СЕМИНАР СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ www.ssmu.ru Лабораторная диагностика повреждения миокарда Есимова Ирина Евгеньевна д-р мед. наук старший преподаватель кафедры биохимии и молекулярной биологии с курсом клинической лабораторной диагностики ИНФАРКТ МИОКАРДА, ТИП 1 ИНФАРКТ МИОКАРДА, ТИП 2 ИНФАРКТ МИОКАРДА, ТИП 2 с учетом клинической ситуации и патофизиологических механизмов, ассоциированных с острой ишемией миокарда ИНФАРКТ МИОКАРДА, ТИП 3 ИНФАРКТ МИОКАРДА, ТИП 4 Тромбоз стента, связанный с чрескожным вмешательством на коронарных артериях (тип 4b инфаркта миокарда) Тип 4b ИМ относится к категории инфаркта, связанного с ЧКВ и возникает из-за тромбоза стента; подтверждается результатами ангиографии или аутопсии с применением тех же критериев, которые используются для диагностики ИМ 1-го типа. Важно указывать время развития тромбоза стента по отношению ко времени выполнения ЧКВ. Предлагается использовать следующие временные категории тромбоза стентов: острый, 0-24 ч; подострый, >24 ч до 30 дней; поздний, >30 дней до 1 года; очень поздний, >1 года после имплантации стента. ИНФАРКТ МИОКАРДА, ТИП 5 Критерии ИМ, связанного ассоциированного с операцией КШ в течение ≤48 часов после соответствующего вмешательства (ИМ типа 5) ИМ, связанный с операцией КШ, диагностируется при повышении концентрации тропонинов >10 раз выше 99-го процентиля ВРП у пациентов с исходно нормальными уровнями тропонинов. При повышении уровней тропонинов перед операцией и сохранении их стабильных значений (колебания ≤20%) или снижении, повышение тропонина после вмешательства должно увеличиться более чем на 20%. Однако абсолютное значение концентрации тропонина после операции при этом все равно должно быть >10 раз выше 99-го процентиля ВРП. Помимо этого, необходимо наличие хотя бы одного из следующих критериев: •Появление нового патологического зубца Qa; •Ангиографические признаки новой окклюзии шунта или новой окклюзии нативной коронарной артерии; •Появление новой зоны нежизнеспособного миокарда или новой зоны нарушения локальной сократимости, характерных для ишемии, по данным визуализирующих методов исследования Миелопероксидаза Миоглобин Креатинфосфокиназа-МВ СРБ Тропонин Часы Сердечные тропонины 1 Гипоксемия Отсутствие повреждения Анемия 2 Повышение тропонина (повреждение миокарда) 3 Гипотензия, шок Заболевания почек Клинические признаки повреждения миокарда в условиях острой ишемии (инфаркт миокарда) Желудочковая тахиаритмия Сердечная недостаточность 1. Отсутствие повреждения: уровень сердечных тропонинов в районе верхнего референтного предела или не определяется. 2. Повреждение миокарда: уровень сердечных тропонинов выше верхнего референтного предела. 3. Инфаркт миокарда: клинические признаки ишемии + подъем/снижение уровня сердечных тропонинов выше референтного предела. Инфаркт миокарда — это некроз определенного участка сердечной мышцы, который развивается в связи с резким и продолжительным уменьшением коронарного кровотока Термин «повреждение миокарда» следует использовать при повышении сердечного тропонина выше 99-го процентиля верхнего референсного предела. Повреждение миокарда считается острым при наличии повышения и/или снижения уровня сердечного тропонина. Диагноз «инфаркт миокарда» ставится, если имеется острое повреждение миокарда вследствие его ишемии в сочетании с хотя бы одним клиническим критерием острой ишемии миокарда и как минимум однократным повышением сердечного тропонина в крови выше верхнего референсного предела, либо его увеличением больше 20% при исходно повышенном (первоначально высоком) уровне сердечного тропонина. Нормальные уровни тропонинов – 99-ая процентиль 99 процентиль – верхний референсный предел – уровень аналита, при котором 99 из 100 лиц здоровой популяции будут иметь отрицательный диагноз и только 1 из 100 может иметь ложноположительный диагноз Конкретные уровни тропонинов устанавливаются производителями диагностических тест-систем для их определения Повреждение миокарда (повышение сТн) Ишемическое Не ишемическое Аналитическое Не инфаркт миокарда Инфаркт миокарда Не острый коронарный синдром Не коронарный • • • • Гипоксия Общая ишемия Гипоперфузия Кардиоторакальная хирургия Острый коронарный синдром Коронарный • Повышение потребности О2 • Стабильное заболевание коронарных артерий • Гипертензия (малые сосуды) • Спазм • Эмболия • Чрезкожное коронарное вмешательство • Кардиоторакальная хирургия Прямое повреждение Кардиальное • • • • • • • • • Застойная СД Инфекция Воспаление Миокардит Перикардит Травма Хирургия Электрошок Онкология и др. Системное • • • • • Пульмонарная эмболия Токсины Антрациклины Травма Застойная сердечная недостаточность (переполнение объема) • Ренальная недостаточность • Сепсис • Инсульт и др. 1. Связанное с тестом 2. Связанное с образцом Динамика уровней сТн в ранние сроки после повреждения миокарда, включая ИМ Иммунохроматографические методы • Аппаратные (количественные) • Качественные Дифдиагностика ИМ 1 и 2 типов
