Доклад по больному 1. Паспортная часть: ФИО: Шляпников Владимир Павлович Дата рождения: 03.07.1961 г. / 58 лет Дата поступления: 13.03.2020 г. 15:00 2. Жалобы: сохраняется боль в поясничной области справа. Отеков, дизурии нет. Суточный диурез – 1,5 литра. 3. Анамнез заболевания: Сахарный диабет 1 тип. с 2006г, С декабря 2018-в ОАМ-бел-0.49 г/л. В январе 2019-стац. лечение в терап. отд. МСЧ №9. Выявлена диаб. нефропатия, с. протеинурии. ХБПС 4:(креат-405-317. мочев-18.1--14.2, Са иониз-0.86). После стац-ра в марте 2019г- Б/Х ан. крови: Креатинин- 0.309 мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI- 18 мл/мин/1,73м2); ХБС4; мочевина -15 ммоль/л, холестерин- 4.3 ммоль/л, сахар-6.9 ммольл, мочевая кислота-0.47. сАМ: Бел- 0.69 г/л, Лейк- 0-2 п/зр, Эритр-0-2 п/зр ОАК Н6- 108 игл Лейк- 5.5 тыс, СОЭ- 21 мм/час. УЗИ почек -диффузные изменения почек. В настоящее время(ноябрь 2019)-ОАМ-бел-0.97г/л, Л-2-3. 9-3-4. ОАК-не повторил. Б/Х-мочевина18.6. креат-0.258(СКФ-22 мл/мин по CKD-EPI мочевая кислота-0.47. Кетостерил не принимает. Дообследован. ОАК-гем-119г/л. Л-7.1. СОЭ-17. 4. Анамнез жизни: Рос и развивался соответственно возрасту. Перенесенные заболевания: ОРЗ, ОРВИ, АГ, СД. Твс, ВГ, ВИЧ, психические и венерические заболевания отрицает. Травмы: отрицает. Операции: оперированная поджелудочная железа т2006 г. - киста поджелудочной железы. Вредные привычки: отрицает. Наследственность: по отцовской линии СД1т. Аллергии: отрицает. Экспертно- трудовой анамнез: ЛН не нужен. 5. Объективный статус: Состояние средней степени тяжести. Телосложение нормостеническое. Сознание ясное. Рост- 164 см. Вес- 60 кг. Кожные покровы: чистые, бледные, послеоперационный рубец по белой линии живота лапаротомии 2006 г. Склеры и видимые слизистые: физиологической окраски. Периферические отеки: нет. Опорно-двигательный аппарат: искривление позвоночника. Сердечно-сосудистая система: ЧСС 70 уд/мин. АД 120/80 мм рт. ст. Пульс - ритмичный, удовлетворительного наполнения. Границы сердца: увеличены влево. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Акцентов нет. Систолический, диастолический шумы не выслушиваются. Дыхательная система: Грудная клетка обычная. ЧДД 16 в минуту. Дыхание свободное, в легких с жестким оттенком, проводится во все отделы симметрично, хрипов нет. Пищеварительная система: Язык влажный, обложен белым налетом. Живот активно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Мочевыделительная система: Область почек визуально не изменена. Диурез 1 л/сут. Моча светлая, прозрачная, мочеиспускание безболезненное. Почки не пальпабельны. ССПО отрицательный с обеих сторон. Нервная система: контактен, ориентирован правильно. Очаговой патологии нет. Менингиальных симптомов нет. 6. Основные синдромы: синдром диабетической нефропатии – повышение уровня сахара в крови (6,9 мл), повышенный креатинин (348), снижена СКФ (22 мл\мин), снижен удельный вел 1009. Анемический синдром – бледность кожи, снижение аппетита, повышенная утомляемость. Синдром АГ – максимальное повышение АД 180/100 мм. рт. ст. 7. Основное: Сахарный диабет 2 типа. Диабетическая нефропатия, стадия протеинурии. Сопутствующие: Гипертоническая болезнь III ст, 3 ст, риск 4. Осложнения: ХБП С4, Анемия легкой степени тяжести. 8. План обследования: ОАК, ОАМ, БхАК, Сут. ПУ, Бак. посев мочи, Ан. Нечипоренко, ЭКГ. Эхо-КГ, УЗИ почек. 9. Дифференциальный диагноз Признак Нефротический синдром Хронический нефритический синдром Гипертоническая/диабетическая нефропатия Начало заболевания С появления отеков на ногах, лице может принимать волнообразное течение От случайно выявленной микрогематурии/ протеинурии, до эпизодов макрогематурии, появления отеков и повышения АД Известные в анамнезе сахарный диабет более 5-10 лет, длительная артериальная гипертензия +++ + –/+/++/+++ При наличии ХСН и диабетической стопы могут быть трофические изменения кожи Артериальное давление N (50%), иногда гипотония При изолированной гематурии/ протеинурии может быть –N, при нефритическом синдроме чаще гипертония различной степени Гематурия Не характерна. Появляется при смешанном нефро+нефритическом синдроме Постоянная от микрогематурии, до эпизодов макрогематурии Микрогематурия +/– Протеинурия Более 3,5 г/сут Гиперазотемия При изолированной гематурии / протеинурии Транзиторная на фоне не характерна. активности НС, нарастает в При нефритическом зависимости от срока синдроме нарастает давности болезни постепенно с прогрессированием заболевания Отеки и кожные покровы Изменения со Симптомы стороны других гипергидратации органов и систем Менее 3 г/сут Системность при васкулитах От альбуминурии до протеинурии нефротического характера Зависит от срока давности болезни и момента диагностики Поражение органов мишеней: ретинопатия, ГЛЖ, диабетическая стопа 10. Лечение не медикаментозное: Изменения стиля жизни. Пациентам с ДН следует рекомендовать терапевтические изменения стиля жизни, касающиеся ограничения потребления хлорида натрия и белка с пищей, отказ от курения и коррекцию массы тела. · Изменения в диете: ограничения потребления NaCl и белка. Для СД характерна почечная ретенция и увеличение пула обмениваемого натрия, что является причиной АГ и снижения эффективности ряда антигипертензивных препаратов (ИАПФ, БРА, БКК). · Суточное потребление NaCl следует сократить до 3-5 г/сутки. · Ограничение потребления белка до 0.8 г/кг/сутки может несколько замедлять прогрессирование ДН. Целесообразно частично заменять животные белки растительными. Имеет значение и ограничение в диете животных при увеличении содержания полиненасыщенных жиров. Калорийность пищи должна составлять около 30-35 ккал/кг/сутки. Медикаментозное: Rp.: Tab. Bisoprololi 0,05 D. №30 S.: По 1 таб. 1 раз в день. Rр.: Tab."Diuver" 0,05 № 10 D.S. Внутрь, по одной таблетке один раз в день, после завтрака, запивая небольшим количеством воды. 11. Прогноз: Летальность больных СД, у которых зарегистрирована ДН, превышает летальность без нее при СД1 в 2,5 раза, при СД2 - в 2 раза. Средняя продолжительность жизни у больных СД с ДН немного ниже, чем без нее. ХПН является ведущей причиной смерти у больных СД1, заболевших до 30 лет, она составляет 22,9% от всех причин смерти. При СД2 ХПН занимает пятое место после хронической сердечной недостаточности, инфаркта миокарда, ОНМК и гангренозного сепсиса. Абсолютное число больных СД2, имеющих ХПН, составило 324 человека за 5 лет, что в 2,3 раза больше, чем при СД1. Большой «вклад» ДН в показатель летальности больных СД1 и СД2 диктует необходимость проведения мероприятий по раннему выявлению и профилактике этого осложнения у больных диабетом.
