Рак предстательной железы

Рак предстательной железы
Рак предстательной железы
 Злокачественное новообразование развивающиеся из
эпителия предстательной железы.
Рак предстательной железы
 Рак предстательной железы (РПЖ) – одно из самых
встречающихся злокачественных новообразований у
мужчин среднего и пожилого возраста.
Рак предстательной железы
Эпидемиология
• В структуре онкологических заболеваний у
мужчин в ряде стран РПЖ выходит на 2-3 место,
а в некоторых странах (США, Швеция) на первое
место.
• По темпу прироста РПЖ занимает 2 место после
меланомы кожи.
• В России в большинстве случаев РПЖ
выявляется на поздних стадиях.
• 2 место в структуре смертности от рака у мужчин
(Европа).
• Летальность на 1 году жизни составляет 30-32%
(РФ).
Рак предстательной железы
Распределение рака предстательной железы
по клиническим стадиям
III
стадия
12%
IV
стадия
7%
IV
стадия
20%
I, II
стадия
45%
I, II
стадия
81%
USA
National Cancer Institute, 2011
III
стадия
35%
Российская Федерация (РФ)
Chissov et al, 2010
Рак предстательной железы
Факторы риска
 Возраст. Практически не встречается в возрасте моложе 40 лет.
 Региональная зависимость.
Высокий риск – США, Канада, Швеция, Австралия, Франция.
Низкий риск – страны азиатского региона.
• Расовая принадлежность: Афроамериканцы → белокожие →
латиноамериканцы → азиаты.
• Наследственность. У мужчин, ближайшие родственники которых
страдают раком предстательной железы, данное заболевание
развивается в 2 раза чаще, чем у мужчин, у которых нет
родственников с данным заболеванием
• Диета с высоким содержанием животных жиров, ожирение.
Рак предстательной железы
Факторы риска
Рак предстательной железы
 Классификация рака предстательной железы
Эпителиальные опухоли
предстательной железы:
• Переходноклеточный рак
• Плоскоклеточный рак
• Аденокарцинома:
1) мелкоацинарная;
5) солидно-трабекулярная;
2)крупноацинарная;
6) эндометриоидная;
3) криброзный рак;
7) железисто-кистозная;
4)папиллярная;
8) слизеобразующая;
Рак предстательной железы
 Различают четыре стадии рака предстательной железы:
• Стадия I: клинических проявлений нет, диагноз устанавливают
случайно при морфологическом исследовании удаленных аденом.
• Стадия II: нарушения мочеиспускания и других признаков болезни
нет; при ректальном исследовании обнаруживают плотный узел в
железе; диагноз устанавливают при биопсии; метастазы в этой
стадии редки.
• Стадия III: частое мочеиспускание, гематурия, другие симптомы;
опухоль прорастает семенные пузырьки, основание мочевого
пузыря и боковых стенок таза; биопсия подтверждает диагноз; в
половине случаев находят метастазы в тазовые и забрюшинные
лимфатические узлы,
• Стадия IV: чаще опухоль больших размеров с выраженными
дизурическими расстройствами; основной характерный признак
этой стадии — наличие метастазов в кости и/или другие органы. В
сыворотке в 70% случаев обнаруживается высокий уровень кислой
фосфатазы.
Рак предстательной железы
Периферическая
зона 75% - рак 80%
Центральная зона
20% - рак 5%
Переходная зона
5% - рак 20%
Рак предстательной железы
 TNM классификация
• Тх –недостаточно данных для оценки первичной опухоли
• Т0- Первичная опухоль не определяется
• Т1- Опухоль клинически не проявляется, не пальпируется и
не визуализируется лучевыми способами
Т1а- Опухоль случайно обнаруживается при
гистологическом исследовании и составляет менее 5%
резецированной ткани
Т1b- Опухоль случайно обнаруживается при
гистологическом исследовании и составляет более 5%
резецированной ткани.
Т1с- Опухоль диагностируется с помощью пункционной
биопсии (например, производимой в связи с высоким
уровнем ПСА).
Рак предстательной железы
 TNM классификация
 Т2- Опухоль ограничена предстательной железой
(опухоль, диагностированная с помощью пункционной
биопсии в одной или обеих долях, но непальпируемая
и невизуализируемая, классифицируется как Т1с.
Т2а- Опухоль поражает половину одной доли или
менее
Т2b- Опухоль поражает более половины одной доли,
но не обе доли
Т2с- Опухоль поражает обе доли
Рак предстательной железы
 TNM классификация
 Т3- Опухоль распространяется за пределы капсулы
предстательной железы
Т3а- Опухоль распространяется за пределы капсулы
железы (одно- или двустороннее поражение)
Т3b- Опухоль распространяется на семенной
пузырек
 Т4- Неподвижная опухоль или опухоль,
распространяющаяся на соседние структуры, кроме
семенных пузырьков: шейку мочевого пузыря, наружный
сфинктер, прямую кишку, мышцу, поднимающую задний
проход, и/или тазовую стенку.
Рак предстательной железы
 TNM классификация
 Nx- Недостаточно данных для оценки регионарных
лимфоузлов
 N0- Метастазы в регионарных лимфатических узлах
отсутствуют
 N1- Имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах
 Мx- Определить наличие отдаленных метастазов не
представляется возможным
 М0- Признаки отдаленных метастазов отсутствуют
 М1- Отдаленные метастазы
М1а- Поражение нерегионарных лимфоузлов
М1b- Поражение костей
М1с- Другие локализации отдаленных метастазов.
Рак предстательной железы

Классификация рака простаты по стадиям (Т)
Рак предстательной железы
 Степени злокачественности по шкале Глисона.
Оценка по шкале Глисона — это сумма двух самых распространенных
степеней дифференцировки опухоли (степени 1—5), представленных в
опухоли. Оценка по шкале Глисона варьирует от 2 до 10 баллов, где 2 балла
наименее агрессивная, а 10 баллов — наиболее агрессивная опухоль. При
пункционной биопсии рекомендуют обязательно включать наихудшую
степень дифференцировки опухоли, даже если она присутствует в <5%
биопсийного материала
Gleason Score
2-4  высокодифференцированная
5-7  умеренно
дифференцированная
8-10  низкодифференцированная.
Рак предстательной железы
 Симптомы рака предстательной железы
1.
2.
3.
симптомы, обусловленные нарушением оттока мочи
вследствие обструкции;
симптомы, характерные для локальной экстензии опухоли
(гематурия, обструкция мочеточников, эпизоды поясничной
боли);
симптомы, зависящие от наличия метастазов (боль в
костях, потеря веса).
Рак предстательной железы
 Диагностика рака предстательной железы
•
•
•
•
•
•
•
•
ПСА
Пальцевое ректальное исследование
Биопсия предстательной железы
УЗИ
МРТ
КТ (лёгкие, вовлечение лимфатической системы)
Остеосцинтиграфия
Урофлоуметрия
Рак предстательной железы
 Диагностика рака предстательной железы
ПСА
 Простатоспецифический антиген - калликреинподобная сериновая
протеаза, продуцируемая исключительно эпителиальными
клетками предстательной железы.
 Простат-специфический антиген — наиболее ценный опухолевый
маркер, исследование которого в сыворотке крови необходимо для
диагностики и наблюдения за течением гиперплазии и рака
предстательной железы.
 ПСА может повышаться при раке простаты,
ДГПЖ, воспалении и инфекции в железе,
ишемии и инфаркте железы, после эякуляции,
ПРИ, биопсии, массаже предстательной
железы и других манипуляций, ОЗМ.
 Норма ПСА до 4 нг/мл (Россия)
Рак предстательной железы
 Диагностика рака предстательной железы
ПСА
Плотность ПСА (ПСА D). Зависимость уровня общего ПСА от
объема предстательной железы. Значения плотности ПСА более
0,15нг/мл/см3 – одно из показаний к биопсии предстательной
железы.
Скорость прироста ПСА (ПСА V). Показатель ПСА V более 0,75
нг/мл/год характерен для рака предстательной железы.
Соотношение уровня свободного ПСА к уровню общего ПСА (f/tПСА). Лицам, у которых показатель f/t-ПСА менее 15%,
рекомендуется выполнение биопсии простаты.
Рак предстательной железы
 Биопсия предстательной железы
 Обязательный метод в диагностике РПЖ.
 Минимум 6-10 точек по латеральным отделам
Рак предстательной железы
 ТРУЗИ
 Выявление гипоэхогенных участков.
 Низкая специфичность и чувствительность.
 Вспомогательный диагностический метод.
Рак предстательной железы
 КТ
 Не используется для ранней диагностики РПЖ из-за низкой
чувствительности и специфичности.
 Может использоваться для распознавания метастазов в
региональные лимфоузлы после установления диагноза (Nстадирование).
Рак предстательной железы
 МРТ
• С использованием эндоректальной магнитно-резонансной
катушки.
 Используется для стадирования процесса (Т- стадирование).
 Лучшая визуализация по сравнению с КТ.
Рак предстательной железы
 Сканирование костей
• Лучший способ оценки скелетных метастазов (М-стадирование).
• При ПСА более 20 нг/мл или наличии симптомов поражения
костей.
Рак предстательной железы
 Лечение рака предстательной железы
локализованный
(T1-T2)
местно-распространённый
(T3-T4)
метастатический
(M+)
Рак предстательной железы
 Лечение локализованного рака
предстательной железы
 Радикальная простатэктомия
 HIFU (High Focused Ultrosound)
 Брахитерапия
 Криотерапия
 Фотодинамическая терапия
 Лучевая терапия
 Консервативная терапия
Рак предстательной железы
 Золотой стандарт лечения локализованного рака
простаты - радикальная простатэктомия
Янг, 1904
Шусслер, 1991
Валансин, 2001
Рак предстательной железы
Радикальная
простатэктомия
Видеоэндоскопическая
простатэктомия
Роботассистированная
простатэктомия
Открытая
простатэктомия
Без применения роботассистенции
(лапароскопическая
простатэктомия)
Рак предстательной железы
 Позадилонная простатэктомия
 Преимущества: обеспечен подход к тазовым
лимфоузлам, большая вероятность сохранить
половую функцию, меньше риск повреждения прямой
кишки.
Рак предстательной железы
 Промежностная простатэктомия
 Преимущества: не нужна перевязка дорзального
венозного комплекса.
 Недостатки: нет доступа к тазовым лимфоузлам,
сложнее сохранить сосудисто-нервный пучок, чаще
повреждения прямой кишки.
Рак предстательной железы
 Лапароскопическая простатэктомия
• Чрезбрюшинная, внебрюшинная,
роботическая.
• Преимущества: более точные
манипуляции, меньшая кровопотеря,
меньшая частота осложнений,
укорочение сроков выздоровления,
лучшие функциональные результаты
(сохранение потенции, контроль
мочеиспускания), меньшая
травмаичность
Рак предстательной железы
 Роботассистированная простатэктомия
Рак предстательной железы
 Роботассистированная простатэктомия
Рак предстательной железы
Рак предстательной железы
 Брахитерапия
• метод внутритканевой
лучевой терапии. Для
пациентов с
локализованным раком
простаты, пациентов без
СНМП, при объеме железы
менее 50 см3.
Рак предстательной железы
 Брахитерапия
Рак предстательной железы
 Криотерапия
Локальное воздействие очень низкой температуры.
Эффективный, минимально-инвазивный метод лечения
рака простаты.
• Показано для пациентов с локализованным раком простаты высокой
степени злокачественности и/или опухолью большого объема в том
случае, если пациенты не заинтересованы в сохранении эрекции.
• Показано для пациентов, которым по состоянию здоровья не может быть
выполнена радикальная простатэктомия.
• Стадия Т3. Для пациентов с местнораспространенным раком простаты.
• Для больных, которые предпочли этот метод лечения.
• Возможно лечение рецидива рака после лучевой терапии.
• Противопоказания: - предшествующая ТУР, -выраженная
инфравезикальная обструкция, - серьезные заболевания прямой кишки
(рак, стеноз и др.).
• Осложнения: свищи, недержание мочи, ОЗМ, эректильная дисфункция,
стриктура уретры.
Рак предстательной железы
 Криотерапия
Рак предстательной железы
 Криотерапия
Рак предстательной железы
HIFU (High Focused Ultrosound)
Коагуляционный некроз
Рак предстательной железы
HIFU (High Focused Ultrosound)
Коагуляционный некроз
Рак предстательной железы
Лучевая терапия
• Показания
• Стадия Т1а. Для пациентов молодого возраста с вероятно долгой
продолжительностью жизни, особенно при плохо дифференцированных
опухолях.
• Стадия 1b-2b. Для пациентов с вероятной продолжительностью жизни
более 10 лет, которые допускают осложнения, связанные с лечением.
Пациентам, которым противопоказано хирургическое вмешательство.
• Стадия Т3. Пациенты с вероятной продолжительностью жизни более 510 лет.
• Стадия ТхNхM+. Паллиативное лучевое лечении.
• Для пациентов, отказавшихся от хирургического лечения.
• Противопоказания: общее тяжелое состояние больного, раковая
кахексия, выраженный цистит и пиелонефрит, наличие большого
количества остаточной мочи, хроническая почечная недостаточность,
азотемия.
• Осложнения: уретро-везикальные, уретро-ректальные свищи,
постлучевые поражения мочевого пузыря и прямой кишки
Рак предстательной железы
Лучевая терапия
Рак предстательной железы
 Гормональная терапия
 Гормональная терапия рака предстательной железы
может проводиться в режимах:
• Самостоятельная терапия
• Неоадъювантная и адъювантная терапия в сочетании с
радикальной простатэктомией;
• Адъювантная терапия на фоне облучения;
• Как компонент комплексного лечения при местнораспространенных и метастатических формах рака
предстательной железы.
 Цель лечения - создание максимальной андрогенной
блокады.
Рак предстательной железы
Заключение