ФГБУ Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова ТРАНСПЕДИКУЛЯРНАЯ ФИКСАЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ ТЯЖЕЛЫХ И СВЕРХТЯЖЕЛЫХ ФОРМ СКОЛИОЗА Группа вертебрологии Кулешов А.А., Ветрилэ М.С., Лисянский И.Н., Макаров С.Н., Балберкин А.А. Москва - 2014 Хирургическое лечение тяжелых сколиозов (деформации превышающие 100º) является актуальной темой. Остается открытым вопрос о преимуществах транспедикулярных конструкций над крючковыми. Ряд авторов в клинических наблюдениях отмечают превосходство транспедикулярных систем [Ветрилэ С.Т., 2004; Azmi Hamzaoglu et all, 2008; Kim Y.J., 2006]. Однако до конца не изучено применение транспедикулярных винтов при тяжелых сколиотических деформациях. Известно, что при применении крючковых и гибридных конструкций в хирургическом лечении тяжелых сколиозов (203 пациента) в отдаленном периоде развивалась нестабильность верхнего полюса металлоконструкции (4%). Пациентам выполнялись дополнительные оперативные вмешательства (Кулешов А.А., 2007). Экспериментальная часть работы была проведена на базе лаборатории испытаний новых материалов, медицинской техники и метрологии ФГБУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова. Используя трупные блоки грудного отдела позвоночника, выполнено сравнение транспедикулярной и крючковой фиксации при статических нагрузках на выдергивание (pull-out) и при циклических нагрузках с помощью испытательной машины w+b (walter + bai ag) фирмы “LFV-10-T50” (Швейцария). крючки винты Рентгенологический контроль установки элементов конструкции. Закрепление препаратов в универсальной испытательной машине w+b (walter + baiag) фирмы “LFV-10-T50” (Швейцария) Тесты со статической нагрузкой (прочность на выдергивание – pull-out тест). Вариант фиксации серия крючки винты 1 1580 Н 2650 Н 2 1080 Н 1700 Н 3 1580 Н 2550 Н 4 1650 Н 2550 Н 5 1250 Н 2700 Н 6 1080 Н 1750 Н 7 1700 Н 2100 Н 1417 Н 2286 Н средняя* * p = 0,0007 Графики статических испытаний крючки винты Количество циклических нагрузок до разрушения костных структур или деформации конструкции. серия Вариант фиксации крючки винты Во всех 1 3885 2 2420 сериях винты 3 2802 выдержали 4 2359 нагрузку в 800 Н с 5 2944 частотой 5 Гц в 6 3120 течении 18000 7 3016 циклов (1 час) без разрушения. P < 0,0001 Результаты эксперимента с крючковой системой фиксации. - При тесте на вырывание крючки в среднем требовали приложение силы 1417Н (от 1080 до 1700Н) при которой возникало либо разрушение дужки позвонка, либо разрушение (изгиб или перелом лапки) крючка. - При циклических нагрузках с силой 800 Н и частотой 5Гц , от начала испытания до разрушения (причем во всех случаях происходило либо разрушение костных структур, либо повреждение крючков) в среднем прошло 11мин, что составило 3299 циклов. Результаты испытаний винтовой конструкции. - Транспедикулярные винты потребовали в среднем 2286Н для завершения теста на выдергивание (от 1700 до 2650Н), при этом не отмечалось повреждения винта, визуализировался выход резьбы винта из корня позвонка. -При циклических тестах с силой 800 Н и частотой 5Гц транспедикулярная конструкция выдержала нагрузки в течении 1 часа без разрушений (18000 циклов). Заключение по эксперименту. Проведенное исследование показало статистически достоверное преимущество транспедикулярного метода фиксации над крючковыми системами при статической (p = 0,0007) и циклической (p< 0,0001) нагрузках. Таким образом, применение транспедикулярной фиксации при коррекции деформаций позвоночника может предотвратить развитие нестабильности конструкции и улучшить результаты оперативного лечения деформаций позвоночника. Оперативное лечение при тяжелых сколиозах имеет комплексный характер и включает : - галотракцию - передний релиз с межтеловым спондилодезом - дорсальную мобилизацию, коррекцию и фиксацию с задним спондилодезом - элевационную торакопластику - торакопластику Первую группу составили 16 пациентов, с общим углом основной деформации от 100º до 120º( тяжелые сколиозы), которые оперированы в два этапа: 8 с применением винтовых конструкций и 8 с гибридными конструкциями. Послеоперационная коррекция у пациентов с ТПФ оказалась на 10,75° больше (р < 0,05), чем у пациентов с гибридными конструкциями. 120 100 1 ряд - ТПФ 2 ряд - ГК 80 60 40 Ряд1 20 Ряд2 0 1 До операции 2 после операции 3 п/о коррекция Пациентка Н.,11 лет. Диагноз: Диспластический правосторонний грудной сколиоз IV степени. 110° стоя 105° лежа 90° вытяжение 1-ый этап: наложение галокольца, трансторакальная многоуровневая дискэктомия, межтеловой спондилодез. 110° 80° 2-ой этап: дорсальная коррекция и фиксация деформации позвоночника системой CDI в условиях интраоперационной галопельвиктракции, задний спондилодез, элевационная торакопластика слева. 110° 40° Коррекция - 70° (64%) Операция: Элевационная торакопластика слева Патент на изобретение «Способ хирургической коррекции вогнутой деформации грудной клетки у больных с тяжелым сколиозом» №2449734, 10.05.12г. Вторая группа («сверхтяжелые» сколиозы) состояла из 22 пациентов с величиной деформации от 120° и выше, которые оперированы в два этапа: 11 с помощью винтовых конструкций и 11 с применением гибридных конструкций. Больные 2-ой группы оперированных с применением транспедикулярных (n=11) и гибридных (n=11) конструкций. Послеоперационная коррекция в случае применения ТПФ на 19º больше (р < 0,05), чем при использовании гибридных конструкций. 160 140 Ряд1-ТПФ 137,72±14,83° 137,27±13,02° Ряд2- ГК 120 100 92,27±18,83° 73,27±16,75° 80 64,45° (46,8%) 60 45° (33%) 40 20 0 1 До операции после2 операции 3 п/о коррекция Ряд1 Ряд2 Пациентка О., 25 лет Диагноз: Диспластический правосторонний грудной кифосколиоз IV степени, декомпенсированный. 137° СТОЯ 124° вытяжение 1-й этап – Наложение гало-кольца, многоуровневая дискэктомия на вершине деформации, межтеловой спондилодез аутокостью; 137° 97° 2-й этап – Дорсальная мобилизация, коррекция и фиксация позвоночника системой CD в условиях интраоперационной галопельвик тракции, элевационная торакопластика слева, задний спондилодез аутокостью. элевационная торакопластика. 137° 83° Коррекция 54º (40%) Компьютерная томография 137° ДО 83° ПОСЛЕ 95° 67° Пациентка З, 17 лет. Диагноз: Диспластический левосторонний грудной кифосколиоз 4 степени. Пациенты с крайне тяжелыми сколиозами с выраженной сердечнолегочной недостаточностью – галопельвик тракция без релиза Пациентка З, 17 лет. Диагноз: Диспластический левосторонний грудной кифосколиоз 4 степени. 150° стоя 130° вытяжение 90° гало-пельвик тракция Операция: Дорсальная коррекция системой CDI в условиях гало-пельвик тракции. Задний спондилодез. 150° 90° 90° 70° Пациент Ю., 19 лет. Диагноз: торакогенный (послеожоговый) правосторонний грудной сколиоз 4 ст, декомпенсированный. 100 Операция: Дорсальная коррекция деформации конструкцией CDI в условиях галопельвиктракции, элевационная торакопластика слева. Задний спондилодез. 100° Коррекция 50% 50° КТ. Ротация позвонков. До операции: Th9 - 43° Th10 - 45° Th11 - 43° После операции: Th9 – 34,2° Th10 - 36° Th11 – 34,1° Пациент Ю., 19 лет. Диагноз: торакогенный (послеожоговый) правосторонний грудной сколиоз 4 ст, декомпенсированный. Пациент Ю., 19 лет. Диагноз: торакогенный (послеожоговый) правосторонний грудной сколиоз 4 ст, декомпенсированный. Пациент Х, 18 лет Диагноз: диспластический правосторонний верхнегрудной лордосколиоз IV ст. Сцинтиграфия до операции Операция: дорсальная коррекция и фиксация позвоночника системой CDI, элевационная торакопластика слева, задний спондилодез 80° 20° Сцинтиграфия после операции Пациент Х, 18 лет. Диагноз: диспластический правосторонний верхнегрудной лордосколиоз IV ст. Через 1 год Сцинтиграфия через 1 год после операции Сцинтиграфия до операции Через 21 день Через 1 год Пациент Х, 18 лет. Диагноз: диспластический правосторонний верхнегрудной лордосколиоз IV ст. Наблюдения за пациентами проводилось в сроки от 1 до 3 лет. Развитие нестабильности металлоконструкции не наблюдалось. Потери достигнутой коррекции не было ни у одного пациента. Применение фиксации транспедикулярной при позвоночника оперативного коррекции улучшает лечения и деформаций результаты предотвращает развитие нестабильности конструкции.
