Ассоциация «Качественные медицинские технологии» aqmt.ru Снижение АД Улучшение эндотелиальной функции Антиоксидантные свойства Антиатерогенные эффекты Противовоспалительный эффект Улучшение чувствительности к инсулину Снижение реактивности тромбоцитов Kinga Zięba, Magdalena Makarewicz-Wujec & Małgorzata Kozłowska-Wojciechowska (2019): Cardioprotective Mechanisms of Cocoa, Journal of the American College of Nutrition, DOI: 10.1080/07315724.2018.1557087 Szymański FM et al. Recommendation for the management of dyslipidemia in Poland Cardiol J. 2018;25(6):655-665. doi: 10.5603/CJ.2018.0141. Опубликовано он-лайн 31.12.2018 года Рекомендации по управлению дислипидемиями в Польше Рекомендации ESC/EAS по коррекции дислипидемий: модификация липидов для снижения сердечно-сосудистого риска (2019 г) Representing the European Atherosclerosis Society (EAS) European Heart Journal 2019 -doi: 10.1093/eurheartj/ehz455 Новые рекомендации Визуализация сердечно-сосудистой системы для оценки риска АССЗ Оценку объема бляшек в артериях (сонных и/или бедренных) с помощью УЗИ следует рассматривать как модификатор риска у лиц с низким или умеренным риском. Визуализация сердечно-сосудистой системы для оценки риска АССЗ Индекс CAC, определенный с помощью КТ, следует рассматривать как модификатор риска при оценке ССР у лиц без клинических симптомов с низким или умеренным риском. Анализы показателей липидного обмена для оценки риска ССЗ Измерение Лп(a) следует проводить по меньшей мере один раз в течение жизни у каждого взрослого человека для выявления лиц с наследственно обусловленным очень высоким уровнем Лп(a) > 180 мг/дл (> 430 нмоль/л). Риск АССЗ в течение жизни у таких пациентов эквивалентен риску, связанному с гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией. Медикаментозная терапия у пациентов с гипертриглицеридемией У пациентов из группы высокого риска (или выше) с уровнем триглицеридов от 1,5 до 5,6 ммоль/л (135–499 мг/дл) на фоне терапии статинами следует рассмотреть вопрос о применении омега-3 ПНЖК (этиловый эфир эйкозапентаеновой кислоты 2 × 2 г/сут) в комбинации со статинами. Лечение пациентов с гетерозиготной СГХС При первичной профилактике у пациентов с СГХС из группы очень высокого риска следует рассматривать снижение уровня ХС-ЛПНП не менее чем на 50 % относительно исходного при целевом уровне ХС-ЛПНП < 1,4 ммоль/л (< 55 мг/дл). Новые рекомендации Лечение дислипидемий у лиц пожилого возраста Лицам пожилого возраста до 75 лет в качестве первичной профилактики рекомендуется терапия статинами в зависимости от уровня риска. Лечение дислипидемий у лиц пожилого возраста Лицам в возрасте старше 75 лет назначение статинов в качестве первичной профилактики может целесообразным при наличии у них как минимум высокого риска. Лечение дислипидемий при СД У пациентов с СД2 из группы очень высокого риска рекомендуется снижение уровня ХС-ЛПНП не менее чем на 50 % относительно исходного при целевом уровне ХС-ЛПНП < 1,4 ммоль/л (< 55 мг/дл). У пациентов с СД2 из группы высокого риска рекомендуется снижение уровня ХС-ЛПНП не менее чем на 50 % относительно исходного при целевом уровне ХС-ЛПНП < 1,8 ммоль/л (< 70 мг/дл). Пациентам с СД1, имеющим высокий или очень высокий риск, рекомендуется назначать статины. Лечение дислипидемий при СД Прежде чем назначать комбинированную терапию, следует рассмотреть возможность интенсификации терапии статинами. Если целевой уровень не достигнут, следует рассмотреть вопрос о применении статина в комбинации с эзетимибом. Лечение дислипидемий при СД Терапия статинами не рекомендуется пациенткам с СД пременопаузального возраста, которые планируют беременность или не используют надлежащие методы контрацепции. Новые рекомендации Гиполипидемическая терапия у пациентов с ОКС У пациентов с ОКС, у которых уровень ХС-ЛПНП не соответствует целевому, несмотря на предшествующий прием статина в максимально переносимой дозе в комбинации с эзетимибом, следует рассматривать возможность назначения ингибитора PCSK9 в ранние сроки после развития события (во время госпитализации по поводу ОКС при наличии такой возможности). 2019 Очень При наличии любого из нижеуказанного: высоки • АССЗ, выявленное клинически или при визуализации. й риск АССЗ, выявленное клинически, включает наличие в анамнезе ОКС (ИМ или нестабильная стенокардия), стенокардия напряжения, коронарная реваскуляризация (ЧКВ, АКШ) и другие артериальные реваскуляризации), инсульт/ТИА и ЗПА. АССЗ однозначно подтверждённое визуализацией включает проявления, которые обладают высокой прогностической значимостью, такие как выраженная бляшка по данным КАГ или КТ (многососудистое поражение коронарных артерий со стенозами > 50% в двух крупных эпикардиальных артериях) или УЗИ сонных артерий. • • • • СД с повреждением органов-мишеней* или, по крайней мере, тремя большими факторами риска или раннее начало и длительный анамнез (> 20 лет) СД1. Тяжелая ХБП (СКФ <30 мл/мин/1,73 м2). SCORE ≥10%. СГХС с АССЗ или наличием иного большого фактора риска 2016 При наличии любого из нижеуказанного: • ССЗ, выявленное клинически или при визуализации. ССЗ, выявленное клинически, включает наличие в анамнезе: ИМ, ОКС, коронарной реваскуляризации (ЧКВ, АКШ) или других артериальных реваскуляризаций, инсульта/ТИА, аневризмы аорты и ЗПА. ССЗ, однозначно подтвержденное визуализацией, включает проявления, которые обладают высокой прогностической значимостью, такие как выраженную бляшку по данным КАГ или УЗИ сонных артерий. • • • СД с поражением органов-мишеней (напр., протеинурия) или основными факторами риска (напр., курение, выраженная ГХС или выраженная гипертензия). Тяжелая ХБП (СКФ <30 мл/мин/1,73 м2). SCORE ≥10%. АССЗ – атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание; ССЗ – сердечно-сосудистое заболевание; ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство; АКШ – аортокоронарное шунтирование; СГХС – семейная гиперхолестеринемия; ХБП – хроническая болезнь почек; СД – сахарный диабет; ТИА – транзиторная ишемическая атака; ЗПА – заболевание периферических артерий; *микроальбуминурия, ретинопатия или нейропатия. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk (European Heart Journal 2019 -doi: 10.1093/eurheartj/ehz455) 2019 2016 Высокий риск Лица с: • Заметно повышенными отдельными факторами риска, особенно ОХ >8 ммоль/л, ХС ЛНП >4,9 ммоль/л или АД ≥180/110 мм рт.ст. • СГХС без других больших факторов риска. • СД без поражения органов-мишеней*, с анамнезом диабета ≥10 лет или другимидополнительным факторам риска • ХБП средней тяжести (СКФ 30-59 мл/мин/1,73 м2). • SCORE ≥5% и <10%. Лица с: • Заметно повышенными отдельными факторами риска, особенно ОХ >8 ммоль/л (напр., семейная дислипидемия) или АД ≥180/110 мм рт.ст. • СД без факторов риска ССЗ и поражения органов-мишеней (кроме молодых людей с СД 1 типа и без • основных факторов риска, которые могут иметь • низкий или средний риск). • ХБП средней тяжести (СКФ 30-59 мл/мин/1,73 м2). • SCORE ≥5% и <10%. Умеренный риск Молодые пациенты (СД1 <35 лет; СД2 <50 лет) с длительностью СД <10 лет, без других факторов риска. SCORE ≥1% и <5%. SCORE ≥1% и <5%. Низкий риск SCORE <1%. SCORE <1%. СГХС – семейная гиперхолестеринемия; ХБП – хроническая болезнь почек; СД – сахарный диабет; *микроальбуминурия, ретинопатия или нейропатия. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk (European Heart Journal 2019 -doi: 10.1093/eurheartj/ehz455) ХС ЛНП без лечения (ммоль/л) Риск <1.4 1.4 < 1.8 1.8 < 2.6 2.6 <3.0 3.0 < 4.9 ≥ 4.9 Первичная профилактика Низкий Изменение образа жизни Изменение образа жизни Изменение образа жизни Изменение образа жизни Изменение ОЖ, рассмотреть ФТ при отсутствии контроля Изменение образа жизни + ФТ Класс/Уровень I/C I/C I/C I/C IIa/A IIa/A Умеренн ый Изменение образа жизни Изменение образа жизни Изменение образа жизни Изменение ОЖ, рассмотреть ФТ при отсутствии контроля Изменение ОЖ, рассмотреть ФТ при отсутствии контроля Изменение образа жизни + ФТ Класс/Уровень I/C I/C IIa/A IIa/A IIa/A IIa/A Высокий Изменение образа жизни Изменение образа жизни Изменение ОЖ, рассмотреть ФТ при отсутствии контроля Изменение образа жизни + ФТ Изменение образа жизни + ФТ Изменение образа жизни + ФТ Класс/Уровень IIa/A IIa/A IIa/A I/A I/A I/A Оч. высокий Изменение образа жизни Изменение ОЖ, рассмотреть ФТ при отсутствии контроля Изменение образа жизни + ФТ Изменение образа жизни + ФТ Изменение образа жизни + ФТ Изменение образа жизни + ФТ Класс/Уровень IIa/B IIa/A I/A I/A I/A I/A Вторичная профилактика Оч. высокий Изменение ОЖ, рассмотреть ФТ при отсутствии контроля Изменение образа жизни + ФТ Изменение образа жизни + ФТ Изменение образа жизни + ФТ Изменение образа жизни + ФТ Изменение образа жизни + ФТ Класс/Уровень IIa/A I/A I/A I/A I/A I/A Рекомендации по анализу липидов для оценки сердечно-сосудистого риска (I) Рекомендации Класс Уровень I C I C I C I C Общий холестерин используется для оценки сердечно-сосудистого риска в системе SCORE ХС ЛВП рекомендован для дополнительной оценки риска с использованием онлайн системы SCORE ХС ЛНП рекомендован как первичный показатель для скрининга, диагностики и ведения пациентов Определение уровня триглицеридов рекомендовано как часть рутинного процесса оценки липидного профиля ХС ЛВП – холестерин липопротеинов высокой плотности; ХС ЛНП – холестерин липопротеинов низкой плотности 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk (European Heart Journal 2019 -doi: 10.1093/eurheartj/ehz455) Рекомендации по анализу липидов для оценки сердечно-сосудистого риска (II) Рекомендации ХС не-ЛВП рекомендован для оценки риска, в частности, при высоких уровнях ТГ, наличии СД, ожирения, метаболического синдрома или очень низком уровне ХС ЛНП Аполипопротеин В (апоВ) рекомендован для оценки риска, особенно, при высоких уровнях ТГ, наличии СД, ожирения, метаболического синдрома или очень низком уровне ХС ЛНП. При доступности апоВ может использоваться как альтернатива ХС ЛНП в качестве первичного показателя для скрининга, диагностики и ведения пациентов, а также может быть предпочтительным по отношению к ХС неЛВП при высоких уровнях ТГ, наличии СД, ожирения, метаболического синдрома или очень низком ХС ЛНП Класс Уровень I C I C ХС не-ЛВП – холестерин липопротеинов не являющихся липопротеинами высокой плотности; ТГ – триглицериды; СД – сахарный диабет; ХС ЛНП – холестерин липопротеинов низкой плотности 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk (European Heart Journal 2019 -doi: 10.1093/eurheartj/ehz455) Рекомендации по анализу липидов для оценки сердечно-сосудистого риска (III) Рекомендации Определение уровня Лп(а) следует рассмотреть как минимум однократно у любого взрослого для выявления лиц с Лп(а)>180 мг/дл. У таких лиц риск АССЗ эквивалентен риску, ассоциированному с гетерозиготной СГХС Определение уровня Лп(а) следует рассмотреть у некоторых пациентов с отягощённым семейным анамнезом ранних сердечно-сосудистых заболеваний для рестратификации риска между умеренным и высоким Класс Уровень IIа C IIа C АССЗ – атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание; Лп (а) – липопротеин (а); СГХС – семейная гиперхолестеринемия 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk (European Heart Journal 2019 -doi: 10.1093/eurheartj/ehz455) Категория риска Целевые значения ХС ЛНП 2016 2019 Очень <1,8 ммоль/л (70 мг/дл) высокий или >50% ↓ если I B исходный ХС ЛНП 1,8-3,5 (70 - 135 мг/дл) Высокий <2,6 ммоль/л (100 мг/дл) или >50% ↓ если I B исходный ХС ЛНП 2,6-5,2 (100-200 мг/дл) Умеренн <3,0 ммоль/л (115 мг/дл) ый <1,4 ммоль/л (55 мг/дл) и >50%↓ IIa C <3,0 ммоль/л (115 мг/дл) Низкий IIa A <3,0 ммоль/л (115 мг/дл) I A <1,8 ммоль/л (70 мг/дл) и >50%↓ I A <2.6 ммоль/л (100 мг/дл) 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk (European Heart Journal 2019 -doi: 10.1093/eurheartj/ehz455) IIb A Рекомендации по целевым уровням ХС ЛНП в зависимости от категории сердечно-сосудистого риска (I) Рекомендации Класс Уровень Для вторичной профилактики у пациентов очень высокого риска рекомендуется снижение ХС ЛНП ≥50% от исходного и достижение целевого уровня ХС ЛПН <1,4 ммоль/л (55 мг/дл) I A Для первичной профилактики у пациентов очень высокого риска без СГХС рекомендуется снижение ХС ЛНП ≥50% от исходного и достижение целевого уровня ХС ЛПН <1,4 ммоль/л (55 мг/дл) I C IIa C Для первичной профилактики у пациентов с СГХС и очень высоким риском следует рассматривать снижение ХС ЛНП ≥50% от исходного и достижение целевого уровня ХС ЛПН <1,4 ммоль/л (55 мг/дл) ХС ЛНП – холестерин липопротеинов низкой плотности; СГХС – семейная гиперхолестеринемия; АССЗ – атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk (European Heart Journal 2019 -doi: 10.1093/eurheartj/ehz455) Рекомендации по целевым уровням ХС ЛНП в зависимости от категории сердечно-сосудистого риска (III) Рекомендации Класс Уровень У пациентов высокого риска рекомендуется снижение ХС ЛНП ≥50% от исходного и достижение целевого уровня ХС ЛПН <1,8 ммоль/л (70 мг/дл) I A У пациентов умеренного риска следует рассмотреть достижение целевого уровня ХС ЛНП <2,6 ммоль/л (100 мг/дл) IIa A У пациентов низкого риска, может быть рассмотрено достижение целевого уровня ХС ЛНП <3,0 ммоль/л (116 мг/дл) IIb A ХС ЛНП – холестерин липопротеинов низкой плотности; 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk (European Heart Journal 2019 -doi: 10.1093/eurheartj/ehz455) Рекомендации Класс Уровень Для пациентов с АССЗ, у которых в течение 2-х лет на фоне терапии максимально переносимыми дозами статинов, развивается повторное сосудистое событие (не обязательно того же типа, что и первичное событие), может быть рассмотрен целевой уровень ХС ЛНП ˂1,0 ммоль/л. IIb B 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk (European Heart Journal 2019 -doi: 10.1093/eurheartj/ehz455) 5.4.3 Анализ крови натощак или нет? В большинстве исследований в образцах крови, полученных не натощак, уровень ТГ был приблизительно на 0,3 ммоль/л (27 мг/дл) выше.100,101 В среднем и для большинства пациентов такое завышение показателей не будет иметь какого-либо клинического значения. У пациентов с метаболическим синдромом (МС), СД или гипертриглицеридемией (ГТГ) - лучше проводить натощак! 5.4.2 Измерение уровня липидов ХС-ЛПНП = ОХС — ХС-ЛПВП — (ТГ/2,2) (в ммоль/л) В качестве альтернативы расчетному уровню ХС-ЛПНП может рассчитываться уровень ХС-не-ЛПВП как разница (ОХС — ХС-ЛПВП), отражающая содержание ОХС, переносимого всеми атерогенными липопротеинами, содержащими апоB, в том числе богатыми ТГ частицами ЛПОНП и их ремнантами 6. Цели лечения и целевые уровни факторов риска В отношении дополнительных целевых показателей применимы следующие рекомендации: ХС-не-ЛПВП < 2,2 ммоль/л (очень высокий риск) < 2,6 ммоль/л (высокий риск) < 3,4 ммоль/л (умеренный риск) апоВ < 65 мг/дл, < 80 мг/дл и < 100 мг/дл у пациентов с очень высоким, высоким и умеренным общим ССР соответственно Изменения в образе жизни, влияющие на липидный профиль Снижение ОХ и ХС ЛНП Избегать употребления в пищу трансжиров Снизить потребление ненасыщенных жиров Увеличить потребление пищевых волокон Использовать продукты, богатые фитостеролами Использование нутрицевтиков с красным рисом Снизить массу тела Снизить количество потребляемого холестерина Увеличить повседневную физическую активность Эффект Уровень ++ A +++ А ++ А ++ А ++ A ++ A + В + В ОХ – общий холестерин; ХС ЛНП – холестерин липопротеинов низкой плотности 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk (European Heart Journal 2019 -doi: 10.1093/eurheartj/ehz455) Изменения в образе жизни, влияющие на липидный профиль Снижение триглицеридов Снизить избыточную массу тела Снизить потребление алкоголя Увеличить физическую активность Снизить суточное потребление углеводов Использовать добавки с омега-3 ПНЖК Снизить потребление моно- и дисахаридов Заменить насыщенные жиры моно- и полиненасыщенными ПНЖК 2019 Эффект Уровень + +++ ++ A А А ++ А ++ A ++ В + В – полиненасыщенные жирные кислоты ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk (European Heart Journal 2019 -doi: 10.1093/eurheartj/ehz455) Изменения в образе жизни, влияющие на липидный профиль Повышение ХС ЛВП Избегать потребления в пищу трансжиров Увеличить физическую активность Снизить избыточную массу тела Снизить потребление углеводов, заменить их полиненасыщенными жирами Употребление умеренных доз алкоголя может быть продолжено у тех, кто принимает алкоголь Отказ от курения Эффект Уровень ++ A +++ ++ А А ++ А ++ В + В ХС ЛВП – холестерин липопротеинов высокой плотности 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk (European Heart Journal 2019 -doi: 10.1093/eurheartj/ehz455) Рекомендации Класс Уровень Рекомендуется высокоинтенсивная терапия статинами в самых высоких переносимых дозах для достижения целевых показателей в зависимости от категории сердечно-сосудистого риска I A При недостижении целевых уровней на фоне максимально переносимых доз статинов рекомендована комбинация с эзетимибом I B Для первичной профилактики у пациентов очень высокого риска без СГХС при недостижении целевого уровня ХС ЛНП на фоне терапии максимально переносимыми дозами статинов + эзетимиб, может быть рассмотрена комбинация с ингибиторами PCSK9 IIb C Для вторичной профилактики у пациентов очень высокого риска при недостижении целевого уровня ХС ЛНП на фоне терапии максимально переносимыми дозами статинов + эзетимиб, рекомендована комбинация с ингибиторами PCSK9 I A 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk (European Heart Journal 2019 doi: 10.1093/eurheartj/ehz455) Journal 2019 -doi: 10.1093/eurheartj/ehz455) Рекомендации Класс Уровень I C При непереносимости статинов в любой дозе (даже после отмены и возобновления терапии), следует рассмотреть терапию эзетимибом IIa C При непереносимости статинов в любой дозе (даже после отмены и возобновления терапии), может быть рассмотрено добавление ингибиторов PCSK9 к эзетимибу IIb C При недостижении целей может быть рассмотрена комбинация статинов с секвестрантами желчных кислот IIb C У пациентов с СГХС очень высокого риска (наличие АССЗ и/или другой большой фактор риска) при недостижении целевого уровня ХС ЛНП на фоне терапии максимально переносимыми дозами статинов + эзетимиб, рекомендована комбинация с ингибиторами PCSK9 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk (European Heart Journal 2019 doi: 10.1093/eurheartj/ehz455) Интенсивность липидснижающей терапии Лечение Среднее снижение ХС ЛНП Терапия статинами умеренной интенсивности ≈30% Высокоинтенсивная терапия статинами ≈50% Высокоинтенсивная терапия статинами + эзетимиб ≈65% Ингибиторы PCSK9 ≈60% Ингибиторы PCSK9+высокоинтенсивная терапия статинами ≈75% Ингибиторы PCSK9+высокоинтенсивная терапия статинами+эзетимиб ≈85% 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk (European Heart Journal 2019 doi: 10.1093/eurheartj/ehz455) Оценка СС риска У некоторых пациентов промежуточного или низкого риска Исходный уровень ХС ЛНП Визуализирующие диагностические методики (субклинический атеросклероз) Реклассификация риска? Показания для фармакотерапии? Да Нет Определить цель терапии Советы по изменению образа жизни/вмешательства, направленные на изменение образа жизни Высокоинтенсивные статины в наиболее высоких рекомендуемых/переносимых дозах для достижения цели Да Целевой уровень ХС ЛНП достигнут? Нет Добавить эзетимиб Наблюдение Ежегодно или более часто при наличии показаний Да Целевой уровень ХС ЛНП достигнут? Наблюдение Ежегодно или более часто при наличии показаний 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk (European Heart Journal 2019 Нет Добавить ингибитор PCSK9 Рассмотреть добавление ингибитора PCSK9 Вторичная профилактика (очень высокий риск) Первичная профилактика: пациенты с СГХС и другими большими факторами риска (очень высокий риск) Первичная профилактика: пациенты очень высокого риска без СГХС Рекомендации Класс Уровень У всех пациентов с ОКС, при отсутствии противопоказаний или установленной непереносимости, рекомендуется начать или продолжить терапию статинами в высоких доза как можно раньше, вне зависимости от исходных значений ХС ЛНП. I A Уровни липидов должны быть проконтролированы через 4–6 недель после ОКС для того, чтобы оценить достижение целевых показателей по снижению ХС ЛНП (на 50% от исходного и <1.4 ммоль/л). В это же время необходимо провести оценку безопасности терапии статинами и, при необходимости, скорректировать дозы препаратов. IIa C Если на фоне терапии максимально переносимыми дозами статинов через 4-6 недель не достигнуты целевые уровни ХС ЛНП, рекомендуется комбинация с эзетимибом. I B 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk (European Heart Journal 2019 doi: 10.1093/eurheartj/ehz455) Рекомендации Класс Уровень Если на фоне терапии максимально переносимыми дозами статинов и эзетимибом через 4-6 недель не достигнуты целевые уровни ХС ЛНП, рекомендуется комбинация с ингибиторами PCSK9. I B У пациентов с противопоказаниями к терапии статинами или подтвержденной непереносимостью статинов следует рассмотреть терапию эзетимибом. IIa C У пациентов с ОКС, которые при поступлении имеют уровень ХС ЛНП выше целевого, несмотря на терапию максимально переносимыми дозами статинов и эзетимибом, следует рассмотреть раннее назначение ингибиторов PCSK9 (при возможности, во время госпитализации в связи с коронарным событием). IIa C 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk (European Heart Journal 2019 doi: 10.1093/eurheartj/ehz455) Рекомендации Класс Уровень У пациентов очень высокого риска с СД2 рекомендуется снижение ХС ЛНП ≥50% от исходного и достижение целевого уровня ХС ЛПН <1,4 ммоль/л (55 мг/дл) I A У пациентов высокого риска с СД2 рекомендуется рекомендуется снижение ХС ЛНП ≥50% от исходного и достижение целевого уровня ХС ЛПН <1,8 ммоль/л (70 мг/дл) I А Пациентам высокого и очень высокого риска с СД1 рекомендованы статины I А Перед назначением комбинированной терапии следует рассмотреть интенсификацию терапию статинами IIa C При недостижении цели лечения следует рассмотреть комбинацию с эзетимибом IIa B Терапия статинами не рекомендуется у женщин с СД в пременопаузальном периоде, которые рассматривают беременность или не использую адекватные способы контрацепции III C Терапия статинами может быть рассмотрена у пациентов с СД1 и СД2 в возрасте ≤ 30 лет с признаками поражения органов –мишеней и/или уровнем ХС ЛНП >2,5 ммоль/л в том случае если не планируется беременность IIb C 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk (European Heart Journal 2019 doi: 10.1093/eurheartj/ehz455) Диагностические критерии семейной гиперхолестеринемии Голландской сети клиник по лечению липидных нарушений Критерии 1) Семейный анамнез Раннее развитие (мужчины < 55 лет, женщины < 60 лет) ИБС или другого сосудистого заболевания у родственника 1-й степени родства или уровень ХС-ЛПНП выше 95-го процентиля у родственника 1-й степени родства Наличие сухожильных ксантом и/или роговичной дуги у родственника 1-й степени родства или с уровень ХС-ЛПНП выше 95-го процентиля у детей младше 18 лет 2) История болезни Раннее развитие (мужчины < 55 лет, женщины < 60 лет) КА Раннее (мужчины < 55 лет, женщины < 60 лет) развитие атеросклеротического поражения церебральных/периферических артерий 3) Физикальное обследованиеa Сухожильные ксантомы Роговичная дуга у пациента в возрасте младше 45 лет 4) Уровень ХС-ЛПНП (без лечения) ХС-ЛПНП ≥ 8,5 ммоль/л (≥ 325 мг/дл) ХС-ЛПНП 6,5–8,4 ммоль/л (251–325 мг/дл) ХС-ЛПНП 5,0–6,4 ммоль/л (191–250 мг/дл) ХС-ЛПНП 4,0–4,9 ммоль/л (155–190 мг/дл) 5) Анализ ДНК Функциональная мутация генов LDLR, apoB или PCSK9 Выбирается только один максимальный балл внутри группы. Диагноз устанавливается на основании суммы баллов: «определенный» диагноз СГХС при > 8 баллах; «вероятный» диагноз СГХС при 6–8 баллах; «возможный» диагноз СГХС при 3–5 баллах. Баллы 1 2 2 1 6 4 8 5 3 1 8 Рекомендации по выявлению и лечению гетерозиготной СГХС (I) Рекомендации Гетерозиготную СГХС следует заподозрить в случае развития ИБС у мужчин ˂55 лет и женщин ˂60 лет, при наличии у лица родственников с ранними сердечно-сосудистыми заболеваниями, сухожильными ксантомами или у пациентов с существенно повышенным уровнем ХС ЛНП (для взрослых > 5 ммоль/л, для детей > 4 ммоль/л), а также при наличии СГХС у родственников первой степени родства Диагноз гетерозиготной СГХС рекомендуется устанавливать на основании клинических критериев и, при возможности, подтверждать результатами генетического анализа При выявлении случая гетерозиготной СГХС показано проведение каскадного скрининга При наличии у пациента с СГХС АССЗ или других больших факторов риска, его следует вести как пациента очень высокого риска, при отсутствии АССЗ и других факторов риска – как пациента высокого риска В случае наличия у пациента с СГХС АССЗ (очень высокий риск) рекомендуется снижение ХС ЛНП ≥50% и достижение целевого уровня ХС ЛНП < 1.4 ммоль/л. При недостижении целей лечения рекомендуется комбинированная терапия Класс Уровень I C I C I C I C I C СГХС – семейная гиперхолестеринемия; АССЗ – атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание; ХС ЛНП – холестерин липопротеинов низкой плотности 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk (European Heart Journal 2019 -doi: 10.1093/eurheartj/ehz455) Рекомендации по выявлению и лечению гетерозиготной СГХС (II) Рекомендации При первичной профилактике у лиц с СГХС очень высокого риска следует рассматривать снижение ХС ЛНП ≥50% от исходного и достижение целевого уровня ХС ЛНП <1.4 ммоль/л Лечение ингибиторами PCSK9 рекомендуется у пациентов с СГХС при очень высоком риске, если целевые уровни ХС ЛНП не достигнуты на максимально переносимых дозах статина в комбинации с эзетимибом У детей рекомендуется исключать СГХС начиная с возраста 5 лет, или ранее, если подозревается гомозиготная СГХС Детей с СГХС следует обучать соблюдать диету, рассмотреть прием статинов начиная с возраста 8-10 лет. Целевой уровень ХС ЛНП при этом <3.5 ммоль/л в возрасте ˃10 лет Класс Уровень IIa C I C I C IIa C СГХС – семейная гиперхолестеринемия; АССЗ – атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание; ХС ЛНП – холестерин липопротеинов низкой плотности 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk (European Heart Journal 2019 -doi: 10.1093/eurheartj/ehz455) Только розувастатин, питавастатин и правастатин практические не метаболизируется в печени в системе цитохрома Р450 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk (European Heart Journal 2019 doi: 10.1093/eurheartj/ehz455) Применение фиксированных комбинаций – полипилюль - рационально, так как большинству пациентов в АГ для снижения сердечно-сосудистого риска требуется назначение статинов. Williams B, Mancia G, Spiering W et al. Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-3104. doi: 10.1093/eurheartj/ehy339. Для пациентов с гипертонической болезнью со средним риском сердечно-сосудистых заболеваний или выше, а также для пациентов с установленным сердечно-сосудистым заболеванием, только снижение АД не приведет к оптимальному снижению риска. Этим пациентам также была бы полезна терапия статинами, которая дополнительно снижает риск инфаркта миокарда примерно на треть, а инсульта - примерно на четверть, даже при контроле АД. Подобные преимущества были замечены у пациентов с гипертонической болезнью на границе между низким и умеренным риском. Таким образом, гораздо больше пациентов с гипертонической болезнью выиграют от терапии статинами, чем в настоящее время получают это лечение. Williams B, Mancia G, Spiering W et al. Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-3104. doi: 10.1093/eurheartj/ehy339. Исходно у пациентов ХС ЛПНП < 1,8 ммоль/л Дополнительное снижение > 1 ммоль/л Дополнительное снижение ХС ЛПНП на каждые 1,0 ммоль/л снижало риск всех больших СС событий на 21 %, коронарной смерти на 18 %, ИМ на 36 %, ишемического инсульта на 24 %, коронарной реваскуляризации на 21 % Marc S. Sabatine et al. JAMA Cardiol. doi:10.1001/jamacardio.2018.2258 Исходно у пациентов ХС ЛПНП < 1,8 ммоль/л Дополнительное снижение > 1 ммоль/л Дополнительное снижение ХС ЛПНП на каждые 1,0 ммоль/л не увеличивало риск нежелательных явлений Marc S. Sabatine et al. JAMA Cardiol. doi:10.1001/jamacardio.2018.2258< Одни из лучших клинических эффектов в каждом классе! Взаимное потенциирование эффекта в комбинации! 1. Heran B.S. et al. Blood pressure lowering efficacy of angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors for primary hypertension. The Cochrane Collaboration. Cochrane database of Systematic Reviews. 2008; Issue 4. Art. No.: CD003823 DOI:10.1002/14651858. CD003823. pub2. 2. Преображенский Д. В. Антагонист кальция третьего поколения амлодипин: особенности клинической фармакологии и спектр терапевтического применения. РМЖ Кардиология. 2011; 19(14): 884–890. 3. Jones P. H. et al. STELLAR Study Group. Comparison of the efficacy and safety of rosuvastatin versus atorvastatin, simvastatin, and pravastatin across doses (STELLAR Trial). Am. J. Cardiol., 2003; 92: 152–160. Одни из лучших по безопасности и межлекарственным взаимодействиям! 1. McTaggart F. Comparative pharmacology of rosuvastatin. Atheroscler Suppl. 2003 Mar; 4(1): 9–14. 2. Sharon J., Gardiner and Evan J. Begg . Pharmacogenetics, Drug-Metabolizing Enzymes, and Clinical Practice. Pharmacological Reviews. 2006; 58(3): 521–590. 3. Abernethy D. R. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of amlodipine. Cardiology. 1992; 80 (Suppl. 1): 31–36. 4. Инструкция по медицинскому применению препарата Эквамер от 29.01.2016, Рег. № ЛП-003094 80% пациентов достигли целевого уровня АД 140/90 мм рт. ст. в течение 3 месяцев 1. Карпов Ю.А. Кардиология. 2015; 55(9): 10–15. 2. Карпов Ю.А. РМЖ. 2015; 27: 1581–1583. Cardiologia Hungarica 2015; 45 : 71 Оценка возможности фиксированной комбинации лизиноприл + амлодипин + розувастатин (Эквамер®) в достижении дополнительной ангиопротекции у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) и высокой скоростью распространения пульсовой волны (СПВ), несмотря на предшествующую комбинированную антигипертензивную терапию (АГТ). Недогода С.В. ФГБОУ ВО Волгоградский государственный медицинский университет Минздрава России, Волгоград, Россия. Недогода С. В., Чумачек Е. В. и др. Оптимизация контроля артериального давления, органопротекции и метаболических нарушений с помощью фиксированной комбинации лизиноприл+амлодипин+розувастатин у пациентов с артериальной гипертензией. Российский кардиологический журнал. 2018; 4 (156): 49-55. 3,60% 1,80% 1,80% 1,80% 1,80% 3,60% 3,60% 23,10% 58,90% иАПФ + диуретик (иАПФ+Д) БРА + диуретик (БРА+Д) β-блокатор + блокатор рецепторов ангиотензина II (ББ+БРА) Антагонист кальция + иАПФ (АК+иАПФ) ББ + иАПФ АК + Д ББ + Д АК + БРА Агонист имидазолиновых рецепторов + иАПФ (АИР+иАПФ) Недогода С. В., Чумачек Е. В. и др. Оптимизация контроля артериального давления, органопротекции и метаболических нарушений с помощью фиксированной комбинации лизиноприл+амлодипин+розувастатин у пациентов с артериальной гипертензией. Российский кардиологический журнал. 2018; 4 (156): 49-55. Показатель Исходно 6 месяцев САД, мм рт. ст. 156,2±10,0 133,7±9,3 ДАД, мм рт. ст. 97,6±11,7 79,6±4,5 ЧСС, в мин 74,6±7,7 71,7±8,8 73,2% достигли целевого АД <140/90 мм рт.ст. на фиксированной комбинации Эквамер (23,2% из них достигли АД <130/80 мм рт.ст.) Перевод на фиксированную комбинацию сопровождался достоверным уменьшением вариабельности АД Недогода С. В., Чумачек Е. В. и др. Оптимизация контроля артериального давления, органопротекции и метаболических нарушений с помощью фиксированной комбинации лизиноприл+амлодипин+розувастатин у пациентов с артериальной гипертензией. Российский кардиологический журнал. 2018; 4 (156): 49-55. 71,4% достигли целевого уровня ЛПНП ≤2,5 ммоль/л Положительная динамика показателей, характеризующих функцию печени и почек Показатель Исходно 6 месяцев ОХ, ммоль/л 6,4±1,0 4,5±1,0 ЛПВП, ммоль/л 1,2±0,3 1,3±0,3 ТГ, ммоль/л 2,5±0,7 1,7±0,5 ЛПНП, ммоль/л 4,1±1,1 2,5±1,1 АлАТ, Е/л 27,9±10,8 24,8±7,8 АсАТ, Е/л 29,3±8,1 24,3±6,8 - 29,4% +10,5% - 31,9% - 38,1% Недогода С. В., Чумачек мкмоль/л Е. В. и др. Оптимизация контроля 81,6±9,5 артериального давления, органопротекции и метаболических нарушений с помощью Креатинин, 72,7±8,3 фиксированной комбинации лизиноприл+амлодипин+розувастатин у пациентов с артериальной гипертензией. Российский кардиологический журнал. 2018; 4 (156): 49-55. Улучшение показателей углеводного обмена при переходе на фиксированную комбинацию лизиноприл+амлодипин+розувастатин Показатель Исходно 6 месяцев 7,0±1,3 6,2±1,0 Инсулин, мкЕд/мл 15,5±5,9 13,8±6,3 - 11,1% Индекс HOMA, мкЕд/мл 4,8±2,1 3,7±1,5 - 22,9% Глюкоза плазмы натощак, ммоль/л Недогода С. В., Чумачек Е. В. и др. Оптимизация контроля артериального давления, органопротекции и метаболических нарушений с помощью фиксированной комбинации лизиноприл+амлодипин+розувастатин у пациентов с артериальной гипертензией. Российский кардиологический журнал. 2018; 4 (156): 49-55. Белок острой фазы, повышенное содержание которого в крови указывает на воспалительный процесс в стенке сосудов, развитие атеросклероза и ассоциировано с риском развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений. Концентрация СРБ меньше 1 мг/л указывает на низкий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений, 1-3 мг/л – средний риск, больше 3 мг/л – высокий риск сосудистых осложнений у практически здоровых лиц и у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Динамика вчСРБ через 6 мес. на фоне терапии препаратом Эквамер® - 11,8% Недогода С. В., Чумачек Е. В. и др. Оптимизация контроля артериального давления, органопротекции и метаболических нарушений с помощью фиксированной комбинации лизиноприл+амлодипин+розувастатин у пациентов с артериальной гипертензией. Российский кардиологический журнал. 2018; 4 (156): 49-55. Перевод пациентов с двухкомпонентных антигипертензивных комбинаций на фиксированную комбинацию Эквамер® позволяет обеспечить лучший контроль АД, липидов, ангиопротекцию и уменьшение воспаления в сочетании с улучшением углеводного обмена и адипокинов. Недогода С. В., Чумачек Е. В. и др. Оптимизация контроля артериального давления, органопротекции и метаболических нарушений с помощью фиксированной комбинации лизиноприл+амлодипин+розувастатин у пациентов с артериальной гипертензией. Российский кардиологический журнал. 2018; 4 (156): 49-55. Szymański FM et al. Recommendation for the management of dyslipidemia in Poland Cardiol J. 2018;25(6):655-665. doi: 10.5603/CJ.2018.0141. Опубликовано он-лайн 31.12.2018 года Рекомендации по управлению дислипидемиями в Польше У пациентов с атерогенной дислипидемией монотерапия статинами не полностью защищает от сердечно-сосудистых событий. У этих пациентов оптимальная терапия, особенно при сопутствующем диабете или метаболическом синдроме, представляет собой комбинацию статина и фенофибрата, которая помогает достичь вторичной цели лечения нормализации уровня ХС не ЛПВП. Если гипертриглицеридемия выше 440 мг / дл (11,4 ммоль/л), начальное лечение – монотерапия фенофибратом, которая также направлена на предотвращение острого панкреатита. Szymański FM et al. Recommendation for the management of dyslipidemia in Poland Cardiol J. 2018;25(6):655-665. 31.12.2018 doi: 10.5603/CJ.2018.0141. Рекомендации Класс Уровень Статины рекомендованы как препараты первого выбора для снижения сердечно-сосудистого риска у пациентов высокого риска с уровнем ТГ>2.3 ммоль/л I B У больных высокого/очень высокого риска с уровнем ТГ 1.5-5.6 ммоль/л, несмотря на терапию статинами, следует рассмотреть комбинацию с ПНЖК n-3 по 2 г x 2 раза в день (этил икозапент*) IIa B В качестве первичной профилактики у пациентов, достигших целевых уровней ХС ЛНП, при уровне ТГ>2.3 ммоль/л может быть рассмотрена комбинация статинов с фенофибратом или безафибратом IIb B У больных высокого риска, достигших целевых уровней ХС ЛНП при уровне ТГ >2.3 ммоль/л может быть рассмотрена комбинация статинов с фенофибратом или безафибратом IIb C 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk (European Heart Journal 2019 doi: 10.1093/eurheartj/ehz455) Нормальный уровень < 1,7 ммоль/л Погранично-высокий уровень 1,7-2,3 ммоль/л Высокий уровень Очень высокий уровень 2,3-5,6 ммоль/л > 5,6 ммоль/л НОПХ ATP III 2002 Генетическая предрасположенность Ожирение Сахарный диабет 2 типа Злоупотребление алкоголя Диета богатая простыми углеводами Заболевания почек Гипотироидизм Беременность (физиологичное удвоение ТГ в 3 триместре) Аутоиммунные расстройства (например, волчанка) Catapano L.A. et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. Eur Heart J (2016) 37 (39): 2999-3058. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw272. Препараты: Кортикостероиды Эстрогены (особенно пероральные) Тамоксифен Бета-блокаторы, тиазидные диуретики Циклоспорин Антиретровирусные препараты (ингибиторы протеаз) Психотропные препараты: фенотиазины, 2-ая генерация антипсихотиков Catapano L.A. et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. Eur Heart J (2016) 37 (39): 2999-3058. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw272. Снижение на 20 % (p<0.00001) риска рака груди при приеме Омега 3 (мета анализ 11 исследований, 130 365 пациентов) Nindrea RD, Aryandono T, Lazuardi L, Dwiprahasto I. Asian Pac J Cancer Prev. 2019 Feb 26;20(2):327-332. Контроль уровня липидов Как часто следует оценивать уровень липидов? Перед началом гиполипидемической терапии следует как минимум дважды выполнить анализ с интервалом 1–12 нед., за исключением состояний, требующих немедленного назначения медикаментозной терапии, например при развитии ОКС или у пациентов с очень высоким риском. Как часто следует оценивать уровень липидов у пациента после начала гиполипидемической терапии? После начала терапии: через 8 (±4) нед. После коррекции схемы терапии: через 8 (±4) нед. до достижения целевых показателей. Как часто следует оценивать уровень липидов после достижения целевого или оптимального уровня липидов у пациента? Один раз в год (за исключением случаев наличия проблем с приверженностью к лечению или других конкретных причин для более частого выполнения анализов). Мониторинг активности печеночных и мышечных ферментов Как часто следует определять активность печеночных ферментов (АЛТ) у пациентов, принимающих гиполипидемические препараты? До начала лечения. Однократно через 8–12 нед. после начала медикаментозной терапии или после любого повышения дозы лекарственного препарата. В дальнейшем во время терапии статинами рутинный контроль активности АЛТ не рекомендуется, если только не развиваются симптомы поражения печени. Во время лечения фибратами все же рекомендуется осуществлять контроль активности АЛТ. Что делать в случае повышения активности печеночных ферментов у пациентов, принимающих гиполипидемические препараты? Если АЛТ < 3 x ВГН: продолжить терапию; повторно проверить активность ферментов через 4–6 недель. Если АЛТ ≥ 3 × ВГН: прекратить гиполипидемическую терапию или снизить дозу препаратов и повторно проверить активность ферментов через 4-6 нед.; после нормализации активности АЛТ можно рассмотреть возможность осторожного возобновления терапии; если активность АЛТ остается повышенной, следует исключить другие причины. Как часто следует определять активность КК у пациентов, принимающих гиполипидемические препараты? Перед началом лечения: до назначения препарата; если исходная активность КК > 4 × ВГН, медикаментозную терапию начинать нельзя, анализ следует повторить. Мониторинг: в проведении рутинного мониторинга активности КК нет необходимости; активность КК следует проверять при появлении у пациента миалгии. Следует проявлять настороженность в отношении миопатии и повышения активности КК у пациентов из групп риска: лиц пожилого возраста, пациентов, получающих сопутствующую терапию, принимающих несколько лекарственных препаратов, страдающих заболеванием печени или почек, и спортсменов Что делать в случае повышения активности КК у пациентов, принимающих гиполипидемические препараты? Повторно оценить показание к назначению статина. Если ≥ 4 × ВГН: • если КК > 10 × ВГН: прекратить лечение, проверить функцию почек и контролировать активность КК каждые 2 недели; • если КК < 10 × ВГН: при отсутствии симптомов продолжить гиполипидемическую терапию с контролем активности КК через 2–6 недель; • если КК < 10× ВГН: при наличии симптомов прекратить прием статина и контролировать активность КК до нормализации, а затем возобновить прием статина с более низкой дозы; • рассмотреть возможность транзиторного повышения активности КК в связи с другими причинами, например физической нагрузкой; • если активность КК остается повышенной, рассмотреть возможность миопатии; • рассмотреть возможность назначения комбинированной терапии или альтернативного препарата. Если < 4 × ВГН: • при отсутствии мышечных симптомов продолжить прием статина (пациентов следует предупредить о необходимости сообщать о появлении симптомов; следует контролировать активность КК); • при наличии мышечных симптомов регулярно осуществлять мониторинг симптомов и активности КК; • если симптомы сохраняются, прекратить прием статина и повторно оценить симптомы через 6 недель; пересмотреть показание к назначению статина; • рассмотреть возможность возобновления лечения тем же или другим статином; • рассмотреть возможность назначения статина в низкой дозе, режима приема через день или 1– 2 раза в неделю или комбинированной терапии. Рассмотреть вопрос о продолжении/возобновлении приема статинов на фоне статин-ассоциированных мышечных симптомов Наличие симптомов и КК <4 × ВГН Рабдомиолиз КК ≥4 × ВГН 6-недельный период вымывания 2–4-недельный период вымывания статина статина до нормализации КК и исчезновения симптомов Симптомы сохраняются: Симптомы уменьшаются: пробное возобновление назначение второго статина в приема статина обычной или начальной дозе исключение других причин мышечных симптомов Симптомы возникают вновь 1) третий эффективный (мощный) 1) третий эффективный (мощный) статин в низкой дозе статин в низкой дозе 2) эффективный статин с режимом 2) эффективный статин с режимом приема через день или 1–2 раза в приема через день или 1–2 раза в неделю неделю Цель: достижение целевого уровня ХС-ЛПНП на фоне максимально переносимой дозы статина Добавить эзетимиб Добавить ингибитор PCSK9 рекомендация I/A по вторичной профилактике у пациентов Рассмотреть возможность добавления секвестрантов желчных кислот (очень высокий риск) рекомендация IIb/C рекомендация I/C по первичной профилактике у пациентов с СГХС при наличии другого значимого фактора риска (очень высокий риск) рекомендация IIb/C по первичной профилактике у лиц с очень высоким риском (но без СГХС)