста, ответьте на каждый вопрос.
Если вы не знаете ответа, выскажите свои предположения». «Мои
ассистенты — чуть позже я познакомлю вас с ними — будут приходить к
вам в дом, чтобы понаблюдать за тем, как члены вашей семьи общаются друг
с другом. Это поможет нам найти способы улучшить обстановку в вашей
семье». В каждом случае клиницист пытается понять поступки, чувства и
мысли клиента, чтобы определить, па чем именно ему следует сосредоточить
свои исследования в рамках той общей многообразной картины, которую
представляет собой жизнь любого индивида. На первом этапе создается
рабочий образ клиента и ситуации, основываясь на которых, специалисты
определяют направления своей дальнейшей работы с клиентом и решения,
касающиеся выбора методов исследования интересующих их вопросов. В этой
главе обсуждаются основания для проведения клинического обследования и
основные методы сбора необходимой информации. Способы организации и
сообщения собранной информации другим лицам представлены в главе 5.
ЦЕЛИ КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
Обследование, являющееся частью клинической работы, связанной с
обработкой информации, преследует три основные цели: принятие
решения, формирование рабочего образа и проверку гипотез. С нашей
точки зрения, клиническая работа всегда предполагает проведение
обследования на том или ином этапе работы с клиентом — часто на
нескольких различных этапах. Обследование может явиться
единственной формой работы с клиентом, а может стать составной
частью процесса терапевтического вмешательства на всем его
протяжении. И даже в том случае, если контакт с клиентом
исчерпывается 10-минутным интервью, после которого клиницист
направляет клиента на лечение в другое учреждение, он должен собрать
всю информацию, необходимую для принятия решения. Кроме того,
клиницист обязан составить определенное впечатление о клиенте или
создать его психологический портрет, а также сформулировать
гипотезы или предположения, касающиеся целей, интересов и
мотивации клиента, а также ситуации, в которой он находится.
Каждый контакт
с
клиентом предполагает
возможность
осуществления вмешательства или оказания на него воздействия, пусть
даже и самого незначительного. Само по себе обследование уже
представляет собой форму вмешательства, а потому решение о
проведении интервью или тестирования должно учитывать возможное
воздействие данной процедуры на клиента. Интервью, тесты и другие
диагностические процедуры помогают человеку адекватно оценить
себя и собственную жизненную ситуацию, а также подготовить его к
дальнейшему взаимодействию с сотрудниками лечебных центров пли
служб. По мнению Краддика (Craddick, 1975, р. 282), «рассказ о себе
142
очень часто оказывается первым шагом лечебного процесса, поэтому
невозможно точно сказать, где кончается обследование и начинается
терапия».
Факт взаимопроникновения процедур обследования и вмешательства
особенно наглядно проявляется в тех случаях, когда на обеих фазах с
клиентом работает один и тот же клиницист, однако в крупных
клиниках, больницах или других учреждениях, контролирующих
процесс лечения, нередко приходится привлекать к работе с одним
клиентом и других клиницистов, специализирующихся в нескольких
различных дисциплинах. Так, например, социальный работник
собирает информацию о семье клиента, клинический психолог
проводит тестирование и интерпретирует полученные результаты, а
психиатр ставит диагноз или определяет психический статус клиента
и назначает медикаментозное лечение.
Как уже говорилось, в клинической психологии исторически
сложилось так, что преобладающей формой структурной организации
психиатрических клиник стали являться «психиатрические команды»,
традиционно состоящие из психиатра, психолога и социального
работника. При этом за каждым из специалистов закреплены строго
определенные функции. Несмотря на некоторые преимущества
такого разделения профессиональных обязанностей, оно зачастую
приводит к недостаточно полному использованию того широкого круга
знаний и навыков, которыми владеет каждый из специалистов в
отдельности.
В
частности,
все
перечисленные
категории
профессионалов, относящиеся к сфере охраны психического здоровья,
как правило, проводят как оценочные интервью, так и терапию. Конкретное распределение функций зависит в первую очередь от
потребностей учреждения, укомплектованности персоналом, наличия
специальных навыков у сотрудников и правил, установленных страховыми компаниями или компаниями, занимающимися управлением
процессом терапии. (Такую форму контроля часто называют
отслеживанием возмещения или использования фондов на лечение.)
Чаще всего в профессиональную компетенцию психолога входит
проведение специальных тестовых процедур (Anastasi & Urbina, 1997).
Однако при наличии необходимого специального образования, знаний
и опыта психолог может заниматься обследованием, лечением, а также
семейным
консультированием
или
профессиональным
консультированием по различным медицинским вопросам (например,
выполняя функции семейного врача, невропатолога или геронтолога).
На процедуры клинического обследования оказывают существенное
влияние внешние условия и характер более крупной системы, в рамках
которой работает клиницист. Так, обследование может проводить одно
учреждение, а непосредственное вмешательство — другое. В
подтверждение сказанного приведем пример, взятый из клинической
практики одного из авторов этой книги:
Уголовный суд заключил договор с психологом на проведение
клинического обследования 50-летнего мужчины, задушившего свою
жену во время ссоры. Оба супруга на протяжении длительного времени
употребляли наркотики. В течение последних 10 лет муж неоднократно проходил стационарное лечение в психиатрических клиниках с целью
устранения психотических симптомов. В момент совершения
преступления оба супруга находились в состоянии наркотического
143
опьянения. После проведенного клиницистом освидетельствования суд
должен был рассмотреть его результаты и принять решение либо о вынесении
условного приговора при условии принудительного лечения, либо о
помещении обвиняемого в специальное психиатрическое учреждение.
В подобных ситуациях психолог должен отобрать и провести необходимые
тесты и сообщить о полученных результатах в специальном отчете, составляемом в соответствии с установленной формой. Обсуждая в главе 3 этические
проблемы клинической психологии, мы говорили о том, что, соглашаясь провести клиническое обследование, психолог должен получить представление о
личности клиентов и уважать их права и потребности. В приведенном выше
примере непосредственным клиентом является уголовный суд, однако в
процессе обследования клиницисту необходимо принимать во внимание и то,
какой курс лечения является оптимальным для 50-летнего обвиняемого.
Процесс принятия решения
Принятие решения является первоочередной задачей клинического
обследования, которая остается актуальной на всех его этапах. Принятием
решений сопровождается любой контакт с клиентом, начиная с самого первого.
Если клиницист приходит к выводу о необходимости проведения терапии, он
должен учитывать возможности данного лечебного учреждения, и в случае
необходимости направить его в другое учреждение или службу. Например,
если клиент поступает с острой головной болью, будет вполне уместным
оперативно принять решение и направить больного в местную клинику по
лечению хронических болевых состояний. Далее в этой главе мы обсудим
многочисленные решения, которые должен принимать клиницист во время
обследования. Важно помнить о том, что процесс принятия решения идет
параллельно с процессами обследования и вмешательства, о чем мы
поговорим в следующей главе.
Создание рабочего образа или рабочей модели
Создание рабочего образа или модели клиента — вторая главная задача,
стоящая в процессе обследования. Решение этой задачи также начинается в
ходе первой встречи с клиентом и должно осуществляться на протяжении всех
клинических мероприятий. Создание рабочей модели индивида неизбежно требует составления точного и практически применимого описания, картины или
образа, которые можно использовать с целью дальнейшей ориентации клиента,
т. е. принять решение о том, назначить ли клиенту психотерапию или
направить его в стационар. Центральную роль в этом процессе приобретает характер, или стиль, рабочего образа клиента, сформированного клиницистом,
характер того образа, который передается клиницистом окружающим и который воспринимается другими людьми — иными словами, центральная роль
принадлежит процесс) коммуникации. Как правило, рабочий образ передается
другим лицам на основании документов, составляемых клиницистом в
письменном виде, хотя иногда составленный клиницистом образ используется
только им самим. В течение последних 40 лет было опубликовано большое
количество научных работ, посвященных изучению процесса формирования
клинических образов. В частности, классическое исследование Мила (МееЫ,
1960) показало, что впечатления о другом человеке формируются достаточно
быстро. Мил изучал, как терапевты оценивают своих клиентов после каждого
проведенного интервью. Он обнаружил что оценка, сформированная уже после
трех интервью, в значительной степени коррелирует с окончательной
оценкой после 30 интервью. Параллельно с процессом формирования
144
впечатления о другом человеке разворачивается и другой процесс, который
психологи называют управлением впечатлением (Paulhouse & Reid, 1991).
Каждый из обследуемых хочет произвести определенное впечатление на
клинициста, особенно если последнему предстоит принять крайне важное
решение, определяющее судьбу клиента, например, решение, связанное с вынесением обвинительного приговора или получением ответственной
должности в престижном правительственном учреждении. Еще один
значимый с клинической точки зрения процесс «субъективного восприятия
индивида» предполагает формирование впечатлений о причинах
индивидуального поведения — этот процесс получил название каузальной
атрибуции. Социальные психологи продемонстрировали, что свое собственное
проблемное поведение люди склонны объяснять внешними причинами,
связанными с окружающей средой, тогда как проблемное поведение других людей — внутренними причинами, связанными с особенностями их личности.
Так, например, ударив своего сверстника, ребенок может сказать: «Я вынужден был это сделать, он хотел стащить мой грузовик», тогда как
наблюдавшая эту сцену воспитательница, вероятно, подумает: «Это
агрессивный и злой ребенок, поэтому он и ударил своего товарища». Данный
феномен (о котором мы говорили в главе 2) носит название
фундаментальной ошибки атрибуции (Ross & Nisbett, 1991). Подобная тенденция характерна и для крупных социальных групп, например,
участников межнациональных конфликтов, когда одна нация объясняет свою
агрессию не ситуативными причинами, а негативными характеристиками
другой нации (Tetlock, McGuire & Mitchell, 1991). Зная о существовании
этого феномена, клинический психолог должен избегать допущения
собственных ошибок атрибуции, учитывать возможные ошибки атрибуции
со стороны клиента и помнить об опасности навешивания ярлыков и
использования стереотипов. Клиницист также должен стремиться сохранять
рабочий образ клиента открытым для внесения в него изменений по мере
поступления новой информации.
Проверка гипотез
Процесс проверки гипотез касается как исследовательской, так и
клинической деятельности. Как подробно рассказывается в главе 6, в
случаях, когда клинические гипотезы касаются исследовательской деятельности клиницистов, четко сформулированные предположения,
сопровождающиеся строгими определениями используемых понятий,
помогают составить схему исследования с использованием таких
инструментов оценки, которые позволили бы подтвердить или
опровергнуть первоначальную теорию, модель или исследовательскую
концепцию. В менее формальных ситуациях проверка гипотез имеет место, когда клиницист формирует обоснованные предположения или
диагнозы, а затем пытается либо подтвердить, либо опровергнуть их.
Кроме того, такая проверка способствует достижению двух других целей
145
обследования и препятствует принятию
формированию искаженных образов.
поспешных
решений
и
ПРОЦЕСС ОБСЛЕДОВАНИЯ В ДЕЙСТВИИ
Каким образом достигаются три основные цели оценки, перечисленные
выше? Процесс клинической оценки может принимать самые различные
формы. Клиническое интервьюирование, психологическое тестирование,
наблюдение за поведением индивида и анализ архивных материалов
являются основными методами сбора информации, необходимой для
достижения намеченных клиницистом целей оценки. (Анализ
архивных материалов предполагает ознакомление с медицинской
документацией и анализ продуктов деятельности самого индивида —
дневников, рисунков, школьных работ, табелей успеваемости и других
материалов, позволяющих составить представление об особенностях его
личности и достижениях.) При использовании всех четырех методов
оценки важную роль нередко играет тестирование. Однако обследование
— это гораздо более емкий процесс, не ограничивающийся только
проведением тестов. После сбора информации клиницист должен положиться на свои индивидуальные навыки оценки и свести данные,
полученные из многих различных источников, в согласованный отчет,
принципы составления которого мы подробно рассмотрим в следующей
главе.
ВЛИЯНИЕ ПРОЦЕССА ОЦЕНКИ НА ВЫБОР И ИСПОЛЬЗОВАНИЕ
КЛИНИЧЕСКИХ ИНСТРУМЕНТОВ
Как и в процессе повседневного общения, когда мы пытаемся оценить и
понять другого человека, в клинической оценке важную роль играют два
аспекта: задача и отношения, или содержание и процесс. Первый
предполагает получение необходимой фактической информации;
второй же касается таких форм .взаимоотношений, как эмпатия,
чувства, доверие, дружелюбие и желание сотрудничать. При этом оба
компонента в равной степени важны. Однако если использованию
первого компонента легче научить и научиться, то второй, хотя он и
поддается описанию, нужно испытать на собственном опыте или прочувствовать
в процессе развития индивидуального мастерства.
Необходимость соблюдения этого порой хрупкого равновесия между
задачей и отношениями является одной из причин, по которой
клиническая подготовка всегда требует от специалиста практической
работы с клиентами и пациентами под руководством супервизора —
помимо получения теоретического образования и прохождения
тренинга (АРА, 1993).
Главной
задачей
клинициста
традиционно
являлась
индивидуализированная оценка, сфокусированная на отдельном человеке
или группе людей. Разумеется, при сборе информации (содержания)
клиницист всегда может воспользоваться стандартной батареей тестов,
однако
результат
их
выполнения
всегда
оказывается
индивидуализированным — для клинициста им становится решение, отчет
или какое-либо иное действие, направленное на отдельного человека или
ситуацию. Иногда индивидуализированная оценка включает отбор и
классификацию: например, если задача состоит в том, чтобы отобрать
146
клиента в новую терапевтическую группу или отнести нового пациента к
той или иной диагностической категории. Но в большинстве случаев
оценка представляет собой нечто большее, чем лишь отбор и
классификация; она позволяет решить, каким образом преодолеть проблемы, стоящие перед клиентом, как предотвратить или затормозить
развитие новых проблем или как изменить его жизненную ситуацию.
Такая оценка представляет собой рабочий образ, учитывающий уникальную биографию человека, его привычки, страхи, сильные и слабые
стороны, тем самым способствуя оптимизации психотерапии или
управления процессом вмешательства. Она позволяет очертить контуры
уникальной жизненной ситуации пациента, а также определить
имеющиеся в наличии семейные и общественные ресурсы.
Помимо содержательного компонента или ориентации на задачу
существенное значение для обследования имеет социоэмоциональный,
или процессуальный компонент. Какого типа взаимоотношения
установились между нами? Насколько откровенно высказывает клиент
свои сокровенные мысли и чувства? Как воспринимается им роль клиента
или пациента в конкретном учреждении или кабинете психотерапевта? В
какой мере влияет на процесс оценки этническая принадлежность клиента
и клинициста? Имеют ли значение возрастные, половые и гендерные
различия между обеими участниками ситуации? Какое влияние оказывают
все эти факторы на процесс обследования? Как мы уже говорили выше,
процесс обследования сам по себе может оказывать терапевтический
либо, напротив, антитерапевтический эффект. Все перечисленные
факторы могут влиять на установление раппорта между оценивающим
лицом и клиентом, а следовательно, на качество и практическую
полезность собранной информации. Кроме того, все эти факторы могут
влиять на формирующиеся у обеих сторон образы, на тестируемые
гипотезы и на решения, основанные на данных обследования. Иногда
гармоничные отношения в психотерапии описываются французским
термином раппорт (en rapport).
В большинстве случаев клиенты сами заинтересованы в обследовании и
относятся к его проведению благожелательно, особенно когда они
обращаются за помощью добровольно и придерживаются реалистичных
ожиданий в отношении психологических услуг, которые могут быть им
оказаны. Клиницисту всегда следует иметь в виду, что любые слова клиента естественным образом фильтруются через восприятие им ситуации и
характер предполагаемой ему роли. Таким образом, одной из
составляющих первичной оценки, подготавливающей почву для
последующих интерпретаций, является определение установок клиента и
его отношения к задачам, ставящимся перед ним в ходе обследования, а
также зачастую объяснение целей и планов проведения обследования.
ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ: ИНТЕРВЬЮИРОВАНИЕ И НАБЛЮДЕНИЕ
Определив главные цели, характер содержательных и межличностных
процессов, а также их влияние на клиническую оценку, мы можем перейти
к обсуждению основных инструментов сбора информации, имеющихся
в распоряжении клинициста. В этом разделе мы рассмотрим вопросы,
касающиеся интервьюирования, наблюдения и функциональной оценки.
Следующие разделы этой главы будут посвящены вопросам
психологического тестирования.
147
Навыки интервьюирования
Первый и важнейший навык, которым должен овладеть начинающий
клиницист, — это навык интервьюирования, поскольку оно играет
основную роль как в процессе обследования, так и в процессе психотерапии, а потому многие замечания и наблюдения, изложенные в
этом разделе, актуальны для обоих процессов. Интервью определяется
как «целенаправленная беседа» (Bingham & Moore, 1924). Цель такой беседы
— получить необходимую информацию и установить отношения
сотрудничества и взаимопомощи. Поскольку все мы регулярно ведем
беседы, многим из нас может показаться, что в проведении интервью нет
ничего сложного. На самом же деле профессиональное клиническое
интервьюирование — это настоящее искусство, и люди заметно
различаются между собой по стилю его проведения. Значительные
различия, касающиеся стилей интервьюирования, наблюдаются даже среди опытных интервьюеров, что нетрудно заметить по интервью,
показываемым
по
телевизионным
программам.
Итак, в чем сходство и различия между интервью проводимым в процессе
клинического обследования, и дружеской беседой? В обоих случаях
собеседники заинтересованы в обмене информацией и хотят поделиться
своими чувствами. В обоих случаях общение начинается с традиционных
приветствий и заканчивается планами на будущее или расставанием с
добрыми пожеланиями (в соответствии с культурными нормами). Хотя
клиническое интервью не проходит в столь же непринужденной атмосфере
paсслабления, которое приносит встреча с приятелем оно, как и дружеская
беседа, должно завершиться
выражением обоюдного стремления к
сотрудничеству на благо здорового развития клиента (если, конечно, в
данной ситуации такое пожелание уместно) Однако во многих отношениях
оба эти типа беседы отличаются друг от друга. Цель клинициста —
получить информацию, необходимую для выполнения его функций,
например, определить характер терапевтической помощи, которую может
оказать клиенту клиницист пли лечебное учреждение. В отличии от
обыденной беседы, в ходе которой собеседник; свободно меняют
интересующие их темы разговора вопросы, задаваемые клиницистом, по
необходимости сосредоточены на состоянии клиента. Кроме того, роли
клиента и клинициста не взаимообратны: поскольку целью интервью
является оказать помощь клиенту, а не клиницисту. Роли каждого участника
интервью четко определены и специфичны: клиент и клиницист не
являются друзьями, общающимися друг с другом на равных. В случае
клинического интервью между участниками предполагаются различия,
касающиеся их знаний, власти и положения | (АРА, 1992а, 1992b; Othmer &
Othmer, 1994, p. 31) От повседневной беседы клиническое интервью отличают также и условия его проведения, а также то I влияние, которое
оказывают на клиента эти условия Представьте себе, насколько отличается
случайная I встреча с другом на улице от беседы клинициста : заключенным
в тюрьме или с новым клиентом в своей частной-приемной.
В оценочных интервью клиницист обязан управлять ходом беседы,
предоставляя в то же время клиенту возможность свободно выражать свои
мысли и чувства. Интервью значительно отличаются друг от друга по
степени своей структурированности. В одних случаях задаваемые вопросы
и ответы строп следуют в заранее установленном порядке (как г
вопросниках), другие же являются открытыми, и интервьюер следует за
ходом рассуждений клиента Как высокая, так и низкая степень
структурированности имеют, соответственно, свои достоинства и
148
недостатки. Большинство клинических интервью занимает в этом
спектре промежуточное положение Клиницист, как правило, держит в
уме несколько тем и владеет методами направления беседы в их русло,
однако он в то же время стремится к тому, чтобы клиент чувствовал себя
свободно и выразил все то. что считает для себя важным. Клиницист может
привлечь и самого клиента к выбору темы и структуры ее обсуждения. И
все же во многих случаях роль клиницистов требует от них отслеживать
ход интервью и сохранять известный контроль над беседой — контроль,
который часто носит весьма завуалированный характер, при котором
клиницист проявляет благосклонность к клиенту и удовлетворяет его
потребности в расслаблении и принятии. Хороший интервьюер, ведя
дружелюбный и непринужденный разговор, контролирует интервью с
точки зрения хронологии (особенно в начале и конце беседы), содержания
(раскрытие наиболее важных тем), характера ответов (задавая либо
открытые вопросы, либо закрытые — предполагающие односложные
ответы тина «да» и «нет»), а также близости отношений. Субъективно
воспринимаемая близость зависит как от компетенции и сердечности интервьюера, которые тот выказывает в отношении интервьюируемого, так
и от степени ответной близости, к которой интервьюер побуждает
клиента i Neukrug & Williams, 1993).
Общие навыки интервьюирования. Очевидно, что навыки
интервьюирования включают умение слушать собеседника и умение
говорить с ним. Для тех, кто желает овладеть навыками проведения интервью, вопрос «Как мне слушать?», как правило, более значим, чем
вопрос «Что я должен говорить?». Только благодаря умению слушать
клиницист мо-/кет побудить клиента поделиться с ним теми серьезными
жизненными проблемами, которые тот испытывает. Нередко клиенты
приходят на первое интервью, переживая целую бурю эмоций и опасений.
Ведь именно чрезвычайно сильные эмоции чаще все-то вынуждают
индивида к тому, чтобы он обратился (а помощью в клинику, больницу или
психологическую службу — нужна серьезная причина, которая выводит
Одна из многих
ситуаций, типичных
для
интервьюирования
(Scott
Cunningham/Merrill
Education]
человека из состояния эмоционального равновесия. Если клиент явился
добровольно, это означает, что ему пришлось собрать все свои волевые
усилия, чтобы прийти и рассказать о своих страхах, неудачах или
проблемах, которые он не может решить самостоятельно.
Клиенты же, приходящие на интервью в принудительном порядке,
например преступники или лица, страдающие тяжелыми психическими
расстройствами, очень часто бывают преисполнены злобных чувств,
испытывают страх или находятся в состоянии фрустрации. Такие
клиенты могут пытаться склонить клинициста «перейти на их сторону» и
149
стать их «союзником» (нередко можно услышать примерно следующее:
«Док, мне кажется, мы оба с вами понимаем, что нет никаких реальных
причин, по которым я здесь оказался. Это интервью — простая
формальность. Пожалуй, вам лучше всего так и сказать надзирателю»).
Ребенок может бояться незнакомых людей в клинике и вообще отказываться идти на интервью. Поэтому в любом случае задачей клинициста
является распознать признаки волнения или страха и быть готовым к
тому, чтобы слушать клиента, дожидаясь момента, когда тот почувствует
себя достаточно комфортно, что начнет делиться своими сокровенными
мыслями, чувствами и своими проблемами. Клиницист должен
воспринимать информацию на нескольких уровнях и на основе этой
информации выстраивать соответствующие гипотезы (Othmer & Othmer,
1994). Если клиницист, проводящий интервью, постоянно прерывает
клиента и неукоснительно следует изначально заданной схеме беседы,
клиент может вскоре стать пассивным и замкнутым, давая
малосодержательные, короткие ответы. Если клиницист начинает интервью
с дружелюбного приветствия клиента и с разговора на нейтральную тему,
не вызывающую у клиента страха или отчуждения, и проявляет интерес к
проблемам клиента, это способствует установлению тесного контакта.
Задавая «открытые» вопросы, делая время от времени неформальные
комментарии и проявляя внимание, клиницист демонстрирует клиенту
свою заинтересованность и понимание возникших у него проблем. Карл
Роджерс, знаменитый основоположник терапии, центрированной на
клиенте, следующим образом описывает свои чувства, возникающие у него,
когда он слушает других людей:
Я хочу поделиться с вами удовольствием, которое я испытываю, когда могу
действительно услышать своего собеседника... Помню, в начальных классах наш
учитель старательно отвечал на все вопросы, которые мы ему задавали, однако
он говорил совсем не о том, о чем его спрашивали. И сидя за своей партой, мне
хотелось крикнуть на весь класс: «Да ведь он не слышит вопроса!»... Мне
кажется, я знаю, почему мне так нравится слушать других. Когда я понастоящему вслушиваюсь в слова другого человека, я как бы соприкасаюсь с
ним, и это наполняет мою жизнь смыслом. Все, что я знаю о природе человека, о
личности и о межличностных отношениях, стало известно мне благодаря тому,
что я умел выслушать других людей... Когда я говорю, что получаю
удовольствие, слушая кого-нибудь, я, конечно, подразумеваю глубинное
вслушивание. Это значит, что я слышу слова, мысли, оттенки чувств и понимаю
личный смысл, вкладываемый в слова, даже если сам говорящий не сознает его.
Мне вспоминается интервью с одним подростком. Как и большинство его
сверстников, он сказал в начале интервью, что у него нет никаких
определенных целей. Когда я переспросил его об этом, он стал еще настойчивее
утверждать, что не видит перед собой никакой цели, «вообще ни одной». Я
уточнил: «Неужели вам даже ничего не хочется?» «Ничего... Впрочем... впрочем, я хочу жить дальше». Я отчетливо помню своп чувства в тот момент. Эта
фраза глубоко взволновала меня. Возможно, подросток пытался сказать мне,
что. как и всякий человек, он просто хочет жить. С другой стороны, его слова
могли означать, что перед ним стоит вопрос, стоит ли жить дальше. Поэтому я
пытался как бы войти в резонанс с ним на всех уровнях. Мне был непонятен
смысл его слов, и я хотел лишь быть открытым для восприятия того значения,
которое он в них вкладывал... Мое стремление и способность услышать его на
всех уровнях, возможно, явились одним из тех факторов, которые позволили
ему признаться в конце интервью, что совсем недавно он пытался
застрелиться (Rogers, 1980, р. 7-9). Важнейшим качеством клинициста
150
является умение сохранять безоценочную установку (nonjudgmental attitude),
которая позволяет ему слушать и понимать клиента, а клиенту — полнее
раскрыться перед своим собеседником. Роджерс, объясняя значение этого
термина, сравнивает такое отношение к клиенту с наблюдением за
солнечным закатом. Люди столь же прекрасны, как вечерняя заря, если я могу
позволить им быть такими, какие они есть... Рассматривая краски закатного
неба, я не думаю о том, что справа вверху нужно убавить оранжевого, внизу
добавить фиолетового, а облакам придать розоватый оттенок. Я не думаю об
этом и не пытаюсь контролировать цвета заката. Я просто с благоговением
созерцаю, как вечернее солнце окрашивает небо (Rogers, 1980, р. 22).
Читатель может недоумевать по поводу того, как можно сохранять
безоценочную позицию при постановке диагноза и определении методов
лечения, которые требуют использования строгих оценочных методов.
Суждение предполагает предпочтение одного решения другому, и
расстановка ценностей в клинической работе является вопросом,
заслуживающим особого внимания. Однако жесткая оценочная позиция
клинициста (проводящего обследование или терапию) оказывает
значительное воздействие на его взаимоотношения с клиентом.
Психологи (Rogers, 1957; Rogers & Skinner, 1956), обсуждая эту проблему,
пришли к выводу, что, выступая в качестве терапевта, психолог должен
придерживаться безоценочной установки, а выступая в качестве исследователя, должен сохранять объективность и оценочную установку.
Клиницист, проводящий обследование, должен быть открыт для
восприятия и понимания другого человека и его ситуации, даже если
клиницист не согласен с поведением этого человека и не одобряет его
поступков. Представьте, какие чувства вы бы испытывали, если бы
проводили долгосрочную терапию сексуального маньяка, убийцы или человека, совершившего насилие над ребенком. В предыдущих главах мы
говорили о том, что требование «помогай, не причиняя вреда» обязывает
интервьюеров осознавать свои собственные личные, профессиональные и
религиозные взгляды, как и взгляды тех людей, с которыми они
беседуют. Осознание этих взглядов позволяет минимизировать
негативное влияние подобного рода факторов на обработку клинической
информации. Как мы говорили выше, клиницист должен контролировать
ход интервью, которое всегда oгpaничено во времени и должно затрагивать
определенные темы. Однако неизбежные ограничения не препятствовать
стремлению клинициста выслушать и понять клиента. Это стремление
позволяет ус вить контакт с клиентом; оно располагает его к общению и
предоставлению более подробной информации. Бордин (Bordin, 1979)
утверждает, что : чей клинициста является сформировать с клиентом
рабочий альянс (working alliance). Он описывав кой рабочий альянс как
согласие по поводу стоящих перед сторонами задач и целей обследования,
а же взаимное доверие и уважение друг к другу, лобное сотрудничество
клиента и клинициста имеет большое значение как для целей
обследования так и для целей терапии.
Специальные техники интервьюирования Клинический интервьюер
пользуется рядом спальных техник, облегчающих коммуникацию в
процессе формирования рабочего альянса. Одной из них является
151
перефразирование, которое представ, собой лишь иную формулировку
сказанного с следующим его резюмированием. Представьте, к меру, что 40летний клиент говорит: «Мама подарила мне автомобиль к моему 16летию. Но я си. разозлился на нее за то, что в этот день она отправилась на
свою вторую работу и не устроила мне стоящий праздник. Поэтому я не
выразил ей признательности за то, скольким ей пришлось пожертвовать,
чтобы сделать мне такой подарок, и суд: всему, я ее обидел». В этом
случае клиницист мс сказать в ответ примерно следующее: «Вы сказ что
мама сделала вам подарок на день рождения, а вы не поняли, каких
усилий ей стоило сделать в той ситуации, в которой она тогда находилась»,
лая следующий шаг, клиницист может использовать технику отражения
чувств (отзеркаливания) : «Прежде вы говорили, что на самом деле любите
свою мать, но забываете о ее чувствах, когда злитесь на нее». Клиницист
может также применить технику проверки восприятия (уточнения): «У меня
сложилось впечатление, что вы испытываете смешанные чувства к
матери. Иногда вы любите ее, а иногда вам не нравится то, что она делает.
Я правил вас понял?» Основным требованием такого взаимодействия
является осторожность. Хотя большинство из описываемых здесь
процедур совершенно безобидны и по сути, даже полезны в обыденной
жизни, некоторые из них, особенно побуждающие к выражению сильных
эмоций, лучше использовать в терапевтических интервью только в
случаях, когда у клинициста есть возможность отслеживать дальней;
развитие любых выявляющихся в ходе интервью проблем. Задачи
оценочных интервью ограничены и хотя во время интервью клиницист
должен подмечать любые признаки бурных эмоций, как прав! он обычно
решает, что приступать к работе с ними уместнее уже после составления
плана терапии и заключения контракта с клиентом. Опытный интервьюер
умеет вовремя сменить тему беседы, особенно когда клиент склонен к
повторениям, болтлив или уклончив. Хороший интервьюер чуток к
различиям между паттернами поведения, мыслями и чувствами — отличая
действия от эмоциональных реакций, установок, впечатлений и оценок.
Когда речь идет о важных событиях, интервьюер должен получить от клиента описание не только его поведения и мыслей, но и чувств. Для того
чтобы помочь самому клиенту научиться проводить различия между
поведением, мыслями и чувствами, он должен побудить его к детальному
рассмотрению какого-то отдельного события, обращая внимание индивида
на то, что тот делал, думал и чувствовал. В модуле 4.1 рассмотрены также
другие особенности коммуникации.
МОДУЛЬ 4.1 ОСНОВНЫЕ ПАРАМЕТРЫ КОММУНИКАЦИИ
Необходимость коммуникации для выживания и эффективности людей (и
животных) настолько очевидна, что мы зачастую игнорируем или принимаем
как нечто само собой разумеющееся те сложные процессы, которые в ней
задействованы. Эти процессы носят не только вербальный, но и
невербальный характер, протекая в рамках двусторонней системы
восприятия и поведения. Гил-мор (Gilmore, 1 973, р. 232], обсуждая тренинг
интервьюирования, приводит примеры вербальных и невербальных аспектов
посылаемых и принимаемых сообщений:
152
Отправка вербального сообщения
Задавание вопроса
Переформулирование сказанного клиентом
Описание собственных чувств
Объяснение и интерпретация результатов теста
Подведение итогов сессии
Назначение задания, которое необходимо выполнить к моменту следующей
сессии
Отправка невербального сообщения
Указание жестом на стул, предназначенный для клиента
Кивки и улыбки
Постукивание пальцами по подлокотнику кресла
Прикосновение к плечу плачущего клиента
Ношение на сеансе белого халата, белой рубашки с галстуком, либо яркой
тенниски, либо мятой футболки
Прием вербального сообщения
Дословное слушание того, что говорит клиент Создание образа событий и
чувств, пережитых клиентом Упорядочивание и анализ бессвязного рассказа
Помещение стоящего перед клиентом выбора или проблемы в реальный
контекст
Слушание с целью понимания чувств клиента, сопровождавших происшедшие
с ним события Ощущение степени согласия и намерений клиента
Прием невербального сообщения
Отслеживание качественных изменений голоса: голос становится хриплым,
резким, сдавленным, и т. д.
Умение замечать такие признаки, как ерзание клиента, заламывание рук,
румянец или потливость
Внимание к тому, как клиент садится; сидит он глубоко или на самом краешке
стула Отслеживание того, не прерывает ли клиент контакт глаз, пока вы не
начинаете говорить Внимание к тому, как одет клиент
Источник: Sundberg, Taplin. Tyler. Introduction to Clinical Psychology, (C)
1983. Перепечатывается с разрешения Prentice-Hall. Inc. Upper Saddle
River, NJ.
Кроме того, клиницист должен отличать реальные события от
субъективного их восприятия. С этой целью можно попросить клиента
описать события с точки зрения других людей или попытаться выяснить, рассматривали ли окружающие эти события в том же свете, что и
сам клиент. Клиницист не должен ожидать, что ему будет представлен
совершенно объективный и точный отчет о событиях. Изучение
свидетельских
показаний,
описывающих
реальные
или
инсценированные преступления, показало, что отчеты людей об
увиденном и услышанном могут совершенно не соответствовать строго
документированной регистрации событий (Loftus, 1993; Wells & Loftus,
1983; Yarmey, 1979). Клиницисты должны постоянно помнить о
субъективности восприятия ситуации, а также о том, что «реальность»
может быть совершенно иной. Для получения более полной и
объективной картины можно прибегнуть к помощи членов семьи или
окружающих.
Типичные стадии клинических интервью
153
Одной из немногих неизменных особенностей клинического
интервьюирования является то, что каждое интервью — уникальное и
глубоко личное переживание. Однако большинство компетентных
клинических интервью использует в своей работе сходные компоненты, в
которых можно выделить типичную последовательность стадий или фаз.
Мы кратко рассмотрим те фазы, которые выделяются исследователями
чаще всего (см., например, Sundberg, 1977).
Условия проведения и начало интервью. Манера, в которой
начинается интервью, обычно определяет характер взаимодействия и
основные характеристики получаемой в процессе интервью информации. Эффективность клинических методов и техник может повышаться
или снижаться в зависимости от стиля, в котором клиницист начинает и
ведет интервью. Как мы уже говорили, многие клиницисты пытаются
установить с клиентом раппорт. Однако еще задолго до того, как
раппорт формируется, клиент подвергается влиянию ряда факторов и
условий окружающей среды. Во-первых, как уже говорилось, на
ожидания клиента оказывают влияние события его жизни и те причины,
которые привели его в кабинет клинициста. Во-вторых, ожидания
клиента могут формироваться под влиянием обстановки в приемном
отделении стационара или кабинете клинициста. Действительно ли эта
обстановка располагает к общению? Комфортно и чисто ли в
приемной? Соответствует ли обстановка представлениям о кабинете
врача или дантиста? Внушает ли она чувство безопасности и
конфиденциальности?
Важен и тот прием, который оказывают клиенту в кабинете для
проведения обследования. Первая встреча с обслуживающим
персоналом или ассистентом может сформировать восприятие
интервьюируемыми ситуации и предъявляемых к ним ожиданий. Как
ведет себя секретарь: не вручает ли он анкету в равнодушной,
безразличной манере, избегая зрительного контакта? Уважительно ли
обращаются с клиентом? Читатель наверняка может вспомнить немало
случаев, когда атмосфера в приемном отделении повлияла на его
ожидания еще задолго до того, как специалист успевал начать свою
вступительную речь.
Наконец, после ожидания в приемной и заполнения необходимых
бумаг, клиент встречается с клиницистом. Обычно клиницист проходит
с клиентом в свой кабинет или помещение, специально предназначенное для проведения интервью. Обстановка этого помещения
также может существенно повлиять на ожидания клиента и
эффективность самого клинициста. Сидят ли клиницист и клиент в
одинаково удобных креслах на расстоянии не более 1-1,5 метров друг от
друга? Или клиницист восседает в дорогом директорском кожаном кресле
за роскошным столом из красного дерева, тогда как клиенту отводится
место на неудобном стуле с прямой спинкой, расположенном в 4 метрах
от него? Обеспечен ли удобный зрительный контакт, или клиент
вынужден взирать на клинициста снизу или сбоку? Дал ли клиницист
понять клиенту, что проявляет к нему безраздельное внимание и
заинтересованность, или интервью постоянно прерывается телефонными
звонками,
пейджинговыми
сообщениями
или
вторжениями
обслуживающего персонала?
По пути к месту проведения интервью или сразу] после того, как его
участники занимают свои места,! клиницисты часто пытаются
154
приободрить клиента короткой непринужденной беседой. Хотя подобной
тех-1 никой не следует злоупотреблять, она, безусловно, может помочь
клиенту ослабить свою тревогу и неуверенность (Othmer & Othmer, 1994).
Важно помнить, что клиническое интервью нередко оказывается первым и
смелым шагом в новый и доселе неведомый ему опыт. После короткой
предварительной беседы клиницист обычно касаются этических вопросов
конфиденциальности и приватности (эти вопросы мы обсуждали I главе 3).
При этом нужно четко довести до сознании клиента, что клиническое
интервью — не предстающий для него опасности процесс, призванный
выя вить необходимую информацию, имеющую отношению к предмету
обследования.
Сбор информации. Процесс сбора информации часто называют
срединной стадией (или фазой) интервью. Для того чтобы коснуться
главных тем, имеющих отношение к предмету клинического
обследования, клиницист может использовать недирективные техники,
директивные техники или их комбинация После первого
ознакомительного обмена фразами данная фаза интервью обычно
начинается с открытого вопроса: «Какая проблема привела вас в наш
кабинет?» или «Пожалуйста, расскажите мне, почему ваш лечащий
врач направил вас в нашу клинику». Подобные вопросы позволяют
получить от клиента максимально подробную информацию без
оказания на него излишнего давления. К классически недирективным
методам относятся такие простые вспомогательные приемы, как
фразы: «Расскажите подробнее» или «Что вы чувствовали, общаясь с
этим человеком?» Другие недирективные техник требуют
использования таких навыков, как перефразирование, активное
слушание и отзеркаливание (описанные выше). Директивные подходы
требуют от клинициста тщательно сформулированных вопросов,
которые задают структуру интервью как метода сбора необходимой для
целей обследования информации. Например, пытаясь оценить
количество и характер депрессивных симптомов, можно задать
следующие вопросы: «Изменился ли ваш аппетит за последние две
недели?», «Заметили ли вы какие-либо нарушения сна в течение
последних недель?» Сбор информации такого рода крайне важен для
оценки депрессии, и необходимую информации возможно, не удастся
собрать, если интервьюер ограничится лишь использованием
недирективных техник. Однако клиницист должен избегать вопросе
которые заранее подразумевают определенный ответ или могут оказать
нежелательное воздействие я ответы клиента.
Большинство опытных клиницистов сознает важность проявления
гибкости во время интервьюирования и, как правило, готовы к тому,
чтобы переключаться между различными подходами, исходя из нужд
конкретного клиента, характера обсуждаемой темы или
взаимодействия этих двух факторов (Rogers, 1995). Важно отметить,
что раз и навсегда установленной оптимальной комбинации не существует. Клиницисты, более сфокусированные на факторах
взаимоотношений и прочно полагающиеся на раппорт с клиентом, чаще
предпочитают недирективные подходы. В то же время интервьюеры, в
большей степени придерживающиеся бихевиоральной ориентации,
могут склоняться к сфокусированным, директивным техникам (Goldfried,
1995).
155
Завершение интервью. К завершающей фазе клинического
интервью (так же, как и типичного терапевтического сеанса) обычно
переходят после того, как стороны обменяются наиболее существенной
информацией. Временные ограничения существуют всегда, и клиента
можно поставить об этом в известность еще при назначении или в самом
начале встречи. Если это не было сделано, то интервьюеру, возможно,
придется напомнить клиенту о лимите времени. Заключительная стадия
интервью служит выполнению ряда очень важных задач. Во-первых,
клиницист должен поблагодарить клиента и, возможно, выразить свое
принятие тех или иных негативных чувств, которые тот
продемонстрировал во время интервью, например, тревогу. В
некоторых случаях бывает уместным отметить смелость, которую
продемонстрировал клиент, беседуя с клиницистом на глубоко личные
темы. Во-вторых, клиницист должен кратко подвести итоги интервью и
рассказать клиенту о следующем этапе клинического процесса (даже
если этот этап будет представлять собой всего лишь обобщение данных
интервью и проведенных тестов для отчета). Наконец, опытный клиницист не забудет о возможности столкновения с феноменом, получившим
название «бомбы замедленного действия», «срабатывающей» в самую
последнюю минуту интервью. Этот феномен проявляется в том, что
некоторые клиенты до самого конца интервью придерживают
болезненный или пугающий их материал, не упоминая эти темы, чтобы
иметь возможность уйти от разговора о них, если их затрагивание
покажется им слишком болезненным или если они окажутся
психологически не готовы обсуждать этот материал в деталях.
Типы интервью
Интервью проводятся различными способами и с различными целями.
В клинической практике можно выделить: а) ознакомительные
интервью, в процессе которых клиент сообщает о себе первоначальную
информацию и говорит о причинах, заставивших его обратиться к
клиницисту;
б) анамнестические интервью, цель которых — выяснить подробности,
связанные с состоянием здоровья клиента, особенностями его работы,
происхождения, окружающей семейной обстановки и т. д.; в)
ориентировочные интервью перед тестированием, которые предшествует
клиническому тестированию или в некоторых случаях проводятся
после (дебрифинг); г)интервью для определения психического статуса; д)
интервью по выявлению поведенческих проблем, которые проводятся с
целью
диагностики
или
функционального
анализа;
е)
психотерапевтические,
или
консультативные, интервью. Реже
клиницистами практикуются: а) кризисные интервью, которые нередко
проводятся работниками приемных отделений клиник для оказания
экстренной психологической помощи или парапрофессионалами по
горячей телефонной линии в случаях изнасилования, суицида,
жестокого обращения с ребенком или в других травматических
ситуациях; б) отборочные интервью с целью найма сотрудников или
отбора добровольцев-парапрофессионалов; в) исследовательские интервью, проводящиеся в ходе самых различных научных исследований,
посвященных клиническим и социальным проблемам. Ниже мы опишем
лишь некоторые распространенные типы оценочных интервью.
Анамнестические интервью. Вероятно, этот тип интервью
наиболее часто используется в клинической практике, приводя к сбору
156
анамнеза (составлению истории болезни, case history). Независимо от
продолжительности такого интервью, клиницист должен получить
некоторые сведения личного характера для дальнейшей работы с
клиентом. Отдельные направления терапии, такие как роджерианская и
гештальт-терапия, пренебрегают оценкой и сбором анамнеза,
сосредоточиваясь на текущих чувствах и субъективном восприятии
клиента (см., например: Perls, 1969). Другие подходы требуют проведения
пространных интервью с охватом всей биографии клиента. Как
правило, анамнез собирается из отдельных фрагментов. Размышления о
текущей проблеме могут напомнить клиенту о событиях прошлого и
породить тревогу о будущем. Анамнез никогда не предстает перед
клиницистом в упорядоченной форме, являющей собой идеал
окончательного отчета. Поэтому клиницист должен быть готов к
некоторым отклонениям от темы, но в то же время держать в уме ряд
тем, обязательных для рассмотрения. В модуле 4.2 приведен подробный
перечень тем анамнестического интервью. Полное их раскрытие может
потребовать многочасовой беседы, особенно с разговорчивым клиентом,
поэтому в каждом конкретном случае клиницист должен выбрать
наиболее подходящие темы интервью для достижения целей
обследования.
Разумеется,
приведенный
перечень
подлежит
корректировке при работе с детьми, с клиентами, страдающими речевыми
расстройствами, или с индивидами, проявляющими психотические
симптомы.
Однако полезно помнить, что клиенты излагают свою личную историю. Они
предлагают ее клиницисту в повествовательной форме. Ни один человек не
способен воссоздать свою биографию с абсолютной точностью. И в этом смысле
анамнестическое интервью не позволяет выявить подлинную историю клиента. Его
результатом является лишь рассказ, предоставленный конкретным человеком в
конкретный момент времени. Такого рода личное толкование представляет
ценность само по себе однако отдельные его детали клиницисту приходится
сверять со свидетельствами родственников и архивными записями
МОДУЛЬ 4
Модуль 4.2 ПЛАН ПРОВЕДЕНИЯ АНАМНЕСТИЧЕСКОГО ИНТЕРВЬЮ
1.Личные данные: имя, пол, профессия, размеры годового дохода, образование,
семейное положение, домашний адрес, дата и место рождения, вероисповедание,
культурная принадлежность и т, д.
2. Причины обращения за помощью: ожидания, касающиеся услуг.
3.Жизненная ситуация в настоящем и в недавнем прошлом: жилищные условия,
основные характеристики окружающей обстановки, круг повседневных занятий,
изменения, произошедшие в жизни за последние месяцы, предстоящие изменения.
4.Семейное окружение: родители, братья и сестры, другие значимые члены
семьи; возрастание
роли респондента в семье.
157
5.Воспоминания раннего детства: первые отчетливые воспоминания и связанные с
ними ситуации. 6.Рождение и особенности развития: возраст, в котором
клиент начал ходить и говорить; проблемы, которые испытывал клиент по
сравнению с другими детьми; другие основные этапы
развития, мнение клиента о характере влияния на его жизнь ранних
переживаний.
7.Здоровье и физическое состояние:
болезни и травмы, перенесенные в детском, подростковом
и зрелом возрасте; прием рецептурных лекарств в настоящем; прием
нерецептурных лекарственных препаратов в настоящем; курение и употребление
алкоголя; оценка собственного физического состояния по сравнению с
физическим состоянием других людей; режим питания и занятия физкультурой.
8.Образование и обучение: сферы особого интереса и достижений; внеклассное
обучение; сферы, вызывающие затруднения или гордость; наличие проблем,
связанных с культурной принадлежностью.
9. Трудовая деятельность:
причины изменения места работы или профессии; отношение к работе.
10. Досуг, интересы, развлечения: участие в добровольной деятельности,
чтение, мнение респондента о своей удовлетворенности возможностями
самовыражения и формами проведения досуга.
11..Сексуальное развитие: первые эпизоды осознания своей сексуальности;
формы сексуальной активности; оценка удовлетворенности своей сексуальной
жизнью.
12. Сведения о
браке и семье: основные события в личной жизни и их причины; сравнение своей
нынешней семьи с семьей родителей или этническими и культурными нормами.
13. Социальная поддержка, социальные интересы, круг общения: люди, с
которыми чаще всего
приходится общаться; люди, способные оказать различные виды помощи,
количественная и качественная оценка своих взаимодействий с окружающими;
требования, предъявляемые к другим людям; ощущение своей полезности для
окружающих и востребованности непосредственным сообществом.
14.Самооценка: сильные и слабые стороны; способность к использованию
воображения, креативность, ценности и идеалы.
15.Моменты выбора и поворотные моменты в жизни; наиболее важные решения
и изменения
в жизни, включая единичное, самое важное в жизни событие.
16.Личные цели и виды на будущее: какие события хотел бы наблюдать клиент в
ближайшем и
отдаленном будущем и что необходимо для их осуществления; реалистичность
субъективной
ориентации во времени, способность к расстановке приоритетов.
17.Любая другая информация, которую клиент сочтет упущенной при сборе
анамнеза.
Источник:. Воспроизводится с разрешения по
Sundberg, The Assessment of Persons. Copyright © 1977 by Prentice Hall.
Структурированные
интервью.
Интервью
могут
быть
структурированными или неструктурированными. В течение последних
30 лет число разновидностей структурированных интервью неуклонно
возрастало: так, например, появился «Список вопросов для лиц с
аффективными расстройствами и шизофренией» (SADS), разработанный
Эндикоттом и Спитцером (Endicott & Spitzer, 1978). Доводы в пользу
проведения структурированного интервью достаточно просты: если все
клиницисты будут задавать клиентам одни и те же вопросы, то надежность данных, получаемых в ходе интервью, возрастет. Действительно,
исследования подтвердили этот
158
вывод для различных типов интервью, проведении как с детскими, так и
со взрослыми клиническим, популяциями (Kaufman et al., 1997), и даже
при от боре волонтеров (Hollwitz & Wilson, 1993). Используя пространную
анкету, подготовленный интервьюер задает клиенту серии вопросов.
Большинство из них — вопросы закрытого типа, например: «Был ." в
вашей жизни продолжительный период, когда к практически ежедневно
пребывали в состоянии депрессии?» или «Насколько изменился ваш
вес после появления дайной проблемы?» На вопросы 3i рытого типа
можно дать только краткие ответы «да или «нет», в отличие от открытых
вопросов: «Как вы сегодня себя чувствуете? Используя специальные
критерии, клиницист вывести на основании таких ответов вполне
определенный диагноз. Структурированные интервью были разработаны
для удовлетворения самых различных нужд, возникающих в ходе
обследования. Примерами являются дифференциальная диагностика
(Segal & Falk, 1998), диагностические процедуры при работе с детьми
(Costello. Edelbrock, Kalas, Kessler & Klaric, 1982), оценка вменяемости
при проведении судебной экспертизы (Golding, Roech & Schreiber,
1984), оценка уголовной ответственности и предварительное психиатрическое обследование в исправительных заведениях («Шкалы
Роджерса для оценки уголовной ответственности»; Rogers & Shuman,
2000). Другие примеры структурированных интервью приведены в табл.
4.1.
Сегал и Фок (Фальк) (Segal & Falk, 1998) провели общий анализ
валидности, надежности и практичности наиболее распространенных
типов структурированных интервью. Авторы пришли к выводу, что
хорошо разработанные структурированные интервью могут
использоваться профессионалами, парапрофессионалами и даже
проводиться компьютерным методом без всякого значимого ущерба для
их надежности. Однако применение структурированных интервью
чревато многочисленными проблемами. К примеру, клиницисты,
склонные впадать в чрезмерную зависимость от использования структурированных протоколов интервью, рискуют упустить важную
информацию, не учтенную протоколом. С другой стороны, протоколы, в
которых предпринимается попытка учесть все мыслимые обстоятельства,
зачастую оказываются столь громоздкими, что их оперативное
клиническое использование является крайне затруднительным. Кроме
того, стиль общения, определенный жесткой схемой структурированного
интервью, может оттолкнуть клиента и помешать установлению рабочего
альянса с клиницистом. Подобная ригидность, неизбежная при проведении
структурированных интервью (Hodges, 1994), привела к тому, что в конце
1990-х гг. клиницисты все чаще стали использовать более гибкие,
полуструктурированные интервью.
Таблица 4.1. СТРУКТУРИРОВАННЫЕ ИНТЕРВЬЮ,
ЧАСТО ИСПОЛЬЗУЮЩИЕСЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ
ПРАКТИКЕ
159
Структурированное интервью
«Список вопросов для лиц с
аффективными расстройствами t
шизофренией» (SADS),
разработанный Эндикоттом и
Спитцером Endicott & Spitzer, 1978)
•Схема диагностического
интервью» (DIS; Robins, Helzer,
Croghan, Williams & Spitzer, 1981)
«Структурированное
клиническое интервью для DSMIIIR» (SCID; Spitzer, Williams,
Gibbon & First, 1990)
«Схема диагностического интервью
для детей, пересмотренная версия»
DISC-R; Shaffer, Shwab-Stone,
Fisher & Cohen, 1993)
«Интервью для выявления
личностных расстройств, версия
IV»
Применение
Работа со взрослыми: дифференциальная
диагностика более 20 диагностических категорий.
Существует также детская версия K-SADS
Часто используется парапрофессионалами и
непрофессионалами в ходе эпидемиологических
исследований (например «Изучение зоны
эпидемиологического поражения», Robins & Reiger,
1991), призванных собирать информацию более чем
о 30 основных психических расстройствах
Предназначено для сбора информации с целью
широкоохватной дифференциальной диагностики
расстройств, представленных в DSM-IIIR
Может использоваться в индивидуальной
диагностике или эпидемиологических
исследованиях (национальных и международных)
Widiger, Mangine, Corbitt, Ellis &
Thomas, 1995) «Схемы
клинической оценки в
нейропсихиатрии» (SCAN)
160
Источник: Воспроизводится по Nietzel, Bernstein & Milich, 1998, с. 138
Анализ
психического
статуса
(MSE)
вновь
поступающих
психиатрических пациентов, прежде всего стационарных или тех, у кого
подозревают тяжелые расстройства. — процедура, имеющая давние
психиатрические традиции и зарекомендовавшая себя в качестве
«краеугольного камня описательной психопатологии» (Robinson &
Chapman, 1997, p. 1). Данный метод был разработан для медицинской
оценки
функционирования
«сознания»,
будучи
составленным
аналогично методам медицинской оценки функционирования любого
другого органа или системы организма. Определение психического статуса имеет особое значение в рамках подхода, названного нами
биомедицинской ориентацией. Психологам полезно владеть данной
формой клинической оценки, как потому, что она помогает понять
особенности типичной психиатрической практики, так и потому, что
существует ряд условий, в которых клинические психологи в состоянии
самостоятельно провести подобный анализ. Обычно задачей первой
встречи интервьюера с пациентом является составление отчета и
занесение его в медицинскую карту клиента. Во многих
психиатрических службах анализ психического статуса и сбор анамнеза
являются единственными формами оценки, достаточными для
постановки психиатрического диагноза (Burgess, 1992). Кроме того,
получаемая в результате интервью предварительная картина текущего психологического состояния пациента может выявить необходимость в более
детальном анализе посредством психологического тестирования до того, как
будет поставлен диагноз и составлен план лечения (Mohs, 1995).
Хотя различные клинические руководства но оценке психического статуса
содержат перечисления различных тематических областей для MSE, следующие семь аспектов охватывают основное содержание любого интервью,
направленного на определение психического статуса: а) внешний вид и
поведение; б) установки в отношении к клиницисту и ситуации; в) речь и
коммуникация; г) содержание мышления; д) сенсорное и когнитивное
функционирование; е) эмоциональное функционирование; ж) степень
осознанности и суждения. В ходе MSE чаще всего используется
полуструктурированное интервью, формат которого позволяет подстроиться
под состояние конкретного пациента, хотя его можно преобразовать и в более
стандартизированные процедуры. В настоящее время широко применяется и
исследуется «Сокращенный анализ психического статуса» (MMSE)
(Tombaugh, McDowell, Kristjansson & Hubley, 1996).
Кризисные интервью часто оказываются незапланированными и
проводятся в клиниках или кризисных центрах при поступлении телефонных
звонков от эмоционально возбужденных и крайне расстроенных людей.
Кризис может быть связан с суицидом, изнасилованием, семейным
скандалом или дракой, употреблением наркотиков или жестоким
обращением с ребенком. Когда человек настолько выбит из колеи, что
звонит по горячей линии или самостоятельно отправляется в лечебное
учреждение или отделение неотложной помощи, важно обеспечить ему
немедленную поддержку и собрать необходимую информацию. Клиницисты
должны оперативно сформировать предварительный рабочий образ или
161
представление о клиенте, выработать гипотезы, касающиеся адекватной формы вмешательства, и, если это уместно, непосредственно осуществить
таковое. В таких чрезвычайных ситуациях они не в состоянии воспользоваться преимуществами повторных оценочных сеансов или всеобъемлющего
психологического тестирования (Somers-Flanagan & Somers-Flanagan, 1995).
Кризисные интервью могут проводиться психологами, психиатрами,
социальными работниками или различного рода парапрофессионалами в
самых разнообразных условиях, и такие интервью нередко оказываются для
пациента единственно возможной формой контакта с клиническим
профессионалом.
Наблюдение
Вторым основным методом клинического обследования является наблюдение.
Интервью также представляет собой одну из ситуаций, в которых может
проводиться наблюдение. Этимологически значение слова интервью можно
интерпретировать как взирание друг на друга. Пристальный взгляд способен
глубоко проникнуть в личность собеседника, предоставив значимую
информацию о глубинных аспекта личности, культурных влияниях, степени
самоконтроля, его установках и характере взаимоотношении с другими
людьми. Прежде всего многое могут сказать о человеке его одежда и внешний
вид. Во всех культурах и во все исторические эпохи человек, же лающий
проявить свою отличную от других идеитичность — сделаться монахом или
последователем духовного учителя, вступить в банду, приобщиться к миру
взрослых людей или утвердить свой статус — всегда надевал определенную
одежду или украшения, остригал или отращивал волосы и выполнял те или
иные ритуалы. Наверное, любой человек демонстрирует те или иные символы
собственной идентичности, социальной роли и биографии, и, если быть
достаточно наблюдательным, эти признаки всегда можно заметить.
Проницательный наблюдатель, подобно вымышленному детективу Шерлоку
Холмсу, должен, используя самые изощренные способы подобрать ключи к
событиям прошлого и уникальному стилю жизни индивида. Так, шрамы на
запястьях сообщают клиницисту о суицидных попытка, неряшливая одежда и
всклокоченные волосы в условиях определенной социальной среды
говорят альтернативном стиле жизни, депрессии или шизофрении, а
чрезмерная аккуратность может являться признаком компульсивной личности.
Помимо неформальных, повседневных наблюдений клиницист учится
отыскивать признаки анормальности, определять личные интересы и
особенности межличностных взаимоотношений. Например, многих
шизофреников формируется так называем «плавающая» походка.
Последствием некоторых церебрально-сосудистых поражений (инсультов)
может явиться одностороннее нарушение мышечной деятельности.
Установление зрительного контакт, или его избегание помогают оценить
особенности межличностных взаимоотношений клиента. Винс (Wiens,
1976) отмечает, что зрительный контакт играет важную сигнальную роль в
процессе вербального общения. Слушающий обычно смотрит в глаза или на
губы говорящего, тогда как говорящий стремится отвести взгляд от
слушающего. Когда говорящий и слушающий собираются поменяться ролями
говорящий смотрит на слушающего, а тот на мгновение отводит свой взгляд
от говорящего. Согласно данным исследований, аналогичные паттерны
прослеживаются в общении между врачами и пациентами (Goldberg, 1998;
Robinson, 1998), родителями и детьми (Benenson, Morash & Petrakos, 1998)
и даже в манере давать на чай в ресторане (Davis, Schrade:! Richardson,
Kring & Kieffer, 1998).
162
В целях общего наблюдения за поведением пациентов психологи, особенно
придерживающиеся научающей ориентации, разработали сложные система
сбора данных. Они прибегают к кодированию и шкалированию при записи
наблюдений, основанных на видеоматериалах, наблюдениях в домашних
условиях, а также ведущихся в клиниках через односторонне пропускающие
свет окна. Сторонники поведенческой ориентации нередко настаивают на
посещении клиентов на дому, считая эту форму контакта составной частью
лечения. Они также могут попросить клиента вести самонаблюдение:
например, записывать характер и количество потребляемых пищевых
продуктов во время прохождения программы по снижению веса, фиксировать
время и место возникновения нежелательных жестов (или тиков) или момент
начала и продолжительность мигренозных болей.
Поведенческая оценка. «Бихевиоральная революция», начавшаяся в
клинической психологии в начале 60-х гг., привела к публикации в 70-е, 80-е и
90-е гг. ряда работ, посвященных поведенческой оценке (Hersen & Bellack,
1976; Mash & Terdal, 1981; Ollendick & Hersen, 1998). Берущие начало в
экспериментальной традиции, ориентированной на научение, ранние формы
поведенческой оценки предполагали использование либо модели оперантного
обусловливания по Скиннеру, либо модели классического обусловливания по
Павлову в версии Вольпе. Со временем и в результате расширения круга
последователей этого подхода первоначальная ориентация на строго научные
процедуры была смягчена и дополнилась, в частности, идеями теоретиков и
практиков социального научения и представителей когнитивизма. Однако в
центре внимания поведенческой оценки остается выявление и коррекция
действий индивидов в условиях естественной окружающей среды.
Процедуры поведенческой оценки, как правило, преследуют три главные
цели. Во-первых, техники поведенческой оценки могут оказаться поистине
бесценными при определении психологических проблем посредством
функционального анализа. Такие анализы помогают выявить прецеденты
проблемного поведения (события, предшествующие его возникновению);
последствия проблемного поведения, которые могут играть роль
подкрепляющих сил (факторов подкрепления) и взаимосвязей между
первыми и последними. Во-вторых, идентификация паттернов проблемного
поведения зачастую способствует эффективному выбору стратегий вмешательства или лечения. И наконец, методы поведенческой оценки предоставляют
клиницистам бесценную информацию, касающуюся эффективности проведенных форм вмешательства и служащую для проверки терапевтических гипотез.
ТЕСТЫ И ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ
Тестирование — еще один важный инструмент клинического
обследования. Почти каждый человек, даже далекий от психологии, знает,
что клинические психологи проводят тесты. Более того, в течение многих лет
тестирование являлось одной из основных сфер деятельности клинических
психологов. Даже от тех психологов, которые занимаются исключительно
терапевтической практикой, ожидается
определенная степень
осведомленности относительно тестов и проведения тестирования (АРА
1992а; 1992b; Levi & Fox, 1975). Со времен парижского ученого Альфреда
Бине, впервые опубликовавшего в 1905 г. свой знаменитый тест
интеллекта, появились тысячи новых тестов. По всему миру ежегодно проводятся миллионы, а возможно, даже миллиарды различных тестовых
163
процедур. В основном эти тесты, связанные со сферой образования, бизнесом
или принятием на военную и государственную службу, позволяют оценить
людей на предмет профпригодности или же служат основанием для
повышения по службе или направления на повышение квалификации. В
отличие от данных форм тестирования, ориентированных на массовое
проведение, в большинстве клинических ситуаций тестирование проводится один на один, на индивидуальной основе. Благодаря этому
обстоятельству клиническое тестирование делает возможным доскональное
изучение тестируемого индивида и непосредственное взаимодействие с ним.
В этом разделе мы рассмотрим основные аспекты тестирования и поговорим о
тестах, опубликованных на коммерческой основе и широко применяемых
психологами. Мы также кратко рассмотрим некоммерческие и так
называемые «домашние» тестовые процедуры. Объем данной главы не
позволяет рассмотреть тему тестирования во всех подробностях; читатели,
которые решат продолжить изучение клинической психологии, смогут
ознакомиться с этой темой подробнее на специальных курсах, практических
занятиях и семинарах. Для дальнейшего изучения тестов может оказаться
полезной рекомендуемая литература, указанная в конце главы
.Введение в психологическое тестирование
Тесты можно рассматривать как структурированные и стандартизированные
интервью или наблюдения. Так, личностные письменные опросники могут
содержать те же самые вопросы, которые задаются и во время интервью.
Проведение индивидуального теста интеллекта, при выполнении которого
клиент должен с помощью кубиков воссоздать предъявляемый образен или
прочертить путь в схеме лабиринта, предоставляет возможность вести
наблюдение за поведением испытуемого. Однако между тестами и интервью
существуют некоторые различия. Тесты структурируют или ограничивают
возможности межличностного взаимодействия. Особенно это характерно для
групповых тестов, и клиент наверняка будет придерживаться иных
психологических установок при ответах на тесты, чем в ситуации более
свободно
проводимого
интервью.
Тест представляет собой метод, позволяющий получить образец поведения в
стандартной ситуации. В ходе выполнения теста фиксируется деятельность
человека, представляющая собой реакцию на как минимум частично строго
определенные стимулы или инструкции. Иными словами, тест является
стандартным и объективным методом получения
образцов поведения
(Anastasi & Urbina, 1997). Для того чтобы рассматриваться как
стандартный, метод должен принимать формы, позволяющие повторить
его другими исследователями применительно к различным
испытуемым; при этом должны использоваться одни и те же
инструкции, стимулы, методы регистрации ответов и правила подсчета
результатов. На практике это означает, что большинство тестов
сопровождаются письменными руководствами, в которых описаны
особенности построения теста, и статистические данные, процедуры
получения и оценки ответов, а также примеры интерпретации
результатов. Такие руководства должны соответствовать высоким
стандартам надежности и валидности и содержать рекомендации и
пособия по интерпретации, изложенные в руководствах, издающихся
профессиональными организациями. На практике же многие
руководства по тестированию далеки от идеала или даже от
164
соблюдения минимальных требований, особенно с точки зрения
валидности.
Человек, который пытается получить сведения об обычном
опубликованном в широкой печати тесте, может воспользоваться
различными источниками информации. Большинство тестов
снабжены собственными описательными руководствами. В некоторых
справочниках содержатся ознакомительные сведения о широком
спектре психологических тестов (см., например: Anastasi & Urbina, 1997;
Lezak, 1995; Sattler, 1988; Sundberg. 1977). В ряде выпусков «Ежегодников
психологических
измерении» (Mental
Measurements
Yearbooks)
предлагаются профессиональные обзоры психометрических свойств
и особенностей применения многочисленных тестов. В рамках этой
серии, основанной в 1938 г. Оскаром Баросом (Oscar Buros), регулярно
печатаются дополнения, публикуемые Психометрическим институтом
Бароса при университете штата Небраска (см., например, 13-й выпуск:
Impara & Plake. 1998). Психологи и педагоги разработали
компьютеризированные .методы доступа к тестовой информации,
данные о которых распространяются через такие службы, как «Silver
Platter» и другие базы данных, а также выпускаются на CD-ROM. Сами
тесты можно приобрести в специализированных агентствах или непосредственно от издателей. Хотя большинство тестов, публикуемых на
коммерческой основе, держится в секрете (особенно это касается тестов,
используемых в отборочных целях, например, на выпускных экзаменах),
многие компании предоставляют образцы тестовых вопросов и ответов,
аналогичных тем, что содержатся в реальных тестах. Большинство
тестов личности и тестов интеллекта доступны только лицам,
обладающим соответствующей профессиональной квалификацией.
Хороший способ ознакомиться с тестами — пройти их, если это
возможно. Полезнее всего пройти тест, не имея о нем никакой предварительной информации, и только потом прочесть о нем — это
позволяет взглянуть на тестирование с позиций клиента.
В тестах используются различного рода стимулы: отпечатанные
вопросы, рисунки, деревянные кубики или чистые листы бумаги. Для
любого отдельного клиента стимульной ситуацией является не только
листок с текстом или предлагаемые ему предметы, но и инструкции, а
также физический и социальный контекст, в котором осуществляется
тестирование Клинический контекст тестирования никогда не бывает
одним и тем же, однако целью является его максимальная
стандартизация. Ряд исследований и обзоров (Lezak, 1995; Lutey &
Copeland, 1982; Sattler. 1970, 1988) показал, что ситуационные характеристики и личность экзаменатора могут оказывать влияние на результаты
тестирования. Например, шум в помещении может отвлечь
испытуемого, а проявление внимания и сердечности со стороны
экзаменатора способно повлиять на число ответов, даваемых на вопросы
открытого типа. Кроме того, на результатах тестирования может
сказаться та степень, в которой испытуемый воспринимает
исследователя как человека, чутко и уважительно относящегося к его
этническим и культурным особенностям (Sue, Zanc & Young, 1994). На
тестовые результаты может повлиять даже манера постановки вопросов.
Так, в тесте на запоминание цифр человек, слышащий паузу в середине
последовательности, например: «865-2918», запомнит цифры лучше, чем
если цифры будут перечисляться монотонно, с интонационным
165
выделением каждой цифры: «8-6-5-2-9-1-8». Разработаны специальные
профессиональные инструкции по интерпретации результатов,
полученных в различных условиях, и клиницисты должны твердо
придерживаться этих рекомендаций.
Преимущества тестов по сравнению с индивидуально проводимым
интервью или наблюдением состоят в том, что информацию можно
получить быстрее, с меньшими затратами дорогостоящего времени
профессионала, и что тесты можно систематически использовать для
сравнения различных людей и полученных ими результатов. Кроме того,
тесты легче поддаются статистической обработке и анализу, чем
нестандартизированные процедуры. Поскольку тест всегда проводится в
конкретной обстановке и позволяет получить образцы поведения
человека в строго определенный момент его жизни, при интерпретации
результатов оценивающий должен задавать себе вопрос, не было ли в
обстановке проведения теста чего-то необычного, не был ли клиент
болен, немотивирован или выведен из своего естественного состояния в
каком-либо ином отношении.
Проблемы, связанные с конструированием тестов
Конструирование психологических тестов включает в себя большое
количество сложных и взаимосвязанных процессов. Двумя основными
критериями, которым должны соответствовать тесты, являются надежность и валидность (validity). Кроме того, в большинстве
психологических тестов используются нормы, с которыми следует
сравнивать результаты тестирования конкретных индивидов. . А. теперь
перейдем к поочередному краткому рассмотрению этих понятий.
Надежность. Под надежностью подразумеваются согласованность и
точность получаемых результатов. Различные части или разновидности
одного и того же теста должны приводить к сходным оценкам, а
повторение теста через небольшой промежуток времени должно дать
результат, аналогичный первоначальному. Поскольку при тестировании
всегда присутствуют случайные факторы, например связанные с
концентрацией внимания клиента, ни один из тестов невозможно
признать абсолютно надежным; тем не менее, тесты высокого качества
позволяют получить достаточно точные результаты, чтобы считать
тестовые показатели осмысленными. При оценке отдельного индивида
для признания теста в достаточной степени точным коэффициент
корреляции должен иметь значение около 0,8 и больше. (Говоря коротко,
под корреляцией понимается тенденция, при которой два
взаимосвязанных показателя, относящиеся к двум различным
множествам тестовых показателей, изменяются совместно, так что, зная
результат одного теста, можно с достаточной точностью предсказать
средний результат другого). Коэффициенты корреляции варьируют от
полного отсутствия связи, или 0,00, до идеальной связи; либо минус или
плюс 1,00. Более подробное обсуждение вопросов надежности можно
найти в книге Анаста-jn и Урбины (Anastasi & Urbina, 1997). (Мы исходим
из того, что читатели имеют некоторое представление о статистических
терминах, тогда как подробное объяснение этих терминов можно найти в
работах, аналогичных книге Анастази.)
Валидность теста касается того, что именно измеряется данным
конкретным тестом и насколько хорошо измеряется этим тестом данный
показатель. К примеру. в какой степени тест интеллекта действительности
166
оценивает интеллект? Определение валидности теста — чрезвычайно
сложная задача, для решения которой применяются различные техники, в
частности связанные с сопоставлением результатов конкретного теста по
определенному показателю с резу штатами других тестов по этому
показателю или с поведением испытуемого в условиях реальной
жизни (конкурентная валидность), с сопоставлением результатов
тестирования
с
последующими
достижениями
испытуемого
(прогностическая валидность), а также с определением того, насколько
взаимосвязаны между собой различные показатели одного теста,
которые должны быть взаимосвязаны согласно лежащей в основе
данного теста теории (конструктивная валидность). При проведении обследований психолог должен понимать, что валидность является
наиболее важным фактором в интерпретации результатов теста,
особенно если исследуются сходные популяции с аналогичными
предполагаемыми
проблемами.
Как
правило,
коэффициенты
валидности
значительно
ниже
коэффициентов
надежности.
Фактически можно считать показатель надежности теста верхней
границей или пределом для любого показателя валидности, полученного
для данного теста (Anastasi & Urbina, 1997). Даже самые «валидные»
тесты нередко не позволяют объяснить большую часть тех вариаций,
которая наблюдается между тестовыми результатами. (Подробное
обсуждение этих вопросов и их связи с оценкой расстройств личности
смотрите в книге Millon & Davis, 1996.)
Надежность и валидность в реальном мире. Стандарты, которым
должны соответствовать основные процедуры обследования —
тестирование, интервьюирование и наблюдение, — приобретают особую
важность, когда главной целью обследования становится принятие
жизненно важного решения: к примеру, следует ли поместить человека в
исправительное учреждение, направить в интернат, оценить качество
родительской опеки в ходе судебного разбирательства либо поставить
диагноз умственной отсталости, депрессии или расстройства научения.
Подобные решения нередко необратимо изменяют ход жизни клиента,
подчиняя ее поставленному диагнозу. (Представьте себе, насколько
изменилась бы ваша жизнь, если бы вам поставили диагноз умственной
отсталости или депрессии.) Очень важно помнить о том, что
последствия подобных решений зачастую необратимы. Иными словами,
как гласит народная мудрость, «сделанного не воротишь», что
полностью относится к тем случаям, когда на индивида уже навешен
диагностический ярлык. Проблема с определением валидности и
надежности состоит в том. что соответствие релевантным критериям
было тщательно изучено лишь для немногих техник. Техники, не
удовлетворяющие высоким стандартам, могут иметь некоторую
ценность лишь при наличии возможности сверить выводимые на их
основании гипотезы с другими данными, как это имеет место в случае
продолжительной
терапии.
Наконец,
психолог,
проводящий
тестирование, должен быть уверен в том, что используемые им тестовые
процедуры не слишком навязчивы и что их проведение действительно
является клинически показанным.
Нормы. Стандартизированные тесты, как правило, применяются к
большой выборке людей. Эта выборка должна быть репрезентативна по
отношению к обшей популяции, из которой она отобрана, а также в
отношении популяций, которые будут оцениваться при тестировании.
167
Данные, получаемые при стандартизации или нормированию выборки,
позволяют вывести показатель среднего результата для данной
популяции. Но пожалуй, самым важным показателем, обеспечиваемым
нормами, являются частотные показатели отклонений от средней величины. Иными словами, благодаря информации о частоте результатов
выше и ниже среднего для нормативной выборки можно установить, в
какой степени результаты конкретного индивида являются типичными
или нетипичными для его группы (Anastasi & Urbina, 1997). Такие
психологические тесты, как тесты интеллекта, зачастую характеризуются
нормами, которые изменяются с возрастом, отражая типичные изменения
человека по мере взросления. Например, результаты тестирования
конкретного 6-летнего ребенка сравниваются с результатами других 6летних детей. а результаты 10-и-летнего ребенка — с результатами 10летнпх В качественно сконструированных тестах применяются
нормативные выборки, отражающие основные демографические
характеристики популяций, для которых предназначены данные тесты; при
этом, как правило, предпринимаются попытки добиться того, чтобы
представители различных этнических групп, социоэкономических уровней и
обоих иолов были адекватным образом представлены в выборке.
Проведение тестов
Согласно этическому кодексу Американской психологической ассоциации
(АРА, 1992а, 1992b), прежде чем приступить к самостоятельному проведению
тестирования или интерпретации его результатов, психолог должен
продемонстрировать наличие соответствующих знаний, профессиональной
подготовки и опыта использования тестовых процедур. Как и при
проведении интервью, задача тестирующего — побудить клиента к
честному, свободному от тревожности и заинтересованному поведению. При
работе с клиническими пациентами, многие из которых изначально тревожны
или склонны к психологической защите, тестирующему зачастую приходится
потратить немало времени и сил для установления раппорта. Клиент,
естественно, хочет знать, в чем именно состоит смысл тестирования и как
будут использованы результаты. В начале предваряющего тестирование
интервью клиницист объясняет основные цели тестирования и отвечает на
вопросы. Этические нормы требуют, чтобы, как и в случае
интервьюирования, клиент дал свое информированное согласие и был
поставлен в известность о том, что может прервать процедуру в любой момент.
При тестировании детей или взрослых, не способных понять объяснения
клинициста и свои права, к участию в процедуре необходимо привлечь
родителей или опекунов.
Если тесты были проведены с соблюдением всех правил и был установлен
прочный раппорт, они представляют собой эффективный метод сравнения
результатов тестируемого индивида с результатами других людей или с
релевантными критериями. В отличие от многих образовательных и
производственных тестов, которые в течение последних нескольких
десятилетий подвергались в США серьезной критике, клинические тесты
проще поддаются адаптации к потребностям пациента или клиента в более
широких оценочных контекстах. Клиницисты обычно достаточно хорошо
знают своих клиентов, а потому могут интерпретировать результаты,
принимая во внимание личные проблемы клиентов и характерные для них
стили прохождения тестов.
Тесты способностей и когнитивного функционирования
168
Еще на ранних этапах развития психологии как науки психологи разделили
психическое функционирование на три сферы: когницию (мышление), аффектацию (аффекты, чувства, эмоции) и конацию (психические процессы,
связанные с целенаправленными действиями, включая влечения, желания,
мотивы и волеизъявление). Последние две сферы преимущественно
охватываются широким понятием личности. Когнитивная деятельность, или
мышление, включает такие процессы, как запоминание-ощущение,
внимание, восприятие, различение, абстрагирование, представление,
воображение, концептуализация, вынесение суждений, принятие решений,
планирование и рассуждение. Практическое клиническое обследование, как
правило, включает задания, задействующие многие из этих функции
одновременно, а не требующие использования отдельных функций, как,
например, воображения или быстрой реакции.
На протяжении всей истории оценки когнитивной деятельности психологи
уделяли основное внимание развитию методов тестирования общих способностей (интеллекта). Другими сферами, к развитию которых прилагались
значительные усилия являлась оценка специальных (частных) способностей
(таких, как технические или секретарские навыки), склонностей (или
потенциала к развитию способностей или высокой производительности), а также достижений (знаний или опыта, полученных в прошлом) (Sundberg, 1981).
Такие когнитивные тесты направлены на выявление того, что Кронбах
(Cronbach, 1970) назвал максимальными показателями, в отличие от
определения типичных или характерных показателей. В тестах на
максимальные показатели от испытуемых требуется приложение всех своих
усилий, и в них учитываются «правильные» и «неправильные» ответы. В
тестах, направленных на выявление характерных показателей, напротив, не
существует «правильных» или «неправильных» ответов; в них оцениваются
личностные характеристики, установки, система ценностей, стили
взаимоотношений и жизненные стили, иными словами, социоэмоциональное
функционирование индивида. Эти тесты позволяют судить о манере, в
которой индивид проявляет свои способности. Иначе говоря, тесты первого
типа отвечают на вопрос; «Что человек умеет делать?», тогда как тесты второго типа — на вопрос; «Как он это делает или каким способом ему нравится
это делать?» Мы поговорим о тестах характерных показателей после того, как
рассмотрим тесты максимальных показателей. Кроме того, психологи
проявили значительный интерес к измерению нейропсихологических
дефектов (нарушений, deficits). Эта тема будет затронута в следующих
главах.
Тестирование интеллекта
Интеллект представляет собой теоретический конструкт, который понимался
и определялся среди: ученых самыми различными способами. Существует
несколько наиболее значительных теорий интеллекта. Еще на заре развития
методов измерения интеллекта психологи разделились на два лагеря; на тех,
кто подчеркивал значение одной-единственной важнейшей характеристики, и
тех, кто утверждал, что интеллект представляет собой совокупность нескольких более или менее независимых факторов. Первую точку зрения
представлял Спирман (Spearman, 1927), создавший Теорию общего фактора интеллекта (General Factor Theory), название которой иногда
сокращенно обозначается как «G». Спирман высказал предположение о
существовании единой общей структуры, лежащей в основе всех
проявлений интеллекта. Напротив, сторонники много аспектной теории
169
утверждали,
что
интеллект
определяется
совокупностью
многочисленных параметров или измерений, каждый из которых может
быть выражен сильнее или слабее (Cattell & Horn, 1971; Guilford, 1985;
Thorndike, 1938). Другой подход сформировался на базе различных теорий переработки информации; основное внимание уделяется в нем тем
методам, посредством которых индивид перерабатывает информацию,
преобразуя сенсорные стимулы в двигательные реакции (Stern-berg, 1984).
Важную роль в развитии представлений об интеллекте сыграли также
идеи Дэвида Векслера, создателя нескольких наиболее часто используемых тестов для оценки интеллекта взрослых людей. Он определял
интеллект
как
«совокупность
способностей
индивида
к
целенаправленному
действию,
рациональному
мышлению
и
эффективному взаимодействию с окружающей средой» (Wechsler, 1958, р.
7).
Для каждого конкретного теста его разработчик должен выбрать
специфические задания, отражающие наиболее значимые аспекты
мышления, в соответствии с его гипотезами и теоретическими воззрениями на интеллект. Тестирование общих способностей или интеллекта
является одним из наиболее распространенных видов деятельности
клинического психолога, который должен хорошо знать основные
теории интеллекта и наиболее распространенные интеллектуальные
тесты. Тестирование интеллекта часто проводят с детьми с целью
определения степени умственной отсталости или оценки рано
проявляющихся необычных способностей, особенно на том этапе
развития, когда ребенок сталкивается с требованиями школьного
обучения. Тестирование интеллекта взрослых может проводиться в
целях щенки их общих способностей в связи с полученной черепномозговой травмой, для оценки образовательных и профессиональных
способностей, а также для определения уровня умственной отсталости
:) позднем подростковом или зрелом возрасте.
Шкала интеллекта Стэнфорда—Бине. Первый многопрофильный
тест интеллекта был разработан Альфредом Бине, французским
ученым, работавшим в конце XIX—начале XX в. Он получил
юридическое образование, но, испытывая значительный интерес к
психологии человека, стал, по го собственным словам, «библиотечным
психологом». В течение нескольких лет Бине читал все книги. имеющие
отношение к психологии и человеческому развитию, какие только мог
найти. После стремительного начала своей психологической карьеры
Бине в конце концов стал директором Лаборатории физиологической
психологии. На этом поту он оставался до самой смерти, наступившей
в 1911 г. Интерес к наиболее сложным теоретическим проблемам,
включая исследования интеллекта, заставил Бине обратиться к
министру образования Франции с предложением разработать и
провести специальные программы для категорий населения,
испытывающих особые потребности. Свойственный Бине
всесторонний подход нашел отражение в разработке многочисленных
субтестов, призванных охватить родственные, но отличные друг от
друга теоретические конструкты, связанные с общим понятием
интеллекта и его оценкой.
Позднее, в 1916 г., Льюис Терман, работавший в Стэндфордском
университете, а также другие авторы пересмотрели идеи Бине и
перешли от введенного им понятия «умственного возраста»,
170
отражающего этапы индивидуального развития, к представлению о не
связанном с конкретным возрастом коэффициенте интеллекта, или IQ. IQ
вычислялся путем деления умственного возраста индивида на его хронологический возраст. Действующая в настоящее время 4-я редакция
шкалы Стэнфорд-Бине (SB-IV, Delaney & Hopkins, 1987; Thorndike, Hagen
& Sattler, 1986) определяет показатели когнитивных способностей как
статистические отклонения, не прибегая к вычислению традиционного
IQ. При использовании шкалы SB-IV достигается 4 цели: а) диагностика
умственной
отсталости
в
противовес
постановке
диагноза
неспособности к обучению; б) определение причин когнитивных
затруднений в процессе обучения; в) выявление одаренных учащихся; г)
исследование развития когнитивных навыков, начиная с двухлетнего
возраста (Thorndike et al., 1986).
Шкалы интеллекта Векслера. Наверное, наиболее широко
используемыми интеллектуальными тестами в США являются тесты
интеллекта, предложенные Векслером. Первый тест интеллекта,
специально предназначенный для клинического обследования взрослых
людей и названный «Шкала интеллекта Векслера—Бельвью» (Wechsler
Bellevue Intelligence Scale), был опубликован Дэвидом Векслером в 1939 г.
С тех пор появилось несколько модификаций этой шкалы,
предназначенных для оценки интеллекта взрослых людей («Шкала
интеллекта Векслера для взрослых», 3-е издание - WAIS-III, Wechsler,
1998), т. е. для индивидов в возрасте 16 лет и старше; «Шкала интеллекта
Векслера для детей», 3-е издание — для работы с детьми и подростками в
возрасте от 6 до 17 лет и 11 месяцев (WISC-III, Wechsler, 1991), и «Шкала
интеллекта Векслера для дошкольников и младших школьников»,
адресованная детям в возрасте от 3 лет и 7 месяцев до 7 лет и 3 месяцев
(WPPS1-R, Wechsler, 1989). Последняя модификация шкалы Векслера —
«Сокращенная шкала интеллекта Векслера» (Wechsler Abbreviated Scale of
Intelligence, WASI) — очень часто используется в клинической практике
при работе как со взрослыми, так и с детьми, поскольку позволяет легко
и быстро провести процедуру тестирования.
В системе тестов Векслера количественные результаты серий
субтестов объединяются для выведения следующих итоговых
показателей: вербального IQ, оперативного IQ (performance 1О_) и
обобщенного IQ (Full-Scale-IQ). В тест Векслера для оценки интеллекта
взрослых (WAIS-II1) включены следующие 6 вербальных субтестов:
(общий объем) информации, (называние) цифрового ряда, словарный запас, счет, понимание (услышанного материала) и установление
сходства. Пять оперативных субтестов включают: завершение рисунка,
упорядочивание рисунков, сложение кубиков, сборку предмета и
(изображение) цифровых символов. На фотографии (помещенной ниже)
изображены различные материалы, которые используются при
проведении теста интеллекта по Векслеру. В целях сокращения времени
и разработки ненавязчивой процедуры тестирования был опробован ряд
сокращенных вариантов теста Векслера. Исследования показали, что
результаты этих сокращенных вариантов имеют коэффициент
корреляции более 0.90 с показателями обобщенного IQ, полученными при
работе с полными версиями шкал Векслера (Anastasi & Urbina, 1997;
Lezak, 1995).
В целом можно сказать, что система Векслера получила широкое
признание со стороны профессионалов, занимающихся тестированием.
171
Во всех прилагающихся к тестам Векслера руководствах приводятся
психометрические данные. Надежность тестов Векслера весьма высока
(Lczak. 1995). а исследования валидности показали, что результаты
тестирования имеют высокий коэффициент корреляции с оценками
школьной успеваемости (см. например. Lezak, 1995; Matarazzo. 1972:
Wechsler, 1998). Кроме того, о широком применении тестов Векслера в
области психологии, психиатрии и образования свидетельствует факт их
использования при постановке психиатрического диагноза, в
нейропсихологических обследованиях и при решении различных
школьных проблем. Однако тесты Векслера подвергаются критике по
причине невозможности напря- мую связать результаты тестирования
с конкретными стратегиями вмешательства, а также в связи с
отсутствием прочного теоретического обоснования (Anastasi & Urbina,
1997, p. 222).
Заключительные замечания, касающиеся когнитивной оценки.
Проведение и интерпретация результатов интеллектуальных тестов
может оказаться весьма сложной процедурой, требующей специальной
подготовки и прохождения супервизии. Так шкалы Векслера
предполагают анализ результатов на нескольких уровнях: а)
глобальный анализ, при котором производится сравнение общих
показателей IQ с факторными показателями (показатели обобщенного 1Q
сравниваются с показателями вербального IQ и оперативного IQ); б) анализ
паттернов -делаются выводы относительно сильных и слабых сторон
индивида на основании различных субтестов в) предметный анализ —
анализ паттернов пропущенных и получивших неправильные ответы
пунктов в пределах каждого субтеста (Kaufman, 1994 Lezak, 1995).
Неподготовленность к проведению анализа на всех этих трех уровнях
может привести к неправильной интерпретации результатов и недостижению конечных целей тестирования интеллекта что чревато
причинением ущерба клиенту вследствие выдачи ему неточных или
неадекватных рекомендаций.
Рассматривая тестирование интеллекта, мы ограничились двумя наиболее
распространенными интеллектуальными тестами. С целью более
оперативного проведения обследования можно использовать такие
сокращенные процедуры, как «Shipley Institute of Living Scale» (Zachary,
1986) и «Peabod;. Picture Vocabulary Test» (Dunn & Dunn, 1981). С другими
тестами читатель может ознакомиться, в частности, в работах Анастази и
Урбина (Anastasi & Urbina, 1997) и Лезака (Lezak, 1995).
172
Тестовые материалы, используемые при проведении wais-III(Greg Sundberg)
Церебральная недостаточность и дисфункция
В случае подозрений в нарушении церебрального функционирования у
взрослого клиента клиницисты могут воспользоваться несколькими
тестами. Практикующие психологи часто используют оперативную, но
ограниченную процедуру копирования — визуально-моторный гештальттест Бендера (Bender Visual-Motor Gestalt Test) (Bender, 1938; Canter, 1996).
При подозрении в наличии у пациента серьёзных церебральных
дисфункций, его направляют к . специалисту-нейропсихологу, который
обычно применяет широкомасштабную батарею тестов, часто
включающую «Батарею нейропсихологических тестов Хальстеда—
Рейтана» (Halstead—Reitan Neuro-isychological Test Battery) (Reitan &
Wolfson, 1995) или «Батарею нейропсихологических тестов Лурия—
Небраски» (Luria—Nebraska Neuropsychological Battery) (Golden, Purisch &
Hammeke, 1985); использование подобных процедур получило название
гибкою батарейного подхода (Bauer, 1994). Обе группы тестов имеют
детские версии и включают такие задания, как воспроизведение
композиции по памяти, постукивание с определенной скоростью,
соединение букв или цифр в последовательности путем прочерчивания
линий, а также сообщение о форме предметов, воспринимаемых на
ощупь. Существует также много других тестов, специально
разработанных с целью измерения таких функций работы мозга, как
память, речевые навыки и способность к абстрактному мышлению.
Более подробно мы поговорим об )тих методах обследования в главе 11.
Тесты общих достижений и способностей
При работе с детьми важным элементом понимания причин, по которым
учащиеся направляются администрацией школ в психологические
службы, а также диагностики некоторых клинических состояний
является оценка школьной успеваемости. Клинические проблемы
173
взрослых категорий населения, как правило, касаются специальных
умений и знаний, необходимых для реабилитации в случаях нейропсихологических и эмоциональных нарушений. Потребности
профессиональных консультантов в общих методах измерения
способностей, используемых в целях профориентации, привела к
разработке методов измерений, выведенных из факторного анализа. К
наиболее известным относятся «Дифференциальный тест способностей»
(«Differential Aptitude Test», DAT) и «Тестовая батарея общих
способностей» («General Aptitude Test Battery», GATB). DAT применяется
в основном при консультировании учащихся средних школ, a GATB,
разра-ботанный Службой занятости США. используется для
консультирования безработных. Эти тесты по-шоляют оценить
способности
к
вычислениям,
понимание
пространственных
отношений, навыки офисной работы и вербальные навыки. Некоторые
исследования указывают на наличие трех общих факторов,
присутствующих во всех этих тестах: когнитивного, перцептивного и
психомоторного (Anastasi & Urbina, 1997). Данные тесты чаще
используются в агентствах по трудоустройству и в системе образования,
чем в клинической практике, однако клиническим психологам нужно
иметь представление об этих тестах для понимания записей,
содержащихся в документах пациентов, и для направления клиентов в
службы планирования карьеры и профессионального консультирования.
Следует отметить, что стремительно растет число компьютерных
версий этих тестов.
При работе со взрослыми клиницисты должны учитывать возраст
клиента и поколение, к которому он принадлежит. К примеру,
повседневный лексикон может значительно отличаться у людей разного
возраста. Во многих тестах подобные различия не принимаются в
расчет, поэтому клиницистам иногда приходится дополнять
проведение стандартных тестов тщательным изучением способности
пациентов справляться с требованиями, предъявляемыми к ним со
стороны сообщества, в условиях которого они живут.
Выявление специфических расстройств научения. В последние
десятилетия проблемы диагностики и лечения расстройств научения
(РН) привлекли серьезное внимание учителей, клинических и
школьных
психологов.
Однако
изучение
РН
тормозится
терминологическими расхождениями в их описании представителями
различных дисциплин. Язык, используемый при описании расстройств
научения в DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994), в Акте об
американцах с ограниченной дееспособностью (Americans With Disabilities
Act; ADA) и в Акте об обучении лиц с ограниченной дееспособностью
(Individuals with Disabilities Act; IDEA) зачастую вносит дополнительную
путаницу, затрудняя проведение обследования и вмешательства.
Расстройство научения чаще всего описывается как значительное или
глубокое расхождение между уровнем способностей индивида и
показателями его успеваемости, или как неспособность поддерживать
уровень успеваемости, типичный для данной возрастной группы.
Учитывая противоречивый характер определений РН, а также
диагностическую неоднородность категорий населения, страдающих от
РН, оценка этих нарушений требует использования подхода,
получившего
название
«диагностики
методом
исключения»
(Schaughency & Rothlind, 1991). С этой целью разработано большое
174
количество инструментов, измеряющих уровень «достижений», к
числу которых относятся «Психообразовательная батарея Вудкока—
Джонсона-Ш» (Woodcock-Johnson Psycho-Education Battery-III) (McGrew,
Werder & Woodcock, 2000) и «Тест успеваемости Кауфмана» (Kaufman Test
of Education Achievement, K-TEA) (Kaufman & Kaufman. 1983). Следует
отметить, что система оценки Вудкока—Джонсона содержит также
батарею тестов для всесторонней когнитивной оценки, которую можно
использовать совместно с батареей достижений в целях непосредственно
оценки РН.
Тесты личности и социоэмоционального функционирования
Люди не только думают; они чувствуют и действуют. Практически
каждая история болезни ставит перед клиницистом ряд вопросов,
связанных с социоэмоциональным функционированием и особенностями
личности. И даже когда речь идет о простой на первый взгляд проблеме
интеллектуальных способностей, в ней зачастую присутствуют аспекты,
связанные с тревогой, мотивацией или социальной сенситивностью
индивида, использующего эти способности в реальных жизненных
ситуациях. Личность — термин, в широком смысле обозначающий тот
характерный для индивида способ, посредством которого он организует
свой опыт и реализует его в процессе взаимодействия с социальным и
физическим окружением. К числу таких личностных характеристик
относятся социальное и эмоциональное функционирование — в
противоположность
когнитивному
функционированию
или
функционированию, ориентированному на задачи. Иными словами, под
личностью понимается манера или стиль взаимодействия человека с
окружающим миром.
Большинство теорий личности гласит, что основные индивидуальные
характеристики или черты личности формируются в детстве и раннем
подростковом возрасте и если не возникает тяжелых соматических или
психологических расстройств, остаются неизменными на протяжении
всей жизни (обсуждение и синтез исследований, посвященных теме
личности, см. в работах МсСгае & Costa, 1984; Millon & Davis, 1996).
Однако переживаемые в каждый момент времени эмоциональные
состояния человека подвержены многочисленным изменениям. В связи
с этим различаются долгосрочные и краткосрочные аспекты личности, а
измерения личности часто проводятся в клинических целях и в сфере
консультирования. Кроме того, психологи, проводящие обследования,
должны учитывать тот факт, что человек может по-разному проявлять
свои черты и психологические состояния в различных ситуациях. Они
также должны рассматривать человека как включенного в общество и
культуру с их ожиданиями и правилами. Таким образом, определение
личностных характеристик является частью целостной оценки
индивида.
Построение личностных шкал и опросников.
Шкалы и опросники состоят из списка вопросов или утверждений,
отвечая на которые человек в той или иной форме выражает свое
согласие или несогласие. Шкалы и опросники считаются
психометрически объективными в той степени, в которой они не требуют от клинициста собственных суждений, касающихся полученных
175
результатов. Уровень объективности многих опросников повысила
возможность их компьютерной обработки. Очевидно, однако, что в
реальной ситуации клинического обследования всегда остается место
для субъективизма.
Существует три типа личностных шкал: рационально-теоретические,
шкалы внутренней согласованности и шкалы группового контраста.
Использование всех трех типов шкал требует, чтобы оценивающий
предварительно сформировал релевантный для данной ситуации набор
вопросов, или тестовую совокупность (вопросную базу, item pool), которая
затем предъявляется большой группе испытуемых для дальнейшего
изучения ее пригодности. Проще говоря, разработчики тестов,
использующие рационально-теоретический метод, рассматривают тестовые вопросы, руководствуясь только собственными представлениями о
том, что важно измерить Б рамках определенного теоретического
конструкта Формируемый ими список вопросов представляет собой
шкалу, которую следует подвергнуть серьезной дополнительной
проработке, включающей проверку вопросов на соответствие реальным
ситуациям, разработку норм, определение степени надежности шкалы и т.
д. Метод внутренней согласованности (или факторный анализ) включает
использование статистических процедур отбора тестовых вопросов, которые коррелируют друг с другом; шкалы формируются на основе
согласующихся между собой факторов, составляющих кластеры. Метод
группового контраста предполагает отбор тестовых вопросов,
позволяющих выявить статистические различия между ответами
группы нормальных индивидов и ответами группы лиц, обладающих
характеристикой, представляющей интерес для исследователя: например
страдающих депрессией. Исследования Голдбер-га и его коллег
показали, что каждый из методов может оказаться полезным в
определенной ситуации (Ashton & Goldberg, 1973; Hase & Goldberg, 1967).
Лучшим способом составления личностного опросника является,
вероятно, сочетание всех трех перечисленных методов. Исходя из
теоретических соображений, шкала должна быть тесно связана с более
широкой концептуальной системой, а вопросы должны четко оценивать
какую либо одну характеристику или черту. В практических целях
использование каждой шкалы должно соответствовать неким значимым
результатам, различениям или решениям, касающимся индивидов. Для
каждого из описанных нами методов мы приведем примеры шкал и
опросников, которые рассмотрим ниже.
Существует
широкое
множество
прошедших
тщательную
исследовательскую проверку личностных опросников, и это число,
возможно, увеличится даже за момент прочтения вами этих строк! Мы
более
подробно
обсудим
два
наиболее
распространенных
многошкальных
опросника:
Миннесотский
многопрофильный
личностный опросник (Minnesota Multiphasic Personality Inventory, MMPI)
и Клинический многоосевой опросник Миллона (Millor, Clinical Multiaxial
Inventory, MCMI). После описания этих двух опросников мы коротко
расскажем о других прошедших тщательную проверку и полезных в
практической работе инструментах и методах.
Миннесотский многопрофильный личностный опросник. Наиболее
известным и хорошо изученным из всех опросников в США является
Миннесотский многопрофильный личностный опросник (MMPI). В
настоящее время на практике используются две его версии: MMPI-2,
176
который применяется для тестирования взрослых, и MMPI-A, предназначенный для тестирования подростков (Butcher, Dahlstrom, Graham,
Tellegen & Kaemmer, 1989; Butcher et al, 1992). В конце 1930-х гг.
клинический психолог Старк Хэтуэй (Starke Hathaway) и психиатр Чарнли
Маккинли (Charnley McKinley) начали разрабатывать тест, получивший
название MMPI, пытаясь найти замену требующему длительного времени
и довольно ненадежному методу психиатрического интервью (Hathaway
& McKinley, 1954, 1967). Составляя тест, авторы использовали
преимущественно метод группового контраста: иными словами, они
установили, ответы на какие вопросы тестовой совокупности
статистически различались между двумя различными группами. Одну
группу составляли лица с подтвержденным диагнозом психического
расстройства — например, депрессии или шизофрении, а вторую —
нормальные индивиды. Вопросы, предполагающие ответы «ложно» или
«истинно», составлялись на основе вопросов, часто задаваемых в ходе
психиатрических интервью или в более ранних личностных тестах.
Основоположники теста MMPI составили первую шкалу из позволяющих
дифференцировать группы вопросов и совершенствовали ее до тех пор,
пока не были удовлетворены ее надежностью и валидностью. В итоге
исходную форму MMPI образовали 10 клинических шкал и 4 шкалы,
оценивающие отношение к тестированию. Эти 14 шкал позволили
составить общий профиль, выведенный на основании норм, определенных при обследовании около 800 пациентов, посещавших стационары
при Миннесотском университете в 1930-40-х гг.
Включение четырех шкал отношения к тестированию, или, как их еще
называют, «шкал валидности», явилось оригинальным и существенным
нововведением. Они сделали доступным выявление попыток
испытуемых уклониться от ответа или создать обманчивое впечатление
«благополучных» либо, напротив, «неблагополучных» людей. Эти
шкалы позволяют выявить защитные механизмы и необычные способы
самопрезентации. Таким образом, данная процедура помогает исключить,
хотя и не до конца исключает возможность искаженного самоотчета.
Другое усовершенствование, введенное в MMPI, облегчило запись
профилей и помогло проведению научных исследований. Хэтуэй и один
из его учеников, Джорж Уэлш (George Welsh) разработали способы
классификации диагнозов, выставляемых с помощью MMPI путем
ранжирования шкал в соответствии с заранее установленными цифрами,
начиная со шкалы с наивысшим показателем по профилю. Например,
«27» для индивидуального профиля (произносилось как «два-семь»)
означало наивысший показатель по шкале депрессии (обозначавшейся
цифрой 2), тогда как второе место занимает шкала психастении (страхи и
тревоги). Теперь клиницисты могли переводить графическое
изображение — профиль MMPI — в цифры. Всех пациентов с профилем
«27» можно было сгруппировать для совместного исследования, а у
клиницистов появился способ говорить о людях с одинаково
выраженными профилями.
Однако MMPI не безупречен. На протяжении многих лет психологи
сталкивались с критикой исходной версии MMPI в адрес
нерепрезентативных норм этого теста и некоторых устаревших или оскорбительно звучащих вопросов. Необходимость корректировки была
очевидна, однако к 1980 г. MMPI в его первой редакции все еще оставался
самым распространенным клиническим опросником и наиболее
исследуемым и публикуемым в мире психологическим тестом. Он был
177
переведен на многие языки, а Батчер и его коллеги провели огромную
работу по его адаптации с учетом этнических различий (Butcher et al.,
2000). Если бы опросник был полностью изменен, то ценность всего этого
опыта и посвященных MMPI исследований была бы утеряна. Исследователи, взявшиеся за обновление теста — Грант Дальстром, Джеймс
Батчер, Джон Грэхем и Оук Теллеген — столкнулись с трудной задачей:
как сохранить смысловую нагрузку шкал MMPI и в то же время обновить
тест. Они решили сохранить шкалы, как можно меньше изменяя тестовые
вопросы, одновременно попытавшись получить более совершенные
нормы. Как показали исследования, из 82 обновленных вопросов лишь 9
подверглись более значительным изменениям, чем те изменения, которые
могут быть выявлены в тест-ретестовых исследованиях (в
исследованиях с повторными проведениями теста) (Ben-Porath & Butcer,
1989). Наконец, в 1989 г. был опубликован MMPI-2, включавший 567 тестовых вопросов. Были сохранены все 14 клинических шкал и шкал
валидности. К ним были добавлены 15 шкал содержания, 27 шкал
компонентов содержания, 21 дополнительная шкала и 28 субшкал
Харриса—Лингоеса (Harris—Lingoes subscales). Приняв во внимание
критику норм, использованных в первоначальной версии, были
предприняты меры по составлению нормативной выборки для MMPI-2,
которая точнее отражала бы демографические особенности США.
Однако использованная нормативная выборка получила оценку
специалистов как далекую от оптимальной и подверглась критике за
чрезмерно завышенный процент индивидов с высоким уровнем
образовательных и профессиональных достижений и недостаточную
представленность некоторых меньшинств (американцев азиатского и
латиноамериканского происхождения) по сравнению с картиной,
представленной Бюро переписи населения США (Duckworth, 1991).
Базовые шкалы новой и старой редакции одинаковы. Как и в MMPI-I,
клиницист формирует профиль для MMPI-2; при этом высокие показатели
по шкалам свидетельствуют об анормальности. Т-показатель, равный 50,
является средним (медианой, mean), а стандартное отклонение составляет
10 баллов. В MMPI-2 на отметке 65 (70 в MMPI-1) проводится жирная
горизонтальная черта, знаменующая собою начало выраженного
отклонения от среднего значения. При прохождении обоих тестов
одним и тем же индивидом показатели клинических шкал по новой
версии, как правило, оказываются ниже показателей по старой. Однако
читатель не должен приходить к поспешному выводу, что человек
аномален уже потому, что, отвечая на вопросы, набирает определенное число
баллов. Некоторое количество баллов по шкалам MMPI наберет едва ли не
любой человек из нормальной популяции. О психических нарушениях
можно говорить лишь при значительном отклонении от норм. Клиническая
интерпретация результатов весьма сложна и требует специальной подготовки
и опыта применения этого личностного опросника. Так, например, даже в
случае высоких показателей по шкале 8 (использующейся для диагностики
шизофрении) целостный анализ профиля может позволить клиницисту
сделать вывод о богатой фантазии клиента, а не о симптомах шизофрении.
Для постановки диагноза и интерпретации тестовых результатов нужны
гораздо более подробные сведения. На рис. 4.1 приводится пример
профиля по MMPI-2.
Версия для подростков (MMPI-A) включает большинство элементов
исходного MMPI, сохраненных в MMPI-2. Она немного короче MMPI-2 и
178
базируется на нормативной выборке, состоящей из 1160 подростков, не
имеющих диагноза психического расстройства, и клинической выборке из
713 подростков, имеющих диагноз. Высказываются мнения о том, что MMPIA является не обновлением MMPI, а новым диагностическим инструментом,
а потому его валидность и практичность постоянно продолжают изучаться
(Archer, 1999).
Клинический многоосевой опросник Миллона
Вероятно, вторым по степени популярности опросником, применяющимся в
клинических целях, является «Клинический многоосевой опросник на
Миллона» (Millon Clinical Multiaxial Inventory, MC «the Millon»). Теодор
Миллон, автор этого oпросника, опубликовал большое количество
теоретических и исследовательских работ по психопатологии: (Millon, 1969,
1981; Millon & Davis, 1996). ( Он принимал участие в разработке нескольких
ре DSM (DSM-III; DSM-IHR; DSM-IV). «Клинический многоосевой
опросник Миллона» впервые явился в конце 70-х гг., после чего многократно
переиздавался в обновленных версиях. Этот предназначен для нормальной
популяции, поскольку его шкалы и нормы создавались на основе данных,
полученных исключительно при обследовании психиатрических пациентов.
По словам Миллона Дависа,
MCMI можно рассматривать как объективный психодинамический
инструмент, сконструированный и применяемый в стандартизированной и
структурированной манере, однако его интерпретация осуществляется
путем анализа взаимодействия между показателями поотдельным шкалам,
а также посредством сравнения их с клинически установленными
взаимосвязями
между
когнитивными
процессами,
паттернами
межличностного поведения и интрапсихическими силами (Millon &
Davis, 1996 с.157)
179
(Millon & Davis, 1996, с. 157).
Тест MCMI-I1I (Millon & Davis, 1996) состоит из нескольких частей.
Части 1 и 2 содержат наборы шкал, охватывающие личностные
расстройства (ось II в DSM-II1R и DSM-IV). Часть 1 содержит шкалы,
отражающие
умеренно
серьезные
личностные
проблемы
и
предусматривает такие диагностические характеристики, как шизоидный,
избегающий (склонный к избеганию), зависимый, пораженческий. Часть 2
охватывает более тяжелые личностные расстройства, включая
шизотипическое, пограничное и параноидальное, которые могут
сочетаться с расстройствами или развиваться из расстройств, охватываемых
первой частью. Части 1 и 2 отражают характеристики, лежащие в основе
острых клинических нарушений, возникающих под воздействием стресса.
Часть 3 охватывает ряд умеренных клинических нарушений и
синдромов, которые диагностируются осью I системы DSM: расстройство
тревожности и соматоформное расстройство, а также зависимость от
психотропных препаратов. Часть 4 охватывает более тяжелые расстройства
оси I. Все 4 части опросника включают 24 шкалы и 3 индикатора
валидности (называющиеся шкалами-модификаторами), выводимые на
основании 175 тестовых вопросов.
Интересной инновацией опросника Миллона является то, что его
нормы не основаны на общей популяции. Вместо этого Миллон
разработал для каждой шкалы нормы, которые он назвал базовыми нормами (БН) (статистическими нормами, base rates. BR). Эти нормы были
выведены на основании клинической оценки пациентов на предмет
180
наличия и степени выраженности того или иного конкретного
расстройства. В результате БН. равная 75. свидетельствует о высокой
вероятности наличия данного расстройства у большой выборки
пациентов, а базовая оценка, равная 85. указывает на явную выраженность
или тяжесть данного расстройства. Диагностическая ценность системы
MCMI. несмотря на ее новаторский характер, вызывает вопросы у
специалистов (Streiner & Miller, 1989). Кроме того, учитывая используемую в тесте систему нормирования, было высказано
предположение, что опросник Миллона нельзя применять при
обследовании лиц, не имеющих психических нарушений (Wetzler. 1990).
Между тем метод Миллона развивается и получает все более широкое
распространение. Так, в 1993 г. был опубликован разработанный
Миллоном опросник для подростков (MAC!: Millon, Millon & Davis. 1993).
Чуть позже появился «Индекс личностных стилей Миллона» (Millon Index
ol Personality Styles, MIPS; Millon, 1994), служащий для оценки личностных стилей здоровых взрослых. Для определения валидности и
практичности этих инструментов требуются дальнейшие исследования.
Другие шкалы. Количество существующих на сегодняшний день
личностных
опросников
поистине
огромно.
Мы
призываем
любознательного читателя ознакомиться с дополнительной литературой
на эту тему и принять во внимание тот факт, что приводимый нами
список полезных опросников неизбежно является неполным.
«Калифорнийский психологический опросник» (California Psychological
Inventory, CPI-3"1 ed., Gough & Bradley, 1996) был разработан для оценки
поведения людей, не имеющих каких-либо психических нарушений.
Этот опросник позволяет исследовать основные «народные концепты»
(«бытовые представления»), использующиеся людьми в повседневной
жизни. Он создавался во многом так же. как и «Миннесотский
многопрофильный опросник» (преимущественно методом группового
контраста), и оба теста содержат около 170 общих вопросов.
«Калифорнийский психологический опросник» зарекомендовал себя как
полезный
инструмент
по
отношению
к
широкому
кругу
образовательных, кадровых и консультационных ситуаций. В 1940-е гг.
Раймондом Кэттелом был разработан и получил широкое применение
«Вопросник 16 личностных факторов» (16PF), который позднее был
опубликован в обновленной версии (Cattel. Erber & Tatusoka, 1992). Он
был составлен после изучения многих тысяч слов, использующихся в
описаниях людей. Различными способами, включая статистический
метод факторного анализа, Кэт-тел сократил число рассматриваемых им
основных параметров личности до 15 и добавил к ним интеллект, в
результате чего количество этих факторов стало равным 16. Каждый
фактор измеряется отдельно при помощи 10-13 тестовых вопросов. В
«Ежегодниках по психическим измерениям» представлены различные
оценки этого опросника с точки зрения его практичности и взаимной
независимости его факторов (Goldberg. 1993).
Другим
широко
распространенным
тестом
личности,
сконструированным при помощи факторного анализа, является
Личностный опросник Айзенка (Eysenck Personality Inventory, EPI).
Британский исследователь Ханс Айзенк (Hans Eysenck), занимавшийся
проблемами личности, предложил заменить длинный список факторов
Кеттела более короткой трехфакторной версией. В качестве основных
трех факторов Айзенк выделил экстраверсию, невротичность и
181
психотичность (Eysenck & Eysenck. 1975). Вместе с Кеттелом Айзенк
проделал первичную работу по факторизации всех содержащихся в
англоязычном лексиконе терминов, описывающих личность. Подход,
использовавший «естественный лексикон» описания личности, получил
развитие в многочисленных работах последователей Айзенка. коюрые
пришли к выводу о существовании не трех, а пяти основных факторов,
называемых часто «Большой пятеркой». К ним относятся
невротичность, экстраверсия, открытость, согласие и сознательность
(обзор, посвященный данной пятифакторной модели, см: John, 1990; или
McCrae & Costa, 1990). Пятифакторная модель стимулировала
многочисленные исследования, и на ее основе разрабатываются новые
тесты.
Существуют также менее распространенные многомерные тесты,
использующиеся в клинической работе.«Индикатор типов Майерс—
Бриггс» (Myers— Briggs Type Indicator, MBTI) иллюстрирует рационально-теоретический подход к конструированию тестов. MBTI
основан на типологии личности по Карлу Густаву Юнгу и позволяет
оценивать четыре пары полярных качеств: экстраверсию-интроверсию,
ощущение-интуицию, мышление-чувство и суждение-восприятие.
Опросник MBTI, который вовсе не указывает на наличие анормальности,
часто используется при консультировании нормальных людей, несмотря
на то что его психометрические свойства вызывают ряд вопросов.
«Опросник интересов Стронга» (Strong Interest Inventory), главным
образом применяемый клиницистами и консультантами при работе с
неклиническими популяциями с целью выявления особых качеств и
потенциала
индивидов,
применимого
в
профессиональной
деятельности и при получении образования, является еще одним
многошкальным опросником. Этот тест явился новаторским тестом,
впервые опубликованным сотрудником Стэнфордского университета Е.
К. Стронгом в 1927 г. Это был первый крупный тест, созданный методом
группового контраста путем статистического отбора тестовых вопросов,
позволявший дифференцировать мужчин, достигших успеха в той или
иной профессии, из общей группы, использующейся для сравнения.
Шкалы, составлявшие этот тест, позволяли оценить различные сферы
деятельности, включая такие профессии, как юрист, бухгалтер, фермер
и психолог. Позднее была разработана версия для профессиональных
интересов женщин, после чего обе версии были объединены. С годами
этот тест привлек значительное внимание исследователей, в частности
Дэвида Кэмпбелла (Campbell, 1971; Hansen & Campbell, 1985; Harmon,
Hansen, Borgen & Hammer, 1994). Последняя редакция «Опросника
интересов Стронга» включает 317 позиций и позволяет проводить
компьютерную обработку результатов.
Отдельные и специализированные шкалы и опросники
Тенденции последних десятилетий нашли отражение не только в
пересмотре сложных опросников, содержащих множество шкал, но и в
разработке специализированных шкал, предназначенных для измерения
единичных конструктов и концептов. Одним из наиболее заметных в
клинической практике среди подобных тестов является «Опросник
Бека для депрессии» (Beck Depression Inventory, BDI), основанный на
когнитивной психотерапевтической теории Бека (Beck & Steer, 1993).
После первой публикации опросника в 1961 г., который классифицировался тогда как структурированное психиатрическое интервью, Аарон
182
Бек, Роберт Стир и другие ученые провели многочисленные
исследования, постоянно модернизируя и улучшая этот короткий тестсамоотчет (Beck & Steer, 1987; Beck. Steer & Garbin, 1988). Тест состоит из
21 вопроса, отвечая на которые субъект сообщает о том, в какой мере он
испытывает такие симптомы, как грусть, вина, несостоятельность,
социальная
отчужденность
и
озабоченность
соматическими
проблемами. Тест прост по форме проведения и подсчету результатов,
представленных в форме цифр, характеризующих состояния от
нормального до глубоко депрессивного. Получаемые результаты
оказываются достаточно надежными, высоко коррелируя с другими
индикаторами депрессии. Опросник Бека широко используется »
качестве процедуры клинического скрининга, а также в качестве
критерия депрессии, используемого в исследованиях.
Еще одним важным для клинической работы конструктом является
тревожность. Для измерения тревожности часто используется широко
известная процедура «Опросник тревожности как состояния и черты
личности» (State-Trait Anxiety Inventory. STAI), разработанный Чарльзом
Спилбергером и его коллегами (Spielberger, 1989). STAI состоит из двух
отдельных наборов по 20 высказываний в каждом. Для определения
тревожности как черты личности респондентов просят выразить свое
отношение к таким утверждениям, как: «Я часто волнуюсь» или «Я
спокойный и раскрепощенный человек». Для определения тревоги как
состояния испытуемым предлагается выразить степень своего согласия
с утверждениями, подобными следующим: «Я расстроен и обеспокоен».
Внутренняя надежность обеих анкет достаточно высока, а тестоворетестовая надежность анкеты тревоги как состояния ниже, чем для
анкеты тревожности как черты личности, особенно, если человек
находится в различных состояниях при заполнении обеих анкет.
Спилбергер разработал также шкалу гнева (Spielberger et al, 1985;
Spielberger & Sydeman, 1994) и отдельную шкалу, предназначенную для
тестирования детей: «Опросник тревожности как состояния и как черты
личности для детей» (State-Trait Anxiety Inventory for Children, STAIC.
Spielberger, 1989). "
Существует много конструктов и концептов, могущих пригодиться
как в клинической практике, так и в теоретических целях, и лица,
проводящие тесты, не должны забывать о них. За последние десятилетия были разработаны многочисленные простые шкалы и короткие
опросники для таких характеристик, как. общая психиатрическая
симптоматика (SCL-90-R, Derogatis, 1977), уверенность в себе (Hall,
1977), установки, предрасполагающие к развитию психиатрических
симптомов (DAS, Beck. Brown, Steeer & Weissman, 1991), скука (Farmer 4
Sundberg, 1986), страхи (Marks & Matthews, 1979. Wolpe & Lang. 1964),
стиль межличностного общения (Lorr, 1990), одиночество (Peplau &
Perlman. 1982), приятные и неприятные события (Levinsohr. & Amenson,
1978) и перфекционизм (Hewitt, Flett. Turnbull-Donovan & Mikail, 1991), а
также для других показателей.
Проективные техники
Теперь мы переходим к совершенно иному методу осмысления личности
и социоэмоционального функционирования — проективному
тестированию Проективные техники требуют более развитых навыков
проведения, регистрации и измерения результатов, чем объективные
опросники. Использующиеся в этих тестах стимулы не являются ни
183
распечатанными высказываниями, ни тестовыми вопросами, и
предъявляются в виде неструктурированного и неоднозначного
материала, а цели тестирования его непонятны субъекту. Здесь уместно
привести остроумное замечание Джорджа Келли (Kelly, 332), которое
хорошо иллюстрирует разницу проективным и объективным методом
исследования личности: «Когда субъекта просят отгадать о чем думает
исследователь, мы называем это объективным тестированием; когда
исследователь пытается отгадать, о чем думает субъект, мы называем
это проективной техникой». Линдсей описывает стиль проективного
обследования следующим образом:
Проективная техника представляет собой инструмент, который считается
особенно чутким к скрытым или неосознанным аспектам поведения; она
позволяет проявлягь и стимулирует широкий спектр реакций, кроме она
весьма многомерна и способствует получению з1чно богатых и обильных
данных о реакциях испытуемого при минимальном понимании испытуемым i
теста (Lindzey, 1961, р. 45).
Проективная гипотеза гласит, что реакции чело-i относительно
неструктурированную ситуацию позволяют проникнуть в его внутренний
мир скрытых предрасположенностей, конфликтов и психодинамических
сил. Проективную технику с энтузиазмом поддерживают психиатры и
психологи психоаналитической ориентации, поскольку эта техника
акцентирует внимание на бессознательном, а на конфликтах между
примитивными импульсами и стремлением удовлетворять требованиям
реального мира, в котором эти импульсы не могут быть выражены
напрямую.
Наиболее значительный личностный тест такого рода был разработан
швейцарским психиатром Германом Роршахом и опубликован в 1921 г.
Тест Роршаха состоит из 10 чернильных пятен, рассматривая которые,
тестируемый должен сказать, что, по его мнению, напоминает каждое
пятно. Затем оценивающий снова возвращается к каждому из пятен и
просит субъекта сказать, какие именно детали пятна делают его
похожими на указанный отвечающим перцепт. Тестирующий оценивает
полученные ответы с точки зрения локализации (касается ли перцепт
всего пятна или только его части), детерминант (какие особенности
пятна повлияли на формирование перцепта — форма, цвет, штриховка и
т. д.) — и содержания перцепта (человек, животное, анатомия, ландшафт
и т. д.). Используются также и другие показатели, как, например, число
сообщаемых ответов и количество названных «популярных» перцептов
(т. е. часто узнаваемых образов). Было разработано много различных
систем оценки и подсчета результатов теста Роршаха, но наиболее
исчерпывающая и наиболее распространенная в настоящее время среди
психологов система была создана Джоном Экснером (Ехпег, 1974, 1986,
1999). Несмотря на свою популярность, «Общая система Экснера» не
устранила разногласий в кодировании ответов, субъективизма в их
интерпретации или склонности клиницистов полагаться в основном на
свои субъективные впечатления, основанные на опыте их личного знакомства с инструментом (Cohen, Swerdlik & Smith, 1992; Fowler, 1985;
Wood, Nezworski & Stejskal, 1996). На рис. 4.2 воспроизведена карточка из
теста Роршаха с изображением чернильного пятна.
184
Летающий человек— вампир
Разъяснение: Видно злое лицо (в середине). Человек раскинул свой плащ. У
него тоненькие ножки.
Эльф (карточка рассматривалась сбоку)
Разъяснение: Вот эта часть (указывая на профиль) выглядит совсем как
голова. Похоже на гномика,
игравшего с Белоснежкой, может быть, на Соню. Вот нос и ресницы.
Рис. 4.2. Карточка Роршаха с ответами
ИСТОЧНИК: Sundberg, 1977, с. 207. Copyright © 1 977 by Prentice-Hall,
воспроизводится с разрешения.
Другой наиболее широко распространенной проективной техникой
является «Тест тематической апперцепции» (Thematic Apperception Test,
TAT). В 1938 году Генри Мюррей (Henry Murray) и его коллеги в процессе
обширных исследований личности, проводившихся в Гарвардском
университете, разработали тест тематической апперцепции и лежащую в
его основе теорию. Тест состоит из 30 рисунков, из которых клиницист
обычно отбирает 5-10. Тестирующий показывает карточки по одной и
просит испытуемого составить рассказ, спрашивая его, какое событие
изображено па рисунке, что происходило до этого события и что
случится дальше. После создания рассказа клиницист просит
испытуемого представить, что думают и чувствуют люди, изображенные
на картинке (см. рис. 4.3).
«Тест тематической апперцепции» используется, скорее, в целях
познания личности, чем для диагностики расстройств. Упоминания
испытуемыми родительских фигур и проблем во взаимоотношениях с
родителями при проведении ТТА часто оказываются важными темами
обсуждения в ходе психотерапии. Согласно теории Мюррея (Murray,
1943), основные темы, использующиеся при интерпретации результатов
ТТА, касаются личных потребностей,
восприятия влияний
окружающей среды, а также тем, связанных с главным героем рассказа.
Мюррей разработал кодировочную форму для этих характеристик, а
другие авторы опубликовали системы подсчета баллов, однако ни одна из
этих систем не смогла приобрести того влияния, какое приобрели системы Роршаха. Как правило, уровень квалификации лиц, проводящих
клиническое обследование с использованием ТТА. зависит от опыта
работы с ТТА, что позволяет им обращать внимание на такие
показатели, как следование испытуемых указания сходство сообщаемых
ими рассказов с ожидаемы темами и часто повторяющиеся пли обычно
выделяемые конфликты и проблемы (Dana.
185
1985). Несмотря на это, психологам, ориентированным на
исследовательскую деятельность, удалось разработать;: своих целей
универсальную систему оценки резу, татов, получившую широкое
признание. При помощи ТТА- подобных рисунков и точных схем
кодирования
Дэвид
Макклелланд
и
его
коллеги
npовели
широкомасштабное исследование таких потребителей. как потребность
в достижениях, принадлежности, власти и интимности — главным
образом, . неклинических групп (McAdams, 1988; McClelb 1961). Другие
авторы создали системы оценки, сочетающие субъективный и
количественный подходы, стараясь стандартизировать подсчет балле
Рис. 4.3, Девочка,
рассказывающая историю
по картинке из «Теста
тематической апперцепции».
(Carmine L. Galasso]
интерпретацию результатов (Bellak, 1986).
Заслуживает упоминания и ряд других проектных техник. Часто
используются рисуночные тесты например «Нарисуй человека»,
«Нарисуй дом, дерево и человека» и гештальт-тест Бендера, Размер
детали, манера рисования и в некоторых случаях возникающие у
клиента ассоциации позволяют клиницисту сформулировать
диагностические гипотезы. Кроме того, используется такая процедура,
как завершение незаконченных предложений. Как явствует из
названия этого теста, клиента просят заканчивать незавершенные
предложения, при клиницисты исходят из того, что ответы или
позволяют обнаружить глубинные и значимые постные
характеристики. Данная проективная техника в настоящий момент
является наиболее распространенной (Watkins, Campbell, Nieberd
Hallmark. 1995); при этом чаще всего используется «Список незаконченных
предложений Pиаpa» (Rotter Incomplete Sentence Blank) (Rot Rafferty, 1950).
Существует много других оригинальных мет побуждающих людей
раскрывать перед психологами свои сокровенные мысли. Лиидсей (Lin
1961) предложил классификацию проективных техник, разбив их на пять
186
основных групп на о форм поведения, которые они призваны
вызывать) ассоциации (например, тест Роршаха, тест словесных
ассоциаций); б) конструирование, (состав историй в ТТА); в) завершение
(завершение предложений); г) выбор или упорядочивание (размещение
предметов по категориям или в соответствии с личными
предпочтениями); д) самовыражение (piсование карандашом, красками
или пальцем, игра с деленными предметами). За свои психометрические
свойства проективные техники подверглись кой критике. Так, если
проективный тест имеет количественную систему измерения
результатов валидность и надежность могут вызывать сом Многие
опытные психологи, проводя тест Роршаха вообще не используют
систему измерения результатов тестирования, хотя она является одной и
более разработанных среди всех проективных техник; вместо этого они
проводят качественный
анализ личностных характеристик. Было
предпринято несколько заслуживающих внимания попыток применения
психометрических процедур к проективным техникам, наиболее удачной из
которых можно считать «Технику чернильных пятен» Хольцмана (HIT)
(Holtzman" 1975. 1986. 1988). Измерение результатов можно проводить
простыми методами и с достаточной степенью надежности, а валидность
теста можно продемонстрировать путем сопоставления с такими критериями,
как рейтинги и диагнозы. Применение многих проективных техник, например
теста Роршаха и ТТА. занимает много времени по сравнению с личностными
опросниками. Развитие бихевиоральных методов оценки также
способствовало снижению интереса к проективным техникам. Однако
несмотря на растущее разочарование, усилившееся с 1960-х гг., многие
психологи упорно выступают в их защиту проективных тестов, а
большинство программ подготовки клиницистов предусматривает хотя бы
минимальное овладение навыками применения проективных техник
(Watkins, 1991).
МОДУЛЬ 4.3 КАКИМИ МЕТОДАМИ ОЦЕНКИ
ВОСПОЛЬЗОВАТЬСЯ?
Вы — клинический психолог, работающий в рамках
«Программы
психологической помощи сотрудникам», оказались в описываемой далее
ситуации. Прочтите описание и решите, каким образом проводить
обследование. Какие основные вопросы вам необходимо выяснить? Какими
методами
сбора
информации
вы
воспользуетесь,
чтобы
дать
психологическую оценку описываемому человеку? Если вы ограничены во
времени, каким процедурам вы отдадите предпочтение?
Ситуация:
Диего
Сантос,
37-летний
женатый
мужчина
латиноамериканского
происхождения, приходит к вам на прием по направлению его
непосредственного начальника, который считает, что «тот не соответствует
требованиям предприятия, на котором работает».
Руководитель описывает человека, которого вам предстоит обследовать, как
испытывающего затруднения при выполнении инструкций, затягивающего
выполнение заданий, не читающего технических руководств, необходимых для
адекватного выполнения профессиональных обязанностей, и имеющего «проблемные установки», т. е. проявляющего недобросовестное отношение к работе.
После полученной им производственной травмы, когда Сантос потерял сознание
от удара инструментом по голове, сотрудник постоянно вступает в перебранки с
сослуживцами и начальством. Следует отметить, однако, что еще до травмы он
плохо справлялся с письменными экзаменами на профпригодность, допускал
проволочки в работе и часто принимал импульсивные решения. Кроме
187
того, складывалось впечатление, что ему было трудно подолгу
заниматься одним и тем же делом.
Другие сферы обследования и проблемные области
Существуют различные методы обследования групп людей и таких крупных
систем, как организации и общины. Некоторые из них будут освещены в следующих главах. Психологи распространяют вопросники в школах, на
предприятиях и в других организациях, чтобы описать характеристики
системы — ее социальный климат. В целях обследования более крупных
систем могут использоваться официальные документы: истории болезни,
архивы общественных учреждений и данные переписей населения (Mikawa,
1975). Психологи, занимающиеся проблемами экологии и окружающей
среды, разработали перспективные методы оценки условий, в которых имеет
место поведение индивидов, и особенностей их физического окружения (Craik.
1971: McKerhnie. 1978: Wicker, 1981). Эти методы еще только предстоит
адаптировать к клинической практике, тем не менее перспективные
разработки, в особенности компьютеризация сбора, обработки и сведения
данных, могут сделать оценку и более масштабных ситуаций применимой в
клинических условиях.
Прежде чем закончить эту главу, посвященную инструментам сбора
информации, мы предлагаем вам обдумать проблему, представленную в
модуле 4.3. Какие процедуры обследования вы бы предпочли использовать,
если бы были психологом и перед вами стояла задача собрать информацию,
необходимую для адекватной оценки индивида?
Резюме
В этой главе кратко описаны основные инструменты обследования, доступные
для обычного психолога. Мы уделили внимание тому значению, которое имеет
четкая формулировка целей обследования и осознание того факта, что, проводя
эту работу, клиницист выполняет ее прежде всего для самого клиента.
Процедура обследования выполняет три основные функции: формирование
рабочего образа, принятие решения и проверка гипотез. На процесс
обследования неизбежно влияет терапевтическая ориентация клинициста,
его теоретические воззрения, система профессиональных ценностей и личные
убеждения. Процесс сбора информации во многом определяется тем, в какой
мере клиницист владеет навыками интервьюирования и наблюдения. Интервью может быть структурированным или неструктурированным. Если
структурированные интервью отличаются более высокой надежностью, то
неструктурированные интервью, как правило, легче приспособить к
свободному течению беседы, при котором клиницист пытается
придерживаться важных тем. На проведение интервью и наблюдений
оказывают влияние многочисленные внешние факторы, особенности клиента и
качества самого клинициста.
Навыки тестирования относятся к числу наиболее важных для
клинициста профессиональных навыков. Проведение тестов требует
соответствующей профессиональной подготовки и опыта. Тестирующий
должен иметь представление о степени надежности и валидности тестов.
Кроме того, мы обсудили важность норм, формируемых с учетом
широкого круга категорий клиентов, подлежащих оценке и признания
культурных и других межгрупповых различий. Такие сферы
тестирования, как тестирование интеллекта, достижений и личностных
черт, прочно опираются на тщательно сконструированные и стандартизированные объективные тесты. Проективные тесты в течение
188
длительного времени играли очень важную роль в процессе
клинического обследования, поскольку с их помощью можно получать
информацию,
связанную
с
подсознательными
и
скрытыми
внутриличностными
процессами.
Однако
субъективные
интерпретации
получаемых
результатов
вызывают
сомнения,
касающиеся надежности и валидности проективных тестов. Существует
большое количество инструментов тестирования, и клиницист всегда
может выбрать наиболее подходящие из них для данного конкретного
клиента и стоящей перед ним диагностической или лечебной проблемы.
Процедуры клинического обследования и используемые для ее
проведения инструменты несовершенны, а потому постоянно
развиваются. Тем не менее клиницист, в отличие, например, от
академического ученого, не может отказаться от принятия даже
несовершенных решений. В попытке помочь другим перед клиницистом
встает вопрос: как лучше всего использовать несовершенные
инструменты? Этот вопрос носит как этический, так и практический характер. В то же время исследование тестов, их статистических свойств
и клинической пригодности непрерывно продолжается. Памятуя об
этом, мы переходим к следующей главе, где обсудим способы
посредством которых клиницисты интерпретируют данные, собранные во
время клинического обследования — т. е. используют процесс, который
мы называем осмыслением.
Рекомендуемая литература и источники
Существует обширная литература, посвященная интервьюированию.
Несколько глав книги Кучера и его коллег (Desk Reference. Koocher,
Norcross & Hill, 1998) посвящены темам клинического интервьюирован»
-определения психического статуса пациента и другие аспектам
обследования. Создается впечатление, ч: интервьюирование становится
все более специализир1 ванным на определенных проблемных сферах —
напри мер, судебное интервьюирование (см. например, Satk: 1998).
В этой главе мы смогли рассмотреть многие тесты лиг.:; очень кратко.
Подробные описания тестов и их критику можно найти в книге Анастази
«Психологически тестирование» (Psychological Testing. Anastasi & Urbiii
1997, имеется русский перевод одного из первых издании Описания
клинических тестов приводятся также в книге:» Нейропсихалогическое
обследование (Neuropsychologk;. Assessment, Lezak, 1995). В 1938 г.
Оскар К. Барос (Oscar К. Buros) приступил к выпуску серии ценных
критн ческих материалов, касающихся тестов, опубликован ных на
английском языке. Другие психологи продолжи ли эту серию изданием
«Ежегодника психических из.«г рений* (Mental Measurement Yearbook);
в качеств примера можно привести работу Impara & Plake, 1998.
ГЛАВА 5
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ИНФОРМАЦИИ, ПОЛУЧЕННОЙ В ХОДЕ
ОБСЛЕДОВАНИЯ
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ И КОММУНИКАЦИЯ
До сих пор мы рассматривали начальные стадии обследования, в частности
планирование и сбор данных. Теперь мы переходим к рассмотрению стадий
189
обследования, связанных с обработкой и формами представления
клинической информации, а также тех способов, посредством которых
обследование помогает клиническому планированию, — способов
осмысления полученных данных.
Стадия обработки включает в себя как статистические процедуры, так и
умозаключения и ведет к принятию решений, касающихся упорядочивания и
передачи клинической информации другим людям в письменной или устной
форме, и в конечном итоге к составлению клинического заключения и осуществлению таких мероприятий, как психотерапия или направление индивида
для прохождения конкретных программ. В реальной жизни эта стадия нередко
представляет собой сложный процесс, ставящий перед клиницистом серьезные
задачи. Рассмотрим, к примеру, случай Кипа Кинкеля, 15-летнего подростка, в
1998 г. убившего своих родителей и застрелившего несколько
одноклассников, учащихся Орегонской средней школы. В материале модуля
5.1 описываются процессы психологического обследования, принятия решения
и составления заключения психологом, который освидетельствовал мальчика
после совершенных им преступлений.
Читатель наверняка обратит внимание на необычно большое количество
тестов и длительность периода обследования. Дело в том, что речь шла о принятии крайне серьезного решения, касающегося дальнейшей судьбы
индивида, и на момент проведения обследования не было ясно, подсуден
обвиняемый или нет. Читатель отметит и озабоченность доктора Болстеда
возможностью симуляции со стороны Кипа, а это немаловажное
обстоятельство, оказывающее влияние на совершение суда и вынесение приговора. Некоторые из этих вопросов будут рассматриваться далее, в главе 12,
посвященной судебной психологии.
В настоящей главе особое внимание будет уделено заключительным стадиям
процесса обследования, при этом мы сосредоточимся на таких вопросах, как
когнитивная
деятельность
оценивающего
лица,
использование
вспомогательных средств при интерпретации результатов обследования,
составление письменных отчетов и другие способы представления и
сообщения данных оценки, а также процесс вынесения «клинического
заключения». В этой главе мы подчеркиваем тот факт, что обработка
клинической
МОДУЛЬ 5.1 СЛОЖНЫЙ СЛУЧАИ КИПА КИНЕЛЯ
Вечером 20 мая 1998 г. 15-летний Кип Кинкель, после того как его временно
отстранили от занятий за ношение оружия на территории школы, застрелил
своего отца, а затем и мать. Родители Кипа, Билл и Фейт Кинкель, работали
преподавателями в средней школе. На следующий день Кип подъехал на
машине к своей школе (средняя школа Терстон, Спрингфилд, штат Орегон) и
выпустил из пистолета 50 патронов, убив 2 учащихся и ранив еще 25. В записях
следователя содержится признание Кипа, сделанное им вскоре после того, как
он был задержан и взят под стражу в одном из школьных помещений. Сквозь
слезы Кип произнес: «Я сказал ей, что люблю ее», — перед тем, как убить мать.
Затем он закричал: «Черт бы побрал эти голоса у меня в голове!»
Адвокат Кипа собирался прибегнуть к защите со ссылкой на невменяемость.
Судебное заседание было назначено на сентябрь 1999 г., но за 3 дня до выбора
присяжных Кип признал себя виновным и заседание не состоялось. Судебный
процесс был заменен 6-дневными слушаниями с целью вынесения приговора, в
ходе которых обе стороны представили свидетельские показания и аргументы,
говорившие либо в поддержку, либо против снисходительного отношения к
подсудимому. На слушаниях всплыло много новых подробностей инцидента.
Дома у Кипа полиция обнаружила написанное от руки признание,
190
изобиловавшее ошибками и зачеркнутыми словами, в котором, в частности,
говорилось: «Я только что убил своих родителей! Я не знаю, что со мной
происходит. Я так люблю маму и папу. Я только что совершил два преступления.
Родители этого не перенесут! Это убьет их... Хоть бы меня вовсе не было, лучше
бы мама сделала аборт. Я разрушаю все, к чему прикасаюсь... Просто у меня с
головой что-то не в порядке. Черт бы побрал эти ГОЛОСА у меня в голове. Я
хочу умереть... Но я вынужден убивать людей... Почему Бог так поступил со
мной? Я ненавижу все вокруг. Но другого выбора у меня нет. Мне очень жаль».
(PBS Frontline website.) В своей комнате и в тайниках, разбросанных по всему
дому, Кип хранил большую коллекцию пистолетов, ножей, взрывчатки, а также
инструкции по взрывному делу, добытые из сети Интернет. В дневнике,
найденном в его спальне, Кип говорил о своей ярости и своей несчастной
судьбе, а на одной из страниц написал: «О Боже, я вот-вот начну убивать
людей». Единственная сестра Кипа, Кристин, которая уже несколько лет не жила
с родителями, так как училась в отдаленном колледже, описала своих родителей
как любящих и совершенно обычных, нормальных людей. По ее словам,
проблемы с учебой, которые испытывал Кип, явились причиной некоторой
напряженности в его отношениях с отцом. Защита призвала в качестве
свидетелей несколько профессионалов, в том числе детского психиатра,
невролога и двух психологов. Единственным «очевидцем» был доктор
Джеффри Хикс, так как он навестил Кипа и его мать незадолго до трагедии. С
20 января по 30 июля 1997 г. Хикс провел с Кипом 9 сеансов психотерапии. Хикс
счел Кипа злым и депрессивным подростком и направил его к врачу для
обследования, с целью выяснить, помогут ли ему антидепрессанты. Врач
прописал Кинкелю прозак. На обследовании Кип ни словом не упомянул о
голосах. Терапевтическая работа, проводившаяся с Кипом и его матерью, была
сосредоточена на контролировании гнева и улучшении его отношений с отцом.
Отметив значительное улучшение в состоянии Кипа, члены семьи прекратили
лечение за 10 месяцев до трагедии и перестали принимать прозак в ноябре или
декабре 1997 г. Защита в значительной степени опиралась на данные
обследования,
проведенного
доктором
Орином
Болстедом,
членом
Национальной коллегии клинических психологов. Болстед имел большой опыт
работы с несовершеннолетними правонарушителями и выступал в качестве
консультанта ряда учреждений, имевших дело с психически больными детьми.
Применительно к данному делу ему были предъявлены следующие вопросы;
каким образом он проводил обследование Кипа на предмет наличия
психического заболевания? и как он мог удостовериться в том, что Кип не
симулирует подобное заболевание или не предъявляет ему подложных
фактов, свидетельствующих о наличии такового? Болстед ознакомился с
обширной информацией, содержавшейся в полицейских и школьных документах, после чего встретился с Кипом в тюрьме, проведя с ним в общей
сложности 32 часа. Для успешного интервьюирования и тестирования требовалось установление доверия и раппорта. В ходе интенсивных бесед с
Болстедом Кип признался в наличии слуховых галлюцинаций (обвиняющих его
и отдающих ему приказы голосов) и сказал, что до преступления никому о них
не рассказывал. Помимо этого у него были выявлены бредовые идеи Одна из
них заключалась в убеждении, будто правительство имплантировало ему в
мозг специальный чип, чтобы контролировать мысли. Согласие другой идее,
корпорация Уолта Диснея при содействии правительства намеревается
захватить мир информации является одновременно и объективным,
объективным процессом, в ходе которого клиницисты могут воспользоваться
механическими и статическими средствами, однако главную и
основополагающую роль в этом процессе играют их собственные
умозаключения. На рис. 5.1 представлены основные этапы клинического
обследования, проводимого в различных учреждениях и службах.
191
(AP/Wide World Photos)
Болстед установил, что характер и манера подачи этих мыслей
существенно отличались от таковых у лиц, симулирующих психические
заболевания. Он применил испытанные и общепризнанные
психологические тесты — «Шкалу интеллекта Векслера для четей» (WISC),
подростковую версию «Миннесотского многопрофильного личностного
опросника» Л/1МР1-А) и тест Роршаха, а также ряд других, пользующихся
известностью процедур: «Личностный опросник Миллона для подростков»,
опросник Джеснесса, «Анкету-самоотчет детского поведения» и
«Структурированное интервью по заявленным симптомам». Во избежание
предвзятости при проведении теста Роршаха Болстед пригласил для
тестирования и оценки результатов других психологов, а также
воспользовался компьютерной интерпретацией. Изложение всех
полученных результатов заняло бы слишком много места, но на некоторых
мы вкратце остановимся. IQ Кипа по полной версии шкалы WISC составил
121 балл, что значительно превышает средний уровень. MMPI-A показал
высокие результаты по шкалам паранойи, психопатической девиантности,
депрессии и шизофрении (код Уэлша: 6"'4"28'87 + 1 - 059). Показатель
шизофрении по Роршаху являлся исключительно высоким. Показатели по
различным шкалам, :служащим для выявления симуляции,
свидетельствовали о том, что Кип не симулировал, а результаты
прохождения различных тестов в значительной степени согласовывались
друг с другом. Болстед заключил, что Кип страдал параноидной шизофренией и депрессией, т. е. что он действительно был психически болен.
На слушаниях показания Болстеда заняли несколько часов. Он подготовил
для рассмотрения суда пространный документ, в котором излагались
данные исследований, посвященных проблеме симуляции, и ответил на
многочисленные вопросы, касавшиеся проведенных им интервью и
тестов.
В ноябре 1999 г. суд приговорил Кипа Кинкеля к тюремному заключению,
срок которого, по совокупности совершенных преступлений, превысил 111
лет. Его отправили
в
исправительную
колонию
штата
для
несовершеннолетних, совершивших тяжкие преступления, где он получает
терапию. По достижении совершеннолетия Кипа переведут во взрослую
тюрьму.
Подобное событие, затрагивающее жизни многих людей, является
травматическим для всего местного сообщества. Дело Кипа Кинкеля,
подобно другим убийствам, совершенным детьми, представляет собой
особо серьезную проблему для школ, полиции, лиц, оказывающих
192
профессиональную помощь людям, а также для всех тех, кто
заинтересован в предотвращении насилия. Эти инциденты поднимают
такие социальные проблемы, как контроль над огнестрельным оружием,
безопасность в общественных местах и раннее выявление и исправление
несовершеннолетних правонарушителей.
Источник: Данный отчет опирается на газетные
публикации, неформальные беседы с докторами Орином
Болстедом и Джеффри Хиксом, а также на материалы,
представленные в сети Интернет (см. www.pbs.org и поиск
по ключевым словам «Кип Синкель» (Kip KinkelJ].
ВЛИЯНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ФАКТОРОВ НА ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ
ФАЗЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Среди факторов, влияющих на заключительную фазу обследования, одним
из важнейших является, словно, контекст, в котором происходит обследование, в
особенности окружающая обстановка и та роль которую занимает в ней
клиницист. Одно дело, когда обследование проводится в частном кабинете,
всем другое — когда оно происходит в крупной организации, к примеру, такой
как госпиталь управления по делам ветеранов, региональный психиатрический
центр, психиатрическая клиника при военной базе; в небольшой сельской
общине или в крупном городе. При этом ресурсы помощи клиенту варьируют от
участия таких неформальных структур, как семья или местное сообщество, до
более формальных услуг, оказываемых высококвалифицированными
специалистами, прошедшими подготовку, касающуюся самых различных
аспектов врачебной и психологической помощи. Ситуативные факторы, к
примеру, миссия клинической организации, в которой проводится обследование,
также могут влиять на объем ответственности, которую берет на себя
оценивающее лицо, касающейся личной работы с клиентом, а также составления
и использования клинического отчета.
Другим фактором, участвующим в интерпретации и передаче информации,
касающейся клинического обследования, является теоретическая и практическая
ориентация клинициста — поведенческая, когнитивная, психодинамическая,
гуманистическая и т. д., а кроме того язык, используемый профессиональным
сообществом, к которому принадлежит клиницист. В большинстве клинических
ситуаций от клинициста ожидают владения языком общепринятой
психиатрической диагностической системы, и прежде всего ее современной
версии — Руководства по диагностике и статистике (DSM). Однако
существует много других факторов и соображений, помимо перечисленных.
Усилия клинициста не будут иметь особого успеха, если он будет обращать
внимание лишь на поведение клиента и предложит лишь поведенческие
рекомендации, тогда как люди, которые будут выполнять дальнейшую работу с
клиентом, придерживаются психодинамической или гуманистической ориентации.
В связи с этим оценивающему лицу следует учитывать характер аудитории,
которой адресован отчет. Будет ли читателем этого документа искушенный в
психологии специалист, сотрудник не имеющего отношения к психиатрии
учреждения, сам пациент или член его семьи? Будет ли отчет открыто
обсуждаться с клиентом? Если отчет будет направлен человеку, не являющемуся
сотрудником учреждения, в котором работает клиницист, например, судье или
консультанту по реабилитации, то могут вступить в силу соображения и иного
порядка. Все эти обстоятельства оказывают влияние на составление письменных
отчетов и требуют от составителя учета этических и правовых моментов.
193
Как обсуждалось в предыдущей главе, цели обследования отчасти определяются
характером направления или места госпитализации, а отчасти самим
проводящим обследование клиницистом в связи с выявляемыми им оценочными
данными. Круг возможных вопросов, поставленных перед клиницистом
направляющей клиента инстанцией, на которые должно дать ответ обследование,
фактически безграничен, и многие из них могут звучать следующим образом:
• Каков уровень интеллектуального функционирования пациента?
•
Каков диагноз его заболевания?
• Опишите картину психодинамики пациента для использования ее в целях
терапии.
• Какие мозговые функции не пострадали после травмы, опираясь на которые
мы можем спланировать тренинг?
• Кому из родителей следует передать опеку над ребенком?
• Достаточно ли серьезны проблемы клиентов- сфере навыков межличностного
общения, чтобы негативно сказаться на способности этого человека управлять
боевым истребителем?
Во многих случаях направления не носят конкретного характера. На ранних
этапах процесса обследования клиницист должен прояснить и уточнить его
задачи совместно с направляющим клиента лицом или учреждением. Кроме
того, задачи могут смещаться или видоизменяться по ходу обследования — по
мере того как проясняется диагноз клиента и разрабатывается, реализуется и
модифицируется план проводимых с ним мероприятий. Рассмотрим следующий
случай:
Шестилетнего мальчика привели в местную психологическую клинику для
обследования на предмет импульсивности и дефицита внимания; иначе говоря, его
необходимо было оценить с точки зрения диагноза «дефицита внимания с
гиперактивностью» (ДВСГ). По ходу обследования создавалось впечатление,
что ребенок удовлетворяет диагностическим критериям ДВСГ
комбинированного типа. Однако в процессе контакта с клиентом также
выяснилось, что его отец, по всей вероятности, страдал клинической депрессией,
а мать решила расторгнуть брак, так как отец отказался обращаться за
профессиональной помощью. В итоге предмет обследования перестал быть
сосредоточенным на каком-либо отдельном аспекте и включил в себя сразу три
в равной степени важных компонента: психопатологии отца, супружеские
проблемы и наличие ДВСГ у ребенка.
194
195
Во многих амбулаторных психиатрических учреждениях — например, на
приеме у ведущего частную практику специалиста — первоначальный
контакт происходит по самонаправлению, т. е. клиент просто звонит или
приходит с просьбой о помощи. В подобных ситуациях клиницист обычно
использует обследование в качестве первого этапа незамедлительных мер по
планированию лечения.
Большинство практических клинических задач подпадает под одну из двух
общих целей обследования, описанных в главе 4: принятие решение и
формирование образа. Аналогичным образом, Леви (Levy, 1963) и Ливайн
(Levine, 1981) проводят различение между отграниченными (bounded) и
неотграниченными (unbounded) проблемами оценки:
Отграниченной проблемой является та, которая связана с конкретным
прогнозом или решением, обычно ограниченным во времени и чаще всего
касающимся классификации или диспозиции случая, тогда как неотграниченность подразумевает вопросы планирования и управления
процессом вмешательства, как это имеет место в случае психотерапии, когда
терапевт нуждается в заключении, которым он будет постоянно руководствоваться в процессе ежеминутного и ежедневного принятия решений
(Levy, 1963, р. 194; курсив наш).
Таким образом, задачей проводящего обследование лица является
определение приоритета в одной из двух основных целей обследования —
принятия решения или формирования рабочего образа. В первом случае
оценивающий взвешивает преимущества и недостатки каждого из
альтернативных вариантов действий, предпринимаемых самим клиентом или в
интересах клиента. Во втором случае оценивающий формирует картину или
модель клиента и его мира для ее использования в дальнейшей работе. Третья
цель обследования — проверка гипотезы — включена в первые две
функции, однако наиболее наглядное проявление она находится при
использовании инструментов обследования в ходе продолжительной терапии,
при формулировке клинического заключения или в исследовательских
программах.
Наконец, существуют определенные практические ситуационные
факторы, которые оказывают влияние на заключительные стадии
обследования и начальные стадии формулировки заключения. К ним относятся
такие бытовые, но тем не менее важные аспекты, как наличие у клинициста
времени на обдумывание собранной информации и написание отчета. Другим
фактором является стоимость услуг; в эпоху сокращенного финансирования и
контроля за процессом лечения количество направлений на психологическое
тестирование и обследование сокращается и ограничивается. Общественным
учреждениям приходится уравновешивать свои расходы с доходами.
Административные структуры и степень коллегиальности в таких
учреждениях могут значительно различаться; в одних случаях коллег легко
пригласить для обсуждения тех или иных профессиональных вопросов в
неофициальном порядке, тогда как в других — нет. К другим соображениям
практического порядка относится наличие обслуживающего персонала,
статистического и компьютерного оборудования, а также физических условий
для приема клиентов и пациентов.
Основные Ориентации
составления заключений
клинических
обследований
и
196
В предыдущих главах мы выделили пять основных ориентации, используемых
при обследовании, и указали на различный характер, посредством которого
каждая отдельная ориентация способна повлиять на развитие и реализацию
процесса клинического обследования. Выбор ориентации также оказывает
влияние на манеру, в которой проводятся заключительные стадии
обследования и составляется клиническое заключение. Но прежде чем
приступить к рассмотрению клинической интерпретации и формулировки
заключения, ознакомимся с кратким описанием конкретных случаев из
клинической практики, представленных в материале модуля 5.2 (по одному
на каждую общую ориентацию).
ОСМЫСЛЕНИЕ - КЛИНИЧЕСКАЯ ИНТЕРПРЕТАЦИЯ И
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
После того как вся информация об индивиде и ситуации собрана, в центре
внимания оказывается клиническая работа по интерпретации и интеграции
набора разрозненных данных. Клиницист не только сообщает информацию;
клиницист еще и создает рабочий образ, который наполняет содержанием
последующие планы и рекомендации — иными словами, сформированный
рабочий образ дает специалистам указания на то, что делать дальше. В
медицинской среде клиницисты обычно ставят диагноз, делятся
впечатлениями, касающимися этиологии расстройства и возможных
прогнозов на будущее, предлагают план лечения и во многих случаях непосредственно реализуют его психотерапевтическую составляющую. Во многих
ситуациях, особенно имеющих отношение к сфере юриспруденции, клиницисты
должны быть готовы обосновать сделанные ими заключения и
аргументировать предлагаемые ими рекомендации перед другими
участниками судебного процесса на совещаниях судебных комиссий или в
судебном зале. В некоторых видах частной практики клиницист может
проводить лишь краткое неформальное обследование и сразу же переходить к
терапии, не имея возможности прибегнуть к привлечению других
специалистов или проконсультироваться с ними.
Независимо от того, насколько сложен или прост конкретный
рассматриваемый случай, на клинициста обрушивается чрезвычайно большой
объем информации. Данные, поступающие в распоряжение клинициста,
распадаются на три широкие категории. В первую категорию входит
информация о клиенте как человеке, охватывающая его мнение об испытываемых им проблемах, его внешний вид и поведение, результаты тестирования,
анамнез физического развития и психологический анамнез и, возможно также,
данные о его физиологическом функционировании, содержащиеся в
медицинских документах, либо иная информация. Вторая обязательная для
рассмотрения категория включает в себя информацию о более крупных
системах, охватывающих значимые взаимоотношения и физические аспекты
среды, как, например, бытовые условия и возможности проведения досуга. И
наконец, третья, основная, категория включает в себя информацию,
получаемую от соответствующих профессиональных учреждений, в частности
сложившиеся у коллег впечатления о клиенте, доступных лечебных ресурсах и
возможностях направления клиента в другие лечебные учреждения. На рис.
5.2 представлен «коллаж» информации о человеке. Всю эту информацию
необходимо объединить с собственными наблюдениями и впечатлениями
клинициста. Каким же образом решается эта задача?
197
Отбор наиболее важной информации
Что следует считать наиболее важным в той массе сведений, которые
накапливаются в ходе клинического обследования? Одним из главных
соображений, которыми следует руководствоваться, является релевантность
информации целям обследования и следующего за ним составления
клинического заключения. На степень важности, приписываемой тому или
иному элементу клинических данных, оказывает существенное влияние общая
клиническая ориентация специалиста и теоретический подход, которого он
придерживается. Так, клиницисты, работающие в медицинской традиции,
придают огромное значение дифференциальной диагностике. Они, как правило,
в первую очередь обращают внимание на данные, свидетельствующие в пользу
или против отнесения клиента к одной из ряда возможных категорий
патологии. С другой стороны, клиницисты, работающие в когнитивноповеденческой традиции, стараются выделить основную проблему клиента,
паттерны его поведения и мышления, а также ситуации, в которых проблема
либо возникает, либо, напротив, не возникает.
МОДУЛЬ 5.2, КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЕВ
ПРАКТИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ 5 ОСНОВНЫХ
ОРИЕНТАЦИИ
Неформальное обследование
Миссис С, мать 2-летнего сына, беспокоится, нет ли у него «умственной
отсталости». Ей кажется, что он не улыбается и не проявляет реакций,
подобно другим детям его возраста, которых она знает. Она купила
книгу о воспитании младенцев и прочла, что в возрасте 18 месяцев
большинство детей умеют ходить и повторять за взрослыми некоторые
слова. В результате она решила, что с ее ребенком что-то не так, и
отправилась в клинику. Во многих отношениях миссис С. действовала
как профессиональный клинический психолог. Она собрала информацию
об интересующем ее лице, упорядочила эту информацию, составив
портрет
индивида,
поведение
которого
вызывает
вопросы,
заставляющие ее использовать неформальное обозначение диагноза;
пришла к определенному заключению и решила действовать, сообщив
информацию о данном лице другим людям. От профессиональной
оценки данный процесс отличался тем, что в нем отсутствовало использование научной теории и профессиональных техник; кроме того,
весьма вероятно, что миссис С. в высшей степени эмоционально
вовлечена в данную ситуацию, вследствие чего объективность ее
оценки может оказаться существенно ниже, чем профессионального
обследования.
Обследование на наличие патологии
Том К., 34-летний отставной военный, был направлен к нейропсихологу
с целью обследования на предмет предполагаемой когнитивной
недостаточности и выявления нарушений функционирования мозга.
Нейропсихолог провел с мистером К. интервью и предложил ему ряд
тестов личности и интеллекта. Согласно ожиданиям клинициста,
поскольку мистер К. прежде являлся техническим специалистом ВВС, а
позднее работал мастером на заводе электроники, он выполнил
большинство тестовых заданий на среднем уровне или даже выше
среднего, справившись почти со всеми интеллектуальными задачами,
кроме тех, которые требовали упорядочивания, воспроизведения и
запоминания
сложных
изобразительных
узоров.
Результаты
тестирования личности указывали на большую, чем свойственно
мужчинам его возраста, озабоченность соматическими проблемами.
198
Поскольку тестирование выявило нарушение визуальной организации, а
Нейропсихолог обратил внимание на слегка невнятную речь и явное
уплощение мышц левой половины носа и ротовой области, он
направил мистера С. на срочное неврологическое обследование,
заподозрив физическое поражение правого полушария. Сканирование
мозга и радиографическое обследование церебральных сосудов
показали наличие опухоли в правой лобной доле, после чего была
срочно назначена операция. Данный случай демонстрирует многие
аспекты наиболее распространенного и традиционного подхода к
проведению клинического обследования. На заключительных стадиях обследования психолог,
ориентированный на патологию, анализирует данные, полученные из
многих источников, выставляет диагноз и дает рекомендации,
касающиеся дальнейшей работы с пациентом (Случай сокращенно
цитируется по изданию; Sanberg, Taplin & Tyler, 1983).
Обследование с ориентацией на научение
8-летний Эдди 3. был единственным сыном родителей, которым уже
перевалило далеко за 30. Интервью с родителями и учителями и
систематическое наблюдение за Эдди в школе и дома подтвердили
первоначальные впечатления консультирующего психолога,
обнаружившего у Эдди ярко выраженное поведение, движимое духом
противоречия. Было отмечено, что Эдди часто отказывается выполнять
требования родителей и учителей, а также регулярно досаждает своими
требованиями родителям и сверстникам — кричит, хлопает дверьми и
швыряет вещи, пока его требования не удовлетворяются. Родители
бранили его, а порой, выведенные из себя, и шлепали, но впоследствии
испытывали вину за свой гнев и часто уступали сыну, едва он закатывал
истерику. Опираясь на эту информацию, психолог-консультант
предположил, что и ребенок, и значимые в его жизни взрослые
непредумышленно обучали друг друга придерживаться негативных
стратегий контроля, прибегая к аверсивным и силовым методам воздействия. Тщательный анализ данных позволил вычленить паттерны
поведения Эдди, сформировавшие их прецеденты, а также их
последствия. Соответственно, психолог-консультант остановил свой
выбор на курсе «родительского тренинга». Тренинг был призван научить
родителей и педагогов основным навыкам управления поведением,
необходимым им для корректировки и изменения паттернов поведения
Эдди, а также позволяющим научить его добиваться своего более
конструктивными способами (такими как отслеживание поведения,
заключение контрактов, постановка ограничений, различные стратегии
подкрепления). (Подробное описание этих методов при работе с
мальчиками, проявляющими антисоциальное поведение, см. в работе
Patterson, Reid & Dishion, 1998.) Этот ориентированный на научение
случай указывает на важность как можно более точного определения
характера проблемы. При работе с реальным клиентом проблемные
паттерны поведения и мышления следует описывать значительно более
конкретно, чем мы перечисляем их в этом столь кратком очерке.
Основополагающая цель подобного обследования — идентификация
конкретных проблемных паттернов поведения и мышления наряду с
указанием их прецедентов и последствий. Рекомендации, касающиеся
методов лечения, в этом случае носят характер планов по изменению
паттернов подкрепления в тех ситуациях, в которых имеет место
проблемное поведение.
Обследование с ориентацией на личностный рост
Джинджер только что поступила в колледж. Родители предложили ей
обратиться к консультанту и обсудить планы на будущее. Джинджер
199
согласилась встретиться с консультантом отчасти с той же целью, которую
имели в виду родители, не подозревавшие, однако, что Джинджер боится, а не
забеременела пи она, и не знает, как поступить. В ходе беседы с Джинджер
консультанту стало ясно, что перед ним запутавшаяся и расстроенная
молодая женщина, которая нуждается в наставлении и более глубоком
понимании себя. Во-первых, следовало выяснить, беременна ли она —
консультант направил ее на медицинский осмотр, который показал, что она
действительно беременна. Во-вторых, она нуждалась в информации, которая
дала бы ей более полное представление о своих интересах и способностях.
Она сообщила, что училась хорошо, но ничем особенно не интересовалась, а
потому консультант предложил ей заполнить «Опросник интересов Стронга»,
который показал высокие результаты по шкале интересов в сфере социальных
услуг. Эти результаты, в сочетании с отзывами из колледжа, помогли
Джинджер осознать свои интересы. Консультирование сфокусировалось на
помощи Джинджер в самопознании и исследовании сферы своих чувств,
взаимоотношений, возможных альтернатив касательно ее беременности,
коммуникации со значимыми для нее людьми и прояснения ее я-концепции
по мере проектирования своего будущего. Она нуждалась в поддержке,
которая помогла бы ей пройти через этапы становления личности,
характерные для данного периода жизни, и предпринимать шаги по разрешению своих текущих проблем. Как упоминалось ранее, ориентация на
развитие и личностный рост, как правило, не требует подробного тестирования
и формального обследования. Работая с рядом производственных и личных
проблем, клиницисты, придерживающиеся данной ориентации, рассматривают данные тестирования совместно с клиентом в качестве
дополнительной информации к результатам самооценки.
Оценка с экологическим акцентом
15-летняя Айрис — единственная дочь 50-летних родителей. Ее мать —
социальный работник, а отец — менеджер в компьютерной фирме. В
клинику они явились все втроем. Согласно их утверждениям, проблема
заключалась в том, что на протяжении последних двух месяцев Айрис была
угрюма и подавлена, и что ее исключили из школы. После первого сеанса
психолог договорился с членами семьи о 2 двухчасовых встречах в их
уютном особнячке, типичном для представителей верхних слоев среднего
класса. Психолог проинтервьюировал каждого из троих отдельно, пока
остальные заполняли вопросники, охватывающие такие области, как учебные
условия, семейные отношения, производственная среда, здоровье и быт; при
этом каждого члена семьи просили описать как фактические, так и идеальные, с его точки зрения, условия окружающей среды. Интервью,
фокусирующееся на характерных для Айрис формах проведения досуга,
показало, что она предпочитала бывать одна и была склонна к пассивному
времяпрепровождению — много читала и смотрела телевизор. Ее ответы на
вопросник показали, что она практически не ощущала * своей взаимосвязи
со школьной средой. Кроме того, ответы Айрис указывали на большее число
внутрисемейных конфликтов и меньшую степень семейной сплоченности, чем
указали ответы обоих родителей. Ссылаясь на свою занятость на работе, они
сообщали, что уделяли Айрис все меньше и меньше времени, и жаловались
на то, что работа порой совершенно изматывала их. Помимо этого,
выяснилось, что из-за сокращения финансирования в школе были
ликвидированы программы по изобразительному искусству и музыке,
которыми Айрис интересовалась больше всего. Родители не осознавали
влияния этих внешних обстоятельств на их дочь, а потому был разработан
план семейной терапии, в значительной степени основанный на обратной
связи, полученной при заполнении вопросников, посвященных внешней
среде. Данный случай иллюстрирует исходные предпосылки, лежащие в
основе экологического подхода: люди рассматриваются как неотъемлемая
составляющая своего окружения, и клиницист не может ни обследовать
200
индивида, ни рекомендовать метод его лечения без понимания характера
взаимодействия данного человека с внешней средой. (Более подробную
информацию о данном клиническом случае и использованных в нем
процедурах см. в работе; Fuhr, Moos S. Dishotsky, 1981 или Moos & Fuhr,
1982. Другой подход к поведенческой экологии см. в Dishion, 1990.1
Вторая сфера внимания клинициста — отклонения от нормы. Эти нормы
могут являться статистическими, если речь идет о стандартизированных тестах, либо субъективными, как это часто бывает во многих клинических
ситуациях. Так, при работе с любым отдельно взятым клиентом какая-либо
его личностная характеристика может привлекать особое внимание своей
необычностью или степенью проявленности, например, это может быть
очень плохая память или чрезвычайно высокий уровень развития
определенных навыков. Однако при рассмотрении отклонений от нормы
важно помнить, что
у клиницистов, как у всех людей, сформировалась личная и профессиональная
система ценностей под влиянием их культуры и профессиональной подготовки. Вследствие этого клиницисты придерживаются субъективных
представлений о том, какое поведение является нормальным или
анормальным, адаптивным или дезадаптивным, экономным или
неэкономным, здоровым или нездоровым, приемлемым или неприемлемым и т.
д. Пациенты, являющиеся представителями этнических меньшинств или
других типов культур, могут придерживаться иных норм в суждении о
собственном поведении.
Третьим элементом, тесно связанным с отклонениями от нормы,
является характерность, или ярковыра-женностъ. Подобно тому как в
пейзаже может выдаваться горный пик или бросаться в глаза озеро, могут
выдаваться и некоторые аспекты психологического функционирования,
личности или биографии. Речь может идти об особой манере говорить
или внешнем виде, повторяющихся или привычных действиях, или о
каком-то единичном событии — например, об инцесте в детстве. Список
возможных ярко выраженных характеристик практически бесконечен.
Подобно процессам, неразрывно связанным с определением отклонения от
нормы, на степень выраженности любой характерной особенности
индивида наверняка будет оказывать влияние уровень развития навыков
наблюдения клинициста, а также система профессиональных и личных
ценностей клинициста и клиента.
Четвертым и чрезвычайно важным аспектом является подтверждение
информации данными, полученными из многих источников. Клиницисты
должны помнить старую пословицу «Одна ласточка погоды не делает» и
стараться избежать тенденции к переоценке бросающейся в глаза
информации, при этом игнорируя паттерны, свидетельствующие об
обратном. Однако когда клиницист подмечает факты, говорящие в
пользу наличия какой-то конкретной проблемы или ценного
положительного качества сразу в нескольких источниках — в самоотчете
клиента, в интервью с членами семьи, в ходе клинических наблюдений
или сразу в нескольких тестах, данные элементы информации
приобретают дополнительный вес. Так, например, замедленная речь,
виноватый вид, высокие показатели по шкале 2 (депрессия) теста MMPI и
акцентирование на темных цветах при выполнении теста
201
МОДУЛЬ 5.3. ПРИМЕРЫ ПРИЗНАКА, ОБРАБОТЧИКА И
КОРРЕЛЯТОРА
Нитцель и его коллеги (Nietzel et al., 1998) демонстрируют различные
способы рассмотрения элементов информации в ходе обследования. В
качестве примера они предлагают нам проанализировать следующий
сценарий: постоялец гостиницы проглотил перед сном 16 таблеток
снотворного. От смерти его спасла горничная, обнаружившая его в
номере, после чего он был срочно доставлен в больницу. Мы
выясним, насколько различаются между собой способы интерпретации
202
этого происшествия в зависимости от того, рассматривать ли его как
образчик, коррелят или признак поведения индивида.
Если видеть в совершенном индивидом поступке образчик его
поведения, то данную суицидную попытку можно рассматривать как
пример того, на что способен индивид при определенных стрессовых
обстоятельствах.
Такая
интерпретация
поведения
клиента
соответствует низкому уровню использования умозаключений — в ней не
предпринимается попыток установить, почему возникла данная ситуация; вместо этого просто описывается, что произошло.
Рассматривая поведение индивида как некий коррелят, клиницист может
прийти к определенным выводам более высокого порядка, объединив
известные ему аспекты поведения клиента с собственными знаниями,
касающимися самоубийц, почерпнутыми из
научной литературы. Чем прочнее корреляции между различными
переменными, рассматриваемыми в научной литературе, тем более
вероятно, что эти выводы окажутся правильными. Примерами выводов,
которые могут быть сделаны на основе представленной здесь
информации, являются следующие: а) клиент находится в состоянии
депрессии;
б)
клиент недавно пережил состояние депрессии;
в)
клиент лишен социальной поддержки.
Если же рассматривать данную суицидную попытку как признак менее
очевидных и более скрытых качеств клиента, то нам необходимо будет
прибегнуть к выводам еще более высокого порядка, выходящим далеко
за рамки имеющихся данных. Выводы, основанные почти исключительно
на теории, нередко делаются в тех случаях, когда данные или паттерны
поведения понимаются как признаки. Если, например, считать
признаком суицидную попытку, о которой говорится в нашем примере,
то можно сделать следующие выводы: а) клиент обращает агрессивные
импульсы
против
себя;
б)
суицидная
попытка
отражает
интрапсихические конфликты индивида; в) суицидная попытка представляет собой немую «мольбу о помощи». Как мы можем видеть, на
выводы, касающиеся клиента, оказывают значительное влияние те способы, посредством которых клиницист рассматривает информацию в
ходе обследования.
______________________________________________________________
____________________
Роршаха убедительно свидетельствуют о наличии депрессивного расстройства.
Клинических интервьюеров обучают рассматривать отчеты клиентов о
личных событиях как то, чем они фактически и являются — как
предъявленные перцепции окружающего мира и самих себя, которыми клиент
готов поделиться. Совершенно очевидно, что некоторые преступники лгут и
уклоняются от рассказа о совершенных ими правонарушениях, и, как правило,
этот факт четко осознают клиницисты, работающие с подобными группами
клиентов. Однако подобного рода явные признаки избегания контакта и
бессознательная оборонительная позиция в известной степени свойственны
большинству людей. Более того, у некоторых людей недостаточно развита
наблюдательность, а потому они и не способны к адекватному сопоставлению
самих себя с другими людьми. Так, Нитцель и Бернштейн (Nietzel &
Bernstein, 1976) продемонстрировали, что между оценками учащихся своей
уверенности в себе и их фактическими ассертивными реакциями существуют
значительные расхождения. Кроме того, последние исследования показывают,
что учащиеся колледжей ошибочно сообщают о том, что большинство их
однокашников регулярно злоупотребляют алкоголем, тогда как на деле их
203
перцепции оказываются не точны — регулярным попойкам предается значительно меньше 50% студентов (Berkowitz, 1996).
Расхождения между различными источниками данных, равно как и
совпадения, имеют немаловажное значение. Процесс рассмотрения
различных источников информации как разных уровней или типов
коммуникации был разработан Лири (Leary, 1957) и развит Клопфером
(Klopfer, 1981, 1982). Например, оценивающий может отбирать информацию,
касающуюся того, как человек воспринимается другими, как он воспринимает
себя, пытаться глубоко проникнуть в систему символических аналогий или
обращать внимание на всю информацию, относящуюся к когнитивному
функционированию, и т. д. Клиницисту важно отметить совпадения и расхождения между различного рода данными.
Образчик, коррелят и признак: уровни интерпретации
До сих пор мы говорили об отборе значимых элементов информации из
разнородных источников. Следующий вопрос касается того, как
интерпретировать отобранную информацию. Необработанные данные не имеют
смысла, пока мы сами не наполним их смыслом. При попытке синтезировать
полученную информацию в процессе обследования каждый элемент данных
можно рассматривать тремя основными способами: а) как простой образчик
поведения клиента, делая минимум предположений; б) как статистичекий или
импрессионистский (внешне воспринимаемый) коррелят некой другой
характеристики индивида или ситуации; в) как признак некоего состояния в
соответствии с определенными теоретическими допущениями (Sundberg,
1977). Три главные техники тестирования — поведенческая, объективная и
проективная — акцентируют образчик, коррелят и признак соответственно
как ту основу, которой следует руководствоваться при сборе и интерпретации
клинической информации. Материал модуля 5.3, базирующийся на работе
Нитцеля, Бер-нштейна и Милиха (Nietzel, Bernstein & Milich, 1998, p. 107108), показывает, каким образом клиницисты, применяя эти три подхода,
могут интерпретировать газетное сообщение о попытке самоубийства в
гостиничном номере.
МОДУЛЬ 5.4 ЭТАПЫ СОСТАВЛЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОГО
ЗАКЛЮЧЕНИЯ
Уточнение гипотез и вопросов — понимание цели обследования
Понимание; создание общей картины или карты —
формирование рабочего образа Приоритезация вопросов и проблем
Планирование стратегий лечения Отбор конкретных методов вмешательства
Прогнозирование
реакций
на
стратегии
и
методы
вмешательства; предсказание возможных затруднений
,
Определение критериев успешного результата
Осмысление причин недостаточного прогресса; улаживание проблем
Преодоление необъективности
Наделяя данные обследования смыслом, мы должны относиться к любым
выводам и интерпретациям как к гипотезам, подлежащим дальнейшему изучению при наличии дополнительной информации, с целью их подтверждения
или опровержения, и этими гипотезами следует оперировать лишь в вероятностном ключе. Тем не менее в конечном итоге клиницист должен будет
принять решение, составить отчет или предпринять другие действия — на
этом этапе процесс обследования переходит от сбора информации как
204
процесса, работающего на вход, к реализации клинических мероприятий как
процессу, работающему на выход.
Клиническое заключение
После того как необходимые данные собраны, паттерны идентифицированы,
значение симптомов и характеристик определено, диагностические категории
применены, а рабочие образы сформированы, можно говорить о завершении
двух первых этапов вынесения клинического заключения. Мы уже много раз
употребляли термин клиническое заключение — что же это такое? Батлер
(Butler, 1998) описывает клиническое заключение как инструмент, используемый клиницистами для привнесения теоретических познаний в клинические
мероприятия. Иначе говоря, терапевты должны применить общие теории к
сложным, а порой запутанным реальным ситуациям. В таких ситуациях
информация нередко оказывается чрезвычайно обильной, противоречивой и
неоднозначной. В отличие от простой постановки диагноза, выработка
клинического заключения требует от клинициста составления адекватных планов действий, выдвижения
гипотез, касающихся их вероятной эффективности, разработки планов по оценке практичности (или полезности) предлагаемых методов вмешательства. Как
уже упоминалось в предыдущих главах, DSM-IV представляет собой лишь
общее руководство по применению диагностических категорий, т. е.
касающееся процесса категоризации. Оно мало что может сказать о возможных
причинах или рекомендуемых действиях в случае того или иного
конкретного расстройства.
Хорошо составленное клиническое заключение преследует целью
объяснить прошлое, наполнить смыслом настоящее и предложить способы
воздействия на будущее. Профессионально сконструированное заключение
«открывает сознание терапевта перед той формой понимания, исходя из
которой возможно обсуждать, применять и оценивать эффективные
стратегии лечения» (Butler, 1998, р. 8). В материале модуля 5.4
резюмируются цели и этапы клинического заключения.
Роль выводов в клиническом заключении
На всех этапах процесса составления клинического заключения клиницисты и
терапевты должны делать выводы, основываясь на паттернах (или отсутствии
паттернов), выявленных в массиве собранных данных, и в дальнейшем
основывать на этих выводах свои действия. На самом низком уровне
использования умозаключений действия клинициста могут вытекать
непосредственно из отнесения индивида к той или иной диагностической
категории. Например, человека могут направить в ту или иную терапевтическую группу, исходя из его тендерной принадлежности, характера
предъявляемых жалоб и наличия соответствующей группы. Отборочные решения (такие как прием в колледж), основанные только на результатах
тестирования или отчетах, опираются именно на такие простейшие выводы.
Однако даже используя этот низший уровень умозаключений, мы должны
осознавать, что применяемые нами рекомендации или правила были составлены другими людьми, поэтому мы должны предпринять критический анализ
лежащих в их основе неявных допущений.
Выводы уровня 2 применяются при принятии многих клинических решений.
Информация о клиенте используется для обобщений, касающихся тенденции
поведения индивида в похожих ситуациях. В сознании клинициста
формируется тот или иной рабочий образ клиента, который является основанием для клинических действий. К примеру, на основе данных тестирования,
205
наблюдений и интервью клиницист сообщает коллегам о сложившемся у него
образе индивида, рекомендует диагноз (если это уместно), а затем
рассматривает возможные методы лечения и вероятные результаты их
применения.
На 3-ем и высшем уровне выводов клиницист выходит за пределы второго
уровня, чтобы разработать единую и последовательную теорию индивида и его
ситуации и анамнеза. Этот уровень требует выдвижения многочисленных
гипотез-размышлений, обычно предлагающихся в рамках крупной психологической теории, как, например, психоанализ, и детально разрабатываемых
применительно к индивиду. Переход на этот уровень вероятен после длительного периода обследования и подробного знакомства с биографией индивида, а
также тестирования, или во время прохождения ряда терапевтических сеансов.
Данный уровень выводов можно проследить в анализе нескольких
продолжительных клинических случаев. Кроме того, этот высший уровень
умозаключений ведет к дальнейшим клиническим действиям, например к
выбору нового направления в лечении пациента, направлению его для
прохождения другой программы, и т. д.
Выводы низшего уровня обычно используются только в простых
ситуациях, для которых предусмотрены однозначные рекомендации или
четкая институциональная политика. Выводы более высокого уровня
применяются, когда клиницист занимается составлением клинического
заключения. У всех клиницистов формируются те или иные убеждения на базе
их профессиональной подготовки и жизненного опыта — имплицитные
клинические теории (подобные имплицитным теориям личности; см.
Schneider, 1973). Большинство подобных убеждений не подвергались
достаточной проверке, если подвергались вообще, поэтому клиницистам
следует критически относиться к формулируемым ими заключениям. Однако
такие заключения необходимо выносить, причем в условиях повседневной
реальной деятельности и значительной нагрузки, ложащейся на плечи
клиницистов. В отличие от ученых, замкнувшихся в башнях из слоновой
кости, практикующие клиницисты не могут позволить себе роскошь научного
скептицизма, дающего им право откладывать решения и пускаться в
длительные теоретические изыскания. Тем не менее эти ограничения не
должны удерживать их от серьезного анализа используемых ими оценочных
процедур и теорий в свободное время. Одна из причин, по которой законы о
лицензировании специалистов требуют непрерывного повышения их
квалификации, заключается в том, что клиницистам нужно постоянно обновлять, ставить под сомнение и оценивать свои знания, навыки и практические
приемы работы.
И наконец, о чем мы неоднократно напоминаем на протяжении этой книги,
жизненно важно, чтобы клиницисты пользовались научной литературой в
целях усовершенствования своих клинических заключений. Иначе говоря,
надлежащего использования любой теоретической модели в такой
практической работе, как составление клинического заключения, можно
добиться лишь при условии, что клиницисты имеют четкое представление о
надежности, валидности и практичности всех аспектов применяемой ими
теории или теорий — об их сильных и слабых местах.
ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА ИНТЕРПРЕТАЦИИ КОЛИЧЕСТВЕННЫЕ
И КОМПЬЮТЕРИЗИРОВАННЫЕ
206
Психологи больше, чем любые другие специалисты, оказывающие
профессиональную помощь людям. вовлечены в скрупулезную работу по
усовершенствованию и количественному анализу процесса обследования.
Частью этой работы является давняя традиция конструирования
психологических тестов и проверки их надежности и валидности. Принципы
конструирования и исследования тестов составляют лишь часть тех знаний, в
которых нуждаются клиницисты. Тем не менее они могут воспользоваться в
высшей степени детально разработанными вспомогательными средствами
клинической интерпретации, которые могут помочь им, когда они переходят от
чисто фактических результатов тестирования к осмысленным утверждениям,
касающимся конкретных клиентов. В этом разделе мы обсудим ряд важных
соображений и процедур, способных помочь специалистам при осмыслении
данных клинического обследования.
Источники количественной информации, подлежащей
интерпретации
Помощь в интерпретации начинается с простой регистрации случаев
поведения или событий, представляющих клиническую важность. Например,
бихевиорально ориентированные клиницисты просят клиентов (или
родителей, если речь идет о детях) подсчитывать число проблемных
поведенческих проявлений на протяжении дня, таких, как обкусывание
ногтей, курение, истерики, высказывание нежелательных идей или приступы
напряжения. Через какое-то время на основании этих записей можно вывести
характерные тенденции и реакции на вмешательства или изменения в
жизненной ситуации клиентов. Если проведено достаточное количество
наблюдений, можно вычислить средние значения и стандартные отклонения и
проверить, достигают ли эти отклонения значимых величин. Если такое же
лечение получали другие клиенты, то можно сравнить между собой их
медицинские карты. Хорошо составленные записи характеристик клиента,
отчеты о тестировании, диагнозы, направления, описания методов лечения и
данные повторных обследований могут явиться ценнейшим подспорьем в будущей работе с клиентом или его окружением. Клиницисты могут создать
компьютерную базу данных, которая окажет неоценимую помощь при
проведении клинических операций, профессиональной подготовке и
исследованиях (см. Todd, Jacobus & Boland, 1992).
Родственным понятием является базовая (статистическая) частота —
показатель распространенности той или иной характеристики в конкретной
популяции. В клинических условиях источником информации о базовых
частотах являются таблицы, в которых регистрируются клинические случаи,
решения, события или другие характеристики, представляющие интерес. К
примеру, клиницисту, работающему в приемном отделении, особенно
помогут регистрационные записи с указанием количества больных,
диагностированных по различным категориям, и их распределения по местам
лечения. Если выясняется, что почти всех больных, поступающих в приемное
отделение, выписывают не позднее 8 дней, то перед нами хотя и простая, но
полезная информация. Если 90% пациентов с диагнозом кратковременного
реактивного расстройства отправляются Домой, а 60% с диагнозом
шизофрении переводятся в другой стационар, то клиницист может сделать
определенный прогноз, касающийся вероятного распределения вновь
поступающих больных (исходя из предположения о том, что поток пациентов
останется неизменным).
207
В некоторых стационарах, где почти у всех поступающих диагностируется
шизофрения, и эти больные происходят из низших социоэкономических
слоев общества, можно с большой уверенностью прогнозировать, что
следующий поступивший в отделение больной также окажется страдающим
шизофренией и малоимущим. Базовые частоты приобретают особую
значимость при попытках проверить ценность результатов тестирования или
иной информации, когда у клинициста мало времени. На первый план
выходит вопрос: «Улучшит ли эта новая информация наш прогноз по
сравнению с базовыми частотами?» Миль и Розен (Meehl & Rosen, 1955)
выявили проблему базовой частоты, отметив, что дополнительные данные
обследования
практически
не
способствуют
усовершенствованию
клинических заключений при крайних значениях базовых частот. Если, к
примеру, 95% людей, попадающих в стационар в связи с «невменяемостью с
криминальной окраской» в любом случае будут считаться опасными, то
использование по отношению к ним нового теста, направленного на выявление не представляющих опасности людей, вряд ли что-то изменит. Такой тест
оказался бы гораздо более полезным в психиатрической больнице, где
опасными считаются около 50% пациентов; в этом случае он действительно
помог бы принимать решения. Данный аспект увеличения точности прогнозов по сравнению с базовыми частотами и другой обычно собираемой
информацией называется инкрементной валидностью, или полезностью
(Meehl, 1959; Sechrest, 1963).
Еще одним простым статистическим вспомогательным средством на стадии
интерпретации является таблица норм. Производители тестов, особенно
создатели объективных личностных тестов и тестов способностей, обычно
приводят нормы, базирующиеся на результатах общей популяции. Удобно
иметь разбивки этих данных по полу и возрасту, а также с учетом многих
клинических ситуаций; нормы для конкретных подгрупп общей популяции, в
частности представителей определенных этнических меньшинств, заключенных
и психиатрических госпитализированных больных — короче говоря, для любой определенной подгруппы населения, которая наверняка будет
отличаться от других по результатам тестирования. Таблицы норм могут
рассказать клиницисту о месте, которое индивид занимает в группе, с
которой он сравнивается — являются ли показанные им результаты
средними, умеренно отличающимися или крайне отклоняющимся от средней
величины. На рис. 5.3 показана знакомая многим колоколообразная кривая
нормального распределения и различные способы отображения результатов
тестирования.
Так, если речь идет об IQ по Векслеру, то за среднее значение берется
100 баллов, а стандартное отклонение равняется 15 баллам. Следовательно,
человек с IQ в 140 баллов находится между двумя и тремя стандартными
отклонениями от среднего показателя для общей популяции, или
приблизительно входит в состав 1 % людей с максимальным показателем
IQ. Следует отметить, однако, что знание относительного положения
полученного результата само по себе ничего не говорит о его надежности,
валидности или полезности. Все, для чего служат нормы, — это обеспечить
сравнение с определенной группой. Поэтому пригодность норм должна
подвергаться тщательной проверке, особенно если у клиента нетипичное прошлое — языковые проблемы, физические увечья или этническое
происхождение, отличное от такового у основной популяции. Одним из
желательных дополнений к опубликованным нормам является разработка
местных норм сообщества, в зоне проживания которого расположено
учреждение.
208
Другим полезным дополнением в процессе интерпретации является набор
описательных терминов, касающихся тестовых результатов и профилей.
Гаррисон Гоф (Gough, 1968, 1987) приложил особые усилия к обогащению
этим ресурсом «Калифорнийского психологического опросника» (CPI). Он
просит психологов или других судей описывать людей, проходящих
оценочную программу центра. (Центр обследования — это место, где
отдельные выборки групп людей, например, военнослужащих, аспирантов,
архитекторов, менеджеров или писателей, интенсивно обследуются на
протяжении нескольких дней с применением интервью, многочисленных тестов, ситуационных упражнений и прочих техник; как правило, в присутствии
многочисленных наблюдателей, которые оценивают каждого участника по
многим параметрам (см. Вгау, 1982; MacKinnon, 1975; Office of Strategic
Services Staff, 1948)). Такие описания, которые можно получить,
обратившись к «Контрольной таблице прилагательных» (Masterson, 1975),
затем сопоставляют с высокими и низкими результатами по CPI или с
определенными паттернами теста. После того как значимые результаты
получены и подвергнуты перекрестной валидизации, они сообщаются с целью
интерпретации CPI. Например, люди с высокими показателями по шкале
So (Социализация) теста CPI часто описываются как «дисциплинированные» и «рассудительные».
Тестовые паттерны, кодирование и сопоставление профилей обеспечивают еще
один способ содействия клиницистам в процессе интерпретации. На протяжении долгого времени клиницисты неформально интерпретировали
субшкалы таких тестов, как тесты интеллекта Векслера и личностные
опросники. В результате были разработаны статистические формулы и методы
сравнения профилей. Тесты MMPI и MMPI-2 явились предметом особенно
широкомасштабных исследований, породивших большое количество
вспомогательных ресурсов. В первой книге такого рода An Atlas for the
Clinical Use of the MMPI («Атлас по клиническому применению MMPI»)
(Hathaway & Meehl, 1951) содержалась новаторская справочная система. В
книге были перечислены коды MMPI для многих сотен психиатрических
пациентов с кратким указанием историй болезни, диагнозов и методов
лечения. Как упоминалось в главе 4, паттерн профиля по MMPI
резюмируется при помощи двух- или трехточечного кода: профиль 1-Я или
профиль 1-3"-2'. Код второго профиля означает наивысший показатель по
шкале 1 (ипохондрия) и второй по величине показатель — по шкале 3
(истерия), оба из которых превышают уровень Т-показателя, равного 80, а
показатель по шкале 2 депрессия) не настолько, но все же превышает Тпоказатель, равный 70. Клиницист может сравнить ММPI код вновь
поступившего пациента с другими и н наиболее близкое соответствие, затем на
основ таблиц, показывающих частоту кодов для разных групп и диагнозов,
а также литературных источников, описывающих пациентов с похода
кодами, клиницист выдвигает предположен! гипотезы, касающиеся
интерпретации результатов теста MMPI для нового пациента. Таким
образом клиницисты, по сути, косвенным образом расширяют свой
профессиональный опыт работы с аналогичными клиническими проблемами
благодаря обращению к таким источникам, как «Атлас». Провод
впоследствии анализ, результаты которого излагаются в специальных
книгах и статьях, позволяет интерпретаторам MMPI и MMPI-2
«консультироваться» со своими коллегами, используя опыт многих других
профессионалов (см., например: Archer, 1999; Green & Clopton, 1999). Эта
техника применима к любому тесту или набору тестов, для которых имеются
нормативные данные по ряду шкал. В 1956 г. Пол Миль (МееЫ, 1956)
209
обратился к клиническим исследователям с ценным призывом, написав
статью под заглавием «Wanted — A Good Cookbook» («Внимание, розыск:
Хорошая поваренная книга»). Теперь у оценщиков есть поваренные книги для
интерпретации тестов; более того, они фактически уже компьютеризировали
этот процесс.
МОДУЛЬ 5.5 КАК ПОДОЙТИ К РАЗРАБОТКЕ КИТ
КИТ
(компьютерная
интерпретация
тестов)
—
стремительно
развивающаяся составная часть психологического обследования. Бенджамин
Клейнмунц (Kleinmuntz, 1991] на протяжении многих лет занимался
разработкой компьютерных систем. Рассматривая тот аспект клинической
интерпретации, который основывается на экспертных оценках, он задался
вопросом: «Каким образом клиницисты размышляют о случаях из клинической
практики?» Специалиста можно снабдить информацией о пациенте, включая
анамнез, симптомы, результаты тестирования и условия, необходимые для
стандартной диагностической системы. Прибегая к технике размышлений
вслух, экспериментатор получает вербальную запись процесса, в ходе которого клиницист подмечает и взвешивает различные аспекты клинического
случая, выставляя диагноз или составляя лечебные рекомендации. Результаты
210
можно трансформировать в компьютерные программы, фиксирующие, каким
образом клиницист пришел к итоговому заключению. Кроме того, работа
гипотетических клиницистов может имитироваться и исключительно
компьютерными методами путем манипулирования величинами, приписанными тем или иным решениям, касающимся гипотетических пациентов, и
использования базовых частот при определении диагноза и методов лечения.
Компьютерная интерпретация тестов
Компьютеры чрезвычайно широко распространились в нашем обществе,
оказав влияние на многочисленные области психологической науки. Помимо
своей традиционной роли в анализе научных данных и конструировании
психологических тестов, компьютер начал играть важнейшую роль в широком
круге клинических оценочных мероприятий. К этим мероприятиям относятся
составление тестов, их проведение, подсчет результатов, составление отчетов
и интерпретация результатов.
Хотя в сфере психологии значительная часть компьютерных работ по-прежнему
сводится к более традиционным задачам, связанным с исследованиями и
разработкой тестов, вполне обычной стала и компьютерная интерпретация
тестов (КИТ). Многие компании выпускают программы, которые можно загрузить в настольный или портативный компьютер клинициста. Эти программы
часто распространяются на условиях, при которых клиницисты платят за каждую проведенную интерпретацию, причем у разработчика теста можно
приобрести дополнительное количество «единиц использования» тестов.
Некоторые из этих тестов можно как проводить, так и обрабатывать
компьютерным методом, так что компьютер выдает интерпретативный отчет
[например, «Тесты переменных внимания» «Tests of Variables of Attention»
(TOVA), Leark, Dupuy, Greenberg, Corman & Kindschi, 1996]. Проведение и
подсчет результатов других тестов требует непосредственного участия
профессионалов. Затем полученные результаты вводятся в компьютер для
компьютерного интерпретативного отчета (например WISC-III). Другие тесты требуют самостоятельной работы клиента с карандашом и бумагой, после
чего результаты сканируются и вводятся в компьютер, который затем
выдает интерпретативный отчет, к примеру, таких тестов, как MMPI-2 и
ММРI-А.
При написании программ КИТ предприимчивые психологи используют два
основных ресурса: а) имеющиеся статистические данные о тесте, в частности,
нормы, соответствующие описания и таблицы вероятности; б) субъективные
отчеты специалистов о методах их интерпретации, основанные на правилах
или формулах. Большинство КИТ представляет собой комбинацию
интерпретаций, основанных на данных, и интерпретаций, основанных на
мнениях специалистов. Увы, по вполне понятным соображениям
коммерческие производители КИТ- отчетов держат свои методы в секрете, а
потому не существует простого способа отделить их научно обоснованные
элементы от тех, что базируются лишь на «клинической традиции».
Разработка компьютерной программы — задача не из простых.
Компьютеры требуют четкого описания процедур. Суть проблемы
юмористически сформулировал выдающийся историк психологии Эдвард
Боринг (Boring, p. 192) в вопросе: «Что нужно картошке, чтобы быть
сознательной?» (цитируется в Kleinmuntz, 1991). Если задаться этим
абсурдным вопросом всерьез, то придется конкретизировать термины и
условия. Программная обработка научной литературы и многочисленных
211
точек зрения клиницистов при интерпретации тестов — колоссальная
задача. Для примера рассмотрим материалы модуля 5.5.
Хотя персональные компьютеры и интерпретативные отчеты, получаемые
при помощи КИТ-технологии, чрезвычайно повысили способность клиницистов эффективно проводить тесты, подсчитывать результаты и обрабатывать
данные психологического тестирования, ряд факторов риска, связанных с
использованием компьютерных отчетов, и рекомендаций по обращению с
ними требуют специального обсуждения. Во-первых, тот факт, что
компьютер может предоставить интерпретативный отчет, основанный на чисто
количественных данных психологического теста, не снимает с клинициста
этической ответственности, обязывающей его получить соответствующее
образование, пройти необходимую подготовку и приобрести опыт
тестирования, прежде чем использовать тесты без супервизии (АРА,
1992а, 1992b). Простота использования и наличие компьютерных программ,
способных создавать интерпретативные отчеты, резко повысили риск злоупотребления
психологическим
тестированием,
неправильной
интерпретации результатов и возможного ущерба для клиентов.
Во-вторых, клиницисты должны иметь представление о надежности,
валидности и других релевантных свойствах используемых ими программ
компьютерной интерпретации тестов. Клиницист должен знать, как
выводятся результаты; какая теврия или теории лежат в основе программы,
какие интерпретативные утверждения обоснованы количественно, какие —
качественно, а какие опираются на мнения экспертов (а также каким
образом были выявлены «эксперты» и уровень их компетенции и т. д.). Надежность любой отдельно взятой системы КИТ должна равняться 1,00, если
компьютерная программа остается без изменений. Однако к компьютерным
программам применимы все те вопросы, которые возникают относительно
межэкспертной надежности: насколько велика степень согласованности между
несколькими отдельными системами КИТ применительно к любому отдельно
взятому психологическому тесту? Вопросы валидности можно изучить на
выборках пациентов, сопоставляя отчеты с диагнозами, избранными методами
лечения и другими независимыми заключениями. Могут возникнуть вопросы
и относительно практичности или инкремен-тной полезности КИТ в
клинических условиях. Полное исследование валидности требует анализа
деталей построения программы, включая знание формул, использованных
для интерпретации. Иначе говоря, клиницист несет ответственность за понимание
качества
интерпретаций,
предлагаемых
выбранными
им
компьютерными программами. Для проведения такого рода исследований
коммерческим издателям программ КИТ, при соблюдении условий
конфиденциальности, придется разрешить независимым исследователям
анализировать используемые ими процедуры и данные. Джозеф Ма-тараццо
(Matarazzo, 1986) поднял ряд серьезных вопросов относительно применения
автоматизированных интерпретаций. Критику компьютеризированных
интерпретаций MMPI и других тестов см. в обзорах в «Ежегодниках
психических измерений» (Impara & Blake, 1998).
Наконец, ни один результат тестирования и никакая компьютерная
интерпретация не должны рассматриваться изолированно друг от друга.
Вместо этого интерпретации, выданные компьютерными программами,
должны рассматриваться в контексте всей имеющейся релевантной
клинической информации. КИТ- отчеты должны рассматриваться как
вспомогательное средство для профессионалов, помогающее интегрировать
данные обследования и процесс составления клинического заключения, а не
212
как замена самому профессионалу! К сожалению, компьютерные распечатки
окружены своего рода ореолом авторитета. Хотя компании обычно требуют
от заказчиков тестов или услуг по тестированию документов,
подтверждающих их профессиональный статус, плохо подготовленные
профессионалы могут слишком доверчиво относиться к этим автоматизированным отчетам и не подвергать содержащиеся в них гипотезы
необходимой проверке. Такие профессиональные ассоциации, как
Американская психологическая ассоциация, обеспокоены возможными
злоупотреблениями и несоблюдением этических норм авторами и издателями
КИТ -программ, а также их пользователями, а потому выпустили соответствующие рекомендации (например, АРА, 1986b). В ходе опроса 264
профессионалов, проводящих тестирование личности, МакМинн, Элленс и
Сореф (McMinn, Ellens & Soref, 1999) выяснили, что те систематически
прибегают к компьютеризированной обработке результатов и КИТ в качестве
дополнительных источников для составления заключения, но не в качестве
основных источников. Оценщики придерживались противоречивых мнений
по поводу прямого использования фрагментов описаний, содержащихся в
КИТ- программах, в своих отчетах: многие считали, что для составления
индивидуальных отчетов эти источники не обеспечивают достаточного
научного обоснования.
Рассматривая вопрос более широко, чем в рамках компьютеризации
интерпретации индивидуальных тестов, можно рассчитывать на компьютерную поддержку процессов клинического обследования для более крупных
систем. Заслуживающим внимания примером является разработка Гордона
Пола (Paul, 1987), создавшего широкомасштабную систему обследования
для стационарного психиатрического лечения. Пол указывает на неисчислимые бедствия и издержки, проистекающие из решений направлять людей в
эти крайне ограничивающие возможности личности учреждения и держать
их там на протяжении длительных периодов времени, нередко оставляя их
практически лишенными внимания со стороны лечащего персонала. Используя информацию, полученную от наблюдателей, а также в результате анализа
опросников и медицинских документов, и вопросники с отчетами, Пол и его
коллеги собрали многочисленные данные о поведении пациентов и
персонала и выделили ограниченный круг проблем, связанных с принятием
клинических решений. Полученная в итоге компьютеризированная
информационная система может использоваться в качестве вспомогательного
ресурса при принятии индивидуальных и институциональных решений, а
также в ходе исследований, призванных оценить эффективность
терапевтических программ. Эта система оценки особенно полезна при
оценке программ поведенческого лечения в закрытых учреждениях.
Клинические pecvpcbi в противовес
статистическим
Даше обсуждение статистических и компьютерных вспомогательных средств
для интерпретации тестов восходит к вышеупомянутой классической книге
Пола Миля (Meehl, 1954), посвященной сравнению клинических прогнозов
со статистическими. Невзирая на бурю откликов и исследований, которые она
спровоцировала, основной постулат Миля не вызвал серьезных протестов: в
ситуациях, относительно которых имеется достаточно полная статистическая
информация, клиницисты, использующие ту же самую информацию, не в
состоянии добиться более точных прогнозов, по сравнению с использованием
статистических формул. Ловушка скрывается в словах, «относительно которых
213
имеется достаточно полная статистическая информация». Случаи, когда по
отношению к действиям, которые требуется предпринять клиницисту,
имеются формулы, крайне редки, а данные, на которых основываются
статистические прогнозы, как правило, собираются в контекстах,
принципиально отличающихся от тех больничных, клинических и кабинетных
условий, в которых работают современные клиницисты. Значительная часть
клинических психологов (см., например: Nietzel, Bernstein & Millich, 1991;
Sawyer, 1966), судя по всему, сходятся по следующим пунктам:
1.
Если для интерпретации существуют доступные статистические
процедуры, то клиницист должен
знать их и уметь их должным образом использовать.
2.
Клиницисты должны пытаться представлять результаты обследования
в количественной форме
и стремиться к повышению точности своих клинических суждений.
3.
Некоторые клиницисты искуснее других в составлении прогнозов и
выводов, но мы пока не знаем,
на чем основаны высокоразвитые клинические навыки, хотя и в состоянии
описать многие проблемы и подводные камни, с которыми сталкиваются
клиницисты.
4.
Статистические вспомогательные средства и компьютеризация процедур
клинического обследования обязаны своим существованием поступлению
высококачественных клинических наблюдений и данных, и клиницисты
достаточно хорошо подготовлены к получению таких данных даже несмотря
на то, что человек не может сравниться с компьютером в точности обработки
многочисленных
и подробных данных.
Проблемы, возникающие при составлении клинических выводов, вполне
поддаются идентификации, а человеческие навыки наблюдения вполне
поддаются усовершенствованию (Arkes, 1981; Dawes, 1986).
В общем и целом можно сказать, что клиницистам важно использовать как
статистический, так и клинический подходы к осмыслению и предсказанию
человеческого поведения, при этом не отдавая предпочтения ни одному из
методов в ущерб другому. В процессе анализа и обследования сложного
мира психологического здоровья и патологии и составления клинических
заключений специалисты могут забыть о простом правиле: целью клинической
психологии является достижение индивидуального и общественного
благополучия. Это требует от клинициста значительно большего, чем
диагностики и прогнозирования. Качественное клиническое обследование
требует обширных познаний о людях и мире, в котором они живут, —
знание, которое ведет к мудрым решениям и планированию своей деятельности. Здравое суждение и мудрость — вот идеалы, о которых мы должны
стремиться получить значительно более полное представление.
СООБЩЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХ
Завершив интерпретацию полученных данных, клиницист переходит к
важному этапу процесса обследования — передаче своих впечатлений и
рекомендаций другим людям. При этом часто возникает необходимость в
составлении письменных отчетов. Примерами таких отчетов являются как
короткие записи, так и пространные аналитические тексты, заносимые в
медицинскую карту пациента, письма адвокатам и судьям, наброски плана
214
лечения для обсуждения с клиентом или его семьей и т. д. Типичный отчет для
истории болезни занимает от одной до трех страниц. В большинстве случаев
письменный отчет не является единственным средством коммуникации; кроме
того, проводящий обследование психолог еще и непосредственно беседует с
медсестрой, психиатром или социальным работником, которые работают с
пациентом или семьей. Очевидно, что если полученные данные не
используются, то клиническая оценка проделана впустую. В больничных
архивах пылится много длинных отчетов, от которых не было никакого или
почти никакого толка. Составляя отчет, компетентный психолог должен
учитывать, кто будет пользоваться сообщаемой им информацией и для каких
целей.
Составление отчета
Существует много способов составить хороший клинический отчет, о чем знает
любой студент и преподаватель. Клинический отчет имеет некоторые общие
черты с письменными заданиями, выполняемыми в классе. Отчет должен: а)
соответствовать объему задания, его целям; б) быть упорядоченным, ясным и
легким для понимания; в) быть реалистичным и, возможно, даже критичным,
содержа в себе указания на имеющиеся ограничения действия, которые предстоит осуществить в будущем; г) содержать глубокий анализ и даже творческий
подход к решению проблем; д) быть свободным от необоснованных утверждений и гипотез. Составление высокоэффективного и грамотного отчета —
идеал, достичь которого нелегко, однако по мере знакомства с условиями своей
профессиональной деятельности и приобретения опыта у клинициста,
проводящего обследования, развиваются особый навык и стиль написания
отчетов.
Что такое клинический отчет?
Клинические оценочные отчеты обычно отражают или содержат важную и
согласованную информацию. Во-первых, в типичном клиническом отчете
отражена общая ориентация, используемая в процессе обследования и
формулирования клинического заключения, а также конкретные
теоретические подходы, взятые на вооружение его составителем. Так,
клиницист, придерживающийся ориентации на научение и составляющий
отчет исходя из когнитивно-бихевиорального теоретического подхода, может
затрагивать в нем такие факторы, как прецеденты и последствия мыслей и
действий клиента, демонстрируя тем самым, каким образом личная история научения клиента оказала влияние на его текущий уровень функционирования.
Клиницист, подходящий к той же информации с психодинамической точки зрения, может попытаться интерпретировать те же данные с позиции «защитных
механизмов» клиента, «интернализации объектов» и «бессознательных
желаний».
Во-вторых, в хорошо составленном клиническом отчете должно
содержаться резюме клинического обследования. Оно включает в себя
историю развития и заболевания, историю предъявленной проблемы, описание
использованных инструментов, обследование и подведение итогов,
полученных в ходе оценки данных, хотя и не обязательно ограничивается
этим. Далее эта информация должна быть использована для интеграции и
рассмотрения главных вопросов, содержащихся в направлении на лечение. Это
обычно делается путем обращения к трем главным, уже обсуждавшимся ранее
функциям обследования: а) принятие решения, б) формирование образа; в)
проверка гипотез. Эти процессы рассматриваются и резюмируются опять215
таки с точки зрения причины, по которой человек был изначально направлен
на обследование.
В-третьих, хорошо составленный отчет способствует оказанию клиенту
эффективных услуг, являясь руководством для составления клинического заключения. Надлежащий синтез имеющейся информации обычно должен
сопровождаться предложением «дальнейших шагов» и обсуждением их
вероятных исходов, а также планом оценки эффективности предложенного
метода клинического вмешательства. Это можно сделать лишь в случае, когда
клиницист адекватно понимает суть используемого теоретического подхода, а
также смысл и степень релевантности собранных данных, при условии, что
клиницист способен эффективно сообщить эту информацию самому клиенту
или другим лицам или учреждениям, работающим с клиентом.
Как правильно составить эффективный психологический отчет? Ответ на этот
вопрос, разумеется, гласит: «Это зависит от многих факторов». Прежде всего
при составлении отчета клиницист, как всегда, должен держать в уме цель
обследования. Эффективный клиницист учитывает особенности
потенциальных потребителей информации, содержащейся в отчете.
Клиницист несет этическую ответственность, обязывающую его составлять
отчет таким образом, чтобы тот был максимально понятным, и одновременно
стремиться минимизировать вероятность неправильного истолкования или
злоупотребления сообщаемой информацией. Так, например, психологам
нельзя разглашать необработанные данные тестирования никому, кроме
других квалифицированных профессионалов (АРА, 1992а, 1992b). Однако
клиницист должен уметь представить адекватное, понятное и полное
объяснение и интерпретацию необработанных данных тестирования тем, кто
по закону допущен к подобной информации (как правило, таким лицом
является клиент). Кроме того, информация, содержащаяся в любом отдельно
взятом отчете о проводимом обследовании, зависит от этапа, на котором в
настоящий момент находится процесс обследования клиента или вмешательства. Первоначальный отчет об обследовании отличается от отчета на
момент достижения прогресса в лечении, который, в свою очередь, наверняка
будет отличаться от заключительного резюме и т. д. В процессе составления и
авторизации клинических оценочных отчетов окончательный продукт должен
удовлетворять критериям ясности, релевантности и полезности. Мы завершим
данный раздел рассмотрением всех этих критериев по отдельности.
Ясность — один из наиболее важных критериев отчета. Представьте, что
вы родитель, только что получивший итоговый документ, описывающий результаты клинического вмешательства, предпринятого в отношении вашего
ребенка. Читая его, вы наталкиваетесь на следующую фразу: «Эффективность вмешательства была сочтена сомнительной в связи с различными
этиологическими факторами». Понятен ли вам смысл этого высказывания?
Догадаетесь ли вы, что в отчете говорится следующее: результаты лечения
лишь частично положительны, вследствие того, что испытываемые ребенком
проблемы имели ряд совершенно различных причин? Считаете ли вы, что
любой обычный родитель поймет смысл этого важного утверждения? Скорее
всего, нет. Приведем еще один пример: вы клиницист, пытающийся
применять в своей работе когнитивно-поведенческие техники и теоретические
положения, получаете направление от вашего коллеги, работающего
этажом ниже и пишущего для вас в оценочном отчете следующее: «В связи с
явным пассивно-агрессивным складом характера, при котором инфантильная
потребность в зависимости постоянно борется с враждебными
тенденциями, нетрудно понять этот текущий конфликт, возникший по
216
поводу сексуальной экспрессии» (Mischel, 1968). Понятно ли вам, о чем
здесь говорится? Возможно, что нескольким эзотерикам, но только не
большинству из нас.
Стремясь составить отчет, удовлетворяющий критерию ясности,
эффективный клиницист может добиваться этой цели самыми различными
способами. Во-первых, эффективный профессионал должен избегать
чрезмерного злоупотребления техническим жаргоном. Хотя технические
термины нередко способствуют лучшему взаимопониманию между
приверженцами одного и того же теоретического направления, те же самые
термины могут запутать и представителей иных теоретических воззрений или
профессий, создав риск неправильного понимания.
модуль 5.6 основные компоненты качественного отчета об
обследовании
1. Основная идентифицирующая клиента информация, как то: имя и
релевантные демографические сведения.
2. Цель, время, использованные процедуры и место проведения
оценки, включая вопросы, поднятые в направлении, и результаты
их прояснения, а также история предъявленной проблемы.
3.
Наблюдения, сделанные во время обследования.
4.
Результаты тестирования и комментарии к ним, если таковые
уместны.
5.
Итоги и интерпретация данных обследования, включая диагноз,
если таковой уместен.
6.
Рекомендации, касающиеся дальнейших мероприятий.
Иногда создается впечатление, что клиницисты прячутся за своим жаргоном,
возможно, защищаясь от окружающего мира или выпуская дымовую завесу,
чтобы скрыть свое собственное неведение! Кроме того, ясность отчета можно
повысить, избегая чрезмерных длиннот. При написании отчета об
обследовании нужно стремиться к краткости. Хорошо сконструированный
отчет, в котором информация подается сжато и содержатся выводы лишь
самого нижнего уровня, максимально увеличивает вероятность того, что он
будет прочтен, понят и использован. Однако это легче сказать, чем сделать. В
качестве упражнения на составление отчета, адресованного лицам,
обладающим различными уровнями подготовки, попробуйте объяснить
нескольким разным людям — например, школьнику, родителям и коллегам
— суть какой-либо поведенческой проблемы (Stmdberg, 1995). Обратите
внимание на разницу в используемом вами языке и манере выражения своих
мыслей.
Релевантность — еще один критерий хорошего отчета. Важно, чтобы отчет
об обследовании касался, в первую очередь, целей или вопросов, поднятых в
направлении клиента и повлекших за собой само обследование. Как
говорилось выше, прежде чем принять лицо, направленное на
освидетельствование, клиницист должен убедиться в обоснованности вопроса,
поднимаемого в направлении. Этот факт можно сообщить в отчете путем
простого изложения целей направления, или содержащихся в нем вопросов,
возможно, кратко рассмотрев вопрос уместности психологического или
клинического обследования по отношению к данным целям. Помимо этого
отчет должен четко описывать цели самого обследования. К примеру, отчет,
составленный в результате направления, в котором указывалось на необходимость оценки уровня психологического образования клиента, но касающийся
217
лишь динамики межличностных отношений индивида, навряд ли удовлетворяет
критерию релевантности. Один из способов, позволяющих гарантировать
релевантность процесса обследования — избегать оценок, не преследующих
четко сформулированных целей.
Полезность. При подготовке отчета об обследовании, когда клиницисты
решают, какую информацию
вопросом: добавляет ли информация, содержащаяся в отчете, что-либо к тому,
что- нам уже известно?
В материале модуля 5.6 перечислены наиболее важные компоненты
эффективного и полезного отчета о проведении психологического
обследования.
Разумеется, полезные отчеты могут содержать многочисленные вариации,
в зависимости от «экологических свойств» направления и возможностей
дальнейшей работы с клиентом. Язык отчета должен соответствовать уровню
понимания реципиентов. В психодинамически ориентированной среде
клиницист может пользоваться такими терминами, как эмоциональный
катексис, защитные механизмы и символическая репрезентация родителей. В
феноменологическом психологическом контексте, ориентированном на
личностный рост, скорее всего, прозвучат такие термины, как восприятие себя,
личные щли и интересы. Составление эффективных отчетов — важный
профессиональный навык. Наиболее полезные отчеты не только точны и ясны,
но и лишены повторов и утомительных объяснений. Составителям отчетов
следует также принимать во внимание соображения их удобочитаемости для
реципиентов (Harvey, 1997) и прибегать к помощи психологического
словаря или тезауруса (например, Corsini, 1999; Reber, 1995; Zuckerman,
1995).
Этические аспекты составления отчета
Обзор этических рекомендаций, используемых в рамках широкого круга
клинических дисциплин, вовлеченных в процесс психологического обследования (например клиническая психология, психиатрия, социальная работа),
указывает на ряд общих требований и проблем. Во-первых, собственником
информации, собранной в ходе обследования, является клиент. В
большинстве случаев оценивается отдельный индивид (иногда в качестве
клиента выступает организация: например суд — обсуждение этих
вопросов см. в главе 3). Следовательно, за некоторыми исключениями,
клиент, как правило, контролирует распространение информации, содержащейся в отчете об обследовании, за пределы проводящих его учреждений или
служб. Помимо этого, поскольку клиницисты не могут разглашать необработанные данные, полученные в ходе обследования, составитель отчета обязан
как можно прочнее увязывать содержание отчета с собранными данными и
избегать выдвижения неподтвержденных гипотез. Наконец, как
неоднократно упоминалось на протяжении этой книги, клиницисты несут
этическую ответственность за получение образования, подготовки и опыта,
необходимых для адекватной оценки индивидов и интерпретации данных
обследования. Сбор и передача данных личного характера порождает много
вопросов, касающихся конфиденциальности и социальной ответственности. В
больницах и клиниках подобные материалы хранятся под замком и доступ к
ним закрыт для всех, кроме имеющих на то официальное разрешение
штатных сотрудников, исключения делаются лишь с разрешения пациента или
его опекуна. Те же правила относятся и к занимающимся частной практикой
218
психологам. Кроме того, клиентов необходимо заранее проинформировать о
предстоящих психологических тестах и процедурах и заручиться их
информированным согласием. Их также нужно проинформировать
относительно наблюдения за ними со стороны других лиц и ведения аудиоили видеозаписи. Как правило, клиентам должно гарантироваться право получить объяснение от клиницистов касательно записей в их медицинской карте,
если они того пожелают. Переход к компьютеризированному ведению записей, электронной передаче информации и практике контролируемого лечения,
наблюдающийся в последние десятилетия, поднимает много этических и институциональных вопросов, пока остающихся без ответа.
Проблемы, возникающие при составлении отчетов
При составлении отчета может встретиться немало подводных камней.
Некоторые из этих проблем уже были упомянуты, к ним относятся
злоупотребление психологическим жаргоном, непонятным реципиенту отчета,
или неспособность удовлетворить запросы и потребности лица или
учреждения, направляющего клиента на обследование. Другой типичной
ошибкой при написании отчета, особенно часто допускаемой относительно
неопытными клиницистами, является попытка охватить и интерпретировать
абсолютно все данные, собранные в процессе обследования. Как указывает
Фауст (Faust, 1998), некачественные прогнозы могут фактически снизить
валидность проведенных процедур, а дублирование измерений вовсе не
обязательно способствует ее повышению. Фауст также предостерегает от
рискованных попыток обосновать свою собственную тенденциозность;
эффективному клиницисту всегда следует рассматривать проблему с обеих
сторон, отыскивая данные в пользу и той и другой точки зрения.
Классической проблемой при составлении отчета является неумение
индивидуализировать отчет. Миль (МееЫ, 1956) ввел термин эффект
Барнума для описаний, представляющих собой смесь стереотипов,
расплывчатых слов и уверток, а также для отчетов, содержащих такие
универсально валидные утверждения, как «пациент тревожен» или «мать
питает смешанные чувства к поведению ребенка — иногда она сердится, а
иногда довольна». Проблема индивидуализации психологического отчета —
не из легких. По данным исследований, люди охотно принимают за чистую
монету фальшивые или состряпанные по типу Барнума описания собственной
личности (Forer, 1949; Snyder, Shenkel & Lowery, 1977; Sundberg, 1955). Во
избежание таких расплывчатых усредненных сообщений психолог должен
указывать частотность проблемных форм поведения или цитировать
собственные утверждения индивида, услышанные из его собственных уст или
взятые из истории болезни. Такие меры позволяют индивидуализировать
интерпретации и придают им четкий и конкретный смысл. Модуль 5.7
содержит пример отчета, который поможет свести воедино понятия,
рассмотренные в этой главе.
Материалом модуля 5.8 является письмо пациенту, содержащее ту же
информацию, что и в отчете, но написанное так, чтобы быть максимально
понятным клиенту и минимизировать возможность недопонимания или
злоупотребления клинической информацией.
В обоих случаях психолог, доктор Гарри Джеймс, сообщает информацию об
амбулаторном клиенте по имени Рэй Бирчер, который долгое время находился в коме после аварии, произошедшей во время езды на мотоцикле.
Через год он оправился от физических травм как таковых, но все еще испытывал проблемы, требовавшие реабилитационного лечения. Физически Рэй
219
выглядел здоровым. Он вел себя, как обычный подросток. Однако вызывал
беспокойство тот факт, что он совершенно нереалистично взирает на
собственное будущее. Остаточные явления перенесенной черепно-мозговой
травмы являлись причиной для многочисленных опасений; рассказывали, что
друзья угощали его марихуаной и хохотали, глядя, как он не может войти в
дверь, находившуюся прямо перед ним. Было ясно, что оценка его сильных
качеств и слабых сторон — это только начало работы. Более серьезной
проблемой окажется помощь Рэю в обретении самостоятельности и
независимости. Доктор Джеймс воспользовался ранее составленными
документами и провел многочисленные консультации с социальным работником, который тоже интервьюировал Рэя и членов его семьи.
Доктор Джеймс подробнейшим образом прокомментировал свой отчет
совместно с Рэем и его родителями. Родители хотели удостовериться, что их
сын сможет восстановить тот потенциал, на реализацию которого они
рассчитывали в былые годы. Рэй хотел жить отдельно и купить мотоцикл
на деньги, причитающиеся ему в качестве компенсации. Доктор Джеймс,
понимая, что еще одна травма приведет к катастрофе, сосредоточился на вопросе о том, как родители могли бы помочь Рэю управиться со своей
свободой. Он описал им разнообразные ресурсы, которые могли бы
восстановить здоровье сына, такие как профессиональная реабилитация. Рэй
попросил копию отчета. Принимая во внимание ограниченный объем
внимания Рэя и его склонность к конкретности, доктор Джеймс пришел к
выводу, что не имеет смысла передавать Рэю текст официального отчета.
МОДУЛЬ 5.7 ОТЧЕТ О КЛИНИЧЕСКОМ ОБСЛЕДОВАНИИ
ОТЧЕТ О НЕЙРОПСИХОПОГИЧЕСКОЙ И ЛИЧНОСТНОЙ
ОЦЕНКЕ
Пациент: Рэй Бирчер, 17 пет.
Причины направления: Информация для выбора профессии и
самостоятельного проживания.
Проведенные тесты: «Шкала интеллекта Вексле-ра для
взрослых», «Шкала памяти Векспера», «Общий тест достижений»,
«Миннесотский
многопрофильный
личностный
опросник»,
«Нейропсихологи-ческая батарея Холстеда—Рейтана».
Поведенческие наблюдения: Рэй проявил сотрудничество и
заинтересованность в тестировании, но держался тихо и покорно.
Он был аккуратно одет: рубашка и брюки в стиле, модном
сегодня в средних школах. На ранних этапах тестирования иногда
наблюдались признаки беспечности и желания сказать «Я
закончил» еще на ранней стадии тестирования. Создалось
впечатление, что он плохо помнил содержание теста, уже
проведенного с ним 6 месяцами раньше.
Интеллектуальные способности: Рэй набрал результат выше
среднего по обобщенной шкале IQ WAIS при очень незначительной
разнице между вербальным IQ и оперативным IQ. Паттерн субшкал
показал средний разброс. По всем субшкалам наблюдалось
улучшение, как минимум, на несколько баллов по сравнению с
результатами
6-месячной
давности;
наибольшие
сдвиги
проявились
при
выполнении
заданий
на
зрительный
пространственный анализ [складывание кубиков, упорядочивание
220
рисунков и объектов]. Прогресс был удовлетворительным, но со
временем процесс выздоровления замедлился. Энтузиазм,
возникающий при виде «нормальной» картины по результатам
теста WAIS, приходится умерить, осознавая тот факт, что данный
тест не позволяет измерять многие важные функции, в частности,
память и социальные суждения. Академическая успеваемость:
«Общий тест достижений» направлен на измерение уровня
достижений в чтении, правописании и арифметике. К моменту,
когда с Рэем произошел несчастный случай, он учился в 10-м
классе, и с тех пор периодически пропускал школу. Хотя в 9-м
классе он получал^ средние оценки за успеваемость, настоящее
тестирование показало, что в данный момент он находится
намного ниже среднего уровня, продемонстрировав уровень
семиклассника по чтению и восьмиклассника — по правописанию
и арифметике. Прогресса можно ожидать лишь при условии специальной лечебной помощи.
Нейропсихологическое функционирование: «Батарея Холстеда—
Рейтана» охватывает широкое множество задач, касающихся
целостности и эффективности церебральных функций. Эти задачи,
наряду со вспомогательными тестами и наблюдениями, обеспечивают основание для следующего резюме по каждой из
основных сфер функционирования.
1. Сенсорно-моторные способности. Ослаблен хват левой кистью,
понижена подвижность пальцев,
левая кисть хуже работает в целом. Это говорит о наличии
недостаточности в функционировании правого полушария.
Основные сенсорно - перцептивные способности сохранены.
2. Речевые навыки. Рэй хорошо справился с тестом на афазию,
но не сумел назвать простые
предметы [дисномия) и, что серьезнее всего, написал несколько
неправильных и корявых букв
[дисграфия).
3. Память. Тесты показывают значительное нарушение памяти,
особенно в отношении кратковременных вербальных функций;
тестируемый не смог вспомнить 10 простых слов после 10 подсказок. Он также плохо запомнил элементы простого устного
отрывка.
4. Решение сложных задач. Рэй вполне удовлетворительно
справился с этими заданиями, хотя наблюдалась легкая
недостаточность зрительно-пространственной функции в связи
с право- полушарной патологией.
Личность: Результаты MMPI сравнивались с нормами для взрослых
и подростков. Результаты свидетельствуют об ориентированной
на сотрудничество, лишенной оборонительной окраски установке
и готовности допустить наличие проблем. Наиболее значимой
чертой личности является импульсивность. Энергия пациента
превалирует над суждениями. Хотя всем молодым людям его
возраста присуща высокая энергетическая заряженность и некоторая нехватка благоразумия, в этом отношении Рэй
превосходит своих сверстников; из сообщений его родителей
явствует, что эти особенности наблюдались у него и до
несчастного случая. Нынешний уровень этих проявлений
221
вызывает озабоченность по поводу способности Рэя к
самоконтролю и здравым суждениям.
Резюме:
Данный
молодой
человек
продемонстрировал
интеллектуальные
навыки
и
навыки решения
проблем,
соответствующие нормальному уровню или чуть превышающие
его. Однако в учебном плане он отстает от среднего уровня на 3
года или больше. У него плохо работает память, особенно в
присутствии
отвлекающих
факторов.
Выявлены
явные
левосторонние
двигательные
нарушения
и
некоторые
специфические речевые расстройства. Основные проблемы
функционирования касаются здравых суждений, позволяющих
регулировать уровень собственной активности, сосредоточения
внимания на выполняемых задачах и достижения стабильности в
перспективе. Серьезной проблемой является импульсивность.
Рекомендации: Родителям Рэя придется пересмотреть ряд
своих чаяний в отношении любимого сына. Им предстоит
выработать новые ожидания и цели. В этом им может помочь
консультант, предложив следующие четыре шага:
1. Признать наличие двух конкурирующих целей: а) охрана сына в
случаях, когда импульсивность и плохая память могут причинить
ему вред; б) предоставление ему максимальной свободы для
саморазвития.
2. Запланировать серию мероприятий с учетом обеих означенных
целей. В целом следует поощрять попытки Рэя браться за разные
дела, и в тех областях, где им будет проявлена сноровка,
прозорливость и зрелость, следует предоставить ему больше
возможностей.
3.По-видимому, родителям придется подумать обопеке или ином
способе сбережения той значительной суммы денег, которую сын
получит в качестве компенсации за несчастный случай.
4. В более конкретном смысле следует рассмотреть трех возможные
сферы индивидуального развития: а) профессиональные перспективы
и обучение в общественном колледже; б] проживание вне дома с
условием эпизодических визитов в качестве проверки на способность
к самостоятельной жизни; в) развлечения и даже острые ощущения, не
сопровождающиеся приемом алкоголя или наркотиков, а также запрет
на вождение автомобиля с большой скоростью. Доступные
общественные ресурсы включают в себя несколько спортивных
клубов, церковные группы и общественный колледж.
Но что можно сделать, чтобы убедить Рэя беречь себя и вести здоровый образ
жизни? Вместо передачи Рэю копии отчета доктор Джеймс написал ему не
столь научное письмо, обсудив в нем полученные данные и упомянув о
возможности последующих встреч с целью поработать над такими
деликатными проблемами, как ограничения в образе жизни и импульсивность.
Письмо, воспроизведенное в модуле 5.8, было сосредоточено на этих
вопросах и явилось для Рэя документом, призванным донести до него
общий смысл клинически релевантной информации. Намерение доктора
Джеймса заключалось в том, чтобы максимально увеличить вероятность
того, что Рэй сумеет воспользоваться информацией, и одновременно
избежать возможного недопонимания и причинения ему вреда.
222
Это письмо к Рэю стало лишь одной из составляющих длительной работы с
клиентом, которую проводило несколько учреждений. Отдельные читатели,
быть может, сочтут это письмо излишне отеческим, но с учетом серьезности
проблем и восприимчивости клиента к прямым рекомендациям психолог
решил, что оно пойдет ему на пользу. Независимо от того, сообщаются ли
результаты обследования в форме письма или нет, важно изложить эти результаты клиенту на доступном ему уровне и ответить на возможные вопросы.
КОММЕНТАРИИ
В комментариях к предыдущим главам мы затрагивали проблемы,
возникающие на начальных этапах обследования и тестирования. Теперь же
нас интересуют заключительные этапы, интерпретация и передача результатов
обследования, а также общие стратегии его проведения.
Первый вопрос, которого мы коснемся, лучше всего сформулировать
следующим образом: насколько концептуально адекватным является процесс
обследования? "Если говорить об интерпретации и сообщении результатов, то
с этими этапами связано несколько важных концептуальных проблем: место, занимаемое в них
диагнозом, когнитивная деятельность клинициста и общие стратегии
построения теории обследования. Значительная часть деятельности по
клинической оценке определяется потребностью в психиатрическом диагнозе.
Согласно законам США, в конце всех клинических отчетов требуется
указывать такой диагноз для административных и страховых нужд. Как и в
других странах, где используют международную систему классификации, психиатрическая классификация входит в состав более общей официальной
системы медицинской индексации всех заболеваний. Насколько адекватна
диагностическая система? Тот факт, что Американская психиатрическая
ассоциация и Всемирная Организация Здравоохранения за последние
десятилетия несколько раз вносили изменения в классификационные
системы, говорит о том, что многие специалисты считают диагностику
трудной и не обеспечивающей точных результатов задачей. Почти все
специалисты признают необходимость в диагностических категориях как
способе группировки людей с одинаковыми психологическими проблемами в
целях проведения исследований и ведения документации. (Мы говорим
«почти все» потому, что некоторые гуманистические психологи возражают
против любой классификации и систематизации людей; тем не менее, если они
собираются получить в США компенсацию по страховке, им приходится
навешивать на клиента соответствующий ярлык, предполагающий страховые
выплаты.) Применяя эти психиатрические наименования, психолог неявно
принимает ряд допущений, включая медицинскую модель заболевания,
использование типов (в достаточной степени выраженных синдромов)
вместо черт (характеристик или параметров, выраженность которых среди
людей варьирует), акцент на имеющихся у пациента расстройствах вместо
акцента на его позитивных характеристиках и навыках, а также акцент на отдельном индивиде (малая «диагностика» ситуации конкретного пациента или
взаимодействия индивида и конкретной ситуации).
Какой же вывод мы можем сделать относительно психиатрической
диагностической системы?
223
МОДУЛЬ 5.8 Использовании, полученной в ходе обследования
Дорогой Рэй,
Как я и обещал на днях, посылаю тебе это письмо, чтобы
подытожить результаты пройденного тестирования. Ты прекрасно
проявил себя, продемонстрировав сотрудничество и готовность
выполнить многочисленные задания, и это помогло нам получить
картину твоих способностей и уровня мышления на настоящий
момент. С момента аварии ты добился замечательного прогресса.
Ты заслуживаешь всяческих похвал за проявленное упорство при
выполнении заданий, когда они оказывались не слишком
простыми. Из этого письма следует, что у тебя есть ряд
прекрасных качеств, на которые стоит опереться при выборе
жизненного пути.
Тесты интеллектуальных способностей позволили измерить, как
много ты знаешь и насколько хорошо решаешь определенные
проблемы в сравнении с твоими ровесниками. Ты справился
хорошо и по большинству тестов показал результаты либо средние, либо чуть выше средних. Особенно приятно видеть, что эти
результаты лучше тех, что были получены полгода назад, особенно
в отношении краткосрочной памяти, например задание на
повторение цифр.
Тестирование по школьным предметам показало, что ты, как сам и
подозревал, кое-что подзабыл из материала, выученного
несколько лет назад. Вполне понятно, что авария затормозила как
твой прогресс в учебе, так и память на вещи, которые ты уже
выучил прежде. Тесты показывают, что ты находишься на уровне,
соответствующем более младшим классам в отношении чтения,
письма и арифметики.
Нейропсихологические тесты потребовали от тебя выполнения
множества заданий, как то: копирование фигур, постукивание
пальцем и проверка силы кистей рук. Мозг человека способен
решать многие разнообразные задачи — он выбирает, что нам
сказать, управляет мышцами, решает проблемы и запоминает, как
попасть из одного места в другое. Из тестов видно, что левая
рука у тебя не такая сильная и проворная, как правая, с которой
все в порядке. Ты очень хорошо оправился с узнаванием
предметов, и то же относится к решению сложных задач.
(Помнишь слайды на экране с колокольчиком и кубики, которые
ты складывал с завязанными глазами?) У тебя не совсем
получилось с припоминанием деталей, когда тебя что-то
отвлекало. Тебе пойдет на пользу поупражняться в запоминании
вещей, особенно когда вокруг тебя что-то происходит.
Личностные тесты рассказывают о твоих установках и чувствах.
На них нельзя ответить правильно или неправильно, они просто
показывают,- как люди думают о разных вещах. Твой рассказ о
себе путем
ответа «верно» или «неверно» на многочисленные вопросы
наводит на некоторые мысли. Иногда ты слишком порывист —
делаешь, не подумав и не спросив себя: «Что будет, если я это
сделаю?» Поэтому отслеживай такие мысли, как «Наплевать на
правила», «Мне некогда ждать» или «Ничто меня не остановит».
224
Если такие мысли придут в голову, сбавь темп. Скажи себе: «С
такими мыслями я попаду в беду». Думай о том, как сделать дело
по-настоящему толково, а не просто быстро.
Что же из этого следует? Если вкратце, то у тебя, судя по тестам,
действительно есть некоторые замечательные качества. С ними
ты сможешь построить свою жизнь, занимаясь тем, что тебе нравится, и проживая в приятном месте. Во-первых, профессия:
работа должна быть достаточно трудной, чтобы потребовать от тебя
определенных усилий, но не настолько, чтобы ты ощутил себя
погребенным под кучей дел неудачником. Важно, чтобы ты
перепробовал побольше разных профессий и многому научился,
пока не найдешь себе дело по душе. Консультанты по
профориентации при кабинете реабилитации помогут тебе
информацией,
касающейся
работы
и
профессиональной
подготовки.
Теперь о жилищных условиях: как мы уже говорили,
самостоятельное проживание придаст тебе значительную
свободу и независимость, но здесь есть ряд рискованных
моментов. После тяжелой черепно-мозговой травмы мозг
нуждается в самом внимательном уходе. Это означает хорошее
питание, хороший сон и отказ от алкоголя и наркотиков. Алкоголь
и наркотики способны в буквальном смысле разрушить мозг. Я
надеюсь, что ты обсудишь с родителями, когда и куда тебе можно
отправиться так, чтобы твои планы оказывались удачными и все
были довольны твоим решением.
Наконец, о досуге: очень важно, чтобы ты умел развлекаться,
одновременно не забывая а том, что твой мозг нуждается в заботе.
Подбирай друзей, которые не пьют, не употребляют наркотики, не
любят быстрой езды. В городе полно развлечений для молодежи,
которые совпадут с твоими интересами и не повредят твоему
мозгу. Поэтому оглянись вокруг и найди приятные для тебя
места с приветливыми людьми.
Позвони мне, если у тебя возникнут вопросы. Я буду рад
встретиться и обсудить их с тобой наедине или в присутствии
твоих родителей. В ближайшее время со мной можно будет
связаться по телефону, как минимум в течение нескольких
следующих месяцев.
Искренне твой
Гарри Джеймс, доктор психологии
Существует несколько альтернатив, как, например, функциональный анализ
бихевиористов, разработки специалистов в области факторного анализа по
выделению общих черт, таких как «Большая пятерка» (Goldberg, 1990,
1992), а также некоторые интерперсональные и психоаналитические
системы. Однако ни одна из них не имеет прочной психиатрической и
правовой поддержки, и вряд ли таковая появится в обозримом будущем.
Критики «Руководства по диагностике и статистике» указывают на многие
включенные в него характеристики, которые можно расценивать как
дискриминационные в отношении женщин, а также на тот факт, что в
«Руководстве» описываются в качестве патологических все новые и новые
паттерны поведения, включая широко распространенные и близкие к норме,
225
проявляя тенденцию к патологизации нормальных форм поведения (Widiger &
Trull, 1991). Однако несмотря на все присущие системе DSM недостатки,
психологам приходится смириться с реальностью в современной клинической
практике и хорошо в ней разбираться. В то же время нам нужно поощрять
дальнейшие изыскания в этой области и дополнять ее другими концептуальными системами.
Когнитивная деятельность лиц, проводящих обследования, также нуждается
в дальнейших исследованиях. На мышление профессионалов и ученых в
значительной мере влияют характерные для культуры бытовые
представления, а потому трудно — а то и вовсе невозможно — отделить
психологию здравого смысла от научной психологии (Kelley, 1992). Как
формирует клиницист рабочий образ клиента и как он сообщает
информацию о клиенте и его ситуации другим людям? Лишь небольшое
число работ было посвящено изучению того, как клиницисты формируют
рабочие, или «личностные» модели, или те стили, которые они используют,
разрабатывая свою «теорию индивида» или сообщая свои выводы
окружающим. Один из используемых методов носит название размышление
вслух. Исследователь снабжает клинициста набором данных и просит его
шагом за шагом описывать то, как он рассматривает предложенную
информацию, упорядочивает ее, формирует свои впечатления и каким путем
приходит к своим решениям и рекомендациям. Иногда при повторном
прослушивании интервью или записей иной клинической ситуации
прибегают к технике стимулированного припоминания, когда клинициста
просят вспомнить свои мысли. Элштейн, Шуль-ман и Спрафка (Elstein,
Schuhnan & Sprafka, 1978), работая с квалифицированными врачамидиагностами, обнаружили, что те сразу же фокусировались на признаках,
свидетельствующих о проблемах клиента, рассматривая от трех до пяти
возможных диагнозов. Клейнмунц (Kleinmuntz, 1970) применил эту
технику с целью разработки последовательности шагов для компьютерной
интерпретации MMPI — структурной схемы принятия решений. Вторым основным методом является разработка модели рассуждений клинициста; при
этом последнего просят рассортировать большое количество профилей теста,
подобного MMPI. Поскольку каждый профиль
отличается показателями по различным шкалам, можно определить тот вес,
который клиницист придает каждой из шкал при составлении суждений, и
разработать статистическую модель клинического мышления. Голдберг
(Goldberg, 1970) разработал такие модели на основании работы группы
клиницистов, которые сортировали профили MMPI по невротической и
психотической категориям, и продемонстрировал превосходство сводной
формулы над индивидуальными клиническими суждениями. Уже упоминалось
большое число исследований, посвященных клиническому прогнозированию в
противовес статистическому. Хотя эти исследования представляют собой
интересные технические упражнения, они так и не привели к построению
общих теорий обработки клинической информации. Однако можно ожидать,
что в конечном итоге подобные исследования породят большое число
полезных статистических вспомогательных средств. Так, Доус (Dawes, 1979)
показал полезность даже «недопустимой» модели — т. е. формулы,
основанной на интуиции и других неоптимальных методах принятия
решений. Он отмечает, что люди, судя по всему, лучше справляются с
отбором и кодированием информации, чем с ее интеграцией. Определение
той информации, которая является релевантной для данного конкретного
случая, требует хорошего клинического чутья, подготовки и опыта.
226
Снайдер и Уайт (Snyder & White, 1981) продемонстрировали, что
стратегии, применяемые людьми в поисках свидетельств, подтверждающих
выдвигаемые ими гипотезы, оказывают влияние на результаты. Лица,
которым выдаются инструкции подтвердить предлагаемые гипотезы,
справлялись с этим заданием иначе, чем те, кому было поручено опровергнуть
эти гипотезы. Тренинг, направленный на повышение точности клинического
прогнозирования, пока не принес больших успехов (Garb, 1989). Однако
клиницисты могут обучаться путем наблюдения и регистрации своего
собственного поведения, а также тех решений и ситуаций, в которых они либо
потерпели неудачу, либо, напротив, добились успеха (Dawes, 1986). И
разумеется, можно усовершенствовать собственные навыки наблюдения
(Arkes, 1981), которые чрезвычайно важны для процесса обследования.
Важной целью в клинических исследованиях должна стать разработка теории
практической оценки. Такая теория должна вобрать в себя когнитивные
процессы, используемые при конструировании рабочих образов, принятии
решений и проверке гипотез, в сочетании с формальными статистическими
процессами. Такую инкрементную процедуру разработки модели
(статистической и компьютерной) путем неоднократного переключения
между клиническими гипотезами и их проверкой в реальных ситуациях
нередко называют завязыванием шнурков (Goldberg, 1970; Patterson & Bank,
1987). Эта процедура позволяет осуществлять последовательное уточнение
концептуализации и формул.
Проверка гипотез, третья задача оценки, неявно заложена в любых
исследованиях, которые не ограничиваются описательными задачами.
Некоторые клинические теоретики, последователи Джорджа ли (Kelly,
1955), считают всех людей учеными, которые стремятся осмыслить свой
опыт путем потной проверки гипотез. Для изучения теоретических
предположений и прогнозов психологи прибегают к таким процедурам
обследования, как структурированные интервью, тесты и анализы записей, ли
все измерения, проводящиеся в клинической деятельности, используются и в
исследовательских целях. Между практическими методами и теориями
существует взаимозависимость, так как теорию 1ьзя проверить эмпирически
без тех или иных средств сбора информации, а методы черпают из
теоретических положений свой смысл и конструктивную валидность. Поэтому
вокруг первичных концептов обследования образуется помологическая сеть
(комплекс общих законов, проверенных на конкретных примерах или
протестированных эмпирически) ronbach & Meehl, 1955; Wiggins, 1973).
Проблема критериев является основным препятствием к развитию теории
практического обследования. В своем обзоре многочисленных программ
обследований Кронбах (Cronbach, 1970, р. 677-678) 1нстатирует:
«Важнейшим требованием валидной оценки является то, чтобы оценщики
понимали
психологические
требования
критериальной
задачи».
Исторически сложилось так, что в числе наиболее успешных попыток
изучения процесса обследования см., например, Holmen et al, 1956; Vernon,
1950) казались те, в которых был проведен тщательный критериальный
анализ; в некоторых случаях лица, выводившие количественные рейтинги
обследования, были знакомы с итоговой ситуацией оцениваемых лиц.
Некоторые психологи (см., например, Vright, Zakriski & Drinkwater, 1999)
призывают контекстуализированным измерениям, настаивая на том, что
общие черты личности, измеряемые многими тестами, заслоняют собою
вариативность индивидуальной экспрессии в различных ситуациях. Из этoro
следует, что клиническая работа должна быть экологичной — т. е.
принимать во внимание информацию о тех конкретных ситуациях, в которых
227
людей будут оценивать или они сами будут оценивать себя. Выявление
сильных сторон и особенностей образа жизни индивидов, согласующееся с
имеющимися или потенциально доступными экологическими нишами,
формирующимися в процессе повседневных взаимодействий, обещает стать
главным элементом успешного обследования.
Суть следующей крупной проблемы лучше всего передается вопросом:
насколько практичны заключительные этапы процесса обследования? Вопрос о
полезности разнообразных подходов к интерпретации, использованию
статистических вспомогательных средств и составлению отчетов на
заключительных этапах обследования пока изучен недостаточно.
«Доказательство пудинга» («не попробуешь — не узнаешь») для
заключительных стадий коммуникации должно состоять в практических
действиях. В ходе своего ставшего классическим исследования Аффлек и
Страйдер (Affleck & Strider, 1971) изучили 340 психологических отчетов,
хранящихся в крупном психиатрическом институте. Лица и организации, направлявшие
клиентов на обследование (как правило, проходившие подготовку психиатры)
считали отчеты в целом значимыми и констатировали, что 52% из этих
отчетов так или иначе оказали положительное влияние на методы работы с
больными, и только 22% не возымели никакого эффекта, а 2% сказались
пагубно. Смит и Резников (Smyth & Reznikoff, 1971) также получили в
целом благоприятный отчет от источников, направлявших клиентов на
обследования, однако Мур, Боббит и Уайлдмен (Moore, Bobbitt & Wildman,
1968) обнаружили, что направляющие психиатры, по их собственным словам, пользовались психологическими отчетами лишь в 20% случаев. Лэдд
(Ladd, 1967) изучил ведение записей в психиатрических и психологических
клиниках и отметил, что хотя в целом эти записи полезны, те из них, которые
содержат в себе ошибочные взгляды, могут явиться постоянным источником
предвзятости. В книге Таллента (Tallent, 1993) представлено всестороннее
рассмотрение многих подводных камней при написании отчета, включая
неправильно
выбранный
основной
акцент
отчета,
чрезмерную
спекулятивность, туманность и непригодность отчета для получателя. Говоря
проще, составители отчетов должны четко понимать их цели и тесно увязывать
свои окончательные выводы с потребностями клиента и ситуации.
Обследование клинически обосновано (за исключением научных целей)
только в том случае, если оно тем или иным образом помогает клиенту, а в
большинстве случаев, и проводящему его учреждению. Обследование имеет
два принципиальных итога — помощь в принятии решений по поводу дальнейшего направления клиента и помощь в планировании лечения.
Большинство споров и исследований сосредоточилось на релевантности
обследований для психотерапии. Вспомните, что некоторые теоретики
психотерапии (например Роджерс) вообще возражают против этапа
формальной оценки (за исключением его независимого участия в
исследованиях) и считают, что следует сразу переходить непосредственно к
терапии. Мы, однако, настаиваем на том, что когда терапевт знакомится с
клиентом и его взглядами, то обследование, пусть сокращенное и
неформальное, все. равно происходит — даже в контексте таких
психотерапевтических методов, как терапия, центрированная на клиенте. С
другой стороны, среди многих отдельных направлений психотерапии,
рассмотренных в этой книге, есть и такие, как, например, поведенческое и
когнитивно-поведенческое направления, которые настаивают на непосредственной и постоянной взаимосвязи между обследованием и терапией.
228
Медицинская
модель
постулирует
необходимость
проводить
диагностику перед началом лечения, а потому всегда требует
обследования, зачастую — формального типа, с использованием интервью
и тестов. В своем обзоре, посвященном взаимосвязи между терапией и
обследованием, Таллент (Tallent, 1992) указывает на одно экстенсивное
исследование (Hayes, Nelson & Jarrett, 1987), в котором делается
вывод о том, что наличие связи между благоприятными исходами терапии и
обследованием не доказано. С другой стороны, опираясь на работы других
авторов, Таллент (Tallent, 1992; р. 266-267) заключает, что «терапевты,
пренебрегающие данными психологического обследования, делают это на
свой страх и риск», и к преимуществам обследования можно отнести более
удачные решения о том, кто именно подлежит лечению, определение
характера вмешательства для конкретных людей и выбор задач и стратегий.
Кроме того, Таллент проанализировал широкомасштабное исследование,
проведенное в Пенсильвании (Luborsky, Crits-Cristoph, Mintz & Auerbach,
1988) и касавшееся долечебных переменных, приводящих к благоприятным
либо неблагоприятным терапевтическим результатам, и сделал вывод о том,
что многие эти переменные могут быть выведены из таких распространенных
тестов, как тесты интеллекта и личностные тесты. В целом исследования
показывают предпочтительности проведения обследования перед началом
терапии. Однако конкретный вклад тех или иных конкретных оценочных
процедур в отдельные терапевтические подходы до сих пор остается
неисследованным.
Еще один практический вопрос звучит следующим образом: оправданы ли
время и силы, расходуемые на тестирование и обследование, в финансовом
отношении? В частности, рентабельнее ли потратить несколько часов на
проведение, подсчет результатов и интерпретацию теста Роршаха, чем
израсходовать то же время на какие-то иные действия или на другого
пациента? Много ли добавляет к заключению о человеке интервью или иная
процедура обследования помимо того, что уже удалось определить на основании анкетных данных и краткого анамнеза? Отчасти этот вопрос
касается инкрементной валид-ности, которую мы обсудили выше. Ранние
исследования показали, что минимальная информация, извлеченная из
анамнеза, вносит исключительно важный вклад в окончательную картину или
рабочий образ клиента (см., например Kostlan, 1954; Little & Schneidman,
1959; Potkay, 1973). Однако эта проблема становится все более актуальной
по мере усиления давления, оказываемого практикой контролируемого
лечения, призванной повысить эффективность терапии. Результаты опроса,
проведенного Пиотровским, Белтером и Келлером (Piotrowski, Belter &
Keller, 1998), указывают на изменения в характере практической
деятельности клинических психологов по сравнению с ранее
распространенными практиками. Сегодня специалисты отходят от применения
таких тестов, как тест Роршаха, ТАТ и шкалы Векслера, которые отнимают
слишком много времени, и все больше полагаются на краткие самоотчеты.
Более того, по мнению большинства, эти перемены негативно сказываются на
обследовании клиентов. Грот-Марнат (Groth-Marnat, 1999) признает
существование проблемы финансовой эффективности обследования и полагает,
что в дальнейшем среди прочих вероятных изменений произойдет укрепление
позиций компьютерного обследования и возрастет число исследований,
увязывающих обследование
с лечением, направленное на создание оптимальных процедур коррекции
проблем пациентов.
229
Рекомендации, касающиеся процесса обследования, требуют более
широкого взгляда, одновременно информированного и гуманного —
клинического суждения и рассудительности в самом широком смысле слова.
Обследование подразумевает не только реалистичное и глубокое понимание
пациента и его ситуации, но и заботу о том, какие решения окажутся для него
наилучшими. Во многих случаях обследование может сопровождаться
обсуждением, целью которого является прояснить дальнейшие действия как
для самого оценивающего лица, так и для получателя отчета. В своем анализе
общественных суждений исследователь общественного мнения Дэниел
Янкелович (Yankelovich, 1991) сетует на чрезмерное доверие к техническим
экспертам и чисто количественной информации. Янкелович (Yankelovich,
1991, р. 245) ссылается на цель демократии в формулировке Томаса
Джефферсона — информированной общественности, которая подразумевает
«вдумчивость, этическую состоятельность и здравость суждений вкупе с
фактической информацией». Параллельно клиницисты нуждаются в
расширении своих профессиональных горизонтов — в мудрости, состоящей
в познании людей. Профессиональная подготовка, ориентированная на
подобное отношение к процессу обследования, требует понимания того,
каким образом следует отбирать, воспитывать и просвещать людей, способных
формировать значимые суждения, затрагивающие жизни людей. Процесс
обследования в целом встроен в более крупную структуру общества, и само по
себе обследование является формой социального влияния. Восприимчивость в
отношении конкретной лечебной ситуации и понимание тех условий, в
которых клиенты пребывают на протяжении большей части их жизни,
должны быть упомянуты в списке необходимых профессиональных качеств
хорошо подготовленного клинициста. Мудрый клиницист обращает внимание
и на внешние влияния со стороны более крупных экономической и
социальной систем; при этом он связывает работу, которую ведет с клиентами,
с развитием и улучшением внутренней политики.
И наконец, приведем отрывок из замечательной книги Петерсона и
Фишмана «Обследование, направленное на решения» (Peterson & Fishman,
Assessment for Decision 1987, p. 395), авторы которой рекомендуют ряд
общих принципов, которыми следует руководствоваться при разработке
моделей обследования в будущем:
1) уделение основного внимания интересам потребителей, а не
оценивающих лиц, при составлении программ обследования; 2)
соотнесение оценочной информации с процессами изменения; 3)
изучение психологических процессов во временном континууме; 4)
включенность процесса обследования в сложный мир реальной
действительности таким образом, чтобы исключить игнорирование какихлибо существенных влияний на функционирование клиента; 5)
помещение систем обследования в естественные условия; 6) применение
многочисленных процедур при сборе данных;
7) соотнесение процедур обследования с функциональными концепциями
поведения, которые развиваются в результате использования техники
«завязывания шнурков»; 8) сензитивность к социальным задачам и факторам давления при разработке и реализации программ обследования.
Эти принципы и сегодня могут служить в качестве полезной дорожной
карты, задающей ориентиры для постоянного совершенствования «клинического осмысления».
Резюме
230
В этой главе шла речь о заключительных фазах обследования — этапах,
следующих за сбором информации, полученной в ходе тестирования,
интервьюирования или из других источников. Мы еще раз подчеркнули, что
основными целями обследования являются принятие решений, сообщение
другим лицам рабочего образа клиента и проверка гипотез. К числу
факторов, влияющих на эти заключительные мероприятия, относятся
конкретные цели обследования, которые могут видоизменяться и развиваться
по ходу этого процесса; обстановка кабинета или учреждения, в котором
проводится обследование, а также практические временные и финансовые
ограничения. Интерпретацию оценочной информации можно рассматривать
как «осмысление». Лицо, проводящее обследование, отбирает и упорядочивает
ту информацию, которую ему важно передать другим лицам, получающим
отчет. В медицинском и психиатрическом контекстах одна из задач заключается в применении стандартных диагностических категорий к пациентам и
учете последствий подобного отнесения. Мы указали на существование
вспомогательных средств интерпретации, показав значение базовых частот и
таблиц норм, а также использование компьютерной интерпретации, если
таковая осуществима и уместна. Кроме того, мы рассмотрели имеющее давние
традиции противостояние между клиническим и статистическим
прогнозированием. Широкомасштабные исследования позволяют сделать
вывод о том, что статистические методы превосходят клинические; однако
статистические прогностические процедуры зачастую оказываются неприменимы в конкретных клинических случаях. Более того: прогнозирование
далеко от совершенства и не является единственной целью. От данных,
полученных клиницистом, немного пользы, если их надлежащим образом не
передать соответствующим лицам в письменной и устной форме. В
завершении данной главы мы рассмотрели критические замечания,
указывающие на необходимость в изучении когнитивной деятельности
клиницистов и практических проблем обследования.
Рекомендуемая литература и источники
В книге «Обследование, ориентированное на решения», выпушенной под
редакцией Петерсона и Фишмана (Peterson & Fishman, Assessment for
Decision 1987), авторы представили ряд глав, посвященных широкому
кругу ситуаций обследования, начиная от психобиологического
функционирования до производительности на рабочих местах. Авторы
указали на реальные проблемы, возникающие перед практикующими
специалистами, оценив их как вопросы огромного общественного значения.
Авторы рассматривают обследование как одну из составляющих
«инженерии» хороших исходов для индивидов и затрагиваемых их
проблемами семей, групп и организаций. Высказываемые в книге идеи наводят на размышления и выходят далеко за рамки проблем, касающихся
измерений и других типичных академических процедур.
231
ГЛАВА 6
ПОДОТЧЕТНОСТЬ: ИССЛЕДОВАНИЯ И ОЦЕНКА
Две предыдущие главы были посвящены процедурам обследования, а в
последующих главах мы перейдем к психотерапии и другим формам вмешательства. Однако перед этим мы рассмотрим важный аспект клинической
психологии, присутствующий во всех формах и на всех уровнях клинической деятельности, — тему проведения исследований и оценки. Компетентный и
добросовестный клиницист должен время от времени делать шаг назад от непосредственной работы с клиентами и задаваться вопросами следующего порядка:
эффективны ли мои действия в отношении клиентов? Эффективна ли
используемая мною программа? Что нам известно о природе оказываемых нами
услуг и лежащих в их основе принципов? Как мы можем расширить и углубить наши
представления о человеческих проблемах и возможностях? Пытаясь найти ответы
на подобные вопросы, клиницисты в конечном счете работают на благо улучшения
жизни людей.
ЧТО ТАКОЕ ПОДОТЧЕТНОСТЬ?
Подотчетность по отношению к рассматриваемой нами теме означает, что
клиницисты критически анализируют свою профессиональную деятельность с
целью объяснить, почему они используют те или иные методы и формы
деятельности, или отчитаться о ходе и результатах применяемых ими процедур. В
широком смысле клиницист берет на себя ответственность за собственную работу.
Развитие чувства подотчетности как личной ответственности — неотъемлемая часть
того, что называется профессионализмом. Вопрос о подотчетности уместен по
отношению ко всем уровням власти в организации; его рассмотрение способствует
обмену информацией и делает возможными управление системой и ее успешное
функционирование (Lerner & Tellock, 1999 Tetlock, 1999).
Кому подотчетен клиницист? Человек, полностью отчитывающийся за свою
деятельность, подотчетен самым различным категориям лиц — клиентам,
участвующим в реализуемой им программе (потребителям его услуг), организации, в
которой проводится программа, спонсирующим его работу учреждениям
налогоплательщикам и частным лицам, оказывающим благотворительную помощь,
профессиональному сообществу и всем ученым, обеспечивающим получение
используемых им знании. Поэтому быт подотчетным означает не только
анализировать степень практичности, стоимость и преимущества того или иного
мероприятия или программы, но также постоянно находиться в курсе всех
изменений и новшеств в клинической деятельности. Сфера деятельности
клинициста включает в себя не только практическое- усовершенствование
лечебных программ, но и совершенствование лежащих в их основе теорий и
концепций. Таким образом, оценка и исследование в сфере клинической
психологии представляют собой не рутинные операции, а творческое изучение
основ психического здоровья и методов оздоровления отдельных индивидов и
сообществ. Поскольку время и ресурсы любого отдельно взятого индивида
ограничены, стремящийся к подотчетности клиницист должен сотрудничать со
своими коллегами и поддерживать постоянный контакт с источниками
профессиональной информации.
232
В чем различие между исследованием и оценкой? В этой главе мы сначала
рассмотрим исследование, а затем оценку клинических программ (или, для
краткости, просто оценку). Как правило, специалисты проводят различение между
оценкой и прочими типами исследований. Исследование. — более общий термин, а
оценка — это приложение исследований к практике конкретных организаций или
более крупных систем, чем отдельный индивид. По отношению к оценке применимы
многие фундаментальные понятия, касающиеся клинического обследования, рассмотренные нами в двух предыдущих главах, например, надежность и валидность.
Различие между клиническим обследованием и оценкой программы касается единиц,
выступающих в качестве предмета анализа. Оценка используется по отношению к
более крупным организациям и проводящимся в них программам. При оценке
программ можно использовать техники обследования отдельных индивидов с целью
составить представление о результатах деятельности и более широкомасштабных
процессах, происходящих в организации. Как уже констатировалось, исследование
—- более широкий термин, относящийся к широкому кругу элементов анализа,
проводящегося в соответствии со строгой исследовательской схемой. Исследование
может касаться теоретических вопросов, изучения и описания представляющих интерес событий или усовершенствования методов, которые могут не иметь
непосредственного отношения к сиюминутным нуждам клинической программы,
Для целей этой книги нет необходимости вдаваться в эти тонкие различения:
достаточно сказать, что расширение сферы знаний, лежащих в основе клинической
психологии, а также практическая оценка клинических программ входит в круг
обязанностей клинициста независимо от того, называть ли эту деятельность оценкой
или исследованием.
РАСШИРЕНИЕ СФЕРЫ КЛИНИЧЕСКИХ ЗНАНИЙ
Задачей этой книги является описание текущего состояния и перспектив развития
области знаний, лежащих в основе клинической психологии. Многие читатели
смогут воспользоваться этими знаниями в своей будущей работе с людьми,
выступая в самых разнообразных ролях и ситуациях, а не только в качестве
клинических психологов. Некоторые внесут свою лепту в преумножение базы
прошедших профессиональную проверку и опубликованных научных данных,
однако для того чтобы всегда оставаться на переднем крае выбранной сферы
деятельности, каковой бы она ни была, необходимо продолжать учиться всю жизнь
и делиться своими идеями с окружающими. Каким же образом клиницист может
способствовать развитию своих собственных и общеизвестных знаний в сфере
клинической психологии?
Обучение на собственном опыте
Условием проживания в современном мире является личная потребность в знаниях
— постоянная потребность все больше и больше узнавать о человеке и окружающей
его среде. Источником индивидуальных знаний, необходимых для работы с
другими людьми, являются не только книги и компьютерные ресурсы, но также
опыт повседневной жизни со всеми ее социальными и эмоциональными влияниями.
Обучение на собственном опыте, необходимое для клинической деятельности,
осуществляется тремя путями: это организованный тренинг, обучение в полевых
условиях и собственное прохождение терапии или подобные терапевтическим
переживания. Организованный практический тренинг работы с людьми часто
проходит в форме семинаров, посвященных навыкам проведения обследования,
терапии, коммуникации или работы в команде. Примером данной формы тренинга
могут являться ролевые игры по принятию решений, касающихся организаций
233
или местных сообществ. Под обучением в полевых условиях понимается
непосредственное взаимодействие с людьми в ситуациях оказания помощи за
пределами учебных учреждений: например, в условиях частной практики или в
интернатуре. Обучение в полевых условиях более эффективно, когда
обучающийся имеет возможность увязать свой практический опыт с
концепциями, принципами и исследованиями в соответствующих областях, в процессе так называемой интеграции теории и практики (пли TRIP: Theory and Research
Integrated with Practice — Теория и исследование. Объединенные с практикой).
Студенты сообщали о полученном ими ценном социоэмоциональном опыте в
результате недельного проживания в психиатрической больнице или в домах для
бедных, работы в качестве санитара, сопровождения офицера полиции во время
патрулирования участка, дня, проведенного в инвалидном кресле-коляске или
посещения гетто совместно с социальным работником. Для того чтобы лучше понять процедуры тестирования, полезно пройти тесты. Аналогичным образом, для
того чтобы вжиться в роль клиента и поставить себя на его место, полезно самому
пройти консультирование или курс терапии. Работник, оказывающий
профессиональную помощь людям, может не только постичь законы внутренней
динамики психических сил, движущих человеком, но и развить в себе интуитивное
понимание людей, столь важное при непосредственном общении с клиентами.
Короче, существует много способов, позволяющих расширить свои представления
о мире. Ответ па вопрос о том, каким образом легче '«'его научиться эмпатии и обрести
«житейскую мудрость», сам по себе является труднодостижимой целью профессиональной
подготовки и нуждается в исследовании.
Контекст обоснования и контекст открытия
Философ Ганс Рейхенбах (Reichenbach, 1938) указал на важное различение, касающееся
эволюции знания. Развитие исследования и теории зависит не только от «жесткой»
стороны науки — операциональных определений, строгих схем проведения исследований,
позволяющих контролировать внешние переменные, тщательно разработанных методик и
проверки гипотез, но и от его «мягкой» стороны: интуитивных догадок, полета
воображения игрового подхода к решению проблем. Рейхенбах назвал одну сторону науки
контекстом обоснования, а другую — контекстом открытия.
Исследования научного творчества изобилуют примерами важных научных событий,
рожденных полетом воображения. Образ химической структуры молекулы бензола возник в
голове Кекуле, когда тот дремал в кресле; ему снились танцующие змеи, которые
сворачивались в кольца, заглатывая хвосты друг друга, и вдруг перед ним явилось
бензольное кольцо, структура которой представляет собой одну из важнейших
химических концепций. Флеминг случайно открыл пенициллин, когда нашел плесень,
которая убивала бактерий в чашке с питательной средой, оставленной на ночь открытой.
Дарвин во время своего кругосветного путешествия обнаружил останки морских раковин на
вершинах Анд и отметил внутривидовые различия у птиц Галапагосских островов, что в
итоге способствовало созданию теории эволюции. Фрейд черпал вдохновение в своих
собственных сновидениях и глубинном изучении единственного испытуемого,
исследование которого доступно каждому из нас — самого себя. Творческие идеи
многих психологов родились случайно или в минуты фантастических грез, когда
устоявшиеся стереотипы мышления ломались, делая возможной перестройку мыслей и
образов. Однако, как писал в своей «Элегии, написанной на сельском кладбище», Томас
Грей, «Сколь многие цветы рождаются на свет, чтобы отцвести незамеченными». Людям часто приходят в голову мысли, важность которых они либо не понимают, либо позволяют им
бесследно исчезнуть из-за недостатка упорства и ресурсов. Случайные открытия
становятся важными и полезными лишь в тех случаях, когда человек готов к их
восприятию, понимает их значимость и доводит их до реализации. Догадки должны
234
проверяться фактами, и именно в этот момент в игру вступает контекст верификации или
обоснования. Знание приобретается путем переключения между гипотетическими
построениями и критической проверкой.
Уильям МакГвайр (McGuire, 1997) указал на тот факт, что учебные курсы психологии
страдают однобоким подходом, отдавая предпочтение методам, которые излишне
сфокусированы на проверке гипотез, при этом уделяя слишком мало внимания их
Созданию. Он приводит 49 рекомендаций по развитию креативности, к числу которых
относит попытки объяснить странные события, интроспективное самонаблюдение,
использование открытых вопросов и тщательный анализ «блестяще» зарекомендовавших
себя техник. Перед началом исследовательской программы полезно обдумать различные
варианты ее реализации — поставить «мысленный эксперимент». Один из авторов
рекомендует студентам не ограничиваться изучением письменных отчетов о
проведенных исследованиях и дополнять эти материалы интервьюированием небольших
выборок испытуемых. Алан Уикер (Wicker, 1985) обрисовал стратегии, направленные
на постановку новых вопросов и расширение своих представлений о возможностях
исследований. Человеку свойственно идти в своем мышлении проторенными путями.
Уикер же предлагает такие стратегии, как обыгрывание идей посредством метафор и
рисунков, учет и изменение контекста при изучении поведения или проблемы, а также
детальный анализ условий, в которых проблема возникает естественным образом.
Клиническая деятельность предоставляет собой особенно плодотворную почву для
выработки творческих гипотез благодаря тому, что клиницисты часто имеют
возможность наблюдать и непосредственно сталкиваться с наиболее тяжелыми и
глубинными проблемами, преследующими людей. Именно подробное изучение
Фрейдом его пациентов явилось отчасти той причиной, по которой он сумел разработать
теорию и методы психоанализа. Пиаже при разработке своих теорий в значительной мере
основывался на клинических наблюдениях за детским мышлением, и в особенности на
наблюдениях за своими собственными детьми. Бихевиоральная терапия явилась новаторским методом благодаря своему пристальному вниманию к отдельным клиентам и
тщательному отслеживанию изменений, которые претерпевали их стимулы и реакции. У
работников гуманитарных служб также есть немало возможностей наблюдать за
развитием фундаментальных навыков и ошибок в сфере межличностного восприятия,
сферы, на протяжении длительного времени остающейся проблемной для психологии
(Toch & Smith, 1968).
Научное новаторство и поддержка развития знаний в значительной степени подвержены
прихотям и влияниям Zeitgeist, «духа времени». Серьезное влияние оказывают на
развитие науки средства массовой информации, политические и экономические условия.
Обратите внимание, к примеру, на всплеск научного интереса к проблеме подросткового
насилия после нашумевших школьных перестрелок в конце 1990-х гг. в Колумбине, штат
Колорадо; в Спрингфилде, штат Орегон, и в Джонсборо, штат Арканзас. Имеет место также и
неприятие новых идей, если те не отвечают духу времени. В своей популярной книге по
генетике Шапиро (Shapiro, 1991) описывает воображаемое рассмотрение финансовым
комитетом просьбы, с которой в 1865 г. к нему обращается Грегор Мендель; это
описание наводит читателя на серьезные размышления.
В результате терпеливого наблюдения за многочисленными поколениями гороха,
выращиваемого в монастырском саду, этот монах изложил соображения, которые
легли в основу современной генетики, но за которые над ним посмеялись бы
дарители грантов его эпохи. Ботаники тех времен проигнорировали
немногочисленные статьи Менделя и его прозрения получили признание лишь 34
годами позже. Клиническая психология развивается в окружении контекстов,
которые в одни периоды времени поощряют выдвижение на первый план бихевиоризма, в другие — когнитивизма, а в третьи — способствуют повышенному
интересу к эмоциональной сфере и бессознательной мотивации. Иногда про235
тивостояние различных лагерей — психоанализа и бихевиоризма, гуманизма и
эмпиризма — способствует активным изысканиям и развитию знания, но в другие
моменты конфликты между теоретиками приводят лишь к напрасной трате
драгоценного времени и энергии на бесплодные дебаты и споры.
Кун (Kuhn, 1970) ввел в обиход слово парадигма (по-гречески — «паттерн») как
общее обозначение совокупности общепринятых научных убеждений, ценностей и
процедур исследования, характерных для той или иной эпохи. Так, например, до
путешествия Колумба, состоявшегося в 1492 г., большинство людей верило, что земля
плоская. Куп показа, каким образом сдвиг парадигмы приводит к исторической
революции в науке. Парадигма представляет собой паттерн или набор образчиков,
или проблем, которые исследователи признают как научные и распространяют знания, касающиеся этих областей, среди студентов и широкой общественности.
Рассматривая развитие науки с этой выигрышной точки зрения, нетрудно заметить,
что человеческая природа настолько богата и многообразна, что причины, по
которым различные группы психологов выбирают различные образчики или
объекты внимания при построении своих систем, кажутся вполне естественными. Так,
психоаналитиков интересуют совершенно иные проблемы, чем те, над которыми
работают бихевиорнсты. Засилие измерений, статистики и экспериментальных схем
в тех образчиках, с которыми сталкиваются студенты-клиницисты, порождают
исследователей особого типа. И если мы пополним их программы образчиками
полевого опыта, компьютерных технологий и наблюдений за экологическими
системами, рассматриваемыми как целое, мы, быть может, сумеем воспитать
психологов, способных задавать вопросы нового типа и получать столь же новые
данные.
ИССЛЕДОВАНИЕ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХОЛОГИИ
Потребители и производители исследований
Хотя большинство практикующих клинических психологов на каком-то этапе
жизни сами проводили исследования, особенно в период профессиональной
подготовки для получения докторской степени, клинические работники являются
прежде всего потребителями исследований. Фактически можно утверждать, что все
психологи, если не все люди, являются преимущественно потребителями,
поскольку даже специалисты, занимающиеся только проведением исследований в
стенах институтов и лабораторий, должны просматривать литературу по специальности и посещать национальные и международные конференции, чтобы быть в
курсе событий, происходящих в их отрасли. Обычных граждан постоянно
бомбардируют телевидение, радио, Интернет и газеты сообщениями об
исследованиях в сфере здравоохранения и психологии, а потому все мы являемся
потребителями исследований. В этой книге мы будем делать акцент
преимущественно на позиции потребителя исследовании, который может задаться
следующими вопросами: Насколько надежен источник отчета? Всегда ли
предложенная процедура дает то, что обещает? Касаются ли полученные
результаты только отобранной группы людей? Как отчет об исследовании
соотносится с моим собственным опытом или опытом моих знакомых? Могу ли я
каким-либо образом самостоятельно исследовать эту гипотезу? Мы не будем
касаться статистических и методологических аспектов исследований, поскольку они
подробно рассматриваются в других книгах. Интересующийся читатель может
обратиться к таким работам, как Methodological Issues and Strategies in Clinical Research
(Kazdin, 1998) и Handbook of Research Methods in Clinical Psychology (Kendall &
Butcher, 1999).
Место обследования в исследованиях общего характера
236
Вопрос «Насколько эффективно клиническое обследование?» чрезмерно упрощен и
широк. Как объяснялось в двух предыдущих главах, психологи пытаются
определить степень полезности и обоснованности проведения обследований,
используя целый ряд методов. Они выводят базовые совокупности факторов, черт
или характеристик, демонстрируют, что измерительные инструменты обладают
надежностью, а затем убеждаются в том, что результаты обследования имеют смысл,
поскольку те позволяют предсказывать события (обладают прогностической
валидностью), коррелируют с другими характеристиками (обладают текущей
(concurrent) валидностью) и взаимосвязаны именно с исследуемыми переменными, а
не с какими-либо другими (обладают конгтруктной валидностью). Кроме того,
процедуры обследования, используемые в клинических целях, должны обладать
практической полезностью, а не только статистической значимостью. Исследование,
проводимое с участием большого числа испытуемых, может демонстрировать
уровень валидности, традиционно принимаемый за значительный и составляющий
0,50. но в тех случаях когда речь идет о решениях, касающихся лечения отдельного
индивида, этот показатель не имеет смысла. Вследствие особой значимости
отдельных идей, рассмотренных в предыдущих главах, мы вновь вернемся к
некоторым из них.
Особую важность для подотчетности имеет инкрементная валидность, которая связана,
как явствует из самого ее названия, с приростом валидности результатов обследования по
отношению к уже имеющейся информации. Инкрементная валидность отвечает на
следующие вопросы: оказывает ли данный тест или процедура существенную помощь в
принятии решения? Можно ли получить равноценные результаты при помощи, допустим,
одного, а не пяти измерений? Имеют ли тесты какую-то ценность помимо той, которой
обладает обычное интервью? Вдобавок, нам следует вспомнить два уже упомянутых
спорных аспекта, которые исключительно важны с точки зрения подотчетности, когда речь
идет об обследовании. Первым является вопрос ценности клинического прогноза в
сравнении со статистическим. Книга Пола Миля, посвященная этому противопоставлению
и вышедшая в 1954 г., явилась одним из двух наиболее значимых событий в истории
клинической психологии середины XX в.; другим стал отчет Айзенка о психотерапии,
представленный в 1952 г., который также будет подробнее рассмотрен далее. Вывод,
сделанный Мнлем на основании широкомасштабного обзора исследований, гласил, что
клиницисты, применяющие интервью и другие методики, не в состоянии улучшить
статистические прогнозы, основанные лишь на показателях общераспространенных
тестов; этот вывод был подтвержден в ряде последующих обзоров. Однако можно задаться
вопросом о том, насколько часто в реальной клинической деятельности имеется
возможность прибегнуть к точным инструментам прогнозирования.
Вторым важнейшим спорным аспектом клинического обследования традиционно
является конкуренция между проективными и объективными тестами, яркими
образчиками которой выступают тест .Роршаха и MMPI, а также вопросы, касающиеся
защиты клиницистами результатов использования этих тестов в суде. Существуют
обзоры исследований, подтверждающих обе конкурирующие точки зрения. Так,
например, Гарб и его коллеги (Garb, Florio & Grove, 1999; Parker, Hanson & Hunsley,
1988) заключают, что валидностью обладают как MMPI, так и тест Роршаха, хотя
последнему свойственна малая инкрементная валидность, а потому он заслуживает
меньшего внимания в клинической подготовке. Другие же остаются верны тесту Роршаха,
особенно с применением процедур подсчета результатов, разработанных в последние
десятилетия. Продолжение этих дебатов послужит в качестве стимула для дальнейших
исследований.
Подотчетность в контексте клинического обследования требует также учета базовых
частот — частотности возникновения проблемы в рассматриваемой популяции.
Специалисты часто забывают о том, что существуют определенные нормы, касающиеся
частоты возникновения нарушений или событий, которые они должны учитывать,
237
принимая решение в отдельно взятом случае. Под ошибкой базовой частоты понимается
тенденция к игнорированию нормальной частоты возникновения того или иного события.
К примеру, люди, покупающие лотерейные билеты, мечтают о выигрыше вопреки
реальной вероятности такого исхода, соответствующие базовые частоты слишком низки.
Представьте, что вы посетили среднюю школу, и вас попросили сделать прогноз: не
принесет ли мальчик по имени Майк пистолет, чтобы кого-нибудь застрелить. Ничего не
зная о Майке, вы можете ответить: «Нет, данный ученик не принесет пистолет», поскольку
базовые частоты для подобных событий крайне низки. Будь у вас дополнительная
информация об этом учащемся — например, о том, что у его родителей есть несколько
пистолетов, даже в этом случае базовые частоты могли бы измениться лишь ненамного.
Однако они возросли бы еще больше, если бы вы располагали дополнительной
информацией и знали, например, что Майк мучил кошек и поговаривал о том, чтобы
убить себя или кого-нибудь из окружающих, а в его анамнезе упоминается эксплозивный
гнев. И все же даже в этом случае прогноз останется крайне ненадежным. Базовые частоты
необходимо учитывать при любых исследованиях. При оценке эффективности новой
разновидности терапии, призванной облегчить некое расстройство, необходимо сравнить
базовые частоты (или базовый уровень) до начала терапии с частотами после проведения
терапии, а также с частотой улучшения состояния больного. которое могло бы наступить
вообще без лечения.
В общем и целом оценка важна для осмысления и проведения любых исследований,
поскольку многие изыскания нуждаются в тех или иных формах оценки, как
обеспечивающей показатели индивидуальных или групповых различий или изменений. В
этом случае уместными оказываются все вопросы надежности, валидности и норм, которые
обсуждались в главах 4 и 5. Модуль 6.1 представляет собой резюме отчета, подобного
многим из тех, что публикуются в профессиональных журналах.
Какие вопросы у вас возникают по поводу описанного выше инструмента обследования?
Наверное, вы сразу подумаете о размере выборки, нормах, надежности, валидности и
практической полезности. Какие еще вопросы вы можете задать относительно данных,
приведенных в отчете?
Аспекты исследования, касающиеся лечения и профилактики
Проблемы, представляющие важность для работы клинического психолога,
многочисленны и разнообразны, начиная от легкого обыденного стресса и принятия
повседневных решений до тяжелейших поведенческих и психических расстройств.
Изучение широко распространенных проблем, носящее название эпидемиология,
представляет собой мультидис-циплинарную область исследований, охватывающих
возникновение болезней, среду, в которой они распространяются, и их последствия, как
правило,— принимающие масштабы крупных популяций, а иногда — целых стран. В
предыдущих главах были представлены некоторые эпидемиологические отчеты
посвященные ряду психических недугов и поведенческих расстройств. Психологические
расстройств;-. причиняют людям неимоверные страдания и самым серьезным
образом сказываются на продуктивности населения.
Модуль 6.1. что вызывает сомнения в настоящем отчете об изменении
скуки?
По данным исследований, скука — типичная жалоба со стороны учащихся
средних школ, имеющих проблемы с законом. В помощь консультантам
средних школ на основе позиций, предложенных друзьями авторов, был
разработан вопросник из 10 пунктов, служащий для измерения склонности к
238
скуке. Данный вопросник, наряду с другими тестами, дважды заполнили 300
учащихся колледжа с интервалом в 1 неделю. Тестово-ретестовая надежность
составила 0,64. Валидность инструмента была подтверждена наличием
значительных корреляций между шкалой подверженности скуке и
показателями социальной изоляции (0,26) и депрессии [0,38]. Был
сделан вывод о том, что новая шкала перспективна для выявления молодых
людей, предрасположенных к делинквентности. Какие вопросы возникают у
вас по поводу этого отчета? Соответствуют ли использованные авторами
выборки и методы целям разработки вопросника и сделанным ими выводам?
Если бы вы были школьным консультантом, решили бы вы воспользоваться
данной оценочной процедурой для выявления делин-квентных наклонностей?
Подвергли бы вы такому тестированию конкретного индивида? Что вы можете
предложить в плане разработки более совершенного метода измерения
наклонности к скуке?
* Это вымышленный отчет. Если вас интересует тема склонности к скуке,
смотрите удостоенную награды статью Фармера и Сандберга (Farmer &
Sundberg, 1986).
При помощи весьма изощренных математических моделей Райе, Кельман, Миллер и
Данмей-ер (Rice, Kelman, Miller & Dunmeyer, 1990) установили, что в 1985 и 1988 гг.
соответственно алкоголизм обошелся экономике США в 70,3 и 85,8 миллиарда
долларов, наркомания — в 44,1 и 58,3 миллиарда долларов, и психические заболевания
— в 102,7 и 129,3 миллиарда долларов. О'Лири и Норкросс (O'Leary & Norcross, 1998)
перечисляют результаты ряда исследований, посвященных распространенности
психических расстройств в общей массе населения США. Нескольких примеров
будет достаточно, чтобы показать серьезность проблемы: согласно полученным
данным, примерно у 14% населения ожидается диагностируемая алкогольная
зависимость; примерно у 5% мужчин — антисоциальное личностное расстройство, у
5-17% мужчин и 9-25/0 женщин — тяжелое депрессивное расстройство; а примерно у
1% — шизофрения. Расхождения между данными опросов и вопросы, возникающие
при постановке диагнозов, указывают на трудности и неоднозначность, сопряженные с проведением подобного исследования, очевидно однако, что существует
насущная потребность в поиске способов устранения и предотвращения таких
проблем.
Разборы случаев из клинической практики. Исследование различных процедур
вмешательства принимает самые разнообразные формы, начиная с изучения
отдельного индивида, получающего терапию, и заканчивая сложными,
многомерными и долгосрочными исследованиями больших групп людей.
Единичные случаи важны для клинической психологии не только в силу того факта,
что клиницист работает с каждым клиентом наедине, но и потому, что осмысление
разрозненных случаев способно породить идеи, которые могут найти более широкое
применение в клинической теории и исследованиях.
Разбор случая из клинической практики представляет собой отчет или сообщение
терапевта о лечении отдельного клиента, хотя в нем может идти речь и о работе с
семьями или группами. Краткие разборы отдельных случаев содержатся почти во
всех главах настоящей книги. (Другие разборы клинических случаев см. в работе
Halgin & Whitbourne, 1998.) Достоинства хороших разборов заключаются в умении
передать реальность жизненной ситуации индивида и суть терапевтического
вмешательства благодаря тонкой профессиональной наблюдательности. Навыки
тщательного наблюдения и описания увиденного — основные навыки, необходимые
239
для квалифицированного специалиста, занимающегося разбором отдельных случаев.
Разборы также предоставляют терапевтам возможность продемонстрировать
полный спектр используемых ими терапевтических процедур и представить свою
деятельность для критического рассмотрения своих коллег. (Следует также
отметить, что психологи и представители других социальных наук оставили нам
полезные разборы случаев, касающиеся более крупных систем — клиник, больниц и
местных сообществ.) В чем недостатки разборов случаев из клинической
практики? Один из них. безусловно, заключается в том, что каждый случай
уникален, и нет никаких гарантий, что использованные однажды процедуры
окажутся уместными при работе с другими людьми или ситуациями. Есть и другие
недостатки: к примеру, возможность проявления необъективности со стороны
человека, осуществляющего разбор.
Качественные методы
Большинство исследований, о которых мы читаем в научной психологической
литературе и статьях, являются количественными; это означает, что в описываемых
исследованиях используются числа и статистический анализ. Хотя данные
качественного исследования в конечном счете тоже можно перевести в цифры и
статистические показатели, оно не начинается с чисел и опирается на иную
установку. Качественным исследованием называют сбор данных и анализ
информации в экологически естественных условиях. Вебстер-Страттон и Спитцер
(Webster-Stratton & Spitzer, 1996) пишут, что под качественным исследованием
...понимаются методы документирования, анализа и интерпретации атрибутов,
паттернов, характеристик, ценностей и значений специфических контекстуальных или
«гештальтных» особенностей исследуемого феномена... Такое исследование
базируется на философском воззрении, гласящем, что люди конструируют
субъективную реальность, и что существуют многочисленные реальности в
противоположность единственной, объективной истине... и чтобы познать феномен,
мы должны рассмотреть, как он переживается субъектом (р. 2).
Количественные методы, как правило, подразумевают не ограничиваемый
никакими рамками ежедневный сбор данных в условиях обыденной жизни к
примеру, ведение заметок наблюдателями на групповых собраниях или запись на
видео детских игр. Записи интервью зачастую кладутся в основу качественного
исследования. Полученные данные можно подвергнуть оценке и закодировать с
целью выведения категорий и количеств, доступных статистическому анализу (о
преобразовании качественных данных в количественные см. Sundberg, 1977). Однако
значительная часть анализа должна являться интуитивной, и зачастую конечный
результат в значительной мере остается на описательном уровне. Однако к
качественным данным предъявляются стандартные научные требования в
отношении надежности и валидности. Вебстер-Страттон и Спитцер (Webster-Stratton
& Spitzer, 1996) приводят интересные примеры из собственного опыта работы с
родителями при лечении поведенческих нарушений у детей.
Исследования с участием отдельных испытуемых (N = 1). Можно ли провести
строго научное исследование с участием лишь одного индивида? Ответ —
однозначное «да». Говоря простым языком, все, что нужно, это статистическое
изучение исследуемого показателя до, во время и после вмешательства.
Исследователь проводит- наблюдение или получает сообщение клиента о конкретном
симптоме или форме поведения и затем несколько раз его измеряет. Психолог
может прибегнуть к тем или иным экспериментальным процедурам или
приостановить их и отследить произошедшие изменения. Большинство
исследований в режиме N = 1 провели бихевиорально ориентированные терапевты,
поскольку конкретные паттерны поведения легче поддаются четкому
240
определению и наблюдению. Как правило, терапевт-экспериментатор определяет
базовый уровень (baseline) — осуществляет подсчет, или, возможно, составляет
сводную таблицу паттернов проблемного поведения (например количества выкуриваемых в день сигарет). После этого, как правило, осуществляется вмешательство.
Затем клиент начинает менять свои устоявшиеся привычки (например выпивает с
утра стакан воды или начинает жевать
резинку, когда у него возникает настойчивое желание закурить, или проводит
рабочие перерывы не в курилке, а в каком-то другом месте). Подсчет случаев
проблемного поведения продолжается. Теперь изменения, касающиеся
проблемного поведения, становятся очевидными. Обратная схема предусматривает
период, в течение которого вмешательство временно приостанавливается (например,
человек перестает пользоваться жевательной резинкой), после чего снова
возобновляется. Хейес (Hayes, 1992) подробно объясняет схемы, используемые при
работе с единичными клиентами. Какие проблемы возникают при использовании
данной исследовательской стратегии?' Разумеется, распространение техник, используемых в единичной ситуации, на всех остальных клиентов недопустимо. Однако
исследования отдельных клинических случаев позволяют продемонстрировать
успешные примеры вмешательства, хотя для подтверждения их универсальной
эффективности необходимы дальнейшие исследования.
Эксперимент: формулировка исследовательских вопросов и разработка схемы
исследования. Нередко возникает искушение задаться предельно простым
вопросом вроде следующих: оказывает ли положительное воздействие
психотерапия? Эффективно ли консультирование? Есть ли смысл проводить
психотерапию с детьми? Однако существует бесконечное множество
разнообразных проблем г. форм вмешательства, не говоря уже о различиях между
отдельными терапевтами и широком множестве ситуаций, в которых может быть
проведено вмешательство. Учитывая это обстоятельство, вопрос следует
сформулировать так: «Какой метод лечения каким специалистом и в каких
обстоятельствах наиболее эффективен для данного индивида с данной конкретной
проблемой?» (Paul, 1967, р. 11, цитируется no Kazdin, 1991а, р. 786). Арковиц
(Arkowiu. 1989) добавляет, что знание психопатологии обеспечивает нас информацией
о том, что требуется изменить, тогда как наше понимание психотерапевтических
процессов говорит нам о том, как осуществить изменение. При проведении
эксперимента исследователю приходится учитывать возможные независимые и
зависимые переменные. В терминах теории систем независимые переменные
являются входом, а зависимые — выходом. К независимым переменным относятся
личность клиента и терапевта, характер v время осуществления вмешательства, а
также семейная ситуация клиента. К зависимым переменным относятся такие
показатели, как сообщение клиента оГ улучшении своего состояния, оценка
симптомов наблюдателями или успешное функционирование нч рабочем месте.
Строго говоря, большинство исследований различных форм лечения не являются
экспериментами (подразумевающими контроль на.: зависимыми и независимыми
переменными), а представляют собой корреляционные исследования (например,
продолжительность лечения коррелирует с результатом, в частности с отчетом
пациента о( улучшении). Установление корреляций имеет большое значение, но не
позволяет определить, что является причиной, а что — следствием, как это возможно
в случае полноценного эксперимента.
Модуль 6.2 лабораторное аналоговое исследование детских реакций на поведение
родителей
241
Исследователи из Орегонского центра социального научения и Университета
штата Орегон поставили перед собой задачу оценить генетические и средовые влияния, оказываемые на детские реакции на поведение родителей
(приказания, наложение ограничений, эффективные дисциплинарные меры
и строгие дисциплинарные меры). Используя выборку, состоявшую из
близнецов школьного возраста и их матерей [N = 165 пар близнецов),
исследователи наблюдали за реакциями детей на родительские команды в
ходе поставленной перед ними лабораторной аналоговой задачи на
межличностное взаимодействие; при этом каждый член пары близнецов
поочередно проводил со своей матерью по 15 минут, общаясь с ней в
соответствии с предложенным сценарием. Из этого 15-минутного периода для
диады, состоявшей из родителя и ребенка, 5 минут отводилось свободной
игре, 5 минут — выполнению парного задания (складывание кубиков согласно заданию субтеста из WISC-III) и 5
минут — уборке. Помимо этого каждому ребенку показывали серию видеороликов, в которых мать демонстрировала широкий круг паттернов
родительского поведения (от обьятий и похвал до шлепков), адресованных
ребенку, остававшемуся за кадром. Первоначальные результаты данного
исследования показали, что на поведение детей оказали значительное
влияние факторы среды и минимальное влияние — генетические факторы
(исходя из анализа, который возможен при сравнении однояйцовых и
разнояйцовых близнецов). Как вы считаете, почему исследователи предпочли,
чтобы родители и дети общались не дома, а в лаборатории? Почему они
решили воспользоваться видеозаписями, демонстрировавшими образцы
строгого родительского поведения? Обдумывая свои ответы, вспомните
материал главы 3.
Источник: По данным отчета, представленного в работе Leve,
Winebarger, Fagot, Reid & Goldsmith, 1998 и Winebarger, 1994.
Здесь, однако, мы будем употреблять слово «эксперимент» в его широком
понимании и обозначать этим термином все исследования.
Другой основной вопрос, встающий перед экспериментаторами, касается
использования либо межгрупповой, либо внутригрупповой схемы исследования. Наиболее часто применяемая стратегия состоит в сравнении двух групп испытуемых, одна
из которых получает лечение, а другая, контрольная, его не получает. Иногда
используется несколько групп, получающих различные виды лечения.
Внутригрупповая схема требует повторного измерения производительности или реакций субъектов в различных условиях.
Исследования, проводящиеся в сфере психотерапии и консультирования, могут
являться аналоговыми исследованиями. Исследователи могут прийти к выводу, что
установление желаемого контроля над независимыми переменными,
затрагивающими реальных пациентов или клиентов, либо затруднено, либо
неэтично. Поэтому они организуют лабораторные ситуации, имитирующие
реальную проблему. В таких исследованиях участвуют многочисленные
добровольны из числа студентов. Например, группу студентов могут попросить
представить, что они находятся в состоянии депрессии (подумать о кончине или
тяжелой болезни близкого человека) или гнева (вспомнить какой-либо случай, когда
с ними обошлись несправедливо). Далее испытуемых можно попросить ответить
на тестовые вопросы или принять участие во взаимодействии с другими индивидами. Существует много разновидностей аналоговых экспериментов. К чему же
242
сводятся критические замечания в их адрес? Одной из проблем, которая сразy же
приходит на ум, является применимость результатов таких исследовании к реальным
пациентам. В материале модуля 6.2 представлено аналоговое исследование детских
реакций на поведение родителей, заснятых на видео.
Обобщение результатов отдельных исследований представляет собой проблему
внешней валидности. Насколько валидными или истинными окажутся полученные
выводы для других групп или индивидов? Внешняя валидность может быть
противопоставлена внутренней валидности, которая касается утверждений о том, что
именно лечение явилось решающей причиной, позволившей получить результаты
проведенного эксперимента. Если эти результаты могли быть вызваны другими
факторами, то во внутренней валидности исследования можно усомниться. Типичной проблемой для схемы с произвольным распределением испытуемых между
группой лечения или группой ожидания (людей, подлежащих лечению в
дальнейшем) является допущение о том, что на членов группы ожидания воздействие
не оказывается. На самом же деле участники из группы ожидания могут общаться с
индивидами, подвергающимися лечению, или получать помощь в преодолении
своих проблем в неофициальном порядке.
Критериальные проблемы. Под критериальной проблемой понимается точная
спецификация результата, подлежащего измерению (зависимой переменной). При
этом исследователей интересуют два основных вопроса: эмпирическая
эффективность лечения не связанные с ним практические издержки и выгоды. В
прошлом исследователи интересовались преимущественно первым критерием,
однако в ситуации кризиса здравоохранения исследователям задают как вопрос:
«Какой ценой будет достигнут положительный результат?», так и вопрос: «Во что
обойдется нам наше бездействие, если мы не сможем позволить себе осуществить
программу вмешательства или обеспечение страховки?» Такие средства экономии, как
отказ от финансирования здравоохранения на дому или прекращение амбулаторных
услуг слишком часто в конечном итоге обходятся значительно дороже (например приводя
к росту числа стационарных больных). Для того чтобы принять взвешенное решение в
подобных случаях, необходимы как тщательный учет всех этических соображений, так и
наличие подробных сведений о всей системе оказания терапевтических услуг.
Итоговые критерии можно разбить на три категории в зависимости от источников
данных: а) самоотчеты клиентов и пациентов; б) показатели изменений, касающихся
функционирования и сферы взаимоотношений клиентов, например, получение или
сохранение работы, непопадание в тюрьму, а также сообщения от членов их семей или
других лиц; в) суждения специалистов, в особенности терапевтов, которые могут
основывать свои заключения на результатах тестов или клинических записях. Так как эти
три показателя улучшения или ухудшения не обязательно коррелируют друг с другом, мы
должны обращать внимание на изменения, касающиеся всех трех указанных сфер.
Проблемы, связанные с использованием плацебо. Слово плацебо происходит из латыни и
означает «доставлю удовольствие». Эффект плацебо особенно важен при осмыслении
результатов. Впервые открытый при исследовании лекарственных препаратов, он касается
психологических эффектов, которые возникают, когда человек полагает, будто получает
лечение. Если пациент верит, что получает сильнодействующее лекарство, даже если ему
фактически дают нейтральное вещество или сахарную пилюлю, то эффект все равно может
оказаться значительным, и состояние пациента улучшается. Практикующим психологам
известно, что люди реагируют на внимание и заинтересованность, особенно со стороны
пользующейся авторитетом фигуры. Эта вера в полезность процедур, проводящихся
уважаемым терапевтом, оказывает серьезное влияние на психологические реакции клиента.
Плацебо представляет собой мощное средство воздействия, как показал Франк в своем
обзоре мировой психотерапевтической практики (Frank, Persuasion and Healing, 1974) и
как продемонстрировал Шапиро в своем историческом обзоре преднамеренного
243
использования плацебо со стороны священников и врачей (Shapiro & Shapiro, 1997).
Таким образом, результаты применения того или иного терапевтического метода могут
быть вызваны не самим по себе «активным ингредиентом» терапии, а простым вниманием,
верой и фактом внушения.
Во многих исследованиях используются контрольные группы, с членами которых
лечение не проводится, однако в некоторых исследованиях, в которых принимается во
внимание эффект плацебо, членам других групп предоставляется какое-либо иное лечение
или, как минимум, оказывается определенное внимание. При использовании двойного
слепого метода исследования лекарственных средств как лица, осуществляющие лечение
пациентов, так и те. кто оценивает результаты лечения, пребывают в неведении
относительно того, какие именно пациенты получают плацебо в виде сахарных пилюль.
Схема двойного слепого эксперимента может вызвать затруднения при его использовании в
психологическом исследовании, поскольку трудно держать всех его участников в
неведении относительно задач психотерапевтического метода.
Некоторые психологи считают эффект плацебо одной из базовых составляющих всего
процесса психотерапии и консультирования, ибо соответствующие контакты с клиентом
стимулируют его надежды на улучшение и зиждутся на его доверии к оказывающему
помощь лицу. Переменные, касающиеся взаимоотношений, крайне важны во всех сферах
человеческого общения. Большинство исследователей придают исключительную важность
этому фактор) по отношению ко всем разновидностям терапии. В различных видах терапии
акцентируются различные аспекты, как, например, анализ сновидений или поощрение
приятных мыслей. Однако при сравнении различных видов терапии обычно оказывается,
что использование любого из них в той или иной степени приводит к улучшению. В данном
случае говорят о неспецифических эффектах улучшения. В частности, Цейс, Левинсон и
Мунос (Zeiss, Lewinsohn & Munoz, 1979) при лечении депрессивных пациентов
использовали различные группы, работа с которыми была сосредоточена на навыках
межличностного общения, когнициях и приятных событиях соответственно; исследователи
обнаружили, что улучшение было достигнуто во всех группах, независимо от конкретной
формы лечения.
Работоспособность в сравнении с эффективностью. Еще одним соображением,
касающимся итого клинической работы, является различение между работоспособностью и
эффективностью (efficacy anc effectiveness) и относительный вклад того и другой в
улучшение состояния человека и в развитие тех дисциплин, с которыми сопряжены
клинические мероприятия. Несмотря на то что в исследованиях посвященных
работоспособности, и исследованиях, посвященных эффективности лечения, эти понятия
нередко рассматриваются как синонимы, в них используются разные методы, собирается
различная информация и даются ответы на разные вопросы А потому необходимо
принять во внимание сходства, различия и сравнительные достоинства и недостатки обоих
подходов.
Зелигман (SeHgman, 1996), ведущий теоретик г исследователь расстройств настроения,
предлагаем следующее определение:
Методом проверки работоспособности тестируется оформленная в виде руководства
стандартизированная вереи? терапии, проводимая в течение строго установленное
количества сеансов и с привлечением добровольцев и числа клинических больных с
точно диагностированными, не имеющими осложнений расстройствами, которые,
произвольным образом распределяются между различными лечебными группами,
включая- если все процедуры произведены надлежащим образом – группу плацебо
(р.1072)
Из двух рассматриваемых нами методов исследования, исследования на предмет
работоспособности нередко рекламируются как более строгие, поскольку в них
применяются стандартизированные протоколы лечения, контрольные группы и группа
244
плацебо. Из курса, посвященного методам исследования, студенты могут вспомнить, что
при произвольном распределении по группам шансы всех участников попасть либо в
лечебную, либо в контрольную группу равны. Считается, что данная процедура нейтрализует влияние любой внешней (или третьей) переменной за счет того, что гарантирует ее
равное воздействие на обе группы. Если группа плацебо отсутствует, то как мы можем узнать,
с чем связано улучшение состояния пациента — с проведенной терапией или с вниманием со стороны оказывающего помощь лица (или с какой-либо третьей переменной,
например с верой клиентов в то, что им станет лучше)? Разумеется, невозможно дать
однозначный ответ на этот вопрос. А потому важность проконтролированного исследования на предмет работоспособности совершенно очевидна и побуждает задаться
вопросом: «Разве не должны любые клинические исследовательские программы
представлять собою исследования на предмет работоспособности?»
Методами оценки эффективности (или клинической полезности) являются те, которые
используются при
...исследовании результатов терапии в том виде, в каком они достигаются в реальных
полевых условиях — без использования руководства; на протяжении срока,
определяемого улучшением состояния пациента или страховыми ограничениями, а
также применительно к большому числу частных или госпитальных пациентов с
многочисленными проблемами, которые выбирают себе конкретного терапевта и
конкретную разновидность лечения, пользующуюся их доверием (Seligman, 1996, р.
1072).
Испытания на предмет эффективности обычно не проводятся в университетах или
научных клиниках с их мощными ресурсами и возможностью гомогенизировать
клиническую выборку. Вместо этого они разворачиваются в реальном мире со всеми его
ограничениями и хаосом. Иначе говоря, исследование на предмет клинической полезности
устанавливает практичность клинического подхода в экологически валидных контекстах.
Итак, какая же исследовательская стратегия лучше? Мы отвечаем на это, что обе они важны
и зависят одна от другой. Исследование на предмет работоспособности выявляет новые
разновидности терапии, которые представляются действенными в тщательно контролируемых ситуациях и которые могут быть ценными в реальных полевых условиях. Такие
исследования бывают полезными при идентификации активных терапевтических
ингредиентов (какие аспекты терапии оказывают влияние, на что и каким образом).
Иными словами, исследование на предмет работоспособности выявляет новые подходы;
которые можно рассматривать в качестве кандидатов на пополнение ими арсенала
инструментов, имеющихся в распоряжении практикующего клинициста (Jabobson &
Christensen, 1996). Однако строгость этих подходов, которая так ценится в
исследованиях на предмет работоспособности, нередко ограничивает их полезность. По
словам д-ра Зелигмана (Seligman, 1996): «Меня беспокоил тот факт, что при постановке экспериментов за их научную строгость мне всегда приходилось платить: чтобы
операционализиро-вать независимую переменную и выбрать популяцию, я вынужден был
во многом отрывать их от реальности, на которую хотел распространить результат» (р.
1075). Иначе говоря, нам нет никакого проку от знания о том, что наличие спутниковой
системы навигации (которой оснащены дорогие «Линкольны» и BMW) не позволяет
владельцам этих автомобилей заблудиться, коль скоро большинство из нас никогда не
сможет позволить себе такую роскошь. Следовательно, исследования на предмет работоспособности и эффективности могут и должны информировать и дополнять друг друга
по мере того, как клинические дисциплины продолжают идти по пути созревания и
прогресса.
Главные независимые переменные. Помимо прочего, нам нужно учитывать
множество переменных, присутствующих в исследованиях различных методов лечения.
Кроме критериальных (или зависимых) переменных, существует большое число
возможных предикторных (или независимых) переменных. Одной из них являются
245
характеристики клиентов, которые могут варьировать по многим параметрам, включая
возраст, тендерную и этническую принадлежность, религиозные ценности, семейное
положение, а также наличие переменных, способствующих подверженности либо
неподверженности клиента риску возникновения проблем.. Во многих отношениях
варьируют и ситуации проживания, находясь в которых, клиенты обращаются за
помощью, и в которые они направляются клиницистами. К типичным параметрам
ситуаций проживания относятся объем социальной и эмоциональной поддержки, а также
факторы, связанные с социоэкономическими и культурными ценностями. Клиническое
вмешательство занимает лишь малую часть времени клиента (обычно не более 1 часа в
неделю). Большое значение могут иметь работа, досуг и другие занятия, заполняющие
остальные 167 часов. Значительным разнообразием отличаются также личные характеристики терапевтов и консультантов, как и их манеры самопрезентации в процессе
терапии. Различия между терапевтами следует рассматривать не только с позиций их
теоретических воззрений, но и возраста, тендерной и этнической принадлежности и т. д.
(см. обсуждение: Winebarger & Posten, 2000).
Кроме того, существуют многочисленные типы психотерапии. Некоторые психологи
идентифицировали около 250 ее разновидностей (Corsini, 1981; Herink, 1980), а другие
насчитывают еще больше. Парлофф (Parloff, 1980) сократил это число до 17 общих
типов (психоаналитическая психотерапия,
Таблица 6.1. СТРАТЕГИИ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПСИХОТЕРАПИИ
Лечебная стратегия
Вопрос
Основные требования
Пакет(совокупность
процедур) лечения
Приводит ли лечение к
терапевтическому изменению?
Сравнение лечения с
контрольными группами
отсутствие или ожидание
терапии
Стратегия разбора
(Dismantling strategy)
Какие компоненты необходимы,
достаточны или
способствуют терапевтическому
изменению?
Две или несколько лечебных групп,
которые различаются между собой
компонентами предоставляемого
лечения
Конструктивная
стратегия
Какими компонентами или
другими методами лечения можно
дополнить терапию, чтобы
усилить терапевтическое
изменение?
Какие изменения можно внести в
конкретный метод лечения, чтобы
повысить его эффективность?
Две или несколько лечебных групп,
различающихся по компонентам
лечения
Какое лечение более эффективно
или наиболее эффективно
применительно к конкретной
проблеме и популяции?
Два или несколько разных
методов лечения конкретной
клинической проблемы
Параметрическая
Стратегия сравнения
результатов
Стратегия вариотивности От каких характеристик пациента,
клиента и терапевта
его семьи или терапевта зависит
эффективность лечения?
Две или несколько лечебных групп,
различаются в одном или
нескольких аспектах лечения
Использование лечения по
отношению к различным
больным, различными
терапевтами и т.д.
246
Процессуальная
стратегия
эффективность лечения? Какие
процессы в лечении влияют на
функционирование клиента в
пределах одного сеанса и могут
влиять на окончательные
результаты лечения?
Лечебные группы, в которых
взаимодействие между
пациентом и терапевтом
оценивается в пределах
отдельных сеансов
Источник: Пo Kazdin, 1991b.
психодинамическая, гуманистическая, ассоциативное обусловливание, ситуативное
(contingent) подкрепление, социальное научение, когнитивная психотерапия,
релаксационная, экспрессивно-катарсическая, директивная, трудотерапия, кризисное
вмешательство, терапия множественной личности (multiple person), терапия средовыми
модальностями и еще три комбинированные модальности). Даже если бы каждый тип
терапии требовал всего-навсего по одному независимо воспроизводимому исследованию
для различных категорий клиентов, то и в этом случае цена оказалась бы совершенно
запредельной! Помимо этого, подходы часто сочетаются или объединяются, и возможное
число комбинаций настолько велико, что в научной литературе упоминается как минимум
от 40 до 50 различных типов комбинированной терапии (Beutler, 1991; Norcross, 1990).
Очевидно, что исследованиям, посвященным результатам психотерапии, предстоит
проделать еще долгий путь даже в случае, если нам удастся резко сократить число категорий клиентов, ситуаций, терапевтов и методов.
Алан Каздин, много писавший о методологических аспектах клинических изысканий
(Kazdin, 1998), предложил альтернативные стратегии для преодоления сложностей,
связанных с наличием нескольких типов переменных. Они приведены в табл. 6.1 (по
работе; Kazdin, 1991b).
Очевидно, что на все вопросы невозможно ответить сразу, однако проделанный
автором анализ показывает, что есть надежда получить на них ответы, сократив
количество противопоставлений и манипулирования переменными, а также путем разбивки
основных вопросов на более мелкие.
Каздин (Kazdin, 1991b) также перечисляет комплекс вопросов для планирования
исследований, оценивающих результаты вмешательства, — вопросы, которые могут
быть полезными для составления отчетов о любых исследованиях. Приведем несколько
примеров этих вопросов:
1.Характеристики выборки: Каковы демографические характеристики? Учитывает ли автор
отличия и ограничения, связанные с такими факторами. как тендерная
принадлежность, возраст и тяжесть расстройства? Какие критерии применялись при
подборе выборки?
2.Характеристики терапевта: Каковы объем и качество подготовки и опыта терапевта в
отношении конкретной формы вмешательства? Можно ли оценить влияние терапевта в
ходе исследования?!
3- Лечение: Что делает данный конкретный метол' лечения подходящим для работы
над
данной клинической проблемой? Было ли лечение конкретно описано в руководстве или в
форме четких указаний? Каким образом определяется, что лечение | закончено?
4. Оценка: Если предполагается, что вследствие лечения будут наблюдаться изменения
отдельных процессов, то как они будут оцениваться? Отражает ли батарея, используемая
для оценки результатов лечения, различные подходы, методы и сферы
функционирования? Проявляются ли эффекты лечения при измерении уровня
повседневного функционирования? Оцениваются ли результате лечения в различные
периоды времени?
247
5. Общие моменты: Сколь велика должна быть выборка, чтобы обеспечить строгую
проверку лечения? Каков вероятный процент выхода испытуемых из исследования во
время курса лечения и проведения контрольных оценок?
Излишне говорить о том, что тщательное психотерапевтическое исследование требует
серьезной организации и управления проводимыми мероприятиями и сбором данных. В
большинстве таких исследований участвуют команды специально подготовленных людей,
и психологи часто нанимают специалистов по статистике и анализу данных для помощи
в реализации своих проектов.
Метаанализ исследований результатов лечения. Чтобы не перегружать читателя
многочисленными вопросами, касающимися результатов психотерапии, и колоссальным
объемом исследований, мы отметим, что использование статистических процедур может
помочь в плане объединения результатов большого количества различных исследований.
Бан-герт-Дроунс (Bangert-Drowns, 1992) указывает, что термин метаанализ ввел в 1976
г. Гласе (Glass, 1976), после чего этот метод стал широко распространенным орудием
социальных наук. Согласно Бангерту-Дроунсу (Bangert-Drowns, 1992), метаанализ представляет собой интегративную попытку сделать обобщения на основе ряда
исследований, затрагивающих один и тот же вопрос с применением приблизительно
одинаковых количественных методов. Метаанализ преследует целью выделить некий
регулярный паттерн, объединяющий разнородные методы и результаты исследований. Для
исследований в области психотерапии статистически вычисляется величина эффекта,
демонстрирующая различия между лечебной группой и контрольной группой или группой
сравнения. При помощи этой стандартной статистической процедуры величины эффекта для
большого числа исследований удается представить графически и подвергнуть дальнейшему
анализу. (Дополнительную информацию см. в работах Bangert-Drowns, 1992; Durlak &
Lipsey, 1991.) Техника метаанализа продвинула исследования вперед в плане решения
проблемы оценки больших объемов информации. Мак-Кун (MacCoun, 1998, р. 277)
констатирует: «Метаанализ нередко вскрывает ошибки и сомнительную практику,
упущенные из виду журнальными обозревателями. Кроме того, метаанализы достаточно
наглядны, а потому сомневающиеся читатели, оспаривающие их выводы, могут без труда
прибегнуть к собственному повторному анализу, добавляя или изымая из него
исследования или кодируя новые переменные-модераторы».
Исследования психотерапевтического процесса. Изучение того, что фактически
происходит на терапевтических сеансах, называется процессуальным исследованием. В
отличие от исследований результатов лечения, которые фокусируются на итоговом
состоянии клиента или пациента, в процессуальных исследованиях изучают такие события,
как периоды молчания, временные показатели, реакции на различные типы
интерпретаций и действия терапевта. Во многом эти исследования выросли из первых записей (в те времена — исключительно аудиозаписей) реальных сессий терапии и
консультирования, проводившихся Карлом Роджерсом в 1940-х гг. Исследователи
слушают и просматривают аудио- и видеозаписи сессий, подсчитывая, кодируя или
оценивая все вербальное содержание и невербальные события, которые интересуют
исследователей. В дальнейшем эти исследования привели к созданию компьютерных
кодировочных схем. Широкомасштабное изучение природы интервью, предпринятое
Матараццо и Винсом (Matarazzo & Wiens, 1972), продемонстрировало эффекты
перебивания и длины высказываний.
В качестве лишь одного примера из многих возможных мы можем назвать исследование
конкретной техники — рефрейминга, млн переформулирования проблем,
предъявленных пациентом, в более позитивном и реалистичном ключе. Одно из посвященных этой технике исследований показало важность опровержения негативных
убеждений пациента и пересмотра проблем, благодаря чему пациенты могут по-новому
взглянуть на свое функционирование в мире (Rice & Greenberg, 1984). Еще одной иллюстрацией является широкомасштабное изучение другой техники, которая на первый
248
взгляд представляется очень странной — пациента просят следить за движением пальца
терапевта, одновременно вспоминая травматическое жизненное событие. Техника
десенсибилизации и переработки (переориентации) движений глаз (Eye Movement
Desensitization and Reprocessing, EMDR) мгновенно завоевала популярность из-за
первых сообщений в 1990-х гг. о ее замечательном воздействии на способность к преодолению проблем. Сегодня из ряда обзоров исследований (см., например, Cahill, Carrigan &
Frueh, 1999) явствует, что данный процесс может быть эффективным с точки зрения
снижения посттравматического стресса и тревоги, однако столь же эффективными могут
быть и другие процедуры. Пока неясно, является ли EMDR лишь преходящим
увлечением. Эта техника будет рассмотрена подробнее в главе 9. Другим более
широким вопросом является место невербальных видов лечения психологических
проблем. Обсуждение ряда видов невербальной психотерапии, включая вызывающий
полемику аспект прикосновений, см. в материале модуля 6.3.
Широкое множество инструментов было разработано для измерения терапевтических
процессов (например, техника сортировки, см. работу; Jones, Cum-ming & Horowitz,
1988). Существуют системы постоянного кодирования событий, происходящих в ходе
психотерапии. Так, например, «Структурированный анализ социального поведения»
(Structural Analysis of Social Behavior, SASB, Benjamin, Foster, Roberto & Estroff, 1986)
удобен для категоризации благотворных и нежелательных терапевтических
интеракций. МакКарти и Фриз (McCarthy & Frieze, 1999) попросили студентов,
выступавших в качестве клиентов консультирования и терапии, оценить техники
социального влияния, применявшиеся терапевтами, такие, как личное принуждение,
персональное вознаграждение и экспертное влияние. Авторы обнаружили, что
принуждающие влияния (доминирование, осуждение, советы и критика) негативно
сказывались на отчетах клиентов о качестве терапии.
МОДУЛЬ 6.3 ДОЛЖНА ЛИ ПСИХОТЕРАПИЯ ОГРАНИЧИВАТЬСЯ БЕСЕДОЙ?
Еще с тех пор как Фрейд разработал «печение разговором», психотерапия стала
восприниматься как отношения между клиентом и терапевтом, в которых господствующим
методом выступает вербальный. Разумеется, уже давно признано, что любая беседа
имеет и невербальные аспекты — жесты, позы, взгляды глаза в глаза и даже такие не
относящиеся к содержанию беседы особенности вокализации, как тон и темп речи.
Невербальная коммуникация представляет собой сферу исследований (суммированных
в работе Hadiyono, 2000), способную во многом помочь осмыслению терапевтического
процесса.
Но должна ли терапия ограничиваться одной лишь беседой — неважно, вербальной или
невербальной? Некоторые терапевты расширили сферу взаимодействия между клиентом
и терапевтом, включив в него такие формы физической активности, как ролевая игра и
психодрама. При работе с детьми игровая терапия или некая иная форма активности
являются методами коммуникации и выражения мыслей и эмоций. Терапевты часто
рекомендуют физические упражнения и могут вести физкультурные группы, включая группы
тай-чи и йоги. Ткачук и Мартин (Tkachuk S. Martin, 1999] предприняли обзор
исследований, посвященных такого рода терапии при работе с психиатрическими
больными, и пришли к заключению, что физические упражнения являются полезным и
рентабельным методом лечения депрессии, хронический болей, а возможно,
тревожности и расстройств образа собственного тела, а также в качестве
вспомогательного метода лечения шизофрении и алкогольной зависимости. Психологи
могут работать в команде с другими специалистами, сосредоточивающими свое внимание
на невербальных процедурах — например, с трудо-терапевтами. Существуют также
специалисты по изобразительной арт-терапии, танцевальной и музыкальной терапии, а
еще одно направление представляют те, кто занимается акупунктурой и точечным
массажем.
249
Другим невербальным методом является прямое касание, или «работа с телом».
Работа с телом — важная, но спорная область терапии. В эмоциональной значимости
прикосновений, начиная с самых первых дней жизни, не приходится сомневаться. Достаточно отметить успокаивающий эффект держания на руках и укачивания младенцев и
маленьких детей. Для взрослых касание выходит на первый план в наиболее интимных
ситуациях. Кроме того, прикосновение друг к другу взрослых нередко предполагает личные
отношения, вследствие чего при ее использовании в терапевтической работе возникают
серьезные правовые и этические проблемы.
Итак, стоит ли использовать прикосновения в терапии? Возьмем, к примеру, массаж.
Массажная терапия постепенно обретает права законной и весьма полезной профессии,
достоинства корой получают признание со стороны других профессиональных медиков.
Мышечное напряжение — физиологический признак стресса, и было показано, что
снятие этого напряжения посредством массажа позволяет облегчить боль, снизить уровень
тревожности, обуздать тягу к курению, понизить кровяное давление и уровень стрессовых
гормонов [Cady S. Jones, 1997; Field, Murrow, Valdeon, Larson, Kuhn & Schanberg, 1992;
Hernandez-Reif, Field S. Hart, 1999; Shulman S. Jones, 1996). Массаж может повысить
соматическую осознанность и помочь клиенту войти в контакт со своими телесными ощущениями.
Интерес к проблеме и ее сложность возрастают в связи с тенденцией массажа приводить к
психологической экспрессии. Специалисты по массажной терапии нередко обнаруживают,
что клиенты раскрываются и делятся значимыми жизненными подробностями без какоголибо вербального побуждения со стороны массажиста. Профессиональный массаж
должен быть комфортным и проводиться осторожно, так чтобы клиенты чувствовали себя
в безопасности, а также должен стимулировать клиента к обсуждению своих проблем.
Помимо сказанного, многие массажисты сообщают о проявлениях бурных эмоций —
истерического плача или неудержимого смеха. Гути [Gouti, 1999) предполагает, что
массаж представляет собой разновидность легкого или умеренного гипноза, который
облегчает индивидам доступ к обычно недоступным мыслям, возникающим во многом
аналогично тому, как это происходит при использовании таких техник, как широко
упоминаемая десенсибилизация движений глаз (EMDR). Уместно вспомнить и
представления Лоуэна (Lowen, 1975), предложившего до сих пор малоизученную
биоэнергетическую терапию. Опираясь на идеи Вильгельма Райха, ученика Фрейда, Поуэн
создал теорию, согласно которой тело отображает психологические состояния индивида,
а сами психологические состояния приобретают неосознанную энергетическую
организацию во всем теле. И вербальная терапия, и массаж способны оказывать мощное
воздействие как на психическое, так и на физическое функционирование, независимо от
своей конкретной направленности. Вследствие этого мы можем заключить, что оба эти
метода в известной степени пересекаются, и что определенным клиентам может пойти на
пользу их комбинация.
В настоящее время психологи и специалисты, проводящие массажную терапию, могут
направлять клиентов друг к другу. Почему же каждая из этих профессий не перенимает
терапевтические процессы, используемые в другой? Здесь следует указать на то, что
массажные терапевты не обладают навыками консультирования, необходимыми для
ведения психологических клиентов, и наоборот; психотерапевты не подготовлены к работе
с телом.
Кроме того, правовые и этические нормы не позволяют лицензированным массажным
терапевтам и психологам сочетать в своей деятельности оба метода. Нельзя
игнорировать тот факт, что объединение этих методов лечения вызывает повышенную
этическую обеспокоенность, поскольку оба метода глубоко интимны и должны практиковаться с осторожностью и уважением к клиенту, без злоупотребления властью. Однако при
честном и искреннем желании способствовать оздоровлению клиента терапевт,
подготовленный в обеих областях, должен уметь распознавать психологические факторы,
свидетельствующие о накопленном физическом стрессе, и наоборот. Массаж,
сочетающийся с беседой о вызываемых этой процедурой эмоциях, может явиться
усовершенствованным методом освобождения как от телесных напряжений, так и от
беспокоящих мыслей и чувств.
250
Представляется вероятным, что в ходе дальнейших исследований будут изучены
возможности объединения вербальных и невербальных разновидностей терапии и
выяснено, в каких отношениях они дополняют друг друга. В результате ответственно
проводимых экспериментов и оценок придет понимание того, какие существуют показания
и противопоказания к форме терапии, которая может оказаться более действенной, чем
«лечение разговором».
Вследствие огромного количества психологических расстройств и процедур их лечения
работа по отысканию или проведению качественных исследований хотя и крайне важна,
но не достаточна. Как уже говорилось при обсуждении исследований, посвященных
работоспособности и эффективности терапии, возникает необходимость в перемещении исследования из стен лаборатории, где проводится большинство изысканий, в реальные
условия жизни клиентов и пациентов. Ситуация напоминает таковую в медицине, где
новое лекарство должно пройти клинические испытания на репрезентативной выборке из
общей популяции до того, как оно будет одобрено. Что касается психологических
исследований, то в данном случае приходится учитывать культурный контекст и другие
особенности выборок (Sue & Sundberg, 1996). Для практикующих психологов важно
следить за обзорами исследований, касающихся психотерапии, модификации, поведения
и консультирования.
Использование моделей для усовершенствования исследований и теорий. Важным
компонентом, способствующим развитию знаний в сфере клинической психологии,
является упрочение взаимосвязи между теорией и исследованиями. В последней четверти
XX в. были разработаны и применены к клиническим проблемам удобные
статистические техники. Анализ троп (Path analysis, PA) и моделирование структурных
уравнений (Structural equation modeling, SEM) представляют собой ценные инструменты для клинического исследователя. Эти процедуры анализа данных позволяют
исследователям выдвигать собственные модели, а затем проверять качество их работы на
собираемых данных. В частности, РА и SEM позволяют исследователям уточнить
характер взаимосвязей между латентными переменными (конструкты или совокупности
абстрактных идей, не поддающихся непосредственному измерению, такие как личность,
депрессия, тревога и т. д.) и явными переменными (поддающимся непосредственному
измерению: например, результаты «Опросника Бека для депрессии», IQ, или показатели
социоэкономического статуса) и протестировать эти взаимосвязи. Схема простого и
неполного SEM, могущего быть использованным при планировании исследовательской
статьи, представлена на рис. 6.1.
Стрелки, соединяющие кружки (латентные переменные) и квадраты (явные
переменные), означают направление влияния. В результате реального исследования каждая
из них должна быть охарактеризована коэффициентами веса тропы (величинами корреляции между измеряемыми переменными). Какие другие переменные могли бы войти в
данную каузальную модель депрессии? Как вы считаете, какие переменные должны
обладать высокой степенью корреляции, а какие — низкой или нулевой?
ОЦЕНКА ПРОГРАММ
Оценка программ (для краткости — просто «оценка») постепенно становится
междисциплинарной профессией со своими собственными техниками и принципами
(Cook & Shadish, 1986). В организациях оценка должна быть тесно связана с принятием
решений, и требует, чтобы лицо, проводящее оценку, имело определенные представления о
финансировании, планировании, управлении и организационном развитии. К оценке
программ привлекают представителей всех социальных наук, а также специалистов из
сферы бизнеса, вооруженных сил, правительства и образования. В Соединенных Штатах
мощныД импульс, побуждавший к оценке программ, исходил от федерального
251
правительства и правительств отдельных штатов в 1960-х гг., когда стартовали многие
программы «Великого Общества» («Great Society»)— например, «Раннее развитие»
(«Head Start») для дошкольников. На протяжении многих лет федеральные правила
требовали, чтобы небольшой процент грантов, выделяемых на социальные услуги,
оставался зарезервированным за оценкой. В профессиональный обиход вошли такие
термины, как анализ рентабельности, системы планирования и финансирования программ,
анализ социальной политики, системный анализ, управление информационными
системами и планирование программ. Оценка вновь завоевала прочные позиции, на сей раз
в частном секторе в 1990-х гг., когда страховые компании и организации здравоохранения
попытались проконтролировать затратность охраны физического и психического
здоровья.
Психология уже давно участвовала в этом движении благодаря своему традиционному
вниманию к исследованиям с участием людей. Психологи, и прежде всего представители
клинической психологии, психологии сообществ, психологические консультанты и специалисты в области промышленно-организационного развития разработали большое
количество техник психологической оценки, применяемых при оценке программ. Они
252
также вошли в число специалистов, заявивших о своей приверженности профессиональной
этике.
Оценка — особый вид исследования, проводимого применительно к практической
проблеме или программе. Одно из определений оценки звучит так: «Оценка — процесс
выявления проблемных сфер, нуждающихся в принятии решения, отбора относящейся к
вопросу информации, а также сбора дополнительной информации и ее анализа с целью
изложения итоговых данных, полезных для лиц, принимающих решение, при выборе из
многих альтернат (Alkin, 1972, р. 207). Многие психологи работав учреждениях, где они
получают наилучшую подготовку для ведения исследовательской деятельно находясь
среди других специалистов по охране психического здоровья; при этом многие психолог
ходу своей карьеры становятся руководителям специальных служб и возглавляют
программы, для которых важно проведение оценки. Оценка программ в том смысле, в
каком мы используем здесь этот мин, означает исследование планируемого
вмешательства, предпринимаемого службой или учреждением с целью изменения
поведения или установок в рамках конкретной популяции. Примером у служить
испытание программы по выработке эмпатии среди школьников, способствующей
снижению расизма, или программы министерства здравоохранения по использованию
одноразовых игл с целью недопущения распространения СПИДа в среде наркоманов. К
программам, нуждающимся в оценке, относятся, среди прочих, такие мероприятия, как
управление процессом вмешательства, тренинг самостоятельного проживания, тренинг
контроля над гневом для взрослых, родительский тренинг, домашнее лечение (residential
treatment), межличностное разрешение когнитивных проблем у детей и подростков. Такая
оценка обычно проводится специальными учреждениями и направлена не только на отдельных индивидов, но и на широкие категории клиентов. Во многих программах имеет место
объединение подходов; например, в программе лечения злоупотребления психоактивными
препаратами по месту жительства могут применяться медикаментозное лечение,
индивидуальная терапия, групповая терапия и группы самопомощи. Хотя относительный
вклад каждого из этих компонентов представляет огромный интерес, давление со стороны
финансирующих структур и страховых компаний удерживает в центре внимания
рентабельность той или иной программы в целом по сравнению с альтернативной или
конкурирующей программой. Эти лица и группы людей желают знать, нельзя ли подыскать
программу столь же или даже более эффективную, но при этом более дешевую, чем
практикующиеся программы лечения больших групп пациентов. Были
предприняты огромные усилия по выявлению программ, которые позволили бы сократить
пребывание пациентов в психиатрических стационарах, и в ряде случаев был достигнут
заметный успех: в качестве примера можно привести «Программу расквартирования»,
разработанную Фэйрвезером (Fairweather, 1980), и «Тренинг по модели общинного
проживания для взрослых с тяжелыми и устойчивыми психическими заболеваниями»,
предложенный Стейном и Тестом (Stein & Test, 1985).
При надлежащем проведении оценка программ выполняет также функции компонента
обратной связи, входящего в состав систем оказания помощи людям. Оценка позволяет
организации оставаться ориентированной на свои цели, постоянно повышая ее влияние в
значимых направлениях. На рис. 6.2 представлена типичная модель оценки программы.
В центре помещены серии событий, входящие в программу, относительно которых
высказываются допущения и гипотезы, с учетом целей программы. В ходе оценки
проверке подвергаются сами события, их взаимосвязи и результаты, после чего информация возвращается в виде обратной связи к администрации учреждения, которая, в свою
очередь, распределяет ресурсы, что оказывает влияние на программу. К примеру, в
неблагополучном городском районе разворачивается новая программа по борьбе с
вандализмом и поджогами, в которой задействованы ресурсы и персонал некой социальной
службы.
253
Одним из событий программы может явиться подключение подростков к уборке
общественных мест и мероприятиям по благоустройству территории, предполагающим
серию таких событий, как набор добровольцев в средних школах, сессии кооперативного
планирования и выполнения работ, работы на пустующих участках. Другие части
программы могут предусматривать уличные дежурства в опасное время суток. Программа
основана на совокупности гипотез, одна из которых гласит, что вандализм, как правило,
дело рук местных юнцов, которым больше нечем заняться. Считается, что если
значительную часть этой категории подростков привлечь к работам по благоустройству, то
их установки изменятся, они станут гордиться своей округой и начнут удерживать от
вандализма других подростков. Такие показатели, как измерения установок, количество
отработанных часов и статистика поджогов и вандализма, могут быть использованы в
качестве обратной связи с руководством социальной службы, поддерживаемой в целях
продолжения и усовершенствования программы.
Прежде чем решать вопрос о целесообразности оценки программы, следует задать
следующий основополагающий вопрос: готово ли и способно ли учреждение вести
необходимые записи и предоставить эту информацию для оценки? Речь идет о записях,
касающихся характеристик клиентов, мероприятий программы, результатов и информации,
полученной в ходе последующих контрольных оценок. Если записи недоступны, то
возможна лишь общеознакомительная, ретроспективная оценка, которая зачастую страдает
неточностями и подвержена предвзятости и искажениям памяти участников. Одной из
первых забот лица, производящего оценку программы, является выяснение того, какого
рода информация доступна в настоящий момент, как именно записи будут вестись в
учреждении, и как долго эти записи будут сохраняться.
Рассмотрим семь ключевых вопросов к подотчетному агентству, приведенные в книге
Картера и МакГолдрика (Carter & McGoldrick, 1988, p. 3), характер которых с
очевидностью свидетельствует о важности получения всесторонней информации об
организации:
1. Сколько клиентов вы обслуживаете?
2. Кто они?
3. Какие услуги вы им оказываете?
4. Какова общая стоимость услуг?
5. Сколько стоит одна отдельная услуга?
254
6. Что происходит с клиентами после оказания услуги?
7. Во сколько обходится достижение окончательного результата с отдельным клиентом?
Нескольких минут размышлений достаточно, чтобы раскрыть всю сложность, стоящую за
этими обманчиво простыми вопросами. Нужно ли обследовать членов семьи, если их
ребенок обслуживается в рамках семейной терапии? Как отследить, скольлко и каких
услуг оказывается членам семьи, если братья и сестры нерегулярно участвуют в различных мероприятиях по лечению одного из детей? Учитывать ли административные
расходы в числе расходов на оценку? Что принять за единицу услуги, так чтобы эта
величина имела смысл; считать ли, например, 10-минутный контакт с пациентом в палате
'/5 частью единицы психотерапии (сеанса) или же самостоятельной единицей? Результат
терапии, как мы уже убедились при рассмотрении психотерапевтического исследования,
тоже сложное понятие. Оценка окончательных результатов требует проведения
дорогостоящих повторных обследований. Возникают проблемы и в связи с определением
смысла событий, происходящих по завершении лечения: если женщина с тяжелым и
стойким психическим заболеванием возвращается в больницу, то следует ли расценивать
это как провал лечения местной службой, как ожидаемое событие для клиента, обреченного на неизбежные периодические госпитализации в течение всей жизни, или как
серьезный успех, ибо пациентка оставалась вне больницы дольше, чем прежде, и сама
сочла необходимым вернуться в больницу на короткое время? К сожалению, лишь
немногие организации, занимающиеся оказанием услуг населению, систематически
самостоятельно проводят оценку, и даже для них оценка играет лишь незначительную роль
в ряду сложных переплетений политических соображений, личных предпочтений,
финансовых ограничений и внешних сил, определяющих характер деятельности
социотехнических систем в современном мире. Однако большинство организаций обязано
вести записи, и если лицо, занимающееся оценкой, пользуется достаточным доверием и
финансовой поддержкой, большинство учреждений должны признавать ценность оценки
осуществляемых ими программ. В основе всякой оценки лежит полезная документация,
которую ведет учреждение. Обзор некоторых видов таких записей представлен модулем
6.4.
Кук и Шедиш (Cook & Shadish, 1986) дают полезные рекомендации по преодолению
этой трудности. Называя оценку программ «мирской наукой», они отмечают, что оценка
не проводит различия между прикладными и фундаментальными исследованиями. Ее
родная стихия — реальный мир социальных программ. Для оценки программ не
существует лабораторий, а ее теоретическая составляющая заключается в разработке более
совершенных рекомендаций по практической оценке. Поскольку людям, занимающимся
последней, платят за усовершенствование социальных программ, им приходится
принимать те исходные условия, в рамках которых эти программы существуют. В итоге их
деятельность оказывается напрямую связанной с финансовой и политической
неразберихой мира социальных программ. Кук и Шедиш полагают, что разработка
всесторонней теории оценки требует наличия четырех баз данных: а) лица,
занимающиеся оценкой, должны понимать суть социальных программ, чтобы иметь
возможность определить, в каких отношениях те в наибольшей или наименьшей степени
поддаются продуктивному изменению;
МОДУЛЬ 6.4 ЗАПИСИ О ПАЦИЕНТЕ
Профессионалы обязаны надлежащим образом документировать свою работу с
пациентами. Однозначные и понятные записи нужны службам экстренной помощи,
проверяющим комиссиям и судебным органам, не говоря уже о том, что четкая документация
помогает осмыслить многие проблемы и разрешить их. Хотя никаких стандартов ведения
255
записей не предусмотрено, на принципы составления медицинской и психиатрической
документации оказала сильное влияние работа Уида [Weed, 1968, 1969).
Психологи, работающие в медицинских учреждениях, как правило, имеют дело с
производными или усовершенствованными версиями «Проблемно-ориентированной
системы документации по Уйду» (Problem Oriented Record System, PORS). Несомненно,
относящаяся к медицинской модели и ориентации на патологию, PORS обладает
некоторыми недостатками, когда применяется специалистами, придерживающимися
научающего, эволюционного или экологического подхода. Тем не менее PORS требует
последовательных шагов и систематического контроля, являясь важным позитивным подспорьем, содействующим эффективной работе клинического предприятия.
В целом PORS можно разбить на четыре основных раздела.
База данных. В базе данных содержатся важнейшие исходные сведения: основные жалобы,
имеющаяся патология, психосоциальный анамнез, семейный анамнез и сведения
медицинского характера, данные психиатрического обследования, результаты
психологического тестирования и т. д.
Перечень проблем. Проблемы нумеруются. Номер остается неизменным по ходу ведения
записей, так что перечень проблем по сути является предметным указателем. Вот как
может выглядеть перечень проблем, имеющихся у 22-летней стационарной больной: 1)
шизофрения: а) неадекватный аффект; б) размытые ассоциации; в) мания величия; г)
чрезмерная склонность к разговорам на религиозные темы; 2] отказ от приема лекарств;
3) не работает; 4) не имеет постоянного места жительства; 5) покидает больницу без
разрешения (добавлено позже).
Планы представляют собой формулировку стратегии лечения: как будет обработана или
осмыслена каждая проблема? Каковы цели лечения и критерии их достижения? Какие
методы лечения будут использованы? Какая информация будет сообщаться пациенту?
Контроль. К этому разделу относятся примечания к клиническим записям. После каждого
сеанса или лечебной процедуры каждая проблема должна сопровождаться примечанием,
которое отражает субъективные или симптоматические данные, объективные или
полученные клиницистом данные, оценку прогресса или статуса пациента и план
очередного шага в лечении. Контрольные обследования могут дополняться
составлением таблиц приема лекарств.
По мере стремительного развития информационных технологий и компьютеризации
психологи могут продолжить разработку систем ведения документации по нескольким
новым направлениям, в то же время продолжая следовать указаниям Уида,
обеспечивающим подотчетность клиницистов при принятии решений и ведении и
документации.
б) они должны знать, каким образом знания, полученные социальными науками,
используются, а какими — не используются для оказания влияния на социальное
программирование; в) они нуждаются в ясной теории ценности, чтобы уметь отличать
хорошие программы от плохих; г) они, наконец, нуждаются в способах построения валидных
знаний о программах. Авторы предупреждают, что представители бихевиоральных наук
должны быть готовы к работе в реальном мире, где руководители программ и законодатели
могут оказывать серьезное влияние на получаемые ими результаты. Вероятно, найдутся
многие, кто будет рассматривать оценку всего лишь как очередную политическую акцию,
которая имеет место в контексте, где власть, идеология и интересы являются более
могущественными детерминантами в принятии решений, чем обратная связь, касающаяся
самих программ. Наиболее актуальный на сегодняшний день вопрос звучит так: «В каких
целях и в какой степени спонсоры по-настоящему хотят проведения оценочных
исследований?»
Оценка процесса и оценка результатов
Как и терапевтические исследования, оценка может осуществляться в двух основных
направлениях: она может касаться процесса и результата. Оценка процесса задает вопросы
256
и собирает данные о текущих мероприятиях и характере программы, уделяя лишь
незначительное внимание ее общей эффективности, и призвана отвечать на следующие
вопросы: кто пользуется программой, или кто ею обслуживается? Сколько времени
персонал тратит на прямой контакт с клиентами, на ведение записей, на консультирование
местного сообщества и т. д.? Как принимаются решения, касающиеся тех или иных
проблем? Лица, занимающиеся оценкой, получают данные для процессуальных
исследований путем анализа записей, интервьюирования персонала и клиентов, обращаясь
к персоналу с просьбой вести дневники, а также другими способами.
Оценка результата подразумевает исследование эффективности программы в достижении
поставленных целей. В идеале схема исследования должна обеспечивать произвольное
распределение клиентов между лечебными группами и группами сравнения, оценку до и
после вмешательства и контрольные проверки, предпринимаемые через какое-то время
после завершения участия клиентов в программе. Поскольку этические и гуманитарные
соображения удерживают экспериментатора от направления нуждающихся в помощи
людей в группу, не получающую лечения или получающую ее в меньшем объеме, чем
другие, подлинно произвольного распределения, как правило, достичь не удается. Кроме
того, лица, направляющие людей в лечебное учреждение, обычно бывают недовольны, если
не знают, получит ли клиент лечение и какой характер оно будет носить. Исследования
результатов лечения могут предоставить полезную информацию для практических нужд —
например, при распределении клиентов по тем или иным программам. Осведомленность
относительно общей эффективности программы должна способствовать и принятию
решений, касающихся ее финансирования или продолжения. Процессуальные
исследования важны для прояснения того, что фактически происходит в программе. Если
программа оказывается очень эффективной и возникает желание повторить ее,
исследование фактически осуществленных операций предоставляет необходимую для этого
описательную информацию и идентифицирует проблемные области. Поэтому в оценку
программы нередко включаются как исследования, посвященные процессу, так и
результатам терапии.
Формирующая и суммирующая оценки
Отчасти близкое к только что рассмотренному различение проводится между
формирующей и суммирующей оценками (Scriven, 1967). Суммирующая оценка
аналогична только что упомянутому исследованию результатов в том отношении, что ее
цель — окончательно оценить общую полезность программы. Формирующая оценка,
подобно процессуальной, фокусируется на операциях, входящих в программу, но
выполняет более важную миссию: она обеспечивает обратную связь по мере решения
проблем клиентов, так чтобы программу можно было изменить в соответствии с
намеченными целями. Поэтому формирующая оценка требует постоянного мониторинга
эффективности. Как явствует из названия, она помогает сформировать, или придать
форму программе. (Формирующую оценку напоминает постоянный поведенческий анализ,
проводимый в некоторых разновидностях терапии.) Специалист, проводящий
формирующую оценку, может работать в нескольких режимах. Разумеется, он должен
работать в контакте с проводящим программу учреждением, чтобы четко уточнить ее цели.
Кроме того, при мониторинге программы он должен убедиться, что запланированные
мероприятия действительно выполняются, и если да, то как именно. Задачей формирующей оценки является идентификация результатов прохождения программы — как
достижения поставленных целей, так и непредвиденных побочных эффектов. Как
правило, исследователи получают данные непосредственно от клиентов, расспрашивая их о
программе и ее эффектах. Демографические сведения о возрасте, поле и этническом составе
клиентуры также помогают при описании пользователей программы и установлении того,
кому она помогает, а кому — нет. Лицам, занимающимся оценкой, необходимо
257
располагать несколькими источниками, позволяющими судить о достоинствах программы.
Обратная связь, предоставляемая потребителями, прошедшими программу, далеко не
всегда коррелирует с ее фактическими результатами. Так, например, осужденные за
жесткое обращение с детьми могут испытывать негодование за то, что суд приговорил их
к прохождению программы, и не давать о ней адекватных отчетов. Иногда в ходе
формирующей оценки персонал учреждения просят вести проблемно-ориентированные
записи, которые кодируются и вводятся в базы данных. К примеру, таким образом можно
обеспечить непрерывное ведение записей о характере пациентов, проходящих через стационар. Формирующее исследование не преследует целью оценивать итоговую ценность
всей программы в целом, как это делает суммирующее исследование, и тяготеет к
использованию более субъективных суждений, однако формирующая оценка может иметь
большое значение с точки зрения разработки программ. Рутман подытожил различия между
этими двумя типами оценки следующим образом: «В формирующем исследовании акцент
делается на открытии, тогда как оценка эффективности касается преимущественно
верификации» (Rutman, 1977, р. 63).
Этапы развития оценочных исследований
Оценка программы означает осмысление системы в целом с её подсистемами и
контекстами. Оценивающее лицо сначала должно рассмотреть саму возможность оценки
— иными словами, проанализировать систему принятия решений, чтобы проверить,
достаточно ли понятна программа, достаточно четко ли сформулированы ее цели, и в
достаточной ли степени заинтересованы и настроены на сотрудничество руководство,
персонал и клиентура, для того чтобы оценка стала возможной и потенциально полезной.
Если перспективы проведения оценки представляются благоприятными, то оценивающее
лицо должно четко определить задачи оценки. Помимо очевидных задач оценки
необходимо выявлять скрытые намерения руководства и персонала — например,
желание воспользоваться исследованием, чтобы «прикрыть» неуспех программы, либо
аннулировать или отсрочить нежелательную программу. Затем оценивающий должен
сформулировать программу, т. е. идентифицировать ее компоненты. К примеру, программа
клинике по оказанию юридической помощи (legal aid clinic) должна включать в себя
информирование потенциальных клиентов, предоставление юридических рекомендаций,
направление клиентов в соответствующие агентства, просвещение потребителей и
представление интересов клиентов в суде. Каждый из этих компонентов должен быть
протестирован в процессе оценки. Важным этапом является спецификация целей и
ожидаемых эффектов.
Оценивающий должен учитывать не только цели, сформулированные руководством и
персоналом, но и другие возможные последствия. Проблема нередко заключается в том,
чтобы гарантировать конкретизацию целей: насколько должны увеличиться заработки,
на сколько процентов должна повыситься успеваемость в школе или количество
оправдательных судебных приговоров. В противном случае результаты трудно измерить
точно. Кроме того, помимо результатов необходимо уточнить переменные-прецеденты
(входные данные) — те факторы, которые обеспечивают контекст программы и налагают
на нее ограничения. Лица, проводящие оценку, выявляют определяющие особенности
организации или сообщества по мере того, как те вовлекаются в программу, социальный
класс клиентуры, общую атмосферу в организации и характер проблем, с которыми клиенты
обращаются за услугами. Кроме того, оценивающий должен уточнить промежуточные
переменные — подготовку персонала, реализующего программу, и предполагаемые
взаимосвязи между различными компонентами или мероприятиями, входящими в состав
программы. На всех этих этапах важную роль играет анализ программных документов и
интервью с персоналом и представителями сообщества. Все эти мероприятия помогают
определить предмет измерения.
258
Далее необходимо определить методы измерения и учесть проблемы, сопряженные с
проведением измерений, которые будут использованы в оценке. Сначала нужно отобрать
валидные методы измерения переменных, выделенных в ходе анализа. Так, например,
социальный класс клиентов может быть одной из переменных-прецедентов, однако существует несколько способов оценки-принадлежности к социальному классу, и приходится
делать обоснованный выбор между этими методами. Аналогичным образом необходимо
тщательно отобрать измеряемые показатели желаемого результата, например,
увеличение дохода, более активное участие в жизни сообщества, большая уверенность в
себе или уменьшение числа случаев госпитализации. Как мы уже отмечали в главе,
посвященной обследованию, определение критериев эффективности является решающим;
многие исследования споткнулись на критериальной проблеме. Выбор критериев —
нелегкое дело. Возьмем, к примеру, разницу между либеральным и консервативным
политическим климатом. Архиконсервативный администратор может желать лишь
доказательств того, что прохождение программы позволяет снизить расходы на выплаты
людям пособий, тогда как архилиберал может быть заинтересован в счастье и социальной
активности клиентов. Специалист, занимающийся оценкой, также должен учитывать
надежность и валидность всех показателей. Клинические и социальные психологи
разработали множество тестов, шкал установок и других методов измерения, могущих
быть использованными при оценке.
По завершении всех этих этапов необходимо разработать схему исследования. Цель этого
этапа заключается в том, чтобы получить надежные выводы,
позволяющие говорить о взаимосвязи программы с наблюдаемыми результатами. Как
упоминалось выше, экспериментальная схема суммирующей оценки требует
предварительного и итогового тестирования групп, сформированных путем#произвольного
распределения. Произвольность важна для того, чтобы эксперимент удовлетворял
статистическим допущениям независимости, т. е. гарантировал, что как измеряемые, так и
неучтенные переменные равномерно распределены по обеим группам. Произвольному
распределению во многих ситуациях препятствуют многочисленные административные и
этические проблемы, а потому для таких случаев Кук и Кэмпбелл (Cook & Campbell,
1979) предусматривают квазиэкспериментальные схемы.
Как уже упоминалось выше в отношении исследований в целом, в ходе оценочных
исследований приходится учитывать две основные проблемы. Кэмпбелл сформулировал их
в своей классической статье, посвященной оценке и озаглавленной «Реформы как
эксперименты» {Reforms as Experiments, Campbell, 1969). Внутренняя валидность
связана с ответом на следующий вопрос: можем ли мы заключить, что программа
действительно произвела желаемые эффекты? Единственный способ ответить на этот
вопрос — максимально тщательно проанализировать иные возможные, не связанные с
программой, причины полученных результатов. Например, если программа проводится в
школе, то одинаков ли соци-оэкономический статус детей, участвующих в экспериментальной
программе, и детей из группы сравнения? Повлияло ли на них повышенное внимание,
оказанное в экспериментальной программе? Оказал ли влияние на результаты выход
отдельных детей из программы? Имели ли место такие статистические феномены, как
регрессия к среднему (тенденция крайних показателей приближаться к средним)?
Особо важной проблемой является рассмотренный ранее эффект плацебо. Кэмпбелл
приводит длинный перечень возможностей, подлежащих учету при выявлении
альтернативных объяснений получаемых результатов; и оценивающий должен
заблаговременно принять во внимание эти возможности и исключить как можно большее
их число.
Кроме того, как упоминалось выше в связи с исследованиями в психотерапии, под
внешней валидностью понимается возможность обобщения полученных дранных на
различные условия, категории людей и временные периоды. Во избежание проблем состав
259
испытуемых должен быть максимально репрезентативным по отношению к популяции,
являющейся объектом генерализации.
Сам по себе эксперимент должен проводиться естественным образом в типичной
обстановке, с тем чтобы можно было использовать ту же программу повсеместно. Если
эксперимент удается воспроизвести в нескольких различных группах и средах, то
результаты становятся еще более убедительными. Одно из критических замечаний в адрес
лабораторных исследований заключается в том, что они не распространяются на полевые
условия. Однако Андерсон, Линдсей и Бушман (Anderson, Lindsay & Bushman,
1999) утверждают (подкрепляя слова свидетельствами, полученными в ходе
многочисленных исследований), что социально-психологические эксперименты
обладают хорошей внешней валидностыо и не являются исключительно тривиальными.
Безусловно, разработка схемы должна также сопровождаться тщательным планированием
и консультированием, касающимся обработки и анализа данных. Так как в исследованиях
результатов часто приходится оперировать многими переменными, нередко возникает
необходимость в многомерном анализе (Spector, 1981); это означает, что должны быть
применены статистические процедуры для определения влияния всех наиболее
характерных особенностей программы на различные показатели результата.
На заключительном этапе оценки после проведения исследования и получения
благоприятных результатов необходимо обеспечить утилизацию и распространение
данных. К сожалению, специалисты, занимающиеся оценкой, часто бывают разочарованы
весьма скромным влиянием своих напряженных усилий. Важной причиной столь низкой
утилизации является неспособность привлечь к разработке исследования руководство
учреждений и группы планирования. Во избежание этой проблемы оценщикам следует с
самого начала задумываться над тем, как результаты их работы будут приняты организацией, и как будет осуществляться их распространение. Важно также прибегать к помощи
лиц, принимающих ключевые решения, вовлекая их в процессы по планированию и
интерпретации исследования. • Если программа связана со сферой законодательства и
различными факторами политического давления, то проблема формулирования процессов
и результатов оценки еще более усложняется. При смене политической администрации,
правил или источников финансирования проект может подвергнуться изменениям в самый
разгар своего осуществления. Другие проблемы связаны с сопротивлением, которое
оказывают организации, не желающие перемен. Особо деликатным является обращение с
данными, могущими повлечь за собой сокращение рабочих мест, найм дешевой рабочей
силы взамен профессионалов или изменения, касающиеся профессиональных обязанностей
сотрудников или «территориальных влияний». Мы должны отметить, что
«территориальные войны» (споры о границах систем) между организациями могут быть
вызваны несколькими скрытыми причинами, среди которых а) сохранение или приобретение ресурсов или контроля; б) уклонение от роста задолженностей; в) следование
внешним приказам с целью создать впечатление об организации, как о более
эффективной, при одновременном сдерживании или сокращении затрат.
Мероприятия, связанные с оценкой, варьируют в широких пределах по своему объему и
качеству. Любое отдельно взятое оценочное исследование может не включать в себя
полный набор перечисленных здесь этапов. При этом каждый из последних сам по себе
может являться предметом исследования — например, можно изучать надежность и
валидность того или иного критерия результата или
проследить распространение данных. С точки зрения формальных схем исследований,
процедуры, которые в реальном мире именуются оценкой, также подвержены
значительной вариативности. Отдельные ее разновидности вряд ли можно назвать типичным исследованием. Так, первые руководители программы с участием добровольцев из
«Корпуса мира», оказывающих гуманитарную помощь в других странах, уверенно
полагались на отчеты журналистов, отправлявшихся за рубеж и изучавших мнения
добровольцев, а также на мнения американского и местного персонала об успехах и
260
неудачах проектов. Руководители многих краткосрочных программ — к примеру,
семинаров — просят участников лишь заполнить анкету и выразить свое отношение к
происходящему. Обычные методы оценки преподавания в колледжах редко выходят за
рамки изучения мнений учащихся и педагогов, хотя измерение уровня успеваемости
учащихся до и после прохождения курса имело бы большее отношение к оценочным
задачам. Оценка — регулярно проводимая процедура, но она редко выполняется
систематически, в соответствии с последовательностью этапов, описанной в предыдущем
разделе. Безусловно, многие задачи не требуют осуществления столь формализованной и
дорогостоящей операции; достаточно бывает ознакомиться с мнениями участников.
На стадиях разработки и реализации проекта по оценке программы необходимо
тщательно обдумать этические аспекты этого мероприятия. Как говорилось в главе 3, при
оценочном исследовании программ надлежит уважать участников программы, защищать
их от нанесения какого-либо ущерба и гарантировать, что исследование действительно
«поможет им, не причинив вреда». Помимо защиты испытуемых, участвующих в оценке
программы, исследователи должны подтвердить, что обладают уровнем образования,
подготовки и опыта, необходимым для адекватной реализации оценки программы и интерпретации полученных результатов. Для дополнительной информации мы призываем
читателя вернуться к главе 3 и этическим рекомендациям АПА.
Несмотря на важность оценки широкомасштабных программ, расходующих миллионы
долларов на образование, здравоохранение, контроль над преступностью и на другие
области деятельности и проблемы, в их отношении трудно подыскать образцовые примеры
качественно проведенных исследований результатов наподобие тех, что были описаны
выше. Как государственные, так и частные организации неоднозначно относятся к оценке
собственной деятельности и редко выделяют достаточные средства для найма и
подготовки персонала, необходимого для эффективного исследования своих программ и
формулировки выводов, могущих касаться изменений в их социальной политике. Как уже
упоминалось выше, в 1965 г., признавая тот факт, что первые пять лет жизни ребенка
оказывают особо сильное влияние на его готовность к школьному обучению и
успеваемость, правительство США учредило всестороннюю программу дошкольного
образования для бедных детей и их семей, названную «Раннее развитие» («Head Start»).
Федеральная поддержка в виде грантов побудила все 50 штатов учредить местные
программы. Результаты исследований по оценке этой важной формы
дополнительного обучения детей в возрасте 3-4 лет несколько противоречивы
(Bronfenbrenner, 1975; Rivlin, 1978). В исследованиях, касавшихся детей младшего
возраста и младенцев, были получены более впечатляющие результаты. Риппл,
Гиллиэм, Чанана и Циглер (Ripple, Gilliam. Chanana & Zigler, 1999) предприняли
обзор исследований программы «Head Start» и других дошкольных программ,
проводившихся в отдельных штатах, и выявили высокую степень вариативности
мероприятий, предлагавшихся различными штатами. Они заключили, что качество
и доступность финансируемого государством дошкольного образования для детей
из бедных семей зависят от места проживания семьи: «Если дети живут в Джорджии, то им повезло, но если они родились за чертой, отделяющей этот штат от
Алабамы, им повезло уже значительно меньше» (р. 341). Тей и Реми (They & Ramey,
1999) констатируют, что качественно составленные программы хорошо
зарекомендовали себя, и предлагают сочетать федеральную политику с местной, а
также усовершенствовать методы сбора данных и постоянного мониторинга
программ.
Любопытный пример весьма характерных результатов оценки приводит Кислер
(Kiesler, 1980) — это резюме работы, проведенной Каммингсом и его коллегами
(Kiesler, Cummings & VandenBos, 1979) в больницах компании Kaiser-Permanente, штат
Калифорния. Эти больницы работают в структуре крупной организации
здравоохранения, практикующей предварительную оплату медицинских услуг, в
261
отличие от системы оплаты по факту — различие, которое, судя по всему,
сказывается на возможности генерализации результатов. Проведенные исследования говорят о пользе учета такого показателя, как маргинальная полезность
(marginal utility) психологической службы — т. е. эффекта от психологического
консультирования и психотерапии,возникающего в дополнение к уже оказанным
системой здравоохранения услугам. Предполагается, что добрая половина
проблем, с которыми люди обращаются к лечащим врачам, имеют в основном
психологическую природу, и во многих таких случаях пациентам безосновательно
назначается хирургическое, медикаментозное и другие виды лечения, нацеленного
на избавление от соматической патологии. Каммингс и его группа собрали базовые
данные о пациентах, обращающихся за помощью в учреждения фирмы KaiserPeimanente. Они обнаружили, что люди, переживавшие эмоциональный стресс, очень
часто прибегали к услугам врачей, и в контексте исследования часть таких людей
стала направляться на краткосрочную психотерапию. Исследователи выяснили,
что лишь один психотерапевтический сеанс способен сократить востребованность
врачебных услуг на 50% в ближайшие пять лет. Если же сеансов было проведено от 2
до 8, то обращение за дорогостоящими врачебными услугами сокращалось на 75%.
Кислер сообщает и о других исследованиях,
в ходе которых были получены аналогичные результаты. В частности, такого рода
данные и подобные исследования широко использовались с целью создания
прецедента и включения психологических услуг в перечень тех, что охватываются
системой медицинского страхования. Поддержка таких исследований важна не
только потому, что служит на благо профессиональным интересам психологов, но
и поскольку их выводы способны оказывать влияние на государственную
политику в сфере здравоохранения.
ИССЛЕДОВАНИЕ, ОЦЕНКА И СОЦИАЛЬНАЯ ПОЛИТИКА
Психологические исследования и оценка имеют большое значение для
формирования государственной социальной политики. Психологов довольно часто
просят выступить перед законодательными органами, Конгрессом и судами
Соединенных Штатов. Они выступают в качестве экспертов, располагаю щих
данными о результатах исследований, оказывая помощь законодателям и судьям,
чьи познания в психологии могут ограничиваться обывательским уровнем, но
которые обязаны принимать решения, влияющие на судьбы многих людей. Следует
указать на то, что мы не можем ожидать от политиков, чтобы они сразу и
безоговорочно принимали результаты оценочных исследований и учитывали их
при определении социальной политики и решении вопросов финансирования. Для
проведения презентаций и сообщения результатов своих исследований психологам
нужны подготовка и опыт. Психические заболевания, алкоголизм, наркомания,
суициды, убийства и другие преступления широко распространены на всей
территории Соединенных Штатов. Если в год тюремная койка обходится в США
дороже, чем год обучения в колледже, то становится очевидно, что психически
больные и поведенчески де-виантные лица отвлекают на себя колоссальные
средства, которые могли бы пойти на благоустройство общества. Существующие
системы здравоохранения и исправительные службы не в силах обеспечить лечение
всем нуждающимся — как но причине того, что для этого никогда не будет хватать
достаточно подготовленных профессионалов, так и по той причине, что на это
никогда не найдется достаточных экономических ресурсов. Согласно Кислеру,
Симпкинсу и Мортону (Kiesler, Simpkins & Morton, 1991), основная задача состоит в
том, чтобы с максимальной пользой использовать имеющихся специалистов;
привлекать альтернативных поставщиков услуг и альтернативные системы
262
(социальные сети, добровольцев и группы самопомощи); оптимально использовать
ресурсы по охране психического здоровья в существующих системах
здравоохранения, образования и социального обеспечения; гарантировать, чтобы
условия труда и стиль жизни людей также способствовали упрочению психического
здоровья. Особую важность имеет демонстрация возможностей эффективных
профилактических программ. С аналогичными проблемами столкнулись и другие страны, и
нам есть чему у них поучиться. Почему, к примеру, среди промышленно развитых стран
Соединенные Штаты занимают первое место по количеству смертей от огнестрельного
оружия и преступлений с его применением? В этом отношении есть поле для широких
дискуссий о причинах этих проблем и возможностях внесения изменений.
В отличие от многих других процветающих стран, в Соединенных Штатах услуги по
охране психического здоровья, адресованные таким категориям населения, как дети и
престарелые, по-прежнему характеризуются наличием огромной разницы между лицами,
имеющими страховку, и теми, у кого ее нет, — между бедными и богатыми. Многие
дети растут в нищете и проживают в трущобах, где быстро приучаются к наркотикам,
проституции и другим преступлениям. Проблемы с лечением и уходом существуют и для
пожилых людей, нередко получающих, к примеру, чрезмерные объемы лекарственной
терапии. Основные вопросы исследований, касающихся социальной политики, звучат так:
чем вызвано сопротивление переменам и как .можно осуществить эффективные
изменения? Кроме того, профилактические меры, несмотря на все свои очевидные преимущества, слишком активно игнорировались на протяжении многих лет и нуждаются в
более убедительных исследованиях, посвященных результатам их реализации.
Кислер и коллеги (Kiesler et al, 1991) замечают, что политика охраны психического
здоровья неизбежно является широкомасштабной и междисциплинарной по своему
характеру. Если психологи намереваются играть заметную роль в этих процессах, им
придется набраться терпения и ознакомиться с экономическими моделями,
эпидемиологией и техниками компьютерной имитации, которые начинают использоваться
в данной отрасли. Полноправное участие психологии в исследованиях и оценочных
процедурах, касающихся общеполитических вопросов, важно не только для преуспевания
профессии, но и для благополучия пациентов. К вопросам социальной политики мы
вернемся в последней главе, а также будем время от времени затрагивать их на
протяжении всей книги.
КОММЕНТАРИИ
Оллендик (Ollendick, 1999), покидая ноет президента отдела клинической психологии
АПА, подтвердил актуальность идеала модели подготовки ученого-практика,
разработанной Боулдером в конце 1940-х гг., заявив, что методологию исследований нужно
преподавать в контексте клинических проблем. Он сравнил клиническую психологию с
такими прикладными науками, как инженерное дело и архитектура. Инженеры, возводя
свои мосты, опираются на науку, иначе построенные ими сооружения рухнут. Архитекторы должны проектировать здания и городские площади не только исходя из научной
основы; они также должны учитывать ценности и архитектурные стили, которые совпадали
бы с характером деятельности и стилем жизни людей, населяющих эти пространства.
Фундаментальную важность имеет глубокая заинтересованность в проведении
исследовании и оценке собственной деятельности, независимо от того, какой профессии
принадлежит специалист. В основе обоих аспектов исследования — как связанного с
открытием, так и касающегося обоснования — лежат восприимчивость и
наблюдательность. Профессиональная подготовка в сфере клинической психологии
требует изучения как фундаментальной психологической науки, так и прикладного мира
людских проблем и возможностей. И тут и там можно заблудиться. Оказание людям
263
помощи может представлять собой настолько захватывающее занятие, что забываешь
осмотреться по сторонам и многое упускаешь из виду. Однако и сугубо академический
исследователь рискует постепенно изолироваться от реальной жизни и забыть, что набор
данных, полученных для популяции депрессивных людей, является лишь абстрактным
свидетельством той боли и тех трудностей, которые переживают испытуемые. Задача
состоит в том, чтобы поддерживать все аспекты клинической работы в контакте друг с
другом, так чтобы научное «построение социальной реальности» не затерялось в облаках
оторванной от практики и официозной теории, и чтобы практические клинические
мероприятия соответствовали реальности и не сводились лишь к ритуалам, подсказываемым интуицией. Оба эти аспекта подвержены и экономическому давлению, а потому
мы вынуждены задаваться вопросом, не сводится ли наша работа к умиротворению богов
финансирования или ублажению богов обязательств. Читатель, вероятно, заметил, что на
протяжении всей данной главы мы периодически высказывали предупреждения и опасения, касающиеся этических и правовых проблем.
Резюме
В этой главе мы обсудили, что такое подотчетность и как клинические психологи
отвечают за анализ своей профессиональной деятельности и ее дальнейшее развитие,
оставаясь в курсе новых исследований и проводя оценку. Источником расширения клинических знаний является также личный опыт и осмысление путей возможного
усовершенствования и тестирования своей деятельности. И хотя не все специалисты
располагают временем и ресурсами для проведения исследований, потребителями
исследований являются все. Клиницисты не должны быть лишь пассивными
потребителями, они должны также уметь оценивать и критиковать исследования, с
которыми они знакомятся. Мы проанализировали разнообразные методы и аспекты
исследования, в частности разборы случаев из клинической практики, исследования с
участием отдельных испытуемых и эксперименты. Мы отметили проблемы, возникающие
при определении критериев, касающихся результатов терапии, и важность учета
эффектов плацебо при попытке объяснить результаты исследования или
вмешательства. Мы отметили важность установления не только работоспособности
вмешательства в условиях контролируемого исследования, но и его эффективности
в реальном мире. Далее мы описали способы объединения больших количеств
исследований посредством метаанализа. Оценка программ является еще одной ветвью
исследований, которая касается природы лечебных программ или функционирования
систем. Оценка может касаться либо процесса, либо результатов; аналогичным
образом она может быть формирующей или суммирующей. Мы рассмотрели этапы
разработки оценочного исследования и его принципиальную зависимость от
готовности оцениваемой системы к ведению документации.
Рекомендуемая литература и источники
О психологических исследованиях имеется обширная информация. Тем, кого интересует
общее введение в статистические методы исследования или обзор статистических
методов, используемых в психологии, поможет книга «Statistics for the Behavioral
Sciences» (Gravetter & Wallnau, 1988). Методы клинического исследования описаны в
ряде фундаментальных работ, одной из которых является книга «Handbook of Research
Methods in Clinical Psychology» (Kendall & Butcher. 1999). Вопросы оценки программ
хорошо освещены в работе Росси, Фримена и Лнпси (Rossi, Freeman & Lipsey, 1998).
Если обратиться к более специальным клиническим вопросам, то имеет смысл
ознакомиться со следующими трудами: Статья в Science, резюмирующая и комментирующая клинические подходы к оценочным суждениям в противовес
статистическим (Dawes, Faust & Meehl, 1989); серия статей по процессуальным
психотерапевтическим исследованиям под редакцией Бейтлера (Beutler. 1990), а также
264
книга «The Heart and Soul of Change: What Works in Therapy» (Hubble & Duncan, 1999).
Последние сведения, касающиеся исследований, содержатся в многочисленных
специальных журналах и размещены на соответствующих вебстраницах, некоторые из
которых были упомянуты в конце главы 1 принять решение. Психолог
ГЛАВА 7
ВВЕДЕНИЕ В ФОРМЫ ВМЕШАТЕЛЬСТВА:
ПСИХОТЕРАПИЯ И КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ
Эта глава открывает серию глав, посвященных психологическим методам лечения.
Вслед за ней мы обсудим лечение детских расстройств, патологии зрелого и
пожилого возраста, а затем обратимся к более крупным (межличностным)
системам. В настоящей главе мы сначала рассмотрим, что понимается под
психологическим вмешательством и терапией. Мы будем опираться на материал,
уже коротко рассмотренный в главе 3 и касающийся целей и планов вмешательства и
терапевтических контрактов, после чего подробнее коснемся основных теорий,
упомянутых в конце главы 2. После подробного знакомства с идеями и процессами,
находящими применение в большинстве разновидностей терапии, мы рассмотрим
сходство, существующее между разными подходами, и обсудим тему
психологического консультирования.
ПРИРОДА И ЗАДАЧИ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА И ТЕРАПИИ
Почему мы используем термин вмешательство? Хотя в данной главе мы будем
говорить главным образом о психотерапии, нам следует помнить, что
любой профессиональный контакт содержит элементы вмешательства. Как уже
говорилось в главе 3, под вмешательством, intervening (от латинского слова,
означающего «встревать (вступать) между»), понимаются попытки в том или ином
отношении изменить человеческую жизнь. Эти изменения могут быть крупными
и мелкими, негативными и позитивными. Иногда этот термин имеет негативный
оттенок, подразумевая вторжение в личную жизнь индивида. Людей,
занимающихся профессиональной помощью людям, объединяет общее благородное намерение приложить все силы к тому, чтобы способствовать благополучию
своих клиентов и прежде всего не навредить. На профессионалах также лежит
обязанность оценивать эффективность различных форм вмешательства и развивать
наиболее эффективные из них. Психолог может предпринимать вмешательство
самыми различными способами. Рассмотрим следующие ситуации.
Мать, охваченная истерикой, звонит но горячей телефонной линии и просит помочь
успокоить орущего ребенка. Консультант по кризисным ситуациям начинает спокойно
беседовать с ней, мать успокаивается и соглашается перезвонить через час. В конце дня
курирующий работу консультанта навещает кризисный центр и разбирает с
консультантом все случаи, произошедшие за день.
Девушка-подросток заходит в клинику и обращается к работающему на
некоммерческой основе психолог,', желая обсудить, как быть с беременностью: сделать
аборт или все рассказать маме и отдать ребенка на усыновление. Специалист помогает
девушке встречается в тюрьме с заключенным, который в начале их контакта озлоблен,
265
подавлен и необщителен. После второй встречи заключенный соглашается пройти
несколько тестов. По окончании тестирования он говорит, что чувствует себя лучше,
хотя никакой формальной психотерапии не проводилось.
Консультант при колледже беседует с новичком о выборе профессии. После
вступительной дискуссии учащийся выполняет тест профессиональных интересов, а
затем вместе с консультантом анализирует его результаты и показатели своей
успеваемости. Он так и не приходит к окончательному решению, тем не менее после
беседы он начинает намного лучше представлять себе имеющиеся у него возможности.
В День выбора профессии психолог проводит беседу с учащимися средней школы.
Некоторые ученики решают посвятить свою жизнь психологии.
Родители убеждают свою испытывающую глубокую депрессию дочь побеседовать со
священником, который прошел подготовку в области психологического
консультирования.
Психолог, работающий в небольшом частном учреждении, договаривается по телефону
о (первичной, предварительной) встрече с человеком, проявляющим признаки
сильнейшей тревоги.
Психолог встречается с новым больным в психиатрическом отделении, чтобы приступить к
серии тестов для определения характера и степени тяжести его расстройства.
Военного психолога привлекают к «психологическому вскрытию» лица,
предположительно убившего нескольких человек, а затем покончившего с собой. Задача
специалиста заключается в том. чтобы разобраться в обстоятельствах смерти 35-летнего
военного, который, как считают, убил жену, двоих детей и себя, когда выяснил, что его
жена завела через Интернет «виртуальный роман» с женщиной.
Работая консультантом при психиатрическом лечебном заведении, психолог
разрабатывает программу тренинга базовых социальных навыков для регрессирующих
шизофреников, находящихся на стационарном лечении.
Психолог, сотрудник крупного полицейского департамента, проводит сеансы ролевых
игр с целью помочь полиции научиться справляться со случаями бытового насилия.
Сеансы предназначены для «тренеров тренинга»; это означает, что по завершении
тренинга специально отобранные полицейские самостоятельно будут проводить
программы тренинга в полицейских участках по всему городу.
Во всех перечисленных случаях люди вступали в контакт с профессионалом (или
с лицом, прошедшим подготовку у профессионала) с целью решения своих личных
проблем или избавления от эмоционального дистресса, после чего их
представления о себе и об окружающем мире, а нередко и их дальнейшее поведение
претерпевали те или иные изменения.
В этом смысле можно говорить О ТОМ, ЧТО имело место вмешательство. Первые
встречи с клиентами или потенциальными клиентами особенно важны, поскольку
они способны предопределить отношение клиента к лицу, оказывающему помощь,
и к ситуации, в которой эта помощь оказывается. Как указывалось в предыдущих
главах, методы оценки, применяемые психологом, во многих случаях оказывают
влияние и на восприятие пациентами самих себя. Какое же место занимает
психотерапия среди этих форм вмешательства в малые и большие (терапевтические)
системы?
Что такое психотерапия?
Ответ клинического психолога на вопрос о том, что такое психотерапия,
определяется его подходом к оказанию помощи, его конкретной теоретической
ориентацией и его профессиональными обязанностями. Хотя при попытке дать
точное определение психотерапии возникают значительные трудности, мы можем
считать удачным рабочее определение, которое предлагает Норкросс:
266
Психотерапия представляет собой информированное и целенаправленное применение
клинических методов и межличностных установок, выводимых из устоявшихся
психологических принципов, с целью оказания помощи людям по изменению их
поведения, когиниций, эмоций и/или других личных характеристик в направлениях,
представляющихся желаемыми участникам (терапевтического процесса) (Norcross,
1990, р. 218).
Это определение носит весьма общий характер и во многом применимо ко всем
вышеперечисленным формам вмешательства. Спросите любого прохожего, как он
или она понимает психотерапию, и вам ответят, что психотерапия — это когда 2
человека беседуют друг с другом в приемной с глазу на глаз, сидя по обе стороны
стола (или один из них лежит на кушетке). В их сознании сразу возникает диада,
пара общающихся людей. Один из них является экспертом, оказывающим помощь, а
другой — лицом, за этой помощью обратившимся. Именно такую ситуацию мы в
общем и целом будем иметь в виду, говоря о психотерапии. При любых формах
вмешательства и па любом системном уровне главным аспектом является
коммуникация — вербальное и невербальное взаимодействие между людьми. Другим
важнейшим аспектом являются доверительные и конфиденциальные отношения
между теми, кто оказывает помощь, и теми, кому она оказывается, — достаточно
доверительные и уважительные для того, чтобы можно было продолжить работу
по выявлению и разрешению проблем. Как явствует из определения психотерапии,
предложенного Норкроссом, ее задачи заключаются в продвижении личных чувств,
мыслей и действий по направлению к желаемым целям. Желаемым — кем? Этот
важнейший вопрос требует совместной проработки обеими участвующими сторонами.
Как мы периодически упоминали, терапевтическое вмешательство
осуществляется в культурной среде, способной оказывать влияние на
межличностные взаимодействия. На протяжении всей истории человечества в любой
культуре происходил отбор и подготовка специальных людей, занимающихся избавлением
членов общества от страданий и недееспособности. Джером Франк (Frank, 1974, р. 1-3)
рассматривает психотерапию в широком смысле, видя в ней форму убеждения
деморализованных людей. Социально узаконенный целитель встречается со страждущим
ограниченное число раз. Эти встречи сопровождаются ритуалами, некоторые из которых
могут носить физический или медицинский характер, но в целом представляют собой
оказание влияния посредством действий и слов. В современной западной культуре
психологи, психиатры, социальные работники и некоторые другие категории людей также
наделены правом прибегать к ритуалам психотерапии и консультирования с целью помочь
страдающим людям. Этот антропологический экскурс в историю напоминает нам о
важности знания терапевтом условий, в которых живут его клиенты.
Некоторые из вышеприведенных коротких примеров касаются консультантов и
консультирования. Существуют ли какие-то отличия психотерапии от того, что именуется
консультированием? В слове консультирование заложен гораздо более широкий смысл,
чем в слове «психотерапия». Юристы, священнослужители, реабилитационные
работники, школьные консультанты-наставники, подготовленные парапрофессионалы
(лица без специального образования) по борьбе с наркоманией и многие другие лица, не
являющиеся психологами, нередко именуются консультантами и консультируют клиентов.
Консультанты часто предоставляют клиентам информацию, касающуюся решения их
личных проблем и преодоления жизненных трудностей. Кроме того, существует путаница
между расхожим употреблением слова консультирование и термина консультационная
психология. Как мы объяснили в главе 1, когда мы говорим о докторских степенях, мы
наблюдаем значительное пересечение между профессиями клинической и
консультационной психологии. Главное различие, следовательно, заключается в том, что
консультирование — более общий термин, касающийся всех возможных проблем, тогда
267
как психотерапия работает с более конкретными психологическими расстройствами и
затруднениями. Психологи, имеющие докторскую степень, обычно называют свою
профессиональную деятельность психотерапией, если она осуществляется в рамках
медицинской ориентации; тогда как психологи, работающие в системе образования,
нередко употребляют слово консультирование. В конце (заключительной части) этой
главы мы еще раз вернемся к консультированию.
В типичной клинике или больнице вновь поступившие пациенты, которым в
дальнейшем предоставляется психотерапевтическая помощь, проходят через несколько
этапов:
1. Они обращаются за помощью по направлению от профессионала — врача,
социального работника или психолога. Если речь идет о частной практике, то люди
чаще всего приходят самостоятельно, либо найдя профессионала по телефонному справочнику, либо воспользовавшись рекомендацией друзей. Новый пациент, приходящий в
клиническое учреждение, обычно обеспокоен — его волнуют вопросы: нет ли у меня
психического заболевания? Что скажут люди, узнав, что я был на приеме у психолога? Что
они со мной будут делать? Ребенок обычно приходит с кем-то из родителей и, как
правило, плохо понимает, зачем его привели.
2. Первый контакт происходит в приемной. Обычно будущий клиент заполняет анкеты и
получает некоторую информацию о деятельности клиники или больницы, а также ответы
на некоторые свои вопросы.
3. Далее, как правило, проводится оценка состояния и потребностей новых пациентов,
которая может варьировать от короткого интервью до длительного тестирования с
применением многочисленных тестов.
4. На основании оценки принимается решение о показанности психотерапии, и если она
показана, то это решение дополняется ориентировочными задачами лечения. На этой
стадии у пациента снова может возникнуть беспокойство: что такое психотерапия?
Как будут протекать встречи? Понравится ли мне психолог, и будет ли он по
настоящему заинтересован в разрешении моей проблемы?
На ранних этапах работы с пациентом психолог объясняет ему и анализирует
совместно с ним смысл и природу психотерапии, добиваясь
5. согласия или договоренности, касающейся плана работы. Это обеспечивает своего рода
контракт, который в дальнейшем можно изменить с учетом новой информации и
дальнейшего развития ситуации.
6. За этим следуют терапевтические сеансы, которые в итоге приводят к следующему
этапу, завершению.
7. Завершение может быть как спланированным, так и констатироваться по факту. Иногда
пациенты перестают посещать терапевтические сеансы или прекращают лечение вопреки
рекомендациям, но, если завершение протекает запланировано, обе стороны понимают,
что происходит, и могут оценивать результаты.
8. Можно запланировать одну или несколько контрольных сессий — через несколько
недель или месяцев.
9. Сознательные психологи осуществляют также профессиональную оценку результатов
и процесса психотерапии, иногда проводящуюся в составе плана исследования.
Теперь вернемся к более детальному рассмотрению основных (наиболее значительных)
теоретических подходов, представленных в конце главы 2. В главе 2 мы предложили
вашему вниманию короткое введение в психоанализ и биографию Зигмунда Фрейда,
рассмотрели поведенческие и когнитивные теории Б. Ф. Скиннера и Альберта Эллиса, а
также гуманистическое направление на примере полхода Карла Роджерса.
Модуль 7.1 . Сокращённый перечень разновидностей терапии
268
Адлерианская терапия Поведенческая терапия Биоэнергетика
Биологическая обратная связь Семейная терапия по Боуэну Когнитивная терапия
Коммуникационная терапия Танцевальная терапия Экзистенциальная терапия
Экспозиционная терапия Десенсибилизация и(переориентация) движений глаз
Феминистская терапия
Гештальт-терапия
Имплозивная терапия
Логотерапия
Мотивационное интервьюирование
Мультимодальная терапия
Нарративная (повествовательная)
терапия
Терапия обьектных отношений
Персонально-центрированная
Терапия
Психоанализ
Психодинамическая терапия
Рационально-эмотивная терапия
Терапия реальностью
Семейная терапия по Сатир
Терапия самоконтроль
социальное научение
Терапия, сфокусированная на процессе
лечения
Стратегическая терапия
Структурная терапия
Транзактный анализ
Транстеоретический подход
Психоаналитическая терапия
. Здесь мы подробнее коснемся этих направлений, хотя можем лишь кратко
упомянуть сотни других разновидностей клинической терапии.
Сокращенный перечень названий этих разновидностей представлен в модуле 7.1.
Помимо этого мы отсылаем заинтересованного читателя к обзору «Systems of
Psychotherapy» (Pro-chaska & Norcross. 1999 — см. русский перевод; IIpo-хазка,
Норкросс. Системы психотерапии. — СПб.: прайм-Еврознак, 2005) и «Handbook of
Comparative Interventions for Adult Disorders» («Сравнительный обзор и руководство
по формам вмешательства по работе с расстройствами у взрослых клиентов»)
(Hersen & Bellack, 1999) — двум книгам, которые посвящены обсуждению широкого
круга различных подходов к клиническим формам вмешательства, направленных на
разрешение проблем, возникающих в зрелом возрасте.
Как указывалось выше, двумя главными аспектами психотерапии являются теория
и техника. Теории могут варьировать между собой по степени своего
сосредоточения на биологических аспектах в противоположность
социопсихологическим, на прошлом в противоположность настоящему и на
мышлении в противоположность эмоциональной сфере или поведению. Некоторые
теории подчеркивают роль ограниченного числа техник, другие предлагают
пользоваться многими техниками. Мы проанализируем наиболее распространенные
подходы подробнее, приведем примеры используемых ими техник и наметим дальнейшие перспективы их развития.
РАЗНОВИДНОСТИ ПСИХОДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
Данная теория личности и терапии зародилась в медицинском контексте, базируясь
на представлении о том, что задачей клиницистов является лечение патологий. Как
упоминалось выше, Фрейд назвал свой метод психоанализом, однако мы будем
пользоваться термином психодинамика, включающим как психоанализ, так и
широкое многообразие подходов, развившихся на основе воззрений Зигмунда
Фрейда, каждый из которых подчеркивает важную роль бессознательного. Под
словом динамика понимается психологический аналог физической динамики,
269
которая изучает силы, выводящие предмет из состояния инерции или равновесия.
Психодинамических психотерапевтов интересуют силы, производящие
(психологические) изменения — в частности, эмоции, инстинкты, мотивы и
конфликты. Как же начиналось развитие этого направления?
Эволюция воззрений Фрейда
История психоаналитических воззрений Фрейда — это прежде всего история
блестящего мыслителя, открывавшего на протяжении своей долгой жизни (18561939) все новые и новые горизонты. Он находился под влиянием самых разнообразных
сил — начиная с общественного неодобрения и заканчивая появлением теоретиковконкурентов. Одни его идеи нашли подтверждение в реальных фактах, тогда как
другие оказались опровергнутыми или подверглись модификации. На первых порах
Фрейд работал преимущественно в одиночку, что, вероятно, мешало ему осознать
свою тенденциозность и недостатки, присущие любому из нас. Физика и
биология, на примере которых он моделировал отдельные свои мысли, также
пребывали еще в зачаточном состоянии. Некоторые идеи, вызывавшие живейший
интерес во времена Фрейда, впоследствии были опровергнуты (например
биологические представления Ламарка, считавшего, что приобретенные признаки
могут наследоваться).
Каким образом рассматривал Фрейд психологические проблемы? В материале
модуля 7.2 приведен отрывок из книги «Исследование истерии», написанной им в
1895 г. (Breuer & Freud, 1895), который красноречиво демонстрирует характер его
ранних идей.
Модуль 7.2 Образчик ранних представлений Фрейда – Катарина
Ряд выдержек из книги «Исследование истерии» (Breuer S. Freud, 1895] является
идеальной иллюстрацией мышления Фрейда. Мы можем ознакомиться с его
представлениями о сексуальной этиологии неврозов, а именно о том, что впечатления
так называемого досексуального периода, которые, казалось бы, никак не влияют на
развитие ребенка, позднее приобретают травмирующую силу, выступая в качестве
воспоминаний. В этом коротком отрывке рассказывается, как Фрейд во время
путешествия по австрийским Альпам встречается с одной из молодых женщин, работающих
в селении у подножья горы. [Сегодня многие последователи Фрейда отказались бы
консультировать девушку без соблюдения договоренностей, касающихся проведения
анализа, вне условий клиникида еще и бесплатно
В летние каникулы я совершал поездку в Хохе Тауер [это один из наиболее высоких
районов в Восточных Альпах), чтобы на некоторое время забыть о медицине, более всего
— о неврозах. Это почти удалось мне, когда однажды я свернул с главной дороги на гору,
которая лежала несколько в стороне и была известна как своими видами, так и хорошей
хижиной для туристов. После энергичного восхождения я достиг вершины и, чувствуя себя
освеженным и отдохнувшим, сидел в глубоком размышлении, любуясь раскинувшейся внизу
панорамой. Я так глубоко задумался, что в первый момент не принял на свой счет слова,
которые достигли моего слуха: «Вы ведь доктор, господин?» Но вопрос был адресован мне;
его задала угрюмо глядевшая девушка лет 18, которая прислуживала в хижине, когда я
там закусывал, и которую хозяйка называла Катариной. Судя по ее одежде и манере
держаться, она была не служанкой, а, без сомнения, дочерью или родственницей хозяйки.
Придя в себя, я ответил: «Да, я доктор, но откуда ты знаешь?»
«Вы написали свое имя в книге посетителей, господин. И если бы вы могли уделить мне
несколько минут... Дело в том, господин, что у меня плохо с нервами. Я ходила к доктору в Л...
и он кое-что мне прописал, но мне по-прежнему плохо». Итак, я снова столкнулся с неврозом,
270
потому что ничего другого не могло быть с этой сильной и крепкой девушкой с несчастными
глазами. Я заинтересовался, какой же невроз мог расцвести на высоте 6 тысяч футов над
уровнем моря, и стал расспрашивать девушку. Я передаю последовавший между нами
разговор так, как он мне запомнился. «Ну, так что же вас беспокоит?»
«Я иногда задыхаюсь. Не всегда. Но иногда меня так прихватывает, что я боюсь, что совсем
задохнусь».
На первый взгляд, это не было похоже на симптом невроза. Но мне подумалось, что, может
быть, это было просто описанием, за которым скрывался приступ тревоги: девушка выбрала
из всего комплекса ощущений, возникающих при тревоге, затрудненность дыхания, придав
этому единственному фактору преувеличенное значение. «Садитесь. Как выглядит это
удушье?» «Оно находит на меня сразу. Сначала мне что-то давит на глаза. Голова
становится тяжелой, начинается ужасный гул, и так кружится, что я чуть не падаю. Затем
что-то начинает давить на грудь так, что я не могу вздохнуть... В такие минуты мне всегда
кажется, что я умираю. Вообще-то я смелая и обычно везде хожу одна — и в погреб, и в
горы. Но когда это происходит, я не смею никуда выйти. Я все время думаю, что кто-то
стоит сзади и сейчас меня схватит».
[Убежденный, что девушка действительно описывает приступ тревоги, Фрейд продолжил
расспрашивать о его содержании, интересуясь, когда и как возник самый первый приступ.
Та описала ему глубоко возмутительную сцену, когда она застигла родного дядю за
половым актом с ее кузиной, Франциской. Она обвиняла себя в разводе, который
последовал, когда тетя узнала о дядином романе с Франциской.]
«Фройляйн Катарина, если вам удастся сейчас вспомнить, что произошло с вами в тот
момент, когда был первый приступ, и что вы при этом думали, то это вам поможет».
«Да если бы я только могла вспомнить. Но я была так перепугана, что все позабыла».
[Катарина продолжила описывать, что происходило потом, когда ее симптомы
повторились, и прежде всего рвота.)
Мы (Брейер и я) часто сравнивали симптоматологию истерии с пиктографическим
письмам, которое становится понятным, если найти несколько двуязычных надписей. В
этом алфавите рвота означает отвращение. Поэтому я сказал:
«Если вас вырвало через три дня, то я думаю, это означает, что вы, когда заглянули в
комнату, испытали сильное отвращение». «Да, я действительно почувствовала отвращение, — сказала она задумчиво, — но только отчего?»
«Может быть, вы увидели какие-то обнаженные органы? В каком эти двое были виде?»
«Было слишком темно, чтобы что-нибудь разглядеть, к тому же они были одеты. Ах, если бы
я только знала, из-за чего у меня возникло отвращение!»
Не знал этого и я. Но я попросил ее продолжать и рассказать мне все, что ей приходит в
голову, пребывая в уверенности, что она будет думать
именно о том, о чем нужно, чтобы разобраться в этом случае.
[Катарина продолжила свой рассказ о том, что произошло, когда она сообщила об
увиденном тете. Затем она вдруг переменила тему.]
Но затем, к моему удивлению, девушка оставила эту тему и рассказала мне о паре
более ранних событий, произошедших за два-три года до описываемого
травматического переживания. Первые события были связаны с тем же дядей,
который стал приставать к ней, когда ей было всего 14 лет... Но в процессе этих
воспоминаний она запнулась. Она словно преобразилась. Ее лицо, до того угрюмое и
несчастное, оживилось, глаза заблестели, ей стало лучше и она казалась возбужденной. Между тем, я ясно понял, что с ней произошло. Последняя часть того, что
271
она мне, казалось бы, бесцельно рассказала, прекрасно объясняла ее поведение в
сцене «открытия». К тому времени она испытывала смешанные чувства
(двусмысленные переживания) о событии, которое она помнила но которого не
понимала, и не могла сделать выводов. Когда она увидела совокупляющуюся пару, в
ее сознании сразу же установилась связь между новым впечатлением и обеими
совокупностями старых воспоминаний. Тогда она начала понимать их и
одновременно гнать от себя. Последовал короткий период переработки,
«инкубации», после чего появились симптомы конверсии:
появилась тошнота как замена моральному и физическому отвращению. Это
разрешало загадку. Отвращение вызывал не вид этой пары, а воспоминание,
разбуженное увиденной ею картиной. И, принимая во внимание всю ситуацию, это воспоминание,
несомненно, могло касаться лишь посягательства на нее со стороны дяди, когда
она «почувствовала его тело».
Итак, когда она закончила свой рассказ, я сказал ей:
«Теперь я знаю, о чем вы подумали, когда заглянули в комнату. Вы подумали:
"Сейчас он делает с ней то, что хотел сделать со мной тогда, ночью". Это и стало
причиной вашего отвращения, потому что вы вспомнили чувства, с которыми
проснулись тогда ночью, ощутив его возле себя».
«Очень может быть, — ответила она, — что это и вызвало отвращение, и я
подумала именно об этом».
Тревога, приступами которой мучилась Катарина, была истерической; она
представляла собой воспроизведение той тревоги, которая казалась ей связанной
с опытом обоих травмирующих сексуальных переживаний. Я не буду
комментировать здесь факт, который регулярно устанавливал при работе с очень и
очень многими пациентами — то, что одно лишь подозрение о наличии сексуальных
отношений вызывает у девственных индивидов чувство тревоги».
В сноске от 1924 г. Фрейд сообщает нам, что Катарина на самом деле была не
племянницей, а дочерью хозяйки. Таким образом, становится ясно, что
симптоматика развилась у девушки в результате сексуальных посягательств со
стороны ее родного отца.
Обратите внимание на тонкие наблюдения Фрейда, касающиеся внешнего вида молодой
женщины Катарины, его детективные предположения, касающиеся ее мотивов и
переживаний, и осуществленную им проверку своих клинических гипотез. (Эта неформальная встреча может напомнить некоторым читателям их личный опыт бесед с
попутчиками в автобусе или самолете.) Случай с Катариной был не типичной клинической
ситуацией, а неформальной встречей, которая приняла форму терапии. История Катарины
позволяет объяснить некоторые более поздние линии развития психодинамического
мышления. Критс-Кристоф и Барбер (Crits-Christoph & Barber, 1991) называют
описанный Фрейдом эпизод с Катариной одним из первых случаев краткосрочного
лечения.
В соответствии с четко сформулированными мыслями Томпсона (Thompson,
1950/1957), направления деятельности Фрейда можно подразделить на четыре довольно
четко отграниченных периода. Начиная с 1885 и примерно до 1900 г. он делал свои
первые шаги, сосредоточив внимание на лечении истерии. (Термин употреблен здесь в его
классическом смысле, согласно которому истерический симптом
может сопровождаться (локальным, временным, minor) параличом или утратой
чувствительности.) Фрейд и его коллега Йозеф Брейер начали применять гипноз, внушая
пациентам, что тот или иной симптом исчезает. Они обнаружили, что пациенты, находясь
под гипнозом, начинают рассказывать о болезненных событиях прошлого — событиях,
272
которых они просто не помнят в состоянии бодрствования. После рассказа о подобных
переживаниях симптомы нередко исчезали. Брейеру и Фрейду казалось, что
терапевтическое воздействие оказывает сам факт излияния былых страданий, а потому
они смогли идентифицировать первую форму терапевтической помощи — помощь
пациенту в достижении катарсиса, сильного эмоционального облегчения после рассказа
о болезненных переживаниях.
Фрейд начал развивать свою теорию о скрытых причинах неврозов и предположил, что
вызывающее отвращение пациента сексуальное событие из его далекого прошлого —
домогательство или обольщение — порождает значительную тревогу, которая в итоге
преобразуется в симптомы. Эта первая теория тревожности стала и первой гипотезой,
которую пришлось пересмотреть, когда Фрейд обнаружил, что анамнез его пациентов не
всегда подтверждает идею о том, что симптоматика восходит к психической травме,
вызванной ранними сексуальными переживаниями. Тем не менее в этот первоначальный
период теоретических изысканий наметился ряд важных концептуальных построений,
которые показались поразительно жизнеспособными. Фрейд начал уделять особое
внимание бессознательным силам, считая, что сновидения, симптомы, оговорки и даже
юмор являют собой свидетельства процессов, протекающих вне сознания индивида.
Продуктами этого раннего этапа его деятельности явились понятия вытеснения
(превращение переживания в элемент бессознательного) и сопротивления (способа,
позволяющего сохранять переживание бессознательным); в этот же период в
первоначальном, упрощенном виде возникло и понятие переноса (чувств, испытываемых
пациентом по отношению к терапевту), в дальнейшем сыгравшее весьма значительную роль
в психоаналитическом мышлении.
Еще одним важным событием той ранней эпохи стал постепенный отход Фрейда от его
коллеги Брейера и других терапевтов, вызванный тем, что Фрейд начал все глубже
интересоваться ролью сексуальных сил как основного базиса невротических проблем.
Томпсон (Thompson, 1950/1957) цитирует «Избранные статьи» (Собрание сочинений)
Фрейда, где тот говорит:
Когда впоследствии я начал со все большей и большей решимостью отстаивать важность
сексуальности в этиологии невроза, он (Брейер) был первым, кто отреагировал
неудовольствием и отречением, с которыми мне столь часто приходилось сталкиваться
позднее, хотя к тому времени я еще не привык усматривать в этом мою неотвратимую
судьбу (р. 7).
Второй основной период деятельности Фрейда был связан с активным и смелым
пересмотром его теорий и приведением их в соответствие с фактами. Фрейд тщательно
развил идеи о вытеснении неприемлемых желаний и сформулировал понятие о неизбежном возникновении эдипова комплекса. Эта идея, основанная на древнегреческой
литературе, касается борьбы, в ходе которой маленький мальчик мечтает избавиться от
отца, чтобы не делить с ним мать, а поскольку он не в состоянии с этим справиться, в
конечном итоге он переходит на сторону своего отца, стараясь походить на него. В этом
периоде была тщательно разработана его теория инфантильной сексуальности и эдипова
комплекса (наряду с более беглым описанием комплекса Электры, связанного с
сексуальным влечением девочек к отцу).
На этом этапе Фрейд перешел от понятия средовой каузации (внешней причинности)
(допущение, согласно которому психическая травма вызывается сексуальным опытом,
навязанным извне) к понятию о конституциональной каузации: представлению о том, что
сексуальное развитие ребенка следует четким паттернам, которые влияют на всю его
дальнейшую жизнь. Об этом сдвиге Томпсон (Thompson, 1950/1957) говорит:
Фрейд все более укреплялся в своем мнении, что пациент заболевает прежде всего
вследствие силы его собственных инстинктивных влечений. Это смещение акцента
имело определенные неблагоприятные последствия. Оно привело к игнорированию
Фрейдом влияния окружающей среды и к недооценке роли эмоциональных проблем
273
родителей в возникновении проблем у детей (р. 9).
Однако оно привлекло внимание психологов к исключительной важности периода детства
для дальнейшего развития личности.
Ближе к концу второго периода произошел ряд почти неизбежных изменений. Двое из
ближайших последователей Фрейда — Альфред Адлер и Карл Юнг, которые оба
некоторое время являлись президентами психоаналитического общества, основанного
Фрейдом, выступили с критикой чрезмерного и догматичного акцента на сексе как основной причине психологических расстройств. Оба они откололись от группы учеников
Фрейда и стали формировать круг собственных последователей. Адлер сосредоточился
(хотя он называл свой подход «индивидуальной психологией») на социальных и
межличностных причинах (детерминантах) поведения, тогда как Юнга интересована
взаимосвязь между высшей духовной и животной природой человека. Взглядов Адлера и
Юнга мы коснемся немного позже.
В течение третьего периода своей деятельности Фрейд выдвинул ряд новых определений и
установил ряд новых взаимосвязей. Первым результатом этого периода явилась
тройственная структура личности, состоящая из ид (бессознательные, сугубо эгоистичные
базовые инстинкты, и прежде всего сексуальные влечения), эго (сознательная часть
психики) и суперэго (интернализироваиные стандарты общества, включающие идеалы и
нравственные нормы). При этом эго опосредует постоянные конфликты между ид и
суперэго. Этот период был также ознаменован новыми идеями о происхождении тревоги, в
результате чего Фрейд сформулировал новую теорию инстинктов, отчасти явившуюся
реакцией на иррационализм и враждебность, выказанные в ходе Первой мировой войны.
Теперь он относил к базовым влечениям не только секс, но и агрессию, и считал, что как
сексуальные инстинкты, так и инстинктивная агрессия должны находиться под контролем
эго, с тем чтобы индивид мог адекватно функционировать в обществе. Основные методы
психоаналитического лечения подверглись в течение этого периода лишь крайне
незначительным изменениям. Пациентов по-прежнему побуждали предаваться
свободным ассоциациям, переживать катарсис и предлагали им интерпретации,
призванные повысить степень их осознания. По словам Томпсона, к 1920 г.
психоанализ как метод лечения переживал тяжелый кризис. Излечение часто оказывалось
лишь кратковременным, и становилось ясно, что эффективная терапия неврозов требует
учитывать тот факт, что невроз распространяется на всю личность индивида
На этом этапе последователи Фрейда Отто Ранк и Шандор Ференчи с
энтузиазмом взялись за пересмотр теории психоанализа и представили старую
проблему в новом свете. Прежняя цель терапии заключалась в том, чтобы
воскресить воспоминания о прошлом, перевести их в область сознания таким
образом, чтобы в результате произошло исцеление. Как мы упоминали, этот метод
требовал от пациента предаваться свободным ассоциациям, касавшимся его детства.
Пришедшее на смену старому воззрение гласило, что пациент страдает не столько от
самих событий своего прошлого, сколько от того, как это прошлое влияет на его
нынешнее поведение. Смешение акцента с прошлого на настоящее переместило в
центр внимания психоаналитиков отношения между врачом и пациентом.
На протяжении четвертого периода, начавшегося приблизительно в 1925 г., в
клиническом психоанализе стало уделяться больше внимания методам терапии и
возросла роль понятия переноса в отношениях между врачом и пациентом. Идея
переноса состояла в том, что пациент переносит невротические тенденции,
адресованные, к примеру, своему отцу, на терапевта, который в этом случае дает свои
собственные интерпретации или подводит к ним пациента. Интерпретации, в свою
очередь, подталкивают пациента к инсайту — осознанию, касающемуся причин
возникновения проблем, и после периода проработки осознанного в процессе
инсайта содержания или приспособления к нему состояние пациента улучшится.
274
Хотя Ференчи, Райх и дочь Фрейда, Анна, не ставили под сомнение теории Фрейда
об инстинктах, такие неофрейдисты (активные последователи Фрейда,
модифицировавшие его представления), как Ранк, Хорни, Фромм и Салливен,
отказались от теории инстинктов, предложив другие ключевые понятия
психоанализа. Хорни и Фромм разработали теории формирования характера
посредством культурных и межличностных влияний, тогда как Салливен положил
в основу своего подхода межличностные отношения.
В конце четвертого периода, вскоре после 1933 г.. против представления о
всемогущих антисоциальных инстинктах выступила и группа, называвшая себя эгопсихологами благодаря своему акценту на развитии эго, свободною от конфликтов
(т. е. эго, не занятого исключительно контролем над импульсами и улаживанием
конфликтов с суперэго). Дочь Фрейда. Анна, перебравшаяся в Лондон вместе с
отцом, также способствовала развитию этого подхода. В качестве «мирского
(непрофессионального) психоаналитика» она работала с детьми и проявляла особый
интерес к защитным механизмам эго. Гартмана (Hartmann, 1964) заинтересовали идеи
о развитии отдельных категорий навыков и способностей. Акцент на биологически
врожденных истоках поведения оказался ослаблен. Ближе к нашему времени
мыслители психоаналитического направления также проявили интерес к проблеме
привязанностей и утраты, теории объектных отношений, самопознанию и различным
формам краткосрочной психодинамической терапии. Ниже мы вернемся к этим
разработкам
Первые ответвления фрейдовского психоанализа — Юнг,
Адлер, Хорни и Салливен
ученых. Двумя наиболее значимыми фигурами, еще на ранних этапах отколовшимися от фрейдовского кружка ради создания собственных влиятельных теорий и
практических методов, были Юнг и Адлер. Первым отошел от Фрейда швейцарский
психиатр Карл Юнг (1875-1961). Пожалуй, наиболее значительной Как уже было
сказано, идеи Фрейда вдохновили на творчество других заслугой Юнга явилось
дополнение личного бессознательного идеей о коллективном бессознательном.
Основное положение его подхода гласит, что поведение человека в значительной
мере управляется врожденными, бессознательными идеями и образами,
получившими название архетипов. В юнгианском анализе внимание заостряется на
исследовании сновидений и фантазий в силу не только их индивидуального смысла,
но и раскрываемых в них культурных и духовных взаимосвязей. Юнгианские
аналитики уделяли основное внимание второй половине жизни, когда с
приближением смерти поиск смысла начинает приобретать особую важность. Идеи
Юнга получили признание и даже были встречены с энтузиазмом со стороны
священнослужителей и религиозно ориентированных консультантов. Настойчивые
указания Юнга на цель и предназначение человеческой жизни, поиск полноты и
завершенности, а также на жажду перерождения были близки целям группового
консультирования и групповых семинаров, часто проводившихся под
покровительством религиозных структур. Интерес Юнга к другим культурам и их
символам оказал глубокое влияние на интерпретации произведений искусства и
идеи, касающиеся природы творчества. В сфере психотерапии юнгиан-цы уделяли
особое внимание конфликтам между свойственными людям противоположными
тенденциями и присущей им потребности в выражении противоположных сторон
своей личности. Юнг разработал первые тесты словесных (вербальных) ассоциаций,
а также понятие о типах и стилях личности. Особенно широкое применение нашла
его концепция интроверсии и экстраперсии. Хорошо известный тест, «Индикатор
(психологических) типов Майерс-Бригтс» (MBTI, McCaulley, 1981), позволяет классифицировать людей по каждой из четырех юнгианских осей: интроверсия-экстраверсия,
275
ощущение-интуиция, чувство-мышление и восприятие-суждение; в результате чего
образуется 16 типов личности (Myers, 1980).
Альфред Адлер (1870-1937). выходец из Австрии, выступал с лекциями по всей
территории США. где и обосновался окончательно в начале 1930-х гг. Он полагал,
что людьми движут преимущественно социальные цели. Холл и Линдсей (Hall &
Lindzey, 1978) указывают на то, что ее.™ Фрейд акцентировал роль сексуальных
влечений, то Адлер подчеркивал врожденный социальный интерес
(Gemeinschaftsgefuehl), благодаря которому становятся возможными такие
феномены, как межличностные отношения, совместная деятельность, предпочтение
общего социального блага личным эгоистичным интересам и формирование социального
стиля жизни. Другой крупной заслугой была идея Адлера о креативном «я», отличном от
фрейдовского понимания эго, основной функцией которого считалась защита от
врожденных инстинктов. Креативное «я» Адлера интерпретирует личный опыт и
извлекает из него смысл, способствует нахождению человеком своего места в жизни. Если
такие переживания оказываются недоступными, то креативное «я» старается
синтезировать их посредством воображения. Одно из рабочих адлерианских понятий
известно как фикционный финализм (т. е. представления человека о конечном итоге его
жизни и достижений). Если Фрейд выделил в качестве детерминант личности такие
конституциональные факторы, как инстинкты и ранние детские переживания, то Адлер
постулировал в качестве основной мотивационной силы, движущей людьми, ожидания,
связанные с будущим. Принципиальная разница между идеями этих психологов
заключается в том, что Фрейд верил в причинность* исходящую из прошлого, тогда как
Адлер приписывал руководящую роль в человеческой жизни представлению или образу о
его конечном предназначении. Адлер рассматривал людей с точки зрения достижения ими
собственных целей. На ранних этапах деятельности Адлера им были выдвинуты такие
понятия, как чувства неполноценности и усилия, направленные на их компенсацию. Такие
понятия в совокупности с представлением о стремлении к конечной цели подразумевали
врожденную, всепоглощающую людскую потребность в «достижении высот», которую
Адлер назвал стремлением к превосходству или власти. Социальный интерес, опять-таки
понимаемый как врожденное качество, резко контрастирует с представлениями Фрейда
об эгоистических интересах. Как же Адлер сводит все эти идеи воедино в попытках понять
природу индивида? Из основных компонентов его системы вытекает введенное им
понятие о стиле жизни. Сегодня мы можем прибегнуть к компьютерной аналогии и
рассматривать жизненный стиль как главную программу (операционную систему),
заведующую выбором и функционированием всех прочих программ. Идеи Адлера, как и
Юнга, приобрели всемирное влияние. В США Рудольф Дрейкурс (1897-1972), после
переезда в Чикаго приблизительно в 1940 г., развил сформировавшийся на поздних
этапах интерес Адлера к воспитанию детей, родительскому тренингу и профилактике
психических заболеваний. Он много выступал с лекциями и способствовал основанию по
всей стране групповых клиник для детей и родителей. Дрейкурс подчеркивал
возможности анализа семейных интеракций и влияние очередности рождения детей на их
семейные роли.
Карен Хорни (1885-1952) родилась в Германии и в 1932 г. эмигрировала в
Соединенные Штаты. Она оспорила многие концепции Фрейда, хотя и сохранила многие
из них, такие как психический детерминизм, бессознательную мотивацию и эмоциональные
мотивы. Ее причисляют к авангарду современных психодинамических мыслителей.
Хорни была убеждена, что психоанализ должен перерасти ограничения, навязанные его
инстинктивистским и генетическим характером. Хорни считала, что нарушения в сфере
человеческих взаимоотношений, особенно в раннем детстве, как правило, вызывают
базальную тревогу. Различные попытки преодоления базалыюй тревоги, изоляции и
беспомощности могут проявиться в форме невротических потребностей, которые являются
невротическими потому, что представляют собой иррациональные способы решения
276
базальных проблем. Согласно Хорни. невротические потребности — например
чрезмерная потребность в партнере, могущем взять на себя контроль над индивидом,
— обычно присутствуют у людей, боящихся остаться в одиночестве. Позднее Хорни
сгруппировала невротические потребности в соответствии с тремя основными
ориентациями: а) движение к людям — например потребность в любви; б) движение от
людей — например потребность в независимости; в) движение против людей —
например потребность во власти. По ее мнению, внутренних конфликтов, проистекающих
из невротических потребностей, можно избежать или разрешить их, если воспитывать
человека в атмосфере любви, безопасности и доверия. В отличие от Фрейда и Юнга, Хорни
не считала, что конфликты изначально заложены в человеческой природе.
Гарри Стэк Салливен (1892-1949), американский современник Хорни, получил
медицинское и психоаналитическое образование, однако также во многом следовал
традиции Чикагского института социологии, находясь под сильным влиянием
интерперсональных и интеракционистских воззрений на поведение человека и
человеческие проблемы. Согласно Салливену, личность является отражением совокупности
всех связанных с межличностными отношениями мыслей и паттернов поведения, а не
самостоятельной сущностью. Салливен соглашался с Фрейдом, признавая существование
четкой и достаточно строго фиксированной последовательности стадий развития, но
уделял значительно большее внимание социальным переменным, чем
конституциональным и инстинктуальным. Предложенные им стадии индивидуального
развития охватывали намного большую часть периода жизни человека, чем стадии
развития по Фрейду. По отношению к западному обществу он выделял а) младенчество;
б) детство; в) ювенильный период; г) доподростковый возраст и д) поздний подростковый
возраст, за которым наступает е) зрелость. Он выдвинул ряд задач, характерных для
каждой стадии, обращая особое внимание на роль в процессе развития, которую играют
близкие и тесные отношения между молодыми людьми (сначала одного пола, а затем
противоположного). Являясь практикующим клиницистом, Салливен проделал
огромную работу по интервьюированию клиентов, активно преподавал и стимулировал
появление многочисленных исследований. Его книга «Психиатрическое интервью»
(Sullivan, 1954) является классическим трудом в данной области психиатрии.
Последними достижениями в интерперсональнои терапии, о которых речь пойдет ниже,
мы во многом обязаны идеям Салливена.
Итак, мы можем сказать, что Адлер, Фромм, Хор-ни и Салливен дополнили
психодинамические представления ключевыми социальными измерениями. Хотя идеи всех
четверых психоаналитиков явно противостоят доктринам Фрейда, делающим акцент на
инстинктах и неизменности человеческой природы, ни один из них не занял сугубо
энвайронменталистскую позицию, согласно которой индивидуальная личность является
всего лишь порождением социального и физического окружения. Все четверо стремились к
равновесию между сугубо психологическим и сугубо социальным, однако в дебатах о роли
наследственности и окружающей среды они больше склонялись к преобладанию
последней. В терапии они продолжали применять техники, сходные со свободными
ассоциациями, и признавали важность бессознательного. Поток творческих идей,
вызванный к жизни Зигмундом Фрейдом, — идей, защищающих его теорию,
опровергающих ее, либо альтернативных ей — все еще не иссякает.
Последующие достижения психодинамической мысли
Олиерт (Alpert, 1990) выделил три теоретических направления, выросшие в конце XX
в. из фрейдовской теории влечений: эго-психология, теория объектных отношений и
психология «я». В отличие от классических фрейдистов, представители эго-психологии
(такие, как Гартман и Малер) заостряют внимание на сознательных или предсознательных
адаптивных способностях — социальных и интеллектуальных навыках, которые
рациональны, логичны и не находятся под владычеством фрейдовского «ид». Подход с
точки зрения объектных отношений (Фей-рберн, Кляйн и Ушшикотт) фокусируется на
277
«объектах», под которыми обычно понимаются люди, к которым пациент питает сильные
чувства. Психология «я», представленная Кохутом (Goldberg, 1984), гласит, что в основе
развития и психопатологии лежат не конфликты по поводу инстинктов; эти процессы
связаны с развитием здорового и единого «я» с четко выраженной идентичностью,
умением выражать себя и поддерживать отношения с другими людьми.
Теория объектных отношений выдвинулась на передний план в последней четверти XX
столетия. Ее теоретики углубили и модифицировали представления Фрейда об энергии
инстинктов, вкладываемой в объекты, что явилось развитием его идей о ранних оральной,
анальной и генитальной стадиях. Под объектными отношениями понимается совокупность когнитивных и аффективных функций и структур, включая способы
репрезентации людей и взаимоотношений, а также правила выводов, касающихся
интерпретации причин человеческих чувств, паттернов поведения, межличностных
желаний и конфликтов. В широком смысле теоретики объектных отношенийрассматривают индивидуальное развитие как процесс углубления и дифференциации,
осуществляющийся по мере того, как младенец растет, переставая ограничиваться в своих отношениях с кормящей его грудью матерью и
вступая в сложные отношения со своим межличностным окружением. Они уделяют особое
внимание представлению об интернализированных объектах — ментальным репрезентациям, которые формируют люди.
С точки зрения объектных отношений индивидуальное развитие, как правило, разбивается
на отдельные фазы. Интроекция — фаза, в которой младенец едва способен различать
между собой и внешними объектами, включая людей. Идентификация — фаза, в
которой степень дифференциации повышается; при этом дифференциация подразумевает
уяснение роли объекта и идентичности эго, являясь фазой более зрелых психических
структур. Огромные трудности, возникающие при попытке четкого определения подобных
понятий, повлекли за собой значительную вариативность в воззрениях теоретиков.
Большинство, однако, соглашаются с идеей о постепенном переходе от
недифференцированного, смешанного состояния симбиоза матери и младенца (высокая
зависимость) к развивающейся в конечном итоге способности переживать свое собственное
«я» и «я» других людей как нечто самостоятельное, цельное, постоянное и полноправно
существующее независимо от аффективного контекста и господствующих на данный
момент потребностей (Urist, 1980).
Особенный интерес для этих аналитиков-ревизионистов представляет патология
пограничных расстройств (имеющихся у людей, которым трудно установить границы и
атрибуции в сфере межличностных отношений) и нарциссических расстройств (у людей,
чрезмерно занятых или поглощенных собой). Эту патологию можно рассматривать как
комплекс проблем, проистекающих из недостаточной или неадекватной проработки
объектных отношений и границ «я». Мастерсон и его коллеги (Masterson, Tolpin &
Sifneos, 1991) считают основной причиной патологии при пограничном и
нарциссическом личностных расстройствах задержку развития или нарушение «я». Эта
задержка может быть связана с одним из трех факторов, либо со всеми одновременно; а) генетические дефекты; б) стресс, вызванный разлучением, и в) неспособность пациента
поддерживать индивидуализирующий, нарождающийся аспект «я». В итоге общий
механизм клинического патогенеза заключается в том, что активизация собственного «я»
ведет к тревоге перед разлучением и депрессии, вызванной утратой опеки. Пациент обладает
способностью к активизации «я», но необходимость защищаться от депрессии удерживает
его от самоактивизации. Терапевтическое вмешательство, устраняющее эту защиту,
позволяет пациенту проработать свою депрессию и преодолеть задержку в развитии.
Залогом терапевтического успеха считается достижение клиентом инсайта. Считается,
что переживая инсайт, клиент на сознательном уровне признает роль и влияние
бессознательных процессов и психической динамики (чувств, фантазий,
интернализированных объектов и т. д.) на сознательное функционирование, паттерны
278
своего поведения, свои мысли и эмоции. Нередко полагают, что подлинный инсайт
включает в себя способность к рассмотрению своей жизни с внешней позиции,
когда клиенты осознают свою роль в динамике прошлых и нынешних отношений
(Fongay & Target, 1996).
Классический психоанализ и психодинамическая терапия, как правило, требовали
от клиента значительных временных затрат — полный курс составлял, в среднем,
около четырех лет. Большим достижением второй половины XX в. явилась
разработка направления, получившего название краткосрочной психодинамической
терапии. Как явствует из названия, этот подход рассчитан на короткий период времени, иногда занимая всего 4 сеанса (Rickinson, 1999), хотя часто требуя до 25 сеансов
психотерапии, и предполагает использование исиходинамических концепций (Book,
1998). Как указывается в ряде источников, первым образцом краткосрочной
психодинамической терапии явилось лечение, проведенное Фрейдом с Катариной
(см. модуль 7.2). Краткосрочная терапия прагматична и не ставит перед собой цель
произвести фундаментальное изменение личности. Она заостряет свое внимание на
сильных сторонах личности, на преодолении предъявляемых проблем, фокусируясь
преимущественно на здесь-и-теперь. Терапевты, занимающиеся краткосрочной
психодинамической терапией, обычно пользуются большинством традиционных
инструментов и концепций психоанализа, но склонны бороться с переносом,
связанным с текущими взаимоотношениями, и фокусироваться на истории
конкретной предъявленной проблемы. В ходе проведения этой сокращенной
формы терапии клиницисты занимают более активную и в чем-то менее
нейтральную позицию и нередко пытаются сформировать с клиентом
работоспособный и эффективный рабочий альянс (Prochaska & Norcross, 1999).
Конечные цели такой терапии, как правило, скромнее тех, что ставятся в более
традиционных ситуациях (Messer & Warren, 1995). Вследствие особенностей
современного рынка и финансовой политики, в частности ограничения, налагаемые
на количество сеансов, предусматриваемые многими страховыми нормами и
нормами по контролю за охраной психического здоровья, сроки, необходимые для
проведения полного курса традиционного лечения, нередко оказываются нереалистичными и недоступными для подавляющего большинства клиентов, за
исключением весьма состоятельных лиц (Lazarus, 1996). В ряде исследований
указывалось на позитивные результаты данного подхода (Barkham, Shapiro, Hardy &
Rees, 1999; Messer & Holland, 1998; Svartberg & Stiles, 1991). Иногда
психодинамический подход сочетается с интерперсональной терапией, которую мы
рассмотрим далее в этой главе.
Теория привязанности
Родственная линия развития психодинамической мысли была прослежена в работе
Боулби (Bowlby, 1988). Теория привязанности рассматривает установление интимных
эмоциональных связей как одну из фундаментальных составляющих человеческой
природы. При этом в центре внимания оказываются сами взаимоотношения
людей; они не рассматриваются ни как подчиняющиеся пищевым потребностям
или сексуальным влечениям, ни как вытекающие из них. Привязанность, разлука и
утрата образуют основополагающую триаду, выведенную из трудов по объектным
отношениям, а также из теории эволюции, этологии, теории контроля и когнитивной психологии:
К числу основных положений относятся следующие: а) эмоционально значимые связи
между индивидами выполняют базовые функции выживания, а потому обладают
статусом первичных: б) их можно осмыслить, представив кибернетические системы,
расположенные в центральной нервной системе каждого из партнеров, стимулирующие
партнеров к удержанию друг друга вблизи себя или обеспечивающие доступность
279
одного партнера для другого: в) для эффективной работы каждой из систем оба партнера
конструируют в своем сознании рабочие модели себя и другого, а также паттерны
взаимодействия, которые сформировались между ними; г) имеющаяся на сегодняшний
день информация требует, чтобы теория эволюционных патогенетических механизмов
заменила собой теории, предполагающие наличие особых фаз развития, на которых, как
полагают, человек может быть зафиксирован и/или к которым он может регрессировать
(Bowlby, 1988. р. 1962).
Боулби утверждает, что данные лонгитюдных исследований подтверждают
гипотезу о существовании трех основных паттернов привязанности: уверенный
стиль, стиль тревожного сопротивления и стиль тревожного избегания. Когда
комфорта пытаются достичь путем разногласий, такие взаимоотношения можно
рассматривать как эффективное функционирование, а не как незрелую зависимость.
Уверенный, чувствующий себя в безопасности ребенок счастливее, и о нем приятнее
заботиться. Теория привязанности находит очевидное применение в процедурах
обследования и терапии. В достаточной степени эмпирический и далекий от
догматического подход Боулби не дал толчка к развитию самостоятельной доктрины
или метода психотерапии; основной акцент делается на понимание процессов
установления взаимоотношений и конструктивного изменения этих отношений.
Важно отметить, что деятельность Боулби, которой положили начало работы,
посвященные отлучению лондонских детей от родителей в годы Второй мировой
войны, имеет большое значение как для клиницистов, так и для профилактики
проблем и для формирования социальной политики.
Комментарии, касающиеся психоаналитической и психодинамической
терапии
Этот краткий обзор психоаналитической и психодинамической теории, хотя он и
рассчитан лишь на то, чтобы пробудить дальнейший интерес читателя,
свидетельствует о ее огромной клинической значимости на протяжении всего XX в. В
резюме, представленном модулем 7.3. перечислены главные отличительные
особенности психодинамической терапии.
МОДУЛЬ 7.3. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И ОТЛИЧИТЕЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ
ПСИХОДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
1. Интрапсихические и бессознательные конфликты занимают центральное
место в индивидуальном развитии.
2. Внутренние психические структуры формируют защиты с целью избежания
неприятных последствий конфликта; терапевты изучают попытки избегания
определенных тем или форм активности, препятствующие терапевтическому
прогрессу.
3. Психопатология развивается, главным образом, из переживаний раннего детства.
4. Внутренние репрезентации переживаний организованы вокруг межличностных
отношений с другими людьми.
Ожидается, что важные жизненные проблемы и динамика проявятся повторно в
отношениях, которые пациент формирует с терапевтом, приводя к переносу
(чувствам, направленным на терапевта) и
5. контрпереносу [чувствам терапевта в отношении пациента), причем и те и другие
могут быть как позитивными, так и негативными.
6. Свободные ассоциации — основной метод вскрытия внутренних конфликтов и
проблем, особенно путем глубинного анализа желаний, сновидений и фантазий.
7. Интерпретации фокусируются на переносе, механизмах защиты, имеющихся
симптомах и на проработке этих проблем.
280
8. Инсайт, а не только катарсис или выражение чувств, является залогом успеха
терапии, или, по меньшей мере, крайне желателен для него.
Источник: Частично основано на общих концепциях и целях, изложенных в
работах Фонеги [Fonagy, 1998), а также Блзгиса и Хилзенрота (Blagys S.
Hilsenroth, 2OOOJ.
аналитические труды ФреЕсли в целом психойда и нельзя сравнивать со
священными книгами, то в одном немаловажном отношении сходство
действительно есть. И те и другие допускают самые различные интерпретации.
Классическая версия психоанализа, тесно примыкающая к идеям Фрейда, весьма
уязвима в ряде серьезных аспектов, чему не препятствуют ни ее почтенный возраст,
ни статус. В той степени, в которой психоанализ по сути провозглашает
детерминизм, которым проникнут весь внутренний мир индивида, он мало
учитывает другие системы — семью, малые группы, организации и общество.
Психоанализ имеет тенденцию поощрять в пациентах глубокую поглощенность
самими собой. Однако несмотря на его ограниченность, психоанализу нужно отдать
должное за то новаторство, которым он отличался для своей эпохи, явившись попыткой объяснить поведение чисто психологически, не прибегая ни к биологии, ни к
демонологии. Главным достоинством психоанализа является его готовность
заглянуть в самые темные глубины человеческой природы, рассматривая
агрессивные, сексуальные и крайне нетипичные психические феномены как повседневные реалии человеческого существования. Обратной стороной медали
является недостаток его внимания к позитивным и нормализующим аспектам
личности и развитию навыков, которые позволяют человеку адаптироваться к
условиям окружающего мира. Многие психологи критиковали Фрейда за его
взгляды в отношении женщин, особенно за его представление о свойственной им
врожденной «зависти к пенису». Холт (Holt, 1989, р. 338-344), изучавший
психоанализ на протяжении всей своей жизни и будучи старейшим членом этого
движения, именует его теорию
громоздкой мешаниной... изобилующей взаимоисключающими гипотезами... После
стольких лет работы нелегко признать, сколь мало доказанными являются все без
исключения психоаналитические гипотезы, когда эта теория уже выглядит столь
ценной с клинической точки зрения, и столь значительная часть интеллектуального
мира приняла эту клиническую теорию как она есть, целиком, и видит в ней не просто
набор любопытных гипотез, но достоверное знание.
Холт указывает на то, что психоанализ и психоаналитическая традиция
используют настолько большое количество понятий и моделей — динамическую,
топографическую, экономическую и эволюционную — что любую мысль или паттерн
поведения с ее помощью удается объяснить пост-фактум, но практически ничего не
удается предсказать. Многие психоаналитические концепции не поддаются
наблюдению и количественной оценке. В своей рецензии на книгу о
бессознательном Килстром (Kilstrom, 1999, р. 376) заходит настолько далеко, что
утверждает следующее: «С научной точки зрения, классический фрейдовский
психоанализ мертв, и как теория сознания, и как метод лечения». Однако в защиту
Фрейда можно привести последний довод: он был еще и исследователем, не
боявшимся подвергать свои взгляды радикальному пересмотру, когда этого
требовали обстоятельства. Наверное, Фрейд был бы немало огорчен
последовавшим в дальнейшем окостенением своей теории с перерождением ее в
ортодоксию. Кроме того, ограниченность ранних психоаналитических воззрений
была в значительной мере скорректирована дальнейшими психодинамическими
281
разработками. Как уже говорилось выше, краткосрочная психодинамическая
терапия представляется весьма перспективной.
Чтобы защитить «гильдию» психоаналитиков, в Соединенных Штатах вплоть до
последних десятилетий XX в. существовала практика обучения в
психоаналитических институтах лишь лиц, имеющих степень доктора медицины,
вопреки открытым возражениям самого Фрейда против подобной дискриминации
(Freud, 1927/50). Фрейд считал, что лицам, не имеющим степени, можно проходить
подготовку на «мирских аналитиков» и занимать преподавательские или
исследовательские должности. Однако претензии, предъявленные психологами к
Международной и Американской ассоциациям психоанализа, были удовлетворены в
лишь 1989 г. Помимо других мер по либерализации психоаналитического движения,
было достигнуто соглашение о квоте на квалифицированных соискателей без
медицинского образования, могущих быть допущенными Американской
ассоциацией психоанализа к обучению.
РАЗНОВИДНОСТИ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ И КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ
ТЕРАПИИ
Теперь мы перейдем от рассмотрения первой прочно укоренившейся в психологии
системы к другой, не менее сложной. Как и психодинамический подход, идеи
бихевиористов на первый взгляд могут показаться простыми. Из повседневной
жизни любой из нас знает, что наше поведение и мысли меняются по мере
приобретения опыта. Однако, как известно любому студенту, овладевшему азами
психологии, теория и исследования в области психологии научения вынуждают нас
дополнять эту простую картину многочисленными подробностями и
рассматривать ее на разных уровнях сложности. Определенные сложности
подразумевается уже самим заглавием данного раздела: разновидности поведенческой и когнитивно-поведенческой терапии. Давайте начнем с того, что напомним
себе о двух фундаментальных разновидностях научающего подхода — о
классическом и операптном обусловливании.
Классическое обусловливание
Великий русский ученый Павлов (1849-1936) обнаружил крайне важную взаимосвязь
между стимулами и реакциями на них. Как знает любой студент, начинающий
изучать психологию, в своих классических опытах на собаках сначала Павлов заметил,
что в присутствии мясного корма у собак начинала выделяться слюна (с технической
точки зрения безусловный стимул вызывал безусловную реакцию). Затем он стал
звонить в колокольчик всякий раз, когда выдавал мясной корм — т. е. сочетал
безусловный стимул со звоном колокольчика. И наконец, он стал просто звонить в
колокольчик, без выдачи корма, и это вызывало слюноотделение. Итак,
посторонний нейтральный стимул — в данном случае колокольчик — мог вызывать
безусловную, или рефлекторную, реакцию: слюноотделение. Звук колокольчика
превратился в условный стимул (УС).
Классическое обусловливание, которое иногда называют также респондентным
обусловливанием. имело важное клиническое значение. В знаменитом случае 11летнего «Маленького Альберта» наглядно проявились возможные причины невроза
(и это при том, что случай Альберта, конечно же, имел место задолго до появления
строгих правил проведения экспериментов с участием людей в качестве
испытуемых!) Ватсон и Рейнор (Watson & Raynor, 1920) заметили, что громкий шум
(безусловный стимул) вызывал у маленького Альберта реакцию испуга и страха.
После того как громкий звук стали сочетать с предъявлением белой крысы,
реакции испуга и страха стали возникать при виде белой крысы и других пушистых
объектов, теперь превратившихся в условные стимулы. К счастью для Альберта, в
282
дальнейшем эффект обусловливания удалось полностью нейтрализовать. (Походя
можно заметить, что достоверность столь часто цитируемого исследования Ватсона
вызывает сомнения; см. Samuclson, 1980).
Поскольку в случае классического обусловливания вызывать или контролировать
эту реакцию начинают события или стимулы, предваряющие эту реакцию, данная
модель была использована при лечении детского энуреза. Первоначальным
рефлексом явилось пробуждение по звонку. Когда ребенок мочился в постель,
специально устанавливаемая пластинка намокала и замыкала контакт, благодаря
чему мочеиспускание сопровождалось громким звуком. Клиницисты
бихевиорального направления продемонстрировали заметные успехи в лечении
этого расстройства путем обусловливания, благодаря которому ощущение
растяжения мочевого пузыря заставляло пациента проснуться и сходить в туалет
(Schaefer & Milliman, 1977).
В основу клинической практики с применением классического обусловливания
легли труды Йозефа Вольпе (Wolpe, 1958) по лечению страхов, тревог и фобий.
Систематическая десенсибилизация по Вольпе начинается с построения иерархии
вызывающих испуг стимулов. Наиболее пугающим, к примеру, оказывается
воздушное путешествие — 10 баллов. Посадка в самолет приравнивается к 6 баллам,
созерцание самолета на земле — к 4, а разговоры о перелете — всего к 1 баллу. Затем
Вольпе вводит пациента в состояние последовательной и глубокой релаксации
(иногда при помощи гипноза), сочетающейся с представлением наименее
пугающего стимула. После того как пациент десенсибилизируется — т. е. пугающий
стимул перестает сопровождаться страхом — Вольпе продолжает
десенсибилизацию, переходя к следующему стимулу в иерархии. С технической
точки зрения, каждый стимул, ранее вызывавший страх, подвергается
обусловливанию таким образом, что начинает вызывать релаксацию — реакцию,
несовместимую со страхом. (Здесь следует отметить то обстоятельство, на
которое впоследствии указывали когнитивисты, — оригинальная техника Вольпе
основана на представлении пугающих ситуаций, а это мысленный процесс, но
никак не форма поведения, поддающаяся наблюдению извне.) Многие
бихевиористы используют в целях десенсибилизации лабораторные или реальные
жизненные ситуации. Систематическая десенсибилизация заняла важное место в
ряду форм поведенческого вмешательства благодаря своей способности в случае
четкого формулирования проблем приносить результаты, сопоставимые с другими
методами или даже превосходящие их. В раннем примере использования этого
метода Пол (Paul, 1967) провел сравнение десенсибилизации с более традиционной
терапией инсайтом при лечении учащихся колледжа, страдавших от острых
приступов тревожности перед публичным выступлением. Результаты контрольного
обследования, проведенного спустя два года, показали превосходство метода
десенсибилизации.В ходе многочисленных исследований была
продемонстрирована эффективность разнообразных форм десенсибилизирующих
и контролируемых подходов к проблемным ситуациям — например, при страхе
высоты или боязни выйти из дома.
Оперантное обусловливание
Биография Б. Ф. Скиннера (1904-1990), основоположника оперантного
обусловливания, была изложена в главе 2. В чем основная суть заслуг Скиннера? На
первый взгляд, ответ достаточно прост. Наблюдая за крысами и голубями, он обратил
внимание на то, что многие паттерны поведения возникают спонтанно, но животные
склонны повторять те отдельные действия, последствия которых оказываются
приятными. На языке бихевиористов свободно возникающее поведение называется
оперантом, а сопровождающее его приятное событие — подкрепителем
283
(подкрепляющим фактором, reinforcer). Говоря простым языком, концепция
оперантного обусловливания гласит, что подкрепляемые операнты возникают чаще.
Важная роль оперантного обусловливания как понятийного инструмента работы с
людьми заключена в том факте, что большинство паттернов обыденного
человеческого поведения можно считать оперантами, тогда как лишь
сравнительно немногие можно расценить как явные респонденты в соответствии с
моделью классического обусловливания. Таким образом, организуя условия,
сопровождающие поведение людей, мы можем оказывать влияние на частоту
улыбок или вступления в разговор, на труд, чтение и многие другие формы
поведения.
Что представляет собой подкрепителъ? В ходе терапии у клиента требуется
выяснить, что является для него подкрепителем. Подкрепителъ увеличивает или
поддерживает частоту определенной формы поведения у конкретного клиента. Если
этого не происходит, это означает, что данное событие в данной ситуации просто не
является для клиента подкрепителем. При этом наши собственные представления о
том, что должно подкреплять поведение человека, не имеют значения —
подкрепителями являются только те факторы, которые действительно увеличивают
или поддерживают частоту реагирования. Поэтому подкрепители чрезвычайно
разнятся между собой в зависимости от особенностей конкретного клиента или
ситуации. Разумеется, существуют
подкрепители совершенно различных типов, и было предпринято несколько
попыток их классификации, начиная с таких осязаемых подкрепителей, как пища, и
заканчивая более трудноуловимыми внутренними чувствами и символическими
вознаграждениями. Кроме того, приходится принимать во внимание аспекты,
касающиеся уровня индивидуального развития. Приведем следующий пример:
Когда 72-летний мистер Эванс попал в больницу с микроинсультом, он не захотел
посещать процедуры по восстановлению речи и движений. Однако вскоре персонал
обнаружил, что ради утреннего чая с лепешками (в мистере Эвансе еще жили
привычки его валлийских предков) он готов был выполнять предлагаемые упражнения.
И хотя лечащий его логопед, мисс Джеймс, была довольна, она все же осознавала, что с
точки зрения развития личности пищевое вознаграждение довольно примитивно, а
потому старалась подыскать другое, более подходящее. Несмотря на уверенный
прогресс, достигнутые результаты не подкрепляли мистера Эванса, который говорил:
«И так сошло бы». Но вскоре на лечение поступил мужчина, находящийся в еще более
тяжелом состоянии, к которому мистер Эванс проявил поистине братский интерес, и
мисс Джеймс попросила Эванса помогать ей стимулировать нового больного в процессе
занятий. На языке бихевиористов мы бы сказали, что мистер Эванс перешел от
пищевого подкрепителя, являвшегося внешним, к самостоятельно обеспечиваемому
социальному подкрепителю.
Эволюция бихевиоральных представлений.
Идеи Скиннера нашли свое дальнейшее развитие в тщательном изучении характера
подкреплений — хронирования и вариативности наград или последствий, эффектов
негативных подкрепителей (т. е. устранения стимулов, обусловливающих реакцию)
и наказаний (аверсивных стимулов), а также применения этих идей для лечения
широкого круга клинических проблем: анорексии, фобий и алкоголизма. Работая в
тюрьмах и закрытых учреждениях для психически больных и лиц, страдающих
дефектами развития, психологи и другие профессионалы по охране психического
здоровья ввели систему наград, получившую название жетонной экономики (вознаграждений желательных форм поведения), целью которых являлась коррекция
насильственного либо замкнутого поведения пациентов. С целью коррекции
расстройств поведения у детей были разработаны такие концепции, как тайм-аут,
под которым понимается временное препровождение деструктивно ведущего себя
284
ребенка в какое-либо тихое место. Франке (Franks, 1990) предлагает полезный обзор
исследований в этой отрасли, отмечая некоторые наиболее актуальные сферы
применения бихевиоральных техник, такие как преодоление покорности или
непослушания, умственной отсталости, проблемы деинституционализации,
потребительского поведения, преступности и делинквентности, а также их
применение к процессам старения.
Важным достижением в этой области явилась теория социального научения.
Данный подход был во многом основан на концепции моделирования
наблюдаемого поведения, предложенной и развитой
Альбертом Бандурой (Bandura, 1970). Испытуемые, наблюдающие за чужими
действиями, научаются имитировать предлагаемые им формы поведения.
(Обратим ваше внимание на тревожные выводы, вытекающие из данной
концепции применительно к насилию на телеэкране.) Большая часть наиболее
важного опыта научения в
повседневной жизни разворачивается в социальных ситуациях, и это прежде всего
касается детей. Джеральд Паттерсон (Patterson. 1997) создал широко разветвленную
систему понятий и процедур социального научения, основанную на наблюдении за
поведением при встречах с детьми и родителями. Его интерес, как и многих его коллег, был во многом связан с последовательностями поведенческих паттернов, а
также с процессами, посредством которых принуждающие действия приводят к
расстройствам поведения. Наблюдение сыграло большую роль в развитии
бихевиоральных подходов. Были разработаны методы исследования для
использования подготовленными наблюдателями, отслеживающими
взаимодействия между людьми непосредственно или в видеозаписях, показывающих поведение пар и семей в лабораторных или домашних условиях.
Дать единое, всеобъемлющее и точное определение поведенческой разновидности
клинической терапии и вмешательства, судя по всему, невозможно. Однако Ребер в
своем словаре определяет бихевио-ральную терапию как
...тип психотерапии, который преследует целью изменить патологические или
дезадаптивные формы поведения посредством использования процессов торможения и
угасания и/или положительного и отрицательного подкрепления в ситуациях
классического и оперантного обусловливания... Говоря коротко, ее суть заключается в
использовании условий подкрепления и определенных реакций в стимульных
ситуациях. Соответственно, любые поведенческие нарушения принято считать результатом «неудачных* стечений обстоятельств в жизни индивида... Нет никакой
необходимости исследовать глубинные внутренние конфликты; эффективная терапия
должна стремиться к изменению поведения, проявляемого клиентом в настоящее
время (Reber. 1995, р. 89-90).
В основе большинства поведенческих подходов к клиническому вмешательству
лежит ряд общих принципов (Margraff, 1998). Эти подходы прочно опираются на
традиции эмпирической психологии. Применительно к случаям клинического
вмешательства эти традиции находят отражение в необходимости
операционализацни проблемы клиента (т. е. четкой спецификации действий,
сопутствующих проблеме) и в опоре на сбор и интерпретацию данных, которые
собираются путем непосредственного измерения, наблюдения или самонаблюдения,
осуществляемого клиентом. Как правило, собираются данные всех трех типов.
Терапевт просит собирать данные, относящиеся к базалъпому (baseline) периоду —
периоду до начала вмешательства, после чего этот сбор продолжается на
протяжении всего вмешательства. Поведенческие формы вмешательства
адаптируются под конкретного индивида и конкретные проблемы, переживаемые
наиболее остро. Вмешательство является индивидуально ориентированным или
является идеографическим (Nelson & Hayes, 1986). Бихевиоральные терапевты не
285
рассматривают проблемные паттерны поведения в отрыве от реальности. Вместо
этого они обращаются к предрасполагающим и провоцирующим условиям, а также
последствиям поведения, которые либо способствуют, либо препятствуют его
возникновению. Функциональный анализ - идентификация паттернов прецедентов,
или активирующих событий, и последствий проблемного поведения — задает
направления для разработки индивидуальных форм вмешательства и оценки их
эффективности.
Другим основным принципом поведенческой терапии является ее
ориентированность на достижение целей. Цели четко определяются и
операционализируются, т.е. разбиваются на поддающиеся измерению компоненты.
Терапевтические цели часто требуют мероприятий, выходящих за рамки среды, в
которой осуществляется терапия (например в виде домашних заданий), и, как
правило, подразумевают активное участие со стороны клиента. Основной целью
разнообразных форм бихевиоральной терапии является научить клиентов
помогать самим себе; при этом подчеркивается важность постоянного
приобретения новых навыков на протяжении всей жизни. Помимо этого,
поведенческие подходы «прозрачны» в том смысле, что все процессы и мероприятия активно обсуждаются с клиентами, и клиенты активно привлекаются к
процессам принятия клинических решений. К поведенческим методам, могущим
быть использованными в лечении, относятся следующие; а) методы, основанные
на экспозиции (воздействии стимулов) — например систематическая
десенсибилизация; б) оперантные методы — например подкрепление, угасание,
тайм-аут и применение жетонной экономики; в) моделирование, или научение
посредством наблюдения; г) методы самоконтроля — например самонаблюдение и
самоподкрепление; д) когнитивные методы наподобие тех, что были описаны
выше. В материале модуля 7.4 подытожены основные принципы, являющиеся
общими для большинства видов бихевиоральной терапии.
Когниции и поведение
Впоследствии клиницисты начали расширять подходы, первоначально
использованные Скиннером и Вольпе, в когнитивном направлении. Многим
бихе-виористам становилось все более неудобно обходить стороной тот
внутренний диалог, который постоянно ведут с собой люди. Самоотчет о
поведении, безусловно, представляет собой когнитивную операцию. В 1970-х
гг. позиции экспериментальной когнитивной психологии весьма укрепились —
отчасти благодаря усовершенствованию компьютеров, которые в
исследовательских ситуациях способны отображать реакции субъектов на
экране или в виде иных стимулов. Бихевиористы стали все чаще и чаще
использовать когнитивные концепции.
МОДУЛЬ 7.4. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И ОТЛИЧИТЕЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ
БИХЕВИОРАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
1. Аномальное поведение в большинстве случаев является приобретенным и
поддерживается в соответствии с теми же принципами, что и адаптивные
поведенческие паттерны.
2. Большинство поведенческих паттернов (аномальных и нормальных) можно
модифицировать посредством использования принципов социального научения.
3. Обследование должно проводиться непрерывно и фокусироваться на прецедентах
и последствиях поведения.
286
4. Людей лучше всего описывать с точки зрения того, что они делают, думают и
чувствуют в конкретных ситуациях и обстоятельствах.
5. Вмешательство и лечение направляются экспериментальными данными научной
психологии.
6. Методы лечения, цели и понятия определяются операционально, и, как правило,
поддаются измерению и воспроизведению.
7. При лечении учитываются индивидуальные особенности людей и специфика их
проблем.
8. Лечебные цели и процедуры вмешательства разрабатываются вместе с
клиентом и закрепляются в контракте.
9. Эффективность и полезность конкретных форм вмешательства по отношению к
конкретным проблемам подвергаются систематической оценке.
10. Конечные результаты оцениваются с точки зрения величины изменений,
возможности их генерализации и сохранения.
Источник: Основано на резюме работ О'Лири и Вильсона (O'Leary &
Wilson. 1987) и Прохаэки и Норкросса (Prochaska & Norcross, 1999).
Начиная с 1950-х гг. наиболее видными фигурами в развитии когнитивных
теорий являлись два клинических психолога из Университета штата Огайо:
Джордж А. Келли и Джулиан Роттер. В ставшей хрестоматийной работе Келли (Kelly,
1955) была изложена теория личностных конструктов. Каждый человек
вырабатывает набор, или репертуар, конструктов, которые он использует при осмыслении мира. Одни представления занимают значительно более центральное место в
мышлении людей, чем другие. Так. например, мужчина, встречаясь с людьми,
может классифицировать их главным образом с точки зрения доминирования или
подчинения, а женщина может постоянно отмечать, кто из окружающих выглядит
ярче нее, а кто неприметнее. Идеи Келли относительно того, как люди
конструируют свой окружающий мир, согласовывались с новыми разработками во
многих областях знаний; в качестве примера можно назвать литературную критику
второй половины XX столетия. Джулиан Роттер (Rotter, 1966) разработал другую
когнитивную концепцию, которая породила многочисленные исследования —
понятие локуса контроля, в основе которого лежит идея о том, что людям свойственны определенные ожидания, касающиеся источника подкреплений, со стороны
самих себя (внутренний локус контроля) или внешних источников (внешний
локус). Понятие локуса контроля развили многие другие психологи, рассматривая
такие представления людей, как вера в судьбу, в высшие сущности или в контроль,
осуществляемый биологическими процессами.
Другие теоретические и исследовательские разработки касались различных
способов определения
стиля мышления. К примеру, мышление в категориях целей и средств имеет место,
когда человек работает на совершение промежуточных шагов, необходимых для
достижения конкретной цели. Каузальное (причинно-следственное) мышление
связывает события с его прецедентами: «Если я сделаю X, то наверняка случится К».
Эгоцентрическое мышление в противовес принятию ролей означает сосредоточенность на самом себе в противовес принятию чужой точки зрения и постановке
себя на место другого человека. Некоторые авторы (см., например Le-winsohn &
Amenson, 1978; Schwartz & Garamoni, 1989) находят особенно полезным выделять
позитивное мышление в противовес негативному — т. е. определять то, в каком свете,
дурном или хорошем, индивид рассматривает события и других людей.
287
Зелигман и его коллеги (Seligman et al., 1988) обратили внимание на то, что
используют разные способы объяснения различных явлений. Они исследовали три
параметра, по которым люди отличаются друг от друга с точки зрения атрибуции
причин негативных событий: объясняется ли событие как внутреннее или
внешнее, глобальное или частное, стабильное или преходящее! Человек,
обладающий наиболее оптимистическим стилем интерпретации событий, сказал
бы: «Это ужасное событие, но я не явился его причиной. Оно затрагивает лишь
некоторые стороны жизни, но далеко не все, и его последствия когда-нибудь
закончатся». В отличие от него человек, отличающийся крайне пессимистическим
стилем истолкования событий, мог бы сказать: «Это я во всем виноват,
произошедшее затронет всю мою жизнь, и его последствия будут сказываться еще
очень долго». Центральная гипотеза, лежащая в основе модели приобретенной
беспомощности, гласит, что индивиды, отличающиеся пессимистическим стилем
объяснения событий, чаще сдаются, попав в беду, чем индивиды, которым
свойственен оптимистический стиль мышления. Первые подвергаются
повышенному риску депрессивных расстройств перед лицом негативных событий;
это означает, что стили, которые они используют при истолковании событий, с
высокой вероятностью могут приводить их в депрессивное состояние. Стиль
объяснения можно измерить посредством «Вопросника стилей атрибуции» (Peterson,
Semmel, von Baeyer, Abramson. Metalsky & Seligman. 1982), при анализе которого
начисляются баллы по трем каузальным параметрам: стабильность в противовес
нестабильности, глобальность в противовес специфичности и внутренний характер
событий в противовес внешнему.
Было продемонстрировано, что* пессимистический стиль мышления является
настолько устойчивым, что может сохраняться на протяжении 52 лет (Burns &
Seligman, 1989). В ходе этого исследования был получен ряд интересных результатов.
Все 12 исследований, обзор которых предприняли Петерсон и Зелигман (Peterson &
Seligman, 1984), подтверждают, что депрессивные нарушения связаны с пессимистическим стилем объяснения событий, наблюдавшимся у студентов,
психиатрических больных, заключенных и детей. Используя данные лонгитюдного
исследования, Петерсон, Зелигман и Вэллан (Peterson, Seligman & Vaillant, 1988)
называют пессимистический стиль истолкования событий в раннем зрелом
возрасте в качестве фактора риска, способного привести к ухудшению
соматического здоровья в среднем и позднем зрелом возрасте. План терапии
депрессивных пациентов можно строить, опираясь на данные о негативном стиле
их мышления, обучая пациентов анализировать и подвергать сомнению свои
мыслительные процессы. Стиль объяснения событий можно рассматривать как
основу одного из механизмов изменения для депрессивных пациентов,
получающих когнитивную терапию, а также для прогнозирования и профилактики
депрессии (Seligman, 1998).
Эмоциональная сфера с точки зрения когнитивного подхода. Как вписываются в
представленную картину эмоции? Многие когнитивные психологи рассматривают
эмоции совершенно иначе, чем их коллеги, придерживающиеся психодинамической
ориентации, которые считают эмоции главным предметом внимания в психологии,
тогда как мышление, по их мнению, является вторичным процессом.
Неудивительно, что когнитивисты, со своей стороны, склонны полагать, будто
эмоции сопровождают мышление. Человек, ошибочно верящий или думающий,
что случится нечто ужасное, может испытывать при этом тревогу или депрессию.
Индивид, не сумевший усвоить надлежащие навыки разрешения проблем и
мышление в категориях целей и средств, может оказаться дезориентированным,
столкнувшись о фрустрацией и горечью нищеты или неудовлетворительных
отношений. Депрессия понимается как способ, посредством которого человек
288
интерпретирует окружающие события, приводящие к негативным эмоциональным
переживаниям. Зелигман фокусируется на том, как депрессивный индивид
приходит к выводам о причинах дурных событий, и как такие атрибуции влияют на
его поведение и эмоциональное состояние.
Разновидности когнитивной терапии. Альберт Эллис, чья краткая биография
изложена в главе 2, является одним из основоположников когнитивной терапии. Он
называет свой подход рационально-эмотивной терапией (РЭТ). Работу терапевта он
видит в разоблачении ошибочных представлений клиентов, в их усомнении и
помощи клиентам в замещении их правильными или адаптивными представлениями. После проведения такой работы клиентов обучают самостоятельно
использовать данный процесс. Приведенный ниже пример иллюстрирует не только
идеи Эллиса, но и его директивный стиль во время конфронтации с клиентом. Эллис
(Ellis, 1962, р. 126) работал с мужчиной, сообщавшим, что он чувствует себя
несчастным, поскольку его не любят партнеры по гольфу:
Т (терапевт): По-вашему, вы несчастны, потому что не нравитесь этим людям?
К (клиент): Конечно!
Т: Но ведь вы почувствовали себя несчастным не из-за этого.
К: Как это — «не из-за этого»? Именно из-за этого!
Т: А я говорю, что нет. Вам только кажется, что причина в этом.
К: Ну, и почему же я, по-вашему, чувствую себя несчастным?
Т: Все очень просто — я бы даже сказал, элементарно просто, как раз, два, три.
Проблемой номер «раз» в данном случае является тот факт, что эти люди вас не
любят. Допустим, что вы правильно оценили их отношение, а не просто вообразили,
будто не нравитесь им.
К: Уверяю вас, это так. Для меня это совершенно очевидно.
Т: Прекрасно, давайте считать, что они вас не любят, и назовем это «А». Теперь возьмем
факт «три»: это ваше огорчение — мы просто обязаны принять его за факт, коль
скоро вы его испытываете.
К: Еще бы мне его не испытывать!
Т: Тогда все в порядке: «раз» — это тот факт, что люди вас не любят; «три» — это
ваше огорчение. Вы видите «раз» и «три» и полагаете, будто «раз», неприязнь к вам,
вызвала огорчение — «три», однако это не так.
К: Не так? Но тогда что же?
Т: «Два».
К: Что же такое «два»?
Т: «Два» это то, что вы говорили себе, когда играли в гольф с этими людьми.
К: Что я себе говорил? Я ничего не говорил.
Т: Нет, говорили. А если бы не говорили, то, наверное, и не расстроились бы.
Единственное, что может сделать вас несчастным помимо этого, — кирпич, упавший
на голову, или что-нибудь в том же духе. Но никакой кирпич на вас не упал. Поэтому
совершенно ясно, что вы сами сказали себе нечто, что сделало вас несчастным.
Во всех культурах и обществах молодежи прививают определенный набор
допущений, на которых основывается общепринятый образ жизни. Эти народные
верования (упоминавшиеся в главе 2 в связи с естественной помощью) часто бывают
невербализированными и не подвергаются анализу. Кроме того, группы, семьи и
отдельные индивиды усваивают особые убеждения, которые господствуют в их
мыслях, касающихся собственных предпочтений, и интерпретациях жизненных
событий. Иногда эти убеждения начинают мешать успешной жизни людей. Эллис
сделал эти неосознаваемые и зачастую пагубные убеждения краеугольным камнем
своего терапевтического подхода. Еще в 1950 г. он видел, что его клиенты,
приобретя «инсайт» касательно травматических событий своего детства, не
289
чувствовали себя лучше, но снова впитывали те изначальные табу, суеверия и
иррациональные представления, которые они усвоили или которые
сконструировали в ранние годы жизни (Ellis, 1979). Эллис признает, что в этом
аспекте его рационально-эмоциональная терапия пересекается с адлеровским
выявлением «базовых ошибок» клиента. Однако Эллис, подобно другим
когнитивистам и бихевиористам, не заостряет внимания на воспоминаниях раннего
детства или социальных интересах, и более прицельно, чем это принято в
адлерианском подходе, атакует конкретные, интернализированные и
пораженческие убеждения, в которых клиенты упорно себя уверяют. В материале
модуля 7.5 суммированы иррациональные убеждения, выявленные Эллисом.
На словах многие люди согласятся с тем, что глупо ожидать от себя неизменного
совершенства или способности вызывать всеобщее обожание. Однако эти пагубные
убеждения остаются преимущественно на неосознаваемом уровне, и наши
внутренние разговоры с собой, а также наше поведение опираются именно на них.
Возможно, что некоторые клиенты фактически усвоили только одно из подобных
убеждений, другие взяли на вооружение несколько, а третьи выработали
иррациональные убеждения, отличные от перечисленных. Эллис настаивает на
том, что человек несет ответственность за внутренние разговоры с собой и за
собственное поведение.
Еще одним выдающимся первопроходцем в клинической когнитивной теории стал
Аарон Бек (Beck, 1970, 1995). В когнитивных теориях его особенно интересовало
лечение депрессии и эмоций вообще. У депрессивных индивидов имеет место
когнитивная триада — негативный взгляд на себя, мир и будущее («Я неполноценен и
никчемен, ко мне предъявляются невыполнимые требования и меня никто не понимает, а будущее полно угроз и совершенно безнадежно».) Бек утверждает, что для
того чтобы понять природу эмоционального эпизода или нарушения,
пациент должен сфокусироваться на когнитивном содержании реакции на
огорчившее его событие или мысль. Бек также опубликовал важный инструмент
для оценки, «Опросник Бека, посвященный депрессии» (Beck Depression Inventory,
BDI). Этот опросник, насчитывающий 21 пункт, требует от респондента отчета о
своих чувствах и отдельных соматических нарушениях за последнюю неделю.
Вероятно, BDI является наиболее популярным инструментом для измерения
депрессии в клинических и исследовательских целях (Sundberg, 1992).
Терапевтическая ценность модели Бека заключена в его акценте на легко
припоминаемых психических событиях, отчеты о которых клиентов можно
научить составлять. Терапевт анализирует свойственные клиентам ожидания,
характеристики и атрибуции ответственности (представления, касающиеся причин
их проблем) и побуждает их рассматривать свой стиль когнитивного
реагирования как гипотезу, а не как факт, благодаря чему им удается более
объективно проанализировать свои убеждения. Предлагаемый Беком стиль
общения с клиентом совершенно отличен от стиля Эллиса, как явствует из
следующей выдержки, где говорится о работе с учащимся колледжа (со
значительными сокращениями цитируется по работе Beck & Weis-harr, 1989, p. 313315):
T (терапевт): Какого рода ситуации приносят вам наибольшие огорчения?
П (пациент): Когда мне не дается спорт, особенно плавание. Я состою в команде по
плаванию. И еще когда я ошибаюсь, даже при игре в карты с соседями по общежитию.
Меня ужасно расстраивает, когда мне отказывает девушка.
Т: Какие же мысли приходят вам в голову, когда вы, скажем, показываете не слишком
высокие результаты в плавании?
П: Я думаю, что люди думают обо мне гораздо меньше,
290
если я не на вершине, не победитель. Т: А как насчет ошибки при игре в
карты? П: Я сомневаюсь в собственном уме. Т: А если тебе отказывает девушка?
, П: Это значит, что во мне нет ничего особенного. Во мне нет ничего ценного как в
личности.
Т: Видишь ли ты какую-либо связь между этими мыслями?
П: Ну, по-моему мое настроение зависит от того, что думают обо мне другие люди. Но
это важно. Я не хочу остаться один.
Т: Чем бы стало для тебя одиночество?
П: Это означало бы, что со мной что-то не так, что я неудачник.
(Дальнейшее освещение терапевтических сеансов опущено, за исключением
терапевтических техник. Последние демонстрируют попытку интерпретации и
предложение новых способов мышления.)
Т: (позднее, уже о другой ситуации): Представьте, что вы испытываете тревогу, будучи
обеспокоенным предстоящими экзаменами. Нужно, чтобы вы сейчас –от -до
МОДУЛЬ 7.5. ОДИННАДЦАТЬ ИРРАЦИОНАЛЬНЫХ УБЕЖДЕНИЙ
Альберт Эплис (Ellis, 1962] выделил убеждения, которые часто обнаруживаются в
американской культуре и, вероятно, во многих других. Ниже перечисляется 11 таких
иррациональных убеждений.
1. Для меня совершенно обязательно быть любимым и получать одобрение чуть ли не от
каждого человека, с кем я вступаю в тесный контакт.
2. Я должен во всем разбираться и всегда оставаться на высоте, иначе я окажусь
никчемным человеком.
3. Некоторые люди дурны или злы, и заслуживают осуждения и наказания. (Человек не в
состоянии понять, что «плохость» коренится в глазах смотрящего, а наказание ради
наказания — иррационально.)
4. Если дела идут не так, как мне хочется» то это катастрофа.
5. Огорчение причиняют внешние события, над которыми я почти не имею никакого
контроля.
6. Некоторые явления крайне опасны и представляют угрозу для жизни, поэтому я должен
постоянно о них думать.
7. Легче уклоняться от трудностей и обязанностей, чем встретиться с ними лицом к лицу.
8. Я ничего не могу сделать сам; мне нужно искать кого-то сильнее меня, на кого я смогу
положиться.
9. То, что произошло со мной в прошлом, определяет то, что я делаю и думаю сейчас, а поскольку некоторые события моего прошлого были травматичными, то и в настоящем они
останутся такими же.
10.
Я должен глубоко печалиться по поводу чужих проблем и бед.
11.
Для человеческих проблем всегда существует правильное и точное решение, и если
оно не найдено, я неизбежно буду очень расстроен.
представили, как лежите в постели ночью накануне экзамена. Представьте себе, что вы
думаете об экзамене и приходите к выводу, что недостаточно к нему подготовились.
Т: Хорошо, вы можете это представить. Вы ощущаете тревогу и хотите встать. Теперь я
хочу, чтобы вы представили, что лежите в постели ночью накануне экзамена. Вы
подготовились, как вы это обычно делаете, и теперь готовы его сдать.
Т: Видите ли вы теперь, как ваши мысли влияют на чувство тревоги?
Повторные попытки идентифицировать и оспорить содержание реакций клиента
порождают, согласно Беку, 3 эффекта. Первый заключается в том, что беспокойство
по поводу неприятных событий уменьшается благодаря ослабеванию убеждений.
Вторым является то, что необъяснимое качество, присущее эмоциям, начинает
проясняться, и возникает надежда. Наконец, клиенты приобретают новое орудие,
291
возможности применения которого в новых ситуациях неуклонно расширяются.
Аналогично тому как анализируются когнитивные ошибки, анализируются и базовые
убеждения, касающиеся самого себя (схемы). Материал модуля 7.6 представляет
собою описательный отчет о когнитивной терапии по Беку.
В процессе концептуализации клинического случая и осуществления
вмешательства когнитивный терапевт обычно пытается идентифицировать и модифицировать автоматические мысли клиента. Такие мысли по своему характеру
являются привычными и непроизвольными, они не возникают в ответ на какое-то
конкретное событие окружающей среды. Подобные мысли способны оказывать
значительное воздействие на чувства и поведение и часто играют важную роль в
развитии и сохранении психологических расстройств, негативным или
неблагоприятным образом влияя на общую оценку клиентом различных ситуаций.
Для того чтобы когнитивная терапия была успешной, клиент должен научиться
идентифицировать подобные мысли в момент их возникновения. К числу
методов, которыми клиницисты часто пользуются при оценке автоматических
мыслей клиентов, относятся а) прямые вопросы; б) направленное, или
сократическое, расспрашивание; в) представление ситуаций в уме; г) ролевые
игры; д) поведенческие стратегии; е) отслеживание частоты возникновения
автоматических мыслей путем регистрации дисфункциональных мыслей. Клиент
обучается оценивать роль автоматических мыслей и их влияние на возникновение
и сохранение проблем. Это, как правило, достигается в результате сотрудничества,
в процессе которого правильность автоматических мыслей обычно подвергается
сомнению, а также путем предоставления альтернативных объяснений и оценок,
чему содействует клиницист.
Идентификация и модификация базовых допущений и основных схем
(выстраиваемых в уме планов или руководств к действиям) занимают центральное
место в типичных случаях когнитивного вмешательства. На основе этих допущений
формируются ожидания клиентов, касающиеся поведения других людей и
адекватных форм поведения в конкретной ситуации. Когда эти внутренние процессы
развиваются дезадаптивным образом, они часто становятся причиной
неоправданных негативных интерпретаций и их результатов. В материале модуля 7.7
перечислены ключевые отличительные особенности когнитивной терапии.
МОДУЛЬ 7.6. СЛУЧАЙ, ИЛЛЮСТРИРУЮЩИЙ КОГНИТИВНУЮ
ТЕРАПИЮ БЕКА
35-летний оптовый торговец замороженными продуктами переживал хроническую
депрессию после развода, состоявшегося 6 годами раньше. Он воспитывал двух
дочерей и ничего не знал ни о жене, ни о единственном сыне. Трагическим
событием его биографии было самоубийство отца, когда пациенту было 15 лет.
Отец умер у него на руках. За последний год депрессия пациента усилилась, и ему
было все труднее ходить на работу и обзванивать заказчиков. Он подолгу
расхаживал по дому, приговаривая: «Завтра я должен начать обзванивать
клиентов». Он опасался, что его уволят, и с каждым днем уклонения от работы ему
становилось все труднее пойти туда и предстать перед начальником. Избегание
приводило к чувству стыда. Мужчина был уверен, что страдает не от депрессии, а от
лени. Он поделился со своим терапевтом уверенностью в том, что ему лучше
покончить с собой, поскольку это представлялось ему единственным «реалистичным
решением». Терапевт поинтересовался, какие проблемы тот рассчитывал решить
при помощи самоубийства. «Во-первых, я потерял лицо перед шефом. Он платит
мне жалованье, а я за месяц не сделал ни одной продажи и ни одного звонка. Я не
292
могу смотреть в глаза ни ему, ни клиентам. Я уверен, что потерял работу и всякое
уважение к себе. Во-вторых, раз у меня нет комиссионных, я не могу должным
образом содержать дочерей. Придет время, и они захотят поступить в колледж, а у
меня не будет денег. В-третьих, я постоянно подавлен и вовсе не тот отец, каким
должен быть. Наконец, они спрашивают меня: "Папа, почему ты не похож на
себя?"» Терапевт указал на отсутствие логики в позиции мужчины. Во-первых, у него
нет никаких доказательств того, что он лишился работы и потерял лицо. Чтобы
выяснить это, ему надо связаться с работодателем, честно объяснить ситуацию и
получить какую-то информацию. А если он потерял уважение работодателя и/или
место — а это кажется маловероятным, учитывая тот факт, что работодатель сам
предложил ему пройти терапию и помог ее оплатить, — то самоубийством делу не
помочь. Не поможет оно и его дочерям поступить в колледж, равно как иметь хорошего
отца. Самоубийство, по сути, взвалит на них дополнительный груз, устранив
единственного родителя, который готов был заниматься их воспитанием после развода. Пациент испытал боль в результате осознания того, что самоубийство означало
лишь дальнейшее уклонение от проблем, но никак не их решение. У него не было
никаких фактов в пользу того, что эти проблемы были неразрешимыми, ибо он и не
пытался их решать. Он не принял во внимание то обстоятельство, что до депрессии
был энергичным, преуспевающим торговцем, а лень и некомпетентность были совершенно ему не свойственны.
Хотя и не до конца убежденный оценкой терапевта, он согласился позвонить
начальнику и одному из заказчиков. Работодатель выразил поддержку и
понимание, заверив его, что никакие опасности в смысле потери работы ему не
грозят. Когда же тот позвонил заказчику, тот пошутил насчет «шестинедельных
каникул», но сделал небольшой заказ. Впоследствии мужчина с удивлением
признался, что дискомфорт, который он ощутил при этом поддразнивании, был
ничтожен по сравнению с тем, что он испытывал дома, ежедневно уклоняясь от
работы. Это открытие придало ему отваги позвонить другим заказчикам, и через
две недели он вернулся к нормальному трудовому графику и начал строить планы
на будущее. Когда он начал объективнее взирать на свое прошлое, настоящее и
будущее и научился более перспективному видению себя и окружающей
действительности, вся прочая симптоматика тоже значительно ослабла.
Источник: J. P. Foreyt S. D. Rathjen, Cogn/tiVe Behavior Modification. Copyright © 1978 by
Kluwer Academic/Plenum Publishers. Перепечатывэется с разрешения.
Когнитивно-бихевиоральные подходы. Ребер (Reber, 1995, р. 133-134, цит. по: А. Ребер.
Большой толковый психологический словарь. М.: Вече; ACT, 2001. — Прим. перев.), давая
определение когнитивно-поведенческой терапии, утверждает, что она:
...первоначально основана на поведенческой терапии и согласуется с ее основными принципами.
Новый аспект включает продолжение изменений и повторное научение процедурам
познавательных процессов, таких как иоображение, фантазия, мышление, самовосприятие и т.
д. Сторонники подхода довольно убедительно утверждают, что убеждения клиента в
отношении того, что он делает, и причины для этих дел могут быть так же важны, как и сами
действия.
Идеи Эллиса и Бека можно с равными правами назвать не просто когнитивными, но когнитишюбихевиоральными. Эти подходы требуют когнитивного переструктурирования, однако терапия
редко ограничивается одной лишь мыслительной сферой. Подобно продавцу, о котором
рассказывалось в модуле 7.6, клиент осуществляет изменения и в своем поведении. В конце 1970х и в 1980-е гг. были предприняты попытки объединить поведенческие и когнитивные подходы к
терапии. Для синтеза двух различных ориентации теоретикам и практикующим клиницистам
потребовалось определенное время. Это изменение не было стимулировано какими-либо
неожиданными открытиями, вместо этого, судя но всему, причиной являлась коллективная
готовность
МОДУЛЬ 7.7. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И ОТЛИЧИТЕЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ КОГНИТИВНОЙ
ТЕРАПИИ
293
1. Клиенту демонстрируется взаимосвязь между событиями, их оценкой и вытекающими
из нее эмоциональными и психологическими состояниями.
2. Вмешательство обычно является краткосрочным (как правило, занимая не более 20
сеансов).
3. Терапия нацелена на идентификацию и модификацию базовых допущений, основных
убеждений и схем, являющихся дезадаптивными.
4. Терапия нацелена на модификацию автоматических мыслей, возникающих по привычке и
не являющихся рациональными реакциями на события.
5. Терапия нацелена на исправление таких когнитивных ошибок, как сверхобобщение и
фундаментальная ошибка атрибуции.
6. Терапия часто предполагает выдачу домашних заданий для выполнения за пределами
терапии, направленных на опровержение дезадаптивных убеждений и когнитивных
ошибок.
7. Между клиентом и клиницистом устанавливается полноценное сотрудничество.
8. Терапия ориентирована на цели и сфокусирова
на проблемах.
со стороны бихевиористов уделить свое внимание внутренним когнитивным
процессам, таким, как задержка вознаграждения, моделирование, разговоры с
собой, перцептивные стили и скрытые формы поведения. Как уже говорилось выше,
Бандура (Ban-dura, 1969) расширил сферу модификации поведения, включив в нее
моделирование, подражание и научение посредством наблюдения. Совместно с
Канфером и Голдстейном (Kanfer & Goldstein, 1975) он сделал еще один
недвусмысленный шаг к признанию роли внутренних процессов, когда эти ученые
сосредоточили свое внимание на процессах саморегуляции с целью помочь
клиентам изменить свое поведение — например бросить курить или пить. Ученые
сфокусировались на трех этапах: а) принятие стандарта: к примеру, достижение
четкого понимания намеченной цели — снижение веса, отказа от алкоголя или
курения; б) сопоставление текущего функционирования со стандартом — например
помощь людям обращать больше внимания на ситуации, относящиеся к группе
повышенного риска, и фокусироваться на последствиях возможного рецидива; в)
изменение поведения, если текущее поведение не отвечает принятому стандарту,
например использование когнитивных или поведенческих методов преодоления
проблем с целью противодействия настойчивым позывам к нежелательному
поведению или возвращению к стандарту после рецидива. Вес-товер и Лэньон
(Westover & Lanyon, 1990) сообщают, что модель самоконтроля, основанная на саморегуляции, представляется оптимальной в плане закрепления успеха в сохранении
веса на достигнутом уровне после бихевиорального лечения от ожирения. Отойдя
от строгого бихевиоризма, психологи нашли, что им проще встроить в свою
терапию когнитивные процедуры, чем пользоваться фрейдовскими или другими
психодинамическими концепциями, поскольку когнитивные аспекты лучше поддаются наблюдению и проверке.
В числе других факторов, ответственных за поворот к когнитивнобихевиоральным подходам, следует назвать рост процента психологов в широкой
сфере услуг по охране психического здоровья и социальному обеспечению. В то же
время круг проблем и категорий клиентов, для которых оптимальным лечением
оставались различные виды психодинами-чески ориентированной терапии,
продолжал сужаться. Более свойственная когнитивным бихевиористам склонность к
ориентации на фактические данные и высокие стандарты подотчетности является
преимуществом для программ, от которых все чаще требуют тех или иных
доказательств эффективности. Стремительно растущий благодаря усилиям когнитивистов объем знаний, касающихся перцептивных процессов, стилей мышления и
переработки информации, можно эффективно сочетать с техниками наблюдения и
измерения, заимствованными из бихевиоризма.
294
Добсон (Dobson, 1988) свел воедино различные виды когнитивно-поведенческой
терапии, как основывающиеся на трех фундаментальных постулатах.
1. Когнитивная деятельность воздействует на поведение. Существуют веские
доказательства того, что когнитивные оценки событий способны оказывать
влияние на реакции на эти события (см., например: Lazarus & Folkman, 1984).
2. Когнитивная деятельность доступна мониторингу и коррекции. Предполагается, что
исследователи и клиницисты могут получить доступ к мыслительным процессам и
изменять их.
3. Желаемых поведенческих изменений можно достичь посредством когнитивных
изменений. Конечной целью остается поведенческое изменение, но для ее достижения
могут быть использованы когнитивные механизмы вместо классического и
оперантного обусловливания.
Тремя главными формами когнитивно-поведенческой терапии были
признаны:
а) различные виды терапии когнитивного переструктурирования, образцами
которой являются методы Эллиса и Бека;
б)
терапия навыков копинга (преодоления стресса);
в)
терапия, направленная на разрешение проблем.
Два последних типа, как явствует из названий, уделяют основное внимание
осторожному и продуманному усвоению или совершенствованию адаптивных и
ассертивных навыков, а также развитию способности к разрешению проблем.
Тренинг навыков часто подразумевает обучение процедурам самоуправления (selfmanagement). К числу основных понятий, связанных с этой концепцией, относятся
самоэффективность (Bandura, 1977a, 1977b, 1980), самоинструктирование
(Meichenbaum, 1977) и самоконтроль (Kanfer & Karoly, 1972). Самоэффективностью
называется представление индивида о себе с точки зрения оценки своих способностей
успешно демонстрировать определенные формы поведения или влиять на его результат.
Такая оценка основывается на нескольких источниках, включая фактические достижения,
косвенно получаемый опыт (vicarious experience), вербальные убеждения и
физииологические состояния. По мнению Бандуры, субъективно воспринимаемая
самоэффективность играет важную роль, поскольку она может являться основной
детерминантой, инициирующей поведение или его отсутствие, определяющей объем
прилагаемых усилий и длительности предпринимаемых клиентом попыток преодоления
неблагоприятных обстоятельств. Процедуры, призванные повысить самоэффективность,
как правило, сфокусированы на усовершенствовании навыков и обеспечении того, чтобы
клиент отметил для себя это усовершенствование.
Данный подход можно рассматривать и как метод решения социальных проблем. Такой
способ размышления о клиническом вмешательстве и профилактике основан на
допущении, согласно которому решение социальных проблем позитивно связано с
социальной компетентностью и обратно пропорционально психопатологии и
дезадаптивному поведению. Считается также, что тренинг навыков разрешения проблем
повышает социальную компетентность и помогает ослабить дезадаптивное поведение, а также справиться со стрессом и вновь возникающими проблемами (D'Zurilla, 1988). Этот
подход подразумевает оценку способности клиента идентифицировать и осознавать
проблемы и связанные с ними эмоции, а также анализировать возможные альтернативные
пути их решения. Клиент может отрабатывать и апробировать различные решения, сообщая о своих переживаниях.
Комментарии, касающиеся бихевиоральной и когнитивно
бихевиоральной терапии
295
Поскольку когнитивный бихевиоризм развивался столь быстрыми темпами в частности и
потому, что ему свойственно большое разнообразие форм, вопрос о его концептуальной
адекватности затрагивает несколько аспектов. Та сторона этого подхода, которую
представляли строгие бихевиористы, долгие годы подвергалась интенсивной критике за
чрезмерно механистическое и сверхупрощенное представление о человеческой природе. В
1955 г. состоялся знаменитый спор между Карлом Роджерсом и Фредом Скиннером —
битва между недирективной, гуманистической терапией, задумывающейся о смысле и
сложности человеческого поведения, и воззрениями строгого бихевиоризма,
оперирующими стимулами и реакциями (Rogers, 1955). Несмотря на активные выпады
со стороны своего оппонента. Скиннер привел сильный довод в свою пользу, указав на тот
факт, что оперантная парадигма позволяет объяснить и предсказать очень многие
паттерны поведения, отличающегося исключительной сложностью. Объединив идеи,
касающиеся крупных систем и жетонной экономики, психологам совместно удалось
перекинуть мост к экологическим методам лечения и терапевтическому коммунитарному
лечению. Концепции когнитивистов превосходят бихевиористские, когда дело касается
перцептивных процессов, стилей мышления и стратегий выбора, однако их труднее
применять в клинической практике вследствие меньшей конкретности измерений.
Когнитивные бихевиористы детально развили такие понятия, как самоосознавание.
самоконтроль и контроль над гневом. Когнитивные аспекты предполагают потенциально
очень перспективные взаимосвязи с психологией развития, исследованиями в области
переработки информации, нейропсихологии, реабилитации и образовательной
психологии. Оба крыла, поведенческое и когнитивное, продемонстрировали восприимчивость к более крупным системам, чем отдельный индивид, в частности, к
внутрисемейным взаимодействиям (Patterson, 1982), а также к принятию решений в
организациях и местных сообществах (Jenis & Mann, 1977). Таким образом,
когнитивный бихевиоризм в своих разнообразных формах зарекомендовал себя как
направление, способное затрагивать широчайший круг человеческих проблем, которые
пытается разрешить любое широкое направление психотерапии, таких как депрессия,
отказ от курения, проблемы семьи и воспитания детей, детское поведение,
делинквентность и социальная адаптация людей, страдающих тяжелыми и хроническими
психическими заболеваниями или умственной отсталостью. Это направление продолжает
развиваться и сегодня. Так, Марша Лайнхен (Linehan, 1993) занялась лечением одного
из самых трудно поддающихся терапии расстройств — пограничного расстройства
личности, которое часто сопровождается нанесением вреда самому себе и
манипулированием окружающими, предложенная сю эклектическая диалектическая
поведенческая терапия уже принесла многообещающие результаты (Scheel, 2000).
Главное превосходство поведенческого и когнитивного подхода над психодинамическими
теориями заключается в широком внимании к исследованиям, включая разработку схем
для лечения отдельных клинических случаев и лечебных руководств. Организация
условий подкрепления выходит на первый план, когда лица, занимающиеся планированием
социальной помощи и реформ в сфере образования и здравоохранения, пытаются
изменить социальные системы, способствуя созданию более совершенных и
стимулирующих структур. С другой стороны, в отличие от исиходинамического и
гуманистического направлений, когнитивно-поведенческий подход уделяет мало
внимания поискам смысла и самопознанию. Когнитивно-поведенческий подход
мало что может дать людям, стремящимся к личному росту посредством
интенсивной интроспекции или глубинных групповых переживаний.
РАЗНОВИДНОСТИ ГУМАНИСТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
Что означают термины «гуманистическая теория» и «гуманистическая терапия»?
Словарь Корзнми (Corsini, 1999, р. 455) дает следующее определение гуманистической
теории: «Общий подход к поведению и жизнедеятельности людей, в котором подчер-
296
киваются уникальность, ценность и достоинство каждого индивида, а также
совершенствование личных ценностей и целей»; гуманистическая терапия определяется в
этом источнике как «нацеленная на лечение человека как единого целого». Лечение человека как целого связано с концепцией холизма — это «родственная гештальту концепция,
согласно которой целое больше суммы его частей, и организм как комплекс нельзя
осмыслить путем изучения его отдельных составляющих» (Corsini, 1999, р. 447). Такое
воззрение призывает не только анализировать подробности поведения и мышления
клиентов, но и создавать условия, в которых те смогут самостоятельно строить
гармоничные отношения с окружающей средой. Оно подчеркивает опытный характер
человеческой жизни и родственно экзистенциальной и феноменологической психологии, а
также движению за развитие человеческого потенциала. (Экзистенциальный терапевт
изучает жизнь и ценности клиента такими, как они есть, преследуя целью повысить
осмысленность и полноту переживаний перед лицом неизбежного небытия. Феноменолог
стремится проникнуть в сознание, или феноменологию, клиента в текущий момент и
работает с интроспективными отчетами.) Единой гуманистической терапии не существует,
но многие разновидности терапии подпадают под эту категорию. Чтобы найти многочисленные примеры использования этой концепции, достаточно пролистать «Журнал
гуманистической психологии» (Journal of Humanistic Psychology).
Эволюция «третьей силы»
Гуманистическое направление, или «третья сила», было кратко представлено в главе 2.
Хотя гуманистическое мышление имеет долгую историю, а терапевтический подход
Роджерса сформировался еще в начале 1940-х гг., свои четкие очертания данная форма
клинической и консультационной психологин приобрела в бурные 1960-е и 1970-е. Все
больше людей обращались не
столько за помощью в решении конкретных проблем, принятии отдельных решений
илилреодолении конкретных недугов, сколько за рекомендациями, касающимися поиска
сознательных переживаний более высокого уровня. Они осознали, что человеческие
существа используют лишь малую толику богатейших ресурсов своего неописуемо
сложного мозга. Ключевым словом для этих устремлений является поиск. Одни искатели
хотели найти какие-то способы высвобождения потока потенциальной психологической
энергии и направит!) ее в новое русло, чтобы обогатить и разнообразить свою жизнь, другие
вели поиск, придерживаясь традиционных религиозных учений, но многие работали и
писали, придерживаясь чисто мирских ориентиров. У гуманистической психологии есть ряд
четко различимых корней и, вероятно, также много других, которые не были
идентифицированы в ходе попыток добиться ясности относительно своего
предназначения, человеческих ценностей, а также поисков, направленных на достижение
личностного роста. Вероятно, Уильяме Джеймс явился первым психологом, который
привлек внимание к колоссальному неиспользованному потенциалу человеческого
сознания.
Еще одним из первых свидетельств этого гуманистического поиска стал тренинг
сензитивности, основоположником которого в 1940-х и 1950-х гг. были Курт Левин и его
ученики. Левин являлся гештальт-психологом, разработавшим теорию поля, изучающую
паттерны взаимодействий между индивидом и общим полем, или окружающей средой.
Первоначальной задачей тренинга сензитивности было обеспечить деловым организациям,
учебным учреждениям и другим социальным образованиям возможности улучшить
коммуникацию, создать более тесные личные отношения и усовершенствовать
функционирование социальных систем. В Т-группах (группы тренинга) обучались не
«пациенты», а здоровые люди, которых учили обращать внимание на предмет
коммуникации, на чувства и мысли, а также в той или иной мере осо-' знавать свой
собственный потенциал роста. Отчасти независимо возникшие от Т-групп группы встреч
приняли масштабы целого движения за реализацию человеческого потенциала, некоторые
из них предназначались для здоровых людей, другие — для лиц, страдающих
невротическими расстройствами.
Два удивительно непохожих открытия, связанные с представлениями о телесном
функционировании человека, способствовали укреплению настроений той эпохи,
ориентированных на поиск. Широко распространившееся в 1960-х гг. употребление
297
наркотиков, особенно ЛСД, позволило некоторым людям испытать состояния сознания,
весьма отличавшиеся от их обыденных переживаний. Многие из этих людей, осознав
негативные последствия приема наркотиков, перешли к медитации и мистическим учениям. Некоторые такие учения психологи стали использовать в своих теориях и практике.
Независимо от этого поиску «трансцендентного» все больше способствовал прогресс в
неврологических науках, в которых также подчеркивалась важная роль самосознания
(Ferguson, 1980).
Отцом-основателем гуманистической психологии многие считают Абрахама Маслоу
(1908-1970).
В начале своей карьеры он опубликовал важный труд по аномальной психологии, но позднее
(Maslow, 1954, 1968/62) пришел к убеждению, что психология чрезмерно озабочена
людскими расстройствами. Маслоу утверждал, что в основе своей человеческая природа
позитивна и креативна. Он постулировал иерархию, состоящую из пяти человеческих
потребностей, начиная с примитивных физиологических нужд (таких как голод),
поднимаясь далее через потребности в безопасности, принадлежности и самоуважении и
заканчивая высшей потребностью в самоактуализации. Последний термин практически
вошел в повседневный обиход. Позднее Маслоу пришел к выводу, что самоактуализации
человеку недостаточно, и добавил еще более высокий уровень развития: потребность в
трансцендентности и духовности, ведущей к идентификации с космосом. Эта наивысшая
потребность переросла в трансперсональную психологию. Его исследования с участием
людей, которых он расценивал как самоактуализованных, привели к идентификации
пиковых перрживаний, в моменты которых потенциал человека внезапно актуализует-ся
(Maslow, 1959). Подводя итоги, можно сказать, что единственная идея, сводящая все это
аморфное гуманистическое движение воедино, гласит, что человеческая жизнь
представляет собой нечто значительно большее заурядного, зачастую пессимистического,
обыденного сознания, и если бы людям удалось высвободить свой человеческий потенциал,
их жизнь неимоверно обогатилась бы.
Терапия, центрированная на клиенте, или персоноцентрическая терапия
В развитии гуманистического движения особенно важную роль сыграла деятельность
Карла Роджерса. Очерк его жизни был изложен в главе 2. Имея в прошлом опыт клинической
работы с детьми и все более сознавая важность терапевтических отношений, Роджерс
разработал метод лечения, первоначально названный недирективным консультированием.
Революционной явилась его книга 1942 г. «Консультирование и психотерапия». В те времена
господствовало психоаналитическое мышление с целью доведения бессознательного до
сознания и вниманием к прошлому. Роджерс работал с настоящим и помогал клиентам
прояснить их восприятие самих себя при минимуме интерпретации и директивное™.
Другим революционным аспектом деятельности Роджерса явилось то, что он был первым,
кто стал записывать фактические проведенные интервью и публиковать их стенограммы.
Теперь терапевтическое общение стало непосредственно доступным для исследования.
Он также основал программы широкомасштабных исследований, сравнивая отчеты
клиентов о восприятии своего фактического «я» с их идеальным «я». В 1950-х гг. он
переименовал свой подход в терапию, центрированную на клиенте, а позднее — в
персоноцентрическую терапию'. Получить некоторое представление о подходе Роджерса
позволяет материал модуля 7.8, содержащий выдержки из интервью, проведенного им в 1983
г. с женщиной средних лет, у которой возникли проолемы с одним из ее детей.
В этом коротком примере, Иллюстрирующем метод Роджерса, наглядно проявляется
основная техника, которую он привнес в психотерапию, — отражение чувств. Выступая в
качестве терапевта, он предпочитает действовать наподобие зеркала, сообщая женщине о
том, какой она ему видится, но в то же время чуть глубже проникая и эмоции, которые она
раскрывает. Благодаря этому клиентка постепенно все больше и больше входит в контакт
со своей индивидуальностью, и в итоге начинает принимать себя и воспринимать
изменившиеся отношения с дочерью. В ходе своих исследований и в результате
накопленного опыта Роджерс сформулировал три взаимосвязанных между собою качества
терапевта, которые обеспечивают необходимые и достаточные условия для
терапевтического роста: а) конгруэнтность (соответствие между мыслями и поведением
терапевта); б) эмпатия (точное восприятие чувств другого) и в) безусловное позитивное
298
отношение (уважение без примеси осуждения). Эти положения Роджерса также явились
предметом многочисленных исследований. Выступая с беседами в Японии и в других
странах, по мере того как его теории распространялись по миру, Роджерс ассимилировал
идеи экзистенциальной и восточной философии. Он включал в поле своего внимания все
больше и больше сфер, сосредоточиваясь в большей степени на личностном росте, нежели
на терапии. В 1970-х и в начале 1980-х гг. он способствовал развитию получившей
широкое влияние «персоноцентрической» теории и практики. Его концепция «я»
сравнивалась с некоторыми аспектами психодинамической «я»-психологии (Tobin, 1991).
Гештальт-терапия
Гештальт-психология зародилась в Германии в начале XX в. и оказала огромное влияние на
экспериментальную психологию. Гештальт (Gestak) — немецкое слово, обозначающее
форму, очертания или единое целое, и основатели этого направления утверждали, что
психологические феномены представляют собой организованное целое, а не разрозненные части, каковыми их рассматривали более ранние системы: «Целое больше суммы
его частей». Основоположником гештальт-терапии в середине столетия стал Фриц Перлз
(1893-1970). и она распространилась далеко за пределы Северной Калифорнии, места
своего зарождения. Гештальт-тера-певты фокусируют внимание клиента на злесь-и-теперь и побуждают принять на себя ответственность за свои мысли и поступки. В работе
Полстера основные положения гештальт-терапии излагаются следующим образом:
Гештальт хочет быть завершенным. Если гештальт не завершен, мы остаемся с незаконченными
ситуациями, и эти незаконченные ситуации снова и снова оказывают на нас давление и стремятся к
завершению. Допустим, вы подрались, всерьез разозлились на противника и хотите отомстить.
МОДУЛЬ 7.8. ИНТЕРВЬЮИРОВАНИЕ ПО КАРЛУ РОДЖЕРСУ: ВЫДЕРЖКИ ИЗ НАЧАЛА
БЕСЕДЫ
Роджерс: Я не знаю, чем вам хотелось бы со мной поделиться, но целиком и полностью
готов вас выслушать. У нас есть полчаса, и я надеюсь, что за это время мы узнаем
друг друга как можно глубже, однако мы не должны прилагать специальных усилий к
этому. Таково мое мнение. Пожалуйста, расскажите мне о том, что вас беспокоит.
Клиентка: У меня много проблем с дочерью. Ей двадцать лет, она учится в колледже, мне
было очень трудно послать ее туда... 1/1 я чувствую себя ужасно виноватой перед ней; я
просто не могла отпустить ее от себя.
Роджерс: Потребность не отпускать от себя — так, чтобы вы могли компенсировать те ваши
поступки, за которые вы чувствуете себя виноватой? Отчасти причина в этом, не правда
ли?
Клиентка: Во многом это именно так... она была для меня настоящей подругой и
наполняла мою жизнь... И это очень тяжело... Ее нет со мной, и я повсюду наталкиваюсь на
пустоту.
Роджерс: Своеобразный вакуум, когда ее нет рядом.
Клиентка: Да-да. 1/1 мне хотелось бы быть СИЛЬНОЙ матерью, способной сказать: «Ступай и
будь счастлива», а мне это сделать действительно трудно.
Роджерс: Отказываться от вещей, которые были столь драгоценными, очень тяжело, но мне
кажется, что есть еще какая-то причина, по которой вам теперь больно, и вы испытываете
вину.
Клиентка: Да. И я понимаю, что была на нее зла из-за того, что не всегда получала то, что
мне хочется. У меня есть неудовлетворенные потребности. И я чувствую, что не имею
права на эти потребности. Видите ли... Она мне дочь, а не мать, хотя иногда мне кажется,
что я хочу, чтобы она меня удочерила... Мне очень нелегко об этом просить и иметь на
это право.
Роджерс: Итак, это может быть неразумно, и все же когда она не удовлетворяет ваши
потребности, вы начинаете выходить из себя.
Клиентка: Да, я бываю очень-очень злой с ней. [Вскоре после этого клиентка говорит, что одинока, и начинает плакать.)
Клиентка: И знаете, я еще и боюсь за нее. Я боюсь за то, что с ней случится в этом мире. Я
боюсь, когда думаю, что ей придется пройти через все, что прошла я, Й как это больно. Я
хочу уберечь ее от этого.
299
Роджерс: Вы хотите защитить ее от жизни в большом мире и от всей боли, через которую
прошли.
Источник: Воспроизведено с разрешения издателя, F. E. Peacock Publishers, Inc., Itasca,
Illinois. From Corsini & Wedding, Current Psychotherapies, 4* Edition, 1989 copyright, p. 173-17
Потребность и мести будет ныть, и ныть, и ныть, пока вы не расквитаетесь с ним. Итак,
существуют тысячи незавершенных гештальтов. Избавиться от них очень просто. Эти
гештальты обязательно проявятся. Они выйдут на поверхность. Первым всегда
проявляется самый важный гештальт. Нам не нужно углубляться в самые глубины
бессознательного в духе Фрейда. Мы должны осознавать очевидное. Если мы поймем
очевидное, в нем уже содержится вся информация. Любой невротик — это человек,
который не видит очевидного. Поэтому все, что мы пытаемся сделать в гештальттерапии, это понять слово «теперь», настоящее, осознавание и посмотреть, что
происходит «в теперь» (Polster & Polster, 1973, p. 119-120).
Гештальтисты говорят, что цель заключается в познании структуры жизненного
сценария человека, который часто принимается после долгих самоистязаний и тщетных игр.
Когда встречаются два человека с разными жизненными сценариями, один может
попытаться принудить другого к собственному образу мышления или испытывать
чрезмерное желание угодить. В результате возникают чрезмерная поглощенность друг
другом, конфликты и недоразумения. Полстер так описывает гештальт-терапию (Polster &
Polster, 1973, p. 7):
К числу наиболее центральных положений, которые лежат в основе гештальт-терапии,
а если вдуматься, то
и в основе значительной части всего гуманистического движения, можно отнести
следующие: 1) сила — в настоящем; 2) переживание превыше всего; 3) терапевт
является своим собственным инструментом; 4) терапия слишком хороша, чтобы
ограничиваться больными.
Целью гештальт-терапии является осознание, ведущее к личностному росту, автономии и
принятию ответственности за себя. Терапевты честно выражают то, как они воспринимают
пациента в процессе непосредственного совместного переживания. Йон-теф и Симкин
(Yontef & Simkin, 1989, p. 340-341) приводят следующий диалог, состоявшийся с 30-летней пациенткой:
Т: Вы говорите и выглядите так, будто находитесь в ярости.
П: Да. Я просто хочу его убить.
Т: Создается впечатление, что вы чувствуете себя беспомощной.
П: Я...
Т: Ваша ярость настолько интенсивна, что она кажется
больше самой ситуации.
П: (Кивает и медлит).
Т: Что вы испытываете?
П: В моей жизни было много мужчин, похожих на этого.
Йонтеф и Симкин (Yontef & Simkin. 1989, p. 341) говорят, что все техники гештальттерапии являются вариациями одного и того же вопроса: «Что вы осознаете (или
переживаете) сейчас?» и одной и той же инструкции: «Попробуйте выполнить этот эксперимент и посмотрите, что вы будете осознавать (переживать или понимать)». По
завершении отдельного сеанса клиент нередко не испытывает чувства завершенности и
полон раздумий, тогда ему дается домашнее задание, которое он должен выполнить перед
следующим сеансом.
300
Трансперсональная психология
Трансперсональную психологию иногда считают частью гуманистического движения, а
иногда рассматривают как четвертую силу. Она занимается изучением предельных
человеческих возможностей, образцы которых мы можем видеть в мистицизме, экстазе,
измененных состояниях сознания, выходе за пределы собственного «я» и духовном опыте
— связи с космосом. В Соединенных Штатах большинство граждан придерживаются веры
в то или иное «высшее существо» или некую иную духовную концепцию, и эта вера часто
имеет отношение к психологической работе. Высшие состояния бытия и сознания, как и
методы, применяемые для достижения вдохновения или освобождения, признавались
такими ранними западными психологами, как Уильям Джеймс и Карл Юнг, однако на
первый план эти методы выступили только в последней четверти XX в. Многие идеи,
лежащие в основе трансперсонального движения, явились из незападных источников, и
прежде всего из Индии и Японии. Один из представителей трансперсональной
психологии, Чарльз Тарт (Tart, 1992), называет ее духовной психологией и выступает
против «научного» допущения, согласно которому всякое знание имеет причину, основанную на наблюдении за материальными событиями. Вместо этого духовная
психология в ее различных формах настаивает на существовании непосредственного
интуитивного знания, откровений и просветления, которое глубже и могущественнее
земного приобретения «эмпирических» познаний. В трансперсональной психотерапии
делается акцент на способах достижения измененных состояний сознания, например на
медитации. Материал модуля 7.9 кратко рассказывает о трансперсональной психологии
и духовности и объясняет практику медитации.
Комментарии, касающиеся гуманистической терапии
В целом гуманистическим подходам к терапии присущ ряд объединяющих их базовых
положений (см. модуль 7.10).
Одним из них выступает идея о том, что человеческие существа отличаются наличием
врожденных процессов, направляющих эмоциональный рост. Другим общим моментом
является вера в то, что естественное эмоциональное развитие, как правило, находит
отражение в хорошем здоровье и успешном функционировании в окружающей среде.
Однако в случае сдерживания этих естественных врожденных тенденций могут развиться
дистресс и психопатология. Гуманистические подходы также исходят из того, что
устранение нездоровых ограничений, осуществляемое в безопасной и терпимой среде,
высвобождает процесс оздоровления и приводит к ослаблению психопатологии и
связанных с нею проблем.
Насколько полезны эти концепции роста и развития человеческого потенциала для
целей психологического вмешательства и исследований? Мы сопоставили различные
виды целебной философии, входящие в состав гуманистических подходов,
объединяемых общим акцентом на личностном росте и позитивным взглядом на течение
человеческой жизни. Однако многие гуманистические концепции оказались слишком
расплывчатыми, гибкими и пространными. Одним из упреков в адрес гуманистического
движения является то, что этим ориентированным на рост направлениям свойствен
чрезмерный оптимизм. В этом отношении гуманистическая психология резко
контрастирует с психоаналитической убежденностью в мощном воздействии
иррациональных, детских мотивов и эмоций. Если существуют люди, характеризующиеся
патологическими психическими состояниями, неконтролируемой ненавистью и
устойчивыми страхами — а нам известно, что такие люди есть, — то разве нереалистично ожидать, что процесс их собственного развития сможет разрешить их личные
проблемы и те социальные проблемы, которые они создают? По мнению некоторых
психологов, вера в работоспособность идей гуманизма и личностного роста представляется
почти религиозной по своему характеру. Ее надлежит умерить атмосферой скептицизма
и строгого исследования.
301
В целом можно сказать, что некоторые отрасли гуманистического подхода, возникшие в
1960-х и 70-х гг., в особенности связанные с. движением за человеческий потенциал и
гештальт-терапией, явились совершенно новаторскими по своим методам. Геш-тальтисты
часто работают с группами, где один человек занимает «горячее место» и подвергается обстрелу градом вопросов. Они могут использовать психодраму, когда участники
проигрывают свои старые проблемы или пробуют себя в новых ролях. В «первичной
терапии» (primal therapy) терапевт побуждает к эмоциональной экспрессии, так называемому первородному крику, свидетельствующему о травме рождения. Кроме того, могут
преподаваться разнообразные йогические и медитативные дисциплины. Крайне
эклектичным явилось движение за развитие человеческого потенциала. Возможностей для
изучения человеческих способностей чрезвычайно много, но попытки их научного анализа
далеко отстали от усилий по их созданию. В отличие от других нововведений, большое
количество исследований породил новаторский интерес Роджерса к записи
терапевтического процесса и изучению Я-кон-цепции
МОДУЛЬ 7.9. ПОИСК СМЫСЛА - ТРАНСПЕРСОНАЛЬНАЯ ПСИХОЛОГИЯ,
ДУХОВНОСТЬ И МЕДИТАЦИЯ
Есть ли в психологии и психотерапии место для развития в направлении более
осмысленного и более высокого сознания? Психология как наука слишком настойчиво
акцентирует внимание на эмпиризме, который обычно понимается как возможность измерять
наблюдаемые феномены. И все же нас неотступно преследуют вопросы: представляет ли
собой человеческая жизнь нечто большее, чем материальные вещи и количественное
исчисление? Суждено ли познанию быть ограниченным сенсорными переживаниями и
рациональным мышлением? Основатель американской психологии Уильям Джеймс
изучал разнообразные виды религиозного опыта. О трансперсональном бессознательном
писал Карл Юнг. Маслоу на закате жизни был недоволен своей иерархией потребностей,
заканчивавшейся на^самоактуа-лизации, и высказался о высшем уровне эволюции,
выходящем за пределы эго. Таким образом, три существовавшие на тот момент
теоретические силы (бихевиоризм,психоанализ и гуманистическая пси хология) увидели в
1960-х и 1970-х гг. рождение «четвертой силы» — трансперсональной психологии. Новый
«Журнал трансперсональной психологии» охватывал такие темы, как человеческие
ценности, мистицизм, космическое сознание, медитация, сострадание и
трансперсональное сотрудничество. В одной из первых книг по трансперсонапьной психологии Тарт [Tart, 1975) излагает идеи дзэн-буддизма, йоги, суфизма и христианской
мистики. Он утверждает, что идентификация с системами верований, выходящих за
пределы «я», способна мотивировать людей к стремлению стать полноценно развитыми
человеческими существами, которым чужд эгоизм. Уолш и Воган [Walsh & Vaughan, 1994)
констатировали, что самое разительное отличие от обычной западной психологии состоит
в том, что трансперсональное направление изучает идею возможности выхода
идентичности за пределы «эго. заключенного в кожу», и слияния с «взаимосвязанным
единством бытия», часто присутствующим в восточном мышлении. Уилбер и другие авторы
(Wilber, 1999; Wilber, Vaughan, Wittine S. Murphy, 1993) писали о присущей
трансперсональной психологии «жажде цельности», и описали эволюцию человеческого
сознания и духовности. В своей работе по терапии Каспроу и Скоттон (Kasprow & Scotton,
1998) утверждают, что развитие через измененные состояния сознания может вести либо к
психозу, либо, если этот путь будет основан на здоровом отношении, к креативности,
альтруизму и мудрости. Многие другие психологи, хотя они вовсе не обязательно
употребляют термин трансперсональная, заинтересованы в увязывании психологии с
духовностью, невзирая на тот факт, что Фрейд называл религию иллюзией, а Эллис
относил религию к числу иррациональных представлений. Однако духовность не
синонимична с организованной религией, и клиницисты работают с огромным
разнообразием систем верований, которых придерживаются их клиенты. Саму по себе духовность нельзя причислять к патологии. Уильям Миллер (Miller, 1999)
опубликовал под эгидой АПА книгу, которая вооружает клиницистов практическими
возможностями по использованию духовных направлений. Даже скептически настроенные
к религии психологи могут найти общую с этим направлением почву в таких понятиях, как
надежда, терпимость и милосердие. Многие страдающие люди говорят о ценности
молитвы и медитации. Психологи и другие специалисты, работающие с умирающими и
302
оплакивающими кончину близких, находят, что духовность нередко помогает людям увидеть
смысл как в жизни, так и в смерти.
Медитация — метод, широко применяемый трансперсональной и духовной терапией. В своей
книге «Безмолвная терапия» Рейнольде (Reynolds, The Quiet Therapies, 1980) описывает
японские методы, основанные на буддистских воззрениях, гласящих, что для избавления от
страдания необходимо отказаться от эгоистичных привязанностей («призов для эго») и переключить внимание на работу, которая должна быть сделана, и на сострадательное
служение. Наряду с медитацией, данные методы предусматривают покой, управляемое
размышление о своей былой жизни и активные действия по изменению паттернов своего
поведения. Уолш (Walsh, 1981) предпринял обзор литературы, посвященной медитации, и
выступил в ее защиту как недорогой, самоконтролируемой и эффективной процедуры,
могущей привести к глубочайшей трансформации идентичности, стиля жизни и характера
взаимоотношений с миром. Уопш описал множество способов приведения себя в
медитативное состояние. Для этого нужна спокойная ситуация, где можно удобно сесть,
закрыть глаза и прислушаться к внутренним переживаниям. Сессии должны быть короткими и
ежедневными, по 20 или 30 минут 1 или Э раза в день, если для этого имеется возможность. В
медитативных практиках подчеркивается либо концентрация, представляющая собой
способность фокусировать внимание на отдельном предмете или переживании, например,
дыхании или особых словах, либо осознавание, которое направлено на исследование потока
собственного сознания. Обычно начинающим бывает трудно сосредоточиться. Они уходят
мыслями в фантазии или сиюминутные заботы. Люди, пробующие медитировать, вскоре
осознают, что у них гораздо меньше контроля над собственным вниманием, чем им казалось,
но им рекомендуют не слишком беспокоиться об этих мысленных странствиях, а просто
вернуться сознанием к предмету концентрации или осознавания. При продолжении практики
большинство занимающихся медитацией сообщают о развитии способностей к прояснению
ума и ощущении покоя и отрешенности, которые возвышаются над стрессами повседневной
жизни. Существуют данные исследований, указывающие на то, что медитация помогает
преодолеть тревожность или пристрастия, хотя некоторые сомневаются в ее эффективности по
сравнению с другими методами — например релаксацией и покоем (Marlatc & Kristeller, 1999;
Shapiro, 1987).
МОДУЛЬ 7.10. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И ОТЛИЧИТЕЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ
ГУМАНИСТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
1. Гуманистическая
терапия исходит из того, что люди обладают естественной склонностью к
здоровому эмоциональному развитию.
2.Самоактуализация — тенденция к более сложным и интегрированным уровням развития.
3.Самодетерминизм означает, что люди обладают контролем, выбирают паттерны
поведения и конструируют реальность.
4. Центральное место занимают отношения с клиентом.
5. Клиницисты должны быть искренними, и именно таковыми должен воспринимать их
клиент.
6. В ходе терапии выявляется и устраняется неконгруэнтность между переживаниями и яконцепцией.
7. Обязательным качеством терапевта является безусловное позитивное отношение —
подход,
отличающийся принятием, отсутствием осуждения, поддержкой и эмпатией.
ДРУГИЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ
Помимо трех главных, только что рассмотренных традиций — психодинамической,
бихевиоральной (а также когнитивно-бихевиоральной) и гуманистической, на свет
появились и другие яркие теоретические подходы. Одной из важнейших и обретающих
все большую популярность в течение последних десятилетий является интерперсональная
терапия. В ее основе лежат работы Гарри Стэка Салливена (1892— 1949). Как уже
говорилось, несмотря на то что Сал-ливен начинал свою работу в рамках психодинамической, или неофрейдистской, терапии, он испытал на себе сильное влияние со стороны
идей, пришедших из социологии и социальной психологии. Он утверждал, что концепция
собственного «я», возникая во младенчестве, развивается как отражение манеры
обращения, свойственной значимым в его жизни людям. Эти близкие отношения ведут к
303
формированию негативного или позитивного образа «я» или даже к ощущению
собственной разобщенности с обремененными тревогой частями этого «я». У людей
развиваются сохраняющиеся в течение всей жизни жизненные стили, направленные на то,
чтобы побуждать окружающих к формам поведения, помогающим им самим защититься от
тяжелого ощущения тревоги. Эти стили могут принимать различные формы
психопатологии, мешающие профессиональному и социальному успеху. Тимоти Лири
(Leary, 1957) использовал эту теорию для разработки получившей широкое влияние
интерперсональной системы диагностики стилей межличностных отношений. Среди
других авторов Лорна Бенджамин (Benjamin, 1993) использовала работы Салливена и
Лири при разработке своей интерперсональной диагностической и терапевтической
системы. Шварц (Swartz, 1999) описывает, как в 1970-х гг. Клерман и Вейсман разрабатывали интерперсональную психотерапию (ИПТ) в качестве ограниченного по срокам
лечения, прежде всего от депрессии. С тех пор в ходе многочисленных исследований была
продемонстрирована работоспособность ИПТ при лечении самых разнообразных
расстройств (Markowitz, 1999).
Другим важным моментом явилась разработка феминистской терапии, а также
привлечение всеобщего внимания к тендерным вопросам, выросшим из движения за права
женщин во второй половине XX в. В клинической психологии и психиатрии работает
все больше и больше женщин. В своей интересной книге Дороти Кантор (Cantor, 1990)
рассказывает о лечении пациентов женщинами, придерживавшимися различных
теоретических убеждений. Линор Уолкер (Walker. 1990, р. 81-82) перечисляет основные
положения феминистской терапии: равноправные отношения между терапевтом и
клиентом, расширение женских полномочий и независимости, развитие сильных качеств у
женщин вместо того, чтобы сосредоточивать свое внимание на их слабостях, отсутствие
акцента на патологии и обвинений в адрес жертв, просвещение, затрагивающее различные
поло-ролевые паттерны, а также принятие и признание чувств.
Многие проблемы клиентов так или иначе связаны с ситуацией на работе и
профессиональной карьерой. В нашем деловом мире, ориентированном на получение
прибыли и потребление, часто возникают конфликты, касающиеся времени и сил,
отдаваемых семье и работе. Некоторые клиницисты проходят подготовку, обучаясь
выступать в качестве специалиста по профессиональному и карьерному консультированию, однако многим психологам приходится направлять клиентов к другим специалистам
либо самостоятельно приобретать соответствующие познания. Эта область
консультирования, с ее особым акцентом на образовательном и профессиональном развитии,
имеет долгую историю. В бурный период инноваций начала XX в., в те же годы, когда
Фрейд поражал своими идеями Европу и Америку, а Бине разрабатывал методики
психических измерений, Фрэнк Парсонс (Parsons, 1906) опубликовал небольшую книгу
под названием Choosing a Vocation («Выбор профессии»), тем самым положив начало
профессиональной ориентации. Важную роль профессиональной деятельности признавал
даже Фрейд. На вопрос о важнейших жизненных целях Фрейд ответил: «Liebe und
Arbeit» (любовь и работа).
Профессиональные интересы играют важную роль в жизни людей. Теория
обследования и консультирования, предложенная Джоном Холландом (Holland,
1997), тесно связала профессиональные интересы с личностью и рабочей средой.
Благодаря профессиональной карьере люди осознают большую часть своих
жизненных устремлений, как констатировал Крау (Krau, 1997) в своем описании
стадий развития карьеры. Статт (Statt, 1994) предпринял обзор источников получения
работы, отмечая, какие формы принимает труд в самого различного рода
общественных организациях. Труд нужен нам не только для того, чтобы
зарабатывать на жизнь, но и для удовлетворения чувства собственной компетентности и значимости. Роль труда хорошо понимается обществом. Следует отметить,
что многие люди, такие, как домохозяйки и добровольны, работающие на
304
общественных началах, обретают ощущение компетентности и значимости
благодаря труду, который не оплачивается. В 1959 г. Роберт Уайт (White, 1959)
высказал предположение, что компетентность представляет собой мотив,
формирующий центральную концепцию, в которой соединяется целый ряд важных
линий размышления. Так, например, стили мышления влияют на самоуважение и
компетентность, естественные способности и навыки влияют на профессиональную
компетентность, интеллект — в его широком понимании, включающем ориентацию в
жизни и адаптивные навыки — также оказывает влияние на компетентность (Bednar,
Wells & Peterson, 1989; Sternberg & Kollegian. 1990). Другие области
консультирования будут рассмотрены позднее.
СХОДСТВА, РАЗЛИЧИЯ, ЭКЛЕКТИЗМ И ИНТЕГРАЦИОННЫЕ ФОРМЫ
ТЕРАПИИ
Что объединяет различные формы вмешательства, направленные на помощь
людям? В чем они отличаются между собой? Можно ли каким-то образом
объединить их? Материал модуля 7.11 содержит приблизительный перечень
факторов, общих для многих видов терапии. Большинство из этих факторов
представляют собой общие установки и цели, возникают при установлении любых
отношений, ориентированных на оказание помощи.
В табл. 7.1 приводится приблизительный и упрощенный обзор акцентов,
свойственных трем главным теориям и практическим методам психотерапии.
Фрейдистам присущ явный биологический уклон в сторону патологии,
возникающей из неспособности индивида на ранних стадиях развития адаптировать
свои базовые влечения к нормам социальной морали. Представители
психодинамической психологии склонялись в своем подходе к индивидуализму,
тогда как бихевиористы и до некоторой степени гуманисты хотя и уделяют
внимание отдельным индивидам, работают также с более крупными системами. Если
фрейдисты пытаются вскрыть бессознательное пациента, то последователи Роджерса
и бихевиористы (в том числе когнитивные бихевиористы) работают с тем, что
представлено в его сознании. Психодинамические подходы заостряют внимание на
прошлом индивида, а два других — на настоящем. Роджерианцы склонны занимать в
терапии пассивную роль, терапевты-психоаналитики также преимущественно
пассивны, однако предлагают свои интерпретации, бихевиористы наиболее
склонны занимать активную и директивную позицию. Кроме того, бихевиористы —
в основном благодаря своим исследованиям — разработали большой и детально
проработанный комплекс техник, у которых их в арсенале больше, чем у
представителей двух других направлений.
Быть эклектичным означает пользоваться различными источниками и методами,
нежели жестко придерживаться какой-либо одной теории или набора техник.
(Слово эклектичный заимствовано из греческого и связано с понятием отбора или
сбора.) Сол Гарфилд (Garfield, 1991) проиллюстрировал свой широко известный
эклектический подход разбором конкретного случая, в котором использует динами ческие, центрированные на клиенте, поведенческие и другие идеи. Говоря об
общих факторах, объединяющих эти методы, он утверждает:
Все индивиды обращаются к терапевту, поскольку они несчастны, им больно, и они
деморализованы... Самый основной фактор... это установление позитивных терапевтических отношений между клиентом и терапевтом... Большинство ориентации...
предоставляет то или иное объяснение [проблем пациента]... и деятельность, направленная на предоставление клиенту какого-то объяснения, может являться
терапевтической (р. 201).
305
Единой версии эклектической терапии не существует. Каждый терапевт имеет
собственные излюбленные представления относительно того, как формулировать
проблемы клиента и как обращаться с ним в ходе тесных взаимоотношений,
которые и представляет собою психотерапия.
Многие терапевты называют себя эклектичными, конвергентными,
интеграционными или транстеоретическими в своих подходах к клиническому вмешательству. По мнению этих специалистов, каждая теория обладает своими
уникальными достоинствами и недостатками, и ни одна теория не затрагивает в
достаточной мере нужд всех клиентов без исключения (Bolea. 2000). В поддержку
этой позиции важно отметить, что, по данным исследований, в реальной сессионной
работе опытные практикующие клиницисты, придерживающиеся широкого круга
заявленных теоретических ориентации, ведут себя скорее сходным образом, чем
отличаются друг от друга (Gold-fried, 1982). Клиницисты, считающие себя сторонниками интеграции многих теорий, часто цитируют труды видных приверженце в
психодинамической, поведенческой и гуманистической терапии, которые публично
заявляли, что больше не могут работать, будучи ограничены рамками однойединственной теории (Lazarus, 1993; Marmor, 1993; Watchel, 1993). По оценкам
исследователей от 30 до 50% клинических психологов и психологов-консультаитов
считают себя эклектиками (Norcross, Karg & Prochaska, 1997).
МОДУЛЬ 7.11. ФАКТОРЫ, ОБЩИЕ ДЛЯ БОЛЬШИНСТВА ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ПОДХОДОВ
Стимуляция инсайта и повышение осознавания — развитие самоанализа и
самосознания.
Побуждение к катарсису — высвобождение сдерживаемых эмоций или
коррективные эмоциональные переживания.
Просвещение — процесс обучения новым навыкам и передача новых знаний.
Поручение заданий вне терапии — выдача домашних заданий подчеркивает
важность самопомощи клиента вне терапевтических сеансов.
Развитие терапевтических отношений — использование терапевтических
отношений с целью дальнейшего улучшения состояния клиента.
Снижение эмоционального дискомфорта — способствование снижению
дискомфорта, благодаря чему клиент активнее участвует в терапии.
Ожидание изменений — процесс укрепления надежды клиента на изменение.
Источник: Частично основано на работах Nietzel, Bernstein S. Milich (1998] и
Prochaska & Norcross [1999].
Хотя в реальной практике различные виды и составляющие психотерапии
практически неизбежно сочетаются между собой сотнями разных способов, в
литературе относительно подробно обсуждались три наиболее типичных метода.
Первый из них, теоретическая интеграция, пытается объединить 2 или несколько
теоретических воззрений в единое целое в надежде на то, что итоговая модель
принесет более позитивные результаты, чем ее составляющие в отдельности
(Prochaska & Norcross, 1999). Так, за последние несколько десятилетий
предпринимались многочисленные попытки объединить поведенческую и
психодинамическую теории. Технический эклектизм пытается принять на
вооружение практические методы вмешательства, основанные на различных
воззрениях, при этом он вовсе не обязательно разделяет теории, на которых эти
методы основаны. Из этого, однако, не следует, что клиницисты, работающие в
306
стиле технического эклектизма, полностью «свободны от теорий». Как правило,
клиницисты этой категории активнейшим образом следят за последними научными
данными — они прорабатывают литературу, отыскивая прошедшие эмпирическую
проверку методы, и пытаются подобрать оптимальную технику для каждой
предъявляемой проблемы (Lazarus, Beutler & Norcross, 1992). Так, некоторые
теоретики, придерживающиеся психодинамических взглядов, используют методы
поведенческого вмешательства, и наоборот. Наконец, теория конвергентных, или
общих факторов, пытается идентифицировать основные компоненты, которые
объединяют между собой или отличают друг от друга различные виды терапии.
Этот подход основан на положении, гласящем, что такие общие факторы намного
важнее для терапевтического прогресса, чем факторы, являющиеся уникальными
для той или иной разновидности терапии. Теоретики конвергенции чаще всего
анализируют практики наиболее опытных терапевтов, используемые во время
сеансов (Garfield. 1982)
Таблица 7.1. СОПОСТАВЛЕНИЕ РАССТАНОВКИ АКЦЕНТОВ В ТРЕХ ОСНОВНЫХ
ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ТЕОРИЯХ
Тема
системный
акцент
Человек в
противовес
ситуации
Период жизни,
выступающий
в качестве
объекта
внимания
Фокус лечения
и осознавания
э
оль терапевта
Число техник и
их акцент
Психоаналит
ическая
(фрейдистска
я)
Бихевиора
льная и
когнитивна
я
Гуманистич
еская
[роджериа
нская)
Индивидуальны
й с биологической
подоплекой
Индивидуальный
акцент и акцент
на более крупных
единицах
(управление
поведением) И
то, и другое — во
Индивидуальный
акцент
и акцент на
группах тренинга
Человек
Прошло
Мышление — перевод бессоПоведение и сознательное
знательного в осознаваемое
мышление В основном пассивная
Ограниченное
е
взаимодействии
(катарсис,
Настоящее
интерпретация,
анализ
переноса)
Активная
Большое
количество
техник,
сосредоточенных
на идее
подкрепления
Человек
Настоящ
ее
Текущие чувства
и осознанное
восприятие
Пассивная
Ограниченное(от
жение чувств
307
. ИСТОЧНИК: Составлено на основе таблицы Schofield (1988, р. 59).
Судя по всему, популярность интегративного и эклектического подходов к
психотерапии имеет под собой ряд причин. Первой и, быть может, самой
важной является то, что ни одна теория не зарекомендовала себя как
адекватная для всех ситуаций, проблем и клиентов без исключения (Kazdin.
1995). Во-вторых, многие страховые и ведающие контролируемым лечением
компании ограничивают количество сеансов, которые они готовы
компенсировать, оплачивая расходы в сфере охраны психического здоровья и
психотерапии, и многие из этих организаций требуют сегодня применения к
конкретным проблемам эмпирически подкрепленных техник (Austad, 1996).
В-третьих, как явствует из результатов национального исследования,
проведенного журналом Consumer Reports (Seligman, 1995), создается
впечатление, что наиболее популярны среди потребителей терапевтических
услуг краткосрочные формы вмешательства. Кроме того, растет их
популярность и среди клиницистов. Помимо этого, стимулом для движения к
интеграции явилось признание того факта, что терапевтическая вариативность
в гораздо большей степени определяется общими, нежели специфическими
факторами (Lambert. 1992). И наконец, разработка оптимальных методов
лечения конкретных расстройств также способствует движению в направлении
терапевтической интеграции (Lambert & Bergin, 1992, 1994; Prochaska &
Norcross. 1999).
Транстеоретический подход к терапевтическому вмешательству
показывает, что по мере созревания клинических дисциплин между
основными теоретическими подходами наблюдаются все большее согласие и
конвергенция. Одним из аспектов этой конвергенции, рассмотренным
Прохазкой и Норкроссом (Prochaska & Norcross, 1999). являются процессы изменения. К числу процессов, получивших наибольшее эмпирическое
подтверждение в специальной литературе, относятся повышение
осознавания, катарсис или драматическое облегчение, пересмотр
самооценки, пересмотр оценки окружающей среды, самоосвобождение,
социальное освобождение, контробусловливание, контроль стимулов,
управление обстоятельствами и отношениями. Ориентированные на
помощь, авторы этих исследований утверждают, что подобные процессы
изменения происходят как в условиях терапии, так и между сеансами, и
даже на протяжении всей человеческой жизни.
Наконец, для того чтобы транстеоретические подходы оказались
полезными, они должны отвечать пяти основным критериям. Во-первых,
необходимо уважать проявления различий и сходства разных теоретических
подходов к психотерапии. Во-вторых, модель должна быть подвергнута
эмпирической оценке, и центральное место в ее эволюции должны занимать
ожидаемые показатели надежности и валидно-сти. В-третьих, манера, в
которой концептуализируются процессы изменения, должна применяться к
жизни пациента и вне терапевтического контекста. В-четвертых,
необходимо заострять внимание на распространяемости результатов
лечения, выходя за
пределы их психологического использования. Наконец, транстеоретический
подход должен не просто «заимствовать» те или иные техники, но и
стимулировать новаторство (Prochaska & Norcross, 1999).
КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ПО ВОПРОСАМ РАЗВИТИЯ
308
Многие профессионалы, занимающиеся оказанием помощи людям,
предоставляют услуги но решению жизненных проблем, которые не
обязательно аномальны или даже не дезадаптивны. Похоже, что многие
клиенты нуждаются в том, чтобы им помогли «найти себя», решить, что
делать в жизни, испытать переживания, которые позволят им развиваться и
добиваться того, чего они способны добиться. Выступая в качестве
фасилитатора, способствующего этим усилиям, клинический работник
опирается на свои познания в эволюционной, социальной и дифференциальной психологии в большей степени как консультант, нежели как
терапевт. Такие услуги часто именуются консультированием, однако это
слово неоднозначно, оно уже давно присутствует в обыденном языке и
употребляется во многих смыслах. Консультантами могут называть
консультантов по туризму, консультантов по капиталовложениям,
юридических консультантов и многих других специалистов, не имеющих
ничего общего в отношении характера своей деятельности. Стремясь
подобрать более удачное наименование для данного типа психологических
услуг, мы будем говорить о консультировании по вопросам развития. Его
объединяет ряд общих черт с другими техниками вмешательства, но
существуют и собственные отличительные особенности, и многих клиницистов можно считать консультантами, а консультантов — клиницистами.
Наиболее явным отличием этого рода психологической деятельности от
других специальностей, которые занимают клиницисты, является ее акцент
на нормальном развитии и росте. Основное положение этой области
консультирования гласит, что жизнь от начала и до конца сопровождается
эволюционным прогрессом и что психолог может выполнять функции
фасилитатора, помогая развитию клиентов в желаемых направлениях.
Леона Тайлер (Tyler, 1960) предложила для такого рода консультирования
термин терапия минимальными изменениями. Такая терапия предоставляет
поддержку и информацию, способствующую непрерывному личностному
росту. Один из аспектов, по которым консультирование по вопросам
развития отличается от рассмотренных нами видов психотерапии, состоит
в том, что оно предназначено для всех, а не только для людей, имеющих
психологические расстройства или проблемы в отношениях с другими
членами семьи или партнерами. Людей, обращающихся за
консультированием, называют не пациентами, а клиентами. Все мы сталкиваемся с ситуациями, когда нам трудно решить, что делать, и
оказываемся вовлеченными в сложные отношения с другими людьми. Всем
нам приходится выбирать карьеру, укреплять свое положение в ней пли
менять сферу деятельности при изменении обстоятельств. Каждый из нас
сталкивается с, проблемой формирования или отыскания адекватной
жизненной философии в рамках организованных религиозных групп либо
вне их рамок. Нам представляется, что во всех этих областях направлением,
в котором движется наше общество, является все большее и большее
усложнение. Не только молодежь, но и пожилые люди, а также люди
среднего возраста нередко чувствуют, что заблудились в жизни, не знают,
чего хотят и в какую сторону двигаться дальше. Консультирование по
вопросам развития может помочь людям справиться с жизнью во все более
запутанном окружающем мире.
Концепция нормального развития включает в себя понятие позитивной
адаптации к жизненным трудностям и возможностям. Кажется, что в начале
XXI в. в целом психология взяла курс на изучение таких позитивных,
309
вознаграждающих эмоций, как счастье, и адаптивных психических
состояний, осознав, наконец, что и теория и практика уделяли чересчур
много внимания патологии и негативному (см. январский выпуск журнала
American Psychologist за 2000 г.). Читатель отметит также некоторое сходство
между бихевиористскими идеями о позитивном подкреплении и
гуманистическими целями личностного роста и самоактуализации.
Особенностью, отличающей консультирование по вопросам развития от
многих других видов терапии, является то, что клиенты продолжают нести
полную ответственность за свои решения. Психолог не дает прямых советов,
он ничего не предлагает и не планирует за клиентов, хотя в ходе интервью и
могут упоминаться возможные варианты дальнейших действий. Это
справедливо даже для тех случаев, когда консультирование, как это нередко
бывает, выступает в качестве составной части лечения, которое клиенты
получают в больницах, психиатрических клиниках и реабилитационных
учреждениях. И даже несмотря на то, что лица, страдающие психозами
или иными тяжелыми формами психопатологии, могут находиться под
присмотром врача, они в то же время являются клиентами, которые сами
принимают решения, касающиеся собственной жизни, в ходе общения с
консультантом по развитию. С этой особенностью консультирования по
вопросам развития согласуется тот факт, что консультационные встречи
всегда имеют ограниченную продолжительность. Клиент всегда приходит к
консультанту, имея в уме некую цель, пусть даже и расплывчатую, и на
решение поставленной задачи изначально отводится достаточное
количество сеансов (хотя в ряде случаев в результате участники приходят к
тому, что поставленная задача является невыполнимой).
Консультанты по вопросам развития используют гораздо больше типов
фактической информации и прибегают к сотрудничеству со значительно
большим числом специализированных социальных служб, чем терапевты.
Чтобы достойно справиться со своей задачей, им необходимо знать, где
следует искать соответствующие источники информации — например если
речь идет об ознакомлении с тенденциями на рынке труда в той или иной
области, с возможностями финансирования обучения в колледже или со
специальными программами для ветеранов и инвалидов. Для этого
необходимо поддерживать контакты с местными социальными агентствами и
образовательными учреждениями, располагать информацией о детских
садах, яслях, интернатах или автобусных маршрутах. Для таких специалистов
полезно иметь возможность порекомендовать клиенту хорошего адвоката по
бракоразводным процессам или высококвалифицированного педиатра.
Приходится выяснять и подробности, касающиеся условий проживания
клиента, его семейной ситуации и округа, в котором он живет, о его прошлом и
настоящем, а также о его навыках, способностях и личностных чертах.
Деятельность консультанта может пересекаться с деятельностью социальных
работников и других специалистов, профессионально помогающих людям.
Помощь в случаях проблем с адаптацией требует внимания как к самому
адаптирующемуся лицу, так и к той среде, к которой он должен
адаптироваться.
До сих пор мы описывали процесс консультирования по вопросам развития
— деятельность, осуществляемую при работе с клиентами. Следует отметить,
однако, что консультационная психология как профессия представляет собой
нечто иное. Она выросла из более узкой сферы деятельности, ранее носившей
название профессиональной ориентации. Хотя аспект жизни, связанный с
310
выбором карьеры, и сегодня продолжает оставаться предметом пристального
внимания, в последние годы диапазон консультирующей психологии
расширился и охватил множество новых сфер, которые прежде невозможно
было и представить. Психологи-консультанты делят с клиническими
психологами все большее число общих инструментов, среди которых первое
место занимают подходы и методы, связанные с когнитивно-бихевиоральным
обследованием и вмешательством. Корзини (Corsini, 1989) подсчитал время,
уделяемое психотерапевтами и консультантами 9 формам профессиональной
активности, к числу которых, в частности, относятся слушание,
расспрашивание и интерпретация, и обнаружил, что все эти формы
присутствуют в арсенале представителей обеих специальностей, однако терапевты больше времени отводили слушанию, тогда как консультанты больше
информировали и объясняли. Вследствие этого сходства имело место
неизбежное расширение круга ситуаций, в которых работают сегодня
психологи-консультанты. Более того, принимая на работу психологов,
некоторые учреждения будут обращать большее внимание на конкретную
среду, в которой осуществлялась их подготовка, и на их специализацию,
нежели на общие названия их специальностей: клинический или
консультационный психолог.
Непрерывная эволюция консультирования
Профессии, связанные с помощью людям, подпадающие под категорию
консультирование, продолжают развиваться и умножаться. По мере
вступления в XXI в. границы между клинической и консультационной
психологией продолжают стираться, и обе эти субдисциплины все больше и
больше пересекаются. Ниже дается краткое описание некоторых направлений, в которых, как нам представляется, движутся консультирующие
профессии по мере их неуклонного развития и роста их числа.
Теория и исследования. Консультирование во многом объединяют общие
перспективы развития с другими психологическими специальностями, а потому многие новые осваиваемые территории вряд ли можно считать
относящимися исключительно к консультационной психологии. Тем не
менее одно понятие заслуживает особого упоминания, это компетентность.
Еще много лет назад, когда большинство теоретиков искали мотивацию в
таких идеях, как тревожность или стремление к социальному контролю,
Уайт (White, 1959) указал на компетентность как на мотив, который
необходимо принимать во внимание. Существуют способы оценки
компетентности в повседневных жизненных ситуациях (см., например Baltes
et al, 1999; Sundberg, Snowden & Reynolds, 1978). Из теоретических
рассуждений о компетентности следует, что она может выступать в качестве
ключевой центральной концепции, к которой сходится ряд значимых линий
размышления. Стили мышления влияют на самоуважение и компетентность, естественные способности и навыки влияют на
профессиональную компетентность, интеллект, в его широком понимании,
включающем ориентацию в жизни и адаптивные навыки, также оказывает
влияние на компетентность (Bednar, Wells & Peterson, 1989; Sternberg &
Kollegian, 1990).
Наряду с компетентностью и навыками в центре внимания
консультационной психологии находится понятие интересов, и в
клинической деятельности профессиональным и внепрофессиональным
интересам клиентов часто уделяется серьезное внимание — чем эти люди
311
хотят заниматься в жизни? Холланд (Holland, 1997, 1999) продолжает
развивать свою теорию и разрабатывать предложенную им и широко
применяемую процедуру обследования «Самонаправленный поиск» («Self
Directed Search»). Его теория тесно увязывает интересы с особенностями
личности, а также с тем, как человек вписывается в свое окружение.
Клиенты могут оценить свои профессиональные интересы по системе из 6
осей, получивших сокращенное название RIASEC; реалистичный (realistic)
(практичность, работа с инструментами, предпочтительность физического
труда), исследовательский (investigative) (любовь к науке и решению проблем),
художественный (artistic) (стремление к неструктурированному самовыражению), социальный (social) (стремление к помогающей деятельности и
групповым навыкам), предприимчивый (entrepreneurial) (проявление
интересов к лидерству и управлению) и традиционный (conventional) (любовь к
порядку, дорожным картам и неизменному режиму работы).
Консультационная психология всегда оставалась в курсе эмпирических
данных — именно это задавало направление ее попыткам разрешения
сложнейших проблем, связанных с исследованиями процессов и результатов
психотерапии. Данная отрасль породила ряд знаменитых исследователей, в
числе которых мы назовем такие имена, как Роджерс, Труакс, Каркхафф,
Стронг, Паттерсон и Тайлер. Не меньшие усилия прилагают и более
современные исследователи. К примеру, в таких исследовательских
программах, как программа, разработанная Хил-лом и его коллегами (Hill,
Helms, Spiegel & Tichenor. 1988a; Hill, Helms, Tichenor & Spiegel, 1988b), анализировались различные эффекты влияния консультанта и клиента друг на
друга. Хилл задается следующими вопросами: чего хочет добиться
консультант? Как он приступает к реализации своих целей? Какова реакция
клиента? Отмечая, что процесс консультирования можно рассматривать как
последовательность поворотных пунктов, Мартин и Стельма-шонек (Martin
& Stelmaczonek, 1988), как и Эллиот (Elliott, 1985), работали со сферой
значимых событий: каков эффект конкретного события в консультационном
процессе — полезен он или нет? В другой программе исследований
изучались вопросы власти и смены периодов доминирования в консультационном процессе, а также их взаимосвязь с успешными результатами
консультирования (Тгасеу, 1987). Аллеи Айви и их коллеги (Daniels, RigazioDiGilio & Ivey, 1987; Evans, Hearn, Uhlemann & Ivey, 1998) разработали систему
под названием микроконсультирование, уделяющую пристальное внимание
подробностям подготовки консультантов. Подавляющее большинство
исследований, посвященных консультированию, имеет значение также
для клинической деятельности, и наоборот.
Практика. С годами сфера консультирования, как и клиническая
деятельность, расширялась во многих направлениях. Особого интереса
заслуживает то внимание, которое консультанты начали уделять позднему,
заключительному периоду жизни. Что касается детского периода, то по
мере того как новые исследования приводили все к более глубокому
пониманию процессов индивидуального развития, психологам стало
очевидно, что раннее вмешательство нередко может многократно окупиться
в дальнейшем (эта тема обсуждается далее в главе 8, посвященной работе с
детьми, и в главе 14, касающейся профилактики). Сейчас доступны многие
возможности получения образования для детей с особыми потребностями.
Для того чтобы проинформировать об этих возможностях детей и их
родителей и помочь каждому ребенку найти оптимальные условия для
312
развития, предпринимаются действия, во многом аналогичные работе,
выполняемой профессиональными консультантами при выборе подходящей
для конкретного индивида карьеры. Уже на протяжении многих лет
консультанты работают в школах. Поначалу они специализировались на
выявлении образовательных и профессиональных наклонностей и выдаче
соответствующих рекомендаций. Затем эта роль стала более разнообразной,
но в то же время и отчасти неопределенной. В ряде случаев качество
подготовки не вполне соответствовало профессиональным требованиям,
казалось, что роль школьного консультанта может деградировать до роли
«человека, к которому посылают детей с проблемным поведением».
Возникло, однако, движение в помощь учащимся, основывающее спой подход
на центральном положении, гласящем, что учащиеся учатся лучше всего,
когда предпринимаются попытки разрешить наиболее актуальные проблемы
в их личной жизни, — концепция, но многом аналогичная корпоративным
программам помощи сотрудникам. Школьные консультанты заняли свое
место в команде помощи учащимся (совместно со школьными психологами,
социальными работниками и персоналом других учреждений), пытаясь
предложить более широкий и гибкий диапазон услуг и программ,
противостоящих резко возросшему объему проблем, с которыми
сталкиваются современные учащиеся. Программы помощи учащимся
нередко помогают перекинуть мост между школой и обществом, зачастую с
участием членов их семей.
Что касается раннего и среднего зрелого возраста, консультационная
психология накопила здесь богатый опыт профессиональной и образовательной
деятельности. Начиная со второй половины XX в. психологам-консультантам
удалось свести воедино классические консультационные подходы к помощи
индивидуальному развитию и адаптации с новейшими направлениями во
многих других областях, к примеру, когнитивно-бихевиоральные подходы с
нейропсихологией. Благодаря этим достижениям психологи-консультанты, в
частности, работают в реабилитационной среде — с пациентами, перенесшими
черепно-мозговые травмы или страдающими иными тяжелыми физическими
дефектами. Для таких пациентов оценка сохранившихся навыков и
восстановление адаптивных паттернов поведения, осуществляемые
психологом-консультантом, может в буквальном смысле слова определить ту
среду, в которой сможет жить пациент, а значит — и качество его жизни.
Таким образом, психологи-консультанты работают в сфере
нейропсихологии, психологии здоровья, геронтопсихологии — фактически, во
всех активно развивающихся сегодня специальностях. С признанием того
факта, что полное излечение от тяжелых и стойких психических заболеваний
является маловероятным, а также с учетом того, что качество жизни таких
больных во многом зависит от их социальных навыков, работа с пациентами,
страдающими тяжелыми и стойкими психическими заболеваниями, приобрела
новую значимость. Эта работа, как правило, фокусируется на развитии и
сохранении навыков самообслуживания, социальных навыков и навыков
решения проблем, в то время как эти индивиды стараются поддерживать
приемлемое качество жизни вне лечебного заведения. Классическая форма
помощи людям в принятии решений, касающихся профессиональной и личной
сфер, в частности, находит свое продолжение в деятельности по
психологическому управлению карьерой (Kilburg, 1991), в обучении и практике
обновления своей жизни в зрелые годы (Hudson, 1991), в анализе паттернов
трудовой деятельности, любви и обучения в период зрелости (Merriam & Clark,
1991). Лоуман (Lowman, 1991) предлагает модель обследования карьеры, в
313
ходе которой интегрируются данные, касающиеся интересов, навыков и
умений и черт личности.
Еще одним важным направлением, в котором раскрывает новые горизонты
консультирование по вопросам развития, является движение за человеческий
потенциал. Сегодня тысячи людей стремятся к более полноценной и
приносящей удовлетворение жизни. Эти люди пришли к пониманию того,
что одного лишь успеха недостаточно, что статус и признание фактически
не приносят желанных вознаграждений, и что жажда счастья посредством
накопления материальных вещей, по существу, суетна. Они ищут развития
вообще, а не в каком-то отдельно взятом отношении. Активную роль в
эволюции этого движения сыграли психологи — наряду с философами,
художниками, писателями и представителями мировых религий. Другой
специальной областью консультирования является консультирование в связи
с утратой, т. е. работа с людьми, пережившими смерть близкого человека.
Консультирование также продемонстрировало свою особую эффективность
при работе с самыми различными популяциями, и прежде всего при
решении проблем гендерных, расовых и этнических меньшинств (см.,
например Pedersen, Draguns, Lonner & Trimble, 1996; Sue, Ivey & Pedersen,
1996), где сен-зитивность к различиям между отдельными группами
клиентов и условиями окружающей их реальности все в большей степени
стимулирует исследовательскую и теоретическую деятельность.
Наконец, есть основания ожидать резкого возрастания важности
консультирования пожилых людей, находящих на закате своей жизни, по
мере того как дети демографического взрыва, имевшего место после Второй
мировой войны, выходят на пенсию и вступают в преклонный возраст. В
наши дни все более важное значение приобретает финансовое обеспечение
ухода за пожилыми людьми, а социальные гарантии безопасной и
спокойной жизни в старости часто вызывают сомнения. Кроме того, пожилой
возраст является также и временем утрат, к которым людям приходится
адаптироваться, — утрат физических способностей и социальной поддержки
вследствие смерти друзей и близких. Консультационная психология внесла
крупный вклад в улучшение качества жизни этой все более многочисленной
части населения. Получили развитие такие отрасли консультационной
психологии, как пастырское консультирование и духовное наставничество, и
в Соединенных Штатах эти услуги предлагаются как под эгидой различных
религиозных организаций, так и независимо практикующими лицами.
Пастырское консультирование при работе с клиентами любого возраста
обычно фокусируется на отдельном эпизоде или проблеме и рассматривает
их с религиозной точки зрения. Духовное наставничество — широкий термин,
чаще всего обозначающий постоянные и длительные отношения, в ходе
которых духовный наставник или ментор на регулярной основе оценивает
духовный рост индивида и его молитвенную жизнь. К этому процессу
может подключаться личное или семейное консультирование, и время от времени клиенту может рекомендоваться специальное чтение, обряды,
медитация или уединение. На семинарах значительное внимание уделяется
подготовке студентов к пастырскому консультированию.
Резюме
В начале этой главы мы отметили, что существует много разновидностей
клинического вмешательства на различных системных уровнях. Остальная
часть главы была посвящена общему введению в психотерапию. Психотерапия
определяется как информированное и намеренное использование
314
психологических методов и принципов, помогающих людям изменять свое
поведение, эмоции и мысли и двигаться в направлении выбранных целей.
Продолжая тематику главы 2, в которой были представлены основоположники
ведущих психологических теорий (Фрейд, Скиннер, Эллис и Роджерс), в
этой главе мы подробнее рассказали об их взглядах и взглядах их коллегтеоретиков.
Мы говорили о том, что психодинамическая терапия охватывает широкий
круг подходов, направленных на изучение бессознательных и детских
переживаний индивида. Техника свободных ассоциаций широко
применяется для достижения инсайта. Первыми отошли от теории и
практики Фрейда его ближайшие последователи; Юнг, Адлер, Хорни и
Салливен. Эти теоретики ставили на первое место не сексуальные
импульсы, а социальные и культурные факторы. Последующие поколения
фрейдистов уделяли значительно больше внимания сознательному эго, чем
это делал сам Фрейд, и разработали более краткосрочные методы лечения,
чем требующие длительного времени процедуры психоанализа.
Бихевиоральные подходы разрабатывались на основе экспериментов по
классическому (или респондентному) обусловливанию Павлова и
оперантному обусловливанию Скиннера. Идеи Скиннера оказали
глубочайшее влияние на психологию, и хотя сам он критически относился к
когнитивным концепциям, впоследствии был разработан ряд эффективных
когнитивно-бихевиоральных методов. На примерах работ Эллиса и Бека мы
показали, насколько могут различаться между собой по стилю когнитивные
подходы. Как это произошло и с психодииамическим подходом, со временем
бихевиористы перешли к более социальным и интерперсональным
представлениям, что привело к развитию и укреплению позиций различных
форм терапии социального научения.
Гуманистическая терапия также принимает самые разнообразные формы.
Между собой их объединяет то, что все они сосредоточены в большей степени
на настоящем, чем на прошлом индивида, и значительное внимание уделяют
смыслу жизни. Гуманистические разновидности терапии включают
недирективную (а позднее — персоноцентрическую) терапию Роджерса и
гештальт-терапию Перлса. Трансперсональная психология, в центре
внимания которой находятся духовные проблемы индивидов, иногда
рассматривается как «четвертая сила».
К концу XX в. в клинической психологии возникло несколько
конкурирующих психологических школ (см., например: Smith, 1999). Одни
пытались выделить общие элементы в различных направлениях, другие
применяли конкретные техники независимо от теории, из которой те были
заимствованы. Некоторые авторы рассматривали терапевтические
отношения, или альянс, как ключевой элемент любой терапии. Повсеместно
стали применяться эклектические методы, а терапевты начали пользоваться
концепциями и техниками, заимствованными из различных источников, в
попытке адаптировать лечение под конкретного пациента. Некоторые
попытались интегрировать разные виды терапии. Экономические реалии, без
сомнения, и в дальнейшем будут оказывать влияние на терапевтические
методы, которые должны стать более краткосрочными и проходить более
тщательную эмпирическую проверку. Широкий спектр идей, популярных
в наше время, вероятно, будет сужаться, хотя обязательно пополнится
новыми теориями и концепциями.
315
В конце данной главы мы представили методы консультирования,
использующиеся для работы с клиентами, не имеющими нарушений
развития. Эти методы, выросшие из профессиональной и образовательной
ориентации в школах и колледжах, получили дальнейшее развитие и стали
применяться и в других областях, охватывая людей самого различного возраста и социального статуса. Подобные консультации проводятся теперь в
обычных и психиатрических больницах и клиниках. Консультирование
направлено на анализ интересов и компетенций клиента и помогает ему
принимать жизненно важные решения и строить планы на будущее. Многие
профессионалы работают одновременно и в качестве консультантов, и в
качестве клинических психологов.
Эта глава призвана служить для читателя вводным курсом психотерапии. В
последующих главах будет более подробно рассказано о применении многих
описанных здесь концепций и методов на практике.
Рекомендуемая литература и источники
литературу. Если мы обратимся к пособиям по психотерапии, то найдем литературу
по следующим темам: гипнотерапия, игровая терапия, арт-терапия, терапия юмором,
консультирование и терапия, направленные на решение таких проблем, как
расстройства питания, злоупотребление психоактивными веществами, сексуальные
расстройства, фобии и многие другие. В качестве введения начала мы рекомендуем
прочесть следующие работы: «Руководство по психотерапии и изменениям
поведения», изданную глубоко уважаемыми психологами Бергиным и Гарфилдом
(Allen Bergin and Sol Garfield, «A Handbook of Psychotherapy and Behavior
Change», 1994). Хороший В сети Интернет вы найдете множество ссылок на психологическую вводный курс представляет собою работа Корзини и Веддинга
^Современные виды психотерапии» (Raymond Corsini and Danny Wedding,
«Current Psychotherapies», 1989). Обзор и критика содержатся в книге Уильяма
Шефилда «Прагматика в психотерапии» (William Schoefield, Pragmatics of
psychotherapy: A Survey of Theories and Practices, 1988). В книге Дороти Кантор
«Женщины-терапевты» можно найти теоретические дискуссии и разборы случаев из
клинической практики (Dorothy Cantor, Women As Therapists: Multitheoretical
Book, 1990). Книга Леоны Тайлер «Работа консультанта» — несомненно,
лучшее пособие по консультированию (Leona Tyler, The Work of the Counselor,
1965). И наконец, для того чтобы проанализировать важнейшие факторы,
оказывающие влияние на терапию, прочтите главу из работы ван ден Боса,
Каммингса и Де Леона «Век психотерапии» (VandenBos, Cummings & DeLeon,
(«A Century of Psychotherapy: Economic and Environmental Influences», 1992).
316
ГЛАВА 8
РАБОТА С ДЕТЬМИ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В РАЗЛИЧНОЙ СРЕДЕ
Элизабет Шогенси, Эми Мэттьюс
государственный университет
Большой Долины
Лизе Мартинес — 9 лет, она учится в 4-м классе. Школьная медсестра
предложила родителям показать ее психологу. Мать говорит, что Лиза
просто не желает ходить в школу. Если родители заставляют ее туда пойти, то
Лиза вынуждена уходить с уроков пораньше: она начинает жаловаться на
тошноту и заявляет, что ее вот-вот вырвет. Ранее психолог обследовал Лизу и
нашел у нее отставание в учебе: уровень Лизы соответствовал 3-му классу.
Учительница 4-го класса сообщила, что Лиза сильно отстала в учебе из-за
частых пропусков. Миссис Мартинес рассказала, что кроме нежелания
ходить в школу у Лизы имеются и другие проблемы: девочка отказывается
делать то, что ей говорят, дерется с сестрой и в поисках внимания ведет себя
неподобающим образом. После полного обследования Лизы и ее семьи стало
ясно, что проблемы выходят за рамки обычного детского непослушания и
связаны с более сложным комплексом внутрисемейных интеракций. У матери
Лизы бывали периоды депрессии, и она справлялась со стрессом посредством
соматической симптоматики — головных болей и утомляемости. Супружеская
жизнь мистера и миссис Мартинес изобиловала конфликтами по поводу
воспитания детей, напряженными отношениями с родственниками,
финансовым стрессом и культурно-ролевыми проблемами (Лиза —
смешанного этнического происхождения: она дочь латиноамериканца и
белой). Родители также борются за контроль над поведением своей младшей
дочери, которой поставили диагноз дефицита внимания с гиперактивностью
(ДВСГ) (в отечественной традиции это расстройство называют минимальной
мозговой дисфункцией (ММД). — Прим. ред.).
План лечения для семьи Мартинес нельзя было свести к простой работе
над нежеланием Лизы учиться и ее непокорным поведением. К моменту
встречи семьи с психологом было очевидно, что многие паттерны поведения
Лизы связаны с другими семейными проблемами. Так, складывалось
впечатление, что Лиза имитирует материнские способы преодоления
стресса, вызывая у себя соматические симптомы, чтобы уклониться от школы.
Лиза, в свою очередь, моделировала яростные конфликты между родителями
(крики, требования и плач) в своих отношениях с сестрой. Вмешательство,
разработанное для Лизы и ее семьи, подразумевало сочетание родительского
тренинга и семейной терапии с целью научить родителей некоторым навыкам,
которые повысили бы их уверенность в себе как родителях, а также с целью
модифицировать негативные паттерны семенных интеракций, развивавшиеся
годами. К счастью в городе имелись недорогие, а то и вовсе бесплатные службы, и
психолог порекомендовал мистеру и миссис Мартинес обратиться за супружеской
терапией, чтобы разобраться в их чрезвычайно конфликтных отношениях и
научиться лучше справляться с финансовыми невзгодами. Так как мистер
Мартннес был латиноамериканцем и в семье возникали конфликты по поводу
317
этнических различий, пара согласилась обратиться к супружескому терапевту,
осведомленному в латиноамериканской культуре и сензитивному к ней. Психолог
направил миссис Мартинес к психиатру для оценки уровня депрессии и необходимости лечения. Что касается школьных проблем Лизы, то психолог,
постоянно консультируясь с учительницей, составил для Лизы, учительницы и
родителей поведенческий план, выполнение которого должно было
сопровождаться регулярным мониторингом со стороны терапевта. При разработке
вмешательств был учтен текущий уровень развития Лизы в сферах когнитивного,
социального и эмоционального функционирования. Данный случай показателен
в плане проблемы координации действий многих служб, что часто требуется при
работе с детьми и их семьями для гарантии эффективного лечения.
Задача этой главы — показать, что дети, подростки и их семьи имеют
уникальные потребности в смысле психического здоровья и для обеспечения
надлежащей психологической помощи для этой части населения необходима
специальная подготовка (Wohlford, 1990). Одним крупным препятствием к
предоставлению более многочисленных и лучших услуг для этой группы
является относительная нехватка профессионалов, имеющих такую подготовку
(Roberts et al., 1998; Thomas & Holzer, 1999). Нехватка профессионалов,
занимающихся охраной психического здоровья детей, усугубляется несоответствием между зонами сосредоточения профессионалов (районы с малым
процентом детей, проживающих в бедности) и регионами, где живут дети,
наиболее нуждающиеся в их услугах.
Главу открывает проблема определения нормальности и отклонений от нормы у
детей и подростков, а также необходимости вмешательства для этой популяции.
Следом идет обсуждение особых соображений, связанных с оказанием
психологических и психиатрических услуг подросткам и детям. Затем мы
рассмотрим, что из этого следует для профессиональных ролей психологов и какое
образование необходимо для подготовки к этим ролям, а также вопросы
согласованного совместного оказания услуг.
УНИКАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ РАБОТЫ С ДЕТЬМИ: УЧЕТ РАЗВИТИЯ ПРИ
ОПРЕДЕЛЕНИИ ОТКЛОНЕНИЙ И НЕОБХОДИМОСТИ
ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Миссис Тернер обеспокоена поведением своего ребенка и обращается к психологу.
Она говорит, что стоит ей оставить Бена хоть на минуту, как тот напускает на себя
печальный вид и начинает плакать. Мать спрашивает: «Нормален ли он?» Это один
из самых частых вопросов, которые слышат от родителей психологи,
занимающиеся детьми. Что же нужно учитывать при попытке определить норму и
патологию в детском возрасте?
Возраст как фактор, требующий учета при характеристике
психологического приспособления
Основу для проведения различий между нормальным и аномальным поведением
обеспечивает соответствующее знание типичного (нормального) поведения. По
данным исследований нормального детского развития, детям разного возраста
свойственны разные паттерны поведения. Для примера скажем, что ответ на
вопрос миссис Тернер о Бене очень во многом зависит от возраста ребенка. Если
Бен пребывает в позднем младенческом возрасте, то его поведение можно назвать
«боязнью незнакомцев» или «тревогой сепарации». Для старшего младенческого
318
возраста эти реакции нормальны, и в теории развития они увязаны с овладением
такими эволюционными задачами, как привязанность и постоянство объекта
(когнитивное осознание того, что люди и предметы продолжают существовать,
даже когда их уже не видно). Как таковое возникновение этих паттернов у 8месячного ребенка можно даже считать признаком здоровья или, по крайней мере,
не имеющим отношения к патологии. Боязнь незнакомцев обычно достигает
пика между 13 и 15 месяцами, после чего идет на спад и к 3 годам проявляется
редко. Если же Бену 8 лет и подобное поведение мешает ему заниматься
обыденными делами — ходить в школу или играть в гостях у приятеля, — то
такое поведение следует считать ненормальным, и оно, скорее всего, будет
удовлетворять критериям DSM-IV для диагноза расстройства тревоги сепарации.
Принятие во внимание возраста как главной переменной в психопатологии было
названо эволюционным подходом (направлением) — термин, использованный
выдающимся британским психологом Майклом Руттером (Rutter, 1988, 1989,
1997) и др. (см. модуль 8.1).
Несмотря на индивидуальную вариативность скорости созревания детей, возраст
приблизительно указывает на такие важные факторы, как биологическое
созревание, когнитивное развитие и жизненный опыт. Хотя необходимость
учитывать уровень развития при рассмотрении детской и подростковой
психопатологии признается повсеместно (Garber, 1984), современные
диагностические подходы еще недавно подвергались критике за
недостаточное внимание к развитию (Sroufe & Rutter, 1984).
МОДУЛЬ 8.1. ЭВОЛЮЦИОННЫЙ ПОДХОД
В 1984 г. один из ведущих журналов по психологии развития, Child Development,
издаваемый Обществом по изучению детского развития, посвятил специальный
выпуск рождению новой отрасли, которая была названа психопатологией развития.
Аналогичным образом, в 1988 г. Archives of General Psychiatry, один из ведущих
психиатрических журналов, опубликовал статью с описанием этого подхода (Rutter,
1988). С тех пор эта область продолжала развиваться и к настоящему времени
обзавелась собственными учебниками (ср. Cicchetti S. Cohen, 1995) и журналами
[Development and Psychopathology). В выпуске Child Development от 1984 г. Сруфе и
Руттер [Sroufe & Rutter, 1984) определили психопатологию развития как науку о
причинах и течении отдельных паттернов поведенческой дезадаптации.
Психопатология развития считается слиянием психологии развития и дисциплин,
традиционно занимавшихся психопатологией, как-то: клиническая психология и
психиатрия. Считают, что психопатология развития заимствует отличительные
особенности обоих этих направлений, но в то же
время отличается от каждой из этих родительских дисциплин [Rutter, 1988). От
психологии развития психопатология развития берет внимание к возрастным
отличиям и в этом смысле считает возраст ключевой переменной. У
психопатологов — клинических психологов и психиатров — психопатология развития
берет интерес к отличию нормального поведения от аномального. Образующаяся
комбинация особенностей также является тем, что отличает эту новую область от
традиционных областей психологии развития и клинических дисциплин [Sroufe S.
Rutter, 1984):
Именно «развитие» как компонент психопатологии развития отличает эту
дисциплину от аномальной психологии, психиатрии и даже клинической детской
психологии. В то же время сфокусированность на отдельных паттернах адаптации
и дезадаптации отличает эту область от более емкой дисциплины психологии
развития (р. 17).
(Последнее обсуждение основных вопросов психопатологии развития см. в Rutter,
1997.)
___________________________________________________________________
319
Детям — свою диагностическую систему?
Традиционная
медицинская
модель
склонна
рассматривать
психопатологию с точки зрения ее качественного отличия от нормы — как
явное заболевание, С этой точки зрения психиатрические расстройства в
детстве ничем не отличаются от взрослых (Garber, 1984). Так, в медицине
боль в горле и лихорадка остаются симптомами стрептококковой инфекции
независимо от возраста больного. Аналогичным образом в психологии
симптомы посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) одинаковы
для детей и взрослых.
Более умеренный взгляд на вещи заключается в том, что основные черты
расстройств, переживаемых детьми и взрослыми, одинаковы, но могут быть
и сопутствующие особенности, зависящие от возраста. Если продолжить наш
пример с больным горлом, то возрастной особенностью заболевания в зрелом
возрасте является снижение сексуального влечения и, по-видимому,
преходящая эректильная дисфункция у мужчин. У маленьких детей с
больным горлом на фоне тех же основных симптомов заболевания последние проявления отсутствуют, но взамен имеет место снижение
активности и они меньше играют. Соответственно, при ПТСР дети,
пережившие весьма огорчительное событие, могут упорно вновь и вновь
переживать его, что свойственно и взрослым. Однако у детей это может
проявиться в постоянной
игре, где снова и снова выражаются аспекты травмы. Подобные
представления отражены в диагностических критериях DSM-IV для таких
расстройств, как ПТСР, большая депрессия, социальная фобия и
генерализованное расстройство тревоги (АРА, 1994).
Эволюционный подход подвергает сомнению допущение, согласно
которому расстройства у детей и взрослых в поведенческом отношении
идентичны. В соответствии с этой точкой зрения следует ожидать, что
возрастные отличия когнитивных, лингвистических и социоэмоциональных
способностей детей повлияют на интерпретацию, выражение и переживание
симптоматики. Дополнительные соображения, которые нужно учесть при
разработке определения нормы и аномалии в детском возрасте в соответствии с эволюционным подходом, были изложены Гарбером (Garber, 1984). К
факторам, уникальным для характеристики детских поведенческих расстройств, относятся а) возрастные и половые тенденции; б) уровни
функционирования и прогресс в развитии; с) эволюционные задачи. Их
краткое описание дается в следующих разделах.
Возрастные и половые тенденции. Как явствует из примера с Беном,
одно и то же поведение может быть адекватным в одном возрасте, но
патологическим в другом. При попытках установить, что же является
типичным поведением ребенка, важно различать симптом (отдельную
проблему) и синдром (паттерн или совокупность симптомов, характерных
для расстройства). Эпидемиологические исследования показывают, что
несмотря на частое возникновение разнообразных симптомов в разных
возрастах, синдромы встречаются реже (Garber, 1984). Например, ночные
кошмары с чудовищами и тому подобным (симптом) в детстве нередки и сами
по себе не свидетельствуют о психопатологии (Papalia, Olds & Feldman, 1999).
Однако в сочетании с другими симптомами, например дистрессом при разлуке с
родителями и отказом от посещения школы, как мы отметили в описании случая
Лизы, с которого начинается глава, такое поведение может быть частью
320
комплекса симптомов, образующих синдром расстройства тревоги сепарации
(АРА, 1994).
Важность этого разграничения видна по давним противоречиям, которые
сопровождают диагностику депрессии у детей. Лефковиц и Бертон (Lefkowitz &
Burton, 1978) предприняли обзор литературы и заключили, что симптом печали
или подавленного настроения — обычное явление в детском возрасте. Они
интерпретировали эти результаты так, что сделали вывод: симптомы депрессии в
детстве слишком распространены, чтобы быть статистически значимыми, и.
следовательно, не могут иметь клинического значения. Эта интерпретация
ошибочна, так как не проводит различий между симптомом депрессивного
настроения и клиническим синдромам депрессии. Этот синдром включает в себя
подавленное
настроение.
агедо1шю(неспособность
испытывать
обычное
удовольствие) и «вегетативные признаки» — нарушения сна и аппетита. К
сожалению вывод Леф-ковнца и Бертона на время затормозил изучение депрессии
в детском возрасте (Carlson & Garber, 1986).
Уровни функционирования и прогресс в развитии. Одним из критериев,
позволяющих установить патологичность поведения индивида, является
успешность его копннга на фоне требований, предъявляемых окружением. Как
правило, поведение индивида считают аномальным, если поведенческий паттерн
приводит к нарушению функционирования или ухудшению предшествующего
уровня функционирования. Если речь идет о детях, то имеющейся уровень
функционирования и прогресс во времени должны сравниваться с ожидаемой
базовой линией. Иначе говоря, при рассмотрении текущего уровня
функционирования ребенка приходится спрашивать, является ли он характерным
для ребенка более младшего возраста, более старшего или качественно
отличается от развития нормального ребенка. Более того, при характеристике прогресса во времени необходимо задаться вопросом, отражает ли нынешний уровень
функционирования отсталость (замедление в развитии), регресс (при котором
ребенок больше не демонстрирует ранее достигнутого уровня пли навыка) или
необычное отклонение в развитии.
Однако, как отмечали Гарбер (Garber, 1984) и другие исследователи, дети
продолжают развиваться, и одного критерия приспособления, хотя и необходимого,
мало для характеристики детских поведенческих расстройсчв. Кроме того, следует
учитывать влияние нынешнего паттерна поведения на развитие и
приспособление в будущем — эволюционные задачи, стоящие перед ребенком
(Carlson & Garber, 1986; Rutter, 1988).
Эволюционные задачи — главные этапы, на которых достигается
социализация. Когда мы говорили о тревоге в связи с незнакомцами в контексте
дистресса по поводу разлуки с матерью в позднем младенческом возрасте, то
отметили, что такое поведение может дать нам определенную информацию о
привязанности, одной из эволюционных задач младенческого возраста. Мы,
однако, оговорились, что у 8-лстнего Бена подобное поведение пришлось бы
признать аномальным, если бы оно мешало нормальной для его возраста деятельности — учебе в школе или играм в гостях у приятеля. Оно было бы
аномальным прежде всего потому, что необычно для 8-летнего ребенка и отражает нарушение текущего уровня социального и, по-видимому, академического
функционирования (если пропуски школы привели к плохой успеваемости).
Кроме того, данный поведенческий паттерн мешает Бену овладеть
эволюционными задачами, могущими повлиять на его компетентность и
приспособление в будущем.
321
Например, в социальной среде принято и нормально, чтобы дети начального
школьного возраста занимались неструктурированными играми со сверстниками без
супервизии (пускай и под надзором взрослых). Именно в ходе таких занятий у
детей развиваются социальные навыки. Отказ Бена уйти от мамы и играть с
другими детьми вредит его научению общению с окружающими и общему
социальному развитию. Аналогичным образом, если пропуски школы приводят к
нехватке базовых знаний, необходимых для усвоения дальнейшего учебного
материала, то это поведение помешает нынешнему академическому
функционированию и будущему академическому развитию.
Эволюционный подход критиковали за отсутствие надлежащей спецификации,
из-за чего он не может обеспечить альтернативу немодифицированным
диагностическим критериям для взрослых при диагностике и изучении
психопатологии детского возраста (Ryan et al, 1987). Еще один упрек в адрес
эволюционного подхода связан с соблазном привязывать диагнозы из детской
психопатологии к теории развития или отдельным теоретическим конструктам
(Rutter, 1993). Некоторые авторы и вовсе приравняли эволюционный подход к
этой практике. Например, Райан с коллегами (Ryan et al., 1987) заключили, что
эволюционный подход получил небольшую эмпирическую поддержку, приводя
факты об отсутствии связи между пиажеанским когнитивным развитием и
депрессивной симптоматологией по Ковачу и Пауласкасу (Kovacs & Paulaskas,
1984) как доказательства в поддержку их вывода.
Одной из задач диагностических систем в психопатологии является
атеоретическое описание (Adams & Cassidy, 1993). Памятуя об этом, мы соглашаемся с Райаном и коллегами (Ryan et al., 1987) в том, что в системы для
диагностики детской психопатологии не подобает включать такие теоретические
конструкты, как пиажеанское когнитивное развитие. Однако более адекватной
оценкой эволюционного подхода должен быть анализ атеоретического
описания нормальных и проблемных поведенческих паттернов для
различных возрастных групп. Затем, если в ходе этого не будет найдено
никакой разницы в клинической картине и течении поведенческих и
эмоциональных проблем, можно будет усомниться в клинической
полезности эволюционного подхода.
Стойкость детских расстройств
Когда родители или бабушки и дедушки описывают поведенческие
проблемы детей, нередко можно услышать, что «у ребенка сложный
период» и что «он его перерастет». По данным лонгитюдных исследований,
некоторые проблемы развития специфичны для определенного возраста и со
временем исчезают (Garbcr, 1984), что эмпирически подтверждает данное
народное верование. Одним из важнейших
вопросов детской
психопатологии является установление того, какими считать проблемы
ребенка — временными, безобидными фазами или аномальными и
патологическими. У этого вопроса есть три аспекта: а) каков континуум
между расстройствами с дебютом в детстве и взрослыми-расстройствами; б)
сколько времени должен продержаться поведенческий паттерн, чтобы
считаться патологическим: в) сколько времени он должен продержаться,
чтобы вмешательство стало оправданным.
Континуум психопатологии. Традиционно психопатология детского
возраста понималась как копия и предшественник аналогично именуемых
состояний взрослого возраста. Из литературы по анализу континуума
психопатологии от детства до взрослого возраста следует, что паттерн
322
связи между этими двумя возрастными периодами широко варьирует в
зависимости от диагностических категорий (Garber, 1984; Rutter, 1988, 1995,
1996).
Существуют расстройства, которые возникают в детстве и персистируют с
переходом в зрелость (например, умственная отсталость и аутические расстройства), но есть и другие, которые возникают в детском возрасте и редко
наблюдаются у взрослых, например энурез. Почти все случаи
антисоциального личностного расстройства у взрослых предваряются
детской формой, нарушением поведения, но лишь у половины (примерно)
детей с нарушением поведения в зрелом возрасте проявляется антисоциальное личностное расстройство (Moffitt, 1993; Quay. 1986: Rutter, 1988). У
детской шизофрении прогноз обычно плохой, но у большинства взрослых
шизофреников в детстве не было ни психоза, ни замкнутости (Garber, 1984).
И наоборот — около половины больных шизофренией, дебютировавшей во
взрослом возрасте, в детстве демонстрировали поведенческий паттерн,
отличавшийся социальной чудаковатостью, агрессивное поведение, дефицит
внимания и аномалии развития нервной системы (Rutter, 1988). Из
большинства детей с эмоциональными проблемами вырастают нормальные
взрослые (Garbcr. 1984; Rutter, 1988), а большинство случаев тревожных и
депрессивных расстройств дебютирует во взрослом возрасте (Rutter, 1988;
Sroufe & Rutter, 1984). Однако в отличие от здоровых представителей контрольной группы, у детей с эмоциональными проблемами удваивался риск
психиатрических нарушений в зрелости (Garber, 1984).
Подводя итог, скажем, что в общем и целом специфические паттерны
трудностей с приспособлением в детстве не предвещают специфических
расстройств у взрослых (Garber, 1984; Rutter, 1988; Sroufe & Rutter, 1984).
Однако пространные индикаторы проблем с приспособлением в детстве
(например, проблемы в отношениях со сверстниками, антисоциальное
поведение и проблемы с успеваемостью) не предвещают отдельных проблем
с приспособлением во взрослом возрасте (Sroufe & Rutter, 1984).
Следовательно, эволюционные психопатологи настаивают, что в изучении
детской психопатологии мы должны пойти дальше категоризации симптомов и включить более емкие идеи адаптации и приспособления.
Продолжительность проблем детского возраста: что означает
«слишком долго»? Так как некоторые проблемы с приспособлением имеют
возрастной характер и со временем исчезают, важно определиться с
нормальным течением и длительностью детских эмоциональных и
поведенческих нарушений. Затем, с учетом возраста ребенка и специфики
ситуации, мы можем использовать эту информацию в ходе характеристики
паттерна поведения ребенка, чтобы установить, нормален ли он. Например,
первые два года после развода можно считать периодом кризиса, и дети,
особенно мальчики, после развода родителей нередко выказывают
поведенческие проблемы (Hetherington, 1988). Однако по истечении двух лет
после развода большинство родителей и детей адаптируются и их состояние
улучшается (Hetherington, 1988). Следовательно, если бы мать-одиночка
привела в клинику 9-летнего сына с жалобами на оппозиционное и
непокорное поведение, то было бы важно спросить, сколько времени
прошло с момента расставания родителей. Если это произошло недавно и
дебют оппозиционного поведения совпал с распадом брака, то его можно
было бы счесть «нормальной» приспособительной реакцией, а не
323
симптомом оппозиционного расстройства неповиновения или нарушения
поведения.
Продолжительность проблем детского возраста: как скоро нужно
вмешаться? Ответ на этот вопрос часто путали с первыми двумя
аспектами вопроса о стойкости. Он не обязательно вытекает из них, так как
поведенческие или эмоциональные проблемы ребенка не являются
прогностическим показателем расстройства у взрослого и могут исчезнуть
самостоятельно, а потому вмешательство не будет ни благоприятным, ни
полезным.
Например, если речь идет о кризисном периоде после развода, то в это
время у детей, как уже говорилось, обычно проявляются паттерны
проблемного поведения. Эти поведенческие проблемы могут привести к
упадку школьного перформанса и отвержению со стороны сверстников, что
повлечет за собой негативные последствия для развития в будущем. Кроме
того, в результате разрыва супружеских отношении родители тоже
переживают психологический дистресс. Когда ребенок начинает выказывать
проблемы, это может усугубить их депрессию и заставить усомниться в
собственной родительской компетентности.
Было выяснено, что родительский дистресс связан со срывом родительских
навыков (Patterson, 1982). Таким образом, родительский дистресс может
усугублять поведенческие проблемы у детей, которые способствуют
депрессии у родителей. Поэтому вмешательство по поводу проблемного
поведения ребенка может не только минимизировать потенциальный
негативный эффект этих действий на школьное и социальное
функционирование ребенка, но и облегчить процесс приспособления в
семье. Действительно, многие исследователи, занимающиеся подобными
вопросами, обнаружили, что побочным эффектом поведенческого
родительского
тренинга,
призванного
обеспечить
контроль
над
поведенческими проблемами у ребенка, становится ослабевание депрессии у
матери (см., например: Forehand & McMahon, i981). Как заявила в этой
ситуации по завершении тренинга мать клиента одного из авторов: «Я снова
чувствую себя матерью!» Следовательно, даже если ребенок не выказывает
никакого поддающегося диагностике психологического расстройства и
вероятно, что со временем родители и ребенок приспособятся к ситуации
после развода и без вмешательства, психологическое вмешательство, адресованное ребенку, может все-таки оказаться и уместным, и полезным.
Еще одним поводом к раннему вмешательству являются относительная
стабильность ситуации и отдаленные негативные последствия такого проблемного поведения, как агрессия и антисоциальные действия. Без
систематического применения эффективных вмешательств 75% из всех
маленьких детей с экстернализирующим и деструктивным поведением
проходят через предсказуемую последовательность от менее тяжелых
проблем с социальной адаптацией (непослушание, истерики) к более
тяжелым (драки, воровство) (Quinn & McDougal, 1998). Такт-дети составляют
около 6% от популяции, но несут ответственность почти за половину всех
преступлений, совершаемых подростками (Conduct Problems Prevention
Research Group, 1999).
Предпринимать вмешательства но отношению к данной популяции всегда
было трудно и приводило лишь к посредственным успехам (Tharinger & Lambert, 1999). Вмешательства обычно инициируются к концу начальной школы.
Эволюционное исследование, в котором описывается траектория, где поведен324
ческие проблемы с ранним дебютом поставлены в пару с ограниченной
эффективностью «слишком малых, слишком поздних» вмешательств,
показывает
настоятельную
необходимость
в
проективном,
профилактическом подходе к вмешательству при поведенческих
нарушениях (Conduct Problems Research Group, 1999; Sprague & Walker, 2000).
Профилактика, основанная на знании развития, и вмешательства,
предпринимаемые на ранних этапах, приносят обнадеживающие результаты.
РАЗЛИЧНЫЕ МОДЕЛИ ОКАЗАНИЯ УСЛУГ ПРИ РАБОТЕ С ДЕТЬМИ
Психологические вмешательства осуществляются в разных условиях: в
клиниках, больницах, на дому или в школах — и затрагивают
психологические и интерперсональные процессы, призванные улучшить
мышление, чувства и поступки детей. В отношении детей психологи
применяют много разных концептуальных подходов, в том числе
психодинамический, поведенческий, когнитивный, игровой и семейную
терапию, и по-разному подходят к объекту лечения (ребенок, семья), модальности
лечения (беседа, игра) и среде (клиника, школа).
Таблица 8.1. СТРАТЕГИИ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ РАБОТЕ НАД ПОВЕДЕНЧЕСКИМИ ПРОБЛЕМАМИ
ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
Контекст
вмешательства
Типы
вмешательств
1. Вмешательства, адресованные
детям и подросткам
Индивидуальная психотерапия
Групповая психотерапия
Игровая терапия
Поведенческая и когнитивноповеденческая терапия
Тренинг навыков
Психофармакотерапия
Консультирование
Просвещение-тренинг
Семейная терапия
Семейное уполномочивание с
поддержкой
Консультирование с социальными
службами
Консультирование с системой
правоохраны
Консультирование в медицинской
среде
2.
Вмешательства,
адресованные родителям
3.
Семейные вмешательства
4.
Вмешательства в школьной и
коммунитарной среде
Источник: по Roberts et al., 1998.
Эти разные типы вмешательств приведены в табл. 8.1.
Выявление детей, нуждающихся в лечении, — задача сложная, так как дети
редко обращаются за помощью сами и часто не признают за собой поведенческих, эмоциональных и связанных с научением проблем. Как правило,
проблему замечают родители, и они же принимают решение обратиться за профессиональной помощью. Сбор информации для лечения ребенка требует
обращения к многочисленным информантам (родителям, педагогам и врачам),
чтобы те предоставили сведения о функционировании ребенка. Лица,
ведающие охраной психического здоровья, пытаясь обследовать и лечить
ребенка, оказываются зависимы от наблюдений и отчетов опекунов. Это
поднимает проблему достоверности отчетов и различия в том, как опекающие
325
лица воспринимают и интерпретируют поведение. Детей могут отправить к
психологу скорее из-за родительских или семейных проблем, нежели из-за
поведенческих и эмоциональных проблем самого ребенка. Это
проиллюстрировано исследованиями материнской депрессии, результаты
которых показывают, что депрессивные матери склонны считать эмоциональную сферу своего ребенка более нарушенной, чем матери, не
страдающие депрессией (Webster-Stratton, 1988). Кроме того, зависимость
детей от взрослых влияет на ход лечения из-за таких переменных, как
бытовые конфликты, родительская патология, финансовые затруднения,
жизненные обстоятельства и социоэкономический статус. Поэтому
вмешательство требует оценки целого ряда факторов, влияющих на
поведение ребенка, и усилий, направленных на изменение контекстов проживания и интеракций ребенка.
Терапию детей и подростков часто считают «семейно-контекстуальной
терапией de facto», так как проблемы ребенка должны затрагиваться в контексте боле крупной семейной системы (Kazdin & Weisz, 1998), равно как и
социальной системы. Человек (ребенок) и окружающая среда (семья) — части взаимосвязанного целого, и любая проблема или изменение либо на личном
уровне, либо на уровне среды воздействуют на всю систему целиком. Рассмотрим, например, случай Сары, которой 9 лет и у которой наблюдаются
симптомы тревоги сепарации, выливающиеся в отказ посещать школу, а ее
мать впоследствии теряет работу, так как из-за дочери ей постоянно
приходится ее пропускать. Потеря работы ведет к финансовым проблемам,
которые вызывают у матери все больший стресс и провоцируют супружеские
конфликты. В данной ситуации нам нужно учесть не только симптомы и
проблемы самой Сары, но и характер взаимодействия Сары с окружающей
средой, приводящий к эскалации проблем. Следовательно, детские
расстройства приходится рассматривать в составе как психопатологии, так и
социальных проблем — человека и окружающей среды, нежели относить
проблемы на счет какого-то отдельного фактора (Adelman, 1995). Если
принять это за модель, то лечение будет подразумевать континуум услуг,
который потребует участия лечебной команды, состоящей из родителей,
педагогов, психологов, врачей, для обращения как к проблемам ребенка, так и к
факторам окружающей среды, которые влияют на него и на которые влияет он
сам.
Уотсон и Гришем (Watson & Gresham, 1998) подчеркивают важность
функционального подхода к изменению поведения — они призывают
сосредоточиваться не только на каком-то одном аспекте поведения ребенка
вроде драчливости или плача, но и на функции или цели такого поведения. Не
зная функции поведения, трудно подобрать подходящее лечение. Чтобы
наметить подходящую стратегию лечения, важно, к примеру, разобраться,
почему именно ребенок агрессивен и деструктивен в школе. Для ребенка,
который агрессивен потому, что ищет внимания сверстников, план лечения
будет иным, чем для ребенка, который ведет себя агрессивно, чтобы уклониться от учительского задания. Если в обоих случаях применить
стандартную процедуру тайм-аута, то она окажется эффективной только для
ребенка, ищущего внимания, и лишь подкрепит поведение ребенка,
стремящегося уклониться от дела. Поэтому необходимо уделять пристальное
внимание функции детского поведения, чтобы разработать подобающие
вмешательства.
Аспекты развития
326
Проблемой для эволюционно ориентированного психолога является
понимание того, каким образом ребенок свернул с пути нормального развития,
ситуаций и переменных, которые закрепляют такие отклонения, и условий,
позволяющих вернуться в нормальное русло (Serafica & Wenar, 1996).
Какие, например, факторы могли бы породить в ребенке страх перед школой,
почему это поведение сохраняется и какие вмешательства или изменения в
окружающей среде могут привести к искоренению этого страха? Ребенок,
который постоянно боится школы, может упустить возможность общаться со
сверстниками, и у него не разовьется ощущение собственного успеха в учебе и
внеклассных делах. Помогая ребенку ослабить симптоматику и дезадаптивное
поведение, можно поспособствовать здоровому развитию, а также умножить
благоприятные интеракции и нормальную деятельность (Shirk, 1999). Так как
ранние проблемы являются предвестниками грядущих расстройств,
наилучшим способом предотвратить проблемы с психическим здоровьем в
будущем могут вмешательства, которые «восстанавливают» или улучшают
развитие (Feehan, McGee, Williams & Nada-Raja, 1995). Обеспечения
нормальных путей развития можно достичь путем преподавания адаптивных
навыков в таких областях, как решение проблем, коммуникация и социальные
интеракции, при одновременной поддержке семейной системы.
Такие факторы развития, как возраст, когнитивный уровень, накопленный
опыт и понимание этических и правовых вопросов, влияют на то, как дети
реагируют на оздоравливающие психику мероприятия (например,
психологическое тестирование, терапию, исследования). По словам Ширка
(Shirk, 1999): «Когнитивные, эмоциональные и социальные способности
ребенка не остаются за дверями клиники, но привносятся в
терапевтическую сессию столь же верно, сколь и имеющиеся у ребенка проблемы» (р. 62). Даже у детей с одинаковыми проблемами разный анамнез и
разные уровни функционирования. Профессионалам охраны психического здоровья при работе с детьми необходимо признавать различия, связанные с
развитием, так чтобы лечение соответствовало уровню понимания и
способностей каждого ребенка.
При работе со взрослыми исходят из допущения того, что они понимают или
после разъяснений поймут рациональную основу психотерапии. Зачастую
бывает не до конца ясно, что думают о своей терапии сами дети и как их
понимание или отсутствие такового влияет на их реакцию на лечение и его результат (Weisz, 1997). Простой утилизации подходов к лечению взрослых
при работе с детьми путем упрощения языка или замены вербально сфокусированных методов игрой недостаточно. Необходима информация о развитии и
контексте, чтобы знать, как и в какой степени будет участвовать в лечении
ребенок. В качестве иллюстрации: лечебный подход, прочно опирающийся на
вербальное решение проблем, не подойдет для маленького ребенка с незрелыми речевыми и рассудочными навыками, не подойдет и метод,
противоречащий культурным или религиозным воззрениям семьи.
Есть много когнитивных и эмоциональных функций, которые меняются по
ходу процесса развития и могут влиять на клиническую работу с детьми.
Решающее значение для участия в лечении имеет ход речевого развития, как
рецептивного, так и экспрессивного. Рецептивный речевой уровень влияет на
способность детей понимать инструкции и объяснения сотрудника службы
охраны психического здоровья. Экспрессивная речевая способность влияет на
то, как дети рассказывают о собственных переживаниях. Тревожному ребенку
трудно раскрыть свои физиологические переживания и психические события,
327
пользуясь тем же языком, что представлен в DSM-IV. В большей мере
вербальное лечение, каким является, к примеру, когнитивное
переструктурирование, может потребовать модификации при работе с
депрессивным подростком, страдающим тяжелым речевым расстройством.
Помочь здесь могут игровые мероприятия.
Дети понимают причины психологических проблем и болезни по-разному, в
зависимости от возраста и уровня когнитивного развития. Так, 6-летний
ребенок может считать, что нездоровье вызывается плохим поведением, тогда
как 12-летний понимает, что у его неполадок много причин, начиная с семейных конфликтов и заканчивая негативными переживаниями в прошлом. Дети
разного возраста также по-разному понимают время, что может влиять на их
способность описывать психологические симптомы (Kovacs, 1986). Например,
если интервьюировать
ребенка младшего возраста на предмет его депрессивных симптомов, то ему
будет трудно ответить на вопросы типа: сколько времени уходит на то, чтобы
заснуть, или когда появились симптомы. У младших детей нет определенных
навыков абстрактного мышления, имеющихся у подростков и взрослых, что исключает некоторые виды терапии, могущие потребовать умения обдумывать
гипотетические ситуации или такие когнитивные ошибки, как катастрофизация. В контексте развития должен вестись даже тренинг родительского
контроля (ТРК), так как, по данным исследования, для детей младшего
возраста ТРК бывает сравнительно эффективнее. Применение ТРК в работе с
подростками требует модификаций, как то: подключение подростка к лечебным
сессиям и развитие навыков достижения компромиссов и ведения переговоров,
важных для вступления в зрелый возраст (Shirk, 1999).
Контекстуальные аспекты
Согласно Ширку (Shirk, 1999): «Подход к терапии детей, выдержанный в
духе осведомленности в вопросах развития, должен охватывать социальные
контексты, особенно контексты опеки, которые поддерживают развитие
ребенка или препятствуют ему» (р. 70). Традиционная детская терапия,
скажем, игровая и разные виды психодинамической терапии, нередко заостряет
внимание на отдельном ребёнке и больше сосредоточена на дефектах раннего
развития, чем на текущих интеракциях с опекающими лицами. Когнитивноповеденческая терапия зачастую предпочитала делать акцент на отдельном ребенке при меньшем подключении родителей, уделяла меньше внимания
генерализации и игнорировала аспекты больших систем. Даже поведенческая
терапия, которая уделяет много внимания обучению родителей стратегиям
более эффективного управления поведением для модификации интеракций
между ними и ребенком, нередко упускает из вида контекстуальные факторы,
например финансовые стрессоры и супружеский разлад, которые могут мешать родителям реализовывать поведенческий план. Однако некоторые
поведенческие терапевты начинают признавать важность учета расширенного
социального контекста ребенка и семьи (см., например: Henggler & Borduin,
1990).
В различных условиях поведение может варьировать по частоте и качеству.
Различия, зависящие от условий, могут отражать взаимодействие между особенностями ребенка и вариативностью ситуационных требований, ожиданий и
обстоятельств. Например, родители, бабушки и дедушки, педагоги и сверстники
— все они могут в отношении ребенка питать разные ожидания, тем самым
побуждая его выказывать разные паттерны поведения. Социальные контексты,
с которыми сталкиваются маленькие дети, влияют на выражение детских
328
расстройств динамическим и двунаправленным образом (Воусе et al., 1998).
Дети влияют на свое окружение реципрокным путем, иногда называемым
эффектами ребенка, выбирая и конструируя свой собственный социальный
контекст. Пример Лизы и ее семьи, приведенный в начале этой главы,
показывает, что лечение расстройств детского возраста должно
проходить в контексте семьи и социокультурных обстоятельств, и лица,
занимающиеся охраной психического здоровья, должны получать
подготовку для идентификации этих сложных интеракций.
Поэтому, чтобы наилучшим образом обслуживать психические
потребности детей, поставщики услуг должны работать не только с
ребенком и его семьей, но и с другими профессионалами, учреждениями
и системами услуг, среди которых структуры детского социального
обеспечения, система правосудия по делам несовершеннолетних,
агентства
социальных
услуг
и
профессиональные
медики.
Специалисты, занимающиеся вопросами психического здоровья,
должны трудиться совместно в качестве междисциплинарной и
межучрежденческой команды, чтобы разработать скоординированный
лечебный план для ребенка и его семьи. Так называемые кольцевые услуги являются способом вывести услуги по охране психического
здоровья ребенка за пределы клиники, окружив ими ребенка и семью в
общине их проживания. Эти программы фокусируются на оставлении
детей дома и супнортивных услугах (вспомогательный уход, кризисное
вмешательство), чтобы повысить успех детей и их семей.
Семьи. Как будет подробнее рассказано в следующих главах, семьи
встроены в более крупные социальные системы. Поэтому при работе с
семьями следует думать о современной эпохе, учитывая экономическое,
социальное и культурное положение семьи. Семьям приходится
уравновешивать запросы и цели большей семейной системы с
потребностями отдельных членов семьи. К переменам XX столетия относятся большее многообразие семейных «созвездий», уменьшение
«времени на семью», занятость обоих родителей, из-за чего дети
проводят больше времени в дошкольных учреждениях, влияние
наркотиков и алкоголя и учащение сообщений о насилии над детьми.
Дисфункция может возникнуть в подсистеме, в структуре семьи — в
диаде, образованной матерью и ребенком, в супружеских отношениях, в
сиблинговых интеракциях, — и должна учитываться при планировании
вмешательств (Minuchin, 1985). В частности, супружеский разлад является
главным предиктором детских проблем независимо от того, распадается ли
брак или сохраняется (Katz & Gottman, 1993), и приводит к целому ряду
плохих исходов — эмоциональным расстройствам, дефектной социальной
компетентности и проблемам с учебой.
Роль семьи в развитии детской психопатологии спорна. Ранние
психоаналитические теории склонялись к обвинению родителей в
расстройствах, простиравшихся от тревоги до аутизма. Теперь нам
известно, что связи намного сложнее. Поведение родителей может
способствовать детским проблемам, но обычно не считается их причиной.
Взамен мы можем сказать, что «ребенок одновременно является и
творением, и архитектором семейной системы» (Dadds, 1995, р. 33). Это
обоюдное взаимодействие иллюстрируется моделью принуждения
Паттерсона. Модель
329
Паттерсона постулирует, что негативное поведение (например,
агрессия), проявляемое ребенком, не задерживается внутри него, но
подразумевает сложный интерактивный паттерн, развившийся в системе
родители-ребенок (Patterson, 1982). Паттерсон предположил, что в семьях
детей с агрессией или нарушением поведения родители чаще
провоцируют и подкрепляют негативные паттерны (например, непослушание, битье, истерики) и меньше внимания уделяют примерному
поведению. Это приводит к порочному кругу, где ребенок все больше и
больше втягивается в негативное поведение, чтобы добиться
родительского внимания. Родители реагируют на негативное поведение
ребенка еще более строгими наказаниями. После месяцев и лет
негативных интеракций члены семьи начинают опираться на стратегии
принуждения, что ведет к эскалации семейных проблем. Такие
интеракции не только вредят семейному функционированию, у таких
детей наблюдается недостаточная социальная компетентность при
общении со сверстниками. Модификация родительского поведения через
развитие благоприятных обстоятельств (позитивное внимание за
позитивное поведение), навыков коммуникации, решения проблем и
социальной поддержки способна надежно уменьшить поведенческие
проблемы у ребенка и разорвать порочный круг (Dadds, 1995).
Дишион, Паттерсон, Стулмиллер и Скиннер (Dishion, Patterson,
Stoolmiller & Skinner, 1991) предоставили еще один пример
контекстуальной интеграции в исследовании, посвященном изучению
связей между семьей, сверстниками и нарушением поведения. У детей,
общающихся с девиантными сверстниками и недостаточно
дисциплинируемых дома, из-за сочетания этих двух факторов риска нарушения поведения развиваются чаще. Из этого исследования вытекает,
что при недостаточном воспитании дети чаще вступают в контакт с
девиантными сверстниками и предаются антисоциальному поведению. Из
этого виден механизм контекстуальной интеракции (т. е. связь домашних
контекстов с подключением к группе сверстников). Так как оба фактора
способствуют поведенческим проблемам, работа лишь над одним из
них, например над родительским стилем воспитания, значительно
снижает эффективность вмешательства. Кроме того, нарушение поведения
тесно связано с другими семейными проблемами, как-то: насилие и
педагогическая запущенность, финансовые стрессоры, супружеские
раздоры, депрессия и патология у родителей, плохой надзор, строгие наказания и социальная изоляция — которые приходится учитывать при
осуществлении вмешательств, адресованных таким детям (Kazdin, 1987).
Как часто говорится, «инструкции по эксплуатации к новорожденным
не прилагаются». Несмотря на многочисленные книги по воспитанию
детей, многим родителям кажется, будто они действуют вслепую.
Большинство родителей добивается достаточного успеха, действуя
методом проб и ошибок, применяя навыки и стратегии, основанные на
их личном опыте, прочитанных книгах, разговорах с другими и
«народной мудрости». Однако в стрессовых обстоятельствах, выходящих
«за рамки обычного», ребенок и семья нуждаются в дополнительных
советах, поддержке и услугах. Семьи могут извлечь пользу из услуг
целого ряда контекстуально сензитивных служб охраны психического
здоровья (об этом мы поговорим в главе 13, где речь пойдет о работе с
семьями), которые фокусируются на коммуникации, структуре семьи и
330
обстоятельствах, а также прибегнуть к помощи городских служб,
предоставляющих внешкольные программы.
Школы. Влияние школы важно, так как никакая другая среда помимо
семьи не предоставляет ребенку стольких возможностей для общения,
участия в формальном и неформальном обучении и развития концепции
«я», основанной на перформансе при реализации этих усилий. Хотя
школа традиционно считается местом обучения, она все чаще рассматривается как важное место для социализации. Социальное и эмоциональное
функционирование оказывает далеко идущее влияние в жизни на сферы
отношений со сверстниками, академической успеваемости и, в конце
концов, профессиональной и семейной состоятельности. Отсутствие
социальной компетентности может привести к подростковой
делинквентности, исключению из средней школы и хронической
безработности (цитируется по Hintze & Shapiro, 1999). Однако обычные
учителя, как правило, получают в рассмотрении социальных,
эмоциональных и поведенческих проблем детей и подростков лишь
минимальную подготовку (Evans, 1999).
Психологические и психиатрические услуги на базе школы
Поскольку школа — одно из мест, где регулярно контактируют все дети и
семьи, имеет место постепенная тенденция к слиянию служб охраны
психического здоровья со школами в сфере профилактики, ранних
вмешательств, кризисных вмешательств и здорового социальноэмоционального развития (Wax-man, Weist & Benson, 1999). Школьная
среда предоставляет доступ к широкой популяции детей, которые в иных
условиях были бы недоступны оценке — малообеспеченным группам и
детям из меньшинств. Так как психосоциальные препятствия могут
встать на пути достижения образовательных целей, эти проблемы
необходимо затронуть, чтобы школы эффективно функционировали, а
дети хорошо учились. Подход на основе школы выходит за рамки
основной сфокусированности клинической психологии на психопатологии, с тем чтобы разобраться с проблемами до того, как те возникнут или
усугубятся. Эдельман (Adelman, 1995) идентифицировал 6 сфер внимания
для обеспечения эффективного функционирования школ: а)
усовершенствование классной деятельности с целью обеспечить научение;
б) предоставление специальных услуг в помощь нуждающимся учащимся
и семьям;
в)предотвращение кризисов и реагирование на них;
г) обеспечение поддержки в переходные периоды;
д)повышение домашней включенности в школьное обучение;
е) предложение общинам программ для совершенствования включенности
в школьное обучение.
Эдельман (Adelman, 1995) выдвинул концепцию объединения школ и
общин через «торговый центр», что несколько напоминает центр
семейных услуг, расположенный в школе или поблизости от нее и
предоставляющий определенный объем услуг, таких как те, что
предоставляются
службами
охраны
психического
здоровья,
медицинскими и социальными службами. Похожие программы
существуют в некоторых средних школах по всей стране в составе оздоровительных центров на базе школ (SBHC). При реализации этих
331
программ быстро выяснилось, что многие учащиеся являлись в центр в
поисках, главным образом, услуг немедицинского характера, и спрос на
психологическое лечение мгновенно превысил предложение (Dryfoos,
1994).
Расширенные школьные программы психологического оздоровления
выходят за рамки традиционной роли школы, обеспечивая оценку и
лечение учащимся, занимающимся как на постоянной основе, так и по
специальной программе (Waxman et al., 1999). Цель состоит в том, чтобы
перевести службы из менее доступных городских и общинных центров
здоровья в школьную среду. Этот сдвиг требует сотрудничества между
муниципальными учреждениями и школами, что может породить трения
в связи с финансированием, «зонами влияния» и распределением
ответственности. Эта модель также может привести к трениям внутри
школы по мере того, как педагогам и поставщикам психологических
услуг придется совместно трудиться над поведенческими и
образовательными проблемами, причем и те, и другие будут
сосредоточены на разных вещах. Остерло и Коорланд (Osterloh &
Koorland, 1998) наметили несколько рекомендаций для наведения моста
между школой и системой охраны психического здоровья, которые
указаны в материале модуля 8.2.
Оздоровительные программы на базе школ способны улучшить их
доступность и использование, повысить эффективность и облегчить
генерализацию (Evans, 1999). Учителя могут тесно работать с поставщиками психологических услуг, чтобы улучшить социальную
компетентность,
вести
мониторинг
поведения,
манипулировать
обстоятельствами и побуждать к использованию новоприобретенных
навыков. Кроме того, школьный персонал в состоянии обеспечить естественным образом возникающее подкрепление благоприятного
поведения и идентифицировать препятствия к реализации нового
поведения. Профессионалам в сфере охраны психического здоровья не
придется полагаться исключительно на отчеты учителей и родителей с
целью уяснить для себя естественную среду, в которой функционируют
их клиенты-дети, они смогут напрямую вести наблюдения и более
непосредственно взаимодействовать с данной средой.
Специальное обучение и услуги для учащихся с
ограниченными возможностями
В отличие от общей популяции учащихся, дети с выявленными
специфическими ограничениями возможностей, скажем, умственно
отсталые или с нарушениями слуха, могут получать специализированные
услуги от учителей, специально подготовленных для удовлетворения нужд
особых групп населения.
332
МОДУЛЬ 8.2. ДЕСЯТЬ РЕКОМЕНДАЦИЙ, СОСТАВЛЕННЫЕ ШКОЛЬНЫМИ АДМИНИСТРАТОРАМИ
ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ БОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНОГО ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ПОСТАВЩИКОВ
ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ И ПСИХИАТРИЧЕСКИХ УСЛУГ В УСЛОВИЯХ ШКОЛЫ
1. Ознакомиться с законами,
политическими акта
ми и процедурами для
специального обучения.
2. Усердно стараться понять
культуру школы.
3. Установить рабочие и
товарищеские отношения
с педагогами и
администраторами.
4. Регулярно выделять время для
встреч с препо
давателями.
5. После работы с молодежью
делиться лечебны
ми планами и предоставлять
учителям обрат
ную связь.
6. Отзываться на беспокойство
учителей по пово
ду учеников.
7. Помогать развитию школы и
тренингу учителей.
8. Проводить больше времени в
школах и посе
щать их аккуратно и по
предварительной дого
воренности.
9. Придерживаться постоянного
расписания, но
проявлять гибкость в оказании
услуг.
10. Постараться сфокусироваться на
профилактике
и
раннем
вмешательстве.
Источник: По Osterloh & Koorland, 1998 (приводится в Waxman et al., 1999).
Главным законодательным актом, который уполномочил оказание детям такого
рода услуг в американских школах, был «Общественный Закон 94-142» (PL),
«Акт об обучении детей-инвалидов» (ЕНА), прошедший через Конгресс в
1975 г. ЕНА гарантировал всем детям от 3 лет до 21 года свободное надлежащее государственное обучение независимо от характера и тяжести
инвалидности. Это установление было поставлено в пару с разделом 504
«Акта о реабилитации» от 1973 г. В 1990 г. ЕНА был пересмотрен и
получил название «Акт об обучении индивидов с ограниченными
возможностями» (IDEA), а следующий пересмотр состоялся в 1997 г. Для
получения специальных образовательных услуг под эгидой IDEA учащийся
должен удовлетворять одной из уточненных правовых категорий и получить
диагноз, основанный на всесторонней психообразовательной характеристике.
Учащиеся, чье право на специальное обучение определено, могут получить
ряд услуг, включая речевую и языковую терапию, индивидуальное
консультирование, врачебную помощь и специализированные курсы
обучения.
В ходе последующих пересмотров полномочий закона 94-142 требования к
услугам были расширены, особенно если речь шла о ранних вмешательствах
для детей 0-3 лет и о специальном образовании для детей 3-5 лет. Эти
услуги были адресованы не только детям с явными отклонениями, но и детям
из групп риска. Эффективное раннее вмешательство должно включать в себя
интенсивные услуги высокого качества, которые состоят из прямых научающих
переживаний при внимании к поддержке со стороны окружающей среды и
поддержке семьи (Ramey & Ramey, 1998). Наверное самым известным
вмешательством является программа «Head Start»; это финансируемая
государством программа, обеспечивающая компенсаторное обучение
дошкольников из семей, живущих за чертой бедности. В стране есть
множество программ раннего вмешательства, показавших себя эффективными
в профилактике и сокращении влияния связанных с развитием, связанных с
333
научением, эмоциональных и поведенческих расстройств. (Более пространное
обсуждение литературы по ранним вмешательствам можно найти у
Guralnick, 1997, и Yoshikawa & Knitzer, 1997.)
Проблемы разнородности и культуры. При сохранении современных
тенденций к 2030 г. более 40% детей в США будут цветными (Rounds, Weil
& Bishop, 1994), а в некоторых регионах группы, традиционно
именовавшиеся
«меньшинствами»,
станут
«большинствами».
Дети,
происходящие из традиционных меньшинств, чаще рискуют здоровьем, и в
будущем объем соответствующих услуг, в которых они нуждаются, будет
расти. Одна из проблем заключается в том, что большинство поставщиков оздоровительных услуг принадлежит к господствующей культуре, они прошли
подготовку в рамках философии большинства, и стиль их жизни мало чем
отличается от стиля того же большинства. Для успешного лечения решающую
важность имеют коммуникация и хороший раппорт, а это может оказаться
проблематичным, коль скоро поставщик услуг не сензитивен к разному
происхождению детей и семей, когда объясняет диагноз, процедуры оценки и
планы лечения. Одной такой проблемой выступает использование сложного
профессионального жаргона, особенно если английский язык не является для
семьи родным. Если поставщики психологических и психиатрических услуг
рассчитывают добиться правильного и эффективного лечения, они должны
предлагать свои услуги в релевантных культурных и этнических контекстах.
Это требует понимания структуры семьи, культуры, ценностей и убеждений,
относящихся к вопросам развития и психического здоровья. Фостер и
Мартинес (Foster & Martinez, 1995) выступили с утверждением:
«Недостаточная представленность детей различного происхождения
сопровождается нехваткой эмпирической литературы по истокам, коррелятам и
лечению детской психопатологии в различных этнических группах на
территории Соединенных Штатов» (р. 214). Этот недостаток данных
касательно эффективных подходов способен еще больше осложнить
обеспечение услуг для разнородных групп.
В каждой семье и в каждой культуре по-разному ищут помощи и
источники поддержки. Исследование, проведенное в Соединенных
Штатах Мак-Миллером и Венссом (McMiller & Weisz, 1996), подтвердило
другие данные, указывающие на то, что афро-американские и
латиноамериканские семьи обращаются за психологической помощью
реже, чем белые семьи, но чаще ищут семейной и общинной поддержки. Обращаемость в семьях городских меньшинств можно улучшить, к
примеру, обдумав манеру, в которой такие семьи вступают в первый
контакт с психологами и опрашиваются соответствующими профессионалами, ибо многие клиенты так и теряются где-то между
телефонным интервью и первым визитом (McKay, Stoewe, McAdam &
Gonzales. 1998). В исследовании, которое провели Мак-Кей с коллегами
(McKay et al., 1998), социальных работников обучили заинтересовывать
семью при первом телефонном разговоре, разъясняя сущность
процесса оказания помощи, устанавливая основу для рабочего
сотрудничества, фокусируясь на сиюминутных и практических заботах
и решая проблемы, касающиеся барьеров, которые мешают обратиться
за помощью. Этот тренинг повышения интереса был также использован
при подготовке социальных работников-интернов, которых учили вслед
за первичным телефонным интервью проводить личное интервью. В тех
семьях, которые получили такого рода контакты, результаты оказались
334
обнадеживающими — по сравнению с более традиционным телефонным
скринингом, эти семьи чаще являлись на первую сессию и возвращались
на следующую. Однако к значительной разнице в существующей
практике услуг первоначальный тренинг заинтересованности не привел.
В Соединенных Штатах дети, происходящие из меньшинств, часто
находятся под воздействием социальных и экономических стрессоров и
обычно не обладают доступом к учреждениям здравоохранения и
психологических услуг. Нищета в этих группах распространена
больше, чем среди белого населения, и сочетается с недоеданием,
бездомностью, насилием и загрязненностью окружающей среды.
Следовательно, нищета подвергает детей воздействию целого ряда
факторов риска. Как описал Мак-Лойд (McLoyd, 1990), эти дети нередко
оказываются в двойной опасности: с одной стороны, это факторы
биологического риска — низкий вес при рождении, отравление свинцом и
болезни, с другой — это повышенная частота родительской депрессии и
экономические стрессоры. В общинах, где живут эти дети, часто не
существует адекватных ресурсов и поддержки для устранения факторов
риска.
Так, в США латиноамериканская молодежь чаще других выбывает из
средней школы, имеет социальные и эмоциональные проблемы,
страдает нарушением поведения и низким самоуважением (Ма-lgady &
Constantino, 1999). В их семьях — множество факторов риска: нищета,
необразованность родителей, неполные семьи, что сопряжено с
психическими расстройствами. Да и терапию в такой среде чаще
прекращают досрочно. В системе оказания услуг необходимо произвести
изменения — привлекать двуязычный и бикультурный персонал,
устанавливать связи с общиной, знакомиться с латиноамериканской
культурой и ценностями.
ОСОБЫЕ СООБРАЖЕНИЯ КАСАТЕЛЬНО АСПЕКТОВ РАЗВИТИЯ
И КОНТЕКСТА: ЭТИЧЕСКИЕ И ПРАВОВЫЕ ВОПРОСЫ
Оказывать детям психологические услуги очень непросто. Уровень
когнитивного и эмоционального развития детей в сочетании с
ограниченными социальными силами и законными правами делает их
особенно уязвимыми. Общество склонно распределять власть и
ответственность среди граждан, а правовые системы основаны на таких
факторах, как возраст, компетентность и социальные нормы (Fisher,
Hatashita-Wong & Greene, 1999). Баланс, существующий между
автономией ребенка, его потребностью в защите и частным правом
семьи, зачастую очень хрупок (Pfefferbaum, 1998). Семьям дана огромная
свобода в принятии решений насчет их детей, однако родители, обладая
этим правом, должны и нести ответственность за поведение и
благополучие ребенка. Клинический психолог неизбежно оказывается в
сложном положении, когда ему приходится лавировать между ребенком,
семьей, государством и профессионализмом.
Общие этические рекомендации были освещены в главе 3. Основными
этическими и правовыми сферами, имеющими отношение к детям,
являются компетентность детей, позволяющая им согласиться на
лечение, и уравновешивание права на конфиденциальность с
благополучием ребенка. Одним из соображений здесь выступает
335
информированное согласие, т. е. право согласиться или отказаться от
лечения: при работе с малышами этот аспект затрудняется.
Предоставление информированного согласия требует компетентности в
принятии информированного решения (например, понимания плюсов и
минусов лечения) на фоне уравновешивания требований и пожеланий
других (например, родителей, комиссии по делам несовершеннолетних
или сотрудников охраны детства). Компетентность — правовой статус,
основанный на возрасте, умственных способностях и конкретном
юридическом решении. По большинству правовых стандартов дети и
большинство подростков компетентными не считаются (Fisher et al., 1999).
Вместо этого привилегия давать согласие за своих детей дарована
родителям. Исследование подтверждает это установление для детей
младше 14 лет, так как они вряд ли способны давать согласие на лечение
(см., например: Kaser-Boyd, Adelman & Taylor, 1985). Родители часто
выступают стороной, запрашивающей лечение для малыша, и на
практике общим эмпирическим правилом считается необходимость
добиться согласия на лечение от родителей-опекунов, так как в конечном счете
именно они несут ответственность за ребенка. Однако для установления
рабочих отношений рекомендуется получить согласие и от ребенка.
Что делать, если ребенок или подросток отказывается от лечения? Никаких
специальных правовых и профессиональных указаний для этих случаев не
предусмотрено (Fisher et al, 1999). В соответствии с этическими
рекомендациями ААП (АРА, 1992а, 1992b, Standard 4. 02с), поставщики
услуг должны исходить из лучших интересов и предпочтений ребенка вкупе с
родительским запросом о лечении, которое следует проводить без всякого
принуждения. Тщательный учет этих соображений необходим, так как ребенок
может быть не в состоянии взвесить последствия имеющихся проблем в
отдаленной перспективе социального, образовательного и эмоционального
функционирования, и отказ от лечения окажется не в интересах ребенка.
Поставщики услуг из сферы психического здоровья обязаны соблюдать
конфиденциальность в отношении своих клиентов; но кто имеет право на конфиденциальность, если речь идет о терапии детей и подростков? Не
существует четких профессиональных и юридических параметров,
указывающих, в каких случаях родители имеют право на информацию, и
соответствующие законы варьируют в разных штатах. Законодательные акты
штатов и федерального уровня защищают право детей на конфиденциальность
в определенных обстоятельствах — например, когда речь идет о ВИЧинфекции или СПИДе, контрацепции, беременности или лечении по поводу
злоупотребления психоактивными веществами (Pfefferbaum, 1998). Вопрос о
праве ребенка на конфиденциальность и частную жизнь должен обсуждаться
на раннем этапе лечения как с самим ребенком, так и с его родителями.
Родителям, например, необходимо понять, что подросток будет менее искренним, если они не позволят специалисту соблюсти конфиденциальность.
Соблюсти такую конфиденциальность бывает труднее, если подросток-клиент
предается такому поведению, как потребление алкоголя и половая
распущенность (Fisher et al., 1999). В подобных случаях терапевт должен
взвесить все за и против предоставления родителям такой информации.
Раскрытие информации может повлиять на терапевтические отношения с
подростком, но может и защитить его, если родители сумеют отслеживать
рискованное поведение. В ситуациях, когда раскрытие информации может
помочь семье, ребенка или подростка можно призвать к открытому разговору о
336
проблеме с домашними. Нередко бывает, что в отдельно взятый момент
времени именно терапевту приходится решать, что именно наилучшим
образом отвечает интересам ребенка, и при этом постоянно держать в уме
этические указания ААП. Однако конфиденциальностью, несомненно, можно
пренебречь, если клиент представляет опасность для себя или окружающих.
Детей и подростков, как и взрослых клиентов, следует проинформировать об
этом исключении из правила конфиденциальности
Требования к специализированным навыкам и подготовке к
работе с детьми
В суммарном изложении работа с детьми фокусируется на двух моментах: а)
клиническая работа с детьми и подростками требует знания развития и
контекста. Факторы развития влияют на все аспекты клинической работы с
детьми, начиная от понимания трудностей адаптации у детей и последствий
этих трудностей и заканчивая возможностью валидно оценить
психологическое функционирование детей и предпринять в их отношении
эффективное вмешательство. Чтобы принести детям максимальную пользу,
следует научиться работать в контекстах их проживания, тем самым содействуя
социализирующей среде в умножении благополучия детей и сокращении
потенциального вреда; б) услуги, оказываемые детям, подросткам и семьям,
должны охватывать разные функции в разных условиях и различные виды
экспертизы (Wohlford, 1990). К сожалению, не получило достаточного
признания то обстоятельство, что оказание услуг детям и семьям требует
особых навыков помимо тех, что обеспечиваются при подготовке к общей
работе со взрослыми, что отражает состояние оказания услуг детям и
практической работы с ними (Roberts et al., 1998; Wohlford. 1990). В
материале модуля 8.3 приведен разбор случая, высвечивающий важность
оказания эволюционно и контекстуально адекватных услуг детям и их
семьям.
Десять лет назад Ламберт (Lambert, 1990) порекомендовал удачную
терминологию для описания профессиональной детской психологии как
специализированной отрасли профессиональной психологии, а также
подспециальностей, отображающих различные функции, условия и познания в
данной области. Рисунок 8.1 выведен из терминологии Ламберта.
Самым большим кружком обозначена дисциплина психологии, внутри
которой помещается широкая область профессиональной психологии, что
видно по второму по величине кружку. Третий кружок отображает
специализированную отрасль профессиональной детский психологии как
специальность профессиональной психологии. Внутри этого круга находятся
меньшие кружки, отражающие подспециальности клинической детской,
школьной и педиатрической психологии.
Пересечение кружков обозначает пересекающуюся природу этих
дисциплин. Например, можно считать, что клиническая детская психология
как подспециальность клинической психологии традиционно отражает ту
область психологии, которая обслуживает детей с психопатологией.
Однако, как заявили Куинн и Мак-Дугал (Quinn & Мс-Dougal, 1998),
обслуживание детей и подростков с эмоциональными и поведенческими
расстройствами и их семей должно быть также частью роли и функции
школьных психологов. Также обсуждалась роль школьных психологов в
337
обеспечении услуг детям с соматическими заболеваниями — традиционная
сфера деятельности педиатрической психологии (Power, DuPaul, Shapiro &
Parrish, 1995).
МОДУЛЬ 8.3. РАЗБОР СЛУЧАЯ
Когда автор познакомился с Эйлин, та была рыженькой 5-петней очаровашкой с
веснушками. Она была младшей из двух сестер и жила с родителями. Ранее ее
направляли на междисциплинарную характеристику. Из обзора имевшихся записей и
последующих контрольных встреч вытекало следующее: перформанс на нижней границе
нормы интеллектуального развития, некоторые речевые/языковые нарушения, малый
объем внимания и высокий уровень активности, а также множественные двигательные тики [мигание, вскидывание головы). Повторная характеристика в 5-летнем
возрасте дала те же результаты. К этому моменту уже появились и вокальные тики,
особенно когда Эйлин приходила в состояние сильного возбуждения или волнения. Во
время интервью отец заявил, что испытал отвращение, когда смотрел выступление
Эйлин на детском празднике: «Она скакала, дергалась и тявкала, будто какое-то
животное». Эйлин удовлетворяла диагностическим критериям для синдрома Туретта —
патологии развития нервной системы, характеризуемой многочисленными
двигательными и вокальными тиками. Как у многих детей с синдромом Туретта, у
Эйлин были также проблемы с вниманием и обучаемостью. Кроме того, подобно многим
детям с этим расстройством, частота тиков варьировала в зависимости от ситуации.
Первоначальное вмешательство сфокусировалось на просвещении родителей по части
синдрома Туретта и анализе возможностей вмешательства. Родители не решались дать
согласие на медикаментозное лечение синдрома Туретта, опасаясь побочных эффектов.
Поскольку тики у Эйлин возникали чаще всего, когда она бывала возбуждена, родители
и терапевт обсудили возможность тренинга релаксации как средства справиться с
гипервозбуждением.
Первоначально сессии фокусировались на обучении реакции релаксации, и девочку
попросили упражняться в релаксации дома. Позднее родителей попросили начать
побуждать Эйлин к упражнению в техниках всякий раз, когда они заметят, что она
слишком возбуждена. На следующей неделе мать Эйлин пришла с жалобами, что
ничего не помогает: в возбуждении Эйлин не могла применить технику. После сессии
матери Эйлин пришлось отправиться в администрацию учреждения, а терапевт остался в
приемной вместе с Эйлин и ее сестрой. Девочки на-чали шалить и буянить, играть в
игрушки, что давало возможность поупражняться в релаксационной реакции при
возбуждении. Терапевт призвал девочек «прекратить и успокоиться», и Эйлин
продемонстрировала, что в состоянии это сделать. После этого наблюдения, чтобы
наращивать возбуждение и после предлагать возможности к релаксации, в сессии с
родителями была включена игра в «горячую картошку» (плюшевым кроликом
перебрасываются, будто горячей картофелиной). Сначала к релаксационным паузам
призывал терапевт, но потом он перепоручил эту роль родителям. Когда родители
убедились, что могут успешно подтолкнуть Эйлин к расслаблению, едва та возбудится,
терапевт вновь побудил их склонять Эйлин к релаксации дома при первых признаках
возбуждения. Аналогичную технику терапевт применил, чтобы вызывать реакцию
релаксации в школе. Эйлин ходила в специальный детский сад, где с ней занимался
логопед. Подход, избранный последним, заключался в том, чтобы обеспечить прямое
[работа с детьми) и косвенное [консультации с учителями) оказание услуг в контексте
детского сада, вместо того чтобы использовать развернутое клиническое
вмешательство. Терапевт встретился с логопедом, обосновав релаксационный метод и
предоставив ей сведения об игре, которая была избрана в качестве техники для
отработки. Логопед согласилась ввести игру в контекст других классных сессионных
навыков, которые она преподавала детям; затем ввести дополнительные упражнения на
развитие этого навыка, а потом уже закрепить постоянное применение данного навыка
на школьных уроках и мероприятиях, а также на площадке для игр. Этим методом
«вылечить» Эйлин от синдрома Туретта не удалось. Зато данный подход явился
средством, помогшим ей регулировать свое возбуждение, а это одна из эволюционных
задач раннего детского возраста. Описанный случай показывает и важность работы со
338
значимыми окружающими в естественных контекстах проживания ребенка ради
генерализации. Сначала у Эйлин развились навыки вызывания в себе реакции релаксации в клинике, но для реального мира школы и дома этого было мало. Эти
навыки стали использоваться в обыденной жизни только тогда, когда значимые в
этих условиях взрослые поддержали ее в новых начинаниях.
Некоторые традиционалисты в составе каждой подспециальности не
одобряют таких дискуссий, как если бы кто-то покушался на их территорию.
Однако другие настаивают, что границы этих традиционных
подспециальностей должны быть размыты, и призывают к созданию более
общей дисциплины — профессиональной детской психологии (Beutler &
Fisher, 1994; Roberts et al., 1998). На практике вряд ли возможно, чтобы
отдельный индивид обладал полным набором навыков и опыта,
необходимых для удовлетворения разнообразных потребностей детей,
подростков и семей. Взамен поставщики услуг должны объединять ресурсы
своих комплементарных пакетов навыков и познаний.
В следующем разделе мы познакомим читателя с широкими сферами
опыта,
представленными
в
основном
подспециальностями
профессиональной детской психологии в духе развития признания ее как
дисциплины. Сперва дается краткий исторический обзор, посвященный
специальностям по обслуживанию детей, подростков и их семей.
Далее мы кратко проработаем современные тенденции в трех
специальностях, обслуживающих детей и их семьи: детскую
клиническую психологию, школьную психологию и педиатрическую
психологию. Как описывали Бойтлер и Фишер (Beutler & Fisher, 1994) и
Ламберт (Lambert, 1990), часто считается, что эти специальности
отличаются друг от друга по нескольким параметрам (табл. 8.2).
КРАТКАЯ ИСТОРИЯ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ В ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ
ПСИХОЛОГИИ, СВЯЗАННЫХ С ОБСЛУЖИВАНИЕМ ДЕТЕЙ,
ПОДРОСТКОВ И ИХ СЕМЕЙ
339
Большинство исторических обзоров профессиональной психологии
начинается с дани уважения ранним попыткам помочь детям, начиная с
Лайтмера Уитмера и с упоминания Второй мировой войны в качестве
важной вехи (Beutler & Fisher, 1994; Lambert, 1990; Routh, 1985). К концу
Второй мировой войны школьная психология и общая клиническая
психология
обозначились
как
самостоятельные
области
профессиональной практики. Согласно обзору Ламберта (Lambert, 1990),
начиная с середины 1940-х гг. общая тропа образования и тренинга для
профессиональных психологов разошлась в двух направлениях, так что
выделились а) школьная психология, нацеленная на изучение
индивидуальных и связанных с развитием проблем у детей и подростков,
и б) клиническая психология, требующая знания этиологии психических
расстройств и их лечения — главным образом, для лечения их у взрослых
Таблица 8.2. ТРАДИЦИОННЫЕ ОТЛИЧИЯ МЕЖДУ СПЕЦИАЛЬНОСТЯМИ
В ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕТСКОЙ ПСИХОЛОГИИ
Параме
тр
Клиническая
детская
психология
Условия для оказания услуг
Психиатрическая
клиника Частная
практика
Клиентура
Факторы семьи и
ребенка,
влияющие на
психическое
здоровье и
функционирование
Предлагаемые
услуги Прямое Диагностическая
оценка Роль для
оказание услуг
косвенного
Научная база для практики
Поддерживается Степень,
необходимая для Ph. D +
вступления в должности
Школьная психология
Педиатрическая психология
Школы
Другие учебные
заведения
Академические
проблемы
Препятствия
(например,
социальные/эмоцио
нальные) для
успешной учебы и
приспособления в
школе
Психообразовательн
ая оценка Косвенное
оказание услуг
предоставления
услуг
Поддерживается
Специалист
(NASP) Ph. D.
(АРА)
Больницы
Другие лечебные
учреждения
Психологические,
поведенческие и
биологические факторы,
взаимодействующ
ие со здоровьем
ребенка
Оценка решения
проблем
Поддерживае
тся Ph. D. +
Источник- по Beutler $ Fisher (1994) и Lambert (1990).
Клиническая детская психология
История. Рут (Routh, 1985) следующим образом суммирует раннюю
историю клинической детской психологии:
Дисциплина клинической психологии началась с попыток помочь детям...
Однако во время Второй мировой войны и в послевоенные годы военные,
Управление по делам ветеранов и Национальный институт психического
340
здоровья преобразовали сферу клинической психологии в профессию,
ориентированную на помощь взрослым. Поэтому клиническим психологам,
которые продолжали работать с детьми, пришлось трансформировать свою
отрасль в «подспециальность клинической детской психологии» (р. 9).
В 1959 г. Росс опубликовал книгу под названием The Practice of Clinical
Child Psychology («Практические вопросы клинической детской
психологии»), В этой книге были намечены 4 шага, по выполнении
которых данная отрасль могла бы считаться профессионально зрелой.
Эти шаги и прогресс отрасли в их выполнении суммированы в табл. 8.3.
Как видно, три шага из четырех были выполнены в 1960-х и 1970-х гг.
На конференции в Хилтон Хед, состоявшейся в 1985 г., Рут (Routh, 1985)
заключил, что последний этап еще только предстоит успешно осуществить.
Аналогичное мнение было выражено в ходе Национальной конференции
по
клинической
подготовке
в
психологии,
посвященной
совершенствованию психологических услуг для детей и подростков с тяжелыми психическими расстройствами (Wohlford, 1990), а затем Робертсом и
его коллегами (Roberts et al., 1998). Как описали Роберте и соавторы
(Roberts et al.. 1998), похоже, что результаты этих мероприятий оказали на
реальные курсы в рамках программ, призванных подготовить психологов к
работе с детьми и подростками, лишь умеренное воздействие.
Современные тенденции. В президентском выступлении при отделе
клинической детской психологии Калбертсон (Culbertson, 1993)
нелицеприятно высказался по поводу клинической детской психологии
1990-х гг. Калбертсон (Culbertson, 1993) вновь отметил нехватку кадров
среди профессионалов охраны психического здоровья, подготовленных
к работе с детьми. В конце 1980-х гг. преимущественной работой с детьми
занималось менее 1% психологов, тогда как потребность в такой
деятельности была намного выше. Более того, программы подготовки
множились не так быстро, как это требовалось для нужд тренинга. Было
подсчитано, что число программ подготовки к клинической работе с
детьми на добрых 2Д не удовлетворяло потребности в них, установленной
ААП.
По Калбсртсону (Culbertson, 1993), нехватка кадров в клинической
детской психологии усугубляется проблемой распределения. У детей
родом из других неблагополучных популяций (меньшинства,
проживание в нищете или в сельской местности) меньше доступа к
структурам охраны психического здоровья любого типа, а особенно к
тем, специалисты которых обучены культурно-сензитивному и
компетентному лечению детей.
341
Таблица 8.3. ПРОГРЕСС КЛИНИЧЕСКОЙ ДЕТСКОЙ ПСИХОЛОГИИ В
НАПРАВЛЕНИИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ЗРЕЛОСТИ
Шаги для
приобретения
профессиональной
зрелости
Вехи
Признание существования такой
специальности, как детская
клиническая психология
1962. Отдел клинической детской
психологии, организованный как 1 -й отдел
Подразделения клинической психологии
при Американской ассоциации психологов
(АРА) (Routh, 1985) 1999. Клиническая
детская психология становится самостоятельным подразделением ААП
[http://www.psy.fsu.edu/ clinical
child/secnews.htm]
1971. Первый выпуск Journal of Clinical
Child Psychology 1973. Первый выпуск
Journal of Abnormal Child Psychology 1977.
Первый выпуск Advances in Clinical Child
Psychology
Регулярное участие в крупных
профессиональных конференциях
наподобие ежегодных собраний ААП
Специальные конференции — например
конференция в Хилтон Хед по вопросам
тренинга клинических детских психологов
(Тита, 1985]
См. Roberts et al., 1998; Routh, 1985,
Wohlford, 1990 См. Hanley & Wright,
1995
2. Организация научного журнала
3. Участие в профессиональных
собраниях
4. Постановка стандартов для
подготовки
ИСТОЧНИК: no Ross, 1959.
342
МОДУЛЬ 8.Определение клинической детской психологии
Краткое определение: Клиническая детская психология — специальность
профессиональной психологии, которая объединяет основные постулаты
клинической психологии, психопатологии развития и принципы развития семьи и
ребенка, с тем чтобы проводить научное исследование и предоставлять
психологические услуги младенцам, детям и подросткам. Исследования и услуги в
клинической детской психологии сфокусированы на познании, профилактике и
лечении
психологических,
когнитивных,
эмоциональных,
поведенческих,
семейных и связанных с развитием проблем у детей. Особую важность для
клинического детского психолога представляет понимание основных психологических потребностей детей и социальных контекстов, влияющих на развитие
ребенка.
Примечание: Это краткое определение основано на ходатайстве о признании
специальности в составе профессиональной психологии, удовлетворенном
советом представителей ААП в августе 1998.
По данным одного исследования, дети и подростки, которыми занимается терапевт, принадлежащий к тому же этносу, дольше остаются на
амбулаторном лечении и реже прибегают к услугам дневного стационара,
т. е. лечения на более интенсивном уровне (Jerrell, 1998). Однако с конца
1980-х гг. на очные психологические факультеты поступали главным
образом белые (Culbertson, 1993). Чтобы прийти к подготовке культурально компетентных терапевтов, Национальная конференция по
клинической подготовке в психологии рекомендовала внести в общие
программы информацию о различиях между разными группами (Bernal
& Chin, 1991). Несмотря на эти настоятельные потребности, результаты
опроса, проведенного среди недавних выпускников, изучавших
клиническую и консультационную психологию, показывают, что в
большинстве случаев данная стратегия так и не была реализована
(Allison. Crawford, Echemendia, Robinson & Knepp, 1994).
Две наработки могут создать условия для лучшей и большей
подготовки в сфере клинической детской психологии. В 1996 г. ААП
пересмотрела рекомендации по аккредитации программ в профессиональной психологии. В соответствии с пересмотренными указаниями
обязанность эксплицитной формулировки модели тренинга лежит на
программе. Эта обязанность влечет за собой и новую гибкость, и возможности для инновационных и конструктивных изменений в
подготовке по прикладной психологии. Как описали Роберте и коллеги
(Roberts et al., 1998), эти новые критерии дают возможность разрабатывать программы с включенным специализированным тренингом
наподобие того, что требуется для удовлетворения сложных
потребностей детей и семей. Более того, как явствует из табл. 8.3, в
настоящее
время
клиническая
детская
психология
признана
специальностью в составе профессиональной психологии и сделалась
самостоятельным подразделением ААП, отдельным от клинической
психологии [http:/ /www.psy.fsu.edu/~clinical child/secnews.htm]. Определение этой новой специальности, даваемое ААП, представлено
модулем 8.4.
343
МОДУЛЬ 8.5. КТО ТАКИЕ ШКОЛЬНЫЕ ПСИХОЛОГИ?
Школьные психологи обладают специализированной подготовкой в психологии и
педагогике. Свою подготовку и навыки они используют для командной работы с
преподавателями, родителями и другими профессионалами охраны психического
здоровья, чтобы гарантировать каждому ребенку обучение в безопасной, здоровой и
поддерживающей среде. Школьные психологи разбираются в школьных системах,
эффективном преподавании и успешном научении. Современные дети сталкиваются с
гораздо большим числом проблем, чем раньше. Школьные психологи в состоянии
предоставить решения завтрашних проблем путем продуманных и позитивных действий
сегодня
Чтобы стать школьным психологом, необходимо закончить как минимум 60-часовой
выпускной семестр, включая годовую интернатуру. В ходе этой подготовки внимание
заостряется на подготовке в вопросах психического здоровья, развития ребенка,
школьной организации, научения, поведения и мотивации. Для работы школьным
психологом необходим сертификат и/или лицензия того штата, в котором
оказываются услуги. Кроме того, школьные психологи могут получить национальный
сертификат, выдаваемый Национальным советом по сертификации в школьной
психологии (NSPCB).
_________________________________________________________
Школьная психология
Школьная психология хорошо представлена следующими двумя
национальными
профессиональными
организациями:
ААП
(подразделение 16) и Национальная ассоциация школьных психологов
(НАШП, или NASP). Описание школьного психолога с позиции NASP
приведено в материале модуля 8.5.
По сути, основные различия между моделями тренинга, описанными
двумя профессиональными организациями, основываются на статусе,
открывающем доступ к профессии (уровни доктора или специалиста), а
также является ли школьный психолог психологом или сочетает в себе
психолога и педагога (Bardon, 1989; Jenson, Clark, Walker & Kehle, 1991).
Как и в отношении других сфер специализации в составе психологии,
ААП считает, что школьная психология — специальность в структуре
психологии, а практика возможна при наличии докторской степени. ААП
не признавала аккредитацию школьной психологии до тех пор, пока
ведущие лица в этой области не провели в начале 1970-х гг. переговоры с
Американским Советом по профессиональной психологии на предмет
дипломного статуса (Lambert, 1990). Как пишет Ламберт (Lambert, 1990),
вскоре, в 1972 г., последовала аккредитация программ докторского уровня.
В конце 1980-х гг. широко обсуждался уровень, позволяющий
приобщиться к профессии (ср. Bardon, 1989; Brown, 1989; Cobb, 1989;
Coulter, 1989; Prasse, 1989; Slate, 1989).
История. Как отмечалось выше, после Второй мировой войны
школьная
психология
была
первой
специальностью
в
профессиональной психологии, которая занималась исключительно
детьми. В середине 1940-х гг. школьная психология впервые сделалась
специализацией, признанной на уровне сертификации штата, и это
зачастую происходило еще за годы до лицензионного статуса,
требовавшегося для независимой психологической практики (Lambert,
1990).
В 1991 г. Решли и МакМастер-Бейер (Reschley & McMaster-Beyer, 1991)
опубликовали анализ влияния дипломного уровня, институционной
ориентации, колледжской аффилиации и аккредитационно-го статуса на
344
разнообразные индексы качества последипломного изучения школьной
психологии. Авторы обнаружили, что колледжская аффилиация
(просвещение в противоположность искусствам/наукам) не оказывала
никакого эффекта, а аккредитационный статус (АРА, NASP,
Национальный совет по аккредитации педагогического просвещения)
оказывал некоторое влияние. Авторы сделали вывод, что существует,
судя по всему, континуум, где на одном полюсе находятся докторские
программы в исследовательских университетах, а на другом —
магистерские программы в университетах общего профиля. Уровень
подготовки специалиста обычно превосходит уровень магистра и в
некоторых основных аспектах (обследование, вмешательства, школьный
опыт в условиях супервизии) не отличается от докторского, и он
продолжает доминировать в программах, при приеме и при выпуске. В
своей дискуссии об эффективном тренинге в школьной психологии
Кнофф, Кертис и Баче (Knoff, Curtis & Batsche, 1997) полагают, что дело не
столько в ученой степени школьных психологов, сколько в наличии у них
навыков эффективного оказания услуг и решения проблем.
Специальное образовательное движение 1960-х и 1970-х гг. вылилось в
реализацию вышеупомянутого «Общественного закона 94-142» (PL). В то
время как PL 94-142 даровал улучшенные возможности для обеспечения
школьных психологов занятостью, его реализации препятствует
чрезмерный акцент на идентификации различных форм
недееспособности (Canter, 1991; Forness & Kavale, 1991). У многих
школьных психологов большая часть рабочего времени уходит на
исполнение роли привратника — т. е. на разного рода
психообразовательную характеристику с целью установить право на
получение услуг (Canter, 1991; Forness & Kavale, 1991; McConnell & Hecht,
1991; Peterson & Casey, 1991). Такой чрезмерный акцент отвлекает
ресурсы от профилактики и вмешательств (Knoff et al, 1997).
В 1980-х и 1990-х гг. писавшие на эту тему авторы призывали к
переменам. В 1984 г. Национальная Сеть штатных школьных психологов
опубликовала статью под заглавием School Psychology: A Blueprint for
Training and Practice («Школьная психология: план подготовки и
практики»). Авторы статьи отвели школьной психологии новую роль по
поддержке развития и поддержанию образовательных услуг с целью
удовлетворения учебных потребностей учащихся в условиях регулярной
работы в классе. Эти роли должны охватить решение общешкольных
проблем,
обеспечение
эффективного
консультирования
с
профессионалами
и
семьями
и
выполнение
эффективных,
культурносензитивных
вмешательств,
а
также
адекватных
обследований.
Другие аналогичным образом призвали, чтобы школьная психология
превратилась в более широкую дисциплину, которая официально
включала бы в себя полный диапазон психологических проблем в
образовании, включая охрану здоровья учащихся и социальную жизнь
школ — помимо психологии научения и преподавания (ср. Farley, 1996;
Quinn & McDougal, 1998). Форнесс и Каваль (Forness & Kavale, 1991)
полагают, что новая роль школьных психологов подразумевает два типа
действий, которые они называют предзарядкой (front-loading) и
постзарядкой (back-loading). Предзарядкой называются идентификация и
профилактика на ранних этапах: участие в прямом и косвенном
оказании услуг через консультирование, развитие персонала,
345
родительские семинары и тому подобное задолго до того, как дети будут
направлены для решения о показанности им специальных
образовательных услуг. С другой стороны, постзарядка — третичные профилактические мероприятия, как то: прямое и косвенное оказание услуг
учащимся, которые уже выявлены и в настоящее время попали в систему
оказания услуг. Форнесс и Каваль (Forness & Kavale, 1991) полагают, что
постоянно работающие и опытные специальные педагоги могут и
должны быть наделены полномочиями, позволяющими решить,
удовлетворяются ли образовательные потребности ученика обычной
программой, и разработать вспомогательные педагогические стратегии.
Следовательно, вместо того чтобы звать психолога для определения
показанности услуг, его надо пригласить после осуществления этого
процесса, и может выясниться, что показаны более интенсивные или
альтернативные стратегии вмешательства.
В статьях, посвященных подготовке, необходимой для того, чтобы
школьные психологи приняли на себя расширенные обязанности,
звучат общие мотивы: а) необходимость специальной подготовки в отношении процессов прямого и косвенного оказания услуг; б) перевод
оценочной компетенции в оценку на предмет планирования
вмешательств и характеристики (практическая оценка) и в) наведение
моста между учеными и практиками (Jenson et al., 1991; Knoff et'al., 1997;
McConnell & Hecht, 1991). Как и в случае с клиническими психологами,
во многих программах подготовки школьных психологов сообщается о
принятии на вооружение модели «ученый-практик», в рамках которой
студентов, повидимому, учат отбирать эмпирически валидизированные
практические
методы
и
реализовывать
свои
собственные
программные характеристики. К сожалению, на деле учебные и
поведенческие стратегии, реализуемые в школах, зачастую основаны не
на валидизированных в исследовании оптимальных практических
методах, а просто на популярных (Evans, 1999; Hoagwood & Erwin, 1997).
Современные тенденции. Вуди и Давенпорт (Woody & Davenport, 1998)
проанализировали воздействие статьи 1984 г. Blueprint («План») на практическую деятельность школьных психологов. Приятно отметить, что
школьные психологи, получившие дипломы после 1984 г., оценили
качество своей подготовки в управлении классом, интерперсональной
коммуникации и консультировании, юридических, этических и
профессиональных
аспектах,
мультикультурных
проблемах,
привлечении родителей, исследованиях, развитии систем и
планировании; эти студенты считают, что образованы лучше, чем те, кто
получил диплом до 1984 г. Таким образом, есть некоторые данные,
позволяющие предположить, что в настоящее время школьные
психологи готовятся к выполнению более широких ролей, к чему и
призывали и указанная статья, и другие из той же области.
К сожалению, на практике основная роль многих школьных
психологов продолжается сводиться к роли диспетчера. Решли (Reschly,
2000) сообщает, что многие школьные психологи продолжают тратить
большую часть своего времени на традиционную психообразовательную
оценку. В работе решили также были найдены корреляции между
подготовкой и практикой. Таким образом, при сдвиге тренинга
смещается и практика. Однако Вуди и Давенпорт (Woody & Davenport,
1998) отмечают, что их информанты сообщили о предпочтении сокращать
346
расход времени на оценку и увеличивать время, отводимое на все
прочие задачи (не считая базовых академических навыков). Это
совпадает с моделью, которую описали Форнесс и Каваль (Forness &
Kavale, 1991), и говорит о возможной фрустрации при расхождении
между профессиональными навыками и отведенными ролями (см.:
Canter, 1991).
В системе образования и оказания психологических услуг существует
ряд действующих сил, которые могут обеспечить Zeitgeist для
крупномасштабных перемен в школьной психологии. К таковым
относятся
Постоянная
образовательная
инициатива
(REI),
переименованный «Акт об обучении индивидов с ограниченными
возможностями» (IDEA, 1997), школьная реформа и Услуги охраны
психического здоровья на базе школы. Заслугу организации REI чаще
всего приписывают Докладу Министерства образования США от 1986 г.,
озаглавленному «Обучение отстающих школьников — единство
ответственности» (Peterson & Casey, 1991). В этом докладе Уилл (Will,
1991)
одновременно
обрисовал
проблемы
специальных
образовательных служб и перечислил возможные средства для
исправления положения. Статья ратует за расширение служб поддержки
учителей, постоянно работающих в классе, увеличение учебных часов
и индивидуализации, фокусировку ответственности за услуги на
создаваемом уровне и разработку новых учебных подходов. Как
суммировали Петерсон и Кейси (Peterson & Casey, 1991), предоставление
услуг учащимся в наименее рестриктивной среде явилось главным
принципом специального обучения со времен вступления в силу PL 94142 в 1970-х гг. и продолжает усматриваться в последующих редакциях
IDEA.
Авторы, работающие с этой темой, утверждают, что школьные
психологи могут — и должны — предоставлять поддержку постоянно
работающим педагогам, учебному консультированию, а также развитию
персонала и программ, к чему и призывает REI. В последние годы
школьное образование находилось под пристальным наблюдением, и в
контексте школьной реформы обсуждалась роль школьной
психологии (Dwyer & Gorin, 1996). Отчасти соглас-, но REI акцент на
реформе общего образования вынуждает школьных психологов и
персонал других родственных служб стремиться в контексте общеобразовательной реформы к удовлетворению нужд всех учащихся,
включая лиц с особыми потребнос-тями"(На1регп, 1999).
IDEA от 1997 г. возлагает на школьных психологов новые обязанности,
включая требование анализировать препятствия к обучению и
необходимость включить в Индивидуализированный учебный план (IEP)
для учащихся не только образовательные, но и поведенческие цели (НеЫг,
1998). Более того, как описывалось в предыдущем разделе, набирает силу
национальное движение за услуги психического оздоровления на базе
школы, в которых видится доступное средство удовлетворения
психологических потребностей детей (Armbruster, Andrews, Couen-hoven &
Blau, 1999). Куинн и Мак-Дугал (Quinn & McDougal, 1998) утверждают, что
такого рода услуги конгруэнтны естественной роли школьных психологов.
Кроме того, недавно Blueprint («План») был подвергнут пересмотру
(Ysseldyke et al., 1997). Задача Blueprint-2 — и впредь подогревать
профессиональную дискуссию о навыках и партнерствах, которые
347
школьным психологам необходимо развить, чтобы организовать
интегрированные службы для детей, подростков и семей во все более
неоднородном обществе.
ПСИХОЛОГИ, СПЕЦИАЛИЗИРУЮЩИЕСЯ В ОХ
