ВНУТРЕННИЙ КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА И БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ. ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН ОТ 21 НОЯБРЯ 2011 Г. N 323-ФЗ "ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ" Статья 87. Контроль качества и безопасности медицинской деятельности 1. Контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется в следующих формах: 1) государственный контроль; 2) ведомственный контроль; 3) внутренний контроль. ОСНОВНЫЕ ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ВНУТРЕННЕГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА И БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ • Целью внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности является обеспечение прав граждан на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе порядков и стандартов медицинской помощи и обеспечение ее безопасности. ЗАДАЧАМИ ВНУТРЕННЕГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА И БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЯВЛЯЮТСЯ: • оценка своевременности оказания медицинской помощи; • оценка адекватности выбора методов диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи; • оценка степени достижения запланированного результата; • оценка соблюдения прав пациента при оказании медицинской помощи; • оценка обеспечения предусмотренных законодательством приоритетов интересов пациента при оказании ему медицинской помощи; • оценка полноты и эффективности выполняемых медицинских вмешательств и медицинских услуг; • получение достоверной информации о качестве оказания медицинской помощи; • определение соответствия оказываемой медицинской помощи стандартам медицинской помощи, порядкам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), другим нормативным документам в сфере здравоохранения, устанавливающим требования к качеству и безопасности медицинской помощи; • анализ качества используемых ресурсов (кадровых, материальнотехнических, иных) в процессе оказания медицинской помощи; • разработка предложений и мероприятий, направленных на устранение причин возникновения дефектов медицинской помощи, повышение качества и эффективности оказываемой медицинской помощи; • определение потребностей медицинского персонала в дополнительных профессиональных знаниях; • внедрение мотивационных механизмов повышения профессиональной ответственности медицинских работников; • выявление зон неэффективности в процессе оказания медицинской помощи, разработка и принятие мер по их устранению; • разработка корректирующих и предупреждающих действий; • изучение и обеспечение удовлетворенности потребителей медицинских услуг их качеством. ОБЪЕКТЫ И ВИДЫ ВНУТРЕННЕГО КОНТРОЛЯ : Объектами контроля качества и безопасности медицинской деятельности являются: • подразделения больницы, причастные к оказанию экстренной и неотложной, специализированной, высокотехнологичной видов медицинской помощи; • профессиональная компетентность медицинского персонала; • лекарственные средства и изделия медицинского назначения; • оборудование подразделений больницы в соответствии с табелем оснащения; • качество лечебного питания. ВИДЫ ВНУТРЕННЕГО КОНТРОЛЯ Плановый контроль осуществляется согласно плану-графику, планов внутренних аудитов в рамках СМК на основании действующих нормативных документов, документов СМК и приказов главного врача по следующим вопросам: • организация оказания экстренной и неотложной, специализированной, высокотехнологичной медицинской помощи; • выполнение требований санитарно-противоэпидемического режима; • организация лечебного питания; • исполнение распорядительных документов вышестоящих органов управления здравоохранением; • удовлетворенности пациентов. Внеплановый контроль осуществляется: • при возникновении жалоб и претензий потребителей; • по результатам внешних проверок; • изменений в нормативных документах. ВИДЫ ВНУТРЕННЕГО КОНТРОЛЯ Целевой контроль предусматривает реализацию определенной цели, которая выявляет причину отклонения от стандартов: • анализ летальности; • анализ ятрогенных осложнений; • анализ послеоперационных осложнений; • анализ эффективности реализации программы модернизации в сфере здравоохранения республики, программы обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан (по 7 ВЗН); • оценка качества антибактериальной и антикоагулянтной терапии в рамках действующих целевых программ: «Территория безопасности от ВТЭО», «Система управления применением антибактериальных препаратов»; • анализ жалоб пациентов и т.д. Предупредительный контроль оценивает: • уровень безопасности лечебно-диагностического процесса для пациента, степень удовлетворенности пациента качеством медицинской помощи; • осуществление мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций, эффективность работы комиссии по профилактике внутрибольничных инфекций; • рациональное использование лекарственных средств; • организацию лечебного питания; • результаты эпидемиологического мониторинга; • результаты анкетирования больных на удовлетворенность качеством оказанной медицинской помощи. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ОТВЕТСТВЕННОСТИ Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется на следующих уровнях: • самоконтроль - лечащий врач, медицинская сестра; • первый уровень - заведующий отделением, старшая медицинская сестра отделения; • второй уровень - заместители главного врача по соответствующим профилям (по медицинской части, хирургии, ВМП, клинико-экспертной работе, анестезиологии и реаниматологии, амбулаторно-поликлинической помощи); врачи-эксперты, клинические фармакологи, врач-эпидемиолог, главная медицинская сестра больницы (Приложение 1) • третий уровень - врачебная комиссия (ВК) и подкомиссии ВК. ПОРЯДОК ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ ВНУТРЕННЕГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА И БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ Самоконтроль - контроль качества и безопасности осуществляется лечащими врачами и м/с независимо от их уровня, профиля отделения. Лечащий врач с согласия больного или его законного представителя организует и проводит своевременное и квалифицированное обследование и лечение пациента согласно технологии лечебно-диагностического процесса, при этом применяются только разрешенные Министерством здравоохранения РФ методы диагностики, лечения и лекарственные средства. Лечащий врач в соответствии с нормативными документами обеспечивает контроль КМП на всех этапах лечебно-диагностического процесса. От лечащего врача зависит проведение лечебно-диагностического процесса надлежащего качества. Медицинская сестра независимо от профиля отделения качественно и своевременно выполняет назначения лечащего врача, осуществляет надлежащий уход за больными, следит за выполнением требований противоэпидемической безопасности, безопасности применения лекарственных средств и медицинских изделий путем контроля учета, хранения и использования лекарственных средств, изделий медицинского назначения, оборудования; контроль за организацией питания пациентов. Самоконтроль процесса и его результата осуществляется на основе имеющихся стандартов оказания медицинской помощи, протоколов ведения больных; стандартов сестринских манипуляций и др. ПЕРВЫЙ УРОВЕНЬ ВНУТРЕННЕГО КОНТРОЛЯ ОСУЩЕСТВЛЯЮТ ЗАВЕДУЮЩИЕ ОТДЕЛЕНИЯМИ И СТАРШИЕ МЕДИЦИНСКИЕ СЕСТРЫ. Основными задачами контроля первого уровня являются: • оценка качества оказания медицинской помощи в соответствии с порядками и стандартами оказания медицинской помощи; • анализ и оценка деятельности врачей, среднего медицинского персонала отделения; • соблюдение требований к оформлению и ведению медицинской документации; • осуществление в пределах своей компетенции контроля за обеспечением безопасного обращения лекарственных средств, согласно Приложению 2 настоящего Положения; • осуществление в пределах своей компетенции контроля за обеспечением инфекционной безопасности, информационной безопасности, безопасного обращения с медицинскими отходами; • осуществление в пределах своей компетенции контроля за обеспечением безопасности обращения с медицинскими изделиями, согласно Приложению 3 настоящего Положения; • выявление дефектов и принятие мер по их устранению и предупреждению. ВТОРОЙ УРОВЕНЬ ВНУТРЕННЕГО КОНТРОЛЯ осуществляют заместители главного врача по соответствующим профилям, врачи-эксперты, врач-эпидемиолог, клинические фармакологи, главная медицинская сестра, которые проводят: • оценку качества оказания медицинской помощи в соответствии с утвержденными порядками стандартами оказания медицинской помощи; • оценку соблюдения требований к качеству оформления и ведению медицинской документации; • оценку организации лечебного питания, соблюдения противоэпидемического режима; • контроль за обеспечением безопасного обращения лекарственных средств; • оценку обеспечения, хранения, использования и регистрации неблагоприятных побочных реакций лекарственных средств и медицинских изделий в отделениях и, в целом, по больнице (согласно Приложению 3 настоящего Положения); • контроль за обеспечением инфекционной безопасности, информационной безопасности, безопасного обращения с медицинскими отходами; • контроль за обеспечением безопасности обращения с медицинскими изделиями, согласно Приложению 3 настоящего Положения; • оценку удовлетворенности пациентов качеством оказания медицинской помощи; • организацию и проведение экспертизы сложных клинических случаев и случаев, подлежащих обязательному экспертному контролю; • анализ работы структурных подразделений по качественным и количественным показателям • выявление и анализ выявленных дефектов; • разработку и осуществление корректирующих и предупреждающих действий. ТРЕТИЙ УРОВЕНЬ ВНУТРЕННЕГО КОНТРОЛЯ • осуществляет врачебная комиссия (ВК) и подкомиссии ВК: лечебноконтрольная (ЛКК), комиссия по изучению летальных исходов (КИЛИ), экспертизе временной нетрудоспособности (ЭВН), формулярная (ФК), по профилактике внутрибольничных инфекций (ВБИ), по отбору на ВМП, комиссия по целесообразности назначения, учета и расходов наркотических средств. • Врачебная комиссия осуществляет свою деятельность в соответствии с Положением о врачебной комиссии ГБУЗ РКБ им. Н.А. Семашко, утвержденным главным врачом. МЕРЫ, ПРИНИМАЕМЫЕ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА И БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ По результатам контроля качества и безопасности медицинской деятельности проводятся корректирующие, а при необходимости – предупреждающие действия в соответствии с ДП «Корректирующие и предупреждающие действия»: • организационные мероприятия – проведение совещаний, конференций, инструктажей, издание приказов, инструкций, регламентов, совершенствование организационных технологий оказания медицинской помощи и другие; • образовательные мероприятия – проведение клинических разборов, направление медицинских работников на повышение квалификации (в том числе внеплановое), научно-практические конференции, обеспечение врачебного и среднего медицинского персонала современной медицинской литературой, в т.ч. в интернетресурсами); • дисциплинарные взыскания в соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации и должностными инструкциями работников; • экономические мероприятия – применение материальных взысканий; • мероприятия по совершенствованию материально-технической базы, информатизации организации здравоохранения; • мероприятия по совершенствованию укомплектованности организации здравоохранения медицинскими работниками. Проведенные корректирующие и предупреждающие мероприятия по результатам внутреннего контроля являются входными данными для анализа системы менеджмента качества высшим руководством. БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!
