ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. А.И. ЕВДОКИМОВА МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ» Кафедра нервных болезней Зав. кафедрой: Заслуженный врач РФ, Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор Стулин Игорь Дмитриевич Преподаватель: к.м.н., ассистент, Савин Леонид Алексеевич ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Прокопи Лудмила Возраст: 49 лет (06.12.1970) Клинический диагноз: Основное заболевание: Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии. Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь 3 стадии, 3 степени, риск 4. Сопутствующие заболевания: Центральный глубокий левосторонний гемипарез, астенический синдром смешанного генеза. Куратор-студент _4_ курса ___________16____________ Группы ____________лечебного______________факультета Хулхачиева Айта Батаевна _____________________________________________________________________________________________ Время курации с _______27.02.2020____________ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ Основной заболевание: Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь 3 стадии, 3 степени, риск 4. Сопутствующие заболевания: Центральный глубокий левосторонний гемипарез, астенический синдром смешанного генеза. Обоснование диагноза: У данной пациентки наблюдаются такие жалобы, как слабость, головная боль, ограничение движений в левых конечностях, затруднение речи. В анамнезе развития данного заболевания отмечается такие нарушения , как внезапная потеря сознания, появление двигательных нарушений левых конечностей, нарушения речевых функций, мимики лица слева, а также хроническая гипертоническая болезнь на фоне полного отсутствия гипотензивного лечения и профилактики. По данным объективного обследования, у пациентки обнаружились: 1) синдром левостороннего гемипареза по центральному типу, который выставлен на том основании, что у больной наблюдалось ограничение активных движений в левых конечностях, определялось снижение мышечной силы мышц-сгибателей конечностей слева, наблюдалось понижение тонуса в сгибателях руки и разгибателях ноги слева. 2) Синдром поражения глазодвигательного, лицевого, подъязычного черепно-мозговых нервов по центральному типу, так как при осмотре - глазные щели D>S, недостаточная реакция на конвергенцию справа. При осмотре области лица носогубная складка слева сглажена. Отмечается девиация языка влево. И 3) Астенический синдром смешанного генеза, так как у больной отмечается общая слабость, адинамия и эмоциональная лабильность. Исходя из лабораторно-инструментальных методов исследования, такого как: цветное дуплексное сканирование внечерепных отделов артерий головы и шеи, были обнаружены ЭХО признаки атеросклероза БЦА, Также наблюдается справа стеноз ВСА до 40% и стеноз ВСА слева до 60%. Эктазия внутренней ярёмной вены слева. И деформированный ПА в костном канале с обеих сторон. На основании данной клинической картины могут сделать вывод, что у пациентки наблюдается острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии с сопутствующим заболеванием, таким как, центральный глубокий левосторонний гемипарез и астенический синдром смешанного генеза на фоне гипертонической болезни 3 стадии, 3 степени и 4 риска. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ Фамилия, имя, отчество больного: Прокопи Лудмила Пол: женский Дата рождения: 06.12.1970 (49 лет) Национальность: молдаванка Образование: среднее общее Профессия: не работает Семейное положение: не замужем Место жительства: Россия, г. Москва СЗАО Б. Набережная ул. д. 15, кв. 29. Дата поступления в клинику: 19.02.2020 18:40 ЖАЛОБЫ У больной жалобы на постоянные давящие головные боли в правой затылочной области острого характера которые иррадиируют в правую теменную область. Обостряются в вечернее время, а также после сна. Также жалобы на выраженную слабость в левых конечностях, движения в левой руке и ноге отсутствуют, на затруднение речи, больная не может четко выговаривать слова. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI) Считает себя больной с 19.02.2020, когда около 16:00, переходя дорогу, упала, потеряла сознание, возникла слабость в левых конечностях, очевидцами вызвана бригада скорой медицинской помощи. Экстренно госпитализировали в ГКБ им. братьев Бахрушиных. Больной был поставлен диагноз – острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии и было назначено лечение. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE) Общие биографические данные: родилась 06.12.1970 год в Молдове, воспитывалась в семье с благоприятными социально-бытовыми условиями, является первым ребенком в семье. Росла и развивалась, не отставая от сверстников. По национальности молдаванка. Получила общее среднее образование. Семейно-половой анамнез: не замужем, один ребенок – дочь, 27 лет. Трудовой анамнез: После окончания школы работала администратором в строительной компании, затем устроилась уборщицей в клининговой компании и работала там последние 10 лет. В данный момент безработная. Бытовой анамнез: проживает в нормальных жилищных и санитарно-гигиенических условиях со всеми удобствами. Домашних животных нет. Питание: регулярное, до 3-х раз в день, пища разнообразная. Вредные привычки: курение около 15 лет по 1 пачке в день. Со слов больной употребляет алкоголь редко, по праздникам. Употребление наркотических средств отрицает. Гинекологический анамнез: менструации начались в 14 лет, первая беременность в 22 года, протекала нормально, естественные роды, без осложнений. Аборты, выкидыши отрицает. Перенесенные заболевания: после 30 лет наблюдается гипертоническая болезнь с подъемами АД до 170/100 мм.рт.ст., адаптирована к АД 150/90 мм.рт.ст., постоянную гипотензивную терапию не принимает. МКБ, ОИП, гепатиты, сахарный диабет, язвенную болезнь отрицает. Аллергологический анамнез: не отягощен Страховой анаммнез: страховой полис имеется, инвалидности нет. Наследственность: отягощена, у матери, сестры и брата гипертоническая болезнь в анамнезе. Эпидемиологический анамнез: В контакте с жителями Азиатско-Тихоокеанского региона и г.Ухань (КНР) в течение 14 дней не была, а также тесные контакты с лицами, с подозрением на инфицирование 2019 –nCoV- отрицает. Гражданка Молдавии. Выезжала в Латвию около месяца назад. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (STATUS PRAESENS) Общий осмотр Общее состояние больного: средней тяжести Состояние сознания: ясное Положение больного: пассивное Телосложение: правильное, нормостеническое, осанка прямая. Рост – 170 см, вес 80 кг. ИМТ – 27,68. Температура тела 36,7⸰С. Осмотр лица Выражение лица напряженное; лицо асимметрично слева; сглажена носогубная складка; патологические маски отсутствуют; Форма носа правильная, бледно-розового цвета, герпетическая сыпь отсутствует, Уши симметричны, правильной формы. Веки: без патологических изменений, Брови: симметричны, Конъюнктивы: бледно – розового цвета, сосудистый рисунок не выражен, умеренной влажности, патологические элементы отсутствуют, Склеры: белого цвета, сосудистый рисунок не выражен, умеренной влажности, патологические элементы отсутствуют Зрачки: правильной формы, симметричны, реакция на свет сохранена, пульсация не наблюдается, колец вокруг радужной оболочки не выявлено Губы: симметричны, нарушение целостности губ не наблюдается, цвет не изменен, сыпь и налета не обнаружено. Осмотр головы и шеи: Размер и форма головы правильные Изменений движения головы не наблюдается Искривления шеи отсутствуют Симптом Мюссе и воротник Стокса не выявлены Деформация шеи не обнаружена Пульсация сонных артерий умеренная Пульсация и набухание яремных вен не наблюдаются Осмотр кожных покровов: Кожные покровы бледно-розового цвета, повышенной влажности, тургор кожи снижен, пигментация, депигментация, высыпания отсутствуют. Пятна (манулы), лихорадочные высыпания, ксантомы не наблюдаются. Телеангиоэктазий, «сосудистых звездочек», кровоизлияний не выявлено. Трофические изменения отсутствуют. Видимых опухолей не обнаружено. Осмотр придатков кожи: волосяной покров: женского типа, волосы объемные, густые ногти: правильной формы, розового цвета, продольной исчерченности, ломкость не выявлена, грибковые поражения отсутствуют, отслоения ногтевой пластины не обнаружены. Осмотр видимых слизистых оболочек: розового цвета, высыпаний не наблюдается, десна розового цвета, не кровоточат, слизистые умеренно влажные состояние языка: среднего размера, влажный, с девиацией влево, цвет розовый с белым налётом на спинке, состояние сосочков нормальное. Отпечатки зубов, трещин, афт, язв отсутствуют. Осмотр подкожно-жировой клетчатки: развита нормально, отеков не наблюдается Лимфатические узлы: затылочные - пальпируются размером с горошину, эластичные, подвижные, не спаяны между собой, безболезненны, симметричны околоушные - не пальпируются, подчелюстные - пальпируются размером с горошину, эластичные, подвижные, не спаяны между собой, безболезненны, симметричны, шейные - не пальпируются, надключичные - не пальпируются, подключичные - не пальпируются, подмышечные - не пальпируются локтевые - не пальпируются паховые - пальпация не проведена по причине отказа пацииента подколенные – пальпация не проведена по причине отказа пацииента Осмотр мышц: Удовлетворительная степень развития Тонус снижен Мышечная сила достаточная, мышечная слабость отсутствует При пальпации болезненности и уплотнения не наблюдается Осмотр костей: Форма костей правильная, симметричная, деформации отсутствуют, болезненность при пальпации и перкуссии костей черепа, позвоночника, грудной клетки, конечностей отсутствует, состояние концевых фаланг пальцев рук и ног без патологических изменений. Осмотр суставов: Суставы правильной конфигурации, без изменений, припухлость отсутствует, болезненность при ощупывании отсутствует, гиперемия и местное повышение температуры кожи над суставами отсутствуют, движения в суставах безболезненное, объем активных движений в суставах с левой стороны ограничен, пассивные движения осуществляются в полном объеме. Система органов дыхания Осмотр грудной клетки: Форма: цилиндрическая, симметрична, в акте дыхания учувствует равномерно симметричными отделами. Тип грудной клетки: нормостенический. Искривлений позвоночника не выявлено Дыхание самостоятельное, ритмичное, свободное, через естественные дыхательные пути. Грудная клетка безболезненна при пальпации. Аускультативно, дыхание проводится равномерно с обеих сторон, с жёстким оттенком. Хрипов нет. ЧДД 17 в мин. Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Голосовое дрожание и бронхофония не изменены на симметричных участках легких. Система органов кровообращения Осмотр области сердца: При осмотре области сердца выпячивание в виде “сердечного горба”, не обнаружено, видимой пульсации в области сердца не выявлено, сердечный толчок не определяется, верхушечный толчок визуально не определяется, систолическое втяжение отсутствует. Пульсации в эпигастральной области, пульсации сонных артерий и яремных вен, расширения вен в области грудины не обнаружено. ПАЛЬПАЦИЯ Верхушечный толчок: пальпируется в V межреберье на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии, площадью около 2 см, разлитой, сильный, высокий, резистентный. Сердечный толчок: не пальпируется Симптом «кошачьего мурлыканья» в точках аускультации не обнаружен. ПЕРКУССИЯ Относительная тупость сердца; Границы: Правая: IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины Левая: V межреберье 2 см кнаружи от среднеключичной линии Верхняя: верхний край III ребра у левого края грудины Абсолютная тупость сердца: Границы: Правая: в IV межреберье по левому краю грудины Левая: в V межреберье по левой среднеключичной линии Верхняя: на уровне IV ребра Конфигурация сердца: аортальная Ширина сосудистого пучка: 6 см Длинник сердца по Курлову: 15 см Поперечник сердца по Курлову: 17 см АУСКУЛЬТАЦИЯ Тоны сердца приглушены, ритм правильный, частота сердечных сокращений 86 уд/минуту. Отмечается акцент 2 тона над аортой. Ритм правильный. Тембр не изменен., Дополнительных тонов, раздвоения и расщепления не обнаружено. Внутрисердечные шумы не определяются. Внесердечные шумы: шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум трения не выслушиваются. ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ Осмотр сосудов: видимой патологии не обнаружено. Пульсация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий сохранены. Стенка артерий гладкая, эластичная. Пульсация аорты в яремные ямки не наблюдается, двойного тона Траубе и двойного Виноградова-Дюрозье на бедренных артериях не выслушиваются. Артериальный пульс на обеих руках симметричен, частота 86 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Вены шеи, грудной клетки, брюшной стенки не расширены. Уплотнений и болезненности вен нет. АД 160\85 мм. рт. Ст Система органов пищеварения Желудочно-кишечный тракт: Осмотр полости рта: язык розовый, влажный, без налета. Слизистая оболочка десен, мягкого и твердого нёба розового цвета. Налеты, геморрагии, изъязвления не обнаружены Осмотр живота: живот обычной формы, не вздут, не напряжен, в акте дыхания участвует всеми отделами. При пальпации – безболезненный во всех отделах. Перистальтические шумы выслушиваются. Печень не выступает из-под края реберной дуги. На всей поверхности определяется тимпанический звук. Свободной или осумкованной жидкости не выявлено. Аускультация: На всей поверхности живота выслушивается умеренная перистальтика кишечника. Шум трения брюшины, сосудистые шумы не выслушиваются, выслушиваются два тона над аортой, над почечными, подвздошными и бедренными артериями тоны не прослушиваются. Система органов мочеотделения Осмотр: В поясничной области область почек визуально не изменена. Мочеотделение по установленному уретральному катетеру. Одномоментно выделилось 300 мл светло-жёлтой мочи, прозрачность – полная, наличие примесей крови в моче не обнаружено. Частота мочеиспусканий около 7-8 раз в сутки. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Болезненности и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице, промежности, над лобком не определяется. Дизурических расстройств не обнаружено. Гиперемии, припухлости не наблюдается. Окраска кожных покровов не изменена. Эндокринная система Пальпация щитовидной железы безболезненна, не увеличена в размерах, узлов нет. Вторичные половые признаки развиты в пределах нормы. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС (STATUS NEVROLOGICUS) Сознание: ясное, ориентируется в месте, времени и собственной личности, на вопросы отвечает в плане заданного. Сон: нарушений не выявляется. Эмоциональный фон: спокойный, настроена на лечение и выздоровление, немного вяла, астенизирована, поведение упорядоченное, инструкции выполняет, критика к состоянию наблюдается. Интеллект: развит, память и внимание сохранены. Общемозговые симптомы: давящие головные боли в правой затылочной области острого характера, иррадиирущие в правую теменную область, обостряющиеся в вечернее время, а также после сна. Болезненность глазных яблок, усиливающаяся при движении из стороны в сторону. Менингеальные симптомы: Ригидность затылочных мышц – отсутствует Симптом Кернига – отсутствует Симптом Брудзинского (верхний,средний,нижний) – отсутствует Симптом Бехтерева – отсутствует Симптом Менделя – отсутствует Позы «легавой собаки» не обнаружено. Исследование высших психических функций: Речь в небольшой степени замедлена по темпу, дизартрична. Зрительный, слуховой, тактильный, вкусовой гнозис не наблюдается. Праксис отсутствует. Чтение, письмо, счет больная выполняет с трудом. ЧЕРЕПНЫЕ НЕРВЫ Обонятельный нерв (n.Olfactorius) – I пара (чувствительный). Обоняние сохранено. Обонятельных галлюцинаций нет. Зрительный нерв (n.Opticus) - II пара (чувствительный). Острота зрения – не нарушена. Поля зрения – сохранены. Цветоощущение в норме. Глазное дно в норме. Фотопсия, зрительные галлюцинации, иллюзии отсутствуют. Глазодвигательный нерв (n. Oculomotorius) – III пара (двигательный + вегетативные волокна). Блоковый нерв (n. Trochlearis) – IV пара (двигательный). Отводящий нерв(n. Abducens) – VI пара (двигательный). Ширина и равномерность глазных щелей нормальная D=S. Экзо-, энофтальм отсутствуют. Объём движений глазных яблок в стороны и вверх сохранён. Косоглазия не обнаружено, диплопия отсутствует. Парез взора влево. Нистагма нет. Зрачки правильной формы, анизокория D>S, прямая и содружественная реакции зрачков на свет – сохранены. Конвергенция и аккомодация - ослаблены. Тройничный нерв (n. Trigeminus) – V пара (смешанный). Болезненность при давлении на точки выхода ветвей тройничного нерва не наблюдается. Боли и парестезии в области лица – нет. Поверхностная чувствительность кожи лица асимметрична, снижена слева (гипестезия слева). Глубокая чувствительность на лице – сохранена. Сложные виды чувствительности на лице – сохранены. Жевательная мускулатура – симметрична. Движение нижней челюсти при открывании рта в норме. Тризм, бруксизм – нет. Роговичный, конъюктивальный, надбровный, нижнечелюстные рефлексы – сохранены. Лицевой нерв (n. Facialis) – Состояние лицевой мускулатуры: носогубные складки выражены неравномерно, слева сглажена. Лобные складки выражены равномерно. Левый угол рта опущен ниже, чем правый в покое и при заданных движениях. Мимическая мускулатура в покое, при поднятии бровей, нахмуривании бровей, глазных щелей, зажмуривании глаз, надувании щек, при оскале зубов асимметрична. Наблюдается гемиспазм на левой стороне лица. Слезотечение, сухость глаз – не наблюдается. Симптом «ресниц», лагофтальм, симптом Белла, симптом редкого мигания не выявлены. Ксеростомии не обнаружено, вкус на передних двух третях языках в норме. Преддверно-улитковый нерв (n. Vestibulo-cochlearis) – VIII пара (чувствительный). Острота слуха на правое и левое ухо в пределах нормы. Гипо или гиперакузия, шум, звон в ушах, звуковые галлюцинации не наблюдаются. Системные головокружения - не выявлены. Нистагм (горизонтальный, вертикальный, ротаторный), дискоординация движений – не обнаружены. Вестибулярной атаксии не имеется. Языкоглоточный нерв (n. Glossopharingeus) – IX пара (смешанный). Блуждающий нерв (n. Vagus) – X пара (смешанный). Глотание нормальное. Звучность голоса ослаблена. Мягкое небо и язычок в покое и во время фонации симметричны. Небные и глоточные рефлексы слева и справа сохранены, одинаковы. Фонация – нормальная, глотание – нормальное. Нарушение вкуса на задней трети языка не отмечается. Чувствительность в зоне иннервации нервов сохранена. Болей не наблюдается, саливация умеренная. Брадикардии, повышенной перистальтики, бронхоспазма не отмечается. Добавочный нерв (n. Accessorius) – XI пара (преимущественно двигательный). Внешний вид грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц не изменён, атрофии не выявлено. Движения поворота головы в стороны, подъема плеч выше горизонтальной линии, при сближении лопаток не ограничены. Подъязычный нерв (n. Hupoglossus) – XII пара (двигательный). Внешний вид языка нормальный, атрофии и фибрилярных подергиваний не обнаружено. Положение языка в полости рта и при высовывании – отклонен влево. Произношение нечёткое, дизартрия. ДВИГАТЕЛЬНАЯ СФЕРА Атрофии, гипертрофии, псевдогипертрофии отсутствуют. Фибриллярные и фасцикуллярные подергивания не обнаружены. Амиостатический синдром не отмечается. Гиперкинезы не наблюдаются. Миоклонии, гемибаллизм, хореические гиперкинезы, писчий спазм, кривошея, атетоз, торсионная дистония отсутствуют. Мышечный тонус сгибателей и разгибателей, приводящих и отводящих мышц, пронаторов и супинаторов в норме справа, слева понижен (гипотония). Симптомы «складного ножа» и «зубчатого колеса» не наблюдаются. Объём активных движений в суставах правых верхней и нижней конечностях присутствуют в полном объёме. Объём активных движений в лучезапястном, локтевом, плечевом суставах левой верхней конечности выраженно ограничен, замедлен. Объём активных движений в бедренном, коленном, голеностопном суставах левой нижней конечности выраженно ограничен, замедлен. Проба Барре (верхняя и нижняя) положительна слева, справа отрицательна. Левосторонний глубокий гемипарез (грубый -1 балл по шестибальной шкале оценки мышечной силы). Синергии, синкинезии отсутствуют. Ограничений пассивных движений в суставах не наблюдается. РЕФЛЕКТОРНАЯ СФЕРА Глубокие (сухожильные и периостальные) – лучезапястный, с сухожилия бицепса, трицепса, коленные, ахилловы – ассиметричны (D<S), справа – средней живости, слева – оживлены. Кожные рефлексы- брюшные, подошвенные – средней живости, симметричны. Патологические рефлексы (Россолимо, Бехтерева) на правых и левых верхних конечностях отсутствуют. Патологические рефлексы на правых и левых нижних конечностях (Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Россолимо, Бехтерева – отсутствуют), наблюдается рефлекс Бабинского слева. Клонусы стоп и коленных чашечек не выявлены. Защитные рефлексы слабоположительны. Аддукторные рефлексы ( Раздольского, Мари, Бальдуччи)отсутствуют. Псевдобульбарные рефлексы (хоботковый, ладонно-подбородочный, Маринеску-Радовичи, носогубный, сосательный) – не наблюдаются. Координаторная сфера Исследования походки не проводились в связи с тяжестью состояния. Проба Ромберга и проба на асинергию Бабинского не проводились в связи с тяжестью состояния. ИССЛЕДОВАНИЕ КООРДИНАЦИИ ДВИЖЕНИЙ • Пальценосовая проба слева не выполняется, в связи с левостороннем гемипарезом, справа отмечается легкая интенция. • Пяточно-коленная проба слева не выполняется, в связи с левостороннем гемипарезом, справа положительная. • Пальце-пальцевая слева не выполняется, в связи с левостороннем гемипарезом, справа выполняется с промахиванием. Дисметрии, гипометрии, адиадохокинеза не наблюдается. Симптом «Отсутствия обратного толчка» слева отсутствует, справа слабоположительный. У больной отмечается скандированная речь, почерк не изменён. ЧУВСТВИТЕЛЬНАЯ СФЕРА Имеются давящие головные боли в правой затылочной области острого характера, иррадиирущие в правую теменную область. Болезненности при надавливании на нервные стволы не наблюдается. Симптомы натяжения седалищного и бедренного нервов отсутствуют. Анталгического сколиоза не наблюдается. Поверхностная чувствительность: не нарушена. Глубокая чувствительность: не нарушена, симметрична. Сложные виды чувствительности: в норме, симметричны. Расстройств чувствительности не обнаружено. ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА Расстройств сна и бодрствования не наблюдается. Цвет кожных покровов – обычный. Местный изменений окраски кожи, пигментаций, депигментаций, трофических нарушений не выявлено. Температура кожи в пределах нормы. Местный дермографизм отсутствует. Гиперсаливация, ксеростомия, ксерофтальмия не наблюдаются. Потоотделение нормальное. Глазо-сердченый рефлекс (Ашнера) отсутствует. Ортоклиностатическая проба не проводилась в связи с тяжестью состояния. Синдром Горнера не наблюдается. Функции тазовых органов не нарушены. ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Клинический анализ крови - заключение: Повышение уровня гемоглобина в крови, повышение уровня тромбоцитов, повышение СОЭ. Биохимический анализ крови – гипонатриемия, нарушение липидного обмена. Анализ мочи без особенностей Коагулограмма без особенностей. Заключение электрокардиографического исследования: ритм синусовый, гипертрофия левого желудочка, нарушение желудочковой проводимости. Заключение: КТ-данных за наличие очаговой патологии головного мозга не получено. Целостность костей основания, свода черепа не нарушена. Заключение рентгенографии грудной клетки: патологии не выявлено. Легочные поля прозрачные, легочный рисунок обогащен, корни легких структурны, не расширены, диафрагма четкая с двух сторон, расположена обычно. Тень средостения не смещена, не расширена, тень сердца не расширена. Аорта не изменена. Костно-травматические изменения костного каркаса грудной клетки не выявлены. ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ Наблюдается поражение правых мотонейронов глазодвигательного (в верхней части покрышке среднего мозга), отводящего (в ромбовидной ямке), блокового (на уровне задних бугров четверохолмия) – так, как в неврологическом статусе наблюдается парез взора влево, анизокория D>S, ослабление конвергенции и аккомодации, что указывает на центральное поражение мотонейронов данных нервов. Наблюдается поражение правого лицевого нерва (в области передней центральной извилины) – так, как в неврологическом статусе наблюдается гемиспазм на левой стороне лица, левый угол рта опущен ниже, чем правый, носогубная складка слева сглажена, что указывает на центральное поражение мотонейронов данного нерва. Наблюдается поражение правого подъязычного нерва (на дне ромбовидной ямке) - так, как в неврологическом статусе имеется девиация языка влево, дизартрия, что указывает на центральное поражение мотонейронов данного нерва. Наблюдается двигательное расстройство в виде центрального левостороннего гемипареза, что свидетельствует о поражении пирамидного пути. Выставлен на том основании, что у больной наблюдалось ограничение активных движений в левых конечностях, определялось снижение мышечной силы мышц-сгибателей конечностей слева, наблюдалось понижение тонуса в сгибателях руки и разгибателях ноги слева. При проведении пробы Барре наблюдалось постепенное опускание левой ноги и левой руки проба положительна. Глубокие (сухожильные и периостальные) рефлексы преобладают слева, что указывает на поражение пирамидных путей. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Необходимо провести дифференциальную диагностику данного состояния со следующими состояниями: Геморрагический инсульт. Возникает внезапно после воздействия различных провоцирующих факторов, например, волнения или переутомления. Классическими признаками геморрагического инсульта являются внезапное, апоплектиформное развитие заболевания, потеря сознания и мгновенное наступление неврологических симптомов (обычно параличей). Иногда инсульту предшествуют "приливы" к лицу, головная боль, видение предметов в красном свете и др. Начальные симптомы: головная боль, рвота, расстройство сознания, тахипноэ, тахикардия, гемиплегия или гемипарез. Степень нарушения сознания бывает разной: кома, сопор, оглушение. Для кровоизлияния в ствол мозга характерны нарушения витальных функций, симптомы поражения ядер черепных нервов и парезы конечностей, которые иногда проявляются в виде альтернирующих симптомов. При исследовании глазного дна может быть обнаружено кровоизлияние в сетчатку, картина гипертонической ретинопатии с отеком и геморрагиями. Клинический анализ крови выявляет лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ, исследование церебральной жидкости обнаруживает примесь крови в ликворе. Компьютерная томография выявляет повышение плотности паренхимы мозга. Субарахноидальное кровоизлияние. Субарахноидальное кровоизлияние возникает вследствие разрыва аневризмы сосудов основания мозга, реже - при гипертонической болезни, атеросклерозе сосудов головного мозга. Иногда наблюдаются предвестники субарахноидального кровоизлияния: головная боль, боль в глазах, головокружение, мелькание мушек в глазах, шум в голове. Обычно заболевание начинается внезапно, без предвестников. Появляется острая головная боль, которая вначале может быть локальной, затем становится разлитой. Одновременно возникают тошнота, рвота, расстройство сознания, психомоторное возбуждение. Быстро развиваются менингеальные симптомы. Очаговая симптоматика выражена незначительно. Отмечается повышение температуры тела, в крови - лейкоцитоз со сдвигом влево, на глазном дне - застойные явления и кровоизлияния. Цереброспинальная жидкость вытекает под давлением, кровянистая. Опухоли головного мозга. Опухоли головного мозга проявляются общемозговыми, местными, очаговыми симптомами и симптомами на расстоянии. Общемозговые симптомы: головная боль, возникающая ночью или рано утром, которая постепенно становится продолжительной, диффузной, усиливается при физической нагрузке, волнении, кашле, при наклоне головы вперед. При перкуссии и пальпации костей свода черепа выявляется болезненность. Характер боли пульсирующий, сверлящий, дергающий. На высоте боли возникает рвота, наблюдаются застойные диски зрительных нервов. Могут быть эпилептические припадки, изменение психики, головокружение, замедление пульса. Решающее значение имеют дополнительные методы исследования. Энцефалиты. Симптоматика энцефалита зависит от возбудителя, локализации патологического очага, течения заболевания. Отмечается повышение температуры тела, лихорадка. Имеет место продромальный период, длящийся от нескольких часов до нескольких дней. Общемозговые симптомы: головная боль, рвота, светобоязнь, эпилептические припадки. Очаговые симптомы, зависящие от локализации патологического процесса - симптомы выпадения (парезы конечностей, афазия и др.) и раздражения (эпилептические припадки). Проводя дифференциальную диагностику между ТИА и острым вирусным энцефалитом, следует учитывать, что общими признаками для данных заболеваний являются острое начало, наличие в клинической картине общемозговой симптоматики (головная боль, головокружение, нарушение сознания) и симптомов очагового поражения головного мозга. Однако основные особенности ТИА, такие как кратковременность неврологической симптоматики, преобладание очаговой симптоматики над общемозговой преобладание очаговой симптоматики над общемозговой, отсутствие грубых структурных изменений при проведении нейровизуализационных исследований, нормальный состав спинномозговой жидкости, а также благополучный исход без неврологического дефицита не типичны для энцефалита. Дисметаболические энцефалопатии вследствие гипогликемии, гипергликемии, гипоксии, уремии, гипонатриемии или других нарушений обычно проявляются нарушением сознания при минимальных очаговых неврологических симптомах (гиперрефлексия, изменения тонуса, симптом Бабинского), но иногда сопровождаются выраженными очаговыми нарушениями (гемипарезом, афазией), напоминающими инсульт. В их диагностике большое значение имеют анамнестические данные и результаты биохимических исследований, выявляющие соответствующие нарушения в плазме крови, отсутствие изменений на КТ или МРТ головы, характерных для инсульта. Алкогольная или реже алиментарная энцефалопатия Вернике-Корсакова может напоминать инсульт в случаях быстрого развития диплопии, атаксии и спутанности сознания. Диагноз энцефалопатии подтверждают анамнестические данные о злоупотреблении алкоголем или алиментарных расстройствах с дефицитом тиамина, наличие во многих случаях Корсаковского амнестического синдрома и полинейропатии, изменения при МРТ головы в области сильвиева водопровода и медиальных ядер таламуса, регресс симптомов на фоне лечения тиамином. Черепно-мозговая травма может напоминать инсульт и сочетаться с ним. В случаях амнезии на травму и отсутствии наружных признаков повреждения головы, травматическое внутричерепное кровоизлияние или ушиб мозга нередко расцениваются как инсульт. В таких случаях уточнение анамнеза и результаты КТ или МРТ головы (при их недоступности - рентгенография черепа, эхоэнцефалоскопия и люмбальная пункция выявляют травматический генез заболевания. Сотрясения головного мозга. Основными симптомами является потеря сознания. Отмечается оглушение, кратковременная дезориентировка, головокружение. После восстановления сознания - потеря памяти по типу ретроградной амнезии. Для острого периода характерна головная боль, многократная рвота, тошнота, головокружение, покраснение или побледнение лица, лабильность пульса, колебания артериального давления, потливость, расстройство дыхания; в крови лейкоцитоз. На ЭКГ - нарушения автоматизма, возбудимости и проводимости миокарда. У больных эпилепсией припадки иногда приводят к расстройству сознания и постприпадочным неврологическим нарушениям, например гемипарезу (параличу Тода), что может быть ошибочно расценено как ишемический инсульт. В этих случаях большое значение имеет выяснение анамнестических данных о предшествующих припадках и результаты ЭЭГ, КТ или МРТ головы. У больных, перенесших инсульт, могут развиться эпилептические припадки, возникшие после инсульта, сопровождающиеся углублением неврологического дефицита, что может быть расценено как повторный инсульт. В таких случаях только повторные КТ или МРТ головы, показывающие отсутствие новых изменений вещества мозга, позволяют исключить инсульт. У больных мигренью в редких случаях может развиться мигренозный инсульт, который обычно проявляется гомонимной гемионопсией. Чаще у больных мигренью развиваются "обычные" инсульты, причем иногда непосредственно перед развитием инсульта или после возникает приступ мигренозной боли, однако при обследовании выявляется "обычный", например, атеротромботический инсульт. Одна из редких форм мигрени - базиллярная мигрень - проявляется нарушением зрения, головокружением, атаксией, двусторонними парестезиями в конечностях, в области рта и языка, что напоминает ишемический инсульт в вертебробазилярной системе. При молодом возрасте больных, отсутствии факторов риска инсульта и наличии предшествующих приступов мигрени диагноз инсульта маловероятен, однако необходима МРТ головы для его исключения. На основании данных дифференциального, предварительного диагноза можно поставить окончательный диагноз: Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии. Центральный глубокий левосторонний гемипарез, астенический синдром смешанного генеза Гипертоническая болезнь 3 ст, риск 4. ЛЕЧЕНИЕ Постельный режим ОВД Медикаментозное лечение: Sol.NaCl 0,9% 400.0 ml Sol. MgSO4 25% 10.0 ml Sol. KCl 4% 30.0 ml Внутривенно капельно Sol. Citicolini 1000 mg/ 4 ml Sol. NaCl 0,9% 200.0 ml Внутривенно капельно Sol. Aethylmethylhydroxypyridini succinatis 4 ml Sol. NaCl 0,9% 200.0 ml Внутривенно капельно Sol. Heparini 5000 AU п/к 4 раза в день Tab. Enalaprili 10 mg 2 раза в день Tab. Omeprazoli 20 mg 2 раза в день Tab. Atorvastatini 20 mg вечером Tab. Ac. Acethylsalycilici 75 mg вечером S. Analgini 1.0 в/м при сильных болях Назначить массаж левых конечностей ПРОГНОЗ Прогноз для жизни - благоприятный. Прогноз для выздоровления - сомнительный. Прогноз для трудоспособности - неблагоприятный.
