Атлас по гематологии Практическое пособие по морфологической и клинической диагностике Color Atlas of Hematology Practical Microscopic and Clinical Diagnosis Harald Theml, M.D. Professor, Private Practice Hematology/Oncology Munich, Germany Heinz Diem, M.D. Klinikum Grosshadern Institute of Clinical Chemistry Munich, Germany Torsten Haferlach, M.D. Professor, Klinikum Grosshadern Laboratory for Leukemia Diagnostics Munich, Germany 2nd revised edition 262 color illustrations 32 tables Thieme Stuttgart • New York Харальд Тэмл Хайнц Диам Торстен Хаферлах Атлас по гематологии Практическое пособие по морфологической и клинической диагностике Перевод с английского Под общей редакцией проф. В.С.Камышникова 3-е издание Москва «МЕДпресс-информ» 2017 УДК 616.15 ББК 54.11 T32 Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в любой форме и любыми средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав. Перевод книги осуществлен сотрудниками кафедры клинической лабораторной диагностики Белорусской медицинской академии последипломного образования (БелМАПО). Перевод с английского: Т.С.Дальнова, С.Г.Василиу-Светлицкая. T32 Тэмл Х. Атлас по гематологии / Харальд Тэмл, Хайнц Диам, Торстен Хаферлах ; пер. с англ. ; под общ. ред. проф. В.С.Камышникова. – 3-е изд. – М. : МЕДпресс-информ, 2017. – 208 с. : ил. ISBN 978-5-00030-449-5 В атласе рассмотрена морфология клеток крови в норме и при различных патологических состояниях. В нем также содержатся элементарные сведения по выполнению и трактовке результатов цитологического исследования костного мозга, лимфатических узлов, других органов и тканей. Атлас иллюстрирован информативными микрофотографиями, которые сопровождаются пояснениями, основанными на современных принципах и критериях морфологической классификации. Нозология и дифференциальная диагностика болезней системы крови нашли свое отражение в соответствующих таблицах. Структура представленного в атласе материала базируется на системном подходе к различным разделам лабораторной гематологии. Издание будет полезно врачам-лаборантам, врачам общей практики и студентам медицинских вузов старших курсов. УДК 616.15 ББК 54.11 ISBN 978-3-13-673102-4 ISBN 978-5-00030-449-5 © 2004 of the original English language edition Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart, Germany. Original title: «Color Atlas of Hematology», by H.K.Theml, H.Diem, T.Haferlach © Издание на русском языке, перевод на русский язык, оформление, оригинал-макет. Издательство «МЕДпресс-информ», 2010 5 Содержание Предисловие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 О настоящем издании . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Цели и задачи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Схема изложения и структура построения атласа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Инструкция по использованию атласа. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Благодарности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Физиология и патофизиология клеток крови. Лабораторные методы и тесты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Введение в физиологию и патофизиологию системы кроветворения . . 14 Клеточные системы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Принципы регуляции и дизрегуляции системы крови и их диагностическое значение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Методы, материал для исследований, нормальные значения показателей лабораторных тестов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Взятие проб крови . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Подсчет количества эритроцитов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Определение гемоглобина и гематокрита . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Определение параметров эритроцитов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Распределение эритроцитов по объему (RDW анизотропии эритроцитов). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Подсчет количества ретикулоцитов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Подсчет количества лейкоцитов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Подсчет количества тромбоцитов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Нормальные значения содержания клеточных компонентов крови . . . . . . Мазок крови и его интерпретация (дифференциальный подсчет клеток) . Использование гематологических анализаторов для оценки морфологической картины крови . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Биопсия костного мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Биопсия лимфоузла и биопсия опухоли . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 21 22 22 22 23 23 26 26 27 29 31 32 34 Этапы диагностического исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Клетки крови и гемопоэтических органов в норме . . . . . . . . . . . 39 Клетки гемопоэза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Клетки-предшественники эритропоэза: проэритробласты и базофильные эритробласты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 6 Содержание Созревающие клетки-предшественники красного ряда: полихроматофильные и оксифильные эритробласты (нормобласты) и ретикулоциты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Клетки-предшественники гранулоцитов: миелобласты и промиелоциты . . 44 Созревающие клетки-предшественники гранулоцитов: миелоциты и метамиелоциты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Зрелые нейтрофилы: палочкоядерные и сегментоядерные нейтрофилы . . 48 Дегенеративные изменения клеток, патологическая зернистость, ядерные «придатки» в нейтрофильных гранулоцитах и ядерные аномалии. . . . . . . 50 Эозинофильные гранулоциты (эозинофилы) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 Базофильные гранулоциты (базофилы) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 Моноциты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Лимфоциты и плазматические клетки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Мегакариоциты и тромбоциты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Костный мозг: клеточный состав и принципы исследования . . . . . . . 62 Костный мозг: клетки стромы костного мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 Аномалии клеток белого ряда . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Преобладание мононуклеаров с ядрами круглой или овальной формы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Реактивный лимфоцитоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Инфекционный мононуклеоз как пример чрезвычайно выраженной стимуляции лимфоцитов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 Заболевания лимфоидной системы (неходжкинские лимфомы). . . . . . . . . 80 Дифференциация лимфоидных клеток и клеток НХЛ с помощью выявления экспрессии поверхностных маркеров . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) и его варианты. . . . . . . . . . . . . . . . . 84 Лимфоплазмоцитарная лимфома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 Лимфомы, факультативно протекающие с лейкемизацией (например, лимфома из клеток мантийной зоны и фолликулярная лимфома) . . . . 88 Лимфомы, обычно сопровождающиеся спленомегалией (например, волосатоклеточный лейкоз и лимфома селезенки из ворсинчатых лимфоидных клеток) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 Моноклональная гаммапатия (гипергаммаглобулинемия), множественная миелома, плазмоклеточная миелома, плазмоцитома . . 92 Морфологические варианты плазмоцитомы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 Относительные лимфоцитозы при гранулоцитопении (нейтропении) и агранулоцитозе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 Классификация нейтропений и агранулоцитозов . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 Моноцитоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Острые лейкозы (лейкемии) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Морфологическая и цитохимическая идентификация клеток . . . . . . . 101 Острые миелоидные лейкозы (ОМЛ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Содержание Острый эритролейкоз (тип М6 по ФАБ-классификации) . . . . . . . . . . . Оcтрый мегакариобластный лейкоз (тип М7 по ФАБ-классификации) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ОМЛ с дисплазией . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ОМЛ с гипоплазией . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Миелодисплазия (МДС) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Увеличение количества полунуклеарных (сегментоядерных) клеток . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Нейтрофилез без сдвига влево . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Реактивный сдвиг влево . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Хронический миелолейкоз и миелопролиферативные синдромы (хронические миелопролиферативные заболевания, ХМПЗ) . . . . . . . . . . Этапы диагностики хронического миелолейкоза . . . . . . . . . . . . . . . . . Бластный криз при хроническом миелолейкозе . . . . . . . . . . . . . . . . . . Остеомиелосклероз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Увеличение количества эозинофилов и базофилов . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 110 112 112 112 114 116 120 120 122 124 126 130 132 134 Аномалии эритроцитов и тромбоцитов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 Клиническая классификация анемий по среднему содержанию гемоглобина в эритроците (МСН) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 Гипохромные анемии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Железодефицитная анемия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Гипохромные анемии при инфекциях или интоксикациях (вторичные анемии) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Цитологическое исследование костного мозга при диагностике гипохромных анемий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Гипохромные сидероахрестические анемии (нормохромные или гиперхромные) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Гипохромная гемолитическая анемия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Талассемии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 138 Нормохромные анемии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Нормохромные гемолитические анемии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Цитоморфологическая характеристика анемий с аномалиями эритроцитов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Нормохромная почечная анемия (гипохромная или гиперхромная) . . . . Аплазия костного мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Парциальная красноклеточная аплазия (ПКА, эритробластопения). . Аплазия всех рядов костного мозга (панмиелопатия, панмиелофтиз, апластическая анемия). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Карциноматоз костного мозга и другие метапластические процессы . . . 150 150 144 146 147 148 148 154 156 156 156 158 160 8 Содержание Гиперхромные анемии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 Включения в эритроцитах . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 Гематологический диагноз малярии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 Истинная полицитемия (эритремическая полицитемия) и эритроцитозы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 Аномалии тромбоцитов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Тромбоцитопения. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Тромбоцитопении вследствие повышенной потребности в тромбоцитах. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Тромбоцитопении вследствие сниженной продукции тромбоцитов . Тромбоцитозы (в том числе эссенциальная тромбоцитемия) . . . . . . . . . . Эссенциальная (идиопатическая) тромбоцитемия . . . . . . . . . . . . . . . . 174 174 174 178 180 180 Цитологическое исследование биоптатов органов и экссудатов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 Цитологическое исследование лимфатического узла. . . . . . . . . . . . . . Реактивная гиперплазия лимфатического узла и лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Саркоидоз и туберкулез . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Неходжкинская лимфома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Метастазы солидных опухолей в лимфатические узлы или подкожные ткани . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 186 190 192 192 Бранхиогенные кисты и бронхоальвеолярный лаваж. . . . . . . . . . . . . 194 Бранхиогенные кисты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 Цитологическое исследование органов дыхания, в частности бронхоальвеолярный лаваж . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 Цитологическое исследование плевральных выпотов и асцитической жидкости. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 Цитологическое исследование цереброспинальной жидкости . . . . . . 198 Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 Алфавитный указатель. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 9 Предисловие О настоящем издании Предлагаемое вниманию читателей издание гематологического атласа является вторым, вышедшим за последнее время на английском языке. От первого издания его отличает значительно обновленное содержание, кроме того, над ним работали три автора. Использование цифровых технологий позволило включить в атлас более информативные микрофотографии, расширить основанные на современных принципах и критериях морфологической классификации пояснения к ним. Сформировавшаяся в ходе работы над карманным гематологическим атласом новая группа его авторов из г. Мюнхена («мюнхенская группа») признательна за предоставленную возможность поделиться с вами своими знаниями. Heinz Diem и Torsten Haferlach являются известными лекторами Германской ассоциации гематологии и онкологии, щедро делящимися своими глубокими познаниями в области морфологии клеток крови со специалистами, проходящими курсы обучения лабораторной диагностике наиболее распространенных заболеваний. Цели и задачи Большинство врачей при постановке диагноза заболевания прежде всего ориентируются на клинические его проявления. Вместе с тем, независимо от особенностей клинических данных предпочтение отдается микроскопическому исследованию крови. Этим объясняется интерес со стороны практических врачей к выполнению морфологического анализа крови, для постановки и интерпретации которого требуется специальная подготовка в области лабораторной гематологии. В современной клинической лабораторной диагностике заболеваний особое внимание уделяется анализу гематологических изменений. Информация, полученная при интерпретации анализа крови, чрезвычайно важна для врача даже до проведения цитологического (цитохимического или иммуноцитохимического) исследования костного мозга. Она играет главную роль в лабораторной диагностике заболеваний системы крови, основывающейся на знании характерных изменений ее морфологических компонентов. Наибольшее значение имеет точная лабораторная диагностика заболеваний с использованием качественных и количественных методов гематологического анализа. Важность выполнения этих исследований подтверждена в ходе проведения дискуссий с коллегами всех других специальностей, 10 Предисловие а также опытом обучения студентов-медиков старших курсов. В случаях, если диагноз на первом этапе выполнения исследований остается неясным, необходимо располагать сведениями о тактике осуществления следующего диагностического этапа. Он может состоять в исследовании костного мозга, лимфатических узлов, других органов и тканей. В предлагаемом карманном атласе содержатся элементарные сведения по выполнению и трактовке результатов этих исследований. Схема изложения и структура построения атласа В соответствии с поставленными авторами задачами содержание атласа по гематологии включает использование общепринятых (простых) и специальных методов морфологической диагностики. Первоначально предполагалось включение описания цитологического исследования костного мозга в рубрику, посвященную диагностическому исследованию крови («клинический анализ крови»). Однако, идя навстречу пожеланиям читателей предыдущих выпусков атласа, мы включили принципы цитологического исследования клеток костного мозга в другой, соответствующий характеру этого вида лабораторного исследования раздел. Нозология и дифференциальная диагностика болезней системы крови нашли отражение в соответствующих таблицах. В наши намерения входило предложить вам не справочник, а карманную книгу для повседневной практической работы. Поэтому в ней отсутствуют редкие морфологические находки или аномалии, что позволяет сосредоточить внимание врача на диагностике наиболее часто встречающихся заболеваний. В краткой форме приводится обсуждение диагностической значимости клеточных компонентов биоптатов органов и выпотов, главным образом как напоминание о важности этих тестов. Изображения, представленные на микрофотографиях, соответствуют обычной картине микроскопического исследования (при кратности увеличения 100 или 63 с иммерсионным объективом, иногда при увеличении 10 или 20). Хотя рассмотрение клеток при еще большем увеличении очень увлекательно и подчас открывает удивительные перспективы, оно ни в коем случае не облегчает распознавание клеток при использовании вами своего обычного микроскопа. Инструкция по использованию атласа Структура представленного в атласе материала основана на системном подходе к освоению различных разделов лабораторной гематологии. Приводимые авторами индексы помогают получить правильный ответ на отдельные вопросы, поясняют гематологическую терминологию, позволяют лучше усвоить приводимые в атласе описания картины микроскопических исследований и адресуют к ссылкам на соответствующие источники литературы. Предисловие 11 Лучше всего начать знакомство с вашим карманным атласом с ориентировочного обзора его содержания. При этом обращает на себя внимание то обстоятельство, что все приводимые рисунки и микрофотографии сопровождаются короткими пояснениями, которые дополняются другими поясняющими текстами, располагающимися напротив соответствующих фотографий. В них описываются особенности структуры клеток и подробно обсуждаются этапы выполнения диагностических исследований и диагностическая значимость лабораторных и клинических проявлений заболевания. Благодарности Двадцать лет тому назад профессор Herbert Begemann написал предисловие к первому изданию этого гематологического атласа. Он отметил, что его особенностью является описание не только морфологической картины клеток, но и клинических проявлений различных заболеваний. Мы благодарны нашим учителям и компаньонам, при поддержке которых оказалось возможным продолжить традицию по совершенствованию качества подготовки специалистов в области лабораторной гематологии с использованием практическими врачами этого карманного справочника. Мы выражаем искреннюю благодарность нашим коллегам: J. Rastetter, W. Kaboth, K. Lennert, H. Löffler, H. Heimpel, P. M. Reisert, H. Brücher, W. Enne, T. Binder, H. D. Schick, W. Hiddemann, D. Seidel. Мюнхен, январь 2004 Harald Theml, Heinz Diem, Torsten Haferlach Физиология и патофизиология клеток крови. Лабораторные методы и тесты 14 Физиология и патофизиология клеток крови. Лабораторные методы и тесты Введение в физиологию и патофизиологию системы кроветворения Исследование количественного и качественного состава клеточных элементов системы крови чрезвычайно важно, так как выявляемые в ее морфологической картине изменения являются доступными практическим врачам индикаторами нарушений в органах и системах обеспечения кроветворения и функционирования форменных элементов крови, позволяя, в частности, своевременно выявлять их деградацию (разрушение) при определенных патологических состояниях. Изменения структуры клеток эритропоэза, гранулоцитопоэза, тромбоцитопоэза могут свидетельствовать об особенностях функционального состояния костного мозга, а изменения со стороны лимфоидных клеток указывают на состояние специализированных органов лимфоидной системы (лимфатических узлов, селезенки и диссеминированных лимфоидных скоплений в стенке кишечника). Полипотентные лимфоидные стволовые клетки Гемопоэтические NК-клетки NК-клетки Т-лимфопоэз В-лимфопоэз Т-лимфобласты В-лимфобласты Т-лимфоциты В-лимфоциты Рис. 1 Модель развития клеточных линий системы гемопоэза. Плазматические клетки е Введение в физиологию и патофизиологию системы кроветворения 15 Клеточные системы Все клетки крови происходят от общей стволовой клетки. Под влиянием локальных и гуморальных факторов стволовая клетка дифференцируется в различных направлениях, формируя известные клеточные линии (рис. 1). Общие полипотентные стволовые кроветворные клетки Полипотентные миелоидные стволовые клетки клетки-предшественники: Базофилы Эозинофилы Гранулоцитопоэз Моноцитопоэз Тромбоцитопоэз Эритропоэз Мегакариобласты Проэритробласты Моноцитопоэз Гранулоцитопоэз Монобласты Базофильные Эозинофильные промиелоциты промиелоциты Промоноциты Миелобласты Промиелоциты Миелоциты Метамиелоциты Эритробласты Мегакариоциты Палочкоядерные клетки Базофильные Эозинофильсегментоные сегментоядерные ядерные гранулоциты гранулоциты Моноциты Макрофаги Сегментоядерные нейтрофилы Тромбоциты Эритроциты 16 Физиология и патофизиология клеток крови. Лабораторные методы и тесты Дифференциация клеток эритро- и тромбоцитопоэза происходит на ранних стадиях развития стволовой клетки, в то время как гранулоцитопоэз и моноцитопоэз тесно связаны наличием единой грануломоноцитарной клетки-предшественника. Клетки лимфопоэза дифференцируются независимо от других клеточных линий. Гранулоциты, моноциты и лимфоциты называют лейкоцитами с того времени, когда были приняты методы окраски, позволяющие различать только эритроциты и другие клетки крови. Все клетки крови – эукариоты, так как состоят из ядра, содержащего иногда видимые ядрышки, и окружающей его цитоплазмы, которая может включать различные виды органелл, гранул и вакуолей. Несмотря на общий принцип строения клеток, при микроскопическом исследовании могут быть выявлены характерные различия в структуре ядерного хроматина клеток, относящихся к разным клеточным линиям, что обычно отражает определенные стадии созревания клеток (рис. 2). В развивающихся (дифференцирующихся) клетках гранулоцитарного ряда (миелобласты и промиелоциты), например, видна тонкая, сетчатая структура ядерного хроматина. Использование микровинта микроскопа, изменяющего «глубину» исследования препарата, позволяет выявить тонкую ядерную структуру, напоминающую песок (рис. 2а). Последующие стадии созревания ядер клеток этой линии сопровождаются конденсацией (уплотнением) хроматина в ленты, полосы. Ядро приобретает характерную изогнутую форму с пятнисто-полосатым рисунком хроматина (рис. 2b). Лимфоциты, особенно циркулирующие в крови, напротив, содержат большие плотные ядра. Подобно «горному рельефу», гомогенные плотные участки хроматина чередуются полосами с легкими разрывами и сужениями (рис. 2с). Каждый из этих рядов клеток включает как пролиферирующие клеткипредшественники, так и созревающие и почти зрелые формы, не способные a Вакуоли Ядро (нежная сетчатая структура хроматина) Цитоплазма Ядрышки Цитоплазматические гранулы b c Дольчатое ядро с продольной (лентовидной) структурой хроматина Грубая структура хроматина Рис. 2 Схема строения клеток с дифференциацией ядер в соответствии со структурой хроматина. a Клетка типа миелобласта или промиелоцита. b Клетки гранулоцитарного ряда (от миелоцита до палочкоядерного гранулоцита). с Клетки лимфоидного типа с грубой структурой хроматина. Введение в физиологию и патофизиологию системы кроветворения 17 к делению. Морфологическая дифференциация клеток отражает непрерывные процессы созревания ядра и цитоплазмы клеток, независимо от их пролиферативной активности. Не существует четких границ между определенными стадиями созревания клеток. Бластные клетки-предшественники, как правило, находятся в органах гемопоэза (костном мозге и лимфатических узлах). Выход бластов в сосудистое русло определяется их ограниченной пластичностью, что мешает им преодолеть костномозговой барьер. Однако строгого барьера между костномозговой паренхимой и циркулирующей кровью нет. Поэтому, в принципе, возможно появление любого типа клеток в периферической крови. При повышении продукции клеток, естественно, увеличивается вероятность появления их в крови. Традиционно созревающие клетки располагаются слева направо от менее зрелых к более зрелым. Увеличение уровня незрелых клеток в крови определяют как «сдвиг влево». О количестве лейкоцитов в периферической крови невозможно судить на основании исследования капли капиллярной крови. Это объясняется тем, что большинство лейкоцитов не участвует в кровообращении, а находится в состоянии краевого стояния (маргинальный пул) над эндотелием стенок сосудов или в экстраваскулярных пространствах, в местах, откуда они могут быть быстро мобилизованы в кровоток. Этот феномен объясняет, почему количество лейкоцитов может быстро изменяться без увеличения их продукции, в том числе и на стадии, предшествующей усилению их образования. Функции клеток. Краткое представление о функциональной роли различных групп лейкоцитов (см. табл. 1). Сегментоядерные нейтрофилы выполняют главным образом функцию антибактериальной защиты. В тканях, в очагах воспаления они фагоцитируют и разрушают бактерии. К местам функционирования нейтрофилы транспортируются кровью. Функция эозинофильных гранулоцитов – защита против паразитов. Они оказывают прямое цитотоксическое действие на паразитов, их яйца и личинки, а также играют важную роль в регуляции анафилактических и аутоиммунных реакций, контролируя реакции, опосредованные базофилами. Основная функция базофильных гранулоцитов и их тканевых аналогов (тучные тканевые клетки) – регуляция кровообращения посредством секреции таких веществ, как гистамин, серотонин и гепарин. Эти гормоноподобные вещества регулируют проницаемость сосудов в местах локализации антигена и тем самым стимулируют приток других клеток, формируя очаг воспаления. Основная функция моноцитов – защита против бактерий, грибов, вирусов, инородных тел. Защитную функцию моноциты выполняют, главным образом, в тканях посредством фагоцитоза. Моноциты также утилизируют собственные клетки организма, отслужившие свой срок жизни (например, эритроциты). Они также участвуют в противоопухолевой защите. В тканях моноциты трансформируются в гистиоциты, макрофаги, эпителиоидные клетки, клетки инородных тел (включая гигантские клетки Лангханса) и другие. 18 Физиология и патофизиология клеток крови. Лабораторные методы и тесты Лимфоциты соответственно своим функциям разделены на две основные группы. Тимусзависимые Т-лимфоциты, составляющие приблизительно 70% лимфоцитов, обеспечивают защиту от органических и неорганических инородных веществ в аллергических реакциях замедленного типа, что иллюстрирует, в частности, классическая реакция с туберкулином. Популяция Т-лимфоцитов включает клетки хелперы (помощники) и супрессоры. С популяцией Т-лимфоцитов тесно связана небольшая группа NК-клеток (натуральные, естественные киллеры), способных оказывать прямой цитотоксический эффект. Другая группа лимфоцитов – В-лимфоциты, дифференцирующиеся в костном мозге, – составляет приблизительно 20% от всего количества лимфоцитов. В-лимфоциты ответственны за гуморальные иммунные реакции благодаря способности трансформироваться в плазматические клетки, секретирующие иммуноглобулины, которые защищают организм от вирусов, бактерий и аллергенов. Эритроциты – переносчики кислорода, используемого во всех кислородзависимых метаболических реакциях организма. Они – единственные безъядерные клетки крови, что позволяет им связывать, транспортировать и обменивать на углекислый газ максимальное количество молекул кислорода; двояковогнутая дисковидная форма эритроцитов обеспечивает им оптимальную пластичность. Тромбоциты формируют скопления, позволяющие наряду с гуморальными факторами коагуляции участвовать в формировании тромбов, закрывающих места повреждения стенки сосудов. Механическая функция тромбоциТаблица 1 Клетки в мазке периферической крови здорового человека и их функции Тип клетки Функция Количество (% от количества лейкоцитов) Палочкоядерные нейтрофилы Предшественники сегментоядерных клеток, участвуют в антибактериальной защите 0–4 Сегментоядерные нейтрофилы Мигрируют в ткани, где осуществляют фагоцитарные реакции 50–70 Лимфоциты (В- и Т-лимфоциты, морфологически не различимые) В-лимфоциты (20% лимфоцитов) и плазматические клетки участвуют в продукции антител. Т-лимфоциты (70% лимфоцитов) осуществляют: цитотоксическую функцию, защиту против вирусов, чужеродных антигенов и опухолей Моноциты Фагоцитоз бактерий, простейших, грибов, инородных тел. Трансформация в клетки-мишени 2–8 Эозинофильные гранулоциты Иммунная защита против паразитов, регуляция иммунных реакций 1–4 Базофильные гранулоциты Регуляция местных воспалительных реакций 0–1 20–50 Методы, материал для исследований, нормальные значения показателей … 21 Методы, материал для исследований, нормальные значения показателей лабораторных тестов Взятие проб крови С учетом того, что на содержание клеток в крови определенное влияние оказывает состояние кровообращения, условия, при которых проводят взятие проб биологического материала, должны соответствовать (насколько это возможно) необходимым требованиям. Взятие крови нужно проводить в определенное время суток – утром, после не менее чем восьмичасового отдыха, так как на результаты исследования могут оказать влияние суточные биологические ритмы и прием пищи. Если требуется точная сопоставимость результатов анализов, желателен получасовой отдых до взятия проб биологического материала, но это реально только в условиях стационара. В других ситуациях, например, в амбулаторной практике, забор крови у пациентов должен производиться в условиях, когда они сидят, расслабившись, с использованием специальных инструментов. Можно ограничиться взятием только капиллярной крови в тех случаях, когда нет необходимости выполнения тестов, для которых требуется венозная кровь в большем объеме. Для взятия крови идеально подходят хорошо обработанные кончик пальца или мочка уха; у новорожденных или грудных детей для взятия крови можно использовать пятку. При необходимости количество вытекаемой крови можно увеличить, опустив руку в теплую воду. Место прокола несколько раз без нажима обрабатывают 70% раствором спирта, после чего кожу быстрым движением пунктируют стерильным ланцетом. Первую каплю крови удаляют, так как она может быть загрязнена, после чего вытекающую кровь набирают в пипетку. Нужно не допускать давления на ткань, из которой вытекает кровь, так как это также может повлиять на результат анализа. Понятно, что если венозную кровь берут с целью выполнения ряда других лабораторных исследований или если производят внутривенную инъекцию, при этом может быть взята проба крови и для гематологического анализа. При этом набирают кровь через иглу для внутривенных инъекций в специально подготовленную пробирку, обработанную ЭДТА (выпускаются серийно). Пробирку заполняют до метки 1 мл, после чего несколько раз осторожно переворачивают. Очень небольшое количество ЭДТА в пробирке предотвращает свертывание крови и не оказывает влияния на количественные результаты анализа. 22 Физиология и патофизиология клеток крови. Лабораторные методы и тесты Подсчет количества эритроцитов Около 20 лет назад клетки крови подсчитывали «вручную» в оптической счетной камере под микроскопом. Этот метод теперь почти полностью заменен автоматическими счетчиками, которые определяют количество эритроцитов путем измерения сопротивления или световой дисперсии крови, стабилизированной ЭДТА, или гепаринизированной капиллярной крови. Из-за различий в уровне гематокрита результаты анализа после, по крайней мере, 15-минутного нахождения в положении стоя или физической нагрузки будут на 10–15% выше, чем результаты анализа, взятого после 15-минутного постельного режима. Определение гемоглобина и гематокрита Гемоглобин при добавлении цианида окисляется в цианметгемоглобин, который определяют спектрофотометрически на автоматическом счетчике. Гематокрит представляет собой отношение объема эритроцитов к общему объему крови (измеряется в относительных единицах, например 0,4). Кровь с ЭДТА центрифугируется в одноразовой капиллярной пробирке в течение 10 мин в специальной микрогематокритной центрифуге (референтный метод). Автоматический гематологический счетчик определяет средний объем частиц или объем клетки (МСV), измеренный в фемтолитрах (фл), и количество эритроцитов. При расчете гематокрита (НСТ) используют следующую формулу: НСТ=МСV (фл) • количество эритроцитов (106/мкл). Определение параметров эритроцитов Качество эритроцитов характеризуют их средний корпускулярный объем (MCV), среднее содержание гемоглобина (МСН) и средняя концентрация гемоглобина (МСНС). МСV измеряется непосредственно гематологическим автоматическим анализатором или рассчитывается по формуле: МСV= гематокрит (л/л) . количество эритроцитов (106/мкл) МСН, измеряемое в пикограммах (пг) на эритроцит, рассчитывается по следующей формуле: МСН (пг)= гемоглобин (г/л) . количество эритроцитов (106/мкл) Методы, материал для исследований, нормальные значения показателей … 23 МСНС рассчитывают по формуле: МСНС (г/дл)= концентрация гемоглобина (г/дл) . гематокрит (л/л) Распределение эритроцитов по объему (RDW анизотропии эритроцитов) Современные анализаторы также регистрируют распределение эритроцитов по объему (RDW – показатель распределения клеток по объему). В случае, если морфология клеток не нарушена, распределение эритроцитов по диаметру происходит в соответствии с кривой Прайс-Джонса (распределение эритроцитов по диаметру). Определение этого показателя имеет диагностическое значение, указывая, в частности, на наличие микросфероцитоза (более мелких клеток с незначительным центральным просветлением)1. Подсчет количества ретикулоцитов Ретикулоциты могут быть подсчитаны методом проточной цитометрии, основанной на абсорбции светового потока органеллами ретикулоцитов. Полученные данные выражают как количество ретикулоцитов в промилле (‰) от общего количества эритроцитов. Ретикулоциты могут быть подсчитаны в счетной камере под микроскопом. Этот метод, будучи не особенно трудоемким, применяется, главным образом, в клинико-диагностических лабораториях2. Ретикулоциты – это молодые эритроциты, образующиеся сразу после выталкивания ядер из нормобластов: они содержат остатки скоплений клеточных органелл, сетчатой структуры (отсюда название «ретикулоцит»), которые не различимы после обычного окрашивания для подсчета лейкоцитарной формулы, но могут быть выявлены после прижизненной окраски клеток бриллиант-кризил-синим или новым метиленовым синим. Окрашивающий раствор перемешивается в пробирке Эппендорфа с равным объемом крови, обработанной ЭДТА, и инкубируется в течение 30 мин. После повторного перемешивания делают мазок крови и дают ему высохнуть. Препарат оценивают под иммерсионным объективом микроскопа. Рассчитывается соотношение ретикулоцитов на 1000 эритроцитов (промилле). Нормальные значения представлены в таблице 2. 1 RDW чаще не изменяется при микросфероцитозе, так как объем микросфероцитов близок к норме. – Прим. пер. 2 Этот метод редко используется в клинико-диагностических лабораториях. – Прим. пер. 60 35–85 3650 1850–7250 30 20–50 2500 1500–3500 4 2–6 450 70–840 2 0–4 165 0–400 MV NR MV NR MV NR MV NR MV NR MV NR MV NR MV NR MV NR Сегментоядерные нейтрофильные гранулоциты абсолютное число/мкл или 106/л** Лимфоциты, % абсолютное число/мкл или 106/л** Моноциты, % абсолютное число/мкл или 106/л** Эозинофильные гранулоциты, % абсолютное число/мкл или 106/л** Базофильные гранулоциты, % 0,5 0–1 2 0–5 MV NR Палочкоядерные гранулоциты, % 7000 4300–10 000 MV NR Лейкоциты/мкл или 106/л** Взрослые старше 18 лет Таблица 2 Границы нормы и средние значения количества клеток крови* 0,5 3 0,5 2 5 6300 6000 6 60 3500 3800 55 30 3 10 000 Дети до 2 лет 30 5 11 000 Новорожденные 1-го месяца жизни 0,5 2 4 3100 40 4400 30 3 8000 Дети до 10 лет 24 Физиология и патофизиология клеток крови. Лабораторные методы и тесты 28 Физиология и патофизиология клеток крови. Лабораторные методы и тесты 22 20 18 Количество лейкоцитов (109/л) 16 14 12 10 8 Лейкоциты 6 Гранулоциты 4 Лимфоциты 2 Моноциты 3 5 7 9 11 13 Годы 6 1 2 3 5 369 1 Месяцы 4 Недели Дни 12 2 Часы 0 Рис. 3 Среднее количество лейкоцитов и их популяции у детей разного возраста (по Kato). леньких детей. Кроме того, при интерпретации результатов исследования нужно принимать во внимание особенность использованных методологических приемов: применяемых счетчиков клеток, коэффициента вариации (стандартное отклонение, как процентное соотношение от среднего значения), составляющего обычно около 10! При интерпретации данных в случаях, когда результаты цитологического исследования не согласуются с клиническими проявлениями заболевания, необходимо для каждого образца взятой крови и каждого метода подсчета иметь 2 или 3 результата анализа, прежде чем будут сделаны окончательные выводы. К тому же весьма желательно, чтобы лаборатория располагала собственными референтными величинами. С учетом этих особенностей и широких вариаций результатов анализа у пациентов отдельных групп для удобства сравнения и запоминания пределов значений они в упрощенной форме представлены в таблице 2. Методы, материал для исследований, нормальные значения показателей … 29 Приведены и абсолютные значения в новых единицах СИ, что наиболее важно для клинической практики. Мазок крови и его интерпретация (дифференциальный подсчет клеток) Для приготовления мазка крови используют капиллярную или венозную ЭДТАкровь, лучше взятую не более 3 ч назад. Предметные стекла должны быть обезжирены, иначе может произойти агрегация клеток и осаждение краски. Если не используют имеющиеся в продаже коммерческие обезжиренные предметные стекла, то предметные стекла должны быть выдержаны в растворе из равных частей этанола и эфира и после этого высушены. Каплю образца крови наносят близко к краю предметного стекла. Основание шлифованного стекла помещают перед каплей крови на предметном стекле под углом около 30°. После этого шлифованное стекло медленно продвигают назад к капле крови. При контакте с ним капля крови растекается вдоль края стекла (рис. 4). Шлифованное стекло продвигают по предметному стеклу. Чем быстрее двигают шлифованное стекло и чем круче угол, под которым его держат, тем тоньше будет мазок крови. Качество техники приготовления мазка важно для его оценки, так как плотность клеток в конце мазка часто вдвое меньше, чем в начале. В хорошо приготовленном мазке крови его конец заканчивается «метелочкой», которую оставляет шлифованное стекло на поверхности предметного стекла. Мазок должен быть тщательно высушен на воздухе: для получения хороших результатов окрашивания процесс его высушивания должен продолжаться не менее 2 ч. Качество приготовления мазка и его фиксация улучшаются при обработке метанолом в течение 10 мин. После высыхания мазка на нем карандашом пишут дату, имя и фамилию больного. Чтобы не рисковать, от каждого пациента должны быть приготовлены по два мазка крови. Рис. 4 Приготовление мазка крови. Клетки крови и гемопоэтических органов в норме 40 Клетки крови и гемопоэтических органов в норме Клетки гемопоэза Клетки-предшественники эритропоэза: проэритробласты и базофильные эритробласты Проэритробласты – самые молодые клетки красного ряда (эритропоэза). Они характеризуются размером около 20 мкм, очень плотной структурой ядра, узким ободком цитоплазмы насыщенно-синего цвета при окраске по Романовскому. Цитоплазма гомогенная по краю и более светлая вокруг ядра. По этим характерным признакам проэритробласты дифференцируют с миелобластами, на основании чего их включают в состав клеток эритроидного ряда (эритропоэза). Дочерние клетки, образующиеся в результате митоза проэритробластов, называют базофильными нормобластами (прежнее название – макробласты). Они обладают подобными признаками, но отличаются от проэритробластов меньшими размерами и более грубой структурой хроматина ядер. Созревание клеток эритроцитарного ряда тесно связано с активностью макрофагов (трансформированных моноцитов). Макрофаги фагоцитируют ядра, которые нормобласты, созревая, выталкивают из клеток; железо же высвобождается из разрушенных в результате физиологического старения эритроцитов. Макрофаги передают эти клеточные компоненты для образования новых эритроцитов. Диагностическое значение. Проэритробласты появляются в периферической крови только при патологии (например, экстрамедуллярный гемопоэз; снижение барьерной функции костного мозга при метастазах опухоли, см. с. 160; эритролейкемия, см. с. 110). В подобных случаях могут также появиться базофильные эритробласты. Небольшое количество их может попасть в кровоток, при выраженной постанемической регенерации (например, в фазе компенсации после тяжелого кровотечения или как ответ на дефицит витамина В12 и/или фолиевой кислоты, см. с. 162). Клетки нормального эритропоэза в костном мозге a b c Рис. 8 Ранний эритропоэз. a Ранняя клетка-предшественник эритропоэза в виде темноокрашенного проэритробласта с равномерно расположенным хроматином ядра (1). Ниже располагаются два оксифильных нормобласта (2), справа метамиелоцит (3). b Проэритробласт (1). с Проэритробласт (1) рядом с миелобластом (2) (см. с. 44). В нижней части рисунка изображен промиелоцит (3). Сверху слева метамиелоцит (4) и сегментоядерный нейтрофильный гранулоцит (5). 41 42 Клетки крови и гемопоэтических органов в норме Созревающие клетки-предшественники красного ряда: полихроматофильные и оксифильные эритробласты (нормобласты) и ретикулоциты Нормобласты образуются при митозе эритробластов. Нормобласты включают два типа клеток с относительно плотным круглым ядром и сероваторозовой цитоплазмой. Незрелые клетки, в которых цитоплазма сероватоголубого цвета, еще способные к делению, называются «полихроматофильными эритробластами» (нормобластами), в то время как клетки, в которых цитоплазма уже приобрела розовый цвет за счет содержания гемоглобина и которые утратили способность делиться, называют оксифильными эритробластами (нормобластами). Их ядра со временем постепенно уплотняются до маленьких пикнотичных шариков, которые в итоге выталкиваются из клеток. Безъядерные молодые эритроциты богаты рибосомами, которые после специальных методов окраски (см. с. 23) преципитируют, образуя сетчатые структуры, в связи с чем их называют ретикулоцитами. При дифференциальной диагностике нормобластов и лимфоцитов (рис. 9d) учитывается округлая форма и очень плотная структура хроматина ядра, а также гомогенная бесструктурная цитоплазма нормобластов. Диагностическое значение. Полихроматофильные и оксифильные нормобласты могут выйти в кровоток при активации кроветворения (гемопоэза), например, в фазе компенсации или в процессе лечения после массивной кровопотери, дефицита железа или витаминной недостаточности. Они постоянно присутствуют при хроническом течении гемолитических анемий. Если активация регенерации крови исключается, обнаружение нормобластов в крови может быть следствием двух других причин: экстрамедуллярного кроветворения при миелопролиферативных заболеваниях (см. с. 124) и карциноматоза с деструкцией костномозгового барьера (см. с. 164). В этих случаях количество ретикулоцитов, выявляемых специальной окраской, увеличивается в среднем до 25‰ у мужчин и 40‰ у женщин и может достичь нескольких сотен промилле. Рис. 9 Ядросодержащие предшественники эритроцита. a Два базофильных эритробласта с плотной структурой хроматина ядра (1) и полихроматофильный эритробласт с почти гомогенным ядром (2). b Эритропоэз в костном мозге часто сосредотачивается вокруг макрофага с очень широкой, светлой цитоплазмой (1). Вокруг сгруппированы полихроматофильные эритробласты различных размеров. Митоз эритробласта (2). с Полихроматофильный эритробласт (1) и оксифильный (ортохромный) эритробласт (нормобласт) (2). При усилении эритропоэза эритрокариоциты могут появиться в периферической крови a b с d e Рис. 9 d По плотности хроматина ядра лимфоциты (1) и эритробласты (2) похожи, но у эритробластов цитоплазма более широкая и серовато-голубого цвета, как полихроматофильный эритроцит (3). е В норме размеры эритроцитов слегка варьируют. Видны лимфоциты (1) и несколько тромбоцитов (2). Размеры эритроцитов несколько меньше размера ядер лимфоцитов. 43 44 Клетки крови и гемопоэтических органов в норме Клетки-предшественники гранулоцитов: миелобласты и промиелоциты Миелобласты – самые молодые клетки гранулоцитарного ряда. Это – мононуклеар округлой или овальной формы, отличающийся от проэритробласта более тонкой, сетчатой структурой ядерного хроматина и бледно-голубой цитоплазмой. Могут напоминать большие и даже малые лимфоциты, но тонкая структура ядер позволяет идентифицировать их как миелобласты. Участки конденсированного хроматина могут быть подобны нуклеолам. Цитоплазма может содержать азурофильные гранулы. Промиелоциты образуются в результате деления миелобластов и могут быть больших размеров, чем клетки-предшественники. По мере созревания ядра промиелоцитов постепенно приобретают более грубую структуру хроматина. Ядро располагается в клетке эксцентрично, имеет небольшое углубление. Светлая зона цитоплазмы в этом месте соответствует местоположению аппарата Гольджи. В широкой базофильной цитоплазме имеется обильная крупная азурофильная зернистость, содержащая пероксидазу, гидролазы и другие ферменты. Эти гранулы можно видеть и на ядре, изменяя глубину фокусировки с помощью вращения микровинта микроскопа. Диагностическое значение. Миелобласты и промиелоциты, как правило, встречаются в костном мозге, где являются наиболее активно делящимися предшественниками гранулоцитов. При активации гранулоцитопоэза промиелоциты и изредка миелобласты могут быть обнаружены в периферической крови (патологический сдвиг влево, см. с. 122). При гиперплазии эритроидного ростка костного мозга, например, в фазе компенсации анемии, незрелые гранулоциты могут выходить в периферическую кровь наряду с эритрокариоцитами. При поражении костного мозга метастазами опухоли увеличивается проницаемость костномозгового барьера для незрелых клеток. При некоторых формах острых лейкозов в лейкоцитарной формуле преобладают миелобласты и реже промиелоциты (см. с. 107). Сетчатая структура ядра характерна для миелобласта, но не для лимфоцита a b с d Рис. 10 Предшественники гранулоцитов. а Наименее зрелый предшественник гранулоцитов – миелобласт, встречается в периферической крови только при патологии. Представляет собой крупную клетку с нежносетчатой структурой хроматина, узкой бледно-голубой цитоплазмой, не содержащей зернистости. b Миелобласт и сегментоядерный нейтрофил (препарат крови пациента с острым миелобластным лейкозом). с Миелобласт с азурофильными гранулами (1) и промиелоцит (2), содержащий в цитоплазме азурофильные гранулы, с типичной локализацией вокруг ядра. d Большой промиелоцит (1), миелоцит (2), метамиелоцит (3) и полихроматофильный эритробласт (4). 45 46 Клетки крови и гемопоэтических органов в норме Созревающие клетки-предшественники гранулоцитов: миелоциты и метамиелоциты Миелоциты образуются в результате митозов промиелоцитов и имеют меньшие размеры, чем их клетки-предшественники. Ядра овальной формы с продольно исчерченной структурой хроматина. Цитоплазма по мере созревания приобретает розовый оттенок. Специфические гранулы, не окрашенные в красный цвет, как и гранулы промиелоцитов (пероксидазонегативные), равномерно распределены в цитоплазме. Морфология миелоцитов вариабельна, так как эта группа включает три типа клеток (нейтрофильные, эозинофильные и базофильные миелоциты). Метамиелоцит (юный гранулоцит) появляется в результате созревания миелоцита, что сопровождается изменением структуры хроматина (увеличение количества полос и уплотненных участков): это придает ядру характерный вид. Ядро становится изогнутым, приобретает форму почки, боба. Метамиелоциты не способны к делению. Начиная с этой стадии, дальнейшее созревание ядра сопровождается конденсацией хроматина и появлением более тонких участков, перемычек, что позволяет дифференцировать метамиелоциты, палочкоядерные и сегментоядерные нейтрофилы. Эти названия соответствуют периодам созревания этих клеток. Диагностическое значение. Как и их предшественники, миелоциты и метамиелоциты появляются в периферической крови только в период усиленного гранулоцитопоэза в ответ на различные провоцирующие факторы, особенно инфекции (см. с. 122). При этом их количество превышает число миелобластов и промиелоцитов.
