ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА РАКА ЛЕГКИХ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Рак легкого занимает 1-е место среди других злокачественных опухолей у мужчин в России; От рака легкого ежегодно умирает больше больных, чем от рака простаты, молочной железы и толстой кишки вместе взятых; Удельный вес больных с запущенным опухолевым процессом (IV стадия) от числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования в России составлял 1/3 от общего числа диагностированных случаев. ОПРЕДЕЛЕНИЕ Рак лёгких — понятие собирательное, объединяющее различные по происхождению, гистологической структуре, клиническому течению и результатам лечения злокачественные эпителиальные опухоли. . Развиваются они из покровного эпителия слизистой оболочки бронхов, бронхиальных слизистых желёз бронхиол и лёгочных альвеол (син. бронхогенный рак). КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ Центральный рак развивается из бронхов 1-4 порядка (главного, долевого, сегментарного, субсегментарного) • Эндобронхиальный • Перибронхиальный узловой • Перибронхиальный разветвленный Периферический рак развивается из мелких бронхов, бронхиол. • Округлый (узловой) • Пневмониеподобный • Рак верхушки легкого (Панкоста) Атипичные формы • Медиастинальная • Диссеминированная (первичный карциноматоз) ЦЕНТРАЛЬНЫЙ РЛ Эндобронхиальный - центральный рак с ростом опухоли в просвет бронха, частично или полностью обтурируя его. Перибронхиальный узловой – центральный рак с ростом опухоли в толщу легочной ткани. Длительное время сохраняется проходимость бронха. Перибронхиальный разветвленный – центральный рак с муфтообразным расположением опухоли вокруг бронха, равномерно суживая его просвет. ЦЕНТРАЛЬНЫЙ РЛ Рентгенологическая картина центрального рака легкого обусловлена: 1. собственно опухолью; 2. возникающим нарушением проходимости бронха; 3. осложнениями, развивающимися в связи с прогрессирующим ростом опухоли и метастазами (лимфогенно – в регионарные лимфоузлы, гематогенно - в головной мозг, надпочечники, почки, кости). ЦЕНТРАЛЬНЫЙ РЛ При эндобронхиальном росте опухоли: рентгенологическая диагностика основывается только на выявлении осложнения – нарушения бронхиальной проходимости, которое вызывает растущая в просвет бронха опухоль. Гиповентиляция - уменьшение прозрачности вентилируемого сегмента, доли, незначительное уменьшение их в объеме, сгущение легочного рисунка; Ателектаз сегмента или доли – граница спавшегося легкого всегда вогнутая, корень расширен, средостение смещено в сторону поражения. Саму опухоль с большей уверенностью можно установить при КТ. ЦЕНТРАЛЬНЫЙ РЛ При эндобронхиальном росте опухоли: рентгенологическая диагностика основывается только на выявлении осложнения – нарушения бронхиальной проходимости, которое вызывает растущая в просвет бронха опухоль. Гиповентиляция - уменьшение прозрачности вентилируемого сегмента, доли, незначительное уменьшение их в объеме, сгущение легочного рисунка; Ателектаз сегмента или доли – граница спавшегося легкого всегда вогнутая, корень расширен, средостение смещено в сторону поражения. Саму опухоль с большей уверенностью можно установить при КТ. ЦЕНТРАЛЬНЫЙ РЛ При перибронхиальном (экзобронхиальном) росте опухоли: доминирующим рентгенологическим симптомом является тень опухолевого узла. - Имеет неровные, лучистые контуры; - Сливается с корнем легкого, образуя неоднородный конгломерат Также определяется участок легкого с пониженной вентиляцией, в запущенных случаях ателектаз. ВОЗРАСТ: 60 лет ПОЛ: Жен Жалобы на боли в груди слева, одышку, снижение массы тела. Образование левого корня легкого, с распространением в верхнюю долю. Высокое стояние купола диафрагмы слева. Центральный рак левого легкого с прорастанием в левый диафрагмальный нерв. ВОЗРАСТ: 75 лет ПОЛ: Жен Жалобы на постоянный кашель. Правое легочное поле уменьшено в объеме – ателектаз средней и нижней доли правого легкого. Справа корень бесструктурный. Средостение смещено вправо. Центральный рак правого легкого, осложненный ателектазом средней и нижней долей. Сейчас 13 лет назад ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ РЛ Рентгеносемиотика обусловлена наличием опухолевого узла. При этом проводится оценка его: Формы; Увеличение в размерах (скорость роста); Контуров; Структуры; Наличия дорожки к корню, к плевре. Практически все признаки имеют вероятностное значение. т.е. более характерны для злокачественного процесса и в меньшей степени для доброкачественного. ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ РЛ Форма: Шаровидная форма узла бывает при больших его размерах (больше 3-4 см). Узлы размером 1-1,5 см чаще дают картину полигональной тени с неодинаковыми по протяженности сторонами. По мере роста узел становится шаровидным. ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ РЛ Увеличение в размерах (оценка скорости роста): Отсутствие увеличения узла в течение 2-х и более лет является одним из надежных признаков доброкачественной его природы. Злокачественные опухоли увеличиваются в размерах с большей или меньшей скоростью, что получает отображение на снимках. Время удвоения опухолей колеблется в широких пределах, от 40 до 720 дней. ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ РЛ Контуры: Бугристые (неровные): являются отображением бугристости поверхности опухолевого узла. Определенное значение имеет "вырезка" (Риглера), она соответствует месту вхождения бронха (сосуда) и/ или связана с неравномерным ростом отдельных участков опухоли. Лучистые («corona maligna», «corona radiata»): обусловлены распространением опухоли вдоль стенки бронха, лимфатических и кровеносных сосудов. ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ РЛ Структура: Неоднородность тени может быть обусловлена конгломерированием нескольких отдельных узлов, известковыми включениями, распадом. В целом, частота обызвествлений в периферических раковых опухолях по данным КТ достигает 10%. ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ РЛ «Дорожка к корню»: Обусловлена лимфангитом, либо перибронхиальным и периваскулярным ростом опухоли. "Дорожку" к плевре при расположении опухолевого узла в плащевом слое можно увидеть за счет лимфостаза в блокированных опухолью лимфатических сосудах. ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ РЛ Полостная форма периферического РЛ: - составляет 2,5 % всех форм периферического рака. Распад в опухолевом узле объясняют несоответствием медленного образования сосудов интенсивному росту опухоли, в результате чего наступает некроз опухолевой ткани. Распад опухоли, начавшись с мелкофокусного, переходит в крупнофокусный и заканчивается образованием крупной солитарной, центрально расположенной полости, стенки которой имеют различную толщину. ВОЗРАСТ: 35 лет ПОЛ: Муж This patient presented with a cerebral abscess. The brain lesion was biopsied: "Brain tissue: Metastatic undifferentiated non-small cell carcinoma with features most consistent with an origin from lung." Периферический рак (полостная форма) левого легкого ВОЗРАСТ: 70 лет ПОЛ: Жен Жалобы на длительный кашель. Периферический рак правого легкого (аденокарцинома) Обзорная R-графия ОГК КТ ПЭТ-КТ ВОЗРАСТ: 55 лет ПОЛ: Муж Жалобы на длительный курения: 30 пачка/лет кашель. Стаж Approximately 3cm left retrocardiac mass. Minor left costophrenic angle pleural thickening. Периферический рак левого легкого. ОПУХОЛЬ ПАНКОСТА - периферический рак верхушки легкого, или опухоль верхней борозды лёгкого. Растущая опухоль может сдавливать или прорастать плечеголовную вену, подключичную артерию, диафрагмальный нерв, возвратный гортанный нерв, блуждающий нерв; типично сдавление или прорастание звездчатого ганглия. Рентгенологическая картина: - затенение в области верхушки легкого; - утолщение апикальной плевры; - часто обнаруживается деструкция I-III ребер, нижних шейных и верхних грудных позвонков. С помощью КТ или МРТ легких определяется степень инвазии опухоли в сосуды, лимфоузлы, ребра, позвонки, ткани грудной стенки. ВОЗРАСТ: 45 лет ПОЛ: Жен Жалобы на кашель и боли в левой лопатке. Инфильтративная тень в области верхней борозды левого легкого. Дообследование: КТ с контрастным усилением, биопсия с гистологической верификацией Ds: опухоль Панкоста ВОЗРАСТ: 55 лет ПОЛ: Муж Жалобы на боли в груди справа и в правом плече. Отмечает значительное ухудшение в последние 4 нед. Жена заметила опущение правого века. Инфильтративная тень в области верхушки правого легкого. Правый корень легкого подтянут кверху. Деструкция I ребра справа. Ds: опухоль Панкоста АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ РЛ Медиастинальная форма - развивается при метастазировании небольшого бронхогенного рака в лимфоузлы средостения, либо при распространении центрального рака в сторону средостения. Опухоль вместе с метастазами образует конгломерат, который прорастает в крупные сосуды и пищевод, сдавливая их. Клиническая картина: синдром верхней полой вены (отек и одутловатость лица, усиленная пульсация сосудов на шее и др.), осиплость голоса, боли в груди. Рентгенологическая картина: одностороннее расширение средостения, увеличение трахеобронхиальных лимфоузлов с достаточно четкими полициклическими контурами. АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ РЛ Первичный карциноматоз легких - одна из форм метастазирования рака в легкие. Поражение легких может быть следствием метастазирования из первичного очага, находящегося как в самих легких, так и в других органах и тканях. Рентгенологическая картина: обширной очаговой диссеминации. Интерпретация дисссминированных изменений в легких затруднительна при отсутствии признаков первичной опухоли или в тех случаях, когда локализацией первичного очага являются легкие (по своим размерам первичный очаг может не отличаться в этих случаях от метастатических). КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ РЛ Общие неспецифические симптомы: Интоксикация; Слабость; Потеря более чем 10% массы тела в течение полугода; Повышение температуры тела КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ РЛ Основные симптомы, характерные для РЛ: Кашель – сухой, надсадный, при нарастании обтурации бронха появляется мокрота, слизистого или слизисто-гнойного характера; Кровохарканье – вследствие деструктивных изменений (изъязвление, распад) в опухоли или окружающих тканях; Одышка - выраженность зависит от калибра пораженного бронха, реже — от сдавления анатомических структур средостения, от плеврального выпота; Боль в груди - может быть обусловлена локализацией новообразования в плащевой зоне лёгкого, особенно при прорастании плевры и грудной стенки, а также наличием плеврального выпота или ателектаза лёгкого с признаками обтурационного пневмонита. При периферическом раке легкого клинические проявления более скудные, чем при центральной форме заболевания. КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ РЛ Специфические симптомы: Паранеопластические синдромы, связанные с гиперпродукцией гормонов (адренокортикотропного, антидиуретического, паратиреоидного гормонов, эстрогенов, серотонина); Тромбофлебит; Нейропатии, миопатии; Дерматозы; КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ РЛ Специфические симптомы: Синдром Мари-Бамбергера - утолщение и склероз длинных трубчатых костей голеней и предплечий, мелких трубчатых костей кистей и стоп, припухлость суставов, колбовидное утолщение концевых фаланг пальцев кистей - «барабанные палочки». Представляет собой реакцию костной системы на хроническую гипоксию и нарушение кислотно-щелочного равновесия крови. КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ РЛ Специфические симптомы: Cиндрома Бернара-Горнера (птоз, миоз, энофтальм – на стороне поражения) + боли в плечевом суставе и плече, прогрессирующая атрофией мышц дистальных отделов предплечья. Наблюдается при периферическом раке верхушки легкого (опухоль Панкоста). Возникает вследствие распространения опухоли через купол плевры на плечевое сплетение, поперечные отростки и дужки нижних шейных позвонков, а также симпатические нервы (звездчатый ганглий). ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ РЛ 1. Цифровая рентгенография и крупнокадровая флюорография: как основные методики для скрининга туберкулеза органов дыхания в России, позволяют обнаружить рак лёгкого, в том числе и на ранних стадиях его развития. 2. КТ (+контрастное усиление): обладает большей разрешающей способностью - позволяет выявить в 2–4 раза больше очагов в легочной ткани, чем рентгенография, при этом средний размер выявляемых очагов в два раз меньше. Стадирование Верификация диагноза Диагностика Источники пациентов А ЛГО Р И ТМ Д И А Г Н О СТ ИКИ R-исследование на предмет выявления неопухолевых заболеваний R-исследование пациента с симптомами рака легкого Профилактическое рентгенологическое исследование У пациента выявлены патологические изменения в легких КТ органов грудной клетки Консультация фтизиатра/онколога/других специалистов Определение этиологии заболевания лабораторными методами Морфологическая верификация изменений (биопсия) Оценка динамики, в т.ч. на фоне лечения Установленный Ds рака легкого КТ с в/венным контрастированием и/или МРТ, ОФЭКТ или ПЭТ/КТ Рекомендации по ранней диагностике РЛ. Финальная версия от 11 ноября 2014 г СКРИНИНГ РЛ С целью повышения выявляемости рака легких на ранних стадиях проводятся программы скрининга среди людей из группы риска. Кто входит в группу риска? Возраст >55 лет; Отсутствие симптомов заболевания; Стаж курения более 30 пачка/лет (выкуривающие 1 пачку в день на протяжении 30 лет или по 2 пачки в день за 15 лет). Постоянный контакт с асбестом, бериллием, винилхлоридом, дизельными выхлопами, кадмием, кремнием и др.; Работа в условиях постоянной высокой концентрации пыли; Семейный анамнез рака легкого; ХОБЛ 3-4 ст. Основным методом исследования компьютерная томография. является низкодозовая (~1,0 мЗв)
