Схема написания истории болезни Титульный лист • Указать ФИО преподавателя • Заполнить данные о студенте (ФИО, факультет, курс, группа) • Указать ФИО пациента • Диагноз клинический • Основной: Псориаз обыкновенный (вульгарный), распространенный; указать стадию (прогрессирующая, стационарная, регрессирующая стадия) Жалобы на день поступления • На высыпания (сыпь) на коже ( указать локализацию…туловища, верхних и нижних конечностей, шее, волосистой части головы), • сильный (умеренный) зуд, • шелушение, • сухость кожи, • чувство стягивания кожи, • потерю сна и снижение аппетита. Жалобы на день курации • На сохраняющиеся высыпания, интенсивность зуда уменьшилась Или • На сохраняющиеся высыпания, шелушение уменьшилось История развития данного заболевания • Кем направлен больной: Дерматологом • Почему: в связи с распространенным кожным процессом или В связи с неэффективным амбулаторным лечением История развития данного заболевания • Когда почувствовал себя больным: Указать в днях /месяцах/ годах Например : Болен/больна в течении 2-х лет • С чем связывает начало заболевания: Стрессовые ситуации, прием алкоголя, злоупотребление курением, погодные условия (холодное время года) История развития данного заболевания • С какого участка кожи и/или слизистых началось заболевания: Первые высыпания появились на коже ….указать локализацию Например: на коже волосистой части головы История развития данного заболевания • Болен в течении ( указать время), первые высыпания появились на коже ( указать локализацию), далее распространились ( указать локализацию). • Указать динамику обострений кожного процесса ( обострение ежегодно, осенневесенний период, зимний или летний период) • Указать количество госпитализаций: Например: данная госпитализация первая или ежегодно госпитализируется в кожное отделение История развития данного заболевания • К какому специалисту обратился за медицинской помощью Дерматологу • Лечение до поступление в клинику Указать препараты Например: антигистамминные препараты (супрастин, лоратадин, цетрин), салициловая мазь, картолин, синафлан, акридерм, белосалик Или Пациент не может указать препараты История развития данного заболевания • Самолечение Не проводилось Или указать какое • Указать эффективность и переносимость препаратов: Без эффекта или с временным положительным эффектом История жизни больного • Родился: указать дату • Наследственность: указать если родственники с кожными заболеваниями Например: Отец страдал псориазом • Физическое и умственное развитие В развитии от сверстников не отставал • Травмы и операции: если были указать год • Непереносимость лекарственных препаратов: Аллергоанамнез не отягощен Объективное исследование • Общее состояние: удовлетворительное • Телосложение: нормастеник/ гиперстеник/астеник • Рост • Вес Дерматологический статус • Описание кожного покрова без патологических высыпаний: Цвет: телесный/ бледно-розовый Тургор: не изменён / снижен Подкожно-жировая клетчатка: распределена равномерно/ избыточно/ недостаточно Потоотделение: не изменено Салоотделение: не изменено Состояние волос и ногтей: Волосы и ногтевые пластинки не изменены. / Волосы седые (окращены)./ Ногтевые пластинки кистей псориатическая ониходистрофия, ногтевые пластинки стоп не изменены. Патологический дерматологический статус • Кожный процесс распространенный (ограниченный), представлен папулами и бляшками (указать цвет: темно-красный, красный, розово-красный, розовый, бледнорозовый) размером от 5 до 20 см на коже ( указать локализацию), покрыты в центре/ по всей поверхности элементов/единично белыми чешуйками • Дать определение морфологических элементов: • Папула, бляшка, чешуйка Патологические симптомы: • Псориатическая триада ( Триада Ауспитца) • Феномен Кебнера Предварительный диагноз: • Списать с титульного листа Например: Псориаз обыкновенный, распространенный, стационарная стадия План обследования • Общий анализ крови • Общий анализ мочи…….. • После каждого анализа должно быть заключение!!! • Например: • ОАК после таблицы • Заключение: показатели в пределах нормы Основание диагноза: Диагноз поставлен на основании: • Данных жалоб: смотри жалобы на момент курации • Данных анамнеза заболевания: смотри пункт как заболевание развивалось до настоящего времени • Данных анамнеза жизни больного: Наследственность отягощена по псориазу • Данных осмотра: смори патологический дерматологический статус Дифференциальный диагноз • Характеристика 3-4 заболеваний, а не просто их перечисление Принципы лечения • Использовать литературные источники Индивидуальное лечение пациента • Оформить как лист назначений с указанием необходимых препаратов ( что системно, что локально) Прогноз • Для жизни, для здоровья, для труда относительно благоприятный Список использованной литературы
