Одобрено Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «9» июня 2016 года Протокол № 4 КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ФЛЕГМОНА И АБСЦЕССОВ ОБЛАСТИ РТА 1. Содержание: Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9 Дата разработки протокола Пользователи протокола Категория пациентов Шкала уровня доказательности Определение Классификация Диагностика и лечение на амбулаторном уровне Показания для госпитализации Диагностика и лечение на этапе скорой неотложной помощи Диагностика и лечение на стационарном уровне Медицинская реабилитация Паллиативная помощь Сокращение, используемые в протоколе Список разработчиков протокола Конфликт интересов Список рецензентов Список использованной литературы 2. Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9: МКБ-10 Код Название Код К12.2 Флегмона, абсцесс полости 29.391 рта L03.2 Флегмона лица 86.222 L02.0 Абсцесс кожи, фурункул и 27.00 24.40 карбункул лица 2 2 2 2 2 2 3 3 21 21 21 31 31 31 32 32 32 32 МКБ-9 Название Вскрытие абсцесса глотки Вскрытие и дренирование абсцесса мягких тканей Иссечение пораженного зубного участка челюсти 1 3. Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год. 4. Пользователи протокола: врачи общей практики, педиатры, терапевты, хирурги, стоматологи, челюстно-лицевые хирурги. 5. Категория пациентов: взрослые и дети. 6. Шкала уровня доказательности: Соотношение между степенью убедительности доказательств и видом научных исследований А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с не высоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов. 7. Определение: Абсцесс – острое ограниченное гнойно-воспалительно заболевание подкожножировой клетчатки. Флегмона – острое разлитое гнойно-воспалительное заболевание подкожножировой, межмышечной и межфасциальной клетчатки. Флегмона области рта, так же, как и флегмоны лица, носят диффузный характер поражения и имеют тенденцию к быстрому распространению и развитию угрожающих жизни осложнений [1]. 8. Классификация [2]: Классификация абсцессов, флегмон лица и области топографическая). А. Абсцессы и флегмоны переднего (среднего) отдела лица. Поверхностные области: 1. Область век (regio palpebralis) 2. Подглазничная область (regio infraorbitalis) рта (анатомо- 2 3. Область носа (regio nasi) 4. Область губ рта (regio labii oris) 5. Область подбородка (regio mentalis) Глубокие области: 1. Область глазницы (regio orbitalis) 2. Полость носа (cavum nasi) 3. Полость рта (cavum oris) 4. Твердое небо (palatum durum) 5. Мягкое небо (palatum molle) 6. Надкостница челюстей (periostium maxillae et mandibulae) Б. Абсцессы и флегмоны бокового отдела лица Поверхностные области: 1. Скуловая область (regio zygomatica) 2. Щечная область (regio buccalis) 3. Околоушно-жевательная область (regio parotideomasseterica): а) жевательная область (regio masseterica) б) околоушная область (regio parotidis) в) позадичелюстная ямка (fossa retromandibularis) Глубокие области: 1. Подвисочная ямка (fossa infratemporalis) 2. Крыловидно-челюстное пространство (spatium pteiygomandibulare) 3.Окологлоточное пространство (spatium parapharyngeum) Классификация абсцессов, флегмон лица и области рта по типу течения воспалительной реакции: 1. Гипоэргический тип; 2. Нормэргический тип; 3. Гиперэргический тип 9. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: 1) Диагностические критерии: Таблица – 1. Жалобы и анамнез Жалобы и анамнез у пациентов с Жалобы и анамнез у пациентов с абсцессами и флегмонами полости абсцессами и флегмонами лица рта: Окологлоточное Жалобы: боль при Подподбородочная Жалобы: пространство глотании, область самопроизвольные затруднение боли в пораженном дыхания, участке, ухудшение болезненные общего жевание и глотание. самочувствия, ограничение открывания рта. Анамнез: Анамнез: Очаги 3 Основным одонтогенной источником инфекции в области инфицирования нижних зубов. является Вторичное патологический поражение в процесс в зубах результате нижней челюсти; распространения воспалительный инфекции по процесс может протяжению из распространяться поднижнечелюстной из соседних и подъязычной клетчаточных областей, а так же пространств, как лимфогенным путем. осложнение после проведения мандибулярной анестезии, и вследствие перенесенных инфекционных заболеваний. КрыловидноЖалобы: Поднижнечелюстная Ноющая боль, нижнечелюстное значительные область ограничение пространство самопроизвольные открывания рта, боль боли в при глотании. пораженном участке, усиливающиеся при открывании рта. Припухлость под углом нижней челюсти. Значительное ограничение открывания рта. Анамнез: источником инфицирования является патологический процесс в зубах Анамнез: Очаги одонтогенной инфекции, инфицированные раны. Вторичное поражение в результате 4 Языка нижней челюсти; распространения воспалительный инфекции по процесс может протяжению из распространяться подъязычной, из соседних подподбородочной, клетчаточных околоушнопространств, как жевательной осложнение после областей, из проведения крыловиднопроводниковой челюстного анестезии, и пространства, вследствие лимфогенным путем. перенесенных инфекционных заболеваний. Жалобы: ОколоушноЖалобы: интенсивные боли жевательная область значительные в языке, самопроизвольные отдающие в ухо, боли в пораженном резко болезненное участке, глотание, усиливающиеся при невнятная речь, открывании рта. затруднение Припухлость в дыхания. соответствующей половине лица. Анамнез: Инфицированные Анамнез: очаги раны языка. одонтогенной, Вторичное осложнение поражение в гнойного результате лимфаденита. распространения Вторичное инфекции с поражение в язычной результате миндалины распространения (tonsilla lingualis). инфекции по протяжению из околоушной слюнной железы, щечной, височной областей, поджевательного пространства, подвисочной ямки 5 Челюстноязычный желобок Дно полости рта Жалобы: самопроизвольные боли в горле или под языком, усиливающаяся при разговоре, жевании, глотании, открывании рта. Анамнез: очаги одонтогенной инфекции в области нижних моляров, инфекционно– воспалительные поражения и инфицированные раны слизистой оболочки дна полости рта. Вторичное поражение в результате распространения гнойновоспалительного процесса из подъязычной области. Жалобы: интенсивные боли, невозможность глотания, ограничение открывания рта, затруднение дыхания и речи. Анамнез: Причиной является одонтогенная Подглазничная область Жалобы: самопроизвольные боли отдающие в глаз, висок. Жалобы на припухлость в подглазничной, щечной областях. Анамнез: Очаги одонтогенной инфекции, инфекционновоспалительные поражения, инфицированные раны кожи подглазничной области. Вторичное поражение в результате распространения инфекции из щечной области и бокового отдела носа, тромбофлебит угловой вены лица. Позадичелюстная область Жалобы: самопроизвольные боли в пораженном участке, усиливающиеся при повороте головы, нарастание ограничения открывания рта. Припухлость позади ветви нижней челюсти, понижение слуха на пораженной стороне. 6 инфекция из зубов нижней челюсти. Процесс может возникнуть при ранении подъязычного пространства или дна полости рта, а также в случае слюнокаменной болезни, остеомиелите нижней челюсти. Подъязычная область Жалобы: Периорбитальная самопроизвольные область боли в пораженном участке, боли при глотании, невозможность движения языком, ограничение открывания рта. Анамнез: Инфицированные раны языка. Вторичное поражение в результате распространения инфекции с язычной миндалины (tonsilla lingualis). Анамнез: Одонтогенная инфекция, распространение воспалительного процесса из соседних областей , подвисочной ямки, лимфогенный путь проникновения инфекции (при конъюнктивитах, инфицированных ранах кожи в области наружного угла глаза), патологический процесс в нѐбных миндалинах. Жалобы: пульсирующие боли в области глазницы с иррадиацией в висок, лоб, подглазничную область, резкие головные боли. Анамнез: Очаги одонтогенной инфекции, при тромбофлебите угловой вены (v. angularis). Вторичное поражение в результате распространения инфекционновоспалительного процесса из верхнечелюстной пазухи, решетчатой кости, подви-сочной, крылонебной ямок, подглазничной области, век. 7 – – – – Подвисочная и Жалобы: крылонѐбная ямки самопроизвольные боли иррадиирующие в висок и глаз, усиливающиеся при глотании, головные боли, боли в области верхней челюсти. Ограничение открывания рта. Анамнез: Очаги одонтогенной инфекции, инфицирование во время проведения проводниковой анестезии. Вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из соседних областей. Щечная область Жалобы: самопроизвольные резкие боли усиливающиеся при открывании рта и жевании. Отѐк распространяющийся на нижнее и верхнее веко. Анамнез: Очаги одонтогенной инфекции, инфекционновоспалительные поражения, инфицированные раны кожи и слизистой оболочки 8 – – – – Височная область Скуловая область щеки. Вторичное поражение в результате распространения инфекции из соседних областей. Жалобы: самопроизвольные резкие боли усиливающиеся при открывании рта, боли при глотании, затруднение дыхания, ухудшение общего самочувствия. Анамнез: очаги одонтогенной инфекции, гнойновоспалительные заболевания кожи (фолликулит, фурункул, карбункул), инфицированные раны, гематомы височной области, флегмоны смежных областей: подвисочной, лобной, скуловой, околоушножевательной. Жалобы: самопроизвольные боли в скуловой области, иррадиирующие в подглазничную и височную области, усиливающиеся при открывании рта. 9 Анамнез: очаги одонтогенной инфекции, инфекционновоспалительные поражения кожи, инфицированные раны скуловой области. Вторичное поражение в результате распространения инфекционновоспалительного процесса из соседних областей: подглазничной, щечной, околоушножевательной, височной областей. Таблица – 2. Физикальное обследование: Абсцессы и Внешний осмотр Осмотр полости флегмоны рта полости рта Окологлоточное Определяется При осмотре пространство инфильтрат под слизистая углом нижней оболочка челюсти. У крыловидно– отдельных больных нижнечелюстной возникает складки, мягкого припухлость в неба височной области. гиперемирована и Открывание рта отѐчна, нѐбный ограничено из за язычок резко воспалительной смещѐн в контрактуры здоровую сторону. медиальной Инфильтрат крыловидной распространяется мышцы III степени. на боковую стенку глотки, отѐк – на слизистую оболочку подьязычной Пальпация Под углом нижней челюсти имеется глубокий болезненный инфильтрат 10 Крыловиднонижнечелюстное пространство Определяется отѐчность под углом нижней челюсти. Открывание рта резко ограничено из-за воспалительной контрактуры жевательной мышцы III степени. Языка Ограничено открывание рта, отмечается воспалительная контрактура жевательных мышц. Увеличенный язык не помещается в полости рта, больной держит рот полуоткрытым. Припухлость в подподбородочном и передних отделах поднижнечелюстно го треугольника в следствии коллатерального отѐка. Кожа над Подъязычная область складки, язык, заднюю стенку глотки. При осмотре полости рта отмечается гиперемию и отѐчность слизистой оболочки в области крыловиднонижнечелюстной складки, небноязычной дужки, зева. Иногда инфильтрация распространяется на слизистую оболочку боковой стенки глотки и дистальный отдел подъязычной области. Язык значительно увеличен в размере, выдается вперед, обложен белесоватым налетом, из полости рта исходит гнилостный запах. Увеличивающаяся припухлость в подъязычной области, язык отодвинут в противоположную сторону. При поражении Отмечается болезненный инфильтрат под углом нижней челюсти, кожа над ним в складку не собирается. Лимфатические узлы спаяны друг с другом, иногда появляется припухлость в нижнем отделе височной области Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненные, спаянные друг с другом. В глубине подбородочной области пальпируется разлитой болезненный инфильтрат. Инфильтратаплотн ый, болезненный. Кожа над припухлостью не спаяна собирается в складку. 11 припухлостью не изменена. Рот полуоткрыт. Открывание рта ограничено. При распространѐнной флегмоне более выражена контрактура внутренних крыловидных мышц. ЧелюстноОткрывание рта язычный желобок умеренно ограничено (из-за боли). Припухлость в заднем отделе поднижнечелюстно й области. Дно полости рта Лицо одутловатое. Рот полуоткрыт, вынужденное положение больного с фиксированной головой. Открывание рта затрудненное, ограниченное. Возможно нарушение дыхания. Абсцессы и флегмоны лица обеих подъязычных областей, подъязычные складки инфильтрированы, сглажены. Слизистая оболочка на поверхности подъзычных складок покрыта фибинозным налѐтом. Язык значительно увеличен в размере. Челюстноязычный желобок сглажен за счет инфильтрата, язык смещен в здоровую сторону. Слизистая оболочка полости рта над инфильтратом гиперемирована, пальпация его болезненная. Подъязычные складки инфильтрированы, язык увеличен в размерах вследствие инфильтрации, часто сухой и покрыт грязнокоричневым налетом, видны отпечатки зубов. Инфильтрат плотный, болезненный. Плотный, болезненный разлитой инфильтрат расположенный на уровне зубов до поднижнечелюстны х и подподбородочной областей. 12 Подподбородочная Определяется область разлитой инфильтрат в подподбородочно м треугольнике, выраженный отек обеих поднижнечелюстн ых областей. Открывание рта свободное и только при распространении гнойного процесса на окружающие ткани появляется ограничение опускания нижней челюсти, становится болезненным жевание и глотание, кожа над инфильтратом гиперемирована. Поднижнечелюстн Припухлость в ая область поднижнечелюстн ой и прилегающие подподбородочну ю и позадичелюстную области. Открывание рта чаще не ограничено, свободное. В случаях распространения инфильтрата в подъязычную область и крыловидно нижнечелюстное пространство При осмотре слизистая оболочка полости рта и непосредственно подъязычная складка не изменены. Возникает размягчение инфильтрата, кожа над ним спаивается, в складку не собирается, определяется флюктуация. На стороне поражения небольшая отечность и гиперемия слизистой оболочки, подъязычной складки. В центре определяется плотный болезненный ифильтрат. 13 Околоушножевательная область Подглазничная область наблюдается значительное ограничение опускания нижней челюсти и болезненность при глотании. Определяется разлитой инфильтрат от нижнего отдела височной области до поднижнечелюстн ого треугольника и от ушной раковины до носогубной борозды. Контуры угла и заднего края ветви нижней челюсти сглаживаются. Открывание рта резко ограничено из за воспалительной контрактуры жевательной мышцы III степени. Кожа над инфильтратом лоснится, багрового цвета. Припухлость в подглазничной, щечной областях, распространяющее ся на скуловую область, верхнюю губу, нижнее, а иногда и верхнее веко. Ткани по передней При осмотре слизистая оболочка щеки значительно отѐчна, инфильтрация переднего края жевательной мышцы. Инфильтрат плотный, резко болезненный кожа над ним спаяна, в складку не собирается. При осмотре верхний свод преддверия рта сглажен, оболочка над ним гиперемирована, отѐчна. Болезненная пальпация, кожа над инфильтратом спаяна в складку собирается с трудом. 14 Позадичелюстная область Периорбитальная область Подвисочная и крылонѐбная ямки поверхности тела верхней челюсти инфильтрированы. Кожа над инфильтратом ярко – красная. Припухлость позади ветви нижней челюсти, которая сглаживает еѐ контуры. Кожа над ней ярко красного цвета. Мочка уха приподнята. Ограничение открывания рта нарастает. Ограничение подвижности глазного яблока, чаще в одну сторону. Инфильтрация века, отѐк конъюнктивы, появляется диплопия с последующим прогрессирующим снижением зрения. Кожа глазницы синюшного цвета. Припухлость воспалительного характера в нижнем отделе височной и верхнем отделе околоушножевательной области в виде «песочных часов», При осмотре слизистая оболочка крыловиднонижнечелюстной складки, мягкого неба, небноязычной дужки, зева гиперемирована и отѐчна. Инфильтрата плотный, болезненный. Кожа над припухлостью спаяна в складку не собирается. Отек и гиперемия слизистой оболочки верхнего свода преддверия рта, при пальпации в глубине тканей определяется болезненный инфильтрат, распространяющи йся до переднего края венечного отростка. Отмечается инфильтрация и болезненность в нижнем отделе височной области, иногда болезненность при надавливании на глазное яблоко на стороне локализации воспалительного процесса. Кожа в складку собирается с трудом. Отмечается инфильтрация и болезненность в нижнем отделе височной области, иногда болезненность при надавливании на глазное яблоко на стороне Отек и гиперемия слизистой оболочки верхнего свода преддверия рта, при пальпации в глубине тканей определяется болезненный инфильтрат, 15 Щечная область Височная область Скуловая область а так ж коллатеральный отѐк в подглазничной, щѐчной областях. Выражена воспалительная контрактура жевательных мышц. Кожа в цвете не измененная. Значительной протяженности инфильтрат в щечной области, выраженный отек окружающих тканей, распространяющи йся на нижнее и верхнее веки, сужение глазной щели или еѐ полное закрытие. Кожа в щечной области красного цвета. Припухлость над скуловой дугой, захватывающая височную ямку; коллатеральный отѐк распространяется на теменную и лобную области. Нередко наблюдается отѐчность скуловой области, верхнего и нижнего века. Отечность распространяющи йся до переднего края венечного отростка. локализации воспалительного процесса. Кожа в складку собирается с трудом. Наблюдается отѐк и гиперемия слизистой оболочки щеки, верхнего и нижнего свода преддверия рта. Болезненная пальпация, кожа в щѐчной области инфильтрирована в складку не собирается. Наблюдается отѐк и гиперемия слизистой оболочки щеки, верхнего и нижнего свода преддверия рта. Плотный и болезненный инфильтрат. Кожа над ним спаяна в складку не собирается. Определяется флюктуация. В преддверии рта, Плотный и 16 выражена значительно, распространяется на подглазничную, височную, щѐчную и околоушножевательную области. Кожа над инфильтратом красного цвета. по верхнему своду не уровне больших коренных зубов отечная и гиперемированная слизистая оболочка. болезненный инфильтрат в проекции скуловой кости. Кожа над ним спаяна в складку не собирается. 17 Таблица – 3. Характерные местные проявления абсцессов, флегмон головы отдельных локализаций – – – – – – – – – – – – – – + + + – – – – – – – – – – – – – – – – – – + – – – + + + – – – – – – + + – – – – – + – – + + – – – – – – – – – + – – – – – – – – – – – – – – – – + + – + + – – – – – – Смешение языка вверх – Увеличение языка в объеме + – + – – Припухлость в поднижнечелюстной обл. с обеих сторон Асимметрия зева – – – + – Асимметрия лица (припухлость в обл. воспаления + + + + + Внешние проявления воспалительного процесса Речи Закрывания рта + – + – – Зрения Открывания рта поджевательное пространство подвисочная ямка височная область (глубокая локализация) Глазница Поверхностная: лобно-теменно-затылочная область височная область (поверхностная локализация) Глотания Глубокая: дно полости рта окологлоточное пространство язык (основание) крыловидно-челюстное пространство поднижнечелюстное пространство Нарушение функции Дыхания Локализация воспалительного процесса + – – – – – – – – – – – 18 Веки область наружного носа область рта, подбородка подподбородочная область подглазничная область скуловая область щечная область – + околоушно-жевательная область позадичелюстная область подъязычная область – – – – – – – – – – – – – – – – – – + – – – – – – – – – – + – – – – – – – – + – – – – + + + + + + + – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – + – – – – – – – – – + + – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – + 19 Лабораторные исследования: нет. Инструментальные исследования: рентгенография челюстей – определение очага одонтогенной инфекции. 20 2) Диагностический алгоритм: Схема-1. Алгоритм диагностики флегмоны и абсцессов области рта Сбор жалоб и анамнеза физикальное обследование лабораторные исследования ОАК • лейкоцитоз; • увеличение СОЭ; • сдвиг лейкоцитарной формулы влево. • исследование экссудата на чувствительность к антибиотикам • определение качественного и количественного состава микрофлоры; • выявление чувствительности к антибиотикам. инструментальные исследования Рентгенография челюстей • выявления гнойно-некротического поражения костной ткани. УЗИ очага воспаления Диагноз установлен • наличие полости компонентом эхогенности. с жидкостным неоднородной Тактика лечения 21 3) Таблица – 4. Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований. Диагноз Обоснование для Обследования Критерии дифференциальной исключения диагностики диагноза Абсцессы: Ортопантомографи Данные Поверхностные: Околоушноограниченная я (1-2 раза, при анамнеза, жевательная область, припухлость, поступлении и в клинического Поднижнечелюстная, инфильтрат обследования, динамике): очаги Подподбородочная, небольших размеров, локализация одонтогенной Челюстно-язычного четкие границы воспалительно инфекции желобка. гиперемии кожи, го процесса. Дна полости рта отсутствие (верхний этаж) тенденции к Скуловая, распространению Рентгенография Подглазничная, нагноительного челюстей в прямой Щечная, процесса и/или боковых Височная области. Флегмоны: (по припухлость имеет проекциях разлитой характер, показаниям) гиперемия над припухлостью без четких границ, кожа натянута, блестяща, в складку не берется Глубокие: Абсцессы: нет Крыловиднообъективных нижнечелюстное, признаков, лицо окологлоточное, симметричное, основания корня нарушение функции языка, глотания, жевания, в подъязычная, отдельных случаях позадичелюстная, дыхания, Нарушение Дна полости рта, ограничение функции в Подвисочная и открывания рта. зависимости крылонебная ямки, от Флегмоны: Позадичелюстная, локализации выраженные Периорбитальная очага, более симптомы области, выраженные интоксикации, Флегмоны языка. симптомы нарушение функции, интоксикации, лимфаденит, коллатеральный отек, имеют тенденцию к 22 распространению гнойновоспалительного процесса на соседние области Тактика лечения: При наличии причинного зуба проводится его удаление с кюретажом лунки, а также при развитии гнойного воспаления под надкостницей челюсти, проводится периостотомия, с параллельным применением нестероидных противовоспалительных препаратов и направляется на дальнейшее стационарное лечение. Хирургическое лечение: иссечение пораженного зубного участка челюсти (удаление причинного зуба); периостотомия (при наличии воспаления под надкостницей). Медикаментозное лечение: Таблица – 5. Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне (в зависимости от степени тяжести заболевания) [4,6,7,12,14]: № 1 2 Препарат, формы Разовая доза Кратность введения выпуска Нестероидные противоспалительные средства суточная доза при в/в Длительность лечения Кетопрофен 100 мг/2мл по 2 мл составляет 200-300 мг при в/в не должна или перорально (не должна превышать превышать 48 часов. 150мг 300 мг), далее Длительность общего пролонгированный пероральное применения не должна 100мг. применение превышать 5-7 дней, с пролонгированные противовоспалительно внутрь 150мг 1 р/д, 100 й, жаропонижающей и мг 2 р/д болеутоляющей целью. Для взрослых и детей с Не более 3-х дней в Ибупрофен 100 мг/5 мл100мл 12 лет ибупрофен качестве или перорально 200 назначают по 200 мг 3– жаропонижающего мг; внутрь 600 мг 4 раза в сутки. Для средства не более 5-ти достижения быстрого дней в качестве терапевтического обезболивающего эффекта у взрослых средства с доза может быть противовоспалительно увеличена до 400 мг 3 й, жаропонижающей и раза в сутки. болеутоляющей целью. УД B A 23 3 Парацетамол 200 мг или 500мг; для приема внутрь 120 мг/5 мл или ректально 125 мг, 250 мг, 0,1 г Суспензия - разовая доза составляет 5-10 мг/кг массы тела ребенка 3-4 раза в сутки. Максимальная суточная доза не должна превышать 30 мг на кг массы тела ребенка в сутки. Взрослым и детям старше 12 лет с массой тела более 40 кг: разовая доза - 500 мг – 1,0 г до 4 раз в сутки. Максимальная разовая доза – 1,0 г. Интервал между приемами не менее 4 часов. Максимальная суточная доза - 4,0 г. Детям от 6 до 12 лет: разовая доза – 250 мг – 500 мг по 250 мг – 500 мг до 3-4 раз в сутки. Интервал между приемами не менее 4 часов. Максимальная суточная доза – 1,5 г 2,0 г. Продолжительность лечения при применении в качестве анальгетика и в качестве жаропонижающего средства не более 3-х дней. A Показания для консультации специалистов: нет 6) Профилактическое мероприятия: нет. 7) Мониторинг состояния пациента: направление в стационар на экстренную госпитализацию. 8) Индикаторы эффективности лечения: купирование болевого синдрома; купирование симптомов интоксикации. 10. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ: 10.1 Показания для плановой госпитализации: нет. 10.2 Показания для экстренной госпитализации: С УКАЗАНИЕМ ТИПА 24 боль и припухлость мягких тканей лица и шеи; нарушение функции глотания, жевания, дыхания; интоксикационный синдромом, развитие осложнений, в частности сепсиса; развитие гнойно-воспалительного процесса на фоне общих соматических заболеваний. 11. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ: 1) Диагностические мероприятия: клинический осмотр, сбор анамнеза, физикальное обследование. 2) Лечебные мероприятия: купирование симптомов интоксикации, профилактика осложнений. 12. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ: 1) Диагностические критерии: Жалобы и анамнез: смотрите таблицу – 1. Физикальное обследование: смотрите таблицу – 2. Лабораторные исследования: общий анализ крови – лейкоцитоз, увеличение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево; исследование экссудата на чувствительность к антибиотикам - определение качественного и количественного состава микрофлоры, выявление чувствительности к антибиотикам Инструментальные исследования: рентгенография челюстей – выявления гнойно-некротического поражения костной ткани; УЗИ челюстно-лицевой области (очага воспаления) – наличие полости с жидкостным компонентом неоднородной эхогенности (в зависимости от локализации и глубины расположения абсцесса). 25 2) Диагностический алгоритм: смотрите пункт 9, подпункт 2 (схема-1). 3) Перечень основных диагностических мероприятий: ОАК (Er, Hb, Lе, Tr, Ht, СОЭ); исследование экссудата на чувствительность к антибиотикам; рентгенография челюстей. Перечень дополнительных диагностических мероприятий: 4) ортопантомограмма – для выявления очага одонтогенной инфекции. 5) Тактика лечения: При поступлении пациента в стационар проводится хирургическое лечение (вскрытие гнойного очага с удалением причинного зуба) с адекватным дренированием под местным или общим обезболиванием. После этого назначаются антибактериальные, антигистаминные, нестероидные противовоспалительные препараты, а также проводится дезинтоксикационная терапия. Хирургическое вмешательство [3][4][5][6]: Вскрытие и дренирование абсцесса и флегмон мягких тканей. Показания для проведения оперативного вмешательства: наличие абсцесса или флегмоны челюстно-лицевой области; нарушение функции, эстетического вида; высокий риск оперативных осложнений (расположение рядом с сосудами, нервными стволами, на лице); рецидив после хирургического лечения; анаэробный абсцесс или флегмона. Противопоказания: легочно-сердечная недостаточность III-IV степени; нарушения свертываемости крови, другие заболевания кровеносной системы; инфаркт миокарда (постинфарктный период); тяжелые формы сопутствующих заболеваний (декомпенсированный сахарный диабет, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, печеночная/почечная недостаточность, врожденные и приобретенные пороки сердца с декомпенсации, алкоголизм и др); острые и хронические заболевания печени и почек с функциональной недостаточностью; инфекционные заболевания в стадии обострения. Удаление причинного зуба. Иссечение пораженного зубного участка челюсти: Показания: зуб является источником одонтогенной инфекции. Противопоказания: 26 сердечно-сосудистые заболевания (прединфарктное состояние и время в течение 3-6 месяцев после перенесѐнного инфаркта миокарда, гипертоническая болезнь II и III степени, ишемическая болезнь сердца с частыми приступами стенокардии, пароксизм мерцательной аритмии, пароксизмальная тахикардия, острый септический эндокардит и др.); острые заболевания паренхиматозных органов (инфекционный гепатит, панкреатит и др.); геморрагические заболевания (гемофилия, болезнь Верльгофа, С-авитаминоз, острый лейкоз, агранулоцитоз); острые инфекционные заболевания (грипп, острые респираторные заболевания; рожистые заболевания, пневмония); заболевания центральной нервной системы (нарушение мозгового кровообращения, менингит, энцефалит); психические заболевания в период обострения (шизофрения, маниакальнодепрессивный психоз, эпилепсия). Немедикаментозное лечение: назначение диетической терапии, стол №15; режима II. Медикаментозное лечение Таблица – 6. Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне NB! использовать один из ниже перечисленных препаратов в зависимости от степени тяжести заболевания* Перечень основных лекарственных средств: № Препарат, формы Разовая доза Кратность введения выпуска *Антибиотикопрофилактика [15,16,17,18] 1 Цефазолин 1 г в/в (детям из расчета 1 раз за 30-60 минут до 500 мг и 1000 мг 50 мг/кг однократно) разреза кожных покровов; при хирургических операциях продолжительностью 2 часа и более – дополнительно 0,5-1 г во время операции и по 0,5-1 г каждые 68 часов в течение суток после операции с целью профилактики УД А 27 2 3 4 воспалительных реакций Цефуроксим Цефуроксим 1,5-2,5 г, за 1 час до разреза. 750 мг и 1500 мг в/в (детям из расчета Если операция длится +Метронидазол 30 мг/кг однократно) + более 3 часов повторно 0,5% - 100 мл Метронидазол (детям через 6 и 12 часов из расчета 20-30 мг/кг аналогичные дозы, с однократно) 500 мг в/в целью профилактики воспалительных реакций При аллергии на β-лактамные антибиотики[20,21,22,24] Ванкомицин 1 г. в/в (детям из 1 раз за 2 часа до 500мг и 1000 мг расчета 10-15 мг/кг разреза кожных однократно) покровов. Вводится не более 10 мг/мин; продолжительность инфузии должна быть не менее 60 мин, с целью профилактики воспалительных реакций *Опиоидные анальгетики [4,6,7.12,14] Трамадол Взрослым и детям в с целью обезболивания 100мг/2мл по 2 мл возрасте старше 12 лет в послеоперационном или вводят внутривенно периоде, 1-3 суток 50 мг перорально (медленно капельно), внутримышечно по 50100 мг (1-2 мл раствора). При отсутствии удовлетворительного эффекта через 30-60 минут возможно дополнительное введение 50 мг (1 мл) препарата. Кратность введения составляет 1-4 раза в сутки в зависимости от выраженности болевого синдрома и эффективности терапии. Максимальная суточная доза – 600 мг. А В А 28 5 6 7 8 Противопоказан детям до 12 лет. Тримеперидин Вводят в/в, в/м, п/к 1 мл с целью обезболивания 1% по 1 мл 1% раствора, при в послеоперационном необходимости можно периоде, 1-3 суток повторить через 12-24ч. Дозировка для детей старше 2х лет составляет 0.1 - 0.5 мг/кг массы тела, при необходимости возможно повторное введение препарата. *Нестероидные противоспалительные средства[4,6,7,12,14.22] Кетопрофен суточная доза при в/в Длительность лечения 100 мг/2мл по 2 мл составляет 200-300 мг при в/в не должна или перорально (не должна превышать превышать 48 часов. 150мг 300 мг), далее Длительность общего пролонгированный пероральное применения не должна 100мг. применение превышать 5-7 дней, с пролонгированные противовоспалительно внутрь 150мг 1 р/д, 100 й, жаропонижающей и мг 2 р/д болеутоляющей целью. Ибупрофен Для взрослых и детей с Не более 3-х дней в 100 мг/5 мл100мл 12 лет ибупрофен качестве или перорально 200 назначают по 200 мг 3– жаропонижающего мг; внутрь 600 мг 4 раза в сутки. Для средства достижения быстрого Не более 5-ти дней в терапевтического качестве эффекта у взрослых обезболивающего доза может быть средства увеличена до 400 мг 3 с раза в сутки. противовоспалительно Суспензия - разовая й, жаропонижающей и доза составляет 5-10 болеутоляющей целью. мг/кг массы тела ребенка 3-4 раза в сутки. Максимальная суточная доза не должна превышать 30 мг на кг массы тела ребенка в сутки. Парацетамол 200 Взрослым и детям Продолжительность мг или 500мг; для старше 12 лет с массой лечения при D B A A 29 9 10 11 приема внутрь 120 тела более 40 кг: применении в качестве мг/5 мл или разовая доза - 500 мг – анальгетика и в ректально 125 мг, 1,0 г до 4 раз в сутки. качестве 250 мг, 0,1 г Максимальная разовая жаропонижающего доза – 1,0 г. Интервал средства не более 3-х между приемами не дней. менее 4 часов. Максимальная суточная доза - 4,0 г. Детям от 6 до 12 лет: разовая доза – 250 мг – 500 мг по 250 мг – 500 мг до 3-4 раз в сутки. Интервал между приемами не менее 4 часов. Максимальная суточная доза - 1,5 г 2,0 г. Гемостатические средства [4,6,7,12] Этамзилат 4-6 мл 12,5 % раствора При опасности 12,5% - 2 мл в сутки. послеоперационного Детям, вводят кровотечения вводят с однократно профилактической внутривенно или целью внутримышечно по 0,52 мл с учетом массы тела (10-15 мг/кг). *Антибактериальные препараты[23,22,24,25,26,27] Амоксицилин Внутривенно Курс лечения 7-10 клавулановая Взрослые: 1,2 г каждые дней кислота (препарат 6-8 ч. выбора) Дети: 40-60 мг/кг/сут (по амоксициллину) в 3 введения. Линкомицин Применяют Курс лечения 7-10 (альтернативный внутримышечно, дней препарат) внутривенно (только капельно). Вводить внутривенно без предварительного разведения нельзя. Взрослые: 0,6-1,2 каждые 12 ч. Дети: 10-20 мг/кг/сут в B A B 30 12 13 2 введения. Цефтазидим (при Внутривенно и выделении внутримышечно P.aeruginosa) Взрослые: 3,0 - 6,0 г/сут в 2-3 введения (при синегнойной инфекции - 3 раза в сутки) Дети: 30-100 мг/кг/сут в 2-3 введения; Ципрофлоксацин Внутривенно (при выделении Взрослые: 0,4-0,6 г P.aeruginosa) каждые 12 ч. Вводят путем медленной инфузии в течение 1 ч. Детям противопоказан. Курс дней лечения 7-10 A Курс дней лечения 7-10 B Перечень дополнительных лекарственных средств[4,6,7.12]: № Препараты Разовая доза Кратность УД введения *Десенсибилизирующая терапия 1 Дифенгидрамин Взрослые и дети старше 1-3 раза в сутки, С 14 лет: 25-50 мг, 10-15 дней Максимальная разовая доза 100 мг; 2 Клемастин Взрослые и дети с 12 Взрослые и дети с В лет и старше: 1 мг. 12 лет и старше: Дети с 6-ти до 12 лет: два раза в сутки, 0,5мг-1мг утром и вечером. Дети с 6-ти до 12 лет перед завтраком и на ночь. 3 Хлоропирамин Внутрь, взрослые: 25 Внутрь, взрослые: С мг, при необходимости 25 мг 3-4 раза в увеличивают до 100 мг. сутки, при Дети от 1 года до 6 лет: необходимости 6,25 мг или 12,5 мг от 6 увеличивают до до 14 лет: 12,5 мг 100 мг. Дети от 1 года до 6 лет: 6,25 мг 3 раза в сутки или 12,5 мг 2 раза в 31 сутки от 6 до 14 лет: 12,5 мг 2-3 раза в сутки. Другие виды лечения: нет. 7) Показания для консультации специалистов: консультация анестезиолога – для проведения анестезиологического пособия; консультация оториноларинголога – для исключения вовлечения в воспалительный процесс ЛОР органов; консультация офтальмолога – для проведения оперативного вмешательства при абсцессах и флегмонах параорбитальной области; консультация терапевта – при наличии сопутствующих заболеваний. 8) Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации: при возникновании осложенений сопутствующей патологии требующий интенсивной терапии. 9) Индикаторы эффективности лечения: ликвидация гнойно-воспалительного очага инфекции; восстановление кожи и поврежденных анатомических структур; восстановление нарушенных функций. 10) Дальнейшее ведение: наблюдение у стоматолога – 2 раза в год, челюстно-лицевого хирурга – по показаниям; санация полости рта. 13. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ: восстановление утраченных функции жевания, речи, дыхания, глотания (смотрите КП по медицинской реабилитации). 14. ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ: нет. 15. СОКРАЩЕНИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ПРОТОКОЛЕ: ACT – аспартатаминотрансфераза – аланинаминотрансфераза AЛT – вирус иммунодефицита человека ВИЧ – компьютерная томография КТ – лечебная физкультура ЛФК – магнитно-резонансная томография МРТ – общий анализ крови ОАК 32 ОАМ СМТ СОЭ УВЧ УД УЗИ УФО ЭКГ ЭП УВЧ Er Hb Ht Le Tr – – – – – – – – – – – – – – общий анализ мочи синусоидальные модулированные токи скорость оседания эритроцитов ультравысокие частоты уровень доказательности ультразвуковое исследование ультрафиолетовое облучение электрокардиограмма электромагнитное поле ультра высокой частоты эритроциты гемоглобин гематокри лейкоциты тромоциты 16. Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных: Ф.И.О. Должность Подпись Батыров Тулеубай главный внештатный челюстно-лицевой Уралбаевич хирург МЗСР РК, врач челюстнолицевой хирург высшей категории, профессор, кандидат медицинских наук, заведующий кафедрой стоматологии и челюстно-лицевой хирургии АО «Медицинский Университет Астана» Жаканов Толеу заведующий отделением детской Ванцетулы челюстно–лицевой хирургии, врач высшей категории, «Городская детская больница №2», г. Астана Тулеутаева Райхан кандидат медицинских наук, Есенжановна заведующая кафедрой фармакологии и доказательной медицины ГМУ. г Семей, член «Ассоциации врачей терапевтического профиля». 17. Указание на отсутствие конфликта интересов: нет. 18. Список рецензентов: Даулетхожаев Нургали Амангелдиевич – кандидат медицинских наук, врач челюстно лицевой хирург высшей категории доцент кафедры хирургической стоматологии, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С. Д. Асфендиярова». 33 19. Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности. 20. Список использованной литературы: 1) Харьков Л.В., Яковенко Л.Н., Чехова И.Л. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия детского возраста /Под ред.Л.В.Харькова. - М.: «Книга плюс». 2005- 470 с; 2) Супиев Т.К., Зыкеева С.К. Лекции по стоматологии детского возраста: учеб. пособие – Алматы: Стомлит, 2006. – 616с; 3) Зеленский В.А., Мухорамов Ф.С., Детская хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия: учебник. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 216с; 4) Афанасьев В.В. Хирургическая стоматология - М., ГЭОТАР-Медиа., 2011,С.468-479; 5) Рабухина Н.А., Аржанцев А.П. «Стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Атлас рентгенограмм» - Москва, «МИА». - 2002 - 302с; 6) Кулаков А.А. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Национальное руководство / под ред. А.А. Кулакова, Т.Г. Робустовой, А.И. Неробеева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 928 с; 7) В.М.Безрукова, Т.Г.Робустова, «Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии», в 2-х томах. – Москва, «Медицина». – 2000. – 776с; 8) В.Н.Балин Н.М.Александров и др. «Клиническая оперативная челюстнолицевая хирургия. – С.Пт-г., «Специальная литература.- 1998. – 592с; 9) Шаргородский А.Г. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и шеи // М.: Медицина 1985 — 352 с; 10) Бернадский Ю.И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии-Витебск: Белмедкнига, 1998.-416 с; 11) А.А. Тимофеев Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ―Самиздат‖ – 2002г; 12) Дурново Е.А. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области: диагностика и лечение с учѐтом иммунореактивности организма. – Н.Новгород, 2007. – 194с; 13) http://allnice.ru/readingroom/estmedplast/bisf_skl. М.М. Соловьев, проф. Г.А.Хацкевич, И.Г.Трофимов, В.Г.Аветикян, А.В.Фиников./Центр челюстнолицевой хирургии и стоматологии. ГМПБ№ 2. Руководитель центра – проф. Г.А.Хацкевич.Бисфосфонатный остеонекроз нижней челюсти в практике челюстнолицевого хирурга; 14) Srinivasan D, Shetty S, Ashworth D, Grew N, Millar B. Orofacial pain - a presenting symptom of bisphosphonate associated osteonecrosis of the jaws. Br Dent J. 2007 Jul 28;203(2):91-2 . 15) Lockhart PB, Loven B, Brennan MT, Baddour LM, Levinson M. The evidence base for the efficiency of antibiotic prophylaxis in dental practice. J Am Dent Assoc 2007;138(4):458-74. 34 16) Lockhart, PB, Hanson, NB, Ristic, H, Menezes, AR, Baddour, L. Acceptance among and impact on dental practitioners and patients of American Heart Association recommendations for antibiotic prophylaxis. J Am Dent Assoc 2013;144(9):1030-5 17) Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2011 Aug;23(3):415-24. doi: 10.1016/j.coms.2011.04.010. Epub 2011 May 23. Dentoalveolar infections.Lypka M1, Hammoudeh J. 18) Impact of antibiotic stewardship on perioperative antimicrobial prophylaxis.Murri R1, de Belvis AG2, Fantoni M1, Tanzariello M2, Parente P3, Marventano S4, Bucci S2, Giovannenze F1, Ricciardi W2, Cauda R1, Sganga G; collaborative SPES Group 19) [Perioperative antibiotic prophylaxis in maxillofacial surgery]. Merten HA1, Halling F. Int J Qual Health Care. 2016 Jun 9. 20) Clinical aspects, diagnosis and treatment of the phlegmons of maxillofacial area and deep neck infections. Krautsevich L1, Khorow O. J Orthop Surg Res. 2016 Apr 27;11(1):52. doi: 10.1186/s13018-016-0386-x. Efficacy of vancomycin-releasing biodegradable poly(lactide-co-glycolide) antibiotics beads for treatment of experimental bone infection due to Staphylococcus aureus. Ueng SW1,2,3, Lin SS4, Wang IC5, Yang CY4, Cheng RC6, Liu SJ7, Chan EC8, Lai CF9, Yuan LJ4, Chan SC6 21) http://www.webmd.boots.com/oral-health/guide/dental-abscess 22) Minerva Stomatol. 1988 Dec;37(12):1005-9. [Clinical evaluation of the efficacy of combined amoxicillin and clavulanic acid in acute odontostomatological pathology]. Zoccola GC, Calogiuri PL, Ciotta D, Barbero P. 23) Dental Abscess Topic Guide http: //www.emedicinehealth.com/dental_abscess/topicguide.htm 24) Clin Ther. 2016 Mar;38(3):431-44. doi: 10.1016/j.clinthera.2016.01.018. Epub 2016 Mar 2.Ceftazidime-Avibactam: A Novel Cephalosporin/β-Lactamase Inhibitor Combination for the Treatment of Resistant Gram-negative Organisms. Sharma R1, Eun Park T2, Moy S3. J Zoo Wildl Med. 2010 Jun;41(2):316-9. Successful treatment of a chronic facial abscess using a prolonged release antibiotic copolymer in a golden lion tamarin (Leontopithecus rosalia). McBride M1, Cullion C. 25) Ann Plast Surg. 2002 Dec;49(6):621-7. Surgical infections of the hand and upper extremity: a county hospital experience. Weinzweig N1, Gonzalez M. 35