Загрузил ННІ ІнМов

45671 eca2506a273a24f26ca4f081249a0939

Реклама
Норман Сандберг
Аллен Уайнбергер
Джулиан Таллин
КЛИНИЧЕСКАЯ
психология
Теория, практика,
исследования
■
5-е международное издание
Санкт-Петербург
ПраймЕВРОЗНАК
1
Оглавление
глава 1. Клиническая психология: предмет, теория и смежные
специальности .............................. 9
Предмет клинической психологии
Профессиональные знания, навыки и этические нормы
Сфера деятельности, клиенты и методы работы
Джереми Шерман.......................
Мэри Лопес.................................
Джеймс Старки ..........................
Комментарии ..............................
Краткая история клинической психологии
I. Период раннего развития.......
II. Период консолидации
III. .......................................... Период бурного развития
IV. .......................................... Период проявления противоречивых
тенденций развития и усиления специализации
V. ........................................... Современный период и перспективы будущего развития .............................
Смежные специальности ...............
Четыре основные специальности, связанные с охраной психического здоровья
Парапрофессионалы ..................
Специалисты, имеющие степень магистра в сфере охраны психического
здоровья
Резюме ........................................
Рекомендуемая литература и источники
глава 2. Психологические знания о человеческой природе: теоретические
основы клинической психологии.. 47
Четыре фундаментальных теоретических подхода
Системы — биологическая, психологическая, социополитическая
Стресс и копинг (преодоление стресса)
Хронология и индивидуальное развитие на протяжении всего жизненного
цикла
Человеческое Я, возможности и выбор
Пять основных ориентации, используемых в клинической практике
Ориентация на естественную помощь (традиционную медицину)
Лечебная ориентация ..................
Научающая ориентация (обучающая, ориентация на научение)
Ориентация на личностный рост
Экологическая ориентация.........
Три основные психологические традиции и их ведущие представители
Психодинамическая традиция — Фрейд
Поведенческая и когнитивная традиции — Скиннер и Эллис
Гуманистическая традиция — Роджерс
Резюме.........................................
Рекомендуемая литература и источники
Глава 3. Помогая, не навреди: проекты, решения, этика
95
Primum поп посеге — «первая заповедь» клиницистов
Факторы, влияющие на решение о проведении вмешательства
Установки и ожидания, связанные с проведением вмешательств
Основные ориентации, использующиеся при планировании и проведении
вмешательств
Важность выбора оптимального
2
метода лечения
Учет возможных побочных эффектов
Диагностика — проблемы классификации ....
Цели вмешательства: планы и контракты
Разработка плана ........................
Неопределенность целей ............
Осуществление плана — управление процессом вмешательства
Как избежать искажений и предвзятости
Истоки искажений и предвзятости: финансовые аспекты, объем рабочей
нагрузки и личностные факторы
Переоценка собственных способностей к прогнозированию
Этика: Рекомендации по эффективной и безопасной клинической практике
Этический кодекс Американской психологической ассоциации
Другие официальные своды правил
Действительно ли этические кодексы содействуют клиницистам в стремлении
помочь, не навредив?
Роль этики в развитии профессионального самосознания
Резюме
Рекомендуемая литература
и источники
Глава 4. Клиническое обследование и тестирование: инструменты для
сбора информации........................... 142
Цели клинического обследования .
Процесс принятия решения
Создание рабочего образа или рабочей модели
Проверка гипотез
Процесс обследования в действии .
Влияние процесса оценки на выбор
и использование клинических инструментов ....
Основные методы: интервьюирование и наблюдение
Навыки интервьюирования
Типичные стадии клинических интервью
Типы интервью
Наблюдение
Тесты и психологическое тестирование
Введение в психологическое тестирование
Проблемы, связанные с конструированием тестов
Проведение тестов
Тесты способностей и когнитивного функционирования
Тестирование интеллекта
Церебральная недостаточность и дисфункция
Тесты общих достижений и способностей
Тесты личности и социоэмоционального функционирования
Отдельные и специализированные шкалы и опросники
Проективные техники
Другие сферы обследования и проблемные области
Резюме
Рекомендуемая литература и источники
Глава 5. Использование информации полученной в ходе обследования:
интерпретация и коммуникация 190
Влияние различных факторов на заключительные фазы обследования
3
Основные ориентации клинических обследований и
Составлении заключений
Осмысление — клиническая интерпретация и клиническое заключение
Отбор наиболее важной информации
Образчик, коррелят и признак:
уровни интерпретации
Клиническое заключение
Вспомогательные средства интерпретации — количественные и
компьютеризированные
Источники количественной информации, подлежащей интерпретации
Компьютерная интерпретация тестов
Клинические ресурсы в противовес статистическим
Сообщение полученных данных
Составление отчета
Этические аспекты составления отчета
Проблемы, возникающие при составлении отчетов
Комментарии
Резюме
Рекомендуемая литература и источники
Глава 6. Подотчетность: исследования и оценка…232
Что такое подотчетность?
Расширение сферы клинических знаний
Обучение на собственном опыте
Контекст обоснования и контекст открытия
Исследование в клинической психологии
Потребители и производители исследований
Место обследования в исследованиях общего характера
Аспекты исследования, касающиеся лечения и профилактики
Оценка программ
Оценка процесса и оценка результатов
Формирующая и суммирующая оценки
Исследование, оценка и социальная политика
Комментарии
Резюме
Рекомендуемая литература и источники
Глава 7. Введение в формы вмешательства:
психотерапия и консультирование …266
Природа и задачи психологического
вмешательства и терапии
Что такое психотерапия?
Разновидности психодинамической терапии
Эволюция воззрений Фрейда
Первые ответвления фрейдовского
психоанализа — Юнг, Адлер, Хорни
и Салливен
Последующие достижения
психодинамической мысли
Теория привязанности
Комментарии, касающиеся
психоаналитической и психодинамической
терапии
Разновидности поведенческой
и когнитивно-поведенческой терапии
4
Классическое обусловливание
Оперантное обусловливание
Комментарии, касающиеся бихевиоральной
и когнитивно-бихевиоральной терапии
Разновидности гуманистической терапии
Эволюция «третьей силы»
Терапия, центрированная на клиенте, или
персоноцентрическая терапия
Гештальт-терапия
Трансперсональная психология.
Комментарии, касающиеся гуманистической
терапии
Другие терапевтические подходы .
Сходства, различия, эклектизм и интеграци
онные формы терапии
Консультирование по вопросам развития
Непрерывная эволюция консультирования
Резюме
Рекомендуемая литература и источники
Глава 8. Работа с детьми: вмешательства в различной среде
318
Уникальные аспекты работы с детьми: Учет развития при определении
отклонений и необходимости вмешательства
Возраст как фактор, требующий учета при характеристике
психологического приспособления
Детям — свою диагностическую систему?
Стойкость детских расстройств .
Различные модели оказания услуг при работе с детьми
Аспекты развития
Контекстуальные аспекты
Психологические и психиатрические услуги на базе школы
Специальное обучение и услуги для учащихся с ограниченными
возможностями
Особые соображения касательно аспектов развития и контекста: этические и
правовые вопросы
Требования к специализированным навыкам и подготовке к работе с детьми
Краткая история специальностей в профессиональной психологии, связанных
с обслуживанием детей, подростков и их семей
Клиническая детская психология
Школьная психология
Психологи, специализирующиеся в охране здоровья детей: педиатрическая
психология и педиатрическая нейропсихология
Педиатрическая психология
Педиатрическая нейропсихология
Комментарии
Резюме
Рекомендуемая литература и источники
Глава 9. Работа со взрослыми: поиск эффективных вмешательств для
индивидов и групп 335
Индивидуальная психотерапия — вариативность и унифицированность
Эффективна ли индивидуальная психотерапия для взрослых
Индивидуальная психотерапия как альтернатива фармакотерапии
Индивидуальная психотерапия: Довольны ли потребители?
5
Влияние участников на процесс: Особенности терапевта и клиента
Особенности терапевта
Особенности клиента, способные повлиять на терапевтический успех
Психотерапевтические вмешательства на примере отдельных расстройств
Тревожные расстройства
Депрессия
Шизофрения
Комментарии по поводу индивидуальной терапии
Группы
Групповая психотерапия
Психодрама и ролевые игры
Когнитивно-поведенческие структурированные учебные группы
Группы самопомощи
Психообразовательные и другие группы
Насколько эффективна групповая терапия?
Резюме
Рекомендуемая литература и источники
Глава 10. Работа с престарелыми: приведение вмешательств в
соответствие с процессами старения
398
Общество и старение
Демографические сведения
Специализация в клинической геронтопсихологии
Психопатология у престарелых
Депрессия
Тревога
Деменция
Другие проблемы, могущие являться предметом клинического
вмешательства
Психологические вмешательства
Обследование: сензитивность к проблемам старения
Психотерапия: общие замечания об адаптациях и эффективности
Психотерапия для престарелых
Обычные адаптации
Психологические вмешательства в контексте междисциплинарных
команд
Комментарии
Резюме
Рекомендуемая литература и источники
Глава 11. Учет соматических факторов Психология здоровья,
нейропсихология и медикаментозное лечение 430
Психология здоровья
Что такое здоровье и психология здоровья?
Биологические, психологические и социальные факторы, влияющие на
здоровье и заболевания
Генетика
Стресс, социальная поддержка и копинг
Оценка в психологии здоровья ..
Начало и поддержание лечения
Психологические лечебные процедуры
Боль и междисциплинарный характер психологии здоровья
Психология здоровья и профилактика
Нейропсихология
6
Что такое нейропсихология?
Немного об основах нейроанатомии
Нейропсихологическая оценка .
Психофармакология
Взаимодействие нейротрансмиттеров с рецепторами
Типы нейротрансмиттеров
Вопросы психофармакологической эффективности
Нейротрансмиттерные системы.
Комментарии
Резюме
Рекомендуемая литература и источники
глава 12. Судебная психология: иенение психологии в системе
спруденции 470
определение судебной психологии
терминология
процессуальная схема классификации для судебной психологии
Следственная судебная психология
Процессуальная судебная психология
Превентивная судебная психология
Этические и правовые вопросы при судебных психологических
характеристиках
Кто является клиентом судебного психолога?
В зале суда
Научная строгость
комментарии
Резюме
Рекомендуемая литература и источники
Глава 13. Работа с малыми системами: семьи и пары
503
Показания и противопоказания к семейной терапии
Краткая история семейной терапии
Некоторые основные концепции и принципы
Разновидности семейной терапии
Психологическая семейная терапия по Боуэну
Коммуникация и семейная терапия по Сатир
Экспериментальная семейная терапия
Миланская семейная терапия
Конструктивистская, или нарративная, семейная терапия
Семейная терапия, сфокусированная на решениях
Стратегическая семейная терапия
Структурная семейная терапия
Поведенческая и когнитивно- поведенческая семейная терапия
Психодинамическая семейная терапия и объектные отношения
Каузация и обвинения в семейной терапии
Помогает ли семейная терапия?
Пример семейной терапии
Терапия в работе с парами
Отдельные разновидности парной терапии
Поведенческая парная терапия (ППТ)
Когнитивно-поведенческая парная терапия (КППТ)
Эмоционально-сфокусированная парна терапия (ЭФПТ)
Помогает ли парная терапия? .
7
Какая разновидность парной терапии помогает лучше всего?
Профилактические программы при работе с парами: равна ли унция
профилактики фунту лечения?
Примеры парной терапии
Резюме
Рекомендуемая литература и источники
Глава 14. Профилактика: главная цель всех вмешательств 532
Профилактика и клиническая деятельность — естественное сочетание
Зачем нужна профилактика?
Историческая роль профилактики в охране психического здоровья
Коммунитарная психология
Подходы к профилактике и связанные с ними вопросы
Классификация
профилактических программ
Интеграция профилактики и терапии
Риск и защитные факторы — две грани профилактики
Факторы риска
Защитные факторы
Взаимодействие факторов риска и защитных факторов
Помогают ли профилактические программы?
Примеры универсальных профилактических программ
Примеры селективных профилактических вмешательств
Будущее профилактических вмешательств, исследований и практики
Комментарии
Резюме
Рекомендуемая литература и источники
Глава 15. Работа с крупными системами: организации, общины и
социальные вопросы... 560
Организации
Психолог в руководящем звене .
Организации, ведающие охраной психического здоровья
Профессиональная защита и аккредитация организаций
Организационное консультирование
Община
Что такое община?
Коммунитарные (общинные) субсистемы
Необходимость сплочения субсистем
Культурная компетенция
Деятельность коммунитарных психологов.
Усовершенствование социальных систем. Построение компетенции и
наделение полномочиями
Социальные вопросы и политика
Научение из примера других штатов и государств
Комментарии
Резюме
Рекомендуемая литература и источники..
Эпилог 596
8
КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ ПРЕДМЕТ, ИСТОРИЯ И СМЕЖНЫЕ
СПЕЦИАЛЬНОСТИ
Чтобы понять, что такое клиническая психология, необходимо знать условия ее
возникновения и историю развития. Прежде всего следует отметить, что
данный раздел психологии глубоко связан с повседневной жизнью людей.
Сейчас на Земле проживает около 6 миллиардов человек, и условия их жизни
чрезвычайно разнообразны. К примеру, окружение, потребности и
возможности жителя китайской деревни будут значительно отличаться от тех,
которые имеет человек, родившийся в фешенебельном квартале Парижа. Ваши
психологические установки, ваши желания и ваши поступки в значительной
степени определяются вашим полом, цветом кожи и той социальной средой, в
которой вы воспитывались. Чтобы понять жизнь человека, требуется знать
обстоятельства его жизни и условия окружающей среды. Большинству людей
удается вполне успешно преодолевать возникающие на их жизненном пути трудности. Эти люди нередко переживают стрессы и время от времени сталкиваются
со сложными проблемами, но в большинстве случаев успешно адаптируются и
разрешают их, а некоторые даже достигают значительного успеха. Нуждаясь в
помощи, люди могут обращаться за ней к своим друзьям или членам семьи,
финансовым консультантам, работникам салонов красоты или астрологам.
Некоторые вследствие совершенных ими поступков попадают в поле зрения
администрации посещаемых ими учебных заведений или правоохранительных
органов и «получают помощь» вопреки собственному желанию. Другие люди
самостоятельно
обращаются
за
психологической
поддержкой
к
профессионалам — священникам, учителям, врачам и юристам. И лишь
немногим приходится иметь дело с клиническими психологами, психиатрами и
сотрудниками специальных психологических служб (Christensen & Jacobson,
1994).
В этой книге мы расскажем вам о том, как психологи помогают людям решать
возникающие проблемы. Необходимо, однако, учитывать тот факт, что
психологические концепции и знания, как и знания в любой другой сфере,
представляют собой продукты определенной культуры и эпохи. Большая часть
актуальных на настоящее время психологических идей была сформулирована
в Северной Америке и Европе, на территории которых живет и работает около
половины всех профессиональных психологов земного шара. Кроме того,
значительная часть психологической литературы издана на английском
языке. Однако с развитием коммуникации свой вклад в развитие
психологических знаний вносят также Мексика, Индия, Китай и страны
Южного полушария, подвергая евроцентристские концепции проверке и
критике. И даже на территории отдельных государств, особенно таких крупных,
как США, имеют место многочисленные различия между населяющими их
этническими группами и географическими регионами. Время от времени мы
будем ставить перед читателями этой книги вопросы, заставляющие задуматься
о том, как мы можем применить описываемые в ней психологические тесты,
методы лечения и теории в различных культурах и жизненных ситуациях.
Готовя эту книгу к печати, мы отдавали себе отчет в том, что наша, хотя и
достаточно обширная, клиническая практика, как и сфера проведенных нами
научных исследований, все же имеет ограниченный характер, однако мы
надеемся, что благодаря знакомству с нашей работой читатели проявят
интерес и к другим, более разнообразным условиям жизни людей,
определяющимся особенностями их культуры и эпохи.
9
ПРЕДМЕТ КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХОЛОГИИ
Любые определения имеют свои ограничения, поскольку постоянное развитие
науки изменяет наши взгляды на жизнь. Из соображений простоты мы можем
сказать, что психология в целом, — наука экспериментальная и
практическая, а клиническая психология — это приложение
психологических знаний к разрешению возникающих у людей проблем и
расширению человеческих возможностей. Клиническая психология,
аналогично школьной или производственной психологии, является
прикладной дисциплиной. В таком случае мы можем задать вопрос, по
отношению к кому клиническим психологам приходится прикладывать свои
профессиональные знания и навыки? Термин «клинический» происходит от
древнегреческого слова klinike, означающего медицинский уход за лежачим
больным, «врачевание», и потому вполне естественно связывать с ним такие
понятия, как «оказание помощи соматическим и психиатрическим больным».
Некоторые словари определяют клиническую психологию как «область
психологии, связанную с аберрантным (отклоняющимся), дезадаптивным или
аномальным поведением» («aberrant, maladaptive or abnormal behavior»)
(Reber, 1995, p. 130). И хотя отклонение от нормы является центральным
вопросом клинической психологии, эта дисциплина вовсе не ограничивается
рассмотрением анормального поведения и психических заболеваний.
Профессиональные знания, навыки и этические нормы
Отделение клинической психологии, входящее в состав Американской
психологической ассоциации, проясняет задачи этого раздела психологии
следующим образом:
Сфера клинической психологии объединяет в себе науку, теорию и практику с
целью понимания, прогнозирования и устранения дезадаптации,
недееспособности и дискомфорта, а также с целью оказания помощи людям,
стремящимся
к
адаптации,
восстановлению
дееспособности
и
индивидуальному развитию. Клиническая психология концентрирует свое
внимание и усилия на интеллектуальных, эмоциональных, биологических,
психологических, социальных и поведенческих аспектах функционирования
людей независимо от возраста, культурной принадлежности и социальноэкономического уровня. (АРА Division 12, 1992).
Обратите внимание, что акцент делается на интеграции науки и практики с
целью оказания помощи человеческому функционированию. Хотя предполагается, что основной специализацией клинических психологов являются
отклонения от нормы, они также могут консультировать людей по вопросам,
касающимся нормального развития на всех этапах их жизни. Цель, которую
ставят перед собой специалисты-практики, заключается в том, чтобы предотвратить возникновение поведенческих проблем и способствовать нормальной
продуктивной жизни человека в обществе и его самореализации. Хотя
клиницисты должны обладать специальными профессиональными навыками,
для успешной работы им необходимо также владеть общими навыками
межличностного общения, поскольку практикующему специалисту
приходится иметь дело не только с пациентами или клиентами, но также
взаимодействовать со своими коллегами и просто окружающими людьми. За
клинической психологией обществом признается авторитет дисциплины,
ставящей своей целью разрешение ряда человеческих проблем, для работы с
которыми представители этой дисциплины обладают всеми необходимыми
10
знаниями и навыками. Как и другие сферы профессиональной деятельности,
клиническая психология определяется: а) накопленным ею объемом
психологических знаний; б) совокупностью профессиональных навыков и
возможностей; в) этическими нормами. Все 3 профессиональных аспекта
клинической психологии будут рассматриваться в нашей книге.
Сфера деятельности, клиенты и методы работы
Главные роли, которые разыгрываются в клинико-психологической драме,
принадлежат клиенту и психологу, хотя эта драма всегда развертывается в присутствии других людей и в определенной окружающей обстановке. Что же
заставляет человека обратиться к клиническому психологу? В нашей книге
приводятся самые разнообразные примеры из реальной клинической практики,
однако лишь немногие из них включают описание того, как происходит
первая встреча психолога и клиента. Изменив имена наших пациентов,
приведем следующие случаи из нашего собственного опыта:
В Центре психического здоровья раздался телефонный звонок: «Не могли
бы вы обследовать Бетси? — попросила клинического психолога, доктора
Джонса, школьная медсестра. — Девочке девять лет, она учится в третьем
классе. Я наблюдаю ее еще с детского сада. С ней все было в полном порядке,
пока не случилось одно неприятное происшествие. Теперь она совершенно
не может сосредоточиться. Она стала такой рассеянной, что не способна
даже отвечать на вопросы во время занятий». «Что с ней случилось?» —
спрашивает доктор Джонс. «Бетси играла на прибрежной игровой площадке
и упала с пирса. Она провела под водой двадцать минут, прежде чем ее
спасли. Просто чудо, что ее вообще удалось вернуть к жизни. Она такая
приятная девочка, и нам бы очень хотелось, чтобы у нее все было хорошо. Я
надеюсь, вы нам поможете». «Здравствуйте, доктор, разрешите познакомить
вас с Ребеккой,.— произнесла женщина, представляя свою 20-летнюю
дочь. — Ребекка проучилась в колледже Смита полтора года. Поначалу все
было просто замечательно, но затем... расскажи, как это началось, дорогая?»
— обратилась она к дочери. — «Я начала все больше и больше
беспокоиться о том, раскаиваются ли студентки нашего общежития перед
Господом, — тихо произнесла грустная полная девушка. — Для каждой
студентки я написала покаяние. Я вложила в эту работу всю свою душу.
Иногда я распевала молитвы, стоя на лестничной площадке, чтобы они
могли услышать и уверовать. Но их это нисколько не интересовало», —
Ребекка тихо заплакала.
«Вы говорите, что моя подпись поможет "пристроить" этого восьмилетнего
мальчика? — задумчиво спросил психолог, обращаясь к молодому
сотруднику Службы помощи неблагополучным семьям. — Я правильно вас
понял?» — «Да, — ответил сотрудник, — Шеди Пайн действительно
нуждается в помощи». — «Вы не возражаете, если я сначала более подробно
изучу этот случай? Разумеется, мы в состоянии помочь Шеди, но только не
нужно его никуда "пристраивать", как вы изволили выразиться. Ведь это
означает разлучить его с семьей, школой, вырвать из привычного окружения и
поместить в группу детей, собранных вместе по причине их проблемного
поведения. Для начала давайте лучше взвесим все плюсы и минусы такого
решения». Крупная компания обеспокоена падением производительности
труда и ухудшением психологического климата на производстве. Такая
ситуация возникла потому, что сотрудники испытывали многочисленные
трудности, связанные с размещением детей в детских садах или уходом за ними
11
в течение рабочего дня. Вице-президент компании связался с доктором Терри,
клиническим психологом, специализирующимся на семейной динамике и сфере
взаимоотношений между детьми и родителями. Они решили, что имеет смысл
разработать вопросник, с помощью которого можно было бы определить
наиболее доступные и приемлемые варианты качественного ухода за детьми
сотрудников в рабочее время. Был разработан электронный формат вопросника,
что облегчало бы для служащих его заполнение, а для специалистов — его
обработку. Сотрудники могли найти его на сайте компании в Интернете и дать
ответы на вопросы, которые затем можно было автоматически обработать с
помощью специальной статистической программы, использующейся
психологами в аналогичных случаях.
Глава местного департамента полиции обратился к доктору Грегори,
психологу, занимающемуся частной практикой, попросив его обследовать
одного из подчиненных ему офицеров на предмет «профессиональной
пригодности». Он сказал, что интересующий его офицер — 25-летняя
женщина испанского происхождения, постоянно пребывает в депрессивном
состоянии, не проявляет интереса к работе и не пользуется доверием своих
коллег. Доктор Грегори провел с женщиной интервью, во время которого она
сообщила, что регулярно подвергается жестокому и грубому обращению со
стороны своих сослуживцев-мужчин и слышит от них угрозы в свой адрес.
Когда доктор попросил ее привести пример, она сказала: «Недавно у меня
возникли разногласия по профессиональным вопросам с одним из моих
коллег-мужчин, и я решила выяснить мнение главы нашего департамента,
касающееся данной темы, на что он ответил: "Заткнись, если не хочешь,
чтобы тебя приковали наручниками к решетке и изнасиловали"».
Когда доктор Андерсон пришла на работу, секретарша передала ей записку
главного психиатра: «Элейн, проведите, пожалуйста, интервью с Мэри Фиц
для постановки диагноза. Используйте любые тесты, какие сочтете
нужными». Доктор Андерсон бегло просмотрела записи о поступлении
новых больных и выяснила, что Мэри ~- 35-летняя замужняя белая
женщина, была доставлена в больницу накануне поздно вечером из полицейского участка. Полиция вынуждена была отвезти ее в участок после того,
как ее муж позвонил по телефону службы спасения 911. Придя домой, муж
Мэри застал свою жену в совершенно невменяемом состоянии. Никак не
реагируя на происходящее вокруг, она держала на руках их пятимесячную
дочь, которую пыталась задушить. Когда доктор Андерсон подошла к
запертой на замок двери палаты, в которой находилась Мэри, ее сердце
было преисполнено самыми противоречивыми чувствами.
Джо, 65-летний мужчина афро-американского происхождения, вышедший на
пенсию столяр, также оказался в психиатрическом отделении нашей
больницы. Он предпринял попытку самоубийства спустя 2 месяца после
смерти своей 40-летней жены, которая скончалась от рака. На консилиуме
клинический психолог узнал, что психиатры поставили больному диагноз
депрессии, сопровождавшейся обсессивно-компульсив-ными симптомами*
(* Обсессивно-компульсивные симптомы относятся к навязчивым
симптомам. Обсессивные симптомы выражаются в навязчивых мыслях,
воспоминаниях, сомнениях, страхах и влечениях. Компульсивные симптомы
— это действия или движения, возникающие вопреки желанию и воле, осознаваемые как чуждые и отличающиеся выраженным упорством. Несмотря на
критическое отношение к обсессивно-компульсивным симптомам, пациент не
может от них освободиться. — Прим. ред.)
12
и назначили медикаментозное лечение. После консилиума клинический
психолог направился в палату Джо, чтобы познакомиться с ним и провести
первый сеанс психотерапии.
Даже эти несколько коротких примеров позволяют понять, насколько
разнообразными могут быть ситуации, встречающиеся в практике
клинического психолога. Полезно рассматривать эту работу в трех аспектах: с
точки зрения условий и форм (settings) профессиональной деятельности
клинических психологов, клиентуры, с которой им приходится работать, и тех
методов, которые используются ими в процессе работы. Формы деятельности
включают индивидуальные или групповые сеансы и консультации в офисах,
государственных психиатрических больницах или больницах широкого
профиля, частных клиниках, тюрьмах и судах, социальных службах, школах,
университетах, церквях, в армии и на производстве. Клиентами могут быть
люди любого возраста, уровня образования и социально-экономического
статуса, как приходящие добровольно, так и доставляемые принудительно. Эти
люди могут испытывать самые разнообразные проблемы — от незначительных до крайне серьезных. Некоторые обращаются к клиническому
психологу за необходимой, психологической информацией, другие — желая
получить помощь, с тем чтобы преодолеть временную депрессию или
разрешить конфликт. Но есть и такие клиенты, которые не способны принимать
участие в нормальной жизни общества по причине тяжелых психических
заболеваний или тяжелых форм умственной отсталости. Клиентами могут
быть отдельные индивиды, пары, семьи, группы или организации. Если
клиницист работает в медицинском учреждении, его клиентов называют
пациентами. В нашей книге мы будем употреблять более общий термин
клиент, поскольку его предпочитают сами клиницисты, работающие в немедицинских учреждениях, — университетских консультационных центрах,
частных и государственных социальных службах и других организациях. Основные методы работы и формы деятельности включают тесты, интервью,
психотерапию, консультирование, супружескую (парную) и семейную терапию,
планирование лечебных или профилактических программ, исследование и
разработку новых тестов и процедур. Кроме того, клинические психологи могут
руководить терапевтическими программами, возглавлять психиатрические
лечебные организации или контролировать их деятельность. Чтобы наглядно
проиллюстрировать, насколько разнообразной и богатой может являться сфера
деятельности клинического психолога, с какими клиентами и в каких условиях
ему приходится работать, мы рассмотрим биографии 3 американских
клиницистов. Один из них занимается частной практикой, другой находится
на государственной службе, а третий работает при университете. Эти примеры
лишь отчасти отражают разнообразие условий работы представителей
данной профессии, однако все три примера объединяет одно важнейшее
обстоятельство — все они предполагают применение научных знаний с
целью оказания помощи людям. (Все используемые нами примеры взяты из
реальной практики. Однако в целях сохранения конфиденциальности мы
изменили имена и некоторые подробности личного характера, позволяющие
идентифицировать описываемых нами индивидов, а в некоторых случаях
соединили воедино биографические события из жизни двоих или даже троих
наших клиентов.)
Джереми Шерман
13
Джереми Шерман всегда хотел работать с людьми. Возможно, этот интерес
вырос из стремления пре-одолеть застенчивость и неуверенность в себе в
подростковом возрасте. Возможно также, он связан с религиозным
воспитанием, благодаря которому Джереми усвоил, что нужно проявлять
милосердие к ближнему. В колледже внимание Шермана привлек курс
психологии; по этому предмету Джереми получал всегда высокие оценки.
После успешного окончания колледжа Шерман в течение нескольких лет
участвовал в деле своего дяди, чтобы накопить денег на дальнейшую учебу.
Затем он подал документы на прохождение университетской докторской
программы по курсу клинической психологии и был принят. Закончив курс,
Джереми в течение года проходил практику в интернатуре. Выбрав в качестве
места работы психиатрическую больницу, он получил возможность работать с
госпитальными и амбулаторными пациентами.
После окончания интернатуры и защиты докторской диссертации Шерман
стал членом местной Психологической ассоциации, небольшой развивающейся
организации, объединявшей группу практикующих психологов. Ему
нравилось, что он имеет возможность жить неподалеку от своих родителей и к
тому же часто видеться со своей невестой. Между тем, Психологическая
Ассоциация курировала его работу в течение года, пока он готовился к
лицензионному экзамену, успешная сдача которого позволяла ему открыть
самостоятельную практику.
Через несколько месяцев после вступления в Психологическую ассоциацию
Шерман начал изучать медицинское делопроизводство, включая правила
ведения историй болезни. Он принимал участие в работе ночной бригады
неотложной помощи, и его часто вызывали в приемное отделение для обследования тяжелых больных при местной больнице. Среди пациентов этого
отделения были больные, страдающие приступами тревожности и психозами и
совершавшие суицидные попытки. Некоторые из них, находившиеся в особо
тяжелом состоянии, крайне нуждались в психологической поддержке. Дежурства в отделении скорой помощи вселили в Шермана уверенность в том, что
он способен действительно помочь пациентам и их семьям, внимательно
выслушивая, успокаивая или направляя их в соответствующие социальные
службы, если в этом возникнет необходимость.
Основные функции, которые выполнял Шерман для Психологической
ассоциации, заключались в сотрудничестве с Промышленной корпорацией
«Акме». Психологическая ассоциация подписала контракт с корпорацией,
согласно которому должна была осуществлять программу помощи служащим
этой фирмы. В задачи координатора программы со стороны «Акме» входило
выявление
служащих,
подверженных
депрессии,
проведение
их
первоначального обследования и направление нуждающихся в помощи
сотрудников в Психологическую ассоциацию.
Клиенты, поступавшие из «Акме», принадлежали преимущественно к двум
категориям: к первой относились лица с признаками депрессии, а ко второй
— сотрудники, у которых возникали супружеские проблемы. Доктор Шерман
проводил интервью и индивидуально тестировал каждого клиента или супружескую пару, чтобы точно определить характер проблемы и уровень ее
сложности. Иногда тестирование показывало, что клиенты страдают серьезными психическими расстройствами, и тогда доктор Шерман направлял их в
психиатрическую клинику, где он проходил интернатуру. Если выяснялось,
что клиент злоупотребляет наркотиками, он направлялся в государственную
клинику для прохождения специальной программы. При необходимости доктор
14
Шерман проводил серии сеансов индивидуальной или супружеской
психотерапии, исследуя возникшие проблемы и помогая клиентам их разрешить и
добиться положительных изменений. Контракт с «Акме» предусматривал в
каждом случае серию сеансов, по количеству не превышающую 6, что было
четко оговорено изначально. Однако доктор Шерман попросил, чтобы ему
разрешили при необходимости проводить с направляемыми к нему служащими
и более 6 сеансов. Иногда представительница корпорации, просматривавшая
отчеты о работе с клиентами, соглашалась: «Хорошо, еще три сеанса», и в ряде
случаев указывала, что Шерман имеет право проводить дополнительные сеансы
психотерапии, уделяя клиентам часть своего свободного времени, если сочтет
это нужным. Условия контракта, ограничивающие полномочия Шермана, были
не очень удобны, однако Психологическая Ассоциация охотно согласилась с
ними, учитывая, что у «Акме» возникли некоторые финансовые затруднения.
Кроме того, доктор Шерман проводил терапию с направляемыми к нему
клиентами, обслуживание которых оплачивалось из их медицинской страховки. Истории болезни этих клиентов были уже значительно более
разнообразными, чем те, с которыми ему приходилось иметь дело по контракту с
«Акме». Новые клиенты поступали, как правило, от лечащего врача, который
мог дать, к примеру, следующее заключение: «Не проявляет признаков
соматического заболевания, однако испытывает дистресс и тревогу» или
«Пациент прошел курс лечения или подвергся оперативному вмешательству,
однако симптомы продолжают проявляться...» Доктор Шерман всегда
проявлял особый интерес к таким сложным случаям. Они означали, что
необходимо провести интервью и тестирование — работа весьма тонкая и
требующая большого такта,-для того чтобы прежде всего выяснить
психологическое состояние клиента и его семейную ситуацию, а не просто
пытаться решить проблему медицинскими средствами. Единственное, что не
доставляло доктору удовольствия, это регулярное общение с медицинским
экспертом, представлявшим страховую компанию. Представительница
экспертной комиссии, обладавшая значительно меньшим кругом
профессиональных навыков по сравнению с Шерманом, никогда не скрывала, что
ее наняли для того, чтобы она сокращала страховые выплаты клиентам. Эта
женщина стремилась, пользуясь своими полномочиями, препятствовать контактам доктора с клиентами в том объеме, который Шерман считал
необходимым. Вмешательство в работу с клиентами со стороны страховых
компаний, широко распространенное в лечебной практике США, постоянно
вызывало резко негативную реакцию со стороны психотерапевтов и
критиковалось доктором Шерманом и его коллегами, когда они, сидя во время
перерыва или после работы в больничном кафе, обсуждали этические
проблемы здравоохранения. Беспокойство вызывало то, что зачастую
клиент, страдающий тяжелым расстройством, оказывался лишенным
возможности получить необходимую помощь, а врачи не могли сделать все, что
было в их силах, поскольку этому препятствовали ограничения, налагаемые
страховыми компаниями. Клинические психологи приводили примеры более
совершенных с точки зрения оплаты услуг и более разумно организованных
систем здравоохранения, существующих в других странах.
Размышляя о своей карьере, доктор Шерман приходил к выводу, что это не
самая легкая и благодарная профессия, однако он любил свою работу. Полученный опыт позволил ему гораздо глубже, чем в студенческие годы, оценить
необходимость серьезной и всесторонней подготовки клинических психологов,
благодаря которой они начинают лучше понимать, как люди усваивают новые
15
знания и навыки, как они мыслят, как развивается и изменяется их личность на
протяжении жизни и какое влияние оказывают на них семья и общество. В
студенческие годы он не мог представить себе, насколько сильные чувства
испытывает клиент, оставаясь наедине с клиническим психологом, и какие
чувства охватывают самого клинициста, когда перед ним сидит разочарованный и напуганный человек, нуждающийся в помощи. Работа
приносила Шерману удовлетворение, и доктор гордился тем, что ему удалось
значительно развить свои профессиональные навыки и научиться гораздо
лучше понимать своих клиентов. Иногда он замечал у себя некоторое нервное
напряжение, вызванное той ответственностью, которую он испытывал перед
зависимым от него и доверяющим ему клиентом. Доктор Шерман был рад, что
коллеги курировали его работу и помогали ему ценными советами; он
использовал любую малейшую возможность для обогащения своего опыта и
совершенствования профессиональных навыков. С самого начала своей
карьеры доктор Шерман не гнался за крупными заработками и всегда старался
избегать проблем, связанных с определением размеров оплаты и долгами своих
клиентов. Помогая людям обрести надежду и новый взгляд на мир, он
добросовестно выполнял свой профессиональный долг, и именно это
приносило ему наибольшее удовлетворение в его профессии.
Мэри Лопес
Доктор Мэри Лопес училась с Джереми Шерманом в одном колледже, но на
курс младше. Они часто делились друг с другом своими мыслями о том, как
интересна и разнообразна работа клинического психолога, и размышляли о
своей будущей карьере. Прежде чем поступить на психологический факультет,
Мэри работала в общественном агентстве детского социального обеспечения.
Она была потрясена судьбою брошенных детей, наблюдая, как большинство
сотрудников агентства просто переводят таких детей из одного специального
заведения в другое. Именно в агентстве, под впечатлением увиденного, Мэри
поняла, что хочет посвятить себя работе с детьми, став работником службы
социальной помощи. «Здесь я смогу быть наиболее полезной», — объяснила
она себе и членам своей семьи. Закончив основной университетский курс, она
прошла специальную программу по психологии, в рамках которой изучала
детское развитие и детскую психопатологию. Особый интерес проявила она к
семейной терапии. В психиатрической клинике Мэри нередко могла видеть,
как клиницистам удается помочь людям разрешить тяжелые семейные
конфликты.
В течение годичного обучения в интернатуре Мэри проходила практику при
государственной детской психиатрической больнице, где получила подготовку в
области амбулаторной и стационарной терапии. Поиск постоянного места
работы оказался нелегким делом, хотя выбор был достаточно велик. Наконец
Мэри нашла именно то, что, с ее точки зрения, подходило ей больше всего, —
государственный экспериментальный проект по кризисным семейным
вмешательствам, основные усилия которого были направлены на то, чтобы
дети оставались в семье, а не отправлялись в психиатрическую больницу. После
прохождения специальной подготовки и изучения системы социальных
ресурсов доктор Лопес была назначена руководителем одной из групп,
работавших в рамках «Интенсивного координационного проекта».
Реализация проекта оказалась весьма нелегкой задачей. Поначалу Мэри
руководила двумя-тремя специалистами. При получении звонка из местной
16
социальной кризисной службы, сообщавшего о готовящейся госпитализации
ребенка, доктор Лопес с сотрудниками должны были осуществить вмешательство на дому, чтобы постараться стабилизировать семейную обстановку и
избежать госпитализации. В некоторых случаях возникали довольно сложные
ситуации, что сильно беспокоило Мэри, поскольку источником проблемы
зачастую являлись не только психические отклонения самого ребенка, но и
крайне неблагоприятные семейные обстоятельства. Например, ребенку мог
угрожать сожитель матери, поведение которого было непредсказуемым и
могло представлять угрозу здоровью ребенка. Нередко родители
злоупотребляли наркотиками или алкоголем, а в некоторых случаях взрослые
члены семьи находили, что вмешательство может явиться серьезной помехой
их участию в наркобизнесе, что было чревато опасностями как для самой Мэри
Лопес, так и для ее сотрудников. Но, несмотря на все трудности, группе Мэри
Лопес, как и другим участвовавшим в проекте группам, постепенно удалось
выработать необходимые стили, методы и процедуры работы с детьми, а также
различные методы оценки ситуации. Члены группы сохраняли между собой
постоянный профессиональный контакт, делились мнениями и поддерживали
друг друга. На начальном этапе вмешательства группа проводила в доме
ребенка несколько часов, беседуя отдельно с каждым из членов семьи, чтобы выяснить их
точки зрения на ситуацию. Затем проводился групповой сеанс, в течение
которого предпринималась первая осторожная попытка достижения согласия
между членами семьи. Ближе познакомившись с ребенком и его окружением,
психологи разрабатывали план оказания содействия семье со стороны
различных социальных служб, которое позволило бы оставить ребенка дома, а
не отправлять его в больницу. Как правило, в план входило проведение
продолжительных сеансов семейной терапии в нерабочее время, визиты
медсестры, которая давала необходимые консультации и следила за
здоровьем ребенка, а также предоставление услуг воспитательниц, ежедневно
сопровождавших ребенка в школу. Учитывая характер стоящих перед группой
задач, было совершенно очевидно, что ее члены вынуждены работать на
условиях ненормированного рабочего дня и постоянно быть готовыми к
выполнению своих обязанностей.
Мэри нравилось, что ей и другим участникам проекта была предоставлена
возможность сформировать совершенно новый подход к преодолению семейных кризисов, связанных с психическими расстройствами детей. На
первых порах доктора Лопес тревожила мысль о том, что, возможно, она
просто навязывает неимущим семьям второсортное медицинское
обслуживание. Однако сравнив результаты использования «Интенсивного
координационного проекта» с программами госпитализации, она поняла, что
ее опасения безосновательны. Она убедилась в том, что дети плохо
переносят госпитализацию, и при этом у них не происходит существенного
улучшения состояния здоровья. Доктор Лопес пришла к выводу о том, что
вмешательство, осуществляемое в рамках проекта и позволяющее детям
оставаться дома, приносит им гораздо больше пользы. Кроме того,
госпитализация оказывалась намного дороже и I требовала более
длительных сроков лечения, чем! домашние программы. В случае
вмешательства же обстановка в семье значительно улучшалась. Члены
семей и сами дети, участвовавшие в проекте, в отличие от членов семей, в
которых проводилась госпитализация, обретали уверенность в том, что им
удастся самостоятельно разрешить свои проблемы и улучшить ситуацию в
семье. Более того, дети, проходившие домашнюю терапию, не испытывали
17
психологической травмы, которой нередко подвергались в результате
госпитализации. Кроме того, находясь в больнице, они могли перенять
модели патологического поведения у других детей. Программа также позволяла
значительно снизить уровень деструктивного поведения детей в школе. Мэри
и еще двое сотрудников стали думать о том, что могли бы на основании
полученных данных провести предварительную оценку результатов
прохождения программы домашнего вмешательства. И здесь навыки проведения
научных исследований, которые Мэри приобрела во время учебы в
университете, оказались очень полезны.
После получения лицензии своего штата доктор Мэри Лопес стала
разрабатывать план ежегодного повышения квалификации сотрудников своей
службы. Когда руководитель проекта спросил, сможет ли •на представить
проект представителю Сената, Мэри дала положительный ответ, хотя сильно
волновалась. Тем не менее она знала, что обладает всеми необходимыми
знаниями для проведения такой шрезентации. Имея образование и опыт работы
клинического психолога, она была прекрасно подготовлена к тому, чтобы
рассказать о концепции проекта, о его преимуществах и недостатках, о формах
детской психопатологии и методах проведения интенсивной домашней
терапии. Готовясь к презентации, доктор Лопес осознавала, что клиническая
психология является ее призванием и что она занимается работой, о которой
мечтала еще в тот период, когда сотрудничала в Агентстве детского
социального обеспечения. И хотя Мэри не могла сказать, насколько далеко
идущими могут являться перспективы этого проекта, станет ли она в
дальнейшем принимать в нем участие или будет выдвигать свою кандидатуру на
пост директора, она была удовлетворена тем, как началась ее профессиональная
карьера.
Джеймс Старки
В возрасте 54 лет Джеймс Старки достиг вершины своей карьеры. Он
занимал высокий пост в университете, проводил независимую экспертизу и
выступал в качестве консультанта на судебных процессах. Джеймс защитил
степень доктора 25 лет назад. Как и многие другие психологи, получившие
образование в те годы, он прошел интернатуру в психиатрическом госпитале,
принадлежащем Управлению по делам ветеранов*.(Управление по делам
ветеранов (Veteran Administration) — федеральное агентство, которое
занимается выплатой пенсий и предоставлением льгот ветеранам
вооруженных сил и членам их семей, находящимся на их иждивении,
выплатой компенсаций по инвалидности, содержит госпитали для ветеранов
и осуществляет ряд программ социального обеспечения. — Прим. Ред)
Сотрудники этого госпиталя принимали участие в программе
широкомасштабных исследований по оценке эффективности различных
методов лечения. Обучаясь в интернатуре, Джеймс помогал разрабатывать
шкалу оценки навыков разрешения повседневных проблем для ветеранов,
позволявшую определять, в какого рода помощи более всего нуждается
пациент, как помочь ему разрешить проблемы в межличностных
взаимоотношениях и как лучше всего удовлетворить его психологические
потребности. В госпитале возникали многочисленные споры относительно
18
целесообразности таких оценок. Сторонники традиционного взгляда не
принимали точку зрения участников программы, говоря о том, что в их
обязанности входит лишь определить симптомы расстройства, для чего вовсе не
обязательно проявлять заботу о пациенте и устанавливать с ним дружеские
отношения. Джеймс не соглашался: «Больной может не проявлять симптомов,
но крайне нуждаться в помощи, — возражал он. — Наши пациенты должны
иметь возможность участвовать в жизни общества и оставаться полноценными
индивидами, а остаться таковыми они могут лишь благодаря взаимодействию
с другими людьми».
Джеймс проявлял значительный интерес к работе, связанной с оценкой
навыков преодоления повседневных проблем, благодаря чему он был включен
в штат амбулаторной клиники, принадлежавшей «Управлению по делам
ветеранов», в которой он в течение нескольких лет занимал должность штатного сотрудника. Старки стал одним из первых, кто начал заниматься
социальной адаптацией пациентов, помогая им найти свое место в обществе.
Он работал с церковными благотворительными группами, обучая добровольцев
тому, как помочь ветеранам, прошедшим длительную госпитализацию, восстановить элементарные социальные навыки, такие как рукопожатие с
установлением зрительного контакта. Кроме того, необходимо было проводить
работу по устранению нежелательных форм поведения, например привычки
плеваться в присутствии окружающих или разговаривать с самим собой в общественных местах.
К доктору Старки стали обращаться с просьбами о консультировании
частных пациентов. Учитывая то, что в качестве оплаты пациенты могли
использовать выплаты по медицинской страховке, он решил уделить часть
своего рабочего времени частной практике. Являясь одним из немногих в
городе частных психологов, имеющих большой практический опыт, Старки
нередко привлекался к участию в независимой судебной экспертизе. Доктору
Старки приходилось сталкиваться с довольно трудными случаями,
требовавшими настоящего искусства в проведении интервью, правильного
выбора тестов и обоснованной интерпретации результатов тестирования. Во
время проведения экспертизы перед ним могли возникать, к примеру,
следующие вопросы: «Следует ли признать, что мать, совершившая насилие
над ребенком, страдает психозом, как это утверждает ее адвокат, или же в
момент преступления она пребывала в невменяемом состоянии, вызванным
употреблением наркотиков? Действительно ли этот молодой человек,
попавший в автомобильную аварию, получил сотрясение мозга, или же он
просто симулирует?» Результаты экспертиз, проведенных доктором Старки,
постоянно использовались в ходе судебных заседаний.
Однако вскоре Джеймсу пришлось столкнуться с довольно неприятной
ситуацией, когда суды начали привлекать его для дачи свидетельских
показаний. Первые три судебные экспертизы прошли довольно успешно.
Однако четвертое появление в суде явилось для него источником глубокого
разочарования. С самого начала слушания дела он подвергся профессиональным атакам со стороны адвоката защищающейся стороны, который
прибегал к оскорблениям и инсинуациям. «Всего три судебных случая, доктор,
и вы уже называете себя экспертом?.. Вам заплатили за проведение
экспертизы? Сколько вы получили за то, чтобы высказать такую точку зрения?.. Доктор, вы знакомы с этой книгой? (Адвокат раскрыл известную книгу, в
которой содержался отзыв на тесты Старки.) Доктор Далстрем, автор признанного, в том числе и вами, стандартного руководства по судебной
19
психиатрии, на странице 149 доказывает прямо противоположное вашим
утверждениям. Кого вы считаете в данном случае экспертом: себя, доктор, или
общепризнанного авторитета и автора этого руководства?»
После инцидента, произошедшего в суде, Джеймс понял, что ему, несомненно,
придется сделать выбор: либо полностью отказаться от проведения судебных
экспертиз, либо стать настоящим профессионалом в этой области. Доктор
Старки был очень огорчен случившимся, и, как он обычно поступал в трудных
случаях, обсудил стоявшую перед ним дилемму с женой и коллегами. Джеймс
пришел к выводу, что адвокат, пытавшийся, как ему поначалу казалось,
строить против него козни, преследовавшие целью подорвать его
профессиональную репутацию, фактически лишь выполнял свою работу. Старки
решил, что он тоже должен просто выполнять свою работу как профессиональный судебный психолог, не подвергая своих оппонентов угрозам и
нападкам, а используя законные методы воздействия на решения судебной
комиссии... «Слово "судебный", — размышлял Старки, — означает прежде
всего "аргументированный" и "спорный"». Он стал подробно знакомиться с
исследованиями, посвященными проблемам надежности и валидности психологических тестов. Это позволило ему научиться при проведении
тестирования точно определять возможности и сферу применения различных
диагностических средств. С помощью знакомого адвоката доктор Старки
изучил основные статьи законодательства, кроме того, он стал посещать
семинар по судебной психологии, проводившийся психологической
ассоциацией штата. Он все более и более совершенствовал свои навыки
подготовки и предъявления профессиональных свидетельских показаний на
судебных процессах. Старки подробно излагал судьям основные доводы,
прежде чем перейти к деталям, заранее рассматривая возможные возражения.
Случаи, которые ему приходилось разбирать, были весьма разнообразными,
достаточно непредсказуемыми и зачастую очень сложными, но Джеймсу
нравилась уникальность и неповторимость каждой из рассматриваемых им
запутанных ситуаций. Теперь к его первым ранним публикациям,
посвященным социальной адаптации ветеранов, добавились публикации
статей, в которых исследовались разнообразные случаи из судебной практики.
К этому времени в карьере доктора Старки произошли определенные
изменения. Местный университет искал сотрудника для работы на факультете,
который имел бы опыт практической работы и необходимые научные знания
для организации учебного курса по новой программе судебной психологии.
Джеймс уже имел значительный опыт преподавания на факультете в качестве
ассистента и в тот момент как раз работал над главой, посвященной судебной
психологии, предназначенной для коллективного учебного пособия,
соавторами которого были его коллеги. Он сдал государственный экзамен,
подтвердив свои знания и навыки, и получил диплом
Американской коллегии профессиональной психологии (American Board of
Professional Psychology) no специальности «Судебная психология». Вместе с
семьей он переехал жить в университетский городок. Старки очень нравилось
заниматься преподавательской деятельностью, общаться со студентами, вести
дискуссии с коллегами и юристами и заниматься научной работой, исследуя
разнообразные проблемы, лежащие на стыке юриспруденции и психологии.
Его новые исследования затрагивали проблемы, связанные с достоверностью
памяти свидетелей.
Комментарии
20
Обратите внимание, насколько разнообразны методы работы, сфера
деятельности и типы клиентов, описанные в этих трех коротких примерах.
Это разнообразие обусловлено не только индивидуальными отличиями
самих психологов; подобное разнообразие наблюдается как при работе
клинического психолога в каждый отдельный момент времени, так и в
течение всей профессиональной карьеры любого клинициста. К примеру,
доктор Шерман одновременно работал в больничном отделении скорой
помощи и в качестве консультанта служащих промышленного предприятия.
Доктор Лопес участвовала в организации и проведении общественной
программы, что позволило ей заняться самостоятельными научными
исследованиями и даже предоставило возможность оказать влияние на
законодательство своего штата, когда она представила свой проект членам
Сената. Доктор Старки перешел от клинической работы с ветеранами и
частными клиентами к работе, связанной с судебной практикой, а затем и к
преподаванию в университете. (Карьера Старки не совсем обычна для
университетского исследователя, поскольку, занимаясь научной
деятельностью, он продолжал оставаться на посту директора частной
службы. Однако администрация университета позволила ему такое
совмещение, понимая, какую пользу могут принести его практические
знания для студентов, изучающих под его руководством новую программу по
курсу судебной психологии.) Обратите также внимание на то, что в наших
примерах помимо профессиональных навыков и знаний, необходимых для
проведения консультаций, психологического вмешательства и научных исследований, каждому из психологов потребовалось развить свои навыки
межличностного общения, позволявшие им активно взаимодействовать с
коллегами. Так, например, группа Мэри Лопес успешно справлялась со своей
работой, потому что сотрудники доверяли друг другу, делились информацией
и интересовались мнением своих коллег. Джеймс Старки должен был
пережить горечь первого поражения в суде, которое он потерпел после
нападок адвоката. Тем не менее он принял взвешенное решение и нашел путь
к разрешению возникших проблем при поддержке семьи и своих коллег.
Навыки межличностного общения, используемые практикующими
психологами в терапевтических ситуациях, отличаются от тех, которым
обучают на психологических курсах университетов. Однако в практической
работе клинического психолога умение общаться с людьми играет • важную
роль, чем профессиональные навыки(Bisno, 1988). Клиницисты должны
уметь pale только с клиентами, и для этого им требуются самые
разнообразные навыки и знания (автобиографии первых клинических
психологов книге Walker, 1991. Ряд показательных при-, описывающих
работу женщин-клиницистистов. в книге Cantor, 1990.
21
КРАТКАЯ ИСТОРИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХОЛОГИИ
Что предшествовало появлению специальности клинического психолога,
которую мы описали в этих кратких примерах? Что объединяет всех
представителей данной профессии? Чтобы ответить на эти вопросы, мы
должны провести обзор основных исторических событий и тех тенденций,
которые сформировали этот раздел психологии.
Хотя профессия клинического психолога существует не более ста лет, ее
исторические корни уходят далеко в историческое прошлое, о чем свидетельствует рис. 1.1. Люди, жившие в древней Греции и Индии, средневековом
Лондоне и колониальной Америке, сталкивались, как и наши современники, с
проблемами адаптации к социальной среде и трудностями личного характера.
Наследственные факторы и столкновение с внешними опасностями с первых
дней жизни вызывали у первобытного человека предрасположенность к
расстройствам и стрессам. В каждой культуре существуют традиционные способы преодоления психологических трудностей; при этом, как правило,
прибегают к помощи особых людей, которые играют ту же роль, что и
современные психологи или представители специальностей, связанных с
психическим здоровьем населения (Frank & Frank, 1991). Дельфийский
оракул в Древней Греции*(,* Оракул — место, обыкновенно в святилище,
где получали ответ божества на заданный вопрос, а также само прорицание божества. Оракулы давались в различных формах: при помощи
жребия, знамений, снов, в форме изречений. Существование оракулов
было во многом обусловлено культом Аполлона — важнейшего богапрорицателя. В Греции и Малой Азии Аполлону принадлежало
множество храмов. Однако Дельфы на протяжении веков были центром
религиозной жизни античного мира. Дельфийский оракул давал
информацию по культовым вопросам, устанавливал искупительную кару
при очищении от пролитой крови, высказывал советы по
законодательству, прорицал возможные будущие политические события.
— Прим. ред.)
старейшины-прорицатели индейских племен, знахари в Центральной Африке,
священники и пасторы в течение многих веков помогали людям принимать
решения о том, каким образом поступать
в тех или иных ситуациях, как воспринимать неумолимые требования
окружающей среды и как можно изменить «неадекватные» психологические
установки и формы поведения. Даже в наши дни некоторые люди, испытывая
трудности, предпочитают обращаться за консультацией к астрологу или
предсказателю, а не к клиническому психологу или другому представителю
профессиональных служб. Каждый человек усваивает определяемые
культурой представления и нормы, и клиницисту при работе с людьми
необходимо принимать во внимание эти факторы.
Идеи, легшие в основу клинической психологии, восходят к античному миру
и отражены в древних письменных текстах. Как показано на рис. 1.1,
древнегреческие философы развивали научные взгляды на мир, включая
исследование человеческой природы. Аристотеля (родившегося в 384 г. до
н. э.) считают первым психологом. Слово «психология» происходит от двух
греческих слов: psyche (дуновение, душа, источник жизни) и logos (речь,
слово, причина), однако использование этого слова в качестве названия
22
науки, безусловно, имело место лишь много веков спустя. Гиппократ (родившийся в 460 г. до н. э.) впервые применил медицинский подход к
аномальным психическим феноменам, и этот подход постепенно вытеснил
бытовавшие ранее метафизические и демонологические концепции. (Более
подробное описание биографий ученых, указанных на рис. 1.1, см. в книге
Sargent & Mayman, 1959.) Научные представления о человеческой природе с
течением веков неоднократно переживали периоды взлетов и падений, но
никогда полностью не исчезали с горизонта культуры. Даже в XV-XVI вв., в
разгар инквизиторских процессов над ведьмами, находились просвещенные
люди, которые выступали против господствовавшего мировоззрения своей
эпохи.
I. Период раннего развития
В конце XIX в. в Европе и Америке психология получила признание как
самостоятельная наука. Три социальных фактора, вызвавшие значительные
изменения в жизни общества, сделали признание психологии как науки
возможным и необходимым. Первым из этих факторов явилась промышленная
революция, под воздействием которой возрос поток семей переселенцев и
происходило формирование нового склада бюрократических и межличностных
взаимоотношений во многих сферах общественной жизни. Второй фактор связан
с развитием науки и возрастающим доверием к ней, благодаря чему наука стала
двигателем человеческого прогресса. Третьим фактором явился новый взгляд на
человеческую природу, пробудивший, в дополнение к рационализму и
гедонизму XVIII в., интерес к романтизму и мистицизму, к примитивным и
иррациональным аспектам психики, каковым является, например, гипноз.
23
24
Первая психологическая лаборатория была основана Вильгельмом Вундтом
в Лейпциге в 1879 г., а первые практические приложения количественных и
статистических измерений к психическим характеристикам людей,
свидетельствовавшие о возросшем влиянии науки, были предприняты в 1880-х
гг. Фрэнсисом Голтоном. В то же самое время Уильям Джеймс в США
исследовал другие аспекты психологии, формируя философские понятия,
укреплявшие позиции научного подхода. Зигмунд Фрейд начал свою
психотерапевтическую практику в Вене и в 1900 г. опубликовал одну из
первых своих книг «Толкование сновидений*, которая вызвала большой
интерес к психологическим аспектам психических заболеваний и их
клиническому пониманию.
Термин «клиническая психология» был введен
научный лексикон
Лайтнером Уитмером, американским учеником Вундта. Уитмер основал
первую психологическую клинику, которая была открыта ври университете
Пенсильвании в 1896 г. Уитмер отстаивал необходимость тщательного
обследования пациентов, которое нужно проводить до начала лечения, и был
глубоко предан своей еще только зарождающейся профессии (McReynolds,
1996). Его работа с детьми из беднейших кварталов Филадельфии явилась
одним из первых примеров профилактической терапии. Вскоре круг
клинических психологов значительно расширился, а психиатрические
клиники стали включать в свой штат психологов, а также работников
различных социальных служб.
Начало XX в. явилось бурным периодом реформ, связанных с
появлением новых идей, перспектив развития науки и новых технологий.
Большинство людей верили в научный прогресс и надеялись, что психология
во многом сможет ему содействовать. В США и некоторых других странах
появились законы, ограничивавшие детский труд и предоставлявшие
женщинам право голоса; изменились налоговая .• правовая системы.
Лайтнер Уитмер (1867-1956) в мантии
академика. Именно Уитмер основал
первую психологическую :линику,
ввел в научное обращение термин
«клиническая психология» и стоял у
истоков этой дисциплины
Бывший пациент психиатрической клиники Клиффорд Бирс (Clifford Beers)
написал книгу «Разум, нашедший себя» (The Mind That Found Itself, 1908),
в которой дал научное описание своего заболевания. Позднее Бирс основал
первое.
Общество психогигиены. В этот же период влиятельные психологи — Фрейд,
Макдаугал, Дьюи, Адлер, Юнг, Уотсон и другие исследователи —
публикуют важнейшие из своих работ. В этих работах были заложены основы
концептуальных систем, объединявших вокруг себя различных ученых.
Психология разделилась на несколько отдельных школ, которые
25
полемизировали друг с другом по многим существенным вопросам. Острейший
и наиболее глубокий из этих теоретических конфликтов, сохранивший свою
актуальность и до наших дней, связан с ответом на вопрос: считать ли
психологию наукой о сознании или наукой о поведении. Лишь спустя многие
десятилетия возникли тенденции к синтезу различных концепций. Сейчас
большинство ученых соглашаются с тем, что психология — это наука о
человеческом опыте (experience) — понятии более общем по сравнению с
понятием сознания (mind), и человеческой деятельности (action) — понятии
более общем по сравнению с понятием поведения (behavior). Мы надеемся,
что клиническая психология поможет людям добиться заметных улучшений в
сфере мышления, практической деятельности и в эмоциональной сфере.
В 1900-1920-е гг. изменились методы и инструменты, которыми пользовались
психологи и специалисты других гуманитарных служб. Наиболее важную роль
среди них приобрел тест интеллекта (intelligence test), имевший большое
значение не только потому, что обеспечивал научный подход к измерению
основных личностных характеристик, но также потому, что на его основе были
созданы разнообразные методы оценок, которые используются и совершенствуются и в наши дни. Работа Бине (Binet), в которой описывалась
первая шкала интеллекта, была опубликована в 1905 г. Вскоре в Европе и
США появились переводы этой работы и отзывы на нее, а сама шкала и ее
модификации стали использоваться на практике. В период Первой мировой
войны американские психологи разработали групповые тесты интеллекта,
явившиеся результатом развития оригинальных идей Бине в новых
направлениях. Первая серия этих тестов (серия: Армейский тест Альфа, Army
Alpha) позволяла успешно тестировать детей и взрослых как индивидуально,
так и в группах. Вторая серия (серия: Армейский тест Бета, Army Beta) представляла собой невербальные тесты, которые могли использоваться для
тестирования групп испытуемых, не знавших английского языка или не
умевших писать. В 1920-е гг. психологи ввели в научный обиход понятия
надежности (reliability), валидности (validity) и сформулировали нормы,
определившие общие принципы тестирования.
В начале XX в. появились также личностные тесты. В 1904 г. Юнг
предложил тест словесных ассоциаций для исследования сферы
бессознательного. В 1917 г., когда другие психологи работали над тестами
интеллекта, Вудворт (Woodworth) составил вопросник, названный им
«Таблица личностных данных» (Personal Data Sheet), который использовался для выяснения характера психических отклонений у призывников. Этот
инструмент исследования личности стал первым из многочисленных
личностных вопросников. Именно в эти годы клиническая психология была
признана как самостоятельная дисциплина. Хотя в 1892 г. была организована
Американская психологическая ассоциация (American Psychological
Association), в которую входило 30 человек (сейчас она объединяет более
100 000 человек), до 1919 г. в ее рамках не существовало секции
клинической психологии. В 1907 г. Уитмер подготовил первый выпуск
журнала «Психологическая клиника» (The Psychological Clinic), который
появился вскоре после основания в 1906 г. «Журнала абнормальной
психологии» (Journal of Abnormal Psychology). Фотография обложки
первого выпуска «Психологической клиники» приводится в модуле (вставке)
1.1. Во многом именно благодаря деятельности Уитмера современные
психологи имеют возможность входить в профессиональные организации и
26
публиковать статьи, в которых излагают свои точки зрения на проблемы
клинической психологии
II. Период консолидации
Двадцатые-тридцатые годы явились периодом стремительного роста количества
научных исследований, накопления психологических научных знаний и формирования стандартной структуры психологических служб. В сфере идей и
концепций доминировала психоаналитическая школа Фрейда, хотя Адлер, Юнг
и другие «диссиденты», отколовшиеся от этой школы, также имели своих
последователей. Бихевиористские идеи Джона Уотсона оказывали значительное
влияние на научные психологические исследования, хотя в области клинической
психологии это влияние проявилось несколько позже.
Однако клиническая практика того времени была лишь отдаленно связана с
теоретической психологией. Деятельность большинства клиник, в которых
работали клинические психологи, была сосредоточена на проблемах детской
психологии, в то время как господствовавшие тогда теории личности касались
преимущественно психологии взрослого человека. Вслед за открытием первой
Детской консультационной клиники (Child guidance clinic) Уильямом Хели в
Чикаго в 1909 г. появилось много подобных медицинских учреждений. В их
штат входила терапевтическая группа, состоявшая из психиатра (он являлся
руководителем группы), психолога и работника социальной службы, за
каждым из которых закреплялись строго определенные обязанности. Психолог
занимался тестированием детей, проводил интервью и помогал в разрешении
проблем, связанных со взаимоотношениями в школе. Психологов считали специалистами преимущественно в области образования, а не медицины.
Психотерапией занимались лишь немногие специалисты того времени, за
исключением тех, кто прошел практическую подготовку в области
психоанализа и имел возможность вести частную практику с
кредитоспособными взрослыми людьми, платившими за лечение крупные
суммы. К тому же в США для получения лицензии на открытие частной
психоаналитической практики стали все чаще и чаще требовать получения
медицинской
степени, несмотря на то, что Зигмунд Фрейд возражал против этого
ограничения (Freud, 1950).
Командная работа клинических специалистов не вызывала особых трений
между ними, отчасти, вероятно, потому, что большинство клинических психологов того времени имели ученую степень магистра, и лишь немногие из
них имели ученую степень доктора*.( Ученая степень магистра,
промежуточная между ученой степенью бакалавра и доктора, присваивается
после годичного обучения в аспирантуре или интернатуре. Степень доктора
позволяла вести частную практику. — Прим. ред.
Вследствие этого они рассматривали себя скорее как технический персонал, а
не как независимых практикующих специалистов. Однако такая организация
зарождающейся профессии таила в себе ряд проблем, особенно остро
вставших на повестку дня в 40-50-е гг., когда уровень подготовки клинических
психологов в США резко возрос и возникло значительное пересечение
функций психиатров и психологов.
27
Серьезные изменения произошли во время и непосредственно после Второй
мировой войны. Американские психологи принимали активное участие в
работе военных госпиталей, где проходили лечение многие ветераны. Теперь
психологи чаще работали со взрослыми, чем с детьми, и вынуждены были заниматься психотерапией столь же часто, как и тестированием или
консультированием. Деятельность клинических психологов становилась все
более тесно связанной уже не столько с обучением, как это наблюдалось в
предшествующие десятилетия, сколько с медициной. Во время войны для
любого человека, имевшего хоть какое-то психологическое образование,
находилось очень много работы, но теперь психологи, выполнявшие те же
обязанности, что и психотерапевты, не хотели мириться с более низким
статусом. Этот конфликт стал особенно острым в послевоенные годы и
отчасти не устранен до сих пор.
В 1930-е гг. возникла и другая группа психологов, считавших психологию
прикладной и практической дисциплиной, которые попытались открыть консультативные студенческие центры при университетах и колледжах. Это
движение возглавлял университет Миннесоты. Здесь конфликта с медиками и
психиатрами с самого начала удалось избежать, поскольку психологам
отводилась роль организаторов всего терапевтического процесса. В течение
военных и послевоенных лет консультирующие психологи значительно
расширили сферу своей деятельности, сотрудничая с психотерапевтами и
специалистами других медицинских профессий и предоставляя свои услуги
взрослым людям, среди которых было много ветеранов и участников войны.
Теперь консультирование не ограничивалось только проведением тестов в
школах и университетах и оказанием помощи в выборе профессии, но было
связано также с терапией и реабилитацией людей, страдавших от различных
физических и психических проблем; таким образом, специальности психолога
и психотерапевта все более перекрывались.
В 20-40-х гг. психологи разработали и ввели в практику много новых
методов диагностики и тестирования. На основе оригинальных тестов Бине
были разработаны многочисленные тесты, которые использовались в
различных целях и для различных групп людей. Появились новые личностные
опросники, такие как Миннесотский многопрофильный личностный
опросник (Minnesota Multiphasic Personality Inventory, MMPI), полные
версии которого были опубликованы в 40-х гг. Широкое применение получили
новые техники исследования личности, среди которых одной из наиболее
популярных стала проективная техника (projective technique). Использование
этой техники базируется на предположении о том, что в интерпретации
субъектом неоднозначных или неопределенных стимулов находит отражение
бессознательная психическая деятельность и структура личности индивида.
Эта идея особенно импонировала психологам, придерживающимся
психоаналитической ориентации, и приверженцам психодинамического
подхода*.( * Психодинамический подход берет начало от методов и
принципов психоанализа, исходящего из динамического понимания
психических явлений «как проявления борьбы душевных сил, как
выражения целенаправленных тенденций, которые работают согласно
друг с другом или друг против друга» (3. Фрейд). - Прим. Ред)
Проективный тест Роршаха, включавший анализ 10 чернильных пятен, до
сих пор является одним из наиболее популярных и широко используемых тестов, в основе которых лежит психодинамический подход. Разработанный в
процессе исследований личности, проводившихся в Гарвардском
28
университете, Тест тематической апперцепции (ТАТ, также проективный тест),
состоит из 20 картинок, изображающих различные сцены и жизненные
ситуации, по каждой из которых испытуемый должен сочинить рассказ.
Психологи разрабатывали также нейропсихологические тесты для диагностики
различных типов когнитивных изменений, связанных со структурными и
функциональными нарушениями мозга. Кроме того, в этот период был
разработан Опросник устойчивых профессиональных интересов (Strong
Vocational Interest Blank), при создании которого учитывались обширные
данные многочисленных исследований, описывавших различия между
представителями разных профессий с точки зрения их склонностей, антипатий и
предпочтений, касавшихся различных видов деятельности и условий труда.
III. Период бурного развития
В течение 50-60-х гг. клиническая психология действительно стала
самостоятельной профессией. Многие психологи, привлекавшиеся к
решению самых разнообразных профессиональных задач в военные годы, были
готовы к восприятию новых идей, созданию новых профессиональных
организаций формированию новых стандартов психологической подготовки и
практической деятельности. Профессия клинического психолога стала
достаточно заме ной и популярной, привлекая внимание многих студентов,
благодаря чему число обучающихся специальности в университетах
значительно возросло.. Кроме того, появлялись и другие смежные профессии,
связанные с психотерапией, формируя стандарты собственной деятельности.
Так, например, в Американская психологическая ассоциация опубликовала
первое «Руководство по диагностике и cтатистике психических
расстройств» (Diagnostic an Statistic Manual, DSM). Психологи, работавшие
i медицинских службах, стали использовать определения, приведенные в
«Руководстве», для описаний расстройств и симптомов пациентов.
«Руководство так же как и «Международная классификация боле ней» (МКБ)
(Itemational Classification of Diseases^ применяющаяся на территории других
стран, периодически пересматривается и обновляется**.
Эти классификаторы позволяют профессионально описывать и
диагностировать психические расстройства.
Сфера деятельности клинических психологов в 50-1 60-е гг. значительно
изменилась по сравнению с кругом обязанностей этих специалистов,
выполняемый ими в 30-е гг. Важное место в их деятельности заняла
психотерапия, к которой многие психологи стали проявлять значительно
больший интерес, чем к диагностической работе и тестированию. Фрейдизм
постфрейдизм по-прежнему являлись доминирующими теориями, однако
наряду с ними появились другие теории и подходы, к примеру такие, как
разработанная
Роджерсом
терапия,
центрированная
клиенте'**,
экзистенциальный подход и теория социального научения. Тестирование попрежнему утратило своего значения, однако теперь особый; цент делался на
личностных характеристиках, а не на оценке интеллекта. При тестировании
стали использоваться новые методики, так что выбор наиболее адекватной из
них начал требовать все более высокого профессионального мастерства. На
первый план выступала интерпретация полученных результатов, поскольку
сами по себе количественные результаты тестирования особой ценности не
имели, что прежде всего касалось проективных техник
29
В США для диагностики и описания психических расстройств
используется Руководство DSM, 4-я, обновленная редакция которого
была осуществлена в 2000 г. многих других странах для этих целей
применяется психиатрический раздел МКБ Международной Организат
Здравоохранения, которая предприняла недавно 10-ю дакцию своей
классификации (МКБ-10). — Прим. ред.
***Карл Роджерс (1902-1987), крупнейший американец! психолог,
оказавший значительное влияние на психологию, психиатрию и
образование, в 1951 г. опубликовал книгу «Терапия, центрированная на
клиенте» (Client Centered Therapy), которая содержала его первую
терапевтическую теорию и теорию личности. Он предлагал считать в
процессе лечения главной действующей силой пациента, а не
психотерапевта. Этот новый взгляд на психотерапевтические
отношения подвергся значительной критике, поскольку резко отличался
от традиционного. Терапевтический процесс, где лечением управляет
пациент, поставил под сомнение один из основных, бесспорных постулатов, согласно которому психотерапевт знает все, а пациент —
ничего. Значение такого подхода в других областях Роджерс подробно
разъясняет в книге «Становление личности» (On Becoming a Person,
1961). — Прим.
_________
Параллельно с развитием психологии делались очень важные открытия в
области медицины, оказавшие значительное влияние на лечение пациентов
психиатрических клиник. Психиатры и представители других медицинских
специальностей получали в свое распоряжение все увеличивающееся число медикаментов, которые можно было использовать при лечении психических
заболеваний. Для лечения расстройств тревожности и других психических проблем применялись разнообразные транквилизаторы и антидепрессанты.
Хлорпромазин* — один из первых препаратов, использовавшихся при
лечении шизофрении. Проводилась лоботомия** и электросудорожная
терапия***.
Постепенно первоначальный энтузиазм, вызванный применением новых
методов (от которых, как, например, от лоботомии, позднее пришлось отказаться), по мере накопления профессионального опыта сменялся более
трезвыми оценками. Психологи все чаще стали привлекаться к исследованиям
новых медикаментов и процедур.
Большое значение в 40-60-е гг. имели те изменения, которые произошли в
системе психологической подготовки, в структуре профессиональных организаций и своде этических норм психотерапевтической практики. В 1944 г.
произошла реорганизация Американской психологической ассоциации, в
рамках которой был образован отдел клинической психологии. Комитет
Ассоциации разработал план обучения клинических психологов, а в 1949 г.
собрал первую конференцию, посвященную этой теме, которая проходила в
местечке Боулдер, штат Колорадо. Принципы, выработанные в ходе этой
конференции, легли в основу формирования клинической психологии как
профессиональной дисциплины. С небольшими изменениями и поправками
они нашли свое подтверждение и развитие в ходе нескольких последующих
конференций.
30
* Хлорпромазин, или аминазин, — фенотиазиновый антидепрессант с
противорвотным,
антиадренергическим,
анти-холинергическим
действием. — Прим. ред. " Лоботомия — пересечение одного или
нескольких трактов мозга или рассечение фронтальной доли коры головного мозга. — Прим. ред.
"* Электросудорожная терапия — проведение через мозг или определенные
его участки тока высокой частоты, вызывающее судороги и шоковое
состояние. Использование этого метода лечения, зачастую не
приводившего к серьезным улучшениям и вызывавшего некоторые
негативные побочные эффекты, связанные с разрушением структур мозга,
в последнее время подвергалось резкой критике в некоторых странах, в
том числе и в России. — Прим. ред.
________*
Постановления, принятые в Боулдере, включая описания должностных
инструкций психотерапевтов и правила найма, разработанные Управлением по
делам ветеранов, определили для клинических психологов США нормы,
необходимые для получения докторской степени. Система профессионального
образования подготавливает клинических психологов к осуществлению 3
основных видов деятельности: тестирование, терапия и научные
исследования. Будущие клиницисты должны пройти фундаментальную
теоретическую подготовку, а также получить знания и навыки, необходимые
для будущей научной и практической деятельности. После изучения
университетских курсов и программ для получения диплома необходимо пройти профессиональную практику, которая предусматривает одногодичную
интернатуру в государственном медицинском учреждении. На конференции в
Боулдере была утверждена научно-профессиональная модель клинической
психологии, которую часто называют Боулдерской моделью. За годы,
прошедшие после конференции, были сформулированы этические принципы,
разработаны новые программы и методы сертификации специалистов,
занимающихся частной практикой. Эти профессиональные стандарты
поддерживаются Национальным институтом психического здоровья,
выдающим научные гранты, и «Управлением по делам ветеранов»,
предоставляющим сертифицированным специалистам соответствующие
рабочие места. Клинические психологи США и Канады ориентируются на эти
стандарты и нормы для получения сертификатов и лицензий, необходимых
для ведения частной терапевтической практики. С момента проведения
Боулдерской конференции число клинических психологов многократно
возросло.
IV. Период проявления противоречивых тенденций развития и
усиления специализации
Свидетельством достижений, вызванных значительным ростом числа
исследований, посвященных психическому здоровью, явилось президентское
Постановление «Об общественном психическом здоровье», подписанное
Джоном Ф. Кеннеди в 1963 г. незадолго до его убийства. Это
постановление, в котором психическое здоровье граждан было впервые
признано вопросом общенационального значения, открывало перед
клиническими психологами и специалистами смежных профессий большие
возможности. Казалось, что для психологии началась новая эра. 1960-е гг.
явились периодом широкомасштабных социальных экспериментов. Особый
31
оптимизм вызывали перспективы использования психотерапевтического
вмешательства. Некоторые специалисты стали уделять внимание не столько
индивидуальной терапии, сколько более широким сферам общественного
здравоохранения и профилактики психических заболеваний. В результате в
конце 60-х гг. возникла новая дисциплина, названная психологией сообществ
(community psychology). Представители этого подхода утверждали, что
многие клиницисты не придают должного значения мощным социальным
факторам, обусловливающим возникновение поведенческих расстройств, в
частности таким как бедность. Однако многим мечтам того периода о всеобщей доступности услуг по поддержанию психического здоровья не суждено
было сбыться.
Эти неудачи были обусловлены неблагоприятными историческими событиями
и экономическими трудностями. Война во Вьетнаме, вызывавшая нарастающие
волны протеста в середине 60-х — начале 70-х гг., расколола американское
общество и внесла противоречия в общественную и политическую жизнь
США. Убийство в 1963 г. президента Джона Кеннеди, а в 1968 г. — его
младшего брата, кандидата в президенты, Роберта Кеннеди, к которым
многие американцы относились с большой симпатией, негативно отразились на
обстановке в стране. Так, старые центральные кварталы крупных городов, где
проживало беднейшее население, продолжали приходить в запустение, в то
время как богатые люди переезжали в пригороды. Значительно повысился
уровень преступности и правонарушений, большую тревогу вызывала
статистика злоупотребления наркотиками, особенно среди молодых людей.
Экономический застой и инфляция, начавшиеся в начале 70-х гг., отразились
как на частном, так и на общественном секторе и привели к снижению уровня
государственного
финансирования,
необходимого
для
подготовки
специалистов, проведения научных исследований и финансового обеспечения
социальных служб, связанных со сферой психического здоровья. Однако
наблюдались и позитивные тенденции, связанные с крупными научными
открытиями и возросшим числом исследований, посвященных этническим,
гендерным и социальным различиям.
И все же темпы развития клинической психологии и дисциплин, связанных
с психическим здоровьем, в этот период замедлились. Многочисленные
исследования, проведенные под влиянием Г. Айзен-ка (Н. J. Eysenck) после
публикации его знаменитого отчета в 1952 г.*, поставили под сомнение
эффективность применявшихся в те годы методов психотерапии.
*---------------------------------------------------------------------------------------Ганс Юрген Айзенк (1916-1997), крупнейший клинический психолог,
работавший в США и Англии, создатель четырехуровневой модели
человеческой личности, один из первых в психологии применивший
математический аппарат факторного анализа. В 1952 г. Айзепк
обескуражил многих психологов, психиатров и специалистов других
профессий, когда в своей книге «Структура человеческой личности»
(Eysenck H. J., The Structure of Human Personality., London, 1952) заявил о
том, что нет никаких доказательств более высокой эффективности
психотерапии но сравнению со спонтанной ремиссией. Иными словами,
те люди, которые не получают никакого лечения, выздоравливают не
менее часто, чем тс, которые подвергаются дорогостоящей, болезненной
и длительной психотерапии с участием квалифицированных
психологов и психоаналитиков.*
_________---------------------------------------------------------------------------32
Последующие работы, вдохновленные книгой Мила, вышедшей в 1954 г.
(МееЫ, 1954), показали, что заумные интерпретации клиницистов зачастую
менее пригодны для целей прогнозирования, чем простые статистические
формулы, базирующиеся на данных тестовых измерений и анамнеза.
Результаты других исследований свидетельствовали о том, что значительный
процент населения, и прежде всего беднейшая его часть, не получает
необходимого медицинского обслуживания. Несмотря на то что численность
пациентов психиатрических клиник с се редины 50-х гг. значительно
снизилась, общее число психических больных, содержащихся в таких
учреждениях, как тюрьмы и некоммерческие больницы неуклонно росло.
Врачи назначали психически больным пациентам, как стационарным, так и
нестационарным, новые медикаменты, нередко имеющие негативные
побочные эффекты. Психологические и психиатрические службы
финансировались недостаточна и не могли оправдать возлагавшихся на них
ожиданий. Большинство специалистов не занимались обслуживанием людей,
страдавших тяжелыми психическими расстройствами, предпочитая работать с
клиентами, находящимися в более благоприятной функциональной форме.
Поскольку в середине 70-х — начале 80-х сократилось государственное
финансирование штатный персонал колледжей перестал расширяться
клиническим психологам было трудно найти рабочие места в учебном и
общественном секторе. Имения поэтому многие специалисты занялись
частной психотерапевтической практикой.
После длительной борьбы клинические психологи добились от
медицинских страховых компании признания за ними права вести
независимую терапевтическую практику. Теперь клинические психологи
могли работать в общественных организациях, больницах и клиниках,
оказывая пациентам необходимую помощь; при этом 1/3 платы за услуги
специалистов вносили страховые компании. В 1973 г. в Вей ле, штат
Колорадо, прошла конференция Американской
психологической
ассоциации, посвященная профессиональной подготовке психологов. На
этой конференции была принята альтернативная про грамма обучения, что
привело к появлению значительного числа новых специалистов в области
клинической психологии. Многие из этих специалисте получили
образование не в университетах, а в вновь открываемых независимых
школах профессиональной психологической подготовки. Эти организации
вели свою деятельность, ориентируясь на столько на Боулдерскую научнопрофессиональную модель, сколько на новую Вейльскую модель
профессионалов-практиков (которую также иногда называют моделью
практиков-ученых). Некоторые из эти учебных заведений присваивали
выпускникам степень доктора психологии, в отличие от традиционно
признанной степени доктора философии. Профессиональные школы,
добившись поддержки Американской психологической ассоциации,
предоставлял: психологам более широкие возможности для получения
докторской степени. Однако большинство. выпускников этих школ все же
предпочитали заниматься частной практикой. В 70-80-е гг. быстро
развивались и формировались такие новые дисциплины как
нейропсихология, медицинская психология, спортивная психология,
семейная психология и судебная психология. Клиническая психология стала
шее и более специализироваться, аналогично как это произошло ранее с
33
медициной. Вскоре Американская Коллегия Профессиональных Психологов
была реорганизована с учетом появления новых специальностей.
.980-е гг. политический климат в США не располагал к укреплению
государственной поддержки :общественного сектора в сфере психического
здоровья следствие чего психиатры, психологи и специалисты смежных
дисциплин предпочитали заниматься более прибыльной частной
практикой, ко руководящие должности в общественных больницах и
государственных клиниках, которые : занимали психиатры, теперь
предлагались так же клиническим психологам и работникам социальных
служб.. Возросла зависимость клинических психологов и представителей
смежных дисциплин от страховых выплат, что привело к усилению контроля
за сертификацией и лицензированием, а также способствовало формированию
так называемой «лечебной индустрии».
V. Современный период и перспективы будущего развития
В настоящее время клиническая психология прочно ша с системой
здравоохранения и медицины и отвечает современным требованиям науки и
лечебной практики. В США жалованье и карьера университетских
психологов стали в большей степени, чем в прошлом, зависеть от
государственного финансирования. Стремительный рост цен на
медицинское обслуживание поставил перед специалистами, работающими
как в частном, так и в общественном секторе, 3 основные проблемы:
конкурентная борьба за источники финансирования, необходимость избезадолженности со стороны клиентов и достижение высокой эффективности
психотерапии, в особенности по сравнению с медикаментозными методами
лечения. В наши дни мало кто из начинающих клиницистов может
рассчитывать на спокойное течение своей карьеры в условиях стабильной
и независимой психотерапевтической практики. Тем не менее
клиническим психологам удалось найти способы
преодоления
многочисленных
трудностей,
обусловленных
повышенными
требованиями, которые предъявляет к ним современное общество. Хотя
:перед ними постоянно возникали проблемы (иногда приводящие к
судебным разбирательствам), связанные с оплатой услуг, валидностью
методов клинического обследования и с эффективностью про-1мой
психотерапии, к этому времени уже был накоплен достаточный объем
исследований, демонстрирующих тот факт, что тщательно спланированное
терапевтическое вмешательство, позволяющее жать госпитализации, может
значительно сэкономить расходы на лечение. Это привело страховые
компании к выводу о том, что им выгодно оказывать
поддержку психологическому сервису (Cummings, 1976; Cummings,
Budman & Thomas, 1998). Между тем страховые компании стали прибегать к
услугам
«менеджеров-инспекторов»,
управляющих
терапевтическим
процессом, что позволило снизить, а в некоторых случаях и вовсе исключить
потери компаний, связанные с выплатой медицинской страховки. Управление
лечением со стороны страховых компаний все чаще становилось серьезной
проблемой для многих клиницистов, поскольку страховые компании,
осуществлявшие жесткий контроль, были заинтересованы в том, чтобы
максимально ограничить объем проводимых обследований и лечения клиентов.
В этих условиях, стремясь к независимости, психологи различных
специальностей начали объединяться в самостоятельные группы, предлагая
крупным корпорациям свои услуги по тестированию и обследованию их
34
сотрудников, что позволило стабилизировать положение психологов, в то же
время сократив расходы, которые несли страховые компании. В 1990-е гг.
психологи и специалисты смежных дисциплин заговорили о необходимости
реформы системы здравоохранения в США, предполагающей введение
государственного медицинского страхования. Подобная государственная
поддержка уже в течение длительного времени осуществляется в Канаде,
Австралии и ряде европейских стран. Однако такая система здравоохранения
и медицинского страхования подвергается критике со стороны клинических
психологов; в частности, можно указать на критическую работу Пилгрима и
Тречера (Pilgrim & Treacher, 1992), основанную на опыте клинических
психологов — сотрудников Британской Национальной службы
здравоохранения.
В конце XX в. теория и методы исследований, используемые клинической
психологией, продолжали развиваться. Особенно важным шагом явилась разработка современной техники нейровизуализации — получения снимков
мозга, позволившей глубже понять особенности его функционирования.
Некоторые методы сканирования мозга явились развитием техники
электроэнцефалографии, отображающей электрическую активность мозга, а
также развитием использования ультразвуковых методов или методов
визуализации нейрохимических процессов (см. Posner & Raichle, Images of
Mind., 1994). Кроме того, получили распространение исследования и внедрение в медицинскую практику новых разрешенных психотропных препаратов
— медикаментов, изготовленных на основе лекарственных трав и различных
пищевых добавок. Однако наряду с этим осуществляется и незаконная продажа
запрещенных препаратов, что является серьезной проблемой для психологов и
представителей других профессий, связанных с системой здравоохранения.
Говоря о новейших исследованиях, следует обратить особое внимание на
работы по картографированию генетических характеристик (Проект
исследования генома человека, Human Genom project) — генетические
исследования, обещающие в недалеком будущем совершить революцию в
психологии.
Разочарованные
перспективами
Американской
психологической
ассоциации, поставленной в условия жесткого контроля за ее
профессиональной деятельностью, многие представители академической науки
и других психологических специальностей объединили свои усилия и в 1988
г. организовали Американское психологическое общество (АПО). Отчасти в
качестве реакции на этот шаг Американская психологическая ассоциация
изменила свою структуру, основав 4 директората: научный, образовательный, практический и директорат общественных интересов. Так, в
ведение научного директората входила организация научной работы и теоретических исследований. Практический директорат занимался вопросами
развития и расширения практической работы в области клинической
психологии, а также защиты этой деятельности от негативных экономических и
политических влияний. Между тем число практикующих психологов, особенно
в сфере клинической психологии, продолжало расти. Этот процесс,
начавшийся после Второй мировой войны, особенно усилился в 80-90-е гг.,
когда в рамках психологии стали образовываться новые дисциплины и
специальности. Американская психологическая ассоциация насчитывала
теперь более 50 отделов, в число которых, помимо отдела и подотделов клинической психологии, входили отделы консультационной, школьной, военной,
реабилитационной, семейной и гуманистической психологии, а также отделы
35
психотерапии, психологического гипноза, психоанализа, общественных
исследований, женской психологии, психологии здоровья, психологии
изучения умственной отсталости и др. Благодаря столь разнообразному спектру
направлений сфера клинической психологии как самостоятельной дисциплины
значительно расширилась.
В модуле 1.2 перечислены 25 наиболее значительных событий в истории
клинической психологии. Читатели, интересующиеся историей развития этой
дисциплины более подробно, могут обратиться к книге Рейсмана «История
клинической психологии» (Reisraan, History of Clinical Psychology, 1991)
или к книге Левиных «Социальная история служб психологической помощи»
(Levine & Levine, Social History of Helping Services, 1970). В более раннем
издании по истории клинической психологии (Sundberg, Tyler & Taplin,
1973) содержится множество фактического материала, описывается
исторический контекст и ключевые события, связанные с разработкой теории
клинической психологии, а также исследованиями, тестированием,
психотерапией и развитием организационных структур, связанных с этой
специальностью.
Подводя итог, можно сказать, что основная тенденция современного развития
клинической психологии состоит в неуклонном развитии сферы ее компетенции, охватывая все более широкий круг клиентов, испытывающих самые
разнообразные проблемы, в появлении все новых специальностей и расширении
сферы деятельности клинических психологов. Пациентами клиник в 20-30-е
гг. были преимущественно дети, страдающие нарушениями развития,
адаптации и поведения. Первый учебник по клинической психологии,
вышедший в 1936 г. (Lout 1936), имел следующий подзаголовок:
«Руководство по разрешению проблем детского поведен] (A Handbook of
Children's Behavior). Эта специализация существует в рамках клинической
психологии до сих пор, однако в процессе исследований и лечения расстройств
у детей было накоплено значительное количество знаний, расширивших сферу
деятельности клиницистов и позволивших проводить терапию и со
взрослыми людьми, которые та проявляют симптомы нарушения адаптации
и делинквентного поведения. Поначалу основные задачи, которые ставились
перед клиническими психологами, входившими в состав терапевтических
групп, были связаны с тестированием и обучен Эти задачи по-прежнему стоят
перед клиницист однако теперь к ним добавились психотерапия
общественное консультирование, профилактика, [ та с семьями, а также
инспектирование и руководство работой служб по поддержанию
психического здоровья населения. Исследовательская работа же традиционно
является важнейшим аспектом деятельности клинических психологов,
однако : научная проблематика проводимых ими исследований стала более
разнообразной, и сегодня на первый план в этой сфере выходит
объективная оцет эффективности терапевтических программ,
функционирования организаций и методов лечения, числе и объективная
оценка отдельно взятых с ев индивидуальной терапии. Клинические психологи
участвуют в реабилитационных программа: работают в школах, на
предприятиях, в религиозных организациях и тюрьмах столь же плодотворно
и в психиатрических больницах и клиниках. но юристам и врачам, многие
клинические психологи ведут частную практику, создавая новые
профессиональные группы и организации. Сегодня профессиональный
психолог должен сосредоточит усилия в трех основных направлениях:
приобретение новых знаний, достижение признания и статуса, позволяющих
36
вести профессиональную деятельность, обеспечение необходимой официально
финансовой поддержки.
Глядя в будущее, мы можем указать и на тенденции, способствующие
развитию клинической психологии. Так, например, специалисты всё чаще
используют компьютерные методы проведения тестирования и обработки
полученных результатов. Расширяется практика психологического
тестирования в сети Интернет. Использование визуализации мозга,
генетические и биохимические исследования позволяют получать новую
информацию, необходимую для проведения клинических следований и
осуществления различных форм вмешательства. Стремительные изменения,
происходят на наших глазах, а также не вполне определенные перспективы
получения клиническими психологами государственной экономической
поддержки в будущем не позволяют нам точно прогнозировать основные
направления, которые принять их деятельность в ближайшие годы
Совершенно очевидно, однако, что сформировавшаяся в ХХ в. Научная и
практическая клиническая психология играет заметную роль в системе
здравоохранения и помогает решению самых различных проблем во многих
странах мира.
Студенты, избравшие специальность клинического психолога, могут гордиться
своей будущей профессией, хотя они должны быть готовы к тому, что
столкнутся с некоторой неопределенностью. Фарес и Трал описывают эту ситуацию следующим образом (Phares & Trull, 1997, p. 32):
Клинических психологов могут обвинять в шарлатанстве либо, напротив,
преклоняться перед ними как перед спасителями. Порой их упрекают в
недостатке знаний о человеческом поведении, отмечая в то же время
заметные улучшения в состоянии их пациентов... Представители
академической науки утверждают, что клинические психологи слишком
много внимания уделяют прикладным аспектам, а коллеги по смежным
специальностям критикуют их за чрезмерную абстрактность и научность.
Все это требует от клиницистов учиться терпению, которое позволит им
противостоять двусмысленности предъявляемых к ним обвинений —
весьма полезному для данной профессии качеству. Несмотря на эти
трудности, для тех студентов, которые хотят внести свой вклад в поиск
более эффективных методов улучшения человеческой жизни, клиническая
психология станет благодатной почвой для приложения своих усилий.
СМЕЖНЫЕ СПЕЦИАЛЬНОСТИ
Деятельность большинства психологов осуществляется в рамках крупных
общественных учреждений, связанных с образованием, медициной, управлением и бизнесом. Появление клинической психологии было вызвано
образовательными и медицинскими потребностями детей и взрослых. Очень
близкими к клинической психологии дисциплинами, имеющими
непосредственное отношение к образованию, являются школьная и
консультационная психология. К 1998 г. Американская психологическая
ассоциация проинспектировала и одобрила 200 программ, предназначенных
для профессиональной подготовки клинических психологов, 70 программ
для психологов-консультантов и 50 — для школьных психологов, которые
могли бы осуществляться как в университетах, так и в других учебных
заведениях (АРА, 1998). В профессиональной подготовке и обучении клинических, консультирующих и школьных психологов много общего, и часто после
37
прохождения учебных курсов, практики и лицензирования психологи-консультанты занимают те же должности и выполняют те же функции в
общественном и частном секторе, что и клинические психологи. Общая сфера
деятельности клинических и консультирующих психологов связана с
управлением, производством и бизнесом. Специалисты в области
производственной и организационной психологии занимают видное место в
структуре Американской Психологической Ассоциации и ведут активную
профессиональную деятельность. Переходя к обсуждению общей сферы деятельности клинических психологов с представителями других специальностей,
связанных с поддержанием психического здоровья населения, следует сказать,
что область пересечения клинической психологии с этими дисциплинами в
равной степени распространяется также на консультационную и школьную
психологию.
Четыре основные специальности связанные с охраной
психического здоровья
Четырьмя основными специальностями, связанным! с охраной психического
здоровья, являются «психиатрическая социальная работа», «клиническая
психология», «психиатрия» и «сестринское дело в псих атрии». На рис. 1.2
перечислены общие черты и специфические отличия этих специальностей,
которые традиционно являются самостоятельными и независимыми. Теми или
иными из них руководили таки известные личности, как Флоренс
Найтингейл Джейн Аддамс, Зигмунд Фрейд, Б. Ф. Скиннер, которые внесли в
их развитие значительный вклад Каждая из специальностей имеет свои
собственные журналы и организации, через которые осуществляется
руководство и организационное обеспечение профессиональной деятельности,
а также информационная поддержка, поскольку специалист в одно области
может быть не очень хорошо осведомлен смежных дисциплинах. Каждая из 4
специальностей имеет собственные стандарты лицензирования, сертификации
и регистрации в США и Канаде. Социальные работники и средний
медицинский персона) крайне редко имеют ученую степень доктора, реже
занимаются частной практикой, состоят преимущественно из женщин и
являются менее оплачиваемы ми по сравнению с психологами и психиатрам!
Психиатры обязаны иметь ученую степень доктора для них характерны
наиболее высокие заработки наиболее длительный период обучения. Помимо
преддипломного изучения биологии и химии, психиатры, как правило,
проходят 4-летний курс медицинского обучения, за которым следует 3- или
4-летняя интернатура и ординатура по психиатрии Психиатры получают
право выписывать рецепты использовать такие методы лечения, как
электросудорожная терапия. Однако в последние годы некоторые
лицензированные работники из числа среднего медицинского персонала и
ассистенты врачей Tai же получают право на выписку рецептов; кроме топ
наметились тенденции к предоставлению аналогичных прав и клиническим
психологам (Dunivin Orabona, 1999). Давние традиции связывают cpeдний
медицинский персонал и психиатров с работой больниц и клиник, а
социальные работники традиционно взаимодействуют с общественными
служб; ми. Психологи же по традиции поддерживают
контакты с
колледжами и университетами. Благодаря этой традиции, предполагающей
общение с университетскими учеными, психологи приобретают знания,
касающиеся общих закономерностей нормального развития, мышления,
эмоциональной сферы поведения. Обычно психологи проходят более
основательную подготовку в области проведения научных исследований по
38
сравнению с представителями трех других специальностей, хотя в тоже время
они, как правило, имеют меньший опыт прохождения учебной практики; в этой
ситуации очень полезными могут оказаться практические модели обучения.
Экономические и политические факторы, о которых мы говорили выше,
оказывают большое влияние на все четыре смежные специальности, наиболее
близки из которых- психиатрия и клиническая психология. Психиатры, имея
статус врачей, обладающих правом выписки рецептов, традиционно участвуют в
работе психотерапевтических групп, преимущественно выступая в качестве их
руководителей, принимая окончательные решения и назначая необходимые
методы терапии. Тем не менее после второй мировой войны руководителями
терапевтических групп все чаще становятся психологи,
поскольку
экономические факторы заставляют психиатров заниматься частной практикой.
Многие , а возможно даже и большинство пациентов психиатрических клиник,
страдают не столько от тяжелых психических расстройств, сколько от проблем,
связанных с научением или поведением и возникающих в процессе
индивидуального развития под воздействием неблагоприятных социальных
факторов. Приблизительно 2/3 всех жалоб на физическое самочувствие, с
которым пациенты обращаются к врачам, связаны частично или исключительно
с состоянием психики. Психиатрические социальные работники, получая
лицензии, приобретают такой же независимый статус, как и психологи, и
некоторые социальные работники оказывают помощь клиентам на условиях
оплаты 1/3 стоимости их услуг за счет медицинской страховки. Это позволило
квалифицированным психиатрам-социальным работникам, имеющим ученую
степень магистра, открывать частные клиники, предлагая услуги в области
консультирования и психотерапии.
39
40
41
В то же время многие общественные организации, такие как
государственные психиатрические больницы и службы детского социального
обеспечения, расширяют штат социальных работников, имеющих степень
магистра или в некоторых случаях — бакалавра, являющихся представителями
других
дисциплин.
Отдельным
представителям
среднего
психиатрического медицинского персонала, получившим степень магистра,
предоставляется возможность вести частную практику.
Развитие клинической психологии отчасти определяется сегодня
динамичным
характером
ее
взаимодействия
с
системой
здравоохранения и психиатрией. Продолжающийся кризис системы
здравоохранения в США заставляет руководителей лечебных учреждений и
психологических служб частного и общественного сектора искать способы
снижения уровня цен на предлагаемые ими услуги и предоставления
эффективного и недорогого обслуживания, которое могло бы позволить себе
как можно большее число клиентов. Помимо этого перед специалистами
встает вопрос о том, на ком лежит ответственность за результаты
оказываемой помощи. Ответы на эти вопросы определяют источники финансирования, которые, в свою очередь, формируют будущее данной
профессии.
Несмотря на многочисленные различия, связанные с характером
профессиональной подготовки, повышения квалификации и историческими
традициями, все четыре специальности имеют между собой много общего.
Большинство представителей всех четырех дисциплин владеют навыками
психотерапии, хорошо знакомы с теориями научения и обладают базовыми
знаниями в области психологии и биологии. Они имеют достаточную
подготовку для осуществления профессионального вмешательства,
проведения интервью в рамках клинического обследования, а также
диагностики психических нарушений и расстройств. Положение
представителей всех четырех специальностей во многом определяется
отношением общества к проблемам психического здоровья и схемами
финансирования системы здравоохранения.
Парапрофессионалы
В середине 60-х гг. сфера профессиональной деятельности клинических
психологов и психиатров пополнилась широкими слоями специалистов по
поддержанию психического здоровья населения, получивших общее название
парапрофессионалов. Эти люди не имеют специального психологического
образования, а в некоторых случаях даже дипломов о высшем образовании,
однако у таких людей есть практический жизненный опыт, соответствующий
требованиям тех или иных программ помощи населению, участие в которых
предполагает подготовку по конкретным видам оказания помощи. Основное
внимание таких программ сосредоточено на работе с людьми,
испытывающими специфические проблемы; к ним относятся индивиды,
злоупотребляющие наркотиками, бывшие заключенные, представители
социальных меньшинств, клиенты с суицидными наклонностями, а также
инвалиды. Для выполнения этих задач парапрофессионалы нуждаются в специальных психологических знаниях, овладение которыми включается в состав
программ профессиональной ориентации и подготовки этих специалистов.
Однако после того как проводимые в США общественные программы 60-х гг.
уступили место программам приватизации в 80-е гг., число инновационных
42
программ, призванных обучать и вовлекать в психотерапевтическую
деятельность парапрофессионалов, заметно сократилось. Появилось много
исследований,
посвященных
сравнению
эффективности
работы
парапрофессионалов и квалифицированных специалистов. Кристенсен и
Джекобсон (Christensen & Jacobson, 1994, p. 8), проведя общий анализ этих
работ, приходят к следующему выводу: «Результаты исследований
свидетельствуют о том, что работа парапрофессиональных клиницистов дает
более положительные результаты по сравнению с результатами, полученными
в контрольных группах, а эффективность их работы вполне сопоставима с
эффективностью профессиональной психотерапии». Авторы утверждают, что
необходимо провести исследования с целью выяснить, при каких условиях
работа парапрофессионалов наиболее эффективна и какой уровень подготовки
необходим для выполнения тех или иных клинических задач.
Специалисты, имеющие степень магистра в сфере охраны
психического здоровья
Скажем несколько слов о том, какие услуги может оказывать специалист,
имеющий ученую степень магистра. Значительное число магистров, имеющих
дипломы специалиста социальных служб, консультанта или психолога,
работают в больницах и клиниках частного (частные корпорации), некоммерческого (лечебные центры, не предусматривающие получение прибыли от их
деятельности) и общественного (государственные больницы и городские
психиатрические центры) секторов. Многие из них работают в школах,
религиозных организациях, тюрьмах и других общественных учреждениях.
Существуют определенные разногласия, касающиеся того, какие программы
подготовки магистров наиболее предпочтительны, и поскольку программы,
ориентированные на получение степени магистра, имеющие одинаковые
названия, не обязательно содержат одинаковые курсы, абитуриент должен
выбрать для себя программу, наиболее соответствующую той специализации,
которую он хотел бы выбрать, или рабочему месту, которое он хотел бы
впоследствии занять. Независимая практика в сфере социальных услуг или
консультирования связана прежде всего с индивидуальной и семейной
терапией, и часто требуется направление от врача, с тем чтобы оплата услуг
могла быть произведена за счет медицинской страховки. Требования,
предъявляемые к лицензированным специалистам, значительно различаются в
разных штатах США и провинциях Канады. Иными словами, существует
много возможностей для эффективной работы специалистов, имеющих степень
магистра. Кроме того, наличие степени доктора философии или психологии
вовсе не гарантирует более высокого уровня обслуживания (Christensen &
Jacobson, 1994).
Как мы уже говорили, для того чтобы работать клиническим психологом в
США (в отличие от большинства других стран), необходимо иметь ученую
степень доктора. Это четко определено программой Американской
психологической ассоциации • разделе, посвященном клинической
психологии: Платная докторантура по программе клинической психологии
представляет собой базовый начальный уровень, необходимый для
предоставления услуг в области клинической психологии. Для обучения по
специальности «клиническая психология» требуется значительный объем
курсовой работы по темам «психология личности» и «патопсихология»,
43
обеспечивающий глубокое понимание особенностей нормальной и аномальной
адаптации, а также нарушений адаптации, имеющих место на протяжение всех
этапов жизненного цикла. Американская психологическая ассоциация
устанавливает стандарты для обучающих программ по клинической психологии и признает факт соответствия других программ данным стандартам
посредством их аккредитации. Во всех штатах для ведения психологической
практики требуется получение лицензии (Американская психологическая
ассоциация, раздел 12, 1992).
В некоторых штатах психологи, имеющие ученую степень магистра, получают
возможность работать в качестве «ассистента» или «помощника психолога»
либо занимать другие должности, признаваемые и лицензируемые данным
штатом. Однако профессиональная деятельность в этом случае может осуществляться только под наблюдением лицензированного психолога и в рамках
клинической практики, проводимой данным психологом. В отличие от США,
другие страны, например Австралия, Гонконг, Китай, выдают сертификаты и
разрешают работать в качестве клинического психолога лицам, имеющим ученую степень магистра и в некоторых случаях даже бакалавра.
Что касается работы специалистов, имеющих степень магистра по другим
трем из перечисленных профессий, то в области психиатрии такая работа
невозможна, поскольку для ведения психиатрической практики необходима
ученая степень доктора медицины. Наличие ученой степени магистра у
представителя среднего медицинского персонала (она присваивается только
после получения степени бакалавра) свидетельствует о его высокой квалификации и позволяет ему занимать соответствующие его статусу
должности в психиатрических больницах и клиниках. Как правило,
карьерное продвижение таких специалистов возможно только в пределах
должностей среднего медицинского персонала. Кроме того, в некоторых
случаях квалифицированным и опытным работникам разрешается ведение
психиатрической практики под руководством наблюдающего психиатра.
Специалисты по социальной психиатрической работе, имеющие ученую
степень магистра, могут занимать различные должности, связанные с
психическим здоровьем и медициной, и проводить профессиональную или
физическую терапию. Такие специалисты могут работать консультантами в
школах, различных социальных службах, религиозных организациях и
других общественных учреждениях. Спектр требований и профессиональных
обязанностей, соответствующих всем четырем специальностям, постепенно
меняется в зависимости от потребности общества в службах, оказывающих
психиатрическую и психотерапевтическую помощь, а также в зависимости от
того, какие формы этой помощи признаются легальными законодательными
органами.
Резюме
Что представляет собой клиническая психология? Эта гуманитарная
профессия возникла и быстро сформировалась в XX в. в Америке и Европе,
распространившись затем по всему миру. Дисциплина клинической
психологии включает психологические знания, навыки и методы, которые
используются практикующими специалистами, помогающими людям
разрешать возникающие у них поведенческие и психические проблемы и вести
нормальный продуктивный образ жизни. Сфера компетенции клинической
психологии постоянно расширяется; в нее включаются новые специальности,
44
категории клиентов и методы работы. В начальный период своей истории, в 2030-е гг., основные тенденции развития этой дисциплины были связаны с
появлением новых теорий, методов исследования, техник и программ. В то
время особое влияние на клиническую психологию оказали идеи Фрейда,
Адлера, Юнга, Уотсона и других ученых и практикующих психотерапевтов.
Были разработаны техники психологического тестирования, появились
профессиональные организации и специальные журналы.
В период с 1945 по 1960 г. происходит интенсивное развитие этой
дисциплины, ряды клинических психологов быстро растут, а сфера их
деятельности значительно расширяется. Психологи успешно занимаются
психотерапией, а также консультированием. Стандартным профессиональным
требованием к представителям этой дисциплины в США становится получение
докторской степени, а спектр должностей, которые имеют право занимать
соответствующие требованиям специалисты, постоянно растет. В этот период
преобладают оптимистические ожидания, касающиеся перспектив развития
клинической психологии. Начиная с 1970-х гг. увеличивается число
специалистов, получивших подготовку в независимых (не связанных с
университетами)
профессиональных
школах,
программы
которых
ориентированы на практическую деятельность. Этот рост, вероятно, был
вызван тем, что страховые компании признали за клиническими психологами
право на предоставление самостоятельных психотерапевтических услуг.
Последние десятилетия XX в. были отмечены сокращением
государственного финансирования общественных социальных служб и
усугублением проблем, связанных с оплатой услуг в сфере здравоохранения в
целом. Расширению масштабов частной практики препятствовали меры по
сокращению роста цен на услуги, такие как уменьшение размеров страховых
выплат и введение контроля со стороны страховых агентств. Однако
клиническая психология по-прежнему сохраняет прочные позиции в ряду
эффективных систем здравоохранения и социальных гуманитарных служб. И
хотя для самостоятельной терапевтической практики в США необходимо иметь
ученую степень доктора, клиническим психологам и специалистам смежных
дисциплин, имеющим диплом магистра, предоставляются широкие
возможности ведения профессиональной деятельности.
Рекомендуемая литература и
источники
Для получения информации по интересующей вас теме или по какому-либо
частному вопросу, касающемуся клинической психологии, могут оказаться
очень полезными 2 энциклопедических издания: Психологическая энциклопедия Каздина в 8 томах (Kazdin, Encyclopedia of Psychology, 2000) и
Психологическая энциклопедия Корзини в 4 томах (Corsini, Encyclopedia
of Psychology, 1994). В Психологическом словаре Корзини (The Dictionary
of Psychology, Corsini, 1999) широко представлена специальная
терминология. История служб по оказанию помощи в различных
терапевтических ситуациях представлена в книге Левиных (Levin & Levin,
1970). История клинической психологии изложена в работе Рейсмана
(Reisman, History of Clinical Psychology, 1991). В работе Уолкера история
клинической психологии представлена в автобиографиях ее представителей
(Walker, History of Clinical Psychology in Autobiography, 1991). Ноттерман
предлагает обзор эволюционных изменений, затрагивающих один из основных
45
журналов, издаваемых Американской Психологической Ассоциацией,
«Американский Психолог» (The Evolution of Psychology: Fifty Years of the
American Psychologist, 1997).
Особенно полезными могут оказаться «Ежегодные психологические обзоры»,
отдельные главы которых посвящены консультированию, психотерапии и
другим темам, рассматриваемым в данной книге (Annual Review of
Psychology). Существует много журналов по клинической психологии; мы не
приводим их полный список, поскольку он является слишком обширным.
Укажем лишь на наиболее авторитетные журналы по клинической
психологии, к числу которых можно отнести: «Журнал консультационной и
клинической психологии» (Journal of Consulting and Clinical Psychology),
«Профессиональная психология» (Professional Psychology), «Исследования
и практика» (Research and Practice), «Американский психолог» (The
American Psychologist) и «Психологический бюллетень» (The Psychological
Bulletin). Помимо этого особый интерес представляют «Журнал
консультирующей психологии» (Journal of Consulting Psychology), «Журнал
абнормальной психологии» (Journal of Abnormal Psychology), «Журнал
клинической психологии» (Journal of Clinical Psychology) и «Прикладная и
профилактическая психология» (Applied and Preventive Psychology). Можно
указать также на журналы, издающиеся за пределами США, наиболее
известным из которых является «Британский журнал клинической
психологии» (The British Journal of Clinical Phsychology). Некоторые
читатели, возможно, имеют доступ к (порталу) PsycINFO — компьютерному источнику, на котором помещаются регулярно обновляемые
обзоры книг и журнальных статей. Существует также много возможностей
изучения психологии с помощью сети Интернет. В частности, вы можете
получать полезную информацию на web-сайтах двух крупнейших
психологических организаций США: Американской Психологической
Ассоциации (www.apa.org) и Американского Психологического Общества
(www/psychologicalscience.org).
ГЛАВА 2
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ЗНАНИЯ О ЧЕЛОВЕЧЕСКОЙ ПРИРОДЕ
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХОЛОГИИ
СОДЕРЖАНИЕ ГЛАВЫ
Четыре фундаментальных теоретических подхода
Системы — биологическая, психологическая, социо-политическая
Стресс и копинг (преодоление стресса)
Хронология и индивидуальное развитие на протяжении всего
жизненного цикла
Человеческое Я, возможности и выбор
Пять основных ориентации, используемых в клинической практике
Ориентация на естественную помощь [традиционную медицину
Лечебная ориентация
Научающая ориентация [обучающая, ориентация на научение)
Ориентация на личностный рост Экологическая ориентация
46
Три основные психологические традиции и их ведущие
представители
Психодинамическая традиция — Фрейд Поведенческая и
когнитивная традиции — Скиннер и Эллис
Гуманистическая традиция — Роджерс
47
Какие идеи являются наиболее полезными в клинической практике? Мы
используем идеи в качестве теоретических инструментов, помогающих нам понять поведение отдельных индивидов и социальных групп или позволяющих
нам разобраться в конкретных ситуациях. Все идеи, используемые в психологии, будь то простые модели, замысловатые теории или интуитивные догадки,
являются рабочими гипотезами, нуждающимися в проверке на соответствие
фактическому поведению людей и реальным жизненным обстоятельствам. В
этой главе мы попытаемся изложить концепции, наиболее часто используемые
в клинической практике. Но для начала давайте рассмотрим конкретный
случай, с которым может столкнуться любой практикующий психолог. 25летняя Джолин Абраме обратилась в центр психологической помощи по
рекомендации своей подруги. На протяжении последних нескольких месяцев
Джолин старалась не покидать пределов своей квартиры; она чувствовала себя
чрезвычайно нервозно, когда ей приходилось выходить из дома в магазин или
на почту. Джолин рассказала подруге о своих ощущениях и спросила, не
кажется ли ей, что «на. Джолин, сходит с ума. «Не переживай, это всего лишь
фантазии, которые скоро пройдут», — попыталась успокоить ее подруга.
Джолин понимала, что подруга искренне хочет ей помочь, но в то же время она
осознавала, что подобные утешительные речи не приносят ей облегчения и ее
беспокойство никуда не исчезает. Ее опасения усиливались: «Я должна как
можно быстрее справиться с этим состоянием, — убеждала себя Джолин,
после того как истек срок ее больничного отпуска. — Неужели я на самом
деле схожу с ума? Что же мне делать?» — с волнением размышляла
Джолин. Однако вскоре ей довелось испытать приступ настоящего ужаса во
время посещения продуктового магазина. Внезапно девушка почувствовала,
что с ней должно произойти нечто страшное. Ощущение было настолько
реальным, что она просто не знала, звать ли ей на помощь, бежать, спрятаться
куда-нибудь или искать другой выход из положения. Когда ощущение ужаса
немного утихло, Джолин нашла телефон автомат и позвонила в центр
психологической помощи; так она попала на прием к психологу.
Каким образом психолог может интерпретировать поведение Джолин? В
арсенале клинической психологии существует множество различных
концепций и теоретических принципов, которые могли бы оказаться
полезными в данной ситуации. «Психологический словарь» Корзини
(Corsini. Dictionary of Psychology, 1999) насчитывает более 1000 страниц и
включает описание около 30 тысяч терминов в алфавитном порядке,
начиная с АБА-схемы (экспериментального метода измерительных
наблюдений, проводимых в различных условиях) и заканчивая зоофилией
(аномальным влечением к животным, нередко носящим сексуальный
характер). Не без доли легкой иронии Корзини завершает свой тезаурус
словом zyz — лишенным всякого смысла термином, придуманным самим
психологом в качестве завершающего аккорда составленного им словаря.
Боно (Boneau 1990) произвел работу по отбору наиболее важных терминов,
которые необходимо знать студентам, изучающим психологию. При помощи
анкетного опроса преподавателей психологии он составил таблицы,
состоящие из 100 самых важных концепций для каждого из выделенных им
10 разделов психологии. Тремя наиболее важными понятиями для каждого из
четырех разделов психологии, имеющих непосредственное отношение к
клинической практике, оказались следующие: тревога, этиология и
психотерапия — для патопсихологии; привязанность, стадии развития и
социализация —для психологии развития; контрольная группа, коэффициент
48
корреляции и зависимая переменная — для экспериментальной психологии и
статистики; и эго, личность и психоаналитическая теория — для психологии
личности. Таким образом, поиск подходящих теоретических концепций,
которые можно использовать в клинической практике, предоставляет весьма
широкие возможности для выбора.
Если бы перед профессиональным психологом стояла задача дать свое
заключение о душевном состоянии Джолин, он, вероятно, сделал бы вывод о
том, что она страдает от агорафобии — патологического страха,
возникающего у человека, вынужденного покинуть привычную обстановку,
— и поставил бы ей диагноз панического расстройства. Но такая постановка
формального диагноза ненамного приблизила бы нас к пониманию случая
Джолин. Может быть, на ее поведение оказывает влияние инфантильная
тревога, которая вторглась в ее взрослую жизнь из сферы бессознательного?
Быть может, страх стал для Джолин привычной реакцией, которая постоянно
подкреплялась вознаграждениями в форме возвращения в успокаивающую
обстановку своей квартиры? Возможно, отсутствие близких друзей и семейной
поддержки явилось главной причиной ее панического расстройства? Или же
неблагоприятная обстановка на работе заставила ее избегать неприятных
ситуаций? А может быть она страдает от дисбаланса нейротрансмиттеров, что
при определенных обстоятельствах приводит к избыточному поступлению
адреналина в кровь? Все эти вопросы указывают на возможные рабочие
гипотезы-инструменты, которые могли бы пролить свет на проблемы Джолин.
Перед клиническим психологом стоит задача выбора адекватной гипотезы и
проверки ее пригодности. При этом он может использовать информацию,
полученную им от клиентки, ее друзей, семьи и во время медицинских
консультаций. Затем психолог должен решить, какая гипотеза окажется
наиболее пригодной для решения данной проблемы.
Какие концепции и теоретические принципы представляются наиболее
полезными для понимания отдельного случая и для принятия решения о том,
какую именно помощь нужно оказать пациенту?
Каким образом мы можем получить целостное представление о феномене,
который весьма неопределенно называем человеческой природой? При этом мы
хотим не просто составить список всех имеющихся концепций, но должны
выбрать для своих целей ограниченное их число, систематизировать отобранные нами концептуальные модели и указать потенциальные возможности их
практического применения. Чтобы получить общее представление о тех теоретических концепциях, которые могут оказаться полезными в клинической
психологии, мы начнем с рассмотрения 4 фундаментальных теоретических
подходов, затем опишем 5 основных направлений клинической практики, и
наконец, познакомим вас с 3 ключевыми теориями, оказавшими огромное
влияние на развитие психологии.
ЧЕТЫРЕ ФУНДАМЕНТАЛЬНЫХ ТЕОРЕТИЧЕСКИХ ПОДХОДА
Системы — биологическая, психологическая,
социополитическая
За миллионы лет у наших человеческих и дочеловеческих предков
сформировалось тело, сознание и система отношений социального
49
сотрудничества, позволившие им выживать в самых различных условиях.
Поначалу, еще до появления земледелия и оседлого образа жизни, наши
далекие предки, объединенные в небольшие группы, кочевали в поисках пищи
и крова. Только в последние 10 000 лет люди начали заниматься сельским
хозяйством и сумели приручить диких животных, сделав их домашними.
Бурное развитие промышленности в течение последних нескольких сотен лет
позволило обеспечивать всем необходимым многомиллионное население
больших городов, существование которых зиждется на сложной системе
производства продукции, транспортировки и хозяйственного обмена. И лишь в
последние несколько десятилетий появилась возможность быстрой передачи
информации с помощью компьютеров и других средств массовой коммуникации, что позволило поддерживать стабильный уровень жизни населения.
Разумно предположить, что основные телесные функции организма, лежащие в
основе определенных эмоциональных состояний и стилей мышления, которые
обеспечивали выживание наших предков на протяжении многих тысяч лет,
были закреплены в генетической системе, унаследованной современными
жителями нашей планеты.
Одним из теоретических подходов, дающих возможность широкого охвата
многих элементов биопсихосоциополитической комплексной человеческой
природы, является общая теория систем. Эта теория, впервые предложенная
Берталанффи (Bertalanffy)
В 1940 г., была усовершенствована самим ее основателем в 1968 г.
(Bertalanffy, 1968) и Ласло в 1972 г. (Laszlo, 1972). Наиболее полно теория
систем была сформулирована Миллером (J- G. Miller, 1978).
Бронфенбреннер (Bronfenbrenner, 1979) также высказывает сходную
социополитическую точку зрения в своем исследовании микро- и
макросистем, формируемых в процессе человеческого развития.
Сущность системного мышления заключается в том, что изучению
подвергается совокупность взаимодействующих элементов, а не
отдельные объекты или причинно-следственные отношения. Ключевым
сло-»о.м является взаимосвязь (relationship). Каждый элемент любой
системы связан со всеми остальными ее элементами, и характер этих
взаимосвязей отличается от характера взаимосвязей, которые устанавливаются между системой и внешним миром. Изменения, затрагивающие
отдельную часть системы, изменяют всю структуру этих взаимосвязей.
Например, когда женщина, страдающая неврозом, проходит tvpc
психотерапии, ее семья, рассматриваемая как система, может претерпеть
изменения как в худшую, так и в лучшую сторону. Все системы имеют
свои границы (boundaries), определяющие область, внутри которой
осуществляются внутрисистемные взаимосвязи. Любая клетка является
живой системой. Соответственно, живой системой является любой
человек, любая семья или любая нация.
Системы организованы в иерархии (hierarchies), или уровни, как показано
на рис. 2.1. Отдельные клетки образуют внутренние органы, органы — целые организмы (например человек, животное и т. д.), индивидуальные
организмы образуют семьи или группы. Такие теоретики, как Джеймс
Миллер, полагают, что организующие принципы любых систем одинаковы для всех уровней. Является ли это утверждение верным во всех
отношениях? Вероятнее всего нет, но, несомненно, существуют некоторые
характеристики, являющиеся общими для всех систем, начиная с
мельчайших одноклеточных организмов и оканчивая самыми крупными
50
организациями. Системы высшего уровня производят отбор среди
продуктов, которые они получают от своих подсистем, интегрируя их в
свою собственную организацию и отвергая остальные как ненужные.
Адаптация к условиям окружающей среды, главная движущая сила
эволюции, осуществляется именно благодаря этому процессу. Саймону
(Simon, 1981) удалось объяснить, каким образом иерархическая
организация систем сделала процесс эволюции возможным. Промежуточные устойчивые формы выступают в роли подсистем, которые затем
интегрируются в более сложные организационные формы.
Теория систем внесла значительный вклад в мышление клинических
психологов, позволив им осознать, что изменение каких-либо
составляющих системы или взаимоотношений между ними приводит к
изменениям характера функционирования всей системы в целом. Это
положение справедливо как для каждой отдельной подсистемы,
изображенной на рис. 2.1, так и для более крупной системы, по отношению к которой данная подсистема является составной частью
Изменения, происходящие на более высоких уровнях, оказывают
влияние на функционирование всех подсистем, а изменения на более
низких уровнях вызывают изменения в функционировании систем более
высокого порядка. К примеру, если в результате болезни один ребенок в
семье становится инвалидом, то это событие приводит к изменениям в
структуре и функционировании всей семьи в целом. Болезнетворные
бактерии и вирусы изменяли ход развития целых наций, унося жизни
огромного количества людей, составляющих эти национальные системы.
Экологические катастрофы оказали существенное влияние на
человеческую историю.
Миллер (1978) подробно анализирует отличительные признаки живых
систем. Во-первых, все живые существа являются открытыми
системами, через которые протекает постоянный поток материи, энергии
и информации. Живые системы осуществляют ввод (input) (всего, что
проникает внутрь системы) и вывод (output) (всего, что выходит из системы после ввода). Концепция ввода-вывода напоминает знакомую
психологам концепцию стимула-реакции, однако она охватывает
значительно более широкий круг феноменов. Системы также являются
саморегулирующимися образованиями и имеют тенденцию сохранять
устойчивое состояние, или динамическое равновесие. Концепция
гомеостаза (homeostasis). которую психологи изучали на протяжении
многих лет, является примером этого свойства систем (сюда же можно
отнести сложные согласованные реакции желез внутренней секреции и
нервной системы). Системы, входящие в состав человеческого
организма, поддерживают постоянную температуру тела даже при очень
жаркой или холодной температуре внешней среды, что может
рассматриваться как пример гомеостаза. Концепция устойчивого
состояния имеет еще более широкую сферу применения и охватывает
даже те процессы, посредством которых скорость роста организма,
запрограммированная
в
индивидуальном
генетическом
коде,
сохраняется постоянной при меняющихся внешних условиях на
протяжении всех стадий его развития.
Каким образом гомеостаз обеспечивает устойчивое состояние
организма, в то же время делая возможным его изменение? Одной из
наиболее всеобъемлющих концепций в теории систем является
51
концепция обратной связи (feedback theory), представляющая собою
основу всех процессов, по отношению к которым инженеры и
специалисты по вычислительной технике использовали термин кибернетические (cybernetic), т. е. самоуправляющиеся, системы.
Информация, поступающая из системы по каналам вывода, постоянно
возвращается
в
каналы
ввода
информации,
управляя
функционированием всей системы. Отрицательная обратная связь (negative feedback) является существенным условием поддержания
устойчивых состояний систем, нейтрализуя или компенсируя
воздействие ряда непрерывно протекающих процессов. Так, избыточное
поступление сахара в кровь вызывает компенсаторный выброс инсулина,
а острое ощущение тревоги побуждает к удалению от ее источника
52
53
Положительная обратная связь (positive feedback) служит противоположной цели, увеличивая, а не уменьшая отклонения от устойчивых
состояний, и вызывая тем самым изменения, которые могут иметь либо
положительные, либо отрицательные последствия. Живые системы
находятся в состоянии непрерывного изменения, и именно эта
отличительная их черта дает надежду на успех психотерапии и других
форм вмешательства, поскольку в основе любого психологического
вмешательства, несомненно, лежит способность системы к изменению.
Принятие системного подхода в психологии означает отказ от
представления о том, что единственная отдельно взятая причина
порождает единичное следствие. Вопрос всегда должен ставиться
следующим образом: как изменение одного компонента системы
повлияет на функционирование всей системы в целом? Например,
пациенты, страдающие тяжелыми психическими расстройствами и
долгое время содержавшиеся в психиатрической клинике, смогут жить
дома,
если
самостоятельно
овладеют
базовыми
навыками
жизнеобеспечения, такими как принятие пищи, использование туалета и
умывание, что позволит им проживать в пансионе или в домашних
условиях. Такая возможность может значительно изменить не только
жизнь самих этих индивидов, но и окружающих их людей. Семьи таких
пациентов,
некогда
удрученные
перспективой
вынужденной
госпитализации и длительного пребывания своих родных в лечебных
учреждениях, теперь смогут оказывать им значительно более
активную поддержку. Пациенты же смогут сформировать
положительную самооценку, необходимую для успешной адаптации
к жизни в обществе.
Кроме того, каждая система, начиная с крошечных одноклеточных
организмов
и
заканчивая
крупнейшими
общественными
организациями, состоит из отдельных подсистем, выполняющих
специализированные функции. Наиболее важной из них является
подсистема, ответственная за принятие решений, получающая
информацию от всех других подсистем и использующая ее для
выработки ответной реакции всей системы в целом.
Другим существенным компонентом любой системы является память
(memory), обеспечивающая сохранение информации на протяжении
коротких или длительных промежутков времени. Любая система
должна также находить способы сохранять как свои границы, так и
свои взаимосвязи с внешней средой. Хотя общая теория систем
слишком сложна для того, чтобы излагать ее здесь подробно, мы
можем отметить, что характер функций, выполняемых гуманитарными
подсистемами, вынуждает психологов искать ответы на следующие
вопросы: каким образом индивид или семья принимают решения?
насколько адекватными являются способы хранения информации или
память крупных организаций, в каком состоянии содержатся их
архивы, уделяется ли должное внимание опыту сотрудников,
проработавших в такой организации уже много лет? обладает ли
личность или организация возможностями для сохранения своей
54
целостности, отвергая требования, идущие вразрез с ее целями?
насколько
позволяют
индивиду
поддерживаемые
им
информационные
каналы
предпринять
критическую оценку
возможных путей преодоления своих проблем или принять решение о
необходимости обратиться за социальной или эмоциональной поддержкой к окружающим?
Одним из наиболее важных решений, которое должен принять
клинический психолог в процессе работы с пациентом, является ответ
на вопрос: какая именно система нуждается во внесении изменений?
Искалеченная рука и залитое кровью лицо человека, находящегося в
пункте скорой помощи местной больницы, не оставляют сомнений
относительно того, какая система выступает в качестве объекта для
безотлагательного вмешательства. Совершенно очевидно, что
травмированные органы требуют немедленной хирургической
операции, или, говоря языком теории систем, вмешательства на
биологическом системном уровне. Однако когда речь идет о наличии
каких-либо психологических проблем, перед психологом стоят более
сложные задачи. На заре психотерапии считалось, что система
отдельного индивида или личности является именно той системой,
которая требует вмешательства при помощи того или иного метода
психотерапии. Однако постепенно психологи пришли к пониманию
того, что в проблемах индивида участвуют самые различные системы.
Тогда они стали выбирать какую-то одну систему для осуществления
вмешательства или, иначе говоря, использовать медикаментозный,
психотерапевтический либо семейный подход при оказании помощи
пациенту. В последнее время все большее число клинических
психологов приходят к выводу о том, что следует учитывать
взаимозависимость в функционировании различных систем и очень
часто возникает необходимость работать с несколькими системами
одновременно. Вместо того чтобы задавать вопрос: «Какую систему
выбрать в качестве объекта для психологического вмешательства?»,
лучше сформулировать вопрос следующим образом: «Какое влияние
оказывает каждая из систем на жизнь этого человека?» В качестве
примера рассмотрим следующий случай. 39-летний Джон уже много
лет получает психиатрическую помощь. Терапевтический подход,
применяемый при его лечении, может служить примером
одновременного воздействия на целый ряд различных систем:
Биологическая система: Соль лития — лекарство, которое принимает
Джон, — требует постоянного контроля дозировки. Индивиды
отличаются по степени усвоения солей лития в плазме крови и по скорости
их выведения из организма, поэтому необходимо постоянно контролировать
концентрацию препарата в плазме крови. Личностная система: Джон
нуждается в психотерапии с целью совершенствования своих социальных
навыков, а также в том, чтобы проявления его сексуальности приобрели
более приемлемый характер и не наносили вреда другим людям.
Семейная система: Работа, проводимая с семьей Джона, может ослабить
негативное отношение родителей к тому, что их сын привыкает к жизни в
пансионе. Когда Джон жил вместе с родителями, они сильно переживали из-за
того, что после их смерти за ним будет некому ухаживать, но теперь они никак
не могут смириться с его отсутствием.
55
Организационная система: В банке, где Джон работал в бригаде уборщиков
помещений, от сотрудников низшего звена постоянно требовали выполнения
дополнительных обязанностей и часто изменяли установленный график
работы. От сотрудников банка требовалось осуществлять постоянное
согласование и поддерживать контакт с администрацией банка, чтобы перед
бригадой уборщиков ставились задачи, с которыми они были в состоянии
справиться.
Общественная система: Сотрудник службы социальной помощи, Сэнди
Наттинг, регулярно навещал Джона с целью удостовериться в том, что Джон
осознает возможности выбора, которые ему предоставляет жизнь в обществе.
Джон особенно любит посещать концерты, проводящиеся в парке под
открытым небом, но нуждается в помощи, чтобы прийти туда в назначенный
для проведения концерта день.
Здесь нам следует сделать одно предостережение. Возможности оказания
помощи пациенту или клиенту имеют свои ограничения. К примеру, бывают
ситуации, когда может не хватать обслуживающего персонала в
психиатрической клинике или финансовых средств, выплачиваемых по
страховому полису, или же семьи пациентов могут не считать нужным
оказывать необходимую поддержку своим нуждающимся в специальном уходе
родственникам.
Поэтому при принятии решения клинический психолог должен принимать
во внимание ограничения, накладываемые фактической ситуацией.
Стресс и копинг (преодоление стресса)
С теорией систем тесно связаны имеющие важное для клинической
психологии значение понятия стресса и преодоления стресса, которые
указывают на взаимосвязь между внутренними физиологическими
процессами и условиями внешней окружающей среды. Оба термина имеют
отношение к нарушению гомеостаза или динамического равновесия системы.
Стресс представляет собой требования, превышающие возможности системы,
что влечет за собой напряжение, тревогу, потребность в дополнительной
энергии, физиологическом и психологическом усилии, а копинг — это те
способы, при помощи которых система пытается справиться с этими
требованиями, а также способы преодоления стресса.
Внешние раздражители, вызывающие стресс или чрезмерное напряжение
систем, вне зависимости от того, имеют ли они физическую,
психологическую или социальную природу, часто называют стрессорами
(stressors). Как животные, так и люди на протяжении всей своей эволюции
нуждались в выработке мгновенных и энергичных реакций в случае
опасности. На опасность человек реагирует либо
бегством от ее источника, либо попыткой с этой опасностью справиться;
такой способ реагирования получил название «агрессии или бегства» («бей или
беги»). Например, если женщина, управляющая автомобилем, видит перед
собой внезапно появившуюся на дороге машину, она нажимает на педаль
тормоза и поворачивает руль, пытаясь избежать столкновения; при этом она,
как правило, громко вскрикивает. В тот же самый момент многие физиологические функции ее организма претерпевают мгновенные изменения:
сердце начинает биться быстрее, в кровь выделяется дополнительное количе56
ство адреналина, происходят изменения в пищеварительной системе. Если
даже ей удается избежать столкновения, она испытывает сильное волнение и,
для того чтобы успокоиться, может заговорить с пассажиром, находящимся в ее
машине, или включить автомобильный радиоприемник. Способы преодоления
стресса носят название копинга. Переживание стресса представляет собой
общераспространенное явление в современном американском обществе. Так,
например, исследование с участием 8000 человек, среди которых были
ученики средней школы и молодые люди в возрасте до 20 лет, проведенное
в Мичигане, показало, что почти 2/3 опрощенных сообщали о том, что
переживают стресс по меньшей мере раз в неделю. Каждый третий из
опрошенных учеников средней школы сообщил, что испытывает стресс
ежедневно (по данным агентства Рейтер от 30.10.99 [www.psychwatch.com]).
Степень подверженности стрессу неодинакова в индустриально развитых
странах мира. Японские дети в меньшей мере подвержены стрессу, несмотря на
напряженную учебную программу в общеобразовательных школах. Макгарви
(McGarvey, 1999) указал на возможную взаимосвязь между модернизацией
общества и физиологическим стрессом. К примеру, у коренных жителей
островов Самоа*,- испытавших на своем собственном опыте
«несовместимость различных стилей жизни», наблюдалось повышенное
кровяное давление в результате попыток достичь более высокого жизненного
статуса путем приобретения большего количества европейских товаров.
Доступность алкоголя и наркотиков, ввозимых из европейских стран, также
вызывала изменения в образе жизни коренного населения, приводившие к
стрессу. Таким образом, изменения на всех системных уровнях могут быть
вызваны изменением условий жизни.
В одной из первых и наиболее значительных работ Ганса Селье «Жизненный
стресс» (Selye, The Stress of Life, 1956) высказывается предположение о
существовании общего адаптационного синдрома — реакции организма на
стресс, протекающей в несколько стадий. Сначала возникает реакция тревоги,
и немедленно вслед за этим организм отвечает на возникшую опасность по
принципу «бей или беги». Если, действуя таким образом, организм не справляется с опасностью в течение непродолжительного промежутка времени, его
силы истощаются. Однако если напряжение слишком велико и продолжается
слишком долго, это может привести к необратимым физиологическим
изменениям в организме и даже к его гибели. Одним из интересных
направлений исследований в области здравоохранения является изучение
связи между стрессом и иммунной системой, предохраняющей организм от
различных заболеваний. Многие стрессоры имеют социальную или
психологическую природу. Попросите нескольких людей перечислить
стрессоры, воздействию которых они подвергаются в повседневной жизни, и
вы получите самые разнообразные ответы, например: выпускные экзамены,
разрыв любовных отношений, беременность, несчастные случаи, усталость от
тяжелой работы. Восприятие возможных источников опасности носит строго
индивидуальный характер. Фактор, являющийся сильным стрессором для одного человека, может восприниматься как пустяк другим. Существует также
положительный стресс, названный Селье эвстрессом (eustress), который
играет роль стимулирующего фактора, позволяющего приобретать навыки
разрешения жизненных проблем и содействующего развитию личности.
Известное выражение «через тернии к звездам» выражает именно эту идею.
Одна из важных задач, стоящих перед родителями, заключается в том, чтобы
обеспечить ребенку достаточную нагрузку, способствующую развитию
57
полезных навыков; но в то же время эта нагрузка не должна быть чрезмерной,
превратившись в постоянный источник стресса.
Модель диатеза-стресса (Diathesis-Stress Model). Суть этой концепции
заключается в том, что отдельные индивиды имеют врожденную или физическую предрасположенность к развитию тех или иных отклонений, однако
фактически это происходит только в том случае, если человек подвергается
воздействию сильного и продолжительного стресса, с которым он не в
состоянии справиться. Психологи довольно часто используют эту концепцию
для обоснования более общей биопсихосоциальной теории, заявляя, что
предрасположенность к различным отклонениям может быть обусловлена не
только генетически и биологически, но и являться следствием ранних
психологических и социальных переживаний. Например, можно
предположить, что у ребенка, здорового от рождения, но лишенного достаточно тесного контакта с родителями или воспитателями, проявляющими лишь
формальную заботу о нем, по мере взросления может развиться предрасположенность к застенчивости или не будет навыков, необходимых для
взаимодействия с другими людьми. В значительной степени теория травмы
{trauma theory) основывается на представлении о том, что сильный
эмоциональный шок, пережитый в раннем детстве в результате жестокого
обращения, изнасилования, инцеста, несчастного случая или войны, накладывает отпечаток, оказывающий влияние на всю последующую жизнь
индивида.
Преодоление стресса (копинг). Под термином копит понимаются
когнитивные и поведенческие попытки индивида адаптироваться к
изменениям жизненных ситуаций, в особенности тех, которые вызывают
стресс. Копинг можно связать с предложенной Фрейдом концепцией
защитных механизмов (defense mechanisms). На это указывают
Сомерфельд и Маккрей (Somerfeld and McCrae, 2000) в своем обзоре
наиболее объемных научных трудов, посвященных проблеме стресса.
Защитные механизмы представляют собой бессознательные процессы, используемые людьми в попытке справиться с нервным напряжением и
тревогой; к их числу относятся вытеснение (мотивированное забывание) и
перенос (выражение своего гнева по отношению к человеку, не являющемуся
источником отрицательных эмоций: например, разгневанный ребенок
наносит удар брату или сестре вместо одного из своих родителей).
Выяснилось, что эти бессознательные защитные механизмы крайне трудно
поддаются изучению посредством эмпирических методов. Однако развитие
когнитивной психологии в конце XX столетия привело к разработке
надежных методов оценки уровня адаптации и связи сознательных реакций
человека с интрапсихическими процессами. Термин копинг начал
применяться для исследования сознательных методов, используемых
людьми в процессе адаптации к стрессу. Методы копинга варьируют от крайне неадекватных до высокоэффективных — начиная с отрицания самого
существования проблемы или проекции своей проблемы на других людей и
заканчивая попытками рационального решения проблемы или сублимации
(удовлетворения влечения в социально приемлемой форме, такой как
разрядка агрессивности с помощью игры в теннис или футбол). Нередко
подчеркивается важное отличие проблемно-ориентированного копинга от
копинга эмоционального, хотя оба подхода имеют непосредственное
отношение к психологическому вмешательству. Крупный теоретик и
исследователь Ричард Лазарус (Lazarus, 2000), много лет занимавшийся
58
изучением проблем стресса, в своем обзоре, посвященном современным
научным представлениям о стрессе и методам копинга, высказывает
оптимизм в отношении перспектив дальнейшего изучения этой темы,
несмотря на неудачи многих ее исследователей. Он настоятельно доказывает
необходимость проведения большего числа наблюдений за повседневной
жизнью индивидов с целью выявления поддерживаемых ими взаимосвязей с
окружающей средой. Он также призывает к проведению большего
количества долгосрочных исследований, связанных с психологией
индивидуального развития, и указывает на то, что следует уделять больше
внимания изучению позитивных методов копинга.
Буферная гипотеза и социальная поддержка.
Из всех психологических переменных, оказывающих влияние на эффективность
и способность индивида совладать со стрессом, наибольшее значение, вероятно, имеет социальная поддержка. Помощь и забота со стороны таких
значимых для нас людей, как родители, супруги, друзья, коллеги, члены
местной церковной общины или клуба, могут оказывать огромное влияние на
наше здоровье. Значение социальной поддержки стало предметом особого
внимания психологов, изучающих проблемы поведения и здоровья, после
публикации исследований, проведенных в Аламеда Каунти, штат
Калифорния, в 1979 г., показавших, что социально-бытовые условия жизни
людей, такие как наличие или отсутствие семьи и членство в какой-либо
общественной организации, теснейшим образом связаны с уровнем
смертности (см.: Cohen, 1991).
Основная идея буферной гипотезы (buffering hipothesis) заключается в
том, что социальная поддержка обеспечивает индивиду защиту от стресса. В
ходе
исследований,
посвященных
буферной
гипотезе,
уровень
психологического стресса обычно измеряется по данным анкеты или
вопросника, содержащего просьбу перечислить наиболее важные события из
жизни опрашиваемых за последние несколько месяцев (например смерть коголибо из членов семьи, развод, изменения на работе), которые затем
оцениваются экспертами для выведения итоговой оценки. Степень
социальной поддержки измеряется по трем показателям: а) ресурсы
социальных связей (такие как наличие семьи, членство в клубе или
принадлежность к местной церковной общине); б) субъективно
воспринимаемый уровень социальной поддержки (об этом показателе, в
частности, позволяют судить ответы на вопросы анкеты о наличии людей,
способных оказать помощь); в) поведенческие проявления поддержки
(оцениваемые на основании сообщений самого индивида или наблюдений за
формами оказываемой ему помощи).
Исследователи изучают такие показатели, сравнивая их с данными
контрольных групп, на основании результатов оказанной помощи или с
помощью зависимых переменных. Таким образом, степень социальной
поддержки может быть соотнесена с показателями физического или
психологического здоровья индивида или наличием у него тех или иных расстройств, таких как депрессия, нарушения здоровья после перенесенной
хирургической операции, ощущение дискомфорта в результате отказа от
курения, прогрессирующая раковая опухоль или проявления симптомов
СПИДА у инфицированных больных. В целом данные, полученные в ходе
многочисленных исследований, подтвердили первоначальную гипотезу. В
заключительной главе своей книги Коэн делает вывод о том, что
эпидемиологические данные, касающиеся влияния, которое степень
59
социальной интеграции оказывает на уровень заболеваемости и смертности,
однозначно свидетельствуют о том, что социальное окружение оказывает
существенное влияние на состояние здоровья и благополучие... а при
использовании учеными показателя субъективно воспринимаемого уровня
социальной поддержки эти влияния, без сомнения, позволяют прогнозировать
появление определенных психологических или физических симптомов
(Cohen, 1991, р. 231).
Существуют свидетельства влияния социальной поддержки на иммунную
систему организма; так, например, замечено, что индивиды, подверженные
частым простудам, как правило, лишены достаточной социальной поддержки
(Cohen, 1996
Негативное воздействие более крупных социально-политических систем
также может вызывать стресс у отдельных семей и индивидов. Особенно
сильное влияние оказывает лишение людей источников жизнеобеспечения в
результате финансовых кризисов, безработицы, войн или нехватки продуктов
питания. Люди, пережившие Великую депрессию 1930-х гг. или время
массовых протестов против войны во Вьетнаме, на собственном опыте знают,
что социальная и политическая обстановка может являться источником стресса.
По-видимому, на способность к преодолению стрессов оказывают влияние
такие факторы, как наличие свободного времени, которое мы можем уделить
решению возникающих проблем, материальная обеспеченность и характер
взаимоотношений с другими людьми (Moos, 1995; Terry, 1994). Хобфолл
(Hobfoll, 1998) обвиняет в недостатке внимания к исследованиям порождающих стресс крупномасштабных общественных проблем западное
мировоззрение в целом, поскольку оно придает чрезмерное значение
отдельной личности и провозглашает неограниченную личную свободу.
Критикуется также чрезмерное внимание, уделяемое в ходе экспериментальных
и теоретических исследований, посвященных вопросам социальной
поддержки, тем индивидам, которые становятся объектами получения
помощи. Но разве поведение индивидов, которые сами приходят на помощь
другим людям, имеет менее важное значение? Действительно, если следовать
принципу социальной взаимности, может ли кто-либо рассчитывать на поддержку других людей, ничего не давая взамен? Хронология и индивидуальное развитие на протяжении всего
жизненного цикла
Живые системы, относящиеся ко всем уровням, непрерывно развиваются,
изменяются, растут и стареют, подчиняясь неумолимым законам движения от
момента своего зарождения к моменту смерти и разложения. Ни одна живая
система, с которой соприкасается клинический психолог в процессе работы,
будь то организм человека, его психика, семья или более крупные сообщества
людей, не прекращает изменяться с течением времени. В процессе жизнедеятельности существуют периоды быстрого размножения клеток, отделения
собственной личности от окружающей среды, осознания собственной
индивидуальности, выбора жизненного пути, периоды упадка в результате
старения систем и периоды смены руководства в крупных организациях. Все эти
процессы представляют собой частные случаи структурированных процессов
изменения, которые мы называем развитием. В каждый отдельно взятый
момент времени любой человек или семья (а в некоторой степени и любая
школа, община или общество в целом) находятся в определенной точке строго
60
предсказуемой последовательности стадий развития. Работа клинического
психолога напоминает стрельбу по движущейся мишени, только в роли
мишени выступает система, которая изменяется вне зависимости от того,
прибегнет он к вмешательству или нет.
Ребенок, ничего не знающий о жизни насекомых, увидев, как гусеница
превращается в куколку, мог бы сделать вывод о том, что она заболела и
умерла. Только ясное понимание того, что нормальное развитие бабочки
включает такие ранние его стадии, на которых она принимает форму гусеницы
и куколки, исключает возможность неправильных умозаключение. Люди не
претерпевают подобных резких скачков в развитии, однако крайне важно,
чтобы мы не рассматривали обычные явления, например напряженные
отношения и конфликты с родителями в подростковом возрасте, как
проявление патологии, требующее психотерапевтического вмешательства.
Некоторые клинические психологи проявляют чрезмерную склонность к тому,
чтобы рассматривать любые психологические проблемы как проявление той
или иной формы патологии.
Более того, ожидания, связываемые с определенными периодами развития,
могут различаться для разных этнических и культурных групп. Для большинства азиатских народов, в отличие от большинства американцев и
австралийцев, нехарактерно представление о том, что подростки должны
развивать собственную индивидуальность и проявлять личную
независимость (Poole, Sundberg & Tyler, 1982).
В 1971 г. Джонс, Бейли, Макфарлен и Хонзик (Jones, Bayley, Macfarlane,
Honzik, 1971) опубликовали серию статей, в которых изложили основные результаты проведенных ими лонгитюдных исследований, посвященных
психологии индивидуального развития. Они были крайне удивлены, когда
выяснили судьбу детей, которых они изучали в самом начале своих
исследований: «Почти 50% из них оказались более уравновешенными и
преуспевающими людьми, чем предсказывал каждый из нас, исходя из своих
различных теоретических предубеждений; около ) 20% стали менее зрелыми
людьми, чем мы предсказывали, и лишь немногим менее '/3 испытуемых
развивались в соответствии с нашими первоначальными прогнозами» (р.
408). Риглер (Rigleer, 1973) в своей рецензии на эту книгу высказывает мысль о
том, что столь низкая точность прогнозов явилась результатом изначально
ошибочного теоретического подхода: «Временные отклонения от нормы
зачастую рассматривались как патогномоничные, а стресс — как травма,
тогда как потенциал к научению на основе личного опыта игнорировался»
(р. 137).
Теперь, по прошествии многих лет, становится понятным, почему
прогнозирование поведения людей является столь трудной задачей.
Возникшее недавно направление в психологии, получившее название
психопатология развития (developmental psychopathology), демонстрирует
нам, что единичное событие или неудача, имевшая место на отдельной стадии
развития индивида, не является достаточным основанием для долгосрочных
прогнозов. В частности, Гудман и Готлиб (Goodman and Gotlib, 1999) в
работе, посвященной передаче психопатологических черт характера от
страдающих депрессией матерей своим подрастающим детям, указывают на
ряд факторов, которые необходимо учитывать при прогнозировании, таких как
генетические и нейрорегуляторные характеристики, социальные условия
жизни, состояние здоровья отца и его участие в воспитании ребенка. Наиболее
61
удачные прогнозы, хотя даже они не являются достаточно точными, требуют
учета всех факторов риска и всех защитных факторов, оказывающих
влияние на прогнозируемую ситуацию. В целом можно сказать, что
неблагоприятный ход развития наиболее вероятен при наличии большого
числа факторов риска и недостаточного количества защитных факторов,
способных нейтрализовать их воздействие. Мы еще вернемся к теме психопатологии развития в следующих главах этой книги. Пока же мы хотели
бы подчеркнуть, что клиницисты должны учитывать общие положения концепций индивидуального развития в своей повседневной практике. Это
позволит им воздержаться от слишком поспешного диагностирования
патологии и сохранить возможность способствовать нормальному развитию
личности пациента. Всем избравшим в качестве своей специальности
клиническую психологию мы настоятельно рекомендуем посвятить свое время
изучению психологии развития. Здесь же мы вынуждены ограничиться лишь
кратким описанием нескольких основных концепций этой быстро развивающейся дисциплины. (Некоторые из теоретических положений этой главы мы
более детально рассмотрим при обсуждении работы с детьми в главе 8.)
Стадии развития. Психологи придерживаются различных точек зрения
относительно того, носит ли процесс развития непрерывный и плавный
характер, или же для него характерны резкие изменения в отдельные периоды
времени, вследствие чего могут быть выделены отдельные его стадии. И хотя
дискуссии по этому поводу до сих пор не утихают, из соображений простоты
мы примем в качестве постулата существование определенных стадий
развития, несмотря на то что их нельзя считать строго фиксированными,
неизменными или связанными с четко определенными временными
интервалами. Темп перехода от одной стадии развития к другой является
индивидуальной характеристикой, более того, некоторые люди проходят
определенные этапы развития с нарушением последовательного (т. е.
типичного) порядка. Это положение особенно справедливо по отношению к
стадиям социального развития индивидов, в отличие от стадий физического
развития. Как правило, индивид должен пройти одну стадию развития, для
того чтобы быть готовым к прохождению следующей, так как успешность
прохождения более поздних стадий развития определяется успешностью
прохождения более ранних стадий. Развитию речи у маленьких детей
предшествует лепет, обучение ребенка пользоваться туалетом должно предшествовать его поступлению в школу, достижение совершеннолетия (выход изпод опеки родителей) предшествует вступлению в брак в нашей культуре (но
не является обязательным условием для брака в других культурах). Если же
предпринимаются попытки ускорить достижение следующей стадии развития
(когда, например, родители побуждают ребенка к началу самостоятельной
жизни еще до того, как он приобрел навыки самообслуживания, или когда
молодые люди пытаются завести семью, не обладая средствами,
обеспечивающими их экономическую независимость), в таких случаях очень
часто возникают проблемы.
При работе с клиентом необходимо определить стадию его развития, что
требует особых профессиональных навыков. Так, например, стадии, характеризующиеся быстрыми темпами развития, зачастую чреваты возникновением
чрезмерного стресса, и от терапевта может потребоваться владение навыками
работы в кризисных ситуациях и оказания помощи клиенту,
претерпевающему серьезные изменения своей личности; случается, что
62
характерный для индивида образ себя претерпевает резкие и внезапные
перемены.
Приведем
следующий
пример.
Четырнадцатилетний
Себастьян
пользовался успехом среди одноклассников в начальной школе. Однако
произошедшие в старших классах физиологические изменения вызвали у
него депрессию. Подросток с ненавистью стал относиться к своему телу,
называя себя «заключенным в прыщавый стручок».
Фергус, 71-летний пациент, рассказывал своему психотерапевту. «У меня
случился всего лишь микроинсульт, но мои дети не дают мне больше
ключей от машины. Я надеюсь, что это ненадолго», — добавил он с
надеждой. Дети пытались убедить его в том, что удобнее пользоваться
автобусом, но Фергус не мог избавиться от ощущения утраты, которое
было похоже на чувство, испытанное им после смерти жены.
Основной подход, применяемый для предотвращения тех или иных
психологических
проблем,
заключается
в
осуществлении
психотерапевтического вмешательства на более ранней стадии развития по
отношению к той, на которой обычно возникает проблемное поведение.
Специально разработанные программы позволяют обеспечить молодых людей
необходимыми психологическими знаниями и навыками еще до того, как они
столкнутся с трудностями переходного возраста. Такие программы, как
«Успешный старт», помогают детям подготовиться к школе с ее напряженным
учебным ритмом.
Наличие отклонений от нормального развития на отдельных его стадиях
может вызвать определенные осложнения в будущем. Так, употребление
женщиной алкоголя или наркотиков во время беременности может нанести
непоправимый ущерб здоровью ее еще не родившегося ребенка. Психолог должен
обладать глубокими познаниями для того, чтобы оценить возможные
долгосрочные последствия рано проявившегося отклонения в развитии.
Является ли это отклонение таким, которое индивид сможет преодолеть в
процессе естественного роста, или оно вызовет еще большее отставание в
развитии по сравнению с его сверстниками? Существует ли возможность
наверстать упущенное в течение короткого промежутка времени? Сможет ли
индивид в конце концов адаптироваться к имеющимся у него отклонениям?
Очень важно знать, на какой стадии развития находится личность в данный
момент времени. Например, если нам говорят, что Элейн бросается на пол и истерично кричит,
отчаянно колотя по полу руками и ногами, что Джулия начала заниматься
сексом, Джордж увлекается автогонками, а Джон только что составил свое
завещание, мы, вероятно, подумаем, что Элейн два с половиной года,
Джулии 15 лет, Джорджу около 25 лет, а Джону от 50 до 70 лет. Когда же
мы, испытав некоторый шок, узнаем, что на самом деле Элейн 25 лет,
Джулии 9 лет, Джорджу 61 год, а Джону 14 лет, для нас становится более
очевидным, до какой степени мы полагаемся на свое представление о
существовании нормальной последовательности стадий развития, формируя
в своем сознании образы окружающих. Один из способов теоретического
осмысления отклонений в развитии описанных выше людей заключается в
указании на тот факт, что поведение каждого из них совершенно нетипично
для их возраста. Очевидно, что Джулия и Джон намного опережают
ожидания, касающиеся своего возраста. И мы с полным правом могли бы
задаться вопросом о причинах такого преждевременного взросления: что
63
стоит за этой поспешностью? Возможно, причина кроется в поиске острых
ощущений, в необычайно высоких интеллектуальных способностях, в
поощрении или провоцировании со стороны родителей, в отсутствии
моральных ограничений или соответствующих форм воспитания, в
одиночестве или депрессии. Совершенно очевидно, однако, что в обоих
случаях отсутствует необходимый жизненный опыт и психологическая
зрелость, которыми обычно обладают люди, когда они начинают вести
активную сексуальную жизнь или составляют завещания. К каким последствиям может привести выбор определенной линии поведения, если для
него отсутствуют нормальные предпосылки? Не нанесет ли ущерба индивиду такое поведение (которое в других случаях может рассматриваться
как конструктивное) в условиях отсутствия у него необходимых навыков и
жизненного опыта? Такое развитие событий более чем вероятно.
Число экспериментальных и теоретических исследований, посвященных
проблемам развития, резко возросло за последние 20 лет. Психологи распространили сферу своих исследований на периоды индивидуального развития
начиная с младенчества и вплоть до самых преклонных лет. При этом
исследовалось как когнитивное, так и эмоциональное развитие личности. Были
обнаружены поразительные способности к научению и концентрации
внимания у новорожденных младенцев, а прежние представления об упадке
умственных способностей в преклонном возрасте претерпели серьезные
изменения. Некоторые психологи (см., например, Amett, 2000) склоняются к
мысли о необходимости рассматривать «наступающее взросление» (возраст
от 18 до 25 лет) как имеющий четкие границы период развития,
характерный для западноевропейской и американской культур и
отличающийся более продолжительными сроками освоения социальных
ролей и научения. Кроме того, появились новые формы оказания населению
психологической помощи. Мы можем лишь кратко коснуться здесь только
наиболее важных достижений в этой постоянно развивающейся области
знаний.
Только в последние несколько десятилетий, по мере увеличения процента
пожилых людей в общей кассе населения, многие психологи и другие специалисты начали признавать, что процесс индивидуального изменения и
развития не прекращается с достижением преклонного возраста, хотя Юнг и
Эриксон еще несколько десятилетий назад указывали на этот факт.
Тот факт, что процесс индивидуального развития продолжается и в зрелом
возрасте, стал более очевидным после выхода в свет таких популярных книг, как
бестселлер «Переходные периоды: Предсказуемые кризисы взрослой жизни»
Гейла Шихи (Gail Sheehy, 1976), и появления таких научно обоснованных
теорий и исследований, как сообщение Вейл-данта (Vaillant, 1977) о
повторном обследовании бывших выпускников Гарварда, ставших участниками первого подобного обследования еще в 1937 г., книг Левинсона
(Levinson, 1978, 1996), содержащих подробный анализ биографий мужчин и
женщин, а также книг и статей в научных журналах, посвяленных
психологическим аспектам индивидуального развития на всех этапах жизни
(см., например, Baltes, Staudinger & Lindenberger, 1999; Schuiz & Ewen,
1988). Левинсон (1986, 1996) утверждает, что и мужчины, и женщины
проходят через строго предсказуемые периоды жизни, отмеченные переходными состояниями, как это показано на рис. 2.2. Каждый период перехода
между очередными стадиями развития является своего рода испытанием,
64
следствием которого может стать неустойчивое состояние психики индивида и
депрессия.
Подобные кризисы в развитии личности нормальные, а не
патологические. Признавая этот факт, клинические психологи, работающие
с пациентами, переживающими так называемый кризис среднего возраста,
используют специальные процедуры, разработанные для того, чтобы помочь
людям успешно преодолеть этот кризис и вступить в следующую стадию
развития, сохранив максимум физического здоровья и психологической
независимости. Что же касается пожилого возраста, то Картенсен и Чарльз
(Carstensen & Charles, 1999) добавляют еще один важный аспект, основываясь
на своих теоретических и экспериментальных исследованиях,
демонстрирующих факт продолжения индивидуально развития в преклонном
возрасте. Этим фактором является сознательный выбор. В своей книге автор
показывает, что пожилые люди выбирают пенно те социальные ситуации и
эмоциональные переживания, в которых они испытывают потребить, и что
умение делать правильный выбор являются неотъемлемой составляющей
мудрости, по самой своей природе присущей пожилому возрасту. По мере
ослабления физических сил и осознания го, что впереди осталось мало
времени, количество :шальных контактов среди пожилых людей уменьшается,
однако их эмоциональные переживания ставятся более глубокими
Эмоциональное и психосексуальное развитие.
Тот факт, что сексуальное развитие личности оказывает определенное влияние
на поведение и связанные с ним эмоциональные переживания, стал очевидным еще на ранних этапах истории человечества. Сексуальное развитие
сопровождается внешне заметными физиологическими и физическими изменениями — понижением тембра голоса в подростковом возрасте,
появлением лобковых волос, началом менструаций у девушек, появлением
растительности на лице и «влажных снов» у мальчиков, полной утратой
репродуктивных способностей у пожилых женщин. Наряду с этими резкими
изменениями происходят и постепенные, но тем не менее очень важные
изменения, касающиеся эмоциональной сферы и направленности сексуальных
интересов. Однако лишь Зигмунду Фрейду удалось создать первую
комплексную теорию развития, устанавливавшую связь между сексуальным и
эмоциональным развитием личности и применимую в клинической практике.
Взгляды Фрейда мы более подробно рассмотрим позже, а сейчас сосредоточим
внимание только на его учении о стадиях развития, положенном им в основу
своей психоаналитической теории. Фрейд полагал, что имеет место
последовательная смена стадий индивидуального развития, причем для каждой стадии характерен специфический способ получения удовольствия. На
первой стадии, названной им оральной, главным источником получения удовольствия служит ротовая полость. На второй стадии, получившей название
анальной, получение удовольствия связано с раздражением ануса, достигаемого посредством либо удерживания, либо выталкивания фекалий. На
третьей стадии, начинающейся примерно в возрасте 4 лет и названной
фаллической, главным источником получения удовольствия является
раздражение гениталий. Четвертую стадию, начинающуюся в возрасте
около 6 лет и продолжающуюся вплоть до половой зрелости, Фрейд назвал
латентной, поскольку на этой стадии энергия либидо, которая является
движущей силой в стремлении человека к получению удовольствия,
подвергается сублимации, а потому не вызывает внутренних конфликтов и
стрессовых состояний. Следующая стадия развития — пубертатный период,
для которого характерно наличие большого количества как внутренних, так и
65
внешних конфликтов; предполагается, что на этой стадии молодые люди
должны перенести свою энергию либидо с родителей на другие объекты
привязанности. Разработанный Фрейдом метод лечения требовал, чтобы пациент в своих воспоминаниях вернулся к той стадии развития, на которой
начались его внутренние конфликты, и попытался выбрать новое
направление развития, достигаемое посредством выражения своих эмоций,
инсайта и реорганизации своей психики. Теория Фрейда, делавшая упор на
сексуальность и смену объектов влечений, оказала огромное влияние на
развитие
психологии.
Однако
многочисленные
исследования,
стимулированные научной деятельностью Фрейда, выявили ограниченность и
неадекватность как его основополагающей теории, так и предложенного им
метода лечения (см., например, работу Килстрема (Kilstrom, 1999) и
приводимый им библиографический список), именно поэтому в центре
внимания психологов оказалась более детально разработанная теория стадий
развития, предложенная Эриксоном (1950, 1963).
Идентифицированные Эриксоном стадии индивидуального развития хотя и
были выделены на основе стадий развития, предложенных Фрейдом, учитывали
прежде всего не физиологическое, а психологическое и социальное развитие
индивида. При этом основное внимание уделялось характеру взаимоотношений с окружающими людьми. Более того, стадии развития,
выделенные Эриксоном, охватывают весь жизненный цикл, а не только детские
годы. На каждой из восьми основных стадий развития индивид переживает
кризис или сталкивается с серьезными психологическими проблемами.
Каждая стадия характеризуется парой дуальных противоположностей,
которые оказывают свое влияние начиная с младенчества и вплоть до глубокой
старости: а) изначальное доверие людям в противовес недоверию; б) автономия
(психологическая независимость) в противовес стыду и сомнениям; в)
инициатива в противовес вине; г) трудолюбие в противовес неполноценности:
66
д) идентичность в противовес смешению социальных ролей; е) интимность
против изоляции; ж) продуктивность в противовес инертности; з) интеграция
это в противовес отчаянию. . Теория стадий развития, предложенная
Эриксоном, очень хорошо вписывается в общую теоретическую концепцию,
которую пытается построить современная психология. Каждая стадия
развития представляет собой систему представлений человека о самом себе и
своих взаимоотношениях с другими людьми и окружающим миром. Кроме
того, каждая стадия включает в себя возможности для развития и выбора.
Результат развития никогда не бывает предрешен заранее. Будучи
сострадательным человеком и творчески мыслящим психоаналитиком,
Эриксон был в высшей степени реалистично мыслящим ученым. В его
теоретической концепции находится место как для родительской
категоричности, так и для любви, а также для социальных условий, способству67
ющих успешному решению индивидом стоящих перед ним задач,
усложняющихся по мере достижения им зрелости.
Представители различных психологических подходов используют эти
теоретические концепции, позволяющие понять многие человеческие
проблемы без навешивания на людей психиатрических ярлыков. Теория
Эриксона указывает на подходы к решению индивидуальных
психологических проблем, предполагающие помощь со стороны общества,
однако ответственность за принимаемые решения все же остается за
индивидом. Поскольку теория Эриксона имеет слишком обобщенный,
универсальный характер, она не подвергалась тщательному эмпирическому
исследованию, однако оказала сильное влияние на многих психологов.
Описанные Эриксоном стадии развития раскрывают моральные ценности и
«философию», лежащую в основе социальной и эмоциональной
компетентности людей, совершенствующейся по мере того, как они
продвигаются по своему жизненному пути.
Когнитивное развитие. Совершенно очевидно, что маленькие дети
отличаются уровнем развития своих когнитивных способностей от детей
более старшего возраста и взрослых. Одним из наиболее полезных
изобретений психологов явился тест интеллекта, позволявший оценивать
способности к логическому мышлению и словарный запас на текущем этапе
индивидуального развития. Используемые в интеллектуальных тестах оценки
предполагают постепенный рост когнитивных способностей индивида, а не
скачкообразный их рост в соответствии с прохождением отчетливо
выраженных стадий когнитивного развития. Помимо теоретических ;:
эмпирических исследований, посвященных изучению проблем, связанных с
тестированием интеллекта, многие психологи пытались разработать теории,
описывающие основные когнитивные процессы, такие как восприятие и
мышление, а также гипотетические стадии когнитивного развития.
Несомненно, наиболее выдающимся представителем этого направления
явился Пиаже (Piaget, 1952; см. также изложение его теории Флейвелом:
Flavell, 1977).
Этот великий швейцарский ученый положил в основу своей теории четыре
основные стадии развития, охватывающие период от младенчества до зрелости:
а)сенсомоторную (0-2 года), на которой примитивные навыки восприятия и
поведения, такие как сосание и хватание, координируются в единые когнитивные, структуры; 6) дооперациональную (от 2 до б лет), на которой ребенок
начинает взаимодействовать с окружающим миром на символическом уровне,
называя объекты, но не манипулируя ими непосредственно; в) стадию
конкретных операций (6-12 лет), когда ребенок может производить операции
над мысленными образами конкретных физических объектов без
необходимости непосредственно оперировать ими на физическом уровне,
формируя в ходе этого процесса практически применимые представления об
объектах, и наконец г) стадию формальных операций (12 лет и старше), когда
ребенок становится способным оперировать абстрактными понятиями
высшего уровня, не связанными с конкретными физическими объектами,
такими как истина и честь. Факт существования этих стадий должен учитывать
каждый клинический психолог, формируя свои ожидания относительно уровня
развития пациента при его обследовании и принимая решение о применении
того или иного терапевтического подхода.
Пиаже утверждал, что существует два основных процесса, описывающих
характер взаимодействия человека с окружающим миром: ассимиляция, или
68
интеграция нового опыта в уже существующие схемы и структуры, и
аккомодация, или модификация этих структур с целью приведения их в
соответствие с вновь получаемым опытом. Идеи Пиаже, удачно
согласующиеся с подходом, предлагаемым общей теорией систем, оказались
ценным подспорьем в работе как клинических психологов, так и психологов,
занимающихся проблемами развития личности. Концепции Пиаже
стимулировали значительное количество научных исследований, большая
часть которых подтверждает его теорию. Кросс-культурные исследования
показывают, что существуют различия, касающиеся хронологии и самого факта
наступления последней, согласно Пиаже, стадии индивидуального развития, а
потому некоторые методологические проблемы остаются до сих пор не
разрешенными (Dasen & Heron, 1981). Когнитивное развитие происходит в
нескольких сферах человеческого функционирования одновременно. Пиаже
показал, что стадии развития социальных привязанностей также можно
рассматривать с точки зрения предложенной им общей теории. Появившееся
совсем недавно многообещающее направление исследований в области
когнитивного развития, получившее название «теории сознания» (theory of
mind), занимается изучением того, что знают маленькие дети о когнитивной
деятельности других людей и каковы их представления о том, что думают
окружающие. Согласно утверждению Флейвела (Flavell, 1999), данные
разработанных учеными оригинальных методов наблюдения позволяют
сделать вывод о том, что даже грудные младенцы осознают факт
преднамеренности и общей целенаправленности человеческих поступков.
Развитие навыков понимания психики других людей, по-видимому, тесно
связано с характером взаимоотношений с окружающими в раннем детском
возрасте, что подтверждается отсутствием коммуникативных навыков в
случае психического расстройства, получившего название аутизм.
Социальное и моральное развитие. Перед каждой культурой стоит задача
социализации подрастающего поколения, и клинические психологи при работе
с пациентами нередко сталкиваются с проблемами, имеющими отношение к
социальным нормам. Одним из эффективных теоретических подходов к
разрешению проблем этого типа является теория ролей. Суть этой теории
была удачно сформулирована еще 400 лет тому назад Уильямом Шекспиром
в его комедии «Как вам это понравится»:
Весь мир — театр,
В нем женщины, мужчины — все актеры
У них свои есть выходы, уходы,
И каждый не одну играет роль.
(перевод Т. Щепкиной-Куперник)
Теория ролей основывается на идее о том, что наша жизнь подобна театру,
где один и тот же актер может исполнять различные роли, взаимодействуя с
другими людьми в различных сценах или контекстах. Люди имеют
определенные ожидания в отношении тех или иных социальных ролей и
обладают набором оценочных критериев относительно качества исполнения
этих ролей. Джордж Келли (George Kelly, 1996) (о котором мы более
подробно расскажем позже, когда будем рассматривать его теорию
личностных конструктов) разработал метод терапии, названный им терапия
фиксированной роли — своего рода подобие экспериментальной процедуры, в
ходе которой пациент пытается исполнять различные социальные роли.
Теодор Сарбен (Theodore Sarbin, 1950; 1995) посвятил значительное число
работ изучению теории ролей. На протяжении многих лет он занимался
69
анализом феномена гипноза и антисоциального поведения с точки зрения этой
теории. В своих последних работах он и его коллеги (de Rivera & Sarbin,
1998), исследуя воспоминания своих пациентов с целью выявления случаев
жестокого обращения с ними в детском возрасте, отмечали тот факт, что
разыгрывание определенных ролей влияет на конструирование детских
воспоминаний. Теория ролей тесно связана с формированием собственного Я
и проблемой обретения идентичности. Этнические конфликты, проявления
которых столь заметны на национальном и интернациональном уровнях, в конечном итоге связаны с проблемами социальных ролей и обретением
идентичности, так же, как гендерные роли и формирование половой
идентичности. Теория ролей может помочь нам связать наши представления о
функционировании социальных систем различных уровней.
Сколько различных ролей может разыгрывать один и тот же человек на
протяжении одного дня? Читатели этой книги, вероятно, смогут насчитать по
меньшей мере 4 или 5 ролей, которые им приходится исполнять ежедневно:
студент, приятель, партнер по игре в теннис, покупатель в магазине и т. д. На
рис. 2.3 показано гипотетическое распределение различного времени суток в
жизни индивида по местам действия и характеру исполняемых ролей в различные периоды его жизни. Во время работы с пациентом клиницисту не следует
забывать о том, что в различные периоды жизни пациента в его репертуаре
могут появляться новые роли.
Сегодня рост насилия и преступности является одной из главных проблем
во многих странах, особенно в США, где число преступлений с применением
насилия выше, чем в других индустриально развитых государствах. Каким
образом у человека формируется «совесть» и признание прав и потребностей
других людей? Психологи, воспитатели и представители других социальных
профессий уделяют много внимания пропаганде нравственных ценностей в
современном обществе и снижению уровня насилия, а также стремятся
способствовать развитию у людей самоконтроля. Популярные
психологические издания постоянно указывают на обилие ролевых моделей
антисоциального поведения, как в окружающей действительности, так и в
средствах массовой информации. На протяжении многих лет Колберг
(Kohlberg, 1984) изучал моральное развитие с использованием метода,
несколько напоминающего тот, что использовал Пиаже при изучении
когнитивного развития. Он и его коллеги стремились описать своего рода
структуру интерпретации, с помощью которой любой индивид мог бы
систематизировать свои представления о неоднозначных и сложных социальных ситуациях, затрагивающих вопросы морали, и принять
эффективное решение. Ученые полагали, что подобные структуры, как
правило, не формируются у детей непосредственно воспитывающими их
индивидами; вместо этого дети сами постепенно усваивают моральные
принципы высших уровней абстракции по мере своего взросления. Одно из
направлений исследований Колберга касалось убеждений, связанных с
представлением о справедливости, которые он оценивал на основании
реакций испытуемых на описания проблем, взятых из реальной жизни (Carroll
& Rest, 1982). Подрастающий ребенок в своем развитии переходит от
стадии безусловного доверия к своду моральных правил, сформулированных
опекающим его лицом («Так сказал папа»), затем к представлениям о
необходимости справедливого распределения материальных благ и сотрудничества в пределах социальной системы и, наконец, к представлениям о
праве и морали, уже не основывающимся на мнении подавляющего
большинства. Тем не менее некоторые вопросы остаются неразрешенными.
70
Так, мы не знаем, находится ли индивид на одной и только одной стадии
развития в любой отдельно взятый момент времени? Не были ли эти стадии
развития выбраны достаточно произвольно и в соответствии лишь со
стандартами современной западной культуры? Могут ли индивиды вести
жизнь, свободную от нарушения моральных норм, так и не достигнув
заключительной стадии морального развития? Новаторские работы
Колберга стимулировали непрекращающийся поток научных
исследований и дискуссий. К примеру, Гофман( Hoffmап, 1987)
подчеркивал важность приобретения такoго качества, как эмпатия, тогда
как Гиллиган (Gilligan, 1982) привлек внимание психологов к качествам,
как заботливость, преданность и стремление облегчать страдания других
людей. Вите( Vitz, 1990) высказал предположение о том, что нарративы—
повествовательные истории — и нарративный :стиль мышления
представляют собой необходимое условие морального развития прежде всего
почто они способствуют приобретению таких в, как эмпатия, забота,
преданность и склонность к взаимодействию с окружающими людьми;
подход указывает на возможные пути морального воспитания личности.
Коулз (Coles, 1997) пишет о моральном воображении — постепенно
развивающемся осознании того, что такое хорошо и что такое плохо и что
значит быть хорошим человеком. Он показал, как формируется нравственное
поведение и эмпатия благодаря опыту взаимоотношений в кругу семьи и в
сфере отношений со своими сверстниками.
В целях предотвращения насилия необходимо также уделять внимание
развитию самоконтроля и формированию приемлемого социального поведения по отношению к различным уровням социальных систем, а не только по
отношению к индивидуальному уровню.
Человеческое Я, возможности и выбор
Что такое Я? Несомненно, наличие хотя бы общего представления об этом
основополагающем понятии современной психологии крайне важно для
каждого, кто хотел бы работать с людьми, принадлежащими к самым
различным возрастным группам.
71
72
Это понятие также играет важную роль в психопатологии развития (Lewis &
Granic, 1999). По мере своего развития младенцы начинают осознавать, что их
собственные руки и ноги отличаются особым качеством, не принадлежа к
объектам окружающего мира. Они начинают различать лица других людей и
узнают свое отражение в зеркале. Дети более старшего возраста уже осознают
отделенность своего Я от остального мира. В «Психологическом словаре»
Корзини (Corsini, 1999, р. 875) Я определяется следующим образом:
«совокупность всех характеристик, сознательных и бессознательных,
психических и физических черт индивида» и приводится список, включающий
около 150 психологических терминов, содержащих слово «я» или «само»,
начиная с «самоуничижения» и заканчивая «самоуважением».
Философы и психологи вели бесконечные споры по поводу истинного
значения этого понятия, выражающего непреодолимое ощущение
уникальности собственного существования. Больше всего дискуссий
вызывает различие между Я и «меня» (I and «me»), т. е. между смыслом,
которым наделяется понятие Я, когда оно выступает в качестве объекта
опыта (те), и тем смыслом, который приписывается понятию Я,
выступающему в качестве субъекта опыта .*( *В английском языке личное
местоимение «те» является формой родительного и винительного падежа
местоимения «I» (аналогично паре «меня» и «я» в русском языке). Однако
в некоторых случаях, особенно в разговорной речи, «те» может выступать в
роли личного местоимения в именительном падеже: It's me (это я); That's
me on photograph (это я на снимке). — Прим. Ред)*
Философский анализ понятия Я представляет собой очень сложную
задачу, но для клинической работы важно не забывать, что все мы имеем определенные представления о том, кем мы являемся, а также о том, на что мы
способны, а на что не способны. Клиническая работа в значительной степени
связана с присущим каждому человеку интуитивным чувством собственной
самооценки и самоэффективности. По большей части целью оценки личности
пациента и психотерапевтического вмешательства является формулировка и
прояснение пациентами своих проблем и достижение более ясного понимания
ими самих себя в прошлом, настоящем и возможном будущем. Следующий
эпизод из клинической практики наглядно демонстрирует те проблемы, с
которыми сталкивается практикующий психолог:
Марлен уже давно пребывала в состоянии депрессии. Она считала, что
психолог из университетского консультационного центра не в состоянии ей
помочь, но, тем не менее, по рекомендации подруги обратилась к нему за
советом. Марлен училась на предпоследнем курсе биологического
факультета университета. На протяжении последних двух лет она жила с
Трентом, студентом медицинского факультета, с которым была знакома еще
со школы. Они оба не хотели вступать в официальный брак и договорились,
что каждый из них имеет право разорвать существующие отношения в
любой момент. Поскольку же их отношения продолжались довольно долго,
Марлен казалось, что они будут оставаться близкими всегда. Когда однажды
Трент сказал ей, что уходит к другой женщине, Марлен была повергнута в
состояние шока. Она не стала устраивать ему скандалов или умолять остаться,
но, когда он ушел, почувствовала, что весь ее привычный мир рушится.
Оставшись одна в квартире, которая была слишком большой и дорогой для
нее, она сидела и мучительно перебирала в уме события последних двух лет
жизни. Была ли она виновата в том, что произошло? Сможет ли она
73
привыкнуть к жизни без Трента? Теперь она подолгу спала и стала часто
пропускать утренние занятия в университете. Марлен было трудно
сосредоточиться на учебе, и, по мере того как она все больше и больше
отставала от своей группы, ей стало казаться, что наверстать упущенное уже
невозможно. Она чувствовала себя совершенно несчастной.
После беседы с Марлен и размышлений о том, как ей помочь, психологконсультант пришел к выводу, что ей необходимо обрести более широкий
взгляд на характер ее взаимоотношений с окружающим миром. Постепенно
консультанту удалось убедить Марлен в необходимости больше думать о
будущем, на которое она может повлиять, а не о прошлом, которое она уже не в
силах изменить. Совместными усилиями они выработали несколько
альтернативных вариантов развития ее дальнейшей жизни. Марлен могла
вернуться к своим родителям, которые проживали в просторном доме
неподалеку от университета и были бы рады ее возвращению. Она могла
попытаться найти другую студентку, с которой могла бы делить арендуемую
ею квартиру. Марлен могла бы присоединиться к одной из студенческих
общин, нескольких членов которых она хорошо знала и к которым испытывала
симпатию. Можно было бы снять комнату в студенческом общежитии на следующий семестр. Продолжение учебы в университете также оставалось под
вопросом, так что нужно было рассмотреть альтернативные варианты и с этой
точки зрения. Полностью прекратить учебу до конца текущего семестра и
поступить на тот же курс на следующий год? Оставить изучение некоторых
дисциплин и продолжать изучать другие? Выработать для себя
самостоятельную учебную программу и твердо придерживаться ее в
дальнейшем? Каждая из альтернативных возможностей могла оказать серьезное влияние на дальнейшую судьбу Марлен, и обсуждение этих
возможностей предполагало тщательный анализ ее жизненных ценностей. В
этом процессе творческого исследования альтернативных вариантов
психолог выступал в качестве помощника (фасилитатора).
Пытаясь разобраться с ситуациями, подобными той, в которой оказалась
Марлен, мы могли бы использовать два понятия, используемые в общей теории систем — это наличие «решателя», подсистемы, ответственной за
принятие решений и характерной для любой системы, а также наличие у
каждой системы собственных, субъективно воспринимаемых ею самой границ.
Наличие границ приводит к тому, что лишь небольшая часть доступной
информации обычно используется для принятия решений. Один из способов
улучшения функционирования системы — сделать так, чтобы внутрь
системы поступало больше информации, чем в нее поступает обычно. Увеличение объема поступающей информации и творческое размышление об
имеющихся возможностях с наибольшей вероятностью могут привести к изменениям в системе.
Движение от мешающей развитию социальной системы к системе,
способствующей раскрытию заложенных в человеке возможностей, требует,
чтобы человек создал мысленный образ цели, которой он хочет достичь.
Будущее каждого человека включает в себя различные возможности, многие из
которых мы способны осознать.
Реальность, переживаемая нами в актуальном жизненном опыте, и видимая
нами реальность, проживаемая окружающими нас людьми, составляют лишь
незначительную часть тех возможностей, которыми мы сами или окружающие
нас люди некогда располагали. Пожалуй, никому не удалось передать это
осознание более наглядно, чем великому американскому психологу и
74
философу начала XX в. Уильяму Джеймсу: «Мышление можно сравнить с
театральным действом, в каждой сцене которого одновременно присутствует
множество возможностей выбора. Деятельность сознания заключается в
сравнении между собой этих возможностей, отборе некоторых из них и
вытеснении всех остальных за счет усиления или ослабления концентрации
внимания... Иными словами, работа сознания над данными, которые оно
получает, напоминает работу скульптора над глыбой мрамора. В каком-то
смысле статуя, которую скульптор высекает из глыбы мрамора, находилась
внутри нее всегда. Но в этой же глыбе мрамора одновременно находились и
тысячи других статуй, и только скульптора мы должны благодарить за то, что
из тысяч разнообразных статуй он выбрал именно эту. Мир, который мы
воспринимаем и в котором живем, будет представлять собой то, что наши
предки и мы сами путем суммирования единичных предпочтений извлекли из
мира, существующего изначально, подобно скульпторам, отсекающим от
глыбы мрамора определенные куски. Другие скульпторы творят другие
статуи из той же самой глыбы мрамора. Другие люди создают иные миры из
того же самого однообразного и невыразительного хаоса (James, 1890, р.
288-289).»
В серии своих публикаций Леона Тайлер разработала концепцию, которая
может быть названа теорией возможностей или «моделью креативных возможностей» (Leona Tyler 1961, 1978, Tyler et al., 1968,1991). Краткое
изложение сущности структур, управляющих выбором возможностей,
предложенное Тайлер, представлено в модуле 2.1. Другие психологи, такие
как Хейзел Маркус (Hazel Markus; Cross & Markus, 1991; Markus & Nurius,
1986; Wurf & Markus, 1991), писали в своих работах о возможных Я. В проведенных Маркусом совместно со своими коллегами экспериментах
испытуемых просили представить свое будущее и постараться увидеть себя
такими, какими они хотели бы быть, либо напротив, не хотели бы стать, а
также представить себя в ситуациях, в которых они хотели бы, либо напротив,
не хотели бы оказаться. Некоторые психологи (см., например, Sundberg,
Poole & Tyler, 1983) использовали процедуру размышлений о будущем,
пытаясь вызвать у своих испытуемых мысли о возможных событиях, которые
могут произойти в их личной жизни. Другие психологи, такие как Теодор
Сарбен (Theodore Sarbin, 1986) и Дэн Макадаме (Dan Mc-Adams, 1994),
анализируют жизни отдельных людей, подобно тому как изучается процесс
создания художественных произведений или повествований. Пол Педерсен
(Paul Pedersen, 2000) говорит о скрытых посланиях, которыми обмениваются
стороны в процессе психологического консультирования и терапии. В
сознании как пациента, так и психотерапевта не прекращается внутренний
диалог в то самое время, когда они оба беседуют между собой. Педерсен
утверждает, что чем более велики культурные и этнические различия между
пациентом и терапевтом, тем большим количеством скрытых посланий они
обмениваются во время беседы. В этой книге мы высказываем мысль о том,
что одной из целей психологической оценки личности является создание
рабочего образа (working image) или ряда рабочих гипотез, касающихся
личности пациента, которые включают в себя представления клиентов о
самих себе. Все рассматриваемые нами подходы базируются на общей идее о
том, что любые психологические состояния и нарушения людей могут
интерпретироваться различными способами.
Для любого индивида, как и для любой группы, общественной организации
или нации, существует большое, однако не безграничное число возможностей.
75
Наиболее неумолимым из стоящих перед людьми ограничений является
время. Индивид может посвящать себя лишь немногим областям деятельности
одновременно, а срок отпущенной ему жизни ограничен. Мы поставлены
перед необходимостью выбора возможностей, которые могут быть реализованы в нашей жизни. Выбор одних возможностей и отказ от других
осуществляется самыми различными способами, как на сознательном, так и на
бессознательном уровне. Особенности унаследованных человеком генов также
ограничивают количество предоставленных ему возможностей. К примеру,
лишь немногие дети обладают от рождения необходимыми физическими и
психическими характеристиками для того, чтобы стать выдающимися
спортсменами. Точно так же лишь немногие молодые люди обладают
физической красотой, соответствующей голливудским стандартам.
Возможность стать выдающимся скрипачом может быть реализована только
при условии, если генетическая программа индивида предусматривает
развитие исключительного музыкального таланта. Другие ограничения,
которые накладываются на возможности, предоставляемые нам жизнью, берут
свое начало в ранних детских переживаниях. Большая часть читателей этой
книги никогда не сможет свободно владеть ни русским, ни китайским, ни
языком суахили, поскольку они овладели речью, живя в семьях, для всех
членов которых родным языком был английский. Случайные происшествия
тоже накладывают, ограничения на наши возможности.
__________________________________________________________________
МОДУЛЬ 2.1 СТРУКТУРЫ ОБРАБОТКИ ВОЗМОЖНОСТЕЙ
С цепью помочь дезориентированным людям найти себя в жизни используется
совокупность теоретических положений, центральным из которых является
концепция структур обработки возможностей (possibility processing structure,
PPS). Эта концепция основывается на следующих основных допущениях:
1. Любое общество, в особенности столь сложное по своей структуре, как то, в
котором мы живем, может успешно функционировать лишь в том случае,
если составляющие его индивиды тем или иным способом содействуют его
процветанию. Каждый человек должен занимать особое
место в социальной структуре общества или исполнять определенную
социальную роль.
2. Для любого индивида существуют многочисленные варианты развития в
пределах заданной структуры возможностей, характерной для каждого
конкретного общества.
3. Время, которым располагает любой отдельный индивид, строго ограничено,
поэтому каждый человек может реализовать лишь небольшую часть
имеющихся у него возможностей одновременно или последовательно. Для
того чтобы эта часть возможностей была успешно реализована индивидом,
все остальные имеющиеся возможности должны не приниматься им во
внимание.
4. Каждый человек в процессе своего развития постоянно адаптируется к
определенным социальным условиям. При этом он либо сам осуществляет
выбор среди возможностей, наличие которых осознает, либо должен
отвергать или принимать варианты, выбранные за него другими людьми.
Если бы в каждой новой ситуации, с которой сталкивается человек, перед ним
стояла необходимость анализировать все имеющиеся возможности, то
процесс принятия решения был бы чрезвычайно затруднен. Для упрощения
выбора каждый человек естественным образом создает на базе своего
жизненного опыта специфические ментальные структуры. Когнитивные
психологи, изучая восприятие, память и интеллект, собрали доказательства су-
76
ществования у человека структур, отвечающих за процессы обработки
информации. Эти структуры рассматриваются как аналоги компьютерных программ, контролирующих процесс обработки информации вычислительными
машинами. Эти ментальные структуры обеспечивают системе возможность
автоматически осуществлять необходимые изменения, всегда остающиеся
недоступными прямому наблюдению, так что мы можем судить о них лишь по
произведенным ими эффектам. Тайлер (Tyler, 1978] использует термин
структуры обработки возможностей [possibility processing structure) для
описания ментальных структур, определяющих индивидуальный выбор тех или
иных видов деятельности или жизненного пути. Терминология, разработанная в
рамках этой теории, часто используется психологами для описания различных
независимых друг от друга предметов психологического исследования, таких как
паттерны интересов, нравственные нормы, жизненные ценности,
мировоззрение, самооценки, жизненные цели, индивидуальные склонности и
образ жизни. Все эти сферы человеческой жизнедеятельности функционируют в качестве структур, контролирующих выбор тех или иных возможностей.
В процессе развития индивид формирует целый ряд структур, управляющих
выбором возможностей. Понимание сущности структур, управляющих выбором
возможностей, благодаря синтезу принципов, базирующихся на исследованиях
процессов
обработки
информации,
когнитивных
стилей,
стадий
индивидуального развития и психологическом обследовании личности, должно
способствовать установлению более тесной связи между теорией и практикой в
сфере психологического консультирования и психотерапии. Более детальное
обсуждение изложенных здесь взглядов и связанных с ними исследований
можно найти в книге Тайлер «Индивидуальность» (Tyler, Individuality, 1978).
Источник: На основе материалов Sundberg. Taplin S. Tyler, 1Э83, p. 302.
_____________________________________________________________
Если у молодой девушки в результате автомобильной катастрофы остается
парализованной нижняя часть тела, она лишается многих возможностей,
которые могли бы быть реализованы в ее жизни. И наконец, наши
собственные поступки лишают нас многих возможностей в будущем. Став
членом молодежной группировки, занимающейся каким-либо видом
преступной деятельности, подросток попадает в тюрьму, и это обстоятельство
не дает ему возможности после выхода из тюрьмы устроиться на хорошую и
высокооплачиваемую работу. Многие ситуации требуют от нас выбора той
или иной линии поведения, и мы не всегда способны предвидеть далеко
идущие последствия наших поступков. И все же, несмотря на все эти
ограничивающие факторы, за нами остается возможность сознательного
выбора и мы способны в гораздо большей степени оказывать влияние на свое
будущее, чем нам это может показаться. Данное соображение имеет
огромную важность для клинической и консультационной работы. По мере
взросления мы формируем различного рода когнитивные структуры,
способные автоматически производить сортировку возможностей. Каждому из
нас присущи сугубо специфические жизненные ценности, интересы, стратегии
поведения, способности к предвидению и риску, а также стили мышления и
поведения, выполняющие роль фильтров, пропускающих лишь ограниченный
объем потенциально доступной нам информации. Поскольку человеческий
организм является сложной системой, непрерывно обрабатывающей и
усваивающей новую информацию, у нас формируется ряд альтернативных
когнитивных структур, т. е. различных способов мышления, которые могут
77
быть использованы при рассмотрении одной и той же ситуации. Именно поэтому процесс сортировки и фильтрации доступной нам информации никогда
не бывает полностью автоматическим. Мы можем научиться развивать,
осознавать и использовать альтернативные «способы видения мира» и таким
образом научиться видеть больше возможностей, чем нам кажется на первый
взгляд. Что касается случая с Марлен, то беседы с психологом, возможно,
позволят ей осознать наличие в ее сознании нескольких альтернативных
структур, посредством которых она воспринимает себя и окружающий мир. Она
сможет проанализировать свою позицию по отношению к собственной семье,
надежды, которые она возлагает на свою карьеру, те жизненные ценности,
которые она связывает с сексом, любовью и замужеством. Осознание этих
когнитивных структур собственной личности, вероятно, поможет ей решить,
какие из альтернативных планов на будущее, намеченных в общих чертах в
беседах с психологом, являются для нее наиболее реалистичными. Альтернативные возможности присутствуют всегда, нужно только уметь их найти. На
каждом этапе нашего жизненного пути у нас всегда имеется некоторая
свобода выбора направления нашей дальнейшей жизни. Занимаясь
исследованиями творческих способностей, психологи уделяли значительное
внимание изучению дивергентного мышления (divergent thinking). В
противоположность типу мышления, которое требуется от испытуемого при
выполнении тестов на интеллект (т. е. мышления, целью которого является
достижение единственно правильного ответа), дивергентное мышление
направлено на получение как можно большего числа возможных ответов на
поставленную задачу. Один из широко применяемых исследователями
приемов состоит в том, что испытуемого просят придумать как можно больше
способов использования какого-нибудь обычного предмета, например
кирпича, газеты или консервной банки. (Примеры кросс-культурных
исследований в этой области см. в работе Bates, Sundberg & Tyler, 1970.)
Успешному выполнению подобных заданий препятствует наложение самим
индивидом чрезмерных ограничений на свое мышление. Так, индивиды,
которые приводят лишь крайне скупой список возможных способов
использования консервной банки, полагают, что ее можно применять только в
качестве емкости для хранения. Но ведь консервную банку можно разрезать,
расплющить, придать ей форму шара, раскрасить, проделать в ней отверстия;
на ум может прийти также множество других вариантов. Людей можно
обучить более успешному прохождению тестов на оценку креативных
способностей, благодаря выявлению и устранению представлений,
ограничивающих их видение. Именно такой дивергентный способ мышления
требуется для более адекватного рассмотрения возможностей, предоставляемых
нам жизнью. В повседневной жизни выбор может потребовать принятия
решения под давлением обстоятельств или в состоянии сильного
эмоционального возбуждения. Отличаются ли решения, которые мы
принимаем находясь во власти сильных эмоций и влечений, от решений,
принимаемых нами в спокойном состоянии? Ответ представляется очевидным.
Эмоции, сопровождающие интенсивные висцеральные ощущения, такие как
боль, голод, сексуальное возбуждение, страх и гнев, оказывают значительное
влияние на наши решения, принимаемые в момент переживания этих эмоций.
Ловенстейн (Loewenstein, 1996, Loewenstein and Frederick, 1999) показал,
что характер принимаемых нами решений зависит от того, в спокойном или в
возбужденном состоянии они были приняты. Люди не способны точно
предсказывать, как они будут себя вести, находясь под влиянием стресса. Так,
например, наркоманы, лишенные возможности принимать наркотики,
78
способны совершать поступки, которые они сочли бы крайне неразумными,
находясь в спокойном состоянии; сексуально возбужденные подростки редко
используют презервативы или другие средства защиты от СПИДа и прочих
инфекций, передающихся половым путем. На протяжении своей жизни люди
постоянно сталкиваются с проблемой выбора возможностей. Учет возможных
долгосрочных последствий принимаемых решений может оказать существенную помощь пациенту, проходящему психотерапию, однако как клиент, так и
психотерапевт должны принимать во внимание возможность возникновения
ситуаций, требующих принятия безотлагательных решений, а не только
хладнокровного обдумывания своих действий. Нередко моделирование
стрессовых ситуаций в процессе психотерапии оказывается очень полезным.
Необходимо также помнить о возможности возникновения ситуаций, в которых
человеку кажется, будто у него вообще нет никакого выбора. Это может
произойти под влиянием сильного стресса или при определенных
патологических состояниях психики. Например, 15-летний Кип Кинкель,
застреливший своих родителей и нескольких одноклассников в мае 1988 г.,
чувствовал, что потерял над собой контроль (по сообщению программы
Frontline, Государственная служба радиовещания, 26 мая, 2000).
Охваченный рыданиями Кип, добровольно признаваясь в содеянном
полицейскому, неустанно повторял: «У меня не было выбора». Он твердо
верил, что должен исполнить то, о чем твердили голоса, которые он слышал
во время своих галлюцинаций.
В процессе клинической работы психологи конструируют явные и неявные
допущения, составляющие общий теоретический каркас для возможного
использования различных концепции и методов, входящих в арсенал
клинической психологии. Психология в целом сумела лишь частично усвоить
концепции общей теории систем и достигла еще меньшего прогресса в
понимании того, что человек всегда стоит перед проблемой выбора
различных возможностей. Поскольку человек одновременно включен во
множество систем, его поведение не определяется влиянием только какойлибо одной из них. Благодаря тому, что мы обладаем интеллектуальными
способностями, позволяющими нам осознавать альтернативные
возможности, проявлять предусмотрительность, выбирать и планировать, мы
имеем возможность не зависеть исключительно от конкретных обстоятельств.
Вся сфера деятельности клинической психологии пронизана идеей выбора
— выбора теорий и концепций, помогающих понять проблемы пациентов,
выбора системного уровня для осуществления терапевтического
вмешательства, выбора наиболее адекватного психотерапевтического метода,
выбора, касающегося видоизменения, продолжения или прекращения
использования того или иного метода психотерапии, посредством которого
оказывается помощь пациенту. Предположение о том, что альтернативные
возможности всегда существуют как для нас, так и для тех людей, которым мы
пытаемся помочь, является очень важным теоретическим допущением в
клинической психологии. Янг (Young, 1978), подводя итоги своей
многолетней научной деятельности, посвященной исследованию мозга,
подчеркивает, что возможность выбора — один из наиболее
фундаментальных аспектов жизни на всех уровнях, начиная с отдельной
клетки и заканчивая высокоразвитыми организмами: «Жизнь зависит от
выбора альтернативных вариантов. Все живые существа должны выбирать.
Люди имеют гораздо больше возможностей для выбора по сравнению с
другими живыми существами, и это является одновременно и тяжкой ношей, и
великой привилегией человека» (р. 20). Тот факт, что выбор является
79
одновременно и тяжелой ношей и нашей привилегией, заставляет психологов
затрагивать проблемы, касающиеся личных жизненных ценностей,
интересов и мотивов человеческих поступков, а также нравственных и
этических норм современного общества. Проблема выбора имеет важное
значение не только для пациентов, но и для самих клинических психологов.
ПЯТЬ ОСНОВНЫХ ОРИЕНТАЦИИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В
КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Мы рассмотрели четыре фундаментальных теоретических подхода, связанных
с живыми системами, стрессом, индивидуальным развитием и проблемой
выбора. Каждый из этих подходов представляет собой практически
универсальный фундамент для работы в сфере клинической психологии.
Совершенно очевидно, однако, что ни один клинический псих не сможет помочь
пациенту в решении его проб используя лишь эти идеи самого общего
характера.
Клиницист должен перейти от общих представлений к
обследованию и лечению конкретных людей реальных жизненных
ситуациях. Какие приемы пользуют клиницисты в своей практической
деятельности? Мы познакомим вас с несколькими ориентациями, которыми
психологи руководствуют своей практической работе и при принятии решений
(О принятии решений в условиях клинической работы будет подробно
рассказано в следующих главах)
Ориентация на естественную помощь (традиционную
медицину)
Сущность ориентации на естественную помощь заключается в признании того
факта, что народные, представления о средствах помощи людям, кот
передавались от поколения к поколению, как, например, обычный здравый
смысл или народные поверья сохранившиеся в традиционной культуре,
имеют под собой реальное основание. Подобно народным средствам и
поверьям, касающимся телесных недугов, существуют и широко
используемые в народе психологические средства помощи людям,
испытывающим те или иные проблемы психического характера, как, например,
оказание моральной поддержки человеку, потерявшему кого-либо из своих
близких или дарение подарков, знаменующих какое-либо важное жизненное
событие. В пределах любого сообщества людей, как правило, существует
немало естественных помощников — народных целителей. Существование
такой ориентации склоняет клинициста к тому, чтобы с уважением
относиться к тем методам и средствам помощи людям, которые хорошо
зарекомендовали себя в условиях данного социума, Клиницист должен
исследовать, а в ряде случаев и ставить под сомнение эффективность
естестве способов, применяемых для решения психологических проблем
пациентов. Однако нередко наиболее эффективное решение заключается в том,
чтобы оказать пациенту помощь теми средствами, коп обычно используются в
рамках данного сообщества
Лечебная ориентация
Лечебная ориентация (известная также как медицинская модель или
психопатологическая ориентация) является наиболее известным и широко
используемым способом решения клинических проблем..
80
Данная ориентация направлена на выявление патологии и отвечает на
вопрос: какие нарушения имеются у пациента? Решения, принимаемые в
отношении пациента, требуют предварительной поставки диагноза, на
основании которого назначается способ терапии или осуществляется уход за
пациентом, оптимально подходящий для решения существующей проблемы.
Это направление требует постановки формального диагноза в соответствии с
существующими определениями психических расстройств.
Поскольку оно берет свое начало от клинической медицины, данное
направление терапии нередко предполагает диагностику и лечение
физических м человека и использование лекарственных препаратов. (Мы
используем термин лечебное не потому излечение заболевания всегда
является возможным; фактически это удается сделать достаточно редко и
клиницист может часто уповать лишь то ему удастся в какой-то мере
облегчить состояние; пациента или помочь пациенту примириться с
накладываемыми болезнью ограничениями или ухудшением его здоровья.
Данный термин используется целью подчеркнуть тот факт, что основное
внимание уделяется выявлению патологии; при этом подразумевается, что
существует надежда устранить алогические нарушения при помощи терапевтического вмешательства.)
Научающая ориентация /чающая, ориентация на научение)
Научающая ориентация (образовательная модель 1ентация на тренинг)
придает особое значение стилям поведения или мышления, которые требуют
корректировки, например привычкам, которые сформировать или закрепить.
Клиницист наблюдает за поведением пациента, выявляет его характерные
особенности и применяет тактику поощрений и наказаний для закрепления
желательного и устранения нежелательного поведения. Принимаемые:
клиницистом решения основываются на пах научения, поскольку клиницист
совместно с пациентом разрабатывает специальные «учебные», целью
которых является приобретение пациентом новых паттернов поведения и
мышления.
Ориентация на личностный рост
Ориентация на личностный рост (или эволюционная базируется на
предположении о том, что в человеческой личности всегда имеют место
процессия, требующие поощрения. Предполагается, что личность пациента
уже располагает необходимыми позитивными и корректирующими силами,
Представители данного подхода избегают выставления диагнозов того или
иного психического расстройства. Их решения относительно работы с
пациента основываются на признании наличия у пациента нормальных
процессов развития личности. Основное внимание уделяется текущим
событиям в пациентов, помощи, направленной на более : понимание
пациентами самих себя, и выявлению возможностей, которыми они могли
бы воспользоваться при выборе своего жизненного пути.
Экологическая ориентация
Экологическая ориентация направлена на анализ и звание всех факторов
окружающей среды, имеющих отношение к проблеме пациента. Аналогично
способам анализа ситуации, используемым в общей теории систем, этот
подход является интерактивным, т.е.. признающим тот факт, что изменения,
происходящие в личности, оказывают влияние на ее окружение, а изменения в
окружающей среде, в свою очередь, воздействуют на личность. Таким
81
образом, принимаемые клиницистом решения касаются не только личности
самого пациента. Хотя основное внимание уделяется социальному
окружению индивида (например подростковой группе сверстников), большое
значение придается также материальной среде (например наличию
спортивных площадок и доступности транспортных средств), как и
коммуникационной или информационной среде (включая телевидение и
Интернет). Это направление сочетает в себе положения клинической
психологии и психологии сообществ и предполагает уделение основного
внимания вопросам профилактики.
Необходимо отметить, что предложенное нами деление на пять
рассмотренных выше ориентации является до некоторой степени условным. С
практической точки зрения у этих ориентации есть много общих точек
соприкосновения и пересечения между собой. К примеру, в так называемой
модели общественного здравоохранения, подробно обсуждаемой в следующей
главе, находят применение все пять ориентации.
ТРИ ОСНОВНЫЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ТРАДИЦИИ И ИХ
ВЕДУЩИЕ ПРЕДСТАВИТЕЛИ
Авторы учебников по психологии, как правило, выделяют три основные
теории личности, непосредственно связанные с клинической практикой —
психодинамическую,
поведенческую
(бихевио-ральную,
включая
когнитивно-поведенческую) и гуманистическую, при этом такое разделение
обычно служит основой и для классификации психотерапевтических
подходов. С самого момента своего появления все эти теории имели как своих
горячих сторонников, так и непримиримых противников. Многие психологи
даже рассматривают их как своего рода религиозные доктрины. Среди
приверженцев каждой теории существуют отколовшиеся от основной
традиции группы, имеющие свои собственные теоретические концепции и
твердые убеждения. По сути дела, каждая из этих теорий представляет собой
обобщающую систему взглядов, касающихся самой человеческой природы;
они являются своего рода конгломератами различных гипотез. В рамках
данной главы мы дадим лишь краткое описание этих трех важных
психологических традиций и краткие жизнеописания их ведущих
представителей.
Поскольку перечисленные теории тесно связаны с практикой
психотерапевтического вмешательства, мы продолжим более подробное
обсуждение этих трех основных психологических традиций в главе 7,
посвященной психотерапевтическим методам. Читатель сможет убедиться в
том, что научное наследие ведущих представителей основных
психологических традиций оказало влияние на значительное число
клинических и теоретических исследований.
Психодинамическая традиция — Фрейд
Согласно «Хронологии знаменательных событий в истории американской
психологии» (Street, 1994), в публикациях XX столетия, затрагивающих
психологическую и психиатрическую проблематику, имя основателя
психодинамической традиции Зигмунда Фрейда упоминается чаще, чем имя
любого другого ученого. Идеи Фрейда, изложенные им в большом количестве
научных трудов, первый из которых появился незадолго до 1900 г.,
произвели революцию в образе мышления своей эпохи, шокировав широкую
общественность подчеркиванием той принципиально важной роли, которую
82
играют в жизни человека бессознательные желания и сексуальные влечения.
Фрейд называл свой подход психоанализом — т. е. анализом или глубинным
исследованием содержания сознания. Эта изощренная теория уделяет особое
внимание бессознательным импульсам, психическим травмам детского
возраста, а также механизмам психологической защиты от тревоги. Психоанализом называется также и психотерапевтический метод, используемый
главным образом для лечения пациентов, страдающих различными формами
психоневрозов, и обычно предполагающий использование продолжительной
серии психоаналитических сеансов, во время которых пациент лежит на
кушетке и сообщает аналитику обо всех мыслях, всплывающих в его
сознании, — «лечение разговором» — такое название первоначально
получила эта техника. Психоаналитическая теория и психодинамическая
терапия берут начало в медицинской среде и базируются на предположении
о том, что клиницист имеет дело с патологическим нарушением психики (а
потому данная традиция соответствует преимущественно лечебной
ориентации). Термин психодинамический подчеркивает роль психических и
эмоциональных сил и конфликтов и служит для описания многочисленных
психотерапевтических подходов, возникших на основе концепций Фрейда.
Зигмунд Фрейд родился в Moравии (сейчас республика Чехия) в 1856 г.
и был первым ребёнком второго брака своего отца. Когда лось 3 года, его
семья переехала в одну из крупнейших столиц Европы, Вену, где он рос
вместе с тремя сестрами и младшим братом. Интеллектуальный талант
Зигмунда был замечен рано, и обстановка в семье, по-видимому,
способствовала дальнейшему развитию его способностей.
Вероятно, именно детские годы выработке у Фрейда необходимого запаса
упорства и терпения, которые помогли ему выстоять в течение первого
десятилетия его профессиональной деятельности, в течение которого он не
получал практически никакого признания и поддержки со стороны научных
кругов. В университет медицину и получил степень доктора в Вене. После
шести лет работы в научно-исследовательской лаборатории он приступил к
частной практике в качестве невролога. Многие его пациенты страдали от
психоневрозов, иными словами, у них не было неврологических заболеваний,
однако имелись психологические проблемы. Так начался поиск ответов на
вопросы, связанные с психологическими проблемами, который привел его
во Францию, где он изучал методы лечения, используемые Шарко и
Бернгеймом, включая гипноз. После возвращения из Франции Фрейд начал
работать совместно сЙозефом Брейером, применяя в основном метод —
«лечение разговором». Их cовместная книга «Исследование истерии»
ознаменовала собой наступление первой вехи в карьере Фрейда, отмеченной
невероятной продуктивностью широкому кругу вопросов, связанных с
исследованием психики человека. Именно с т книги начался переворот,
произведен в образе мыслей современной эпохи.
83
Зигмунд Фрейд (1856-1939) и его рабочий кабинет в Вене с
кушеткой, которую он использовал для проведения
психоаналитических сеансов
Приблизительно в тот же период Фрейд приступил и к анализу собственной
личности, о результатах которого он сообщал в оживленной переписке со
своим близким другом, а в 1900 г. опубликовал работу «Толкование
сновидений» (Freud, 1900/1955), казавшую огромное влияние на развитие
психологии. В 1886 г. Фрейд женился на Марте Бернэс, впоследствии
ставшей матерью шестерых детей Фрейда. Самая старшая из его детей, Анна
Фрейд (Anna Freud, 1895-1982), приобрела самостоятельную известность в
качестве психоаналитика. Фрейд скончался в Лондоне в 1939 г., где
поселился после того, как ему пришлось бежать из Австрии, захваченной
нацистами. (Краткое иллюстрированное жизнеописание Фрейда см.: Federn,
1997.)
В 1900-е гг., до распространения научных идей Зигмунда Фрейда,
экспериментальная психология еще только становилась самостоятельной
наукой и не могла сказать ничего определенного о причинах психических
расстройств. Взгляды большинства ученых сводились к тому, что причиной
душевных болезней служит либо наследственная предрасположенность, либо
нарушения нервной системы. Основная масса людей считала, что
патологическое поведение вызвано влиянием сверхъестественных сил тли
моральной ущербностью. Теоретические построения Фрейда основывались на
твердом убеждении в существовании психического детерминизма, т. е. на идее
о том, что все наши мысли, чувства и поступки .имеют определенные
психологические причины, а не являются следствием случайного стечения
обстоятельств или влияния сверхъестественных сил. Убеждение в том, что
иррациональное поведение может стать предметом научного исследования и
что люди, демонстрирующие такое поведение, должны подвергаться
тщательному обследованию и лечению, одна из ключевых идей научного
наследия Зигмунда Фрейда. По справедливому замечанию Томпсона
(Thompson, 1950/1957, р. 3) «психоаналитическая теория не появилась на
свет в готовом виде из головы одного Фрейда».
Концепции и методы лечения, первоначально использовавшиеся Фрейдом,
претерпели значительную эволюцию и изменения, как при его жизни, так и в
последующие годы. Научная деятельность этого гениального ученого
изменила облик учреждений •сего мира, занимающихся диагностикой и
лечением психических заболеваний, не говоря уже о том влиянии, которое она
оказала на философию, литературу и кинематографию. Многие идеи Фрейда
:прочно вошли в нашу повседневную жизнь. Когда в процессе разговора с уст
одного из собеседников нечаянно срывается нелепая или двусмысленная фраза,
84
кто-нибудь из присутствующих наверняка заметит, что это «оговорка по
Фрейду». Более значимым является тот факт, что благодаря Фрейду и его последователям общественность стала по-иному относиться к людям,
страдающим различными формами психических расстройств. Сегодня мало
кто будет утверждать, что эти люди одержимы демонами, и станет
требовать их наказания, изгнания из общества или начнет смеяться над ними,
как это случалось в прошлые столетия. Однако на протяжении своей научной
карьеры Фрейд не заимствовал практически ничего из достижений
экспериментальной психологии, и только в последние годы его жизни
высказываемые
им
идеи
стали
подвергаться
всестороннему
экспериментальному исследованию. В последующих главах мы продолжим
изучение идей Фрейда и предложим вашему вниманию их критический
анализ.
Поведенческая и когнитивная традиции — Скиннер и Эллис
Если первая рассмотренная нами традиция имеет одного основателя —
Зигмунда Фрейда, то у истоков второй великой традиции стояло несколько
человек. Однако не подлежит сомнению тот факт, что на развитие клинической
психологии оказали огромное влияние идеи Фредерика Скиннера (Frederick
Skinner, 1904-1990). Несмотря на то что у Скиннера были великие
предшественники (например Павлов и Уотсон), он является выдающимся
представителем как теоретического, так и практического бихевиоризма.
Ландин1 (Lundin, 1994, с. 151) называет Скиннера «одним из шестерых
наиболее значительных психологов XX столетия», а Коулман (Coleman,
1997, с. 213) высказывает следующую точку зрения: «Можно с полной
уверенностью утверждать, что Скиннер был наиболее видным и влиятельным
американским психологом второй половины XX столетия». Как и Фрейд,
Скиннер опубликовал огромное количество научных работ, встретивших
многочисленные критические отзывы. Его акцент на изучении наблюдаемого
поведения и упорное неприятие «ментализма» подвергались ожесточенной
критике. Основная идея его теории заключалась в том, что формы поведения,
которые получают поощрение, имеют тенденцию повторяться. Все мы, без
сомнения, понимаем значение поощрений и наказаний в нашей повседневной
жизни, и основной принцип подкрепления знаком каждому студенту,
изучающему вводный курс психологии. Поскольку Скиннер на протяжении
своей научной деятельности основное внимание уделял проблеме
приобретения необходимых навыков и изменения поведения живых
организмов, его теоретические взгляды в наибольшей степени соответствуют
научающей ориентации, одной из пяти основных, о которых мы упоминали в
этой главе.
Скиннер родился и вырос в маленьком городке Саскеханна на северовостоке штата Пенсильвания, который он описал в своей автобиографии
(Skinner, 1967) как грязную железнодорожную станцию, расположенную в
прекрасной речной долине. У него был брат, который был на два с половиной
года моложе его, опережавший Скиннера во всем, что было связано со
спортом, но умерший в возрасте 16 лет. Скиннер (1967, р. 387-388) писал,
что его мать Грейс Бэррес была «умной и красивой женщиной... придерживавшейся строгих моральных принципов, а отец был плотником, скрывшим
свой истинный возраст, чтобы быть зачисленным барабанщиком в армию на
последнем году «Гражданской войны»
85
Взаимоотношения в семье Скиннер описывал как сердечные и стабильные.
Он вспоминает, что всегда мастерил что-нибудь своими руками:
«управляемые тележки, санки... гоночные машины, пушки, модели аэропланов». Школьная учительница пробудила в нем интерес к чтению, и в колледже
Гамильтона он специализировался на изучении английского языка и литературы, хотя отец хотел, чтобы он стал юристом. Будучи студентом,
Скиннер пытался писать, в том числе и поэтические произведения, и получил
приз за сочинение торжественной речи. Не состоявшись как писатель, он
вернулся к своим прежним интересам, направленным на изучение поведения
людей и животных, и поступил в аспирантуру Гарвардского университета, где
получил докторскую степень по психологии в 1931 г. В 1936 г. Скиннер
женился на Ивонне Блу, от брака с которой родились две дочери.
Бернес Фредерик Скиннер (1904-1990) (Национальная медицинская
библиотека )
После периода преподавательской и исследовательской работы в
университетах Миннесоты и Индианы он вернулся в Гарвард, где оставался до
самых последних дней своей долгой жизни. Хотя идеи Скиннера оказали
значительное влияние на клиническую психологию, сам он не был
практикующим клиницистом. Идеи Скиннера зародились в результате
исследований поведения животных, главным образом крыс и голубей, которые
впоследствии распространились на высших животных, а также на человека. Он
обрел известность как создатель поведенческой технологии, включая аппарат
по изучению оперантного обусловливания, получивший название «ящика
Скиннера», который позволял находящемуся в нем животному, нажимая на
рычаг, получать в качестве поощрения кусочки пищи. Автоматическая
система регистрации поведения животных позволяла изучать суммарную
интенсивность реакций за определенный период при заданных условиях.
Скиннера крайне огорчало, что большинство критиков считали его
бездушным механицистом сравнению с представителем гуманистического
правления в психологии Карлом Роджерсом такое мнение опровергает сама
научная деятельность Скиннера, наполненная глубокими размышлениями о
путях повышения человеческого благосостояния начало которым положило
описание Скиннером возможных способов применения своих теоретических
принципов в утопическом романе «Уолден-2 опубликованном в 1948 г. Он
также исследовал ключевые философские проблемы с точки зрения иного
бихевиоризма в работе под названием
«По ту сторону свободы и
86
достоинства» (1971). Его небольшая по объему книга «Дальнейшие
размышления» («По зрелом размышлении», Upon Further 1987)
представляла собой сборник статей, посвященных поискам ответов на
вопросы глобального характера (таким, как «Почему мы не предпринимаем
ничего, чтобы сохранить мир на земле?»), a проблемам развития психологии
и сферы об («Позор американской системы образования») Скиннер
проявлял постоянный интерес к связанным с образовательной деятельностью
особенно касающимся практического применения своих теоретических
принципов в обучения использованием разработанных им обучающих машин.
Эти машины явились предтечами современных компьютеров, позволявшими
представлять материал в запрограммированном виде, что давало возможность
автоматического контроля правильности полученных ответов и получения
обучающимися обратной связи. В выступлениях, направленных против
когнитивной психологии, Скиннер продолжал настаивать на невозможности
изучение внутренних психических процессов с помощью методов. По
характеру своих взглядов он был убежденным бихевиористом, придававшим
исключительное значение влиянию окружающей среды на поведение человека.
Скиннер сравнивал отстаиваемую им форму бихевиоризма с
фундаментальной теорией Дарвина о естественном отборе, но только по
отношению к системному уровню. Реакции со стороны окружающей среды на
действия индивида фактически выполняют функцию по отбору дальнейшего
поведения. Поведенческий (бихевиоральный) подход не находил применение
ческой психологии до середины 1950-х ) тем точка зрения Скиннера о
невозможно изучения внутренних мыслительных процессов острую критику не
только со стороны психоаналитиков и представителей гуманистического
направления, но также и со стороны ученых, соглашавшихся с его акцентом на
методах непосредственного поведения и эксперимента, однако также высоко
оценивавших роль изучения внутренних мыс/ процессов. Расцвет
когнитивной психологии находится на 1970-е гг. Ведущие представители
поведенческого направления, как и ключевых стоявшие у истоков
когнитивизма, упорно не хотели отступать от своих первоначальных
принципов.
В частности, Скиннер в своем последнем выступлении на собрании
Американской психологической
ассоциации, состоявшемся в 1990 г., охарактериизовал когнитивный
подход как совершенно ненаучный метод — «психологический
креационизм»*'.(* В религиоведении креационизмом называют совокупность доктрин, настаивающих на факте сотворения мира всемогущим Богом;
таким образом, Скиннер, по сути, приравнивает когнитивизм к религии. —
Прим. ред.*)
Тем не менее многие другие психологи фактически заявили следующее:
«Давайте использовать то, что работает, а в тех областях, где когнитивный
подход или смешанный когнитивно-поведенческий подход покажутся нам
многообещающими, будем использовать и их».
Клиническая работа, безусловно, базируется на теоретических концепциях,
однако когда речь идет об их практическом применении, идеи следует
рассматривать как рабочие гипотезы, которые должны проверяться на
практике и от которых нужно отказываться, если полученная в ходе
исследований информация их не подтверждает.
Многие психологи привнесли в бихевиоризм немало продуктивных
когнитивных идей. Так, Альберт Бандура (Albert Bandura, 1925) сумел
87
перекинуть теоретический мост между бихевиоризмом Скиннер и
когнитивным подходом. Его теория социального научения отводила
центральную роль регулированию поведения посредством символических
процессов, т. е. описаний того, каким образом люди воспринимают самих
себя и что они думают о своей эффективности в окружающем мире. Его идея о
том, что научение происходит и в том случае, когда мы лишь наблюдаем за
действиями других людей (концепция моделирования поведения), имела
очень большое значение для развития когнитивной психологии. Джордж
Келли (George Kelly, 1905-1967) был одним- из первых клиницистов,
применивших когнитивный подход для диагностики и лечения пациентов. Он
основывал свою теорию на идее о том, что люди формируют специфические
личностные конструкты, используемые в целях прогнозирования и управления
ситуациями, с которыми они сталкиваются в окружающем мире.
Разработанная Келли теория личности и созданный на ее основе метод
психотерапии пользуются большой популярностью з США и Великобритании.
Однако сейчас мы хотим рассказать о другом ярком представителе когнитивной
психологии, очень активно пропагандировавшем свои взгляды с целью их
применения в клинической практике — Альберте Эллисе. Деятельность
других клинических психологов мы рассмотрим в следующей главе.
Некоторые психологи считают Эллиса одним из тех немногих, кому довелось
основать собственное направление психотерапии, — в данном случае речь
идет о рационально -эмотивной (или рационально-эмоциональной, см.:
«Психотерапевтическая энциклопедия» под ред. Карвасарского) терапии
(rational-emotive therapy). По крайней мере не вызывает сомнения, что Эллис
явился одним из
ведущих клиницистов, применивших в своей практике когнитивноповеденческие методы лечения (Corsini, 1994, р. 50). Тот факт, что Эллис
акцентировал внимание на рациональном решении психологических проблем,
ставит его в один ряд с когнитивистами. В то же время он придает меньшее
значение детским переживаниям и бессознательным влечениям, на которые
ставится основной акцент в психоанализе.
Альберт Эллис родился в 1913 г. в Нью-Йорке. Его прямолинейный
характер хорошо иллюстрируют начальные строки его автобиографии (Ellis,
1991, р. 1-3):
Я не верю в то, что события моего детства повлияли на выбор мною
профессии психотерапевта, так же как не считаю, что они оказали влияние на
формирование моего характера и предопределили мою приверженность тому
методу психотерапии, который я практикую в настоящее время. Подобные
убеждения составляют часть ноши, которую таскают на своих плечах
психоаналитики, и к счастью, именно эту ношу я больше не таскаю на своих
плечах.
О своих родителях Эллис писал: «Я всегда был наполовину сиротой. Мой
отец, коммивояжер по профессии, отсутствовал дома неделями, а в последние
годы целыми месяцами... Что касается моей милой мамы-еврейки, то она была
никудышной хозяйкой». Будучи старшим ребенком в семье, Альберт часто
оставался присматривать за братом и сестрой, которые были младше его на
несколько лет. В детские годы у него были серьезные проблемы со здоровьем,
но, по собственному признанию Эллиса, «несмотря на все это, я ни за что не
хотел выглядеть несчастным». Эллис очень хорошо учился в начальной школе
и специализировался в изучении английской литературы в колледже. Во время
Великой депрессии 1929-1933 гг. и в течение нескольких последующих лет
88
Эллис сменил много низкооплачиваемых профессий в Нью-Йорке, очень
много читал и писал романы и научно-популярные книги, которые никто не
хотел публиковать.
Альберт Эллис
Так продолжалось до тех пор, пока его книги, посвященные сексуальной
проблематике, не привлекли внимание издателей. В своей автобиографии
(Ellis, 1991, р. 21) Эллис сообщает о своих браках в 1939 и 1956 гг. и о
своей 25-летней любовной связи с женщиной, психологом по профессии,
«единственной женщиной, легко мирившейся с моими занятиями, которым я
посвятил свою жизнь». В 1947 г. Эллис получил докторскую степень по
клинической психологии в учительском колледже при Колумбийском
университете. Он также прошел курс психоаналитической подготовки,
включавшей дидактический анализ собственной личности, и практиковал
психоанализ с 1949 по 1953 г. Затем он восстает против психоанализа, поняв,
что данный метод требует слишком большого количества времени и не
является эффективным, и пытается применять другие психотерапевтические
методы. В результате Эллис пришел к выводу, что трудности, испытываемые
пациентами, являются следствием ошибочных, иррациональных убеждений
или когниций, которые необходимо поставить под сомнение как в процессе
терапии, так и в повседневной жизни. Настойчивость, с которой Эллис пропагандировал свой подход, как и провокационный характер его терапии,
послужили поводом для резкой критики со стороны оппонентов; несомненно,
однако, что разработанный им метод является неотъемлемой частью
современной психотерапии.
«Чистые» бихевиористы, такие как Скиннер, придерживаются твердого
убеждения в том, что только наблюдаемое поведение и наблюдаемые реакции
могут выступать в качестве предмета научного познания. Они утверждают, что
индивида лучше всего рассматривать как «черный ящик», а задачей психолога
является установление связи между тем, что входит внутрь этого ящика, и
тем, что выходит из него наружу, вместо того чтобы тратить время на
спекулятивные гипотезы, касающиеся процессов, происходящих внутри
ящика. Когнитивные же психологи, напротив, пытаются понять процессы,
происходящие внутри личности, и готовы использовать такие понятия, как
восприятие, внимание, психологические установки, воображение и убеждения.
Они уделяют большее внимание изучению процесса вербализации.
Когнитивисты рассматривают человеческие поступки как проявления
деятельности мозга и нередко работают в тесном сотрудничестве с
89
нейропсихологами. Вместо того чтобы фокусировать свое внимание на
внешних проявлениях поведения индивида, когнитивные психологи делают акцент на изучении процессов обработки информации, памяти, саморегуляции и
принятия решений.
Бихевиористов и когнитивистов объединяет акцент на текущих событиях
жизни индивида, а не на детских переживаниях, как это принято в психоанализе, а также подчеркивание роли непосредственного взаимодействия человека
с окружающей средой в процессе терапии. Подход, в котором делается упор
на изучение внешних проявлении поведения, как и подход, уделяющий
основное внимание изучению процессов обработки информации, связаны с
научающей ориентацией в клинической психологии.
Мы можем указать на одну область практического применения клинической
психологии, на которую строгие бихевиористы оказали более значительное
влияние, чем когнитивисты, а именно: методы терапевтической помощи,
применяемые при работе с людьми, содержащимися в закрытых лечебных и
исправительных учреждениях. Идеи Скиннера и его последователей
оказались исключительно эффективными в сфере, получившей название
«модификация поведения», как в отношении отдельных личностей, так и у
целых групп людей, находящихся на лечении в психиатрических клиниках или
содержащихся в тюрьмах. При работе с людьми, чей уровень социализации не
соответствует требованиям современного общества и чье поведение может
нанести ущерб как им самим, так и окружающим людям, идеи Скиннера о
значении механизмов подкрепления прочно вошли в арсенал практической
деятельности сотрудников специальных учреждений. Многие идеи,
почерпнутые из работ Скиннера, оказались полезными в сфере
образовательной работы с людьми, имеющими задержку в развитии. Более
подробно мы рассмотрим примеры использования его идей в следующих
главах.
Гуманистическая традиция — Роджерс
«Третья сила», как иногда называют гуманистическую традицию, также
представляет собой сочетание нескольких теоретических подходов. Эта
концепция основывается на убеждении в том, что каждый человек от природы
обладает потенциальным стремлением к достижению более высокого уровня
развития по сравнению с тем уровнем, которого индивид способен достичь
согласно учению бихевиоризма и психоанализа. Гуманистическая традиция
особое внимание уделяет непосредственному жизненному опыту индивида и
имеет много общего с феноменологической и экзистенциальной психологией, а
также с движением за человеческий потенциал. Теории гуманистической
психологии уделяют больше внимания оптимизму, самоопределению и
целенаправленности, а не бессознательным влечениям, почти не
поддающимся контролю. Эта традиция более всего соответствует ориентации
на личностный рост, которую мы упоминали в числе пять ориентации,
применяемых в клинической психологии. Хотя у истоков гуманистической
психологии стояло много известных психологов, Карл Роджерс является
наиболее ярким представителем этого направления в психологии. Роджерс
родился в пригороде Чикаго и стал четвертым по счету ребенком в семье, в
которой из шестерых детей пятеро были мальчиками. В своей автобиографии
(Rogers, 1967, р. 343-344) он писал: «Хотя, будучи клиницистом, я уверен в
том, что любой индивид раскрывает себя именно в настоящем и
восстановление подлинной истории его психогенеза невозможно, я попытаюсь
90
изложить собственные воспоминания и мое личное восприятие событий
жизни, привязав их к тем конкретным фактам, которые мне доподлинно
известны». Роджерс охарактеризовал своих родителей как практичных,
трудолюбивых и «приземленных» людей. Его отец получил образование
инженера и открыл собственное своей матери Роджерс писал (р.344):«Моя
мать придерживалась строгих религиозных убеждений и одна из ее
любимых библейских фраз гласила: «Вся наша праведность всего
лишь мерзость в твоих очах, Господь»
Роджерс писал в автобиографии (р. 345): «Я чувствовал, что родители
проявляли дальше внимания к моему старшему брату, чем ко мне.
Убеждение это, вероятно, было во мне настолько сильным, что я даже
сочинил теорию, согласно которой я был приемным ребенком». Выбрав
вначале специализацию по сельскому хозяйству, ере затем решил
переменить факультет и получил степень бакалавра по истории при
Висконсин-университете в 1924 г. Он был активным членом
Христианского молодежного союза», и его избрали :качестве делегата для
поездки в Китай. В 1924 г. ере женился на Хелен Элиот и поступил в
либералььную «Юнионистскую теологическую семинарию в Нью-Йорке.
Решив уйти из семинарии, он изучать детскую и клиническую
психологию педагогическом колледже Колумбийского университета, где
получил ученую степень доктора философии. Роджерс приобрел свой
клинический опыт, работая в качестве детского врача-консультанта, а
воспитывая своих собственных детей. Первый ребёнок появился на свет в
1926 г. и, как сам Роджерс рассказывал в автобиографии: «Мы старались
воспитать его в строгом соответствии с предписаниями :книги
бихевиориста Уотсона, придерживаясь ого распорядка и тому
подобное. К счастью, у Хелен нашлось достаточно здравого смысла,
что-бы быть хорошей матерью, невзирая на все эти пагубные
Карл Р. Роджерс
психологические выкладки». После 12 лет логической работы с детьми в
Рочестере, штат Йорк, Роджерс в 1940 г. переехал в университет штата
Огайо. Именно здесь он начал разрабатывать новую систему
психотерапии и опубликовал книгу «Консультирование и психотерапия»
(Rogers, 1942), где впервые были изложены основные принципы подхода,
получившего впоследствии название недирективной терапии, чуть позже
— терапии, центрированной на клиенте, и наконец, в более широком
смысле ставшего называться персоноцентрической психотерапией. В
1945 г. Роджерс переехал работать в Чикагский университет. Здесь он был
91
самым видным клиницистом, проводившим широкие теоретические
исследования, которые применялись им на практике во время
проведения открытых терапевтических сессий, посещавшихся большим
количеством студентов, привлеченных его исследованиями и теориями.
Затем последовали несколько лет работы в Висконсинском университете,
где он возглавлял научно-исследовательский проект, посвященный
изучению того влияния, которое оказывает характер взаимоотношений
между терапевтом и пациентом при лечении шизофрении. Идеи
Роджерса были горячо восприняты во время его визита в Японию в 1961
г. После этого Роджерс переехал работать в научно-исследовательский
институт, находившийся в Северной Калифорнии, и занимался активной
научной деятельностью почти до самой смерти, последовавшей в 1987 г.
Научная деятельность Роджерса была отмечена многими почетными
наградами. Он был избран президентом Американской психологической
ассоциации и стал лауреатом премии АПА за выдающийся вклад в
науку.
Центральное место в теории Роджерса занимает восприятие
индивидом своего Я. По своему характеру эта теория резко
контрастирует как с директивными концепциями Скиннера, так и с
теоретическими положениями психоанализа. Теория Роджерса
концентрирует внимание психологов на внутренних переживаниях
человека, и его метод, который мы проиллюстрируем в главе 7, включает
отчет пациента о своих осознаваемых переживаниях в обстановке теплой
и дружественной беседы с психотерапевтом. Хотя в начале своей
психотерапевтической карьеры Роджерс работал с пациентами в
индивидуальном порядке, позднее он предложил методы для проведения терапевтических сеансов с большими группами людей, задачей
которых являлось улучшение межличностных отношений и разрешение
психологических конфликтов.
Резюме
В этой главе мы дали общее представление о тех теориях и идеях,
которые находят сегодня применение в клинической практике.
Практикующему психологу никогда не помешает иметь в своем
распоряжении широкий набор инструментов, которые могут найти
эффективное применение в практической работе. Клиническая
психология представляет собой обширный раздел современной
психологии, который охватывает все стадии человеческой жизни и дает
ответы на вопросы, позволяющие разобраться в самых разнообразных
человеческих проблемах и ситуациях. В самом начале главы мы
рассказали о четырех фундаментальных теоретических подходах в
психологии: идеях, почерпнутых из теории биопсихосоциальных систем,
концепциях стресса и копинга, дали общее представление о том, какую роль
играет индивидуальное развитие на протяжении жизненного цикла, и, наконец,
дали концептуальное представление об индивидуальном Я и доступных
человеку возможностях выбора.
Далее мы предложили вам краткий обзор пяти основных ориентации в
клинической практике: ориентации на естественную помощь, лечебной
ориентации (медицинской модели), ориентации на научение, ориентации на
личностный рост и экологической или контекстуально-направленной ориентации.
В заключение главы мы кратко рассмотрели три ведущие теоретические
92
традиции в психологии (психодинамическую, когнитивно-поведенческую и
гуманистическую).
Практически все разделы современной психологической науки в той или
иной степени оказали влияние на развитие клинической психологии. На основании нашего краткого обзора читатель может убедиться в том, что
большинство современных психологических теорий нашли применение в клинической практике, и программы подготовки клинических психологов строятся
с учетом того обстоятельства, что будущие специалисты должны обладать
глубокими познаниями общей психологии. Несмотря на то что в этой книге
затрагивается множество тем, некоторых важных вопросов мы коснулись лишь
вскользь, исходя из предположения о том, что человеку, готовящемуся стать
клиническим психологом, в любом случае необходимо будет глубоко изучить
такие разделы психологии, как общая психопатология и психопатология
развития. Проблема, связанная с большим количеством информации,
составляющей теоретическую базу современной психологии, частично
разрешается благодаря тому обстоятельству, что на практике используется
лишь ограниченное количество различных теоретических концепций. Так,
например, многие достижения экспериментальной психологии в настоящее
время находят лишь весьма ограниченное применение на практике.
Большинство практикующих клиницистов являются эклектиками, т. е. в своей
практической деятельности они используют идеи, заимствованные из всего
имеющегося спектра теоретических подходов, методов и направлений. Даже те
клиницисты, которые являются страстными приверженцами какой-либо одной
теоретической доктрины, в практической деятельности зачастую используют
диагностические методики и терапевтические техники, заимствованные у
другой теоретической доктрины. Такой эклектический подход выглядит в
достаточной степени оправданным, однако таит в себе определенную
опасность, поскольку в условиях столь широкого выбора клиницист может
испытывать сомнения относительно правильности принятых решений во время
работы с конкретными пациентами.
Для того чтобы избежать этой опасности, клиницисты специализируются в
какой-либо деленной области клинической психологии, мер работают с
детьми, страдающими дефицитом внимания, занимаются только терапией
сексу расстройств или посвящают себя работе с пах ми, страдающими от
повреждений головного мозга Но, узкая специализация тоже имеет свои
недостатки справедливому замечанию Скофилда (Schofieli р. 5), «успешная
работа психотерапевта {и клинчекая работа в целом, можем добавить мы о
требует всесторонней профессиональной подготовки, что является прямо
противоположным тому смыслу, который вкладывается в понятие узкая
специализация». Для того чтобы иметь возможность работать; с самыми
разнообразными клиентами, сталкивающимися с бесконечным разнообразием
психологи проблем жизненных ситуаций, клиницист обладать широкими
познаниями, касающимися человеческой природы в целом. Студенты и
клиенты приобретают эти знания, знакомясь с литер по самым разнообразным
гуманитарным дисциплинам, наблюдая за поведением людей, а также на
основании собственного жизненного опыта. Кл екая психология представляет
собой квинтэссенцию практического опыта, накопленного клиницистами в
процессе взаимодействия с конкретными людьми.
Рекомендуемая литература и источники
93
Читатель может получить полезную информацию касающуюся
клинической психологии, из многих источников. Особый интерес
представляют вводные фундаментальных трудов по патопсихологии и
логии развития. При необходимости прояснения значений терминов можно
обратиться к энциклопедиям словарям, указанным в конце главы 1 (Corsin
1999; Kazdin, 2000). «Настольный справочник психолога» (The
Psychologists' Desk Reference. Koocher, I* & Hill, 1998) дает
представление о многих важных темах, составляющих предмет
клинической психологии. Особенно полезной может оказаться книга
Бронфенбреннера «Экология человеческого развития», посвященная
проблемам мышления и индивидуального развития (Bronfenbrenner. The
Ecology of Human lopment: Experiments by Nature and Design,
Информацию о так называемых «сложных сие можно получить на вебсайте Института сложных сисстем в Новой Англии: [www.necsi.org].
Книга '. и Керига «Психопатология развития: С младенчества до зрелости»
(Wenar & Kerig. Developmental F patholody: From Infancy Through
Adolescence. 20 держит много интересной информации по клинической и
абнормальной психологии. Издание Снайдера «Копинг:: Психология
эффективных методов» (! Coping: The Psychology of what works, 1999) n
для понимания стресса и способов его преодоления в повседневной
жизни.
ГЛАВА 3
ПОМОГАЯ, НЕ НАВРЕДИ ПРОЕКТЫ, РЕШЕНИЯ, ЭТИКА
В процессе профессиональной деятельности клиницистам постоянно
приходится сталкиваться с самыми разнообразными просьбами,
требованиями, и претензиями (проблемами). Все они имеют отношение к
знаниям и навыкам, накопленным за долгие годы практической и научной
работы многих поколений специалистов. Как могут клиницисты использовать
на практике свои профессиональные наработки? Как им вести себя в
неоднозначных и1 сложных ситуациях? В этой главе мы обсудим правила
обработки информации в клинических системах, и в частности принципы и
процессы, с которыми связано принятие решений и составление плана или проекта
(схемы) клинических действий, при этом мы уделим также значительное
внимание профессиональной этике.
Мы используем здесь слово проект, чтобы показать, что клиническая работа
сродни искусству. Подобно архитектору или композитору, клиницист
развивает в себе понимание жизненных стилей и пользуется специальными
материалами и техниками, чтобы помочь людям найти новые способы восприятия реальности и приемлемые формы поведения. Клиницист занят
творческой реконструкцией
• жизненных программ». Однако, в отличие от многих людей искусства,
клиницист работает не один.
Он создает проект или программу при участии клиентов и других людей, и в
этом он чем-то похож на главного режиссера или сценариста, постоянно направляющего процесс создания театральной постановки. Клиницист временно
вступает в жизнь клиента, используя всю доступную научную информацию и все
94
свои умения, при этом ни на миг не упуская из виду индивидуальные запросы,
желания и цели индивида, так же как и среду, в которой находится его клиент.
Научные знания и практические навыки клинициста, подобно катализатору
в химической реакции, не входят в состав ни начального, ни конечного
продукта его деятельности, они лишь помогают клиенту достичь желаемых
изменений.
Читатель может спросить: как понимать то, что клиническая работа — это
одновременно наука и искусство? Вообще, насколько стоит доверять клиницистам, когда они утверждают, что их работа основана на научных знаниях?
Не опасно ли для клиента слишком глубоко допускать представителей этой
профессии в свою личную жизнь? В каких случаях и вследствие каких
процессов совершаемые этими специалистами действия могут оказаться непрофессиональными и незаконными? Исследование вопросов этики и принятия
решений, оказывающих влияние на жизни людей, неизбежно порождает споры.
В некоторых аспектах мы занимаем довольно критичную позицию в
отношении клинической психологии. Поэтому нам кажется уместным
обсудить этические и социальные проблемы этой дисциплины в самом начале
своей книги. Мы посвятили свою жизнь профессии, которая оказывает
существенное влияние на жизни многих людей, и мы верим, что клиническая
психология достаточно сильна, чтобы выдержать критическое обсуждение.
PRIMUM NON NOCERE - «ПЕРВАЯ ЗАПОВЕДЬ»
КЛИНИЦИСТОВ
Еще в античности врачи руководствовались предостережением: primum поп
посеге*, главное: не навреди.( *Это латинское изречение восходит к
знаменитой клятве Гиппократа (ок. 466 — ок. 370 г. до н. э.). Хотя
составление клятвы обычно приписывают Гиппократу, она основана на
более древней клятве Асклепия (греческого бога врачевания, согласно
мифам, обучавшегося искусству исцеления у кентавра Хирона). Текст
клятвы содержится в одной из книг, авторство которой приписывается
Гиппократу. — Прим. ред.* )
Они хорошо понимали, что при отсутствии определенных знаний
вероятность нанесения пациенту вреда является вполне реальной. В отличие от
медиков, психологи и социальные работники до сих пор не особо стремились
закрепить то же правило в качестве непререкаемого требования к своей
профессии, но и они все больше начинают осознавать, что плохо продуманное
вмешательство или неумелое вторжение в ход жизни другого человека может
также принести вред. Слово «вмешательство», или интервенция (от лат.
intervenire, проходить между), когда оно используется для описания любых
терапевтических действий, действительно означает, что клиницист
«вторгается»
в
систему
элементов,
естественным
образом
взаимодействующих между собой. И любое подобное вторжение или
вмешательство может оказать либо благотворное, либо пагубное воздействие
на жизнь клиентов или пациентов. (Как говорилось выше, мы используем
термины клиент и пациент как равнозначные, тогда как в медицинских
клиниках и больницах предпочитают термин пациент.)
Принимать решения и проводить вмешательство так, чтобы принести
ощутимую пользу и не причинить никакого вреда, — трудная задача. Здесь
не существует четких рекомендаций и простых рецептов, и почти каждое
95
утверждение, которое выдвигается специалистом, оказывается в той или иной
степени спорным. Как можно заключить из названия этой главы, терапевт
всегда должен учитывать возможность минимального вмешательства или даже
невмешательства, т. е. исходить из того, что в отдельных случаях для блага
клиента лучше не делать ничего. Врачи, психологи и социальные работники
часто находятся под определенным общественным и профессиональным
давлением, вынуждающим их предпринимать какие-либо действия с целью
помочь пациентам или клиентам преодолеть трудности, которые те
испытывают. Клиницисты могут чувствовать себя обязанными назначать
терапию или прописывать лекарства, чтобы облегчить симптомы, проводить
обследования или спешно направлять пациента в психиатрическую больницу,
не разобравшись во всех тонкостях проблемы. В критических случаях часто
оказываются необходимы незамедлительные действия; однако если ситуация
не является критической, хорошо подготовленный клиницист должен уметь
противостоять подобному давлению. Вмешательство ради вмешательства не
может быть оправдано. Особенно это относится к тем случаям, когда
вмешательство не приводит к улучшениям или когда своими терапевтическими
действиями можно непреднамеренно ухудшить ситуацию; при этом расходование времени и ресурсов на одного пациента означает, что помощь
другим пациентам придется отложить или вовсе отказаться от нее.
В этой главе мы будем преимущественно обсуждать проблемы, связанные с
вмешательствами, направленными на внесение положительных изменений в
функционирование отдельных индивидов, по сравнению с более крупными
системами, однако многие из рассматриваемых нами принципов в равной
степени применимы на всех уровнях. В последующих разделах этой книги и
более всего в разделе IV мы подробнее обсудим особенности вмешательства
в крупные системы.
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕШЕНИЕ О ПРОВЕДЕНИИ
ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Решения, принимаемые в процессе клинического вмешательства, как
правило, подвержены влиянию множества факторов, включая установки и
ожидания терапевта и клиента; теоретический подход, которого
придерживается клиницист; диагностическую категорию, к которой он
относит клиента, и т. д. Далее мы рассмотрим каждый из этих факторов и
обсудим случаи, когда наиболее уместным может оказаться решение о
невмешательстве.
Установки и ожидания, связанные с проведением
вмешательств
В любую ситуацию клинического вмешательства вовлечены по крайней мере
два человека: клиент и терапевт. Во многих случаях процесс вмешательства
может включать нескольких клиентов, нескольких терапевтов и/или других
людей, чья роль в этом процессе нередко оказывается весьма существенной.
При этом все они привносят в ситуацию собственные установки и ожидания. В
этом разделе мы поговорим о том, какое значение могут иметь установки и
ожидания клиентов и проводящих вмешательство терапевтов.
Люди, нуждающиеся в оказании психотерапевтической помощи, различаются
по степени их желания приступить к лечению. Клиенты могут приходить на
прием добровольно или по принуждению. В число первых входит
96
большинство пациентов амбулаторных клиник и кабинетов врачей, ведущих
частную практику. Ко второй категории относится множество пациентов,
содержащихся в закрытых палатах частных и государственных
психиатрических больниц, в тюрьмах, а также в некоторых специальных
учреждениях для детей и подростков. Люди, помещенные в психиатрические
больницы против их воли, как и заключенные, не являются добровольными
пациентами. Между полюсами исключительно добровольных
и
исключительно недобровольных категорий клиентов находится множество
клиентов и пациентов, которые приходят к терапевту под давлением,
оказываемым на них извне в той или иной форме. Человек может быть
вынужден посещать групповые занятия или проходить курс индивидуальной
терапии по приговору суда, вынесенному за вождение транспортного
средства в состоянии алкогольного или наркотического опьянения. Детей
нередко приводят к терапевту против их воли родители. Многие из бывших
пациентов больниц, состоящих на учете, неоднозначно относятся к требуемым
от них регулярным контрольным посещениям. Возможно, большинство людей,
которые обращаются за психологической помощью, испытывают
двойственные чувства, размышляя о том, хотят ли они, чтобы их личная
жизнь явилась объектом осуществляемого извне обследования или
изменения, и могут ли они доверять работникам лечебных учреждений. Это
означает, что такие клиенты будут проходить обследование и лечение по
крайней мере отчасти не по своей воле.
Отдельные подгруппы людей, получающих клиническую помощь, могут
различаться по степени распространенности и серьезности возникающих у них
проблем. Многочисленные исследования показывают, что бедные или
малообразованные люди, представители «отвергаемых» меньшинств, а также
жители перенаселенных и полуразрушенных старых городских районов или
отдаленных и труднодоступных сельских уголков часто испытывают больше
поведенческих проблем, чем другие категории населения (Dohrenwend et al.,
1992; Lorion, 1978). Многие из этих людей нуждаются в комплексном обслуживании и поддержке — зачастую им необходимо лечение от соматических
заболеваний, нужна помощь в поиске жилья, в обеспечении нормального
питания, места работы, а также помощь в решении психических и
поведенческих проблем. Это так называемые многопроблемные семьи и
индивиды. Они составляют больший, чем соответствует их пропорциональной
общей численности, процент от числа тех, кто попадает в тюрьмы и пополняет
списки кандидатов на получение пособий по бедности, однако многие из них
ничего не знают о психологических службах или не понимают, чем эти службы
могли бы
им помочь. Эта часть населения зачастую нуждается в психологической
помощи такого рода, какую обычные клиники и частные практикующие
специалисты не могут предоставить. Психологи, врачи и социальные
работники должны не только оказывать профессиональные услуги, но и
думать о том, как организовать дополнительную помощь, в которой
нуждаются многие отдельные индивиды и группы населения.
Важную роль, определяющую, насколько качественными окажутся
предоставляемые клинические услуги, могут играть также и некоторые другие
установки и ожидания клиентов. Бейтлер (Beutler, 1991) перечисляет 176
различных характеристик клиентов, которые, по мнению исследователей, способны оказать влияние на успех психологического лечения. Очень важно,
чтобы клиницисты принимали во внимание и с уважением относились к рели97
гиозным, этническим и общечеловеческим жизненным ценностям клиента.
Согласно некоторым исследованиям, результаты терапии являются более
позитивными в том случае, если клиенты чувствуют, что клиницисты с
уважением относятся к их жизненным ценностям (Alladin, 1993; Peteet,
1994). Кроме того, на основании обзоров научной литературы можно
заключить, что клиенты, которые выжидают до того момента, пока их борьба
со стрессом и психологическими проблемами не дойдет до крайней степени
напряжения, получают в результате терапии значительно меньше пользы, чем
те, кто обращается за помощью, не дожидаясь, пока проблемы достигнут
стадии «неразрешимых» (Garfield, 1994). Эти и другие связанные с ними
факторы подробно рассматриваются в работе Вайнбаргера и Постона (Winebarger & Poston, 2000).
Установки и ожидания клиентов значительно различаются между собой вне
зависимости от того, обращаются ли эти люди за профессиональной помощью
добровольно или их принудительно доставляют в учреждения, агентства или на
прием к специалистам, которые предоставляют соответствующие клинические
услуги. Заинтересованность клиента, его готовность к сотрудничеству и
позитивные ожидания способствуют достижению благоприятных результатов
лечения. Поэтому общее отношение клиента к терапии, его установки и
ожидания должны быть небезразличны клиницисту.
Основные ориентации, использующиеся при планировании и
проведении вмешательств
При оказании психологической помощи большинство клиницистов могут
придерживаться одной из пяти основных ориентации, перечисленных в
табл. 3.1. Мы уже познакомили вас с ними в главе 2; напомним, что в их
число входит ориентация на оказание естественной помощи, лечебная
ориентация, научающая ориентация, ориентация на личностный рост и
экологическая ориентация. При ориентации на оказание естественной
помощи проблемы часто решаются неформально, клиницисты принимают
в расчет культурные нормы и традиции, связанные с поддержкой местным
сообществом людей, испытывающих психологические проблемы. Лечебная
ориентация, которая носит также название медицинской модели, соотносится с
концепцией, согласно которой любые психологические, эмоциональные и/или
поведенческие трудности вызваны заболеваниями или патологическими
состояниями, аналогичными соматическим; при этом проведение терапии после
постановки формального диагноза позволяет облегчить симптомы, хотя
полное излечение может оказаться недостижимым. Научающая ориентация
основана на предположении о том, что индивидуальные стили поведения и
мышления усваиваются в результате обусловливания или посредством
механизмов восприятия-внимания и что эти стили можно изменить, используя
основные принципы научения. Ориентация на личностный рост является
отражением концепции, согласно которой внутри личности действуют
прогрессивные силы, позволяющие индивиду достичь самоактуализации и
реализовать свои способности; формы вмешательства, ориентированные на
личностный рост, направлены на устранение блоков, препятствующих этим
естественным процессам. И наконец, сторонники экологической ориентации
утверждают, что поведение и мышление являются функциями особенностей
взаимодействия человека со средой, и что любую систему можно понять, рассматривая процессы коммуникации, взаимосвязи и взаимообмена с ее
физическим и социальным окружением. Очевидно, что выбор ориентации в
98
каждом отдельном случае оказывает значительное влияние на принятие
принципиальных решений, касающихся проведения вмешательства.
Как и большинство обобщающих организационных схем, данное описание
общих ориентации, использующихся при планировании вмешательств,
является чрезмерно упрощенным. Мы не ставили перед собой задачу создать
новую классификацию теоретических подходов; наша цель — всего лишь
охватить беглым взглядом наиболее общие терапевтические методы,
применяющиеся при диагностике и лечении психических расстройств. Эта
схема, включающая пять основных клинических ориентации, может быть
полезна с точки зрения1 понимания того, как терапевты используют свои
теоретические знания с целью концептуального описания психологических
проблем, а также при планировании и проведении вмешательств.
Важность выбора оптимального метода лечения
Профессиональная этика обязывает психологов, как и других специалистов по
оказанию терапевтической помощи, выбирать наиболее эффективный для
каждого отдельного случая метод лечения. Начальные этапы истории
психологического вмешательства напоминают раннюю историю развития
медицинских форм вмешательства; специалисты просто делали то, что они
умели делать. Однако по мере накопления медицинских знаний становилось
очевидно, что не все виды терапии одинаково эффективны для лечения
различных заболеваний. Психология проходит аналогичный медицине путь
развития. Результаты многих исследований и обобщающих работ (число
которых постоянно растет) свидетельствуют о том, что различные виды
психотерапии оказываются неодинаково эффективными при решении тех или
иных психических проблем. Обзорные статьи и метааналитические
исследования (в рамках которых рассматриваются результаты различных
работ, посвященных одному и тому же кругу проблем) позволяют сделать
ценные практические обобщения (Kelleher, 1998; Nathan, 1998; Tipton, 1996);
они показывают, что при лечении определенных типов расстройств
некоторые подходы могут быть более эффективными, чем другие (Eysenck,
1994; Task Force of Promotion and Dissemination of Psychological Procedures /
«Специальная исследовательская группа по организации и проведению
психологических процедур», 1995). Эти вопросы мы будем подробно
обсуждать в главах 6 и 9. Пока же важно подчеркнуть, что клиницисты
должны не просто «делать свое дело», а искать наиболее эффективные
методы обслуживания.
Учет возможных побочных эффектов
Различные формы психологического вмешательства в целом приносят
позитивные результаты. Существует множество факторов, обеспечивающих
эффективность терапии; к ним можно отнести наличие научной базы,
проведение тщательных клинико-психологических обследований, письменное
составление планов лечения, соотнесение используемого терапевтического
подхода с характером проблем клиента, анализ результатов терапии и т. д.
Однако мы должны понимать, что достижение положительных результатов не
является абсолютно гарантированным. Вмешательство в человеческую
жизнь всегда может приводить к непредвиденным последствиям и
негативным эффектам, как показывают следующие примеры.
99
Пример 1
Джорджу было 10 лет, когда у него впервые заподозрили наличие проблем
с обучаемостью. Школа, которую посещал Джордж, находилась в
«благополучном» районе города, и ребенка обследовали несколько специалистов, которые указывали на различные причины возникших
трудностей. Одни говорили о «неблагоприятных семейных факторах»,
другие указывали на «эмоциональные проблемы», третьи обнаружили
«незначительные дисфункции головного мозга». Родители Джорджа были
очень огорчены и обеспокоены. Из обычного члена семьи Джордж
постепенно начал превращаться в индивида, стоящего особняком и
требующего особого обращения. Эта обособленность еще более усилилась
после того, как один из терапевтов сказал: «Если мы поставим Джорджу
диагноз "расстройство научения, сопровождающееся дислексией и
эмоциональными нарушениями", он сможет посещать специальную
школу для детей, которые испытывают аналогичные проблемы». При этом
перевод его из близко расположенной к дому школы, которую он посещал, в
особую школу с совершенно новым для него и проблемным коллективом
был назван «помещением в специальное учебное заведение с целью
удовлетворения уникальных индивидуальных потребностей». Этот перевод
привел к тому, что Джордж стал изгоем для соседских детей, которые
начали дразнить его, обзывая «недоразвитым». Даже его бывший лучший
друг не хотел больше с ним играть. Джорджу оставалось лишь утирать
слезы. А его родители с надеждой ждали успехов в учебе после его перевода
в специальную школу, но их надеждам не суждено было сбыться.
Пример 2
У восемнадцатилетней Джейн уже в течение нескольких лет случались эпизоды
кратковременного помутнения сознания, сопровождавшиеся нарушениями
речи. Год назад во время одного из таких эпизодов ее родителям посоветовали
обратиться в частную психиатрическую клинику, чтобы выявить причины
возникших проблем. «Обычная терапия, которую проводят в таких случаях в
психологическом центре, недостаточно эффективна», — говорили им
специалисты. Цены в клинике, в которую направили Джейн, оказались
чрезвычайно высокими. Ежедневная плата за обслуживание, составлявшая
более 700 долларов, полностью разрушила надежды сестры Джейн на
поступление в колледж и пробила солидную брешь в семейном бюджете.
Каждый раз, когда родители спрашивали о том, наметился ли прогресс в
лечении их дочери, надеясь на то, что их непомерным расходам скоро придет
конец, в ответ они слышали: «На наших психотерапевтических сессиях мы
уже близко подошли к чрезвычайно важному и глубинному бессознательному
материалу. Не забирайте ее сейчас, иначе вы разрушите контакт с лечащим
психотерапевтом и отнимете у Джейн все шансы когда-либо успешно
справиться со своими глубинными проблемами. Жизнь и здоровье вашей
дочери, несомненно, стоят некоторых дополнительных финансовых вложений».
Когда родители все же сказали «нет», кто-то из персонала обмолвился о том,
что Джейн в любом случае уже практически вылечили, тогда как другие
сотрудники говорили, что по сути дела ее нужно было отправить в
государственную больницу. Б конце концов Джейн снова оказалась дома, и ее
состояние едва ли изменилось к лучшему.
Пример 3
100
30-летняя Джоан перенесла болезнь, закончившуюся удалением матки.
После того как ее любимая сестра погибла в автокатастрофе, Джоан стала
испытывать тревогу и депрессию. Семейный врач направил ее в местную
частную больницу, где ее поместили в психиатрическое отделение. Прошло
несколько недель, и перед выпиской терапевт сказал членам довольно большой
семьи Джоан: «Когда она вернется домой, не перегружайте ее. Облегчите, насколько возможно, ее жизнь, не заставляйте ее работать. Ей нужно отдохнуть».
Спустя неделю Джоан нашли мертвой. В предсмертной записке она писала: «
Во-первых, я больше никогда не смогу быть матерью. Во-вторых, Сие больше
нет. В-третьих, я ненормальная и была в психушке. В-четвертых, я нахожусь на
положении пациента даже в моем собственном доме — я больше не являюсь
собой. Простите, но я так больше не могу».
Пример 4
57-летний Билл испытывал злость, разочарование и смятение. Он хотел
вернуться домой или хотя бы иметь возможность гулять в саду после обеда.
Но каждый раз повторялось одно и то же. Доктор, сестра и консультирующий психолог заходили к нему и разговаривали с ним так, будто он был
учеником начальной школы: «Ну, как мы сегодня себя чувствуем, Билл?»
И каждый раз он пытался объяснить: «Я чувствую себя плохо. Я чувствую
себя очень глупо и неловко. Мне очень не хватает моего дома и моих вещей.
Я чувствую себя здесь потерянным, совершенно потерянным. Как будто я —
это больше не я, как будто что-то во мне умерло». Но как он ни старайся
контролировать свои реакции, слезы начинали капать из его глаз, и гнев
прорывался наружу: «Я чувствую себя, как зверь в клетке! Лучше бы я
умер!» Белые халаты удалялись, шепча что-то о депрессии, и это значило,
что впереди его ждет еще больше таблеток и еще больше смятения.
В
нашей
книге
неоднократно
подчеркивается
ценность
профессионального вмешательства, однако следует указать на то, что
оно не всегда приводит к положительным результатам. Иногда
возникают и негативные эффекты. В некоторых случаях оптимальное
решение предполагает минимальное вмешательство или даже полный
отказ от вмешательства. Профессиональное вмешательство может
принести вред, когда терапевт оказывается невосприимчивым к
культурным и социальным нормам, которых придерживается клиент.
Действия клинициста невольно могут оскорблять представителей
некоторых культурных групп. Так, например, среди коренных
американцев и жителей островов Тихого океана считается
неприличным смотреть прямо в лицо собеседнику. Представители этих
культур, обладающие хорошими манерами, во время разговора должны
тактично смотреть вниз или в сторону. Также неуместно парковать
машину или заводить игру с детьми в месте, предназначенном для
проведения церемоний племени. Нечуткий подход работника
социально-психологической службы может не только обречь на неудачу
попытку вмешательства, но и крайне затруднить все последующие
попытки. Принимая решение о проведении вмешательства, очень важно
учитывать социальные нормы и ожидания.
Неадекватно спланированное вмешательство, несмотря на самые
благие намерения клиницистов, может перечеркнуть те преимущества,
которые заложены в подходе, практикующемся местным сообществом. К
примеру, представители естественных неформальных групп (informal
101
natural networks), к которым относятся близкие родственники, соседи
члены местных религиозных общин, а также группы самопомощи
(«Общество
анонимных
алкоголиков»
«Общество
анонимных
родителей», «Корпорации выздоровления» и т. д.), могут оказывать
существенную психологическую поддержку людям, испытывающим
серьезные психологические проблемы, и это: факт, несомненно,
заслуживает
самого
пристально
го
внимания
со
стороны
профессионалов. В некоторых традиционных сообществах существуют
признанные их членами целители или особые категории людей
оказывающие людям существенную помощь.
102
103
Реализация клинической программы, не принимающей во внимание или
недооценивающей положительный вклад этих индивидов, может пойти во вред
клиентам. Плохо продуманное вмешательство, в котором предполагается
участие только профессионалов, ограничивает возможность оказания
естественной помощи. Такое вмешательство усиливает зависимость пациента от
терапевта или приучает пациента в течение длительного времени оставаться
в пассивной роли объекта помощи. Кроме того, это может способствовать
объединению клиницистов, проводящих подобные вмешательства, в своего рода
профессиональные альянсы, преследующие целью защиту и пропаганду
собственных взглядов и методов лечения. Содержание таких групп ложится
тяжелым бременем на плечи налогоплательщиков или тех людей, которые
оплачивают их услуги.
В западных индустриальных обществах существует тенденция к чрезмерному
использованию услуг платных специалистов (Higginbotham, 1984). Мы
можем привести пример одного психологического центра, сотрудники
которого решили, что курение марихуаны является отражением особых
эмоциональных нарушений, несмотря на отсутствие каких бы то ни было
научных доказательств в подтверждение этой гипотезы. Руководство центра
полагало, что молодые люди, курящие марихуану, нуждаются в оказании
психотерапевтической помощи, направленной на решение эмоциональных
проблем. В результате число пациентов клиники, включившее в себя огромную
армию юных курильщиков марихуаны, значительно возросло; посыпались
просьбы об увеличении штата сотрудников центра. И только ограниченность
финансовых возможностей предотвратила разворачивание научно не
обоснованной программы, концепция которой (подростки курят марихуану,
потому что они страдают от эмоциональных расстройств) была по существу
ошибочной. Сотрудниками центра просто-напросто применялся тот
терапевтический подход, который был доступен, а не тот, эффективность
которого была бы эмпирически доказана. Во избежание неправильного понимания следует подчеркнуть, что мы не настаиваем на пересмотре существующей
системы охраны психического здоровья, а говорим лишь о необходимости
профессиональной оценки эффективности терапии, а также о том, что
клиницисты в своей работе должны руководствоваться научными знаниями.
Этот принцип, значение которого мы будем подчеркивать на протяжении всего
нашего изложения, является ключевым для оказания психотерапевтической
помощи без нанесения ущерба клиенту. Выбор определенного вида терапии
должен быть основан на научных исследованиях, доказывающих его
эффективность при решении данной проблемы (Kelleher, 1998). Если в
распоряжении клинициста нет подходящих .научных исследований, их место
должны занять весомые доводы в пользу применения избранной формы
вмешательства и консультации с экспертами.
Оценка результатов ранее проведенных вмешательств нередко оказывает
отрезвляющее действие на сознание профессионалов. При этом зачастую
выясняется, что они были плохо спланированы или привели к
непредусмотренным последствиям. В некоторых случаях имеет место даже
ухудшение состояния или падение самооценки пациентов или членов их семей,
в то время как огромные суммы денег оказываются выброшенными на ветер.
Было время, когда власти считали, что создание крупных диагностических
центров для молодежи позволит решить многие проблемы, связанные с
104
психическим здоровьем. Предполагалось, что в этих центрах молодые люди
будут проходить тщательное обследование, направленное на выяснение
причин нарушений их психики. В целях экономии региональные центры
собирали подростков с обширных территорий, иногда включая даже
населенные пункты, удаленные более чем на 200 км. Фактически эти
учреждения превращались в некое подобие краткосрочных тюрем, над
контингентом которых проводились диагностические процедуры.
Руководители таких центров писали пространные отчеты, часто призывая
прошедших обследование лиц к терапевтическим мероприятиям,
неосуществимым в домашних условиях. Семьи больных, жившие далеко от
этих центров, как правило, не могли оказать никакого влияния на заключения
администрации. Указывая на одну из наиболее признанных психологических
концепций, согласно которой индивидуальное поведение является функцией
особенностей личности и окружающей среды, критики этой системы
отмечали, что наблюдаемые специалистами формы поведения подростков
являлись всего лишь реакцией на помещение их в лечебное учреждение,
подобно тому как поведение животных, находящихся в зоопарках, во многом
представляет собой реакцию на жизнь в клетке.
Институционализация (institutionalization) является одной из мер, к которой
стали значительно реже прибегать в результате проведения оценочных исследований ее эффективности. Огромные по своим масштабам учреждения
для пациентов с психическими заболеваниями, функционировавшие в
Соединенных Штатах до середины XX века, не обеспечивали, вопреки
обещаниям, качественного и эффективного лечения. Работа таких
учреждений способствовала тому, что общество стало относиться к
помещенным туда людям по принципу «с глаз долой — из сердца вон». В
рамках
лечебных
программ
пациентам
внушалась
доктрина
институционализма, иными словами, их приучали к небольшому числу
примитивных форм поведения, приспособленных исключительно к
условиям закрытой больничной среды. Это приводило к утрате пациентами
многих практических навыков, чрезвычайно важных для обычной жизни вне
больничных стен (к примеру, навыков самостоятельного решения возникающих проблем, адаптации к изменяющимся условиям, принятия на себя
ответственности и т. д.).
Деинституционализация (deinstitutionalization), ставшая следующим
этапом развития клинической психологии, представлялась достаточно
перспективной, поскольку была доказана эффективность лечения в условиях
естественного терапевтического сообщества* (* Терапевтическое или
психотерапевтическое сообщество (Community care, community treatment)
— система общественных учреждений, включающая мастерские, школы,
небольшие жилые лома, в которых люди, имеющие психические
расстройства, могут вести относительно самостоятельный образ жизни. —
При.», ред.)
К сожалению, многие полагали, что деинституционализация означает
большую экономию денег, однако они ошибались, поскольку высококачественные общественные программы, предназначенные для лечения
пациентов, находящихся вне больничных стен, обходятся в суммы, не
уступающие стоимости стационарной терапии, которую они призваны
заменить. Вторая ключевая ошибка состояла в том, что власти закрывали
клиники, не обеспечив их пациентам доступность лечения в терапевтической общине. В результате очень многие пациенты, испытывавшие
105
серьезные психические проблемы, оказались выброшенными на улицы,
где им приходилось страдать от отсутствия крыши над головой,
болезней и преступников.
Мы должны проявлять особую осторожность в тех случаях, когда
вмешательство подменяет собой естественные терапевтические
системы. Так, если родители не могут справиться с четырнадцатилетним Дарреном и направляют его в специальное учреждение, велика
вероятность того, что и другие их дети, достигнув переходного возраста,
когда у них возникнут поведенческие проблемы, также будут
скоропалительно отданы на воспитание в аналогичные лечебные
учреждения. В результате базовая социальная система — семья может так
никогда не найти в себе достаточно сил, чтобы справляться с собственными задачами, и замещающая ее специальная служба вскоре
окажется перегруженной. Мы всегда должны остерегаться искушения
рекомендовать какой-либо тип вмешательства только потому, что
имеются возможности для его осуществления. Клиницистам не следует
направлять пациентов в дорогостоящие частные клиники,
рассчитанные на длительное пребывание, и пренебрегать местными
общественными клиниками лишь на том основании, что у данных
пациентов есть деньги. Также необоснованно помещать пожилых людей
в дома престарелых только потому, что медицинский фонд выделяет на
это средства. Аналогичным образом, не следует прогонять людей через
сложные диагностические процедуры лишь потому, что подобные меры
доступны. Берне (Burns, 1989) указывает на три главные проблемы,
связанные с психическим здоровьем детей: а) дорогостоящие услуги
доступны лишь немногим детям; б) большинство детей, имеющих
психиатрические проблемы, получает недостаточную помощь либо
вовсе не получает ее, поскольку все ресурсы расходуются на тех, кто в
состоянии оплатить дорогостоящий сервис; в) качество предоставляемых
услуг во многих отношениях является весьма низким. К счастью,
психологи и другие специалисты, проводящие научные исследования,
начинают все больше осознавать необходимость тщательной оценки
результатов терапии.
Диагностика — проблемы классификации
В клинической психологии принятие решения о проведении
вмешательства всегда основывалось на информации, собранной в
процессе
клинико-психологического
обследования.
Система
классификации позволяет клиницистам использовать единую терминологию,
которая
унифицирует
концептуальные
описания
психических нарушений и расстройств. Обмен профессиональной
информацией был бы чрезвычайно затруднен, если бы каждый
специалист, предлагал собственное определение того или иного
расстройства. Представьте себе, что в каждом исследовании,
посвященном лечению депрессии, это нарушение определялось бы
своим собственным уникальным способом, — как могли бы мы
сравнивать в этом случае результаты двух исследований? Применение
эффективных методов лечения основывается на надежной и валидной
информации, позволяющей точно идентифицировать симптомы
нарушений. (Vermande, van den Bercken & De Bruyn, 1996). Каждая
диагностическая категория должна включать I основные характеристики,
которые позволяют четко отличать одно расстройство от другого,
106
определить его причины и выбрать оптимальные методы лечения
(Barlow, 1992).
Диагноз — это, несомненно, термин, пришедший из медицины, и среди
психологов до сих пор нет единого мнения по поводу уместности
использования понятия диагноза в психологии и других смежных
дисциплинах. Роджерс (Rogers, 1942) одним из первых заявил о том, что
разделение людей по диагностическим категориям обесчеловечивает и
обезличивает их и препятствует формированию у специалистов
должного внимания к пациенту. Некоторые авторы (Hobbs, 1975;
Schaughency & Rothlind, 1991) предупреждают об опасностях
навешивания диагностических ярлыков, поскольку однажды поставленный диагноз надолго, а порой и навсегда закрепляется за человеком
и может оказать значительное влияние на всю его дальнейшую жизнь
подобно тому, как стереотипное мышление способствует возникновению предрассудков, преследующих людей в течение многих
лет. Исследователи отмечают, что упрощенный подход к определению
адекватных методов лечения, являющийся следствием применения
«диагностических стереотипов», подобен проведению хирургической
операции с помощью бензопилы; вы можете потерять гораздо больше,
чем спасти Подобная ситуация, взятая из реальной жизни, легла в
основу сценария известной кинокартины «Доктор» (The Doctor), главный
герой которой, холодный и рассудительный хирург, сам становится
пациентом палаты для больных раком и осознает, насколько жестоким и
губительным может быть навешивание диагностических ярлыков.
Категориальная классификация в противоположность факторной
(dimensional). Как отмечалось выше, применение диагностических
категорий может привести к потере существенной информации
(Goldberg, 1996; Moras & Barlow, 1992; Schaughenc\ Rothlind, 1991).
Использование диагностического подхода нередко приводит к
формированию искаженного взгляда на психологическое функционирование индивида и к искусственной интерпретации имеющихся у него
проблем, поскольку предполагает однозначный ответ на вопрос, имеется
ли у человека какое-либо расстройство, или нет. Между тем более
значимым может быть ответ на другой вопрос: в какой мере
сложившаяся ситуация или возникшие нарушения негативно влияют на
жизнедеятельность индивида или интересующей нас системы? В медицине главную роль играют дихотомические концепции, в рамках
которых делаются однозначные утверждения, к примеру констатируется,
произошел ли у данного пациента перелом руки или нет. В психологии
подобная дихотомия менее актуальна, поскольку функционирование
психики рассматривается как разложимое на многочисленные факторы,
или измерения, которые позволяют не только идентифицировать
проблему, но и дать ей количественную оценку. Возьмем, к примеру,
такой вопрос: счастливы вы или нет? Будет ли ваш ответ на этот вопрос
одинаково применим ко всем сторонам вашей жизни? Иными
словами, можно ли рассматривать счастье как нечто, что «либо есть,
либо его нет», или же в данном случае более важно, в какой мере вы
счастливы? Именно этот сложный характер взаимосвязей пытается
отразить категориальный подход. Данный подход представляется весьма
перспективным, однако среди психологов до сих пор не утихают разногласия, касающиеся содержания и количества применимых в диагностике
107
психологических, эмоциональных и поведенческих измерений. Для
разрешения •тих концептуальных проблем необходимы дальнейшие
научные исследования (Millon & Davis, 1996).
Классификационная система -«Руководства по диагностике и
статистике психических расстройств» (DSM). Немецкий психиатр
Эмиль Крепелин (Emil Kraepelin, 1856-1926) был убежден в том, что для
признания психиатрии в качестве медицинской дисциплины необходимо
разработать систему классификации и диагностики психических
расстройств. Он полагал, что психические расстройства имеют ту же
основу, что и физиологические. Крепелин попытался выделить
диагностические категории психических расстройств для того, чтобы
применить для их изучения те же стратегии исследования, что и для
физиологических нарушений. Крайне важно, настаивал он, описать
группы совместно проявляющихся симптомов так, чтобы диагноз
троился на распознавании синдромов (совокупность симптомов или
признаков болезни). Следуя своим убеждениям, в конце XIX в. он собрал
воедино подробные сведения о психических заболеваниях, присвоил им
названия и создал классификационную систему, которая в конце
концов легла в основу психиатрической терминологии, используемой
сейчас во всем мире. В серии изданий «Руководства по диагностике и
статистике психических расстройств» Diagnostic and Statistical Manual,
DSM), выпущенных Американской психиатрической ассоциацией,
даются определения системы терминов, применяемых в Соединенных
Штатах для описания психических расстройств. Всемирная организация
здравоохранения издает аналогичное руководство по диагностике под
названием «Международная классификация болезней» (International
Classification of Diseases). Обе классификации периодически
подвергаются пересмотру. В новых редакциях находят отражение как
достижения научного прогресса, так и взгляды, преобладающие в
психиатрии, психологии и обществе в целом (Goldberg, 1996). В качестве
примера таких изменений можно привести характеристику
гомосексуализма, который в первых изданиях Руководства DSM
рассматривался как психическое заболевание, однако впоследствии
Американская психиатрическая ассоциация исключила его из списка
психических расстройств. (Расстройства тендерной идентичности, тем
не менее, продолжают признаваться таковыми.) Другой пример —
расстройство дефицита/гиперактивности внимания. В Руководстве
DSM-III описывалось два основных типа этого расстройства, в DSM-IIIR
они были сведены к одному общему типу, а в DSM-IVбыло выделено три
его типа.
В модуле 3.1 дан список основных клинических диагностических
категорий DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994), включающих
такие нозологические единицы, как умственная отсталость, депрессия,
расстройство тревожности и шизофрения. В DSM-IV сохраняется, с
учетом некоторых изменений и модификаций, многомерная, или многоосевая, классификационная и диагностическая система, впервые
представленная в DSM-III. Расстройства, перечисленные в модуле 3.1,
подразделяются на отдельные типы и разновидности: такие как острая
форма, хроническая форма, болезнь на стадии ремиссии и т. д., которые
мы здесь не приводим, хотя клиницисты используют на практике более
108
тонкую классификационную систему, чем тот список категорий,
который указан нами ниже.
В DSM-IV определяются условия, наличие совокупности которых
необходимо для постановки любого из перечисленных диагнозов. В
случае шизофрении, например, у пациента должны наблюдаться как
минимум два характерных психотических симптома из числа
следующих: мании, галлюцинации, крайне дезорганизованная речь
(например частые оговорки или бессвязная речь), кататонические состояния, неадекватные эмоциональные реакции; снижение уровня
функционирования по сравнению с началом заболевания; при этом
признаки заболевания должны постоянно наблюдаться в течение как
минимум 6 месяцев; а также должны отсутствовать возможные
органические причины данных симптомов. Следует заметить, что
применение DSM требует не только глубоких профессиональных
знаний, но и большого опыта работы.
Пятиосевая система DSM-IV выглядит следующим образом: ось
/охватывает клинические расстройства; ось II — личностные расстройства
и умственную отсталость; ось III — обшесоматические состояния,
потенциально релевантные для понимания или лечения психического
расстройства; ось IV — оценки степени тяжести психосоциальных
проблем и проблем, связанных со средой, которые могут оказывать влияние на постановку диагноза, проведение терапии и/ или прогнозы,
касающиеся дальнейшего течения психического расстройства; ось V
используется для общей оценки функционирования (текущий уровень,
наивысший уровень, уровень функционирования на момент выписки и т.
д.)МОДУЛЬ 3,1 ОСНОВНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КАТЕГОРИИ
ОПРЕДЕЛЕННЫЕ В DSM-IV
Ось 1: Клинические расстройства
Расстройства,
которые
обычно
впервые
диагностируются
в
младенчестве, детстве и подростковом возрасте:.
расстройства научения;
расстройства моторных навыков;
расстройства коммуникативных навыков;
первазивные
(хронические)
нарушения
развития;
расстройства,
связанные с дефицитом внимания и деструктивным поведением;
расстройства приема пищи, проявляющиеся в младенчестве и раннем
детстве;
тиковые расстройства; расстройства процессов выделения.
Другие расстройства, наблюдаемые в детстве, младенчестве или
подростковом возрасте. Делирий,
деменция,
расстройства памяти и другие когнитивные расстройства; делирий;
деменция;
амнестические расстройства.
Психические
расстройства,
связанные
с
общесоматическими
медицинскими проблемами (не перечисляемые в других источниках или
не имеющие других характерных отличительных признаков, Not otherwise
specified);
109
расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ;
расстройства, связанные с употреблением алкоголя;
расстройства, связанные с употреблением амефетаминов (или
амфетаминоподобных препаратов);
расстройства, связанные с употреблением кофеина;
расстройства, связанные с употреблением марихуаны;
расстройства, связанные с употреблением кокаина;
расстройства, связанные с употреблением галлюциногенов;
расстройства, связанные с вдыханием токсичных веществ;
расстройства, связанные с употреблением никотина;
расстройства, связанные с употреблением опиатов;
расстройства, связанные с употреблением фен-циклидина[или
фенциклидиноподобных препаратов);
расстройства, связанные с употреблением седа-тивных, снотворных
или анксиолитических препаратов;
расстройства, связанные с употреблением многих различных
психоактивных веществ; расстройства, связанные с употреблением
других (или неизвестных) веществ.
Источник: DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994).
Шизофрения и другие психотические расстройства.
Расстройства настроения;
депрессивные расстройства;
биполярные расстройства. Расстройства тревожности.
Соматоформные расстройства. Мнимые расстройства.
Диссоциативные расстройства.
Сексуальные расстройства и расстройства тендерной идентичности;
сексуальные дисфункции;
парафилии;
расстройства тендерной идентичности. Расстройства питания.
Расстройства сна:
первичные расстройства сна;
расстройства сна, связанные с другими психическими расстройствами;
другие расстройства сна.
Расстройства контроля импульсов (не перечисляемые в других источниках
или не имеющие других характерных отличительных признаков, Not
otherwise specified].
Расстройства адаптации:
Другие состояния, могущие привлечь внимание клиницистов:
психологические факторы, воздействующие на соматическое
состояние;
расстройства движения, вызванные лекарственными препаратами;
другие расстройства, вызванные воздействием
лекарственных препаратов;
проблемы в сфере межличностных отношений;
проблемы, связанные с жестоким обращением или отсутствием ухода;
дополнительные состояния, которые могут привлечь внимание
клинических психологов. Ось II
Личностные расстройства (например шизотипичное, пограничное,
нарциссическое, зависимое).
Умственная отсталость
Ось III
Общесоматические
состояния
(например
новообразования,
инфекционные заболевания).
110
Ось IV
Психосоциальные проблемы и проблемы, связанные с условиями среды
(например наличие или отсутствие групп поддержки, жилищные
условия, доступность медицинского обслуживания).
Ось V
Общая оценка функционирования (для любого отдельно взятого
периода времени может использоваться шкала от 1 до 100).
________________________________________________________
Эта многомерная система позволяет делать выводы, основываясь на
каждом из измерений, таким образом, поставленный диагноз является
полным, когда он состоит из всех 5 частей.
Многомерная структура DSM предназначена не только для определения
типа расстройства, которым страдает пациент, но также и для оценки
влияния среды и характеристики функционирования, которые не могли
бы быть учтены в случае диагностики по единственному параметру.
Представьте, например, что вы — врач, который только что поставил
диагноз депрессии пришедшему к вам на прием новому клиенту. Вы
пришли к выводу о том, что его состояние соответствует
диагностическим критериям депрессивного расстройства. Учитывая
серьезность диагноза, вы решаете направить клиента на консультацию
к психиатру для назначения курса лечения. Многомерный
диагностический процесс, обязательный в системе DSM, дает вам
возможность сообщить консультирующему психиатру большое
количество дополнительной информации. По оси I вы указываете на то,
что состояние пациента соответствует диагностическим критериям
депрессивного расстройства, и сообщаете о тяжести симптомов и
длительности периода, в течение которого они проявляются. По оси II вы
предоставляете информацию о наличии сопутствующих расстройств,
которые могут вызывать обострение депрессивного расстройства. Ось III
позволяет вам сообщить о том, проходил ли пациент курс лечения от
каких-либо соматических заболеваний или расстройств или курс
медикаментозной терапии, которые могли повлиять на течение
депрессивного расстройства. Оси IV и V дают вам возможность кратко
описать, в какой степени депрессивное состояние клиента могло вызвать
v него те или иные жизненные трудности. Таким образом, многомерная
структура DSM позволяет. упорядочить и лаконично изложить обширные
данные, имеющие отношение к клинической картине. На практике
многие клиницисты не используют все пять осей, — система DSM
требует как минимум заполнения разделов по осям I и II, но большинство
клиницистов обычно используют оси 1, II и III.
DSM-IV, несмотря на то что его новая редакция была улучшена по
многим параметрам, не лишено недостатков. У пациентов нередко могут
наблюдаться симптомы, соответствующие сразу нескольким
.расстройствам, что усложняет задачу точной классификации. В течение
многих десятилетий клиницисты придавали большое значение постановке
дифференциального диагноза (differential diagnosis), т. е. выбору наиболее
точной характеристики среди нескольких возможных. Как уже
упоминалось, определеиные симптомы (например дефицит внимания)
встречаются в разных диагностических категориях.
111
Перед клиницистом стоит довольно сложная задача точно определить
диагностическую категорию (если такая имеется), к которой относятся
наблюдаемые симптомы; кроме того, необходимо выделить диагностические критерии (если, конечно, это возможно), которые адекватно
описывают трудности, испытываемые пациентом или клиентом.
Отметим, что многие клинические проблемы могут сочетаться друг с
другом, когда у пациента проявляются сопутствующие патологические
состояния. В главе 4, посвященной
проведению
клиникопсихологического обследования, мы расскажем о создании эффективной
рабочей гипотезы или «рабочего образа» клиента, включающего его
наиболее существенные характеристики, формирование которого в
значительной степени оптимизирует процесс постановки диагноза.
Как мы уже говорили, в использовании стандартизированной
диагностической системы и единого терминологического языка есть
свои преимущества. Стандартная классификация упрощает нахождение
дифференциальных диагностических характеристик и позволяет
сравнивать особенности проявления тех или иных расстройств у
различных пациентов. Использование классификационной системы DSM
позволило по отношению к ряду проблем уменьшить количество
диагностических ошибок и вероятность появления негативных
последствий, возникающих при постановке неправильного диагноза
(Adamson, 1989). Кроме того, DSM позволяет оптимизировать научные
исследования психических расстройств, сравнение результатов
различных работ и их обзор в научной литературе. Наконец, в DSM-IV
указывается на то, что некоторые виды нетипичного поведения
встречаются только в определенных культурах и на определенных
территориях. На эти характерные особенности следует обращать
внимание; каждая форма поведения или симптом должны рассматриваться в соответствующем культурном контексте (Rogler, 1996). В
модуле 3.2 описан интересный пример культурной обусловленности
некоторых форм поведения, которые по неведению могут рассматриваться клиницистами как симптомы психического заболевания.
При всех своих достоинствах DSM имеет также и существенные
недостатки, которые заставляют многих специалистов задумываться о
создании более совершенной классификации. Один из наиболее серьезных недостатков связан с многочисленными разногласиями,
возникающими между специалистами в момент принятия решения. Во
многих исследованиях, посвященных надежности DSM (это понятие мы
будем рассматривать в главе 4), сообщается о том, что в некоторых
случаях ставятся разные диагнозы, когда двух или более психиатров
или психологов просят обследовать одного и того же пациента. В целом
между специалистами существует относительное единодушие,
касающееся определения самых общих категорий, но по поводу более
узких категорий и клинических деталей по-прежнему ведется
полемика. Критики указывают также на такие упущения, как
недостаток информации о причинах и течении расстройств и влиянии
окружающей среды (toilette &
112
МОДУЛЬ 3.2 МОДУЛЬ КОГДА СИМПТОМ- ДЕЙСТВИТЕЛЬНО
СИМТПОМ
В начале 1990-х гг. политические волнения на Кубе и на Гаити привели к тому,
что Соединенным Штатам пришлось создать на военно-морской базе в
заливе Гуантонамо лагерь для тысяч гаитянских и кубинских беженцев. В то
время американский коллега одного из авторов этой книги работал в качестве
психолога в этом лагере для беженцев. Как-то раз к нему обратились чиновники
из международных служб с просьбой остановить «эпидемию» психотических
симптомов, охватившую лагерь. Исследуя эту так называемую эпидемию,
психолог обнаружил, что формы поведения беженцев, рассматриваемые как
предполагаемые психотические симптомы, состояли в произнесении
заклинаний, общении с духами и культовых действах, которые гаитяне
называют вуду. На Гаити никто не стал бы рассматривать такое поведение как
симптом психического расстройства. Работники лагеря беженцев, однако,
воспринимали действия гаитян как «эпидемию» серьезной психопатологии.
Превратились ли данные формы поведения в симптомы, когда беженцы попали
на военную базу США? Возможно, что да, но только в представлении
американцев. Психологи должны знать культурный и экологический контекст
поведения своих клиентов и стараться, насколько возможно, рассматривать
его с точки зрения культурных и социальных норм того общества, в котором эти
формы поведения возникают. Поэтому обращенный к психологам вопрос
разумно сформулировать следующим образом: являются ли данные формы
поведения деструктивными для более крупной системы, и если да, то как
добиться их аккомодации или приспособления к новым условиям?
____________________________________________________________
Houts, 1996; Wulfert, Greenway & Dougher, 1996). Результаты
исследований, включающих показ специалистам видеозаписей
поведения одного и того же пациента, проведенные в Соединенных
Штатах и в Европе, свидетельствуют о том, что американские
психиатры чаще, чем их европейские коллеги, склонны использовать
термин шизофрения, а представители европейской школы чаще
применяют термин маниакально-депрессивное расстройство (Kendall,
Pichot & Von Cranach, 1974). Кроме того, во многих случаях пациентам
ставится другой диагноз, когда они повторно направляются в больницу,
хотя наблюдаемые симптомы при этом остаются теми же самыми.
Розенхэн (Rosenhan, 1973) в своей провокационной статье, озаглавленной
«Как быть нормальным в ненормальном месте» (On Being Sane in Insane
Places), указал на случаи, когда здоровым испытуемым, намеренно
сообщавшим всего лишь о начальных симптомах тревоги и единичных
случаях галлюцинаций, ничего не подозревавшие клиницисты с
готовностью ставили диагноз психоза и предписывали прием медикаментов. Некоторые структурированные процедуры проведения
интервью в совокупности с четкими стандартами и критериями
классификации
значительно
повышают
степень
надежности
диагностических процедур по сравнению с менее структурированными
подходами (Kaufman et al., 1997).
Несмотря на многие недостатки, Руководство DSM в том виде, в каком
оно существует на сегодняшний день, продолжает приносить пользу.
Более того, клиницисты должны хорошо знать данную классификационную систему, чтобы использовать стандартные термины и вести
клинические записи в соответствии с требованиями, предъявляемым
официальными службами и страховыми компаниями. Будущие исследо113
вания, несомненно, приведут к дальнейшему пересмотру DSM. Наука, в
рамках которой изучаются принципы построения классификаций,
называется таксономией. Она включает статистические методы,
позволяющие определить, в какой мере таксономические единицы
соответствуют характеру взаимоотношений между наблюдаемыми
объектами и проявлениями (физическими и поведенческими). (Более
подробную информацию о применении таксономии в психопатологии
можно найти, ознакомившись с работами известного клинического
психолога Пола Мила: МееЫ, 1999; Walter & Meehl, 1998.)
ЦЕЛИ ВМЕШАТЕЛЬСТВА: ПЛАНЫ И КОНТРАКТЫ
Любое клинико-психологическое обследование и точная постановка
диагноза необходимы прежде всего для выбора эффективных методов
предполагаемого вмешательства. (Процедурам и инструментам
клинико-психологического обследования посвящены главы 4 и 5, а
методам вмешательства — 7 и последующие главы.) После принятия
решения о проведении вмешательства клиницисты составляют план
терапевтических процедур, а затем реализуют этот план на практике.
Разработка плана
Разработка плана проведения вмешательства в любой конкретной
ситуации — это, по существу, вопрос разработки проекта. Используя
самые различные источники информации, клиницист, подобно
проектировщику, принимает серию решений, которые в совокупности
составляют проект, соотносимый с нуждами и потребностями клиента.
В этом процессе проектирования мы можем выделить несколько стадий:
1. Характеристика текущей ситуации: определение главных
действующих лиц и основных факторов влияния, требующих учета.
2. Определение желательных результатов с нескольких точек зрения,
чаще всего с точки зрения клиента, семьи и социума.
3. Исследование ресурсов и возможностей проведения терапии;
здесь подразумеваются ответы на вопросы о том, кто сможет
работать с клиентом или программой, и что в состоянии предпринять
лица, осуществляющие вмешательство.
1. Формулировка плана для данного конкретного случая или конкретной
программы перехода от текущей ситуации к желаемой.
5.
Оценка изменений, происходящих в ходе реализации программы, и пересмотр терапевтических планов в случае необходимости.
6.
Повторное обследование после реализации плана или программы с
целью дальнейшего совершенствования проекта и применения его в
будущем.
Участие клиента или пациента в планировании вмешательства
повышает его эффективность. Совместная работа клиента и терапевта
необходима для принятия личных обязательств при составлении
контракта.
Для проведения вмешательства необходимо установление контрактных
отношений — заключение . устного договора или подписание письменного
контракта. Контракт — это соглашение между людьми об оказании
взаимных услуг, подразумевающих обмен, — вы делаете нечто для меня;
114
взамен я делаю нечто для вас. Разные люди исполняют различные роли,
вписывающиеся в общую структуру системы, в состав которой они
входят. Контракт предполагает наличие определенных ожиданий
относительно друг друга, а также определение условий прекращения или
возобновления его действия.
В договоре или контракте определяется цель вмешательства, характер
взаимодействия между клиентом и клиницистом, мера взаимной
ответственности, роки действия и условия расторжения или продления.
Процесс достижения договоренности требует от клинициста умения
общаться. При подписании контакта часто происходит корректировка
взаимных /киданий. Обновление плана вмешательства осуществляется
совместными усилиями. Составление контракта предшествует
вмешательству и готовит почву его проведения. Для подписания контракта
необходимо установить
взаимопонимание и принять взаимные обязательства, для его выполнения
— добиться желательных изменений.
Многие терапевты советуют заключать с клиентом четко
оговоренный, а в ряде случаев и письменный контракт (Blackburn, 1998;
Magraf, 1998). Это нужно для того, чтобы четко определить цели вмешательства, обеспечить соблюдение взаимных интересов, определить
меру взаимной ответственности и получить официальное согласие
клиента на проведение терапии. Цели терапии должны быть хорошо
понятны обеим сторонам, а взаимные ожидания сторон четко
высказаны. Кроме того, при наличии письменного контракта обе стороны
могут в любой момент оценить степень достигнутого успеха.
Неопределенность целей
Составление плана чрезвычайно усложняется, если у сторон нет ясности
относительно целей предполагаемого вмешательства. Пациент может сам
формулировать цели вмешательства, если он хорошо информирован и
знает, какую помощь может оказать ему психотерапевт. Однако в
большинстве случаев в выборе целей кроме пациента участвуют и другие
люди. Кто же ставит цели перед теми людьми, которые выбирают цели?
Как в древней римской загадке: «Кто будет сторожить сторожей?»
Кроме клиента и терапевта свои цели могут преследовать семья,
непосредственное окружение и социум. Нередко цели, преследуемые
различными группами, значительно отличаются друг от друга,
вследствие чего возникает конфликт. Например, если Сюзи убегает из
дома, ее мать может стремиться к тому, чтобы девочка прошла курс
психотерапии, под влиянием которого она стала бы спокойно жить в
семье и слушаться своего отчима. При этом сама Сюзи, возможно, хочет
жить со своим родным отцом и считает, что ее мать и отчим сами
нуждаются в оказании психотерапевтической помощи, которая позволила
бы им осознать, насколько они осложняют ее жизнь. Соседка — мать
подруги Сюзи — хочет приютить девочку у себя и согласна приходить с
ней на консультации. Другие соседи, возможно, надеются на то, что
Сюзи отправят в интернат, поскольку они считают, что она оказывает
негативное влияние на их собственных детей. Городской же суд по делам
несовершеннолетних получает от штата поощрительные субсидии за то,
что не отправляет малолетних правонарушителей в специальные
115
учреждения и таким образом оказывает давление на местные
социальные службы, которые проводят семейные вмешательства.
Выбор достижимых целей в ситуации Сюзи, которая является
довольно типичной, требует тщательного сопоставления и интеграции
всех относящихся к делу фактов. Например, рассмотрим следующие
факты, имеющие отношение к этой истории:
Кто является клиентом?
Сюзи
Кто является официальным
Мать
опекуном (а потому обладает законной властью)?
Должны ли в данном случае
Да, если
имеет место жесткое
соблюдаться особые требования
обращение с
ребенком об этом следует закона?
сообщить в суд; для назначения другого
опекуна
потребуются судебные
слушания
Какие возможные варианты
может жить с матерью, либо с
решения проблемы?
либо с родным отцом
Какие меры на данный
Институционализацня
момент должны быть исключены?
Девочка
соседкой
Выбор целей должен осуществляться с участием всех заинтересованных
сторон. Часто этот процесс занимает длительное время. С течением
времени цели могут меняться. Первые психотерапевтические сессии с
участием Сюзи, ее матери и отчима могут вызвать у сторон взаимную
враждебность и в результате привести к обоюдному решению как можно
скорее расстаться друг с другом. Это решение, возможно, позволит
сосредоточить внимание на отношениях девочки с ее отчимом; вероятно,
она надеялась на более близкие отношения и считает, что он не любит
ее и не заботится о ней. Следующей целью может стать более глубокое
взаимопонимание сторон. Возможно, отчим высказывал пугающие
девочку предложения или требования. В качестве следующей цели может
служить установление барьеров, ограничивающих поведение сторон, или
передача дочери на воспитание отцу или соседке.
Роль терапевта — всего лишь помочь клиентам самим выбрать цели.
Терапевт — это, как правило, координатор и связующее звено; сам он не
выбирает цели вмешательства. Следует сказать, что психотерапия не
всегда дает положительные результаты. Иногда, когда обсуждение не
приводит к принятию определенного решения, терапевт, понимая
потенциальную опасность предлагаемых сторонами путей разрешения
ситуации, бывает вынужден сказать своим клиентам: «Извините, но я не
могу согласиться ни с одной из предложенных целей». К счастью, такое
завершение процесса терапии случается нечасто.
116
Осуществление плана — управление процессом вмешательства
(case management)
После согласования плана клиницист приступает к его реализации. Если
план предполагает какую-либо единичную форму работы, ответ на
вопрос о том, на ком лежит ответственность, как правило, бывает очевидным. Так, например, при проведении индивидуальной психотерапии
ответственность за ее результаты несет прежде всего клиницист. При
отсутствии положительных результатов производится корректировка
плана. Однако зачастую вмешательство может состоять из целого ряда
компонентов и включать нескольких участников. Координация их деятельности называется управлением процессом вмешательства (case
management), однако данный термин предполагает, что деятельность
клинициста будет более обезличенной и директивной, чем это имеет
обычно место на практике.
Термин управление процессом вмешательства в настоящее время имеет
несколько значений, что может явиться причиной недоразумений. Одно
из них отражает чисто клиническую концепцию психотерапии. В начале
1980-х гг. клиницисты осознали, что длительная госпитализация
пациентов, страдающих серьезными психическими расстройствами,
малоэффективна. Поэтому вместо госпитализации такие пациенты
стали получать помощь на дому от работников социальных служб,
которые должны были навещать их, проверять состояние их здоровья,
следить за тем, чтобы они получали необходимые медикаменты и были
окружены заботой и вниманием. Таким образом, специалисты,
управляющие процессом лечения, начали выполнять функции посредников и адвокатов при взаимодействии с представителями различных
органов власти. Такая форма управления процессом вмешательства
оптимизировала проведение нестационарной психотерапии и позволила
людям, страдающим серьезными психическими расстройствами,
получать необходимую помощь вне больничных стен.
Управление процессом вмешательства требует от клиницистов
специальных навыков работы за пределами врачебной приемной, в
обычных условиях жизни сообщества. После прохождения специального
курса обучения успешно осуществлять такое управление могут люди с
самыми разными уровнями начальной подготовки, включая
парапрофессионалов и бывших пациентов. Роль клинициста, осуществляющего управление процессом вмешательства, была детально
описана в работе Бланша (Surles & Blanch, 1989), подготовившего ряд
высокооплачиваемых клиницистов, добившихся существенного терапевтического эффекта и работающих исключительно в условиях обычной
жизни сообщества. Работники, управляющие процессом терапии,
встречаются со своими клиентами в реальных жизненных ситуациях (в
ресторанах, в квартирах, в прачечных), обеспечивают необходимую
социальную поддержку и возможность пользоваться другими
общественными службами, что позволяет людям, страдающим серьезными
психическими
расстройствами,
вести
относительно
самостоятельный образ жизни.
В то же время существует и другое значение данного термина, которое
связано исключительно с администрированием и финансированием
терапевтических мероприятий. Это второе значение относится к
профессиональной деятельности работников центральных офисов
117
социальных служб и страховых компаний, которые следят за ходом
терапии, оценивают ее эффективность, собирая информацию по телефону
или получая ее из письменных отчетов клиницистов. Такие управляющие
принимают решение о финансировании и проведении тех или иных
процедур. Примером эффективного управления процессом вмешательства, позволяющего избежать госпитализации, может служить
работа Центра социального научения в Юджине, штат Орегон,
проводящего общественные программы, направленные на работу с
трудными подростками и их семьями (Chamberlain & Reid, 1998). Чтобы
составить четкое представление, о чем идет речь, нужно всякий раз
уточнять, в каком именно значении используется термин управление
процессом вмешательства.
КАК ИЗБЕЖАТЬ ИСКАЖЕНИЙ И ПРЕДВЗЯТОСТИ
На всех стадиях проведения терапии, включающих сбор информации,
постановку целей, выработку и подписание контракта и управление
процессом вмешательства, постоянно существует угроза того, что
собственный жизненный опыт, установки или предположения клинициста
окажут на принимаемые им решения более существенное влияние, чем следует
исходя из соображений эффективности терапии. Рассмотрим некоторые из
этих факторов.
Истоки искажений и предвзятости: финансовые аспекты, объем
рабочей нагрузки и личностные факторы
Невозможно указать все причины, по которым возникают искажения и ошибки
в профессиональной деятельности, однако мы постараемся рассмотреть здесь
наиболее существенные для клинической практики. К ним относятся
финансовые проблемы, загруженность работой, личные факторы,
неоптимальный выбор метода работы с клиентом и переоценка своих
способностей к прогнозированию.
Финансовый фактор может оказывать серьезное влияние на принятие
решения. Некоторые терапевты работают в условиях, при которых размеры их
заработка не зависят от характера выполняемых ими задач, поскольку
финансирование осуществляется из внешних источников, таких так
медицинские страховые службы, местные и общегосударственные программы
и военные госпитали. Однако психотерапевтами, ведущими частную практику,
движет иная мотивация — их усилия могут быть направлены на то, чтобы
получить максимальную прибыль от каждого часа работы. Очень мало
исследований посвящено этой деликатной теме, несмотря на то что
стремление получить максимальную прибыль может снижать эффективность
управления процессом вмешательства (Marques, 1998) и формировать
установки и предубеждения, негативно влияющие на психотерапевтический
процесс. Из таких установок и предубеждений можно перечислить следующие:
• предпочтение, оказываемое состоятельным клиентам и невнимание к
малообеспеченным;
• предпочтение, оказываемое тем клиентам, которые сами полностью
оплачивают услуги клиницистов, и невнимание к тем клиентам, за которых
118
платит государство, общественные фонды или службы, осуществляющие
управление процессом вмешательства;
• ориентация на более долгосрочную работу с теми частными клиентами,
которые своевременно или
заранее платят специалистам за их услуги;
• нежелание тратить много времени на деятельность, не приносящую
никакой прибыли, например на визиты домой к клиентам, визиты в школы,
на исследование результатов терапии и на дополнительное наблюдение за
клиентом после завершения лечения;
• выбор таких целей терапии, достижение которых позволяет истратить всю
сумму денег, выделяемую медицинскими страховыми компаниями;
прекращение работы с клиентами, если выплаченная им для лечения
страховка или пособие заканчиваются;
• стремление вести более прибыльную деятельность, например руководить
группой менее квалифицированных сотрудников, получающих фиксированную зарплату,
• предпочтения в пользу проведения стационарного лечения и отказ от
нестационарного лечения,
если психолог состоит в штате больницы.
Объем рабочей нагрузки может также значительно влиять на решения
клиницистов. Психотерапевты, размер жалованья которых фиксирован, как
правило, обязаны проводить терапию с определенным
числом клиентов. Если, например, клиницист должен работать с 35
клиентами, он будет стремиться
(хотя, возможно, и бессознательно) выбирать тех из них, которые не доставят
ему много хлопот, так что
бы риск внезапного вызова вечером или в выходные сокращался до
минимума. В результате такого
необъективного подхода клиницистами в подобных ситуациях могут
приниматься ошибочные решения,
приводящие к негативным последствиям, среди которых можно отметить
следующие:
• стремление избежать конфронтации в процессе терапии, в результате чего
клиенты, доставляющие слишком много хлопот, направляются в службы
кризисной помощи;
• сокращение сроков терапии и выбор быстро достижимых целей в трудных
случаях;
• рекомендация долгосрочных и пассивных видов терапии для уступчивых и
зависимых пациентов;
• выбор более долгосрочных целей для приятных пациентов, способных к
вербальному контакту
и инсайту;
• разработка программ, позволяющих редко покидать свой кабинет и не
работать во внеурочное
время.
• Личностные характеристики клинициста и его предпочтения также могут
существенно влиять на процесс терапии и принимаемые решения. Некоторые
люди, имеющие явные психологические проблемы, стремятся стать работниками
служб по оказанию психотерапевтической помощи, поскольку они, очевидно,
ожидают, что деятельность, направленная на исцеление других, обеспечит им те
119
самые перемены, которые они хотели бы произвести в себе. Естественно, такие
терапевты склонны обращать внимание на те проблемы, которые беспокоят или
привлекают их самих. Некоторые терапевты стараются сделать клиентов
эмоционально зависимыми от врача, пытаясь получить одобрение и достичь
некоторой власти над пациентами либо сыграть приятную им роль «родителя». В
качестве примера можно привести терапевтические планы Дженис Харви
(Janice Harvey), которые при проведении терапии с подростками обязательно
предполагали анализ отношений клиента с отцом. Дело в том, что у самой
Дженис были близкие и довольно эмоционально насыщенные отношения с ее
собственным отцом. Когда ей было 15 лет, в момент их ссоры отец погиб в
результате несчастного случая. Эта психологическая травма осталась с нею на
всю жизнь. Можно предположить, что доктор Харви старалась на чужом
опыте решить некоторые неразрешенные проблемы собственного
развития и созревания. Одним из основных принципов работы
клиницистов должна стать древнегреческая максима «Познай самого
себя»*.( «Познай самого себя» («Gnothi seauton») — надпись в храме
Аполлона в Дельфах. Это изречение приписывается Хи-лону, одному из
семи мудрецов, к которым относили нескольких древнегреческих
мыслителен и государственных деятелей 7-6 вв. до н. э., отличавшихся
практической жизненной мудростью и глубоким государственным умом. —
Прим. Ред).
В противном случае можно говорить о некомпетентности, неэтичном
поведении психотерапевта или несоответствии его психологических
характеристик профессиональным требованиям. Хаас и Холл (Haas & Hall,
1991) считают, что эти проблемы должны стать предметом специальных
исследований клиницистов, указывающих на некомпетентное или неэтичное поведение своих коллег.
Теоретическая ориентация, которой склонны придерживаться сами
клиницисты, является еще одним из факторов, которые могут определять
выбор методов лечения. Жизнь любого человека достаточно сложна,
поэтому вполне допустимы совершенно различные интерпретации
проблем, возникающих в процессе развития личности. Представим,
например, что трех клиницистов попросили обследовать и провести
терапию с Джерри, студентом колледжа, который испытывает чрезмерную
тревогу. Предположим, что все трое рассматривают тревожность Джерри
как
проблему,
вызванную
исключительно
личностными
характеристиками, не затрагивая влияния физиологических и семейных
факторов. Клиницист А прошел профессиональную подготовку,
склоняющую его придерживаться лечебной ориентации, о которой мы
говорили выше, и расценивать тревожность как один из симптомов
нарушения психики. Он полагает, что тревога проявляется в тех случаях,
когда возникает угроза сбоев в работе системы защиты от примитивных
импульсов. Клиницист А попытается выяснить, какие импульсы
беспокоят Джерри, как их можно описать, какие нарушения возникли в
процессе развития его личности и какие механизмы защиты не были
сформированы. В данном случае психотерапевт выберет метод лечения,
направленный на то, чтобы помочь Джерри осознать свои детские переживания и обнаружить конфликт, негативно сказавшийся на его
развитии. В этой ситуации Джерри оказывается фактически лишенным
возможности самостоятельно выбирать тот или иной вид терапии. Если же
он попытается обсудить эту тему с психотерапевтом, тот может расценить
120
поведение пациента как свидетельствующее о его сопротивлении или о
недостаточной мотивации. Добавим, что клиницист, более склонный к
использованию медикаментозной терапии, может предписать в данном
случае прием определенных медикаментов.
Клиницист Б, придерживающийся научающей ориентации, т. е.
полагающий, что «проблемы развиваются в результате научения», сделает
вывод о том, что у Джерри выработались неадекватные, чрезмерно
тревожные реакции. Он попытается выяснить причины этого и найти
альтернативные формы научения, позволяющие устранить тревожность и
заменить эти реакции более адекватными. Научение новым навыкам
будет играть первостепенную роль в данном виде терапии, конкретные
цели которой терапевт будет определять совместно с Джерри. Клиницист
Б, вероятно, предложит клиенту регулярно отмечать и записывать случаи
возникновения тревоги. Если терапия не будет приносить положительных
результатов, может быть рассмотрен вопрос о том, в какой мере Джерри
выполняет условия контракта. Терапевты, придерживающиеся научающей
ориентации, при отсутствии желательных изменений, как правило,
склонны обвинять скорее себя, чем клиентов, в том, что терапия
оказывается малоэффективной.
Клиницист В, придерживающийся ориентации на личностный рост,
будет пытаться ослабить тревожные симптомы, однако главная цель
терапии будет состоять в том, чтобы Джерри использовал все свои
внутренние ресурсы и сильные стороны, адекватно оценил собственные
способности, интересы, желания, предпочтения и потребности, и смог
самостоятельно решать проблемы своего индивидуального развития.
Ни один из трех подходов не является безусловно правильным или
неправильным. Любой из них мог бы оказаться эффективным в случае с
Джерри. Необходимо, чтобы терапевты, придерживающиеся той или
иной ориентации, осознавали свои собственные пристрастия и не
пытались подгонять всех клиентов под один и тот же шаблон.
Клиницисты никогда не должны забывать о том, что существуют
альтернативные возможности. Как мы уже упоминали, крайне важно
использовать именно тот вид терапии, который является наиболее
эффективным для разрешения данной конкретной проблемы (Kelleher,
1998; Nathan. 1998). Эффективность терапии значительно снижается, когда
клиницист неизменно использует один и тот же вид терапии, не осознавая
его ограничений. В ситуации, когда психотерапевт не имеет достаточного
опыта или подготовки для разрешения проблем, с которыми он
сталкивается, он обязан направить клиента к тому специалисту, который
способен оказать необходимую психотерапевтическую помощь. Если
такая возможность отсутствует (например в условиях сельской местности
или в армии), клиницист, соблюдающий профессиональные этические
нормы,
должен
самостоятельно
приобрести
необходимые
профессиональные навыки или связаться с более опытным
специалистом, который осуществлял бы наблюдение за процессом
терапии.
Переоценка собственных способностей к прогнозированию
121
Причиной многочисленных ошибок, возникающих в процессе
проведения вмешательства, является неверное прогнозирование
результатов терапии. Неоднократно продемонстрировано, что
клиницисты не настолько хорошо умеют прогнозировать поведение
клиентов, как они склонны полагать. В 1954 г. Пол Мил издал книгу под
названием «Клинические методы прогнозирования в противовес
статистическим» (Paul Meehl. Clinical Versus Statistical Prediction), которая
вызвала значительный резонанс среди психологов и психиатров. До
выхода его книги преобладала точка зрения, согласно которой при
работе с людьми экспертная оценка оказывается более точной по
сравнению с привлечением статистических данных. Считалось, что в
личной беседе с клиентом терапевт способен получить больше
существенной информации, чем при проведении тестов. Однако еще до
Мила Сарбен (Sarbin, 1943) продемонстрировал, что простая
статистическая процедура, сочетающая результаты тестов со средними
показателями школьной успеваемости, позволяет более точно
прогнозировать вероятность успешного обучения в университете, чем
это делают консультанты, использующие значительно больший объем
информации. Мил в своей работе, изданной в 1954 г., собрал результаты
нескольких исследований, посвященных составлению психологических
прогнозов, и обнаружил, что почти во всех случаях прогнозы клиницистов оказывались менее точными, чем статистические расчеты.
Последующая ожесточенная научная полемика дала импульс для
дальнейших исследований, результаты которых подтвердили выводы
Мила. Позднее Мил и его коллеги (Dawes, Faust & Meehl, 1989), с учетом
новых данных, вновь доказали превосходство статистических методов над
клиническими, приведя несколько обоснований полученных ими
убедительных данных. Так, например, статистические процедуры, в
которых используются одинаковые данные, позволяют приходить к
одинаковым выводам, тогда как клиницисты, анализирующие одни и
те же данные, могут приходить к различным заключениям. В
статистических
процедурах
используются
только
валидные
прогностические переменные; тогда как люди, выносящие суждения,
часто не могут сказать, насколько валидны данные, которыми они
оперируют. Прогностическая ценность переменных пропорциональна их
статистической значимости, в то время как клиницисты, формируя свои
суждения, могут переоценивать или недооценивать определенные типы
данных. Мил (Meehl, 1997) настойчиво подчеркивает опасность
формирования суждений клиницистами на основе случайных впечатлений, ссылаясь в качестве примеров на исчезнувшие ныне
многочисленные суеверия, царившие некогда в медицине и в обыденном
сознании людей. Хотя при оценке клиницисты неизбежно вынуждены
полагаться на собственный опыт, они должны сознавать, что
заключения, выводимые на подобной субъективной основе, могут
включать как верные, так и не совсем верные, а иногда и совершенно
ошибочные суждения.
При составлении плана и подписании контракта необходимо
прогнозировать результаты терапии, поскольку ни один клиент не
согласится на лечение, вероятность успеха которого ничтожно мала. Сравнительные исследования статистического и клинического
прогнозирования указывают нам на то, что если существуют уже готовые
статистические таблицы, как это имеет место в случае прогнозирования
122
успехов в учебе, следует полагаться на эти статистические данные, а не
цепляться за старое заблуждение, согласно которому «доктор знает
лучше». При отсутствии готовых статистических формул, как это зачастую
бывает в клинической практике, следует делать весьма осторожные
прогнозы, регулярно проверяя их по мере осуществления
запланированной программы. Точное прогнозирование — лишь одна из
составляющих развитой способности к формированию умозаключений.
Способность к точным умозаключениям имеет крайне важное
значение для специалистов, работающих в тесном контакте с людьми и
в условиях необходимости принимать важные решения, касающиеся
жизни других людей. Что такое способность к умозаключениям? На
этот вопрос не существует однозначного ответа. Различия между
многочисленными теоретическими взглядами на личность и сущность
психотерапии свидетельствуют о том, что между психологами нет
согласия относительно оптимальных методов понимания других людей
и оказания им профессиональной помощи. Мы полагаем, что развитая
способность к умозаключениям является следствием глубокого интереса
и уважения к людям, понимания и уважения к системе ценностей того
сообщества, в котором работает клиницист, признания того факта, что в
жизни людей всегда есть место для развития, учета места, занимаемого
индивидом в более крупном сообществе людей, и постоянной готовности
овладевать новыми знаниями и оценивать уровень своей
компетентности, а также развивать свой клинический опыт.
ЭТИКА: РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЭФФЕКТИВНОЙ И БЕЗОПАСНОЙ
КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Этические
рекомендации
и
кодексы
традиционно
играют
существенную роль в профессиональной деятельности специалистов,
предоставляющих людям различные виды помощи. Синклэр, Саймон и
Петтифор (Sinclair, Simon & Pettifor, 1996) утверждают, что профессия
объединяет группу людей, которой присущи следующие характеристики:
1) группа и ее члены предоставляют другим определенные виды услуг;
2) члены группы обладают большим количеством специальных знаний и
навыков, приобретение которых требует длительной подготовки; 3) группа
предъявляет к новым членам, желающим войти в нее, определенные
требования; 4) группа обучает и воспитывает новых членов; 5) группа
наблюдает, за деятельностью своих членов и регулирует их деятельность; 6) группа постоянно развивает круг знаний и навыков,
составляющих сферу профессиональной деятельности ее членов; 7)
члены группы несут определенную профессиональную ответственность и
предоставляют возможность проверки и оценки своей деятельности
другим членам группы и обществу в целом: 8) члены группы
способствуют формированию и принятию этическою кодекса своей
деятельности и действуют в соответствии с этим кодексом.
Классическим примером одного из первых этических кодексов,
сыгравшего значительную роль в становлении профессий, связанных с
оказанием различных видов помощи, является клятва Гиппократа.
Считается, что эта клятва была написана примерно за 400 лет до нашей
эры и представляла собой часть церемонии посвящения в медицинскую
профессию, которая в Древней Греции была организована по цеховому
123
принципу. Чтобы узнать, как древние греки определяли профессию врача,
прочтите клятву Гиппократа, которую мы цитируем в модуле 3.3. Сравнив
клятву Гиппократа с современными этическими кодексами, вы заметите
некоторые различия в деталях (так, например, в античности
практиковалось бесплатное профессиональное обучение сыновей учителя, запрещались аборты и хирургические операции по удалению камней
из почек), однако преемственность и общие традиции очевидны.
МОДУЛЬ 3.3 КЛЯТВА ГИППОКРАТА
Клянусь Аполлоном-врачом, Асклепием, Гигиеей и Панакеей и
всеми богами и богинями, беря их в свидетели, исполнять честно,
соответственно моим силам и моему разумению, следующую
присягу и письменное обязательство: считать научившего меня
врачебному искусству наравне с моими родителями, делиться с
ним своим достатком и в случае надобности помогать в его
нуждах; его потомство считать своими братьями, и это искусство,
если они захотят его изучать, преподавать им безвозмездно и без
всякого договора; наставления, устные уроки и все остальное
сообщать своим сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам,
связанным обязательствами и клятвою по закону медицинскому,
но никакому другому. Я направляю режим больных к их выгоде
сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от
причинения всякого вреда и несправедливости. Я не дам никому
просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для
подобного замысла; точно так же я не вручу никакой женщине
абортивного пессария. Чисто и непорочно буду я проводить свою
жизнь и свое искусство. Я ни в коем случае не буду делать сечения
у страдающих каменной болезнью, предоставив это людям,
занимающимся этим делом. В какой бы дом я ни вошел, я войду
туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного,
несправедливого и пагубного, особенно от любовных дел с
женщинами и мужчинами, свободными и рабами. Что бы при лечении — а также и без лечения — я ни увидел или ни услышал
касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо
разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной. Мне,
нерушимо выполняющему клятву, да будет дано счастье в жизни и
в искусстве и слава у всех людей на вечные времена;
преступающему же и дающему ложную клятву да будет обратное
этому.*
* Клятва Гиппократа цитируется по медицинскому словарю Стедмана:
Англо-русский медицинский энциклопедический словарь (адаптированный
перевод 26-го издания Стедмана) — М., 1995, с. 297-298. — Прим. пер.
Этический кодекс Американской психологической ассоциации
Как мы уже упоминали, одной из наиболее важных характеристик
профессии является создание и практическое применение этического
кодекса. ПСИХОЛОГИЯ может гордиться своим глубоким вниманием к
этическим вопросам. В 1950-е гг. Американская психологическая
124
ассоциация использовала эмпирический подход к разработке
профессиональных этических норм. Ассоциация собрала сотни примеров
порядочного, непорядочного и сомнительного с этической точки зрения
поведения психологов. После тщательной классификации и обобщения
этих примеров ассоциация выделила ряд этических принципов.
«Этические принципы и кодекс поведения психологов» (Ethical Principles
of Psychologists and Code of Conduct) Американской психологической
ассоциации, которые мы в дальнейшем будем называть просто «этический
кодекс», представляют собой живую и развивающуюся систему (АРА,
1992а, 1992b; Strum. 1998). С момента выхода в свет первой редакции
этический кодекс несколько раз пересматривался. Основанием для этих
ревизий явились выводы Комитета по этике АПА, а также предложения
специальных комитетов, созданных для выработки этических норм
различных видов профессиональной деятельности, таких, например, как
научные исследования или групповая терапия. Кроме того, изменения в
кодексе были вызваны решениями Федеральной торговой комиссии,
которая настояла на том, чтобы контроль за рекламой, предусматривающий многочисленные ограничения, был ослаблен. Последняя редакция
(АРА, 1992b) включает все изменения, которые были внесены по
указанным причинам. Возможно, наилучшее представление о целях и
задачах
постоянно
совершенствующегося
этического
кодекса
психологов дают преамбулы к изданиям 1963 и 1992 г., приведенные в
модуле 3.4.
Как можно убедиться, ознакомившись с преамбулой к этическому
кодексу АПА от 1963 г., психологическая дисциплина исторически
считала своим главным руководящим принципом улучшение человеческого существования. Но что это означает? Говоря простым языком,
деятельность психологов направлена на то, чтобы помочь нуждающимся
в помощи преодолеть трудности, облегчить их страдания и улучшить
качество жизни всех людей.
МОДУЛЬ 3.4 ВВЕДЕНИЕ К ЭТИЧЕСКОМУ КОДЕКСУ
Преамбула к этическому кодексу психологов 1963 г.
Психологи уважают достоинство каждого человека и ценят каждую
человеческую жизнь. Они считают своим долгом помогать людям
научиться лучше понимать самих себя и других людей. Преследуя эту
цель, они заботятся о благополучии каждого, кому могут понадобиться
их услуги, а также всех людей и животных, которые могут стать
объектами их изучения. Они не злоупотребляют своим профессиональным положением, а также не допускают, чтобы их услуги с их ведома
использовались другими лицами в целях, противоречащих указанным.
Требуя для себя свободы научного исследования и профессионального
общения, они признают обязанности, которые налагает эта свобода:
психологи должны обладать профессиональной компетентностью, сохранять объективность в отчетах о результатах своей работы и принимать
во внимание интересы своих коллег и общества в целом (АРА, 1963).
Преамбула к «Этическим принципам» Американской психологической
ассоциации, .1992 г.
125
Психологи в своей работе стремятся расширять объем валидных и
надежных знаний, основанных на научных исследованиях. Они могут
применять эти знания в работе с людьми в различных ситуациях и
контекстах. При этом они могут выступать в качестве исследователей,
преподавателей, диагностов, терапевтов, наблюдателей, консультантов,
социальных работников, администраторов и судебных экспертов. Цель
психологов — расширять знания о человеческом поведении и, где это
уместно, рационально применять полученные знания для улучшения жизни
как отдельных людей, так и общества в целом. Психологи придают особое
значение свободе научного исследования и свободе слова и действий в
сфере научных исследований, преподавания и публикациях. Они также
стремятся помочь обществу решать проблемы, связанные с человеческим
поведением. Этический Кодекс формирует общую систему ценностей,
которые лежат в основе практической и научной деятельности психологов
[АРА, 1992b)
Однако достижение этой цели не должно сопровождаться нанесением
ущерба. Научные исследования и профессиональное совершенствование
в течение всей жизни — это те пути, которыми движутся психологи в
своих попытках улучшить условия жизни людей, используя постоянно
накапливающиеся знания. Дух этического кодекса остается неизменным
в течение десятилетий, и в издании 1992 т., процитированном в модуле 3.4,
так же говорится о профессиональном долге психологов улучшать жизнь
людей посредством научной и практической работы.
Издание этического кодекса 1992 г. отличается от предыдущих версий тем,
что весь кодекс разбит на две части: в первой указаны общие принципы,
во второй — этические нормы, обязательные для представителей данной
профессии. Кодекс в целом утверждает общие этические ценности и
принципы, на которые должны ориентироваться клиницисты в процессе
принятия решений. В существующей редакции кодекса введение и шесть
основных принципов не являются обязательными требованиями, скорее
они представляют собой философию, лежащую в основе
психологической дисциплины. Каждый психолог должен сверять свою
работу с этими принципами, чтобы быть уверенным в том, что его
деятельность согласуется с ними и что он делает все, чтобы
поддерживать и совершенствовать свой профессиональный уровень.
Шесть основных этических принципов в обобщенном виде изложены в
модуле 3.5.
Кроме изложенных выше принципов Американская психологическая
ассоциация перечисляет 102 этических стандарта, соблюдение которых
является обязательным для представителей данной профессии (АРА,
1992а, 1992b; Strum, 1998). Эти обязательные стандарты в общих чертах
представляют собой свод правил, которым должны следовать психологи
независимо от вида их деятельности (включая клиническую работу,
научные исследования и т. д.). В табл. 3.2 перечислены сферы
профессиональной деятельности психологов и некоторые ее аспекты,
которые регламентируются обязательными к соблюдению этическими
стандартами (цитируются только подзаголовки статей этого документа).
Применение этических стандартов на практике порождает
многочисленные проблемы (Pettifor, 1996). Подробное их обсуждение
невозможно в рамках данной главы, однако некоторым из них мы уделим
внимание.
126
Имеет ли клиент право знать о характере и целях тестирования и
применяющихся терапевтических методах до начала клинических
процедур? Этот вопрос затрагивает тему информированного согласия.
Этический кодекс четко декларирует необходимость получения
информированного согласия до начала оказания услуг (или научного
исследования, как это часто имеет место в случае тестирования). Информированное согласие (informed consent) означает, что клиенту или
участнику исследования представлено полное описание всех процедур
(исследовательских, тестовых, терапевтических и т. д.), их целей и связанного с ними риска. Кроме того, клиенты и испытуемые должны быть
информированы о том, что они имеют право без всякого ущерба для себя
прекратить участие в процедурах, если они того пожелают. Лучше всего
получить информированное согласие в письменной форме, в виде документа,
который клиент подписывает после ознакомления с ним. Важно отметить, что в
некоторых случаях, особенно при работе с детьми или лицами, имеющими
серьезные когнитивные нарушения, необходимо получить информированное
согласие от законных опекунов. Однако желательно получить согласие и от
самого участника клинических процедур, если, конечно, это возможно.
МОДУЛЬ 3.5 ОСНОВНЫЕ ЭТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ
Компетентность: Стремиться к совершенствованию своих знаний и признавать
их ограниченность.
Профессиональная и научная ответственность: Поддерживать нормы
этичного поведения; нести ответственность за себя и других профессионалов;
консультировать клиентов, консультироваться с коллегами и в случае
необходимости направлять клиентов к другим специалистам; не причинять
ущерб профессиональной репутации неэтичными поступками как на работе,
так и в личной жизни. Забота о благополучии других людей: Стараться
улучшить условия жизни людей, не нанося при этом вреда; избегать
эксплуатации.
Порядочность; Честность, уважение к другим, четкое выполнение своих
обязанностей, соблюдение профессиональных и личных моральных принципов.
Уважение к правам и достоинству людей: Уважать достоинство человека и
его право на частную жизнь, соблюдать конфиденциальность, с
одинаковым уважением относиться к людям всех культур, возрастов, рас,
любого пола, любой религии и т. д. Социальная ответственность:
Применять свои знания так, чтобы это принесло пользу обществу, и делать
свои знания достоянием общества; не допускать использования своей
работы в неблаговидных целях; соблюдать законы и уважать Этический
кодекс.
Что должен делать психолог, если другой специалист, не состоящий в штате
того учреждения, в котором клиент получает психотерапевтические услуги,
просит дать информацию о клиенте? Этот вопрос связан с конфиденциальностью
и привилегиями. Мы рассмотрим каждое из двух понятий в отдельности.
Привилегии (privilege) — это законное право клиента и клинициста не
раскрывать конфиденциальную информацию, связанную с проведением
обследования или терапии. Законы большинства штатов подтверждают это
право. В 1996 г. Верховный Суд Соединенных Штатов, приняв решение по
делу Джефф против Рэймонда (Jaffe v. Raimond), обязал федеральные суды
сохранять данную привилегию. На этом судебном процессе рассматривался
случай, в котором офицер полиции, привлеченная к суду за применение
127
огнестрельного оружия, повлекшее смерть, отказалась предоставлять
информацию о содержании психотерапии, пройденной ею до инцидента.
Иными словами, Верховный Суд постановил, что ни офицер полиции, ни его
терапевт не обязаны раскрывать содержание терапевтических сеансов,
которые не имели непосредственного отношения к следствию. (Однако данная
привилегия не сохраняется, если по желанию самого клиента предметом
судебного разбирательства становится его психическое состояние или факт
лечения у психотерапевта.) Таким образом, в большинстве случаев клиенты
имеют законное право пользоваться данной привилегией.
В отличие от привилегий, которые имеют юридическое обоснование,
конфиденциальность — это этическое понятие, подразумевающее
определенные профессиональные обязательства. Психологи должны
подчиняться этическим требованиям и сохранять конфиденциальность, в
противном случае они могут быть обвинены в непрофессионализме. Важно
отметить, что во многих штатах и провинциях Северной Америки действуют
официальные законы и постановления, согласно которым психологи,
имеющие лицензии этих штатов, должны следовать нормам
профессионального этического кодекса, иначе они могут потерять лицензию
или же против них могут быть возбуждены гражданские или даже уголовные
судебные процессы. Поэтому прежде чем давать информацию третьей стороне,
клиницист должен получить письменное согласие клиента (или законных
представителей клиента в случае его недееспособности). Конфиденциальная
информация о клиентах может обсуждаться только в профессиональных целях, и отчет должен содержать только те данные, которые имеют отношение к
этим целям. Однако можно указать на некоторые исключения, оговариваемые
законом. Привилегии и конфиденциальность не сохраняются в случаях
жестокого обращения с детьми и взрослыми, случаях, когда имеется риск
нанесения клиентом ущерба себе или окружающим, при проведении
клиникопсихологического обследования по решению суда, а также в тех
случаях, когда по желанию клиента предметом судебного разбирательства
становится его психическое состояние. В модуле 3.6 дано краткое описание
судебного разбирательства, в ходе которого клиенту было отказано в праве на
конфиденциальность.
Как должен планировать свою деятельность психолог, если у него
отсутствует необходимый опыт работы, например, с людьми пожилого
возраста или лицами, имеющими низкий доход? Этот вопрос затрагивает
проблему компетентности. В этическом кодексе четко говорится о том, что
психологи должны повышать свой образовательный уровень, развивать
практические навыки и проходить практику под наблюдением более опытных
специалистов в случае отсутствия необходимой подготовки.
Таблица 3.2. ЭТИЧЕСКИЕ СТАНДАРТЫ
Общие нормы
Применимость этического кодекса
Согласованность
профессиональной этики с законом
Профессионализм и научность
Установление границы своей
компетенции
Поддержание профессиональной
квалификации
Наличие базиса для научных и
профессиональных суждений
Оглашение характера/результатов
предоставляемых услуг
128
Признание факта различий между
людьми
Уважение к другим людям
Отсутствие дискриминации
Избегание причинения вреда
Разрешение личных проблем и
конфликтов
Избегание злоупотребления
служебным положением психолога
Избегание злоупотребления личным
влиянием психолога Взаимообмен [с
пациентами или клиентами]
Поддержание различных типов
взаимоотношений
Консультации клиентов и
направление к другим специалистам
Избегание отношений эксплуатации
Наделение подчиненных
полномочиями и супервизия над ними
Предоставление услуг по просьбе
третьих лиц
Ведение записей и регистрация
данных
Наличие профессиональной и
научной документации
Точность отчетов о проделанной
работе перед плетельщиками и
финансирующими органами
Финансовая подотчетность
Направление клиента к другим
специалистам и расценки
Обследование, тестирование и вмешательство
Проведение обследований, диагностики и вмешательства
Неквалифицированные лица
Компетентность/адекватность
тестирования/вмешательства
Разработка тестов
Исключение устаревших тестов и
результатов тестирования с
вышедшим сроком давности
Применение тестирования при
работе с широкими/специфическими категориями
населения
Интерпретация результатов
тестирования
Количественная обработка тестов,
интерпретация их результатов
Обьяснение результатов
тестирования
Конфиденциальность
тестирования
Реклама и другие публичные заявления
Определение публичных заявлений
Утверждения других людей.
Недопустимость ложных или
обманчивых презентаций
Представление в средствах
массовой информации Дача
свидетельских показаний
Личные ходатайства
Терапия
Структурирование отношений
Получение информированного
согласия на проведение терапии
Терапия супружеских и семейных
отношений
Предоставление услуг клиентам,
уже пользующимися или
пользовавшимися услугами других
специалистов
129
Сексуальные контакты с нынешними
клиентами или пациентами
Условия временного прерывания
терапии
Сексуальные контакты с бывшими
клиентами или пациентами
Прекращение профессиональных
взаимоотношений с клиентами или
пациентами
Приватность и конфиденциальность
Обсуждение пределов
конфиденциальности
Соблюдение
конфиденциальности
Минимизация вторжения в
частную жизнь
Ведение записей
Раскрытие
конфиденциальной
информации
Консультирование
Конфиденциальная информация,
хранящаяся в информационной базе
данных
Использование конфиденциальной
информации в других целях
Сохранение и защита
записей и данных Право
собственности на записи и
данные
130
Преподавание, тренинг, супервизирование, научные исследования и
публикации
Разработка
образовательных/тренинговых
программ
Описание
образовательных/тренинговых
программ
Точность и обьективность в
преподавании
Ограничения на
преподавательскую
деятельность
Оценка деятельности
студентов/лиц, подлежащих
супервизии
Планирование научных
исследований
Ответственность
Соответствие законам и
профессиональным нормам
Институциональное одобрение
Обязанности при проведении
научных исследований
Информированное согласие
участников исследования
Исследования, проводящиеся
без получения информированного согласия
Информированное согласие на
проведение киносъемки или
видеозаписи в ходе
исследования
Предложение вознаграждения за
участие в исследовании
Обман при проведении
исследований
Оглашение и использование
данных
Минимизация вторжения в
частную жизнь
Предоставление участникам
информации об исследовании
Соблюдение взятых на себя
обязательств
Использование животных и
бережное отношение к ним
Отчеты о результатах
Плагиат
Право публикации
Повторная публикация
материалов исследований
Предоставление данных другим
специалистам
Профессиональные рецензенты
Судебная деятельность
Профессионализ
м Судебная
экспертиза
Прояснение
собственной
роли
Правдивость и
беспристрастность
Предшествующие
отношения
Соблюдение
законов/правил
Разрешение этических проблем
Знакомство с этическим
кодексом Конфронтация с
этическими требованиями
Противоречия в построении
этического кодекса
Информированное
разрешение проблем,
связанных с нарушениями
этических норм
Сотрудничество с
Комитетом по этике
131
Необоснованные
жалобы
132
Это способствует повышению качества психологических услуг. Сегодня
недостаточно владеть какой-то одной терапевтической техникой, поскольку
зачастую проведение терапии предполагает выбор наиболее эффективного
метода из нескольких возможных. В настоя щее время существуют официально
признанные программы переквалификации, адресованные специалистам,
желающим сменить сферу деятельности, например перейти из школьной
психологии в клиническую. Кроме того, такие программы позволяют освоить
новые методы проведения обследований и вмешательств. Розен (Rosen, 1987)
подверг профессиональной оценке компетентность авторов популярных книг,
посвященных развитию навыков самостоятельного решения психологических
проблем. Он отмечает, что зачастую перед читателями таких книг ставятся
нереальные цели, когда, например, им предлагают избавиться от приступов
страха в уединенной атмосфере собственного дома, кроме того, предлагаемые
читателям программы не подвергаются тестовой проверке, а те
немногочисленные фактические данные, которые приводятся авторами,
нельзя считать убедительными. Однако знакомство клиентов с некоторыми
профессионально написанными книгами, посвященными развитию навыков самостоятельного решения
психологических проблем (например руководство Бернса «Как достичь
хорошего самочувствия»: The Feeling Good Handbook, Burns, 1999), может
оказать существенную помощь при планировании вмешательства.
Подобает ли психологу, соблюдающему этические стандарты, вступать в
сексуальные контакты со своими клиентами и позволять себе сексуальные домогательства по отношению к клиентам, студентам или подчиненным?
Безусловно, нет. Подобное поведение строго запрещено законодательством, и,
конечно же, любое нарушение закона со стороны клинициста, как правило,
ведет к потере лицензии или сертификата либо к лишению его членства в
профессиональных организациях. Кроме того, в некоторых штатах такие
нарушения являются основанием для уголовного преследования. Наконец,
неэтичное поведение клинициста значительно повышает риск нанесения
клиенту ущерба. Психологи не имеют права наносить вред тому, кто
обращается к ним за помощью, а потому сексуальные контакты с клиентами не
могут иметь никаких оправданий.
Что должен делать психолог, если результаты исследований могут касаться
вопросов социальной политики либо негативно характеризовать представителей
того или иного пола, социальных или этнических меньшинств?
МОДУЛЬ 3.6 ДЕЛО ТАРАСОВОЙ
В 1966 г. в Калифорнийском университете в Беркли произошло убийство
студентки Татьяны Тарасовой, после которого родители убитой привлекли к
суду университетских психотерапевтов и сотрудников полиции, обвинив их в том,
что те не предупредили их дочь, Татьяну Тарасову, об опасности, угрожавшей ее
жизни. Во время психотерапевтических сеансов, проводившихся в учебной
клинике университета, клиент по имени Просенджит Поддар говорил о
намерении убить свою близкую подругу. Хотя он и не называл ее имени,
психолог, работавший с Поддаром, установил личность предполагаемой
жертвы. Терапевт немедленно информировал сотрудников полиции
студенческого городка, и первое время они держали Поддара под арестом. В
конце концов полиция отпустила его, решив, что он ведет себя вполне разумно и
выполнит данное им обещание оставить девушку в покое. Поддар прекратил посещать терапевтические сеансы и примерно 3 месяца спустя убил Тарасову.
133
Верховный суд Калифорнии решил дело не в пользу университета не потому, что
психологи не смогли предсказать жестокий поступок Поддара, а потому что они
не предупредили предполагаемую жертву или ее родителей (Everstien et al.,
1995). Суд постановил, что терапевты обязаны принимать меры для
защиты потенциальных жертв от тех клиентов, которых они считают опасными.
После решения суда по делу Тарасовой многие штаты обязали психологов
предупреждать в подобных случаях людей о том, что те являются потенциальными жертвами насилия. Приведенный нами пример указывает на то, что
профессиональный клиницист должен изучать и хорошо знать законы,
применяемые в его штате.
Психолог должен с особой тщательностью указать на любые ограничения,
касающиеся сферы распространения полученных в ходе исследований
данных, свести к минимуму возможности их неправомерного использования,
а также указать на то, что могут существовать и другие объясняющие их
альтернативные гипотезы.
Что должен делать психолог, когда государственные постановления или
ведомственные нормы вступают в противоречие, с профессиональными этическими принципами? Психолог должен заявить о приверженности
профессиональным этическим принципам, постараться разрешить конфликт,
используя процедуры, которые не нарушали бы общественных интересов. В
модуле 3.7 описывается случай из практики одного из авторов этой книги,
показывающий, насколько сложно иногда бывает соблюдать профессиональные этические нормы.
Другие официальные своды правил
До сих пор мы обсуждали проблемы профессиональной этики, ограничиваясь
рассмотрением этического кодекса Американской психологической ассоциации. При этом важно отметить, что клинические психологи —
единственная категория специалистов, IT которой требуют соблюдения
норм этического кодекса АПА. Однако в рамках других дисциплин, вязанных
с оказанием клинических и терапевтических услуг, также были разработаны
этические кодексы и большинство включенных в них правил согласуется с
нормами, обязательными для лицензированных клинических психологов.
Ниже мы обсудим некоторые из
таких кодексов, а также дополнительные постановления АПА.
Американская психологическая ассоциация и вязанные с ней
профессиональные клинические организации разрабатывают официальные
этические нормы, касающиеся и некоторых других сфер профессиональной
деятельности. Так, например, в настоящее время в числе многих подобных
документов используется Этический кодекс и нормы ведения практики
Американской ассоциации консультирования (American Counseling
Association, АСА, 1995). Кроме этого, Американская психологическая ассоциация разработала Руководство по оценке родительской опеки (АРА, 1994)
и Правила оказания психотерапевтических услуг представителям этнических,
языковых и культурных меньшинств (АРА, 1993а).Существуют также
этические нормы для школьных консультантов, утвержденные Американской
ассоциацией школьных консультантов (ASCA, 1992), и Правила
сертификации консультантов по вопросам реабилитации (Американская
ассоциация консультантов по реабилитации, ARCA, 1995). Есть также
периодически обновляющиеся руководства по составлению и использованию
тестов (Американская ассоциация экспертизы оценочных процедур, AERA,
134
1985) и руководства по правильному ведению клинической документации
(АРА. 1993b). Эти правила постоянно обновляются и пересматриваются (см.,
например: Доклады Комитета по профессиональной этике, АРА, 1999).
Заинтересованный читатель может обратиться в Американскую психологическую ассоциацию, где он получит самую свежую информацию,
касающуюся этих документов. Для представителей четырех наиболее
распространенных
психологических
специальностей
(клиницистов,
консультантов, школьных и индустриально-организационных психологов)
Ассоциация выпускает специальные руководства, которые утверждаются
Комитетом профессиональных стандартов (АРА Committee on Professional
Standards, 1981). Эти руководства определяют границы профессиональной
компетенции, меру ответственности перед потребителями услуг, права
клиентов и регламентируют подотчетность психологов. Кроме того,
Американская
психологическая
ассоциация
периодически
издает
специальный справочник, содержащий описания конкретных случаев
их клинической практики, которым могут воспользоваться психологи,
стремящиеся совершенствовать свои навыки, позволяющие им
максимально эффективно помогать своим клиентам без нанесения им
вреда (АРА, 1996).
МОДУЛЬ 3.7 СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ ВОЕННО-ВОЗДУШНЫХ СИЛ
США
Одним из эпизодов профессиональной карьеры доктора В. была служба в
армии в качестве психолога ВВС на небольшой военной базе на западе
Соединенных Штатов, где он оказывал амбулаторную психотерапевтическую
помощь военнослужащим и членам их семей. По прибытии на базу доктор В.
получил приказ, согласно которому он должен был знакомить командиров с
клиническими записями, содержащими информацию об их подчиненных,
работавших с ядерным оружием. Кроме того, доктору В. было приказано
предоставлять подобную информацию не только о военнослужащих, но и о
членах их семей. Это требование основывалось на том, что командиры несли
личную ответственность за выдачу разрешения своим подчиненным на
работы с ядерным оружием либо в непосредственной близости от него, а
также на том факте, что подписывая контракт на работы с ядерным оружием,
военнослужащие
сами
временно
отказывались
от
права
на
конфиденциальность и привилегии. Однако члены их семей сохраняли за
собой это право. Поэтому доктор В. отказался предоставить командованию
клиническую информацию о членах семей персонала базы, после чего ему
пригрозили, что его отдадут под суд за неподчинение приказу (в тот период
доктор В. был военнослужащим в чине капитана). Тем не менее он отказался
выполнить приказ, поскольку был убежден в том, что командование базы
склоняло его к противозаконным действиям. В конце концов этот случай
явился предметом рассмотрения командованием ВВС, которое наградило
доктора В. медалью за соблюдение профессиональных этическим норм.
Профессиональные организации стремятся указывать на образцовые
модели профессионалов, подающие примеры высокого качества
психологических услуг. Поддержание высоких профессиональных
стандартов осуществляется за счет обучения персонала, проверки работы
учреждений, занимающихся подготовкой специалистов, а также за счет
рассмотрения всех жалоб, связанных с нарушениями этических
принципов. АПА проводит инспекцию обучающих программ как
минимум раз в 7 лет (Комитет по проверке и аккредитации
135
образовательных программ: АРА Office of Program Consultation and Accreditation, 1995). Одобрение программ подготовки специалистов со
стороны
Американской
психологической
ассоциации
самым
положительным образом сказывается на финансировании этих
программ из федерального и местного бюджетов, а также на ее
признании среди профессионалов. Жалобы, вызванные нарушениями
этических норм со стороны отдельных психологов, могут направляться в
Комитет по этике Американской психологической ассоциации или в
лицензионные советы и психологические ассоциации штатов.
Действительно ли этические кодексы содействуют
клиницистам в стремлении помочь, не навредив?
Подавляющее большинство людей, решивших стать клиническими
психологами, приняли это решение, руководствуясь стремлением
служить людям и улучшить условия их жизни. Дональд Р. Петерсон,
превосходный психолог-клиницист, много сделавший
для разработки первой программы по подготовке докторов психологии
в Иллинойском университете, выразил эту мысль следующим образом:
С самого начала моей карьеры я уже в определенной степени понимал, что
основная задача психологии — не только искать истину, но и творить добро.
Я никогда прежде не писал об этом, отчасти из опасения показаться
сентиментальным, но прежде всего по причине того, что на интуитивном
уровне я всегда с недоверием относился к тем, кто открыто заявлял о своем
стремлении совершать добрые поступки... Однако вера в то, что психологи
обязаны проявлять высокие моральные качества и не только накапливать
знания, но и улучшать условия жизни людей, — это нечто большее, чем
простая банальность. И с наибольшей очевидностью обоснованность этой
веры проявляется в практической деятельности психологов (Peterson, 1998,
р. 29).
Однако несмотря на благие намерения и этические рекомендации,
призывающие всех и каждого следовать им, мы все же вправе задать
вопрос, насколько успешно в действительности клиницисты умеют помогать своим клиентам, не нанося им вреда.
Нарушения этических норм — в какой точке психологи сбиваются
с пути. Разбором жалоб, вызванных нарушением этических норм, и
вынесением наказаний занимаются Комитет по этике Американской
психологической ассоциации, его отделения, расположенные в
отдельных штатах, и лицензионные советы (Simon, 1998). Решение
этических проблем, безусловно, является трудной и деликатной задачей.
Как правило, комитеты по этике используют в качестве руководства
публикации этических норм. Лицензионные советы рассматривают
жалобы, основываясь на соответствующих законах о лицензировании.
Учитывая, что Американская психологическая ассоциация насчитывает
в своих рядах более 100 000 человек, можно сказать, что число жалоб
относительно невелико: в период с 1983 по 1999 г. Комитет по этике
ежегодно принимал на рассмотрение от 42 до 138 дел (АРА Ethics
Committee, 2000). Большинство проблем были связаны с отзывом лицензий,
сексуальными домогательствами, оценкой родительской опеки, вынесением
судебных приговоров, а также нарушениями, связанными с выплатами по
страховке,
определением
размеров
гонораров
и
разглашением
136
конфиденциальной информации (АРА Ethics Committee, 2000; Peterson,
1996).
В целях профилактики подобных нарушений Американская психологическая
ассоциация спонсирует и проводит специальные семинары. Кроме того, она
выпустила прекрасное пособие, дающее четкое представление об обязанностях и
ответственности клиницистов и о методах снижении риска нанесения клиенту
ущерба (Bennett, Bryant, VandenBos & Greenwood, 1990). Авторы выделяют
четыре основных пункта, наличие которых должно быть доказано для того,
чтобы против клинициста могло быть выдвинуто обвинение в нарушении
профессиональных норм:
1.
Между клиентом и психологом были установлены официальные
отношения, предусматривавшие
оказание психотерапевтической помощи. Только в этом случае психолог
несет юридическую ответственность за проведение лечения.
2.
Существует наглядный стандарт оказания помощи, и психолог нарушил
этот стандарт. О работнике в этом случае говорят, что он действовал
«ниже стандарта оказания помощи».
3.
Клиенту был причинен ущерб или нанесена травма, наличие которых
необходимо продемонстрировать или доказать.
4.
Нарушение специалистом установленных профессиональных норм
оказания помощи явилось непосредственной причиной травмы, нанесенной
клиенту; иными словами, травма являлась предсказуемым последствием
допущенного нарушения.
«Для того чтобы выиграть дело о нарушении профессиональных норм
оказания помощи, истец должен доказать все четыре пункта обвинения. Если
истец указывает на более чем одно нарушение в качестве основания для
возбуждения дела, истец обязан доказать каждое из нарушений по всем
четырем пунктам» (Bennett et al, 1990, p. 35).
Причины нарушения этических стандартов. Как уже говорилось выше,
нарушение этических норм чаще всего бывает связано с установлением
неофициальных близких отношений с клиентом, включающих сексуальные
и/или несексуальные контакты, с некомпетентностью клинициста, с
отсутствием информированного согласия на проведение клинических
процедур, с нарушением конфиденциальности и с финансовыми вопросами. В
большинстве случаев нарушение профессионального долга бывает связано с
игнорированием норм этичного поведения. Даже непреднамеренные и
случайные нарушения могут нанести клиенту ущерб, а потому любой
клиницист, стремящийся соблюдать этические стандарты, несет
ответственность за то, чтобы свести к минимуму возможность нанесения
ущерба своим клиентам.
Хотя на страницах этой книги мы не имеем возможности подробно обсуждать
все проблемы, связанные с нарушением профессиональных этических
стандартов, полезно рассмотреть несколько ситуаций, в которых психологи
помимо терапевтических отношений оказываются вовлеченными и в неофициальные взаимоотношения — т. е. вступают в так называемые двойные
отношения с клиентами, что является наиболее распространенной причиной
обвинений в неэтичном поведении. Двойные отношения имеют место в тех
случаях, когда клиницист играет в жизни клиента две или более существенные
роли. Чаще всего такие отношения включают следующие ситуации: а)
клиницист является одновременно терапевтом и работодателем; б) клиницист
является одновременно терапевтом и руководителем; в) клиницист является
137
одновременно терапевтом и членом семьи пациента; г) клиницист является
одновременно терапевтом и партнером в романтических или сексуальных
взаимоотношениях.
В целом большинство психологов соглашаются с тем, что установление
двойных отношений с клиентом недопустимо (Peterson, 1996). Почему таких
отношений следует избегать? На то есть 3 основные причины. Во-первых,
как уже было сказано, клиенты всегда, за исключением некоторых
чрезвычайных обстоятельств, должны сохранять за пациентом привилегию
сохранения конфиденциальности. Клиенты должны знать, что они могут
обсуждать с клиницистом свои наиболее интимные проблемы, и быть уверены в
том, что это не окажет негативного влияния на их жизнь (до тех пор пока
содержание их конфиденциальных бесед не указывает на возможную
опасность для других людей). Если клиенты не могут быть уверены в том, что
они не подвергаются риску нарушения конфиденциальности, они скорее
предпочтут обсуждать свои проблемы с близкими друзьями или другими
людьми, которым их жизнь небезразлична. Во-вторых, согласно большинству
теоретических концепций, отношения между психотерапевтом и клиентом
должны неизбежно носить асимметричный характер. Иными словами, они
сфокусированы на нуждах и желаниях клиента, а не терапевта. Такая
асимметричность существенна для успеха терапии: в этом случае клиент имеет
возможность не думать о нуждах терапевта и полностью сконцентрироваться
на себе, а не на поддержании взаимоотношений с терапевтом (как это имеет
место в случае дружеских, любовных или семейных отношений). Терапевты
должны удовлетворять свои личные потребности благодаря общению с
другими людьми, а не за счет своих клиентов.
Наконец, двойные отношения с пациентами недопустимы потому, что
клиницисты
часто
имеют
возможность
воспользоваться
своим
преимуществом перед клиентами, которые, доверяя им, нередко оказываются
лишенными психологической защиты. Иными словами, терапевты,
формирующие двойные отношения с клиентами, выходящие за рамки их
профессиональных обязанностей, рискуют лишить клиентов их обычных прав
или оказать на них какое-либо иное отрицательное воздействие. Клиенты,
активно участвующие в терапии, сообщают клиницистам много важной
информации о своем настоящем и прошлом, надеясь на достижение быстрых
положительных результатов лечения. В другой ситуации эта информация
была бы недоступна терапевту, и клиенты должны быть уверены в том, что их
признания не будут использованы против них, что человек, которому они
доверяют, не будет злоупотреблять своим положением и не станет манипулировать ими. Терапевты, вступающие в двойные отношения с клиентами,
рискуют совершить ошибку, причинив вред своим клиентам, и быть обвиненными в нарушении профессиональных этических норм (Reaves & Ogloff,
1996).
Причины, по которым не следует устанавливать двойные отношения с
клиентами, кажутся очевидными, и можно было бы ожидать, что все
психологи станут избегать таких отношений. К сожалению, это не так. При
опросе 495 клинических психологов (Pope, Tabachnick & Keith-Spiegal,
1987) выяснилось, что 28% считали ситуацию, в которой бывший клиент
становится другом, не противоречащей этике, 8% считали допустимым
предоставление терапевтической помощи своим друзьям, 14% не видели
ничего или почти ничего плохого в том, чтобы попросить клиента о какойнибудь услуге, 6% полагали, что формирование «нудистских» терапевтических
групп оправдано, 7% допускали сексуальные отношения с бывшими
138
клиентами и около 1% полагали, что в некоторых случаях сексуальные
отношения с клиентами не противоречат этике. Фактически от 2 до 5%
клиницистов сообщали, что у них возникали сексуальные контакты с
клиентами (выбирая при ответе на этот вопрос варианты «редко» и
«иногда»). В другом, более позднем исследовании, участниками которого
стали детские психологи (Rae & Worchel, 1991), были получены
аналогичные результаты. Авторы указывают также на то, что между
психологами зачастую отсутствует согласие по поводу того, считать ли
определенные формы поведения этичными или нет. При этом они
обнаруживали, что психологи, прошедшие подготовку по докторским программам Американской психологической ассоциации, реже нарушают
профессиональные этические нормы или, по крайней мере, реже сообщают об
этом.
Роль этики в развитии профессионального
самосознания
В процессе обучения клиницисты усваивают профессиональные этические
нормы, что оказывает позитивное влияние на развитие их профессионального
самосознания. Докторские программы, одобренные Американской
психологической ассоциацией, включают тренинг разрешения этических
проблем, возникающих в клинической практике. Психологи, проходящие такие
программы, обучаются тому, чтобы постоянно помнить об интересах клиентов и
избегать причинения им ущерба, что становится неотъемлемой частью
профессионального самосознания. Это позволяет клиницистам находить
оптимальные решения в сложных и запутанных ситуациях, которые
нередко возникают в процессе их практической деятельности (Pettifor, 1996).
Клиницисты, не усвоившие этических профессиональных норм за период
своего обучения, впоследствии сталкиваются с многочисленными проблемами
(Bernard & Jara, 1995). Соблюдению этических принципов способствует ряд
дополнительных условий. К ним можно отнести: а) постоянную оценку
клиницистом собственных действий; б) доступ к основным библиотечным
фондам; в) взаимодействие и консультации с коллегами;
г) участие в профессиональных семинарах, посвященных проблемам этики; д)
работу на добровольных началах в рецензионных комиссиях и советах
(Pettifor, 1996). Важно отметить, что во многих штатах законы
лицензирования обязывают клиницистов постоянно совершенствовать свои
знания, касающиеся профессиональной этики.
Резюме
В этой главе мы обсудили основные принципы принятия решений в процессе
клинической практики. Эти решения могут касаться того, необходимо ли
вообще прибегать к вмешательству и быть связанными с определением
диагностической категории, с выбором системного уровня, на который
необходимо оказывать воздействие, с выбором одной из пяти ориентации,
использующихся в клинической практике (к ним относятся ориентация на
оказание естественной помощи, лечебная ориентация или ориентация на
обнаружение патологии, научающая ориентация, ориентация на личностный
рост и экологическая ориентация). Мы обсуждали также решения, касающиеся
постановки целей вмешательства и проблемы подписания и выполнения
контрактов.
Число клиентов, обращающихся за помощью в клиники и психологические
центры, постоянно растет. Принимая решение о проведении вмешательства,
139
клиницисты принимают в расчет установки клиентов и их ожидания,
используя одну из указанных ориентации. При наличии патологии используется медицинская модель, предполагающая постановку диагноза. При этом
диагностические критерии определяются в соответствии с Руководством по диагностике
и
статистике
психических
расстройств.
Оказание
психотерапевтической помощи людям, испытывающим дистресс, требует
тщательного анализа ситуации; в противном случае терапия может вызвать
негативные последствия. Существенное значение имеет правильный выбор
наиболее эффективного для каждого конкретного случая вида терапии.
Клиницисты должны принимать в расчет краткосрочные и долгосрочные
последствия терапии, а также возможные предпочтения и предубеждения клиентов. При заключении контракта с клиентом оговаривается цель
вмешательства. В сложных случаях нередко допускаются ошибки при выборе
главных целей. После подписания контракта может происходить
корректировка целей, вызванная изменением ситуации. Ошибки и
предубеждения самих клиницистов могут быть обусловлены различными
причинами. О возможности их совершения необходимо постоянно помнить,
чтобы избежать необъективных суждений. В клинической практике проблемы
этики приобретают все большее значение, и клиницисты в полной мере
должны осознавать ту ответственность, которую они несут перед клиентом.
Существует много проблем, связанных с проведением вмешательства. Для
достижения положительных результатов необходимо проводить оценку
эффективности терапии в процессе лечения и строго соблюдать
профессиональные этические стандарты.
Подавляющее большинство клинических психологов и других специалистов
по оказанию терапевтической помощи предоставляет качественные и
эффективные услуги своим клиентам, соблюдая при этом нормы
профессиональной этики. Они заботятся об улучшении условий жизни не
только отдельного индивида, но и общества в целом. Однако ряд этических
проблем более общего характера до сих пор остается неразрешенным.
Правильно для специалистов — пытаться улучшить функционирование
отдельного человека в условиях неблагоприятной среды (на работе, в школе,
в семье), или же их усилия должны быть направлены на изменение самих этих
условий? Оправданы ли действия психологов, психиатров и социальных
работников, ставящие своей задачей лишь помочь людям адаптироваться к неблагоприятным условиям? Является ли адаптация к несовершенным ситуациям
неизбежным уделом человека? Каким образом клиницисты могут способствовать формированию общества людей, приносящих друг другу пользу, но
не причиняя при этом вреда? К счастью, многие люди готовы бескорыстно
работать на благо общества, отдавая этой работе много времени и сил.
Как мы можем проникнуться эмпатией и заботой о людях, столь не похожих
на нас, и оказать им наиболее эффективную помощь? Решение этого вопроса
требует все более внимательного отношения к культурным и социальноэкономическим различиям, существующим между отдельными группами населения. «Культурная
слепота», имевшая место в прошлом, привела к тому, что многие этнические
меньшинства, существующие на территории США и Европы, до сих пор не
получают необходимой помощи. Отчасти это происходит из-за того, что они не
в состоянии платить за услуги специалистов, однако такая ситуация
обусловлена также различиями в установках, способах общения, культурных
ценностях и ожиданиях. Чтобы помогать, не причиняя вреда, требуется
постоянно учиться, совершенствуя знания о самих себе и других людях.
140
Рекомендуемая литература и источники
Много полезной информации можно найти на вебсайте Американской
психологической ассоциации [www.apa.org] в разделе Ethics (Этика). В
частности, вы сможете ознакомиться с этическими проблемами,
возникающими при проведении научных исследований, с феминистской
этикой и т. д. Более подробно с этическими принципами и кодексом
поведения психологов можно познакомиться в следующих двух изданиях
American Psychological Association (1992). «Ethical principles of psychologists and code of conduct»; и American Psychologist, 47, 1597-1611.
Этическим конфликтам в психологии посвящена работа Берсоффа: Bersoff,
D. Н. (1999). Ethical conflicts in psychology (2"d ed.). Washington, DC: АРА.
Проблемам негативных последствий терапии посвящена работа Дишиона и
его коллег, называющаяся «Когда вмешательство приносит вред»: Dishion,
McCord & Paulin (1999). When Intervention Harm. Критический обзор
клинических методов содержится в книге Доуса (Dawes, 1994). Значение
психологических служб и деятельности психологов в жизни людей
рассматривается в работе Кендлера (Kendler, The Role of Value in the World
of Psychology, 1999).
ГЛАВА 4
КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ И ТЕСТИРОВАНИЕ
ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ СБОРА ИНФОРМАЦИИ
Деятельность, связанная с попытками оценить качество и особенности
человеческой жизни, ставит перед исследователями целый ряд
интересных и сложных задач. Клиницистам приходится добывать
полезную информацию, касающуюся самых различных категорий
клиентов или пациентов и в самых различных условиях. Процесс сбора
информации носит чрезвычайно сложный характер. Приведем лишь
небольшую подборку вопросов, высказываний и заданий, которые вы
могли бы услышать, если бы стали свидетелем бесед между
клиницистами и клиентами:«Скажите, что привело вас в нашу клинику?»
«Когда у вас впервые возникли эти ощущения?» «Из ваших слов следует, что
вы смущены, рассержены и не знаете, как вам поступить». «Я назову
несколько цифр, а вы повторите их в обратном порядке. Например, если я
скажу: 5-1-7, вы ответите...» «Перед вами список утверждений. Возле
каждого сделайте пометку: '"согласен" или "не согласен", соглашаясь с теми
утверждениями, которые, с вашей точки зрения, относятся к вам. Итак, первое
утверждение в списке: "Я люблю ходить на вечеринки"». Теперь я хочу, чтобы
вы составили несколько рассказов по картинкам. Я буду показывать вам
картинки по одной, а вы сначала расскажете, что изображено на данной
картинке, а затем — что произойдет дальше». «Вы жалуетесь на то, что
периодически испытываете сильное удушье. Расскажите, когда это
141
произошло с вами в последний раз. Где именно вы находились и что при этом
происходило?» «Я работаю психологом и в мои обязанности входит судебное
консультирование по вопросам опекунства Суд установит, какие условия
наиболее благоприятны для вашего ребенка». «Сегодня мы выполним
несколько заданий. Некоторые будут похожи на школьные, а другие будут от
них отличаться. Каждое задание состоит из нескольких вопросов — от
самых простых до очень сложных. Пожалуйста, ответьте на каждый вопрос.
Если вы не знаете ответа, выскажите свои предположения». «Мои
ассистенты — чуть позже я познакомлю вас с ними — будут приходить к
вам в дом, чтобы понаблюдать за тем, как члены вашей семьи общаются друг
с другом. Это поможет нам найти способы улучшить обстановку в вашей
семье». В каждом случае клиницист пытается понять поступки, чувства и
мысли клиента, чтобы определить, па чем именно ему следует сосредоточить
свои исследования в рамках той общей многообразной картины, которую
представляет собой жизнь любого индивида. На первом этапе создается
рабочий образ клиента и ситуации, основываясь на которых, специалисты
определяют направления своей дальнейшей работы с клиентом и решения,
касающиеся выбора методов исследования интересующих их вопросов. В этой
главе обсуждаются основания для проведения клинического обследования и
основные методы сбора необходимой информации. Способы организации и
сообщения собранной информации другим лицам представлены в главе 5.
ЦЕЛИ КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
Обследование, являющееся частью клинической работы, связанной с
обработкой информации, преследует три основные цели: принятие
решения, формирование рабочего образа и проверку гипотез. С нашей
точки зрения, клиническая работа всегда предполагает проведение
обследования на том или ином этапе работы с клиентом — часто на
нескольких различных этапах. Обследование может явиться
единственной формой работы с клиентом, а может стать составной
частью процесса терапевтического вмешательства на всем его
протяжении. И даже в том случае, если контакт с клиентом
исчерпывается 10-минутным интервью, после которого клиницист
направляет клиента на лечение в другое учреждение, он должен собрать
всю информацию, необходимую для принятия решения. Кроме того,
клиницист обязан составить определенное впечатление о клиенте или
создать его психологический портрет, а также сформулировать
гипотезы или предположения, касающиеся целей, интересов и
мотивации клиента, а также ситуации, в которой он находится.
Каждый контакт
с
клиентом предполагает
возможность
осуществления вмешательства или оказания на него воздействия, пусть
даже и самого незначительного. Само по себе обследование уже
представляет собой форму вмешательства, а потому решение о
проведении интервью или тестирования должно учитывать возможное
воздействие данной процедуры на клиента. Интервью, тесты и другие
диагностические процедуры помогают человеку адекватно оценить
себя и собственную жизненную ситуацию, а также подготовить его к
дальнейшему взаимодействию с сотрудниками лечебных центров пли
служб. По мнению Краддика (Craddick, 1975, р. 282), «рассказ о себе
142
очень часто оказывается первым шагом лечебного процесса, поэтому
невозможно точно сказать, где кончается обследование и начинается
терапия».
Факт взаимопроникновения процедур обследования и вмешательства
особенно наглядно проявляется в тех случаях, когда на обеих фазах с
клиентом работает один и тот же клиницист, однако в крупных
клиниках, больницах или других учреждениях, контролирующих
процесс лечения, нередко приходится привлекать к работе с одним
клиентом и других клиницистов, специализирующихся в нескольких
различных дисциплинах. Так, например, социальный работник
собирает информацию о семье клиента, клинический психолог
проводит тестирование и интерпретирует полученные результаты, а
психиатр ставит диагноз или определяет психический статус клиента
и назначает медикаментозное лечение.
Как уже говорилось, в клинической психологии исторически
сложилось так, что преобладающей формой структурной организации
психиатрических клиник стали являться «психиатрические команды»,
традиционно состоящие из психиатра, психолога и социального
работника. При этом за каждым из специалистов закреплены строго
определенные функции. Несмотря на некоторые преимущества
такого разделения профессиональных обязанностей, оно зачастую
приводит к недостаточно полному использованию того широкого круга
знаний и навыков, которыми владеет каждый из специалистов в
отдельности.
В
частности,
все
перечисленные
категории
профессионалов, относящиеся к сфере охраны психического здоровья,
как правило, проводят как оценочные интервью, так и терапию. Конкретное распределение функций зависит в первую очередь от
потребностей учреждения, укомплектованности персоналом, наличия
специальных навыков у сотрудников и правил, установленных страховыми компаниями или компаниями, занимающимися управлением
процессом терапии. (Такую форму контроля часто называют
отслеживанием возмещения или использования фондов на лечение.)
Чаще всего в профессиональную компетенцию психолога входит
проведение специальных тестовых процедур (Anastasi & Urbina, 1997).
Однако при наличии необходимого специального образования, знаний
и опыта психолог может заниматься обследованием, лечением, а также
семейным
консультированием
или
профессиональным
консультированием по различным медицинским вопросам (например,
выполняя функции семейного врача, невропатолога или геронтолога).
На процедуры клинического обследования оказывают существенное
влияние внешние условия и характер более крупной системы, в рамках
которой работает клиницист. Так, обследование может проводить одно
учреждение, а непосредственное вмешательство — другое. В
подтверждение сказанного приведем пример, взятый из клинической
практики одного из авторов этой книги:
Уголовный суд заключил договор с психологом на проведение
клинического обследования 50-летнего мужчины, задушившего свою
жену во время ссоры. Оба супруга на протяжении длительного времени
употребляли наркотики. В течение последних 10 лет муж неоднократно проходил стационарное лечение в психиатрических клиниках с целью
устранения психотических симптомов. В момент совершения
преступления оба супруга находились в состоянии наркотического
143
опьянения. После проведенного клиницистом освидетельствования суд
должен был рассмотреть его результаты и принять решение либо о вынесении
условного приговора при условии принудительного лечения, либо о
помещении обвиняемого в специальное психиатрическое учреждение.
В подобных ситуациях психолог должен отобрать и провести необходимые
тесты и сообщить о полученных результатах в специальном отчете, составляемом в соответствии с установленной формой. Обсуждая в главе 3 этические
проблемы клинической психологии, мы говорили о том, что, соглашаясь провести клиническое обследование, психолог должен получить представление о
личности клиентов и уважать их права и потребности. В приведенном выше
примере непосредственным клиентом является уголовный суд, однако в
процессе обследования клиницисту необходимо принимать во внимание и то,
какой курс лечения является оптимальным для 50-летнего обвиняемого.
Процесс принятия решения
Принятие решения является первоочередной задачей клинического
обследования, которая остается актуальной на всех его этапах. Принятием
решений сопровождается любой контакт с клиентом, начиная с самого первого.
Если клиницист приходит к выводу о необходимости проведения терапии, он
должен учитывать возможности данного лечебного учреждения, и в случае
необходимости направить его в другое учреждение или службу. Например,
если клиент поступает с острой головной болью, будет вполне уместным
оперативно принять решение и направить больного в местную клинику по
лечению хронических болевых состояний. Далее в этой главе мы обсудим
многочисленные решения, которые должен принимать клиницист во время
обследования. Важно помнить о том, что процесс принятия решения идет
параллельно с процессами обследования и вмешательства, о чем мы
поговорим в следующей главе.
Создание рабочего образа или рабочей модели
Создание рабочего образа или модели клиента — вторая главная задача,
стоящая в процессе обследования. Решение этой задачи также начинается в
ходе первой встречи с клиентом и должно осуществляться на протяжении всех
клинических мероприятий. Создание рабочей модели индивида неизбежно требует составления точного и практически применимого описания, картины или
образа, которые можно использовать с целью дальнейшей ориентации клиента,
т. е. принять решение о том, назначить ли клиенту психотерапию или
направить его в стационар. Центральную роль в этом процессе приобретает характер, или стиль, рабочего образа клиента, сформированного клиницистом,
характер того образа, который передается клиницистом окружающим и который воспринимается другими людьми — иными словами, центральная роль
принадлежит процесс) коммуникации. Как правило, рабочий образ передается
другим лицам на основании документов, составляемых клиницистом в
письменном виде, хотя иногда составленный клиницистом образ используется
только им самим. В течение последних 40 лет было опубликовано большое
количество научных работ, посвященных изучению процесса формирования
клинических образов. В частности, классическое исследование Мила (МееЫ,
1960) показало, что впечатления о другом человеке формируются достаточно
быстро. Мил изучал, как терапевты оценивают своих клиентов после каждого
проведенного интервью. Он обнаружил что оценка, сформированная уже после
трех интервью, в значительной степени коррелирует с окончательной
оценкой после 30 интервью. Параллельно с процессом формирования
144
впечатления о другом человеке разворачивается и другой процесс, который
психологи называют управлением впечатлением (Paulhouse & Reid, 1991).
Каждый из обследуемых хочет произвести определенное впечатление на
клинициста, особенно если последнему предстоит принять крайне важное
решение, определяющее судьбу клиента, например, решение, связанное с вынесением обвинительного приговора или получением ответственной
должности в престижном правительственном учреждении. Еще один
значимый с клинической точки зрения процесс «субъективного восприятия
индивида» предполагает формирование впечатлений о причинах
индивидуального поведения — этот процесс получил название каузальной
атрибуции. Социальные психологи продемонстрировали, что свое собственное
проблемное поведение люди склонны объяснять внешними причинами,
связанными с окружающей средой, тогда как проблемное поведение других людей — внутренними причинами, связанными с особенностями их личности.
Так, например, ударив своего сверстника, ребенок может сказать: «Я вынужден был это сделать, он хотел стащить мой грузовик», тогда как
наблюдавшая эту сцену воспитательница, вероятно, подумает: «Это
агрессивный и злой ребенок, поэтому он и ударил своего товарища». Данный
феномен (о котором мы говорили в главе 2) носит название
фундаментальной ошибки атрибуции (Ross & Nisbett, 1991). Подобная тенденция характерна и для крупных социальных групп, например,
участников межнациональных конфликтов, когда одна нация объясняет свою
агрессию не ситуативными причинами, а негативными характеристиками
другой нации (Tetlock, McGuire & Mitchell, 1991). Зная о существовании
этого феномена, клинический психолог должен избегать допущения
собственных ошибок атрибуции, учитывать возможные ошибки атрибуции
со стороны клиента и помнить об опасности навешивания ярлыков и
использования стереотипов. Клиницист также должен стремиться сохранять
рабочий образ клиента открытым для внесения в него изменений по мере
поступления новой информации.
Проверка гипотез
Процесс проверки гипотез касается как исследовательской, так и
клинической деятельности. Как подробно рассказывается в главе 6, в
случаях, когда клинические гипотезы касаются исследовательской деятельности клиницистов, четко сформулированные предположения,
сопровождающиеся строгими определениями используемых понятий,
помогают составить схему исследования с использованием таких
инструментов оценки, которые позволили бы подтвердить или
опровергнуть первоначальную теорию, модель или исследовательскую
концепцию. В менее формальных ситуациях проверка гипотез имеет место, когда клиницист формирует обоснованные предположения или
диагнозы, а затем пытается либо подтвердить, либо опровергнуть их.
Кроме того, такая проверка способствует достижению двух других целей
145
обследования и препятствует принятию
формированию искаженных образов.
поспешных
решений
и
ПРОЦЕСС ОБСЛЕДОВАНИЯ В ДЕЙСТВИИ
Каким образом достигаются три основные цели оценки, перечисленные
выше? Процесс клинической оценки может принимать самые различные
формы. Клиническое интервьюирование, психологическое тестирование,
наблюдение за поведением индивида и анализ архивных материалов
являются основными методами сбора информации, необходимой для
достижения намеченных клиницистом целей оценки. (Анализ
архивных материалов предполагает ознакомление с медицинской
документацией и анализ продуктов деятельности самого индивида —
дневников, рисунков, школьных работ, табелей успеваемости и других
материалов, позволяющих составить представление об особенностях его
личности и достижениях.) При использовании всех четырех методов
оценки важную роль нередко играет тестирование. Однако обследование
— это гораздо более емкий процесс, не ограничивающийся только
проведением тестов. После сбора информации клиницист должен положиться на свои индивидуальные навыки оценки и свести данные,
полученные из многих различных источников, в согласованный отчет,
принципы составления которого мы подробно рассмотрим в следующей
главе.
ВЛИЯНИЕ ПРОЦЕССА ОЦЕНКИ НА ВЫБОР И ИСПОЛЬЗОВАНИЕ
КЛИНИЧЕСКИХ ИНСТРУМЕНТОВ
Как и в процессе повседневного общения, когда мы пытаемся оценить и
понять другого человека, в клинической оценке важную роль играют два
аспекта: задача и отношения, или содержание и процесс. Первый
предполагает получение необходимой фактической информации;
второй же касается таких форм .взаимоотношений, как эмпатия,
чувства, доверие, дружелюбие и желание сотрудничать. При этом оба
компонента в равной степени важны. Однако если использованию
первого компонента легче научить и научиться, то второй, хотя он и
поддается описанию, нужно испытать на собственном опыте или прочувствовать
в процессе развития индивидуального мастерства.
Необходимость соблюдения этого порой хрупкого равновесия между
задачей и отношениями является одной из причин, по которой
клиническая подготовка всегда требует от специалиста практической
работы с клиентами и пациентами под руководством супервизора —
помимо получения теоретического образования и прохождения
тренинга (АРА, 1993).
Главной
задачей
клинициста
традиционно
являлась
индивидуализированная оценка, сфокусированная на отдельном человеке
или группе людей. Разумеется, при сборе информации (содержания)
клиницист всегда может воспользоваться стандартной батареей тестов,
однако
результат
их
выполнения
всегда
оказывается
индивидуализированным — для клинициста им становится решение, отчет
или какое-либо иное действие, направленное на отдельного человека или
ситуацию. Иногда индивидуализированная оценка включает отбор и
классификацию: например, если задача состоит в том, чтобы отобрать
146
клиента в новую терапевтическую группу или отнести нового пациента к
той или иной диагностической категории. Но в большинстве случаев
оценка представляет собой нечто большее, чем лишь отбор и
классификация; она позволяет решить, каким образом преодолеть проблемы, стоящие перед клиентом, как предотвратить или затормозить
развитие новых проблем или как изменить его жизненную ситуацию.
Такая оценка представляет собой рабочий образ, учитывающий уникальную биографию человека, его привычки, страхи, сильные и слабые
стороны, тем самым способствуя оптимизации психотерапии или
управления процессом вмешательства. Она позволяет очертить контуры
уникальной жизненной ситуации пациента, а также определить
имеющиеся в наличии семейные и общественные ресурсы.
Помимо содержательного компонента или ориентации на задачу
существенное значение для обследования имеет социоэмоциональный,
или процессуальный компонент. Какого типа взаимоотношения
установились между нами? Насколько откровенно высказывает клиент
свои сокровенные мысли и чувства? Как воспринимается им роль клиента
или пациента в конкретном учреждении или кабинете психотерапевта? В
какой мере влияет на процесс оценки этническая принадлежность клиента
и клинициста? Имеют ли значение возрастные, половые и гендерные
различия между обеими участниками ситуации? Какое влияние оказывают
все эти факторы на процесс обследования? Как мы уже говорили выше,
процесс обследования сам по себе может оказывать терапевтический
либо, напротив, антитерапевтический эффект. Все перечисленные
факторы могут влиять на установление раппорта между оценивающим
лицом и клиентом, а следовательно, на качество и практическую
полезность собранной информации. Кроме того, все эти факторы могут
влиять на формирующиеся у обеих сторон образы, на тестируемые
гипотезы и на решения, основанные на данных обследования. Иногда
гармоничные отношения в психотерапии описываются французским
термином раппорт (en rapport).
В большинстве случаев клиенты сами заинтересованы в обследовании и
относятся к его проведению благожелательно, особенно когда они
обращаются за помощью добровольно и придерживаются реалистичных
ожиданий в отношении психологических услуг, которые могут быть им
оказаны. Клиницисту всегда следует иметь в виду, что любые слова клиента естественным образом фильтруются через восприятие им ситуации и
характер предполагаемой ему роли. Таким образом, одной из
составляющих первичной оценки, подготавливающей почву для
последующих интерпретаций, является определение установок клиента и
его отношения к задачам, ставящимся перед ним в ходе обследования, а
также зачастую объяснение целей и планов проведения обследования.
ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ: ИНТЕРВЬЮИРОВАНИЕ И НАБЛЮДЕНИЕ
Определив главные цели, характер содержательных и межличностных
процессов, а также их влияние на клиническую оценку, мы можем перейти
к обсуждению основных инструментов сбора информации, имеющихся
в распоряжении клинициста. В этом разделе мы рассмотрим вопросы,
касающиеся интервьюирования, наблюдения и функциональной оценки.
Следующие разделы этой главы будут посвящены вопросам
психологического тестирования.
147
Навыки интервьюирования
Первый и важнейший навык, которым должен овладеть начинающий
клиницист, — это навык интервьюирования, поскольку оно играет
основную роль как в процессе обследования, так и в процессе психотерапии, а потому многие замечания и наблюдения, изложенные в
этом разделе, актуальны для обоих процессов. Интервью определяется
как «целенаправленная беседа» (Bingham & Moore, 1924). Цель такой беседы
— получить необходимую информацию и установить отношения
сотрудничества и взаимопомощи. Поскольку все мы регулярно ведем
беседы, многим из нас может показаться, что в проведении интервью нет
ничего сложного. На самом же деле профессиональное клиническое
интервьюирование — это настоящее искусство, и люди заметно
различаются между собой по стилю его проведения. Значительные
различия, касающиеся стилей интервьюирования, наблюдаются даже среди опытных интервьюеров, что нетрудно заметить по интервью,
показываемым
по
телевизионным
программам.
Итак, в чем сходство и различия между интервью проводимым в процессе
клинического обследования, и дружеской беседой? В обоих случаях
собеседники заинтересованы в обмене информацией и хотят поделиться
своими чувствами. В обоих случаях общение начинается с традиционных
приветствий и заканчивается планами на будущее или расставанием с
добрыми пожеланиями (в соответствии с культурными нормами). Хотя
клиническое интервью не проходит в столь же непринужденной атмосфере
paсслабления, которое приносит встреча с приятелем оно, как и дружеская
беседа, должно завершиться
выражением обоюдного стремления к
сотрудничеству на благо здорового развития клиента (если, конечно, в
данной ситуации такое пожелание уместно) Однако во многих отношениях
оба эти типа беседы отличаются друг от друга. Цель клинициста —
получить информацию, необходимую для выполнения его функций,
например, определить характер терапевтической помощи, которую может
оказать клиенту клиницист пли лечебное учреждение. В отличии от
обыденной беседы, в ходе которой собеседник; свободно меняют
интересующие их темы разговора вопросы, задаваемые клиницистом, по
необходимости сосредоточены на состоянии клиента. Кроме того, роли
клиента и клинициста не взаимообратны: поскольку целью интервью
является оказать помощь клиенту, а не клиницисту. Роли каждого участника
интервью четко определены и специфичны: клиент и клиницист не
являются друзьями, общающимися друг с другом на равных. В случае
клинического интервью между участниками предполагаются различия,
касающиеся их знаний, власти и положения | (АРА, 1992а, 1992b; Othmer &
Othmer, 1994, p. 31) От повседневной беседы клиническое интервью отличают также и условия его проведения, а также то I влияние, которое
оказывают на клиента эти условия Представьте себе, насколько отличается
случайная I встреча с другом на улице от беседы клинициста : заключенным
в тюрьме или с новым клиентом в своей частной-приемной.
В оценочных интервью клиницист обязан управлять ходом беседы,
предоставляя в то же время клиенту возможность свободно выражать свои
мысли и чувства. Интервью значительно отличаются друг от друга по
степени своей структурированности. В одних случаях задаваемые вопросы
и ответы строп следуют в заранее установленном порядке (как г
вопросниках), другие же являются открытыми, и интервьюер следует за
ходом рассуждений клиента Как высокая, так и низкая степень
структурированности имеют, соответственно, свои достоинства и
148
недостатки. Большинство клинических интервью занимает в этом
спектре промежуточное положение Клиницист, как правило, держит в
уме несколько тем и владеет методами направления беседы в их русло,
однако он в то же время стремится к тому, чтобы клиент чувствовал себя
свободно и выразил все то. что считает для себя важным. Клиницист может
привлечь и самого клиента к выбору темы и структуры ее обсуждения. И
все же во многих случаях роль клиницистов требует от них отслеживать
ход интервью и сохранять известный контроль над беседой — контроль,
который часто носит весьма завуалированный характер, при котором
клиницист проявляет благосклонность к клиенту и удовлетворяет его
потребности в расслаблении и принятии. Хороший интервьюер, ведя
дружелюбный и непринужденный разговор, контролирует интервью с
точки зрения хронологии (особенно в начале и конце беседы), содержания
(раскрытие наиболее важных тем), характера ответов (задавая либо
открытые вопросы, либо закрытые — предполагающие односложные
ответы тина «да» и «нет»), а также близости отношений. Субъективно
воспринимаемая близость зависит как от компетенции и сердечности интервьюера, которые тот выказывает в отношении интервьюируемого, так
и от степени ответной близости, к которой интервьюер побуждает
клиента i Neukrug & Williams, 1993).
Общие навыки интервьюирования. Очевидно, что навыки
интервьюирования включают умение слушать собеседника и умение
говорить с ним. Для тех, кто желает овладеть навыками проведения интервью, вопрос «Как мне слушать?», как правило, более значим, чем
вопрос «Что я должен говорить?». Только благодаря умению слушать
клиницист мо-/кет побудить клиента поделиться с ним теми серьезными
жизненными проблемами, которые тот испытывает. Нередко клиенты
приходят на первое интервью, переживая целую бурю эмоций и опасений.
Ведь именно чрезвычайно сильные эмоции чаще все-то вынуждают
индивида к тому, чтобы он обратился (а помощью в клинику, больницу или
психологическую службу — нужна серьезная причина, которая выводит
Одна из многих
ситуаций, типичных
для
интервьюирования
(Scott
Cunningham/Merrill
Education]
человека из состояния эмоционального равновесия. Если клиент явился
добровольно, это означает, что ему пришлось собрать все свои волевые
усилия, чтобы прийти и рассказать о своих страхах, неудачах или
проблемах, которые он не может решить самостоятельно.
Клиенты же, приходящие на интервью в принудительном порядке,
например преступники или лица, страдающие тяжелыми психическими
расстройствами, очень часто бывают преисполнены злобных чувств,
испытывают страх или находятся в состоянии фрустрации. Такие
клиенты могут пытаться склонить клинициста «перейти на их сторону» и
149
стать их «союзником» (нередко можно услышать примерно следующее:
«Док, мне кажется, мы оба с вами понимаем, что нет никаких реальных
причин, по которым я здесь оказался. Это интервью — простая
формальность. Пожалуй, вам лучше всего так и сказать надзирателю»).
Ребенок может бояться незнакомых людей в клинике и вообще отказываться идти на интервью. Поэтому в любом случае задачей клинициста
является распознать признаки волнения или страха и быть готовым к
тому, чтобы слушать клиента, дожидаясь момента, когда тот почувствует
себя достаточно комфортно, что начнет делиться своими сокровенными
мыслями, чувствами и своими проблемами. Клиницист должен
воспринимать информацию на нескольких уровнях и на основе этой
информации выстраивать соответствующие гипотезы (Othmer & Othmer,
1994). Если клиницист, проводящий интервью, постоянно прерывает
клиента и неукоснительно следует изначально заданной схеме беседы,
клиент может вскоре стать пассивным и замкнутым, давая
малосодержательные, короткие ответы. Если клиницист начинает интервью
с дружелюбного приветствия клиента и с разговора на нейтральную тему,
не вызывающую у клиента страха или отчуждения, и проявляет интерес к
проблемам клиента, это способствует установлению тесного контакта.
Задавая «открытые» вопросы, делая время от времени неформальные
комментарии и проявляя внимание, клиницист демонстрирует клиенту
свою заинтересованность и понимание возникших у него проблем. Карл
Роджерс, знаменитый основоположник терапии, центрированной на
клиенте, следующим образом описывает свои чувства, возникающие у него,
когда он слушает других людей:
Я хочу поделиться с вами удовольствием, которое я испытываю, когда могу
действительно услышать своего собеседника... Помню, в начальных классах наш
учитель старательно отвечал на все вопросы, которые мы ему задавали, однако
он говорил совсем не о том, о чем его спрашивали. И сидя за своей партой, мне
хотелось крикнуть на весь класс: «Да ведь он не слышит вопроса!»... Мне
кажется, я знаю, почему мне так нравится слушать других. Когда я понастоящему вслушиваюсь в слова другого человека, я как бы соприкасаюсь с
ним, и это наполняет мою жизнь смыслом. Все, что я знаю о природе человека, о
личности и о межличностных отношениях, стало известно мне благодаря тому,
что я умел выслушать других людей... Когда я говорю, что получаю
удовольствие, слушая кого-нибудь, я, конечно, подразумеваю глубинное
вслушивание. Это значит, что я слышу слова, мысли, оттенки чувств и понимаю
личный смысл, вкладываемый в слова, даже если сам говорящий не сознает его.
Мне вспоминается интервью с одним подростком. Как и большинство его
сверстников, он сказал в начале интервью, что у него нет никаких
определенных целей. Когда я переспросил его об этом, он стал еще настойчивее
утверждать, что не видит перед собой никакой цели, «вообще ни одной». Я
уточнил: «Неужели вам даже ничего не хочется?» «Ничего... Впрочем... впрочем, я хочу жить дальше». Я отчетливо помню своп чувства в тот момент. Эта
фраза глубоко взволновала меня. Возможно, подросток пытался сказать мне,
что. как и всякий человек, он просто хочет жить. С другой стороны, его слова
могли означать, что перед ним стоит вопрос, стоит ли жить дальше. Поэтому я
пытался как бы войти в резонанс с ним на всех уровнях. Мне был непонятен
смысл его слов, и я хотел лишь быть открытым для восприятия того значения,
которое он в них вкладывал... Мое стремление и способность услышать его на
всех уровнях, возможно, явились одним из тех факторов, которые позволили
ему признаться в конце интервью, что совсем недавно он пытался
застрелиться (Rogers, 1980, р. 7-9). Важнейшим качеством клинициста
150
является умение сохранять безоценочную установку (nonjudgmental attitude),
которая позволяет ему слушать и понимать клиента, а клиенту — полнее
раскрыться перед своим собеседником. Роджерс, объясняя значение этого
термина, сравнивает такое отношение к клиенту с наблюдением за
солнечным закатом. Люди столь же прекрасны, как вечерняя заря, если я могу
позволить им быть такими, какие они есть... Рассматривая краски закатного
неба, я не думаю о том, что справа вверху нужно убавить оранжевого, внизу
добавить фиолетового, а облакам придать розоватый оттенок. Я не думаю об
этом и не пытаюсь контролировать цвета заката. Я просто с благоговением
созерцаю, как вечернее солнце окрашивает небо (Rogers, 1980, р. 22).
Читатель может недоумевать по поводу того, как можно сохранять
безоценочную позицию при постановке диагноза и определении методов
лечения, которые требуют использования строгих оценочных методов.
Суждение предполагает предпочтение одного решения другому, и
расстановка ценностей в клинической работе является вопросом,
заслуживающим особого внимания. Однако жесткая оценочная позиция
клинициста (проводящего обследование или терапию) оказывает
значительное воздействие на его взаимоотношения с клиентом.
Психологи (Rogers, 1957; Rogers & Skinner, 1956), обсуждая эту проблему,
пришли к выводу, что, выступая в качестве терапевта, психолог должен
придерживаться безоценочной установки, а выступая в качестве исследователя, должен сохранять объективность и оценочную установку.
Клиницист, проводящий обследование, должен быть открыт для
восприятия и понимания другого человека и его ситуации, даже если
клиницист не согласен с поведением этого человека и не одобряет его
поступков. Представьте, какие чувства вы бы испытывали, если бы
проводили долгосрочную терапию сексуального маньяка, убийцы или человека, совершившего насилие над ребенком. В предыдущих главах мы
говорили о том, что требование «помогай, не причиняя вреда» обязывает
интервьюеров осознавать свои собственные личные, профессиональные и
религиозные взгляды, как и взгляды тех людей, с которыми они
беседуют. Осознание этих взглядов позволяет минимизировать
негативное влияние подобного рода факторов на обработку клинической
информации. Как мы говорили выше, клиницист должен контролировать
ход интервью, которое всегда oгpaничено во времени и должно затрагивать
определенные темы. Однако неизбежные ограничения не препятствовать
стремлению клинициста выслушать и понять клиента. Это стремление
позволяет ус вить контакт с клиентом; оно располагает его к общению и
предоставлению более подробной информации. Бордин (Bordin, 1979)
утверждает, что : чей клинициста является сформировать с клиентом
рабочий альянс (working alliance). Он описывав кой рабочий альянс как
согласие по поводу стоящих перед сторонами задач и целей обследования,
а же взаимное доверие и уважение друг к другу, лобное сотрудничество
клиента и клинициста имеет большое значение как для целей
обследования так и для целей терапии.
Специальные техники интервьюирования Клинический интервьюер
пользуется рядом спальных техник, облегчающих коммуникацию в
процессе формирования рабочего альянса. Одной из них является
151
перефразирование, которое представ, собой лишь иную формулировку
сказанного с следующим его резюмированием. Представьте, к меру, что 40летний клиент говорит: «Мама подарила мне автомобиль к моему 16летию. Но я си. разозлился на нее за то, что в этот день она отправилась на
свою вторую работу и не устроила мне стоящий праздник. Поэтому я не
выразил ей признательности за то, скольким ей пришлось пожертвовать,
чтобы сделать мне такой подарок, и суд: всему, я ее обидел». В этом
случае клиницист мс сказать в ответ примерно следующее: «Вы сказ что
мама сделала вам подарок на день рождения, а вы не поняли, каких
усилий ей стоило сделать в той ситуации, в которой она тогда находилась»,
лая следующий шаг, клиницист может использовать технику отражения
чувств (отзеркаливания) : «Прежде вы говорили, что на самом деле любите
свою мать, но забываете о ее чувствах, когда злитесь на нее». Клиницист
может также применить технику проверки восприятия (уточнения): «У меня
сложилось впечатление, что вы испытываете смешанные чувства к
матери. Иногда вы любите ее, а иногда вам не нравится то, что она делает.
Я правил вас понял?» Основным требованием такого взаимодействия
является осторожность. Хотя большинство из описываемых здесь
процедур совершенно безобидны и по сути, даже полезны в обыденной
жизни, некоторые из них, особенно побуждающие к выражению сильных
эмоций, лучше использовать в терапевтических интервью только в
случаях, когда у клинициста есть возможность отслеживать дальней;
развитие любых выявляющихся в ходе интервью проблем. Задачи
оценочных интервью ограничены и хотя во время интервью клиницист
должен подмечать любые признаки бурных эмоций, как прав! он обычно
решает, что приступать к работе с ними уместнее уже после составления
плана терапии и заключения контракта с клиентом. Опытный интервьюер
умеет вовремя сменить тему беседы, особенно когда клиент склонен к
повторениям, болтлив или уклончив. Хороший интервьюер чуток к
различиям между паттернами поведения, мыслями и чувствами — отличая
действия от эмоциональных реакций, установок, впечатлений и оценок.
Когда речь идет о важных событиях, интервьюер должен получить от клиента описание не только его поведения и мыслей, но и чувств. Для того
чтобы помочь самому клиенту научиться проводить различия между
поведением, мыслями и чувствами, он должен побудить его к детальному
рассмотрению какого-то отдельного события, обращая внимание индивида
на то, что тот делал, думал и чувствовал. В модуле 4.1 рассмотрены также
другие особенности коммуникации.
МОДУЛЬ 4.1 ОСНОВНЫЕ ПАРАМЕТРЫ КОММУНИКАЦИИ
Необходимость коммуникации для выживания и эффективности людей (и
животных) настолько очевидна, что мы зачастую игнорируем или принимаем
как нечто само собой разумеющееся те сложные процессы, которые в ней
задействованы. Эти процессы носят не только вербальный, но и
невербальный характер, протекая в рамках двусторонней системы
восприятия и поведения. Гил-мор (Gilmore, 1 973, р. 232], обсуждая тренинг
интервьюирования, приводит примеры вербальных и невербальных аспектов
посылаемых и принимаемых сообщений:
152
Отправка вербального сообщения
Задавание вопроса
Переформулирование сказанного клиентом
Описание собственных чувств
Объяснение и интерпретация результатов теста
Подведение итогов сессии
Назначение задания, которое необходимо выполнить к моменту следующей
сессии
Отправка невербального сообщения
Указание жестом на стул, предназначенный для клиента
Кивки и улыбки
Постукивание пальцами по подлокотнику кресла
Прикосновение к плечу плачущего клиента
Ношение на сеансе белого халата, белой рубашки с галстуком, либо яркой
тенниски, либо мятой футболки
Прием вербального сообщения
Дословное слушание того, что говорит клиент Создание образа событий и
чувств, пережитых клиентом Упорядочивание и анализ бессвязного рассказа
Помещение стоящего перед клиентом выбора или проблемы в реальный
контекст
Слушание с целью понимания чувств клиента, сопровождавших происшедшие
с ним события Ощущение степени согласия и намерений клиента
Прием невербального сообщения
Отслеживание качественных изменений голоса: голос становится хриплым,
резким, сдавленным, и т. д.
Умение замечать такие признаки, как ерзание клиента, заламывание рук,
румянец или потливость
Внимание к тому, как клиент садится; сидит он глубоко или на самом краешке
стула Отслеживание того, не прерывает ли клиент контакт глаз, пока вы не
начинаете говорить Внимание к тому, как одет клиент
Источник: Sundberg, Taplin. Tyler. Introduction to Clinical Psychology, (C)
1983. Перепечатывается с разрешения Prentice-Hall. Inc. Upper Saddle
River, NJ.
Кроме того, клиницист должен отличать реальные события от
субъективного их восприятия. С этой целью можно попросить клиента
описать события с точки зрения других людей или попытаться выяснить, рассматривали ли окружающие эти события в том же свете, что и
сам клиент. Клиницист не должен ожидать, что ему будет представлен
совершенно объективный и точный отчет о событиях. Изучение
свидетельских
показаний,
описывающих
реальные
или
инсценированные преступления, показало, что отчеты людей об
увиденном и услышанном могут совершенно не соответствовать строго
документированной регистрации событий (Loftus, 1993; Wells & Loftus,
1983; Yarmey, 1979). Клиницисты должны постоянно помнить о
субъективности восприятия ситуации, а также о том, что «реальность»
может быть совершенно иной. Для получения более полной и
объективной картины можно прибегнуть к помощи членов семьи или
окружающих.
Типичные стадии клинических интервью
153
Одной из немногих неизменных особенностей клинического
интервьюирования является то, что каждое интервью — уникальное и
глубоко личное переживание. Однако большинство компетентных
клинических интервью использует в своей работе сходные компоненты, в
которых можно выделить типичную последовательность стадий или фаз.
Мы кратко рассмотрим те фазы, которые выделяются исследователями
чаще всего (см., например, Sundberg, 1977).
Условия проведения и начало интервью. Манера, в которой
начинается интервью, обычно определяет характер взаимодействия и
основные характеристики получаемой в процессе интервью информации. Эффективность клинических методов и техник может повышаться
или снижаться в зависимости от стиля, в котором клиницист начинает и
ведет интервью. Как мы уже говорили, многие клиницисты пытаются
установить с клиентом раппорт. Однако еще задолго до того, как
раппорт формируется, клиент подвергается влиянию ряда факторов и
условий окружающей среды. Во-первых, как уже говорилось, на
ожидания клиента оказывают влияние события его жизни и те причины,
которые привели его в кабинет клинициста. Во-вторых, ожидания
клиента могут формироваться под влиянием обстановки в приемном
отделении стационара или кабинете клинициста. Действительно ли эта
обстановка располагает к общению? Комфортно и чисто ли в
приемной? Соответствует ли обстановка представлениям о кабинете
врача или дантиста? Внушает ли она чувство безопасности и
конфиденциальности?
Важен и тот прием, который оказывают клиенту в кабинете для
проведения обследования. Первая встреча с обслуживающим
персоналом или ассистентом может сформировать восприятие
интервьюируемыми ситуации и предъявляемых к ним ожиданий. Как
ведет себя секретарь: не вручает ли он анкету в равнодушной,
безразличной манере, избегая зрительного контакта? Уважительно ли
обращаются с клиентом? Читатель наверняка может вспомнить немало
случаев, когда атмосфера в приемном отделении повлияла на его
ожидания еще задолго до того, как специалист успевал начать свою
вступительную речь.
Наконец, после ожидания в приемной и заполнения необходимых
бумаг, клиент встречается с клиницистом. Обычно клиницист проходит
с клиентом в свой кабинет или помещение, специально предназначенное для проведения интервью. Обстановка этого помещения
также может существенно повлиять на ожидания клиента и
эффективность самого клинициста. Сидят ли клиницист и клиент в
одинаково удобных креслах на расстоянии не более 1-1,5 метров друг от
друга? Или клиницист восседает в дорогом директорском кожаном кресле
за роскошным столом из красного дерева, тогда как клиенту отводится
место на неудобном стуле с прямой спинкой, расположенном в 4 метрах
от него? Обеспечен ли удобный зрительный контакт, или клиент
вынужден взирать на клинициста снизу или сбоку? Дал ли клиницист
понять клиенту, что проявляет к нему безраздельное внимание и
заинтересованность, или интервью постоянно прерывается телефонными
звонками,
пейджинговыми
сообщениями
или
вторжениями
обслуживающего персонала?
По пути к месту проведения интервью или сразу] после того, как его
участники занимают свои места,! клиницисты часто пытаются
154
приободрить клиента короткой непринужденной беседой. Хотя подобной
тех-1 никой не следует злоупотреблять, она, безусловно, может помочь
клиенту ослабить свою тревогу и неуверенность (Othmer & Othmer, 1994).
Важно помнить, что клиническое интервью нередко оказывается первым и
смелым шагом в новый и доселе неведомый ему опыт. После короткой
предварительной беседы клиницист обычно касаются этических вопросов
конфиденциальности и приватности (эти вопросы мы обсуждали I главе 3).
При этом нужно четко довести до сознании клиента, что клиническое
интервью — не предстающий для него опасности процесс, призванный
выя вить необходимую информацию, имеющую отношению к предмету
обследования.
Сбор информации. Процесс сбора информации часто называют
срединной стадией (или фазой) интервью. Для того чтобы коснуться
главных тем, имеющих отношение к предмету клинического
обследования, клиницист может использовать недирективные техники,
директивные техники или их комбинация После первого
ознакомительного обмена фразами данная фаза интервью обычно
начинается с открытого вопроса: «Какая проблема привела вас в наш
кабинет?» или «Пожалуйста, расскажите мне, почему ваш лечащий
врач направил вас в нашу клинику». Подобные вопросы позволяют
получить от клиента максимально подробную информацию без
оказания на него излишнего давления. К классически недирективным
методам относятся такие простые вспомогательные приемы, как
фразы: «Расскажите подробнее» или «Что вы чувствовали, общаясь с
этим человеком?» Другие недирективные техник требуют
использования таких навыков, как перефразирование, активное
слушание и отзеркаливание (описанные выше). Директивные подходы
требуют от клинициста тщательно сформулированных вопросов,
которые задают структуру интервью как метода сбора необходимой для
целей обследования информации. Например, пытаясь оценить
количество и характер депрессивных симптомов, можно задать
следующие вопросы: «Изменился ли ваш аппетит за последние две
недели?», «Заметили ли вы какие-либо нарушения сна в течение
последних недель?» Сбор информации такого рода крайне важен для
оценки депрессии, и необходимую информации возможно, не удастся
собрать, если интервьюер ограничится лишь использованием
недирективных техник. Однако клиницист должен избегать вопросе
которые заранее подразумевают определенный ответ или могут оказать
нежелательное воздействие я ответы клиента.
Большинство опытных клиницистов сознает важность проявления
гибкости во время интервьюирования и, как правило, готовы к тому,
чтобы переключаться между различными подходами, исходя из нужд
конкретного клиента, характера обсуждаемой темы или
взаимодействия этих двух факторов (Rogers, 1995). Важно отметить,
что раз и навсегда установленной оптимальной комбинации не существует. Клиницисты, более сфокусированные на факторах
взаимоотношений и прочно полагающиеся на раппорт с клиентом, чаще
предпочитают недирективные подходы. В то же время интервьюеры, в
большей степени придерживающиеся бихевиоральной ориентации,
могут склоняться к сфокусированным, директивным техникам (Goldfried,
1995).
155
Завершение интервью. К завершающей фазе клинического
интервью (так же, как и типичного терапевтического сеанса) обычно
переходят после того, как стороны обменяются наиболее существенной
информацией. Временные ограничения существуют всегда, и клиента
можно поставить об этом в известность еще при назначении или в самом
начале встречи. Если это не было сделано, то интервьюеру, возможно,
придется напомнить клиенту о лимите времени. Заключительная стадия
интервью служит выполнению ряда очень важных задач. Во-первых,
клиницист должен поблагодарить клиента и, возможно, выразить свое
принятие тех или иных негативных чувств, которые тот
продемонстрировал во время интервью, например, тревогу. В
некоторых случаях бывает уместным отметить смелость, которую
продемонстрировал клиент, беседуя с клиницистом на глубоко личные
темы. Во-вторых, клиницист должен кратко подвести итоги интервью и
рассказать клиенту о следующем этапе клинического процесса (даже
если этот этап будет представлять собой всего лишь обобщение данных
интервью и проведенных тестов для отчета). Наконец, опытный клиницист не забудет о возможности столкновения с феноменом, получившим
название «бомбы замедленного действия», «срабатывающей» в самую
последнюю минуту интервью. Этот феномен проявляется в том, что
некоторые клиенты до самого конца интервью придерживают
болезненный или пугающий их материал, не упоминая эти темы, чтобы
иметь возможность уйти от разговора о них, если их затрагивание
покажется им слишком болезненным или если они окажутся
психологически не готовы обсуждать этот материал в деталях.
Типы интервью
Интервью проводятся различными способами и с различными целями.
В клинической практике можно выделить: а) ознакомительные
интервью, в процессе которых клиент сообщает о себе первоначальную
информацию и говорит о причинах, заставивших его обратиться к
клиницисту;
б) анамнестические интервью, цель которых — выяснить подробности,
связанные с состоянием здоровья клиента, особенностями его работы,
происхождения, окружающей семейной обстановки и т. д.; в)
ориентировочные интервью перед тестированием, которые предшествует
клиническому тестированию или в некоторых случаях проводятся
после (дебрифинг); г)интервью для определения психического статуса; д)
интервью по выявлению поведенческих проблем, которые проводятся с
целью
диагностики
или
функционального
анализа;
е)
психотерапевтические,
или
консультативные, интервью. Реже
клиницистами практикуются: а) кризисные интервью, которые нередко
проводятся работниками приемных отделений клиник для оказания
экстренной психологической помощи или парапрофессионалами по
горячей телефонной линии в случаях изнасилования, суицида,
жестокого обращения с ребенком или в других травматических
ситуациях; б) отборочные интервью с целью найма сотрудников или
отбора добровольцев-парапрофессионалов; в) исследовательские интервью, проводящиеся в ходе самых различных научных исследований,
посвященных клиническим и социальным проблемам. Ниже мы опишем
лишь некоторые распространенные типы оценочных интервью.
Анамнестические интервью. Вероятно, этот тип интервью
наиболее часто используется в клинической практике, приводя к сбору
156
анамнеза (составлению истории болезни, case history). Независимо от
продолжительности такого интервью, клиницист должен получить
некоторые сведения личного характера для дальнейшей работы с
клиентом. Отдельные направления терапии, такие как роджерианская и
гештальт-терапия, пренебрегают оценкой и сбором анамнеза,
сосредоточиваясь на текущих чувствах и субъективном восприятии
клиента (см., например: Perls, 1969). Другие подходы требуют проведения
пространных интервью с охватом всей биографии клиента. Как
правило, анамнез собирается из отдельных фрагментов. Размышления о
текущей проблеме могут напомнить клиенту о событиях прошлого и
породить тревогу о будущем. Анамнез никогда не предстает перед
клиницистом в упорядоченной форме, являющей собой идеал
окончательного отчета. Поэтому клиницист должен быть готов к
некоторым отклонениям от темы, но в то же время держать в уме ряд
тем, обязательных для рассмотрения. В модуле 4.2 приведен подробный
перечень тем анамнестического интервью. Полное их раскрытие может
потребовать многочасовой беседы, особенно с разговорчивым клиентом,
поэтому в каждом конкретном случае клиницист должен выбрать
наиболее подходящие темы интервью для достижения целей
обследования.
Разумеется,
приведенный
перечень
подлежит
корректировке при работе с детьми, с клиентами, страдающими речевыми
расстройствами, или с индивидами, проявляющими психотические
симптомы.
Однако полезно помнить, что клиенты излагают свою личную историю. Они
предлагают ее клиницисту в повествовательной форме. Ни один человек не
способен воссоздать свою биографию с абсолютной точностью. И в этом смысле
анамнестическое интервью не позволяет выявить подлинную историю клиента. Его
результатом является лишь рассказ, предоставленный конкретным человеком в
конкретный момент времени. Такого рода личное толкование представляет
ценность само по себе однако отдельные его детали клиницисту приходится
сверять со свидетельствами родственников и архивными записями
МОДУЛЬ 4
Модуль 4.2 ПЛАН ПРОВЕДЕНИЯ АНАМНЕСТИЧЕСКОГО ИНТЕРВЬЮ
1.Личные данные: имя, пол, профессия, размеры годового дохода, образование,
семейное положение, домашний адрес, дата и место рождения, вероисповедание,
культурная принадлежность и т, д.
2. Причины обращения за помощью: ожидания, касающиеся услуг.
3.Жизненная ситуация в настоящем и в недавнем прошлом: жилищные условия,
основные характеристики окружающей обстановки, круг повседневных занятий,
изменения, произошедшие в жизни за последние месяцы, предстоящие изменения.
4.Семейное окружение: родители, братья и сестры, другие значимые члены
семьи; возрастание
роли респондента в семье.
157
5.Воспоминания раннего детства: первые отчетливые воспоминания и связанные с
ними ситуации. 6.Рождение и особенности развития: возраст, в котором
клиент начал ходить и говорить; проблемы, которые испытывал клиент по
сравнению с другими детьми; другие основные этапы
развития, мнение клиента о характере влияния на его жизнь ранних
переживаний.
7.Здоровье и физическое состояние:
болезни и травмы, перенесенные в детском, подростковом
и зрелом возрасте; прием рецептурных лекарств в настоящем; прием
нерецептурных лекарственных препаратов в настоящем; курение и употребление
алкоголя; оценка собственного физического состояния по сравнению с
физическим состоянием других людей; режим питания и занятия физкультурой.
8.Образование и обучение: сферы особого интереса и достижений; внеклассное
обучение; сферы, вызывающие затруднения или гордость; наличие проблем,
связанных с культурной принадлежностью.
9. Трудовая деятельность:
причины изменения места работы или профессии; отношение к работе.
10. Досуг, интересы, развлечения: участие в добровольной деятельности,
чтение, мнение респондента о своей удовлетворенности возможностями
самовыражения и формами проведения досуга.
11..Сексуальное развитие: первые эпизоды осознания своей сексуальности;
формы сексуальной активности; оценка удовлетворенности своей сексуальной
жизнью.
12. Сведения о
браке и семье: основные события в личной жизни и их причины; сравнение своей
нынешней семьи с семьей родителей или этническими и культурными нормами.
13. Социальная поддержка, социальные интересы, круг общения: люди, с
которыми чаще всего
приходится общаться; люди, способные оказать различные виды помощи,
количественная и качественная оценка своих взаимодействий с окружающими;
требования, предъявляемые к другим людям; ощущение своей полезности для
окружающих и востребованности непосредственным сообществом.
14.Самооценка: сильные и слабые стороны; способность к использованию
воображения, креативность, ценности и идеалы.
15.Моменты выбора и поворотные моменты в жизни; наиболее важные решения
и изменения
в жизни, включая единичное, самое важное в жизни событие.
16.Личные цели и виды на будущее: какие события хотел бы наблюдать клиент в
ближайшем и
отдаленном будущем и что необходимо для их осуществления; реалистичность
субъективной
ориентации во времени, способность к расстановке приоритетов.
17.Любая другая информация, которую клиент сочтет упущенной при сборе
анамнеза.
Источник:. Воспроизводится с разрешения по
Sundberg, The Assessment of Persons. Copyright © 1977 by Prentice Hall.
Структурированные
интервью.
Интервью
могут
быть
структурированными или неструктурированными. В течение последних
30 лет число разновидностей структурированных интервью неуклонно
возрастало: так, например, появился «Список вопросов для лиц с
аффективными расстройствами и шизофренией» (SADS), разработанный
Эндикоттом и Спитцером (Endicott & Spitzer, 1978). Доводы в пользу
проведения структурированного интервью достаточно просты: если все
клиницисты будут задавать клиентам одни и те же вопросы, то надежность данных, получаемых в ходе интервью, возрастет. Действительно,
исследования подтвердили этот
158
вывод для различных типов интервью, проведении как с детскими, так и
со взрослыми клиническим, популяциями (Kaufman et al., 1997), и даже
при от боре волонтеров (Hollwitz & Wilson, 1993). Используя пространную
анкету, подготовленный интервьюер задает клиенту серии вопросов.
Большинство из них — вопросы закрытого типа, например: «Был ." в
вашей жизни продолжительный период, когда к практически ежедневно
пребывали в состоянии депрессии?» или «Насколько изменился ваш
вес после появления дайной проблемы?» На вопросы 3i рытого типа
можно дать только краткие ответы «да или «нет», в отличие от открытых
вопросов: «Как вы сегодня себя чувствуете? Используя специальные
критерии, клиницист вывести на основании таких ответов вполне
определенный диагноз. Структурированные интервью были разработаны
для удовлетворения самых различных нужд, возникающих в ходе
обследования. Примерами являются дифференциальная диагностика
(Segal & Falk, 1998), диагностические процедуры при работе с детьми
(Costello. Edelbrock, Kalas, Kessler & Klaric, 1982), оценка вменяемости
при проведении судебной экспертизы (Golding, Roech & Schreiber,
1984), оценка уголовной ответственности и предварительное психиатрическое обследование в исправительных заведениях («Шкалы
Роджерса для оценки уголовной ответственности»; Rogers & Shuman,
2000). Другие примеры структурированных интервью приведены в табл.
4.1.
Сегал и Фок (Фальк) (Segal & Falk, 1998) провели общий анализ
валидности, надежности и практичности наиболее распространенных
типов структурированных интервью. Авторы пришли к выводу, что
хорошо разработанные структурированные интервью могут
использоваться профессионалами, парапрофессионалами и даже
проводиться компьютерным методом без всякого значимого ущерба для
их надежности. Однако применение структурированных интервью
чревато многочисленными проблемами. К примеру, клиницисты,
склонные впадать в чрезмерную зависимость от использования структурированных протоколов интервью, рискуют упустить важную
информацию, не учтенную протоколом. С другой стороны, протоколы, в
которых предпринимается попытка учесть все мыслимые обстоятельства,
зачастую оказываются столь громоздкими, что их оперативное
клиническое использование является крайне затруднительным. Кроме
того, стиль общения, определенный жесткой схемой структурированного
интервью, может оттолкнуть клиента и помешать установлению рабочего
альянса с клиницистом. Подобная ригидность, неизбежная при проведении
структурированных интервью (Hodges, 1994), привела к тому, что в конце
1990-х гг. клиницисты все чаще стали использовать более гибкие,
полуструктурированные интервью.
Таблица 4.1. СТРУКТУРИРОВАННЫЕ ИНТЕРВЬЮ,
ЧАСТО ИСПОЛЬЗУЮЩИЕСЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ
ПРАКТИКЕ
159
Структурированное интервью
«Список вопросов для лиц с
аффективными расстройствами t
шизофренией» (SADS),
разработанный Эндикоттом и
Спитцером Endicott & Spitzer, 1978)
•Схема диагностического
интервью» (DIS; Robins, Helzer,
Croghan, Williams & Spitzer, 1981)
«Структурированное
клиническое интервью для DSMIIIR» (SCID; Spitzer, Williams,
Gibbon & First, 1990)
«Схема диагностического интервью
для детей, пересмотренная версия»
DISC-R; Shaffer, Shwab-Stone,
Fisher & Cohen, 1993)
«Интервью для выявления
личностных расстройств, версия
IV»
Применение
Работа со взрослыми: дифференциальная
диагностика более 20 диагностических категорий.
Существует также детская версия K-SADS
Часто используется парапрофессионалами и
непрофессионалами в ходе эпидемиологических
исследований (например «Изучение зоны
эпидемиологического поражения», Robins & Reiger,
1991), призванных собирать информацию более чем
о 30 основных психических расстройствах
Предназначено для сбора информации с целью
широкоохватной дифференциальной диагностики
расстройств, представленных в DSM-IIIR
Может использоваться в индивидуальной
диагностике или эпидемиологических
исследованиях (национальных и международных)
Widiger, Mangine, Corbitt, Ellis &
Thomas, 1995) «Схемы
клинической оценки в
нейропсихиатрии» (SCAN)
160
Источник: Воспроизводится по Nietzel, Bernstein & Milich, 1998, с. 138
Анализ
психического
статуса
(MSE)
вновь
поступающих
психиатрических пациентов, прежде всего стационарных или тех, у кого
подозревают тяжелые расстройства. — процедура, имеющая давние
психиатрические традиции и зарекомендовавшая себя в качестве
«краеугольного камня описательной психопатологии» (Robinson &
Chapman, 1997, p. 1). Данный метод был разработан для медицинской
оценки
функционирования
«сознания»,
будучи
составленным
аналогично методам медицинской оценки функционирования любого
другого органа или системы организма. Определение психического статуса имеет особое значение в рамках подхода, названного нами
биомедицинской ориентацией. Психологам полезно владеть данной
формой клинической оценки, как потому, что она помогает понять
особенности типичной психиатрической практики, так и потому, что
существует ряд условий, в которых клинические психологи в состоянии
самостоятельно провести подобный анализ. Обычно задачей первой
встречи интервьюера с пациентом является составление отчета и
занесение его в медицинскую карту клиента. Во многих
психиатрических службах анализ психического статуса и сбор анамнеза
являются единственными формами оценки, достаточными для
постановки психиатрического диагноза (Burgess, 1992). Кроме того,
получаемая в результате интервью предварительная картина текущего психологического состояния пациента может выявить необходимость в более
детальном анализе посредством психологического тестирования до того, как
будет поставлен диагноз и составлен план лечения (Mohs, 1995).
Хотя различные клинические руководства но оценке психического статуса
содержат перечисления различных тематических областей для MSE, следующие семь аспектов охватывают основное содержание любого интервью,
направленного на определение психического статуса: а) внешний вид и
поведение; б) установки в отношении к клиницисту и ситуации; в) речь и
коммуникация; г) содержание мышления; д) сенсорное и когнитивное
функционирование; е) эмоциональное функционирование; ж) степень
осознанности и суждения. В ходе MSE чаще всего используется
полуструктурированное интервью, формат которого позволяет подстроиться
под состояние конкретного пациента, хотя его можно преобразовать и в более
стандартизированные процедуры. В настоящее время широко применяется и
исследуется «Сокращенный анализ психического статуса» (MMSE)
(Tombaugh, McDowell, Kristjansson & Hubley, 1996).
Кризисные интервью часто оказываются незапланированными и
проводятся в клиниках или кризисных центрах при поступлении телефонных
звонков от эмоционально возбужденных и крайне расстроенных людей.
Кризис может быть связан с суицидом, изнасилованием, семейным
скандалом или дракой, употреблением наркотиков или жестоким
обращением с ребенком. Когда человек настолько выбит из колеи, что
звонит по горячей линии или самостоятельно отправляется в лечебное
учреждение или отделение неотложной помощи, важно обеспечить ему
немедленную поддержку и собрать необходимую информацию. Клиницисты
должны оперативно сформировать предварительный рабочий образ или
161
представление о клиенте, выработать гипотезы, касающиеся адекватной формы вмешательства, и, если это уместно, непосредственно осуществить
таковое. В таких чрезвычайных ситуациях они не в состоянии воспользоваться преимуществами повторных оценочных сеансов или всеобъемлющего
психологического тестирования (Somers-Flanagan & Somers-Flanagan, 1995).
Кризисные интервью могут проводиться психологами, психиатрами,
социальными работниками или различного рода парапрофессионалами в
самых разнообразных условиях, и такие интервью нередко оказываются для
пациента единственно возможной формой контакта с клиническим
профессионалом.
Наблюдение
Вторым основным методом клинического обследования является наблюдение.
Интервью также представляет собой одну из ситуаций, в которых может
проводиться наблюдение. Этимологически значение слова интервью можно
интерпретировать как взирание друг на друга. Пристальный взгляд способен
глубоко проникнуть в личность собеседника, предоставив значимую
информацию о глубинных аспекта личности, культурных влияниях, степени
самоконтроля, его установках и характере взаимоотношении с другими
людьми. Прежде всего многое могут сказать о человеке его одежда и внешний
вид. Во всех культурах и во все исторические эпохи человек, же лающий
проявить свою отличную от других идеитичность — сделаться монахом или
последователем духовного учителя, вступить в банду, приобщиться к миру
взрослых людей или утвердить свой статус — всегда надевал определенную
одежду или украшения, остригал или отращивал волосы и выполнял те или
иные ритуалы. Наверное, любой человек демонстрирует те или иные символы
собственной идентичности, социальной роли и биографии, и, если быть
достаточно наблюдательным, эти признаки всегда можно заметить.
Проницательный наблюдатель, подобно вымышленному детективу Шерлоку
Холмсу, должен, используя самые изощренные способы подобрать ключи к
событиям прошлого и уникальному стилю жизни индивида. Так, шрамы на
запястьях сообщают клиницисту о суицидных попытка, неряшливая одежда и
всклокоченные волосы в условиях определенной социальной среды
говорят альтернативном стиле жизни, депрессии или шизофрении, а
чрезмерная аккуратность может являться признаком компульсивной личности.
Помимо неформальных, повседневных наблюдений клиницист учится
отыскивать признаки анормальности, определять личные интересы и
особенности межличностных взаимоотношений. Например, многих
шизофреников формируется так называем «плавающая» походка.
Последствием некоторых церебрально-сосудистых поражений (инсультов)
может явиться одностороннее нарушение мышечной деятельности.
Установление зрительного контакт, или его избегание помогают оценить
особенности межличностных взаимоотношений клиента. Винс (Wiens,
1976) отмечает, что зрительный контакт играет важную сигнальную роль в
процессе вербального общения. Слушающий обычно смотрит в глаза или на
губы говорящего, тогда как говорящий стремится отвести взгляд от
слушающего. Когда говорящий и слушающий собираются поменяться ролями
говорящий смотрит на слушающего, а тот на мгновение отводит свой взгляд
от говорящего. Согласно данным исследований, аналогичные паттерны
прослеживаются в общении между врачами и пациентами (Goldberg, 1998;
Robinson, 1998), родителями и детьми (Benenson, Morash & Petrakos, 1998)
и даже в манере давать на чай в ресторане (Davis, Schrade:! Richardson,
Kring & Kieffer, 1998).
162
В целях общего наблюдения за поведением пациентов психологи, особенно
придерживающиеся научающей ориентации, разработали сложные система
сбора данных. Они прибегают к кодированию и шкалированию при записи
наблюдений, основанных на видеоматериалах, наблюдениях в домашних
условиях, а также ведущихся в клиниках через односторонне пропускающие
свет окна. Сторонники поведенческой ориентации нередко настаивают на
посещении клиентов на дому, считая эту форму контакта составной частью
лечения. Они также могут попросить клиента вести самонаблюдение:
например, записывать характер и количество потребляемых пищевых
продуктов во время прохождения программы по снижению веса, фиксировать
время и место возникновения нежелательных жестов (или тиков) или момент
начала и продолжительность мигренозных болей.
Поведенческая оценка. «Бихевиоральная революция», начавшаяся в
клинической психологии в начале 60-х гг., привела к публикации в 70-е, 80-е и
90-е гг. ряда работ, посвященных поведенческой оценке (Hersen & Bellack,
1976; Mash & Terdal, 1981; Ollendick & Hersen, 1998). Берущие начало в
экспериментальной традиции, ориентированной на научение, ранние формы
поведенческой оценки предполагали использование либо модели оперантного
обусловливания по Скиннеру, либо модели классического обусловливания по
Павлову в версии Вольпе. Со временем и в результате расширения круга
последователей этого подхода первоначальная ориентация на строго научные
процедуры была смягчена и дополнилась, в частности, идеями теоретиков и
практиков социального научения и представителей когнитивизма. Однако в
центре внимания поведенческой оценки остается выявление и коррекция
действий индивидов в условиях естественной окружающей среды.
Процедуры поведенческой оценки, как правило, преследуют три главные
цели. Во-первых, техники поведенческой оценки могут оказаться поистине
бесценными при определении психологических проблем посредством
функционального анализа. Такие анализы помогают выявить прецеденты
проблемного поведения (события, предшествующие его возникновению);
последствия проблемного поведения, которые могут играть роль
подкрепляющих сил (факторов подкрепления) и взаимосвязей между
первыми и последними. Во-вторых, идентификация паттернов проблемного
поведения зачастую способствует эффективному выбору стратегий вмешательства или лечения. И наконец, методы поведенческой оценки предоставляют
клиницистам бесценную информацию, касающуюся эффективности проведенных форм вмешательства и служащую для проверки терапевтических гипотез.
ТЕСТЫ И ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ
Тестирование — еще один важный инструмент клинического
обследования. Почти каждый человек, даже далекий от психологии, знает,
что клинические психологи проводят тесты. Более того, в течение многих лет
тестирование являлось одной из основных сфер деятельности клинических
психологов. Даже от тех психологов, которые занимаются исключительно
терапевтической практикой, ожидается
определенная степень
осведомленности относительно тестов и проведения тестирования (АРА
1992а; 1992b; Levi & Fox, 1975). Со времен парижского ученого Альфреда
Бине, впервые опубликовавшего в 1905 г. свой знаменитый тест
интеллекта, появились тысячи новых тестов. По всему миру ежегодно проводятся миллионы, а возможно, даже миллиарды различных тестовых
163
процедур. В основном эти тесты, связанные со сферой образования, бизнесом
или принятием на военную и государственную службу, позволяют оценить
людей на предмет профпригодности или же служат основанием для
повышения по службе или направления на повышение квалификации. В
отличие от данных форм тестирования, ориентированных на массовое
проведение, в большинстве клинических ситуаций тестирование проводится один на один, на индивидуальной основе. Благодаря этому
обстоятельству клиническое тестирование делает возможным доскональное
изучение тестируемого индивида и непосредственное взаимодействие с ним.
В этом разделе мы рассмотрим основные аспекты тестирования и поговорим о
тестах, опубликованных на коммерческой основе и широко применяемых
психологами. Мы также кратко рассмотрим некоммерческие и так
называемые «домашние» тестовые процедуры. Объем данной главы не
позволяет рассмотреть тему тестирования во всех подробностях; читатели,
которые решат продолжить изучение клинической психологии, смогут
ознакомиться с этой темой подробнее на специальных курсах, практических
занятиях и семинарах. Для дальнейшего изучения тестов может оказаться
полезной рекомендуемая литература, указанная в конце главы
.Введение в психологическое тестирование
Тесты можно рассматривать как структурированные и стандартизированные
интервью или наблюдения. Так, личностные письменные опросники могут
содержать те же самые вопросы, которые задаются и во время интервью.
Проведение индивидуального теста интеллекта, при выполнении которого
клиент должен с помощью кубиков воссоздать предъявляемый образен или
прочертить путь в схеме лабиринта, предоставляет возможность вести
наблюдение за поведением испытуемого. Однако между тестами и интервью
существуют некоторые различия. Тесты структурируют или ограничивают
возможности межличностного взаимодействия. Особенно это характерно для
групповых тестов, и клиент наверняка будет придерживаться иных
психологических установок при ответах на тесты, чем в ситуации более
свободно
проводимого
интервью.
Тест представляет собой метод, позволяющий получить образец поведения в
стандартной ситуации. В ходе выполнения теста фиксируется деятельность
человека, представляющая собой реакцию на как минимум частично строго
определенные стимулы или инструкции. Иными словами, тест является
стандартным и объективным методом получения
образцов поведения
(Anastasi & Urbina, 1997). Для того чтобы рассматриваться как
стандартный, метод должен принимать формы, позволяющие повторить
его другими исследователями применительно к различным
испытуемым; при этом должны использоваться одни и те же
инструкции, стимулы, методы регистрации ответов и правила подсчета
результатов. На практике это означает, что большинство тестов
сопровождаются письменными руководствами, в которых описаны
особенности построения теста, и статистические данные, процедуры
получения и оценки ответов, а также примеры интерпретации
результатов. Такие руководства должны соответствовать высоким
стандартам надежности и валидности и содержать рекомендации и
пособия по интерпретации, изложенные в руководствах, издающихся
профессиональными организациями. На практике же многие
руководства по тестированию далеки от идеала или даже от
164
соблюдения минимальных требований, особенно с точки зрения
валидности.
Человек, который пытается получить сведения об обычном
опубликованном в широкой печати тесте, может воспользоваться
различными источниками информации. Большинство тестов
снабжены собственными описательными руководствами. В некоторых
справочниках содержатся ознакомительные сведения о широком
спектре психологических тестов (см., например: Anastasi & Urbina, 1997;
Lezak, 1995; Sattler, 1988; Sundberg. 1977). В ряде выпусков «Ежегодников
психологических
измерении» (Mental
Measurements
Yearbooks)
предлагаются профессиональные обзоры психометрических свойств
и особенностей применения многочисленных тестов. В рамках этой
серии, основанной в 1938 г. Оскаром Баросом (Oscar Buros), регулярно
печатаются дополнения, публикуемые Психометрическим институтом
Бароса при университете штата Небраска (см., например, 13-й выпуск:
Impara & Plake. 1998). Психологи и педагоги разработали
компьютеризированные .методы доступа к тестовой информации,
данные о которых распространяются через такие службы, как «Silver
Platter» и другие базы данных, а также выпускаются на CD-ROM. Сами
тесты можно приобрести в специализированных агентствах или непосредственно от издателей. Хотя большинство тестов, публикуемых на
коммерческой основе, держится в секрете (особенно это касается тестов,
используемых в отборочных целях, например, на выпускных экзаменах),
многие компании предоставляют образцы тестовых вопросов и ответов,
аналогичных тем, что содержатся в реальных тестах. Большинство
тестов личности и тестов интеллекта доступны только лицам,
обладающим соответствующей профессиональной квалификацией.
Хороший способ ознакомиться с тестами — пройти их, если это
возможно. Полезнее всего пройти тест, не имея о нем никакой предварительной информации, и только потом прочесть о нем — это
позволяет взглянуть на тестирование с позиций клиента.
В тестах используются различного рода стимулы: отпечатанные
вопросы, рисунки, деревянные кубики или чистые листы бумаги. Для
любого отдельного клиента стимульной ситуацией является не только
листок с текстом или предлагаемые ему предметы, но и инструкции, а
также физический и социальный контекст, в котором осуществляется
тестирование Клинический контекст тестирования никогда не бывает
одним и тем же, однако целью является его максимальная
стандартизация. Ряд исследований и обзоров (Lezak, 1995; Lutey &
Copeland, 1982; Sattler. 1970, 1988) показал, что ситуационные характеристики и личность экзаменатора могут оказывать влияние на результаты
тестирования. Например, шум в помещении может отвлечь
испытуемого, а проявление внимания и сердечности со стороны
экзаменатора способно повлиять на число ответов, даваемых на вопросы
открытого типа. Кроме того, на результатах тестирования может
сказаться та степень, в которой испытуемый воспринимает
исследователя как человека, чутко и уважительно относящегося к его
этническим и культурным особенностям (Sue, Zanc & Young, 1994). На
тестовые результаты может повлиять даже манера постановки вопросов.
Так, в тесте на запоминание цифр человек, слышащий паузу в середине
последовательности, например: «865-2918», запомнит цифры лучше, чем
если цифры будут перечисляться монотонно, с интонационным
165
выделением каждой цифры: «8-6-5-2-9-1-8». Разработаны специальные
профессиональные инструкции по интерпретации результатов,
полученных в различных условиях, и клиницисты должны твердо
придерживаться этих рекомендаций.
Преимущества тестов по сравнению с индивидуально проводимым
интервью или наблюдением состоят в том, что информацию можно
получить быстрее, с меньшими затратами дорогостоящего времени
профессионала, и что тесты можно систематически использовать для
сравнения различных людей и полученных ими результатов. Кроме того,
тесты легче поддаются статистической обработке и анализу, чем
нестандартизированные процедуры. Поскольку тест всегда проводится в
конкретной обстановке и позволяет получить образцы поведения
человека в строго определенный момент его жизни, при интерпретации
результатов оценивающий должен задавать себе вопрос, не было ли в
обстановке проведения теста чего-то необычного, не был ли клиент
болен, немотивирован или выведен из своего естественного состояния в
каком-либо ином отношении.
Проблемы, связанные с конструированием тестов
Конструирование психологических тестов включает в себя большое
количество сложных и взаимосвязанных процессов. Двумя основными
критериями, которым должны соответствовать тесты, являются надежность и валидность (validity). Кроме того, в большинстве
психологических тестов используются нормы, с которыми следует
сравнивать результаты тестирования конкретных индивидов. . А. теперь
перейдем к поочередному краткому рассмотрению этих понятий.
Надежность. Под надежностью подразумеваются согласованность и
точность получаемых результатов. Различные части или разновидности
одного и того же теста должны приводить к сходным оценкам, а
повторение теста через небольшой промежуток времени должно дать
результат, аналогичный первоначальному. Поскольку при тестировании
всегда присутствуют случайные факторы, например связанные с
концентрацией внимания клиента, ни один из тестов невозможно
признать абсолютно надежным; тем не менее, тесты высокого качества
позволяют получить достаточно точные результаты, чтобы считать
тестовые показатели осмысленными. При оценке отдельного индивида
для признания теста в достаточной степени точным коэффициент
корреляции должен иметь значение около 0,8 и больше. (Говоря коротко,
под корреляцией понимается тенденция, при которой два
взаимосвязанных показателя, относящиеся к двум различным
множествам тестовых показателей, изменяются совместно, так что, зная
результат одного теста, можно с достаточной точностью предсказать
средний результат другого). Коэффициенты корреляции варьируют от
полного отсутствия связи, или 0,00, до идеальной связи; либо минус или
плюс 1,00. Более подробное обсуждение вопросов надежности можно
найти в книге Анаста-jn и Урбины (Anastasi & Urbina, 1997). (Мы исходим
из того, что читатели имеют некоторое представление о статистических
терминах, тогда как подробное объяснение этих терминов можно найти в
работах, аналогичных книге Анастази.)
Валидность теста касается того, что именно измеряется данным
конкретным тестом и насколько хорошо измеряется этим тестом данный
показатель. К примеру. в какой степени тест интеллекта действительности
166
оценивает интеллект? Определение валидности теста — чрезвычайно
сложная задача, для решения которой применяются различные техники, в
частности связанные с сопоставлением результатов конкретного теста по
определенному показателю с резу штатами других тестов по этому
показателю или с поведением испытуемого в условиях реальной
жизни (конкурентная валидность), с сопоставлением результатов
тестирования
с
последующими
достижениями
испытуемого
(прогностическая валидность), а также с определением того, насколько
взаимосвязаны между собой различные показатели одного теста,
которые должны быть взаимосвязаны согласно лежащей в основе
данного теста теории (конструктивная валидность). При проведении обследований психолог должен понимать, что валидность является
наиболее важным фактором в интерпретации результатов теста,
особенно если исследуются сходные популяции с аналогичными
предполагаемыми
проблемами.
Как
правило,
коэффициенты
валидности
значительно
ниже
коэффициентов
надежности.
Фактически можно считать показатель надежности теста верхней
границей или пределом для любого показателя валидности, полученного
для данного теста (Anastasi & Urbina, 1997). Даже самые «валидные»
тесты нередко не позволяют объяснить большую часть тех вариаций,
которая наблюдается между тестовыми результатами. (Подробное
обсуждение этих вопросов и их связи с оценкой расстройств личности
смотрите в книге Millon & Davis, 1996.)
Надежность и валидность в реальном мире. Стандарты, которым
должны соответствовать основные процедуры обследования —
тестирование, интервьюирование и наблюдение, — приобретают особую
важность, когда главной целью обследования становится принятие
жизненно важного решения: к примеру, следует ли поместить человека в
исправительное учреждение, направить в интернат, оценить качество
родительской опеки в ходе судебного разбирательства либо поставить
диагноз умственной отсталости, депрессии или расстройства научения.
Подобные решения нередко необратимо изменяют ход жизни клиента,
подчиняя ее поставленному диагнозу. (Представьте себе, насколько
изменилась бы ваша жизнь, если бы вам поставили диагноз умственной
отсталости или депрессии.) Очень важно помнить о том, что
последствия подобных решений зачастую необратимы. Иными словами,
как гласит народная мудрость, «сделанного не воротишь», что
полностью относится к тем случаям, когда на индивида уже навешен
диагностический ярлык. Проблема с определением валидности и
надежности состоит в том. что соответствие релевантным критериям
было тщательно изучено лишь для немногих техник. Техники, не
удовлетворяющие высоким стандартам, могут иметь некоторую
ценность лишь при наличии возможности сверить выводимые на их
основании гипотезы с другими данными, как это имеет место в случае
продолжительной
терапии.
Наконец,
психолог,
проводящий
тестирование, должен быть уверен в том, что используемые им тестовые
процедуры не слишком навязчивы и что их проведение действительно
является клинически показанным.
Нормы. Стандартизированные тесты, как правило, применяются к
большой выборке людей. Эта выборка должна быть репрезентативна по
отношению к обшей популяции, из которой она отобрана, а также в
отношении популяций, которые будут оцениваться при тестировании.
167
Данные, получаемые при стандартизации или нормированию выборки,
позволяют вывести показатель среднего результата для данной
популяции. Но пожалуй, самым важным показателем, обеспечиваемым
нормами, являются частотные показатели отклонений от средней величины. Иными словами, благодаря информации о частоте результатов
выше и ниже среднего для нормативной выборки можно установить, в
какой степени результаты конкретного индивида являются типичными
или нетипичными для его группы (Anastasi & Urbina, 1997). Такие
психологические тесты, как тесты интеллекта, зачастую характеризуются
нормами, которые изменяются с возрастом, отражая типичные изменения
человека по мере взросления. Например, результаты тестирования
конкретного 6-летнего ребенка сравниваются с результатами других 6летних детей. а результаты 10-и-летнего ребенка — с результатами 10летнпх В качественно сконструированных тестах применяются
нормативные выборки, отражающие основные демографические
характеристики популяций, для которых предназначены данные тесты; при
этом, как правило, предпринимаются попытки добиться того, чтобы
представители различных этнических групп, социоэкономических уровней и
обоих иолов были адекватным образом представлены в выборке.
Проведение тестов
Согласно этическому кодексу Американской психологической ассоциации
(АРА, 1992а, 1992b), прежде чем приступить к самостоятельному проведению
тестирования или интерпретации его результатов, психолог должен
продемонстрировать наличие соответствующих знаний, профессиональной
подготовки и опыта использования тестовых процедур. Как и при
проведении интервью, задача тестирующего — побудить клиента к
честному, свободному от тревожности и заинтересованному поведению. При
работе с клиническими пациентами, многие из которых изначально тревожны
или склонны к психологической защите, тестирующему зачастую приходится
потратить немало времени и сил для установления раппорта. Клиент,
естественно, хочет знать, в чем именно состоит смысл тестирования и как
будут использованы результаты. В начале предваряющего тестирование
интервью клиницист объясняет основные цели тестирования и отвечает на
вопросы. Этические нормы требуют, чтобы, как и в случае
интервьюирования, клиент дал свое информированное согласие и был
поставлен в известность о том, что может прервать процедуру в любой момент.
При тестировании детей или взрослых, не способных понять объяснения
клинициста и свои права, к участию в процедуре необходимо привлечь
родителей или опекунов.
Если тесты были проведены с соблюдением всех правил и был установлен
прочный раппорт, они представляют собой эффективный метод сравнения
результатов тестируемого индивида с результатами других людей или с
релевантными критериями. В отличие от многих образовательных и
производственных тестов, которые в течение последних нескольких
десятилетий подвергались в США серьезной критике, клинические тесты
проще поддаются адаптации к потребностям пациента или клиента в более
широких оценочных контекстах. Клиницисты обычно достаточно хорошо
знают своих клиентов, а потому могут интерпретировать результаты,
принимая во внимание личные проблемы клиентов и характерные для них
стили прохождения тестов.
Тесты способностей и когнитивного функционирования
168
Еще на ранних этапах развития психологии как науки психологи разделили
психическое функционирование на три сферы: когницию (мышление), аффектацию (аффекты, чувства, эмоции) и конацию (психические процессы,
связанные с целенаправленными действиями, включая влечения, желания,
мотивы и волеизъявление). Последние две сферы преимущественно
охватываются широким понятием личности. Когнитивная деятельность, или
мышление, включает такие процессы, как запоминание-ощущение,
внимание, восприятие, различение, абстрагирование, представление,
воображение, концептуализация, вынесение суждений, принятие решений,
планирование и рассуждение. Практическое клиническое обследование, как
правило, включает задания, задействующие многие из этих функции
одновременно, а не требующие использования отдельных функций, как,
например, воображения или быстрой реакции.
На протяжении всей истории оценки когнитивной деятельности психологи
уделяли основное внимание развитию методов тестирования общих способностей (интеллекта). Другими сферами, к развитию которых прилагались
значительные усилия являлась оценка специальных (частных) способностей
(таких, как технические или секретарские навыки), склонностей (или
потенциала к развитию способностей или высокой производительности), а также достижений (знаний или опыта, полученных в прошлом) (Sundberg, 1981).
Такие когнитивные тесты направлены на выявление того, что Кронбах
(Cronbach, 1970) назвал максимальными показателями, в отличие от
определения типичных или характерных показателей. В тестах на
максимальные показатели от испытуемых требуется приложение всех своих
усилий, и в них учитываются «правильные» и «неправильные» ответы. В
тестах, направленных на выявление характерных показателей, напротив, не
существует «правильных» или «неправильных» ответов; в них оцениваются
личностные характеристики, установки, система ценностей, стили
взаимоотношений и жизненные стили, иными словами, социоэмоциональное
функционирование индивида. Эти тесты позволяют судить о манере, в
которой индивид проявляет свои способности. Иначе говоря, тесты первого
типа отвечают на вопрос; «Что человек умеет делать?», тогда как тесты второго типа — на вопрос; «Как он это делает или каким способом ему нравится
это делать?» Мы поговорим о тестах характерных показателей после того, как
рассмотрим тесты максимальных показателей. Кроме того, психологи
проявили значительный интерес к измерению нейропсихологических
дефектов (нарушений, deficits). Эта тема будет затронута в следующих
главах.
Тестирование интеллекта
Интеллект представляет собой теоретический конструкт, который понимался
и определялся среди: ученых самыми различными способами. Существует
несколько наиболее значительных теорий интеллекта. Еще на заре развития
методов измерения интеллекта психологи разделились на два лагеря; на тех,
кто подчеркивал значение одной-единственной важнейшей характеристики, и
тех, кто утверждал, что интеллект представляет собой совокупность нескольких более или менее независимых факторов. Первую точку зрения
представлял Спирман (Spearman, 1927), создавший Теорию общего фактора интеллекта (General Factor Theory), название которой иногда
сокращенно обозначается как «G». Спирман высказал предположение о
существовании единой общей структуры, лежащей в основе всех
проявлений интеллекта. Напротив, сторонники много аспектной теории
169
утверждали,
что
интеллект
определяется
совокупностью
многочисленных параметров или измерений, каждый из которых может
быть выражен сильнее или слабее (Cattell & Horn, 1971; Guilford, 1985;
Thorndike, 1938). Другой подход сформировался на базе различных теорий переработки информации; основное внимание уделяется в нем тем
методам, посредством которых индивид перерабатывает информацию,
преобразуя сенсорные стимулы в двигательные реакции (Stern-berg, 1984).
Важную роль в развитии представлений об интеллекте сыграли также
идеи Дэвида Векслера, создателя нескольких наиболее часто используемых тестов для оценки интеллекта взрослых людей. Он определял
интеллект
как
«совокупность
способностей
индивида
к
целенаправленному
действию,
рациональному
мышлению
и
эффективному взаимодействию с окружающей средой» (Wechsler, 1958, р.
7).
Для каждого конкретного теста его разработчик должен выбрать
специфические задания, отражающие наиболее значимые аспекты
мышления, в соответствии с его гипотезами и теоретическими воззрениями на интеллект. Тестирование общих способностей или интеллекта
является одним из наиболее распространенных видов деятельности
клинического психолога, который должен хорошо знать основные
теории интеллекта и наиболее распространенные интеллектуальные
тесты. Тестирование интеллекта часто проводят с детьми с целью
определения степени умственной отсталости или оценки рано
проявляющихся необычных способностей, особенно на том этапе
развития, когда ребенок сталкивается с требованиями школьного
обучения. Тестирование интеллекта взрослых может проводиться в
целях щенки их общих способностей в связи с полученной черепномозговой травмой, для оценки образовательных и профессиональных
способностей, а также для определения уровня умственной отсталости
:) позднем подростковом или зрелом возрасте.
Шкала интеллекта Стэнфорда—Бине. Первый многопрофильный
тест интеллекта был разработан Альфредом Бине, французским
ученым, работавшим в конце XIX—начале XX в. Он получил
юридическое образование, но, испытывая значительный интерес к
психологии человека, стал, по го собственным словам, «библиотечным
психологом». В течение нескольких лет Бине читал все книги. имеющие
отношение к психологии и человеческому развитию, какие только мог
найти. После стремительного начала своей психологической карьеры
Бине в конце концов стал директором Лаборатории физиологической
психологии. На этом поту он оставался до самой смерти, наступившей
в 1911 г. Интерес к наиболее сложным теоретическим проблемам,
включая исследования интеллекта, заставил Бине обратиться к
министру образования Франции с предложением разработать и
провести специальные программы для категорий населения,
испытывающих особые потребности. Свойственный Бине
всесторонний подход нашел отражение в разработке многочисленных
субтестов, призванных охватить родственные, но отличные друг от
друга теоретические конструкты, связанные с общим понятием
интеллекта и его оценкой.
Позднее, в 1916 г., Льюис Терман, работавший в Стэндфордском
университете, а также другие авторы пересмотрели идеи Бине и
перешли от введенного им понятия «умственного возраста»,
170
отражающего этапы индивидуального развития, к представлению о не
связанном с конкретным возрастом коэффициенте интеллекта, или IQ. IQ
вычислялся путем деления умственного возраста индивида на его хронологический возраст. Действующая в настоящее время 4-я редакция
шкалы Стэнфорд-Бине (SB-IV, Delaney & Hopkins, 1987; Thorndike, Hagen
& Sattler, 1986) определяет показатели когнитивных способностей как
статистические отклонения, не прибегая к вычислению традиционного
IQ. При использовании шкалы SB-IV достигается 4 цели: а) диагностика
умственной
отсталости
в
противовес
постановке
диагноза
неспособности к обучению; б) определение причин когнитивных
затруднений в процессе обучения; в) выявление одаренных учащихся; г)
исследование развития когнитивных навыков, начиная с двухлетнего
возраста (Thorndike et al., 1986).
Шкалы интеллекта Векслера. Наверное, наиболее широко
используемыми интеллектуальными тестами в США являются тесты
интеллекта, предложенные Векслером. Первый тест интеллекта,
специально предназначенный для клинического обследования взрослых
людей и названный «Шкала интеллекта Векслера—Бельвью» (Wechsler
Bellevue Intelligence Scale), был опубликован Дэвидом Векслером в 1939 г.
С тех пор появилось несколько модификаций этой шкалы,
предназначенных для оценки интеллекта взрослых людей («Шкала
интеллекта Векслера для взрослых», 3-е издание - WAIS-III, Wechsler,
1998), т. е. для индивидов в возрасте 16 лет и старше; «Шкала интеллекта
Векслера для детей», 3-е издание — для работы с детьми и подростками в
возрасте от 6 до 17 лет и 11 месяцев (WISC-III, Wechsler, 1991), и «Шкала
интеллекта Векслера для дошкольников и младших школьников»,
адресованная детям в возрасте от 3 лет и 7 месяцев до 7 лет и 3 месяцев
(WPPS1-R, Wechsler, 1989). Последняя модификация шкалы Векслера —
«Сокращенная шкала интеллекта Векслера» (Wechsler Abbreviated Scale of
Intelligence, WASI) — очень часто используется в клинической практике
при работе как со взрослыми, так и с детьми, поскольку позволяет легко
и быстро провести процедуру тестирования.
В системе тестов Векслера количественные результаты серий
субтестов объединяются для выведения следующих итоговых
показателей: вербального IQ, оперативного IQ (performance 1О_) и
обобщенного IQ (Full-Scale-IQ). В тест Векслера для оценки интеллекта
взрослых (WAIS-II1) включены следующие 6 вербальных субтестов:
(общий объем) информации, (называние) цифрового ряда, словарный запас, счет, понимание (услышанного материала) и установление
сходства. Пять оперативных субтестов включают: завершение рисунка,
упорядочивание рисунков, сложение кубиков, сборку предмета и
(изображение) цифровых символов. На фотографии (помещенной ниже)
изображены различные материалы, которые используются при
проведении теста интеллекта по Векслеру. В целях сокращения времени
и разработки ненавязчивой процедуры тестирования был опробован ряд
сокращенных вариантов теста Векслера. Исследования показали, что
результаты этих сокращенных вариантов имеют коэффициент
корреляции более 0.90 с показателями обобщенного IQ, полученными при
работе с полными версиями шкал Векслера (Anastasi & Urbina, 1997;
Lezak, 1995).
В целом можно сказать, что система Векслера получила широкое
признание со стороны профессионалов, занимающихся тестированием.
171
Во всех прилагающихся к тестам Векслера руководствах приводятся
психометрические данные. Надежность тестов Векслера весьма высока
(Lczak. 1995). а исследования валидности показали, что результаты
тестирования имеют высокий коэффициент корреляции с оценками
школьной успеваемости (см. например. Lezak, 1995; Matarazzo. 1972:
Wechsler, 1998). Кроме того, о широком применении тестов Векслера в
области психологии, психиатрии и образования свидетельствует факт их
использования при постановке психиатрического диагноза, в
нейропсихологических обследованиях и при решении различных
школьных проблем. Однако тесты Векслера подвергаются критике по
причине невозможности напря- мую связать результаты тестирования
с конкретными стратегиями вмешательства, а также в связи с
отсутствием прочного теоретического обоснования (Anastasi & Urbina,
1997, p. 222).
Заключительные замечания, касающиеся когнитивной оценки.
Проведение и интерпретация результатов интеллектуальных тестов
может оказаться весьма сложной процедурой, требующей специальной
подготовки и прохождения супервизии. Так шкалы Векслера
предполагают анализ результатов на нескольких уровнях: а)
глобальный анализ, при котором производится сравнение общих
показателей IQ с факторными показателями (показатели обобщенного 1Q
сравниваются с показателями вербального IQ и оперативного IQ); б) анализ
паттернов -делаются выводы относительно сильных и слабых сторон
индивида на основании различных субтестов в) предметный анализ —
анализ паттернов пропущенных и получивших неправильные ответы
пунктов в пределах каждого субтеста (Kaufman, 1994 Lezak, 1995).
Неподготовленность к проведению анализа на всех этих трех уровнях
может привести к неправильной интерпретации результатов и недостижению конечных целей тестирования интеллекта что чревато
причинением ущерба клиенту вследствие выдачи ему неточных или
неадекватных рекомендаций.
Рассматривая тестирование интеллекта, мы ограничились двумя наиболее
распространенными интеллектуальными тестами. С целью более
оперативного проведения обследования можно использовать такие
сокращенные процедуры, как «Shipley Institute of Living Scale» (Zachary,
1986) и «Peabod;. Picture Vocabulary Test» (Dunn & Dunn, 1981). С другими
тестами читатель может ознакомиться, в частности, в работах Анастази и
Урбина (Anastasi & Urbina, 1997) и Лезака (Lezak, 1995).
172
Тестовые материалы, используемые при проведении wais-III(Greg Sundberg)
Церебральная недостаточность и дисфункция
В случае подозрений в нарушении церебрального функционирования у
взрослого клиента клиницисты могут воспользоваться несколькими
тестами. Практикующие психологи часто используют оперативную, но
ограниченную процедуру копирования — визуально-моторный гештальттест Бендера (Bender Visual-Motor Gestalt Test) (Bender, 1938; Canter, 1996).
При подозрении в наличии у пациента серьёзных церебральных
дисфункций, его направляют к . специалисту-нейропсихологу, который
обычно применяет широкомасштабную батарею тестов, часто
включающую «Батарею нейропсихологических тестов Хальстеда—
Рейтана» (Halstead—Reitan Neuro-isychological Test Battery) (Reitan &
Wolfson, 1995) или «Батарею нейропсихологических тестов Лурия—
Небраски» (Luria—Nebraska Neuropsychological Battery) (Golden, Purisch &
Hammeke, 1985); использование подобных процедур получило название
гибкою батарейного подхода (Bauer, 1994). Обе группы тестов имеют
детские версии и включают такие задания, как воспроизведение
композиции по памяти, постукивание с определенной скоростью,
соединение букв или цифр в последовательности путем прочерчивания
линий, а также сообщение о форме предметов, воспринимаемых на
ощупь. Существует также много других тестов, специально
разработанных с целью измерения таких функций работы мозга, как
память, речевые навыки и способность к абстрактному мышлению.
Более подробно мы поговорим об )тих методах обследования в главе 11.
Тесты общих достижений и способностей
При работе с детьми важным элементом понимания причин, по которым
учащиеся направляются администрацией школ в психологические
службы, а также диагностики некоторых клинических состояний
является оценка школьной успеваемости. Клинические проблемы
173
взрослых категорий населения, как правило, касаются специальных
умений и знаний, необходимых для реабилитации в случаях нейропсихологических и эмоциональных нарушений. Потребности
профессиональных консультантов в общих методах измерения
способностей, используемых в целях профориентации, привела к
разработке методов измерений, выведенных из факторного анализа. К
наиболее известным относятся «Дифференциальный тест способностей»
(«Differential Aptitude Test», DAT) и «Тестовая батарея общих
способностей» («General Aptitude Test Battery», GATB). DAT применяется
в основном при консультировании учащихся средних школ, a GATB,
разра-ботанный Службой занятости США. используется для
консультирования безработных. Эти тесты по-шоляют оценить
способности
к
вычислениям,
понимание
пространственных
отношений, навыки офисной работы и вербальные навыки. Некоторые
исследования указывают на наличие трех общих факторов,
присутствующих во всех этих тестах: когнитивного, перцептивного и
психомоторного (Anastasi & Urbina, 1997). Данные тесты чаще
используются в агентствах по трудоустройству и в системе образования,
чем в клинической практике, однако клиническим психологам нужно
иметь представление об этих тестах для понимания записей,
содержащихся в документах пациентов, и для направления клиентов в
службы планирования карьеры и профессионального консультирования.
Следует отметить, что стремительно растет число компьютерных
версий этих тестов.
При работе со взрослыми клиницисты должны учитывать возраст
клиента и поколение, к которому он принадлежит. К примеру,
повседневный лексикон может значительно отличаться у людей разного
возраста. Во многих тестах подобные различия не принимаются в
расчет, поэтому клиницистам иногда приходится дополнять
проведение стандартных тестов тщательным изучением способности
пациентов справляться с требованиями, предъявляемыми к ним со
стороны сообщества, в условиях которого они живут.
Выявление специфических расстройств научения. В последние
десятилетия проблемы диагностики и лечения расстройств научения
(РН) привлекли серьезное внимание учителей, клинических и
школьных
психологов.
Однако
изучение
РН
тормозится
терминологическими расхождениями в их описании представителями
различных дисциплин. Язык, используемый при описании расстройств
научения в DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994), в Акте об
американцах с ограниченной дееспособностью (Americans With Disabilities
Act; ADA) и в Акте об обучении лиц с ограниченной дееспособностью
(Individuals with Disabilities Act; IDEA) зачастую вносит дополнительную
путаницу, затрудняя проведение обследования и вмешательства.
Расстройство научения чаще всего описывается как значительное или
глубокое расхождение между уровнем способностей индивида и
показателями его успеваемости, или как неспособность поддерживать
уровень успеваемости, типичный для данной возрастной группы.
Учитывая противоречивый характер определений РН, а также
диагностическую неоднородность категорий населения, страдающих от
РН, оценка этих нарушений требует использования подхода,
получившего
название
«диагностики
методом
исключения»
(Schaughency & Rothlind, 1991). С этой целью разработано большое
174
количество инструментов, измеряющих уровень «достижений», к
числу которых относятся «Психообразовательная батарея Вудкока—
Джонсона-Ш» (Woodcock-Johnson Psycho-Education Battery-III) (McGrew,
Werder & Woodcock, 2000) и «Тест успеваемости Кауфмана» (Kaufman Test
of Education Achievement, K-TEA) (Kaufman & Kaufman. 1983). Следует
отметить, что система оценки Вудкока—Джонсона содержит также
батарею тестов для всесторонней когнитивной оценки, которую можно
использовать совместно с батареей достижений в целях непосредственно
оценки РН.
Тесты личности и социоэмоционального функционирования
Люди не только думают; они чувствуют и действуют. Практически
каждая история болезни ставит перед клиницистом ряд вопросов,
связанных с социоэмоциональным функционированием и особенностями
личности. И даже когда речь идет о простой на первый взгляд проблеме
интеллектуальных способностей, в ней зачастую присутствуют аспекты,
связанные с тревогой, мотивацией или социальной сенситивностью
индивида, использующего эти способности в реальных жизненных
ситуациях. Личность — термин, в широком смысле обозначающий тот
характерный для индивида способ, посредством которого он организует
свой опыт и реализует его в процессе взаимодействия с социальным и
физическим окружением. К числу таких личностных характеристик
относятся социальное и эмоциональное функционирование — в
противоположность
когнитивному
функционированию
или
функционированию, ориентированному на задачи. Иными словами, под
личностью понимается манера или стиль взаимодействия человека с
окружающим миром.
Большинство теорий личности гласит, что основные индивидуальные
характеристики или черты личности формируются в детстве и раннем
подростковом возрасте и если не возникает тяжелых соматических или
психологических расстройств, остаются неизменными на протяжении
всей жизни (обсуждение и синтез исследований, посвященных теме
личности, см. в работах МсСгае & Costa, 1984; Millon & Davis, 1996).
Однако переживаемые в каждый момент времени эмоциональные
состояния человека подвержены многочисленным изменениям. В связи
с этим различаются долгосрочные и краткосрочные аспекты личности, а
измерения личности часто проводятся в клинических целях и в сфере
консультирования. Кроме того, психологи, проводящие обследования,
должны учитывать тот факт, что человек может по-разному проявлять
свои черты и психологические состояния в различных ситуациях. Они
также должны рассматривать человека как включенного в общество и
культуру с их ожиданиями и правилами. Таким образом, определение
личностных характеристик является частью целостной оценки
индивида.
Построение личностных шкал и опросников.
Шкалы и опросники состоят из списка вопросов или утверждений,
отвечая на которые человек в той или иной форме выражает свое
согласие или несогласие. Шкалы и опросники считаются
психометрически объективными в той степени, в которой они не требуют от клинициста собственных суждений, касающихся полученных
175
результатов. Уровень объективности многих опросников повысила
возможность их компьютерной обработки. Очевидно, однако, что в
реальной ситуации клинического обследования всегда остается место
для субъективизма.
Существует три типа личностных шкал: рационально-теоретические,
шкалы внутренней согласованности и шкалы группового контраста.
Использование всех трех типов шкал требует, чтобы оценивающий
предварительно сформировал релевантный для данной ситуации набор
вопросов, или тестовую совокупность (вопросную базу, item pool), которая
затем предъявляется большой группе испытуемых для дальнейшего
изучения ее пригодности. Проще говоря, разработчики тестов,
использующие рационально-теоретический метод, рассматривают тестовые вопросы, руководствуясь только собственными представлениями о
том, что важно измерить Б рамках определенного теоретического
конструкта Формируемый ими список вопросов представляет собой
шкалу, которую следует подвергнуть серьезной дополнительной
проработке, включающей проверку вопросов на соответствие реальным
ситуациям, разработку норм, определение степени надежности шкалы и т.
д. Метод внутренней согласованности (или факторный анализ) включает
использование статистических процедур отбора тестовых вопросов, которые коррелируют друг с другом; шкалы формируются на основе
согласующихся между собой факторов, составляющих кластеры. Метод
группового контраста предполагает отбор тестовых вопросов,
позволяющих выявить статистические различия между ответами
группы нормальных индивидов и ответами группы лиц, обладающих
характеристикой, представляющей интерес для исследователя: например
страдающих депрессией. Исследования Голдбер-га и его коллег
показали, что каждый из методов может оказаться полезным в
определенной ситуации (Ashton & Goldberg, 1973; Hase & Goldberg, 1967).
Лучшим способом составления личностного опросника является,
вероятно, сочетание всех трех перечисленных методов. Исходя из
теоретических соображений, шкала должна быть тесно связана с более
широкой концептуальной системой, а вопросы должны четко оценивать
какую либо одну характеристику или черту. В практических целях
использование каждой шкалы должно соответствовать неким значимым
результатам, различениям или решениям, касающимся индивидов. Для
каждого из описанных нами методов мы приведем примеры шкал и
опросников, которые рассмотрим ниже.
Существует
широкое
множество
прошедших
тщательную
исследовательскую проверку личностных опросников, и это число,
возможно, увеличится даже за момент прочтения вами этих строк! Мы
более
подробно
обсудим
два
наиболее
распространенных
многошкальных
опросника:
Миннесотский
многопрофильный
личностный опросник (Minnesota Multiphasic Personality Inventory, MMPI)
и Клинический многоосевой опросник Миллона (Millor, Clinical Multiaxial
Inventory, MCMI). После описания этих двух опросников мы коротко
расскажем о других прошедших тщательную проверку и полезных в
практической работе инструментах и методах.
Миннесотский многопрофильный личностный опросник. Наиболее
известным и хорошо изученным из всех опросников в США является
Миннесотский многопрофильный личностный опросник (MMPI). В
настоящее время на практике используются две его версии: MMPI-2,
176
который применяется для тестирования взрослых, и MMPI-A, предназначенный для тестирования подростков (Butcher, Dahlstrom, Graham,
Tellegen & Kaemmer, 1989; Butcher et al, 1992). В конце 1930-х гг.
клинический психолог Старк Хэтуэй (Starke Hathaway) и психиатр Чарнли
Маккинли (Charnley McKinley) начали разрабатывать тест, получивший
название MMPI, пытаясь найти замену требующему длительного времени
и довольно ненадежному методу психиатрического интервью (Hathaway
& McKinley, 1954, 1967). Составляя тест, авторы использовали
преимущественно метод группового контраста: иными словами, они
установили, ответы на какие вопросы тестовой совокупности
статистически различались между двумя различными группами. Одну
группу составляли лица с подтвержденным диагнозом психического
расстройства — например, депрессии или шизофрении, а вторую —
нормальные индивиды. Вопросы, предполагающие ответы «ложно» или
«истинно», составлялись на основе вопросов, часто задаваемых в ходе
психиатрических интервью или в более ранних личностных тестах.
Основоположники теста MMPI составили первую шкалу из позволяющих
дифференцировать группы вопросов и совершенствовали ее до тех пор,
пока не были удовлетворены ее надежностью и валидностью. В итоге
исходную форму MMPI образовали 10 клинических шкал и 4 шкалы,
оценивающие отношение к тестированию. Эти 14 шкал позволили
составить общий профиль, выведенный на основании норм, определенных при обследовании около 800 пациентов, посещавших стационары
при Миннесотском университете в 1930-40-х гг.
Включение четырех шкал отношения к тестированию, или, как их еще
называют, «шкал валидности», явилось оригинальным и существенным
нововведением. Они сделали доступным выявление попыток
испытуемых уклониться от ответа или создать обманчивое впечатление
«благополучных» либо, напротив, «неблагополучных» людей. Эти
шкалы позволяют выявить защитные механизмы и необычные способы
самопрезентации. Таким образом, данная процедура помогает исключить,
хотя и не до конца исключает возможность искаженного самоотчета.
Другое усовершенствование, введенное в MMPI, облегчило запись
профилей и помогло проведению научных исследований. Хэтуэй и один
из его учеников, Джорж Уэлш (George Welsh) разработали способы
классификации диагнозов, выставляемых с помощью MMPI путем
ранжирования шкал в соответствии с заранее установленными цифрами,
начиная со шкалы с наивысшим показателем по профилю. Например,
«27» для индивидуального профиля (произносилось как «два-семь»)
означало наивысший показатель по шкале депрессии (обозначавшейся
цифрой 2), тогда как второе место занимает шкала психастении (страхи и
тревоги). Теперь клиницисты могли переводить графическое
изображение — профиль MMPI — в цифры. Всех пациентов с профилем
«27» можно было сгруппировать для совместного исследования, а у
клиницистов появился способ говорить о людях с одинаково
выраженными профилями.
Однако MMPI не безупречен. На протяжении многих лет психологи
сталкивались с критикой исходной версии MMPI в адрес
нерепрезентативных норм этого теста и некоторых устаревших или оскорбительно звучащих вопросов. Необходимость корректировки была
очевидна, однако к 1980 г. MMPI в его первой редакции все еще оставался
самым распространенным клиническим опросником и наиболее
исследуемым и публикуемым в мире психологическим тестом. Он был
177
переведен на многие языки, а Батчер и его коллеги провели огромную
работу по его адаптации с учетом этнических различий (Butcher et al.,
2000). Если бы опросник был полностью изменен, то ценность всего этого
опыта и посвященных MMPI исследований была бы утеряна. Исследователи, взявшиеся за обновление теста — Грант Дальстром, Джеймс
Батчер, Джон Грэхем и Оук Теллеген — столкнулись с трудной задачей:
как сохранить смысловую нагрузку шкал MMPI и в то же время обновить
тест. Они решили сохранить шкалы, как можно меньше изменяя тестовые
вопросы, одновременно попытавшись получить более совершенные
нормы. Как показали исследования, из 82 обновленных вопросов лишь 9
подверглись более значительным изменениям, чем те изменения, которые
могут быть выявлены в тест-ретестовых исследованиях (в
исследованиях с повторными проведениями теста) (Ben-Porath & Butcer,
1989). Наконец, в 1989 г. был опубликован MMPI-2, включавший 567 тестовых вопросов. Были сохранены все 14 клинических шкал и шкал
валидности. К ним были добавлены 15 шкал содержания, 27 шкал
компонентов содержания, 21 дополнительная шкала и 28 субшкал
Харриса—Лингоеса (Harris—Lingoes subscales). Приняв во внимание
критику норм, использованных в первоначальной версии, были
предприняты меры по составлению нормативной выборки для MMPI-2,
которая точнее отражала бы демографические особенности США.
Однако использованная нормативная выборка получила оценку
специалистов как далекую от оптимальной и подверглась критике за
чрезмерно завышенный процент индивидов с высоким уровнем
образовательных и профессиональных достижений и недостаточную
представленность некоторых меньшинств (американцев азиатского и
латиноамериканского происхождения) по сравнению с картиной,
представленной Бюро переписи населения США (Duckworth, 1991).
Базовые шкалы новой и старой редакции одинаковы. Как и в MMPI-I,
клиницист формирует профиль для MMPI-2; при этом высокие показатели
по шкалам свидетельствуют об анормальности. Т-показатель, равный 50,
является средним (медианой, mean), а стандартное отклонение составляет
10 баллов. В MMPI-2 на отметке 65 (70 в MMPI-1) проводится жирная
горизонтальная черта, знаменующая собою начало выраженного
отклонения от среднего значения. При прохождении обоих тестов
одним и тем же индивидом показатели клинических шкал по новой
версии, как правило, оказываются ниже показателей по старой. Однако
читатель не должен приходить к поспешному выводу, что человек
аномален уже потому, что, отвечая на вопросы, набирает определенное число
баллов. Некоторое количество баллов по шкалам MMPI наберет едва ли не
любой человек из нормальной популяции. О психических нарушениях
можно говорить лишь при значительном отклонении от норм. Клиническая
интерпретация результатов весьма сложна и требует специальной подготовки
и опыта применения этого личностного опросника. Так, например, даже в
случае высоких показателей по шкале 8 (использующейся для диагностики
шизофрении) целостный анализ профиля может позволить клиницисту
сделать вывод о богатой фантазии клиента, а не о симптомах шизофрении.
Для постановки диагноза и интерпретации тестовых результатов нужны
гораздо более подробные сведения. На рис. 4.1 приводится пример
профиля по MMPI-2.
Версия для подростков (MMPI-A) включает большинство элементов
исходного MMPI, сохраненных в MMPI-2. Она немного короче MMPI-2 и
178
базируется на нормативной выборке, состоящей из 1160 подростков, не
имеющих диагноза психического расстройства, и клинической выборке из
713 подростков, имеющих диагноз. Высказываются мнения о том, что MMPIA является не обновлением MMPI, а новым диагностическим инструментом,
а потому его валидность и практичность постоянно продолжают изучаться
(Archer, 1999).
Клинический многоосевой опросник Миллона
Вероятно, вторым по степени популярности опросником, применяющимся в
клинических целях, является «Клинический многоосевой опросник на
Миллона» (Millon Clinical Multiaxial Inventory, MC «the Millon»). Теодор
Миллон, автор этого oпросника, опубликовал большое количество
теоретических и исследовательских работ по психопатологии: (Millon, 1969,
1981; Millon & Davis, 1996). ( Он принимал участие в разработке нескольких
ре DSM (DSM-III; DSM-IHR; DSM-IV). «Клинический многоосевой
опросник Миллона» впервые явился в конце 70-х гг., после чего многократно
переиздавался в обновленных версиях. Этот предназначен для нормальной
популяции, поскольку его шкалы и нормы создавались на основе данных,
полученных исключительно при обследовании психиатрических пациентов.
По словам Миллона Дависа,
MCMI можно рассматривать как объективный психодинамический
инструмент, сконструированный и применяемый в стандартизированной и
структурированной манере, однако его интерпретация осуществляется
путем анализа взаимодействия между показателями поотдельным шкалам,
а также посредством сравнения их с клинически установленными
взаимосвязями
между
когнитивными
процессами,
паттернами
межличностного поведения и интрапсихическими силами (Millon &
Davis, 1996 с.157)
179
(Millon & Davis, 1996, с. 157).
Тест MCMI-I1I (Millon & Davis, 1996) состоит из нескольких частей.
Части 1 и 2 содержат наборы шкал, охватывающие личностные
расстройства (ось II в DSM-II1R и DSM-IV). Часть 1 содержит шкалы,
отражающие
умеренно
серьезные
личностные
проблемы
и
предусматривает такие диагностические характеристики, как шизоидный,
избегающий (склонный к избеганию), зависимый, пораженческий. Часть 2
охватывает более тяжелые личностные расстройства, включая
шизотипическое, пограничное и параноидальное, которые могут
сочетаться с расстройствами или развиваться из расстройств, охватываемых
первой частью. Части 1 и 2 отражают характеристики, лежащие в основе
острых клинических нарушений, возникающих под воздействием стресса.
Часть 3 охватывает ряд умеренных клинических нарушений и
синдромов, которые диагностируются осью I системы DSM: расстройство
тревожности и соматоформное расстройство, а также зависимость от
психотропных препаратов. Часть 4 охватывает более тяжелые расстройства
оси I. Все 4 части опросника включают 24 шкалы и 3 индикатора
валидности (называющиеся шкалами-модификаторами), выводимые на
основании 175 тестовых вопросов.
Интересной инновацией опросника Миллона является то, что его
нормы не основаны на общей популяции. Вместо этого Миллон
разработал для каждой шкалы нормы, которые он назвал базовыми нормами (БН) (статистическими нормами, base rates. BR). Эти нормы были
выведены на основании клинической оценки пациентов на предмет
180
наличия и степени выраженности того или иного конкретного
расстройства. В результате БН. равная 75. свидетельствует о высокой
вероятности наличия данного расстройства у большой выборки
пациентов, а базовая оценка, равная 85. указывает на явную выраженность
или тяжесть данного расстройства. Диагностическая ценность системы
MCMI. несмотря на ее новаторский характер, вызывает вопросы у
специалистов (Streiner & Miller, 1989). Кроме того, учитывая используемую в тесте систему нормирования, было высказано
предположение, что опросник Миллона нельзя применять при
обследовании лиц, не имеющих психических нарушений (Wetzler. 1990).
Между тем метод Миллона развивается и получает все более широкое
распространение. Так, в 1993 г. был опубликован разработанный
Миллоном опросник для подростков (MAC!: Millon, Millon & Davis. 1993).
Чуть позже появился «Индекс личностных стилей Миллона» (Millon Index
ol Personality Styles, MIPS; Millon, 1994), служащий для оценки личностных стилей здоровых взрослых. Для определения валидности и
практичности этих инструментов требуются дальнейшие исследования.
Другие шкалы. Количество существующих на сегодняшний день
личностных
опросников
поистине
огромно.
Мы
призываем
любознательного читателя ознакомиться с дополнительной литературой
на эту тему и принять во внимание тот факт, что приводимый нами
список полезных опросников неизбежно является неполным.
«Калифорнийский психологический опросник» (California Psychological
Inventory, CPI-3"1 ed., Gough & Bradley, 1996) был разработан для оценки
поведения людей, не имеющих каких-либо психических нарушений.
Этот опросник позволяет исследовать основные «народные концепты»
(«бытовые представления»), использующиеся людьми в повседневной
жизни. Он создавался во многом так же. как и «Миннесотский
многопрофильный опросник» (преимущественно методом группового
контраста), и оба теста содержат около 170 общих вопросов.
«Калифорнийский психологический опросник» зарекомендовал себя как
полезный
инструмент
по
отношению
к
широкому
кругу
образовательных, кадровых и консультационных ситуаций. В 1940-е гг.
Раймондом Кэттелом был разработан и получил широкое применение
«Вопросник 16 личностных факторов» (16PF), который позднее был
опубликован в обновленной версии (Cattel. Erber & Tatusoka, 1992). Он
был составлен после изучения многих тысяч слов, использующихся в
описаниях людей. Различными способами, включая статистический
метод факторного анализа, Кэт-тел сократил число рассматриваемых им
основных параметров личности до 15 и добавил к ним интеллект, в
результате чего количество этих факторов стало равным 16. Каждый
фактор измеряется отдельно при помощи 10-13 тестовых вопросов. В
«Ежегодниках по психическим измерениям» представлены различные
оценки этого опросника с точки зрения его практичности и взаимной
независимости его факторов (Goldberg. 1993).
Другим
широко
распространенным
тестом
личности,
сконструированным при помощи факторного анализа, является
Личностный опросник Айзенка (Eysenck Personality Inventory, EPI).
Британский исследователь Ханс Айзенк (Hans Eysenck), занимавшийся
проблемами личности, предложил заменить длинный список факторов
Кеттела более короткой трехфакторной версией. В качестве основных
трех факторов Айзенк выделил экстраверсию, невротичность и
181
психотичность (Eysenck & Eysenck. 1975). Вместе с Кеттелом Айзенк
проделал первичную работу по факторизации всех содержащихся в
англоязычном лексиконе терминов, описывающих личность. Подход,
использовавший «естественный лексикон» описания личности, получил
развитие в многочисленных работах последователей Айзенка. коюрые
пришли к выводу о существовании не трех, а пяти основных факторов,
называемых часто «Большой пятеркой». К ним относятся
невротичность, экстраверсия, открытость, согласие и сознательность
(обзор, посвященный данной пятифакторной модели, см: John, 1990; или
McCrae & Costa, 1990). Пятифакторная модель стимулировала
многочисленные исследования, и на ее основе разрабатываются новые
тесты.
Существуют также менее распространенные многомерные тесты,
использующиеся в клинической работе.«Индикатор типов Майерс—
Бриггс» (Myers— Briggs Type Indicator, MBTI) иллюстрирует рационально-теоретический подход к конструированию тестов. MBTI
основан на типологии личности по Карлу Густаву Юнгу и позволяет
оценивать четыре пары полярных качеств: экстраверсию-интроверсию,
ощущение-интуицию, мышление-чувство и суждение-восприятие.
Опросник MBTI, который вовсе не указывает на наличие анормальности,
часто используется при консультировании нормальных людей, несмотря
на то что его психометрические свойства вызывают ряд вопросов.
«Опросник интересов Стронга» (Strong Interest Inventory), главным
образом применяемый клиницистами и консультантами при работе с
неклиническими популяциями с целью выявления особых качеств и
потенциала
индивидов,
применимого
в
профессиональной
деятельности и при получении образования, является еще одним
многошкальным опросником. Этот тест явился новаторским тестом,
впервые опубликованным сотрудником Стэнфордского университета Е.
К. Стронгом в 1927 г. Это был первый крупный тест, созданный методом
группового контраста путем статистического отбора тестовых вопросов,
позволявший дифференцировать мужчин, достигших успеха в той или
иной профессии, из общей группы, использующейся для сравнения.
Шкалы, составлявшие этот тест, позволяли оценить различные сферы
деятельности, включая такие профессии, как юрист, бухгалтер, фермер
и психолог. Позднее была разработана версия для профессиональных
интересов женщин, после чего обе версии были объединены. С годами
этот тест привлек значительное внимание исследователей, в частности
Дэвида Кэмпбелла (Campbell, 1971; Hansen & Campbell, 1985; Harmon,
Hansen, Borgen & Hammer, 1994). Последняя редакция «Опросника
интересов Стронга» включает 317 позиций и позволяет проводить
компьютерную обработку результатов.
Отдельные и специализированные шкалы и опросники
Тенденции последних десятилетий нашли отражение не только в
пересмотре сложных опросников, содержащих множество шкал, но и в
разработке специализированных шкал, предназначенных для измерения
единичных конструктов и концептов. Одним из наиболее заметных в
клинической практике среди подобных тестов является «Опросник
Бека для депрессии» (Beck Depression Inventory, BDI), основанный на
когнитивной психотерапевтической теории Бека (Beck & Steer, 1993).
После первой публикации опросника в 1961 г., который классифицировался тогда как структурированное психиатрическое интервью, Аарон
182
Бек, Роберт Стир и другие ученые провели многочисленные
исследования, постоянно модернизируя и улучшая этот короткий тестсамоотчет (Beck & Steer, 1987; Beck. Steer & Garbin, 1988). Тест состоит из
21 вопроса, отвечая на которые субъект сообщает о том, в какой мере он
испытывает такие симптомы, как грусть, вина, несостоятельность,
социальная
отчужденность
и
озабоченность
соматическими
проблемами. Тест прост по форме проведения и подсчету результатов,
представленных в форме цифр, характеризующих состояния от
нормального до глубоко депрессивного. Получаемые результаты
оказываются достаточно надежными, высоко коррелируя с другими
индикаторами депрессии. Опросник Бека широко используется »
качестве процедуры клинического скрининга, а также в качестве
критерия депрессии, используемого в исследованиях.
Еще одним важным для клинической работы конструктом является
тревожность. Для измерения тревожности часто используется широко
известная процедура «Опросник тревожности как состояния и черты
личности» (State-Trait Anxiety Inventory. STAI), разработанный Чарльзом
Спилбергером и его коллегами (Spielberger, 1989). STAI состоит из двух
отдельных наборов по 20 высказываний в каждом. Для определения
тревожности как черты личности респондентов просят выразить свое
отношение к таким утверждениям, как: «Я часто волнуюсь» или «Я
спокойный и раскрепощенный человек». Для определения тревоги как
состояния испытуемым предлагается выразить степень своего согласия
с утверждениями, подобными следующим: «Я расстроен и обеспокоен».
Внутренняя надежность обеих анкет достаточно высока, а тестоворетестовая надежность анкеты тревоги как состояния ниже, чем для
анкеты тревожности как черты личности, особенно, если человек
находится в различных состояниях при заполнении обеих анкет.
Спилбергер разработал также шкалу гнева (Spielberger et al, 1985;
Spielberger & Sydeman, 1994) и отдельную шкалу, предназначенную для
тестирования детей: «Опросник тревожности как состояния и как черты
личности для детей» (State-Trait Anxiety Inventory for Children, STAIC.
Spielberger, 1989). "
Существует много конструктов и концептов, могущих пригодиться
как в клинической практике, так и в теоретических целях, и лица,
проводящие тесты, не должны забывать о них. За последние десятилетия были разработаны многочисленные простые шкалы и короткие
опросники для таких характеристик, как. общая психиатрическая
симптоматика (SCL-90-R, Derogatis, 1977), уверенность в себе (Hall,
1977), установки, предрасполагающие к развитию психиатрических
симптомов (DAS, Beck. Brown, Steeer & Weissman, 1991), скука (Farmer 4
Sundberg, 1986), страхи (Marks & Matthews, 1979. Wolpe & Lang. 1964),
стиль межличностного общения (Lorr, 1990), одиночество (Peplau &
Perlman. 1982), приятные и неприятные события (Levinsohr. & Amenson,
1978) и перфекционизм (Hewitt, Flett. Turnbull-Donovan & Mikail, 1991), а
также для других показателей.
Проективные техники
Теперь мы переходим к совершенно иному методу осмысления личности
и социоэмоционального функционирования — проективному
тестированию Проективные техники требуют более развитых навыков
проведения, регистрации и измерения результатов, чем объективные
опросники. Использующиеся в этих тестах стимулы не являются ни
183
распечатанными высказываниями, ни тестовыми вопросами, и
предъявляются в виде неструктурированного и неоднозначного
материала, а цели тестирования его непонятны субъекту. Здесь уместно
привести остроумное замечание Джорджа Келли (Kelly, 332), которое
хорошо иллюстрирует разницу проективным и объективным методом
исследования личности: «Когда субъекта просят отгадать о чем думает
исследователь, мы называем это объективным тестированием; когда
исследователь пытается отгадать, о чем думает субъект, мы называем
это проективной техникой». Линдсей описывает стиль проективного
обследования следующим образом:
Проективная техника представляет собой инструмент, который считается
особенно чутким к скрытым или неосознанным аспектам поведения; она
позволяет проявлягь и стимулирует широкий спектр реакций, кроме она
весьма многомерна и способствует получению з1чно богатых и обильных
данных о реакциях испытуемого при минимальном понимании испытуемым i
теста (Lindzey, 1961, р. 45).
Проективная гипотеза гласит, что реакции чело-i относительно
неструктурированную ситуацию позволяют проникнуть в его внутренний
мир скрытых предрасположенностей, конфликтов и психодинамических
сил. Проективную технику с энтузиазмом поддерживают психиатры и
психологи психоаналитической ориентации, поскольку эта техника
акцентирует внимание на бессознательном, а на конфликтах между
примитивными импульсами и стремлением удовлетворять требованиям
реального мира, в котором эти импульсы не могут быть выражены
напрямую.
Наиболее значительный личностный тест такого рода был разработан
швейцарским психиатром Германом Роршахом и опубликован в 1921 г.
Тест Роршаха состоит из 10 чернильных пятен, рассматривая которые,
тестируемый должен сказать, что, по его мнению, напоминает каждое
пятно. Затем оценивающий снова возвращается к каждому из пятен и
просит субъекта сказать, какие именно детали пятна делают его
похожими на указанный отвечающим перцепт. Тестирующий оценивает
полученные ответы с точки зрения локализации (касается ли перцепт
всего пятна или только его части), детерминант (какие особенности
пятна повлияли на формирование перцепта — форма, цвет, штриховка и
т. д.) — и содержания перцепта (человек, животное, анатомия, ландшафт
и т. д.). Используются также и другие показатели, как, например, число
сообщаемых ответов и количество названных «популярных» перцептов
(т. е. часто узнаваемых образов). Было разработано много различных
систем оценки и подсчета результатов теста Роршаха, но наиболее
исчерпывающая и наиболее распространенная в настоящее время среди
психологов система была создана Джоном Экснером (Ехпег, 1974, 1986,
1999). Несмотря на свою популярность, «Общая система Экснера» не
устранила разногласий в кодировании ответов, субъективизма в их
интерпретации или склонности клиницистов полагаться в основном на
свои субъективные впечатления, основанные на опыте их личного знакомства с инструментом (Cohen, Swerdlik & Smith, 1992; Fowler, 1985;
Wood, Nezworski & Stejskal, 1996). На рис. 4.2 воспроизведена карточка из
теста Роршаха с изображением чернильного пятна.
184
Летающий человек— вампир
Разъяснение: Видно злое лицо (в середине). Человек раскинул свой плащ. У
него тоненькие ножки.
Эльф (карточка рассматривалась сбоку)
Разъяснение: Вот эта часть (указывая на профиль) выглядит совсем как
голова. Похоже на гномика,
игравшего с Белоснежкой, может быть, на Соню. Вот нос и ресницы.
Рис. 4.2. Карточка Роршаха с ответами
ИСТОЧНИК: Sundberg, 1977, с. 207. Copyright © 1 977 by Prentice-Hall,
воспроизводится с разрешения.
Другой наиболее широко распространенной проективной техникой
является «Тест тематической апперцепции» (Thematic Apperception Test,
TAT). В 1938 году Генри Мюррей (Henry Murray) и его коллеги в процессе
обширных исследований личности, проводившихся в Гарвардском
университете, разработали тест тематической апперцепции и лежащую в
его основе теорию. Тест состоит из 30 рисунков, из которых клиницист
обычно отбирает 5-10. Тестирующий показывает карточки по одной и
просит испытуемого составить рассказ, спрашивая его, какое событие
изображено па рисунке, что происходило до этого события и что
случится дальше. После создания рассказа клиницист просит
испытуемого представить, что думают и чувствуют люди, изображенные
на картинке (см. рис. 4.3).
«Тест тематической апперцепции» используется, скорее, в целях
познания личности, чем для диагностики расстройств. Упоминания
испытуемыми родительских фигур и проблем во взаимоотношениях с
родителями при проведении ТТА часто оказываются важными темами
обсуждения в ходе психотерапии. Согласно теории Мюррея (Murray,
1943), основные темы, использующиеся при интерпретации результатов
ТТА, касаются личных потребностей,
восприятия влияний
окружающей среды, а также тем, связанных с главным героем рассказа.
Мюррей разработал кодировочную форму для этих характеристик, а
другие авторы опубликовали системы подсчета баллов, однако ни одна из
этих систем не смогла приобрести того влияния, какое приобрели системы Роршаха. Как правило, уровень квалификации лиц, проводящих
клиническое обследование с использованием ТТА. зависит от опыта
работы с ТТА, что позволяет им обращать внимание на такие
показатели, как следование испытуемых указания сходство сообщаемых
ими рассказов с ожидаемы темами и часто повторяющиеся пли обычно
выделяемые конфликты и проблемы (Dana.
185
1985). Несмотря на это, психологам, ориентированным на
исследовательскую деятельность, удалось разработать;: своих целей
универсальную систему оценки резу, татов, получившую широкое
признание. При помощи ТТА- подобных рисунков и точных схем
кодирования
Дэвид
Макклелланд
и
его
коллеги
npовели
широкомасштабное исследование таких потребителей. как потребность
в достижениях, принадлежности, власти и интимности — главным
образом, . неклинических групп (McAdams, 1988; McClelb 1961). Другие
авторы создали системы оценки, сочетающие субъективный и
количественный подходы, стараясь стандартизировать подсчет балле
Рис. 4.3, Девочка,
рассказывающая историю
по картинке из «Теста
тематической апперцепции».
(Carmine L. Galasso]
интерпретацию результатов (Bellak, 1986).
Заслуживает упоминания и ряд других проектных техник. Часто
используются рисуночные тесты например «Нарисуй человека»,
«Нарисуй дом, дерево и человека» и гештальт-тест Бендера, Размер
детали, манера рисования и в некоторых случаях возникающие у
клиента ассоциации позволяют клиницисту сформулировать
диагностические гипотезы. Кроме того, используется такая процедура,
как завершение незаконченных предложений. Как явствует из
названия этого теста, клиента просят заканчивать незавершенные
предложения, при клиницисты исходят из того, что ответы или
позволяют обнаружить глубинные и значимые постные
характеристики. Данная проективная техника в настоящий момент
является наиболее распространенной (Watkins, Campbell, Nieberd
Hallmark. 1995); при этом чаще всего используется «Список незаконченных
предложений Pиаpa» (Rotter Incomplete Sentence Blank) (Rot Rafferty, 1950).
Существует много других оригинальных мет побуждающих людей
раскрывать перед психологами свои сокровенные мысли. Лиидсей (Lin
1961) предложил классификацию проективных техник, разбив их на пять
186
основных групп на о форм поведения, которые они призваны
вызывать) ассоциации (например, тест Роршаха, тест словесных
ассоциаций); б) конструирование, (состав историй в ТТА); в) завершение
(завершение предложений); г) выбор или упорядочивание (размещение
предметов по категориям или в соответствии с личными
предпочтениями); д) самовыражение (piсование карандашом, красками
или пальцем, игра с деленными предметами). За свои психометрические
свойства проективные техники подверглись кой критике. Так, если
проективный тест имеет количественную систему измерения
результатов валидность и надежность могут вызывать сом Многие
опытные психологи, проводя тест Роршаха вообще не используют
систему измерения результатов тестирования, хотя она является одной и
более разработанных среди всех проективных техник; вместо этого они
проводят качественный
анализ личностных характеристик. Было
предпринято несколько заслуживающих внимания попыток применения
психометрических процедур к проективным техникам, наиболее удачной из
которых можно считать «Технику чернильных пятен» Хольцмана (HIT)
(Holtzman" 1975. 1986. 1988). Измерение результатов можно проводить
простыми методами и с достаточной степенью надежности, а валидность
теста можно продемонстрировать путем сопоставления с такими критериями,
как рейтинги и диагнозы. Применение многих проективных техник, например
теста Роршаха и ТТА. занимает много времени по сравнению с личностными
опросниками. Развитие бихевиоральных методов оценки также
способствовало снижению интереса к проективным техникам. Однако
несмотря на растущее разочарование, усилившееся с 1960-х гг., многие
психологи упорно выступают в их защиту проективных тестов, а
большинство программ подготовки клиницистов предусматривает хотя бы
минимальное овладение навыками применения проективных техник
(Watkins, 1991).
МОДУЛЬ 4.3 КАКИМИ МЕТОДАМИ ОЦЕНКИ
ВОСПОЛЬЗОВАТЬСЯ?
Вы — клинический психолог, работающий в рамках
«Программы
психологической помощи сотрудникам», оказались в описываемой далее
ситуации. Прочтите описание и решите, каким образом проводить
обследование. Какие основные вопросы вам необходимо выяснить? Какими
методами
сбора
информации
вы
воспользуетесь,
чтобы
дать
психологическую оценку описываемому человеку? Если вы ограничены во
времени, каким процедурам вы отдадите предпочтение?
Ситуация:
Диего
Сантос,
37-летний
женатый
мужчина
латиноамериканского
происхождения, приходит к вам на прием по направлению его
непосредственного начальника, который считает, что «тот не соответствует
требованиям предприятия, на котором работает».
Руководитель описывает человека, которого вам предстоит обследовать, как
испытывающего затруднения при выполнении инструкций, затягивающего
выполнение заданий, не читающего технических руководств, необходимых для
адекватного выполнения профессиональных обязанностей, и имеющего «проблемные установки», т. е. проявляющего недобросовестное отношение к работе.
После полученной им производственной травмы, когда Сантос потерял сознание
от удара инструментом по голове, сотрудник постоянно вступает в перебранки с
сослуживцами и начальством. Следует отметить, однако, что еще до травмы он
плохо справлялся с письменными экзаменами на профпригодность, допускал
проволочки в работе и часто принимал импульсивные решения. Кроме
187
того, складывалось впечатление, что ему было трудно подолгу
заниматься одним и тем же делом.
Другие сферы обследования и проблемные области
Существуют различные методы обследования групп людей и таких крупных
систем, как организации и общины. Некоторые из них будут освещены в следующих главах. Психологи распространяют вопросники в школах, на
предприятиях и в других организациях, чтобы описать характеристики
системы — ее социальный климат. В целях обследования более крупных
систем могут использоваться официальные документы: истории болезни,
архивы общественных учреждений и данные переписей населения (Mikawa,
1975). Психологи, занимающиеся проблемами экологии и окружающей
среды, разработали перспективные методы оценки условий, в которых имеет
место поведение индивидов, и особенностей их физического окружения (Craik.
1971: McKerhnie. 1978: Wicker, 1981). Эти методы еще только предстоит
адаптировать к клинической практике, тем не менее перспективные
разработки, в особенности компьютеризация сбора, обработки и сведения
данных, могут сделать оценку и более масштабных ситуаций применимой в
клинических условиях.
Прежде чем закончить эту главу, посвященную инструментам сбора
информации, мы предлагаем вам обдумать проблему, представленную в
модуле 4.3. Какие процедуры обследования вы бы предпочли использовать,
если бы были психологом и перед вами стояла задача собрать информацию,
необходимую для адекватной оценки индивида?
Резюме
В этой главе кратко описаны основные инструменты обследования, доступные
для обычного психолога. Мы уделили внимание тому значению, которое имеет
четкая формулировка целей обследования и осознание того факта, что, проводя
эту работу, клиницист выполняет ее прежде всего для самого клиента.
Процедура обследования выполняет три основные функции: формирование
рабочего образа, принятие решения и проверка гипотез. На процесс
обследования неизбежно влияет терапевтическая ориентация клинициста,
его теоретические воззрения, система профессиональных ценностей и личные
убеждения. Процесс сбора информации во многом определяется тем, в какой
мере клиницист владеет навыками интервьюирования и наблюдения. Интервью может быть структурированным или неструктурированным. Если
структурированные интервью отличаются более высокой надежностью, то
неструктурированные интервью, как правило, легче приспособить к
свободному течению беседы, при котором клиницист пытается
придерживаться важных тем. На проведение интервью и наблюдений
оказывают влияние многочисленные внешние факторы, особенности клиента и
качества самого клинициста.
Навыки тестирования относятся к числу наиболее важных для
клинициста профессиональных навыков. Проведение тестов требует
соответствующей профессиональной подготовки и опыта. Тестирующий
должен иметь представление о степени надежности и валидности тестов.
Кроме того, мы обсудили важность норм, формируемых с учетом
широкого круга категорий клиентов, подлежащих оценке и признания
культурных и других межгрупповых различий. Такие сферы
тестирования, как тестирование интеллекта, достижений и личностных
черт, прочно опираются на тщательно сконструированные и стандартизированные объективные тесты. Проективные тесты в течение
188
длительного времени играли очень важную роль в процессе
клинического обследования, поскольку с их помощью можно получать
информацию,
связанную
с
подсознательными
и
скрытыми
внутриличностными
процессами.
Однако
субъективные
интерпретации
получаемых
результатов
вызывают
сомнения,
касающиеся надежности и валидности проективных тестов. Существует
большое количество инструментов тестирования, и клиницист всегда
может выбрать наиболее подходящие из них для данного конкретного
клиента и стоящей перед ним диагностической или лечебной проблемы.
Процедуры клинического обследования и используемые для ее
проведения инструменты несовершенны, а потому постоянно
развиваются. Тем не менее клиницист, в отличие, например, от
академического ученого, не может отказаться от принятия даже
несовершенных решений. В попытке помочь другим перед клиницистом
встает вопрос: как лучше всего использовать несовершенные
инструменты? Этот вопрос носит как этический, так и практический характер. В то же время исследование тестов, их статистических свойств
и клинической пригодности непрерывно продолжается. Памятуя об
этом, мы переходим к следующей главе, где обсудим способы
посредством которых клиницисты интерпретируют данные, собранные во
время клинического обследования — т. е. используют процесс, который
мы называем осмыслением.
Рекомендуемая литература и источники
Существует обширная литература, посвященная интервьюированию.
Несколько глав книги Кучера и его коллег (Desk Reference. Koocher,
Norcross & Hill, 1998) посвящены темам клинического интервьюирован»
-определения психического статуса пациента и другие аспектам
обследования. Создается впечатление, ч: интервьюирование становится
все более специализир1 ванным на определенных проблемных сферах —
напри мер, судебное интервьюирование (см. например, Satk: 1998).
В этой главе мы смогли рассмотреть многие тесты лиг.:; очень кратко.
Подробные описания тестов и их критику можно найти в книге Анастази
«Психологически тестирование» (Psychological Testing. Anastasi & Urbiii
1997, имеется русский перевод одного из первых издании Описания
клинических тестов приводятся также в книге:» Нейропсихалогическое
обследование (Neuropsychologk;. Assessment, Lezak, 1995). В 1938 г.
Оскар К. Барос (Oscar К. Buros) приступил к выпуску серии ценных
критн ческих материалов, касающихся тестов, опубликован ных на
английском языке. Другие психологи продолжи ли эту серию изданием
«Ежегодника психических из.«г рений* (Mental Measurement Yearbook);
в качеств примера можно привести работу Impara & Plake, 1998.
ГЛАВА 5
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ИНФОРМАЦИИ, ПОЛУЧЕННОЙ В ХОДЕ
ОБСЛЕДОВАНИЯ
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ И КОММУНИКАЦИЯ
До сих пор мы рассматривали начальные стадии обследования, в частности
планирование и сбор данных. Теперь мы переходим к рассмотрению стадий
189
обследования, связанных с обработкой и формами представления
клинической информации, а также тех способов, посредством которых
обследование помогает клиническому планированию, — способов
осмысления полученных данных.
Стадия обработки включает в себя как статистические процедуры, так и
умозаключения и ведет к принятию решений, касающихся упорядочивания и
передачи клинической информации другим людям в письменной или устной
форме, и в конечном итоге к составлению клинического заключения и осуществлению таких мероприятий, как психотерапия или направление индивида
для прохождения конкретных программ. В реальной жизни эта стадия нередко
представляет собой сложный процесс, ставящий перед клиницистом серьезные
задачи. Рассмотрим, к примеру, случай Кипа Кинкеля, 15-летнего подростка, в
1998 г. убившего своих родителей и застрелившего несколько
одноклассников, учащихся Орегонской средней школы. В материале модуля
5.1 описываются процессы психологического обследования, принятия решения
и составления заключения психологом, который освидетельствовал мальчика
после совершенных им преступлений.
Читатель наверняка обратит внимание на необычно большое количество
тестов и длительность периода обследования. Дело в том, что речь шла о принятии крайне серьезного решения, касающегося дальнейшей судьбы
индивида, и на момент проведения обследования не было ясно, подсуден
обвиняемый или нет. Читатель отметит и озабоченность доктора Болстеда
возможностью симуляции со стороны Кипа, а это немаловажное
обстоятельство, оказывающее влияние на совершение суда и вынесение приговора. Некоторые из этих вопросов будут рассматриваться далее, в главе 12,
посвященной судебной психологии.
В настоящей главе особое внимание будет уделено заключительным стадиям
процесса обследования, при этом мы сосредоточимся на таких вопросах, как
когнитивная
деятельность
оценивающего
лица,
использование
вспомогательных средств при интерпретации результатов обследования,
составление письменных отчетов и другие способы представления и
сообщения данных оценки, а также процесс вынесения «клинического
заключения». В этой главе мы подчеркиваем тот факт, что обработка
клинической
МОДУЛЬ 5.1 СЛОЖНЫЙ СЛУЧАИ КИПА КИНЕЛЯ
Вечером 20 мая 1998 г. 15-летний Кип Кинкель, после того как его временно
отстранили от занятий за ношение оружия на территории школы, застрелил
своего отца, а затем и мать. Родители Кипа, Билл и Фейт Кинкель, работали
преподавателями в средней школе. На следующий день Кип подъехал на
машине к своей школе (средняя школа Терстон, Спрингфилд, штат Орегон) и
выпустил из пистолета 50 патронов, убив 2 учащихся и ранив еще 25. В записях
следователя содержится признание Кипа, сделанное им вскоре после того, как
он был задержан и взят под стражу в одном из школьных помещений. Сквозь
слезы Кип произнес: «Я сказал ей, что люблю ее», — перед тем, как убить мать.
Затем он закричал: «Черт бы побрал эти голоса у меня в голове!»
Адвокат Кипа собирался прибегнуть к защите со ссылкой на невменяемость.
Судебное заседание было назначено на сентябрь 1999 г., но за 3 дня до выбора
присяжных Кип признал себя виновным и заседание не состоялось. Судебный
процесс был заменен 6-дневными слушаниями с целью вынесения приговора, в
ходе которых обе стороны представили свидетельские показания и аргументы,
говорившие либо в поддержку, либо против снисходительного отношения к
подсудимому. На слушаниях всплыло много новых подробностей инцидента.
Дома у Кипа полиция обнаружила написанное от руки признание,
190
изобиловавшее ошибками и зачеркнутыми словами, в котором, в частности,
говорилось: «Я только что убил своих родителей! Я не знаю, что со мной
происходит. Я так люблю маму и папу. Я только что совершил два преступления.
Родители этого не перенесут! Это убьет их... Хоть бы меня вовсе не было, лучше
бы мама сделала аборт. Я разрушаю все, к чему прикасаюсь... Просто у меня с
головой что-то не в порядке. Черт бы побрал эти ГОЛОСА у меня в голове. Я
хочу умереть... Но я вынужден убивать людей... Почему Бог так поступил со
мной? Я ненавижу все вокруг. Но другого выбора у меня нет. Мне очень жаль».
(PBS Frontline website.) В своей комнате и в тайниках, разбросанных по всему
дому, Кип хранил большую коллекцию пистолетов, ножей, взрывчатки, а также
инструкции по взрывному делу, добытые из сети Интернет. В дневнике,
найденном в его спальне, Кип говорил о своей ярости и своей несчастной
судьбе, а на одной из страниц написал: «О Боже, я вот-вот начну убивать
людей». Единственная сестра Кипа, Кристин, которая уже несколько лет не жила
с родителями, так как училась в отдаленном колледже, описала своих родителей
как любящих и совершенно обычных, нормальных людей. По ее словам,
проблемы с учебой, которые испытывал Кип, явились причиной некоторой
напряженности в его отношениях с отцом. Защита призвала в качестве
свидетелей несколько профессионалов, в том числе детского психиатра,
невролога и двух психологов. Единственным «очевидцем» был доктор
Джеффри Хикс, так как он навестил Кипа и его мать незадолго до трагедии. С
20 января по 30 июля 1997 г. Хикс провел с Кипом 9 сеансов психотерапии. Хикс
счел Кипа злым и депрессивным подростком и направил его к врачу для
обследования, с целью выяснить, помогут ли ему антидепрессанты. Врач
прописал Кинкелю прозак. На обследовании Кип ни словом не упомянул о
голосах. Терапевтическая работа, проводившаяся с Кипом и его матерью, была
сосредоточена на контролировании гнева и улучшении его отношений с отцом.
Отметив значительное улучшение в состоянии Кипа, члены семьи прекратили
лечение за 10 месяцев до трагедии и перестали принимать прозак в ноябре или
декабре 1997 г. Защита в значительной степени опиралась на данные
обследования,
проведенного
доктором
Орином
Болстедом,
членом
Национальной коллегии клинических психологов. Болстед имел большой опыт
работы с несовершеннолетними правонарушителями и выступал в качестве
консультанта ряда учреждений, имевших дело с психически больными детьми.
Применительно к данному делу ему были предъявлены следующие вопросы;
каким образом он проводил обследование Кипа на предмет наличия
психического заболевания? и как он мог удостовериться в том, что Кип не
симулирует подобное заболевание или не предъявляет ему подложных
фактов, свидетельствующих о наличии такового? Болстед ознакомился с
обширной информацией, содержавшейся в полицейских и школьных документах, после чего встретился с Кипом в тюрьме, проведя с ним в общей
сложности 32 часа. Для успешного интервьюирования и тестирования требовалось установление доверия и раппорта. В ходе интенсивных бесед с
Болстедом Кип признался в наличии слуховых галлюцинаций (обвиняющих его
и отдающих ему приказы голосов) и сказал, что до преступления никому о них
не рассказывал. Помимо этого у него были выявлены бредовые идеи Одна из
них заключалась в убеждении, будто правительство имплантировало ему в
мозг специальный чип, чтобы контролировать мысли. Согласие другой идее,
корпорация Уолта Диснея при содействии правительства намеревается
захватить мир информации является одновременно и объективным,
объективным процессом, в ходе которого клиницисты могут воспользоваться
механическими и статическими средствами, однако главную и
основополагающую роль в этом процессе играют их собственные
умозаключения. На рис. 5.1 представлены основные этапы клинического
обследования, проводимого в различных учреждениях и службах.
191
(AP/Wide World Photos)
Болстед установил, что характер и манера подачи этих мыслей
существенно отличались от таковых у лиц, симулирующих психические
заболевания. Он применил испытанные и общепризнанные
психологические тесты — «Шкалу интеллекта Векслера для четей» (WISC),
подростковую версию «Миннесотского многопрофильного личностного
опросника» Л/1МР1-А) и тест Роршаха, а также ряд других, пользующихся
известностью процедур: «Личностный опросник Миллона для подростков»,
опросник Джеснесса, «Анкету-самоотчет детского поведения» и
«Структурированное интервью по заявленным симптомам». Во избежание
предвзятости при проведении теста Роршаха Болстед пригласил для
тестирования и оценки результатов других психологов, а также
воспользовался компьютерной интерпретацией. Изложение всех
полученных результатов заняло бы слишком много места, но на некоторых
мы вкратце остановимся. IQ Кипа по полной версии шкалы WISC составил
121 балл, что значительно превышает средний уровень. MMPI-A показал
высокие результаты по шкалам паранойи, психопатической девиантности,
депрессии и шизофрении (код Уэлша: 6"'4"28'87 + 1 - 059). Показатель
шизофрении по Роршаху являлся исключительно высоким. Показатели по
различным шкалам, :служащим для выявления симуляции,
свидетельствовали о том, что Кип не симулировал, а результаты
прохождения различных тестов в значительной степени согласовывались
друг с другом. Болстед заключил, что Кип страдал параноидной шизофренией и депрессией, т. е. что он действительно был психически болен.
На слушаниях показания Болстеда заняли несколько часов. Он подготовил
для рассмотрения суда пространный документ, в котором излагались
данные исследований, посвященных проблеме симуляции, и ответил на
многочисленные вопросы, касавшиеся проведенных им интервью и
тестов.
В ноябре 1999 г. суд приговорил Кипа Кинкеля к тюремному заключению,
срок которого, по совокупности совершенных преступлений, превысил 111
лет. Его отправили
в
исправительную
колонию
штата
для
несовершеннолетних, совершивших тяжкие преступления, где он получает
терапию. По достижении совершеннолетия Кипа переведут во взрослую
тюрьму.
Подобное событие, затрагивающее жизни многих людей, является
травматическим для всего местного сообщества. Дело Кипа Кинкеля,
подобно другим убийствам, совершенным детьми, представляет собой
особо серьезную проблему для школ, полиции, лиц, оказывающих
192
профессиональную помощь людям, а также для всех тех, кто
заинтересован в предотвращении насилия. Эти инциденты поднимают
такие социальные проблемы, как контроль над огнестрельным оружием,
безопасность в общественных местах и раннее выявление и исправление
несовершеннолетних правонарушителей.
Источник: Данный отчет опирается на газетные
публикации, неформальные беседы с докторами Орином
Болстедом и Джеффри Хиксом, а также на материалы,
представленные в сети Интернет (см. www.pbs.org и поиск
по ключевым словам «Кип Синкель» (Kip KinkelJ].
ВЛИЯНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ФАКТОРОВ НА ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ
ФАЗЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Среди факторов, влияющих на заключительную фазу обследования, одним
из важнейших является, словно, контекст, в котором происходит обследование, в
особенности окружающая обстановка и та роль которую занимает в ней
клиницист. Одно дело, когда обследование проводится в частном кабинете,
всем другое — когда оно происходит в крупной организации, к примеру, такой
как госпиталь управления по делам ветеранов, региональный психиатрический
центр, психиатрическая клиника при военной базе; в небольшой сельской
общине или в крупном городе. При этом ресурсы помощи клиенту варьируют от
участия таких неформальных структур, как семья или местное сообщество, до
более формальных услуг, оказываемых высококвалифицированными
специалистами, прошедшими подготовку, касающуюся самых различных
аспектов врачебной и психологической помощи. Ситуативные факторы, к
примеру, миссия клинической организации, в которой проводится обследование,
также могут влиять на объем ответственности, которую берет на себя
оценивающее лицо, касающейся личной работы с клиентом, а также составления
и использования клинического отчета.
Другим фактором, участвующим в интерпретации и передаче информации,
касающейся клинического обследования, является теоретическая и практическая
ориентация клинициста — поведенческая, когнитивная, психодинамическая,
гуманистическая и т. д., а кроме того язык, используемый профессиональным
сообществом, к которому принадлежит клиницист. В большинстве клинических
ситуаций от клинициста ожидают владения языком общепринятой
психиатрической диагностической системы, и прежде всего ее современной
версии — Руководства по диагностике и статистике (DSM). Однако
существует много других факторов и соображений, помимо перечисленных.
Усилия клинициста не будут иметь особого успеха, если он будет обращать
внимание лишь на поведение клиента и предложит лишь поведенческие
рекомендации, тогда как люди, которые будут выполнять дальнейшую работу с
клиентом, придерживаются психодинамической или гуманистической ориентации.
В связи с этим оценивающему лицу следует учитывать характер аудитории,
которой адресован отчет. Будет ли читателем этого документа искушенный в
психологии специалист, сотрудник не имеющего отношения к психиатрии
учреждения, сам пациент или член его семьи? Будет ли отчет открыто
обсуждаться с клиентом? Если отчет будет направлен человеку, не являющемуся
сотрудником учреждения, в котором работает клиницист, например, судье или
консультанту по реабилитации, то могут вступить в силу соображения и иного
порядка. Все эти обстоятельства оказывают влияние на составление письменных
отчетов и требуют от составителя учета этических и правовых моментов.
193
Как обсуждалось в предыдущей главе, цели обследования отчасти определяются
характером направления или места госпитализации, а отчасти самим
проводящим обследование клиницистом в связи с выявляемыми им оценочными
данными. Круг возможных вопросов, поставленных перед клиницистом
направляющей клиента инстанцией, на которые должно дать ответ обследование,
фактически безграничен, и многие из них могут звучать следующим образом:
• Каков уровень интеллектуального функционирования пациента?
•
Каков диагноз его заболевания?
• Опишите картину психодинамики пациента для использования ее в целях
терапии.
• Какие мозговые функции не пострадали после травмы, опираясь на которые
мы можем спланировать тренинг?
• Кому из родителей следует передать опеку над ребенком?
• Достаточно ли серьезны проблемы клиентов- сфере навыков межличностного
общения, чтобы негативно сказаться на способности этого человека управлять
боевым истребителем?
Во многих случаях направления не носят конкретного характера. На ранних
этапах процесса обследования клиницист должен прояснить и уточнить его
задачи совместно с направляющим клиента лицом или учреждением. Кроме
того, задачи могут смещаться или видоизменяться по ходу обследования — по
мере того как проясняется диагноз клиента и разрабатывается, реализуется и
модифицируется план проводимых с ним мероприятий. Рассмотрим следующий
случай:
Шестилетнего мальчика привели в местную психологическую клинику для
обследования на предмет импульсивности и дефицита внимания; иначе говоря, его
необходимо было оценить с точки зрения диагноза «дефицита внимания с
гиперактивностью» (ДВСГ). По ходу обследования создавалось впечатление,
что ребенок удовлетворяет диагностическим критериям ДВСГ
комбинированного типа. Однако в процессе контакта с клиентом также
выяснилось, что его отец, по всей вероятности, страдал клинической депрессией,
а мать решила расторгнуть брак, так как отец отказался обращаться за
профессиональной помощью. В итоге предмет обследования перестал быть
сосредоточенным на каком-либо отдельном аспекте и включил в себя сразу три
в равной степени важных компонента: психопатологии отца, супружеские
проблемы и наличие ДВСГ у ребенка.
194
195
Во многих амбулаторных психиатрических учреждениях — например, на
приеме у ведущего частную практику специалиста — первоначальный
контакт происходит по самонаправлению, т. е. клиент просто звонит или
приходит с просьбой о помощи. В подобных ситуациях клиницист обычно
использует обследование в качестве первого этапа незамедлительных мер по
планированию лечения.
Большинство практических клинических задач подпадает под одну из двух
общих целей обследования, описанных в главе 4: принятие решение и
формирование образа. Аналогичным образом, Леви (Levy, 1963) и Ливайн
(Levine, 1981) проводят различение между отграниченными (bounded) и
неотграниченными (unbounded) проблемами оценки:
Отграниченной проблемой является та, которая связана с конкретным
прогнозом или решением, обычно ограниченным во времени и чаще всего
касающимся классификации или диспозиции случая, тогда как неотграниченность подразумевает вопросы планирования и управления
процессом вмешательства, как это имеет место в случае психотерапии, когда
терапевт нуждается в заключении, которым он будет постоянно руководствоваться в процессе ежеминутного и ежедневного принятия решений
(Levy, 1963, р. 194; курсив наш).
Таким образом, задачей проводящего обследование лица является
определение приоритета в одной из двух основных целей обследования —
принятия решения или формирования рабочего образа. В первом случае
оценивающий взвешивает преимущества и недостатки каждого из
альтернативных вариантов действий, предпринимаемых самим клиентом или в
интересах клиента. Во втором случае оценивающий формирует картину или
модель клиента и его мира для ее использования в дальнейшей работе. Третья
цель обследования — проверка гипотезы — включена в первые две
функции, однако наиболее наглядное проявление она находится при
использовании инструментов обследования в ходе продолжительной терапии,
при формулировке клинического заключения или в исследовательских
программах.
Наконец, существуют определенные практические ситуационные
факторы, которые оказывают влияние на заключительные стадии
обследования и начальные стадии формулировки заключения. К ним относятся
такие бытовые, но тем не менее важные аспекты, как наличие у клинициста
времени на обдумывание собранной информации и написание отчета. Другим
фактором является стоимость услуг; в эпоху сокращенного финансирования и
контроля за процессом лечения количество направлений на психологическое
тестирование и обследование сокращается и ограничивается. Общественным
учреждениям приходится уравновешивать свои расходы с доходами.
Административные структуры и степень коллегиальности в таких
учреждениях могут значительно различаться; в одних случаях коллег легко
пригласить для обсуждения тех или иных профессиональных вопросов в
неофициальном порядке, тогда как в других — нет. К другим соображениям
практического порядка относится наличие обслуживающего персонала,
статистического и компьютерного оборудования, а также физических условий
для приема клиентов и пациентов.
Основные Ориентации
составления заключений
клинических
обследований
и
196
В предыдущих главах мы выделили пять основных ориентации, используемых
при обследовании, и указали на различный характер, посредством которого
каждая отдельная ориентация способна повлиять на развитие и реализацию
процесса клинического обследования. Выбор ориентации также оказывает
влияние на манеру, в которой проводятся заключительные стадии
обследования и составляется клиническое заключение. Но прежде чем
приступить к рассмотрению клинической интерпретации и формулировки
заключения, ознакомимся с кратким описанием конкретных случаев из
клинической практики, представленных в материале модуля 5.2 (по одному
на каждую общую ориентацию).
ОСМЫСЛЕНИЕ - КЛИНИЧЕСКАЯ ИНТЕРПРЕТАЦИЯ И
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
После того как вся информация об индивиде и ситуации собрана, в центре
внимания оказывается клиническая работа по интерпретации и интеграции
набора разрозненных данных. Клиницист не только сообщает информацию;
клиницист еще и создает рабочий образ, который наполняет содержанием
последующие планы и рекомендации — иными словами, сформированный
рабочий образ дает специалистам указания на то, что делать дальше. В
медицинской среде клиницисты обычно ставят диагноз, делятся
впечатлениями, касающимися этиологии расстройства и возможных
прогнозов на будущее, предлагают план лечения и во многих случаях непосредственно реализуют его психотерапевтическую составляющую. Во многих
ситуациях, особенно имеющих отношение к сфере юриспруденции, клиницисты
должны быть готовы обосновать сделанные ими заключения и
аргументировать предлагаемые ими рекомендации перед другими
участниками судебного процесса на совещаниях судебных комиссий или в
судебном зале. В некоторых видах частной практики клиницист может
проводить лишь краткое неформальное обследование и сразу же переходить к
терапии, не имея возможности прибегнуть к привлечению других
специалистов или проконсультироваться с ними.
Независимо от того, насколько сложен или прост конкретный
рассматриваемый случай, на клинициста обрушивается чрезвычайно большой
объем информации. Данные, поступающие в распоряжение клинициста,
распадаются на три широкие категории. В первую категорию входит
информация о клиенте как человеке, охватывающая его мнение об испытываемых им проблемах, его внешний вид и поведение, результаты тестирования,
анамнез физического развития и психологический анамнез и, возможно также,
данные о его физиологическом функционировании, содержащиеся в
медицинских документах, либо иная информация. Вторая обязательная для
рассмотрения категория включает в себя информацию о более крупных
системах, охватывающих значимые взаимоотношения и физические аспекты
среды, как, например, бытовые условия и возможности проведения досуга. И
наконец, третья, основная, категория включает в себя информацию,
получаемую от соответствующих профессиональных учреждений, в частности
сложившиеся у коллег впечатления о клиенте, доступных лечебных ресурсах и
возможностях направления клиента в другие лечебные учреждения. На рис.
5.2 представлен «коллаж» информации о человеке. Всю эту информацию
необходимо объединить с собственными наблюдениями и впечатлениями
клинициста. Каким же образом решается эта задача?
197
Отбор наиболее важной информации
Что следует считать наиболее важным в той массе сведений, которые
накапливаются в ходе клинического обследования? Одним из главных
соображений, которыми следует руководствоваться, является релевантность
информации целям обследования и следующего за ним составления
клинического заключения. На степень важности, приписываемой тому или
иному элементу клинических данных, оказывает существенное влияние общая
клиническая ориентация специалиста и теоретический подход, которого он
придерживается. Так, клиницисты, работающие в медицинской традиции,
придают огромное значение дифференциальной диагностике. Они, как правило,
в первую очередь обращают внимание на данные, свидетельствующие в пользу
или против отнесения клиента к одной из ряда возможных категорий
патологии. С другой стороны, клиницисты, работающие в когнитивноповеденческой традиции, стараются выделить основную проблему клиента,
паттерны его поведения и мышления, а также ситуации, в которых проблема
либо возникает, либо, напротив, не возникает.
МОДУЛЬ 5.2, КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЕВ
ПРАКТИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ 5 ОСНОВНЫХ
ОРИЕНТАЦИИ
Неформальное обследование
Миссис С, мать 2-летнего сына, беспокоится, нет ли у него «умственной
отсталости». Ей кажется, что он не улыбается и не проявляет реакций,
подобно другим детям его возраста, которых она знает. Она купила
книгу о воспитании младенцев и прочла, что в возрасте 18 месяцев
большинство детей умеют ходить и повторять за взрослыми некоторые
слова. В результате она решила, что с ее ребенком что-то не так, и
отправилась в клинику. Во многих отношениях миссис С. действовала
как профессиональный клинический психолог. Она собрала информацию
об интересующем ее лице, упорядочила эту информацию, составив
портрет
индивида,
поведение
которого
вызывает
вопросы,
заставляющие ее использовать неформальное обозначение диагноза;
пришла к определенному заключению и решила действовать, сообщив
информацию о данном лице другим людям. От профессиональной
оценки данный процесс отличался тем, что в нем отсутствовало использование научной теории и профессиональных техник; кроме того,
весьма вероятно, что миссис С. в высшей степени эмоционально
вовлечена в данную ситуацию, вследствие чего объективность ее
оценки может оказаться существенно ниже, чем профессионального
обследования.
Обследование на наличие патологии
Том К., 34-летний отставной военный, был направлен к нейропсихологу
с целью обследования на предмет предполагаемой когнитивной
недостаточности и выявления нарушений функционирования мозга.
Нейропсихолог провел с мистером К. интервью и предложил ему ряд
тестов личности и интеллекта. Согласно ожиданиям клинициста,
поскольку мистер К. прежде являлся техническим специалистом ВВС, а
позднее работал мастером на заводе электроники, он выполнил
большинство тестовых заданий на среднем уровне или даже выше
среднего, справившись почти со всеми интеллектуальными задачами,
кроме тех, которые требовали упорядочивания, воспроизведения и
запоминания
сложных
изобразительных
узоров.
Результаты
тестирования личности указывали на большую, чем свойственно
мужчинам его возраста, озабоченность соматическими проблемами.
198
Поскольку тестирование выявило нарушение визуальной организации, а
Нейропсихолог обратил внимание на слегка невнятную речь и явное
уплощение мышц левой половины носа и ротовой области, он
направил мистера С. на срочное неврологическое обследование,
заподозрив физическое поражение правого полушария. Сканирование
мозга и радиографическое обследование церебральных сосудов
показали наличие опухоли в правой лобной доле, после чего была
срочно назначена операция. Данный случай демонстрирует многие
аспекты наиболее распространенного и традиционного подхода к
проведению клинического обследования. На заключительных стадиях обследования психолог,
ориентированный на патологию, анализирует данные, полученные из
многих источников, выставляет диагноз и дает рекомендации,
касающиеся дальнейшей работы с пациентом (Случай сокращенно
цитируется по изданию; Sanberg, Taplin & Tyler, 1983).
Обследование с ориентацией на научение
8-летний Эдди 3. был единственным сыном родителей, которым уже
перевалило далеко за 30. Интервью с родителями и учителями и
систематическое наблюдение за Эдди в школе и дома подтвердили
первоначальные впечатления консультирующего психолога,
обнаружившего у Эдди ярко выраженное поведение, движимое духом
противоречия. Было отмечено, что Эдди часто отказывается выполнять
требования родителей и учителей, а также регулярно досаждает своими
требованиями родителям и сверстникам — кричит, хлопает дверьми и
швыряет вещи, пока его требования не удовлетворяются. Родители
бранили его, а порой, выведенные из себя, и шлепали, но впоследствии
испытывали вину за свой гнев и часто уступали сыну, едва он закатывал
истерику. Опираясь на эту информацию, психолог-консультант
предположил, что и ребенок, и значимые в его жизни взрослые
непредумышленно обучали друг друга придерживаться негативных
стратегий контроля, прибегая к аверсивным и силовым методам воздействия. Тщательный анализ данных позволил вычленить паттерны
поведения Эдди, сформировавшие их прецеденты, а также их
последствия. Соответственно, психолог-консультант остановил свой
выбор на курсе «родительского тренинга». Тренинг был призван научить
родителей и педагогов основным навыкам управления поведением,
необходимым им для корректировки и изменения паттернов поведения
Эдди, а также позволяющим научить его добиваться своего более
конструктивными способами (такими как отслеживание поведения,
заключение контрактов, постановка ограничений, различные стратегии
подкрепления). (Подробное описание этих методов при работе с
мальчиками, проявляющими антисоциальное поведение, см. в работе
Patterson, Reid & Dishion, 1998.) Этот ориентированный на научение
случай указывает на важность как можно более точного определения
характера проблемы. При работе с реальным клиентом проблемные
паттерны поведения и мышления следует описывать значительно более
конкретно, чем мы перечисляем их в этом столь кратком очерке.
Основополагающая цель подобного обследования — идентификация
конкретных проблемных паттернов поведения и мышления наряду с
указанием их прецедентов и последствий. Рекомендации, касающиеся
методов лечения, в этом случае носят характер планов по изменению
паттернов подкрепления в тех ситуациях, в которых имеет место
проблемное поведение.
Обследование с ориентацией на личностный рост
Джинджер только что поступила в колледж. Родители предложили ей
обратиться к консультанту и обсудить планы на будущее. Джинджер
199
согласилась встретиться с консультантом отчасти с той же целью, которую
имели в виду родители, не подозревавшие, однако, что Джинджер боится, а не
забеременела пи она, и не знает, как поступить. В ходе беседы с Джинджер
консультанту стало ясно, что перед ним запутавшаяся и расстроенная
молодая женщина, которая нуждается в наставлении и более глубоком
понимании себя. Во-первых, следовало выяснить, беременна ли она —
консультант направил ее на медицинский осмотр, который показал, что она
действительно беременна. Во-вторых, она нуждалась в информации, которая
дала бы ей более полное представление о своих интересах и способностях.
Она сообщила, что училась хорошо, но ничем особенно не интересовалась, а
потому консультант предложил ей заполнить «Опросник интересов Стронга»,
который показал высокие результаты по шкале интересов в сфере социальных
услуг. Эти результаты, в сочетании с отзывами из колледжа, помогли
Джинджер осознать свои интересы. Консультирование сфокусировалось на
помощи Джинджер в самопознании и исследовании сферы своих чувств,
взаимоотношений, возможных альтернатив касательно ее беременности,
коммуникации со значимыми для нее людьми и прояснения ее я-концепции
по мере проектирования своего будущего. Она нуждалась в поддержке,
которая помогла бы ей пройти через этапы становления личности,
характерные для данного периода жизни, и пре