КРОВОТЕЧЕНИЕ И КРОВОПОТЕРЯ ТЕРМИНОЛОГИЯ КРОВОПОТЕРИ Кровотечение – истечение крови из кровеносных сосудов при повреждении или нарушении проницаемости их стенки. Кровопотеря – это утрата организмом части объема крови в результате кровотечения, обусловленного нарушением целостности сосудистой или сердечной стенки и (или) функционального состояния системы гемостаза. Клинические проявления кровопотери в большинстве случаев возникают при утрате пострадавшим 20% и более от ОЦК, что обозначается как острая кровопотеря. Острая кровопотеря, превышающая 30% ОЦК, называется острой массивной кровопотерей. КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ 1. По виду поврежденного сосуда: артериальное; венозное; капиллярное; паренхиматозное; смешанное (артериовенозное). Артериальное кровотечение характеризуется пульсирующим, а в некоторых случаях фонтанирующим излиянием из поврежденного сосуда алой крови, которое (в случае повреждения крупного артериального ствола) сопровождается характерным «шипящим» звуком. Повреждение магистральной артерии опасно из-за быстро прогрессирующей кровопотери и ишемизации тканей, кровоснабжаемых из ее бассейна. При венозном кровотечении изливающаяся кровь имеет темный цвет, вытекает из раны ровной, непульсирующей струей. Более интенсивно кровоточит периферический отрезок сосуда. Анатомо-физиологические особенности венозной системы (незначительная толщина стенок, легкая их спадаемость, наличие клапанов, замедленный кровоток, низкое давление) способствуют тромбообразованию и быстрой остановке кровотечения при наложении давящих повязок. В то же время ранение венозных сосудов, особенно расположенных на шее и грудной клетке, опасно из-за возможного развития воздушной эмболии. Капиллярное кровотечение в большинстве случаев не представляет серьезной опасности, так как кровопотеря (при отсутствии нарушений свертывающей системы крови) обычно не бывает значительной. Кровь вытекает в виде множества капель - кровяных «росинок». Однако внутренние капиллярные кровотечения могут приводить со временем к образованию значительных по объему межтканевых и внутрисуставных гематом. Паренхиматозное кровотечение наблюдается при повреждении паренхиматозных органов (легкие, печень, селезенка, почки) и характерно тем, что кровоточит вся раневая поверхность. Эти кровотечения сильны, продолжительны и очень опасны. Смешанное (артериовенозное) кровотечение возникает при глубоких ранах с одновременным повреждением артерий и вен. 2. В зависимости от времени возникновения: первичное; вторичное: ранее; позднее. Первичное кровотечение обусловлено повреждением сосуда в момент травмы и возникает непосредственно после нее. Вторично-раннее кровотечение (от нескольких часов до 2-3 суток после повреждения) может быть вызвано повреждением сосудов или отрывом тромба из-за неполноценной иммобилизации при транспортировке, грубых манипуляций при репозиции костных отломков и т.д. Вторично-позднее кровотечение (5-10 суток и более после повреждения), как правило, является следствием разрушения стенки сосуда в результате длительного давления костного отломка или инородного тела (пролежень), гнойного расплавления тромба, разрыва аневризмы. 3. По локализации: наружное; внутреннее: внутриполостное; внутритканевое. Наружное - кровь вытекает из раны во внешнюю среду. Внутреннее - кожные покровы не повреждены, кровь скапливается в тканях или в замкнутых полостях: плевральной, брюшной, полости черепа, полости суставов. КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВОПОТЕРИ ОЦК составляет 6,5% от массы тела у женщин и 7,5% от массы тела у мужчин. Средний ОЦК взрослого человека с массой тела 70 кг составляет 5 л. Классификация кровопотери Показатель I Объем кровопотери, % ОЦК Объем кровопотери, мл Пульс, уд./мин. АД Пульсовое давление Частота дыханий в мин. Почасовой диурез, мл Состояние ЦНС Степень тяжести кровопотери II III IV <15 15-30 30-40 >40 <750 <100 750-1500 >100 1500-2000 >120 Нормальное Нормальное Понижено Понижено Понижено 20-30 20-30 30-40 5-15 Заторможенность >2000 >140 Резко понижено Резко понижено >40 Отсутствует Нормальное или повышено 14-20 >30 Легкое возбуждение Возбуждение Прекома КЛИНИКА КРОВОПОТЕРИ Общие признаки кровопотери: наличие раны или закрытой травмы; видимое кровотечение, кровоподтеки, ссадины; наличие крови на одежде, обильное и быстрое промокание одежды кровью, наличие лужи крови рядом с пострадавшим; жажда, частый слабый пульс и частое поверхностное дыхание; бледная, прохладная, липкая кожа; общая слабость, сонливость, головокружение, потемнение в глазах, мелькание «мушек» в глазах, шум в ушах, неустойчивая походка, чувство страха, тошнота; снижение АД; потеря сознания. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОБЪЕМА КРОВОПОТЕРИ 1. По характеру и локализации травмы: гемоторакс (скопление крови в грудной полости): 1,5-2,0 л; перелом одного ребра: 0,2-0,5 л; травма живота: до 2,0 л; перелом костей таза: 3,0-5,0 л; перелом бедра: 1,0-2,5 л; перелом плеча/голени: 0,5-1,5л; перелом предплечья: 0,2-0,5 л; перелом позвоночника: 0,5-1,5 л; скальпированная рана размером с ладонь: 0,5 л. 2. По показателю объема поврежденных тканей: малые раны (< 1 ладони) - 10 % ОЦК; раны средних размеров (не > 2 ладоней) - до 30 % ОЦК; большие раны (от 3 до 5 ладоней) - около 40 % ОЦК; очень большие раны (> 5 ладоней) - около 50 % ОЦК. 3. По оценке гемодинамических показателей («индекс шока», уровень систолического АД). «Индекс шока» (индекс Альговера) - соотношение между частотой пульса и уровнем систолического давления: нормальная величина: 60/120=0,5; при кровопотере около 10% ОЦК - ≤ 0,8; при кровопотере до 20% ОЦК - 0,9-1,2; при кровопотере до 30% ОЦК - 1,3-1,4; при кровопотере 40% ОЦК и более - 1,5 и более. 4. По оценке концентрационных показателей крови (гематокрит, гемоглобин). Оценка величины кровопотери на основе метода Г.А. Барашкова Объем Относительная кровопотери, мл плотность крови (% ОЦК) До 500 (5-10) 1,057-1,054 500-1000 (10-20) 1,053-1,050 1000-1500 (20-30) 1,049-1,044 > 1500 (свыше 30) <1,044 Гематокрит, % Гемоглобин, % 44-40 38-32 30-22 <22 65-62 61-54 53-48 <48 5. По пропитыванию одежды: вафельное полотенце (100x40 см)= 800 мл. 6. По диаметру лужи крови: со сгустками (диаметр 40 см = 700 мл); без сгустков (диаметр 1 м = 1 литр). ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ Оказание помощи пострадавшим с кровотечением включает остановку кровотечения и компенсацию кровопотери. Выделяют временную (преследующую цель создания условий для дальнейшей транспортировки пострадавшего) и окончательную остановку кровотечения. Временную остановку наружного кровотечения производят при оказании первой, первичной доврачебной и первичной врачебной медикосанитарной помощи. При этом используют следующие методы: пальцевое прижатие артерии; прямое давление на рану; максимальное сгибание конечности; наложение жгута; наложение давящей повязки; тугое бинтование раны; наложение зажима в ране (первичная врачебная медико-санитарная помощь); тампонирование раны (первичная врачебная медико-санитарная помощь). Окончательная остановка кровотечения (наружного и внутреннего) является задачей специализированной хирургической помощи. При этом используют следующие методы: наложение лигатуры на кровоточащий сосуд (перевязка сосуда в ране); перевязка сосуда на протяжении; наложение бокового или циркулярного сосудистого шва; аутопластика сосуда. Пальцевое прижатие артерий осуществляется проксимальнее места кровотечения (на конечностях - выше раны, на шее и голове - ниже). Существуют стандартные точки в проекции крупных артерий, в которых удобно осуществить прижатие сосуда к подлежащим костным выступам. Точки для пальцевого прижатия артериальных стволов при наружных кровотечениях Локализация кровотечения Голова и шея Артерия Общая сонная Наружная челюстная Височная Верхние конечности Подключичная Расположение точек для пальцевого прижатия У внутреннего края грудиноключично-сосцевидной мышцы к сонному бугорку поперечного отростка VI шейного позвонка Голову раненого повернуть в противоположную сторону от повреждения К нижнему краю нижней челюсти на границе задней и средней третей К височной кости спереди и выше козелка уха К I ребру в надключичной области, кнаружи от места прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы Подмышечная Плечевая Локтевая Нижние конечности Бедренная Подколенная Артерии тыла стопы Область таза, маточные кровотечения Задняя большеберцовая Брюшная аорта К головке плечевой кости в подмышечной ямке К плечевой кости в верхней трети внутренней поверхности плеча, у края двуглавой мышцы К локтевой кости в верхней трети внутренней поверхности предплечья Ниже середины пупартовой связки к нижней ветви лобковой кости По центру подколенной ямки к бедренной кости На середине расстояния между наружной и внутренней лодыжками, ниже голеностопного сустава К задней поверхности медиальной лодыжки Кулаком к позвоночнику слева на часть аорты на уровне пупка Артерии достаточно подвижны, поэтому при попытке их прижатия одним пальцем «выскальзывают» из-под него. Во избежание потерь времени прижатие необходимо осуществлять или несколькими плотно сжатыми пальцами одной руки, или двумя первыми пальцами обеих рук. Бедренную артерию, так же как и брюшную аорту, прижимают кулаком. Правильно произведенное пальцевое прижатие должно привести к немедленной остановке артериального кровотечения, т.е. к исчезновению пульсирующей струи крови, поступающей из раны. При этом способе остановки кровотечения силы пальцевого прижатия хватает не более чем на 10 минут и пострадавшего невозможно перекладывать и переносить. При сильном кровотечении волнение мешает вспомнить ранее заученные «точки прижатия», поэтому в настоящее время часто рекомендуется простой способ «прямого давления на рану». Прямое давление на рану. Кровоточащий сосуд сдавливается через стерильную салфетку или с помощью тугого марлевого тампона прямо в ране или по ее верхнему краю. Нельзя применять этот способ при открытых переломах. Максимальное сгибание конечности в суставе. Этим способом пользуются при кровотечениях из ран предплечья - сгибание руки в локтевом суставе, голени - сгибание в коленном суставе, бедра сгибание в тазобедренном суставе. Часто этот прием интуитивно выполняет сам пострадавший тотчас после повреждения, в порядке «самопомощи». Техника наложения: в сгиб помещается ватно-марлевый валик, после чего конечность фиксируется в этом положении. Длительность пребывания конечностей в максимально согнутом состоянии, вызывающем ишемию их дистальных отделов, соответствует срокам нахождения на конечности жгута. Способ неприменим при сопутствующей костной травме. Наложение жгута. В настоящее время используются ленточный резиновый жгут и жгут-закрутка. Резиновый ленточный жгут снабжен специальными застежками. Это может быть металлическая цепочка с крючком или пластмассовые «кнопки» с отверстиями в резиновой ленте. Правила наложения жгута: конечность приподнять вверх; жгут накладывается на конечность только выше раны; жгут накладывают на одежду или подложенную ткань; жгут с силой натягивается в руках, чтобы остановить кровь первым, самым тугим витком; остальные витки накладываются вплотную и с меньшей силой (фиксирующие туры), после чего жгут застегивается (завязывается); в зимнее время конечность, на которую наложен жгут, должна быть тепло укрыта, в жаркое время – охлаждена с помощью криопакета; после наложения жгута пострадавшему необходимо ввести обезболивающие средства, произвести иммобилизацию конечности; жгут должен быть хорошо виден, его нельзя укрывать под бинтами или транспортными шинами; время наложения жгута обязательно отмечается на записке, засунутой под него, или на самом жгуте, на коже выше раны, на лбу или щеке пострадавшего; время нахождения жгута на конечности в теплое время - 2 часа, а в холодное – 1 час; если пострадавший не эвакуирован в эти сроки, ослабить жгут на 10 минут, предварительно выполнив пальцевое прижатие артерии выше раны, повторно затянуть жгут, сместив его выше предыдущего места; при наложении жгута на шею на область пальцевого прижатия поместить плотный валик, прижать его жгутом, на противоположной стороне жгут зафиксировать через запрокинутую руку или шину. При правильно наложенном жгуте кровотечение из раны прекращается. Конечность ниже жгута бледная. Пульс на периферических сосудах (ниже жгута) не прощупывается. Классические места наложения жгута: раны предплечья - на нижнюю треть плеча; раны плеча - на верхнюю часть плеча, ближе к подмышечной впадине; раны голени - на среднюю часть бедра; раны коленного сустава - на среднюю часть бедра; раны бедра - на основание бедра, ближе к паху. Возможно использование жгута-закрутки. Импровизированный жгут (косынка, шарф) складывают в виде многослойной ленты и оборачивают вокруг конечности. Концы связывают двойным узлом. Между узлами вставляют палочку и, вращая ее, затягивают жгут до полной остановки кровотечения. Узлы завязывают почти вплотную к поврежденной конечности, а не на расстоянии от нее, так как в таком случае не достигается хорошего натяжения жгута и кровотечение не останавливается. Для предупреждения ущемления кожи при закручивании и уменьшения боли под узел подкладывают плотный валик. По ходу магистральных сосудов под жгут-закрутку предварительно следует подложить скатку бинта или тугой ватномарлевый валик. Это способствует сдавлению сосудов и остановке кровотечения. Палочку фиксируют бинтом вдоль конечности. В качестве импровизированных жгутов могут быть использованы галстук, ремень или прочная ткань, скрученная в виде полосы шириной 2-3 см. Нельзя использовать слишком широкие полосы ткани - они не создают достаточного давления. Нельзя также применять шнуры, струны, проволоку из-за опасности прорезания кожи вместе с еще не поврежденными сосудами. При оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи обязательно производится ревизия жгута: 1) снимают повязку с раны; 2) осуществляют пальцевое прижатие артерии, кровоснабжающей зону повреждения; 3) расслабляют жгут; 4) медленно ослабляют пальцевое прижатие, одновременно осматривая рану, пытаясь определить источник кровотечения и произвести его остановку (наложить зажим или лигатуру). Если после снятия жгута попытка остановки кровотечения другим способом не удалась, то на конечность вновь накладывают жгут, сместив его на 2 см выше предыдущего уровня. Экспозиция - половина первоначального времени. Давящая повязка обычно применяется для остановки венозных, капиллярных, несильных артериальных кровотечений. Необходимо закрыть рану стерильной салфеткой, наложить поверх салфетки туго скрученный тампон, изготовленный из бинта или куска подручной ткани и по размерам соответствующий ране, с силой вдавливать тампон в рану в течение 7-10 минут, следя за тем, чтобы кровотечение прекратилось. Затем следует туго прибинтовать тампон к конечности, выполнить иммобилизацию раненой конечности или придать пострадавшему удобное положение. При этом способе неповрежденные артерии продолжают функционировать, не сдавливаются нервы и мышцы. Однако, тампонирование раны болезненно в момент его выполнения, тампон может ослабевать и пропитываться кровью, метод неприменим при открытых переломах. Тугое бинтование раны обычно применяется при венозных и капиллярных кровотечениях, так как давление в венах и капиллярах ниже, чем в артериях, и расположены они не глубоко. Для остановки большинства венозных кровотечений достаточно тугой перевязки раны, если эффект не достигнут - действовать как при артериальных кровотечениях (жгут, давящая повязка). Для временной остановки наружного кровотечения наиболее широко применяется наложение кровоостанавливающих зажимов в ране или непосредственно на кровоточащий сосуд, или (при трудностях его выявления) на толщу мягких тканей. Таких зажимов может быть наложено несколько. Поскольку пострадавшему предстоит дальнейшая транспортировка, с целью профилактики раннего вторичного кровотечения необходимо предпринять меры, предотвращающие соскальзывание, срывание или расстегивание зажимов. Для этого кольца зажимов связывают, сами зажимы укрывают в повязку, накладываемую на рану, а на конечности оставляют провизорный жгут (резиновый ленточный жгут, обернутый вокруг конечности, но не затянутый). Тампонирование раны. В рану вводят марлевые тампоны, которыми плотно выполняют всю раневую полость. Края раны над тампоном стягивают швами. Следует очень осторожно относиться к тампонированию при подозрении на проникающие ранения (грудной, брюшной полости), так как при этом тампоны могут быть введены через рану в полости тела. Кроме того, тампонада раны создает условия для развития анаэробной инфекции. Способы временной остановки кровотечения в зависимости от вида поврежденного сосуда при оказании первой помощи Артериальное кровотечение Венозное кровотечение Пальцевое прижатие Прямое давление на рану Максимальное сгибание конечности Наложение жгута Давящая повязка Капиллярное кровотечение Давящая повязка Прямое давление на рану Максимальное сгибание конечности Наложение жгута Давящая повязка Тугое бинтование раны Тугое бинтование раны С целью восполнения ОЦК пострадавшим с острой кровопотерей проводится инфузионно-трансфузионная терапия. Инфузионно- трансфузионные среды делятся на следующие группы: кристаллоидные растворы (рингер-лактат, лактасол, 0,9% раствор натрия хлорида, мафусол, ацесоль, трисоль, раствор Хартмана); коллоидные растворы (полиглюкин, реополиглюкин, макродекс, желатиноль, реоглюман, рефортан, стабизол, волювен, инфукол); препараты плазмы и крови (альбумин, плазма, эритроцитарная масса, тромбоцитарная масса); цельная кровь. Кровопотеря до 10% ОЦК (около 0,5 л), как правило, самостоятельно компенсируется организмом. При кровопотере до 20% ОЦК (около 1,0 л) показана инфузия плазмозаменителей общим объемом 1,5-2,5 л в сутки. Переливание крови и ее компонентов требуется, когда величина кровопотери превышает 30% ОЦК (1,5 л). При кровопотере до 40% ОЦК (2,0 л) возмещение дефицита ОЦК проводится за счет компонентов крови и плазмозаменителей в соотношении 1:2 общим объемом до 3,5-4,0 л в сутки. При кровопотере свыше 40% ОЦК (более 2,0 л) возмещение дефицита ОЦК проводится за счет крови и плазмозаменителей в соотношении 2:1, а общий объем вводимой жидкости должен превышать 4,0 л. Содержание инфузионно-трансфузионной терапии при острой кровопотере (в первые сутки) Наименование инфузионных и трансфузионных средств Коллоидные растворы, л Кристаллоидные растворы, л Свежезамороженная плазма, л Эритроцитарная масса, дозы Объем кровопотери, л До 0,5 До 1,0 До 1,5 До 2,0 Свыше 2,0 0,5 До 1 0,5-1 1-1,5 0,8-1 1,5-2 1-1,5 2-3 Более 1,5 3-4 - - 0,5-0,7 1-1,5 Более 1,5 - - 2-3 3-4 Более 4 Главным при острой массивной кровопотере (более 30% ОЦК) является быстрое восполнение объема потерянной крови, поэтому для спасения жизни следует струйно вводить любой плазмозаменитель, имеющийся в наличии. При возможности выбора лучше начинать с инфузии кристаллоидных растворов, обладающих меньшим количеством побочных эффектов. Однако солевые растворы быстро покидают сосудистое русло (25% объема кристаллоидного раствора остается в сосудистом русле, а 75% выходит в интерстициальное пространство), что требует введения их в больших объемах, чем коллоидных растворов. Кроме того, при введении больших количеств кристаллоидных растворов существует опасность отека легких. Высокомолекулярные коллоидные плазмозаменители (полиглюкин, макродекс и др.) благодаря большому размеру молекул обладают более выраженным волемическим эффектом (т.е. длительно задерживаются в кровяном русле, привлекают воду в сосудистое русло из межклеточного пространства). Однако они обладают выраженными анафилактогенными свойствами, способны вызывать неспецифическую агглютинацию эритроцитов, что мешает определению групповой принадлежности крови, активируют фибринолиз с угрозой неконтролируемого кровотечения. Перечисленных недостатков лишены препараты на основе гидроксиэтилированного крахмала: рефортан, стабизол, волювен, инфукол и др. Реологически плазмозаменители активные низкомолекулярные (реополиглюкин, реоглюман) в коллоидные начальной фазе восполнения кровопотери применять нецелесообразно и даже опасно. Они снижают вязкость крови, дезагрегируют форменные элементы, улучшают кровоток по капиллярам. При введении этих плазмозаменителей при острой кровопотере может развиться трудно останавливаемое капиллярное кровотечение. Поэтому данные препараты предназначены для более позднего периода лечения, когда восполнение кровопотери в основном завершено, но сохраняются расстройства периферического кровообращения. Эффективным средством для устранения нарушений гемостаза (гипокоагуляции) при кровотечениях является свежезамороженная плазма. Однако следует учитывать, что размораживание и приготовление к переливанию свежезамороженной плазмы требует 30-45 минут. Инфузия при массивной кровопотере осуществляется через две периферические вены. Темп инфузии при тяжелой кровопотере достигает 250 мл/мин. После поднятия систолического АД до уровня 90 мм рт. ст. со струйного введения растворов переходят на капельную инфузию. Главным критерием адекватности восполнения кровопотери следует считать ответ организма на проводимую терапию. К эффективности инфузионно-трансфузионной терапии относятся: восстановление сознания, потепление и розовая окраска кожного покрова и слизистых, исчезновение цианоза и липкого пота, снижение частоты пульса менее 100 в минуту, признакам повышение систолического АД выше 100 мм рт. ст., увеличение гематокрита до 28-30%.
