Загрузил Алексей Амелин

skhema IB

Реклама
Схема написания
истории болезни
Титульный лист
• Указать ФИО преподавателя
• Заполнить данные о студенте (ФИО, факультет,
курс, группа)
• Указать ФИО пациента
• Диагноз клинический
• Основной: Псориаз обыкновенный
(вульгарный), распространенный; указать
стадию (прогрессирующая, стационарная,
регрессирующая стадия)
Жалобы на день поступления
• На высыпания (сыпь) на коже ( указать
локализацию…туловища, верхних и
нижних конечностей, шее, волосистой
части головы),
• сильный (умеренный) зуд,
• шелушение,
• сухость кожи,
• чувство стягивания кожи,
• потерю сна и снижение аппетита.
Жалобы на день курации
• На сохраняющиеся высыпания,
интенсивность зуда уменьшилась
Или
• На сохраняющиеся высыпания,
шелушение уменьшилось
История развития данного заболевания
• Кем направлен больной:
Дерматологом
• Почему:
в связи с распространенным кожным
процессом или
В связи с неэффективным
амбулаторным лечением
История развития данного заболевания
• Когда почувствовал себя больным:
Указать в днях /месяцах/ годах
Например : Болен/больна в течении 2-х лет
• С чем связывает начало заболевания:
Стрессовые ситуации, прием алкоголя,
злоупотребление курением, погодные условия
(холодное время года)
История развития данного заболевания
• С какого участка кожи и/или слизистых
началось заболевания:
Первые высыпания появились на коже ….указать
локализацию
Например: на коже волосистой части головы
История развития данного заболевания
• Болен в течении ( указать время), первые
высыпания появились на коже ( указать
локализацию), далее распространились (
указать локализацию).
• Указать динамику обострений кожного
процесса ( обострение ежегодно, осенневесенний период, зимний или летний период)
• Указать количество госпитализаций:
Например: данная госпитализация первая или
ежегодно госпитализируется в кожное отделение
История развития данного заболевания
• К какому специалисту обратился за
медицинской помощью
Дерматологу
• Лечение до поступление в клинику
Указать препараты
Например: антигистамминные препараты
(супрастин, лоратадин, цетрин), салициловая
мазь, картолин, синафлан, акридерм,
белосалик
Или
Пациент не может указать препараты
История развития данного заболевания
• Самолечение
Не проводилось
Или указать какое
• Указать эффективность и
переносимость препаратов:
Без эффекта или с временным
положительным эффектом
История жизни больного
• Родился: указать дату
• Наследственность: указать если родственники с
кожными заболеваниями
Например: Отец страдал псориазом
• Физическое и умственное развитие
В развитии от сверстников не отставал
• Травмы и операции: если были указать год
• Непереносимость лекарственных препаратов:
Аллергоанамнез не отягощен
Объективное исследование
• Общее состояние:
удовлетворительное
• Телосложение: нормастеник/
гиперстеник/астеник
• Рост
• Вес
Дерматологический статус
• Описание кожного покрова без патологических
высыпаний:
Цвет: телесный/ бледно-розовый
Тургор: не изменён / снижен
Подкожно-жировая клетчатка: распределена
равномерно/ избыточно/ недостаточно
Потоотделение: не изменено
Салоотделение: не изменено
Состояние волос и ногтей: Волосы и ногтевые пластинки
не изменены. /
Волосы седые (окращены)./ Ногтевые пластинки кистей
псориатическая ониходистрофия, ногтевые пластинки
стоп не изменены.
Патологический дерматологический
статус
• Кожный процесс распространенный
(ограниченный), представлен папулами и
бляшками (указать цвет: темно-красный,
красный, розово-красный, розовый, бледнорозовый) размером от 5 до 20 см на коже (
указать локализацию), покрыты в центре/ по
всей поверхности элементов/единично
белыми чешуйками
• Дать определение морфологических
элементов:
• Папула, бляшка, чешуйка
Патологические симптомы:
• Псориатическая триада ( Триада
Ауспитца)
• Феномен Кебнера
Предварительный диагноз:
• Списать с титульного листа
Например: Псориаз обыкновенный,
распространенный, стационарная
стадия
План обследования
• Общий анализ крови
• Общий анализ мочи……..
• После каждого анализа должно быть
заключение!!!
• Например:
• ОАК после таблицы
• Заключение: показатели в пределах нормы
Основание диагноза:
Диагноз поставлен на основании:
• Данных жалоб: смотри жалобы на момент
курации
• Данных анамнеза заболевания: смотри пункт как
заболевание развивалось до настоящего времени
• Данных анамнеза жизни больного:
Наследственность отягощена по псориазу
• Данных осмотра: смори патологический
дерматологический статус
Дифференциальный диагноз
• Характеристика 3-4 заболеваний, а не
просто их перечисление
Принципы лечения
• Использовать литературные
источники
Индивидуальное лечение пациента
• Оформить как лист назначений с
указанием необходимых препаратов
( что системно, что локально)
Прогноз
• Для жизни, для здоровья, для
труда относительно
благоприятный
Список использованной литературы
Скачать