Загрузил Марина Кержнер

Acute kidney injury

Реклама
‫דיון קליני‬
‫•‬
‫•‬
‫אולסיה טנציורה‬
‫מרינה קרזנר‬
‫פנימית "א"‬
‫מבנה ותפקוד הכליות‬
‫נפרון‪-‬היחידה התפקודית הבסיסית של הכליה אשר מסוגלת לייצר שתן‬
‫בכל כליה כמיליון נפרונים‬
‫ירידה במספר הנפרונים המתפקדים נגרמת ממחלות כליה‪.‬‬
‫תפקידים של כליות בריאות‬
‫פינוי מלחים ופסולת מהגוף )אוריה ‪ ,‬קריאטנין (‬‫פינוי עודפי נוזלים‬‫‪-‬איזון חומציות הדם‬
‫איזון לחץ דם‬‫משתתפות בתהליך יצירת כדוריות דם אדומות על –ידי הפרשת‬‫הורמון אריטרופויטין‬
‫משתתפות באיזון וחילוף החומרים של סידן ‪-‬וזרחן על‪ -‬ידי‬‫הפיכת לא פעיל לפעיל ‪ D‬ויטמין‬
‫*‬
‫השתן מורכב מ‪:‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫מים‬
‫מלחים ‪ -‬נתרן ‪ ,‬אשלגן‬
‫‪,‬סידן‪ ,‬זרחן ‪,‬מגנזיום מימן‬
‫תוצרי פירוק של‪ -‬תרופות‬
‫‪ ,‬קריאטנין (תוצר פירוק של שרירים)‬
‫חנקן )תוצר פירוק של חלבונים (‬
‫חומצת שתן‬
‫כאשר הכליות בתפקוד תקין‬
‫לא נמצא בנוזל השתן‪:‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫סוכר‬
‫חלבון‬
‫שומנים‬
‫כדוריות דם אדומות ולבנות‬
‫הרכב השתן‬
‫*‬
‫מהי אי‪-‬ספיקת כליות חריפה?‬
‫אי ספיקת כליות חריפה היא אובדן‬
‫מהיר של התפקוד הכלייתי עקב נזק‬
‫לכליות‪ .‬תלוי לאורך ומשך החומרה של‪AKI‬‬
‫מצב עלול לגרום לסיבוכים מטבוליים מסכני חיים‬
‫כולל חמצת מטבולית פגיעה במאזן נוזלים‬
‫ואלקטרוליטים‪ .‬הטיפול נועד להחליף את תפקוד הכליות‬
‫זמנית עד לשחזור המצב התקין‪ .‬הקריטריון המקובל‬
‫לקביעת ‪ AKI‬הוא‪ :‬עליה ב‪ 50%‬או יותר ברמת‬
‫הקריאטינין בסרום‪.‬‬
‫נפח השתן יכול להיות נורמאלי או להשתנות‬
‫שינויים אפשריים בכמות השתן‪:‬‬
‫יותר מ‪Non-oliguria- ml/day 800‬‬
‫פחות מ ‪Oliguria- ml/kg/h 0.5‬‬
‫פחות מ ‪ ml 50‬ליום ‪Anuria-‬‬
‫*‬
‫פתוגנזה ואוליגוריה לא תמיד ידועה‪ ,‬למרות שבמקרים רבים יש סיבה‬
‫בסיסית ספציפית‪.‬‬
‫חלק מהגורמים יכולים להיות הפיך אם מזווה ועושים טיפול מיידי‪ ,‬לפני‬
‫שתפקוד הכליה הוא לקוי‪.‬‬
‫זה נכון לגבי התנאים הבאים שמפחיתים את זרימת הדם‬
‫ופוגעים בתפקוד הכליות‪:‬‬
‫ היפוולמיה ‪,‬תת לחץ דם ‪,‬תפוקת לב מופחתת ואי ספיקת לב‪,‬חסימת‬‫הכליה או דרכי השתן התחתונות על ידי גידול‪ ,‬קריש דם או אבן כליות‬
‫חסימה דו‪-‬צדדית של עורקי הכליות או הוורידים‪.‬‬‫מחלות אבן תורשתיות‪ ,‬אבנים סטרוביטיות ראשוניות‪ ,‬אורוליתיאזיס‬‫הקשורות לזיהומים הקשורים לאנמליות בדרכי השתן והפונקציונליות‬
‫פגיעות בעמוד השדרה עלולים לגרום להתפרצויות של חסימות חוזרות וכן‬
‫לפגיעה ספציפית גבישית בתאי האפיתל הצינורית ובין ביניים‪.‬‬
‫*‬
‫סיווג ‪AKI‬לפי חומרה‬
‫‪ -Risk‬עלייה בקריאטינין פי ‪1,5‬יותר מערך הבסיס‬
‫‪,‬שתן ‪ 0,5 ml/ kg/hr‬למשך ‪ 6‬שעות‪.‬‬
‫‪GFR‬ירידה ‪25%‬‬
‫‪ -Injury‬עלייה בקריאטינין פי ‪,2‬שתן ‪0,5/ml/kg/hr‬‬
‫למשך ‪ 12‬שעות‪.‬‬
‫‪GFR‬ירידה ‪50%‬‬
‫‪ -Failure‬עליה בקריאטינין פי ‪ ,3‬שתן פחות מ‪-‬‬
‫‪0,3ml/kg/hr‬למשך ‪ 24‬שעות‪ ,‬או ‪ Anuria‬למשף ‪ 12‬שעות‪.‬‬
‫‪ GRF‬ירידה ‪ .75%‬רמה ‪Creatinine >354 mmol/L‬‬
‫‪ – Loss‬מחלה ‪ AKI‬ממושכת מעל מ‪ 4‬שבועות‪.‬‬
‫‪ End Stage Kidney Disease -ESKD‬יותר מ‪ 3‬חודשים‪.‬‬
‫*‬
‫סיווג לפי קטיגוריות‪:‬‬
‫אובדן נפח עקב‪:‬‬
‫אובדן נוזלים דרך‬
‫מערכת העיכול‪ :‬הקאות‪ ,‬שלשולים או דרך הזונדה‪.‬‬
‫דימום‬
‫אובדן נוזלים דרך הכליות‪ :‬משתנים‪Osmotic Diuresis ,‬‬
‫פגיעה קרדיאלית ‪:‬‬
‫• אוטם לבבי • כשל לבבי •‬
‫הפרעות קצב • שוק קרדיוגני‪.‬‬
‫תרופות נגד יתר לחץ דם או תרופות שגורמות‬
‫להרחבת כלי דם‬
‫‪Anaphylaxis‬‬
‫‪Sepsis‬‬
‫*‬
‫סיווג לפי קטיגוריות‪:‬‬
‫איסכמיה כלייתית ממושכת ‪:‬‬
‫‪ Hemoglobinuria‬תגובה למנת דם‪ ,‬אנמיה המוליטית‬
‫‪Rabdomyolysis/myoglobinuria‬טראומה‪ ,‬פגיעות מעיכה‪ ,‬כוויות‬
‫‪ Pigment Nephropatliy‬פירוק של תאים שמכילים פיגמנט‬
‫שחוסמים מבנים‬
‫תרופות נפרוטוקסיות‪ :‬אנטיביאוטיקים‪NSAIDS, ACEi ,‬‬
‫חומרי ניגוד‬
‫חומרים שונים‪Ethylene Glycol :‬‬
‫‪Carbon Tetrachlorid‬‬
‫תהליכים זיהומיים ‪Acute Glomerulonephritis :‬‬
‫‪Acute Pyelonephritis‬‬
‫*‬
‫חסימה דיסטלית לכליה ‪-‬‬
‫‪BPH‬הגדלה שפירה של הערמונית‬
‫קרישי דם‬
‫אבנים‬
‫סטריקטורות‬
‫גידולים‬
‫סיווג לפי קטיגוריות‪:‬‬
‫*‬
‫‪Phases of AKI‬‬
‫שלבי המחלה‪:‬‬
‫‪Initiation.1‬‬
‫התקופה שבה מתחילה פגיעה ראשונית והיא מסתיימת כאשר ה ‪Oliguria‬מתחילה‪.‬‬
‫‪Oliguria .2‬‬
‫תקופה שמלווה בעלייה ברמות החומרים המופרשים דרך הכליות (אוריאה‪ ,‬קריאטינין‪ ,‬חומצה אורית) ואלקטרוליטים תוך‬
‫תאיים ( ‪ (K ,Mg‬הכמות המינימלית הדרושה לגוף כדי להיפטר מפסולת מטבולית היא ‪ mL400‬ב‪h24‬‬
‫או ‪ ml/ kg/hr/0,5‬בשלב זה‪ ,‬סימפטומים אורמיים מופיעים ומתפתחים סיבוכים מסכני חיים ‪-‬התפתחות היפרקלמיה‬
‫‪Diuresis .3‬‬
‫שלב המאופיין בעלייה הדרגתית בתפוקת השתן ומעיד על החלמה של הסינון הגלומרולרי‪ .‬על אף שתפוקת השתן חוזרת‬
‫לנורמה ואף עולה‪ ,‬התפקוד הכלייתי יכול עדיין להיות אבנורמלי‪.‬‬
‫יש צורך בניטור החולה להתייבשות במהלך שלב זה‪ .‬אם החולה מראה סימני התייבשות‪ ,‬הסימפטומים האורמיים עלולים‬
‫להחמיר‪ .‬יש המשיך במתן נוזלים אם זה על רקע התייבשות‪.‬‬
‫‪Recovery. 4‬‬
‫שלב ההחלמה מסמן שיפור בתפקוד כלייתי והוא יכול להימשך ‪ 12 - 3‬חודשים‪ .‬לחלק מהמטופלים התפקוד הכלייתי ירוד‬
‫ומלווה באגירת חנקן אך הם מפרישים שתן בכמויות נורמליות ‪ 1-2 D/L‬זהו מצב של ‪ Non - oliguric Failure‬והוא מאפיין‬
‫מטופלים שנחשפו לחומרים נפרוטוקסיים‪ ,‬כוויות‪ ,‬פגיעות טראומה וחומרי הרדמה הלוגניים‪.‬‬
‫*‬
‫‪AKI‬‬
‫‪Clinical Manifestations‬‬
‫ביטוי קליני‪:‬‬
‫כמעט כל מערכות הגוף מושפעות מכשל של מנגנוני הוויסות הכלייתיים הנורמליים‪ .‬מטופל נראה חולה מאוד‬
‫‪,‬יובש בעור עקב התייבשות‪.‬‬
‫סימנים ב ‪ :CNS‬ישנוניות‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬רעידות שרירים‪ ,‬פרכוסים‪.‬‬
‫‪Assessment and Diagnostic Findings‬‬
‫הערכה וממצאים אבחנתיים‪:‬‬
‫‪ CT, MRI, US‬אפשר לראות שינויים אנטומיים‪.‬‬
‫ משקל סגולי נמוך‪ >-‬סימן ראשון שהכליות לא מרכזות שתן‬‫רמות ‪ ( BUN‬ריכון החנקן בדם –אוראה ) עולות בהתמדה בקצב התלוי בדרגת המטבוליזם (פירוק חלבונים)‪ ,‬פרפוזיה‬
‫כלייתית וצריכת חלבונים‪.‬‬
‫רמות קריאטינין בסרום חשובות בניטור תפקוד כלייתי והתקדמות המחלה והעלייה בנזק הגלומרולרי‬‫‪- Prerenal Azotemia‬רמת נתרן בשתן פחות מ ‪med/l 20‬‬‫‪ Intra - renal Azotemia -‬רמת נתרן בשתן יותר מ‪ -‬מ ‪40med/l‬‬
‫*‬
‫‪AKI‬‬
‫המשך הערכה וממצאים אבחנתיים ‪:‬‬
‫• עם הירידה ב‪ Anuria , Oliguria , GFR‬המטופלים נמצאים בסיכון לפתח היפרקלמיה‬
‫• הקטבוליזם של החלבונים גורם לשחרור אשלגן לנוזלי הגוף וגורם להיפרקלמיה חמורה שעלולה לגרום להפרעות‬
‫קצב ודום לב‪.‬‬
‫• מקורות של אשלגן כוללים‪ :‬קטבוליזם רקמתי‪ ,‬צריכה בדיאטה‬
‫• חמצת מטבולית‬
‫• בנוסף‪ ,‬מנגנוני תפקידי בכליה נכשלים‪ .‬זה מתבטא בירידת ‪pH‬בדם‪.‬‬
‫• עלייה ברמת זרחן וירידה ברמת הסידן‪.‬‬
‫אנמיה‪ :‬בעקבות הירידה בייצור אריטרופואיטין‪ ,‬נגעים אורמיים במערכת העיכול‪ ,‬ירידה בתוחלת החיים של ה ‪RBCs‬‬
‫ואובדן דם במערכת העיכול‬
AKI
*
‫‪.1‬לספק הידרציה טובה לחולים עם סיכון להתייבשות‪ :‬מטופלים לפני‪ ,‬במהלך ואחרי ניתוח‪ ,‬לפני בדיקות‬
‫אבחנתיות שדורשות הגבלת נוזלים או חומרי ניגוד‪ ,‬במיוחד מבוגרים‪ ,‬ומטופלים עם מחלות ממאירות או מחלות‬
‫מטבוליות ‪ Gout-‬מטופלים ‪,‬שמקבלים כימותרפיה‬
‫‪ .2‬למנוע ולטפל בשוק בזריזות על ידי נוזלים ומנות דם‪.‬‬
‫‪.3‬לנטר לחץ דם בורידים מרכזיים‪ ,‬תפוקת שתן (כל שעה)‪ ,‬ולטפל בירידת לחץ דם בזריזות‬
‫‪ .4‬להעריך תפקוד כלייתי באופן ממשוך (תפוקת שתן‪ ,‬ערכים מעבדתיים)‪.‬‬
‫‪.5‬לנקוט אמצעי הזהירות המקובלים כדי לוודא שמנת הדם מתאימה לאדם המנת למנוע תגובה למנה שיכולה‬
‫לגרום לכשל כלייתי‪.‬‬
‫‪.6‬למנוע ולטפל בזיהומים‪ .‬זיהומים יכולים לפתח נזק מצטבר בכליות‪ ,‬להיות ערים לפצעים‪ ,‬כוויות וגורמים‬
‫אחרים שיכולים לגרום ל ‪Sepsis‬‬
‫‪.7‬כדי למנוע עלייה של הזיהום מדרכי השתן‪ ,‬יש לוודא טיפול קפדני של מטופלים עם קטטר ולהוציא‬
‫קטטרים מוקדם ככל האפשר‪.‬‬
‫‪.8‬כדי למנוע השפעה טוקסית של תרופות‪ ,‬יש לנטר מינון‪ ,‬משך השימוש ורמת התרופה בדם של כל‬
‫התרופות המופרשות דרך הכליות‬
‫‪.9‬אחוזי התמותה גבוהים ‪ % 90 -60‬עם גורמי סיכון‪ :‬גיל מבוגר‪ ,‬מחלות רקע‪ ,‬כשל ריאתי‪ ,‬ומחלת כליות‬
‫קודמת‬
‫‪ .10‬לפני ובמהלך מתן חומר ניגוד למטופל שנמצא בסיכון ל‪AKI, -‬במיוחד עם ‪Creatinine >2mg/dl‬‬
‫יש לתת ‪ N – acetylcystiene‬וביקרבונט‪ .‬אף‪ ,‬עדיין הידרציה טובה היא הכי יעילה במניעת ‪Interstitial‬‬
‫‪nephritis‬‬
‫*‬
‫שיקולים הקשורים למטופל הקשיש‬
‫כמחצית מן המטופלים המפתחים פגיעה כלייתית חריפה במהלך האשפוז הינם מבוגרים בני ‪ 60‬ומעלה‪.‬‬
‫האטיולוגיה של פגיעה כלייתית חריפה אצל קשישים כוללת סיבות טרום‪-‬כלייתיות‪ ,‬כגון התייבשות;‬
‫סיבות תוך‪-‬כלייתיות‪ ,‬כגון תכשירים שרעילים לכליות למשל‪ ,‬תרופות או חומרי ניגוד; וכן סיבוכים של‬
‫ניתוחים גדולים‪.‬‬
‫דיכוי של תחושת הצמא‪ ,‬מנוחה כפויה במיטה‪ ,‬העדר גישה למי‪-‬שתייה ובלבול ‪ -‬כל אלה תורמים לצריכת‬
‫נוזלים בלתי‪-‬מספקת של המטופל הקשיש‪ ,‬שעלולה להוביל להתייבשות‪ ,‬אשר פוגעת ביתר שאת בתפקוד‬
‫הכליות המופחת ממילא‪.‬‬
‫פגיעה כלייתית חריפה מופיעה לעיתים קרובות אצל קשישים גם בסביבתם הביתית‪ .‬אחיות ואחים‬
‫העובדים בקהילה צריכים להיות ערים לסיכון זה‪.‬‬
‫יש לנטר את כל תרופותיו של המטופל במטרה לבדוק אם תופעות הלוואי האפשריות שלהן כוללות כאלה שעלולות‬
‫לגרום נזק לכליות‪ ,‬אם באמצעות הפחתה של זרימת הדם ואם באמצעות רעילות לכליות‪ .‬הליכים שנעשים ללא אשפוז ואשר‬
‫מחייבים צום או נטילת תכשירים להכנת המעיים עלולים לגרום להתייבשות‪ ,‬ולפיכך מחייבים ניטור קפדני‪.‬‬
‫‪AKI‬‬
‫‪Medical Management‬‬
‫• המטרה לאפשר לכליות את היכולת לרפא את עצמן‪ ,‬ולמנוע סיבוכים וטיפול בגורם המקורי‪ ,‬שמירה‬
‫על מאזן ומניעת העמסת נוזלים‪ ,‬דיאליזה בעת הצורך‬
‫• יש לחשב את הגורמים הנ"ל ולהשתמש בהם כבסיס למתן נוזלים‪ :‬צריכה של נוזלים דרך הפה ודרך‬
‫הוריד‪ ,‬תפוקת שתן‪ ,‬ניקוז מהקיבה‪ ,‬יציאות‪ ,‬ניקוז מפצעים‪ ,‬זיעה‪ ,‬ונשימה‪.‬‬
‫• עודף נוזלים יראה את הסימנים‪ :‬דיספניה‪ ,‬גודש בורידי הצוואר‪ ,‬טכיקרדיה‪ ,‬בצקת ריאות‬
‫• התפתחות בצקת כללית מוערכת על ידי בחינת האזור הפריאורביטלי והאזור הפריסקרלי כמה פעמים‬
‫ביום‪.‬‬
‫•‬
‫טיפול‬
‫במשתנים‬
‫הוא‬
‫במטרה‬
‫להתחיל‬
‫שלב ‪Diuresis‬‬
‫‪:‬‬
‫‪Mannitol‬‬
‫‪,‬‬
‫‪Fusid‬‬
‫הטיפול ב ‪ Prerenal AKI:‬מתן נוזלים ומנות דם כדי לספק זרימת דם מתאימה‪.‬‬
‫• דיאליזה‪ :‬למניעת סיבוכים כמו היפרקלמיה‪ ,‬חמצת מטבולית‪ ,‬פריקרדיטיס ובצקת ריאות‪.‬‬
‫הדיאליזה מתקנת הרבה אבנורמאליות ביוכימיות‪ ,‬מאפשרת שחרור נוזלים‪ ,‬מפחיתה הנטייה לדימומים‬
‫ומעודדת החלמת פצעים‪.‬‬
‫אינדיקציות לדיאליזה דחופה‬
‫‪Pharmacologic Therapy‬‬
‫טיפול פרמקולוגי ‪:‬‬
‫• ‪ Hyperkalemia:‬הסיבוך המסכן חיים ביותר‪,‬לכן יש צורך בניטור המטופל להיפרקלמיה על ידי בדיקות‬
‫דם ‪ECG ,‬ושינויים בסטטוס הקליני‪.‬‬
‫סימנים נוספים של היפרקלמיה‪ :‬איריטביליות‪ ,‬התכווצויות בבטן‪ ,‬שלשולים‪ ,‬פרסטזיות‪ ,‬וחולשה כללית‬‫בשרירים‪ .‬החולשה בשרירים יכולה להתבטא ב‪ :‬הפרעות דיבור‪ ,‬קושי בנשימה‪ ,‬פרסטזיות ושיתוק‪.‬‬
‫ ככל שרמת האשלגן עולה‪ ,‬גם התפקוד הקרדיאלי והשרירי יורדים וגורמים למצב חירום אמיתי‪.‬‬‫ הטיפול בהיפרקלמיה יכלול‪ayexalate :‬בשילוב עם ‪Sorbitol‬גורם לאיבוד נוזלים דרך מערכת העיכול)‬‫כדי ליצור מצב דומה לשלשול‬
‫ייתכן צורך במתן חוקן של ‪Kayexalate‬שישאר במעיים למשך ‪ 60- 30‬דק' לשאיבת אשלגן לזמן ממושך‪,‬‬‫עם חסימת יציאות ע'יי קטטר בלון‪.‬‬
‫אם המטופל לא יציב המודינמית (לחץ דם נמוך‪ ,‬שינויים במצב ההכרה והפרעות קצב) הטיפול יכלול‪:‬‬‫‪ IV . Dextrose , % 50‬אינסולין וסידן > כדי להחזיר אשלגן לתוך התאים‪ ,‬אך המצב הוא זמני ויש‬
‫להכין את החולה לדיאליזה דחופה‪.‬‬
‫הרבה תרופות מתפנות דרך הכליות‪ ,‬לכן יש להתחשב בתפקוד הכלייתי שלה המטופל כאשר נותנים‬‫תרופות שמתפנות דרך הכליות‪.‬‬
‫ דוגמאות‪ :‬אמינוגליקוזידים‪Phenytoin, ,‬מעכבי ‪, ACE‬דיגוקסין ותרופות שמכילות ‪.Mg‬‬‫• במטופלים עם חמצת חמורה‪ ,‬יש לנטר גזים בדם עורקי כי החולה יצטרך טיפול בביקרבונט או דיאליזה‪.‬‬
‫• אם מתפתחות בעיות נשימתיות‪ ,‬יש לשקול סיוע נשימתי מתאים‪.‬‬
‫• הטיפול ברמות הזרחן הגבוהות הוא על ידי מתן תרופות קושרות זרחן כמו‪Calcium lanthanum :‬‬
‫‪carbonate,‬או תכשירים הכוללים ‪Aluminum‬‬
‫•‬
‫טיפול תזונתי‬
‫‪Nutritional Therapy‬‬
‫‪AKI‬גורמת לחוסר איזון תזונתי ניכר עקב הבחילות וההקאות‪ .‬ניצול לקוי של גלוקוז וסינתזה לקויה‬‫של חלבונים‪ ,‬קטבוליזם מוגבר‪.‬‬
‫• יש לשקול את המטופל עם ‪AKI‬על בסיס יומי והוא אמור לאבד ביום ‪ kg 5 . 0 - 2 . 0‬ממשקלו‪,‬‬
‫עקב הקטבוליזם המוגבר ומאזן שלילי של חנקן‪ .‬אם המטופל שומר על משקלו או עולה במשקל‪ ,‬או‬
‫מופיעה עליה בלחץ דם‪ >-‬זה מחשיד על צבירת נוזלים !!!‬
‫• מתן תוספת חלבונים במטרה לקבל מקסימום תועלת ובאותו זמן למזער סימפטומים אורמיים‪.‬‬
‫• דיאטה עשירה בפחמימות ‪ :‬לפחמימות יש אפקט ייחוסך חלבונים'' ‪Protein Sparing. -‬כאשר‬
‫הגוף מקבל מספיק פחמימות הוא לא ייכנס למצב של קטבוליזם כדי להפיקס חלבונים מרקמות הגוף‪.‬‬
‫הגבלה קפדנית בצריכת מאכלים‪ ,‬נוזלים או תרופות שמכילים אשלגן‪ ,‬לדוגמא‪ :‬בננות‪ ,‬פירות‬
‫הדרים‪ ,‬מיצים וקפה‪..‬‬
‫*‬
‫‪Nursing Management‬‬
‫ניהול הטיפול הסיעודי‬
‫• יש לנטר סיבוכים‪-‬יש לסייע בטיפול‪-‬החירום בחוסר איזון במשק הנוזלים והאלקטרוליטים‪.‬‬
‫• יש לאמוד את ההתקדמות ואת התגובה לטיפול; יש לספק תמיכה פיזית ורגשית‪.‬‬
‫• יש לעדכן את המשפחה לגבי המצב על‪-‬מנת לסייע להם להבין את הטיפולים הניתנים ולספק להם תמיכה פסיכולוגית‪.‬‬
‫ יש להמשיך לספק את הטיפול הסיעודי הנדרש למחלת הבסיס (כגון כוויות‪ ,‬הלם‪ ,‬טראומה‪ ,‬הפרעה בדרכי השתן)‪.‬‬‫‪ .1‬ניטור של רמות הנוזלים והאלקטרוליטים ‪:‬‬
‫• יש לנטר את רמות האלקטרוליטים בדם ואת הסמנים הפיזיים לסיבוכים במהלך כל שלבי המחלה‪.‬‬
‫ י ש לבדוק את הנוזלים המסופקים לתוך הווריד‪ ,‬את כל הצריכה הפומית ואת כל התרופות כדי לאתר מקורות סמויים של‬‫אשלגן‪.‬‬
‫‬‫‬‫‪-‬‬
‫יש לנטר את תפקוד הלב ואת המצב של מערכת השלד והשרירים במטרה לאתר סימנים של יתר אשלגן בדם‪.‬‬
‫יש לשים לב היטב לצריכת הנוזלים (תרופות תוך‪-‬ורידיות יש לתת בנפח קטן ככל האפשר)‪ ,‬לתפוקת השתן‪ ,‬לבצקת‬
‫גלויה‪ ,‬לגודש בוורידי הצוואר‪ ,‬לשינויים בקולות הלב או הנשימה ולקושי גובר בנשימה‪.‬‬
‫יש למדוד את משקל הגוף מדי יום ולתעד צריכה ותפוקה‪.‬‬
‫יש לדווח מיידית על סימנים המעידים על הידרדרות של מצב הנוזלים והאלקטרוליטים‪ .‬יש להתכונן לטיפול‪-‬חירום ביתר אשלגן בדם‪ .‬יש‬
‫להכין את המטופל לדיאליזה במידת הצורך ‪ -‬כדי לתקן חוסר איזון של נוזלים ואלקטרוליטים‪.‬‬
‫ואזהרה סיעודית ‪-‬יתר אשלגן בדם הוא מצב חוסר האיזון המסוכן ביותר באופן מיידי כאשר יש פגיעה כלייתית חריפה‪ .‬יש לבדוק היטב את‬
‫הנוזלים המסופקים לתוך הווריד‪ ,‬את כל הצריכה הפומית ואת כל התרופות על‪-‬מנת לוודא כי מקורות סמויים של אשלגן אינם ניתנים או נצרכים‬
‫בהסח הדעת‪.‬‬
‫המשך ‪Nursing Management‬‬
‫‪ .2‬הפחתת קצב חילוף החומרים‬
‫יש להפחית את המאמץ ואת קצב חילוף החומרים במהלך רוב השלב החריף על‪-‬ידי מנוחה במיטה‪ .‬יש למנוע חום וזיהום‪,‬‬
‫ולטפל בהם מיידית אם הם מופיעים‪.‬‬
‫‪. 3‬קידום תפקוד הריאות‬
‫יש לעזור למטופל לזוז‪ ,‬להתהפך במיטה‪ ,‬להשתעל ולנשום נשימות עמוקות לעיתים ‪ -‬תכופות‪ .‬יש לעודד את המטופל לנוע‬
‫ולהתהפך במיטה‪ ,‬ולסייע לו בכך‪.‬‬
‫‪ .4‬מניעת זיהום‬
‫יש להקפיד על אי‪-‬זיהום של הדם כאשר נעשה שימוש בצינורות וצנתרים פולשניים ‪ .‬יש להימנע ככל האפשר משימוש‬
‫בצנתרים קבועים‪.‬‬
‫‪ .5‬טיפול בעור‬
‫יש לבצע טיפול מדוקדק בעור‪ .‬יש לקלח את המטופל במים פושרים‪ ,‬לשנות את תנוחתו במיטה לעיתים קרובות‪ ,‬לוודא‬
‫שעורו נקי ומשוח היטב בקרם לחות ולקצוץ את ציפורניו‪ ,‬וזאת על‪-‬מנת לשמור על נוחותו של המטופל ולמנוע שבירה של‬
‫העור‪.‬‬
‫‪ .6‬מתן תמיכה פסיכוסוציאלית‬
‫יש לספק עזרה‪ ,‬תמיכה והסברים למטופל ולמשפחתו בזמן טיפול בהמודיאליזה‪.‬‬
‫מקרה קליני‬
.‫ו‬.‫מטופלת ז‬
.‫ מתגוררת לבד בהוסטל‬.‫פנסיונרית‬, 1993 ‫ שנה עלייה‬, ‫ ארץ הלידה אוקראינה‬,2+ ‫ ג‬,70 ‫ בת‬,‫נקבה‬
.‫הגיע לחדר מיון מחוסרת הכרה לא מגיבה לכאב‬
: ‫הבחנה עיקרית‬
)9.59 mmol/l ‫ (רמה אשלגן‬Hyperkalemia
Acute Kidney Injury
:‫אבחנות נוספות‬
UNSPECIFIAL ESSENTIAL HYPERTENSION
ATRIAL FIBRILLATION
ASTMA UNSPECIFIED
OBESITY UMSPECIFIED
LYMPHOEDEMA, NOT ELSEWHERE CLASSIFIED
CHRONIC GASTRITIS ,UNSPECIFIED
:‫יש רגישות‬
CLINDAMYCIN ,CEFOMEZINE, IODINE ALLERGY, CIPROXIN
‫ שולל שמים ואלקוכול‬,‫המטופל לא מעשן‬
‫מקרה קליני‬
‫התקבלה למיון לחדר הלם לאחר ארוע של איבוד הכרה‬
‫בדיקות מעבדה ‪:‬‬
‫לפי מעבדה‬
‫‪Sever Metabolic acidosis‬‬
‫סימנם היוניים‪:‬‬
‫טווח נורמה‬
‫‪PH‬‬
‫‪6,98‬‬
‫‪7,32-7,43‬‬
‫ביקרבונת‬
‫‪9,9mmol/L‬‬
‫‪22-29‬‬
‫סטורציה ‪100%‬‬
‫נתרן‬
‫‪122mmol/L‬‬
‫‪136-145‬‬
‫עם משקפי חמצן‬
‫אשלגן‬
‫‪9,6mmol/L‬‬
‫‪3,5-5,1‬‬
‫סוכר ‪140mg/dl‬‬
‫קריאטינין‬
‫‪5,6 mg/dl‬‬
‫‪0,5-0,9‬‬
‫‪140‬‬
‫‪74-106‬‬
‫לחץ דם ‪96/50‬‬
‫דופק ‪HR 58‬‬
‫חום ‪P/A 36.5‬‬
‫סוכר‬
‫‪mg/dl‬‬
‫מקרה קליני‬
‫בזמן אשפוז המטופל עבר‪:‬‬
‫צילום הזה ‪-‬פס הסמיך באונה תחתונה מצב מימין‪ -‬תמט סובסגמנטרי ‪,‬מודגם תפליט ובכמות‬
‫חריגה‪.‬‬
‫‪ US‬כליות‪ -‬ציסטה זעירה צלילה בקוטב עליון של הכליה השמאלית‪ .‬מעל קוטב עליון של את‬
‫הכליה מודגם ממצא בעל הדיות מעורבת באורך ‪ 8.0‬סיים‪-‬אינו ברור‬
‫לפי סיכום ייעוץ נפרולוגיה ‪ :‬פגיה כליות ‪ , Pre-renal‬אין צורך בשלב הזה לדיאליזה‪ ,‬כי בזמן‬
‫אשפוז היה תיקון לידי טיפול שמרני‪.‬‬
‫לפי טכניכה ראיון ביררנו ‪,‬שלפני שמטופלת אושפזה לבית חולים‪ ,‬היא במשך כמה ימים לא‬
‫מספיק שותה מים ‪,‬והיתה לה התייבשות‪ ,‬זאת אומרת שבגלל התייבשות היתה ירידה בפרפוזיה‬
‫כלייתית וצריכת נוזלים בלתי מספקת‪.‬‬
‫מקרה קליני‬
‫לפי א‪.‬ק‪.‬ג ‪-‬פרפור פרוזדורים‪ ,‬בראדיקרדיה‪QRS Komplex ,‬רחב ‪-‬היפרקלמיה עשויה להוביל להפרעות קצב לב‪.‬‬
‫מקרה קליני –בדיקות מעבדה‬
‫הערכים‬
‫בסוף אשפוז‬
‫טווח הערכים באשפוז‬
‫נורמה‬
‫יחידות מידה‬
‫שם בדיקה‬
99,7
209,2-88
74-106
mg/dl
Glucose
0,84
5,64-1,04
0,5-0,9
mg/dl
Creatinine
133
131-119
136-145
mmol/l
Sodium
4,07
9,59-3,19
3,5-5,1
mmol/l
Potassium
29
29-9,9
22-29
mmol/l
HCO3
267
310-269
275-345
Osmolality
7,49
6,98-7,44
7,32-7,43
Ph-venous
68
8-68
‫ערך תקין‬
60>
nl/min/1
GFR Glomerul
31,4
314,8-31,4
16,6-48,5
mg/dl
Urea
10
15,8-9,5
2,4-5,7
mg/dl
Uric acid
38
42-38
35-48
mm/Hg
PCO2
38
50-26
83-108
mm/Hg
PO2
‫מקרה קליני‪-‬גורמי ריפוי ב ‪AKI‬‬
‫התערבות סיעודית נדרשת‬
‫שם גורם הריפוי(שם גנרי ושם‬
‫מסחרי) דבר מתן‪ ,‬צורה הופעת‬
‫התרופה‪ ,‬מינון‪ ,‬תדירות‬
‫התוויה למתן התרופה‬
‫למטופל‪/‬ת‬
‫‪KAYEXALATE 99,9%‬‬
‫‪(Sodium polystyrene‬‬
‫‪sulphanate) IV 30g‬‬
‫‪3‬פעמים ביום‬
‫טיפול במצב‬
‫היפרקלמיה חמורה‬
‫‪,‬מעקב את הרמות אלקטרוליתים בדם אשלגן ‪,‬סידן‪,‬‬
‫מגנזיום‪ .‬ת‪.‬ל‪ -.‬בחילות הקאות ‪,‬עצירות‪.‬‬
‫‪DEXTROSE INFUSION 5% 500ml‬‬
‫‪+ACTRAPID VIAL 500 ml IV‬‬
‫(במשך ‪24‬שעות ‪ -‬ביום ראשון של‬
‫אשפוז)‬
‫טיפול במצב‬
‫היפרקלמיה חמורה‬
‫יש לבצע ניטור של רמות סוכר‪,‬‬
‫ויטמינים‪B‬‬
‫מאזן אלקטרוליטים‪ ,‬וחומצה‪ -‬בסיס‪.‬‬
‫ת‪.‬ל‪ :.‬חוסר נוחות באיזור הזרקה‪,‬היפרגליקמיה‪ ,‬שיבוש‬
‫במאזן אלקטרוליטים‪ ,‬בצקת ‪ ,‬חום‪ .‬במקרים האלו‪-‬‬
‫להפסיק נטילת תרופות‪.‬‬
‫)‪Novorapid (Insulin‬‬
‫(‪1‬פעם) ‪SC 10ml‬‬
‫טיפול במצב‬
‫היפרקלמיה חמורה‬
‫מעקב את הרמה סוכר בדם‪ .‬ולדווח לרופא אם יש שינוים‬
‫שלא בטווח הנורמנ‪.‬‬
‫)‪SODIUM BICARBONAT (Braun‬‬
‫‪IV VIA 8,4% 50ml‬‬
‫‪SODIUM CHLORIDE (SALINE)IV‬‬
‫‪0.9% 1000ML‬‬
‫(פעם ביום במשך ‪ 3‬ימים)‬
‫במצב חמצת‬
‫מטבוליק חמורה‬
‫מעקב רמות ‪ ph‬וגזים ואלקטרוליטים בדם‬
‫המשך גורמי ריפוי ב ‪AKI‬‬
‫שם גורם הריפוי(שם גנרי ושם מסחרי) דבר‬
‫מתן‪ ,‬צורה הופעת התרופה‪ ,‬מינון‪ ,‬תדירות‬
‫התוויה למתן התרופה‬
‫למטופל‪/‬ת‬
‫‪NEXIUM TAB 20MG‬‬
‫‪ 1‬פעם ביום כל האשפוז ( ‪(ESOMEPRASOLE‬‬
‫‪Chronic Gastritis‬‬
‫‪BRICALIN SOL 10MG/1ML 15ML (5MG) +‬‬
‫‪AEROVENT SOL FOF (0.25)- 0.5MG‬‬
‫‪SODIUM CHLORIDE‬‬
‫‪(SALINE) 2ML‬‬
‫‪INHALATION‬‬
‫‪ 3‬פעמים ביום‬
‫טיפול באסטמה‬
‫‪CARDILOC TAB 5 mg‬‬
‫‪(BISOPROLOL 5mg ) PO‬‬
‫פעמיים ביום ‪5mg‬‬
‫)‪PO Eliqvis (5mg‬‬
‫‪Apixaban (5mg)tab‬‬
‫פעם ביום‬
‫התערבות סיעודית נדרשת‬
‫יש לקחת את התכשירים פומים לפחות שעה לפני‬
‫הארוחה‪.‬‬
‫‪Bricalin:‬‬
‫ת‪.‬ל‪:.‬רעד שרירים במיוחד בכפות ידיים‪ ,‬עצבנות‪ ,‬א‪-‬‬
‫שקט ובחילה וניתן להפחית מינות התרופה‪.‬‬
‫‪Aerovent:‬‬
‫ת‪.‬ל‪ :.‬השכיחה –יובש באף ובגרון‪.‬‬
‫טיפול ביתר לחץ דם‬
‫עיכוב של גורם קרישה‬
‫‪,‬מונע את היווצרות‬
‫התרומבין וקריש הדם‪.‬‬
‫חשוב למדוד לחץ דם באופן קבוע ‪ ,‬אסור‬
‫להפסיק את התרופה באופן פתאומי‬
‫ת‪.‬ל‪ :.‬שכיחה –בראדיקרדיה‪ ,‬והיפוגליצמיה‬
‫ולבצע מעקב רמות סוקר בדם‪ .‬להשתמש‬
‫בזהירות בחולי אסתמה‪ -‬תרופה מחמירה‬
‫ברונכוספזם‪.‬‬
‫לפני תחילת הטיפול באפיקסבן יש לבצע בדיקה של‬
‫תפקודי הכבד‪ .‬במקרה של דימום יש לפנות מיד לרופא‪.‬‬
‫הפסקת טיפול באפיקסבן‪ ,‬ללא טיפול נוגד קרישה‬
‫חלופי‪ ,‬עלול להגביר את הסיכון להיווצרות קרישי דם‬
‫ולסיבוכים שזה עלול לגרום‪.‬‬
‫‪ -AKI‬סיכום‬
‫מחלה כליות מופיעה כאשר הכליות אינן מסוגלות להיפטר מפסולת מטבולית ולבצע את פעילויות הוויסות שלהן‪ .‬אי ספיקת‬
‫כליות היא מחלה רב מערכתית‪ .‬ההגדרה המדויקת של מחלה כלייתית חריפה היא עלייה של ‪ 50%‬או יותר ברמת‬
‫הקריאטינין בשתן מעל רמן הבסיס‪.‬‬
‫ניהול הטיפול הסיעודי‪:‬‬
‫יש לנטר סיבוכים‪-‬חוסר איזון במשק נוזלים ואלקטרוליטים‬‫יש לנתר את התפקודי הלב ואת המצב של מערכת שלד ושרירים‪.‬‬‫יש להכין את המטופל לדיאליזה במידת הצורך‪.‬‬‫יש למדוד את המשקל הגוף מדי יום‬‫מתן תמיכה פסיכוסוציאלית‪.‬‬‫מניעה ‪AKI‬‬
‫המניעות משימוש בתרופות נפרוטוקסיות וחומר ניגוד אצל חולים בסיכון גבוה‬
‫יש לספק כמות מספקת של נוזלים למטופל המצוי בסיכון להיתייבשות‪.‬‬
‫יש לנטר את הלחץ דם‪.‬‬
‫הפרוגנוזה‬
‫‪ AKI‬מצב הפיך בד"כ‬
‫ביבליוגרפיה‬
1)Bruner and Suddarth’s Textbook of Medical-Surgical Nursing
(Chapter 54. pp 1576-1581)
2)Nursing 2020 Drug handbook
Скачать