ОПРОСНИК ПО ОЦЕНКЕ ВЫРАЖЕННОСТИ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ (МИЭФ - 5) Как часто у Вас возникала эрекция при 1 2 3 сексуальной активности за последнее время? 2 Как часто у Вас за последнее время 1 2 3 возникающая эрекция была достаточна для введения полового члена (для начала полового акта) 3 Как часто у Вас при попытке полового 1 2 3 акта получалось осуществить введение полового члена (начать половой акт)? 4 Как часто Вам за последнее время 1 2 3 удавалось сохранить эрекцию после начала полового акта? 5 Насколько трудно Вам было сохранить 1 2 3 эрекцию в течение и до конца полового акта ? Общая сумма баллов степени выраженности эректильной дисфункции 1 Нетрудно; почти всегда или всегда Не очень трудно; часто ( более чем в половине случаев) Трудно; иногда ( примерно в половине случаев ) Очень трудно; редко (реже чем в половине случаев) Чрезвычайно трудно; почти никогда или никогда _______________________________________ ______Возраст_________________Дата__________ 4 5 4 5 4 5 4 5 4 5 Оценка симптомов общей суммы баллов: 21 – 25 баллов – отсутствие эректильная дисфункция (норма) 16 – 20 баллов – лёгкая эректильная дисфункция 11 – 15 баллов – умеренная эректильная дисфункция 5 – 10 баллов – значительная эректильная дисфункция -------------------------------------------------Линия отреза корешка------------------------------------------------Пожалуйста, переверните анкету. Не забудьте указать контактный телефон для вызова Вас на прием к урологу. Самостоятельно внесите сумму баллов и передайте корешок медицинскому работнику. Возьмите анкету с собой на прием к урологу. Направление к урологу если сумма в строке Больше Сумма IPSS 0 Меньше Сумма МИЭФ-5 Контактный телефон: 20 ОПРОСНИК IPSS ________________________________________________________________________________Возраст___________Дата Менее, Примерно чем Не в в было половине половине случаев случаев СИМПТОМЫ ОПОРОЖНЕНИЯ (ОБСТРУКТИВНЫЕ) (1балл = 5 % от всех симптомов опорожнения; результат опроса = балла (ов); В течение последнего месяца как часто у 0 1 2 3 Вас было ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания ? Реже, чем 1 раз из 5 случаев 1 Более, чем в половине случаев %) 4 5 4 5 2 В течение последнего месяца как часто у Вас мочеиспускание было прерывистым ? 3 В течение последнего месяца как часто Вы 0 1 2 3 4 ощущали слабый напор мочевой струи В течение последнего месяца как часто Вам 0 1 2 3 4 приходилось прилагать усилия и натуживаться, чтобы начать мочеиспускание ? СИМПТОМЫ НАКОПЛЕНИЯ (ИРРИТАТИВНЫЕ) (1 балл = 6,6 % от всех симптомов накопления; результат опроса = балла (ов); %) В течение последнего месяца как часто у 0 1 2 3 4 Вас возникла потребность мочиться ранее, чем через 2 часа после последнего мочеиспускания ? В течение последнего месяца как часто Вы 0 1 2 3 4 находили трудным временно воздержаться от мочеиспускания при возникновении позыва ? В течение последнего месяца сколько раз за Ни ночь 1 раз 2 раза 3 раза 4 раза разу Вам приходится вставать помочиться, начиная 0 1 2 3 4 со времени, когда Вы ложитесь спать и заканчивая временем, когда Вы встали утром ? 4 5 6 7 СУММАРНЫЙ БАЛЛ IPSS = Оценка: 0 – 7 баллов – лёгкая симптоматика; 8 – 19 баллов – умеренная симптоматика; 20 – 35 баллов – тяжёлая симптоматика 0 1 2 3 Почти всегда 5 5 5 5 5 или более раз 5
