Загрузил nikolaikorotja22

Трудности и ошибки диагностики пневмоний

реклама
Трудности и ошибки
диагностики пневмоний
Главный внештатный специалист по вопросам оказания помощи больным с
пульмонологической патологией департамента здравоохранения ДОР, доцент
кафедры внутренне медицины 1 ДМА, к.мед.н. Киреева Татьяна Владимировна
ДНЕПР, 19.12.2018
Пневмония - это
трудный
диагноз???
Конечно это просто:
острое начало;
характерные жалобы,
Конечно
аускультативные
шумы,
изменения при рентгенолоческом
исследовании и в крови…
ЭЛЕМЕНТАРНО!
Конечно это просто:
Пневмония - это
очень легкий
диагноз!
острое начало;
характерные жалобы,
Конечно
аускультативные
шумы,
изменения при рентгенолоческом
исследовании и в крови…
ЭЛЕМЕНТАРНО!
Анализ за полгода 153 историй болезни
пациентов с диагнозом пневмония
Критерии диагноза
пневмония
103 и/б с диагнозом внедрения
«Пневмония»
43 и/б пациентов,
направленных с другими
диагнозами
30
19%
25
9%
20
15
11%
10
27%
5
43%
0
"МАСКИ" пневмоний
0%
10%
20%
30%
40%
50%
хирургическая патология
только лихорадка
слабость
неврологическая патология
гидротаракс
только рентг заключение
кардиологическая патология
все критерии диагноза
сепсис
Анализ 153 историй болезни
пациентов с диагнозом пневмония
 Диагноз пневмония на момент
поступления был очевиден только
у 27% пациентов.
 Но АБТ получали 98%
 Летальность среди этой группы
составила 11,4% (12 пациентов)
 Расхождения диагнозов в той
группе 25% (в 3 случаях)
 Заключительный клинический
диагноз «ПНЕВМОНИЯ» только и в
63% случаях (96 пациентов)
Почему так важно верификация диагноза
пневмония с первых минут поступления в
стационар?
Определения степени тяжести пациента;
Выбор тактики лечения (отделение терапии,
ОРИТ);
Оценка необходимости АБТ и выбор АБП;
Определения необходимых дополнительных
методов обследования и времени
проведения;
Постоянный мониторинг эффективности.
Клинический случай 1: мужчина, 59 лет,
доставлен бригадой СМП в терапевтическое
отделение 22.05.18
Жалобами: выраженную давящую боль за грудиной,
ассоциированную с вдохом, усиливающуюся при движениях,
поворотах головы (больше вперед и вправо), с любыми
изменениями положения тела в постели. повышение
температуры до 40С, одышка при min физ.нагр., онемение
левой руки.
 Диагноз при направлении: ВГ 2х сторонняя полисегментарная
пневмония
Клинический случай 1: мужчина, 59 лет
АНАМНЕЗ
Болеет с 12 дней: повыш. t тела до 39-40С.
Принимал а/б (не помнит названия) амбулаторно.
 После непродолжител. положит. эффекта состояние
снова ухудшилось.
Боль за грудиной появилась 21.08.18 на фоне повыш. t до
40С.
Повторное назначение а/б - без эффекта.
 Перенес ОИМ в 2015, 2018 гг. В 2016 г диагностирован ППС стеноз АК.
Клинический случай 1: мужчина, 59 лет
 общее
состояние тяжелое, сознание ясное, положение больного, ортопноэ.
 пальпирующая
 кожа
слегка увеличенные подчелюстные л/уз и л/уз шей , до 1,5 см.
слегка гиперемирован., акроцианоз.
 одышка
смешанная, ЧД 32/мин, SaO2= 92%., при аускультации: в нижних
отделах ослабленное дыхание, с 2х сторон единичные влажные хрипы.
 Cor:
границы: правая - по правому краю грудины, верхняя - 3 м/р, левая - на
1,5 см влево от СКЛ. Аускультативно: тоны глухие, грубый систол. шум на
верхушке, аорте. Ритм прав. ЧСС = 88/мин, АД 90/60 мм.рт.ст.
 живот
дуги.
при пальпации чувствит. в эпигастрии. Печень +1 см из-под реберной
“Type a quote here.”
–Johnny Appleseed
ЭКГ от 22.05.18
ЧСС 83/мин. ЭОС 10 град.,
горизонтал. полож. Отрицат. зубцы Т в
I,II,AVL,V5,V6 (до -0,15).
–Johnny Appleseed
Диагноз при поступлении
(предварительный):
Основной: Внегоспитальная 2х стороняя пневмония,
правосторонний экссудативный плеврит. 4
клиническая группа. ЛН 3 ст.
 ИБС,постинфарктный кардиосклероз (ОИМ 2015,
2018), стабильная стенокардия напряжения, ФК III,СН
IIа ППС - стеноз АК II-III ст. НМК III, НТК III, снижен.
систол. ф-ции ЛЖ (ФВ=46%), ГБ III.

 Госпитализирован В ОРИТ. АБТ : цефтриаксон
2г/сутки + левофлоксацин 500 мг/сут.
Симптоматическая и кислородотерапия
Клинический случай 1: мужчина, 59 лет
48 часов без эффекта
Состояние больного тяжелое, фебрильная лихорадка.
ОАК: Hb 100 г/л, Эр 3,27, Лейк 12,5, п/я 15%, тромб 342, СОЭ 58
мм/час.
Коагулограмма: протромб время 21, ПТИ 71%,фибриноген В +,
СРБ 239мкг/л
КТ ОГП: КТ-картина кардиомегалии, ГПЖ, сердечных застойных
изменений обоих легких (по типу повышения давления в МКК),
правостороннего гидроторакса. Данных в пользу пневмонии нет.
Убедительных данных об аневризме груд.отд. аорты не получено.
В дополнение к анамнезу: повышение температуры тела до
фебрильных цифр в течении5 месяцев было много раз – лечил
«простуду»
Диагноз: Бактериальный эндокардит? Расслаивающаяся аневризма грудного
отдела аорты? ИБС,постинфарктный кардиосклероз (ОИМ 2015, 2018),
стабильная стенокардия напряжения, ФК III,СН IIа ППС - стеноз АК II-III
ст. НМК III, НТК III, снижен. систол. ф-ции ЛЖ (ФВ=46%), пароксизмальная
тахоаритмия, ГБ III.
ЭХОКГ
Тропониновый экспресс тест
отрицательный.
Диагноз: Бактериальный эндокардит? Расслаивающаяся аневризма
грудного отдела аорты? ИБС,постинфарктный кардиосклероз (ОИМ
2015, 2018), стабильная стенокардия напряжения, ФК III,СН IIа ППС
- стеноз АК II-III ст. НМК III, НТК III, снижен. систол. ф-ции ЛЖ
(ФВ=46%), ГБ III.
Консультация кардиолога: ИБС.
Стаб.стенокард.напряж. IIIФК. Наруш.ритма по типу
персистирующей формы ФП. СН IIА. Лихорадка
неясного генеза. Данных за инфекц.эндокардит,
миокардит в настоящее время не выявлено.
Консультация кардиохирурга: ИБС. ПИКС (2016,2018).
Стеноз устья аорты.СН I ст. Оперативное лечение в
настоящее время не показано.
Смена АБТ: меропенем 3г/сут+ванкомицин 1,5г/сутки
Клинический случай 1: мужчина, 59 лет – 9 сутки
Состояние тяжелое. Больной вялый,
адинамичен. Жалобы на дискомфорт в
гр.клетке за грудиной. Боли нет. Фебрильная
лихорадка. В ночное время развивается
клиника острой левожелудочковой
недостаточности.
ОАК: Hb 112 г/л, Эр 3.66, Тр 390, Лейк 17.1,
палоч.17%, сегмен. 68%, лимф.9%.
Пат.анатомический диагноз – подтвердил
наличие бак.эндокардита
Клинический случай 2: женщина, 42 года
 Поступила ургентно
 Жалобы на озноб, кашель с трудно
отделяемой желтой мокротой, лихорадку
до 39 С
 Заболела остро: к вечеру озноб,
повышение температуры до 39,6С, под
утро болезненный кашель, усилившийся к
вечеру появилась желто-коричневая
мокрота, КСП доставлена в ГКБ.
 ЧД 20 в 1 мин., Сатурация 96%,
Аускультативно справа влажные хрипы
 В анализе крови: Л 13,2Г/л: п\я-23%, с/я56%, л-17%, м-4%
ВГ правосторонняя
полисегментарная средне и
верхне долевая пневмония, 3 л гр.
Клинический случай 2: женщина, 42 года
 Назначена АБТ: в/в цефтриаксон 2 г сутки и азитро сандоз 500 мг
1 раз
 Положительная динамика: на третьи сутки температура
практически нормализовалась, кашель продуктивный, мокрота
светлая.
 НО! на пятый день появилась резкая боль под правой лопаткой,
резко ограничена дыхательная подвижность, к вечеру
повысилась температура до 38 С.
 В анализе крови: Л 8,5 Г/л: п\я-6%, с/я-56%, л-32%, м-6%.
 Усилена АБТ: вместо азитро сандоз назначен в/в левофлокс 500
мг
 Еще в течении последующий 3 дней состояние ухудшается на
фоне ежедневной лихорадки до 38 С, нарастает одышка: ЧД 28 в
1 мин, сатурация в покое 93%.
Клинический случай 2:
женщина, 42 года – 10 сутки
 Что произошло?
 Почему пневмония так
протекает?
 Нужно ли менять АБП?
 Нужно ли
пересмотреть диагноз?
 У пациентки варикозная
болезнь, сосудов нижних
конечностей.
 Был 3 месяца назад
тромбофлебит
 В анализе крови нет
лейкоцитоза, нет п/я сдвига
 Первично был эффект от АБТ
 Вторая волна началась с
выраженного болевого
синдрома в грудной клетке
Клинический случай 2:
женщина, 42 года – 10 сутки
 Что произошло?
 Почему пневмония так
протекает?
 Нужно ли
пересмотреть диагноз?
 Нужно ли менять АБП?
 У пациентки варикозная
болезнь, сосудов нижних
конечностей.
 Был 3 месяца назад
тромбофлебит
 В анализе крови нет
лейкоцитоза, нет п/я сдвига
 Первично был эффект от АБТ
 Вторая волна началась с
выраженного болевого
синдрома в грудной клетке
Клинический случай 2:
женщина, 42 года – 10 сутки
 Что произошло?
 Почему пневмония так
протекает?
 Нужно ли
пересмотреть диагноз?
 Нужно ли менять АБП?
ТЭЛА?
 У пациентки варикозная
болезнь, сосудов нижних
конечностей.
 Был 3 месяца назад
тромбофлебит
 В анализе крови нет
лейкоцитоза, нет п/я сдвига
 Первично был эффект от АБТ
 Вторая волна началась с
выраженного болевого
синдрома в грудной клетке
Клинический случай 2:
женщина, 42 года – 10 сутки
 Что произошло?
 Почему пневмония так
протекает?
 Нужно ли
пересмотреть диагноз?
 Нужно ли менять АБП?
Заключительный клинический диагноз
Основной:
ВГ полисегментарная пневмония с локализацией в верхней и
средней доли слева, кл.гр. 3.
ТЭЛА с множественными инфаркт пневмониями справа и слева
на фоне ВБНК, тромбофлебит глубоких вен правой голени
Осложнения основного:
Правосторонний осумкованный плеврит
Релаксация правого купола диафрагмы
Вторичная легочная гипертензия умеренной степени
выраженности
ДН 2 степени
Клинический случай 3: женщина, 63 года
 Поступила ургентно
 Жалобы на слабость, лихорадку до 39 С, тупую
боль в правой поясничной области
 Заболела 2 недели назад: к вечеру отметила
слабость, повышение температуры до 37,8С,
далее отмечала ежедневные повышения по
нарастающей. Лечила ОРВИ 10 дней – без
эффекта. .
 Рентгенологическое заключение
полисегментарная пневмония
 ЧД 18 в 1 мин., Сатурация 96%, Аускультативно
справа ослабленное дыхание
 В анализе крови: Л 11,2Г/л: п\я-18%, с/я-68%, л11%, м-3%
Внегоспитальная
правосторонняя пневмония?
Клинический случай 3: женщина, 63 года
 Поступила ургентно
 Жалобы на слабость, лихорадку до 39 С, тупую боль
в правой поясничной области

Заболела 2 недели назад: к вечеру отметила
слабость, повышение температуры до 37,8С, далее
отмечала ежедневные повышения по нарастающей.
Лечила ОРВИ 10 дней – без эффекта. .
 Рентгенологическое заключение полисегментарная
пневмония
 ЧД 18 в 1 мин., Сатурация 96%, Аускультативно
справа ослабленное дыхание
 В анализе крови: Л 11,2Г/л: п\я-18%, с/я-68%, л-11%,
м-3%
 Месяц назад сильный ушиб правого бока (падение)
Нагноившаяся гематома
подпеченочная!
Основные значимые точки для
диффферециальной диагностики пациентов
с пневмониями и оценки эффективности АБТ
0 – 24 часа
• Оценка степени
тяжести
• Выбор отделения для
госпитализации
• Дообследование
• Дифференциальная
диагностика
• Эмпирическая АБТ
48 – 72 часа
•Оценка полученных
данных о возможном
возбудителе
•Дифференциальная
диагностика
•Оценка
эффективности АБТ
• Решение вопроса о
небходимости
коррекции
5-10 дней
•Оценка
эффективности АБТ
•Решения вопроса об
отмене АБТ
•Необходимое
дообследование
•Програма
реабилитации
Пневмония –
трудный диагноз!
Остается незыблемой основа
клинической медицины – кто
хорошо диагностирует, тот
хорошо лечит. Проблема так
называемого трудного диагноза
остается и всегда будет
многоплановой, актуальной и
неисчерпаемой.
Г.Б.Федоссеев
Скачать