Загрузил Сергей Горшков

Транспедикулярная фиксация в лечении тяжелых форм сколиоза

Реклама
ФГБУ Центральный институт травматологии и ортопедии
им. Н.Н.Приорова
ТРАНСПЕДИКУЛЯРНАЯ ФИКСАЦИЯ В
ЛЕЧЕНИИ ТЯЖЕЛЫХ И
СВЕРХТЯЖЕЛЫХ ФОРМ СКОЛИОЗА
Группа вертебрологии
Кулешов А.А., Ветрилэ М.С., Лисянский И.Н.,
Макаров С.Н., Балберкин А.А.
Москва - 2014
Хирургическое лечение тяжелых сколиозов (деформации
превышающие 100º) является актуальной темой.
Остается
открытым
вопрос
о
преимуществах
транспедикулярных конструкций над крючковыми. Ряд
авторов
в
клинических
наблюдениях
отмечают
превосходство транспедикулярных систем [Ветрилэ С.Т.,
2004; Azmi Hamzaoglu et all, 2008; Kim Y.J., 2006]. Однако
до конца не изучено применение транспедикулярных
винтов при тяжелых сколиотических деформациях.
Известно, что при применении крючковых и гибридных
конструкций в хирургическом лечении тяжелых сколиозов
(203 пациента) в отдаленном периоде развивалась
нестабильность верхнего полюса металлоконструкции
(4%).
Пациентам
выполнялись
дополнительные
оперативные вмешательства (Кулешов А.А., 2007).
Экспериментальная
часть
работы
была
проведена на базе лаборатории испытаний новых
материалов, медицинской техники и метрологии
ФГБУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова. Используя
трупные блоки грудного отдела позвоночника,
выполнено сравнение транспедикулярной и
крючковой фиксации при статических нагрузках
на выдергивание (pull-out) и при циклических
нагрузках с помощью испытательной машины
w+b (walter + bai ag) фирмы “LFV-10-T50”
(Швейцария).
крючки
винты
Рентгенологический контроль установки
элементов конструкции.
Закрепление препаратов в универсальной
испытательной машине w+b (walter + baiag) фирмы
“LFV-10-T50” (Швейцария)
Тесты со статической нагрузкой (прочность на
выдергивание – pull-out тест).
Вариант фиксации
серия
крючки
винты
1
1580 Н
2650 Н
2
1080 Н
1700 Н
3
1580 Н
2550 Н
4
1650 Н
2550 Н
5
1250 Н
2700 Н
6
1080 Н
1750 Н
7
1700 Н
2100 Н
1417 Н
2286 Н
средняя*
* p = 0,0007
Графики статических испытаний
крючки
винты
Количество циклических нагрузок до разрушения костных
структур или деформации конструкции.
серия
Вариант фиксации
крючки
винты
Во всех
1
3885
2
2420
сериях винты
3
2802
выдержали
4
2359
нагрузку в 800 Н с
5
2944
частотой 5 Гц в
6
3120
течении 18000
7
3016
циклов (1 час) без
разрушения.
P < 0,0001
Результаты эксперимента с
крючковой системой фиксации.
- При тесте на вырывание крючки в среднем требовали
приложение силы 1417Н (от 1080 до 1700Н) при которой
возникало либо разрушение дужки позвонка, либо разрушение
(изгиб или перелом лапки) крючка.
- При циклических нагрузках с силой 800 Н и частотой 5Гц , от
начала испытания до разрушения (причем во всех случаях
происходило либо разрушение костных структур, либо
повреждение крючков)
в среднем прошло 11мин, что
составило 3299 циклов.
Результаты испытаний винтовой конструкции.
- Транспедикулярные винты потребовали в среднем 2286Н
для завершения теста на выдергивание (от 1700 до 2650Н),
при
этом
не
отмечалось
повреждения
винта,
визуализировался выход резьбы винта из корня позвонка.
-При циклических тестах с силой 800 Н и частотой 5Гц
транспедикулярная конструкция выдержала нагрузки в
течении 1 часа без разрушений (18000 циклов).
Заключение по эксперименту.
Проведенное
исследование
показало
статистически
достоверное
преимущество транспедикулярного метода
фиксации над крючковыми системами при статической (p =
0,0007) и циклической (p< 0,0001) нагрузках. Таким образом,
применение транспедикулярной фиксации при коррекции
деформаций позвоночника может предотвратить развитие
нестабильности конструкции и улучшить результаты
оперативного лечения деформаций позвоночника.
Оперативное лечение при тяжелых
сколиозах имеет комплексный характер и
включает :
- галотракцию
- передний релиз с межтеловым
спондилодезом
- дорсальную мобилизацию, коррекцию и
фиксацию с задним спондилодезом
- элевационную торакопластику
- торакопластику
Первую группу составили 16 пациентов, с
общим углом основной деформации от 100º до
120º(
тяжелые
сколиозы),
которые
оперированы в два этапа: 8 с применением
винтовых конструкций и 8 с гибридными
конструкциями.
Послеоперационная коррекция у пациентов с ТПФ
оказалась на 10,75° больше (р < 0,05), чем у
пациентов с гибридными конструкциями.
120
100
1 ряд - ТПФ
2 ряд - ГК
80
60
40
Ряд1
20
Ряд2
0
1
До операции
2
после операции
3
п/о коррекция
Пациентка Н.,11 лет.
Диагноз: Диспластический правосторонний
грудной сколиоз IV степени.
110°
стоя
105°
лежа
90°
вытяжение
1-ый этап: наложение галокольца, трансторакальная
многоуровневая дискэктомия, межтеловой
спондилодез.
110°
80°
2-ой этап: дорсальная коррекция и фиксация
деформации позвоночника системой CDI в условиях
интраоперационной галопельвиктракции, задний
спондилодез, элевационная торакопластика слева.
110°
40°
Коррекция - 70° (64%)
Операция: Элевационная торакопластика слева
Патент на изобретение «Способ хирургической коррекции
вогнутой деформации грудной клетки у больных с тяжелым
сколиозом» №2449734, 10.05.12г.
Вторая группа («сверхтяжелые» сколиозы)
состояла из 22 пациентов с величиной
деформации от 120° и выше, которые
оперированы в два этапа: 11 с помощью
винтовых конструкций и 11 с применением
гибридных конструкций.
Больные
2-ой
группы
оперированных
с
применением
транспедикулярных (n=11) и гибридных (n=11) конструкций.
Послеоперационная коррекция в случае применения ТПФ на 19º
больше (р < 0,05), чем при использовании гибридных конструкций.
160
140
Ряд1-ТПФ
137,72±14,83°
137,27±13,02°
Ряд2- ГК
120
100
92,27±18,83°
73,27±16,75°
80
64,45° (46,8%)
60
45° (33%)
40
20
0
1
До операции
после2 операции
3
п/о коррекция
Ряд1
Ряд2
Пациентка О., 25 лет
Диагноз: Диспластический правосторонний грудной кифосколиоз IV
степени, декомпенсированный.
137°
СТОЯ
124°
вытяжение
1-й этап – Наложение гало-кольца, многоуровневая дискэктомия на
вершине деформации, межтеловой спондилодез аутокостью;
137°
97°
2-й этап – Дорсальная мобилизация, коррекция и фиксация
позвоночника системой CD в условиях интраоперационной галопельвик тракции, элевационная торакопластика слева, задний
спондилодез аутокостью.
элевационная торакопластика.
137°
83°
Коррекция 54º (40%)
Компьютерная томография
137°
ДО
83°
ПОСЛЕ
95°
67°
Пациентка З, 17 лет.
Диагноз: Диспластический левосторонний грудной
кифосколиоз 4 степени.
Пациенты с крайне тяжелыми сколиозами с выраженной сердечнолегочной недостаточностью – галопельвик тракция без релиза
Пациентка З, 17 лет.
Диагноз: Диспластический левосторонний грудной
кифосколиоз 4 степени.
150°
стоя
130°
вытяжение
90°
гало-пельвик тракция
Операция: Дорсальная коррекция системой CDI в условиях
гало-пельвик тракции. Задний спондилодез.
150°
90°
90°
70°
Пациент Ю., 19 лет.
Диагноз: торакогенный (послеожоговый) правосторонний
грудной сколиоз 4 ст, декомпенсированный.
100
Операция: Дорсальная коррекция деформации конструкцией
CDI
в условиях галопельвиктракции, элевационная
торакопластика
слева.
Задний
спондилодез.
100°
Коррекция 50%
50°
КТ. Ротация позвонков.
До операции:
Th9 - 43°
Th10 - 45°
Th11 - 43°
После операции:
Th9 – 34,2°
Th10 - 36°
Th11 – 34,1°
Пациент Ю., 19 лет.
Диагноз: торакогенный (послеожоговый) правосторонний грудной сколиоз 4
ст, декомпенсированный.
Пациент Ю., 19 лет.
Диагноз: торакогенный (послеожоговый) правосторонний грудной сколиоз 4
ст, декомпенсированный.
Пациент Х, 18 лет
Диагноз: диспластический правосторонний верхнегрудной лордосколиоз IV
ст.
Сцинтиграфия до операции
Операция: дорсальная коррекция и фиксация позвоночника
системой CDI, элевационная торакопластика слева, задний
спондилодез
80°
20°
Сцинтиграфия после операции
Пациент Х, 18 лет.
Диагноз: диспластический правосторонний верхнегрудной
лордосколиоз IV ст.
Через 1 год
Сцинтиграфия через 1 год после операции
Сцинтиграфия до операции
Через 21 день
Через 1 год
Пациент Х, 18 лет.
Диагноз: диспластический правосторонний верхнегрудной
лордосколиоз IV ст.
Наблюдения за пациентами проводилось
в сроки от 1 до 3 лет. Развитие
нестабильности металлоконструкции не
наблюдалось.
Потери достигнутой коррекции не было
ни у одного пациента.
Применение
фиксации
транспедикулярной
при
позвоночника
оперативного
коррекции
улучшает
лечения
и
деформаций
результаты
предотвращает
развитие нестабильности конструкции.
Скачать