02-Concetti di crescita

Sezione II
LO SVILUPPO
DEI PROBLEMI
ORTODONTICI
L
e malocclusioni e le deformità dentofacciali originano da deviazioni dal normale processo di sviluppo e per questo devono essere confrontate con le caratteristiche di una crescita normale. Il trattamento ortodontico spesso implica un intervento sulla crescita scheletrica, pertanto l’ortodontista deve avere una buona conoscenza non solo dello sviluppo dentale, ma anche dei concetti più generali di crescita e
di sviluppo fisiologico e psicosociale.
Questa sezione inizia nel Capitolo 2 con una valutazione dei concetti di base della
crescita e dello sviluppo. Quindi viene affrontato brevemente lo sviluppo psicologico,
con particolare attenzione agli aspetti della crescita emozionale e intellettuale e al modo con cui il dentista può utilizzare queste conoscenze per comunicare con pazienti in
età infantile o adolescenziale. Nei Capitoli 3 e 4 vengono affrontati rispettivamente i
problemi di crescita fisica e dentale nei diversi stadi della vita, a partire dal periodo
prenatale per arrivare all’età adulta, dove, seppure con un ritmo di sviluppo più lento,
sono osservabili ancora dei cambiamenti. L’eziologia delle malocclusioni e di particolari problemi di sviluppo nei bambini con deformità dentofacciali viene affrontata più
in dettaglio nel Capitolo 5.
C A P I T O L O
2
Concetti di crescita e di sviluppo
Crescita: modelli, variabilità e sequenza temporale
Metodi per lo studio della crescita fisica
Metodi di misurazione
Metodi sperimentali
Natura della crescita scheletrica
Siti e tipi di crescita nel complesso craniofacciale
Volta cranica
Base cranica
Maxilla (complesso nasomaxillare)
Mandibola
Teorie del controllo della crescita
Sede del controllo di crescita: siti e centri di crescita
La cartilagine come determinante della crescita craniofacciale
Teoria di crescita della matrice funzionale
Sviluppo sociale e comportamentale
Apprendimento e sviluppo del comportamento
Stadi dello sviluppo emozionale e cognitivo
Tutti i dentisti dovrebbero avere un’adeguata conoscenza della crescita e dello sviluppo craniofacciale. Infatti,
per coloro che non si occupano di bambini, può risultare
difficile comprendere alcune condizioni osservabili nell’adulto senza conoscere i processi di sviluppo che possono
averle determinate. Per quei dentisti che hanno contatti
professionali con i bambini (e tutti i dentisti occasionalmente si possono trovare in tale situazione), è importante
distinguere una variazione dalla normalità dagli effetti di
processi anomali o patologici. Lo studio dello sviluppo non
solo della dentizione, ma di tutto il complesso dentofacciale, consente a un professionista coscienzioso di intervenire
in modo favorevole sulla crescita facciale. Ovviamente occorre conoscere in modo approfondito non solo i modelli di
crescita normali, ma anche i meccanismi che li governano.
I termini crescita e sviluppo possono ingenerare confusione. Sebbene strettamente correlati, essi non sono sinonimi.
Nel linguaggio corrente il termine crescita è inteso come
aumento di dimensione, ma implica soprattutto un concetto di cambiamento. Infatti, riferendoci a un periodo di re-
cessione economica, spesso usiamo espressioni come “crescita economica negativa”. Talvolta alcuni tessuti crescono
rapidamente e poi si riducono o scompaiono, per cui un
grafico della crescita fisica rispetto al tempo può includere
una fase negativa. D’altra parte, se la crescita si definisce solamente come un processo di cambiamento, il termine diviene poco chiaro. Invece, nell’accezione generale, il termine sviluppo implica un grado crescente di organizzazione,
spesso con conseguenze negative per l’ambiente naturale.
In questo capitolo il termine crescita solitamente è
usato per indicare un aumento in misura o in numero. Occasionalmente, comunque, l’aumento non sarà definito né
in misura né in numero, ma esprimerà la complessità del
sistema. Più spesso il termine sviluppo viene usato con riferimento a un aumento della complessità. Lo sviluppo
implica un aumento della specializzazione, cosicché una
progressione nello sviluppo si accompagna a una diminuzione del potenziale di crescita. La crescita è prevalentemente intesa come un fenomeno anatomico, mentre lo
sviluppo è un fenomeno fisiologico e comportamentale.
Si deve ricordare che, sebbene il lavoro del dentista sia rivolto ai denti e al viso, uno dei motivi più importanti di richiesta del trattamento ortodontico consiste negli effetti psicosociali che ne conseguono. Si consideri inoltre che, essendo necessaria la cooperazione del paziente, la capacità di ottenerla in bambini di età differente richiede la conoscenza
del loro sviluppo sociale e comportamentale. Sia lo sviluppo
fisiologico che psicosociale sono argomenti importanti in
questo capitolo. Per convenienza e non per maggiore importanza, prima sono presentati i concetti fondamentali della
crescita fisica, quindi vengono affrontati i fattori di sviluppo.
CRESCITA: MODELLI, VARIABILITÀ
E SEQUENZA TEMPORALE
Negli studi sulla crescita e sullo sviluppo è importante il
concetto di modello. In senso generale, il modello (come
il modello attraverso cui si ricavano i vestiti) riflette la
proporzionalità non di una sola relazione, ma solitamente
di un sistema complesso di proporzioni. Il modello di cre-
CAPITOLO 2 Concetti di crescita e di sviluppo
Feto di
2 mesi
Feto di
4 mesi
Nascita
2 anni
12 anni
27
25 anni
FIGURA 2.1 Rappresentazione schematica delle variazioni delle proporzioni totali del corpo durante
la crescita e lo sviluppo normali. Dopo il terzo mese di vita fetale, diminuisce il contributo proporzionale delle dimensioni della testa sulla totalità della dimensione corporea. (Ridisegnata da Robbins W.J.,
et al.: Growth, New Haven, 1928, Yale University Press.)
scita descrive la proporzionalità in un modo ancora più
complesso, perché individua non solo un insieme di relazioni proporzionali in un preciso istante, ma ne definisce
il loro cambiamento nel tempo. In altri termini, la struttura fisica del corpo è in ogni periodo un insieme di parti le
cui dimensioni sono descrivibili da un modello di proporzionalità. Esiste comunque un livello più alto di riferimento che è il modello di crescita, il quale descrive le variazioni di queste proporzioni nel tempo.
La Figura 2.1 mostra le variazioni normali delle proporzioni corporee che intervengono durante la crescita e
lo sviluppo. Nella vita fetale, intorno al terzo mese di sviluppo intrauterino, la testa rappresenta circa il 50% della
lunghezza totale del corpo. In questa fase il cranio è relativamente largo rispetto alla faccia e rappresenta più della
metà della totalità della testa, mentre gli arti superiori sono appena abbozzati e il tronco è iposviluppato. Alla nascita il tronco e le braccia sono cresciuti più velocemente
della testa e della faccia, tanto che queste ultime rappresentano circa il 30% del corpo. Il modello di crescita prevede in seguito una riduzione progressiva della testa in
termini percentuali fino a circa il 12% in età adulta. Alla
nascita gli arti inferiori rappresentano circa un terzo della lunghezza totale del corpo, mentre negli adulti sono
circa la metà. Come illustrato nella Figura 2.1, è evidente
che si ha una crescita maggiore degli arti inferiori rispetto a quelli superiori. Tutti questi cambiamenti costituiscono una parte del normale modello di crescita e riflettono il “gradiente cefalocaudale di crescita”. Questo termine significa semplicemente che esiste un asse di crescita
progressivamente maggiore passando dalla testa ai piedi.
Un altro aspetto del normale modello di crescita consiste nel fatto che non tutti i sistemi tissutali del corpo crescono con il medesimo ritmo (Fig. 2.2). Ovviamente, gli
elementi muscolari e scheletrici crescono più velocemente del cervello e del sistema nervoso centrale, come dimostrato dal decremento relativo delle dimensioni della testa. Il modello completo riflette la crescita dei vari tessuti
che costituiscono l’organismo. In altre parole, questo gradiente di crescita riflette il fatto che i diversi tessuti crescono a velocità differente e sono concentrati in parti diverse del corpo.
Anche nell’ambito della testa e della faccia il gradiente
di crescita cefalocaudale influenza notevolmente le proporzioni delle varie parti e il loro cambiamento nel tempo
(Fig. 2.3). Quando il cranio di un neonato viene paragonato a quello di un adulto, è evidente che il neonato ha un
cranio relativamente più largo e una faccia più piccola.
Questa variazione di proporzionalità, che si traduce in
una maggior crescita della faccia rispetto al cranio, costituisce un aspetto importante del modello di crescita facciale. Osservando il modello di crescita facciale nella prospettiva del gradiente cefalocaudale, non sorprende che la
mandibola, essendo più lontana dal cranio, tenda a crescere di più e più tardi rispetto alla maxilla, che è più vicina.
Un aspetto importante di ogni modello è la sua prevedibilità. I modelli si ripetono, e questo vale sia per il disegno di un pavimento di piastrelle colorate che per il variare delle proporzioni dello scheletro nel tempo. Le relazioni proporzionali in un modello possono essere matematicamente specificate, e la sola differenza tra un modello di
crescita e uno geometrico è l’aggiunta della dimensione
28
SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici
Percentuale della dimensione adulta
Linfoide
Neurale
Generale
Genitale
Nascita
10 anni
20 anni
FIGURA 2.2 Curve di crescita di Scammon relative allo sviluppo dei
quattro principali sistemi tissutali corporei. Come indicato dal grafico,
il tessuto nervoso completa la sua crescita attorno ai 6-7 anni di età. I
tessuti più ampiamente diffusi nel corpo, tra cui quelli muscolare, osseo e viscerale, evidenziano una curva a S, con un rallentamento evidente della crescita durante l’infanzia e una ripresa durante la pubertà. I tessuti linfatici proliferano nella tarda infanzia molto più che
nell’età adulta e successivamente subiscono un’involuzione durante
lo sviluppo rapido dei tessuti genitali. (Ridisegnata da Scammon R.E.:
The measurement of the body in childhood. In Harris J.A., editor: The
measurement of man, Minneapolis, 1930, University of Minnesota
Press.)
tempo. Pensando a un modello in quest’ottica, è possibile
essere più precisi nel definire i cambiamenti che intervengono nel modello stesso. Il cambiamento viene in questo
senso inteso come un alterazione nel rapporto matematicamente stabilito delle proporzioni del modello. Un cambiamento del modello di crescita indica quindi un’alterazione nella sequenza prevedibile di modifiche delle proporzioni attese nell’individuo.
Un secondo concetto importante nello studio della
crescita e dello sviluppo è la variabilità. Ovviamente
ognuno di noi è diverso dall’altro, nel modo in cui cresce
come in ogni altro aspetto. È difficile, ma pure clinicamente molto importante, decidere se un individuo è semplicemente all’estremo del normale campo di variabilità o
si trova al di fuori di questo.
Piuttosto che catalogare gli individui come normali o
anormali, è più utile pensare in termini di deviazione dai
modelli abituali ed esprimere quantitativamente la variabilità; per esempio, si può confrontare un ragazzo rispetto
ai suoi coetanei su un grafico che riporta i valori di crescita standard (Fig. 2.4). Sebbene i grafici di questo tipo siano usati comunemente solo per l’altezza e il peso, la crescita di qualsiasi parte del corpo può essere rappresentata
in questo modo. La “variabilità normale”, individuata da
studi su larga scala di gruppi di bambini, è rappresentata
dalle linee continue sul grafico. Un soggetto che si colloca
esattamente a metà della normale distribuzione cadrà sulla linea del grafico corrispondente al 50%. Un altro che
supera il 90% della media normale sarà posto sopra la linea del 90%; un altro più piccolo, infine, sarà posto, per
esempio, sotto la linea del 10%.
FIGURA 2.3 Variazioni delle proporzioni della testa e della faccia durante la crescita. Alla nascita la faccia e i mascellari sono poco sviluppati a confronto delle dimensioni che assumono in età adulta. Ne consegue che dopo la nascita la crescita a livello delle suture facciali è maggiore di quella a livello delle suture del cranio. (Ridisegnata da Lowery G.H.: Growth and development of children, ed 6, Chicago, 1973,
Mosby.)
CAPITOLO 2 Concetti di crescita e di sviluppo
RAGAZZE: DA 2 A 18 ANNI
PERCENTILI DI CRESCITA FISICA
NOME
SECONDO IL CENTRO NCHS*
3
195
4
5
6
7
8
10
11
12
13
14
15
16
17
18
76
190
190
185
185
180
180
175
175
74
74
95
68
67
90
170
66
65
61
165
50
25
60
59
150
58
57
160
145
S
T
A
T
U
R
A
10
155
61
5
cm
in
95
210
140
90
135
85
54
53
95
180
130
80
125
75
170
50
49
160
90
48
47
200
190
52
51
63
62
56
55
65
64
160
155
67
66
165
62
69
68
170
75
64
63
71
70
70
69
73
72
72
71
75
120
70
115
65
150
46
45
43
60
110
42
41
105
25
100
38
37
55
120
50
110
45
100
40
90
10
95
5
36
35
90
P
E
S
O
34
33
130
50
40
39
140
75
44
85
35
80
70
32
80
30
75
25
31
60
30
29
in
50
cm
20
40
40
15
15
30
lb
30
ETÀ (ANNI)
kg
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
kg
12
13
14
15
16
17
lb
18
FIGURA 2.4 Crescita normale di una ragazza tracciata sul grafico della crescita. Si osservi che la ragazza è rimasta circa al 75 percentile di accrescimento per tutto il periodo di osservazione. (Dati ricavati da
Hamill et al., National Center for Health Statistics. 1979; grafico stampato da Ross Laboratories, 1980.)
 1980 ROSS LABORATORIES
73
77
Fornito dai
laboratori Ross
75
9
ETÀ (ANNI)
76
*Modificato da: Hamil PVV, Drizd TA, Johnson CL, Reed RB, Roche AF, Moore
WM: Physical growth: National Center for Health Statistics percentiles, AM J
CLIN NUTR 32:607-629,1979. Dati provenienti dal National Center for Health
Statistics (NCHS) Hyattsville, Maryland.
77
NUMERO #
29
SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici
RAGAZZI: DA 2 A 18 ANNI
PERCENTILI DI CRESCITA FISICA
NOME
SECONDO IL CENTRO NCHS*
3
195
4
5
6
7
8
76
10
11
12
13
14
15
16
17
18
ETÀ (ANNI)
76
190
190
74
185
90
185
72
71
75
180
70
175
170
170
165
5
160
155
60
59
150
58
57
160
145
S
T
A
T
U
R
A
155
61
cm
in
95
210
95
56
55
140
90
54
53
85
90
180
130
80
170
50
49
200
190
135
52
51
63
62
62
61
65
64
64
63
67
66
10
165
69
68
25
66
65
71
50
175
68
67
73
72
180
70
69
75
74
95
73
77
125
75
75
160
48
47
120
70
150
50
46
45
115
65
44
43
25
110
42
41
130
10
105
55
120
100
50
110
95
45
100
40
90
5
40
39
60
140
38
37
36
35
90
P
E
S
O
34
33
85
35
32
31
70
80
30
75
25
60
30
29
in
50
cm
20
40
30
lb
80
40
15
15
30
ETÀ (ANNI)
kg
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
kg
12
13
14
15
16
17
lb
18
FIGURA 2.5 Crescita di un ragazzo, tracciata sul grafico per i maschi. Si noti la variazione del modello di
crescita nell’età compresa tra 10 e 11 anni, dovuta all’effetto sulla crescita di una grave malattia verificatasi in quel periodo, seguita da un parziale recupero dopo i 13 anni, ma accompagnata da un effetto sulla
crescita successiva.
 1980 ROSS LABORATORIES
75
NUMERO #
9
Fornito dai
laboratori Ross
77
*Modificato da: Hamill PVV, Drizd TA, Johnson CL, Reed RB, Roche AF, Moore
WM: Physical growth: National Center for Health Statistics percentiles, AM J
CLIN NUTR 32:607-629,1979. Dati provenienti dal National Center for Health
Statistics (NCHS) Hyattsville, Maryland.
30
CAPITOLO 2 Concetti di crescita e di sviluppo
Figlio di De Montebeillard
1759-1777
Altezza, cm
Aumento dell’altezza, cm/anno
Età, anni
FIGURA 2.6 L’andamento della crescita può essere tracciato sia in relazione all’altezza o al peso a ogni età (linea nera) che in relazione alle
variazioni calcolate a determinati intervalli (linea rossa, corrispondente
ai dati riportati dalla linea nera). Una curva come quella nera qui tracciata è definita “curva delle distanze”, mentre quella rossa è chiamata “curva delle velocità”. Tracciare le velocità piuttosto che le distanze rende
più facile evidenziare quando si verificano le accelerazioni e le decelerazioni della crescita. Questi dati sono relativi al figlio di un aristocratico
francese della fine del XVIII secolo, la cui crescita ha seguito l’andamento tipico. Si osservi l’accelerazione della crescita nel periodo dell’adolescenza, che per questo individuo si è verificata a 14 anni. (Ridisegnata da Tanner J.M.: Growth at adolescence, ed 2, Oxford, 1962,
Blackwell Scientific Publications.)
Aumento dell’altezza, cm/anno
Questi grafici possono essere usati in due modi per determinare se la crescita è normale o anomala. Primo, si
può stabilire la collocazione di un individuo rispetto al
gruppo. Come regola generale, un bambino che si colloca
oltre il 97% della popolazione deve essere studiato attentamente prima di essere accettato come un estremo della
popolazione normale. Secondo, e forse più importante, i
grafici di crescita possono essere usati per seguire i bambini nel tempo, al fine di valutare se c’è un inatteso cambiamento nei modelli di crescita (Fig. 2.5). La presenza di
un modello implica la prevedibilità della grandezza che
descrive. Per i grafici di crescita, ciò significa che lo sviluppo di un bambino deve collocarsi lungo la stessa linea
percentile a tutte le età. Se la posizione percentile di un
individuo rispetto ai suoi coetanei cambia, e in particolare
se si verifica un cambiamento marcato, il clinico deve sospettare la possibilità di un’anomalia nella crescita e investigare ulteriormente. Inevitabilmente, vi è un’area indeterminata agli estremi dei normali valori di variazione in
cui è difficile stabilire se la crescita è normale.
Infine, un concetto importante nella crescita fisica e
nello sviluppo è quello del tempo. La variabilità nella crescita può dipendere da molte cause: normali variazioni,
eventi accidentali (per esempio patologie importanti), variazioni della sequenza temporale. Le variazioni della sequenza temporale implicano che lo stesso evento può verificarsi in tempi differenti nei vari individui; in altre parole, si potrebbe dire che l’orologio biologico di ogni individuo è regolato in modo diverso.
Le variazioni temporali nella crescita e nello sviluppo
sono particolarmente evidenti nell’adolescenza. Alcuni
bambini crescono rapidamente e maturano presto, completando la crescita velocemente; perciò essi si collocano
sul versante alto del grafico dello sviluppo, fino a quando
la loro crescita non rallenta e non vengono raggiunti dai
coetanei. Altri bambini crescono e si sviluppano lentamente e, pur sembrando in ritardo nella crescita, col tempo possono raggiungere e addirittura superare chi prima
si trovava più avanti di loro nel grafico della crescita.
Tutti i ragazzi presentano un picco di crescita adolescenziale, che può essere evidenziato schematizzando graficamente la variazione di peso o di altezza (Fig. 2.6), ma tale
picco si manifesta in età differenti nei vari individui.
Le variazioni della sequenza temporale nella crescita
sono particolarmente evidenti nelle ragazze, in cui l’inizio
delle mestruazioni (menarca) costituisce un eccellente indice di raggiungimento della maturità sessuale. Questa si
accompagna in genere a un picco di crescita. Quando si
confrontano le curve di velocità di crescita di ragazze che
maturano precocemente con quelle di ragazze che maturano nell’età media o tardivamente (Fig. 2.7), diventano
evidenti le differenze di dimensioni che queste ragazze
presentano durante la crescita. A 11 anni le ragazze precoci hanno già superato il picco di crescita adolescenziale,
mentre quelle in ritardo non hanno ancora evidenziato la
crescita rapida tipica di questa fase.
31
Menarca 10-12
Menarca 12-13
Menarca 13-151/2
Età, anni
FIGURA 2.7 Curve di velocità di crescita per ragazze con maturazione precoce, normale, lenta. È interessante notare che quanto più precoce è la crescita adolescenziale, tanto più intensa essa sembra essere. È ovvio che all’età di 11-12 anni una ragazza che matura precocemente sarà considerevolmente più sviluppata di un’altra che matura più tardi. In ogni caso, la comparsa del menarca (M1, M2, M3) si
manifesta dopo il picco di velocità di accrescimento.
32
SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici
Statura, velocità di incremento
Curve individuali
Curva media
METODI
LO STUDIO
e sequenzaPER
temporale
DELLA CRESCITA FISICA
Ragazze con
maturazione precoce
Ragazze con
maturazione tardiva
Prima di iniziare ad esaminare i dati relativi alla crescita, è
importante conoscere in modo adeguato come generalmente questi vengono ottenuti. Esistono due metodi fondamentali per studiare la crescita fisica. Il primo misura gli
animali in vita (inclusi gli umani) e implica che il rilievo
stesso non sia invasivo e sia ripetibile sullo stesso individuo
in tempi successivi. Il secondo approccio prevede esperimenti in cui la crescita viene manipolata in qualche modo.
Ciò implica che il soggetto dell’esperimento possa venire
utilizzato per studiare alcuni particolari del suo corpo e che
a tale scopo possa venire sacrificato. Per questa ragione, alcuni studi sperimentali sono ristretti a specie non umane.
Metodi di misurazione
– 6 – 5 – 4 – 3– 2– 1 Vel. 1
2 3
4 5
6
massima
Anni prima e dopo il periodo di massima velocità
FIGURA 2.8 Curve di velocità di crescita di quattro ragazze con tempi molto differenti di comparsa del menarca, ritracciate considerando
come punto 0 del tempo il periodo di comparsa della prima mestruazione. È evidente che il modello di crescita di tutte e tre è del tutto simile: l’unica differenza è praticamente una differenza di sequenza.
Questo tipo di variabilità temporale, che ha molte altre possibili manifestazioni, contribuisce in modo determinante alla variabilità complessiva.
Alla luce di quanto detto in merito alla variabilità temporale, è ovvio che l’età cronologica spesso non costituisce un buon indice dello stato di crescita individuale. Sebbene l’età sia misurata solitamente come tempo trascorso
dalla nascita o dal concepimento, è anche possibile misurare l’età secondo un concetto biologico, cioè in termini
di progressione verso vari stadi o caratteristiche di sviluppo. La variabilità temporale può essere ridotta considerando l’età di sviluppo, anziché quella cronologica, come
espressione del grado di crescita individuale. Per esempio,
se i dati relativi all’incremento in altezza per le ragazze
fossero riportati sul grafico usando il periodo di comparsa
del menarca come punto comune di riferimento temporale (Fig. 2.8), potremmo osservare che le ragazze che maturano precocemente, in età media o tardivamente, in realtà
presentano un modello di crescita molto simile tra loro.
Nel grafico, sostituendo il fattore tempo con un certo stadio di sviluppo sessuale, è possibile definire una scala temporale biologica; in questo modo, i modelli possono apparire diversi da un punto di vista cronologico, ma molto simili da un punto di vista fisiologico. L’adozione dell’età
biologica o di sviluppo, come parametro di riferimento,
riduce la variabilità temporale e rende questo approccio
particolarmente adatto a valutare lo stato di crescita di un
bambino.
Il primo metodo di misurazione utilizzato dall’antropologia fisica per studiare la crescita è la craniometria, basata
su misurazioni di crani rinvenuti tra resti umani (Fig. 2.9).
La craniometria fu usata originariamente per studiare
soggetti di Neanderthal e di Cro-Magnon, i cui crani furono trovati in Europa all’interno di caverne nel XVIII e
nel XIX secolo. Da questi resti scheletrici è stato possibile
ricavare diverse nozioni sulle popolazioni estinte e studiare i loro modelli di crescita confrontando i loro crani. La
craniometria consente di effettuare su crani secchi misurazioni piuttosto precise; uno svantaggio non trascurabile
consiste nel fatto che gli studi sulla crescita si devono basare necessariamente su dati trasversali. Trasversale signi-
FIGURA 2.9 Gli studi craniometrici si basano su misurazioni tra punti
di repere individuati su crani secchi, in genere quelli trovati nei reperti
scheletrici di popolazioni primitive.
CAPITOLO 2 Concetti di crescita e di sviluppo
33
FIGURA 2.10 La radiografia cefalometrica prende il nome dal dispositivo di posizionamento utilizzato per il corretto orientamento della testa. Ciò implica che è possibile fare confronti attendibili tra le dimensioni scheletriche e
dei tessuti molli di membri dello stesso gruppo di popolazione, oppure dello stesso individuo in tempi diversi, poiché la posizione è riproducibile. Questa radiografia è stata effettuata in posizione verticale naturale (NHP, natural
head position) (v. Cap. 6).
fica che, sebbene siano presenti nella popolazione soggetti di età diverse, tuttavia lo stesso individuo può essere misurato nel tempo solo una volta.
È anche possibile misurare le dimensioni scheletriche
in soggetti viventi. Con questa tecnica, chiamata antropometria, diversi elementi di riferimento, ricavati dagli studi
su crani secchi, vengono misurati su individui viventi a
partire da punti sui tessuti molli che sovrastano i punti di
repere ossei. Per esempio, è possibile misurare la lunghezza del cranio da un punto a livello del dorso del naso
fino alla zona più convessa della parte posteriore del cranio. Questa misura può essere rilevata sia sul cranio secco
che su un essere vivente, ma il risultato è differente per via
dello spessore dei tessuti molli che rivestono i punti di repere ossei. Nonostante la variabile rappresentata dai tessuti molli, l’antropometria rende comunque possibile seguire la crescita di un soggetto direttamente, ripetendo le
stesse misurazioni in tempi successivi. Ciò consente di
avere dati longitudinali, cioè misure ripetute sullo stesso
soggetto. Di recente Farkas con i suoi studi antropometrici ha introdotto nuovi dati relativi alle proporzioni facciali umane e al loro cambiamento nel tempo.1
Una terza tecnica di misurazione, la radiologia cefalometrica, è molto importante non solo nello studio della
crescita, ma anche nella valutazione clinica del paziente
ortodontico. La tecnica si basa sull’orientamento standardizzato della testa prima di eseguire la radiografia con un
preciso controllo della magnificazione dell’immagine.
Questa procedura presenta i vantaggi della craniometria e
dell’antropometria. Permette infatti una misurazione di-
retta delle dimensioni scheletriche, dal momento che la radiografia consente di distinguere le strutture ossee dai tessuti molli che le rivestono (Fig. 2.10) e permette inoltre di
studiare lo stesso soggetto nel tempo. Lo svantaggio della
radiologia cefalometrica è che produce una rappresentazione bidimensionale di una struttura tridimensionale, così che anche con un posizionamento preciso della testa non
è possibile effettuare tutti i rilievi necessari. In qualche caso, questo inconveniente può essere superato facendo più
di una radiografia con differenti orientamenti e usando il
sistema di triangolazione per calcolare le distanze oblique.
Il modello generale della crescita craniofacciale era stato
ricavato mediante gli studi craniometrici e antropometrici
prima che la radiologia cefalometrica fosse inventata, ma
molti degli attuali modelli di crescita craniofacciale sono
basati su studi cefalometrici. Sia i dati antropometrici che
quelli cefalometrici possono essere espressi trasversalmente o longitudinalmente. Ovviamente, è molto più facile e veloce effettuare uno studio trasversale, raccogliendo i
dati di ciascun individuo nell’ambito di un campione di individui di età differente, piuttosto che condurre per molti
anni uno studio in cui sono previste misurazioni ripetute
dello stesso individuo. Per questa ragione molti studi sono
trasversali. Quando si sceglie questo approccio, comunque, la variabilità del campione può nascondere dettagli
del modello di crescita, specialmente quando non si inserisce alcuna correzione per le variazioni temporali (Fig.
2.11). Le fluttuazioni nella curva di crescita potrebbero essere correttamente evidenziate in uno studio trasversale
solamente se si verificassero nello stesso momento in tutti
34
SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici
Statura, velocità di incremento
Curve individuali
Curve medie
A
B
C
D
FIGURA 2.13 Nei primi anni del ’900, D’Arcy Thompson dimostrò che
una trasformazione matematica di una griglia poteva descrivere le variazioni di forma della faccia passando da quella di un uomo (A) a
quella di uno scimpanzé (B), una scimmia (C), un cane (D) o un altro
animale. L’applicazione di questo metodo ha rivelato similitudini fino
ad allora insospettate tra le varie specie. (Ridisegnata da Thompson
J.T.: On growth and form, Cambridge University Press, 1971.)
Età, anni
FIGURA 2.11 Se i dati relativi alla velocità di crescita di un gruppo di individui con differente sequenza di picco di crescita puberale vengono riportati su un grafico in funzione del tempo, si scopre che la curva media
non è sufficientemente rappresentativa del modello di crescita di nessuno degli individui considerati. Questo arrotondamento della variazione
di crescita di un individuo è una caratteristica dei dati trasversali e rappresenta la principale limitazione degli studi condotti con tale metodo.
Solo seguendo gli individui nel tempo, attraverso studi longitudinali, è
possibile osservare i dettagli reali del modello di crescita.
1,0
Crescita degli embrioni
3,0
0
2,5
– 0,5
2,0
– 1,0
1,5
– 1,5
1,0
– 2,0
Logaritmi dei pesi
Peso in grammi
0,5
0,5
Età, giorni
FIGURA 2.12 Dati relativi all’aumento del peso di embrioni in fase iniziale, con i dati riportati in nero e gli stessi dati riportati in rosso dopo conversione logaritmica. In questa fase il peso degli embrioni aumenta vertiginosamente ma, come dimostrato dalla linea retta dopo trasformazione
logaritmica, la velocità di moltiplicazione delle singole cellule rimane costante. Quando sono presenti più cellule, si verificano più divisioni cellulari e quindi il peso aumenta più velocemente. (Ridisegnata da Lowery
G.H.: Growth and development of children, ed 8, Chicago, 1986, Mosby.)
gli individui, il che è improbabile. Gli studi longitudinali
sono più efficienti nel senso che una gran quantità di informazioni può essere ottenuta da un numero relativamente
ristretto di soggetti, molti di meno di quelli necessari per
uno studio trasversale. Inoltre, i dati longitudinali sono in
grado di evidenziare variazioni individuali, in particolare
quelle relative alle sequenze temporali.
I dati possono essere rappresentati graficamente in modo diverso e spesso è possibile evidenziare alcuni cambiamenti nella crescita modificando il metodo di rappresentazione. Per esempio, abbiamo già visto che i dati di crescita
si possono rappresentare schematizzando la misura raggiunta in funzione dell’età, in una curva detta “delle distanze”, oppure riportando, anziché la lunghezza totale, l’incremento registrato ogni anno su una curva detta “delle velocità” (v. Fig. 2.6). Le variazioni della quantità di accrescimento sono molto più facilmente evidenziabili sulle curve
delle velocità che non sulle curve delle distanze. Per meglio
comprendere i dati sull’accrescimento si possono applicare
altri tipi di relazioni matematiche. Per esempio, la crescita
ponderale di qualsiasi embrione in uno stadio iniziale segue
una curva esponenziale o logaritmica, perché la crescita deriva dalla divisione mitotica delle cellule; quante più cellule
sono presenti, tanto maggiore è il numero delle divisioni.
Se gli stessi dati sono schematizzati usando il logaritmo del
peso, si ottiene una linea retta (Fig. 2.12). Questo dimostra
che la velocità di moltiplicazione cellulare nell’embrione
rimane approssimativamente costante.
Trasformazioni matematiche più complesse furono
usate molti anni fa da D’Arcy Thompson;2 esse permisero
di scoprire similitudini nelle proporzioni e nelle variazioni
della crescita che fino ad allora non erano state sospettate
(Fig. 2.13). Per interpretare correttamente i dati dopo la
trasformazione matematica, è ovvio che si deve essere in
CAPITOLO 2 Concetti di crescita e di sviluppo
tuttora usato per gli studi di colorazione vitale (Fig. 2.14).
L’alizarina reagisce tenacemente con il calcio nei siti dove
avviene l’ossificazione. Questi sono siti attivi di crescita
scheletrica e il colorante li localizza nel momento in cui
viene captato, previa iniezione nel torrente circolatorio.
L’osso si rimodella rapidamente e le aree dalle quali esso
viene rimosso possono essere identificate, poiché anche lo
stesso colorante vitale viene rimosso. Oggi sono disponibili studi estremamente dettagliati sul rimodellamento osseo
nello sviluppo craniofacciale in animali da esperimento. 3
Sebbene gli studi che usano colorazioni vitali non siano
possibili nell’uomo, talvolta queste colorazioni possono avvenire accidentalmente. Molti bambini nati alla fine degli
anni ’50 e nei primi anni ’60 furono trattati con tetracicline
per infezioni ricorrenti. Purtroppo si scoprì successivamente che le tetracicline sono un eccellente colorante vitale, che si lega al calcio nei siti di crescita allo stesso modo
dell’alizarina. La discromia degli incisivi che si verificò
somministrando tetracicline nel periodo in cui i denti si sta-
grado di capire come tali dati siano stati trasformati; è indubbio comunque che questo approccio rappresenta un
metodo estremamente efficace per chiarire i concetti di
crescita.
Metodi sperimentali
Molte sono state le acquisizioni sulla crescita scheletrica
ottenute grazie alla tecnica chiamata di colorazione vitale,
in cui marker in grado di colorare i tessuti mineralizzati
(od occasionalmente i tessuti molli) vengono iniettati nell’animale. Questi coloranti si fissano alle ossa e ai denti e
possono essere rilevati successivamente dopo il sacrificio
dell’animale. Questo metodo fu introdotto nel XVIII secolo dal grande anatomista John Hunter, il quale osservò
che le ossa dei maiali che occasionalmente erano stati nutriti con scarti di fibre tessili erano spesso colorate in modo
interessante. Egli scoprì che il principio attivo responsabile della colorazione era un colorante chiamato alizarina,
Processo coronoide
Processo
condilare
Osso di nuova formazione
dopo l’ultima iniezione
Linee di colorazione
con alizarina
A
Arco zigomatico
FIGURA 2.14 (A) Mandibola di un ratto che ha ricevuto 3 iniezioni di alizarina a intervalli di 3 settimane e che poi è stato sacrificato 2 settimane dopo
l’ultima iniezione. Il rimodellamento osseo durante
la crescita offusca le linee corrispondenti alla fissazione dell’alizarina, ma le linee di crescita del processo condilare sono comunque ben evidenti. (B)
Sezione a livello dell’arco zigomatico dello stesso
animale in (A). L’arco zigomatico cresce verso l’esterno per apposizione di tessuto osseo sulla superficie esterna e riassorbimento su quella interna.
L’interruzione delle linee del marker sulla superficie
interna evidenzia chiaramente le aree di riassorbimento osseo. L’area che rappresenta la superficie
esterna dell’arco zigomatico diventa dopo un po’ di
tempo quella interna e poi viene riassorbita.
35
ESTERNO
Osso di nuova
formazione
INTERNO
Area di riassorbimento
B
36
SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici
FIGURA 2.15 Discromia dentale in un ragazzo che ha assunto dosi
massicce di tetraciclina a causa di ripetute infezioni respiratorie durante la prima infanzia. Dalla localizzazione delle macchie è evidente
che l’antibiotico non è stato somministrato durante i primi mesi di vita,
ma in dosi massicce a cominciare dal periodo in cui le corone degli incisivi centrali erano formate per metà, a circa 30 mesi di età.
vano mineralizzando rappresentò un vero disastro estetico
in alcuni individui (Fig. 2.15); per questo motivo le tetracicline sono oggi usate raramente nelle infezioni pediatriche.
Con la scoperta e l’uso dei marker radioattivi, è attualmente possibile usare quasi ogni metabolita (marcato radioattivamente) che venga incorporato nei tessuti allo
stesso modo di un colorante vitale; la localizzazione del sito in cui il materiale è stato incorporato viene individuata
dalla lieve emissione di radioattività da parte del marker.
L’emissione gamma dell’isotopo 99mTc può essere usata,
per esempio, per rilevare aree di rapida crescita ossea nell’uomo, ma questa tecnica trova applicazioni più vantag-
giose nella diagnosi di problemi locali di crescita (v. Cap.
21) piuttosto che negli studi sui modelli della crescita stessa. In molti studi su animali da esperimento sono utilizzati
materiali radioattivi con una tecnica detta di autoradiografia, in cui l’emulsione di una pellicola viene posizionata su
una sottile sezione di tessuto contenente l’isotopo e quindi
esposta al buio alla radiazione. Dopo aver sviluppato la lastra, la localizzazione della radiazione indica dove è avvenuta la crescita, che può essere pertanto rilevata osservando la sezione di tessuto attraverso la pellicola (Fig. 2.16).
I recenti sviluppi nella genetica molecolare hanno fornito nuove informazioni sulla crescita ed il suo controllo.
Per esempio, attualmente è noto che tutti i geni beta, fattori di crescita di trasformazione, sono importanti nella regolazione della crescita cellulare e nello sviluppo degli organi. Le proteine morfogenetiche ossee che interessano
direttamente lo sviluppo scheletrico e permettono la guarigione clinica in seguito a fratture sono state identificate a
metà degli anni ’904 e ultimamente è stato rilevato anche
un gene che controlla la dimensione muscolare.5 A causa
dei rimodellamenti ossei in risposta alle forze applicate, le
anomalie genetiche che interessano i muscoli potrebbero
interessare anche la struttura scheletrica. Gli esperimenti
che esemplificano come viene controllata la crescita a livello cellulare offrono interessanti prospettive per un migliore controllo della crescita nel futuro.
Un altro metodo sperimentale applicabile all’uomo è
la radiografia con impianti. Con questa tecnica punte metalliche inerti vengono poste nelle ossa dello scheletro, in-
Area di
maturazione
della cartilagine
Spicole ossee
Nuclei
marcati con
H3
Matrice marcata
con C14
A
B
FIGURA 2.16 Autoradiografie di osso di feto di ratto in coltura d’organo ottenuta incorporando
14C-prolina e 3H-timidina nel mezzo di coltura. La timidina viene incorporata nel DNA che si replica quando la cellula si divide, pertanto i nuclei marcati sono quelli risultanti dalla mitosi in coltura.
Poiché la prolina è la principale costituente del collagene, il citoplasma marcato indica le aree in
cui la prolina è stata incorporata, principalmente nel collagene secreto in sede extracellulare. (A)
Crescita normale nel mezzo colturale, con numerose cellule e notevoli quantità di prolina incorporata. (B) Crescita diminuita del tessuto osseo in una coltura cui è stata aggiunta una piccola
quantità di endotossine batteriche.
CAPITOLO 2 Concetti di crescita e di sviluppo
FIGURA 2.17 Radiografia in proiezione laterolaterale ottenuta dagli
archivi degli studi sugli impianti di Bjork, che mostra un individuo con
sei impianti nel mascellare superiore e cinque nella mandibola. (Per
gentile concessione del Professor Beni Slow, Dipartimento di Ortodonzia, Università di Copenhagen).
clusi la faccia e i mascellari. Questi impianti sono ben tollerati dallo scheletro e vengono incorporati permanentemente nell’osso senza causare alcun problema (Fig. 2.17).
Utilizzando gli impianti nella mandibola o nel mascellare
come punti di repere, si può ottenere un notevole aumento della precisione nell’analisi cefalometrica longitudinale
del modello di crescita. Questo metodo di studio, largamente usato da Bjork et al. al Royal Dental College di Copenhagen, Danimarca (v. Cap. 4), ha fornito nuove importanti informazioni circa i modelli di crescita dei mascellari.6 Gli impianti rimangono stabili nell’osso in cui
sono stati collocati in assenza di infiammazione o di infezione, le quali raramente rappresentano un problema. Sovrapponendo radiografie cefalometriche in corrispondenza degli impianti si possono effettuare precise osservazioni sia sul cambiamento della posizione di un osso rispetto
a un altro, sia sul rimodellamento esterno delle singole ossa. Prima di questi studi, il cambiamento del contorno dei
mascellari era sottovalutato e il modello di rotazione della
crescita mandibolare descritto nel Capitolo 4 non era stato ancora evidenziato. Attualmente, le migliori valutazioni della crescita dentofacciale nell’uomo sono ricavate
dalla radiografia con impianti.7
NATURA
DELLA CRESCITA
sono ricavate dalla radiografia con impianti.6
SCHELETRICA
A livello cellulare sono possibili solamente tre tipi di
crescita. Il primo è un incremento della grandezza delle
cellule stesse, denominato ipertrofia. Il secondo è un in-
37
cremento del numero delle cellule denominato iperplasia.
Il terzo tipo di crescita deriva dall’azione di cellule che secernono materiale extracellulare, determinando un incremento indipendentemente dal numero o dalle dimensioni
delle cellule stesse.
Tutti e tre questi processi si verificano durante la crescita scheletrica. L’iperplasia è la caratteristica principale
di tutte le forme di crescita. L’ipertrofia avviene in un numero limitato di casi, ma è spesso un meccanismo meno
importante dell’iperplasia. Sebbene in tutti i tessuti del
corpo avvenga una secrezione di materiale extracellulare,
questo fenomeno è particolarmente importante nella crescita del sistema scheletrico, dove il materiale extracellulare successivamente va incontro a mineralizzazione.
Il fatto che il materiale extracellulare dello scheletro si
mineralizzi porta a un’importante distinzione tra la crescita dei tessuti molli o non mineralizzati e quella dei tessuti duri o calcificati. I tessuti duri sono rappresentati da
ossa, denti e alcune cartilagini. I tessuti molli costituiscono tutta la restante parte. In molti casi la cartilagine, particolarmente quella coinvolta significativamente nella
crescita, si comporta come un tessuto molle e tale si dovrebbe considerare.
La crescita dei tessuti molli avviene attraverso una
combinazione di iperplasia e ipertrofia. Questi processi si
verificano ovunque all’interno del tessuto, inducendo una
crescita interstiziale, cioè una crescita che avviene in ogni
parte del tessuto. La secrezione di materiale extracellulare
può accompagnare la crescita interstiziale, ma l’iperplasia
in primo luogo e l’ipertrofia secondariamente rappresentano i meccanismi principali. La crescita interstiziale è tipica di tutti i tessuti molli e delle cartilagini non calcificate nell’ambito del sistema scheletrico.
Al contrario, quando la mineralizzazione induce la formazione di tessuto duro, la crescita interstiziale diventa
impossibile. L’iperplasia, l’ipertrofia e la secrezione di
materiale extracellulare sono ancora possibili nei tessuti
mineralizzati, ma questi processi possono attuarsi solo in
superficie, non all’interno della massa mineralizzata.
L’apposizione diretta e superficiale di nuovo osso avviene
grazie all’attività delle cellule periostali. Nel periostio –
membrana di tessuto molle che ricopre le ossa – si osserva
la formazione di nuove cellule e la secrezione di materiale
extracellulare che va incontro a mineralizzazione e a trasformazione in nuovo osso. Questo processo è noto come
apposizione diretta o superficiale di osso.
La crescita interstiziale assume un rilievo notevole
nella crescita scheletrica, poiché la maggior parte del sistema scheletrico, compresi la base del cranio, il tronco e
gli arti, deriva dalle cartilagini. La Figura 2.18 mostra la
cartilagine, o condrocranio, a 8 e a 12 settimane di sviluppo intrauterino. Il massimo sviluppo dello scheletro cartilagineo avviene nel terzo mese di vita intrauterina. Un
piano continuo di cartilagine si estende dalla capsula nasale posteriormente fino al forame magno alla base del cranio. Si ricordi che la cartilagine è un tessuto avascolare le
38
SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici
A
B
FIGURA 2.18 Sviluppo e maturazione del condrocranio (cartilagine: rosa; osso: rosso punteggiato). (A) Rappresentazione schematica a circa 8 settimane. Si noti essenzialmente la presenza di una striscia continua cartilaginea che si estende dalla capsula nasale anteriormente, verso l’area occipitale posteriormente. (B) Sviluppo scheletrico a 12 settimane. Sono comparsi centri di ossificazione nelle strutture mediane cartilaginee e inoltre è iniziata la formazione di osso intramembranoso a livello dei mascellari e della scatola cranica. Da questo momento in poi il tessuto osseo sostituisce rapidamente la cartilagine del condrocranio originario, finché non rimangono solo le sincondrosi cartilaginee che connettono le ossa della base cranica.
cui cellule interne sono nutrite per diffusione attraverso
gli strati esterni. Ciò implica, naturalmente, che la cartilagine deve essere sottile. Nei primi stadi di sviluppo, le dimensioni estremamente limitate dell’embrione consentono la possibilità di un condroscheletro, ma, con l’ulteriore
crescita, una tale struttura non è mantenibile senza lo sviluppo di una vascolarizzazione interna.
Durante il quarto mese di vita intrauterina, si verifica
appunto la penetrazione di elementi vascoloematici in vari
punti del condrocranio (e in altre parti dello scheletro cartilagineo). Queste aree divengono centri di ossificazione,
nei quali la cartilagine viene trasformata in osso; in tal modo isole di tessuto osseo appaiono nel mare di cartilagine
(Fig. 2.18B). La cartilagine continua a crescere rapidamente, ma è sostituita da osso con uguale rapidità. Ne risulta che la quantità relativa di osso aumenta rapidamente,
mentre la quantità relativa (ma non assoluta) di cartilagine
decresce. A un certo punto il condrocranio originario è
rappresentato solo da piccole aree di cartilagine interposte
tra ampie zone d’osso, che assumono la caratteristica forma di etmoide, sfenoide e osso basioccipitale. La crescita a
livello di queste connessioni cartilaginee tra le ossa dello
scheletro è simile a quella osservabile a livello delle ossa
degli arti.
Nelle ossa lunghe degli arti si osservano aree di ossificazione al centro dell’osso e alle estremità; si crea così
una porzione allungata centrale chiamata diafisi e teste
ossee a ciascuna estremità chiamate epifisi. Tra epifisi e
diafisi residua un’area non calcificata cartilaginea chiamata piatto epifisario (Fig. 2.19). Quest’ultimo rappresenta il
maggior centro di crescita delle ossa lunghe; infatti, questa cartilagine di accrescimento è responsabile di quasi
tutta la crescita in lunghezza di queste ossa, mentre il pe-
Cartilagine di
proliferazione
Cartilagine in fase
di maturazione
Cartilagine in
degenerazione
Spicole ossee
FIGURA 2.19 Ossificazione endocondrale in un piatto epifisario. La
crescita si verifica per la proliferazione della cartilagine, estendendosi
da questa sede fino in alto. Le cellule cartilaginee in fase di maturazione si spostano dall’area di proliferazione, vanno incontro a ipertrofia, degenerano e sono sostituite da spicole ossee, come si può notare alla base della figura.
riostio riveste un ruolo importante nell’aumentarne lo
spessore e nel rimodellarne il contorno esterno.
Vicino alle estremità di ciascun piatto epifisario si trova
una zona di cellule cartilaginee in attiva riproduzione. Alcune di queste, spinte verso la diafisi dall’attività proliferativa, vanno incontro a ipertrofia, producono una matrice
extracellulare e infine degenerano man mano che la matrice, mineralizzando, viene rapidamente sostituita dall’osso
(Fig. 2.19). La crescita continua fin tanto che la velocità di
CAPITOLO 2 Concetti di crescita e di sviluppo
proliferazione delle cartilagini di accrescimento risulta
uguale o maggiore della velocità con cui queste vanno incontro a maturazione. Verso la fine del normale periodo di
crescita, la quantità di maturazione eccede la quantità di
proliferazione, la cartilagine viene sostituita da osso e il
piatto epifisario scompare. A questo punto la crescita delle
ossa è completa, eccetto che per i cambiamenti di spessore
e i rimodellamenti superficiali prodotti dal periostio.
Non tutte le ossa dello scheletro adulto sono presenti
nel condroscheletro embrionale; infatti è possibile osservare una secrezione diretta di matrice ossea all’interno di
tessuti connettivali senza alcuna formazione intermedia di
cartilagine. Questa ossificazione è detta intramembranosa e
si realizza a livello della volta cranica e dei due mascellari
(Fig. 2.20).
La mandibola degli animali più evoluti si sviluppa precocemente durante la vita embrionale nella stessa area della
cartilagine del primo arco faringeo (cartilagine di Meckel).
Sembra che la mandibola si formi per sostituzione ossea di
questa cartilagine, allo stesso modo in cui l’osso sfenoide al
di sotto del cervello si sostituisce alla cartilagine di quell’area. Infatti, lo sviluppo mandibolare inizia grazie alla condensazione di mesenchima all’esterno della cartilagine di
Meckel e procede poi interamente con un meccanismo di
formazione ossea intramembranosa (Fig. 2.21). La cartilagine di Meckel si disintegra e scompare in gran parte man mano che la mandibola si sviluppa. Resti di questa cartilagine
sono trasformati in due piccoli ossicini della catena di conduzione dell’orecchio medio, ma non si ritrovano in alcuna
parte significativa della mandibola. Il pericondrio persiste a
livello del legamento sfenomandibolare. La cartilagine condilare si sviluppa inizialmente come una cartilagine secondaria indipendente, situata a considerevole distanza dal corpo mandibolare (Fig. 2.22). Si fonde col ramo mandibolare
in via di sviluppo in uno stadio precoce della vita fetale.
La maxilla si forma inizialmente da un centro di condensazione mesenchimale a livello dei processi mascellari.
Quest’area è localizzata sulla superficie laterale della capsula nasale, la parte più anteriore del condrocranio, ma,
nonostante la cartilagine di accrescimento contribuisca
A
B
39
FIGURA 2.20 Ossa del cranio di un feto di 12 settimane, disegnato
evidenziando le aree di un campione marcato con alizarina. (Ridisegnata da Langman J.: Medical embryology, 4 ed., Baltimore, 1984,
Williams & Wilkins.)
Cartilagine di Meckel
Nervo alveolare
inferiore
Sito iniziale
di osteogenesi
Nervo mentoniero
FIGURA 2.21 Rappresentazione schematica del rapporto esistente
tra la formazione di osso nella mandibola, la cartilagine di Meckel e il
nervo alveolare inferiore. La formazione di tessuto osseo inizia lateralmente alla cartilagine di Meckel e si diffonde posteriormente lungo
quest’ultima senza che avvenga una sostituzione diretta della cartilagine da parte del nuovo osso mandibolare. (Ridisegnata da Ten Cate
A.R.: Oral histology, St Louis, 1985, Mosby.)
C
FIGURA 2.22 La cartilagine condilare (in rosa) si sviluppa inizialmente come un’area di
condensazione separata dal corpo della mandibola e solo più tardi viene incorporata in esso. (A) Aree separate di condensazione mesenchimale, a 8 settimane. (B) Fusione della
cartilagine con il corpo mandibolare, a 4 mesi. (C) Situazione alla nascita (in scala ridotta).
40
SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici
all’allungamento della testa e allo spostamento in avanti
della maxilla, non contribuisce direttamente alla formazione dell’osso maxillare. Una cartilagine accessoria,
quella malare o zigomatica, che si forma a livello del processo malare in via di sviluppo, scompare ed è totalmente
sostituita da osso prima della nascita, a differenza della
cartilagine condilare, che invece persiste.
La crescita interstiziale in una massa mineralizzata è
impossibile, per cui l’osso deve essere formato interamente per apposizione di nuovo osso in corrispondenza di superfici libere. La forma dell’osso inoltre può variare attraverso un meccanismo di riassorbimento e apposizione (v.
Fig. 2.13). In tal modo nuovo osso viene apposto in alcune
aree, mentre osso vecchio viene rimosso in altre, con un
meccanismo che risulta essenziale nel processo di crescita.
Questo rimodellamento si osserva sulla superficie di ossa
che presentano una crescita encondrale, così come in ossa
che presentano una formazione diretta intramembranosa.
Crescita: modelli, variabilità
SITI
E TIPI DI CRESCITA
e sequenza temporale
NEL COMPLESSO CRANIOFACCIALE
Per capire la crescita delle varie parti del corpo è necessario conoscere: (1) i siti o le localizzazioni di crescita; (2) il
tipo di crescita che avviene in ogni localizzazione; (3) i fattori che determinano o controllano quella crescita.
Per motivi di praticità, il complesso craniofacciale può
essere suddiviso in quattro aree che si sviluppano in modo
piuttosto differente: (1) la volta cranica, cioè le ossa che
coprono la superficie esterna e superiore del cervello; (2)
la base cranica, cioè il pavimento osseo che si trova sotto il
cervello e che rappresenta anche la linea divisoria tra il
cranio e la faccia; (3) il complesso nasomaxillare, costituito da naso, maxilla e dalle piccole ossa associate; (4) la
mandibola. I fattori di controllo o determinanti, secondo
le correnti teorie sul controllo della crescita, sono discussi
nella sezione successiva.
Volta cranica
La volta cranica è costituita da un numero di ossa piatte
che si formano direttamente dall’osso con meccanismo di
tipo intramembranoso, senza precursori cartilaginei. Dal
momento in cui inizia l’ossificazione in un certo numero
di centri deputati a definire l’abbozzo dell’unità anatomica, il processo di crescita è interamente dovuto all’attività
periostale superficiale delle ossa. Il rimodellamento e la
crescita avvengono primariamente a livello delle suture
scheletriche, aree di contatto rivestite da periostio tra le ossa craniche adiacenti, ma l’attività periostale interviene
modificando sia l’interno che l’esterno delle superfici di
queste ossa piatte.
Alla nascita le ossa piatte del cranio sono ampiamente
separate da tessuto connettivo piuttosto lasso (Fig. 2.23).
Questi spazi aperti, le fontanelle, permettono una considerevole deformazione del cranio. Questo fenomeno è
importante per consentire alla testa, con le sue grandi dimensioni, di passare attraverso il canale del parto (v. Cap. 3
per maggiori dettagli). Dopo il parto, l’apposizione di osso
in corrispondenza dei margini delle fontanelle elimina
piuttosto velocemente questi spazi aperti; tuttavia le ossa
rimangono separate per molti anni da sottili suture rivestite da periostio, che vanno incontro a fusione in età adulta.
Nonostante le loro piccole dimensioni, l’apposizione
di nuovo osso in corrispondenza delle suture costituisce il
meccanismo principale per la crescita della volta cranica.
Quindi, la crescita della volta cranica avviene primariamente a livello suturale, ma contemporaneamente si verifica un meccanismo di rimozione e apposizione ossea, rispettivamente sulla superficie interna ed esterna della vol-
Fontanella anteriore
Fontanella posteriore
Fontanella
sfenoidea
FIGURA 2.23 Fontanelle di un cranio di neonato (in rosa).
Fontanella
mastoidea
41
CAPITOLO 2 Concetti di crescita e di sviluppo
ta cranica stessa. Questo rimodellamento delle superfici
interne ed esterne consente modifiche morfologiche durante la crescita.
Osso frontale
Etmoide
Presfenoide
Base cranica
Contrariamente alla volta cranica, le ossa della base cranica sono formate inizialmente da cartilagine e sono più tardi trasformate in osso da un meccanismo di ossificazione
encondrale. Ciò si verifica soprattutto nelle strutture mediane. Procedendo verso le strutture più laterali, diventano più importanti i meccanismi di crescita suturale e di rimodellamento superficiale, ma la base cranica è prevalentemente una struttura mediana. La situazione è tuttavia
più complicata di quella descritta in un osso lungo con i
suoi piatti epifisari.
Come detto prima, i centri di ossificazione appaiono
precocemente nel condrocranio durante la vita embrionale, indicando la localizzazione dell’occipitale, dello sfenoide e dell’etmoide che formano la base cranica. Con la
progressione dell’ossificazione, bande di cartilagine dette
sincondrosi rimangono interposte tra i centri di ossificazione (Fig. 2.24). Questi siti importanti di crescita sono
rappresentati dalla sincondrosi sfeno-occipitale tra l’occipitale e lo sfenoide, dalle sincondrosi intersfenoidee tra le due
parti dello sfenoide stesso e dalla sincondrosi sfenoetmoidale tra sfenoide ed etmoide. Da un punto di vista istologico, una sincondrosi è simile a un piatto epifisario doppio
(Fig. 2.25). L’area tra le due ossa è occupata da cartilagine
in accrescimento. La sincondrosi presenta un’area centrale d’iperplasia cellulare da cui si estendono in entrambe le
direzioni bande di cartilagine in fase di maturazione, le
quali in seguito vengono sostituite da osso.
Una differenza significativa rispetto alle ossa delle
estremità consiste nel fatto che le articolazioni inamovibili
sviluppatesi tra le ossa della base cranica sono nettamente
diverse dalle articolazioni mobili delle estremità. La base
cranica può essere immaginata come un singolo osso lungo,
provvisto di numerosi piatti epifisari rappresentati dalle
sincondrosi. Articolazioni fisse sono presenti anche a livello di tutte le altre ossa craniche e facciali, con l’unica eccezione della mandibola. Le suture rivestite da periostio delle
ossa craniche e facciali, non contenendo cartilagine, sono
quindi abbastanza differenti dalle sincondrosi cartilaginee.
Maxilla (complesso nasomaxillare)
La maxilla, dopo la nascita, si sviluppa interamente per ossificazione intramembranosa. La crescita non avviene per
sostituzione cartilaginea, ma attraverso due principali
meccanismi: (1) per apposizione di osso a livello delle suture che connettono la maxilla alla base cranica e al cranio; (2) per rimodellamento superficiale. Al contrario della volta cranica, nella maxilla i cambiamenti di forma indotti dall’attività periostale superficiale non sono meno
importanti di quelli indotti dall’attività suturale.
Sfenoetmoidale
Base dello
sfenoide
Intersfenoidale
Sfeno-occipitale
Base
dell’occipitale
SINCONDROSI
DELLA BASE CRANICA
FIGURA 2.24 Rappresentazione schematica delle sincondrosi della
base cranica, che evidenzia la localizzazione di questi importanti siti di
crescita.
FIGURA 2.25 Rappresentazione schematica della crescita a livello
della sincondrosi intrasfenoidale. Una striscia di cellule cartilaginee di
proliferazione immature è situata al centro della sincondrosi, mentre
una striscia di cellule cartilaginee in fase di maturazione si estende in
ciascuna delle due direzioni partendo dal centro e determinando l’ossificazione di entrambi i margini. La crescita a livello della sincondrosi
allunga questa zona della base cranica. Anche nell’ambito della base
cranica è importante il rimodellamento della superficie ossea: per
esempio, esso rappresenta il meccanismo con cui si accrescono i seni sfenoidali.
Il modello di crescita della faccia prevede che essa cresca verso l’esterno al di sotto del cranio, il che significa che
la maxilla durante la crescita deve portarsi in avanti e in
basso, percorrendo una notevole distanza rispetto al cranio e alla base cranica. Come illustrato nella Figura 2.26, le
suture posteriori e superiori della maxilla sono disposte in
modo ideale per consentire questo tipo di riposizionamento. Durante questo spostamento in basso e in avanti, lo
spazio che si viene a creare a livello suturale è riempito da
un’attiva proliferazione ossea. Le suture rimangono perciò della medesima ampiezza, mentre i vari processi maxillari si allungano. L’apposizione d’osso, infatti, avviene su
entrambi i lati della sutura, così che le ossa con cui la
maxilla si rapporta diventano a loro volta più ampie. Parte
del bordo posteriore della maxilla è rappresentata da una
superficie libera a livello della tuberosità. In questa zona si
42
SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici
FIGURA 2.26 Mentre la crescita dei tessuti molli trascina la maxilla in
basso e in avanti, aprendo gli spazi suturali superiore e posteriore, si
appone nuovo tessuto osseo su entrambi i lati delle suture. (Ridisegnata da Enlow D.H., Hans M.G.: Essentials of facial growth, Philadelphia, 1996, W.B. Saunders.)
FIGURA 2.27 Mentre la maxilla è trascinata in basso e in avanti, la
sua superficie anteriore tende a riassorbirsi. Le aree di riassorbimento sono qui evidenziate in rosa. Fa eccezione solo una piccola area attorno alla spina nasale anteriore. (Ridisegnata da Enlow D.H., Hans
M.G.: Essentials of facial growth, Philadelphia, 1996, W.B. Saunders.)
osserva un apposizione superficiale di osso che crea lo spazio addizionale necessario per accogliere dapprima i molari da latte e successivamente quelli permanenti.
È importante notare che, mentre la maxilla cresce in
basso e in avanti, la sua superficie frontale subisce un rimodellamento in cui il tessuto osseo viene in gran parte
rimosso dalla sua superficie anteriore. Nella Figura 2.27 è
evidenziato come l’intera superficie anteriore della maxilla rappresenti un’area di riassorbimento osseo e non di
apposizione. Sembrerebbe logico pensare che, se la superficie anteriore della maxilla si sposta in basso e in
avanti, in tale zona si dovrebbe avere un’apposizione ossea e non un riassorbimento. In realtà, invece, l’osso è
riassorbito dalla superficie anteriore della maxilla anche
se questa cresce in avanti.
FIGURA 2.28 Il rimodellamento superficiale di un osso nella direzione opposta rispetto a quella in cui l’osso viene spostato dalla crescita
delle strutture adiacenti crea una situazione simile a quella rappresentata da questo disegno, dove il muro viene ricostruito posteriormente mentre allo stesso tempo la piattaforma di appoggio viene spostata in avanti. (Ridisegnata da Enlow D.H., Hans M.G.: Essentials of
facial growth, Philadelphia, 1996, W.B. Saunders.)
Per capire questo paradosso è necessario spiegare come
questi due processi diversi si possono verificare simultaneamente. La crescita complessiva rappresenta il risultato
sia di un processo di traslazione della maxilla in basso e in
avanti che di un rimodellamento superficiale. L’intero
complesso osseo nasomaxillare esegue una traslazione nello spazio in basso e in avanti rispetto al cranio. Enlow,8 i cui
studi sullo scheletro facciale costituiscono la base delle nostre attuali conoscenze, ha illustrato questo meccanismo in
un disegno (Fig. 2.28). La maxilla è assimilabile a una piattaforma su ruote che viene tirata in avanti, mentre contemporaneamente la sua superficie, rappresentata dal muro,
viene distrutta nella sua parte anteriore e ricostruita posteriormente, con un rimodellamento che si esplica in direzione opposta alla crescita dell’intero complesso.
Non è sempre vero che il rimodellamento si oppone
alla direzione della traslazione. Ciò dipende dalla localizzazione specifica; in alcune sedi, infatti, traslazione e rimodellamento si esplicano nella stessa direzione con effetto additivo. Questo avviene, per esempio, sulla volta
del palato. Quest’area si sposta in basso e in avanti con il
resto della maxilla, ma allo stesso tempo si osserva un riassorbimento osseo a livello del pavimento nasale e un’apposizione sul versante orale, creando così un effetto addizionale di spostamento in basso e in avanti del palato (Fig.
2.29). Tuttavia, nelle immediate vicinanze, la parte anteriore del processo alveolare costituisce un’area di riassorbimento, per cui la rimozione di osso a questo livello tende ad annullare parte dello spostamento in avanti della
maxilla dovuto alla sua traslazione complessiva.
Mandibola
A differenza della maxilla, la crescita mandibolare avviene
attraverso un’attività sia encondrale che periostale. La cartilagine copre la superficie del condilo mandibolare a livello dell’articolazione temporomandibolare. Sebbene questa
43
CAPITOLO 2 Concetti di crescita e di sviluppo
FIGURA 2.29 Il rimodellamento della volta palatale (che è allo stesso
tempo il pavimento nasale) muove quest’ultima nella stessa direzione
del suo spostamento; l’osso viene rimosso dal pavimento del naso e
apposto a livello del palato. Sulla superficie anteriore, tuttavia, l’osso
viene riassorbito, cancellando parzialmente la traslazione in avanti.
Mentre la volta palatale si abbassa, lo stesso processo di rimodellamento osseo ne produce anche l’ampliamento. (Ridisegnata da Enlow
D.H., Hans M.G.: Essentials of facial growth, Philadelphia, 1996, W.B.
Saunders.)
cartilagine non sia simile a quella di un piatto epifisario o di
una sincondrosi, tuttavia si osservano a questo livello iperplasia, ipertrofia e sostituzione ossea encondrale. Tutte le
altre aree della mandibola sono formate e crescono direttamente per apposizione e rimodellamento superficiale.
Il modello di crescita della mandibola può essere rappresentato in due modi, come mostra la Figura 2.30. A seconda della struttura scheletrica di riferimento, ambedue
sono corretti. Se la zona di riferimento è il cranio, il mento si muove in basso e in avanti. D’altra parte, mediante le
colorazioni vitali è possibile osservare che i principali siti
di crescita della mandibola sono rappresentati dalla superficie posteriore del ramo e dai processi coronoide e condilare. Lungo la parte anteriore della mandibola si rilevano
piccoli cambiamenti. Secondo questa prospettiva, la rap-
A
presentazione corretta della traslazione è quella della Figura 2.30B.
Il mento rappresenta un sito di crescita pressoché inattivo. Esso si sposta in avanti e in basso come conseguenza
della crescita che si esplica a livello condilare e del versante
posteriore del ramo. Il corpo della mandibola si allunga con
un meccanismo di apposizione ossea periostale nella sua
parte posteriore, mentre il ramo diventa più alto con un
meccanismo di sostituzione ossea encondrale a livello condilare e di rimodellamento superficiale. Concettualmente
possiamo immaginare che la mandibola si sposti in basso e
in avanti mentre cresce la sua dimensione in alto e indietro.
La traslazione della mandibola in avanti si accompagna allo
spostamento dei tessuti molli che l’avvolgono.
Uno dei migliori esempi di rimodellamento dovuto a
fenomeni di riassorbimento è offerto dalla crescita in direzione posteriore del ramo della mandibola. La mandibola
cresce in gran parte per apposizione di osso sulla superficie
posteriore del ramo. Allo stesso tempo, grandi quantità di
osso sono rimosse dalla superficie anteriore del ramo (Fig.
2.31). In sostanza, il corpo mandibolare si allunga man
mano che il ramo cresce in direzione opposta al mento; ciò
avviene per rimozione di osso dalla superficie anteriore del
ramo e deposizione di osso sulla sua superficie posteriore.
Sembrerebbe logico pensare a un centro di crescita sconosciuto al di sotto dei denti, la cui attività consenta al mento
di crescere in avanti lontano dal ramo. Questo non è possibile, poiché manca la cartilagine che potrebbe permettere
una crescita ossea interstiziale. Infatti è il ramo che in
realtà si rimodella. Quella che un tempo era la superficie
posteriore del ramo diviene, mediante il rimodellamento,
il suo centro e più tardi la sua superficie anteriore. Nell’infanzia il ramo è localizzato circa nel punto dove erompe il
primo molare deciduo. Il progressivo rimaneggiamento
posteriore crea spazio per i secondi molari decidui e successivamente per i molari permanenti.
Spesso, però, questa crescita termina prima che sia stato creato abbastanza spazio per consentire l’eruzione del
terzo molare permanente, che di conseguenza rimane incluso nel ramo.
B
FIGURA 2.30 (A) Crescita della mandibola, vista dalla prospettiva di una base cranica immobile: il mento si sposta in basso e in avanti. (B) Crescita
mandibolare, alla luce degli studi condotti con colorazioni vitali, che rivelano cambiamenti minimi nel corpo mandibolare e nel mento, mentre evidenziano una crescita e un rimodellamento notevoli del ramo, con spostamento dello stesso posteriormente. L’attuale descrizione della crescita
mandibolare prevede che la mandibola si sposti in basso e in avanti e cresca nel contempo in alto e all’indietro in risposta a tale movimento, mentre
mantiene il contatto con il cranio.
44
SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici
passivamente; infine, (3) la matrice dei tessuti molli, in cui
gli elementi scheletrici sono avvolti, rappresenta il primo
fattore determinante della crescita, mentre sia l’osso che
la cartilagine sono elementi consequenziali.
La principale differenza tra queste teorie è la sede di
espressione del controllo genetico. La prima teoria vuole
che il controllo genetico sia espresso direttamente a livello dell’osso e perciò il suo centro è il periostio. La seconda
teoria suggerisce che il controllo è a livello cartilagineo,
mentre l’osso viene passivamente spostato; questo controllo genetico indiretto è detto epigenetico. La terza teoria
prevede che il controllo sia mediato in larga misura fuori
dal sistema scheletrico e che la crescita sia dell’osso che
della cartilagine sia controllata epigeneticamente, come
risposta a segnali provenienti da altri tessuti. Attualmente,
si ritiene più probabile una sintesi della seconda e della
terza teoria, mentre la prima, che era quella predominante fino al 1960, è stata largamente abbandonata.
Sede del controllo di crescita:
siti e centri di crescita
FIGURA 2.31 Mentre la mandibola cresce in lunghezza, il ramo subisce un notevole rimodellamento, tanto che l’osso che si trova all’estremità del processo condilare in età giovanile si può ritrovare qualche anno dopo a livello della superficie anteriore del ramo. Dato il notevole grado di rimodellamento della superficie ossea, è naturale considerare erroneamente la formazione di osso encondrale a livello del
condilo come il principale meccanismo di crescita mandibolare.
(Ridisegnata da Enlow D.H., Hans M.G.: Essentials of facial growth,
Philadelphia, 1996, W.B. Saunders.)
TEORIE DEL CONTROLLO
DELLA CRESCITA
La crescita è fortemente influenzata da fattori genetici, ma
anche dalle condizioni ambientali, cioè dallo stato nutrizionale, dal grado di attività fisica, dalle malattie o dalla
buona salute e da un gran numero di altri fattori simili.
Dato che la maggior parte degli interventi ortodontici è richiesta per una crescita sproporzionata dei mascellari, è
necessario conoscere i fattori che influenzano e controllano la crescita scheletrica per capire i processi eziologici
delle malocclusioni e delle deformità dentofacciali. Grandi passi avanti sono stati fatti negli ultimi anni nella comprensione del controllo della crescita. Che cosa determini
esattamente la crescita dei mascellari, comunque, rimane
ignoto e continua a essere oggetto di ricerche intense.
Negli ultimi anni sono state formulate tre teorie principali per identificare i fattori determinanti della crescita
craniofacciale: (1) l’osso, come altri tessuti, rappresenta il
primo fattore determinante della sua stessa crescita; (2) la
cartilagine rappresenta il fattore principale della crescita
scheletrica, mentre l’osso risponde secondariamente e
Per meglio comprendere le diverse teorie sul meccanismo
di controllo della crescita è necessario distinguere tra centri e siti di crescita. Un sito di crescita è soltanto una sede
dove avviene la crescita, mentre un centro è una sede
(controllata geneticamente) in cui la crescita avviene indipendentemente. Tutti i centri di crescita sono anche siti,
mentre non è vero il contrario. La teoria secondo cui il
tessuto che forma osso presenta un proprio stimolo intrinseco viene dall’osservazione che tutti i modelli di crescita craniofacciale sono significativamente costanti. La
costanza dei modelli di crescita è stata interpretata come
conseguenza del fatto che i siti di crescita sono in gran
parte anche centri. In particolare, le suture tra le ossa
membranose del cranio e i mascellari sono state considerate centri di crescita, insieme alle zone di ossificazione
encondrale della base cranica e del condilo mandibolare.
La crescita, in questa prospettiva, rappresenta il risultato
dell’espressione genetica di tutti i centri di crescita. La
traslazione della maxilla, quindi, rappresenterebbe il risultato della pressione determinata dalla crescita a livello
suturale, che tenderebbe a spostare le ossa stesse.
Se questa teoria fosse corretta, la crescita suturale avverrebbe in gran parte indipendentemente dall’influenza
ambientale e pertanto a livello suturale sarebbe possibile
intervenire molto poco sull’espressione della crescita.
Nel periodo di massima diffusione di questa teoria gli
ortodontisti hanno fatto pochi tentativi per modificare la
crescita facciale, poiché erano convinti dell’inefficacia di
questo approccio.
Sembra chiaro ora che le suture, e più in generale i tessuti periostali, non rappresentano i determinanti principali della crescita craniofacciale. Due considerazioni portano a questa conclusione. La prima è che quando un
frammento di sutura tra due ossa facciali è trapiantato in
CAPITOLO 2 Concetti di crescita e di sviluppo
un’altra sede (in una sacca addominale, per esempio), esso
non cresce. Ciò farebbe propendere per la teoria di una
mancanza di crescita intrinseca nelle suture.
In secondo luogo, sembra che la crescita suturale risponda a influenze esterne in varie circostanze. Se le ossa
craniche o facciali vengono sottoposte a una trazione
meccanica a livello suturale, si osserva una neoformazione
d’osso a questo livello (v. Fig. 2.26). Al contrario, se una
sutura è compressa, la crescita in quel punto viene inibita.
Così le suture devono essere considerate aree di reazione
e non determinanti primari. Le suture della maxilla, quindi, sono siti di crescita e non centri.
La cartilagine come determinante
della crescita craniofacciale
La seconda teoria è quella che considera la cartilagine come
il determinante della crescita craniofacciale. Il fatto che, in
particolare a livello dei mascellari, la cartilagine cresce
mentre il tessuto osseo semplicemente la sostituisce, rende
questa teoria plausibile. Se la crescita cartilaginea costituisse il fattore primario, la cartilagine del condilo mandibolare
dovrebbe essere considerata l’elemento determinante per
la crescita di questo osso, mentre il rimodellamento del ramo e delle altre superfici dovrebbe essere considerato come
secondario alla primaria crescita cartilaginea.
In altre parole, la mandibola potrebbe essere considerata come la diafisi di un osso lungo, piegata a ferro di cavallo e con le epifisi rimosse, mentre le cartilagini condilari potrebbero essere considerate ciascuna come un piatto
epifisario diviso a metà (Fig. 2.32). In questo caso la cartilagine condilare dovrebbe agire come un centro di crescita, comportandosi sostanzialmente come una cartilagine
di accrescimento epifisaria (Fig. 2.33).
FIGURA 2.32 La mandibola in passato era concepita come l’analogo
di un osso lungo modificato risultante (1) dalla rimozione delle epifisi,
con esposizione dei piatti epifisari, e (2) dal suo ripiegamento a forma di
ferro di cavallo. Se questa analogia fosse corretta, naturalmente, le cartilagini alle estremità distali dell’osso si comporterebbero come vere e
proprie cartilagini di accrescimento. In realtà, gli studi più recenti hanno
dimostrato che, sebbene tale teoria sia suggestiva, non è corretta.
45
Risulta più difficile, ma non impossibile, spiegare la
crescita della maxilla sulla base di una teoria cartilaginea.
Sebbene non vi sia cartilagine nella maxilla stessa, essa è
presente nel setto nasale e il complesso nasomaxillare cresce come un’unità. I fautori della teoria cartilaginea ipotizzano che il setto nasale cartilagineo serva da determinante di vari aspetti della crescita maxillare.9 Si osservi
nella Figura 2.34 come la cartilagine sia localizzata in modo che la sua crescita possa indurre verosimilmente una
traslazione della maxilla in basso e in avanti.
SUPERFICIE
CONDILARE
Fibrocartilagine
Cartilagine
proliferativa
Cartilagine
in maturazione
Osso
FIGURA 2.33 Ossificazione endocondrale a livello della testa del
condilo mandibolare. Subito al di sotto della fibrocartilagine della superficie articolare si trova una zona di proliferazione cartilaginea, al di
sotto della quale si verifica l’ossificazione. Si confronti questo modello
di attività cellulare con quella di un piatto epifisario (v. Fig. 2.18).
FIGURA 2.34 Rappresentazione schematica del condrocranio in una
fase precoce dello sviluppo, che evidenzia, nella regione anteriore, la
grande quantità di cartilagine che successivamente diventa la cartilagine del setto nasale.
46
SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici
A
B
FIGURA 2.35 Effetto della rimozione della cartilagine nasale sulla crescita in avanti del muso del coniglio. (A) Animale di controllo. (B) Animale della stessa figliata in cui la cartilagine nasale è stata rimossa
precocemente dopo la nascita. È evidente la crescita in avanti deficitaria del complesso nasomaxillare dopo questa asportazione. (Da Sarnat BG, in McNamara J.A. Jr (editor): Factors affecting the growth of
the midface. Ann Arbor, 1976, University of Michigan Center for Human
Growth and Development.)
Se, come pare, le suture della maxilla sono aree reattive, esse rispondono a questa traslazione formando nuovo
osso quando avvertono la forza di trazione della cartilagine in crescita. La cartilagine settale subisce una riduzione
quantitativa durante il corso degli anni, ma persiste per
tutta la vita e quindi potrebbe certamente svolgere questo
ruolo di determinante della crescita maxillare.
Due tipi di esperimenti sono stati condotti per confermare l’ipotesi che la cartilagine possa essere un vero centro di crescita. Sono stati eseguiti trapianti di cartilagine e
una valutazione degli effetti sulla crescita causati dalla rimozione di cartilagine in età precoce.
Esperimenti di trapianto dimostrano che non tutte le
cartilagini scheletriche si comportano in realtà nel medesimo modo.10 Se un frammento di piatto epifisario di un
osso lungo viene trapiantato, esso continua a crescere sia
in una nuova sede sia in coltura, e ciò dimostra che tale cartilagine ha un potenziale intrinseco di crescita. Le cartilagini delle sincondrosi sfeno-occipitali della base cranica
sembrano avere lo stesso potenziale di crescita se vengono
trapiantate al momento giusto. Tuttavia, è difficile tra-
FIGURA 2.36 Profilo di un uomo la cui cartilagine nasale è stata
asportata all’età di 8 anni in seguito a lesione traumatica. È evidente
che dopo l’asportazione del setto si è creato un deficit di sviluppo del
terzo medio della faccia.
piantare la cartilagine della base cranica, particolarmente
in età precoce, quando essa evidenzia la sua normale crescita; questo probabilmente spiega perché la cartilagine di
quest’area non cresce in vitro così bene quanto quella dei
piatti epifisari. Nei primi esperimenti, il trapianto di cartilagine del setto nasale ha fornito risultati contraddittori: a
volte cresceva, a volte no. In esperimenti più accurati e recenti, tuttavia, tale cartilagine ha dimostrato una capacità
di crescita in coltura quasi paragonabile a quella epifisaria.11 Trapiantando il condilo mandibolare, questo ha mostrato una crescita modesta o addirittura insignificante;12
ed è stato verificato che la cartilagine condilare mostra una
crescita in coltura significativamente inferiore a quella di
altre cartilagini.13 Da questi esperimenti si evince che alcune cartilagini sembrano capaci di agire come centri di
crescita, ma non la cartilagine condilare.
È utile inoltre esaminare i risultati di esperimenti che
provano gli effetti della rimozione di alcune cartilagini.
L’ipotesi è che, se rimuovendo un’area cartilaginea la crescita in quella zona si arresta o diminuisce, probabilmente
quest’area rappresenta un importante centro di crescita.
L’effetto dell’asportazione di un segmento della cartilagine del setto nasale in un coniglio in crescita è mostrato
nella Figura 2.35. Ovviamente, l’asportazione del setto a
un giovane coniglio causa un deficit considerevole nello
sviluppo del terzo medio facciale. Ciò non significa che
l’intero effetto sulla crescita sia attribuibile alla perdita di
tale cartilagine. Si può infatti pensare che la stessa chirurgia e le interferenze al supporto ematico di quell’area possano aver ostacolato la crescita. Sono riportati alcuni casi
di perdita precoce della cartilagine del setto nasale nell’uomo. Un individuo, in cui il setto intero è stato rimosso
a 8 anni in conseguenza di un trauma, è mostrato nella Figura 2.36. È evidente il deficit di sviluppo che si è verifica-
CAPITOLO 2 Concetti di crescita e di sviluppo
Impatto
FIGURA 2.37 Un trauma su un lato della mandibola può fratturare il
processo condilare del lato opposto. Quando ciò accade, la trazione
del muscolo pterigoideo laterale distrae il frammento condilare (cartilagine compresa) che in seguito va incontro a riassorbimento.
47
che nei bambini dopo una frattura condilare, ma è assai
probabile che ciò accada.
Nel 15-20% dei bambini scandinavi che hanno subito
fratture condilari, si sono osservate riduzioni della crescita dopo il trauma. Risultati analoghi sono riportati in letteratura.16 Questa riduzione della crescita sembra essere
correlata al grado di lesione dei tessuti molli e alla cicatrizzazione risultante in quell’area. Il meccanismo attraverso cui ciò avviene è discusso nel paragrafo seguente.
Per riassumere, possiamo affermare che la cartilagine
epifisaria e (probabilmente) le sincondrosi della base cranica agiscono come centri di crescita indipendenti, così come
la cartilagine settale (forse in modo minore). Né esperimenti di trapianto, né esperimenti di rimozione del condilo
mandibolare confermano l’ipotesi che la cartilagine di quest’ultimo rappresenti un importante centro di crescita.17 La
crescita dei condili mandibolari, infatti, sembra essere più
simile alla crescita interamente reattiva delle suture della
maxilla che alla crescita delle cartilagini epifisarie.
Teoria di crescita della matrice funzionale
to nella faccia media, ma non possiamo attribuirlo con
certezza alla perdita di tale cartilagine. Ciò nondimeno, il
deficit di crescita in animali da esperimento, quando viene
rimossa questa cartilagine, è abbastanza consistente da indurre molti Autori a concludere che la cartilagine settale
presenti qualche potenziale di crescita e la sua perdita influisca negativamente sullo sviluppo della maxilla.
Il collo del condilo mandibolare è un’area relativamente fragile. Quando la mandibola viene sottoposta a trauma
violento, spesso si osserva la frattura del condilo opposto al
lato colpito. In questi casi, il frammento condilare viene
dislocato dalla sua sede originaria per la trazione esercitata
dal muscolo pterigoideo laterale (Fig. 2.37). Il condilo dislocato viene riassorbito dopo un certo periodo di tempo.
Le fratture condilari sono frequenti nei bambini. Se il condilo costituisse un importante centro di crescita, ci si potrebbe aspettare un grave deficit di sviluppo, soprattutto se
tale evento si è verificato in età precoce. Nei testi più diffusi negli anni ’60 si affermava che le fratture del condilo
mandibolare in età precoce conducevano invariabilmente
a gravi disturbi di crescita.
Due importanti studi condotti in Scandinavia negli
anni ’60 hanno smentito questa ipotesi. Sia GilhuusMoe14 che Lund15 hanno dimostrato che nel bambino la
frattura di un condilo può essere seguita con grande frequenza da una sua rigenerazione quasi completa e talora
persino da un suo eccesso di crescita dopo il trauma. In
animali da esperimento, dopo una frattura condilare, sia
la cartilagine che l’osso originale si riassorbono e un nuovo condilo si rigenera direttamente dal periostio a livello
del sito di frattura. Inoltre si forma un nuovo strato di
cartilagine sulla superficie condilare. Non esiste una diretta evidenza che tale strato cartilagineo si rigeneri an-
Ammettendo che né l’osso né la cartilagine siano determinanti per la crescita dello scheletro craniofacciale, sembrerebbe che il controllo debba essere attribuito ai tessuti
molli adiacenti. Quest’ipotesi è stata formulata nel 1960
da Moss, tramite la sua teoria della “matrice funzionale
della crescita”.18 Pur riconoscendo l’innato potenziale di
crescita della cartilagine delle ossa lunghe, questa teoria
sostiene che né la cartilagine condilare né quella del setto
nasale rappresentano fattori determinanti per la crescita
dei mascellari. Invece l’Autore ha teorizzato che la crescita facciale avvenga in risposta a necessità funzionali e che
risulti mediata dai tessuti molli in cui i mascellari sono
contenuti. In quest’ottica, sono i tessuti molli a crescere,
mentre sia l’osso che la cartilagine reagiscono.
La crescita del cranio illustra molto bene questa differente ipotesi. La crescita della volta cranica rappresenta
una risposta diretta alla crescita cerebrale encefalica. La
pressione esercitata dalla massa encefalica crescente separa
le ossa craniche a livello suturale dove viene deposto nuovo
osso in modo da adattare la scatola cranica al cervello.
Questo fenomeno può essere osservato nell’uomo in
due situazioni naturali (Fig. 2.38). Quando il cervello è
molto piccolo, il cranio lo è a sua volta e si osserva la cosiddetta microcefalia. In questo caso, la misura della testa rispecchia in modo preciso la misura del cervello. La seconda situazione è quella nota come idrocefalia. In questo caso, vi è un ostacolo al riassorbimento del liquido cerebrospinale, per cui questo si accumula e la pressione endocranica aumenta. Questo fenomeno impedisce lo sviluppo
encefalico, fino a determinare nel paziente la presenza di
un cervello piccolo e un ritardo mentale; questa condizione determina soprattutto un’enorme crescita della volta
cranica. In un’idrocefalia incontrollata il cranio può diventare due o tre volte più grande del normale, con ossa
48
SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici
A
B
C
FIGURA 2.38 (A) Scatola cranica di un bambino affetto da anencefalia nato a termine (a sinistra), a confronto con
quella di un neonato con normale sviluppo facciale e nato morto. Si noti il mancato sviluppo della calotta cranica
di copertura del cervello in assenza di sviluppo di quest’ultimo. Se il cervello fosse stato molto piccolo, anche la
scatola cranica sarebbe stata molto piccola. (B) Cranio di un bambino piccolo affetto da idrocefalia. Si osservi l’enorme sviluppo della scatola cranica verificatosi in risposta all’aumento della pressione endocranica. (C)
Prospettiva superiore e (D) frontale di un individuo affetto da scafocefalia, in cui la sutura mediosagittale si è fusa
prematuramente. Si osservi l’assenza della sutura in questione e l’estremo deficit di ampiezza del cranio. In risposta all’impossibilità di crescere in senso laterale, il cervello e la scatola cranica sono cresciuti in misura abnorme in senso posteriore. (C da Proffit W.R., White R.P.: Surgical-orthodontic treatment, St Louis, 1991, Mosby.)
CAPITOLO 2 Concetti di crescita e di sviluppo
FIGURA 2.39 Profilo di una ragazza in cui una grave infezione delle
cellule mastoidee ha coinvolto le articolazioni temporomandibolari,
provocando l’anchilosi della mandibola. Il deficit di sviluppo mandibolare che ne è risultato è ben evidente.
frontali, parietali e occipitali enormemente allargate.
Questo è forse il più chiaro esempio di una “matrice funzionale” in attività. Un altro esempio eccellente consiste
nella relazione tra la misura degli occhi e quella delle orbite. Un occhio largo o piccolo si accompagna a una cavità
orbitaria di pari proporzioni. In tal caso, l’occhio rappresenta la matrice funzionale.
Moss ha teorizzato che la crescita della maxilla e della
mandibola sia determinata principalmente dall’allargamento delle cavità nasali e orale, che crescono in risposta
alle necessità funzionali. La teoria non chiarisce come le
necessità funzionali siano trasmesse ai tessuti circostanti la
bocca e il naso, ma afferma che le cartilagini condilari e
settale non rappresentano i principali determinanti della
crescita e che la loro perdita avrebbe scarsi effetti sulla crescita se fosse possibile mantenere inalterata la funzione.
Inoltre l’assenza delle normali funzioni avrebbe effetti ad
ampio raggio. Abbiamo già sottolineato che nel 75-80%
dei bambini che subiscono fratture condilari la perdita del
condilo che ne risulta non impedisce la crescita mandibolare. Il condilo si rigenera molto bene. Che cosa dire invece del restante 20-25% dei bambini che hanno deficit di
sviluppo dopo fratture condilari? 19 Può accadere in tali
casi che qualche interferenza con la funzione produca il
deficit? La risposta sembra essere decisamente affermativa. È noto che la crescita mandibolare è seriamente danneggiata dall’anchilosi (Fig. 2.39), vale a dire da un pro-
49
FIGURA 2.40 Rappresentazione schematica della distrazione osteogenetica in un osso lungo. Il disegno rappresenta la situazione dopo l’esecuzione di tagli chirurgici sull’osso attraverso la corticale, il processo
iniziale di guarigione, e alcune settimane dopo la distrazione. Al centro
si osserva una zona intermedia radiotrasparente fibrosa costituita da
bande di collagene orientate longitudinalmente dove si verifica l’allungamento osseo. Sempre in quest’area si evidenzia la proliferazione di
fibroblasti e di cellule mesenchimali indifferenziate. Gli osteoblasti si localizzano alla periferia di questa zona, mentre un ampio apporto vascolare è presente nell’area di mineralizzazione, da entrambi i lati della zona di riferimento, sotto la quale esiste un’area di rimodellamento. Questa successione di eventi biologici – formazione della matrice di collagene sottoposto a tensione, mineralizzazione e rimodellamento – è tipica del processo di distrazione osteogenetica. (Ridisegnata da Samchukov et al., in McNamara J., Trotman C. (eds.): Distraction osteogenesis and tissue engineering, Ann Arbor, Mich., 1998, University of Michigan Center for Human Growth and Development).
cesso di fusione dei capi articolari che impedisce o limita
notevolmente la mobilità articolare. L’anchilosi mandibolare si determina in molti modi. Per esempio, una possibile causa è una severa infezione dell’articolazione temporomandibolare (ATM), che distrugge i tessuti e infine
produce una cicatrizzazione. Un’altra causa, naturalmente, è un trauma, che esita in un deficit di crescita, qualora
sia tale da produrre un danno ai tessuti molli tanto grande
da indurre gravi processi di cicatrizzazione. Sembra che la
limitazione meccanica causata dal tessuto cicatriziale in
vicinanza dell’ATM impedisca la traslazione della mandibola, man mano che i tessuti molli adiacenti crescono, e
che questa sia la ragione del deficit di crescita in alcuni casi di frattura condilare.
50
SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici
È interessante e clinicamente significativo in prospettiva
che in alcune circostanze l’osso possa essere indotto a crescere in siti creati chirurgicamente attraverso una procedura detta distrazione osteogenetica (Fig. 2.40). Nel 1950 Alizarov, un chirurgo russo, scoprì che, eseguendo tagli chirurgici attraverso la corticale di una delle ossa lunghe degli arti,
braccia e gambe potevano essere allungate dalla tensione
creata dalla separazione dei segmenti ossei. Recenti ricerche mostrano che i risultati migliori si ottengono se questo
tipo di distrazione si verifica dopo alcuni giorni dal processo
iniziale di guarigione e formazione del callo osseo e se i seg-
FIGURA 2.41 Fissazioni esterne per l’allungamento della mandibola
attraverso la procedura di distrazione osteogenetica in una bambina
affetta da microsomia emifacciale.
menti vengono separati con un rapporto di 0,5-1,5 mm al
giorno (v. Fig. 2.40).20 È sorprendente notare come si crei
una notevole quantità di osso neoformato nel sito chirurgico, in grado di determinare, specie in alcuni casi, un vero e
proprio allungamento di parecchi centimetri sia delle braccia che delle gambe. Attualmente la distrazione osteogenetica è molto utilizzata per correggere le deformazioni degli
arti, specialmente dopo un trauma o anche in pazienti con
problemi congeniti. L’osso della mandibola è abbastanza simile come costituzione interna alle ossa degli arti,21 nonostante il suo processo di sviluppo sia piuttosto diverso. Ovviamente è possibile allungare la mandibola attraverso la distrazione osteogenetica (Fig. 2.41), ma esiste ancora un certo numero di problemi pratici che devono essere risolti, prima che questa metodica possa essere utilizzata correttamente nelle ipomandibolie. Le ossa del mascellare superiore e delle altre strutture facciali sono molto meno simili alle
ossa degli arti di quanto lo sia la mandibola, perciò appare
meno evidente che la tecnica della distrazione osteogenetica possa essere applicata anche a tali strutture. In tal senso,
l’induzione della crescita mediante la separazione delle ossa
del cranio e della faccia a livello delle loro strutture, è comunque una procedura di distrazione. Infatti per molti anni, la maggior parte del trattamento ortodontico si è rivolta
verso il controllo della crescita maxillare agendo a livello
delle suture. In questo momento, devono ancora essere ben
chiarite le diverse reazioni delle ossa facciali e di quelle degli
arti alla distrazione osteogenetica, ma recenti sviluppi sia
nelle conoscenze biologiche che nei meccanismi di distrazione rilevano che la distrazione osteogenetica sarà clinicamente utile in ortodonzia, almeno per allungare la mandibola, nel prossimo futuro.22 La situazione attuale della distrazione come procedura per correggere le riduzioni di
crescita della faccia e delle basi ossee viene rivista più specificamente nel Capitolo 22.
Riassumendo, sembra che la crescita cranica sia dovuta
quasi interamente alla crescita encefalica. La crescita della
base cranica è il risultato principale della crescita encondrale e dell’apposizione ossea a livello delle sincondrosi;
questo potenziale di crescita è indipendente, ma forse risulta influenzato anche dalla crescita del cervello. La crescita della maxilla e delle strutture associate avviene per
una combinazione di crescita suturale e per rimodellamento diretto delle superfici ossee. La maxilla trasla in basso e
in avanti man mano che la faccia cresce e nuovo osso viene
formato a livello delle suture. Il motivo per cui la crescita
della cartilagine del setto nasale determina la traslazione
della maxilla rimane sconosciuto, ma sia i tessuti molli circostanti che la cartilagine probabilmente contribuiscono
al riposizionamento in avanti della maxilla. La crescita della mandibola avviene per proliferazione encondrale a livello condilare e per apposizione e riassorbimento superficiale di osso. Sembra chiaro che la mandibola venga traslata
nello spazio dalla crescita dei muscoli e degli altri tessuti
molli adiacenti e che l’aggiunta di nuovo osso a livello condilare avvenga in risposta alla variazione dei tessuti molli.
CAPITOLO 2 Concetti di crescita e di sviluppo
SVILUPPO SOCIALE
E COMPORTAMENTALE
F.T. McIver e W.R. Proffit
La crescita fisica può essere considerata il prodotto di
un’interazione tra la proliferazione cellulare geneticamente controllata e le influenze ambientali che modificano il programma genetico. Allo stesso modo, il comportamento può essere visto come risultato di un’interazione tra
i modelli comportamentali istintivi e innati e quelli appresi dopo la nascita. Negli animali sembra che la maggior
parte dei comportamenti sia istintiva, sebbene anche gli
animali meno evoluti siano capaci di un certo grado di apprendimento e adattamento comportamentale. Nell’uomo, d’altra parte, è generalmente accettato che la maggior
parte dei comportamenti sia appresa; pertanto negli uomini è più difficile definire stadi di sviluppo comportamentale che stadi di sviluppo fisico. Questa notevole quantità di
comportamenti appresi fa sì che i condizionamenti ambientali possano modificare in modo significativo il comportamento stesso. D’altra parte, vi sono comportamenti
istintivi (per esempio le pulsioni sessuali) o estrinsecazioni
di comportamenti di base che vengono modificati dall’apprendimento. Per questo motivo, col passare degli anni, il
modello comportamentale individuale si evolve e le sovrastrutture apprese divengono sempre più importanti. Un
altro fattore che emerge è l’influenza del temperamento
(carattere, indole) sul comportamento. Già i bambini nella
prima infanzia sembrano mostrare un temperamento che
influenza il loro comportamento. L’influenza del carattere
sul comportamento e sulla salute è oggetto di molti studi
recenti. Per questo motivo, più cresce l’individuo più
complesso sarà il suo modello comportamentale e più rilevante sarà il suo apprendimento vissuto.
In questo paragrafo viene presentata una breve descrizione dello sviluppo sociale, cognitivo e comportamentale, semplificando notevolmente un argomento tanto complesso ed esaminando in particolare il modo di valutare e
di trattare i bambini che si apprestano ad affrontare un
trattamento odontoiatrico e ortodontico. In primo luogo,
viene descritto il processo attraverso il quale il comportamento può essere appreso. In secondo luogo, occorre valutare il substrato strutturale del comportamento. Tale
substrato appare connesso all’organizzazione del sistema
nervoso a vari livelli e alla componente emotiva che sottolinea l’espressione del comportamento.23-26 Sarà particolarmente accentuata l’importanza di queste nozioni di base in rapporto al trattamento quotidiano del paziente.
Apprendimento e sviluppo del comportamento
Il meccanismo basilare dell’apprendimento sembra essere essenzialmente il medesimo a tutte le età. Col procedere
dell’apprendimento si evidenziano comportamenti e tecniche più complesse, ma è difficile definire il processo in
51
stadi distinti; una descrizione secondo un modello a flusso
continuo sembra pertanto più adeguata. È importante ricordare che questa discussione verte sul modello di sviluppo del comportamento, non sull’acquisizione della conoscenza o di capacità intellettuali in senso accademico.
Attualmente gli psicologi considerano generalmente
tre meccanismi distinti attraverso cui vengono apprese le
risposte comportamentali: (1) condizionamento classico,
(2) condizionamento operante, (3) apprendimento per osservazione.
Condizionamento classico. Esso fu descritto per la
prima volta dallo psicologo russo Ivan Pavlov, che nel
XIX secolo, attraverso i suoi studi sui riflessi, scoprì che
stimoli apparentemente non associati producevano comportamenti riflessi. Gli esperimenti classici di Pavlov si
basavano sulla presentazione a un animale affamato di cibo insieme ad altri stimoli, per esempio il suono di un
campanello. La vista e il sapore del cibo normalmente
provocano la salivazione per meccanismo riflesso. Se un
campanello suona ogni volta che il cibo viene presentato,
lo stimolo sonoro viene ben presto associato allo stimolo
della presentazione del cibo e in breve tempo il suono del
campanello stesso provocherà la salivazione. Il condizionamento classico, pertanto, opera grazie a un semplice
processo di associazione tra due stimoli. Per questo motivo, tale modalità di apprendimento è talvolta riferita come apprendimento per associazione.27
Il condizionamento classico avviene rapidamente nei
bimbi piccoli e ha un importante impatto sul loro comportamento alla prima visita in uno studio dentistico. Al
momento della prima visita, anche se in età precoce, è
molto probabile che la bambina o il bambino abbiano avuto esperienze precedenti con pediatri e personale medico.
Quando il bambino prova dolore, la sua reazione riflessa
consiste nel pianto e nel rifiuto. In termini pavloviani, il
dolore rappresenta uno stimolo incondizionato, ma un
certo numero di elementi presenti nella situazione in cui
si è verificato il dolore può essere associato a questo stimolo incondizionato. Per esempio, è insolito per un bimbo incontrare gente che è vestita interamente in uniforme
bianca o con lunghi abiti bianchi. Se lo stimolo incondizionato rappresentato dall’esperienza dolorosa viene associato allo stimolo condizionato rappresentato dal camice bianco (Fig. 2.42), un bimbo può piangere e ritrarsi immediatamente alla prima vista del camice bianco del dentista o dell’assistente. In questo caso, il bimbo ha imparato
ad associare lo stimolo incondizionato di dolore a quello
condizionato del camice bianco e la semplice vista del camice è sufficiente a produrre il comportamento riflesso
inizialmente associato al dolore. Associazioni di questo tipo tendono a essere generalizzate. Il dolore o esperienze
spiacevoli connesse a trattamenti medici possono associarsi genericamente all’atmosfera dello studio medico,
così che l’intera atmosfera della sala d’attesa, della reception o di altri bimbi che aspettano può generare pianti e
52
SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici
CONDIZIONAMENTO CLASSICO
Prima visita
Camice bianco
(stimolo neutro)
Dolore da iniezione
(stimolo incondizionato)
Dolore da iniezione
(stimolo incondizionato)
Timore e pianto
(risposta)
Seconda visita
Vista del camice bianco
(stimolo condizionato)
Dolore da iniezione
(stimolo incondizionato)
Dolore da iniezione
(stimolo incondizionato)
Timore e pianto
(risposta)
FIGURA 2.42 Il condizionamento classico fa sì che uno stimolo originariamente neutro venga associato
a un altro che provoca una reazione specifica. Se, per esempio, individui in camice bianco sono quelli che
generalmente provocano il dolore di un’iniezione, la sola vista di un camice bianco dopo poco tempo può
scatenare il pianto anche senza iniezione.
reazioni di rifiuto dopo molte esperienze in uno studio
medico, anche in assenza della visione del camice bianco.
Per questo, da un punto di vista dell’approccio col
bambino, è consigliabile che uno studio dentistico assomigli il meno possibile a uno studio pediatrico o a una clinica. In pratica, i dentisti e le infermiere che lavorano su
bambini hanno sperimentato che per ridurre l’ansia di tali
pazienti il loro aspetto non deve essere associabile a quello
di un medico. È importante che anche le prime visite siano condotte in modo differente. I trattamenti dolorosi devono essere evitati, se possibile, alla prima visita in studio.
L’associazione di uno stimolo condizionato a uno incondizionato viene rafforzata ogni volta che questi si presentano insieme (Fig. 2.43). Ogni volta che un bimbo
giunge in ospedale per essere sottoposto a procedure dolorose, associa il dolore all’atmosfera generale della clinica e diviene più forte in lui il convincimento che in quel
posto avvengono cose spiacevoli. D’altra parte, se l’associazione tra gli stimoli condizionati e incondizionati non
viene rinforzata, questa diventa più debole nel tempo ed
eventualmente la risposta condizionata scompare. Questo
fenomeno è definito come estinzione del comportamento
condizionato. Quando una risposta condizionata si è stabilizzata, anche un rinforzo occasionale può mantenerla.
Se l’associazione condizionata del dolore allo studio medico è forte, è necessaria una serie di visite senza esperienze spiacevoli e dolorose per estinguere la risposta associata di pianto e di rifiuto.
L’opposto della generalizzazione di uno stimolo condizionato è la discriminazione. L’associazione condizionata
tra camice bianco e dolore può essere facilmente generalizzata a qualsiasi studio. Se un bimbo arriva in un ambiente
diverso da quello dove ha avuto esperienze dolorose, uno
studio dentistico, per esempio, dove non sono necessarie
spiacevoli iniezioni, una differenziazione tra i due tipi di
studio viene presto sviluppata e la risposta generalizzata allo studio come un posto da temere viene ben presto meno.
Condizionamento operante. Esso viene considerato
concettualmente come un’estensione del condizionamento classico ed è stato brillantemente descritto negli
anni recenti dal famoso psicologo comportamentale B.F.
Skinner, secondo il quale i comportamenti umani più
complessi possono essere spiegati dal condizionamento
RINFORZO
Stimolo condizionato
Vista del camice bianco
Vista del camice bianco
Vista del camice bianco
Vista del camice bianco
Stimolo incondizionato
Dolore da iniezione
Dolore da iniezione
Dolore da iniezione
Dolore da iniezione
FIGURA 2.43 Ogni volta che si realizza, l’associazione tra uno stimolo condizionato e uno non condizionato viene rinforzata. Questo processo è detto appunto di rinforzo.
CAPITOLO 2 Concetti di crescita e di sviluppo
Stimolo
Risposta
Conseguenza
FIGURA 2.44 Il condizionamento operante differisce dal condizionamento classico per il fatto che la conseguenza di un comportamento è
considerata uno stimolo a un comportamento futuro. Ciò significa che
la conseguenza di una determinata risposta influenzerà la probabilità
che la stessa risposta si verifichi di nuovo in una situazione simile.
operante.28, 29 La sua teoria, che minimizza il ruolo della
determinazione cosciente dell’individuo rispetto all’importanza del suo comportamento inconscio, ha incontrato molta ostilità, ma spiega in modo efficiente molti
aspetti del comportamento sociale che sarebbe troppo
complicato descrivere e interpretare attraverso il concetto di condizionamento classico.
Dal momento che la teoria del condizionamento operante spiega, o tenta di spiegare, il comportamento complesso, non sorprende che la stessa teoria sia più complessa. Sebbene non sia possibile qui analizzare in dettaglio il
condizionamento operante, è opportuno affrontare brevemente l’argomento per meglio comprendere il comportamento acquisito dei bimbi più grandi in uno studio dentistico od ortodontico.
Il principio di base del condizionamento operante è
che la conseguenza di un comportamento è a sua volta
uno stimolo che può condizionare un comportamento futuro (Fig. 2.44). In altre parole, la conseguenza successiva
a una certa risposta comportamentale influisce sulla probabilità che quella stessa risposta possa ripetersi in situazioni simili. Nel condizionamento classico uno stimolo
conduce a una risposta; nel condizionamento operante
una risposta diviene a sua volta un ulteriore stimolo. La
regola fondamentale di questo condizionamento è che, se
le conseguenze della risposta comportamentale sono state
piacevoli o desiderabili, l’individuo tenderà a rispondere
Stimolo
piacevole
(S1)
Stimolo
spiacevole
(S2)
FIGURA 2.45 I quattro tipi
principali di condizionamento operante.
53
allo stesso modo in situazioni simili future; avviene il contrario se le conseguenze sono state spiacevoli.
Skinner ha descritto quattro tipi principali di condizionamento operante, in base alla natura della conseguenza (Fig. 2.45). Il primo di questi è il rinforzo positivo. Se la
conseguenza della risposta comportamentale è stata piacevole, tale risposta viene rinforzata positivamente e tale
comportamento ha più probabilità di essere ripetuto in
futuro. Per esempio, se a un bimbo viene dato un giocattolo come regalo per il suo buon comportamento durante
la prima visita dal dentista, egli è stimolato a comportarsi
bene anche in seguito; il suo comportamento è stato positivamente rinforzato.
Un secondo tipo di condizionamento operante è il
rinforzo negativo, che comporta l’allontanamento da un
determinato stimolo spiacevole dopo una risposta comportamentale. Il rinforzo negativo, così come quello positivo, condiziona la probabilità di una determinata risposta
in situazioni simili future.
In questo contesto, la parola “negativo” è talvolta male
interpretata. Tale condizionamento prevede semplicemente che la risposta che viene rinforzata è quella che
conduce alla rimozione dello stimolo spiacevole. Si noti
che rinforzo negativo non è sinonimo del termine punizione, discusso in seguito.
Per esempio, un bimbo che ritiene spiacevole una visita
in clinica può manifestare contrarietà o ira al pensiero di
doverci andare. Se questo comportamento (risposta) consente al bimbo di evitare la visita in clinica, esso subisce un
rinforzo negativo ed è molto più facile che tale comportamento si ripeta la volta successiva quando viene riproposta
una visita in clinica. Lo stesso vale, naturalmente, per lo
studio dentistico. Se il comportamento di rifiuto alla collaborazione permette al bimbo di evitare il trattamento, tale
comportamento viene rinforzato negativamente e si ripeterà la volta successiva. Nella pratica odontoiatrica, è importante rinforzare solo i comportamenti desiderabili ed
evitare di rinforzare quelli indesiderabili.30
AUMENTO DI PROBABILITÀ
CHE LA RISPOSTA
SI VERIFICHI
DIMINUZIONE
DI PROBABILITÀ CHE
LA RISPOSTA SI VERIFICHI
Presentazione di S1
Allontanamento di S1
Rinforzo positivo
o premio
Omissione
(time-out)
Allontanamento di S2
Presentazione di S2
Rinforzo negativo
o perdita
Punizione
54
SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici
FIGURA 2.46 Questo bambino di 8 anni ha subito un rinforzo positivo
ricevendo un distintivo di “paziente formidabile” dopo la visita odontoiatrica.
Gli altri due tipi di condizionamento operante diminuiscono la probabilità di una data risposta. Il terzo di
questi, l’omissione (detta anche time-out), riguarda la situazione in cui stimoli piacevoli vengono rimossi dopo una
particolare risposta. Per esempio, se a un bimbo che ha un
impeto d’ira viene tolto per un breve periodo il suo gioco
favorito come conseguenza di questo comportamento, diminuiscono le probabilità che tali cattivi comportamenti
possano riproporsi in futuro. Dato che i bimbi cercano di
attirare l’attenzione degli altri come uno stimolo molto
piacevole, negare loro l’attenzione in seguito a un cattivo
comportamento rappresenta un esempio di omissione che
tende a scoraggiare un comportamento non voluto.
Il quarto tipo di condizionamento operante, la punizione, interviene quando uno stimolo spiacevole viene proposto in seguito a una determinata risposta comportamentale. Ciò riduce le probabilità che il comportamento
che provoca la punizione si presenti in futuro. La punizione, come altre forme di condizionamento operante, ha effetto a tutte le età, non solo con i bambini. Per esempio, se
il dentista con la sua nuova auto sportiva riceve una multa
per eccesso di velocità, è probabile che egli guidi più lentamente in quella stessa zona in futuro, specie se pensa che
lo strumento per il rilevamento della velocità sia ancora in
funzione. La punizione, naturalmente, è stata tradizionalmente usata come metodo di modifica del comportamento nei bambini, in particolare in alcune società.
In genere, i rinforzi positivi e negativi sono i tipi di condizionamento operante più comuni in campo odontoiatrico, specie per ottenere la cooperazione del paziente ortodontico, che deve collaborare più a casa che in studio. Entrambi i rinforzi aumentano la probabilità di attuazione di
particolari comportamenti, piuttosto che tentare di sop-
primerne altri con la punizione o l’omissione. Domandare
al bambino di comportarsi nel modo desiderabile costituisce una forma di rinforzo positivo e altri comportamenti si
possono ottenere presentando qualche premio tangibile.
I bambini più grandi sono suscettibili al rinforzo positivo quanto i bimbi più piccoli. Gli adolescenti in età di
trattamento ortodontico, per esempio, possono avere un
rinforzo positivo da una semplice spilla con la scritta “Paziente ortodontico più bravo del mondo” o qualcosa di simile. Un sistema a premio, per esempio dare T-shirt con
qualche slogan quale premio per tre appuntamenti consecutivi con buona igiene, è un altro semplice esempio di
rinforzo positivo (Fig. 2.46). Il rinforzo negativo, che pure
accentua la probabilità di un dato comportamento, è tuttavia più difficile da utilizzare nella gestione dello studio
dentistico, ma può essere usato efficacemente se le circostanze lo permettono. Se un bimbo è preoccupato per la
lunghezza di una data procedura di trattamento, ma si
comporta bene e capisce che il trattamento è stato più breve grazie alla sua buona condotta, il comportamento desiderato è stato rinforzato negativamente. Nel trattamento
ortodontico, appuntamenti lunghi per procedure di bonding e bandaggio possono essere affrontati più efficacemente se il bambino capisce che il suo aiuto può contribuire ad accorciare i tempi e a ridurre le possibilità che la procedura debba essere ripetuta. Gli altri due tipi di condizionamento operante, omissione e punizione, dovrebbero essere usati moderatamente e con cautela nello studio odontoiatrico. Poiché con l’omissione viene anche negato uno
stimolo positivo, il bimbo può reagire con rabbia o frustrazione. Quando si usa la punizione, si osservano spesso paura e rabbia. Infatti la punizione porta a una classica risposta
condizionata di paura. Ovviamente, è buona norma per il
dentista e il suo staff non creare paura e rabbia in un paziente sia piccolo che grande, per cui questi due tipi di condizionamento operante vanno usati con cautela.
Una forma moderata di punizione che può essere usata
con i bimbi è detta “controllo del tono di voce”, che consiste nel parlare al bimbo con voce ferma per ottenere la sua
attenzione, facendogli notare che il suo comportamento è
inaccettabile e indirizzandolo sul modo corretto di comportarsi. Questa tecnica dovrebbe essere usata con cautela
e il bimbo dovrebbe essere immediatamente premiato qualora mostri lo sforzo di migliorare il proprio comportamento. Tale sistema è più efficace quando si è stabilita una
buona relazione di collaborazione tra il team odontoiatrico
e il paziente 31. Non ci sono dubbi che il condizionamento
operante possa essere usato per modificare l’atteggiamento
di soggetti di qualsiasi età, e che formi la base per molti modelli di comportamento di vita. Gli psicologi comportamentali credono che il condizionamento operante costituisca il modello essenziale di tutti i comportamenti, non solo
di quelli superficiali. A prescindere da questo convincimento, il condizionamento operante è uno strumento molto efficace per comprendere il comportamento ed esercita
un’influenza importante nel corso di tutta la vita.
CAPITOLO 2 Concetti di crescita e di sviluppo
55
Il concetto di rinforzo come contrario al concetto di
estinzione, e di generalizzazione come opposto a quello di
discriminazione, si applica sia al condizionamento operante che a quello classico. Nel condizionamento operante, naturalmente, il concetto è applicato alle situazioni in
cui una risposta porta a una particolare conseguenza, non
allo stimolo condizionato che controlla direttamente la risposta condizionata. Il rinforzo positivo o negativo diviene sempre più efficace se ripetuto, sebbene non sia necessario elargire dei premi in occasione di ogni visita in studio per ottenere un rinforzo positivo. Ugualmente, il condizionamento ottenuto attraverso il rinforzo positivo può
essere estinto se il comportamento desiderato è invece seguito da omissione, da punizione o semplicemente da una
mancanza di rinforzo positivo futuro.
Il condizionamento operante che si verifica in una particolare situazione può essere anche generalizzato a situazioni similari. Per esempio, un bimbo che è stato positivamente rinforzato per un buon atteggiamento nello studio
pediatrico è facilmente ben disposto alla prima visita in uno
studio dentistico perché, osservando la similitudine della
situazione, egli si attende un premio anche dal dentista. Un
bimbo che continua a essere premiato per il suo buon comportamento nello studio del pediatra ma non riceve un premio simile nello studio odontoiatrico, comunque, impara a
discriminare tra le due situazioni e può eventualmente
comportarsi meglio dal pediatra che dal dentista.
Apprendimento per osservazione (imitazione).
Un’altra importante modalità di acquisizione comportamentale è quella che prevede l’imitazione del comportamento osservato in un contesto sociale. Questo tipo di
apprendimento sembra essere distinto da quello ottenuto
attraverso il condizionamento classico od operante.
L’acquisizione di un comportamento per imitazione, naturalmente, è del tutto compatibile sia con il condizionamento classico che con quello operante. Alcuni Autori32
enfatizzano l’importanza dell’apprendimento per imitazione nell’ambito di un contesto sociale, mentre altri,
specialmente Skinner e i suoi seguaci,30 ribadiscono la
maggiore importanza del condizionamento pur riconoscendo la concomitanza dell’apprendimento per imitazione. Sembra che molti atteggiamenti dei bambini nello
studio dentistico possano essere appresi osservando i fratelli, altri bimbi o persino i genitori.
Ci sono due stadi distinti nell’apprendimento per osservazione: l’acquisizione del comportamento per osservazione e l’espressione vera e propria di quel comportamento
(Fig. 2.47). Un bimbo può osservare molti comportamenti e perciò acquisire il potenziale per esprimerli senza dimostrarlo immediatamente, o esprimere a breve termine
quei comportamenti. I bambini sono capaci di acquisire
quasi ogni comportamento che essi abbiano osservato attentamente, purché non sia troppo complesso da esprimere secondo il loro livello di sviluppo fisico. Un bimbo è
esposto a un gran numero di comportamenti diversi, che
FIGURA 2.47 Apprendimento per osservazione: un bambino acquisisce un comportamento dapprima osservandolo e poi ripetendolo.
Perciò, permettere a un bambino più piccolo di osservare il fratello
maggiore che riceve tranquillamente un trattamento ortodontico aumenta molto le probabilità che quando toccherà a lui si comporterà
nello stesso modo.
vengono in massima parte acquisiti anche se non saranno
espressi immediatamente, o addirittura mai in futuro.
Il fatto che il bambino esprima un determinato comportamento acquisito dipende da numerosi fattori. Tra questi
riveste particolare importanza il ruolo del modello. Se il
modello piace o è rispettato, il bimbo tende a imitarlo più
facilmente. Per questo un genitore e un fratello più grande
sono spesso oggetto di imitazione da parte del bimbo. Per i
bambini in età scolare elementare o media, i loro coetanei,
o i ragazzini un poco più grandi, rivestono il ruolo più importante come modelli, mentre l’influenza in tal senso dei
genitori o dei fratelli maggiori decresce. Per gli adolescenti, i coetanei rappresentano il modello di riferimento.
L’espressione di un determinato comportamento è
inoltre notevolmente influenzata dalla conseguenza prevista per quel comportamento. Se un bimbo osserva un
fratello maggiore che disobbedisce al padre e poi vede la
punizione che segue al rifiuto, egli sarà meno incline a sfidare il padre in futuro, ma probabilmente ha comunque
acquisito questo comportamento, e se assumerà atteggiamenti provocatori lo farà probabilmente per imitazione
della situazione osservata.
56
SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici
L’apprendimento per osservazione può rappresentare
un elemento importante nell’organizzazione di un trattamento dentale. Se un bambino osserva il fratello maggiore sottoporsi al trattamento senza atteggiamenti capricciosi o non cooperanti, è assai probabile che egli sarà incline ad assumere il medesimo comportamento. Se il fratello maggiore osservato viene premiato, il fratello minore sviluppa a sua volta l’aspettativa di un premio per il suo
buon comportamento. Poiché i genitori sono un modello
molto importante per un bambino piccolo, l’attitudine
della madre verso il trattamento di cura dentale crea un
modello che influenza l’approccio del bimbo.
Diverse ricerche hanno dimostrato che uno dei migliori elementi predittivi dello stato d’ansia del bambino dal
dentista è rappresentato dallo stato d’ansia della madre.
Una madre calma e rilassata nei confronti del trattamento
dentale insegnerà al bimbo, che la osserva, che questo è il
comportamento appropriato durante il trattamento, mentre quella ansiosa e allarmata tende a suscitare lo stesso tipo
di risposta nel proprio figlio (Fig. 2.47).33, 34
La possibilità di apprendimento per osservazione può
essere utilizzata per migliorare l’organizzazione degli ambienti nello studio dentistico. Una volta era comune ritrovare nello studio dentistico piccole stanze private nelle
quali il dentista trattava indifferentemente tutti i pazienti,
bambini e adulti. La tendenza attuale, specie per bimbi e
adolescenti e in qualche caso per gli adulti, è di condurre i
trattamenti su poltrone operative situate in spazi aperti. Il
fatto di sedere in poltrona guardando il dentista mentre lavora su altri pazienti offre una notevole opportunità di apprendimento per osservazione circa l’esperienza che seguirà. La comunicazione diretta tra pazienti, che spiegano
che cosa accade, può offrire l’occasione per un ulteriore apprendimento. Sembra che sia i bambini che gli adolescenti
si comportino meglio se trattati in spazi aperti piuttosto
che in stanze private, proprio grazie all’apprendimento per
osservazione. Il dentista spera, naturalmente, che il paziente che attende il suo intervento osservi un comportamento collaborante da parte del paziente che sta curando ed
è quanto deve succedere in uno studio ben organizzato.
Molti studi hanno dimostrato che questi elementi, volti a
incoraggiare un comportamento di collaborazione, risultano vantaggiosi per la gestione dello studio e che è consigliabile che il dentista diventi convincente ed esperto nel
guidare il comportamento del bimbo.35-39
Stadi dello sviluppo emozionale e cognitivo
Sviluppo emozionale. Al contrario dell’apprendimento,
che avviene in modo continuo per condizionamento o per
osservazione, sia lo sviluppo emozionale o della personalità che lo sviluppo cognitivo o intellettuale sembrano
passare attraverso stadi relativamente definiti. La descrizione attuale dello sviluppo emozionale è basata sulla teoria psicoanalitica dello sviluppo della personalità di
Sigmund Freud, ma è stata notevolmente ampliata da
Erik Erikson,40 il cui studio, sebbene legato a quello di
Freud, rappresenta una grande evoluzione degli stadi psicosessuali proposti da quest’ultimo.
Le “otto età dell’uomo” illustrano la progressione dell’individuo attraverso una serie di stadi di sviluppo della
personalità. Secondo Erikson, lo “sviluppo psicosociale”
procede attraverso momenti critici, ove “critico” sta a indicare la caratteristica di punti di svolta, di momenti di
scelta tra progressione e regressione, integrazione e rallentamento. In quest’ottica, ogni stadio evolutivo rappresenta una “crisi psicosociale”, in cui gli individui sono influenzati dal loro ambiente sociale a sviluppare in misura
maggiore o minore le qualità della personalità contrapposte e caratteristiche di quel particolare stadio evolutivo.
Sebbene l’età cronologica sia associata agli stadi di sviluppo di Erikson, tuttavia, come nello sviluppo fisico, l’età
cronologica di raggiungimento dei vari stadi varia tra gli
individui, ma la sequenza degli stadi di sviluppo è costante. A differenza dello sviluppo fisico, è possibile e molto
probabile che alcune caratteristiche associate agli stadi
più precoci possano evidenziarsi in stadi successivi a causa
di un’incompleta risoluzione degli stadi precedenti.
“LE OTTO ETÀ DELL’UOMO” SECONDO ERIKSON
Integrità/sconforto
Senso di responsabilità/immobilismo
Intimità con altre persone/isolamento
Identità/confusione del proprio ruolo
Industriosità/senso di inferiorità
Iniziativa/senso di colpa
Autonomia/vergogna e insicurezza
Fiducia di base/sfiducia di base
FIGURA 2.48 Stadi di Erikson dello sviluppo emotivo: l’età in cui si verificano questi stadi non è ben definita, mentre lo è la loro sequenza. Alcuni adulti non raggiungono mai gli ultimi stadi emotivi di questa
scala.
CAPITOLO 2 Concetti di crescita e di sviluppo
57
sere comunque estrema per produrre un deficit di crescita
fisica. Un supporto materno instabile, pur non producendo
un effetto fisico apparente, può tuttavia causare una mancanza di senso di fiducia di base. Ciò può capitare nei bimbi
con genitori separati o che hanno vissuto in orfanotrofi.
Lo stretto legame tra genitori e bambino in questo primo stadio dello sviluppo emotivo trova conferma nell’“ansia da separazione” del bimbo quando è separato dal
genitore. Se è necessario effettuare una cura dentale in tenera età, di solito è preferibile farlo col genitore presente
e, se possibile, mentre il bimbo è tenuto da un genitore. In
età successive, un bimbo che non ha mai sviluppato un
senso di fiducia di base presenta difficoltà ad affrontare situazioni che richiedono fiducia in un’altra persona. Un
paziente di questo tipo facilmente mostra paura e non collabora, per cui necessita di sforzi speciali per stabilire un
rapporto di fiducia col dentista e il suo staff.
FIGURA 2.49 Entrambe queste bimbe hanno 7 anni. Quella a sinistra è
normale, mentre quella a destra è stata gravemente trascurata da un
punto di vista affettivo poiché la madre l’ha rifiutata. L’effetto sulla crescita
fisica in questa “sindrome da privazione materna” è evidente; per fortuna
questi casi sono rari. La risposta emotiva probabilmente influisce sulla
crescita fisica alterando la normale produzione di ormoni, ma il meccanismo non è ben chiaro. (Per gentile concessione del Dr. F. Debusk.)
Gli stadi dello sviluppo di Erikson sono i seguenti (Fig.
2.48).
1. Sviluppo della fiducia di base (dalla nascita a 18 mesi). In
questo stadio iniziale di sviluppo emozionale si forma una
fiducia di base o, all’opposto, una mancanza di fiducia nell’ambiente in cui si vive. Lo sviluppo della fiducia dipende
dalla presenza di una madre affettuosa e premurosa o di un
sostituto materno che soddisfi i bisogni sia fisiologici che
emotivi del neonato. Esistono teorie molto ben definite,
ma non risposte chiare su che cosa caratterizzi una cura parentale adeguata; è tuttavia importante che si sviluppi un
forte legame tra il genitore e il figlio. Questo legame deve
essere mantenuto per permettere al bimbo di sviluppare la
fiducia di base nel mondo. Infatti, la crescita fisica può essere significativamente ritardata se le necessità emozionali
del bimbo non incontrano una cura materna appropriata.
La sindrome di “privazione materna” che si evidenzia in
un bimbo che riceve un supporto materno inadeguato è
ben nota e fortunatamente rara. Tali bimbi non aumentano
di peso normalmente e sono in ritardo nella crescita sia fisica che emotiva (Fig. 2.49). La privazione materna deve es-
2. Sviluppo dell’autonomia (da 18 mesi a 3 anni). I bimbi
di circa due anni attraversano un periodo difficile, dal momento che mostrano un comportamento poco cooperante
e spesso impertinente. In questo stadio di sviluppo emotivo, il bimbo si allontana dalla madre e sviluppa un senso di
identità e autonomia individuale. È tipico che in questo
periodo il bimbo cerchi di imporre in modo conflittuale le
sue scelte nella sua vita quotidiana. Il bimbo, in questa fase, oscilla tra un comportamento di autonomia e opposizione a ogni desiderio dei genitori e un altro di sottomissione e dipendenza da essi. I genitori e gli altri adulti con
cui il bimbo interagisce in questa fase devono proteggerlo
dalle conseguenze di comportamenti pericolosi e inaccettabili, lasciando tuttavia al bambino l’opportunità di sviluppare un comportamento individuale. In questa fase il
costante rispetto dei limiti di comportamento consente al
bambino di sviluppare successivamente la fiducia in un
ambiente prevedibile (Fig. 2.50).
Il mancato sviluppo di un proprio senso d’autonomia
favorisce la comparsa di dubbi nella mente del bambino
sulla sua capacità di rimanere solo e ciò, a sua volta, produce anche un senso di insicurezza nel rapporto con gli altri. Erikson definisce questo stato come un senso di vergogna, come se tutti i propri difetti e limiti fossero evidenti a tutti. L’autonomia nel controllo delle funzioni corporee costituisce una parte importante di questo stadio, in
cui generalmente il bimbo viene istruito progressivamente a fare a meno del pannolino. In questo stadio (e soprattutto più tardi!), farsi la pipì addosso provoca un senso di
vergogna. Questo stadio è considerato decisivo per lo sviluppo nell’ambito della personalità delle caratteristiche
opposte di amore e odio, cooperazione ed egoismo, libertà di espressione e timidezza. Per citare Erikson, «acquisendo un senso di autocontrollo senza perdita di autostima si ottiene un senso durevole di buona volontà e fierezza; acquisendo invece un senso di perdita dell’autocontrollo e di oppressione esterna, si ottiene una durevole
propensione per il dubbio e la vergogna». 40
58
SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici
FIGURA 2.50 Durante il periodo in cui i bambini sviluppano la propria
autonomia, i conflitti con i fratelli, i compagni e i genitori sono innumerevoli. In questa fase sono necessarie limitazioni costantemente
rinforzate del comportamento, affinché il bambino acquisisca sicurezza in un ambiente prevedibile.
Il modo per ottenere nel trattamento la cooperazione
di un bimbo in questo stadio consiste nel convincerlo a ritenere che quello che il dentista vuole è in realtà frutto di
una sua scelta, non qualcosa imposto da altre persone. Un
bimbo di due anni che richiede autonomia apre la bocca se
lo vuole, ma è quasi fisiologicamente inaccettabile farlo se
glielo dice un’altra persona. Si può aggirare l’ostacolo offrendo al bimbo la possibilità di scegliere, per esempio, tra
un bavaglino verde o giallo.
In questo stadio, se il bambino avverte la situazione
come minacciosa, è facile che si rifugi verso la mamma e
che sia restio a separarsi da lei. Permettere ai genitori di
essere presenti durante le cure può essere richiesto anche
per le procedure più semplici. Trattamenti dentali complessi di bimbi a questa età possono essere molto impegnativi e possono richiedere forme straordinarie di terapia come la sedazione o l’anestesia generale.
3. Sviluppo dell’iniziativa (da 3 a 6 anni). In questo stadio, il bimbo continua a sviluppare un senso di autonomia
sempre maggiore, ma aggiunge ora la programmazione e
la vigorosa ricerca di attività diverse. Il senso di iniziativa
è evidente dall’attività fisica e motoria, dall’estrema curiosità e dalle domande, dall’aggressività nel parlare. Un
grande impegno per genitori e insegnanti in questo stadio
è finalizzare l’attività verso compiti controllabili, organiz-
zando le cose in modo che il bimbo sia capace di avere successo, evitandogli iniziative che non è in grado di portare
a termine. In questo stadio, il bambino è molto portato ad
apprendere. Uno stimolo importante è rappresentato dalla tendenza a copiare pedissequamente il comportamento
di coloro che egli rispetta.
L’opposto dell’iniziativa è il senso di colpa per risultati
previsti ma disattesi, per azioni iniziate ma non portate a
termine, o per errori o atti biasimati da persone che il bimbo rispetta. Secondo Erikson, l’abilità fondamentale del
bimbo di sviluppare nuove idee o nuove iniziative dipende
dalla sua capacità in questo stadio di esprimere nuovi pensieri e di perseguire nuovi scopi, senza che gli venga fatto
sentire un senso di colpa per aver espresso una cattiva idea
o per aver fallito nel raggiungere un dato risultato.
Per la maggior parte dei bambini, la prima visita del
dentista avviene durante questo stadio di iniziativa. Andare dal dentista deve essere proposto come una nuova e impegnativa avventura in cui il bimbo deve sperimentare il
successo. Il successo nel vincere il senso di ansietà prodotto dalla visita del dentista può aiutare a sviluppare un’indipendenza più grande e a produrre un senso di realizzazione. Una visita dentistica male organizzata, naturalmente,
può contribuire a far insorgere nel bambino un senso di
colpa per il fallimento. Un bimbo in questo stadio è molto
curioso circa lo studio dentistico e ansioso di conoscerlo.
Una visita esplorativa con la madre presente e il fatto di
effettuare solo piccole cure aiutano ad avere un buon approccio. Dopo questa prima esperienza, il bimbo in questo stadio può solitamente tollerare la separazione dalla
madre per le cure e si comporta adeguatamente; in questo
modo viene inoltre rinforzato il suo senso di indipendenza
piuttosto che di dipendenza.
4. Acquisizione di capacità tecniche (da 7 a 11 anni). In
questo stadio, il bimbo si sforza di acquisire le tecniche accademiche e sociali che lo porteranno a competere in un
ambiente dove viene data grande importanza a coloro che
producono. Allo stesso tempo, il bambino sta apprendendo le regole secondo cui quel mondo è organizzato. Secondo Erikson, il bimbo in questa fase acquista industriosità e
inizia la sua preparazione per entrare in un mondo competitivo e produttivo. La competizione con altri, in un sistema che premia, diviene una realtà; al tempo stesso, diviene
chiaro che alcuni obiettivi possono essere raggiunti solamente cooperando con altri. L’influenza dei genitori come
modello diminuisce e l’influenza dei coetanei aumenta.
Il lato negativo nello sviluppo dell’emotività e della
personalità in questo stadio può essere l’acquisizione di
un senso d’inferiorità. Un bimbo che inizi a competere accademicamente, socialmente e fisicamente troverà certamente qualcuno che fa alcune cose meglio e altri che non
fanno quasi nulla meglio di lui. Qualcuno viene messo in
sezioni avanzate, è selezionato come capogruppo o è scelto per giocare in una squadra. Il fallire ripetutamente nel
misurarsi con i coetanei predispone verso lo sviluppo di
CAPITOLO 2 Concetti di crescita e di sviluppo
un senso di inadeguatezza, inferiorità e inutilità. È quindi
molto importante che gli adulti si sforzino di organizzare
per i bambini di questa età un ambiente che offra sfide stimolanti, ma in grado di essere ragionevolmente assolte, e
non sfide destinate a un sicuro insuccesso.
In questo stadio, il bambino dovrebbe essere stato già
sottoposto alla prima visita odontoiatrica, anche se talora
questo non accade. Il trattamento ortodontico spesso inizia durante questo stadio di sviluppo. I bambini a questa
età cercano di imparare le tecniche e le regole che definiscono il successo in ogni situazione e questo vale anche
per lo studio dentistico. Un modo per guidare adeguatamente il comportamento è proporre obiettivi intermedi
raggiungibili, evidenziando chiaramente come raggiungerli e rinforzando positivamente ogni successo. Sfruttando il senso di industriosità e di disponibilità del bambino
in questa fase, è possibile ottenere una buona cooperazione durante il trattamento.
La cura ortodontica in questa età può facilmente indurre il timore di portare un’apparecchiatura mobile
(Fig. 2.51). Il comportamento del bambino a tale riguardo è in gran parte caratterizzato dalla scelta dei comportamenti che soddisfano i genitori o il dentista, ed è influenzato dal tipo di atteggiamento assunto dai coetanei e
dall’adeguato rinforzo da parte del dentista del comportamento desiderato. I bambini in questo stadio non pos-
FIGURA 2.51 L’istruzione da dare a un bambino che deve portare
un’apparecchiatura rimovibile deve essere esplicita e concreta. I bambini a questa età non possono essere motivati con concetti astratti, ma
sono influenzati da una migliore accettazione da parte del gruppo dei
loro coetanei.
59
sono essere motivati da concetti astratti quali: «Se ti metti questo apparecchio la tua occlusione sarà migliore!».
Essi possono essere motivati, tuttavia, dalla maggiore accettazione da parte dei coetanei. Questo significa che dal
punto di vista della motivazione è più efficace enfatizzare
la bellezza dei denti che non la precisione dell’occlusione,
visto che questa non è apprezzabile dai coetanei.
5. Sviluppo dell’identità personale (da 12 a 17 anni). L’adolescenza, oltre che un periodo di intenso sviluppo fisico, è anche lo stadio di sviluppo psicosociale in cui si acquista una propria identità personale. Questo senso
d’identità include sia un sentimento di appartenenza a un
gruppo più grande, sia la percezione che un individuo può
esistere al di fuori della famiglia. È uno stadio estremamente complesso, in cui si creano numerose opportunità
all’individuo. La sessualità emergente complica le relazioni con gli altri. Contemporaneamente, le variazioni dell’abilità fisica, l’aumento delle responsabilità scolastiche e
le possibilità di carriera iniziano a definirsi.41
Definire la propria personalità richiede un parziale allontanamento dalla famiglia; per questo motivo il gruppo
dei coetanei acquisisce un’importanza ancora maggiore,
poiché offre un senso di continuità della propria esistenza
nonostante i drastici cambiamenti che stanno intervenendo (Fig. 2.52). Persone che fanno parte del gruppo degli
amici assumono un importante ruolo come modelli, mentre è probabile che i valori e i gusti dei genitori o di altre
figure autoritarie vengano rifiutati. Allo stesso tempo, è
necessario che si crei una certa separazione anche dai pro-
FIGURA 2.52 L’adolescenza è una fase estremamente complessa,
per le nuove opportunità che si aprono all’adolescente e per le nuove
problematiche che egli deve affrontare. La sessualità emergente, le
pressioni della scuola, la necessità di soldi, la maggiore possibilità di
spostarsi, le aspirazioni relative alla carriera e gli interessi ricreativi nel
loro insieme producono al contempo stress e gratificazione.
60
SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici
pri coetanei per poter affermare la propria unicità e il proprio valore. Col progredire dell’adolescenza, l’incapacità
di separarsi dal gruppo indica un deficit nello sviluppo
dell’identità. Ciò può comportare una perdita di prospettiva nel futuro, confusione riguardo alla propria identità
sociale e scarsa autostima.
La maggior parte delle cure ortodontiche viene effettuata durante l’adolescenza e il comportamento degli adolescenti può essere estremamente provocatorio. Poiché
l’autorità dei genitori è rifiutata, è facile che si crei una situazione psicologica difficile se il trattamento ortodontico è eseguito solo per compiacere i genitori. In questo stadio, la cura ortodontica dovrebbe essere prestata solo se i
pazienti sono convinti della sua necessità.
La motivazione al trattamento può essere definita come interna o esterna. La motivazione esterna è indotta dalla pressione di altri, come nei trattamenti intrapresi “per
fare contenta la mamma”. La motivazione interna è data
dal desiderio individuale di correggere un difetto che viene
percepito personalmente e non da figure autoritarie i cui
valori sono comunque rifiutati. L’approvazione dei coetanei è importantissima. In passato, il fatto di essere l’unico
in un gruppo di amici ad avere l’apparecchio poteva essere
vissuto come un fatto spiacevole. In alcune aree degli Stati
Uniti, attualmente, le cure ortodontiche sono così comuni
che essere uno dei pochi a non avere l’apparecchio può
causare una perdita di “status” e talvolta il trattamento viene richiesto per sentirsi ancora “parte del gruppo”.
È molto importante che l’adolescente desideri il trattamento percependolo come fatto a suo vantaggio e non
suo malgrado. In questo stadio, concetti astratti possono
essere compresi prontamente, ma il fare qualcosa per la
propria salute non sembra costituire un grosso fattore
motivazionale. L’adolescente tipico non percepisce i problemi di salute come propri e questo atteggiamento riguarda ogni cosa, dalla morte accidentale nella guida spericolata allo sviluppo di decalcificazioni o abrasioni dentali per una scarsa igiene.
6. Sviluppo dell’intimità (giovane adulto). Gli stadi di sviluppo dell’adulto iniziano con l’instaurarsi di relazioni intime con qualcuno. Il successo dell’intimità con un’altra
persona dipende dalla disponibilità a raggiungere dei
compromessi e persino a sacrificarsi per mantenere la relazione. Il successo porta a stabilire una relazione interpersonale o di gruppo, con un partner o con altri dello
stesso sesso nel perseguimento di obiettivi di carriera. Il
fallimento porta all’isolamento dagli altri e spesso si accompagna allo sviluppo di forti pregiudizi e attitudini che
servono a tenere gli altri lontano piuttosto che ad avvicinarli. Un numero crescente di giovani adulti sta avvicinandosi alle cure ortodontiche. Spesso essi cercano di
correggere la propria dentatura giudicandola antiestetica;
sentono che cambiare aspetto potrebbe facilitare le relazioni interpersonali, ma allo stesso tempo interferire con
le relazioni stabilite prima.
I fattori che ostacolano lo sviluppo di una relazione intima comprendono tutte le componenti dell’individuo
(l’aspetto, la personalità, le qualità emotive, intellettive,
ecc.). Una variazione significativa di qualcuno di questi
aspetti può essere percepita dal partner come qualcosa che
altera la relazione. Per questi potenziali problemi, il possibile impatto psicologico della cura ortodontica in un paziente giovane adulto deve essere spiegato ed esplorato
prima dell’inizio della terapia.
7. Guida della generazione successiva (adulto). Una delle
maggiori responsabilità dell’adulto maturo è la stabilità e
la guida della generazione successiva. Diventare un genitore di successo e di sostegno è ovviamente parte di ciò,
ma un altro aspetto della stessa responsabilità è servire il
gruppo, la comunità, la nazione. La generazione successiva è guidata, in breve, non solo maturando e influenzando
i propri figli, ma anche aiutando il sistema dei servizi sociali necessari ad assicurare successo alla generazione futura. La caratteristica opposta nella personalità di un
adulto maturo è l’immobilismo, caratterizzato da autoindulgenza ed egoismo.
8. Raggiungimento dell’integrità (adulto maturo). Lo stadio finale nello sviluppo psicosociale è il raggiungimento
dell’integrità. In questo stadio l’individuo si è adattato alla
successione di gratificazioni e delusioni che ogni adulto
sperimenta. La sensazione di integrità deriva dalla convinzione di avere fatto del proprio meglio nella vita e dalla
sensazione di pace con se stessi. La caratteristica opposta è
lo sconforto. Questo in genere si esprime come disgusto e
infelicità, frequentemente accompagnati dalla paura che
la morte sopravvenga prima che sopraggiunga un cambiamento di vita che possa condurre all’integrità.
Sviluppo cognitivo. Anche lo sviluppo delle capacità
intellettive avviene secondo una serie di stadi relativamente distinti. Come per altre teorie psicologiche, anche
questa è fortemente associata a una figura dominante,
quella dello psicologo svizzero Jean Piaget. Secondo
Piaget e seguaci, lo sviluppo dell’intelligenza è un’espressione dell’ampio fenomeno dell’adattamento biologico.
Ogni individuo è nato con la capacità di adattarsi all’ambiente fisico e socioculturale in cui deve vivere. Secondo
Piaget, l’adattamento si manifesta attraverso due processi
complementari, assimilazione e adeguamento.42 Fin dall’inizio, il bambino assimila gli eventi che accadono nell’ambiente disponendoli in categorie mentali dette strutture cognitive. Queste sono considerate una classificazione delle sensazioni e delle percezioni.
Per esempio, un bimbo che ha appena appreso la parola “uccello” tende ad associare tutti gli oggetti volanti alla
sua idea di uccello. Vedendo un’ape, probabilmente dirà:
«Guarda, un uccello!». Tuttavia, per sviluppare l’intelligenza, il bambino presenta un processo complementare di
adattamento. L’adattamento si verifica quando il bimbo
modifica la sua struttura cognitiva o categoria mentale per
CAPITOLO 2 Concetti di crescita e di sviluppo
Periodo
preoperativo
Periodo di
operatività
concreta
Periodo di
operatività
formale
Periodo
sensomotorio
Nascita-2 anni
2-7 anni
7-11 anni
11 anni-adulto
FIGURA 2.53 Lo sviluppo cognitivo è diviso in quattro periodi principali, come rappresentato in questo schema.
meglio rappresentare l’ambiente. Nell’esempio precedente, il bimbo sarà corretto da un adulto o da un bimbo
più grande e presto imparerà a distinguere tra l’uccello e
l’ape. In altre parole, il bimbo classifica l’evento di vedere
un’ape in una categoria separata di oggetti volanti che include le api.
Lo sviluppo dell’intelligenza è un interscambio tra assimilazione e adattamento. Ogni volta che il bimbo del nostro esempio vedrà un oggetto volante, cercherà di integrarlo in una categoria cognitiva esistente. Se queste categorie sono inadeguate, egli cercherà con l’adattamento di
crearne di nuove. Tuttavia la capacità di adattamento del
bambino è limitata dal suo livello di sviluppo. Il principio
che l’abilità del bimbo di adattarsi è correlata alla sua età è
un concetto basilare nella teoria dello sviluppo di Piaget.
Secondo questa teoria, lo sviluppo cognitivo può essere diviso in quattro stadi principali (Fig. 2.53): il periodo
sensomotorio, che va dalla nascita ai due anni di età, il periodo preoperativo, dai due ai sette anni, il periodo di operatività concreta, dai sette anni alla pubertà, e il periodo di operatività formale, che va dall’adolescenza all’età adulta. Come per altre fasi di sviluppo, è importante riconoscere che
la durata di questi stadi, soprattutto degli ultimi, è variabile. Alcuni adulti non raggiungono mai l’ultimo stadio. La
sequenza di tali stadi è comunque costante per tutti.
Sembra che il modo di pensare e vedere il mondo proprio del bimbo sia abbastanza diverso nei diversi stadi. Un
bimbo semplicemente non pensa come un adulto fino a
quando il periodo operativo formale non è stato raggiunto. Dato che i processi di elaborazione del pensiero del
bimbo sono diversi, non ci si può aspettare che egli elabori e utilizzi le informazioni allo stesso modo di un adulto.
Per comunicare con successo con un bimbo, è necessario
capire il suo livello intellettuale e il modo in cui il suo pensiero viene elaborato ai vari stadi.
Consideriamo gli stadi di sviluppo cognitivo in maggior dettaglio.
1. Periodo sensomotorio. Durante i primi due anni di vita
il bimbo evolve, da neonato quasi totalmente dipendente
da attività riflesse, a un individuo che può sviluppare nuovi comportamenti per adattarsi a nuove situazioni. Durante questo stadio, il bimbo sviluppa concetti rudimentali di oggetti, assimilando l’idea che gli oggetti nell’ambiente sono permanenti; questi non scompaiono quando il
bimbo non li guarda. Semplici modi di pensare diventano
61
il fondamento del linguaggio sviluppato dal bambino in
questo periodo, ma la comunicazione tra il bimbo e un
adulto è estremamente limitata data la semplicità dei concetti del bimbo e la sua mancanza di capacità di linguaggio. In questo stadio, il bimbo ha poche capacità di interpretare dati sensoriali e un’abilità limitata di proiezione
temporale.
2. Periodo preoperativo. Dato che i bambini a circa due
anni iniziano a parlare in modo simile agli adulti, sembra
che i loro processi di pensiero siano più simili a quelli di un
adulto di quanto non lo siano in realtà. Nel periodo preoperativo, si sviluppa la capacità di formare simboli mentali
che rappresentano cose e fatti non presenti, e i bimbi imparano a usare parole che simboleggiano questi oggetti assenti. I bambini in questa fase usano parole per simboleggiare le apparenze esterne o le caratteristiche di oggetti,
ma spesso sbagliano a comprendere aspetti importanti come la funzione, così che interpretano alcune parole differentemente dagli adulti. Per un adulto, la parola “abito” si
riferisce a un intero gruppo di indumenti esterni lunghi o
corti, pesanti o leggeri e così via. Per un bimbo in fase
preoperativa la parola “abito” è inizialmente associata solo
a quello che egli indossa, mentre i vestiti che indossa il
papà richiederebbero altri termini. Una caratteristica evidente dei processi di pensiero di un bimbo a questa età è la
loro natura concreta e di conseguenza la natura concreta e
letterale del linguaggio. In questo contesto, concreto è
l’opposto di astratto. I bambini nel periodo preoperativo
capiscono il mondo nel modo in cui esso passa attraverso i
loro cinque sensi. Concetti che non possono essere visti,
sentiti, gustati, toccati, provati o annusati (per esempio
tempo e salute) sono molto difficili da afferrare per un
bimbo in questa fase. A questa età, il bimbo usa e capisce il
linguaggio in senso letterale e usa le parole così come le ha
apprese. Egli non è in grado di andare oltre il significato
letterale delle parole e l’ironia e il sarcasmo vengono male
interpretati. Una caratteristica generale dei processi di
linguaggio e pensiero di questa età è l’egocentrismo, nel senso che il bimbo è incapace di assumere il punto di vista di
un’altra persona. In questo stadio, egli può gestire solo la
sua prospettiva personale, mentre assumere una differente
prospettiva va oltre le sue capacità mentali.
Un’altra caratteristica dei processi di pensiero in questo stadio è l’animismo, cioè l’attribuire una vita a oggetti
inanimati. Essenzialmente ogni cosa è vista dal bambino
come vivente, e così storie che attribuiscono una vita agli
oggetti più impensati sono accettate come vere dai bimbi
di questa età. L’animismo può essere usato a proprio vantaggio dal dentista; egli può cercare di far apparire vivi gli
strumenti dentali dando loro nomi e qualità. Per esempio,
la turbina può essere chiamata “Willie Fischietto”, che è
felice mentre lavora per pulire i denti del bimbo. In questo stadio, le capacità di ragionamento logico sono limitate e i processi di pensiero del bimbo sono occupati dalle
immediate impressioni del sensorio. Tale fenomeno può
62
SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici
essere illustrato chiedendo al bimbo di risolvere un problema di conservazione dei liquidi: mostrate al bimbo due
bicchieri contenenti la stessa quantità d’acqua; egli concorda che questi contengono la medesima quantità d’acqua; poi il contenuto di uno viene versato in un bicchiere
più alto e più stretto mentre il bimbo guarda. Chiedendo a
questo punto quale bicchiere contiene più acqua, il bimbo
di solito risponde che è quello più alto e stretto. Le sue
impressioni sono focalizzate sulla maggiore altezza dell’acqua nel bicchiere alto.
Per questo il personale odontoiatrico in questo stadio
dovrebbe usare sensazioni immediate piuttosto che ragionamenti astratti nel discutere concetti come la prevenzione di problemi dentali. Un’igiene orale eccellente è molto
importante quando si applica un apparecchio ortodontico
(per esempio un arco linguale che previene lo spostamento dentale). Un bimbo in fase preoperativa ha problemi a
comprendere ragioni come: «È necessario spazzolare e
usare il filo per rimuovere i residui alimentari che permettono ai batteri di formare acidi che causano la carie dei
denti». I bimbi sono più inclini a capire che «spazzolare fa
sentire i denti puliti e lisci» e che «il dentifricio lascia un
buon sapore in bocca», visto che queste considerazioni
sono direttamente verificabili dal bambino.
Conoscere questi modi di ragionare permette ovviamente di aumentare la comunicazione col bimbo in questa
età. Un ulteriore esempio è dato dalla necessità di interrompere il succhiamento del pollice in un bambino di quattro anni. Il dentista può facilmente far accettare al bambino
l’idea che il “Signor Pollice” rappresenta un problema e
che il dentista e il bimbo devono formare una squadra per
controllare il Signor Pollice che cerca di entrare nella sua
bocca. L’animismo, in altri termini, si può applicare anche
ad alcune parti del corpo del bambino ed è possibile lasciargli credere che abbiano una vita indipendente.
D’altro canto, non sarebbe di alcuna utilità far notare
al bimbo quanto orgoglioso sarebbe il papà se lui smettesse di succhiare il pollice, dato che il bimbo pensa che anche il papà faceva la stessa cosa (egocentrismo). Dal momento che la visione del tempo del bimbo è incentrata sul
presente ed è dominata da come le cose appaiono, si toccano, si gustano, si sentono e suonano ora, non ha senso
spiegare a un bambino di quattro anni che i suoi denti saranno più belli in futuro se smette di succhiare il pollice. È
probabilmente più efficace spiegargli che i suoi denti non
sono belli ora o che il pollice ha un gusto cattivo.
3. Periodo di operatività concreta. Questo stadio si definisce in genere nei primi anni di scuola elementare ed è possibile notare un miglioramento nella capacità di ragionamento. Il bambino utilizza un numero limitato di processi
logici, specialmente quelli coinvolgenti oggetti che possono essere maneggiati e manipolati (oggetti concreti). Così
un bimbo di otto anni può guardare l’acqua versata da un
bicchiere all’altro, può immaginare il contrario di questo
processo e concludere che la quantità d’acqua rimane la
stessa indipendentemente dalla misura del bicchiere. Se a
un bimbo in questo stadio è dato un problema simile, basato solamente su elementi verbali, senza oggetti concreti
che lo illustrano, egli può non essere in grado di risolverlo.
Il suo modo di pensare è ancora fortemente legato a situazioni concrete, mentre la sua capacità di astrazione è limitata. In questo stadio, la capacità di valutare un diverso
punto di vista aumenta, mentre l’animismo declina. I bambini sono quindi più vicini all’adulto nel modo di vedere il
mondo, ma sono ancora cognitivamente differenti. Il ricorso a concetti astratti anziché all’illustrazione con oggetti concreti può creare un ostacolo alla comunicazione.
Le situazioni devono essere illustrate in modo concreto.
«Ora porta il tuo retainer ogni notte e assicurati di mantenerlo pulito» è un modo di comunicare troppo astratto.
Un modo più concreto può essere: «Questo è il tuo retainer. Mettilo in bocca in questo modo e toglilo in quest’altro. Mettilo ogni notte dopo cena prima di andare a letto e
toglilo prima di colazione ogni mattina. Spazzolalo così
con un vecchio spazzolino per tenerlo pulito».
4. Periodo di operatività formale. La maggior parte dei
bambini sviluppa la capacità di servirsi di concetti e di ragionamenti astratti intorno agli 11 anni. In questo stadio,
i processi di pensiero del bimbo divengono simili a quelli
dell’adulto ed egli è capace di capire concetti come salute,
malattia e prevenzione. In questo stadio, intellettivamente il bimbo può e deve essere trattato come un adulto. Sarebbe un grande errore parlare a un bimbo che ha già sviluppato la capacità di servirsi di concetti astratti, con un
linguaggio semplice e concreto più adatto a un bambino
di otto anni. Una comunicazione efficace, in altri termini,
richiede una sensibilità per lo stadio di sviluppo intellettuale del bambino.43
Oltre alla capacità di utilizzare astrazioni, gli adolescenti sviluppano cognitivamente la capacità di immaginare. Essi sono ora consapevoli che gli altri pensano, ma
di solito, in una nuova espressione di egocentrismo, presumono che loro e gli altri stiano pensando alle medesime
cose. Dato che gli adolescenti stanno sperimentando notevoli variazioni biologiche nella crescita e nello sviluppo
psicologico, sono preoccupati per questi eventi. Quando
un adolescente considera che gli altri stanno pensando,
egli crede che questi stiano pensando alle medesime cose,
e cioè a lui. L’adolescente crede che gli altri pensino tutti
al suo corpo, alle sue azioni e ai suoi sentimenti. Egli si
sente costantemente “sul palcoscenico”, osservato e criticato da chi lo circonda. Questo fenomeno è stato chiamato della “platea immaginaria” da Elkind.44
Tutto ciò ha una notevole influenza sull’adolescente e
lo rende piuttosto permaloso e particolarmente suscettibile all’influenza dei coetanei. Egli è molto preoccupato
da cosa possano pensare gli amici o i compagni a proposito delle sue azioni, del suo aspetto, non realizzando che gli
altri sono a loro volta troppo occupati a prestare attenzione a se stessi.
CAPITOLO 2 Concetti di crescita e di sviluppo
La reazione della platea immaginaria alla presenza dell’apparecchiatura ortodontica è naturalmente di grande
importanza per il paziente adolescente. Da quando il trattamento ortodontico è diventato più comune, è diminuito
il timore dei ragazzi di venire isolati per il fatto di portare
l’apparecchio; tuttavia essi tengono in grande considerazione i suggerimenti estetici degli amici sulle caratteristiche dei bracket. In alcune situazioni ciò ha favorito la scelta di attacchi in ceramica o in plastica trasparente (meno
visibili); in altri casi l’uso di legature vistose ed elastici colorati è divenuto molto popolare (poiché tutti li avevano).
La sensazione che «gli altri sono interessati al mio
aspetto e ai miei sentimenti almeno quanto lo sono io»
porta l’adolescente a ritenere di essere un individuo unico
e speciale. «Se così non fosse, perché gli altri sono così interessati a me?». Come risultato di tale pensiero emerge
un secondo fenomeno, che Elkind ha chiamato il “mito
personale”. Tale concetto prevede che «dato che io sono
unico, non sono soggetto alle conseguenze che altri sperimentano!». Il mito personale è una potente motivazione
che ci permette di adattarci a un mondo pericoloso. Ci
permette di fare cose come viaggiare in aereo pur sapendo
che «gli aerei talvolta cadono, ma quello su cui sono io arriverà di certo senza problemi».
La platea immaginaria e il mito personale sono elementi utili per sviluppare una coscienza sociale e per consentire l’adattamento a un ambiente pericoloso, tuttavia
portano anche a comportamenti non equilibrati e all’assunzione di rischi sciocchi. L’adolescente può facilmente
pensare: «Sono diverso dagli altri, sono molto abile a guidare. Altri guidatori meno dotati possono avere incidenti,
ma non io». Questi fenomeni hanno molta influenza sul
trattamento ortodontico. La platea immaginaria, a seconda di ciò che l’adolescente crede, lo influenza nell’accettare o rifiutare il trattamento e a portare o meno l’apparecchio. Il mito personale può far sì che il paziente ignori i
problemi di salute, per esempio le decalcificazioni dei
denti in conseguenza di una scarsa igiene orale durante la
terapia ortodontica. Il pensiero, naturalmente, è: «Questo
è un problema di altri, non mio».
Il dentista deve sforzarsi di non imporre all’adolescente modifiche del suo modo di percepire la realtà, ma piuttosto di aiutarlo a vedere più chiaramente la realtà che lo
circonda. Un adolescente può rifiutarsi di portare un apparecchio perché gli altri possono pensare che questo lo
rende ridicolo. In questa situazione, dire al paziente che
non deve preoccuparsi perché molti suoi coetanei portano
lo stesso apparecchio non sarà di grande aiuto. Un approccio più utile consiste nel non negare il punto di vista
del paziente su quanto gli altri possono pensare, ma di
chiedergli comunque un certo sforzo per provare a portare l’apparecchio per un po’ di tempo. Se i suoi amici risponderanno come previsto dall’adolescente, potrà essere
presa in considerazione una tecnica di trattamento differente, seppur meno efficace. Questo test nella maggior
parte dei casi dimostra all’adolescente che gli altri di soli-
63
to non rispondono negativamente al fatto che egli porta
l’apparecchio e che è in grado di sostenere il giudizio dei
suoi compagni. Un altro esempio di questo tipo è rappresentato dall’uso in pubblico di elastici interarcata. Incoraggiare un paziente riluttante a farlo, sfidando il giudizio dei suoi amici, è molto più produttivo che non dirgli
semplicemente di portarli perché tutti gli altri lo fanno
(Fig. 2.54).
Talvolta i pazienti adolescenti hanno sperimentato il
rapporto con la platea immaginaria in merito a un particolare apparecchio, ma hanno giudicato in modo sbagliato la risposta degli altri, per cui possono avere bisogno di
una guida che li aiuti a capire meglio. È significativa a tale
riguardo l’esperienza di Beth, una ragazzina di tredici anni. A seguito di un incidente stradale, Beth aveva perso un
FIGURA 2.54 Portare gli elastici intraorali durante la finale del campionato di basket della propria scuola, come fa questo ragazzo, è accettato dai compagni, ma è più probabile che un ortodontista riesca a
convincere un adolescente a portare tali elastici incoraggiandolo a farlo per osservare la reazione dei compagni, piuttosto che dicendogli
semplicemente di portarli perché tutti lo fanno. (Per gentile concessione dei TP Laboratories.)
64
SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici
incisivo centrale e fu previsto l’uso di una protesi rimovibile. A lei e ai suoi genitori fu ripetuto molte volte che
questa soluzione provvisoria rimovibile sarebbe stata necessaria fino alla guarigione dei tessuti e al termine della
crescita, per poi passare a un ponte fisso. A una visita di
controllo Beth chiese se il ponte poteva essere fatto subito. Intuendo il suo problema, il dentista commentò:
«Beth, dimmi che problema hai con questa protesi mobile». Beth replicò: «È imbarazzante». Il dentista chiese ancora: «Quando è imbarazzante?», e Beth rispose: «Quando vado a dormire a casa delle mie amiche e devo toglierlo
per pulirlo». «Bene, cosa dicono le altre ragazze quando ti
vedono togliere l’apparecchio?» Beth replicò: «Pensano
che è ben fatto, che il dente non sembra finto». Il dentista
non aggiunse altro e la conversazione passò sulle vacanze
che la famiglia di Beth stava organizzando.
Ciò sta a dimostrare che è possibile guidare il paziente
adolescente a valutare con maggior equilibrio le reazioni
dei propri simili, aiutandolo a risolvere i suoi problemi di
rapporto con gli altri. In questo modo il dentista non interferisce con la realtà dell’adolescente né la accetta incondizionatamente. Un corretto atteggiamento professionale da parte del dentista prevede di aiutare l’adolescente ad acquisire una coscienza più critica della realtà
che lo circonda.
Perché il messaggio del dentista venga ricevuto, deve
essere presentato in termini che corrispondano allo stadio
cognitivo e psicosociale dello sviluppo che il paziente ha
raggiunto. Il dentista ha pertanto il compito di valutare attentamente lo sviluppo del bimbo e di adattare il proprio
linguaggio alle capacità di comprensione del paziente.
In gergo sportivo, il comune detto “colpi diversi per
persone diverse” si applica bene ai bambini, le cui variazioni dello sviluppo intellettivo e psicosociale, così come
quelle dello sviluppo fisico, si riflettono sul modo in cui
accolgono la cura ortodontica.
Bibliografia
1. Farkas LG: Anthropometry of the head and face, New York,
1994, Raven Press.
2. Thompson DT: On growth and form, Cambridge, Mass.,
1971, Cambridge University Press.
3. Baer MJ, Bosma JF, Ackerman JL: The postnatal development of the rat skull, Ann Arbor, Mich., 1983, The University of Michigan Press.
4. Stone CA: A molecular approach to bone regeneration, Brit
J Plast Surg 50:369-73, 1997.
5. McPherron AC, Lawler AM, Lee SJ: Regulation of skeletal
muscle mass in mice by a new TGF-beta superfamily member, Nature 387:83-90, 1997.
6. Bjork A: The use of metallic implants in the study of facial
growth in children: method and application, Am J Phys Anthropol 29:243-250, 1968.
7. Korn EL, Baumrind S: Transverse development of the human jaws between the ages of 8.5 and 15.5 years, studied
longitudinally with use of implants, J Dent Res 69:12981306, 1990.
8. Enlow DH, Hans MG: Essentials of Facial Growth,
Philadelphia, 1996, Saunders.
9. Latham RA: The septo-premaxillary ligament and maxillary
development, J Anat 104:584-586, 1969.
10. Peltomaki T, Kylamarkula S, Vinkka-Puhakka H et al: Tissue separating capacity of growth cartilages, Eur J Orthod
19:473-481, 1997.
11. Copray JC: Growth of the nasal septal cartilage of the rat in
vitro, J Anat 144:99-111, 1986.
12. Meikle MC: In vivo transplantation of the mandibular joint
of the rat: an autoradiographic investigation into cellular
changes at the condyle, Arch Oral Biol 18:1011-1020, 1973.
13. Jansen HW, Duterloo HS: Growth and growth pressure of
mandibular condylar and some primary cartilages of the rat
in vitro, Am J Orthod Dentofacial Orthop 90:19-28, 1986.
14. Gilhuus-Moe O: Fractures of the Mandibular Condyle in
the Growth Period, Stockholm, 1969, Scandinavian University Books, Universitatsforlaget.
15. Lund K: Mandibular growth and remodelling process after
mandibular fractures, Acta Odontol Scand 32 (suppl 64),
1974.
16. Sahm G, Witt E: Long-term results after childhood condylar fracture: a CT study, Eur J Orthod 11:154-160, 1990.
17. Copray JC, Dibbets JM, Kantomaa T: The role of condylar
cartilage in the development of the temporomandibular
joint, Angle Orthod 58:369-380, 1988.
18. Moss ML: The functional matrix hypothesis revisited, Am J
Orthod Dentofac Orthop 112: 8-11, 221-226, 338-342, 410417, 1997.
19. Proffit WR, Vig KWL, Turvey TA: Early fracture of the
mandibular condyles: frequently an unsuspected cause of
growth disturbances, Am J Orthod 78:1-24, 1980.
20. Yen SLK: Distraction osteogenesis: application to dentofacial orthopedics, Seminars Orthod 3:275-283, 1997.
21. Roberts WE: Bone physiology, metabolism, and biomechanics in orthodontic practice. In Graber TM, Vanarsdall RL,
editors: Orthodontics: current principles and techniques, ed
2, St. Louis, Mosby, 1994.
22. Weil TS, Van Sickels JE, Payne CJ: Distraction osteogenesis
for correction of transverse mandibular deficiency: a preliminary report, J Oral Maxillofac Surg 55:953-960, 1997.
23. Radis FG, Wilson S, Griffen AL, Coury DL: Temperament
as a predictor of behavior during initial dental examination
in children, Ped Dent 16:121-127, 1994.
24. Bates JE, Wachs TD, van den Bos GR: Trends in research on
temperament, Psychiatric Services 46:661-663, 1995.
25. Santrock JW: Life-span development, Dubuque, Iowa, 1997,
Brown and Benchmark.
26. Wallace WA: Theories of personality, Boston, 1993, Allyn
and Bacon.
27. Chambers DW: Managing anxieties of young dental patients, J Dent Child 37:363-373, 1970.
28. Skinner BF: Science and human behavior, New York, 1953,
Macmillan.
29. Kanfer FH, Goldstein AP: Helping people change, New
York, 1986, Pergamon Press.
30. Troutman KC: Behavior of children in the dental office,
Update Pediatr Dent 1:1-4, 6-8, 1988.
31. Greenbaum PE, Turner C, Cook EW III, Melamed BG:
Dentists’ voice control: effects on children’s disruptive and
affective behavior, Health Psychology 9(5):546-58, 1990.
CAPITOLO 2 Concetti di crescita e di sviluppo
32. Decker JD, Nathan BR: Behavior modeling training —
principles and applications, New York, 1985, Praeger.
33. Folger J: Relationship of children’s compliance to mothers’
health beliefs and behavior, J Clin Orthod 22:424-426, 1988.
34. Holst A, Schroder U, Ek L et al: Prediction of behavior
management problems in children, Scand J Dent Res
96:457-465, 1988.
35. Holst A, Ek L: Effect of systematized “behavior shaping” on
acceptance of dental treatment in children, Community
Dent Oral Epidemiol 16:349-355, 1988.
36. Weinstein P, Nathan JE: The challenge of fearful and phobic children, Dent Clin North Am 32:667-692, 1988.
37. Greenbaum PE, Melamed BG: Pretreatment modeling: a
technique for reducing children’s fear in the dental operatory, Dent Clin North Am 32:693-704, 1988.
38. Prins P, Veerkamp J, ter Horst G et al: Behavior of dentists
39.
40.
41.
42.
43.
44.
65
and child patients during treatment, Community Dent Oral
Epidemiol 15:253-257, 1987.
ter Horst G, Prins P, Veerkamp J, Verhey H: Interactions between dentists and anxious child patients: a behavioral analysis, Community Dent Oral Epidemiol 15:249-252, 1987.
Erikson EH: A way of looking at things – selected papers
from 1930 to 1980 (S. Schlein, editor), New York, 1987,
WW Norton & Co.
Oppenheim MN, Spedding RH, Ho CC, York S: Psychosocial pathology and developmental tasks in the adolescent,
Pediatr Dent 9:344-346, 1987.
Wadsworth BJ: Piaget’s theory of cognitive and affective
development, New York, 1989, Longman.
Waggoner WF, Bougere A: Parenting the adolescent, Pediatr Dent 9:342-343, 1987.
Elkind D: The teenager’s reality, Pediatr Dent 9:337-341, 1987.
Vai a Capitolo 3