БОЛЕЗНИ ВОЛОС ЧЕЛОВЕКА Основная задача судебно-медицинского исследования волос - установление их принадлежности конкретному лицу. Решение этой задачи основано, главным образом, на особенностях морфологического строения волос, устанавливаемого при помощи светового микроскопа. Существенное диагностическое значение имеют также структурные изменения кутикулы, коркового вещества и сердцевины, возникающее как результат травматического воздействия или как следствие патологического процесса, т.е. заболевание волос. Выяснение природы патологических изменений представляет для экспертов значительные трудности, так как микроскопическая картина многих из них сходна с изменениями, возникающими при травме волос. Юсупов выявил целый ряд признаков, которые позволяют дифференцировать болезненно измененные волосы от волос, поврежденных механически. Эти диагностические критерии он рекомендует использовать при проведении экспертизы сходства. Болезни волос могут быть приобретенными, наследственными, врожденными и проявляются: 1) выпадением – алопеция; 2) усиление роста - гипертрихоз; 3) деформация. Болезни могут быть связаны с аномалиями их развития, роста, дистрофическими изменениями и причинами, которые не установлены. К числу распространенных болезней волос, влекущих за собой нарушение целостности стержня, относятся: - узловатая ломкость - Trichorheхis nodosa - трихоптилоз (расщепление кончиков) - Trichoptilosis - бифуркация волоса - Pili bifurcati - узловатость (трихондоз) – Trichonodosis. Исследованием волос людей с данной патологией установлено следующее: 1. Изменения структуры волос типичны для каждого из указанных заболеваний; встречаются они на волосах с различных участков тела как мужчин, так и женщин и локализуются на дистальном участке стержня; они стойки и обратного развития не претерпевают; степень развития изменений зависит от стадии заболевания (начальная, полное клиническое проявление). 2. В патологический процесс вовлекаются не все волосы, а лишь часть и- - от 0,5 до 20% в зависимости от заболевания. 3. Один человек может страдать одним или несколькими заболеваниями волос. Например, трихоптилоз чаще всего сочетается с узловатой ломкостью и трихондозом; узловатая ломкость – с трихондозом, трихоптилозом и бифуркацией волоса и т.д. В связи с этим на одном участке тела могут встретиться волосы с изменениями, типичными как для одной, так и для разных болезней; нередко на одном волосе возникают повреждения, характерные для нескольких патологий. 4. Отдельные заболевания волос могут иметь наследственную природу и наблюдаться в одной семье по нисходящей или восходящей линиям. 2 5. Типичным для перечисленных болезней волос является нарушение целостности стержня, приводящее к отделению периферической его части в области поражения. Основные заболевания, которые мы рассмотрим: Trichorheхis nodosa (синонимы: Узловатая ломкость, узловатая трихоклазия, трихорексис узловатый; rheхis, clasis – разрыв, разлом, полом; trichos - волос). Болезнь волос, этиология которой до конца неясна, клинически проявляется образованием на стержне утолщений. Она может быть наследственной или приобретенной. Последняя форма является, по мнению многих авторов, результатом механического воздействия на волосы (длительное применение острой гребенки, жесткой щетки), а также действия на них ряда внешних факторов (морская вода, солнечные лучи, химическая обработка). При узловатой трихоклазии или трирексисе на стержне волоса образуются светлосерые узелки, расположенные ярусами и напоминающие гниды (аналогично тому, как при бактериальном трихофолликулите). Поражаются волосы бороды, усов, реже волосистой части головы, лобка, подмышечных впадин. При наследственной этиологии узловатая ломкость волос в некоторых случаях сопровождается патологией ногтей, зубов. У женщин наблюдается идиопатическая трихоклазия (синонимы: очаговый трихорексис, стригущая алопеция), при которой волосы обламываются на одном уровне, образуя очаги округлой формы. Морфологические изменения волос по характеру и степени выраженности могут быть разделены на 3 группы: 1-я группа – (начальная стадия) – локальное нарушение кутикулы; на отдельных участках стержня чешуйки кутикулы отсутствуют частично или полностью, корковый слой здесь оголен, сердцевина волоса на этих участках хорошо различима; 2-я группа - (промежуточная стадия) – на участках стержня волоса, где отсутствует кутикула и оголено корковое вещество,происходит расщепление поверхностного его слоя, целостность части образовавшихся волокон нарушается, при этом свободные концы волокон несколько отгибаются от стержня; структура сердцевины волоса на этих участках различима; 3-я группа – (стадия полного развития)- зона патологических изменений может достигать 2-7 мм величины (по длине стержня), в процесс вовлекаются глубокие слои коры; при этом связь между ороговевшими веретенообразными клетками частично утрачивается и корковое вещество расщепляется на отдельные довольно толстые фибриллярные образования, в связи с чем волос как бы утолщается; стержень волоса при этом нередко перекручен на 3600 . Целостность части этих образований на периферии нарушается. После разволокнения всей толщи коркового слоя стержень в поперечном направлении разрушается, происходит отделение проксимального конца; и проксимальный и апикальный концы – разволокнены, напоминают кисточку. Сердцевина на пораженных участках не выявляется. Повреждения, отнесенные нами к той или иной группе, могут встре2 3 чаться как в одном, так и в разных волосах, причем на одном волосе может быть весь комплекс повреждений, либо различные повреждения наблюдаются на разных волосах. Нередко данная патология сочетается с трихондозом и другими заболеваниями волос (см. ниже). На 1 см2 волосистой части головы при данной патологии встречается 12-20 болезненно измененных волос. Трихоптилоз (ptilon – перо, пушинка) – расщепление дистального конца волоса в виде пера или метелочки. Причина - гипофункция сальных желез, приводящая к повышенной ломкости. Иногда расщеплению волос способствуют различные механические воздействия (применение острой гребенки, жесткой щетки). Клинически различают две формы: симптоматическую и идиопатическую. Симптоматическая – имеет место при различных поражениях кожи с нарушением функции сальных желез, нерациональном уходе за волосами, вызывающем их обезжиривание. Идиопатическая (т.е. первично возникшая, самостоятельная, неизвестного происхождения) форма встречается редко, ее этиология не установлена. Чаще всего трихоптилозом страдают женщины (длинные волосы). Трихоптилозом поражаются не все волосы, а лишь их часть. Морфологически - в начальной стадии заболевания наблюдаются различной степени метлообразное расщепление верхушки волоса, на поверхности дистального конца образуются продольные углубления. Волос расщепляется на 2 или большее число ветвей, толщина которых неодинакова (одна толще другой). Нередко стержень волоса расщепляется частично, в результате чего ветви соединяются между собой как бы мостиком. На отдельных волосах по продольной оси стержня наблюдаются конусообразные отщепления кутикулы и коркового вещества, напоминающие ветви, в результате волос имеет вид дерева. Микроструктура волоса на поврежденных участках стержня сохраняется. Трихоптилоз нередко сочетается с узловатой ломкостью, трихондозом и бифуркацией волоса. Повреждения волос, типичные для узловатой ломкости, при трихоптилозе могут иметь место как в области расщепления стержня на ветви, так и на самих ветвях. Бифуркация волоса – Pili bifurcate (bis-2, furca-вилы, т.е. вилы с двумя зубьями) болезнь неустановленной этиологии. Самостоятельно встречается редко, обычно сочетается с трихоптилозом и узловатой ломкостью, реже – с трихондозом. Морфологически проявляется в расщеплении дистального отдела на 2, реже – на большее число ветвей, на участке длиной до 7 мм. На одном волосе встречается одна, иногда две бифуркации, здесь стержень кажется как бы утолщенным. В начальной стадии болезни на наружной поверхности волоса, как при трихоптилозе, образуются продольные углубления, на месте которых в дальнейшем идет расщепление волоса. Микроструктура волоса на пораженных участках не изменена: на ветвях стержня отчетливо видны кутикула и корковый слой, а если разделение 3 4 произошло не по сердцевине – то и она. Изменения, типичные для этой патологии, затрагивают 5-9 волос на 1 2 см волосистой поверхности головы (чаще у женщин). Если бифуркация волос сочетается с узловатой ломкостью, патологические изменения стержня встречаются как на разных, так и на одном волосе. В некоторых случаях одна из ветвей расщепленного стержня может нести морфологические изменения, характерные для узловатой ломкости. При визуальном рассмотрении болезненно измененных волос на просвет пораженные участки стержня кажутся более светлыми по сравнению с остальной частью волоса. Таким же способом могут быть выявлены пораженные волосы при узловатой ломкости и трихоптилозе. Следует иметь в виду, что в случае трихоптилозного поражения более светлой оказывается верхушка волоса, а при узловатой ломкости и бифуркации – дистальный конец. Трихонодоз – Trichonodosis или узловатость волос – характеризуется петлеобразным закручиванием волос. Чаще всего данная патология проявляется на волосах головы, лобка и наружных половых органов мужчин и женщин, а также на волосах бороды. Возникновение этого заболевание связывают с механическим травмирующим воздействием при грубом расчесывании волос. Существенное значение при этом имеет зуд, побуждающий к расчесыванию зудящей поверхности кожи. На одном волосе обычно имеется 1, реже – несколько петель. Петли бывают простыми – одинарными, и сложными (двойными, тройными и пр.), часть петель туго затянута. Волосы в области петель нередко обламываются, в результате чего они короче соседних, при этом свободный конец волос может расщепляться, как при трихоптилозе и узловатой ломкости. В патологический процесс вовлекаются не все волосы, а лишь незначительная часть их: на 1 см2 волосистой части можно обнаружить 8-20 пораженных волос. Микроструктура волос в области петель не нарушается, могут лишь иметь место незначительное поражение кутикулы, характерное для механических воздействий. Стержень некоторых волос в верхней части петли утончен. Рассмотрим еще несколько заболеваний волос. Веретенообразная или четковидная аплазия волос (син. монилетрикс: мониле – ожерелье, четки; трикс-волос). Такое название патология получила из-за характерного вида при микроскопическом исследовании. Волосы на протяжении всего стержня состоят из чередующихся утонченных участков. Утонченные места имеют более светлую окраску, т.к. отсутствует мозговое вещество, утолщенные – темные – имеют нормальную структуру. Эта болезнь относится к наследственным. Волосы очень хрупкие, обламываются (в основном в утонченной части). Болезнь продолжается в течение всей жизни человека. Кольчатые волосы – болезнь, связанная с пигментацией волоса. При этом отмечаются более или менее правильно чередующиеся колечки белого цвета и основного цвета волоса, которые у различных больных бывают раз4 5 ной ширины (0,2-1мм). Существенно, что у каждого больного колечки одного и того же цвета имеют одинаковую ширину, хотя светлые кажутся толще темных. Эта болезнь редка и наблюдается в любом возрасте у абсолютно здоровых людей. Особенности "колец" дают возможность идентифицировать волосы даже у лиц с данной болезнью. Плоские волосы – аномалия волос с нарушением их формы. Эти волосы встречаются среди совершенно нормальных волос у одного и того же человека. Характеризуется своей плоской формой, на поперечных срезах напоминают четырехугольник со слегка закругленными углами. Штыкообразные волосы – врожденная аномалия, встречается редко среди совершенно здоровых волос. В конце этих аномальных волос визуально заметны утолщенные участки, которые постепенно утончаются к свободному концу. Конец волоса имеет один или несколько перегибов. Трихокинез – посредине стержня наблюдается 5-6 утолщений, лежащих друг на друге, волосы в указанных местах перекручены вокруг продольной оси на 1800 . Чаще патология встречается в раннем детском возрасте, в основном у девочек. Микроспория – (Microsporum canis) – поражается прежде всего луковица волоса, в которую внедряются споры и сами грибы. Далее гриб поражает и стволовую часть, проникая внутрь коркового вещества. Особенность заболевания заключается в том, что перестают выявляться антигены эритроцитарных систем в волосах, пораженных грибом. Узловатая трихоспория – (Trichosporia nodosa, piedra –пьедра). При микроскопии видны нити мицелия. Поражаются волосы головы, бороды, усов. Заболевание характеризуется появлением на поверхности волос очень мелких, плотных узелков, возвышающихся над поверхностью волоса, которые могут охватывать его в виде муфты. Поражается только стержень, его кутикула. Возбудитель белой пьедры образует колонии серовато-желтого или коричневого цвета. Возбудитель черной пьедры образует аски (сумки, мешки), имеющие черный цвет. Заражение происходит при пользовании чужими расческами и головными уборами. Заболевание проявляется плотными коричневато-черными узелками, одиночными или множественными. Трихома (колтун) – вследствие нечистоплотности или экссудативного воспаления кожи волосистой части головы, волосы могут спутываться и склеиваться в войлокоподобную массу. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ БОЛЕЗНЕННО ИЗМЕНЕННЫХ И ПОВРЕЖДЕННЫХ ВОЛОС 1. При световой микроскопии. Дифференцирование изменений волос, обусловленных механическим воздействием и патологическими процессами, представляет значительные трудности. Морфологическая картина как тех, так и других близка, хотя механизм их существенно различается. При механической травме, например, при действии на волос ребра тупого предмета, образуются локальные травматические изменения – сплющивание стержня на ограниченном участке, нередко сопровождающееся отрывом части кутикулы и коркового вещества. Изменения на стержне зависят от 5 6 числа и силы удара – от незначительного расширения волоса в результате расплющивания до частичного либо полного разрыва с типичной для этого вида повреждений морфологической картиной: разволокнение поврежденного конца волоса, многочисленные, хаотично расположенные фибриллярные образования, соединенные между собой тонкими перемычками; структура на травматически измененном участке изменена. При воздействии тупым твердым предметом нередко наблюдается раздвоение кончика волоса, напоминающее трихоптилоз. Нечеткость микроструктуры на расщепленных концах волоса, сплющивание стержня, нередко сопровождающееся грубой его деформацией, почти полное отсутствие кутикулы и наличие многочисленных перемычек позволяют отличить травматические повреждения от патологических изменений. При сдавливании волос со значительной силой происходит нарушение целости кутикулы и коркового вещества. Это приводит к продольному разделению стержня на две ветви, т.е. к образованию травматической бифуркации, напоминающей патологическую. Отличительными признаками травмы являются грубые повреждения кутикулы, нечеткая микроструктура волоса в поврежденном участке. Кроме того, при травме ветви бывают соединены между собой волокнами в виде растянутой пружины. При небольших по силе ударах на стержне волоса образуются участки расширений, с практически неразволокненным корковым слоем. Кутикула имеет вид отдельных обрывков – такая картина напоминает трихондоз. Дифференцировать трудно, нужно учитывать данные следствия: если повреждения нанесены в какой-то одной области головы, на волосах будут только локальные повреждения, а болезненные – в других. Кроме того, узлы будут на региональных волосах. 2.Фазово-контрастная микроскопия (изучает кутикулу). При трихоптилозе: четкость, контрастность и интенсивность окраски примерно одинакова с неповрежденной частью волос; при травме – на расщепленных концах волос имеются множественные светлые, малоконтрастные, полосчатые участки, т.е. образуется полосчатый рисунок из-за чередования светлых и темных полос. При узловатой ломкости: волокна коркового слоя в расщепленной части располагаются более упорядоченно. Контрастность и четкость такая же, как и у неповрежденных волос. При травме – чередуются светлые и темные полосы. Контрастность и четкость снижена. При бифуркации: патологической - ветви имеют одинаковую четкость, интенсивность окраски, контрастность. При травматической бифуркации полосчатый рисунок, кольцевидные волоконца в виде натянутой резины; контрастность и интенсивность окраски ослаблены. При трихонодозе – четкость, контрастность, интенсивность окраски нормальные. При травме - выраженный полосчатый рисунок, причем, чем сильнее удар, тем больше светлых промежутков. 3. Гистологические окраски При окраске гематоксилином-эозином: болезненно-измененные и здо6 7 ровые участки стержня волоса окрашиваются в бледно-фиолетовый, светлосине-фиолетовый цвет. Травматически измененные участки – в чернофиолетово-пурпурный или фиолетово-пурпурный цвет. По Ван-Гизону болезненно-измененные и здоровые участки стержня волоса окрашиваются в темновато-желтый или желтый цвет. Травматически измененные участки – в темновато-красно-оранжевый или красно-оранжевый цвет. ВИДЫ ДЕФОРМАЦИИ ВОЛОС а) – закрученный волос возникает у детей с аномалиями развития, патология встречается преимущественно на голове. Эти волосы сухие, ломкие. б) – раздваивающийся волос: выходя из кожи, раздваивается, затем стержни соединяются, сливаются. в) – пучкообразные волосы: возникают при нарушении естественной смены волос. Волосы скапливаются в пучок, выступающий над поверхностью кожи. г) – волос при узловатой трихоклазии: на участке расширения продольные и поперечные трещины. д) – волосы при идиопатической трихоклазии: обламываются на одном уровне, образуя очаги округлой формы. е) – вросший волос – встречается у молодых мужчин, когда корень волоса располагается под очень острым углом к поверхности кожи, в результате постоянного травмирования при бритье проксимальный конец внедряется в кожу и вызывает раздражение. ж) – волос при трихонодозе – петлеобразное закручивание. з) – волос при трихоптилозе – проксимальный конец расщеплен в виде пера. и) – волос при ограниченной симметричной аллотрихии, это аномалия развития у детей, при которой наблюдается спиралевидное закручивание, сочетающееся с обесцвечиванием, истончением и поседением волос. к) – волос при бактериальной трихофолликулите (белесоватые узелки, напоминающие гниды, как и при трихоклазии), приводит к диффузной алопеции. 7
