УДК 577.112.856. К вопросу о биологической роли липопротеидов высокой плотности [Текст] / В. А. Раповец // Лечебное дело. - 2017. - № 6. - С. 43-45. - Библиогр.: 7 назв. ISSN2219- 6404. Раповец В.А. Врач-кардиолог. Резюме. ИБС остается ведущей причиной смерти и инвалидности в Европе и США. Несмотря на значительные успехи в коррекции атерогенных липопротеинов, остается не решенным вопрос о фармакологическом воздействии на уровень холестерина липопротеинов высокой плотности ( ХС ЛПВП). Последние исследования выявили неоднородность структуры, метаболизма, биологической активности частиц ЛПВП. В условиях атерогенеза выявлена значительная трансформация ЛПВП, приводящая к снижению их протекторной функции. Ключевые слова: холестерин,липопротеиды высокой плотности, атеросклероз. Biological activity of high density lipoproteins (HDL). Rapovets V.A. Lechebnoe delo. -2017.-6.-p.43-45. CHD remains the leading cause of death and disability in Europe and the United States. Despite significant progress in the correction of atherogenic lipoproteins, it remains unresolved the question of the pharmacological effects on cholesterol levels of high density lipoprotein . Recent studies have revealed heterogeneity of structure, metabolism, biological activity of HDL particles. In atherogenesis conditions revealed a significant transformation of HDL, leading to a decrease in their sacrificial function. Keywords: cholesterol, high density lipoprotein, atherosclerosis. Повышенные уровни холестерина в плазме играют центральную роль в развитии атеросклероза. Большая часть холестерина, циркулирующего в плазме, транспортируется как составная часть липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) или ЛПВП. Риск заболевания коронарной артерии напрямую связан с уровнем ХС-ЛПНП в плазме и обратно связан с уровнями ХС-ЛПВП в плазме ( Kannel et al., 1979)). Традиционно считается, что чем выше содержание ХС- ЛПВП в плазме, тем активнее проявляется защитная функция ЛПВП. И целью профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) является повышение этого показателя. Так, по данным Фрэмингемского исследования, низкие уровни ХС- ЛПВП являются достоверно более мощным липидным фактором риска, чем высокие уровни. По меньшей мере в пяти различных популяционных исследованиях была подтверждена тесная корреляция между ИБС и низкими уровнями ХС- ЛПВП, не зависимая от других факторов. Среди белых американцев средний уровень ЛПВП составляет 1,2 ммоль / л (45 мг / дл) у мужчин и 1,4 ммоль / л (55 мг / дл) у женщин [ 2 ]. В исследовании В.Я. Полонской и соавт. была выявлена корреляция между уровнем лептина и повышенным уровнем ЛПНП, С-реактивного белка, степенью выраженности ожирения и снижением уровня ЛПВП у мужчин с коронароангиографически верифицированным атеросклерозом. Рис. Фремингемское исследование по ЛПВП. Согласуясь с данными о неодинаковом риске развития ИБС у представителей разного пола, показано, что уровни ХС ЛПВП у женщин в среднем на 25 % выше, чем у мужчин. Отмечена тенденция к повышению их уровней под влиянием эстрогенов и снижению под влиянием андрогенов. Низкие уровни ХС- ЛПВП у женщин наблюдаются при сахарном диабете и ожирении, что значительно повышает риск ИБС. Причины повышения ЛПВП. хронический алкоголизм (только без цирроза печени); наследственная предрасположенность (а также мутации в генах); первичный билиарный цирроз (согласно исследованиям, недавно проведенным в США). гипертиреоз (увеличение секреции гормонов щитовидной железы). приём лекарственных препаратов( статины, фибраты, эстрогены, инсулин, кортикостероиды, фенитоин, фенобарбитал); беременность (именно поэтому, липидограмма назначается по истечение, как минимум, 6-ти недель после рождения ребенка); интенсивные физические нагрузки (в частности, аэробные). Причины понижения ЛПВП: семейная гипо-альфа-липопротеинемия (болезнь ос. Танжер), тяжелые заболевания печени (а также их осложнения); хроническая почечная недостаточность (ХПН); хроническое воспаление почек; острые инфекционные заболевания; ранее перенесенный стресс (к примеру, после несчастного случая); «нелеченный» сахарный диабет; холестаз (как часть внутрипеченочного холестатического синдрома). У долгожителей уровни ЛП этого класса обычно высокие, что частично может носить семейный характер. В рекомендациях [3] по скринингу кардиваскулярных рисков уровень ХС ЛПВП признан сильным риск-фактором ( класс I уровень С). До начала лечения дислипидемии рекомендован анализ ХС ЛПВП ( класс I уровень С). Не требуется лечение с целью контроля ХС ЛПВП (Класс 3 уровень С). Рис. Европейские рекомендации по ЛПВП 2016г. Рис. Влияние лекарств на уровень ЛПВП. Ежедневный прием алкоголя в небольших количествах сочетается с пониженным риском развития ИБС и высокими уровнями ЛПВП. Механизмы этого неизвестны. У больных метаболическим синдромом, при медленном похудании, увеличивается в плазме ХС ЛПВП. А при быстром похудании, более 4 кг в месяц, этот показатель снижается ( Wirth A., 2006). При проведении профилактических мероприятий было установлено, что табакокурение сопровождается понижением уровней ХС ЛПВП , а регулярная физическая активность – их повышением. Исследование, обнародованное в сентябре 2013 года (журнал «Biomarker Research»), показало, что у бросивших курить, был выше уровень ЛПВП, чем у курящих, отмечая: «Мы пришли к выводу, что отказ от курения табака увеличивает показатели HDL холестерола и происходит это очень даже быстро». Регулярные физические тренировки приводят к росту уровней ХС ЛПВП у лиц, перенесших инфаркт миокарда. Было доказано, что диета с низким содержанием жира и высоким процентом углеводов приводит к снижению уровня ХС- ЛПНП, ХС- ЛПВП, и ТГ. А снижение массы тела и повышение физической активности повышает концентрацию ХС- ЛПВП [ 9 ]. По результатам испытаний, опубликованных февралем 2014 года (журнал «PLoS One»), ученые пришли к выводу, что правильная диета (где один из главных элементов – это рыба), способствует увеличению в размерах частиц ЛПВП. В исследовании Kaiser Permanente установлено, что каждое повышение уровня ХС ЛПВП на 5 мг/дл связано с 4%-м сокращением риска госпитализации по причине сердечных заболеваний или инсульта. А понижение уровня ХС ЛПВП на 6,5 мг/дл в свою очередь увеличивало риски госпитализации на 11%. По результатам исследования НАТS у 160 больных ИБС был подтвержден ангиографически стеноз коронарных артерий и низкий уровень ХС ЛПВП . Назначение витамина Е в сутки 800 мг, витамина С 25 мг, бетакаротина 100 мг, селена, симвастатина, ниацина проводилось 3 года. В группе симвастатин+ниацин установлено повышение ХС ЛПВП на 26%, низкая частота сердечно-сосудистых событий (ССС)- 3%. В группе антиоксидантов- 21% ССС, в группе симвастатин+ ниацин +антиоксиданты- 14% ССС.Назначение магния 20 ммоль (487mg) в сутки в течение 8 недель достоверно снизило уровень ОХС в плазме крови на 1,3 ммоль\л (Parki P.S.,1990). В исследовании ALPINE назначение больным АГ атенолола и гипотиазида снизило уровень ХС ЛПВП и повысило уровень ХС ЛПНП [10]. FISH – трайл показал, что у больных АГ монотерапия метопрололом приводила к значительному росту уровня ТГ и снижению уровня ЛПВП.В исследовании SLIP лечение больных АГ верапамилом 240 мг\сутки достоверно увеличило уровень ЛПВП. В трайле TOMHS при лечении больных АГ уровень ЛПВП снизился на 0,6+_0,7 мг\дл в группе ацебутолола 400 мг\сут. И повысился на 0,2+-0,7 мг\дл в группе амлодипина 5 мг\сут. А также на 0,6+-0,8 мг\дл в группе хлорталидона 15 мг\сут. В исследовании с использованием МРТ было обнаружено, что у носителей мутаций гена LCAT со сниженным уровнем ХС ЛПВП чаще диагностируется атеросклероз сонных артерий (Duivenvoorden et al, 2011 ). Также низкий уровень ЛПВП ассоциировался с показателем плохой выживаемости после операции аорто-коронарного шунтирования [ 2 ]. Уровень ЛПВП в крови был достоверно ниже у больных ИБС с наличием H. pylori (35,580±0,9485 мг/дл; p<0,001). После проведенной эрадикационной терапии у больных отмечено снижение уровня ЛПНП – на 29,1±1,6%, достоверное увеличение уровня ЛПВП – на 30±2,4% (Азизов В.А.). 11 лет наблюдения за женщинами в постменопаузе установили рост случаев рака при повышении уровня ХС ЛПНП и понижении ХС ЛПВП (tw/10.3390/jcm8060853). Обзор ЛПВП. ЛПВП представляют собой сложную группу частиц, переносящих приблизительно 20 % всего холестерина плазмы [1 ] . В плазме преобладают сферические ЛПВП [6 ] . Они крупных размеров, от 8 до 12 нм. В гидрофобном ядре содержат эфиры ХС и триглицеридов (ТГ). По плотности частиц выделены два основных подкласса ЛПВП. ЛПВП2- это большие, легкие, богатые липидами частицы. ЛПВП3- частицы меньших размеров, плотные, богатые белком. Методом гельэлектрофореза разделены субфракции ЛПВП, по убыванию размера это ЛПВП2b, ЛПВП2a, ЛПВП3a, ЛПВП3b, ЛПВП3c. Установлено преобладание свободного ХС над эфирами ХС, сфингомиелина над фосфатидилхолином для ЛПВП2в с уменьшением пропорции вправо к ЛПВП3с. Дисковидные ЛПВП имеют малые размеры, менее 7 нм. Содержат меньше липидов, менее 30%, и больше аполипопротеидов А1 (апоА1). Последние преобладают среди белков ЛПВП (70%). Подвижные амфипатические α спирали апоА1 активно связывают липиды и выполняют основную функцию ЛПВП. Применяя двумерный электрофорез, открыты подвиды ЛПВП- это пре β - частицы, содержащие апоА1 и фосфолипиды. Не известна конкретная функция каждого из 60 видов белка. ЛПВП осуществляют обратный транспорт ХС из периферических тканей, в том числе из стенок артерий, в печень. Бедные липидами и богатые апоА1 ,маленькие частицы ЛПВП вызывают редуцирование атеросклеротической бляшки, осуществляя отток ХС из макрофагов путем АВСА1(кассетный транспортный белок). Это обусловлено большей текучестью поверхностного слоя ЛП и конформацией апоА1. АпоА1 является каркасным белком для частиц ЛПВП. ApoA-I зависит от белкапереносчика липидов, называемого ABCA1, который перекачивает холестерин и фосфолипиды от внутреннего к наружному листку клеточной мембраны. Крупные ЛПВП, так как их больше числом, через ABCG1 транспортируют ХС и 7-кетостерины. А посредством скэвенджер-рецепторов класса В типа 1 (SR-B1) поглощают эфиры ХС. Без рецепторов проходит пассивная диффузия ХС по градиенту концентрации. Маленькие плотные ЛПВП3 защищают ЛПНП от перекисного окисления свободными радикалами. Альдегиды и окисленные ФЛ восстанавливаются путем окисления метиониновых остатков апоА1. Сферические ЛПВП в большей мере, чем дисковидные, ингибируют синтез провоспалительных цитокинов, адгезию моноцитов к эндотелию, экспрессию молекул адгезии на клетках эндотелия, активацию нейтрофилов и их инфильтрацию в стенки артерий. ЛПВП3 тормозят и аннулируют апоптоз клеток эндотелия, вызванного факторами роста. Стимулируют миграцию и выживание эндотелиальных клеток. Уменьшают выход в цитоплазму цитохрома С и фактора индукции апоптоза. ЛПВП2, ЛПВП3 через SR-B1 и сфингозин-1-фосфат запускают фосфорилирование эндотелиальной NO-синтетазы. Стимулируют синтез простациклинов (ПГI2). Такой механизм присущ для никотиновой кислоты и дальцетрапиба. ЛПВП2, имея апоЕ, ингибируют активацию тромбоцитов, тканевой фактор свертывания крови, Х,Vа,VIIIа фактор. При инфекции ЛПВП через апоА1 связывают и утилизируют циркулирующие липо- полисахариды. Плотные ЛПВП, диаметром 1521 нм, через апоL1, апоА2, апоС1,апоС2, апоС3 вызывают лизис трипаносом. При атеросклерозе ЛПВП транспортируют избыток ХС из артериальной стенки в печень для удаления из организма. ЛПВП оказывают [23] противовоспалительное действие, которое опосредуется удалением холестерина в культивируемых макрофагах. Противовоспалительные эффекты связаны со снижением уровня TLR (Tollподобного рецептора) 4 и снижением передачи сигналов рецептора интерферона IFNAR (IFN-α / β-рецептор). Hакопление холестерина в макрофагах усиливает передачу сигналов TLR, и, таким образом, удаление холестерина ослабляет этот ответ. Kак про-, так и противовоспалительные эффекты ЛПВП снижаются за счет нагрузки макрофагов холестерином, параллельно с уменьшением способности ЛПВП нарушать гомеостаз холестерина, что измеряется экспрессией биосинтеза холестерина и генов оттока. Nровоспалительная реакция возникает только в условиях выраженного истощения холестерина. Oценка функциональных возможностей ЛПВП, а не уровня холестерина ЛПВП, может обеспечить лучший биомаркер способности обеспечивать атеропротекцию. Рис. Противовоспалительный механизм действия ЛПВП. Недавно 2 препарата rHDL, а именно MDCO-216 и CER-001, не показали снижения объема бляшек, как было определено с помощью внутрисосудистого ультразвука. Возможными причинами их неудачи являются низкая доза, непродолжительное лечение и даже их белково-липидный состав. При патологических состояниях меняется белковый и липидный состав плазмы. Дислипидемии, нарушение резистентности к инсулину,системное воспаление, инфекции, острый коронарный синдром, менопауза вызывают снижение нормальной биологической активности ЛПВП. В структуре ЛПВП3 уменьшаются эфиры ХС, апоА1, параоксоназы1, лецитинхолестеринацил-трансферазы. Увеличивается уровень ТГ. Снижается антиоксидантная и противо-воспалительная активность ЛПВП. Рис. .Подклассы ЛПВП и их функции. Рис. Основные функции ЛПВP (антиоксидантная, антивоспалительная, антитромботическая, антиишемическая, антидиабетическая). . Сегодня установлено, что уровень ХС ЛПВП не зависит от функции оттока ХС из макрофагов, и не может быть сегодня маркером сердечно-сосудистых заболеваний ( ССЗ). У лиц с генетически детерминированным высоким уровнем ЛПВП не наблюдается снижения сердечно-сосудистых заболеваний ( Benjamin Voight, Philadelphia, online, May 16, 2012, Lancet) . Индоазиаты имеют самые высокие показатели заболеваемости ИБС, несмотря на то, что почти половина из них на протяжении всей жизни придерживаются вегетарианства. У индоазиатов наблюдают уменьшение в плазме кардиопротекторных мелких частиц ЛПВП-3 и крупных ЛПВП-2, среди 90% популяции – обнаружен дефицит наиболее ценных ЛПВП-2b [17]. При построении функций 30летней выживаемости среди мужчин 40-59 лет достоверная наибольшая выживаемость установлена при уровне ХС ЛПВП 1,7 ммоль\л, но не выше (Меньщиков А.А., 2013, РФ). В большинстве японских эпидемиологических исследований [12] не установлена связь между инсультами и высоким уровнем общего ХС ( ОХС). Люди с чрезвычайно высоким уровнем холестерина ЛПВП имеют увеличенный, а не уменьшенный риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, рака и других причин (Madsen et al . ). В метаанализе 19 когортных исследований [13] уровень общего ХС был обратно пропорционален смертности от респираторных и желудочно-кишечных заболеваний, большинство из которых имели инфекционное происхождение. В результате экспериментов на грызунах еще в 1996 году установлен рост случаев рака после снижения ОХС [14]. У лиц с семейной гиперхолестеринемией оказалась ниже смертность от рака [15]. Измерили профиль липидов[20] у больных NSTEMI в течение первых суток госпитализации. 264 пациента из 517 имели уровень ХС-ЛПНП менее 105 мг\дл. Через 3 года установлена смертность от всех причин в 2 раза выше в группе низкого ХСЛПНП (14,8% против 7,1%, р = 0,005). Среди 541 больницы определили [21] уровень липидов у 136 905 больных, поступивших в первые 24 часа обострения ИБС. Половина больных имели: уровень ХС-ЛПНП менее 100 мг\дл , уровень ХС-ЛПВП менее 40 мг\дл. Кроме того, многочисленные японские исследования [22] показали, что высокий уровень LDL-C не является фактором риска смертности от ИБС у женщин любого возраста. Имеющиеся данные из рандомизированных контролируемых исследований показывают, что замена насыщенного жира линолевой кислотой эффективно снижает уровень холестерина в сыворотке, но не подтверждает гипотезу, что это приводит к снижению риска смерти от ИБС или от всех причин. Результаты The Minnesota Coronary Experiment [11] дополняют растущие доказательства того, что неполная публикация данных способствовала переоценке выгод и недооценке потенциальных рисков, заменяя в питании насыщенные жиры растительными маслами, богатыми линолевой кислотой. Проблема в том, что сердечно-сосудистые события развиваются чаще в коронарных артериях в зонах стеноза менее 70% просвета, а также вне их. Диагностика и лечение этих больных затруднено скрытым течением атеросклероза и низким результатом стресс-тестов на ИБС. Рис.Помимо стимуляции переноса холестерина макрофагов, ЛПВП ингибируют воспалительную активацию эндотелия и способствует эндотелиальному восстановлению. Оба эффекта зависят от продуцирования NO эндотелия. Кроме того, HDL оказывают антиапоптотическое и антитромботическое действие. Снижение ХС с помощью статинов оказалось негативным у больных ХСН на фоне ХОБЛ, так как ХС инактивирует эндотоксины, которые стимулируют противовоспалительную продукцию цитокинов ( Von Haehling). Рис.Лечение и профилактика коронарного атеросклероза (http://dx.doi.org/10.1136/bjsports-2016-097285 Исследования TRIUMPH и IHCS [5]. Изучалась связь подклассов ХС ЛПВП (HDL-C) прогнозом вторичной профилактики ИБС.Методы. Проанализированы данные двух когорт: TRIUMPH study обследовано 2465 больных острым инфарктом миокарда; IHCS study обследовано 2414 пациента методом коронарной ангиграфии. Всем пациентам определены базовые подклассы ХС ЛПВП ультрацентрифугированием. Стратифицировали тертили HDL-C и два подкласса (HDL2-C, HDL3-C). Пациенты были среднего возраста (TRIUMPH: 58.2 ± 12.2 лет; IHCS: 62.6 ± 12.6 лет). Большинство из них были мужчины (TRIUMPH: 68.0%; IHCS: 65.5%). В трайле IHCS были ниже значения HDL-C (34.6 ± 10.1 mg/dL) по сравнению с TRIUMPH (40 ± 10.6 mg/dL). Доля HDL3-C составила >3/4 от HDL-C (коэффициент HDL3-C/HDL-C равнялся 0.78 ± 0.05 в обоих когортах). Результаты. За 2 года наблюдения в исследовании TRIUMPH смертность составила 226 случаев (9.2%). За 5 лет наблюдения IHCS летальность от инфаркта миокарда констатирована среди 401 больных (16.6%) . Не установлено зависимости событий с уровнями HDLC и HDL2-C. В отличие от этого, низкий тертиль HDL3-C достоверно ассоциировался в каждой когорте с высоким более 50% риском. В трайле TRIUMPH корреляция смертности с HDL3-C составляла HR 1.57; 95% CI, 1.13–2.18 ; в исследовании IHCS для показателя смертности от инфаркта миокарда : HR 1.55; 95% CI, 1.20–2.00). Рис. Скорректированные сплайн-кривые параметров ЛПВП в ассоциации с прогнозом смертности и смертности от инфаркта миокарда. По X-оси представлены значения параметров HDL-С и по Y-оси представлены предикторы смертности через 2 года в TRIUMPH. А также смертность от инфаркта миокарда через 5 лет в IHCS после корректировки всех кривых. Пунктирные линии показывают 95% доверительный интервал. (А) для ХС ЛПВП, (В) HDL2-С, (С) HDL3-С. * Результаты были совместимы по модели 1, 2, и 3. Модель 1 была без корректировок в обеих группах. Модель 2 была скорректирована по GRACE score в TRIUMPH, и по возрасту и полу в IHCS. Выводы TRIUMPH и IHCS [5]. 1.Результаты проведенного исследования, дополненные приоритетным биологическим, эпидемиологическим , клинически доказанным материалом, дают право выделить подкласс HDL3 качестве основного маркера риска. 2. Проводя вторичную профилактику, следует учитывать повышенный риск для долгосрочных жестких клинических событий, связанных с низким уровнем HDL3-C. Это не касается значений HDL2-C или HDL-C. 3. Полученные результаты подчеркивают важность разделения ЛПВП на подклассы для стратификации риска. В исследовании GISSI-HF [4] установлено значительное снижение уровня ХС ЛПНП через 3 года лечения розувастатином. Однако препарат не улучшал клинические показатели. Не было объяснено отсутствие различий в отношении первичных и вторичных конечных точек. Назначение больным ИБС фибратов и никотиновой кислоты [6] увеличивает концентрацию ЛПВП, но, парадоксально, не сокращает смертность. Применение препарата RVX-280 на фоне терапии статинами повысило ЛПВП на 10,9%, снизило ЛПНП на 16%, но не повлияло на частоту сердечнососудистых.осложнений. Есть сообщения, что применение ниацина увеличивает ЛПВП, но достоверно не улучшает статистику сердечно-сосудистого риска ( Sekar Kathiresan. Massachusetts General Hospital, Boston ). В исследовании FIELD назначение фенофибрата в дозе 200 мг\сутки в течение 5 лет больным сахарным диабетом 2 типа значимо снизило частоту сердечно-сосудистых событий, но незначительно повысило ХС ЛПВП на 2%. Тот же результат был получен в трайле VA-HIT после лечения гемфиброзилом. В испытании The ACCORD Study Group проверяли гипотезу, что использование фенофибрата для повышения ХС ЛПВП плазмы и снижения триглицеридов плазмы у больных диабетом 2-го типа, уже получающих терапию симвастатином, приведет к дополнительной сердечно-сосудистой пользе по сравнению с терапией одним симвастатином. Однако частоты первичного исхода не различались достоверно между группой фенофибрата и плацебо во время 4.7 лет лечения и наблюдения [8] .Среди многоэтнических индивидуумов было установлено, что HDLP более тесно связаны с субклиническим атеросклерозом и коронарными событиями, чем HDL-C [18] . Mathew Budoff, MD, Los Angeles в исследовании MESA среди 1500 женщин в постменопаузе установил прямую зависимость между уровнем ХС ЛПВП и толщиной интимамедиа сонной артерии. Установлена дисфункция среди крупных частиц ЛПВП. Американская ассоциация сердца (AHA) не рекомендует омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты для первичной профилактики ишемической болезни сердца. Кроме того, AHA не рекомендует жирные кислоты омега-3 для пациентов с высоким риском сердечнососудистых заболеваний или лиц с диабетом. У женщин с уровнем холестерина ЛПНП 70 мг / дл или ниже вероятность геморрагического инсульта может быть более чем в два раза выше, чем у женщин с уровнем холестерина ЛПНП от 100 до 130 мг / дл. ЭКСТРЕМАЛЬНО/ВЫСОКИЕ уровни липопротеинов высокой плотности (свыше 3,0 ммоль/л для мужчин, а также 3,5 ммоль/л для женщин) парадоксально приводят к развитию ССЗ и преждевременной смерти [24] . Препарат дальцетрапиб у больных сахарным диабетом повысил концентрацию ХС ЛПВП на 31% по сравнению с плацебо. Ингибиторы СЕТР [7] значительно повышали уровни ЛПВП ,но существенно не влияли на кардиоваскулярные события . Рис. (1) CETP проникает в HDL. (2) Образование пор с обоих концов CETP. (3) Поры сопрягаются с полостью в CETP, образуя канал для трансфера холестерина, (4) что приводит к уменьшению HDL в размере. (Иллюстрация Gang Ren / Berkeley Lab.) Рис. Эффект анацетрапиба на уровень ЛПВП. Исследования CETP-ингибиторов дают противоречивые результаты. Так в исследовании ILLUMINATE терапия торцетрапибом, несмотря на значимое повышение уровня ЛПВП на 71% и снижение уровня ЛПНП на 24%, ассоциировалась с увеличением частоты развития ССЗ на 25% и общей смертности на 58%. Другой представитель данной группы препаратов – дальсетрапиб – в исследовании dalOUTCOMES у больных, недавно перенесших острый коронарный синдром (ОКС), приводил к увеличению концентрации ХС ЛПВП в крови, но не отличался от плацебо по частоте возникновения первичных конечных точек (смерть от ИБС, нефатальный острый инфаркт миокарда, ишемический инсульт, нестабильная стенокардия и пр.). Результаты исследований ILLUMINATE и dal-OUTCOMES позволяют предположить, что гипотеза о целесообразности повышения уровня ХС ЛПВП для борьбы с атеросклерозом не имеет сегодня реальных подтверждений, следовательно, поиск аналогичных препаратов не имеет смысла. Таким образом, основной целью терапии, корректирующей уровень липидов в крови, по-прежнему является снижение уровня ХС ЛПНП в крови. В настоящее время статины (аторвастатин, розувастатин) превосходят все другие классы гиполипидемических средств в отношении снижения уровня данного показателя липидного профиля. Выводы. Разнообразие классов ЛПВП обусловлено неоднородностью физических, химических, функциональных параметров частиц ЛПВП. Биологическая активность ЛПВП детерминирована композицией белков и липидов. ЛПВП3 обладают выраженными антиатерогенными свойствами. Однако при патологических состояниях наблюдается трансформация частиц ЛПВП и утрата естественного уровня метаболизма. Уровень ХС ЛПВП, связанный с большим количеством ЛПВП2, ЛПВП3, является негативным прогностическим фактором. Дисфункция ЛПВП ведет к атерогенному повреждению сосудов. Повышение уровня ЛПВП с вазопротекторными свойствами- задача будущей терапии. Литература. 1.Источник в интернете : http://meduniver.com/Medical/Therapy/100017.html 2. Enas A. Enas, Annamalai Senthilkumar, Chacko Vinod, Neal Puthuma. Dyslipidaemia Among Indo-Asians Strategies for Identification and Management. British Journal of Diabetes and Vascular Disease. 2005;5(2):81-90. 3. European Heart Journal (2011) 32, 1769–1818. ESC/EAS GUIDELINES. doi:10.1093/eurheartj/ehr158. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. 4. Lancet. 2008 Oct 4;372(9645):1231-9. doi: 10.1016/S0140-6736(08)61240-4. Epub 2008 Aug 29. Effect of rosuvastatin in patients with chronic heart failure (the GISSI-HF trial): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. 5. Seth S. Martin, Arif A. Khokhar, Heidi T. May et al. HDL Cholesterol Subclasses, Myocardial Infarction, and Mortality inSecondary Prevention.Eur. Heart J. 2015;36(1):22-30. 6. Бабинцева Я.Д. , Л. Камон, Д. Чепмен, М. Ломм, В. П. Карагодин, А. Контуш, А. Н. Орехов. Биологическая активность фракций липопротеидов высокой плотности и их роль в развитии сердечно-сосудистых заболеваний. Тер.архив.2016.Том 88.9:111-119. 7. Источник: http://www.medscape.org/viewarticle/762742 8. The ACCORD Study Group. Effects of Combination Lipid Therapy in Type 2 Diabetes Mellitus. N Engl J Med 2010. Published on March 14, 2010, updated on March 18, 2010, at NEJM.org 9.Barter P. HDL-C: Role as a risk modifier. Atherosclerosis Supplements, Volume 12, Issue 3, Nov. 2011, P. 267-270. https://doi.org/10.1016/S1567-5688(11)70885-6 10. Lindholm LH, Persson M, Alaupovic P, ALPINE study. J Hypertens. 2003 Aug;21(8): 1563-74. 11. Ramsden CE , Zamora D , Majchrzak-Hong S , et al . Re-evaluation of the traditional dietheart hypothesis: analysis of recovered data from Minnesota coronary experiment (196873). BMJ 2016; 353:i1246. doi:10.1136/bmj.i1246 12. Hamazaki T, Okuyama H, Ogushi Y, et al. Towards a paradigm shift in cholesterol treatment—a re-examination of the cholesterol issue in Japan. Ann Nutr Metab 2015;66(Suppl 4):1–116. doi:10.1159/000381654. 13. Ravnskov U . High cholesterol may protect against infections and atherosclerosis. QJM 2003; 96: 927–34. doi:10.1093/qjmed/hcg150. 14. Newman TB, Hulley SB . Carcinogenicity of lipid-lowering drugs. JAMA 1996;275:55– 60. doi:10.1001/jama.1996.03530250059028 15. Neil HA, Hawkins MM, Durrington PN, et al. Non-coronary heart disease mortality and risk of fatal cancer in patients with treated heterozygous familial hypercholesterolaemia: a prospective registry study. Atherosclerosis 2005; 179: 293–7. doi: 10.1016/j.atherosclerosis. 2004. 10.011 16. Christian Besler.Thomas F. Luscher. Molecular mechanisms of vascular effects of Highdensity lipoprotein: alterations in cardiovascular disease DOI 10.1002/emmm.201200224. 17. British Journal of Diabetes and Vascular Diseases Dyslipidemia Among the Indo-Asian strategies for identification and management Enas A. Enas, Annamalai Senthilkumar, Chaco Vinod, Neil Puthumana Information disclosure British Journal of Diabetes and Vascular Diseases. 2005; 5 (2): 81-90. 18. Rachel H. Mackey , PhD, MPH, Philip Greenland , MD. High-Density Lipoprotein Cholesterol and Particle Concentrations, Carotid Atherosclerosis, and Coronary Events: MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis). J Am Coll Cardiol. 2012 авг. 7; 60 (6): 50816. doi: 10. 1016 / j.jacc.2012.03.060 . 19. DiNicolantonio JJ1, Lavie CJ, Serebruany VL, O'Keefe JH. Statin wars: the heavyweight match--atorvastatin versus rosuvastatin for the treatment of atherosclerosis, heart failure, and chronic kidney disease. Postgrad Med. 2013 Jan;125(1):7-16. doi: 10. 3810/pgm.2013.01.2620. 20. Al-Mallah MH, Hatahet H, Cavalcante JL, Khanal S. Low admission LDL-cholesterol is associated with increased 3-year all-cause mortality in patients with non ST segment elevation myocardial infarction. Cardiol J. 2009;16(3):227-33. 21. Sachdeva A. Lipid levels in patients hospitalized with coronary artery disease: an analysis of 136,905 hospitalizations in Get With The Guidelines. .DOI: 10,1016 / j.ahj.2008.08.010 22. Hamazaki T, Okuyama H, Ogushi Y, Hama R. Towards a Paradigm Shift in Cholesterol Treatment. A Re-examination of the Cholesterol Issue in Japan. DOI: 10.1159/000381654 23. Panagiotis Fotakis et al. Anti-Inflammatory Effects of HDL (High-Density Lipoprotein) in Macrophages Predominate Over Proinflammatory Effects in Atherosclerotic Plaques. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. 2019;39:e253–e272. 24. « Кристиан М. Мэдсен, Анетт Варбо, Бёрд Нордестгаард. European Heart Journal. том 38, выпуск 32 от 21 августа 2017 года, страницы 2478–2486.