Глава I . Эндокардит

Глава I. Этиология, патогенез, классификация, современное течение
1.1. Этиология современного инфекционного эндокардита
Инфекционный эндокардит является полиэтиологичным заболеванием. В настоящее
время в качестве возбудителей болезни известны более 128 микроорганизмов. К частым
возбудителям ИЭ относят стафилококки, стрептококки, грамотрицательные и анаэробные
бактерии, грибы. В странах Европы стафилококки выделяют у 31,4-36,9 % больных,
грамотрицательные бактерии - у 30,4-35,5 %, энтерококки - у 18,4-21,7 %, зеленящий
стрептококк - у 17,1-19,7 %. На преобладание стафилококков, стрептококков и
грамотрицательных бактерий в микробном пейзаже заболевания указывают многие
американские и канадские авторы.
Исследования, проведенные в 90-е годы в тридцати госпиталях США, показали
следующее соотношение возбудителей ИЭ: staрh. aureus - 56,6 %, str. viridans - 31,2 %,
staрh. epidermidis - 13,2 %, энтерококки и другие бактерии - 5,6 % случаев. По данным
отечественных авторов, удельный вес стафилококков составляет - 45-56 %, стрептококков
- 12,6-25,8 %, энтерококков - 0,5-20 %, анаэробный бактерий - 12 %, грамотрицательных
бактерий - 3-8 %, грибов - 2-3 % от положительных гемокультур.
Вид возбудителя во многом определяет летальность от ИЭ. Если в 50-60-е годы
преобладал зеленящий стрептококк, то в последние десятилетия 20-го века основными
возбудителями инфекционного эндокардита стали эпидермальный и золотистый
стафилококк, которые выделяют у 75-80 % больных с положительной гемокультурой.
Смертность при ИЭ, вызванном золотистым стафилококком, составляет 60-80 %.
В последние десятилетия среди возбудителей ИЭ вырос удельный вес грамотрицательных
бактерий группы НАСЕК (4-21 %) и грибов (до 4-7 %). В качестве возбудителей чаще
выступают дрожжеподобные и истинные грибы (рода Candida, Aspergillus), которые
обладают выраженной тропностью к эндокарду. Смертность при грибковом ИЭ достигает
90-100 %, а при ИЭ, вызванном грамотрицательной микрофлорой - до 47-82 %.
В 80-90-е годы увеличилось количество случаев ИЭ, вызванного анаэробной (8-12 %)
микрофлорой. Анаэробный эндокардит характеризуется высокой активностью
инфекционного процесса, резистентностью к антибактериальной терапии, повышенной
госпитальной летальностью (до 46-65 %). К особенностям течения анаэробного
эндокардита относят частое (41-64,5 %) образование тромбофлебитов, тромбоэмболий в
сосуды лёгких, сердца и головного мозга.
Основное значение среди возбудителей ИЭ имеют представители родов Staphylococcus,
Streptococcus, Enterococcus, Escherichia, Salmonella, Shigella, Proteus, Klebsiella, Yersinia,
Candida, Aspergillus.
Грамположителыные кокки. Группу аэробных, факультативных грамположительных
кокков образуют разнообразные по свойствам бактерии, которые объединяет два общих
свойства - сферическая форма и положительная окраска по Граму. Они не образуют спор,
подавляющее большинство не обладает подвижностью. Медицинское значение имеют
кокки семейств Micrococcaceae, Streptococcaceae. Основными принципами
дифференцировки являются наличие или отсутствие цитохромов (отсутствуют у
streptococcaceae), каталазной активности (отсутствует у большинства streptococcaceae).
Каталазаположительные стрептококки дифференцируют от бактерий семейства
Micrococcaceae с помощью бензидиновой пробы, положительной у цитохромсодержащих
бактерий. Представители семейства Micrococcaceae, способные вызвать ИЭ, входят в роды
Staphylococcus, Micrococcus, Stomatococcus.
Poд Staphylococcus представлен неподвижными кокками диаметром 0,5-1,5 мкм,
располагающимися одиночно, парами или гроздьями, что обусловлено способностью
делиться во взаимно перпендикулярных плоскостях. Стафилококки неподвижны,
являются факультативными анаэробами, хемоорганотрофами с окислительным и
ферментативным метаболизмом, каталазаположительны. Содержат цитохромы, но
большинство видов обычно оксидазаотрицательны.
Бактерии растут на средах с 5-10 % раствором NaCl, температурный оптимум - 30-37°С.
Предпочтительна слабощелочная реакция среды. На плотных средах образуют мутные,
круглые, ровные колонии кремового, жёлтого, оранжевого цвета. Цвет колоний
обусловлен наличием липохромного пигмента. Его образование происходит в
присутствии кислорода, наиболее выражено на средах, содержащих кровь, углеводы,
молоко. На 4-5-е сутки вызывают характерное разжижение желатина с образованием
воронки, заполненной жидкостью.
На жидких средах дают равномерное помутнение, а затем рыхлый осадок,
превращающийся в тягучую массу. Восстанавливают нитраты, разлагают глюкозу,
ксилозу, сахарозу, мальтозу, глицерин, маннит с выделением кислоты. Крахмал не
гидролизуют, индол не образуют, уреазаположительны. Видоспецифичными антигенами
являются тейхоевые кислоты: для staph. aureus - рибиттейхоевые, для staph. epidermidis глицеринтейхоевые, для staph. saprophyticus - обе кислоты.
Стафилококки хорошо переносят высушивание, сохраняя вирулентность. Довольно
устойчивы к нагреванию. Менее устойчивы к действию дезинфектантов, но резистентны к
воздействию 96 %-го этилового спирта. На коже, слизистых обнаружены 14 из 27
известных видов: s. aureus, s. epidermidis, s. saprophyticus, s. hominis, s. haemolyticus, s.
wameri, s. capitis, s. saccharolyticus, s. auricularis, s. simulans, s. cohni, s. xylosus, s.
lugdunensis, s. schleiferi. Большинство из них лучше растёт в аэробных условиях. По
наличию коагулазы стафилококки разделяют на две группы. Среди патогенных видов
коагулаза-положителен лишь s. aureus. Остальные виды являются коагулазаотрицательными. Основными возбудителями ИЭ являются s. aureus, s. epidermidis, s.
saprophyticus.
Staphylococcus aureus. Золотистый стафилококк входит в состав нормальной микрофлоры
человека, обычно колонизирует носовые ходы, брюшную полость, подмышечные области.
Хроническое носительство типично для персонала медицинских учреждений, пациентов,
страдающих атопическими дерматитами, наркоманов, больных сахарным диабетом, лиц с
хроническим гемодиализом. Стафилококковая бактериемия развивается из катетеров, ран,
очагов поражений кожи (стрептодермия). В 20 % случаев причину бактериемии
установить не удаётся. Циркуляция возбудителя в крови вызывает повреждение
различных органов. Приблизительно у 40 % пациентов с бактериемией развивается ИЭ.
Факторами патогенности золотистого стафилококка являются микрокапсула, компоненты
клеточной стенки, ферменты, токсичные вещества. Микрокапсула защищает бактерии от
комплемент-опосредованного поглощения полиморфноядерными фагоцитами,
способствует адгезии микроорганизмов, распространению в ткани. Компоненты
клеточной стенки стимулируют развитие воспалительной реакции, усиливают синтез ИЛ1 макрофагами, активируют систему комплемента, являются мощными
хемоаттрактантами для нейтрофилов. Тейхоевые кислоты запускают комплементарный
каскад по альтернативному пути, активируют свёртывающую и калликреинкининовую
системы, способствуют адгезии к эпителию. Белок А (агглютиноген А) связывает Fефрагменты IgG, усиливает активность Т-киллеров. Ферменты проявляют
разнонаправленное действие: каталаза защищает бактерии от действия микробицидных
механизмов фагоцитов, b-лактамаза разрушает молекулы b-лактамных антибиотиков.
Липазы облегчают адгезию и проникновение в ткани. Коагулаза вызывает свёртывание
сыворотки крови в результате образования тромбиноподобного вещества,
взаимодействующего с протромбином.
Золотистый стафилококк синтезируют 4 типа гемолизинов. А-гемолизин (а-токсин)
выявляют наиболее часто, неактивен в отношении эритроцитов человека, но быстро
лизирует эритроциты барана. При введении подопытным животным вызывает кожные
некротические реакции, гибель. Р-гемолизин (сфингомиелиназа) оказывает умеренное
действие на эритроциты человека. Обладает выраженными свойствами холодового
гемолизина. Максимально активен при низких температурах. Его выявляют у 20 %
изолятов. Y-гемолизин - двухкомпонентный гемолизин с умеренной активностью в
отношении эритроцитов человека. B-гемолизин обладает цитотоксичностью широкого
спектра. Из токсинов наибольшее значение имеют эксфолиатины А и В,
обусловливающие развитие токсического шока за счёт стимуляции выделения ФНО-L,
выраженного цитотоксического действия на полиморфно-ядерные лейкоциты.
Бактериологическое выделение стафилококка проводят по стандартной схеме. Через 24
часа s. aureus образует гладкие выпуклые мутные колонии обычно желтоватого цвета
около 4 мм в диаметре. Наиболее интенсивно пигмент образуется на агаре с добавлением
10 %-го молока. На кровяном агаре колонии окружены зоной полного гемолиза. Иногда
формируются карликовые G-колонии (менее 1 % изолятов). Они лишённые зон гемолиза,
растут в виде сателлитных колоний в смешанных культурах. Стафилококки способны
образовывать полиморфные L-формы. Хорошо растут на бульоне, образуя сначала
равномерное помутнение, а затем рыхлый хлопьевидный осадок. Дают характерный рост
на желатине. Через 24-28 ч происходит разжижение среды, а на 4-5-е сутки образуется
направленная вниз воронка, наполненная жидкостью.
Для дифференцировки используют коагулазный тест на свёртывающий фактор
(положительный для 95 % изолятов), определяют способность ферментировать маннит,
исследуют способность синтезировать термостабильную ДНК-азу, агглютинировать
частицы латекса. Последний тест позволяет выявлять белок А и свёртывающий фактор,
либо оба продукта. В отличие от грамотрицательных бактерий, образование золотистым
стафилококком b-лактамаз и хлорамфеникол-трансфераз происходит только в
присутствии антибиотиков. Метод типирования стафилококков бактериофагами широко
применяют в клинической практике. Для фаготипирования используют стандартный
набор из 20 бактериофагов, с помощью которых определяют 60-80 % изолятов бактерий.
Staphylococcus epidermidis. Наиболее часто колонизирует кожу, слизистые.
Микроорганизм характеризуется слабой вирулентностью. Подавляющее большинство
инфекций носит нозокомиальный характер у пациентов с пониженной резистентностью.
Типичными для эпидермального стафилококка считают инфекции, обусловленные
инфицированием протезов, катетеров, дренажей или гематогенным распространением
возбудителя после хирургических операций.
Важнейшими факторами вирулентности считают гидрофобные свойства капсулы,
облегчающие адгезию, а также поверхностный полисахаридный слой, защищающий от
микробицидных, цитотоксических механизмов защиты. Важное патогенетическое
значение имеют компоненты клеточной стенки, стимулирующие развитие воспалительной
реакции.
Диагностика включает выделение возбудителя по стандартной схеме. Микроорганизм не
проявляет гемолитическую активность, на кровяном агаре образует белые, гладкие,
выпуклые колонии. Основным методом дифференцировки от s. aureus считают
определение коагулазной активности. Выделенный коагулаза-отрицательный стафилококк
следует дифференцировать от микрококков, чаще образующих жёлтые
негемолизирующие колонии.
Staphylococcus saprophyticus колонизирует кожу гениталий, слизистую уретры.
Прикреплению, росту на эпителий мочевыводящих путей способствуют олигосахаридные
поверхностные рецепторы, ферментативные комплексы, подавляющего рост других
бактерий. Выделение проводят по стандартной схеме, идентификацию - по
чувствительности к новобиоцину и бацитрацину (чувствителен), особенностям
физиологии, метаболизма.
Poд Streptococcus образуют сферические или овоидные клетки размером 0,5-2 мкм. В
мазках располагаются парами, короткими цепочками. Под различными воздействиями
могут приобретать вытянутую или ланцетовидную форму, напоминая коккобациллы. Эти
бактерии спор не образуют, неподвижны. Некоторые виды имеют капсулу,
хемоорганотрофы, метаболизм бродильный. Ферментируют глюкозу с образованием
молочной кислоты, каталаза-отрицательны. Большинство видов проявляет
гемолитическую активность, являются факультативными анаэробами, образуют L-формы.
Растут на средах при температуре 25-45оС, температурный оптимум - 37°С.
Стрептококки классифицируют по наличию специфических углеводов в клеточной
стенке. Выделяют 17 серогрупп, обозначаемых заглавными латинскими буквами по
специфичности белковых антигенов М, Р, Т. Используют классификацию К. Брауна
(1919), основанную на особенностях роста в агаре с кровью барана. Выделяют а (частичный гемолиз, позеленение среды), р - (полностью гемолизирующие), у - (визуально
невидимый гемолиз) стрептококки.
Streptococcus group А. Стрептококки этой группы колонизируют кожу, слизистые.
Выраженная адгезия снижает вероятность элиминации с секретом, что обеспечивает
быструю колонизацию. Основным адгезином является липотейхоевая кислота,
покрывающая поверхностные фимбрии бактерий. Фимбриальный белок (белок М) основной фактор вирулентности, типоспецифический антиген, препятствующий
реализации фагоцитарных реакций. Он связывает фибриноген, фибрин, продукты его
деградации. Белок М обладает свойствами суперантигена, вызывая поликлональную
активацию лимфоцитов, образование антител с низким аффинитетом. Подобные свойства
имеют важное значение в нарушении толерантности к антигенам, развитии
аутоиммунопатологии.
Фактором вирулентности является капсула, защищающая стрептококки от
антимикробного потенциала фагоцитов, облегчающая адгезию к эпителию. Бактерии
способны самостоятельно разрушать капсулу за счёт синтеза гиалуроновой кислоты.
Гиалуронидаза участвует в разрушении соединительно-тканной стромы и, возможно,
участвует в запуске аутоиммунных реакций. Третьим фактором, подавляющим активность
фагоцитов, является пептидаза. Фермент расщепляет и инактивирует С5а-компонент
комплемента, являющийся мощным хемоаттрактантом.
Несмотря на подавление активности фагоцитов, стрептококки инициируют выраженную
воспалительную реакцию, во многом обусловленную секрецией более 20 растворимых
продуктов. Часть из них составляют ферменты стрептолизины S, О, гиалуронидаза, ДНКазы, НАД-азы, стрептокиназа, другую часть - эритрогенные токсины. Стрептолизин О
чувствителен к кислороду, проявляет иммуногенные свойства, вызывает гемолиз
эритроцитов в глубине кровяного агара. Стрептолизин S резистентен к О2, не несёт
антигенной нагрузки, вызывает поверхностный гемолиз на кровяных средах. Оба
фермента разрушают не только эритроциты, но и фагоциты, поглотившие их. Их роль в
патогенезе поражений остаётся недостаточно изученной, но их активируют многие
сывороточные агенты (фосфолипиды).
Пирогенные токсины схожи с токсинами стафилококков, подразделяются на 3 типа (А, В,
С). Проявляют пирогенную активность за счёт непосредственного действия на
гипоталамус, вызывают развитие высыпаний на коже. Кардиогепатический токсин
продуцируют некоторые штаммы стрептококков группы А. Токсин вызывает поражение
миокарда, образование гигантоклеточных гранулём в печени. Стрептокиназа активирует
плазминоген, что приводит к образованию плазмина, растворению фибриновых волокон.
Гиалуронидаза облегчает перемещение бактерий по соединительной ткани. Лабораторная
диагностика основана на выделении возбудителя, так как прочие методы имеют
различные ограничения.
Через 24 часа на кровяном агаре образуются колонии 3-х типов: крупные, блестящие,
вязкие, напоминающие каплю воды (s. pyogenes); серые, матовые, зернистые, с неровным
краем (характерны для свежевыделенных вирулентных изолятов, имеющих М-антиген);
выпуклые прозрачные колонии диаметром около 0,1-0,3 мм характерны для авирулентных
лабораторных штаммов. Колонии окружены зоной полного гемолиза, превышающей в 2-4
раза диаметр колонии. На жидких средах дают придонный, иногда поднимающийся вверх
рост.
В мазках выявляют типичные грамположительные кокки, образующие короткие цепочки.
Обнаруживают полиморфные формы, напоминающие коринебактерии или лактобациллы,
грамотрицательные формы у лиц, получавших антибиотики. Для дифференцировки
бактерии засевают на тиогликолевую среду, полужидкий агар. Выросшие стрептококки
отличаются типичной морфологией. Можно произвести посев на кровяной агар и нанести
на его поверхность диск, пропитанный пенициллином (10 ЕД). Через 24 часа исследуют
мазки из колоний. Стрептококки приобретают сферическую форму, а лактобациллы
сохраняют вытянутую форму. Более 99 % бактерий чувствительно к бацитрацину,
гидролизуют пирролидонил-нафтиламид.
Streptococcus group В. Колонизируют носоглотку, кишечник, влагалище. Значительная
часть изолятов идентифицирована как s. agalactiae. Его основным резервуаром считают
желудочно-кишечный тракт. Стрептококки этой группы разделяют на серовары Ia, Ib, Ic,
II, III. Инфекционный эндокардит развивается при гематогенной диссеминации
возбудителя. Это обусловлено дефицитом специфических антител.
Определённую роль играет полисахаридная капсула, снижающая эффективность
фагоцитарных реакций. Как патогенетический фактор следует рассматривать
нейраминидазу, модифицирующую мембрану клеток и облегчающую адгезию
микроорганизмов. Бактериемия часто возникает у людей пожилого возраста, а также лиц,
страдающих сахарным диабетом, заболеваниями периферических сосудов, печени,
злокачественными новообразованиями.
Принципы лабораторной диагностики аналогичны схеме выделения стрептококков
группы А. Колонии, выросшие на кровяном агаре через 24 часа, прозрачные или
мутноватые, выпуклые, диаметром 0,5-1 мм, окружены зоной гемолиза. До 15 % изолятов
не проявляют гемолитических свойств. При выделении атипичных форм используют
посев на тиогликолевую среду, полужидкий агар, агар с глюкозой. Далее делают пересев
на кровяной агар, используют диски с пенициллином. Стрептококки группы В
нечувствительны к бацитрацину, разлагают гиппурат. Дальнейшую идентификацию
проводят серотипированием в реакции латекс-агглютинации, коагглютинации.
Используют инкубацию с моноклональными антителами, меченными флюоресцеинами.
Streptococcus group С, G колонизируют кожу, зев, мочеполовую систему, кишечник. У
человека наиболее часто выделяют s. equisimilis, s. dysgalactiae, s. zooepidermicus, s. equi и
недифференцированные виды, образующие крупные колонии. К этой группе относятся
некоторые изоляты s. anginosus, не проявляющие микроаэрофильных или анаэробных
свойств. Основные факторы патогенности: гиалуронидаза, фибринолизины,
стрептокиназа, стрептолизин О, эритрогенные токсины. s. defectives и s. adjacens,
требующие для роста внесения в среду витамина В6, редко вызывают ИЭ.
Дифференцировку проводят на основании результатов реакций латекс-агглютинации,
изучения биохимических особенностей.
Streptococcus group D с 1984 года выделены в род Enterococcus. Энтерококки обитают в
кишечнике, органах мочевыводящей системе. Образуют овальные бактерии размером 0,62х0,6-2,5 мкм. В мазках из культур, выращенных на жидких средах, располагаются парами
или короткими цепочками. Спор и капсул не имеют, некоторые виды ограниченно
подвижны (имеют небольшие жгутики). Являются факультативными анаэробами с
ферментативным метаболизмом. Расщепляют углеводы с образованием молочной
кислоты без газа. Растут при температуре 10-45°С, температурный оптимум - 37°С.
Лабораторная диагностика имеет некоторые особенности. Наиболее часто ИЭ вызывают
E. faecalis, E. faecium, Е. durans.
Streptococcus viridans, s. anginosus, s. bovis, s. mitis, s. sanguis, s. mutans, s. salivarius, s.
vestibularis являются наиболее частыми возбудителями ИЭ. Поскольку они вызывают
позеленение кровяных сред, их также обозначают как зеленящие (негемолитические)
стрептококки. Эти стрептококки составляют 30-60 % всей микрофлоры ротовой полости,
кишечника. Не взаимодействуют с групповыми антисыворотками по Лэнсфилд.
Эти микроорганизмы отличает низкая вирулентность. Вызываемые ими инфекционные
поражения являются оппортунистическими. Основную их часть составляют ИЭ,
развивающиеся после проникновения бактерий в кровоток при травматизации слизистой
во время чистки зубов, пережёвывания грубой пищи. Способность вызывать ИЭ
обусловлена особенностями структуры гликанов (декстранов) клеточной стенки,
облегчающих адгезию стрептококков к агрегатам тромбоцитов, фибрина повреждённых
клапанов сердца. Течение заболевания характеризуются лихорадкой, снижением массы
тела, потливостью, артралгиями, эмболией сосудов (в центральную нервную систему - в
30 % случаев, селезёнку - в 40 %, кожу и глаза - в 20-40 %). Поражения кожи чаще
представлены узелками Ослера, симптомом Джейнуэя на ладонях. Первые обусловлены
пролиферацией эндотелия капилляров при отложении иммунных комплексов с
последующим тромбозом, некрозом. На сетчатке образуются пятна Рота - белые очаги в
центре кровоизлияний, состоящих из скоплений лимфоцитов.
Лабораторная диагностика, помимо общих лабораторных исследований, включает
выделение возбудителя по стандартной схеме. На наличие бактерий указывает появление
а-гемолизирующих или негемолизирующих колоний. s. anginosus образует мелкие
колонии (> 0,5 мм), окружённые зоной а- или р-гемолиза. Дифференцировку проводят по
отсутствию роста на жидких средах с 6,5 % NaCl (в отличие от энтерококков),
неспособности гидролизовать эскулин в присутствии солей жёлчных кислот, отсутствию
чувствительности к оптохину.
Streptococcus рneumoniae не содержит группового антигена, серологически неоднороден.
Овальные или ланцетовидные кокки диаметром около 1 мкм. В мазках располагаются
парами, каждая из которых окружена толстой капсулой. По антигенам капсульных
полисахаридов выделяют 84 серовара.
На питательных средах могут располагаться цепочками. На простых средах образуют
тонкую капсулу. Её развитие стимулирует внесение крови, сыворотки, асцитической
жидкости. Спор не образуют, аэробы или факультативные анаэробы. При
культивировании необходимо наличие 5-10 % С02. Хорошо растут на кровяных и
сывороточных средах, дополненных 0,1 % глюкозой при температуре 37°С, рН 7,8. На
жидких средах дают равномерное помутнение, небольшой хлопьевидный осадок. На агаре
образуют нежные, полупрозрачные, очерченные колонии диаметром 1 мм. Подобно
прочим стрептококкам, колонии никогда не сливаются между собой. На кровяном агаре
колонии окружает зона гемолиза в виде зеленоватого обесцвеченного ободка.
Основным фактором вирулентности является капсула, защищающая бактерии от
фагоцитов, действия опсонинов. Некапсулированные штаммы практически авирулентны.
Большую часть противопневмококковых антител составляют антитела к антигенам
капсулы. Важное значение имеет холинсодержащая тейхоевая кислота клеточной стенки,
специфически взаимодействующая с С-реактивным белком.
Следствием подобного реагирования являются активация комплементов, высвобождение
медиаторов острой фазы воспаления. Их аккумуляция в ткани стимулирует миграцию
полиморфноядерных фагоцитов. Формирование воспалительных инфильтратов
сопровождается нарушением целостности ткани. Развитие ИЭ происходит, как правило,
гематогенным путём из очага воспаления лёгочной ткани при снижении иммунитета.
На пневмококковую инфекцию указывает наличие нейтрофилов, грамположительных
ланцетовидных диплококков в мазках клинического материала не менее 10 в поле зрения.
В противном случае прибегают к выделению возбудителя по стандартной схеме.
Материал необходимо исследовать быстро, так как бактерии склонны к аутолизу,
обусловленному активностью внутриклеточных ферментов. Для дифференцировки от
других стрептококков используют пробу с оптохином, угнетающим их рост. От
зеленящих стрептококков отличается способностью ферментировать инулин, хорошей
чувствительностью к жёлчи (дезоксихолатная проба). Изоляты серотипируют с
использованием реагентов для реакций латекс-агглютинации или коагглютинации,
выявляющих капсульные антигены.
Грамотрицательные палочки, являющиеся возбудителями ИЭ, включают семейства
Enterobacteriaceae, Vibrioceae, Pasteurellaceae, несколько родов факультативно-анаэробных
палочек.
Семейство Enterobacteriaceae (кишечных бактерий) представлено микроорганизмами, для
которых средой обитания является кишечник. Семейство включает 30 родов. В организме
человека энтеробактерии входят в состав микробных биоценозов тонкой, толстой кишки.
Среди энтеробактерий имеются патогенные, условно-патогенные, сапрофитные виды.
Инфекционный эндокардит вызывают условно-патогенные бактерии родов Escherichia (Е.
coli), Salmonella, Shigella, Klebsiella (Enterobacter, К. pneumoniae), Proteus (P. vulgaris),
Yersinia (Y. enterocolitica, Y. pseudotuberculosis) при выраженном иммунодефиците. Как
правило, их обнаруживают в ассоциациях с другими бактериями (Staphylococcus,
Streptococcus, Pseudomonas aeruginosa, грибы).
Микроорганизмы представляют собой небольшие палочки, которые хорошо
окрашиваются анилиновыми красителями, грамотрицательны. Многие из них подвижны
благодаря наличию жгутиков, имеют капсулу или микрокапсулу, спор не образуют. У
эшерихий, сальмонелл, шигелл, клебсиелл есть ворсинки, определяющие адгезию
бактерий. Все энтеробактерии являются факультативными анаэробами, хорошо растут на
средах с мясным экстрактом. Обладают выраженной ферментативной активностью,
связанной с образованием сахаролитических, протеолитических ферментов.
Основными признаками, указывающими на принадлежность энтеробактерий к одному из
пяти перечисленных родов, являются: характер продукта, образующегося при
сбраживании глюкозы (кислота, бутандиол, их смеси); реакция с метиловым красным;
образование ацетилметилкарбинола, положительная реакция Фогеса-Проскауэра;
восстановление нитратов; образование уреазы. Главными биохимическими признаками,
служащими для определения вида энтеробактерий, являются их способность
ферментировать различные углеводы до образования кислоты или газа, образование
индола, сероводорода, декарбоксилаз аминокислот (лизина, орнитина), утилизация
цитрата.
Антигенное строение является существенным критерием, на котором основывается
классификация и идентификация энтеробактерий. Различают три основных типа
антигенов: О-соматический антиген, Н-жгутиковый антиген, К-антигены. О-антиген
является составной частью липополисахарида наружного слоя клеточной стенки.
Специфичность О-антигена определяется гексозами и аминосахарами, связанными с
липополисахаридами клеточной стенки. Н-антиген локализован в жгутиках клетки. Он
состоит из белка флагеллина.
Капсульные К-антигены содержатся в клеточной стенке, но в более поверхностном слое.
Они маскируют О-антигены. В связи с этим для определения О-антигена необходимо
кипячение или автоклавирование культуры. К-антигены по химическим свойствам
относятся к кислым полисахаридам. Все эти антигены характеризуются
иммунохимической специфичностью, что позволяет дифференцировать роды, виды,
выделять серогруппы, серовары.
Патогенное действие энтеробактерий обусловлено белками клеточной мембраны,
капсульным полисахаридом, ворсинками, токсинами. Вирулентность энтеробактерий
определяется повышенной адгезией, положительным хемотаксисом между
поверхностными структурами микроба и рецепторами эпителия. Кроме того, адгезивная
способность определяется наличием ворсинок, структурой липополисахаридов.
Токсичность энтеробактерий обусловлена эндотоксином, экзотоксинами
(энтеротоксинами, цитотоксинами). Первый представляет собой липополисахарид
клеточной стенки, выделяемый после разрушения бактериальных клеток.
Возбудители ИЭ чаще представлены серогруппами вида Е. coli, включающими различные
условно-патогенные штаммы. Е. coli - факультативный анаэроб, хорошо растёт на
обычных слабощелочных питательных средах при температуре 37°С. Однако
размножение бактерий возможно при значительных колебаниях рН среды,
температурного режима. Кишечная палочка обладает высокой ферментативной
активностью. Утилизирует ацетат в качестве единственного источника углерода,
восстанавливает нитраты в нитриты. Ферментирует глюкозу, другие углеводы.
Большинство штаммов ферментирует лактозу с образованием кислоты, газа.
Кишечная палочка имеет сложную антигенную структуру. Она содержит соматический
(О-антиген), капсульный К-антиген, жгутиковый Н-антиген. О-антигены у бактерий рода
Escherichia имеют сходную химическую структуру и связаны с липополисахаридами
клеточной стенки. Н-антигены есть только у жгутиковых форм бактерий. О-антигены
являются основными антигенами, определяющими серологическую группу эшерихий. Кантигены представлены тремя антигенами, обозначаемыми буквами А, В, L. К-антигены
обладают способностью маскировать О-антигены, которые можно выявить только после
кипячения культуры. Н-антигены являются типоспецифическими.
Грибы. Инфекционный эндокардит вызывается условно-патогенными грибами из родов
Candida, Aspergillus. Грибы Candida, входят в состав нормальной микрофлоры организма
человека. Проявляют свое патогенное действие в ассоциациях с условно-патогенными
бактериями у лиц, длительно получающих антибиотики широкого спектра действия,
кортикостероиды, цитостатики. Наряду с условно-патогенными бактериями в таких
микробиоценозах могут присутствовать сапрофиты, безусловно-патогенные виды. Для
реализации патогенных свойств грибов необходим иммунодефицит.
Переходу носительства условно-патогенных грибов в микотические поражения
препятствуют механизмы антифунгальной защиты. Выделяют надэпителиальный,
эпителиальный, соединительнотканный уровни морфологических структур,
выполняющих защитную роль. Рецепторы эпителиоцитов в норме заняты
представителями нормальной микрофлоры. Поэтому грибы, проникшие в определенные
биотопы организма, должны обладать антагонистическими свойствами по отношению к
данной микрофлоре, чтобы освободить соответствующие локусы для адгезии,
последующей инвазии возбудителя в ткани.
Проявление условно-патогенными грибами вирулентных свойств обусловлено
способностью к адгезии, колонизации, инвазии на фоне иммунодефицита. Исключение
составляют дрожжеподобные грибы рода Candida, которые изначально присутствуют в
организме человека. Вследствие чего для манифестации инфекции необходимо только
снижение резистентности организма.
Аспорогенные дрожжи рода Candida - диморфные грибы. Они близки к дрожжам сахаромицетам. В патологическом материале образуют овальные, почкующиеся
дрожжевые клетки, псевдомицелий. Хорошо растёт на обычных питательных средах при
температуре 20-37°С. На основании культуральных, микроскопических, биохимических
характеристик дифференцируют более 100 видов рода Candida.
Гликопротеины клеточных стенок дрожжеподобных грибов определяют их видовую
антигенную специфичность. Штаммы подразделяют на 3 серовара - А, В, С.
Спорообразующие сахаромицеты, аспорогенные дрожжи рода Candida имеют общие
антигены. Факторами патогенности являются гемолизины, эндоплазмокоагулаза, липиды,
полисахариды, некоторые гидролазы, эндотоксин. Для лабораторной диагностики
проводят микроскопические, культуральные, биохимические, серологические
исследования. Микроскопируют патологический материал в целях обнаружения
почкующихся дрожжевых клеток, элементов псевдомицелия. Культуры получают на агаре
Сабуро, сусло-агаре при температуре 20°С, 37°С.
Грибы рода Candida на 2-3-й день после посева образуют мелкие выпуклые колонии. Они
сливаются в мощные образования, врастающие в питательную среду. Идентификацию
проводят на основании данных микроскопии патологического материала, культуральных
признаков, биохимической активности, типов роста нитей (филаментации). Образование
нитей происходит за счёт псевдомицелия, который отличается от истинного тем, что не
имеет общей оболочки и перегородок. Он состоит из длинных, тонких клеток.
Псевдомицелий возникает путем последовательного бокового или концевого почкования.
Серодиагностику проводят с помощью реакций агглютинации, связывания комплемента,
преципитации, иммунофлюорисценции, иммуноэлектрофореза.
Возбудителем ИЭ являются грибы рода Aspergillus. Известно 150 видов и подвидов
аспергиллов, наиболее патогенен Aspergillus fumigatus. Аспергиллы относятся к
головчатым плесеням, строгие аэробы, хорошо растут на различных питательных средах
при рН 6-6,5. Оптимальными источниками углерода являются олигосахариды,
источниками азота - аммонийные соли, некоторые аминокислоты. Антигенные свойства
аспергиллов мало выражены. Факторами патогенности являются гидролазы, небелковые
экзотоксины.
При росте на среде Сабуро, сусло-агаре при 20°С они образуют септированный мицелий с
конидиофорами, несущими стеригмы, конидиоспоры серого, зелёного, сине-зелёного,
чёрного цвета. В тканях, экссудате, мокроте аспергиллы выявляются в виде
септированных ветвящихся гиф. В лабораторной диагностике используют микроскопию
для определения септированных ветвящихся гиф или "пробок" из мицелия. Получают
также чистые культуры при посеве крови на агар Сабуро или сусло-агар.
1.2. Патогенез
Патогенез ИЭ довольно сложен и окончательно не изучен. Принципиальную схему
патогенеза ИЭ можно представить следующим образом: врождённые, приобрётенные
дефекты клапанов сердца увеличение скорости и появление турбулентности
трансклапанного потока крови механическое повреждение эндотелия клапанов отложение
тромбоцитов и фибрина на повреждённых участках эндокарда формирование
хронического неинфекционного эндокардита с тромботическими вегетациями
преходящая бактериемия на фоне снижения реактивности организма адгезия и
колонизация патогенных бактерий в фибрино-тромбоцитарных вегетациях воспаление
эндокарда, формирование микробных вегетаций, разрушение клапанов развитие СН,
системного инфекционного процесса с эмболическим, тромбогеморрагическим,
иммунокомплексным поражением внутренних органов и тканей (рисунок 1).
В качестве инициальных механизмов патогенеза выделяют повреждение эндокарда,
бактериемию, адгезию, размножение, колонизацию патогенных бактерий на клапанах.
Основная роль в развитии ИЭ принадлежит деструкции эндокарда, бактериемии.
Экспериментальные исследования свидетельствуют о том, что катетеризация сердца в
течение нескольких минут вызывает чувствительность эндокарда к микробной агрессии
на протяжении многих дней.
Данные электронной микроскопии позволили проследить последовательность
формирования патологического процесса. Выяснено, что под воздействием
регургитирующего потока крови изменяется форма и структура эндотелиоцитов,
увеличивается межклеточная проницаемость, происходит десквамация эндотелия. Между
эндотелиоцитами образуются поры, через которые проникают лимфоциты, макрофаги.
Увеличение размеров пор, снижение атромбогенных свойств эндокарда усиливает
адгезию бактерий. На месте отслоения дистрофически изменённых клеток идёт
интенсивное тромбообразование. Эндокард покрывается активированными
тромбоцитами, "прошивается" волокнами фибрина.
Повреждение, деэндотелизация эндокарда усиливают адгезию бактерий, образование
покрывающего слоя из тромбоцитов, фибрина. Создается недоступная для фагоцитов
"зона локального агранулоцитоза", обеспечивающая выживание, размножение патогенных
микроорганизмов. В процессе продолжающейся бактериальной колонизации, нарастания
тромбоцитарно-фибринового матрикса формируются микробные тромбы, вегетации,
происходит повреждение, разрушение клапана. Врождённые, приобрётенные дефекты
клапанов сердца
Увеличение скорости, появление турбулентности трансклапанного потока крови
Механическое повреждение эндотелия клапанов
Отложение тромбоцитов и фибрина на повреждённых участках эндокарда
Формирование хронического неинфекционного
эндокардита с тромботическими вегетациями
Преходящая бактериемия на фоне снижения реактивности организма
Адгезия и колонизация патогенных бактерий
в фибрино-тромбоцитарных вегетациях
Воспаление эндокарда, формирование
микробных вегетаций, разрушение клапанов
Формирование сердечной недостаточности, системного
инфекционного процесса с эмболическим, тромбогеморрагическим,
иммунокомплексным поражением внутренних органов и тканей
Кожа:
Абсцесс
Узелки Ослера
Пурпура
Сердце:
Абсцесс
Миокардит
Перикардит
Инфаркт
Нервная
система:
Абсцесс
ОНМК
Менингоэнцефалит
Киста Сосуды:
Васкулит
Аневризма
Тромбоз
Геморрагии Лёгкие:
Абсцесс
Пневмония
Плеврит
Инфаркт
Эмпиема
Абсцесс
Нефрит
Инфаркт
Острая
почечная
недостаточность
Абсцесс
Гепатит
Инфаркт
Спленомегалия
Абсцесс
Инфаркт
Почки:
Печень:
Селезёнка:
Рисунок 1. Патогенез инфекционного эндокардита.
Факторы, усиливающие адгезию бактерий к эндокарду, можно условно разделить на
местные и общие. В состав местных входят врождённые и приобретённые изменения
клапанов, нарушение внутрисердечной гемодинамики. Врождённые пороки увеличивают
риск трансформации бактериемии в ИЭ до 92 %. Предрасполагающие условия для
возникновения заболевания создают механические, биологические искусственные
клапаны. К общим факторам относят нарушения резистентности организма, выраженные
изменения иммунитета, развивающиеся при проведении иммунносупрессивной терапии, у
наркоманов, больных алкоголизмом, людей пожилого возраста и пациентов, имеющих
изменения в HLA-системе гистосовместимости.
Формирование ИЭ происходит на фоне бактериемии, травмы эндокарда, снижения
резистентности организма. Бактериемии принадлежит ведущая роль. Источниками
бактериемии могут быть очаги хронической инфекции, инвазивные медицинские
исследования и манипуляции (бронхоскопия, гастроскопия, колоноскопия, хирургические
вмешательства), тонзилэктомия, аденоидэктомия, вскрытие и дренирование
инфицированных тканей, стоматологические процедуры.
Развитие ИЭ зависит от массивности, частоты, видовой специфичности бактериемии. Риск
развития заболевания особенно велик при повторяющихся "минимальных" или
"массивной" бактериемии вследствие хирургических операций. Бактериемия staph. aureus
является стопроцентным фактором риска ИЭ в связи повышенной адгезией и связыванием
пептидогликаном эндокарда этих бактерий. Значительно меньшая вирулентность у
эпидермального стафилококка и стрептококков. Вероятность развития ИЭ при
пневмококковой бактериемии составляет приблизительно 30 %.
Существуют определённые закономерности в локализации инфекции, обусловленные
нарушением внутрисердечной гемодинамики при формировании порока. Такими
анатомическими образованиями при недостаточности клапанов являются поверхность МК
со стороны левого предсердия, поверхность АК со стороны аорты, хорды. При
незаращении межжелудочковой перегородки чаще поражается эндокард правого
желудочка в области дефекта.
Персистирующая бактериемия стимулирует иммунитет, запуская иммунопатологические
механизмы воспаления. Изменения иммунитета при ИЭ проявляются гипофункцией Тлимфоцитов, гиперфункцией В-лимфоцитов, поликлоновой продукцией аутоантител.
Нарушаются механизмы активации комплемента, образуются циркулирующие иммунные
комплексы. В современных исследованиях подтверждается значительная
патогенетическая роль увеличения концентрации ЦИК с отложением в органах-мишенях.
Несомненного внимания заслуживает увеличение концентрации интерлейкинов 1, 6, 8 и
фактора некроза опухоли, провоспалительная активность которых наряду с индукцией
острофазового ответа, участвует в развитии системных проявлений ИЭ.
Тромбоэмболии способствуют генерализации инфекционного процесса, формированию
инфарктов, некроза органов. У 52-67 % больных ИЭ с преимущественным поражением
правых камер сердца развивается тромбоэмболия лёгочной артерии. Обструкция сосуда
сопровождается гуморальными нарушениями, возникающими в результате выброса
биологически активных веществ из агрегатов тромбоцитов в тромбе (тромбоксан,
гистамин, серотонин).
При ТЭЛА образуются "мёртвые" пространства в лёгких (несколько сегментов или доля),
не перфузируемые смешанной венозной кровью. Значительно возрастает шунтирование
смешанной венозной крови в лёгких. Снижение градиента напряжения углекислого газа
между смешанной венозной и артериальной кровью, повышение концентрации
углекислого газа в артериальной крови вызывает артериальную гипоксемию. Увеличение
общего сосудистого лёгочного сопротивления кровотоку - один из основных механизмов
формирования артериальной лёгочной гипертензии у больных ИЭ. Изменения
гемодинамики и реологии крови вызывают неадекватную перфузию сосудистых зон,
расстройство газообмена. Снижение доставки кислорода к лёгочной ткани, накопление
тканевых метаболитов и токсичных продуктов анаэробных процессов являются причиной
развития инфаркта лёгкого.
В развитии хронической СН у больных ИЭ выделяют несколько патогенетических
механизмов: формирование недостаточности клапана (ов), септическое поражение
миокарда, перикарда, изменения гемодинамики, нарушение ритма, проводимости,
задержка жидкости, связанная с нарушением функции почек. Важным звеном патогенеза
СН является увеличение постнагрузки при длительном повышении периферического
сосудистого сопротивления. Вазоконстрикция обусловливает поддержание системного
артериального давления, оптимизирует сниженный сердечный выброс.
Недостаточность МК вызывает дилатацию, гипертрофию левых отделов сердца
повышение давления в сосудах малого круга кровообращения декомпенсацию по
левожелудочковому типу гипертрофию правого желудочка сердечную недостаточность
по большому кругу. Повреждение аортального клапана способствует развитию
диастолической перегрузки левого желудочка гипертрофии, дилатации левого желудочка
относительной недостаточности МК ("митрализация порока") гипертрофии, дилатации
левого предсердия застою крови в малом круге кровообращения, декомпенсации по
левожелудочковому типу гипертрофии, дилатации правых отделов сердца
правожелудочковой СН. Выраженная недостаточность трёхстворчатого клапана вызывает
дилатацию, гипертрофию правого предсердия дилатацию, гипертрофию правого
желудочка вследствие поступления в его полость увеличенного объёма крови из правого
предсердия венозный застой в большом круге кровообращения.
При ИЭ изменяются микроциркуляция, реологические свойства крови. Происходит
внутрисосудистое свёртывание крови, которое в своём развитии проходит четыре стадии.
Первая стадия гиперкоагуляции и компенсаторного гиперфибринолиза начинается в
поражённом органе, из клеток высвобождаются коагуляционно-активные вещества,
активация коагуляции распространяется на кровь. Вторая стадия нарастающей
коагулопатии потребления и непостоянной фибринолитической активности
характеризуется уменьшением числа тромбоцитов, концентрации фибриногена в крови.
Третья стадия дефибриногенации и тотального, но не постоянного фибринолиза
(дефибриногенационно-фибринолитическая), соответствует полному ДВС-синдрому.
Четвёртая - стадия остаточных тромбозов и окклюзий.
Причинами нарушения микроциркуляции являются микротромбозы, ремоделирование
микрососудов. Изменение геометрии сосудов начинается как адаптивный процесс при
нарушении гемодинамики, повышении активности тканевых, гуморальных факторов. В
последующем ремоделирование сосудов способствует прогрессированию расстройств
кровообращения. Изменения микроциркуляции обусловлены повышенной агрегацией
тромбоцитов, эритроцитов. При левожелудочковой СН на фоне периваскулярного отёка
происходит агрегация эритроцитов, локальный эритростаз, фрагментация кровотока.
Особая роль отводится повышенной активности плазменного гемостаза. Значение
гиперфибриногенемии, как самостоятельного фактора снижения реологических свойств
крови и прогрессирования ИЭ, обосновано в клинико-экспериментальных исследованиях.
Важное значение в нарушении микрогемодинамики имеет образование микротромбов.
Гемореологические изменения вызывают снижение перфузионных свойств крови,
усиливают расстройства гемодинамики на периферии. Нарастает тканевая гипоксия,
активизируется аэробный метаболизм. Гипоксия тканей при хронической СН снижает
сократительную способность миокарда, увеличивает пред- и постнагрузку.
В течении ИЭ различают несколько патогенетических фаз: инфекционно-токсическую
(септическую), иммуновоспалительную, дистрофическую. Первая фаза характеризуется
транзиторной бактериемией с адгезией патогенных бактерий на эндотелий,
формированием микробнотромботических вегетаций. Вторая фаза проявляется
полиорганной патологией (эндоваскулит, миокардит, перикардит, гепатит, нефрит,
диффузный гломерулонефрит). Под воздействием эндогенных токсинов происходит
декомпенсация органов и систем, нарушается метаболизм, происходит дезинтеграция
организма как биологического целого. Во время дистрофической фазы формируются
тяжёлые, необратимые изменения внутренних органов.
Указанные патогенетические фазы типичны для всех клинико-морфологических форм и
вариантов течения болезни. Тем не менее, патогенез вторичного ИЭ имеет некоторые
особенности. Врождённый порок сердца увеличивает функциональную нагрузку на
сердечно-сосудистую систему и клапаны, повреждается эндотелий. Функция органов,
богатых ретикулоэндотелиальной тканью, подвержена угнетению. Снижается
неспецифическая резистентность организма. Преходящая бактериемия вызывает
образование первичного инфекционного очага. На фоне снижения общей резистентности
формируется хронический воспалительный процесс. Развивается сенсибилизация
организма бактериальными антигенами. Миокард повреждается кардиальными
антителами. Во время бактериемии из очагов хронической инфекции происходит адгезия
бактерий на изменённых клапанах. Формируется вторичный септический очаг в сердце,
являющийся основой для развития вторичного ИЭ.
Инфекционный эндокардит с поражением правых камер сердца развивается после
повреждения ТК подключичным катетером, при зондировании сердца, продолжительном
стоянии катетера Swan-Ganz, выполнении частых внутривенных инъекций. Широкое
применение катетеризации сосудов с целью интенсивной инфузионной терапии
увеличивает количество случаев тромбофлебита, тромбоза, инфицирования с
последующим развитием сепсиса.
Следует отметить, что 30 % катетеров подключичной вены достигают полости правого
предсердия сердца и травмирует створки ТК. Установка эндокардиальных электродов для
электрокардиостимуляции в ряде случаев является причиной инфекционного поражения
ТК. Причиной развития ИЭ в правых камерах сердца могут быть пули, осколки других
огнестрельных снарядов, длительно находящиеся в сердце.
Вторичный ИЭ с поражением правых камер сердца чаще развивается при дефекте
межжелудочковой перегородки, открытом артериальном протоке (22 %). Развитие ИЭ
обусловлено повреждением эндокарда регургитирующим потоком крови. При высоких
небольших дефектах межжелудочковой перегородки тонкая струя крови травмирует
септальную створку ТК. В случае открытого артериального протока травмируется
эндокардиальная поверхность лёгочного ствола в области дефекта. Таким образом, в
последние десятилетия наиболее частой причиной развития первичного ИЭ является
сеспсис, внутривенная наркомания, а вторичного - врождённые пороки сердца.
Для развития ИЭ у наркоманов типично повреждение эндокарда при частых
внутривенных инъекциях. Во время инъекций самостоятельно изготовленных
наркотических веществ пузырьки воздуха повреждают эндокард трёхстворчатого клапана
в 100 % случаев. Травмируется эндокард, возникает его шероховатость. Повреждённые
участки служат местом адгезии, агрегации тромбоцитов с последующим формированием
тромбов. Нарушение асептики способствует развитию бактериемии, инфицированию
повреждённых участков эндокарда золотистым стафилококком (70-80 %). Причина его
тропности к эндокарду ТК у наркоманов не совсем ясна.
Изменения иммунитета, неспецифической резистентности являются ключевыми
механизмами патогенеза этой формы болезани. По данным исследования иммунного
статуса у больных ИЭ с поражением правых камер сердца выявлено уменьшение Тхелперов, увеличение Т-супрессоров, снижение активности натуральных киллеров. Эти
изменения вызваны угнетением реактивности иммунной системы вследствие истощения
функциональных резервов. Зарегистрировано увеличение концентрации ФНО - цитокина,
играющего ключевую роль в развитии иммунно-воспалительных реакций организма.
Среди многочисленных эффектов ФНО обращает на себя внимание его действие на
коллаген клапанов 1, 3, 4-го типов, составляющий 50-70 % его массы. Фактор некроза
опухоли ингибирует транскрипцию гена коллагена, тем самым, снижая синтез последнего
фибробластами. Кроме того, ФНО стимулирует продукцию коллагеназы, которая
участвует в деградации коллагена клапанов. Денатурированные фрагменты коллагена
индуцируют продукцию воспалительных медиаторов макрофагами, индуцируют и
поддерживают воспалительный процесс.
Число наркоманов и пациентов, у которых длительно используются катетеры сосудов
велико. Однако, не у всех развивается ИЭ. В этой связи изучены генетические аспекты
предрасположенности. По данным исследования HLA-фенотипа (по антигенам локусов А,
В) наиболее вероятными маркерами генетической предрасположенности к ИЭ с
поражением правых камер сердца являются антиген системы HLA В35, гаплотип А2-В35.
Структурной основой изменения реактивности иммунной системы у больных являются
нарушения пространственной организации комплекса: Т-клеточный рецептор иммуногенный пептид - белок главного комплекса гистосовместимости. В развитии
заболевания имеет значение сочетание генетической детерминированности дефекта
иммунной системы с модификацией антигенов гистосовместимости инфекционными
агентами, химическими веществами (наркотики, антибиотики) и другими факторами.
Развитие ИЭ протеза клапана обусловлено многими причинами: травматизацией
эндокарда во время операции, бактериемией, снижением резистентности организма,
изменением иммунитета. При протезировании искусственных клапанов происходит
инфицирование, которое определяется физическими свойствами, химическим составом
имплантируемого клапана, адгезией бактерий на шовном материале. Повышенная адгезия
стафилококков на внутрисердечных швах определяет состав возбудителей раннего ИЭПК
(staphylococcus epidermidis, staphylococcus aureus).
В 50 % случаев раннего ИЭПК источником бактериемии является послеоперационная
рана. В патогенезе позднего ИЭПК ключевое значение имеет транзиторная бактериемия,
возникающая при интеркуррентных инфекциях (36 %), стоматологических манипуляциях
(24 %), операциях (12 %), урологических исследованиях (8 %). Дополнительными
источниками инфекции являются артериальные системы, внутривенные, уретральные
катетеры, сердечные заплаты, эндотрахеальные трубки. Инфекция начинается с
абактериальных тромботических наложений, которые затем инфицируются при
транзиторной бактериемии. Большие гемодинамические нагрузки являются причиной
развития ИЭ искусственного клапана, находящегося в митральной позиции. Воспаление
начинается с манжеты протеза, фиброзного кольца. Далее образуются аннулярные,
кольцевые абсцессы, формируются парапротезные фистулы, происходит отрыв протеза.
Таким образом, развитие инфекционного эндокардита обусловлено иммунодефицитом,
первичным или вторичным повреждением эндокарда, приходящей бактериемией.
Дальнейшее течение болезни опосредовано комплексом патогенетических механизмов,
которые формируются в результате системного поражения сосудов, множественных
тромбоэмболий, иммунокомплексных реакций, изменения центральной и
внутрисердечной гемодинамики, нарушения свёртывающей системы крови.
1.3. Классификация
Инфекционный эндокардит - воспалительное поражение клапанов сердца и пристеночного
эндокарда, обусловленное прямым внедрением возбудителя и протекающее чаще всего по
типу сепсиса, остро или подостро, с циркуляцией возбудителя в крови, эмболиями,
иммунопатологическими изменениями и осложнениями.
В международной классификации болезней 10-го пересмотра (1995) выделяют:
133.0. Острый и подострый инфекционный эндокардит:
бактериальный,
инфекционный без детального уточнения,
медленно текущий,
злокачественный,
септический,
язвенный.
Для обозначения инфекционного агента используют дополнительный код (В 95-96)
перечня бактериальных и других инфекционных агентов. Эти рубрики не используются
при первичном кодировании заболевания. Они предназначены для использования в
качестве дополнительных кодов, когда целесообразно идентифицировать возбудителя
болезней, классифицированных в иных рубриках.
В 95. Стрептококки и стафилококки как причина болезней, классифицированных в других
рубриках:
В 95.0. Стрептококки группы А как причина болезней, классифицированных в других
рубриках.
В 95.1. Стрептококки группы В как причина болезней, классифицированных в других
рубриках.
В 95.2. Стрептококки группы D как причина болезней, классифицированных в других
рубриках.
В 95.3. Streptococcus pneumoniae как причина болезней, классифицированных в других
рубриках.
В 95.4. Другие стрептококки как причина болезней, классифицированных в других
рубриках.
В 95.5. Неуточненные стрептококки как причина болезней, классифицированных в других
рубриках.
В 95.6. Staphylococcus aureus как причина болезней, классифицированных в других
рубриках.
В 95.7. Другие стафилококки как причина болезней, классифицированных в других
рубриках.
В 95.8. Неуточненные стафилококки как причина болезней, классифицированных в
других рубриках.
В 96. Другие бактериальные агенты как причина болезней, классифицированных в других
рубриках:
В 96.0. Mycoplasma pneumoniae как причина болезней, классифицированных в других
рубриках Pleura-pneumonia-like-organism.
В 96.1. Klebsiella pneumoniae как причина болезней, классифицированных в других
рубриках.
В 96.2. Escherichi coli как причина болезней, классифицированных в других рубриках.
В 96.3. Haemophilus influenzae как причина болезней, классифицированных в других
рубриках.
В 96.4. Proteus (mirabilis, morganii) как причина болезней, классифицированных в других
рубриках.
В 96.5. Pseudomonas (aeruginosa, mallei, pseudomallei) как причина болезней,
классифицированных в других рубриках.
В 96.6. Bacillus fragilis как причина болезней, классифицированных в других рубриках.
Б 96.7. Clostridium perfringens как причина болезней, классифицированных в других
рубриках.
В 96.8. Другие уточненные бактериальные агенты как причина болезней,
классифицированных в других рубриках.
В таблице 1 представлена клиническая классификация инфекционного эндокардита А.А.
Демина и В.П. Дробышевой (2003). Авторы выделяют этиологический раздел, варианты
течения, исходы, клинико-морфологические формы, патогенетические стадии развития
заболевания. Приводятся варианты поражения сердца, сосудов почек, печени, селезенки,
легких, нервной системы. Большого внимания заслуживает стратификация риска,
предикторов эмболических осложнений.
Таблица 1. Классификация инфекционного эндокардитаЭтиологическая
характеристика
Течение, стадия, исходы Клиникоморфологическая форма Органы-мишени: поражения
Стратификация риска
Грамположительные бактерии:
стафилококки стрептококки
энтерококки
Грамотрицательные бактерии
E. coli
Pseudomonas aeruginosa
Klebsiella
Proteus
Грибы
Aspergillus
Candida
Микробные коалиции
Риккетсии
Вирусы
Течение:
острое
подострое
Стадия:
инфекционно-токсическая
иммуновоспалительная
дистрофическая
Степень активности:
высокая(III) умеренная(II) минимальная(I)
Исходы:
выздоровление
ремиссия
неэффективность лечения рецидив
Первичная
(на интактных клапанах)
Вторичная
при клапанных и сосудистых повреждениях):
ревматические, атеросклеротические, волчаночные, сифилитические, травматические
пороки и артериовенозные аневризмы, комиссуротомные, искусственные сосудистые
анастомозы, шунты при хроническом гемодиализе, клапаны трансплантированного сердца
Сердце: инфаркт, порок, абсцесс, аневризма, миокардит, артимия, перикардит,
сердечная недостаточность
Сосуды: васкулит, тромбоэмболия, тромбоз, геморрагии, аневризма
Почки: очаговый нефрит, диффузный гломерулонефрит, нефротический синдром,
инфаркт, почечная недостаточность
Печень: гепатит
Селезенка: пленомегалия, инфаркт, абсцесс, разрыв
Легкие: пневмония, абсцесс, инфаркт, легочная гмпертензия
Нервная система: ОНМК, преходящие нарушения мозгового кровообращения,
менингоэнцефалит, абсцесс, киста Факторы высоокого риска (III степень): поражение
более 5 органов-мишений, околоклапанные абсцессы и/или деструкция клапанов,
золотистый стафилококк в гемокультуре при поражении АК, многоклапанное поражение,
большое количество МВ, поражение всех створок клапана, СН III-IV ФК по NYHA
Факторы умеренного риска (II степень): поражение 3-5 органов
Факторы низкого риска (I степень): поражение 1-2 органов
Предикторы эмболизации: крупные МВ (более 15 мм), пожилой возраст, запаздывание
операции
В классификации В.П. Тюрина (2001) приведены определения острого, подострого,
хронического рецидивирующего вариантов ИЭ по этиологическим и временным
критериям. В основу характеристики острого и подострого течения положена высокая
активность инфекционно-воспалительного процесса, выраженность клинической картины,
степень вирулентности микроорганизмов. Разработаны критерии выздоровления,
рецедива, повтороного ИЭ.
Острый (септический) ИЭ - воспалительное поражение эндокарда длительностью до 2-х
месяцев, вызванное высоковирулентными микроорганизмами, протекающее с
выраженными инфекционно-токсическими (септическими) проявлениями, частым
формированием гнойных метастазов в различные органы и ткани, преимущественно без
иммунных проявлений, которые не успевают развиться из-за скоротечности болезни.
Острый ИЭ - осложнение сепсиса.
Подострый ИЭ - особая форма сепсиса продолжительностью более 2-х месяцев,
обусловленная наличием внутрисердечного инфекционного очага, который вызывает
рецидивирующую септицемию, эмболии, нарастающие изменения в иммунной системе,
приводящие к развитию нефрита, васкулита, синовита, полисерозита. Этот вариант
заболевания возникает при маловирулентном возбудителе (энтерококке, эпидермальном
стафилококке, гемофилюсе), определённых соотношениях патогенности возбудителя и
реактивности организма, а также при недостаточно эффективной антибактериальной
терапии.
Затяжной (хронический рецидивирующий) ИЭ является этиологическим вариантом
подострого эндокардита. Его вызывают зеленящий стрептококк или близкие к нему
штаммы стрептококка. Характеризуется пролонгированным течением (более 6 месяцев),
отсутствием гнойных метастазов, преобладанием иммунопатологических проявлений,
обусловленных поражением ЦИК.
Выздоровевшим следует считать пациента через один год после завершения лечения по
поводу ИЭ, если в течение этого срока сохранялись нормальная температура тела, СОЭ,
не выделялся возбудитель из крови. Рецидивы болезни классифицируют на ранние (в
течение 2-3-х месяцев после лечения) и поздние (от 3-х до 12-х месяцев). Повторным ИЭ
считается развитие заболевания через один год и более после завершения лечения или
выделение из крови другого возбудителя в срок до одного года.
Особыми формами ИЭ являются: ИЭ протеза клапана, ИЭ у наркоманов, ИЭ у пациентов
с имплантированным электрокардиостимулятором, ИЭ у пациентов с
трансплантированным целым органом, ИЭ у пациентов, находящихся на программном
гемодиализе, нозокомиальный ИЭ, ИЭ у людей пожилого и старческого возраста.
1.4. Современное течение
Полиморфизм клинической картины ИЭ определяется полиорганным поражением. Для
современного течения заболевания свойственно развитие множества осложнений, которые
формируют ведущую органную патологию. Частыми осложнениями ИЭ являются: со
стороны сердца - миокардит, перикардит, абсцессы, нарушение ритма и проводимости;
почек - инфаркт, диффузный гломерулонефрит, очаговый нефрит, нефротический
синдром, острая почечная недостаточность; лёгких - ТЭЛА, инфаркт-пневмония, плеврит,
абсцесс, лёгочная гипертензия; печени - гепатит, абсцесс, цирроз; селезёнки спленомегалия, инфаркт, абсцесс; нервной системы - острое нарушение мозгового
кровообращения, менингит, менингоэнцефалит, абсцессы головного мозга; сосудов васкулит, эмболии, аневризмы, тромбозы. Фатальными осложнениями инфекционного
эндокардита являются: септический шок, респираторный дистресс-синдром, полиорганная
недостаточность, острая сердечная недостаточность, эмболии в головной мозг, сердце.
В сравнении с серединой 20-го столетия, в последние десятилетия увеличилось
количество ТЭО. По-видимому, это обусловлено значительным ростом первичных форм
септического эндокардита (до 50-75 %). Если ранее ТЭО наблюдали у 25-31 % больных,
то в настоящее время - у 75-85%. Эмболии и инфаркты внутренних органов определяются
у 35 % больных, множественные эмболические осложнения у - 38 %.
Структура ТЭО при современном течении ИЭ следующая: инфаркт селезёнки - 41 %
случаев, эмболии головного мозга - 35 %, эмболии в конечности - 25 %, эмболии в
коронарные артерии - 15,5 %, инфаркты лёгких - 8,5 %, эмболии в артерии сетчатки - 2,8
%. В 2-8,5 % случаев ИЭ развиваются эмбологенные инфаркты миокарда, которые в 5060-е годы выявлялись в 0,8-1 %. Их происхождение обусловлено попаданием в венечные
артерии тромботических частиц из МВ и обызвествлённых наложений клапанов.
В последние десятилетия ТЭО церебральных артерий стали наблюдаться значительно
чаще (22 %), чем в 50-60-е годы (8-11 %). В 80-90-е годы частота выявления церебральных
осложнений у больных ИЭ составила 6,7-41 %, среди них чаще встречались инфаркты
головного мозга (24-64,6 %), внутримозговые гематомы (5,6-32 %), интракраниальные
микотические аневризмы (17-24 %), менингиты (1-14 %), абсцессы (2,8 %),
субарахноидальные кровоизлияния и артерииты (4-7,6 %). Смертность больных ИЭ с
церебральными осложнениями достигает 39-74 %.
На развитие ТЭО оказывают влияние вид бактерий, локализация инфекционного очага на
клапанах сердца, размер, форма, степень подвижности МВ. Эмболические осложнения
чаще диагностируют при стафилококковом (65 %), несколько реже при стрептококковом
(34,8 %), энтерококковом ИЭ (33 %). В сравнении с серединой 20-го столетия увеличилось
количество инфарктов и абсцессов селезёнки. На современном этапе их удельный вес в
патологии селезёнки составляет 12-46 % и 6 % соответственно. Чаще развиваются
ишемические (55 %), реже - геморрагические (45 %) инфаркты селезёнки, эмболии
артерий почек развиваются у 9-17 % больных. Значительно увеличилось количество
эмболий лёгочной артерии, которые выявляют в 44-56 % случаев ИЭ у наркоманов. Как
правило, это множественные лёгочные эмболии c клиникой ТЭЛА, осложняющиеся в 1227 % инфаркт-пневмониями и абсцессами лёгких. Лёгочно-плевральные осложнения
развиваются у 75 % больных ИЭ.
В настоящее время гломерулонефрит, являющийся одним из иммунных осложнений ИЭ,
встречается реже (40-56 %). Это осложнение диагностируется клинически у 8-32 %
больных. Значительно чаще патология почек проявляется умеренным мочевым
синдромом (до 67-78 %). Нефротический синдром и острая почечная недостаточность
развиваются редко. Спленомегалия регистрируется в 21-67,5 % случаев. Миокардит при
современном течении ПИЭ диагностируется клиницистами у 23-54 % больных, а
патологоанатомами - у 86 %.
Распространение новых клинических форм болезни (ИЭ протеза клапана, ИЭ у
наркоманов) вызвано увеличением числа кардиохирургических операций, эпидемией
внутривенной наркомании, иммунодефицитом. Заболеваемость ИЭ у наркоманов
составляет 2-6 % в год, что значительно превышает частоту встречаемости ИЭ в общей
популяции. Эта группа больных ИЭ характеризуется преимущественным поражением ТК,
клапана лёгочной артерии, эндокарда правых предсердия и желудочка. Выделение в
особую форму ИЭ у наркоманов вызвано рядом особенностей: атипичностью клинической
картины, поражением лёгких в результате ТЭЛА, выраженностью септических
проявлений, ранним развитием сепсиса и полиорганной недостаточности,
резистентностью к АБТ.
Наиболее частым возбудителем ИЭ правых камер сердца является золотистый
стафилококк, при котором резистентность к АБ возникает у 90 % больных в течение 1-2-х
недель. Многие авторы считают золотистый стафилококк специфическим возбудителем
ИЭ у наркоманов. Важность акцентирования внимания на этиологическом факторе
обусловлена высокой смертностью в этой группе больных - 70-80 %.
Причинами развития ИЭ с преимущественным поражением правых камер сердца могут
быть длительные катетеризации вен, внутрисердечные диагностические и лечебные
манипуляции (зондирование сердца, длительное использование катетера Svan-Ganz и т.д.).
Чаще инфицируются гемодиализные шунты (57-61 %), внутривенные катетеры (21 %) и
катетеры Svan-Ganz (18 %), реже - катетеры подключичной и ярёмной вен (10 %),
лёгочной артерии (8-8,5 %).
Клиническое течение ИЭ правых камер сердца весьма неспецифично, что обусловливает
частые ошибки и трудности в диагностике. Наиболее типично начало заболевания с
развития множественных лёгочных инфекционных очагов. Весьма характерна
манифестация с "лихорадки неясного генеза", которая является характерным симптомом и
встречается у 90-95 % больных. Появление озноба сопровождается обильным
потоотделением без улучшения самочувствия больных. Приблизительно у одной трети
пациентов наблюдаются петехии и геморрагическая сыпь. Изменения центральной
гемодинамики при разрушении ТК менее выражены, чем при поражении митрального и
аортального клапанов, поэтому СН III-IV ФК развивается на поздних стадиях
заболевания. Тромбоэмболии лёгочной артерии часто осложняются инфарктпневмониями, абсцессами лёгких и двусторонним пневмотораксом.
После хирургического лечения врождённых и приобретенных пороков сердца развивается
ИЭПК (11-18 %). Термин ИЭПК характеризует генерализованную реакцию организма и
подразумевает воспалительные изменения в эндокарде. Эта форма ИЭ является вариантом
ангиогенного сепсиса с первичным очагом в протезе клапана. Риск развития ИЭ в течение
первого года после имплантации искусственного клапана составляет 2-4 %, значительно
увеличивается у пациентов пожилого возраста. Летальность при этой форме ИЭ
составляет 23-80 %.
Частота возникновения ИЭ значительно выше при протезировании АК, что обусловлено
продолжительностью операции, большими гемодинамическими нагрузками и
турбулентным кровотоком на искусственном клапане. По времени возникновения
различают ранний (в течение 60 дней после операции) и поздний (позднее 60 дней) ИЭПК.
Деление на ранний и поздний ИЭ вызвано особенностями микробиологических,
клинических и диагностических данных, течением и прогнозом заболевания.
За последние 20-30 лет этиология ИЭПК существенно изменилась. Основными
возбудителями рассматриваемой формы ИЭ являются эпидермальный и золотистый
стафилококк. Всё большее значение приобретает условно-патогенная микрофлора,
грамотрицательные аэробы, стрептококки, грибы. Их видовой состав сходен с ИЭ
нативных клапанов. Однако количество положительных гемокультур выше:
грамотрицательная микрофлора - 20 %, грибы - 10-12 %, стрептококки - 5-10 %,
дифтероиды - 8-10 %, другие бактерии - 5-10 %. Смертность при ИЭПК, вызванном staph.
aureus составляет 86-90 %, а при ИЭ, вызванном staph. epidermidis - 52-60 %.
Инфекционный эндокардит протеза клапана, вызванный грамотрицательными
бактериями, встречается в 2-4,6 % случаев. Грамотрицательные аэробы выделяются в 20
% случаев раннего и в 10 % случаев позднего ИЭПК. Спектр грамотрицательных бактерий
довольно широк: Hemophilus species, Ech. coli, Klehsiella species, Proteus species,
Pseudomoncis species, Serratia, Alcaligenes feacalis, Eikenella corrodens.
Инфицирование во многом определяется физическими свойствами и химическим
составом имплантируемого клапана, способностью бактерий к адгезии на шовном
материале. Инфицирование может начинаться с абактериальных тромботических
наложений при транзиторной бактериемии. За счёт адгезии стафилококков на
внутрисердечных швах развивается ранний послеоперационный ИЭПК.
Дополнительными периоперационными источниками инфекции являются артериальные
системы, внутривенные и уретральные катетеры, сердечные заплаты, эндотрахеальные
трубки. При имплантации протеза миокард становится более восприимчивым к инфекции.
Воспаление начинается с манжеты искусственного клапана и локализуется в фиброзном
кольце.
Далее образуются аннулярные и (или) кольцевые абсцессы, которые вызывают
формирование парапротезных фистул, отрыв протеза. Такому осложнению чаще
подвержена аортальная позиция. Для этой локализации свойственно распространение
абсцесса фиброзного кольца на миокард, вовлечение в патологический процесс
проводящих путей сердца. Наибольшая частота ИЭ биопротезного клапана наблюдается в
митральной позиции, которая значительно труднее поддаётся консервативному и
оперативному лечению. В 13-40 % случаев ИЭПК образуются тромбы на протезе,
являющиеся источниками ТЭО.
Частым симптомом ИЭПК является лихорадка, которая встречается у 95-97 % больных.
Сердечная недостаточность, обусловленная инфекционно-токсическим миокардитом и
параклапанными фистулами, формируется у подавляющего большинства больных при
раннем и только у трети пациентов - при позднем ИЭПК. Септический шок встречается у
33 % больных с ранним и у 10 % - с поздним ИЭПК. Нарушения атриовентрикулярной
проводимости регистрируются на ЭКГ в 15-20 % случаев раннего и в 5-10 % позднего
ИЭПК. Спленомегалию отмечают у 26 % пациентов с ранним и у 44 % - с поздним ИЭПК.
Частота развития ТЭО составляет 10-32 %. Наиболее характерны ТЭО для течения ИЭПК,
вызванного грибами. При раннем ИЭПК частота ТЭО составляет 10-11 %, при позднем 23-28 %.
Клиническое течение ИЭПК зависит от многих факторов: вида возбудителя, возраста
больного, эффективности антибактериальной терапии. При высоковирулентном
возбудителе (золотистый стафилококк, грамотрицательная микрофлора) преобладает
острое течение с развитием острой сердечной и полиорганной недостаточности, ТЭО. При
маловирулентном возбудителе разворачивается классическая картина "sepsis lentа", что
более характерно для позднего ИЭПК.
Увеличение заболеваемости инфекционным эндокардитом в последние десятилетия
обусловлено распространением нозокомиальных форм. За 30-40 лет изменилась структура
микрофлоры. По сравнению с серединой 20-го столетия основными возбудителями стали
золотистый и эпидермальный стафилококки. В структуре возбудителей вырос удельный
вес грамотрицательных, анаэробных бактерий и грибов, которые в большинстве случаев
резистентны к антибактериальной терапии. Это способствовало увеличению количества
первичного острого ИЭ с развитием множественных тромбоэмболических осложнений. В
последнее десятилетие госпитальная летальность при проведении консервативной
терапии достигает 65-80 %.
Глава II. Клинико-морфологическая картина современного инфекционного эндокардита
<< Вернуться к основной статье
2.1. Острый, подострый инфекционный эндокардит
Для изучения клинико-морфологической картины ИЭ современного течения рассмотрены
более 120 секционных наблюдений острого, подострого, затяжного варианта болезни.
Исследование охватило десятилетний период с 1991 по 2001 год, базировалось на
сопоставлении историй болезни и протоколов патологоанатомических вскрытий.
Проведен анализ более 50 секционных наблюдений острого и подострого ИЭ. Возраст
умерших больных первой группы составил 35,4±0,38 лет, второй - 39,5±0,41 лет.
Соотношение мужчин и женщин при остром ИЭ составило 69 % и 31 %, при подостром 60,7 % и 39,3 %. Первичная форма ИЭ обнаружена в 75,9 % и 64,3 % случаев острого и
подострого ИЭ, вторичная - в 24,1 % и 35,7 % соответственно. В половине случаев
продолжительность острого эндокардита не превышала 6-8 недель, а подострого - 2-3
месяцев. При подостором, остром ИЭ изолированное поражение клапанов встречалось
соотвественно в 82 % и 73 % случаев. Чаще отмечалось изолированное изменение
аортального (46,4 %, 48,4 %), митрального (36 %, 24 %) клапанов. Сочетанное поражение
этих клапанов обнаружено в 18 % и 28 % наблюдений.
Возникновению острого и подострого эндокардита способствовали различные причины. В
10 % наблюдений острый эндокардит развился после митральной комиссуротомии. В 48
% случаев причинами его развития явились: операции на желудке и кишечнике (7 %),
катетеризация подключичной вены (7 %), экстракция зубов (7 %), зондирование сердца (7
%), наложение артерио-венозного шунта при хроническом гемодиализе (7 %),
внутривенные и внутримышечные инъекции (7 %), катетеризация бедренной артерии и
вены (7 %).
После ушивания дефекта межжелудочковой перегородки (3 %), имплантации
электрокардиостимулятора (3 %), тонзиллэктомии (3 %) первичная форма острого
эндокардита возникла в 10 % случаев. Развитие вторичного острого ИЭ было обусловлено
врождёнными пороками сердца (17 %) и пролапсом митрального клапана (7 %).
Возникновению вторичной формы подострого эндокардита способствовали
атеросклеротические (18 %) и врождённые (18 %) пороки сердца.
Необходимо отметить, что в отличии от затяжного для острого и подострого эндокардита
были характерны мелкие, множественные пиемические очаги в органах. При этом
клинико-лабораторные данные на ранних стадиях болезни характеризоварееклись
полисиндромностью, прогрессированием гипохромной анемии, выраженным
лейкоцитозом со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышением СОЭ до 50-60
мм/ч. Частота и характер морфологических изменений представлены в таблице 1.
Таблица 1. Морфологические изменения при остром, подостром ИЭМорфологические
изменения Острый ИЭ Подострый ИЭ
aбс. %
aбс. %
Спленит
29
100 26
93
Инфекционно-токсический гепатит
27
93
24
86
Миокардит 27
93
23
82
Нефрит
25
86* 12
43*
Перикардит 22
76* 14
50*
Абсцесс миокарда 17
59* 12
43*
Пневмония 13
45* 8
29*
Плеврит
6
21* 1
4*
Мелкие пиемические очаги в:
почках
13
45* 2
7*
миокарде 11
38* 6
21*
лёгких
10
35* 3
11*
печени
5
17* 2
7*
селезёнке 4
14
Абсцесс лёгких
5
17
Абсцесс селезёнки 4
17* 2
7*
Абсцесс печени
4
17* 1
4*
Абсцесс почек
1
3,5
Примечание: aбс. - абсолютное число больных, % - число больных в процентах, * различие статистически достоверно (p<0,05).
Для острого ИЭ характерно наличие пиемических очагов в сердце и паренхиматозных
органах, которые возникли в результате гематогенного распространения бактериальных
эмболов из клапанов сердца и периферических сосудов. Чаще обнаружены в почках (45
%), миокарде (38 %) и лёгких (35 %), значительно реже - в селезёнке (14 %), головном
мозге (7 %), печени (7 %). Множественные пиемические очаги выявлены в лёгких,
миокарде, почках, селезёнке.
В обеих группах превалировали множественные эмболии артерий и вен (79 %),
выявленные в 86 % и 71 % случаев первой и второй групп. Чаще развивались эмболии
сосудов селезёнки (86 % и 75 %), почек (59 % и 35 %), лёгких (52 % и 29 %), сердца (21 %
и 11 %) и печени (21 % и 11 %). В большинстве случаев эмболии селезёнки были
множественными, в виде свежих участков ишемических и геморрагических инфарктов,
которые абсцедировались у 5 больных.
Эмболии селезёночной артерии и сосудов почек протекали без симптомов. В нескольких
наблюдениях клиническая картина инфарктов почек напоминала приступ мочекаменной
болезни, а в одном - зарегистрирована гематурия. В двух наблюдениях эмболия почечных
артерий проявилась в виде анурии. Инфаркты печени, которые затем стали причиной
развития абсцессов, выявлены у 2 больных острым ИЭ. Эмболии коронарных артерий
зарегистрированы в 21 % и 7 % случаев острого и подострого течения болезни.
При гистологическом исследовании секционного материала полипозно-язвенный
эндокардит выявлен в 88 % и 83 % наблюдений острого и подострого ИЭ.
Морфологическая картина эндокардита характеризовалась густой нейтрофильной
инфильтрацией с множеством колоний бактерий. Острый ИЭ развивался чаще на
интактных клапанах сердца (76 %) при стафилококковой септицемии. В створках
обнаруживались выраженные язвенные (35 %) и полипозно-язвенные изменения (65 %),
которые в течение нескольких недель при остром и в течение месяца при подостром
эндокардите формировали выраженную недостаточность АК и МК.
По краям створок АК и МК обнаруживались множественные МВ размерами от
нескольких миллиметров до 15 мм, жёлтого или тёмно-коричневого цвета. При
длительном течении болезни они увеличивались в размерах и распространялись на хорды
клапанов и пристеночный эндокард. В 55 % и 43 % наблюдениях острого и подострого ИЭ
формировались перфорации и аневризмы створок клапанов.
На некротизированных участках клапанов обнаруживали колонии стафилококков и
стрептококков, тромботические массы, состоящие из фибрина и тромбоцитов. Отмечался
отёк створок, пронизанных фибрином, густо инфильтрированных палочкоядерными
лимфоцитами. Довольно часто происходил отрыв хорд и створок аортального и
митрального клапанов (56 % и 33 %, соответственно).
При подостром течении ИЭ обнаруживался полипозно-язвенный эндокардит со
значительным разрушением поражённых клапанов (93 %). В створках, вокруг очага
деструкции и наложений тромботических масс, происходила инфильтрация лимфоцитами
и гистиоцитами. Под тромботическими наложениями язвенных дефектов формировалась
грануляционная ткань. Вокруг участков некроза располагались мононуклеарные
инфильтраты в виде "палисадов". В случае эффективной АБТ, снижении активности ИЭ
тромботические массы подвергались организации, колонии бактерий петрифицировались,
створки клапанов сморщивались и деформировались.
Морфологические изменения сосудов характеризовались признаками распространённого
артериита в обеих группах (100 % и 96 %). Миокардит выявлен в 93 % и 82 % случаев.
Очаговый гнойный миокардит зарегистрирован в 21 % и 14 % наблюдений острого и
подострого течения болезни, диффузный и очаговый - в 72 % и 68 %. Серознофибринозный и фибринозно-гнойный перикардит обнаружены в 62 % и 32 % случаев. В
17 % наблюдениях ОИЭ при распространении воспаления из абсцессов фиброзного
кольца АК и миокарда ЛЖ сформировался фибринозно-гнойный перикардит (21 %).
Мелкие пиемические очаги миокарда зарегистрированы в 38 % и 21 % наблюдений.
Дистрофия миокарда обнаружена в 55 % и 71 % случаев острого и подострого течения
болезни, эмболические инфаркты миокарда - в 7 % и 9 % соотвественно.
Таким образом, для острого и подострого течения ИЭ характерно развитие язвенного,
полипозно-язвенного эндокардита и формирование выраженной недостаточности АК и
МК. Разрушение клапанов, обширные воспалительные и дистрофические изменения
миокарда способствовали прогрессированию сердечной недостаточности.
Морфологические изменения лёгких, плевры выявлены в 78 % и 64 % случаях острого и
подострого ИЭ. Множественные пиемические очаги найдены у 35 % и 11 % больных
первой и второй групп. Субплевральная локализация пиемических очагов определялась
достоверно чаще. Серозно-фибринозный и фибринозно-гнойный плеврит
зарегистрированы в 21 % и 4 % случаях острого и подострого течения болезни.
У больных подострым ИЭ с III-IV ФК СН выявлен гидроторакс (36%). Очаговая
пневмония определена в 21 % наблюдений (28 %, 14 %), абсцедирующая пневмония - в 17
% острого ИЭ. Среди морфологических изменений лёгких чаще встречались
множественные эмболии лёгочной артерии (46 %). Инфаркты лёгких выявлены в 48 % и
25 % наблюдений острого и подострого ИЭ. Они возникали в результате заноса эмболов
из поражённых клапанов и периферических вен, подверженных тромбозу, тромбофлебиту,
тромбоваскулиту. Инфаркты лёгких нагнаивались в 17 % случаев острого течения
болезни. Трахеобронхит и пневмония обнаружены в 21 % и 14 % наблюдений. Плеврит
развивался более чем в половине случаев острого ИЭ (59 %). Подобную картину при
подостром течении болезни наблюдали в 4 % наблюдений. Эмпиема плевры
зарегистрирована в 14 % и 4 % наблюдений острого и подострого течения болезни.
Морфологические изменения селезёнки обусловлены сепсисом, множественными
тромбоэмболиями селезёночной артерии (46 %). Значительное увеличение размеров (в 2-4
раза) и массы органа (до 290-1392 г) выявлено в 100 % наблюдений острого ИЭ. При
подостром течении болезни подобные изменения встречались несколько реже (92 %). Тем
не менее, лишь у 45 % и 30 % больных увеличение селезёнки было определено при
клиническом обследовании. При гистологическом исследовании довольно часто находили
эмболии (93 %, 75 %), инфаркты (93 %, 64 %) органа. Уплотнение, рубцовые втяжения
селезёнки на месте инфарктов выявлены в 100 % наблдений подострого ИЭ. Гнойное
расплавление инфарктов и формирование абсцессов обнаружено соотвественно в 17 % и 7
% наблюдений.
Морфологические изменения печени у больных острым и подострым ИЭ укладывались в
картину инфекционно-токсического гепатита (93 %, 86 %). В межуточной ткани выявлены
воспалительные инфильтраты, состоящие из лимфоидных, гистиоцитарных клеток. При
остром ИЭ в воспалительном инфильтрате находилось большое количество лейкоцитов.
Инфаркты печени выявлены в 21 % и 11 % наблюдений острого и подострого течения
болезни. В 17 % и 7 % наблюдений обнаружены небольшие абсцессы. множественные
пиемические очаги. Большие абсцессы обнаружены у 10 % и 4 % больных острым,
подострым ИЭ. Во всех наблюдениях выявлены выраженные дистрофические изменения
гепатоцитов. Кардиальный цирроз печени зарегистрирован у 8 % больных подострым
эндокардитом.
Морфологические изменения почек выявлены в 82 % и 43 % наблюдений острого и
подострого течения болезни. Нефрит преобладал в морфологической картине поражения
почек обоих вариантов ИЭ (86 %, 43 %). Гнойничковый нефрит развился в 41 % и 7 %
наблюдений. В межуточной ткани почек неизменно определялся серозный отёк с
инфильтратами, состоящими из лимфоцитов, гистиоцитов, большого количества
нейтрофилов. Несколько реже выявлены инфаркты почек (52 % и 25 %). "Застойные"
почки обнаружены у 2/3 больных подострым ИЭ с III-IV ФК сердечной недостаточности.
Хронический диффузный гломерулонефрит зарегистрирован у 21 % больных подострым
ИЭ, при этом на протяжении всего заболевания не было зарегестрировано повышения
температуры тела. Абсцесс почек выявлен в 1 наблюдении острого эндокардита.
2.2. Затяжной вариант инфекционного эндокардита
В группу затяжного варианта ИЭ вошло более 40 наблюдений (39 % женщин, 61 %
мужчин). Возраст умерших больных составил 56,2±0,7 лет. При затяжном варианте ИЭ
преобладало изолированное поражение клапанов (74 %). В 58 % случаев поражался
аортальный клапан, в 16 % - митральный. Сочетанное изменение митрального и
аортального клапанов обнаружено в 26 % случаев. Повреждение неизменённых клапанов
при митральной комиссуротомии, катетеризации сердца, вен и артерий, имплантации
элекрокардиостимулятора явилось причиной развития ИЭ у 29 %больных. Вторичный
затяжной ИЭ выявлен в 71 % наблюдений на деформированных ревмокардитом (45 %),
атеросклерозом (16 %) клапанах. Врождённые пороки способствовали развитию этой
формы болезни в 10 % наблюдений.
В большинстве наблюдений в клапанах сердца выявлены язвенный эндокардит с
разрушением клапанов сердца, большие микробные вегетации, фибриноидный некроз,
выраженная воспалительная инфильтрация с колониями стрептококков. Нередко
определялись перфорации и аневризмы створок. Эти изменения были значительно
выражены в группе умерших, не получавших АБТ на ранних стадиях болезни.
Часто наблюдался полипозно-язвенный эндокардит со значительным разрушением
створок клапанов, покрытых тромботическими массами из фибрина и колоний
стрептококков. В ткани клапанов определялись выраженный отёк, разрушение
соединительно-тканных волокон, базофилия с гиперплазией клеточных элементов и
васкуляризацией. В участках фибриноидного некроза определялось разрастание
грануляционной ткани с новообразованными сосудами. Организация тромботических
наложений, рост грануляционной ткани происходили параллельно картине некроза. Это
приводило к структурным изменениям, деформации клапана. Организационносклеротические процессы формировались в результате врастания соединительной ткани в
тромботические наложения и поле некроза.
В поражённых клапанах наблюдался склероз с образованием соединительной ткани,
рубцевание, обызвествление, деформация створок. Рубцевание развивалось до
образования плотной соединительной ткани с очаговым или диффузным гиалинозом.
Эластичные волокна утолщались, иногда расслаивались. Наблюдалось расплавление и
коллагенизация аргирофильных волокон. Колонии стрептококков располагались в
тромботических массах, клеточных элементах воспаления и в участках некроза особенно
часто в группе больных, не получавших АБ. Вокруг участков фибриноидного некроза,
среди нитей фибрина, инфильтрата обнаруживались макрофаги с явлениями фагоцитоза.
Первоначальные изменения эндокарда отражали последовательность формирования
воспаления, которое проходило две стадии. Для абактериальной стадии характерны слабо
выраженные нарушения основных тинкториальных свойств эндокарда с дезорганизацией
основы клапана, базофилия, мукоидное набухание тканей, гиперплазия клеток
субэндотелиального слоя, повреждение эндотелиальных клеток. Для бактериальной
стадии свойственны необратимые изменения, нарушение целостности тканей клапана.
Выявлялись тромбоязвенный или полипозно-язвенный эндокардит, большие и рыхлые
МВ, содержащие колонии патогенных микроорганизмов. Лимфогистиоцитарная
воспалительная реакция распространялась в пристеночный эндокард.
Наряду с изменениями первой стадии эндокардита, обнаруживались более глубокие и
тяжёлые разрушения с тромботическими наложениями. Вначале возникали изменения
подъэндокардиального слоя клапанов, появлялись гистиоцитарные элементы на фоне
выраженного мукоидного отёка и базофилии. Затем в процесс вовлекался весь клапан,
пристеночный эндокард. Морфологические изменения клапанов характеризовались
большим полиморфизмом, коррелировали со степенью активности инфекционного
процесса. Как правило, определялись диффузная воспалительная инфильтрация, глубокие
разрушения, изъязвления и некроз створок клапанов, большие тромботические
наложения.
При исследовании эндокарда больных, получавших АБ, наблюдалось снижение
активности воспалительного процесса, организация некротических масс с
крупноклеточной воспалительной реакцией, нежный склероз, коллагенизация
аргирофильных волокон, деформация, перфорация и образование аневризм клапанов.
Грануляционная ткань проникала в тромботические массы на различную глубину. В
инфильтрате обнаруживались лейкоциты, перфорация, язвенная деформация створок
клапанов, покрытых небольшими тромботическими наложениями.
В наблюдениях, где максимальные дозы АБ получались в течение нескольких недель,
экссудат из клапанов принимал полиморфный лейкоцитарно-макрофагальный характер.
Быстро формировались пролиферация клеток, склероз соединительной ткани клапанов. В
пролиферате определялись макрофаги, гигантские многоядерные клетки с признаками
фагоцитоза. Вокруг участков фибриноидного некроза находились макрофаги, лейкоциты,
лимфоциты. В этой же группе больных наблюдалась пролиферация клеток межуточной
ткани, формирование клеточных инфильтратов.
Происходило образование грануляционной ткани и аргирофильных волокон, которые
коллагенизировались и склерозировались с образованием кальцинатов. В большинстве
наблюдений обнаружены системная гиперплазия гистиоцитарно-плазматических клеток,
распространённое поражение сосудов, периваскулярный склероз паренхиматозных
органов. Септические эмболы, васкулиты, плазматическое пропитывание стенок сосудов
выявлялись довольно редко.
При гистологическом исследовании клапанов у 12 первоначально излеченных больных
выявлены склероз, гиалиноз, петрификация, оссификация створок. Во время рецидивов
болезни формировалась грубая деформация, выраженная недостаточность клапанов.
Формирование перфорационных отверстий створок соответствовало прогрессированию
сердечной недостаточности в клиническом течении болезни.
Необходжимо отметить, что при затяжном течении ИЭ выявлена последовательность
развития тканевых реакций эндокарда с характерной "слоистостью". При
продолжительной АБТ наблюдалось полное исчезновение воспалительного процесса,
рубцевание, кальциноз, оссификация клапанов. Процессы морфологического заживления
не соответствовали клинике выздоровления, которая в большинстве случаев
отсутствовала. При неэффективной АБТ затягивалось клиническое течение болезни,
наблюдались рецидивы, чёткая фазность тканевых реакций. Выраженные репаративные
процессы в клапанах достоверно чаще обнаружены при раннем, длительном применении
АБ в максимальных суточных дозах.
Морфологические изменения сердца представлены выраженной гипертрофией миокарда
(88 %), очаговым ожирением, вакуолизацией мышечных волокон, белково-липидной
дистрофией миокарда левого желудочка, верхушки, межжелудочковой перегородки (12
%). Выраженность гипертрофии миокарда коррелировала с продолжительностью болезни.
При гистологическом исследовании материала выявлена гипертрофия в сочетании с
дистрофическими, некротическими изменениями миокарда (45 % и 36 %, соответственно).
Гипертрофированные мышечные волокна чередовались с истончёнными ("обтаявшими"),
более бледно окрашенными и гомогенизированными. В целом гипертрофия миокарда
преобладала над дистрофией и имела диффузный характер.
В желудочках, предсердиях выявлены участки микронекрозов без признаков воспаления,
которые не были обусловлены поражением сосудов (48 %). Микромиомаляции чаще
располагались в левом предсердии, желудочке (19 %). В участках микронекрозов
мышечные волокна подвергались мелкозернистому распаду, превращались в гомогенную
оксифильную массу, приобретали свойства слабой пикрофильности при окраске по ВанГизон. Микронекрозы, дистрофические процессы миокарда завершались формированием
очагов миокардитического кардиосклероза. При гистологическом исследовании участков
микронекроза прослеживались переходные формы от свежих очагов до формирования
грануляционной ткани, богатой сосудами.
В морфологической картине поражения миокарда не меньшее значение имели изменения
соединительной ткани, мукоидное набухание, коллагенизация аргирофильных волокон.
Изменение межуточной ткани проявлялось мукоидным отёком со скоплением
лимфоцитарных и гистиоцитарно-плазматических клеток. В 16 % наблюдениях выявлены
эмболические микроабсцессы с колониями бактерий, расплавлением тканей,
воспалительной реакцией вокруг.
Ашофф-Таллалаевские гранулёмы продуктивный ревмокардит зарегистрированы в 26 %
наблюдений. Интерстициальный миокардит обнаруживался редко, в инфильтрате
отмечались лимфоциты, лейкоциты, плазматические клетки (10 %). Значительно чаще
встречался диффузный и очаговый миокардит, который характеризовался
воспалительным отёком, дегенеративными и некротическими изменениями мышечных
волокон (58 %). Развитие репаративных процессов приводило к образованию
миокардитического кардиосклероза (52 %). Микронекрозы, выраженная гистиоцитарноплазматическая реакция, изменения соединительной ткани миокарда были характерными
морфологическими изменениями затяжного варианта ИЭ.
У 6 % больных причиной смерти явился инфаркт миокарда. При гистологическом
исследовании определены свежие очаги некроза миокарда с явлениями миомаляции. В
патогенезе инфаркта миокарда имели большое значение эмболии венечных артерий
фрагментами МВ из МК.
При затяжном эндокардите выявлено системное поражение сосудов. В патологический
процесс вовлекались артерии малого, среднего диаметра с локализацией воспаления в
интиме и адвентиции. При тромбозах в 52 % наблюдений отмечались явления
организации, реканализации, обызвествления тромбов. Преобладали пролиферативнодеструктивные тромбоэндоваскулиты, васкулиты с пролиферацией клеток интимы и
адвентиции, с периваскулярной воспалительной инфильтрацией (94 %).
В артериях миокарда обнаруживалось плазматическое пропитывание с проявлениями
инфекционного гиалиноза. Нередко встречали вторичный гиалиноз мелких артерий,
пролиферацию клеток интимы с накоплением под эндотелием гомогенных, глыбчатых
белковых масс (плазмаррагия) и крови (геморрагия), отслойку эндотелия в виде
"частокола". В венах миокарда формировался пролиферативный эндоваскулит с
диффузной, очаговой периваскулярной воспалительной инфильтрацией.
При исследовании секционного материала наблюдалось многообразие форм поражений
сосудов. Они варьировали от едва уловимых до более тяжёлых воспалительных и
пролиферативно-дистрофических с переходом в кальциноз или некроз. Изменения имели
распространённый характер (распространённый артериит) и зависели от степени
функциональной нагрузки сосудов, продолжительности и тяжести течения болезни. Чаще
поражались сосуды папиллярных мышц (67 %), межжелудочковой перегородки (46 %) и
левого желудочка сердца (41 %). Выявлялось поражение сосудов ЦИК в виде
пролиферативных тромбоэндоваскулитов с повышенной проницаемостью сосудов,
которые проявлялись определёнными симптомами (геморрагии, тромбозы, эмболии).
Таким образом, выявленные морфологические изменения эндокарда, миокарда и сосудов
указывают на тяжёлое поражение сердечно-сосудистой системы. Эти изменения носят
системный характер и обуславливают формирование и прогрессирование сердечной
недостаточности при затяжном течении инфекционного эндокардита.
При гистологическом исследовании печени в 87 % случаев выявлялся септический
(неспецифический реактивный) гепатит, в 52 % - кардиальный цирроз печени. По
локализации воспаления НРГ классифицировался на лобулярный (паренхиматозный),
портальный (интерстициальный) и перипортальный (смешанный). По степени
выраженности инфильтрации и дистрофических изменений гепатоцитов выделяли три
степени его активности - минимальную, умеренную и выраженную.
При портальном НРГ определялась отёчность и инфильтрация портальных трактов
различной степени выраженности, гидропическая дистрофия гепатоцитов и небольшие
очаги некроза гепатоцитов, локализованных перипортально, незначительная
пролиферативная активность Купферовских клеток. Инфильтрат не выходил за
пограничную пластинку. Для минимальной активности НРГ характерен умеренный,
преимущественно лимфоцитарный инфильтрат с единичными полиморфно-ядерными
лейкоцитами и очагами гидропической дистрофии гепатоцитов. При умеренной
активности НРГ определялась лимфогистиоцитарная инфильтрация с большим
количеством полиморфно-ядерных лейкоцитов, значительными очагами гидропической
дистрофии и единичными групповыми некрозами гепатоцитов. Для выраженной
активности НРГ типична лимфогистиоцитарная инфильтрация портальных трактов с
большим количеством полиморфно-ядерных лейкоцитов и гистиоцитов. Обнаруживались
плазматические клетки и очаги гидропической дистрофии с единичными некрозами
гепатоцитов.
При лобулярном НРГ воспалительная инфильтрация локализовалась в паренхиме
печеночной дольки, определялись очаги гидропической дистрофии и некроза гепатоцитов.
Часто встречали мелковакуольную, средневакуольную и крупновакуольную дистрофию
гепатоцитов, а также высокую активность Купферовских клеток. При минимальной
активности отмечалась умеренная, очаговая лейкоцитарная инфильтрация с единичными
лимфоцитами, очагами гидропической дистрофии, некрозом единичных гепатоцитов. При
умеренной активности НРГ обнаруживались лейкоцитарная инфильтрация со
значительным количеством лимфоцитов и гистиоцитов, крупные очаги гидропической
дистрофии с большим количеством некротизированных гепатоцитов. Выраженная
активность гепатита характеризовалась диффузной лейкоцитарной инфильтрацией со
значительным количеством гистиоцитов и лимфоцитов, гидропической дистрофией и
очагами некрозов гепатоцитов.
При перипортальном НРГ воспалительная инфильтрация чаще локализовалась в
портальных трактах, внутри дольки. Инфильтрация портальных трактов была более
выраженной, чем паренхимы. Особенность данной формы заключалась в уменьшении
печёночной паренхимы за счёт разрастания стромальных элементов, массивной
пролиферации печёночных протоков. Часто встречались "лестничные" зоны атрофии
гепатоцитов и большое количество многоядерных гепатоцитов. Для минимальной
активности характерна умеренная инфильтрация портальных трактов, незначительная
инфильтрация паренхимы дольки лимфоцитами и гистиоцитами. Очаги дистрофии
гепатоцитов локализовались перипортально, наблюдались единичные некрозы
гепатоцитов. Умеренная активность характеризовалась значительной инфильтрацией
портальных трактов, умеренной инфильтрацией паренхимы лимфоцитами и
гистиоцитами, полиморфно-ядерными лейкоцитами и плазматическими клетками,
обширными участками перипортальных некрозов гепатоцитов. Для выраженной
активности свойственная диффузная инфильтрация портальных трактов и паренхимы
долек полиморфно-ядерными лейкоцитами и плазматическими клетками. Перипортально
определялись обширные зоны гепатоцитов с гидропической дистрофией и очаговыми
некрозами.
У больных с ревматическими пороками и умерших без операции, либо в течение двух
суток после хирургической коррекции порока, выявлена взаимосвязь между развитием
фиброза печени и активностью НРГ. В этих наблюдениях преобладали интерстициальные
(портальные) и смешанные (перипортальные) формы гепатита. У больных, умерших
спустя четверо суток после операции, преобладала паренхиматозная форма гепатита.
Вероятно, развитие интерстициальных и смешанных форм НРГ было вызвано
иммунопатологическими реакциями, опосредованными инфекционным процессом.
Селезёнка поражалась наиболее часто после сердца и печени. Её изменения отражали
системную реакцию мезенхимы на септический процесс, характеризовались гиперплазией
ретикулоэндотелиальных и гистиоцитарных элементов. В 77 % наблюдений размеры
органа были увеличены в 1,5-2 раза. Вес селезёнки достигал 845-1010 г в 81 %
наблюдений. Характеристика морфологических изменений представлена в таблице 2.
Таблица 2. Морфологические изменения селезёнки при затяжном варианте
ИЭМорфологические изменения Количество
aбс. %
Септический спленит
24
77
Эмболии
21
68
Множественные инфаркты (всего):
20
64,5
ишемические
14
45,1
геморрагические 6
19,4
Кальцинаты 10
32
Абсцесс селезёнки 1
3
Разрыв капсулы селезёнки 1
3
Примечание: aбс. - абсолютное число больных, % - число больных в процентах.
В 68 % случаев обнаруживались множественные эмболии. При развитии инфарктов (64,5
%) селезёнка становилась плотной, на разрезе были видны рубцовые втяжения. Свежие
ишемические инфаркты (45,1 %) выглядели как плотные желтовато-белые очаги
треугольной формы. Реже находили геморрагические инфаркты (19,4 %) тёмно-красного
цвета. При микроскопии обнаруживалась резкая гиперплазия лимфоидных и
ретикулярных элементов пульпы и фолликулов. В сосудах фолликулов происходила
пролиферация эндотелия, фибриноидное набухание и гиалиноз стенок. На месте
инфарктов происходило разрастание соединительной ткани и отложение кальцинатов (32
%). Абсцесс и разрыв капсулы селезёнки с внутренним кровотечением наблюдали в двух
наблюдениях (6 %). Характеристика морфологических изменений почек при затяжном
эндокардите представлена в таблице 3.
Таблица 3. Морфологические изменения почек при затяжном ИЭМорфологические
изменения Количество
aбс. %
Нефрит (всего):
24
77
очаговый (эмболический) 14
45
острый интерстициальный
6
19
хронический диффузный 4
13
"Застойная" почка 13
42
Рубцовые изменения почек 11
36
Хронический гломерулонефрит (всего): 9
29
очаговый мезангиомембранозный
2
7
очаговый мезангиопролиферативный 4
13
диффузный мезангиопролиферативный, мезангиокапиллярный
3
10
Инфаркт почек
7
23
Примечание: aбс. - абсолютное число больных, % - число больных в процентах.
При гистологическом исследовании нефрит выявлен в 77 % наблюдений, хронический
гломерулонефрит - в 29 %. Чаще определялись очаговый (45 %), острый
интерстициальный (19 %) и xpонический диффузный нефрит (13 %), а также хронический
очаговый мезангиопролиферативный гломерулонефрит (13 %). Хpонический очаговый
мезангиомембранозный (7 %) и диффузный мезангиокапиллярный гломерулонефрит (10
%) встречались значительно реже. В 23 % случаев очаговый эмболический нефрит
сочетался с инфарктом почек. Рубцовые изменения и "застойная" почка зарегистрированы
в 36 % и 42 % случаев.
При гистологическом исследовании "застойной" почки обнаружено расширение
просветов капилляров без расширения мезангиального матрикса и пролиферации
мезангия с умеренным отёком и склерозом интерстиция. При очаговом нефрите в очагах
ишемии и некрозов определялось острое воспаление. Хроническое воспаление выявлено в
местах рубцовых изменений почечной паренхимы. В клинической картине появлялись
тупые, ноющие боли в области поясницы, в анализах мочи - значительное количество
эритроцитов (до 25-35 в поле зрения).
При остром интерстициальном нефрите обнаружен выраженный отёк интерстиция с
диффузно-очаговой инфильтрацией полиморфно-ядерными лейкоцитами. Зернистая и
вакуольная дистрофия, массивные некрозы эпителия канальцев были постоянными
гистологическими признаками. В просветах канальцев часто обнаруживали цилиндры и
пролиферацию канальцевого эпителия. Наблюдалось умеренное расширение
мезангиального матрикса без пролиферации мезангиальных клеток, отёк капиллярных
петель и расширение просвета клубочков. В капиллярах находились фибриновые тромбы,
сладжированные эритроциты и перивазальные инфильтраты. По данным анализов
интерстициальный нефрит проявлялся протеинурией, цилиндрурией, эритроцитурией,
снижением концентрационной функции почек. В биохимических показателях крови
зарегистрирована билирубинемия, азотемия и уремия.
Гистологическое исследование хронического диффузного нефрита выявило диффузную,
лимфогистиоцитарную инфильтрацию паренхимы почек с большим количеством
лейкоцитов и плазматических клеток, склероз интерстиция, атрофию и дистрофию
эпителия канальцев. В просвете канальцев находились цилиндры, наблюдался склероз
значительной части клубочков и гиперпластическая перестройка сосудов. В анализах
мочи обнаружены: снижение концентрационной функции почек, лейкоцитурия,
цилиндрурия и транзиторная протеинурия.
Гистологическое исследование очагового мезангиомембранозного гломерулонефрита
выявило расширение мезангиального матрикса клубочков без пролиферации
мезангиальных клеток (28 %). В части клубочков (15 %) выявлены признаки гипертрофии,
склероза, гиалиноза. В интерстиции обнаружены склероз коркового слоя (20 %) и
умеренно выраженная лимфогистиоцитарная инфильтрация (15 %), в артериях почек эластофиброз и гиалиноз (28 %). В незначительной части наблюдений (8 %) в просветах
канальцев обнаружены цилиндры.
При очаговом мезангиопролиферативном гломерулонефрите в патологический процесс
вовлекалось менее 2/3 клубочков с расширением мезангиального матрикса,
пролиферацией мезангиальных клеток и вовлечением одной или нескольких долек
клубочков. В мезангиальном матриксе определялся локальный склероз и гиалиноз
клубочков. Иногда обнаруживались синехии и фиброзные полулуния. Частым признаком
этой патологии почек был гиперэластоз артерий (60 %) и гиалиноз артериол (65 %). В
корковом слое паренхимы наблюдались выраженный склероз (60,5 %), диффузноочаговые инфильтраты из лимфоцитов, гистиоцитов, плазматических клеток и единичных
полиморфно-ядерных лейкоцитов (51 %).
Хронический диффузный гломерулонефрит характеризовался вовлечением в
патологический процесс более 2/3 клубочков. При микроскопии препаратов определялось
поражение всего клубочка. Верифицировалось два морфологических варианта ДГ мезангиопролиферативный и мезангиокапиллярный. В анализах мочи определялся белок
от "следов" до 0,33 г/л, постоянная эритроцитурия (от 8-10 до 26-30 в поле зрения) и
лейкоцитурия (от 7-8 до 11-16 в поле зрения). При исследовании концентрационной
функции почек по методике Зимницкого отмечалась изогипостенурия. В биохимических
анализах крови регистрировалось увеличение концентрации креатинина (до г/л),
остаточного азота (до 27-30,7 г/л), мочевины (до 3,3-11 г/л).
При диффузном мезангиопролиферативном гломерулонефрите определялось
значительное расширение мезангиального матрикса с пролиферацией мезангиальных
клеток, утолщение базальной мембраны капилляров и окклюзия просветов капиллярных
петель. Понефронное запустевание и сморщивание клубочков обнаружены в 100 % и 44 %
наблюдений. У всех больных зарегистрирована протеинурия (0,038-0,66 г/л),
эритроцитурия (от 6-7 до 8-10 в поле зрения), лейкоцитурия (от 8-9 до 50-55 в поле
зрения) и изогипостенурия. В биохимических показателях крови обнаружено повышение
концентрации креатинина (до г/л), остаточного азота (27-32 г/л) и мочевины (9-11 г/л).
Гистологическое исследование диффузного мезангиокапиллярного гломерулонефрита
выявило дольчатость сосудистого пучка клубочка, расширение мезангиального матрикса,
выраженную пролиферацию мезангиальных клеток, диффузную двухконтурность
базальных мембран капилляров. В части клубочков находили склероз мезангия и
сосудистых петель, синехии между капсулой и сосудистыми петлями, фиброзированные
полулуния. Понефронное запустевание определялось на фоне атрофии канальцев. В
значительной части клубочков выявлен гиалиноз и склероз. В анализах мочи
зарегистрированы протеинурия (0,066-0,33 г/л), эритроцитурия (от 6-8 до 14-16 в поле
зрения) и лейкоцитурия (от 5-6 до 9-10 в поле зрения). Концентрация креатинина крови
увеличивалась от до , мочевины - от 10 до 12,6 г/л, остаточного азота - от 38 до 34 г/л.
Таким образом, при затяжном эндокардите происходили морфологические изменения
почек, вызванные множественными эмболиями и поражением ЦИК. Обращает на себя
внимание развитие острого интерстициального нефрита в группе больных затяжным ИЭ,
умерших от полиорганной недостаточности.
Поражение лёгких и плевры выявлено у 20 (65 %) умерших больных. Превалировала
пневмония, которую верифицировали по гистологической картине, типичной для данной
нозологической формы. Воспаление тканей протекало на фоне миоэластофиброза и
миоэластоза лёгочной артерии, фиброза интерстиция, гипертрофии мышечных элементов
бронхиол и бурой индурации лёгких. Характеристика морфологических изменений лёгких
и плевры приведены в таблице 4.
Таблица 4. Морфологические изменения лёгких и плевры при затяжном
ИЭМорфологические изменения Количество
aбс. %
Пневмония (всего): 9
29
очаговая 2
6
интерстициальная 7
23
Трахеобронхит и пневмония
7
23
Инфаркты лёгких 6
19
Фибринозный плеврит
2
6
Эмпиема плевры
1
3
Абсцесс лёгких
1
3
Примечание: aбс. - абсолютное число больных, % - число больных в процентах.
В большинстве наблюдений пневмония (29 %) была интерстициальной (23 %) и
сочеталась с трахеобронхитом (23 %). Очаговая пневмония регистрировалась в 6,5 %
случаев. Её формирование обусловлено иммунопатологическими механизмами,
связанными с влиянием ЦИК, а также нарушением кровообращения лёгких при
поражении сосудов и сердечной недостаточности. В пользу сосудистого генеза пневмоний
говорили множественные, рассеянные пневмонические очаги с двусторонней
локализацией.
В результате застоя в малом круге кровообращения пневмония формировалась в 48 %
наблюдений. Воспаление лёгочной ткани располагалось в заднебазальных и прикорневых
отделах (44 %). При заносе МВ из ТК в лёгочную артерию возникали инфаркты лёгких (19
%). Источником эмболии были также тромбы, образующиеся при дилатации правого
предсердия и желудочка. Участки лёгких, подвергшиеся некрозу в результате инфарктов,
абсцедировались крайне редко (3 %).
При фибринозном плеврите происходило отложение фибрина на висцеральной плевре без
клеточной инфильтрации или с единичными полиморфно-ядерными лейкоцитами. Для
умеренно выраженного плеврита характерен незначительный инфильтрат, состоящий из
полиморфно-ядерных лейкоцитов и единичных гистиоцитов. При выраженном плеврите
наблюдалась диффузная инфильтрация полиморфно-ядерными лейкоцитами и
гистиоцитарными клетками.
Обнаруживались (16 %) лимфогистиоцитарные инфильтраты со значительным
содержанием плазматических клеток, организацией фибриновых плевральных наложений
и значительной пролиферативной активностью фибробластов. Формирование
фибринозного плеврита (6 %) и эмпиемы плевры (3 %) обусловлено снижением
резистентности организма при длительно протекающем инфекционном процессе.
Анализируя данные, полученные при морфологическом исследовании затяжного
эндокардита необходимо отметить, что чаще поражался АК (58 %), в 2,3 раза реже митральный и аортальный (26 %). Изолированное поражение МК встретилось в 16 %
случаев. Гипертрофия миокарда и миокардит выявлены в большинстве случаев (87 % и 84
%). Формирование порока сердца, миокардитический кардиосклероз (52 %),
микронекрозы (48 %) и дистрофия миокарда (45 %) были основными причинами развития
и прогрессирования сердечной недостаточности.
Весьма характерно поражение сосудов, которое варьировало от едва уловимых до более
тяжёлых воспалительных и пролиферативно-дистрофических с переходом в кальциноз
или некроз. Эти изменения носили распространённый характер (распространённый
артериит) и зависели от функциональной нагрузки сосудов, продолжительности и тяжести
течения болезни.
Морфологические изменения клапанов имели "слоистый" вид. Одновременно
наблюдались процессы склероза с образованием соединительной ткани, богатой
клеточными элементами и новообразованными сосудами, рубцевание, обызвествление и
деформация клапанов. Рубцевание развивалось до образования плотной соединительной
ткани с явлениями очагового, слоистого или диффузного гиалиноза. Превалировал
язвенный процесс с разрушением клапанов, большими МВ, фибриноидным некрозом,
выраженной воспалительной инфильтрацией с колониями стрептококков. В группе
больных, не получавших антибиотиков в ранние сроки, чаще обнаруживались перфорации
(32 %) и аневризмы створок (23 %) клапанов.
Морфологические изменения клапанов проходили две стадии. В абактериальную стадию
наблюдалась дезорганизация основы клапана, базофилия, мукоидное набухание и отёк,
гиперплазия клеток субэндотелиального слоя. В пролиферате присутствовали гистиоциты,
эпителиоидные и плазматические клетки, единичные макрофаги, наблюдалось
повреждение эндотелия.
В бактериальную стадию определялись большие и рыхлые МВ с колониями
стрептококков, тяжёлые изменения тканей и разрушение створок клапанов в результате
тромбоязвенного или полипозно-язвенного процессов. Лимфогистиоцитарная
воспалительная реакция распространялась в толщу клапана и на пристеночный эндокард.
Определялся полиморфизм изменений клапанов, который зависел от активности
инфекционного процесса. При ранней антибактериальной терапии происходила
организация некротических масс, образование нежного склероза эндокарда,
коллагенизация аргирофильных волокон и деформация створок клапанов. Образовывалась
грануляционная ткань и аргирофильные волокна, которые коллагенизировались и
склерозировались с образованием кальцинатов.
Морфологическое заживление не соответствовало клинической картине выздоровления,
которого в большинстве случаев не было. При неэффективной АБТ клиническое течение
болезни затягивалось, наблюдались рецидивы инфекционного процесса и чёткая фазность
("слоистость") тканевых реакций, прогрессировала сердечная недостаточность в
результате декомпенсации порока сердца.
Выраженные репаративные процессы обнаружены при раннем, длительном применения
АБ в максимальных суточных дозах. В результате рубцового заживления тромбоязвенного
эндокардита, отложения извести, формирования аневризм и перфораций нарушалась
целостность клапанов. В рубцовой ткани сохранялась лимфогистиоцитарная
инфильтрация, появлялись новообразованные кровеносные сосуды. Эти морфологические
изменения являются проявлением терапевтически обусловленного патоморфоза
инфекционного эндокардита.
При морфологическом исследовании печени выявлен септический гепатит (87 %),
который по локализации воспаления классифицировался на лобулярный
(паренхиматозный), портальный (интерстициальный) и перипортальный (смешанный). По
выраженности инфильтрации и дистрофических изменений гепатоцитов выделены
минимальная, умеренная и высокая степень активности. При лобулярном НРГ отмечена
высокая активность Купферовских клеток. Между развитием фиброза печени и
активностью НРГ определена взаимосвязь, характерная для лиц с вторичным затяжным
эндокардитом и умерших в течение двух суток после хирургической коррекции порока. В
этих наблюдениях преобладали интерстициальные и смешанные формы НРГ, развитие
которых вызвано иммунопатологическими реакциями, опосредованными ЦИК.
Морфологические изменения селезёнки отражали системную реакцию мезенхимы на
сепсис. Выявлены гиперплазия ретикулоэндотелиальных и гистиоцитарных элементов (77
%), значительное увеличение размеров и массы органа. По частоте развития инфарктов и
эмболий селезёнка занимала первое место (58 %). В морфологической картине почек
превалировал очаговый эмболический нефрит (45 %), реже наблюдали "застойную" почку
(42 %), хронический гломерулонефрит (29 %), инфаркт почек (23 %) и острый
интерстициальный нефрит (19 %). В структуре хронического гломерулонефрита
преобладали очаговая мезангиопролиферативная (13 %), диффузная
мезангиопролиферативная и мезангиокапиллярная формы (10 %). Очаговый эмболический
нефрит сочетался с инфарктом почек (23 %). Довольно часто определялись
тромбоваскулиты (44 %) и иммунокомплексные изменения (65 %), вызванные
поражением ЦИК. Острый интерстициальный нефрит обнаружен у больных, умерших от
почечной и полиорганной недостаточности.
Поражение лёгких и плевры выявлено у 20 (65 %) больных. Чаще регистрировалась
интерстициальная (23 %) пневмония. Её формирование обусловлено
иммунопатологическими реакциями, связанными с влиянием ЦИК, а также нарушением
кровообращения в малом круге. Воспаление лёгочной ткани локализовалось в
заднебазальных и прикорневых отделах (44 %) и в 56 % случаев было двусторонним. В 19
% наблюдений обнаружены инфаркты лёгких, вызванные заносом фрагментов МВ и
тромбов из ТК и правого предсердия. Формирование фибринозного плеврита (6 %),
эмпиемы плевры (3 %) и абсцесса лёгких (3 %) происходило очень редко.
***
Таким образом, в послежднее десятилетие при остром и подостром ИЭ преобладала
первичная клинико-морфологическая форма (76 %, 64 %) с изолированным поражением
клапанов (82 %, 73 %). Значительно чаще поражался аортальный клапан (48 %, 46 %).
Изменения митрального клапана выявлены в 2 и 1,3 раза реже (24 %, 36 %), а сочетанное
поражение АК и МК - соотвественно в 24 % и 18 % случаев. Острый и подострый
эндокардит развились в 71 % и 46 % наблюдений после операций, медицинских
манипуляций и исследований. Развитию вторичного острого ИЭ способствовали
врождённые пороки сердца (17 %), пролапс митрального клапана (7 %), тогда как
вторичный подострый ИЭ развился на врождённых (18 %), атеросклеротических (11 %),
ревматических (7 %) пороках сердца. Наиболее частыми возбудителями были
стафилококки (68 %), стрептококки (12 %), грамотрицательные бактерии (11 %). В 9 %
случаев наряду с бактериальной микрофлорой высеяны грибы рода Candida.
Для острого и подострого течения болезни характерно развитие язвенного и полипозноязвенного эндокардита, выраженной недостаточности аортального и митрального
клапанов, обширных воспалительных и дистрофических изменений миокарда.
Морфологические изменения возникали вследствие распространённого эндоваскулита,
множественных септических эмболий. Большой вклад в их формирование вносила
сердечная недостаточность, вызванная поражением (в течение нескольких недель при
остром, месяца - при подостром эндокардите) аортального и митрального клапанов,
развитием инфекционного миокардита (93 %, 82 %), перикардита (76 %, 50 %), дистрофии
миокарда (55 %, 71 %) и миокардитического кардиосклероза (38 %, 46 %).
Некротизированные ткани чаще подвергались абсцедированию (56 %) при
стафилококковом эндокардите.
При затяжном варианте ИЭ преобладали вторичные формы (71%) болезни с
изолированным поражением клапанов (74 %). Более чем в половине случаев поражался
АК (58 %). Изменения МК встретили в 3 раза реже (16 %), а сочетанное поражение АК и
МК - в 1/4 случаев (25 %). Основными причинами развития эндокардита были ревматизм
(45 %), атеросклероз (16 %) и врождённые пороки сердца (10 %). В качестве возбудителей
зарегистрированы зеленящий (77 %) и b-гемолитический стрептококк (23 %). В 13 %
случаев наряду с бактериями высеяны грибы рода Candida.
Морфологические изменения органов формировались в результате множественных
септических эмболий, иммуннокомплексного поражения ЦИК, прогрессирования
сердечной недостаточности на фоне распространённого артериита (панартериита).
Большинство больных умерло от сердечной недостаточности (61 %).
3.1. Ведущие симптомы и синдромы
За последние десятилетия клиническая картина ИЭ существенно изменилась. Не является
редкостью острое течение болезни с гектической лихорадкой, быстрым формированием
пороков сердца. Увеличилось количество больных с подострым, затяжным вариантом ИЭ.
На современном этапе среди больных эндокардитом люди старше 60 лет составляют до
40-54 %. Появились особые клинические формы заболевания.
В целом, клиническая картина ИЭ современного течения складывается из проявлений
инфекционно-септической интоксикации; СН вследствие поражения клапанов, миокарда,
сосудов; специфических осложнений. Клиника отличается значительным многообразием
симптомов. Наиболее частым ранним симптомом ИЭ является лихорадка (90-95 %).
Характер температурной реакции самый разнообразный: от субфебрильной до постоянной
гектической. В начале заболевания субфебрильная лихорадка может быть волнообразной.
При стрептококковом ИЭ возникают ознобы с повышением температуры до 38-390С. Для
стафилококкового ИЭ характерно внезапное начало заболевания с озноба и повышения
температуры тела до 39-410С, которая держится неделями, напоминая гектическую.
Озноб варьирует от лёгкого познабливания до потрясающего озноба при значительном
повышением температуры тела. Потливость может достигать степени профузного пота.
При осмотре больных кожа, слизистые бледные или с желтоватым оттенком.
Приблизительно у одной трети больных (28-30 %) наблюдаются петехии, геморрагическая
сыпь вследствие развития аутоиммунного васкулита. Утолщение фаланг пальцев в виде
"барабанных палочек" и изменения ногтей в виде "часовых стёкол" регистрируются в 1012 % случаев. У 5-6 % больных отмечаются признаки воспаления суставов в виде моноили олигоартритов верхних и нижних конечностей.
Патогномоничным является формирование недостаточности клапанов сердца. Наиболее
часто (64-72 %) поражается АК. При этом больных беспокоят сердцебиение, слабость,
ощущение пульсации в различных частях тела, шум в ушах, головная боль
пульсирующего характера, нарушения зрения, боли в области сердца
стенокардитического характера, головокружение. При объективном обследовании
определяются: бледность кожи, усиленная пульсация артерий, капиллярный пульс
(симптом Квинке), ритмичное расширение и сужение зрачков (симптом Ландольфи),
загрудинная пульсация (пульсация дуги аорты), скорый, высокий, частый пульс;
повышение уровня систолического, снижение диастолического АД; увеличение
пульсового давления, усиление верхушечного толчка, смещение его вниз и влево;
смещение границ относительной сердечной тупости влево и вниз, аортальная
конфигурация сердца. При аускультации определяются ослабление 1-го тона на верхушке,
ослабление или отсутствие 2-го тона на аорте, диастолический (протодиастолический)
шум на аорте: мягкий, дующий, убывающий к концу диастолы, проводящийся вдоль
левого края грудины к верхушке сердца, с максимальным звучанием в точке БоткинаЭрлиха, лучше выслушивающийся в положении больного сидя с наклоном вперёд при
задержке дыхания на вдохе. Систолический шум относительного стеноза устья аорты
выслушивается во 2-ом межреберье справа от грудины. Систолический шум на верхушке
сердца вследствие относительной недостаточности МК ("митрализация" порока) и
пресистолический шум относительного стеноза левого венозного устья (шум Флинта)
выслушиваются на верхушке сердца. Двойной тон Траубе и двойной шум Дюрозье - на
периферических сосудах.
Для недостаточности МК (19-24 %) свойственны сердцебиение, одышка при физической
нагрузке (в последующем - в покое), приступы сердечной астмы, кашель сухой или с
небольшим количеством мокроты, кровохарканье, различные по характеру и
интенсивности боли в области сердца. При осмотре: акроцианоз, "facies mitralis" у
больных молодого возраста со значительной регургитацией; тахикардия, мерцательная
аритмия, разлитой верхушечный толчок, смещённый влево и вниз; набухание шейных вен,
отёки, увеличение размеров печени; смещение границ относительной сердечной тупости
влево, вверх и вправо (на поздних стадиях течения заболевания); ослабление звучности 1го тона у верхушки сердца; акцент и расщепление 2-го тона над лёгочной артерией; 3-й
тон у верхушки сердца, протодиастолический ритм галопа; убывающий систолический
шум у верхушки сердца, начинающийся с 1-м тоном, различной продолжительности и
громкости, проводящийся в подмышечную область или к основанию сердца.
Сочетанная недостаточность МК и АК (16-24 %) характеризуется относительно
длительной компенсацией порока. Преобладание недостаточности АК проявляется
головными болями, головокружением, обмороками, пульсацией периферических сосудов,
снижением уровня диастолического АД, диастолическим шумом во 2-3-ем межреберье
слева от груди, ослаблением 2-го тона на аорте. В случае преобладания недостаточности
МК характерны: одышка, акроцианоз, МА, увеличение левого предсердия и гипертрофия
ЛЖ, ослабление 1-го тона, систолический шум на верхушке сердца с иррадиацией в левую
подмышечную область, появление 3-го тона.
Больных с изолированным поражением ТК (8-11 %) беспокоят сердцебиения, перебои и
неопределённого характера боли в области сердца при физической нагрузке. Одышка
умеренная, обычно не соответствующая тяжести состояния. Ноющие боли и тяжесть в
правом подреберье связаны с увеличением печени. Боли распирающего характера по
всему животу возникают при развитии асцита. При объективном обследовании
определяются цианоз, акроцианоз, субъэктеричность кожи и склер, асцит, умеренные
периферические отёки, набухание шейных вен, усиливающееся при горизонтальном
положении больного, систолическая пульсация шейных вен и экстенсивная пульсация
печени. Нередко определяется увеличение печени вследствие застоя по большому кругу
кровообращения, развивается "кардиальный цирроз". Характерны снижение АД,
значительное увеличение венозного давления (в 2-3 раза выше нормы). При перкуссии
определяется смещение границ сердца вправо. При аускультации - ослабление 1-го тона у
мечевидного отростка, ослабление звучности 2-го тона над лёгочной артерией; негромкий,
продолжительный, мягкого тембра "дующий" систолический шум у основания
мечевидного отростка, проводящийся в правую подмышечную область. Систолический
шум усиливается при задержке дыхания на высоте глубокого вдоха (симптом РивероКорвальо).
Клапан лёгочной артерии поражается исключительно редко (1-1,5 %). Клинические
симптомы, свойственные для этого порока, выделить трудно. Наиболее характерны
одышка, сердцебиения, цианоз, симптом "барабанных палочек", отёки, застойное
увеличение печени, гидроторакс, асцит, систолическая пульсация во 2-3-ем межреберье
слева от грудины вследствие расширения лёгочной артерии; эпигастральная пульсация,
обусловленная гипертрофией правого желудочка; положительный сердечный толчок.
Перкуторно определяется расширение границ сердца вверх и вправо. В хорде
аускультации выслушиваются ослабленный 1-й тон над лёгочной артерией,
диастолический шум во 2-3-ем межреберье слева от грудины, нежный "дующий"
систолический шум, усиливающийся в вертикальном положении больного (шум ГрехемаСтилла).
3.2. Острый инфекционный эндокардит
Клиническая картина заболевания имеет свои особенности при разных вариантах течения.
Клиника ОИЭ характеризуется тяжёлым течением, выраженными клиническими
синдромами и симптомами. На первый план выступают проявления высокой активности
инфекционного процесса, дополняемые симптомами СН III-IV ФК, многочисленными
осложнениями, гепатоспленомегалией, нарушением центральной гемодинамики. При
ОИЭ проявления осложнений самые выраженные, что обусловлено наибольшей
активностью сепсиса и выраженностью СН. Частота встречаемости основных симптомов,
синдромов, осложнений ОИЭ представлена в таблице 5.
Таблица 5. Симптомы, синдромы, осложнения острого ИЭКлинические проявления
Больные, %
Инфекционно-токсический синдром
100
Лихорадка свыше 39°С
92-100
Сердечная недостаточность
90-100
Тромбоэмболические осложнения 59-85
Спленомегалия
84
Гепатомегалия
81
Миокардит 41-51
ДВС-синдром
46
Пневмония 44
Поражение почек 41
Инфекционно-токсический гепатит
Поражение суставов 37
Поражение кожи и слизистых
34
Полисерозит 32
Плеврит
22
Перикардит 19,5
Менингит
7
Абсцесс селезёнки 6,8
Абсцесс лёгкого
5
30-40
У больных ОИЭ в клинической картине превалируют явления интоксикации, лихорадка,
септические осложнения (пневмония, гепатит, спленомегалия, менингит), поражения
кожи и слизистых. Гнойные осложнения (абсцессы лёгких, селезёнки) сочетаются с
многочисленными поражениями висцеральных органов. Важным клиническим
проявлением ОИЭ являются ТЭО, с которых нередко манифестирует заболевание.
Гепатоспленомегалия регистрируется более чем у трети больных. Спленомегалия является
постоянным признаком ОИЭ. Выявляется у 85-98 % умерших больных. Инфаркты и
абсцессы селезёнки обнаруживается в 23,6 % и 10,5 % случаев соответственно.
Септическая пневмония наблюдается у 21-43 % больных ОИЭ с поражением левых камер
сердца и у 66,7 % больных ОИЭ с поражением правых камер сердца. Поражение почек
проявляется острым нефритом с умеренным мочевым синдромом. Довольно часто
развиваются инфаркты почек (30-60 %). Эмболии почечных артерий манифестируют
резкими болями в поясничной, эпигастральной областях, тошнотой, макрогематурией,
повышением уровня АД. При ОИЭ довольно часто развивается инфекционно-токсический
гепатит (30-40 %), проявляющийся желтушностью кожи, склер, гепатомегалией,
увеличением концентрации билирубина, трансаминаз крови. ДВС-синдром с тромбозом
сосудов, образованием острых язв в желудке, луковице двенадцатипёрстной кишки,
желудочно-кишечным кровотечением возникает в 45,8 % случаев.
По данным лабораторных исследований обнаруживают выраженные явления
интоксикации. Отмечается лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, токсическая
зернистость нейтрофилов, значительно ускоренная СОЭ (45-60 мм/ч), тяжёлая
гипохромная анемия. Немаловажное значение имеет увеличение концентрации
острофазовых белков (С-реактивного белка, серомукоида, сиаловых кислот,
фибриногена), ЦИК, иммуноглобулинов, снижение количества Т и В-лимфоцитов,
диспротеинемия, повышение показателей интоксикации крови (лейкоцитарного индекса
интоксикации в 2,5-5 раз, ядерного индекса в 3-4 раза, индекса воспаления в 3-6 раз).
3.3. Подострый инфекционный эндокардит
Общими симптомами этого варианта течения ИЭ являются повышение температуры тела
(79-95 %) с ознобом и проливными потами. Длительная постоянная или повторяющаяся
волнообразная лихорадка неопределённого типа и озноб являются типичными признаками
(68-74 %). Суточные колебания температуры тела нередко превышают 1-2°С. В пользу
ПИЭ свидетельствует быстрое прекращение лихорадки после кратковременного курса
АБТ. У больных пожилого возраста с хронической СН, гломерулонефритом,
нефротическим синдромом температура тела остаётся нормальной. Встречаемость
основных признаков ПИЭ приведена в таблице 6.
Таблица 6. Симптомы, синдромы, осложнения ППЭКлинические проявления
Больные, %
Сердечная недостаточность
90-92
Лихорадка 38-39°С 89
Инфекционно-токсический синдром
Гломерулонефрит 67
Поражение суставов 56
Миокардит 43
Тромбоэмболические осложнения 33
Полисерозит 33
Гепатит
28
Поражение кожи и слизистых
25
Плеврит
17
Перикардит 17
Пневмония 15
Спленомегалия
13
69-73
Сравнительная характеристика распространения симптомов, осложнений ПИЭ в 50-60-е и
80-90-е годы 20-го столетия представлена в таблице 7.
Таблица 7. Частота встречаемости симптомов, синдромов, осложнений ПИЭ во временном
аспектеКлинические проявления Больные, %
1950-1969 гг 1980-1999 гг
Бледная, желтушная окраска кожи
83* 56*
Лихорадка свыше 37,5°С 75* 95*
Спленомегалия
65
61
Гломерулонефрит 56* 28*
Эмболии, инфаркты 52* 35*
Миокардит 30
34
Сыпь 28* 15*
Артралгии, артриты, миалгии
27* 44*
Симптом "барабанных палочек" 20* 4,5*
Поражение кожи и слизистых
25
90-92
Симптом Лукина 17
14
Менингит
1,6
3
Примечание: * - различие статистически достоверно (р<0,05).
В последние десятилетия признаки поражения кожи, слизистых встречаются реже (7-8 %).
У 30-56 % больных кожа бледная или с жёлтоватым оттенком вследствие анемии и
нарушения функции печени. Наиболее частыми проявлениями иммунного поражения
являются васкулиты, артралгии (артриты), миалгии, гломерулонефрит, миокардит.
Васкулит периферических сосудов проявляется петехиями, узелками Ослера, пятнами
Рота и Дженеуэя. Узелки Ослера представляют собой мелкие болезненные, величиной с
горошину узелки красноватого цвета (9-12,3 %). Они располагаются на подушечках
пальцев рук и ног в области тенора и гипотенара. Пятна Рота - округлые ретинальные
кровоизлияния с центром белого цвета (2,5-5,5 %). Пятна Дженеуэя - красные или
безболезненные красно-фиолетовые пятна диаметром до 5 мм на коже ладоней, ступней
(2,5-13 %). Симптом Лукина - точечное кровоизлияние на конъюнктиве или переходной
складке век (9,3-13,7 %). Петехиальная сыпь представлена мелкоточечными геморрагиями
с преимущественной локализацией на боковых поверхностях туловища, предплечьях и
голенях. Более крупная геморрагическая сыпь на коже туловища и конечностей
встречается при стафилококковом ПИЭ (10-19 %).
Артралгии, артриты, миалгии беспокоят 25-44 % больных ПИЭ. У 42,8 % больных
вторичным ПИЭ моложе 30 лет регистрируются артралгии крупных суставов, которые
проходят при АБТ. Довольно часто (62,2 %) поражается опорно-двигательный аппарат.
Снижение массы тела на 7-16 кг характерно для этого варианта течения заболевания.
Клиническими признаками поражения клапанов при ПИЭ (АК: 62-65,5 %; МК: 15-49,8 %;
ТК: 1,3-5 %; МК и АК: 13 %) являются сердечные шумы, ослабление звучности тонов
сердца. Для миокардита (23-46 %) характерны сердцебиение, тахикардия, глухие тоны
сердца, ритм галопа. Основными признаками миокардита являются: нарушение
атриовентрикулярной проводимости 1-2-й степени (33-45 %), частая политопная
желудочковая экстрасистолия (30-40 %), пароксизмы мерцания и трепетания предсердий
(чаще при недостаточности АК), пароксизмы суправентрикулярной тахикардии,
изменение конечной части комплекса QRS, развитие СН при отсутствии выраженной
деструкции клапанов. В результате окклюзии коронарных артерий микробными
вегетациями АК развивается эмболический некроз миокарда (5-6,8 %), проявляющийся
ангинозным приступом в горизонтальном положении больного.
Множественные ТЭО, инфаркты в последние десятилетия 20-го века развивались реже,
чем в 50-60-е годы (35 % и 52 % соответственно). Чаще диагностировались эмболии
сосудов головного мозга и селезёнки (40 %), несколько реже - артерий почек (26 %),
конечностей (23 %). Значительно реже встречались эмболии коронарных артерий (16 %),
лёгких (8,5 %), центральной артерии сетчатки глаз (3 %). Типичным признаком
тромбоэмболии головного мозга является острое нарушение мозгового кровообращения с
периферической неврологической симптоматикой различной степени выраженности. Реже
диагностируются внутримозговые гематомы (2 %). Частота обнаружения инфарктов
селезёнки варьирует от 13 % до 46 %, абсцессов - до 42 %.
Клиника тромбоэмболий артерий конечностей зависит от размера тромба и диаметра
поражённой артерии. Как правило, проявляются внезапной острой болью, бледностью и
похолоданием кожи, отсутствием пульса в дистальных отделах конечностей. Клиническая
картина эмболического (5-7 %) инфаркта миокарда в 50-65 % случаев бывает атипичной,
безболевой. Тромбоэмболия лёгочной артерии у больных ПИЭ (44-49 %) с
преимущественным поражением правых камер сердца характеризуется развитием
двусторонней инфаркт-пневмонии, плевральными болями, лихорадкой 38-39°С, ознобом,
кровохарканьем.
Поражение нервной системы (7-41 %) проявляется клиникой инфарктов (24-65 %),
абсцессов (до 3 %) головного мозга, внутримозговых гематом (6-32 %), менингита (1-14
%), интракраниальных микотических аневризм (17-24 %), субарахноидальных
кровоизлияний (12-16,5 %), артериитом (72-85 %). Нарушение кровообращения в спинном
мозге вследствие тромбоэмболии с последующим формированием нижнего парапареза
развивается исключительно редко (0,5-1 %).
Клиника вышеуказанных неврологических осложнений развивается в первые несколько
недель терапии, редко рассматривается врачами как проявление ПИЭ. Наиболее частым
экстракардиальными признаками ПИЭ являются гломерулонефрит (до 50-62 %),
спленомегалия (21-78 %). Обычно селезёнка пальпируется в левом подреберье, имеет
мягкопластичную консистенцию, выступает на 3-4 см из-под края рёберной дуги.
3.4. Затяжной вариант инфекционного эндокардита
Клиническая картина ЗИЭ отличается значительным многообразием и складывается из
симптомов инфекционно-септической интоксикации, сердечной недостаточности,
клинических синдромов, связанных с поражением висцеральных органов. Среди которых
ведущим является поражение сердца, сосудов. Однако развёрнутая клиника ЗИЭ
наблюдается не сразу, а начальные проявления многообразны и неопределенны.
По ведущему клиническому синдрому выделяют различные варианты ЗИЭ: почечный,
тромбоэмболический, анемический, коронарный, спленомегалический,
гепатоспленомегалический, церебральный, полиартритический, безлихорадочный.
Частота встречаемости основных симптомов, осложнений современного ЗИЭ приведена в
таблице 8.
Таблица 8. Симптомы, синдромы, осложнения ЗИЭКлинические проявления
Больные, %
Сердечная недостаточность
72-86
Лихорадка до 38°С 82
Поражение суставов 56,3
Инфекционно-токсический синдром
54,5
Гепатомегалия
35
Гломерулонефрит 31
Миокардит
Тромбоэмболические осложнения 20
Гепатит
18
Поражение кожи и слизистых
18
Спленомегалия
17
Полисерозит 13
Плеврит
10,9
Перикардит 4-6
Пневмония 5
Острый инфаркт миокарда 1,8
Иногда начальный период болезни протекает скрыто. Первыми проявлениями могут быть
ТЭО (20 %), проявляющиеся ОНМК с парезами и параличами, инфарктом почек и
селезёнки (с лихорадкой, периспленитом), внезапной потерей зрения. Редким дебютом
ЗИЭ является кровоизлияние в мозг, массивное внутреннее или наружное кровотечение в
результате разрыва микотической аневризмы средней мозговой, селезёночной,
подвздошной, бедренной, подколенной и других артерий. В отдельных случаях болезнь
манифестирует с ДГН или нефротического синдрома. Сравнительная характеристика
частоты развития симптомов, осложнений ЗИЭ в 50-60-е и 80-90-е годы 20-го века
представлена в таблице 9.
Таблица 9. Частота встречаемости симптомов, синдромов, осложнений ЗИЭ во временном
аспектеКлинические проявления Больные, %
1950-1960 гг 1980-1990 гг
Спленомегалия
89* 17*
Лихорадка до 38°С 88
82
Инфекционно-токсический гепатит
78* 28*
Поражение суставов 66
56
Инфекционно-токсический синдром
61
55
Тромбоэмболические осложнения 60* 20*
Поражение кожи и слизистых:
40* 18*
петехии
симптом Лукина
пятна Джейнуэя
узелки Ослера 52*
44*
43*
22* 17*
11*
15*
8*
Бледная, желтушная окраска кожи
Миокардит 42* 31*
Пневмония 41* 14*
Симптом "барабанных палочек" 37*
Плеврит
33* 11*
Перикардит 31* 5,4*
Гломерулонефрит 28* 38*
Ногти в виде часовых стёкол
26*
Острый инфаркт миокарда 7,5* 1,8*
44*
23*
18*
13*
Примечание: * - различие статистически достоверно (р<0,05).
При ЗИЭ современного течения часто встречаются субфебрильная лихорадка (82 %),
ознобы (60 %), изменения кожи (18 %), поражение суставов (56 %), похудание (20-30 %).
Лихорадка начинается с небольших вечерних или дневных подъёмов температуры,
которая далее принимает ремитирующий характер с суточными колебаниями,
превышающими 1°С. Лихорадка имеет волнообразное течение. Температурные волны 2-3недельной продолжительности сменяются безлихорадочным периодом. Длительные
безлихорадочные периоды прерываются 1-2-дневным подъёмом температуры до 38-39°С
при ТЭО и воспалительных осложнениях со стороны внутренних органов.
Безлихорадочное течение наблюдается у людей с пониженным питанием, пациентов
пожилого возраста, у больных с выраженной СН, нефротическим синдромом.
Озноб, поты являются важными симптомами ЗИЭ. Ознобы могут быть выраженными
("потрясающими") и напоминать таковые при малярии и возвратном тифе. В других
случаях наблюдается лёгкое познабливание. Повышенная потливость свойственна
большинству больных ЗИЭ (58-66%). Потоотделение обильное, несколько раз в сутки.
Профузный холодный пот выделяется в период снижения температуры тела. Сочетание
потрясающего озноба и подъёма температуры тела до 39-40°С, которая держится до 10-12
ч и снижается с наступлением обильного потоотделения, напоминает приступ малярии. У
56 % больных отмечаются боли в суставах. Значительно реже отмечаются признаки
острых воспалительных изменений суставов. Симптом "барабанных палочек" и изменение
ногтей в виде часовых стёкол в последние десятилетия встречается в 14-22 % и 8-18 %
случаев соответственно.
Изменения кожи, слизистых характерны для ЗИЭ. Чаще встречается бледность кожи,
вызванная сочетанием анемии с поражением АК. Своеобразный желтовато-коричневый
или землистый оттенок кожи ("кофе с молоком") в последние десятилетия встречается
редко (6-8 %). В 15-19 % случаев наблюдаются петехии на коже и слизистых.
Мелкоточечные геморрагии чаще обнаруживаются на шее, в подмышечных областях,
локтевых сгибах, на предплечьях и голенях, на боковых поверхностях туловища.
Отдельные или групповые петехии величиной до булавочной головки возникают на
слизистых глаз, щёк, нёба, под ногтями. Особенно характерны точечные геморрагии на
конъюнктиве и переходных складках век (11 %).
Иногда наблюдаются другие изменения кожи: уртикарная или папулёзная сыпь, узловатая
эритема, красные или красно-фиолетовые пятна диаметром до 5 мм, располагающиеся на
ладонях, ступнях, реже на туловище (пятна Джейнуэя). Они мало болезненны, держатся
несколько дней, склонны к распространению. Узелки Ослера величиной с мелкую
горошину имеют красноватый цвет, слегка выступают над поверхностью кожи,
болезненны при пальпации. Сохраняются от нескольких дней до недели. В настоящее
время узелки Ослера являются редким симптомом ЗИЭ (4-8 %).
В начальном периоде первичного ЗИЭ аускультативные признаки порока сердца мало
выражены или отсутствуют. Далее появляется диастолический (протодиастолического)
шум, лучше выслушиваемый в точке Боткина при вертикальном положении больного и в
положении на левом боку. Дующий шум занимает начальную фазу диастолы, убывает по
своей интенсивности к её середине. По мере прогрессирования деструктивных изменений
АК шум становится более продолжительным, приобретает "пилящий" характер и
проводится на переднюю поверхность грудной клетки.
При поражении АК выслушивается систолический шум в точке Боткина или точке
выслушивания АК. Этот шум обусловлен крупными МВ на клапане, суживающими устье
аорты. Он отличается от систолического шума при истинном стенозе АК отсутствием
систолической вибрации (дрожания) у основания сердца, слабым проведением на сонные
артерии.
Важное диагностическое значение имеет изменение тембра, интенсивности,
продолжительности диастолического шума, отражающего степень недостаточности АК.
Систолический шум дующего характера и мягкого тембра, выслушивающийся у верхушки
сердца и в 3-4-м межреберье у левого края грудины, может быть проявлением поражения
МК, миокардита, тяжёлой анемии.
Важный признак вовлечения АК в патологический процесс - увеличение пульсового
давления за счёт значительного снижения диастолического и повышения систолического
АД. Увеличение пульсового давления, появление пульсации сонных артерий на шее
определяются намного раньше, чем характерный для недостаточности АК диастолический
шум.
Клинические проявления миокардита не всегда отчётливы, потому что поражение
миокарда маскируется симптомами поражения клапанов. Признаками диффузного
миокардита являются: сочетание СН с различными нарушениями ритма и проводимости,
снижение вольтажа, деформация комплекса QRS, увеличение продолжительности
интервала Q-Т, смещение сегмента S-Т ниже изолинии, снижение высоты или инверсия
зубца Т, политопная экстрасистолия (40 %), МА, синоаурикулярная и предсердножелудочковая блокада, нарушение внутрижелудочковой проводимости, блокада пучка
Гиса (27 %). В редких случаях регистрируется полная атриовентрикулярная блокада,
синдром Морганьи-Эдемса-Стокса. Перикардит встречается довольно редко (4-6 %).
Поражение печени - важный клинический признак ЗИЭ, проявляющийся слабостью,
снижением аппетита, ощущением тяжести и давления в правом подреберье, преходящим
кожным зудом, запорами, метеоризмом. Особое значение имеет пальпаторное
обследование печени, лабораторное исследование её функционального состояния.
Размеры печени увеличены у 85 % больных ЗИЭ. Нижний край может достигать уровня
пупка (20 %). Значительное увеличение печени наблюдается у 37 % больных. Умеренное
увеличение, при котором край печени пальпируется на 3-4 см ниже реберной дуги,
обнаруживается в 28 % случаев. Гепатомегалия чаще наблюдается у больных с III-IV ФК
СН (35 %). Умеренное и значительное увеличение печени отмечается в период
наибольшей выраженности инфекционно-септического процесса и сочетается со
спленомегалией. В большинстве случаев печень умеренной или выраженной плотности;
край острый, малоболезненный. При застойной недостаточности по большому кругу
кровообращения край печени становится закруглённым и болезненным.
Желтуха - нечастый симптом поражения печени (15 %). Резко выраженная желтуха
определяется у 3 % больных, умеренная - у 6 %, слабо выраженная - у 6 %. По данным
лабораторных исследований гипербилирубинемия отмечается в 44 % случаев. У
значительного числа больных имеется "скрытая желтуха", то есть гипербилирубинемия
без желтушного окрашивания кожи и слизистых. По своему генезу желтуха является
печеночной, на что указывает обнаружение билирубина в моче, отсутствие признаков
усиленного гемолизa, изменение осмотической резистентности эритроцитов. Иногда
лёгкая желтуха, обнаруживаемая у больных со спленомегалией, имеет гемолитический
или смешанный характер (8-11 %).
Важными клиническими признаками поражения печени являются различные нарушения
её функций, выявляемые при помощи лабораторных тестов и функциональных проб.
Определяются относительное и абсолютное увеличение концентрации глобулинов в
крови, значительное уменьшение альбумин-глобулинового индекса (до 0,5),
положительные тимоловая (68 %), формоловая (64 %), сулемовая (47 %) пробы.
Тимоловая проба в наибольшей степени согласуется с клинико-лабораторными
показателями, отражает тяжесть диффузного поражения органа. Значимо исследование
нескольких функций печени в динамике.
Селезёнка поражается наиболее часто после сердца, печени. Из клинических признаков
самым частым является увеличение её размеров. При спленомегалии может наблюдаться
гемолитическая анемия, лейкопения и тромбоцитопения. Инфаркты селезёнки
проявляются болью в левом подреберье, в левой половине поясничной или подмышечной
области; повышением температуры тела. В отдельных случаях, наряду со спленомегалией
диагностируется и лимфаденопатия. Если эти изменения сочетаются с артропатией и
гипергаммаглобулинемией, то возникает клинический синдром, который впервые описал
Д. Фелти в 1924 году.
У 20-23 % больных ЗИЭ в патологический процесс вовлекаются лёгкие в виде инфарктов,
пневмоний, плевритов, ТЭЛА. Клиника инфаркта лёгких характеризуется внезапно
возникающей болью в грудной клетке (на стороне поражения), кровохарканьем,
повышением температуры тела. Боль усиливается при дыхании, котoрoe становится
поверхностным и учащенным. При обширных инфарктах развивается коллапс. В зоне
поражения определяется приглушение перкуторного звука, шум трения плевры, мелкие
звучные влажные хрипы (крепитация). Часто эмболии мелких ветвей лёгочной артерии
вызывают развитие небольших, множественных, субплеврально расположенных
инфарктов. Они проявляются одышкой или внезапно наступающим кратковременным
чувством удушья, увеличением ЧСС, подъёмом температуры тела.
В патогенезе пневмоний ведущее значение имеет нарушение кровоснабжения лёгких в
результате недостаточности кровообращения по малому кругу. В пользу сосудистого
генеза пневмоний говорят множественные очаги воспаления двусторонней локализации,
немногочисленность данных физикального обследования. На рентгенограмме пневмония
сосудистого генеза характеризуется диффузным усилением лёгочного рисунка в виде
"сетки", многочисленными мелкоочаговыми тенями, расположенными по ходу сосудов.
Пневмония заднебазальных, прикорневых отделов лёгких имеет сливной характер,
нередко бывает двусторонней. Течение застойных пневмоний, как правило, длительное
(72 %).
У больных ЗИЭ часто развивается диффузный гломерулонефрит. Возможны два
клинических варианта ДГН. Первый вариант проявляется выраженным нефротическим
синдромом, имеет яркую клиническую картину, которая маскирует основное заболевание.
Поэтому больные продолжительное время трактуются как страдающие острым нефритом.
Нередко наблюдается быстро прогрессирующая острая почечная недостаточность. Второй
вариант ДГН проявляется слабо выраженными отёками, незначительной артериальной
гипертензией, весьма характерны протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия.
Выявляются признаки почечной недостаточности (полиурия, гипостенурия, азотемия).
При функциональном исследовании почек по Ребергу регистрируется значительное
снижение почечной фильтрации и реабсорбции. Очаговый нефрит (10-12 %) проявляется
изменениями мочи (незначительная протеинурия, умеренная эритроцитурия).
Инфаркты почек имеют отчётливую клинику. При субкапсулярном расположении
инфаркта отмечается выраженная боль в поясничной области, сопровождающаяся
повышением температуры и дизурическими явлениями, обусловленными прохождением
по мочеточнику сгустков свернувшейся крови. Коликообразная боль по ходу
мочеточника, дизурия, микрогематурия напоминают приступ мочекаменной болезни. При
отсутствии боли, инфаркты почек проявляются макро- или микрогематурией. Обширные,
множественные инфаркты почек проявляются значительной протеинурией и повышением
концентрации креатинина, остаточного азота в крови.
Для затяжного варианта ИЭ характерны эмболии с последующим развитием ишемических
и (или) геморрагических инфарктов. В последние десятилетия 20-го столетия структура
ТЭО (20-25 %) варьирует в зависимости от клинико-анатомической формы, фазы
заболевания, сроков начала АБТ (печени и селёзёнки - в 46 % случаев, почек - в 18 %,
головного мозга - в 16 %, конечностей - в 5 %, коронарных артерий - в 2-3,5 %,
мезентериальных артерий - в 7,5 %, артерий сетчатки - в 0,5 %). Первым симптомом
эмболии является внезапно наступающая резкая боль, обусловленная острым нарушением
кровообращения. Боль сопровождается коллапсом или шоком рефлекторного генеза.
Далее появляются симптомы, обусловленные развитием некроза тканей (повышение
температуры, лейкоцитоз, ускорение СОЭ) и нарушением функций поражённых органов.
Эмболии артерий головного мозга проявляются нарушениями сознания, речи,
преходящими парезами, моно- или гемиплегией. Повреждение коронарных артерий даёт
клиническую картину инфаркта миокарда.
При эмболии селезёночной артерии возникают острая боль в левом подреберье,
периспленит. Эмболия артерий почек протекает с синдромом, симулирующим приступ
мочекаменной болезни, либо проявляется только гематурией. Эмболия брыжеечных
артерий характеризуется развитием абдоминального синдрома: боль в надчревной области
и (или) в области пупка, тошнота, рвота, симптомы раздражения брюшины. Эмболия
брыжеечных артерий может проявляться клиникой гангрены кишечника и (или)
перитонита. При эмболии артерий конечностей возникает резкая жгучая боль,
похолодание и бледность кожи. Позже появляется неравномерный цианоз, нарушение
чувствительности по типу "чулка" или "перчатки". Эмболия центральной артерии
сетчатки проявляется острым расстройством зрения, иногда до полной слепоты. В
результате эмболии сосудов кожи возникают мелкие, болезненные папулёзнопетехиальные образования с белой точкой в центре, расположенные на ногтевых фалангах
пальцев рук и ног, стопах и голенях.
Клинические признаки поражения сосудов разнообразны: кожные геморрагии, петехии
конъюнктивы (симптом Лукина-Либмэна), геморрагический синдром в виде подкожных,
подслизистых и ретинальных кровоизлияний, носовых, маточных и лёгочных
кровотечений. При поражении периферических артерий происходит одностороннее или,
реже, двустороннее ослабление пульсации на тыльных артериях стоп, лучевых артериях,
боли в ногах или руках.
Микотические аневризмы артерий малосимптомны. Первыми проявлениями могут быть
массивные кровотечения. Аневризмы периферических артерий проявляются
пульсирующим образованием по ходу сосуда, над которым можно выслушать
систолический шум. При сдавлении нервных стволов возникают боль и парестезии.
Аневризмы брюшного отдела аорты манифестируют болью в области пупка и/или левого
нижнего квадранта живота, появлением пульсирующего малоподвижного образования.
Аневризмы верхней брыжеечной артерии обусловливают развитие абдоминального
синдрома, проявляющегося болью в области пупка или в мезогастрии, рвотой, поносом,
кровавым или дёгтеобразным стулом. При полной закупорке артерий возникает
клиническая картина некроза кишечника и перитонита.
В случае развития аневризм крупных сосудов головного мозга ведущим симптомом
является резкая головная боль, возникающая внезапно при наклоне туловища,
натуживании, физической нагрузке. В зависимости от расположения аневризмы боль
может локализоваться в лобной, височной, затылочной области головы. Имеет стойкий
характер, снижает работоспособность, вызывает бессонницу. В случае расположения
аневризмы вблизи прохождения зрительных нервов наблюдается нарушение зрения. При
больших аневризмах возникает клиническая картина опухоли мозга.
Признаки поражения нервной системы разнообразны. Они складываются из
общетоксических, общемозговых и очаговых симптомов, связанных с характером и
локализацией поражения (эмболия, тромбоз, кровоизлияние). К общетоксическим
симптомам относят головную боль, головокружение, слабость, снижение
трудоспособности. Нарушения в психической сфере выражаются в эйфории, болтливости.
Иногда отмечается вялость, апатия, депрессия. Редко развиваются инфекционные психозы
с возбуждением, бредом, галлюцинациями.
Клиника эмболий артерий головного мозга зависит от диаметра и локализации
поражённого сосуда. Наиболее характерно внезапное развитие мозговых расстройств без
предшествующего продромального периода. Потери сознания не происходит, или бывает
кратковременной. При эмболии среднемозговой артерии возникают гемиплегия на
противоположной стороне, различные симптомы выпадения. Левосторонняя эмболия
приводит к развитию правосторонней гемиплегии, моторной или сенсорной афазии. При
эмболии корковых ветвей средней мозговой артерии случаются эпилептиформные
припадки.
Кровоизлияния в головной мозг вызваны разрывом микотических аневризм (88-92 %).
Субарахноидальные кровоизлияния проявляются резкой головной болью, рвотой, потерей
сознания, цианозом кожи лица, повышением температуры, расстройством дыхания,
брадикардией, ригидностью мышц затылка, симптомами Кернига и Брудзинского, моноили гемиплегией, афазией. Вследствие раздражения двигательных центров коры
головного мозга могут наблюдаться эпилептиформные судороги. В спинномозговой
жидкости обнаруживают эритроциты. Поражение нервной системы может проявляться
невритами и полиневритами (боли в дистальных отделах конечностей, парестезии,
мышечные атрофии, трофические расстройства).
Желудочно-кишечный тракт вовлекается вторично. Собственно септические изменения
встречаются редко (7,5 %), чаще развиваются тромбоэмболии верхней брыжеечной
артерии и мелких сосудов брыжейки. Эмболические поражения желудка встречаются
крайне редко. Клиника желудочно-кишечных нарушений мало выражена на фоне
общетоксических проявлений. Плохой аппетит, анорексия, сухость во рту в одинаковой
мере отражают нарушения секреции в желудке, поражение печени, интоксикацию. При
ТЭО мезентериальных артерий развивается клиническая картина острого абдоминального
синдрома, перитонита. В крови - умеренная гипохромная анемия, лейкоцитоз, ускорение
СОЭ. Иногда лейкоцитарная формула не изменяется (9-17 %). В этом случае наблюдается
незначительный или умеренный нейтрофильный сдвиг влево. Моноцитоз встречается в
15-25 % случаев. Количество тромбоцитов бывает нормальным или несколько
сниженным.
3.5. Инфекционный эндокардит у наркоманов
Для клинической картины ИЭ у наркоманов (с преимущественным поражением ТК)
характерна полисиндромность. Частота встречаемости симптомов, осложнений приведена
в таблице 10.
Таблица 10. Симптомы, синдромы, осложнения ИЭ у наркомановКлинические проявления
Больные, %
Лихорадка до 38-40°С с ознобом, обильным потоотделением 93-100
Инфекционно-токсический синдром
92-100
Инфекционно-токсический гепатит
90-100
Вторичная нефропатия
89-100
Спленомегалия
75-100
Сердечная недостаточность
62-81
Миокардит 21,8
Тромбоэмболические осложнения 65-78
Пневмония 76
ДВС-синдром
75
Плеврит
74
Миокардит 20-26
Поражение кожи, слизистых (петехии, геморрагическая сыпь,
узелки Ослера, геморрагии конъюнктивы, пятна Джейнуэя, Лукина) 8-25
Поражение суставов 10-22
Перикардит 5-14
Под воздействием антибактериальной терапии клиника заболевания нередко бывает
стёртой, с незначительными инфекционно-токсическими проявлениями, более
выраженными признаками иммунновоспалительных реакций. Характерно начало
заболевания с множественных лёгочных инфекционных очагов. Иногда ТЭО лёгких
вызывают двусторонний гидроторакс (9 %). Типичны лихорадка "неясного генеза" и озноб
(90-95 %), возникающие в результате массивного поступления в кровь бактерий,
токсинов. В последующем появляется обильное потоотделение. Улучшения самочувствия
больных после потоотделения, как правило, не происходит.
При осмотре обращает на себя внимание бледность и желтушность кожи, обусловленная
септической анемией и инфекционно-токсическим гепатитом, характерным для
наркоманов (76-85 %). Приблизительно у 30% больных наблюдаются петехии,
геморрагическая сыпь на коже ног. Пятна Лукина встречаются реже (11-13 %),
подногтевые линейные геморрагии - у 25 % больных. Узелки Ослера, пятна Джейнуэя
определяются довольно редко (5-8 %). Отёки голеней обусловлены развитием
недостаточности кровообращения по большому кругу на поздних стадиях заболевания,
так как изменения гемодинамики при недостаточности ТК незначительны.
При ИЭТК сердечны шумы определяются только у 10-20 % больных. Недостаточно
активная АБТ способствует прогрессированию сепсиса, формированию септического
миокардита. Для диффузного миокардита характерны: сердцебиения, тахикардия, реже брадикардия; ослабление тонов сердца, нарушение ритма и проводимости.
Экстрасистолия встречается у одной трети пациентов. У 20-30 % отмечаются различные
нарушения ритма и проводимости.
Для ИЭТК весьма характерно развитие патологии лёгких. Как правило, это
множественные септические эмболии c клиникой ТЭЛА (65 %), инфаркт-пневмонии (61
%), абсцессов лёгких (12-19 %). В клинической картине ИЭТК значительное место
занимает поражение почек. Как правило, это ДГН, обусловленный поражением ЦИК. При
подостром течении ИЭТК диффузный гломерулонефрит встречается у 8-15 % пациентов.
У больных ИЭ с ХПН (22,5 %) гломерулонефрит протекает с нормальной температурой
тела в 10 % случаев. Поражение селезёнки встречается в 75-100 % случаев, проявляется
увеличением её размеров. Вовлечение печени происходит при декомпенсации СН и/или
формировании инфекционно-токсического гепатита. Однако выраженная печёночная
недостаточность бывает редко.
У значительной части больных ИЭТК встречается сопутствующая патология, которая
утяжеляет течение и исход заболевания. В 75 % случаев в крови выявляются маркеры
вирусов гепатита В и С. Часто определяется смешанная форма инфекции. У 20-35 %
больных ИЭТК выявляется ВИЧ-инфекция. Клиническое течение ИЭ у ВИЧинфицированных пациентов характеризуется длительной фебрильной лихорадкой,
нерассасывающимися воспалительными инфильтратами лёгких, развитием полиорганной
недостаточности, выраженной нейтро- и лимфопенией.
Изменения показателей лабораторных исследований малоспецифичны. В анализах крови
определяется тяжёлая гипохромная анемия, лейкоцитоз со сдвигом влево,
тромбоцитопения, значительное ускорение СОЭ, увеличение концентрации альфа- и
гаммаглобулинов, иммуноглобулина М, С-реактивного белка, сиаловых кислот,
серомукоида, фибриногена, ЦИК. В анализах мочи выявляются признаки ДГН:
протеинурия, гематурия, умеренная лейкоцитурия и цилиндрурия. Определяемые при
ИЭТК признаки иммунодефицита (78-92 %) могут быть первичными и вторичными.
3.6. Инфекционный эндокардит протеза клапана
Особенности клиники ИЭПК определяются возбудителями (стафилококки,
грамотрицательные бактерии), преимущественным поражением протеза АК с
формированием парапротезных фистул и (или) отрывом протеза, развитием тяжёлых
осложнений. На первый план выступают признаки сепсиса, дополняемые СН и
осложнениями.
Клиническое течение заболевания может быть различным. При раннем ИЭПК,
вызываемом высоковирулентными возбудителями, преобладает острое течение, частое
развитие острой сердечной и полиорганной недостаточности, ТЭО. При маловирулентном
возбудителе разворачивается классическая картина sepsis lentа, свойственная для позднего
ИЭПК. Частота встречаемости симптомов, осложнений приведена в таблице 11.
Таблица 11. Симптомы, синдромы, осложнения ИЭПККлинические проявления
Больные, %
Сердечная недостаточность
86-100
Лихорадка до 38-40°С с ознобом, обильным потоотделением 65-97
Инфекционно-токсический синдром
50-89
Нарушение ритма, проводимости 64-81
Миокардит 41-63
Спленомегалия
32-60
Плеврит
24-59
Вторичная нефропатия
39-40
Отёк лёгких 28-39
Септический шок 10-33
Тромбоэмболические осложнения 10-32
Поражение суставов 20
Инфекционно-токсический гепатит
11-20
Поражение кожи, слизистых (петехии, узелки Ослера, пятна Джейнуэя)
3-16
Пневмония 9-12
Наиболее частым симптомом ИЭПК является лихорадка с ознобом (65-97 %). На фоне
повышения температуры тела 20 % больных беспокоят полиартромиалгии. Сердечная
недостаточность III-IV ФК вследствие параклапанной недостаточности, обструкции,
септического миокардита наблюдается у 86-100 % и 30 % больных ранним и поздним
ИЭПК соответственно. Септический шок встречается у 33 % и 10 % больных. В 81 % и 64
% случаев соответственно регистрируются нарушения ритма и проводимости.
Спленомегалию отмечают у 32 % и 60 % больных. Петехии, пятна Джейнуэя, узелки
Ослера - у 3-16 % больных. Их сочетание со спленомегалией связывают с вовлечением
аутоиммунных механизмов. Частота развития ТЭО составляет 10-32 %. Характерны ТЭО,
вызванные грибами. При раннем ИЭПК частота ТЭО составляет 10-11 %, а при позднем 23-28 %. Экстрацеребральные ТЭО чаще встречаются при позднем ИЭПК (25-36%).
Ранняя форма ИЭПК характеризуется выраженными клиническими проявлениями.
Больные предъявляют жалобы на одышку, приступы удушья, кардиалгии, сердцебиение,
перебои в работе сердца, артромиалгии, отсутствие аппетита. При осмотре определяются
бледность и желтушность кожи, иктеричность склер, признаки аутоиммунного васкулита
(петехии, геморрагическая сыпь), симптомы декомпенсации СН (отёки ног, асцит,
набухание шейных вен).
Для больных ранним ИЭПК характерно тяжёлое, крайне тяжёлое общее состояние. При
объективном обследовании классическим признаком является изменение аускультативной
картины сердца. Более чем у 2/3 больных выслушиваются новые шумы сердца,
изменяются ранее существовавшие. Для больных с протезом АК типично появление
диастолического шума параклапанной недостаточности. У пациентов с протезами МК и
ТК выслушивается систолический шум параклапанной недостаточности. Значительно
реже определяется шум, вызванный обструкцией искусственного клапана
тромботическими массами или крупными МВ. Частым клиническим признаком раннего
ИЭПК является спленомегалия (86 %). У 38% больных определяются эмболии артерий
рук и ног, сосудов почек, лёгких, головного мозга. Довольно часто (80-90 %)
тромбоэмболии вызывают формирование метастатических абсцессов в сердце, печени,
селезёнке, почках, лёгких, головном мозге.
Для позднего ИЭПК свойственно подострое течение. Симптомы сепсиса слабо выражены
у 56 % больных. В 21 % случаев наблюдается безлихорадочное течение, у 42 % пациентов
происходит повышение температуры тела до субфебрильных цифр. В 38 % случаев
лихорадка имеет классическую картину: подъём температуры в виде "свечи",
сопровождающийся потрясающим ознобом, проливным потом. В отличие от раннего, при
позднем ИЭПК менее выражены одышка, сердцебиение, слабость, артромиалгии.
Проявления иммунновоспалительных реакций в виде системного васкулита (20 %),
спленомегалии (66 %), гломерулонефрита (41 %) выявляются чаще. Артериальные
эмболии (25 %), абсцессы органов (50 %) встречаются реже. Появление новых шумов,
изменение их характеристик выявляется у 63 % больных ИЭПК.
3.7. Инфекционный эндокардит у детей
Клиническая картина ИЭ у детей трансформировалась под влиянием изменяющихся
биологических факторов, широкого применения АБ. Современное течение ИЭ в детском
возрасте характеризуется многообразием клинических признаков. Преобладают стёртые,
атипичные формы с малосимптомным началом. Это в значительной степени затрудняет
своевременную диагностику. Некоторые симптомы, считавшиеся ранее классическими, в
настоящее время утратили свое диагностическое значение. Уменьшилась выраженность
симптомов сепсиса, преобладают токсико-аллергические синдромы заболевания.
В последние десятилетия 20-го столетия начальные признаки, характер течения ИЭ во
многом определяются видом и вирулентностью возбудителя. Немаловажное значение
имеют иммунологическая реактивность организма, фоновые заболеваниями, локализация
поражения эндокарда. У больных вторичным ИЭ, развивающегося на фоне ревматизма и
врождённых пороков поражаются АК и МК, значительно реже - ТК. Эндокардит
развивается при дефекте межжелудочковой перегородки, незаращении артериального
протока, стенозе лёгочной артерии.
Есть характерные признаки, свойственные течению ИЭ у детей. Они определяются
выраженностью токсико-аллергических проявлений, системным поражением внутренних
органов. У большинства детей дошкольного возраста клиника ИЭ начинается с синдрома
интоксикации. Появляются слабость, недомогание, быстрая утомляемость, потливость,
исчезает аппетит, уменьшается масса тела. Дети предъявляют жалобы на боли в области
сердца, суставах, мышцах, костях. Относительно постоянными признаками ИЭ является
субфебрильная лихорадка, кратковременные подъёмы температуры в дневные или
вечерние часы до 39-40°С, озноб, обильное потоотделение. Иногда фебрильная лихорадка
держится в течение нескольких дней. Затем сменяется безлихорадочным периодом такой
же продолжительности. Особенностью температурной реакции является вариабельность
температуры тела в течение суток (более чем на 1,5-2°С). В начале лихорадка имеет
бактериальный генез, в более поздних стадиях вызывается асептическим рассасыванием
некротической ткани после тромбоэмболий. Безлихорадочное течение болезни
встречается при грибковом эндокардите.
Кожа бледная с сероватым оттенком, далее появляется субиктеричность. Классический
желтовато-землистый цвет кожи ("кофе с молоком") в последнее время встречается редко.
Изменение цвета кожи обусловлено анемией, гемолизом эритроцитов, септическим
поражением печени, нарушением функции надпочечников.
Клиническими признаками поражения сосудов являются геморрагические проявления,
подкожные узелки, сыпь. На голенях, предплечьях, шее, на локтевых сгибах, боковых
поверхностях туловища, слизистой полости рта, конъюнктиве и переходных складках век
появляется мелкая геморрагическая сыпь (симптом Лукина-Либмана). В связи с
повышенной проницаемостью сосудов положительны симптомы "щипка", Румпеля-ЛеедеКончаловского. Бывают носовые и кишечные кровотечения, кровоизлияния в сетчатку
глаз. Изредка встречаются узелки Ослера, являющиеся признаком тромбоваскулита. Они
сохраняются в течение нескольких дней при ЗИЭ. Поражение суставов не характерно для
течения ИЭ у детей. Иногда появляется боль в суставах и мышцах, значительно реже припухание суставов. Артралгии, миалгии обусловлены поражением сосудов мышц и
периневрия.
При развитии вторичного ИЭ на фоне пороков сердца изменяется характеристика тонов и
шумов сердца, появляются новые шумы (при недостаточности АК, МК). Прежние шумы
на фоне инфекционно-токсического миокардита становятся более тихими. У детей
регистрируется значительная изменчивость, динамичность данных физических методов
исследования. Нередко появляется шум другого тембра, интенсивности,
продолжительности, обусловленный тромботическими наложениями или перфорацией
клапанов.
Довольно часто формируется миокардит, проявляющийся на ранних стадиях ИЭ
тахикардией, нарастающим ослаблением тонов сердца и имеющихся ранее сердечных
шумов. На ЭКГ регистрируется изменение формы зубца Р, депрессия сегмента ST,
снижение амплитуды или появление отрицательного зубца T. Нарушения ритма и
проводимости (экстрасистолия, нарушение атриовентрикулярной проводимости)
встречаются редко.
Миокардит, недостаточность клапанов, множественные тромбоэмболии коронарных
артерий являются причинами развития быстро прогрессирующей СН. Сначала появляются
признаки левожелудочковой СН: одышка, застойные явления в лёгких. Затем
присоединяется СН по правожелудочковому типу с застоем по большому кругу
кровообращения (увеличение печени, периферические отёки). Сердечная недостаточность
отличается рефрактерностью к проводимой терапии, является основной причиной смерти.
Развитие тромбоэмболических осложнений весьма характерно для течения ИЭ у детей.
Клинические признаки ТЭО зависят от локализации септических инфарктов. Чаще
поражаются селезёнка, почки, головной мозг, лёгкие, миокард, сосуды конечностей.
Тромбоз сосудов сопровождается приступами резкой боли с соответствующей инфаркту
локализацией, коллапсом, повышением температуры тела, лейкоцитозом. При инфарктах
почек появляются гематурия, протеинурия, при инфаркте лёгких - кровохарканье, шум
трения плевры.
Важным ранним признаком ИЭ является увеличение селезёнки, обусловленное реакцией
мезенхимы на сепсис, эндоваскулитом, тромбоэмболией. Характерно умеренное
увеличение печени, нарушение её функций в результате инфекционно-септического
поражения, эмболий. Диффузный гломерулонефрит, как правило, имеет хроническое
течение с умеренной протеинурией, гематурией, цилиндрурией. Внепочечные симптомы
отсутствуют или не выражены. В последние десятилетия 20-го века это осложнение
встречалось реже.
Характерными признаками ИЭ являются гипохромная железодефицитная анемия,
анизоцитоз, пойкилоцитоз. В крови увеличивается количество ретикулоцитов, появляются
нормобласты и эритробласты. При ЗИЭ умеренный лейкоцитоз сменяется лейкопенией.
Происходит сдвиг лейкоцитарной формулы влево до юных гранулоцитов. Возможны
лейкемоидная реакция, моноцитоз, эозинопения. Скорость оседания эритроцитов
увеличивается до 40-70 мм/ч, но может не превышать нормальных величин.
Клиническая картина ОИЭ характеризуется быстрым развитием сепсиса, высокой
интермиттирующей или гектической лихорадкой, ознобом, профузным потом, наличием
менингиальных признаков. Довольно быстро развиваются анемия, бледность кожи с
желтушно-сероватым оттенком, геморрагическая сыпь. Определяются смещение границ
сердца кнаружи, тахикардия, ослабление тонов сердца. При аускультации регистрируются
признаки поражения АК и МК, реже - ТК. Тембр, интенсивность, протяжённость
сердечного шума изменяются быстро, могут одновременно появляются несколько шумов.
Иногда шумы выслушиваются через 1-2 недели от начала болезни.
Клиническими признаками ОИЭ являются множественные эмболии сосудов селезёнки,
почек, брыжейки, головного мозга, кожи. Рано обнаруживаются симптомы ДГН,
увеличение селезёнки, печени. Селезёнка имеет мягкую консистенцию, поэтому не всегда
пальпируется. Данные лабораторного исследования свидетельствуют о выраженном
воспалительном процессе (тяжёлая гипохромная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз,
увеличение СОЭ до 50-70 мм/ч, диспротеинемия, гипергаммаглобулинемия).
Необходимо отметить, что у детей чаще развивается ПИЭ, характеризующийся
интермиттирующей лихорадкой, ознобом, симптомами поражения АК и МК, признаками
иммунокомплексного поражения внутренних органов, умеренной сплено- и
гепатомегалией, геморрагическим синдромом, ДГН, значительным изменением
острофазовых показателей крови. При ЗИЭ начальная клиническая симптоматика, как
правило, стёртая. Заболевание развивается медленно, менее выражены признаки
системной патологии. Проявления интоксикации незначительны, температура тела
нормальная или субфебрильная. Этот вариант ИЭ вызывается зеленящим стрептококком,
чаще развивается при врождённых, ревматических пороках сердца, имеет
рецидивирующее течение.
Следовательно, инфекционный эндокардит у детей имеет подострое, затяжное течение с
поражением аортального и/или митрального клапана. Чаще развивается на фоне
врождённых, ревматических пороков сердца. Клиническая картина малосимптомна,
складывается из признаков быстро прогрессирующей сердечной недостаточности,
сепсиса, системного поражения органов в результате множественных тромбоэмболий,
иммуннокомплексных реакций.
3.8. Инфекционный эндокардит у людей пожилого возраста
В конце 20-го столетия увеличилась частота ИЭ у людей пожилого, старческого возраста.
Рост заболеваемости обусловлен наличием в данной возрастной группе
предрасполагающих факторов. К ним относят ишемическую болезнь сердца, сахарный
диабет, инфицированные кожные язвы, частые медицинские манипуляции на
мочевыводящих путях и толстой кишке, длительную катетеризацию вен, наличие
искусственных клапанов сердца. У 23 % пожилых людей ИЭ имеет нозокомиальный
генез. В качестве возбудителей чаще выступают энтерококки, streptococcus bovis.
Для клинической картины эндокардита характерна малосимптомность. Типично
безлихорадочное течение (12-28 %), раннее развитие СН, вызванное атеросклеротическим
(24 %), ревматическим (32 %) изменением клапанов и миокарда. Формирование
неврологических, тромбоэмболических осложнений регистрируется в 38 % и 37 % случаев
соответственно. Ведущие клинически признаки, осложнения ИЭ представлены в таблице
12.
Таблица 12. Симптомы, синдромы, осложнения ИЭ у людей пожилого
возрастаКлинические проявления Больные, %
Лихорадка свыше 38°С
71
Сердечная недостаточность
60
Инфекционно-токсический синдром
58,5
Спленомегалия
51
Тромбоэмболические осложнения 37
Инфекционно-токсический гепатит
36
Гломерулонефрит 26
Пневмония 23
Миокардит 21
Острый инфаркт миокарда 14
Острая почечная недостаточность 11
Перикардит 10
Артралгии, артриты 8,6
Поражение кожи, слизистых
6,7
Менее выраженные иммунопатологические проявления, преобладание инфекционнотоксического синдрома у больных старше 60 лет вызвано "cтарением" иммунной системы.
Развитие СН (60 %) обусловлено разрушением клапанов, снижением систолической
функции ЛЖ вследствие септического миокардита, протекающего на фоне
атеросклеротического и постинфарктного кардиосклероза. Часто встречаются
тромбоэмболии селезёнки (17 %), коронарных артерий (14 %), головного мозга (9 %),
артерий рук и ног (8,6 %), почек (6 %), лёгких (4 %), артерий сетчатки (3 %). В 50-53 %
случаев регистрируется безболевая форма эмболического инфаркта миокарда. Пневмония
в большинстве случаев (72 %) развивается при СН III-IV ФК.
Выделяют клинические ситуации, при которых следует предположить о развитии ИЭ. К
ним относятся: лихорадка с необъяснимой сердечной или почечной недостаточностью,
лихорадка с цереброваскулярными расстройствами или болью в спине, анемия неясного
генеза и потеря массы тела, впервые появившийся сердечный шум, госпитальная
инфекция, лихорадка у больных с внутривенными катетерами, гипотензия.
***
В последние десятилетия 20-го и в начале 21-го столетия классическое течение с
выраженным инфекционно-токсическим синдромом и СН типично для острого ИЭ.
Поражение сердца характеризуется значительным уменьшением сократительной
способности миокарда, обусловленное развитием инфекционного миокардита,
перикардита, нарушением внутрисердечной гемодинамики при формировании
недостаточности АК, МК. Поражение эндокарда проявляется митральной, аортальной
регургитацией с локализацией множественных, крупных, подвижных МВ на АК, МК.
Среди изменений органов брюшной полости преобладают сплено- и гепатомегалия,
септические изменения селезёнки, печени, почек, множественные эмболии с
формированием инфарктов, абсцессов. В лабораторной картине наибольшее значение
имеют признаки поражения печени и почек, воспаления, изменения свёртывающей
системы крови.
Подострый ИЭ характеризуется сочетанием тех же синдромов. Но в качестве ведущего
выступает синдром СН, а ифекционно-токсический занимает вторую позицию.
Нарушения центральной гемодинамики и осложнения дополняют клиническую картину
болезни. Изменения со стороны сердца заключаются в гипертрофии ЛЖ, снижении
показателей систолической и диастолической функции ЛЖ. Поражение эндокарда
проявляется недостаточностью АК и МК, образованием множественных, крупных,
подвижных МВ. Поражение органов брюшной полости характеризуется септическими
изменениями, сплено- и гепатомегалией, множественными эмболиями, инфарктами
селезёнки, почек. В лабораторной картине наиболее выражены признаки воспаления,
изменений иммунитета.
Для затяжного варианта ИЭ характерны менее выраженные симптомы сердечной
недостаточности I-II ФК, сепсиса, гипертрофия миокарда, дилатация ЛЖ, нарушение его
насосной функции. Поражение эндокарда проявляется недостаточностью АК, МК 2-3 ст. с
множественными, мелкими, подвижными МВ. Для поражения органов брюшной полости
свойственно умеренное и незначительное увеличение печени, селезёнки, признаки
цирроза печени. Септические поражения выявляются реже. Наиболее значимыми
лабораторными проявлениями являются увеличение концентрации ЦИК,
иммуноглобулинов A, M, G, уменьшение количества лимфоцитов.
У наркоманов развивается острое, подострое течение ИЭ. В качестве ведущих выступают
инфекционно-токсический синдром, симптомы лёгочных осложнений (ТЭЛА, лёгочная
гипертензия, инфаркт-пневмония, абсцессы лёгких), признаки СН II-III ФК. Признаки
поражения селезёнки, печени дополняют клиническую картину ИЭ. Снижаются
сократительная, насосная функции правого желудочка, обусловленные инфекционнотоксическим миокардитом, экссудативным перикардитом, дилатацией правых камер
сердца, изменением внутрисердечной гемодинамики при формировании недостаточности
ТК. Поражение эндокарда проявляется регургитацией, множественными, крупными,
подвижными МВ на ТК. Среди показателей лабораторных исследований выражены
признаки воспаления, поражения печени, почек, изменения иммунной системы.
При ИЭПК ведущими являются признаки инфекционно-токсического синдрома и СН IIIIV ФК. Для раннего ИЭПК свойственно острое течение, для позднего - подострое. Острая
сердечная и полиорганная недостаточность, множественные эмболии, нарушения в
центральной гемодинамике, септические изменения селезёнки, печени дополняют
клиническую картину заболевания. Поражение сердца проявляется дилатацией,
снижением сократительной способности ЛЖ, обусловленное инфекционно-токсическим
миокардитом, экссудативным перикардитом, нарушением внутрисердечной
гемодинамики при формировании парапротезных фистул, отрыве протеза. В 100 %
случаев развиваются абсцессы миокарда и/или фиброзного кольца. Поражение эндокарда
чаще проявляется параклапанной регургитацией на протезе АК с множественными,
крупными, подвижными вегетациями. Формируются парапротезные фистулы, тромбоз,
отрыв искусственного АК. Характерна параклапанная регургитация на протезе МК с
множественными, мелкими, подвижными МВ. Среди лабораторных проявлений болезни
преобладают признаки воспаления, иммуннодефицита, поражения печени, почек,
изменений в свёртывающей системе крови.
У детей чаще развивается вторичный подострый, затяжной вариант ИЭ с поражением
аортального и/или митрального клапанов чаще на фоне врождённых, ревматических
пороков сердца. Клиническая картина малосимптомна, складывается из проявлений СН IIIII ФК, слабо выраженных признаков инфекционно-токсического синдрома, проявлений
системного поражения внутренних органов в результате эмболий, иммуннокомплексных
реакций.
Клиническая картина ИЭ у людей пожилого возраста характеризуется
малосимптомностью, ранним развитием СН III-IV ФК, преобладанием инфекционнотоксического синдрома, менее выраженными иммунопатологическими проявлениями.
Сердечная недостаточность обусловлена разрушением клапанов, значительным
снижением сократительной способности ЛЖ вследствие миокардита,
атеросклеротического и/или постинфарктного кардиосклероза. Частыми осложнениями
являются застойные пневмонии, множественные тромбоэмболии.
В целом, современная клиническая картина ИЭ соответствует острому, подострому
течению. Клинические признаки болезни, показатели лабораторно-инструментальных
исследований претерпевают изменения, которые тесно связаны с увеличением активности
инфекционного процесса, выраженностью сердечной недостаточности.
Глава IV. Диагностика, дифференциальный диагноз
<< Вернуться к основной статье
4.1. Диагностические критерии
В клинических лекциях, посвященных септическому эндокардиту, W. Osler (1885) писал:
"Имеется мало болезней, которые представляли бы большие трудности на пути диагноза,
чем септический эндокардит. Многие опытные врачи указывают, что почти у половины
больных диагноз поставлен после смерти...". С тех пор прошло более 100 лет. Значительно
возросли диагностические возможности современных лабораторных, инструментальных
методов исследования. Но и сейчас нередки случаи, когда диагноз ИЭ устанавливают во
время операции или на аутопсии.
Отсутствие патогномоничных симптомов, крайне высокий риск фатальных осложнений,
быстрое развитие полиорганной недостаточности и СН определяют трудности
своевременной диагностики. И в то же время, подчеркивают актуальность ранней и
достоверной верификации заболевания.
История диагностики ИЭ берёт свое начало с 1646 года, когда Lazare Reviere впервые
привёл его описание. С того времени и до второй половины XIX века ИЭ в подавляющем
большинстве случаев выявлялся патологоанатомами. Конец XIX и середина следующего
веков были периодом расцвета физикальной диагностики болезни. В этот период были
описаны практически все известные клинические симптомы ИЭ, сохранившие своё
значение в настоящее время. Однако полиморфизм клинической картины и особенности
современного течения ИЭ вызвали необходимость разработки диагностических
критериев, позволяющих проводить раннюю диагностику и дифференциальный диагноз
заболевания.
Диагностика ИЭ остаётся трудной задачей для практикующих врачей. Особенно сложно
установить диагноз на начальных этапах развития болезни, что во многом обусловлено
атипичным рецидивирующим течением ИЭ под различными "масками", снижением
количества положительных результатов бактериологического исследования крови, частым
выявлением ложноположительных эхокардиографических признаков.
Переоценка классических признаков болезни (повышение температуры тела, сердечные
шумы) нередко приводит к диагностическим ошибкам в случаях ревматизма,
ревматоидного артрита, системной красной волчанки, полимиозита. Если бы врачи
ориентировались только на классические критерии ИЭ, то в 90 % случаев его было бы
невозможно распознать.
При верификации заболевания врачи испытывают большие затруднения. Только в 36-40 %
случаев диагноз ИЭ устанавливается при первичном обследовании пациента. Средний
срок установления диагноза составляет 50-90 суток, а диагностика ИЭ с
преимущественным поражением правых камер сердца превышает эти сроки. В 32 %
случаев ИЭ даже не учитывается при проведении дифференциального диагноза, а частота
первичного обнаружения заболевания на операции и патологоанатомическом вскрытии
достигает 25-35 %.
Диагностические критерии ИЭ впервые представлены в иностранной литературе.
Наибольшей известностью пользуются критерии von C.F. Reyn et al. (1981) и DUKEкритерии D.Т. Durack et al. (1994, 2001). В состав критериев достоверного ИЭ по von C.F.
Reyn вошли: гистологические признаки болезни, выявляемые на операции или аутопсии,
либо бактериологическая верификация микроорганизмов из МВ, периферических
эмболов.
Диагноз вероятного ИЭ устанавливается при определении положительной гемокультуры и
одного из признаков (новый шум регургитации, предрасполагающие заболевания сердца
или сосудистые признаки), а также при отрицательной (периодически положительной)
гемокультуре и наличии трёх признаков (лихорадка, новый шум регургитации,
сосудистые признаки). Однако при практическом применении эти критерии оказались
недостаточно чувствительными и специфичными.
Усовершенствованные "большие" и "малые" DUKE-критерии обладают большей
чувствительностью. Большими клиническими DUKE-критериями ИЭ являются:
Положительная гемокультура из двух раздельных проб крови типичных микроорганизмов
(streptococcus viridans, streptococcus bovis, НАСЕК-группа, haemophillus spp., actinobacillus
actinomycetemcomitans, cardiobacterium hominis, eikenella spp., kingella kingae),
Внебольничные штаммы staphylococcus aureus и энтерококка (при отсутствии гнойного
очага),
Характерные эхокардиографические признаки поражения эндокарда (МВ на клапанах,
хордах, имплантированных материалах в отсутствии иных анатомических изменений,
абсцесс или дисфункция искусственных клапанов, появление признаков вновь возникшей
регургитации на клапанах).
В состав малых DUKE-критериям входят:
Предшествующие заболевания сердца,
Внутривенную наркоманию,
Лихорадку свыше 38°С,
Сосудистые (артериальные эмболии, инфаркты лёгких, микотические аневризмы,
внутричерепные кровоизлияния, геморрагии в конъюнктиву, симптом Лукина) и
иммунологические проявления (гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота,
положительная проба на ревматоидный фактор),
Положительный результат посева крови с выделением микрофлоры, не соответствующей
основным критериям (или серологическое подтверждение активности инфекции в
отсутствии микроорганизма, вызывающего ИЭ),
Эхокардиографические признаки поражения эндокарда, не соответствующие основным
диагностическим критериям (разрыв хорд клапанов, врождённые пороки сердца).
Для достоверного ИЭ необходимо определение двух больших критериев, одного
большого и трёх малых, либо пяти малых критериев. Высока вероятность ИЭ при
выявлении признаков, которые не соответствуют ни наличию, ни отсутствию заболевания.
Диагноз не доказан в случае альтернативного объяснения признаков заболевания,
разрешения клинических проявлений на фоне кратковременной (менее 4-х дней) АБТ,
отсутствии типичных морфологических изменений.
Исследования, проведенные с целью определения эффективности этих критериев,
позволили верифицировать ИЭ в 62-81 % случаев при наличии положительной
гемокультуры. В случае отрицательных результатов посевов крови чувствительность,
специфичность DUKE-критериев уменьшилась до 10,4 и 16,4 % соответственно. Для
верификации ИЭ с неустановленным возбудителем В.П. Тюриным (1998)
усовершенствованы DUKE-критерии. В состав усовершенствованных больших DUKEкритериев вошли:
Положительная гемокультура из 2-х раздельных проб крови (не зависимо от вида
возбудителя), взятых с интервалом в 12 ч; или во всех 3-х; или в большинстве проб из 4-х
и более посевов крови, взятых с интервалом в один и более часов;
Эхокардиографические признаки (МВ, абсцесс или дисфункция протеза клапана,
появление регургитации).
В состав уточнённых малых DUKE-критериев вошли:
Предшествующее поражение клапанов и (или) внутривенная наркомания,
Лихорадка свыше 38°С,
Сосудистые симптомы (артериальные эмболии, инфаркты лёгких, микотические
аневризмы, интракраниальные кровоизлияния, симптом Лукина),
Иммунологические проявления (гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота,
ревматоидный фактор),
Увеличение размеров селезёнки,
Анемия (снижение гемоглобина менее 120 г/л).
Диагноз ИЭ является достоверным при определении 2-х больших критериев, 1-го
большого и 3-х малых, либо - 5-ти малых. В усовершенствованных критериях первым
большим признаком является многократное выделение возбудителя не зависимо от его
вида (объединён первый большой с пятым малым DUKE-критерием). Ддополнительно
введен малый критерий - спленомегалия. Шестой малый диагностический признак
(эхокардиографические признаки, не соответствующие большим DUKE-критериям)
заменён анемией, встречаемость и значимость которой значительно выше. Использование
этих критериев позволяет установить достоверный диагноз у 53 % больных с
отрицательными результатами бактериологического исследования крови.
Для разработки диагностических критериев ИЭ нами проведен анализ чувствительности
более 300 признаков болезни. Анализ чувствительности, специфичности клинических,
лабораторно-инструментальных признаков позволил отобрать из них наиболее
информативные (таблица 13).
Таблица 13. Клинические признаки инфекционного эндокардитаПризнаки болезни
Чувствительность, (%)
Специфичность, (%)
Повышение температуры тела:
98
88
до 38°С 13
27
свыше 38°С
64
100
свыше 39°С
17
41
Шумы в сердце
100 98
Ознобы
89
91
Петехии
31
81
Симптом Лукина 48
79
Артромиалгии
68
73
Снижение массы тела
85
Обильные поты
54
64
Симптом Ослера
26
62
Изменение границ сердца 96
Сердечная недостаточность
Лихорадка 76
41
Тахикардия 82
35
67
54
100
51
Наиболее чувствительными, специфичными клиническими признаками ИЭ были
повышение температуры тела свыше 38°С (64 % и 100 % соответственно), динамика
шумов сердца (100 %, 98 %). Несколько уступали им по показателю специфичности:
озноб (91 %), петехии (81 %), симптом Лукина (79 %), артромиалгии (73 %), снижение
массы тела (67 %), обильные поты (64 %), симптом Ослера (62 %). Изменение границ
сердца (54 %), признаки СН (51 %), лихорадка (41 %), тахикардия (35 %), повышение
температуры свыше 39°С (41 %), лихорадка до 38°С (27 %) были малоспецифичны.
Показатели чувствительности, специфичности инструментально-лабораторных признаков
ИЭ в таблице 14.
Таблица 14. Инструментальные, лабораторные признакиПризнаки болезни
Чувствительность, (%)
Специфичность, (%)
А) Инструментальные признаки:
Микробные вегетации
100 100
Выраженная регургитация на клапанах 85
100
Абсцессы сердца
84
100
Отрыв "протеза" клапана 83
100
Спленомегалия (по данным УЗИ) 86
91
Гепатомегалия (по данным УЗИ) 82
88
Выпот в полость перикарда
71
77
"Септическая" почка (по данным УЗИ) 62
71
Отрыв хорд, перфорации, разрыв створок клапанов
51
59
Б) Лабораторные признаки:
Положительная гемокультура из 2 и более проб крови 88,8 100
Анемия
91
92
Ускорение СОЭ:
86
78
до 20 мм/ч 15
59
20-40 мм/ч65
78
более 40 мм/ч
6
27
Увеличение ЛИИ: 82
74
до 3 усл. ед.
6
37
3-6 усл. ед.
62
82
более 6 усл. ед. 14
23
Лейкоцитоз 89
66
Лимфопения 75
61
Обращает на себя внимание высокая чувствительность, специфичность инструментальных
признаков, положительной гемокультуры, представленной staph. aureus, staph. еpidermidis,
streptococcus viridans, streptococcus betta-gemoliticuse, streptococcus piogenuse, еnteroccus
faecalis, еnteroccus faecium, сandida albicans и грибами рода Aspergillus (88,8 %, 100 %),
гипохромной анемии (91 %, 92 %), ускорения СОЭ от 20 до 40 мм/час (65 %, 78 %),
увеличения ЛИИ от 3 до 6 усл. ед. (62 %, 82 %), лейкоцитоза со сдвигом влево (89 %, 66
%), лимфопении (75 %, 61 %). По величине показателей чувствительности,
специфичности отобраны 4 главных и 11 дополнительных диагностических критериев ИЭ
(таблица 15).
Таблица 15. Диагностические критерии инфекционного эндокардитаДиагностические
критерии
Чувствительность, (%)
Специфичность, (%)
I. Главные:
МD, выраженная регургитация, абсцесс сердца, "отрыв" протеза клапана (по данным
ЭхоКГ)
98
100
Положительная гемокультура из 2-х и более раздельных культур крови
88,8 100
Повышение температуры свыше 38°С 64
100
Шумы в сердце (при аускультации)
100 98
II. Дополнительные:
А) Клинические:
Ознобы, снижение массы тела, обильные поты, артромиалгии, петехии, симптом Лукина,
симптом Ослера
57
84
Б) Параклинические:
Анемия
91
92
Септическое поражение селезёнки (по данным УЗИ) 86
91
Септическое поражение печени (по данным УЗИ)
82
88
Увеличение ЛИИ от 3 до 6 единиц
62
82
Ускорение СОЭ от 20 до 40 мм/час
65
78
Выпот в полость перикарда (по данным ЭхоКГ) 62,8 77
Септическое поражение почек (по данным УЗИ)
62
71
Лейкоцитоз 89
66
Лимфопения 75
61
Отрыв хорд, перфорации, разрыв створок клапанов
51
59
Апробация диагностических критериев показала, что при положительной гемокультуре
выявление 2-3-х главных критериев или 2-х главных и нескольких дополнительных
критериев позволяет установить достоверный диагноз в 96 % случаев. При отрицательной
гемокультуре этот показатель не превышал 78 %.
Проведен анализ клинической картины, лабораторных исследований больных ИЭ.
Обращает на себя внимание изменение показателей функционального класса СН, времени
формирования порока, динамика шумов сердца, выраженность лихорадки, озноба,
потливости, снижения массы тела, увеличение размеров печени и селезёнки, септического
поражения почек, суставного, эмболического синдромов. Качественные и количественные
изменения признаков соответствовали трём степеням активности ИЭ (таблица 16).
Таблица 16. Клинические критерии активности инфекционного эндокардитаКритерии
активности Степень активности
Третья Вторая
Первая
Функциональный класс СН III - IV II
I
Формирование порока
Быстрое
Медленное Медленное
Динамика шумов сердца Быстрая
Медленная Медленная
Температура тела 39-41°С
38-39°С
До 38°С
Озноб + +
+
+Потливость + +
+
+Снижение массы тела
+++ ++
+
Увеличение печени + + + + +
+Увеличение селезёнки
+++ ++
+Поражение почек + +
+
+Суставной синдром + +
+
+Эмболии
++
+
+Примечание: Примечание: +++ - значительное, ++ - выраженное, + - умеренное, + - непостоянно.
В состав основных лабораторных критериев активности ИЭ вошло 8 показателей,
отражающих выраженность воспаления, интоксикации, изменений в иммунной системе. В
состав дополнительных критериев вошло 9 признаков, характеризующих функциональное
состояние печени, почек, выраженность нарушений белкового обмена, изменений в
свёртывающей системе крови (таблица 17).
Обращает на себя внимание динамика изменений показателей гемоглобина, эритроцитов,
лейкоцитов, лимфоцитов крови, скорости оседания эритроцитов, лейкоцитарного индекса
интоксикации, ЦИК, иммуноглобулинов, вошедших в состав основных критериев
активности болезни. В состав дополнительных критериев активности вошли показатели
АЛТ, АСТ, креатинина, белков крови, фибриногена, тромбоцитов, протромбинового
индекса. В целом, изменения клинических признаков, данных лабораторных и
иммунологических исследований соответствовали трём степеням активности.
Таблица 17. Лабораторные критерии активностиКритерии активности
активности
Третья Вторая
Первая
А) Основные:
Количество гемоглобина (г/л)
> 100 100-80 < 80
Количество эритроцитов (1012/л) > 3,7 3,7-3 < 3
Количество лейкоцитов (109/л) < 9
9-16 > 16
Количество лимфоцитов (%)
> 25 15-25 < 15
СОЭ (мм/час)< 20 20-40 > 40
ЛИИ (усл. ед.)
<2
2-6
>6
ЦИК (опт. ед.)
< 90 90-140 > 140
Иммуноглобулины А, M, G (г/л) +
++
+++
Б) Дополнительные:
АСТ (ммоль/мл)
< 50 50-100 > 100
АЛТ (ммоль/мл)
< 40 40-100 > 100
Креатинин (мг/%) < 1
1-2
>2
Общий белок крови (г/л) > 80 60-80 < 60
Альбумин крови (%)
> 60 60-40 < 40
Глобулин крови (%) < 40 40-60 > 60
Протромбиновый индекс (%)
> 90 90-60 < 60
Фибриноген (г/л) < 4
4-7
>7
Тромбоциты (103/л) > 180 180-100
< 100
Степень
Примечание: Примечание: +++ - значительное, ++ - выраженное, + - умеренное, + - непостоянно.
Высокая активность (III степень) характеризуется третьим, четвёртым ФК сердечной
недостаточности, быстрой динамикой шумов сердца и быстрым формированием пороков
сердца, повышением температуры тела до 39-41°С, обильными потами, ознобами,
суставным синдромом, частыми эмболиями, значительным уменьшением массы тела,
гепатоспленомегалией и частым поражением почек.
При лабораторном исследовании крови отмечается гиперлейкоцитоз (свыше 16*109/л)
или выраженная лейкопения, тяжёлая гипохромная анемия (гемоглобин менее 80 г/л,
эритроцитов менее 3*1012/л), уменьшение количества тромбоцитов (менее 100*103/л),
ускорение СЭО (свыше 40 мм/час), значительное увеличение ЛИИ (более 6 усл. ед.), ЦИК
(более 140 опт.ед.), иммуноглобулинов А, M, G.
При биохимическом исследовании крови возможно увеличение концентрации АСТ
(свыше 100 ммоль/л), АЛТ (свыше 100 ммоль/л), креатинина (более 2 мг/%), глобулина
(более 60 %), уменьшение концентрации общего белка (менее 60 г/л) и альбумина (менее
40 %). При исследовании свёртывающей системы крови регистрируется снижение
показателя протромбинового индекса (менее 60 %), увеличение концентрации
фибриногена (свыше 7 г/л).
Для умеренной активности (II степень) свойственны второй ФК сердечной
недостаточности, медленная динамика шумов сердца, медленное формирование пороков
сердца, повышение температуры тела до 38-39°С. Потливость, озноб, суставной синдром,
эмболии и поражение почек выражены не резко. Снижение массы тела, увеличение
размеров печени и селезёнки выражены.
При лабораторном исследовании крови отмечается лейкоцитоз (от 9 до 16*109/л) или
выраженная лейкопения, гипохромная анемия (гемоглобин 80-100 г/л, эритроциты 33,7*1012/л), уменьшение количества тромбоцитов до 100-180*103/л, ускорение СЭО до
20-40 мм/час, выраженное увеличение ЛИИ (2-6 усл.ед.), ЦИК (90-140 опт. ед.),
иммуноглобулинов А, M, G.
При биохимическом исследовании крови регистрируется увеличение концентрации АСТ
до 50-100 ммоль/л, АЛТ до 40-100 ммоль/л, креатинина до 1-2 мг/%, глобулина до 40-60
%, уменьшение общего белка (до 60-80 г/л), альбумина (до 40-60 %). При исследовании
свёртывающей системы крови характерно снижение протромбинового индекса (до 60-90
%), увеличение концентрации фибриногена (до 4-7 г/л).
Минимальная активность (I степень) характеризуется субфебрильной температурой (до
38°С), первым ФК сердечной недостаточности, очень медленной динамикой шумов
сердца, медленным формированием пороков сердца. Потливость, ознобы, суставной
синдром непостоянны. Могут отсутствовать эмболии, увеличение печени и селезёнки,
признаки поражения почек. Снижение массы тела, как правило, выражено умеренно.
При лабораторном исследовании крови отмечается лейкоцитоз (менее 9*109/л) или
умеренная лейкопения, гипохромная анемия легкой степени тяжести (гемоглобин более
100 г/л, эритроцитов более 3,7*1012/л), незначительное уменьшение количества
тромбоцитов (не менее 180*103/л), ускорение СОЭ (менее 20 мм/час), умеренное
увеличение ЛИИ (менее 2 усл. ед.), ЦИК (менее 90 опт. ед.), иммуноглобулинов А, M, G.
При биохимическом исследовании крови регистрируется незначительное изменение
концентрации АСТ (менее 50 ммоль/л), АЛТ (менее 40 ммоль/л), креатинина (менее 1
мг/%), глобулина (менее 40 %), общего белка (более 80 г/л) и альбумина (более 60 %). При
исследовании свёртывающей системы крови возможно повышение показателя
протромбинового индекса (более 90 %), снижение концентрации фибриногена (менее 4
г/л).
В настоящее время разработаны диагностические критерии подострого ИЭ. В их состав
вошли клинические (основные: лихорадка свыше 38°С, шум регургитации,
спленомегалия, васкулиты; дополнительные: гломерулонефрит, проявления
тромбоэмболического синдрома) и параклинические (эхокардиографические: МВ,
значительная деструкция клапанов, нарастающая регургитация; лабораторные:
положительная гемокультура, ускорение СОЭ свыше 30 мм/ч, нормо- или гипохромная
анемия) признаки. Выявление двух основных критериев, одним из которых является шум
регургитации над сердцем с одним дополнительным, позволяет установить диагноз ИЭ
без использования параклинических критериев. При определении двух основных с одним
дополнительным и не менее чем с двумя параклиническими критериями, диагноз является
достоверным. Возможный ИЭ - сочетание основных и дополнительных признаков без
шума регургитации, эхокардиографических признаков болезни.
Для подтверждения ИЭ, осложнившего течение врождённого порока сердца, учитывают
лихорадку неясной этиологии, изменение аускультативной характеристики шумов или
тонов сердца в динамике, изменение окраски кожи (бледность, иктеричность, петехии),
увеличение размеров сердца, селезёнки, нарастающую тахикардию, одышку.
Немаловажное значение имеют признаки СН, не купирующиеся приёмом сердечных
гликозидов, нарушение ритма и проводимости, изменение функции печени, почек,
положительная дефиниламиновая, сулемовая, тимоловая, сиаловая пробы,
гипергаммаглобулинемия.
В последние десятилетия получили распространение особые клинические формы
заболевания: ИЭ у наркоманов, ИЭ протеза клапана, ИЭ у пациентов с имплантированным
электрокардиостимулятором, ИЭ у пациентов с программным гемодиализом, ИЭ у
реципиентов трансплантированного органа. Для ИЭ у наркоманов характерно поражение
интактного ТК с формированием его недостаточности (98,5 %) и МВ (100 %); острое
течение на фоне сепсиса (90 %), полисиндромность клинических проявлений. Ведущими
синдромами являются: инфекционно-токсический (92 %), тромбоэмболический (76 %) с
формированием ТЭЛА (72 %), абсцедирующей инфаркт-пневмонии (65 %), ДВС-синдром
(75 %), острая сердечная и полиорганная недостаточность (45 %).
При ИЭПК характерны частое (66 %) поражение протеза АК с формированием МВ и
тромбоза (96 %), развитие парапротезных фистул (91 %), отрыв клапана (45 %). В 80-100
% случаев формируются абсцессы миокарда и (или) фиброзного кольца, множественные
эмболии, инфаркты и абсцессы органов. Для раннего ИЭПК свойственно острое течение и
яркая клиническая картина, быстрая декомпенсация СН, развитие фатальных осложнений.
Его важными диагностическими признаками являются протодиастолический и
систолический шум при формировании парапротезных фистул, систолический шум в
случае образования дефекта межжелудочковой перегородки, аортоправосердной и
аортолёгочной фистулы. Для позднего ИЭПК свойственны подострое течение и "стёртая"
клиника, длительная компенсация СН.
Диагностика ИЭ у пациентов с имплантированным электрокардиостимулятором весьма
затруднительна, так как заболевание имеет подострое течение. Решающее значение имеет
выявление МВ (82-90 %), прикреплённых к зонду-электроду. Для ИЭ у пациентов с
программным гемодиализом (1,7-5 %) характерны "стёртая" клиническая картина,
проявления ХПН (уремический перикардит, миокардит, уремическое поражение
клапанов). Для диагностики этой формы заболевания важно определение МВ на ТК,
положительной гемокультуры, признаков септического поражения печени, селезёнки.
При подозрении на эндокардит у больных после трансплантации органа следует
учитывать, что в первые 30 суток развивается первичный грибковый ИЭ (после
трансплантации сердца - в 8 %, почек - в 6 %, печени - в 2 %). Для него присуще острое
течение, яркая клиническая картина сепсиса, развитие острой сердечной, полиорганной
недостаточности, множественных ТЭО. Ведущее значение имеет определение признаков
поражения клапанов (МВ, регургитация, отрыв хорд, перфорация и/или разрыв створок
клапанов), септических изменений селезёнки, печени, почек.
4.2. Лабораторная диагностика
Среди лабораторных методов диагностики ИЭ ведущее значение имеет
бактериологическое исследование венозной и артериальной крови, проводимое не менее
3-х раз. Определение микробиологической природы ИЭ в каждом случае необходимо для
выбора АБТ. Это особенно важно при развитии грибковой, микст-инфекции. В
зависимости от используемой методики частота определения возбудителя в крови
составляет 30-75 %. При исследовании операционного материала - 52-90 %. Однако, в
последние годы в связи с неконтролируемым использованием АБ, частота определения
положительных гемокультур уменьшилась до 34-45 %.
Результаты микробиологического исследования крови крайне важны. Есть данные о
высокой частоте выделения бактерий из крови (85-95 %). Такие результаты получены при
использовании современных методов микробиологического исследования. Первым
этапом этого является забор крови с соблюдением определённых правил: забор крови
должен производиться до начала АБТ, техника забора крови проводится с соблюдением
правил асептики, антисептики путем пункции вены или артерии, необходимо
использовать специальные системы для забора крови, исключающие содержание в них
посторонних веществ (моющих, стерилизующих), способных влиять на рост микрофлоры,
быстрая транспортировка материала в лабораторию в условиях изотермии, правильная
маркировка образца, полная информация о характере исследуемого материала.
При заборе крови на стерильность необходимо придерживаться правил асептики для
исключения контаминации кожной микрофлоры (коагулазонегативные стафилококки,
дифтероиды). Для взятия крови используется набор, состоящий из нескольких флаконов
на 50 мл с питательными средами, 2 %-го раствора йода или другого антисептика,
шариков со спиртом, салфеток, шприцев, одноразовых игл или специальных
приспособлений для забора крови. Рекомендуется проводить двукратную обработку
спиртом крышек бутылок для забора крови. В области пункции сосуда производится
двукратная обработка поля (до 10 см в диаметре) антисептиком циркулярными
движениями от центра к периферии. При непереносимости йода обработка проводится 70
%-м раствором спирта в течение 2 минут.
Для лучшей визуализации места пункции йод смывают в проекции вены с помощью 1-2
шариков со спиртом. Движения шарика должны осуществляться в направлении "от
чистого к грязному". Пальпировать вену в месте пункции можно только в стерильных
хирургических перчатках. Необходимо избегать повторного касания иглой кожи. Для
забора крови используют шприцы объемом 20 мл или специальные устройства
(вакуумные флаконы). После забора крови иглу удаляют из вены, избегая повторного
касания кожи.
У взрослых берут не менее 20 мл крови в каждый флакон (или объём крови,
рекомендованный производителем соответствующего оборудования). Затем образец
маркируют, указывая дату и время забора. Если посев крови производился из сосудистого
катетера, это должно быть специально отмечено для интерпретации полученных
результатов. Как правило, посев производят одновременно в два флакона с аэробными,
анаэробными средами. Инфекционный эндокардит всегда сопровождается бактериемией,
поэтому целесообразность многократных посевов крови и выбора для посева момента
наиболее высокой температуры тела у пациента сомнительна. Тем не менее, имеются
определённые принципы кратности посевов крови.
При ОИЭ, когда необходимо безотлагательно начинать эмпирическую АБТ, показан
трёхкратный посев крови, взятой путём венепункции из разных вен с интервалом в 15-30
минут. Эта методика обеспечивает 90 %-ю эффективность и позволяет адекватно оценить
результаты посева в случае контаминации материала микрофлорой. У больных ПИЭ,
когда проведение этиотропной терапии может быть отложено на некоторое время,
проводится трёхкратный посев крови в течение 24 часов. Если в течение 48-72 часов не
получен рост микрофлоры, рекомендуется произвести посев ещё 2-3 раза. Данные о
преимуществе посевов артериальной крови перед посевами венозной крови разноречивы.
При проведении АБТ, неадекватной по спектру и дозам, посев крови может быть
положительным в течение 2-х недель. Если применение АБ прекращено, необходимо
производить посев крови через несколько дней после их отмены. В случае отсутствия
роста бактерий у пациентов с клиническими проявлениями ИЭ необходима консультация
клинического микробиолога для подбора адекватной техники бактериологического
исследования. Возбудитель может иметь биологические особенности (очень медленный
рост, отсутствие капсулы), вызывающие необходимость использования специальных
методов выделения.
Иногда для микробиологического и гистологического исследования производят иссечение
участка кожи с элементом сыпи (микробным эмболом). При ОИЭ возникают эмболии
хориоидных сплетений и сосудов головного мозга, развивается бактериальный
менингоэнцефалит. В этих случаях проводят диагностическую люмбальную пункцию с
посевом и микроскопическим исследованием ликвора. Из других лабораторных
показателей характерен лейкоцитоз более 16-18*109/л со сдвигом влево, лимфопения и
повышение ЛИИ до 2-8 условных единиц. Показатель ЛИИ позволяет оценить степень
тяжести гнойно-септических процессов. В числителе формулы для расчёта этого
показателя расположены "отрицательные" факторы, отражающие негативные стороны
патологического процесса (незрелые клетки крови), а в знаменателе - "положительные"
факторы (лимфоцитарно-макрофагальные клетки, эозинофилы). В норме
"положительные" и "отрицательные" факторы уравновешиваются и ЛИИ равен 1.
Увеличение ЛИИ возможно за счёт сдвига лейкоцитарной формулы влево, угнетения
общей резистентности организма. Степень повышения ЛИИ хорошо коррелирует с
тяжестью септической интоксикации. Развитие тяжёлой гипохромной анемии, ускорение
СОЭ до 40-50 мм/час, увеличение концентрации ЦИК, иммуноглобулинов, остаточного
азота в крови, диспротеинемия являются характерными лабораторными признаками
болезни. Иммунновоспалительная фаза ИЭ проявляется высокой концентрацией ЦИК и
иммуноглобулинов, вызывающих поражения внутренних органов. Динамика
концентрации ЦИК, молекул средней массы характеризует направление течения
патологического процесса. Определение этих показателей необходимо для прогноза
тяжести течения болезни.
Лабораторные методы исследования позволяют определить фазу течения ИЭ
(инфекционно-токсическая, иммуновоспалительная, дистрофическая), оценить степень
нарушения функций органов, а также состояние иммунной системы организма. Из всего
многообразия лабораторных признаков бактериемия, подтвержденная не менее 2-х раз,
является наиболее специфичной. Все остальные лабораторные критерии являются
малоспецифичными. Они важны для оценки тяжести течения болезни, определения риска
фатальных осложнений.
4.3. Инструментальная диагностика
Наиболее информативным и доступным методом диагностики ИЭ является ЭхоКГ.
Ультразвуковая диагностика ИЭ ведет свою историю с 1973 года, когда были впервые
выявлены МВ на МК. Появление ЭхоКГ совершило "маленькую революцию" в
инструментальной диагностике. Через несколько лет использольвания М-модальной
ЭхоКГ, представляющей собой одномерное исследование с режимом развёртки структур
сердца по времени, стала широко применяться В-модальная (двухмерная) ЭхоКГ,
позволяющая получить ультразвуковой срез сердца в реальном режиме времени.
Получение пространственно-временной картины морфологических структур сердца
позволило значительно улучшить выявление основных признаков ИЭ - МВ и
внутрисердечных абсцессов.
Если до этого абсцессы сердца обнаруживали только кардиохирург или патологоанатом,
то теперь появилась возможность визуализации полости гнойника, оценки его размера,
локализации и распространения. Стало возможным определение характера разрушения
клапанных структур, наличия, формы, подвижности, размеров и локализации МВ.
Возросла частота диагностики ИЭ. В 80-х годах 20-го столетия чувствительность ЭхоКГ в
выявлении признаков болезни достигла 60-85 % при 86-92 % специфичности.
Необходимо отметить, что за 20 лет возможности ЭхоКГ значительно возросли. В 1976
году впервые была проведена чреспищеводная ЭхоКГ с использованием монопланового
датчика и М-режима. Появление моно-, а затем би- и мультиплановых датчиков, сразу же
выявило преимущества чреспищеводного доступа в получении более точной
ультразвуковой картины сердца у больных ИЭ.
Значительный прогресс в оценке функции клапанов сердца связан с появлением
импульсного и постоянно-волнового допплеровских режимов, обеспечивающих
определение скорости и направления кровотока в реальном времени. В конце 80-х начале 90-х годов появились ультразвуковые аппараты IV-го поколения, обеспечивающие
высокое разрешение и качество получаемого ультразвукового изображения. Был
разработан режим цветного допплеровского картирования, обеспечивающий наложение
на двухмерное изображение закодированных различными цветами скоростей кровотока.
Существенным достоинством цветной допплерографии явилась высокая достоверность
оценки состояния внутрисердечной гемодинамики. Наличие искусственного клапана не
является помехой для проведения этого исследования. Проводившиеся лабораторные и
клинические исследования по сравнению данных, получаемых при допплерографии и
катетеризации сердца, показали высокую степень соответствия результатов - 82-88 %.
В конце 1995 года разработан тканевой допплеровский режим, основанный на
кодировании движущихся тканей в определенный цвет в зависимости от скорости,
направления движения. Tканевой допплер стал первой методикой, способной оценивать
скорость движения миокарда. Эта информация может быть также представлена в виде
импульсно-волнового режима ЭхоКГ. Данный метод используется при обследовании
пациентов с подозрением на развитие ИЭ естественных клапанов. Режим TД позволяет
выявить только подвижные, не плоскостные МВ размером более 2 мм, самостоятельная
скорость движения которых отличается от скорости движения клапана более чем на 0,1
м/с. Подвижные МВ при проведении исследования в этом режиме выглядят в виде
интенсивно окрашенных образований, образно напоминающих сигнал "маячка". Если у
больного подозревается отрыв хорд или разрыв створки клапана, метод не является
специфичным. В такой ситуации используют стандартный В-модальный режим с
функцией масштабирования и повышения разрешающей способности.
Цветной допплеровский режим используется в качестве скринингового метода
исследования, позволяющего быстро оценить внутрисердечную гемодинамику. Цветное
изображение внутрисердечных потоков создает подобие ангиографической картины. С
помощью ЦД можно быстро определить наличие и пространственную ориентацию
регургитации, легко отличить параклапанную регургитацию от трансклапанной, выявить
перфорацию створки поражённого клапана.
При перфорации створок клапанов направление струи регургитации в каждом случае
индивидуально и зависит от локализации, формы и размеров перфоративного отверстия. В
случае подозрения на наличие внутрисердечного абсцесса, вскрывшегося в полость
сердца, цветное картирование позволяет выявить сообщение полости предполагаемого
абсцесса с камерами сердца. С помощью ЦД, по характеру распространения потоков
крови, возможно, отличить тромб сердца от ультразвуковой реверберации.
Цветное картирование позволяет полуколичественно оценить степень недостаточности
клапанов по соотношению площади струи регургитации к площади предсердия
(желудочка). В литературе отмечают совпадение данных ЦД с данными зондирования
сердца в 94-96 %. Если регургитирующая струя занимает менее 30 % площади предсердия
(желудочка), то клапанную недостаточность оценивают как небольшую (I-й степени), 3050 % - средней тяжести (II степени), более 50 % - как тяжёлую (III-й степени).
Недостаточность МК и ТК IV-й степени определяется при выявлении заброса
регургитирующей крови в лёгочные и/или полые вены соответственно.
Режим импульсно-волновой допплерографии используется для количественной оценки
степени регургитации на клапанах сердца, определения её направления. С его помощью
подтверждают наличие внутрисердечной фистулы, оценивают направление и скорость
кровотока. Постоянно-волновая допплер-ЭхоКГ позволяет количественно оценить
высокие скорости кровотока и градиенты давления.
В настоящее время ультразвуковое исследование системы кровообращения проводится
тремя различными доступами: трансторакальным, чреспищеводным, внутрисердечным.
Наиболее распространенной и чаще применяемой для диагностики ИЭ является ТТЭхоКГ.
Однако в ряде случаев её выполнению мешают акустические препятствия на пути
ультразвукового луча: ребра, лёгкие, хорошо развитые мышцы и подкожно-жировой слой,
выраженный кальциноз и фиброз параклапанных структур, послеоперационные сращения,
акустическая тень от опорного кольца и диска механического протеза. Эти причины
приводят к сужению ультразвукового окна и ухудшению визуализации анатомических
структур сердца. Кроме того, при ТТЭхоКГ взрослых для достижения нужной
проникающей способности ультразвука приходится применять датчики с частотой 2,5-3,5
МГц, что значительно ограничивает разрешающую способность метода.
Тем не менее, около 75-80 % всех случаев ультразвуковой диагностики ИЭ приходится на
ТТЭхоКГ, что объясняется её большей распространённостью, простотой и значительно
возросшими возможностями. Менее эффективна ТТЭхоКГ в диагностике ИЭПК,
абсцессов сердца и мелких плоскостных МВ. Частота выявления ИЭПК при проведении
ТТЭхоКГ не превышает 27-32 %. Чувствительность ТТЭхоКГ при выявлении
параклапанных абсцессов варьирует от 18-32 % до 70-80 %, при достаточно высокой
специфичности - 88-90 %. Недостаточно эффективна ТТЭхоКГ в диагностике начальных
стадий ИЭ. Чаще всего с её помощью выявляются подвижные МВ более 10 мм,
прикреплённые к остаткам разрушенных створок клапанов.
В диагностике ранних стадий ИЭ всё большее значение приобретает ЧПЭхоКГ, которая
по сравнению с ТТЭхоКГ обладает значительным преимуществами. Во-первых,
ультразвуковой датчик прилежит к задней поверхности левого предсердия, их разделяет
лишь стенка пищевода и перикард, не ослабляющие ультразвуковой сигнал. Отсутствие
акустических препятствий позволяет оптимально визуализировать все структуры сердца, в
особенности предсердия, луковицу аорты, атриовентрикулярные и аортальный клапаны,
межпредсердную и межжелудочковую перегородки. Во-вторых, для проведения ЧПЭхоКГ
используют датчики с более высокой частотой (5-7 МГц), что позволяет оценивать
морфологические структуры размерами до 1-2 мм. В-третьих, разработаны
мультиплановые трансэзофагеальные датчики, позволяющие изменять плоскость
сканирования без изменения его положения, обеспечивать качественное изображение
интересующих структур сердца, небольших абсцессов и МВ.
В большинстве случаев (94 %) с помощью ЧПЭхоКГ можно визуализировать
ультразвуковые кардиальные признаки ИЭПК. Чувствительность, специфичность
ТТЭхоКГ в выявлении кардиальных признаков ИЭПК составили - 84 % и 90 %
соответственно, а ЧПЭхоКГ - 93,4 %, и 96,3 %. Наиболее значимыми признаками
являются: МВ (92,5 %), парапротезные фистулы (94 %), выпот в полость перикарда (89%),
тромбоз (81 %), отрыв протеза клапана (69 %), абсцессы миокарда (68 %).
При помощи ЧПЭхоКГ можно выявить признаки ИЭ естественного клапана на начальных
стадиях развития болезни. Это позволяет провести своевременную АБТ или ограничиться
клапаносохраняющей операцией. Только при помощи ЧПЭхоКГ можно осуществлять
адекватный интраоперационный мониторинг, наблюдение в раннем послеоперационном
периоде. Чреспищеводная ЭхоКГ позволяет лучше оценивать функционирование
искусственных клапанов сердца, диагностировать развитие раннего ИЭПК. Проводимый
ЧПЭхоКГ послеоперационный мониторинг играет решающую роль в диагностике раннего
ИЭПК.
Высокая эффективность метода способствовала распространению использования
ЧПЭхоКГ у больных ИЭ. Если в 1989 году соотношение трансэзофагеальных и
трансторакальных ЭхоКГ соответствовало 1/13, то в 1990 году - уже 1/8, а в 2001 году 1/2. Именно ЧПЭхоКГ в большинстве случаев выявляет ИЭ тогда, когда другие
инструментальные исследования не могут определить его признаков. Обнаруженные с её
помощью морфологические, гемодинамические изменения помогают конкретизировать
сроки и показания к проведению операции.
В связи с разработкой принципиально новых диагностических систем, режимов
ультразвукового исследования возможности ЭхоКГ значительно расширились. Качество
визуализации внутрисердечных структур, объём получаемой информации возросли в
несколько раз. Сочетание трансторакальной и чреспищеводной ЭхоКГ с использованием
мультипланового датчика позволяет выявить признаки ИЭ в 90-100 % случаев.
По данным исследования более 250 больных ИЭ нами разработаны ультразвуковые
диагностические критерии ИЭ естественного, искусственного клапанов, которые по
показателям чувствительности и специфичности расклассифицированы на главные,
дополнительные. Состав ультразвуковых критериев ИЭ естественных клапанов
представлен в таблице 18.
Таблица 18. Ультразвуковые диагностические критерии ИЭЕКДиагностические критерии
Чувствительность, (%)
Специфичность, (%)
I. Главные:
Микробные вегетации
100 100
Выраженная регургитация 71
98
II. Дополнительные:
Абсцессы сердца
82,5 88
Септическое поражение органов: 81,6 82
селезёнки 88
86
печени
82
81
почек
72,8 78
Отрыв хорд, перфорации, разрыв створок
Выпот в полость перикарда
54,9 63
56,4
75
К главным критериям ИЭЕК отнесены: микробные вегетации, выраженная регургитация
на поражённых клапанах. В состав дополнительных признаков вошли: абсцессы сердца,
септическое поражение внутренних органов, отрыв хорд, перфорации, разрыв створок
клапанов, выпот в полость перикарда.
Апробация критериев на больных показала, что установление достоверного диагноза
ИЭЕК возможно при выявлении не менее 1 главного и 2 дополнительных или 2 главных
критериев при наличии характерной клинической картины: аускультативная динамика
шумов сердца, повышение температуры тела, ознобы, похудание, обильные поты,
артромиалгии, петехии, сопровождающиеся увеличением ЛИИ, ускорением СОЭ,
гипохромной анемией, лейкоцитозом со сдвигом влево или выраженной лимфопенией.
Чувствительность и специфичность диагностических признаков для определения ИЭЕК
составили 77 %, 93 % соотвественно.
В состав главных критериев ИЭ протеза клапана вошли: микробные вегетации,
располагающиеся на искусственном клапане или параклапанно, абсцесс сердца и
признаки "отрыва" протеза. К дополнительным критериям отнесены: парапротезная
фистула, выраженная регургитация на парапротезных фистулах, тромбоз протеза клапана,
выпот в полость перикарда, септическое поражение внутренних органов (таблица 19).
Таблица 19. Ультразвуковые диагностические критерии ИЭПКДиагностические критерии
Чувствительность, (%)
Специфичность, (%)
I. Главные:
Микробные вегетации
100 100
Признаки "отрыва" протеза клапана
100 100
Абсцессы сердца
93
100
II. Дополнительные:
Септическое поражение органов: 72
79
селезёнки 55
78
печени
29
74
почек
46
85
Тромбоз протеза клапана 98
84
Парапротезная фистула
92
81
Выпот в полость перикарда
91
67
Выраженная регургитация на парапротезных фистулах 84
91
Апробация критериев показала, что установление достоверного диагноза ИЭПК возможно
при выявлении не менее 1-го главного и 2-х дополнительных критериев или 2-х главных
критериев при наличии характерной клинической картины. При выявлении 1-го главного
или не менее 3-х дополнительных признаков для определения диагноза осуществляли
динамическое наблюдение за сердцем с использованием чреспищеводной ЭхоКГ,
анализировали клиническую картину, результаты бактериологического исследования
крови. Этот подход позволил избежать ложной диагностики ИЭПК. В целом,
чувствительность и специфичность ЭхоКГ для верификации ИЭ протеза клапана
составили 85 % и 94 %.
По результатам проведенного исследования чреспищеводная ЭхоКГ оказалась наиболее
чувствительным (95 %) и специфичным (100 %) методом ультразвуковой диагностики
кардиальных признаков болезни. УЗИ внутренних органов было чувствительным (88 %) и
специфичным (94 %) методом диагностики внекардиальных признаков болезни. В силу
этого в ранней диагностике ИЭ целесообразно применять ЧПЭхоКГ, ультразвуковое
исследование печени, почек, селезенки в динамике.
Проанализировав данные УЗИ более 250 больных ИЭ, провели расклассифицирование
кардиальных, внекардиальных ультразвуковых признаков болезни с учётом их
чувствительности, специфичности на главные и дополнительные диагностические
критерии. К главным ультразвуковым критериям ИЭ отнесены: микробные вегетации (100
%, 100 %), абсцесс сердца (72,4 %, 100 %), выраженная регургитация на клапанах,
парапротезных фистулах (74 %, 100 %), признаки "отрыва" протеза клапана (100 %, 100
%). В состав дополнительных ультразвуковых критериев ИЭ вошли: выпот в полость
перикарда (71 %, 77 %), отрыв хорд, перфорации и разрыв створок клапанов (51 %, 59 %),
тромбоз протеза клапана (21,6 %, 72 %), парапротезные фистулы (20,4 %, 69 %),
септическое поражение органов брюшной полости (86 %, 91 %).
При апробации диагностических критериев их чувствительность, специфичность
составили 93 % и 98 % при выявлении не менее 1-го главного и 2-х дополнительных
ультразвуковых критериев или 2-х главных при наличии характерной клинической
картины. Диагноз ИЭ считался наиболее вероятным при обнаружении не менее 3-х
дополнительных или только 1-го главного ультразвукового критерия. В таких случаях для
подтверждения диагноза необходима положительная гемокультура из 2-х и более проб
крови.
Рентгеноскопия и рентгенография - ценные методы в выявлении признаков развития,
прогрессирования порока сердца у больных ИЭ, определения степени декомпенсации СН.
Наибольшее значение имеют при обследовании больных с ИЭ правых камер сердца,
которые часто осложняются ТЭЛА с развитием инфаркт-пневмоний, абсцессов лёгких.
При рентгеноскопии можно выявить признаки дисфункции протеза клапана. Помимо
этого, выявление рентгенологической картины пневмонии в некоторых случаях приводит
к определению ошибочного диагноза у больных ИЭ. Только длительное прогрессирующее
течение пневмонии, плохо поддающейся лечению, с большим опозданием заставляет
предположить о ИЭ.
Первое сообщение об использовании КТ в диагностике абсцесса сердца появилось в 1984
году. Однако при дальнейшем изучении метод был признан низкочувствительным и
малоинформативным в определении признаков ИЭ. Единичные сообщения о диагностике
ИЭ с помощью КТ относятся к случаям выявления крупных парааортальных абсцессов.
Описаний случаев диагностики ИЭПК с помощью КТ в литературе нет.
Магнитно-резонансная томография позволяет детально визуализировать анатомические
структуры сердца. В выявлении подвижных вегетаций метод недостаточно информативен.
Использование МРТ для диагностики ИЭПК неинформативно вследствие искажения
сигнала, вызванного металлическими элементами протеза клапана. Томографические
методы исследования чаще используют для диагностики осложнений ИЭ: тромбоэмболий
с формированием инфарктов, абсцессов, септических аневризм. Компьютерная
томография и МРТ головного мозга, органов брюшной полости позволяют определить
данную патологию в 72-92 % случаев. Такие методы дорогостоящи, сложны и
малоинформативны. В силу этого они довольно редко используются в диагностике ИЭ.
Рентгенконтрастную ангио- и вентрикулографию используют для определения поражения
коронарных артерий, внутрисердечных фистул, дефектов межпредсердной и
межжелудочковой перегородок. Тем не менее, большинство исследователей считают ИЭ
абсолютным противопоказанием к проведению коронарографии или зондирования сердца,
вследствие высокого риска ТЭО.
В последнее десятилетие одним из современных методов диагностики ИЭ становится
радионуклидное исследование. Есть различные варианты радиоизотопной диагностики
ИЭ, начиная с простого внутривенного введения больному радиоактивных 111In, 67Ga,
99mTc с последующим сканированием, до применения меченных изотопами
аутолейкоцитов или меченных моноклональных антилейкоцитарных антител. В ранних
работах использовался 67Ga-цитрат, накапливающийся в области воспаления и
деструкции в виде Ga-трансферриновых комплексов, соединяющихся с бактериями.
Однако чувствительность данного метода была крайне низкой. Из 28 обследованных
больных ИЭ, использование 67Ga-цитрата дало положительный результат у 3 пациентов
(11 %). В то время как чувствительность ТТЭхоКГ в этой группе составила 82 %.
С конца 90-х годов методы радионуклидной диагностики ИЭ получили новое развитие.
Появились сообщения о новых вариантах радиоизотопной диагностики заболевания.
Особенностью данной методики является её высокая специфичность для выявления
воспаления в искусственном и естественном клапанах сердца. Наиболее перспективно
введение меченных 99Tc антилейкоцитарных антител с однофотонной эмиссионной КТ
через 6 и 24 часа. Для "транспортировки" радионуклидов в очаг инфекции применяются
меченые in vitro или in vivo лейкоциты и тромбоциты. Местами их скопления являются
МВ, тромбы, воспалительные инфильтраты эндокарда и миокарда, абсцессы.
Использование этого метода в динамике позволяет оценить эффективность АБТ.
Чувствительность этой методики достигает 78 %, а специфичность - 85 %.
Важными особенностями РНИ являются возможность ранней диагностики ИЭПК,
высокая специфичность в случае формирования параклапанного инфильтрата при ОИЭ.
Метод дорогостоящий и рекомендуется для обследования пациентов при подозрении на
ИЭ. При совместном использовании ЭхоКГ и РНИ чувствительность и специфичность для
определения ИЭПК составляет 100 % и 80-90 % соответственно.
Не теряет своей актуальности электрокардиография. Изменения на ЭКГ определяются
видом сформировавшегося порока, длительностью его существования, характером и
тяжестью поражения миокарда инфекционным процессом. Отмечаются различные
нарушения ритма и проводимости: синоаурикулярная, предсердно-желудочковая блокада
высокой степени, полная атриовентрикулярная блокада; экстрасистолия (предсердная,
атриовентрикулярная, желудочковая, групповая, аллоаритмии); пароксизмальная
тахикардия, мерцательная аритмия. Кроме того, выявляются признаки перегрузки
предсердий и желудочков сердца, ишемические изменения (при коронариите), признаки
миокардита - снижение вольтажа, нарушение формы зубцов P, Q, T; смещение сегмента
ST.
Для электрокардиографических изменений характерна динамика, связанная с течением
инфекционного процесса. На 3-5-й день после параклапанного распространения инфекции
развивается атриовентрикулярная блокада. Что особенно характерно для ИЭ с
поражением АК и формированием абсцесса межжелудочковой перегородки, в меньшей
степени - для ИЭ с распространением инфекции на основании передней створки МК.
В последние десятилетия в клиническую практику внедрены новые методы диагностики
ИЭ. Вследствие относительно низкой стоимости, неинвазивного или полуинвазивного
характера исследования, появления новых технических возможностей, эхокардиография
заняла лидирующее место в диагностике заболевания. Следует особо подчеркнуть важное
значение радионуклидных методов исследования в ранней диагностике инфекционного
эндокардита протеза клапана.
Глава V. Клиническое прогнозирование инфекционного эндокардита
<< Вернуться к основной статье
5.1. Прогностические факторы
Прогнозирование осложнений, тяжести течения, исхода можно рассматривать в виде
диагностического процесса, основой которого является выявление ранних признаков
развивающихся неблагоприятных форм заболевания. В этом случае клиническая картина
должна иметь характерные различия, обладающие большой достоверностью. Выявление
признаков или их сочетаний, характерных для одного осложнения (тяжести течения,
исхода) ИЭ и не характерных для другого, позволило бы наиболее рационально решить
поставленную задачу.
Поиск специфических прогностических признаков, несущих прогностическую
информацию осуществлён при помощи методов многомерной статистики. Они позволяют
сопоставить клиническую картину ИЭ с исходом болезни. Провести такое сопоставление
позволяет факторный анализ, использованный на первом этапе исследования для решения
вопроса о возможностях прямого диагностического подхода в оценке прогноза. Этот
метод использован для оценки и классификации собранной информации, изучения
клинических, инструментальных, лабораторных признаков заболевания.
Основой построения прогноза является наличие особенностей клинической картины
каждой группы осложнений, варианта течения, исхода болезни. Для оценки этого
положения осуществлён факторный анализ клинической картины ИЭ. Исследование с
применением факторного анализа проведено в два этапа: 1-й этап состоял в обработке
клинических показателей, 2-й этап включал обработку инструментальных, лабораторных
признаков. Такой подход позволил выделить группы признаков (синдромы) и
осуществить их интерпретацию. Для оценки особенностей каждой из групп больных ИЭ
были выбраны первые 3-5 синдрома.
Анализ полученных данных доказал, что в клинических, инструментальных,
лабораторных признаках ИЭ содержится прогностическая информация. Особенности
клинической картины каждой группы были использованы для прогноза тяжести течения,
осложнений, исхода. Факторный анализ позволил выделить в виде синдромов самое
существенное в клинике ИЭ. Полученные с помощью этого анализа результаты позволили
предположить, что клиническая картина болезни в каждой из рассматриваемых нами
групп по содержанию признаков, входящих в синдромы имеет свои особенности и может
служить основой для поиска прогностических критериев.
Таким образом, выявленные особенности клинической картины, инструментальнолабораторных исследований позволили определить специфические признаки болезни,
которые могли служить основой прогнозирования тяжести течения, развития осложнений,
исхода.
5.2. Прогноз тяжести течения, осложнений
Построение моделей прогноза выполнено на основной группе из 100 больных ИЭ с
учётом свершившихся исходов болезни на фоне проводимой консервативной терапии: у
35 - выздоровление, у 34 - улучшение, у 31 - летальный исход. При этом у 31 больных
развилась острая сердечная и полиорганная недостаточность, у 36 - тромбоэмболические
осложнения.
Для разработки адекватного прогноза руководствовались общепринятыми этапами
статистической обработки данных клинических, лабораторно-инструментальных
исследований. Из методов многомерной статистики для решения этой задачи
использовали многомерный регрессионный, дискриминантный анализы. Их
возможностями являются классификация и распознавание объектов, что позволяет
отнести больного к одной из групп.
Методы многомерной статистики позволяют сопоставить клиническую картину болезни с
тяжестью течения. Провести такое сопоставление позволяет регрессионный анализ,
использованный на первом этапе исследования для решения вопроса о возможностях
прямого диагностического подхода в оценке прогноза, выделения наиболее
информативных для прогноза признаков.
Результатом исследования явилось создание 2-х моделей прогноза тяжести течения ИЭ благоприятного (выздоровление, улучшение), неблагоприятного (смерть). Прогноз только
двух состояний произведен с использованием 9 наиболее информативных признаков
болезни. В их число вошли: СН, выраженность которой оценивалась по классификации
Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA), продолжительность неэффективной
терапии, показатель ЛИИ, концентрация ЦИК, иммуноглобулинов А, М, G, уровень
удельного периферического сопротивления, масса миокарда левого желудочка сердца.
Отбор признаков производили по показателям информативности, достоверности (таблица
29).
Таблица 29. Прогностическая значимость признаков для тяжести течения ИЭНазвание
признака
F-критерий p <
Функциональный класс СН по NYHA
24
0,001
Лейкоцитарный индекс интоксикации 12
0,001
Продолжительность неэффективной терапии
Иммуноглобулин G 6
0,05
Иммуноглобулин М 5
0,05
Циркулирующие иммунные комплексы 4
Удельное периферическое сопротивление
Масса миокарда левого желудочка
3,2
Иммуноглобулин А 3
0,05
8
0,001
0,05
4
0,05
0,05
Полученное разделение больных состояло из 2-х групп. Первая группа объединяла
больных с легким, среднетяжелым течением ИЭ. В нее вошли 70 больных (70 %). Во
вторую группу вошли 30 человек с тяжёлым течением болезни и летальным исходом
(30%). Модель прогноза, позволяющая отнести больного к группе с благоприятным
течением ИЭ, имеет вид:
T1= – 6,67 + 0,063*Х1 + 1,49*Х2 + 0,3*Х3 + 0,01*Х4 + 0,14*Х5 – 0,1*Х6 – 0,05*Х7 +
0,04*Х8 + 0,002*Х9
Модель прогноза неблагоприятного течения ИЭ:
T2 = - 0,62 + 0,08*Х1 – 0,28*Х2 – 0,13*Х3 – 0,01*Х4 + 0,27*Х5 + 0,04*Х6 – 0,09*Х7 +
0,2*Х8 + 0,01*Х9,
где: -6,67, -0,62 - константные показатели, Т1, 2 - рассчитываемые показатели прогноза
благоприятного, неблагоприятного исхода, Х1 - продолжительность неэффективной
терапии (дни), Х2 - функциональный класс СН по NYHA (1, 2, 3, 4), Х3 - показатель ЛИИ
(усл. ед.), Х4 - концентрация ЦИК в крови (ед. отн. плотн.), Х5 - концентрация
иммуноглобулина А (г/л), Х6 - концентрация иммуноглобулина М (г/л), Х7 концентрация иммуноглобулина G (г/л), Х8 - удельное периферическое сопротивление
(усл. ед), Х9 - масса миокарда левого желудочка (г).
Показатели прогноза в динимике отражали характер течения ИЭ. Они составили для
благоприятного течения - 2 и 0,32, для неблагоприятного - 2,4 и 0,28. Таким образом, при
Т1 и Т2, стремящихся к 2 и 0,32, прогнозируется благоприятное течение, а при Т1 и Т2,
стремящихся к 2,4 и 0,28, прогнозируется развитие неблагоприятного течения
заболевания.
Полученные результаты дали основание предположить, что абсолютная величина
наиболее значимых прогностических признаков позволяет решить задачу выделения лишь
2-х состояний - благоприятного и неблагоприятного течения ИЭ. Выделение 3-х степеней
тяжести оказалось невозможным вследствие того, что изменение только абсолютной
величины признаков оказалось недостаточным для решения поставленной задачи.
Для более надёжного определения вышеуказанных состояний необходима
дифференцированная оценка симптомов по отношению к каждому из рассматриваемых
вариантов течения ИЭ. Такой подход осуществлён при помощи дискриминантного
анализа, оценивающего значение каждого признака болезни по отношению ко всем
остальным признакам, вариантам течения болезни. Отбор признаков проведен по
показателям информативности, достоверности (таблица 30).
Таблица 30. Прогностическая значимость признаков для тяжести течения ИЭНазвание
признака
F-критерий p <
Функциональный класс СН по NYHA
24
0,001
Лейкоцитарный индекс интоксикации 12
0,001
Продолжительность неэффективной терапии 8
0,001
Концентрация иммуноглобулина G
6
Концентрация иммуноглобулина М
5
Концентрация ЦИК 4
0,05
Масса миокарда левого желудочка
3,5
Удельное периферическое сопротивление
Концентрация иммуноглобулина А
3
0,05
0,05
0,05
3,2
0,05
0,05
Дискриминантный анализ указанных признаков позволил разработать диагностические
модели каждого варианта течения ИЭ, а также общую модель прогноза.
Диагностическая модель лёгкого течения:
СT 1 = - 27,15 + 0,48*Х1 + 10,37*Х2 - 0,01*Х3 + 0,03*Х4 - 0,45*Х5 - 0,04*Х6 + 0,15*Х7 +
0,54*Х8 + 0,06*Х9
Диагностическая модель среднетяжёлого течения:
СT 2 = - 37,52 + 0,53*Х1 + 13,49*Х2 + 0,68*Х3 + 0,05*Х4 - 0,42*Х5 - 0,28*Х6 + 0,13*Х7 +
0,59*Х8 + 0,06*Х9
Диагностическая модель тяжёлого течения:
СT 3 = - 57,67 + 0,76*Х1 + 16,99*Х2 + 1,33*Х3 + 0,06*Х4 + 0,18*Х5 - 0,50*Х6 - 0,09*Х7 +
0,69*Х8 + 0,07*Х9
Общая модель прогноза тяжести течения ИЭ:
ОСT = - 6,67 + 0,06*Х1 + 1,49*Х2 + 0,30*Х3 + 0,007*Х4 + 0,14*Х5 - 0,10*Х6 - 0,05*Х7 +
0,04*Х8 + 0,003*Х9,
где: -27,15, -37,52, -57,67, -6,67 - константные показатели, СT 1, 2, 3 - рассчитываемые
показатели для лёгкого, среднетяжёлого, тяжёлого течения ИЭ, Х1 - продолжительность
неэффективной терапии (дни), Х2 - функциональный класс СН по NYHA (1, 2, 3, 4), Х3 показатель ЛИИ (усл. ед.), Х4 - концентрация ЦИК в крови (ед. отн. плотн.), Х5 концентрация иммуноглобулина А (г/л), Х6 - концентрация иммуноглобулина М (г/л), Х7
- концентрация иммуноглобулина G (г/л), Х8 - удельное периферическое сопротивление
(усл. ед), Х9 - масса миокарда левого желудочка (г).
Общая модель прогноза позволила отнести больных к определённому варианту течения
ИЭ по рассчитываемому показателю прогноза (таблица 31).
Таблица 31. Прогноз тяжести течения инфекционного эндокардитаПрогнозируемое
течение заболеванияПоказатель прогноза тяжести течения
Наблюдаемое течение
заболевания
Лёгкое течение
от -4 до -1
Лёгкое
Среднетяжёлое течение
от -1 до 1
Среднетяжёлое
Тяжёлое течение
от 1 до 4
Тяжёлое
Эффективность прогноза (чувствительность, специфичность) для больных с лёгким
течением ИЭ составила - 88,6 % и 92 %, для больных со среднетяжёлым течением - 67,8 %
и 84 %, для больных с тяжёлым течением - 93,3 % и 96 % соответственно. В целом
показатели чувствительности и специфичности модели прогноза составили соотвественно
83,2 % и 88 %.
Для построения модели прогноза ОСН отбор признаков производили по общепринятой
методике (таблица 32).
Таблица 32. Прогностическая значимость признаков для ОСННазвание признака Fкритерий
p<
Функциональный класс СН по NYHA
25
0,001
Продолжительность неэффективной терапии 16
0,001
Лейкоцитарный индекс интоксикации 9
0,05
Масса миокарда левого желудочка
9
0,05
Удельное периферическое сопротивление
6
0,05
Диагностическая модель больных ИЭ без развития ОСН:
ОСН1 = - 24,4 + 0,45*Х1 + 8,81*Х2 -0,06*Х3 + 0,49*Х4 + 0,06*Х5
Диагностическая модель больных ИЭ с развивающейся ОСН:
ОСН2 = - 42,9 + 0,66*Х1 + 11,71*Х2 + 0,42*Х3 + 0,58*Х4 + 0,75*Х5
Общая модель прогноза ОСН:
ОСН = 6,5 - 0,08*Х1 - 1,14*Х2 - 0,19*Х3 - 0,04*Х4 - 0,01*Х5,
где: -24,4; -42,9; 6,5 - константные показатели, ОСН1,2 - рассчитываемые показатели
прогноза острой сердечной недостаточности, Х1 - продолжительность неэффективной
терапи (дни), Х2 - функциональный класс СН по NYHA (I, II, III, IV), Х3 - показатель
ЛИИ (усл. ед.), Х4 - удельное периферическое сопротивление (усл. ед), Х5 - масса
миокарда левого желудочка (г).
Использование модели прогноза позволило определить больных с развитием ОСН по
величине показателя (таблица 33).
Таблица 33. Прогноз развития ОСНПрогнозируемое развитие ОСН Показатель прогноза
ОСН Наблюдаемое развитие ОСН
Не развивается
от 3,7 до -0,56
Не развивается
Развивается от -0,56 до -3,7
Развивается
Чувствительность, специфичность методики для больных без развития ОСН составила 90 % и 87 %, у больных с развившейся ОСН - 93,9 % и 96 % соотвественно. В целом
показатели чувствительности, специфичности разработанной модели прогноза достигли
соотвественно 91 % и 92 %. Признаки, вошедшие в модель прогноза ПОН, представлены в
таблице 34.
Таблица 34. Прогностическая значимость признаков для ПОННазвание признака Fкритерий
p<
Продолжительность неэффективной терапии 13
0,001
Иммуноглобулин G 10
0,05
Функциональный класс СН по NYHA
9,7
0,05
Общий билирубин 5,2
0,05
Белок мочи 5,1
0,05
Температура тела (°С)
4,5
0,05
Азот мочевины
4,1
0,05
Лейкоцитарный индекс интоксикации 4
0,05
Модель диагностики больных без развития ПОН:
ПOН1 = -1693,6 + 1,49*Х1 + 93,78*Х2 - 22,05*Х3 - 15,49*Х4 + 13,18*Х5 + 1,22*Х6 2,89*Х7 - 80,35*Х8
Модель диагностики больных с развивитием ПОН:
ПOН2 = -1749,7 + 1,69*Х1 + 94,99*Х2 - 19,85*Х3 - 15,09*Х4 + 13,96*Х5 + 1,29*Х6 3,07*Х7 - 85,78*Х8
Общая модель прогноза ПОН:
ПOН = 19,7 - 0,07*Х1 - 0,45*Х2 - 0,81*Х3 - 0,81*Х4 - 0,29*Х5 - 0,03*Х6 + 0,06*Х7 +
1,99*Х8
где: -1693,6, -1749,7, 19,8 - константные показатели, ПOН1,2 - рассчитываемые показатели
прогноза полиорганной недостаточности, Х1 - продолжительность неэффективной
терапии (дни), Х2 - температура тела (°С), Х3 - функциональный класс СН по NYHA (1, 2,
3, 4), Х4 - показатель ЛИИ (усл. ед.), Х5 - концентрация общего билирубина (мг/%), Х6 концентрация азота мочевины (мг/%), Х7 - концентрация иммуноглобулина G (г/л), Х8 концентрация белка в моче (г/л).
Оценка развития ПОН у больных ИЭ с использованием общей модели прогноза
представлена в таблице 35.
Таблица 35. Прогноз развития ПОНПрогнозируемое развитие ПОН Показатель прогноза
ПОН Наблюдаемое развитие ПОН
Не развивается
от 3,77 до -0,86
Не развивается
Развивается от -0,86 до -3,77
Развивается
Чувствительность, специфичность прогноза у больных с развивающейся ПОН составили 92,8 % и 94 %, у больных без ПОН - 80 % и 92 %. Общая эффективность модели составила
соотвественно 89 % и 93 %.
Признаки, вошедшие в модели диагностики, прогноза ТЭО, приведены в таблице 36.
Таблица 36. Прогностическая значимость признаков в оценке развития ТЭОНазвание
признака
F-критерий p <
Функциональный класс СН по NYHA
10,8 0,001
Лейкоцитарный индекс интоксикации 8,1
0,001
Микробные вегетации на МК
4,3
0,05
Микробные вегетации на ТК
7,3
0,001
Крупные, множественные, подвижные МВ
7,9
0,001
Митральная регургитация 3 степени
5,4
0,05
Трикуспидальная регургитация 3 степени
5,1
0,05
Модель диагностики больных без развития ТЭО:
ТЭО1 = -9,6 + 7,49*Х1 - 0,29*Х2 +3,97*Х3 + 3,92*Х4 + 0,56*Х5 - 2,74*Х6 - 3,06*Х7
Модель диагностики больных с ТЭО:
ТЭО2 = -18,5 + 9,27*Х1+ 0,14*Х2 + 5,75*Х3 + 7,99*Х4 + 2,61*Х5 - 5,48*Х6 - 7,41*Х7
Общая модель прогноза ТЭО:
ТЭО = 3,5 - 0,86*Х1 - 0,21*Х2 - 0,86*Х3 - 1,97*Х4 - 1,97*Х5 + 1,32*Х6 + 2,1*Х7
где: -9,6; -18,5; 3,5 - константные показатели, ТЭО1,2 - рассчитываемые показатели
прогноза тромбоэмболических осложнений, Х1 - функциональный класс СН по NYHA (I,
II, III, IV), Х2 - показатель ЛИИ (усл. ед.), Х3 - локализация микробных вегетаций на
митральном клапане (нет - 0, есть - 1), Х4 - локализация микробных вегетаций на
трикуспидальном клапане (нет - 0, есть - 1), Х5 - крупные (> 10 мм), множественные,
подвижные микробные вегетации (нет - 0, есть - 1), Х6 - митральная регургитация 3
степени (нет - 0, есть - 1), Х7 - трикуспидальная регургитация 3 степени (нет - 0, есть - 1).
Разработанный метод прогноза позволил отдифференцировать больных с ТЭО от
пациентов без развития этих осложнений. Оценка тяжести прогноза ТЭО представлена в
таблице 37.
Таблица 37. Прогноз развития ТЕОПрогнозируемое развитие ТЕО
ТЕО Наблюдаемое развитие ТЕО
Не развивается
от 3,13 до -0,7
Не развивается
Развивается от -0,7 до -3,13
Развивается
Показатель прогноза
Чувствительность и специфичность прогноза для больных с ТЭО составили - 86,67 % и 86
%, без ТЭО - 85,71 % и 93 %. В целом чувствительность и специфичность модели
составили соотвественно 86 % и 89,3 %.
Результаты исследований показывают, что модели прогноза целесообразно использовать
не только для прогноза тяжести течения, риска развития ПОН, ОСН и ТЭО, но и для
контроля эффективности терапии. По-нашему мнению, это обусловлено тем, что
динамический переход пациентов из одной группы в другую находит своё отражение в
изменениях абсолютных значений показателей прогноза, отражая динамику течения
болезни на фоне лечения.
5.3. Прогоноз исхода
Наши попытки определить один или несколько интегральных показателей, оказывающих
решающее значение на исход заболевания, не привели к положительному результату. Как
показали исследования прогностическая значимость этих показателей при изолированном
рассмотрении не превышала 15-35 %.
Для выявления и количественной оценки взаимосвязей изучаемых признаков между собой
и связи каждого признака с прогнозируемым параметром применяли корреляционный
анализ. При рассмотрении более 100 признаков ИЭ были выявлены 12 наиболее
информативных и значимых. В их число вошли: СН по NYHA, лейкоцитарный индекс
интоксикации, продолжительность неэффективного лечения, циркулирующие иммунные
комплексы, иммуноглобулины G и М, спленомегалия, общий билирубин крови,
аспартатаминотрансфераза крови, частота дыхательных движений, удельное
периферическое сопротивление, количество лейкоцитов в моче. Достаточно высокий
коэффициент множественной корреляции с прогнозируемым параметром (исходом
заболевания) - до 0,89 при p<0,0001 позволил нам предположить, что выбранные признаки
достаточно полно описывают условия, влияющие на исход заболевания. Ранжирование
прогнозируемого параметра - исход ИЭ на фоне ККТ - производили следующим образом:
0 - выздоровление, 1 - улучшение, 2 - летальный исход.
Далее нами были получены две модели прогноза исхода ИЭ. В первой модели наибольшее
значение для определения исхода имели: СН, определяемая по NYHA, показатель
лейкоцитарного индекса интоксикации, продолжительность неэффективного лечения,
циркулирующие иммунные комплексы, иммуноглобулины G и М. Значение совокупности
этих признаков для определения исхода ИЭ было достаточно большим - коэффициент
множественной корреляции составил 0,86, коэффициент детерминации - 0,78. Отбор
признаков, включенных нами в модель прогноза №1 производили согласно их
информативности и значимости. Их значения приведены в таблице 38.
Таблица 38. Прогностическая значимость признаков модели №1Название признака
p<
Функциональный класс СН по NYHA
0,72 0,001
Лейкоцитарный индекс интоксикации 0,70 0,001
Продолжительность неэффективного лечения 0,47 0,001
Циркулирующие иммунные комплексы 0,33 0,05
Иммуноглобулин G 0,33 0,05
Иммуноглобулин M -0,32 0,001
r
Полученная модель прогноза № 1 имеет вид:
Y= -0,95 + 0,56*Х1 + 0,11*Х2 + 0,02*Х3 + 0,002*Х4 - 0,04*Х5 - 0,01*Х6,
где: -0,95 - константный показатель,Y - рассчитываемый показатель прогноза исход
заболевания, Х1 - функциональный класс СН по NYHA (I, II, III, IV), Х2 - показатель ЛИИ
(усл. ед.), Х3 - продолжительность неэффективного лечения (в днях), Х4 циркулирующие иммунные комплексы (ед. отн. плотн.), Х5 - иммунноглобулин М (г/л),
Х6 - иммунноглобулин G (г/л). Оценка тяжести прогноза при использовании модели,
состоящей из 6 признаков представлена в таблице 39.
Таблица 39. Погноз развития исходаТяжесть прогноза Показатель тяжести прогноза
Исход заболевания
Благоприятный прогноз
от -0,43 до 0,43
Выздоровление
Относительно благоприятный прогноз от 0,57 до 1,43
Улучшение
Неблагоприятный прогноз от 1,57 до 2,43
Летальный
Результаты исследования показали, что чувствительность и специфичность прогноза для
определения больных с последующим выздоровлением составили - 85,71 % и 91,43 %, для
больных с улучшением - 77,14 % и 79,45 %, для больных с летальным исходом - 70 % и
97,4 %. В целом чувствительность и специфичность модели составила - 77,62 % и 89,45 %.
Во второй модели прогноза наиболее значимыми оказались: СН, оцениваемая по NYHA,
показатель лейкоцитарного индекса интоксикации, продолжительность неэффективного
лечения, циркулирующие иммунные комплексы, иммуноглобулины G и М,
спленомегалия, общий билирубин крови, аспартатаминотрансфераза, частота
дыхательных движений, удельное периферическое сопротивление, количество лейкоцитов
в моче. Значение признаков для определения исхода ИЭ было достаточно большим коэффициент множественной корреляции составил 0,89, коэффициент детерминации 0,80. Отбор признаков производили по тем же критериям, их значения приведены в
таблице 40.
Таблица 40. Прогностическая значимость признаков модели № 2Название признака
p<
Функциональный класс СН по NYHA
0,72 0,001
Лейкоцитарный индекс интоксикации 0,70 0,001
r
Продолжительность неэффективного лечения
Циркулирующие иммунные комплексы 0,33
Иммуноглобулин M -0,35 0,05
Иммуноглобулин G 0,33 0,05
Спленомегалия
0,38 0,05
Общий билирубин крови 0,31 0,05
Аспартатаминотрансфераза
0,30 0,05
Частота дыхательных движений 0,39 0,05
Удельное периферическое сопротивление
Количество лейкоцитов в моче
0,30 0,05
0,47 0,05
0,001
0,35
0,05
Модель прогноза № 2 имеет вид:
Y= -1,62 + 0,49*Х1 + 0,09*Х2 + 0,01*Х3 + 0,003*Х4 - 0,04*Х5 - 0,019*Х6 + 0,17*Х7 +
0,08*Х8 + 0,001*Х9 + 0,03*Х10 + 0,01*Х11 - 0,02*Х12,
где: -1,62 - константный показатель,Y - рассчитываемый показатель прогноза для
определения исхода заболевания, Х1 - функциональный класс СН по NYHA (I, II, III, IV),
Х2 - показатель ЛИИ (усл. ед.), Х3 - продолжительность неэффективного лечения (дни),
Х4 - ЦИК (ед. отн. плотн.), Х5 - иммуноглобулин М (г/л), Х6 - иммуноглобулин G (г/л),
Х7 - спленомегалия (нет - 0, есть - 1), Х8 - общий билирубин крови (мг/%), Х9 - АСТ
(мг/%), Х10 - ЧДД в покое, Х11 - удельное периферическое сопротивление (усл. ед.), Х12 количество лейкоцитов в моче (в поле зрения).
Оценка тяжести прогноза при использовании модели, состоящей из 12 признаков,
представлена в таблице 41. Чувствительность и специфичность прогноза составили
соотвественно 86 % и 93 %.
Таблица 41. Погноз развития исходаТяжесть прогноза Показатель тяжести прогноза
Исход заболевания
Благоприятный прогноз
от -0,4 до 0,4 Выздоровление
Относительно благоприятный прогноз от -0,6 до 1,4 Улучшение
Неблагоприятный прогноз от 1,6 до 2,4 Летальный
При значении показателя прогноза (Y) от - 0,5 до 0,5 исход заболевания можно оценивать
как благоприятный - выздоровление, при Y в интервале от 0,6 до 1,5 исход заболевания
можно оценивать как относительно благоприятный - улучшение, при Y в интервале от 1,6
до 2,5 - заболевание, как правило, может заканчиться летальным исходом. Признаки,
которые оказывают наибольшее влияние на исход ИЭ, являются: выраженность
хронической СН, продолжительность неэффективной терапии, лейкоцитарный индекс
интоксикации, концентрация в плазме крови ЦИК, иммунноглобулинов A, M, G.
***
Таким образом, клиническое прогнозирование тяжести течения, осложнений, исходов
инфекционного эндокардита возможно на основе комплексной оценки и статистического
анализа клинических, инструментальных, лабораторных признаков болезни, оцененных в
первые дни пребывания пациентов в клинике. Выраженность клинических признаков,
степень изменения инструментально-лабораторных показателей представляет собой
исходную информацию для построения прогноза.
Прогнозирование фатальных осложнений, тяжести течения, исходов с точностью до 81-96
% обеспечивается путём дифференцированной оценки клинической информации на
основе дискриминантного, регрессионного анализов. Это позволяет с высокой
вероятностью определять прогноз и возможности его улучшения, воздействуя на
лимитирующие факторы.
Глава VI. Комбинированное лечение, профилактика инфекционного эндокардита
<< Вернуться к основной статье
Глава VI. Комбинированное лечение, профилактика инфекционного эндокардита
6.1. Консервативная терапия
Консервативная терапия ИЭ должна быть этиотропной, патогенетической,
симптоматической. В каждом случае лечение индивидуально, учитывается тяжесть
состояния больного, возбудитель, фазы развития, вариант течения болезни, объём
лечебных мероприятий на предыдущих этапах.
Антибактериальная (этиотропная) терапия является основой медикаментозного лечения
ИЭ. До появления АБ исход ИЭ зависел от течения инфекционного процесса. В настоящее
время купирование инфекционного процесса возможно в 50-70 % случаев. Контроль
эффективности БТ проводится по результатам многократных бактериологических
исследований крови, положительных лишь в 35-45 % случаев.
Для проведения эффективной АБТ необходимыми условиями являются:
Раннее начало лечения (промедление с назначением АБ от 2-х до 8-ми недель от начала
заболевания снижает выживаемость в два раза).
Использование максимальных суточных доз 2-х или 3-х бактерицидных АБ с
парентеральным методом введения.
Проведение АБТ не менее 4-6-ти при раннем и 8-10-ти недель при поздно начатом
лечении.
Использование АБ с учётом чувствительности к ним бактерий.
Определение in vitro чувствительности патогенных бактерий к АБ, выявление их
минимальной подавляющей концентрации (МПК).
Проведение эмпирической АБТ цефалоспоринами 1-3-го поколения с аминогликозидами
при отрицательных результатах посевов крови (приложения 1, 2).
Коррекция дозы и интервалов введения АБ в зависимости от состояния выделительной
функции почек.
Замена АБ при возникновении резистентности бактерий в течение 3-4-х дней.
Средняя продолжительность лечения при стрептококковом ИЭ - 4 недели, при
стафилококковом и грамотрицательном ИЭ - 6-8 недель до получения выраженного
клинического эффекта.
Выбор АБ зависит от выделенного микроорганизма (приложения 3-9). Для лечения
стрептококкового ИЭ первоначально используют пенициллин (30-40 млн ЕД/сут),
гентамицин (2-2,5 мг/кг/сут), ванкомицин (40 мг/кг/сут). Негемолитические стрептококки
в 50 % случаев резистентны к пенициллинам и аминогликозидам. Однако применение
комбинаций этих АБ позволяет преодолеть вторичную резистентность бактерий. При
выделении стрептококка с МПК 5 мкг/мл и менее, применяют ванкомицин (1000 мг, 2
раз/сут внутривенно). В случае выявления пенициллинчувствительных штаммов
стрептококка, используют комбинацию полусинтетических пенициллинов (оксациллин по
2-3 г и более, 4-6 раз/сут; ампициллин 500 мг, 4-6 раз/сут) с гентамицином (60-80 мг, 2-3
раз/сут внутривенно). При аллергии и (или) развитии вторичной резистентности к
пенициллину, используют ванкомицин (500 мг, 4 раз/сут внутримышечно). В случае
отсутствия положительного эффекта от указанных АБ в течение 3-5-ти дней применяют
ЦС 1-3-го поколения (цефалотин, цефазолин, цефотаксим, цефтриаксон), имипенем (500750 мг, 2 раз/сут внутримышечно) (приложение 6). При отсутствии эффекта АБТ в
течение 4-х недель, развитии септических осложнений, декомпенсации СН показано
хирургическое лечение.
Стафилококки - наиболее частые возбудители ИЭ современного течения. Золотистый
стафилококк, коагулазонегативные стафилококки в большинстве случаев резистентны к
пенициллину. Однако сохраняют чувствительность к пенициллиназоустойчивым
полусинтетическим пенициллинам. При выделении эпидермального, золотистого
стафилококка, резистентного к полусинтетическим пенициллинам, применяют
ванкомицин (500 мг, 4 раз/сут; 1000 мг, 2 раз/сут, в/в или в/м). Используют монотерапию
или комбинацию с аминогликозидами (гентамицин 60-80 мг, 2-3 раз/сут; амикацин 5
мг/кг, каждые 8 ч). Применение ванкомицина (500 мг через 6 ч, в/м или в/в) с
гентамицином (60-80 мг, 2-3 раз/сут) оказывает выраженный клинический эффект из-за
синергизма действия. Больным ИЭ, вызванным метициллинрезистентным штаммом
золотистого стафилококка, целесообразно назначать ванкомицин (1000 мг через 12 ч, в/в).
Энтерококковый ИЭ развивается после операций на желудке и кишечнике, органах
мочеотделения, длительной катетеризации мочевого пузыря. В 45 % случаев определяется
резистентность энтерококков к цефалоспоринам, полусинтетическим пенициллинам и
макролидам. Большинство штаммов энтерококков (Е. Faecalis, Е. Faecium) сохраняют
изолированную чувствительность к гентамицину, ванкомицину. Поэтому АБТ начинают с
внутривенного введения комбинации ампициллина (до 20 г/сут) с гентамицином (240
мг/сут). При отсутствии эффекта от применения АБ в течение 3-5-ти дней и (или)
аллергии к пенициллину проводят внутривенное введение ванкомицина (0,5 г, 4 раз/сут) с
гентамицином (80 мг, 3 раз/сут) в течение 4-5-ти недель. В случае резистентности к
гентамицину (МПК более 2000 мкг/мл) АБТ бесперспективна, показано хирургическое
лечение.
При проведении антибактериальной терапии ИЭ, вызванного грамотрицательными
бактериями, эффективно использование ЦС 1-3-го поколения (цефалотин, цефазолин,
цефотаксим по 8 г/сут; цефтриаксон - 6 г/сут) с гентамицином (5-6 мг/кг/сут) в течение 68-ми недель. Грибковый эндокардит чаще вызывают грибы рода Candida и Aspergillus. Для
его лечения используют амфотерицин В (1 и более мг/кг/сут) в сочетании с флуцитозином
(150 мг/кг/сут) или флуконазолом (200-400 мг/кг/сут). Грибковый эндокардит плохо
поддаётся АБТ, в большинстве случаев требуется проведение хирургического лечения.
До получения результатов бактериологического исследования крови и (или) при
отрицательных результатах исследования проводят эмпирическую АБТ (приложения 1, 2).
Её содержание и продолжительность определяется вариантом клинического течения,
выраженностью лихорадки и характером осложнений. Эффективность лечения
устанавливается по клинико-лабораторным признакам активности инфекционного
процесса. Выбор АБ проводится на основании анализа структуры положительной
гемокультуры современного ИЭ и возможных входных ворот инфекции.
Продолжительность эмпирической АБТ составляет от 4-х до 8-ми недель. Достижение
выраженного клинического эффекта - определяющий временной фактор АБТ.
При ОИЭ с внезапным повышением температуры тела до 39,5-41,5°С, потрясающими
ознобами, иррегулярной лихорадкой, артромиалгиями, профузным потом, увеличением
ЧСС до 136, значительным похуданием, гепатоспленомегалией, частым развитием
септических и эмболических осложнений, эмпирическую АБТ начинают с применения
комбинации 2-3-х АБ из группы ЦС 1-3-го поколения (цефалотин, цефазолин, цефотаксим
- 6-8 г/сут; цефтриаксон - 4 г/сут) и (или) АБ резерва (имипенем - 4 г/сут, карбапенем - 3
г/сут, ванкомицин - 2-4 г/сут, ципрофлоксацин - до 4-5 г/сут). Лечение продолжают 6-8
недель до выраженного клинического эффекта.
У больных ПИЭ с повышением температуры тела до 38-40°С, гипертермической
лихорадкой, выраженной потливостью, ознобом, артромиалгиями, спленомегалией,
частым развитием иммуннокомплексных поражений органов начинают эмпирическую
АБТ 2-мя АБ синергидного действия. Используют ампициллин (12-16 г/сут) с
гентамицином (2-2,5 мг/кг/сут) или ванкомицина (2-4 г/сут) с гентамицином (2-2,5
мг/кг/сут) в течение 4-6-ти недель. При отсутствии клинического эффекта в течение 2-3-х
дней, назначают два-три препарата из группы ЦС 1-3-го поколения (цефалотин,
цефазолин, цефотаксим - 6-8 г/сут; цефтриаксон - 4 г/сут) и один АБ резерва (имипенем - 4
г/сут, карбапенем - 3 г/сут, ванкомицин - 2-4 г/сут). Лечение продолжают 4-6 недель.
Лечение больных ЗИЭ, в клинической картине которых присутствуют субфебрильная
лихорадка, озноб, увеличение ЧСС до 110-115, начинают с применения 2-х АБ:
ампициллина (12-14 г/сут) или бензилпенициллина (18-20 млн ЕД/сут) с гентамицином (12 мг/кг/сут) в течение 4-х недель. При отсутствии клинического эффекта в течение 2-3-х
дней назначают ЦС (цефтриаксон - 2-4 г/сут, цефотаксим - 4-6 г/сут) в течение 4-6 недель.
Эмпирическую АБТ рационально проводить ЦС 1-3-го поколения и АБ резерва. Этот
подход позволяет преодолеть резистентность бактерий к АБ, добиться в 85-90 % случаев
клинико-бактериологической ремиссии болезни. Содержание алгоритмов эмпирической
АБТ определяется вариантом течения ИЭ, резистентностью бактерий к АБ. При ОИЭ с
выраженным инфекционно-токсическим синдромом, частым развитием септических и
эмболических осложнений, эффективно использование сочетания 2-3-х АБ из группы ЦС
1-3-го поколения и 1-го АБ резерва (имипенем, карбапенем, ванкомицин). У больных ПИЭ
с умеренно выраженным инфекционно-токсическим синдромом, иммунокомплексным
поражением органов эффективно применение 2-х АБ синергидного действия
(ампициллина с амикацином, ванкомицина с амикацином). В случае отсутствия
клинического эффекта в течение 3-5-ти дней используют схему АБТ острого ИЭ в течение
4-6-ти недель. Эмпирическую АБТ затяжного варианта ИЭ начинают с применения
комбинации ампициллина с амикацином (пенициллина с амикацином). При отсутствии
эффекта в течение 3-5-ти дней применяют ЦС (цефтриаксон, цефотаксима) в течение 4-х
недель.
В случае адекватной АБТ клинический эффект наступает в среднем через 2-3-х суток.
Критериями эффективной АБТ являются: улучшение общего состояния больных в первые
48-72 часа лечения, появление аппетита, уменьшение астении, исчезновение ознобов,
потливости, лихорадки. В конце первой недели исчезают или значительно снижаются
температура тела, ознобы, петехии, эмболические проявления, прекращается снижение
гемоглобина, замедляется СОЭ, определяется стерильная гемокультура. В конце 2-3-й
недели нормализуется лейкоцитарная формула крови, существенно замедляется СОЭ,
уменьшаются размеры печени, селезёнки, нормализуются показатели острофазовых
реакций, уменьшаются проявления мочевого синдрома. В конце 4-6-й недели СОЭ
достигает 10-20 мм/час, происходит нормализация показателей протеинограммы, крови,
размеры печени и селезёнки возвращаются к обычным, исчезают васкулиты, ТЭО. В
случае отсутствия этих признаков проводят коррекцию дозы или замену АБ.
Эффективность АБТ зависит от возраста пациента, продолжительности заболевания,
величины, локализации и подвижности МВ, изменений иммунной системы, вида
бактерий. Смертность от ИЭ, вызванного стафилококком, остаётся высокой и составляет
60-90 %. Причина - развитие резистентности к АБ. Различают первичную, вторичную
резистентность. При первичной резистентности использование АБ не вызывает ремиссии
болезни (синегнойная палочка, грамотрицательные бактерии, грибы). Чаще встречается
вторичная резистентность, при которой есть положительный первоначальный эффект от
АБТ.
Формирование вторичной резистентности определяется несвоевременным лечением,
видовым составом микрофлоры (золотистый стафилококк, грамотрицательные бактерии,
грибы), изменениями иммунитета (дефицит Т-системы иммунитета, фагоцитоза) у лиц
пожилого возраста, наркоманов, пациентов с хроническим гемодиализом. Вторичную
резистентность можно корректировать своевременной заменой или увеличением доз АБ,
парентеральным введением 2-3-х синергидных АБ, использованием экстракорпоральной
гемокоррекции, применением небольших доз ГК (15-20 мг преднизолона) в течение 7-10ти дней.
Патогенетическая, симптоматическая терапия ИЭ - медикаментозное лечение ведущих
патологических синдромов с использованием неспецифических противовоспалительных
средств, препаратов с положительным инотропным действием, диуретиков, ингибиторов
ангиотензинпревращающего фермента, дезагрегантов, антикоагулянтов. Их комплексное
воздействие направлено на купирование интоксикации, иммуннокомплексных реакций,
компенсацию сердечной недостаточности, лечение осложнений, коррекцию нарушений в
системе гемостаза.
При разных вариантах течения болезни в клинической картине на первый план выступают
те или иные синдромы. Острому ИЭ соответствует выраженный инфекционнотоксический синдром, ТЭО, подострому ИЭ - синдром сердечной недостаточности,
множественные ТЭО, инфаркты, аутоиммунные изменения. Для затяжного варианта ИЭ
свойственны синдром СН, иммуннокомплексное поражение внутренних органов. Эти
особенности определяют содержание и тактику терапии.
Для лечения инфекционно-токсического синдрома проводят инфузионную терапию с
учётом тяжести состояния больного, выделительной функции почек. Растворы
(физиологический раствор, 5 %, 10 % раствор глюкозы, полиглюкин, электролиты),
мочегонные средства вводят в таком количестве, чтобы суточный диурез превышал объём
введенной жидкости на 300-400 мл. Жаропонижающие средства назначают при
температуре тела свыше 38°С. Используют средние терапевтические дозы
медикаментозных препаратов, при остром и подостром ИЭ с выраженными проявлениями
синдрома - максимальные.
Больным стафилококковым ИЭ для уменьшения интоксикации назначают
антистафилококковую донорскую плазму по общепринятой схеме. Продолжительность
терапии определяляется временем ликвидации синдрома или существенным уменьшением
его проявлений. Критериями эффективного лечения являются: снижение температуры
тела до нормы, устранение озноба, уменьшение потливости, слабости, недомогания,
нормализация лабораторных показателей активности ИЭ.
При лечении СН необходимо учитывать, что у больных ИЭ этот синдром развивается
вследствие инфекционно-токсического миокардита, недостаточности клапанов сердца,
значительного снижения сократительной способности миокарда. Поэтому необходимо
одновременно проводить инотропную стимуляцию миокарда, снижать пост - и
преднагрузку на сердце, воздействовать на воспаление, аутоиммунные процессы в
миокарде.
Для достижения этих целей назначают сердечные гликозиды. Для стабилизации
клеточной мембраны, коррекции воспаления, аутоиммунного поражения миокардиоцитов
используют преднизолон (80-120 мг/сутки, парентерально). В случае усиления
электрической нестабильности миокарда, нарастания симптомов СН применяют
препараты с положительным инотропным действием (дофамин, допамин). Для разгрузки
сердца - диуретики (петлевые, тиазидные), ингибиторы ангиотензинпревращающего
фермента (эналаприл, каптоприл), периферические вазодилататоры (нитраты, гидралазин).
У больных с I-II ФК СН по NYHA наибольший лечебный эффект достигнут от
комбинированного применения тиазидных диуретиков с ингибиторами АПФ в малых
дозах. Схема лечения сердечной недостаточности III ФК включала один диуретик,
ингибитор ангиотензинпревращающего фермента. В случае сохранения признаков СН
дополнительно назначают периферический вазодилататор. При лечении больных с СН IV
ФК используют петлевой и тиазидный диуретики, ингибитор АПФ в
среднетерапевтических дозах под контролем артериального давления. При уровне АД
ниже 90 и 70 мм. рт. ст. применять комбинацию вышеуказанных препаратов
нецелесообразно. Для стабилизации АД вводят в/в преднизолон (70-100 мг), раствор
альбумина, проводят адекватную инфузионную терапию. В случае недостаточного
эффекта осуществляют временную инотропную стимуляцию миокарда дофамином
(допамином). При значительном снижении ФВ левого желудочка применяют неотон (2 г,
4-5 раз).
Мочегонные средства назначают индивидуально, под контролем концентрации калия,
магния, натрия в плазме крови. В лечении I-II ФК СН используют тиазидные диуретики
(гидрохлортиазид, индапамид), СН III-IV ФК - комбинацию петлевых (фуросемид, лазикс)
и тиазидных (гидрохлортиазид). Подбирают такую дозу препарата, которая позволяет
достичь адекватного диуреза. Для профилактики ДВС-синдрома назначают
антикоагулянты. Необходим динамический контроль показателей свёртывающей и
фибринолитической систем, диуреза, массы тела.
В случае эффективной терапии уменьшаются клинические признаки застоя по малому и
большому кругу кровообращения (быстрая утомляемость, одышка, периферические
отёки). Лечение продолжают до уменьшения выраженности или исчезновения признаков
СН. Однако консервативное лечение терминальной СН в большинстве случаев
малоэффективно в связи со значительными изменениями гемодинамики. В подобных
случаях показано хирургическое лечение.
Лечение ОСН заключается в проведении неотложной медикаментозной терапии, которая
включает применение дофамина (допамина), салуретиков (фуросемид, лазикс), сердечных
гликозидов (дигоксин), преднизолона (90-180 мг), эуфиллина, дроперидола, ингаляций
увлажнённого кислорода через маску.
Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание крови чаще развивается в
септическую фазу острого, подострого ИЭ. Для коррекции нарушений гемостаза
применяют дезагреганты (пентоксифилин 400-700 мг/сутки, тиклопидин 500 мг/сутки,
индобуфен 500-600 мг/сутки, дипиридамол 300-400 мг/сутки), гепарин (100-400 ЕД/кг
массы тела в сутки), свежезамороженную донорскую плазму (8-12 мл/кг массы тела в
сутки). Осуществляют лабораторный контроль за показателями свёртывающей системы
крови. В случае сохранения клинико-лабораторных признаков гиперкоагуляции
назначают дополнительные дозы свежезамороженной донорской плазмы (8-10 мл/кг
массы тела в сутки), гепарина (100-150 ЕД/кг массы тела в сутки), реополиглюкина (400800 мл/сут). Критериями результативного лечения являются: полное исчезновение или
значительное снижение клинико-лабораторных показателей внутрисосудистого
свёртывания, нормо - или умеренная гипокоагуляция.
У больных ОИЭ повышается активность системы протеолиза. Поддержанию
воспалительного процесса способствует активация кининовой системы. Для блокады
высвобождения протеаз и кининов применяют контрикал (1000 ЕД/кг/сут). При развитии
ДВС-синдрома суточная доза препарата может быть увеличена до 300 000-500 000 ЕД.
Ингибиторы протеолитических ферментов вводят ежедневно. Отменяют после
ликвидации синдрома интоксикации, нормализации температуры тела.
В клинической картине больных ПИЭ на первый план выступают аутоиммунные
осложнения. В такой ситуации встаёт вопрос о применении ГК. Использование ГК
позволяет сохранять устойчивость мембран миокардиоцитов, предотвратить
неспецифическое повреждение клеток эндотоксинами и протеолитическими ферментами,
блокировать проницаемость лизосом и выход кислых гидролаз, обеспечить
супрессирующий эффект на каждую стадию иммунного ответа. Применение ГК на этапе
предоперационной подготовки способствует достижению хороших результатов в
хирургическом лечении ОИЭ.
В то же время, бесконтрольное использование ГК при ПИЭ активизирует инфекционный
процесс (9,5 %), увеличивает количество смертельных исходов и ТЭО в 1,5-2 раза,
вызывает прогрессирование СН; снижает активность нейтрофилов, моноцитов и
фагоцитарную активность лейкоцитов; подавляет клеточные иммунологические реакции.
Применение небольших доз преднизолона у 120 больных ПИЭ с миокардитом,
гломерулонефритом, выраженным мочевым и нефротоксическим синдромом вызвало
тяжёлое течение заболевания в 31 % случаев.
Небольшие дозы преднизолона (20-30 мг/сут) назначают больным ПИЭ с полисерозитом,
гломерулонефритом, миокардитом, геморрагическим васкулитом. Некоторые авторы
наблюдали положительный эффект от применения ГК при ПИЭ с высокими титрами
ревматоидного фактора (< 1/320), криоглобулинемией. Быстрое регрессирование
иммунопатологических проявлений происходило в случаях, когда АБТ не купировала
проявления иммунопатологических реакций.
Использование ГК целесообразно при инфекционно-токсическом шоке, развитии тяжёлых
иммуннокомплексных осложнений (миокардит, ДГН с выраженным мочевым,
нефротическим синдромом, полисерозит, васкулит, гепатит), увеличении концентрации
ЦИК, иммуноглобулинов М, А в крови, развитии вторичной резистентности бактерий к
АБ. Однако в зарубежных руководствах об использовании ГК в лечении заболевания не
упоминается.
Критериями эффективной терапии являются: уменьшение или полная ликвидация
признаков инфекционно-токсического синдрома, сердечной недостаточности,
положительная динамика при осложнениях (уменьшение количества тромбоэмболий,
проявлений септического, иммунокомплексного поражения органов), снижение
активности острофазовых реакций, нормализация показателей свёртывающей системы
крови, клинических и лабораторных признаков активности ИЭ.
Анализ причин неудовлетворительных результатов медикаментозного лечения ИЭ
выявил, что наибольшее влияние на исход болезни оказывают: время установления
диагноза (более 8-ми недель) и назначение антибактериальной терапии (более 4-х недель),
полиорганная недостаточность, СН III-IV ФК, множественные очаги лёгочной
деструкции, билатеральное поражение сердца, множественные, крупные и
высокоподвижные МВ, видовой состав микрофлоры (золотистый стафилококк, грибы,
грамотрицательная бактерии, кишечная палочка), быстрое (в течение 1-2-х недель)
разрушение клапанов сердца.
6.2. Экстракорпоральная гемокоррекция
У больных ИЭ происходят выраженные изменения иммунной системы. Для коррекции
изменений иммунитета, детоксикации используют лечебный плазмаферез,
ксеноспленоперфузию, внутрисосудистое лазерное облучение крови, ультрафиолетовое
облучение крови, большую внутривенную озонотерапию. Эти методы
экстракорпоральной гемокоррекции оказывают выраженный иммуномодулирующий
эффект, уменьшают эндогенную интоксикацию в септической фазе болезни.
Основным показанием к проведению ПФ у больных ИЭ является нарастающая эндогенная
интоксикация. Для выброса токсических веществ из кровяного депо перед проведением
ПФ проводят внутривенное введение реополиглюкина. Плазмаферез используют для
удаления из крови избыточного количества ЦИК, иммуноглобулинов, что снижает
вероятность развития и прогрессирования иммунопатологических осложнений у больных
ПИЭ. Клиническая эффективность ПФ зарегистрирована у 90 % больных: снижается
гектическая лихорадка тела до субфебрильной, улучшается общее состояние,
нормализуются показатели свёртывающей системы крови, уменьшаются показатели
воспаления, корригируется анемия. Удаление 75-100 % объёма плазмы крови и замена его
эквивалентным объёмом альбумина, протеина, плазмазаменителей оказывает
благоприятное воздействие на гемореологические показатели и способствует коррекции
ДВС-синдрома. Плазмаферез является важным дополнительным методом лечения. Однако
без эффективной АБТ не приводит к выздоровлению больных ИЭ.
После проведения двух-трех сеансов КСПС через срезы свежезаготовленной, отмытой
ксеноселезёнки уменьшается интоксикация, улучшается общее состояние больных ИЭ.
Однако метод обладает недостатком: развивается блокада микроциркуляторного русла
ксеноселезёнки при прохождении через неё крови, снижается её функциональная
активность и лечебный эффект. Для устранения этого недостатка используют аутоплазму,
получаемую при проведении ПФ.
Важным методом экстракорпоральной гемокоррекции является ВЛОК. К его основным
механизмам лечебного действия относят: иммунокорригирующий, антианемический,
антитоксический. Под действием ВЛОК происходит нормализация агрегатного состояния
крови и электрической стабильности миокарда, увеличивается сократительная
способность миокарда. Увеличивается количество, активность иммуннокомпетентных
клеток, факторов неспецифического иммунитета, иммуноглобулинов, стимулируется
фагоцитоз, повышается бактерицидная активность крови. Происходит стимуляция
эритропоэза, улучшение кислородтранспортной функции эритроцитов, стабилизация
мембран клеток. Снижается интенсивность процессов перекисного окисления липидов и
активации антиоксидантной системы, уменьшается концентрация молекул средней массы,
нормализуется тканевой метаболизм.
Гипокоагуляционный и дезагрегационный эффект проявляются стимуляцией
фибринолиза, увеличением концентрации естественных антикоагулянтов крови.
Иммуномодулирующее действие ВЛОК вызвано нормализацией субпопуляций Тлимфоцитов, снижением электростатического заряда цитоплазматической мембраны этих
клеток.
Клиническая эффективность ВЛОК обусловлена иммунорегулирующим действием.
Проведение 2-3-х сеансов ВЛОК у больных ИЭ изменяет экспрессию
дифференцировочных рецепторов CD3, CD5, СD8-рецепторов лимфоцитов, уменьшает
экспрессию маркеров активации лимфоцитов CD25 и DR-антигена, увеличивает
продукцию нитерлейкина-1 и фактора некроза опухоли.
Механизм действия УФОК обусловлен стимуляцией иммунитета, бактерицидным
действием, удалением из организма среднемолекулярных белков, коррекцией гипоксемии,
улучшением кислородтранспортной функции эритроцитов, активацией окислительновосстановительных процессов. Ультрафиолетовое облучение аутокрови активирует
эритро- и лейкопоэз, оказывает регулирующее действие на каликреин-кининовую
систему, повышает неспецифическую резистентность организма.
Результаты исследования позволили разработать показания и противопоказания для
проведения ПФ, ВЛОК, УФОК у больных инфекционным эндокардитом. Показаниями
для плазмафереза являются выраженный инфекционно-токсический синдром, синдром
эндогенной интоксикации при остром и подостром течении ИЭ, резистентность
патогенных бактерий к АБ, иммунодефицит, нарушение сократительной способности
миокарда, насосной функции левого желудочка при СН I-III ФК по NYHA.
Противопоказаниями к назначению ПФ являются сердечная недостаточность IV ФК,
полиорганная недостаточность, другие терминальные состояний больных. Для оценки
эффективности ПФ целесообразно использовать мониторинг содержания ЦИК,
иммуноглобулинов, ФНО-L, AСТ, АЛТ, креатинина, белка и его фракций в крови,
показателя лейкоцитарного индекса интоксикации.
Применение ВЛОК показано при наличии у больных ИЭ синдрома иммунодефицита,
диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови 1-2 стадии, сердечная
недостаточность II-III ФК по NYHA. Противопоказаниями к назначению ВЛОК следует
считать сердечную недостаточность IV ФК, ДВС-синдром 3-4 стадий, наличие
полиорганной недостаточности, других терминальных состояний. Для оценки эффекта
ВЛОК целесообразно использовать мониторинг содержания фибриногена, показателей
деформируемости и вязкости эритроцитов.
У больных затяжным, подострым ИЭ с признаками иммунодефицита, синдромом
иммуннокомплексных поражений целесообразно применять УФОК. Противопоказаниями
к назначению УФОК является острое течение ИЭ с выраженным инфекционнотоксическим синдромом, наличие полиорганной недостаточности, других терминальных
состояний больных. Для оценки эффективности ВЛОК целесообразно использовать
мониторинг содержания ЦИК, ФНО-L, ИЛ-1 в крови.
6.3. Показания к хирургическому лечнию
Успешное лечение ИЭ невозможно без своевременной операции в ранние сроки или по
завершении 4-6-ти недельного курса АБТ. Хирургическое лечение заключается в
удалении поражённого клапана, имплантации искусственного. Количество больных,
нуждающихся в оперативном лечении, зависит от своевременной диагностики,
эффективности АБТ, осложнений, вида возбудителя.
При стрептококковом ИЭ протезирование клапанов сердца выполняется у 17 % больных,
при стафилококковом - у 52-70 %. Наиболее частыми причинами хирургического лечения
были разрушение АК (88-91 %), прогрессирующая СН (60-81 %), грибковый эндокардит
(75-86 %), ИЭ протеза клапана (11-26 %), некупируемый антибактериальной терапией
сепсис (10-19 %), множественные ТЭО и/или высокий риск их рецидива (3,4-14 %).
Ведущими показаниями к хирургическому лечению ИЭ являются: быстрое формирование
выраженной недостаточности аортального клапана или нескольких клапанов; сепсис,
некупируемый адекватной антибактериальной химиотерапией в течение 3-4 недель;
декомпенсация сердечной недостаточности; высокий риск развития или рецидив тяжёлых
осложнений (острой сердечной, полиорганной недостаточности, тромбоэмболий);
билатеральное поражение сердца инфекционным процессом; абсцессы сердца;
эндокардит, вызванный высоковирулентной микрофлорой (грибами, грамотрицательными
бактериями); сочетание двух и более показаний. Снижение сократительной способности
миокарда (фракция выброса менее 40 %), полиорганная недостаточность с тяжёлыми,
необратимыми изменениями внутренних органов являются противопоказаниями к
проведению операции.
Хирургическая коррекция порока сердца увеличивала продолжительность жизни больных
ИЭ. Выживаемость больных по Каплан-Мейеру в течение 5 лет после хирургического
лечения составила 71±8,1 %, после консервативного - 32±4,1 %. По данным Тюрина В.П.
(2001) аналогичный показатель у 72 больных ИЭ за 1 год, 5 и 10 лет наблюдения составил
94 %, 75 % и 33 % соответственно. Однако результаты оперативного лечения зависят от
многих факторов. На отдалённую летальность оказывали влияние возраст,
функциональный класс сердечной недостаточности, осложнения. После реоперации
больных ИЭПК пятилетняя выживаемость больных составила 52-78 %. В этой группе
прогностически неблагоприятными факторами послеоперационной летальности были
стафилококковая инфекция, наличие абсцессов фиброзного кольца, возраст старше 65 лет,
III-IV функциональный класс СН, другие осложнения, продолжительность искусственного
кровообращения, дооперационная АБТ менее 1-2 суток.
6.4. Профилактика инфекционного эндокардита
Вторичная профилактика ИЭ проводится пациентам с высоким риском развития
заболевания перед медицинскими манипуляциями и операциями, вызывающими
преходящую бактериемию (удаление зубов и гранулём, катетеризация мочевыводящих
путей, тонзилэктомия, аборт, хирургическое лечение фурункулов, карбункулов;
длительная катетеризация вен, хронический гемодиализ, хирургические вмешательства на
желудке и кишечнике, органах мочеотделительной системы). Частота возникновения
транзиторной бактериемии представлена в таблице 42.
Таблица 42. Частота бактериемии после диагностических и лечебных процедур
Процедуры Частота развития, %
Вмешательство на периодонте
88
Экстракция зуба
60
Аденомэктомия (нестерильная моча)
60
Бужирование пищевода
45
Тонзилэктомия, аденоидэктомия 35
Бужирование стриктуры уретры 28
Катетеризация мочевого пузыря, удаление катетера
13
Аденомэктомия (стерильная моча)
Ирригоскопия
10
Трахеальная интубация
<10
Колоноскопия
5
Гастродуоденоскопия
4
Катетеризация сердца
2
Чреспищеводная эхокардиография
12
2
В 1997 году Американская ассоциация кардиологов опубликовала указания по
профилактике ИЭ. Для проведения антибиотикопрофилактики были определены группы
пациентов с повышенным риском развития ИЭ. К группе с высоким риском отнесены
пациенты с протезами клапанов сердца (исключая биопротезы и гомографты),
перенесенным ранее ИЭ, сложными синими врождёнными пороками сердца
(транспозиция крупных артерий, тетрада Фалло). Средний риск развития ИЭ имеют
пациенты с другими врождёнными и приобретенными пороками сердца,
гипертрофической кардиомиопатией, пролапсом МК, регургитацией и (или) утолщением
створок.
Рекомендовано сократить количество процедур у пациентов с высоким и средним риском
развития ИЭ: экстракцию зубов, вмешательства на периодонте, тонзилэктомию или
аденоидэктомию, хирургические операции на дыхательных путях с повреждением
слизистой оболочки, бронхоскопию жёстким бронхоскопом, бужирование сужений
пищевода, эндоскопическую ретроградную холангиографию с билиарной обструкцией,
операции на желчевыводящих путях, аденомэктомию, цистоскопию, бужирование уретры.
Предложены схемы АБПФ для пациентов с высоким и средним риском развития ИЭ при
проведении манипуляций в полости рта, дыхательных путях и пищеводе. Основная схема
АБПФ: амоксициллин взрослым - 2 г, детям - 50 мг/кг внутрь за 1 ч до начала процедуры.
В случае невозможности глотания: взрослым - 2 г ампициллина, детям - 50 мг/кг
внутривенно или внутримышечно за 30 мин до начала процедуры. При непереносимости
пенициллина: взрослым - 600 мг клиндамицина, детям - 20 мг/кг внутрь за 1 час до начала
процедуры или цефалексин взрослым - 2 г, детям - 50 мг/кг или азитромицин,
кларитромицин взрослым - 500 мг, детям - 15 мг/кг. При невозможности глотания:
клиндамицин взрослым - 600 мг; детям - 20 мг/кг внутривенно за 30 мин до начала
процедуры или цефазолин взрослым - 1 г, детям - 25 мг/кг внутримышечно или
внутривенно за 30 мин до начала процедуры.
Схемы АБПФ при операциях, медицинских манипуляциях на желудке, кишечнике и
мочевом пузыре при высоком риске развития ИЭ: взрослым - ампициллин 2 г
внутримышечно или внутривенно, гентамицин - 1,5 мг/кг (не более 120 мг/сут) за 30 мин
до начала вмешательства; через 6 ч ампициллин 1 г внутримышечно или внутривенно,
либо амоксициллин 1 г внутрь. Детям - ампициллин 50 мг/кг (не более 2 г)
внутримышечно или внутривенно и гентамицин 1,5 мг/кг за 30 мин до начала процедуры;
6 ч спустя ампициллин 25 мг/кг внутримышечно или внутривенно, либо амоксициллин 25
мг/кг внутрь. В случае аллергии к пенициллину показано применение: взрослым ванкомицина 1 г внутривенно и гентамицина 1,5 мг/кг внутримышечно или внутривенно
(завершить инфузию, инъекцию за 30 мин до начала вмешательства), детям - ванкомицина
20 мг/кг внутривенно с гентамицином 1,5 мг/кг внутримышечно или внутривенно (за 30
мин до начала процедуры).
***
Таким образом, в состав комбинированного лечения ИЭ входят антибактериальная,
патогенетическая, симптоматическая терапия, экстракорпоральная гемокоррекция,
операция протезирования клапана по показаниям (приложение 11). Антибактериальная
химиотерапия направлена на борьбу с возбудителем. Рациональная патогенетическая,
симптоматическая терапия позволяет компенсировать сердечную недостаточность,
снизить активность инфекционного процесса, иммуннокомплексных реакций, провести
коррекцию нарушений в системе гемостаза. Экстракорпоральная гемокоррекция
оказывает выраженное детоксикационное, иммуностимулирующее, кардиотропное,
гемореологическое действие.
Проведение ПФ, УФОК, ВЛОК способствует коррекции септических,
иммуннокомплексных, тромботических, геморрагических осложнений. Проведение
ранней операции направлено на устранение кардиального очага сепсиса, восстановление
адекватной внутрисердечной гемодинамики, профилактику тяжёлых осложнений.
Заключение
Заболевания сердечно-сосудистой системы являются ведущей причиной инвалидизации и
смертности населения в промышленноразвитиых странах. В последнее десятилетие
отмечается рост заболеваемости инфекционным эндокардитом. За 50 лет клиническая
картина болезни претерпела значительные изменения, что обусловлено развитием
хирургического лечения пороков сердца, установкой искусственных водителей ритма,
дефибрилляторов, использованием искусственных имплантантов.
Произошёл патоморфоз болезни, характеризующийся увеличением числа первичных
форм (обусловленных иммунодефицитом, наркоманией, нозокомиальными причинами),
изменением микробиологического профиля с преобладанием стафилококков,
стрептококков и грамотрицательных бактерий, появлением особых клинических форм
эндокардита. К ним относят ИЭ у наркоманов (с преимущественным поражением правых
камер сердца), ИЭ протезов клапанов, нозокомиальный ИЭ. В настоящее время
нозокомиальные эндокардиты представляют сложную проблему для диагностики и
лечения.
Сделаны значительные успехи в понимании причин возникновения, патогенетических
механизмов развития, диагностики, лечения. Однако многие вопросы остаются либо
недостаточно изученными, либо спорными. Так, несмотря на значительный прогресс в
разработке лабораторно-инструментальных методов диагностики, своевременная
диагностика остаётся чрезвычайно сложной задачей. Это обусловлено полиморфизмом
клинической картины, недоступностью для многих лечебных учреждений дорогостоящей
эхокардиографической аппаратуры, необходимой для полноценного обследования
пациентов.
При медикаментозном лечении госпитальная смертность достигает 68-88 %. Это в
значительной мере обусловлено запоздалой диагностикой, малоэффективным лечением в
результате недооценки клинических данных, тяжести состояния больных.
Особенности современного течения инфекционного эндокардита (преобладание
первичной клинико-морфологической формы, высоковирулентных возбудителей, острого
течения с развитием фатальных осложнений) требуют решения проблемы ранней
диагностики. В число обязательных исследований должны входить многократное
бактериологическое, чреспищеводная эхокардиография, ультразвуковое исследование
селезёнки, печени, почек.
Необходимо отметить, что в современных условиях инфекционный эндокардит является в
значительной степени хирургической проблемой. Тем не менее, для её решения
необходима интеграция врачей разных специальностей: кардиологов, кардиохирургов,
микробиологов, специалистов по лучевой диагностике, анестезиологов, реаниматологов.
sДостижение положительного лечебного эффекта невозможно без соблюдения
современных установок этиотропной и патогенетической терапии. Залогом успешного
лечения является своевременная диагностика, эффективная предоперационная терапия,
ранняя операция. Однако, в каждом конкретном случае необходим индивидуальный
подход, основанный на взвешенной оценке тяжести больного, эффекта консервативного
лечения, риска развития фатальных осложнений.
В заключение необходимо отметить, что проблема инфекционного эндокардита далека от
разрешения. Наша монография привнесла лишь небольшой вклад, который в сочетании с
общеизвестными фактами, вероятно, позволит лучше изучить вопросы клинической
картины, диагностики, лечения, профилактики инфекционного эндокардита современного
течения