Примерные ситуационные задачи для текущего и промежуточного контроля (в форме зачета) дисциплины «Онкология, лучевая терапия» для студентов высших медицинских учебных заведений по специальности «Лечебное дело» Современное состояние онкологии, основные принципы диагностики и лечения злокачественных новообразований. Задача № 1. Больная Б., 55 лет. Семейный анамнез: рак молочной железы у матери и бабушки. Менструации с 11 лет. Фиброзно-кистозная мастопания с 35 лет. Обратилась к онкологумаммологу с жалобами на увеличение в размерах и покраснение кожи левой молочной железы. Объективно: левая молочная железа увеличена в объеме, уплотнена, кожа над ней гиперемирована, имеет вид лимонной корки, левые аксилярные лимфоузлы при пальпации увеличены, малоподвижны, другие группы периферических лимфоузлов при пальпации и УЗИ не увеличены. По результатам обследования (рентгенологическое исследование огганов грудной клетки, УЗИ малого таза и брюшной полости, сцинтиграфии костей скелета): признаков диссеминации опухолевого процесса нет. Выставлен диагноз: Первично отечно-инфильтративный рак левой молочной железы. T4N2M0. Больной рекомендовано проведение полихимиотерапии. Вопросы: 1. Каковы основные цели химиотерапии? 2. Какие методы лечения в дальнейшем могут быть проведены данной пациентке? Задача №2 Больной К., 65 лет. Предъявляет жалобы на боли в области прямой кишки и выделение слизи и крови из нее при акте дефекации. В анамнезе: хронический проктит. При обследовании установлен диагноз: рак среднеампулярного отдела прямой кишки T3N1M0. Принято решение о проведении комплексного лечения: предоперационная химио-лучевая терапия + чрезбрюшная резекция прямой кишки с последующей адъювантной химиотерапией. Вопросы: 1.К какой клинической группе будет относиться пациент после лечения? 2.Как часто нужно будет его обследовать в дальнейшем? Задача №3 Больной П., 50 лет. Курит по 1,5 пачки сигарет в день, в течение 30 лет. Предъявляет жалобы на першение и боли в горле, ощущение инородного тела в горле, осиплость голоса. При осмотре выявлены увеличенные шейные лимфоузлы. Произведена ларингоскопия: слизистая задней стенки гортани значительно инфильтрирована, имеется изъязвление, при инструментальной пальпации кровоточит. Взята биопсия. Установлен диагноз: рак гортани. Планируется проведение комплексного лечения: химио-лучевая терапия и операция. Вопросы: 1. Какие возможны побочные реакции при проведении лучевой терапии у данной больной? 2. Какой объем операции будет выполнен пациенту после химиолучевого лечения? 1 Задача №4 Больная Б., 39 лет. Половая жизнь с 16 лет, часто меняла половых партнеров. Детей нет. Гинеколога для профилактических осмотров не посещает. Жалобы на кровянистые выделения из половых путей. Объективно: на шейке матки имеется участок инфильтрации с изъязвлением, при контакте с инструментом кровоточит. Взята биопсия. Выполнена УЗИ малого таза и брюшной полости и рентгенография органов грудной клетки. По результатам дообследования выставлен диагноз: рак шейки матки T2N0M0. Больной планируется комбинированное лечение: хирургическое и последующей лучевым терапией. Вопросы: 1.Каковы основные причины развития рака шейки матки у данной больной? 2.Какой объем операции нужно выполнить пациентке? Задача № 5. Больной Б., 36 лет. Жалуется на боли в животе, преимущественно в области поясницы, чаще возникающие ночью, отеки нижних конечностей. Обследован гастроэнтерологом: патологии желудочно-кишечного тракта не выявлено. При УЗИ органов брюшной полости обнаружены увеличенные парааортальные лимфоузлы, спленомегалия. При РКТ органов малого таза: увеличенные подвздошные лимфоузлы. Температура тела – 38 С. В анализе крови: СОЭ 60 мм\ч, лимфоцитоз. Выставлен диагноз: лимфома Ходжкина. Больному начата системная полихимиотерапии. Вопросы: 1. Каковы осложнения химиотерапии возможны? 2. Какой прогноз у больного с лимфомой Ходжкина после лечения? Задача № 6. Пациент 30 лет обратился к онкологу с жалобами на плотное, подкожное образование в области грудины до 3,0 см. Вопросы: 1. К какой клинической группе относится пациент? 2. За какой срок ему надо установить точный диагноз? Задача № 7. Пациент после гастрэктомии по поводу рака тела желудка T3N1M0 через 3 месяца пришел на прием к онкологу для диспансерного контрольного наблюдения. Вопросы: 1. Какие обследования он должен пройти и для чего? 2. Как часто и как долго он должен обследоваться в дальнейшем? Задача № 8. У пациента 75 лет диссеминированный рак предстательной железы с множественными метастазами в кости. Вопросы: 1. К какой клинической группе он относится? 2. Определите план его лечения? Задача №9 Больной 43 лет по поводу диссеминированного рака молочной железы планируется проведение химиотерапии включающей в схему доксорубицин цитостатик антрациклинового ряда. Вопросы: 2 1. Какие осложнения химиотерапии следует ожидать? 2. Какое обследование регулярно нужно проводить, чтобы не пропустить осложнение на фоне данной химиотерапии? Задача № 10. После экономного хирургического удаления у пациента пигментного невуса на коже спины (отстут от краев невуса при иссечении по 2 мм) хирург поликлиники получил при плановом гистологического исследовании следующее заключение: пигментная эпителиоидноклеточная меланома кожи, толщина опухоли 4 мм, опухоль с изъязвлением. Вопросы: 1. Куда должен направить пациента хирург и какие сопроводительные документы он должен оформить? 2. Нуждается ли пациент в дополнительном хирургическом лечении и какой объем обследования ему нужно провести? Задача № 11. Пациентке 51 года с диагнозом рак правой молочной железы T2N1M0 после радикальной мастэктомии справа на основании планового гистологического и иммуногистохимического исследования опухоли предстоит длительная адъювантная гормонотерапия тамоксифеном. Вопросы: 1. Какие осложнения могут быть? 2. Как их не пропустить? Задача № 12. При паталогоанатомическом вскрытии трупа мужчины, 45 лет после ДТП случайной находкой выявлен рак желудка T1N0M0, 1 стадии. Вопросы: 1. Какие документы в этом случае заполняет паталогоанатом? 2. И для чего заполняется данная документация? Задача № 13. Больной узнал, что после обследования в поликлинике по месту жительства у него рак правой почки. Он просит направление в онкодиспансер для дополнительной диагностики. Вопросы: 1. Какие методы обследования пациенту должны провести в онкодиспансере? 2. Как помочь больному в плане психологической адаптации? Задача № 14. У больной 65 лет при комплексном обследовании выявлен рак правой молочной железы 1 стадии. Вопросы: 1. К какой клинической группе относится пациентка? 2. Какие дальнейшие действия районного онколога у данной ситуации и какое лечение следует провести больной? Задача № 15. На заводе по производству асбеста участились случаи заболеваемости сотрудников раком. Вопросы: 1. Рак какой локализации преобладает у сотрудников данного предприятия? 2. Какая профилактика должна быть проведена на заводе? 3 Задача № 16. К гинекологу на ежегодный профилактический пришла женщина 56 лет с отсутствием специфических жалоб. При гинекологическом осмотре врач обнаружил на шейке матке очаг инфильтрации и покраснения размером 0,7 см. Врач заподозрил у данной пациентке рак шейки матки. Вопросы: 1. Какие дополнительные исследования он должен провести пациентке для установления точного диагноза? 2. Учитывая возраст данной женщины, какую еще наиболее частую онкопатологию должен исключить врач? Задача № 17. К хирургу обратилась женщина 48 лет с жалобами на увеличение в размерах подмышечных лимфоузлов справа. При осмотре в правой аксиллярной области обнаружены единичные плотные лимфоузлы с ограниченной подвижностью, размером до 2,0 см, не спаянные между собой. При осмотре и пальпации в молочных железах узловые образования не определяются. Соски, ареолы не изменены. Другие группы регионарных лимфоузлов не увеличены. Признаков воспаления в правой молочной железе не выявлено. Пациентка направлена на маммографию, при котором в обеих молочных железах обнаружена картина умеренно выраженной фиброзно-кистозной мастопатии. Узловые образования в ткани молочных желез не выявлены. Пациентка было рекомендовано контрольное обследование через 3 месяца. Вопросы: 1. Правильная ли тактика выбрана хирургом и какие дополнительные обследования вы порекомендуете пациентке? 2. Какие онкологические заболевания могут проявляться метастазами в аксиллярные лимфатические узлы? Задача № 18. Больной Р., 46 лет, обратился к терапевту в поликлинику с жалобами на общую слабость, недомогание, снижение работоспособности, ухудшение аппетита, похудание, упорный кашель с небольшим количеством кровянистой мокроты. Похудел на 6 кг за последние 3 месяца. Курит в течение 27 лет по 1 пачке сигарет в день. Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное. Температура тела 37,3 С. Кожные покровы чистые, бледные. Левые шейно-надключичные лимфоузлы увеличены до 1,5 см, плотные, безболезненные, спаяны с окружающими тканями. Дыхание ослабленное, единичные влажные хрипы, перкуторно справа определяется притупление звука в 3 межреберье по среднеключичной линии. При ренгенографии ОГК в правом легком округлое образование до 5,0 см, увеличены лимфоузлы корня правого легкого и лимфоузлы средостения. Вопросы: 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз? 2. Как по автору называются метастазы в левые шейно-надключичные лимфоузлы? Задача № 19. Больной З., 62 лет, обратился к хирургу с жалобами на рвоту вскоре после приема пищи, чувство полноты и тяжести в животе после еды, нарастающую слабость, понижение аппетита, похудание. В анамнезе атрофический гастрит. Ухудшение самочувствия отмечает в течение последних 6 месяцев. Объективно: температура 36,6С. Общее состояние средней тяжести. Бледно-серый цвет лица, тургор кожи понижен. Подкожножировой слой выражен недостаточно. Язык обложен бело-серым налетом. При пальпации живота в эпигастральной области пальпируется уплотнение величиной 5,0 см, подвижное, 4 слабоболезненное. В анализах крови у пациента имеется снижение гемоглобина до 90 г\л и повышение онкомаркера СА-19.9 в 15 раз выше нормы. Вопросы: 1. Какой предположительный диагноз у данного больного? 2. Какие дополнительные обследования ему необходимо назначить? Задача № 20. У пациентки 64 лет по поводу рака правой молочной железы проведена радикальная мастэктомия справа. В послеоперационном периоде проведена лучевая терапия на рубец и зоны регионарного лимфооттока. Далее пациентка в течение 3 лет получала гомонотерапию – тамоксифен с профилактической целью. Спустя 3 года после лечения у пациентки вывлены метастазы в легкие и кости. Пациентка расстроена и отказывается от дальнейшего лечения обосновывая это отсутствием его перспективностью. Вопросы: 1. Какие доводы нужно найти в беседе с пациенткой и ее родственниками о необходимости проведения лечения. 2. Определите дальнейшую тактику лечения и ведения пациентки. Задача № 21. У пациента 69 лет по поводу диссеминированного рака нижней доли правого легкого проведена системная полихимиотерапия без эффекта. У пациента имеется прогрессирование опухолевого процесса в виде появления тотального экссудативного метастатического плеврита справа. Пациенту выполнена плевральная пункция, удалено 4000 мл серозно-геморрагического экссудата. Цитологическое заключение: рак, метастатический. Пациенту проведена внутриплевральная химиотерапия цисплатином с эффектом. Вопросы: 1. К какому виду химиотерапии по способу введения относится внутриплевральная терапия? 2. К какой группе цитостатиков относится цисплатин? Задача № 22. У больного Ш., 63 лет через 2 года после резекции печени по поводу гепатоцеллюлярного рака левой доли печени при контрольном обследовании в онкологической клинике выявлены: множественные очаги в оставшейся правой доле печени от 1,0 до 2,5 см. Лимфоузлы ворот печени не увеличены. Желтухи и асцита нет. При рентгенографии ОГК - без очаговых изменений. Пациенту провели внутрипеченочную химиотерапию доксорубицином. Введение цитостатика осуществлялось через правую печеночную артерию. Вопросы: 1. К какому виду химиотерапии по способу введения относится внутрипеченочная цитостатическая терапия? 2. К какой группе цитостатиков относится доксорубицин? Задача № 23. Больной П., 53 лет по поводу диссеминированного рака молочной железы с метастазами в легкие и печень проведено 4 курса 2 линии полихимиотерапии по схеме: гемцитабин + цисплатин. Вопросы: 1. Какое наиболее опасное осложнение цисплатина следует ожидать у больной? 2. Какое методы обследования регулярно нужно проводить, чтобы не пропустить данное осложнение на фоне химиотерапии цисплатином? 5 Задача № 24. У больной В., 52 лет с диссеминированным раком желудка после 2 курсов полихимиотерапии по схеме: 5-фторурацил + паклитаксел + оксалиплатин появилась гипертермия: подъем температуры тела до 39,0С, озноб, слабость. В общем анализе крови: лейкоциты – 1,2 тыс.: нейтрофилы 0,5 тыс., гемоглобин 120 г\л, тромбоциты – 190 тыс. Вопросы: 1. Какое осложнение полихимиотерапии возникло у пациентки и как его лечить? 2. К какой группе цитостатиков относится 5-фторурацил? Задача № 25. У больной В., 37 лет с диссеминированным меланомой кожи спины с метастазами в периферические лимфоузлы, забрюшинные лимфоузлы, печень и легкие провели 1 курс полихимиотерапии по схеме: дакарбазин + цисплатин + винбластин. Введение цитостатиков проводилось внутривенно. Вопросы: 1. К какому виду химиотерапии по способу введения относится внутривенная полихимиотерапия? 2. К какой группе цитостатиков относится винбластин? Задача № 26. Больная 86 лет. Предъявляет жалобы на опухоль в левой молочной железе. В анамнезе ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. В левой молочной железе в верхне-наружном квадранте пальпируется плотная, бугристая опухоль, с ограниченной подвижностью, диаметром 1 см. Подмышечные, шейные, надключичные лимфатические узлы не пальпируются. При маммографическом исследовании в верхне-наружном квадранте левой молочной железы определяется опухоль размером 1 см в диаметре, с множеством микрокальцинатов в ткани левой молочной железы. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. В правой молочной железе – без патологических изменений. При сцинтиграфическом исследовании костей скелета, рентгенографии органов грудной клетки, УЗИ брюшной полости, малого таза отдаленных метастазов не выявлено. Диагноз верифицирован на основании цитологического исследования опухоли. На основании данных клинического, инструментального, цитологического исследований больной установлен диагноз: рак левой молочной железы Т1N0M0. Вопросы: Какой вид операции предпочтителен у данной больной? 1. Радикальная резекция левой молочной железы? 2. Радикальная мастэктомия? Задача № 27. Больной 63 лет. Предъявляет жалобы на боли в пищеводе при глотании, затруднение прохождения пищи по пищеводу, общую слабость, потерю веса на 5 кг в течение 1 мес. При пальпации в надключичных областях с обеих сторон опреляются множественные лимфатические узлы размером от 1 до 3 см в диаметре. При фиброскопическом исследовании пищевода в верхне-грудном отделе пищевода определяется экзофитная опухоль, протяженностью 4 см, стенозирующая просвет пищевода. Больной назначена лучевая терапия. Вопросы: Какие возможны побочные реакции при проведении лучевой терапии у данного больного? 6 1. Усилие болей в пищеводе при глотании. 2. Слюнотечение. 3. Снижение аппетита. 4. Общая слабость, ухудшение аппетита, головокружение. 5. Тошнота, рвота. Задача № 28. Больной 59 лет. Предъявляет жалобы на повышение температуры до 380, общую слабость, одышку, сухой кашель. При КТ органов грудной клетки в верхней доле левого легкого определяется зона фиброза. Из анамнеза: больной по поводу плоскоклеточного рака верхней доли левого легкого Т2№0М0 8 мес. назад проведена лучевая терапия на область верхней доли левого легкого РОД 2Гр, СОД 64Гр. Вопросы: Какой предварительный диагноз? Какие дополнительные обследования рекомендовано назначить пациентке для уточнения диагноза? Задача № 29. Больному 67 лет. Предъявляет жалобы на повышение температуры до 380, общую слабость, одышку, сухой кашель. При КТ, МРТ органов грудной клетки в нижней доле правого легкого определяется зона фиброза. При бронхоскопическом исследовании данных за опухолевую патологию не выявлено, отмечается гиперемия слизистой оболочки нижнедолевого бронха. Из анамнеза: больному по поводу плоскоклеточного рака нижней доли правого легкого Т2№0М0 10 мес. назад проведена лучевая терапия на область нижней доли правого легкого РОД 2Гр, СОД 66Гр. Лечение проводилось на линейном ускорителе с применением методики интенсивно модулированной лучевой терапии. На основании данных обследования больному выставлен диагноз постлучевой пульмонпит.2 ст. Вопросы: Какое лечение рекомендовано назначить больному? Задача № 30. Больной 55 лет предъявляет жалобы на боли в языке и горле. На правой боковой поверхности языка определяется экзофитно-язвенная опухоль, инфильтрирующая левую половину языка. На шее с обеих сторон определяются множественные лимфатические узлы размером от 2 до 5 см в диаметре. Диагноз: рак языка Т3№3М0. Больному планируется химио-лучевая терапия. Какие возможны побочные реакции при проведении лучевой терапии у данного больного? Наиболее частое осложнение при проведении лучевой терапии на область полости рта – это лучевой эпителиит. Больные жалуются на боль в области языка, горле, затруднение глотания. Слизистая языка, полости рта и зева гиперемирована, отмечается серозногеморрагический отек, при 3-4 ст - изъязвление, некроз слизистой оболочки полости рта. Вопросы: Какие существуют методы профилактики и лечения лучевого эпителиита? Задача № 31. Больной 75 лет предъявляет жалобы на боли в области языка и горле. При осмотре в области слизистой оболочки дна полости рта определяется бугристая опухоль размером 2х2 см. При пальпации шейно-надключичной области регионарные лимфатические узлы не увеличены. Диагноз: рак слизистой оболочки дна полости рта Т2№0М0. Больной планируется лучевая терапия. Вопросы: Какие возможны осложнения во время лучевой терапии? Лечение данных осложнений. Задача № 32. 7 Больная 70 лет. По поводу рака правой молочной железы Т1№0М0 проводится послеоперационная лучевая терапия после выполненной радикальной резекции правой молочной железы. Вопросы: Какие возможные лучевые реакции при проведении лучевой терапии? Какие существуют методы профилактики кожной лучевой реакции? Задача № 33. У больной 55 лет плоскоклеточный рак анального канала Т2N0M0. Опухоль локализуется в области правой полуокружности анального канала, протяженностью 1 см, глубиной инвазии 0,2см. По данным УЗИ и КТ исследований не выявлено метастазов во внутренние и наружные подвздошные, параректальные, пресакральные и паховые лимфатических узлах. Больная жалуется на боль, зуд в области прямой кишки, выделение слизи, крови при акте дефекации. Вопросы: Какой метод лучевой терапии предпочтителен у данной пациентки? Задача № 34. У больной 55 лет плоскоклеточный рак анального канала Т2N0M0. Опухоль локализуется в области правой полуокружности анального канала, протяженностью 1 см, глубиной инвазии 0,2см. По данным УЗИ и КТ исследований не выявлено метастазов во внутренние и наружные подвздошные, параректальные, пресакральные и паховые лимфатические узлы. Больная жалуется на боль, зуд в области прямой кишки, выделение слизи, крови при акте дефекации. Планируется сочетанная лучевая терапия. Какое наиболее частое осложнение наблюдается у больных при проведении лучевой терапии на область прямой кишки? Лучевой проктит является одним из частых осложнений, который может возникать в процессе лучевой терапии. Вопросы: Какие клинические симптомы лучевого проктита? Задача № 35. У больной 55 лет плоскоклеточный рак анального канала Т4N3M0. Опухоль локализуется в области правой полуокружности анального канала, протяженностью 6 см, глубиной инвазии 0,4см. Опухоль инфильтрирует всю стенку прямой кишки, наружный и внутренний сфинктеры, прорастает переднюю стенку влагалища. По данным УЗИ и КТ исследований выявлено метастатическое поражение внутренних и наружных подвздошных, параректальных, пресакральных и паховых лимфатических узлов. Больная жалуется на боль, зуд в области прямой кишки, выделение слизи, крови при акте дефекация, потерю веса на 10 кг. Вопросы: План лечения: Какое наиболее частое осложнение наблюдается у больных при проведении лучевой терапии на область прямой кишки? Какие известны меры профилактики и лечения лучевого проктита? Задача № 36. Больная Б., 53 лет. Семейный анамнез: без особенностей. Менструации с 11 лет. Жалобы на увеличение в размерах левой молочной железы, покраснение кожи. Объективно: молочная железа увеличена в объеме, уплотнена, кожа над ней гиперемирована, имеет вид 8 лимонной корки. По результатам дообследования (рентгенологическое исследование легких, УЗИ малого таза и брюшной полости): признаков диссеминации процесса нет. Выставлен диагноз: Первично отечно-инфильтративный рак левой молочной железы.T4N0M0. Больной рекомендовано провести индукционную системную терапию Каковы основные принципы обследования и подготовки к лечению больной? Задача № 37. Больная Б., 53 лет. Семейный анамнез: рак молочной железы у матери. Менструации с 11 лет. Жалобы на наличие узлового образования в правой молочной железе, увеличение лимфоузлов в правой подмышечной области. Объективно: молочные железы симметричны. Кожные покровы не изменены. При пальпации в в верхне-наружном квадранте правой молочной железы определяется плотная опухоль до 6 см. В правой подмышечной области конгломерат лимфоузлов до 2,5 см. По результатам дообследования (рентгенологическое исследование легких, сцинтиграфия костей скелета, УЗИ печени): отдаленные метастазы не выявлены. Выставлен диагноз: рак правой молочной железы T3N2M0. Больной планируется комбинированное лечение: неоадъювантная ПХТ, хирургическое лечение, ЛТ Каковы основные цели неоадъювантной химиотерапии? Задача № 38. У больной выявлен рак молочной железы 1 стадии. 1. К какой клинической группе она относится? 2. Какие дальнейшие действия онколога по месту жительства? Опухоли кожи (рак кожи, меланома). Задача №1 Больной 69 лет обратился с жалобами на изъязвленное кожное образование в области лба. Со слов больного образование существует в течение нескольких лет. Отмечает медленный рост образования. 4 месяца назад образовалась маленькая язвочка в области образования, которая постепенно увеличивается. При осмотре: В области лба поверхностное образование 1,5х2,5 см, выступающее над поверхностью кожи с изъязвлением в центре. Шейные лимфатические узлы не увеличены. Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения. Задача №2 Больная М., 39 лет. Жалобы на наличие новообразования на наружной поверхности правого плеча, которое увеличилось в размерах за последние 2 месяца. При осмотре: на латеральной поверхности плеча имеется узловое образование, размерами 3х4см, на широком основании, с выраженным сосудистым компонентом, бордово-коричневого цвета, легко кровоточит при пальпации, безболезненно. В правой подмышечной впадине пальпируются увеличенные до 2 см лимфоузлы. Отдаленных метастазов не выявлено. Ваш предположительный диагноз? Какова ваша схема лечения данного больного? Какие пути метастазирования данной опухоли? 9 Задача №3 Больная 71 года обратилась с жалобами на образование кожи в области правого плеча, болезненность при поднятии правой верхней конечности. Из анамнеза известно, что образование в этой области существует 3 года. Появилось в зоне ожога, полученного 10 лет назад. В последний год отметила уплотнение образования, увеличение его в размере. При осмотре: на коже правого плеча образование 4х3 см, слегка выступающее над поверхностью кожи, с наличием гиперкератоза по его периферии. Отмечено значительное увеличение подмышечных лимфатических узлов справа, которые сливаются в конгломерат до 5 см в диаметре. При пальпации имеют плотно-эластическую консистенцию. Безболезненны. Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения. Задача №4 У пациента 37 лет при обследовании обнаружено увеличение паховых лимфатических узлов слева. При осмотре на коже передней поверхности левой голени пигментное образование неправильной формы до 12 мм, с неровной поверхностью, неоднородной окраски. Из анамнеза: Пациент отмечает наличие этого образование с детства, однако за последние полгода отметил увеличение его в размере, изменение формы. Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. Предположительная стадия заболевания. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения. Задача №5 У пациента 38 лет в косметологической клинике 4 месяца назад было удалено пигментное образование правого предплечья. В настоящее время в области послеоперационного рубца появилось уплотнение с черным пигментным окрашиванием размером 4 мм. Также в подмышечной области справа определяются подмышечные лимфоузлы, увеличенные до 1,5 см, плотноэластичной консистенции. Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения. Задача №6 У больного 47 лет, длительное время работавшего с радиоактивными веществами, на коже тыльной поверхности правой кисти появилось образование размером 1,5см с мокнущей поверхностью и инфильтрацией подлежащих тканей, отеком и гиперемией вокруг. Обратился к врачу в поликлинику, где назначена противовоспалительная терапия местного и общего характера, что привело к регрессу новообразования и формированию струпа. Задания 1. Правильно ли выбран метод лечения? 10 2. Какова дальнейшая тактика? Задача №7 У больного 48 лет, недавно перенесшего острую респираторную вирусную инфекцию, при контрольном осмотре спустя 2 года после лечения хирургическим методом меланомы кожи грудной стенки II уровня инвазии по Кларку обнаружены увеличенные до 3см лимфатические узлы в подмышечной области справа. Задание Ваши действия? Задача №8 Больная 35 лет обратилась в поликлинику с жалобами на изменение цвета, формы и размеров пигментного новообразования на коже передней брюшной стенки. При осмотре выявлен новообразование размером 2,5 см, темно-коричневое, без пушковых волос, с венчиком гиперемии по окружности. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Задания 1. Ваш диагноз? 2. Назначьте план обследования и лечения. Задача №9 Больному 62 лет в поликлинике три месяца назад произведено иссечение опухоли кожи височной области справа. В выписке указан диагноз: пигментный невус (гистологическое исследование не проводилось). При осмотре на коже височной области справа обнаружен окрепший послеоперационный рубец. Рядом с ним в толще кожи пальпируется узелок с синеватым оттенком. В правой околоушной слюной железе пальпаторно выявлена плотная подвижная округлой формы опухоль размерами 1,5х2,0см. Задания 1. Ваш предположительный диагноз? 2. Укажите на ошибки, допущенные хирургом поликлиники. Опухоли головы и шеи (рак щитовидной железы, рак гортани). Рак щитовидной железы и гортани. Задача №1 Больная Ж., 50 лет, радиолог. В анамнезе: зоб, повышенные цифры ТТГ. Семейный анамнез: бабушка умерла от рака щитовидной железы. Жалобы на увеличение темпа рост зоба, появление уплотнения в ткани железы. Объективно: температура тела - N, щитовидная железа увеличена в размерах, в ткани железы пальпируется уплотнение без четких границ. По результатам обследования обращает на себя внимание повышенный уровень кальцитонина. Ваш диагноз? С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальную диагностику? Задача №2 Больная Ж., 50 лет, радиолог. В анамнезе: зоб, повышенные цифры ТТГ. Семейный анамнез: бабушка умерла от рака щитовидной железы. Жалобы на увеличение темпа рост зоба, появление уплотнения в ткани железы. Объективно: температура тела - N, щитовидная железа увеличена в размерах, в ткани железы пальпируется уплотнение без четких границ. По результатам обследования обращает на себя внимание повышенный уровень кальцитонина. При сцинтиграфии костей скелета выявлены очаги повышенного накопления радиофармпрепарата в бедренных костях, которые расценены как метастатические. Ваш диагноз? Тактика лечения? 11 Задача №3 Больной Т., 45 лет. Предъявляет жалобы на снижение звучности голоса, затруднение акта глотания, боли в костях, за грудиной. Больной длительно лечился тиреостатиками. При осмотре щитовидная железа увеличена в размерах, отмечается ограничение ее смещаемости, увеличение шейных лимфоузлов. Ваш предварительный диагноз? Какие современные методы диагностики позволяют подтвердить диагноз? Задача №4 Больной П., 48 лет. Предъявляет жалобы на першение, боли при глотании, ощущение инородного тела в горле. При осмотре шейные лимфоузлы не увеличены. Произведена фиброларингоскопия: слизистая задней стенки глотки инфильтрирована, имеется изъязвление, при инструментальной пальпации кровоточит. При дообследовании отдаленных метастазов не обнаружено. Ваш диагноз? Каков предполагаемый объем лечения? Задача №5 Больная Н., 53 лет. Предъявляет жалобы на поперхивание, боли при глотании, ощущение инородного тела в горле, охриплость. При осмотре шейные лимфоузлы не увеличены. Произведена фиброларингоскопия: слизистая задней стенки глотки инфильтрирована опухолью, имеется изъязвление, при инструментальной пальпации кровоточит, голосовые складки фиксированы. Выполнена биопсия. Гистологическое заключение: аденокарцинома. При дообследовании отдаленных метастазов не обнаружено. Ваш диагноз? Каков предполагаемый объем лечения? Задача №6 У больной 46 лет с жалобами на чувство тяжести за грудиной и непостоянную одышку при физической нагрузке при рентгенологическом исследовании грудной клетки за рукояткой грудины выявлена опухоль с четкими контурами, 8 см в диаметре, смещающая трахею вправо. Щитовидная железа пальпаторно не увеличена, мягкой консистенции. А) Ваш предварительный диагноз? Б) Какой метод обследования дает возможность определить, что это не щитовидная железа? В) Какие методы лечения можно проводить этой пациентке? Задача №7 У больной 50 лет диагностирован рак щитовидной железы. При осмотре определяется плотный узел в правой доле, лимфоузлы 34 см по ходу кивательной мышцы плотные, увеличенные, безболезненные. А) Как радикально лечить больную? Б) Следует ли после операции проводить еще дополнительное специализированное лечение? Задача №8 У больной 60 лет 10 лет назад диагностирован узловой эутиреоидный зоб размерами 53 см. За последние полгода образование увеличилось вдвое, ухудшилось общее состояние больной, появились слабость, быстрая утомляемость. При пальпации поверхность щитовидной железы неровная, консистенция плотная. Образование малоподвижное. Лимфоузлы на левой половине шеи увеличены, плотные. А) Ваш предварительный диагноз? Б) С помощью какого метода можно установить точный диагноз? В) Тактика лечения этой больной? Задача №9 Больной 45 лет был прооперирован по поводу рака щитовидной железы. Сразу же после операции появилась осиплость голоса, больной стал поперхиваться. А) Какое осложнение 12 струмэктомии возникло у данного больного? Б) Какие последствия это может это за собой повлечь? Задача №10 Больная поступила с жалобами на раздражительность, потливость, слабость, сердцебиение. Считает себя больным 2 года. Щитовидная железа не увеличена. Основной обмен – 30%. При физикальном обследовании больной никакой патологии не выявлено. При рентгенологическом исследовании в переднем средостении на уровне II ребра справа определяется образование округлой формы размером 55 см с четкими границами. А) Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза? Б) У каких специалистов должна лечиться это больная? Задача №11 У курильщика 58 лет появилась охриплость постоянного характера и одышка при малейшей физической нагрузке. На шее слева пальпируется плотный лимфатический узел до 2см. А) Ваш наиболее вероятный диагноз? Б) Какой метод это может точно подтвердить? В) Тактика лечения этого больного? Задача №12 Больной обратился в поликлинику с жалобами на охриплость и боли в горле усиливающиеся при глотании. При фиброларингоскопии слизистая гортаноглотки и гортани не изменены, но отмечается отечность и сужение провета гортани. А) Какие дополнительные методы исследования нужно провести? Б) С помощью какого метода диагностики можно взять прицельно пункцию и верифицировать диагноз? Задача №13 Больной 3 года назад оперировался по поводу рака гортани. Выполнена резекция гортани. За последние 2-3 месяца появились жалобы на одышку при малейшей физической нагрузке и усиление охриплости. Дальнейшая тактика действия врача? Какие методы лечения нужно применить у этого больного? Задача №14 Больной поступил с диагнозом рак гортани и метастазами в лимфатические узлы шеи с обеих сторон. А) Какой объем операции требуется на первом этапе? Б) Какой метод лечения требуется на втором этапе? В) Какое минимальное специализированное лечение в послеоперационном периоде больному еще требуется проводить? Задача №15 У больного диагноз рак гортани с метастазами в лимфатические узлы шеи инфильтративного характера с обеих сторон. А) Какой метод лечения нужно применить? Б) При обтураций опухолью просвета гортани дополнительно какую операцию необходимо выполнить? Доброкачественные заболевания и рак молочной железы. Задача № 1 Пациентка 43 лет обратилась с жалобами на обильные выделения из соска правой молочной железы. Беспокоят в течение 2х месяцев. Вначале выделения были светложелтого цвета, в последнее время приобрели бурый оттенок. Во время последней маммографии, выполненной 6 месяцев назад, патологии не обнаружено. При осмотре: Молочные железы симметричны. При надавливании на правый сосок отмечается наличие 13 выделений бурого цвета. Выделения из левого соска отсутствуют. При пальпации узловые образования не определяются. Региональные лимфатические узлы не увеличены. Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе заболевания. Задача № 2 Пациентка 48 лет обратилась с жалобами на отек, болезненность левой молочной железы. Жалобы возникли 2 недели назад, симптоматика постепенно нарастала. Температура тела 36,6 С. При осмотре: Левая молочная железа больше левой, кожа железы диффузно отечна, гиперемирована. Отмечается повышение локальной температуры. При пальпации умеренно болезненна, диффузно уплотнена за счет отека. Узловые образования не определяются. В левой подмышечной области определяются увеличенные подмышечные лимфатические узлы, плотной консистенции, безболезненные. Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения. Задача № 3 У пациентки 58 лет в постменопаузе при маммографическом исследовании выявлено узловое образование в верхне-наружном квадранте левой молочной железы. Образование неправильной формы, с тяжами в окружающие ткани, размером 1,5 см. При пункционной биопсии получено подтверждение наличия рака молочной железы, а также высокий уровень рецепторов к эстрогену и прогестерону в опухоли и отсутствие гиперэкспрессии HER2\neu. В анамнезе у больной лимфогранулематоз с поражением загрудинных лимфатических узлов, по поводу которого она получала химиолучевое лечение. Задания 1. Определите объем обследования для определения стадии заболевания. 2. Какой объем оперативного вмешательства будет предложен этой пациентке и почему? 3. Какая системная терапия может быть предложена этой пациентке, если у нее нет метастазов в подмышечные лимфатические узлы? Задача №4 Больная Ж. 41 год, секретарь. Жалобы на уплотнение в левой молочной железе. Мать умерла от рака молочной железы. В анамнезе 10 абортов, детей нет. Пременопауза. Объективно: в верхненаружном квадранте левой молочной железы пальпируется уплотнение до 3х см в диаметре, в левой подмышечной области пальпируется увеличенный лимфоузел до 1,5 см в диаметре. Маммография: в верхне-наружном квадранте левой молочной железы определяется затемнение с неровными тяжистыми контурами до 3х см в диаметре. Произведена пункция опухоли и подмышечного лимфоузла. Цитологическое исследование: в обоих препаратах обнаружены атипические клетки. Диагноз? Лечебная тактика? 14 Задача №5 Больная Ш. 50 лет. Жалобы на уплотнение в правой молочной железе. В анамнезе сахарный диабет, ожирение. Менструации с 11 лет. Пременопауза. Объективно: в верхненаружном квадранте правой молочной железы пальпируется уплотнение до 2х см в диаметре, в левой подмышечной области пальпируется увеличенный лимфоузел до 1,5 см в диаметре. Маммография: в верхне-наружном квадранте правой молочной железы определяется затемнение с неровными тяжистыми контурами до 2,5 см в диаметре. Произведена пункция опухоли и подмышечного лимфоузла. Цитологическое исследование: карцинома. Диагноз? Лечебная тактика? Задача №6 Больная М. 43 лет. Жалобы на уплотнение в правой молочной железе. Менструации с 11 лет, регулярные. Имеет двое детей. Страдает гипотиреозом. Объективно: в верхненаружном квадранте правой молочной железы пальпируется уплотнение более 5 см в диаметре, в левой подмышечной области пальпируются увеличенные лимфоузлы до 1,5 см в диаметре. Маммография: в верхненаружном квадранте правой молочной железы определяется затемнение с неровными тяжистыми контурами 5х6 см в диаметре. Произведена пункция опухоли и подмышечного лимфоузла. Цитологическое исследование: протоковый рак. При УЗИ брюшной полости обнаружены очаговые образования в печени. Диагноз? Лечебная тактика? Задача №7 Пациентка 64 лет поступила с жалобами на плотное безболезненное образование в правой молочной железе размером 3 см, которое она обнаружила самостоятельно 8 месяцев назад. 1. Поставьте предварительный диагноз? 2. Какие обследования надо сделать? Задача №8 Больной 32 года, самостоятельно обнаружила опухоль в левой молочной железе. При обследовании по месту жительства выявлено: опухоль в молочной железе размером 1,5 см, при цитологическом заключении поставлен диагноз рак. При исследовании зон регионарного и отдаленного метастазирования данных за мтс не получено. 1. Назовите зоны регионарного и отдаленного метастазирования. 2. Поставьте стадию заболевания? 3. Определите тактику лечения. Задача №9 Больная 25 лет, жалобы на уплотнение, боли в молочных железах и увеличение желез в размерах. Данная симптоматика появляется перед менструацией в течение последних 6 месяцев. 1.Поставьте предварительный диагноз? 2.Какие обследования надо провести? Задача №10 Больной 85 лет, жалобы на плотное безболезненное образование в левой молочной железе, которое пальпируется на протяжении 5 лет. К врачам не обращался. При осмотре в верхнее-наружном квадранте левой молочной железы плотное, бугристое образование без четких контуров размером 3 см. В левой подмышечной области плотный, увеличенный, подвижный, безболезненный лимфоузел. При сканировании костей скелета накопление радиофармпрепарата в головке бедренной кости. 1.Какие обследования надо провести? 15 2.Поставьте стадию заболевания? 3.Определите план лечения? Задача №11 Больная 50 лет, жалобы на кровянистые выделения из сосков. 1. Ваш предварительный диагноз? 2. План обследования? 3. Основной метод лечения? Задача №12 Больная 56 лет, страдает сахарным диабетом. В течение 2 недель правая молочная железа гиперемирована, отечна, сосок втянут. 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Определите алгоритм диагностики? 3.С чего надо начать лечение данной больной? Задача №13 У больной 40 лет рак правой молочной железы Т2N0М0. Определите варианты возможного лечения? Задача №14 У больной 60 лет обнаружена опухоль в левой молочной железе 4 см, конгломерат лимфатических узлов в левой подмышечной области. В зонах отдаленного метастазирования данных за мтс не получено. 1. Назовите зоны отдаленного метастазирования и методы их обследования? 2. Поставьте стадию заболевания? 3. Определите тактику лечения? Задача №15 У больной 47 лет язва в области соска правой молочной железы, которая наблюдается в течение 2 лет. 1. Ваш диагноз? 2. Алгоритм обследования? 3. План лечения? Задача №16 У больной 64 лет правая молочная железа за последние 3 месяца резко увеличилась в размере, стала плотной и бугристой, но безболезненной. Кожа железы не изменена. 1. Каков предварительный диагноз? 2. Составьте план обследования. Задача №17 У больной 70 лет правая молочная железа за последние 6 месяцев уменьшилась в размере в два раза. Стала плотной, как «камень». Из-за боли в бедре появилась хромота. 1. Поставьте предварительный диагноз? 2. Определите план обследования? Задача №18 У больной 18 лет пальпируется круглое эластичное образование в молочной железе. 1. Поставьте диагноз? 2. Какие исследования надо провести для его уточнения? 16 Рак легкого. Задача №1 Больной А. 58 лет, автослесарь 40 лет, курит 45 лет. Жалобы на кашель с прожилками крови в мокроте. Наблюдается у ЛОР врача: в анамнезе паппилома гортани. Похудел за 3 месяца на 5 кг. При осмотре: кожные покровы бледные, одышка, периферические лимфоузлы не увеличены, дыхание в легких ослабленное везикулярное, живот пальпаторно не вздут, печень у края реберной дуги. Рентгенологически: справа гомогенное затемнение в нижних отделах грудной клетки, объемное уменьшение правого легкого. Предположительный диагноз? Дальнейший план обследования. Какие органы могут поражаться при данном заболевании? Назначьте обследование. Задача №2 Больная Б. 61 год, дорожная рабочая 35 лет, не курит. Жалобы: на сухой кашель, периодические боли в левой половине грудной клетки. Объективно: периферические лимфоузлы не увеличены, дыхание везикулярное, притупление перкуторного звука слева. Рентгенологическое исследование грудной клетки: слева в 6 сегменте определяется округлое образование с лучистыми контурами до 3х см в диаметре, затемнение в нижних отделах грудной клетки слева. Предположительный диагноз. План обследования для верификации диагноза. Какие методы обследования нужно применить для установки распространенности процесса? Задача №3 Больной А. 58 лет, автослесарь 40 лет. Жалобы на кашель. Объективно: периферические лимфоузлы не увеличены, при перкуссии грудной клетки определяется притупление перкуторного звука справа сзади от 4 ребра вниз; аускультативно: ослабленное дыхание справа в нижних отделах. Рентгенологически: справа- гомогенное затемнение в нижних отделах грудной клетки, объемное уменьшение правого легкого. Предположительный диагноз. Какую лечебную манипуляцию необходимо выполнить больному? Какой эндоскопический метод обследования показан больному? Какие методы обследования нужно применить для установки распространенности процесса? Задача №4 Больная Б. 61 год, дорожная рабочая 35 лет, не курит. Жалобы: на сухой кашель, периодические боли в левой половине грудной клетки. Объективно:дыхание везикулярное, притупление перкуторного звука нет, в левой надключичной области пальпируется увеличенный, плотный лимфоузел, безболезненый. Рентгенологическое исследование грудной клетки: слева в 6 сегменте определяется округлое образование с лучистыми контурами до 4х см в диаметре. Предположительный диагноз. Как верифицировать данный процесс?Какие методы обследования нужно применить для установки распространенности процесса? Задача №5 Больная Ш. 51 год, курит 20 лет. Постоянный кашель. В анамнезе две пневмонии. Проходит профосмотр. При рентгенологическом исследование грудной клетки выявлено: справа в пределах нижней доли определяется округлое образование, неправильной формы, с лучистыми контурами до 3-х см в диаметре. Лимфоузлы средостения 17 увеличены.Больной выполнена чрезкожнаятрансторокальная пункция опухолевого образования под контролем УЗИ. Предварительный диагноз. Какое гистологическое заключение можно ожидать?Какие еще вы знаете гистологические типы данной опухоли? Какова тактика обследования при подтверждении вашего диагноза? Задача №6 Больной Б. 57 лет. Жалобы: на сухой кашель, периодические боли в левой половине грудной клетки. Объективно: периферические лимфоузлы не увеличены, дыхание везикулярное, проводится во все отделы, притупление перкуторного звука нет. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: слева в пределах нижней доли определяется округлое образование с лучистыми контурами до 5 см в диаметре. Имеетсяувеличение лимфоузлов средостения. Бронхоскопия: трахея и бронхи без патологии. УЗИ брюшной полости: печень, почки - без патологии. Выполнена чрезкожнаятрансторокальная пункция опухолевого образования под контролем УЗИ. Цитологическое исследование пунктата: муцинознаяаденокарцинома. Сканирование костей скелета – без патологии. Ваш диагноз. Какова будет лечебная тактика? Какие вы знаете гистологические типы данной опухоли? Задача №7 Больной Е. 62 лет, рабочий никельной промышленности. Жалобы: на слабость, снижениеработоспособности, сухой кашель. Объективно: периферические лимфоузлы не увеличены, дыхание везикулярное, проводится во все отделы, притупление перкуторного звука нет. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: справа в пределах нижней доли определяется округлое образование с лучистыми контурами до 6 см в диаметре. Регионарные лимфоузлы не увеличены. УЗИ брюшной полости: в печени определяется 2 округлых образования с нечеткими контурами от 1,5 до 5 см в диаметре. Предположительный диагноз. Какое исследование необходимо провести для верификации диагноза? Лечебная тактика. Задача№8 Больной Х. 63 лет, рабочий никельной промышленности. Жалобы: на слабость, боли в верхней части плеча с распространением на локтевую поверхность, охриплость голоса, опущение верхнего века, слабость мышц кисти. Объективно: периферические лимфоузлы не увеличены, дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: справа в пределах верхней доли определяется округлое образование с лучистыми контурами до 3 см в диаметре. Регионарные лимфоузлы не увеличены. УЗИ брюшной полости: в печени определяется 2 округлых образования с нечеткими контурамидо 3 см в диаметре. При пункции очагов печени: аденокарцинома. Ваш диагноз. Какой синдром обнаружен у больного? Какое исследование необходимо провести для верификации диагноза? Задача №9 Больной К. 59 лет. Жалобы на кровохарканье, слабость. Объективно: периферические лимфоузлы не увеличены, при перкуссии грудной клетки определяется притупление перкуторного звука справа сзади от 4 ребра вниз; аускультативно: ослабленное дыхание справа в нижних отделах. Рентгенологически: справа - гомогенное затемнение в нижних отделах грудной клетки, объемное уменьшение правого легкого, имеется увеличение лимфоузлов средостения. Бронхоскопия: трахея и бронхи слева без патологии, справа просвет промежуточного бронха щелевидно сужен. Гистологическое исследование: плоскоклеточный рак. 18 Вашдиагноз. Каковы особенности течения плоскоклеточного рака? Какой объем лечения можно предложить больному? Задача №10 Больной Г. 65 лет. Жалобы на кровохарканье, слабость, утомляемость. В анамнезе: хронический бронхит, частые пневмонии. Объективно: больной пониженного питания, кожные покровы бледные, периферические лимфоузлы не увеличены, дыхание везикулярное, проводится во все отделы, язык обложен белым налетом, живот мягкий,подвздут, безболезненный, печень не увеличена. Мочеиспускание в норме. При исследовании мокроты выявлено:скопления злокачественных клеток с высокой степенью анаплазии, сходные с лимфоретикулярными клетками: мономорфные, крупных размеров со скудном светлой цитоплазмой и резко нарушенным ядерноцитоплазматическим индексом. Ваш диагноз. Для какого гистологического вида опухоли характерна подобная цитологическая картина? Каков план обследования? Задача №11 Больная Г. 58 лет, стаж курения более 30 лет. Жалобы на кровохарканье, слабость, утомляемость. В анамнезе: хронический бронхит, частые пневмонии. Объективно: пониженного питания, кожные покровы бледные, пальпируются плотные, увеличенные надключичные лимфоузлы до 1,5 в диаметре, дыхание везикулярное, проводится во все отделы, язык обложен белым налетом, живот мягкий,подвздут, безболезненный, печень не увеличена. Мочеиспускание в норме. Больной выполнена бронхоскопия с биопсией. Гистологическое заключение:среди элементов воспаления встречаются группы мелких, тесно прилежащих друг к другу клеток, напоминающие виноградные грозди и "фасетки", клетки представлены в виде "голых" ядер в скоплениях. Ядра несколько полиморфны с грубым, интенсивно окрашенным хроматином. Для какого гистологического типа характерно подобное гистологическое описание? Каковы клинические особенности данного типа опухоли? Как лечить таких больных? Задача №12 Больная П. 64 года, хирург. Жалобы слабость, утомляемость. В анамнезе: частые бронхиты и пневмонии. Объективно: больная пониженного питания, кожные покровы бледные, периферические лимфоузлы не увеличены, дыхание везикулярное, проводится во все отделы, язык обложен белым налетом, живот мягкий,подвздут, безболезненный, печень не увеличена. Мочеиспускание в норме. Больной выполнена бронхоскопия с биопсией очагового образования главного бронха. Гистологическое заключение: среди элементов воспаления встречаются группы мелких, тесно прилежащих друг к другу клеток, напоминающие виноградные грозди и "фасетки", клетки представлены в виде "голых" ядер в скоплениях. Ядра несколько полиморфны с грубым, интенсивно окрашенным хроматином. Каковы бронхоскопические признаки рака легких? Для какого гистологического типа характерно подобное гистологическое описание? Задача №13 Больной Б. 62 лет, шахтер. Жалобы: на сухой кашель, периодические боли в левой половине грудной клетки и боли в правом подреберье. Объективно: слева дыхание ослабленное везикулярное и притупление перкуторного звука от 4-го ребра.При бронхоскопии – трахея и бронхи без патологии. Выполнено рентгенологическое исследование грудной клетки: Предположительный диагноз. Что необходимо для верификации диагноза? Какие рентгенологические признаки данного заболевания вы знаете? 19 Задача №14 Больной Ш. 58 лет, работал долгие годы в контакте с асбестом. Жалобы: на сухой кашель, боли в правом подреберье и в левой ноге. Объективно: бледность кожных покровов, слева дыхание ослабленное везикулярное и притупление перкуторного звука от 4-го ребра.При бронхоскопии – трахея и бронхи без патологии. Выполнено рентгенологическое исследование грудной клетки Предположительный диагноз. Что необходимо для верификации диагноза? Какие гистологические типы данного заболевания вы знаете? Задача №15 Больной С. 65 лет, имеет профзаболевание - асбестоз легких. Жалобы: на сухой кашель, боли в правом подреберье. Объективно: бледность кожных покровов, в надключичиной области пальпируются увеличенные до 1,5 см плотные, несмещаемые лимфоузлы. При аускультации слева дыхание ослабленное везикулярное, при перкуссии – слева притупление перкуторного звука от 4-го ребра.При бронхоскопии – трахея и бронхи без патологии. Выполнено рентгенологическое исследование грудной клетки. Предположительный диагноз. Что необходимо для верификации диагноза? Какие рентгенологические признаки данного заболевания вы знаете? С чем нужно проводить дифференциальную диагностику? Задача №16 Больной Е. 65 лет, шахтер. Жалоб на боли в нижних конечностях, ближе к вечеру, на сухой кашель. Объективно: периферические лимфоузлы не увеличены, дыхание ослабленное везикулярное, проводится во все отделы, притупление перкуторного звука слева. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: гиповентиляция3 сегмента легкого слева, узел в проекции корня левого легкого. УЗИ брюшной полости: печень, почки - без патологии. Ваш диагноз. Что необходимо для верификации процесса? Какова будет лечебная тактика?Какие бронхоскопические признаки данного процесса вы знаете? Задача №17 Больной Ц. 67 лет, шахтер. Жалоб нет. Объективно: периферические лимфоузлы не увеличены, дыхание ослабленное везикулярное, проводится во все отделы, притупление перкуторного звука нет. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: узел в проекции корня левого легкого. Ваш диагноз. Что необходимо для верификации процесса? Какова будет лечебная тактика?Какие бронхоскопические признаки данного процесса вы знаете? Задача №18 Больной И. 68 лет, курит 40 лет, работник химической промышленности (хром, никель). Жалоб нет. Объективно: надключичные лимфоузлы до 2 см в диаметре, плотные, несмещаемые. Дыхание ослабленное везикулярное, проводится во все отделы, притупление перкуторного звука нет. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки обнаружен узел в проекции корня левого легкого. Гистологическое заключение:среди элементов воспаления встречаются группы мелких, тесно прилежащих друг к другу клеток, напоминающие виноградные грозди и "фасетки", клетки представлены в виде "голых" ядер в скоплениях. Ядра несколько полиморфны с грубым, интенсивно окрашенным хроматином. Для какого гистологического типа характерно подобное гистологическое описание? Каковы клинические особенности данного типа опухоли? Как лечить таких больных? 20 Задача №19 Больной З. 67 лет, курит 30 лет, шахтер. Жалобы на кашель, кровохарканье. Объективно: надключичные лимфоузлы до 2 см в диаметре, плотные, несмещаемые. Дыхание ослабленное везикулярное, проводится во все отделы, притупление перкуторного звука нет. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки обнаружен узел в проекции корня левого легкого. Гистологическое заключение: среди элементов воспаления встречаются группы мелких, тесно прилежащих друг к другу клеток, напоминающие виноградные грозди и "фасетки", клетки представлены в виде "голых" ядер в скоплениях. Ядра несколько полиморфны с грубым, интенсивно окрашенным хроматином. Диагноз. Каким образом получена морфологическая верификация диагноза? Для какого гистологического типа характерно подобное гистологическое описание? Как лечить таких больных? Задача №20 Больной Ч. 70 лет, работал в контакте с радоном. Жалобы на кашель, кровохарканье, боли в правом подреберье. Объективно: надключичные лимфоузлы до 2 см в диаметре, плотные, несмещаемые. Дыхание ослабленное везикулярное, проводится во все отделы, притупление перкуторного звука нет. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки обнаружен узел в проекции корня левого легкого. Гистологическое заключение:скопления клеток довольно крупных размеров, округлой формы, плотно прилежащих друг к другу или наслаивающихся на соседние клетки, отчего их границы не просматриваются, описание может соответствовать аденокарциноме. Диагноз. Каким образом получена морфологическая верификация диагноза? С чем могут быть связаны боли в правом подреберье и какое дообследование нужно при этом провести? Как лечить таких больных? Опухоли пищеварительного тракта (рак пищевода, рак желудка). Задача №1 Больной В. 60 лет, шофер. Курит 40 лет. Жалобы на затруднение при глотании твердой пищи. Похудел за последние 3 месяца на 7 кг. Объективно: периферические лимфоузлы не увеличены, дыхание везикулярное, притупление перкуторного звука нет. Рентгенологическое исследование грудной клетки: в легких без патологии. При рентгенологическом исследовании пищевода: в средней трети имеется сужение просвета за счет дефекта наполнения по право-задней стенке на протяжении 5 см., деформация контуров пищевода. Диагноз. Какая степень дисфагии у больного? Какое обследование необходимо выполнить для морфологической верификации диагноза? Какой гистологический тип данной опухоли встречается чаще всего? Какой объем лечения возможен? Какие степени дисфагии вы знаете? Задача №2 Больной Г. 45 лет, работник химчистки. Жалобы на затруднение при глотании твердой пищи. Объективно: слева в надключичной области пальпируется увеличенный, плотный лимфоузел, дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Рентгенологическое исследование грудной клетки: в легких без патологии.При рентгенологическом исследовании пищевода: в средней трети имеется сужение просвета за счет дефекта наполнения по право-задней стенке на протяжении 6 см., деформация контуров пищевода. 21 Диагноз. Какая степень дисфагии у пациента? Какое обследование необходимо выполнить для морфологической верификации диагноза? Какой гистологический тип данной опухоли встречается чаще всего? Какой объем лечения возможен? Какие органы могут поражаться при данном заболевании? Задача №3 Больной Г. 49 лет, механик, курит 15 лет. Из анамнеза: ахалазиякардии. Жалобы на затруднение прохождения твердой пищи, которую приходится запивать водой. Объективно: периферические лимфоузлы не увеличены, дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Рентгенологическое исследование грудной клетки: в легких без патологии. При рентгенологическом исследовании пищевода: в верхней трети имеется сужение просвета на протяжении 6 см, деформация контуров пищевода. Предварительный диагноз. Какая степень дисфагии у больного? Какое обследование необходимо выполнить для морфологической верификации диагноза? Какой объем лечения возможен? Какие органы могут поражаться при данном заболевании? Назначьте дообследование. Задача №4 Больная Д. 60 лет, учительница, курит 20 лет. Из анамнеза: ахалазиякардии. Жалобы на срыгивание. Питается полужидкой пищей. Объективно: периферические лимфоузлы не увеличены, дыхание везикулярное, проводится во все отделы. При рентгенологическом исследовании пищевода: в нижней трети имеется сужение просвета на протяжении 4 см, деформация контуров пищевода. Предварительный диагноз. Какая степень дисфагии у больной? Какое обследование необходимо выполнить для морфологической верификации диагноза? Какие органы могут поражаться при данном заболевании? Назначьте дообследование.Какой объем лечения возможен? Задача №5 Больной К. 65 лет. Курит 40 лет. Жалобы на затруднение глотания твердой пищи, которую приходится запивать водой. За последние 3 месяца похудел на 6 кг. Объективно:периферические лимфоузлы не увеличены, дыхание везикулярное, проводится во все отделы, притупление перкуторного звука нет, живот мягкий безболезненный. Рентгенологическое исследование грудной клетки: в легких без патологии. При рентгенологическом исследовании пищевода: в средней трети имеется сужение просвета за счет дефекта наполнения по задней стенке на протяжении 5 см., деформация контуров пищевода. Эзофагоскопия: в средней трети на уровне 30 см от передних резцов по задней стенке имеется экзофитное образование суживающее просвет пищевода до 0,9 см. Биопсия. Предположительный диагноз. Какая степень дисфагии у больного? Какое гистологическое заключение вы ожидаете? Назначьте дообследование. Какой объем лечения возможен? Задача №6 Больной Б. 60 лет. В анамнезе: хронический эзофагит. Жалобы на затруднение глотания твердой пищи. За последние 4 месяца похудел на 6 кг. Объективно: периферические лимфоузлы не увеличены, дыхание везикулярное, проводится во все отделы, притупление перкуторного звука нет, живот мягкий безболезненный. Эзофагоскопия: в средней трети на уровне 30 см от передних резцов по задней стенке имеется экзофитное образование суживающее просвет пищевода до 0,9 см. Биопсия. Гистологическое исследование: плоскоклеточный рак. УЗИ брюшной полости: в печени определяется 2 округлых образования с нечеткими контурами от 1,5 до 5 см в диаметре. Предположительный диагноз. Назначьте дообследование.Какой возможен объем лечения? 22 Задача №7 Больной Н. 62 лет. В анамнезе: хронический эзофагит. Жалобы на жжение, царапание за грудиной при глотании твердой пищи. За последние 4 месяца похудел на 6 кг. Объективно: периферические лимфоузлы не увеличены, дыхание везикулярное, проводится во все отделы, притупление перкуторного звука нет, живот мягкий безболезненный. Рентгенологическое исследование пищевода: в нижней трети имеется сужение просвета за счет дефекта наполнения по задней стенке на протяжении 5 см., деформация контуров пищевода. Эзофагоскопия: в нижней трети пищевода по задней стенке имеется опухолевое образование суживающее просвет пищевода до 0,9 см, с преимущественно инфильтративным ростом. УЗИ брюшной полости: в печени определяется 3 округлых образования с нечеткими контурами от 1,5 до 5 см в диаметре. Предположительный диагноз. Какая степень дисфагии у больного? Назначьте дообследование.Какой возможен объем лечения? Задача №8 Больная Н. 62 лет. В анамнезе: системная склеродермия. Жалобы на затруднение глотания даже жидкой пищи. Объективно: в надключичных областях пальпируются увеличенные лимфоузлы, до 1,5 в диаметре, плотные, несмещаемые. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, живот мягкий безболезненный. Рентгенологическое пищевода: на всем протяжении имеется сужение просвета за счет инфильтрации задней стенки, деформация контуров пищевода. Эзофагоскопия: на всем протяжении пищевода по задней стенке имеется инфильтрация слизистой оболочки, просвет пищевода сужен до 0,5 см. Предварительный диагноз. Какая степень дисфагии у больной? Какие еще вы знаете эндоскопические признаки данной опухоли? Какое заключение гистологов вы ожидаете? Каков возможный объем лечения при отсутствии гематогенных метастазов? Задача №9 Больная Т. 68 лет. В анамнезе: химический ожог пищевода. Жалобы на затруднение глотания даже жидкой пищи, усиленное слюноотделение, рвоту. За последние 4 месяца похудела на 8 кг. Объективно: в надключичных областях пальпируются увеличенные лимфоузлы, до 1,5 в диаметре, плотные, несмещаемые. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, живот мягкий безболезненный. Рентгенологическое исследование пищевода: на всем протяжении имеется сужение просвета за счет инфильтрации задней и передней стенки, деформация контуров пищевода. Предварительный диагноз. Какая степень дисфагии у больной? Какое обследование необходимо выполнить для морфологической верификации диагноза? Какие органы могут поражаться при данном заболевании? Назначьте дообследование.Какой объем лечения возможен? Задача №10 Больная К. 63 лет. В анамнезе: синдром Пламмера-Винсона. Жалобы на затруднение глотания даже жидкой пищи, усиленное слюноотделение, рвоту. За последние 3 месяца похудела на 7 кг. Объективно: периферические лимфоузлы не увеличены, дыхание везикулярное, проводится во все отделы, притупление перкуторного звука нет, живот мягкий безболезненный. Эзофагоскопия: в верхнегрудном отделе пищевода по задней и передней стенке имеется инфильтрация слизистой оболочки, просвет пищевода сужен до 0,3 см. Биопсия. Сканирование костей скелета – без патологии. УЗИ брюшной полости: без патологии. 23 Предварительный диагноз.Какая степень дисфагии у больной? Какое заключение гистологов вы ожидаете? Какие признаки данного заболевания будут обнаружены при рентгенологическом исследовании пищевода? Задача №11 Больной М. 67 лет. В анамнезе: хронический эзофагит. Жалобы наусиленное слюноотделение, охриплость голоса, слабость, похудание.Питается полужидкой пищей. Объективно:в надключичных областях пальпируются увеличенные лимфоузлы, до 1,5 в диаметре, плотные, несмещаемые дыхание везикулярное, проводится во все отделы, притупление перкуторного звука нет, живот мягкий безболезненный. Рентгенологическое исследование пищевода: в шейном отделе пищевода имеется сужение просвета за счет инфильтрации задней и передней стенки, деформация контуров пищевода. Эзофагоскопия: в шейном отделе пищевода по задней и передней стенке имеется инфильтрация слизистой оболочки, просвет пищевода сужен до 0,3 см, опухоль протяженностью 5 см. Биопсия. Предварительный диагноз. Какая степень дисфагии у больного? Какое осложнение возникло у данного больного? С чем следует проводить дифференциальный диагноз? Какое заключение гистологов вы ожидаете? Какое лечение возможно? Задача №12 Больной Л., 69 лет. В анамнезе: пептические язвы пищевода. Жалобы на боль за грудиной, изжогу, усиленное слюноотделение, слабость, похудание, глотание даже жидкой пищи затруднено. Объективно: периферические лимфоузлы не увеличены, дыхание везикулярное, проводится во все отделы, живот мягкий, болезненный в эпигастрии. Эзофагоскопия: в средне- и нижнегрудном отделе пищевода по задней и передней стенке имеется инфильтрация слизистой оболочки, просвет пищевода сужен до 0,6 см, опухоль не более 5 см. Гистологическое исследование: плоскоклеточный рак. Выполнено рентгенологическое исследование пищевода. Диагноз. Какая степень дисфагии у больной? Какие рентгенологические признаки данного заболевания вам известны? Назовите пути гематогенного метастазирования и назначьте дообследование. Каков возможный объем лечения? Задача №13 Больной Н., 72 лет. В анамнезе: ахалазия пищевода. Жалобы на боли за грудиной, чувство полноты за грудиной при приеме пищи, усиленное слюноотделение, слабость,затруденное глотание. Объективно: больной астенического телосложения, пониженного питания, кожные покровы бледные, периферические лимфоузлы не увеличены, дыхание везикулярное, проводится во все отделы, язык обложен белым налетом, живот мягкий безболезненный. Эзофагоскопия: в средне- и нижнегрудном отделе пищевода по задней и передней стенке имеется инфильтрация слизистой оболочки, просвет пищевода сужен до 0,6 см. Гистологическое исследование: плоскоклеточный рак. Выполнено рентгенологическое исследование пищевода. Диагноз. Какие рентгенологические признаки данного заболевания вам известны? Назовите пути гематогенного метастазирования и назначьте дообследование. Какой объем лечения возможен? Задача №14 Больная Л., 65 лет, профессор орнитологии. В анамнезе: ахалазия пищевода. Жалобы на чувство полноты за грудиной при приеме пищи, усиленное слюноотделение, слабость,затруденное глотание. Объективно: больной астенического телосложения, пониженного питания, кожные покровы бледные, периферические лимфоузлы не увеличены, дыхание везикулярное, проводится во все отделы, язык обложен белым 24 налетом, живот мягкий безболезненный. Эзофагоскопия: в средне- и нижнегрудном отделе пищевода по задней и передней стенке имеется инфильтрация слизистой оболочки, просвет пищевода сужен до 0,6 см. Гистологическое исследование: плоскоклеточный рак. Выполнено рентгенологическое исследование пищевода. Диагноз. Какие рентгенологические признаки данного заболевания вам известны? Назовите пути гематогенного метастазирования и назначьте дообследование. Какой объем лечения возможен? Задача №15 Больная С., 62 лет, работник химической промышленности. В анамнезе: хронический эзофагит. Жалобы наусиленное слюноотделение, охриплость голоса, слабость, боли в правом подреберье, тошноту, потерю аппетита. Похудела за месяц на 6 кг. Объективно:в надключичных областях пальпируются увеличенные лимфоузлы, до 1,5 в диаметре, плотные, несмещаемые, дыхание везикулярное, проводится во все отделы, живот мягкий, подвздут, безболезненный. Рентгенологическое исследование пищевода: в шейном отделе пищевода имеется сужение просвета за счет инфильтрации задней и передней стенки, деформация контуров пищевода. Эзофагоскопия: в шейном отделе пищевода по задней и передней стенке имеется инфильтрация слизистой оболочки, просвет пищевода сужен до 0,4 см. Биопсия. Предварительный диагноз. Какое осложнение возникло убольной? С чем следует проводить дифференциальный диагноз? С чем могут быть связаны боли в правом подреберье и какое обследование показано? Какой объем лечения возможен? Задача №16 Больной К., 63 лет, курит 20 лет. В анамнезе: хронический эзофагит. Жалобы наусиленное слюноотделение, охриплость голоса, слабость, боли костях, тошноту, потерю аппетита. Похудел за месяц на 6 кг. Объективно:в надключичных областях пальпируются увеличенные лимфоузлы, до 1,5 в диаметре, плотные, несмещаемые, дыхание везикулярное, проводится во все отделы, живот мягкий, безболезненный. Рентгенологическое исследование пищевода: в шейном отделе пищевода имеется сужение просвета за счет инфильтрации задней и передней стенки, деформация контуров пищевода. Эзофагоскопия: в шейном отделе пищевода по задней и передней стенке имеется инфильтрация слизистой оболочки, просвет пищевода сужен до 0,4 см. Биопсия. Предварительный диагноз. Какое осложнение возникло у больного? С чем следует проводить дифференциальный диагноз? С чем могут быть связаны боли в костях и какое обследование показано?Какой объем лечения возможен? Задача №17 Больной З., 68 лет. В анамнезе: хронический эзофагит. Жалобы на усиленное слюноотделение, охриплость голоса, слабость, боли костях. Похудел за месяц на 6 кг. Объективно: в надключичных областях пальпируются увеличенные лимфоузлы, до 1,5 в диаметре, плотные, не смещаемые, дыхание везикулярное, проводится во все отделы, живот мягкий, безболезненный. Рентгенологическое исследование пищевода: в шейном отделе пищевода имеется сужение просвета за счет инфильтрации задней и передней стенки, деформация контуров пищевода. Эзофагоскопия: в шейном отделе пищевода по задней и передней стенке имеется инфильтрация слизистой оболочки, просвет пищевода сужен до 0,7 см. Биопсия. Предварительный диагноз. Какое осложнение возникло у больного? С чем следует проводить дифференциальный диагноз? С чем могут быть связаны боли в костях и какое обследование показано? Какой объем лечения возможен? 25 Задача №18 Больной Р. 62 лет, профессор хирургии. Курит 40 лет, в анамнезе хронический эзофагит. Жалобы на затруднение при глотании твердой пищи. Похудел за последние 3 месяца на 7 кг. Объективно: периферические лимфоузлы не увеличены, дыхание везикулярное, притупление перкуторного звука нет, живот мягкий, урчит при пальпации, болезненный в эпигастрии. Рентгенологическое исследование грудной клетки: в легких без патологии. При рентгенологическом исследовании пищевода: в средней трети имеется сужение просвета за счет дефекта наполнения по право-задней стенке на протяжении 7 см., деформация контуров пищевода. Диагноз. Какое обследование необходимо выполнить для морфологической верификации диагноза? Какой гистологический тип данной опухоли встречается чаще всего? Какой объем лечения возможен? Какие степени дисфагии вы знаете? Задача №19 Больной Л., 61 года, учитель. В анамнезе: хронический эзофагит. Жалобы наусиленное слюноотделение, охриплость голоса, слабость, боли в правом подреберье, тошноту, потерю аппетита. С трудом проходит твердая пища. Похудела за месяц на 6 кг. Объективно: в надключичных областях пальпируются увеличенные лимфоузлы, до 1,5 в диаметре, плотные, не смещаемые, дыхание везикулярное, проводится во все отделы, живот мягкий, подвздут, безболезненный. Рентгенологическое исследование пищевода: в шейном отделе пищевода имеется сужение просвета за счет инфильтрации задней и передней стенки, деформация контуров пищевода. Эзофагоскопия: в шейном отделе пищевода по задней и передней стенке имеется инфильтрация слизистой оболочки, просвет пищевода сужен до 0,4 см. Биопсия. Предварительный диагноз. Степень дисфагии. Какое осложнение возникло у больного? С чем следует проводить дифференциальный диагноз? С чем могут быть связаны боли в правом подреберье и какое обследование показано? Какой объем лечения возможен? Задача №20 Больной Ш. 64 лет. В анамнезе: системная склеродермия. Жалобы на жжение, царапание за грудиной при глотании твердой пищи. За последние 4 месяца похудел на 6 кг. Объективно: периферические лимфоузлы не увеличены, дыхание везикулярное, проводится во все отделы, живот мягкий, болезненный в эпигастрии.Рентгенологическое исследование пищевода: в нижней трети имеется сужение просвета за счет дефекта наполнения по задней стенке на протяжении 5 см., деформация контуров пищевода. Эзофагоскопия: в нижней трети пищевода по задней стенке имеется опухолевое образование суживающее просвет пищевода до 0,9 см, с преимущественно инфильтративным ростом. УЗИ брюшной полости: в печени определяется 3 округлых образования с нечеткими контурами от 1,5 до 5 см в диаметре. Предположительный диагноз. Какая степень дисфагии у больного? Назначьте дообследование. Какой возможен объем лечения? Задача №21 Больной Г. 45 лет в течении 10 лет лечился по поводу язвенной болезни 12-перстной кишки. Похудел за последние 3 месяца на 5 кг. Объективно: периферические лимфоузлы не увеличены. Язык обложен, живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. Рентгенологически: в легких без патологии, пищевод не изменен, в верхней трети желудка на малой кривизне дефект наполнения, нарушение архитектоники слизистой. Гастроскопия: пищевод без патологии. По малой кривизне желудка определяется экзофитная опухоль доходящая до кардиального жома. Биопсия. Гистологическое исследование: аденокарцинома. УЗИ органов брюшной полости: печень, почки без патологии. Определяются увеличенные лимфоузлы малого сальника. 26 Диагноз? Лечебная тактика? Задача №3 Больная Е. 55 лет, учительница. Отец умер от рака желудка. В анамнезе хронический анацидный гастрит в течениие 15 лет. Жалобы на боли в эпигастральной области, отрыжку воздухом с тухлым запахом, иногда рвоту съеденной накануне пищей. Похудела за последние 3 месяца на 7 кг. Гастроскопия: пищевод без патологии, в желудке атрофия слизистой, картина атрофического гастрита, в нижней трети просвет сужен за счет инфильтрации по большой и малой кривизне до средней трети. Биопсия. Гистологическое исследование: перстневидно-клеточный рак. УЗИ органов брюшной полости: печень, почки без патологии. Определяются увеличенные лимфоузлы малого сальника. Диагноз? Лечебная тактика? Задача №4 Больной К. 74 лет, хирург. Жалобы на снижение аппетита, затруднение глотания. Объективно: периферические лимфоузлы не увеличены, при перкуссии грудной клетки ясный легочный звук, аускультативно: дыхание проводится во все отделы. Живот мягкий, доступен пальпации, отмечается незначительная болезненность в эпигастральной области. Рентгенологически: сужение просвета верхней трети желудка с переходом на розетку кардии. ЭГДС: слизистая верхней трети желудка инфильтрирована, кровоточит при пальпации, отмечается сужение розетки кардии, инфильтрации распространяется на пищевод. Гистологическое заключение: низкодифференцированная аденокарцинома. УЗИ органов брюшной полости: печень без очаговых образований, забрюшинных лимфоузлов не выявлено. Диагноз? Тактика лечения? Задача №14 Больной Ф. 40 лет, механик. В анамнезе: в течении 8 лет лечился по поводу язвенной болезни желудка. Объективно: периферические лимфоузлы не увеличены. Язык обложен, живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. При обследовании: в легких - без патологии; пищевод не изменен, в верхней трети желудка на малой кривизне дефект наполнения, нарушение архитектоники слизистой оболочки. Гастроскопия: пищевод без патологии, по малой кривизне желудка определяется экзофитная опухоль доходящая до кардиального жома. УЗИ брюшной полости: печень, почки без патологии, определяются увеличенные лимфоузлы малого сальника. Диагноз? Лечебная тактика? Задача №15 Больная Н. 53 лет. Мать, бабушка умерли от рака желудка. В анамнезе: хронический анацидный гастрит. Жалобы на боли в эпигастральной области, отрыжку воздухом с тухлым запахом, иногда рвоту съеденной накануне пищей. Похудела за последние 3 месяца на 4 кг. При рентгеноконтрастном исследовании желудка обнаружено, что в нижней его трети имеется сужение просвета за счет симметричного дефекта наполнения по малой и большой кривизне, нарушение архитектоники слизистой, ригидность стенок в зоне поражения. ЭГДС: пищевод без патологии, в желудке признаки атрофии слизистой оболочки, в нижней трети просвет сужен за счет инфильтрации по большой и малой кривизне до средней трети, имеется застойное содержимое. Биопсия. Гистологическое исследование: аденокарцинома. УЗИ брюшной полости: печень, почки без патологии. Диагноз? Лечебная тактика? 27 Задача №16 Больная К. 34 лет. Мать, бабушка умерли от рака желудка. Жалобы на боли в эпигастральной области, рвоту съеденной пищей, увеличение живота в объеме. Похудела за последние 2 месяца на 10 кг. При ЭГДС и рентгеноконтрастном исследовании желудка и пищевода установлено наличие опухоли, инфильтрирующей слизистую желудка по большой и малой кривизне на всем протяжении от кардиального жома до привратника. УЗИ брюшной полости: имеется свободная жидкость в брюшной полости, по брюшине определяются очаги инфильтрации до 1 см в диаметре. Диагноз? Стадия? Лечебная тактика? Задача №17 Больной Р. 72 лет. Жалобы на слабость, похудание последние 2 месяца на 5 кг. В анамнезе: хронический анацидный гастрит. Предположительный диагноз? Методы обследования? Задача №18 Больная В. 62 лет, профессор орнитологии. Жалобы на похудание, тошноту, редко рвоту, боли в эпигастральной области. Объективно: увеличены надключичные лимфоузлы слева, при перкуссии грудной клетки ясный легочный звук, аускультативно - дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Живот мягкий, доступен пальпации, отмечается болезненность в эпигастральной области. ЭГДС: слизистая нижней трети желудка инфильтрирована, кровоточит при пальпации, инфильтрация распространяется на луковицу 12п.к. Гистологическое заключение не готово. УЗИ брюшной полости: в печени имеется 3 округлых образования, без четких границ, размерами до 2 см в диаметре, забрюшинное пространство без очаговых образований, в брюшной полости определяется свободная жидкость. Диагноз? Стадия. Лечебная тактика? Задача №19 Больная В. 62 лет, семейный анамнез отягощен. Отец умер от рака желудка, мать –рак молочной железы. Жалобы на похудание, тошноту, боли в эпигастральной области. В анамнезе хронический гастрит в течение 15 лет. Объективно: увеличены подмышечные лимфоузлы слева, при перкуссии грудной клетки ясный легочный звук, аускультативно дыхание проводится во все отделы. Живот мягкий, доступен пальпации, безболезненный. Предположительный диагноз? Объем обследования. Какие опухоли метастазируют в подмышечные лимфоузлы? Задача №20 Больной Щ. 41 лет. В анамнезе: в течении 5 лет лечился по поводу язвенной болезни желудка, анемии. Похудел за последние 2 месяца на 8 кг. Объективно: периферические лимфоузлы не увеличены. Язык обложен, живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. При обследовании: в легких - без патологии; пищевод не изменен, в нижней трети желудка по малой кривизне дефект наполнения, нарушение архитектоники слизистой оболочки. ЭГДС: пищевод без патологии, по малой кривизне желудка определяется экзофитная опухоль, доходящая до привратника, при пальпации кровоточит. Биопсия. Гистологическое исследование: аденокарцинома. УЗИ брюшной полости: печень, почки без патологии, определяются увеличенные лимфоузлы вдоль большой кривизны желудка, очаги инфильтрации по брюшине. Диагноз? Лечебная тактика? Какое необходимо дополнительное исследование провести в данном случае? 28 Задача №21 Больной 52 лет, дальнобойщик. При профосмотре на ЭГДС обнаружена опухоль 3 см в антральном отделе желудка. Направлен в районный онкодиспансер. Определите дальнейшую тактику ведения данного пациента. Задача №22 Больной 65 лет. В анамнезе: хронический гастрит. Отец умер от рака пищевода. Жалобы слабость, похудание, увеличение живота в обьеме. За последние 3 месяца похудел на 5 кг. Какие опухолевые заболевания можно заподозрить? Определите дальнейшую тактику ведения данного пациента. Задача №23 Больной Л., 69 лет. В анамнезе: язва желудка. Жалобы на боль в эпигастрии, слабость. Объективно: периферические лимфоузлы не увеличены, дыхание везикулярное, проводится во все отделы, притупление перкуторного звука нет, живот мягкий безболезненный. Рентгенологическое исследование грудной клетки: в легких без патологии. ЭГДС: пищевод без патологии, в дне желудка объемное образование до 6 см в диаметре, кровоточащее при контакте, поражающее стенку желудка до серозы. Взята биопсия. Гистологическое исследование: плоскоклеточный рак. УЗИ брюшной полости: без патологии. Остеосцинтиграфия- патологического накопления радиофармпрепарата нет. Диагноз? Стадия? Лечебная тактика? Задача №24 Больной Л., 60 лет. Семейный анамнез отягощен. В анамнезе: хронический гастрит, рак простаты, состояние после простатэктомии 10 лет назад. Жалобы на боль в эпигастрии, слабость, похудание. Объективно: периферические лимфоузлы не увеличены, дыхание везикулярное, проводится во все отделы, притупление перкуторного звука нет, живот мягкий безболезненный. Рентгенологическое исследование грудной клетки: в легких без патологии. УЗИ брюшной полости и малого таза: без патологии. Остеосцинтиграфияпатологического накопления радиофармпрепарата нет. ПСА-0. Предположительный диагноз? Диагностика? Задача №25 Больной Л., 59 лет. Жалобы на боль в эпигастрии, слабость. Похудел на 7 кг за 3 меяца. Объективно: периферические лимфоузлы не увеличены, дыхание везикулярное, проводится во все отделы, притупление перкуторного звука нет, живот мягкий безболезненный. Рентгенологическое исследование грудной клетки: в нижнем отделе правого легкого округлое образование 1,5 см в диаметре. ЭГДС: пищевод без патологии, в кардиальной части желудка объемное образование до 0,6 см в диаметре, кровоточащее при контакте, поражающее стенку желудка до субсерозы. Взята биопсия. Гистологическое исследование: аденокарцинома. УЗИ брюшной полости: печень без патологии, мтс в перигастральных лимфоузлах до 9 штук. Остеосцинтиграфия- патологического накопления радиофармпрепарата нет. Диагноз? Стадия? Лечебная тактика? 29 Опухоли пищеварительного тракта (рак ободочной кишки, опухоли билиопанкреатодуоденальной зоны). Задача №1 Больной Л. 55 лет, механик. Мать умерла от рака желудка. В анамнезе хронический колит. Жалобы на неустойчивый стул, периодические боли внизу живота. Объективно: живот мягкий, болезненный в нижних отделах, где пальпируется опухолевое образование. Ирригоскопия: в сигмовидной кишке сужен просвет за счет симметричного дефекта наполнения. Фиброколоноскопия: в прямой кишке патологии не выявлено, в сигмовидной кишке просвет сужен за счет инфильтрации. Биопсия. Гистологически: аденокарцинома. УЗИ брюшной полости: обнаружено опухолевое поражение сигмовидной кишки, печень, почки без патологии. Диагноз? Лечебная тактика? Задача №2 Больной А. 56 лет, профессор истории. Жалобы на похудание, тошноту, редко рвоту, боли в эпигастральной области, за последнюю неделю отметил желтушность кожи. Похудел за 3 месяца на 7кг. Объективно: периферические лимфоузлы не увеличены, при перкуссии грудной клетки ясный легочный звук, аускультативно: дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Живот мягкий, доступен пальпации, отмечается болезненность в эпигастральной области. ЭГДС: слизистая нижней трети желудка инфильтрирована, кровоточит при пальпации, инфильтрация распространяется на луковицу 12п.к. Гистологическое заключение: низкодифференцированная аденокарцинома. УЗИ органов брюшной полости: печень без патологии, в головке поджелудочной железы определяется объемное образование 3х3см, поджелудочная железа имеет неоднородную структуру, отечна, забрюшинные лимфоузлы не увеличены. РКТ брюшной полости: отмечается объемное образование, размерами 3х3 см в головке поджелудочной железы, с признаками прорастания стенки желудка. Маркер СА 19-9 753 Ед/мл. Диагноз? Диагностика? Тактика лечения? Задача №3 Больной Н. 70 лет. Жалобы на тошноту, похудание, боли в эпигастральной области, иррадиирующие в спину, отвращение к пище, за последние две недели отметил желтушность кожи, зуд. Похудел за 2 месяца на 9 кг. В анамнезе хронический панкреатит. Объективно: кожные покровы и склеры желтушны, периферические лимфоузлы не увеличены, живот мягкий, доступен пальпации, отмечается болезненность в эпигастральной области. УЗИ органов брюшной полости: печень без очаговых образований, отмечается сдавление общего желчного протока, поджелудочная железа неоднородной структуры, отечна, вирсунгов проток расширен, в области головки поджелудочной железы определяется объемное образование 3х4см; в брюшной полости свободная жидкость; забрюшинные лимфоузлы не увеличены. РКТ органов брюшной полости: определяется объемное образование в области головки поджелудочной железы, размерами 3х4 см. Гистологическое заключение: аденокарцинома. Маркер СА 19-9 700 Ед/мл. Диагноз? Обследования? Тактика лечения? Задача №4 Больной А. 69 лет, слесарь. Злоупотребляет алкоголем. Жалобы на тошноту, похудание, боли в эпигастральной области, иррадиирующие в спину, отвращение к пище. Похудел за 2 месяца на 8 кг. В анамнезе хронический панкреатит, страдает тромбофлебитом. Без эффекта лечился по поводу язвенной болезни желудка. Объективно: периферические лимфоузлы не увеличены, живот мягкий, доступен пальпации, отмечается болезненность 30 в эпигастральной области. УЗИ органов брюшной полости: печень без очаговых образований, в области тела поджелудочной железы определяется объемное образование 4х4см, структура поджелудочной железы неоднородная, отечна, забрюшинное пространство без особенностей. РКТ органов брюшной полости: отмечается объемное образование в теле поджелудочной железы, размерами 4х4 см. Гистологическое заключение: аденокарцинома. Маркер СА 19-9 654 Ед/мл. Регионарных и отдаленных метастазов не выявлено. Диагноз? Стадия процесса? Назовите регионарные и отдаленные метастазы? Определите тактику лечения? Задача №5 Больной А. 80 лет, рабочий в области резиновой промышленности. Жалобы на тошноту, боли в эпигастральной области, отвращение к пище. В анамнезе желчно-каменная болезнь. Объективно: периферические лимфоузлы не увеличены, живот мягкий, доступен пальпации, отмечается болезненность в эпигастральной области. УЗИ, РКТ органов брюшной полости: в области 4 и 5 сегментах печени отмечаются 3 очаговых образования размерами от 1 до 1,5 см с нечеткими границами, в воротах печени увеличенные лимфатические узлы, стенка желчного пузыря инфильтрирована, в просвете определяется объемное образование 2 см в диаметре. Положительны маркеры: СА 19-9, щелочная фосфатаза. Диагноз? Тактика лечения? Прогноз? Задача №6 Больной Х. 56 лет, инженер. Жалобы на неустойчивый стул, периодические боли в правой половине живота, слабость. Объективно: больной пониженного питания, кожные покровы бледные, живот мягкий, болезненный в правой половине живота, где пальпируется опухолевое образование. Ирригоскопия: в правом отделе толстой кишки сужен просвет за счет симметричного дефекта наполнения. Фиброколоноскопия: в прямой кишке патологии не выявлено, в правой половине кишки просвет сужен за счет экзофитного образования, легкокровоточащего при пальпации. Взята биопсия Гистология: аденокарцинома. Диагноз? Обследования? Лечебная тактика? Задача №7 Больной Р. 33 лет. В анамнезе: семейный полипоз. Жалобы на неустойчивый стул, периодические боли в правой половине живота, слабость. Объективно: больной пониженного питания, кожные покровы бледные, живот мягкий, болезненный в правой половине живота. Фиброколоноскопия: в прямой кишке патологии не выявлено, в правой половине кишки просвет сужен за счет экзофитного образования, рамерами до 2 см в диаметре, легкокровоточащего при пальпации. Гистологически: аденокарцинома. УЗИ брюшной полости: в правой доле печени имеется очаг размерами 2см в диаметре, с нечетким контуром. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки патологии не выявило. Диагноз? Лечебная тактика? Какое дополнительное исследование нужно провести больному? Задача №8 Больная Р. 63 лет. В анамнезе: рак молочной железы. Жалобы на слабость, запоры, примеси слизи в кале, вздутие живота. Объективно: кожные покровы бледные, живот вздут, болезненный в левой половине живота, опухолевое образование не пальпируется. Ирригоскопия: в левом отделе толстой кишки сужен просвет за счет симметричного дефекта наполнения. Фиброколоноскопия: просвет нисходящего отдела толстой кишки 31 сужен за счет эдофитно-растущего новообразования, легкокровоточащего при пальпации. Гистологически: аденокарцинома. УЗИ брюшной полости: без патологии. Диагноз? Диагностика?Лечебная тактика? Задача №9 Больная К. 6о лет. В анамнезе: рак сигмы, состояние после хирургического лечения 5 лет назад. Жалобы на слабость, тошноту, иктеричность склер. Объективно: кожные покровы бледные, живот мягкий, безболезненный. Фиброколоноскопия: состояние после правосторонней гемиколэктомии, продолженного роста не выявлено. УЗИ брюшной полости: в правой доле печени имеются множественные очаги размерами до 2см в диаметре, с нечеткими контурами. Диагноз? Лечебная тактика? Какое дополнительное исследование нужно провести больной? Задача №10 Пациент П. 50 лет. Семейный анамнез отягощен. Отец умер от рака ободочной кишки. Пришел на профосмотр. Жалоб на момент осмотра не предъявляет. Какие дополнительные исследования надо назначить и почему? Задача №11 Больной А. 68 лет. В анамнезе: хронический колит. Жалобы слабость, запоры, наличие опухолевидного образования в правой половине живота. Объективно: кожные покровы бледные, живот мягкий, болезненный в правой половине живота, где пальпируется опухолевое образование размерами до 7 см в диаметре. Фиброколоноскопия: просвет восходящего отдела сужен за счет экзофитного бугристого образования (6 см в диаметре), легкокровоточащего при пальпации. Гистологически: аденокарцинома. УЗИ брюшной полости: мтс в обеих долях печени. На рентгенограмме органов грудной полости обнаружены множественные очаги с нечеткими контурами в левом легком. Диагноз? Лечебная тактика? Задача №12 Больной Т. 28лет. Страдает болезнью Крона. Жалобы на слабость, тошноту, тяжесть в животе, урчание, запоры. Объективно: кожные покровы бледные, живот вздут, болезненный в левой половине живота, опухолевое образование не пальпируется. Какие исследования нужно провести больному и как часто? Задача №13 Больной К. 71 года. Жалобы на тошноту, тяжесть в животе, урчание, запор в течении 7 дней, боли в животе. Объективно: кожные покровы бледные, живот вздут, болезненный в левой половине живота, пальпируется опухолевое образование размером 10 см. Рентген брюшной полости – чаши Клойбера. УЗИ брюшной полости: в брюшной полости определяется небольшое количество свободной жидкости, по брюшине – множественные очаги от 0,5 до 1,5 см в диаметре, в печени 2 очага до 3 см в диаметре с нечеткими контурами. В левой подвздошной области опухоль 8 см вероятно исходящая из кишки. Диагноз? Стадия? Лечебная тактика? Какие дополнительные исследования нужно провести больному? Задача №14 Больной Ж., 53 года. Страдает хроническим колитом. Жалоб нет. Объективно: кожные покровы бледные, живот вздут, безболезненный, опухолевое образование не пальпируется. Пришел на контрольное обследование по поводу своего заболевания. При фиброколоноскопии в нисходящем отделе толстой кишки обнаружено экзофитно32 растущее новообразование, размерами более 3 см, взята биопсия. Гистологическое заключение: аденокарцинома. Диагноз? Дальнейшие исследования если нужны? Лечебная тактика? Опухоли костей и мягких тканей. Задача №1 Больная Х., 23 лет. Жалобы на боли в левой ноге, интенсивного характера, беспокоящие в ночное время. Объективно: в области латеральной поверхности средней трети левого бедра пальпируется опухолевидное образование, малоподвижное, каменистой плотности, размерами 5,0х6,0 см. Паховые лимфоузлы увеличены, плотно-эластической консистенции, размерами от 1,0 до 2,0 см, безболезненны. Больной выполнено радиоизотопное исследование костей скелета, КТ: опухоль располагается в средней трети бедренной кости, протяженностью до 6,0 см, выходит за пределы кортикального слоя. В сыворотке крови обнаружено повышение уровня щелочной фосфатазы и ЛДГ. Ваш диагноз? Какое исследование надо выполнить для морфологической верификации опухоли? Какова схема лечения? Задача №2 Больной П., 19 лет. Жалобы на боли в правом плече, интенсивного характера, беспокоящие в ночное время. Объективно: правое плечо обычной конфигурации, кожные покровы не изменены, при пальпации отмечается локальная болезненность в средней трети. Больному выполнено радиоизотопное исследование костей скелета, КТ, МРТ: опухоль располагается в средней трети плечевой кости, протяженностью до 5,0 см, выходит за пределы кортикального слоя. В сыворотке крови обнаружено повышение уровня щелочной фосфатазы и ЛДГ. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки выявлены метастазы в правом легком. Ваш диагноз? Какое исследование надо выполнить для морфологической верификации опухоли? Какова схема лечения? Задача №3 Больной Е., 41 года. Жалобы на наличие опухолевидного образования в верхней трети левого бедра. Объективно: на латеральной поверхности верхней трети левого бедра определяется опухолевидное образование плотно-эластической консистенции, размерами 5,0х6,0 см, ограниченной подвижности, кожа над ним гиперемирована. Больному выполнено КТ, МРТ, УЗКТ: опухоль располагается в мягких тканях средней трети бедра, размерами до 5,0 см в диаметре, прорастания бедренной кости нет, выражен сосудистый компонент. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки выявлены метастазы в правом легком. Ваш диагноз? Какое исследование надо выполнить для морфологической верификации опухоли? Какова схема лечения? Задача №4 У пациента липосаркома забрющинного пространства, опухоль до 15,0 см, низкой степени дифференцировки, без вовлечения регионарных лимфатических узлов и без отдаленных метастазов. Какая стадия? Как классифицируются опухоль по глубине залегания? Наиболее целесообразная тактика лечения. 33 Задача №5 У больного 30 лет злокачественная фиброзная гистиоцитома правого бедра, опухоль 6,0 см, высокой степени дифференцировки, опухоль инфильтрирует поверхностную фасцию. Регионарные лимфатические узлы не поражены, отдаленных метастазов нет. Какая стадия? Как классифицируются опухоль по глубине залегания? Наиболее целесообразная тактика лечения. Задача №6 У больного 50 лет ангиосаркома плеча, опухоль 8,0 см, низкой степени дифференцировки, опухоль инфильтрирует поверхностную фасцию. Регионарные лимфатические узлы не поражены, отдаленных метастазов нет. Какая стадия? Как классифицируются опухоль по глубине залегания? Наиболее целесообразная тактика лечения. Задача №7 У больного 39 лет злокачественная фиброзная гистиоцитома бедра, опухоль до 5,0 см, низкой степени дифференцировки, опухоль инфильтрирует поверхностную фасцию. Регионарные лимфатические узлы не поражены, имеются множественные метастазы в легкие. Какая стадия? Как классифицируются опухоль по глубине залегания? Наиболее целесообразная тактика лечения. Задача №8 У больного 40 лет злокачественная фиброзная гистиоцитома, опухоль до 5,0 см, низкой степени дифференцировки, опухоль располагалась над поверхностной фасцией. Регионарные лимфатические узлы не были поражены, отдаленных метастазов не было. Проведено хирургическое лечение голени, с последующей лучевой терапией, Через 6 месяцев выявлены метастазы в легкие. Какая была стадия? Как классифицировалась опухоль по глубине залегания? Какая СОД при проведении послеоперационного курса дистанционной лучевой терапии подводится в подобных случаях? Наиболее целесообразная тактика лечения. Задача №9 У пациента остеосаркома бедра, опухоль до 7,0 см, высокой степени злокачественности, без вовлечения регионарных лимфатических узлов и без отдаленных метастазов. Какая стадия? Какова пятилетняя выживаемость при комплексном методе лечении остеосаркомы конечности? Наиболее целесообразная тактика лечения. Задача №10 У больного 20 лет саркома Юинга плеча, опухоль более 9,0 см, без четких границ с мягкими тканями, низкой степени дифференцировки. Регионарные лимфатические узлы не поражены, отдаленных метастазов нет. Какая стадия? 34 Какова пятилетняя выживаемость при комплексном методе лечении саркомы Юинга конечности? Наиболее целесообразная современная тактика лечения. Задача №11 У больного 50 лет хондросаркома плеча, опухоль 8,5 см, низкой степени злокачественности. Регионарные лимфатические узлы не поражены, отдаленных метастазов нет. Какая стадия? Какова пятилетняя выживаемость при хирургическом лечении хондросаркомы конечности? Наиболее целесообразная тактика лечения. Задача №12 У больного 19 лет саркома Юинга крестца, опухоль 10,0 см, низкой степени дифференцировки. Регионарные лимфатические узлы не поражены, имеются множественные метастазы в легкие. Какая стадия? Какова пятилетняя выживаемость при комплексном лечении саркомы Юинга с наличием метастазов в легкие? Тактика лечения. Задача №13 У больного 25 лет остеосаркома голени, опухоль 5,0 см, низкой степени дифференцировки, Регионарные лимфатические узлы не были поражены, отдаленных метастазов не было. Проведено 6 курсов предоперационной химиотерапии, хирургическое лечение, 6 курсов послеоперационной химиотерапии. Через 6 месяцев выявлен рецидив в голени и метастазы в легкие. Какая была стадия? Какова пятилетняя выживаемость при лечении остеосаркомы с наличием рецидива и метастазов в легкие? Тактика лечения. Задача №14 У больной 48 лет выявлена хондросаркома бедренной кости II степени злокачественности. Вопрос. Наиболее целесообразная тактика лечения Злокачественные опухоли женских половых органов (рак шейки матки, рак тела матки, рак яичников). Задача №1 Больная К.Т.М., 70 лет, считает себя больной с декабря 2008 года, когда впервые отметила появление кровянистых выделений из половых путей на фоне менопаузы. В январе 2009 года больную госпитализировали. Гинекологическое исследование: наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу, слизистая шейки матки и влагалища не изменена, тело матки не увеличено, подвижное, безболезненное, в области придатков без особенностей, своды глубокие, параметрии свободные. А) Ваш предварительный диагноз? Б) Какие методы позволяют верифицировать диагноз? 35 В) Каков минимальный план обследования? Г) Какой метод лечения нужно применить на первом этапе? Задача №2 У больной К.Л.Г., 50 лет, появились жалобы на кровянистые выделения из половых путей на фоне менопаузы. По месту жительства выполнили раздельное диагностическое выскабливание. Гистологическое заключение: аденокарцинома. Гинекологическое исследование: наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу, слизистая шейки матки и влагалища не изменена, тело матки не увеличено, подвижное, безболезненное, в области придатков без особенностей, своды глубокие, параметрии свободные. Выполнена лапароскопическая экстирпация матки с придатками. Гистологическое заключение: шейка матки выстлана многослойным плоским и цилиндрическим эпителием, в эндометрии на площади 1,5х2 см разрастание умереннодифференцированной эндометриоидной аденокарциномы с плоскоклеточной метаплазией, с инвазией миометрия до 5 мм (менее 1/2 толщины миометрия), яичники и маточные трубы с признаками возрастной инволюции, эмболов в лимфатических щелях нет. По данным предоперационного обследования и интраоперационной ревизии отдаленных метастазов нет. Уровень СА-125 до операции 10 ед/мл. А) Сформулируйте заключительный диагноз, определите стадию. Б) Какова тактика лечения? Задача №3 Больная К.В.Л., 70 лет (менопауза в течение 20 лет), предъявляет жалобы на кровянистые выделения из половых путей в течение последних 3 месяцев. При гинекологическом осмотре: женские половые органы развиты правильно. Гинекологическое исследование: наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу, слизистая шейки матки и влагалища не изменена, тело матки увеличено, соответствует 7—8 неделям беременности, подвижное, безболезненное, придатки с обеих сторон не пальпируются, своды глубокие, параметрии свободные. Больная соматически отягощена, страдает гипертонической болезнью, ИБС, тяжелой сердечной недостаточностью, 2 года назад перенесла инфаркт миокарда, наблюдается у кардиолога. А) Ваш предварительный диагноз? Б) Какие методы позволяют верифицировать диагноз? В) Каков минимальный план обследования? Г) Какой метод лечения нужно применить на первом этапе? Задача №4 У больной И.Е.Д., 60 лет, 4 месяца назад появились боли внизу живота и кровянистые выделения из половых путей на фоне менопаузы. Обратилась к гинекологу по месту жительства. Гинекологическое исследование: наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу, слизистая шейки матки и влагалища не изменена, тело матки не увеличено, подвижное, безболезненное, в области левых придатков матки без особенностей, в области правых придатков пальпируется объемное образование тугоэластической консистенции 4х5см, безболезненное, своды глубокие, параметрии свободные. Произведено раздельное диагностическое выскабливание матки. Гистологическое заключение: умереннодифференцированная эндометриоидная аденокарцинома с плоскоклеточной метаплазией. Выполнена операция в объеме экстирпация матки с придатками. Гистологическое заключение: шейка матки выстлана многослойным плоским и цилиндрическим эпителием, в эндометрии на площади 5,2х4,7 см разрастание низкодифференцированной эндометриоидной аденокарциномы, не доходящей до уровня внутреннего маточного зева, глубина инвазии миометрия 18 мм при толщине миометрия в области опухоли 21 мм, эмболов в лимфатических щелях нет, маточные трубы с признаками возрастной инволюции, в правом яичнике серозная 36 сосочковая цистаденофиброма, левый яичник без патологии. По данным предоперационного обследования и интраоперационной ревизии отдаленных метастазов нет. Уровень СА-125 до операции 73 ед/мл. А) Сформулируйте заключительный диагноз, определите стадию? Б) Каков план лечения? Задача №5 Больная И.Н.Я., 47 лет, предъявляет жалобы на ациклические кровянистые выделения из половых путей, боль внизу живота. Гинекологическое исследование: наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу, слизистая влагалища не изменена, на эктоцервиксе на участке 0,5х1,0 см определяются разрастания по типу цветной капусты, кровоточащие при дотрагивании, тело матки увеличено за счет множественных миоматозных узлов, соответствует 10—12 неделям беременности, подвижное, безболезненное, придатки с обеих сторон не пальпируются, своды глубокие, параметрии свободные. При УЗИ малого таза тело матки деформировано за счет множественных миоматозных узлов от 1 до 5,5 см в диаметре, толщина эндометрия 2,2 см. А) Ваш предварительный диагноз? Б) Какие методы позволяют верифицировать диагноз? Задача №6 Больная Т.Н.В., 42 лет, предъявляет жалобы на ациклические кровянистые выделения из половых путей. Гинекологическое исследование: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, слизистая влагалища не изменена, на влагалищной части шейки матки разрастания по типу цветной капусты размером 3,0х2,5см, легко кровоточащие при дотрагивании, тело матки не увеличено, подвижное, безболезненное, в области придатков без особенностей, своды глубокие, параметрии свободные. А) Ваш предварительный диагноз? Б) Можете ли Вы определить стадию заболевания? В) Какие методы позволяют верифицировать диагноз? В) Каков минимальный план обследования? Г) Какой метод лечения нужно применить на первом этапе? Задача №7 Больная Т.Н.И., 59 лет. Жалоб нет. При профилактическом осмотре взяты мазки с шейки матки для цитологического исследования. Выявлены изменения плоского эпителия высокой степени злокачественности. Гинекологическое исследование: наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу, слизистая шейки матки и влагалища не изменена, тело матки не увеличено, подвижное, безболезненное, в области придатков без особенностей, своды глубокие, параметрии свободные. А) Что необходимо предпринять для уточнения диагноза? Б) Какой метод лечения нужно применить в данном случае? Задача №8 Больная Т.Л.А., 39 лет, предъявляет жалобы на ациклические кровянистые выделения из половых путей. У больной в течение 3 лет стояла ВМС. Стали беспокоить ациклические кровянистые выделения из половых путей, в связи с чем ВМС удалили. Затем провели противовоспалительное лечение. Через месяц вновь установили ВМС. Через 3 месяца появились контактные кровянистые выделения из половых путей. ВМС опять удалили. Гинекологический осмотр: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, шейка матки гипертрофирована, диаметром 6 см, слизистая ее не изменена, тело матки нормальных размеров, несколько смещено влево, безболезненное, область придатков без особенностей, левый параметрий укорочен, правый не изменен, влагалищные своды глубокие. А) Какую патологию следует исключить у больной? Б) Какие методы позволяют верифицировать диагноз? 37 Задача №9 Больная Т.Р.М., 51 года. В течение последних 7 месяцев предъявляет жалобы на повышенную утомляемость, водянистые бели и контактные кровянистые выделения из половых путей. Обратилась к гинекологу по месту жительства. Гинекологическое исследование: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, слизистая влагалища не изменена, влагалищная часть шейки матки полностью разрушена, вместо нее определяется кратерообразная язва диаметром 5 см, тело матки увеличено, соответствует 5—6 неделям беременности, безболезненно при пальпации, резко смещено вправо, правый параметрий резко укорочен и утолщен, правый боковой свод влагалища уплощен и инфильтрирован, в области придатков без особенностей, параметрий и влагалищный свод слева не изменены; при ректовагинальном исследовании инфильтрация правого параметрия не достигает стенки таза. А) Ваш предварительный диагноз? Б) Можете ли Вы определить стадию заболевания? В) Какие методы позволяют верифицировать диагноз? В) Каков минимальный план обследования? Г) Какой метод лечения нужно применить на первом этапе? Задача №10 Больная Т.Н.Я., 33 лет, нерожавшая, предъявляет жалобы на контактные кровянистые. Обратилась к гинекологу по месту жительства. Гинекологическое исследование: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, слизистая влагалища не изменена, на влагалищной части шейки матки разрастания по типу цветной капусты размером 2,0х1,5см, легко кровоточащие при дотрагивании, тело матки не увеличено, подвижное, безболезненное, в области придатков без особенностей, своды глубокие, параметрии свободные. А) Ваш предварительный диагноз? Б) Можете ли Вы определить стадию заболевания? В) Какие методы позволяют верифицировать диагноз? В) Каков минимальный план обследования? Г) Какой метод лечения нужно применить на первом этапе? Задача №11 Больная Т.В.И., 64 лет, предъявляет жалобы на боли внизу живота, слабость. При УЗИ органов малого таза обнаружено увеличение левого яичника до 12 см, правого до 5 см. Уровень СА-125 1595,0 ед/мл. Гинекологическое исследование: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, слизистая влагалища и шейки матки не изменена, тело матки не увеличено, подвижное, безболезненное, слева от матки определяется образование плотноэластической консистенции, подвижное, безболезненное при пальпации, до 12 см в диаметре, справа — аналогичное образование до 5 см в диаметре, своды глубокие, параметрии свободные. А) Ваш предварительный диагноз? Б) Можете ли Вы определить стадию заболевания? В) Каков минимальный план обследования? Г) Какой метод лечения нужно применить на первом этапе? Задача №12 Больная О.В.Г., 65 лет, предъявляет жалобы на боль внизу живота, слабость, увеличение живота в объеме. А) Ваш предварительный диагноз? Б) Каков минимальный план обследования? В) Какой метод лечения нужно применить на первом этапе? Задача №13 Больная В.Л.М., 69 лет, предъявляет жалобы на боль внизу живота, слабость, увеличение живота в объеме. Гинекологическое исследование: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, слизистая влагалища и шейки матки не изменена, тело матки не увеличено, подвижное, безболезненное, справа от матки 38 определяется образование плотноэластической консистенции, безболезненное, ограниченно подвижное при пальпации, до 10 см в диаметре, слева — аналогичное образование до 7 см в диаметре, своды глубокие, параметрии свободные. При УЗИ определяются множественные диссеминаты по париетальной и висцеральной брюшине и капсуле печени. Уровень СА-125 873,0 ед/мл. Больная соматически отягощена, страдает сердечной недостаточностью, наблюдается у кардиолога. А) Ваш предварительный диагноз? Б) Каков минимальный план обследования? В) Какой метод лечения нужно применить на первом этапе? Задача №14 Больная Р.К.Д., 53 лет, в течение последних пяти лет наблюдается по поводу опухоли левого яичника (до 2 см в диаметре). С июня 2009 г. отмечается рост опухоли до 10 см. Уровень СА-125 629 ед/мл. В октябре 2009 г. обратилась к гинекологу по месту жительства. Гинекологическое исследование: наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу, слизистая шейки матки и влагалища не изменена, тело матки не увеличено, подвижное, безболезненное, слева от матки определяется подвижное округлое образование плотноэластической консистенции до 10 см в диаметре, справа без особенностей, своды глубокие, параметрии свободные. А) Ваш предварительный диагноз? Б) Можете ли Вы определить стадию заболевания? В) Каков минимальный план обследования? Г) Какой метод лечения нужно применить на первом этапе? Задача №15 Больная Ш.Ю.Я., 17 лет, предъявляет жалобы на боль внизу живота, увеличение живота в объеме, быструю утомляемость, похудание. У пациентки первичная аменорея. Уровень СА-125 153 ед/мл. Гинекологическое исследование: наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу, слизистая шейки матки и влагалища не изменена, тело матки не увеличено, подвижное, безболезненное, справа от матки определяется подвижное округлое образование плотноэластической консистенции до 8 см в диаметре, слева без особенностей, своды глубокие, параметрии свободные. А) Ваш предварительный диагноз? Б) Каков минимальный план обследования? В) Какой метод лечения нужно применить на первом этапе? Лимфогранулематоз (Лимфома Ходжкина). Задача №1 Больная Р., 35 лет. Предъявляет жалобы повышение температуры тела до 38 0С в течение нескольких дней подряд, ночную потливость, похудание, кожный зуд, наличие опухолевидного образования в области шеи. При осмотре пальпируются увеличенные шейные лимфатические узлы. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Живот мягкий, безболезненный. В анализе крови: СОЭ 30 мм\ч, фибриноген 570 мг%, лимфоциты 27%. Ваш предположительный диагноз? Каков объем обследования данной больной? Задача №2 Больной Г., 37 лет. Предъявляет жалобы на повышение температуры тела до 38 0С, в течение нескольких дней подряд, кашель, одышку, боли за грудиной. В анамнезе: длительно лечился по поводу бронхита, антибиотикотерапия без эффекта. При осмотре пальпируются увеличенные шейные и затылочные лимфоузлы. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, 39 селезенка, печень не увеличены. В анализе крови: СОЭ 35 мм\ч, фибриноген 600 мг%, лимфоциты 17%. Ваш предположительный диагноз? Какую манипуляцию необходимо выполнить для морфологической верификации болезни? Что является морфологическим субстратом данного вида опухоли? Задача №3 Больной Б., 36 лет. Жалуется на боли в животе, преимущественно в области поясницы, чаще возникающие ночью, отеки нижних конечностей. Обследован гастроэнтерологом: патологии желудочно-кишечного тракта не выявлено. При УЗКТ обнаружены увеличенные парааортальные лимфоузлы. При КТ: увеличенные подвздошные лимфоузлы, при их пункционной биопсии получены клетки Березовского – Штернберга – Рида. В анализе крови: СОЭ 35 мм\ч, лимфопения. Ваш диагноз? Какова ваша схема лечения данного больного? Задача №4 У больной 20 лет. Диагноз: лимфома Ходжкина, нодулярный склероз, Iа стадии с поражением лимфоузлов левой надключичной зоны, факторы риска не выявлены. Имеются ли у данной больной симптомы интоксикации? К какой группе прогноза относится? Наиболее целесообразная современная тактика лечения. Задача №5 У больного 30 лет. Диагноз: лимфома Ходжкина, смешанно-клеточный вариант IIв стадии с поражением лимфоузлов левой шейной – над – подключичной области и средостения, без других факторов риска. Имеются ли у данной больной симптомы интоксикации? К какой группе прогноза относится? Наиболее целесообразная современная тактика лечения. Задача №6 У больного 28 лет. Диагноз: лимфома Ходжкина, смешанно-клеточный вариант IIв стадии с поражением лимфоузлов левой надключичной области и средостения, медиастинальноторакальный индекс более 0,33 см. Имеются ли у данной больной симптомы интоксикации? Имеются ли дополнительные факторы риска? К какой группе прогноза относится? Наиболее целесообразная современная тактика лечения. Задача №7 У больной 58 лет. Диагноз: лимфома Ходжкина, вариант лимфоидное истощение с поражением лимфоузлов правой надключичной области и локальным поражение печени. Какая стадия? К какой группе прогноза относится? Наиболее целесообразная современная тактика лечения. 40 Задача №8 У больного 31 года. Диагноз: лимфома Ходжкина, вариант лимфоидное истощение с поражением лимфоузлов области средостения и локальным до 1,0 см, единичным очагом в правом легком. Предъявляет жалобы на ночной профузный пот. Какая стадия? К какой группе прогноза относится? Наиболее целесообразная современная тактика лечения. Задача №9 Больная М., 30 лет, 2 года назад обратилась к участковому врачу в связи с увеличением до 2,0 см в диаметре лимфоузла в правой надключичной зоне. Незадолго до этого перенесла ОРВИ. Врач не назначил никаких дополнительных исследований, рекомендовал спиртовые компрессы. Через полгода у больной в этом же месте появились еще два плотных лимфоузла размерами 1,5х2,0 см, а в надключичной области слева появился лимфоузел такого же размера. Врач поликлиники снова назначил тепловые процедуры и антибиотики. Лимфоузлы сначала незначительно уменьшились в размерах, затем снова увеличились до 2,0-3,0 см в диаметре. Больная решила больше к врачам не обращаться, самочувствие оставалось удовлетворительным. Через 2 года внезапно поднялась температура до 38,5-39,0оС ежедневно, не снижалась от применения антибиотиков. По ночам отмечалась обильная потливость. Периодически отмечала кожный зуд. При ходьбе несколько раз отмечала колющие боли в левом подреберье. Во время врачебного осмотра на этот раз были выявлены увеличенные немногочисленные плотные лимфоузлы (не менее 3 см в диаметре) в обеих шейнонадключичных областях. При пальпации селезенка выступала на 4,0 см из-под края реберной дуги. Вопросы: 1. Какой диагноз можно предположительно поставить больной? 2. Какие дополнительные методы исследования необходимы? 3. Можно ли считать проявлениями одного и того же заболевания симптомы, возникшие 2 года назад и появляющиеся в дальнейшем? Что можно сказать о характере течения болезни, какие клинические стадии заболевания можно отметить у больной за время трех ее обращений к врачу в течение 2-х лет? Задача №10 У больной 27 лет лимфомы Ходжкина (ЛХ), нодулярный склероз, Iа стадии с поражением лимфоузлов левой надключичной области. Вопрос. Наиболее целесообразная лечебная тактика. Ситуационные задачи для самостоятельной работы студентов Рак прямой кишки. Задача №1 Больной И. 65 лет, шофер. Жалобы на боли при дефекации, на периодически появляющиеся прожилки крови в кале. Похудел за последние 3 месяца на 5 кг. Объективно: периферические лимфоузлы не увеличены, живот мягкий, безболезненный, дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Perrectum: на высоте пальца плотное образование, до 3 см в диаметре. Ирригоскопия: в верхней и средней трети прямой кишки по правой стенке имеется дефект наполнения, деформирующий контуры кишки и 41 суживающий ее просвет. Ректороманоскопия: на правой стенке кишки экзофитное разрастание в средней и верхней трети, до 4 см в диаметре. Биопсия. Предварительный диагноз. Какое заключение гистологов вы ожидаете? Какие органы могут поражаться при данном заболевании? Назначьте обследование. Каков объем лечения? Задача №2 Больная К. 65 лет, страдает геморроем 20 лет. В прошлом работник химкомбината в течении 45 лет. Жалобы на запоры, боли в прямой кишке, лентовидный стул. За последние 3 месяца похудела на 8 кг. Объективно: периферические лимфоузлы не увеличены, живот мягкий, безболезненный, дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Perrectum: невоспаленный геморрой. Ирригоскопия: ампула прямой кишки уменьшена в объеме, деформирована за счет инфильтрации. Ректороманоскопия: слизистая инфильтративно изменена, ригидна в нижней и средней трети. Биопсия. Предварительный диагноз. Какое заключение гистологов вы ожидаете? Какие органы могут поражаться при данном заболевании? Назначьте обследование. Каков объем лечения? Задача №3 Больная Х., 65 лет. Жалобы на боли в области прямой кишки, выделение слизи, крови при акте дефекации. В анамнезе: хронический проктит. При обследовании установлен диагноз: рак прямой кишки. Отдаленных метастазов не выявлено. Поскольку опухоль локализована в нижнеампулярном отделе, принято решение о проведении комбинированного лечения: лучевая терапия + операция в объеме брюшнопромежностной экстирпации прямой кишки. Какие методы лучевой терапии используются при облучении? Каковы основные принципы реабилитации больного с колостомой (что должен знать больной, чтобы научится управлять колостомой)? Задача №4 Больная У., 62 лет. Жалобы на боли в области прямой кишки, выделение слизи, крови при акте дефекации. В анамнезе: хронический проктит. При обследовании установлен диагноз: рак прямой кишки. Отдаленных метастазов не выявлено. Поскольку опухоль локализована в нижнеампулярном отделе, принято решение о проведении комбинированного лечения: лучевая терапия + операция в объеме брюшнопромежностной экстирпации прямой кишки. Какие методы лучевой терапии используются при облучении? Каковы основные принципы реабилитации больного с колостомой (что должен знать больной, чтобы научится управлять колостомой)? Задача №5 Больная О. 55 лет, страдает геморроем 30 лет. В прошлом работник химкомбината. Жалобы напримеси крови в кале, боли в прямой кишке, лентовидный стул. За последние 3 месяца похудела на 8 кг. Объективно: увеличены паховые лимфоузлы, плотные, безболезненные, несмещаемые, живот мягкий, безболезненный, дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Perrectum: на высоте пальца узловых образований нет, стенка кишки ригидна. Ирригоскопия: ампула прямой кишки уменьшена в объеме, деформирована за счет инфильтрации. Ректороманоскопия: слизистая инфильтративно изменена, бледная, ригидна в нижней и средней трети. Биопсия. Предварительный диагноз. Какое заключение гистологов вы ожидаете? Какие органы могут поражаться при данном заболевании? Назначьте обследование. Каков объем лечения? 42 Задача №6 БольнойО. 55 лет, учитель, страдает геморроем 20 лет. Жалобы примеси крови в кале, боли в прямой кишке, лентовидный стул. За последние 3 месяца похудел на 8 кг. Объективно: увеличены паховые лимфоузлы, плотные, безболезненные, несмещаемые, живот мягкий, безболезненный, дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Perrectum: на высоте пальца узловых образований нет, стенка кишки ригидна. Ирригоскопия: ампула прямой кишки уменьшена в объеме, деформирована за счет инфильтрации. Ректороманоскопия: слизистая инфильтративно изменена, бледная, ригидна в нижней и средней трети. Биопсия. Гистологическое заключение: низкодифференцированная аденокарцинома. Предварительный диагноз. Какие органы могут поражаться при данном заболевании? Назначьте обследование. Каков объем лечения? Каков прогноз и чем он определяется? Задача №7 Больной Ф. 45 лет, мать и дедушка страдали полипозом толстой кишки. Из анамнеза: полипоз прямой кишки. Жалобы на боли при дефекации, на периодически появляющиеся прожилки крови в кале. Похудел за последние 3 месяца на 5 кг. Объективно: периферические лимфоузлы не увеличены, живот мягкий, безболезненный, дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Perrectum: на высоте пальца плотное образование, до 3 см в диаметре. Ирригоскопия: в верхней и средней трети прямой кишки по правой стенке имеется дефект наполнения, деформирующий контуры кишки и суживающий ее просвет. Ректороманоскопия: на правой стенке кишки экзофитное разрастание в средней и верхней трети, до 4 см в диаметре. Биопсия. Предварительный диагноз. Какое заключение гистологов вы ожидаете? Чем обусловлено раннее развитие болезни? Консультацию какого специалиста следует назначить? Какие органы могут поражаться при данном заболевании? Назначьте обследование. Каков объем лечения? Задача №8 Больной Е. 62 лет. Жалобы напериодически появляющиеся прожилки крови в кале. Похудел за последние 2 месяца на 5 кг. Объективно: периферические лимфоузлы не увеличены, живот мягкий, безболезненный, дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Perrectum: на высоте пальца плотное образование, до 3,5 см в диаметре. Ирригоскопия: в верхней и средней трети прямой кишки по правой стенке имеется дефект наполнения, деформирующий контуры кишки и суживающий ее просвет. Ректороманоскопия: на правой стенке кишки экзофитное разрастание в средней и верхней трети, до 4 см в диаметре. Биопсия. Предварительный диагноз. Какое заключение гистологов вы ожидаете? Какие органы могут поражаться при данном заболевании? Назначьте обследование. Каков объем лечения? Задача №9 Больной К. 63 лет. Жалобы напериодически появляющиеся прожилки крови в кале, слизь. Похудел за последние 2 месяца на 5 кг. Объективно: периферические лимфоузлы не увеличены, живот мягкий, безболезненный, дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Perrectum: на высоте пальца плотное образование, до 4 см в диаметре. Ирригоскопия: в верхней и средней трети прямой кишки по правой стенке имеется дефект наполнения, деформирующий контуры кишки и суживающий ее просвет. Предварительный диагноз. Какие методы исследования нужно использовать для верификации диагноза? Какой гистологический тип опухоли встречается чаще всего? 43 Какие органы могут поражаться при данном заболевании? Назначьте обследование. Каков объем лечения? Задача №10 Больная З. 67 лет. Жалобы на запоры, вздутие живота, боли. В анамнезе: семейный полипоз. Объективно: периферические лимфоузлы не увеличены, живот мягкий, подвздут, болезненный в левой подвздошной области, дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Perrectum: на высоте пальца опухолевой патологии не определяется. Ирригоскопия: в ректосигмовидном отделе имеется сужение просвета за счет экзофитнорастущей опухоли,контуры кишки деформированы. По данным заключения гистологов опухоль высокодифференцированная. Предварительный диагноз.Какие методы исследования нужно использовать для верификации диагноза? Какой гистологический тип опухоли встречается чаще всего? Какие органы могут поражаться при данном заболевании? Назначьте обследование. Каков объем лечения?Каков прогноз и что его определяет? Задача №12 БольнойИ. 50 лет, шофер, страдает геморроем 20 лет. Жалобы примеси крови в кале, боли в прямой кишке, лентовидный стул. За последние 3 месяца похудел на 8 кг. Объективно: увеличены паховые лимфоузлы, плотные, безболезненные, несмещаемые, живот мягкий, безболезненный, дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Perrectum: на высоте пальца узловых образований нет, стенка кишки ригидна. Ирригоскопия: ампула прямой кишки уменьшена в объеме, деформирована за счет инфильтрации. Ректороманоскопия: слизистая инфильтративно изменена, бледная, ригидна в нижней и средней трети. Биопсия. Гистологическое заключение: низкодифференцированная аденокарцинома. Предварительный диагноз. Какие органы могут поражаться при данном заболевании? Назначьте обследование. Каков объем лечения? Каков прогноз и чем он определяется? Задача №10 Больной Ж. 68 лет. Жалобы на запоры, вздутие живота. В анамнезе: семейный полипоз. Объективно: периферические лимфоузлы не увеличены, живот мягкий, подвздут, болезненный в левой подвздошной области, дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Perrectum: на высоте пальца опухолевой патологии не определяется. Ирригоскопия: в ректосигмовидном отделе имеется сужение просвета за счет экзофитнорастущей опухоли,контуры кишки деформированы. По данным заключения гистологов опухоль высокодифференцированная. Предварительный диагноз. Какие методы исследования нужно использовать для верификации диагноза? Какой гистологический тип опухоли встречается чаще всего? Какие органы могут поражаться при данном заболевании? Назначьте обследование. Каков объем лечения? Каков прогноз и что его определяет? Задача №13 БольнаяК. 42 лет. Жалобы примеси крови в кале, боли в прямой кишке, лентовидный стул. За последние 3 месяца похудела на 8 кг. Объективно: увеличены паховые лимфоузлы, плотные, безболезненные, несмещаемые, живот мягкий, безболезненный, дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Perrectum: на высоте пальца узловых образований нет, стенка кишки ригидна. Ирригоскопия: ампула прямой кишки уменьшена в объеме, деформирована за счет инфильтрации. Ректороманоскопия: слизистая инфильтративно изменена, бледная, ригидна в нижней и средней трети. Биопсия. Гистологическое заключение: низкодифференцированная аденокарцинома. Предварительный диагноз. Какие органы могут поражаться при данном заболевании? Назначьте обследование. Каков объем лечения? Каков прогноз и чем он определяется? 44 Задача №14 Больная Л., 63 лет. Жалобы на выделение слизи, крови при акте дефекации. В анамнезе: хронический проктит. При обследовании установлен диагноз: рак прямой кишки. Отдаленных метастазов не выявлено. Поскольку опухоль локализована в нижнеампулярном отделе, принято решение о проведении комбинированного лечения: лучевая терапия + операция в объеме брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. Какие методы лучевой терапии используются при облучении? Каковы основные принципы реабилитации больного с колостомой (что должен знать больной, чтобы научится управлять колостомой)? Задача №15 Больная Д., 65 лет В анамнезе хронический проктит. Жалобы на боли при дефекации, на периодически появляющиеся прожилки крови в кале. Похудела за последние 3 месяца на 5кг. Объективно: периферические лимфоузлы не увеличены, живот мягкий, безболезненный, дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Perrectum: на высоте пальца плотное образование, до 3 см в диаметре. Ирригоскопия: в верхней и средней трети прямой кишки по правой стенке имеется дефект наполнения, деформирующий контуры кишки и суживающий ее просвет. Ректороманоскопия: на правой стенке верхней трети кишки имеется экзофитное опухолевидное образование с изъязвлением в центре, до 4 см в диаметре. Биопсия. Предварительный диагноз. Какое заключение гистологов вы ожидаете? Какие органы могут поражаться при данном заболевании? Назначьте обследование. С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальную диагностику? Каков объем лечения? Задача №16 Больная И., 66 лет В анамнезе хронический проктит. Жалобы на периодически появляющиеся прожилки крови в кале. Похудела за последние 3 месяца на 5 кг. Объективно: периферические лимфоузлы не увеличены, живот мягкий, безболезненный, дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Perrectum: на высоте пальца плотное образование, до 3 см в диаметре. Ирригоскопия: в верхней и средней трети прямой кишки по правой стенке имеется дефект наполнения, деформирующий контуры кишки и суживающий ее просвет. Ректороманоскопия: на правой стенке верхней трети кишки имеется экзофитное опухолевидное образование с изъязвлением в центре, до 4 см в диаметре. Биопсия. Предварительный диагноз. Какое заключение гистологов вы ожидаете? Какие органы могут поражаться при данном заболевании? Назначьте обследование. С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальную диагностику? Каков объем лечения? Задача №17 БольнойИ. 53 лет, шофер, страдает геморроем 30 лет. Жалобы примеси крови в кале, боли в прямой кишке. Объективно: увеличены паховые лимфоузлы, плотные, безболезненные, несмещаемые, живот мягкий, безболезненный, дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Perrectum: на высоте пальца узловых образований нет, стенка кишки ригидна. Ирригоскопия: ампула прямой кишки уменьшена в объеме, деформирована за счет инфильтрации. Ректороманоскопия: слизистая инфильтративно изменена, бледная, ригидна в нижней и средней трети. Биопсия. Гистологическое заключение: низкодифференцированная аденокарцинома. Предварительный диагноз. Какие органы могут поражаться при данном заболевании? Назначьте обследование. Каков объем лечения? Какие существуют противопоказания к лучевой терапии? 45 Задача №18 Больная С. 68 лет. Жалобы на запоры, вздутие живота, урчание. В анамнезе: семейный полипоз. Объективно: периферические лимфоузлы не увеличены, живот мягкий, подвздут, болезненный в левой подвздошной области, дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Perrectum: на высоте пальца опухолевой патологии не определяется. Ирригоскопия: в ректосигмовидном отделе имеется сужение просвета за счет экзофитнорастущей опухоли,контуры кишки деформированы. По данным заключения гистологов опухоль высокодифференцированная. Предварительный диагноз. Какие методы исследования нужно использовать для верификации диагноза? Какой гистологический тип опухоли встречается чаще всего? Какие органы могут поражаться при данном заболевании? Назначьте обследование. Каков объем лечения?Какие существуют противопоказания к лучевой терапии? Задача №19 Больная С. 68 лет. Жалоб нет. В анамнезе: семейный полипоз. Объективно: периферические лимфоузлы не увеличены, живот мягкий, подвздут, болезненный в левой подвздошной области, дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Perrectum: на высоте пальца опухолевой патологии не определяется. Ирригоскопия: в ректосигмовидном отделе имеется полиповидное образование, до 2 см в диаметре, контуры кишки не деформированы. По данным заключения гистологов: высокодифференцированная аденокарцинома. Предварительный диагноз. Какие методы исследования нужно использовать для верификации диагноза? Какой гистологический тип опухоли встречается чаще всего? Какие органы могут поражаться при данном заболевании? Назначьте обследование. Каков объем лечения?Какие существуют противопоказания к лучевой терапии? Задача №20 Больной А. 47 лет, мать и дедушка страдали полипозом толстой кишки. Из анамнеза: полипоз прямой кишки. Жалобы на боли при дефекации, на периодически появляющиеся прожилки крови в кале. Похудел за последние 3 месяца на 5 кг. Объективно: периферические лимфоузлы не увеличены, живот мягкий, безболезненный, дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Perrectum: на высоте пальца плотное образование, до 3 см в диаметре. Ирригоскопия: в верхней и средней трети прямой кишки по правой стенке имеется дефект наполнения, деформирующий контуры кишки и суживающий ее просвет. Ректороманоскопия: на правой стенке кишки экзофитное разрастание в средней и верхней трети, до 4 см в диаметре. Биопсия. Предварительный диагноз. Какое заключение гистологов вы ожидаете? Чем обусловлено раннее развитие болезни? Консультацию какого специалиста следует назначить? Какие органы могут поражаться при данном заболевании? Назначьте обследование. Каков объем лечения? Рак печени. Задача № 1. Больной С., 60 лет. Жалобы на тупые боли в верхней половине живота, потерю аппетита, похудание, желтушности кожи. В анамнезе: хронический вирусный гепатит В, в течение 15 лет. Объективно: кожные покровы желтые, периферические лимфоузлы не увеличены, живот мягкий, увеличен в объеме, отмечается гепатомегалия. УЗИ, КТ брюшной полости: 4,5,6 сегменты печени занимает объемное образование размерами 4х5 см в диаметре с нечеткими границами, в воротах печени увеличенные лимфатические узлы, асцит до 10 литров. Онкомаркер: АФП 1200 нг\мл. Общий билирубин – 90 ммоль\л. Вопросы: 46 1. Какой предположительный диагноз у данного больного? 2. Какое лечение на первом этапе необходимо провести данному больному? Задача № 2. Больной И., 56 лет. В течение 10-х лет болен хроническим вирусным гепатитом С. За последние 2 месяца появились жалобы на тянущие боли в правом подреберье, снижение аппетита, слабость. При МРТ брюшной полости с в\в контрастированием в правой доле печени, на фоне цирротических изменений определяется объемное бугристое образование до 7,0 см в диаметре, других проявлений опухолевого процесса при дополнительном обследовании не выявлено. Онкомаркер АФП – 500 нг\мл. Желтухи по клиниколабораторным данным нет. Данных за портальную гипертензию нет. Предположительный клинический диагноз: гепатоцеллюлярный рак правой доли печени. Вопросы: 1. Какое диагностическое мероприятие следует выполнить пациенту для установки точного диагноза? 2. Определите дальнейшую лечебную тактику у данного пациента. Задача №3 У больного П., 60 лет через 3 года после резекции печени по поводу гепатоцеллюлярного рака левой доли печени при контрольном обследовании в онкологической клинике выявлены: множественные очаги в печени от 1,0 до 2,5 см. Лимфоузлы ворот печени не увеличены. Желтухи и асцита нет. При рентгенографии ОГК - без очаговых изменений. Вопросы: 1. Проявлением какого заболевания вероятнее всего являются очаги в печени и какой онкомаркер поможет установить правильный диагноз? 2. Какого дальнейшая тактика лечения у данного больного. Задача №4 Больная К., 64 лет, в течение 40 лет проработала зоотехником на птицефабрике, обратилась к врачу с жалобами на слабость, тяжесть в правом подреберьи, тошноту, вздутие живота, отсутствие аппетита. Вирусными гепатитами не болела. При ЭГДС – хронический гастрит. При колоноскопии – без патологии. При УЗИ печень увеличена, печеночные протоки не расширены, 5 очагов в паренхиме печени определяются до 5,0 см. Имеется увеличенные в лимфоузлы печени до 1,2 см, другой патологии в брюшной полости не выявлено. Асцита нет.. Онкомаркеры в сыворотке крови повышены: РЭА 550 нг\мл, СА-19.9 – 2700 Ед\мл. АФП – в пределах нормы. Вопросы: 1.Какой предположительный диагноз у больной? 2.Какая диагностическая и лечебная тактика? Задача № 5 Больной Г., 62 лет. В течение 15 лет болен хроническим вирусным гепатитом С. Курит в течение 35 лет по 1 пачке сигарет в день. За последние 3 месяца появились жалобы на тяжесть в эпигастрии, снижение аппетита, слабость, похудел на 5 кг. При УЗИ брюшной полости в левой доле печени, на фоне цирротических изменений определяется объемное бугристое образование до 8,0 см в диаметре, других проявлений опухолевого процесса при дополнительном обследовании не выявлено. Онкомаркер АФП – 280 нг\мл. Желтухи, асцита и портальной гипертензии нет. При рентгенографии ОГК – без патологии. Предположительный клинический диагноз: гепатоцеллюлярный рак левой доли печени. Вопросы: 47 1. Какие диагностические мероприятия следует выполнить пациенту для установки точного диагноза и уточнения распространенности опухолевого процесса? 2. Определите дальнейшую лечебную тактику у данного пациента. Задача № 6. У больного В., 55 лет через 2 года после правосторонней гемигепатэктомии по поводу гепатоцеллюлярного рака правой доли печени при контрольном обследовании в выявлены: 3 очага в печени от 1,0 до 3,0 см. Лимфоузлы ворот печени не увеличены. При цитологическом исследовании пунктата из очага печени) – рак, метастатический. Желтухи, асцита и портальной гипертензии нет. При ренгенографии ОГК – множественные очаги в легких от 0,5 до 1,5 см. Вопросы: 1. Какие уточняющие диагностические мероприятия следует провести больному? 2. Какого дальнейшая тактика лечения у данного больного. Задача № 7. Больной А., 48 лет 2 года назад перенес в онкологическом диспансере резекцию сигмовидной кишки по поводу железистого рака T2N0M0. При настоящем обследовании в проекции 5 сегмента печени определяется солитарный опухолевый очаг, размером 5,0х3,0 см, при комплексном обследовании других проявлений опухолевого процесса нет. При цитологическом исследовании пунктата очага печени: рак, метастатический. Вопросы: 1. Определение каких онкомаркеров может также помочь в диагностике данному пациенту? 2.Определите лечебную тактику. Задача № 8. Больной С., 68 лет. 2 года назад перенес комбинированное лечение, включающее переднюю резекцию прямой кишки, по поводу рака прямой кишки T3N1M0. При настоящем обследовании при УЗИ в правой доле печени определяется один опухолевый очаг 4,0 см, в левой доле печени также имеется опухолевый один очаг 3,0 см в диаметре. Печеночные протоки не расширены. Желтухи нет. При рентгенографии ОГК – без патологии. Вопросы: 1. Какие уточняющие диагностические мероприятия следует провести больному? 2. Определите лечебную тактику данному больному. Задача № 9. Больной В., 63 лет обратилась у онкологу с жалобами на тяжесть в правом подреберьи, тошному, вздутие живота, слабость, похудание, отсутствие аппетита. При обследовании выявлен рак восходящего отдела ободочной кишки T3N0M1 с множественными метастазами в обе доли печени. По данным УЗИ и МРТ бюшной полости с в\в контрастированием: имеются множественные очаги в обеих долях печени от 1,0 до 5,0 см, лимфоузлы ворот печени не увеличены. При цитологическом исследовании (пунктат очага печени) – рак, метастатический. Желтухи и асцита нет. При КТ ОГК – без патологии. По данным колоноскопии в восходящем отделе ободочной кишке имеется бугристая опухоль на 1\2 перекрывающая просвет кишки. Взята биопсия. Гистологическое заключение: низкодифференцированная аденокарцинома. Клинических проявлений кишечной непроходимости у больной нет. Вопросы: 48 1. Определение каких онкомаркеров может помочь в комплексной диагностике данному пациенту? 2. Определите лечебную тактику пациенту. Задача № 10. У больного А., 65 лет спустя 2 года после левосторонней гемиколэктомии по поводу рака нисходящего отдела ободочной кишки T3N0M0 по данным УЗИ и МРТ бюшной полости с в\в контрастированием выявлены имеются множественные очаги в обеих долях печени от 2,0 до 4,5 см, лимфоузлы ворот печени не увеличены. При цитологическом исследовании (пунктат очага печени) – рак, метастатический. Желтухи и асцита нет. По данным рентгенографии ОГК – в правом легком легких очаг до 1,0 см. Метастаз? По данным колоноскопии без признаков рецидива опухоли в анастамозе. Вопросы: 1. Какой метод диагностики следует выполнить больному для уточнения генеза очага в легком? 2. Определите лечебную тактику пациенту. Трофобластическая болезнь. Задача№1 Больная И.А.Н., 28 лет. В июле 2009 г. ЭКО в связи с трубным бесплодием. На сроке 5 недель неразвивающаяся беременность по данным УЗИ. 24.07.2009 раздельное диагностическое выскабливание. Гистологическое заключение: в соскобе элементы плодного яйца. С июля по сентябрь 2009 г. отмечались кровянистые выделения из половых органов. Обратилась к гинекологу. Уровень ХГ от 29.09.2009 305,5 МЕ/л. Гинекологическое исследование: наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу, слизистая шейки матки и влагалища не изменена, тело матки увеличено, соответствует 10 неделям беременности, безболезненное, справа и слева от матки определяются подвижные округлые образования плотноэластической консистенции до 5 см в диаметре, своды глубокие, параметрии свободные. А) Ваш предварительный диагноз? Б) Каков минимальный план обследования? В) Какой метод лечения нужно применить в данном случае? Задача№2 Больная Б.И.И., 26 лет. Последняя нормальная менструация в июне 2009 г. В августе 2009 г. после задержки менструации в течение 7 дней отметила кровянистые выделения из половых путей. По месту жительства выполнено раздельное диагностическое выскабливание, после которого кровянистые выделения из половых путей усилились. 12.10.2009 повторное раздельное диагностическое выскабливание. Уровень ХГ от 23.10.2009 32 000. МЕ/л. А) Ваш предварительный диагноз? Б) Каков минимальный план обследования? В) Какой метод лечения нужно применить в данном случае? Задача№3 Больная Б.Ю.П., 26 лет. Жалобы на постоянный кашель в течение последних 2 месяцев. Последняя нормальная менструация в январе 2008 г. В октябре 2008 г. кесарево сечение. В последующие 4 месяца ациклические кровянистые выделения из половых путей. Уровень ХГ от 01.03.2009 г. 20 000 МЕ/л. А) Ваш предварительный диагноз? Б) Каков минимальный план обследования? В) Какой метод лечения нужно применить в данном случае? 49 Опухоли слюнных желез. Задача №1 Больного в течении последнего года беспокоят периодические боли в области левой околоушной слюнной железы. Около 2-х месяцев назад появилась ассиметрия лица и уплотнение на этом месте. Обратился к врачу. А) Тактика действия врача? Наиболее верятный диагноз? Задача №2 Через 2 года после лечения рака правой подчелюстной слюнной железы у мужчины появились плотные лимфатические узлы на шее слева. А)Тактика действия врача? Б)Наиболее вероятный диагноз? Задача №3 В поликлинику обратился молодой человек, 23 лет с жалобами на опухолевидное образования в околоушной области справа, которая появилась около 3 месяцев назад после удара. В течении этого времени опухолевидное образование увеличивается в размере. А) Наиболее вероятный диагноз? Б) Ваша тактика действия? Рак нижней губы. Задача №1 У курильщика 68 лет появилась образование на слизистой красной каймы нижней губы покрытая корочкой. На шее слева пальпируется плотный лимфатический узел до 2см. А) Ваш предварительный диагноз? Б) С помощью какого метода это можно установить? В) Тактика лечения этого больного? Задача №2 Через 2 года после лечения рака нижней губы у женщины появились плотные лимфатические узлы в подчелюстной области слева.А) Ваш предварительные диагноз? Б) Ваша дальнейшая тактика дообследования и лечения? Задача №3 Больной обратился в поликлинику с жалобами на наличие язвенного образования на красной кайме нижней губы в течении последних 6-7 месяцев. А) Ваша тактика действия? Б) К какому специалисту следует направить этого больного? Рак языка и слизистой оболочки полости рта. Задача №1 Больному 5 лет назад выполнена радикальная операция по поводу рака языка. При контрольном осмотре жалоб не предъявляет. Рецидива и метастазов нет. А) Когда ему явиться на следующий контрольный осмотр? Б) Какой минимальный метод обследования необходимо при этом выполнить? Задача №2 Больного в течение последнего года беспокоят периодические боли на левой боковой поверхности языка. Около 2 месяцев назад появилась уплотнение на этом месте. Обратился к врачу. Тактика действия врача? 50 Задача №3 Через 4 года после лечения рака слизистой дна полости рта у мужчины появились плотные лимфатические узлы в подчелюстной области справа. Тактика действия врача? Неходжкинские лимфомы (Лимфосаркомы, НХЛ). Задача №1 К участковому терапевту обратилась пациентка Н, 30 лет с жалобами на увеличение подмышечных, паховых лимфоузлов с обеих сторон. За последние 6 месяцев пациентка похудела на 10 кг, отмечает вечерний подъем температуры тела до 38 С, повышенную ночную потливость. При осмотре: выраженная астения, подмышечные и паховые лимфоузлы резко увеличены, малоподвижны, безболезненны. Вопросы: 1. Какое заболевание можно предположить у данной пациентки на основании данных анамнеза и осмотра? 2. Какие диагностические мероприятия могут подтвердить диагноз? Задача №2 В отделение гематологии областной больницы поступила пациентка Д., 45 лет с диагнозом: неходжкинская лимфома, 2 стадия, небластный вариант. Диагноз подтвержден гистологическим исследование с иммунофенотипированием. Вопросы: 1. От каких факторов зависит дальнейшее лечение пациенки? 2. Приведите схему химиотерапии используемую в данном случае? Задача №3 В отделение гематологии городской больницы поступила пациентка И., 28 лет, с жалобами на увеличение всех групп периферических лимфоузлов, похудание за 3 месяца на 8 кг, общую слабость, повышение температуры тела к вечеру до 38,5 оС, ночные поты. При осмотре: все группы периферических лимфоузлов увеличены в размерах, астения, кожные покровы и видимые слизистые незначительно эктеричны. Вопросы: 1. Какое заболевание можно предположить у пациентки? 2. Как подтвердить правильность диагноза? 3. Какой режим химиотерапии назначают при таком варианте течения заболевания? Некоторые клинические синдромы в онкологии. Задача № 1 Пациентка Д., 45 лет, 2 года назад закончила комплексное лечение по поводу рака левой молочной железы. Обратилась к неврологу в городскую поликлинику с жалобами на появление интенсивных болей в поясничном отделе позвоночника, слабость и онемения нижних конечностей. Пациентка направлена на МРТ грудного отдела позвоночника. Заключение: литическое метастатическое поражение L1-2. При осмотре невролога имеется неврологической симптоматики в виде явлений нижнего парапареза. При сцинтиграфии костей у пациентки имеются множественные метастазы в ребра, грудной и поясничный отделы позвоночника и бедренные кости. Вопросы: 1. О каком клиническом синдроме идет речь у больной? 2. Определите тактику лечения у данной больной? 51 Задача № 2. К онкологу в онкологический диспансер обратилась пациентка Р., 28 лет с жалобами на боли и уплотнения в молочных железах. При осмотре: на коже лица и рук пациентки имеются мелкие пигментные пятна, при пальпации молочных желез выявлены множественные узловые образования от 1,0 до 2,0 см в диаметре, 2 опухоли в правой молочной железе и 3 опухоли в левой молочной железе. Пациентка направлена на УЗИ молочных желез, заключение: множественные фиброаденомы молочных желез. Регионарныые лимфоузлы не увеличены. Диагноз фиброаденом верифицирован в дальнейшем при помощи диагностической тонкоигольной пункционной биопсии. Из анамнеза пациентки известно, что все родственники женского пола по материнской линии болели раком молочной железы. Вопросы: 1. О каких генетических синдромах можно думать, исходя из анамнестических и клинических данных заболевания? 2. Какова дальнейшая тактика онколога? Задача № 3. Больная Н., 39 лет обратилась к онкологу с жалобами на увеличение правых паховых лимфоузлов. При комплексном обследовании при УЗИ выявлены метастазы в правые паховые лимфоузлы и множественные метастазы в печень. Забрюшинные лимфоузлы не увеличены. При рентгенографии ОГК – без патологии. При цитологическом исследовании пунктата из правого пахового лимфоузла - метастаз меланомы. При МРТ головного мозга – без признаков метастазов. При осмотре кожных покровов, при осмотре гинекологом, при ЭГДС и колоноскопии первичный очаг первичная меланома не выявлена. Вопросы: 1. О каком синдроме можно думать, исходя из данных клинических обследований? 2. Какова дальнейшая тактика лечения пациентки? Задача № 4. У больной Д., 56 лет, через 3 года после комбинированного лечения по поводу рака правой молочной железы T2N1M0 появились жалобы на тошноту, дискомфорт в эпигастрии снижение аппетита, отвращение к мясным продуктам. При ЭГДС выявлена опухоль в теле желудка. Взята биопсия. Гистологисемкое заключение: умереннодифференцированная аденокарцинома. При комплексном обследовании пациента, включая диагностическую лапароскопию, данных за метастазы не получено. Установлен клинический диагноз: рак тела желудка T3N0M0. Вопросы: 1. О каком синдроме можно думать, исходя из данных анамнестических и клиникоморфологических данных? 2. Какова дальнейшая тактика лечения пациентки? Задача № 5. У больного В., 66 лет, при комплексном обследовании в онкодиспансере выявлен диссеминированный мелкоклеточный рак правого легкого с метастазами в лимфоузлы средостения, левое легкое, надпочечники и головной мозг. При осмотре отмечает на себя внимание колбовидное утолщение концевых фаланг кистей и стоп с деформацией их ногтевых пластинок в виде часовых стекол по типу «барабанных палочек». Вопросы: 1. О каком паранеопластическом синдроме можно думать, исходя из клинических данных? 2. Какова дальнейшая тактика лечения пациентки? 52 Задача № 6. У больной В., 62 лет, спустя 3 года после радикальной гастрэктомии по поводу рака желудка T3N0M0 при контрольном комплексном обследовании выявлен канцероматоз брюшины, метастазы в яичники (метастазы Крукенберга), асцит. При осмотре кожных покровов обращает на себя внимание наличие серо-коричневых гиперпигментированных бляшек, которые расположены на шее, в обеих подмышечных областях сгибательных поверхностях конечностей. и на Вопросы: 1. О каком паранеопластическом синдроме можно думать, исходя из клинических данных? 2. Какова дальнейшая тактика лечения пациентки? Задача № 7. Больная А., 48 лет обратилась к онкологу с жалобами на увеличение левых надключичных лимфоузлов и увеличение живота в размерах, слабость, похудание на 5 кг за порследние 3 месяца. При комплексном обследовании при УЗИ выявлены метастазы в левые шейнонадключичные лимфоузлы и умеренный асцит. Забрюшинные лимфоузлы не увеличены. При рентгенографии ОГК – без патологии. При ЭГДС – хронический атрофический гастрит, при колоноскопии – хронический колит. При осмотре гинеколога и УЗИ малого таза – матка и яичники не увеличены, без опухолевых образований. При цитологическом исследовании пунктата из левого надключичного лимфоузла - метастаз рака не уточненной локализации. Выполнена биопсия левого надключичного лимфоузла. При гистологическом исследовании – метастаз низкодифференцированной аденокарциномы. При иммуногистохимическом исследовании опухоли – иммунофенотип опухоли соответствует аденокарциноме из желудочно-кишечного тракта. Онкомаркеры повышены: РЭА – 250 нг\мл, СА-19.9 – 900 Ед\мл, СА-125 -185 Ед\мл. Вопросы: 1. О каком синдроме можно думать, исходя из данных клинических обследовани? 2. Как по автору называютмся метастазы в шейно-надключичные лимфоузлы и при каком раке они встречаются? Задача № 8. У больной В., 58 лет, обратилась к врачу с жалобами на наличие одышки, признаков гисутизма и гипертонических кризов (подъемы АД до 180\110 мм рт. ст. ). При осмотре больной обращает на себя ожирение, оволосение по мужскому типу, объем шеи увеличен, «лунообразное» лицо. При УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства в проекции правого надпочечника имеется опухолевый узел до 3,0 см в диаметре. В сыворотке крови у больной повышен уровень кортизола и АКТГ. Больная направлена к онкологу, при комплексного обследовании в онкодиспансере выявлен рак коры правого надпочечника без признаков метастазов. Вопросы: 1. О каком паранеопластическом синдроме можно думать, исходя из клинических данных? 2. Какова дальнейшая тактика лечения пациентки? Задача № 9 Пациент И., 49 лет, 18 месяцев назад по поводу рака правой почки T4N0M0 была выполнена радикальная нефрэктомия справа. В настояший момент обратился к неврологу в городскую поликлинику с жалобами на появление интенсивных болей в грудном отделе позвоночника. Пациент направлен на МРТ грудного отдела позвоночника. Заключение: литическая деструкция Th-7-9 позвонков за счет их метастатического поражения. При сцинтиграфии костей у пациентки имеются 53 множественные метастазы грудной и поясничный отделы позвоночника и кости таза, также при КТ ОГК имеется множественные метастазы в легкие. Вопросы: 1. О каком клиническом синдроме идет речь у больного? 2. Определите тактику лечения у данной больной? Задача № 10. Больная А., 20 лет обратилась в поликлинику к терапевту с жалобами на слабость, вялость, повышение температуры тела до 38,0 С, повышенную утомляемость, боли в костях и суставах. Дважды пациентка отмечала эпизоды носовых кровотечений. В общем анализе крови: лейкоциты - 1,9 тыс., гемоглобин – 85 г\л, тромбоциты – 55 тыс, СОЭ - 60 мм\ч. При осмотре и пальпации - увеличение шейных и подмышечных лимфоузлов, увеличение печени на 2 см. При УЗИ брюшной полости: гепатомегалия и спленомегалия, другой патологии в брюшной полости не выявлено. При рентгенографии ОГК – без патологии. При ЭГДС – хронический гастрит, вне обострения. Врачом заподозрен лейкоз. Пациентка направлена к онкологу-гематологу. Вопросы: 1. О каком синдроме можно думать, исходя из данных клинических обследовани? 2. Какое диагностическое мероприятие следует выполнить пациентке для установки точного диагноза? 54
